CIRUGA

Contenido
CIRUGA.......................................................................................................... 1
Contenido....................................................................................................... 1
ANOSCOPIA................................................................................................. 5
CANCER ANAL............................................................................................. 6
CNCER DE COLON..................................................................................... 7
CA VESCULA BILIAR.................................................................................. 11
CA VA BILIAR (COLANGIOCARCINOMA).....................................................12
DIVERTCULO DE MECKEL .........................................................................12
HEMORROIDES FISURA ANAL..................................................................13
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA..............................................14
TUMORES INTESTINO DELGADO................................................................16
CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA GENERAL........................................17
ENTERITIS ACTNICA.................................................................................. 18
FISTULAS DE INTESTINO DELGADO...........................................................19
EVALUACIN NUTRICIONAL.......................................................................19
CONCEPTOS GENERALES SOBRE INJERTOS Y COLGAJOS...........................21
PLIPOS DE COLON Y RECTO....................................................................21
DRENAJE DE LESIONES SUPERFICIALES.....................................................23
CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA REGIONAL......................................24
CONDILOMAS............................................................................................ 26
ENFERMEDAD DEL SENO PILONIDAL ......................................................29
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA..............................................29
HERNIAS.................................................................................................... 31
ICTERICIA OBSTRUCTIVA...........................................................................33
INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES (AL)......................................34
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA...............................................................35
MAMOGRAFA: SCREENING PARA CNCER DE MAMA................................37
MANEJO DE VA AREA (VA) Y COLUMNA CERVICAL (CC) EN TRAUMA......38
PANCREATITIS AGUDA............................................................................... 39
PARO CARDIORRESPITARORIO (PCR).........................................................42
PROLAPSO RECTAL ................................................................................. 43
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SHOCK....................................................................................................... 43
TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO......................................................44
TRASLADO EN TRAUMA............................................................................. 46
TRAUMA RAQUIMEDULAR..........................................................................47
ABSCESOS, FURNCULOS, PANADIZOS Y FLEGMONES*............................49
ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACIN*.....................................................50
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL...............................................................51
ASEPSIA Y ANTISEPSIA*............................................................................. 53
CICATRICES VICIOSAS*.............................................................................. 53
CANCER DE PANCREAS*............................................................................ 54
PANCREATITIS CRONICA*..........................................................................55
LEO*........................................................................................................ 56
MEGACOLON*............................................................................................ 57
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA*.......................................59
COLANGITIS*............................................................................................. 59
COLECISTITIS AGUDA*............................................................................... 59
COLECISTITIS CRNICA*............................................................................60
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS FRECUENTES*...............................60
CURACIN BSICA DE QUEMADURAS*......................................................62
CURACIN DE HERIDAS, SUTURAS Y ASEO*..............................................66
DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER MAMARIO*.......................................67
MANEJO DEL DOLOR*................................................................................ 68
MANEJO DE DRENAJES*............................................................................. 70
ECOGRAFA*.............................................................................................. 71
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER*..................................................................73
ESCARAS O LCERAS POR PRESIN*........................................................75
EVALUACIN EN TRAUMA*........................................................................77
EVALUACIN PRE Y POSTOPERATORIA*....................................................79
HEMORRAGIA AGUDA POST OPERATORIA*................................................82
HERIDAS Y CONTUSIONES MENORES*.......................................................84
HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y TRAUMTICAS* ....................87
HIDATIDOSIS HEPTICA*...........................................................................89
CONCEPTOS GENERALES DE HIPERTENSION PORTAL*..............................89
ICTERICIA OBSTRUCTIVA*..........................................................................89
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA EMBOLA, TROMBOSIS Y
TRAUMATISMOS*....................................................................................... 90
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INSUFICIENCIA CEREBRO VASCULAR*.......................................................91

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL*.................................................................97
INTUBACIN NASOGSTRICA*...................................................................99
PUNCIN ABDOMINAL O LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO*..............100
LITIASIS BILIAR*....................................................................................... 101
MANEJO VENTILATORIO BASICO*.............................................................101
MESOTELIOMA*....................................................................................... 103
ONICECTOMA*........................................................................................ 104
PERITONITIS*........................................................................................... 107
PIE DIABTICO*....................................................................................... 109
PUNCIN VENOSA*.................................................................................. 112
QUEMADURAS*........................................................................................ 112
QUISTES Y ABSCESOS HEPTICOS*........................................................120
SEPTICEMIA*............................................................................................ 121
TAC: DESCRIPCIN DE IMGENES SIMPLES EN RGANOS SLIDOS Y
LQUIDO INTRAABDOMINAL*...................................................................123
TRAQUEOSTOMA*................................................................................... 125
CRICOIDOSTOMA O CRIOCOTIROTOMA O CRICOTIROIDECTOMA*........126
TRAUMATISMOS VASCULARES*...............................................................127
TUMORES HEPATICOS*............................................................................130
TUMORES MALIGNOS DE PARTES BLANDAS*..........................................131

ABSCESOS Y FSTULAS ANORECTALES

Absceso anorrectal
El absceso anorrectal se origina en una cripta anal, la cual se traumatiza e
infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de all se
propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso, el
cual puede ser isquioanal o isquiorrectal, submucoso, supraelevador y
perianal, siendo este ltimo el ms frecuente (75 - 80%) falta el
interesfintrico.
Tambien puede ser consecuencia de presencia de cuerpo extrao,
radiacin, inmunodepresin, tuberculosis, actinomicosis, enf Crohn.

Diagnstico
Cuadro clnico
Dolor local intenso, constante y progresivo, de carcter pulstil que se
acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se
agrega calofro, fiebre y cierto grado de retencin urinaria.
Examen fsico
Zona de tumefaccin con rubor, calor, inflamacin y dolor. El tacto rectal
demuestra hipotona esfinteriana y la palpacin dolorosa de una
prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefaccin visible.
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Cuando se sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se debe indicar
reposo, calor local, analgsicos y control muy estricto de la evolucin. No se
debe utilizar antibiticos ya que estos pueden enmascarar la evolucin del
absceso. Frente a un absceso ya establecido derivar a servicio de urgencia
para drenaje en pabelln. Los antibiticos slo deben ser utilizados en el
momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
El 50% de los pacientes curar con el drenaje, y el 50% restante tendr
como secuela una fstula anal (forma crnica del absceso);
Fistula anorectal
La fstula perianal o anorrectal es un trayecto inflamatorio con una abertura
externa cutnea, en la regin perianal y una abertura interna o primaria en
el canal anal en general a nivel de la lnea dentada, donde se ubica la cripta
patolgica. Habitualmente se origina a partir de una infeccin
criptoglandular que deriva en un absceso en el espacio interesfinteriano del
canal anal.

Cuadro clnico
Secrecin purulenta constante o intermitente, dolor. Adems prurito y
sensacin permanente de ano hmedo.
Diagnstico
Visualizacin de un orificio pequeo en la piel cercana al ano, por el cual
drena material purulento. Existen exmenes de apoyo en pacientes con
fistulas complejas: La endosonografa anal y la resonancia nuclear
magntica.
Manejo inicial Derivacion Tratamiento
Frente a una fistula perianal derivar el paciente a coloproctologia para
tratamiento. El tratamiento es siempre quirrgico y va a depender de la
extensin del esfnter anal comprometido por la fstula. Objetivo erradicar el
proceso supurativo crnico sin comprometer la continencia anal.
Existen 3 tcnicas quirrgicas: fistulotoma, fistulectoma o la colocacin de
elsticos en el trayecto fistuloso (sedales).

ANOSCOPIA
Definicin
Es un mtodo para visualizar el rea rectal, incluyendo el ano, el conducto
anal y la parte baja del recto. Se realiza mediante un tubo rgido que se
puede acoplar a una fuente de luz.
Forma en que se realiza el examen
Paciente en posicin de Sims (de costado lateral izquierdo y rodillas hacia
el pecho)
Se realiza un tacto rectal. Se
introduce anoscopio lubricado unos
centmetros dentro del recto y se visualiza zona a examinar, idealmente
introduciendo el anoscopio por cada cuadrante a examinar, evitando rotarlo.
Se registran los hallazgos de acuerdo al puntero horario.
Razones por las que se realiza el examen
Determinar presencia de patologa orificial, tumores o infeccin
Ejemplos anoscopios
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CANCER ANAL
Definicin
El cncer del ano es una malignidad poco comn y representa solo un
pequeo porcentaje (4%) de todos los cnceres del tracto digestivo inferior.
Sera conveniente agregar que ests hablando de un cncer escamoso, a
diferencia del cncer de recto.
Presentacin clnica
Puede variar desde secrecin anal sero-hemtica o seropurulenta, sangrado
anal, fisura anal en sitio atpico o sensacin de masa.
Clasificacin
Caractersticamente se divide en dos grandes grupo tumores anales
marginales y los tumores del canal anal.
Tumores anales marginales
-Carcinoma de clulas escamosas: carcinoma muy similar al carcinoma
escamoso de la piel, bien diferenciado y queratinizante. Se trata con
escisin amplia.
-Carcinoma de las clulas basales: raro, predominante de hombres. Se trata
con escisin.
-Enfermedad de Bowen: Carcinoma escamoso intraepidermico.
Tumores del canal anal
-Carcinoma epidermoide: no queratinizante deriva del canal anal 6-12 mm
por sobre la lnea pectnea. Predominantemente de mujeres, se presenta
generalmente como masa indurada sangrante. Al examen se debe
identificar los ndulos inguinales, ya que la diseminacin de la enfermedad
bajo la lnea pectnea se produce por va linftica siendo los ganglios

inguinales los primeros infiltrados. Diagnstico se hace con biopsia. Al

momento del diagnstico 30-40% de los pacientes presenta metstasis.
-Adenocarcinoma: usualmente corresponde a una extensin de un cncer
rectal.
-Melanoma: corresponde al 1-3% de los canceres, extremadamente
infrecuente. Se suele confundir con un hemorroide trombosado.
Factores de riesgo
- Edad >50 aos
- Mltiples parejas sexuales
- Sexo anal
- Virus del papiloma humano
- Inmunodepresin: uso corticosteroides, VIH, radioterapia pelviana
- Fstulas anales, inflamacin crnica de la regin anal
- Consumo de tabaco
Diagnstico
Cuadro clnico
Enrojecimiento, hinchazn y dolor anal Tambin puede haber presencia de
sangrado, prurito, secrecin, o una masa cerca al ano.
Exmenes complementarios
Endosonografia rectal
Biopsia
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Si bien estos sntomas pueden producirse por lesiones menos graves como
los hemorroides, es importante derivar a coloproctologa en especial a
pacientes que poseen algn factor de riesgo.
En el caso del cncer anal, la mayora de las veces el tratamiento consiste
en radioterapia en combinacin con quimioterapia En las ocasiones que falla
este tratamiento, es necesaria la ciruga (reseccin abdomino-perineal o
Miles), dejando al paciente con una ostoma definitiva.

CNCER DE COLON
En los EEUU es la tercera causa de cncer. 50% ms frecuente en hombres
que en mujeres, aumentado la incidencia con la edad (sobre todo a partir de
los 40 aos), y tambin mayor en el cncer proximal versus el distal. La
edad promedio de deteccin de canceres espordicos son los 60 aos.
Factores de riesgo
- Factores genticos: Las dos condiciones genticas ms importantes son el
FAP (poliposis adenomatosa familiar), y el HNPCC (CC hereditario no
polipsico). Para hacer una diferenciacin clnica entre ambos desrdenes
se puede clasificar en CC proximal y distal.
- FAP: CC hereditario, autosmico dominante, distal, 1-2% del total de
cncer de colon. Ms agresivos, se inician ms tempranamente a edad
promedio entre los 10 y 20 aos. Lleva a Ca de colon a casi el 100% de los
pacientes antes de los 50 aos de no tratarse, por lo que se recomienda en
los familiares con esta alteracin gentica control anual antes de los 20
aos de edad ms colectoma profilctica.
El estudio anual es con sigmoidoscopa ms endoscopa, ya que se ha visto
asociacin con cncer gstrico en algunas poblaciones.
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Otros cnceres relacionados: papilar de tiroides, Ca pancretico, sarcoma,

hepatoblastoma, meduloblastomas del ngulo pontino cerebelar.
- HNCC: Tambin llamado Sndrome de Lynch.
Es la causa de CC hereditaria ms comn, correspondiendo a entre el 5-15%
del total de cncer de colon. Fenotpicamente se presenta como CC
proximal (colon derecho), el 70 % se encuentra en el ngulo esplnico. Edad
promedio 45 aos, y alto % de cncer metacronos.
Se relaciona con CC sincrono, metacrono, y con otros cnceres,
especialmente endometrio, ovario y estmago, por lo que en pacientes
seleccionados se puede ofrecer colectoma, oforectoma y salpingectoma
como opciones.
Otros sndromes hamartomas plipoideos como el Peutz Jeghers,
enfermedad de Cowden, sndrome de BannayanRuvalcabaRiley tienen
entre s poca diferencia clnica. La presencia de mutacin BRCA 1 tambin
ha mostrado relacin con CC. No as BRCA 2.
- Dieta: Tienen gran influencia el consumo de grasas animales, y no se ha
visto disminucin del riesgo al aumentar el consumo de fibras. El riesgo de
cncer de colon cambia al migrar un individuo, al riesgo del lugar al que
llega, por la gran influencia ambiental que ste tiene. El consumo de alcohol
tambin aumenta el riesgo.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Existe una relacin establecida entre
colitis ulcerosa y CC, siendo sus determinantes principales, la duracin y la
extensin. El riesgo aumenta entre 0.5 y 1% anual despus de los 10 aos
de enfermedad.
Respecto a la enfermedad de Crohn parece haber la misma relacin pero
menos evidencia.
El CC relacionado con colitis ulcerosa se localiza con preferencia en recto y
sigmoide, mientras que el CC - Crohn se distribuye ms bien entre colon
derecho y rectosigmoide.
- Plipos adenomatosos
- Radioterapia pelviana
Clnica y diagnstico
En el diagnstico de CC, los signos y sntomas ms frecuentes son
Hematoquezia intermitente, si bien es cierto en la mayora de los pacientes
es por causa proctolgica, hay que estar atento. (40%). Cambio del hbito
intestinal prolongado (> 4 semanas) y cambio en la forma de las
deposiciones con presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones.
El cambio de hbito intestinal se asocia a cncer de colon izquierdo, en
cambio el cncer del lado derecho produce lesiones constrictivas como
anillo de servilleta o corazn de manzana, lo que produce constipacin,
diarrea u obstruccin intestinal. (43%)
Otros: anemia de causa no explicada (11%), el compromiso del estado
general (20%), distensin y dolor abdominal persistente
(35%). La
presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas all del 1015% de los pacientes).

La mayora de estos sntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta

avanzado por lo que la alta sospecha clnica y las conductas orientadas al
diagnstico precoz nos podran permitir detectar pacientes en etapas ms
tempranas.
Screening cncer de colon
Considerar en:
- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
- CC familiar hereditario.
- CC previo o plipo adenomatoso.
Para la poblacin asintomtica < de 50 aos sin historia familiar de CC no
existe recomendacin de Screening.
Para las poblaciones > 50 aos chilenas se debe considerar el verdadero
riesgo de CC ya que no existe ningn consenso nacional respecto a la
recomendacin de Screening.
Mtodos de Screening
- Sangre oculta en heces: Sens muestra aislada 30 50%
- Sigmoidoscopa: Sens 70%, no permite ver neoplasias proximales.
- Colonoscopa: mtodo de eleccin, adems permite resecar plipos.
- Enema doble contraste baritado. En desuso
Nuevos mtodos
- Colonoscopa virtual
- DNA en heces
- Mtodos genticos
Anatoma patolgica
Adenocarcinoma 90 95%, Adenocarcinomas mucinosos o coloides 17%,
Clulas en anillo de sello 2 4% (son adenocarcinomas mucinosos)
Etapificacin
Se usa TNM, que considera parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma
patolgica. En CC, una adecuada etapificacin nos permitir definir
conductas teraputicas y determinar pronstico. Son predictores de mal
pronstico: presencia de sntomas al momento de diagnstico, nmero de
sntomas, obstruccin o perforacin. La hemorragia se relaciona con mejor
pronstico porque hace temprano el diagnstico.
15 a 20% de los pacientes presentan metstasis al tiempo de Dx. La
diseminacin es sangunea, linftica por contigidad y transperitoneal. Los
lugares ms frecuentes son: linfonodos, hgado, pulmones, peritoneo,
cerebro y hueso.
El primer lugar de metstasis es el hgado por drenaje portal, pero si el
cncer es rectal distal puede metatizar en pulmn por drenaje cava inferior.
Estudio de etapificacin
La forma de hacer estadiaje es con examen fsico, buscar ascitis,
hepatomegalia, adenopatas. TAC de abdomen, pelvis y trax. Ex de lab:
fosfatasas alcalinas si metstasis heptica.
En el estudio de etapificacin se diferencia el colon del recto y se recurre
regularmente a:
- Colon
o Antgeno carcinoembrionario
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o Rx. de trax (A-P y lateral) o TAC de trax

o Tomografa computada de abdomen
Recto: A los exmenes antes sealados, se agrega:
o Scanner pelviano
o Endosonografa rectal: su capacidad para detectar compromiso
y transmural supera al TAC, adems sirve para guiar aspiracin
con aguja fina de ndulos. Tiene correlacin con T casi del
100%.

Debe sealarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe
realizarse un estudio completo del colon preferentemente a travs de una
colonoscopa completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad
de encontrar un tumor sincrnico del colon (1-5%) y/o plipos
adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50%
de los pacientes)
Marcadores tumorales
Estn la CEA, CA 19 9, C 195, CA 50. Ninguno se usa como diagnstico
porque tiene una muy mala sensibilidad para cncer inicial. Sin embargo la
ASCO la recomienda en el preoperatorio para pronstico (CEA >5 tiene mal
pronstico) y parta seguimiento, para detectar recurrencia de enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un doble rol, evitar la
obstruccin mejorando la calidad de vida e intentar la curacin. Es evidente
que la mejor calidad de vida se obtiene con la reseccin del tumor dado que
se evita el dolor, la infeccin y el sangrado crnico con anemia
Para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso
proximal, se realizar la misma tcnica quirrgica (Hemicolectoma
derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectoma
izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una
hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma izquierda. En
pacientes con un tumor sincrnico o en pacientes jvenes con un HNPCC, de
preferencia se opta por una colectoma total con anastomosis ileorrectal.
Tratamiento adyuvante
El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la
ciruga. En el cncer de colon, las metstasis a distancia son las que
habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy
infrecuente despus de una ciruga con intencin curativa en cncer de
colon (< 4%) a diferencia del cncer de recto. El uso de quimioterapia
adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cncer. El
esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo +
Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.
- Etapa I: Solo ciruga
- Etapa II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo, con una
condicin clnica desfavorable, tumor localmente avanzado, tumor
perforado, Tumor obstructivo o Pacientes < 40 aos. Tambin en aquellos
con una histologa desfavorable (mucinosos, pobremente diferenciados o
con invasin linftica, perineural o vascular)
- Etapa III: QMT a todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia
- Etapa IV: Si la reseccin del tu primario ha sido con intencin curativa se
debiera actuar igual que en etapa III
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Pronstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor
pronstico. La reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (>
95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga
con intencin curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carcter
paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un ao.
En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5
aos. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es:
Etapa I
90% Etapa II
70% Etapa III
40% Etapa IV
20%
Seguimiento
Su objetivo es detectar una recidiva en forma precoz o un tumor
metacrnico. Por ello se deben estudiar los rganos frecuentes blancos de
metstasis (hgado, pulmn y pelvis en el cncer de recto) y el colon. Los
mejores elementos para realizar el seguimiento son el CEA y la
colonoscopa. Se recomienda CEA cada 3 meses y TAC de abdomen ms Rx
de trax cada 6 en cncer de colon y en cncer de recto a esto se le agrega
TAC de pelvis y endosonografia.

CA VESCULA BILIAR
El cncer de vescula es la primera causa de muerte por cncer en la mujer
chilena, de predominio en la 5ta-6ta dcadas de la vida. Presente en 3,7%
de las colecistectomas. De mal pronstico (5-13% a 5 aos). En general el
diagnstico es tardo (3/4 en etapa avanzada).
Clnica
La mayora asintomticos, CEG, baja de peso, ictericia, coluria, dolor
abdominal. Cuando son sintomticos la mayora corresponden a
enfermedad avanzada.
Factores de Riesgo
Colelitiasis (mayor riesgo a mayor tamao del clculo y tiempo), sexo
femenino (5:1), obesidad, alta ingestin de carbohidratos, plipos >1cm,
vescula en porcelana, vescula escleroatrfica, infeccin biliar crnica por
Salmonella Typhi, confluencia anmala de la unin pancreato-biliar, colitis
ulcerosa.
Factores pronsticos
Invasin de la pared (mucosa, muscular, serosa, subserosa), compromiso
heptico, linftico, rganos vecinos, metstasis a distancia (hgado, pulmn,
seo, suprarrenales)
Mtodos diagnsticos
Eco abdominal, TAC abdominal, ColangioRNM, CPRE
Tratamiento
Resecabilidad baja por diagnstico tardo. QT y RT sin buena respuesta.
- Mucosos: Colecistectoma
- Musculares: Colecistectoma vs. Cua heptica
- Subserosos: Cua heptica + linfadenectoma + reseccin va biliar
- Serosos: lograr reseccin completa del tumor

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CA VA BILIAR (COLANGIOCARCINOMA)
Epidemiologa
Infrecuente, entre los 50-70 aos.
Factores de riesgo
Colangitis esclerosante primaria (si fuman y beben aumenta el riesgo),
alteraciones congnitas del rbol biliar (quistes del coldoco, fibrosis
heptica congnita, enfermedad de Caroli, hepatolitiasis, infecciones
parasitarias de la va biliar, factores genticos, enf heptica crnica y otros.
Clasificacin
Intrahepticos, perihiliares (los ms frecuentes) y distales. El tumor de
Klatskin compromete la bifurcacin del conducto heptico comn.
Clnica
Ictericia, coluria, prurito, dolor abdominal, baja de peso.
Laboratorio
CA 19-9 y CEA pueden elevarse
Diagnstico
TAC, ColangioRNM, CPRE, laparoscopa o laparotoma
Tratamiento
Reseccin (los distales son los ms resecables). 50-90% al diagnstico son
irresecables, slo paliativo (descompresin va biliar). Actualmente se ha
asociado quimioterapia.

DIVERTCULO DE MECKEL
Definicin: Remanente onfalomesentrico ms frecuente. Divertculo
verdadero libre en borde antimesentrico del leon, a 45 100 cm de
vlvula ileocecal.
Epidemiologa: Incidencia 2% (1 3%), la mayora no da sntomas.
Agentes
causales:
onfalomesentrico

Obliteracin

incompleta

del

conducto

Presentacin clnica: Asintomtico la mayora, Sintomticos (la mayora <

2 aos): hemorragia digestiva (49%), obstruccin intestinal (27%, vlvulo
ID, intususcepcinm, hernia de Littr (divertculo de Meckel en cualquier
hernia de pared abdominal), diverticulitis (15%, similar a apendicitis),
perforacin. Lo ms frecuente es la hemorragia digestiva (baja), ya que
puede estar revestido por mucosa gstrica ectpica.
Diagnstico diferencial: otras causas de HDB, apendicitis, otras causas
de obstruccin intestinal.
Imgenes: Enteroclisis por TAC, cintigrafa con pernectato de sodio
marcado con Tc99 para mucosa gstrica.
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Manejo: ABC, etc. Reseccin quirrgica divertculo con cua de leon

(puede tener mucosa gastrica)

HEMORROIDES FISURA ANAL

Hemorroides
Definicin: Dilataciones varicosas de los plexos venosos de la mucosa
anorectal. Puede ser del plexo venoso superior (hemorroide interno,
cubierto por mucosa rectal sin inervacin sensitiva por lo que no duele en
condiciones normales) o inferior (hemorroide externo, bajo la lnea pectinea,
cubiertos por tegumento anal, puede ser doloroso por distensin o
trombosis)
Agentes causales: Factores predisponentes: hereditarios, embarazo,
profesin. Factores desencadenantes: estitiquez?, dieta, excesivo aseo.
Presentacin clnica: Hemorroides internos: sangramiento (lo ms
comn), prolapso, prurito, sensacin de humedad (los 2 ltimos al
prolapsar), dolor (si fluxin)
Tienen distintos grados:
G II:
G III:
G IV:

G I:
se quedan dentro
Prolapsan y se reducen espontneamente
Reduccin manual
No se logra reducir, fluxin hemorroidal.

Hemorroide externo: dolor, ardor, trombosis (dolor sbito sin relacin a

defecacin, dolor al sentarse, aumento volumen azulado), (sangramiento si
se ulcera al trombosarce)
Diagnstico: Clnico (inspeccin), rectoscopa o colonoscopa.
Manejo:
Mdico (ambos):
Educacin.

Dieta

(aumentar

lquido,

fibra)

baos

de

asiento.

Quirrgico: Externo: trombectoma si hemorroide externo trombosado,

Interno prolapsado: ATB, < dolor, intentar reduccin y luego ligadura o
esclerosis.
Prevencin: fibra, liquidos, educacion
Fisura Anal Aguda
Definicin: Solucin de continuidad tegumento anal. 90% posterior 10%
anterior (la gran mayora por la lnea media)
Agentes causales: Paso de deposiciones de consistencia aumentada,
circulo vicioso de constipacin dolor constipacin. Contraccin esfnter
interno evita cicatrizacin por isquemia.

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Presentacin clnica: Dolor al obrar y post defecacin (por espasmo

esfnter interno, que aumenta tono y se hipertrofia), sangrado (rojo brillante,
mancha papel o goteo)
Diagnstico: Clnico
Manejo: Mdico principalmente (ver hemorroides), si no mejora (2 a 3
semanas) quirrgico: esfinterotoma lateral interna (electivo)
Evolucin: 90% mejora con tto mdico
Prevencin: fibra, lquidos, educacin.
Fisura Anal Crnica
Descartar cncer anal, sfilis, TBC, Enf Crohn, Enf Behcet.
Exmenes: Biopsia

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

Complicacin comienza con atasco de contenido intestinal en diverticulos
(pseudodiverticulos). Luego hay distensin, proliferacin de flora y
disminucin flujo venoso, isquemia y puede perforarse; contenido puede
formar pequeos abscesos en grasa periclica y mesenterio o cuadro con
grandes abscesos con inflamacin difusa. Pudiendo provocar peritonitis,
fistulas.
Presentacin clnica
Diverticulitis: Dolor cuadrante inf izq (en occidente lo mas frec es EDC de
sigmoides). Anorexia, nauseas, vomitos, fiebre, cambio habito, sntomas
urinarios (irritacion vesical), y por fistulas. Ex Fis: dolor cuadrante inf izq
(derecho si sigmoides redundante), RHA disminuidos, fiebre. Signos de
irritacion peritoneal (sospechar ruptura libre o ruptura de absceso
peridiverticular). Signos de obstruccin intestinal
Complicacin poco frecuente, grave: piliflebitis (tromboflebitis sptica de
vasos portales). Sospechar si ictericia, abscesos hepaticos.
Clasificacion de Hinchey y cols.
Etapa
I
Pequeos abscesos peridicolnicos
II
Colecciones de mayor tamao.
III
Peritonitis supurada difusa
IV
Peritonitis fecaloidea.
Diverticulitis Complicada (abscesos, fistulas, obstruccin intestinal)
- Absceso: Ruptura diverticulo flegmon absceso. Sospechar si
fiebre a pesar de ATB, masa palpable
- Fistulas: Colovesicales y colovaginales las mas frecuentes. (hay
muchas otras)
- Obstruccin intestinal: por compresin por inflamacin pericolica y/o
incorporacin de asa en masa inflamatoria. Si episodios repetidos
puede haber fibrosis y estenosis de algn segmento.
Diagnstico
Sospecha clinica, pero son claves exs de imgenes:

14

TAC c/cte oral, ev y rectal (se buscan: diverticulos, inflamacin grasa

pericolonica, engrosamiento pared, abscesos, adems sirve para diag
diferencial).

Otros:
- Eco abd: menos sensible, operador dependiente, detecta inflamacin
colnica/pericolonica (se buscan: engrosamiento hipoecogenico
pared, abscesos, diverticulos, hiperecogenicidad pericolonica)
- RX Abd simple: Dilatacin asas, neumoperitoneo.
- Es preferible no realizar EDA si se sospecha por riesgo de perforacin.
Diagnstico Diferencial
Apendicitis, ginecologico, Ca colon, EII, colitis isquemica, etc.
Manejo:
1. Mdico 1 Episodio Diverticulitis no complicada (ambulatorio o
hospitalizado)
Ambulatorio: si buena ingesta, sin signos de gravedad, sin comorbilidad
severa, si pcte capaz de cumplir indicaciones): Rgimen liquido y ATB
amplio espectro (incluir Gram negativos y anaerobios) por 7 a 10 dias. (ej
Cipro-metro)
Hospitalizado: Hidratacin parenteral, ATB ev (cefalosporina-metro; ampigenta-metro; etc)
Se espera que responda en no mas de 3 dias; sino sospechar: complicacin,
otro diagnostico.
Dieta va amplindose progresivamente. Luego de tto: Dieta rica en fibra.
Luego de tto mdico recurrencia muy variable, reportado de 7 a 45%.
Responden menos a tto medico y tienen mayor mortalidad.
2. Quirrgico
Cx electiva:
- 2 episodios diverticulitis no complicada
- 1 episodio diverticulitis no complicada en < 40 aos (discutible).
Menor edad asociada a cuadros ms agresivos, ms complicaciones
o 1 episodio de diverticulitis complicada
o Fistulas
o Abscesos que lograron control medico.
Si buenas condiciones de pcte se realiza reseccion segmento comprometido
y anatomosis primaria.
Cx urgencia:
Peritonitis generalizada, perforacin libre, sepsis no controlada, deterioro
clinico a pesar de tto medico. Op. Hartmann.
Abscesos:
- Pequeos: se puede intentar tto mdico
- >5 cm evaluar opcion de puncion bajo TAC y tto ATB, sino Cx
- Si no puede drenarse bajo TAC o mala respuesta: Cx.
Obstruccin:
- Si es por inflamacin puede recuperar con tto medico
15

Si hay estenosis, fibrosis por cuadros repetidos: Considerar CaColon,

Cx (VER OBSTRUCCION INTESTINAL) Si es obstruccin completa
evaluar opcion de realizar Hartmann, colostomia transversa y
reseccion en 2 intervencin, etc (depende de estado de pcte).
Adems est la opcion de dilatar el segmento o colocar stent.

Hemorragia Diverticular
Origen en la vasa recta del cuello del pseudodiverticulo.
Clnica: Inicio abrupto, en gral indoloro, no coincide con diverticulitis. Mayor
riesgo si hay consumo de AINEs. Generalmente del colon proximal (al
diferencia de la diverticulitis). Mayora cede espontneamente. Resangrado
22 38%, Si segundo episodio resangrado 50%.
Tratamiento: Primero siempre ABC, etc etc (ver manejo HDB)
Si detencin espontnea: Colonoscopa electiva para confirmar origen y
descartar otras causas (ej Ca)
Si no cede: Colonoscopa urgencia (hemostasia con inyeccin adrenalina,
electrocoagulacin, clip, ligadura)
Si no identifico sitio sangrado con colono y persiste sangrado: Cintigrama
con GR marcados (detecta sangrados menores) o angiografa (ms preciso
para identificar lugar de sangrado, permite realizar tto: embolizacin,
inyeccin vasopresina)
Quirrgico: si no se logra controlar sangrado con lo anterior, reseccin
segmentaria.

TUMORES INTESTINO DELGADO

Epidemiologa: Muy infrecuentes, 1 2 % del total de neoplasias malignas
de tracto GI. Edad media presentacin 59 aos. La mayora benignos (10:1
con malignos).
Presentacin clnica: La mayora de los asintomticos son benignos, de
los cuales la mayora son leiomiomas y adenomas. Si tienen sntomas
generalmente son poco especficos: dispepsia, anorexia, decaimiento, dolor
abdominal. Pueden estar por meses o aos. El ms frecuente es dolor
relacionado a obstruccin intestinal, luego sangrado oculto.
Malignos: casi siempre producen sntomas como dolor y baja de peso son
los ms frecuentes. 15 a 35% sufren obstruccin (por adhesin, infiltracin
tumoral). Puede haber diarrea, sangramiento, masa palpable. De los
malignos, los ms frecuentes son los adenocarcinomas y carcinoide.
Pacientes con Enfermedad de Crohn y polipomatosis adenomatosa familiar
tienen ms riesgo.
Benignos: adenomas (ms frecuentes), leiomiomas (sangran) y lipomas
(obstruccin por intususcepcin), principalmente (hay otros tipos, menos
frecuentes)
Malignos
Primarios:
adenocarcinoma,
(leiomiosarcoma), linfomas.
Malignos secundarios: melanoma maligno.

16

carcinoide,

sarcomas

Diagnstico: Se requiere sospecha clnica por sntomas poco especficos,

Exmenes (EDA, colonoscopa, enteroclisis, TAC), histologa
Tratamiento:
Benignos: Casi siempre ciruga tanto para anlisis microscpico que dar el
diagnstico de benignidad o no y para evitar complicaciones. Puede ser
reseccin segmentaria y anastomosis primaria o enterotoma.
Malignos: Reseccin amplia incluyendo linfonodos. Si compromete duodeno
a veces es necesario hacer Whipple. Puede no tener cx curativa, pudiendose
realizar procedimientos paliativos para evitar sangrado, obstruccin o
perforacin. Se evala RDT y QMT segn el tipo de tumor.
Evolucin: En los tumores malignos: La mitad de los operados puede ser
curativa la ciruga, los de peor pronstico son los adenocarcinomas
(sobrevida a 5 aos 15 a 20%.
Carcinoide
Son un grupo especial de Ca. Provienen de las clulas de Kulchitsky
(enterocromafines, argentafines), en las criptas de Lieberkuhn. Pueden estar
en pulmones, bronquios, tracto GI (lo ms frecuente).
Se clasifican segn sitio embriologico de origen o producto que secretan.
Pueden secretar: Serotonina, ACTH, somatostaina, etc. Tienen potencial
maligno variable, tienen celulas multipotenciales capaces de secretar
diversas sustancias, Las ms frecuentes son serotonina y sustancia P.
El sndrome carcinoide esta presente en un pequeo porcentaje de los
pacientes: flushing, broncoespasmo, diarrea, colapso vasomotor. Los que no
presentan el sndrome tienen sntomas simlares al resto de los tumores de
Intestino delgado.

CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA GENERAL

Definicin: Intervencin farmacolgica usada para producir un estado
reversible de depresin de la actividad neuronal central, suprimiendo la
conciencia y la habilidad del organismo para responder a estmulos
nociceptivos. Conceptos bsicos: inconciencia, analgesia, estabilidad
fisiolgica, inmovilidad, amnesia.
Pasos para la administracin: Evaluacin preoperatorio, monitorizacin,
induccin, mantencin, recuperacin.
Clasificacin
Puede clasificarse, segn el tipo de anestsicos a usar en: Inhalatoria,
endovenosa, mixta (o balanceada).
Anestsicos inhalatorios: El gas ideal debe cumplir: Induccin y
recuperacin rapida y placentera, cambios rpidos en la profundidad,
margen de seguridad amplio.
Los anestsicos se clasifican en: halogenados (halotano, levo, des, en,
isoflurano), no halogenados (oxido nitroso, xenon). A modo general, los
primeros tienen los siguientes efectos adversos: depresion respiratoria y
cardiovascular, arritmias, disminucin flujo renal y heptico, toxicidad renal
y heptica. En general el N2O es utilizado como coadyuvante, ya que tiene
17

efecto analgsico; adems provoca menos depresin cardiorrespiratoria que

los halogenados.
La potencia de los gases anestsicos de mide con el MAC o concentracin
alveolar mnima con la cual el 50% de los pacientes no tienen movimiento
con la insicin quirurgica. (por ejemplo N2O tiene MAC de 104, ms alta que
los halogenados, es un anestsico debil.
La solubilidad de los gases en los distintos tejidos se conoce como el
coeficiente de particin (ej agua/gas).
La rapidez con que el gas ser captado y distribuidos depende de:
Ventilacin alveolar, gasto cardaco, coeficiente de particin sangre-gas,
gradiente de presin alveolo-sangre.
Anestsicos endovenosos: Distintos tipos de drogas: Inductores (ej. Propofol,
tiopental, ketamina, etomidato, BDZP), relajantes musculares, analgsicos
(opiceos: morfina, fentanil, meperidina, sufentanil, remifentanil, alfentanil),
drogas de mantencin.
Propiedades ideales: no irritante ni doloroso a la inyeccin, induccin y
recuperacin rpidas, mnima depresin cardiorrespiratoria, margen de
seguridad amplio.
**Los relajantes musculares se clasifican en depolarizantes (succinilcolina) y
no depolarizantes (vecuronio, pancuronio, rocuronio, etc); entre s difieren
en inicio accin, metabolismo, liberacin de morfina.
**Los efectos adversos ms frecuentes de los opiaceos son: nauseas,
vomitos, prurito, retencin urinaria, depresin respiratoria (n general son
estables hemodinamicamente).
Complicaciones: En general por fallas humanas, 1/100.000. Pueden ser
derivadas del manejo de la va aerea: falla intubacin, falla ventilacin,
extubacin accidental, aspiracin, dao dental; tambin del uso de drogas:
error de tipo o dosis de droga, reacciones adversas.

ENTERITIS ACTNICA
Definicin: El dao por radiacin puede ser agudo o crnico. La cantidad
de radiacin requerida vara segn el tratamiento y el paciente; tambin
influyen cirugas previas, enfermedades vasculares y QMT, que aumentan la
probabilidad de enteritis.
Presentacin clnica: El dao puede ser a la mucosa o submucosa.
Cuando afecta la primera generalmente los sntomas son agudos y
autolimitados: diarrea, dolor abdominal, malabsorcin. Cuando afecta la
vasculatura de la submucosa provoca efectos tardos: fibrosis submucosa,
arteritis obliterante; resultando en trombosis e insuficiencia vascular, lo que
puede llevar a necrosis
y perforacin; ms frecuentemente lleva a
obstruccin intestinal o fstulas por la fibrosis.
Manejo: Agudo: sintomatico
Largo plazo: ciruga para la fibrosis y obstruccin secundaria o fstulas.

18

FISTULAS DE INTESTINO DELGADO

Definicin: Fistula es una conexin anmala entre 2 epitelios.
Agentes causales: Iatrogenica (dehiscencia anastomosis, perforacin
intestinal, , la mayora, 95%), erosin por drenajes, abscesos, trauma.
Factores que contribuyen: radiacin, obstruccin intestinal, enfermedad
inflamatoria
intestinal,
enfermedad
vascular
mesentrica,
sepsis
intrabdominal.
Clasificacin:
- Ubicacin:
Enterocutanea,
enteroenterica,
enterocolnica, etc
- Trayecto: simple, complejo
- Dbito: alto (> 500 cc al da), o bajo.

bilioentrica,

Presentacin clnica:
- Fiebre y dolor abd post operatorio
- Sepsis mantenida por absceso en trayecto fistuloso
- Salida material intestinal por herida operatoria
Predictores de no cierre: Alto debito, >50% de disrupcin de
circunferencia intestinal, enf inflamatoria intestinal activa, cancer, enteritis
actinica, obstruccin distal, absceso no drenado, epitelizacin del tracto.
Complicaciones: Sepsis, alteracin hidroelectroltica, necrosis de piel en
sitio de drenaje, desnutricin.
Diagnstico: clnico. Se puede administrar un marcador va oral no
absorbible como congo rojo o carbon. Enteroclisis por TAC, fistulografa.
Manejo: Manejo nutricional, hidratacin y balance hidroelectrolitico,
busqueda
abscesos
y
manejo
de
sepsis,
proteccin
piel.
Observacin/ciruga, que puede ser diferida luego de un perodo de
observacin ya que puede cerrar espontneamente (30% al primer mes).
Ciruga: fistulectomia, reseccin segmentaria.
Evolucin: Sobrevida del 80 al 95%

EVALUACIN NUTRICIONAL
Definicin: Se realiza para determinar el estado nutricional, evaluar
necesidad de apoyo nutricional, estimar requerimientos, recomendar aporte
de micro y macronutrientes, determinar tcnica de apoyo nutricional
recomendable.
Evaluacin nutricional subjetiva: Debera realizarse en todos, basada en
la anamnesis y examen fsico.
Anamesis: baja de peso > 5%, cambio en ingesta, sntomas GI, capacidad
funcional, relacin enfermedad y requerimientos.
Ex Fsico: peso, talla, IMC, grasa subcutanea, masa muscular, edema,
ascitis, signos carenciales.

19

Evaluacin nutricional objetiva: En pacientes desnutridos, en riesgo, o

con asistencia nutricional.
Antropometra: Peso, talla IMC, Masa grasa (con calibrador), grasa
abdominal (circunferencia abdominal), masa abdominal (circunferencia
muscular), dinamometra (fuerza musculatura brazo)
Exmenes: Albmina, prealbmina; recuento linfocitos; ELP, Mg, P; BUN,
nitrogeno urinario total (cuantifica perdida de N)
Tipos desnutricin
Examen fsico
IMC
Masa
grasa
(pliegues)
Masa
magra
(Cmusc)
Signos
carenciales
Edema
Laboratorio
Albmina,
Prealbmina
Linfocitos
Test cutneos
Gasto energtico
N ureico urinario

Calrica

Mixta

Proteica

No
No

normal

(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(-)

o (+) o (-)
o (+) o (-)

No

No
No

variab
le
variab
le

No

No

Balance calrico: GET = GEB + TIA + GAF

(GET: gasto energetico total; GEB: basal; TIA: termognesis inducida por
alimentos; GAF: gasto asociado a actividad fsica).
El GEB en un adulto sano es de 20 25 Cal/Kg/dia (se puede medir por
calorimetra indirecta). La TIA es 10% aprox del GEB, El GAF es variable (20
90% del GEB).
Conociendo el GET y lo ingerido uno puede determinar el balance
energtico (BE = Ein GET)
Balance nitrogenado: Si aumenta el consumo de proteinas aumentara la
excrecin urinaria de UN. Si ingiere menos protenas quedar en BN (-). No
acumula proteinas el adulto sano. En una enfermedad grave hay prdidas
de N (hipercatabolismo).
BN = Nin (NUU + 4)
El N ingerido se calcula con los gramos de protena ingeridos, 6,25 gr prots
= 1 gr N.
Tambin se calcula: BN = Nin (NUT + 2) en alimentacin oral o enteral;
BN = Nin (NUT + 1) en alimentacin parenteral.

20

CONCEPTOS GENERALES SOBRE INJERTOS Y

COLGAJOS
Definicin: Son mtodos de reparacin plstica que tratan prdidas de
piel, utilizando piel del mismo paciente o de donantes. En los injertos se
transporta un erea de piel desde el donante, se formarn nuevos vasos
sanguneos que le darn integridad. Generalmente se habla de piel, pero
puede ser de otros tejidos, privndolos de su irrigacin original. En los
colgajos, la piel (tambin pueden ser otros tejidos) se transporta junto con
vasos, tejido grado, a veces msculo; se mantiene unido por pedculo
vascular al sitio de origen o bien se anastomosa al nuevo sitio.
Clasificacin injertos segn origen:
- Autoinjertos del mismo paciente
- Isoinjerto
de gemelo
- Homoinjertos
De donante vivo misma especie
- Aloinjertos De donante falecido
- Xenoinjertos o heteroinjertos
De otra especie
Uso de injertos/colgajos: heridas, quemaduras, cicatrices, ulceras cutaneas
crnicas, etc.

PLIPOS DE COLON Y RECTO

Definicin: Cualquier masa que se proyecta produciendo una elevacin de
la mucosa. Hay varios tipos de plipos que pueden verse similares pero
tener distinto potencial maligno, por esto cualquier plipo debe ser extrado
o biopsiado. Los Plipos colorrectales potencialmente causan cuatro
problemas: hemorragia, obstruccin, intususcepcin, o transformacin
maligna
Clasificacin
- No neoplasicos
o Hiperplastico o metaplastico
o Plipo juvenil
o Plipos de Peutz-Jeghers
o Plipos inflamatorios
- Lesiones submucosa (dan una apariencia polipoide)
o Lipomas
o Carcinoides
o lesiones metastsicas
- Neoplasicos
o Adenomas:
o Tubular
(80%casos)riesgo malignizacin 5%
o Tubulovelloso (15%casos)riesgo malignizacin 22%
o Velloso
(5% casos)riesgo malignizacin 40%
Riesgo malignizacion depende:
Tamao
Histologia
Grado displasia

21

Presentacin clnica: Puede ser espordico o hereditario, aparecer aislado

o en grupos; asociado a otras manifestaciones pudiendo ser incluidos en un
sndrome.
Plipo adenomatoso: Es el ms comn (67%), su prevalencia vara segn
etnias. Pueden ser ssiles, con base amplia o pediculados. Tamao muy
variable, pueden llegar a obstruir. 3 tipos: tubular (el ms frecuente),
velloso, tubulovelloso. Ambos tipos tienen potencial maligno, que es mayor
en los vellosos. El diagnstico se realiza habitualmente con colonoscopa,
que tambin se usa para tratarlos. Para plipos grandes ssiles puede
realizarse laparoscopa.
Plipos hiperplsicos: Son pequeos, ssiles, planos. Superficie papilar. Los
hiperplsicos puros no tienen potencial maligno, pero pueden tener cambios
adenomatosos
Plipos juveniles: poco comunes, de retencin (dilatacin qustica de tejido
glandular de colon), Usualmente presentan sangrado, puede presentarse
intususcepcin antes de los 20 aos. Pediculados, esfricos, de 1 a 3 cm. Se
cree que no tienen potencial maligno
Sndromes de poliposis
Poliposis adenomatosa familar: por mutacin del gen APC en
cromosoma 5; autonmico dominante. Mayora de los pctes con PAF morirn
de Cancer colorectal antes de los 40 si no son tratados. 20% de los
pacientes con mltiples plipos no tienen historia familiar (mutacin
espontanea). Mayora de los plipos miden de 5 a 10 mm, los de > 2 a 3 cm
generalmente tienen focos de cancer. En los pctes sometidos a colectoma
total, un 22% tiene cancer, lo que se relaciona directamente con el nmero
de plipos y la edad del pcte. Diagnstico debe ser idealmente antes de los
sntomas. Sntomas: diarrea; sangrado es usualmente sntoma de cancer.
Pueden tener plipos y cancer gastrico y en intestino delgado. Otras
manifestaciones: hipertrofia pigmento retinal, osteomas, fibromatosis,
Asociacin de PAF con tumor cerebral se conoce como Sd Turcot.
Diagnstico: Mediante uso de colonoscopia, indicada en pacientes
mayores de 50 aos como screening de cncer de colon o en pacientes con
factores de riesgo: baja de peso, cambio habito intestinal, antecedentes
familiares cncer colorectal, rectorragia
Diagnstico diferencial: Sd Peutz Jeghers (lesiones mucocutaneas
pigmentadas y polipos intestino delgado principalmente, sin potencial
maligno (hamartomas). Poliposis juvenil. Enf Cowden.
Tratamiento: colectoma total y anastomosis ileorectal; proctocolectoma
con ileoostoma permanente.

22

Algoritmo manejo pacientes plipos colorectales post colonoscopia.

Seguimiento
Pacientes sin presencia de plipos control con colonoscopia cada 5 aos
Pacientes con adenomas con displasia bajo grado control con colonoscopia
anual
Pacientes con ademonas con displasia de alto grado tratado mediante
polipectoma endoscpica, la reseccin endoscpica debe considerarse
suficiente. Control anual
Complicaciones: Obstruccin, malignidad, sangrado; de tratamiento:
perforacin, hemorragia.

DRENAJE DE LESIONES SUPERFICIALES

Uso: Insicin y drenaje es comnmente usada para abscesos de tejidos
blandos. Se usa adems tcnica similar para extraer cuerpo extrao,
drenaje de hematomas y seromas.
Epidemiologa: Abscesos cutaneos corresponden al 1 2% de las
consultas a la urgencia.
Para el diagnstico no es necesario realizar exmenes de laboratorio;
generalmente basta con la historia y examen fisico: masa indurada con rea
fluctuante, eritema, dolor a la palpacin
Manejo: Insicin y drenaje es el tratamiento definitivo para un absceso de
tejido blando. Antibiticos solos son inefectivos. Al drenar hay una mejora
23

significativa de los sntomas y una resolucin rapida de la infeccin en los

casos no complicados.
Una insicin prematura en una celulitis que an no conforma un absceso no
ayuda y podra ser iatrognica al expandir la infeccin.
La aplicacin de calor en el rea de inflamacin podra ayudar para
disminuir dolor y para acelerar la resolucin de una celulitis, facilitando la
localizacin de pus.
Si hay duda diagnstica se podra usar aspiracin por aguja (podra ser
guiada por ecografa de partes blandas).
No hay evidencia de que el uso de ATB posterior al drenaje sirva en adultos
sanos inmunocompetentes.
Tampoco est probado que sirvan como
profilaxis o tratamiento nico.
Procedimiento: Puede ser realizado en la urgencia o en el pabelln. La
decisin se toma segn la colaboracin del paciente, tamao, localizacin
del absceso (ejemplo pabelln en absceso de mano), cercana con otras
estructuras, comorbilidades. VER FOTO PROCEDIMIENTO.

CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA

REGIONAL
Definicin: Induccin de insensibilidad en una zona corporal en forma
controlada y reversible.

24

Clasificacin:
Infiltracin local: anestesia de terminaciones nerviosas.
Bloqueo nervioso perifrico
Anestesia radicular: implica la anestesia de una o ms races nerviosas,
como por ejemplo el bloqueo dentario, la anestesia regional endovenosa
(bloqueo de Bier), etc.
Anestesia troncular: bloqueo de uno o ms troncos nerviosos, ej bloqueo de
plexos.
Bloqueo nervioso neuroaxial: epidural, espinal, combinada.
Ventajas: Preserva conciencia, va area
permeable y protegida,
monitorizacin analgesia continua, cooperacin (parto), recuperacin sin
dolor, titulable, supresin respuesta al estrs (ej luego de ciruga
abdominal).
Desventajas: Ansiedad, requiere experiencia operador, latencia mayor,
efectividad variable, no posible usarla en toda ciruga, efectos adversos
drogas, riesgo complicaciones neurolgicas.
Contraindicaciones
Absolutas:
rechazo paciente, coagulopatas,
infeccin sitio puncin, sepsis, HTIC.
Contraindicaciones relativas: alergia anestsico local, hipovolemia,
alteracin SNC, inhibidores plaquetarios.
Drogas: en general anestsicos locales y opiaceos; otras.
Tcnica
Subaracnodea: se punciona a nivel de L2-3, L3-4 o L4-5 en la lnea media o
paramediana. Estos espacios se identifican a partir de la lnea de Tuffier,
que une ambas espinas ilacas psterosuperiores y que atraviesa el proceso
espinoso de L4. Se introduce un conductor en la piel y a travs de l, la
aguja espinal de un calibre muy fino (25-27G) cuyo extremo puede ser
punta de lpiz o biselada. Esta aguja debe atravesar el espacio epidural y
luego perforar la duramadre y aracnoides para acceder al espacio
subaracnodeo, donde se encuentra el LCR y las races nerviosas. Es el
reflujo del LCR caractersticamente claro y transparente el que nos permite
asegurar haber llegado al lugar adecuado.
Peridural: menor riesgo de dao nervioso y bloqueo segmentario. Por este
motivo, posible realizarlo desde la columna cervical hasta el hiato sacro
(caudal). Se anestesia la piel y se introduce una aguja o trcar epidural
entre dos apfisis espinosas en la lnea media. Se utiliza la tcnica de
prdida de resistencia al llegar al espacio peridural. Se puede inyectar el
anestsico por el trocar o instalar a travs de ste, un catter para la
administracin posterior de anestsicos.
Combinada espinal-epidural: corresponde a la realizacin de espinal y
peridural en forma conjunta. La ms utilizada actualmente es la de trcar
espinal a travs de trcar peridural.
Complicaciones
Anestsicas, producto de cambios fisiolgicos y aquellos derivados de la
puncin.
Falla de la tcnica. no encontrar el espacio adecuado, eleccin inadecuada
de la dosis para alcanzar el nivel o la duracin necesaria.
25

Cambios autonmicos: bloqueo global de fibras nerviosas, especialmente de

las fibras simpticas que acompaan a las races toraco-lumbares,
desbalance entre el sistema simptico y parasimptico, predominando este
ltimo.
Cambios cardiovasculares: vasodilatacin y venodilatacin, siendo este
ltimo responsable principal de la cada del retorno venoso e hipotensin,
adems de favorecer la bradicardia.
Cambios respiratorios: sensacin de disnea. En pacientes respiratorios
crnicos un nivel alto puede precipitar una insuficiencia respiratoria.
Espinal total: difusin de anestsico local hasta alcanzar nivel de tronco.
Implica compromiso de conciencia, hipotensin severa, bradicardia y paro
respiratorio. Ocurre normalmente ante la inyeccin de una masa de droga
superior a la indicada. Es ms probable en relacin a una tcnica peridural
con inyeccin subaracnoidea.
Lumbago: puede ocurrir hasta en un 30% luego de una a. peridural. Puede
estar dado por trauma en el procedimiento, irritacin por drogas, o
elongacin msculo-ligamentosa por la posicin y el grado de relajo musc.
Cefalea postpuncin dural: asociado a la a. espinal en particular. Ocurre por
puncin de la dura advertida o inadvertida en a. espinal y peridural. Clnica:
cefalea fronto-occipital que se inicia en general entre las 24 y 48 horas, que
empeora al erguirse y alivia con el reposo en decbito dorsal. Puede estar
acompaado de tinitus, fotopsias y otras alteraciones visuales, nauseas y
vmitos. Factores de riesgo: dimetro del trocar, tipo de punta de la aguja,
orientacin del bisel, embarazo, edad, nmero de punciones y antecedentes
previos. El tratamiento consiste en reposo, hidratacin, analgsicos
habituales, cafena y parche de sangre, que consiste en inyectar, a travs
de una puncin peridural, 15 ml de sangre autloga en el espacio.
Toxicidad sistmica: administrados por va iv, los anestsicos locales son
txicos en especial a nivel de sistema nervioso central y cardiaco. Esta
complicacin es prcticamente exclusiva de la tcnica peridural (entre las
neuroaxiales) y se puede dar por inyeccin intravascular (venosa o arterial)
directa por el trocar o el catter. Otra es el uso de una masa mayor a la
recomendada y su absorcin sistmica, alcanzando valores plasmticos
txicos. Entre las drogas, destacan la lidocana que tiene una la relacin
entre dosis teraputica y letal muy amplia, y bupivacana, que posee un
rango mas estrecho y puede provocar rpidamente arritmias de difcil
manejo y muerte. El tratamiento de una intoxicacin por anestsicos locales
es bsicamente de soporte mientras se espera que disminuyan los niveles
del anestsico.
Lesin neurolgica: es la ms temida por pacientes y anestesilogos. Baja
frecuencia estimada en 0.03 a 0.1% de todas las a. espinales y peridurales.
Ms comn el Sd. Cauda Equina. Los mecanismos posibles son varios: lesin
traumtica por el trocar, irritacin por drogas anestsicas o la inyeccin de
una droga equivocada; compresin medular por un hematoma o una
absceso; isqumica por hipotensin o uso de vasoconstrictor; tumores
medulares no diagnosticados previamente.
Sntomas Neurolgicos Transitorios: Dolor y/o disestesia en glteos o
piernas, luego de a. espinal. Se relaciona con todos los AL, en especial
Lidocana. Se resuelve espontneamente a las 72 hrs.

CONDILOMAS
El HPV es in virus DNA que pertenece a la familia Papovaviridae, del gnero
papilomavirus. Se han descrito ms de 160 genotipos diferentes, los cuales
26

estn definidos por la variabilidad de sus genes E6, E7 y L1. Este virus se
encuentra ampliamente distribuido en todo el mundo y provoca un amplio
espectro de enfermedades epiteliales, desde verrugas a papilomas en los
epitelios de distintas mucosas, ya que poseen un trofismo especfico.
Tambin HPV se ve involucrado en la patogenia de diversos tumores
benignos y malignos, y constituye el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de cncer crvico uterino.
Dependiendo del tipo de HPV y de la lesin clnica, puede transmitirse por
contacto cutneo,
relacin sexual, transmisin perinatal, por escamas infectadas directa o
indirectamente, y posiblemente por fmites. El perodo de incubacin vara
desde tres semanas a 8 meses, con un promedio de tres meses.
Los genotipos que afectan las mucosas (alto riesgo) generan los condilomas
anogenitales y cervicales, papulosis Bowenoide, displasia cervical, cncer
cervical y anogenital. Estos son los genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56. Los condilomas acuminados son causados por los genotipos
6,11,16,18, 31, 33
Epidemiologa
El condiloma acuminado es una de las ETS ms frecuentes en EEUU. En
Chile el ao 1998 la tasa fue de 2.2 casos por 100000 habitantes. La
papilomatosis respiratoria recurrente es una enfermedad poco comn que
se transmite a travs del tracto genital femenino durante el parto. En
adultos puede adquirirse mediante la prctica sexo oral.
Patogenia
El virus se replica en el estrato granuloso y es detectado en el estrato
crneo, no as en
el estrato basal. La infeccin por HPV no tiene rol oncognico per se, sino
que juega un rol que es potenciado por factores fsicos y qumicos.
En los carcinomas no se encuentran partculas virales activas, pero s su
DNA y sus genes tempranos.
Clnica
La principal manifestacin clnica son las verrugas del rea genital externa y
el condiloma acuminado. El condiloma acuminado se presenta como
lesiones papulares con superficie lobulada e irregular, de color rosado
oscuro, con prolongaciones digitiformes con aspecto de coliflor. El nmero
de lesiones es variable, su tamao ve de 2 mm a 1cm, pero si son
numerosas pueden confluir comprometiendo grandes reas genitales, que
se traumatizan durante el coito.
En la mujer se ubican con mayor frecuencia en los labios mayores y
menores, parte posterior del introito, cltoris, monte de Venus, paredes
vaginales y en el cuello uterino. En el hombre son comunes en la cara
interna del prepucio, en el frenillo y en el surco balanoprepucial. Con menor
frecuencia se presentan en el glande y en el meato uretral. Las lesiones
perianales y rectales pueden verse en homosexuales o pueden ser el
resultado de la propagacin perineal en las mujeres. En personas que
practican el sexo oral puede encontrarse condilomas orales.
En el embarazo e inmunodeprimidos, especialmente en los transplantados
renales, las lesiones tienden a ser ms numerosas y exuberantes
27

El diagnstico diferencial debe hacerse con las ppulas perladas del

surco balanoprepucial en
hombres, con la micropapilomatosis labial en la mujer, acrocrdones,
plipos fibroepiteliales y los condilomas planos de la sfilis secundaria.
La verruga genitales refractaria al tratamiento y aquellas en personas
mayores deben biopsiarse dado que la enfermedad de Bowen (tipo de Ca
espinocelular in situ asociado a HPV) y el cncer invasor pueden semejar
verrugas en su etapa inicial.
En el cuello uterino son poco frecuentes los condilomas, la mayora de las
infecciones son
subclnicas y deben pesquisarse por medio de la aplicacin de cido actico.
El condiloma acuminado gigante o tumor de Buschke- Lowenstein es una
lesin precancerosa. Se caracteriza por condilomas de gran tamao que
causan dao tisular local. Son ms frecuentes en la ingle, regin perianal y
en el surco balanoprepucial. No metastiza y se maneja con ciruga y
crioterapia y recurre con frecuencia. Si se detecta la presencia de HPV 16 o
18 debe considerarse la progresin a la malignidad.
Diagnstico
Se basa en la inspeccin clnica con buena luz y lupa.
Las lesiones subclnicas deben ser visualizadas con colposcopa y con la
aplicacin de cido actico al 3-5% que ayuda a delimitar la lesin mediante
la reaccin blanco actica. Sin embargo es un examen de baja
especificidad, ya que se altera en otras enfermedades, como por ejemplo el
lquen plano, la candidiasis, etc.
En todas las mujeres con condiloma acuminado debe realizarse citologa con
tcnica de Papanicolau anual.
Deben biopsiarse verrugas resistentes al tratamiento, atpicas o
pigmentadas.
Tratamiento
1. Tratamientos Qumicos
- Podofilino al 10%-30%-45% en solucin alcohlica, por 3 a 4 semanas,
hasta su desaparicin.
La aplicacin de grandes cantidades de podofilino puede provocar toxicidad
sistmica.
Est contraindicado en el embarazo y la lactancia.
- Podofilotoxina al 0.5%, puede aplicarse directamente por el paciente dos
veces al da por 3 das. No requiere lavarse como la podofilina. Se descansa
4 das y luego se repite por 3 das ms.
- cido Tricloroactico al 80-90%, 2 a 3 veces por semana por un mximo de
tres semanas.
2. Tratamientos Fsicos
- Crioterapia (Nitrgeno Lquido)
- Electrociruga
- Extirpacin Quirrgica
28

- Lser
3. Inmunomoduladores
- Imiquimod (Aldara): factor inmunomodulador inductor de la sntesis de
interfern gamma, TNF alfa, IL 1,6,8,10 y factor estimulante de colonias
granulocticas. Estimula la inmunidad celular y carece de actividad antiviral
directa in vitro. La presentacin en crema al 5% se utiliza en el tratamiento
de los condilomas y verrugas planas, se aplica cada 48 horas y se deja
actuar por 2 a 4 horas.
Seguimiento
Cualquier modalidad de tratamiento tiene aproximadamente 30% de
recurrencia o aparicin de nuevas lesiones en sitios alejados. stas
aparecen generalmente entre los 3 y 6 primeros meses de terminado el
tratamiento. Se debe citar a los pacientes a las 3 semanas de concluido el
tratamiento y a los 3 meses para el alta definitiva. La curacin definitiva se
considera despus de 6 meses sin lesiones.

ENFERMEDAD DEL SENO PILONIDAL

Es una infeccin crnica de la piel ubicada en la regin intergltea a nivel
sacro coccgeo. Se produce por una reaccin al crecimiento de los vellos
hacia el interior de la piel en el surco interglteo. Es ms frecuente en
hombres entre la segunda y cuarta dcada de vida.
Diagnstico
Cuadro clnico
Existen 3 fases, la aguda, asintomtica y crnica. En la fase aguda se
evidenciarn signos inflamatorios en la regin sacrococcigea, destacando
dolor importante, tumefaccin y eventualmente drenaje purulento. En la
fase crnica aparecen uno o varios trayectos fistulosos que eliminan pus y
pelos. En la fase asintomtica se pueden visualizar uno o ms orificios en la
lnea media sacrococcgea por los cuales se exteriorizan algunos pelos
(pits).
Examen fsico
Puede observarse enrojecimiento del rea, calor local y sensibilidad a la
palpacin, con descarga de secrecin purulenta.
Manejo inicial Derivacion Tratamiento
Si se sospecha la presencia de un quiste pilonidal, derivar a coloproctologia
para manejo.
Frente a un cuadro agudo se recomienda drenaje quirrgico y antibiticos.
Posteriormente se realiza la extraccin del quiste.
Una vez realizada la ciruga definitiva, retomar control y seguimiento del
paciente, evaluando cicatrizacin de la zona y indicando aseo frecuente y
mantener zona operatoria limpia y seca.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

Las complicaciones de la enfermedad diverticular son:
- Diverticulitis puede llevar a: plastrn apendicular y absceso
peridiverticular
- Hemorragia digestiva
29

Perforacin
Obstruccin
Fstulas

1-Diverticulitis aguda:
Peridiverticulitis que resulta de una infeccin producida por la perforacin
de un divertculo que origina la salida de heces a la superficie serosa del
colon. En la mayora de los casos la contaminacin es mnima y
autolimitada. Si la contaminacin es importante o la respuesta del paciente
est comprometida se puede formar un absceso e incluso una peritonitis
generalizada.
Etiologa: cuando las heces se impactan en divertculo y obstruyen el
cuello, microperforacin por aumento de la presin intraluminal. Esto
llevara a infeccin que luego podra complicarse.
Clnica: Fiebre, cambio del habito intestinal, dolor en FII con irradiacin
suprapbica, ingle. Puede haber urgencia y polaquiuria
Ex Fsico: Masa abdominal, taquicardia, GB, desviacin a izq.
Apoya el dg de complicacin dolor localizado FII con masa palpable.
Diagnstico: Clnico. Si existen dudas: TAC examen de imagen de
eleccin. La ecografa tambin es til en el diagnstico. Contraindicados:
enema baritado y la colonoscopa.
Tratamiento:
Leve a moderado: hidratacin, ATB de amplio espectro por 7-10 das
(cotrimoxazol o ciprofloxacino y MTZ). La mayora responde en 48 hrs.
Graves: rgimen cero, terapia ev, analgesia. No usar morfina por
contraccin esfnter de Oddi. Podra usar meperidina.
Si hay nauseas, vmitos, distensin abdominal SNG.
Abscesos > 5 cm: drenaje percutneo bajo rayos.
20% pacte tiene complicaciones, que aumenta a 60% cuando hay episodios
recurrentes.
Si pacte no responde a o se complica mas Qx: siempre hasta recto
proximal hasta zona sin diverticulitis.
Ciruga: despus de un segundo episodio de diverticulitis, en
inmunosuprimidos, DM, insuficiencia renal, transplantados.
Se realiza anastomosis primaria excepto: perforacin con peritonitis
generalizada, obstruccin con intestino no preparado, shock sptico, dao
ureteral, condicin medica que lo contraindique.
2- Hemorragia digestiva:
Es de origen arterial y por lo tanto, grave. Compromete rpidamente la
hemodinamia del paciente. Rara vez acompaa a la enfermedad diverticular
de carcter inflamatorio (diverticulitis). En el 80% de los casos cede en
forma espontnea.
3- Peritonitis:
La mayora ocurre a partir de un absceso peridiverticular que se perfora,
producindose una peritonitis purulenta. La perforacin libre, sin absceso,
30

es rara y produce una peritonitis estercorcea (fecalodea) con una alta

mortalidad.
4-Obstruccin: baja incidencia. Importante diagnstico diferencial con
cncer de colon. Es ms frecuente en pacientes que presentaron una o ms
crisis de diverticulitis aguda por una deformacin secundaria del colon y
estrechamiento de su lumen.
5- Fstula: la ms frecuente es la colovesical que se manifiesta por
neumaturia, fecaluria y/o infecciones urinarias crnicas recidivantes. Otros
sitios de fstula son a la vagina, intestino delgado y piel. La fstula suele
formarse por un absceso que drena al rgano afectado.

HERNIAS
Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario,
etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por
peritoneo), a travs de un anillo u orificio.
Diagnstico: Clnico, y puede ser apoyado por una ecografa, pero de
resultar negativa, no descarta el diagnstico. Hasta un 5% de la poblacin
adulta presenta hernias (masculina). 5 veces mas frecuentes en hombres.
Etiologa: Se ha sugerido que habra un trastorno congnito de menor
resistencia de los tejidos, ausencia de haces musculares o alteraciones fsico
qumicas del colageno. Otros factores seran el aumento de la presin
abdominal (tos crnica, uropata obstructiva baja, constipacin, embarazo y
DHC con ascitis recurrente).
Sntomas: En general asintomticas, y pueden ser un hallazgo al examen
fsico. Cuando se complican pueden dar dolor muy importante y cambios de
coloracin en la piel. Se debe examinar al paciente de pie, pidindole que
realice maniobras de valsalva.
Clasificacin:
- Hernia reductible: el contenido es susceptible de ser regresado a su
sitio de origen.
- Hernia irreductible (encarcerada o atascada): contenido de la hernia
no se puede regresar a su sitio de origen pero que no tiene
compromiso vascular
- Hernia estrangulada: asociacin de irreductibilidad con compromiso
vascular que puede llevar a la necrosis del tejido
Tratamiento: En general para todas es la ciruga, y de preferencia
mientras son pequeas y no estn complicadas, ya que al aumentar de
tamao el riesgo de recidiva aumenta (tejidos debilitados). La excepcin son
las eviceraciones, que usualmente ocurren en pacientes graves, en las que
se recomiendan medidas de fijacin externa como fajas y el retiro de puntos
de piel debe hacerse en forma muy tarda.
Cuando las hernias son muy grandes o tejidos muy debilitados, pueden
requerir de elementos de sostn adicional para ser reparadas, ya sean
autlogos (fascia lata o duramadre) o heterlogos como mallas de prolene o
marlex (problemas de infeccin).

31

Complicaciones: Indicacin quirrgica urgente

- Encarcelacin o atascamiento
- Estrangulacin: compromiso isqumico de un asa del intestino con
perforacin, peritonitis, sepsis y muerte. No reducir cuando se
sospecha.
1. Hernias Inguinales:
* Tringulo femoral: limitado por el ligamento de Gimbernant hacia medial y
por la vena femoral hacia lateral.
Hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral
a los vasos epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal (dentro
de cordn espermtico) y pueden atravesar el anillo inguinal superficial (o
externo). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino, y son
las ms frecuentes a nivel global. Cuando una inguinal desciende hasta la
cavidad escrotal, constituye una hernia nguino-escrotal (o de Goyrand).
Hernias inguinales directas: defecto de la pared posterior del conducto
inguinal en la zona del Triangulo de Hesselbach ( limitado hacia medial por
borde lateral de la vaina del recto, hacia lateral por vasos epigstricos
inferiores y abajo por ligamento inguinal). Saco protruye desde atrs y no
ingresa entre las tnicas del cordn (va adyacente). Comnmente no
protruye por orificio inguinal externo y no alcanza escroto.
Complicaciones quirrgicas: hematoma, infeccin, lesin nerviosa
(ilioinguinal, rama genital del genitofemoral, cutaneo femoral lateral,
femoral), lesin vascular (vasos femorales, arteria testicular, plexo venoso
pampiniforme), lesin del conducto deferente, orquitis isqumica y atrofia
testicular. Tasa de recurrencia del 1 a 2%.
2. Hernias crurales: defecto primitivo tambin esta en el triangulo de
Hesselbach,pero la protrusin del saco herniario es a traves del triangulo
femoral (limitado por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena
femoral hacia lateral.) Es mas frecuente en mujeres. Tiene mayor porcentaje
de atascamiento.
3.- Hernias abdominales: Corresponde a la protrusin de vsceras a travs
de un defecto en la pared abdominal, las que van contenidas dentro de un
saco herniario formado por peritoneo.
Hernia umbilical: Salida de una vscera abdominal, o porcin de la misma, a
travs del anillo umbilical. Generalmente son congenitas. Tienen tendencia
al atascamiento.
Hernia incisional: Aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma
abdominal, generalmente en el post-operatorio alejado. Los factores que
contribuyen son: mala tcnica quirrgica de cierre, infeccin de la herida,
aumento de la presin intraabdominal post operatoria. La diferencia con la
evisceracin es que esta no tiene peritoneo recubriendo las asas, se
produce en el post operatorio inmediato.
Hernia epigstrica: aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifoides
(o de la linea alba). Freceunte en hombres jvenes atlticos. Se presentan
como dolor epigstrico.
Hernia de Spigel: Aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde
lateral del recto abdominal, zona potencialmente dbil (tambin llamada
semilunar)
32

Hernias lumbares: La ms frecuente es la hernia lumbar post lumbotoma

Hernia de Petit: Hernia primaria lumbar que protruye por entre el oblicuo
externo por delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi
(dorsal ancho) por atrs (triangulo de Petit). El oblicuo menor forma el suelo
de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o
ausente.
4.- Hernias internas:: dentro de la cavidad abdominal por causas congnitas
o adquiridas
Hernia de hiato: Protrusin de una porcin del estmago hacia arriba a
travs del diafragma. Se caracteriza por flujo retrgrado del contenido cido
del estmago hacia el esfago. El diagnstico se realiza fcilmente
mediante radiografa, y puede ser un hallazgo casual en una radiografa de
trax.
Hernia de Littre: protrusin en forma de saco de un divertculo intestinal.
Ms comn en los hombres y del lado derecho. Cuando la estrangulacin se
produce, se observa dolor y fiebre, aunque los sntomas de obstruccin
intestinal aparecen retrasados
Hernia de Richter: penetracin en el saco herniario de una porcin del borde
antimesentrico intestinal, como si hubiera sido pellizcada. No hay una
obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin.
Hernia parietal
Hernia de Winslow: hernia de la trascavidad de los epiplones.
5.- Eventracin: hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una
laparotoma abdominal, se desarrollan en el perodo postoperatorio alejado.
Fact de riesgo:
Mal cierre de planos, infeccin herida operatoria, aumento de presin
intrabdominal.
6.- Evisceracin, no tiene peritoneo recubriendo las asas.
Tratamiento: No se debe retirar ningn punto de la piel, tratar mdicamente
con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy
tarda.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Definicin: Sd. Ictrico producido por la existencia de un bloqueo parcial o
total al flujo biliar que impide la llegada de bilis al duodeno.
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas
son: obstruccin maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de
pncreas, tumores de la va biliar y de la papila de Vater. 10% de los
pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos
en el coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin
dorsal, ictericia y coluria intermitente. La obstruccin puede desencadenar
infeccin de la va biliar (colangitis).
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor,
progresiva, rara vez intermitente, CEG y baja de peso.
Al examen fsico: ictericia, vescula distendida por obstruccin distal a la
desembocadura del cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur
Terrier), compromiso heptico tumoral, signos de grataje por prurito.
33

Laboratorio: FA y bilirrubina directa elevada. En obstrucciones agudas se

eleva en forma transitoria la GGT y las transaminasas.
Imgenes:
ecografa,
colangioresonancia,
(colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)

colangiografa,

CPRE

Tratamiento: depender de la etiologa. Si existe colangitis aguda dar

prioridad a reanimacin, hidratacin, antibiticos, drenaje endoscpico de la
va biliar (CPRE ms sonda nasobiliar)
- Coledocolitiasis en colecistectomizado: CPRE
- Colelitiasis + coledocolitiasis: CPRE + cole LAP o cole LAP +
colangiografa fluoroscpica o catteres biliares con baln, cestillas o
exploracin directa laparoscpica del coldoco
- Obstruccin maligna va biliar: etapificar
- Ca pncreas, coldoco distal o ampolla de Vater: idealmente ciruga si
se puede ofrecer cura
- Ca muy avanzados: prtesis endoscpicas o percutneas como
paliacin

INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES

(AL)
Los AL son elementos capaces de producir bloqueo de conduccin nerviosa
en forma reversible. En su estructura existe un anillo aromtico y una amina
sustituida, ya sea por un grupo amida (Bupivacana, Lidocana) o ester
(Cocana, Tetracana). Actan mediante el bloqueo de canales de sodio en la
membrana de la neurona, requiriendo bloquer al menos 3 nodos de Ranvier
para hacer efecto.
La Intoxicacin por AL produce una gama de sntomas, que dependen de la
concentracin del frmaco en el plasma, en orden creciente:
-

Adormecimiento perioral 2-3 [mgml-1]

Gusto Metlico 3 [mgml-1]
Mareo 4 [mgml-1]
Fotopsias 5-6 [mgml-1]
Mioclonas 7-8 [mgml-1]
Prdida de Consciencia 9-10 [mgml-1]
Convulsiones 10-12 [mgml-1]
Coma 12-14 [mgml-1]
Paro Respiratorio 18-20 [mgml-1]
Paro Cardio-Circulatorio >25 [mgml-1]

Manejo
Principalmente soporte vital:
1. Va area permeable
2. Ventilacin con O2 100%
3. Soporte circulatorio
4. Anticonvulsivante SOS
a) Benzodiacepnicos
b) Barbitricos
34

5. Cardioversin elctrica SOS

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

Trastorno agudo de la circulacin del intestino, puede llevar al infarto
intestinal y a la eventual muerte del paciente. Variadas patologas
comprometen a circulacin visceral en forma focal o difusa, a nivel arterial,
capilar o venoso.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, debe sospecharse ante cuadros de abdomen
agudo, para as evitar su alta mortalidad.
El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco celaco, la
arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior, que nacen
directamente de la Aorta. Existen anastomosis entre los tres troncos, que
cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral, ante la eventual
oclusin de uno de ellos. El intestino recibe la irrigacin en el borde
mesentrico, desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial
hacia el borde anti-mesentrico. Luego, atravesando la capa muscular se
constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa
superficie mucosa.
En ayuno el intestino recibe el 10% del dbito cardaco, que aumenta al
doble con los alimentos. El 75% va a la mucosa y submucosa.
Al haber isquemia hay dao intracelular con activacin lisosomal, generando
necrosis, hemorragia submucosa y edema parietal, aumentando la
permeabilidad y facilitando la proliferacin bacteriana. La capa muscular
inicialmente se vuelve hipertnica, pero luego se hace hipotnica y hay
dilatacin
gradual,
completndose
la
isquemia
transmural.
El accidente vascular mesentrica se puede originar por obstruccin arterial
(isquemia oclusiva por trombosis o embola), vasoconstriccin difusa
arteriolar (isquemia no oclusiva) y oclusin del retorno venoso visceral.
Etiologa
La causa ms frecuente es la obstruccin emblica, que por su carcter
sbito causa dolor abdominal peri o supraumbilical, generalmente de
carcter clico. Los pacientes refieren nuseas, y la hipertonicidad intestinal
desencadena vmitos profusos y diarrea. Al examen fsico inicial solo se
evidencia aumento de los ruidos hidroareos. La deshidratacin agrava la
isquemia. A las pocas horas, por la atona intestinal, hay alivio transitorio del
dolor, hasta que por dao transmural, aparecen los signos de irritacin
peritoneal y el dolor se hace permanente. Sospechar este cuadro ante
cuadro de abdomen agudo, o si hay antecedentes de cardiopata, arritmia,
isquemia mesentrica previa o embolas en otros territorios.

35

La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma

ubicada en su origen, tambin por diseccin artica y otras causas menos
frecuentes. Si la obstruccin ha dada tiempo al crecimiento de la circulacin
colateral, la oclusin puede ser asintomtica como vemos en algunos casos
de arteritis de Takayasu. El 50% de los pacientes que presentan trombosis
de la AMS tiene historia previa de angina mesentrica, prdida de peso
importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios
vasculares. Se genera edema de la mucosa, congestin y hemorragia de la
pared y luminar. Se presenta con fiebre, dolor abdominal tipo clico
intermitente y de varias horas a das de duracin, trnsito conservado.
Nuseas y vmitos son ms tardos. Al examen fsico se observa distensin
y en algunos casos irritacin peritoneal. Considerar factores predisponentes:
ciruga abdominal reciente, patologa inflamatoria visceral, hipertensin
portal, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias y uso de estrgenos.
El accidente vascular mesentrico no oclusivo es la necrosis intestinal sin
obstruccin vascular mecnica, presentndose en general en cardipatas
con bajo dbito, postoperados crticos o pacientes con shock
Estudio
En exmenes de sangre se puede encontrar marcada leucocitosis, acidosis
metablica, hemoconcentracin e IRA de causa prerrenal (tardos).
La radiografa simple es inespecfica, revelando los niveles hidroareos de
un ileo intestinal.
El examen diagnstico por excelencia es la angiografa la que debe incluir
una visin lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales,
cuando se sospecha debe pedirse rapidamente para encontrar el cuadro en
su etapa inicial. La trombosis venosa se demuestra fcilmente en la
tomografa computada de abdomen.
Tratamiento
El manejo inicial incluye:
- Va venosa central para monitorizacin y correccin de la
hipovolemia.
- Anticoagulacin endovenosa (bolo de heparina 5000 UI).
- Terapia antibitica de amplio espectro.
- Suspensin de drogas vasoactivas que afectan la circulacin
esplcnica y correccin de factoros emboligenos o que reducen el
dbito cardaco (por ej. arritmias).
La ciruga es el tratamiento de eleccin una vez establecido el diagnstico y
consiste en embolectoma y revascularizacin. Si ya existe necrosis o
gangrena, se hace necesaria una reseccin intestinal.
La ciruga obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis
transmural, que no requieren reseccin intestinal.

36

MAMOGRAFA: SCREENING PARA CNCER DE

MAMA
El objetivo de este test de screenig es reducir la mortalidad por cncer de
mama, mediante su deteccin y tratamiento precoz.
No existe evidencia que el examen clnico, la ecotomografa mamaria o la
autopalpacin de la mama sean herramientas efectivas para la deteccin
temprana de cncer de mama. Sin embargo, ensayos clnicos controlados
han mostrado que el screening con mamografa reducen la mortalidad por
cncer de mama hasta en un 40%, dependiendo del grupo.
Los tests de screening deben ser simples de aplicar, bajo costo, poco
complicados para el paciente y de fcil interpretacin. Deben tener una alta
sensibilidad. Condiciones para proponer un screening son patologa
prevalerte, que exista un periodo asintomtico en el cual la enfermedad
puede ser detectada, tratamiento efectivo, la deteccin precoz disminuye la
mortalidad y el test de screening es aceptable por los pacientes.
La mamografa es en la actualidad la mejor herramienta de screening
disponible y fue el primer mtodo utilizado para alguna neoplasia.
Aproximadamente, el 70% de la poblacin debe aceptar participar en el
screening para disminuir la mortalidad significativamente.
Rango etario: la evidencia actual muestra que la reduccin en la
mortalidad es mayor en mujeres entre 50 y 70 aos (29%). Una reduccin
menor se ve en mujeres entre 40 y 50 (24%), pero es menos costo efectivo
por la menor incidencia de Ca mama a esta edad.
Frecuencia: hay una pequea ventaja, pero no significativa, con frecuencia
anual versus trianual para screening con mamografa. Entre 50 y 60 se
recomienda cada 2 a 3 aos, pero en menores de 50 se recomienda ms
seguido.
Mtodo: 2 proyecciones (mediolateral oblicua y craneocaudal) mejoran la S
y E como mtodo screening, sobretodo en cnceres pequeos.
Beneficios: al comparar con los Ca sintomticos, los detectados por
mamografa son ms pequeos y tienen mayor probabilidad de ser no
invasivos (in situ), y son son invasores, tienden a ser ms diferenciados y
con nodos axilares negativos.
Riesgos Psicolgicos: la mamografa no aumenta la ansiedad en las
pacientes.
Otros riesgos: se calcula que por cada 2 millones de mujeres sobre 50 que
se hacen 1 mamografa, un cncer nuevo aparece luego de 10 aos,
probablemente por la radiacin de sta, pero comparada con la incidencia
de aprox. 2000 por cada milln de mujeres en la 6ta dcada, este riesgo es
muy bajo (datos de UK).
Clasificacin BI RADS
Existen categoras de las posibles anormalidades radiolgicas que estiman
el riesgo de cncer de mama. Estas categoras son tiles para hacer
37

recomendaciones de tratamiento como la clasificacin propiciada por el

Colegio Americano de Radilogos (BIRADS) que se expone a continuacin.
0 Evaluacin incompleta, requiere de imgenes adicionales.
1 Hallazgo negativo
2 Hallazgo benigno
3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de
corto intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cncer es menor
de un 2%.
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La
probabilidad de cncer es de un 2% a un 90%.
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar
una accin adecuada. La probabilidad de cncer es mayor de un
90%.

MANEJO DE VA AREA (VA) Y COLUMNA

CERVICAL (CC) EN TRAUMA.
Va area
La obstruccin de la VA en trauma puede ocurrir a cualquier nivel, y las
causas son mltiples: mal posicionamiento de la lengua en comp.
conciencia, sangrado, vmito o regurgitacin, edema en quemaduras o en
anafilaxia, cuerpo extrao, fracturas, etc. Si el paciente habla, es probable
que la VA no est comprometida, pero es importante reevaluar.
Se debe corroborar si hay ventilacin (inspeccin). La presencia de estridor
indica que hay obstruccin parcial. Si se auscultan sibilancias, el problema
es de la VA baja.
Se inician las maniobras mejorando el eje de la VA. Para ello se debe
traccionar la mandbula hacia delante. En muchos casos esto es suficiente.
Si no es as, explorar en busca de cuerpo extrao. Se recomienda remover
restos dentarios, y si el paciente usa prtesis, mantenerla. Pueden utilizarse
cnulas. Las cnulas orales se usan slo en pacientes en coma o paro, ya
que pueden producir vmito y aspiracin.
Al hacer la VA permeable, se debe iniciar la ventilacin, teniendo en cuenta
que hay que evitar la hiperventilacin. Si se utiliza respiracin boca a boca,
la FiO2 es de 16 a 17%. Puede utilizarse una bolsa o amb, y esto se realiza
con 2 reanimadores (uno posiciona la VA y el otro insufla con el amb).
Una medida ms avanzada es la colocacin de un tubo endotraqueal,
aunque se recomienda hacerlo por personas entrenadas, ya que hasta en el
15% se intuba el esfago. La mscara larngea es otra buena opcin, pero
no reemplaza a la anterior. Se recomienda no sobrepasar las 10
ventilaciones por minuto. Reevaluar constantemente la permeabilidad de la
VA.
Columna cervical
La incidencia de lesin de CC en trauma contuso es de 2,4%, la que
aumenta si existe lesiones craneofaciales.

38

Se debe inmovilizar en los casos que exista un mecanismo de lesin

importante, dolor a la palpacin, dficit neurolgico, intoxicacin (examen
neurolgico encubierto). Lo primero que hay que asegurar es un adecuado
aporte de oxigeno y asegurar la va area (no agravan las lesiones
cervicales).Inmovilizacin para evitar movimientos laterales y maniobras
exageradas. Se debe evitar hiperextender el cuello o rotar la cabeza
durante el manejo de la VA.
Se debe obtener y mantener una proteccin adecuada de la mdula espinal
con dispositivos de fijacin adecuados. Si los dispositivos de fijacin
necesitan retirarse temporalmente, la cabeza y el cuello se deben mantener
alineados y firmes en forma manual por un miembro del equipo de trauma.
Los dispositivos de fijacin deben mantenerse colocados hasta que se haya
descartado una lesin de columna cervical. La proteccin de la columna y
mdula espinal es un principio importante de tratamiento. Una vez que los
problemas que amenazan la vida en forma inmediata o potencial se han
resuelto se deben obtener radiografas de columna cervical para confirmar o
excluir lesin. Debe suponerse la existencia de lesin de columna cervical
en cualquier paciente con trauma multisistmico, especialmente si se
presenta con alteracin del estado de conciencia o con traumatismo cerrado
por arriba de la clavcula.
La Rx de cuello AP y lateral puede tomarse en el sitio del trauma, mediante
rayos x porttil, aunque no debe interrumpir las maniobras de resucitacin.

PANCREATITIS AGUDA
Definicin: La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del pncreas que
compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis
glandular y periglandular de magnitud variable.
Epidemiologa: Incidencia desconocida en nuestro pas.
Etiologa: En nuestro medio: 75% asociadas a litiasis biliar, 10 % ingesta
exagerada de alcohol, hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el
metabolismo de los lpidos (5-10%), post-quirrgica (posterior a alguna
ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica) menos del
5%. En cerca de (10%) no se identifica un claro factor causal.
Clnica: Sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de
los enfermos. Inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen
superior, clsicamente irradiado "en faja". Irradiacin al dorso en 50% de los
pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los
pacientes, es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo
paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin
presentes, en especial en aquellos casos ms graves.
Al examen suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una
respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora; tambin puede
haber fiebre e ictericia. El dolor puede llevar al paciente a la posicin "en
plegaria del mahometano".En el examen pulmonar puede pesquisarse un
derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares.Al
examen del abdomen se puede encontrar una distensin abdominal,
sensibilidad en el hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si
bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, y/o signos
39

de irritacin peritoneal. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a

la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de
Cullen (equmosis periumbilical), en las formas ms graves y de ominoso
pronstico
Laboratorio: Lipasa srica es lo ms til para confirmar diagnstico. Su
elevacin sobre 2 veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad
cercano a 95%. La ventaja sobre la amilasa es su mayor duracin y
ausencia de otras fuentes de elevacin. Amilasa elevada 4 veces el rango
normal tambin tiene alta sensibilidad y especificidad (82% y 91%
respectivamente). Ese rendimiento de estos tests es vlido para las
primeras 24 h de iniciado el cuadro, ya que decae con el tiempo llegando a
tener una sensibilidad de 60% y especificidad de 70% al 4to da. La
magnitud de su elevacin no se correlaciona con la gravedad local o
sistmica.
Valores urinarios de enzimas y mediciones de isoenzimas no mejoran la
sensibilidad o especificidad, por lo que no se utilizan.
Imgenes
- Rx simple de abdomen o de Tx: no contribuyen al diagnstico.
- Ecotomografa abdominal: mala visibilidad de pncreas en 25 a 50%
de los casos, sin embargo se recomienda su uso ante la sospecha de
pancreatitis debido a su simplicidad, alta disponibilidad, y capacidad
de mostrar patologa biliar o ascitis. Hallazgos positivos son de gran
utilidad para el diagnstico pancretico o biliar, sin embargo su
ausencia no descarta el cuadro.
- TAC: mayor valor para clasificacin de gravedad y mayor rendimiento
entre el tercer y dcimo da de evolucin. Rara vez necesaria con
fines diagnsticos, aunque puede ser de utilidad para el diagnstico
diferencial.
- ERCP Modifica curso de enfermedad en casos seleccionados
descomprimiendo va biliar.
Diagnstico de gravedad: La clasificacin clnica es poco confiable y falla
en cerca del 50% de los casos. Los criterios de Ranson tienen bajo valor
predictivo, y los nicos que han demostrado utilidad son los que traducen
falla orgnica y edad avanzada. La mejor aproximacin actual es la
combinacin entre criterios clnicos, de laboratorio, y estratificacin por TAC
de abdomen.
El Score APACHE II permite diferenciar entre una pancreatitis aguda leve de
una grave, y se recomienda efectuarlo durante las primeras 48 horas de
hospitalizacin. Comprende parmetros clnicos (signos vitales), de
laboratorio, edad, y existencia de comorbilidades. Con score de 9 o ms se
diagnostica pancreatitis aguda grave.
Todo paciente con pancreatitis aguda grave tiene indicacin de estudio con
TAC de abdomen. El grado de inflamacin peripancretica se refleja en los
criterios de Balthazar y el mejor valor predictivo se obtiene de la
combinacin estos criterios con el grado de necrosis.
TAC sin contraste (Balthazar)
Grado
Hallazgos
A
Pncreas normal
B
Aumento de tamao focal o difuso
C
Pncreas anormal con inflamacin
40

Score
0
1
2

D
E

peripancretica
1 coleccin intra o extrapancretica
2 o ms colecciones y/o gas
retroperitoneal

3
4

Score de necrosis con TAC con contraste

% necrosis
Mortalidad
0
0
< 30
2
30 50
4
> 50
6
Evolucin y Mortalidad: El 80% de las pancreatitis agudas son leves. Del
20% restante provienen el 95% de los muertos por esta patologa. Principal
causa de muerte es la infeccin, especialmente de la necrosis pancretica.
1.- Mortalidad precoz: en los primeros 6 das desde el ingreso, causada por
SIRS secundario a circulacin de enzimas pancreticas, citoquinas, IL, y PG.
2.- Mortalidad tarda: luego de 6 das desde el ingreso. Generalmente
consecuencia de las complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las
colecciones pancreticas), o a distancia (neumona, sepsis).
La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, con
necrosis estril 0 a 11%, y con necrosis infectada hasta 40%.
Manejo inicial: En la mayora de los pacientes (80 a 90%) con pancreatitis
aguda, el cuadro es autolimitado y cede entre 3 a 7 das luego de instituido
el tratamiento.
Tratamiento Mdico
1) Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.
2) Reposicin adecuada del volumen.
3) "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2
o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica.
Ayuno por boca.
4) Nutricin Parenteral y/o Enteral.
5) Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin
cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y signos
de complicaciones e infeccin.
6) Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio,
UCI.
7) El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser
indicados especficamente en las pancreatitis agudas biliares. Ante la
hiptesis de infeccin de
la necrosis pancretica, tomar hemocultivos,
puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico. (Infeccin
por traslocacin bacteriana).
Tratamiento Quirrgico
Sus indicaciones son bsicamente 2:
1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la
CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de
resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida
luego del episodio de pancreatitis aguda.
2. Tratamiento de las complicaciones locale s: Extirpar necrosis infectada,
drenaje de abscesos o pseudoquistes.
41

PARO CARDIORRESPITARORIO (PCR)

Causas (recordar la nemotecnia de las 6 H y 6T):
Hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones cidos, hipo/hiperkalemia, hipotermia,
hipoglicemia.
Toxinas, taponamiento cardaco, tensin (neumotrax), trombosis coronaria,
TEP, trauma.
Sobrevida: Depende de dnde ocurra:
- Extrahospitalario: 4 33%.
- Intrahospitalario: 0 29%.
Formas de presentacin y sobrevida:
- Fibrilacin ventricular (FV): 34%.
- Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): 34%
- Asistola: 0 2%.
- Actividad elctrica sin pulso (AESP): 1 4%.
Debe haber acceso rpido a la reanimacin cardiopulmonar (RCP): hacer el
diagnstico, pedir ayuda (en los adultos, antes de reanimar pedir ayuda,
llamar por telfono), pedir desfribilador.
El diagnstico se hace al no encontrar pulso.
RCP bsica
- Masaje cardaco externo, comprimir 2/3 del trax, a 100 compresiones por
minuto.
- Rpido y fuerte (riego coronario depende de la fuerza y nmero de
compresiones).
- Lnea entre pezones, con los talones de las manos.
- Ciclos de 30 compresiones por 2 ventilaciones (3 ciclos en 1 minuto).
- Ventilar a presin positiva.
- Usar desfribilador en: FV o TVSP. El mismo desfibrilador dar el tipo de
PCR. Utilizar 200 J si es bifsico o 369 J si es monofsico.
- Intercalar masaje desfibrilador masaje.
RCP avanzada
- Acceso venoso.
- Manejo definitivo de via area.
En FV y TVSP
- Epinefrina 1 mg o vasopresina 40 U y/o desfibrilacin. Si no responde,
continuar con masaje.
- Si no responde, amiodarona 300 mg y desfibrilar. Continuar con masaje.
- Lidocaina 1,5 mg por Kg de peso y desfibrilar.
En AESP y asistola
- Epinefrina 1 mg o vasopresina 40 U, masaje.
- Atropina 1 mg a los 2 minutos de epinefrina, masaje.
Todos los pacientes deberan recibir RCP bsica y avanzada. Considerar al
paciente, contexto clnico y familiar. No existe recomendacin de cundo
detenerse en la RCP.
Manejo postresusitacin
42

- Disminuir temperatura corporal a 32 34 C mejora la sobrevida y

disminuye las secuelas neurolgicas.

PROLAPSO RECTAL

Es una condicin en la cual el recto protruye o sale a travs del ano. Se

asocia a una debilidad del aparato esfinteriano anal, por lo que se puede
acompaar de prdida de deposiciones o mucosidades.
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada,
histerectomizadas, con parto vaginal, en pacientes con estreimiento y
pacientes con una lesin medular que requieran de laxantes para conservar
su trnsito intestinal.
Diagnstico
Cuadro clnico: dolor anorrectal, rectorragia, exudado mucoso, incontinencia
fecal progresiva.
Examen fsico
Se debe visualizar la presencia de anillos concntricos en la mucosa lo que
corresponde a un prolapso rectal. En ocasiones puede que el prolapso no se
reproduzca al momento del examen fsico, en estos casos cobra utilidad de
exmenes complementarios: defecografa, colonoscopia, manometra anal y
electromiografa para evaluar la funcin del esfnter.
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Frente al diagnstico de prolapso rectal derivar a coloproctologa para su
manejo
El tratamiento del prolapso rectal es la correccin quirrgica, utilizndose
distintas tcnicas segn cmo est la funcin del esfnter, el grado de
incontinencia y el riesgo anestsico y edad del paciente.
Un 70% de los pacientes recuperar la funcin del esfnter luego de la
ciruga, para el 30% restante se puede realizar una reparacin posterior del
conducto anal.
En el seguimiento de estos pacientes hay que corregir la constipacin
mediante el uso de dieta rica en fibra y agua y evitar el pujo excesivo al
defecar.

SHOCK
Estado de falla circulatoria aguda que lleva a una inadecuada distribucin
de la perfusin tisular, resultando en hipoxia tisular generalizada. Recordar
que el gasto cardiaco depende del volumen eyectado (que depende a su
vez de la precarga, contractilidad cardiaca y postcarga) y de la frecuencia
cardiaca.
Todo shock termina
generalizada.

irreversiblemente

en

estado

de

vasodilatacin

Tipos de Shock
- Hipovolmico.
- Cardiognico.
- Obstrucctivo.
- Vasodilatador (desde el inicio), ejemplo shock sptico, anafilctico.
43

Elementos clnicos para el diagnstico:

- Temperatura: normal, aumentada o disminuida, dependiendo del tipo.
- Alteracin del sensorio.
- Llene capilar.
- Color de la piel.
- FC.
- PA.
Laboratorio: evaluar repercusin por parnquimas. Acidosis lctica.
Medicin de CO2 sublingual o tonometra gstrica.
Monitorizacin
- Lnea arterial.
- Presin venosa central (tambin saturacin venosa central, mejor que
la venosa perifrica).
- Monitorizacin de la arteria pulmonar (catter de AP).
Manejo
- Tratamiento precoz, proteccin coronaria y cerebral.
- Oxigenoterapia: supraoxigenar al principio.
- Ventilacin asistida.
- Asegurar buen aporte de volumen desde el principio: suero
fisiolgico.
- Vasopresores.
- En shock sptico: noradrenalina, dobutamina (con esta ltima debe
haber una PAM mayor a 65-70, ya que dobutamina es buen istropo
pero tambin estimula los R beta2, que pueden hipotensar ms al
paciente). Comenzar con antibiticos DE INMEDIATO. De ser
necesario, drenaje quirrgico.
- En shock cardiognico: drogas depende de PAM, con PAM de 90 usar
dobutamina, PAM de 80 usar dopamina y PAM de 70 noradrenalina.
Ciruga para reestablecer flujo coronario (si la causa es esta) o plasta
valvular.
- En shock anafilctico usar adrenalina.
- Shock neurognico: dopamina.
- TEP: noradrenalina.
- En shock hipovolmico: detener la hemorragia de inmediato.

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO

El TEC, golpe o traumatismo en la cabeza, tiene una gran prevalencia que
no ha logrado ser disminuida en forma significativa. Dentro del trauma, las
primeras horas juegan un rol fundamental en el pronstico del paciente. Es
la principal causa de muerte e invalidez en menores de 44 aos
(accidentes).
Clasificacin
Se clasifican en TEC abierto y cerrado. El primero incluye la ruptura de
meninges, generando comunicacin del espacio subaracnodeo con el
exterior, pudiendo formar as una fstula de LCR (otorrea, rinorrea o
directamente craneal).
Mecanismos del TEC
- fuerzas externas transmitidas al encfalo (golpes).
- movimiento del encfalo al interior del crneo.
44

- dao directo: herida penetrante.

Lesiones enceflicas en TEC.
- lesin primaria: como consecuencia de la fuerza del trauma.
- lesin secundaria: posterior, secundario a la isquemia e hipoxia.
1. Lesiones primarias
- Contusin con o sin hemorragia. Contusin hemorrgica (no existe la
contusin sin hemorragia)
- Hematoma intracerebral: poco frecuente, regiones frontal y temporal.
Masa expansiva, puede dar manifestaciones inmediatamente 2 a 3 das
despus.
- Hematoma subdural: sangramiento bajo la duramadre, puede abarcar gran
superficie. Se ve en el 10 a 20% de los TEC severos. Los sntomas se
presentan de horas a da y generalmente hay dao enceflico subyacente,
teniendo una mortalidad de hasta 40%(50-70%)
- Hematoma extradural: entre hueso y duramadre, 1 a 2% de TEC severo (12% de los ingresos hospitalarios por TEC pero 5-10% de TEC graves), por
ruptura de arteria menngea media, genera un rpido deterioro neurolgico
y herniacin.
- Hemorrgia subaracnodea: no forma hematoma y sigue las cisternas,
tiene menos mortalidad que hematomas.
- Lesin axonal difusa: fuerzas de estiramiento de los axones, alteraciones
difusas en encfalo. Inconciencia profunda inmediata y prolongada, puede
llevar a dao vegetativo.
2. Lesiones secundarias.
Se generan por hipoxia o hipoperfusin tisular, es lo que hay que tratar de
evitar. La hipotensin es la que genera peor pronstico, debiendo mantener
la PAM sobre 70 mmHg. La PPC (presin de perfusin cerebral) se calcula
restndole a la PAM la PIC (presin intracraneana), normalmente menor a
15 mmHg. Con el edema se genera hipertensin intracraneana, inicialmente
se compensa disminuyendo el volumen venoso y de LCR, pero al continuar
la injuria se pierde esto, generndose alteraciones en la perfusin cerebral.
-

Hernias cerebrales: protrusin de masa enceflica por agujeros

anatmicos, secundario al aumento de PIC.
o H. transtentorial (tentorio o tienda del cerebelo):
o H. de las amigdalas cerebelosas.
o H. del uncus cerebral. es la ms comn, genera compromiso
progresivo de conciencia, HTA y bradicardia (reflejo de
Cushing), anisocoria por compresin del III PC (midriasis),
hemiparesia
contralateral,
reflejo
de
descerebracin
(compresin del mesencfalo).

Puede determinarse la gravedad segn la escala de Glasgow, en leve (1514), moderado (13-9) y severo (8-3).
Clnicamente puede clasificarse en:
- TEC simple o concusin: alteracin transitoria de las funciones cerebrales,
prdida de conciencia breve, anatmicamente sin dao, cefalea leve o
ausente, sin convulsiones, mayores de 2 aos y menores de 65, TAC normal.
45

- TEC con sospecha de complicacin: Glasgow 14-15, prdida de conciencia,

cefalea o vmitos, convulsiones, dficit neurolgico focal, anisocoria. Difcil
de establecer si hay intoxicacin por OH. Tambin se consideran en este
grupo pacientes con coagulopatas y menores de 2 y mayores de 65 aos.
Manejo
Hospitalizar: todos los TEC con sospecha de complicacin, moderados o
severos o con TAC anormal.
Anamnesis: eventos del accidente, duracin de prdida de conciencia,
nuseas y vmitos, convulsiones, dficit neurolgico, amnesia, drogas o
alcohol, problemas mdicos asociados.
Ex. Fsico: examen general es muy importante (PA, pulso, ventilacin, t),
escala de Glasgow, pupilas, dficit neurolgico focal, signos de fractura de
crneo o base de crneo.
Tratamiento: depende de gravedad y de lesiones. Soporte general y
tratamiento segn lesiones o complicaciones.

TRASLADO EN TRAUMA
El tratamiento de un paciente que ha sufrido un trauma, se divide en el
prehospitalario y el hospitalario. Dentro del primero, est el traslado del
paciente hacia un centro donde se pueda dar el tratamiento definitivo. Es
una medida en la que actan mltiples sistemas (ABC, ambulancias,
bomberos y carabineros).
El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal que el
hospital sea notificado del traslado del paciente antes de que ste sea
evacuado del sitio del accidente. Esto permite que en el hospital se hagan
los trmites necesarios para que los miembros del equipo de trauma
estn preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que
puedan necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias en el
momento en que el paciente arribe. Una vez que se ha tomado la decisin
de trasladar al paciente, el mdico que refiere debe comunicarse
directamente con el mdico que recibir al paciente.
Dentro de las tcnicas de liberacin, estn el anular los movimientos
propios del vehculo, anular las reacciones de la carrocera y anular las
situaciones de inestabilidad en que pueda haber quedado el vehculo
despus del accidente.
Existen varios modelos para inmovilizar el cuello, siendo los ms utilizados
el collar Filadelfia y el Stiffneck. Estos deben ser adecuados para el tamao
del paciente. Debe alinearse el cuello y cabeza con el cuerpo para colocar el
collar. Una persona debe mantener este alineamiento e impedir los
movimientos bruscos del cuello, mientras la otra coloca el collar.
Para la columna cervical existe la tabla espinal corta y la tabla espinal larga.
Adems pueden utilizarse inmovilizadotes laterales.
Si el paciente se encuentra boca abajo, se debe realizar la rotacin al menos
con 3 operadores. Mantener el eje cabeza cuello tronco, alinear EESS y
46

EEII, en general se rota al lado opuesto que mira el paciente. Si el paciente

se encuentra en un vehculo, y est sentado, se debe utilizar el chaleco de
extricacin para sacarlo del vehculo.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
Causas
- Accidentes de trnsito (44%).
- Actos de violencia (24%).
- Cadas (22%).
El 85% son hombres y el peak de incidencia es entre los 15 y 28 aos. Lo
ms frecuente es a nivel cervical (C5-C6), seguido de la unin toracolumbar
(reas de mayor movilidad). Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben
dficit neurolgico completo, 18% dficit parcial, 12% lesin radicular
nicamente y 23% no tienen dficit neurolgico.
Hasta un 50% de
pacientes con TRM tienen otras lesiones asociadas.
Compromiso de meninges, vasos sanguneos y tejido nervioso.
Afeccin segn tractos medulares:
a.- Tracto corticoespinal lateral: afectar la funcin motora en el hemicuerpo
contralateral.
b.- Tracto espinotalmico: percepcin del dolor, temperatura y presin
superficial.
c.- Tractos o cordones posteriores (gracilis y cuneato): propiocepcin,
presin profunda y vibracin.
d.- Va autnoma: las alteraciones en la presin arterial por prdida del tono
vascular, sudoracin, la falta del control de esfnteres, as como el priapismo
son datos que nos hablan de una lesin de las vas simpticas.
Nivel neurolgico de lesin: segmento ms caudal en que se mantiene
intacta tanto la funcin sensitiva como motora. ste puede ser simtrico o
diferente en ambos lados, lo cual debe constatarse.
Shock medular: hipotensin (20 a 30% hipotensin severa), bradicardia, a
lo que pueden asociarse alteraciones del tono simptico como piloereccin,
flaccidez muscular con atona y prdida de reflejos osteotendneos.
Posteriormente aparece espasticidad, reflejos exaltados, clonus y reflejos
anormales (ejemplo, Babinsky). Dura alrededor de 48 hrs.
Sndromes clnicos
1. Sndrome de seccin medular: seccin horizontal completa, causa prdida
de todo tipo de sensibilidad, movimientos voluntarios por debajo del sitio de
la lesin y control de esfnteres.
2. Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Squard): parlisis ipsilateral
ms anestesia al dolor y temperatura contralateral. La lesin incompleta es
de mejor pronstico. Lo anterior es bajo el nivel de lesin.
3. Sndrome Medular Central: generalmente por una hiperextensin aguda
en pacientes mayores con estenosis del canal cervical adquirido. Debilidad
motora de EESS con menor compromiso de EEII. Alteraciones sensitivas por
debajo del nivel de la lesin y hallazgos mielopticos tales como retencin
urinaria. Tienden a recuperar un grado variable de funcin.
4. Sndrome Espinal Anterior: secundario al infarto del territorio irrigado por
la arteria espinal anterior. Parlisis bilateral,con alteracin de la sensibilidad
47

al dolor y temperatura, con cordones posteriores conservados

(propiocepcin, vibracin y presin profunda). Hay prdida del control de
esfnteres.
5. Sndrome Espinal Posterior : raro, se caracteriza por dolor y parestesias en
cuello, EESS y torso. Generalmente los tractos posteriores se encuentran
conservados.
6. Sndrome de la Cauda Equina: manifestaciones graduales y
preferentemente bilaterales, con retencin urinaria, disminucin del tono
anal, anestesia en silla de montar, paresia de EEII. Las alteraciones de la
sensibilidad pueden ser asimtricas, con dolor lumbar que puede tener
irradiacin citica, ausencia de reflejos patelar y aquileano, adems de
disfuncin sexual.
Manejo inicial
Fcil diagnstico en paciente vigil, no asi en paciente con compromiso de
conciencia. Sospechar lesin raquimedular en todo paciente que sufre un
grave traumatismo.
ABC.
1.- Inmovilizacin y transporte: collar rgido y tabla espinal. Debe
mantenerse al paciente inmovilizado hasta que se descarte la posibilidad de
lesin.
2.- Va erea: Oxigenacin. Lesiones medulares sobre C3, producen grave
insuficiencia respiratoria y son a menudo fatales. En lesiones medulares
completas bajo el nivel C5 ocurre parlisis de la musculatura intercostal,
pero se mantiene la ventilacin por diafragma que se inerva por races C3 a
C5, considerar ventilacin asistida.
3.- Hemodinamia: evitar hipotensin (hipovolemia, shock medular). Esta
indicado el uso de atropina (0.4mg) en los casos de bradicardia asociada a
hipotensin.
4.- Nivel clnico de lesin: historia detallada, palpacin de columna
vertebral, nivel motor por races con examen rectal para valoracin de la
contraccin voluntaria del esfnter anal, examen sensitivo, evaluacin de
reflejos
(osteotendneos,
abdominocutneos,
cremasteriano,
bulbocavernoso y anal-cutneo), y signos de disfuncin autonmica (patrn
de transpiracin alterado, incontinencia urinaria y/o fecal, priapismo). En el
paciente inconsciente realizar estimulacin dolorosa desde caudal hacia
ceflico, observando el punto que inicie la aparicin de respuesta motora.
5.- Prevenir complicaciones:
- Monitoreo: electrocardiogrfico, presin arterial, oximetra de pulso,
temperatura, diuresis
horaria y control estricto de lquidos.
- Sonda nasogstrica: no debe utilizarse en trauma crneo-facial, por el
riesgo de penetracin intracraneana.
- Proteccin gastroduodenal: hacen lceras por stress o secundario al uso de
corticoides.
- Corticoides: su uso se fundamenta principalmente en los estudios NASCIS,
que sugieren que la Metilprednisolona (MTP) disminuira el edema, la
inflamacin y los radicales libres, protegiendo as la mdula.
Estudio Radiolgico
- Radiografas AP y lat. de columna en estudio inicial
- TAC: especialmente til para evaluar la parte baja de la columna cervical
que no se logra ver bien en radiografas y definir frente a sospecha de Fx en
la Rx.
48

- RMN: seala con precisin la mdula, los discos y vrtebras, adems de

hematomas u otras lesiones de partes blandas. Es extremadamente til
para evaluar pacientes con dficit neurolgico establecido o progresivo, o
lesin medular. Puede complementar pero no reemplaza al TAC.

ABSCESOS, FURNCULOS, PANADIZOS Y

FLEGMONES*
Furnculo
Definicin: etapa final de una foliculitis, que corresponde a una inflamacin
e infeccin aguda del folculo piloso.
Agentes causales: generalmente, pueden ser por bacterios gram (-)
Clnica: se inicia con dolor local intenso, y en 3 a 6 das aparece una masa
dura, redondeada, dolorosa y eritematosa, con un pelo central, que luego se
hace fluctuante, formando un absceso el que drena dejando una cavitacin.
Afecta zonas con pelos: barba, cuello, axilas, glteos.
Diagnstico: clnico. Diferenciar de foliculitis, hidrosadenitis
Tratamiento: dejar evolucionar espontneamente., puede ayudarse con
calor local. Aseo de la piel y uso de antibiticos tpicos (mupirocina) En caso
de formarse un absceso se deber drenar. Evaluar el uso de antibiticos
sistmicos segn el grado de celulitis subyacente.
Control: Generalmente se debera resolver en 2 semanas. No necesitan
mayor terapia
Panadizos
Definicin: infeccin aguda de cualquier porcin del dedo, generalmente
de las partes blandas periungueales
Agentes causales: Staphylococcus aureus
Clnica: eritema e inflamacin del reborde de la ua con dolor local que
puede ser muy intenso. Puede complicarse, ms frecuentemente que el
flegmn, hacia una tenosinovitis sptica.
Diagnstico: clnica
Tratamiento: drenaje precoz, asociado o no a onicectoma (parcial o total)
ms ATB antiestfilococo.
Flegmon
Definicin: Reaccin inflamatoria difusa a un agente infeccioso, que forma
una lesin supurativa o necrtica,
que se puede extender al tejido
subcutneo profundo y msculos, creando mltiples y pequeos bolsillos de
pus.
Clnica: dolor intenso, gran edema, eritema, flictenas, induracin tisular no
fluctuante. Se asocia a microtraumatismos o desvitalizacin de tejido.
Diagnstico: cuadro clnico. Se puede apoyar con imgenes para delimitar
mejor la lesin y ver estructuras comprometidas.
Tratamiento: en pacientes estables el manejo con calor local y ms
antibiticos antiestreptococo, suelen ser diferentes. En pacientes con gran
compromiso general o inestables se deber hospitalizar e iniciar antibiticos
(considerar amplio espectro), en estos casos el drenaje y aseo quirrgico
deber considerarse tempranamente.
Absceso
Definicin: inflamacin aguda o crnica, bien localizada (con pared)
asociada a una coleccin de pus y destruccin tisular.
49

Agentes causales: generalmente Staphylococcus aureus y streptococcus.

Clnica: pueden localizarse en cualquier rgano o estructura. Suele iniciarse
como una lesin eritematosa, dolorosa, nodular, que en das evoluciona a
una coleccin central de pus. Un absceso bien formado se caracteriza por
ser fluctuante en el rea central. Se puede acompaar de sntomas
sistmicos, como fiebre.
Diagnstico: cuadro clnico caracterstico. Nuevamente se puede solicitar
imgenes para evaluar el grado de extensin, en aquellos casos ms
severos.
Tratamiento: Para lesiones cutneas en las que aun no se identifica una
area bien limitada y fluctuante se indica calor local, antibiticos (anti
estrepto y estafilo) y reposo, una vez que se hace fluctuante corresponde su
vaciamiento quirrgico, el que corresponde al tratamiento final. No se debe
suturar, esperando su cierre por 2 intencin, se puede colocar un drenaje.
En aquellos abscesos que afecten otros rganos el prinicipio es el mismo,
pero requerirn manejo por especialista. Considerar hospitalizar segn las
condiciones del paciente.
Recordar que en aquellos abscesos perianales siempre existe riesgo de
fistulizar.
En cabeza y cuello extremar precauciones por riesgo de lesin de
estructuras vitales y secuelas estticas
Control: si se decide manejo ambulatorio se deber hacer un seguimiento
continuo del paciente para evaluar la respuesta al tratamiento (controlar en
1 o 2 das). Frente a mala respuesta reevaluar diagnstico y terapia
antibitica utilizada.

ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACIN*

Definicin
Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el
sitio donde se va a realizar la intervencin, impidiendo la generacin y
transmisin de los impulsos sensitivos, de una manera reversible, con
preservacin de la estructura y funcin de los nervios y la piel. Esta
inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por
lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente
se realiza con gran seguridad.
Los usos ms frecuentes son para la reparacin de heridas, biopsias de piel,
extirpacin de lunares y bloqueos digitales.
Contraindicaciones
- Alergia al anestsico
- Negacin del paciente
- Contraindicacin de uso de adrenalina en aquellos territorios con
circulacin crtica (ej. Dedos, heridas de bordes con vitalidad lmite)
Eleccin del anestsico
- Lidocana: el de mayor uso, inicio de accin rpido y duracin
moderada. Suele usarse en concentracin al 2%.
- Bupivacana: inicio de accin intermedio con duracin prolongada,
por lo que es de eleccin para procedimientos de mayor duracin,
con epinefrina contraindicada.
- Se puede asociar adrenalina, lo que permite aumentar la duracin del
efecto anestsico y utilizar mayores dosis (en el caso de lidocana de
4 mg/kg sube a 7 mg/kg la dosis mxima)
50

Existen mezclas del anestsico + adrenalina

Materiales
- Jeringas
- Agujas, del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se
va a realizar, determinado por la profundidad de la inyeccin. Preferir
el menor calibre posible.
- Guantes estriles
- Equipo de limpieza. Asegurar una correcta asepsia de la zona que se
va a inyectar.
- Monitorizacin, dependiendo del procedimiento a realizar
- Caro de parro
Tcnica
- Asepsia de la piel. Puede usarse alcohol, clorexhidina o soluciones
yodadas
- Cargar la jeringa con el anestsico con aguja de mayor tamao, la
que se cambia a una ms pequea para infiltrar la piel
- Insertar aguja y comprobar que no se ha ingresado a un vaso
sanguneo
- Aplicar el anestsico lentamente, desde planos profundos a los
superficiales
- Se puede inyectar formando una
ppula en la zona a intervenir
- Otra opcin es realizar un bloqueo de
campo, circundando los bordes del
sitio operatorio (ej. En ambos bordes
de una laceracin)
- Evitar reinsertar la aguja, por lo que
se debe reorientar la direccin sin
salir al exterior
Complicaciones
- Efectos adversos son infrecuentes
- Administracin intravascular
- Sobredosis con toxicidad cardiovascular y SNC
- Reaccin alrgica

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

Definiciones
- Dilatacin con aumento de dimetro > 1,5 x.
- Aneurisma verdadero: se reconocen las 3 capas de la arteria.
- Pseudoaneurisma: ausencia de 1, 2 o las 3 capas.
Clasificacin: localizacin, tamao, forma, causa.
- Trax: x diseccin ATE
- Abdominal: x ATE
- Aneurisma asociado a diseccin tiene peor pronstico.
- 7 veces mas frecuente en abdomen.
- Mejor sobrevida los abdominales y los de menor tamao.
Etiopatogenia
Diferencias de laminas entre aorta toracica y abdominal

51

Proceso de envejecimiento: reemplazo de fibras musc por colgeno,

cambios 2rios de distensibilidad.
Trastornos enzimaticos en pared arterial.
19% pactes con antec familiar
HTA: por ley de Laplace
Tabaco: 8 x en fumadores
Aneurisma Torcico:
- Dolor torcico sordo, por compresin de estructuras vecinas
disfagia, disnea, disfona, hemoptisis
- Rx trax: ensanchamiento mediastnico, TAC, Angiografa
- Asoc a Marfan, Erdheim, y 2rios a disecciones proximales. Por sfilis
raros. Tb ATE, TBC, Takayasu.
- 50% relacionado a aneurisma en otros sitios infrarrenal.
- Pueden fisurarse y dar sntomas de diseccin.
Aneurisma abdominal y traco-abdominal:
- Palpacin masa pulstil en epigastrio
- Causas: ATE, salmonella, Marfan, Erdheim, diseccin
- Mayora asintomtico, dolor en regin lumbar.
- 95% infrarrenales
- Rx simple abdomen: 60% calcificaciones
- Ecografa: Mtodo mas usado: evala dimetro, extensin, lesiones
asociadas.
- TAC: sobretodo en sospecha de complicacin o compromiso torcico
- Angiografa:
- Sospecha de compromiso visceral o torcico
- Elementos de patologa arterial oclusiva de ramas de aorta abdominal
- Lesiones retroperitoneales concomitantes: Rin en herradura
- Recordar asoc a enfermedad coronaria 20% coronariografa
- Rotura es compilacin mas frecuente. Casi siempre a retroperitoneo.
Tb a cava inferior y vena iliaca derecha. Tb da fstula AV ICC.
- 2-3% da trombosis
Tratamiento
- Considerar manejo Qx en todo aneurisma
- Principal causa de morbimortalidad alejada es enf coronaria.
- Aneurisma toracico:
o Reemplazo aorta ascendente
con reemplazo valvular y
puentes aorto coronarios de ser necesario. Mortalidad 4%.
o Los de aorta transversa requieren hipotermia y paro
circulatorio mortalidad 9%
o Aneusrisma toracico ATE se opera si > 6 cm, crecimiento
reciente o compresin estructuras vecinas.
o Los secundarios a diseccin o saculares, operar antes por mas
riesgo de rotura.
o Complicacion mas temida de Qx es paraplejia que depende de
extensin de aneurisma, tiempo de clampeo, HDN satisfactoria
y colaterales.
o Mortalidad 6%, paraplejia 0,9%, sobrevida a 5 aos 58%.
- Aneurisma abdominal:
o Aumento dilatacin 0,4 cm/ao
o Riesgo rotura aumenta con dimetro
o Si < 5 cm riesgo rotura % > 5 cm 19%
52

o Qx: lesiones asintomaticas con dimetro > 4,5 cm, .

o Se puede hacer manejo endoluminal con preotesis de dacron
Aneurismas toraco abdominales:
o Requieren abordaje mas extenso y tienen mayor mortalidad
60%. Mueren por enf cardiacas.

ASEPSIA Y ANTISEPSIA*
Definiciones
Asepsia: ausencia de toda clase de microorganismos patgenos y de
materia sptica
Antisepsia: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar
grmenes y tener asepsia. Ej: desinfeccin - descontaminacin esterilizacin.
Desinfeccin: destruccin de microorganismos en objetos, no elimina
esporas.
Descontaminacin: remocin mecnica de microorganismos de los objetos
Esterilizacin: eliminacin completa de toda forma de vida microbiana.
Instrumental para atencin directa al paciente
Crticos: entran a cavidades estriles, por lo que tambin deben serlo (ej:
sonda Foley)
Semicrticos: contactan piel no intacta o mucosas, idealmente deben ser
estriles o con desinfeccin de alto nivel (ej. Endoscopios)
No crticos: contactan piel intacta, requieren slo desinfeccin de bajo nivel
(ej. Esfingomanmetro)
Mtodos de esterilizacin
Fsicos: calor hmedo (autoclave) *es el de eleccin (ms efectivo y de
menor costo), calor seco (pupinel)
Qumicos: lquidos (ej. Perxido de hidrgeno), gas (ej. xido de etileno) o
plasma (plasma de perxido de hidrgeno)
Almacenamiento material estril
Los materiales permanecen estriles mientras el empaque se mantenga
cerrado, indemne y seco. Las reas de almacenamiento deben estar libres
de polvo e insectos.

CICATRICES VICIOSAS*
Patologa o desorden de fibroproliferacin de la dermis correspondiente a un
proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica, quirrgica o de
cualquier inflamacin de la piel.
Existen dos tipos:
Cicatrices hipertrficas: lesin fibrosa, eritematosa, solevantada y
pruriginosa que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida,
habitualmente en un rea de tensin. Aparecen precozmente despus de
ocurrida la lesin. Suelen tener un patrn de regresin espontnea, aunque
sea parcial y tiene poca tendencia a la recidiva post extirpacin quirrgica.
Pueden favorecerse de terapia compresiva.
Queloides: lesin con aspecto tumoral, color rojo rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada. Los contornos estn bien demarcados, pero son
53

irregulares, sobrepasando los mrgenes iniciales de la herida. El epitelio

sobre la lesin es delgado y puede presentar reas focales de ulceracin.
Puede presentar prurito y dolor. Pueden aparecer meses despus de la
injuria inicial. Raramente regresa en forma espontnea y la recidiva es muy
frecuente post extirpacin quirrgica.
Factores predisponentes de cicatrizacin quelodea
Predisposicin gentica, edad joven, razas negras, ubicacin de la herida en
orejas, hombros, dorso, regin preesternal o reas de tensin cicatricial.
(Contrariamente existen reas no quelodeas, como prpados, genitales,
palmas de las manos y plantas de los pies.)
Tratamiento preventivo
1. Estar atentos a pacientes o heridas con alto riesgo de desarrollar una
cicatrizacin quelodea.
2. Tomar medidas cuando se realiza excisin quirgica.
- Orientar las incisiones cutneas segn las lneas de fuerza de la piel.
Manipular la piel en forma atraumtica.
Evitar o disminuir el nmero de electrocoagulaciones.
- Suturar las incisiones con el mnimo de tensin posible.
Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la inflamacin:
cuerpos extraos, material de sutura inadecuado, etc.
- Tomar todas las medidas posibles para prevenir la infeccin
quirrgica
3. Adems puede usarse tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo
(presoterapia): Ropa compresiva, geles de silicona, clips auriculares.
4. Control y observacin peridica de evolucin cicatricial y derivacin
oportuna.
Tratamiento curativo de resorte de especialistas.
Existen muchas alternativas y combinaciones de estas ninguno muy buena
por s sola. Mencionaremos las ms utilizadas:
1. Corticoides o triamcinolona inyeccin intralesionales por especialistas.
2. Excisin quirrgica simple de la lesin: alta residida en queloides pero
permite disminuir el tamao para luego aplicar otros tratamientos
(presoterapia, corticoides intralesionales)
3. Crioterapia
4. Lser

CANCER DE PANCREAS*
Factores de riesgo
- Tabaquismo: Al menos aumenta en 2 veces el riesgo de Ca pancretico.
- Dieta rica en grasas y pobre en fibra, frutas y vegetales.
- Caf y alcohol: No se ha demostrado su asociacin en forma consistente
- Diabetes mellitus
- Pancreatitis crnica: aumenta hasta 20 veces el riesgo de Ca pancretico,
independiente de la causa de la pancreatitis.
Patologa
- Tipo: el ms comn es el Adenocarcinoma ductal de pncreas (75% de
los cnceres pancreticos no endocrinos), luego siguen el Adenoescamoso,

54

y el de Clulas acinares, este ltimo de mejor pronstico que los dos

anteriores.
- Ubicacin: 2/3 en cabeza y proceso uncinado, 15% en cuerpo, 10% en
cola, y el resto en forma difusa. Los de cuerpo y cola generalmente alcanzan
mayor tamao y usualmente son irresecables.
Clnica
Generalmente mayores de 50 aos. La mayora de los pacientes se
presentan con dolor abdominal usualmente vago, de larga evolucin,
generalmente epigstrico, aunque puede presentarse en otras regiones. Al
examen fsico son evidentes la prdida de peso e ictericia. Estos signos y
sntomas generalmente se presentan en forma tarda, y son poco sensibles
y especficos.
Laboratorio
No existen marcadores sricos lo suficientemente sensibles y especficos
para el diagnstico de Ca pancretico. La elevacin de Bilirrubina directa y
Fosfatasa alcalina en pacientes ictricos confirman lo obvio. En obstruccin
biliar de larga evolucin puede haber aumento del TP por deplecin de
vitamina K.
Imgenes
- Ultrasonido: En pacientes ictricos solamente. Su utilidad est en
demostrar dilatacin de la va biliar y presencia o no de cculos. En caso de
dilatacin de va biliar y presencia de clculos se indica ERCP; en caso de no
haber clculos se contina el estudio con TAC abdominal.
- TAC abdominal con contrate: de eleccin en diagnstico y etapificacin
de Ca pancretico. Tiene un rendimiento de 90 a 95% para predecir
enfermedad irresecable (invasin de Arteria mesentrica superior o
heptica, adenopatas fuera del margen de reseccin, ascitis, metstasis a
distancia (hgado), e invasin de rganos a distancia (p. ej. Colon)).
- RNM: Actualmente no aporta mayor informacin que la TAC.
Manejo
Frente a un paciente que presenta el sndrome antes descrito, el mdico
general debe solicitar evaluacin por especialista para estudio diagnstico
especfico y eventual tratamiento.

PANCREATITIS CRONICA*
Definicin
Proceso irreversible caracterizado por inflamacin crnica y destruccin de
tejido pancretico exocrino y eventualmente tambin endocrino,
reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y
desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. En Chile no
existen estudios de prevalencia confiables, pero es considerada una
enfermedad rara, casi inexistente.
Etiologa y epidemiologa
En adultos la causa ms comn es el consumo crnico de alcohol, en nios
es la fibrosis qustica. Es 2 a 4 veces ms comn en hombres, y se presenta
entre la cuarta y quinta dcada de la vida. En alrededor del 25% de los
adultos en EE UU se desconoce la causa de pancreatitis crnica. Sin
embargo, ltimamente se ha descubierto que un 15% de las pancreatitis
55

crnicas idiopticas podran ser de causa gentica. Una condicin cuyo

reconocimiento est en aumento es la pancreatitis autoinmune, la cual
posee hallazgos clnicos, histolgicos, y morfolgicos caractersticos.
Clnica
Consultan predominantemente por 2 sntomas: dolor abdominal y alteracin
en la digestin. El dolor es variable en localizacin, intensidad, y frecuencia;
pudiendo ser constante o intermitente, exacerbndose en relacin a la
ingesta y post consumo excesivo de alcohol. Este sntoma va disminuyendo
a medida que el pncreas se destruye. La alteracin de la digestin se
manifiesta como diarrea crnica, esteatorrea, baja de peso, y fatiga. En
estadios avanzados tambin se compromete la funcin endocrina,
manifiestndose como diabetes mellitus.
Laboratorio
Amilasa y Lipasa sricas usualmente no estn elevadas. La elevacin de
Bilirrubina y FA est relacionada con inflamacin y/o constriccin
pericoledociana. Muchos pacientes presentan intolerancia a la glucosa o
glicemia de ayuno alterada.
Imgenes
- Rx: simple de abdomen AP, Lateral y Oblicua. Puede detectar
calcificaciones en formas avanzadas.
- Ecotomografa abdominal: Limitada por meteorismo frecuente y
ubicacin del pncreas. til en descartar otras etiologas del cuadro clnico,
y complicaciones (colecciones).
- TAC: sensibilidad > 90% en diagnstico de formas moderadas y severas.
- RNM: sensibilidad similar al TAC en alteraciones del parnquima. Se
obtienen buenas imgenes de los conductos con la colangiopancreatografa
por RM, comparable con ERCP en formas moderadas y graves, y algo
inferior en formas leves.
Manejo
Ante el sndrome descrito anteriormente, el mdico general debe derivar al
paciente a un especialista, con el fin de completar el estudio con exmenes
radiolgicos o de laboratorio de complejidad mayor (p. ej. Test de
estimulacin hormonal con secretina, actualmente el ms sensible y
especfico para diagnstico de pancreatitis crnica), y de recibir un
tratamiento y seguimiento apropiados (analgesia efectiva, enzimas
pancreticas, tratamiento endoscpico, etc.).

LEO*
Definicin
Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y slidos.
Existen 2 formas:
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
Tiene siempre una causa anatmica (o mecnica).
Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime
simultneamente asas intestinales y sus mesos.

56

Vlvulo: rotacin intestinal cuyo eje lo constituye vasos del meso del
intestino.
Invaginacin o intususcepcin: introduccin de un segmento intestinal
proximal en un segmento distal.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
Se clasifican en anatmicos y funcionales (pueden ser adinmicos o
espsticos, y mixtos).
Mixtos: Existe una causa anatmica y funcional simultneas. Ejemplo:
Peritonitis aguda, carcinomatosis peritoneal, adherencias postquirrgicas,
peritonitis tuberculosa, peritonitis localizada secundaria.
Sntomas y signos
Dolor, Detencin de la circulacin de materias y gases dentro del lumen
intestinal, Distensin abdominal, Vmitos, Deshidratacin, alteracin ELP.
Exmenes: para dg Rx simple de abdomen. La obstruccin intestinal
determina, dilatacin de asas con presencia anormal de gas y lquido
(niveles hidroaereos).
Tratamiento
- SNG, Correccin de alteracin ELP.
- Administracin ATB, al sospechar compromiso vascular.
- Ciruga en caso de compromiso vascular. Si no se sospecha, entonces
tratamiento mdico.

MEGACOLON*
Definicin
Dilatacin, elongacin, e hipertrofia crnica del colon. Puede ser congnita o
adquirida y usualmente se relaciona con obstruccin funcional o mecnica.
En general, el grado de megacolon se relaciona con la duracin de la
obstruccin. Siempre incluir estudio radiolgico o endoscpico para excluir
causas corregibles quirrgicamente.
Megacolon agudo
Cuadro clnico: Paciente adulto mayor hospitalizado por cualquier causa,
presenta distensin abdominal marcada, el dolor tipo clico puede estar
ausente, abdomen depresible, sin signos de irritacin peritoneal, con
timpanismo variable, signos vitales en un inicio normales y dependiendo de
la duracin del megacolon presenta taquicardia y deshidratacin.
Causas:
Alteraciones
electrolticas,
metablicas,
medicamentos
(anticolinrgicos, opioides, digitlicos y algunos antipsicticos). Se debe
descartar causas obstructivas.
Estudio: ELP, pruebas tiroideas. Rx de abdomen simple.
Tratamiento: Es mdico. Si presenta perforacin, isquemia o clnicamente el
paciente se deteriora a pesar del tratamiento mdico (incluye colonoscopa
descompresiva), debe ser quirrgico. Medidas: actividad fsica, reposo
intestinal,
correccin
de
alteraciones
electrolticas,
suspender
medicamentos ya nombrados, sonda nasogstrica y rectal para
descomprimir, luego descompresin colonoscpica y neostigmina. Al alta:
dieta con abundante fibra, evitar drogas que favorezcan la constipacin.

57

Megacolon crnico
El adquirido es similar en ambos sexos, el congnito (enfermedad de
Hirschprung) es ms frecuente en los hombres.
Cuadro clnico: Se divide en 2, segn el inicio (antes del 1 ao de vida y ms
de 10 aos). El abdomen esta distendido, con timpanismo variable, el dolor
clico puede estar ausente, constipacin marcada, el tacto rectal evidencia
una masa dura.
Causas:
Enfermedades
neurolgicas,
sistmicas,
metablicas,
medicamentos, congnitas(Hirschprung) e idiopticas. La causa ms
frecuente es la enfermedad de Chagas (48%). Se deben excluir causas
obstructivas.
Estudio: evaluar alteraciones electrolticas, pruebas tiroideas, radiografa de
abdomen simple. Enema con contraste hidrosoluble (define anatoma). Se
debe diferenciar la inercia colnica, de causas obstructivas, para ello, un
buen mtodo es el estudio de trnsito con marcadores, observando la
distribucin que adquieren en el tiempo. Si hay inercia colnica, el medio
debera tener una distribucin a lo largo del colon, al contrario, la descarta
si se encuentra en el colon distal. Manometra rectal, sirve para diferenciar
causas congnitas de las adquiridas (en la enfermedad de Hirschprung no
hay relajacin). Se debe realizar una colonoscopa para descartar causas
obstructivas. Histologa: la ausencia de clulas ganglionares es
caracterstica de la enfermedad de Hirschprung
Tratamiento: el mismo manejo inicial que el megacolon agudo. El
tratamiento crnico: seguir un programa de reentrenamiento del habito
intestinal, consumir agentes ablandadores de las deposiciones, abundantes
lquidos, considerar laxantes. Las indicaciones de ciruga son las mismas
que para el megacolon agudo.
Pronstico: depende de la severidad del megacolon y enfermedades
concomitantes.
Megacolon txico
Definicin: colitis aguda txica asociada a dilatacin del colon. Condicin
potencialmente letal.
Criterios diagnsticos (Jalan):
1 criterio: Evidencia radiolgica de dilatacin del colon.
2 criterio: Tres de los siguientes: Fiebre >38C, Taquicardia >120,
Leucocitosis >10.500, Anemia
3 criterio: Cualquiera de los siguientes: Deshidratacin, Estado mental
alterado, Anomalas electrolticas, Hipotensin
Puede desarrollarse de mltiples condiciones: inflamatorias (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn), isqumicas, infecciosas (Salmonela, Shigela,
Campilobater, Yersinia, Colostridium dificile, Entoameba histoltica,
Citomegalovirus), radiacin y pseudomembranosa.
Cuadro clnico: paciente con signos y sntomas de una colitis aguda que es
refractaria a tratamiento (diarrea, dolor abdominal, rectorragia, tenesmo,
vmitos y fiebre), cursando principalmente con un cuadro de colitis ulcerosa
o debut de enfermedades inflamatorias intestinales. Buscar signos de
perforacin.
Exmenes: hemograma, VHS, PBQ, TP, TTPK, PCR, Rx de abdomen simple
(seriadas). Evitar colonoscopa si no hay duda diagnstica.
Tratamiento: Reducir el tamao del colon y evitar la perforacin (reposo
intestinal, sonda nasoenteral para descomprimir, suspender medicamentos
que favorezcan la disminucin de motilidad).Correccin de las alteraciones
58

hidroelectrolticas. Tratar toxemia y factores precipitantes (antibiticos de

amplio espectro, hidrocortisona)
Indicaciones de ciruga: perforacin, hemorragia masiva, aumento de la
toxicidad, progresin de la dilatacin.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO
COMPLICADA*
Definicin
Anormalidad de las capas musculares, con pulsin de la mucosa a travs de
aqullas por los puntos dbiles que es la penetracin de vasos sanguneos
que irrigan la mucosa. Factor promotor: constipacin.
Ms frecuente en sigmoides; nunca en recto. 70% de pac >85 a; la mayora
asintomticos. Diverticulitis se presenta al menos 1 vez en el 25% de
pacientes con diverticulosis
Diagnstico
Hallazgo incidental en enema baritado o colonoscopa
Seguimiento
La diverticulosis no lo requiere, salvo complicaciones.

COLANGITIS*
Infeccin grave que amenaza la vida del paciente.
Clnica: trada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho)
presente en el 50-70% de los pacientes.
Existe un espectro de presentaciones que vara desde la enfermedad
subclnica hasta la colangitis sptica txica (pentada de Reynolds: triada de
Charcot + inestabilidad hemodinmica + alteraciones de conciencia).
Se puede asociar a: coldocolitiasis, estenosis benignas o malignas de la va
biliar, anastomosis bilioentricas y sondas o stents mal colocados o post
procedimientos en va biliar.
Tratamiento: antibiticos (cubrir E. Coli, Klebsiella Pneumoniae, Stretococo
Faecalis, Bacteroides Fragilis) e hidratacin.
Los que no responden requerirn descompresin de la va biliar urgente
(ERCP c/papilotoma + drenaje nasobiliar). En pacientes inestables slo
instalacin de sonda T en el coldoco. Si se asocia a patologa maligna,
resolucin de ste se pospone. Colangitis asociada a stents o tubos
requieren recambio.

COLECISTITIS AGUDA*
Compromiso inflamatorio brusco de la vescula. Asociado a colelitiasis en un
95% por obstruccin del cstico. Pueden identificarse grmenes entricos
(Gram (-) y anaerobios).
Colecistitis aguda alitisica se ve slo en un 5% en pacientes crticos.
La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de
patologa biliar previa (80%), o ser la primera manifestacin de sta (20%).
Clnica: clico biliar complicado, puede haber fiebre e ictericia y palparse
vescula con signo de Murphy (+)

59

Dg: clnico con confirmacin ecogrfica (vescula litisica, distendida, pared

>4mm, clculo enclavado en bacinete, imagen de doble halo producido por
edema de la pared)
Tratamiento: colecistectoma luego de iniciar tratamiento antibitico y
buena hidratacin. En pacientes graves puede realizarse colicistostoma.

COLECISTITIS CRNICA*
Alteracin histopatolgica que puede ser secuela de repetidos brotes de
colecistitis aguda, pero en muchos casos, en ausencia aparente de estos. Se
asocia a colelitiasis en ms del 90%. Formas de presentacin son la vescula
escleroatrfica, en porcelana y el hidrops vesicular. Importante relacin con
cncer vesicular.
Tratamiento: colecistectoma.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
FRECUENTES*
Infeccin quirrgica e intrahospitalaria
Infeccin intrahospitalaria (IIH): Conjunto heterogneo de enfermedades
infecciosas cuyo denominador comn es el haber sido adquiridas en un
hospital o en una institucin sanitaria cerrada. Afecta a 5 de cada 100
pacientes, notificndose al ao en Chile sobre 45.000 IIH, agregando
morbilidad, mayor estancia hospitalaria (en promedio 4 das por paciente) y
aumento de la letalidad (2% de los infectados), adems de incremento de
los costos hospitalarios. Adems, los pacientes quirrgicos que ingresan a
los hospitales tienen el doble de posibilidades que los otros de adquirir una
IIH, tasa que oscila entre 2.5% hasta 15%.
La IIH en pacientes quirrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de
infeccin; por ejemplo: urinarias, pulmonares, de herida operatoria, otras
heridas, quemaduras, intestinales, de sitios de puncin, etc. Para cada una
de estas infecciones, se ha determinado diferentes factores de riesgo tanto
intrnsecos (caractersticas inherentes del paciente como edad, sexo,
patologas asociadas) como extrnsecos (asepsia, antisepsia, procedimientos
invasivos, tipo de flora microbiana). Como predisponentes se considera, por
ejemplo, la cateterizacin del aparato urinario, sobre todo en sistemas
abiertos, y para la infeccin de la herida quirrgica la duracin prolongada
en la estancia prequirrgica, la tcnica quirrgica, una alta duracin del
acto quirrgico, el tipo de herida, el no uso de antibiticos profilcticos y
otros.
Tipo de herida

Riesgo
infeccin
Limpia: Qx Electiva, 4%
sobre
tejidos
no
inflamados,
sin
penetracin
de
va
area,
digestiva
o
genitourinaria.

60

Profilaxis ATB
No
(con
excepciones)

Limpia-contaminada:
5 - 15%
Apertura de cavidades
area,
digestiva
o
genitourinaria.
Sin
vertido importante de
contenido.
Apendicectoma,
colecistectoma.
Contaminada: Incisin 16 - 25%
sobre
tejidos
inflamados, sin pus.
Apertura
de
tubo
digestivo con vertido
importante
del
contenido.
Heridas
accidentales recientes.
Grave transgresin de
la tcnica asptica.
Sucia:
Heridas 25 - 40%
accidentales con tejido
desvitalizados, cuerpos
extraos,
contaminacin
fecal,
etc.
Perforaciones
viscerales,
incisin
sobre
tejidos
inflamados con pus.

Si
(salvo
excepciones)

Si (en
casos)

todos los

Si
(ms
tratamiento)

bien

Las ms frecuentes son la infeccin del tracto urinario (40%), luego en

menor importancia la infeccin de la herida operatoria (24%) y la infeccin
respiratoria (20%).
Hemorragia Aguda Postoperatoria
Causas: Hemostasia local ineficaz, Complicaciones de la transfusin
sangunea, Defecto de la hemostasia no detectado con anterioridad,
Coagulopatia de consumo, Fibrinolisis.
- Es difcil valorar con precisin el dficit de volumen. La Hb y el Hto no son
tiles para medir la hemorragia aguda.
- La perdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de
taquicardia y cada de la presin de pulso.
- La prdida de 30 a 40% provoca: taquicardia, taquipnea, hipotensin,
oliguria y compromiso de conciencia.
Manejo
- Una hemorragia de hasta 20% se sustituye con cristaloides.
- Una hemorragia de hasta 50% se sustituye con cristaloides y
concentrados eritrocticos
- Mayor al 50% = cristaloides, eritrocitos y albumina o plasma.
- Se sugiere reponer 3 o 4 veces el volumen perdido por su difusin
inmediata al espacio interticial.
- Cuando se transfunde 8 a 10 U de sangre ocurre trombocitopenia y
puede haber caida del FV, VIII y XI por lo que puede ser necesario
plaquetras y PFC. Tener presente que la hipotermia altera la
coagulacin.
61

Escaras
En torax: si dificulta respiracin se debe realizar escarotoma.
En extremidades: si no se reconoce pueden provocar dao neurolgico y
vascular: escarotoma.

CURACIN BSICA DE QUEMADURAS*

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes
fsicos, qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad
requieren slo manejo local o tambin general.
Agentes fsicos: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%),
radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).
Agentes qumicos: Acidos, lcalis, derivados del petrleo (12%).
Agentes biolgicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos
y batracios (3%).
Tipos de Quemaduras
- A 1er. grado = eritema (sol)
-

2do. grado sup = lictena (lquidos calientes)

AB 2do. grado prof. = escara parcial (fuego exposicin corta)

B 3er. grado = escara completa (fuego exposicin prolongada

elctricas).

La distincin de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa

local, evolucin y secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan
secuela esttica mnima; las de tipo B prcticamente no duelen, requieren
injerto y dejan secuelas estticas importantes y funcionales dependiendo de
su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, depender su evolucin segn el
grado de compromiso de los elementos de reparacin de la piel y su
tratamiento; la maceracin e infeccin favorecen la profundizacin y la
evolucin ser de una quemadura de tipo B; en cambio aquellas que no se
maceran ni infectan evolucionarn como tipo A; depende tambin la
localizacin y el grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso
del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien
tratadas y evitando el apoyo.
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay
que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal
quemada, universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos:
Cabeza y cuello, trax anterior, trax posterior, abdomen anterior, abdomen
posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro
inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro
inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y
perin 1%.

62

La suma da 100% de la superficie corporal.

Este clculo conocido como regla de los 9 es vlida para el adulto, en los
nios los porcentajes son diferentes y varan con la edad, la cabeza es mas
desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros
inferiores son ms reducidos y aumentan con la edad especialmente el
muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el
menor de un ao 17 al ao, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y
las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18
respectivamente.
Otros factores a considerar:
- La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y
ancianos las quemaduras tienen un carcter mas grave por sus
repercusiones generales; as por ejemplo en un paciente mayor de 70
aos una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crtica
e incluso mortal.
- Enfermedades asociadas: Diabetes, cncer, renales, cirrosis.
- Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, lcera
de stress.
- Localizacin de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, perin,
genitales, injuria respiratoria.
Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las
quemaduras se logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y
posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad que
se obtiene mediante la frmula siguiente:
I.G.= (%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mnimo 20).
En menores de 20, se suma a 20 los aos que faltan para alcanzar esta
edad base; Por ejemplo un paciente de 14 aos tendr un factor de edad de
26 puntos y en un infante de 4 su factor ser de 36 puntos. Adems de la
gravedad vital debe tambin evaluarse la gravedad funcional, dada
principalmente por la localizacin y profundidad; la gravedad esttica la que
tambin est determinada por estos dos factores y la gravedad psquica que
no puede desconocerse, es un aspecto muy personal de cada paciente en
cuanto a su edad personalidad, medio que lo rodea, familia, apoyo psquico;
no es posible establecer parmetros para evaluar este aspecto.
Fisiopatologa
Siendo la quemadura una lesin inflamatoria constante con muerte celular
por la accin directa del agente que produce coagulacin protoplasmtica y
a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulacin
intravascular, la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el
espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas que ocasionan
aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados mximos
coagulacin intravascular; estos fenmenos marcan las caractersticas
semiolgicas de la quemadura, su evolucin y su curso destructivo o
reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al
desequilibrio coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el
63

edema en el resto de los territorios; la fuga plasmtica y consecuente

contraccin del volumen circulatorio determina, si no hay una reposicin
adecuada, estados de shock por falta de microcirculacin; se suma la
hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, favoreciendo la
coagulacin intravascular que agrava el dficit circulatorio. La hipoxia
mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana
celular provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy
intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad
metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.
Tratamiento
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est
contraindicado la colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y
cualquier otro tipo de material; el aseo con chorro dbil de agua fra puede
ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras por cal en polvo u otros
qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con aumento de
calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por
fuego y lquidos calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo
adems de la limpieza cierto grado de vasoconstriccin y en parte alivio del
dolor, a continuacin cubrir la quemadura con un pao limpio que puede ser
planchado previamente. Posteriormente se efectuar la curacin definitiva
en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con
lavado de manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en
solucin no muy empapada y cubrir sta con apsito grueso esterilizado.
En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est
indicado realizar escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar
la isquemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como
Furacin en solucin.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio
limpio y regular que se consigue con escarectoma precoz y curaciones
adecuadas; la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadver)
o htero-injerto (cerdo) como tambin colgeno en hojas, fibrina, otros
sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y depende su uso de
las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de
superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura
definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
- En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con
intubacin si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia
trauma cervical o torcico asociado.
- La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa en
dosis pequea segn necesidad y en lo posible evitando el uso de
opiceos.
- Reposicin lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda
central en el paciente que exija aporte de volumen importante y

64

controles hemodinmicos seriados. Es obligatorio para todo paciente

con ms de 20% de superficie corporal quemada.
El aporte de lquido segn frmula del Servicio de Quemados de la
Asistencia Pblica es el siguiente:

% Quemadura tipo Ax4 = ml

% Quemadura tipo ABx3 = ml

% Quemadura tipo Bx2 = ml

Suma igual volumen parcial = ml

Volumen parcial por kg/peso (mximo 150 ml por kilo de peso) = vol.
total 24 hrs.

El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y

el 50% restante en las 16 hrs. siguientes.

Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe

recuperarse en el mnimo tiempo posible aumentando los aportes horarios
iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer da, debe
tenerse presente que esta frmula constituye un esquema bsico de manejo
y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinmicos y de
laboratorio, especialmente presin venosa central, hematocrito, gases en
sangre, electrolticos plasmticos, diuresis horaria y peso del paciente. El
volumen de reposicin del segundo da es en general el 50% del calculado
para el primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de peso. Es habitual el
aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico intravascular
y provocar una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de
solucin colodea empleada depender del estado cardiocirculatorio y renal
del paciente. En algunas frmulas de reposicin se usa como solucin
electroltica Ringer Lactato, en el Servicio de Quemados de la AP se usa
solucin fisiolgica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio,
de acuerdo al pH y gases sanguneos.
-

Intubacin nasogstrica: Se indica en caso de vmitos o distensin o

si las quemaduras comprometen ms del 20% de la superficie
corporal, lo que supone leo-paraltico, dilatacin gstrica,
regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa.

Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras

contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo
del estado de inmunizacin del paciente.

Es conveniente el empleo de anticidos por el riesgo de lcera gstrica.

No es rutinario como profilctico el uso de antibiticos, salvo penicilina en
quemaduras elctricas para proteccin de clostridios; posteriormente se
usan antibiticos segn cultivo y antibiograma.
El uso de diurticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol
o similares con el fin de lograr diuresis osmtica.
La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio,
muscular general y evitando posiciones viciosas.

65

La rehabilitacin psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del

tratamiento general del paciente quemado.

CURACIN DE HERIDAS, SUTURAS Y ASEO*

Curacin de Heridas
-

Fase inflamatoria (1 - 4 dias tras la produccin de la herida)

Fase proliferativa (das 4 42)
Maduracin de la herida (dia 21 - indefinidamente)
Contraccin

Tipos de curacin de heridas

- Primera intencin: cierre de heridas limpias con bordes bien
aproximados
- Segunda intencin: curacin espontnea de heridas que se dejan
abiertas (contaminadas o infectadas)
- Tercera intencin: en heridas muy contaminadas. Se deja abierta
hasta confirmar que no est infectada tras lo cual se cierra. (cierre
primario diferido)
Factores de cicatrizacin
Locales: (son los ms importantes para el cirujano)
- Irrigacin sangunea de la herida
- T de la herida
- Infeccin
- Seroma
- Hematoma
- Tcnica y materiales de sutura
Sistmicos:
- Malnutricin
- Diabetes mellitus
- Corticoides
- Drogas antineoplsicas
Tipos de Heridas
- Limpias: sin quiebre de la tcnica de asepsia. Probabilidad de
infeccin: 0,5 5%. Ej: by pass coronario.
- Limpia contaminada: transgresin mnima de tcnica. Acceso a
aparato gnitourinario, digestivo o respiratorio. Infeccin: 5 10%. Ej:
cesrea.
- Contaminada: herida traumtica. Trangresin importante de la
tcnica. Infeccin: 15 25%. Ej: apendicitis, perforacin intestinal.
- Sucias: Heridas traumtica de una fuente sucia, con tto tardo.
Herida infectada reintervenida. Contaminacin fecal. Abscesos.
Infeccin: > 25%. Ej: Peritonitis, ATO roto.
Suturas
- Agujas
o Puntas circular (no cortan): sutura intestinal.
o Puntas triangular (cortantes): sutura piel.
Tipos de Suturas
66

Reabsorbibles vs no reabsorbibles
Monofilamento vs multifilamento (trenzadas)
Naturales vs sintticas
Grapas (metal o plstico)
Cintas de papel para piel.
Reabsorbibles: Catgut, Dexon, Vicryl, monocryl, PDS, Maxon.
Irreabsorbibles: Seda, Dacron, Ethibond, Nylon, Prolene, alambre.

Tcnicas de sutura
Cierre sin tensin, sin espacio muerto, tcnica asptica, eversin de bordes
de piel.
Puntos sueltos simples, continua simple y continua festoneada,
intradrmica, colchonero vertical (Donnati), colchonero horizontal.
Aseo
Limpieza de la herida cuidadosa pero exhaustiva, con solucin salina a
presin y arrastre. Debridar todo tejido desvitalizado o necrtico hasta
lograr un margen de tejido viable limpio y que sangre, eliminar todo cuerpo
extrao.

DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER MAMARIO*

Concepto
Para el diagnstico precoz de una enfermedad es central realizar
actividades de screening, las que se entienden como un examen de rutina
realizado a una poblacin asintomtica para la deteccin de una
enfermedad, la que diagnosticada debe tener un tratamiento eficaz para
disminuir la mortalidad. En el caso del cncer de mama este examen es la
mamografa.
Importancia del problema
En Chile el cncer de mama constituye la tercera causa de muerte por
cncer en la mujer, con una tasa de mortalidad de aprox. 13/100000
mujeres.
Varios estudios randomizados, que incluyen ms de 500.000 mujeres entre
50 y 69 aos de edad, han evaluado el uso de la mamografa en la
reduccin de la mortalidad por cncer y sus resultados han sido
concluyentes en demostrar el beneficio de la mamografa, con o sin el
examen fsico (evidencia nivel 1). Evidenciando una reduccin de la
mortalidad por cncer de mama de alrededor de un 30%, beneficio que
comienza a partir de los 5 aos.
Sobre la edad de comienzo la recomendacin es iniciar a los 40 aos y antes
slo frente al antecedente familiar de la patologa.
Debe ser realizada anualmente ya que se ha demostrado una reduccin
considerable de la mortalidad al compararlo con el examen realizado
bianualmente.
La mayora de los estudios se han realizado con mujeres menores de 70
aos, existiendo escasa evidencia para solicitar el examen en mujeres
mayores. La recomendacin actual es llegar a un consenso con la paciente
sobre continuar con la mamografa anual despus de los 70 aos.

67

El examen fsico tanto realizado por personal entrenado, como el

autoexamen no han logrado demostrar reduccin significativa de la
mortalidad, por lo que se puede recomendar, pero no como reemplazo de
la mamografa.
Factores de riesgo: historia familiar de cncer de mama, antecedente
personal de enfermedades proliferativas con atipas de la mama, menarquia
precoz, edad del primer hijo, menopausia tarda entre otros, estn
presentes slo en el 25% de las mujeres con cncer de mama. El 75% no los
tienen. Es por esto que el principal factor de riesgo es ser mujer y que, por
lo tanto, basta eso para ingresar a un programa de deteccin precoz.
Indicaciones de mamografa
- Sea mayor de 40 aos
- Asintomtica (si tiene sntomas ya no es screening y deber ser
estudiada por la sospecha)
- Ser menor de 40 aos
- Si existe el antecedente de un familiar directo con ca de mama el
inicio es 10 aos antes de la edad de diagnstico del familiar
- No estar embarazada
- No estar en perodo de lactancia
- No tener una mamografa los ltimos 11 meses

MANEJO DEL DOLOR*

Definicin
La international Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como
"una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual
o potencial o descrito en trminos de dicho dao" (no necesariamente debe
existir el dao).
Clasificacin
Existen diversas formas de clasificarlo, las cuales no son excluyentes entre
si. Pueden ayudarnos a caracterizarlo mejor y de esa forma elegir la mejor
alternativa teraputica.
- Origen
o Oncolgico
o No oncolgico
- Evolucin
o Agudo
o Crnico: aquel dolor que persiste por ms de un mes despus
del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo
razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un
proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o
recurrente.
- Mecanismo (origen)
o Somtico: resultado de una lesin tisular. Agudo, bien
localizado. Ej dolor postoperatorio o por una fractura
o Visceral: por infiltracin, compresin o distensin de una
vscera. Sordo, mal localizado, puede ser referido
o Neuroptico: por lesin del sistema nervioso perifrico o
central. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una
sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con
68

hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un

estmulo cualquiera como doloroso (alodinia).
Psicgenico: ocurre cuando el paciente describe problemas
psicolgicos como ansiedad o depresin en trminos de dao
tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien
el dao puede o pudo existir, el problema central es la
amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el
estado psicolgico.

Medicin del Dolor

Debido a su subjetividad y multidimensionalidad es difcil de evaluar.
Bsicamente se utilizan 3 herramientas:
- Informes subjetivos de dolor: EVA clasifica el dolor en una escala del
1 al 10. Tiene equivalentes para nios.
- Mediciones y observaciones de conducta dolorosa: observar cmo se
desenvuelve el individuo, especialmente en las AVD, evaluando
gestos de dolor (gemido, facies), la limitacin funcional y las
alteraciones en el nimo y las relaciones personales
- Correlaciones fisiolgicas: sera ms objetivo, no ha demostrado tanta
utilidad. Ejemplos son los signos vitales, EMG, potenciales evocados,
etc.
Manejo
En este caso nos referiremos principalmente al manejo del dolor
postoperatorio, que puede servir como gua para otros casos.
La eleccin de la analgesia estar determinada por factores propios del
paciente, su umbral del dolor y las caractersticas del procedimiento
realizado. Es central proporcionar una efectiva analgesia en las primeras
horas, cuando es de mayor intensidad. Adems un manejo temprano y
efectivo disminuye los requerimientos posteriores.
En general durante el postoperatorio se parte desde esquemas analgsicos
ms agresivos, para luego disminuirlos segn la evolucin del paciente. Esto
difiere de lo que se hace en otras circunstancias donde se parte con una
alternativa analgsica de baja potencia y posteriormente se va escalando
hacia otros frmacos de mayor efectividad.
Analgsicos no opioides: Paracetamol, AAS. Principalmente se utiliza el
paracetamol en conjunto con otro frmaco, es bastante seguro, excepto en
personas con falla heptica.
- AINEs: tiles cuando existe gran compromiso inflamatorio. Pueden
utilizarse en forma rutinaria y a horarios preestablecidos, lo que
permite limitar el uso de narcticos slo a las primeras horas del
postoperatorio. Pueden y deben combinarse con otros tipos de
analgsicos siempre que no haya una contraindicacin.
o AAS, PARACETAMOL y AINEs TIENEN EFECTO TECHO, SIN
TOLERANCIA Y SON ANTIPIRTICOS.
Analgsicos Opiceos (morfina, fentanil): son los ms efectivos y ms
frecuentemente utilizados en el postoperatorio. Ideal es planificar la va de
administracin, dosis y esquema de administracin. Se pueden usar VO (til
en dolor crnico), IM (de ltima eleccin), bolos IV, infusin continua o PCA.
Tienen riesgo de generar depresin respiratoria

69

Analgesia peridural y espinal: se utilizan opioides. Muy til en postoperatorio

y en dolor crnico oncolgico.
Bloqueos regionales: se usan solos o como coadyuvantes. Tienen una
duracin limitada, debiendo asociarse a otros frmacos o usando un catter
que permita continuar con su administracin. Existen mltiples tipos de
bloqueos.
Coadyuvantes analgsicos: benzodiacepinas, cafena, carbamacepina,
gabapentina, lamotrigina
Analgesia preventiva
Este concepto implica que el analgsico administrado antes del estmulo
doloroso previene o reduce el dolor posterior. Los AINES, narcticos y
bloqueos regionales con anestsicos locales tienen un mejor efecto
analgsico si se administran antes que despus de la ciruga. Sin embargo,
el punto es controvertido, por lo que su real utilidad y proyecciones se
desconocen.

MANEJO DE DRENAJES*
Definicin
Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio
o cavidad y el exterior. Sin embargo en algunas situaciones pueden
comunicar dos cavidades internas.
Caractersticas
Suaves y plegables para no comprimir estructuras
No deben irritar los tejidos vecinos
No deben descomponerse en contacto con el lquido a drenar
Siempre deben conectarse a un recolector que permita cuantificar y
caracterizar el lquido drenado
Tipos
- Laminares: penrose
- Tubulares
- Pasivos: funcionan por diferencias de presiones y gravedad
- Activos: se asocian a algn mtodo aspirativo
- Irrigacin-aspiracin: tienen una entrada y una salida que permite
irrigar y lavar la cavidad
- Babcock: es aspirativo, pero tiene dos compartimentos aplicndose la
presin negativa al segundo y no directamente a la cavidad-rgano
drenado
Indicaciones
- Drenajes Teraputicos: drenar coleccin liquida o de gas de una
cavidad. Contribuyen a evitar una laparotoma.
- Percutneo: para drenar una coleccin plvica, una absceso heptico,
etc
- Pleural: en casos de neumotrax
- Drenajes Profilcticos: evitar el desarrollo de una coleccin,
permitiendo la salida de exudados y fluidos que no sern absorbidos
por el propio organismo. Se utilizan generalmente en grandes
disecciones o anastomosis de alto riesgo

70

Retiro
En general el momento del retiro queda a criterio del cirujano, quien en
base a una evaluacin diaria basada en las caractersticas y cantidad del
exudado decide el momento ms optimo para retirarlo.
Estas caractersticas son dependientes del rgano-cavidad drenado y de la
patologa subyacente o tipo de ciruga realizada
- Calidad del exudado
- Seroso
- Serohemtico
- Hemtico
- Bilioso
- Purulento
- Fecalodeo
- Dbito: ej: SNG en obstruccin intestinal drena aprox. 500 cc/da,
sonda T entre 200-400 cc/da
Si se filtra deber esperarse que se constituya el trayecto fistuloso y debite
bajos volmenes
En caso de estar conectado a cavidad peritoneal esperar hasta que se
constituya el trayecto fistuloso, lo que suele ocurrir a las 3 o 4 semanas.
Riesgos
- No sustituye una tcnica quirrgica adecuada.
- Contaminacin, infeccin retrograda
- Compresin de estructuras vecinas
- Problemas al retirar: ruptura en el interior, exteriorizar estructuras
- Hernia tardamente

ECOGRAFA*
Objetivos
Distinguir Vescula Y Lquido IntraabdominaL
Vescula y Va Biliar Longitudinal

71

Corte parasagital derecho levemente oblicuo utilizado para observar la vescula

biliar.
En esta imagen se observa la (1) vescula biliar, el (2) LHD y la (3) vena porta
junto
con
la
(4)
arteria
heptica.
La vescula normal se debe ver piriforme, negra, de pared ecognica, lisa, fina
(3mm) y con refuerzo acstico posterior.

Lquido intraabdominal:
Con el paciente en decbito supino el lquido tiende a acumularse en los
espacios paraclicos y pelvis, sobretodo en el extremo superior del canal
paraclico derecho y fondo de saco de Morrison

72

Ascitis en fosa hepatorrenal de Morrison (entre rin derecho e hgado)

Lquido intrabdominal sobre el borde heptico superior

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER*

Desde los aos `50 en adelante se ha podido observar grandes cambios a
nivel demogrfico. Por una parte la disminucin importante de la mortalidad
general y tambin de las tasas de natalidad, junto con un aumento en la
expectativa de vida.
Esto ha generado un aumento en los estratos etarios mas avanzados. Con
esto la aparicin de nuevas enfermedades que a comienzos de siglo se
desconocan.
Es as como las enfermedades infecciosas han logrado ser controladas y
algunas erradicadas. Adquiriendo mas fuerzas las enfermedades no
transmisibles como las cardiovasculares, las neoplsicas y los accidentes.
Las tumorales que son nuestro objetivo, han ido en un constante aumento a
travs de los aos.

73

El ao 2000, las enfermedades tumorales ya ocupaban el 2do lugar como

causas de muerte. Con una tasa de casi 125 muertes por 100 mil
habitantes.
Siendo
las
cardiovasculares
la
1ra
causa.

En los cuadros se mencionan las causas especficas de mortalidad por

cncer en hombres y mujeres.
- Hombres: estomago, pulmn, prstata.
- Mujer: vescula y va biliar, mama y luego estomago.
La incidencia de estos tumores es difcil de estimar, ya que en Chile no
existen datos fidedignos acerca de estos parmetros. Solo se estiman de
datos como por ejemplo los egresos hospitalarios. Durante los ltimos aos
han surgido algunos registros ms confiables pero tienen un carcter
regional por lo que, extrapolar los resultados a nivel nacional es difcil. Ac
se presentan algunos datos de estos registros. Se puede ver claramente las
diferencias entre uno y otro.

74

Tasa de Incidencia de Cncer segn Localizacin Registro

Poblacional de Cncer II Regin. 1998-1999
Ganglios linfticos

M ed.Osea

Testculo

Rin

5
19

Vejiga

Colon
Hemat y Ret.Endo.

Esfago

4
24

Bronquio,pulmn

83

P iel

22

Cuello de Utero
Loc.P rim.desc.

6
16

M ama

12

P rstata
Vescula biliar
Estmago

6
12

Tasas por 100 mil hbs

Tasa de Incidencia de Cncer segn Localizacin Registro

Poblacional de Provincia de Valdivia. 1993-1997
Hgado
3
Rin
3
Pncreas
4
Gnglios Linfticos
5
Vejiga
3
Colon
5
Hemat.y Ret.Endo.
6
Esfago
6
Bronquios y Pulmn
7
Piel
9
Cuello de Utero
10
Loc.Prim.desc
11
Mama
11
Prstata
15
Vescula Biliar
16
30

Estmago

Tasa por 100 mil hbs

A pesar de no existir buenos registros es muy importante conocerlos ya que

las tasas son muy propias de un lugar y no son comparables a otras
obtenidas de otros paises.

ESCARAS O LCERAS POR PRESIN*

La presin prolongada sobre prominencias seas o cartilaginosas altera
irrigacin sangunea y nutricin tisular favoreciendo la formacin de
ulceraciones cutneas. Los efectos negativos de la presin prolongada se
exacerba al agregarse humedad por orina o deposiciones, friccin y la
isquemia tisular.
Prevalencia de escaras estado 2 es de 3-11% en los hospitales e
instituciones geritricas. Mas de 50% son mayores de 70 aos.
Incidencia vara 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen
internados ms de 6 meses.

75

Se manifiestan como eritema no blanqueable, prdida epitelial, solucin de

continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas.
Segn su extensin se distinguen los siguientes estados:
Estado 1: eritema de la piel no blanqueable intacta.
Estado 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis.
Estado 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede
comprometer la aponeurosis sin atravesarla.
Estado 4: compromiso muscular u seo.
Los sitios ms frecuentes son: sacro, trocnteres, nalgas, malolos externos
y talones.
Factores de riesgo: edad avanzada, pacientes confinados en cama o a
silla de ruedas inmovilidad secundaria a AVE, mal nutridos, comprometidos
de conciencia, incontinencia fecal y urinaria, fracturas, piel seca y
descamativa, tabaquismo y deficiente apoyo familiar.
Manejo
- Prevencin en todo paciente con factores de riesgo. Las escaras s se
pueden prevenir.
- Cambio de posicin frecuente (cada 2 horas)
- Uso de dispositivos anticompresin (colchn antiescaras disminuye
en un 50% aparicin de lceras)
- Almohadones entre rodillas y tobillos
- Adecuado apoyo nutricional
- Higiene de la piel
- Mantener piel lubricada
- Kinesioterapia motora.
En los casos en que ya se ha formado una lesin ulcerada:
1. Evaluacin peridica: nmero, tamao, estado, localizacin, cambios en
cuanto a olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia, grado de
extensin tejido necrtico, profundidad. Una evolucin desfavorable o la
lentitud que sta cicatrice pueden ser los primeros indicios de una infeccin.
2. Medidas locales:
- Reforzar medidas de prevencin.
- Uso de apsitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm)
o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin en lceras
superficiales limpias y sin tejido necrtico (no sobre lceras
profundas).
- Eliminar el tejido necrtico promueve la cicatrizacin y previene la
infeccin. Se requiere de curaciones peridicas por enfermera
capacitada.
- No utilizar povidona (efecto txico sobre fibroblastos disminuye la
posibilidad de cicatrizacin).
- La indicacin de antibiticos tpicos y antispticos es controvertido.
Los antispticos locales como la sulfadiazina de plata no son mejores
que la irrigacin con suero fisiolgico.
3. Medidas sistmicas:
- Nutricin calrico proteica adecuada. Con aporte de vitamina C y
Zinc.
- Uso de Antibiticos por va sistmica: solo indicado en casos de
bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis. Tener presente que las
escaras muy infrecuentemente producen compromiso sistmico.

76

EVALUACIN EN TRAUMA*
Definiciones
Trauma: dao aparente o evidente producido por agente externo.
Policontuso: muchas lesiones.
Politraumatizado: lesiones que comprometen ms de un rgano, aparato o
sistema con riesgo vital.
Etiologa
Accidentes de trnsito (lo ms frecuente), cadas de alturas, incendios,
derrumbes, avalanchas, armas de fuego, armas blancas, actividades
deportivas.
Epidemiologa
Distribucin trimodal de muertes en pacientes politraumatizados:
Muertes inmediatas (50%): ocurren en sitio de accidente o inmediatamente
despus ej. lesiones del SNC, corazn y grandes vasos. No se puede
intervenir.
Muertes precoces (30%) ocurren dentro de unos minutos o primeras horas
de ocurrido el traumatismo y se consideran prevenibles si son tratadas a
tiempo. Corresponden hemo o neumotrax, hematoma subdural o epidural,
ruptura de vasos, laceraciones hepticas, fractura de plvis o hipotensin
secundaria a hipovolemia.
Muertes tardas: ocurren das a semanas despus y en su mayora
corresponden a sepsis o FOM.
De aqu nace el concepto de la hora de oro: tiempo en el cual se debe
actuar para prevenir las muertes del segundo grupo.
Presentacin clnica
Tener presentes que habr lesiones evidentes y lesiones ocultas.
Evaluacin primaria en trauma
Evaluacin y simultnea resucitacin de funciones vitales segn priorizacin
del ABC.
El objetivo primordial es identificar y tratar las lesiones que ponen en riesgo
de inmediato de la vida del paciente.
La evaluacin primaria en trauma implica diagnstico y manejo simultneos
resumidos como el ABC.
A: Va Area y columna cervical: asegurar va area permeable (subluxar
mandbula, extraer cuerpos extrao visible) y colocar collar cervical (Se
asume lesin columna ervical hasta demostrar lo contrario). Evitar
hiperextensin o hiperflexin del cuello.
B: Ventilacin: inspeccionar (mecnica respiratoria), palpar (asimetra trax,
desviacin de la traquea, enfisema subcutneo), auscultar ambos campos
pulmonares, evaluar frecuencia respiratoria (para predecir posible fatiga).
Buscar y tratar neumotrax a tensin, trax volante, contusin pulmonar,
hemotrax masivo, neumotrax abierto.
- En caso de neumotrax a tensin puncin en 2 espacio intercostal a nivel
de la lnea medioclavicular con jeringa llena de agua o SF con aguja gruesa
y larga para crear mecanismo de vlvula (ver salir burbuja).
- Aporte de oxgeno con mascarillas.

77

C: Circulacin y control de hemorragias: Evaluar estado circulatorio,

perfusin (estado de conciencia, color piel, pulsos).
- Control de hemorragias utilizando presin directa o vendaje ancho que no
produzca necrosis piel bajo l. (No se recomiendan los torniquetes).
- 2 vas venosas perifricas 14 -16G e iniciar reposicin de volumen con
cristaloides. De no ser posible considerar osteoclisis (con kit de osteoclisis) o
denudacin venosa.
D: Dfict: examen neurolgico rpido: pupilas (tamao y reactividad) y
estado de conciencia utilizando Glasgow. Permitir
E: Exposicin. Desvestir en busca de otras lesiones no evidenciables
previamente.
Otras medidas generales
No dar nada de beber ni comer por eventual necesidad de intubacin.
Abrigar para evitar hipotermia.
Segn esta evaluacin el mdico tiene informacin suficiente para decidir la
necesidad de traslado.
Evaluacin secundaria en trauma
En general se realiza en el momento que paciente arriba al servicio de
urgencia trado por unidad de rescate. Vuelve a realizarse una evaluacin
primaria (ABCDE) y luego se procede a evaluacin secundaria.
La evaluacin secundaria es un examen sistematizado y ordenado de
cabeza a pies. Necesario desvestir, palpar y auscultar cada segmento
anatmico. Conocer mecanismo de trauma permite anticiparse y predecir
probables lesiones que puede presentar el paciente para buscarlas
dirigidamente.
- En colisiones o choques a gran velocidad considerar lesiones por
aceleracin y desaceleracin: puede producir lesiones por compresin de
rganos y luego por desgarro de vasos sanguneos que irrigan estos.
- Colisin frontal lesiones en: crneo, columna cervical, trax, corazn,
mueca, brazos, cadera, fmur, rodilla, pierna, pie.
- Colisiones posteriores: lesin principalmente en columna cervical.
- Volcamiento: lesiones de muchos tipos ms impredecibles, pero considerar
siempre lesin de columna cervical.
- Colisiones laterales: Fracturas de costillas, plvis, cadera.
- Lesiones por cinturn de seguridad en cuello, columna cervical, trax,
abdomen y columna dorsolumbar.
- Caida de altura: fractura o luxacin de caderas, lesiones en cuerpos
vertebrales, fractura de astrgalo o calcneo u otras lesiones de tobillo.
Cabeza: bsqueda de lesiones en crneo, cara, ojos, mximo-faciales.
Especialmente odos y nariz en busca de sangrado o salida de LCR (LCR al
colocarlo en papel se separa formando un doble halo), hematoma
retroauricular o periocular sugerentes de fractura de base de crneo.
Cuello: venas del cuello, posicin de la traquea, columna cervical (dolor a
palpacin evitando siempre la movilizacin de este)
Trax: observacin de ecnica respiratoria; palpar las costillas en busca de
fracturas (fractura de 1 y 2 indican traumatismo torcico grave), percutir
en busca de neumotrax o hemotrax auscultar ambos campos pulmonares.

78

Abdomen: examen abdominal seriado es clave para diagnstico de

complicacin intraabdominal. (Actualmente no se utiliza la puncin
abdominal diagnstica por la alta disponibilidad de imgenes diagnsticas.)
Perineal, recto, gnito urinario: lesiones, presencia de sangre (sangre en
meato orienta a lesin de va urinaria), hematomas perineales o escrotales,
tono esfinteriano (en trauma de columna), ascenso de la prstata. Evaluar
probable fractura de pelvis comprimiendo la pelvis y observando su
estabilidad y sensibilidad.
Extremidades: se deben inspeccionar, palpar en busca de fracturas cerradas
o expuestas o lesiones vasculares.
Neurolgico: nivel de conciencia, pares craneanos, motor y sensorial. Aplicar
escala de Glasgow.
Completada evaluacin secundaria y estabilizado el paciente puede
procederse a realizar exmenes o tcnicas diagnsticas (ej radiografas,
TAC.) segn los hallazgos y sospecha clnica.
Set radiolgico bsico de trauma: trax AP, plvis AP y columna cervical
lateral (segn sospecha de lesin columna cervical solicitar adems AP y
transoral).

EVALUACIN PRE Y POSTOPERATORIA*

Evaluacin preoperatoria
Evaluacin preoperatoria es un proceso que busca identificar la presencia
de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya deteccin y
correccin pueda permitir una disminucin de la morbimortalidad.
Objetivos de evaluacin preoperatoria
- Evaluar el estado de salud y preparar al paciente para ciruga
- Crear un plan preoperatorio para minimizar los riesgos, plan de
cuidado postquirrgico y plan de manejo del dolor.
- Obtener un consentimiento informado.
Evaluacin
- Historia y antecedentes
- Edad
- Condiciones mdicas preexistentes: HTA, DM, enfermedades
pulmonares, tabaquismo
- Medicaciones
- Alergias y reacciones farmacolgicas adversas previas
- Historia anestsica personal e historia familiar de reaccin grave a
anestesia.
- Revisin por sistema orientada a identificar alteraciones que
aumenten riesgo de complicaciones:
- Cardiovascular: angina, anemia, arritmias, ortostatismo, capacidad
funcional, enfermedad coronaria, enfermedad arterial oclusiva.
Definir estado actual y el manejo que el paciente este recibiendo.
- Respiratorio: tos, disnea, expectoracin, tabaquismo, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma, obesidad y estado
nutricional deficiente.
- Endocrino: diabetes mellitus
Examen Fsico
- Signos vitales, talla y peso.
79

Evaluacin de va aerea y dificultades para intubacin: estado de

dentadura, apertura bucal y distancia tiromentoniana (ambas mayor
a 3 dedos), Mallampati, movilidad cervical.
Pulmonar: determinar la presencia de alteraciones que puedan
sugerir exacerbacin de proceso crnico o respiratorio agudo.
Cardiovascular: soplos, arritmias, 3 o 4 ruido, ingurgitacin yugular,
edema EEII, ascitis sugerentes de cardiopata.
Columna: especialmente si se planea utilizar anestesia axial.
Neurolgico

Exmenes complementarios
- No son necesariamente indispensables en paciente sano y jven.
- Hemoglobina: sntomas de anemia o anticipacin de prdidas
sanguneas mayores. Considerar en mujeres edad frtil.
- Recuento plaquetario: historia de sangrado, presencia de petequias,
presencia de patologa que pueda alterar recuento, medicacin
mielotxicas.
- Electrolitos: insuficiencia renal conocida, falla cardiaca congestiva,
uso de medicamentos que puedan alterar electrolitos.
- Funcin renal: mayores de 50 aos, hipertensin, enfermedad
cardiaca, ciruga mayor, medicamentos nefrotxicos.
- Glicemia: obesidad, diabetes conocida, mayores de 50 aos.
- Electrocardiograma: hombres mayores de 40 aos, mujeres mayores
de 50 aos, presencia de enfermedad coronaria, diabetes o
hipertensin, si a paciente refiere palpitaciones, angina o sntomas
insuficiencia cardaca. Pacientes de mayor riesgo considerar solicitar
un test de esfuerzo.
- Radiografa de trax: enfermedad pulmonar o cardiaca conocida
sntomas que lo sugieran. Si hay sospecha limitacin crnica del flujo
aereo no evaluada previamente considerar necesidad de
espirometra.
- Uroanlisis: en procedimientos urogenitales.
- Estudios de coagulacin: pacientes en terapia con anticoagulantes,
procedimientos vasculares.
Clasificacin segn impresin global de paciente en:
ASA I: Paciente sano, aparte de su patologa quirrgica.
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve, sin limitacin funcional.
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave y limitacin funcional.
ASA IV: Enfermedad sistmica grave que amenaza la vida del paciente
ASA V: Paciente moribundo sin esperanza de sobrevida ms de 24 horas con
o sin ciruga.
Al final se elabora un plan quirrgico que comprende medidas
- Preoperatorias: necesidad de exmenes complementarios, estabilizar
patologas concomitantes, premedicacin, suspensin de tabaco y
medicamentos como AINES o aspirina, horas de ayuno, eventual
suspensin de terapia anticoagulante oral. Necesidad de
tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular.
- Intraopertorias: tipo de anestesia, necesidad de monitorizacin
invasiva, tcnica quirrgica a utilizar.
- Postoperatorias: necesidad de salida tras ciruga a unidad de
cuidados intermedios o UCI, plan de manejo del dolor, movilizacin
precoz, necesidad de kinesioterapia, etc.
80

Evaluacin postoperatoria
Objetivos
Deteccin
precoz
de
complicaciones
postoperatorias.
Existen
complicaciones mayores aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente o
si las secuelas derivadas de estas son serias y las complicaciones menores
cuando estas acarrean incomodidad sin agregar morbilidad. Las
complicaciones pueden surgir de:
- Enfermedad primaria
- Enfermedad mdica concomitante
- Relacionadas con acto quirrgico
- Etiologa no relacionada intercurrente (ej. Apendicitis aguda)
Comprende evaluacin de signos vitales, estado hemodinmico, presencia
de dolor y otros sntomas y signos al examen fsico o cualquier desviacin
de la evolucin esperable que orienten a complicaciones.
Problemas frecuentes en postoperatorio
- Nauseas y vmitos.
- Agitacin o delirio
- Fiebre: El tiempo de inicio de fiebre tiene valor diagnstico.
- Perioperatoria: infeccin preexistente, reaccin adversa a drogas o
transfusional, hipertermia maligna.
o Primeras 24 horas: Atelectasias, infeccin necrotizante herida
operatoria.
o Dentro
24-72
horas:
complicaciones
respiratorias
o
relacionadas con catteres, flebitis, TVP.
o Despus de 72 horas por ms de 48 horas es probablemente
de origen infeccioso: ITU (3-5 da), herida operatoria (5-10
da), abscesos abdominales o filtraciones anastomticas (4-7
da).
-

Problemas respiratorios: es frecuente la Hipoventilacin: secundaria a

disminucin del estmulo ventilatorio, a dolor en cirugas torcicas o
abdominales con inadecuada analgesia, obesidad.
Favorece
formacin de Atelectasias con riesgo de sobre infeccin adems de
hipoxemia (saturacin O2 <90%), retencin de CO2 y acidosis
respiratoria. Puede aparecer edema pulmonar secundario a exceso de
volumen aportado o secundario a reaccin inflamatoria sistmica.
Evaluar necesidad de aporte de oxgeno o terapia broncodilatadora y
posteriormente de kinesioterapia.

Hemodinmicas: hipotensin, hipertensin, taquicardia y bradicardia.

Ileo
-

Ciruga abdominal: es un proceso normal. Peristlsis postoperatoria

se recupera dentro de 5 das. Si es mayor debe ser investigada pues
implica complicacin.
Inflamacin del peritoneo: peritonitis, hemoperitoneo, abscesos.
Hematomas retroperitoneales o mesentricos.
Alteraciones
electrolticas:
hipokalemia,
hiponatremia,
hipomagnesemia
81

Drogas: opioides, anticolinrgicos.

Obstruccin mecnica

Trombosis venosa profunda: debe ser prevenida (medias antitrombticas,

compresin neumtica durante ciruga, movilizacin precoz, heparina de
bajo peso molecualar segn riesgo) diagnosticada y tratada por riesgo de
embola pulmonar y aumento de morbimortalidad.
- Alto ndice de sospecha en paciente con factores de riesgo (Triada de
Virchow):
reposo
prolongado;
paciente
oncolgico;
ciruga
traumatolgica, ginecolgica o urolgica; embarazo o puerperio;
obesidad; edad avanzada; eventos trombticos previos; estados de
hipercoagulabiliad; diabetes.
- Clnica muy poco sensible y poco especfica.
- Confirmacin con ecodoppler venoso de EEII.
Problemas de herida operatoria:
A- Dehiscencia: relacionada a mala tcnica quirgica, exceso material de
sutura, infeccin, hemorragia, obesidad, tos en postoperatorio, estado
nutritivo deficiente, edad avanzada.
B- Infeccin: riesgo de infeccin relacionado con tipo de herida:
Limpia: atraumtica, electiva, que no ingresa a aparato respiratorio,
digestivo o genitourinario, cerrada en forma primaria sin trasgresin de
tcnica quirrgica. Riesgo de 1-3%.
Limpia-contaminada: electiva con ingreso a aparato respiratorio, digestivo o
genitourinario o con mnima trasgresin de tcnica quirrgica. Riesgo 4-8%.
Contaminada: traumtica <6 horas, trasgresin importante de tcnica
quirrgica o que accede sobre un sistema en presencia de infeccin. Riesgo
14-18%
Sucia-infectada: con evidencia de infeccin aguda, drenaje de absceso;
herida traumtica con tejido desvitalizado, cuerpo extrao, contaminacin
fecal o mayor a 6 horas. Riesgo hasta 40%.
Se utiliza profilaxis antibitica (salvo en heridas limpias) 30-60 minutos
antes de la incisin de la piel.
Diagnstico en heridas con signos evidentes de infeccin o aquellas que no
evolucionan segn lo esperado o con falla en cicatrizacin.

HEMORRAGIA AGUDA POST OPERATORIA*

Definicin
Constituye una complicacin postoperatoria consistente en la prdida de
sangre posterior a la realizacin de un procedimiento quirrgico, en ese
sentido es preferible referirse a sangramiento postoperatorio, ya que
cualquier prdida, en este contexto, es considerable. Su importancia radica
en que constituye un factor de riesgo para descompensacin del paciente,
fallas orgnicas, aumentando la morbi-mortalidad de las intervenciones
quirrgicas.
La mejor forma de prevenirlo es identificando y corrigiendo las potenciales
causas de coagulopatia tanto pre como postoperatoriamente.
Causas
- Tcnicas (relacionadas directamente con el procedimiento)
- Hemostasia local ineficaz

82

Injuria vascular oculta o no diagnosticada y por lo tanto no reparada

intraoperatoriamente
Dao de rganos o estructuras (no vasos), no detectados durante la
ciruga. Pueden ser relacionados con el sitio operatorio o a distancia.
Coagulopatas
Defecto de la hemostasia no detectado previamente
Coagulopata de consumo
Fibrinolisis
Complicaciones de la transfusin sangunea

Prevencin Preoperatoria
- Historia: antec personal o fliar de coagulopatia, historia de sangrado
con otros procedimientos o traumas, gingivorragia, uso de
medicamentos.
- Laboratorio: Hto, recuento plaquetas, pruebas de coagulacin, tiempo
de sangra, se tomarn segn el riesgo del paciente y la ciruga.
(evaluacin preanestsica)
- Corregir cualquier alteracin y procurar realizar la ciruga una vez
logrado
- Clasificar grupo y Rh
Clnica y Diagnstico
Lo central es la SOSPECHA, por lo que se deber evaluar sistemticamente
al paciente y tener un umbral bajo para su sospecha, dado que los signos
fsicos y de laboratorio pueden aparecer muy tardamente y frente a
prdidas considerables. Esto es especialmente importante en individuos
jvenes y sanos previamente.
La prdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de
taquicardia y cada de la presin de pulso.
La prdida de 30 a 40% provoca: taquicardia, taquipnea, hipotensin,
oliguria y compromiso de conciencia.
Drenajes pueden estar tapados o funcionando inadecuadamente, as que su
debito bajo no debe tranquilizar
El sangrado puede ser distal al sitio operatorio y por lo tanto no evidente al
ex fsico rutinario
Hay 6 pasos que realizar en la evaluacin de estos pacientes:
- Tomar hemograma y pruebas de coagulacin (tan precoz como la
estabilidad del paciente lo requiera)
- Buscar y corregir hipotermia (altera la coagulacin)
- Revisar la historia
- Revisar los medicamentos
- Estudios adicionales en casos necesarios
- Reevaluar seriadamente en bsqueda de fuentes nuevas o conocidas
de sangrado (ex fsico completo y con alto poder de sospecha)
Manejo
Los pilares del manejo son:
- Diagnosticar y tratar inmediatamente shock y cualquier otra
condicin de riesgo vital
- Descartar causas tcnicas de sangrado
- Restaurar parmetros de coagulacin a rangos aceptables, ya sea
con medicamentos, transfusin de sangre hemoderivados, asegurar
normotermia, dg y tratar sepsis, otros.
83

Monitorizar estabilidad de parmetros de laboratorio

Monitorizar nuevas fuentes de sangrado
Buscar y corregir complicaciones tratables asociadas al sangramiento
(ej. Hemorragia intracaneana)
Primero evaluar estabilidad hemodinmica e iniciar reanimacin en
caso necesario
o En presencia de prdidas de sangre roja fresca, con pruebas de
coagulacin normal y normotermia, se deber ingresar
urgentemente a pabelln para re-explorar y corregir.
Estabilizar en paralelo.
o Una hemorragia de hasta 20% se sustituye con cristaloides.
o Una hemorragia de hasta 50% se sustituye con cristaloides y
concentrados eritrocticos
o Mayor al 50% = cristaloides, eritrocitos y albumina o plasma.
o Se sugiere reponer 3 o 4 veces el volumen perdido por su
difusin inmediata al espacio intersticial.
Cuando se transfunde 8 a 10 U de sangre ocurre trombocitopenia y
puede haber cada del FV, VIII y XI por lo que puede ser necesario
plaquetas (1 Unidad por 10 Kg peso) y PFC.

Recomendaciones transfusin GR
- No transfundir si la Hb es >10 gr/dl y casi siempre si <6 gr/dl.
- Entre 6 y 10 gr/dl la decisin de transfundir GR depende del riesgo
del paciente ante la posibilidad de una oxigenacin inadecuada.
- No usar gatillos transfusionales, sino considerar las variables
fisiolgicas de cada paciente.
- Cuando es apropiado, usar tcnicas de ahorro de sangre (sangre
autloga y medidas para disminuir el sangrado).
Recomendaciones transfusin PFC
- Reemplazo de dficit de factores de coagulacin.
- Reversin de efecto de cumarnicos (TACO).
- Correccin inmediata del dficit de vitamina K.
- Transfusin masiva con protrombina (INR) o TTPA > 1,5 veces los
valores basales o, en ausencia de estos, evidencias de sangramiento
microvascular.
- Dficit de antitrombina III.
- En el tratamiento de prpura trombocitopnico trombtico y
sndrome hemoltco urmico se usa para reponer el plasma extrado
por plasmafresis
- Dosis 10 15 ml/Kg peso

HERIDAS Y CONTUSIONES MENORES*

Definiciones
Herida: solucin de continuidad de piel o mucosa.
Contusin: traumatismo directo sin solucin continuidad de piel.
Clasificacin
Se clasifican segn riesgo de contaminacin y mecanismo de produccin:
- Segn mecanismo:
o Cortantes: bordes netos, poco traumatizados.
o Contusas: bordes irregulares y puentes de tejido. Producidas
por objeto romo.
84

Punzantes: provocadas por objeto puntado por presin; puerta

de entrada pequea, no se ve el fondo.
o Abrasin: lesin de piel de espesor parcial.
Segn contaminacin:
o Limpia: en piel sana, sin violacin de tcnica asptica ni
apertura de cavidades. Heridas quirrgicas (p.e. hernioplasta).
Riesgo infeccin 1-4%. Tratamiento: aproximar bordes.
o Limpia-Contaminada: con apertura de cavidad colonizada por
microorganismos: tracto gastrointestinal, urogenital, va aerea
sin tragresin de tcnica (p.e.colecistectoma, Qx oral/nasal).
Riesgo infeccin 5-15%. Profilaxis ATB.
o Contaminada: origen traumtico, violacin de tcnica asptica
o incisin sobretejido inflamados sin pus o entrada a cavidades
con salida abundante de contenido (p.e deposiciones u orina).
Riesgo infeccin 15-25%, requiere profilaxis antibitica.
o Sucia: evidentemente infectadas, tejidos desvitalizados, cuerpo
extrao, contacto con deposiciones o pus. Riesgo infeccin 2540%. Profilaxis siempre ms bien tratamiento antibitico.
o

Evaluacin de una herida

- Hay prdida de tejido? Hay involucrado nervios o vasos sanguneos o
ligamentos o articulaciones? Qu nivel de contaminacin tiene? Hay
cuerpos extraos? Cul es la viabilidad del tejido daado?
- Considerar localizacin de la herida: cuero cabelludo buena irrigacin bajo
riesgo infeccin; cara bajo riesgo infeccin sin embargo derivar en lo
posible heridas que requieran sutura periorificiales especialmente prpados
y labios por los resultados estticos; cuello evaluar compromiso de
estructuras subyacentes y solicitar ayuda a ciruga especialista cabeza y
cuello; torax y abdomen descartar comunicacin con cavidades internas y
dao rganos; extremidades realizar completo examen neurovascular y
funcional, mayor riesgo infeccin en planta del pie.
- Considerar que heridas extensas con sospecha de compromiso articular,
seo u otras estructuras pueden ser mejor evaluadas en pabelln durante
aseo quirrgico.
Tratamiento
Si debe ser trasladado cubrir herida apsitolimpio o esteril para evitar
mayor contaminacin.
Aseo mecnico: irrigacin abundante con agua o SF y retiro de cuerpos
extraos con pinza. No usar antispticos dentro de la herida.
- Hemostasia:
compresin,
ligadura
de
vasos,
coagulacin
mono/bipolar.
- Debridar selectivamente solo tejido desvitalizado o severamente
contaminado. Se recomienda no debridar heridas en la cara por mal
resultado esttico.
- Cierre primario: no debe realizarse si ya han transcurrido ms de 6
horas o tejido severamente contaminado o con evidencias de
infeccin actual o si cierre determina tensin excesiva; en el rostro
pueden suturarse heridas hasta transcurridas 24 horas.
- Cierre con sutura: Respetar planos anatmicos. Usar lidocana 1%
mximo 5mg / Kg (mximo 300mg sin epinefrina; 500mg con
epinefrina) no usar epinefrina al anestesiar dedos o territorios con
circulacin terminal. Utilizar para sutura: material absorbible (pierden
fuerza tensil entre 2 y 4 semanas ej. Vycril) o no-reabsorbible (Seda,
85

Nylon, Ethylon, Dacron). Utilizar sutura ms fina en cara (5.0 6.0) y

ms gruesa en otros sitios (3.0 4.0).
Retiro puntos no reabsorbibles:
o Cara 5-7 das.
o Otros sitios: 15 das.
o Dorso: 21 das.
Alternativas a sutura: histocryl, steri-strip
Cubrir herida con apsito esteril primeras 48 horas; heridas en rostro
pueden quedar sin cubrir.
Elevacin de extremidades comprometidas para disminuir el edema
favorece cicatrizacin y disminuye riesgo de infeccin. Se pueden
utilizar vendajes compresivos con el mismo fin.
Curacin: cada 2 das y segn evolucin. mantener herida hmeda.

Profilaxis antitetnica: considerarla en toda herida o mordedura.

Herida

Nunca vacunado o ltima dosis ltima dosis ltima dosis

desconocido*
dT <5 aos
dT <10 aos dT >10 aos
limpia
Esquema completo nada
nada
Buster dT
sucia
Esquema completo nada
Buster dT
Buster dT
+ Inmunoglobulina
tetnica
* nacidos antes de 1977.
Esquema completo: 3 dosis separadas por 45 dias.
Inmunoglobulina tetnica: 250 UI intramuscular por un a vez; sitio puncin
distinto a la vacuna.
Algunas consideraciones especiales de heridas por mordeduras
El aseo precoz con abundante agua disminuye el riego de infeccin y de
rabia.
Riesgo de infeccin mayor en las causadas por humanos o por gato; las que
involucran las manos o son profundas o comprometen articulacin o
estructuras seas; si han transcurrido mas de 12 horas de evolucin previa
atencin; en pacientes inmunocomprometidos o si existe algn defecto local
de irrigacin. En estos pacientes se sugiere tratamiento antibitico por 5
das (amoxi-cido clavulnico o clindamicina o doxiciclina).
Profilaxis anti-rbica solo en casos seleccionados: contacto con quirpteros,
mordedura por mamfero carnvoro que muerde sin provocacin o
demuestra comportamiento extrao (signologa neurolgica) o muere
inexplicadamente durante los primeros 10 das de observacin post
mordedura. Vacuna post exposicin: Venorab dosis a los 0, 3, 7 14, 21, 28
das; intramuscular en zona deltoides. Inmunoglobulina antirbica 20 Ui/Kg
por una vez intrmuscular; consultar a las autoridades sanitarias sobre
necesidad de esta medida.
Cicatrices viciosas
Proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica o quirrgica.
Cicatrices hipertrficas: herida engrosada y elevada, permanecen dentro de
los lmites de la herida original y pueden remiten con el tiempo.
Queloides: tumor de tejido conectivo de la dermis, se extienden ms all de
la herida original y no suelen retraerse, por lo general recurren despus de
extirparse a menos que se proporcione algn tto adicional.
Estas cicatrices pueden provocar ardor, prurito y dolor.
86

Manejo
- Compresin de la cicatriz precoz: parches de silicona 24 hrs al da por
1 ao.
- Exisin y cierre primario: considerarlo despus de 6 meses.
- Inyeccin intralesional de corticoides o triamcinolona.

HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y

TRAUMTICAS*
Definicin
Hernia diafragmtica es la penetracin de una o ms vsceras abdominales
en el trax, a travs de un orificio normal o anormal del diafragma.
Las hernias diafragmticas pueden ser congnitas o adquiridas durante la
vida, dentro de estas la causa mas frecuente es post trauma.(accidentes ,
heridas penetrantes etc)
Dentro de este capitulo se incluyen muchas variantes, como por ejemplo las
del hiato esofgico, las paraesofgicas,
la de Morgagni y las de Bochdalek
entre otras.
Vista caudal del diafragma (Esquema).
(1) Foramen de
Morgagni. (2)
Foramen de Larrey. (3) Porcin
esternal. (4) Porcin costal. (5) Hiato
vena Cava. (6) Hiato esofgico. (7)
Hiato
artico.
(8)
Foramen
de
Bochdalek. (9) Centro tendneo. (10)
Porcin lumbar.
Epidemiologa
La frecuencia es muy variable dependiendo del tipo de hernia del que
hagamos mencin. Por ejemplo las hernias diafragmticas congnitas tienen
una frecuencia de 1 en 2000 a 1 en 5000 nacidos vivos. Siendo las mas
frecuentes las del lado izquierdo (Bochdalek alcanza al 85 %). La de
Morgagni es de baja frecuencia.
Estas hernias en conjunto tienen alta mortalidad dado que comprometen el
desarrollo fetal intrauterino (hipoplasia pulmonar)
Las hernias diafragmticas adquiridas son las ms frecuentes, teniendo una
incidencia incierta ya que generalmente son asintomaticas y su diagnstico,
muchas veces ,es por hallazgo. En un 90% de los casos son hiatales y en un
5% Paraesofgica.
La edad de presentacin es en promedio de 48 aos para las hiatales y de
61 para las paraesofgicas. Siendo estas ultimas mas frecuentes en mujeres
(4:1)
Etiologa
El origen de las hernias diafragmticas congnitas se debe a la ausencia en
el cierre de los canales pleuroperitoneales hacia la 8va semana de
gestacin.
Las otras en cambio se producen por un deterioro en el tiempo de la fascia
supra (membrana frenoesofgica) e infradiafragmtica. Esto genera mayor
87

laxitud en los tejidos, a lo cual se agrega la presin intraabdominal

constante.
En las traumticas el dao es provocado mas frecuentemente por un
trauma abdominal cerrado (accidentes vehiculares), otras causas menos
frecuentes son las heridas penetrantes.
Presentacin Clnica
Las hernias diafragmticas congnitas se caracterizan principalmente por
un cuadro de dificultad respiratoria en el recin nacido.
Las manifestaciones clnicas son distintas en las hernias hiatales por
deslizamiento y en las paraesofagicas (aqu se incluyen las traumticas).
Las hiatales generalmente son muy poco sintomticas, se asocian a
sintomatologa de reflujo es decir los pacientes refieren pirosis y
regurgitacin.
Las paraesofagicas tiene un espectro amplio de presentacin, generalmente
son asintomaticas. Sin embargo se pueden presentar con sensacin de
saciedad precoz, hemorragias digestivas altas y obstruccin intestinal (en el
caso de que una parte del intestino se localice en la hernia). Adems en
ocasiones se descubren como consecuencia al estudio de complicaciones
respiratorias (neumonas a repeticin).
Diagnstico
Idealmente el diagnostico de las hernias diafragmticas congnitas debe ser
realizado con ecografa durante los controles prenatales (el polohidroamnios
es orientador y obliga a descartar una HDC). En el diagnostico neonatal la
radiografa de trax es de gran ayuda. El resto del estudio esta enfocado a
evaluar el compromiso asociado.
Las hernias hiatales y las paraesofagicas generalmente se diagnostican por
hallazgo de una radiografa de trax en la cual se puede observar un nivel
hidroareo retrocardaco, o en una endoscopia digestiva alta.
Actualmente el TAC aporta mucha informacin acerca del tamao y los
rganos comprometidos.
Manejo
El manejo de las HDC es de resorte del especialista, son pacientes muy
graves.
Se requiere su soporte vital en las primeras horas, con ventilacin mecnica
y en ocasiones con ECMO (extracorporeal membrane oxygenation). El
tratamiento definitivo es la reparacin quirrgica por va abdominal o
torcica.
Las hernias hiatales en general no requieren un tratamiento activo, como se
menciono generalmente son asintomaticas. Cuando se asocian a RGE
pueden recibir terapia farmacolgica (inhibidor de la bomba de H+).
En las paraesofagicas (se incluyen las traumticas) a diferencia, se
recomienda el tratamiento quirrgico. Se ha visto que el riego operatorio es
menor que el riesgo de mortalidad en una complicacin.
El acto quirrgico puede realizarse en forma trans torcica o
trans
abdominal (abierta o va laparoscpica.). Adems puede agregarse una
funduplicatura.
Temas aun en discusin.

88

HIDATIDOSIS HEPTICA*
Patologa quirrgica de causa parasitaria ms frecuente. Concentrado
principalmente en la IX regin (zonas de cras de oveja). 60% compromete
hgado, 30% pulmn. El agente etiolgico ms frecuente es el Equinococcus
Granulosus, dado por el contacto con perros.
Clnica: generalmente hepatomegalia asintomtica como hallazgo a la
exploracin fsica o hallazgo en imgenes, dolor en hipocondrio derecho,
clico biliar, ictericia transitoria, colangitis.
Diagnstico: ecografa heptica (pueden observarse quiste simples, con
material ecogrfico entre quistes o masas calcificadas), TAC o RNM.
Serologa negativa no descarta.
Tratamiento: reseccin quirrgica (quistoperiquistectoma total) con
instilacin de suero salino hipertnico como escolicida, antiparasitarios
(albendazol, mebendazol) perioperatorios.

CONCEPTOS GENERALES DE HIPERTENSION

PORTAL*
Se denomina hipertensin portal a la elevacin de la presin portal por
encima de 10mmHg ocasionada por aumento de resistencia y flujo portales.
La complicacin ms severa es el sangrado por varices esofgicas que se
produce cuando la presin aumenta por encima de 12mm Hg. Otras
manifestaciones son la ascitis, la esplenomegalia y la encefalopata.
Causas
Son todas las hepatopatas que llevan a cirrosis, la trombosis de la vena
esplnica o porta, enfermedades mieloproliferativas, Sndrome de BuddChiari y otras.
La hemorragia GI puede ser originada por vrices esofgicas, gstricas,
duodenales o rectales, hemorroides, gastropata o colopata por
hipertensin portal. El diagnstico se determina por endoscopa. 50% de los
pacientes con cirrosis presentan vrices esofgicas al momento del
diagnstico.
Tratamiento
- bloqueadores en prevencin primaria de hemorragia en vrices
esofgicas grandes.
- Ligadura o escleroterapia en sangrado activo. Sonda SengstakenBlakemore en espera de tratamiento definitivo (de rescate)
- bloqueadores o ligadura en prevencin secundaria de sangrado. Si
fallan, ciruga derivativa (TIPS)
- Tratamiento farmacolgico en hemorragia variceal para disminuir la
presin del territorio esplcnico: somatostatina, octretido,
terlipresina o vasopresina.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA*
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas
son: obstruccin maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de
pncreas, tumores de la va biliar y de la papila de Vater. 10% de los
pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos
89

en el coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin

dorsal, ictericia y coluria intermitente. La obstruccin puede desencadenar
infeccin de la va biliar (colangitis).
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor,
progresiva, rara vez intermitente, CEG y baja de peso.
Al examen fsico: ictericia, vescula distendida por obstruccin distal a la
desembocadura del cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur
Terrier), compromiso heptico tumoral, signos de grataje por prurito.
Laboratorio: FA y bilirrubina directa elevada. En obstrucciones agudas se
eleva en forma transitoria la GGT y las transaminasas.
Imgenes:
ecografa,
colangioresonancia,
(colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)

colangiografa,

CPRE

Tratamiento: depender de la etiologa. Si existe colangitis aguda dar

prioridad a reanimacin, hidratacin, antibiticos, drenaje endoscpico de la
va biliar (CPRE ms sonda nasobiliar)
Coledocolitiasis en colecistectomizado: CPRE
Colelitiasis + coledocolitiasis: CPRE + cole LAP o cole LAP + colangiografa
fluoroscpica o catteres biliares con baln, cestillas o exploracin directa
laparoscpica del coldoco
Obstruccin maligna va biliar: etapificar
Ca pncreas, coldoco distal o ampolla de Vater: idealmente ciruga si se
puede ofrecer cura
Ca muy avanzados: prtesis endoscpicas o percutneas como paliacin

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA EMBOLA,

TROMBOSIS Y TRAUMATISMOS*
Definiciones
Isquemia crtica: alteracin de flujo que amenaza la viabilidad pero que con
tto pronto es reversible. Hay dolor en reposo, dficit sensitivo o motor,
doppler muestra ausencia de flujo pulstil pero hay permeabilidad venosa.
Isquemia critica crnica: dolor en reposo, ulceras isqumicas, gangrena
localizada, PAS tobillo < 40, PVR tobillo min pulstil.
Clasificacin
- Aguda:
o Embolia
o Diseccin
o Trombosis aguda
o Trauma
o Oclusin de reconstruccin vascular previa
- Crnica: aterosclerosis y otras:
o Tromboangeitis obliterante
o Arsenicismo crnico
o Vasculitis por esclerodermia, lupus
o Poliarteritis nodosa
o Intox por derivados de ergotamina
90

Embolia:
- Fuente cardiaca 80% casos
- Mayora en aorta terminal o ramas distales bifurcaciones arteriales
- Estudio angiografico preop.
- Tto: embolectoma Qx
Diseccin Artica:
- Flap de diseccin puede comprometer origen de rama
- Anticoagulacin inicial contraindicada
- Definir extensin con ecocardio transesofgico
Trombosis aguda:
- En pactes con sd de bajo debito, angetitis obliterante, def de ATIII,
Prot C y S, aneurismas poplteos.
- Tto: anticoagulacin angiografa - trombectoma.
Oclusin de reconstruccin vascular previa:
- En caso de prtesis se usan fibrinolticos.
- Si no resulta reparacin Qx
Isquemia critica en la enfermedad oclusiva crnica:
- Evaluacin metablica completa
- PVR - angiografa - riesgo coronario
- Uso prtesis PTFE: Tefln expandido. Pero safena es mejor.
Tratamiento quirrgico
En casos de claudicacin severa o invalidante, dolor de reposo, necrosis de
tejido.
Territorios:
- Aorto iliaco
- Fmoro poplteo
- Distal a arteria popltea
Revascularizacin:
- Aorto-Iliaco: Bypass aorto bifemoral: Permeabilidad a 5 aos 91%
- Fmoro poplteo y distal:
o Bypass con vena safena
o Material protsico

INSUFICIENCIA CEREBRO VASCULAR*

Accidente vascular cerebral resulta en muerte de tejido enceflico. 600,000
AVE al ao en USA, 25% mortalidad
Causas
- Trombosis de arteria cerebral: 85% casos
- Embolia: Fuente cardiaca o arterias cartidas
- Oclusin de vaso primario: aterosclerosis intracraneal
- Hemorragia: intracerebral, subaracnoidea
- Mortalidad CV es 1ra causa de muerte.
Clasificacin
- AVE isqumico 80%
91

Aterotrombtico 20%
Lacunar 20%
Cardio embolico 20%
Otros 20%: diseccin, migraa, drogas.
AVE hemorrgico 20%

ACV Isquemico
- Dg requiere imgenes: TAC/ RNM
- Presentacin: alt de conciencia, agitacin, afasia, dficit cognitivo
superior, disartrias, paresias.
- Formas: supratentorial vs Infratentorial
Circulacin
- Anterior:
o Arteria oftlmica: ceguera monocular
o Cerebral anterior: paresia contralateral ( > pierna), def
sensitivo contralateral, desviacin ocular al lado de lesin
cerebral, incontinencia, bradikinesia, mutismo akinetico.
- Cerebral media: hemiplejia contralateral (> cara y brazo), def
sensitivo contralateral, afasia, hemianopsia, desv ojos al lado de
lesin cerebral, apraxia.
- Posterior: vrtigo, ataxia de marcha, paraparesia, diplopia,
parestesias, alt visuales, disfagia, nistagmus, parlisis de mirada
vertical, oftalmoplejia internuclear, sd alternos, hemianopsia,
disartria.
Simulan AVE: crisis convulsivas, tumores, txicos, vrtigo, sincope,
migraa con aura, encefalitis herptica, demencia, miastenia gravis.
Factores de riesgo
- AVE aterotrombotico:
- HTA
- Edad
- Tabaco
- DM
- Dislipidemia
- AVE lacunar: DM, HTA
Cardioemblico
-

Edad < 50 y > 80

Cardiopata embolizante
FR: HTA, dislipidemia
Precipitantes: AC x FA, IAM, prtesis valvular con mal TACO
TIA 15% : raro
Inicio mas en actividad
Curso rpido
dficit: ACM, ACP, ACS
Convulsiones 10%
Signos menngeos (-)
Progresin 20%
Soplo carotideo +/Infarto anmico/ hemorrgico
Transformacin hemorrgica 4% TAC, hasta 60% en 24 hrs.
92

Fuente cardioemblica cardiaca.

93

Causas
- AC x FA 45%
- IAM 15%
- Aneurisma ventricular 10%
- prtesis valvular + TACO 10%
- Otras: calcificaciones anillo mitral, prolapso mitral, mixoma, endocarditis.
- Indicadores: inicio rpido, fuente embolica, mltiples segmentos comprometidos,
transformacin hemorrgica.
- Sensibilidad TAC baja primeras 3 hrs. Hipodensidad + edema.
Sospecha AVE cardioembolico:
- ECG, Rx torax, ETT, ETE, Holter arritmias, Holter PA, Cineangiografia.
- Combo cardioembolico: ETT ETE hoolter arritmias
- ETT: aneurismas, trombo VI, estenosis mitral, regurgitacion mitral, calcificacion
Aortica, vegetaciones aorticas.
- ETE: trombo auricular, foramen oval, aneurisma septal, enf Ao, vegetaciones
valvula mitral. Ojo ruptura esofagica.
AVE Trombtico
- Edad 50-80 aos
- FR: HTA, DM, dislipidemia
- TIA 50% no estereotipado
- Inicio en reposo
- Curso lentamente progresivo
- Dficit segn localizacin (ACM)
- Convulsiones < 10%
- Signos menngeos (-)
- Progresin 20-40%
- Soplo carotideo (+)
- Infarto anmico
- <5% transformacin hemorrgica
- Estudio vascular
- ECG: HVI
- Placa: fractura de placa para
desarrollo de trombo que ocluye
lumen.
- Ojo desaparicin soplos carotdeos

94

Estenosis carotdea
FO: embolo retina
Auscultacion cervical
Doppler carotideo, angio RNM, angiografia por sustraccion digital (tto
endovascular)
Eco doppler S 90%, E 90%
Angiografia: gold standard

Diagnstico
- TAC sin contraste:
o HIC 100%, HSA 95%
o localizacin, extensin
o AVE isqumico:
3 hrsTac normal
6 hr 30%
12 hrs.40%
24 hrs60%
o AVE hemorrgico: 100% excepto hcto < 20%
- RNM:
o ncia T1, T2
- Difusin: evala estados precoces 30 min: hiperintenso
- FLAIR
- Perfusin: evala territorios donde no llega contraste. Esto habla de
regin no irrigada, el rea expuesta, NO rea del infarto.
- Missmatch: difusin / perfusin
- Angioresonancia: sobrestima el grado de estenosis. Se usa de
referencia.
- Angiografia: ideal. Pero solo cuando planifico procedimiento.
Tratamiento
AVE cardioemblico:
- Manejo FR
- Manejo AC x FA, IAM, cardiopatia dilatada
- CHADS 2 : AC x FA (+)
- C: ICC (1)
- H: HTA (1)
- A: 75 aos (1)
- D: DM2 (1)
- S: Ave/ TIA (2)
- CHADS 1-2 AAS
- CHADS 3: TACO
AVE trombtico
- Manejo FR
- Estatinas LDL < 110
- Endarterectomia carotidea si estenosis 70-99% sintomatica
- Estenosis 60-99% asintomtica: AAS o clopidogrel.
- NASCET: sirva para calcular grado de estenosis: relacin lumen
estrecho respecto a zona sana.
- Trombolisis IV: < 3 hrs del evento. RTPA 0,9 mg/ kg (max 90 mg)
- Trombolisis IA: 3-6 hrs
- Craniectomia: evaluacion, para expansion del encefalo. Medidad
salvataje.

Hipotermia: 33 grados: en infarto gigante lado no dominante, pacte <

60 aos.

Desde punto de vista quirrgico

- Soplos Carotdeos: por flujo turbulento
- No son indicadores confiables de enfermedad carotdea.
- 60% pactes con sople tienen enfermedad, 35% con enf
hemodinmicamente significativa
- Solo 50% pactes con enf significativa tiene ruidos.
- Soplo carotideo es mejor predictor de enf miocrdica. Indican enf
aterosclerotica generalizada.
Estudios de la enfermedad cerebrovascular
- Eco Duplex de arterias cartidas es la modalidad de eleccin para
deteccin primaria de lesiones del cuello
- Valoracin cardiaca: ECG, Ecocardiograma, Holter de arritmias en
caso de sospecha, pruebas de esfuerzo.
- Angiografa cerebral: til en confirmar enf al duplex sobre todo en
caso de plantear Qx.
Tratamiento mdico
- Cumarina: til principalmente en embolias de fuente cardiaca.
- Aspirina: Para reducir riesgo de nuevos eventos
- Ticlopidina: agente antiplaquetario que reduce riesgo de AVE en
pactes que han tenido TIA o AVE previo. Es moderadamente superior
a AAS. Efectos adversos: Neutropenia reversible, intolerancia.
Tratamiento Quirrgico
- Indicaciones:
o Pacientes sintomticos: 50-99% estenosis en arteria carotida
ipsilateral. Riesgo AVE ipsilateral en pactes operados y con
AAS es 9% vs 26% si solo tratado con AAS.
o Pacientes asintomtico: 60-99% estenosis. Tb candidatos
siempre que morbi mortalidad asociada sea menor a 3%.
- Contraindicaciones:
o AVE incapacitante con alt nivel de conciencia
o Arteria carotida interna totalmente ocluida
o Enf medica grave asociada que acorta mucho expectativa de
vida
- Endarterectomia carotidea es procedimiento de eleccin:
o Elimina porciones internas enfermas de arteria carotida comun,
interna y externa.
o Se pinza la arteria, a veces se usa proteccin cerebral
mediante derivacin.
o Medir presion Art carotida interna al pinzar la comun e
izquierda, si > 50 mm Hg no requiere derivacin
o Buscar alt al EEG al pinzar las arterias carotida comun y
externa
o Bloqueo cervical regional para ir evaluando estado neurolgico
del pacte.
o Siempre vigilar PA
- Tcnica: Bajo anestesia regional, con normocarbia. Incisin cervical
paralela al esternocleiomastoideo. Clampeo baja heparinizacion

sistmica. Realizar shunt endoluminal para proteccin cerebral.

Fijacin de la intima distal para evitar diseccin.
Cierre con
aretriotomia con parche preferentemento con porcin de safena.
Complicaciones: AVE, TIA, hemorragia, lesin pares craneanos (X y
XII), IAM.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL*
Definicin
Procedimiento que consiste en introducir un tubo que conecte el medio
exterior (va boca o nariz) con la va area (trquea), con el objetivo de
mantener una va area permeable.
Indicaciones
- Pacientes con riesgo de aspiracin (comp. Conciencia, depresin
respiratoria)
- Frente a ventilacin con mascarilla dificultosa
- Necesidad de ventilacin controlada prolongada (procedimientos
quirrgicos)
Intubacin Orotraqueal
En este caso se introduce el tubo por la boca hasta la trquea.
Materiales:
- Laringoscopio
- Hoja Curva (Macintosh): su punta se inserta en vallcula. N de 1 al 4
(en gral adultos 3). Hoja recta (Miller): se mete debajo de la superficie
larngea de la epiglotis. N del 0 al 3 (en gral adultos 2-3). Se suele
preferir en nios
- Tubo orotraqueal: Tamao hombres 8 mm, mujeres 7 mm.
Tcnica: Colocar paciente en posicin de olfateo, con almohadilla debajo
del occipucio, permite alinear los ejes oro farngeo y faringo larngeo y
laringo traqueal.
Sostener laringoscopio por el mango con la mano izquierda
Introducirlo en la boca por el lado derecho desplazando lengua hacia
izquierda, avanzar la hoja hacia lnea media hasta observar epiglotis, se
mete hasta la vallcula. Luego traccionar levantando con movimiento hacia
los pies del paciente, (no hacer palanca para evitar lesionar dientes)
elevando lengua y tejidos blandos para exponer glotis y ver las cuerdas
vocales. Con la mano derecha se introduce el tubo, hasta 18-19 cm en
adultos
Para sellar la VA se mantiene la Presin VA en 20 mm de H2O y se infla el
manguito.
Fijar el manguito con tela. Procurar que no se desplace
Comprobacin de ubicacin
Ver pasar el tubo por las cuerdas vocales, nico mtodo directo
Capnografa
MP (auscultar en axila) y expansin torcica simtrica, auscultar estmago
Complicaciones
Lesin de labios, lengua, dientes, cuerdas vocales o traqueal.

Intubacion nasotraqueal
En este caso se introduce el tubo por la nariz hasta la trquea
Indicaciones
- Intervencin intraoral
- Necesitan intubacin prolongada (es ms cmoda).
- Con columna cervical inestable: minimiza manipulacin de columna
cervical
Contraindicaciones
- Fracturas base crneo y nasales
- Epistaxis crnica, plipos nasales
- Relativas: Coagulopatas, TACO, trombolisis
Materiales
Tubo nasotraqueal tamao 6.0-6.5 mm para mujeres y en hombres 7.0 a 7.5
mm
Tcnica
Anestesiar y vasocontraer
mucosa nasal con mezcla de fenilefrinalidocaina, aplicar con spray o algodn empapado
Preferible el orifico derecho
Se introduce el tubo con lo cncavo hacia el paladar duro, paralela al piso
de la boca y por debajo del cornete inferior
Se avanza a travs de la abertura gltica
Se puede realizar a ciegas, bajo visin directa con laringoscopio.
Comprobacin de ubicacin
Igual que en orotraqueal
Complicaciones
- Similares a las de orotraqueal
- Hemorragia nasal
- Desprendimiento traumtico de amgdalas o adenoides
- Incidencia mayor de sinusitis y bacteriemia
Preparacin para intubar a paciente anestesiado
Secuencia Hipntico-Relajante muscular:
Obtener va venosa y preoxigenar con O2 al 100%
Administrar Hipntico (tiopental, propofol, quetamina, etc)
Ventilar con mascarilla fcil o difcil, si es fcil
Administrar relajante muscular (succinilcolina 1 -1.5 mg/kg ev)
Intubar
Induccion de secuencia rpida
Indicaciones: paciente con riesgo de aspirar, estmago lleno,
embarazadas (33 sem), obstruccin intestinal, obesidad mrbida, reflujo
sintomtico.
Tcnica: Preoxigenacin con O2 100% por 3-5 min hiperextender cuello
induccin ev relajante muscularayudante comprime esfago
presionando el cricoides (maniobra de Sellick, que no impide los vmitos,
pero no pasa a la trquea) se intuba (en 30-60 seg) y NO SE DEJA LA
MANIOBRA DE SELLICK hasta que se est seguro que la intubacin est bien
hecha, se mantiene con ventilacin con O2 al 100% entre los intentos.
Intubacin vigil

Mantiene ventilacin espontnea hasta estar seguros de que se va a poder

manejar VA.
Indicaciones: Intubacin difcil en pac con riesgo de aspirar, dudas sobre la
posibilidad de ventilar o intubar luego de la induccin, necesidad de valorar
el ex neurolgico, con estomago lleno para mantener la capacidad de
proteccin de la VA.
Puede hacerse con laringoscopia habitual, pero antes se hacen grgaras con
lidocana al 4% + lido en spray, o bien a ciegas, donde se mete un tubo por
la nariz hasta que se escucha paso de aire, y se mete en la inspiracin
suavemente a la trquea (pac no va a poder hablar, va a toser y flujo de
aire por el tubo)
Post intubacin puede haber hipotensin importante por efecto drogas,
ventilacin a presin +, catecolaminas.

INTUBACIN NASOGSTRICA*
Concepto
El sondeo nasogstrico consiste en la introduccin de un catter (sonda
nasogstrica) a travs de uno de los orificios nasales hasta el estmago. Es
realizado por un profesional con la colaboracin del tcnico.
Utilidades
Toma de muestras del contenido gstrico con fines diagnsticos.
Vaciar el contenido gstrico mediante drenaje o aspiracin.
Lavado gstrico.
Administracin de alimentacin enteral.
Administracin de medicamentos.
Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con disminucin
conciencia.
Diagnstico de hemorragia digestiva alta.

de

Procedimiento
- Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar pidindole su
colaboracin.
- Juntar el material a utilizar
- Hacer medicin del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte
posterior de la oreja y epigastrio), identificar esta marca.
- Situar al paciente en decbito supino Fowler, incorporado a 45 y la
cabeza ligeramente inclinada hacia delante.
- Lavarse las manos y preparar los materiales que utilizar la
enfermera, aplicar suero a los 30 cms distales de la sonda.
- Colaborar en el procedimiento pidindole al paciente que trague
saliva y aprovechando estos momentos de deglucin avanzar la
sonda.
- Una vez alcanzado el punto previsto en la medicin inicial, puede
empezar a salir contenido gstrico por la sonda; si esto no sucede, se
aspirar con la jeringa, si se extrae contenido gstrico se confirmar
su situacin.
- Si an no obtenemos contenido gstrico, se beber introducir 20 cms.
De aire con la jeringa, al mismo tiempo que
auscultamos el epigastrio, intentando or un ruido

de burbujas en el estomago que indica la presencia de aire en la

cavidad, o colocar el extremo libre de la sonda en un recipiente con
agua, si hay burbujas indica que se encuentra en pulmones.
Fijar la sonda con tela en la mejilla del paciente.

Complicaciones
- Colocacin en rbol traqueo bronquial.
- Bronco aspiracin.
- Lesin traumtica de fosas nasales, faringe y/ esfago.
- Rotura de varices esofgicas.

PUNCIN ABDOMINAL O LAVADO PERITONEAL

DIAGNSTICO*
Mtodo rpido y seguro para detectar hemoperitoneo. Se realiza en
pacientes con trauma abdominal o politraumatizados con compromiso
hemodinmico no explicado por otro sitio de sangrado. En la actualidad se
utiliza infrecuentemente dada la alta disponibilidad de otros mtodos
diagnsticos como la ecografa abdominal o el TAC abdominal.
Tiene sensibilidad de 90 a 100% y especificidad de 73 a 100% en pacientes
con antecedentes de trauma abdominal. No sirve para localizar la lesin ni
para evaluar severidad. No permite evaluar el retroperitoneo.
Tiene indicaciones precisas en pacientes hemodinamicamente inestables
que no pueden someterse a TAC abdominal o por no disponer de otros
mtodos diagnsticos.
Complicaciones (en 2% pacientes)
- Laceracin de vasos mesentricos o iliacos
- Perforacin de vejiga o intestino.
Contraindicaciones
- Antecedente de ciruga abdominal previa
- Embarazo.
Mtodo
- Eleccin sitio de puncin: sobre lnea media a 1/3 de la distancia
entre ombligo y snfisis del pubis.
- Anestesia local
- Incisin vertical sobre la piel, separacin de lnea alba.
- Levantar pared abdominal para penetrar peritoneo y as evitar
perforacin de asas intestinales.
- Insertar cateter en direccin a la cavidad pelviana.
- Aspirar lquido peritoneal usando jeringa.
- De no encontrarse sangre ni conteindo enterico proceder a infunsin
de 1 lt. suero fisiolgico 0,9% tibio
- Despus de 5 minutos drenar lquido infundido: conectar cateter a
bolsa recoleccin situada en el suelo y permitir que fluya a cada
libre.
- Enviar lquido a anlisis: recuento diferencial (eritrocitos y leucocitos
por mm3 ) y amilasa.
Interpretacin: es sugerente de lesin intraabdominal:

Obtencin de > 5 ml de sangre o contenido entrico en la aspiracin

de lquido peritoneal.
Extravasacin de contenido de lavado peritoneal a otras cavidades
evidenciado por salida a travs de tubo pleural o sonda vesical.
Si anlisis de fluido obtenido del lavado muestra >100.000
eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos/mm3 o concentracin de amilasa
>175 IU/L.

Estos hallazgos indican la necesidad de exploracin quirrgica en un

paciente hemodinmicamente inestable.

LITIASIS BILIAR*
La incidencia de colelitiasis en nuestro pas es una de las ms altas en el
mundo.
Los clculos de colesterol son ms frecuentes (85%) que los de tipo
pigmentario.
Los factores de riesgo son: sexo femenino, obesidad, usuarias de
anticonceptivos orales, baja de peso rpida, edad avanzada y algunos
grupos tnicos (mapuches, orientales).
Los portadores de clculos pueden ser asintomticos, sintomticos o tener
complicaciones de la colelitiasis. La posibilidad de hacerse sintomtico es de
10% a los 5 aos de hecho el diagnstico.
Colelitiasis asintomtica: la ms frecuente (40%). Hallazgo en estudio
rutinario (ecografa detecta clculos de hasta 1-2mm). En Chile
colecistectoma a todos por riesgo elevado de cncer.
Colelitiasis sintomtica:
Clico biliar simple: dolor abdominal clico en hipocondrio derecho o
epigastrio, irradiado al dorso, 2-3 horas despus de una comida, rica en
grasas. Puede asociarse nuseas y vmitos. Alivio espontneo en 15
minutos a algunas horas, o con el uso de antiespasmdicos. Al examen
fsico puede haber dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de irritacin
peritoneal, sin masas.
Dg: clnica + ecografa confirmatoria (contenido hiperecognico con sombra
acstica posterior, sin signos de colecistitis siempre evaluar va biliar)
Tratamiento: colecistectoma (con revisin de va biliar si coldoco litiasis
conocida, ictericia, antecedentes de pancreatitis, clculos pequeos, cstico
largo, anormalidades funcin heptica, va biliar dilatada)
Colelitiasis complicada: colecistitis aguda, coldoco litiasis, colangitis
aguda, leo biliar, pancreatitis biliar, cncer de vescula (tratados en temas
respectivos)

MANEJO VENTILATORIO BASICO*

Se refiere a los procedimientos bsicos para mantener una va area (VA)
permeable, en aquellas circunstancias en que existe algn compromiso de
ella como obstruccin por cuerpo extrao, compromiso de conciencia o
sujetos anestesiados. Esto se puede lograr con diversos procedimientos,
que a continuacin, sern revisados concisamente.

Manejo VA sin instrumentacin:

Eliminar cuerpos extraos bucales.
Extensin de la cabeza y elevacin del mentn: Posicin
de olfateo se logra con almohada que levanta la cabeza
5 a 10 cm por sobre los hombros. En los nios no sirve,
obstruye ms.
Subluxacin de la mandbula hacia anterior: pulgares
abren y deprimen la mandbula, el resto de los dedos enganchan el ngulo y
la rama de la mandbula llevndola hacia delante.
Apertura de boca y labios.
Manejo instrumentado de la VA:
Vas orofarngeas (cnula mayo): se usa preferentemente en paciente con
reflejos deprimidos. Se puede poner con la parte convexa de la cnula
mirando hacia la lengua y luego rotarla hacia la posicin final. Tambin
puede hacerse directamente en la posicin final. Considerar el largo de la
va area bucal: distancia entre punta de nariz y lbulo de la oreja, para la
eleccin de la cnula.
Vas nasofarngeas: Se prefieren en los despiertos, porque son menos
estimulantes de la faringe. Se introducen con lo cncavo hacia el paladar
duro, paralela al piso de la boca y por debajo del cornete inferior.
Ventilacin con mascarilla facial:
- Permite
dar
anestesia
inhalatoria
en
procedimientos cortos, ventilar (ej. en
reanimacin), preoxigenar.
- Lo esencial es lograr sello efectivo con la cara
del paciente. Se requieren presiones de al
menos 20 cm de H2O.
- Signos de efectividad: se nubla, movimientos
expansivos del trax, sonidos pulmonares
bilaterales, volumen corriente exhalado, capnografa positiva y
saturacin adecuada.
- Tcnica: mano izquierda con dedos pulgar e ndice en mascarilla,
resto en ngulo y rama mandibular. Mano derecha controla la bolsa.
No superar los 20 cm de H2O para no llenar estomago de aire. Si
paciente ventila espontneo, solo nos preocupamos del sello y
permeabilidad.
- Si la bolsa de ventilacin no se llena bien: falla el sello de la
mascarilla, si no se desinfla: obstruccin VA mejorar la tcnica.
- Predictores de dificultad de ventilacin con mscara facial : Presencia
de barba, obesidad, edentacin, > 55 a, roncador
- En situaciones difciles en que no se puede ventilar correctamente
conviene repasar las maniobras para permeabilizar la va area,
considerando el uso de cnulas pertinentes o
utilizar ambas manos para lograr una adecuada
traccin de la mandbula y crear un mejor sello
entre cara y mascarilla. En estos casos se
requiere de otro operador que pueda ventilar
Ventilacin con mascarilla larngea (LMA)
- Indicaciones: alternativa a mascarilla o TOT,
aunque no sustituye a la intubacin cuando

sta est indicada; manejo de VA difcil (sirve como gua); manejo VA

en reanimacin de paciente inconsciente.
Contraindicaciones: pacientes con riesgo de aspiracin, con
distensibilidad respiratoria disminuida (no es capaz de proporcionar
presiones adecuadas), necesidad de ventilacin mecnica y en
aquellos con reflejos intactos de la VA superior, ya que puede
precipitar un laringoespasmo (requiere paciente anestesiado
profundamente).
Tamao: adulto entre 4.0 y 5.0
Tcnica: paciente correctamente anestesiado y monitorizado, cabeza
en posicin de olfateo. Se mete desinflada y lubricada, con el dedo
ndice de la mano derecha presionndola sobre el paladar duro hasta
pared post de faringe, se saca el dedo y con la mano izq. se mete el
tubo, se infla el manguito (menos de 60 cm H 20), se comprueba
correcta ventilacin (ver en tema intubacin), se conecta al circuito y
se fija al paciente.
Retiro: desinflando el manguito una vez que el enfermo se ha
recuperado de la anestesia y los reflejos de la VA superior estn
presentes.

MESOTELIOMA*
Definicin
Es una neoplasia primaria de la pleura, se origina en el recubrimiento
mesotelial de las serosas. Su frecuencia es baja y su diagnstico histolgico
es difcil. Se clasifican en benignas y malignas, ms por su comportamiento
biolgico (invasin y metstasis) que por su aspecto histolgico.
Epidemiologa
La frecuencia es baja. Es mas frecuente en el hombre, con una relacin de
2:1.
El 80% se produce en la pleura y el 20 % en el peritoneo.
Del total el 85% corresponde a mesotelioma maligno y solo un 15% a la
forma benigna.
Etiologa
Se relaciona con la exposicin a asbesto, el tiempo de latencia entre el
contacto inicial y la aparicin del tumor puede ser de 20 a 40 aos.
El tabaquismo es un cofactor importante tambin en la
etiologa.
Presentacin clnica
Se manifiestan preferentemente por dolor torcico y,
con menos frecuencia, por tos, disnea y compromiso
estado general. Muy frecuentemente da un derrame
que suele ser grande o masivo, siendo posible detectar
la RX de trax un engrosamiento de la pleura con
grandes ndulos y en ocasiones invasin del mediastino.

del
en

Diagnstico
Dentro de las herramientas diagnsticos se encuentra la toracocentesis, que
muestra un exudado de aspecto hemorrgico con PH bajo 7.3. (70% de los
casos).

La citologa tiene bajo rendimiento requiriendo muchas veces biopsia QX +

inmunohistoqumica y microscopia electrnica para certificar el diagnostico.
La tomografa tambin es til para objetivar el compromiso (que casi
siempre el mltiple dado su potencial invasor local. Mas raro su
diseminacin hemato-linfatica).
Manejo
El tto es generalmente paliativo, tiene una sobrevida promedio de 6-12
meses. Segn la etapa, la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia pueden
ser tiles.

ONICECTOMA*
Definicin
Procedimiento quirrgico que consiste en la avulsin parcial o total de una
lmina ungueal. Se utiliza como tratamiento de la onicocriptosis (ua
encarnada)
Se indica principalmente en aquellos casos en que la onicocriptosis genera
una infeccin.
Como tratamientos alternativo en aquellas no infectadas y en las que se
encuentre slo una pequea porcin incrustada, se puede levantar el borde
de la ua, colocando una pequea gasa entre la ua y la piel, aseo
adecuado y evitar presin sobre el pie (calzado holgado).
En presencia de infeccin se indica la onicectoma parcial o total. Este
procedimiento acompaado de la matricetoma ha demostrado ser el ms
til ya que genera menos recidivas.
El uso de antibiticos sistmicos se evala caso a caso.
Procedimiento
No necesita uso de material estril
Aseo y aseptizacin de la piel con solucin de povidona yodada
Bloqueo digital con lidocana
Se puede utilizar un dedo de guante estril enrollado en la base del dedo a
modo de torniquete (usar por periodo corto)
Nuevamente aseptizar la piel con alguna solucin quirrgica
Colocar pao quirrgico
En caso de ser parcial se va cortando y levantando la lamina desde distal a
proximal
Si es total se va levantando la lamina ungueal con ayuda de un separador
de ua o una tijera roma
Procurar extraer en una sola pieza con movimientos rotatorios. Si se quiebra
sacar todos los fragmentos
Se debe continuar hasta la porcin bajo la ua
Se puede realizar matricectoma, la que se recomienda hacer con
electrocauterizacin.
Se coloca gasa no adherente y eventualmente un antibitico tpico
Curacin de la herida

PATOLOGA DEL MEDIASTINO*

Definicin
El mediastino es la porcin central de la cavidad torcica delimitada por:
- Ceflico: El plano que une el borde superior del esternn con la
apfisis espinosa de la 7ma vrtebra cervical.
Caudal: El plano dado por el
diafragma.
Dorsal:
La
columna vertebral dorsal.
- Ventral: La cara dorsal del esternn.
- Laterales: Las pleuras parietales mediastnicas.
En el mediastino podemos reconocer 3 compartimentos: el antero superior,
el medio y el posterior.En cada uno de estos se distribuyen las distintas
estructuras de la caja torcica.
Mediastino antero superior: trquea, ganglios linfticos, arco artico y
sus grandes vasos, venas innominadas, timo, tejido areolar laxo.
Mediastino medio: corazn, pericardio, ganglios linfticos, hilios
pulmonares, vena cava superior, nervios frnicos y vagos.
Mediastino posterior: esfago, aorta descendente, vena cigos, conducto
torcico, ganglios linfticos, nervios vagos, cadena simptica y tejido
areolar laxo.
Epidemiologa y etiologa
La patologa del mediastino es muy variada, y por lo general de baja
incidencia.

Dentro de las patologas mas importantes destacan los tumores (benignos

son mas frecuentes) y las infecciones (mediastinitis).
En adultos destacan por frecuencia:
- Tumores
neurogenicos
(neurofibroma,
neurosarcoma,
ganglioneuroma, etc.) en mediastino posterior.
- Quistes (pericardicos, broncogenicos o entericos.) en cualquier
compartimento
- Timomas en mediastino anterior
- Linfomas en mediastino anterior o medio
- Tumores de clulas germinales (teratoma, teratocarcinoma,
seminoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario) en mediastino
anterior.
En los nios encontramos en general la misma distribucin salvo por los
timomas que son raros.
Presentacin clnica
Como de menciono previamente las patologas son variadas y asimismo sus
manifestaciones, recordando que muchas veces son completamente
asintomaticas.
Dentro de las manifestaciones encontramos:
Sndrome de vena cava superior: Es el ms frecuente y se caracteriza por:
Ingurgitacin yugular. Cianosis perifrica de cabeza, cuello y parte alta del
trax.
Circulacin colateral, visible en la cara anterior del trax y edema.
Sndrome de compresin de vas respiratorias. Se caracteriza por: Tos seca,
disnea y tiraje supraesternal, intercostal.
Sndrome de compresin nerviosa: es variable segn el nervio
comprometido:
- Frnico: Puede dar sntomas por irritacin (dolor irradiado al hombro
u omalgia) o por parlisis diafragmtica (ascenso diafragmtico en
Rx y respiracin paradjica).
- Recurrente larngeo: tambin causa sntomas por irritacin (espasmo
gltico) o por parlisis de una cuerda vocal (voz bitonal, disfona).
- Ganglios y nervios simpticos: sndrome de Claude Bernard-Horner
(enoftalmia, ptosis palpebral y miosis).
Sndrome esofgico: caracterizado por disfagia.
Sndrome de compresin arterial: es poco frecuente, los vasos arteriales son
generalmente rechazados y no comprimidos.
Sndrome sistmico. Se caracteriza por accin a distancia de sustancias
producidas en el mediastino: Hipercalcemia (en tumores de paratiroides.),
miastenia gravis (en tumores del timo.), ginecomastia en tumores de clulas
germinales e hipertensin arterial en feocromocitomas.
Adems otras manifestaciones como adenopatas cervicales y enfisema
subcutneo. (Neumomediastino)
Diagnstico

Teniendo la sospecha, se debe objetivar el diagnostico, para esto el estudio

de imgenes es lo mas importante.
Existen mltiples alternativas:
Radiografa de trax. La radiografa simple es el examen con el cual se
detecta la mayora de los trastornos mediastnicos, solo
Ecografa. Puede ser til para confirmar la naturaleza qustica de algunas
lesiones del mediastino superior, especialmente las originadas en tiroides y
paratiroides.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el mtodo de eleccin, dado que
entrega mucha informacin sobre las caractersticas de las lesiones. Tiene
alta sensibilidad. Y adems sirve como gua para realizar punciones
biopsicas.
Resonancia nuclear magntica, de buen rendimiento, tiene los
inconvenientes de alto costo y poca disponibilidad aun.
Mediastinoscopia: Consiste en el examen del mediastino anterosuperior a
travs de una incisin supraesternal y en una exploracin mediante el uso
del mediastinoscopio. Tiene el propsito de obtener muestras de tejido para
estudio histolgico.
Mediastinotoma. Consiste en la obtencin de muestras para biopsia
mediante la exploracin del mediastino a travs de una incisin
paraesternal, generalmente al nivel de segundo cartlago condroesternal.
Tiene indicacin en aquellos casos en los cuales la mediastinoscopia no es
suficiente y tiene riesgos, como ocurre en lesiones situadas en la vecindad
de la aorta, arteria pulmonar y vena cava superior.
No olvidar los marcadores sricos ante la sospecha de un tumor de clulas
germinales .(alfa feto protena y gonadotropina corionica).
Manejo
El manejo va a depender de la etiologa de la lesin. Son de manejo de
especialista por lo que ante la sospecha se debe solicitar evaluacin
Mediastinitia aguda.
Poco frecuente pero con alta letalidad. Puede deberse a traumatismos
(heridas penetrantes), complicaciones de ciruga (osteomielitis post
esternotoma), extensin de una infeccin de tejidos adyacentes (tejido
retrofarngeo, pulmn, pericardio, pleura, adenopatas, retroperitoneo,
abscesos subfrnicos, etc.). La causa ms frecuente es la ruptura de
esfago, la que puede deberse a trauma, ingestin de cuerpos extraos ,
iatrogenia (endoscopias), ruptura esfago por hiperemesis (sndromes de
Boerhaave y de Mallory-Weiss)) o por necrosis de un cncer esofgico.
Los sntomas comprenden fiebre, gran compromiso del estado general,
dolor retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Puede
haber enfisema subcutneo en casos de neumomediastino.
El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, soporte hemodinmico y
antibiticos que cubran anaerobios, grampositivos y gramnegativos. Tiene
una letalidad de mas del 50%.

PERITONITIS*
Definicin
Respuesta inflamatoria del peritoneo a una noxa generalmente, aunque no
necesariamente, infecciosa. Constituye una entidad con riesgo vital,
generalmente asociada a bacteriemia y sepsis.

Hay que distinguir entre peritonitis primarias y secundarias. Estas ltimas se

trataran con mayor detencin por ser de resorte quirrgico.
Peritonitis Bacteriana Primaria o Espontnea
Ocurre cuando microorganismos invaden, va hematgena, la cavidad
peritoneal, la que normalmente es estril. Prcticamente siempre se
presenta en presencia de ascitis, pero es un evento inhabitual por lo que
afecta a 10% de pacientes cirrticos. Son infecciones monomicrobianas y
raramente necesitan intervencin quirrgica. Se debe sospechar en todo
paciente con factores de riesgo. El examen fsico revela fiebre (>80% de
los pacientes, puede ser la nica manifestacin), dolor abdominal y signos
de irritacin peritoneal, sin localizacin. Central es el estudio de liquido
asctico obtenido por paracentesis, siendo diagnstico cuando se observan
> 250 PMN/uL e infeccin monomicrobiana en la tincin de Gram, en la
mayora de los casos debida a E. coli, aunque pueden encontrarse bacterias
gram (+). Si la infeccin es polimicrobiana hay que descartar una peritonitis
secundaria. Tratamiento consiste en antibiticos x 14-21 das, iniciando con
cefalosporinas de 3generacin, va ev, esperando buena respuesta a las 72
hrs.
Peritonitis Bacteriana Secundaria
Ocurre por la invasin de bacterias provenientes desde una vscera o del
exterior (trauma penetrante).Puede ocurrir por la perforacin, inflamacin,
infeccin o isquemia de rganos gastrointestinales o genitourinarios. Su
severidad est claramente influenciada por el cuadro originante. En
apendicitis, salpingitis aguda o ulceras perforadas se observa una
mortalidad del 10%, la que aumenta dramticamente en caso de ser
secundaria a perforacin colnica, isquemia intestinal o pancreatitis, con
mortalidad entre 20 a 80%.
Agentes causales
Prcticamente son polimicrobianas, encontrando tanto aerobios como
anaerobios, los que dependern de la flora habitual de la vscera originante.
Los patgenos que ms se encuentran son E. coli, estreptococo, proteus,
enterobacter y klebsiella. Entre los anaerobios encontramos: bacteroides
fragilis, clostridium y cocos anaerobios.
Presentacin clnica
El cuadro esta determinado fundamentalmente por un abdomen agudo.
Dolor es el sntoma ms frecuente, empeora con los movimientos, se asocia
a distensin abdominal, anorexia, nuseas, vmitos, y signos de irritacin
peritoneal: RHA disminuidos o ausentes, contractura muscular involuntaria,
Blumberg (+), puede presentar signos del psoas y obturador positivos,
puede generar leo. A nivel sistmico se puede encontrar fiebre, calofros,
taquicardia, taquipnea, deshidratacin, oliguria, desorientacin y en casos
extremos shock por hipovolemia, sepsis y falla multiorgnica.
Estos signos pueden ser de menor intensidad o no estar presente en
pacientes de edades extremas e inmunosuprimidos, dificultando
notoriamente el diagnstico.
Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en los hallazgos de la historia y el exmen
fsico.
En las pruebas de Laboratorio, encontramos:

Leucocitosis, desviacin izquierda, VHS y PCR elevadas, hemoconcentracin,

acidosis metablica.
Lquido asctico: >200 leucocitos/uL, polimicrobiano, Protenas totales > 10
g/L, Glucosa < 50 mg/dl, aumento LDL < 250 mg/dl.
Tambin es til controlar grupo y Rh, funcin renal, heptica y pruebas de
coagulacin.
En Imgenes es conveniente tomar:
Rx Abdomen que puede revelar niveles HA, dilatacin de asas intestinales,
neumoperitoneo.
Rx Trax en bsqueda de aire subdiafragmtico secundario a perforacin de
vscera hueca (puede ser ms fcil de evidenciar que en Rx Trax)
Eco Abdominal: puede ser ecofast en la urgencia buscando hemo y
neumoperitoneo.
TAC abdomen y pelvis es til para identificar causa.
Tratamiento:
Se basa en 3 pilares
Reposicin de volumen Estabilizacin hemodinmica: constituye una
prioridad el estabilizar al paciente, continundose el estudio y el resto del
manejo una vez logrado. Se deber aportar volumen con cristaloides, para
corregir hipovolemia hasta lograr PA normales y diuresis adecuada (evaluar
uso de Foley para su medicin). Transfusin sangunea se reserva para
pacientes anmicos o con sangrado activo. Pacientes en estado grave
necesitarn hospitalizacin en intermedio-intensivo y manejo por
especialista.
Antibiticos: debern iniciarse lo ms pronto posible por va ev. El esquema
inicial contiene un antibitico contra gram negativos: cefalosporina de 3
generacin o ampicilina + sulbactam MS clindamicina o metronidazol para
los anaerobios.
Ciruga: constituye el tercer pilar del tratamiento, es de resorte del
especialista, quien deber ser contactado prontamente, segn el estado
general del paciente, llegando en casos extremos a necesitar ciruga de
urgencia para lograr estabilizar al paciente. Los objetivos de la ciruga son
remover todo el tejido infectado, corregir la causa subyacente y prevenir
complicaciones futuras.

PIE DIABTICO*
Definicin - Fisiopatologa
Variedad de condiciones patolgicas en el pie de pacientes diabticos que
en la mayora de los casos se asocia a la presencia de una lcera,
frecuentemente plantar, la que puede estar infectada o no. Se producen a
consecuencia de una serie de factores de riesgo, que interactan en
distintos grados de importancia:
- Neuropata perifrica: motora, sensitiva y/o autonmica (lo central es
la falta de sensibilidad)
- Trauma, favorecido por deformidades anatmicas, movilidad articular
limitada
- Insuficiencia vascular, especialmente arterial
- Mal control metablico (hiperglicemia)
- Discapacidades del paciente (movilidad, visin, amputaciones
previas)

Paciente irresponsable (escasa cooperacin y adherencia a

tratamientos)
Fallas del sistema de salud, mala prevencin.
Fallas en la cicatrizacin, generando cronicidad de las heridas (peor
pronstico si son > 4 semanas).

Epidemiologa
Un 8 % a 10% de los diabticos presentar en su vida lesiones del pie, en
lceras no infectadas se amputa entre el 10 y 30 %, si estn infectadas
aumenta a 60%, el 20 % de las hospitalizaciones en diabticos son por
lesiones del pie, el 50 % de los amputados volver a amputarse al cabo de 5
aos, evidenciando un mal control de su enfermedad lo que les confiere
mayor morbimortalidad.
Agentes causales
Infecciones superficiales agudas, adquiridas en la comunidad y sin uso
antibitico previo, en su mayora son monomicrobianas, por S. aureus y
Streptococcus spp, las profundas y/o crnicas generalmente son
polimicrobianas, encontrndose gram (+) (-) y anaerobios. En hospitalizados
y/o con uso antibitico previo, se agregan bacterias de mayor resistencia
como SAMR, Enterococo, Pseudomona y A. baumannii.
Presentacin clnica
Puede ir desde ulceras superficiales a profundas, con distintos grados de
infeccin manifestndose como paroniquia, celulitis, miositis, abscesos,
fasceitis necrotizante, gangrena, artritis sptica y osteomielitis. Puede
presentarse necrosis isqumica y/o infecciones sin mediar lcera, con
frecuencia estas lesiones se asocian a mnimo dolor, tienden a no producir
fiebre, calofros o manifestaciones spticas sistmicas, por lo tanto su
ausencia no minimiza la severidad del problema.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Se deber sospechar frente a cualquier lesin
inframaleolar en diabticos. Su evaluacin se resume en el acrnimo PEDIS
(ver clasificacin), debe incluir inspeccin, palpacin, estimacin de
profundidad y eventual compromiso seo, extensin, localizacin, aspecto,
temperatura, olor y color, existencia de celulitis o abscesos, crepitacin,
secrecin y necrosis, evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o
vascular, sntomas sistmicos y control metablico. Siempre evaluar la
presencia de abscesos, fascetis y osteomielitis. Aunque sta se diagnostica
con biopsia, la presencia de hueso visible o el "bone probe" positivo
(golpear con un estilete romo el fondo de la lcera para sentir el hueso) son
predictores confiables. Se recomienda tomar Rx (buscar aire y signos de
osteomielitis). En base a los hallazgos locales y la evaluacin general del
paciente se deber clasificar la lesin a fin de decidir el manejo adecuado
En aquellas lceras con aspecto infectado tomar muestras para gram y
cultivo, obtenidas por curetaje, biopsia de tejidos profundos o por puncin
aspirativa de abscesos. Si hay sntomas sistmicos tomar hemocultivos.
Clasificacin
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin, sin embargo, ninguno
es universalmente aceptado como tampoco validado prospectivamente.
Wagner (la clsica):
G 0: sin lcera

Consenso Internacional en Pie Diabtico

P: perfusin
G
1:

sin

E: extensin, tamao
depth, profundidad,
G 1: lcera no sobrepasa la D:
prdida tejido
piel
I: infeccin
G 2: lcera profunda, S: sensacin
puede exponer tendones o
cpsula articular
G 3: lcera hasta plano
seo
G 4: Gangrena con o sin
celulitis
G 5: Gangrena extensa que
requiere amputacin

infeccin
G 2: afecta slo
piel
y
subcutneo
G
3:
celulitis
extensa
o
infeccin
profunda
G 4: presencia
de SIRS

Tratamiento
Ulceras no infectadas:
- Aseo y debridamiento
- Cobertura adecuada
- Descarga de presin
- Calzado adecuado
- Optimizar control metablico
- IC a podlogo, cx vascular
- No necesitan antibiticos
Ulceras infectadas: determinar necesidad de hospitalizacin y posible
amputacin.
Ambulatorio
- Todas las medidas para no infectadas
- Estudio bacteriolgico
- ATB vo en monoterapia x 10-14 das (cefalosporinas 1 generacin,
clindamicina, amoxi-clavulnico, cipro)
- Controlar en 3 a 5 das
Hospitalizado
- Medidas anteriores
- Estabilizar al paciente
- ATB ev amplio espectro x 14-21 das (clinda + cefalosporina 3 o +
quinolona) switch vo a los 3-4 das
- IC a ciruga
- Imgenes
Seguimiento
Controlar al menos c/3-5 das hasta la resolucin de la herida, verificar el
cumplimiento de las medidas, as como evaluar la efectividad de la terapia
antimicrobiana. En caso de evolucin desfavorable es primordial reevaluar
los tratamientos y referir prontamente al especialista quirrgico frente a la
eventual necesidad de amputar u otro tipo de ciruga.
Prevencin
Finalmente el punto central es evitar la aparicin de estas lesiones a travs
de control mdico estricto evaluando la presencia de neuropata, factores
anatmicos, control metablico y estado vascular. Fundamental es entregar

educacin adecuada centrada en el uso de calzado ptimo, control

glicmico estricto, evitar traumas, auto examen diario de los pies y ante
cualquier cambio consulta mdica precoz.

PUNCIN VENOSA*
Definicin
Es la puncin de una vena para obtener muestra de sangre para estudio.
Contraindicaciones
- Celulitis en zona de puncin
- Flebitis
- Linfangitis o linfoedema de la extremidad
- Administracin de fluidos ev distal al sitio de puncin
- Obstruccin venosa
Tcnica
Paciente posicin confortable con brazo sobre superficie dura. Recolectar
materiales necesarios especialmente los diferentes tubos para estudio
requeridos.
Aplicar torniquete proximal al sitio elegido para puncin y solicitar que
empue la mano.
Palpar y elegir el sitio de puncin
Limpiar zona de puncin con alcohol.
Tomar jeringa con aguja 20-22G bisel hacia arriba con la mano diestra y
mientras traccionar la piel con la otra mano. Puncionar en ngulo de 10-20
y luego alinear aguja en direccin de la vena.
Aspirar la cantidad de sangre necesaria. Retirar torniquete. Retirar aguja y
llenar los tubos necesarios para estudio.
Aplicar presin sobre sitio de puncin por 5 minutos.
Complicaciones
Hematoma sitio de puncin, infeccin o flebitis, embolas.

QUEMADURAS*
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes
fsicos, qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad
requieren slo manejo local o tambin general.
Agentes fsicos: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%),
radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).
Agentes qumicos: Acidos, lcalis, derivados del petrleo (12%).
Agentes biolgicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y
batracios (3%).
Fisiopatologa
La accin directa del agente produce coagulacin protoplasmtica con
muerte celular. La superficie quemada libera sustancias vasoactivas que
ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar generando un
desequilibrio coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el
edema en el resto de los territorios y contraccin del volumen circulante
efectivo (VCE). En grados mximos puede producirse coagulacin
intravascular. La hemoconcentracin entorpece la circulacin capilar y
sumada a la disminucin del VCE (sino hay una correcta reposicin de

volumen) se agrava el dficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona

acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocando
salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy intensa hay
desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad metablica
celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.
Diagnstico
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
La extensin de las quemaduras
La profundidad de las quemaduras
La localizacin de las quemaduras
La edad del paciente
La gravedad
Extensin de quemaduras:
Para diagnosticar la extensin
quemadura se recomienda utilizar:

de

la

En adultos (>15 aos), la regla de los

nueve: cabeza 9%, trax anterior y
posterior 9% c/u, abdomen anterior y
posterior 9% c/u, extremidades superiores
9% c/u, extremidades inferiores 9% por
anterior y 9% por posterior, perine 1%.
Regla de la palma de la mano: equivale a
un 1% de la superficie. Recuerde que para
estos efectos la palma de la mano incluye
tambin las superficies palmares de los
dedos.
En nios (0-15 aos), dada la diferencia en
proporciones corporales la regla de los 9 no
se aplica. En estos casos se utiliza la tabla
o la grfica de Lund y Browder:

Profundidad de quemaduras: Para diagnosticar la profundidad de la

quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms
conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns
association), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente
adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias. La
clasificacin del Dr. Fortunato Benaim es la ms difundida en Amrica
Latina; su fortaleza es el nfasis en el pronstico de evolucin de la
quemadura:

Localizacin de las quemaduras: Las siguientes se consideran reas

especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
- cara
- cuello
- manos y pies
- pliegues articulares
- genitales y perin
- mamas
Edad: El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los
extremos de edad:
- Pacientes < 2 aos
- Pacientes > 60 aos
Gravedad: Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en
trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a escala
individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para

establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en

Salud. El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las

quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:

En la
-

categora grave debe incluirse adems a todos los pacientes con:

Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas (Diabetes mellitus,
insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, patologa pulmonar crnica,
dao heptico crnico)
- Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza,
manos, pies o regin perineal (riesgo de prdida de funcionalidad)

Tratamiento
Rescate en el lugar del accidente:
Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con
el fin de detener la progresin de la lesin.
Quemadura por llama:
Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo,
aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios
Retirar las ropas quemadas
Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de
torniquete que produce el edema
Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente
estriles)

No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de
poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo
de hipotermia)
Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.
Irrigacin copiosa con agua
Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
No utilizar sustancias neutralizantes
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas:
Desconectar la corriente elctrica
Retirar al paciente de la red
Utilizar siempre materiales no conductores
Evaluacin y manejo inicial
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma. Se
aplica en su evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la
siguiente manera:
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.
Va area y columna cervical : Evaluar capacidad de ventilar
adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente
quemado politraumatizado.
Injuria inhalatoria: Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en
los pacientes peditricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse
indemnidad de va area con fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio.
Los principales indicadores de sospecha son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio
cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica,
epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del accidente
Tambin debe sospecharse ante:
Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin
Ventilacin: todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir
oxgeno al 100%. Siempre evaluar intoxicacin con monxido de carbono

(medir niveles
hiperbrica)

de

carboxihemoglobina,

considerar

uso

de

cmara

Circulacin: Accesos intravenosos perifricos: deben ser establecidos

preferentemente en reas no quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre
y cortas. En nios, si los intentos iniciales para permeabilizar venas
perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea (slo en mayores
de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se
obtiene un acceso vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome
compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de
escarotoma de urgencia.
Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos
(suero fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para
obtener perfusin adecuada. No intentar colocar vas venosas centrales en
el medio extrahospitalario. Asegurar registro completo y adecuado de
aportes y prdidas.
Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimacin previa de la
extensin y profundidad de las quemaduras.
Primeras 24 horas: desde la hora de la lesin.
Suero ringer lactato o fisiolgico cuyo volumen se estima en base a la
frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso. 50% del
volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.
Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser ajustada segn
resultados del monitoreo clnico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.
Mantener diuresis entre 0,5 y 1 cc/Kg/hora. (Si quemadura elctrica debiera
ser mayor por rabdomiolisis, 1 a 1,5 cc/Kg/hora).
Siguientes 24 horas: aportes de volumen segn diuresis. Se recomienda
aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer da,
ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla.
Dficit neurolgico Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al
ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia
ante deterioro neurolgico.
Exposicin: Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de
quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las
lesiones. Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar
mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la prdida de calor,
y control de la temperatura ambiental (evitar la hipotermia).
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.
Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las
siguientes medidas:
1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la
lesin, y hora del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.

4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de

intubacin y ventilacin mecnica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exmenes bsicos iniciales:
a. Hemograma
b. Gases arteriales
c. Electrolitos plasmticos
Otras medidas:
Alivio del dolor: paracetamol con AINES solos en combinacin con opioides
en forma horaria y con refuerzos para las curaciones o cambios de posicin.
Manejo de las heridas: irrigacin con SF a presin utilizando jeringa para
retiro de restos de ropa u otros materiales. Debridar tejido necrtico. Retirar
todas las ampollas. Escarotoma descompresiva puede requerirse en
quemaduras circunferenciales. No es conveniente usar antispticos tpicos
ya que no previenen infeccin y constituyen un riesgo para la vitalidad de
los tejidos. Quemaduras superficiales no requieren cubrirse; puede aplicarse
solo un lubricante (crema de aloe vera, crema con antibitico con solo fin de
mantener lubricado) y no deben exponerse al sol. En quemaduras ms
profundas aplicar Moltopren (poliuretano) o DuoDerm o Telfa clear sobre
la superficie quemada y cubrir sin apretar con apsito estril. Curaciones de
periodicidad variable (es controvertido). Siempre cambiar apsitos cuando
estn sucios.
ProfilaxisTtano: toxoide DT si ltima dosis hace ms de 10 aos. Esquema
completo si nunca vacunado (nacidos antes de 1977). Quemaduras mayor
riesgo (ambiente agrcola y sucia) y nunca vacunado esquema completo
ms inmunoglobulina antitetnica.
Profilaxis infeccin: No usar ATB sistmicos ni tpicos, salvo evidencia de
infeccin. Manejo heridas con tcnica esteril.
Diagnstico de infeccin: sospechar en presencia de linfangitis, fiebre
decaimiento, anorexia o si aumenta el eritema y sensibilidad. Debe
confirmarse estudio bacteriolgico idealmente: cultivo de biopsia (no sirve
cultivo de superficie de herida).
Criterios de derivacin a centros de mayor complejidad
Paciente de edad extrema (<10 aos o > 65 aos) con quemaduras AB o B
mayor a 10% de SCQ o mayor al 20% en otros grupos de edad.
Quemadura en sitio anatmico complejo (va area, cara, cuello, pliegues,
genitales, periorificial, manos).
Quemaduras profundas que afecten ms del 5% de SCT.
Quemaduras por inhalacin, elctricas o qumicas.
Quemados con comorbilidad importante.
Quemaduras asociadas a politraumatismo
Nios.
Criterios para manejo ambulatorio
<10% SCQ en adultos.
<5% SCQ en edades extremas.
<2% SCQ en quemaduras profundas.

Secuelas y manejo
Hiper o hipopigmentacin postinflamatorias. Prevencin: uso de
bloqueadores solares.
Cicatrizacin hipertrfica formacin excesiva de colgeno. Diferenciar de
queloide que a diferencia de la cicatrizacin hipertrfica crece ms all de
los lmites originales de la lesin. Se desarrollan en quemaduras grado B y
AB. Tratamiento con compresin de cicatriz inicialmente y luego evaluar
necesidad de escisin e injerto. Tambin se utilizan los corticoides
intralesionales y cirugas reconstructivas. (manejo por especialista)
Retraccin, deformacin y limitacin de movilidad de pliegues y
articulaciones. Tratamiento inicial con traccin y frulas. Tratamiento por
especialista
lceras de Marjolin es la degeneracin maligna de una lesin crnica de la
piel, inflamatoria o traumtica. En la mayora de las ocasiones se
desarrollan muchas dcadas despus sobre cicatrices de quemaduras.
Carcinoma de clulas escamosas es el tipo ms frecuente. Tratamiento es
reseccin quirrgica amplia. ueden metastizar.
Osificacin heterotpicas son complicacin rara de quemaduras profundas
que afectan articulacin asociada a inmovilizacin prolongada. Hay dolor y
disminucin del rango de movimiento. Clnica precede hallazgos
radiolgicos. Manejo con terapia de rehabilitacin.

QUISTES Y ABSCESOS HEPTICOS*

Quiste heptico simple
Frecuentemente es un hallazgo en imgenes por otros estudios. La mayora
son asintomticos. Cuando es de gran tamao (>4cm) puede producir dolor
abdominal, saciedad precoz o nuseas.
En la ecografa se observa lesin anecognica, sin septos, de paredes
imperceptibles, con reforzamiento posterior. Al TAC y RNM se ve lesin con
densidad de agua que no se refuerza con el contraste.
Tratamiento: no requiere tratamiento. Si son >4cm controlar con ecografa,
si luego de 2-3 aos no crece, no es necesario seguir controlando. Si son
sintomticos operar.
Abscesos hepticos
Existen dos tipos de abscesos: pigenos (bacterianos) y amebianos
(entamoeba histolitica).
Pigenos:
Puede ser secundario a infeccin ascendente por va biliar (los ms
frecuentes), de origen portal (apendicitis, diverticulitis), arterial o por
contacto con un sitio de infeccin adyacente. Predominan las bacterias
entricas (30% de E. Coli), Staphylo y Streptococo en un 20%, la mayora de
las veces son polimicrobianos.
Clnica: fiebre intermitente, CEG, anorexia y dolor en HD. Puede
manifestarse como fiebre de origen desconocido.
Laboratorio: leucocitosis marcada, anemia en casos crnicos, FA y
bilirrubina elevada.
Diagnstico: imagenolgico (Ecografa, TAC o RNM)
Tratamiento: drenaje bajo cobertura antibitica (percutneo o abierto)
Amebianos:

Debe descartarse en todos los casos de abscesos hepticos nicos. La

ameba ingresa desde el intestino a travs del sistema venoso portal. En
general nicos y en el lbulo heptico derecho.
La clnica es similar al del absceso pigeno pero con menor frecuencia
existen calosfros. Los sntomas pueden prolongarse por ms tiempo antes
del diagnstico. Las pruebas serolgicas son (+) casi en el 100%. La
ecografa y la TAC son las imgenes de eleccin.
Tratamiento: metronidazol 750mg c/8hrs vo. o 500mg c/6hrs ev. por 14
das, si no hay mejora en 48hrs descartar complicacin (sobreinfeccin
bacteriana, penetracin a estructuras adyacentes, rotura a cavidad
peritoneal), pudiendo requerir drenaje.

SEPTICEMIA*
Definicin
Sepsis es la combinacin de una infeccin conocida o sospechada asociada
a un SIRS
SIRS es definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por presentar
al menos dos de los siguientes criterios:
- Temperatura >38 C < 36 C;
- Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto;
- Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO 2 < 32 mm
Hg;
- Recuento de leucocitos > 12.000 por mm 3 < 4.000 por mm 3 ms
de 10% de elementos inmaduros.
Sepsis Severa es aquella que se acompaa de falla aguda de uno ms
sistemas de rganos o hipotensin o hiperperfusin
Shock sptico corresponde a una hipotensin inducida por sepsis, a pesar
de la correcta resucitacin con volumen, en adicin a alteraciones de la
perfusin, que pueden incluir: acidosis lctica, oliguria o alteracin del
estado mental
Sepsis severa es comn, frecuentemente fatal y con altos costos
econmicos
A pesar de los antibiticos adecuados, control de la fuente y medidas de
soporte, la tasa de mortalidad en pacientes con sepsis grave se mantiene
en 28% a 50%
Presentacin clnica - Diagnstico
Se basa en la clnica evidenciada por el examen fsico completo, con
especial nfasis en los siguientes puntos:
Alteracin de signos vitales
Alteracin estado mental: delirium (hipo o hiperactivo
Perfusin cutnea deficitaria: lvedo reticulares, llene capilar lento
Buscar foco infeccioso
Coberturas de heridas operatorios o sitios de implantacin de cualquier
objeto deben retirarse y buscar signos inflamatorios, descarga purulenta,
crpitos, necrosis
Imgenes
Debern solicitarse segn las sospechas diagnsticas, en general son tiles:
- Rx trax
- Eco abdominal (patologa biliar, colecciones
- Rx abdominal (leo, vscera hueca perforada)

TAC (por ej. en abdomen es til para evidenciar tanto el diagnstico,

como etiologa)
Rx en sospecha de artritis y osteomielitis (RM tambin sera de gran
utilidad)
RM en infeccin de partes blandas

Laboratorio
Gram y cultivo de todas las posibles fuentes: hemocultivos, urocultivo,
liquido pleural, liquido asctico, derrame articular, vas,
Parmetros inflamatorios: Hemograma, PCR
Gases arteriales, cido lctico
BUN, Creatininemia
Funcin heptica
Otros segn clnica
Manejo Inicial
Constituye una emergencia mdica y como tal la primera medida es una
correcta evaluacin y correccin del ABC.
A: permeabilizar la va area.
B: Aporte de O2 100% (salvo contraindicaciones). Si es necesario se debe
intubar
C: el punto central de una adecuada resucitacin es el aporte de volumen
para corregir la hipoperfusin. Iniciar con cristaloides.
Una vez estabilizado se deber buscar, controlar la fuente de infeccin e
iniciar terapia antibitica de amplio espectro contra todas las posibles
fuentes de infeccin.
LUEGO de lo anterior se pueden aplicar medidas especficas
Soporte cardiopulmonar para mantener PAM cercana a 65 mm Hg. Eventual
uso de DVA
Ajustar terapia antibitica
Control de fuente, se refiere a las medidas para controlar la fuente de
infeccin. No slo limitado a la ciruga. Se pueden dividir en tres grandes
categoras:
- Drenaje de abscesos
- Debridamiento de tejidos infectados y desvitalizados
- Eliminacin de cuerpos extraos colonizados por agentes patgenos
Este control debe ser realizado en todo paciente y tempranamente, segn lo
permita la estabilidad del paciente y las caractersticas del cuadro. Por
ejemplo en una fascetis necrotizante la correccin quirgica es una
prioridad, a diferencia de un empiema el que puede resolverse sin tanto
apremio.
Para maximizar los resultados, instaurar medidas de apoyo para garantizar
una nutricin adecuada; mantener la homeostasis de fluidos, glucosa y
electrolitos; correcta oxigenacin de tejidos y prevenir las complicaciones
Los objetivos del manejo, son:
Clnicos:
- Alerta y orientado
- Piel de color, temperatura, perfusin y llene capilar normal
- Respiracin espontnea
- Sin necesidad de DVA
Hemodinmicas:
- Perfusin adecuada (PAM >65 mm Hg)
- Diuresis 1.0 mL/kg/h

Ventilatorios:
SaO2 >88%
FIO2 <0.4 a 0.5

PaFi 300

TAC: DESCRIPCIN DE IMGENES SIMPLES EN

RGANOS SLIDOS Y LQUIDO
INTRAABDOMINAL*

Quiste heptico simple: lesin hipodensa con densidad cercana al agua, sin
pared y sin refuerzo al contraste

Absceso heptico: lesin hipodensa que contiene burbujas de gas, lo que es

prcticamente patognomnico de absceso

Metstasis hepticas: Mltiples lesiones nodulares, relativamente

hipodensas, que despus del contraste e.v. se refuerzan en la periferia

Hepatocarcinoma

Ca pncreas (lesin hipodensa de aspecto infiltrante que ensancha la cola

del pncreas)

Ascitis

Quiste renal simple izquierdo (Bosniak 1: sin tabiques, ni contenido slido)

Carcinoma de clulas renales

TRAQUEOSTOMA*
Definicin
Procedimiento quirrgico realizado con objeto de crear una abertura en la
pared anterior de la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello
con la insercin de un tubo o cnula para mantener acceso a via area.
Existe una tcnica clsica y otra percutnea igualmente efectivas.

Objetivo
Acceso a va area cuando existe obstruccin va area superior, necesidad
de intubacin prolongada o necesidad de manejo adecuada de secreciones
respiratorias.
Indicaciones
- Obstruccin de va area superior permanente o prolongada
- Necesidad de ventilacin mecnica prolongada (dado potencial riesgo de
dao larngeo y de estenosis subgltica tras intubacin endotraqueal
prolongada, permite mejor manejo de secreciones, menor disconfort para el
paciente).
- Pacientes con dao neurolgico y ausencia de reflejos protectores de va
area para mantener higiene de las secreciones.
- Durante el periodo perioperatorio de cirugas de cabeza y cuello con riesgo
de edema y obstruccin de va area superior.
- En condiciones de emergencia cuando cricoidostoma no puede realizarse
(fractura de cartlagos tiroides o cricoides) y nios pequeos en que
cricoidostoma no puede ser realizada.
Contraindicaciones
Traqueostoma no es recomendada en condiciones de emergencia salvo que
las otras formas de intubacin fallen.
Riesgos
La traqueostoma debe ser realizada por cirujano experimentado.
Las complicaciones tempranas incluyen mal posicin y desplazamiento del
tubo, hemorragia, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo,
dao del nervio larngeo recurrente, penetracin de la pared traqueal
posterior.
Las complicaciones a largo plazo incluyen obstruccin de vas respiratorias
por acumulacin de secreciones, aspiracin, maceracin e infeccin
secundaria del ostoma, falla en el cierre tras decanulacin, formacin de
granuloma en la ostoma, estenosis traqueal. Otras raras fstula
traqueoesofgica, fstula traqueoinnominada.
Alternativas
-Intubacin orotraqueal o nasotraqueal
-Cricotirotoma

CRICOIDOSTOMA O CRIOCOTIROTOMA O
CRICOTIROIDECTOMA*
Definicin
La cricotirotoma es apertura laringea de mxima urgencia por debajo del
nivel de las cuerdas vocales a travs de la membrana cricotiroidea para
introducir un tubo que permita el flujo areo.
Utilidad
Cricotirotoma se utiliza en situaciones de emergencia cuando la intubacin
orotraqueal u otras tcnicas han fallado o son imposibles de realizar por
presencia de obstruccin completa de va area superior o trauma facial

masivo. Es una tcnica rpida que puede ser utilizada manteniendo

inmovilizacin de columna cervical.
Objetivo
Obtener control va area rpida en situaciones de emergencia cuando otras
tcnicas intubacin no pueden ser utilizadas o fallan.
Tcnica
Paciente en hiperextensin cervical con rodillo debajo de los hombros.
Esterilizar la piel del cuello
Anestesiar localmente la piel sobre la membrana cricotiroidea con lidocaina
al 1%.
Palpacin de estructuras laringeas y traqueales y localizacin del espacio
cricotiroideo.
Incisin vertical en piel.
Diseccin digital hasta palpar la mebrana cricotiroidea.
Incisin transversa en profundidad a nivel de la membrana cricotiroidea,
cercana al borde cricoideo para evitar la arteria cricotiroidea.
Ampliacin de incisin utilizando una pinza mosquito o Kelly.
Colocacin de tubo endotraqueal a travs de la incisin en direccin caudal.
Conexin del tubo endotraqueal a red oxgeno al 100% a travs de bolsa
amb
Chequear ventilacin de ambos campos pulmonares.
Inflar el cuff y fijar el tubo.
Radiografa de control
Si el acceso a la va area se prevee de larga duracin (ms de tres das)
este procedimiento debe ser seguido de una traqueostoma.
Contraindicaciones
-Cuando pueda controlarse va area utilizando otras tcnicas menos
invasivas.
-Menores de 10-12 aos (por lo pequeo de las estructuras, sin embargo se
ha descrito cricotirotoma percutnea utilizando cateter intravenoso a travs
de membrana criotiroidea)
-Infecciones larngeas
-Deformidades del cuello que alteren la anatoma.
-Tumores cercanos por posible transeccin del tumor
Complicaciones
Inmediatas:
-Hemorragia
-Mal posicin del tubo con enfisema subcutneo
-Lesin de traquea, esfago o nervio laringeo recurrente
-Neumotrax secundario a barotrauma.
Largo plazo: estenosis subgltica, disfona.

TRAUMATISMOS VASCULARES*
Introduccin
Las estructuras vasculares, tanto venosas como arteriales, sobre todo a
nivel de extremidades superiores e inferiores son susceptibles de ser
lesionadas preferentemente por trauma penetrante. El trauma contuso
tambin produce lesiones, pero en menor medida. En la actualidad frente a

la radiologa intervencionista y la ciruga endovascular, las lesiones

iatrognicas tambin han cobrado vital importancia.
El trauma vascular se manifiesta fundamentalmente de 2 formas, con
hemorragia o isquemia. La hemorragia puede ser fcilmente identificable
por sangrado visible, o encontrarse contenida, siendo esto frecuente en
trax, abdomen y pelvis, sin embargo tambin puede ocurrir en lugares
como glteos y muslos
La isquemia se presenta a consecuencia de una interrupcin sbita del flujo
sanguneo hacia las extremidades u rganos, resultando el aporte de
oxgeno insuficiente. El tejido muscular es capaz de mantenerse isqumico
durante 3 a 6 horas y an recuperar su funcin con aporte de oxgeno, sin
embargo el tejido nervioso es mucho ms sensible, lo que se traduce en
dficit prolongado o irrecuperable en perodos mucho ms breves,
generalmente no ms de 3 horas.
Clasificacin
Traumatismos penetrantes
- Laceracin.
- Transeccin parcial.
- Transeccin completa.
Traumatismos contusos
- Disrupcin intimal.
- Disrupcin lateral.
Complicaciones tardas
- Fstula arteriovenosa (FAV).
- Pseudoaneurismas.
La laceracin y transeccin parcial o total son las lesiones ms frecuentes,
siendo el sangrado mayor en transecciones parciales que en completas (en
este caso se produce retraccin de ambos cabos y vasoconstriccin por
espasmo vascular).
En los casos de trauma contuso se produce disrupcin lateral de la pared o
con mayor frecuencia disrupcin intimal, que resultar en trombosis o
diseccin y posterior ruptura. En caso de trombosis, existe la posibilidad de
embolizacin distal.
Si la lesin se encuentra en un compartimento contenido estamos en
presencia de un hematoma pulstil el cual en el mediano o largo plazo
constituir un pseudoaneurisma. Generalmente se conserva flujo hacia
distal lo que hace difcil el diagnstico, lo que cambia con el tiempo al
aparecer una masa pulstil. El peligro es la ruptura alejada del trauma
inicial.
La formacin de una FAV ocurre al asociarse trauma de vena adyacente al
vaso arterial manifestndose en forma alejada al trauma mediante
alteraciones cardiovasculares y/ o ruptura. En los traumas vasculares
tambin hay que tener presente el sindrome compartimental. La ausencia
de irrigacin prolongada de una extremidad lleva a la isquemia y a la
activacin de mediadores celulares y humorales de inflamacin, luego la
reperfusin lleva a la extremidad a sufrir edema generalizado, que ocurre
en un espacio limitado como los compartimientos. La presin
compartimental supera la presin capilar y venosa, lo que produce extasa
venosa e isquemia. La prevencin es el mejor tratamiento para esta
complicacin, siendo el momento preciso de realizar una fasciotoma, el fin
de la ciruga reparadora para evitar un segundo episodio de isquemia.

Diagnstico
El diagnstico puede ser difcil, bsicamente porque la mayora de los
enfermos con este tipo de lesiones tiene otras agregadas, que a veces
logran desviar nuestra atencin. El diagnstico de lesiones vasculares
mayores se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen fsico. La
ausencia de signos duros de trauma vascular elimina casi en 100% la
posibilidad de lesin vascular, pero no la excluye.
1. Signos duros de trauma vascular (indicacin de exploracin inmediata)
- Sangrado pulstil
- Hematoma expansivo
- Ausencia de pulsos distales
- Palidez y frialdad de extremidades
- Frmito
- Soplo
En presencia de alguno de estos signos se procede con la exploracin previa
angiografa en pabelln.
2. Signos blandos de trauma vascular (indicacin de observacin)
- Dficit neurolgico perifrico.
- Antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente.
- Pulso palpable, pero disminuido.
- Lesin prxima a trayecto arterial.
Cualquiera de las anteriores es indicacin de hospitalizacin y observacin
por 24 a 48 horas.
Tratamiento
Las prioridades de manejo de este tipo de lesiones consisten en detener la
hemorragia y restaurar la circulacin normal.
Control de la hemorragia
El control inmediato se logra con compresin directa del sitio de lesin,
siendo mejor que se aboque a esta tarea slo un individuo que comprima en
forma digital. En casos de heridas a bala o arma blanca que lesionen
estructuras profundas, el control temporal se logra instalando una sonda
Foley por el trayecto ms profundo posible, insuflar su baln y
posteriormente traccionar suavemente, pudiendo ser fijada a piel en caso
de requerir traslado.
Si la angiografa se realiza previo al traslado a pabelln, se puede lograr
control proximal pasando el catter de angioplasta e insuflando su baln.
Adems la maniobra ayuda a la diseccin en pabelln al ser el catter
palpable dentro del hematoma. A pesar de lo anterior, este examen
idealmente debe ser realizado en pabelln. El clampeo a ciegas en sala de
reanimacin no slo es intil, sino que tambin se asocia a una alta
probabilidad de dao a estructuras vecinas.
Aporte de volumen
Existen 2 fases en la reanimacin, previo y luego del control de la
hemorragia. En la primera el aporte de fluidos debe restringirse al mximo,
ya que el aumento de la PA produce mayor sangrado y la prdida de algn
cogulo que pudiese haberse formado. A medida que se aporta volumen el
paciente se enfra, se diluyen los factores de coagulacin y se cae en la
cascada de coagulopata, hipotermia y acidosis. La prioridad en esta etapa
es mantener la PA en niveles adecuados que aseguren la perfusin cerebral,

que se evala en forma clnica segn si el paciente habla y est orientado.

En caso de un enfermo inconciente, una PA sistlica de 60-70 mmHg. es
suficiente de no existir alguna lesin cerebral grave.
Deben instalarse 2 vas venosas gruesas, con el fin de aportar volumen tibio
una vez que se logr el control del sangrado. El aporte debe ser agresivo,
utilizando cristaloides, sangre y factores de coagulacin de ser preciso,
corrigiendo la hipotermia, coagulopata y acidosis (para evitar que se
desencadene un SIRS).
Control de daos
Estas tcnicas son aplicables al trauma vascular, cuando nos encontramos
en sectores alejados o frente a la ausencia de especialistas, lo que hace
necesario el traslado. Las tcnicas bsicas son la ligadura y el shunt.
- Ligadura
La gran mayora de los vasos pueden ser ligados, sin agregar morbilidad al
paciente. La ligadura de la arteria cartida interna lleva un riesgo de AVE
entre 10-20%, por lo que no se realiza, al igual que la arteria ilaca externa,
femoral comn y superficial, ya que se traducen en isquemia crtica de la
extremidad correspondiente.
- Shunt
Ante riesgo alto de prdida de extremidad, AVE o isquemia visceral, se
deben utilizar intraluminales que aseguren la irrigacin hasta la reparacin
definitiva. A pesar de existir shunt vasculares especficos para cada vaso, de
no disponer de ellos se pueden fabricar en forma rpida con bajadas de
suero, sondas nelaton e incluso con tubos pleurales.
Tratamiento definitivo
1. Ciruga
- Tratamiento de la herida (debridamiento tejidos desvitalizados, evacuacin
de hematomas, irrigacin abundante de la herida, tratamiento antibitico)
- Reconstruccin arterial (control y exposicin de la arteria, reseccin de las
partes daadas, extraccin de trombos distales, heparinizacin general o
distal, reparacin de la arteria, recubrimiento con tejidos blandos)
- Tratamiento de los daos asociados (venas, huesos, nervios y tejidos
blandos)
2. Angiografa intraperatoria
Este procedimiento est indicado si se desconoce el sitio de lesin, si la
perfusin distal luego de la reparacin es inadecuada o al final del
procedimiento para confirmar el resultado.

TUMORES HEPATICOS*
Benignos
Habitualmente son hallazgos a la Ecografa o TAC. El principal problema es
confirmar su naturaleza benigna.
Hemangioma: lesin slida ms frecuente del hgado, incidencia de 0.510%. De mayor prevalencia y tamao en mujeres. En general asintomticos
y estables en el tiempo. Los mayores a 10cm en pueden causar: dolor sordo
en HD, nuseas, vmitos o anorexia, el sangramiento es raro.

Al US se evidencia imagen hiperecognica, redondeada, bien delimitada, lo

que es tpico pero no patognomnico. El TAC dinmico es ms especfico
mostrando patrn de contraste centrpeto.
Tratamiento: no requiere, slo los mayores de 5cm se deben seguir con
imgenes.
Hiperplasia Nodular Focal (o hamartoma): es el segundo tumor heptico
benigno ms frecuente. Ms frecuente en mujeres jvenes.
La mayora son asintomticos. La ruptura es infrecuente. La TAC con
contraste muestra lesin hiperdensa con cicatriz central hipodensa.
Tratamiento: seguimiento con imgenes.
Adenoma hepatocelular: infrecuente, incidencia en aumento por consumo
de ACO.
25% son asintomticos, 30% dolor en hipocondrio derecho, masa palpable o
alteracin de pruebas hepticas, 30% ruptura y hemoperitoneo, principal
complicacin. Heterogneo a las imgenes por presencia de hemorragia y
necrosis.
Tratamiento: suspensin de ACO, reseccin por riesgo de malignizacin o
sangramiento.
Malignos
Carcinoma hepatocelular (o hematoma): tumor maligno primario del hgado
ms frecuente. Habitualmente en personas con hepatitis crnica (VHB-C o
cirrosis heptica). Ms frecuente en hombres. En presencia de cirrosis existe
una incidencia de 15-20% en 5 aos.
Los sntomas son insidiosos o inexistentes al inicio, incluyendo decaimiento,
dolor abdominal y fiebre. Puede manifestarse como descompensacin de la
hepatopata de base. Menos frecuentemente se observan sntomas
paraneoplsicos
tales
como
diarrea,
eritrocitosis,
hipercalcemia,
hipoglicemia o manifestaciones cutneas.
En general pruebas hepticas normales. La alfafetoprotena es el marcador
ms utilizado, se incluye como tamizaje junto a la ecografa (c/6meses).
Ndulo heptico <1cm en paciente cirrtico seguimiento ecogrfico c /23meses. Entre 1-2cm, biopsia. > 2 cm, TAC o RNM pueden confirmar.
AFP > 20ng/ ml, seguimiento con TAC.
Tratamiento: si lesin precoz (ndulo nico <5cm, 3 ndulos <3cm) terapia
curativa (transplante heptico, reseccin quirrgica o ablacin percutnea).
En estado avanzado slo paliativo (embolizacin transarterial c/s
quimioterapia)
Metstasis hepticas: corresponden a los tumores hepticos ms
frecuentes. Los de mayor frecuencia son derivados de primarios en colon o
recto.

TUMORES MALIGNOS DE PARTES BLANDAS*

Definicin
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogneos que se
originan en el tejido conectivo: Ligamentos, tendones, msculos, tejido
adiposo y vaina de Schwann.
Incidencia
Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos

considerando su histopatologa; pueden presentarse en cualquier lugar del

cuerpo, sin embargo el 50% se localiza en las extremidades.
Los STB constituyen el 1% de cncer humano y es ms frecuente sobre los
50
aos.
El diagnstico en estados iniciales es curable, no as cuando hay
compromiso local extenso o enfermedad metastsica.
Etiologa
La mayora de los STB no tienen una etiologa clara, se han descrito factores
asociados predisponentes como radiacin ionisante, exposicin a qumicos
clorados y/o arsenicales y en los ltimos aos a mutaciones genticas como
alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas; el
linfoedema crnico se ha relacionado tambin con la etiologa de algunos
sarcomas.
El trauma, quemaduras, fracturas, cicatrices son ms discutibles como
agentes etiolgicos y no ha sido comprobado, en varias ocasiones el trauma
puede llamar la atencin de la presencia de un tumor.
Clasificacin
Los STB estn clasificados de acuerdo al tejido mesenquimtico con el que
tiene mayor semejanza histolgica y se distinguen ms de 50 diferentes
subtipos histolgicos.
- Tumores de origen fibroso o histioctico
o Dermatofibrosarcoma protuberans
o Fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma
- Fibromatosis
o Superficial
o Tumor desmoides
- Sarcomas de msculo estriado
o Rabdomiosarcoma
o Embrionario
o Alveolar
o Pleomrfico
- Sarcomas de tejido adiposo
o Liposarcoma bien diferenciado
o Liposarcoma mixoide
o Liposarcoma de clulas redondas
o Liposarcoma pleomrfico
- Sarcomas de endotelio y linfticos
o Hemangiosarcoma
o Epiteliodeo
o Sarcoma de Kaposi
o Hemangiopericitoma
- Sarcomas de nervios perifricos
o Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma)
o Tumor primitivo neuroepitelial
o Tumor maligno Triton
- Sarcomas de tejido sinovial: Sinovio sarcoma
- Sarcomas de hueso: Osteosarcoma extraesqueltico
- Sarcoma de cartlago: Condrosarcoma
- Sarcomas mixtos
o Mesenquimoma maligno
o Sarcomas de tejido originario desconocido

o
o
o
o

Sarcoma
Sarcoma
Sarcoma
Sarcoma

de Ewing
alveolar de partes blandas
epiteliodeo
clulas claras o melanoma de partes blandas

Presentacin Clnica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o
retroperitoneales pueden dar sntomas de obstruccin o plenitud y en las
etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos,
nervios,
hueso
y
vsceras.
Las metstasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series
grandes, especialmente el sarcoma epiteliodeo, el rabdomosarcoma y el
sarcoma de clulas claras. Aproximadamente el 25% de los pacientes con
STB tienen metstasis a distancia en el momento del diagnstico, siendo el
pulmn el sitio ms frecuente para sarcomas de extremidades, tronco,
cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis hepticas y
pueden tambin haber metstasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificacin
- Tumor primario (T)
Tx tumor primario no evaluable
T0 sin evidencia de tumor primario
T1 < 5 cm.
T1a tumor superficial
T1b tumor profundo
T2 > 5 cm.
T2a tumor superficial
T2b tumor profundo
- Linfonodos regionles (N)
Nx linfonodos regionales no evaluables
N0 sin linfonodos regionales
N1 metstasis en linfonodos regionales
- Metstasis a distancia
Mx Metastasis a distancia no evaluables
M0 sin metstasis a distancia
M1 metstasis a distancia
- Grado histopatolgico
Gx grado no evaluable
G1 Bien diferenciado
G2 Moderamente diferenciado
G3 Pobremente diferenciado
G4 Indiferenciado
Etapa I
A - (bajo grado, pequeo, superficial y profundo)
G1 -2, T1a - 1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial)
G1 -2, T2a, N0, M0

Etapa II
A - (bajo grado, grande, profundo)
G1 -2, T2b, N0, M0
B - (alto grado, pequeo, superficial y profundo)
G3-4,T1a - 1b, N0, M0
C - (alto grado, grande, superficial)
G3-4, T2b, N0, M0
Etapa III
(alto grado, grande, profundo)
G3-4, T2b, N0, M0
Etapa IV
(Cualquier metstasis)
Cualquier G, cualquier T, N1, M0
Cualquier G, cualquier T, N0, M1
Diagnstico
La Resonancia nuclear magntica (RNM) da una excelente definicin y
muestra la relacin del tumor con tejidos vecinos, especialmente con
msculos y vsceras, superior a las imgenes que pueden obtenerse con
tomografia computada (TC).
Es importante determinar la presencia de metstasis de pulmn con TC una
vez establecido el diagnstico y de hgado en pacientes con sarcoma
visceral o retroperitoneal. La biopsia de un STB es de extrema importancia y
debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no
perjudique la reseccin definitiva y pueda ser incluida fcilmente, la
muestra debe ser adecuada para que el patlogo pueda hacer un
diagnstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo.
Se recomienda las incisiones longitudinales por ser ms fciles de afrontar
los bordes, ms fciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema
secundario a la RT.
La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de
tejido sano de 2 cm.
Tratamiento
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma
multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante.
Las lesiones pequeas, superficiales y de bajo grado pueden manejarse slo
con ciruga, pero la mayora de los tumores de partes blandas no llegan en
esta situacin y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia
coadyuvante.
En general, en tumores de ms de 5 cm. y/o profundos localizados en las
extremidades se prefiere biopsia incisional diagnstico seguida de
radioterapia para continuar con la ciruga resectiva, idealmente con
mrgenes libres de tumor, 1 a 2 cm. En los tumores retroperitoneales puede
realizarse el diagnstico por puncin biptica bajo TAC, radioterapia y
ciruga amplia. La quimioterapia coadyuvante esta considerada
especialmente en los sarcomas de clulas pequeas (sarcoma de Ewing)
tumores neuroectodrmicos primitivos y rabdiomiosarcoma, en otros
tumores, especialmente retroperitoneales, la quimioterapia coadyuvante
debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de
grupos cooperativos.

Sospecha diagnstica y tratamiento inicial ms derivacin: Aumento

de volumen indoloro de semanas a meses de evolucin. Menos comn es la
presentacin con dolor o sntomas secundarios a compresin de un nervio o
hueso. Las metstasis en la presentacin inicial son raras. Sirve adems
determinar ubicacin de la masa ya que las lesiones profundas (a la fascia)
son ms a menudo malignas; el tamao (> a 5 cm es sugerente de
malignidad) y si hay cambios visibles en la radiografa (como calcificacin
del tejido blando que puede verse en el sarcoma sinovial). Se ha
recomendado que masas superficiales con caractersticas grasas a la
palpacin (lipoma), indoloras y sin crecimiento puede seguirse clnicamente;
en cambio aquellas que son dolorosas, han crecido o muestran radiografas
sospechosas, requerirn mayor estudio (TAC, RNM y biopsia incisional o por
aguja), por lo que deben referirse.