v ^ A l v

A l

Prof. dr. CORINA GALE$ANU

CLINI CA END O CRINOLGTCA
"Gr.T. POPA" IA$I

MENOPAUZA
in practic*. femeia >45 de ani; un an de amenoree spontand PERIMENOPAUZA
ctcrun,

perioada ce precede (CLIMACTERIU): apar semne endocrine, biologice erea menopauzei gi anii ultimelor
de la vtaga reproductivi spre

tlr:dr.'rr.',,,,zL rrir'zrll'

rnenopauzi lous; Premenopauza (Fr): dereglarea ciclurilor simptomatologii dorninant funclionale

gi/sau

apailta

unei

wrrneazd (MENOPAUZA CONFIRMATA): POSTMENOPAUZA dupd un an de amenoree sau mai mult gi care se perimenopanzei, ^prelungegle pani la sfdrgitul existenlei
lnsomn1l

depresie, schimbdri psiho-sociale

EPIDEMIOLOGIE
- Vdrsta medie a menopauzeivariazd in diferite pdrli ale lumii (5L,3ani) -Yaiazdin fc. de: - determinismul familial gi rasa - statusul socio-economic scdzut - viala Ia altitudine joasd , - multipaitatea - condifi patologice: - D.Z. - fibrornatoza uterind adenoc-arcinomulde sdn sau endometru - carcinomul de
col | . ---l--^^r^ lf ^^-^^t,^ -1 ----1--^^ I ^--^^t^^ scaqe varsra lvl - cafcrrrurrrur vurv df r uvafrarr

- mama $i fiicele aw aceeagiexperienld - menopaluzaprecoce - la denutrite gi vegetariene - menopaluzatardivd se produce la consumatoarele de alcool - vdrsta menarhei - nu existd corelalie cu - numdrul menstrelor - taha gi greutatea - folosirea contraceptivelor orale

- Studiu suA: 8.050femei

HealtbStuQ4 Women's 45-55 ani lMotachusetts

- nefumdtoarc menopauza Ia 52 ani 5012ani - fumdtoare

ISTORIC
- Perimenopauza/Menopaluza - nu este privit d ca o experienld negativd de marea naioritate a femeilor
(Mes sachusetts lVbmen's Health Study)

- Perimenopauza/Menopavza nu este o boald

- sexua
a

CRE$TEREA POPUHT IEI VARSTNI CE

Fenomen relativ nou a.C. Sperantade \natd:1000 100a.C.

- L8 ani
- 25 anil
- 4rqani - 7917 ani (7219 6)

1900 2000 lumii: PopulaEia

- 85 ani 2040 2050- Il bilioane tdrile sdrace 87o din populalie ,

a

in tdrile de zvoltate ,

REVO LUT I ONAREA LON GEVITAT I I

A

IN

SECOLUL

XX

(Forette leez; Basalerlees)

fr d4t

H\J
trr'i

{}t3
6 f f i F
rF

- *

**

n r

s\ -3Lx
"Iffim# T*{}* T{*hffi

- * femei
nar"nail

pffi*ft trssffi

T RANZITIA D IN PERIMENOP AUZA

- lungimea ciclurilo, *.istruale in timp: - Ia 25 ani: 40ohdin cicluri Ia 25-28 zile - 25 - 35 ani 60% din cicluri la 25-28 zile - 0r5ohdin femei cicluri sub 2"1, zile - 0r9ohintre femei cicluri peste 35 zile - 20% cicluri neregulate - in perioada 4o ani anovulatia y ) - ciclurile se lungesc cu 2-8 ani inaintea menopauzei Etapd tranzitorie la X 40-50 ani (perimenopaza): - fc. exocrind,a ovarului = rdirea ovulafiilor + disparigie. - fc. endocrind: disociagieincompletd: /extincgia special FSH foliculard 3 cregtereaprogresivd a Gn gi in , /cregterea FSH nu este I I cu secretia de estradiol => FSH e inhibina trdirea gi imbdtrdnkea foliculilor 3 cicluri disovulatorii sau anovulatorii
/cotptt galbefi sunt fal:L g1cle pfoasta caLrtate = detrcrt rn progesteron, secfetla t de estrrdiol ,".r f, datoriti nip"rctimuldrii foliculare de Gn - hipifrzarc = hiperestrogenie relativd

TRAN ZTTIA DIN PERIMENOP AUZA

r Nivelul estradiolului
- contrar previziunilor Ez nu scade gradual - nivelul = N sau ugor crescut 6 luni - 1 an inaintea incetdrii cregterii foliculare

Atrezia foliculard
- 2-8 atrii, cregterea prevalengei ciclurilor anovulatont - o accelerare a ratei scdderii foliculilor (incepe aproximativ de la 25.000foliculi rdma$i) - se coreleazd, cu cregtereaFSH gi declinul inhibinei > inhibina B - faza foliculard > inhibina A - faza luteald - sciderea inhibinei explic d,inabilitate a E la supresia Gn
- sarcina poate surveni cdnd FSH gi LH sunt crescute6sn>20;LH>30)

TRANZTTIA DIN PERIMENOP AIJZA

DEM O GRAFIA PE RI MEN OPAU ZEI: - vdrsta 46 ani (95% interval de confidertfd) - durata medie 5 ani - L0% cazuri brusc Tnnz\ia de perimenopauzd gi nivelul mediu hormonal ,
f rR fNfFNTOp f ullllvMlvr
LLvuLlrvGrrv

AIIT

A nnqte

f ll

d ivi,zqtd srrrzlrrq

? n v1 f q,re. /Sherrn'rn\ rrl Lsav.

\vrrvrrr\LalLf

1. PRIMA FAZA = FAZA FOLICULARA SCURTA

r Precoc itatea ovuialiei intr-un ciciu scurt it nsii; r Se inst aleazd La4l-43 ani - ciclurile menstrale regulate, ovulatorii. I. Semn clinic: o scurtarea duratei ciclului in detrimentul fazei foliculare care dureazd 9-10 zile = ovula\ie precoce . faza luteald = N: xL4 zile (curba termicd)

. FSH incepesi f
. estradiolul, LH, pic ol'ulator Gn, progesteron= N - diferenta de retreeentrel inhibiter: LH - numai prin steroizi - estradiol - inhibind FSH - estradiol

Z.FAZAAII.A

=FAZADE

CORP GALBEN INADECVAT

- Sdrdcireaprogresivd a capitalului folicular ?n numdr gi calitate 9i ineficacitatea crescdndd a FSH, pornind de la o rnaturare foliculard ciclicd normald. . ovula\ia apare tardiv gi de cahtate mediocrd . FSH plasmatic tf . hiperestrogenia este frecventd, poate fi pefmanentd sau cu un pic anarhic de estradiol in nictemer . corp galbenttinade cvaf' cu scurtarea fazei iuteale ia T0-i2 zlle . conc. plasm aticd progest.totr J . raportul P /E - + . este o perio add criticd pentru organele flntd: - dezechilibrul: (n) E/P- Iegat de P = edem: - hiperplazia sdnilor - sd. premeflstrual (edem general * cregterein Gr) - mastodinii - greutate abdominald * membr. inf. - anxletate - hiperplazia endometrului = metroragii - fibroame uterine.

3. F,ptZAA III-A - FAZA ANOVULATORIE

- epwizarefoliculard, FSH ttt; LH inc.p" t - nivelul estradiolului variabil3 menstre neregulate - administrarea de progesteron 10 zile J declangeazd menstra - f mucoasd endometialil receptivi gi o secrelie estrogenici

POSTMENOPAU ZA SAU MENOPAU ZA CONFIRMATA

- Pierderea raspunsului ovarian la gonadotropi
^-.^---l - UVaAILtI ^.IILI
I

*^: -^^^lX LLL4I PUDg\raa.

f^l:^,,1: I(rIl\-LrIl

f,.- ^+i^^^1i lLllllvLl(Jllaalt

- E seric J

- FSH ttt

; oprirea definitivd amenstrelor

-LHTT

= NEGATIV --"- r I Drosesteron I test ^-b-"

- activit atea secretorie ovari"ni JJ dar nu nuli: . androgeni: L4 -androstendion, testosteron . J sursd extfaovatiand: arornatizatea extraglandulard a estrogenilor . SR = L4 androstendion a, vdrsta) AROMATIZARE FICAT - TESUT ADIPOS = ESTRONA (cregtecu greutate . progesteronul plasmatic = nul
.

.
.

activ. fatd de FSH x L0 t o. I t i ' nitald LHx3

Axa H-h conservi o sensibilitate pentru retrocontrolul pozitiv 9i negativ la h.

steroizi: - doza de frenare a Gn este superioard celei din tinerete

- se pierde retrocontrolul pe FSH exercitat de inhibini.

PRODUCTIA HORMONALA I-A MENOPAUZA

pnObUCTIA DE STEROIZI (ngld) (JD Gordon, L speroff)
ooforecto ie

rostendion

2844:9

Testosteron
t

HORMONALE CIRCULATORII iN TUIENOPAUZA MODIFICARILENIVELELOR

stfona
,-T{

.r/\
L('D L5I- 1-,II atW

I TD

(,r, rr5l

of\

-^ -

L_-l

rru
ll ,!

4s, L I

Frt\

rv

rr5l

rLrL

TRANZITIA DIN PE RIMENOP AIJZA

SCREENING PREVENTIV DE SAXATATE:

- exis td,trei prio ritdEiz

L. prelungirea perioadei de energie fizicd, maximd 2. detectarea bolilor cronic e rnaiore ale vdrstei 3. alutorul paci.gntei sd traversezelinigtit perioada de perimenopauzd,i menopauza ciin viaga ei

- inventarul sugestio raati

- inventar complet al antecedentelor heredo-colaterale, examenfrzicla fiecare 5 ani incepdnd de la 40 ani - vizita ataualdexaminarea sdnului, pelvisului, PAP-test, screening pentru bolile transmise sexual - urmdrireaTSH dupd 40 ani, din ZinT anipdndla 60 ani - screening mamo grafrc anual dupd 40 ani

SIMPTOME ASOCIATE DE FICIENTEI E STROGENICE

+TERMEN
!

SCURT
'

. simptome specifice
peflfnenopauzer

_+TERMEN MEDIU
. simptome urogenitale

+TE,RMENLUNG ..SILENT KILLERS'' . boli cardiovasculare (!?)

DEPRIVAREA E STRO GENI CA

A. SIMPTOME VASOMOTORII_ "ETOT FLUSTT''
- hipotalamus - frziologia - pntin cunoscut dL - absente la femeile cu hipogonadism sub E, - coincid cu cregtereaLH - flush-urile persistd dupi hipofrzectomie
Tt -D. (r-.TTr^ [rt X nr J lJIa. IlVl.D/a'fl'I a trrDffDT?D t lrD -tl' I IIIJI'

- atrofia genito-uinard, poate schimbt Q of L - uretrite - incontinengi urin ard (poate fi sau nu modificatd cu Er)

- Polakiurie - restaurarea totalil genito-urinafi' 6-12luni; activitatea sexuali

iutd14acar!+roces
- scddereaconlinutului in colagen gi grosimea imbundtifte tegumentelor pot fi

DE PRIVAREA E STRO GENI CA

C. EFECTE PSIHO-FIZIOLOGICE
- d.presie - stuciii - eiectui piacebo crescut - pacientele care necesitd ingdjiri medicale - procent nesemnificativ

- calttatea somnului la femeile cu flush - E, - boala Alzheimer gi PercePlia

DE PRIVAREA EST RO GENI CA RI SCUL CARDI O.VASCUI-AR

mortalitate gi morbiditate la femeile dupi menopauzd, 3 x )cattcer sAn sau puimonar
A

"imunitate" vis-6-vis de bolile C-V; dupi 50 ani bolile C-VF = cu bolile C-VB > Cregterea rapidd a riscului C-V dupd menopauzd; riscul mai mare ln menop^wzaprecoce (chirutgicald)

T\T:t'NTITTT

LtE-t(

I([l V nll[.-Elt'

A TIT:t

T:tC'TITT

laD f ll\-,r\tlf

/^ATf

.l.TTA

I\ rula'

FACTORDE RISC C-V

7, TULBUNilThE METABOLICE:
a) dislipidemiile: - relafa colesterol total, HDL-c Ai inciderrta afecfunilor coronariene ,
- cregterea nivelului LDL gi a oxiddii sale la nivelul peretelui vascular = mecanismul patogenic principal al aterogenezei, proces fa'.rottzatde carenla estrogenici

- dupi menopauziprofilul lipidic al femeii se "masculinizeazil" in sensulcregteriiaterogenititii

b) meta bolismul hidrocarbonat: - tolera;n*ala glucozd, diminud cu vdtsta - hiperinsulinismul legat de insulino-rezistenta = factor de risc corona rian independent - la menop auzd": diminui numdrul gi sensibtlitatea receptorilor insulinici

diminud" captarea hepaticd, a insulinei

DEPRIVAREA E STRO GENI CA FACTORDE RISC C.V

2. HEMOSTAZA
- modificareafactorilor de coagularein sensulcrepterii fibrinogenului qi a factorilor V, VII, X, XI 9i XII - cre$terea fibrinogenului + factorul VII (proconvertina)risc C-V crescut
rP- ^,r----^tt - IACf,OTll lfll^--:-^

lrDl-l[Uu]lUl

^I.!rl^!

l:(Itll

-l^d6X

o^^l

PrasrrlA

Dt .trr r.L rtlltrlt

l-

'talrr.rz-\r<r<rttoX

P.LVL.L tr

+.t

i<,..

tDL

trombo-embolic.

3. TENSII'NEAARTERIALI
- nu s-a dovedit rolul menopauzei in aparifia HTA

4, TABAGISMUL
- riscul de infarct se multiplici cu 4r3la 20 figarete cu 8,3 la 30 figarete

- inducemenopauzflmai Precoce

PE,RIMEN OPAU ZA + MENOPAU ZA I SEXUALITATE

3 cuplurile cu tulburiri sexuale de lungi durati gagravare in momentulmenoPauzei r cuplurile cu activitate sexuali satisficitoare > prima dificultate la menopauzi a fai,,il de schimbirile fizice qi psihice ale femeii la menopauzi libidoului partenerul: dificultifi: probleme de erecfie,scdderea la menopauzi SUNT din cauza t 25"h din femeilecu dificulti{i sexuale (SarrelPM, Whitehead MI - Maturitus, 1985) partenerului la femeiediminui cu vflrsta birbatului: Frecventaraporturilor sexuale
- 30 ani 3rZlsilpt. - 40 ani 2r3lsilpt.
,f,/sap

1/sipt. - 60 ani

Dificultifile sexualeale femeii la menopauzil trebuie si aibi in vedere eventualele dificult^ti ale partenerului

TRATAMENTUL
Tulburdrile p siho logice
Statusul psihologic (depre_sie, anxietate, tulbu_riri de somn, iritabilitat6...) poate modifica rispunsul sexual sau diminud libidoul, sau poite influenla comPortamentul partenerului
(Bachmann GA - Maturitas, 1985;BassonR' 2(M3)

t'stirii de bine" 9i o mai Estrogenotetapia permite teinstaurarea buni disponibilitate psihologicd gi ftzicd vis-6-vis de sexualitate (statusul neutopsihic, libido, tdspuns sexual)
(Dennerstein L - Clin Endoctinol Metab 198J Fedot - Fteybetgh P - Acta Obstet Glmeco| Secand 1977)

Sperma congine estradiol pentru inffelinerea troficitdEii vaginale

1e8e; poutIeptacticien' #:::l:f:;ilecologie

lamPa" ea cu aduce vielii "Sea.ra

TRATAMENTUL
Starea de bine ^ femeii este datd" de indepdrtarea simptomelor de perimenopauzd. dar gi repatarea viegii ei sexuale care-i poate scidea cahtatea vielii
(Ngano A. - Taruninena Med, 2001)

-THS DEPNfuI,{INTENTIE
(Genazzani AR- Sexuality, Reproduction, Menopause, 20(M)

r THS = Dorinla sexuald cre$te intr-un procent important,

dar diminud in utiltzarca de lungd duratd parelPM-!.womens
Ifealth Gend Based Med' 2000)

r THS = Terapia de scurtd" dwratd: - menline lubrifierea vaginald,,descregte atrofta ' cregte fluxul sanguin pelvin = dispari ti^ dispareuniei (Sarrel PM - I. Womens Health Gend Based Med, 2000; Ekstrcim If Maturitas,

2003)

TRATAIyIENTUL
ANDROGENII $I SEXUALITATEA a femeii in libido gi trezireasexual5 > Rolul androgenilor
(Kraemer GR & al - Fertil Steril, 2003)

> testosteronulplasmatic scadelent cu vffrsta (testosteronul fird semnifica{ie semnificativi Ia liber + androstendionul) menopauza > la 60 ani - T qi AD : lz din 40 > la 70 ani - DHEA + DHEAS = 20oh
(Labrie F,2001) din conversia periferici - reaga rDer er o - cre$te

("'ffi t!/,!&"1,1"3#:;li;:l:li',fiXi,,'liiit
(Liu CH - L CIin Endocrinol Metab, 1990)

- l00o/, steroizii sexuali - derivi > Virtual (postmenopauzil)

(CussonPR & al - Obst Gynecol, 1997; Langhlin GA & al - J clin Endocrinol Metab, 2000)

TRATANIENTUL
A DOUA INTENTIE - SUPLIMEN:
5 t

- postchirurgie, chimioterap ie, iradiere - epuizare ovariand prernatud - men oparuza frziologic d - perimenopauzd (tibido scd,zut, TJ) BENEFICII - cre$te libidoul - combate sinrpjomele meno pauzei: turgescenla sdnilor, congestia pelvind Si grea\a - poate imbundtdgi sexualitatearnaimult decdt E singula - dorinta sexuald - trezegte fantezia - frecven$aactului sexual - orgasmul Nivelul sup rafrziologic al androgenilor = risc de masculi: '= toxicitate andl

TRATAMENTUL
TIBOLONE (LryrAL@)
- libidoul scizut

DHEA - nu semodifici # sd.de deficitA

(dupd Bernurdi F & al Gynecol Endocrinol, 2003)

(Rymer J & al - Muturitas, 1994;PlacidasS & al - Maturitas, 1995; Koken A - Muturitus, 2000; Morley fE - Maturitas, 2001)

-TIBOLONE Speculativ
- nu numai efectdirect - lipsa de reducerea DHEA
(Doren M - Fertil, Steril, 2001)
r* 'fi.
rq t$ :s. t-r

* s*. r!*
\* ".S* fr:i' i.l!:rl

I l{t i}, I rFtI )i tilr;i! i

TRATAVTENTUL
A - 5 ANDROGENII
-DHEA
(25 rng/ zi)

- starea de bine - sexualitatea - perfo ffrrante cognitive

(Maiewska MD - Bnin Res, 1980; FariaS-155M,2004)

- DHEA + DHEAS

= neurosteroizi- concentragii in SNC 5-10x ) plasmd

(Haio Y - Proc Natl Acad Sci USA' 2004)

GABA - feceptof cfegtereaexcitabilitdgiineurale - Modulare endocrine*neuroendocrind (GH, p endorfine), calitatea vielii, efect antiagitg

- 2001) Med s- ! Reprod IIETILTESTfiSTERfiNUL - USA (Dauis

TRATAMENTUL SERIVTs &ASOFOXIFEN)

atrofta vagin ald din po stmenop auzd
(Gass M -Amsterdam, 2004)

iN LoC DE CoNCLUzII
femeii al pefsonalizat Tntamentul perimenopawzd,o scute$te de: r tulbu rdrile funclionale 9i psihice - rnodiftcdrile in mediul de farnliie r afectatea socio-Profesionald din perio ada menopauzei oferindu-i ceea ce meritd:
f i .

/\

1n

ltt:

uriz

tog(