CUPRINS Argument.7 Capitolul I : ANATOMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR.8 I. 1. Inima8 II.2. Arborele vascular..11 II.3. Marea si mica circulatie....12 II.4.

Sistemul aortic..13 II.5. Sistemul venos..15 II.6. Sistemul limfatic...16 Capitolul II : ATEROSCLEROZA19 II.1. Definitie..19 II.2. Factorii de risc .......22 II.3. Tipuri......24 II.4. Semne si simptome.27 II.5. Complicatii si prognostic28 II.6. Diagnostic...29 II.7. Tratament30 Capitolul III : INVESTIGATII SPECIFICE IN ATEROSCLEROZA..33 III.1. Scintigrafia cardiac.33 III.2. Ecografia Doppler...34 III.3. Electrocardiograma.36 Capitolul IV : INGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENTULUI CU ATEROSCLEROZA..........................................39 IV.1. Asigurarea conditiilor de mediu.........................................39 IV.2.Asigurarea conditiilor igienice pacientilor internati.............39 IV.3.Alimentatia pacientului....43 IV.4. Recoltarea produselor biologice si patologice....43 IV.5. Administrarea anticoagulantelor 45 CAPITOLUL V: PLANURI DE INGRIJIRE...46

ARGUMENT

Am ales acest subiect pentru c bolile datorit aterosclerozei ocup unele dintre primele locuri printre cauzele de mortalitate din ara noastr. Morbiditatea i mortalitatea crescut datorit aterosclerozei , justific pe deplin atenia acordat acestei probleme , cu att mai mult cu ct statisticile indic o cretere evident a bolilor cardiovasculare i implicit a suferinelor cerebrale. Ateroscleroza afecteaz vasele sangvine, determinnd suferine cardiace, cerebrale i arteriale periferice, fiind una dintre primele cauze de mortalitate n lume, cu 17 milioane de decese pe an. Dintre acestea, 20% sunt cauzate de boala cardiac ischemic i aproximativ 17 % sunt cauzate de bolile cerebro-vasculare.

CAPITOLUL I ANATOMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

I.1. INIMA Organul central al aparatului cardiovascular, este situata in mediastin intre cei doi plamani. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul indreptat oblic in jos,la stanga si inainte. Astfel, 1/3 din inima este situata la dreapta si 2/3 la stanga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250 300g. Prezinta o fata convexa, sternocostala, si o fata plana, diafragmatica. Cele doua fete se unesc printr-o margine mai ascutita, marginea dreapta. Marginea stanga, rotunjita, vine in raport cu plamanul stang. Baza inimii este situata posterior si la dreapta, aici gasindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se afla atriile, iar spre varf, ventriculele (fig.1). Pe suprafata inimii se gasesc o serie de santuri: doua interventriculare si doua atrioventriculare, numite si santuri coronare, intre atrii si ventricule.

Fig.1 Cavitatile inimii: Atriile au forma cubica, o capacitate mai mica decat a ventriculelor, peretiimai subtiri si prezinta cate o prelungire, numite urechiuse. La nivelul atriului drept se gasesc orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave
8

inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiusei drepte si orificiul atrioventricular drept, prevazut cu valva tricuspida. La nivelul atriului stang sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare,orificiul de deschidere al urechiusei stangi si orificiul atrioventricular prevazut cu valva bicuspida (mitrala). Cele doua atrii sunt separate prin septul interatrial. Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul atrioventricular. Peretii lor nu sunt netezi, ci prezinta, pe fata interna, trabecule. La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare drept si stang -, fiecare prevazut cu valva atrioventricularasi orificiile arteriale prin care ventriculul stang comunica cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevazut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de randunica. Cele doua ventricule sunt separate prin septul interventricular. Structura inimii

Fig.2

Din punct de vedere structural, inima este alcatuita din trei tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul(fig.2). Epicardul este foita viscerala a pericardului seros si acopera complet exteriorul inimii. Cealalta foita a pericardului seros este parietala si acopera fata profunda a pericardului fibros, care are forma unui sac rezistent, cu fundul asezat pe diafragm. Pericardul fibros protejeaza inima. El este legat prin ligamente de organele din jur: stern, coloana vertebrala si diafragma. Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de executie, si miocardul embrionar, de comanda tesut nodal. Fibrele miocardului contractil sunt dispuse circular in atrii si oblic in ventricule. Musculatura atriilor este complet separata de musculatura ventriculelor, legatura anatomica si functionala fiind realizata de tesutul nodal, alcatuit dintr-o musculatura specifica, ce pastreaza caracterele embrionare. Morfologic, tesutul nodal se deosebeste de cel de executie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celula la alta, formand retele, si prin abundenta sarcoplasmei, bogata in glicogen. Tesutul nodal cuprinde: - nodulul sinoatrial, in atriul drept, in vecinatatea varsarii venei cave superioare; - nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept; - fasciculul atrioventricular (His), care pleaca din nodulul atrioventricular si se imparte in doua ramuri, una stanga si alta dreapta, care coboara in ventricule. Cele doua ramuri se divid, formand in peretii ventriculari reteaua subendocardica Purkinje. Endocardul captuseste incaperile inimii, trecand fara intrerupere de la atrii spre ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continua cu intima venelor, iar la nivelul ventriculelor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stangi. Vascularizatia si inervatia inimii Inima este irigata de cele doua artere coronare (stanga si dreapta), cu originea in aorta ascendenta. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale,care sunt de tip terminal , irigand anumite teritorii din miocard, fara a se uni cu ramurile colaterale vecine. Daca una din aceste colaterale se obstrueaza, teritoriul respectiv nu mai este vascularizat, se necrozeaza si se produce infarctul. Sangele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, situat in santul atrioventricular stang si care se deschide in atriul drept.
10

Inervatia extrinseca a inimii este asigurata de nervii cardiaci, proveniti din vag si de simpaticul cervical. I.2.ARBORELE VASCULAR Arborele vascular este format din artere, vase prin care sangele circula dinspre inima spre tesuturi si organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul carora se fac schimburile intre sange si diferitele tesuturi, si vene, prin care sangele este readus la inima. Arterele si venele au in structura peretilor lor trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea, media si intima. Calibrul arterelor scade de la inima spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (in unele cazuri, metarteriolele), care se continua cu capilarele.

Fig.3 Structura arterelor si venelor Tunica externa adventicea este fomata din tesut conjunctiv, cu fibre de colagen si elastice. In structura adventicei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange care hranesc peretele vascular si care patrund in tunica medie. In adventice se gasesc si fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor(fig.3). Tunica medie are structura diferita, in functie de calibrul arterelor. La

11

arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie concentrica, rare fibre musculare netede si tesut conjunctiv. In arterele mijlocii si mici, numite artere de tip muscular, media este groasa si contine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene si elastice. Tunica interna intima, este alcatuita dintr-un rand de celule endoteliale turtite, asezate pe o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor. Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre intima, are in structura sa aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri. In venele situate sub nivelul cordului, unde sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma de cuib de randunica, ce au rolul de a fragmenta si directiona coloana de sange. Structura capilarelor Sunt vase de calibru mic (4 - 12), raspandite in toate tesuturile si organele. In structura lor, se disting, la exterior, un strat format din tesut conjunctiv cu fibre colagene si de reticulina, in care se gasesc si fibre nervoase vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, asezate pe membrana bazala. In ficat si in glandele endocrine exista capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare (10 - 30), peretele intrerupt din loc in loc, ceea ce favorizeaza schimburile, si un lumen neregulat, prezentand dilatari si stramtorari.

I.3.MAREA SI MICA CIRCULATIE In alcatuirea arborelui vascular se disting doua teritorii de circulatie: circulatia mare simetrica, si circulatia mica pulmonara(fig.4).

12

Fig.4 Circulatia mica Circulatia pulmonara incepe in ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care duc sangele cu CO2 spre reteaua capilara din jurul alveolelor, unde il cedeaza alveolelor care-l elimina prin expiratie. Sangele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cate doua pentru fiecare plaman. Cele patru vene pulmonare sfarsesc in atriul stang. Circulatia mare Circulatia sistemica incepe in ventriculul stang, prin artera aorta care transporta sangele cu O2 si substante nutritive spre tesuturi si organe. De la nivelul acestora, sangele incarcat cu CO2 este preluat de cele doua vene cave care il aduc in atriul drept. I.4.SISTEMUL AORTIC Este format din artera aorta si din ramurile ei, care iriga toate tesuturile si organele corpului omenesc. Sistemul aortic incepe din ventriculul stang cu aorta ascendenta, din care se desprind cele doua artere coronare. Dupa ce urca 5 6 cm,se curbeaza si formeaza arcul aortic, care se continua cu aorta

13

descendenta,subimpartita in toracala si abdominala. Terminal, aorta abdominala se bifurca in arterele iliace comune, stanga si dreapta. Ramurile arcului aortic Dinspre dreapta spre stanga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga si artera subclaviculara stanga. Trunchiul brahiocefalic se imparte apoi in artera carotida comuna dreapta si artera subclaviculara dreapta. Ambele artere carotide comune, stanga si dreapta, urca la nivelul gatului pana in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurca in artera carotida externa si interna. La acest nivel exista o mica dilatatie, sinusul carotic (carotidian), bogata in receptori. Artera carotida externa iriga gatul, regiunile occipitala si temporala si viscerele fetei. Artera carotida interna patrunde in craniu, irigand creierul si ochiul. Arterele subclaviculare ajung de la originea lor pana in axila, unde iau numele deartere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera vertebrala, care intra in craniu prin gaura occipitala, unde se uneste cu opusa, participand la vascularizatia encefalului, si artera toracica interna, din care iau nastere arterele intercostale anterioare. Artera axilara vascularizeaza atat peretii axilei, cat si peretele anterolateral al toracelui si se continua cu artera branhiala care vascularizeaza bratul. La plica cotului, artera branhiala da nastere la arterele radiala si ulnara, care vascularizeaza antebratul. La mana se formeaza arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale. Ramurile aortei descendente Aorta descendenta toracica da ramuri parietale si viscerale. Ramurile viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, arterele suprarenale stanga si dreapta - , arterele renale stanga si dreapta - , si artera mezenterica inferioara. Trunchiul celiac se imparte in trei ramuri splenica, gastrica stanga si hepatica si vascularizeaza stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul si splina. Artera mezenterica superioara vascularizeaza jejunoileonul, cecul, colonul ascendent si partea dreapta a colonului transvers. Artera mezenterica inferioara vascularizeaza partea stanga a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul si partea superioara a rectului. Ramurile terminale ale aortei

14

Arterele iliace comune stanga si dreapta ajunse la articulatia sacroiliaca,se impart fiecare in artere iliace externa si interna. Artera iliaca externa iese din bazin si ajunge pe fata anterioara a coapsei, devenind artera femurala , care iriga coapsa. Se continua cu artera poplitee, care se afla in fosa poplitee (fata posterioara a genunchiului). Ea se imparte in doua artere tibiale: 1. Artera tibiala anterioara iriga fata anterioara a gambei si laba piciorului si se termina prin artera dorsala a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. Artera tibiala posterioara iriga fata posterioara a gambei si, ajunsa in regiunea plantara, se imparte in cele doua artere plantare, interna si externa, din care se desprind arterele digitale plantare. Artera iliaca interna are ramuri parietale pentru peretii bazinului si ramuri viscerale pentru organele din bazin (vezica urinara, ultima portiune a rectului) si organele genitale uter, vagin, vulva, prostata, penis. I.5.SISTEMUL VENOS Sistemul venos al marii circulatii este reprezentat de doua vene mari: vena vaca superioara si vena cava inferioara. Vena cava superioara. Strange sangele venos de la creier, cap, gat, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, si de la torace (spatiile intercostale, esofag, bronhii, pericard si diafragm), prin sistemul azygos. De fiecare parte prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculara, iau nastere venele branhiocefalice stanga si dreapta, iar prin fuzionarea acestora se formeaza vena cava superioara. Vena subclaviculara continua vena axilara care strange sangele venos de la nivelul membrelor superioare. Sangele venos al membrelor superioare este colectat de doua sisteme venoase, unul profund si unul superficial. Venele profunde poarta aceeasi denumire cu arterele care le insotesc. Venele superficiale, subcutanate, se gasesc imediat sub piele si se pot vedea cu ochiul liber prin transparenta, datorita coloratiei albastre. Ele nu insotesc arterele si se varsa in venele profunde. La nivelul lor se fac injectii venoase.

15

Vena cava inferioara. Aduna sangele venos de la membrele inferioare, de la peretii si viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), cat si de la ficat (venele hepatice). Vena cava inferioara se formeaza prin unirea venei iliace comune stangi cu cea dreapta. La randul ei, fiecare vena iliaca comuna este formata prin unirea venei iliace externe cu vena iliaca interna. Vena iliaca interna colecteaza sangele de la peretii si viscerele din bazin. Vena iliaca externa continua vena femurala care strange sangele venos de la nivelul membrului inferior. Ca si la membrul superior, se disting vene superficiale si vene profunde (cu aceleasi caracteristici). Vena cava inferioara urca la dreapta coloanei vertebrale, strabate diafragma si se termina in atriul drept. O vena aparte marii circulatii este vena porta, care transporta spre ficat sange incarcat cu substante nutritive rezultate in urma absorbtiei intestinale. Ea se formeaza din unirea a trei vene: mezenterica superioara, mezenterica inferioara si splenica. I.6. SISTEMUL LIMFATIC Prin sistemul limfatic circula limfa, care face parte din mediul intern al organismului si care, in final, ajunge in circulatia venoasa. Sistemul limfatic se deosebeste de sistemul circulator sangvin prin doua caracteristici: - este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza capilarele sale formeaza retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa o pozitie intermediara intre sistemul arterial si cel venos; - peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sangvine. Sistemul limfatic ( fig.5) incepe cu capilarele limfatice, care au aceeasi structura ca si capilarele sangvine . Capilarele limfatice sunt foarte raspandite, ele gasindu-se in toate organele si tesuturile. Prin confluenta capilarelor limfatice se formeaza vaze limfatice, care sunt prevazute la interior cu valve semilunare ce inlesnesc circulatia limfei. Peretii vaselor limfatice au o structura asemanatoare venelor. Pe traseul vaselor limfatice se gasesc o serie de formatiuni caracteristice, numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece in mod obligatoriu. Ganglionii limfatici realizeaza mai multe functii: produc limfocite si monocite, formeaza anticorpi, au rol in circulatia limfei, opresc patrunderea unor substante
16

straine, au rol de bariera in raspandirea infectiilor.

Fig.5 Limfa colectata din diferitele tesuturi si organe, dupa ce a strabatut ganglionii regionali, circula spre trunchiurile limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, in final, in cele doua colectoare limfatice mari: canalul toracic si vena limfatica dreapta. Canalul toracic. Este cel mai mare colector limfatic si incepe printr-o dilatatie numita cisterna chyli, situata in fata vertebrei L2. Urca anterior de coloana vertebrala, inapoia aortei, strabate diafragma si patrunde in torace, deschizandu-se in unghiul venos format prin unirea venei jugulare interne din stanga cu vena subclaviculara stanga; are o lungime de 25 30 cm, fiind prevazut cu valve in interior. El strange limfa din jumatatea inferioara si din patrimea superioara stanga ale corpului. Vena limfatica dreapta. Are o lungime de 1-2 cm si colecteaza limfa din patrimea superioara dreapta a corpului. Se deschide la confluenta dintre vena jugulara interna din dreapta si vena subclaviculara dreapta.
17

In fiecare minut se filtreaza, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml apa. Din acest volum, 15 ml se resorb in sange, la nivelul capatului venos al capilarelor. Volumul de apa restant in tesuturi nu stagneaza, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic mediu este in jur de 1500 ml/zi, insa poate varia mult in functie de factorii hemodinamici locali. La inceput, limfa are o compozitie asemanatoare cu a lichidului interstitial si cu a plasmei, de care se deosebeste prin continutul mai sarac in proteine. Dupa trecerea prin ganglionii limfatici, limfa se imbogateste cu elemente celulare si cu proteine. Compozitia limfei variaza in functie de teritoriul drenat: limfa provenita din intestinul subtire este mai bogata in lipide, ceea ce ii confera un aspect laptos; limfa provenita din ficat este mai bogata in proteine si enzime, iar cea din glandele endocrine contine hormoni.

18

CAPITOLUL II ATEROSCLEROZA

II.1.DEFINITIE: ATEROSCLEROZA este o boala generala metabolica ,cronica , generata de un complex de factori , veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic , iar consecinta atomopatologica este ingrosarea peretelui arterial cu stenozarea lumenului si tulburari de irigatie(fig.6). Definitie de termeni : sclerosis = intarire , -ingrosarea intimei arteriale; athere = gel , acumulare de lipide Etiopatogenie: boala este foarte frecvent i afecteaz in special brbaii. Femeile au pan la menopauz o relativ imunitate. Manifestrile clinice apar dup 30 - 40 ani, frecvena maxim inregistrandu-se intre 45 - 55 de ani, datorit evoluiei mai indelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exist o predispoziie ereditar, genetic,in apariia bolii,in antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, intalnindu-se frecvent boli cardiovasculare. Un rol important il dein factorii de risc, factorii care - prin prezena lor la un grup de populaie - provoac apariia mai frecvent a bolii la acest grup, decat la populaia-martor. Cum apare ateroscleroza? Schematic, urmatorii pasi se petrec in decurs de ani de zile: - greseli alimentare => exces de colesterol si grasimi + depuneri de calciu => placi ateromatoase (tesut fibros) }

Fig.6 Anatomia de baza a peretelui arterial este, dinspre interior spre exterior: tunica interna (endoteliu/intima) = in contact intim cu sangele tunica medie (musculara) = tesut muscular neted
19

tunica externa (adventitia) = tesut conjunctiv elastic + fibre de colagen

Fig.7 In sectiunea alaturata (fig.7) poti observa in detaliu procesul de formare a unei placi de aterom: peretele rupt a permis patrunderea grasimilor sub endoteliu, pana in stratul muscular macrofagele (celule imunitare) din sange patrund prin peretele arterial pana sub endoteliu si inglobeaza particule grasoase odata patrunse in interiorul leziunii, macrofagele se vor transforma in "celule spumoase", care, impreuna cu depozitele de colesterol si grasimi, sunt caracteristice acestor placi ateromatoase Consecinte:

fig.8 -circulatia libera a sangelui devine turbulenta si inegala (normal = laminara si fluenta) (fig.8); -intregul perete al arterelor devine rigid ca o teava de plumb (normal = elastic si extensibil)

20

N.B.: Placile ateromatoase afecteaza negativ nu numai interiorul arterelor, ci si peretele acestora => creste solicitarea invelisului delicat care captuseste interiorul arterelor (endoteliul) => zgarierea/ruperea lui reactia imediata vine din partea unor elemente din sange, numitetrombocite (plachete/placutze sanguine), atrase de orice ruptura a endoteliului, pe care o astupa pur si simplu prin aglomerarea si legarea lor unele de altele (agregare plachetara) (fig.9) => TROMBUL ("cheagul de sange")

Fig.9 Acest proces fiziologic are efect salvator in cazul hemoragiei simple din peretele vasului (adica cea care nu implica interesarea unei placi). In situatia unei ulceratii endoteliale pe o placa ateromatoasa (adica in cazul in care ruptura s-a produs la nivelul unei placi), rezultatul poate fi devastator - la acest nivel apare un cheag de sange ce poate astupa complet artera prin: marirea sa progresiva (artere obstruate > 50-60% de placi de aterom) deplasare in aval, pana intr-o zona de care nu mai poate trece N.B.: Pe masura ce se indeparteaza de inima, arterele isi micsoreaza diametrul pana la capilarizare, unde are loc schimbul de O2 cu cel de CO2. Dioxidul de carbon este apoi preluat de vene si transportat in sens invers (inima -> plamani > expir). Luand in considerare aceste informatii, logica spune ca in aval, pe traiectul arterial: -ascendent, se va produce un AVC, prin "infundarea" unui vas de calibru mai mic, din creier -descendent se va produce fie o arteriopatie obliteranta periferica (la membrele inferioare), fie un IMA (prin "infundarea" unei artere coronare)

21

II.2. FACTORII DE RISC AI ATEROSCLEROZEI Hiperlipoproteinemiile Lipidele serice reprezint factorul cel mai des implicat n evoluia ATS. LDL-Col (oxidate) sunt considerate factor primar de injurie. S-a stabilit o legtur direct ntre Col. Plasmatic > 250 mg/dL i LDL-C > 190 mg/dL, ce determin creterea riscului aterogen. Astfel, - reducerea Col. cu 10% scade riscul cu 20% - reducerea Col cu 20-25 mg/dL scade riscul cu: 54% la vrsta de 40 de ani 39% la vrsta de 50 de ani i 27% la vrsta de 60 de ani. HDL-Col este asociat invers cu riscul coronarian. - riscul apare la valori ale HDL-Col < 35 mg/dL - raportul colesterol total / HDL-Col > 5 este element de risc pentru cardiopatia ischemic Trigliceridele au un rol controversat (nu reprezint un factor de risc independent): - Hiper TG este un marker al creterii VLDL, IDL i LDL-Col. Asociate pozitiv cu valoarea TG sunt: vrsta, obezitatea, STG, DZ, fumatul. Lipoproteina a este un factor de risc independent pentru ATS. Este o specie de LDL (fragment proteic legat de apo B = apo a), analogie structural cu plasminogenul. Lp(a) > 20 mg/dL risc crescut. Lp (a) face legtura ntre ATS i tromboz. - la suprafaa endoteliului, Lp a interfer, prin mecanism competitiv, conversia plasminogen-plasmin i liza cheagului; - n intim pot forma complexe cu glicozaminoglicanii, proteoglicanii sau fibrina, - sunt nglobate n macrofage. Lizofosfatidilcolina (component a LDL oxidate) crete experimental expresia P-selectinei plachetare (prezente n granulele alfa) i are, ca atare, un rol n recrutarea macrofagelor. Hipertensiunea arterial Acioneaz ca un factor de risc ATS prin urmtoarele mecanisme: - afectarea fizic a endoteliului vascular (fora de forfecare Shear-Stress), reprezint un factor determinant n localizarea plcii de aterom. Endoteliul reacioneaz prin reorganizarea citoscheletului celular i modificarea formei pentru obinerea unui impact minim al forelor de frecare-forfecare (n zonele de curbur sau/i de bifurcaie). - creterea transportului de LDL-Col n peretele vascular,
22

- creterea ratei de oxidare a LDL-Col, - disfuncia endoteliului scade eliberarea de NO. Fumatul Factor major de risc: fumtorii au risc de 2-3 mai mare dect nefumtorii s dezvolte precoce fenomene de ATS: - efectul este direct proporional cu durata i cu numrul de igri fumate zilnic; - efect mai marcat la femei (prin abolirea efectului protector al estrogenilor); - monoxidul de carbon produce disfuncie endotelial; - crete adezivitatea plachetar, Diabetul zaharat Mortalitatea asociat cu ATS este de 2 ori mai crescut la diabetici comparativ cu nediabeticii deoarece - hiperglicemia determin tulburri metabolice subsecvente, - modificri cantitative i calitative ale LP serice, - HTA ce dubleaz riscul aterogen, obezitatea, - Rezistena la insulin, hiperinsulinismul sau insulinoterapia. Hiperglicemia poate produce urmtoarele defecte endoteliale (C. Ionescu Trgovite, 1998): dereglarea vasorelaxrii, dependente de endoteliu (prin secreie sczut de NO), tulburarea eliberrii de prostaglandine, stimularea proliferrii endoteliului, creterea permeabilitii endoteliului, exprimarea moleculelor de adeziune pe vase i leucocite, creterea exprimrii matricei endoteliale, formarea de colagen de tip IV i de fibronectin, creterea glicozilrii proteinelor extracelulare i, n special, a AGE ce se leag de receptorii specifici ai celulelor endoteliale i ai CMN pe care le stimuleaz. Obezitatea IMC cu valori > 30 kg/m2 i obezitatea de tip abdominal sunt considerate proaterogene. Obezitatea se coreleaz direct cu ali factori de risc pe care i amplific sau i induc: - cu HTA (prin hiperinsulinism i stimulare simpatic) - modificri lipidice: hiprTG, creterea HDL-Col, scderea HDL, - alimentaie neadecvat: exces de grsimi i hidrocarbonate, - scderea activitii fizice. Homocisteina (HC) HC pare s acioneze independent de ali factori de risc acceptai n patogeneza bolilor vasculare. Complicaiile trombolitice i aterosclerotice ale
23

homocisteinuriei, boal metabolic cu transmitere autosomal-recesiv, bolnavii cu homocisteinurie i cu hiperhomocisteinemie prezint risc crescut pentru boli vasculare. HC se formeaz prin dimetilarea metioninei provenite din diet. Apoi, aceasta condenseaz cu serina pentru a se forma cistationina. Aceast reacie este r vitamina B6. Cistationina este apoi transformat n cistein. HC care nu este metabolizat n cistein, poate fi retransformat n metionin. Aceast ultim reacie are loc n prezena homocistein-metiltransferazei, avnd vitamina B12 drept cofactor. O a metioninei n plasm i la scderea nivelului cistinei. De asemenea, s -a observat c homocisteinemia crete odat cu naintarea n vrst, diminuarea activitii fizice, creterea Col. i a TA diastolice precum i n insuficiena renal. Valorile normale ale homocisteinemiei sunt cuprinse ntre 4homocisteinuria este absent. Mecanismele prin care HC induce ATS i tromboza nu sunt pe deplin nelese. S-a dovedit, totui, c HC e asociat cu generarea de radicali liberi, care pot produce leziuni vasculare i pot accelera ATS. Lezarea endoteliului se produce cu ajutorul gruprii sulfhidril a HC, care faciliteaz producerea de peroxid de hidrogen i inhibarea sintezei de prostaciclin. NO are un efect protector asupra aciunii HC prin formarea metabolitului netoxic S-nitrozo-HC. Infeciile virale Virusurile din familia Herpes, HIV tip I, Chlamidia, micoplasme, pot afecta celulele endoteliale. Infecia viral crete aderena leucocitelor i trombocitelor printr-un mecanism suplimentar: exprimarea la suprafaa celulei endoteliale a unor glicoproteine virale. II.3. TIPURILE ATEROSCLEROZEI Ateroscleroza coronariana Se traduce clinic prin semne de insuficienta coronariana. Termenul utilizat mai frecvent pentru denumirea acestui tablou clinic este cel de cardiopatie ischemica. Ea imbraca fie forma cardiopatiei ischemice dureroase (angina de piept, sindrom intermediar, infarct miocardic), fie cea a cardiopatiei ischemice nedureroase (miocardiopatie cronica coronariana, cu sau fara tulburari de ritm, cu sau fara insuficienta cardiaca). Se considera ca si moartea subita poate reprezenta una dintre formele de manifestare ale cardiopatiei ischemice. In legatura cu ateroscleroza coronariana este necesar sa se sublinieze un fapt de o deosebita importanta practica si anume, posibilitatea de a putea evidentia insuficienta coronariana inca inainte de aparitia simptomatologiei
24

clinice. Intr-o prima etapa, operatia de diagnostic consta din stabilirea existentei coronaropatiei, respectiv a sindromului anatomoclinic, sub care se prezinta aceasta: angina pectorala, infarct miocardic, miocardopatie cronica etc., urmind ca intr-o a doua etapa sa se stabileasca diagnosticul de boala, adica al substratului aterosclerotic. In patologia aterosclerozei coronariene (fig.10)sunt recunoscute ca sindroame anatomoclinice principale: angina pectorala, sindromul intermediar si infarctul miocardic, miocardiopatia cronica.

Fig.10 S-a dovedit si faptul ca nu exista o corelatie chiar atit de categorica intre tipul de leziune anatomica si sindromul clinic.Astfel, un bolnav cu angina pectorala poate avea, din punct de vedere anatomic, zone intinse de scleroza, de fibroza miocardica si focare necrotice, care adesea nu au putut fi banuite clinic. In concluzie, pe plan clinic, principalele sindroame coronariene se conditioneaza doar partial. Ele nu se subordoneaza unul altuia in timp, ce pot aparea izolat sau independent, in functie de etiopatogeneza complexa a aterosclerozei coronariene si mai ales a insuficientiei coronariene; indiferent de succesiunea posibila pe plan anatomic si de existenta leziunilor ca atare, sindroamele clinice trebuie considerate ca echivalente ale procesului de ateroscelroza coronariana. Faptul trebuie sa fie retinut atit pentru problemele de tratament la un caz dat, cit si pentru profilaxia secundara. Legatura aterosclerozei coronariene cu hipertensiunea arteriala Hipertensiunea arteriala se intilneste in aproximativ 50% din cazurile de ateroscleroza coronariana la barbati si 75% la femei. Cresterea presiunii arteriale se asociaza cu cresterea de doua ori a riscului de a face cardiopatie coronariana la barbati si de sase ori la femei, conform studiului de la Framingham. Dar existenta coronaropatiei aterosclerotice in absenta
25

hipertensiunii arteriale indica faptul ca hipertensiunea arteriala este doar un factor asociat, agravant si nu cauza primara a aterosclerozei. Legatura dintre ateroscleroza coronariana si tromboza coronariana Asa dupa cum s-a mai amintit, se observa ca, in timp ce frecventa aterosclerozei coronariene a crescut foarte putin sau a ramas nemodificata in ultimele decenii, frecventa infarctului a crescut, in aceiasi perioada, in ritm rapid. Ateroscleroza arterelor cerebrale Reprezinta cauza majora a tulburarilor in dinamica circulatiei cerebrale, intilnindu-se ca substrat in 50-70% din cazuri, fata de arterioloscleroza hipertensiva (20-30%). Manifestarile clinice sub care se prezinta ateroscleroza cerebrala sunt dat de tulburari acute sau cronice ale circulatiei cerebrale. Acestea survin in urma stenozarii sau obturarii vaselor intracerebrale sau a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide, sistemul vertebrobazilar). Tablourile clinice principale sunt cele date de insuficienta circulatorie cerebrala intermitenta care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale, accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebrala) care ar fi echivalentul infarctului miocardic si sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde miocardiopatiei cronice. Majoritatea sindroamelor clinice din patologia vasculocerebrala sunt consecinta proceselor aterosclerotice steonozante din teritoriul carotidian sau vertebrobazilar. Faptul este important atit pentru posibilitatile de diagnostic (examen fizic al arterelor, arteriografii!), cit si pentru tratamentul chirurgical posibil! Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare Desi de multa vreme cunoscuta sub aspect clinic, este si astazi inca mult discutata sub aspect etiopatogenetic. In general, statisticile arata ca in aproximativ 50% din cazurile cu arteriopatii obliterante cronice ale membrelor, etiologia este ateroscleroza. Ateroscleroza arterelor organelor digestive (ateroscleroza arterelor mezenterice, pancreatice, celiace, gastroduodenale etc.). Desi frecventa din punct de vedere anatomopatologic, se manifesta rareori clinic. Simptomatologia subiectiva si obiectiva se manifesta de regula tirziu, data fiind posibilitatea de compensare a deficitului circulator prin numeroasele anastomoze existente in acest teritoriu arterial. Tabloul clinic, mai frecvent intilnit, este cel al aterosclerozei arterelor mezenterice, imbracind fie aspectul de insuficienta circulatorie cronica (manifestata prin tulburari nespecifice, dispeptice si de tranzit intestinal), fie cel de insuficienta circulatorie acuta: dispragia intestinala angiosclerotica intermitenta a lui Ortner, veritabila angina abdominala sau complicatia de temut-tromboza arterelor mezenterice care duce la constituirea infarctului intestinal hemoragic.
26

Ateroscleroza arterelor renale Simptomatologia clinica si efectul produs asupra circulatiei renale depinde de sediul leziunilor aterosclerotice.Ateroscleroza arterelor intrarenale este de obicei asimptomatica, reprezentind o descoperire necropsica. Ateroscleroza arterelor renale si a ramurilor ei principale poate realiza tabloul clinic al hipertensiunii arteriale renovasculare, atunci cind stenozarea lumenului este destul de mare si gradientul de presiune la nivelul poststenotic suficient pentru producerea ischemiei. Ateroscleroza arterelor pulmonare Nu are o semnificatie clinca deosebita. De cele mai multe ori este o descoperire la examenul necropsic. Importanta ei rezida in faptul ca aduce in discutie relatia existenta intre ateroscleroza-boala, esetiala, si aterosclerozele secundare. S-a dovedit ca situatiile clinice in care apare ateroscleroza pulmonara se caracterizeaza prin cresterea presiunii in circulatia mica (stenoza mitrala, canal arterial, cord pulmonar cronic, hiperstensiunea pulmonara esentiala s.a). De obicei, lipseste constelatia neuroendocrina care insoteste ateroscleroza, inclusiv dislipidemia. In aceste conditii, ateroscleroza apare ca un simptom in cadrul sindromului de hipertensiune pulmonara, conditionata de factorul hemodinamic. II.4. SEMNE SI SIMPTOME Simptomele aterosclerozei sunt variabile. Pacientii cu boala moderata se pot prezenta cu simptome clinice importante ale infarctului miocardic sau mortii subite. Totusi multi pacienti cu boala anatomica avansata pot sa nu prezinte nici un simptom. Desi este o boala sistemica, ateroscleroza se manifesta intro maniera focala si afecteaza diferite organe. Angina pectoris, caludicatia intermitenta si angina mezenterica apar atunci cind este obstruat peste 50% din lumenul arterial. Angina instabila, infarctul miocardic, atacul ischemic tranzitoriu si atacul cerebralsunt exemple ale sechelelor clinice ale obstructiei partiale sau totale a unei artere. Ateroembolismul este o entitate clinica distincta care poate apare spontan sau ca o complicatie a chirurgiei aortice, angiografiei sau terapiei trombolitice la pacientii cu boala aterosclerotica avansata. Angina pectoris este caracterizata de durere retrosternala care iradiaza tipic in bratul sting si poate fi asociata cu dispneea. Angina pectoris este exacerbata de activitatea fizica si ameliorata de repaus sau terapia cu nitrati. Angina instabila descrie o cresterea a frecventei si intensitatii durerii chiar si in repaus. Un episod de angina prelungit asociat cu diaforeza este sugestiv pentru infarctul
27

miocardic. Atacul cerebral, deficitul neurologic ischemic reversibil si atacul ischemic tranzitoriu sunt manifestarile scadereii aportului vascular spre sistemul nervos central si sunt caracterizate de instalarea brusca a deficitului neurologic de durata variabila. Boala vasculara periferica se manifesta tipic ca claudicatie intermitenta, impotenta siulceratii care nu se vindeca cu infectii ale extremitatilor. Claudicatia intermitenta se caracterizeaza printro durere strinsa sau in buton care se exacerbeaza la mobilizare si amelioreaza la repaus. Poate fi acompaniata de paloare si parestezii ale extremitatilor. Ischemia viscerala poate fi oculta sau simptomatica. Angina mezenterica este caracterizata de durere epigastrica sau periombilicala postprandiala si poate fi asociata cu hematemeza, melena, diareea, deficitele nutritionale si scaderea in greutate. Anevrismul aortic abdominal este asimptomatic, pacientii pot descrie o masa pulsatila intraabdominala, iar daca se rupe poate determina hemoragie interna severa cu colaps. Ateroembolismul poate fi prezent prin necroza digitala, hemoragii gastrointestinale,infarct miocardic, ischemie miocardica, infarct cerebral si insuficienta renala. Examenul fizic poate evidentia semne ale depozitarii extracelulare ale lipidelor, stenozei sau dilatatiei arterelor musculare mari sau ischemie si infarctul organelor tinta: -hiperlipidemie:-xantelasma, tendon xantomata, gerontoxon -boala arteriala coronara-Z4 cardiac, tahicardie, hipotensiune, hipertensiune -boala cerebrovasculara-puls carotidian diminuat, murmur carotidian, deficite neurologice focale -boala vasculara periferica-puls periferic arterial scazut, sufluri arteriale periferice, paloare, cianoza periferica, gangrena, ulceratie -anevrism aortic abdominal-masa abdominala pulsatila, embolism periferic, colaps circulator -ateroembolism-livido reticularis, gangrena, cianoza, ulceratie. II.5. COMPLICATII SI PROGNOSTIC Cea mai importanta- tromboza arteriala-este considerata de unii complicatie, iar de altii ca boala asociata. Desi apare mai frecvent in stadiul leziunilor scleroase, clinic manifeste, tromboza poate aparea insa si in stadiile relativ incipiente ale bolii, chiar in stadiul preclinic. Multe morti subite au la baza o tromboza coronariana sau cerebrala survenita pe fondul unei ateroscleroze clinic latente.

28

Anevrismele, ruptura vasului si emboliile provenite din tromboz parietala sunt complicatii redutabile, mai ales cind intereseaza teritoriile vitale. Prognosticul bolii depinde de stadiul ei de evolutie, de localizarea sa predominanta, de aparitia complicatiilor, de terenul pe care evolueaza, de modul de viata a bolnavilor. In stadiile de debut este posibila vindecarea clinca si anatomica a bolii. In stadiile avansate, prin masuri adecvate, procesul poate fi oprit, cu ameliorarea simptomatologiei clinice. Prognosticul indepartat al bolii ramine insa rezervat. In mare masura, ca si evolutia sa clinica si prognosticul aterosclerozei este influentat de bolile frecvent asociate ei: hipertensiunea arteriala esentiala, diabetul zaharat si/sau obezitatea. Incepind cu stadiile de debut si pina la ultima faza a evolutiei lor, asocierea acestor boli este prezenta, modificind tabloul clinic, evolutia si prognosticul cunoscut al fiecarei boli in parte. II.6.DIAGNOSTIC Studii de laborator: -LDL-colesterol crescut, trigliceride crescute, HDL-colesterol scazut -nivelul de glicemie si hemoglobina A1 -parametrii inflamatiei, coagularii, statusului fibrinolitic, si agregabilitatii plachetare. Ultrasonografia ajuta in evaluarea reactivitatii arterelor brahiale si carotide, cu masurarea functiei peretelui vascular si a anatomiei acestora. Dilatatia si integritatea endoteliului arterial sunt indici ai evolutiei bolii. Masurarea dimensiunilor intimei fata de medie in peretele carotidian este o investigare noninvaziva care poate fi efectuata repetat la pacientii fara simptome. Electrocardiograma este testul initial pentru a detecta boala cardiaca coronariana. Presupune inregistrarea activitatii electrice a inimii ca o miscare grafica pe hirtie sau monitor video. Ajuta la detectarea aritmiilor. Testul la efort. Daca inima nu primeste oxigen indeajuns exercitiile fizice vor agrava simptomele ischemiei cardiace. Acestea se fac pina la aparitia crizei de angor si alterarilor EKG sugestive. Efortul poate fi cicloergometric, covor sau scara rulanta si pur cardiac prin electrostimulare atriala. Scintigrama cardiaca de stress presupune vizualizarea inimii prin perfuzie miocardica de technetiu 201, realizata la momentul de virf al efortului. Evidentiaza defectele de perfuzie, administrarea de dipiridamol intravenos poate substitui efortul sau il poate sensibiliza. Angiografia radionucleara de efort cu technetiu 99 poate evidentia tulburari diskinetice regionale de perete, precum si o reducere a fractiei de ejectie.

29

Coronarografia = injectarea unei substante de contrast care opacifiaza traiectul coronarelor in scopul: aprecierii, sub ecran radiologic, a diametrului arterial depistarii zonelor de obstructie arteriala (prin placi aterosclerotice sau trombi de orice natura) In angiografia de mai jos sageata alba indica o obstructie coronara severa , cu stenoza subocluziva (fig.11)

Fig.11 II.7.TRATAMENT Preventia si tratamentul aterosclerozei necesita controlul factorilor de risc modificabili:hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia si stopatul fumatului. Tratamentul hipertensiunii Nitrati si nitriti care determina venodilatatie, scad stresul parietal diastolic si consumul de O2. Dozele mai mari produc si arteriodilatatie. In afara acestor efecte periferice produc si coronarodilatatie care se insoteste de redistribuirea singelui spre zonele ischemiate, zona epicardica si spre colaterale. Exemple: nitroglicerina, isosorbidmononitratul, isosorbiddinitratul. Betablocantele. Se utilizeaza in profilaxia de durata. Determina blocajul beta-adrenergic cu scaderea raspunsului cardiac la catecolamine, deci actioneaza cronotrop negativ, dromotrop negativ, batmotrop negativ si inotrop negativ, aviind ca efecte reducerea consumului de O2 miocardic prin bradicardizare si deprimare a contractilitatii miocardice. In consecinta creste pragul anginos si toleranta la efort, prevenind crizele enginoase. Exemple de beta-blocante neselective: propanololul, timolol, nadolol, oxeprenolol.
30

Exemple de beta-blocante cardioselective: atenolol, metroprolol, acebutol. Blocantii calcici. Actioneaza prin blocajul transportului activ de Ca spre interiorul celulelor miocardului si musculaturii netede cu decuplarea excitatiei de contractie. Exemple de blocanti calcici: nifedipina, amlodipina, verapamil, diltiazem, prenilamina, bepridil, cinarizina. Antiagregante plachetare. Aspirina acitoneaza la doze mici prin acetilarea ireversibila a ciclooxigenazei necesara producerii de tromboxan A2, promotor al agregabilitatii plachetare. Clopidogrel poate fi folosit in caz de alergie la aspirina. Medicatia antilipidica. Inhibitorii reductazei HMG-CoA blocheaza sinteza de colesterol. Exemple: pravastatin, simvastatin, lovastatin, atorvastatin. Derivatii de acid fibric cresc activitatea lipazei lipoproteice si catabolismul trigliceridelor care sunt responsabile de cresterea LDL-colesterolului. Exemple: fenofibrat, gemfibrozil. Chelatorii de acizi biliari blocheaza circulatia enterohepatica a acizilor biliari si cresc pierderea fecala de colesterol, cu scaderea nivelelor hepatice ale colesterolului. Exemple: colestiramina si colestipol. Antioxidantii incluzind vitamina E, A, C si beta-carotenul reduc mortalitatea prin evenimente cardiovasculare. Acestia reduc LDL-oxidat, inhiba acumularea lipidelor in peretii vasculari si imbunatatesc functia endoteliala. Derivatii de acid nicotinic (vitamina B3) inhiba secretia hepatica a VLDL-colesterol. Niacina este eficienta in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie. S-a demonstrat ca scade nivelul de LDL-colesterol si trigliceride la 20-50% si creste pe cel de HDL-colesterol la 43%. Terapia chirurgicala. In cazul severitatii manifestarilor clinice ale aterosclerozei se poate opta pentru o interventie chirurgicala. Angioplastia consta in remodelarea lumenului aretrial prin umflarea unui balonas sau endoprotezare temporara, biodegradabila sau metalica acoperita cu polimeri. Retunelizarea cu laser consta in pulverizarea placii de aterom si a trombusului cu ajutorul unui laser cu argon. Retunelizarea prin aterectomie cu rotablator foloseste un cateter cu virful in forma de oliva rotativa acoperita cu o pulbere abraziva care realezeaza lumenul vascular. Angioplastia cu microunde constituie un procedeu mult mai simplu si mai ieftin, microundele fiind trimise printrun cateter balon clasic. Angioplastia u ultrasunete emite cu o frecventa ridicata vibratii mecanice cu efect de cavitatie care distrug placa si trombusul fara a leza intima.

31

Metodele chirurgicale deschise cuprind by-pass-ul coronarian si simpatectomia cervicala toracoscopica.

Dieta: -totalul de grasimi consumate sa fie sub 30% din totalul de calorii -grasimile saturate sa constituie sub 10% din totalul de calorii pe zi -colesterolul sa constituie sub 300 mg pe zi -a se evita grasimile animale, alimentele bogate in colesterol: ficat, creier, rinichi, untura, unt, oua, smintina -cresterea consumului de vegetale crude si fierte -cresterea consumului de peste si ulei din peste -eliminarea bauturilor carbogazoase bogate in calorii -diminuarea consumului de carne bogata in grasimi: porc, a prajelilor -evitarea consumului de alcool, a fumatului. Terapia fizica: -este importanta efectuarea a cel putin 30 minute de activitate fizica moderata pe zi -este necesar mersul pe jos 60-90 de minute pe zi -controlul obezitatii. Complicatiile aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile si moartea cardiaca subita, claudicatia, gangrena, atacul cerebral, atacul ischemic tranzitor, insuficienta renala si cardiaca, necesita investigatii si tratamente specifice severitatii acestora.

32

CAPITOLUL III INVESTIGATII SPECIFICE IN ATEROSCLEROZA

III.1. SCINTIGRAFIA CARDIACA Explor are neinvaziva care implica injectarea i.v. a unei substante radioactive care se fixeaza electiv in anumite tesuturi. Un contor de scintilatie inregistreaza radiatia gamma a izotopilor si descrie o imagine care ofera informatii referitoare la marimea, forma, pozitia si activitatea functionala. Exista mai multe variante de scintigrafie cardiaca. Indicatii: 1. stenoze coronariene; 2. evaluarea dimensiunilor si functionalitatii cavitatilor cardiace; 3. angina pectorala, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice); 4. cardiomiopatii de etiologii diverse; 5. evaluare pre- si postchirurgicala. a). Scintigrafia cu Technetiu- pirofosfat (99Tc- PYP) Tehnica scintigrafica "calda" (hotspot) utila in identificarea precoce a localizarii, marimii si extinderii infarctului de miocard in primele 24- 96 de ore dupa producere (limite extreme 12 ore-6 zile); este posibila si diferentierea zonelor vechi de infarct de cele noi. Infarctul de miocard acut se asociaza cu o zona de fixare crescuta ( hotspot ) pe imaginea scintigrafica. Utilitatea maxima a testului este in cazul in care determinarile enzimatice sau studiile electrofiziologice nu sint concludente. b). Marcarea cu anticorpi monoclonali Aceasta tehnica necesita administrarea intravenoasa a anticorpilor antimiozinici marcati radioactiv, care permit identificarea sediului infarctului. Este o tehnica mai sensibila decit cea cu 99Tc, care este influentata de captarea osoasa a radiotrasorului. c). Scintigrafia de efort cu Thalium- 201 Principiul metodei il reprezinta analogia fiziologica a Ta- 201 cu K, extras si utilizat de celulele miocardice. Tehnica se utilizeaza in diagnosticarea afectiunilor cardiace ischemice, in conditii de inregistrare simultana a unui traseu ECG in conditii de solicitare cardiaca (proba de efort). Injectarea radiotrasorului se face in momentul solicitarii cardiace maximale. Indicatii ale scintigrafiei de efort:

33

- diagnosticul diferential ischemie / infarct (in caz de ischemie aspectul scintigrafic revine la normal dupa 4 ore de la incetarea efortului si ramine anormal in caz de infarct); - evidentierea defectelor de mecanica parietala si de pompa cardiaca in conditii de cereri crescute de oxigen; - evaluarea trombozelor coronariene inainte de injectare de streptokinaza. Un aspect scintigrafic normal in conditii de solicitare cardiaca poate elimina necesitatea cateterismului cardiac in evaluarea durerilor precordiale si ale modificarilor ECG neconcludente. Utilizarea tehnicii SPECT permite localizarea mai precisa a zonelor ischemice.

III.2. ECOGRAFIA DOPPLER

Fig.12 Eco Doppler vascular este un examen imagistic ecografic(fig.12) a vaselor sanguine combinat cu explorare functionala a circulatiei sanguine in arterele si venele respective cu ajutorul sistemului Doppler. Ecografia Doppler vascular este un examen neiradiant, neinvaziv, nedureros care dureaza aproximativ o ora, nu necesita spitalizare sau pregatire prealabila a pacientului(fig.13)

Fig.13 Eco-Doppler este o modalitate de explorare a aparatului cardiovascular cu ajutorul ultrasunetelor, bazata pe efectul Doppler, descris in anul 1842 de
34

Christian Doppler. Efectul Doppler consta in modificarea frecventei semnalului receptionat, atunci cand sursa de emisie se deplaseaza fata de receptor. In cazul aparatului cardiovascular, se studiaza modificarea frecventei ultrasunetelor reflectate de hematiile in miscare, iar aceasta modificare este numita semnal Doppler. Analiza semnalului Doppler se poate realiza prin ascultarea semnalului Doppler transformat electronic din frevente ultrasonice in domeniul frecventelor audibile si prin inregistarea grafica a semnalului pe ecranul monitorului; pe baza acesteia se poate evalua cu exactitate viteza de circulatie si permite localizarea unor fenomene si aprecierea tipului de curgere a sangelui intr-un anumit vas. Exista mai multe tehnici de examinare Doppler si fiecare tehnica este asigurata de un sistem Doppler care furnizeaza anumite informatii despre segmentul vascular in studiu. Sistemul Doppler color codifica in culoare directia fluxului sanguin, rosu pentru fluxul sanguin care vine spre sonda si albastru pentru fluxul sanguin care se departeaza de sonda, daca viteza creste, culoarea rosie sau albastra devine mai stralucitoare, iar daca scade, culoarea devine tot mai inchisa. Sistemul Doppler color este utilizat pentru aprecierea calitativa si cantitativa, cu deosebita acuratete, a curgerii sangelui in vasele mari. Sistemul doppler pulsat arata o unda de flux la care se pot analiza o serie de parametri , viteza, amplitudine, turbulenta, caracteristicile undei oferind ample informatii despre zonele de stenoza, obstructie etc. Cu ajutorul Sistemul Doppler continuu se poate aprecia cu exactitate vitezele de circulatie ale sangelui, de-a lungul fasciculului de ultrasunete. Examenul power Doppler este o noua completare a sonografiei Doppler color si are avantajul ca este mai sensibila si mai putin dependenta de unghiul de observare al vasului. Examenul Doppler vascular se incepe cu explorarea morfologica a vaselor sanguine prin identificarea venelor si arterelor, vizualizarea pe un traseu cat mai lung a vasului supus examenului, aprecierea directiei, calibrului, pulsatilitatii, aprecierea peretilor si se contiua cu explorarea morfopatologica a proceselor supra-adaugate in lumen si/sau in peretele vascular. Printre aspectele patologice a arterelor, diagnosticabile prin explorarea duplex-Doppler sunt obstructia care reprezinta intreruperea circulatiei intr-un anumit teritoriu vascular unde semnalul Doppler este absent, stenoza care reprezinta ingustarea calibrului vascular, ateroscleroza, tromboza, anevrism, pseudoanevrism, arteriopatia diabetica, fistula arterio-venoasa. In patologia venoasa, explorarea Doppler este necesara pentru diagnosticul trombozei venoase cu ocluzie sau fara ocluzie, diagnosticul sindromului post-trombotic, a trombozei recurente, a insuficientei venoase, a
35

varicelor. Examenul Doppler vascular are indicatii multiple, aceasta metoda fiind utilizata mai frecvent la pacientii varstnici pentru diagnostic in ateroscleroza carotidiana, in patologia arteriala a membrelor inferioare: arteriopatii inflamatorii, dismetabolice, traumatice sau de compresiune arteriala. De asemenea reprezinta metoda imagistica de electie in diagnosticul patologiei venoase a membrelor inferioare: tromboza venoasa acuta si cronica, insuficienta valvulara venoasa cronica, boala varicoasa.

III.3 ELECTROCARDIOGRAMA ( EKG) Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a activitatii electrice a inimii, pentru o interpretare corecta a traseului EKG este importanta cunoasterea anumitor date despre pacient: varsta, sex, inaltime, greutate, valoarea TA, simptome specifice, tratamente cardiologice urmate, in special tratamente cu medicamente antiaritmice; electrocardiograma este utila in aprecierea factorilor ce pot perturba activitatea normala a cordului: tulburarile de ritm si conducere, prezenta infarctului miocardic acut, dezechilibrul electrolitic.

Fig.14 Interpretarea este efectuata de catre medic. Aparatul cu care se efectueaza inregistrarea electrocardiogramei se numeste electrocardiograf(fig.14). Legatura dintre bolnav si aparat se face printr-un cablu. La extremitatea distala a cablului sunt atasate placute metalice denumite electrozi- in numar de zece, necesari pentru inregistrarea EKG-ului.

36

Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor , sunt transmise la aparat prin cablu, amplificate si inregistrate sub forma unor diagrame numite electrocardiograme. Inscrierea se face pe hartie speciala care are un sistem de coordonate. In mod standard, se inregistreaza 12 derivatii : 3 derivatii bipolare ale membrelor notate DI, DII, DIII - D I - intre bratul drept si bratul stang - D II - intre bratul drept si gamba stanga - D III - intre bratul stang si gamba stanga b) 3 derivatii unipolare de membe notate aVR, aVL, aVF - aVR pentru bratul drept - aVL pentru bratul stang - aVF pentru gamba stanga c) 6 derivatii precordiale notate V1, V2, V3, V4, V5, V6

Fig.15 Locul de fixare a electrozilor exploratori in inregistrarile precordiale. Pregatirea bolnavului pentru EKG Se pregateste bolnavul d.p.d.v.. psihic pentru a inlatura factorii emotionali. Se transporta bolnavul in camera de inregistrare, de preferinta cu caruciorul, cu 10-15 minute inainte de inregistrare. Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultatii si va fi rugat sa-si relaxeze musculatura. Electrozii se monteaza pe partile moi ale extremitatilor. Sub placa de metal a electrozilor se pune o pasta speciala pentru electrozi sau o panza inmuiata intr-o solutie de electrolit (o lingura de sare la un pahar de apa). Cei 10 electrozi ( 4 pentru membre si 6 precordiali) se fixeaza pe bolnav in felul urmator : Montarea electrozilor pe membre :
37

Rosu- mana dreapta Galben- mana stanga Verde- picior stang Negru- picior drept Montarea electrozilor precordiali: V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului V2 spatiul IV intercostal, pe marginea stanga a sternului (corespunde peretelui anterior al ventriculului drept) V3 - este situat la jumatatea distantei dintre V2 si V4 si corespunde septului interventricular V4 - spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara (apex) V5 si V6 - sunt situate la acelasi nivel cu V4, respectiv pe linia axilara anterioara si pe linia axilara mijlocie stanga V4, V5, V6, - corespund ventriculului stang. V1- rosu V2- galben V3- verde V4- maro V5- negru V6- mov Dupa montarea electrozilor pe pacient, se pune in functiune aparatul , se lasa o perioada pentru stabilizare, apoi se trece la testare. Dupa inregistrarea cardiogramei se indeparteaza electrozii de pe pacient si se noteaza pe electrocardiograma numele, prenumele, varsta, inaltimea, greutatea, medicatia folosita, data si ora inregistrarii, semnatura celui care a efectuat inregistrarea .

38

CAPITOLUL IV INGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENTULUI CU ATEROSCLEROZA IV.1. ASIGURAREA CONDITIILOR DE MEDIU Este bine ca saloanele cu pacieni cardiovasculari s fie amplasate n partea mai linitit a spitalului.Zgomotele constituie o surs de tensiune nervoas cu consecine nefavorabile asupra aparatului cardiovascular. Pacienilor internai att n saloanele seciei ct i n terapie intensiv trebuie s li se asigure cele mai bune condiii.Dac internarea se face n salon,patul va trebui s aib o surs de oxigen,soneria de alarm s fie la ndemn i s fie ct mai accesibil pentru o intervenie de urgen. n terapie pacientul va fi monitorizat,sursa de oxigen i de aspiraie vor fi riguros verificate. Camera pacientului trebuie s fie bine aerisit,s aib o temperatur de 19-20C i luminoas. Paturile trebuie s fie nconjurate de spaiu suficient pentru aparate i personalul de ngrijire. Schimbarea lenjeriei i toaleta pacientului se face zilnic sau ori de cte ori este nevoie. Asistenta are obligaia s creeze n salon un climat de perfect ordine i linite deoarece orice zgomot puternic poate agrava situaia pacientului. IV.2.ASIGURAREA CONDITIILOR IGIENICE PACIENTILOR INTERNATI Pregatirea patului si accesoriile lui Paturile pacienilor vor fi ct mai comode (fig.16) pentru a evita poziiile forate i pentru a asigura confortul necesar pe o durat mai lung de spitalizare. Este important ca paturile s fie cu somier mobil,transformabile n fotolii i prevzute cu rezemtoare de spate pentru a se putea aduce pacienii n poziii corespunztoare necesitilor lor de respiraie n cursul dispneei. n acelai scop saloanele trebuie s fie prevzute i cu mese adaptabile de pat. Patul pacientului trebuie s aib o saltea confecionat dintr-o singur,din dou sau trei buci,din burete sau material plastic care se cur i se dezinfecteaz mai uor. Pernele trebuie s fie n numr de dou,una umplut cu pr de cal sau iarb de mare,alta cu burete sau puf,iar ptura s fie confecionat din ln moale.

39

Fig.16 Lenjeria patului trebuie s conin dou cearceafuri sau una i un plic,dou fee de pern,o alez sau travers,muama. Schimbarea lenjeriei de pat Se va efectua zilnic sau ori de cte ori este nevoie.Avem nevoie de lenjerie curat complet i schimbarea se va face n funcie de gravitatea strii pacientului. Dac pacientul nu este dependent de aparate i se poate mobiliza,shimbarea lenjeriei se va face fr pacient n pat.Dac s tarea pacientului nu permite mobilizarea lui atunci schimbarea lenjeriei se va face cu pacientul n pat.Cnd pacientul se poate ntoarce n decubit lateral schimbarea lenjeriei se va face n lungimea patului,iar cnd poate fi sprijinit n poziie eznd schimbarea se face n lime. Asigurarea igenei personale, corporale si vestimentare a pacientului Pacieni care se pot mobiliza vor fi instruii s foloseasc duul i s se spele pe mini dup fiecare folosire a toaletei.Dac medicul permite mbierea pacientului,atunci acesta se va face la o temperatur indiferent,plcut pentru pacient care se situeaz de obicei ntre 34-36C. La aceast temperatur se evit reaciile vasomotorii i creterea masei circulante,cea ce la pacienii cardiovasculari nu este de dorit. Bile s nu depeasc 10-25 cel mult 20 de minute.Toracele n timpul bii s rmn liber,deasupra nivelului apei. Baia este important pentru meninerea tegumentelor ntr -o stare perfect de curenie n vederea prevenirii unor complicaii cu tanate,pentru stimularea funciilor pielii care au un rol important n aprarea organismului i pentru a asigura starea de confort necesar pacientului. Asistenta are misiunea delicat de a controla n mod discret i de a ndruma cnd este cazul ca pacientul neimobilizat s-i fac zilnic toaleta de
40

diminea i de sear ce const n splarea feei,a urechilor,a gtului,a membrelor superioare,regiunii axilare,toaleta cavitii bucale i ngrijirea prului. Dup terminarea bii,pacientului i se va face o frecie cu alcool pentru nchiderea porilor i stimularea circulaiei,este ajutat s se mbrace cu lenjerie de corp curat,halat i papuci. Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a pacientului imobilizat Toaleta zilnic trebuie executat n aa fel nct s pretind ct mai puine eforturi din partea pacientului,dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija splarea lui parial.Se va face prin tergerea tuturor regiunilor corpului cu mnu de baie umezit n ap cldu.Trebuie s avem trei mnui de baie,una pentru fa,una pentru corp iar una pentru extremiti. Se vor proteja regiunile lezate sau escarele de decubit,Toaleta cavitii bucale este obligatorie.La pacienii contieni cu ajutorul asistentei iar la pacienii incontieni efectuat de asistent cu tampon mbibat n glicerin boraxat tergndu-se limba,bolta palatin,suprafaa intern i extern a arcadelor dentare cu micri dinuntru n afar.Se terg dinii cu un alt tampon,iar la sfrit se ung buzele. Observarea pozitiei pacientului in pat Asistenta trebuie s in sub supraveghere toi pacienii din salon.Numai astfel poate sesiza orice schimbare n starea pacienilor i s fac o apreciere corect n ceea ce privete evoluia bolii. Pentru pacientul cu insuficien cardiac trebuie asigurat maximum de confort. ntruct aceti pacieni sunt dispneici,ei prefer poziia de ortopnee.Staza n circulaie pulmonar reduce capacitatea vital a plmnilor,ceea ce se accentueaz i mai mult n poziia culcat,iar diafragmul se ridic spre torace cruia i scade amplitudinea micrilor,ceea ce contribuie de asemenea la reducerea capacitii vitale a plmnilor. Din acest motiv pacienii cu insuficien circulatorie vor fi inui n pat n poziie eznd sau n fotolii. Patul pacientului va fi prevzut cu un numr suficient de perne,pentru asigurarea poziiei eznd. Dac dispneea este foarte accentuat,n faa pacientului se va aeza o msu acoperit cu o pern,pe care s-i poat sprijini braele.Aceast poziie asigur un punct de reazem fix pentru membrele superioare,a cror musculatur dimprejurul articulaiei scapulo-humerale,inserat la cealalt extremitate pe torace,va putea aciona ca muchi respiratori ajuttori.

41

Repausul fizic ndelungat,prin reducerea vitezei de circulaie,favorizeaz formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare,de unde pot porni embolii pulmonare.Este indicat tratament anticoagulant i masajul gambelor i picioarelor. Se va ine seama ntotdeauna de tendina la formarea edemelor de staz n prile declive ale corpului i se va cuta,n msura n care starea pacientului o permite,s se in ridicate prile edemaiate. Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului n funcie de evoluia bolii poziia pacientului trebuie schimbat n pat dup indicaiile medicului,dar fr indicaie poziia pacientului n pat trebuie lsat la latitudinea lui. Numeroi pacieni respir mai uor n poziie semieznd sau eznd,alii cu aceeai afeciune prefer poziia orizontal. Unii pacieni n cursul acceselor de dispnee se aeaz pe marginea patului,cu picioarele atrnate,alii se apleac pe genunchii ridicai sau pe marginea mesei. Asistenta nu trebuie s insiste pentru readucerea pacientului ntr-o poziie standard.Scopul ngrijirii este reducerea cauzelor care l oblig la luarea la luarea acestor poziii neobinuite. Mobilizarea pacienilor n pat poate fi efectuat numai la stricta indicaie a medicului.O imobilizare prelungit la pat predispune organismul la complicaii vasculare,flebotromboze sau flebite latente,generatoare de embolii.Din acest motiv se permit micri dirijate de respiraie,precum i ale membrelor. Asistenta se va ngriji de masajul extremitilor pentru nviorarea moderat a circulaiei. Captarea eliminarilor Asistenta trebuie s in evidena exact a lichidelor consumate i eliminate. Diureza trebuie determinat zilnic prin msurarea volumetric i nu prin apreciere.Restul pierderilor de lichide ca transpiraia,scaunul n special dup purgative,vor fi de asemenea inute n eviden. Repausul la pat favorizeaz constipaia.n cazuri de insuficiene uoare,strile de constipaie vor fi ameliorate prin clisme,iar n cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu(30g)care prin crearea unui mediu hipertonic n lumenul intestinal realizeaz un aflux abundent de ap din vase spre intestin

42

IV.3.ALIMENTAIA PACIENTULUI Regimul alimentar urmrete meninerea greutii corporale corespunztoare nlimii pacientului. Raia zilnic de alimente va fi mprit n 4-5 mese,variat i bogat n vitamine,regim hipocaloric la obezi,hipertensivi i coronarieni.Fumatul trebuie interzis. Alimentaia trebuie s fie srac n ioni de sodiu pentru a mpiedica reinerea apei n organism.Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectat cu alte substane sapide,lipsite de sodiu ca:lmia,ntr-o oarecare msur ceapa sau oetul. n cazul n care pacientul suport regimul hiposodat este permis cantitate normal de lichide pe 14 de ore ntre1,5-2 litri. Este important eliminarea alimentelor cu coninut de colesterol.Dac pacientul primete diuretice trebuie asigurat o alimentaie bogat n potasiu ca:bananele,ceaiurile. n cazuri mai grave se va pregti pacientului i pine fr sare sau se va acorda un regim format numai din orez 300g,fructe i dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5g de sodiu pe zi. Regimul igieno-dietetic urmrete: - Stabilirea dietei, care trebuie s fie raional i s conin toate principiile alimentare. Dieta trebuie s combat obezitatea, meninand greutatea in jurul cifrei ideale. Aportul total caloric trebuie redus cu 20 - 40%, iar aportul de grsimi, la jumtate (40 - 50 g). Se vor evita grsimile animale (untura de porc, untul, smantan), inlocuinduse cu grsimi vegetale (ulei de porumb). Aportul de glucide va fi limitat la 100 - 150 g/zi. Se vor evita cafeaua, alcoolul, fumatul. In general se combat factorii de risc in special la bolnavii incepand cu 30 - 40 de ani. Regimul va fi hipocolesteroleniant, hipolipidic, normoglucidic i hipocaloric dup caz. Se scad din alimentaie acizii grai, polinesaturai (unt, untur, glbenu de ou, carne gras, etc). Grsimile vor furniza 20 - 30% din raia caloric. Excesul de glucide favorizez obezitatea. Alcoolul, cafeaua i tutunul sunt total contraindicate. Scderea greutii la obezi, modific favorabil toi factorii de risc: tensiunea arterial, colesterolul, lipoproteinele. IV.4.RECOLTAREA PATOLOGICE PRODUSELOR BIOLOGICE I

n stabilirea diagnosticului precis intr-un timp ct mai scurt posibil,ne vin n ajutor probele de laborator care exprim n mod obiectiv modificrile

43

survenita n morfologia,funciunea i biochimia organismului i evideniaz agenii agresivi,factori etiologici ai mbolnvirilor. Recoltrile trebuie s fie corect executate,examinrile de laborator stabilesc factorul etiologic,clarific diagnosticul diferenial,confirm sau infirm diagnosticul clinic,informeaz asupra gravitii cazului,contribuie la aprecierea eficacitii tratamentului,prevestete complicaiile,confirm vindecarea,contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase. Recoltrile hematologice i de urin se vor face zilnic sau la indicaia medicului. Se va efectua hemocultur n caz de febr,n timpul frisonului cnd numrul de germeni este mai mare. Pentru recoltri pacienii trebuie pregtii fizic i psihic,instrumentele i materialele necesare trebuie pregtite din timp,recipientele de recoltare vor fi etichetate nainte de nceperea recoltrii. Recoltarea sngelui pentru: -hematocrit:prin puncie venoas,se recolteaz 2 ml de snge pe cristale E.D.T.A. 0,5 ml soluie uscat prin evaporare.Valorile normale sunt:la brbai 466%,la femei 415%. -ionogram sanguin:puncie venoas pe nemncate,5-10 ml snge n sering heparinizat.Valorile normale sunt:Na 137-152 mEq/l,K 3,8-5,4 mEq/l,Cl 94-111 mEq/l,Ca 4,5-5,5 mEq/l. -glicemie:prin puncie venoas,se recolteaz 2 ml snge pe 4 mg florur de natriu.Valorile normale sunt:80-120 mg/l. -V.S.H.:prin puncie venoas,se recolteaz 1,6 ml de snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.Valorile normale sunt1 or 4-6 mm,2 ore 7-15 mm. -hemoleucogram:prin puncie venoas,se recolteaz 2 ml de snge pe E.D.T.A.Valorile normale sunt:eritrocite la brbai 4,5-5,5mil/mm iar la femei 4,2-4,8 mil/mm,hemoglobin la brbai 152 g/100ml iar la femei 132g/100ml,leucocite 4000-8000/mm -colesterol:prin punctie venoasa , se recolteaza 2 ml de sange intr-un vacutainer fara anticoagulant. Valorile normale sunt 150-260mg%. -trigliceride : punctie venoasa , se recolteaza 2 ml de sange intr-un vacutainer fara anticoagulant. Valorile normale sunt :50-150 mg% - lipoproteinele :prin punctie venoasa , se recolteaza 2 ml de sange intrun vacutainer fara anticoagulant. Valorile normale sunt 50-150mg/dl Recoltarea urinei pentru examenul sumar de urin se face prin emisie spontan,150 ml urin dimineaa n recipiente curate. Este important ngrijirea pacientului dup tehnic,i se asigur repaus la pat pe o perioad prescris de medic,se supravegheaz funciile vitale,culoarea tegumentelor,se informeaz medicul n cazul apariiei cianozei,dispneei,tahicardiei,se controleaz locul punciei i aspectul pansamentului la nevoie(hemoragie,hematom,roea.
44

IV.5.ADMINISTRAREA ANTICOAGULANTELOR Anticoagulante sunt substanele care prin administrare mresc timpul de coagulare a sangelui. Anticoagulantele se administreaza in scop : a)Profilactic: - Cand pericolul trombozelor este evident ( in profilaxia trombozelor venoase, emboliilor postoperatorii); -intervenii chirurgicale abdominale sau pelvine. b)Terapeutic: - Impiedic coagularea sangelui intravascular. - Se face tratament anticoagulant in tromboflebite, flebotromboze, infarct de miocard, oc endotoxic unde apare coagulopatia de consum. Forma de prezentare: a ) Heparin (fig.17) are aciune prompt, dar de scurt durat. Fiolele/flacoane cu Heparin calcic sau sodic au o absorbie mai lent. Heparin lipocalcic cu administrare oral. Efectuare: -Se dezinfecteaz locul injeciei. - Se execut injecie subcutanat sau intravenoas. - Efectul dispare in cateva ore. b) Trombostop (produs cumarinic)(fig.18) are o aciune lent dar prelungit. Se administreaz pe cale oral, are efect tardiv (dupa 6-12 ore) dar actioneaza prelungit (cateva zile- 2 saptamani) c) Calciparin. Contraindicaiile tratamentului anticoagulant: - Diateze hemoragice. - Insuficien hepatic. - Hipertensiune malign. - Ulcer gastroduodenal florid. - Endocardite. Reguli de administrare:

45

- Doza i ritmul de administrare este stabilit de medic. - Pentru Heparin controlul tratamentului se face cu TC sau timp Howell. - Pentru controlul tratamentului cu Trombostop se determin , la inceput zilnic, timpul Quick (indicele de protrombin). Incidente i accidente: - Hemoragii diverse. - Epistaxis. - Hematom sau nodul mic la locul injeciei. - Reacii alergice locale. - Alergie general. Observaii: - Numai Heparina nu traverseaz bariera placentar. - In timpul tratamentului anticoagulant se evit traumatizarea bolnavului. - Inceperea, continuarea sau intreruperea tratamentului anticoagulant este hotrat de medic. - Nu se asociaz tratamentul anticoagulant cu administrarea de aspirin, antitermice, antiinflamatoare.

Fig.17

Fig.18
46

CAPITOLUL V PLANURI DE INGRIJIRE

Plan de ingrijire nr.1 Accident vascular ischemic de tip tranzitoriu Date relative stabile Nume: P Prenume: V Vrsta: 35 ani Sex: masculin Religie ortodox Naionalitate: roman Stare civil: cstorit Ocupaie: salariat Deficiene senzoriale Alergii: nu are Mobilitate: diminuat Vedere: nceoat AHC -nesimficative APP-colesterol mrit,arteroscleroza Obiceiuri:consuma 2-3cesti /zi,fumeaz 1,5/paghete igri/zi Date variabile Greutate:86 Kg nlime:1,68 m Puls:80bti/ min. T.A.: 15/90mmHg Respiraie:20 respiraii/ min Diagnostic la internare:Accident Vascular Cerebral Ischemic de tip tranzitoriu cu afazie i hemiplegie dreapt. Pacientul se interneaz cu urmtoarele manifestri de dependena: anxietate, agitaie, hemiplagie dreapta. Boala debuteaz brusc , accidentul vascular a survenit n timp ce pacientul se afla la domiciliu.Pacientul a fost gsit ntr-o stare marcat de agitaie.

47

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE DEPENDEN

1. A respira i a avea HTA o bun circulaie 2. A bea i a mnca 3. A elimina 4. A se mica i a Incapacitate de a avea o bun postura se deplasa 5. A dormi i a se odihni

PROBLEMA SURSE DE DE DIFICULTAT DEPENDEN E Ateroscleroza Alterarea circulaiei

GRAD DE DEPENDEN

Dependent Independent Independent

AVC

Deficit motor

Dependent Independent

de 6. A se mbrca i Dificultate de a se Hipotonie mna Deficit Dependent mbrca dreapt autoingrijire dezbraca 7. A menine temperatura corpului Independent n limite normale 8. A fi curat ,ngrijit a proteja Imobilizare tegumentele i pat mucoasele 9. A evita pericole 10. A comunica 11. A aciona propriilor convingeri 12. A se realiza Anxietate Hemiplagie Alterarea imaginii de sine la Risc de alterare Dependent a tegumentelor Independent Dependent Independent Dependent Independent de Limite cognitive Deficit cunotine de Dependent

Hemiplagia

Tulburri de Dificultatea de Comunicare vorbire dizatrie a vorbi ineficace

13. A se recreea 14.A nva cum s-i Cerere informaii pstreze sntatea

48

Diagnostic de ngrijire

Obiective

1. Alerarea circulaiei datorit aterosclerozei manifestat prin HTA

Interventii Autonome Delegate Pacientul s aib -poziionez pacientul -recoltez produse o bun circulaie ntr-o poziie adecvat, biologice pentru regim igieno-dietetic, examene de -msor i notez laborator funciile vitale -pregatesc -asigur condiiile pacientul pentru igienico-sanitare diverse examinri corespunztoare :eco. Doppler, CT -pregtesc materialele -administrez i instrumentele pentru medicaia prescris recoltarea analizelor de medic de laborator

Evaluare

20.01.2013 -T.A.=150/90mmHg -P=80batai/min -R=20 -T= 37 C 21.01.2013 -in urma tratamentului cu anticoagulante : -T.A=140/80mmHg -P=75batai/min -R=19 -T=37,2 C 22.01.2013 -T.A=135/70mmHg -P=75batai/min -R=20 -T=36.5 C

2. Deficit motor datorit accidentului vascular cerebral manifestat prin ncapacitate de a se deplasa

Pacientul s efectueze micri active cu membrul inferior i superior drept i s se deplaseze cu ajutor

-schimb poziia pacientului la 2ore i solicit acestuia colaborarea -efectuez masaj al spatelui i al membrelor la fiecare schimbare de poziie -invat pacientul s-i mobilizeze mana drepta cu ajutorul minii stngi -incurajez pacientul pentru mobilizarea activ a celorlalte pri ale corpului -ajut pacientul s se ridice la marginea patului, progresiv de la cteva secunde la cteva
49

-consult medical nainte de a ncepe exerciiile i aprecierea gradului de dificultatea micrilor pe care pacientul le poate efectua n funcie de starea de sntate.

24.01.2013 -pacientul efectueaz uoare micri ale membrelor inferioare i superioare (degetele) 25.01.2013 -se ridic n poziie semisezand cu ajutorul dispozitivului de deasupra patului 27.01.2013 -pacientul ncepe s se deplaseze cu ajutor civa pai 30.01.2013 -pacientul se deplaseaz prin salon cu ajutor

minute, apoi dup 5-6 zile l sprijin n efectuarea ctorva pai -felicit pacientul pentru progresul fcut Pacientul s fie capabil s-i satisfac parial nevoile de autoingrijire

3. Deficit de autoingrijire din cauza hemiplegiei mini drepte manifestat prin ncapacitate de a se spla i a se mbrca

impreuna cu pacientul colaborare cu evaluez ce poate s infirmiera si fac singur famila -il ajut i m ngrijesc s i fie asigurate ngrijirile de igien -ajut pacientul s se mbrace s se dezbrace -il sftuiesc s foloseasc mbrcminte fr nasturi i mai larg -il nv modul de mbrcare mbrcare prima dat membru bolnav apoi cel sntos i la dezbrcare invers -educ aparintori cum s-l ajute i s-l ncurajeze s foloseasc mna stng

22.01.2013 -pacientul folosete mna stnga pentru a se spla pe fa 24.01.2013 -pacientul ncearc s fac micri cu mna dreapt 25.01.2013 -pacientul a reuit s se mbrace singur

4. Risc de alterare a tegumentelor datorit hemiplagiei manifestat prin mobilizare la pat

Pacientul s prezinte tegumente intacte pe toat perioada imobilizrii

schimb poziia pacientului de mai -colaborare cu multe ori pe zi infirmier i -schimb lenjeria de pat familia i de corp de cte ori este nevoie -masez regiunile expuse la escare i le protejez cu colaci -explic pacientului importanta consumului
50

-pe toat perioada internri pacientul nu a prezentat escare sau roseate n regiunile expuse

de lichide n prevenirea deshidratri Pacientul s-i accepte modificarea imaginii corporale -ii explic c aceast -colaborare cu situaie este tranzitorie, pshioterapeut insist asupra probalitatii reversibilitii fenomenului -explic pacientului c conteaz foarte mult dorina i voina lui de a se face bine -sfatuiesc aparintorii s nu l comptimeasc dimpotriv s-l ncurajeze -vazand evoluia favorabil a bolii pacientul este mai linitit i ncearc s se adapteze la noua situaie

5. Alterarea magini de sine datorit hemiplagiei i afaziei manifestat prin anxietate

-indentific cu pacientul cauza anxietii teama de moarte Pacientul s fie echilibrtat pshic -incurajez pacientul s -psihoterapia gndeasc pozitiv pacientului -raspund la ntrebrile pacientului cu amabilitate i bunvoin -furnizez informaii clare asupra ingrijiriilor programate -explicarea tuturor procedurilor,a tratamentului ntr-un mod calm,folosind cuvinte accesibile -stimulez dorina de cunoatere -motivez importanta acumulrii de noi
51

6. Anxietate din cauza lipsei de nformare manifestat prin eama ,nelinite

-pacientul este anxios nc de la contactul cu mediul spitalicesc.Pintr-o colaborare strns cu acesta i discuii convingtoare pacientul a asimilat informaiile necesare nelegerii tratamentului instituit

7. Deficit de Acumularea de cunotine privind noi cunotine boal,autoingrijirea

colaborarea cu familia

-pacientul a asimilat informaiile primate

cunotine -realizez un climat de linite,calm,asigurnd pacientul i familia de ntreaga mea disponibilitate Educ pacientul: -sa renune la fumat -sa continue tratamentul conform indicaiilor primite -sa efectueze gimnastic recuperatorie -sa-i reia activitatea

52

Plan de ingrijire nr.2 Date relative stabile Nume: S Prenume: Ma Vrsta: 66 ani Sex: feminin Religie ortodoxa Naionalitate: roman Stare civil: cstorit Ocupaie: pensionara Deficiene senzoriale Alergii: nu are Mobilitate: diminuat AHC -nesimficative APP-HTA Obiceiuri:nu are Date variabile Greutate:88 Kg nlime:1,65 m Puls:62bti/ min. T.A.: 190/90mmHg Diagnostic la internare:Sindrom vestibular central i cerebelos;HTA Pacientul se interneaz cu urmtoarele manifestri de dependena:tulburri de echilibru ,slbiciune muscular,reducerea cmpului vizual Examen clinic pe aparate Starea general: mediu alterat Starea de nutriie: bun Facies: simetric Tegumente: normale Mucoase: normale Sistem gaglionar: nu se palpeaz Sistem muscular: normal reprezentat Sistem osteo-articular: integru, mobil Aparat respirator: torace normal conformat,sonoritate pulmonar Aparat cardio vascular: zgomot cardiac ritmice, TA=160/80 mmHg, P=90b/ min Aparat digestiv: abdomen suplu Ficat,cai biliare,splina: relative normale Aparat uro-genital:miciuni spontane

53

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE DEPENDEN

1. A respira i a avea HTA o bun circulaie 2. A bea i a mnca 3. A elimina 4. A se mica i a Tulburri echilibru avea o bun postura 5. A dormi i a se odihni 6. A se mbrca i dezbraca 7. A menine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat ,ngrijit a proteja tegumentele i mucoasele 9. A evita pericole Reducerea cmpului vizual

PROBLEMA SURSE DE DE DIFICULTAT DEPENDEN E Ateroscleroza Alterarea circulaiei

GRAD DE DEPENDEN

Dependent Independent Independent

de

Deficit motor

Alterarea mobilitii fizice

Dependent Independent Independent

Independent

Independent

Afectare neurologic

Pericol accidentare

de Dependent Independent

10. A comunica

54

Obiective

Intervenii

Evaluare

agnostic de grijire Rol propriu Rol delegat

Alerarea culaiei datorit erosclerozei anifestat prin TA

Pacienta s aib o tensiune corespunztoare vrstei

-combat factorii de risc:stres,supraalimentaie -msor i notez funciile vitale -asigur condiiile igienicosanitare corespunztoare -pregtesc materialele i instrumentele pentru recoltarea probelor de labortor

- recoltez produse biologice pentru examene de laborator -pregatesc pacientul pentru CT I ex.Doppler -administrez medicaia prescrisa de medic

11.01.2013 -T.A.= 160/80mmHg -P=90batai/min R=20 T=37,2C 12.01.2013 -T.A= 150/80mmHg -P=85batai/min -R=19 -T=36,9C 13.01.2013 -T.A= 140/80mmHg -P=80batai/min -R=20 -T=36,5C 14.01.2013 T.A=140/80mmHg i se menine pe parcursul spitalizr

Alterarea obilitii datorit ectri inervrii usculaturii

Pacienta s efectueze micri active cu membrul inferior drept i s se deplaseze singur

ajut pacient la meninerea unei igene riguroase -incurajez pacienta pentru mobilizarea pasiv i apoi activa -ajut pacienta s se ridice la marginea patului, o sprijin n efectuarea ctorva pai

11.01.2013 -consult -pacienta se medical deplaseza cu ajutor nainte de a civa pai ncepe 13.01.2013 exerciiile i -pacienta se aprecierea deplaseaz prin gradului de salon cu ajutor dificultatea 16.01.2013 micrilor pe -mers posibil fr care pacientul sprijin le practica

55

Risc de cidentare datorit ectri neurologice anifestat prin ducerea cmpului zual

Creterea gradului de independen a pacientului

pun la ndemna obiectele necesare -explic pscientei necesarul unui consult oftalmologic i dac este necesar purtarea de ochelari -educ pacienta s poat aprecia caracteristicile obiectelor nimai prin atingere -incurajez pacienta s gndeasc pozitiv

consult medical oftalmologic -colaborarea cu familia

11.01.2013 -pacienta nu se poate obinui cu deficitul aprut 12.01.2013 -pacienta este linitit i colaboreaz 15.01.2013 -cu ajutorul ochelariilor se poate descurca singur

Anxietate din uza lipsei de formare anifestat prin ama ,nelinite

Pacienta s fie colaborare cu echilibrtata pshic explic pacientei c conteaz infirmier i foarte mult dorina i voina familia ei de a se face bine -sfatuiesc aparintorii s nu o comptimeasc dimpotriv s o ncurajeze

pacienta este anxioasa nc de la contactul cu mediu spitalicesc. -vazand evoluia favorabil a bolii pacienta este mai linitit i ncearc s se adapteze la noua situaie

Deficit de notine privind al,autoingrijirea domiciliu

Acumularea de noi cunotine

-furnizez informaii clare -colaborarea asupra ingrijiriilor cu familia programate -explicarea tuturor procedurilor,a tratamentului ntr-un mod calm,folosind cuvinte accesibile -stimulez dorina de cunoatere -motivez importanta acumulrii de noi cunotine Educ pacienta: -sa continue tratamentul conform indicaiilor primate -sa efectueze gimnastic recuperatorie -sa-i reia activitatea progresiv
56

printr-o colaborare strns cu acesta i discuii convingtoare pacienta a asimilat informaiile necesare nelegerii tratamentului instituit

Plan de ingrijire nr.3

Date relative stabile Nume: Vasilescu Prenume: Ion Vrsta: 64 ani Sex: masculin Religie ortodox Naionalitate: roman Stare civil: cstorit Ocupaie: pensionar Deficiene senzoriale Alergii: nu are Mobilitate: diminuat AHC -nesimficative APP-diabet;hipertensiv Obiceiuri:nu are Date variabile Greutate:70 Kg nlime:1,60 m Puls:60bti/ min. T.A.: 160/90mmHg Diagnostic la internare:Accident ischemic cerebral Pacientul se interneaz cu urmtoarele manifestri de dependena:tulburri de mers,vertij i fenomene vegetative brusc instalate. Examen clinic pe aparate Starea general: bun Starea de nutriie: bun Facies: simetric Tegumente: normale Mucoase: normale Sistem gaglionar: nu se palpeaz Sistem muscular: normal reprezentat Sistem osteo-articular: integru, mobil Aparat respirator: torace normal conformat,sonoritate pulmonar Aparat cardio vascular: zgomot cardiac ritmice, TA=160/90 mmHg, P=60b/ min

57

1. A respira i a avea HTA o bun circulaie 2. A bea i a mnca Vrsturi

Ateroscleroza Alterarea circulaiei Afectare neurologic Alimentaie dificitara Alterarea mobilitii fizice Dependent Dependent Independent Dependent Independent Independent Afectare vegetativ Risc de alterare a temperaturii Dependent corpului

3. A elimina 4. A se mica i a avea Diminuarea forei Deficit motor musculare o bun postura 5. A dormi i a se odihni 6. A se mbrca i dezbraca 7. A menine Frisoane temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat ,ngrijit a proteja tegumentele i mucoasele 9. A evita pericole 10. A comunica 11. A aciona propriilor convingeri 12. A se realiza 13. A se recreea 14.A nva cum s-i Team Nelinite pstreze sntatea

Anxietate Tulburri echilibru

Boal de Afectare neurologic

Deficit de Dependent autoingrijire Pericol accidentare de Dependent Independent Independent Independent Independent

Limite cognitive

Deficit cunotine

de

Dependent

58

Diagnostic Obiective de ngrijire 1. Alerarea circulaiei datorit ateroscler ozei manifestat prin HTA Pacientul s aib o tensiune corespunzt oare vrstei

interventii Autonome -combat factorii de risc:stres,supraalim entaie -msor i notez funciile vitale -asigur condiiile igienico-sanitare corespunztoare -pregtesc materialele i instrumentele pentru administrarea medicamentelor i recoltarea probelor de laborator

Evaluare Delegate - recoltez produse biologice pentru examene de laborator -pregatesc pacientul pentru CT administrez medicament ele prescrise de medic 04.02.2013 -T.A.= 160/90mmHg - P= 60batai /min -R=20 -T=36.9C 05.02.2013 -T.A= 150/80mmHg -P=65batai/ min R=19 T=37,2C 06.02.2013 -T.A= 140/80mmHg -P=65 batai/min R=18 T=36.5C 04.02.2013 -din cauza vrsturilor pacientul este hidratat i alimentat paranteral 05.02.2013 -bolnavul nu a mai acuzat stri de vom

2.Aliment aie deficitar datorit afectri neurologic e manifestat prin vrsturi

Pacientul s fie echilibrat hidroelectrol itic i s se poat alimenta

calculez bilanul ingesta / excreta pe 24de ore. -pun la inedmana pacientului tvia pt.vrsturi i l susin -evaluez efectul medicaiei prescrise de medic -asigur reluarea
59

administrez metoclopra mid pentru combaterea vrsturilor

alimentaiei ncepnd cu canditati mici de lichide,continund cu semilichide i semisolide (alimente uor digerabie) - msor cu atenie lichidele ingerate i cele eliminate pentru prevenirea edemelor -regimul va fi hipocaloric i hiposodat -incurajez pacientul 3.Alterare Pacientul s pentru mobilizarea a efectueze activa mobilitii micri -ajut pacientul s se fizice active cu ridice la marginea datorit membrul patului, l sprijin n deficitului inferior efectuarea ctorva motor drept i s pai manifestat se deplaseze -felicit pacientul prin singur pentru progresul diminuare fcut a forei musculare

- bolnavul a reuit s se hidrateze natural i a acceptat o mas semilichida 5.02.2013 - bolnavul ia reluat treptat alimentaia

consult medical nainte de a ncepe exerciiile i aprecierea gradului de dificultatea micrilor pe care pacientul le poate efectua n funcie de starea de sntate.

04.02.2013 -pacientul se deplaseza cu ajutor civa pai 05.02.2013 -pacientul se deplaseaz prin salon cu ajutor 11.02.2013 -mers posibil fr sprijin

4. Risc de alterare a temperatur i corpului datorit afectri neurologic e manifestat

Pacientul s nu mai prezinte frisoane

asigur un microclimat corespunztor -incalzesc pacientul cu sticle de ap cald,i-l acoper cu 2-3 paturi

04.02.2013 Tdim.36,5grade C Tseara-36,9 grade C 05.02.2013 Tdim.36,7grade C Tseara-37 grade C

60

 prin frisoane

Temperatura este n limite normale,pacie ntul nu mai prezint frisoane 04.02.2013 -impreuna cu -colaborare -pacientul pacientul evaluez ce cu prezint poate s fac singur infirmierta dificultate n -il ajut i m i membrii mobilizare ngrijesc s i fie familiei 05.02.2013 asigurate ngrijirile -colaborare -prin de igien cu stabilirea unui -explic pacientului kineoterape program de avantajele ut mobilizare mobilizrii precoce pacientul asupra procesului de manifesta vindecare interes fa de -solicit colaborarea propria membrilor familiei persoan fiind pentru sprijinirea susinut de pacientei la personalul mobilizare medical incurajez pacientul -colaborare pacientul este s gndeasc pozitiv cu familia anxios nc de -ii explic c aceast la contactul situaie este cu mediul tranzitorie, insist spitalicesc. asupra probalitatii -vazand reversibilitii evoluia fenomenului favorabil a -explic pacientului bolii pacientul c conteaz foarte este mai mult dorina i linitit i voina lui de a se ncearc s se face bine adapteze la -sfatuiesc noua situaie aparintorii s nu l comptimeasc dimpotriv s l
61

Creterea 5. Deficit gradului de de independen autoingriji al re din pacientului cauza boli manifestat prin anxietate

6. Anxietate din cauza lipsei de informare manifestat prin teama ,nelinite

Pacientul s fie echilibrtat pshic

ncurajeze -raspund la ntrebrile pacientului cu amabilitate i bunvoin

62

63