Partes de la historia clnica

Malos testigos son los ojos y los odos para los hombres que tienen almas brbaras. Herclito, frag. 111

Hugo Marietan, www.marietan.com, 1994

La historia clnica: conceptos bsicos e su necesidad La Historia Clnica HC! es necesaria como instrumento m"dico y jurdico, adems de ser de utilidad en la in#estigaci$n, la estadstica, la docencia y la administraci$n. Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos te$ricos distintos% 1! La recolecci$n de material datos!. &! 'u selecci$n significati#a. (! 'u interpretaci$n. )! La conclusi$n. *ero estos pasos no se reali+an anrquicamente, sino que son orientados por una idea rectora del tema o asunto a esclarecer. 1! Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que buscamos son los hechos y #i#encias de su biografa, anteriores y actuales. ,sos hechos, entornados por el conocimiento te$rico que aplicamos, nos permiten e-traer una informaci$n que da un sentido que tiene cierto encadenamiento l$gico! y que nos lle#a a entender o comprender su sufrimiento y.o enfermedad. ,s decir, se requiere de una obser#aci$n orientada hacia un objeti#o la e-tracci$n de datos significati#os!, lo que implica% 1! Conocimiento te$rico y prctico sobre el tema. &! ,liminaci$n de datos superfluos. (! /na postura crtica del in#estigador que lo lle#e a ir despejando las inc$gnitas hasta obtener una coherencia en el cuadro indi#idual que est anali+ando. 0o se trata en consecuencia de la mera recolecci$n de datos porque s, ni tampoco del apego f"rreo a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir adaptando los datos de la obser#aci$n nue#a la informaci$n! del caso indi#idual a nuestro conocimiento ya adquirido, y a su #e+, en un camino bidireccional, de ir ajustando lo asimilado a la nue#a informaci$n. 1esde luego que la habilidad para reali+ar una determinada HC requiere un tiempo de aprendi+aje te$rico prctico% La lectura de los te-tos ayuda, pero no es suficiente. ,l 2estar2 con pacientes termina por

con#ertirnos s$lo en 2prcticos2. ,s la sabia amalgama entre estos dos factores, ms nuestras propias #i#encias que ti3en de manera 4nica todos nuestros actos!, lo que nos #a a dar como resultante, si la me+cla es buena, un criterio correcto. La HC se escribe siempre para otro. *or lo tanto se debe hacer de forma tal que al que la lea se le representen, lo ms apro-imadamente posible, las obser#aciones esenciales del caso, de manera tal que pueda sacar sus propias conclusiones. 5uedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama as como las 2no#eladas2. La letra ininteligible tiene el mismo #alor que la pgina en blanco, y es una falta al respeto. La HC es un instrumento del que se #alen #arias personas% el m"dico, el psic$logo, el asistente social, el forense, el jue+, el enfermero, el personal de estadstica y el de administraci$n, los m"dicos de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el in#estigador, el docente, el estudiante, etc"tera, hasta el anatomopat$logo y el historiador. 'ir#a esta enumeraci$n para que por s sola hable de la importancia de la HC y de la claridad con que debe ser redactada. Las HC son instrumentos p4blicos en el caso de los hospitales o establecimientos, y estn protegidas por el secreto m"dico art. 167 del C$digo *enal!. !tilidad m"dica La HC permite la recolecci$n y #aloraci$n de datos que fundamentan el diagn$stico. 1an idea de una posible e#oluci$n pron$stico!, orientan a una terap"utica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso. 8dems consigna una e#oluci$n que implica la confirmaci$n o cambio tanto del diagn$stico como de la terap"utica implementada. ,l objeti#o de la HC es dejar documentada la prctica m"dica ejercida en un paciente. #mportancia legal La necesidad de la HC desde el punto de #ista jurdico est contemplada en la Ley &&.91).:(, que en su art. ;< dice% 2La direcci$n del establecimiento confeccionar una historia clnica de cada internado, en la que constatar con la mayor precisi$n posible% = 'us datos personales. = Los e-menes #erificados. = ,l diagn$stico. = ,l pron$stico. = La indicaci$n del ndice de peligrosidad que se le atribuya. = ,l r"gimen aconsejado para su protecci$n y asistencia. = Las e#aluaciones peri$dicas del tratamiento.

= Las fechas de internaci$n y egreso2. 8 la HC se agregarn% = Las solicitudes de internaci$n y egreso, que debern contener los datos personales del peticionante. = Las $rdenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial. = Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con las constancias de su recepci$n por los destinatarios. >ecordemos que la HC hospitalaria y sanatorial son instrumentos p4blicos y pueden ser e-igidos por la justicia. 0o as la HC pri#ada de consultorio!, que es un instrumento pri#ado? en consecuencia el m"dico puede ampararse en el secreto m"dico art. 167 del C$digo *enal!? no obstante, el jue+ tiene la facultad de rele#arlo del secreto m"dico y utili+ar la HC pri#ada a los fines judiciales. Partes $onstituti%as de la Historia $lnica @rdenaremos la HC en cinco partes% 1! Adentificaci$n e informaci$n legal y social. &! Anformaci$n m"dico=psicol$gica. (! *rogramaci$n terap"utica. )! ,#oluci$n. 6! *re=e-ternaci$n y e-ternaci$n. 1! Identificacin e informacin legal y social: 'u objeti#o es la correcta identificaci$n del paciente y sus familiares y todo lo relacionado con los requisitos legales. a! Adentificaci$n% nombre, apellido, documento, edad, etc"tera. b! Adentificaci$n de los familiares% dem anterior. c! Certificado de Anternaci$n. d! Bu+gado, jue+, secretario del Bu+gado, direcci$n, tel"fono, todo lo relacionado con las comunicaciones del Bu+gado. e! 04mero de registro de la HC para la estadstica. f! Anformaci$n econ$mico=social% ingresos, trabajo, #i#ienda, etc"tera. &! Informacin mdico psicolgica: 'u objeti#o es el diagn$stico preciso.

a! 8ntecedentes personales% clnicos y psiquitricos. b! 8ntecedentes familiares% clnicos y psiquitricos, informaci$n gen"tica. c! ,nfermedad actual% = ,ntre#ista inicial% libre y semiestructurada. = /sos de escalas psiquitricas. = 'ntomas hasta el presente. = ,-amen psiquitrico sistemati+ado. = Conclusiones y diagn$stico presunti#o. d! *sicodiagn$stico. e! 1iagn$sticos diferenciales. f! ,-menes complementarios. g! Anterconsultas m"dicas clnicas, quir4rgicas, etc"tera!. h! 8teneos. (! Programacin teraputica: 'u objeti#o es la remisi$n de sntomas, disminuci$n del ndice de peligrosidad y e-ternaci$n. a! Cratamiento farmacol$gico. b! Cratamientos biol$gicos. c! *sicoterapia% indi#idual, grupal, asambleas. d! Control clnico y diet"tico. e! Cerap"utica familiar% diagrama de #isitas y salidas, estudio de la familia. f! Laborterapia% taller, musicoterapia, tareas especficas, juegos. )! Evolucin: 'u objeti#o es el seguimiento de los resultados obtenidos con la *rogramaci$n Cerap"utica, sus ajustes y conclusiones. 6! Pre-externacin y externacin: 'u objeti#o es la diagramaci$n y la #aloraci$n de las salidas. $onclusi&n 'inal 'e prepara el alta del paciente, que incluye un resumen completo desde el cuadro inicial, el

diagn$stico presunti#o, la programaci$n terap"utica, sus resultados, las modificaciones al diagn$stico inicial, diagn$stico final, pron$stico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, deri#aci$n a Consultorios ,-ternos, Hospital de 1a, etc"tera. (ibliogra'a
1. Luis *ati3o, La Psiquiatra Clnica, 'al#at.