Sunteți pe pagina 1din 11

Terapia respiratorie

Cand exista leziuni la nivelul maduvei spinarii, muschi respiratorii care sunt inervati de segmentele medulare de sub nivelul leziunii, paralizeaza. Acest lucru face sa scada eficienta musculaturii restante, in efortul de a produce miscari respiratorii eficiente. Pacientii cervicali au din acest punct de vedere probleme grave, in timp ce pacientii cu leziuni toracice joase sau lombare, au doar usoare dificultati in ceea ce priveste functia respiratorie. Toate tipurile de l eziuni medulare necesita in faza acuta terapie respiratorie profilactica, caci exista in aceasta faza riscul dezvoltarii unei pneumonii de staza. Pacientii cu paralizii ale musculaturii respiratorii, vor avea nevoie de ingrijire speciala. FUNCTIA CUTIEI TORACICE SI A MUSCHILOR RESPIRATORI Conform conceptiei actuale asupra actiunii muschilor respiratori asupra cutiei toracice, este necesara o actiune combinata a mai multor muschi pentru a extinde cutia toracica in cel mai eficient mod. Muschii respiratori se impart in trei grupe; diafragmul, muschii intercostali (respiratori accesori), si muschii abdominali. Acesti muschi actioneaza asupra cutiei toracice, ca initiatori ai miscarii sau facilitand actiunea celorlati. DIAFRAGMUL INERVATIA C3, C4, C5 Diafragmul este cel mai important muschi al inspiratiei. Cand diafragmul se contracta, tendonul central este impins in jos si spre anterior, impingand astfel viscerele abdominale. El extinde astfel cutia toracica, folosind viscerele abdominale ca punct de sprij in. Eficienta diafragmului depinde de echilibrul existent intre cele doua jumatati ale cutiei toracice (dreapta -stanga) si de elasticitatea abdomenului. Pacientii cu leziuni medulare deasupra lui C5 pot avea o paralizie a diafragmului, totala sau partiala. Functia diafragmului poate fi evaluata prin inspectia sau palparea abdomenului superior in timpul inspiratiei. Cand functia diafragmului este alterata, presiunea negativa intratoracica din timpul inspiratiei ridica diafragmul, iara bdomenul se deprima. Da ca tegumentele supraiacente sunt asenzitive, este dificil pentru pacient sa constientizeze actiunea diafragmului, antrenarea respiratiei diafragmatice va fi dificila. MUSCHII INTERCOSTALI INERVATIE T1 T7 Muschii intercostali interni si externi au si functie inspiratorie si expiratorie. La volume pulmonare scazute au functie inspiratorie, iar la volume mari, sunt muschi expiratori. In anumite conditii muschii intercostali pot suplea activitate altor muschii, de exemplu cand apare oboseala diafragmului, pana la recuperarea acestuia, intercostalii devin muschi respiratori principali. Paralizia intercostalilor reduce aceasta capacitate de folosire alternanta a musculaturii respiratoare. Reducerea rezervei de muschi respiratori face ca aparitia oboselii sa fie mult mai frecventa. De asemenea, intercostalii stabilizeaza cutia toracica in in inspiratie fortata ei se contracta pentru a impiedica deprimarea spatiileor intercostale prin presiunea intratoracica negativa generata de diafragm. Cand intercostalii s unt paralizati, pot sa apara miscari paradoxale ale spatiilor intercostale. MUSCHII ACCESORI INERVATIE C1 C8 Scaleni Muschii scaleni sunt considerati muschi respiratorii primari. Ei ridice, extind si stabilizeaza cutia toracica datorita insertiilor pe partea superioara a acesteia.

Sternocleidomastoidian si trapez Sternocleidomastoidianul si trapezul sunt muschi inspiratori care actioneaza doar in timpul exercitiilor sau stresului. De obicei ei sunt incapabili sa sustina ventilatia pe termen lung. I n leziunile complete sub c3, cand diafragmul este paralizat, muschii inspiratori accesori devin muschi principali, si mai ales sternocleidomastoidianul si trapezul pot produce o capacitate vitala de 700 ml. (Danon et al 1979). In aceste situatii se poate recomanda pacing-ul diafragmating (glen et al 1986). MUSCHII ABDOMINALI INERVATIE T6 T12 Muschii oblici interni si externi, dreptii abdominali si transversul sunt cei mai importanti muschi ai expiratiei (De Troyer 1983). In respiratia de repaus, expir atia este de obicei un proces pasiv realizat prin relaxarea muschilor inspiratori. Inexpiratie fortata, de exemplu in timpul tusei sau stranutului, muschii abdominali se contracta puternic. Actiunea muschilor abdominali este de asemenea importanta pentru m entinerea pozitiei diafragmului, crescandu-i astfel eficienta. Inpozitie ortostatica muschii abdominali se contracta pentru a mentine forma de bolta a diafragmului intr -o pozitie superioara rebordului costal presand continutul abdominal si crescand presiun ea intraabdominala (De Troyer 1983). Paralizia abdominalilor, ca in leziunile cervicale sau toracice inalte, are ca urmare aparitia dificultatii in expiratia fortata. Poate sa apara retentia de sputa, provocand microatelectazii, colaps al segmentelor, lobi lor pulmonari sau al intregului plaman, si creste riscul infectiilor. Microatelectaziile pot sa duca la alterari ale raportului ventilatie/perfuzie, provocand hipoxie (de obicei cu CO2 normal sau scazut). Aceasta poate duce la lezarea suplimentara a maduve i spinarii. In timpul perioadei de soc spinal, cand exista hipotonie a intregii musculaturi de sub nivelul lezional, distensibilitatea cutiei toracice si a peretelui abdominal impiedica diafragmul sa ventileze plamanii intr -un mod eficient. La sfarsitul p erioadei de soc spinal cand apare activitatea reflexa a musculaturii, gradul tonusului din muschii intercostali va imbunatati in general stabilitatea cutiei toracice si de asemenea va aparea un grad de rezistenta al muschilor abdominali care va imbunatati activitatea diafragmului (Guttmann 1965, Silver 1970). Scaderea capacitatii vitale sub valorile ce ar putea fi date numai de disparitia controlului motor, si cresterea CV ce apare chiar in absenta activitatii neuromusculare, ilustreaza diformitatile existe nte la nivelul cutiei toracice, ce pot fi mai tarziu ameliorate prin cresterea tonusului muschilor intercostali si prin rigidizarea articulatiilor cutiei toracice (De Troyer 1983, morgan 1985). Paralizia muschilor respiratori este urmata de: 1. Incapacitatea pacientului de a efectua expiratii fortate activ. 2. Este imposibila extensia completa a plamanilor si a cutiei toracice. 3. Pierderea partiala a functiei muschilor respiratori permite presiunii pleurale generate de diafragm sa induca deformari ale toracelui e videntiate prin miscari paradoxale. Acestea pot fi observate in timpul fazei de paralizie flasca si constau deprimarea spatiilor intercostale in timpul inspiratiei. 4. Aceasta duce la cresterea efortului efectuat de diafragm si ii scade eficienta. 5. Fara activitatea muschilor abdominali pacientul este incapabil sa tuseasca. 6. Incapacitatea de a umple cu aer unele arii pulmonare si de a elimina secretiile, favorizeaza aparitia microatelectaziilor cu fibroza consecutiva a tesutului pulmonar. 7. Mici arii de colaps imediat dupa traumatism pot sa interfereze cu ventilatia si sa produca hipoxemie tranzitorie. 8. Scaderea fortei musculare si cresterea sarcinii ce trebuie efectuata de acestia creste probabilitatea aparitiei oboselii la nivelul muschilor respiratori (Morgan 1984 ).

EFECTUL POSTURARILOR ASUPRA RESPIRATIEI In pozitia de decubit dorsal, actiunea diafragmului este favorizata de greutatea viscerelor abdominale care il deplaseaza cranial, asistand inspiratia. Paralizia muschilor abdominali permite viscerelor abdominal e sa se deplaseze spre anterior si inferior, cand pacientul este in ortostatism. In aceasta situatie, diafragmul este coborat in cavitatea abdominala si poate sa ramana sub nivelul rebordului costal la inceputul inspiratiei. Cand diafragmul se contracta, c oastele inferioare sunt trase spre interior reducand diametrul transvers al toracelui, spre deosebire de situatia normala, cand se produce ridicarea coastelor si cresterea diametrului transvers. Experimental s -a demonstrat ca la un pacient tetraplegic, cap acitatea vitala poate sa creasca cu 6% cand ii este inclinat capul cu 15 din pozitia de decubit dorsal, si poate sa scada in aceeasi masura cand capul este ridicat cu 15 . Capacitatea vitala poate sa scada cu 45% cand pacientul este in pozitie ortostatica . Folosirea centurilor abdominale poate sa amelioreze modificarea capacitatii vitale in pozitie verticala, trebuie insa ca acestea sa nu impiedice niscarile cutiei toracice (Goldman et al 1986). PRINCIPIILE GENERALE ALE GIMNASTICII RESPIRATORII Terapia respiratorie joaca un rol important in ingrijirea pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii. Cand muschii respiratori sunt paralizati forta si volumul inspiratiei sunt scazute si abilitatea de a expira fortat cu presiune intratoracica ridicata poate sa fi e absenta. Capacitatea vitala poate sa scada cu 30% imediat dupa accident, si poate continua sa scada in urmatoarele cateva zile, mai ales prin aparitia edemului in interiorul canalului vertebral (Ledsome 1981). CV se va imbunatati apoi rapid in urmatoarel e 3-5 saptamani, ameliorarea continuand intr-un ritm mai lent pa na la 5 luni. Ameliorarea se explica pri resorbtia edemului, cresterea spasticitatii intercostalilor care duce la reducerea miscarilor paradoxale, si posibil prin apariti fenomenelor de reinervare. Pacientii pot de asemenea sa devina hipoxici prin reducerea functiei muschilor respiratori si prin retentia de sputa. Poate sa apara si oboseal muschilor respiratori. Scopul gimasticii respiratorii este de a supleea functia muschilor paralizati si d e a mentine functia respiratorie prin: Mobilizarea sputei si facilitarea expectoratiei Reducerea obstrucyiei cailor aeriene Imbunatatirea ventilatiei si schimbului de gaze.

Este important ca tratamentul sa fie aplicat neintrerupt, avand un fizioterapeut insarcinat cu aceasta problema, si cand este posibil, sa educam insotitorii, personalul medical si mebrii familiei pentru a acorda acest tip de ajutor. TRATAMENTUL PROFILACTIC Evaluarea frecventa a functiei respiratorii este esentiala pentru a aplica un tratament eficient, ce trebuie modificat in mod constant. Evaluarea va include: 1. Antecedentele patologice, mai ales cele respiratorii sau cardiovasculare 2. Urmarirea miscarilor cutiei toracice, utilizand inspectia sau palparea, pentru a decela aparitia misca rilor paradoxale si pentru a observa functionarea diafragmului 3. Tusea este evaluata din punct de vedere al fortei si eficientei 4. Auscultatia, mai ales murmurul vezicular, raluri sau wheezing 5. Masurarea capacitatii vitale (se va avea in vedere ca aceasta sa nu oboseasca pacientul) 6. Gazele sanguine 7. Radiografia toracica

Exercitii respiratorii Acestea pot fi folositoare pentru a mentine expansiunea pulmonara in toate ariile. Tratamentul trebuie sa inceapa cat de curand posibil, pentru a limita atrofierea musculatu rii respiratoare. Exercitiile de respiratie diafragmatica, apicale, laterale si bazale, vor fi aplicate de doua ori pe zi. Scopul acestora este de a se obtine o respiratie confortabila fara efort excesiv. Vocea si vizualizarea prin utilizarea unei oglinzi pot furniza un feed back care sa compenseze pierderea sensibilitatii. Programe de antrenament pentru muschii respiratori folosind diferite metode de aplicare a rezistentei sunt utilizate in unele spitale. Obiectivul acestora este de a creste forta si rezis tenta si de a impiedica aparitia oboselii. Se spera ca prin tratamentul profilactic sa se creasca rezerva respiratorie si sa se ajute pacientul sa se confrunte mai usor cu problemele respiratorii. Acest subiect trebuie sa mai fie inca studiat. Pozitionarea si drenajul postural Frecventa repozitionare pentru a impiedica mentinerea prelungita a presiunii pe suprafata corpului este de asemenea benefica pentru ingrijirea respiratorie. Drenajul postural, folosind gravitatia pentru eliberearea secretiilor din caile respiratorii periferice, poate fi folosit daca conditia pacientului este stabila si daca exista conditii pentru mentinerea tractiunii, daca aceasta este aplicata, in timpul intoarcerii. Suporturile captusite pentru cap pot fi folosite pentru a mentine aliniamentul coloanei cervicale in timpul intoarcerii de pe o parte pe alta. Expiratia fortata Pacientii cu paralizie a muschilor abdominali nu pot sa tuseasca, si trebuie asistati pentru a impiedica retentia de sputa si colapsul pulmonar. Tusea normala O singura tuse consta intr-o rapida inspiratie profunda urmata de o expiratie fortata cu glota inchisa,si apoi de de deschiderea glotei cu mentinerea efortului expirator (Widdicombe 1980). Eficienta depinde de viteza aerului in caile aeriene. La volume pulmonare mari, tusea este capabila sa elimine secretiile din caile aeriene cu diametru mare. La volume mai mici, prin tuse se elimina sputa din caile aeriene cu diametru mic (Macklem 1974). Pacientii medulari nu pot sa atinga volume pulmonare mari. Ei sun t capabili, daca capacitatea vitala nu este foarte afectata, sa mobilizeze sputa din caile aeriene mici spre cele mari, si apoi prin tuse asistata sa expectoreze (Cheshire & Flack 1979). Forta generata in tuse nu este realizata prin contractie musculara activa, ci este rezultatul reculului elastic al plamanului si al tesuturilor peretelui toracic ce urmeaza inspiratiei. Tusea asistata Pacientul cu paralizie partiala sau completa a muschilor abdominali este incapabil sa tuseasca eficient. Terapeutul poate sa inlocuiasca functia muschilor abdominali creand o presiune crescuta dedesubtul diafragmului. Metode de asistare a tusei 1. Un antebrat este plasat transversal peste partea superioara a abdomenului pacientului cu mana in jurul partii opuse a pieptului acestuia. Cealalta mana este plasata pe hemitoracele aflat de partea terapeutului. cand pacientul incearca sa tuseasca, terapeutul impinge simultan spre interior si in sus cu antebratul, stabilizand si impingand cu cealata mana (fig. 5.1).

2. Mainile sunt rasfirate anterior in jurul partii inferioare a cutiei toracice si abdomenului superior, si cu coatele extinse, terapeutul impinge in sus si spre interior comprimand cutia toracica cu ambele maini in momentul in care pacientul incearca sa tuseasca (fig. 5.2 a & b). Este esential pentru eficienta metodei 2 ca bratele terapeutului sa fie mentinute in extensie, ceea ce este dificil atunci cand pacientul este plasat intr -un pat inalt. Cand pacientul este pozitionat in decubit lateral, se prefera metoda 1. Fig. 5.1 Se poate intampla ca un singur terapeut sa nu poata aplica presiunea necesara pentru a asista eficient tusea, de exemplu atunci cand sputa este aderenta, pacientul are toracele prea mare, sau oboseste usor. In aceste situatii se indica sa lucreze impreuna doi tera peuti. A. Stand fiecare de cate o parte a patului, terapeutii isi plaseaza antebratele transversal peste pieptul bolnavului, cu mainile in jurul partii opuse a toracelui acestuia. Antebratul situat inferior este aplicat in dreptul diafragmului. Cand pacien tul incearca sa tuseasca, cei doi terapeuti comprima toracele simultan. B. Stand de fiecare parte a patului, fiecare terapeut isi rasfira mainile peste coastele superioare si inferioare, cu degetele indreptate spre stern. cand pacientul incearca sa tu seasca, terapeutii comprima impreuna peretele toracic (fig. 5.2d).

Fig. 5.2

Indiferent de metoda folosita, presiune aplicata trebuie sa fie continua si ferma, terapeutul folosindu -si greutatea corpului pentru a impinge. Pentru a obtine un efect maxim, presiunea tr ebuie mentinuta pana la sfarsitul expirului si presiunea aplicata trebuie sa fie suficient de mare pentru a mobiliza sputa spre cavitatea bucala. Modul in care se aude tusea este de obicei o masura a eficientei presiunii aplicate. Trebuie sa se evite provocarea unor miscari sau dureri la nivelul focarului de fractura. Presiunea la nivelul peretelui abdominal trebuie evitata deoarece pacientii cu leziuni acute pot avea ileus paralitic, leziuni interne, sau ulcer gastric hemoragic. Trebuie sa se acorde mare a tentie cand asistam tusea unui pacient care prezinta una din compicatiile mentionate. In aceste imprejurari este de preferat sa se foloseasca metodele ce implica participarea a doi terapeuti. Este important ca metodele de asistare a tusei sa fie insusite d e catre intreg personalul medical care este implicat in ingrijirea bolnavilor medulari, de asemenea ele trebuie sa fie invatate si de catre membrii familiei pacientului, putand fi folosite si cand pacientul se ineaca cu alimente. Odata cu mobilizarea in fo toliu rulant, pacientul va fi invatat cum sa -si asiste tusea singur, sau ajutat de alta persoana. Tusea asistata in fotoliul rulant Pentru a putea sa tuseasca fara ajutor, pacientul trebuie sa produca singur presiunea furnizata in mod normal de muschii abdominali. Aceasta se poate realiza in urmatoarele moduri: 1. Tinand cu o mana una din rezematorile laterale, isi aplica bratul opus deasupra abdomenului, si se apleaca anterior, peste brat. 2. Flecteaza un cot posterior de spatarul scaunului sau de unul din m anerele scaunului pacientii acre au flexia pumnului pot sa apuce roata. Isi aplica celalalt brat peste abdomen si se apleaca peste el (fig. 5.3). 3. Apuca ambele rezematori laterale sau isi flecteaza coatele in spatele manerelor scaunului si se apleaca in fata pana cand isi atinge coapsele (sau abdomenul, daca acesta este voluminos) cu pieptul (fig. 5.4).

Fig. 5.3 Asistarea tusei unui pacient mobili zat in fotoliul rulant

Fig. 5.4

Terapeutul sta in spatele scaunului si isi impreuneaza mainile in fata pacientului, in dreptul coastelor inferioare si partii superioare a abdomenului acestuia, si trage spre posterior (fig. 5.5 si 5.6.). Daca se foloseste si un al doilea terapeut, acesta va sta in fata pacientului si impinge spre posterior partea superioara a toracelui pacientului. Precautii: Este esential sa stabilizam fotoliul rulant cand aplicam una din aceste metode, sprijinind fotoliul de un perete sau cu ajutorul altui terapeut care fixeaza fotoliul.

Fig. 5.5 Frecventa tratamentului

Fig.5.6

Este important ca pacientul sa tuseasca de mai multe ori pe zi p entru a-si curata caile aeriene, chiar daca aparent nu exista secretii in acestea. Pacientii cu leziuni inalte nu pot sa -si sufle nasul sau sa-si curete caile aeriene superioare fara ajutor, si reziduurile eliminate din plamani se acumuleaza in partea supe rioara a traheei. Desi acest lucru nu creeaza probleme in primele 2 -3 zile, dupa o saptamana pacientul va incepe sa respire cu dificultate. Inspiratia devine mai dificila, si reziduurile vor fi impinse in jos, spre arborele bronsic. La interval de o saptamana, un pacient care anterior nu prezenta probleme respiratorii, poate sa prezinte febra ridicata si se poate descoperi ca are pneumonie sau colaps pulmonar. Acest lucru poate fi impiedicat prin tratament profilactic administrat de 3 sau 4 ori pe zi, cel p utin pentru primele 2 saptamani. In continuare tratamentul va fi aplicat o data pe zi pana cand pacientul va fi mobilizat in fotoliu rulant si va fi capabil sa -si curete caile aeriene fara ajutor. De asemenea, in cazul pacientilor tetraplegici se va aplica drenaj postural cel putin o data pe zi. Daca un pacient cu leziune la nivelul C5 sau mai sus, care este mobilizat pe fotoliu, capata o raceala, el trebuie sa se intoarca in pat pentru urmatoarele 24 de ore. Aceasta impiedica secretiile nazale sa patrunda in arborele respirator, fapt ce ar putea genera o congestie. El va fi asistat pentru a -si sufla nasul si pentru a-si curata gatul. FIZIOTERAPIA PENTRU COMPLICATIILE RESPIRATORII Complicatiile respiratorii, cum ar fi retinerea secretiilor, colapsul unui lob sau segment pulmonar, sau infectiile pulmonare, necesita mai multa grija si aplicarea mai frecventa a tratamentului. Frecventa tratamentului depinde de severitatea infectiei pulmonare. Putin si des, aceasta este o maxima ce trebuie aplicata in aceste situatii. Daca pacientul oboseste repede si prezinta o secretie abundenta de sputa, poate necesita aplicarea tratamentului din ora in ora, zi si noapte, pentru 24 de ore. Pentru situatiile mai putin grave, aplicarea tratamentului la fiecare intoarcere es te suficienta. EVALUAREA Tratamentul trebuie sa fie tintit pe zona afectata. De aceea, evaluarile regulate sunt necesare, pentru a initia sau schimba tratamentul.

Terapia cu oxigen Daca gazele sanguine sunt anormale, de exemplu cand scade pO2, se recom anda administrarea de O2, pe masca sau prin traheostomie. Umidifierea Secretiile pot fi groase si dificil de expectorat, pe langa aceasta pot exista dificultati ca blocarea cailor nazale. Umidificarea se poate face prin administrarea de solutii saline pr in nebulizare sau prin folosirea ultrasunetelor. Poate fi necesar ca solutiile saline sa fie incalzite. Terapia medicamentoasa Efectul acestor complicatii poate fi diminuat prin folosirea de medicamente, de exemplu bronhodilatatoare, antibiotice sau steroizi, utili in astmul bronsic, sau infectiile pulmonare. Asocierea terapiei medicamentoase cu fizioterapia conduce la obtinerea unor bube rezultate. MOBILIZAREA SPUTEI Mobilizarea cutiei toracice Vibratiile in timpul expirului pot fi de folos pentru mob ilizarea secretiilor din caile respiratorii periferice si in drenajul acestora spre bronhiile principale. Drenajul postural Pozitiile antigravitationale pot de asemenea sa asiste eliminarea secretiilor. Mai putin contraindicat, drenajul postural poate fi folosit in toate tipurile de leziuni. trebuie sa se urmareasca ca pozitionarea sa se faca astfel incat sa favorizeze drenajul zonei afectate, in limitele impuse de pozitia hiperextinsa si de tipul de pat folosit. Este important ca drenajul postural sa se aplice atat inainte cat si dupa fiecare intoarcere a pacientului in pat, mai ales in cazul pacientilor cu leziuni inalte. Daca ambii plamani sunt afectati si plamanul pozitionat superior nu este curatat inainte de intoarcere, secretiile pot sa se scurga in trahee blocand-o si inecand pacientul. Acest lucru poate fi impiedicat daca plamanul pozitionat superior este curatat inainte de intoarcere. Terapeutul trebuie sa astepte pana cand pacientul este intors si sa -i aplice terapia respiratorie imediat in noua pozitie inainte ca sputa sa apuce sa se sedimenteze. Presiunea pozitiva continua a cailor respiratorii (CPAP) si presiunea expiratorie pozitiva (PEP) CPAP si PEP pot fi utile in impiedicarea colapsului alveolar. Respiratia cu presiune pozitiva intermite nta (IPPB) IPPB poate fi de asemenea utilizata, obiectivul fiind de a deschide caile respiratorii mici, sa scada colapsul cailor respiratorii si sa imbunatateasca ventilatia si perfuzia. Daca volumul inspirator poate fi crescut prin folosirea IPPB atunci elasticitatea plamanului creste si se poate imbunatati debitul expirator, ajutand astfel la indepartarea secretiilor (Jackson 1983). IPPB trebuie sa fie utilizat cu grija, deoarece exista riscul aparitiei unor incidente. Presiunea intratoracica pozitiva po ate sa scada intoarcerea venoasa spre cord si prin aceasta scade debitul cardiac. IPPB poate genera presiune intraalveolara ridicata care poate conduce la aparitia unor leziuni pulmonare si poate provoca aparitia bronhospasmului la pacientii cu astm sau af ectiuni similare. Trebuie in consecinta ca IPPB sa fie utilizat cu grija la pacientii cu un sistem cardiovascular instabil si la

astmatici, si este contraindicat la pacientii cu pneumotorax (Gaskell & Weber 1980). Avand toate acestea in vedere, tratamentul nu trebuie sa depaseasca 10 minute ca durata, incluzand perioadele de repaus. Pacientii cu afectiuni grave pot sa oboseasca foarte usor si de aceea instruirea pacientului si rabdarea terapeutului sunt conditii esentiale pentru succesul tratamentului. Cercetari despre efectul IPPB asupra pacientilor cu leziuni medulare se efectueaza in prezent la Stoke Mandeville Hospital, UK. TERAPIA RESPIRATORIE LA PACIENTII VENTILATI In ciuda eforturilor terapeutilor, in cazul unor pacienti se recomanda ventilatia arti ficiala datorita deteriorarii conditiei lor generale. Pentru aceasta este necesara consultarea personalului medical. Insuficienta respiratorie apare mai ales la bolnavii cu leziuni medulare inalte care pot fi epuizati, pot avea secretii abundente dificil d e inlaturat sau coaste fracturate cu fragmente libere. Acesti pacienti prezinta modificari ale gazelor sanguine si modificari radiologice si conditia lor se deterioreaza progresiv. EVALUAREA Este important sa se stabileasca daca pacientul este sau nu sta bil din punct de vedere cardiovascular. Precautii: Fizioterapia poate fi contraindicata daca sistemul cardiovascular este instabil. Ventilarea cu balon (bagging) Pentru acest tip de vantilare se poate folosi un balon cu volumul de 2 litri, sau daca pacie ntul este conectat la aparatul de ventilatie artificiala, se foloseste balonul Ambu. Bagging-ul se foloseste pentru a stimula tusea si pentru a mobiliza secretiile prin cresterea debitului expirator si a expansiunii pulmonare. Tratamentul trebuie sa nu dep aseasca 15-20 minute, si trebuie efectuat cu grija pentru a nu precipita aparitia bronhospasmului, folosind urmatoarele tehnici: dupa o inspiratie lenta, efectuata prin recipient, respiratia este tinuta pentru cateva secunde pentru a permite aerarea partil or mai putin ventilate ale plamanului, apoi recipientul este indepartat rapid si expiratia va avea un debit mai mare care va permite indepartarea secretiilor. pentru mobilizarea secretiilor se poate folosi asociat si mobilizarea toracelui. Terapia medicamentoasa Poate fi necesar ca pacientul sa fie sedat pentru a putea suporta tratamentul. Controlul adecvat al durerii poate fi de asemenea indicat. Daca se pune in evidenta bronhospasmul, se pot administra bronhodilatatoarele sau alte medicamente cu actiune asupra aparatului respirator. Aspiratia Pentru a preveni bradicardia in timpul aspirarii secretiilor traheobronsice, se indica sa ise administreze inainte O2 pacientului, sa se utilizeze sonde care sa nu depaseasca in grosime din diametrul traheal, si sa se efectueze intr-un timp cat mai scurt. In timpul aspiratiei, terapeutul poate folosi tehnicile de tuse asistata pentru a mobiliza secretiile prin cresterea debitului expirator. Precautii: Aspiratia faringiana poate excita sistemul nervos parasimpatic prin excitarea nervului vag, si aceasta nu poate fi combatuta prin interventia sistemului nervos simpatic, rezultand bradicardie si chiar stop cardiac. De aceea trebuie sa avem intotdeauna la indemana atropina pe care asistenta medicala sau medicul sa o administreze pacientului intravenos. Atropina poate provoca ingrosarea secretiilor, si prin aceasta devin mai dificil de indepartat (Frankel 1975). TRAHEOSTOMIA

Poate fi necesar sa practicam o traheostomie pentru a mentine caile aeriene deschise. Traheost omia reduce spatiul mort respirator cu aproximativ 50 %. In consecinta, fiecare respiratie devine mai eficienta in oxigenarea sangelui si eliminarea CO2. De asemenea faciliteaza indepartarea secretiilor din plaman si controlul administrarii oxigenului. I nitial se va folosi un tub traheal cu balonas pentru a curata secretiile, apoi va fi imediat conectat la sistemul de ventilatie artificiala. Hiperpresiunea din balonasul de fixare poate provoca leziuni ale mucoasei traheale cu necroza ischemica consecutiva . Aceasta poate fi impiedicata umfland balonasul doar atat cat este necesar pentru a fixa sonda si dezumflandu -l pentru perioade scurte la intervale regulate. Sonda trebuie sa fie schimbata frecvent pentru a se evita formarea de aderenta la lumenul traheal prin intermediul secretiilor uscate. Daca indepartarea secretiilor este singura problema si pacientul nu are nevoie de ventilatie artificiala, se poate practica o mini -traheostomie. Un mic tub se introduce in trahee prin membrana cricotiroidiana, facilita nd astfel indepartarea secretiilor (Gupta 1989). Intreruperea ventilatiei De indata ce conditia respiratorie a pacientului a fost stabilizata sau imbunatatita, se poate lua in considerare intreruperea ventilatiei artificiale. Sedarea pacientului se intre rupe de obicei, si pacientul este deconectat de la aparatul de ventilatie artificiala de mai multe ori pe zi, pentru perioade scurte de timp. Se poate folosi un spirometru pentru a se masura debitul respirator si capacitatea vitala, si se vor nota intr -un grafic momentele in care pacientul este deconectat. In timpul acestei perioade, care poate sa dureze pana la cateva saptamani, pacientul va avea nevoie de foarte mult sprijin moral. Trebuie sa I se explice foarte calar ce se urmareste prin deconectarea de la aparatul de ventilatie, si sa fie prevenit asupra faptului ca ameliorarile pot fi foarte lente, pentru a nu fi dezamagit. Pacientul va fi reconectat de cate ori el va cere acest lucru, altfel el va deveni anxios de cate ori va fi deconectat. In timpul p erioadei de deconectare, terapeutul va incuraja folosirea diafragmului si a muschilor respiratori accesori. Initial nu vor putea fi tolerate mai mult de 5 minute de deconectare, dar pe masura ce diafragmul devine mai puternic, pacientul poate fi deconectat pentru perioade mai lungi. Pacientului ii va fi greu la inceput sa doarma fara sa fie ventilat, dar aceasta problema poate fi depasita cu rabdare, gradat. VENTILATIA PE TERMEN LUNG Pacientii cu leziuni cervicale inalte, de exemplu cei cu leziuni deasupr a lui C4, pot avea nevoie de ventilatie pe termen lung. Un aparat portabil pentru ventilatie artificiala poate fi atasat unui fotoliu rulant special, de exemplu fotoliul Cavendish, la care se ataseaza aparatul East Radcliffe. Scaunului i se poate de asemen ea atasa un aparat pentru absorbtia secretiilor. Oricum, toate acestea fac ca fotoliul sa devina foarte greu. Daca pacientii ce folosesc astfel de echipamente se intorc in sanul comunitatii, ei vor trebui sa tina legatura cu personalul medical, deoarece or icand pot sa apara probleme. PACING-UL DIAFRAGMATIC Aparitia stimulatoarelor frenice a oferit unor pacienti, care altfel ar fi fost dependenti de aparatele de mentinere a vietii, o noua independenta. Diafragmul paralizat poate fi stimulat electric daca n euronii motori ai frenicului sunt intacti si daca corpurile celulare din segmentele C3, C4 si C5 sunt viabile. Viabilitatea este stabilita in primul rand prin stimularea percutana a frenicului. Contractia diafragmului este apreciata prin screening Rx, Echo sau palpare. Se pot aplica electrozi de suprafata in spatiile intercostale inferioare pentru a masura conducerea nervoasa a frenicului. Daca rezultatele sunt satisfacatoare, electrozii sunt plasati pe nervul frenic in gat sau in torace, si sunt conectati cu un receptor implantat in pielea regiunii anterioare a toracelui. Stimularea se realizeaza cu ajutarul unui radiotransmitator plasat pe suprafata pialii de deasupra receptorului (Glenn et al 1984).

ALTE CONDITII CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA RESPIRATORIE LA MEDULARI

PACIENTII

Pacientii cu leziuni medulare pot avea leziuni asociate care necesita adaptarea in consecinta a tratamentului. Ileusul paralitic si dilatarea gastrica Fizioterapeutul este adesea primul care observa semnele acestor complicatii, repre zentate de distensia abdominala si/sau senzatia de lipsa de aer a pacientului. Acestea pot fi periculoase mai ales la pacientii tetraplegici care au oricum dificultati respiratorii. Tusea asistata trebuie aplicata cu mare grija pentru a evita regurgitarea sau varsatura. Daca pacientul are greturi, va fi intors pe o aparte pentru a se evita riscul asfixierii cu varsatura. Coastele fracturate In tratamentul pacientilor care au fracturi costale trebuie sa se aibe in vedere riscul producerii altor complicatii cum ar fi pneumotorax-ul. Coastele volante pot produce miscari paradoxale ale peretelui toracic. Embolia grasoasa O embolie grasoasa poate urma unei fracturi a oaselor lungi si se manifesta prin confuzie metala, rash petesial, alterarea gazelor sanguin e si hemoragii retiniene. Pentru tratament se folosesc steroizii si administrarea de oxigen. Sindromul de detresa respiratorie a adultului Pacientii medulari pot dezvolta sindromul de detresa respiratorie. Din cauza riscului aparitiei edemului pulmonar, indicarea fizioterapiei trebuie sa se faca cu foarte mare grija. Alte complicatii respiratorii Toate afectiunile respiratorii pot fi prezente la pacientii medulari. Unele din acestea, ca de exmplu astmul, pot sa apara cu precadere la pacientii cervicali. se recomanda pentru toate acestea tratamentul profilactic. Problemele cardiovasculare Toate problemele circulatorii pot fi complicate de o leziune la nivelul maduvei spinarii, si tratamentul acestora trebuie adaptat in consecinta.