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GT 01 INFECO POR HIV E AIDS VERONESI CAP . 8 P .
131 ETIOLOGIA E SUBTIPOS DO HIV: INCIO DA EPIDEMIA E DESCOBERTA DO AGENTE: Primeiros casos de AIDS descritos em homossexuais masculinos EUA 1981; Em seguida relato da sndrome em hemoflicos, hemotransfundidos, usurios de drogas, crianas nascidas de mes infectadas e parceiros de infectados; Indicao de infeco por retrovrus 1983 isolamento de um vrus com transcriptase reversa a a partir de um linfonodo em um paciente com linfadenopatia persistente e em um paciente com AIDS; Estado de portador do vrus isolamento do mesmo agente em indivduos assintomticos; 1986 comit internacional de taxonomia viral nomeou vrus da imunodeficincia humana tipo 1 (HIV-1); 1986 outro retrovrus isolados de pacientes da frica Ocidental HIV-2; MOROFOLOGIA E ORGANIZAO GENMICA: Retrovrus vrus RNA atravs da transcriptase reversa capazes de copiar seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA e integrar-se ao genoma da clula hospedeira; Retrovrus 7 gneros Lentivrus (HIV-1 e HIV-2), espumavrus, retrovrus tipo B, retrovrus tipo C de mamferos, retrovrus tipo C de aves, retrovrus tipo D, BLV-HTLV (vrus linfotrpico bovino e humano); HIV vrus de 100nm de dimetro, envelopado, apresentando em sua superfcie, uma membrana lipdica oriunda da membrana externa da cl do hospedeiro e duas glicoprotenas (gp 41 e gp 120); Internamente matriz protica p17 e o capsdeo viral formado pela protena p 24; Material gentico dentro do capsdeo viral; CICLO VIRAL: Infeco pelo HIV inicia-se com a entrada do vrus na clula atravs da ligao da protena de superfcie gp 120 com o receptor da clula (molcula CD4); A entrada ocorre atravs de fuso do vrus com a membrana da clula reao mediada pela gp 41; Aps a entrada na clula vrus precisa desarmar a protena APOBEC3G um antiviral natural da clula ocorre a degradao dessa protena pelo vrus; RNA viral convertido a DNA pela transcriptase reversa e ribonuclease H; Reao que ocorre no citoplasma da clula nas 6 primeiras horas de infeco; A dupla fita de DNA formada integrada de forma randmica ao genoma do hospedeiro atravs da enzima integrasse; Uma vez integrado DNA viral permanece na clula enquanto ela estiver viva; Ainda no so conhecidos todos os processos celulares envolvidos na replicao do HIV;
O conhecimento do ciclo viral permitiu que fossem desenvolvidas drogas antirretrovirais atualmente podem ser divididas em: Inibidores da transcriptase reversa atuam impedindo a formao do DNA a partir do RNA; Inibidores da protease atuam no final do ciclo impedindo a maturao da partcula viral; Inibidores da fuso impedem a fuso da membrana viral com a membrana celular impedindo a entrada do vrus; Inibidores da entrada atuam impedindo a ligao do vrus ao receptor CD4 ou aos correceptores; Inibidores da integrasse impedem que o provrus recm-produzido pela transcriptase reversa integre-se ao genoma da cl hospedeira; Inibidores da maturao viral; DINMICA VIRAL: Quantificao do RNA viral demonstrou-se que a replicao do HIV um processo extremamente dinmico e contnuo; Durante a fase aguda carga viral de aproximadamente 105 a 107 cpias/ ml; Esses nveis caem aproximadamente 100 vezes aps um perodo de 8 a 10 semanas provavelmente em virtude do desenvolvimento de cls T citotxicas; Segue-se um perodo em que o nvel da carga viral mantm-se constante; Nesta fase, a quantidade de vrus presente no plasma correlaciona-se progresso para aids; O nvel basal da carga viral de um indivduo pode sofrer flutuaes decorrentes de infeces ou administraes de vacinas; Replicao viral ocorre principalmente nos rgos linfoides, na regio perifolicular dos centros germinativos; Pode-se detectar DNA viral em cerca de 30% dos linfcitos CD4 presentes nesses rgos sendo que 0,1 a 1% expressam RNA viral, sugerindo infeco ativa; Quantidade de vrus nesse local 100 vezes maior que no sangue; Meia-vida da partcula viral no plasma de apenas 6 horas e que so produzidas cerca de 109 a 1010 partculas virais por dia; Maioria das partculas virais (93-99%) produzidas por linfcitos CD4 ativados, que tm uma meia-vida de apenas um dia; As restantes (1-7%) provenientes principalmente de cls como macrfagos, cuja meia-vida de 14 dias; Cls T de memria produzem menos de 1% das partculas virais presentes no plasma; Caso a meia-vida das cls infectadas residuais no fosse muito longa, seria possvel erradicar o vrus aps um longo perodo com tratamento potente desde que no houvesse interrupo dos mesmos; Tentativas de erradicao da infeco pelo HIV ainda no tiveram sucesso porque as cls infectadas residuais podem permanecer perodos muito prolongados com o vrus ou ento porque os medicamentos atuais no so suficientemente potentes para inibir completamente a replicao viral,
Ivo Freire Mota Sndromes Infecciosas
e o reservatrio viral mantido por uma baixa replicao; VARIABILIDADE GENTICA DO HIV: Assim como outros vrus RNA HIV tem alta variabilidade gentica; Mecanismos responsveis por tal variabilidade transcriptase reversa; Alta taxa de replicao viral responsvel pelo surgimento de mutaes que geram resistncia aos antirretrovirais vrus fica rapidamente resistente quando se utiliza a monoterapia; Recombinao outro fator responsvel pela variao viral; CARACTERIZAO DO HIV EM CULTURA DE CLULAS; HIV comportamento diferente quando colocado em cultura de clulas; Essa observao diviso do HIV em dois grupos: 1 capazes de induzir sincco in vitro com crescimento rpido e em ttulos altos capazes de infectar linhagem de clula T; 2 no capazes de induzir sinccio com crescimento lento e em baixos ttulos capazes de infectar macrfagos; O surgimento de cepas do tipo capaz de induzir sinccio est associado a uma progresso mais rpida para a doena; CLASSIFICAO GENTICA DO HIV : Primeira classificao filogentica do HIV HIV-1 e HIV-2, sendo que o HIV-1 dividido em trs grupos M (major), O (outlier) e N (new); Cada um destes vrus representa eventos separados de transmisso que ocorreu de outras espcies de primatas para a humana provavelmente algumas dcadas atrs; Aparentemente HIV-2 patogenicidade e infectividade menor que o HIV-1; HIV-2 encontrado inicialmente em indivduos na costa oeste da frica; No Brasil poucos casos descritos e, em geral, esto associados a indivduos vindos da frica; A TRANSMISSO SEXUAL DO HIV: Prticas sexuais mais importantes vias de transmisso do HIV desde as primeiras investigaes sobre a doena e seu novo agente etiolgico; Estimativas indicam 75-85% das infeces por HIV por prticas sexuais; Estudos tm sido conduzidos na tentativa de quantificar o risco de infeco associado s diferentes prticas sexuais buscando estabelecer quais as prticas que apresentam maior ou menor eficincia em relao transmisso do vrus da aids; Estabelecido qualquer forma de intercurso sexual na qual ocorra troca de fluidos entre os parceiros apresenta risco de transmisso do HIV; Sexo anal receptivo desprotegido identificado como a prtica que apresenta o maior risco de infeco para ambos os sexos; Sexo oral apesar de no representar via importante de transmisso, tem sido identificado como a nica via de contaminao em alguns estudos envolvendo diferentes grupos populacionais;
Alm da gentica outros fatores relacionados ao hospedeiro, como a ativao da resposta imune, ou a presena de inflamaes, microeroses em mucosa, oral ou genital, podem influir na transmisso sexual do HIV; Estudos demonstraram que o estgio da infeco pelo HIV e o uso de drogas antirretrovirais influenciam a transmisso sexual do HIV na presena de infeco primria ou na fase mais avanada da doena transmisso estaria facilitada, e o uso de antirretrovirais atuaria em sentido contrrio; A presena de DST, especialmente as que causam ulceraes na regio genital, como sfilis, cancroide e herpes fortemente associada transmisso do HIV; A epidemia do HIV/aids coexiste com altas prevalncias de DST, em alguns pases da frica e Tailndia, por exemplo; Entre os fatores ambientais que podem afetar a epidemia pelo HIV/aids encontram-se os relacionados extenso da epidemia e a resposta social para enfrenta-la; Condies sociais dos indivduos determinando acesso informao e a mtodos preventivos como o preservativo e o comportamento sexual, nmero e tipo de parceria sexual, em prticas desprotegidas; A INFECO PELO HIV EM MULHERES E A TRANSMISSO PERINATAL: Proporo de mulheres infectadas vem crescendo rapidamente em todo o mundo; No Brasil primeiro caso de aids em mulheres 1983 dois anos depois com o primeiro caso de transmisso vertical ou perinatal em que a me infectada transmite o vrus para o filho; Rpido crescimento em mulheres resultado de uma mudana no perfil epidemiolgico da doena no pas; A razo de sexo variou de 28:1 (homem/ mulher) em 1985 para 1,5:1, em 2006 refletindo um aumento dos casos por transmisso heterossexual e pelo uso de drogas injetveis entre homens e mulheres; Considerando que a faixa etria da maioria absoluta de casos de aids coincide com a idade reprodutiva uma das mais importantes consequncias de um maior nmero de mulheres infectadas o aumento de casos em crianas por transmisso vertical; Em todo o mundo transmisso vertical representa a forma mais comum de aquisio do HIV pelas crianas, e pode ocorrer intra-tero, durante o trabalho de parto, ou atravs de amamentao, e pode ser afetada por vrios fatores tais como estgio de infeco da me, idade materna, durao e tipo de parto; Os antirretrovirais diminuem a replicao viral podem ser usados durante a gestao, parto e no psparto diminuem a carga viral reduzindo assim a transmisso materno-infantil; AZT isolado ou em associao com outras drogas envolvendo inibidores da transcriptase reversa e de protease reduo da transmisso; Parto normal, seguido da cesria eletiva e da cesria no eletiva do menor para o maior risco de transmisso, respectivamente;
Aleitamento materno comprovou ser um importante fator de transmisso do HIV; Adoo de medidas de preveno primria envolvendo educao e informao, preveno e/ou tratamento precoce de DST, preveno da gravidez no-planejada, alm da disponibilidade de aconselhamento e testes para detectar a infeco pelo HIV; TRANFUSES DE SANGUE E HEMODERIVADOS: Transmisso atravs de transfuses sanguneas detectada logo aps o incio da epidemia; Via mais eficiente de transmisso do HIV devendose tanto alta concentrao viral no sangue de infectados maior que em quaisquer outros fluidos corpreos quanto tambm por introduzir o vrus diretamente na corrente sangunea; Medidas preconizadas para a reduo dos riscos de contaminao pelo HIV atravs de sangue e hemoderivados combinam tticas para excluso de doadores potencialmente infectados, rigoroso controle laboratorial; O desenvolvimento de testes sorolgicos, cada vez mais sensveis para a deteco de anticorpos contra o HIV, reduziu enormemente o risco de ocorrncia de uma transfuso contaminada; No Brasil legislao oficial obrigatria a triagem do sangue com os testes anti-HIV desde 1986 apresentou declno, a partir de 1988 das taxas de transmisso por transfuses sanguneas; USO DE DROGAS INJETVEIS: Injeo intravenosa de drogas ilcitas: Adquirem e transmitem o vrus HIV compartilhando o mesmo equipamento de injeo (transmisso direta) e tambm ao praticarem sexo sem proteo (transmisso indireta), com profissionais do sexo, com seus parceiros ou ainda quando se prostituem para receber drogas; Efeito da droga dificulta a realizao de prticas de sexo seguro escolha de parceiros, uso de preservativos, preveno de contato com secrees favorecendo dupla exposio ao HIV; Muitos dependentes marginalizados, insalubres convivncia com muitos riscos; Uso de drogas com finalidades teraputicas medicamentos via parenteral realizadas em servios de sade ou no contaminao pelo HIV desde que realizadas sem assepsia adequada; Transplantes, dilise e outros procedimentos hospitalares podem veicular a infeco pelo HIV; Dilise, Inseminao artificial; Risco profissional profissionais de sade exposio ao HIV; As chances de infeco pelo HIV e por qualquer outro agente infeccioso no ambiente de trabalho poderiam ser enormemente reduzidas se as medidas de biossegurana fossem sempre seguidas; Acredita-se que tanto a intensidade, o tipo e a frequncia dos contatos com o material contaminado, como a carga viral do paciente determinam o grau de risco a que se expe o profissional; Vlido para infeco pelo HIV quanto para infeces oportunistas, como tuberculose, sfilis, CMV e outras;
PROFILAXIA PS-EXPOSIO AO HIV: Estudos para avaliar o uso profiltico da terapia antirretroviral, em situaes onde a exposio j ocorreu tais como acidentes profissionais com material contaminado, exposio sexual e exposio por ocasio do uso de drogas injetveis; AIDS SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA: TAVARES CAP. 5 P. 42 INTRODUO, ETIOPATOGENIA, EPIDEMIOLOGIA: INTRODUO: Pandemia da aids comeou oficialmente em1981 CDC publicou 5 casos jovens homossexuais com pneumonia por Pneumocystis carinii em Los Angeles, EUA; Observao que esses casos de pneumonia ocorriam em pacientes com algum grau de imunossupresso que levava inverso na relao de linfcitos, hoje conhecida como CD4 e CD8; Outros grupos de risco foram relacionados haitianos, receptores de transfuso de sangue, hemoflicos, crianas, mulheres com parceiros infectados, prisioneiros e africanos; Infeces oportunistas rapidamente reconhecidas incluindo as infeces por micobactrias atpicas, assim como tuberculose, doena fngica invasiva, sarcoma de Kaposi, toxoplasmose cerebral, linfomas no-Hodgkin, etc; Identificao do agente causal 1983 descoberta de um retrovrus citoptico, denominado HIV-1; Conhecimento e descobertas sobre ciclo e a replicao viral foram fundamentais para o avano da compreenso dos mecanismos fisiopatognicos do vrus; Tais conhecimentos permitiram ainda o desenvolvimento de drogas anti-retrovirais que atuam nos mecanismos de replicao viral; Assim 1987 surgiu o primeiro medicamento que demonstrou eficcia no tratamento da doena; Agindo como inibidor da transcriptase reversa (TR) o AZT, conhecido pelo nome genrico de zidovudina, foi capaz de demonstrar benefcio aos pacientes; Com o advento da terapia combinada de 2 inibidores da TR com 1 inibidor de protease foi possvel modificar a histria natural da doena terapia conhecida como HAART; Trs anos aps o surgimento desta terapia dramtica diminuio das infeces oportunistas, da AIDS, das hospitalizaes e da mortalidade na AIDS de 60-80%; Mesmo no se obtendo a cura da doena, a terapia modificou radicalmente a histria natural da doena; Infeco do HIV estgios: 1 Transmisso viral; 2 Infeco primria tambm denominada AIDS aguda ou sndrome aguda da soroconverso; 3 Soroconverso; 4 Perodo de latncia clnica com ou sem linfadenopatia persistente e generalizada; 5 Infeco sintomtica inicial pelo HIV; 6 Aids propriamente dita, que inclui CD4 < 200;
No Brasil, considerado para efeito de notificao os pacientes sintomticos ou os assintomticos com menos de 350 cls CD4; Casos com menos de 50 cls CD4 casos avanados de AIDS; ETIOPATOGENIA: AIDS causada por um retrovrus (famlia Retroviridae), do gnero Lentivrus, com 2 tipos biolgicos HIV-1 e HIV-2; Os vrus desta famlia curso crnico, longo perodo de latncia clnica, replicao viral persistente e envolvimento do SNC; Quadro clnico causado pelo HIV-2 curso mais benigno tambm se replica nas cls T CD4; Cada partcula viral possui uma glicoprotena externa gp120 e uma protena transmembrana gp41; O vrus composto de duas cpias de RNA que so parte do complexo protico e cido nuclico; As partculas virais possuem todos os equipamentos enzimticos para sua replicao intracelular a TR, uma integrase e uma protease; Tais enzimas alvos estratgicos da TARV; O vrus HIV penetra no organismo do hospedeiro atravs da mucosa genital; A GP 120 liga-se s clulas dendrticas atravs dos receptores CD4 presentes no epitlio cervical, mas so tambm encontradas nas amgdalas e na adenide que podem servir como cls alvo na transmisso via sexo oral; A molcula CD4 uma glicoprotena que pode ser detectada na superfcie de cerca de 60% dos LT, dos precursores das cls T dentro da medula ssea e do timo, nos moncitos, macrfagos, eosinfilos, cls dendrticas e cls da micrglia do SNC; A ligao da gp120 ao CD4 crucial para a entrada do svrus na clula, mas tambm interfere com as vias dos sinais de transduo intracelular e promove apoptose nas cls CD4; Molcula CD4 receptor primrio e necessrio para o HIV-1 e 2; Existem ainda os co-receptores, necessrios para a entrada do vrus; CCR5 e CXCR4 co-receptores para entrada do HIV; A importncia do CCR5 ficou demonstrada quando a sua ausncia por defeitos genticos dificultou a infeco pelo HIV; Uma vez que o HIV entra nas cls T ir ocorrer no citoplasma uma converso do RNA viral em DNA viral mediada pela enzima TR e um passo essencial na replicao viral; Para ser integrado ao genoma da cl do hospedeiro, necessrio ocorrer ativao celular para haver transporte para dentro do ncleo da clula; Uma vez dentro do ncleo ocorre transcrio dos genes HIV para o genoma do hospedeiro; Uma vez no genoma, pode ocorrer ativao da replicao viral e sntese de protenas para gerao de novas partculas virais; Um novo HIV-1 RNA formado e diversas protenas se movem atravs da superfcie celular resultando em partculas virais embaladas atravs da membrana lipdica da clula do hospedeiro;
As cls infectadas com o HIV se fundem com os Linfcitos CD4 e disseminam o vrus pelo organismo, que detectado nos linfonodos regionais dentro de dois dias da exposio e no plasma surgem em mais de 3 dias, aproximadamente; Outros rgos tambm so infectados crebro, bao e demais linfonodos; Nesta fase o organismo ainda no desenvolveu qualquer resposta imune e a medida da carga viral (RNA circulante) revela nveis significativamente elevados; quando podem ocorrer as manifestaes clnicas de uma infeco viral aguda, muitas vezes semelhante a uma mononucleose infecciosa; Em resposta a esta invaso o organismo solicita a imunidade especfica contra o HIV mediada pela atividade citotxica dos LT CD8; Os nveis de RNA viral caem para nveis mais baixos; Dependendo da eficcia dessa resposta imune a carga viral se estabilizar num determinado nvel desaparecendo os sintomas da sndrome retroviral aguda; Quanto menor for a carga viral, mais tempo o indivduo permanecer com contagem de LT CD4 elevada e mais tempo levar para desenvolver as formas mais avanadas; Os anticorpos desenvolvidos contra o HIV no so neutralizantes e, portanto, sua presena revela infeco viral presente; Aps a fase aguda, o indivduo entra no estado de latncia clnica e poder permanecer assintomtico por muitos anos; Deste modo, podemos afirmar que a velocidade de desenvolvimento depende do nvel da carga viral e o estado imunitrio pode ser mensurado pela contagem dos linfcitos CD4; EPIDEMIOLOGIA: Brasil acredita-se que mais de 600 mil infectados; A doena vem apresentando tendncia de heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao do paciente; A transmisso do HIV se faz atravs da relao sexual, pelo sangue, aleitamento materno e transmisso vertical da me infectada para o feto durante a gestao ou durante o trabalho de parto; Entre 50 e 90% dos pacientes com infeco primria pelo HIV apresentam sintomas inespecficos duas a quatro semanas aps ocorrer a transmisso do vrus dificilmente so diagnosticados; A presena da infeco primria pelo HIV deve ser sempre considerada em qualquer paciente com histria de potencial risco de exposio e que apresente sinais clnicos j mencionados; A soroconverso nesta fase aguda ocorre nos primeiros 6 meses em 95% dos casos; Aps este perodo, o paciente entra em perodo de latncia clnica e assim persiste, em mdia, de 5 a 10 anos quando ento comea a apresentar sinais clnicos da imunodeficincia causada pela ao do vrus, em especial aos LT CD4; Durante todo este perodo o paciente capaz de transmitir o vrus;
Formas de preveno camisinha, TARV durante a gestao, evitar a amamentao e no usar sangue ou hemoderivados testados e positivos para o HIV; EXAMES PARA O DIAGNSTICO: Diagnstico baseado na deteco de anticorpos contra o HIV (sorologia) ou na deteco de antgenos do HIV; EXAMES SOROLGICOS: Demonstram a presena de Ac contra o HIV em sangue, saliva, lquor, etc; Teste padro EIA exame enzimtico de imunoabsorbncia seguido de um teste Western Blot, confirmatrio, casos o primeiro seja positivo; Profissional sigilo absoluto s podendo revelar o resultado do exame a outras pessoas com o consentimento do paciente; ELISA usado como rotina para o diagnstico da infeco pelo HIV sensibilidade e especificidade superiores a 98%; Testes positivos devem ser confirmados por mtodos diferentes por exemplo, Western Blot; Indicaes para realizao da sorologia para o HIV: Avaliao mdica de achados sugestivos de infeco pelo HIV, como linfadenopatia generalizada, demncia, meningite a lquor claro, neuropatia perifrica, febre crnica inexplicada, diarreia, emagrecimento, herpes zoster, herpes simples, candidase oral, infeces oportunistas, citopenias; Presena de DST; Categorias de alto risco usurios de drogas injetveis, homo ou bissexuais, heterossexuais com muitos parceios e que no usam camisinha, receptores de sangue ou derivados antes de 1985, parceiros sexuais de pessoas de risco para o HIV; Pessoas que se consideram de risco ou que pedem para fazer o exame; Gestante; Crianas expostas ao HIV (filhos de mes com HIV); Tuberculose ativa; Acidente com material biolgico tanto o profissional quanto o paciente devem ser testados; Doadores de sangue, smen, rgos testagem compulsria; WESTERN-BLOT teste confirmatrio que detecta a presena de anticorpos contra diferentes antgenos do HIV; EXAMES ALTERNATIVOS: Imunofluorescncia mtodo para detectar anticorpos anti-HIV pela reao do soro do paciente com cls infectadfas pelo HIV, utilizando fluorocromo como identificador; Simples realizao, difcil padronizao, com sensibilidade equivalente ao do WB; TESTE RPIDO resultado em 10 a 20 minutos ELISA simplificado positivos devero ser confirmados com a sorologia padro; Recomenda-se tambm, mesmo as verificaes negativas, realizao de sorologia convencional; O teste rpido est indicado para determinar o estado sorolgico da fonte de exposio nos casos de acidentes com material biolgico, assim como de
gestantes que chegam ao momento do parto sem a realizao prvia de sorologia; TESTE DA SALIVA; KITS DOMSTICOS; DETECO DE ANTGENOS DO HIV: PCR no substitui a sorologia como mtodo diagnstico, mas so teis em algumas situaes especficas, como na avaliao de pacientes com resultados contraditrios ou indeterminados; EXAMES PARA AVALIAO E ACOMPANHAMENTO: CONTAGEM DE CLS CD4: Exame muito importante determinar a contagem de CD4 citometria de fluxo; Valores normais 800 a 1000 cls/ mm3; til tambm a avaliao do porcentual de cls CD4 relao com o valor absoluto CD4 < 14% = < 200 cls, enquanto que CD4 > 29% = valor superior a 500 cls; Contagem de CD4 < 200 diagnstico de SIDA mesmo em pacientes assintomticos visto que esses pacientes tm risco aumentado de apresentar uma infeco ou neoplasia oportunista e evoluir para morte a curto prazo; Indicaes para a realizao de contagem de CD4: Estadiamento da doena, deciso quanto ao incio do tratamento anti-retroviral, monitorizao do tratamento, definir instituio ou suspenso de profilaxias para infeces oportunistas; Junto com a carga viral bom indicador de prognstico; Frequncia da realizao depende da condio do paciente; Sem TARV 3 a 6 meses; Com TARV exames a cada 4 meses; QUANTIFICAO DO RNA CARGA VIRAL: Avalia concentrao do HIV no plasma resultado expresso nmero de cpias/ ml, assim como este valor em log que est relacionado com o nmero de linfcitos infectados presentes na circulao sangunea, gnglios e tecidos; Indicaes para a realizao da carga viral: Avaliar o prognstico da infeco durante a infeco aguda intensa multiplicao viral geralmente com valores superiores a 500 mil cpias/ ml; Ps 6 meses resposta do organismo diminui a carga viral se mantendo estvel set point; Principal utilidade da carga viral avaliao do prognstico a longo prazo; Monitorizar a resposta ao tratamento terapia HAART diminuio da carga viral efeito mximo aps 4 a 6 meses de tratamento; Objetivo do tratamento atingir carga viral indetectvel; Este exame dever ser repetido a cada 3 ou 4 meses; Se a carga viral volta a ser detectvel deve-se considerar a ocorrncia de falha do tratamento; Avaliar o risco de transmisso vertical h forte relao entre o nvel de carga viral da me e o risco de transmisso do HIV para o beb; Deve-se realizar o exame na primeira avaliao da gestante, para junto com a contagem de CD$ e avaliao clnica definir o esquema anti-retroviral
devendo ser repetido no mnimo 1 vez indicando cesariana eletiva se a carga viral estiver acima de 1000 cpias/ ml; Diagnstico de infeco aguda pelo HIV nveis de carga viral elevados; TESTES DE RESISTNCIA: Causa importante de falha teraputica desenvolvimento de resistncias aos anti-retrovirais; Testes teis para ajudar o clnico a escolher o melhor esquema anti-retroviral; EXAMES INESPECFICOS TEIS PARA A AVALIAO E ACOMPANHAMENTO: Hemograma deve ser realizado na primeira avaliao do paciente e depois a cada 3 a 6 meses, ou mais frequentemente, se houver intercorrncias clnicas; Acompanhamento do paciente infectado pelo HIV; comum a ocorrncia de anemia, leucopenia, plaquetopenia mesmo em pacientes assintomticos; til para monitorizar a ocorrncia de efeitos colaterais de vrias medicaes como anemia, leucopenia, etc; Bioqumica do sangue teis na avaliao inicial determinao dos valores basais; TGO/ TGP, fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubina, ureia, creatinina, glicemia, TG, colesterol total e fraes, desidrogenase ltica; SOROLOGIA PARA SFILIS (VDRL), toxoplasmose, Hepaites A, B, C: Na avaliao inicial do paciente; VDRL repetido anualmente; Sorologia para toxoplasmose identifica os pacientes que devem receber a profilaxia primria, uma vez que a neurotoxoplasmose uma reativao de infeco latente; Sorologias para Hepatites identifica os indivduos suscetveis; RAIO X DE TRAX: Deve ser realizado na avaliao inicial do paciente para determinar o padro basal e para deteco da tuberculose assintomtico; PPD: Teste til para avaliar a indicao de quimioprofilaxia para tuberculose; Quimioprofilaxia grande impacto na reduo da morbidade e mortalidade da tuberculose; Exame ginecolgico; Exame de Urina; Exame parasitolgico de fezes; MANIFESTAES CLNICAS DA INFECO PELO VRUS HIV: INTRODUO: Apresentam-se de diferentes maneiras desde as formas com poucos sintomas at um conjunto de manifestaes clnicas que caracterizam a SIDA; Problema de sade pblica e ainda causa impacto psicolgico, social e econmico, suplantando todos os esforos mdicos sociais e polticos; Para que um indivduo adoea necessrios vrios fatores predisponentes que dependem de sua constituio gentica e competncia imunolgica e,
de fatores ligados ao vrus, como quantidade e virulncia; As alteraes causadas pela infeco do HIV nas cls efetoras da imunidade celular e humoral so quantitativas e qualitativas; Os LT CD4 60-80% dos linfcitos circulantes so essenciais manuteno da competncia imunolgica; Depleo de LT cerne da patogenia das infecoes pelo HIV, sendo causada no somente pela replicao viral, mas tambm pela auto-imunidade; Os LT CD8 e os NK no so infectados, mas perdem a competncia ao combater outros vrus, fungos e protozorios, e de reconhecer cls neoplsicas; Vrios sinais e sintomas da infeco pelo HIV atribudos a uma produo anmala de citocinas febre, diarreia, demncia, caquexia, erupes cutneas, anemia e aumento dos TG, dentre outros; Resposta humoral tambm alterada; Pacientes infectados hipergamaglobulinemia por ativao policlonal, com elevao das imunoglobulinas sricas; Aumentam imunocomplexos circulantes, os autoanticorpos e as cls secretoras de Igs; Aps as primeiras semanas da infeco Ac especficos elevam-se e a carga viral diminui; Nessa fase vrus em maior quantidade nos tecidos linfoides, aprisionados por cls dendrticas foliculares no interior dos centros germinativos; As cls CD4 que se deslocam para esses centros para detectar os Ag ali capturados e estimular os LB a elaborar uma resposta imune encontram os HIV este o mecanismo que mantm a sua destruio contnua; FORMAS CLNICAS: A histria natural da doena tem uma durao mdia entre 8 e 12 anos; Diagnstico clnico inclui manifestaes causadas pelo HIV e suas infeces associadas; SNDROME RETROVIRAL AGUDA (SRA): Inespecfica; Aps a infeco os vrus migram para os linfonodos regionais em 2 dias e, para a circulao em 5 dias havendo disseminao intensa para o SNC e para o tecido linftico; Os sinais e sintomas refletem o tropismo do HIV por estes sistemas; Dependendo do hospedeiro e da virulncia, assim como diferenas individuais da resposta perodo de tempo desde a contaminao at o aparecimento dos sintomas varia de 2 a 4 semanas; Aumento rpido da viremia - > 1000000 de cpias; Diminuio de LT CD4 e aumento dos CD8; Manifestaes clnicas da SRA semelhantes s apresentadas na fase aguda de outras viroses; Incio abrupto, com febre, sudorese noturna, letargia, mal-estar, mialgia, artralgia, cefaleia e fotofobia; Comuns manifestaes cutneas; H leses ulceradas na mucosa oral, esfago e regio genital (similares a herpes e cndida);
A partir da 2 semana podem ser encontradas adenomegalias cervicais anteriores, occipitais e axilares; HIV tropismo pelas cls do sistema nervoso; Presena de receptores CD4 nos neurnios, oligodendrcitos, astrcitos e cls gliais facilita sua entrada assim como invaso de moncitos na barreira HE; Vrios parmetros so considerados precursores da progresso acelerada para AIDS soroconverso sintomtica e prolongada, as manifestaes do SNC e a queda nos nveis de CD4; Mesmo as formas graves da SRA so auto-limitadas e, aps 2 a 4 semanas, o paciente se recupera e permanece e permanece assintomtico por muitos anos; FASE CRNICA E ASSINTOMTICA: Fase clinicamente silente mas biologicamente ativa; Aps a infeco aguda, os pacientes podem ficar anos sem sintomas; Com o aumento de anticorpos h diminuio do HIV no sangue e sua multiplicao passa a ser intensa no tecido linfoide, que age como reservatrio; A liberao medular de CD4 mantm o equilbrio imunolgico durante aproximadamente 10 anos, aps os quais a carga viral sobrepe-se ao nmero de linfcitos, havendo depleo progressiva at a morte do indivduo pelas infeces ou tumores oportunistas que caracterizam a AIDS; LINFADENOPATIA GENERALIZADA PERSISTENTE (LGP): Durante a SRA pode ter incio a LGP atinge 50-70% dos pacientes decorrente da rpida infeco dos LT CD4 nos gnglios; A evoluo depende do comprometimento imunolgico do paciente no momento do aparecimento da sndrome; MANIFESTAES SISTMICAS, SNDROME CONSUMPTIVA: Maior parte dos infectados permanece assintomtica durante anos at aparecerem as infeces oportunistas; Outros manifestaes sistmicas febre elevada, com ou sem calafrios se estendendo por mais de 60 dias; Emagrecimento progressivo com perda de 10% ou mais do peso corporal em cerca de 3 meses; H tambm diarreias prolongadas, autolimitadas com vrias dejees lquidas ou pastosas, muito ftidas, sem pus ou sangue, quase sempre sem tenesmo; A diarreia responde mal medicao emagrecimento; Ao exame fsico diferentes graus de comprometimento hepatoesplenomegalia frequente - assim com alteraes de pigmentao cutnea e as infeces da pele por bactrias, fungos e caros; SIDA: Os pacientes infectados pelo HIV podem ser classificadas pelo nvel do CD4 e pelas doenas definidoras de aids; So considerados portadores de aids os pacientes que apresentam doenas definidoras com qualquer nvel
de CD4 ou aqueles que tm 200 ou menos linfcitos T CD4 mesmo sem infeces oportunistas;
GT 02 HEPATITE M INISTRIO DA S ADE INTRODUO: Hepatites grave problema de sade no Brasil e no mundo; Equipes de ateno bsica papel relevante no diagnstico e no acompanhamento das pessoas portadoras sintomticas ou no; EPIDEMIOLOGIA: As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas clnicas e laboratoriais semelhantes porm com importantes particularidades; Distribuio universal magnitude variando de regio para regio; No Brasil grande variao regional na prevalncia de cada hepatite; Hepatites virais grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e de mdio e longo prazo quando da cronificao; Principal via de contgio do vrus da hepatite A fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de gua e alimentos contaminados; Contribui para a transmisso a estabilidade do vrus e a grande quantidade de vrus eliminadas nas fezes de indivduos infectados; A disseminao relacionada com a infra-estrutura de saneamento bsico e a aspectos ligados s condies de higiene praticadas; Em regies menos desenvolvidas pessoas expostas ao HAV mais precocemente, apresentando formas subclnicas ou anictricas, que ocorrem, mais frequentemente, em idade pr-escolar; Maioria dos casos doena benigna, autolimitada, sendo que a insuficincia heptica aguda ocorre em menos de 1% dos casos; Pacientes mais velhos apresentam doena sintomtica e de resoluo mais lenta; Pessoas que j tiveram hepatite A imunidade para tal doena, mas permanecem susceptveis s outras hepatites virais; A transmisso do vrus da hepatite B via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual sendo considerada uma doena sexualmente transmissvel; Pode ser transmitida por contiguidade (pele e mucosas), relaes sexuais desprotegidas e por via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontolgicos); Outros lquidos orgnicos como smen, secreo vaginal e leite materno, tambm podem conter o vrus e constituir-se fonte de infeco; Transmisso vertical (me-filho) causa frequente de disseminao do HBV em regies de alta endemicidade; Infeces habitualmente anictricas; Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena; A cronificao da doena persistncia do vrus por mais de seis meses ocorre em aproximadamente 5 a 10% dos adultos infectados; Cerca de 70-90% das infeces ocorridas em menores de 5 anos cronificam, 20-25% dos casos crnicos com evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose e hepatocarcinoma);
Particularidade dessa infeco possibilidade de evoluo para cncer heptico, independente da ocorrncia de cirrose; O vrus da hepatite C HCV principal agente etiolgico dessa doena; Transmisso ocorre principalmente por via parenteral; Em um percentual significativo no possvel identificar o modo de transmisso da hepatite C; Populao de risco transfundidos, usurios de drogas, tatuagens, piercings, exposio percutnea, manicures, podlogos, etc; Transmisso sexual pouco frequente menos de 1% em parceiros estveis; Transmisso vertical rara quando comparada hepatite; A cronificao ocorre em 70-85% dos casos, sendo que, um quarto a um tero, em mdia, pode evoluir para formas histolgicas graves ou cirrose no perodo de 20 ano, caso no haja interveno teraputica; Hepatite D causado pelo vrus da hepatite delta (HDV) podendo apresentar-se como infeco assintomtica ou como formas graves; HDV vrus defectivo, satlite do HBV precisa do HBsAg para sua replicao; Hepatite E transmisso fecal-oral; A doena autolimitada e pode apresentar formas graves, principalmente em gestantes; VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA: As hepatites virais so doenas de notificao compulsria, e o ato de notificar deve ser entendido como apenas uma ao no processo de vigilncia; Rastreamento da fonte de infeco primordial; Devido alta circulao de hepatite A em nosso meio a hepatite A deve ser a primeira a ser pesquisada em casos de suspeita de hepatite; As hepatites B e C devem ser pesquisadas antes da A se o indivduo apresentar imunidade adquirida para hepatite A; Se o indivduo for encaminhado por algum servio de triagem com sorologia reagente para hepatite B ou C (banco de sangue, etc); Se o indivduo for exposto a uma fonte de infeco documentada; Hepatite B e C sempre devem ser pesquisadas em conjunto; DIAGNSTICO CLNICO: Quadros clnicos das hepatites virais muito diversificados variando desde formas subclnicas ou oligossintomticas at formas de insuficincia heptica aguda grave; Maioria dos casos fadiga, anorexia, nuseas, malestar geral; Sintomticos doena aguda colria, hipocolia fecal e ictercia; As aminotransferase marcadores de leso do parnquima heptico porm no so especficas para nenhum tipo de hepatite; A elevao da TGP geralmente maior que da TGO; As aminotransferases na fase aguda podem elevar-se 10x acima dos valores da normalidade; Alteraes inespecficas elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discreta linfocitose; A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande maioria dos casos; De maneira geral, as manifestaes clnicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento heptico; No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patognomnico dos diferentes agentes;
Diagnstico etiolgico s possvel por meio de exames sorolgicos e/ ou de biologia molecular; Perodo de Incubao: HAV 15 a 45 dias; HBV 30 a 180 dias; HCV 15 a 150 dias; Forma ictrica: HAV 5-10% crianas 70-80% adultos; HBV 30%; HCV 20%; Cronificao: HAV no h relatos; HBV 90% em RN, 5-10% aps 5 anos; HCV 70-85%; DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Hepatites se confundem com outras doenas que tambm apresentam manifestao clnicas semelhantes infecciosas ou no; Brucelose, esteatose heptica no-alcolica, colelitases, colangite, colestase, dengue, febre amarela, leptospirose, herpes simples, mononucleose, etc; DIAGNSTICO LABORATORIAL: Os testes de funo heptica especialmente os nveis sricos de TGO/ TGP apesar de serem sensveis ao dano do parnquima heptico, no so especficos para hepatites; Exames especficos sorolgicos e os de biologia molecular; EXAMES SOROLGICOS: HEPATITE A: Anti-HAV total + / Anti-HAV IgM + = Infeco recente pelo HAV; Anti-HAV total + / Anti-HAV IgM - = Infeco passada pelo HAV; Anti-HAV total - / Anti-HAV IgM - = Ausncia de contato com o HAV, no-imune; HEPATITE B AGUDA: HBsAg 1 marcador que aparece na infeco pelo HBV Na hepatite aguda declina em at 24 semanas; Anti-HBC IgM marcador de infeco recente encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco; Anti-HBC total marcador presente nas infeces agudas pela presena de IgM e crnicas pela presena de IgG representa contato prvio com o vrus; HBeAg marcador de replicao viral sua positividade indica alta infecciosidade; Anti-HBe Surge aps o desaparecimento do HBeAg indicando o fim da fase replicativa; Anti-HBS o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV est presente no soro aps o desaparecimento do HbsAg sendo indicador de cura e imunidade Isoladamente presente em pessoas vacinadas; HEPATITE B CRNICA: HBsAg sua presena por mais de 24 semanas indica hepatite crnica; HBeAg presente na infeco crnica quando ocorrer alta replicao; Anti-HBe sugere reduo ou ausncia de replicao viral; HEPATITE C: Anti-HCV indica contato prvio com o HCV no define se aguda ou pregressa, ou se houve cronificao; HEPATITE DELTA:> HDVAg deteco do antgeno no soro; Anti-Delta IgM aparece com os sintomas agudos da doena teis para monitorar o tratamento com
interferon, uma vez que desaparecem quando a doena resolvida; Anti-Delta IgG marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas; HEPATITE E: Anti-HEV total +/- / Anti-HEV IgM + = Infeco recente pelo HEV; Anti-HEV total + / Anti-HEV IgM - = Infeco passada pelo HEV; Anti-HEV total - / Anti-HEV IgM - = Ausncia de contato com o HEV;
R ESUMOS DOS COLEGAS : HEPATITES VIRAIS: Inflamao no fgado resultante de processo infeccioso, cujos agentes etiolgicos so vrus heatotrpicos (A, B, C, D, E) e no-A / no-E, G; Produzem leses no fgado alteraoes degenerativas dos hepatcitos com consequente reao inflamatria mesenquimal podendo ter comprometimento sistmico; Alta morbidade; Alm dos vrus bactrias, fungos, protozorios, drogas, lcool tambm causadores de hepatite; DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Sepse, hepatite alcolica, hepatites por outros vrus, hepatite medicamentosa, colestase, sndrome de Gilbert; HEPATITE A: Causado pelo vrus HAV RNA + de fita simples, sem envelope; Penetra na clula do hospedeiro pela interao de receptores; Por endocitose adentra o citoplasma, perdendo capsdeo e liberando o RNA, qe funciona como RNAm; Soroprevalncia chega a 100% em pases subdesenvolvidos; Soroprevalncia chega a 30% em pases mais desenvolvidos; PATOGNESE: 1 Ingesto do HAV com alimentos e/ ou gua contaminada (transmisso fecal-oral); 2 Resiste ao pH cido do estmago, chega ao epitlio intestinal circulao mesentrica chega ao fgado pelo sistema porta; 3 Parasita o hepatcito, onde observa-se sua replicao; 4 No fgado a leo atribuda aos fenmenos imunolgicos (LT CD8 e NK); 5 A produo de Ac (IgM, seguido de IgG) responsvel pela neutralizao e proteo contra o HAV; DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO: Vrus A sobrevive por longos perodos na gua ou em ambiebntes midos; Indivduo infectado elimina vrus com as fezes num perodo de poucos dias a algumas semanas; No h portador crnico; Transmisso vertical incomum s se houver contaminao fecal durante o trabalho de parto; No perodo de viremia pode ser transmitido por sangue, sexo; DIAGNSTICO CLNICO EM GERAL 2-8 SEMANAS ; Infeco de evoluo limitada, sem cronificao mas pode prolongar-se por mais de 6 meses (adultos); Maioria das crianas - assintomtica ou oligossintomtica; 1% evolui para gravidade extrema forma fulminante;
FORMAS CLNICAS: 1 Assintomtica s demonstrada pela sorologia + para HAV; 2 Oligossintomtica sintomas de virose, com mdia de 1 semana freqente em crianas de 0-8 anos Febre, ,astenia, mialgia, inapetncia; 3 Ictrica 3-6 semanas sintomas de virose + ictercia queixas gastrintestinais; 4 Colesttica mais comum em adultos durao pode passar de 3 meses ictercia, colria, acolia fecal, vmito, dores abdominais; 5 Prolongada arrastada por alguns meses sintomas de virose elevao da TGO / TGP; 6 Recorrente recada; 7 Fulminante pode haver necrose dos hepatcitos insuficincia heptica taxa de mortalidade de 0,1%; DIAGNSTICO LABORATORIAL: INESPECFICO: Leucopenia com linfocitose comum em viroses); Leucocitose com neutrofilia (casos + extensos fulminantes); Elevao da TGO / TGP leso do parnquima; Bilirrubina, fosfatase alcalina, GGT.; TAP e albumina srica (funo do hepatcito diminui em casos graves, determinando mau prognstico; ESPECFICO: Pesquisa de anticorpos antivrus A IgM pelo ELISA; Anti-HAV IgM aparece no perodo inicial, permanecendo de 4-8 meses; Pesquisa de Anti-HAV IgG que evidencia imunidade permanente indicado para saber se deve-se ou no indicar a vacinao; Quando + - indicam indivduos vacinados ou que tiveram a infeco natural; PCR identificao do RNA viral pouco usado alto custo; TRATAMENTO: No existe frmaco eficaz e seguro contra o HAV; Tratamento sintomtico (antiemticos, analgsicos, antidisppticos); Repouso; Orientaes dietticas nos casos de ictercia, colria, acolia; Abstinncia alcolica 6 meses; Alta assintomticos e com TGO / TGP normalizados; PROFILAXIA: Saneamento bsico; Higiene individual; Vacinao (a partir de 2 anos rea endmica e com fatores de risco) 0, 6 meses; Gama globulina ps-exposio crianas < 2 anos, grvidas no 1 trimestre proteo imediata pscontaminao; HEPATITE B: Causada pelo vrus HBV DNA de fita parcialmente dupla; Protenas produzidas pelo vrus: HBsAg envelope externo protico do vrus Ag de superfcie da hepatite B; HBcAg nuclecapsdeo HbcAg bipsia heptica; AgE (HBeAg) no faz parte do capsdeo viral produzido pelo vrus, translocado para o RE e secretado na circulao do infectado marcador de replicao viral; Fase imunotolerante Elevao do HBsAg, HBeAg e DNA do HBV TGO normal ou pouco elevada sinais e sintomas ausentes pouca ou nenhuma resposta imune contra o vrus;
Fase imunoativa Diminuio do DNA viral, aumento das transaminases com agresso imunomediada dos hepatcitos (LT CD8 e NK e amplificao por LTCD4); Resposta normal do hospedeiro doena aguda e limitada; Resposta normal do hospedeiro pode haver cronificaao; Hiper-reatividade imune forma fulminante; 5-10% evoluem para a forma crnica (adulto); 90-100% dos RN evoluem para a forma crnica; 1% evolui para a forma fulminante; 50% dos pacientes com a forma crnica evoluem com a forma crnica ativa destes, 2-5% evoluem para cirrose ou hepatocarcinoma; HBeAG e anti-HBE negativos no do total segurana, devido existncia da forma mutante pr-core do vrus; TRANSMISSO: Veiculao percutnea ou das mucosas por fluidos corpreos, sangue ou derivados contendo vrions infectantes; Relaes sexuais, sangue com agulhas ou seringas compartilhadas, durante a gravidez, durante o trabalho de parto (pelo sangue materno ou lquido amnitico), pela amamentao e raramente por hemotransfuso; Me portadora pode amamentar se a criana vacinar e tomar imunoglobulina; Sangue e secrees serosas; Quanto mais precoce for a infeco maior a chance de cronificao com risco de desenvolver cirrose ou hepatocarcinoma aps o perodo de latncia de 20-50 anos; DIAGNSTICO CLNICO: Periodo de Incubao 40-10 dias (mdia de 80 dias); 1 Aps o perodo de incubao a maioria ter em audro inicial, incaracterstico de 1-3 semanas de fraqueza, anorexia, mal-estar, nusea a febre pode estar ausente artralgia, artrite; 2 Depois disso, 30-40% entram no perodo de estado da doena cm ictercia, colria; Pode acontecer ainda a forma fulminante (1%) Encefalopatia com 80% de taxa de mortalidade; Hepatite Crnica Permanncia do vrus (presena do HBsAg) por mais de 6 meses, com evidncia de processo inflamatrio no tecido heptico; Podem permanecer assintomticos at cirrose ou hepatocarcinoma; Persistncia do HBsAg e HBeAg exceto para portadores de cepas com mutaes Pr-core que tm HBeAg negativo passamos a usar como marcador de atividade a demonstrao do DNA-HBV srico; Anti-HBs e Anti-HBe cura; DIAGNSTICO LABORATORIAL: INESPECFICO: Leucopenia com linfocitose; Elevaao da TGO/ TGP; Elevao da Bilirrubina, elevao do GGT, fosfatase alcalina colestticas; Diminuio da atividade da protrombina e albumina (funo heptica); ESPECFICOS: HBsAg e HBeAg presena do antgeno e replicao viral; Anti-HBs quando s ele presente indica imunidade vacinal; DNA-HBV PCR pouco usado, caro til em mutantes pr-core; HBcAg identificado por bipsia heptica no solicitado usualmente;
TRATAMENTO: AGUDA - < 6 meses: Orientaoes dietticas; Repouso, abstinncia alcolica; Tratamento sintomtico; Cura ausncia de marcadores; CRNICA: IFN alfa imita CD4, aumenta a resposta do Th1; Lamivudina; Adefovir; Tratar por 24 a 48 semanas dependendo do HBsAg; Resposta ao tratamento 40%; PROFILAXIA: Vacinal: 1 dose ao nascer 2 dose 3 meses 3 dose 6 meses (0,3,6); Imunoglobulina humana: Profilaxia imediata ps-exposio, associada primeira dose da vacina; Acidente com perfuro-cortantes, contato com mucosa ou material contaminado, em profissional novacinado; RN de mes infectadas; HEPATITE C: 100 a 200 mi de infectados no mundo; No Brasil 0,8 a 3,4% de portadores do HCV; HCV um RNA vrus de fita simples, com alto teor de mutao (dificulta o desenvolvimento de vacinas); Em torno de 80% dos infectados evoluiro para a forma crnica; A resposta imune e a principal causadora da leso heptica; Resposta imune com cls Th1 infeco autolimitada; Resposta com cls Th2 cronificaao; DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO: Principal infeco crnica transmitida pelo sangue ou derivados; Transmisso parenteral a principal (manicure, acunputura, transfuses, uso de drogas injetveis, hemodilise) Transmisso vertical; DIAGNSTICO CLNICO: Perodo de incubao 40-120 dias; Apenas 15% - forma aguda ictercia, colria, nusea, vmito, dor abdominal (3-6 semanas); Forma fulminante rara; 75-85% cronificam 15-40 anos cirrose 5% hepatocarcinoma; Frequente a combinao da hepatite B com a hepatite C; Frequente a combinao da hepatite C com o HIV evoluo mais rpida para cirrose; DIAGNSTICO LABORATORIAL: INESPECFICO: Leucopenia com linfocitose; Leucocitose com neutrofilia (forma fulminante rara; Elevao do TGO/ TGP porem em menores valores que nas hepatites A e B; Diminuio da funo heptica TPA e albumina; ESPECFICO: 1 anti-HCV detectam anticorpos contra o vrus; 2 se o anti-HCV positivo RNA-HCV PCR qualitativo que revela o gentipo e quantitativo que revela a carga viral circulante para monitorar o tratamento; TRATAMENTO: IFN-alfa / Ribavirina associados mostram melhores resultados; Resposta ideal 6 meses aps o tratamento TGP normal e RNA-HCV negativo; Realizar bipsia do fgado antes e depois do tratamento;
PROFILAXIA: Medidas preventivas; Uso individual de agulhas; Seringas esterilizadas; Proteo adequada aos profissionais de sade; Desaconselhar amamentao (avaliao de cada caso; Uso de preservativos;
GT 03 DENGUE e FEBRE AMARELA Veronesi cap 13 p. 397 INTRODUO: A dengue uma doena causada por qualquer um dos sorotipos dos vrus dengue famlia Flaviviridae transmitidos ao homem por picadas de fmeas de mosquitos do gnero Aedes; Dengue considerada a mais importante virose transmitida por artrpodes que acomete o homem, em termos de morbidade e mortalidade; Anualmente mais de 100 mi de indivduos habitantes dos pases localizados nas regies tropicais e subtropicais de todo o mundo infeco com os vrus dengue; Epidemias de dengue desde 1986 aumento considervel durante o primeiro semestre incluindo casos de dengue hemorrgica; Origem do nome da dengue significando fraqueza, astenia; ETIOLOGIA: Os quatro sorotipos de vrus dengue denominados dengue 1, 2, 3 e 4 famlia Flaviviridae, gnero Flavivirus; Os vrus dengue, bem como todos os Flavivirus esfricos, envelopados - possuem fita nica de RNA; Os vrus dengue se replicam no citoplasma celular aps perodo de latncia de 12 a 16 horas (cls de vertebrados) e este processo relaciona-se proliferao de organelas no RE; Os vrus dengue entram na clula por endocitose mediada por receptores de membrana ainda desconhecidos possveis alvos de ligao do vrus clula (molculas de heparan sulfato e DC-SIGN); Aps a penetrao no citoplasma e o desnudamento RNA viral replica-se em reas focais perinucleares, intermediado por um RNA que serve de molde na replicao do RNA do vrus; A traduo do RNA viral ocorre no retculo endoplasmtico prximo membrana nuclear; Aps a traduo e sntese ribossmica de protenas no-estruturais que agiriam como replicases o RNA de polaridade positiva do Flavivirus traduzido para um RNA complementar que serve de molde para a confeco dos RNAs da prognie viral; A maturao dos vrions ocorre em membranas intracelulares com o vrus brotando a partir do RE; Protena E localiza-se nas espculas do envelope fundamental para a ligao viral ao receptor de membrana e possui os mais importantes domnios antignicos dos vrus da dengue os quais podem ser detectveis por anticorpos monoclonais;
Os domnios antignicos de E contm eptopos que so os maiores responsveis pela induo de imunidade contra os Flavivruis; Esses eptopos definem a produo de anticorpos especficos para o tipo viral, para o complexo dengue e para o gnero Flavivirus; Podem ser detectados por ensaios imunoenzimticos e de imunofluorescncia, testes de neutralizao, de inibio da hemaglutinao, ou de facilitao da infectividade; As protenas no-estruturais, em contato com a superfcie celular ou secretadas tambm possuem capacidade antignica So as NS1 e NS3; NS1 possui atividade na maturao viral e encontrada ligada membrana da clula infectada e sendo secretada em grande quantidade tanto que atualmente tem sido usada no diagnstico da dengue durante a fase aguda da doena; NS3 secretada por cls infectadas com dengue tem papel na resposta imune estimulando sua destruio pelos linfcitos T; RESUMO HISTRICO: Primeira descrio detalhada da dengue 1780 epidemia Philadelphia, EUA; 1906 descoberta doena transmitida pelo mesmo agente da Febre Amarela Aedes aegypti; At o fim da dcada de 40 epidemias explosivas de doena febril aguda; A partir de 1954 nova era doena causada pelo vrus da dengue caracterizada por hemorragia grave e/ ou choque causando morte de 40% dos enfermos; OMS classificao dos vrus (1, 2, 3 e 4); DENGUE NO BRASIL: Primeiras referncias sculo XIX; Doena denominada polka caracterizada por mialgias, artralgias; A campanha brasileira de erradicao do Aedes aegypti comeou em 1903 Oswaldo Cruz combate febre amarela; Reaparecimento do Aedes aegypti no Brasil, provavelmente, est ligado com o reincio das epidemias de dengue no pas; Sinal de reinfestao Belm 1967, Salvador 1977 e Rio de Janeiro; EPIDEMIOLOGIA: Flavivirus capacidade de replicao em organismos distintos, tais como o do homem e o de mosquitos, mostrando enorme capacidade de adaptao a diferentes organismos e tipos celulares; A adaptao ao meio natural tem relao direta com a manuteno destas viros na natureza; OS VETORES DA DENGUE: Transmisso do vrus da dengue envolve os mosquitos do gnero Aedes se infectam aps picarem indivduos virmicos e transferem, pela picada, os vrus ao homem suscetvel, determinando, desta forma, o ciclo de transmisso; nico reservatrio prprio homem; Principais vetores Aedes aegypti, albopictus; Aedes aegypti hoje considerado cosmopolita ocorrendo principalmente nas regies tropicais e
subtropicais, tendo resistncia limitada a baixas temperaturas e altitudes elevadas; Mosquito urbano facilmenteencontrado em reas domiciliares e peridomiciliares; Transmosso d-se por fmeas que, ao se alimentarem de sangue, infectam-se picando indivduos virmicos; Os vrus dengue multiplicam-se no aparelho digestivo do mosquito disseminando-se por diferentes tecidos do inseto; A chegada do vrus s glndulas salivares, aps um perodo de incubao com durao mdia de 7 a 11 dias, determina o incio da transmisso viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida; Os mosquitos podem transmitir os vrus para sua prole pela via transovariana no necessitando do homem para manter seu ciclo; O mosquito faz sua oviposio em depsitos artificiais de gua, tais como pneus, latas, tanques, etc; Os ovos so postos alguns milmetros acima da linha de gua, fixando-se parede do recipiente onde resistem dessecao, podendo permanecer viveis por mais de um ano; Ovos iniciam seu ciclo para larva, pupa e mosquito adulto quando em contato com gua em temperatura adequada; Mosquitos adultos possuem pequeno raio de ao mantendo-se, em geral, a uma distncia no maior a 200 metros dos locais da oviposio; FATORES CAUSAIS DAS EPIDEMIAS DE DENGUE: O aumento numrico das epidemias de dengue decorre da intensificao do processo de urbanizao em pases tropicais, da incapacidade de controlar os mosquitos vetores e da facilidade com que se faz a introduo viral atravs de meios de transporte rpidos levando indivduos virmicos a qualquer lugar do mundo; Fatores de ordem social e climtica influem para o surgimento dos surtos de dengue; O vrus, quando introduzido em comunidade humana suscetvel, idealmente com alta densidade populacional e com moradias infestadas pelo vetor sob condies de temperatura e umidade elevadas, obtm as condies adequadas; Calor mido vero oviposio acelerada e aumento da voracidade do mosquito; PATOGENIA E RESPOSTA IMUNE: Aps a inoculao dos vrus dengue atravs da picada do mosquito, estes so fagocitados pelas clulas dendrticas (cls de Langerhans) residentes no local transportados aos linfonodos regionais onde realizam sua primeira replicao; Esta multiplicao inicial resulta em uma viremia que dissemina este patgeno por todo o organismo livre no plasma ou no interior de moncitos; Os vrus dengue tm tropismo por estas cls fagocitrias, as quais so reconhecidas como importantes stios para a sua replicao; Acredita-se que a resposta imune do hospedeiro possa atuar de duas maneiras diferentes, em resposta infeco pelos vrus dengue:
A primeira previne a infeco e propicia a recuperao nas infeces envolvendo inicialmente a resposta imune inata e, sequencialmente, a resposta imune celular e humoral; A segunda relaciona-se imunopatologia da dengue hemorrgica; A infeco primria primo-infeco controlada inicialmente pela resposta imune inata e celular; Estes vrus estimulam a produo de IgM, que se tornam detectveis, em mdia, a partir do 4 dia aps o incio dos sintomas atingindo os nveis mais elevados por volta do stimo ou oitavo dia e, declinando lentamente, a ponto de no serem mais detectveis aps alguns meses; As IgGs elevam-se gradualmente atingindo altos valores em duas semanas e mantm-se detectveis por vrios anos conferindo imunidade contra o sorotipo infectante, provavelmente por toda a vida; Os Ac induzidos durante infeco aguda por um tipo de dengue tambm protegem da infeco por outros tipos virais; entretanto, essa imunidade mais curta (meses); A resposta imune humoral fundamental para a preveno e a cura das infeces pelos vrus dengue; A protena E, parte do envelope viral, o alvo dominante dos Ac protetores contra a dengue; Esses Ac podem promover a lise de cls infectadas ou inibir a ligao dos vrus aos receptores celulares com consequente neutralizao viral; Embora no constituinte da partcula viral, a protena NS1 tambm um importante alvo de Ac antidengue; Esta protena expressa na superfcie das cls infectadas, e tambm secretada na circulao; Ac contra a NS1 promovem a lise das cls infectadas fixando o complemento e, alm disso, atuam como mediadores de fenmenos de citotoxicidade celular mediada por linfcitos CD8; A resposta imune celular contra o vrus direcionada para mltiplas protenas virais (C, E, prM, NS1, NS3, NS4B, NS5); A protena NS3 parece ser a mais imunognica em relao imunidade celular, com uma maior preponderncia de eptopos de cls T identificadas; As cls CD4 e CD8 reativas ao vrus da dengue produzem predominantemente altos nveis de IFNgama, TNF alfa, TNF beta e quimiocinas, incluindo MIP-1 beta tambm so eficientes na lise das cls infectadas in vitro; Portanto, as cls T participam ativamente na resposta imune, reduzindo o nmero de cls infectadas com o vrus; Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral de febre e mal-estar relaciona-se presena, em nveis elevados de citocinas sricas, como TNF alfa, IL-6, IFN gama, etc; As mialgias relacionam-se, em parte, multiplicao viral no prprio tecido muscular inclusive o oculomotor acometido produzindo cefaleia retrorbitria; FISIOPATOLOGIA DA DENGUE HEMORRGICA (FHD): A patognese da FHD tem sido explicada por teorias centradas nos efeitos dos fatores virais e dos
hospedeiros, a virulncia da cepa viral e a imunopatognese da doena; Estudos soroepidemiolgicos sugerem que a FHD mediada pelas respostas imunes dos pacientes; Casos de dengue hemorrgica podem ser observados em dosi grupos de indivduos acima de um ano de idade, com infeco secundria por dengue (mais de 90% dos casos); e crianas menores de um ano, com infeco primria, filhos de mes possuidoras de Ac para dengue; A sequncia de infeces pelos vrus dengue foi claramente definida como importante fator de risco para FHS; Risco em infeco secundria mais de 100 vezes maior; As cls mononucleares tm papel fundamental na fisiopatologia da FHA; Estudos mostram que anticorpos preexistentes podem no neutralizar um segundo vrus infectante de sorotipo diferente e, em muitos casos, amplificam a infeco, facilitando a este novo tipo infectante, a penetrao em macrfagos, utilizando para isso receptores de membrana Fcy; Agrava este quadro o estmulo causado pela liberao de IFN gama por cls CD4 ativadas, causando um aumento na expresso dos receptores Fcy na membrana dos macrfagos e, assim, tornando-os mais permissveis aos vrus; Acredita-se que indivduos com dengue hemorrgica tenham populaes de macrfagos maciamente infectadas e produzem viremias elevadas; Presena aumentada de MHC I e II nos macrfagos estimulados pelo IFN gama facilitaria o reconhecimento de um maior nmero de epitopos virais pelos CD4 e CD8, com consequente aumento na produo de citocinas e citlise por LT ativados, agravando o quadro clnico; A presena de antgenos de dengue expressos na membrana macrofgica induz fenmenos de eliminao imune por LT CD4 e CD8 citotxicos; Os macrfagos ativados pelos linfcitos e agredidos ou lisados pelas cls citotxicas, liberam tromboplastina que inicia os fenmenos da coagulao e, tambm, liberam proteases ativadoras do complemento causadoras da lise celular e do choque; TNF alfa de origem macrofgica e linfocitria afeta as cls inflamatrias e endoteliais, podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-8, estimulando a liberao de histamina pelos basfilos e aumentando a permeabilidade vascular; A IL-6 foi observada com nveis elevados em alguns casos relacionada hipertermia apresentada pelos pacientes; Anafilotoxinas como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativador do plasminognio presentes em curto tempo na dengue hemorrgica; A prpria agresso ao macrfago contribui para a fisiopatologia da dengue hemorrgica; Outro grupo depacientes de risco Rn que receberam IgG da me estes anticorpos caem paulatinamente;
Portanto, a dengue hemorrgica tem como base fisiopatolgica um aumento da carga viral, resultante de uma cepa virulenta ou pela facilitao da infeco mediada por anticorpos levando a uma resposta imune exacerbada envolvendo leuccitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por m funo vascular endotelialsem destruio do endotlio, causando queda da presso arterial e manifestaes hemorrgica, associadas a trombocitopenia; Nveis elevados de TNF alfa, IL-2 e CD8 se correlacionam com a gravidade da doena; Alm disso macrfagos ativados liberam tromboplastina, que inicia os fenmenos da coagulao e, tambm liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras de lise celular e choque; TNF alfa afeta as cls inflamatrias e endoteliais podendo contribuir para a plaquetopenia e induz a IL8 estimulando a liberao de histamina pelos basfilos aumentando a permeabilidade vascular; IL-6 hipertermia; QUADRO CLNICO: As manifestaes clnicas durante a infeco pelos vrus dengue ocorrem aps um perodo de incubao de 2 a 8 dias; Manifestaes variveis podendo ser didaticamente classificada em 4 grupos: 1 infeces assintomticas; 2 a febre da dengue (sndrome viral) (dengue clssica); 3 a febre hemorrgica da dengue e sndrome de choque da dengue; 4 e aqueles quadros menos frequentes e manifestaes clnicas menos usuais, como a hepatite e o acometimento do sistema nervoso; DENGUE CLSSICA: A doena causada pelo vrus dengue, na maioria dos casos, costuma ser benigna manifestando-se de forma benigna varivel quanto ao tipo e intensidade dos sintomas segundo as caractersticas do vrus e a populao acometida; A dengue clssica apresenta-se com incio abrupto; Temperaturas de 39 a 40C, acompanham-se de cefaleia intensa, dor retrocular, mialgias, artralgias e manifestaes gastrintestinais, como vmitos e anorexia; Exantema pode surgir no 3 ou 4 dia da doena exantema intenso em que se salientam pequenas reas de pele s; Alm disso em alguns casos fenmenos hemorrgicos discretos (epistaxe, petquias, gengivorragias) podem ocorrer e no caracterizam um quadro de dengue hemorrgica; Prurido acompanha o aparecimento do exantema, sendo muitas vezes de difcil controle; Febre costuma ceder em 6 dias, iniciando-se a convalescena, que pode durar semanas, com astenia e depresso; Ao exame fsico observa-se micropoliadenopatia e, com menor frequncia, hepatomegalia; Quanto ao exame hematolgico, observa-se leucopenia com linfocitopenia aps o segundo dia de doena;
Nmero de plaquetas encontra-se normal ou, em alguns casos, diminudo; Aminotrasnferases elevao 2 a 3 vezes o limite da normalidade; Nas crianas dengue pode ser assintomtica ou manifestar-se como febre indiferenciada, comumente acompanhada de exantema maculopapular; DENGUE HEMORRGICA (DHF/DSS): Quadro costuma iniciar-se de forma abrupta, similar forma clssica da dengue, com febre alta, nuseas e vmitos, mialgias e artralgias; Alguns pacientes tm faringite; Fenmenos hemorrgicos surgem no 2 ou 3 dia de doena, com petquias na face, vu palatino, axilas e extremidades; Teste de torniquete (prova do lao) insulfa-se o esfigmo at a mdia aritmtica entre Psis e Pdias mantendo-se essa presso por 5 minutos e buscando a presena de petquias sob o torniquete ou abaixo considerando positivo quando se encontram 20 petquias ou mais em uma rea de uma polegada quadrada (2,5 cm); Podem ocorrer prpuras e grandes equimoses na pele, epistaxe, gengivorragias, metrorragias, hemorragias digestivas moderadas; Ao exame fsico observa-se fgado palpvel e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal; Esplenomegalia observada em alguns casos; A presena de hepatomegalia, hematmese e dor abdominal indica mau prognstico com provvel evoluo para o choque; A sndrome do choque da dengue costuma surgir entre o 3 e 7 dia de doena, mantendo-se este estado crtico por 12 a 24 horas; Pacientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal; Psteriormente letrgicos, afebris e com sinais de insuficincia circulatria (pele fria, cianose perioral, pulso rpido, sudorese fria); Presso arterial mostra-se convergente, baixa ou imensurvel; Instala-se acidose metablica e coagulao intravascular disseminada; Com ausncia de tratamento bito costuma ocorrer em 4 a 6 horas; OMS classifica a DHF/DSS em 4 graus de gravidade: Grau I febre e sintomas inespecficos plaqueto penia, manifestaes hemorrgicas de pequena monta e teste do torniquete positivo; Grau II grau I + fenmenos hemorrgicos espontneos; Grau III grau II + pulso fraco e rpido, reduo da presso de pulso a 20 mmHg, hipotenso, pele fria e pegajosa, agitao; Grau IV Choque profundo caracterizado ausncia de pulso e presso arterial aps o aparecimento dos sintomas dos graus anteriores; Graus III e IV classificados como sndrome do choque da dengue, enquanto que todos os 4 graus so considerados febre hemorrgica da dengue; FORMAS CLNICAS MENOS FREQUENTES:
Manifestaes clnicas menos frequentes incluem quadros que acometem o sistema nervoso, como encefalites e polineuropatias; DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Doenas virticas variadas, tais como a influenza, sarampo, rubola e as hepatites; Outros patgenos tambm entram no diagnstico diferencial leptospirose, malria; DIAGNSTICO LABORATORIAL: Mtodos virolgicos e sorolgicos; Virolgico: Isolamento viral por inoculao em culturas celulares, animais e mosquitos; Elisa, PCR; Sorolgico: Mtodos sorolgicos indiretos baseiam-se na pesquisa de Ac especficos contra o vrus dengue infectante; Discriminao de IgG e IgM Elisa; TRATAMENTO: No existe, at o momento, droga antiviral que tenha ao efetiva contra o vrus dengue; Casos benignos de febre indiferenciada e da dengue clssica tratamento sintomtico da febre, cefaleia, mialgias e artralgias; Evita-se o uso de salicilatos que podem ser causa de hemorragias digestivas altas e acidose; Cuidado com doses elevadas de paracetamol hepatotxicos; PROFILAXIA: Deteco e avaliao quantitativa de vetores medidas de combate; Inexiste ainda vacina eficaz; Vigilncia epidemiolgica;
FEBRE AMARELA Veronesi cap. 19 p. 446 INTRODUO: A febre amarela uma doena infecciosa aguda em expanso na Amrica do Sul, incluindo o Brasil; Ocorre, na maioria das vezes, de forma subclnica ou leve, sendo porm um importante problema de sade pblica no pas, causando dezenas de casos graves, muitos fatais, anualmente; Formas graves trade ictercia, hemorragias e insuficincia renal aguda tendo uma letalidade de 20 a 50%; Agente etiolgico vrus transmitido por artrpodo (arbovrus) gnero Flavivirus famlia Flaviviridae; Vrus se mantm na natureza em ciclo silvestre tendo primatas como reservatrio e mosquitos do gnero Haemagogus como vetores; Febre amarela pode causar epidemias quanto tem seu ciclo urbano tendo o prprio homem como reservatrio e o Aedes aegypti como vetor; Doenas de notificao compulsria; Controle baseia-se na vacinao que tem alta capacidade protetora e no controle vetorial, que evita surtos urbanos; ETIOLOGIA:
O vrus da febre amarela o prottipo do gnero Flavivirus da famlia Flaviviridae (flavus = amarelo); Flavivirus esfricos, envelopados possuem fita nica de RNA; Possui 3 protenas estruturais (C, M e E) e sete no estruturais; Protena C constitui o capsdeo viral, o embrulho protico que envolve o RNA; Protena E, a maior protena do envelope viral possui importantes determinantes antignicos sendo importante na adeso e penetrao s cls mononucleares; Protena M tambm faz parte do envelope viral; Os Flavivirus entram nas cls aps a ligao da protena E viral a um receptor de membrana, provavelmente uma glicoforina; Em seguida, partcula englobado por pinocitose, ficando o crus dentro de um endossoma; O envelope funde-se membrana do endossoma e o capsdio viral lanado no citoplasma; Desnuda-se o RNA viral e tem incio o processo replicativo em reas focais peri-nucleares, intermediado por um RNA de polaridade negativa; Aps a sntese ribossmica de protenas no estruturais que agem como replicases, o RNA de polaridade positiva dos Flavivirus copiado em um RNA complementar; Dois tipos de vrus podem ser definidos intracelulares e as partculas virais extracelulares; A protena E fundamental para a ligao viral ao receptor de membrana e possui os mais importantes domnios antignicos deste vrus, os quais podem ser detectveis por anticorpos monoclonais; Os domnios antignicos de E contm eptopos que so os maiores responsveis pela induo de imunidade com produo de anticorpos especficos para o tipo viral e para o gnero Flavivirus; A NS1 possui atividade na maturao viral, encontrada ligada membrana da clula infectada sendo tambm secretada, podendo ser detectada no soro de pacientes; NS3 tem papel na resposta imune, estimulando sua destruio por linfcitos; Vrus da febre amarela isolados no Brasil possuem considervel variabilidade gentica; EPIDEMIOLOGIA: O vrus da Febre Amarela infecta organismos distintos, tais como o do homem, o de outros primatas e o de mosquitos, mostrando enorme capacidade de adaptao; A adaptao ao meio natural relao direta com a manuteno destes vrus na natureza; A Febre Amarela uma zoonose seu ciclo de manuteno primria envolve primatas no humanos e mosquitos (Haemagogus janthinomys); Este ciclo denominado silvestre; O homem adquire febre amarela quando, acidentalmente, penetra neste meio ambiente; Ciclo urbano Aedes aegypti febre amarela urbana onde o hoeme o nico hospedeiro virmico; CICLO SILVESTRE DA FEBRE AMARELA:
No Brasil, a febre amarela silvestre endmica regio Amaznica e Planalto Central; Trata-se de uma doena de macacos que, ao se infectarem, costumam ter alta mortalidade; O macaco guariba e o macaco prego sensveis infeco viral, que costuma resultar em morte do animal; Primatas funcionam como amplificadors da infeco de mosquitos e disseminadores do vrus, medida em que se deslocam na mata; Tambm outros animais silvestres, como marsupiais e roedores, podem se infectar com o vrus; Vetores Haemagogus janthinomys, leucocelaenus e albomaculatus; A infeco humana acidental e consequente penetrao humana no local onde ocorre a zoonose; CICLO URBANO DA FEBRE AMARELA: Importante ressaltar que a forma urbana da febre amarela no tem ocorrido no Brasil; ltima epidemia - Acre, 1942; Febre Amarela urbana homem como reservatrio do vrus e fonte para a infeco do artrpodo/ vetor mantendo, desta forma, o ciclo da arbovirose; Para tanto necessria a presena de vetores antropoflicos no domiclio ou peridomiclio do home urbano Aedes aegypti; Portanto, o ciclo da febre amarela urbana envolve o Aedes aegypti fmeas, hematfagas, que se infectam aps picar indivduos virmicos e transferem, o vrus da febre amarela ao homem suscetvel, determinando, desta forma, um ciclo; A viremia em seres humanos costuma ser curta, perdurando por apenas 3 a 5 dias aps o aparecimento dos sintomas; Tambm h a forma transovariana entre os mosquitos; Epidemias de febre amarela urbana relacionam-se a fatores de ordem social e climtica; PATOLOGIA: Sendo uma infeco sistmica leses anatomopatolgicas fgado, rins, corao, bao, linfonodos; Macrfagos no fgado se infectam hepatomegalia ou fgado de tamanho normal, de consistncia mole e suave; Apresnta-se com focos hemorrgicos subcapsulares e parenquimatosos; Arquitetura lobular normalmente preservada; Leso microscpica com necrose por coagulao dos hepatcitos na zona mdia; Nos casos graves ocorre necrose em todos os lbulos; Ocorre degenerao eosinoflica dos hepatcitos com corpsculos de Councilman - Rocha Lima (citoplasma) e corpsculos de Torres (com granulaoes) com materiais amorfos sem partculas virais; Degenerao gordurosa, cls de Kupffer hipertrofiadas e sinusides dilatados, exsudato intersticial; Estrutura reticular preservada recuperao completa em casos no fatais; Rins necrose tubular aguda, degenerao tubular gordurosa, alteraes da membrana basal glomerular,
alteraes da permeabilidade a protenas e albuminria principalmente atingindo os tbulos proximais; Necrose de coagulao, edema, pequena infiltrao por leuccitos e hemorragias nos tbulos renais; Rins com tamanho aumentado, tensos, crtex amarelo plido com aspecto gorduroso; Corao em casos fatais com fibras miocrdicas edemaciadas, degeneradas, infiltrao gordurosa; Crebro edemaciado com hemorragias petequiais; Bao e Linfonodos elementos linfocticos, com acmulo de histicitos nos folculos esplnicos; PATOGENIA E RESPOSTA IMUNE: Aps a picada do mosquito infectado, ocorre replicao do vrus em linfonodos locais, cls dendrticas, musculares estriadas, lisas e fibroblastos; Clulas dendrticas altamente susceptveis infeco por vrus da febre amarela; Os rgos linfoides se alteram com grandes cls mononucleares e histicitos, com folculos hipertrofiados e com necrose linfocitria nos centros germinativos; A ativao dessas cls induz, provavelmente, uma intensa liberao de citocinas pr-infamatrias, as quais causam doena grave; O vrus dissemina-se em todo o organismo (fgado, bao, medula ssea, msculo cardaco, esqueltico); A invaso viral dos hepatcitos inicia-se com cls de Kupffer e ativao das citocinas nos casos graves; Clulas presentes macrfagos, NK, dendrticas, LT CD4 e LT CD8, TNF, IFN e TGF beta (fgado); No rim, ocorre oligria com mudanas do fluxo sanguneo intra-renal, secundrio diminuio do DC efetivo; Colapso circulatrio generalizado em casos graves e choque cardiocirculatrio com falncia dos rgos, altos teores de IL-6, IL-8, TNF alfa, receptor antagonista IL-1 e IL-10, leucocitose com neutrofilia, PAF, leucotrienos, snrome de extravasamento capilar, imunocomplexos circulantes podendo ocorrer coagulao intravascular disseminada; QUADRO CLNICO: Perodo de incubao de 3-6 dias; Varia de pacientes assintomticos (50%), formas leves ou moderadas (30%) com febre ou ictercia, formas ictricas graves (15%0, formas malignas com ictercia, disfuno de mltiplos rgos, hemorragias e evolues fatais (20-50%); Comea abruptamente, com febre, calafrio, cefaleia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia, nuseas, vmitos, gengivorragias, epistaxe, bradicardia relativa temperatura (sinal de Paget); Perodo de infeco 3 dias na circulao, de remisso (24h, melhora os sintomas casos graves a febre reaparece); Perodo de intoxicao vmitos frequentes, dor epigstrica, prostrao, ictercia; A viremia j no est mais presente nessa fase e os anticorpos aparecem; Ocorre hematmese, melena, metrorragia, petquias, equimose, sangramento mucoso; O bito ocorre entre o 7 e 10 dia de doena;
Pr-bito piora a ictercia, aumenta a FC, diminui a PA, oligria, azotemia; xito letal diminuio da temperatura, agitao, delrios, soluos, hipoglicemia, estupros, coma; Alteraes laboratoriais leucopenia (fase aguda), albuminria, elevao da bilirrubina, aumento TGO/TGP, aumento do GGT, diminuio de plaquetas, aumento do tempo de troboplastina parcial ativada, aumento do tempo de protrombina; Alteraes segmentares ST-T no ECG; Na fase final da doena observa-se leucocitose com neutrofilia; DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Hepatite viral, malria, leptospirose, febre tifoide, efeitos txicos por drogas; DIAGNSTICO LABORATORIAL: Depende do isolamento viral, demonstrao de antgenos ou genoma viral, ou ainda, resposta humoral desenvolvida pelos pacientes; Bipsia do fgado; Imunohistoqumica ou hibridao de cidos nuclicos; Virolgico isolamento viral do soro (at 4 dia da doena), deteco do genoma viral em sangue e outros materiais, bipsia, PCR, antgenos virais, complexos vrus IgM; Sorolgico Elisa (fase aguda para deteco de anticorpos IgM), hemaglutinao,fixao do complemento (FC), IFI, neutralizao (NT) (1 semana da doena); TRATAMENTO: No existe droga antiviral para esta doena; Cuidados de suporte em CTI ou tratamento sintomtico (evitar AAS); PREVENO E CONTROLE: Vacina da febre amarela (vrus atenuado, eficaz, > 9meses, reforo 10 anos), eliminar criadouros, uso de inseticidas (vigilncia epidemiolgica), participao ativa da comunidade; Controle vetorial;
GT 04 LEISHMANIOSE VISCERAL CALAZAR TAVARES cap. 104, p. 706 INTRODUO: As Leishmanioses so doenas causadas por protozorios da famlia Trypanosomatidae, gnero Leishmania e, clinicamente podem apresentar-se nas formas visceral, cutnea ou cutaneomucosa; Leishmaniose Visceral (LV), ou calazar causada por 3 espcies principais do complexo Donovani L. donovani, L. infantum e L. chagasi (espcie causadora do calazar no Brasil); Transmisso principalmente pela picada de flebtomos dos gneros Phlebotomus e Lutzomyia (americano); L. longipalpis mais importante vetor da LV no Brasil inseto adaptado a domiclio e peridomiclio do homem do meio rural e da periferia das grandes cidades;
Pouca autonomia de vo e atinge maior densidade populacional durante e logo aps o perodo chuvoso quando h aumento da transmisso da doena; Atividade hematfaga necessria para que ocorra a manuteno dos ovos da fmea sendo mxima entre o crepsculo e s 23h; Outras vias de transmisso seringas contaminadas e transfuso de hemoderivados (parenteral), a via transplacentria (congnita) e a contaminao em laboratrio (ocupacional); Leishmaniose importante zoonose ocorre na Europa e nas Amricas grave problema de sade pblica nos pases pobres; OMS estima que haja 12 milhes de indivduos contaminados e 350 mi de pessoas sob risco de infeco; Nas Amricas predominantemente uma zoonose rural, mais comum em crianas (60% em menores de 4 anos); Principais reservatrios da infeco co domstico, a raposa e os marsupiais didelfdeos; Manter ces dentro do domiclio durante a noite e construir galinheiros prximos s casas fatores que favorecem proliferao e infeco dos flebtomos; O co pode ou no adoecer e, quando isso ocorre apresenta emagrecimento, queda dos pelos, ndulos e ulceraes na pele (rica em parasitas), paralisia dos membros posteriores e cegueira; No Brasil LV carter espordico ou endemoepidmico focos na Bahia, Cear, Piau e Maranho; A letalidade da LV chega a 10% em determinadas regies; doena descrita como prpria de reas montanhosas e vales, com clima seco e precipitao pluviomtrica anual inferior a 800mm; A partir de 1980 mudanas climticas e regionais urbanizao do calazar; LV tem sido descrita como infeco oportunista em imunossuprimidos ps-transplante, psquimioterapia, usurios crnicos de corticoesterides e em outras doenas imunossupressoras; As leishmnias parasitas intracelulares obrigatrios de macrfagos de mamferos; Amatigotas do protozorio so adquiridas pelo vetor por suco de sangue de mamferos infectados, e no trato digestrio dos insetos se transformam em promastigotas metacclicos, migrando para a probscida; Promastigotas so inoculadas na derme do hospedeiro suscetvel, por regurgitao, e uma vez fagocitada por macrfagos locais, perdem o flagelo passando a multiplicar-se, sob a forma amastigota; Rotura de macrfagos cheios de leishmnia provoca a infeco de outros macrfagos recrutados para o local, determinando, assim, a disseminao do parasita para diversos rgos do sistema fagoctico; Contudo, o estabelecimento das diversas formas clnicas da LV depende da complexa interao entre fatores de virulncia do parasita e a resposta imune mediada por cls do hospedeiro, a qual geneticamente programada;
Na forma clssica observa-se marcante depresso da resposta mediada por LT e macrfagos, alm da ativao policlonal de LB; As alteraes da imunidade celular so antgenoespecficas e reversveis aps a cura da infeco, enquanto que os ttulos de anticorpos produzidos, embora insuficientes para controlar a parasitose, permanecem por tempo prolongado; Resposta imunolgica na LV apresenta-se polarizada para um dos subtipos da clula TCD4+; Nas linhagens que expressam o fentipo Th2 com produode IL-4, IL-10 doena progressiva e fatal, enquanto naquelas em que a resposta diferencia-se para Th1, com produo de IL-2, IFN gama ocorrem auto-resoluo e cura da infeco; Bem documentado ao microbicida dos macrfagos pela produo de superxidos responsvel pela destruio do parasita e que o IFN gama, por ser um potente indutor da ativao deste mecanismo, a principal citocina envolvida no controle da infeco por leishmnia; Macrfagos ativados produzem mais citocinas IL-12 e TNF alfa responsveis pela destruio do parasita, bem como o IL-10 e o TGF beta; Em humanos estudos tm sugerido supresso de Th1 e ativao de Th2 estando clara a participao de IL-4, IL-10, IFN gama e, mais recentemente, IL-12 e TGF beta; DIAGNSTICO CLNICO: LV caracteriza-se por um amplo espectro clnico havendo formas assintomtica, subclnica e clssica; Infeco assintomtica indivduos residentes em reas endmicas diagnosticada apenas atravs de teste intradrmico (Montenegro) e/ ou mtodos sorolgicos; Forma subclnica sintomatologia inespecfica febre baixa, retardo do crescimento e adinamia; Maioria dos casos de ambas as formas (85%) resoluo espontnea ao final de alguns meses 15% podem evoluir para o calazar clssico; Forma clssica aps perodo de incubao que pode variar de 2 a 6 meses cursa, em geral, de modo arrastado (meses); H tambm a apresentao aguda; Casos no-tratados evoluem, invariavelmente para bito em 1 a 2 anos; Febre costuma ser insidiosa e regular, podendo faltar por alguns dias sendo elevada, diria e persistente no perodo inicial; Associados febre sintomas gerais anorexia, prostrao, apatia, diarreia, palidez progressiva, tosse seca ou pouco produtiva, perda de peso, sensao de plenitude ps-prandial, aumento do volume abdominal; Hepatoesplenomegalia sempre presente; Bao cresce mais que o fgado podendo atingir FI contralateral; Micropoliadenopatia generalizada pode haver frequente acometimento da cadeia cervical; Ao longo de meses desnutrio acentuada, intensa palidez cutnea, trax e braos emagrecidos, abdome volumoso, cabelos quebradios e sem brilho;
Podem ocorrer sangramentos variados epistaxe, gengivorragia, equimoses, petquias agravando a anemia que se instala paulatinamente; Principal causa de morte infeces bacterianas cuja evoluo pode ser dramtica com bito em poucas horas, devido neutropenia acentuada; Pneumonia, gastrenterite, otite e sepse complicaes bacterianas mais frequentes; Insuficincia heptica pode ser um evento final nas formas graves e refratrias; Manifestaes da LV em portadores de SIDA semelhantes s encontradas na forma clssica da doena; A pesquisa de anticorpos antileishmnia positiva em torno de 40% dos pacientes; Parasita pode ser facilmente demonstrado em exame direto, cultura ou PCR; Eventualmente, a leishmnia pode ser encontrada em bipsias (pulmo, pleura, mucosas do TGI); DIAGNSTICO LABORATORIAL: Exames inespecficos: Hemograma indispensvel na LV suas alteraes, bastante caractersticas na forma clssica, corroboram a suspeita diagnstica; Observa-se diminuio significativa das 3 sries de cls sanguneas; Pancitopenia anemias normocrmica e normoctica, com Hb < 10; leucopenia acompanhada por neutropenia, linfocitose relativa e eosinopenia, e a plaquetopenia (< 100.000); Outra alterao tpica inverso albumina/ globulina; Discreta elevao das transaminases (at 3x o normal) quase sempre presente; Exame de urina pode revelar proteinria, leucocitria e hematria; Radiografia simples de trax condensao tipicamente de etiologia bacteriana ou, ainda infiltrado intersticial causado por vrus, bactrias ou pela prpria leishmnia; EXAMES ESPECFICOS: Padro-ouro para o diagnstico da LV identificao de amastigostas de leishmnia em material aspirado de medula ssea corado pelo Giemsa ou Wright; Tcnica simples, de baixo custo desvantagem de ser dolorosa para o paciente, exigir profissional especializado apresentar sensibilidade baixa; Exame direto em aspirado esplnico positividade elevada, mas h risco de hemorragia; O isolamento da leishmnia pode ser feito em meios de cultura especficos a partir de bipsia tecidual ou sangue perifrico; Teste de hipersensibilidade tardia DTH a antgenos de leishmnia (teste de Montenegro) alta positividade em indivduos de rea endmica com infeco assintomtica um bom marcador de infeco, mas no de doena; Entre os mtodos sorolgicos comumente empregados para o diagnstico da leishmnia esto o teste de aglutinao direta (DAT) e a imunofluorescncia indireta; Os testes imunoenzimticos (ELISA) em placa e fase slida (DOT-ELISA) valioso instrumento para o
diagnstico sorolgico da LV principalmente os que utilizam antgenos mais especficos; OMS recomenda que a LV dever ser investigada em todo paciente precedente ou morador de rea endmica que apresente febre inexplicvel com mais de 15 dias de durao; Se houver hepatoesplenomegalia hiptese de calazar torna-se mais provvel; Adoo sistemtica destes critrios favorece o diagnstico precoce da LV determinando reduo significativa da sua letalidade; doenas de notificao compulsria, sendo fundamental, sempre que possvel, estabelecer o diagnstico parasitolgico; LV deve ser diferenciada de diversas entidades que cursam com hepatoesplenomegalia entre elas enterobacteriose septicmica com salmonela tambm com malria, febre tifoide, esquistossomose, forma aguda de Chagas, endocardite infecciosa, CMV, brucelose, histoplasmose disseminada, etc; TRATAMENTO: Antimoniais pentavalentes (Glucantime e Pentostam) utilizados desde 1937 como drogas de 1 linha; Eficcia maior que 90%, baixo custo; Apresentam algumas desvantagens, como prolongado tempo de internao, efeitos adversos e ndices de falha teraputica; Mecanismo de ao dos antimoniais pouco conhecido acredita-se que atuem inibindo a atividade glicoltica e oxidativa dos cidos graxos das formas amastigotas do parasita; Alguns paraefeitos devem ser monitorados especialmente a cardio, hepato e nefrotoxicidade; Podem ocorrer ainda artralgias, mialgias, cefaleia, adinamia; A anfotericina B, um antibitico polinico, tem excelente ao leishmanicida; Uso limitado pela cardio e nefrotoxicidade alternativa nos casos refratrios; Outras drogas alternativas casos refratrios pentamidina e o alupurinol; Aminosidina aminoglicosdeo com excelente ao leishmanicida; Alm da teraputica especfica fundamental o cuidado com as condies gerais do paciente; Ateno especial s infeces bacterianas; Suporte nutricional parenteral auxlio para casos de desnutrio grave; CRITRIOS DE CURA: Melhora clnica ocorre ao final da primeira semana de tratamento da LV; Remisso da febre entre o 5 e o 7 dia, havendo melhora da disposio geral, retorno do apetite e ganho de peso progressivo; Reduo da hepatoesplenomegalia lenta; Observa-se tambm resoluo das alteraes hematolgicas; PREVENO E CONTROLE: MS do Brasil recomendaes deteco ativa e passiva de casos suspeitos de LV, manuteno de centros capacitados para o atendimento de pacientes,
controle vetorial e eliminao de reservatrios infectados;
LEISHMANIOSE Medcurso 2011 INTRODUO: As doenas causadas por protozorios do gnero Leishmania endmicas em todos os continentes, exceto Oceania e Antrtica; Animais silvestres, domsticos e o homem podem servir de reservatrio; Manifestaes clnicas variadas e dependem tanto da patogenicidade do parasito quanto das respostas imunolgicas do homem; A infeco pode se limitar pele sendo chamada de leishmaniose cutnea ou comprometer a mucosa nasal, oral ou orofaringe constituindo a leishmaniose mucosa; Quando o parasita inveade o sistema reticuloendotelia chamaos de leishmaniose visceral; A LV calazar inicialmente considerada uma zoonose, de carter eminentemente rural porm, nos ltimos anos vem se expandindo para reas urbanas de mdio e grande porte e se tornou crescente problema de sade pblica no pas sendo uma endemia em franca expanso geogrfica; Doena grave caso no tratada evolui para bito em mais de 90% dos pacientes; AGENTES ETIOLGICOS: Protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania; No caso da Leishmaniose visceral maioria dos casos L. donovani ou L. infantum / L. chagasi; No Brasil L. chagasi; Maior parte dos casos menores de 1 anos; At os 5 anos a prevalncia entre os sexos similar, porm, a partir desta idade predomnio do sexo masculino; VETORES: Flebotomneos mosquito-palha e birigui; No Brasil 2 espcies relacionadas com a transmisso da doena Lutzomyia longipalpis e a Lutzomyia cruzi; Algumsa espcies vivem no peridomiclio, enquanto outras vivem em reas florestais, de vegetao de nsa; Atividade dos flebotomneos crepuscular e noturna; No ocorre transmisso direta de LV de pessoa a pessoa; RESERVATRIOS: Na rea urbana co principal fonte de infeco, enquanto que no ambiente silvestre raposas e marsupiais reservatrios principais; EPIDEMIOLOGIA: Aprox. 350 mi de pessoas risco de infeco; Incidncia anual 1 milho de casos de leishmaniose tegumentar e 500 mil casos de LV no planeta; Brasil LV doena endmica registros frequentes de surtos;
Doena mais frequente em menores de 10 anos atribuda imaturidade celular e maior exposio no peridomiclio; Sexo masculino 61%; Letalidade 5.5% em 2008; CICLO EVOLUTIVO: No homem e nos outros animais Leishmania encontrada no interior de fagcitos mononucleares sob a forma de amastigotas intracelulares; Ao realizarem o repasto sanguneo, os flebotomneos ingerem macrfagos contendo as formas amastigotas; No intestino da fmea do mosquito Leishmania sofre alterao e passa a ser chamada de forma promastigota; Aps diversas etapas, os promastigotas diferenciamse em promastigotas metacclicos, que migram para a probscide do inseto e so transmitidos durante o repasto; Na saliva do mosquito fatores que aumentam a infectividade dos promastigotas; Estes promastigotas fagocitados por macrfagos na pele e, dentro destes, so convertidos para amstigotas; Redores, homens, ces e outros animais atuam como reservatrios, dependendo da rea geogrfica e da espcie da Leishmania; Os amastigotas se disseminam atravs dos vasos linfticos e do sistema vascular para outros fagcitos mononucleares ao longo de todo o sistema reticuloendotelial; Perodo de incubao no homem de 10 dias a 24 meses, com mdia ente 2 a 6 meses / no co varia de 3 meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses; FISIOPATOGENIA: A Leishmania um parasito intracelular obrigatrio de cls do sistema fagocitrio mononuclear sendo assim, sua presena determina supresso (reversvel) da imunidade celular, favorecendo a multiplicao descontrolada do protozorio; A maior parte das infeces assintomtica e autolimitada, mas alguns pacientes evoluem para a forma visceral clssica provavelmente por fatores genticos e outras causas adquiridas de imunossupresso; A manifestao clnica e a evoluo de ma infeco por Leishmania dependem da virulncia da espcie infectante e da imunidade celular individual dos pacientes; Tanto a resoluo da doena quanto a proteo contra reinfeces esto relacionadas com a expanso de LT CD4 do tipo Th1 e com a secreo de IL-12 e interferon em resposta a antgenos da Leishmania; Aps a resoluo do processo paciente imune doena por esta espcie, a no ser que apresente imunodepresso mais tarde; MANIFESTAES CLNICAS: A infeco pela L. chagasi pode apresentar um amplo espectro clnico variando desde manifestaes clnicas discretas a moderadas e graves, que levam ao bito quando no tratadas; INFECO INAPARENTE OU ASSINTOMTICA:
So aquelas em que no h evidncia ou manifestaes clnicas; O diagnstico, quando feito, pela coleta de sangue para exames sorolgicos ou atravs de intradermorreao de Montenegro reativa; Geralmente os ttulos de Ac so baixos e podem permanecer positivos por longo perodo; Pacientes com infeco assintomtica NO devem ser notificados e NO devem receber o tratamento especfico; DOENA CLNICA (LV): Encontramos um nmero aumentado de fagcitos mononucleares contendo amstigotas no fgado e no bao provocando hipertrofia nestes rgos; Fagcitos com amastigostas tambm so observados na medula ssea, nos linfonodos e em outros locais; Co-infeco com HIV disseminao mais ampla, envolvendo o TGI e o trato respiratrio; A evoluo geralmente crnica ou subaguda podendo ser aguda em algumas situaes; Principais sintomas febre, mal-estar, anorexia, perda ponderal e aumento do volume abdominal; FASES DA DOENA CLNICA: PERODO INICIAL fase aguda inclui febre com durao inferior a 4 semanas, palidez cutaneomucosa e hepatoesplenomegalia; PERODO INTERMEDIRIO (perodo de estado) caracteriza-se por febre irregular, emagrecimento progressivo, palidez cutaneomucosa e aumento da hepatoesplenomegalia quadro clnico arrastado (meses de evoluo); PERODO FINAL caso no seja feito o diagnstico e tratamento a doena evolui para o perodo final febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral desnutrio grave, palidez intensa, cabelos quebradios e edema de MMII; A hepatomegalia e a esplenomegalia so os dois sinais mais caractersticos da leishmaniose visceral clssica ALTERAES LABORATORIAIS: Pancitopenia Anemia normoctica e normocrmica, trombocitopenia, neutropenia com eosinopenia e linfocitose relativa; Hipergamaglobulinemia e inverso do padro albumina/ globulina; VHS elevado; Protena C reativa elevada; Pode haver imunocomplexos circulantes, autoanticorpos e fator mastoide positivo; s vezes ocorre aumento das enzimas hepticas e da bilirrubina, alm de proteinria e hematria (glomerulonefrite subclnica); COMPLICAES: As principais complicaes so as infeces bacterianas destacando-se a otite mdia aguda, piodermites, infeces do trato urinrio e respiratrio; Hemorragias secundrias plaquetopenia epistaxe e gengivoragias; LEISMANIOSE EM PORTADORES DO HIV: LV pode ser uma infeco oportunista no paciente com AIDS geralmente ocorrendo quando CD4< 200;
DIAGNSTICO: Comea pela suspeio que avaliarmos um paciente com febre e esplenomegalia; Diagnstico deiferencial enterobacterioses septicmicas, brucelose, malria, febre tifoide, esquistossomose, neoplasias hematolgicas, etc; DIAGNSTICO IMUNOLGICO: Mtodos sorolgicos como a aglutinao direta e a IFI tambm utilizados; ELISA grande valor para o diagnstico da LV; Teste de Montenegro avalia hipersensibilidade tardia costuma positivar entre 6 meses e 3 anos aps o tratamento; DIAGNSTICO PARASITOLGICO: Consiste na identificao do parasito (forma amastigota) no aspirado de medula ssea; Aspirado esplnico mais sensvel, porm com maior ndice de complicaes; Bipsia heptica tambm deve ser evitada neste contexto; EXAMES DE MAIOR SENSIBILIDADE (ordem): 1 puno esplnica aspirativa; 2 aspirado de medula ssea; 3 bipsia heptica; 4 aspirao de linfonodo; O material aspirado dever ser avaliado na seguinte sequncia exame direto isolamento em meio de cultura PCR; TRATAMENTO: A escolha do tratamento dever considerar a faixa etria, presena de gravidez e coorbidades; OPES: Antimoniais pentavalentes; Anfotericina B; Pentamidina; Miltefosina (oral); PREVENO: Vigilncia Epidemiolgica para reduo das taxas de letalidade e diminuio do risco de transmisso diagnstico e tratamento precoces; Doena de notificao compulsria; LEISHMANIOSE TEGUMENTAR (CUTNEA OU MUCOSA): INTRODUO / FISIOPATOGENIA: Atualmente 11 espcies dermatotrpicas no Brasil 3 espcies principais L. amazonenses, L. guyanensi e L. braziliensis; Uma leso cutnea desenvolve-se no local onde os promastigotas so inoculados pelos flebotomnios; No incio da infeco, os macrfagos com amastigotas em seu interior so o principal achado histolgico; Com a evoluo do quadro resposta granulomatosa com cada vez mais linfcitos e com necrose da pele resultando em ulcerao; Histopatologia revela inflamao crnica e aguda, com alteraes granulomatosas; MANIFESTAES CLNICAS: LEISHMANIOSE CUTNEA LOCALIZADA: As leses podem ser nicas ou mltiplas, so heterogneas e variam de acordo com a espcie infectante e a resposta imunolgica do hospedeiro;
Leses localizam-se sempre nas reas expostas da pele, alvo da picada dos flebotomneos; A leso inicia-se com uma ppula eritematosa no local da inoculao dos promastigotas cresce lentamente, torna-se nodular e, por fim, ulcera; Normalmente, as leses cutneas persistem por meses ou anos, at que se curem espontaneamente e deixem cicatrizes atrficas, planas e hipopigmentadas; LEISHMANIOSE CUTNEA DISSEMINADA: Aparece com um grande nmero de leses ulceradas pequenas, s vezes acneiformes distribudas por todo o corpo a disseminao hematognica; LEISHMANIOSE CUTNEA DIFUSA: Caractersticas inicias apresentam-se como mcula, ppula ou ndulo no local da inoculao; No h ulcerao; reas mais afetadas face (nariz, malares, lbio superior, pavilho auricular) e membros; Os macrfagos encontrados esto repletos de formas amasigotas dos parasitos; A doena progride lentamente e pode persistir por dcadas; LEISHMANIOSE RECIDIVANTE: Aps a cicatrizao da leso primria alguns microrganismos persistentes podem causar novas ppulas ao redor da cicatriz podendo ulcerar, cicatrizar ou reaparecer ao longo de dcadas; DIAGNSTICO: Confirmado atravs da identificao dos amastigotas no tecido (exame direto) ou do crescimento em cultura dos promastigotas (indireto); Quanto aos mtodos sorolgicos, a IFI tem boa sensibilidade, porm baixa especificidade; A sorologia por ELISA bons resultados; PCR vem sendo estudado; TRATAMENTO: Drogas de escolha: 1 Antimonial pentavalente; 2 Anfotericina B; 3 Pentamidina;
GT 05 ENDOCARDITES INFECCIOSAS TAVARES CAP. 47 P. 319 INTRODUO: Endocardite Infecciosa (EI) processo infeccioso que acomete o endocrdio; Geralmente envolve a superfcie valvular, mas tambm pode ocorrer no endocrdio que reveste uma comunicao interatrial ou interventricular, em auma anormalidade cardaca, corda tendnea ou ainda endocrdio mural; Leso caracterstica vegetao composta por deposio de plaquetas, fibrina, microrganismos, cls inflamatrias; Bactrias fazem parte do ncleo da vegetao e so recobertas por vrias camadas de fibrina, dificultando a fagocitose de neutrfilos; Quadro clnico reflete o processo infeccioso existente, as alteraes mecnicas decorrentes do crescimento local da vegetao, ou embolizao
originada das vegetaes e, devido circulao de imunocomplexos; EI classificadas de acordo com a etiologia (bacterianas, fngicas, virais), evoluo clnica (aguda ou subaguda), origem do paciente (comunitria ou hospitalar), doena valvular (vlvulas naturasi, prteses valvulares), condies predisponentes (drogas, etc); EI aguda geralmente por estafilococos ou outros agentes virulentos evoluindo de forma rpida com leso valvular importante e podendo evoluir para sepse e insuficincia valvular; J a subaguda evoluo mais insidiosa causada por agentes menos virulentos, como estreptococos do grupo viridans ou por enterococos; EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO: EI de vlvulas naturais homens so mais predispostos que mulheres; Idosos so mais acometidos; Condies cardacas preexistentes tm sido encontradas como importantes fatores de risco para EI; American Heart Association (AHA) classifica como alto risco para EI presena de prtese cardaca valvular, endocardite prvia, doenas cardacas congnitas; Risco moderado cardiomiopatia hipertrfica, prolapso de vlvula mitral, etc; Profilaxia antibitica mandatria em grupos especficos de pacientes, para determinados procedimentos odontolgicos, dentre outros procedimentos invasivos; FISIOPATOGENIA: No processo de formao da vegetao primeira alterao encontrada leso endotelial; Ocorre, geralmente, em decorrncia de fluxo turbulento; Devido leso inicial ocorre deposio de fibrina no local seguida da ativao da cascata de coagulao com aumento progressivo do trombo; Ocorrida a formao do trombo inicia-se a aderncia de microrganismos ocasionada por bactereias decorrentes de processos traumticos, como simples escovao dentria at cateterismos ou partos vaginais; As bactrias, que possuem fatores de adeso contribuem na gnese da EI e causam maior leso endotelial, com a criao de um ciclo de inflamao e posterior deposio de fibrina; Como complicao, as vegetaes podem ocasionar destruio valvular, cordoalhas e msculos papilares, como tambm formao de abscessos miocrdicos com posterior ruptura e pericardite; Fenmenos emblicos, decorrentes da fragmentao da vegetao, acometem principalmente rins, bao, pulmes, crebro e vasos sanguneos; DIAGNSTICO CLNICO E COMPLICAES: Sintomas da EI incluem manifestaes extracardacas associadas manifestaes intracardacas; Atualmente predomnio das formas agudas da doena;
As mais prevalentes complicaes so ICC, abscessos perivalvulares e leses emblicas; Outras complicaes artrite sptica, osteomielite vertebral, pericardite, etc; Febre sintoma mais comum pode estar ausente em idosos; Sintomas gerais incluem anorexia, perda de peso, astenia, sudorese noturna e mialgias generalizadas; Maioria dos pacientes apresenta sopros cardacos ou mudana em um novo sopro existente; Alteraes eletrocardiogrficas podem ocorrer nos casos de invaso perivalvular, ocasionando BAV ou bloqueio de ramo; Outras manifestaes decorrentes de embolizao incluem BAV e dor torcica secundria a infarto, pericardite e embolia pulmonar; Com a progresso da doena, sinais de ICC podem ocorrer decorrentes a disfunes valvulares; ICC principal causa de morte em pacientes com EI; Mais importante fator de risco para evoluo para ICC a destruio valvular causada pela infeco, principalmente vlvula artica; Mais raramente mbolos ou fragmentos de vegetaes podem causar infarto do miocrdio; Devido alta mortalidade importante a avaliao individual da necessidade cirrgica dos pacientes com leses predisponentes para ICC; Alm da ICC outra complicao importante abscesso perivalvular associado com altas taxas de mortalidade; Manifestaes pulmonares vistas em pacientes com EI de vlvulas tricspides ocasionadas por embolia pulmonar, pneumonia metasttica e abscessos; Leses cutneas surgem decorrentes de fenmenos de embolizao ou a vasculite por imunocomplexos; Os ndulos de Osler depsitos de complexos imunes, pequenos e dolorosos, localizados nos dedos das mos e dos ps, vistos em 10 a 25% ds casos; Manchas de Roth ovais, de centro plido localizao retiniana por vasculite dos vasos locais; Glomerulonefrite, meningite assptica e poliartrite so outras complicaes decorrentes de reao imune infeco valvular; Quadro neurolgico pode surgir devido infarto cerebral complicao neurolgica mais comum da EI colaborando com alta letalidade ou sequelas neurolgicas nos casos de leses hemorrgicas; DIAGNSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM: EXAMES LABORATORIAIS: Para o diagnstico da endocardite infecciosa necessrio uma avaliao integrada de dados clnicos, laboratoriais e ecocardiogrficos; Exames inespecficos incluem os achados de anemia normocrmica e normoctica principalmente nas formas crnicas; Leucograma leucocitose com neutrofilia principalmente na forma aguda por S. aureus, na qual tambm pode ser encontrado desvio esquerda; Velocidade de hemossedimentao elevada na EI; Sumrio de urina hematria microscpica, proteinria e, menos comumente, leucocitria;
Casos de insuficincia renal podem ocorrer por deposio de imunocomplexos com consequente glomerulonefrite difusa; HEMOCULTURAS: Devero ser colhidas nas primeiras 12 a 24 horas antes de iniciada a antibioticoterapia; SOROLOGIA: Testes sorolgicos so de grande valor na identificao de organismos de difcil isolamento em cultivo; Resultados so expressos em ttulos de acordo com a concentrao de anticorpos; Nas infeces fngicas, apesar dos avanos, os testes srolgicos no tm sido validados para EI; EXAME PATOLGICO VALVULAR: O tecido valvular pode ser analisado, nos casos de troca valvular por prteses, atravs de estudo histolgico e cultura; REAO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR): A tcnica permite a identificao de microrganismos quando hemoculturas so negativas, uso anterior de antibiticos ou causados por organismos fastigiosos ou no-cultivveis; EXAMES DE IMAGENS: ECOCARDIOGRAFIA: A efetividade dos critrios diagnsticos para EI foi enriquecida aps a utilizao do ecocardiograma aumentou a sensibilidade diagnstica como tambm deempenha importante papel no manejo do tratamento; Em condies ideais ecocardiograma transtorcico pode identificar pequenas vegetaes de 5 mm de dimetro, enquanto o ecocardiograma transesofgico identifica estruturas de 1 mm CRITRIOS DIAGNSTICOS: Em consequncia do amplo espectro de achados, o diagnstico de endocardite infecciosa necessita da integrao de achados clnico, laboratoriais e ecocardiogrficos; Critrios de Duke para o diagnstico de EI (em anexo tabelas do Tavares); TRATAMENTO: Tratamento da endocardite requer combinao de agentes bactericidas com prolongada terapia parenteral; Abordagem multidisciplinar de infectologistas, cardiologistas, cirurgies cardacos; Antibiticos bactericidas fundamentais para a terapia da EI; A escolha de um timo esquema baseada na suscetibilidade medida atravs da concentrao inibitria mnima; Entretanto, a EI , frequentemente, uma urgncia infecciosa, necessitando o incio da teraputica antes de ser identificado o microrganismo e sua sensibilidade; Em termos prticos utilizamos a terapia emprica administrao dos antibiticos ser por via IV; EI por enterococos tratamento hospitalar com Ampicilina e Gentamicina; Tratamento Emprico: Endocardite comunitria aguda:
Vlvula natural Staphylococcus aureus ou S. epidermidis Oxacilina; Vlvula natural Enterococcus ou S. aureus ou S. epidermidis Oxacilina + penicilina G cristalina v- 4 a 6 semanas; Endocardite comunitria subaguda: Suspeita de S. viridans Penicilina G cristalina + gentamicina; Suspeita de Enterococcus spp Ampicilina + Gentamicina; Nos casos de Vlvulas protticas suspeita de S. aureus ou S. epidermidis Vancomicina + Gentamicina; CIRURGIA: Indicaes para realizao de cirurgias urgentes em vlvulas naturais so: Falncia cardaca devido regurgitao artica aguda, regurgitao mitral aguda; Febre persistente e demonstrao de bacteremia por mais de oito dias apesar de antibitico adequado; Demonstrao de abscessos, pseudo-aneurismas, comunicao anormal por fstulas ou ruptura de uma ou mais vlvulas, distrbios de conduo, miocardite ou outro achado; Vegetaes maiores q 10mm; PROFILAXIA: Esquemas profilticos tm sido recomendados em vrios pases; Indicao de evitar que ocorra bacteremia em pacientes com leses predisponentes a desenvolver EI;
GT 06 AGENTES ANTIBACTERIANOS GUIA DO TUTOR MECANISMOS DE AO DOS ANTIMICROBIANOS: Vrios so os possveis alvos para os agentes antimicrobianos; O conhecimento dos mecanismos de ao destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga; INIBIO DA SNTESE DA PAREDE CELULAR: Estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos, apresentando um elevado ndice teraputico; Penicilinas, Ampicilina e Cefalosporinas contm em sua estrutura um anel beta-lactmico, que interage com protenas denominadas PBPs inibindo a enzima envolvida na transpeptidao, responsvel pela ligao entre as cadeias de transpeptdeos do peptideoglicano; Com isso, h o impedimento da formao das ligaes entre os tetrapeptdeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano ocasionando uma perda na rigidez da parede celular; Acredita-se tambm que tais drogas podem atuar promovendo a ativao de enzimas autolticas, resultando na degradao da parede; Bacitracina interfere com a ao do carreador lipdico que transporta os precursores da parede pela membrana; Resulta na no formao das ligaes entre o NAM e o NAG;
Vancomicina liga-se diretamente poro tetrapeptdica do peptideoglicano ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. aureus; LIGAO MEMBRANA CITOPLASMTICA: So agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva; Polimixinas ligam-se s membrana, entre os fosfolipdeos, alterando sua permeabilidade (detergentes); So extremamente eficientes contra gram-negativos pois afetam tanto a membrana citoplasmtica quanto a membrana externa; Ionforos molculas hidrofbicas que se imiscuem na membrana citoplasmtica permitindo a difuso passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da clula; INIBIO DA SNTESE DE CIDOS NUCLICOS: Seletividade varivel; Novobiocina se liga DNA girasse afetando o desenovelamento do DNA impedindo sua replicao; Quinolonas inibem a DNA girasse, afetando a replicao, transcrio e reparo; Rifampicina ligao RNA polimerase DNA dependente bloqueando a transcrio; INIBIO DA TRADUO: So geralmente bastante seletivos; Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos uma vez que a sntese proteica corresponde a processo altamente complexo envolvendo vrias etapas e diversas molculas e estruturas; Estreptomicina e Gentamicina ligam-se subunidade ribossomal 30S bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA interferem com a formao do complexo de iniciao; Tetraciclina liga-se subunidade ribossomal 30S (stio A), impedindo a ligao do aminoacil t-RNA; Cloranfenicol liga-se subunidade ribossomal 50S e inibe a ligao do tRNA e da peptidil transferase, inibindo a enlogao; Eritromicina liga-se subunidade ribossomal 50S e inibe a enlogao; ANTAGONISMO METABLICO: Geralmente ocorre por um mecanismo de inibio competitiva; Sulfas e derivados inibio da sntese do cido flico, pela competio com o PABA; Trimetroprim bloqueio da sntese do tetrahidrofolato, inibindo a dihidrofolato redutase; Isoniazida afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal inibe a sntese do cido miclico fator corda; RESISTNCIA MICROBIANA: A resistncia microbiana aos antimicrobianos pode ser de dois tipos: Natural ausncia de estrutura ou via metablica alvo; Adquirida atravs de mutaes espontneas e seleo, ou por recombinao aps transferncia de genes; Dentre os principais mecanismos de resistncia podemos citar:
Impermeabilidade droga: Muitas bactrias gram negativas so resistentes penicilina G por serem impermeveis droga, ou por apresentarem alteraes em protenas de ligao penicilina; No caso das sulfonamidas, o m.o pode tambm apresentar uma menor permeabilidade droga; Inativao: Muitas drogas so inativadas por enzimas codificadas pelos m.o; Por exemplo a penicilinase (beta-lactamase) uma enzima que cliva o anel beta-lactmico inativando a droga; Outras drogas podem ser inativadas em grupamentos qumicos; Assim, muitos m.o so capazes de promover a fosforilao ou acetilao de antibiticos; Modificao de enzima ou estrutura-alvo: Por exemplo alterao na molcula do rRNA 23S (no caso de resistncia eritromicina e cloranfenicol), alterao da enzima, no caso de drogas que atuam no metabolismo, ou uso de vias metablicas alternativas; Bombeamento para o meio: Efluxo da droga no caso da resistncia s tetraciclinas, em bactrias entricas;
Sexo feminino menos acometido por ter presena de um receptor de estrgenos nas formas infectantes do parasita inibindo sua transformao em levedura a forma parasitria; Alcoolismo e desnutrio fatores frequentemente associados PCM; PCM limitada Amrica Latina e o maior nmero de casos provm do Brasil, seguido por Colmbia e Venezuela; DIAGNSTICO LABORATORIAL: EXAME DIRETO: Diagnstico de PCM feito inicialmente pelo exame direto da amostra clnica escarro, exsudatos, secrees, raspados de leses ulceradas, lavado brnquico, bipsias, etc; CULTURA: Recomenda-se o cultivo das amostras em garSaborraud; SOROLOGIA: Provas sorolgicas teis para o diagnstico e seguimento de pacientes em tratamento; Pacientes com PCM produzem altos nveis de anticorpos correlacionando-se com a gravidade da doena; Mais recentemente ELISA e Western-Blot foram padronizados; PATOGNESE E ANATOMIA PATOLGICA: P. brasiliensis tem a capacidade de aderir e invadir cls humanas e, para tanto, expressa em sua superfcie ligantes, que podem atuar como molculas de adeso; Aps a adeso m.o. pode ser internalizado, alterando o seu citoesqueleto, levando ao rearranjo de microtbulos e microfilamentos e induzindo apoptose das cls parasitadas; Estabelecida a infeco o hospedeiro passa a desenvolver uma resposta imunolgica contra o fungo cujos mecanismos, se eficientes resultam em infeco subclnica e, se ineficientes podem resultar no desenvolvimento de doena resultante de disseminao linfohematognica do fungo, num perodo curto aps a infeco inicial ou pela reativao de focos quiescentes (forma crnica); Nos pacientes com a doena so descritas importantes alteraes das respostas imunes celular e humoral; Observa-se a ativao policlonal dos LB, levando hipergamaglobulinemia, assim como exacerbao da resposta anticorpo-especfica; Paralelamente depresso da resposta imune celular caracterizada por diminuio da resposta proliferativa de linfcitos a antgenos fngicos e testes de hipersensibilidade cutnea tardia negativos; Esse desequilbrio imunolgico secundrio a um padro de citocinas que produzido em resposta aos antgenos do fungo;
GT 07 PARACOCCIDIOIDOMICOSE ANTNIO CARLOS CAPTULO 386 P. 4061 DEFINIO: A paracoccidioidomicose (PCM) micose profunda causada pelo fungo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis; Primeiros 2 casos Adolfo Lutz 1908; Representa micose profunda mais importante da Amrica Latina afetando principalmente adultos do sexo masculino, em idade produtiva, com procedncia remota ou recente da zona rural implicando dessa forma em importante impacto socioeconmico; ETIOLOGIA: P. brasiliensis fungo filamentoso temperatura ambiente, assumindo a forma de levedura a 35 C; EPIDEMIOLOGIA: PCM adquirida por via inalatria propgulos infecciosos de at 5 micrmetros de dimetro alcanariam brnquios terminais e alvolos; No h descrio da transmisso interhumana ou de surtos epidmicos incidncia familiar rara; A incidncia anual foi estimada em um a trs casos por 100 mil habitantes nas reas altamente endmicas com taxa de mortalidade de 1,45/ 1.000.000; Doena no de notificao obrigatria dificultando a coleta de dados mais precisos; A micose ocorre mais frequentemente em indivduos entre 40-60 anos, do sexo masculino (14:1);
Observa-se dficit na produo de vrias citocinas relacionadas ao padro Th1 (IFN-gama, IL-2) importantes na ativao de macrfagos e na formao de granulomas capazes de conter o fungo; Ao contrrio observa-se aumento da produo de citocinas inflamatrias, como a IL-10, que inibe a atividade macrofgica e a formao de granulomas e ocorre aumento da produo de citocinas do tipo Th2 como a IL-4, IL-5, que levam eosinofilia e a altos nveis de anticorpos especficos anti P. brasiliensis, em particular Ig-E e G4; Histopatologicamente PCM doena granulomatosa crnica; Este tipo de inflamao representa uma resposta imune especfica do hospedeiro, com a finalidade de circunscrever e destruir os elementos fngicos; MANIFESTAES CLNICAS: FORMAS AGUDA E SUBAGUDA: a forma clnica mais rara, representando menos de 10% dos pacientes; Acomete preferencialmente crianas e adultos jovens, em geral at 30 anos de idade, de ambos os sexos, manifestando-se semanas a meses aps a infeco; Afeta preferencialmente o sistema linftico causando linfonodomegalias de uma ou vrias cadeias; Hepatoesplenomegalia achado frequente; Foi descrito acometimento de medula ssea com leses osteolticas (ossos longos, costelas e artrite fngica); Mais raro envolvimento da mucosa intestinal; Laboratorialmente verificam-se leucocitose, anemia, eosinofilia, hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia, alteraes do perfil heptico, alm de altos ttulos de Ac especficos; FORMA CRNICA: 90% dos casos idade entre 40-60 anos apresentam-se com histria prolongada (meses a anos) de tosse com ou sem expectorao, dispneia progressiva, fraqueza e emagrecimento e, menos frequentemente, febre vespertina; Outros achados importantes leses de mucosa oral e laringe apresentando dor e dificuldade mastigao e deglutio e as leses possveis inspeo por via laringoscpica tm aspecto ulcerado com base granulosa, sendo denominadas estomatites moriformes; Adenomegalias encontradas; satlites eventualmente
No raro pacientes podem apresentar envolvimento das adrenais diagnosticado radiologicamente; Acometimento do SNC tem sido descrito com frequncia crescente e as manifestaes clnicas so variveis, desde cefaleia, hipertenso ontracraniana, convulses e coma, at sndromes localizatrias; Laboratrio casos mais graves se assemelham forma aguda, com exceo da eosinofilia, mais rara, e dos ttulos de anticorpos especficos, mais baixos; Mais recentemente, tem sido descrita a forma oportunista ocorre em portadores de HIV, transplantados, neoplasias, etc principalmente no HIV com CD4 abaixo de 250 cls/mm3; As principais sequelas, decorrentes da fibrose, que sobrevm ao intenso processo inflamatrio so fibrose, enfisema pulmonar, estenose larngea, insuficincia adrenal e m absoro intestinal; TRATAMENTO: Pode ser tratada com antifngicos orais com sucesso; As duas drogas mais antigas e disponveis so a anfotericina B e as sulfas; A partir de 1970 surgindo Cetoconazol, Itraconazol, Fluconazol e Voriconazol; Consenso brasileiro 2006 sugesto de Itraconazol controle das formas leves e moderadas da doena, em menor tempo; Entretanto difcil disponibilidade no servio pblico; Como opo Sulfametoxazol + Trimetroprim alternativa mais utilizada na teraputica ambulatorial dos pacientes com PCM; Pacientes com formas graves, necessitando de internao hospitalar devem receber anfotericina B ou associao de Sulfametoxazol + Trimetroprim, por via IV; Tratamento dividido em duas fases ataque e manuteno; Anfotericina hoje reservada para casos mais graves, tem sido usada com uma frequncia cada vez menor; Imidazlicos cetoconazol e itraconazol 6 a 12 meses de tratamento; Sulfadiazina formas leves e moderadas, por 2 a 6 meses, conforme a resposta clnica; PROGNSTICO: Geralmente favorvel pois a PCM est associada alta morbidade, porm diminuda mortalidade, exceto nas formas aguda e subaguda disseminada (rara), que pode atingir mortalidade de 10%; A diminuio de sequelas correlao com diagnstico e instituio de teraputicas precoces; Casos mais graves relacionados com o diagnstico tardio;
Radiologicamente as manifestaes pulmonares so em geral mais exuberantes que as queixas clnicas e revelam um padro intersticial bilateral nas seguintes modalidades micronodular ou miliar, nodular ou alveolar, infiltrativa ou intersticial, fibrtica, cavitria ou mista; reas de enfisema podem ser vistas em pacientes com longa evoluo;
GT 08 ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA TAVARES CAP. 55 P. 371
INTRODUO: Doena sistmica causada pelo S. mansoni helminto pertencente ao filo Platyhelminthes classe Digenea e famlia Schistosomatidae se caracteriza por acentuado dimorfismo sexual, por habitar o interior de vasos sanguneos de mamferos e por apresentar como hospedeiro intermedirio moluscos do gnero Biomphalaria; S. mansoni (helminto) parasita vnulas da parede do intestino grosso produzindo sintomas intestinais acompanhados por envolvimento hepatoesplnico e hipertenso do sistema porta nas formas mais graves; Nome popular da doena xistossomose, xistosa, barriga dgua; CICLO EVOLUTIVO DO S. MANSONI: CICLO comea quando algum individuo infectado deposita suas fezes, contendo ovos de S. mansoni em colees de gua que apresentem condies favorveis para o seu desenvolvimento; Ovos eclodem liberando os miracdios que nadam at encontrar seus hospedeiros invertebrados moluscos do gnero Biomphalaria; Aps penetrar nos tecidos do caramujo miracdios viram esporocistos que, por sua vez, produzem vrias geraes de esporocistos-filhos e, posteriormente, as cercrias; Cercrias (larvas) abandonam o molusco nadam ativamente em direo superfcie; Ao encontrar um hospedeiro suscetvel cercarias penetram ativamente, atravs da pele ou mucosas; No local edema, eritema, ppulas, prurido; Aps a penetrao cercarias perdem a cauda e se transformam em esquistossmulos atingem a circulao sistmica chegam ao corao, realizam o ciclo pulmonar e, finalmente, chegam ao fgado; No sistema porta intra-heptico os esquistossmulos desenvolvem-se at a fease de vermes adultos, que acasalam e migram contra a corrente sangunea da veia porta e das veias mesentricas, para as vnulas da parede intestinal; A hepatite esquistossomtica desenvolve-se na fase aguda da doena, desencadeada pela presena dos vermes vivos, que liberam os produtos metablicos, com poder antignico; Vermes adultos habitam vnulas do plexo hemorroidrio superior e ramificaes mais finas das veias mesentricas; Aps a postura dos ovos 3 caminhos 1 mucosa intestinal e eliminao pelas fezes 2 ficam aprisionados na mucosa intestinal e degeneram 3 podem ser transportados, por via venosa at o fgado, onde vo impactar; O ovo principal papel patognico da esquistossomose; Miracdio segrega substncias txicas, com poder antignico que desencadeia uma reao tecidual periovular, constituindo o granuloma esquistossomtico viram zonas de fibrose, localizadas nos pequenos espaos porta;
Fibrose de Symmers localizada nos espaos mdios e grandes patognese indefinida; Vermes mortos produzem obstruo vascular, com necrose e inflamao seguidas por cicatrizao; DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO: Homem nico reservatrio com importncia epidemiolgica; Hospedeiros intermedirios Biomphalaria spp encontram-se em valas e remansos dos rios colees de gua parada e volumosa com riqueza de matria orgnica e boa luminosidade; Transmisso propiciada pelo contato do homem com guas contaminadas pela cercaria forma infectante do S. mansoni; Esquistossomose mansnica usualmente adquirida na infncia reas endmicas; DIAGNSTICO CLNICO: Esquistossomose mansnica apresenta amplo leque de formas clnicas desde quadros benignos (maioria) at o desenvolvimento de manifestaes graves, com hipertenso porta; Classificao fase aguda, fase crnica; ESQUISTOSSOMOSE AGUDA: Infeco, nos indivduos em reas endmicas ocorre na infncia manifesta-se de forma oligossintomtica ou inaparente; Jovens ou adultos que visitem regies endmicas apresentao tpica da esquistossomose aguda; Aps a penetrao das cercarias prurido e erupo ppulo-eritematosa; 2 a 8 semanas aps subitamente febre elevada, chegando a 39 C sudorese e calafrios, cefaleia, prostrao, mialgias, anorexia, mal-estar, dor abdominal, diarreia e sintomas respiratrios; Perodo febril alguns dias a semanas outras caractersticas clnicas podero persistir por um a dois meses; Abdome distendido e doloroso palpao com discreto aumento do fgado e bao; ESQUISTOSSOMOSE CRNICA: Forma intestinal pode se instalar logo aps a fase aguda como uma continuao desta; Manifestaes clnicas so inespepecficas anorexia, sensao de plenitude gstrica, pirose, flatulncia, dolorimento abdominal, astenia e irritabilidade acompanhada por fases diarreicas, intercaladas por perodos normais ou de constipao; Alguns pacientes diarreia intensa sangue nas fezes, tenesmo, clicas indicando comprometimento de reto e sigmoide; Exame fsico dor palpao sem outros sinais clnicos; Forma hepatointestinal adicionam-se forma intestinal discretas leses hepticas; Exame fsico discreta hepatomegalia, indolor palpao, com borda heptica fiuna ou romba e consistncia varivel; Forma hepatoesplnica sensao de plenitude psprandial, flatulncia, dor abdominal difusa, pirose, eructaes, emagrecimento, irritabilidade, alm de aumento de volume abdominal;
Palpao do fgado aumento de volume do rgo bordas de consistncia aumentada, superfcie lisa ou bocelada e, por vezes, doloroso; Tamanho do rgo diminui na fase avanada, em virtude da fibrose; A esplenomegalia mais pronunciada que a hepatomegalia sua extremidade pode ultrapassar a cicatriz umbilical e sua consistncia encontra-se endurecida, com superfcie lisa ou ligeiramente irregular, geralmente indolor palpao; Hipertenso porta se desenvolve mais tardiamente traduzindo-se pela presena de varizes esfagogstricas que, quando se rompem, causam hematmese de gravidade varivel e, se acompanham por febre e melena; Hemorragia pode ser volumosa e fulminante mas, na maioria dos casos, recrudesce ao longo de anos resultando em anemia, edema de membros e ascite; Quadros avanados com descompensao clnica surgimento de circulao colateral superficial na parede abdominal e manifestaes de insuficincia heptica grave, como eritema palmar, angiomas estelares, ictercia e ginecomastia; Manifestaes surgem quando h diminuio do fluxo sanguneo para o fgado; Forma cardiopulmonar decorre dos transtornos hemodinmicos observados na forma hepatoesplnica; Quanto mais grave a hipertenso porta maior frequncia de hipertenso pulmonar com consequente aumento da PA sistlica e diastlica; Quadro caracteriza-se por dispneia, acompanhada de palpitaes, dor torcica, precordialgia, tontura e tosse com ou sem hemoptise; Outras infeces associadas a Salmonelose septicmica prolongada resulta da associao da infeco pelo Schistosoma com espcies de Salmonella ou outras enterobactias (enterobacteriose septicmica prolongada) resultando em agravamento das alteraes hepatoesplnicas; Colonizao do tubo digestrio e do tegumento dos helmintos associada aos transtornos imunolgicos do paciente; Clinicamente febre elevada, irregular, prolongada (meses), diarreia, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, e queda do estado geral; Hepatite B + esquistossomose formas mais graves de comprometimento heptico; Outras formas clncas decorrem da presena de ovos em locais pouco usuais rins, medula, crebro, peritnio, pncreas, apndice, vescula, etc; DIAGNSTICO LABORATORIAL: EXAMES INESPECFICOS: Esquistossomose aguda o hemograma exibe leucocitose moderada eosinofilia; Provas de funo heptica podem estar alteradas; Gamaglobulinas elevadas; Esquistossomose crnica eosinofilia, anemia, leucopenia, plaquetopenia, diminuio da albumina e aumento da gamaglobulina; EXAMES ESPECFICOS:
EPF preferencialmente segundo o Kato-Katz ou (Lutz ou Hoffman); Em geral observados ovos com miracdios bem formados e viveis; Ovos do Schistosoma comeam a ser eliminados nas fezes em torno da 6 semana aps a infeco; Bipsia retal classificao e contagem dos ovos; Bipsia heptica evidencia presena de ovos ou granulomas no tecido heptico em cerca de um tero dos pacientes; Intradermorreao utiliza-se antgenos preparados com vermes adultos ou cercarias e inocula-se no antebrao 15 min aps positivo se reao > 10,,; Reaes sorolgicas fixao do complemento, precipitao periovular, aglutinao de cercrias, hemaglutinao, ELISA e outros; As reaes sorolgicas no so aplicadas na prtica clnica para o diagnstico da esquistossomose; TRATAMENTO: ESPECFICO: OXAMINIQUINA via IM em dose nica, ou por via oral taxa de cura 8-95%; PRAZIQUANTEL apenas por via oral fracionada em duas doses boa percentagem de cura eficcia contra todas as espcies de Schistosoma; Outras drogas antiparasitrias niridazol, antimoniais trivalentes, niracil D, hicantose, emetina e diidroemetina; CIRRGICO indicado nas formas graves e avanadas quando j h hipertenso porta; PROFILAXIA: Estratgias que devem ser adotadas em conjunto tratamento dos infectados identificao dos indivduos infectados controle dos caramujos modificao das condies de transmisso polticas de sade, saneamento e etc;

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GT 01 INFECO POR HIV E AIDS VERONESI CAP . 8 P .

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controle vetorial e eliminao de reservatrios infectados;

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