Enfermera comunitaria

Antonio Fras Osuna

Enfermero; Master en Salud Pblica y Administracin Sanitaria; Profesor
de Enfermera Comunitaria, Escuela Universitaria de Enfermera,
Universidad de Jan
!"#"$!#%&&$#'
(arcelona # Madrid # Paris # Milano # Asuncin
# (o)ot* # (uenos Aires # Caracas # +ima +isboa # M,ico # Montevideo #
Panam* # -uito # .io de Janeiro # San Jos de Costa .ica San Juan de
Puerto .ico # Santia)o de C/ile
MASS01, S2A2
.onda 3eneral Mitre, %"4 # &!&55 (arcelona
6elfono7 89": 49 5$9 &5 &&
MASS01, S2A2
%5&, (d2 Saint#3ermain # '$5!& Paris Cede, &;
MASS01 S2P2A2
<ia =2lli (ressan, 5 # 5&%5; Milano
Asesora cientfica
Rosa Mara Blasco Santamara
Profesora 6itular,
Escuela Universitaria de Enfermera,
Universidad de (arcelona
.eservados todos los derec/os2
1o >uede re>roducirse, almacenarse en un sistema de recu>eracin o
transmitirse en forma al)una >or medio de cual?uier >rocedimiento, sea
ste mec*nico, electrnico, de fotoco>ia, )rabacin o cual?uier otro, sin el
>revio >ermiso escrito del editor2
n||p://oooksmed|cos.org
@ 5&&&2 MASS01, S2A2
.onda 3eneral Mitre, %"4 # (arcelona 8Es>aAa:
BS(1 !"#"$!#%&&$#'
Ce>sito +e)al7 (2 9'2"'; # 5&&&
Bm>resin7 +iberd>le,, S2+2 # Constituci, %4 # (arcelona 85&&&:
Printed in S>ain
Colaboradores
Prlogo
Prefacio
PARTE I Atencin rimaria de salud
! Conceto de atencin rimaria de salud
" Traba#o en e$uio en los centros de salud
% &a familia como unidad de atencin
' &os gruos en atencin rimaria de salud
( &a comunidad como ob#eti)o de la atencin
rimaria de salud
* Planificacin + rogramacin en salud
, An-lisis de la situacin. diagnstico de
salud
/ Bases ara la rogramacin en atencin
rimaria de salud
0 E)aluacin de la inter)encin en salud
Preliminares
!1 Protocoli2acin en atencin rimaria de
salud
!! Sistemas de registro en atencin rimaria
de salud
!" Me#ora de la calidad en atencin rimaria
de salud + enfermera comunitaria
PARTE II Enfermera en atencin rimaria de
salud
!% Oferta de ser)icios de enfermera
comunitaria
!' Metodologa de traba#o en enfermera
comunitaria
!( Organi2acin funcional + modalidades de
atencin en enfermera comunitaria
!* Consulta de enfermera
!, Atencin domiciliaria
!/ Traba#o comunitario
PARTE III Atencin de enfermera en rogramas
de salud
!0 Salud del lactante + reescolar
"1 Programa de )acunaciones
"! Programa de salud escolar
"" Salud del adolescente
"% Programa de embara2o3 arto + uererio
"' Programa de lanificacin familiar3
menoausia + diagnstico reco2 de c-ncer
ginecolgico
"( Atencin al aciente con 4iertensin
arterial
"* Atencin al aciente con diabetes mellitus
", Atencin al aciente con roblemas
osteoarticulares crnicos
"/ Atencin al aciente con roblemas
resiratorios crnicos
"0 Programa de enfermedades infecciosas
%1 Salud mental
%! Salud del anciano
%" Atencin al aciente terminal
%% Medio ambiente
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
! Conceto de atencin rimaria de salud
P2 A2 Palomino Moral
M2 C2 .odr)ueD Cobo
A2 =ras 0suna
S2 +a .osa Cano
ATE5CI65 PRIMARIA E5 &A SA&78 P9B&ICA 8E&
SI:&O ;;
Para com>render el movimiento de atencin >rimaria de salud 8APS:
debe conte,tualiDarse y analiDarse su evolucin en la salud >blica de
este si)lo, >ara de esta manera conocer sus claves e,>licativas2 Se
comenta a continuacin sucintamente el discurrir de la salud >blica a
travs de sus momentos y acontecimientos fundamentales2 Se)n As/ton
y Seymur 8%: se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud
>blica en los ltimos %$& aAos2
+a >rimera, ?ue se corres>onde con el des>e)ue industrial del norte y el
centro de Euro>a es un movimiento de reaccin motivado >or la situacin
catastrfica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de >oblacin
obrera2 El Bnforme C/adEicF es, >osiblemente, un documento ?ue reco)e
de forma >aradi)m*tica este momento al >oner de manifiesto la relacin
e,istente entre la >obreDa y la mortalidad en los barrios obreros de
Bn)laterra y 3ales, /aciendo es>ecial /inca>i en los factores
medioambientales adversos y las >enosas condiciones de vida7 viviendas
sucias, mal ventiladas e iluminadas, a)uas no controladas, /acinamiento,
desnutricin, etc2 +as recomendaciones del Bnforme C/adEicF >asan,
l)icamente, >or las meGoras en el saneamiento del medio, la necesidad
de funcionarios mdicos dedicados a la salud de la >oblacin, servicios de
/i)iene, la im>ortancia de la atencin maternoinfantil, etc2
Este >rimer movimiento de salud >blica centrado en las condiciones de
vida de las ciudades dur /asta el inicio de la era microbiol)ica, y dio
>aso a las >osibilidades ?ue se evidenciaban desde el descubrimiento de
a)entes es>ecficos de las enfermedades infectoconta)iosas, la
inmuniDacin y la vacunacin, y ?ue tenan un matiD de intervencin m*s
individualista2 Entre las estrate)ias >ara la meGora de la salud colectiva de
este se)undo momento se desarrollaron los servicios de medicina
>reventiva individual, la >lanificacin familiar, la enfermera comunitaria,
la meGora en la nutricin, etc2 Cesde un >unto de vista estrat)ico esta
se)unda fase en el desarrollo de la salud >blica su>one la >artici>acin
formal del Estado en las res>onsabilidades sobre la salud y el bienestar
colectivos2
+a era bacteriol)ica su>uso un conocimiento es>ecfico de a)entes de
enfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de >revencin
8vacunas: y curativas 8antibiticos:2 +as enfermedades infectoconta)iosas
se)uan siendo la >rimera causa de morbimortalidad de la >oca2 6odo
/aca >ensar ?ue la solucin de los >roblemas de salud >asaba >or el
avance cientfico#tcnico >ro>io de este si)lo2 En este >erodo, HinsloE
introduce una visin de salud >blica moderna al definirla como el arte y
la ciencia de im>edir las enfermedades, >rolon)ar la vida, fomentar la
salud y la eficiencia fsica y mental mediante el esfuerDo or)aniDado de la
comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de
enfermedades infecciosas, la educacin sanitaria, etc2 +as actividades de
or)aniDacin de servicios y >roteccin social y ase)uramiento se
incluyeron como actividades de salud >blica2
El tercer >erodo de la moderna salud >blica se sita en la dcada de
los aAos setenta, y en su inicio est* una redefinicin de las >osibilidades y
lmites de la era tera>utica2 Conte,tualmente, este >erodo est* inmerso
en la >rimera crisis ener)tica de %4'9 y la escalada de costes de la
asistencia sanitaria2 6ambin tienen im>ortancia en este >erodo factores
como el crecimiento de las demandas sanitarias, el enveGecimiento de la
>oblacin, las desi)ualdades en la salud, etc2 En este estado de cosas
fueron interesantes las a>ortaciones de Bllic/, Cever, McFeon y +alonde,
entre otros, ?ue >usieron de manifiesto la im>ortancia relativa de la
medicina moderna en la e,>licacin de la salud y bienestar colectivos
otor)ando creciente im>ortancia a los factores del medio y las condiciones
de vida de los individuos y las familias 85, 9:2 Es conocido el ar)umento de
Bllic/ de ?ue las actividades de la >rofesin mdica moderna son >arte de
los >roblemas de salud, en el sentido de ?ue contribuyen a restar control a
los ciudadanos y >roducen yatro)enia2
Es necesario considerar ?ue e,iste un discurrir >aralelo entre las
conce>ciones acerca de la salud y de los movimientos en salud >blica;
desde el cl*sico conce>to de salud de la 0r)aniDacin Mundial de la Salud
80MS: de la dcada de los cincuenta >or el ?ue la salud era Iun estado de
com>leto bienestar fsico, mental y social y no sim>lemente la ausencia de
enfermedad J, se /a >asado a considerar la salud como un recurso >ara
vivir, o tambin se relaciona con la ca>acidad de ada>tacin del suGeto al
medio, con lo ?ue la salud se entiende como una relacin entre el suGeto y
su entorno2 En este sentido la salud es la forma de vivir en e?uilibrio con
el medio ?ue nos rodea2 Merece destacarse la definicin dada en el K
Con)reso de Mdicos y (ilo)os Catalanes, donde se define la salud como
una manera de vivir autnoma, solidaria y feliD2 En %4!$, la 0MS afirma
?ue Ila salud es la ca>acidad de desarrollar el >ro>io >otencial >ersonal y
res>onder de forma >ositiva a los retos del ambienteJ2 Es notable el
>roceso de transformacin del si)nificado de la salud y la influencia de
este as>ecto en la salud >blica del fin del milenio, as>ecto de incidencia
notable en la definicin de movimientos como el de atencin >rimaria y
>romocin de salud2
Es>ecialmente im>ortante fue la a>ortacin de +alonde 8": en su
informe Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, ?ue es un
dia)nstico de salud de Canad* en a?uel momento, donde se >ona de
manifiesto la ma)nitud e im>ortancia de muertes >rematuras e
inca>acidades de ti>o >revenible2 Este informe se considera un >unto de
infle,in en la moderna salud >blica, >uesto ?ue orient las acciones
/acia cambios ambientales y medidas >reventivas y educativas como
com>onentes destacados de las intervenciones en salud >blica2 El
as>ecto central del an*lisis >ro>uesto >or +alonde fue destacar la
im>ortancia ?ue las variables ambientales y >ersonales 8conductas y
estilos de vida: desem>eAan en la morbimortalidad de la >oblacin2 +os
)randes >roblemas de la salud >blica actuales7 enfermedades
cardiovasculares, c*ncer, SBCA, trastornos alimentarios, trastornos de ti>o
>sicosocial, accidentes de carretera, etc2, tienen entre sus variables
e,>licativas a los factores medioambientales y, sobre todo, los
com>ortamientos /umanos2 Esto obli)a a redefinir el >ro>io conce>to de
salud y entenderlo /oy como un resultante o >roducto social, mediatiDado
en definitiva >or los ambientes y las conductas ?ue se )eneran en los
conte,tos sociales donde los ciudadanos viven, trabaGan, estudian, etc2
Cesde este novedoso >lanteamiento, la salud es una cuestin social, >or
lo ?ue en la actualidad se /abla de I>olticas de saludJ como las medidas
encaminadas a >romover acciones sobre as>ectos conductuales, medio
social, factores >sicol)icos, o el >ro>io medio fsico, siendo en estos
as>ectos donde est*n las claves >reventivas y de >romocin de la salud
actuales 8$:2
Cever 8;: lleva a cabo una labor com>lementaria interesante a las
a>ortaciones de +alonde al intentar cuantificar mediante an*lisis
e>idemiol)ico el >eso o im>ortancia relativa de cada determinante2
Cesde estas a>ortaciones iniciales son incontables los trabaGos
e>idemiol)icos ?ue relacionan estilos de vida y factores
medioambientales con el ori)en de los >rinci>ales >roblemas de salud de
nuestro tiem>o; sucintamente e,>uestos, estos ar)umentos /icieron ?ue
el Bnforme +alonde /aya deGado una corriente de >ensamiento en salud
>blica social conocida como nueva salud >blica, donde est*n insertas
las corrientes de atencin >rimaria y el movimiento de >romocin de
salud, fuertemente a>oyados y >romovidos desde la 0MS2
El movimiento de atencin >rimaria /a tenido en su ori)en y desarrollo
una marcada orientacin social y su>one un intento >ara lo)rar un mundo
con meGores cotas de desarrollo social y Gusticia a travs de fuertes
com>romisos >olticos >ara la luc/a contra las desi)ualdades y el
bienestar colectivos2 Como corriente de >ensamiento en salud >blica, la
atencin >rimaria re>resenta una estrate)ia >ara el abordaGe de
im>ortantes >roblemas ?ue se mantenan en los sistemas sanitarios de
>rinci>ios de la dcada de los setenta7 im>ortantes desi)ualdades en
salud, con diferencias notables entre >ases e interre)iones, insatisfaccin
de los usuarios, escalada de costes, des/umaniDacin de la asistencia, etc2
El conce>to tradicional de atencin >rimaria ?ue se reco)e en la
Conferencia de Alma Ata de %4'! seAala7 Ies la asistencia sanitaria
esencial basada en mtodos y tecnolo)as >r*cticas, cientficamente
fundados y socialmente ace>tables, >uesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su >lena >artici>acin y a
un coste ?ue la comunidad y el >as >uedan so>ortar2 +a atencin
>rimaria, a la veD ?ue constituye el ncleo del sistema nacional de salud,
forma >arte del conGunto del desarrollo econmico y social de la
comunidadJ 8':2
En %4!%, la 0MS incluye oficialmente la estrate)ia de >romocin de
salud en su >oltica, e,>licitada a travs del >ro)rama ISalud >ara todos
en el aAo 5&&&J, >ro)rama ace>tado oficialmente >or la 9"2
a
Asamblea
Mundial de Salud en %4!"2 El obGetivo estrat)ico es ambicioso y muy
vinculado a la APS7 lo)rar >ara el aAo 5&&& ?ue todas las >ersonas >uedan
tener al menos el nivel de salud ?ue les >ermita trabaGar de forma
>roductiva y >artici>ar de forma activa en la vida social de la comunidad
en la ?ue viven2 +a atencin >rimaria es, sin duda, uno de los
com>onentes estrat)icos del movimiento de >romocin de salud y del
>ro)rama salud >ara todos2 En >alabras de 1utbean, mediante el
movimiento de >romocin de salud Ise >retende aumentar el control ?ue
tienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de su
salud >ara, en virtud de esto, >oder intervenir y meGorar las cotas de salud
y bienestarJ 8!:; la >romocin de salud su>one una estrate)ia ?ue vincula
a la >oblacin con su entorno contribuyendo a ?ue el ciudadano ado>te
elecciones >ersonales, con >lanteamientos saludables y con sentido de la
res>onsabilidad social2 3lobalmente se /ace notar ?ue la evolucin en la
salud >blica >arte de transformaciones im>ortantes res>ecto del
conce>to de salud2
Atencin >rimaria y >romocin de salud son dos conce>tos ?ue
discurren >aralelos en el tiem>o y en el devenir de la nueva salud2 Centro
del >ro)rama ISalud >ara todos en el aAo 5&&&J, se definieron 9!
obGetivos >ara su cum>limiento en la .e)in Euro>ea de la 0MS2
Precisamente este >ro)rama /ace una recomendacin en el sentido de
or)aniDacin de los servicios de salud2 En el obGetivo 5; se seAala7 I>ara
%44& todos los estados miembros deber*n tener establecido, )racias a
una colaboracin efectiva de la colectividad, sistemas basados en la
atencin >rimaria, a>oyados >or otras atenciones secundaria y terciaria,
de conformidad con los >rinci>ios establecidos en la conferencia de Alma
AtaJ 84:2
F758AME5TOS 8E &A ATE5CI65 PRIMARIA
+as directrices >ro)ram*ticas del >ro)rama de atencin >rimaria tienen
sus fundamentos tericos#filosficos en la Conferencia Bnternacional sobre
Atencin Primaria de Salud 8Alma Ata, U.SS; %4'!:, donde se inst a los
)obiernos a una accin ur)ente en >ro de la salud mundial basada en los
si)uientes >untos 8%&, %%:7
%2 +a salud es un derec/o /umano fundamental y cuya consecucin
es un obGetivo de ti>o intersectorial2
52 +a e,istencia de im>ortantes desi)ualdades en salud2
92 El derec/o y deber de la >oblacin de >artici>ar en la
>lanificacin de los servicios2
"2 +a formulacin de la >rioridad internacional >ara ?ue los
)obiernos trabaGen en conse)uir a nivel mundial, un nivel de salud ?ue
>ermita llevar una vida social y econmicamente >roductiva2
$2 +a orientacin de la APS /acia los >roblemas >revalentes de
salud de la comunidad2
;2 Cesarrollada >or e?ui>os de salud inter>rofesionales2
+a consideracin de la salud como un derec/o tiene en el caso es>aAol
un referente destacado en la >ro>ia Constitucin Es>aAola de %4'!; en los
artculos "% y "9 se reconoce el deber de los >oderes >blicos de
)arantiDar el derec/o a la >roteccin de la salud de la >oblacin, as como
de mantener un r)imen >blico de Se)uridad Social >ara todos los
ciudadanos2 En la >ro>ia Constitucin, >or lo tanto, se sientan las bases
>ara la creacin del Sistema 1acional de Salud ?ue se materialiD en la
+ey 3eneral de Sanidad de %4!;2
<uori 8%5: establece cuatro inter>retaciones de APS7 como un conGunto
de actividades, como un nivel de asistencia, como una estrate)ia de
or)aniDacin de la atencin de salud y como una filosofa2 A continuacin
se analiDa brevemente cada ace>cin2
Con#unto de acti)idades
+a APS debe contar, al menos, con un >a?uete de actividades y
>ro)ramas ?ue ase)uren su car*cter >reventivo, educativo y asistencial2
Para ?ue la APS >ueda ser considerada como tal, debe reunir como
mnimo las si)uientes actividades7
%2 Educacin sanitaria sobre >roblemas de salud y su >revencin2
52 Abastecimiento de alimentos y nutricin adecuada2
92 Control de a)uas y saneamiento2
"2 Atencin de salud maternoinfantil2
$2 BnmuniDacin2
;2 Prevencin y control de enfermedades endmicas2
'2 6ratamiento b*sico2
!2 Suministro de medicamentos esenciales2
Posiblemente sta sea la ace>cin m*s tan)ible de APS, >uesto ?ue se
trata de un conGunto de >ro)ramas de atencin2 Una de las crticas ?ue
se /a /ec/o a la APS es ?ue se trata de un >ro)rama >ara >ases en vas
de desarrollo; sin embar)o, aun?ue >udiera >arecer ?ue estos
>ro)ramas fundamentales desde un >unto de vista de salud >blica
est*n su>erados en >ases industrialiDados, no es as >uesto ?ue la
estructura de morbimortalidad >one de manifiesto im>ortantes
>roblemas de salud relacionados con nuevas e>idemias7 tuberculosis,
SBCA, contaminacin, trastornos alimentarios, into,icaciones
alimentarias, siniestralidad laboral, contaminacin del medio,
/i>eralimentacin infantil, etc2
5i)el asistencial
+a atencin >rimaria, como nivel, re>resenta tericamente, el >rimer
>unto de contacto individual y comunitario >ara atender tanto al
individuo enfermo como sano, /aciendo /inca>i en la >revencin de la
enfermedad y la >romocin de la salud, a la veD ?ue >otencia el
autocuidado y la >artici>acin de la comunidad2 Puede resolver de esta
manera el 4& L de los >roblemas de demanda normal de los usuarios2
Estrategia de organi2acin
Como estrate)ia, la APS es un >ro)rama de >oltica sanitaria basado
en la e?uidad y Gusticia social2 +a or)aniDacin de los servicios sanitarios
tiene un car*cter universal, accesible, con una relacin adecuada de
coste#beneficio2 Adem*s de esto, como estrate)ia de desarrollo social
debe estar basada en la colaboracin intersectorial y en la >artici>acin
de la comunidad2
Filosofa
El ras)o ideol)ico m*s sobresaliente de la atencin >rimaria es su
car*cter social i)ualitario, donde se asumen valores de Gusticia social y
autorres>onsabilidad en el cuidado de la salud2 Es interesante destacar
?ue el conce>to de salud asumido desde la APS tiene connotaciones
>ositivas2 +a salud, desde el >risma de la APS es un recurso >ara la vida,
es una condicin de e?uilibrio funcional, >sicofsico de los individuos ?ue
viven inte)rados en su medio ambiente natural y social2 Cesde esta
visin el conce>to de salud es com>rensivo con valores de autonoma,
solidaridad, etc2
PRI5CIPIOS < CARACTER=STICAS 8E &A ATE5CI65
PRIMARIA
En Es>aAa, durante la dcada de los oc/enta, fundamentalmente, se
>roduce un >roceso de transformacin en la or)aniDacin de servicios casi
sin >recedentes2 +as reformas >retendan su>erar los >roblemas crnicos
/eredados de los aAos sesenta y setenta, entre otros la multi>licidad de
or)anismos res>onsables en la atencin a la salud, la escasa coordinacin
entre ellos, la carencia de >oltica y >lanes e,>licitados de salud, ausencia
de >lanificacin sanitaria, im>ortantes desi)ualdades en la distribucin de
recursos, >roblemas de informacin >ara la toma de decisiones,
desi)ualdades en la accesibilidad, etc2
+a or)aniDacin del Sistema 1acional de Salud es>aAol se >lante en un
conte,to de transformacin motivado >or la transicin democr*tica y la
construccin del estado de bienestar2 En este >roceso de transformacin
>ueden identificarse al)unos elementos estrat)icos ?ue conduGeron las
reformas7 la racionalidad en las decisiones, la democratiDacin >ro)resiva
del sector, la inte)racin de recursos >blicos, la universaliDacin
>ro)resiva, la introduccin de los elementos de eficacia y eficiencia en el
sistema y la e?uidad 8%9:2
Cesde la >ers>ectiva de la or)aniDacin de servicios los nuevos centros
de salud tienen encomendadas las funciones de actuacin sobre los
>roblemas de salud e,istentes y los )ru>os m*s vulnerables, el fomento
de los estilos de vida saludables, la vi)ilancia del medio y el control de
factores de ries)o ambientales, el control alimentario, la vi)ilancia en
salud laboral2 Ce forma adicional, las nuevas estructuras or)aniDativas
>ermiten las funciones docentes, investi)acin e incluso todas a?uellas
intervenciones diri)idas a meGorar la calidad asistencial2
+a evolucin del >ro)rama de reformas centrado en la atencin >rimaria
tuvo una serie de com>onentes o >rinci>ios b*sicos ?ue se e,>onen a
continuacin2
Orientacin uni)ersal
Se trata de atencin sanitaria >ara todos los ciudadanos 8e?uidad en el
acceso a las >restaciones:2
Particiacin
<ocacionalmente la APS debe ser ace>tada en su im>lementacin >or
el marco socioeconmico donde se desarrolla, adem*s de ?ue debe
contar con la >artici>acin activa de la sociedad2 Esto, desde una
>ers>ectiva terica, se traduce en la >artici>acin en la >lanificacin y
or)aniDacin de los servicios2
5>cleo del sistema
+a APS re>resenta el >rimer contacto con el ciudadano y la >uerta de
entrada de un sistema inte)rado de servicios de salud2 Cesde la APS
debe )arantiDarse el se)uimiento y control del >roceso asistencial en su
conGunto, inde>endientemente del nivel asistencial donde se >reste2
Acti)idades
+as acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un
abordaGe >reventivo, curativo, de fomento y re/abilitacin2
Orientacin a roblemas
+as acciones >lanificadas desde los servicios de APS est*n diri)idas a
los >roblemas >revalentes de la sociedad, )uiados en su im>lementacin
>or una es>ecial atencin a colectivos y )ru>os de edad es>ecialmente
vulnerables7 la salud de la madre y el niAo, inmuniDaciones, luc/a contra
las >rinci>ales enfermedades infecciosas, etc2
&os costes
Cesde sus >rinci>ios, la APS debe em>lear recursos 8tecnolo)as,
medios, etc2: eficaces, tiles y ace>tados >or la >oblacin2 +a >retensin
es ?ue los >rofesionales de atencin >rimaria deben tener ca>acidad
>ara la resolucin de la mayora de las demandas y >roblemas de salud
?ue >resenta la sociedad donde trabaGan2 +os costes de este nivel deben
ser com>atibles con los e?uilibrios econmicos de cada >as2
Coordinacin
El nivel >rimario, como >uerta de entrada del sistema tiene ?ue estar
necesariamente coordinado e inte)rado con los restantes niveles2 Esto
>ermite una o>timiDacin de los recursos dis>onibles, as como un meGor
abordaGe de los >roblemas de salud2
Esritu crtico
En el sentido de someter los dis>ositivos asistenciales en su conGunto,
tecnolo)a, mtodos, e?ui>os, etc2, a >rocedimientos de evaluacin ?ue
>ermitan conocer su utilidad y coste2
7tili2acin de agentes de salud
+a APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la >oblacin a la
?ue atiende2 Se trata de identificar a)entes de salud tanto en las
estructuras formales como informales2 +a identificacin de lderes de
o>inin, )ru>os de autoayuda, etc2, son tiles como recursos ?ue >ueden
utiliDarse en diferentes circunstancias2
Coordinacin con otras estructuras sociales
+a salud como resultado se est* >roduciendo en el conGunto de la
sociedad, es im>ortante ?ue los e?ui>os de atencin >rimaria )ocen del
reconocimiento social suficiente, >ara >oder intervenir en el conte,to
social al obGeto de conse)uir )lobalmente una >oltica favorecedora de la
salud2
Informacin
+a >uesta en marc/a de la APS necesita de mecanismos im>ortantes
de informacin sobre as>ectos demo)r*ficos, e>idemiol)icos, sociales,
etc2, ?ue sirvan de base >ara la >lanificacin sanitaria2
Atencin integral
+a atencin sanitaria >restada desde esta >ers>ectiva debe ser
inte)ral, ya ?ue valora al ser /umano en todas sus dimensiones
>sicol)icas, biol)icas y sociales teniendo en cuenta la familia y el
medio social en el ?ue est* inmerso el individuo2 En la salud influyen
diversos factores de diferente ndole 8culturales, sociales, biol)icos,
>olticos, econmicos, etc2:, ?ue no deben ser considerados de forma
aislada, sino en continua interaccin2
Intersectorialidad
El cambio al conce>to de salud, el aumento de las enfermedades
crnicas de)enerativas, el enveGecimiento de la >oblacin, los avances
cientificotcnicos y la cuestin de los costes /acen ?ue la atencin de
salud sea cada veD m*s com>leGa2 Es necesario ?ue todas las
instituciones im>licadas en la salud estn >erfectamente coordinadas y
funcionen con obGetivos com>artidos2 Cada institucin, aisladamente
considerada, no >uede dar res>uesta a los com>leGos >roblemas ?ue el
conce>to de salud >lantea; >or lo tanto, es fundamental ?ue los recursos
/umanos, econmicos y materiales de cada una de las instituciones se
>on)an en comn, se com>lementen >ara buscar obGetivos estrat)icos
de eficacia y eficiencia en el sistema de >restacin de cuidados,
incluyndose, en la medida de lo >osible, las actividades ?ue se realicen
>or otras estructuras e,ternas al sistema sanitario, >ero relevantes
como ayuntamientos, di>utacin, servicios sociales, etc2
Atencin continuada + ermanente
Cebe atender a la >ersona en el lu)ar donde sta se encuentre
8escuela, trabaGo, domicilio:, durante toda su vida, sin interru>cin en el
tiem>o y en cual?uier circunstancia2 +a atencin >uede desarrollarse en
el domicilio, en el >ro>io centro de salud o en otras estructuras de la
sociedad como a)ru>aciones, em>resas, etc2
Atencin acti)a
Esto si)nifica ?ue el e?ui>o de atencin >rimaria debe inda)ar e
investi)ar cu*les son las necesidades de la >oblacin a la ?ue est*n
atendiendo, actuando en consecuencia, sin es>erar a ?ue sta demande
la atencin, en es>ecial en las actividades de >revencin y >romocin de
la salud2
Accesible
+a >oblacin debe tener un acceso r*>ido y f*cil a los servicios de
salud, no slo en cuanto a comunicaciones, /orarios, trans>ortes etc2,
sino tambin desde el >unto de vista or)aniDativo, teniendo muy en
cuenta a las ca>as sociales m*s desfavorecidas y diferentes as>ectos
socioculturales ?ue >ueden influir y condicionar la accesibilidad a los
centros y >ro)ramas2
Ordenacin territorial
+as Donas de influencia sanitaria se estructuran en unidades
funcionales de *mbito )eo)r*fico y >oblacional definidos, a fin de
dis>oner de un instrumento >oblacional de >lanificacin sanitaria2
Programacin de actuaciones
+os >ro)ramas y actividades /an de ser >lanificados conforme a las
evidencias e>idemiol)icas res>ecto a necesidades, >roblemas, etc2
Asignacin de recursos materiales + ersonales3
basada en las necesidades de cada 2ona de
influencia
+a Dona b*sica de salud es la demarcacin territorial elemental de la
APS, >oblacional y )eo)r*fica donde se llevan a cabo las actuaciones del
centro de salud y del e?ui>o de atencin >rimaria2 +a or)aniDacin de la
APS cuenta con una demarcacin )eo)r*fica >ara la )estin sanitaria
?ue en el caso de Andaluca se denominan distritos de atencin
>rimaria, constituida >or un conGunto de Donas b*sicas de salud
vinculadas a una misma estructura de direccin y )estin2
E$uios interdiscilinarios
Este as>ecto su>one toda una Irevolucin or)aniDacionalJ2 El e?ui>o
debe conse)uir tener un abordaGe m*s com>leto y rico de los >roblemas
de salud2
Caacidad docente e in)estigadora
+a docencia y la investi)acin, tanto en el >re)rado como en el
>os)rado, forman >arte de las actividades ?ue deben desarrollar los
e?ui>os de atencin >rimaria2
PROB&EMAS PE58IE5TES
+a +ey 3eneral de Sanidad como so>orte le)al b*sico de las reformas
desarrolladas en los ltimos aAos en Es>aAa fue a>robada en %4!;
des>us de %5 borradores finales2 Este dato da idea de las fuertes
>resiones e intereses ?ue conver)en en las >olticas sanitarias y sociales2
Presiones ?ue >rovienen en los colectivos con intereses en el sector salud7
>rofesionales, sectores econmicos y em>resariales, usuarios, )estores y
>or su>uesto >olticos2
+os conce>tos de sistema de salud y sistema sanitario se /an utiliDado
con >rofusin en la biblio)rafa sobre salud >blica y >olticas sanitarias,
en ocasiones como sinnimos, cuando realmente no lo son2 0lea)a y Ce
Manuel definen sistema de salud como el conGunto de estructuras sociales
sanitarias y no sanitarias cuya misin es la salva)uarda y la >roduccin de
la salud 8%":2 El sistema sanitario est* formado >or las estructuras
formales de >rovisin de atencin a la salud2
+a im>lementacin del >ro)rama de atencin >rimaria, como elemento
nuclear del sistema sanitario /a sido uno de los >ilares del >roceso de
constitucin del Sistema 1acional de Salud es>aAol, definido en la +ey
3eneral de Sanidad de %4!;2 UtiliDando el >lanteamiento analtico de
.oemer, los cambios /abidos en nuestro sistema sanitario /an afectado a
todos los com>onentes del mismo7 )estin, recursos, or)aniDacin,
>restacin de servicios y a>oyo econmico 8%$:2
El tiem>o transcurrido desde el inicio de la reforma de la atencin
>rimaria /ace necesario un abordaGe del tema desde dos >ers>ectivas
com>lementarias7 la evaluacin de lo /ec/o y los >roblemas >endientes
de resolver2
.ecientemente, en la Escuela AndaluDa de Salud Pblica se /a llevado a
cabo un trabaGo de asesora relativo a la evaluacin del modelo de e?ui>os
de atencin >rimaria como es?uema or)aniDativo >ara la atencin
>rimaria >blica de Andaluca 8%;:2 Entre sus conclusiones se dice ?ue la
calidad de la asistencia clnica /a meGorado, y se destacan as>ectos
>ositivos como el em>leo de re)istros, la descar)a de burocracia en las
consultas, el aumento del tiem>o medio de consulta de demanda, la
consulta >ro)ramada, los >rotocolos de actuacin o el abordaGe >sicosocial
de los >roblemas o la atencin comunitaria2 Se destacan tambin las
meGoras en la satisfaccin de los usuarios y el aumento de los costes de la
atencin2 Aun?ue estos resultados someramente e,>uestos deGan
entrever un balance >ositivo del modelo, su )eneraliDacin a otros
conte,tos debe ser >recavida, >ues los >rocesos de reforma >resentan
notables diferencias entre comunidades autnomas2
0tra cuestin >ertinente res>ecto del >roceso de reforma de la atencin
>rimaria son las cuestiones ?ue an est*n >endientes de resolver2 Cesde
/ace bastante tiem>o se /abla de reformas en el sistema >ara ataGar los
>roblemas im>ortantes ?ue se mantienen en el tiem>o, ?ue en )eneral
son >roblemas relacionados con la eficiencia y e?uidad como elementos
b*sicos del funcionamiento de la atencin >rimaria y del conGunto del
Sistema 1acional de Salud2 Cebe destacarse ?ue los >rinci>ios )enerales
de la +ey 3eneral de Sanidad, reco)idos en su articulado, orientan el
sistema >rioritariamente /acia la >romocin de la salud y la >revencin de
la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de i)ualdad y la
su>eracin de los dese?uilibrios territoriales y sociales2
A finales de la dcada de los oc/enta, con el >roceso de reforma en
torno al $& L de su desarrollo en Andaluca, se identifican im>ortantes
obst*culos >ara continuar la reforma 8%', %!:2 Martn identifica la
necesidad de meGoras cualitativas7 meGoras en la satisfaccin de los
usuarios, meGoras en la calidad y en la satisfaccin de los >rofesionales y
combatir la >erce>cin del )asto sanitario como I>oDo sin fondoJ2 +as
soluciones >ro>uestas >asan >or cambios internos y e,ternos2 +as meGoras
>ro>uestas son b*sicamente buscar los so>ortes necesarios >ara
continuar el >royecto y stos de>enden de la ne)ociacin con los actores
con intereses en el sector salud7 >olticos, trabaGadores, )estores,
em>resas, etc2 Un elemento clave identificado >or los autores es el
m*rFetin) como dinamiDador de la o>inin sobre el sistema, la atencin
>ersonaliDada y la distribucin adecuada del >roducto 8servicios
sanitarios:2 +os cambios internos afectan la )estin de los servicios y
su>onen meGoras la su>eracin de las ri)ideces administrativas, la
recu>eracin del >resu>uesto como elemento de )estin 8>ros>ectivo:, la
incentivacin del trabaGo, etc2 Por otro lado, se >ro>onen medidas >ara
rom>er la inercia burocr*tica del sistema, introduciendo mecanismos de
mercado ?ue >ermitan al usuario meGorar su ca>acidad de eleccin y
orientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en la
bs?ueda constante de la eficiencia2
En la lnea de las necesarias reformas en el sistema, en %44&, el
)obierno >romovi la creacin de una comisin ?ue analiDara el Sistema
1acional de Salud y >ro>usiera recomendaciones >ara su meGora,
comisin ?ue >resida Abril Martorell, y ?ue emiti el llamado Bnforme
Abril, >osiblemente uno de los documentos m*s >olmicos y discutidos de
>oltica sanitaria de los ltimos aAos 8%4:2 En resumen, la evaluacin
efectuada >or el Bnforme Abril revela as>ectos y dficit crnicos del
sistema7 crecimiento sostenido del )asto, insuficiencia >resu>uestaria,
ri)ideces y burocracias en la )estin, >roblemas en el marco laboral,
sobre>rescri>cin farmacutica, etc2 En relacin a la atencin sanitaria
>rimaria el informe destaca el e,ceso de consumo de medios dia)nsticos
y tera>uticos, ori)inando sobrecar)a en el se)undo nivel2 +as
recomendaciones enfatiDan dos as>ectos7 >or un lado, modificar la
re)ulacin del sistema 8aumentando el )asto >rivado: y la >rivatiDacin
)eneraliDada de la )estin de servicios sanitarios >blicos es>aAoles2 Con
el discurrir del tiem>o se /a >uesto de manifiesto ?ue los cambios
fundamentales en el futuro est*n relacionados con nuevas frmulas de
)estin e introduccin de mecanismos de com>etencia ?ue meGoren los
>roblemas de burocratiDacin y la eficiencia en el sistema, frmulas ?ue
no est*n e,entas de ries)os y >roblemas si se desea la salva)uarda de los
>rinci>ios fundamentales del Sistema 1acional de Salud2
" Traba#o en e$uio en los centros de salud
P2 A2 Palomino Moral
A2 =ras 0suna
?7STIFICACI65 < CO5CEPTO
El trabaGo en e?ui>o constituye uno de los as>ectos centrales y
novedosos del desarrollo de la atencin >rimaria2 En este sentido, se trata
de toda una revolucin or)aniDativa en la ?ue se ven afectados as>ectos
metodol)icos y actitudinales ?ue condicionan las formas de relacin
entre los >rofesionales y tambin la forma de trabaGar en su conGunto2 Este
nuevo marco de atencin >rimaria tiene, entre otras, las si)uientes
caractersticas b*sicas ?ue definen el nuevo marco de >restacin de
cuidados de salud7
%2 Atencin >reventiva, curativa y de >romocin de la salud2
52 6rabaGo en e?ui>os multi>rofesionales2
92 0rientacin inte)ral /acia los >roblemas de salud2
"2 Atencin individual y comunitaria de los >roblemas2
$2 Pro)ramacin y >rotocoliDacin del trabaGo2
;2 Uso de documentos lon)itudinales de a>oyo a la atencin7 la
/istoria clnica2
'2 Posibilidades de incluir actividades de meGora de la calidad,
docentes y de investi)acin en los centros2
!2 6rabaGo en /orario com>leto2
El trabaGo en e?ui>o es una res>uesta or)aniDativa a la com>leGidad ?ue
se deriva de las actividades encomendadas al nivel >rimario de atencin2
+a ar)umentacin b*sica es ?ue cual?uier >rofesional >or s solo sera
inca>aD de >restar atencin a la salud de acuerdo con las caractersticas
anteriores2
Como ya se /a comentado, la frmula or)aniDativa del trabaGo en e?ui>o
es deseable en or)aniDaciones sanitarias >or las ventaGas ?ue >uede
a>ortar2 Cl*sicamente se ar)umentan como ventaGas la
com>lementariedad en el trabaGo, la atencin inte)ral, la racionalidad en
las actuaciones, la satisfaccin de los >rofesionales, la >artici>acin, la
eficiencia e incluso la disminucin de la >revalencia de enfermedades en
la comunidad2 El trabaGo en e?ui>o a>orta ventaGas tanto >ara los
>rofesionales como >ara los usuarios 8%, 5:2
El trabaGo en e?ui>o se define como las actividades de un )ru>o diverso
de >rofesionales ?ue realiDa distintas a>ortaciones com>lementarias /acia
el lo)ro de un fin >lanificado2 Centro de un centro de salud >ueden
constituirse diferentes ti>os de e?ui>os de forma diferenciada2 Si)uiendo a
Pritc/ard 89: >uede diferenciarse7
Equipo intrnseco2 Se incluye a la familia yMo usuario como inte)rante
del e?ui>o y se forma en virtud de una accin o >ro)rama de la unidad
b*sica de atencin 8mdico de familia y enfermera: con el >aciente o
familia2 Ce a?u >uede des>renderse ?ue son bastantes )ru>os los ?ue
trabaGan simult*neamente2
Equipo funcional. Est* formado >or la unidad o>erativa fundamental y
b*sica de los centros de salud, las unidades de atencin familiar, en los
cuales >ueden incluirse otros >rofesionales >ara la im>lementacin de
>ro)ramas o actividades concretas7 trabaGadores sociales,
fisiotera>eutas, matronas, etc2 Se trata de un e?ui>o orientado /acia
una >oblacin concreta y /acia actividades definidas en >ro)ramas o
>rotocolos2
Equipo extenso o completo2 Es la a)ru>acin multi>rofesional ?ue
trabaGa en un centro2 Este e?ui>o se reco)e, en el Cecreto %4$M!$ sobre
ordenacin de los servicios de atencin >rimaria de salud en Andaluca
como7 IconGunto de >rofesionales sanitarios y no sanitarios cuyo *mbito
territorial de actuacin es la Dona b*sica de salud y con localiDacin
fsica >referente en los centros de atencin >rimariaJ 8":2
Ce las mlti>les definiciones >osibles de trabaGo en e?ui>o se des>rende
la confluencia de elementos cualitativos en el e?ui>o; no se trata de
sumar los esfuerDos >arcelados de diferentes >rofesionales, sino de
inte)rar funciones en un clima de res>eto mutuo, reconocimiento,
colaboracin e intercambio diri)idos a conse)uir una atencin sanitaria de
calidad2
CARACTER=STICAS
El trabaGo en e?ui>o necesita un marco or)aniDacional adecuado2 Cesde
este >unto de vista es un as>ecto metodol)ico >ara un fin determinado
8>roducir servicios, cuidados o, finalmente, salud:2 El marco or)aniDativo
en el ?ue los e?ui>os deben funcionar se reco)e en los >rinci>ios b*sicos
de la teora or)aniDacional 8$:7
%2 Cebido a ?ue cada miembro del e?ui>o >osee diferentes
/abilidades, no debe /aber du>licidad de funciones2
52 Un miembro no debe reem>laDar a otro, >or lo ?ue se es>era
?ue cada uno desem>eAe el >a>el ?ue le corres>onda2
92 +a necesidad de coordinacin re?uiere la e,istencia de canales
adecuados de comunicacin ?ue favoreDcan el trabaGo conGunto y
eficiente2
"2 Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos
es>ecficos, es de su>oner ?ue asumir* tambin su res>onsabilidad y
diri)ir* los as>ectos >ro>ios de su *rea2
$2 Es esencial ?ue todos los miembros del e?ui>o se >on)an de
acuerdo sobre los obGetivos comunes y ace>ten como )ru>o la
res>onsabilidad de alcanDar dic/os obGetivos2
;2 +a eficiencia total del e?ui>o debe ser mayor ?ue la de la suma
de sus com>onentes2
'2 =inalmente, el e?ui>o de trabaGo no es una meta en s mismo,
sino el medio >ara lo)rar los obGetivos >ro>uestos2
A priori, stas son las condiciones ?ue deben cum>lirse >ara ?ue una
a)ru>acin de >rofesionales forme un e?ui>o2 En la >r*ctica, el desarrollo
del trabaGo en e?ui>o >asa >or el desarrollo de un marco de fle,ibilidad
or)aniDacional y la asuncin de com>romisos2 +os as>ectos
fundamentales ?ue >osibilitan el trabaGo en e?ui>o son bastante conocidos
8;: y >ueden resumirse en as>ectos como com>artir y consensuar
obGetivos, clarificacin de roles, colaboracin, comunicacin formal e
informal fluida, ambiente democr*tico, >artici>acin, res>eto,
dis>onibilidad, fle,ibilidad en la or)aniDacin, asuncin de com>romisos y
res>onsabilidades, etc2 Ce forma resumida el trabaGo en e?ui>o /a de
basarse en7 buena relacin inter>ersonal, clarificacin de roles, e,istencia
de obGetivos comunes y buena comunicacin2 Cabe comentar ?ue las
or)aniDaciones /umanas no siem>re funcionan2 Es necesario insistir en
?ue el desarrollo del trabaGo en e?ui>o es >osible en un marco
fuertemente cualitativo mediado >or las relaciones /umanas donde el
res>eto, las actitudes democr*ticas y >artici>ativas son re?uisitos
im>rescindibles2
PROB&EMAS < SO&7CIO5ES
Ce la .evilla 8': /a investi)ado los >rinci>ales >roblemas de
funcionamiento de las unidades de atencin familiar2 Ce entrada, el autor
detecta dos cuestiones im>ortantes7 >or un lado, se reconoce la necesidad
del trabaGo en e?ui>o en los centros de salud y, >or otro lado, el
desconocimiento de los >rinci>ios b*sicos sobre los ?ue se asienta2 +os
>rinci>ales >roblemas detectados son la falta de definicin de roles,
errores im>ortantes en la comunicacin entre >rofesionales y los
conflictos2 En el mismo artculo se seAala ?ue es Ievidente ?ue los
mdicos, en su )ran mayora no /an com>rendido el trabaGo del
>rofesional de enfermera, no /an valorado el im>ortante >a>el ?ue >uede
desem>eAar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no /an
asumido ?ue )ran >arte de sus tareas deberan centrarse en actividades
de fomento, >roteccin y >romocin de saludJ2
En esta lnea, >arece evidente ?ue el funcionamiento de un centro y los
e?ui>os >asa >or un >rofundo aGuste y transformacin de los roles
>rofesionales, en es>ecial el de enfermera, >uesto ?ue la enfermera es el
>rofesional ?ue tiene ?ue /acer un mayor aGuste de su rol y esto re>ercute
en un esfuerDo de ada>tacin >ara s mismo y >or >arte de los dem*s2 En
la biblio)rafa se seAalan dos >roblemas a>riorsticos en la confi)uracin
de los e?ui>os2 +os e?ui>os de salud se conforman con >rofesionales de
diferente >rocedencia ?ue, en su mayora, tienen formacin y actitudes
diferentes2 0tra dificultad adicional es ?ue los e?ui>os est*n constituidos
>or >ersonas con trayectorias >ersonales, e,>eriencias, intereses y
formacin diferentes, sin ?ue e,ista una formacin de >re)rado ?ue incida
en el trabaGo en e?ui>o2 Parece sobradamente Gustificada la necesidad de
formacin >ara conse)uir ?uerer, saber y >oder trabaGar en e?ui>o, lo cual
im>lica ace>tarlo y res>etar a los diferentes miembros en condiciones de
i)ualdad2 Cesde la biblio)rafa )erencial se >one de manifiesto ?ue el
trabaGo en e?ui>o no es al)o es>ont*neo, sino ?ue re?uiere formacin y
asesoramiento tcnico 8!:2 +a metodolo)a de trabaGo en e?ui>o /ace
necesario un conocimiento de la din*mica de )ru>os y de los >rinci>ios
>or los ?ue discurren las relaciones inter>ersonales en )ru>os reducidos
?ue >asan muc/o tiem>o en contacto estrec/o2 En la lnea de lo ?ue se
viene comentando, >odra ser de utilidad la >resencia de un e,>erto en
or)aniDaciones en las fases iniciales de funcionamiento 84:, aun?ue no se
tiene conocimiento de ?ue se /aya llevado a la >r*ctica, as como
actividades de formacin >revias a la a>ertura de los centros de salud2
Un factor ?ue envuelve todos los com>leGos elementos del e?ui>o de
trabaGo es la >artici>acin, conse)uir la colaboracin de todos en la lnea
de obGetivos comunes2 En nuestra e,>eriencia, los fallos en la
comunicacin y el /ec/o de no tener un referente claro de las utilidades,
>osibilidades y formas de comunicacin y colaboracin entre >rofesionales
son un im>ortante mecanismo >roductor de IartefactosJ y >roblemas en
el funcionamiento2 Ce esta manera, lo deseable no es slo ?ue el
>rofesional desarrolle su labor, sino ?ue >artici>e en todo el >roceso de
>lanificacin del centro con una actitud colaboradora y facilitadora2 +a
>artici>acin de los >rofesionales es deseable >ara conse)uir la
motivacin de los mismos2 Unido a todos estos elementos, el )ru>o se
sentir* co/esionado si cada uno tiene una funcin 8rol: determinado,
reconocido >or todos y valorado >or los com>aAeros2 Estos elementos son
los decisivos >ara )enerar y mantener co/esin en un e?ui>o de trabaGo2
0tro elemento facilitador del trabaGo en e?ui>o son el em>leo de
acuerdos escritos de funcionamiento ?ue >ermitan desarrollar el trabaGo
de forma se)ura y coordinada2 +os >rotocolos son acuerdos escritos de
normas y >rocedimientos de la actuacin ante determinadas situaciones
asistenciales, clnicas, de >rocedimiento, tcnicas, etc2
+a utilidad de los >rotocolos es mlti>le, >ero >uede destacarse ?ue
sirve >ara afrontar los >roblemas de forma se)ura 8eliminando la
incertidumbre:2 6ambin es de utilidad >ara /omo)eneiDar las
actuaciones, meGorar la eficacia en la resolucin de >roblemas, aumentar
el nivel cientificotcnico de las actuaciones o >ara evaluar la calidad de la
intervencin >rofesional2 En el trabaGo en e?ui>o, los >rotocolos y la
>ro)ramacin son instrumentos ?ue >ermiten la co/esin y un marco de
se)uridad en el trabaGo2
+a Sociedad AndaluDa de Medicina de =amilia y Comunitaria y la Escuela
AndaluDa de Salud Pblica /an llevado a cabo un trabaGo de evaluacin
estrat)ica de la reforma de la atencin >rimaria 8%&:2 +a evaluacin sobre
el modelo or)aniDativo de los e?ui>os de atencin >rimaria se centra en la
identificacin de los >untos dbiles y fuertes2 El trabaGo identifica como
>untos fuertes, entre otros, el car*cter de servicio >blico universal,
e?uitativo, accesible y )ratuito, la alta cualificacin de los es>ecialistas de
medicina de familia y comunitaria, la incor>oracin de trabaGadores
sociales, la meGora de las condiciones laborales e infraestructura, el
nfasis en la >revencin, >romocin y educacin con enfo?ue
multi>rofesional2 Adem*s de estos elementos el informe identifica meGoras
en la calidad clnica, meGoras en la relacin >rofesionales#usuarios o la alta
rentabilidad social de los servicios2
Entre los >untos dbiles identificados m*s im>ortantes se seAala la
ausencia de obGetivos e,>lcitos y la insuficiente >artici>acin en los
obGetivos de la or)aniDacin2 Se identifica una sensacin de desencanto y
frustracin en muc/os >rofesionales2 Se informa ?ue e,iste
desmotivacin, desencanto, etc2 6ambin se informa sobre dificultades en
los e?ui>os en relacin al aislamiento >rofesional de los centros, ri)ideD
or)aniDativa, burocratiDacin, etc2
CE5TRO 8E SA&78 < COMPOSICI65 8E &OS
E@7IPOS
Es la >ro>ia +ey 3eneral de Sanidad 8%%: la ?ue determina ?ue el e?ui>o
de atencin >rimaria est* constituido >or el dis>ositivo sanitario ?ue tiene
>or funcin desarrollar las actividades encaminadas a la >romocin,
>revencin, curacin y re/abilitacin de la salud, tanto en la intervencin
individual como colectiva de la demarcacin )eo)r*fica de su influencia7 la
Dona b*sica de salud2 Anteriormente a esta ley, el Cecreto %9'M!" sobre
estructuras b*sicas de salud conforma al centro de salud como un nuevo
modelo funcional ?ue >ermite el ensayo de diferentes frmulas
or)aniDativas >ara la transicin desde el anterior modelo de trabaGo
individualiDado al interdisci>linario2
En Andaluca los as>ectos le)islativos b*sicos est*n e,>licitados, tal y
como se /a e,>uesto anteriormente, en el Cecreto %4$M!$ sobre
ordenacin de los servicios de atencin >rimaria de salud en Andaluca2 En
ste se definen como miembros del e?ui>o de atencin >rimaria7 mdicos
)enerales, >ediatras, enfermeros, trabaGadores sociales, au,iliares de
enfermera, matronas, veterinarios, farmacuticos, administrativos,
celadores; con la >osibilidad, reconocida en la >ro>ia ley, de ?ue se
incor>oren otros >rofesionales, se)n criterios de necesidad y de
dis>onibilidad >resu>uestaria2 +a ley encomienda al e?ui>o b*sico de
atencin >rimaria las funciones diri)idas a )arantiDar y meGorar el nivel de
salud individual y colectivo del )ru>o de >oblacin asi)nada7 funciones de
>romocin de la salud, >revencin de la enfermedad, la asistencia y la
re/abilitacin2 Ce estas funciones se traducen las si)uientes actividades7
%2 Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en r)imen
ambulatorio, domiciliario y de ur)encias a la >oblacin asi)nada, en
coordinacin con los dis>ositivos de a>oyo de atencin >rimaria2
52 .ealiDar las acciones necesarias diri)idas a la >romocin de la
salud, y >revencin de la enfermedad y >artici>ar en las tareas de
reinsercin social2
92 +a educacin sanitaria de la >oblacin2
"2 .ealiDar el dia)nstico continuado de salud y la eGecucin de los
>ro)ramas de salud ?ue se determinen de acuerdo con a?ul, en
colaboracin con las restantes instancias im>licadas2
$2 Evaluacin de las actividades realiDadas y los resultados
obtenidos2
;2 Partici>acin en los >ro)ramas )enerales de evaluacin y control
de calidad de la atencin >rimaria2
'2 Cesarrollar y >artici>ar en >ro)ramas de docencia y formacin
continuada de los >rofesionales de atencin >rimaria y realiDar
actividades de formacin de >re)rado y >os)rado, as como la
>artici>acin en los estudios clnicos y e>idemiol)icos ?ue se
determinen2 0tras actividades ?ue sean necesarias >ara la meGor
atencin de la >oblacin asi)nada2
En la conformacin de los e?ui>os /a de /aber un >rinci>io rector
fundamental7 la adecuacin de instalaciones, >lantillas 8recursos en
)eneral: a las necesidades y caractersticas de la >oblacin ?ue se
atiende2 Para la >lanificacin de recursos deben tenerse en cuenta >or lo
tanto factores como la dis>ersin )eo)r*fica de la Dona, la estructura
etaria de la >oblacin, la >oblacin total atendida, etc2 +os criterios
>oblacionales son los /abituales >ara el c*lculo de >lantilla; >uede
considerarse adecuado unas 52&&& >ersonas >or mdico y una enfermera
>or facultativo de centro de salud2
6radicionalmente el centro ?ueda or)aniDado en cinco *reas
fundamentales de funcionamiento7 coordinacin, atencin al usuario,
re)istro e informacin, atencin directa y docencia e investi)acin2
Usualmente cada *rea debe tener un )ru>o o comisin de trabaGo
encar)ado de coordinar esfuerDos y evaluar los >ro)resos2
rea de coordinacin. Es es>ecialmente im>ortante en centros de salud
con un nmero im>ortante de >rofesionales, es conveniente ?ue esta *rea
funcione con la >artici>acin de sus com>onentes natos7 director y
adGunto de enfermera y >artici>en re>resentantes de los restantes )ru>os
>rofesionales incluyendo los veterinarios y farmacuticos2
rea de atencin al usuario. Su obGeto es todo lo relacionado con la
atencin y accesibilidad de los ciudadanos al centro; >or ello, es
fundamental la >artici>acin de administrativos y celadores2 +a tendencia
es ?ue los centros de salud /a)an una oferta de servicios a la >oblacin
mediante directorios, carteles, etc2, de su cartera de servicios, /orarios,
etc2
rea de registro e informacin. Un as>ecto cualitativo im>ortante de la
or)aniDacin del centro es el correcto uso y maneGo de todo el dis>ositivo
de informacin y re)istro2 En esta *rea deben diseAarse los circuitos de
informacin referidos al arc/ivo de /istorias clnicas, movimiento y control
de las mismas, re)istros de actividad diaria, >artes mensuales,
informacin de enfermedades de declaracin obli)atoria, re)istro de
vacunaciones, informacin laboral, etc2 +a informacin es la clave >ara
saber ?u se est* /aciendo, com>arar y tener mediciones de calidad y
>oder introducir >ro>uestas de meGora en los centros, de a/ ?ue los
esfuerDos en este sentido se consideren >rioritarios2
rea de atencin directa. 3lobalmente debe ase)urar la correcta
coordinacin asistencial7 es>acios, tiem>os, coordinacin entre
>rofesionales, circuitos de derivacin, ur)encias, etc2
rea de docencia e investigacin. +as actividades docentes de >re)rado
y >os)rado, la formacin continuada y la investi)acin son as>ectos ?ue
denotan la madureD or)aniDativa2 Estrat)icamente constituyen un buen
elemento >ara la meGora de la calidad en los centros2
+as actividades de formacin continuada deben de ser al)o cotidiano en
los centros, su orientacin fundamental debe ser servir de so>orte >ara la
meGora, el a>oyo y la su>eracin continua de las actividades del centro
+a investi)acin en los centros, al menos en sus eta>as iniciales, debe
estar orientada al estudio de las caractersticas de la >oblacin y en la
lnea de investi)acin accin2 En este sentido, resultan tiles >e?ueAas
investi)aciones descri>tivas iniciales sobre >revalencia, actitudes,
satisfaccin de los usuarios, etc2, cuyos resultados son un im>ulso >ara la
orientacin de los servicios y >ara la meGora de la calidad2
3onD*leD Cani)no 8%5: establece dos eta>as en la or)aniDacin de los
centros2 +a >rimera eta>a es la de or)aniDacin interna del centro y
consiste b*sicamente en or)aniDar la infraestructura administrativa
adecuada2 Esta fase inicial >uede contar con lo ?ue Cani)no denomina
I>roblemas estrat)icosJ, ?ue b*sicamente consiste en la masificacin de
las consultas y la no racionaliDacin de la demanda2 Consultas mdicas
con m*s de %5#%" enfermos >or /ora >ueden dificultar el desarrollo de un
centro; >or ello, las caractersticas cualitativas ?ue denotan un
funcionamiento correcto del centro de salud 8consulta >ro)ramada,
maneGo de /istorias clnicas, em>leo de >rotocolos, derivaciones y
se)uimiento conGunto mdico#enfermera, etc2: no son >osibles si no se
resuelven estos >roblemas estrat)icos relacionados con el control de la
demanda2
+a se)unda eta>a de la estrate)ia de desarrollo de un centro de salud
>ro>uesta >or Cani)no, est* basada en el dia)nstico de la situacin de la
Dona y la >ro)ramacin de las intervenciones2 Esta se)unda eta>a slo es
>osible desarrollarla sobre la base del trabaGo en e?ui>o y la colaboracin
y >artici>acin entre los >rofesionales, desde donde se >rocede al
dia)nstico de salud, la >ro)ramacin de la intervencin, el trabaGo con la
comunidad o incluso el inicio de la investi)acin2
6odo este >roceso necesita r)anos de coordinacin ?ue, en el caso de
la normativa andaluDa, son nombrados >or la administracin a >ro>uesta
del e?ui>o de salud2 1uestra le)islacin contem>la dos fi)uras en el
centro7 el director y el adGunto de enfermera2
El director >uede ser cual?uier miembro del e?ui>o ?ue se considere
a>ro>iado >ara este fin, tradicionalmente una >ersona con vala >ersonal
reconocida >or sus com>aAeros2 A >esar de ?ue ocu>a este car)o es
/abitual ?ue desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente o
reducida en al)una medida2 A las funciones de >ortavoD del e?ui>o deben
de sumarse las >ro>ias de direccin7 )estin de recursos, coordinacin,
su>ervisin y control de actividades y >ro)ramas, )estin de >ersonal,
>resu>uestos, >lanificacin del centro, re>resentacin institucional, etc2;
Gunto a estas funciones tradicionales son deseables otros as>ectos
cualitativos como los de estimular el trabaGo en e?ui>o, facilitar la
comunicacin entre los >rofesionales, armoniDacin de criterios, difundir
informacin, ase)urar la >artici>acin y velar >or el mantenimiento de un
clima laboral adecuado2
El adGunto de enfermera es nombrado a >ro>uesta de la unidad de
enfermera del centro y de>ende del director2 Sus funciones son similares
a las del director del centro y en la >r*ctica, son com>artidas, y se centra
fundamentalmente en la or)aniDacin, coordinacin y evaluacin de las
actividades de enfermera, as como la asi)nacin de funciones al >ersonal
de enfermera del centro de salud2 Adem*s, debe >ro>iciar y >artici>ar en
la >ro)ramacin de la formacin continuada y el reciclaGe del >ersonal2
C7I8A8OS 8E E5FERMER=A COM75ITARIA < S7
POSICI65 E5 E& E@7IPO 8E SA&78
+as enfermeras tienen, en trminos )enerales, las mismas funciones ?ue
el e?ui>o en )eneral2 En la actualidad, dentro del e?ui>o se identifica a las
enfermeras con la funcin de cuidar y >restar ayuda a los individuos y
familia2 Es>ecialmente til en el terreno de la orientacin comunitaria es
la actitud >reventiva y educativa en el trabaGo cotidiano2
El trabaGo de las enfermeras necesita la ado>cin de estrate)ias >ara
lo)rar un marco or)aniDativo eficaD, fle,ible y, sobre todo, funcional >ara7
%2 Bdentificar los )ru>os y se)mentos de >oblacin ?ue >resentan
caractersticas susce>tibles de inclusin en >ro)ramas de actuacin e
intervencin2
52 PrioriDacin de la oferta de atencin de enfermera se)n
criterios de necesidad, demanda, etc2
92 Cesarrollar las actividades y los cuidados necesarios >ara actuar
sobre los >roblemas detectados de forma eficiente2
"2 0r)aniDacin de mecanismos de derivacin eficaces con otros
>rofesionales del centro como de otras instituciones im>licadas en el
trabaGo comunitario7 ayuntamientos, de>artamentos de bienestar social,
or)aniDaciones no )ubernamentales, etc2
+os >rotocolos de enfermera enfatiDan los necesidades y dimensiones
obGeto de valoracin, los dia)nsticos enfermeros usuales >ara el >roceso
y los cuidados fundamentales2
+os servicios b*sicos desarrollados >or enfermera en los centros de
salud7
%2 Se)uimiento y control de >acientes crnicos2
52 Prevencin de enfermedades transmisibles2
92 Atencin maternoinfantil2
"2 Atencin al anciano2
$2 Controles >eridicos de salud2
;2 .ealiDacin de tcnicas de enfermera2
'2 Colaboracin en e,>loracin, dia)nstico y tratamiento de
>acientes2
+a educacin >ara la salud es, sin duda, un elemento caracterstico de la
actividad enfermera2 Si se asume el autocuidado como estrate)ia central
de la actividad enfermera, as como el mantenimiento y elevacin del
nivel de salud de la >oblacin, la metodolo)a ?ue se desarrolle debe ser
la educativa, basada en el >roceso enseAanDa#a>rendiDaGe2 Una veD m*s
/ay ?ue considerar ?ue la enfermera centra sus esfuerDos educativos
>rimordialmente sobre su ncleo de actividad, ?ue se /a definido
anteriormente7 alimentacin, /i)iene, ocu>acin adecuada del tiem>o
libre, se,ualidad, eliminacin, consumo adecuado de f*rmacos, uso
racional de los servicios, etc2
% &a familia como unidad de atencin
S2 +>eD PeAa
A2 M2 .omero Aranda
I5TRO87CCI65
+a familia re>resenta el ne,o de unin entre el individuo y la comunidad
en la ?ue vive2 6rabaGar con un enfo?ue familiar en un conte,to
sociosanitario si)nifica trabaGar >restando atencin al conGunto de
relaciones entre los com>onentes de la familia, e im>lica actuar sobre la
familia como un todo, teniendo en cuenta la e,istencia de diferentes ti>os
de relaciones entre sus miembros2
6am>oco >uede >erderse de vista ?ue los miembros de una familia se
desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc2, con el ?ue
continuamente est*n intercambiando informacin2
El marco terico de este trabaGo sobre la familia se sita baGo una
conce>cin sistmica am>lia ?ue incluye tambin la ecol)ica2 Ambas
teoras /an sido un recurso /abitual de los >rofesionales de la salud2
+a teora de los sistemas la desarrolla <on (ertalanffy 8%:, >ara el ?ue
todos los or)anismos son sistemas com>uestos a su veD >or subsistemas;
cuando varios sistemas se unen >ueden formar macrosistemas2 Esta
teora >uede a>licarse tanto a sistemas biol)icos como sociales 8familias,
)ru>os y sociedades:2
Para este autor, un sistema es un conGunto de elementos ?ue
interactan entre s, donde se >resu>one la e,istencia de
interde>endencia entre las >artes y la >osibilidad de un cambio2 +os
sistemas >ueden ser abiertos o cerrados de>endiendo de si e,iste o no
intercambio de informacin con el medio2
Como sistema abierto, la familia >ermite el desarrollo y bienestar de sus
miembros, >or el constante intercambio ?ue se >roduce entre este
sistema y el sistema social, >ermitiendo ?ue cada individuo ad?uiera
nuevas >autas de conducta y funciones ?ue se corres>onden con su eta>a
evolutiva2 Ce esta forma, se consi)ue ?ue sus miembros ten)an
inde>endencia y creDcan2
Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya ?ue no se
favorece el contacto con el e,terior, y el sistema se em>obrece, as como
sus miembros2 En esta vertiente >redominan una serie de normas r)idas
y est*ticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares2
CO5CEPTO
+a familia, desde este >risma, es un conGunto de individuos ?ue est*n
relacionados entre s, ?ue interactan, tienen una /istoria comn y /an
formado una unidad diferenci*ndose de su entorno, creando su >ro>io
conte,to2 +a familia se considera un sistema din*mico, com>uesto >or
subsistemas en constante interaccin, ?ue a su veD >ertenecen a un
sistema mayor ?ue es el social, con el ?ue se mantiene una relacin con la
entrada y salida de informacin2
Cesde el modelo ecol)ico la familia se relaciona con el entorno, siendo
un elemento de a>oyo a los miembros ?ue la conforman2 (ronfenbrenner
85: seAala ?ue el medio ecol)ico es el marco ?ue contiene al individuo de
forma inmediata y el es>acio 8la escuela, la casa, la calle, etc2:, es donde
>asan las cosas ?ue le afectan indirectamente2
Este autor divide el entorno ecol)ico del individuo en cuatro >artes7
microsistema, mesosistema, e,osistema y macrosistema2 +a familia ?ueda
incluida como microsistema definida como un >e?ueAo )ru>o
caracteriDado >or la coe,istencia de actividades, roles e interacciones
>ersonales entre sus miembros2
Cesde la enfermera comunitaria, el trabaGo con familias im>lica actuar
>or lo tanto en un sistema natural ?ue es la familia, en el ?ue se)n
Nbeda y PuGol 89:, los miembros tienen en comn el entorno 8/o)ar, barrio,
etc2: y muc/as formas de com>ortamiento, /*bitos o estilos de vida2 Entre
ellos e,iste una interde>endencia ?ue /ace a la familia funcionar como
unidad, de forma ?ue los >roblemas de salud de uno de sus miembros lo
afectan individualmente, a la veD ?ue afectan a la familia como )ru>o2
0tra cuestin ?ue debemos tener en cuenta son los cambios de la
familia en la sociedad actual2 Cuando se >iensa en una familia, se da >or
su>uesto ?ue est* formada >or >adres e /iGos, >ero muc/as veces esto no
es as2 Oay >areGas ?ue se ?uedan sin /iGos, en otras slo e,iste una fi)ura
>arental, >areGas de un mismo se,o, etc2
En la definicin de la familia, no debe olvidarse ?ue entran en Gue)o
as>ectos ?ue >ueden considerarse subGetivos, ya ?ue >ara ser >arte de
una familia /ay ?ue sentirse miembro de la misma2
Por lo tanto, >ara la consecucin de los obGetivos de salud ?ue
estableDcan los >rofesionales de enfermera ?ue trabaGan con familias en
el *mbito comunitario, se /a de tener una mentalidad abierta ?ue su>ere
>osibles conce>ciones sobre la familia m*s o menos normativas2
CARACTER=STICAS 8E& SISTEMA FAMI&IAR
+os sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian
informacin con el ambiente y se modifican2 A continuacin se e,>onen
sus caractersticas >rinci>ales 8"#':7
%2 El com>ortamiento del sistema familiar no >uede reducirse a la
suma de las conductas de cada uno de sus miembros2 El sistema familiar
se com>orta como al)o inse>arable, siendo necesario obtener
informacin sobre las diferentes interacciones ?ue e,isten2
52 En las familias e,iste un circuito de la informacin ?ue va de
unos miembros a otros, y ?ue les afecta a todos2 Una informacin ?ue va
desde un miembro de la familia A, a otro (, im>lica un retorno (feed-
back de ( a A >ero, a su veD, tambin >uede re>ercutir en un tercero C,
y as sucesivamente /asta crear un ma>a familiar interactivo2
92 +a familia intercambia continuamente informacin con su
entorno y medio interno2 6oda nueva informacin >uede afectar al
e?uilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se >onen en marc/a
mecanismos >ara mantener la estabilidad2 Un cambio en un miembro de
la familia >rovoca otro cambio en otros miembros de la misma ?ue
restaura el e?uilibrio2
"2 +as familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas
/abilidades y ne)ociando en cada momento los nuevos roles ?ue
>uedan ad?uirir sus diferentes miembros2
$2 Una familia >uede lle)ar a tener >roblemas semeGantes a otra
familia, a >artir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar
una nica causa a los >osibles >roblemas2
;2 Una misma situacin inicial en dos familias >uede ori)inar
estados finales distintos2 Por lo tanto, no debemos centrarnos en /ec/os
>asados sino en el >resente2 1o se trata de descubrir la etiolo)a, sino
los factores ?ue contribuyen al mantenimiento de una situacin
>roblema2
'2 En el sistema familiar e,iste una ordenacin Ger*r?uica, donde
unos miembros >oseen m*s >oder y res>onsabilidad ?ue otros2
ESTR7CT7RA < 8I5AMICA FAMI&IAR
+a >sicotera>ia individual evidenci las re>ercusiones ?ue tena la
din*mica familiar sobre sus miembros, lo cual >rovoc la a>ertura de otros
cam>os baGo la denominacin de tera>ia de familia2
Entre los aAos %4;$ y %4'&, Minuc/in 8!: desarrolla el enfo?ue
tera>utico basado en la estructura familiar2 Por estructura familiar
entiende la dis>osicin ?ue ocu>an los miembros de una familia, cmo
funcionan, cmo se relacionan entre ellos y con el e,terior, y ?u ti>o de
resistencias o>one la familia a determinados cambios2
En la estructura es donde se mantiene un >roblema familiar, aun siendo
un solo miembro ?uien lo >adeDca2 Cesde esta >ers>ectiva, una conducta
conflictiva de un miembro >uede estar ocultando otros >roblemas en el
seno familiar2 Ce esta forma, esta conducta, aun?ue sea ne)ativa,
mantiene la estabilidad de la familia2
Para Minuc/in, la estructura familiar es un sistema formado >or
subsistemas en constante interaccin y se>arados >or lmites invisibles2
Cuatro seran las >artes de la estructura familiar7
!ubsistema individual. =ormado >or cada uno de los miembros de la
familia2 Cada com>onente del sistema familiar establece relaciones
>articulares con cada uno de los miembros, y con la familia como
totalidad2
!ubsistema con"ugal. Cos individuos ?ue >rovienen de familias
diferentes se unen >ara formar una >areGa, a>ortando a la nueva familia
?ue forman, las re)las, normas y valores a>rendidos2 Cada miembro de
la >areGa, al entrar en el nuevo sistema, debe >erder >arte de las
costumbres e ideas ?ue traa y elaborar una estructura nueva2 Para
.odr)ueD 84: la mutua acomodacin de los cnyu)es debe estar libre de
interferencias de la >ro>ia familia de ori)en2 Una de las tareas es la de
fiGar lmites claros ?ue definan esta estructura y defiendan el sistema del
e,terior2 Es necesario un sistema conyu)al estable >ara un buen
desarrollo de los /iGos2
!ubsistema parental. 6iene funciones >rimordiales en la crianDa,
socialiDacin, alimentacin, etc2, de los /iGos, aun?ue com>arte sus
funciones con otros familiares y educadores2 6iene ?ue ser un
subsistema fle,ible a los cambios ?ue los miembros demanden, y las
funciones deben ir evolucionando a la >ar del desarrollo evolutivo de sus
miembros2 Ce>endiendo de la claridad y estabilidad de la >areGa, se
obtiene una mayor o menor consecucin de los fines de este subsistema2
!ubsistema fraterno. En ste, los /iGos a>renden el sentido de
>ertenencia al )ru>o y obtienen la >osibilidad de >ertenecer a otros
sistemas e,ternos a la familia2 +os miembros menores de este sistema
em>ieDan a socialiDarse y a>renden >atrones de conducta ?ue llevan a
su )ru>o de i)uales2
CIC&O BITA& 8E &A FAMI&IA
El ciclo evolutivo familiar es un fenmeno con car*cter universal, donde
>r*cticamente todas las familias transcurren >or una serie de eta>as ?ue
van groso modo desde la formacin de la >areGa /asta la muerte de uno
de sus miembros2 Este ti>o de ciclo vital se llama normativo2 Sus eta>as
son7
%2 El >erodo de )alanteo y la formacin de la >areGa2
52 +a familia con /iGos >e?ueAos2
92 +a familia con /iGos adolescentes y dificultades matrimoniales2
"2 Emanci>acin de los /iGos2
$2 +a familia en las ltimas eta>as de la vida7 retiro de la vida
activa y veGeD2
El inicio del ciclo vital es al)o arbitrario, ya ?ue mientras una >areGa
Goven decide formar una familia, sus res>ectivos >adres se encuentran en
otra eta>a del ciclo2 1o todas las familias >asan >or todas las eta>as del
ciclo, ni lo /acen en un orden ri)uroso2 Es >osible ?ue una familia ten)a
un /iGo antes de contraer matrimonio, o ?ue los /iGos se manten)an en el
/o)ar >aterno m*s tiem>o del es>erado2
Carter y Mc3oldricF 8%&:, adem*s del ciclo vital normativo, >lantearon
los ciclos vitales alternativos, como en los casos de se>aracin, divorcio,
muerte >rematura e incidencia de una enfermedad crnica en el sistema
familiar2
Al)unos autores como Ce Mi)uel 8%%:, .e?uena y Ce .even)a 8%5: y el
< Bnforme de =omento de Estudios Sociales y de Sociolo)a A>licada
8=0ESSA: 8%9:, en sus estudios sobre la sociedad es>aAola, refleGan
situaciones familiares nuevas ?ue >onen de manifiesto la dificultad >ara
/ablar, en la actualidad, de ciclos normativos2 Al)unas de estas realidades
son7
%2 Se observa una >ermanencia de los /iGos en los /o)ares
>aternos /asta edades cada veD m*s tardas2
52 Proceso de GuveniliDacin >or el ?ue se e,tiende en el tiem>o la
fase del ciclo vital durante la ?ue se es adolescente y Goven, >rolon)ando
la de>endencia familiar de los ?ue es>eran inte)rarse en la vida adulta,
lo cual im>lica mayor dedicacin a la formacin educativa2
92 Se observan >autas nuevas en Gvenes con noviaD)os de lar)a
duracin, >ero ?ue si)uen viviendo con los >adres2
"2 Se /an >rolon)ado las fases vitales donde los individuos viven
en unidades familiares constituidas >or matrimonios sin /iGos 8nido
vaco:2
$2 +a inte)racin femenina en la vida adulta ya no se >roduce slo
>or el matrimonio y la maternidad, debido a la inte)racin >lena de la
muGer en el mundo laboral2
;2 Aumento de la co/abitacin entre los Gvenes como alternativa
al Imatrimonio oficialJ2 +as >areGas sin estar casadas com>arten una
residencia comn2 Puede estar determinado >or el rec/aDo ideol)ico al
matrimonio, >or intentar reducir el ries)o de fracaso mediante
e,>erimentacin, etc2
'2 +a ru>tura matrimonial es un mecanismo ?ue >osibilita la
disolucin de la familia nuclear t>ica y la a>aricin de nuevas formas2
Esto /a dado lu)ar al aumento de /o)ares uni>ersonales y
mono>arentales2
!2 Entran en Gue)o en el ciclo vital determinadas instituciones ?ue
sustituyen a la familia en situaciones crticas7 familias sustitutas,
aco)imientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc2
42 +as >ersonas de edad si)uen en su /o)ar todo lo ?ue >ueden2
Este fenmeno es o>uesto a lo ?ue ocurra en las sociedades
tradicionales donde los /iGos se emanci>aban >ronto y los abuelos
volvan al /o)ar de los /iGos casados2
F75CIO5ES 8E &A FAMI&IA
Pin)sley 8%": /abla de cuatro )randes funciones sociales de la familia7
re>roduccin, mantenimiento de los /iGos menores, colocacin 8atribucin
de un lu)ar en el sistema ocu>acional o en la Gerar?ua social: y
socialiDacin2
Ce las cuatro funciones, la colocacin no es una funcin universal y se
manifiesta en sociedades r)idamente estratificadas, >ero no >redomina
en las sociedades industriales modernas2
+a funcin re>roductora >ermite ?ue la sociedad contine2 Pero esta
funcin /a sido una de las ?ue m*s cambios /a sufrido, ya ?ue /oy da el
matrimonio no es una estrate)ia relacional re>roductora2 Adem*s, en los
ltimos 5& aAos se est* asistiendo en las sociedades contem>or*neas al
au)e de estrate)ias de convivencia situadas al mar)en de la
re>roduccin2
Por mantenimiento de los /iGos menores se entienden las acciones de la
familia en cuanto a >roteccin fsica 8alimentacin, vestido, cuidados
fsicos, etc2: y >sicol)ica 8afecto, a>oyo, etc2:2 Aun?ue e,isten otras
instancias ?ue >ueden realiDar estas acciones, no cabe duda de ?ue la
familia es el centro y la >rinci>al fuente del afecto /umano2
3onD*leD Ec/evarra 8%$: mantiene la tesis de ?ue el trmino
socialiDacin se utiliD en >rimer lu)ar >ara desi)nar los >rocesos de
transmisin de la cultura de una )eneracin a otra2 Pero m*s tarde se
>ro>uso el trmino de enculturacin ?ue sera el >roceso a travs del cual
un individuo ad?uiere la cultura de su )ru>o, clase, se)mento o sociedad
en el sentido de a>render >autas >ara el com>ortamiento; y >or
socialiDacin la asimilacin del individuo al )ru>o o )ru>os a los ?ue va
>erteneciendo2
Para esta autora, la socialiDacin no se limita slo a los niAos aun?ue
sean suGetos >referentes de este eGercicio, y se trata de un >roceso
interactivo entre los a)entes socialiDadores 8>adres, /ermanos, )ru>o de
i)uales, maestros: y el suGeto socialiDado2
=la?uer 8%;: distin)ue entre las funciones sociales ?ue cum>le la familia
dentro y fuera del /o)ar7
#as que se desempe$an en el interior del %ogar. Consisten en la
ad?uisicin de los valores b*sicos, /*bitos de trabaGo y as>iraciones
culturales2 Oay otras funciones como las asistenciales y de socialiDacin
?ue ya no son e,clusivas de la familia, >or el >a>el ?ue tienen las
instituciones educativas y sociosanitarias2 +a familia tambin
desem>eAa funciones emocionales y es una fuente >rimordial >ara la
identidad cultural y reli)iosa de una sociedad2
#as que alcan&an a %ogares en que viven otros familiares. Conde se
eGerce la funcin de solidaridad ante cual?uier e>isodio crtico
8enfermedad, crisis econmica, etc2:2 Ce a/ ?ue muc/as familias
?uieran residir en barrios >r,imos, lo ?ue >ermite eGercer la solidaridad
inter)eneracional2
TAMACO < COMPOSICI65 FAMI&IAR
+a forma de a)ru>arse los miembros de una familia y en ?u cantidad
vara de unas sociedades a otras2 En la Euro>a >reindustrial >redomin la
familia e,tensa, ?ue a)ru>aba varios ncleos familiares donde convivan
varias )eneraciones2
+a familia e,tensa dio >aso a un nuevo modelo de familia, la familia
nuclear, entendida tericamente como un matrimonio le)al, vitalicio,
donde /ay e,clusividad de servicios se,uales entre el /ombre y la muGer,
con /iGos, y donde el /ombre /a venido ostentando >arte de la le)itimidad
del )ru>o2
Se)n un estudio de Ce Mi)uel 8%44$:, en Es>aAa la familia nuclear es el
modelo >redominante, ya ?ue el '' L de las >ersonas mayores de %&
aAos >ertenecen a este ti>o de familia2 En cambio, slo un %4 L se
adscribe al modelo de familia e,tensa 8?ue com>rende a >ersonas ?ue
conviven con otros >arientes o no familiares, desde familias >atriarcales
/asta /o)ares com>artidos >or ami)os:2
Al)unos cambios sociodemo)r*ficos /an contribuido a diversificar las
formas de asociacin y de convivencia familiar7 disminucin de la
natalidad, aumento de la es>eranDa de vida, descenso de la nu>cialidad,
aumento de divorcios, altos niveles de formacin educativa e inte)racin
de las muGeres en el mundo laboral2
En la actualidad >ara analiDar las diferentes formas de familia se
introduce el conce>to de /o)ar2 El /o)ar es un es>acio donde vive un
)ru>o /umano o una familia2 Para la 0r)aniDacin Mundial de la Salud
80MS: 8%': este conce>to se fundamenta en arre)los /ec/os >or >ersonas,
individualmente o en )ru>o, >ara >rocurarse alimentos y otras cosas
necesarias >ara la vida2 +as >ersonas a)ru>adas >ueden reunir sus
in)resos o tener un >resu>uesto comn en mayor o menor >ro>orcin;
>ueden ser >arientes o no2
El < Bnforme =0ESSA cuantifica el aumento e,>erimentado de los
/o)ares uni>ersonales en Es>aAa2 Cel %,4 L del total de la >oblacin en
%4'$ se /a >asado a un ",$ L en %44%2
.e?uena y .even)a /ablan del sur)imiento de la familia >osnuclear, en
la ?ue el matrimonio ya no es una estrate)ia relacional re>roductora2 Este
autor seAala ?ue la tercera >arte de los /o)ares alemanes o daneses son
/o)ares no familiares, y la mitad de los >arisinos est*n inte)rados >or una
nica >ersona2
Estos autores utiliDan la clasificacin de /o)ares de +aslett >ara analiDar
las formas de familia en Es>aAa7
'ogares de solitarios. Com>uestos >or una nica >ersona2
'ogares pluripersonales. 1o constituyen ncleo familiar 8matrimonial o
filial:2
'ogares monoparentales. Un solo >ro)enitor con uno o varios /iGos2
'ogares simples de un n(cleo con"ugal. Bnte)rados e,clusivamente
>or los miembros del ncleo, la >areGa con o sin /iGos2
'ogares extensos. Con un ncleo y otras >ersonas, em>arentadas o
no, ?ue se e,tienden en orden ascendente, descendente o lateral en
caso de ?ue se trate de >arientes2
'ogares m(ltiples. =ormados >or m*s de un ncleo, lo ?ue su>one la
convivencia de dos >areGas ?ue mantienen entre s un vnculo de
afiliacin2
FAMI&IA < SA&78
6anto la salud como la enfermedad son dos fenmenos ?ue est*n
ntimamente li)ados a la interaccin ?ue tienen los individuos con su
entorno, de a/ ?ue el sistema familiar ocu>e un >a>el esencial a la /ora
de influir en los com>ortamientos m*s o menos saludables2
+os /*bitos en nutricin, /i)iene, consumo de alco/ol y automedicacin
est*n relacionadas directamente con la familia, y es la familia el ncleo
del ?ue >arten numerosas creencias m*)ico#reli)iosas ?ue tienen ?ue ver
con la salud y la enfermedad2
+a familia es un elemento b*sico de a>oyo social 8red social >rimaria:,
de suma im>ortancia en los cuidados informales de salud2 Ce i)ual forma,
>osee su >ro>ia definicin sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona la
decisin del enfermo de buscar ayuda y el momento de /acerlo; es decir,
de contactar con los servicios sanitarios 8red social terciaria: y >asar de
esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de
salud2
6ambin la familia como sistema >uede >adecer directamente el
im>acto de la enfermedad en uno de sus miembros, >or lo ?ue >odra
convertirse en el ncleo de atencin de los cuidados de salud2
Para 3meD y .odr)ueD 8%!:, el /ec/o m*s im>ortante en la a>aricin
de una enfermedad y en la a>aricin e intensidad de sntomas es la
inter>retacin ?ue el individuo y la familia den al evento2 Uno de los
momentos m*s difciles en la e,>eriencia de enfermar, tanto >ara el
>aciente como >ara la familia, es la reaccin ante el dia)nstico, fase en
la ?ue se ori)inan ne)aciones e incredulidad2
+as consecuencias >sicol)icas ?ue determinadas enfermedades, sobre
todo las crnicas, tienen sobre los >acientes y sus familias son claras, lo
cual >uede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la ca>acidad
funcional de la familia2 Ce a/ la im>ortancia de ?ue los >rofesionales de
la salud incluyan a la familia en sus >lanes de cuidados2
En cuanto a la familia como >restadora de cuidados de salud, las
diversas funciones est*n an bien delimitadas entre sus miembros y los
cuidados si)uen recayendo en la muGer 8ocu>arse de la alimentacin,
/i)iene, atender enfermos, etc2:2
El < Bnforme =0ESSA estima ?ue 94 de cada %2&&& amas de casa cuidan
durante m*s de ; meses al aAo a un >ariente )ravemente enfermo,
adem*s de atender a minusv*lidos o inca>acitados2 Ce cada %2&&& amas
de casa, %;5 cuidan >or lo menos a un minusv*lido o enfermo )rave
durante al)una >oca del aAo2 Ce a?u se des>rende el enorme >eso de la
familia y de la muGer en Es>aAa en el sistema de atencin a la salud2
Cic/o informe aAade ?ue la )ente si)ue estando dis>uesta como antes a
>restar asistencia a sus familiares, aun?ue se /a )enerado un
dese?uilibrio entre los >restadores de cuidados y los destinatarios, >or el
incremento de la es>eranDa de vida y el descenso de la fecundidad2
Este ltimo dato debe servir a los >rofesionales de enfermera como
elemento de an*lisis y de refle,in sobre la im>ortancia ?ue tiene reforDar
la accin de estos cuidadores >ara evitar as la frustracin y el cansancio
?ue >uede su>oner la asistencia a enfermos o a >ersonas inca>acitadas,
ancianos, etc2, sobre todo si /a de /acerse durante muc/o tiem>o2
8ISF75CI65 FAMI&IAR
Por disfuncin familiar se entiende la inca>acidad ?ue tiene una familia
>ara resolver los >roblemas ?ue se le >resentan, debido sobre todo a
alteraciones en la estructura familiar2
Sin una valoracin >rofunda, no es f*cil distin)uir una familia
disfuncional de otra ?ue no lo es, ya ?ue la ausencia de >roblemas no
marca la normalidad de una familia2 Pueden e,istir familias, y de /ec/o
son la mayora, ?ue aun teniendo )randes dificultades las su>eran de
forma adecuada sin ?ue e,ista disfuncin2
+as familias disfuncionales >resentan unas caractersticas m*s o menos
comunes 8%4:7
%2 =racaso en los >a>eles >arentales y confusin de roles2
52 Conflictos continuos ?ue >ueden deberse a las >resiones del
medio en el ?ue se desenvuelve la familia, o bien a las inadecuadas
relaciones entre sus miembros2
92 .esistencia al cambio2
"2 +a >resencia en su interior de un c/ivo e,>iatorio, es decir, ?ue
tienden a >royectar sus >roblemas como )ru>o en un solo miembro2
$2 AmenaDas continuas de se>aracin >or >arte de al)n miembro
de la familia2
;2 1ecesitan ayuda es>ecialiDada2
Para CastaAa)a y cols2 85&:, una de las caractersticas de las familias
multi>roblem*ticas es la >rdida de funcionalidad ante as>ectos como el
cuidado de los /iGos2 +os >rofesionales de la salud se encuentran a
menudo ante familias de este ti>o donde se /ace muy com>leGa la
intervencin2 Pero tambin ocurre con el cuidado de otras >ersonas
de>endientes o inca>acitadas2
Stierlin y .ucFer 85%: seAalan al)unos ti>os de familias >roblem*ticas2
Se trata de a?uellas familias7
%2 En >roceso de disolucin2
52 Con Gvenes delincuentes2
92 Con >adres ?ue maltratan a sus /iGos2
"2 Con miembros dro)adictos2
$2 En las ?ue /a e,istido al)n suicidio o intento2
;2 Con niAos con disca>acidad fsica#>s?uica2
'2 Con miembros con enfermedad >sicosom*tica2
ATE5CI65 8E E5FERMER=A
Por todo lo e,>uesto a lo lar)o de este ca>tulo, >ara los >rofesionales
de enfermera ?ue trabaGan en la comunidad es esencial tener siem>re
>resente ?ue el individuo >ertenece a una familia, y ?ue incluir a sta en
el >lan de cuidados es fundamental >ara la consecucin de los obGetivos
?ue se mar?uen con al)n miembro individual2 Esto es una constante en
cual?uier eta>a del ciclo vital 8maternoinfantil, adultos, ancianos, etc2: y
tambin en otras situaciones ?ue >odran considerarse de mayor ries)o
8>acientes terminales, >ost/os>italiDados, crnicos, etc2:2
Pero sta no es la nica raDn ?ue Gustifica la atencin a la familia2 Si se
?uiere meGorar el nivel de salud de la comunidad, y ?ue los ciudadanos
ten)an unos estilos de vida saludables, no cabe duda ?ue la familia es el
lu)ar idneo >ara la ad?uisicin de /*bitos2
Por ello, considerando como ncleo de atencin a la familia, el lu)ar
idneo, en muc/os casos, >ara desarrollar el >lan de cuidados, es el
domicilio2 Por lo tanto, la modalidad de atencin >referente cuando se
trabaGa con familias es la visita domiciliaria2
+a metodolo)a de trabaGo de las visitas domiciliarias consiste al i)ual
?ue en otras modalidades de atencin, en la a>licacin del >roceso de
atencin de enfermera, es decir, un >roceso ?ue contem>la la valoracin,
el dia)nstico y la a>licacin de cuidados2
.ealiDar una valoracin com>leta de la familia e,i)e tiem>o y conviene
realiDarla en varias visitas2 A modo de orientacin, se >resentan al)unos
datos de inters ?ue conviene reco)er7
%2 Catos sociodemo)r*ficos de la familia7 sus com>onentes, edad,
se,o, ocu>acin2
52 O*bitos en cuanto a la alimentacin, /i)iene, eGercicio#re>oso#
sueAo, ocio, etc2
92 Estado de salud de los diferentes miembros de la familia2
6ambin es im>ortante considerar no slo la salud individual de los
diferentes com>onentes de la familia, sino tambin realiDar una
valoracin de la salud de la familia en su conGunto, es decir,
contem>lada sta como un )ru>o en el ?ue interaccionan sus miembros,
y stos con el e,terior2 <alorar tambin el ciclo vital en ?ue se encuentra
la familia2
"2 Catos socioeconmicos y culturales2 .eferentes a la escolaridad,
reli)in, intereses culturales, etc2
$2 Catos referidos a la vivienda7 en cuanto a su tamaAo, /i)iene,
ventilacin, etc2
El >lan de cuidados debe ser siem>re consensuado con la familia, e
incluye, una veD >rioriDados los >roblemas y establecidos los dia)nsticos
de enfermera, la determinacin de los obGetivos y de las actividades ?ue
debe realiDar tanto la enfermera como la familia2 +a atencin de
enfermera a la familia se desarrolla am>liamente en el ca>tulo %'2
' &os gruos en atencin rimaria de salud
P2 .o)ero Anaya
I5TRO87CCI65
El ser /umano es un ser social >or naturaleDa, necesita del )ru>o >ara
un desarrollo >leno de sus >otencialidades; >or ello, la >ersona, sin
renunciar a su individualidad, se inte)ra en diversos )ru>os sociales
8familia, ami)os, )ru>o reli)ioso, >oltico, etc2:2 +a adscri>cin a los
diversos )ru>os >uede ser involuntaria, como su >ertenencia al )ru>o
familiar, mientras ?ue >ara otros es el >ro>io individuo el ?ue decide su
>ertenencia o no2 +a vinculacin al )ru>o tiene el obGetivo de conse)uir
al)o concreto, bien >ara su satisfaccin >ersonal o como res>uesta ante
situaciones sociales es>ecficas ?ue le condicionan, afront*ndolas
mediante la unin con otros individuos, lo cual >ermite resolver >roblemas
comunes, ?ue son de difcil o im>osible resolucin individual2
A travs de los )ru>os el individuo >uede >or lo tanto su>erar obst*culos
y satisfacer necesidades, favorecindose as la construccin de su >ro>ia
identidad, >ues el )ru>o >otencia la interaccin con sus semeGantes
socialiD*ndole y /acindole com>artir e,>eriencias, vivencias, ?ue
influyen en )ran medida en su conducta, >ensamiento y estilo de vida2 El
)ru>o >ermite adem*s ?ue mediante la consecucin de los obGetivos
)ru>ales se consi)an los obGetivos individuales2
CO5CEPTO
Son mlti>les las definiciones de )ru>o, y no todas coincidentes2 =isc/er
8%:, tras la revisin de al)unas de las definiciones cl*sicas >ro>uso7 Iun
)ru>o es un conGunto social, identificable y estructurado, caracteriDado >or
un nmero restrin)ido de individuos y en el interior del cual stos
establecen unos laDos rec>rocos y desem>eAan unos roles conforme a
unas normas de conducta y valores comunes en la >ersecucin de sus
obGetivosJ2
Ce las diferentes definiciones >ueden e,traerse una serie de
caractersticas definitorias del )ru>o 8tabla "#%:2
TAB&A 'D! Caractersticas definitorias de
gruo
El nmero de com>onentes del )ru>o debe ser determinado
8adecuado
y restrin)ido:
Se identifican entre ellos como miembros del )ru>o
Sus com>onentes interactan entre s
Est* >resente el sentimiento de >ertenencia al mismo
Se >erciben como un colectivo, con reconocimiento o identidad
social >ro>ia
Cesarrollan obGetivos comunes
Com>arten valores, normas y creencias
Se distribuyen tareas y asumen diferentes roles en el )ru>o
+a caracterstica esencial del )ru>o es ?ue sus miembros tienen al)o en
comn 8obGetivos, normas, valores, intereses, etc2:, con la creencia de ?ue
lo com>artido es la seAa de identidad ?ue les diferencia de otros )ru>os2
Coincidimos con 0lmsted en ?ue la base esencial de la diferenciacin de
)ru>os es el establecimiento de diferencias inter)ru>ales 85:2
TIPOS < CARACTER=STICAS
+os )ru>os se /an clasificado se)n la com>osicin numrica de sus
inte)rantes, su funcin o su estructura2 Cooley socilo)o americano,
estableci en %4&4 unas diferencias entre )ru>o >rimario y )ru>o
secundario 85:2
El )ru>o >rimario se caracteriDa >or ser un )ru>o >e?ueAo 8lo cual
favorece los intercambios individuales y la consecucin de los mismos
obGetivos:; >or la ad/esin ntima a unos valores sociales ?ue les son
comunes, y >or la unin, )eneralmente es>ont*nea, a travs de laDos
emocionales, c*lidos, ntimos y >ersonales2
AnDieu y Martn 89: com>araron el )ru>o >rimario con )ru>os >e?ueAos
o micro)ru>os, sin descubrir claras diferencias entre ambos2 En esta lnea,
otros autores los incluyen en la misma cate)ora 8%: >ero debe
considerarse ?ue si bien los )ru>os >rimarios son >e?ueAos, no todos los
)ru>os >e?ueAos >resentan las caractersticas de los )ru>os >rimarios2
+os )ru>os secundarios o macro)ru>os se conce>tualiDan >or la nocin
de or)aniDacin formal, coloc*ndose sus miembros en un determinado
sistema social, re)ido >or normas es>ecficas y con una estructura
determinada de funcionamiento2 Estos )ru>os ?ue son m*s numerosos
?ue los >rimarios, asi)nan a cada miembro un rol es>ecfico y
>redeterminado y en ellos las relaciones ?ue se establecen intra)ru>o son
formales, fras e im>ersonales, >rinci>almente contractuales o basadas en
la raDn2 Sus contactos son discontinuos >udiendo no ser cara a cara u
orales, al utiliDar diferentes medios de comunicacin2
Ambos )ru>os, >rimario y secundario, interactan rec>rocamente >or la
simult*nea >ertenencia de sus miembros2
+a ti>olo)a de los )ru>os vara en funcin de los criterios ?ue se
utilicen2 Si se atiende al nmero de miembros ?ue lo inte)ran, se
denominan )ru>os >e?ueAos los ?ue est*n formados >or menos de 5&
>ersonas, y los ?ue su>eren este nmero se incluir*n como )ru>os
)randes, aun?ue /ay autores ?ue admiten /asta 9& >ersonas 8":2
Se /a constatado ?ue el incremento del nmero de miembros favorece
la disminucin de la motivacin y satisfaccin de sus com>onentes, en la
conGuncin de esfuerDos >ara lo)rar los obGetivos >ro>uestos 8$:2
(as*ndose en el contenido de los )ru>os, stos >ueden ser centrados en
la tarea ?ue se les atribuye, frente a los centrados en los valores y normas
?ue ri)en sus relaciones internas2
Merton distin)ue entre )ru>o de >ertenencia y )ru>o de referencia2 El
>rimero es a?ul al ?ue el individuo >ertenece de /ec/o, mientras ?ue el
)ru>o de referencia es con el ?ue la >ersona se identifica y en el ?ue
desea inte)rarse 8;:2
Ambos )ru>os >ueden confluir si el individuo >ertenece al )ru>o y
adem*s est* de acuerdo con las normas y valores ?ue lo ri)en2
ESTR7CT7RA
+a estructura de un )ru>o viene determinada >or las interrelaciones ?ue
se establecen entre los diferentes miembros del )ru>o y las directrices
>ara el com>ortamiento2 Cum>le una funcin re)uladora de las relaciones
y de los fines comunes 8':2 Se forma a >artir de la >osicin, rol, status y
situacin de lideraD)o de cada uno de sus miembros, Gunto al ti>o de tarea
del >ro>io )ru>o y de las normas ?ue le ri)en, delimitando todo ello el
>roceso del )ru>o2
Posicin
Oace referencia al lu)ar ?ue ocu>a cada miembro en el )ru>o,
atendiendo a la evaluacin de los dem*s com>onentes,
corres>ondindole a cada >osicin un rol determinado2
Rol
Es un conGunto de conductas es>eradas, >redecibles y definidas >or las
e,>ectativas de los individuos con los ?ue la >ersona interacta2 (ales
8!: a)ru> los diferentes roles ?ue se >roducen en los )ru>os en dos
cate)oras, >or un lado los roles instrumentales ?ue son los derivados de
la actividad del )ru>o, y >or otro los roles socioafectivos relacionados
con el mantenimiento del )ru>o, es decir, con las necesidades sociales y
emocionales de sus miembros2
)ol instrumental. Es asumido >or la >ersona m*s activa del )ru>o, la
?ue desarrolla m*s >ro>orcin de la tarea2 Este individuo es el m*s
res>etado >or los dem*s miembros del )ru>o, >or sus ideas y >or
considerarle )ua en las discusiones; la >ersona ?ue asume este rol no
suele ser atractiva >ara muc/os de los miembros, al )enerar en ellos
conductas socioemocionales ne)ativas /acia l, basadas en su e,i)encia
del cum>limiento de la tarea a desarrollar 8':2
)ol socioafectivo. Presta m*s atencin a los sentimientos de los
miembros del )ru>o, incluyendo todas las actividades ?ue le mantienen
unido2 Su >a>el es evitar tensiones internas, reduciendo al mismo
tiem>o las res>uestas ?ue )enera el rol anterior2
Status
Es el )rado de >resti)io, >osicin o ran)o ?ue tiene una >ersona en el
)ru>o; incor>ora si)nificado, reconocimiento y valor asociado a cada
>osicin y derivado de cada rol 84:2
&idera2go
6iene mlti>les definiciones con un elemento comn, ?ue lo
consideran como un >roceso de influencia entre una >ersona reconocida
como lder y sus se)uidores2 (as*ndonos en este elemento >uede
identificarse al lder como la >ersona ?ue tiene ca>acidad >ara influir en
los miembros del )ru>o de forma re)ular, infirindole autoridad,
>resti)io, estima; en definitiva, /acindole su>erior a los dem*s
miembros del )ru>o 8%&:2
Un ras)o fundamental del lideraD)o es el >oder, entendido como la
ca>acidad de influir en las >ersonas y en las diferentes situaciones2 Es la
forma en ?ue los lderes e,tienden su influencia a los dem*s miembros
del )ru>o2
A la clasificacin cl*sica de los estilos de lideraD)o 8autocr*tico o
autoritario, democr*tico o >artici>ativo y laisse& faire o deGar /acer,
tambin llamado de rienda suelta: >uede aAadirse el denominado
lideraD)o transformacional 8%%:, donde el lder, a travs de la motivacin
de los inte)rantes del )ru>o, consi)ue mayores esfuerDos >ara alcanDar
los obGetivos, lo)rando as ?ue los miembros obten)an sus >ro>ias
recom>ensas internas >or el desarrollo de la tarea asi)nada2 El lder
transformacional se caracteriDa >or su carisma, alto estmulo intelectual,
ins>iracin y consideracin individualiDada2
Podemos concluir diciendo ?ue el lder ?ue asume el estilo de lideraD)o
autoritario in/ibe im>ortantemente el >roceso natural del )ru>o,
mientras ?ue el ?ue asume el lideraD)o transformacional ayuda al )ru>o
a desarrollarse >or encima de sus >ro>ias ca>acidades individuales2
Tio de tarea
Es otro de los elementos ?ue confi)uran la estructura de los )ru>os
>e?ueAos2 +os obGetivos del )ru>o ser*n los ?ue definan y )uen las
tareas ?ue deben desarrollarse2 Al mismo tiem>o, si los obGetivos del
)ru>o est*n bien definidos y son /omo)neos aunar*n los esfuerDos de
todos los miembros en su consecucin, incrementando as el
rendimiento del )ru>o, mientras ?ue si los obGetivos no son claros y
adem*s son /etero)neos, las fuerDas se ver*n dis>ersadas y
aumentar* su ineficacia 8$:2 Sin embar)o, /ay ?ue destacar ?ue las
>ersonas se ven inclinadas a unirse a un )ru>o determinado en la
medida en ?ue ste res>onde a sus intereses y cubre sus necesidades2
5ormas
+as normas 85, $, %5: ?ue establece el )ru>o son >autas o
e,>ectativas de conducta com>artidas, en mayor o menor medida, >or
los inte)rantes del )ru>o2 Pueden ser de dos ti>os7 e,>lcitas o formales
e im>lcitas o informales2 +as >rimeras son las ?ue el )ru>o e,>resa
verbalmente, les da forma en >blico, mientras ?ue las normas
im>lcitas son las conocidas >or todo el )ru>o y ?ue no se /an e,>resado
verbalmente2 Estas ltimas >ueden tener un mayor im>acto en el )ru>o
?ue las >rimeras2 1o debe olvidarse ?ue tanto unas normas como otras
son le)itimadas a travs de la ace>tacin de las mismas >or la mayora
de los miembros del )ru>o2
8I5AMICA :R7PA&
+a din*mica de )ru>o 8%: es el >roceso social a travs del cual los
miembros del )ru>o interactan entre s, mediante ellas estudian las
fuerDas ?ue se )eneran o ?ue actan en el interior del )ru>o
determinando las relaciones intra)ru>o, interacciones ?ue est*n
condicionadas >or la estructura ?ue ten)a el )ru>o2 +as investi)aciones
realiDadas sobre la din*mica de )ru>o no slo se /an centrado en las
conductas de los inte)rantes del )ru>o, sino ?ue /an estudiado la
interrelacin de los diferentes fenmenos ?ue se >roducen en su interior2
B)ualmente /an considerado el entorno social y los )ru>os con los ?ue se
relaciona, y cmo re>ercuten stos tanto en la estructura como en la
din*mica interna2
FASES 8E 8ESARRO&&O
Antes de e,>oner el trabaGo en )ru>o, creemos im>ortante mencionar
al)uno de los modelos de desarrollo, >ara as >oder com>render meGor
?u ti>o de relacin se establece entre sus inte)rantes y al mismo tiem>o
se consideran los diferentes factores ?ue influyen en su confi)uracin y
desarrollo2
E,isten varios modelos ?ue se a)ru>an >rinci>almente en dos 8':2 Por
un lado, los llamados modelos >ro)resivos y cclicos, >ostulan ?ue el
desarrollo de los )ru>os no res>onde al conte,to en ?ue se encuentran,
sino ?ue los )ru>os mantienen un car*cter consustancialmente est*tico
en su desarrollo2 +os modelos secuenciales, >or otro lado, consideran el
)ru>o como una unidad din*mica, inmersa en un conte,to fsico, tem>oral
y social ?ue interacta mutuamente2
En los modelos >ro)resivos y cclicos se /an descrito diversas fases 8',
%9: ?ue >ueden clasificarse en7
*ase de formacin u orientacin. +os miembros e,>erimentan cierta
ansiedad inicial, )enerada >or la incertidumbre ?ue stos tienen con
res>ecto al obGetivo del )ru>o, estructura, inte)racin en el mismo, etc2,
lo ?ue ori)ina silencios y escasa >artici>acin2 Esta fase finaliDa cuando
los miembros com>renden el funcionamiento del )ru>o y se consideran
>arte del mismo2
*ase de exploracin o conflicto. En ella los inte)rantes >resentan cierta
e,>ectacin y resistencia al control del )ru>o, aun?ue reconocen y
ace>tan la e,istencia del mismo2 +os miembros comienDan a
>osicionarse en cuanto al status, >oder y lideraD)o ?ue se vislumbra en
el interior del )ru>o, analiDando en base a ello, las conductas e,istentes
en el mismo2
*ase de organi&acin o normali&acin. Se establecen las normas ?ue
re)ular*n el com>ortamiento de los inte)rantes del )ru>o; los roles
individuales se van consolidando, y e,iste cierto )rado de co/esin
)ru>al2
*ase de reali&acin. +os esfuerDos del )ru>o se centran en la tarea o
lo)ro de obGetivos al estar ya estructurado el mismo2 Al)unos autores
desa)re)an esta ltima fase en dos 8':, una de >roduccin en la ?ue se
consolida inicialmente la estructura mediante la modificacin de roles y
el fortalecimiento de la co/esin )ru>al >rimero, centr*ndose
>osteriormente en la tarea2 6ras ella viene la fase denominada de
terminacin, en la ?ue disminuyen las conductas relacionadas con la
tarea y se >otencian las relaciones inter>ersonales, renov*ndose el
)ru>o si sur)en nuevos obGetivos2
En los modelos secuenciales la interaccin es la fuente de cambios en el
>roceso del )ru>o, as como en su estructura y com>osicin2 Por ello, los
miembros del )ru>o se contem>lan como recursos de y >ara el )ru>o, y
viceversa2
El desarrollo de conductas e interacciones ?ue tiene lu)ar en el interior
de los mismos de>enden de mlti>les factores, de difcil com>rensin
contem>lando un solo modelo2 Por ello se considera ?ue ambos modelos
deben tenerse en cuenta en el trabaGo con )ru>os2
TRABA?O CO5 :R7POS
6rabaGar con )ru>os de la comunidad conlleva una serie de ventaGas ?ue
no >ueden olvidarse >ara valorar la >uesta en marc/a de al)uno de ellos2
Entre las ventaGas destacables est*n7 la concienciacin de la universalidad
de los >roblemas comunes; el a>oyo mutuo entre los miembros del )ru>o;
el >oder com>artir ideas y e,>eriencias; la mayor com>rensin y
sensibiliDacin /acia los dem*s miembros del )ru>o, el estmulo a la
iniciativa, el incremento de la ca>acidad >ara resolver >roblemas, la
>osibilidad de a>reciar meGor los resultados obtenidos >or el )ru>o y, a
travs de otros miembros, la >osibilidad de e,>erimentar nuevos
com>ortamientos 8%":2
Pael del animador o conductor
+as caractersticas 8%$, %;: m*s im>ortantes ?ue debe considerar el
animador son las si)uientes7
%2 Oabilidad en la conduccin de reuniones, lo cual im>lica
conciencia >ermanente de sus actitudes >ersonales 8como
autoconfianDa ante el )ru>o:2 Cebe al mismo tiem>o cuidar sus
actitudes, res>uestas, as como el rol a asumir bas*ndose en su
adecuacin al momento es>ecfico 8?ue est* en funcin del ti>o de
reunin, del )ru>o y de los obGetivos del mismo:2 En definitiva, debe
>oseer )ran ca>acidad de ada>tacin2
52 Ca>acidad >ara >ercibir la din*mica ?ue se est* )enerando en el
)ru>o, >ara lo ?ue debe analiDar las interacciones, actitudes y los
diferentes roles ?ue se est*n desarrollando; as mismo es im>ortante
?ue ten)a una visin )lobal de la situacin y una >erce>cin de cmo
es vivida >or el )ru>o2
92 Ca>acidad >ara saber cu*ndo /a de /acer una intervencin
re>aradora, intervenciones ?ue deben llevarse a cabo en el momento
o>ortuno, /aciendo refle,ionar al )ru>o sobre lo ?ue el animador /a
observado2
"2 Oabilidad >ara mantener o desarrollar un alto )rado de
>artici>acin en el )ru>o, >otenciando las interacciones en el mismo2
$2 Ca>acidad >ara orientar al )ru>o /acia los obGetivos2
Cebe centrar el tema y /acer una sntesis del mismo con la m*,ima
obGetividad, >ara >otenciar as la ca>acidad creadora del mismo2
Con res>ecto a la intervencin del animador en el )ru>o, en la
actualidad e,iste una tendencia a no diri)ir, debiendo valorarse la
frecuencia de sus intervenciones, ya ?ue su re>eticin >uede ocasionar
una disminucin de la >artici>acin de los miembros del )ru>o2 Al mismo
tiem>o debe considerar el contenido de sus intervenciones evitando
o>iniones >ersonales con res>ecto al tema ?ue se trata ya ?ue el )ru>o
se diri)e a l, lo ?ue ocasiona una disminucin de las interacciones
intra)ru>o2 Una intervencin bien realiDada tcnicamente, favorece las
interacciones en el )ru>o2 Estas actuaciones del animador >otencian la
maduracin del )ru>o y el >ro)reso /acia sus obGetivos2
Si)uiendo con esta corriente, el animador debe centrarse slo en
suscitar, or)aniDar y re)ular la >artici>acin de los inte)rantes del )ru>o,
y esto im>lica conocer y orientar las >otencialidades del mismo,
utiliDarlas y saber desarrollarlas al m*,imo2 Para >oder com>artir los
sentimientos y actitudes b*sicas de los miembros del )ru>o, el
coordinador debe estar lo bastante dentro del )ru>o, al mismo tiem>o
?ue )uarda cierta IdistanciaJ ?ue le >ermita observarlo con eficacia
8%':2 Mucc/ielli 8%;: >lantea las si)uientes funciones ?ue debe cum>lir el
animador o moderador7
%2 .eformular las o>iniones individuales, favoreciendo as las
e,>resiones del )ru>o, al mismo tiem>o ?ue centra la atencin de los
inte)rantes estimulando sus interacciones2
52 SintetiDar en el transcurso de la reunin, realiDando una
reformulacin#sntesis en las intervenciones lar)as, o resumiendo
cuando e,istan varias o>iniones2 6ambin es recomendable ?ue lleve a
cabo una sntesis >arcial de los diferentes >untos tratados as como
una sntesis final del tema2
92 Estimular y mantener la >artici>acin de todos los miembros del
)ru>o atendiendo a diversas tcnicas de animacin, as7
a +a >re)unta#test o unificacin del len)uaGe, cuando se est*
utiliDando una >alabra o conce>to con diferentes si)nificados2
b UtiliDar la invitacin directa a >artici>ar, cuando se /a observado
?ue un miembro no /a intervenido en el transcurso de la reunin2
Esto debe /acerse con suavidad y delicadeDa, sin demasiada
insistencia, y tambin >uede utiliDarse cuando se observe ?ue un
>artici>ante desea intervenir2
c +a >re)unta eco, donde el animador devuelve la >re)unta al
>artici>ante ?ue la /a formulado, sin modificarla, solicit*ndole ?ue
res>onda a la misma2
d +a >re)unta rebote es cuando el moderador devuelve una
>re)unta /ec/a >or un >artici>ante a otro2
e +a >re)unta reflector, >or la ?ue el moderador devuelve una
>re)unta al )ru>o formulada >or uno de sus >artici>antes2
f El recuerdo, donde se refiere a una >re)unta >lanteada
anteriormente y no contestada2
g El an*lisis de una intervencin o de una res>uesta )ru>al,
induciendo al )ru>o a ?ue analice lo ?ue est* sucediendo en ese
momento 8Ia?u y a/oraJ: desde un >unto de vista afectivo2
Prearacin de la reunin
Para ?ue las reuniones sean fructferas es im>rescindible >reviamente
su >re>aracin 8%;:2 Bnicialmente deben tenerse en cuenta las
condiciones materiales >ro>iamente dic/as ?ue incluye la convocatoria a
los inte)rantes del )ru>o, contem>lando el tema o temas a tratar, a
travs de la citacin con un orden del da, as como obGetivos e
informacin re?uerida sobre el tema ?ue se afrontar* en la misma2 As
mismo, se eli)e el lu)ar de celebracin, teniendo en cuenta el nmero
de >artici>antes; ?ue la sala est libre de ruidos, con tem>eratura,
luminosidad y ventilacin adecuadas; la dis>osicin del es>acio fsico, ya
?ue desem>eAa un >a>el im>ortante en cuanto a la comunicacin e
interaccin de los miembros, >ara ello se observar* la colocacin de la
mesa yMo sillas2 Es conveniente dis>oner de >iDarras o al)n medio >ara
realiDar las anotaciones o>ortunas en el transcurso de la reunin 8>lan a
se)uir, ideas o incidencias es>eciales y conclusiones:2
A continuacin el animador >re>ara el tema a tratar, con el obGetivo de
>resentarlo al comienDo de la reunin2 En la elaboracin de este >unto
identifica y a)ru>a los as>ectos >roblem*ticos de la cuestin, y los
/ec/os concretos ?ue >recisen una inter>retacin2 As mismo debe
delimitar >reviamente su actuacin en el desarrollo de la reunin
teniendo claro el obGetivo de ste y valorando si slo se va a discutir un
determinado tema o se tomar*n decisiones sobre el mismo2
Para mantener la >artici>acin y motivacin del )ru>o as como la
eficacia de las reuniones es necesario /acer una evaluacin de las
mismas, ?ue es de )ran utilidad >ara >lanificar reuniones >osteriores2
+a evaluacin es un >roceso continuo y necesario ?ue debe analiDar
los si)uientes factores 8%", %;:7 las metas, el lideraD)o, el ambiente
>sicosocial, la adecuacin del ambiente fsico y material, el desarrollo de
la reunin, las im>licaciones de los miembros del )ru>o en cuanto a su
>artici>acin2 Por ltimo, deben valorarse si /ubo otros factores ?ue
favorecieron o condicionaron el com>ortamiento y la >roductividad del
)ru>o2
TRABA?O CO5 :R7POS E5 ATE5CI65 PRIMARIA
8E SA&78
Cadas las ventaGas del trabaGo con )ru>os en atencin >rimaria debe
trabaGarse con diferentes )ru>os de la comunidad, >rinci>almente con
)ru>os de educacin >ara la salud2
:ruos de )oluntarios sociales
Una forma de trabaGo de creciente desarrollo son los )ru>os de
voluntarios sociales ?ue, como su nombre indica, son >ersonas ?ue de
forma altruista y voluntaria ofrecen un tiem>o >ara desem>eAar las
tareas ?ue se le encomienden desde el centro de salud2 Estos )ru>os
>ueden or)aniDarse a travs de instituciones u or)anismos, como >or
eGem>lo CruD .oGa, C*ritas, etc2, o de forma individual, y es
recomendable ?ue los voluntarios >erteneDcan a la comunidad en la ?ue
van a desarrollar el >ro)rama, ya ?ue, se)n la biblio)rafa e,istente,
meGora la efectividad de las acciones, as como el com>romiso de las
>ersonas y la continuidad 8%!:2
En un estudio realiDado en %5 >ases euro>eos >or el Centro de
<oluntarios del .eino Unido 8%4: se >uso de manifiesto la relevancia ?ue
est* tomando este fenmeno, ya ?ue el 5' L de la >oblacin son
voluntarios, de los cuales un 5% L son >ersonas mayores ?ue mantienen
sus ca>acidades y sienten la necesidad de ocu>arlas en al)o til2
6om*s y cols2 8%!: /an realiDado una revisin biblio)r*fica de esta
cuestin y seAalan ?ue las actividades y tareas desarrolladas >or el
voluntariado son numerosas2 Bncluyen tanto actividades curativas
asistenciales, >rinci>almente en los >ases en vas de desarrollo, como
>reventivas y de >romocin, en los >ases desarrollados, actuando de
educadores y conseGeros de miembros o )ru>os comunitarios sobre
as>ectos como el consumo de dro)as o la se,ualidad en adolescentes, a
travs del a>oyo >ara disminuir los factores de ries)o en la >revencin
de accidentes, enfermedades cardiovasculares, etc2
Entre las actividades ?ue desarrollan, a modo orientativo, est*n el
acom>aAamiento, la ayuda y el cuidado a >ersonas mayores yMo
>ersonas con al)una minusvala; realiDar )estiones, consultas y
encar)os; salir a >asear con las >ersonas ?ue lo re?uieran; el cuidado de
niAos; su>lir en un momento determinado a un familiar, ?ue cuida
durante un >erodo de tiem>o >rolon)ado a una >ersona enferma;
colaborar en actividades de >revencin de la enfermedad y >romocin
de la salud, etc2
+os >rofesionales de la salud son los ?ue su>ervisan y adiestran en las
tareas ?ue se desarrollan 85&:, as como en la com>rensin de sus
res>onsabilidades, limitaciones, derec/os y deberes ?ue im>lica el ser
voluntario; todo ello conlleva la >lanificacin en el centro de sesiones
formativas con dic/os )ru>os, con el obGetivo no slo de ca>acitarles
sino de orientarles y a>oyarles en todo lo necesario; adem*s es
im>ortante estimularles a >artici>ar activamente en stas, as como a
mantener su es>ontaneidad e iniciativa2 En dic/as sesiones tambin se
>ro)raman y distribuyen las tareas, teniendo en cuenta la dis>onibilidad
de tiem>o y la ca>acidad de los voluntarios2
+os voluntarios deben com>rometerse a ?ue su >restacin ten)a una
continuidad durante un >erodo de tiem>o determinado, >ermitiendo as
/acer una >lanificacin a medio >laDo, y se les debe recordar ?ue /an de
ser res>etuosos y discretos con las >ersonas a las ?ue atiendan2
:ruos de ao+o
0tro ti>o de trabaGo con )ru>os son los )ru>os de a>oyo 85%:2 Qstos
>ueden sur)ir como iniciativa de los >rofesionales de la salud, >oniendo
en contacto a diferentes >ersonas ?ue com>artan un mismo >roblema y
?ue voluntariamente accedan a formar >arte del )ru>o2 6ambin >ueden
sur)ir >or iniciativa de las mismas >ersonas con >roblemas comunes y
?ue incor>oran al )ru>o >rofesionales; sin embar)o, en ambos casos
dic/os >rofesionales lo inician, lo diri)en y controlan la situacin como
res>onsables, introduciendo as una Gerar?uiDacin de roles2
+os miembros del )ru>o, al com>robar ?ue los dem*s tienen las
mismas o similares e,>eriencias, miedos y temores, disminuyen las
autoevaluaciones ne)ativas, se >otencia la autoestima y autoidentidad,
adem*s se facilitan mutuamente diferentes formas de afrontar
determinadas situaciones, al /aber sido e,>erimentado >reviamente >or
al)n miembro del )ru>o ante situaciones similares2
Estos )ru>os /an sur)ido ante enfermedades fsicas y mentales; ante
crisis vitales 8divorcio, viudedad, Gubilacin, etc2:, adicciones, etc2 855:2
El >rofesional asume las funciones de su>ervisor o animador del )ru>o
ya descritas anteriormente2 Oa de >otenciar la creacin de los )ru>os de
a>oyo >oniendo en contacto a diferentes >ersonas ?ue ten)an
>roblemas comunes, y darlos a conocer entre los usuarios2 Como el
obGetivo final es ?ue el )ru>o consi)a su madureD e inde>endencia como
tal, el >rofesional contribuye a su desarrollo asesor*ndoles y
a>oy*ndoles en la or)aniDacin y conduccin de las reuniones, as como
en tcnicas de discusin, toma de decisiones, resolucin de >roblemas;
al mismo tiem>o se /a de >otenciar las /abilidades >ersonales y
fomentar la autoconfianDa y el autocuidado del )ru>o2
:ruos de autoa+uda
Se diferencian >rinci>almente de los anteriores en ?ue los
>rofesionales de la salud no forman >arte de ellos como tal, no est*n
Gerar?uiDados y establecen entre sus miembros una relacin de i)uales
85%:2 Se definen como I)ru>os de >ersonas ?ue sienten ?ue com>arten
un >roblema de salud y ?ue se unen >ara meGorar su situacinJ 859:2
Se constituyen de forma voluntaria >ara ayudarse mutuamente2 Al
com>artir sus e,>eriencias se auto>roveen de diferentes ti>os de a>oyo
859, 5":7 emocional a travs de conductas ?ue fomentan los
sentimientos de bienestar afectivo como demostraciones de cariAo,
estima, yMo de >ertenencia a )ru>os; a>oyo social a travs de
actividades recreativas, actividades reivindicativas asistenciales y
sociales; a>oyo material o instrumental como >or eGem>lo vacaciones,
)estiones re?ueridas >or al)n miembro del )ru>o, etc2; y a>oyo
informacional a travs de informacin y asesoramiento2 6odo ello
conlleva as la confrontacin de un mismo >roblema2
Al ser al mismo tiem>o Iconsumidor y >roveedorJ se establece una
din*mica es>ecfica 85%: en cuanto a la relacin y al ti>o de roles, y
diferente a la ?ue sur)e 8sobre todo en las >rimeras fases: en los )ru>os
de a>oyo2
El >a>el de los >rofesionales en estos )ru>os es >rinci>almente de
a>oyo y asesoramiento cuando lo demanden, actuando como consultor
del )ru>o y su>ervisor de ste en un momento determinado2 6ambin
debe conocer la e,istencia de los diferentes )ru>os >ara difundirlos
entre los usuarios y familiares2 En definitiva, estar a dis>osicin del
)ru>o siem>re ?ue sea re?uerido >or el mismo2
( &a comunidad como ob#eti)o de la atencin
rimaria de salud
A2 M2 .omero Aranda
C2 3erm*n (es
CO5CEPTO
Son numerosas las definiciones ?ue se /an /ec/o sobre el conce>to de
comunidad2 1o e,iste, a Guicio de 1o)ueiras 8%:, una conce>cin clara y
unvoca del mismo, >ues el trmino comunidad >uede a>licarse >ara
desi)nar una am>lia )ama de realidades, desde el )ru>o formado >or los
monGes de un convento /asta colectivos m*s numerosos con una
estructura administrativa m*s com>leGa 8un barrio, un >ueblo, comunidad
euro>ea, etc2:2
1o obstante, e,isten tres elementos o caractersticas definitorias de una
comunidad 8.eDso/aDy: 85:7
%2 +a comunidad se inscribe en el es>acio, es un territorio
52 6odas las >ersonas ?ue viven en ese territorio mantienen
mlti>les interrelaciones y tienen intereses comunes; sin ?ue ello
e,cluya la e,istencia de intereses diver)entes2 Por lo tanto, en la
comunidad tambin e,isten conflictos y discre>ancias, y no siem>re es
una realidad armnica y e?uilibrada2
92 A los miembros de la comunidad les une un sentimiento de
>ertenencia a la misma, se identifican con ella2
Comunidad es tambin un conce>to filosfico ?ue indica el >ro>sito de
?ue el >rofesional, en este caso el de enfermera, contem>le al individuo
en el conte,to en el ?ue vive; es decir, con los com>onentes fsicos,
sociales y culturales ?ue lo determinan, y en el ?ue se van a resolver sus
>roblemas2
Para nosotros, el conce>to de comunidad es til en un doble sentido7 el
e?uivalente a barrio si se trata del medio urbano o >ueblo si se est* en el
medio rural, en el ?ue viven y com>arten intereses comunes familias,
vecinos, comerciantes, etc2, ?ue confieren una determinada >ersonalidad
y nombre al mismo2 El se)undo conce>to es el de colectivo libremente
asociado >ara defender unos intereses o resolver unas necesidades de
cuidado de salud2 En este se)undo )ru>o se sitan las asociaciones de
autoayuda, autocuidado, etc2
TIPOS 8E COM75I8A8
E,isten muc/as clasificaciones de comunidad, de>endiendo de ?ue los
diferentes autores se centren m*s en unos elementos de la comunidad
?ue en otros2 Para Arc/er, citada >or PuGol y Nbeda 89:, las comunidades
>ueden ser emocionales, estructurales o funcionales, sin ?ue ello
si)nifi?ue ?ue en la realidad, los distintos ti>os de comunidad a>areDcan
de una forma tan >ura y clara, ni ?ue sean e,cluyentes entre s2
+omunidades emocionales. Se caracteriDan fundamentalmente >or el
sentido o sensacin de comunidad ?ue tienen sus miembros2 EGem>los de
ello >ueden ser la comunidad natal, a?uella en ?ue uno /a nacido y tiene
sus races2 6ambin a?uellas otras en las ?ue sus miembros com>arten un
inters determinado, ?ue es el ne,o de unin y a la veD el elemento
diferenciador con otras comunidades 8)ru>os >rofesionales, clubes
de>ortivos, etc2:2
+omunidades estructurales. Son a?uellas en las ?ue e,isten relaciones
de tiem>o y es>acio entre los individuos, >recisamente su ne,o de unin
es, sobre todo, fsico7 una ciudad, una aldea, un /os>ital, etc2 Un eGem>lo
de ello >ueden ser las asociaciones de vecinos, las asociaciones de >adres
de alumnos 8APA:, etc2 Aun?ue su inters sea com>artido >or otras APA, la
educacin de sus /iGos, lo ?ue las diferencia de otras similares es Gusto el
tratarse de ese cole)io en concreto y no de otro2
+omunidades funcionales. Son a?uellas ?ue cambian en funcin de
>roblemas o necesidades >untuales2 Por eGem>lo, la comunidad formada
>or un )ru>o de vecinos or)aniDados >ara luc/ar contra la dro)a en su
barrio2
OR:A5IEACI65 COM75ITARIA
Cuando se /abla de or)aniDacin de la comunidad a lo ?ue se est*
refiriendo es al >roceso >or el cual una comunidad identifica y >rioriDa sus
necesidades, y utiliDa los recursos necesarios >ara satisfacerlas2 Se trata
en definitiva de una >lanificacin del trabaGo comunitario2
Para Marc/ioni 8": es fundamental tomar como >unto de >artida ?ue la
comunidad or)aniDada es el >rimero y >rinci>al de los recursos e,istentes2
Cesde esta >ers>ectiva, la or)aniDacin de la comunidad y la >artici>acin
comunitaria son dos e,>resiones estrec/amente unidas, del mismo modo
?ue van unidos >artici>acin, cambio y toma de conciencia2 Partici>a slo
?uien es consciente de la necesidad de su >artici>acin, ?uien sabe ?ue si
no >artici>a no >odr* modificar las cosas2 Por lo tanto, la )ente >artici>a
>ara cambiar al)o 8$:2
Para ?ue un >roceso comunitario sea >artici>ativo, deben reconocerse
en l las si)uientes caractersticas de >artici>acin 8.uiD#JimneD: 8;:7
Activa. +a >oblacin interviene en todas las fases de dia)nstico,
>lanificacin, eGecucin, control y evaluacin2 Cuanto m*s ca>acidad
tiene >ara influir en las decisiones, m*s eficaD, real y democr*tica es su
>artici>acin2
+onsciente. +a comunidad conoce y toma conciencia de los >roblemas
e,istentes y los transforma en necesidades ?ue solucionar2
)esponsable. Se com>romete y decide de acuerdo con sus derec/os y
res>onsabilidades2
,eliberada " libre. +as intervenciones son voluntarias y se /acen de
forma >lanificada, manteniendo su autonoma y desarrollando tareas
>ro>ias2
-rgani&ada. +a >oblacin tiene su >ro>ia or)aniDacin, no de>endiente
de los servicios sanitarios2 +as actividades se inte)ran con obGetivos
comunes /acia el desarrollo comunitario2
!ostenida. 1o se trata de acciones >untuales de movimientos
asociativos, de res>uesta a tensiones coyunturales, sino ?ue res>onde a
>roblemas de salud y el >roceso se mantiene en el tiem>o2
Pons CeD y cols2 8': com>lementan este an*lisis, y aAaden ?ue >ara ?ue
la >artici>acin de los ciudadanos sea eficaD y ten)a sentido, en el *mbito
de las relaciones entre la comunidad y las instituciones, son necesarias
entre otras condiciones, las si)uientes7
%2 +os ciudadanos deben tener una ca>acidad real de tomar
decisiones ante los >roblemas y de ado>tar las soluciones ?ue
determinen
52 El fluGo de informacin entre administracin y ciudadano debe
funcionar de manera eficaD, en caso de ?ue no sea as, debe ser
>otenciado2
92 +as funciones, estructuras y e,>ectativas de las distintas
asociaciones deben definirse de manera e,>lcita y realista, >ara evitar
falsas e,>ectativas y sentimientos de frustracin, al /aberse >lanteado
obGetivos muy ambiciosos y no lle)ar a cum>lirlos2
"2 +as >osibles reactancias al cambio ?ue >uedan sur)ir deben
maneGarse adecuadamente2
PARTICIPACI65 COM75ITARIA E5 SA&78
Para la 0r)aniDacin Mundial de la Salud 80MS: el >ueblo tiene el
derec/o y el deber de >artici>ar individual y colectivamente en la
>lanificacin y a>licacin de su atencin de salud2 As se e,>one en la
Ceclaracin de Alma Ata 8!: y en otros documentos >ublicados >or la 0MS
en los aAos si)uientes 8Pro)rama ISalud >ara todos en el aAo 5&&&J,
Carta de 0taEa, entre otros:, en los ?ue se define la >artici>acin de la
comunidad como el >roceso en virtud del cual los individuos asumen
res>onsabilidades en cuanto a su salud y bienestar >ro>ios y los de la
colectividad2
Este >ronunciamiento de la 0MS dio >ie a numerosos estudios y
>ublicaciones sobre >artici>acin comunitaria en salud, ?ue nos sitan en
la actualidad ante una e,tensa biblio)rafa sobre el tema, tanto desde el
*mbito de la salud, como de otras disci>linas como la sociolo)a,
>sicolo)a, antro>olo)a, >eda)o)a, etc2
Para S*nc/eD Moreno y cols2 84, %&:, e,isten cuatro dimensiones b*sicas
de la >artici>acin comunitaria en salud7
,imensin poltica. Su>one el reconocimiento de un derec/o
democr*tico, se)n el cual los individuos com>arten el >oder con los
>rofesionales de la salud y la administracin sanitaria, >artici>ando
re>resentativamente en los conseGos de salud en sus distintos niveles2
,imensin del ciudadano como agente activo de su propia salud. Es
una dimensin individual de la >artici>acin, ?ue fomenta el
autocuidado, y transforma el conce>to de >aciente >asivo rece>tor de
cuidados2
,imensin del ciudadano como agente de salud %acia la comunidad.
Partici>ando en or)aniDaciones ciudadanas, de defensa del usuario y
sindicales ?ue tienen incidencia en el sector salud, as como en )ru>os
de autoayuda, autocuidado y voluntariado2
,imensin que supone la me.ora de la relacin con los sanitarios " con
los servicios de salud. Cum>liendo las recomendaciones tera>uticas,
colaborando en >ro)ramas, utiliDando correctamente los servicios de
salud, o /aciendo reclamaciones contra ellos2
Este >lanteamiento conlleva, >or un lado la definicin de >artici>acin
como la toma de decisiones, esto es, la >artici>acin en el >oder 85: y, >or
otro lado, ?ue la >artici>acin >uede darse en diferentes )rados 8%&:,
desde la >artici>acin individual, informativa y >asiva, ?ue sera el nivel
m*s baGo de >artici>acin, /asta el m*s alto ?ue sera la toma de
decisiones com>artida2
Bri)oyen 8%%: analiDa los diferentes ti>os de >artici>acin comunitaria
seAalando ?ue Icondensan todas las >aradoGas y ambivalencias de la
reforma sanitaria es>aAolaJ2 AnaliDa varios ti>os de discursos
estableciendo varios ti>os de >artici>acin2
/articipacin-democrati&acin. Consideran la >artici>acin como un
valor fundamental, inde>endientemente de la sociedad en la ?ue se
realice2 Es la >artici>acin del militante2
/articipacin-integracin. +a idea b*sica es la inte)racin de las
>ersonas en la sociedad2 Pasan a ser clientes, animados >or >rofesionales
de la animacin sociocultural2
/articipacin legitimi&ada desde la administracin. 6rata de crear un
nuevo modelo de relaciones con el e,terior del sistema sanitario2 1o
obstante, est* car)ada de ries)os ya ?ue la >artici>acin e,i)e com>artir
>oder y esto )enera conflictos diversos2
/articipacin del poder de los profesionales. Son las nuevas >rofesiones
?ue >retenden eGercer el control de las necesidades /umanas2 +os
e,>ertos definen las necesidades y a>ortan soluciones2
Como >uede observarse la >artici>acin est* llena de com>leGidad ya
?ue entran en Gue)o diversos intereses, culturas y discursos ?ue la /acen
difcilmente factible2 Probablemente en las e,>eriencias >rofesionales
/emos combinado varios de los ti>os seAalados anteriormente2 A/ora bien
toda >ersona ?ue se situe en un nivel institucional dis>uesto a favorecer la
>artici>acin ciudadana, debe tener claro ?ue esto si)nifica un trabaGo
lento, continuo y debe com>artir >oder2
Oinin de los esaFoles sobre la articiacin.
Informe &atinobarmetro 0/ 8%5:
Un 5&L de los es>aAoles trabaGa con frecuencia en al)n tema
comunitario2 Un 9"L casi nunca y un "9L nunca >artici>an2 +os temas
en los ?ue lo /acen son7 los de las comunidades de vecinos, los
de>ortivos y los reli)iosos2 Cuando se les >re)unt en ?u ti>o de
or)aniDacin creen ?ue >ueden influir, los entrevistados si)uieron
o>inando ?ue en la comunidad de vecinos, >ero aAadieron en se)undo
lu)ar en las or)aniDaciones ecol)icas, >asando a tercer lu)ar las
>rofesionales y de>ortivas2
+os entrevistados consideran ?ue las decisiones ?ue m*s le afectan
son la de los ayuntamientos y las comunidades autnomas, se)uidas del
3obierno de la 1acin y el Parlamento2 0>inan ?ue son m*s e,i)entes
?ue cum>lidores de las leyes2
=inalmente, destaca el valor ?ue atribuyen a los temas ambientales,
/asta el >unto ?ue un '"L de la >oblacin considera ?ue debera darse
>rioridad a la >roteccin del medio ambiente, aun?ue si)nifi?ue ?ue el
desarrollo de la economa sea m*s lento2 +os encuestados e,>resan
estar dis>uestos a sacrificarse muc/o >or los temas ambientales en un
'," sobre %&2 +os temas ?ue m*s >reocu>an son7 la contaminacin
atmosfrica, el deterioro de la ca>a de oDono y la contaminacin de ros
y la)os2
CO5SE?OS 8E SA&78 < OTRAS FORMAS 8E
PARTICIPACI65 CI78A8A5A
En Es>aAa, la >artici>acin de los ciudadanos en todo lo ?ue les afecte
en su calidad de vida y bienestar )eneral, viene am>arado en la
Constitucin 8art2 %54: como un derec/o de todos2 As, tanto en la +ey
3eneral de Sanidad de %4!;, como en los distintos servicios re)ionales de
salud 8en Andaluca, el Servicio AndaluD de Salud R%9S: vienen re)ulados
como r)anos de >artici>acin comunitaria, los conseGos de salud2
El conseGo de salud es un r)ano de asesoramiento, consulta,
se)uimiento y su>ervisin de la actividad sanitaria2 Est* constituido >or
re>resentantes de la comunidad 8asociaciones, sindicatos, instituciones
culturales, etc2:, >rofesionales sanitarios y re>resentantes de la
Administracin2
En la >r*ctica, la >artici>acin ciudadana >or este cauce, resulta en
muc/as ocasiones difcil, o en trminos de Bri)oyen 8%%:, estrec/a2
Probablemente al)una de las causas de esta dificultad >odra ser la >ro>ia
esencia del conseGo de salud, es decir, el ser un r)ano meramente
consultor, sin car*cter decisorio2
S*nc/eD Moreno y cols2 84, %&: establecen ?ue los >rinci>ales obst*culos
>ara el desarrollo de la >artici>acin ciudadana en salud son7
%2 Cificultades con los >rofesionales de salud, >or determinados
conce>tos sobre el eGercicio de la medicina, o sobre la salud y la
enfermedad, >or la relacin del centro de salud con el resto del sistema
sanitario, >or mentalidad funcionarial, >or roles y status, >or una
inadecuada conce>tualiDacin del trabaGo en e?ui>o, sensacin de
>rdida de >oder o aumento de trabaGo2
52 Cificultades institucionales de las diferentes administraciones
sanitarias, >or su estructura Gerar?uiDada, >or la >rimaca del /os>ital
sobre el centro de salud, >or la din*mica de la toma de decisiones, >or
falta de concrecin de los >royectos ?ue definan ?uienes >artici>an,
>ara ?u y de ?u manera se articula, etc2
92 Cificultades sociales >or ausencia de e,>eriencia >artici>ativa,
>oco res>aldo institucional, contradicciones o >olitiDacin de )ru>os,
individualismo, com>leGidad de los >ro>ios temas, falta de sentido
comunitario de los ciudadanos, desvertebracin social, falta de estmulo
del autocuidado, etc2
Aun?ue el conseGo de salud es en la actualidad el instrumento
reconocido y re)ulado >ara la >artici>acin ciudadana, conviene tener en
cuenta ?ue >ueden e,istir otras formas >or las ?ue la comunidad >uede
>artici>ar en los temas ?ue le afecten a su salud, y ?ue no >or ser menos
formales, carecen de im>ortancia2
1os referimos a las relaciones con las asociaciones, no estructuradas,
>ero m*s o menos constantes; las relaciones con otros sectores sociales
8ayuntamiento, medio escolar, laboral, etc2:; contactos con los lderes
comunitarios y las redes sociales; las su)erencias y reclamaciones de los
ciudadanos, consideradas como una forma individual de >artici>acin,
m*s ?ue como un elemento sancionador2
0tra forma de >artici>acin ciudadana en salud >uede >ro>iciarse con la
informacin a la comunidad de manera sistem*tica y >ro)ramada, a
travs de los medios y recursos dis>onibles7 emisoras de radio, >rensa
local, materiales divul)ativos, etc2 Esta informacin continuada, al menos
en nuestra e,>eriencia de Alcal* la .eal 8Jan:, en el >royecto Alcal*
Ciudad Saludable >romovido >or el ayuntamiento 8%": fue un elemento
fundamental >ara la >artici>acin de los ciudadanos2 Mantener a los
ciudadanos >ermanentemente informados, su>one a su veD ?ue los
ciudadanos o>inen, criti?uen y e,>resen sus ideas acerca de la salud en
su comunidad2 Ce esta manera, se crea un debate >blico sobre la salud
en la ciudad, ?ue conduce a al)unas >ersonas 8no necesariamente a los
re>resentantes formales de la comunidad: a la >artici>acin activa2
ESTRATE:IAS PARA &A I5TERBE5CI65 E5 &A
COM75I8A8. RE8ES SOCIA&ES
Oabitualmente >ensamos en la atencin a la comunidad desde el centro
de salud; sin embar)o, e,isten otros *mbitos de actuacin de los
enfermeros comunitarios2 Qstos >ueden dividirse tomando la referencia de
la clasificacin de redes en tres niveles2
En el nivel terciario o institucional est*n los servicios sanitarios, los
servicios sociales, los ayuntamientos y las di>utaciones >rovinciales2
.ealiDan >restaciones am>lias2 .eciben sus >resu>uestos a travs del
dinero recaudado >or el Estado y las comunidades autnomas2
En el nivel secundario las or)aniDaciones no )ubernamentales ?ue se
ocu>an de temas de salud2 Prestan informacin sobre >restaciones, a>oyo
funcional y, en ocasiones, ayuda econmica2 Ayudan a crear estados de
o>inin, sobre los >roblemas de sus asociados, en la >oblacin )eneral2
En el nivel >rimario est*n la familia y los vecinos ?ue realiDan el a>oyo
continuado 8funcional e instrumental:, afectivo y )ratuito2
Estrategias desde el tercer ni)el no sanitario
+a ley de >oltica local concede a los ayuntamientos un >a>el
im>ortante sobre la atencin a la salud de los ciudadanos2 +as
di>utaciones trabaGan en >oblaciones de nmero >e?ueAo y mediano2 A
>artir de un tamaAo de 5&2&&& /abitantes muc/as com>etencias de
di>utaciones e B1SE.S0 >asan a com>etencias munici>ales2
+os servicios autonmicos de salud donde e,isten transferencias o el
B1SA+UC, donde no las /ay, definen claramente ?ue la asistencia
sanitaria corres>onde a las instituciones sanitarias deGando a las
instituciones locales la asistencia social y el medio ambiente2
%2 En el medio ambiente7
a +a distribucin dua >otable y reco)ida y tratamiento de a)uas
residuales2
b En el mantenimiento de la ciudad lim>ia y en el de sus >ar?ues y
Gardines2
c En el control de ruidos, malos olores y actividades molestas
>rocedentes de la industria, )anadera, etc2
d En la reco)ida y tratamiento de los residuos slidos urbanos
8basuras:2
e En el control de la contaminacin ambiental 8en las )randes
ciudades:2
52 En la asistencia social7
a Presta servicios de ayuda a domicilio >ara >ersonas
disca>acitadas2
b Comedores sociales2
c Alber)ues >ara transentes2
d Ayudas econmicas >ara meGoras de viviendas, etc2
+os ayuntamientos realiDan una >oltica cercana a los ciudadanos 8%$:2
0r)aniDa los servicios, los festeGos, >romueve em>leo, ordena el tr*fico,
a>oya la convivencia entre vecinos, arbitra o es interlocutor entre otras
instituciones y sus vecinos2 Por eGem>lo, o>ina dnde /a de abrirse un
centro de salud, cede los locales, asume los )astos de mantenimiento,
etc2 En definitiva tiene un im>ortante >a>el en la salud y la calidad de
vida de sus vecinos2 Por ello, los ayuntamientos ?ue tienen una visin
)lobal de la salud realiDan >olticas inte)rales2
El >ro)rama Ciudades Saludables a>orta el marco conce>tual y
al)unos instrumentos >ara la realiDacin de las >olticas inte)rales de
salud2 +a Bntersectorialidad es un medio >ara desarrollarlas2 +a
Bnterdisci>linariedad una obli)acin ?ue conviene a>render y ?ue no se
suele enseAar en las Universidades2
Ser)icios sanitarios como redes terciarias
En el sector sanitario el conce>to de red social se inicia a finales de los
aAos oc/enta y >or la influencia de la carta de 0taEa sobre >romocin
de salud, ?ue reco)e en una de sus lneas el trabaGar con las redes
sociales2 +a red o teGido social es una or)aniDacin de la sociedad >ara
resolver sus >ro>ias necesidades2 Estas or)aniDaciones formales e
informales, oficialiDadas o no, de >ermanencia en el tiem>o diversa,
constituyen un com>leGo entramado social2
Cuando el conce>to de salud se am>la /asta el >unto de considerarse
una manera de vivir )oDosa y saludable, las *reas de la sociedad
im>licadas en lo)rarla son >r*cticamente todas2
+a red social en el a>oyo a los cuidados de salud y enfermedad es
e,tremadamente am>lia y com>leGa en el mundo occidental2 A lo lar)o
del si)lo KK, se /a creado un com>leGo sistema de asistencia sanitaria y
social financiado en su mayora >or el Estado ?ue recauda a travs de
los im>uestos ?ue >a)amos los ciudadanos y ?ue abarca al 4'L de la
>oblacin es>aAola2 Este >otente sistema de atencin se sita en el nivel
terciario2
RE8ES I5FORMA&ES 8E C7I8A8OS
En los ltimos %$ aAos se /an desarrollado un im>ortante nmero de
asociaciones ?ue se ocu>an de atender >roblemas ?ue o no son atendidos
>or el nivel terciario o no resultan satisfactorios >ara los usuarios2 As
sur)en las asociaciones de autoayuda de todo ti>o7 diabticos, sndrome
de CoEn, niAos fenilcetonricos, enfermos de AlD/eimer, es>ina bfida,
etc2 Estas asociaciones conocidas /oy como or)aniDaciones no
)ubernamentales 8013: >artici>an en con)resos, tienen acceso a la
informacin cientfica, realiDan sus >ro>ios estudios, crean estados de
o>inin e incluso )estionan servicios mediante sus >ro>ios recursos y con
ayuda de subvenciones >blicas2 3racias a ellas se /a visto cmo se /an
inte)rado >ersonas con minusvalas al mundo escolar y laboral, o cmo se
alivian las car)as de cuidados de las familias2 Son or)aniDaciones
le)aliDadas y estables ?ue las situamos en el se)undo nivel de redes2
El sistema informal de cuidados corres>onde al >rimer nivel y >resenta
unas caractersticas totalmente diferentes a las anteriores, casi >odramos
decir contrarias2 Pertenece al *mbito de lo domstico, >rivado y cotidiano,
no est* oficialiDado, no cuenta con >resu>uestos 8formalmente /ablando:
y el tiem>o dedicado a los cuidados es ilimitado2 Es llevado a cabo >or
familiares convivientes, no convivientes, ami)os y vecinos de las >ersonas
necesitadas2
+a >ersona sana realiDa su >ro>io autocuidado IrealiDacin de
actividades orientadas a ase)urar la re>roduccin biol)ica y social a
>artir de la unidad domstico familiar2 Cic/as actividades, inte)ran la
alimentacin 8incluyendo el amamantamiento:, la lim>ieDa e /i)iene
>ersonal y de la vivienda, la curacin y >revencin de daAos y >roblemasJ
8%;:2
El estudio y el trmino de sistema informal de cuidados corres>onde a
Cur*n, ?ue >ublic sus >rimeros trabaGos a finales de los setenta2 Cesde
entonces se /an realiDado numerosos trabaGos >or diversos )ru>os 8%':2
Cur*n 8%!: /a realiDado al)unas estimaciones del coste de este trabaGo y
/a calculado ?ue su>ondra aumentar en dos >untos el >roducto interior
bruto 8PB(:2 Para ello se acuA el trmino CE6.A1.E 8demanda de trabaGo
no remunerado:2 Calcul las medias de /oras de CE6.A1.E7
%2 Ce un familiar con minusvalas crnicas en casa2
52 Ce los cuidados de salud de cada niAo2
92 Ce los ancianos con edades elevadas convivientes2
"2 Ce enfermos disca>acitados tem>oralmente2
$2 Ce los cuidados de mantenimiento de la salud del )ru>o familiar2
En la actualidad se tiene al)una informacin acerca del trabaGo de los
cuidados informales ?ue se estiman entre el '& y el !&L del total2
Corres>ondiendo menos del 5&L al nivel terciario2 Esto nos lleva a
>lantearnos la relacin entre los niveles2
Como enfermeros comunitarios ?ue dedicamos una im>ortante >arte de
nuestro trabaGo a la asistencia domiciliaria debemos inte)rar de la manera
m*s eficaD a los cuidadores informales en el >lan de cuidados2
TAB&A (D! Aartados de la )aloracin
enfermera
8Gficit de autocuidado
1ivel de autonomaMde>endencia
Estado emocional
Ca>acitacin del usuario
8Gficit de seguridad
Bnestabilidad fsica yMo emocional de su >roceso >atol)ico
Ceteccin o indicios de nuevos >roblemas de salud
Red de ao+o
Bdentificacin de la >ersona de a>oyo >rinci>al
Bdentificacin de >ersonas de a>oyo com>lementario
<aloracin de la ca>acitacin de la >ersona de a>oyo >rinci>al
>ara el cuidado de la >ersona inca>acitada
<alorar la dis>onibilidad de tiem>o
Cetectar >roblemas sociales
Integracin de los cuidadores informales en el
lan de cuidados
+a valoracin enfermera se realiDa en varios a>artados ?ue se e,>onen
en la tabla $#%2
Una veD realiDada la valoracin se identifican los dia)nsticos
enfermeros y se >rocede a la realiDacin del >lan de cuidados 8%4:2
Como se observa en la fi)ura $#%, las actividades del >lan de cuidados se
realiDan tanto con el usuario como con la red de a>oyo2 <amos a seAalar
al)unos criterios ?ue se deben se)uir en el >lan de cuidados2
%2 Si /a detectado >roblemas sociales debe derivarlos al trabaGador
social ya ?ue es un tema de su com>etencia2 B)ualmente ?ue si /a
detectado un >roblema de inestabilidad fsica 8a)ravamiento de los
sntomas de su >roceso >atol)ico: lo /a derivado al mdico2
FI:7RA (D! Plan de cuidados enfermerosH
52 Si /a identificado claramente una >ersona de a>oyo >rinci>al
>ase a considerarla su interlocutora >rinci>al y dGelo claro al resto de
la familia2
92 Aun cuando cuente con >ersona de a>oyo >rinci>al intente
im>licar al resto de la red de a>oyo en al)unos cuidados2 Cistribuya
car)as, >rocure el cuidado de sta2 Para acom>aAamiento y distraccin
del enfermo >ueden ocu>arse los nietos, /ermanos, vecinos o bien
?uiD* deba solicitar al)n voluntario2
"2 Una veD valorados los conocimientos, /abilidades y actitudes de
la >ersona de a>oyo >rinci>al, >roceda a realiDar un >ro)rama
educativo en el ?ue refuerce lo >ositivo, aclare las dudas y enseAe al)o
?ue deba a>render >ara meGorar los cuidados2 .e)istre en la /istoria
estas actividades y el tiem>o dedicado2
$2 Si no /ay una >ersona de a>oyo >rinci>al definida, deber*
realiDar una distribucin de tareas entre la red de a>oyo y solicitar ?ue
ellos desi)nen una >ersona como interlocutora de la familia >ara
/ablar con el e?ui>o de salud2 Celimite con claridad y >recisin las
actividades de cuidado ?ue es>era ?ue ellos realicen2
Al >rinci>io de trabaGar con la red de a>oyo, el >rofesional siente ?ue
est* dele)ando demasiados cuidados o lo contrario, ?ue ?uiD* >odra
dele)ar m*s2 +a >r*ctica nos va dando las >autas m*s adecuadas, no
obstante, /ay al)unas indicadas2 +a red de a>oyo es un nmero variable
de >ersonas y cada una >uede >restar a>oyo en una o varias cosas, >ero
no en todas2 Se /a de >artir de las necesidades del >aciente una veD
m*s y ver ?ue >uede /acer cada uno2
Suelen dividirse las necesidades en tres )ru>os7
0ecesidades instrumentales. Arre)lo de la casa, com>ra, comida,
banco, servicios, entretenimientos, etc2
0ecesidades funcionales. Aseo, movilidad, eliminacin, alimentacin,
maneGo de su enfermedad, etc2
0ecesidades emocionales " afectivas. Bnformacin sobre su >roceso,
desa/o)o emocional, sentirse ?uerido, etc2
+a familia, >arte >rinci>al y en la mayora de los casos nica de la red
de a>oyo, suele cubrir la )eneralidad de estas necesidades2 TCu*l es el
>a>el de los enfermeros comunitariosU Si bien el >a>el del enfermero del
>lan ayudante tcnico sanitario era el de realiDar las actividades de
curacin de la enfermedad, ste se /a visto am>liado >or la visin
inte)ral del cuidado de las >ersonas2
+os enfermeros comunitarios deben >rocurar ?ue7 la or)aniDacin de la
red de a>oyo facilite el mayor nivel de autonoma yMo de calidad de vida
>osible de la >ersona inca>acitada as como de la >ersona de a>oyo
>rinci>al2
Para ello una de sus tareas es armoniDar la or)aniDacin de todos los
recursos dis>onibles >ara el cuidado de los inca>acitados2 Esto su>one7
%2 =acilitar los cuidados de la >ersona de a>oyo >rinci>al2 Con
ca>acitacin 8educacin sobre autocuidados:, distribucin de tiem>os,
reconocer su trabaGo bien /ec/o, buscar a>oyo e,terno en al)unos
casos2
52 Ase)urar ?ue se realiDan las funciones instrumentales mnimas
>ara la se)uridad del inca>acitado2 Por eGem>lo, aseo de la casa,
com>ra, comida2 Ce no ser as >edir la incor>oracin de la trabaGadora
social2 En el tema de entretenimiento si no lo tiene cubierto se >uede
estimular el a>oyo de familiares, ami)os o voluntarios2
92 En las funciones >ersonales, aseo, movilidad, continencia y
alimentacin, ase)urar ?ue se realiDan dentro de los est*ndares
mnimos adecuados2 Si es un >roblema de ca>acitacin, realiDar y
mostrar a la familia su realiDacin y las ventaGas de /acerlo2 Si es un
>roblema de dis>onibilidad se debe buscar ayuda e,terna de una
au,iliar >or unas /oras, o voluntariado >reviamente entrenado2 +a
asuncin de actividades en el maneGo de la enfermedad7 toma de
medicamentos, curas, cambios >osturales, etc2, est* en relacin
directa con la ca>acidad de la red de a>oyo2
"2 En las funciones emocionales y afectivas suele ser la familia la
?ue asume la mayor >arte de ellas, incluida la informacin se)n su
>ro>ia idea2 El trabaGo de la enfermera es b*sicamente de clarificar las
actividades de cuidado y el >ro)reso de la autonoma del enfermo2
Cuando esto no sucede, se trata de com>artir con el enfermo y la
familia el >roceso terminal y facilitar en todo momento las medidas
?ue ayuden a una meGor calidad de vida2 En los modelos enfermeros
actuales 8relacin de ayuda, autocuidados, etc2:, las tareas de drenaGe
emocional se consideran res>onsabilidad enfermera y de /ec/o en
muc/as escuelas de enfermera se enseAan estas /abilidades2
Estamos en el comienDo de una nueva >oca en torno al trabaGo con el
sistema informal de cuidados y las redes de a>oyo en )eneral2 Es una
im>ortante lnea de investi)acin ?ue comienDa >or analiDar cu*l es la
realidad social, >ara des>us analiDar su im>acto en la recu>eracin de
la salud, la cuantificacin econmica de estos recursos, su im>acto en el
mantenimiento de la salud2 6odo un )ran reto >ara los nuevos
enfermeros y enfermeras2
* Planificacin + rogramacin en salud
C2 Oeierle <alero
CO5CEPTOS :E5ERA&ES
Planificacin dentro del roceso administrati)o
+os determinantes de los >roblemas de salud m*s frecuentes en la
actualidad est*n relacionados con los estilos de vida tanto individuales
como colectivos y re?uieren no slo ?ue ten)amos en cuenta los
as>ectos cualitativos del sistema de >restacin de cuidados, derivados
de la >revencin, la curacin y la re/abilitacin de los individuos y las
familias, sino tambin, otros no menos im>ortantes, diri)idos a
conse)uir un medio ambiente saludable, la >romocin de estilos de vida
sanos, as como la inte)racin de la >oblacin en la deteccin de sus
necesidades de salud y en la bs?ueda de soluciones ?ue le >ermitan
aumentar su com>etencia en dic/a materia2
=orma >arte tambin de las res>onsabilidades del sistema sanitario
lo)rar cambios en la comunidad ?ue re>resenten meGoras en la calidad
de vida y, >or lo tanto, en los recursos >ara lo)rarlo2 6odas estas
actividades re?uieren no slo el trabaGo de los >rofesionales de la salud,
sino ?ue necesitan de forma obli)atoria la ayuda de otras >rofesiones y
disci>linas ?ue le >ermitan acceder a la comunidad de una forma nte)ra
y abarcando los distintos as>ectos ?ue tiene la salud2 6odas estas
necesidades de abordaGe re?uieren la utiliDacin de una ciencia ?ue
>ermita ada>tar el sistema sanitario a las demandas de una sociedad en
constante cambio y evolucin2 Esta ciencia es la administracin, ?ue
debe utiliDarse en todos los niveles del sistema sanitario, debiendo tener
como finalidad la ada>tacin continua de dic/o sistema a la comunidad2
+a administracin tiene varias formas de entenderse2 A?u se >arte de
la idea de ?ue es una /erramienta ?ue da soluciones a >roblemas
sociales >or medio de una accin conGunta y racional 8Sc/aeffer:2 Centro
de la Administracin, la >lanificacin es la >rinci>al eta>a y todas las
dem*s7 or)aniDacin, direccin y evaluacin de>enden de ella2
Al)unos autores consideran ?ue la >lanificacin m*s ?ue una eta>a del
>roceso administrativo, es al)o >revio y necesario a dic/o >roceso, >ero
en todos los casos se est* de acuerdo en ?ue se trata de un mtodo de
ti>o >ros>ectivo, es decir, ?ue mira el >orvenir, aun?ue >arte del an*lisis
del >asado y del >resente2 Es un >roceso din*mico y continuo ?ue se
debe ada>tar a las situaciones >articulares y a las disci>linas ?ue
interven)an en el >roceso y ?ue en el caso de la >lanificacin en salud
son >or definicin diversas2
1o es lo mismo >lanificar ?ue >ro)ramar2 Pro)ramar forma >arte de la
>lanificacin >ero no es todo el >roceso, ya ?ue la >lanificacin en salud
est* ntimamente li)ada al conte,to socio>oltico2 Es decir, todas las
eta>as del >lan est*n influidas >or el entorno en el cual el >roceso se
a>lica2 Por ello la >ersona ?ue >lanifica debe reconocer los intereses de
los colectivos inte)rados en el >roceso 8%:2 En la >lanificacin, la
instancia o >ersonas ?ue >lanifican no son normalmente res>onsables
de todo el >roceso administrativo2 Esta res>onsabilidad es de la
administracin ?ue >romueve el >roceso2
8efiniciones
Planificar es >ensar de antemano lo ?ue se va a realiDar Ies
fundamentalmente ele)irJ 85:2 Es la >arte terica del >lan, la eta>a m*s
im>ortante de todo el >roceso y de cual?uier metodolo)a ?ue ?ueramos
>oner en marc/a o utiliDar2
.es>onde a las >re)untas T?u, cmo, cu*ndo, dnde y con ?uinU +a
>lanificacin dentro del >roceso administrativo es a su veD otro >roceso2
Junto con la eta>a de or)aniDacin constituye la >arte refle,iva o
>re>aratoria de este >roceso administrativo2 En ella es necesario realiDar
un )ran esfuerDo intelectual ?ue >ermita fundamentar y determinar los
caminos ?ue van a se)uir las distintas actividades ?ue se realicen2 Es la
creacin del >lan de actuacin, la definicin de los caminos o estrate)ias
?ue van a >ermitir >asar de una situacin A a otra situacin ( 8fi)2 ;#%:2
Sin esta eta>a im>rovisaremos y nuestras decisiones ser*n tomadas de
forma irrefle,iva y sin fundamento2
Civersos autores definen la >lanificacin de diferentes maneras, unos
como un IMtodo racional >ara esco)er, or)aniDar y evaluar las
actividades de salud m*s eficaces, en raDn de las necesidades de salud
e,istentesJ 89:2 Para otros IConsiste b*sicamente en elaborar un >lan
diri)ido a resolver los >roblemas identificados, decidiendo el mtodo a
em>lear y delimitando los obGetivos de cara a una >osterior evaluacinJ
8":2 0 tambin tiene ?ue ver con las acciones y la or)aniDacin >ero
desde el >unto de vista terico I>lanear es en esencia decidir ?u
obGetivos ?uieren lo)rarse, ?u acciones deben llevarse a cabo >ara
alcanDarlos, ?u >osiciones or)aniDacionales se asi)nar*n >ara ello y
?uin ser* el res>onsable2 Es un >roceso intelectual, re?uiere la
determinacin de cursos de accin y la fundamentacin de las
decisiones en >ro>sitos, conocimientos y estimaciones consideradasJ
8$:2
Para otros, >lanificar est* relacionado con la toma de decisiones o con
la >rovisin de recursos7 I>roceso a >artir del cual >ueden esco)erse
entre medios alternativos >ara la obtencin de los fines deseadosJ 8;:2
IUn >roceso continuo de >revisin de recursos y servicios necesarios
>ara conse)uir los obGetivos determinados, se)n un orden de >rioridad
establecido, >ermitiendo ele)ir las soluciones >timas entre muc/as
alternativas2 Esta eleccin toma en consideracin el conte,to de
dificultades, internas y e,ternas, conocido actualmente o >revisible en el
futuroJ 8':2
FI:7RA *D! PlanificacinH
S>ie)el, m*s conciso, seAala ?ue >lanificar es un I>roceso >or el cual
las decisiones son trasformadas en accionesJ2
Con todo esto >uede decirse ?ue >lanificar es, b*sicamente, /acer una
toma de decisiones sobre >roblemas, >rioridades, recursos y mtodos,
bas*ndonos en el an*lisis y la valoracin de las necesidades ?ue en
materia de salud tiene la >oblacin2
+a >lanificacin es un >roceso y como tal >ro)resa en unas eta>as ?ue
tienen una )ran relacin entre s y ?ue est*n dis>uestas de una manera
l)ica e interrelacionada, >or lo ?ue en al)unos casos una eta>a >uede
ser infravalorada en favor de otra2
6enemos ?ue >lanificar >or?ue e,isten diversas maneras o caminos
>ara /acer las cosas2 Si slo /ubiera un camino, la >lanificacin seria
innecesaria, >ero siem>re /ay m*s de una manera de alcanDar los
obGetivos2 Bncluso tenemos diversas maneras de entender la
>lanificacin2 Qsta >uede iniciarse desde diversos modelos o
>ers>ectivas, se)n la am>litud de las estrate)ias a se)uir y del ti>o de
decisiones ?ue se tomen a m*s o menos >laDo2 V de la utiliDacin m*s o
menos e,/austiva de modelos tericos2
El momento de >lanificar es la ocasin >ara estudiar la situacin,
definir lo ?ue se ?uiere conse)uir y a ?u >recio, es decir, a costa de ?u
recursos incluyendo en estos el tiem>o, las >ersonas, el dinero, etc2 Ce
la >lanificacin va a de>ender el ,ito o el fracaso futuro; como dice
Pno, Ila >lanificacin mira al futuroJ ya ?ue se trata de ele)ir medios
>ara esco)er una decisin con re>ercusin en el tiem>o, McCart/y indica
?ue es ne)ociar el futuro, /aciendo >artici>ar en l a todos los
elementos de los cuales de>ende el ,ito del >lan2
Al >lanificar >retendemos modificar la realidad actual y transformarla
en otra meGor2
En esta eta>a del >roceso administrativo es im>rescindible7 sentarse,
/ablar, discutir, consensuar, lle)ar a acuerdos y /acer com>render al
e?ui>o cu*les son los >ro>sitos y obGetivos del trabaGo, y ?u mtodos
se van a em>lear >ara conse)uir stos2 Por ltimo >lasmar el resultado
en un documento ?ue >ermita su transmisin, y as, >oder comenDar a
instaurar y ordenar los recursos necesarios >ara la >uesta en marc/a del
>lan2 Una veD terminado este >roceso ya >ueden comenDarse a /acer
evaluaciones >arciales del >lan2
IMPORTA5CIA < 5ECESI8A8 8E &A
P&A5IFICACI65
1o siem>re se /a >lanificado2 +a >lanificacin como actividad )lobal es
un /allaD)o bastante reciente, unido a la e,i)encia social cada veD mayor
de evitar el fracaso y >or lo tanto de /uir del a>rendiDaGe ti>o ensayo#
error2 Esto no ?uiere decir ?ue la >lanificacin o el acto de >ensar de
antemano sea sinnimo de ,ito, muc/as veces este >roceso se /ace tan
lar)o y costoso ?ue >araliDa la accin y se /ace intil y frustrante2 Cebe
>lanificarse >ara reducir los ries)os al m*,imo, >ero nunca >odemos estar
se)uros en un cien >or cien del ,ito2
+a >lanificacin adem*s debe darse en un conte,to a>to >ara ?ue >ueda
ser llevada a cabo2 Sin una buena or)aniDacin y una >uesta en marc/a
adecuada nos >odemos ?uedar con las manos llenas de >a>eles, >ero sin
nin)n >roblema resuelto2
6odo )ru>o ?ue trabaGa debe tener claro ?ue su em>resa, sistema o
unidad tiene un obGetivo o meta comn2 Cada em>resa tiene su tarea
b*sica ?ue en el caso de los servicios de enfermera es cuidar y dar
servicios de enfermera al individuo, a la familia y a la comunidad,
inde>endientemente de su nivel de salud, y en el caso del sistema
sanitario en )eneral, y sim>lificando, es >romover la salud, aumentarla y
defenderla de las a)resiones a las ?ue es sometida, curar a la >oblacin
en el caso de ?ue sta /aya >erdido su salud e intentar ?ue se reincor>ore
a la sociedad con la meGor calidad de vida2
Este >ro>sito o meta comn del sistema debe ?uedar claro desde el
>rinci>io >ara todos los inte)rantes del )ru>o, y a ella debe contribuir la
>lanificacin ?ue se realice2 Es im>ortante una buena y clara definicin de
la meta >ara >oder realiDar un buen >lan y conse)uir obGetivos claros y
definidos2 Por lo tanto, nuestra >rimera >re)unta debe ser a ?u nos
dedicamos, a ?u nos deberamos dedicar, ?uines son las >ersonas a las
cuales nos diri)imos, es decir, ?uines son nuestros clientes y cu*les son
sus actitudes sobre nosotros, ?ue es>eran ?ue les >odamos dar2 Aun?ue
no ten)amos una actividad de ti>o lucrativo nosotros atendemos una
em>resa de cuidados y tenemos una clientela a la ?ue satisfacer, >or lo
tanto el >rimer >aso de la >lanificacin es reconocer el obGeto del sistema
sanitario2
6odos deben >lanificar con antelacin lo ?ue se >iensa /acer; desde una
>e?ueAa actividad como ordenar las visitas domiciliarias /asta una )ran
>lan estrat)ico como el abordaGe del SBCA en el Estado; muc/as veces la
diferencia entre el ,ito y el fracaso est* en la ca>acidad >ara >lanificar
de forma adecuada2
En conclusin, la >lanificacin7
%2 Est* orientada /acia el futuro2
52 Es un >roceso continuo de creacin2
92 Es in/erente a cual?uier nivel de decisin2
"2 6iene un marco tem>oral en el cual las decisiones son tiles2
$2 Cebe im>licar a todos los ?ue ten)an ?ue ver en el >roceso,
incluidos los usuarios2
Cebe cubrir el es>acio ?ue /ay, desde donde estamos /asta donde
?ueremos estar a travs de un >roceso ?ue, >artiendo del an*lisis >asado
y actual, evale fines y medios, defina obGetivos y >on)a en marc/a
normas de eGecucin y control, con un lmite en el tiem>o2
5IBE&ES < TIPOS 8E P&A5IFICACI65
Si se considera ?ue toda accin a desarrollar en el futuro re?uiere un
>lan, es f*cil com>render ?ue e,istan distintos niveles y ti>os de >lanes2 El
>roblema a>arece con los distintos si)nificados ?ue se da a la >alabra
>lan ?ue en al)unos casos se confunde con >ro)ramacin, siendo el
>ro)rama una >rolon)acin o>erativa del >lan2
Para estudiar con a>rovec/amiento una asi)natura se re?uiere una
>lanificacin, >ara lo)rar lle)ar a tiem>o a una cita /ace falta tambin un
>lan, >ara >oder realiDar con ,ito una cena >ara un com>romiso es
indis>ensable >re>arar todo de antemano2 Para >oder montar una
em>resa nueva o distribuir un nuevo >roducto tambin es indis>ensable
>lanificar y si se ?uiere llevar a cabo un >lan de salud tiene ?ue >ensarse
de antemano en cmo lo vamos a realiDar2 6odos estos >lanes se realiDan
>ara cubrir una necesidad, re?uieren un an*lisis y un dia)nstico
situacional, el establecimiento de unos obGetivos bien definidos y la
eleccin del conGunto de actividades ordenadas en el tiem>o, ?ue
>osibilitar*n ?ue la necesidad ?uede cubierta2 V, sin embar)o, cu*n
diferentes son estos >lanes entre s tanto en el tiem>o como en su
e,tensin y *mbito de a>licacin2
+os >lanes se >ueden clasificar desde muy diversas >ers>ectivas2 Se)n
la e,tensin del >royecto en el tiem>o, es decir, se)n el alcance de sus
obGetivos2 Se /abla entonces de >lanes a corto, medio y lar)o >laDo2
El tiem>o va a estar de acuerdo con la dificultad del >lan2 En al)unos
casos >lanificar con una semana de antici>acin >uede ser e,cesivo, en
otros casos se debe >rever al)unos aAos antes2 El >erodo de antelacin
de un >lan a corto >laDo >uede ser de das, meses, /asta un aAo2
Cuanto m*s eficaD se es y m*s e,>eriencia se tiene, se trabaGa m*s con
>lanes a lar)o >laDo y m*s se alar)a el >erodo >lanificado, se suele
admitir como norma el >erodo de %& o %$ aAos >ara los >lanes a lar)o
>laDo, aun?ue /ay em>resas ?ue los tienen /asta >ara un >erodo de 5$
aAos2 +os >lanes a medio >laDo en la actualidad tienen un >erodo de
consecucin de % a $ aAos2 +os >lanes, a medio y corto >laDo, son los ?ue
con m*s frecuencia se realiDan en el nivel de Dona b*sica de salud y
distrito sanitario2
0tra forma de clasificar los >lanes es se)n la ciencia ?ue se tome como
modelo a se)uir2 Se)n el mtodo e>idemiol)ico, >rimero se identifican
los >roblemas de salud ?ue tiene la >oblacin y lue)o los determinantes
?ue est*n asociados a dic/o >roblema >ara iniciar la >lanificacin se)n
stos2 Por eGem>lo7 mortalidad >or accidentes de carretera asociados a
conducta temeraria e in)esta abundante de alco/ol, en >oblacin Goven
durante los fines de semana2
Se)n el modelo de las ciencias sociales, no se >lantea si los
determinantes o >roblemas sociales tienen o no influencia en la a>aricin
de >roblemas de salud, sino ?ue se interviene directamente sobre ellos2
Por eGem>lo7 intervencin ante la conducta de in)esta de alco/ol en
Gvenes, vaya o no acom>aAada de conduccin; no se interviene >ara
evitar accidentes, sino >ara aumentar la calidad de vida de los Gvenes,
aun?ue evidentemente, tambin se eviten, aun?ue de forma indirecta2
Oay un tercer modelo ?ue es el ?ue se utiliDa en salud comunitaria en el
cual se identifican los >roblemas a >artir de las necesidades de la
>oblacin, ten)an o no re>ercusin en el nivel de salud2 Posteriormente se
establece un orden de >rioridades y se >one en marc/a >lanificacin de
ti>o t*ctico, definiendo >ro)ramas ?ue cubran dic/as necesidades2
En funcin de la >ers>ectiva tambin >ueden establecerse diferencias
en cuanto al ti>o de >lanificacin2 +a >ers>ectiva de la institucin, la
tenemos en la >lanificacin de ti>o administrativo, en la cual las
necesidades ?ue se cubren son las ?ue se ori)inan desde la >ro>ia
administracin, este ti>o es >ro>ia de la )estin de em>resas2 Cesde la
>ers>ectiva de la >oblacin, es decir, se)n las necesidades de sta, la
cual es >ro>ia de la salud >blica2
0tros ti>os de >lanificacin los /allamos atendiendo a las bases y la
finalidad de sta, as como al nivel donde se realiDa dic/a >lanificacin2
Atendiendo a este criterio, la >lanificacin indicativa 8!: se basa en las
tendencias y en el c*lculo de >royecciones, con el obGeto de antici>ar
acontecimientos2 Se basa en un c*lculo >redictivo2 Para realiDar estas
>redicciones se utiliDan mtodos tanto cuantitativos como cualitativos2
+a >lanificacin normativa, en este conte,to, se basa en el *rea
econmica desarrollando sobre todo lo ?ue debera ser2 .es>onde al
control econmico desde el >oder2 +a >lanificacin normativa se realiDa en
los niveles m*s altos de la administracin y en ella se establecen las
)randes lneas, la misin, ?ue indican /acia ?u direccin se debe diri)ir
la accin, aun?ue sta no sea necesariamente realiDable2 Este ti>o de
>lanificacin >uede incluso >ro>oner variar los valores o ideolo)a, en el
sentido de conse)uir del sistema al)n )ran obGetivo >or eGem>lo la
e?uidad o i)ualdad 84:2 Este ti>o de >lanificacin >uede /allarse en
ministerios, dele)aciones y or)anismos >blicos, concierne m*s a el ti>o
de >lanificacin a lar)o >laDo2
+a >lanificacin estrat)ica est* basada en definir lo ?ue se va a /acer,
inte)rando en ella tanto las tendencias como lo ?ue se debe /acer, es una
visin m*s >oltica y social de la >lanificacin ?ue las anteriores, los
>lanificadores normalmente est*n inte)rados en el >roceso de
>lanificacin2 +a >lanificacin estrat)ica trata de desarrollar los >lanes
?ue >osibilitan el lo)ro de las directrices )enerales, en esta >lanificacin
se encuentran los fines, las >rioridades2 Es el >lan de accin y est*
asociada normalmente al nivel de distritos o *reas sanitarias, aun?ue
>uede darse tambin en otros niveles2 1ormalmente los obGetivos se
consi)uen a lar)o o medio >laDo2
+a >lanificacin t*ctica#o>erativa, en la cual se diseAan las actividades y
recursos >ara alcanDar los obGetivos, una veD decidida la alternativa a
se)uir y en relacin con las estrate)ias2 +a >lanificacin t*ctica enumera
los obGetivos )enerales y los traduce a obGetivos es>ecficos, descom>one
los obGetivos a lar)o >laDo en otros a corto >laDo y estructura y >ro)rama
las actividades y los recursos2 6rata de res>onder al cmo se van a
realiDar los >lanes2 El >roducto de esta eta>a es la >lanificacin detallada
o >or >ro)ramas2 En esta >lanificacin se >one a >rueba el diseAo de la
estrate)ia2 En la >lanificacin o>erativa se trata de ir ada>tando el
>ro)rama realiDado a los >rocesos de cambio, de verificar lo >lanificado
con lo alcanDado y com>robar la consecucin de los obGetivos es>ecficos2
Se establecen los obGetivos a muy corto >laDo y conciernen al lo)ro de
actividades, tiem>o de eGecucin, recursos, res>onsabilidades, medios,
etc2 En el sistema de atencin >rimaria, se suele desarrollar en el centro
de salud, son >lanes a lo)rar en un >laDo corto de tiem>o2
1ndicativa. Cefine las tendencias2
0ormativa. Cefine las >olticas2
Estrat2gica. Cefine los >lanes2
34ctica. Cefine los >ro)ramas2
-perativa. Cefine los >rotocolos2
En sentido estricto, cuando se /abla de >lanificacin como eta>a
administrativa se refiere a la indicativa, normativa o a la estrat)ica, ya
?ue a la t*ctica se refiere al /ablar de >ro)ramacin y a la o>erativa al
/ablar de >rotocoliDacin2
ETAPAS 8E &A P&A5IFICACI65
Son las si)uientes7 inicio, an*lisis de la situacin, establecimiento de
>rioridades, obGetivos, formulacin de estrate)ias, eGecucin del >lan y
evaluacin2
Inicio
En el >roceso necesario >ara conse)uir determinados obGetivos2 Oay
una serie de >asos en los ?ue no todos los autores se muestran de
acuerdo y ?ue constituyen las eta>as o fases necesarias >ara el >roceso
de >lanificacin2 Oabiendo una )ran cantidad de trminos diversos ?ue
se >restan a confundir m*s ?ue aclarar este >roceso2
El inicio del >roceso de >lanificacin, se debe a la deteccin de un
>roblema, un ries)o o un >roceso indeseable, de la >erce>cin de ?ue
una situacin >uede meGorarse, de al)una desviacin en los obGetivos
deseados, >uede tambin Gustificar una accin ya >revista >or la
Administracin 8>romotor: o sim>lemente res>onder a la >re)unta T?u
>asar* en el futuroU .es>onde a las necesidades de la or)aniDacin
8>lanificacin administrativa: o bien a las necesidades de la >oblacin
8>lanificacin tradicional de la salud >blica:2
+a >lanificacin siem>re es estimulada >or el reconocimiento de ?ue la
situacin actual es indeseable o >odra ser meGorada2
En el inicio se establece la >oltica )eneral y los fines >erse)uidos de
acuerdo con los >romotores de la >lanificacin2 El conte,to en el ?ue se
desarrolla la >lanificacin la condiciona2 El medio, tanto el e,terno como
el interno en el cual los sistemas se desarrollan, >osee fuerDas ?ue
interactan debidas al >ro>io dinamismo de los actores sociales, >or ello
los >lanificadores deben estar >re>arados >ara >osibles limitaciones en
la eficacia del >lan2 Por eGem>lo, los valores socio>olticos, el obGeto de la
>lanificacin, la intervencin de otros sectores o )ru>os ?ue esca>an a
nuestro control y con los ?ue /ay ?ue contar, Ila intersectorialidadJ, el
nivel de >artici>acin de la >oblacin y el )rado de descentraliDacin
re?uerida en la toma de decisiones, >ueden determinar cambios ?ue
deben ser tenidos en cuenta a la /ora de >lanificar, ya ?ue determinan y
condicionan el alcance del >lan2
En cuanto a la viabilidad del >lan, /abr* ?ue tener en cuenta7 el marco
le)al >ermisible, la estructura or)aniDativa adecuada, la e,istencia de
>rofesionales com>etentes y, lo m*s im>ortante, la actitud favorable de
los >rofesionales y de los rece>tores ltimos del >lan7 los clientes2
An-lisis de la situacin
Una veD ?ue se constata ?ue una situacin es meGorable, se inicia un
>roceso de an*lisis ?ue >ermita identificar y definir de forma clara el
>roblema, estimando su e,tensin y )ravedad, sus causas y el im>acto
?ue tiene sobre nuestros clientes2 En este ca>tulo no nos e,tendemos
m*s, ya ?ue el an*lisis de la situacin se am>liar* en el ca>tulo '2
Establecimiento de rioridades
Una veD analiDada la situacin, sta >uede tener diversos as>ectos
>ara reformar, con lo ?ue es necesario /acer una escala de valoracin
>ara identificar cu*l de estos as>ectos es m*s >reciso e im>ortante2 Esta
Gerar?uiDacin de los diversos as>ectos se /ace sobre todo teniendo en
cuenta los recursos ?ue siem>re son limitados2 En el ca>tulo si)uiente
se analiDan m*s am>liamente los diferentes mecanismos >ara el
establecimiento de >rioridades2
Ob#eti)os
+os obGetivos )enerales son los fines ?ue se >ersi)uen con el >lan de
actuacin2 Son los elementos /acia los cuales se orientan las funciones y
las actividades de las or)aniDaciones, y >ueden definirse tambin como
enunciados escritos ?ue describen los resultados ?ue se es>eran de
forma )lobal2 +os obGetivos nos >ermiten delimitar unas estrate)ias de
accin, se)uir una directriD, tener >ar*metros >ara medir lo alcanDado y
>ro)ramar los recursos con mayor eficiencia 8%&:2
En al)unos casos, la >alabra obGetivo y la >alabra meta se utiliDa
indistintamente2 V en ambos casos indica la direccin ?ue se debe
se)uir2
+os re?uisitos >ara elaborar obGetivos son ?ue sean >resentados >or
escrito, la redaccin debe ser clara y com>rensible, deben ser medibles
y alcanDables, deben difundirse de una manera am>lia y debe estar
claramente orientado al trabaGo y no a las >ersonas como se >uede
/acer en la >ro)ramacin de salud2
6anto los obGetivos como los >ro)ramas de >lanificacin suelen formar
una red de resultados y eventos deseados 8%%:2 Estos obGetivos a su veD
>ueden encerrar en s mismos otros obGetivos; >or lo tanto, los obGetivos
de la >lanificacin no >ueden considerarse de forma lineal2 Es decir,
cuando uno se cum>le se comienDa el si)uiente, ya ?ue normalmente se
>onen en marc/a obGetivos con diferentes )rados de com>leGidad2 Por
ello, su consecucin no ser* /omo)nea y, >or lo tanto, ser*
indis>ensable >lanificar a la veD ?ue los obGetivos su tem>oralidad, ya
?ue iniciar un nuevo obGetivo >uede de>ender de /aber conse)uido otro2
Es lo ?ue se denomina como redes de obGetivos2
+os obGetivos >ueden o>eracionaliDarse a travs del establecimiento de
obGetivos >arciales o intermedios, en los cuales se van definiendo los
tiem>os >ara lo)rar los obGetivos de una forma )radual, y stos a su veD
subdividirse en obGetivos es>ecficos2 Es conveniente realiDarlo sobre
todos en obGetivos com>leGos lo cual >ermite, adem*s de su
sim>lificacin, su evaluacin en fec/as determinadas 8fi)2 ;#5:2
+os obGetivos >ues, se >ueden clasificar >or su nivel de concrecin, en
funcin del tiem>o re?uerido >ara su eGecucin, >or su *rea de influencia
y >or el nivel directivo del ?ue emanan2 V demuestran su im>ortancia,
>or?ue de la definicin del ti>o de obGetivos emana la definicin del ti>o
de >lanificacin2
En funcin del tiem>o necesario >ara alcanDarlos los obGetivos se
clasifican en7 a lar)o >laDo, a medio >laDo y a corto >laDo2
FI:7RA *D" ?erar$ua de ob#eti)os seg>n su
ni)el de concrecinH
En funcin de su *rea de influencia se >ueden clasificar en7 obGetivos
)enerales, de toda la or)aniDacin, >articulares, de un *rea
determinada, de>artamentales, de servicios es>eciales, etc2
En funcin del nivel directivo del ?ue emanan, en normativos,
estrat)icos y o>eracionales 8fi)2 ;#9:2
0ormativos. Establecen las normas )enerales a las ?ue deben
aGustarse los restantes obGetivos2 Por eGem>lo7 meGorar la calidad, la
accesibilidad del sistema sanitario, conse)uir la e?uidad, la
universalidad, etc2
Estrat2gicos. Son un se)undo nivel en los obGetivos y >ermite a travs
de su consecucin alcanDar los obGetivos normativos2 Por eGem>lo, >ara
el obGetivo de meGora de la accesibilidad sera ?ue en todo el territorio
es>aAol /ubiera un centro de salud a menos de media /ora de cada
vivienda, utiliDando los medios /abituales2
34cticos u operacionales. Bm>lica la toma de decisiones a corto >laDo2
Por eGem>lo, ?ue el 44 L de los ancianos de alto ries)o se inte)ren en el
>laDo de un aAo en el >ro)rama de salud de ancianos2
Formulacin de estrategias
Por estrate)ia se entiende el sumatorio de todas las actividades ?ue
vamos a >oner en marc/a >ara conse)uir nuestros obGetivos2 Ceben
formularse varias estrate)ias >osibles, ya ?ue toda situacin analiDada
de forma e,/austiva tiene m*s de una solucin; siem>re /ay m*s de una
camino >ara alcanDar la meta, cada camino es una >osible estrate)ia2
Cada estrate)ia es una va de actuacin, una alternativa y cada una
tendr* una serie de ventaGas e inconvenientes2 Al)unas de estas
alternativas ser*n cortas >ero costosas en recursos; otras ser*n
econmicas >ero >oco eficaces >or su e,tensin en el tiem>o2
FI:7RA *D% Ob#eti)os seg>n el ni)el directi)o
desde donde se lanteanH
Ceben utiliDarse al)unos criterios >reestablecidos >ara efectuar una
buena seleccin de estrate)ias2 Qstos >ueden ser la factibilidad, ?ue se
>ueda llevar a cabo de una forma f*cil, ?ue sea efectiva, o sea, ?ue a
travs de ella se lo)ren alcanDar los obGetivos >revistos, ?ue sea
ace>table, tanto >or las >ersonas ?ue la van a llevar a cabo como >or la
administracin y los usuarios2 El tiem>o y la economa son dos criterios
im>ortantes a la /ora de /acer una buena eleccin2 6ambin es til
/acer el an*lisis y la seleccin de las estrate)ias en funcin de los
recursos e,istentes2
E#ecucin del lan
Una veD seleccionada la estrate)ia m*s adecuada >ara el cambio, se
>asa a instrumentaliDar el >lan de actuacin, /aciendo si es >osible una
simulacin a >e?ueAa escala 8>2 eG2, slo en una unidad de atencin:
>ara >robar la eficacia del >lan, a la veD debe crearse un ambiente social
>ositivo en el cual todos los actores del cambio lo vean de forma
favorable2 E incluso sera interesante formar a >ersonas como a)entes
de cambio en cada sector im>licado en el >lan2 Es interesante tener en
cuenta ?ue debe confeccionarse un >lan lo suficientemente fle,ible ?ue
>ermita /acer cambios en el transcurso de ste2
+a eGecucin de los >lanes corres>onde a la estructuracin y
>ro)ramacin de las actividades y los recursos >ara alcanDar los fines
>revistos2 El >roducto de esta eta>a es el >ro)rama2
E)aluacin
+a evaluacin debe centrarse en cada una de las eta>as de la
>lanificacin, as como en los resultados obtenidos2 Esta eta>a se
desarrollar* m*s am>liamente en ca>tulos si)uientes2
En definitiva, >ueden a)ru>arse la >lanificacin en seis fases7
*ase 1. =ormulacin del >roblema2
*ase 11. =ormulacin de obGetivos2
*ase 111. =ormulacin y desarrollo de estrate)ias2
*ase 15. Eleccin de la estrate)ia2
*ase 5. EGecucin del >lan2
*ase 51. Evaluacin2
, An-lisis de la situacin. diagnstico de salud
J2 6oro Cur*nteD
I5TRO87CCI65. P&A5IFICACI65 SA5ITARIA <
A5A&ISIS 8E &A SIT7ACI65
+os servicios de salud asumen a la comunidad WGunto con el individuoW
como suGetos de la atencin, orient*ndose /acia los >roblemas >rioritarios
de esa comunidad, lo ?ue condiciona la necesidad de conocer su situacin
de salud2 Este conocimiento /a sido concretado >or ParF en las cinco
>re)untas ?ue debe >lantearse cual?uier e?ui>o ?ue >racti?ue medicina
comunitaria7
%2 TCu*l es el estado de salud de la comunidadU
52 TCu*les son los factores res>onsables de ese estado de saludU
92 T-u se est* /aciendo sobre ello >or >arte del sistema sanitario
y de la misma comunidadU
"2 T-u m*s se >uede /acer, ?u se >ro>one /acer y cu*les son
los resultados es>eradosU
$2 T-u medidas se necesitan >ara continuar la vi)ilancia de salud
de la comunidad y evaluar los efectos de lo ?ue se est* /aciendoU
Como afirma PaAella 8%44%:, las res>uestas a estas >re)untas se
relacionan con *reas im>ortantes de la medicina comunitaria como
>lanificacin 8dia)nstico de salud y >ro)ramacin:, vi)ilancia de salud y
evaluacin2
Conceto
El estudio de la comunidad con el fin de detectar sus >roblemas y
necesidades se realiDa mediante el dia)nstico de salud 8o se)n la
terminolo)a administrativa, an*lisis de la situacin:2 En >alabras de
3onD*leD Ca)nino 8%44&:, dia)nstico de salud 8CS: se define como un
>roceso de estudio sistem*tico de una comunidad del ?ue se obtiene
como resultado una descri>cin valorada y >royectada de las
necesidades de salud de esa comunidad, as como de los factores ?ue la
determinan o favorecen2
El CS constituye la >rimera fase del >roceso de >lanificacin, ya ?ue
>ro>orciona la informacin necesaria >ara ele)ir los obGetivos de la
accin y las estrate)ias; adem*s, define un nivel basal con el ?ue
confrontar la situacin tras la intervencin, de forma ?ue se conoDca
cmo evoluciona sta2
A menudo el CS se /a identificado como la mera reco)ida e,/austiva
de datos, muc/as veces intiles o inaccesibles, m*s ?ue como la
identificacin, valoracin y >rioriDacin de los >roblemas2 Ce /ec/o, el
CS no debe ?uedarse en una mera descri>cin del nivel de salud de esa
comunidad, sino ?ue debe relacionar los >roblemas detectados con sus
determinantes y condiciones2 Por?ue ser* >recisamente /acia a?uellos
factores determinantes donde se diriGan, siem>re ?ue sea >osible,
nuestras actividades, ya ?ue, como se sabe, >ara solucionar un
>roblema Wsea sanitario o noW es im>rescindible atacar su )nesis2 Por
su>uesto, el fin ltimo del CS es tomar las medidas necesarias >ara
resolver los >roblemas detectados 8o, al menos, los m*s >rioritarios:, >or
lo ?ue se realiDar* >ensando en la accin2
Es interesante refle,ionar cmo sin un an*lisis >revio de la situacin
8>rimera fase de la >lanificacin: las actividades ?ue se em>rendan
ser*n en ocasiones arbitrarias, >ero es ?ue, adem*s, no >ueden
evaluarse 8ltimo >aso del >roceso: al no dis>oner de los datos de
>artida y, >or lo tanto, no se sabe si se /a conse)uido al)o o si las
actividades desarrolladas eran intiles e innecesarias2
En resumen, el CS es el >unto de >artida del >roceso >lanificador, y
consiste en la reco)ida, valoracin e inter>retacin de datos sobre el
nivel de salud y los factores condicionantes de sta, en una comunidad W
considerada como una unidad )eosocialW >ara detectar los >roblemas
>rioritarios y sus causas2 Es el >aso >revio a la ado>cin de las medidas
tendentes >ara resolver los >roblemas detectados, y el >unto de
com>aracin necesario >ara evaluar las actividades desarrolladas2
Alicaciones
Al establecer la situacin actual de la comunidad en estudio, el CS
sirve >ara seAalar las necesidades y >rioridades en materia de salud y,
>or lo tanto, sirve de base >ara la >lanificacin y >ro)ramacin en salud;
i)ualmente nos ser* til en la evaluacin de los recursos sanitarios
e,istentes y tambin nos servir* >ara valorar la eficacia y eficiencia de
dic/os >lanes y >ro)ramas2 Por ltimo, >uede >ro>orcionar informacin
)eneral y >articular en el estudio de al)n >roblema es>ecfico2
5i)eles de reali2acin
El CS como >aso >revio a cual?uier >ro)ramacin sanitaria debe
/acerse en todos los niveles de )estin y atencin2 Es >or ello necesario
realiDar un CS nacional 8cuya utilidad no es slo definir estrate)ias y
>rioridades de intervencin RPlan 1acional de SaludS sino tambin >ara
tener datos sobre cmo distribuir los >resu>uestos >or comunidades
autnomas, mayor >resu>uesto >or /abitante y aAo a ?uien tuviera
menor nivel de salud y mayores necesidades:2
B)ualmente se /ace >reciso el dis>oner de una >ro)ramacin sanitaria
en la comunidad autnoma 8ya ?ue como se sabe, son las entidades
encar)adas de la )estin sanitaria:, lo cual im>lica la >revia realiDacin
de un CS 8un eGem>lo de ello es el Plan AndaluD de Salud:2
En los niveles nacional, autonmico y >rovincial la obtencin de los
datos es en muc/as ocasiones m*s f*cil ?ue a nivel local o de Dona
b*sica de salud, ya ?ue la desa)re)acin de los datos oficiales es, en
mlti>les casos, insuficiente2 B)ualmente la variabilidad >roducida >or el
aDar va a ser >e?ueAa en com>aracin con los datos referidos a
entidades m*s >e?ueAas2
Por su>uesto, estas dificultades observadas en Dona b*sica de salud no
deben retraernos en la tarea de realiDar el CS, >ues, como ya se /a
comentado, si se desea realiDar un trabaGo eficaD y eficiente, el
>ro)ramar nuestras actividades va a ser un >aso ineludible; en todo
caso, estas dificultades ?ue se >resentar*n a la /ora de obtener los
datos Wy ?ue se comentan a continuacinW /ar*n ?ue el >rimer CS no
sea lo com>leto y e,acto ?ue se >retende, >ero nos servir* como base
>ara irlo meGorando en el futuro mediante los datos de los >ro)ramas
>uestos en marc/a2
Re$uisitos b-sicos
El >rimero es ?ue se utilicen datos ob.etivos, y en la medida de lo
>osible cuantificables2 Por lo ?ue es im>rescindible la e,istencia de
estadsticas sanitarias2 El conocimiento del >roblema es una de las
>artes esenciales del mtodo cientfico y, >or lo tanto, de la
>ro)ramacin; cuanto m*s >recisos sean los trminos cuantitativos y
cualitativos de ste, m*s adecuada ser* la >ro>osicin de soluciones
es>ecficas al >roblema y a las estrate)ias de accin2 1o obstante, no
slo la ine,istencia de datos obGetivos a>oya la utiliDacin de tcnicas de
consenso, >ues stas >ro>orcionan nuevas ideas acerca de los
>roblemas2
En se)undo lu)ar, es necesario ?ue abar?ue a toda la >oblacin de la
comunidad en estudio; >or lo tanto, si se utiliDa muestreo, ste /a de ser
re>resentativo de toda la comunidad2 1o obstante, /abr* ?ue incluir en
el estudio a los )ru>os mar)inales ?ue >udieran no estar re>resentados
en ese muestreo2
En tercer lu)ar, es necesario ?ue el CS sea inte)ral, o sea ?ue
contem>le todos los factores ?ue se relacionan con los >roblemas de
salud2 Esto im>lica ?ue, tanto el e?ui>o encar)ado de realiDarlo como el
enfo?ue, sea multidisci>linario2
V, >or ltimo, ?ue sea un instrumento de trabaGo, no un trabaGo m*s2
Por otra >arte, es >reciso seAalar ?ue la ine,istencia de un dia)nstico
>erfecto no constituye un ar)umento ?ue Gustifi?ue la falta de accin,
como tam>oco la necesidad e im>ortancia del dia)nstico Gustifican ?ue
se considere como un fin en s mismo 80PS, %4!":2
MGtodos de estudio de las necesidades +
roblemas de salud
Cl*sicamente, los instrumentos utiliDados >ara conse)uir acercarnos al
conocimiento de la situacin de salud 8y >or lo tanto de sus necesidades:
/an sido los indicadores, estimadores o ndices, fundamentalmente los
relativos a la mortalidad y morbilidad2 Su e,>resin se /a >lasmado en
forma de tasas brutas, es>ecficas y >ro>orcionales, relacionadas con
variables como edad, se,o, localidad demo)r*fica, )ru>o social, etc2
En la actualidad, los mtodos de estudio de las necesidades son
relativamente numerosos, >ermitiendo medirlas tanto de manera
cuantitativa como cualitativa2 Por re)la )eneral, los mtodos ?ue utiliDan
un sistema de indicadores se definen como mtodos cuantitativos; en
contraste, los mtodos de )ru>o nominal, )ru>o Cel>/i, frum
comunitario o encuesta, se describen como mtodos cualitativos2
0tra >osible clasificacin es la >ro>uesta >or Pinault, ?ue clasifica los
datos obteni dos como obGetivos 8conciernen a tems o acontecimientos
observables: o como subGetivos 8>erce>ciones de los individuos sobre un
tema determinado:2 Ambos mtodos deben considerarse como
com>lementarios m*s ?ue como contrarios2
Si)uiendo a Pinault, se dis>one de los si)uientes mtodos >ara obtener
informacin de las necesidades de salud7 >or indicadores, >or encuesta y
bs?ueda de consenso2
/rocedimiento por indicadores
El >rocedimiento >or indicadores es el ?ue se utiliDa con m*s
frecuencia, >robablemente >or?ue consiste en em>lear los datos
e,istentes2 Este >rocedimiento no >roduce informacin nueva, analiDa
la ?ue e,iste, la inter>reta y se sirve de ello >ara deducir las
necesidades2
En la >lanificacin sanitaria, >ueden utiliDarse los si)uientes cuatro
ti>os de indicadores7 sociodemo)r*ficos, sanitarios, de utiliDacin de
los servicios de salud y de recursos2
/rocedimiento por encuesta
El sistema >or encuesta trata de >roducir nuevas estadsticas sobre
la >oblacin en estudio2 En el caso del estudio de las necesidades de
salud, la encuesta es muy im>ortante, >or?ue >ermite conocer las
o>iniones y >referencias de los ?ue no utiliDan los servicios de salud;
adem*s, es la meGor fuente de informacin sobre la morbilidad sentida2
+as encuestas de salud no se realiDan normalmente a toda la >oblacin
8al)o casi im>osible a nivel nacional:, sino en una muestra
re>resentativa de ella2
62todos de b(squeda de consenso
Se basan en la idea de ?ue un consenso, obtenido entre un )ru>o de
>ersonas ?ue conoDcan bien a la comunidad o los >roblemas en
estudio, es suficiente >ara ?ue se >uedan utiliDar los resultados como
medida de las necesidades y >roblemas de salud2
Pinault clasifica estos mtodos se)n ?ue utilicen un ti>o es>ecial de
encuesta, la refle,in individual, la interaccin o la combinacin de
varias tcnicas7
%2 6cnicas ?ue utiliDan un ti>o es>ecial de encuesta7 informadores
clave y mtodo Cel>/i2
52 6cnicas ?ue utiliDan la refle,in individual7 )ru>o nominal y
lluvia de ideas escritas (brain7riting2
92 6cnicas ?ue utiliDan la interaccin7 lluvia de ideas
(brainstorming y frum comunitario2
"2 6cnicas combinadas7 im>resiones de la comunidad2
62todo de informadores clave. Consiste en una entrevista
individual con cada una de las >ersonas ?ue, viviendo y trabaGando
en la comunidad, se le reconoce un buen conocimiento de sta2 Al
contrario ?ue en otros mtodos, no intenta conse)uir el consenso
entre los >artici>antes >uesto ?ue no e,iste intercambio de o>iniones
entre ellos2
32cnica ,elp%i. 6ambin tiene >or obGeto conocer la o>inin de
al)unos e,>ertos sobre los >roblemas >revalentes de la comunidad,
>ero a diferencia de la anterior, los miembros del )ru>o Cel>/i
influyen sobre la informacin emitida >or los otros >artici>antes, de
tal forma ?ue lle)an a un consenso sin ?ue /aya /abido discusin
entre ellos2 El instrumento utiliDado >ara lle)ar al consenso es un
cuestionario ?ue se enva varias veces >or correo y en el ?ue se van
incluyendo las res>uestas de los otros >artici>antes, >ara ?ue revisen
sus >ro>uestas y se >ronuncien sobre la im>ortancia de cada tem, a
la luD del voto total y los comentarios dados >or los otros miembros
del >anel2
#luvia de ideas 8brainstormin):. Parte de dos >rinci>ios7 las ideas
e,>uestas no deben valorarse y la cantidad no est* reAida con la
calidad2 Para ello, se >ro>one a los >artici>antes ?ue enumeren ideas
>ara resolver un >roblema, no >ermitindose el comentario de ellas
8se deGa >ara una sesin >osterior:; si /ay momentos vacos, el
animador >uede emitir sus >ro>ias su)erencias o a>ortar variaciones
a un tema emitido con anterioridad2
32cnica de grupo nominal. Sur)e como un intento de inte)racin de
las ventaGas del mtodo Cel>/i y de la lluvia de ideas2 En su
desarrollo se diferencian tres fases, una de )eneracin de ideas
8similar a la lluvia de ideas:, otra de discusin estructurada de las
mismas y una ltima de votacin individual de las >ro>uestas2
#luvia de ideas escrita 8brainEritin):. +as >ro>uestas se escriben en
un >a>el; cuando un >artici>ante no tiene m*s ideas, cambia su
>ro>ia lista >or una de las ?ue est*n en la mesa, aAade a sta las
nuevas ideas y as /asta a)otarlas todas2 A continuacin se >rocede
como en la tcnica del )ru>o nominal7 se discute de forma ordenada
y finalmente se ordenan los tems2
*rum comunitario. Se entiende una asamblea abierta a todos los
miembros de una comunidad determinada, sin limitar de nin)una
forma la >artici>acin2 Como comenta Pinault, cada miembro de la
comunidad se considera un recurso im>ortante y se le anima a acudir
y e,>resarse >blicamente sobre un tema determinado, en este
caso, sobre las necesidades de salud de la >oblacin2
1mpresiones de la comunidad. Es una combinacin de diferentes
mtodos2 Consta de tres eta>as7 a entrevista con informadores-
clave; b reco)ida de datos a >artir de indicadores " encuestas sobre
la salud y sobre la utiliDacin de los servicios, y c frum comunitario
con los sub)ru>os en los ?ue se /a identificado mayor necesidad2
ETAPAS 8E& 8IA:56STICO 8E SA&78.
8ESCRIPCI65 8E &A SIT7ACI65 8E SA&78
Si se >arte de la >remisa de ?ue cada comunidad tiene un nivel de
salud, y ?ue ste es a su veD la resultante de las caractersticas >ro>ias de
los individuos 8individuales y colectivas: y de los factores ?ue se
relacionan, la descri>cin debe referirse a la identificacin y medicin de
esa resultante2 Ce a/ ?ue se ten)an ?ue estudiar dos as>ectos
fundamentales7 nivel de salud y factores condicionantes2
Antes de enumerar los >osibles mtodos, indicadores y fuentes, es
>reciso aclarar ?ue no es tan im>ortante la cantidad de informacin ?ue
>ueda obtenerse como el /ec/o de elaborar a?uella ?ue >ueda
re>resentar al)n >roblema >ara la comunidad ?ue se est estudiando2
Ce acuerdo con PaAella 8%44%:, ante el estudio de cual?uier dato, la
>re)unta >revia es7 Tre>resenta al)n ries)o >ara la >oblacinU
Ciferentes obras reco)en indicadores concretos ?ue se utilicen en la
descri>cin de la situacin de salud2 Entre ellas, la I+ista de indicadores
>ara el se)uimiento del >ro)reso /acia la salud >ara todos en el re)in
Euro>eaJ 8%4!'#%4!!:, elaborada >or el Comit .e)ional >ara Euro>a de
la 0MS2 Cel mismo modo, la obra de San Martn y cols2 Epidemiologa8
teora9 investigacin9 pr4ctica reco)e muc/os de los >rinci>ales
indicadores e ndices utiliDados en el CS2 Por ltimo, en la la tabla '#% se
detallan las >rinci>ales fuentes de datos >ara el an*lisis de la situacin de
salud2
5i)el de salud
+os indicadores ?ue se utiliDan mayoritariamente >ara medir el nivel
de salud se basan en su >rdida, son medidas de enfermedad,
inca>acidad y muerte; aun?ue en la actualidad se >ro>onen indicadores
>ositivos, as como ndices y >erfiles de salud como la es>eranDa de vida
libre de inca>acidad o el estado nutritivo, >ero su nivel de desarrollo no
es todava el adecuado2
TAB&A ,D! Informacin + algunas fuentes de
datos ara el an-lisis de la situacin de salud
Informacin $ue 4a+ $ue recoger
Fuentes
Marco referencial
3eo)r*fico
+ocaliDacin
Clima 8tem>eratura, nubosidad, etc2:
Comunicaciones
Altitud, lon)itud y latitude
<e)etacin, cultivos, etc2


Enciclo>edias
+ibros de )eo)rafa
Publicaciones locales 8munici>ios, di>utaciones, comunidades
autnomas:
Erudito local 8entrevista:
1omencl*tor 8B1E:
Cemo)r*fico
Estructura >or edad y se,o
1atalidad, mortalidad, mi)raciones
Xndices de Sundbar), SEaroo>, etc2

.e)istro civil
Censo de >oblacin 8B1E:
Movimiento natural de la >oblacin
Socioeconmico
Sectores de >roduccin
.enta >er ca>ita
1ivel educativo
Partidos, sindicatos, asociaciones
6ensiones sociales
Pr*cticas reli)iosas
Estructura de )obierno


Anuario de (A1ES60
.enta 1acional de Es>aAa 8(anco de (ilbao:
Bndicadores estadsticos re)ionales 8B1E:
Censo de >oblacin 8B1E:
Anuario El Pas
Encuesta de >resu>uestos familiares 8B1E:
Cirectamente mediante entrevistas con lderes
comunitarios, sindicales, reli)iosos o >oliticos
Ser)icios de salud
Cuidados >ersonales
.ecursos
=orma de financiacin
Satisfaccin de la >oblacin








Encuestas ad %oc
+ibros de reclamaciones, etc2
Anuario del B1E
Cole)ios >rofesionales
B1SA+UC
:oletn de 1ndicadores !anitarios
Publicaciones mdicas
Comunidades autnomas
Cat*lo)o de /os>itals
Oi)iene del medio
Abastecimiento de a)uas
Eliminacin de residuals
(asuras
Contaminacin

Servicios >rovinciales de salud
Ayuntamientos
Estudios es>ecficos 8M0PU, cuencas
/idro)r*ficas, etc2:
Estado de salud
Mortalidad
Por se,os y edades
Por causas


Movimiento natural de la >oblacin
.e)istro civil
Morbilidad
EC0
Morbilidad /os>italaria
Accidentes laborales
y enfermedades >rofesionales
Ce atencin >rimaria

:oletn Epidemiolgico !emanal9
:oletn Epidemiolgico )egional
Encuesta de morbilidad /os>italaria
Cirectamente de libros de alta /os>italaria
3abinetes >rovinciales de se)uridad e /i)iene
en el trabaGo
B1SA+UC 8B+6 y definitivas:
.e)istros de determinadas enfermedades
8c*ncer, etc2:
Consultorios 8encuestas, etc2:
Ce +2 3meD y cols2, %44%2
6ortalidad
6iene la ventaGa de ?ue, a diferencia de la morbilidad, es
>erfectamente mensurable7 la diferencia entre la vida y la muerte est*
claramente definida y re)istrada2 1o obstante, en su utiliDacin >ara
medir el nivel de salud nos da una visin >arcial; en efecto, /ay
enfermedades de muy baGa letalidad ?ue, sin embar)o, son causa
im>ortante de molestias e inca>acidad y ?ue re?uieren la dedicacin
de )ran cantidad de recursos del sistema sanitario2
1o obstante, en la >lanificacin sanitaria la mortalidad es un dato de
>rimera eleccin, ya ?ue >ermite establecer >revisiones de
necesidades de recursos, asi)nacin de los mismos o evaluar el
im>acto de los servicios de salud y las actividades >reventivas o
curativas instauradas2
En )eneral, cual?uier ti>o de medida sobre la mortalidad debe incluir
el )ru>o de >oblacin e,>uesta al ries)o de muerte, un >erodo de
tiem>o determinado y el nmero de muertes ocurridas en esa
>oblacin durante el tiem>o establecido2
+as tasas de mortalidad m*s utiliDadas son7 la tasa bruta de
mortalidad, las tasas es>ecficas >or edad y se,o 8entre las tasas
es>ecficas >or edad son de destacar la mortalidad infantil, neonatal,
>osneonatal, >erinatal, etc2: y las tasas es>ecficas se)n las causas2
Es im>ortante recordar ?ue las tasas de mortalidad est*n muy
influidas >or la edad de la >oblacin, >or lo ?ue si se ?uiere com>arar
tasas brutas ser* >reciso >roceder antes a la estandariDacin >or edad
8usando el mtodo directo o el indirecto:2
3asa bruta de mortalidad. Aun?ue se /a em>leado como indicador
del nivel de salud, el cambio en el >atrn e>idemiol)ico, con aumento
de la es>eranDa de vida; )ran aumento de las enfermedades crnicas
8?ue aun?ue susce>tibles de asistencia, no est*n refleGadas en dic/a
tasa:, enveGecimiento de la >oblacin, y el )ran >eso de las muertes en
edad avanDada dentro de la tasa bruta, /an >rovocado su >aulatino
abandono2
3asas de mortalidad materna e infantil. Si)uen teniendo >lena
vi)encia, dado ?ue no slo son refleGo del estado de salud de los niAos,
sino tambin de la >oblacin en )eneral, as como de las condiciones
de vida de la misma2 1o obstante, como afirma Cabass, la reduccin
dr*stica ?ue se /a >roducido en la mortalidad materna e infantil /a
/ec/o ?ue >ierdan sensibilidad como indicador, >or lo ?ue se >ro>onen
indicadores m*s >recisos como la tasa de mortalidad >erinatal 8incluye
las muertes desde la semana 5! de )estacin /asta los ' >rimeros das
de vida:2
)a&n de mortalidad proporcional. 6ambin basado en la mortalidad
mide la >ro>orcin de la mortalidad total atribuible a una causa
determinada2 A diferencia de la tasa es>ecfica >or causa, no mide el
ries)o de morir >or ese motivo, sino la im>ortancia relativa de esa
causa en el total de muertes2
A$os potenciales de vida perdidos (A/5/. Es otra forma de estimar
la mortalidad >rematura, en este caso >ara todas las causas, lo ?ue
otor)a una mayor relevancia a las ?ue ocurren en edades tem>ranas
de la vida2 +os AP<P se basan en considerar ?ue una >ersona ?ue
fallece a una edad determinada, /a deGado de vivir la diferencia de
aAos desde esa edad /asta el lmite fiGado2 Se utiliDa sobre todo >ara
determinar las causas de muerte ?ue son res>onsables de la mayor
>arte de la mortalidad >rematura o evitable, entendiendo >or sta, la
?ue se >roduce >or debaGo de la es>eranDa de vida de esa >oblacin2
6ortalidad evitable. El trmino fue >ro>uesto en %4'; >or .utsein,
?uien estableci una lista de enfermedades >ara las ?ue e,isten
medidas >reventivas o curativas lo bastante eficaces como >ara
considerar ?ue las muertes >or esas causas, en determinadas edades,
>odran evitarse2 Este indicador, al ?ue muc/as veces se refiere como
MBPSE 8mortalidad innecesariamente >rematura y sanitariamente
evitable: se /a mostrado como un buen medio >ara evaluar la calidad
de los servicios sanitarios y realiDar com>araciones >or Donas
)eo)r*ficas2
6ortalidad atribuible a determinados factores de riesgo. As, se /an
elaborado trabaGos sobre la mortalidad atribuible al tabaco, a otros
t,icos o a determinados estilos de vida2
Esperan&a de vida a una edad ;. 1os dice el >romedio del nmero de
aAos ?ue todava restan >or vivir a una >ersona a esa edad K /asta su
fallecimiento2 +os valores, >or lo tanto, se refieren al conGunto de
individuos ?ue entran en el c*lculo y no a un individuo en >articular
?ue >uede tener la suerte de vivir m*s de lo calculado o, >or el
contrario, fallecer antes de la e,>ectativa corres>ondiente2
Esperan&a de vida al nacer. Oa sido la m*s utiliDada >ara com>arar
re)iones o >ases; la ventaGa de este indicador reside en el /ec/o de
?ue constituye una medida de la mortalidad estandariDada >or edad2
6iene, sin embar)o, dos limitaciones, ya ?ue no informa sobre el
com>onente calidad de la vida y adem*s tam>oco mide las
>robabilidades reales de su>ervivencia, ya ?ue >ara su construccin se
utiliDan las tasas actuales de mortalidad >or edad ?ue, l)icamente,
est*n suGetas a cambios en el tiem>o2 Por otra >arte, se ve muy
influida >or la mortalidad en edades tem>ranas de la vida2
Esperan&a de vida libre de incapacidad. Combina la mortalidad e
inca>acidad en un solo ndice; su valor se obtiene >or diferencia entre
la es>eranDa de vida y el nmero de das de inca>acidad2
Entre los >rinci>ales >roblemas encontrados al utiliDar la mortalidad
en la medicin del nivel de salud, destacan los si)uientes7
%2 =iabilidad >or la escasa es>ecificacin de la causa de muerte2
52 Cificultad al analiDar la mortalidad en >oblaciones >e?ueAas
debido al escaso nmero de defunciones, lo ?ue /ace ?ue las tasas
no sean estables2
92 Muc/as veces la muerte se re)istra en localidad distinta a la ?ue
resida el fallecido, >or lo ?ue no a>arece reco)ida en el .e)istro
Civil, slo en el Bnstituto 1acional de Estadstica2
"2 V el ya mencionado de dar una visin >arcial del nivel de salud2
6orbilidad
<alora la necesidad de salud se)n la reco>ilacin de los >rocesos
morbosos >resentados >or la >oblacin, siendo un com>lemento de la
mortalidad, >ues >ermite conocer los >roblemas de salud ?ue no
redundan en mortalidad directamente2
En el maneGo de la informacin sobre morbilidad deberemos tener en
cuenta dos /ec/os im>ortantes7
%2 Al contrario ?ue con la mortalidad, en la morbilidad no /ay una
fuente nica de informacin y sta es muc/o m*s difcil y cara de
obtener2 A >esar de ello, en la mayora de los >ases desarrollados
e,isten una serie de estadsticas, ya sean >rocedentes de los
servicios asistenciales o de re)istros de enfermedades concretas o de
morbilidad )eneral, ?ue a>ortan datos sobre al)unos factores de la
morbilidad de la >oblacin de una forma >eridica o continuada2
52 Por otra >arte, si decamos ?ue la muerte es obGetiva, no ocurre
lo mismo con la morbilidad; la morbilidad >uede, >or una >arte, ser
>ercibida o no >or la >oblacin ?ue la >adece y >or otra ser
dia)nosticada o no >or los servicios sanitarios2
Se analiDan a continuacin los distintos mtodos y fuentes >ara
conocer la morbilidad de una >oblacin7
6orbilidad no percibida " no diagnosticada. E,*menes de salud2
6orbilidad percibida " no expresada. Encuestas de salud2
6orbilidad diagnosticada. Enfermedades de declaracin obli)atoria,
re)istros /os>italarios, re)istros de atencin >rimaria, enfermedades
crnicas y c*ncer, re)istros de accidentes, re)istros de em>resas,
inca>acidad laboral transitoria y servicios de ur)encia2
A continuacin se describen brevemente cu*les son las
>osibilidades y las limitaciones de estas fuentes de informacin2
.es>ecto a la morbilidad dia)nosticada en Es>aAa e,isten
esencialmente tres fuentes rutinarias7 el re)istro de enfermedad de
declaracin obli)atoria, la encuesta de morbilidad /os>italaria y
al)unos re)istros de enfermedades crnicas2
Enfermedades de declaracin obligatoria. Su nacimiento se debe a
la necesidad de controlar los )raves brotes e>idmicos ?ue eran,
/asta >rinci>ios de si)lo, las >rinci>ales causas de morbilidad y
mortalidad2 +as >rinci>ales limitaciones son7 falta de >recisin en el
dia)nstico; infradeclaracin, y ?ue slo dan informacin sobre las
enfermedades infecciosas ?ue, afortunadamente, re>resentan en la
actualidad una >e?ueAa >arte de la morbilidad2
Encuesta de morbilidad %ospitalaria. Se viene realiDando en Es>aAa
desde %4$%, si bien es a >artir de %4'' cuando >uede afirmarse ?ue
lle)a a la mayora de edad, al reco)er informacin de casi todos los
/os>itales 8incluidos los /os>itales >rivados: y considerar el
dia)nstico de salida y no el de entrada como anteriormente2 +a
informacin ?ue nos >ro>orcionan no es re>resentativa de la
morbilidad )eneral de la >oblacin, e,ce>to en las enfermedades ?ue
casi de manera inevitable >rovocan /os>italiDacin2 Evidentemente,
esto no ocurre >ara la mayora de las enfermedades, >ues e,isten
>rocesos ?ue >r*cticamente nunca necesitan /os>italiDacin2 A >esar
de estas limitaciones, y siem>re ?ue se com>lemente con otras
fuentes de informacin, ?ue >ueden verse a continuacin, las
estadsticas de la morbilidad /os>italaria >ueden ser de )ran utilidad,
no slo >ara la >lanificacin sanitaria, sino tambin en el cam>o de la
investi)acin clnica y e>idemiol)ica2
)egistros de enfermedades con base poblacional. Su necesidad /a
sur)ido con el cambio del >atrn de morbilidad de la >oblacin, ?ue
se /a o>erado en los ltimos aAos, y la >rioridad ?ue su>one el
establecer medidas de control de una serie de enfermedades, ?ue se
/an considerado lo bastante im>ortantes >ara la salud >blica2
E,isten re)istros de enfermedades cardiovasculares, de c*ncer, de
enfermedades mentales, etc2 +os m*s desarrollados en nuestro >as
son los de c*ncer, con varios re)istros >rovinciales2 Entre sus
limitaciones, destaca la im>osibilidad de lo)rar una cobertura total de
los casos y el alto coste ?ue su>one su im>lantacin y
mantenimiento2
)egistros de actividades de la atencin primaria. 3ran >arte de la
informacin sobre morbilidad >uede ser reco)ida >or los mdicos de
asistencia >rimaria en el eGercicio normal de su funcin, adem*s,
estos datos refleGaran con m*s fidelidad el >atrn de morbilidad de la
>oblacin2
Por des)racia, en nuestro medio no e,isten sistemas /omo)neos y
rutinarios de reco)ida de los datos en la asistencia >rimaria; slo
e,isten, de forma no sistematiDada, en al)unos2 6ambin >ueden ser
de utilidad, al i)ual ?ue en el .eino Unido o en EE2UU2, las encuestas
en las ?ue los mdicos de atencin >rimaria refleGan semanalmente
los datos de la morbilidad atendida2
Encuestas de salud. +as encuestas )enerales de base >oblacional
tienen su ori)en en la >erce>cin de ?ue las fuentes de informacin
e,istentes sobre la salud de la >oblacin no cubren las diferentes
necesidades actuales de informacin sobre la salud, la enfermedad y
la invalideD2 A >esar de ?ue varan en el contenido y en la forma, el
obGetivo >rinci>al de las encuestas de salud es la obtencin, a >artir
de una >oblacin, de informacin relacionada con la salud2
El trmino encuesta de salud define una tcnica de reco)ida de
datos, sistem*tica y estructurada, ?ue se caracteriDa >or interro)ar
mediante una entrevista o cuestionario, a un nmero relativamente
elevado de >ersonas2 Pueden abarcar una )ran variedad de temas,
como son la medicin de la salud y la enfermedad, la naturaleDa de la
enfermedad, la determinacin de necesidades, la utiliDacin de
servicios sanitarios, la ace>tacin de dic/os servicios y la or)aniDacin
de la atencin sanitaria2
+as encuestas de salud con base >oblacional realiDadas >or
entrevista se iniciaron en 3ran (retaAa a finales del si)lo KBK; >ero la
>rimera encuesta de salud mediante entrevista, metodol)icamente
definida y sobre una muestra de domicilios fue realiDada en %45%#%45"
en Mariland, EE2UU2 Cesde entonces, en todos los >ases desarrollados
se /an llevado numerosos estudios sobre la morbilidad >ercibida y la
utiliDacin de servicios sanitarios, tanto nacionales como locales; las
encuestas desarrolladas en el .eino Unido y Estados Unidos >ueden
considerarse entre las m*s cl*sicas y /an constituido un >unto de
referencia >ara muc/as otras2
En el territorio es>aAol, el Ministerio de Sanidad y Consumo realiD la
>rimera Encuesta 1acional de Salud en %4!', /abiendo sido >recedido
de diversas iniciativas locales 8(arcelona: y autonmicas 8Pas <asco:2
+os >rinci>ales as>ectos incluidos en la encuestas de salud son
8Prieto y cols2, %44":7
%2 Estado de salud 8auto>erce>cin, das de actividad limitada,
etc2:2
52 Caractersticas del entorno fsico y social2
92 Caractersticas sociodemo)r*ficas y de estilo de vida de la
>oblacin2
"2 Caractersticas del sistema de atencin sanitaria2
$2 UtiliDacin de servicios2
;2 3asto en atencin sanitaria2
'2 Satisfaccin2
+os inconvenientes m*s im>ortantes son, adem*s de los costes
econmicos, sus dificultades metodol)icas as como el la>so
im>ortante entre la decisin de em>render la encuesta y el momento
de dis>oner de los resultados2 Ce /ec/o, en estudios de Donas b*sicas
de salud el desarrollo o >erfeccionamiento de otras fuentes de
informacin m*s b*sicas suele resultar m*s rentable2 Como alternativa
a la realiDacin de encuestas de salud en el estudio inicial de una
comunidad, una >osible solucin >ara conocer las necesidades
subGetivas de salud de la >oblacin sera utiliDar los resultados de la
encuesta nacional o re)ional de salud como una a>ro,imacin Wm*s o
menos a>licableW a los de nuestra Dona2
Ex4menes de salud. Con res>ecto a los e,*menes de salud,
i)ualmente, >uede ser com>licado realiDar e,*menes ad %oc, >ero
siem>re >ueden utiliDarse los datos >rovenientes de re)istros de
>ro)ramas 8>2 eG2, control de niAo sano, salud escolar, e,*menes de
salud laboral, etc2:2
Como afirma Ce la .evilla 8%44&:, todas las fuentes ?ue ofrecen
informacin sobre la morbilidad dia)nosticada deben ser utiliDadas, ya
?ue en todas se >uede encontrar informacin com>lementaria sobre la
>oblacin en estudio2
6ambin se >ueden realiDar encuestas a los >rofesionales sanitarios
?ue atienden a?uellas Donas donde no e,isten re)istros de morbilidad;
su obGetivo es obtener un listado de las enfermedades m*s frecuentes
?ue >roducen una mayor demanda, as como de enfermedades
endmicas y de brotes e>idmicos2
Como ya /emos comentado, resulta claro ?ue del estudio de la
demanda satisfec/a obtenemos una informacin ses)ada e
infravalorada de cu*les son las necesidades de salud de una
comunidad, >or lo cual Wcomo comenta Ce la .evilla 8%4!4:W
tendremos ?ue analiDar con cuidado otros factores condicionantes y de
utiliDacin de recursos ?ue nos >uedan orientar /acia ciertos
>roblemas no manifiestos, como >ueden ser )ru>os de niAos sin
vacunar o escolariDar, ancianos ?ue viven solos, /i>ertensos no
conocidos, embaraDadas ?ue no se controlan, etc2 Es decir, buscar en
los factores condicionantes y en la distribucin y utiliDacin de recursos
las I>istasJ sobre morbilidad no dia)nosticada2
Factores condicionantes
El nivel de salud ?ue /emos investi)ado en la eta>a anterior, no es un
fenmeno aislado ni es>ont*neo, sino la resultante de factores ?ue lo
condicionan2
+a e>idemiolo)a demuestra ?ue una enfermedad se >roduce >or el
Gue)o de tres factores7 el a)ente, la susce>tibilidad del /us>ed y el
medio ambiente 8favorable o no al a)ente:2
Al Gue)o natural de los factores ambientales se a)re)a otro factor de
im>ortancia, la >oltica de salud, es decir7 el conGunto de recursos y la
forma de utiliDarlos frente a los >roblemas de salud2
Por lo tanto, los factores condicionantes se refieren a7 susce>tibilidad
del /us>ed, medio ambiente 8fsico o social: y >oltica de salud2
!usceptibilidad (de la propia comunidad
Estructura " din4mica de la poblacin. +os factores demo)r*ficos de
una >oblacin )uardan estrec/a relacin con su nivel de salud y
ayudan a e,>licar el mismo2 Por otra >arte, su conocimiento es
necesario >ara los denominadores de los indicadores del nivel de salud
8>2 eG2, distribucin >or )ru>os et*reos >ara la mortalidad >or edad: y
>ara conocer las tendencias demo)r*ficas >ara >lanificar servicios y
cuidados de salud2
Al)unos de los m*s utiliDados son7 total de /abitantes, distribucin
de /abitantes >or edad y se,o7 >ir*mide de >oblacin, tasas natalidad
y fecundidad, tasa de crecimiento ve)etativo, mi)raciones, ndices de
enveGecimiento y distribucin se)n lu)ar de residencia2
*actores nutricionales. +a nutricin es a la veD condicionante y refleGo
de la situacin de salud2 En )eneral, en los >ases desarrollados los
>roblemas nutricionales se relacionan m*s con la sobrealimentacin
?ue con la inanicin; no obstante, debe tenerse >resente la >osibilidad
de encontrar *rea de mar)inados en ?ue se detecte una nutricin
insuficiente2
*actores inmunitarios. Conocer la cobertura vacunal, no slo en
niAos, sino tambin en adultos 8sobre todo, en este ltimo caso, de la
antitet*nica y la antirrubola:2
,el medio ambiente
Factores del medio ambiente fsico
6edio geogr4fico. Se sabe ?ue los factores )eo)r*ficos y el clima
influyen en la cantidad y ti>o de morbimortalidad de una Dona; aun?ue
l)icamente, no suele ser >reciso /acer una minuciosa descri>cin del
medio )eo)r*fico2
!aneamiento " contaminacin. El saneamiento 8o meGor dic/o, su
falta: va a ser un im>ortante factor en la )nesis de los >roblemas de
salud, sobre todo a nivel rural2
Se analiDan, los si)uientes factores7 fuentes y >oDos 8no conectados
al sistema de >otabiliDacin:, >otabiliDacin del a)ua y a)uas
residuales2
En cuanto a los contaminantes, se estudiar*n los del aire, a)ua y
suelo7 industrias, vertidos y ruidos2
Factores del medio ambiente social
Est* influido >or el desarrollo econmico y social, en el cual los
factores m*s relacionados con la salud son7
+omunicacin " transporte. En *reas urbanas se analiDan las
comunicaciones del barrio obGeto de estudio, con el resto de la
ciudad, teniendo en cuenta sobre todo los trans>ortes >blicos, su
trayectoria y >eriodicidad2
En el medio rural, se deben analiDar7 la distribucin7 crona; la
>osibilidad de recorrerla7 estado de la carretera, trans>orte >blico y
medios >rivados de trans>orte; las >osibles incomunicaciones;
servicios telefnicos y >ostales2
5ivienda9 urbanismo " servicios. Bnvesti)aremos el ti>o de
viviendas, su tamaAo y caractersticas, la densidad de /abitantes >or
vivienda, la e,istencia de corrales, urbanismo, Donas verdes y de
recreo, e?ui>amiento social, etc2
Alimentacin. +a e,istencia y control de mataderos, mercados y
comercios de alimentacin, suministro adecuado de los >roductos
b*sicos2
M*s com>leGo, y normalmente m*s til, es conse)uir indicadores
sobre consumo de caloras, >rotenas o la dieta /abitual mediante
encuestas ad %oc o a>rovec/ando estudios ya realiDados 8>2 eG2,
encuestas del B1E:2
Educacin. Catos de escolariDacin a todos los niveles7 infantil,
>rimaria, secundaria, bac/iller, formacin >rofesional, Universidad2
Estudiar el ndice de absentismo escolar y sus causas, as como
buscar >osibles IbolsasJ de >oblacin en las ?ue e,istan niAos sin
escolariDar2 0tro dato interesante es el nmero y las condiciones de
los centros escolares2
6ambin deben utiliDarse como indicadores en este a>artado, la
tasa de analfabetismo y el nivel de instruccin de la >oblacin2
Estructura econmica " traba.o. Catos sobre los sectores laborales
y desem>leo2 El 1ivel Socioeconmico no slo tiene influencia
determinante sobre la salud 8>2 eG2, el >aro est* asociado a una
menor salud, tanto >ercibida como dia)nosticada:, sino tambin
sobre la utiliDacin de los servicios 8>2 eG2, /orarios laborales:2
+ultura " organi&acin comunitaria. El em>leo del tiem>o libre y las
actividades recreativas y culturales de la >oblacin, Gunto con las
or)aniDaciones de las ?ue dis>one la comunidad, nos >ro>orcionan
datos im>rescindibles >ara su com>rensin y ?ue ser*n
fundamentales a la /ora de llevar a cabo actividades de educacin
sanitaria y >romocin de salud2
En efecto, si se ?uiere convertir en un /ec/o real la >artici>acin de
la comunidad, lo >rimero ?ue tenemos ?ue /acer es a)udiDar nuestros
sentidos >ara ca>tar, analiDar y asumir la forma de ser y com>ortarse,
y los valores culturales de sta2 Adem*s, las or)aniDaciones
comunitarias son un recurso fundamental >ara nuestras actividades, y
slo a >artir de ellas se /ar* realidad la educacin sanitaria y la
>artici>acin de la comunidad2 Al)unos datos /abituales son7
%2 +u)ares de recreo, bares, instalaciones de>ortivas, cines,
teatros, bibliotecas, servicios reli)iosos, etc2, no una mera
enumeracin de recursos, sino tambin su re>ercusin real en esa
comunidad2
52 Asociaciones ciudadanas 8culturales, >adres de alumnos,
vecinos, sindicales y >olticas: y nivel de asociacionismo2
V >or su>uesto, estudiar las caractersticas culturales tradicionales
referente a la salud y sus cuidados2 Para estudiar estas caractersticas,
>ueden ser muy tiles los mtodos de consenso del ti>o de =rum
Comunitario2
/olticas de salud. Se define la >oltica de salud como la forma en la
?ue se utiliDan los recursos ?ue la comunidad /a asi)nado >ara las
tareas de salud2
El estudio de la >oltica de salud incluye no slo el volumen y
or)aniDacin de los recursos, sino tambin la forma en ?ue esos
recursos se asi)nan a los >roblemas de salud y cu*l es la eficiencia ?ue
se lo)ra con estos recursos2
5olumen. En un sentido am>lio son recursos >ara la salud varios de
los com>onentes ?ue /emos citado al /ablar de factores
condicionantes7 sector educativo y cultural, otras or)aniDaciones de la
comunidad, medios de comunicacin y las >ro>ias familias2
En un sentido es>ecfico, los recursos destinados >or la sociedad
es>ecficamente >ara la atencin a la salud, se dividen en7 sistema
institucional, >blico y >rivado, y sistema informal 8familia: y
tradicional 8curanderos:2
Centr*ndonos en el tema de los recursos /umanos, se tienen ?ue
conocer los distintos >rofesionales de ?ue dis>one nuestra comunidad,
tanto a nivel >rimario como secundario; >or eGem>lo, a nivel >rimario,
mdicos >or %2&&& /abitantes, enfermeros, odontlo)os, >ediatras, etc2
6ambin se analiDan los recursos materiales y financieros2
Accesibilidad " cobertura. Ce los recursos7 no slo nos interesa
conocer con cu*ntos recursos se dis>one, sino tambin cmo se
utiliDan y ?u )rado de accesibilidad tienen2
E,isten distintos ti>os de accesibilidad7 )eo)r*fica 8distancias y
medios de trans>orte:, funcional 8/orarios:, econmica y cultural
8actitudes de la >oblacin /acia esos servicios:2
Por otro lado, nos interesa conocer ?u cobertura real tienen los
servicios dis>onibles, sobre todo los >reventivos; cobertura a nivel
)eneral y >or )ru>os de ries)o 8>2 eG2, cobertura de control de
embaraDo a nivel )lobal y >or edad, nivel cultural, >aridad, etc2:2
Utili&acin. Ce los recursos >ara la salud7 tanto del subsistema
>blico como del >rivado2 Bndicadores7
%2 6asa de consultas mdicas o de enfermera >or %2&&& /abitantes
8divididas en >rimeras consultas y sucesivas, consultorio o domicilio,
etc2:2
52 Ur)encias /os>italarias y de atencin >rimaria2
92 6asa de /os>italiDacin2
"2 Estancia media de /os>italiDacin2
$2 Presin de ur)encias 8>orcentaGe de in)resos ?ue acceden >or
ur)encias:2
;2 6asa de intervenciones ?uirr)icas2
'2 6asa de e,>loraciones dia)nsticas 8>or /abitantes y en relacin
al nmero de consultas:2
!2 6asa de interconsultas2
42 Prescri>cin farmacutica 8>or /abitantes y consultas:2
Eficiencia. .elacin entre los costes y los resultados obtenidos2 Es
interesante relacionar los >roblemas de salud y los recursos ?ue se
asi)nan a cada uno de ellos2
I8E5TIFICACI65 8E &OS PROB&EMAS <
5ECESI8A8ES 8E SA&78
Si bien la fase anterior es la m*s lar)a, esta se)unda fase es la m*s
im>ortante del CS y cuando realmente cobra sentido todo el >roceso
anterior2
Como afirma Pinault 8%4!':, la identificacin de >roblemas y
necesidades de salud de un )ru>o o de una comunidad )enera un )ran
nmero de datos, tanto m*s cuanto el >roceso >reconiDado utiliDa muc/os
mtodos e indicadores2 El obGetivo en esta fase ser* realiDar el an*lisis
conver)ente de los datos2 Se trata de analiDar, combinar, >re>arar y
>resentar los datos; no reduciendo su nmero, sino estructurando la
informacin >ara ?ue sta sea f*cil de analiDar y nos ayude en la
identificacin de >roblemas2
En >lanificacin y >ro)ramacin se denomina >roblema de salud, a toda
situacin de salud, real o >otencial, ?ue )ravite en la comunidad, y sobre
la cual ten)amos tericamente la >osibilidad de influir, sea sobre ella
misma, o en su ori)en y consecuencias en la vida individual y social2 Esta
definicin, >ro>uesta >or 3onD*leD Ca)nino 8%44&:, m*s ?ue a/ondar en
el conce>to terico intenta aclarar al)unos as>ectos >r*cticos del asunto7
/lanificacin " programacin. 1o se refiere a >roblemas individuales,
sino a a?uellos >roblemas comunitarios ?ue re?uieren una accin
concertada2
!ituacin de salud. 1o se refiere a enfermedad, re/uimos la
identificacin mec*nica de >roblema de salud con enfermedad2 E,isten
>roblemas de salud ?ue no son enfermedad, como el control de
embaraDo 8al ?ue /ay ?ue controlar:, el desarrollo del niAo sano 8al ?ue
/ay ?ue se)uir:, la veGeD 8a la ?ue /ay ?ue dar cuidados es>eciales:, los
)ru>os de ries)o en )eneral, etc2
)eal o potencial. Puede ?ue la situacin se /aya manifestado 8sea real:
o no se /aya manifestado 8sea >otencial: >ero estn dadas las
condiciones >ara ?ue se >roduDca2
<ue gravite en la comunidad. Es >reciso ?ue de al)una manera ten)a
im>ortancia >ara la comunidad, no >ara al)n individuo aislado de ella2
!obre la que tengamos posibilidad terica de influir. Oay situaciones
sobre las ?ue >uede influir, aun?ue en un momento >reciso no >odamos
/acerlo >or carecer de recursos, estructura, etc2 +o im>ortante es ?ue
tericamente, es decir, de acuerdo con el desarrollo de la ciencia y de la
tcnica, es >osible /acerlo2 En cambio, e,isten situaciones de salud
sobre las ?ue >oco o nada >uede /acerse realmente; >or lo tanto, no
deben concentrarse los recursos en este ti>o de >roblemas2
!obre ella9 o en su origen " consecuencias en la vida individual "
social. Un >roblema de salud se confi)ura >or com>leto cuando se
conoce su ori)en 8no confundir con su etiolo)a:, su re>ercusin real o
>otencial en la salud, y las consecuencias de esa re>ercusin2
A la /ora de identificar los >roblemas, y tras estructurar la informacin
dis>onible, es fundamental no buscarlos slo en el a>artado del nivel de
salud; tanto los factores condicionantes como los recursos nos
>ro>orcionan valiosas informaciones2 En esta fase, al i)ual ?ue en las
si)uientes, vuelven a ser muy im>ortantes los mtodos de consenso del
ti>o de tcnica de )ru>o nominal, Cel>/i, =rum Comunitario, etc2
El nmero de >roblemas incluidos en el listado ser* >robablemente
elevado, >udiendo ser a)ru>ados en tres )randes cate)oras no
e,cluyentes ni e,/austivas 83meD, %44%:7
%2 Problemas sentidos >or la comunidad y e,>resados a travs de
encuestas, entrevistas con lderes comunitarios u otros mtodos2
Constituyen una necesidad sentida, ?ue se ori)ina >or la >erce>cin ?ue
tiene la )ente sobre su salud2
52 Problemas reconocidos >or el >ersonal res>onsable del an*lisis
de situacin, tambin llamados obGetivos y ?ue constituyen la
denominada necesidad normativa2
92 Problemas conocidos >reviamente >or instituciones y
autoridades sanitarias2
6ras estudiar los >roblemas, >uede darse una tri>le situacin7
%2 Am>lia coincidencia entre los >roblemas identificados >or los
tcnicos y los sentidos >or la comunidad2 Situacin ?ue, como afirma
3meD, es la ideal >ara >roceder a la >rioriDacin2
52 Escasa coincidencia entre los >roblemas sentidos y los
identificados, situacin bastante frecuente y ?ue e,i)e un >articular
esfuerDo de comunicacin y discusin con la comunidad, a fin de valorar
en realidad la situacin y facilitar la seleccin de >rioridades2
92 1ula coincidencia entre unos y otros >roblemas, situacin ?ue
>uede deberse, bien a un an*lisis defectuoso o bien a un mal enfo?ue de
los >roblemas >or >arte de la comunidad2 Esta situacin e,i)e un
re>lanteamiento del trabaGo y una refle,in autocrtica2
E;P&ICACI65 8E &A SIT7ACI65 8E SA&78
En esta fase se relacionan los >roblemas de salud identificados con los
factores condicionantes descubiertos en nuestra comunidad2
El an*lisis nos >ermite ase)urar una com>rensin de los resultados del
estudio de los >roblemas y necesidades, favoreciendo el conocimiento de
los mlti>les elementos relacionados con cada uno de esos >roblemas o
necesidades, tanto desde el >unto de vista de los factores ?ue los
>roducen como desde el de las consecuencias de todo orden ?ue se
desarrollan2 En otras >alabras, el an*lisis intenta clarificar la estructura
del >roblema y >ermite una definicin m*s clara 8Abaneda, %4!':2
Para realiDar este eGercicio de adGudicacin, debemos basarnos en los
conocimientos cientficos e,istentes 8estudio de la biblio)rafa:2 +a
e,>licacin de la situacin debemos /acerla a dos niveles7
%2 Ante un >roblema de salud, se /an de tener en cuenta los
factores condicionantes2
52 A continuacin, en la relacin de factores condicionantes de
muestra comunidad, buscaremos su im>ortancia en referencia a los
>roblemas detectados2
Para valorar un >roblema debemos tener en cuenta7
%2 =actores condicionantes 8si)nos de ries)o:2
52 Consecuencias >ara la salud2
92 Consecuencias sociosanitarias2
"2 Actitudes observadas en la >oblacin2
Este an*lisis de los >roblemas nos ayudar*, a la /ora de >ro)ramar, en
la >re>aracin de7
%2 Justificacin del >ro)rama2
52 0bGetivos y metas2
92 Ceterminacin de actividades2
"2 Contenidos de educacin sanitaria2
Factores condicionantes del roblema Isignos
de riesgoJ
0casionan y mantienen la enfermedad2 Ce a?u se obtienen )ran >arte
de las acciones ?ue /abr* ?ue realiDar y la >oblacin a la ?ue va diri)ido
el >ro)rama2
Si)nos de ries)o es cual?uier factor end)eno o e,)eno li)ado a la
enfermedad de manera si)nificativa2 Pueden ser factor de ries)o,
marcador de ries)o y si)nos >recursores2
Oabr* ?ue incluir las caractersticas de la Dona ?ue >uedan ser
condicionantes del >roblema7 falta de recursos, mala accesibilidad e
insuficiente conocimientos de los >rofesionales2
Consecuencias ara la salud
Ce a?u se obtienen los obGetivos y metas en salud7 disminucin o
aumento la es>eranDa de vida, aumento de la >osibilidad de >adecer
otras enfermedades, com>licaciones y calidad de vida2
Consecuencias sociosanitarias
1os servir* >ara la Gustificacin y >ara determinar los contenidos de
educacin sanitaria2 Bncluye7 >rdida socioeconmica >ara la >ro>ia
familia y comunidad afectada, y re>ercusiones y >roblemas en los
distintos niveles del sistema sanitario2
Actitudes obser)adas en la oblacin
Cmo acta la >oblacin, >ara conocer si ello favorece o no la
>er>etuacin del >roblema2 1os servir* >ara >ro)ramar las actividades
de educacin sanitaria2
En la tabla '#5 se incluye, a modo de eGem>lo, la valoracin de un
>roblema 8/i>ertensin arterial: en una /i>ottica Dona de salud2
TAB&A ,D" <aloracin del >roblema >rioritario
/i>ertensin arterial en una /i>ottica Dona b*sica
de salud
Factores condicionantes Isignos de riesgoJ IActi)idades
$ue reali2ar oblacin dianaJ
Consecuencias ara la salud IOb#eti)os + metas en saludJ
Consecuencias sociosanitarias IParte de la #ustificacin
del rogramaJ IAlgunos contenidos de la educacin
sanitariaJ
Actitudes obser)adas en la oblacin IContenidos de las
acti)idades de educacin sanitariaJ
Alta incidencia de obesidad 85&L:
Alta incidencia de alco/olismo 8%&L:
+a >oblacin toma una dieta rica en )rasas y >obre en ve)etales
Alta incidencia de consumo de tabaco en varones 8!&L:
Sedentarismo acusado 8el $& L de la >oblacin laboral trabaGa
en oficinas:
Cifras de PA >oco fiable, ya ?ue e,iste en el centro un nico
esfin)omanmetro aneroide ?ue no es revisado2 Adem*s la
tem>eratura del local es desa)radable y la luD inadecuada
+a valoracin del >aciente est* dificultada >or la mala
accesibilidad a los servicios de radiolo)a y laboratorio
Accesibilidad dificultada a los >acientes ?ue trabaGan >or la
maAana, ya ?ue el centro no funciona >or las tardes
Ausencia de formacin continuada >ara enfermeros 8Tcmo
tomar la PAU: y >ara mdicos 8Tcmo tratar la O6AU:
Marcadores de riesgo
+a edad media de la >oblacin es alta, su>erior a $& aAos
Se,o7 >ro>orcin im>ortante de muGeres mayores de $& aAos
85&L:
Signos recursores de la enfermedad
En una muestra, la PA estaba elevada en el %$ L de los casos
A>aricin de com>licaciones7
Cardacas7
Bnsuficiencia cardaca
Oi>ertrofia ventricular
An)ina
Bnfarto
Cerebrales
A<CA 8is?umico y /emorr*)ico:
.enales
1efro>ata /i>ertensiva
<asculares >erifricas
Aumento del nmero de invalideces como consecuencia de las
com>licaciones
Cisminucin de la calidad de vida7
Por com>licaciones
Por tratamiento
Por >resin >s?uica tras el dia)nstico de la enfermedad
Elevada incidencia de otras enfermedades asociadas como
obesidad, taba?uismo, diabetes, /i>ercolesterolemia, etc2
Cisminucin de la renta familiar >or7
Muerte >rematura
Jubilacin antici>ada
(aGas laborales re>etidas
3asto en alimentacin y medicamentos
Prdidas econmicas >ara la comunidad >or7
Menor >roductividad laboral
Mayor )asto sanitario
.e>ercusiones en los distintos niveles del sistema sanitario7
Aumento considerable del tiem>o mdicoMenfermo
Aumento del nmero de in)resos /os>italarios en relacin con
las com>licaciones
Ceterioro de la ima)en sanitaria del >as
O*bitos enraiDados en la >oblacin, difciles de cambiar, en
relacin con la alimentacin, consumo de tabaco y alco/ol y
eGercicio fsico
Cesconocimiento de las caractersticas de la enfermedad y sus
com>licaciones
Mdico#de>endencia de muc/os >acientes
Muc/os individuos acuden, sin >recisarlo, a tomarse la tensin
con e,cesiva frecuencia
Bncum>limento del tratamiento farmacol)ico
+os varones Gvenes ya dia)nosticados no acuden a las citas
>ara control
A<CA, accidente vascular cerebral a)udo; O6A, /i>ertensin
arterial; PA, >resin arterial2
Ce Pro)ramas de Salud2 C2 (ienestar de Castilla#+en2
PRO56STICO 8E &A SIT7ACI65 8E SA&78
Esta fase consiste en determinar la >osible evolucin ?ue se)uir*n los
diferentes >roblemas de salud identificados, bas*ndonos en las tendencias
?ue vienen e,>erimentando dic/os >roblemas y sobre todo en la
frecuencia es>erada de sus factores etiol)icos2
Al conocer los factores condicionantes ?ue determinan la e,istencia y
ma)nitud de un >roblema, >uede valorarse la evolucin de ste si se
conocen los variaciones de a?ullos2
Como veremos a continuacin, a la /ora de >rioriDar los >roblemas, es
necesario contem>lar la ma)nitud ?ue tendr*n, >revisiblemente, en el
futuro y no slo la ?ue >resentan en la actualidad2
PRIORIEACI65 8E &OS PROB&EMAS 8ETECTA8OS
Esta ltima eta>a es necesaria dado ?ue, normalmentec, los recursos de
los ?ue se dis>one, no >ermiten afrontar a la veD todos los >roblemas
detectados; ser* m*s rentable esco)er un nmero menor de >roblemas y
necesidades e invertir m*s en la solucin de los m*s im>ortantes2
Como afirma Pinault 8%4!':, la determinacin de >rioridades se diri)e a
seleccionar, >or una >arte, los >roblemas ?ue ser*n obGeto de
intervenciones de salud; es decir, las >rioridades de accin y, >or otra
>arte, a?uellos >ara los cuales es necesario >rimero conocer meGor las
causas y las soluciones; es decir, las >rioridades de investi)acin2
El estudio de las necesidades /a >ermitido reco)er una lista de
elementos >roblem*ticos; en el an*lisis, al)unos de estos elementos se
consideran de manera definitiva m*s im>ortantes ?ue otros2 En este caso,
la informacin es suficiente como >ara ele)ir los >roblemas ?ue >arecen
m*s im>ortantes2 Pero, la mayor >arte de las veces, la distincin entre los
>roblemas m*s >rioritarios y menos >rioritarios es difcil de realiDar2
Como se comenta anteriormente, la e,>loracin de las alternativas de
intervencin no forma >arte del >roceso de determinacin de >rioridades,
sino m*s bien del de definicin de los >roblemas 8no se deben considerar
>roblemas de intervencin a?uellos en los ?ue, tericamente, no sea
>osible /acer nada:2
+a determinacin de >rioridades no se diri)e, en >rimera instancia, a
otor)ar la im>ortancia, sino m*s bien a la I>recedenciaJ de un >roblema
sobre otro; este >rocedimiento identifica lo ?ue debe ser considerado en
>rimera instancia2
Se utiliDan tres criterios >rinci>ales >ara determinar >rioridades de
salud7 im>ortancia del >roblema, ca>acidad del >ro)rama o de la
intervencin >ara solucionarlo y factibilidad del >ro)rama o de la
intervencin2
Es im>ortante aclarar ?ue en todos los mtodos, e,iste un alto )rado de
subGetividad, >or lo ?ue ser* necesario utiliDar una tcnica de consenso,
>or eGem>lo, la tcnica de )ru>o a la /ora de >rioriDar2
Etaas del roceso de determinacin de
rioridades
,efinicin de los criterios de decisin. Ce manera )eneral, suele /aber
acuerdo en los tres criterios antes citados, >ero >ueden aAadirse otros
secundarios 8nivel de >revencin, ca>acidad del or)anismo >lanificador
>ara actuar directamente sobre el >roblema, etc2:2
/reseleccin de problemas. Cuando la lista de >roblemas sea muy
)rande 8m*s de "&: se >rocede a un >rimer trillaGe2 Este >rocedimiento
no se diri)e a dar un orden definitivo a los >roblemas, sino a eliminar los
menos im>ortantes; >ara ello, los >roblemas se dividen en tres
cate)oras7 los m*s im>ortantes, los menos y los residuales2
En una >rimera fase se eli)en el m*s im>ortante y el menos, en una
se)unda, los dos m*s im>ortantes y los dos menos im>ortantes de los
restantes, en una tercera, los cuatro m*s im>ortantes y los cuatro
menos, y as sucesivamente 8este >rocedimiento >uede re>etirse >ara
cada uno de los criterios de decisin o >ara a?uel ?ue se considere m*s
discriminante:2
Estimacin " comparacin de problemas. Se)uidamente los >roblemas
restantes se estudian de uno en uno, a la luD de los criterios ele)idos
8ver m*s adelante:2
An4lisis de la importancia del problema " de la capacidad del
programa. +as >rioridades de accin y de investi)acin se definen
a>licando los criterios de im>ortancia del >roblema y de ca>acidad del
>ro)rama a esta lista de >roblemas >rioritarios2
Ce esta forma, a?uellos >roblemas de )ran im>ortancia y )ran
ca>acidad de intervencin ser*n considerados como >rioritarios en su
intervencin; en cambio, a?uellos >roblemas de )ran im>ortancia, >ero
escasa ca>acidad de intervencin, ser*n considerados como >rioritarios
>ara la investi)acin2
MGtodos de determinacin de rioridades
Son muc/os y variados los mtodos ?ue >odemos utiliDar a la /ora de
definir >rioridades, nosotros nos centraremos en los si)uientes 8Pinault,
%4!':7 >arrilla de an*lisis, mtodo de Oanlon, mtodo CA.E y mtodo
CE1CES#0PS2
62todo de la parrilla de an4lisis
+os criterios utiliDados son la im>ortancia del >roblema, la relacin
entre ste y el o los factores de ries)o, la ca>acidad tcnica de
resolucin del >roblema y la factibilidad del >ro)rama o de la
intervencin 8fi)2 '#%:2
<eamos un eGem>lo e,trado de Pinault 8%4!': y referido al c*ncer de
>ulmn 8tabla '#9:7 la >roblem*tica sanitaria revela ?ue este >roblema
es im>ortante, frecuente, )rave y ?ue est* aumentando entre las
muGeres2 +a relacin entre factores de ries)o 8fundamentalmente
tabaco: y c*ncer de >ulmn esta demostrada2 +as estrate)ias de
intervencin no est*n lo bastante desarrolladas2 +a evaluacin debera
diri)irse >robablemente /acia la investi)acin y la evaluacin de las
estrate)ias de >revencin eficaces2
En la tabla '#9 a>arecen otros dos eGem>los, referidos al c*ncer de
cuello uterino y la caries dental2
62todo de 'anlon
Se basa en los cuatro com>onentes si)uientes 83meD, %44%:7
%2 Ma)nitud del >roblema 8A:2
52 3ravedad del >roblema 8(:2
92 Eficacia de la solucin 8C:2
"2 =actibilidad del >ro)rama o de la intervencin 8C:2
+a frmula es la si)uiente7
8A Y (: C Z C
FI:7RA ,D! Parrilla de an-lisis ara la
formacin de recomendaciones sobre
rioridadesH 8e RH Pinault3 !0/,H
Como en todo >rocedimiento de >rioriDacin, interviene en buena
medida la subGetividad; >or lo tanto, /abr* ?ue conse)uir un consenso
entre los com>onentes del )ru>o ?ue est* >rioriDando2
6agnitud. Se define como el nmero de >ersonas afectadas >or el
>roblema, en relacin a la >oblacin total 8se evala de & a %& de
acuerdo a la escala de la tabla '#": 8Pinault, %4!':2
=ravedad. Oabr* ?ue tener en cuenta las tasas de mortalidad, de
morbilidad e de inca>acidad, as como los costes asociados al
>roblema2 Se evala de & a %&2
TAB&A ,D%H An-lisis de tres roblemas de
salud en funcin de cuatro criterios de
decisin
Imortancia del roblema
Relacin demostrada entre el factor de riesgo + el
roblema
Caacidad tGcnica de inter)encin en el ni)el rimario o
secundario
Factibilidad
Recomendacin seg>n la arrilla de an-lisis
C*ncer de >ulmn
Y
Y
M*s en el nivel >rimario
W
5
C*ncer de cuello uterino
W
Y
Menos en el nivel >rimario
W
%5
M*s en el nivel secundario
Y
4
Caries dental
W
Y
M*s en el nivel >rimario
Y
4
W
%&
Ce .2 Pinault, %4!'2
Eficacia de la solucin. T+os recursos y la tecnolo)a actuales >ueden
alterar de al)una manera concreta el >roblemaU +a escala sera de &,$
8>roblema difcil de solucionar: a %,$ 8>roblema f*cil de solucionar:2
*actibilidad del programa. Oanlon describe este com>onente con las
si)las PEA.+7 >ertinencia, factibilidad econmica, ace>tabilidad,
dis>onibilidad de recursos y le)alidad2
Contrariamente a los otros factores, >ara los de este com>onente
debe determinarse si im>ide o no >ermite la realiDacin del >ro)rama o
de la intervencin2 Un IsJ corres>onde a un >unto; un cero
corres>ondera al InoJ2
En la medida en ?ue el resultado de este com>onente es multi>licado
>or el resto de la frmula, es obvio ?ue la obtencin de un & elimina de
entrada el >roblema cuya factibilidad es as valorada2 En este sentido,
un valor >ositivo de factibilidad constituye una condicin necesaria,
>ero no suficiente >ara ?ue el >roblema >ueda clasificarse como
>rioritario2
62todo ,A)E (,ecision Alternative )ational
Evaluation
Este mtodo acenta el >eso relativo de los criterios seleccionados
en la evaluacin de las alternativas2 Se basa en el /ec/o de ?ue los
factores raramente tienen i)ual im>ortancia, y >ermite GuD)ar
alternativas y clasificar los criterios >or orden de im>ortancia2
El mtodo CA.E re?uiere los si)uientes elementos7
TAB&A ,D' Estimacin de la magnitud del
roblema a artir del n>mero de ersonas
7nidades or !11H111 de oblacin
Puntuacin
$&2&&&
o m*s
%&
$2&&&
a "42444
!
$&&
a "2444
;
$&
a "4
"
$
a 4
5
&,$
a ",4
&
Ce J2 J2 Oanlon Public /ealt/ administration and >ractice2 St#
+ouis7 Mosby, %4'"; 5"92
%2 Criterios de evaluacin de alternativas2
52 <alor otor)ado >or cada miembro del )ru>o a la im>ortancia de
cada uno de estos criterios 8>onderacin:2
92 <alor relativo de cada alternativa, en relacin a cada uno de los
criterios2
"2 <alor total de cada alternativa 8suma de la >untuacin de cada
criterio multi>licado >or su >onderacin:2
Para >onderar los criterios, en >rimer lu)ar se ordenan de mayor a
menor im>ortancia; en se)undo lu)ar se atribuye un >eso 8un valor
relativo: a cada uno de los criterios, utiliDando el mtodo de
com>aracin >or >ares 8cada >roblema se com>ara con cada uno de
los otros >roblemas, se >ide entonces a ?uien tome la decisin ?ue
indi?ue ?u >roblema del >ar es m*s im>ortante:2
El valor total de cada alternativa es i)ual a la suma de los >roductos
del valor de cada criterio >or el >eso relativo de este mismo criterio2
Al)unos criterios >ueden tener valor ne)ativo, como >or eGem>lo, el
coste, ya ?ue re>resenta un >roblema, al contrario del resto de los
criterios ?ue re>resentan m*s bien beneficios2
62todo +E0,E!--/!
Elaborado >or el Centro de Estudios >ara el Cesarrollo de la
Universidad Central de <eneDuela y ado>tado >or la 0ficina
Panamericana de Salud, es muy similar al mtodo de Oanlon2 PrioriDa
los >roblemas en funcin de " variables7

Conde M, es ma)nitud 8nmero de >ersonas afectadas:; 6,
trascendencia socioeconmica; <, vulnerabilidad, y C, coste2
En resumen, y >ara finaliDar este ca>tulo dedicado al CS, se /a
observado ?ue el an*lisis de la situacin es de trascendental
im>ortancia en cual?uier nivel de la or)aniDacin sanitaria; ?ue no
consiste en la mera reco)ida de datos, sino ?ue Wm*s ?ue )astar
muc/as ener)as en la bs?ueda de indicadores de la salud y sus
factores condicionantes en nuestra comunidadW interesa definir y,
sobre todo analiDar, los >roblemas encontrados y >rioriDarlos de
acuerdo con su im>ortancia y factibilidad2
Una veD >rioriDados los >roblemas, tienen ?ue definirse los obGetivos
y metas de las intervenciones a em>render, as como sus actividades;
estas cuestiones ser*n tratadas en el ca>tulo !2
/ Bases ara la rogramacin en atencin
rimaria de salud
C2 Oeierle <alero
CO5CEPTO
Un >ro)rama es un instrumento o mecanismo >ara >oner en >r*ctica un
>lan2 Es una /erramienta de trabaGo, en la cual ?uedan refleGadas una
serie or)aniDada, co/erente e inte)rada de actuaciones, diri)idas a
alcanDar unos obGetivos concretos, en una >oblacin determinada,
utiliDando los recursos adecuados y >ermitiendo valorar los resultados,
con la finalidad de meGorar el estado de salud2
Pro)ramar si)nifica >ues ofrecer Iuna >ro>uesta adecuada y concreta
>ara alcanDar un obGetivo y consiste fundamentalmente en establecer el
conGunto de acciones ?ue se deber*n realiDar, calcular los recursos
necesarios >ara >oder efectuarlas y normatiDarJ 8%:2
El >ro)rama suele encontrarse en un documento ?ue res>onde a un
>roblema determinado de salud, bien en relacin a un )ru>o de edad, bien
en relacin con una enfermedad o con un *mbito de actuacin2
5ECESI8A8 8E &A PRO:RAMACI65
Para lo)rar abordar los >roblemas de salud de una comunidad es
necesario contar con estrate)ias adecuadas ?ue >ermitan coordinar todos
los esfuerDos en una sola direccin2 A raD de la conferencia sobre atencin
>rimaria de salud, or)aniDada >or la 0r)aniDacin Mundial de la Salud
80MS: 8Alma Ata, %4'!: se convino ?ue la meGor estrate)ia se basaba en
el desarrollo de >ro)ramas de salud diri)idos de manera >rioritaria a los
)ru>os vulnerables y de alto ries)o2
+os >ro)ramas de salud forman >arte de la >lanificacin de salud,
inte)rados en una Dona o re)in determinada y deben estar >recedidos de
un an*lisis del estado de salud de la >oblacin de dic/a Dona, de los
factores ecol)icos y sociales ?ue influyan en la salud, de una
identificacin de las necesidades y los >roblemas de la >oblacin y del
establecimiento de >rioridades ?ue determinen las metas y los obGetivos
de los >ro)ramas2
El ti>o y nmero de los >ro)ramas de salud ?ue se >on)an en marc/a,
viene dado >or las necesidades de la comunidad, y los recursos /umanos
y materiales de ?ue se dis>on)a2
+a necesidad del trabaGo >or >ro)ramas sur)e de la diversidad de
formacin de los >rofesionales ?ue trabaGan en el sector salud, de la
multicausalidad de las enfermedades actuales m*s frecuentes y de las
e,i)encias de incor>orar actividades de >romocin, >revencin y
re/abilitacin, adem*s de las cl*sicas de curacin a la atencin >rimaria2
Con el uso )eneraliDado de los >ro)ramas de salud se /a desarrollado y
>erfeccionado una metodolo)a de atencin ?ue en la actualidad resulta
im>rescindible2 V con la cual se >retende meGorar los indicadores de salud,
reducir las desi)ualdades ante la salud y la enfermedad, asi)nar de forma
eficiente los recursos, )arantiDar la actuacin intersectorial y fomentar la
>artici>acin social2
+os obGetivos de la >lanificacin y >ro)ramacin de salud son, adem*s
de meGorar el nivel de salud, elevar el nivel de calidad en la atencin,
favorecer la accesibilidad, la >artici>acin y la satisfaccin, favorecer el
trabaGo en e?ui>o y facilitar la investi)acin cientfica en atencin >rimaria
85:2
E5FO@7ES
El reconocimiento de la im>ortancia ?ue >ara la salud de los individuos
tienen los estilos de vida, los factores medioambientales y las actuaciones
del >ro>io sistema sanitario, e,i)e reorientar las >olticas de salud /acia
a?uellas actuaciones tendentes a meGorar la salud de la >oblacin,
enfatiDando el >otencial de la atencin >rimaria, como >ieDa clave >ara
conse)uir tales cambios2
En la Carta de 0taEa 8%4!;: se /abla de reorientar los servicios de
salud, de reforDar la accin comunitaria, de realiDar >olticas saludables y
de crear medios ambientes favorables a la salud, todo ello sin olvidar el
desarrollo de /abilidades >ersonales2 Esto im>lica un cambio en el >erfil
de los >rofesionales sanitarios ?ue se convierten as en cataliDadores de
un cambio social ?ue trasciende los >roblemas individuales >ara >rioriDar
los comunes2
Este nuevo abordaGe m*s o>erativo e,i)e >reocu>arse >or las
moviliDaciones de los )ru>os relacionados con la salud y ayudarles a
conse)uir sus obGetivos2
Para ello se necesita de una metodolo)a ?ue or)anice e instrumentalice
esas iniciativas y las coordine con las del sistema sanitario2 Esta
/erramienta se denomina >ro)rama de salud2
+os >ro)ramas deben ser fle,ibles y ca>aces de ada>tarse a las
e,i)encias im>uestas >or los cambios2 +a a>aricin de nuevos >roblemas
de salud, la evolucin y el meGor conocimiento de los ya e,istentes, as
como la a>aricin de nuevas tecnolo)as o formas de acercarse a estos
>roblemas, e,i)en ?ue se ado>ten nuevas formas de abordaGe2
E,isten diversos ti>os de >ro)ramas en funcin del enfo?ue y la
orientacin ?ue se ?uiera dar7 /ay >ro)ramas or)aniDados se)n las
eta>as del ciclo vital, diri)idos a )ru>os de ries)o en funcin de la edad2
+os /ay or)aniDados se)n necesidades del desarrollo >ersonal,
or)aniDados >ara actuar sobre >oblaciones de ries)o y or)aniDados como
ayuda en situaciones >roblem*ticas2 Por ltimo, e,isten >ro)ramas
diri)idos /acia actuaciones concretas en el medio ambiente7 vi)ilancia de
>layas, contaminacin medioambiental, etc2
En cuanto a los distintos enfo?ues, e,isten >ro)ramas diri)idos a la
>revencin >rimaria o >romocin de salud, otros a la >revencin
secundaria o dia)nstico >recoD de enfermedades y factores de ries)o y,
>or ltimo, otros a la >revencin terciaria o a>licacin de medidas
tera>uticas o de cambios en los estilos de vida ?ue atenen o eviten la
>ro)resin de enfermedades ya dia)nosticadas y, >or lo )eneral, de
ori)en crnico2 E,isten tambin >ro)ramas en los ?ue se >lantean
obGetivos ?ue cubren los tres ti>os de >revencin7 educacin, cribado,
control y se)uimiento2
+a a>licacin de los >ro)ramas de salud, dentro del >royecto de
atencin >rimaria, >resenta dos as>ectos innovadores2 El >rimero es >artir
de una nueva conce>cin )lobal de la salud y, el se)undo, la atencin a la
>oblacin a travs de un conGunto de a)entes de salud y de nuevas
>r*cticas sanitarias ?ue ve/iculan y >osibilitan el conce>to de salud
desarrollado 89:2
Sin embar)o, el ti>o de >rofesionales mayoritarios en la >uesta en
marc/a de estos >ro)ramas son sanitarios con una )ran e,>eriencia en
actividades asistenciales y curativas y >oca en actividades de >romocin y
educativas2 Por lo tanto, el enfo?ue ?ue se da a menudo a los >ro)ramas
de salud, es de ti>o curativo, con muc/o a>oyo en las medidas
tera>uticas individuales y >oco en los >roblemas de salud comunes ?ue
necesitan cambios en los estilos de vida de los )ru>os y medidas
encaminadas a >romover cambios en el medio ambiente tanto fsico como
social2 Con ello muc/as veces se >ierde la idea de >ro)rama, sustituida
>or la idea de >rotocolo de actuacin a nivel individual2
Cebe >ues am>liarse la >ers>ectiva y >asar de una actitud sanitarista a
una comunitaria ?ue >ermita realiDar >ro)ramas, no desde los sistemas
sanitarios sino desde la comunidad, la cual debe obGetivar ella misma sus
necesidades2
COMPO5E5TES 8E& PRO:RAMA
+os elementos de los ?ue debe estar com>uesto un >ro)rama de salud
derivan tanto de la finalidad del sistema como de sus estrate)ias, as
como de las necesidades ?ue se detectan en la >oblacin2
Estos elementos son la meGora de la salud, el incremento de la
autorres>onsabilidad de los ciudadanos y el incremento de la satisfaccin
del usuario, a travs de estrate)ias ?ue >ersi)an la e?uidad en la salud,
reduciendo desi)ualdades2 AAadir salud a la vida, aumentando el numero
de aAos de vida libres de enfermedades2 AAadir aAos a la vida luc/ando
contra las causas de mortalidad >rematura2 AAadir vida a los aAos
)arantiDando la o>ortunidad de desarrollar el >otencial de salud de cada
uno 8ISalud >ara todos en el aAo 5&&&J 0MS, %4!;:2
+os >ro)ramas, como se /an revisado en el a>artado IEnfo?uesJ, deben
estructurarse a travs del an*lisis e identificacin de las necesidades
concretas de la comunidad, eleccin de >roblemas >rioritarios,
sistematiD*ndolos de manera cuidadosa y relacion*ndolos con los factores
?ue los condicionan y valorando su im>acto en la calidad de vida de la
>oblacin2
Esta eta>a debe basarse en lo ya realiDado en la >lanificacin )eneral,
sin olvidar ?ue en ella se llev a cabo una valoracin del conGunto de
comunidades >ara la elaboracin del >lan estrat)ico de salud2
En esta fase un error comn /a sido se)uir un modelo cl*sico de
dia)nstico de salud de la >oblacin con la ?ue se iba a trabaGar 8":2 Esto
/a >resentado una serie de >roblemas derivados de la utiliDacin de este
modelo, como son entre otros7 la e,i)encia de establecer un dia)nstico
)lobal y e,/austivo de la >oblacin sin informes >arciales o >or
se)mentos >oblacionales se)n niveles de utiliDacin de los servicios, /a
>rovocado un alar)amiento y encarecimiento innecesario en la fase de
an*lisis; an*lisis de la salud >oblacional basado slo en la deteccin de
>roblemas de salud y no en los factores ?ue determinan estos >roblemas,
como los de ti>o social, ambiental, econmico, etc2; ses)os en la
informacin reco)ida, no se /an tenido en cuenta los datos ?ue >odra
a>ortar la >ro>ia comunidad o el e?ui>o de salud de la Dona, >or lo tanto
/a /abido una falta im>ortante de informacin sobre los valores, las
creencias y las >rioridades de la comunidad en materia de salud y
bienestar2 6odo esto /a dado lu)ar a un ti>o de dia)nstico de salud
medicaliDado y >oco res>resentativo del nivel de salud )lobal de la
>oblacin2 En la actualidad, se >refiere utiliDar un nuevo mtodo basado
m*s en los datos cualitativos ?ue en los cuantitativos, y m*s en los
>roblemas >rioritarios ?ue en la descri>cin minuciosa de todos los
>roblemas encontrados2 Este marco terico /a sido >reconiDado >or
diversos autores2 Con este mtodo se >retende ?ue el dia)nstico de
>roblemas se convierta en un instrumento de trabaGo orientado a la accin
y no slo al conocimiento2
0tro com>onente im>ortante de los >ro)ramas a>arte del dia)nstico
de >roblemas es el as>ecto de la divul)acin y sensibiliDacin de la
>oblacin y de los >rofesionales im>licados res>ecto al >ro)rama de
salud2
+a sensibiliDacin y divul)acin debe comenDarse una veD terminada la
>lanificacin y antes del desarrollo del >ro)rama ya ?ue, como en toda las
actividades comunitarias, es necesario contar con redes de a>oyo al
>ro)rama tanto entre los tcnicos como entre el >blico al ?ue se diri)e2
El trabaGo con la comunidad or)aniDada )arantiDa la continuidad en las
acciones de salud2 El desarrollo de un >ro)rama sin la e,istencia de redes
sociales ?ue a>oyen las acciones corre el ries)o de ser slo una actividad
>untual ?ue dure slo el tiem>o ?ue los tcnicos lo estn desarrollando2
Esta fase >ermite considerar los >rocesos culturales de la comunidad en
relacin con sus >r*cticas de salud y no slo los indicadores sanitarios
maneGados de forma tradicional2 El trabaGo con ncleos comunitarios
>ermite conocer sus creencias y recursos, as como >romover la
res>onsabilidad en las acciones de salud, y facilita la difusin de la
informacin de los >ro)ramas de salud en la comunidad2
+as nuevas orientaciones >ro>onen >rioridad a la >romocin de salud, la
>revencin de la enfermedad y la im>licacin de los sectores no sanitarios
en la >reservacin y la meGora de la salud, destacando el >a>el ?ue los
>ro>ios individuos, familias y comunidades >ueden desarrollar en el lo)ro
de una meGor calidad de vida2 Cuando la comunidad no est lo bastante
desarrollada debe >romoverse la creacin de redes en los distintos
sectores comunitarios2
El fracaso de muc/os >ro)ramas se debe en >rimer lu)ar a un
dia)nstico basado m*s en las necesidades del e?ui>o ?ue en las de la
comunidad y, en se)undo lu)ar, a no contar con los recursos comunitarios
en la >uesta en marc/a del >ro)rama2 Qste debe eGecutarse con un estilo
de ada>tacin >ermanente a los cambios y a los resultados ?ue se vayan
obteniendo en la evaluacin, ?ue debe ser >ermanente2
6odo >ro)rama de salud debe tener como com>onente >rinci>al la
educacin >ara la salud, ya ?ue se /a demostrado los beneficios ?ue
tienen los >ro)ramas de >romocin de salud en la reduccin de
com>ortamientos de ries)o y en muc/os indicadores sanitarios de
morbilidad y mortalidad evitables 8$:2 Sin embar)o, dentro de los servicios
de salud se constata un cambio muy lento en las actitudes y conductas de
los sanitarios 8;: res>ecto a la introduccin de la >romocin de salud en
todas las actividades de los >ro)ramas en atencin >rimaria2 Es >reciso
>lanificar de forma estructurada obGetivos de ti>o educativo cuya meta
sea la am>liacin de conocimientos, el cambio de actitudes y la meGora de
las /abilidades >ara la >romocin de la salud2 +a educacin no debe >ues
deGarse al aDar ni confiar en el voluntarismo de los >rofesionales, ya ?ue
en stos influyen determinadas variables ?ue cambian su >erce>cin del
,ito o fracaso de este ti>o de tcnicas de educacin 8':2
ETAPAS 8E &A PRO:RAMACI65
+os diseAos >ara elaborar >ro)ramas de salud son muy variados, >ero
todos ellos deben contener como mnimo 8!:7 Gustificacin, obGetivos,
or)aniDacin 8actividades, normas, re?uisitos: y evaluacin2
?ustificacin
En ella debe e,>licarse la situacin concreta de salud ?ue )enera el
>ro)rama, con todos los as>ectos considerables y las alternativas ?ue se
/an estudiado, as como las ventaGas >ara la >oblacin y la >ro>ia
administracin ?ue la >uesta en marc/a del >ro)rama trae consi)o2
Ceben anotarse las raDones >or las ?ue el >ro)rama se debe
im>lementar de una forma >ersuasiva2 En numerosas ocasiones, de
cmo se /a)a esta Gustificacin de>ender* ?ue el >royecto sea a>robado
o no lo sea2 Cebe e,>resarse entusiasmo y fe en el >royecto, >ara ?ue
los res>onsables administrativos se conta)ien de o>timismo y crean en
el ,ito del >ro)rama2
Esta >arte es es>ecialmente si)nificativa si se trata de llevar a cabo un
>ro)rama diri)ido a al)n )ru>o o >roblema de salud no tenido en
cuenta /asta el momento y ?ue re?uiera al)n recurso aAadido a los ya
e,istentes2 Un eGem>lo sera un >ro)rama de >romocin de salud
diri)ido a una comunidad carcelaria o un >ro)rama de calidad de vida en
residencias )eri*tricas >rote)idas, >ara ancianos de>endientes 84:2
Una veD /ec/a la Gustificacin, y /aber >rioriDado los >roblemas
concretos con los cuales se va a trabaGar 8>2 eG2, en el caso de la
>romocin de salud en instituciones carcelarias7 educacin sobre
administracin de dro)as >or va >arenteral o, en el se)undo caso,
>ro)rama de utiliDacin del tiem>o libre en las residencias: tienen ?ue
determinarse los obGetivos >erse)uidos, actividades, tareas y
o>eraciones ?ue se realicen y recursos necesarios, tanto de material
como de >ersonas, e?ui>os y >resu>uestos2
Ob#eti)os
1os /emos referido ya en la >lanificacin a la im>ortancia ?ue tienen
los obGetivos, en la >ro)ramacin se >ondr* /inca>i en los obGetivos de
ti>o o>erativo ?ue son los >ro>ios de esta eta>a, ya ?ue los )enerales y
es>ecficos se /an diseAado en el >lan de salud2
Estos obGetivos sirven >ara dar a conocer la meta 8%&: ?ue se desea
conse)uir y, >or lo tanto, ser*n indis>ensables >ara la evaluacin2
+os obGetivos o>erativos deben utiliDarse como instrumento de medida
y cubrir unos re?uisitos2 Ceben ser >ertinentes, l)icos, concretos,
realiDables, observables y medibles 8%%:2
/ertinentes. Su definicin est* confeccionada con trminos tiles y
deben cubrirse todas las metas >ro>uestas2
#gicos. 1o tendr*n contradicciones internas, ni las /abr* entre un
obGetivo y otro2
+oncretos. +os trminos ?ue se em>leen en la construccin de los
obGetivos no >ueden dar lu)ar a diferentes inter>retaciones2 Por eGem>lo,
si se utiliDa la >alabra IsaberJ al definir un obGetivo de conocimientos
>odr* ser inter>retado de diversas maneras, ya ?ue esta >alabra >uede
ir desde >oder recitar /asta >oder resolver o elaborar cosas m*s
com>licadas2 Por lo tanto, la >alabra m*s adecuada es una >or la cual se
se>a el nivel de conocimientos ?ue es>eramos ?ue el cliente sea ca>aD
de ad?uirir7 /acer, demostrar, elaborar, /acer una lista, etc2
)eali&ables. Parece l)ico ?ue los ?ue >on)amos como meta >uedan
ser realiDados realmente, en el tiem>o fiGado y con los medios a nuestro
alcance2 Pretender ?ue en el >rimer aAo de im>lementacin de un
>ro)rama se lo)re una am>lia cobertura, no >arece un obGetivo
f*cilmente realiDable2
-bservables. Si no >uede observarse de una u otra forma el )rado de
consecucin de los obGetivos, ser* im>osible saber si se van alcanDando2
6ensurable. +os obGetivos deben siem>re incluir al)n criterio ?ue
>ermita medir en ?u )rado se consi)uen2 Al)unas veces se tienen ?ue
utiliDar indicadores indirectos >ara >oder observar el )rado de avance
/acia las metas2 Por eGem>lo, el )rado de ace>tacin de un >ro)rama se
>uede observar a travs del nmero de >ersonas ?ue se mantienen
dentro del >ro)rama al finaliDar el aAo2
+a fiGacin de obGetivos /a llevado a muc/os >roblemas derivados de
las diversas denominaciones utiliDadas >or distintos autores, y tambin a
causa de una obsesin >or cuantificar en todos los casos los obGetivos de
salud2 Esta cuantificacin es una tarea com>licada, ya ?ue en muc/os
casos se desconocen los datos de >artida, >or lo ?ue es difcil medir el
im>acto de nuestra actuacin2 En estos casos lo ?ue /ay ?ue medir es
?ue las actividades se efecten en cantidad y calidad suficientes, sin ?ue
>or ello ten)a ?ue renunciarse a intentar conocer el >unto de >artida,
>ero tam>oco sin obsesionarse >or ello2
En cuanto a la redaccin de obGetivos2 +as >alabras ?ue >ueden
utiliDarse en la redaccin deben ser a?uellas ?ue menos suGetas est*n a
inter>retaciones2 <erbos ?ue indican accin, >or eGem>lo7 escribir,
recitar, identificar, diferenciar, resolver, construir, enumerar, com>arar,
o>oner, utiliDar2 +as >alabras ?ue no deben em>learse al /acer obGetivos
o>erativos son a?uellas ?ue no >uedan observarse como >or eGem>lo7
saber, discutir, com>render, darse cuenta, creer, tener fe, estar
motivado >ara, etc2, ya ?ue >ueden ser inter>retadas de diferente forma
>or las >ersonas ?ue lo lean y, >or lo tanto, dar lu)ar a error2
+a redaccin de los obGetivos >uede realiDarse7
%2 En funcin del im>acto ?ue se >ersi)ue, es decir, del cambio en
los indicadores sanitarios, estados de salud, sntomas, etc2
52 E,>resarlos en trminos del com>ortamiento o conducta ?ue los
>acientes deben conse)uir, cambiar o a>render2
92 Ce las actividades ?ue los >rofesionales deben llevar a cabo
>ara lo)rar resolver los >roblemas2
Un obGetivo del im>acto ?ue se >ersi)ue en el caso de un >ro)rama
>ara /i>ertensos >uede ser7 al finaliDar el >rimer aAo de >uesta en
marc/a del >ro)rama, el !&L de los >acientes con /i>ertensin arterial
8O6A: lmite tendr* la >resin arterial 8PA: diastlica >or debaGo de 4,$
mm O) y se mantendr* con un sobre>eso inferior a %& F)2
Si se >retende un obGetivo conductual o de a>rendiDaGe su redaccin
debe tener al menos cuatro elementos7 describir la actividad a reali&ar9
el contenido9 la condicin " el criterio2 +a actividad es a?uello ?ue se
intenta ?ue el individuo realice o consi)a, el contenido es el *rea sobre
la cual se est* >oniendo la meta, la condicin es la definicin de
cl*usulas im>ortantes ?ue rodean la actividad y el criterio es el nivel de
calidad con el ?ue ?ueremos ?ue se cum>la el obGetivo2 Por eGem>lo, en
el >ro)rama /i>ertensin, en la actividad de a>rendiDaGe de la dieta
adecuada, un obGetivo o>erativo de conocimientos ?ue >uede redactarse
es el si)uiente7 Iel >aciente /i>ertenso al finaliDar el >rimer mes de
>ermanencia en el >ro)rama ser* ca>aD de subrayar de un listado
a?uellos alimentos ?ue deben ser eliminados de su dieta, en un tiem>o K
y sin ?ue se le >ermita nin)n errorJ2 Subrayar sera la actividad a
realiDar; el contenido sera alimentos >erGudiciales, la condicin en
nuestro caso es darle un listado >revio con lo cual le facilitamos la
actividad2 El criterio es ?ue lo debe /acer en un tiem>o determinado y
?ue no se >ermite nin)n error >ara considerar el obGetivo alcanDado2
El obGetivo >ara el )ru>o >odra ser7 Iel 4&L de los >acientes
/i>ertensos al finaliDar el >rimer mes de a>rendiDaGe, confeccionan un
men semanal en el ?ue no a>arece nin)n alimento desaconseGadoJ2
Si se desean realiDar obGetivos en trminos de actividades de los
>rofesionales, >uede redactarse7 la enfermera, en la se)unda visita,
ense$ar4 al >aciente cmo confeccionar un listado de alimentos
desaconseGados2
6odas estas formas de elaboracin de los obGetivos o>erativos son
correctas, siem>re ?ue est identificada claramente la accin ?ue se va
a realiDar y ?uin la debe realiDar, en ?u condiciones, en cu*nto tiem>o
y cmo com>robar si se /a conse)uido2 6ambin >ueden e incluso es
conveniente >lanificar de forma simult*nea en el tiem>o, obGetivos de
los tres ti>os >ara lo)rar metas am>lias y >luridisci>linares2
+os obGetivos no deben darse >or identificados, sino ?ue se deben
escribir >ara ?ue todo el e?ui>o los conoDca, y deben >oder ser medidos
en calidad, cantidad y tiem>o a travs de condiciones o criterios
conocidos2 El re)istro de los obGetivos, y sus criterios de medicin,
>ermite ver si se van lo)rando y, >or lo tanto, sirven >ara com>robar si
el >lan /a sido eficaD2
Es evidente ?ue al)unas acciones deben realiDarse >rimero 8>2 eG2,
antes de ?ue el >aciente se autocontrole la PA debe conocer el maneGo
del tensimetro:, >ero en otros casos el orden adecuado >ara ir
consi)uiendo las metas no est* tan claro2 En esta situacin >uede
>rioriDarse en funcin de las necesidades y e,>ectativas de los
>acientes2
Anteriormente se /a comentado ?ue >ara >oder evaluar los obGetivos
deben >oderse medir, es decir, deben ser cuantitativos, >ero e,isten
muc/as metas a>reciables y muy im>ortantes ?ue no >ueden ser
e,>resadas en forma numrica y ?ue sin embar)o deben ser
>erse)uidas2 Estas metas deben redactarse en trminos cualitativos aun
cuando nos esforcemos en /allar indicadores ?ue nos ayuden a medir su
consecucin2 Por eGem>lo, la ace>tacin ?ue un >ro)rama tiene entre las
>ersonas /acia las ?ue va diri)ido, >uede medirse a travs del
cum>limiento de las citas o del tanto >or ciento de >acientes ?ue
terminan el >ro)rama2
+os obGetivos deben ser tiles, com>rensibles y com>robables >ara
?uienes los >ersi)uen y servir >ara evaluar el >lan de actuacin2
Organi2acin + acti)idades
En esta fase del >ro)rama se analiDan las diversas >osibilidades en
cuanto a actividades y estrate)ias, decidiendo de entre todas ellas
cu*les van a ser m*s adecuadas en funcin de los recursos dis>onibles2
Para efectuar este an*lisis debe determinarse si la tecnolo)a
dis>onible es a>ro>iada tanto >ara los tcnicos como >ara los
beneficiaros 80MS, %4'!:2 <alorar la e,istencia de los recursos
necesarios, la viabilidad del >lan y com>robar ?ue se dan las condiciones
de accesibilidad de la >oblacin al >ro)rama, no slo desde el >unto de
vista )eo)r*fico, sino tambin cultural, econmico y social2
Cuando se or)aniDa, debe >reverse ?u /ay ?ue /acer >ara resolver el
>roblema, cmo se deben eGecutar las actividades, el >lan de actividades
es un com>onente im>ortante de la >ro)ramacin ?ue contribuye a una
buena )estin del >ro)rama2
+as actividades son la >arte m*s e,tensa del >ro)rama2 En ella se
define con detalle lo ?ue se va a realiDar >ara conse)uir cada obGetivo,
?u normas y >rocedimientos se van a utiliDar, a ?uin se diri)e la
actividad, cu*l es la cobertura ?ue se ?uiere dar, ?ue tcnicas se
em>lear*n, ?uines lo van a /acer, con ?u recursos, cu*ndo se iniciar*,
en ?u >laDo y dnde lo /ar*n2
Suele olvidarse ?ue todas las actividades deben estar suGetas a un
>rotocolo ?ue defina ?uin /ace la actividad, cmo se /ace, dnde, a
?uin y con ?u recursos2
El orden en ?ue deben desarrollarse las actividades y el crono)rama es
un as>ecto im>ortante2 Es decir, el tiem>o ?ue se considera o>ortuno,
como lmite m*,imo y mnimo, >ara llevar al cabo el >ro)rama en cada
uno de sus a>artados, as como el tiem>o total ?ue se va a invertir2
El >lan de actividades es til >ara servir de )ua >ara eGecutar el
>ro)rama, servir de base >ara evaluar la marc/a del >ro)rama,
res>onsabiliDar a cada >artici>ante de una >arte del >ro)rama y ?ue
esta res>onsabilidad sea de todos conocida y, >or ltimo, /acer una
buena distribucin de recursos incluido el tiem>o 8%5:2
Para elaborar el >lan de actividades deben es>ecificarse los obGetivos
o>erativos, de la forma descrita con anterioridad, las actividades
consisten en lo ?ue /ay ?ue /acer >ara conse)uir el resultado2 Una veD
determinadas las actuaciones reales, stas deben es>ecificarse en
trminos de ti>o de trabaGo, calidad, cantidad, duracin, comienDo y
trmino de la actividad, lu)ar en donde se debe realiDar, etc2
6odas las actividades de un >ro)rama est*n l)icamente
interrelacionadas2 Es conveniente >or ello conocer su orden secuencial,
saber cu*l va >rimero y cu*l des>us2
E,isten tcnicas ?ue nos >ueden ayudar a secuenciar las tareas, el
tiem>o de consecucin y el control de las actividades >ro)ramadas2
Al)unas de las m*s utiliDadas y conocidas son7 las cartas descri>tivas, el
mtodo del camino crtico, el Pert y el dia)rama de 3antt2
+artas descriptivas. Constituyen una tcnica en la ?ue se relaciona
cada obGetivo con las actividades ?ue conlleva, as como el tiem>o de
realiDacin y la forma de evaluar2 Se trata de describir cada obGetivo de
forma minuciosa en sus distintas fases 8tabla !#%:2
TAB&A /D! Carta descriti)a de un ob#eti)o
educati)o
Ob#eti)o
El >aciente diabtico conocer* los as>ectos b*sicos relacionados
con la administracin de insulina
Carta descriti)a
Primer da7 .ecomendaciones a tener en cuenta en el uso
cotidiano de la insulina7 conservacin, caducidad, concentracin,
a)itacin
Evaluacin7 el usuario demostrar* sus conocimientos en cuanto
a la conservacin de la insulina
Se)undo da7 conocimientos b*sicos sobre la insulina, ti>os y
duracin de la actividad
Evaluacin7 el >aciente describir* tres ti>os de insulina en
funcin de la duracin del efecto
6ercer da7 conocimientos b*sicos sobre la insulina2 Cmo acta,
ti>o concreto de la insulina >rescrita, cu*ndo comienDa y cu*ndo
termina su efecto
Evaluacin7 el >aciente esco)er* de entre varias insulinas
a?uella ?ue le /a sido >rescrita
Cuarto da7 >recauciones en su utiliDacin, efectos nocivos a
corto y a lar)o >laDo
Evaluacin7 el >aciente enumerar* tres efectos nocivos a corto
>laDo, uno de los cuales deben ser las com>licaciones cut*neas,
y dos a lar)o >laDo
-uinto da7 demostracin de las distintas tcnicas de
administracin y rotacin de la insulina
Evaluacin7 el >aciente nos /ar* una demostracin con una
Gerin)uilla tradicional de la administracin de insulina y traer*
>ara el >r,imo da un ma>a de rotaciones
TAB&A /D" &istado de etaas ara reali2ar las
)acunaciones dentro del rograma de salud
escolar
5>mero de etaa
8escricin de las etaas
8uracin en das
Etaa recedente
&
Bnicio
W
W
%
+istado de escuelas
$
&
5
<isita a escuelas
9&
%
9
Peticin de vacunas
$
%
"
.edaccin de cartas
%$
5
$
Envo de cartas
5
"
;
.eco)ida de autoriDacin
9&
$
'
.eco)ida de cartillas
$
$
!
Administracin de vacunas
%$
;
4
.e)istro
%$
!
%&
Envo de cartas a los no vacunados
$
!
%%
An*lisis y evaluacin
9&
4
62todo del camino crtico. Consiste en elaborar un listado de las
eta>as y del tiem>o estimado >ara realiDarlas, y analiDar de forma
cuidadosa las actividades ?ue de manera obli)atoria deben estar
finaliDadas >ara comenDar cada nueva eta>a2 Estos caminos se
>resentan en forma de red ?ue une las eta>as finales con las iniciales a
travs de todas las acciones necesarias 8tabla !#5:2 Ce forma ?ue se
visualiDa la re>resentacin de a?uellas actividades ?ue >ueden
realiDarse de forma simult*nea y de a?uellas otras ?ue es necesario
realiDar >reviamente2 Ce todos los caminos /abr* uno en el cual es
necesario m*s tiem>o, al cual se le denomina Icamino crticoJ y al ?ue
/abr* ?ue >restar mayor atencin 8%9: >ara terminar lo >lanificado en el
tiem>o >revisto 8fi)2 !#%:2
FI:7RA /D! MGtodo del camino crtico de
acti)idades del rograma de )acunasH
!J &istado de escuelasH "J Bisita a escuelasH %J Peticin de
)acunasH 'J Redaccin de cartasH (J En)o de cartasH *J
Recogida de autori2acinH ,J Recogida de cartillasH /J
Administracin de )acunasH 0J RegistroH !1J En)o de cartas a
los no )acunadosH !!J An-lisis + e)aluacinH
32cnica de control " evaluacin de programas (/ert 8%":2 Ayuda a
tomar decisiones, ya ?ue est* destinada a ordenar las actividades ?ue
deben realiDarse >ara conse)uir los fines fiGados en el tiem>o >rescrito2
En esta tcnica deben >rimero reconocerse a?uellas eta>as
si)nificativas con las cuales >uede traDarse el camino del >ro)rama,
entendiendo >or eta>a un >unto im>ortante del trabaGo, ?ue define el
inicio o el final de una tarea y ?ue >or lo tanto no consume tiem>o ni
recursos2 Estas eta>as deben colocarse en un orden l)ico y se unen a
travs de flec/as ?ue indican la secuencia de eGecucin, el trabaGo y el
tiem>o necesario >ara >asar de una eta>a a otra, este ltimo se estima
con tres cifras7 el tiem>o o>timista 8a:, el m*s >robable 8m: y el
>esimista 8b: y con ello se calcula el tiem>o estimado de cada actividad
o tarea 8te: 8fi)2 !#5:2 A travs de esto se debe marcar tambin un
camino crtico en el cual >or nin)una raDn >odremos e,tendernos si se
desea finaliDar el >ro)rama en su tiem>o 8fi)2 !#9:2 Es >or lo tanto
>arecido al mtodo del camino crtico >ero en el Pert, el c*lculo del
tiem>o se /ace m*s >reciso y real2
El dia)rama o tabla de 3antt, creada >or Oenry +2 3antt, es un
calendario de >lanificacin2 Consiste en un es?uema en forma de
/orario, con columnas definidas como tareas, res>onsable y tiem>os2 En
ella se anotan las actividades a realiDar en orden secuencial, unindolas
a travs de flec/as en las cuales se anota el tiem>o >revisto >ara su
realiDacin, ?ue >uede ser de minutos, semanas o meses, de>endiendo
de la duracin >revista del >royecto2 El >roceso se seAala a travs de
una lnea de >untos termin*ndola con una K cuando la tarea debe estar
finaliDada2 Primordialmente sirve >ara marcar el adelanto y los tiem>os
libres, >uede utiliDarse en la distribucin del >ersonal y en la
>ro)ramacin yMo ubicacin de las actividades2 6odas estas tcnicas
>ermiten >lanificar de forma es?uematiDada las actividades a realiDar,
son distintas formas de visualiDar todas las actividades, as como los
recursos ?ue son necesarios >ara su realiDacin2 Por eGem>lo, en enero
se inicia la >uesta en marc/a de un >rotocolo de control de >acientes
/i>ertensos, el cual debe /aberse )eneraliDado en el centro de salud en
el mes de se>tiembre, >reviendo ?ue durante Gulio y a)osto no se >odr*
llevar nin)una actividad nueva a cabo, se toma finales de Gunio como
fec/a to>e >ara tener el >rotocolo >robado 8tabla !#9:2
FI:7RA /D" Ecuacin $ue ermite estimar el
tiemo en el PertH
FI:7RA /D% Modelo de PertH &a etaa ! debe
estar resuelta antes de la "3 la ( + la '3 Gstas
antes de la % + Gsta antes de la * + , $ue se
ueden 4acer simult-neamenteH &as flec4as
reresentan las acti)idades + el tiemo medio
estimado ara reali2arlas ITeJH
TAB&A /D% 8iagrama de :antt. roceso de
uesta en marc4a de un rotocolo de control
de 4iertensin arterial
Tarea
Resonsable
Enero
Febrero
Mar2o
Abril
Ma+o
?unio
.eco)ida de informacin
Cirector del >ro)rama
22222
222K
.edaccin
Secretara
22222K
Ciscusin
E(AP
22
2222K
Bm>resin
Secretara
222K
Puesta en marc/a
CE UA= n2
o
5 y 9
2222
K
Evaluacin
UA= n2
o
"
22222
2222
22222
Puesta en marc4a + e)aluacin
A la /ora de >oner en marc/a un >ro)rama, es >rudente tener en
cuenta ?ue al fin y al cabo se trata de un cambio y ?ue todo cambio
su>one un cierto )rado de resistencia, ?ue se >uede traducir en
com>ortamientos no deseados o incluso ne)ativas a la im>lantacin del
>ro)rama en cuestin2 Estas resistencias a los cambios est*n influidas
>or la incertidumbre en cuanto a la com>etencia y al resultado de la
actividad >rofesional o tambin a la desmotivacin >or incor>orar cosas
nuevas ?ue su>on)an un esfuerDo2
Por ello, el res>onsable del >ro)rama debe >rever distintos )rados de
ad/esin y /acer frente a las resistencias ?ue >uedan a>arecer2 El ,ito
del >ro)rama de>ende de su /abilidad >ara >rever estas circunstancias,
y >ara saber ada>tar el >roceso de >uesta en marc/a al conte,to en el
?ue se desarrolla, >ara as utiliDar estrate)ias adecuadas2
El obGetivo de evaluar es meGorar los >ro)ramas de salud y la
infraestructura sanitaria necesaria >ara su >uesta en marc/a, as como
el a>rovec/amiento de los recursos necesarios >ara llevar a cabo las
actividades ?ue se /an comenDado o ?ue se /ar*n en el futuro 8%$:2 +a
evaluacin debe /acerse de forma continuada en todas las eta>as de la
>ro)ramacin y debe servir >ara corre)ir y >erfeccionar la >lanificacin,
aumentando el conocimiento acerca de la >ertinencia, la eficacia y la
eficiencia de las actividades2
El >roceso de evaluacin debe a>licarse de manera fle,ible y ada>tado
a las circunstancias, y contiene ciertos >asos a se)uir como son7
%2 Es>ecificacin del tema en evaluacin, obGetivos, actividades,
recursos, etc2
52 0btencin de los datos necesarios2
92 <erificacin de la >ertinencia y suficiencia del >ro)rama de salud
en funcin de las necesidades y >rioridades tanto de la comunidad
como del sector salud2
"2 E,amen de los >ro)resos, determinados >or la com>aracin de
los indicadores conse)uidos y los >lanificados >reviamente, estudiando
las >osibles raDones tanto del ,ito como del fracaso en alcanDar los
resultados >reestablecidos2
$2 Evaluacin de la eficiencia, midiendo la relacin e,istente entre
lo ?ue se /a lo)rado y los medios ?ue se /an a>licado en la
consecucin de las metas2 Al /ablar de medios no slo nos referimos a
los recursos econmicos, sino tambin a los /umanos, de tiem>o y de
esfuerDos2
;2 Evaluacin de la eficacia, ?ue est* determinada >or la medida
en ?ue se /an lo)rado los obGetivos establecidos, y >or el )rado de
satisfaccin o insatisfaccin de la >oblacin con el >ro)rama2 Siem>re
?ue sea >osible se debe evaluar de forma cuantitativa y, en el caso
contrario, de forma cualitativa >rocurando evitar la subGetividad2
'2 Evaluacin del im>acto, e,>resado ste >or los efectos del
>ro)rama en el nivel de salud de la >oblacin2
!2 Conclusiones y >ro>uestas de accin futura2
Aun?ue la evaluacin debe ser un >roceso >ermanente, debe fiGarse en
?u momento y con ?u frecuencia se va a realiDar2 1o todos los >asos
deben darse cada veD ?ue se evala2 +os >ro)resos y la eficiencia
>ueden evaluarse una veD al aAo; sin embar)o, la eficacia al re?uerir
medir modificaciones de im>ortancia en la situacin de salud nos va a
ser m*s f*cil >onerlo en >r*ctica en un >erodo m*s lar)o2 +os resultados
slo ser*n a>reciables en el transcurso del tiem>o, >or eGem>lo a los $
aAos de iniciado el >ro)rama, >ueden observarse meGoras en la salud de
la >oblacin2
Una de las ventaGas de la evaluacin, si se diseAa con una estrate)ia
basada en la >artici>acin voluntaria e incentivada, es ?ue da
>rota)onismo sobre su trabaGo a los >rofesionales de la salud,
indis>ensable >ara ?ue la evaluacin sea efectiva 8%;:2
Es im>ortante determinar >ara ?u se van a utiliDar los resultados de
la evaluacin, es decir, I?uines van a ser los usuariosJ, y a ?u nivel se
va a >lantear la evaluacin7 >oltico, estrat)ico, t*ctico u o>eracional
8%':2
Curante el >roceso de evaluacin se em>lear*n criterios e indicadores
como medio de ayuda2 Un criterio es un elemento ?ue >ermite GuD)ar y
medir la calidad de un as>ecto determinado de un >ro)rama de salud o
de cual?uier unidad de atencin2 +os criterios >ueden e,>resarse de
diversas formas2 Como una medida de un elemento fsico o biol)ico o
su variacin, >or eGem>lo, el >eso en un niAo2 Como un elemento
observable >or eGem>lo la evolucin de la ca>acidad de autonoma en un
)ru>o de ancianos; la calidad y la dis>onibilidad del >ersonal y del
material necesarios >ara las actividades del >ro)rama; o la evaluacin
del )rado de satisfaccin del >aciente res>ecto a la evolucin del
>ro)rama; el )rado de cobertura del >ro)rama, etc2
+os criterios, >ara >oder evaluar, deben reunir una serie de
condiciones 8%!:2 Ceben ser7
54lidos. Es decir, medir a?uello ?ue se su>one deben medir2 Un
criterio v*lido es a?uel ?ue est* >robado con bases cientficas y ?ue su
realiDacin influye >ositivamente en la meGora o en el mantenimiento
de la salud del individuo, familia o comunidad2
6edibles " fiables. Ceben ser formulados de manera ?ue el
evaluador no >uede /acer un Guicio subGetivo2 El evaluador debe tener
una unidad de medida ?ue le >ermita cuantificar su observacin en
cada caso2
!ensibles. En caso de variacin, aun >e?ueAa, debe >oder reco)erse
una medida del criterio si)nificativamente diferente2
,iscriminativos. El obGetivo esencial de un criterio es diferenciar los
resultados de buena y mala calidad, un criterio ?ue se realiDa siem>re
en un cien >or cien de los casos no >ermite /acer distinciones; >or
eGem>lo, si en todos los re)istros a>arece el nombre del >aciente, este
dato no >uede considerarse >ara evaluar la calidad de los re)istros del
>ro)rama2
Aplicables. En funcin del )ru>o de >oblacin, en el >ro)rama del
anciano el criterio Ino a>aricin de lceras >or decbitoJ es a>licable
a un anciano inmoviliDado, >ero no est* Gustificado en un >aciente
inde>endiente2 Ce la institucin donde se encuentre, de la fuente de
informacin ?ue se ten)a, un criterio res>ecto al estado de salud del
anciano >uede variar se)n sea la familia o el >ro>io anciano ?uien nos
res>onde, en funcin del momento en el ?ue se efecte la valoracin,
etc2
Especficos. Oay ?ue eliminar los criterios demasiado )enerales 8>2
eG2, la enfermera reco)er* todos los datos referentes al >ro)rama K de
una manera correcta:; adem*s, un criterio debe e,>lorar slo un
as>ecto del >ro)rama y no varios2
/ragm4ticos. Ceben e,>lorar situaciones frecuentes, f*ciles de
observar y ?ue sean sensibles a la calidad de los cuidados2
Econmicos. +a >ro>orcin entre los esfuerDos >ara reco)er los datos
de la evaluacin y la calidad de la informacin ?ue >roduce debe ser
ventaGosa2
=enerali&ables. Ceben >oder ada>tarse a diversas situaciones 8>2 eG2,
a diversos centros de salud:2
+a res>onsabilidad de la evaluacin debe ser asumida >or las >ersonas
?ue a>li?uen y >on)an en marc/a el >ro)rama2 El >ro)rama debe ser
>ues evaluado en el centro de salud, aun cuando ellos deben >re)untar
a la comunidad >or la satisfaccin ?ue tienen ante las atenciones ?ue su
salud recibe2 Es im>ortante ?ue en determinados momentos de la
evaluacin todo el e?ui>o interven)a en ella2
+a evaluacin no debe ser un mero tr*mite sino ?ue debe servir >ara
variar y ada>tar, bien en >arte o incluso totalmente, la a>licacin de los
>ro)ramas de salud2 Si los resultados de la evaluacin revelan ?ue el
>ro)rama no es adecuado o >ertinente debe recomendarse su
modificacin o su terminacinJ 8%4:2
6odos los as>ectos relacionados con la evaluacin se desarrollan m*s
am>liamente en el ca>tulo 42
0 E)aluacin de la inter)encin en salud
A2 (ar?uero 3onD*leD
I5TRO87CCI65
En el cam>o de la intervencin en salud la evaluacin de >ro)ramas,
centros yMo actividades ocu>a cada da un inters m*s creciente debido en
>arte a la necesidad de valorar la efectividad de la accin o )estin
sanitaria y >or la limitacin de recursos cada da m*s acrecentada2
+a evaluacin e,i)e una serie de res>uestas a mlti>les cuestiones2 En
a?uellas, las o>ciones >ueden tener diferentes caminos, de a/ la
diversidad de modelos, enfo?ues y >rocedimientos de resolucin2
CO5CEPTO 8E EBA&7ACI65
Como es de todos bien conocido no e,iste un nico conce>to de
evaluacin de intervencin en salud2 En la actualidad coe,isten diversos
conce>tos sobre la evaluacin ?ue, >or un lado, res>onden a
>osicionamientos ideol)icos y, >or otro, a un desarrollo /istrico del
conce>to2 A continuacin se reseAan al)unas definiciones sobre el trmino
evaluacin ?ue se consideran m*s relevantes2
Evaluar si)nifica conocer >ara com>render, con el fin de valorar >ara
o>tar, sobre una >arcela dada de la realidad social2 IUn >roceso
sistem*tico de reco)ida de informacin ri)urosa, valiosa, v*lida y fiable,
orientada a valorar la calidad y los lo)ros de un >ro)rama como base de
las ulteriores decisiones de meGora, tanto del >ro)rama como >ersonalJ
8%:2 Cesde una >ers>ectiva am>lia, evaluacin es el descubrimiento de la
naturaleDa y el valor de al)o2 Para Santos 3uerra y =ern*ndeD Sierra
8%445:7 IEn los >ro)ramas de salud, la evaluacin es una e,celente
estrate)ia social >ara conse)uir entender lo ?ue sucede con las
actividades y las instituciones sanitarias, y una >lataforma de discusin
?ue >ermite >rofundiDar y enri?uecer el control democr*tico de los
servicios >blicosJ 85:2 Pero, a >esar de la diversidad de >lanteamientos y
>osicionamientos, e,isten as>ectos claves ?ue la describen y ?ue
conviene considerar en cual?uier modalidad de evaluacin2 1os estamos
refiriendo a las caractersticas derivadas de las distintas
conce>tualiDaciones sobre el trmino evaluacin2 Para >oder evaluar
cual?uier faceta de la intervencin en salud /ay ?ue conocer, en >rimer
lu)ar, el fenmeno ?ue se evala y determinar su valor2 Esto su>one7
/roceso sistem4tico. En donde los obGetivos estn claros y
e,>lcitamente enunciados2 Adem*s, de>endiendo de la metodolo)a
ele)ida, y en co/erencia con las caractersticas de la intervencin, se
establecen criterios >ara com>robar si se /an satisfec/o o no los
obGetivos2
+ontexto determinado. +a evaluacin se realiDa en un conte,to
determinado, lo ?ue le confiere una indiosincrasia >ro>ia a cada >roceso
evaluativo2
)ecogida de datos pertinentes. +o cual nos lleva a la necesidad de
realiDar un diseAo de evaluacin en el ?ue se contem>le ?uin va a
realiDar la reco)ida de los datos, cmo se va a realiDar, a travs de ?u
instrumentos y >rocedimientos, ?u ti>o de informacin se va a reco)er,
cmo va a ser analiDada y ?u medidas se van a ado>tar >ara controlar
la valideD de los resultados2
6etodologa. +a metodolo)a se)uida en el >roceso evaluativo >uede
ser muy diversa2
+ontenido. A>arecen diversos elementos en torno a los cuales >uede
)irar la evaluacin, es decir, lo ?ue se denomina contenido de la misma
y ?ue >uede realiDarse sobre7
%2 +a intervencin en s misma, entendida sta como todo un
conGunto sistem*tico de actuaciones ?ue se >onen en marc/a >ara
alcanDar unos determinados obGetivos2
52 El conte,to de a>licacin2
92 El >roceso de desarrollo de la intervencin2
"2 Considerar los resultados o lo)ros de la intervencin en salud2
*uncin. 6iene una funcin ideol)ica y >oltica2
5aloracin. Su>one la valoracin de al)o, la emisin de un Guicio, >ara
la toma de decisiones2
Ob#etos
En las intervenciones sanitarias los obGetos de evaluacin >ueden ser
muy numerosos, desde los >ro)ramas >uestos en marc/a, las >ersonas
?ue los llevan a cabo, los >ro>ios rece>tores de stos, el coste, la
efectividad, etc2 Se)n 1evo 89: al >ro)ramar las intervenciones en
salud es im>ortante determinar el IobGetoJ ?ue se evala, ya ?ue esto
ayuda a decidir sobre el ti>o de informacin ?ue debe reco)erse y cmo
debe analiDarse2
Funciones
+a necesidad de evaluar la intervencin en salud >arte de la conviccin
de ?ue facilita o >romueve meGoras en muy distintos sentidos2 +os
resultados obtenidos a travs de la evaluacin >ueden ser tiles tanto
desde una >ers>ectiva e,terna yMo >oltica como interna yMo cientfica2
Cesde una >ers>ectiva e,terna yMo >oltica al)unas funciones m*s
relevantes >ueden ser7
%2 +a evaluacin >ro>orciona informacin y com>rensin sobre la
intervencin ?ue se est* llevando a cabo, tanto a los solicitantes como
a los res>onsables de ella2
52 Ayuda al desarrollo y e,>ansin de dic/a intervencin2 Sirve de
base >ara defender, a>oyar iniciativas, actividades, etc2, ya ?ue
>ro>orciona informacin documentada sobre los resultados de la
misma2
92 +os resultados de la evaluacin ayudan a confi)urar >olticas
sanitarias2
"2 Ayuda a la comunidad sanitaria a estar meGor informada, lo cual
re>ercute de manera >ositiva en los >rofesionales sanitarios >ara
a>oyar y >artici>ar en dic/as intervenciones2
$2 Justifica la toma de decisiones acerca de distribucin de
recursos, ayudando a demostrar su rentabilidad cara al >blico
e,terno2
Cesde un >unto de vista interno, es decir, en relacin con la >ro>ia
intervencin, la evaluacin >osibilita7
%2 Com>robar si est* a>ortando res>uestas y satisfaciendo a?uellas
necesidades >ara las ?ue se >lanific2
52 Servir de base >ara un continuo meGoramiento, >ara desarrollar
nuevos servicios o ada>tar los ya e,istentes2
92 Pro>orcionar informacin ri)urosa sobre la marc/a de la
intervencin >ara >lantear >osibles reada>taciones2 =acilitar una
constante retroalimentacin sobre la efectividad de la misma, a la veD
?ue >ermite ele)ir y utiliDar las tcnicas m*s adecuadas en funcin de
su efectividad2
"2 Com>render una intervencin en salud su>one identificar sus
>osibilidades y limitaciones, conocer ?u dimensiones abarca y cu*les
no2
$2 +a evaluacin a>orta datos ?ue >ueden ayudar a refle,ionar de
manera crtica sobre una determinada situacin2
TIPOS 8E EBA&7ACI65
Se)n la funcin ?ue >retenda la evaluacin e,isten distintos ti>os7
Evaluacin inicial o an4lisis de necesidades. Se realiDa durante la fase
de >lanificacin de la intervencin, antes de ?ue se /aya ofertado2 +a
evaluacin de necesidades constituye el >unto de >artida >ara
identificar situaciones deficitarias e insatisfactorias ?ue reclamen
solucin2 Es un >roceso com>leGo donde deben so>esarse recursos y
>rioridades de actuacin; durante su desarrollo se toman decisiones y se
comienDa a actuar2 +a evaluacin inicial es el >rimer >aso en la
evaluacin continua2
Evaluacin formativa9 iluminativa o continua. 6rmino acuAado y
desarrollado >or Scriven, res>onde a la funcin de >erfeccionamiento de
la intervencin en salud en su desarrollo, a la toma de decisiones2 Su
>ro>sito es meGorar la intervencin ?ue se est* llevando a cabo2 +a
evaluacin formativa devuelve informacin a los eGecutores de sta y
>ermite introducir cambios se)n las necesidades ?ue se van
>lanteando2
Evaluacin sumativa9 retroactiva o final. 6iene como funcin la
certificacin o el control de la intervencin2 Es la modalidad o el
momento de la evaluacin ?ue valora el )rado de consecucin de la
intervencin y de los obGetivos >ro>uestos2 En definitiva, informa acerca
de la calidad y eficacia de un >royecto2 Se)n ?uin realice la evaluacin
>uede ser de orden interno o e,terno2
En las instituciones sanitarias, la evaluacin interna >uede ser llevada a
cabo >or un >rofesional sanitario cualificado, >or un )ru>o de
>rofesionales sanitarios, >or el director del centro, el )erente, el
administrador o >or otros miembros del >ersonal no sanitario
>erteneciente a la institucin ?ue informe directamente al director o a la
>ersona res>onsable de la institucin2 +a evaluacin e,terna >uede ser
llevada a cabo >or evaluadores >rofesionales inde>endientes, >or
a)encias de evaluacin contratadas >or el >ro>io centro o >or instancias
su>eriores2 8E,isten otros ti>os de evaluacin como son la socio>oltica,
encaminada a motivar y )enerar a>oyo >blico y la administrativa, >ara
eGercer autoridad2:
+a distincin entre estos ti>os de evaluacin es im>ortante >or?ue el
>ro>sito de una evaluacin influye en la naturaleDa de las cuestiones ?ue
se evalan2 As, >ara decidir si se e,tiende o no una determinada
intervencin en salud a otros lu)ares, la evaluacin se centrar* en la
eficacia, los costes y su beneficio2 Para ayudar a meGorar la >ro>ia
intervencin, la evaluacin se centra tanto en los resultados como en
cuestiones relativas a su funcionamiento2
Cesde nuestro >unto de vista, el ti>o de evaluacin ?ue se eGerDa debe
ser >revisto en el >roceso de >lanificacin del >royecto ?ue se ?uiere
llevar a cabo, tal como se /a visto en el ca>tulo !2 1o debe olvidarse ?ue
la evaluacin se /ace >or?ue las >ersonas necesitan informacin >ara
tomar decisiones2 +a tarea del evaluador es identificar y delimitar las
cuestiones ?ue se evalan >ara desarrollar las distintas alternativas de
res>uestas 8":2
8IFERE5TES E5FO@7ES E5 &A EBA&7ACI65.
MO8E&OS CO5CEPT7A&ES
Como ya se /a e,>uesto anteriormente, e,isten mlti>les formas de
entender la evaluacin2 Para la mayora de las >ersonas, evaluar es
conocer el resultado de una o>eracin o una actividad2 Esta conce>cin,
de la ?ue >artici>an en la >r*ctica muc/os cientficos y >olticos, lleva a
>lantear evaluaciones ?ue, con mayor >recisin, >ueden denominarse
Imedicin de resultadosJ y suelen ser evaluaciones desde la >ers>ectiva
e,>erimental2 Cic/a corriente se encuentra encuadrada dentro de los
llamados modelos obGetivistas2
Junto a los modelos obGetivistas e,isten otros modelos alternativos
llamados subGetivistas, encuadrados en el >aradi)ma cualitativo2 Cesde
esta >ers>ectiva, la evaluacin se concibe como la com>rensin y
valoracin de los >rocesos y resultados de los >ro)ramas2 +os contenidos
de la evaluacin son los >rocesos de la >uesta en marc/a del >ro)rama2
+a finalidad es >ro>orcionar informacin con el fin de meGorar la >r*ctica2
8ISECOS 8E EBA&7ACI65
Un diseAo es un >lan ?ue fiGa ?u medidas y cu*ndo son tomadas en el
curso de la evaluacin2 En otras >alabras, es la secuencia o >roceso
metodol)ico a se)uir >ara resolver los >roblemas evaluativos2 +a
realiDacin de un diseAo su>one /aber realiDado una serie de refle,iones
>revias relativas a la conce>tualiDacin y conte,tualiDacin de la
evaluacin, a las diferentes o>ciones metodol)icas >osibles2
+os diseAos de evaluacin ?ue e,isten en la actualidad son muy
numerosos, ya ?ue no e,iste limitacin a la /ora de ele)ir uno de ellos,
slo las ?ue los evaluadores consideren relacionadas con el modelo y la
metodolo)a ele)ida, los contenidos de la evaluacin y los obGetivos
evaluativos2 Ciferentes ti>os de diseAos son estudiados en otros ca>tulos
de esta obra2
En concordancia con los modelos anteriormente e,>uestos, se /an
dividido los diseAos en dos )randes )ru>os corres>ondientes a los
modelos obGetivistas o de corte cuantitativo y los subGetivistas o de corte
cualitativo 8tabla 4#%:2
TKC5ICA 8E RECO:I8A 8E &A I5FORMACI65
+a informacin ?ue se >recisa en cada ti>o de estudio evaluativo es muy
diversa, y como ya se /a mencionado, el evaluador debe seleccionar y
e,>licitar en la >lanificacin ?u, ?uin y cmo se va a llevar a cabo la
evaluacin y ?u tcnicas e instrumentos va a utiliDar >ara su an*lisis de
manera fiable2 Ce a/ la im>ortancia ?ue tiene seleccionar tcnicas de
reco)ida de informacin en funcin de los obGetivos >lanteados en la
intervencin en salud y las >osibilidades reales de stos, teniendo en
cuenta ?ue no e,iste nin)una tcnica es>ecfica >ero s e,isten al)unas
m*s idneas o adecuadas ?ue otras >ara reco)er la informacin
>ertinente2 1o debe olvidarse ?ue aun?ue los instrumentos de medida
sean los m*s a>ro>iados >ueden dar resultados ina>ro>iados si los a>lican
evaluadores ine,>ertos2
TAB&A 0D! Tios de diseFos de e)aluacin
8iseFos de corte cuantitati)o
8iseFos de corte cualitati)o
CiseAos descri>tivos
CiseAos lon)itudinales
CiseAos correlacionales
Estudios com>arativos causales
Estudios correlacionales
An*lisis factorial
An*lisis de con)lomerado
CiseAos e,>erimentales
Pree,>erimentales
Cuasi e,>erimentales
E,>erimentales
Estudios de casos
Estudios de )ru>os
Estudios observacionales
Estudios de comunidades
An*lisis situacional
Estudios microetno)r*ficos
Estudios multicaso
+as cualidades metodol)icas esenciales ?ue deben >oseer todos los
instrumentos de reco)ida de datos son la valideD y la fiabilidad2
Entendiendo >or valideD la ca>acidad ?ue tiene el instrumento ele)ido
>ara medir o reco)er lo ?ue afirma >oder medir o reco>ilar y >or fiabilidad
la ca>acidad ?ue tiene un instrumento >ara dar resultados i)uales al ser
a>licado una o m*s veces en situaciones similares o en una misma
situacin2
En funcin de los as>ectos ?ue se evalen, en la tabla 4#5 se e,>onen
los instrumentos ?ue se consideran m*s adecuados2
A5A&ISIS E I5TERPRETACI65 8E &A
I5FORMACI65
El an*lisis de los datos tiene dos as>ectos im>ortantes7 el as>ecto
tcnico y el as>ecto inter>retativo2 El as>ecto tcnico se refiere al
>rocesamiento de los datos, al an*lisis estadstico, de los datos
cuantitativos y de la codificacin de datos cualitativos2
El as>ecto inter>retativo ?ue es m*s subGetivo >or naturaleDa, est*
relacionado con7 la eleccin de >rocedimiento de an*lisis, la inter>retacin
de consistencias o inconsistencias entre los resultados de diversos
>rocedimientos de an*lisis y, con la >erce>cin del si)nificado de los
datos2 6ambin est* estrec/amente relacionado con el )rado de
familiariDacin con los datos y con el conte,to en el ?ue fueron
reco>ilados2
+a evaluacin re?uiere una sistematolo)a en donde se vaya analiDando
continuamente la informacin2 Ce a/ la necesidad ?ue tenemos de
or)aniDar esta informacin de la manera m*s adecuada, >ara ?ue el
evaluar no sea una ardua e infructuosa tarea2 Es >or ello ?ue cuando nos
referimos al an*lisis de datos lo ?ue se intenta es sintetiDar y reducir la
informacin con el obGeto de ?ue sta ten)a un sentido2
Con las tcnicas de an*lisis de datos sucede un tanto como con las de la
eleccin de instrumentos2 Como decamos, relacionados con stos no
e,isten tcnicas es>ecficas, >ero s conviene seleccionar las ?ue meGor se
aGusten a los >resu>uestos metodol)icos im>licados7 ti>o de evaluacin,
diseAo, instrumentos utiliDados en la reco)ida de datos, ti>o de
informacin es>erada2
Una de las >rimeras cuestiones >or las ?ue debe o>tarse en el an*lisis
de los datos es >or el ti>o de enfo?ue, cualitativo o cuantitativo, >ara lo
?ue el evaluador debe decidir sobre al)u nas cuestiones como7 T?u va
de an*lisis es m*s adecuada >ara los obGetivos de la evaluacin y >ara las
tcnicas e informacin reco)idaU
TAB&A 0D" TGcnicas e instrumentos de
recogida de datos seg>n los asectos e)aluados
Asecto e)aluado
TGcnica de recogida de datos
Bnteli)encia#a>titudes
Pruebas estandariDadas 8test:
Pruebas no estandariDadas
Actitudes, valores, intereses, conocimientos
Escalas de actitudes, cuestionarios, entrevistas, encuestas, diarios
Cimensiones sociales del )ru>o
6cnicas sociomtricas cualitativas7 socio)rama, >sicodrama o rol
pla"ing
6cnicas sociomtricas cuantitativas7 tests sociomtricos
Medio socioeconmico y cultural
Cuestionarios
Bndicadores
Situaciones y >rocesos de intervencin, com>ortamientos
8se,uales, dro)as, taba?uismo, /*bitos de vida:, o>iniones,
satisfaccin de usuarios
0bservacin
Cuestionarios y entrevistas
Sistemas or)aniDativos, roles, lideraD)os, funcionamiento de
instituciones
Cocumentos >ersonales y oficiales, entrevistas, tcnica Cel>/i,
observacin y entrevistas
Conte,to econmico y social
Bndicadores y cuestionarios
Conductas, acciones y >erce>ciones de suGetos y )ru>os
Entrevistas en >rofundidad Oistorias de vida
Perce>cin de la salud >or la >oblacin2 Morbilidad >ercibida >or
la >oblacin2 Condiciones de trabaGo, salud laboral
Encuestas de salud >or entrevistas
Ce Col*s y .ebollo, %4452
Una veD /ec/a esta eleccin, >ara la seleccin de tcnicas y
>rocedimientos es>ecficos de cada uno de los enfo?ues se deben baraGar
diferentes criterios >ro>ios de cada uno de stos2 +as consideraciones ?ue
deben tenerse en cuenta en la seleccin del enfo?ue en el an*lisis de
datos est*n relacionadas con diferentes criterios como7
%2 Adecuacin de la tcnica a los criterios ?ue )uan la evaluacin2
52 Posibilidad de evaluar los obGetivos formulados a >artir de los
datos >rocedentes de los an*lisis su)eridos2
92 Adecuacin al ti>o de datos obtenidos, >ermitiendo >oder utiliDar
distintas tcnicas si se tienen distintos ti>os de datos2 Esto adem*s le
dar* diversidad y fle,ibilidad al an*lisis2
"2 <alorar cuestiones de car*cter >r*ctico como tiem>o, formacin,
recursos y dis>onibilidad de infraestructura, >ara el tratamiento
adecuado de la informacin como so>orte inform*tico, nmero de
observadores y an*lisis de entrevistas2
6odos estos criterios /an de a>licarse con fle,ibilidad y nunca
ado>tando >osturas cerradas, ya ?ue es factible y conveniente, en se)n
?u casos, combinar tcnicas cualitativas con las m*s >uramente
cuantitativas2
I5FORME 8E EBA&7ACI65
+a evaluacin de cual?uier intervencin en salud debe a>ortar
informacin v*lida y fiable, ?ue >ermita valorar la mencionada
intervencin; es >or lo ?ue dic/o informe su>one la sntesis de lo
>lanificado y llevado a la >r*ctica o eGecutado, con el fin de >oder
comunicar y difundir los resultados obtenidos, ?ue a su veD ser*n de )ran
ayuda en la toma de decisiones2
+as caractersticas m*s relevantes del informe de evaluacin son7 debe
ser un documento din*mico /asta ?ue lle)ue a construirse el denominado
informe final, y en cuanto a su conce>cin, til >ara la ne)ociacin y la
reco)ida de datos, con connotaciones formativas incluso en los informes
de ti>o sumativo, debe re>resentar el >ensamiento de las >ersonas
im>licadas, del ?ue deben emanar recomendaciones viables >ara la
meGora del >ro)rama2
El informe final debe ser un documento diri)ido tanto a las audiencias
interesadas como a las audiencias naturales, de a/ ?ue el len)uaGe ?ue se
utilice debe ser ausente de tecnicismos >ero >reciso y ri)uroso, ?ue
>ermita formarse una idea >recisa y detallada de lo ?ue es y /a sido la
intervencin realiDada2 Pero tanto los informes sumamente detallados
como los >uramente es?uematiDados ayudan a com>render la
>roblem*tica de la intervencin en salud, de a/ la necesidad de ?ue se
cuente con una >arte /istrica ?ue introduDca cmo se fra)u la
realiDacin de la intervencin y cu*les son los intereses ?ue se van
consolidando dentro de sta2
Es necesario tambin un estilo literario ?ue consi)a interesar al lector2
+a seleccin de los datos incluidos es una ardua tarea, >or lo ?ue, sin
incluir muc/os, su >resentacin en forma de ane,os al informe es
adecuada, /aciendo referencia a ellos >ara ?ue >uedan ser consultados2
Ce este modo ?ueda >atente cmo se /an /ec/o las inferencias y en ?u
se fundamentan2
V, >or ltimo, todos los informes finales deben incluir una >arte relativa
a la metodolo)a donde se e,>one cmo se /a trabaGado y las
>articularidades de las distintas tcnicas utiliDadas2
Ce manera es?uematiDada y a modo de )ua, en la tabla 4#9 se
>resentan al)unos de los as>ectos m*s relevantes ?ue deben tenerse en
cuenta >ara realiDar un informe2
5ECESI8A8 8E EBA&7AR &A I5TERBE5CI65 E5
SA&78
+as intervenciones en salud afectan la vida de los individuos y )ru>os
/umanos y, en la mayora de los casos, incluso en a?uellos ?ue no tienen
una relacin o >artici>acin directa en las mismas; es decir, influye en la
sociedad en )eneral2 Es >or lo ?ue resulta im>rescindible la e,istencia de
al)una forma de evaluacin, control, autocontrol y com>romiso social ?ue
)arantice, le)itime, o>timice, facilite y >osibilite el ?ue la intervencin
desarrollada sirva, sea til a los usuarios /acia los ?ue va diri)ida2
Se)n =ern*ndeD Sierra y Santos 3uerra 85:, muc/as son las raDones
?ue Gustifican y avalan la necesidad de evaluar las intervenciones en
salud7
Econmicas. Va ?ue en las intervenciones en salud se invierten fondos,
normalmente >blicos, y se em>lean recursos /umanos, tcnicos y
materiales ?ue es >reciso controlar y Gustificar2
1deolgicas. .eferida a la ideolo)a e intereses ?ue subyacen en este
ti>o de intervencin en salud2
/olticas. Una de las funciones esenciales de la evaluacin es la de
ayudar de forma eficaD y eficiente a la toma de decisiones2 Es >or lo ?ue
los res>onsables >olticos deben contar con informacin veraD y
fundamentada >ara >oder decidir racionalmente2
TAB&A 0D% 8imensiones del informe de
e)aluacin
8imensin
Tio de informacin
=ic/a tcnica 8datos de identificacin:
6i>o de intervencin, destinatarios, institucin, demandante,
evaluador
Audiencia
.es>onsables >olticos, sanitarios, cientficos, destinatarios, etc2
Pro>sito del informe
Cemostrar rentabilidad, investi)ar, im>licar, a>ortar informacin
Cescri>cin del conte,to
An*lisis de centros, Dona, barrio, ti>o de >roblem*tica de la
Dona, demandante de la evaluacin, circunstancias en ?ue lle)a
la demanda al evaluador, etc2
=undamentos tericosMfilosficos
Conce>to de evaluacin del ?ue se >arte, funciones de la
intervencin, modelos ado>tados, Gustificacin, etc2
Proceso evaluativo
CiseAo a>licado, criterios de seleccin, reco)ida de datos, ti>o
de an*lisis de datos, tcnicas utiliDadas, Gustificacin de las
mismas
Conclusiones y recomendaciones
E,>osicin detallada sobre los criterios sobre los ?ue se asientan
las conclusiones, construccin de conocimientos y a>ortaciones
de la evaluacin >ara la meGora de la intervencin
Ce Col*s y .ebollo, %4452
!ociales. Es im>ortante analiDar la relacin entre los obGetivos
>ro>uestos y las necesidades, e,>ectativas e intereses de los )ru>os
sociales /acia los ?ue van diri)idos, su incidencia y distribucin social2
6etodolgicas. +a forma de >oner en >r*ctica las actividades de la
intervencin >uede tener tanta im>ortancia como las actividades en s7
cmo se or)aniDan, cmo se usan los medios, etc2
/rofesionales. +os res>onsables de llevar a cabo la intervencin
necesitan saber el alcance y valor de su trabaGo, con el fin de conocer la
bondad del mismo y como manera de refle,ionar sobre la >r*ctica ?ue
les ayude a avanDar y su>erarse2
>ticas. En una sociedad democr*tica no >arece muy raDonable ?ue se
>lanteen intervenciones a )usto de ciertas >ersonas o ciertos ncleos de
>oder2
Epistemolgicas. +a evaluacin >ermite refle,ionar a>ortando
e,>licaciones tericas ?ue >osibilitan com>render la >r*ctica2 +a
elaboracin de teoras a travs de la evaluacin >ermite acrecentar el
conocimiento2
!1 Protocoli2acin en atencin rimaria de salud
C2 Oeierle <alero
CO5CEPTO
Un >rotocolo es una )ua de actuacin confeccionada >ara la >r*ctica
asistencial, ?ue sirve de estrate)ia >ara unificar criterios y acordar de
forma conGunta el abordaGe de diferentes tcnicas o tera>ias2 Adem*s,
>ermite su utiliDacin como >rototi>o de medida a la /ora de evaluar la
atencin >rotocoliDada desde la misma )ua 8%:2
El >rotocolo es la rutina de un mtodo o normativa de actuacin, las
caractersticas ?ue debe reunir es ?ue debe ser ordenado, >reciso,
detallado y estar escrito2
-rdenado. Ceben a>arecer todos los >asos ?ue van a darse evitando
Ies>acios en blancoJ, de manera ?ue el curso, tanto de las ideas como de
la accin, sea continuo2 0rdenar es colocar un >aso en relacin con otro
con un criterio >refiGado
/reciso. Evitando im>revistos, teniendo en cuenta las conductas a se)uir
en situaciones es>eciales y >rocurando ?ue cada duda ten)a su res>uesta
>revista de antemano2
,etallado. Es>ecificando el desarrollo de cada a>artado, de modo ?ue se
evite cual?uier ti>o de olvido y >referencias o fobias >ersonales ?ue
>udieran falsear la realidad con el resultado de conductas incorrectas2
Escrito. Cebe >oder ser consultado de manera frecuente >or el >ersonal,
>ara as evitar falsas inter>retaciones2 Cebe ser una /erramienta de uso
/abitual tanto >ara el >ersonal nuevo como >ara el e,>erimentado2
+os >rotocolos describen actuaciones ordenadas en el tiem>o, con la
finalidad de cubrir todo el >roceso necesario >ara una determinada
actividad en la ?ue interven)a en nuestro caso, el >ersonal de enfermera
de atencin >rimaria, >udiendo esta actividad >ertenecer a una funcin
>ro>ia, interde>endiente o dele)ada2
Al confeccionar el >rotocolo, debe reco)erse de forma resumida y
ordenada el conGunto de datos, tareas y actividades a realiDar y no slo las
de la tcnica concreta2
Para al)unos autores 85: los >rotocolos son Iuna e,>osicin escrita ?ue
describe la res>onsabilidad y las acciones ?ue /an de llevarse a cabo en
una serie de circunstancias determinadas, >ro>orciona directrices >ara la
toma de decisiones, son normas ?ue deben cum>lirse, redactados >or la
direccin de enfermera y otro >ersonal de )estin2 En ellos tambin
es>ecifica ?uin >uede eGecutar ciertas acciones de enfermera; los
detalles de lo ?ue se debe /acer en esas determinadas situaciones est*n
definidos >or las normas de calidad del >roceso o del contenidoJ2 Para
nosotros, estas normas de calidad de >roceso a las ?ue se refiere Mason
son lo ?ue denominamos >rotocolos2
+os >rotocolos deben utiliDarse en todas las actividades de enfermera,
>ara determinar las acciones de una enfermera >ara servir de recurso al
>aciente, modificar su entorno, ayudarle a autocuidarse y >revenir
>roblemas de salud en un >roceso continuo e inte)ral a lo lar)o de su
vida2 Cebe incor>orar a la familia en los >rocesos de >romocin,
>revencin y asistencia, as como coordinar con otros >rofesionales u
otros niveles de cuidados las actividades necesarias >ara el bienestar del
usuario2 Por ello en el >rotocolo deben incluirse todas las situaciones y
>asos >osibles, como en un *rbol de decisiones, y as incluir la
intervencin de la familia, o la >osible derivacin a otros >rofesionales o
niveles de asistencia2 Su finalidad m*s im>ortante es unificar criterios de
actuacin ante un mismo >roceso, evitando las actuaciones Ise)n arteJ2
+as caractersticas >rinci>ales de los >rotocolos son las si)uientes7
%2 Ceben ser el resultado del trabaGo en e?ui>o, el cual debe
consensuar su acabado y a>licacin2
52 Ceben redactarse de manera es?uem*tica, concreta y
com>rensible2
92 -uedar refleGados >or escrito y al alcance de todo el >ersonal2
"2 Estar relacionados slo con >rocesos delimitados a los cuales se
les >ueda asi)nar un >rinci>io y un final2
$2 Ceben >oder ada>tarse a diferentes situaciones en el entorno
>ara el cual /an sido creado 8/o)ares, consultas, comunidades, etc2:2
Pueden acom>aAarse de un dia)rama o al)oritmo en el cual se refleGen
claramente las actividades de forma consecutiva, as como las decisiones
?ue se tomar*n ante determinadas situaciones2 Para construir al)oritmos
/ay ?ue tener en cuenta todos los elementos y unirlos a travs de un
>roceso de entrada y salida2 Se trata de un )r*fico en el ?ue a>arecen las
>osibles decisiones en una situacin o actividad concreta y las
actuaciones a las ?ue debe llevar cada decisin y sirve >ara tener
>resente las decisiones y las actuaciones ?ue stas conllevan 8fi)2 %&#%:2
Est* concebido >ara evitar al m*,imo las im>rovisaciones, aun en caso de
tener ?ue tomar decisiones individuales2
A travs de los >rotocolos >ueden definirse est*ndares de calidad, ?ue
>ermitan una buena atencin a los usuarios y sirvan de base >ara la
elaboracin de criterios de evaluacin en estructuras, >rocesos y
resultados2 En muc/os casos es deseable ?ue los >rotocolos se
acom>aAen de criterios >ara >oder evaluar la calidad del cuidado de
enfermera2 1o todas las actividades se >ueden >rotocoliDar, en un
>rinci>io /abr* ?ue comenDar >or las ?ue m*s se re>itan a lo lar)o de las
situaciones2
TIPOS 8E PROTOCO&OS
E,isten tres ti>os de >rotocolos, en funcin de la >arte del sistema sobre
la cual se ?uiera trabaGar7 >rotocolos de estructura, de >roceso y de
resultado2 +os >rotocolos de estructuras definen los recursos esenciales
?ue deben estar >resentes >ara ?ue la enfermera >ueda llevar a cabo sus
actuaciones2 Entre estas estructuras se encuentran a?uellos recursos
im>rescindibles >ara realiDar la actividad de >rotocoliDar2
FI:7RA !1D! Algoritmo de cura de >lcera or
dec>bitoH
+os >rotocolos de >roceso, definen ?u, cmo y cu*ndo deben realiDarse
las actividades con los >acientes2 +os >rotocolos de resultado definen el
cambio es>erado en el estado de salud del >aciente y su entorno
mediante los cuidados de enfermera, as como el )rado de satisfaccin
del >aciente2 Estos >rotocolos >ueden describir tanto la ausencia de
resultados ne)ativos como la >resencia de resultados >ositivos2
E,isten tambin otras formas de clasificar los >rotocolos, sobre todo en
la >r*ctica mdica, como son los >rotocolos del >roceso dia)nstico, los
de tratamiento, control y los de investi)acin 89:2
FI:7RA !1D" Arbol de decisinH
El >rotocolo de >roceso dia)nstico, en el cual se establecen de forma
escalonada las e,>loraciones ante un determinado sntoma y los >osibles
caminos y toma de decisiones /asta lle)ar a un dia)nstico o a una
derivacin del >aciente2 Puede estar re>resentado a travs de un *rbol de
decisiones2 Este >rotocolo ayuda a visualiDar las alternativas dis>onibles,
los resultados, los ries)os y la informacin >recisa2 El >roceso se inicia con
una decisin ?ue tomar entre al menos dos alternativas, >osteriormente
se analiDan los sucesos ?ue >ueden ocurrir con cada alternativa y las
consecuencias >robables de cada decisin 8fi)2 %&#5:2 En enfermera
>uede utiliDarse >ara lle)ar a un dia)nstico de enfermera o bien >ara
tomar las decisiones adecuadas en los cuidados2 Por eGem>lo, dnde
realiDar el control de la alimentacin en el anciano, en el centro de salud o
en el domicilio2
Protocolo de tratamiento y control, en el cual se establecen las >autas
tera>uticas y de se)uimiento de las enfermedades dia)nosticadas2 En
enfermera >ueden utiliDarse >ara el control y se)uimiento de los >rocesos
de salud#enfermedad en >acientes con enfermedades de ti>o crnico2
Protocolos de investi)acin, ?ue consiste en el resumen >or escrito de
los obGetivos, la metodolo)a, el tratamiento de los datos y los beneficios
es>erados de una investi)acin determinada realiDado con el >ro>sito de
informar a otros del alcance y la im>ortancia de la investi)acin ?ue se
realice2
BE5TA?AS E I5CO5BE5IE5TES 8E &A
PROTOCO&IEACI65 E5 ATE5CI65 PRIMARIA
+a atencin enfermera a los >acientes, es una interaccin entre stos y
las enfermeras2 Este intercambio esta influido decisivamente >or los
conocimientos y la >ersonalidad de stas2 Estos conocimientos, muc/as
veces incom>letos, ri)en todas las tomas de decisiones en los cuidados2
Parece >or lo tanto arries)ado deGar al libre albedro de una sola >ersona
estas decisiones2 +o mismo ocurre con otros >rofesionales2 Esto no ?uiere
decir ?ue unos u otros careDcan de >re>aracin, sino ?ue el conocimiento
de toda la ciencia e,istente en los diferentes a>artados >arece
demasiado e,tenso >ara ?ue >ueda ser dominado >or una sola >ersona, a
>esar de su >re>aracin2
+os >rimeros >rotocolos los utiliDaron los >rofesionales mdicos en
EE2UU2 Civersos estudios realiDados a >artir de %49! 8": demostraron la
e,istencia de variaciones muy im>ortantes en cuanto a decisiones
?uirr)icas, de tratamiento y de >ruebas com>lementarias, entre un
estado y otro y entre distintos >ases2 .es>ondiendo esta variabilidad, no
al estado m*s o menos desarrollado de los conocimientos cientficos, sino
m*s bien a la utiliDacin de la rutina en la toma de decisiones y en la
utiliDacin de los distintos >rocedimientos2
+os estudios referentes a la >rescri>cin de medicamentos tambin /an
demostrado variaciones im>ortantes2 Mientras en unos >ases se
considera >eli)rosa e inadecuada la utiliDacin farmacol)ica de al)unas
asociaciones de >rinci>ios activos, en otros >ases se utiliDan estas
mismas asociaciones farmacol)icas de forma /abitual2
6odas estas evidencias /an llevado a >ensar ?ue esta variabilidad se
relaciona con una toma de decisiones clnicas mal fundamentadas2 En
enfermera >asa e,actamente lo mismo, an en el mismo distrito
sanitario, los >rocedimientos se llevan de muy diversas maneras, se)n
sea ?uien los lleve a la >r*ctica2
+os >rotocolos, utiliDados de forma sistem*tica, tienen muc/as ventaGas,
?ue inciden sobre la calidad de los cuidados ?ue se >restan a los
>acientes2 Por eGem>lo, evitan fallos de la memoria, sirven >ara
/omo)eneiDar y actualiDar los criterios de actuacin y evaluacin2 Sirven
tambin como base >ara la investi)acin, ya ?ue favorecen el re)istro de
los datos y >ermiten su informatiDacin2 Sirven >ara detectar >roblemas,
contrastando y facilitando la comunicacin y el debate sobre las diferentes
e,>eriencias con una base comn a la ?ue >oder incor>orar las obli)adas
revisiones >osteriores2
Cesde el >unto de vista docente >resentan tambin innumerables
ventaGas, ya ?ue >ermite a los estudiantes y a los >rofesionales con >oca
e,>eriencia, a>render la conducta a se)uir de forma correcta y sin
inter>retaciones confusas2
Por ltimo, los >rotocolos son indis>ensables >ara el trabaGo en e?ui>o2
Ciferentes >rofesionales >ueden dar su a>ortacin >ara lle)ar a un
>rotocolo de atencin )lobaliDador de todas las actuaciones, y as dar una
atencin nte)ra y multidisci>linaria2
+os inconvenientes ?ue tiene son el tiem>o necesario >ara su
realiDacin, as como la necesidad de constante revisin y la o>inin
contraria de al)unos >rofesionales se)n los cuales los >rotocolos coartan
su ca>acidad de an*lisis y decisin2 Si bien esto es cierto, nadie debe
lamentarse >or ello 8$:2 Efectivamente, los >rotocolos reducen los Guicios
individuales a favor de un Guicio colectivo, ?ue se su>one contrastado y
acordado se)n los ltimos avances y conocimientos de la ciencia en esa
materia2
0tros >rofesionales o>inan ?ue el uso de los >rotocolos enlentece la
actividad diaria ya ?ue a menudo es >reciso reco)er una serie de datos2 Si
bien es verdad, los >rotocolos no deben analiDarse de forma aislada en
funcin del tiem>o ?ue necesitan sino tambin en relacin a los beneficios
y a la re>ercusin en la calidad ?ue tienen2 Por otra >arte, no se >ueden
>rotocoliDar todos los >roblemas de salud2 En atencin >rimaria, un
nmero reducido de >rotocolos >odra dar res>uesta a la mayora de las
situaciones con las ?ue diariamente se enfrenta el >rofesional 8;:2
0tros >roblemas >ueden deberse a la ri)ideD con la ?ue los >rotocolos
/an sido realiDados, >or lo cual no se >ueden ada>tar a muc/as de las
situaciones ?ue se dan en la >r*ctica, ya ?ue la realidad, es m*s com>leGa
?ue la teora2 Para contrarrestar esto, basta con recordar ?ue los
>rotocolos no son una re)la de obli)ado cum>limiento, sino una )ua
mnima de la calidad asistencial ?ue debe >erse)uirse, a >artir de la cual
>odemos >ermitirnos desviaciones si el caso lo re?uiere2
+a introduccin de los >rotocolos >ara instaurar mtodos de control de
calidad es im>ortantsima, >uesto ?ue >ermiten cuantificar los resultados,
favoreciendo adem*s el re)istro de los datos, la utiliDacin de >rotocolos
en atencin >rimaria, >ermite evaluar las estructuras, los >rocesos y los
resultados de la asistencia2
+os >rotocolos >ueden servir como traDadores, la >alabra traDador o
marcador deriva de la bio?umica, ?ue utiliDa un determinado elemento
?ue >uede ser se)uido a travs de su recorrido >or el cuer>o /umano y se
sirven de l >ara conocer el funcionamiento de los r)anos >or los ?ue
>asa2 B)ualmente, /aciendo un se)uimiento de los >rotocolos a travs del
tiem>o y los servicios, >uede ir conocindose el )rado de eficacia del
sistema2
+os >rotocolos no sirven >ara a/orrarse la formacin de los
>rofesionales de nueva incor>oracin, ni la formacin continuada, aun?ue
el /ec/o de ?ue e,istan >uede /acer >ensar as a al)unas >ersonas2 1o
>ueden ser considerados tam>oco una )ua infalible >ara a>licarla de
forma mec*nica en todas las situaciones y con todas las >ersonas2 En este
sentido >uede coartar la creatividad y de Guicio crtico de los >rofesionales,
el >rotocolo debe ser considerado como una >ro>uesta de trabaGo >ara
una situacin y unos medios determinados2 Su a>licacin correcta
re?uiere un trabaGo crtico de ada>tacin constante ?ue >romueva una
constante revisin, ya ?ue no debe considerarse un trabaGo acabado 8':2
METO8O&O:=A E5 &A E&ABORACI65 8E
PROTOCO&OS
+as metodolo)as de elaboracin es el conGunto de o>eraciones
ordenadas con las ?ue se >retende obtener un resultado; >or lo tanto,
>ueden ser muy variadas, >udiendo estructurarse en cinco fases7
>lanificacin, construccin, consenso, difusin e im>lantacin y
evaluacin2
Fase de lanificacin
%2 El >rimer >aso es contar con el a>oyo de todas las instancias
im>licadas en el tema, sobre todo con las ?ue lo deben >oner en
marc/a y con las ?ue lo deben autoriDar2 Una veD ?ue se ten)a el
bene>l*cito >ara comenDar el trabaGo no debe >ensarse ?ue el
>rotocolo una veD terminado contara con la ace>tacin de todo el
mundo, >or lo ?ue ser*n necesarias nuevas reuniones >ara conse)uir
su >uesta en marc/a2
52 +o se)undo ser* concretar la actividad a >rotocoliDar, definiendo
con claridad el >ro>sito y el fundamento ?ue tiene su realiDacin,
normalmente el obGetivo ser* lo)rar una meGor atencin de enfermera
>or eGem>lo7 atencin de enfermera a los >acientes con dolor crnico2
A>oyo a los familiares en las reacciones de duelo2 Cemostracin a la
familia de la forma correcta de realiDar la /i)iene >ersonal de un
>aciente im>osibilitado >ara ello, etc2
92 Cefinicin del )ru>o de trabaGo encar)ado de diseAar el
>rotocolo2 Qste debe estar constituido >or >rofesionales e,>ertos y ?ue
formen >arte del )ru>o ?ue tendr* ?ue llevar a cabo el >rotocolo, una
>ersona e,>erta en la confeccin de >rotocolos o en el caso de no
/aber nin)una tener a mano una buena )ua de realiDacin de
>rotocolos2
"2 Cefinir el obGetivo de la )ua de forma concreta2 Cebe
res>onderse al >or ?u se necesita la )ua2 Por eGem>lo7 su>rimir el
dolor en los enfermos crnicos, /asta lo)rar una calidad de vida
ace>table >ara el enfermo, dotar a los familiares de recursos >ara
ada>tarse a la situacin de duelo, aumentar la ca>acitacin de la
familia >ara realiDar la /i)iene a su familiar, etc2
$2 Concretar lo meGor >osible la duracin del >roceso de diseAo,
esta fase debe ser lo menos >rolon)ada ?ue se >ueda, aun?ue
teniendo en cuenta la com>leGidad y el volumen de datos a maneGar2
;2 Bdentificar la >oblacin a la ?ue va dedicada el >rotocolo,
res>onder a la >re)unta de >ara ?uin se elabora, ya ?ue se >uede
>oner en marc/a >ara todo el e?ui>o del centro de salud, >ara un
determinado >ro)rama, >ara todos los enfermos vistos en domicilio,
etc2
Fase de construccin
%2 .eco)er toda la informacin >osible e,istente en la biblio)rafa,
adecuada y actualiDada res>ecto al >rotocolo ?ue se realice, utiliDar las
e,>eriencias de los miembros del )ru>o, recurrir a la o>inin de
e,>ertos en el tema2
52 Pre>aracin de las estructuras necesarias, lu)ar de reunin,
liberacin de al)unas /oras semanales o com>ensaciones /orarias a
los com>onentes del )ru>o, im>resin del documento resultante, etc2
92 Puesta en marc/a de las reuniones del )ru>o, siendo stas las
suficientes >ero las menos >osibles, >ara ?ue el >rotocolo est
confeccionado en el tiem>o ?ue se /a concretado y ?ue ste sea
conocido >or todos los inte)rantes del )ru>o2 Es im>ortante la
distribucin del tiem>o y ?ue los com>onentes >revean el tiem>o ?ue
van a dedicar a su confeccin2
Fase de consenso
En esta fase debe someterse el >rotocolo realiDado al an*lisis crtico de
los >rofesionales ?ue van a trabaGar con l, a fin de reco)er su)erencias,
?ue >ueden ir desde consideraciones tcnicas a >roblemas en su >uesta
en marc/a, a limitaciones debidas a las caractersticas >oblacionales,
>or?ue sea >oco o>erativo y aumente e,cesivamente el trabaGo, etc2
A?u deben >artici>ar todos los >rofesionales y deben ace>tarse las
indicaciones su)eridas, ya sea cambiando el >rotocolo o ar)umentando
>or ?u se desestima la su)erencia2 En todos los casos el )ru>o ?ue
confecciona el >rotocolo debe evitar >rovocar una reaccin de recelo >or
>arte de los >rofesionales, ya ?ue esto conlleva una situacin de >oca
colaboracin e incluso de no im>lantacin del >rotocolo, ?ue
>recisamente tiene como fundamento la unificacin en los criterios2
Fase de difusin
Una veD lo)rado el consenso, el >rotocolo debe difundirse a todo el
>ersonal im>licado, deGando claro ?ue debe evaluarse de forma
>eridica su utiliDacin aun?ue, en >rinci>io, todos /ayan ace>tado su
a>licacin, as como la revisin de forma >eridica de la adecuacin del
>rotocolo a la realidad diaria y a los avances, ya ?ue esto forma >arte de
la >ro>ia estructura del trabaGo con >rotocolos2
Fase de e)aluacin
+a revisin >eridica debe establecerse a travs de criterios ?ue
>ermitan evaluar el )rado de cum>limiento y las discre>ancias de la
>r*ctica con el >rotocolo u obsolescencia de los as>ectos contenidos en
el >roceso >rotocoliDado2
ESTR7CT7RA 8E &OS PROTOCO&OS
+os >rotocolos deben contener los si)uientes a>artados7 a ttulo; b
obGetivos con la inter>retacin de >roblemas y ries)os ?ue deben
observarse en el rece>tor de cuidados ?ue estamos >rotocoliDando; c
recursos; d actividades, considerando los as>ectos de informacin al
>aciente yMo familiares, >ueden ser e,/austivas incluyendo todos los
>rocedimientos ?ue los constituyen o fi)urando stos como ane,os 8ane,o
%&#%:; e criterios de derivacin, y f forma de re)istro2
Ob#eti)os
Una veD determinado el ttulo ?ue se le va a dar al >rotocolo, el cual
debe identificar el *rea o la actividad, deben identificarse los obGetivos,
e,trados de la fase de >lanificacin y e,>resarlos de forma concisa y
clara2 Para /acer la identificacin de los obGetivos, debemos
>re)untarnos Tcu*les son los resultados deseadosU, T>ara ?u se /aceU,
T?u com>licaciones >uede /aberU
Ces>us de tener en cuenta todos los obGetivos se deben leer y
>re)untarnos, T?u debo /acer >ara conse)uir este obGetivoU, T?u es
esencial >ara lo)rarloU, T?u acciones son esenciales >ara >rever
resultados ne)ativosU, T?u debo realiDar >ara >ro>orcionar el confort
necesarioU, Test*n incluidas todas las )arantas >ara evitar
com>licaciones al >aciente en la accin de enfermeraU
Recursos + acti)idades
Se enumeraran los materiales, las >ersonas y la or)aniDacin
necesaria >ara llevar a cabo las actividades2 Es>ecificar las actividades
necesarias >ara llevar a cabo los obGetivos y cmo deben efectuarse
dic/as actividades, si se >recisa realiDarlas en un tiem>o determinado o
no, estructur*ndolas en un orden l)ico y eliminando su)erencias o
Guicios2
Criterios de deri)acin
En los >rotocolos de atencin >rimaria debe /aber un a>artado ?ue
su)iera en ?u casos los >acientes deben ser derivados a otro
>rofesional o a otro nivel de atencin, >ara as >ro>orcionar una )ua
com>leta de accin2
Registro
Cebe e,istir un mecanismo de re)istro de los datos ?ue >ermita una
evaluacin del se)uimiento del >rotocolo, debiendo el re)istro facilitar el
cum>limiento, el formato debe ser es>ecfico >ara ?ue no se recoGan
datos re>etidos o no im>ortantes2 Pueden e,>resarse de forma )r*fica a
travs de al)oritmos, cuya >eculiaridad es e,>resar la decisin
adecuada ante una situacin2 En l se es>ecifican de forma encadenada
los distintos >asos de>endiendo de las caractersticas ?ue >resente el
>roblema2
BIB&IO:RAF=A
%2 Pallares 1eila +, 3arca Jun?uera MJ2 3ua >r*ctica >ara
evaluacin de la calidad en la atencin enfermera2 Madrid7 0lalla,
%44;2
52 Mason EJ2 1ormas de calidad de enfermera2 Mtodos de
elaboracin2 (arcelona7 Coyma, %4!!2
92 3uar)a .oGas A, Mar?uet Palomer .2 ProtocoliDacin en atencin
>rimaria2 En7 Martn [urro A, Cano PreD J=, eds2 Manual de atencin
>rimaria, 52
a
ed2 (arcelona7 Coyma, %4!4; 5;!#5!92
"2 Ar?uia)a .2 Protocolos7 /asta dnde es>ecificar las
recomendaciones2 =MC %44$; 57 %"'#%$%2
$2 Oam>ton J2 6/e end of clinical freedom2 (r Med J %4!9; 5!'7
%59'#%59!2
;2 Colomer .osas A2 +os >rotocolos dia)nstico#tera>uticos y
atencin >rimaria ReditorialS2 Centro de Salud %44"; %%#%92
'2 Saura +lamas J, Saturmo Oern*ndeD PJ2 Evaluacin y meGora del
diseAo de los >rotocolos clnicos2 Aten Primaria %44"; %97 9$$#9;&2
!2 =ors 3arca MC, Ce la =i)uera <on Hic/mann M, =ernande
=err M+, +afuente 1avarro C, 6ravera Solas M2 Atencin de >atolo)as
de alta >revalencia2 Oi>ertensin arterial2 En7 Martn [urro A, Cano
PreD J=, eds2 Manual de atencin >rimaria2 (arcelona7 Coyma, %4!4;
5!'#9&92
42 Civisin de enfermera2 Oos>ital Severo 0c/oa2 Manual de
6cnicas y >rocedimientos de enfermera2 Madrid7 Mc3raE#Oill#
Bnteramericana, %44&2
A5E;O !1D! E#emlo de redaccin de rotocolo
Ttulo
Ceterminacin de la >resin arterial 8PA:
Ob#eti)o
Ceterminar la resistencia ?ue ofrecen las >aredes de la arteria con
relacin a la intensidad del fluGo san)uneo2 )esultado deseado >oder
detectar la >resin sistlica y diastlica de forma cierta y sin >osibles
errores2 ?/ara qu2 lo %ace@ >ara valorar las cifras de PA y as >oder
dia)nosticar yMo controlar la /i>ertensin arterial 8O6A:2
Incidencias o comlicaciones
+as ?ue >uede /aber son7 con res>ecto al >aciente, ?ue ten)a
ansiedad, dolor, ?ue /aya realiDado eGercicio fsico, ?ue /aya comido o
fumado recientemente, ?ue ten)a distensin vesical, fro, mal a>oyo
del braDo, >resin de la ro>a y arritmia2 Con res>ecto al a>arato de
medida, ?ue no est bien calibrado, ?ue no est bien colocado, ?ue
ten)a al)una obstruccin o fu)a en la )oma o en las cone,iones,
com>rensin >or el fonendosco>io2 .es>ecto al tcnico, incomodidad,
desinters, a>resuramiento, desconocimiento de la tcnica correcta,
>referencia al redondeo en & o en $, distancia y *n)ulo de observacin
inadecuados, dficit audiovisuales, ses)os 8!:2
Recursos
Para detectar la >resin sistlica y diastlica de forma cierta, la
enfermera debe contar con un lu)ar confortable, a una tem>eratura
a)radable, sin ruidos; un esfin)omanmetro de >resin bien calibrado
8los aneroides deben calibrarse una veD cada ; meses:; braDal de
tamaAo adecuado 8debe cubrir las dos terceras >artes del braDo y
>ermitir rodear el braDo com>letamente:, la c*mara neum*tica debe
ser de %5,$ >ara >oblacin normal y %" >ara los adultos obesos2 +as
cone,iones y )omas deben estar en buen estado y no tener fu)as2
Acti)idades
Ces>us de e,>licar el >rocedimiento al >aciente, se verificar* ?ue
no e,iste nin)n factor de los relacionados con el >aciente ?ue incida
en la medicin de la PA >or lo ?ue el >aciente debe estar relaGado, no
/aber comido, fumado ni /aber /ec/o eGercicio en la media /ora
anterior, la veGi)a debe encontrarse vaca2
6ras %& minutos de re>oso 8en el caso de >roceder al dia)nstico de
O6A vase >ro)rama de /i>ertensin, a>artado >rotocolo dia)nstico:
en una >ostura cmoda enrollar el man)uito alrededor del braDo
deGando libre la fle,ura del codo 8el borde inferior del braDal estar* al
menos a 5,$ cm de la fle,in:2
+ocaliDar manualmente el >ulso bra?uial, con los dedos ndice y
medio, y colocar en esa localiDacin el fonendosco>io, ?ue no debe
estar debaGo del man)uito ni >resionar la arteria2 Cerrar la v*lvula e
insuflar el man)uito /asta ?ue desa>areDca el >ulso2 +a desa>aricin
del >ulso corres>onde m*s o menos con la PA sistlica2 Una veD /ec/o
esto se >uede desinflar r*>idamente el man)uito, es>erar medio
minuto y volver a insuflar, /asta ?ue la >resin su>ere en 5& mm O) la
cifra en la ?ue el >ulso desa>areci, deGar salir el aire des>acio 85 mm
O) >or se)undo:2 0bservar el manmetro y anotar la lectura al
escuc/ar el >rimer latido, resultante de la disminucin de la >resin
sobre la arteria y ?ue se corres>onde con la PA sistlica2 Al desinflar el
man)uito >ueden >ercibirse una serie de ruidos suaves ?ue a>arecen y
desa>arecen y ?ue carecen de si)nificado; la PA diastlica se
corres>onde con el momento en ?ue el sonido arterial desa>arece o
cambia2
En niAos, muGeres embaraDadas y en al)unos casos >uede no
desa>arecer el sonido >or lo ?ue se tomar* como cifra de PA diastlica
el momento en ?ue el cambio de tonalidad del >ulso se /ace m*s
evidente2 En las >ersonas con arritmia se deben realiDar varias
mediciones con un es>acio entre ellas de un minuto, y >osteriormente
/acer una valoracin de la media2 En caso de necesidad >uede
tomarse la PA en los miembros inferiores 8arteria >o>ltea:2 +a PA
sistlica se >uede determinar >or >al>acin manual en la arteria radial2
8eri)acin
En el caso de una PA sistlica su>erior a %! mm O) o una diastlica
su>erior a 4$ mm O) o tambin si /ubiera un cambio notable en las
cifras de PA, tras unos minutos de re>oso se debe re>etir la toma de
PA2 Si las cifras >ersisten, se derivar* al mdico >ara >osible cambio en
el tratamiento2
Registro
+as cifras tensionales se deben anotar en la /oGa de evolucin del
>aciente o en su caso en la /oGa de se)uimiento de crnicos, del
>ro)rama de /i>ertensin2 Se re)istrar* la PA sistlica con una cifra de
tres nmeros, se>arado >or una barra de la PA diastlica ?ue se >odr*
anotar con dos o tres cifras se)n al caso 8PA, %!&M4& o 5&&M%&&:2 Se
>odr* anotar el braDo en el cual se /a re)istrado la PA y si se /a
observado al)una >eculiaridad o anomala 84:2
!! Sistemas de registro en atencin rimaria de
salud
M2 J2 Collado JimneD
I5TRO87CCI65
El contenido ?ue se >resenta a continuacin trata de a>ortar
informacin sobre los sistemas de re)istro ?ue en la actualidad se utiliDan
en atencin >rimaria2 Para este fin, la informacin se estructura en dos
blo?ues >rinci>ales7 caractersticas fundamentales de la /istoria clnica y
el >roceso de re)istro de los datos ?ue se obtienen tras el desarrollo de la
actividad de los >rofesionales2 6ambin se ofrecen ane,os de )ran utilidad
>ara el desarrollo diario del trabaGo del >rofesional2 +os documentos ?ue
se a>ortan al final sirven como referencia u orientacin, teniendo siem>re
>resente ?ue nos a>ortar*n informacin com>lementaria, siendo los
documentos oficiales de la /istoria los ?ue deberan so>ortar el >eso
es>ecfico de la informacin2
En este ca>tulo se >retende facilitar el maneGo de la /istoria clnica o
/istoria de salud en atencin >rimaria2 Como en cual?uier otro sistema de
re)istro, la unificacin de criterios es una de las claves ?ue )arantiDan la
fiabilidad y calidad del documento, la unidad en las normas de ?u
re)istrar, cmo re)istrar y dnde /acerlo >ermite evitar distorsiones ?ue,
en muc/as ocasiones, dificultan los >ro>ios obGetivos ?ue se >ersi)uen con
el re)istro2
Se >resenta una /istoria din*mica ?ue tiene como >rota)onista >rinci>al
la familia y sus inte)rantes, ?ue describe toda una vida sanitaria,
comunitaria y social, con >artici>acin de todos los a)entes de salud y
sociales de un e?ui>o7 administrativos, trabaGadores sociales, enfermeras,
mdicos de familia y >ediatras2
Aun?ue la >r*ctica /abitual en nuestros das d >or /ec/o la
im>ortancia de los re)istros y de la /istoria clnica, no >odemos olvidar
?ue durante muc/os aAos el re)istro no se utiliD2 =ue a mediados de la
dcada de los oc/enta cuando se observ un incremento notable d*ndole
a la /istoria la im>ortancia ?ue la caracteriDa >ara )arantiDar la calidad de
la asistencia2
+a /istoria, como re)istro, desem>eAa un >a>el crucial en la calidad
asistencial, en la docencia, en la investi)acin, etc2 V esto debido a ?ue
>osee la ca>acidad de >romover la refle,in sobre los >acientes, >ermite
a>render de la >r*ctica asistencial y acta de canal de informacin entre
los diferentes >rofesionales ?ue atienden al >aciente2
E,isten multitud de eGem>los ?ue aclaran en la >r*ctica la im>ortancia
de la e,istencia del re)istro I/istoria en atencin >rimariaJ, de la
necesidad de su normatiDacin, de la im>ortancia de cum>lir unas
mnimas normas ?ue )aranticen sus obGetivos 8identificacin >rofesional,
fec/as, numeracin de >*)inas, le)ibilidad, >recisin, estructuracin,
etc2:2 Cel mismo modo es im>ortante deGar claro ?ue este re)istro es
din*mico y ?ue necesita su actualiDacin >ermanente evitando, en lo
>osible, las tendencias o ImodasJ del momento 8%:2
1o >odemos olvidar ?ue la /istoria es, >rinci>almente, una base de
datos y ?ue los sistemas sanitarios tienden cada veD m*s a la )estin de
los servicios sanitarios a travs de la actividad >restada 85:2 +os datos a
incluir en los sistemas de re)istros estar*n condicionados
fundamentalmente >or la creacin o modificacin de los CM(C 8conGunto
mnimo b*sico de datos: 89:2 Con base a ellos se est*n desarrollando
sistemas de clasificacin de >acientes, como >or eGem>lo los AC3 8)ru>os
de actividades ambulatorias:, AE3 8)ru>o de actividades de enfermera:
8":, A<3 8)ru>o de visitas ambulatorias:, etc2 Qstos son instrumentos ?ue
nos ayudan a definir el I>roductoJ ?ue se ofrece y el IcosteJ del mismo2
Ad?uiere, >ues, la /istoria una nueva vertiente /asta a/ora >oco
desarrollada en atencin >rimaria2
+a /istoria clnica es una >arte de los sistemas de re)istro e,istentes en
atencin >rimaria, y su misin >rinci>al es ordenar la informacin >ara
facilitar y meGorar la atencin al individuo y a la familia, aun?ue >uede
contribuir, a>ortando datos, a la asistencia de la comunidad y a la
investi)acin2
Es el re)istro escrito de los datos sociales, >reventivos y mdicos de un
>aciente, obtenidos directa o indirectamente, y constantemente >uestos
al da 8%:2
Para entender la funcionalidad de la /istoria en atencin >rimaria cabra
diferenciarla de la /istoria de atencin es>ecialiDada, ya ?ue las
caractersticas de la atencin >restada en la >rimera introducen
>ers>ectivas diferentes a la se)unda2 1os estamos refiriendo a 8%, $:7
%2 +a atencin del >rimer nivel es intermitente mientras ?ue la del
se)undo nivel es continua, desde el in)reso /asta el alta2
52 En atencin >rimaria es difcil definir cu*ndo em>ieDa y termina
un >roceso2
92 Muc/os >acientes son individuos sanos2 Acuden al centro >or
>roblemas difcilmente catalo)ables en los manuales de dia)nsticos2 Al
/os>ital siem>re se acude >or una I>atolo)aJ2
"2 Es /abitual la falta de uniformidad de los re)istros, varan en
cuanto a su contenido, diseAo y utiliDacin2 En muc/os /os>itales, sin
embar)o, m*s de %2&&& >ersonas 8enfermeras y mdicos: >ueden
utiliDar el mismo re)istro unificado2 Un estudio desarrollado
recientemente en tres centros de salud de nuestro entorno dio como
resultado la identificacin de %!$ documentos diferentes, de los cuales
%%& tenan im>licacin directa con el >aciente, ;& se referan a datos
referentes al se)uimiento de la actividad demandada y 9& eran los de
uso diario2 6an slo ' son los normatiDados en la comunidad autnoma
en cuestin y ofrecan los datos suficientes >ara la >r*ctica diaria y los
obGetivos >rinci>ales del re)istro2
$2 En atencin >rimaria, los usuarios conservan )randes >arcelas
de libertad2 El cum>limiento de tera>uticas se deGa en manos del
usuario, en el /os>ital de>ende del >rofesional2
;2 +a >luralidad de ambientes en los ?ue se desarrolla la atencin
>rimaria y la ada>tacin a los mismos /ace diferentes las formas de
trabaGo2
6odas estas caractersticas de trabaGo en atencin >rimaria nos /ace
>ensar en un re)istro, ?ue a diferencia de la atencin /os>italaria,
>resenta una cualidad >rimordial7 la lon)itudinalidad2
+a /istoria de atencin >rimaria es un re)istro lon)itudinal, es el re)istro
del individuo desde ?ue nace /asta ?ue muere, su bio)rafa no slo
sanitaria sino socioambiental2
Atendiendo a todas estas caractersticas del trabaGo en el >rimer nivel,
>odremos definir las funciones de la /istoria en atencin >rimaria como
8%:7
%2 Atencin al individuo y a la familia2 +a funcin asistencial de la
/istoria se obtiene de la ordenacin de la informacin en un formato
or)aniDado, facilitando la toma de decisiones2 Es, >or lo tanto, un
sistema de informacin sanitaria2
52 3arantiDar la continuidad de la atencin a lo lar)o de la bio)rafa
del individuo2 Esto re?uiere una >remisa, la >uesta al da de los datos
?ue la com>onen2
92 Ase)urar la calidad asistencial2 Permite conocer la actuacin
>rofesional >ara su meGora, as como, >ara valorar las actuaciones
>uestas en marc/a ante demandas concretas2
"2 A>oyo ante actividades investi)adoras2 Una buena informacin
clnica servir* como fuente de datos >ara com>arar la >r*ctica real con
la >tima2 Esto llevar* a efectuar recomendaciones >ara corre)ir los
dficit detectados, analiDando las causas de dic/os dficit2
$2 A>ortar datos >ara las actividades >reventivas y de >romocin
de salud de utilidad en la >lanificacin de los sistemas sanitarios2
;2 =uente de datos >ara la )estin y facturacin con la
incor>oracin de CM(C unificados2
'2 Ce su evaluacin se obtendr*n conclusiones de a>licacin en la
docencia2 El an*lisis de la >r*ctica asistencial sistematiDada >ermite la
meGora del >roceso asistencial2
MO8E&OS 8E LISTORIA C&=5ICA 8%, 5, ;:
El diseAo y la orientacin de la /istoria clnica /a sufrido variaciones a lo
lar)o del tiem>o2 Esta variabilidad es consecuencia del avance en la
atencin a la salud ?ue se /a >roducido en los ltimos tiem>os2 1o
obstante, toda /istoria clnica /a de cum>lir unos mnimos marcados >or
or)anismos internacionales como la 0MS7 identificar claramente al
individuo, ser le)ible, ser fiable, concisa y ordenada l)icamente,
resistente al deterioro, identificar al >rofesional ?ue utiliDa el re)istro y ser
accesible2
En los ltimos tiem>os se /an desarrollado diferentes modelos de
/istorias, entre otros7
%2 Oistoria clnica nica >ara cada >aciente2
52 Oistoria cronol)ica tradicional, orientada al re)istro de datos2
92 +a /istoria orientada a los >roblemas2
"2 +a /istoria orientada /acia las decisiones2
Parece l)ico >ensar ?ue los diferentes ti>os de /istorias meGoraran si
e,istiese una estructura ?ue )arantiDase el acceso r*>ido a la misma, a su
informacin y a >artes concretas de esa informacin2 A la veD debera
>ermitir un CM(C concreto, as como ?ue el an*lisis de toda la
informacin a escala )lobal fuese f*cil y le)ible y ?ue la elaboracin del
dia)nstico de salud de la Dona fuese menos dificultosa2 Parece l)ico
>ensar ?ue ese sistema >udiera ser la informatiDacin de la /istoria
clnica2 +as e,>eriencias en este sentido, a mediados de la dcada de los
setenta, no lle)aron a tener ,ito2 En la actualidad varias comunidades
autnomas de nuestro >as est*n desarrollando el sistema informatiDado
de toda la /istoria clnica cuyos resultados est*n an >or ver2 El futuro
>arece al menos ilusionante2
En Es>aAa, desde la dcada de los oc/enta, se /an desarrollado
diferentes ti>os de /istorias, /asta once variantes en la actualidad,
orientadas todas ellas /acia los >roblemas e incluyendo a la familia como
factor im>ortante en la variacin de salud2
Formas de registrar + errores m-s frecuentes
Como decamos al >rinci>io, el desconocimiento de los documentos
?ue com>onen la /istoria clnica en atencin >rimaria y los errores al
re)istrar im>lican ?ue los centros de salud diseAen nuevos documentos
?ue du>lican, en la mayora de los casos, los ya e,istentes2 Provocando,
>or otro lado, errores frecuentes2
Ce manera es?uem*tica enumeramos las normas b*sicas de la
estructura de la /istoria, de cmo re)istrar y de los errores m*s
frecuentes2
El diseAo debe cuidar varios as>ectos 8%, ;:7
%2 El formato debe ser sencillo, considerando la >osibilidad de
introducir /oGas multiuso2
52 Se incluir*n lneas y columnas suficientes >ara re)istrar con
/ol)ura2
92 Se utiliDar*n recuadros >ara los d)itos o ndices2
"2 Se utiliDar*n todos los es>acios dis>onibles, incluido el reverso2
$2 Cada uno de los documentos com>onentes de la /istoria
deber*n ser de i)ual tamaAo y claramente encabeDados2
+as normas b*sicas ?ue se deberan cum>lir a la /ora de re)istrar son
las si)uientes7
%2 Bdentificacin del >rofesional y su cate)ora, de la fec/a y del
nmero de la >*)ina2
52 Bnde,acin de los datos2 Se deberan utiliDar ndices 8d)itos: ?ue
en todo momento siten al lector en >artes concretas del re)istro2
92 +e)ibilidad y claridad de e,>osicin, evitando ambi)\edades2
"2 Se deber* deGar es>acios en blanco entre >roceso y >roceso2
$2 A?uellos documentos ?ue re?uieran se)uimiento 8tales como
EC3, )r*ficos de >roteino)ramas, series blancas, etc2: se >odr*n
ad/erir a la /oGa de re)istro en la fec/a en la ?ue el >aciente acude a
consulta2
;2 Se re)istrar*n a?uellos datos relevantes del >roceso2
+os errores m*s frecuentes ?ue se >ueden encontrar en los re)istros
de atencin >rimaria, entre otros, son los descritos a continuacin 8%, 5,
;:7
%2 Se reco)en datos ?ue no se >rocesan e informacin ?ue no se
utiliDa2
52 Bnsuficiente elaboracin de la informacin sin lle)ar a
conclusiones concretas2
92 Al)unos re)istros, >or su com>leGidad o >or la cantidad de datos
?ue >recisan >ara su cum>limentacin correcta, re?uieren demasiado
tiem>o y el resultado es >oco til2
"2 =alta de >rioriDacin, con ausencia de al)unos re)istros
im>ortantes2
$2 .e)istros no relacionados y, muc/as veces, re>etidos2
;2 Cesmotivacin >or la utiliDacin de los re)istros >or la falta de
sencilleD2
'2 Bnadecuada normaliDacin2
!2 Bniciativas >articulares no contrastadas2
PROCESO 8E RE:ISTRO
+a mayora de las /istorias de salud de atencin >rimaria de Es>aAa
o>tan >or el ti>o de /istoria orientada a los >roblemas y )ran >arte de
ellas desarrollan el >roceso de re)istro como se muestra en el modelo
>ro>uesto m*s adelante2
El >roceso de re)istro, atendiendo al orden de utiliDacin de los
diferentes documentos y resolucin de la demanda de un usuario, viene a
ser de la forma ?ue su)iere la fi)ura %%#%2
FI:7RA !!D! Proceso de registroH
Parece ?ue el mtodo >ro>uesto es el ?ue ordena m*s todo el >roceso y
lo relaciona de manera adecuada2 +o orienta /acia el an*lisis de la
situacin, la identificacin del >roblema y la >osterior elaboracin del >lan
de actuacin2
%2 Su>on)amos, a modo de eGem>lo, ?ue acude un >aciente a la
consulta de enfermera2 6ras la entrevista clnica y observar los
documentos de la >ortada de la /istoria familiar y >ersonal, observamos
?ue se trata de una muGer de ;& aAos, tiene cuatro /iGos siendo la mayor
de 9& aAos, vive con el marido y la relacin es conflictiva 8)eno)rama:2
En los antecedentes >ersonales no se observan >roblemas de inters y
en los familiares e,iste obesidad >or >arte materna2 Al revisar la lista de
>roblemas a>arece un dia)nstico de obesidad desde /ace 5& aAos,
siendo ste el motivo de la consulta2 6ras una e,>loracin a>oy*ndonos
en las /oGas de constantes, detectamos BMC ] 9&2 Adem*s, observamos
?ue desconoce totalmente la dieta e?uilibrada as como la im>ortancia
del eGercicio >ara >erder >eso2 1o observamos nada m*s de inters y
dia)nosticamos falta de conocimientos sobre la dieta y el eGercicio2
Planteamos una dieta y un >lan de eGercicio, con obGetivos en un tiem>o
determinado2 Bncluimos el dia)nstico en la lista de >roblemas y citamos
>ara nueva consulta2
52 6ras varias consultas, observamos ?ue /a >erdido >eso, BMC ^
9&, y ?ue si)ue el >lan establecido2 Camos de alta >or este >roceso y
>asamos el >roblema a la lista de >roblemas en Idatos a recordarJ2
En la >r*ctica, el >roceso de re)istro es muc/o m*s r*>ido y f*cil,
siem>re ?ue lo ?ue se intente sea detectar datos relevantes, si)nificativos
>ara la elaboracin de dia)nsticos, con el fin de evitar /acer com>leGo el
re)istro2
8atos b-sicos
+os datos b*sicos van siem>re referidos a la situacin en la ?ue el
individuo se encuentra cuando toma contacto con el sistema sanitario2
Sus caractersticas >rimordiales son ?ue /an sido determinados
>reviamente >or los >rofesionales, atendiendo a varias raDones 85:7
%2 +os obGetivos asistenciales de los >rofesionales ?ue atender*n al
individuo2
52 +a frecuencia de a>aricin de determinadas enfermedades en
los individuos o en la >oblacin2
92 El tiem>o y los recursos >ara reco)er la informacin limitan o
am>lan las >osibilidades2
+a reco)ida de datos b*sicos se ve dificultada >or la ri)ideD con la ?ue
actualmente est*n diseAados los diferentes modelos de /istorias del >as
?ue, >or su formato, no >ermiten f*cilmente la modificacin de estos
datos en muc/os de sus documentos2 Oay ?ue recordar ?ue estos datos
b*sicos se refieren a un momento determinado y, como es l)ico,
>ueden variar2 +o ?ue conlleva el utiliDar nuevas /oGas cada veD ?ue se
modifi?uen los datos, dando lu)ar al en)rosamiento e,cesivo de la
/istoria clnica2
+a creacin de CM(C a>arece como uno de los >roblemas >endientes
de solucionar en nuestro >as2 Aun?ue /an e,istido varias iniciativas al
res>ecto, no se /a lle)ado a elaborar uno definitivo2 1o obstante, en la
tabla %%#%, se e,>onen los tems ?ue se reco)en en los diferentes
modelos de /istorias del >as2 +o ?ue s >arece im>ortante es ?ue cada
e?ui>o defina, con la >artici>acin de todos sus miembros, un conGunto
mnimo de datos a reco)er se)n los obGetivos >rofesionales, de la Dona
y de la administracin2
+os documentos im>licados en el re)istro de datos b*sicos no son
e,clusivos del Iinicio J, aun?ue s >resentan mayoritariamente las
caractersticas ?ue definamos al >rinci>io de este a>artado2 Bncluyen en
su estructura )r*ficos o secciones ?ue son modificados de consulta en
consulta y ?ue corres>onden a las notas de evolucin del >aciente o
)ru>o familiar2
TAB&A !!D! =tems $ue recogen los diferentes
modelos de 4istorias
=tem
5>mero de modelos de 4istoria $ue contienen el item
1mero de /istoria
%%
1mero de la Se)uridad Social
%%
=ec/a de a>ertura de la /istoria
'
1ombre y a>ellidos del >aciente
%%
=ec/a de nacimiento
%%
Cireccin
%%
6elfono
!
Se,o
!
Estudios
'
Profesin
"
Actividad laboral
"
Situacin laboral
!
.ies)os laborales actuales y >asados
4
Estado civilMsituacin familiar
'
Antecedentes >ersonales
%%
=actores de ries)o
%
O*bitos t,icos
%&
Antecedentes familiares
4
Presin arterialM>esoMtalla
'
Control )inecol)ico se)n >rotocolo
%
Medicamentos /abituales
"
Ce A2 Martn [urro y J2 =2 Cano PreD 85:2
Estas /oGas tienen la finalidad de vaciado >ara el an*lisis y sntesis de
la informacin con el obGetivo de derivar los datos, bien a la lista de
>roblemas, bien a las /oGas de evolucin2 Adem*s, cum>len la funcin de
ofrecer informacin de visualiDacin r*>ida2 +os documentos im>licados
son los ?ue se e,>onen a continuacin2 +os datos a re)istrar, a modo de
orientacin, >ueden servir de utilidad >ara el lector2 Se definen,
i)ualmente, al)unas de sus caractersticas >rinci>ales, siendo una de
ellas la facilidad en la cum>limentacin, ?ue en la mayora de los casos
consiste en dar res>uesta al tem su)erido o marcar con una cruD la
casilla corres>ondiente2
'istoria familiar 8%, $, ;:
+a /istoria familiar reco)e los datos de las >ersonas ?ue conviven en
una vivienda determinada estn o no relacionados
consan)uneamente, ?uedando as unidos en lo ?ue al entorno
medioambiental se refiere2 +os com>onentes de esta /istoria >ueden
ser, adem*s de las familias, convivientes tem>orales 8>iso de
estudiantes:, con)re)aciones institucionales 8conventos, etc2:, etc2
Este documento suele ser una car>eta contenedora de otros
documentos7 la /istoria >ersonal, /oGas del )ru>o familiar, informes,
etc2 En l encontramos los si)uientes datos7
,atos sociales. 1os >ermiten conocer, de forma )lobal, todos los
com>onentes de la vivienda, identific*ndolos >or sus nombres, se,o,
fec/a de nacimiento, etc2 Al)unos modelos incluyen adem*s datos
laborales, econmicos y de se)uimiento2
,atos preventivos. A>ortan informacin relacionada con las
caractersticas de la vivienda y medioambientales2
'istoria individual o personal 8%, $, ;:
+a variabilidad e,istente en el >as /ace difcil su sntesis2 +a m*s
utiliDada suele ser una car>eta contenedora de los documentos del
individuo, de diferente color se)n el se,o y con es>acio >ara
ImarcadoresJ 8>e)atinas de colores ?ue sitan al >aciente en un
>ro)rama del centro o en un estudio >untual de todo el e?ui>o:, de
f*cil cum>limentacin y de utiliDacin >or todo el e?ui>o 8mdicos,
enfermeras, trabaGadores sociales, administrativos:2 A>orta los
si)uientes datos7
,atos sociales. Bdentificacin del individuo y telfono, nivel cultural,
datos laborales 8situacin, >rofesin, etc2:, situacin en la se)uridad
social, fec/a de nacimiento, etc2
,atos m2dicos. +a mayora a>ortan datos vitales ?ue deben estar a
la vista antes del inicio de la consulta y ?ue es aconseGable visualiDar
como buena >ra,is mdica2 Suelen ser datos referidos a las aler)ias,
tratamientos contraindicados, antecedentes >ersonales y
antecedentes familiares, =enograma 85, ;: ?ue a>orta a >rimera
vista, informacin de los com>onentes familiares y convivientes, sus
>roblemas de salud, de convivencia 8relaciones: y >reventivos
8antecedentes consan)uneos:2 En la fi)ura %%#5 se e,>onen los
smbolos m*s utiliDados2
,atos preventivos. Suelen incluir factores de ries)o derivados del
desem>eAo laboral, de los /*bitos de vida 8taba?uismo, nutricin,
etc2:, bio)rafas vacunales, etc2
FI:7RA !!D" Smbolos estandari2ados
utili2ados en los -rboles genealgicosH Ce A2
Martn [urro y J2 =2 Cano PreD 85:2
Al)unas /istorias individuales incluyen /oGas de anamnesis y
e,>loracin2 Suelen ser documentos ?ue a>ortan )ran cantidad de
datos mdicos sobre el estado del individuo cuando lle)a >or >rimera
veD a consulta o des>us de un lar)o >erodo de se)uimiento del
>aciente2 +as m*s utiliDadas suelen ser las del adulto y la >edi*trica2
En las /oGas de anamnesis y e,>loracin del adulto, el documento se
se)menta en dos blo?ues de informacin, en >rimer lu)ar se realiDa
una visin )lobal del individuo >ara >osteriormente reco)er
informacin sobre los diferentes a>aratos y sistemas2 +as /oGas de
anamnesis y e,>loracin em>leadas en la atencin del niAo se centran
en los avances ad?uiridos en su desarrollo2
8atos de seguimiento
Constituyen la fuente de informacin obtenida en cada uno de los
contactos mantenidos con el >aciente tanto en la consulta como en su
domicilio2
El documento de re)istro ?ue se utiliDa >ara este cometido es similar
en las diferentes comunidades autnomas, tan slo vara la forma de
denominarlo, I/oGa de se)uimientoJ o Inotas de evolucinJ2 Es el
documento m*s relevante, Gunto con la lista de >roblemas, >uesto ?ue
es en l donde se re)istran todos los datos referentes al >roceso de
atencin2
Es im>ortante, >ues, recordar la necesidad de ?ue en esta /oGa slo se
re)istren datos si)nificativos, relevantes, totalmente necesarios >ara la
definicin de un dia)nstico2 Posteriormente, una veD eti?uetado el
dia)nstico, se >odr* elaborar el >lan de cuidados m*s su)erente2
A?uellos datos no si)nificativos se ?uedar*n en los restantes
documentos /asta a/ora e,>uestos, es decir, en las /oGas de
e,>loracin2
Ce manera es?uem*tica, las >ro>iedades de este documento son las
si)uientes7
%2 +u)ar donde se lleva a cabo todo el >roceso de atencin al
>aciente2
52 So>orte fsico de la informacin )enerada en cual?uier actividad
diaria2
92 Bnstrumento >ara el se)uimiento de cual?uier >roceso,
>atol)ico o no >atol)ico, ?ue afecte al individuo2
El re)istro se suele estructurar en cuatro fases ?ue se >ueden inde,ar
utiliDando diferentes si)las7
!-A/85:2 S (sub.etive, datos a>ortados >or el >ro>io >aciente; 0
(ob.etive, im>resin del >rofesional formada a travs de la entrevista,
e,>loracin clnica o >ruebas com>lementarias; A (assessment,
>ronstico y valoracin actualiDada del >roblema; P (plan,
actualiDacin de los >lanes dia)nsticos, tera>uticos o de educacin
sanitaria2
!-5/8%:2 S (sub.etive; 0 (ob.etive; < (valoracin im>resin del
>roveedor acerca del >roblema; P (plan2
6E,/85, $:2 M (motivo, motivo >or el ?ue el >aciente acude a la
consulta; E (exploracin, resultado de la anamnesis y e,>loracin; C
(diagnstico, identificacin del dia)nstico o >roblema del >aciente; P
(plan, actuacin, >lan inicial, se)uimiento del >lan ?ue se lleva a cabo
tras la valoracin del dia)nstico o >roblema2
Este ltimo, y de manera orientativa, es el ?ue utiliDaremos >ara
aclarar la metodolo)a em>leada en la cum>limentacin del documento
Inotas de evolucinJ2
El formato ?ue a>arece con m*s frecuencia suele ser un folio Cin A",
con es>acios reservados >ara la numeracin de >*)ina, nmero de
/istoria y, dividido en tres columnas2 Una >ara la identificacin de la
fec/a y del >rofesional ?ue realiDa el re)istro 8mdico, enfermera,
trabaGador social:2 0tra >ara el inde,ado 8si)la ?ue identifica la >arte del
>roceso de atencin ?ue estamos re)istrando:2 0tra >ara transcribir el
>roceso de atencin en s mismo 8fi)2 %%#9:2
Se suele inde,ar cada veD ?ue >asamos a una de las cuatro >artes ?ue
estructuran el >roceso2 Es recomendable deGar un es>acio en blanco
entre consulta y consulta, >ara diferenciar cada uno de los contactos2
6otivo de la consulta
Se identificar* con el ndice IMJ2 Se suele re)istrar el motivo >or el
cual el usuario acude a consulta, demanda un aviso o se >ractica una
visita domiciliaria2 El motivo de la consulta >uede ser desde la
necesidad de ser visitado >or la a>aricin de un sntoma, >roceso,
inclusin en al)n >ro)rama de salud, una demanda administrativa,
ca>tacin, derivacin, control, etc2 8$:2 Una veD definido el motivo, se
>odr*n es>ecificar las caractersticas del mismo y un li)ero an*lisis de
la situacin /asta ese momento2 Siem>re ?ue se utilice este
documento sera conveniente re)istrar el motivo de la consulta2 1o
siem>re ?ue se inicie el >roceso se /a de com>letar con los tres
com>onentes restantes2 6al es el caso cuando el motivo de la consulta
es una demanda administrativa, >or eGem>lo, la reco)ida de >artes de
baGa, entre)a de recetas, etc2 En esta situacin el motivo de consulta
es el inicio y trmino de todo el >roceso de atencin, salvo ?ue se
detecten nuevos >roblemas o cambie la situacin, se le entre)ue el
alta, comente el >aciente al)o referente al tratamiento, etc2
FI:7RA !!D% Modelos de notas de
e)olucin + e#emlo de su cumlimentacinH
Anamnesis " exploracin
Se identificar* con el ndice IEJ2 Se re)istrar* el resultado de la
anamnesis 8datos subGetivos, datos ?ue cuenta el >aciente como
resultado de la entrevista, sntomas:, el resultado de la e,>loracin
8datos obGetivos ?ue se obtienen del >aciente tras la valoracin directa
en la consulta o visita domiciliaria, si)nos:2 Se debera re)istrar slo los
datos si)nificativos detectados en todos los documentos utiliDados
/asta este momento y ?ue nos van a llevar a la for mulacin del
dia)nstico identificado2 Se re)istrar*n los >roblemas de forma
escueta >ero lo suficientemente clara >ara no inducir a error2
1o tiene cabida re)istrar datos de inters irrelevante ya ?ue la
normalidad de una necesidad /umana b*sica no da valideD a la
formulacin de un dia)nstico2 Por lo tanto, slo se re)istrar*n en este
com>onente datos si)nificativos ?ue sirvan >ara la formulacin del
dia)nstico2
,iagnstico
Se identifica con el ndice ICJ2 6ras una e,>loracin y sntesis de los
si)nos y sntomas, deficiencias, necesidades, etc2, se >roceder* a la
elaboracin del dia)nstico2 En definitiva, se trata de identificar el
>roblema >ara establecer el >osterior >lan de actuacin, eti?uet*ndolo
de forma estandariDada2
Cel resultado de la e,>loracin >ueden a>arecer varios su>uestos
?ue en la >r*ctica se dan con alta frecuencia2 Son los si)uientes7
5arios diagnsticos diferentes. Se re)istrar* marcando el ndice
ICJ y re)istrando el >rimer dia)nstico ?ue ser* a?uel ?ue necesite
una intervencin m*s inmediata2 A continuacin, se inde,a el >lan de
actuacin y se desarrolla2 Posteriormente, se inde,a el si)uiente
dia)nstico y >lan y as sucesivamente2
6ismo diagnstico que en consultas anteriores. 1o se re)istrar*
dia)nstico al)uno, >asando de la e,>loracin al >lan de actuacin2
En la evaluacin del >lan establecido >ara el dia)nstico se >odr*
/acer una referencia /acia el mantenimiento del mismo dia)nstico
y, si el dia)nstico >erdurase en el tiem>o, se re)istrar* en la lista de
>roblemas, no siendo necesario re)istrarlo m*s en la /oGa de
se)uimiento2
0o %a" diagnstico. Centro del >roceso de atencin no siem>re
tiene ?ue a>arecer un dia)nstico, >or eGem>lo, cuando en la
e,>loracin no /ay datos si)nificativos de cambio del >roceso ?ue se
atiende o alteracin de la normalidad, cuando los datos detectados
en la e,>loracin no son su)erentes de elaboracin dia)nstica >ero
s de elaboracin de un >lan de actuacin mnimo2
0uevo diagnstico. Siem>re ?ue a>arece un dia)nstico im>licar*
la elaboracin de un >lan de actuacin, no >udindose dar nin)una
otra alternativa2
/lan de actuacin
Se identificar* con el ndice IPJ2 Ser* el es>acio reservado >ara
elaborar >lanes de cuidados2 Cistin)uiremos tres >artes7 elaboracin y
re)istro de los obGetivos a conse)uir >or el >aciente; determinacin y
re)istro de las actividades >uestas en marc/a >or el >aciente y el
>rofesional >ara la solucin de los >roblemas; evaluacin del >lan de
cuidados, identific*ndolo como Ievaluacin del >lanJ2
Problemas identificados
Se trata de una de las >artes m*s im>ortante del >roceso de re)istro2
Pensemos ?ue el modelo de /istoria orientado /acia los >roblemas diri)e
la informacin /acia la identificacin de stos, definindonos la situacin
del individuo desde la >ers>ectiva de los >roblemas fundamentales
sobre los ?ue >oner en marc/a >osteriores >lanes de actuacin2
+a lista de >roblemas es el documento donde se lleva a cabo el
re)istro2 Presenta las si)uientes caractersticas 8%, 5, $, ;:7
%2 Constituye un ndice de los >roblemas de salud del individuo yMo
familia2
52 Es una lista din*mica, ya ?ue re?uiere una actualiDacin
continua, clasificando los >roblemas en activos e inactivos2
92 =acilita el desarrollo del reconocimiento de los >roblemas, la
elaboraciones de >lanes de actuacin, la continuidad de los cuidados,
etc2
Adem*s, la lista de >roblemas nos ofrece otras utilidades >r*cticas al
>ermitirnos )arantiDar una atencin )lobal al >aciente yMo familia, ya ?ue
facilita el conocimiento, de forma r*>ida, de los >roblemas ?ue >resenta2
6ambin nos obli)a a diferenciar lo normal de lo anormal como >aso
>revio a la identificacin de los >roblemas2 En la tabla %%#5 se es>ecifica
al)n eGem>lo de los >roblemas ?ue deben re)istrarse en este
documento2
Cuando a>arece un >roblema, se inde,a con un nmero y se identifica
el >rofesional y la fec/a2 Si el >roblema necesita se)uimiento en la
actualidad, se re)istra en la columna de activos y, si no re?uiere
se)uimiento, en la columna de inactivos2 Sera conveniente deGar libre la
fila si)uiente >or >osibles activaciones o inactivaciones del >roblema2 En
la tabla %%#9 se >resenta un eGem>lo de cmo re)istrar en una lista de
>roblemas2
E,iste una variante de este documento, la lista de >roblemas
familiares, cuya finalidad y normas de re)istro son similares2 1os
muestra un ndice de >roblemas en los ?ue el im>licado no es un slo
individuo sino varios com>onentes del ncleo familiar2 Suele estar
ubicada fuera de las /istorias >ersonales y dentro de la car>eta familiar2
OTROS 8OC7ME5TOS
Son documentos ?ue ayudan al re)istro >rinci>al y lo com>lementan2
E,isten multitud de variantes2 Se e,>onen al)unos de ellos y se incluyen
otros modelos en ane,os finales2
'o.a de vaciado de analticas. Suele estar diseAada como una tabla
multiuso de doble entrada, y son ada>tables >ara el re)istro de los datos
?ue nos interese se)uir se)n la >atolo)a del >aciente2
'o.a de actividades preventivas. Ciferentes centros de salud /an >uesto
en marc/a el >ro)rama de actividades >ara la >revencin y >romocin de
salud 8PAPPS:2 Suele ser una tabla de doble entrada 8actividades a realiDar
y fec/a o edad >ara ello:2 Es un documento cuyo uso va en aumento2
TAB&A !!D" Problemas $ue deben registrarse
Un dia)nstico mdico, enfermero yMo social7 ulcus )*strico,
dificultad >ara 222 rMc 222, insuficientes recursos econmicos, etc2
Un sndrome definido
Un sntoma7 dolor /i>o)*strico, etc2
Un si)no7 /ematuria, /i>ertensin, etc2
Un dato com>lementario anormal7 /i>ertransaminasemia,
alteracin de la re>olariDacin en BB, etc2
Una aler)ia o efecto adverso de un tratamiento7 aler)ia a la
>enicilina, etc2
Una intervencin ?uirr)ica7 se>to>lastia, esta>edectoma, etc2
Un factor de ries)o7 antecedentes familiares de O6A, etc2
Un trastorno >si?ui*trico o >sicol)ico7 estrs, etc2
Modificada de J2 J2 3erv*s 8%:2
TAB&A !!D% E#emlo de registro en una lista
de roblemas
Problemas acti)os
Problemas inacti)os
%
$M$M;'
J2 MartneD
Mdico de familia
6uberculosis
5
59M;M4'
M2 Collado
Enfermero
=alta de conocimientos
sobre dieta de
%2$&& caloras
5'M%5M4'
M2 Collado
Ci>lomado en
enfermera
=alta de
conocimientos
sobre dieta de
%2$&& caloras
%M$M4!
M2 Collado
Enfermero
=alta de conocimientos
sobre dieta de
%2$&& caloras

9

%'M!M4'
J2 MartneD
Mdico de familia
Ciabetes mellitus
Bnsulinode>endiente
'o.a de valoracin del programa del ni$o sano. El obGetivo de este
documento es facilitar la valoracin y el se)uimiento del niAo2 Bncluye
datos del nacimiento, entorno, alimentacin, desarrollo >sicomotor, >eso,
talla, >ermetro cef*lico, e,>loracin fsica, vacunaciones, etc2 8': 8ane,o
%%#%:2
'o.a de valoracin de enfermos crnicos. Permite visualiDar el
se)uimiento de un >roceso crnico durante un >erodo am>lio de tiem>o2
=*cil de usar, siendo un elemento de a>oyo en el ?ue se valoran las
necesidades b*sicas y >romueve la metodolo)a de trabaGo en su
totalidad2 +os resultados si)nificativos se vacan >osteriormente en las
notas de evolucin, es>ecificando m*s am>liamente lo detectado 8ane,o
%%#5:2
'o.a de control de medicacin. Permiten valorar el tratamiento indicado
as como su cum>limentacin >or >arte del >aciente2 6iene utilidad en
>ro)ramas de desmedicaliDacin2
CO5FI8E5CIA&I8A8 8E &A I5FORMACI65
6oda la informacin ?ue se maneGa en las consultas de atencin >rimaria
est* suGeta al secreto >rofesional, >or irrelevante ?ue sea, ya ?ue >uede
atentar )ravemente a la intimidad del individuo2 Para ello, en las >ortadas
de las /istorias, slo deberan a>arecer cdi)os 8nmero de /istoria, etc2:,
nombre del >aciente y no datos administrativos im>ortantes, >ersonales o
clnicos del >aciente2 Ceben ser utiliDadas >or >ersonal autoriDado y
se)mentando el acceso >or niveles, con el fin de ?ue cada >rofesional
acceda slo a la informacin necesaria en el desarrollo de su actividad2
En la actualidad e,iste normativa le)al destinada a >rote)er la
confidencialidad de la informacin reco)ida en la /istoria clnica,
ti>ificando como delito el uso indebido de sta2
BIB&IO:RAF=A
%2 3erv*s Camac/o JJ2 +os sistemas de re)istro en la atencin
>rimaria de Salud2 Madrid7 CaD de Santos, %4!'2
52 3en (ada J, JimneD <illa J, Martn S*nc/eD A2 Oistoria clnica,
sistemas de re)istro e informacin2 En7 Martn [urro A, Cano PreD J=,
eds2 Atencin >rimaria7 conce>tos, or)aniDacin y >r*ctica clnica, 92
a
ed2 (arcelona7 Coyma, %44"; %"%#%$52
92 Carrillo E, Juncosa S, (olibar (, ParFin C, Outc/inson A, =is/er PJ2
ConGunto mnimo b*sico de datos en la atencin ambulatoria2 3ac Sanit
%44%; 5;7 55$#59&2
"2 Carrasco MC, Collado MJ, 3arca C, Martos =J, Pe)alaGar A,
.amiro C2 AE37 +os )ru>os de actividades de enfermera2 BB Jornadas de
Bnvesti)acin en Salud2 +ibro resumen de las Gornadas2 El EGido
8Almera:, %44;2
$2 .odr)ueD M, Sa)rist* M2 Manual de normas >ara la utiliDacin de
la /istoria de atencin >rimaria, %2
a
ed2 ConseGera de Salud, Junta de
Andaluca, Sevilla, %4!;2
;2 Soler 6orroGa M2 +os sistemas de informacin2 Caractersticas
)enerales2 En7 3allo <alleGo =J y cols2, eds2 Manual del residente de
medicina familiar y comunitaria2 Madrid7 BMC, %449; %;$$#%;;92
'2 (audet Montilla B, ArmiGo S*nc/eD .M, Ales Salas C, A)udo
MartneD P, Calvo Mesa M, Cantn Ponce MC y cols2 Pro)rama niAo
sano2 OoGa de valoracin2 Enfermera, .evista cientfica e informativa
de Jan2 Jan7 Blustre Cole)io 0ficial de Enfermera de la >rovincia de
Jan, %44$; "7 9#;2
A5E;O !!D! Lo#a de )aloracin del rograma
del niFo sano I-gH !J
Ce B2 (audet y cols2 8':
A5E;O !!D" Lo#a de )aloracin de rocesos
crnicos
Ce [ona (*sica de Salud PeAamefecit, Jan
!" Me#ora de la calidad en atencin rimaria de
salud + enfermera comunitaria
A2 =ras 0suna
A2 Pulido Soto
I5TRO87CCI65
En los ltimos aAos se >roduce un mayor desarrollo y >reocu>acin >or
la >uesta en marc/a de actividades diri)idas a meGorar la calidad en
atencin >rimaria de salud y en enfermera comunitaria2 Este desarrollo se
da en el momento en el ?ue el nivel de im>lantacin y e,>eriencia de la
atencin >rimaria de salud y de la enfermera comunitaria alcanDa los
niveles mnimos, ?ue >ermiten la >uesta en marc/a de actividades,
encaminadas a la meGora de la calidad de la atencin ?ue se >resta a los
individuos, familias y comunidad en )eneral2
Cada da es mayor el nmero de trabaGos de investi)acin,
>ublicaciones, con)resos, etc2, ?ue se centran en la meGora de la calidad
en atencin >rimaria de salud 8%:2 En las diferentes comunidades
autnomas se /an diseAado y >uesto en marc/a sistemas de meGora de la
calidad de los servicios de salud2 En %449 el B1SA+UC >ublica las 0ormas
t2cnicas mnimas para los servicios de atencin primaria de salud ?ue
>retenden constituir un sistema de meGora de la calidad en este nivel
asistencial 85:2 Por otra >arte, en la mayora de los centros de salud y
distritos sanitarios e,isten comisiones de calidad y >ro)ramas de meGora
de sta2 El desarrollo de actividades en esta lnea y la consecucin de
indicadores concretos de meGora de la calidad est*n siendo incluidos en el
sistema de >roductividad variable del modelo retributivo y ?ue >retende
incentivar a los >rofesionales de atencin >rimaria2
En este momento >uede afirmarse ?ue la calidad es un obGetivo clave de
la >restacin de cuidados en atencin >rimaria2 Esta >reocu>acin >or la
meGora de la calidad de los servicios sanitarios es una constante en los
ltimos aAos tanto en instituciones internacionales, nacionales como
autonmicas2 Este /ec/o se concreta en las diferentes recomendaciones,
re)lamentos, etc2, ?ue emanan de los diferentes niveles con
res>onsabilidad en el desarrollo de la atencin >rimaria de salud2
+a 0r)aniDacin Mundial de la Salud 80MS: en su Estrategia de salud
para todos y concretamente el Comit .e)ional >ara Euro>a defini, en
%4!", dentro de los I9! 0bGetivos de salud >ara todosJ, el obGetivo 9% ?ue
dice 89:7 ICe a?u al aAo %44&, todos los Estados Miembros deber*n /aber
creado los mecanismos necesarios >ara ase)urar la calidad de la atencin
al >aciente dentro de sus sistemas de atencin sanitariaJ2
Curante la tri)simo octava sesin del Comit .e)ional de la 0MS >ara
Euro>a celebrada en Co>en/a)ue en %4!!, se realiDa una serie de
recomendaciones a los estados miembros >ara >otenciar el desarrollo de
actividades de meGora de la calidad 8":2 Estas recomendaciones /acen
referencia a ?ue los >ases miembros deben7
%2 Bncluir la calidad asistencial en sus >olticas nacionales de
sanidad con el fin de meGorar la calidad de atencin sanitaria2
52 Publicar y distribuir re)ularmente informes ?ue describan
e,>eriencias >r*cticas, ?ue incluyan tanto ,itos como fracasos2
92 =inanciar y consolidar una investi)acin >rioritaria relacionada
con la calidad asistencial2
"2 Coordinar los >royectos multidisci>linarios >ara la calidad
asistencial utiliDando >rotocolos comunes en temas como muertes
>erio>eratorias, maternas y >erinatales y reacciones a los
medicamentos2
$2 UtiliDar una base de datos mdicos uniforme, ?ue incluya
informacin econmica >ara identificar las variaciones en los resultados
de la atencin2
;2 Animar a las asociaciones >rofesionales y a los res>onsables de
la financiacin de los servicios de salud a llevar los >rinci>ios a la
>r*ctica mediante el desarrollo de >ro)ramas de formacin sobre la
calidad asistencial2
'2 6ener en cuenta todos los factores 8mdicos, tcnicos u
or)aniDativos: ?ue influyen en la calidad de la atencin, con el fin de
desarrollar un mecanismo mundial >ara el control de la calidad
asistencial2
En nuestro >as, la >ro>ia +ey 3eneral de Sanidad de 5$ de abril de %4!;
/ace referencia a la necesidad de )arantiDar la calidad en los diferentes
niveles del sistema de salud 8$:2 +as referencias a la calidad se
encuentran en diferentes a>artados de la ley2 Va en el ca>tulo >rimero,
?ue se refiere a los >rinci>ios )enerales, en su artculo %9 /ace referencia
a este as>ecto de la si)uiente forma7 IEl )obierno a>robar* las normas
>recisas >ara eliminar el intrusismo y la mala >r*cticaJ2
En cuanto a las actuaciones sanitarias del sistema de salud, el ca>tulo
se)undo en su artculo %! seAala7 I+as administraciones >blicas, a travs
de sus Servicios de Salud y los r)anos com>etentes en cada caso,
desarrollar*n las si)uientes actuaciones7 R222S %;2 El control y meGora de la
calidad de la asistencia en todos los nivelesJ2
En el ca>tulo tercero, ?ue se refiere a las *reas de salud, el artculo ;4
es>ecifica ?ue7 I+a evaluacin de la calidad de la asistencia >restada
deber* ser un >roceso continuo ?ue informar* de todas las actividades del
>ersonal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema 1acional de
Salud2 +a administracin sanitaria establecer* sistemas de evaluacin de
la calidad asistencial odas las sociedades cientficas sanitarias2 +os
mdicos y dem*s >rofesionales titulados del centro deber*n >artici>ar en
los r)anos encar)ados de la evaluacin de la calidad asistencial del
mismoJ2
+a normativa ?ue re)ula tanto la atencin es>ecialiDada como la
atencin >rimaria establece actividades concretas, a realiDar >or los
>rofesionales, encaminadas a la meGora de la calidad asistencial 8;#4:2
CO5CEPTO 8E CA&I8A8 ASISTE5CIA&
Uno de los retos m*s im>ortantes a la /ora de meGorar la calidad en la
atencin >rimaria de salud es el /ec/o de lle)ar a un acuerdo sobre el
>ro>io conce>to de calidad de los servicios de salud 8%&#%":2 Oay muc/as
a>ro,imaciones al conce>to de calidad7 Imanera de ser una >ersona o
cosaJ, Iadecuacin de un >roducto a lo es>eradoJ, I>rovisin de servicios
accesibles y e?uitativos, con un nivel >rofesional >timo, teniendo en
cuenta los recursos dis>onibles y lo)rando la ad/esin y satisfaccin del
usuarioJ, I)rado en ?ue la asistencia >restada se aGusta a los criterios y
est*ndares del momentoJ, etc2
Una de las >rinci>ales dificultades sur)en en la >ro>ia definicin del
>roducto final de los servicios sanitarios7 la salud, ya ?ue sta es difcil de
medir y est* influida >or multitud de circunstancias aGenas al >ro>io
sistema sanitario2
En esta situacin, las definiciones >ueden ser, como /a seAalado
Conabedian, Icual?uier cosa ?ue uno ?uiera ?ue seaJ; sin embar)o,
normalmente refleGan los valores y obGetivos del actual sistema de salud y
de la sociedad en )eneral 8%$#%':2 Por lo tanto, es com>rensible ?ue se
/aya >ensado en descartar la definicin de calidad >or tratarse de un
conce>to ?ue est* en funcin de valores sociales im>erantes en cada
momento y en cada conte,to2
El conce>to de calidad no slo de>ende del momento y el conte,to
social donde se defina, sino ?ue adem*s de>ende de ?uin la defina2 El
conce>to de calidad es un conce>to subGetivo y de>ende de cada uno 8%%:2
E,isten diferentes estudios ?ue muestran las diferencias e,istentes entre
los usuarios, los >rofesionales y los administradoresM)estores 8%!:2
+os usuarios se >ueden considerar como los definidores >rimarios de lo
?ue si)nifica calidad de los servicios de salud2 +a satisfaccin del usuario
se ve a menudo como un com>onente im>ortante de la calidad de la
atencin2 +os atributos de la calidad se)n los >acientesM usuarios /acen
referencia >rinci>almente a la com>etencia >rofesional, la tecnolo)a, las
relaciones >ersonales con los >rofesionales y al entorno y al )rado de
comodidad y bienestar2
+os >rofesionales reconocen como atributo de la calidad la
dis>onibilidad y a>licacin de los conocimientos cientficos y tcnicos del
momento2 El )rado de satisfaccin de los >rofesionales se relaciona con la
definicin de la calidad2 +a satisfaccin >rofesional es en >arte un Guicio
acerca de la bondad del lu)ar y las condiciones donde los >rofesionales
trabaGan, tambin est* relacionada con la atencin ?ue >ro>orcionan sus
cole)as y con la ?ue ellos mismos >restan2
+os atributos de la calidad desde la >ers>ectiva de los
administradoresM)estores se refieren, >rinci>almente, a la consecucin de
los obGetivos, el coste y >or lo tanto la eficiencia de los servicios2
Como >uede com>robarse, es casi im>osible desarrollar una definicin
?ue lle)ue a satisfacer a todos sus usuarios2 Consecuentemente, cada uno
debe definir claramente ?u si)nifica >ara l calidad7 calidad >ara ?uin,
definida >or ?uin, calidad >ara ?u y ?u as>ecto de la calidad2 +a forma
m*s >r*ctica de >roceder es la divisin del conce>to de calidad en sus
com>onentes2
+a 0MS y la Asociacin Americana de Salud Pblica elaboraron una lista
de com>onentes de la calidad ?ue, >osteriormente, fue inte)rada y
sistematiDada >or O2 <uori de la si)uiente forma7
+alidad cientfico-t2cnica o competencia profesional. Est* relacionada
con la ca>acidad de los >rofesionales en la utiliDacin de los
conocimientos y tecnolo)as dis>onibles actualmente, >ara atender la
salud de la >oblacin2 Con muc/a frecuencia los >ro)ramas de meGora
de la calidad se centran en este com>onente2
Efectividad. Se refiere al im>acto de un determinado >rocedimiento o
>r*ctica asistencial, en trminos de meGoras del nivel de salud2 Se
estudia mediante la relacin entre el resultado ?ue, en un momento
dado, >ro>orciona dic/o >rocedimiento o servicio y el ?ue >roducira,
>otencialmente, en condiciones >timas2
Eficiencia. Se trata de alcanDar el m*,imo beneficio >osible de un
servicio o >ro)rama y al menor coste2 +a necesidad de la eficiencia en
todas las actividades sur)e del /ec/o de ?ue nunca /abr* suficientes
recursos >ara satisfacer com>letamente todas las necesidades
/umanas2 +a utiliDacin de recursos en una determinada actividad
im>lica inevitablemente una decisin y un sacrificio, ya ?ue se >ierde la
o>ortunidad de usar estos mismos recursos en otras actividades 8coste
de o>ortunidad:2 +a ado>cin de este criterio im>lica ?ue las elecciones
en atencin sanitaria deben ser realiDadas de forma ?ue se consi)a el
m*,imo beneficio de los recursos a dis>osicin de la comunidad2
Adecuacin. 1ivel de ada>tacin de los servicios de salud a las
necesidades de la >oblacin2
Accesibilidad. Posibilidad de ?ue el individuo, familia y comunidad
obten)an los servicios ?ue necesitan en el momento y lu)ar ?ue los
necesite, en suficiente cantidad y a un coste raDonable2 Cebe incluirse la
accesibilidad )eo)r*fica, econmica, cultural y funcional2
)apide&. .elacionada con la accesibilidad, est* condicionada >or las
>ro>ias e,>ectativas de los usuarios7 los >roductos deben >roducirse, los
servicios >restarse y los >rofesionales deben estar dis>onibles Gusto en
el momento en ?ue los necesitamos2 +a ausencia de ra>ideD >uede
influir ne)ativamente a la /ora de valorar la calidad de un >roducto o
servicio2 En ocasiones, en el cam>o de la salud, la ra>ideD es el elemento
fundamental ?ue marca la calidad de la atencin >restada2
+ontinuidad de la atencin. Bncluye la inte)racin y coordinacin de los
servicios de salud de manera ?ue se realice un se)uimiento
ininterrum>ido >or >arte de los >rofesionales adecuados a las
necesidades sanitarias del individuo yMo >oblacin2 +a continuidad
im>lica una coordinacin intrae?ui>o y entre los diferentes niveles
asistenciales2
Atencin integral. Se trata de cubrir todas las necesidades del
individuo yMo >oblacin atendida2 En ella se incluye la >restacin de
cuidados, tanto en el >lano biol)ico como >sicol)ico y social, llevada a
cabo mediante acciones de >romocin, >revencin, tratamiento y
re/abilitacin, /aciendo es>ecial nfasis en la educacin >ara la salud
como medio >ara alcanDarla2
!atisfaccin del usuario " del profesional. Satisfaccin del usuario con
los servicios recibidos, con los >rofesionales y con los resultados de la
asistencia2 +a satisfaccin de los >rofesionales se refiere a las
condiciones de trabaGo y a los resultados alcanDados2
En esta misma lnea, el >rofesor Saturno y cols2 estudia las diferentes
Idimensiones de la calidad de la atencinJ, definida en los ltimos aAos
>or diversos autores y or)aniDaciones2 Seleccionando >osteriormente las
?ue clasifica como dimensiones medibles 8calidad cientfico# tcnica,
efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfaccin, adecuacin y
continuidad:, >ara en bien de la sim>lificacin >ro>oner slo tres de ellas7
calidad cientfico#tcnica o com>etencia >rofesional, satisfaccin y
accesibilidad 8%4:2
Como se /a >odido com>robar, la definicin de la calidad de la
asistencia sanitaria no es un conce>to sim>le2 Puede decirse ?ue cuando
se /abla de calidad se est* /ablando de muc/os as>ectos2 Es, >ues, un
conce>to multidimensional2 Muc/os conce>tos diferentes /an de ser
incluidos de forma ?ue la definicin cubra todos los as>ectos im>ortantes2
=recuentemente, las actividades de meGora de la calidad se centran en
un determinado as>ecto o com>onente con el fin de aumentar la calidad
del mismo2
5ECESI8A8 8E &A ME?ORA 8E &A CA&I8A8
ASISTE5CIA&
El desarrollo de actividades de evaluacin y meGora de la calidad en
atencin >rimaria de salud viene Gustificado >or una serie de motivos ?ue
>odemos clasificar en las si)uientes cate)oras 8%%, 5&:7
6otivos 2ticos. +a >ro>ia constitucin de la 0MS contiene el >rinci>io
de ?ue cada individuo tiene derec/o al nivel de salud m*s alto ?ue se
>ueda alcanDar2 Esto im>lica ?ue cada cual tambin tiene derec/o a la
meGor asistencia sanitaria >osible2 El /ec/o de ?ue la atencin a la salud
sea considerado como un valor social im>lica autom*ticamente una
obli)acin tica de )arantiDar la calidad de los servicios destinados a
este fin2 En nuestro >as el derec/o a la >roteccin de la salud se reco)e
en la >ro>ia Constitucin2 Por otra >arte, los >rofesionales de la salud,
dentro de sus cdi)os ticos, contem>lan el inters y la obli)acin de
>restar la meGor atencin >osible2
6otivos legales. Como /emos >odido com>robar e,isten una serie de
normas, +ey 3eneral de Sanidad, decretos ?ue re)ulan el trabaGo en
atencin >rimaria, etc2, ?ue obli)an al sistema sanitario y a los
>rofesionales ?ue >restan sus servicios en el mismo, al desarrollo y
>uesta en marc/a de actividades diri)idas a )arantiDar la calidad de la
atencin >restada2
Exigencia social. 1uestra sociedad es cada veD m*s e,i)ente en
cuanto a la calidad de vida, calidad del entorno, calidad del servicio
recibido, etc2 En estos momentos se est* >roduciendo un >roceso de
toma de conciencia de los derec/os >or >arte de la >oblacin2 +os
usuarios e,i)en una mayor calidad en sus cuidados de salud2 Este /ec/o
manifiesta mediante las reclamaciones individuales o colectivas de los
usuarios del sistema sanitario, as como a travs del aumento >ro)resivo
de los distintos movimientos sociales, ?ue se dedican a e,i)ir unos
servicios de mayor calidad, como son las asociaciones de ayuda mutua,
asociaciones de usuarios y consumidores, etc2
6otivos de seguridad. En la asistencia sanitaria e,iste un ries)o
elevado2 En ocasiones, y debido a la intervencin sanitaria, se
com>romete la >ro>ia vida del >aciente2 Esto e,>lica el inters e,istente
>or )arantiDar la calidad de las instalaciones, e?ui>amiento y >ersonal,
?ue >ermitan una atencin adecuada en las situaciones crticas y ?ue
>roduDca los mnimos daAos >osibles2 El establecimiento de mecanismos
?ue )aranticen la calidad de la atencin, conlleva >rote)er a los usuarios
del sistema sanitario de los efectos adversos >roducidos >or el mismo2
6otivos de eficiencia. +a com>leGidad del >roceso asistencial,
caracteriDada >or la dis>onibilidad cada veD mayor de >ruebas
dia)nsticas y de tratamiento Gunto con el incremento de los costes y los
recursos limitados, /acen im>rescindible establecer mecanismos ?ue
)aranticen la >tima utiliDacin de los servicios de salud2
6otivos profesionales. E,iste la necesidad de analiDar las acciones
desarrolladas >ara efectuar un e,amen crtico ?ue >ermita identificar los
cuidados ?ue >ro>orcionan un mayor nivel de salud2 +as actividades de
evaluacin y meGora de la calidad >ueden constituir un camino >ara el
desarrollo >rofesional de la enfermera comunitaria, >ues im>lica una
refle,in >rofunda sobre los recursos, >rocedimientos y resultados de los
cuidados de enfermera2 Por otra >arte, las actividades de meGora de la
calidad constituyen >or s mismas un mecanismo clave en la formacin
continuada de los >rofesionales y contribuyen directamente a elevar la
estima, motivacin y satisfaccin >rofesional2
El obGetivo fundamental de la meGora de la calidad es )arantiDar al
usuario ?ue se le est* >restando una atencin >tima2 Es decir, sirve >ara
meGorar la atencin dis>ensada >or el sistema sanitario en todos los
sectores2
E5FO@7ES E5 &A ME?ORA 8E &A CA&I8A8
En la actualidad, se est* )eneraliDando el enfo?ue de meGora de la
calidad mediante la >uesta en marc/a de sistemas de calidad total2 Qstos
consisten en la intervencin en todos los com>onentes de la calidad con el
obGetivo de meGorarla desde los diferentes as>ectos ?ue la com>onen 8%",
5%#5":2 Este enfo?ue se desarrolla de un forma am>lia en centros donde
e,iste una cultura >revia en actividades de meGora de la calidad2
6eniendo en cuenta las caractersticas actuales de la atencin >rimaria
de salud y es>ecficamente de la enfermera comunitaria, el enfo?ue ?ue
>arece m*s adecuado se centra en dos lneas de actuacin7
%2 +a calidad debe ser una >reocu>acin constante en el desarrollo
de cual?uier actividad en enfermera comunitaria7
a +a formacin del futuro >rofesional, as como la formacin
continuada debe )arantiDar la >restacin de cuidados ?ue contribuyan
a un mayor nivel de salud, bienestar, satisfaccin y autonoma del
usuario2
b +a or)aniDacin del centro, teniendo en cuenta la limitacin de
recursos, deber* ser a?uella ?ue >ermita la >restacin de cuidados de
la mayor calidad >osible2
c +a utiliDacin de los recursos dis>onibles debe /acerse >ensando
en la forma en ?ue >ermitan la >restacin de unos cuidados lo m*s
eficientes >osibles2
d +as instalaciones del centro deben reunir las mnimas
condiciones de /abitabilidad, confort, luminosidad, ventilacin,
lim>ieDa, es>acio, ?ue >ermitan una atencin lo m*s satisfactoria
>osible2
e El trabaGo en e?ui>o va a condicionar de forma directa la
coordinacin de la atencin, la accesibilidad a los diferentes
>rofesionales, la atencin inte)ral, la ra>ideD en la atencin, la
continuidad y >or consi)uiente la satisfaccin del usuario y del >ro>io
>rofesional de enfermera2
f +os >lanes de cuidados a a>licar deben )arantiDar una atencin
lo m*s eficiente >osible2
g +a interrelacin enfermera#usuario debe ser tal ?ue >ermita un
nivel de confianDa y em>ata ?ue )arantice la im>licacin del usuario
en su >ro>io autocuidado2
% +a a>licacin del >roceso de atencin de enfermera >ermitir* la
resolucin de los >roblemas y, >or lo tanto, la meGora de la calidad de
los cuidados de una forma sistem*tica, unificada, co/erente, cientfica
y evaluable2
i +a >rotocoliDacin de la atencin de enfermera a los diferentes
>rocesos y usuarios es un elemento ?ue contribuye a )arantiDar la
unificacin y continuidad de los cuidados y a ?ue stos renan unos
mnimos criterios de calidad2
. El re)istro de las actividades desarrolladas >ermitir* la
evaluacin de los cuidados y >or consi)uiente la >osibilidad de meGora2
k +a evaluacin >eridica de los resultados obtenidos con la
atencin >restada >ondr* de manifiesto las *reas o as>ectos sobre los
?ue intervenir >ara meGorar la calidad de los cuidados2
52 +a >uesta en marc/a de >ro)ramas de meGora de la calidad ?ue
nos >ermitan la identificacin sistem*tica de los >roblemas relacionados
con la calidad y el establecimiento de las intervenciones adecuadas >ara
meGorarla2
OR:A5IEACI65 8E &AS ACTIBI8A8ES 8E ME?ORA
8E &A CA&I8A8
Cuando un e?ui>o de atencin >rimaria o una institucin sanitaria
decide >oner en marc/a actividades de meGora de la calidad, stas no
deben ser actividades aisladas ?ue se realicen una veD cada cierto tiem>o2
Se trata, >or el contrario, de una serie de actividades concatenadas en el
tiem>o ?ue se desarrollan de una forma continua y con una finalidad
determinada2 Por esto de denomina Pro)rama de meGora de la calidad 85$#
9%:2
El obGetivo de los >ro)ramas de calidad no es demostrar los >roblemas
e,istentes, ni si?uiera >ro>oner soluciones; su finalidad es lle)ar a
>roducir los cambios necesarios ?ue meGoren la calidad de la atencin
>restada2
Cesde la >ers>ectiva de los servicios y las or)aniDaciones sanitarias se
>ueden distin)uir dos ti>os de >ro)ramas7 >ro)ramas internos y e,ternos;
com>lementarios en su obGetivo final, >ero diferentes en su estructura,
mtodos y ti>os de datos a utiliDar2
Programas eMternos
Se dan cuando la calidad de una institucin o servicio sanitario
determinado es evaluada >or un or)anismo distinto a la >ro>ia
institucin o servicio2 En este caso, los evaluadores no >ertenecen al
centro o )ru>o ?ue se va a evaluar2 3eneralmente son realiDados >or
>rofesionales del mismo ti>o a los ?ue se evala2
El or)anismo ?ue realiDa el >ro)rama tiene >osibilidades de actuar
sobre la institucin, se)n el resultado, mediante una intervencin
administrativa, como >or eGem>lo7 restricciones o am>liaciones
>resu>uestarias, reconocimiento oficial del )rado de calidad alcanDado,
ca>acitacin >ara la docencia, etc2
Entre los >ro)ramas de calidad e,ternos, destacan >or su im>ortancia
en al)unos >ases los >ro)ramas de acreditacin 895, 99:2
Programas internos
Son los realiDados en cada institucin >or >arte de los >ro>ios
>rofesionales o >or una comisin ad %oc ele)idos entre ellos2 6ienen
como finalidad la meGora de la calidad de la asistencia ?ue se >resta al
usuario, familia yMo comunidad2 Se centran /abitualmente en el >roceso
de atencin y su motor fundamental es la motivacin y ca>acitacin de
los >rofesionales de dic/a institucin2
Uno de los re?uisitos indis>ensables >ara ?ue los >ro)ramas de meGora
de la calidad funcionen es ?ue los >rofesionales ?ue trabaGan en ellos se
sientan im>licados2 6eniendo en cuenta esta >remisa, debemos buscar
formas or)aniDativas >ara el desarrollo de los >ro)ramas de meGora de la
calidad ?ue se caractericen >or la im>licacin de todos los >rofesionales
del e?ui>o de atencin >rimaria2 +a formula m*s desarrollada /asta el
momento, en nuestro conte,to, es la Comisin de meGora de la calidad2
Esta comisin est* encar)ada de im>licar al >ersonal del centro en la
revisin y meGora de la atencin ?ue se >resta2 E,isten muc/as
variaciones de esta frmula2 Cuando se trata de centros con un )ru>o
reducido de >rofesionales, la comisin >uede estar constituida >or la
totalidad del >ersonal2 En centros con un )ru>o mayor de >rofesionales,
sta debe estar constituida >or un nmero no su>erior a %&#%5 >ersonas2
En este )ru>o deben estar re>resentados todos los >rofesionales del
e?ui>o de atencin >rimaria2 +a comisin ele)ir* entre sus miembros un
coordinador de la misma, el cual debe tener un reconocimiento
>rofesional >or >arte del resto del e?ui>o y ca>acidad de lideraD)o >ara
)enerar una din*mica de >artici>acin entre sus com>aAeros2
0tra >osible forma de or)aniDacin >ara el desarrollo de >ro)ramas
internos de meGora de la calidad en atencin >rimaria son los ICrculos
de calidadJ, de reciente im>lantacin en el sistema sanitario en nuestro
>as2 +a idea de los Crculos de calidad naci en Estados Unidos, en los
aAos 5&, aun?ue donde /a alcanDado un alto nivel de im>lantacin /a
sido en la industria del Ja>n2 Un Crculo de calidad es7 Iun )ru>o de
trabaGo formado >or voluntarios de una misma unidad ?ue, ayud*ndose
de una metodolo)a determinada, dedican sus esfuerDos a detectar y
analiDar sus >roblemas, buscar y meGorar sus >ro>uestas y de esta forma
meGorar la calidadJ 89":2
TAB&A !"D! Princiios de los crculos de
calidad
+a calidad se consi)ue entre todos
El individuo ?ue es el res>onsable de un trabaGo es el ?ue est*
m*s ca>acitado >ara meGorarlo
+as >ersonas bien informadas >ueden resolver solas o en )ru>o
los >roblemas ?ue est*n a su alcance
+os Crculos de calidad se basan en unos >rinci>ios determinados
8tabla %5#%:2
Se >lantean como base y como obGetivo conse)uir un entorno
claramente >artici>ativo, basado en la mutua confianDa entre
estamentos y con obGetivos iniciales de meGora de la calidad a medio
>laDo2
+a eleccin de la forma or)aniDativa concreta a utiliDar, >ara la >uesta
en marc/a de >ro)ramas internos de meGora de la calidad en atencin
>rimaria, va a de>ender de una serie de factores como son7 el estilo de
direccin del centro, la e,>eriencia de sus miembros, la formacin en
metodolo)a de meGora de la calidad, la co/esin del e?ui>o de atencin
>rimaria, el inters de los diferentes com>onentes, el clima
or)aniDacional e,istente, el nivel de desarrollo de la >ro>ia atencin
>rimaria, etc2
PRO:RAMA 8E CA&I8A8 ASISTE5CIA&
Bnde>endientemente del modelo de or)aniDacin ele)ido, el desarrollo
del >ro)rama de meGora de la calidad debe incluir, al menos, las si)uientes
actividades 89$:7 ciclos de meGora de la calidad, monitoriDacin de la
calidad y el diseAo de la calidad2
Ciclo de me#ora de la calidad
Se)n Palmer est* constituido >or las si)uientes fases2
1dentificacin " priori&acin de problemas
+a >rimera tarea es identificar ?ue *rea se va a evaluar o, lo ?ue es
lo mismo, determinar ?u >roblema o as>ecto de la asistencia se
?uiere meGorar su calidad2
Por >roblema o as>ecto de la asistencia >odemos entender7
cual?uier e>isodio ?ue disminuya la calidad de la asistencia o ?ue
afecte de forma ne)ativa a la salud y a la satisfaccin de los usuarios2
Por otra >arte, >odemos estar interesados en conocer si los diferentes
com>onentes de la estructura, >roceso o resultado renen los mnimos
criterios de calidad, >ara >ermitir una adecuada asistencia2
E,isten mlti>les mtodos m*s o menos com>leGos >ara >roceder a
la identificacin de >roblemas 8tabla %5#5:2 Ante la variedad, lo ?ue
debemos /acer es esco)er el mtodo ?ue meGor se ada>te a las
caractersticas y recursos del centro de salud2
Puesto ?ue es im>osible la intervencin al mismo tiem>o sobre todos
los >roblemas identificados, la >rioriDacin de los mismos es
im>rescindible2 Oay ?ue tener en cuenta as>ectos como el nmero de
usuarios a los ?ue afecta el >roblema, si est*n o no relacionados con
ries)o )rave >ara el >aciente, en ?u medida de>ende su solucin del
>ro>io e?ui>o de salud, su coste, etc2
TAB&A !"D" MGtodos de identificacin de
roblemas
Sistemas de monitoriDacin
Bdentificacin de >roblemas concretos
.eclamaciones de los usuarios
Encuestas
Bnformadores clave
Mtodos de >e?ueAos )ru>osJ7 brainstorming y tcnica de
)ru>o nominal
,eterminacin de criterios " est4ndares de calidad
+os criterios >ueden definirse como las condiciones ?ue /a de
cum>lir la >r*ctica asistencial o la estructura o los resultados >ara ?ue
>ueda considerarse de calidad2
6oda evaluacin consiste en la com>aracin de una situacin
determinada con un >atrn o modelo >reestablecido2 En la evaluacin
de la calidad es necesario establecer >atrones IcriteriosJ de calidad
con los ?ue com>arar el as>ecto concreto de la atencin ?ue ?ueremos
evaluar2
+os criterios se >ueden clasificar atendiendo a diferentes
caractersticas7
!eg(n el tipo de enfoque. Ce estructura, >roceso o resultado2
!eg(n su origen. 1ormativos y em>ricos2
!eg(n el grado de especificacin. Bm>lcitos y e,>lcitos2
En la elaboracin de los criterios /ay ?ue tener en cuenta ?ue deben
reunir las si)uientes caractersticas7 /an de ser realistas, obGetivos y
e,>lcitos, consensuados, fle,ibles, de elaboracin >artici>ativa,
relevantes >ara la >r*ctica y debe limitarse su nmero2
El Est*ndar es la es>ecificacin cuantitativa de un criterio, es el nivel
de calidad consensuado dentro de ese criterio, desde cuyo valor /acia
arriba, la >r*ctica asistencial se considera ace>table; indica el lmite
?ue se>ara la calidad ace>table de la no ace>table2 6ambin se >uede
definir como el nivel de a>licacin de un criterio2
+os est*ndares se >ueden clasificar en ideales y em>ricos2
+os est*ndares deben establecerse >ara cada criterio, >ara un lu)ar
y un tiem>o determinado, >ara un centro y ti>o de >acienteMusuario
concreto2 1o es adecuado utiliDar est*ndares establecidos >ara
conte,tos distintos al ?ue nos interesa2
,ise$o " reali&acin del estudio de evaluacin de la
calidad
Es la >arte m*s tcnica del ciclo de meGora de la calidad y re?uiere
una a>licacin metodol)ica ri)urosa2 El diseAo del estudio >retende
medir el nivel de calidad de un *rea de la actividad del centro,
com>arando la realidad observada con los criterios >reviamente
definidos2 +a tabla %5#9 muestra las actividades ?ue deben realiDarse
en esta fase2
+as causas m*s frecuentes de falta de cum>limiento de los criterios
de calidad se >ueden clasificar en7
%2 =ormacin y motivacin >rofesional2
52 0r)aniDacin del centro2
92 =alta de recursos2
TAB&A !"D% Acti)idades del estudio de
e)aluacin de la calidad
Cefinir y localiDar la >oblacin diana
Es>ecificar la muestra
Ceterminar las fuentes de informacin
CiseAar los sistemas de reco)ida de datos
Cetectar deficiencias
Bdentificar causas
Establecer las medidas correctoras
+a a>licacin de las medidas correctoras de>ender*, en al)unos
casos, nicamente de la voluntad >ersonal de los >rofesionales ?ue
deben a>licarlas y, en otros, de estamentos su>eriores2 Cebe
establecerse ?uin es el res>onsable de im>lantar cada una de las
medidas correctoras, y tambin fiGarse un >erodo >rudencial de tiem>o
>ara a>licarlas2
)eevaluacin
El obGetivo de esta ltima fase de la evaluacin es determinar si se
/an >roducido los cambios recomendados, si se /a alcanDado la meGora
de la calidad y si sta se mantiene en el tiem>o2
6ranscurrido un >laDo de tiem>o determinado y con un diseAo similar
al utiliDado en la eta>a de evaluacin de la calidad, se reco)en y
analiDan los nuevos datos ?ue >ermiten evaluar en ?u )rado se
cum>len, a/ora, los criterios inicialmente definidos2
Monitori2acin de la calidad
+a monitoriDacin consiste en la medida continuada, >lanificada y
sistem*tica de una serie de as>ectos o indicadores relacionados con la
calidad de la atencin2 El obGetivo es com>robar ?ue nos encontramos en
unos niveles ace>tables, los cuales /an sido establecidos >reviamente2
6ambin tiene la utilidad de identificar >osibles >roblemas u
o>ortunidades de meGora 89$, 9;:2
El >roceso de monitoriDacin incluye una serie de fases entre las ?ue
>odemos destacar las si)uientes 89;:7
%2 Cefinir el es>ectro de la atencin >restada en nuestro centro2
.ealiDar un listado e,/austivo de la atencin o actividades ?ue se
desarrollan en el centro2
52 Seleccionar a?uellos as>ectos ?ue ten)an una mayor
im>ortancia en la atencin recibida >or la >oblacin, se)n su
frecuencia, los ?ue su>on)an un cierto ries)o >ara el >aciente, los m*s
>roblem*ticos, etc2
92 Cefinir un )ru>o de indicadores clnicos >ara cada uno de los
as>ectos seleccionados anteriormente2 +a Joint Commission on
Accreditation of Oealt/care 0r)aniDations define el indicador clnico
como una medida cuantitativa ?ue >uede usarse como )ua >ara
evaluar la calidad de im>ortantes actividades asistenciales 89':2
"2 Establecer los umbrales de evaluacin >ara cada uno de los
indicadores clnicos definidos2 El umbral de evaluacin es el nivel del
indicador ?ue, si se alcanDa, nos indicar* la e,istencia de un >roblema
o as>ecto deficitario en la calidad y ?ue Gustifica el inicio de un >roceso
de evaluacin o ciclo de meGora de la calidad 89;:2
$2 +a monitoriDacin lleva consi)o un >roceso de reco)ida de los
datos necesarios >ara la construccin de los indicadores clnicos2 Este
>roceso de reco)ida de informacin >recisa definir las fuentes de
datos, los mtodos de reco)ida de informacin, el tamaAo de muestra
necesario, la frecuencia de reco)ida y las >ersonas res>onsables de
dic/a reco)ida2
;2 Construccin de los indicadores clnicos de forma sistem*tica y
con la >eriodicidad determinada anteriormente, utiliDando >ara ello los
datos reco)idos en la >r*ctica en nuestro centro2
'2 Com>aracin del nivel alcanDado en cada indicador clnico con
los umbrales de evaluacin establecidos2 Ce tal forma ?ue si el umbral
no /a sido alcanDado, se entiende ?ue la atencin se encuentra dentro
de los lmites de calidad ace>table2 En caso de /aber sido alcanDado el
umbral de evaluacin, ser* necesario iniciar un ciclo de meGora >ara
subsanar el >roblema detectado2
8iseFo de la calidad
El obGetivo central del diseAo de la calidad es >revenir la a>aricin de
>roblemas de calidad, diseAando sistemas y >rocesos de manera ?ue la
calidad sea inevitable2 Consiste, b*sicamente, en facilitar ?ue las cosas
ten)an ?ue /acerse bien, de tal manera ?ue el resultado ser* de alta
calidad2 El diseAo de la calidad >asa >or definir lo ?ue ?ueremos
conse)uir en cuanto a satisfaccin de necesidades y e,>ectativas,
resultados del servicio o actividad a diseAar y a >artir de a?u definir ?u
tenemos ?ue /acer y cmo /acerlo >ara lo)rar el resultado es>erado2
+as actividades fundamentales desarrolladas en la actualidad en el
sistema sanitario en cuanto al diseAo de la calidad >asan >or la
construccin de >rotocolos o )uas >ara la >r*ctica y la rein)eniera de
>rocesos 89!, 94:2
ESTRATE:IAS PARA &A ME?ORA 8E &A CA&I8A8
E5 E5FERMER=A COM75ITARIA
Para favorecer el desarrollo de actividades de meGora de la calidad en
enfermera comunitaria /abra ?ue7
%2 Establecer como idea central de actuacin la satisfaccin del
usuario2 Qste es la raDn ltima de la e,istencia del sistema sanitario, de
la atencin >rimaria de salud y de la enfermera comunitaria2
52 Entender la calidad como un >roceso continuo, ?ue debe
constituir una >reocu>acin constante en todas las actividades ?ue
desarrollemos2
92 Procurar la im>licacin de todos los trabaGadores, ya ?ue la
calidad se meGora con la im>licacin de todos y desde la base de la
or)aniDacin2
"2 Asumir, >or >arte de los directivos, la meGora de la calidad de los
servicios como obGetivo de su )estin2
$2 Cesarrollar actividades de formacin de los >rofesionales en
metodolo)a de meGora de la calidad2
;2 CiseAar sistemas de meGora de la calidad ada>tados a las
caractersticas de cada centro o de cada e?ui>o2
'2 Construir sistemas de meGora de la calidad de la atencin
>rimaria de salud de forma )lobal, )arantiDando las actividades de
meGora de la calidad de la enfermera comunitaria2
!2 Bncentivar el desarrollo de actividades de meGora de la calidad y
la consecucin de niveles de calidad concretos2
42 Bntroducir las actividades de meGora de la calidad de forma
sistem*tica e inte)rada en la vida de los centros de salud2 Entendiendo
estas actividades como a medio y lar)o >laDo2
%&2 Ada>tar, meGorar y utiliDar los sistemas de informacin >ara ?ue
nos >ermitan la evaluacin de la calidad de los cuidados >restados2
%%2 E,>erimentar diferentes formas de or)aniDacin >ara identificar
a?uellas ?ue contribuyan de forma m*s directa a la meGora de la calidad2
%52 =avorecer la >uesta en comn de las e,>eriencias llevadas a
cabo en este cam>o2
%92 Posibilitar el desarrollo de estas actividades mediante la
dotacin de los recursos necesarios2
%"2 Poner en marc/a )ru>os de trabaGo7 comisiones y crculos de
calidad, etc2, ?ue >uedan canaliDar las actividades de meGora de la
calidad2
%$2 A>licar un modelo conce>tual determinado de enfermera
comunitaria y del >roceso de atencin de enfermera, ?ue nos >ermita
determinar claramente la a>ortacin es>ecfica de la enfermera a la
salud de la >oblacin y dar res>uesta a las necesidades de cuidados de
sta2
!% Oferta de ser)icios de enfermera comunitaria
M2 SalaDar A)ull
E2 A2 MartneD Marco
C2 Alia)a S*nc/eD
M2 +2 Maci* Soler
I5TRO87CCI65
En la Unin Euro>ea se reconoce, al i)ual ?ue >or la 0r)aniDacin
Mundial de la Salud 80MS:, ?ue la >rofesin de enfermera constituye la
mayor fuerDa de trabaGo de los >rofesionales de la salud, entendiendo
como la misin de la enfermera 8%: a?uella ?ue consiste en Iayudar a los
individuos, familias y )ru>os a determinar y conse)uir su >otencial fsico,
mental y social, y a realiDarlo dentro del conte,to desafiante del medio en
?ue viven y trabaGanJ2 Esto ?uiere decir ?ue desarrollan, entre otras,
funciones ?ue se relacionan con el fomento y mantenimiento de la salud,
as como con la >revencin de la enfermedad2
+as >rofesiones 8y en >articular las de ndole sanitaria: tienen su raDn
de ser en las necesidades de la sociedad; en este sentido nos
encontramos ante un cambio social, del ?ue destacamos el ?ue la
tradicional >restadora de cuidados en el *mbito familiar, la muGer, se /a
incor>orado de lleno al mercado laboral, >or lo ?ue, si cabe, se da an
m*s im>ortancia al fomento del IautocuidadoJ como actividad
inde>endiente de todos los miembros de las familias2 Corot/ea 0rem lo
entiende como Ilas acciones >ersonales ?ue em>rende y realiDa cada
individuo con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y
res>onder de manera constante a sus necesidades en materia de saludJ2
+a funcin de la >rofesin de enfermera es cuidar y es>ecficamente la
de la enfermera comunitaria es la >romocin de los autocuidados en
todos los *mbitos 8familia, escuela, entorno laboral222:2 +a oferta de
servicios de enfermera comunitaria debe diferenciarse, ante todo, >or su
utilidad a la sociedad2 Con anterioridad a la reforma de la or)aniDacin
sanitaria en atencin >rimaria el colectivo ofreca servicios b*sicamente
de ti>o tcnico 8inyectables, curas, etc2: tanto dentro de la institucin
como fuera 8domicilios:2 En los ltimos aAos, y unido al cambio ?ue en la
formacin de la >rofesin se /a vivido, el nuevo modelo /a diversificado la
oferta de servicios a la >oblacin 85:2
En la actualidad 8y como se e,>ondr* m*s adelante: se trabaGa en la
lnea de definir y catalo)ar la oferta de servicios, entendidos como el
conGunto de a?uellos >roductos ?ue se >ueden ofrecer a la >oblacin2 El
documento ICartera de serviciosJ de los centros de atencin >rimaria 89:
iniciado en %449 define las caractersticas de los mismos, los estandariDa y
as >ermite com>arar la actividad, calidad, accesibilidad, etc2, entre
diferentes e?ui>os de atencin >rimaria2 6ambin se utiliDa como
instrumento >ara fiGar la >roductividad y su cuantificacin econmica2
Cuando se /abla de la oferta de servicios de enfermera comunitaria
deben considerarse dos as>ectos7 los servicios >ercibidos >or la >oblacin
de manera inmediata, y a?uellos ?ue se >erciben a lar)o >laDo en forma
de resultados; dic/o de otro modo, la >oblacin slo >ercibe lo ?ue
conoce, esto es, lo ?ue ve 8curas, vacunas, atencin a >acientes crnicos,
>ro)rama del niAo sano, etc2:2 Pero e,iste otra >arte de trabaGo no menos
im>ortante ?ue no ve, >or?ue se diri)e de forma indirecta a los usuarios,
?ue forma >arte del resto de funciones no asistenciales y ?ue son
im>rescindibles >ara el desarrollo de nuestra >rofesin y >ara la meGora
de la calidad de los servicios2
Ce manera cl*sica las funciones de la enfermera se /an definido como
el conGunto de actividades y tareas ?ue las enfermerasMos realiDan en el
eGercicio de la >rofesin 8":2 As, en funcin del )rado de inde>endencia
>ara tomar decisiones, se /an considerado tres niveles7 de>endientes,
interde>endientes e inde>endientes2
Oablamos de funcin de>endiente cuando las actividades ?ue realiDa el
>rofesional de enfermera no son consecuencia de su >ro>ia decisin, sino
?ue /an sido dele)adas >or otro >rofesional; un eGem>lo t>ico es la
administracin de medicacin o la toma de muestras2
+a funcin interde>endiente se ve con m*s claridad en el conte,to de la
atencin >rimaria 8?uiD* >or las caractersticas del trabaGo en e?ui>o:,
entendiendo sta como a?uella funcin ?ue com>rende la >lanificacin de
actividades ?ue las enfermeras desarrollan, >ero ?ue son insuficientes
>ara resolver la situacin de salud del usuarioMcolectivoMcomunidad, y ?ue,
>or su naturaleDa, re?uerir*n la labor coordinada con otros miembros del
e?ui>o 8trabaGador social, mdico, >siclo)o, servicios de a>oyo, etc2:,
>ara resolver el >roblema de salud2 Constituyen eGem>los de estas
actividades la valoracin de las res>uestas al tratamiento mdico o las
decisiones conGuntas de >roblemas a tratar >or varios miembros del
e?ui>o2
+a funcin inde>endiente de enfermera se entiende como el >roceso de
atencin ?ue la enfermera realiDa con >lena autonoma, ya ?ue dis>one de
la com>etencia >rofesional >ara realiDarla2 Se considera ?ue es la >rinci>al
funcin de la enfermera comunitaria y ?ue en)loba cuatro *reas bien
diferenciadas7 asistencial, docente, administradora e investi)adora2
F75CIO5ES 8E E5FERMER=A 8tabla %9#%:
Funcin asistencial
Por atencin directa o asistencial de enfermera se ace>ta a?uellas
acciones ?ue tienen su base en la satisfaccin de las necesidades
b*sicas del >aciente y ?ue se realiDan directamente con los usuarios, ya
sean stos niAos o adultos, individuos sanos, enfermos o colectivos2 Para
facilitar su com>rensin nos valemos del es?uema cl*sico ?ue +eavell y
ClarF 8$: formularon en %4;$ sobre la /istoria natural de la enfermedad
y niveles de >revencin, y ?ue re>roducimos >ara una meGor
com>rensin7
0ivel primario. Promocin de la salud y >revencin de la enfermedad
8incluye la educacin >ara la salud:2 Un eGem>lo seran las actividades
?ue se derivan del Pro)rama de Salud del 1iAo Sano2
0ivel secundario. Cia)nstico tem>rano y tratamiento >recoD2 Un
eGem>lo en el >ro)rama del adulto lo constituye el control de factores
de ries)o cardiovascular2
0ivel terciario. .einsercin y re/abilitacin2 Sera un eGem>lo la
re/abilitacin tras la am>utacin de un miembro a un >aciente
diabtico2
TAB&A !%D! Funciones de enfermera de
atencin rimaria de salud ara fomentar el
autocuidado
Asistencial
Consulta de enfermera
Atencin domiciliaria
Servicios comunes o >olivalentes
Educacin >ara la salud
Atencin comunitaria
8ocente
=ormacin continuada
Cocencia Pre)rado
Pos)rado
In)estigadora
Administradora
+a atencin directa de enfermera en los e?ui>os de atencin >rimaria
constituye una >arte si)nificativa de la oferta de servicios sanitarios de
>rimer nivel a la >oblacin adscrita a un *rea o Dona b*sica de salud y
as lo reconoce e,>lcitamente el artculo %!2%2 de la +ey 3eneral de
Sanidad 8+ey %"M%4!;, de 5$ de abril; (0E del 54 de abril:2
Modalidades de atencin de enfermera
+onsulta de enfermera. Es la actividad de encuentro entre el usuario
yMo familia con la enfermera, ?ue se realiDa en el centro sanitario >ara
ayudar al usuario al cum>limiento de los obGetivos establecidos >ara la
resolucin de sus >roblemas de salud 8>reventivos, asistenciales, de
reinsercin, etc2:2 Para ello utiliDa tcnicas de comunicacin, entrevista,
asesoramiento, demostracin, etc2 Esta modalidad /a constituido la
>rinci>al novedad del modelo de atencin >rimaria y ya en %4!; fue
ordenado su desarrollo en Andaluca 8;:2
Atencin domiciliaria. E?uivale a la consulta de enfermera >ero se
realiDa en el domicilio del >aciente, lo ?ue a las ventaGas de la consulta
se suma el conocimiento de las condiciones del medio fsico y social
del entorno del individuo2 Esta modalidad est* es>ecialmente diri)ida a
>acientes ancianos, terminales yMo con )ran de>endencia de cuidados
8el denominado >ro)rama PA+E6 de la Comunidad valenciana:, aun?ue
tambin est* indicada >ara la atencin >uer>eral, recin nacidos y
otros )ru>os2
!ervicios comunes o polivalentes. +o constituyen a?uellas tcnicas o
>rocedimientos ?ue, >or sus caractersticas, com>arten un es>acio
fsico comn y ?ue en )eneral no es im>rescindible ?ue sean
realiDadas >or el mismo >rofesional 8inyectables, curas,
determinaciones de )lucemia, vacunaciones de adultos, toma de
muestras, electrocardio)ramas, etc2:2
Educacin para la salud. Constituye un >otente instrumento cuyo
*mbito no est* restrin)ido a las actividades de >romocin, sino ?ue es
una constante en todas las modalidades de atencin2
Atencin comunitaria. Consiste en la atencin a )ru>os dentro de la
Dona de salud2 Es una caracterstica im>ortante del trabaGo de la
enfermera comunitaria 8aun?ue su desarrollo es an escaso:, y
eGem>los de esta actividad son las vacunaciones de adultos, cam>aAas
de cribado, >ro)rama de salud escolar, etc2
Oay ?ue destacar ?ue en )ran >arte de estas actividades la
res>onsabilidad de enfermera es total, ya ?ue >artici>a en todas las
fases del >roceso 8>lanificacin, eGecucin y evaluacin:2
Funcin docente
Formacin continuada
El 3ru>o de Consulta sobre los Pro)ramas de Educacin Continua de
la 0r)aniDacin Panamericana de la Salud 80PS: la define como Iel
>roceso de enseAanDa#a>rendiDaGe, activo y >ermanente, ?ue se inicia
al terminar la formacin b*sica; est* destinada a actualiDar y meGorar
la ca>acitacin de una >ersona o )ru>o frente a la evolucin cientfico#
tecnol)ica y las necesidades sociales; debe realiDarse de forma
sistematiDada, >ermanente y en e?ui>oJ 8':2 Se Gustifica su necesidad
>or factores como el avance del >ro)reso, los >rofundos cambios
sociales y e>idemiol)icos, la tasa de olvido 8tendencia a disminuir los
conocimientos con el >aso del tiem>o:, deformacin del conocimiento,
etc2
El ca>ital m*s im>ortante de una em>resa de servicios es su
>ersonal2 +a formacin continuada de los >rofesionales, utiliDada como
instrumento de motivacin y meGora de la calidad, es una /erramienta
de indudable valor ya ?ue contribuye a meGorar la >roduccin2 En su
momento constituy un )ran avance el ?ue se realiDara Ide manera
retribuida y en /orario laboralJ, /ec/o ?ue an no es norma >ara el
>ersonal de enfermera y otros colectivos de atencin es>ecialiDada2
Docencia
*ormacin de pregrado. Se inicia de manera re)lada coincidiendo
con la inte)racin de los estudios de enfermera en la universidad 8aAo
%4'':, aun?ue se consolida aAos m*s tarde2
+as enfermeras de los centros de salud contribuyen a la formacin de
los estudiantes de enfermera, mediante >ro)ramas ?ue tratan de
acercar los contenidos tericos a la realidad asistencial2 6ambin se
contribuye a la formacin de au,iliares de enfermera y, como
cual?uier otro miembro del e?ui>o, >artici>a, aun?ue en menor
medida, de la funcin docente de >re)rado de otros >rofesionales
8trabaGadores sociales, fisiotera>eutas, /i)ienistas dentales, matronas,
estudiantes de medicina, etc2:2
*ormacin de posgrado. +a +ey de .eforma Universitaria ofrece la
>osibilidad al colectivo enfermero de desarrollar un se)undo ciclo de
licenciatura en enfermera ?ue >ermita el acceso al doctorado 8tercer
ciclo: y as com>letar el ma>a acadmico de la titulacin2
Cesde el aAo %4!" se /a intentado en re>etidas ocasiones dar forma
a este >royecto, sin ,ito2 Actualmente /ay una iniciativa ?ue >arte de
la Conferencia 1acional de Cirectores de Escuelas Estatales, ?ue es la
>uesta en marc/a de un se)undo ciclo como ttulo >ro>io con la misma
troncalidad en todas las universidades ?ue lo im>lanten,
sucesivamente, >ara lo)rar su consolidacin futura como ttulo oficial2
+a Escuela de Enfermera de la Universidad de Alicante /a sido la
>rimera del >as en im>artirlo, des>us de cum>lir todos los re?uisitos
universitarios, y >ara el curso acadmico %444#5&&& se es>era contar,
al menos, con tres universidades m*s ?ue continen esta iniciativa2
El ttulo su>erior de enfermera de se)undo ciclo incluye materias
relacionadas con las cuatro funciones en un nivel su>erior,
investi)acin, metodolo)a educativa, economa y )estin, as como
clnica avanDada centrada en >acientes )eri*tricos, terminales y
crnicos2 El se)undo ciclo de enfermera tiene %$& crditos y est*
>lanteado como todos los >lanes de estudios en7 materias troncales,
obli)atorias, o>tativas y de libre confi)uracin2 Permitir* a los
enfermeros diri)ir centros sanitarios, im>artir docencia con el m*,imo
)rado acadmico, investi)ar dentro de su >ro>ia disci>lina y
res>onsabiliDarse de >ro)ramas de salud o as>ectos >untuales de la
enfermedad antes aludidos2 En definitiva, >ermitir* ?ue las enfermeras
decidan sobre su destino >rofesional2
Funcin in)estigadora
Un tcnico es una >ersona altamente entrenada cuyo trabaGo consiste
en a>licar tcnicas y >rinci>ios ?ue ya son conocidos; un cientfico, >or el
contrario, es a?ul ?ue busca conocer la verdadera naturaleDa de la
realidad2 El cientfico descubre, mientras el tcnico a>lica lo ya
inventado2
+a funcin investi)adora no constituye todava una actividad >rioritaria
dentro de las tareas de la enfermera comunitaria y, en )eneral, adolece
de los mismos >roblemas ?ue la investi)acin de atencin >rimaria7
>redominio de trabaGos descri>tivos, /istricos o documentales y baGo
nmero de estudios e,>erimentales 8!:2 Pese a ello la >roduccin
cientfica de enfermera /a ido aumentando, a lo cual /a contribuido la
>roliferacin de actividades de encuentro entre >rofesionales
8con)resos, Gornadas, etc2:, as como la a>aricin de nuevas revistas de
enfermera2 Un /ec/o de es>ecial trascendencia es la a>aricin de la
revista 1ndex de Enfermera y la base de datos +uiden
%
de obli)ada
consulta >ara la realiDacin de investi)aciones enfermeras2 Adem*s /ay
?ue considerar las >osibilidades ?ue ofrece el uso de Bnternet como
es>acio de *)il difusin y en el ?ue las revistas de enfermera es>aAolas
ya est*n inmersas2
Se >ro>one ?ue la investi)acin en enfermera comunitaria est m*s
centrada en el ncleo esencial de la actividad enfermera7 esto es, el
cuidado y el fomento del autocuidado, a los cuales se accede tambin a
travs de metodolo)a cualitativa2 Para ello se debera >rioriDar la
creacin de e?ui>os de investi)acin, ?ue inte)ren tanto la formacin
continuada como la investi)acin y ?ue asesoren en todos los as>ectos
de la misma 8>eticin de subvenciones, metodolo)a, comunicacin de
resultados, etc2:, a fin de ?ue la >roduccin cientfica sea de la m*,ima
calidad2 Esca>a al obGetivo de este ca>tulo la e,>osicin de la
metodolo)a de investi)acin, >iedra an)ular del avance >rofesional,
aun?ue se remite a los lectores a la >rofundiDacin en dic/os cam>os2
Funcin administradora
El incremento de enfermeras en las instituciones >blicas en los
ltimos aAos y el desem>eAo de un rol cada veD m*s am>lio /a
>ro>iciado la a>aricin en los or)ani)ramas del res>onsable de los
servicios de enfermera, >ara la )estin de recursos /umanos, )estin
del tiem>o, recursos materiales y servicios; en definitiva, >ara la
administracin de cuidados de enfermera a la >oblacin2
En atencin >rimaria la )estin de enfermera se realiDa a varios
niveles7 >or un lado /ay ?ue considerar ?ue la funcin administradora es
in/erente a la >r*ctica asistencial de todos los >rofesionales >ara
o>timiDar los recursos en la a>licacin del >roceso de enfermera2 +a
res>onsabilidad en la )estin de los recursos enfermeros de un e?ui>o
de atencin >rimaria recae en el coordinador 8adGunto: de enfermera2 A
un nivel su>erior se sita la )estin del centro de salud; la
res>onsabilidad de ste se)n al)unos re)lamentos de or)aniDacin y
funcionamiento de los centros de salud debe recaer en el >rofesional
m*s cualificado del e?ui>o 8inde>endientemente de su titulacin
>rofesional:, car)o ?ue /a sido y est* siendo ocu>ado >or un nmero
considerable de enfermeros en al)unas comunidades autnomas2 Por
ltimo, en la cs>ide, se sita el director de enfermera de *rea o
coordinador de enfermera de distrito, res>onsable de la )estin de los
servicios enfermeros de su *rea 8?ue suele a)ru>ar a varias Donas de
salud:2 En Andaluca, recientemente, se /an creado a nivel de *rea las
denominadas I)estoras de usuarios de atencin >rimariaJ ?ue est*n
siendo ocu>adas >or enfermeras con e,>eriencia en )estin2
Constituyen al)unos eGem>los de la funcin administradora de
enfermera comunitaria la identificacin de necesidades de salud,
elaboracin de censos, cum>limentacin de re)istros, elaboracin de
indicadores de calidad, >lanificacin de actuaciones es>ecficas y
evaluacin de >ro)ramas, etc2
-ueremos destacar el >a>el de la enfermera como enlace entre el
usuario y el sistema de salud, y en este sentido debe res>onsabiliDarse
de la or)aniDacin, coordinacin y administracin de la unidad de
enfermera, elaborar >lanes y >ro)ramas, or)aniDar el sistema de
informacin y re)istros de enfermera, >romover el desarrollo de su
>ersonal, >artici>ar en la evaluacin de los servicios de salud y
>ro)ramas de meGora continua de la calidad e innovacin de servicios
>ara dar res>uesta a las necesidades de los usuarios2
ME8ICI65 8E& PRO87CTO E5FERMERO
+a medicin de los >roductos sanitarios es bastante reciente y comenD
a desarrollarse en Estados Unidos, en %4!5, con el fin de abonar los
servicios /os>italarios concertados2 =etter y 6/om>son 84: y su e?ui>o de
la Universidad de Vale fueron los >rimeros en concretar los )ru>os
relacionados con el dia)nstico 83C.:, tambin conocidos como Isistema
de >a)o >ros>ectivoJ2 Va en %4'9 se inici la confeccin de la
Bnternational Clasification Cisease 8Clasificacin Bnternacional de
Enfermedades#CBE:, cuya novena clasificacin ya a)ru>a '24;& casos#ti>o
de dia)nsticos m*s 52"4& cate)oras#ti>o de >rocedimientos ?uirr)icos,
y ?ue constituye la base de todos los sistemas de medicin de >roductos
sanitarios2
A >artir del conce>to inicial de Ila salud no tiene >recioJ en Es>aAa
/emos >asado a tener cada da m*s en cuenta ?ue Ila salud cuesta
dineroJ2 Ello /a >ro>iciado una )ran >reocu>acin >or medir el >roducto
sanitario y tratar de ser m*s eficientes, es decir, conse)uir los meGores
resultados al mnimo >recio, lo ?ue en nuestro caso se traduce en
conse)uir Icuidados de m*,ima calidad orientados a los resultadosJ2
Para medir los >roductos sanitarios de enfermera se re?uiere, >or un
lado, un consenso ?ue defina con claridad cu*les son y sus >osibles
cate)oras 8>roductos iniciales, intermedios o finales: y >or otro dis>oner
de un mnimo de datos ?ue identifi?ue todos y cada uno de los
>rocedimientos de cada >roceso 8y como consecuencia, de sus costes:2
Una de las caractersticas m*s im>ortantes de la em>resa sanitaria
8/os>ital o centro de salud: es ?ue el >roducto tiene un car4cter
intangible, esto no ?uiere decir ?ue no est* claro cu*l es el servicio ?ue
>roduce, sino ?ue /ay ciertas dificultades >ara medirlo2
6omemos un eGem>lo ?ue se usa a nivel /os>italario >ara la clasificacin
de >acientes2 Se utiliDan dos ti>os de escalas7 de iso)ravedad 8CS,
A>ac/e, Severity Bnde,: y de isoconsumo 8Patient Mana)ement
Cate)ories#PMC:2 En este mismo sentido, >odra considerarse como )ru>o
IisoconsumoJ la atencin de enfermera en el >ro)rama del niAo sano,
atendiendo al >rotocolo del mismo; /abra ?ue realiDar las
corres>ondientes mediciones de todos los >rocesos en todas las visitas,
con su corres>ondiente estimacin de costes medios 8tiem>oM>rofesional,
recursos materiales7 vacunaciones, somatometra, conseGos, etc2:2 Ce este
modo, >odramos realiDar valoraciones de todos los >rocesos y sera m*s
f*cil estimar la eficiencia de todas y cada una de las actividades o
>roductos2
+a medicin del >roducto de enfermera debera realiDarse en trminos
de cuidados de enfermera, y e,>resarse en sus >ro>ios trminos2 El
dia)nstico enfermero si)ue siendo un instrumento infrautiliDado en la
>r*ctica, aun?ue su desarrollo avanDa da tras da2 Coincidimos con
3ordon 8%&: ?ue el dia)nstico enfermero es un conce>to descri>tivo y la
intervencin un conce>to de accin2 As, las intervenciones de enfermera
son las acciones realiDadas >ara ayudar al usuario a >asar de un estado
actual al estado descrito en la >royeccin de resultados2 Estas acciones
/abitualmente incluyen >ensar ?u /acer, /acer >ara, /acer con, o
>osibilitar ?ue el usuario /a)a al)o 8autocuidado: >ara influir o resolver el
>roblema de salud2 Por todo ello, sin un dia)nstico ?ue describa el
>roblema de salud es difcil intentar es>ecificar los resultados, y muc/o
m*s, medirlos2 Estas acciones incluyen una serie de actividades ?ue
>odran clasificarse como7 actividades autnomas; derivadas, como a>oyo
a otros >rofesionales y de so>orte 8orientadas a dotar a la estructura
or)aniDativa, facilitando la asistencia y la coordinacin:2
+a dificultad de medicin no >rocede de las actividades derivadas y de
so>orte 8tcnicas:, sino de las autnomas, ya ?ue el servicio o >roducto es
e,clusivo e individualiDado2 El resultado de la actividad autnoma 8en el
/os>ital: no finaliDa con el alta, sino ?ue se e,tiende m*s all*, ya ?ue
debe estimular ?ue el individuo realice los cuidados necesarios >ara ?ue
la vida >ermaneDca, se desarrolle, se afirme, etc2, en coordinacin con el
>rimer nivel de cuidados 8atencin >rimaria:2
Cada intervencin de enfermera tiene un >recio2 El cuidado incluye7 la
accin, la e,>licacin y la intencin de meGorar la calidad de vida >ara
fomentar la inde>endencia y, cuando esto no es >osible, la autonoma2 El
coste >uede ser econmico, social, >sicol)ico, etc2 +os beneficios son las
ventaGas ?ue acom>aAan 8o se es>era ?ue resulten de: a los resultados
del tratamiento en trminos de salud >tima yMo bienestar2 Por ello, entre
dos alternativas de intervencin con el mismo efecto beneficioso,
deberamos esco)er la menos cara2 +a valoracin econmica de la funcin
de >roduccin de enfermera re?uiere un sistema de contabilidad2 V >ara
ello se >recisan /erramientas *)iles 8la inform*tica es im>rescindible:2 A
nivel euro>eo e,isten e,>eriencias de auto)estin de centros de salud en
el 1ational Oealt/ Service brit*nico2 En Es>aAa tambin e,isten >royectos
de este ti>o 8Crdoba, CataluAa y m*s recientemente 3alicia:2 Es
recomendable mantener el inters >or conocer los resultados de tales
e,>eriencias y valorar los efectos ?ue >ara los usuarios y los >rofesionales
de enfermera ten)an tales medidas2
El >roceso de reforma de la or)aniDacin sanitaria de la atencin
>rimaria /a >ermitido definir un nuevo >erfil de atencin7 los cuidados de
enfermera, cuyo >rinci>al obGetivo es la >romocin de los autocuidados2 A
la veD se est*n desarrollando mediciones del >roducto de enfermera ?ue
muestran ?ue e,iste desi)ual dedicacin y desarrollo de la actividad de
enfermera en los diferentes >ro)ramas y modalidades 8%%:2 Sin caer en
triunfalismos se >uede afirmar ?ue se /an dado im>ortantes >asos
aun?ue an son insuficientes, >or lo ?ue es tarea de todos contribuir a
>rofundiDar en la definicin de los mismos >ara lo)rar una mayor
o>timiDacin de los recursos y mayor satisfaccin de los usuarios y
>rofesionales2 El acceso al se)undo ciclo de enfermera >osibilitar* en un
futuro la obtencin de la licenciatura con lo ?ue la >rofesin >odr* se)uir
creciendo acadmica, cientfica y socialmente2
!' Metodologa de traba#o en enfermera
comunitaria
.2 del Pino Casado
I5TRO87CCI65
En su trabaGo diario, la enfermera comunitaria se a>oya en diversas
/erramientas ?ue est*n basadas en la a>licacin del mtodo cientfico a
distintas *reas del conocimiento 8>lanificacin sanitaria, mtodo
e>idemiol)ico, >roceso de investi)acin, >roceso de atencin de
enfermera, etc2:2 Estas /erramientas >ermiten facilitar y ma,imiDar los
beneficios ?ue los individuos, familias y comunidad reciben de los
servicios de enfermera2
En el >asado, la enfermera se describa en trminos funcionales como
actividades realiDadas >or las enfermeras 8%:2 +a a>licacin del mtodo
cientfico a los cuidados es un conce>to relativamente nuevo2 As, /asta
%4$$ no a>arece en la biblio)rafa el trmino >roceso de atencin de
enfermera 8PAE: 85:2 +a estructuracin del >roceso en las fases ?ue /oy
conocemos es an >osterior2 En %4;', Vura y Hals/ 89: escribieron el
>rimer libro ?ue defina de forma inte)ral cuatro com>onentes del PAE2 En
%4'9, la American 1ursin) Association 8A1A: >ublic las normas de la
>r*ctica de enfermera 8":, ?ue describan cinco >asos en el PAE7 valorar,
dia)nosticar, >lanificar, actuar y evaluar2
+a finalidad del >resente ca>tulo consiste en iniciar en el uso del PAE a
a?uellas >ersonas ?ue decidan utiliDarlo en el *mbito de la enfermera
comunitaria2 Para ello, se realiDa un recorrido sobre las distintas eta>as de
este >roceso incluyendo as>ectos )enricos y conce>tuales,
caractersticas de su a>licacin y o>erativiDacin en atencin >rimaria, y
>ro>uestas de /erramientas ?ue utiliDar 8)uas de valoracin, dia)nsticos
de enfermera, >lanes de cuidados estandariDados, etc2:2 Este tri>le
enfo?ue se centrar* sobre todo en la atencin al individuo y la familia,
deGando la faceta comunitaria slo como as>ecto a valorar dentro del
>roceso de atencin2 Antes de >asar a desarrollar el ca>tulo, sera
interesante comentar a?uellas caractersticas del trabaGo de la enfermera
comunitaria ?ue influyen en la a>licacin del PAE2 Entre las m*s
im>ortantes se encuentran7
%2 +a estructura de atencin >or visitas7 la atencin de enfermera
se lleva a cabo, >or lo )eneral, mediante visitas distanciadas en el
tiem>o2
52 El car*cter lon)itudinal de la atencin >restada, a lo lar)o de la
vida de las >ersonas2
92 +a >romocin del autocuidado como ncleo de la atencin7
entendiendo >or autocuidado, si)uiendo a 0rem 8$:, la >r*ctica de
actividades ?ue las >ersonas inician y /acen >or s mismas >ara el
mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, y su>one una de las
*reas fundamentales de actuacin en atencin >rimaria2
"2 +a im>ortancia de la familia7 desde una doble >ers>ectiva7
unidad de atencin y so>orte del cuidado2
$2 El em>leo de sistemas de /istoria clnica orientados a >roblemas
de car*cter multidisci>linario2
PROCESO 8E ATE5CI65 8E E5FERMER=A.
CO5CEPTO3 FI5A&I8A8 < ETAPAS
Ce entre todos los mtodos de resolucin de >roblemas e,istentes, el
mtodo cientfico constituye el >rocedimiento m*s refinado y eficaD2 Cic/o
mtodo se /a definido como una forma ordenada de >ensar o maneGar
datos, una bs?ueda sistematiDada de conocimientos y una forma de
descubrir el todo l)ico a >artir de sus >artes 8raDonamiento inductivo:2 V
consta de los si)uientes >asos7 com>rensin del >roblema; reco>ilacin de
datos; formulacin, evaluacin y com>robacin de la /i>tesis y
formulacin de conclusiones 8;:2
El resto de mtodos de solucin de >roblemas se caracteriDan >or ser
su>erficiales 8se conforman con lo a>arente:, asistem*ticos 8or)aniDan las
e,>eriencias se)n el estado de *nimo o vivencias del suGeto: y acrticos
8se >lantean ?u >asa, >ero no >or ?u >asa: 8':2
Cesde este marco, el PAE se /a definido como la a>licacin de la
resolucin cientfica de >roblemas a los cuidados de enfermera 8!: o
como un mtodo sistematiDado y racional de >lanificar cuidados de
enfermera 84:2
Ello im>lica dar cuidados de forma racional y l)ica 8raDonamiento
inductivo:, >lanificada, y a travs de un >roceso sistem*tico y ordenado2
Ce esta forma, la actuacin de enfermera se lleva a cabo mediante una
serie de eta>as ?ue re>resentan una versin sim>lificada y >ra)m*tica del
mtodo cientfico de resolucin de >roblemas, ?ue >ueden denominarse
/ec/os#su>osicin#accin 8;:2 Cic/as eta>as comienDan con la
investi)acin de un /ec/o 8reco)ida y or)aniDacin de informacin:,
continan con el establecimiento de /i>tesis de trabaGo 8dia)nstico
enfermero: y lle)an /asta la elaboracin, eGecucin y evaluacin de un
>lan de trabaGo 8>lan de cuidados:2
Cesde un >unto de vista m*s )lobal, el PAE se /a definido de diversas
formas, todas ellas coincidentes en am>liar el sentido instrumental de las
anteriores definiciones2
As, 3riffit lo define como un instrumento >ara evaluar la eficacia de la
intervencin y demostrar el inters de la enfermera 8%:2
Alfaro conce>tualiDa el PAE como un mtodo sistem*tico y or)aniDado
>ara administrar cuidados de enfermera eficaces y eficientes orientados
al lo)ro de los obGetivos, en el ?ue los intereses e ideales del cliente
reciban la mayor consideracin 8%&:2
Byer y cols2 8%%: afirman ?ue el PAE >ro>orciona el marco en el ?ue
satisfacer las necesidades individualiDadas del cliente, familia y
comunidad, e im>lica la e,istencia de una interaccin cliente#enfermera,
donde el cliente es el centro y ambos utiliDan el >roceso2 Ello ayuda al
cliente a enfrentarse con los cambios de salud reales o >otenciales,
resultando de ello una atencin de enfermera >ersonaliDada2
Pr*cticamente todos los autores coinciden en las ventaGas ?ue a>orta la
utiliDacin del PAE2 Qstas >ueden resumirse en las si)uientes7
FI:7RA !'D! Fases del roceso de atencin
de enfermeraH
/ara el usuario. Mayor eficacia y calidad en los cuidados, al >ermitir
evitar omisiones, dar continuidad a la atencin, evaluar, >ersonaliDar e
individualiDar los cuidados y conse)uir la >artici>acin del usuario en su
>lan de cuidados2
/ara el enfermero(a. A/orro de tiem>o y recursos, al im>licar su
utiliDacin la or)aniDacin de las actividades en el tiem>o, evitar
du>licidades y el establecimiento de los >untos de evaluacin2
El PAE, como todo >roceso, est* dividido en fases2 Cl*sicamente se /an
considerado cinco fases7 valoracin, dia)nstico, >lanificacin, eGecucin y
evaluacin2 Cic/as eta>as constituyen un todo din*mico, cclico e
inse>arable, de forma ?ue si)uen una secuencia l)ica2 Cada eta>a
de>ende de la >recisin de la anterior, >uede /aber sola>amientos entre
las mismas2 +a evaluacin su>one revisar todas las fases anteriores y la
evaluacin y la valoracin son tanto >rocesos continuos como eta>as
distintas 8%&: 8fi)2 %"#%:2
Ce este modo, >odra >lantearse >or dnde debe iniciarse el
adiestramiento del PAE2 En este sentido, =risc/ afirma ?ue si el PAE es
m*s circular ?ue lineal, no /abra >roblema >or dnde em>eDar a
enseAarlo, y ?ue las actividades o intervenciones de enfermera >ueden
>erfectamente ser el >unto de comienDo >ara el adiestramiento 8%5:2
A continuacin, >ueden verse al)unos as>ectos de la valoracin, el
dia)nstico, la >lanificacin y la evaluacin desde el tri>le enfo?ue
comentado 8conce>tos, a>licacin en atencin >rimaria y /erramientas de
la enfermera comunitaria:2 En lo ?ue concierne a la eGecucin, de todos los
>untos >osibles a revisar en esta eta>a, slo me centrar en el re)istro,
>or considerar ?ue otros as>ectos tienen ?ue ver m*s con la )estin
8or)aniDacin de recursos /umanos, formacin, etc2: ?ue con la atencin
directa2 Adem*s, comentar ?ue dic/o re)istro lo veremos >or se>arado en
a?uellas eta>as donde m*s interesa este as>ecto 8la valoracin y la
>lanificacin:2
BA&ORACI65
+a valoracin constituye la >rimera eta>a del PAE, y como tal, la base
>ara construir todo el >roceso >osterior2 Su finalidad es la reco)ida,
confirmacin y or)aniDacin de a?uellos datos sobre el estado de salud
del usuario, familia o comunidad, ?ue >ermitan identificar situaciones ?ue
debe atender la enfermera2 Bm>lica el >rimer contacto con el individuo o
familia2 1o obstante, re>resenta una accin de car*cter continuo, ya ?ue
tiene lu)ar en otras eta>as del PAE 8evaluacin: y en todos los contactos
con el usuario, tanto >ara la deteccin de >roblemas como >ara el
se)uimiento de los ya detectados2
El resultado de esta fase de>ende de factores como la >re>aracin
terica del >rofesional, sus valores y creencias relativos a la enfermera y
la salud, las /abilidades tcnicas y la ca>acidad de relacin 8':2
+a reco)ida de informacin conlleva >ara el >rofesional desarrollar
/abilidades en deteccin y maneGo de fuentes de informacin,
determinacin de los datos de reco)ida y maneGo de instrumentos de
reco)ida de datos2 Cic/a reco)ida de informacin debe ser7 >lanificada,
sistem*tica 8se)n un orden >reestablecido:, e,/austiva 8tiene en cuenta
todos los as>ectos de inters: y obGetiva 8reco)e /ec/os y no
a>reciaciones:2
Cesde el >unto de vista de la e,/austividad, si)uiendo a Alfaro 8%&:
>ueden identificarse b*sicamente dos ti>os de valoraciones7
5aloracin general. A?uella ?ue reco)e todos los as>ectos del estado
de salud del usuario y se realiDa inicialmente 8aun?ue tambin des>us
con >eriodicidad variable, >ara detectar cambios en las necesidades del
usuario:2
5aloracin focali&ada. A?uella ?ue se realiDa >ara reco)er datos sobre
un >roblema es>ecfico >ara ver su evolucin2
En lo ?ue res>ecta al re)istro obGetivo de los datos es necesario tener en
cuenta las si)uientes recomendaciones7 reco)er /ec/os y no Guicios de
valor; cuando sea >osible, anotar las a>reciaciones subGetivas del usuario
literalmente; si es necesario, realiDar una conclusin o inferencia, a>ortar
evidencias ?ue la Gustifi?uen2
En relacin con las fuentes de datos, >ueden resumirse en las si)uientes
8%&:7 usuario, familia, otras >ersonas si)nificativas, re)istros de
enfermera yMo mdicos, consultas a >rofesionales y biblio)rafa relevante2
+a e,>eriencia /a demostrado la im>ortancia de la ca>acitacin en el
maneGo de los instrumentos de reco)ida de datos, sobre todo la
entrevista2 1o obstante, desde este ca>tulo me remito en )eneral a la
abundante biblio)rafa e,istente sobre el tema y en >articular a la obra de
(orrell 8%9:, ya ?ue no es finalidad del >resente ca>tulo el desarrollo de
estos as>ectos2
Por otro lado, a la /ora de reco)er los datos, se /ace necesario un marco
de referencia ?ue oriente esta reco)ida y determine ?u datos deben
obtenerse2 +a eleccin del marco de referencia determina la seleccin de
unos datos y no otros, es decir, los >roblemas ?ue se van a detectar2 Por
todo ello, >uede decirse ?ue dic/a eleccin define, aun?ue de forma
indirecta, el cam>o de actuacin >rofesional2 Ce a/ su im>ortancia2
Adem*s, el marco utiliDado servir* >ara la >osterior or)aniDacin o
clasificacin de los datos2
Son muc/os los marcos de referencia utiliDados en la biblio)rafa actual2
En )eneral se basan, bien en teoras sobre las necesidades /umanas,
desarrolladas en el cam>o de la >sicolo)a fundamentalmente, bien en
teoras y modelos de enfermera ?ue desarrollan y o>erativiDan el
conce>to de necesidad /umana desde la >ers>ectiva enfermera2
En el >rimer )ru>o se incluyen los trabaGos de MasloE 8%": y Palis/ 8%$:2
En el se)undo, y sin *nimo de ser e,/austivo, tenemos7 las necesidades
fundamentales de Oenderson 8%;:, los re?uisitos de autocuidado de 0rem
8$:, los modos ada>tativos de .oy 8%':, las actividades de la vida diaria de
.o>er y cols2 8%!:, los >atrones funcionales de salud de 3ordon 8%4:, los
>atrones de res>uesta /umana desarrollados >or la 1ort/ American
1ursin) Cia)nosis Association 81A1CA: 85&: o las necesidades /umanas
b*sicas >ro>uestas >or el modelo de autocuidados cotidianos 85%, 55:2
FI:7RA !'D" Baloracin del ni)el de
autocuidadoH
Adem*s de dis>oner de /abilidades en tcnicas de reco)ida de datos y
de una )ua adecuada, la enfermera comunitaria debe conocer a?uellos
as>ectos de la valoracin es>ecficos de su a>licacin en atencin
>rimaria2 Cic/os as>ectos >ueden resumirse en los si)uientes a>artados7
5aloracin del nivel de autocuidado. Una adecuada valoracin de este
as>ecto debe de contener datos sobre conocimientos, actitudes y
/abilidades de la >ersona yMo familia, relativos a 8fi)2 %"#5:7 la
>erce>cin del autocuidado, las ca>acidades actuales, las barreras >ara
el autocuidado y los recursos >ara el autocuidado2 +a >erce>cin del
autocuidado im>lica valorar7 im>ortancia concedida, nivel de ace>tacin
8>timo, miedo#inse)uridad, indiferencia, ne)acin, rec/aDo: y forma de
afrontamiento2 +as barreras >ara el autocuidado son situaciones ?ue
interfieren o dificultan el autocuidado, como >ueden ser 8tabla %"#%:7
desconocimiento, desmotivacin, creencias errneas, /*bitos y
costumbres arrai)adas, falta de a>oyo familiar, falta de recursos y
estado de salud2 +os recursos >ueden clasificarse en individuales
8ca>acidad de a>rendiDaGe, ?ue de>ender* de los conocimientos y
/abilidades >revias, el estado de salud, la eta>a del crecimiento y
desarrollo, el nivel de conciencia y el nivel cultural, y motivacin:;
familiares 8recursos econmicos, vivienda, e,istencia de familiares de
a>oyo, tiem>o y motivacin de estos, y relaciones familiares:, y
comunitarios 8infraestructuras, instituciones, asociaciones, )ru>os de
autoayuda y dem*s )ru>os or)aniDados:2
TAB&A !'D! Barreras ara el autocuidado
Conocimiento
_ Cesconocimiento
Acti)idad laboral
Moti)acin
_ Cesmotivacin
_ (aGa autoestima
Familia
_ =alta de a>oyo familiar
_ Car)as familiares
_ Problemas familiares
Recursos
_ =alta de recursos econmicos, tiem>o e infraestructuras
necesarias
L-bitos + costumbres
_ O*bitos y costumbres arrai)adas
Enfermedad
_ Consecuencias de la enfermedad
_ Si)nos y sntomas
_ +imitaciones de la enfermedad
_ Sin >erce>cin de la enfermedad
Creencias
_ Creencias errneas
5aloracin de la familia. +a familia debe valorarse desde una mlti>le
>ers>ectiva7 como recurso >ara el autocuidado, como fuente de barreras
>ara el autocuidado 8ambos comentados en el >unto anterior:, como
entorno donde >ueden a>arecer >roblemas del /*bitat fsico y como
unidad de atencin suGeta a alteraciones de su din*mica interna
8situaciones de crisis o >recrisis familiares:2
*amiliar o persona de apo"o. En a?uellos casos en los ?ue el usuario
sea inca>aD de autocuidarse y se re?uiera de un familiar o >ersona de
a>oyo, deben conocerse los conocimientos, actitudes y /abilidades de
ste2
5aloracin fraccionada. Cebido a la estructura de atencin >or visitas,
la valoracin, al no >oder realiDarse en una sola visita, se lleva a cabo de
forma fraccionada2 Conviene tener claras al)unas cuestiones7 a la
>rimera visita debe a>rovec/arse >ara e,>licar el servicio ?ue se va a
>restar y >ara entablar una relacin efectiva con el usuario, aun?ue no
se recoGan datos de sus necesidades; b si bien no e,iste una
recomendacin concreta sobre el orden de valoracin, se /ace necesario
comenDar descartando >roblemas ?ue amenacen la vida de los usuarios,
>rioriD*ndose el orden del resto de as>ectos en funcin de las
caractersticas de cada caso concreto, y c salvo en estos >roblemas ?ue
amenaDan la vida, es conveniente no comenDar a dia)nosticar /asta no
tener la valoracin com>letada2
-perativi&ar el registro de los datos de valoracin. Cebido al car*cter
lon)itudinal de la atencin es necesario racionaliDar el re)istro de datos2
Al)unas ideas >ueden ser tiles >ara esta finalidad7 a re)istrar slo los
datos ?ue lleven a nuevos >roblemas, ?ue sirvan >ara evaluar los ya
e,istentes o ?ue documenten situaciones ?ue conven)a recordar; b
realiDar valoraciones e,/austivas inicialmente, y des>us con cierta
>eriodicidad, >ero no >or norma coincidiendo con cada visita; c efectuar
las valoraciones encaminadas a ver la evolucin de un >roblema
8focaliDadas: en el momento marcado >or los obGetivos, y no
coincidiendo con todas las visitas o contactos con el usuario2
En el ane,o %"#% a>arece, como >ro>uesta concreta de /erramientas,
una )ua de valoracin basada en el modelo de autocuidados cotidianos2
8IA:56STICO E5FERMERO
A >artir de los datos de valoracin, una veD validados y or)aniDados, se
lle)a a la identificacin de los >roblemas ?ue se van a solucionar, a travs
de un >roceso de raDonamiento inductivo y la elaboracin de un Guicio
dia)nstico2
+a /istoria del dia)nstico enfermero es relativamente reciente2
Civersos autores 859, 5": /an utiliDado el trmino dia)nstico de
enfermera desde mediados de si)lo2 Pero no fue /asta %4'9 cuando la
A1A incluye el dia)nstico como >arte del PAE 8":, y tiene lu)ar la Primera
Conferencia 1acional >ara la Clasificacin de los Cia)nsticos Enfermeros
85$:, aus>iciada >or 3ebbie y +avin, y a >artir de la cual se crea el 3ru>o
1acional >ara la Clasificacin de los Cia)nsticos Enfermeros2 En la <
Conferencia, en %4!5, se crea la 1A1CA, ?ue dar* el so>orte or)aniDativo
necesario >ara el desarrollo del dia)nstico de enfermera2
+a incor>oracin del dia)nstico /a su>uesto un salto cualitativo en el
desarrollo >rofesional2 +as ventaGas ?ue a>orta su utiliDacin >ueden
resumirse en los si)uientes a>artados7
%2 MeGorar la comunicacin >rofesional, a travs de la utiliDacin de
un len)uaGe comn2
52 Contribuir a la identificacin del cuer>o de conocimientos y del
cam>o de actuacin >ro>io2
92 Servir de marco conce>tual >ara la investi)acin2
"2 Permitir la articulacin de los contenidos curriculares en la
docencia, siendo la base donde se estructuran todos los conocimientos
necesarios 85;, 5':2
$2 Usar el >roceso de enfermera de forma l)ica y or)aniDada2
;2 ncrementar la calidad de los cuidados a travs de la
>ersonaliDacin de stos, la atencin orientada a >roblemas, la
utiliDacin del dia)nstico como >iedra an)ular de los >ro)ramas de
calidad y la estructuracin de >rotocolos en funcin de los dia)nsticos2
'2 Permitir la descri>cin de las caractersticas de la >oblacin
atendida y la >lanificacin sanitaria, desde la >ers>ectiva de las
necesidades de cuidado2
!2 Posibilitar la introduccin de innovaciones en la )estin, sobre
todo relacionadas con la )estin >or >roceso y la definicin de >uestos
de trabaGo2 En relacin con este ltimo a>artado, una de las lneas
>otenciales de desarrollo m*s im>ortantes en la actualidad consiste en
la creacin y >erfeccionamiento de sistemas de medicin del >roducto
basados en el dia)nstico enfermero 85!#9%:2
Cesde ?ue en %4'; la A1A afirm ?ue Iel dia)nstico de enfermera
describe >roblemas de salud reales o >otenciales ?ue las enfermeras
est*n ca>acitadas y autoriDadas >ara tratarJ 895:, se /an sucedido las
definiciones de diversos autores sobre el dia)nstico enfermero, en un
intento de com>letar y >erfilar el conce>to2
1o obstante, y como afirma 3ordon 8%4:, e,iste cierta dificultad >ara
encontrar una definicin uniformemente ace>tada, debido al >luralismo
terico o coe,istencia de mlti>les >ers>ectivas y teoras de enfermera2
Al i)ual ?ue los marcos tericos o conce>tuales orientan sobre ?u
informacin es relevante, tambin definen ?u *reas son com>etencia de
enfermera 8cliente, finalidad y medios o intervenciones: y cu*l es la
orientacin del dia)nstico 8a)encia de autocuidado, ada>tacin, etc2:,
?uedando >atente la com>lementariedad entre marco terico y
dia)nstico enfermero2 Aun as, >ueden >ro>onerse las dos definiciones
si)uientes7
%2 Car>enito 899: define el dia)nstico de enfermera como un
enunciado ?ue describe la res>uesta /umana 8estado de salud o
alteracin real o >otencial de un >atrn de interaccin: de un individuo o
)ru>o ?ue la enfermera >uede le)almente identificar y >ara el cual
>uede dis>oner de intervenciones definitivas >ara mantener el estado de
salud o >ara reducir, eliminar o >revenir alteraciones2
52 Se)n la definicin de trabaGo ace>tada >or la 1A1CA en la BK
Conferencia, celebrada en marDo de %44&, dia)nstico de enfermera es
un Guicio clnico sobre las res>uestas del individuo, la familia o la
comunidad a >rocesos vitales#>roblemas de salud reales o >otenciales2
+os dia)nsticos de enfermera >ro>orcionan la base >ara la seleccin de
intervenciones enfermeras >ara alcanDar los resultados de los ?ue la
enfermera es res>onsable 89":2
Ce ellas, >ueden deducirse conclusiones interesantes >ara e,>licar el
conce>to de dia)nstico enfermero7 a el dia)nstico su>one un Guicio
clnico basado en >rocesos de raDonamiento inductivo; b describe
res>uestas /umanas a situaciones de enfermedad#>rocesos vitales, y c
enmarca el *rea de res>onsabilidad de la enfermera2
0tros as>ectos de inters >ara enmarcar el conce>to, est*n
re>resentados >or la diferencia entre dia)nstico de enfermera y el resto
de >roblemas de salud, y la clasificacin de los distintos >roblemas ?ue
atienden las enfermeras2
A este res>ecto, Cam>bell 89$: afirma ?ue la diferencia entre el
dia)nstico mdico y el de enfermera consiste en ?ue la enfermera se
centra en >roblemas de salud relacionados con la ada>tacin y las
limitaciones im>uestas >or la enfermedad y con el mantenimiento del
bienestar2 El mdico, reconoce el >roceso >atol)ico y se centra
>rinci>almente en la etiolo)a, la fisio>atolo)a y el trastorno or)*nico2
En relacin a los ti>os de >roblemas ?ue atienden las enfermeras,
Car>enito 899: >ro>one el modelo bifocal >ara la >r*ctica clnica, ?ue
com>rende los dos focos de atencin de enfermera7 los dia)nsticos
enfermeros y los >roblemas interdisci>linarios2 +os dia)nsticos
enfermeros est*n dentro del *mbito inde>endiente de enfermera, es
decir, son situaciones en las ?ue la enfermera >rescribe el tratamiento
definitivo >ara lo)rar el resultado deseado2 Puede validar la >resencia del
>roblema e iniciar las acciones >ara su resolucin sin necesidad de acudir
a otro >rofesional2 +os >roblemas interdisci>linarios son ciertas
com>licaciones fisiol)icas ?ue /an resultado o >ueden resultar de
situaciones fisio>atol)icas o relacionadas con el tratamiento2 +os
>rofesionales de enfermera monitoriDan al enfermoMusuario >ara detectar
su inicio o controlar su evolucin y coo>eran con la medicina >ara un
tratamiento conGunto definitivo2 +os >roblemas interdisci>linarios est*n
dentro del *mbito interde>endiente o de colaboracin de la enfermera, es
decir, la >rescri>cin de tratamiento definitivo >arte de la enfermera y de
otro >rofesional, ?ue >or lo )eneral es el mdico2
Si bien la situacin ideal estara re>resentada >or la e,istencia de un
len)uaGe comn >ara denominar los dia)nsticos enfermeros, la realidad
es ?ue coe,isten distintas clasificaciones o ta,onomas dia)nsticas, y ?ue
el mencionado len)uaGe comn es m*s una declaracin de intenciones
?ue un obGetivo a corto >laDo2 Encima de la mesa est* el >roblema de las
>eculiaridades sociosanitarias y culturales de cada >as y su influencia en
el desarrollo y clasificacin de los dia)nsticos 8as>ectos del sistema de
valores, diferencias de /*bitos, caractersticas del sistema sanitario,
funciones asumidas u otor)adas a la enfermera: 8%4, 9;:2
Ce entre todas las clasificaciones dia)nsticas mundiales, la de la
1A1CA >uede considerarse como la m*s utiliDada2 Cesde %4'9, >rimero el
3ru>o 1acional >ara la Clasificacin de los Cia)nsticos Enfermeros, y
>osteriormente la 1A1CA, vienen desarrollando su ta,onoma, contando
en la actualidad con %$& eti?uetas dia)nsticas a)ru>adas en nueve
>atrones de res>uesta /umana 89':2
Adem*s de la ta,onoma 1A1CA, interesa destacar el sistema de
clasificacin de 0MAOA, desarrollado >ara su a>licacin >or la enfermera
comunitaria, y ?ue en)loba varias eti?uetas a)ru>adas en cuatro *reas
8de entorno, >sicosocial, fisiol)ica y de com>ortamientos de salud: 8%4,
9!:2
Centro del >anorama mundial, debe recordarse >or ltimo los trabaGos
del ConseGo Bnternacional de Enfermera en su labor de reco>ilacin de las
distintas ta,onomas dia)nsticas, reco)idas en la Clasificacin
Bnternacional >ara la Pr*ctica Enfermera 894:2
En el estado es>aAol, y m*s en concreto en atencin >rimaria, la
situacin no dista muc/o de la anteriormente comentada, y e,isten
distintas clasificaciones2 Cabe destacar, no obstante, >or el )rado de
elaboracin, ma)nitud y trayectoria de utiliDacin, las si)uientes
>ro>uestas7 ta,onoma 1A1CA 89':, e,>eriencias de ada>tacin de dic/a
ta,onoma al conte,to es>aAol 85&, 9;: y la ta,onoma dia)nstica de los
autocuidados cotidianos 85%, 55, "&:2
En un >lano m*s o>erativo, la ta,onoma dia)nstica em>leada en
atencin >rimaria debe res>onder al reto de clasificar y sistematiDar de
manera adecuada los dficit de autocuidado 8$:, >or ser este ti>o de
>roblemas el elemento diferencial del trabaGo de la enfermera
comunitaria2
En este sentido, es interesante la >ro>uesta >lanteada >or la ta,onoma
dia)nstica de los autocuidados cotidianos2 Cic/a >ro>uesta se desarrolla
en Andaluca, coincidiendo con el inicio de la reforma de la atencin
>rimaria, en un intento de definir el cam>o de actuacin de la nueva
enfermera comunitaria a travs de la clasificacin y sistematiDacin de los
>roblemas ?ue dia)nostica y trata2 Sur)e de diversos )ru>os de trabaGo
realiDados en varias >rovincias andaluDas, caracteriDados >or la
>artici>acin de enfermeras asistenciales, la utiliDacin de metodolo)a
inductiva, el em>leo del marco conce>tual de 0rem y la ada>tacin de los
trabaGos de Cam>bell 89$: y Car>enito 8"%:2
+a ta,onoma dia)nstica de los autocuidados cotidianos tiene su
>rinci>al utilidad en la a>licabilidad, conformando una estructura f*cil de
enseAar, im>lantar y a>licar, sin descuidar la re>resentacin del mayor
nmero de >roblemas >osibles y la ada>tacin a las caractersticas
culturales y >rofesionales del entorno donde sur)e2 Est* sustentada >or
diversos estudios descri>tivos ?ue /an >ermitido identificar y caracteriDar
los >roblemas ?ue atiende la enfermera comunitaria 8"5:, y desarrollada a
travs de estudios de validacin en crnicos 8"9: y >oblacin infantil 8en
fase de desarrollo: 8"":2 En el ane,o %"#5 se e,>one esta ta,onoma como
>ro>uesta de /erramienta de trabaGo2
P&A5IFICACI65
Si)uiendo la secuencia de >asos l)icos, una veD identificadas y
denominadas las situaciones# >roblema mediante el dia)nstico
enfermero, el si)uiente escaln lo constituye la elaboracin del >lan de
cuidados2 Cic/o >lan de cuidados contiene las decisiones y estrate)ias
necesarias >ara >romover la solucin o minimiDacin de los >roblemas del
usuario, >ermite servir de )ua >ara la accin y de instrumento de
comunicacin, y est* formado >or los si)uientes com>onentes7
establecimiento de >rioridades, identificacin de obGetivos y elaboracin
de las intervenciones y actividades2
El establecimiento de >rioridades, res>onde a la e,istencia de
situaciones en las ?ue es im>osible actuar sobre todos los >roblemas ?ue
>resenta un usuario concreto, y define la im>ortancia relativa de cada
>roblema, y >or lo tanto, ?u >roblemas se solucionar*n antes y cu*les
des>us2 Oay ?ue tener en cuenta ?ue la >rioriDacin clasifica los
>roblemas se)n su im>ortancia, >ero no marca un orden secuencial de
actuacin2 Por lo tanto, no es necesario solucionar >or com>leto un
>roblema >ara >asar al si)uiente2
Para >rioriDar, es necesario decidir la im>ortancia de los >roblemas en
funcin de una serie de criterios2 Como orientacin )eneral, desde un
enfo?ue de >romocin del autocuidado, deben tenerse en cuenta los
si)uientes as>ectos 8"&:7
%2 +a trascendencia o )rado en ?ue se ve amenaDada la vida de la
>ersona2 Marcar* la ur)encia de la actuacin2
52 +as >referencias del usuario o cliente2 Se /a de tener en cuenta
?ue la solucin de muc/os dia)nsticos enfermeros necesitan de la
colaboracin del usuario yMo la familia, >or lo ?ue sus >referencias y
)rado de motivacin influyen en la factibilidad o >osibilidad de solucin
del >roblema2 En cual?uier caso, el beneficiario de los cuidados tendr*
al)o ?ue decir al res>ecto2
92 +a >robabilidad de resolucin del >roblema2 <iene dada
fundamentalmente >or la >erce>cin de la situacin >roblema y los
recursos >ara el autocuidado2
Como norma orientativa, >uede ace>tarse la si)uiente7 siem>re ?ue no
e,istan >roblemas ?ue amenacen la vida 8los cuales son >rioritarios:, la
actuacin debe comenDar >or a?uellos >roblemas en los ?ue ten)amos
m*s )arantas de ,ito 8mayor >referencia yMo mayor >robabilidad de
resolucin:2 Ce esta manera, nos motivamos y motivamos a nuestros
usuarios2
El obGetivo es el resultado ?ue se es>era de la atencin de enfermera, lo
?ue se desea lo)rar con el >aciente, familia o comunidad 8la resolucin de
un >roblema o el >ro)reso /acia ella:2 Enunciar un obGetivo es necesario
>ara conocer es>ecficamente lo ?ue desea lo)rarse2 Sin un enunciado
claro y conciso del obGetivo, no >uede saberse si la meta de enfermera se
/a alcanDado 8"$:2
El obGetivo cum>le una doble finalidad7 orientar la accin y >ermitir la
evaluacin al servir de >atrn de com>aracin2
+os obGetivos >ueden clasificarse atendiendo a varios criterios2 Si nos
atenemos al tiem>o de eGecucin, e,isten obGetivos a corto >laDo 8>ueden
conse)uirse en /oras o das: y a lar)o >laDo 8semanas o meses:2 Se)n el
ti>o de actividad ?ue )eneran, >ueden clasificarse en asistenciales
8definen resultados en trminos de recu>eracin de salud: y educativos
8e,>resan cambios de conocimientos, actitudes yMo /abilidades:2
En atencin >rimaria, debido a la estructura de atencin >or visitas ya
comentada, >uede ser m*s til clasificar los obGetivos se)n el tiem>o de
eGecucin en obGetivos intermedios 8de solucin en la >r,ima visita: y
obGetivos a lar)o >laDo 8al cabo de varias visitas:2 +a alternativa est* en
utiliDar obGetivos a lar)o >laDo o fraccionarlos en varios intermedios2 Como
su)erencia, debe tenerse en cuenta ?ue los obGetivos intermedios son
necesarios >ara usuarios o >rofesionales desmotivados ?ue necesitan la
satisfaccin del lo)ro del obGetivo y >ara >rofesionales ?ue se inician en el
PAE y deben ir >oco a >oco2 1o obstante, siem>re ?ue no se den estas
situaciones, debe tenderse a obGetivos a lar)o >laDo, >ara as a)iliDar el
>roceso2
A nivel o>erativo, los obGetivos se com>onen de las si)uientes >artes7
suGeto 8el usuario:, verbo 8accin del usuario:, criterio de realiDacin
8)rado de eGecucin de la accin7 cantidad, calidad y tiem>o: y condicin
8circunstancias baGo las cuales se eGecutar* la accin:2 Por eGem>lo7 el
>aciente 8suGeto: andar* 8verbo: %$ minutos diarios dentro de 5 meses
8criterio: con ayuda de muletas 8condicin:2
A la /ora de formular obGetivos, >ueden ser interesantes las si)uientes
recomendaciones 8%&, "$:7
%2 Ceben enfocarse /acia el com>ortamiento del usuario,
describindose en forma de resultados del usuario 8y no como acciones
de enfermera:, en trminos ?ue sean observables y medibles2
52 Ceben de ser im>ortantes >ara el usuario, y >or lo tanto,
asumidos >or ste y la familia u otras >ersonas de a>oyo, siem>re ?ue
sea >osible2 En el caso de obGetivos educativos diri)idos a la esfera del
com>ortamiento, este as>ecto re>resenta la base >ara la im>licacin del
usuario a la /ora de consensuarse el >lan de cuidados2
92 Ceben ser realistas en cuanto a la ca>acidad del usuario y al
)rado de /abilidad y e,>eriencia de la enfermera2
"2 Cada obGetivo se deriva de un solo dia)nstico de enfermera y
est* relacionado con la >rimera >arte del dia)nstico2
Una veD ?ue se /an establecido los obGetivos en relacin con los
dia)nsticos de enfermera, la si)uiente fase es la determinacin de las
intervenciones de enfermera ?ue ayuden al usuario a lo)rar los obGetivos
marcados2
A nivel o>erativo, >ueden distin)uirse dos )ru>os de intervenciones7 las
?ue )uardan relacin con la eti?ueta dia)nstica y las ?ue )uardan
relacin con la etiolo)a 8";:2 +a causa constituye el eGe >rinci>al >ara
e,>lorar las alternativas de intervencin2 1o obstante, e,isten >roblemas
cuya etiolo)a no >uede ser modificada ni eliminada, >ero s >ueden ser
>aliados o controlados mediante determinadas actividades
inde>endientes2 En este caso, tanto los obGetivos como las intervenciones
derivan nicamente de la eti?ueta dia)nstica, y dic/as intervenciones
est*n encaminadas a la reduccin, control o eliminacin de las
manifestaciones del >roblema2
En atencin >rimaria, las intervenciones >ueden clasificarse se)n su
car*cter en7 valoracin de necesidades, controles >eridicos de si)nos y
sntomas >ara deteccin yMo se)uimiento de >roblemas medicosociales,
ca>tacin, derivacin a otros >rofesionales, >rocedimientos clnicos
derivados del dia)nstico y tratamiento mdico, cuidados realiDados en
r)imen de su>lencia total o >arcial, a>oyo emocional y educacin >ara la
salud2 Estas intervenciones >ueden en)lobarse en la esfera
inde>endiente, interde>endiente o colaborativa, o de>endiente 8tabla %"#
5:2 +a esfera de>endiente consiste en acciones derivadas del dia)nstico y
tratamiento mdico 8actividades dele)adas: y est* formada >or
>rocedimientos clnicos tales como7 administracin de medicacin,
administracin de vacunas, curas, suturas, vendaGes e inmoviliDaciones,
sondaGes, aerosoltera>ia, o,i)enotera>ia y tcnicas dia)nsticas 8EC3,
es>irometra, Mantou,, etc2:2 +a esfera interde>endiente su>one la >arte
de colaboracin con el mdico, o con cual?uier otro >rofesional, en el
marco de los distintos >ro)ramas de salud, y la conforman los controles
>eridicos, determinadas actividades dele)adas ?ue se realiDan se)n
>rotocolos clnicos conGuntos o con un determinado )rado de autonoma
de decisin 8curas, vacunas, sondaGes, Mantou,, etc2: y las derivaciones2
+a esfera inde>endiente est* formada >or intervenciones tendentes a la
atencin a las necesidades7 valoracin, ca>tacin, educacin >ara la salud
orientada fundamentalmente al autocuidado, a>oyo emocional y en menor
medida, cuidados de su>lencia2 +a educacin >ara la salud constituye el
)rueso de la actividad de la enfermera comunitaria, y es una de las
actividades ?ue m*s se identifica con el autocuidado2 A/ora bien, no todas
las actividades de educacin >ara la salud >romueven el autocuidado,
como >uede ser el caso de los >ro)ramas educativos estandariDados, ?ue
se em>lean con car*cter eminentemente informativo, sin tener en cuenta
variables >ersonales, familiares y sociales, ?ue >ermitan >ersonaliDar los
mensaGes y utiliDar elementos motivadores 8"':2
TAB&A !'D" Clasificacin de inter)enciones de
enfermera en atencin rimaria
Esfera indeendiente
Esfera interdeendiente
Esfera deendiente
<aloracin
Controles >eridicos
Actividades derivadas del dia)nstico y tratamiento mdico
Ca>tacin
Cerivacin
Educacin >ara la salud
Actividades dele)adas realiDadas de forma autnoma
A>oyo emocional
Cuidados de su>lencia
Una de las >rinci>ales lneas de trabaGo en la actualidad consiste en el
desarrollo de un len)uaGe comn de intervenciones enfermeras 894, "!:2
Se)n 3ordon 8%4:, un len)uaGe uniforme >ara las intervenciones
enfermeras >ermite el acceso a la biblio)rafa y a la meGora en la
comunicacin entre clnicos e investi)adores2
En el estado es>aAol, se observan diversas e,>eriencias tendentes a la
elaboracin de un cat*lo)o de intervenciones, fundamentalmente como
res>uesta al >roblema de la medicin del >roducto enfermero y
desarrolladas sobre todo en el *mbito /os>italario, de las ?ue el m*,imo
e,>onente lo constituye el Proyecto Si)no del B1SA+UC 8"4:2 En atencin
>rimaria e,isten ya interesantes e,>eriencias ?ue se enmarcan dentro de
>royectos en consolidacin 8$&, $%:2
0tro de los as>ectos a tener en cuenta lo constituyen los >lanes de
cuidados estandariDados, ?ue son >rotocolos es>ecficos de cuidados
destinados a solucionar >roblemasMdia)nsticos enfermeros >redecibles
en usuarios ?ue >oseen una caracterstica comn 8)ru>o de edad o
>roceso >atol)ico:2 Cic/as /erramientas a>arecen >ara dar res>uesta a
una doble misin7 unificar criterios de atencin y dar so>orte orientativo#
formativo2 Si bien son muy tiles >ara orientar la accin, es necesaria su
individualiDacin en cada caso concreto >ara )arantiDar la >ersonaliDacin
de los cuidados2
Para realiDar >lanes de cuidados estandariDados en atencin >rimaria
desde la >ers>ectiva del autocuidado, de una forma *)il y sencilla, >ueden
ser interesantes las si)uientes recomendaciones7
%2 +os >lanes de cuidados estandariDados deben de ser >arte
inte)rante de un >rotocolo, en el ?ue adem*s a>areDcan, como mnimo,
los si)uientes a>artados7 Gustificacin, criterios de atencin 8inclusin,
se)uimiento y derivacin a otros >rofesionales: y )ua de valoracin2
52 +os >rotocolos, y >or lo tanto los >lanes de cuidados
estandariDados deben elaborarse >or >ro)rama de salud, )ru>o de edad
yMo >roceso >atol)ico 8>2 eG2, diabetes, se)uimiento de la salud infantil,
>acientes terminales, etc2:2
92 Cada >lan de cuidados se or)aniDa en torno a autocuidados
concretos 8alimentacin, eGercicio fsico, etc2:2 Cada a>artado de
autocuidado consta de 8$5:7 dia)nsticos enfermeros m*s frecuentes;
obGetivos a conse)uir en esa *rea de autocuidado, sin es>ecificar en
cantidad y tiem>o; e intervenciones, de acuerdo con la si)uiente
estructura7
a Adiestramiento b*sico7 >a?uete mnimo de contenidos de
educacin >ara la salud ?ue /ay ?ue im>artir en cada necesidad, en
caso de falta de conocimientos2
b Solucin de >roblemas7 enumeracin de las >rinci>ales barreras
>ara el autocuidado y de las actividades necesarias >ara su solucin
8desmotivacin, creencias errneas, falta de a>oyo familiar, etc2:2
c Se)uimiento7 actividades necesarias >ara el mantenimiento de
los lo)ros conse)uidos2
Por ltimo, >uede ser til /acer al)unos comentarios sobre cmo a)iliDar
el re)istro del >lan de cuidados7
%2 Anotar el >lan de cuidados en la /oGa de se)uimiento 8$9:, o
similar 8/oGa donde se re)istra cada visita a los usuarios, mediante un
formato de motivo de consulta, e,>loracinM valoracin, >roblemas y
actuacin: fraccion*ndolo en las distintas visitas, de forma ?ue se
re)istren en cada visita slo los obGetivos e intervenciones en los ?ue se
va a actuar >ara la >r,ima visita2 Esta recomendacin sirve tambin de
alternativa a la estructura cl*sica de los sistemas de re)istro orientados
a >roblemas, consistente en em>lear una /oGa >ara redactar el >lan
8>roblema, obGetivo e intervenciones: y otra >ara las notas de evolucin
mediante el formato S0AP 8subGetivo, obGetivo, valoracin y >lan: 8%%:,
unificando las dos /oGas en una sola2
52 UtiliDar obGetivos a lar)o >laDo, siem>re ?ue sea >osible2
92 Anotar las intervenciones ?ue estn >rotocoliDadas sin realiDar
descri>cin al)una, remitiendo al >rotocolo corres>ondiente2
EBA&7ACI65
+a evaluacin del >lan de cuidados consiste en la emisin de un Guicio de
valor sobre si se /an conse)uido los resultados es>erados e,>resados en
los obGetivos, e im>lica decidir si se modifica, contina o finaliDa el >lan2
Cado ?ue e,iste consenso entre autores de ?ue lo ?ue se evala es el
cum>limiento de los obGetivos, es de )ran im>ortancia ?ue dic/os
obGetivos, tal y como se deca en el a>artado anterior, sean mensurables
y, >or lo tanto, ?ue el criterio de realiDacin est adecuadamente
e,>resado en cantidad, calidad y tiem>o de consecucin2
+a evaluacin consta de las si)uientes >artes 8%&:7 evaluacin del lo)ro
de los resultados es>erados, identificacin de las variables ?ue afectan al
lo)ro de los resultados es>erados y decisin de continuar, modificar o
finaliDar el >lan de cuidados2
+a evaluacin del lo)ro de los obGetivos im>lica la realiDacin de una
valoracin >ara determinar el estado actual, com>ararlo con los resultados
es>erados y ver si se /an cum>lido o no los obGetivos2 Para ello, se utiliDan
los mismos elementos ?ue en la eta>a de valoracin 8fuentes,
instrumentos de reco)ida, etc2:2 Ce a/ ?ue se /aya comentado
anteriormente ?ue valoracin y evaluacin eran tanto eta>as distintas
como >rocesos continuos2
+a identificacin de las variables ?ue afectan al lo)ro de los obGetivos se
realiDa cuando no se /an conse)uido totalmente los obGetivos, sirve >ara
establecer factores ?ue dificultan y facilitan este lo)ro, y >ermite la
com>rensin de todo el >roceso2
Con los >asos anteriores, se est* en dis>osicin de decidir si se finaliDa
el >lan 8si se /an conse)uido los obGetivos:, se contina 8si no se /an
conse)uido los obGetivos y no se /an identificado factores ?ue faciliten o
dificulten los cuidados: o se modifica 8si no se /an conse)uido los
obGetivos y se /an identificado factores:, realiDando cambios en la
valoracin, dia)nsticos identificados, >lanificacin yMo eGecucin,
com>letando as la circularidad del PAE2
BIB&IO:RAF=A
%2 3riffit/ J, Cristensen P2 Proceso de atencin de enfermera2
M,ico7 El Manual Moderno, %4!;2
52 Oall +J2 -uality of nursin) care2 Public /ealt/ neEs2 1eEarF7
State Ce>artament of Oealt/, %4$$2
92 Vura O, Hals/ M(2 6/e nursin) >rocess7 assesin), >lannin),
im>lementin), evaluatin)2 1eE VorF7 A>>leton#Century#Crofts, %4;'2
"2 American 1urses` Association2 Standars of nursin) >ractice2 6/e
Association2 Pansas City, %4'92
$2 0rem CE2 1ursin)7 conce>ts of >ractice, "2
a
ed2 St2 +ouis7 Mosby,
%44%2
;2 =rancis 3M2 +a llamada solucin de >roblemas2 J 1urs Educat
%4;'; ;7 5'#542
'2 Serrano Parra MC, 3arrido AbeGar M2 Proceso de enfermera2
Parte BBB2 En7 =ern*ndeD C, 3arrido M, Santo 6om*s M, Serrano MC, eds2
Enfermera fundamental2 (arcelona7 Masson, %44$2
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cientfico2 M,ico7 El Manual Moderno, %4!92
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enfermera, 52
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ed2 M,ico7 Mc3raE#Oill# Bnteramericana, %44$2
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ed2 (arcelona7 S>rin)er, %44!2
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%44;; ' 8":7 %9%2
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a
ed2 (arcelona7 Pairos,
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Cliffs7 Prentice#Oall, %4!"2
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enfermera2 Modelos de a>licacin2 Madrid7 Bnteramericana, %4!$2
%42 3ordon M2 Cia)nstico enfermero2 Proceso y a>licacin, 92
a
ed2
Madrid7 MosbyMCoyma, %44;2
5&2 U)alde A>alate)ui M, .i)ol i Cuadra A2 Cia)nsticos de
enfermera2 6a,onoma 1A1CA2 6raduccin, revisin y comentarios2
(arcelona7 Masson, %44$2
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enfermera comunitaria2 .ol de Enfermera %44$; 5&'7 $'#;92
592 =ry <2 6/e creative a>>roac/ to nursin)2 Am J 1urs %4$9; $97
9&%2
5"2 Abdella/ =3 y cols2 Patient#centered a>>roac/es to nursin)2 1eE
VorF7 McMillan, %4;%2
5$2 3ebbie PM, +avin MA2 Classification of nursin) dia)noses7
>roceedin)s of t/e first nacional conference2 St2 +ouis7 Mosby, %4'$2
5;2 3arca C, Calvo E, Carca S, Carrin 62 UtiliDacin de los
dia)nsticos de enfermera en la enseAanDa2 1otas de Enfermera
%44%; % 8;:7 %9#%42
5'2 +uis M62 Uso de los dia)nsticos de enfermera en la enseAanDa
de la enfermera mdico#?uirr)ica2 1otas de Enfermera %44&; % 8%:7
%4#5;2
5!2 Oalloran E, Oalloran C2 E,>lorin) t/e C.3 nursin) e?uation2 Am J
1urs %4!$; !$7 %&492
542 .oberts S+2 6/e future marria)e betEeen dia)nosis related
)rou>s and nursin) dia)nosis related )rou>s2 Crit Care 1urs - %4!'; 4
8":7 '&#!%2
9&2 Oalloran EJ, Piley M, En)land M2 1ursin) dia)nosis, C.3s, and
len)t/ of stay2 A>>l 1urs .es %4!!; % 8%:7 55#5;2
9%2 .oberts S+2 Ac/ievin) >rofessional autonomy t/rou)/ nursin)
dia)nosis and nursin) C.3s2 1urs Adm - %44&; %" 8":7 $"#;&2
952 American 1urses` Association2 6/e American 1urse2 Am 1urse`
Ass %4';; !7 n2
o
%%2
992 Car>enito +J2 Cia)nstico de enfermera, $2
a
ed2 Madrid7 Mc3raE#
Oill#Bnteramericana, %44$2
9"2 1ort/ American 1ursin) Cia)nosis Association2 Cia)nsticos
enfermeros de la 1A1CA2 Cefiniciones y clasificacin %444#5&&&2
Madrid7 Oarcourt, %4442
9$2 Cam>bell C2 6ratado de Enfermera7 dia)nstico y mtodos2
(arcelona7 Coyma, %4!'2
9;2 Cuesta [ambrana A, 3uirao y 3oris JA, (enavent 3arcs MA2
Cia)nstico de enfermera2 Ada>tacin al conte,to es>aAol2 Madrid7
CaD de Santos, %44"2
9'2 1ort/ American 1ursin) Cia)nosis Association2 1ursin)
dia)noses7 definitions and classification %44'#%44!2 1A1CA, %44;2
9!2 Martin PS, Sc/eet 12 0ma/a system7 a>>lication for community
nursin)2 P/iladel>/ia7 Saunders, %4452
942 ConseGo Bnternacional de Enfermeras2 Clasificacin Bnternacional
>ara la Pr*ctica de la Enfermera2 <ersin alfa2 CBE2 =ebrero, %44!2
"&2 3erm*n C, .omero AM, 1ieto MJ, (uGaldn MA2 Metodolo)a del
trabaGo de enfermera en la comunidad2 Ca>2 "52 En7 MaDarrassa 3,
S*nc/eD M, S*nc/eD 3, Merelles A, eds2 Salud Pblica y Enfermera
Comunitaria2 Madrid7 Mc3raE#Oill#Bnteramericana, %44;2
"%2 Car>enito +J2 Cia)nstico de enfermera2 Madrid7 Bnteramericana,
%4!;2
"52 Palomino P, =ras A, Cel Pino .2 +os >roductos enfermeros en
atencin >rimaria de salud7 a>ro,imacin desde el marco de cuidados2
Enfermera Clnica %44$; $ 85:7 95#9$2
"92 =ras 0suna A, Cel Pino Casado ., 3erm*n (es C y cols2
<alidacin de la ta,onoma dia)nstica de los >roblemas identificados
con mayor frecuencia >or los enfermeros en >acientes con
/i>ertensin arterial en atencin >rimaria2 Enfermera Clnica %449; 97
%&5#%&!2
""2 Cel Pino ., =ras A, Palomino P2 Estudio y sistematiDacin de
>roblemas de autocuidado en la >oblacin infantil de cero a cuatro
aAos en centros de salud de la >rovincia de Jan2 Proyecto de
investi)acin subvencionado >or la ConseGera de Salud de la Junta de
Andaluca >ara %44' 8sin editar:2
"$2 Murray ME, AtFinson +C2 Proceso de atencin de enfermera2
M,ico7 Mc3raE#Oill#Bnteramericana, %44;2
";2 +uis M62 Cia)nsticos enfermeros2 Un instrumento >ara la
>r*ctica asistencial, 52
a
ed2 Madrid7 Mosby#Coyma, %44;2
"'2 3erm*n C, Oeierle C2 Autocuidados Tuna cuestin de educacinU
Bnde, de Enfermera %44"; '7 %;#%42
"!2 McClosFey J, (ulec/eF 32 1ursin) Bntervention Classification
81BC:2 52
a
ed2 St2 +ouis7 Mosby#Vear (ooF, %44;2
"42 B1SA+UC2 Oacia un club de enfermera7 el cat*lo)o de acciones2
Madrid7 B1SA+UC, %44"2
$&2 Cuarte 3, Montesinos M, Sadurn A, Sicilia B, A>aricio C2
Cefinicin de un cat*lo)o de intervenciones de enfermera y su
utiliDacin como /oGa de re)istros de las actividades de enfermera en
las consultas de atencin >rimaria2 Enfermera Clnica %44!; ! 8$:7 5&9#
5&42
$%2 Cam>o MA, 0riac/ M., <iladot A y cols2 Servicio de cuidados
enfermeros se)n modelo conce>tual de <ir)inia Oenderson2
Bm>lantacin, resultados y costes2 Metas2 MarDo %444; %97 !#%"2
$52 Cantn Ponce C, Cel Pino Casado .2 .ecomendaciones sobre la
elaboracin de >rotocolos2 +inares 8Jan:, %44'2 8Sin >ublicar:2
$92 .odr)ueD M, Sa)rist* M2 Manual de normas >ara la utiliDacin de
la /istoria en atencin >rimaria2 Serie Manuales, n2
o
52 Sevilla7
ConseGera de Salud y Consumo de la Junta de Andaluca, %4!;2
A5E;O !'D! :ua de )aloracin
Esta )ua est* >ensada >ara servir de orientacin en la reco)ida de
datos, desde una >ers>ectiva de autocuidado y >ara la atencin
individual2 Puede com>letarse con as>ectos es>ecficos de cada )ru>o
de edad, >ro)rama de salud o >roceso >atol)ico2 Para su utiliDacin en
atencin domiciliaria, debe de com>letarse como mnimo con datos
sobre la vivienda y sobre las relaciones familiares2
+os datos de car*cter individual se reco)er*n del usuario o en su caso,
del familiar o >ersona de a>oyo2
+os distintos tems se estructuran en dos >artes7 una es>ecfica, ?ue
/ace referencia a necesidades concretas 8alimentacin, eliminacin,
/i)iene, actividad, re>oso, sueAo, tiem>o libre, medicacin, se)uridad,
bienestar y uso de los servicios sanitarios:, y otra )enrica, ?ue no se
centra en una necesidad concreta y ?ue valora los conocimientos
)enerales y la actitud ante la eta>a vital o enfermedad2
Alimentacin
%2 Cieta /abitual7 in)esta calrica, >ro>orcin de los distintos
>rinci>ios inmediatos, conocimientos dietticos, in)esta y ti>o de
l?uidos, dis>osicin >revisible a se)uir recomendaciones dietticas2
52 1mportancia concedida a la alimentacin diaria2
92 O*bitos alimentarios7 /orario de comidas, dnde y con ?uin
come, )rado de satisfaccin ?ue >roduce el acto de comer, influencia
del estado de *nimo en el a>etito2
"2 .ecomendaciones dietticas 8si fueran necesarias:7 ti>o,
se)uimiento de estas recomendaciones, recursos y barreras >ara
dic/o se)uimiento2
Eliminacin
%2 Eliminacin intestinal7 >atrn /abitual 8frecuencia:,
caractersticas 8consistencia, color:, >roblemas 8diarrea,
incontinencia, estreAimiento:, utiliDacin de /ierbas o la,antes2
52 Eliminacin urinaria7 >atrn /abitual 8frecuencia, diuresis:,
caractersticas 8olor, color:, >roblemas 8incontinencia, retencin,
molestias7 >icor, tenesmo, etc2:2
92 Medidas ?ue favorecen la eliminacin 8si fueran necesarias:7
im>ortancia concedida, se)uimiento de stas, recursos y barreras
>ara dic/o se)uimiento2
Ligiene
%2 Oi)iene cor>oral7 im>ortancia concedida, as>ecto )eneral
8aneGos, vestidos, olor:, estado de la >iel, sudacin, /idratacin: y
alteraciones 8irritacin, maceracin, infecciones:, ti>o de aseo y
frecuencia, recursos y barreras >ara la /i)iene diaria2
52 As>ectos es>ecficos de la /i)iene cor>oral 8utiliDar el mismo
es?uema de valoracin ?ue en a>artado %:7 /i)iene bucodental e
/i)iene de los >ies2
92 Oi)iene >ostural y medioambiental7 im>ortancia concedida,
se)uimiento de conseGos, recursos y barreras2
Acti)idad reosoDsueFo
%2 Actividad fsica7
a Actividad laboral yMo actividades de la vida diaria7 caractersticas
y tiem>o dedicado2
b EGercicio fsico tera>utico7 o>inin sobre los efectos
beneficiosos del eGercicio fsico, caractersticas, tiem>o dedicado,
recursos y barreras >ara llevar a cabo un >ro)rama de eGercicio
fsico tera>utico2
52 .e>oso7 tiem>o y caractersticas del mismo2
92 SueAo7 nmero de /oras y distribucin, >roblemas 8somnolencia,
insomnio:, uso de sedantes y consumo de e,citantes2 Medidas ?ue
favorecen el descanso nocturno 8si fueran necesarias:7 im>ortancia
concedida, se)uimiento de stas, recursos y barreras >ara dic/o
se)uimiento2
"2 Estrs7 situacin actual2 Medidas ?ue favorecen el control del
estrs 8si fueran necesarias:7 im>ortancia concedida, se)uimiento de
stas, recursos y barreras >ara dic/o se)uimiento2
Ocuacin del tiemo libre
Bm>ortancia concedida o actitud ante el tiem>o libre, cuanta y
distribucin, ti>o de actividad8 es: 8tanto individuales como )ru>ales:,
aficiones y )ustos, recursos y barreras >ara llevar a cabo estas
aficiones2
7so de la medicacin rescrita
6i>o de medicacin >rescrita y >auta, conocimiento sobre la toma de
medicacin 8dosis, /orario y va de administracin:, im>ortancia
concedida, automedicacin, recursos y barreras >ara se)uir la >auta
>rescrita2
7so de los ser)icios sanitarios
Conocimiento sobre >restaciones de los diferentes servicios sanitarios2
1mero de veces y motivo de asistencia a7 mdico )eneral,
es>ecialista, servicio de ur)encias, trabaGador social2
UtiliDacin de la consulta de enfermera7 falta de citas sin una
Gustificacin, demanda m*s citas de las >ro)ramadas, demanda de
servicios ?ue la consulta de enfermera no >uede cubrir2
Seguridad + bienestar
%2 <aloracin de si)nos y sntomas >or sistemas cor>orales
8biomdico:7
a 3eneral7 >resin arterial, frecuencia cardaca, >eso, talla2
b Es>ecfica7 de>ender* de la situacin o enfermedad, y estar*
constituida >or si)nos y sntomas definitorios de malestar,
com>licaciones, si)nos y sntomas de alarma, y efectos secundarios
de la medicacin2
52 <aloracin de la ca>acidad del usuario de identificar y actuar
ante si)nos y sntomas de alarma 8si fuera necesario:7 im>ortancia
concedida, situacin actual, barreras y recursos2
Conocimientos generales + actitud del usuario
+ familia ante su etaa )italNenfermedad
%2 Conocimientos del usuario y familia7 as>ectos )enerales
8conocimiento de su eta>a de crecimiento y desarrollo o de su
enfermedad, en caso de ?ue e,ista sta:, factores de ries)o y
com>ortamientos >erGudiciales, com>ortamientos saludables y
com>licaciones2
52 Actitud del usuario y familia7 nivel de ace>tacin 8>timo, miedo#
inse)uridad, indiferencia, ne)acin, rec/aDo:, forma de afrontamiento
y colaboracin >revisible2
A5E;O !'D" TaMonoma diagnstica de los
autocuidados cotidianos
Para com>render adecuadamente la ta,onoma dia)nstica, es
necesario re>asar al)unas >remisas7 las bases conce>tuales, los ti>os de
dficit, la tri>le >ers>ectiva de las situaciones susce>tibles de atencin
de enfermera y la definicin o>erativa del dia)nstico2
+a ta,onoma se basa en dos conce>tos fundamentales7 el autocuidado y
la ada>tacin2
El trmino autocuidado se toma del modelo de 0rem, ?ue lo define como
la >r*ctica de actividades ?ue las >ersonas inician y /acen >or s mismas
>ara el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar2 Su>one la
finalidad ltima de la actuacin de la enfermera2
+a ada>tacin tiene ?ue ver con la esencia del dia)nstico de
enfermera, como re>resentacin de un >roblema de salud ori)inado >or
una res>uesta ada>tativa inadecuada a una nueva situacin motivada
>or la enfermedad o eta>a vital2
Cesde esta >ers>ectiva, el dia)nstico de enfermera >uede definirse
como una conclusin sobre el estado de salud de la >ersona, familia o
comunidad, ?ue re>resenta una res>uesta desada>tativa a una
necesidad alterada >or la enfermedad o eta>a vital, y ?ue se manifiesta
en la ausencia de autocuidado, bienestar yMo salud2 En este sentido, los
dia)nsticos de enfermera >ueden referirse a tres ti>os de dficit7 de
autocuidado, de se)uridad y de bienestar2
Oablamos de dficit de autocuidado cuando la >ersona o familia no es
ca>aD de realiDar los cuidados necesarios >ara su salud >or s mismos2
Se /abla de dficit de bienestar cuando /ay sensaciones de
incomodidad2 El dficit de se)uridad a>arece cuando est* com>rometida
la salud2
As, utiliDando la terminolo)a de la clasificacin de intervenciones
anteriormente e,>uestas, el cam>o de actuacin de la enfermera ?ueda
confi)urado se)n se muestra en el si)uiente es?uema7
Cficit de autocuidado
Cficit de se)uridad
Cficit de bienestar
Autocuidado
Cerivacin
Su>lencia
Esfera inde>endiente
Esfera interde>endiente
+a tri>le >ers>ectiva se basa en el conce>to de res>uesta ada>tativa7
una misma situacin >uede desencadenar una desada>tacin a nivel del
autocuidado, a nivel del bienestar yMo a nivel de la se)uridad2
Como >or eGem>lo, la a>aricin de estreAimiento >uede su>oner la
e,istencia de un dficit de autocuidado 8no se)uir una dieta rica en
fibra:, un dficit de bienestar 8incomodidad: yMo un dficit de se)uridad
8enfermedad intestinal:2
Cesde el >unto de vista de la enfermera, el dia)nstico re>resenta
a?uellos >roblemas de salud ?ue trata de forma inde>endiente2 Cesde la
>ers>ectiva del usuario, re>resenta la e,istencia de una necesidad
alterada no satisfec/a2 Cesde la >ers>ectiva metodol)ica, el
dia)nstico es una construccin ?ue consta de dos >artes7 >roblema de
salud m*s causa, estando definidos y clasificados los >roblemas
mediante las eti?uetas dia)nsticas2 En esta ta,onoma, el >roblema
est* com>uesto >or la eti?ueta y la dimensin de cuidado alterada,
como >uede observarse en el si)uiente eGem>lo7
Problema
Causa
Eti?ueta
Cimensin alterada
Cificultad >ara
El eGercicio fsico
=alta de motivacin
Pasemos a describir se)uidamente las eti?uetas dia)nsticas las cuales
se a)ru>an de la si)uiente forma7
!H Eti$uetas $ue indican dGficit de autocuidado.
a =alta de conocimientos sobre
b Cificultad >ara
c Bnca>acidad >ara
d .ec/aDo a
"H Eti$uetas $ue indican dGficit de seguridad.
a Bnestabilidad de
b Bndicios de deteccin de
c +esin de
%H Eti$uetas $ue indican dGficit de bienestar.
a Molestias >or
Eti$uetas $ue indican dGficit de autocuidado
.es>onden a la >re)unta7 Tes ca>aD el >aciente de realiDar los
cuidados >or s mismoU
Falta de conocimientos sobre
,efinicin8 la >ersona no es eficaD en la realiDacin de la tarea
es>ecfica >or falta de informacin yMo adiestramiento b*sico ante
una situacin nueva2
5aloracin8 a datos subGetivos7 >re)untas del individuo acerca de
informacin concreta o la falta de stas, y res>uestas e?uivocadas, y
b datos obGetivos7 >resencia de com>ortamientos ina>ro>iados >or
informacin yMo adiestramiento b*sico inadecuados2
E.emplo8 falta de conocimientos sobre dieta /i>ocalrica2
8ificultad ara
,efinicin8 la >ersona 8o la familia: no realiDa o realiDa >arcialmente
el autocuidado y necesita su>ervisin yMo su>lencia >arcial
5aloracin8 a datos subGetivos7 la >ersona 8o familia: dice ?ue le es
difcil o es inca>aD de conse)uir una solucinMobGetivo, describe
mtodos de solucin sin ,ito, aun?ue >uede no /aber intentado
nin)uno, y b datos obGetivos7 >osee ca>acidad funcional >ara realiDar
el autocuidado, >uede >resentar un com>ortamiento o si)nos ?ue
indi?uen ?ue los mtodos intentados >ro>orcionan efectividad >arcial
>ero no com>leta, as como re>etidos esfuerDos >or conse)uir un
determinado obGetivo o solucin2
E.emplo8 dificultad >ara el cuidado de los >ies relacionado con falta
de motivacin2
Incaacidad ara
,efinicin8 la >ersona 8o la familia: no realiDa el autocuidado y
necesita su>lencia total2
5aloracin8 a datos subGetivos7 la >ersona dice ?ue es inca>aD de
cuidar de s misma, cuenta intentos de autocuidado yMo solicita ayuda
>ara realiDar el autocuidado, y b datos obGetivos7 no >osee
ca>acidad funcional >ara realiDar el autocuidado, >resenta
com>ortamientos o si)nos ?ue indican ?ue los mtodos intentados
>ro>orcionan efectividad nula >ara realiDar los autocuidados, o no
>uede llevar a cabo nin)n mtodo2
E.emplo8 inca>acidad >ara la autoinyeccin de insulina relacionado
con ce)uera2
Rec4a2o a
,efinicin8 la >ersona yMo familia se desva de los conseGos y
recomendaciones dados >or los >rofesionales de la salud 8>lan de
cuidados:, no ?ueriendo /acer intentos de realiDar el autocuidado
8ne)acin e,>resa total o >arcial:, una veD iniciado el >roceso de
relacin2 E,iste fracaso tera>utico yMo deterioro del >roceso de
relacin y se /ace necesario un cambio de estrate)ia2
5aloracin8 a datos subGetivos7 el >aciente o familia manifiestan ?ue
no ven las ventaGas de se)uir el >lan de cuidados, las e,>eriencias
anteriores o e,>eriencias similares fueron ineficaces, y b datos
obGetivos7 la >ersona o familia no realiDa el >lan de cuidados2
E.emplo8 rec/aDo a la dieta /i>ocalrica relacionado con escasa
autoestima2
Eti$uetas $ue indican dGficit de seguridad
En)loban a?uellos >roblemas ?ue su>onen un ries)o >ara la salud de
la >ersona2
Inestabilidad de
,efinicin8 la >ersona, ante un >roceso ya dia)nosticado, >resenta
si)nos inestables ?ue indican un dese?uilibrio fisiol)ico yMo
>sicoemocional ?ue amenaDan la inte)ridad del sistema cor>oral2
Cuando dic/os si)nos se refieran a as>ectos >sicoemocionales se
dia)nosticar*n como inestabilidad emocional2
5aloracin8 a datos subGetivos7 la >ersona >uede e,>resar los
sntomas, y b datos obGetivos7 la >ersona >resenta si)nos inestables
?ue >ueden indicar un dese?uilibrio ?ue amenace la salud2
E.emplo8 inestabilidad de las cifras de >resin arterial 8en un >aciente
ya dia)nosticado de /i>ertensin arterial:2
Indicios de deteccin de
,efinicin8 la >ersona >resenta, >or >rimera veD, si)nos anormales
si)nificativos de una alteracin de la salud2
5aloracin8 a datos subGetivos7 la >ersona >uede contar si)nos
si)nificativos, y b datos obGetivos7 durante el reconocimiento
>resenta /allaD)os ?ue no entran dentro de los lmites normales
est*ndar2
E.emplo8 indicios de deteccin de /i>ertensin arterial 8en un usuario
no dia)nosticado de /i>ertensin:
&esin de
,efinicin8 /eridas de >e?ueAo tamaAo ?ue >recisan atencin
sanitaria2
5aloracin8 a datos subGetivos7 el >aciente se ?ueGa de dolor en una
Dona determinada e informa de la causa ?ue >rovoc la lesin, y b
datos obGetivos7 se observan si)nos tales como /ematoma, eritema,
infeccin local, /erida abierta, etc2
E.emplo8 lesin del >ie iD?uierdo 8lcera vascular: relacionada con
diabetes mellitus2
Eti$uetas $ue indican dGficit de bienestar
.es>onden a la >re)unta de Test* incmoda la >ersonaU
Molestias or
,efinicin8 e,>eriencia desa)radable de sensaciones fsicas 8calor,
fro, se?uedad de boca, intensidad del sonido: o >s?uicas 8ansiedad,
frustracin:2
5aloracin8 a datos subGetivos7 la >ersona describe la e,>eriencia
como una sensacin desa)radable, y b datos obGetivos7 >uede
>resentar com>ortamientos como ?uitarse o afloGar un vendaGe
a>retado, buscar una manta si tiene fro, >edir ayuda >ara >aliar el
dolor, etc2
E.emplo8 molestias >or dolor en rodilla relacionado con artrosis2
!( Organi2acin funcional + modalidades de
atencin en enfermera comunitaria
.2 del Pino Casado
A2 =ras 0suna
P2 A2 Palomino Moral
I5TRO87CCI65
+a enfermera comunitaria tiene una trayectoria reciente en nuestro
>as2 Si se analiDan los acontecimientos ocurridos en los ltimos aAos,
>odemos observar ?ue dos /ec/os marcan el inicio de la orientacin /acia
la comunidad7 la incor>oracin de los estudios de enfermera a la
universidad y la reforma de la atencin >rimaria de salud2
Con la incor>oracin de los estudios de enfermera en la universidad en
el aAo %4'', se >osibilitaron las modificaciones del >lan de estudios y su
reorientacin /acia los cuidados, su>erando as una marcada orientacin
biomdica2
+a reforma de la atencin >rimaria se /a llevado a cabo de modo
desi)ual en las distintas comunidades autnomas, >ero en )eneral todas
las e,>eriencias /an tenido en comn una serie de caractersticas ?ue
>ueden resumirse en las si)uientes 8%:7 a descentraliDacin y
desconcentracin administrativa /acia las nuevas unidades de )estin; b
reordenamiento )eo)r*fico de la atencin, con redistribucin y mayor
dotacin de recursos /umanos y materiales; c or)aniDacin de los centros
a travs del trabaGo en e?ui>o y los >ro)ramas de salud, dentro de una
estructura matricial con obGetivos com>artidos, y d orientacin de la
atencin sanitaria /acia la >romocin y >revencin, la atencin inte)ral, la
>artici>acin de la comunidad y la >lanificacin de actividades2
En trminos )enerales, la a>aricin de los centros de salud /a su>uesto
el inicio de una >oca de transicin del modelo vi)ente, de car*cter
biomdico, al nuevo modelo de cuidados2 As, se /a >asado de una
situacin en la ?ue las actividades estaban constituidas >or tareas
dele)adas del dia)nstico y tratamiento mdico, centradas en la
asistencia y curacin del individuo, a otra en la ?ue, adem*s de las
anteriores actividades, a>arecen funciones relacionadas con los cuidados
y la >romocin de salud, en un *mbito individual, familiar y comunitario
8tabla %$#%:2
TAB&A !(D! Modelo biomGdico frente a modelo
de cuidados
Criterio
BiomGdico
Cuidados
0rientacin de la atencin
Curacin
Curacin, >revencin y >romocin
Actividades
Cele)adas del mdico
Cuidados
Educacin sanitaria
Actividades dele)adas
0bGeto de la atencin
Bndividuo
Bndividuo, familia y comunidad
TAB&A !(D" Orientacin seg>n el tio de
acti)idad + recetor de algunas de las
modalidades de atencin
Recetor de las acti)idades
Tio de acti)idad
Indi)iduo
Familia
Comunidad
CuidadosM>romocin
Consulta de enfermera
<isita domiciliaria
6rabaGo con la comunidad
6areas dele)adas
Servicios comunes 8sala de curas y avisos a domicilio:
Cesde esta >ers>ectiva, la a>aricin de la enfermera comunitaria /a
>uesto sobre la mesa im>ortantes retos ya ?ue, >ara satisfacer las nuevas
funciones /a sido necesario definir el cam>o de actuacin >rofesional
8necesidades a atender, dia)nsticos de enfermera, etc2:, desarrollar
nuevas formas de atencin directa 8nuevas modalidades de atencin:,
incor>orar nuevos instrumentos y tcnicas de trabaGo 8>roceso de atencin
de enfermera, educacin >ara la salud, etc2: e introducir elementos
or)aniDativos en el marco del e?ui>o de atencin >rimaria2
El >resente ca>tulo >retende realiDar un breve recorrido sobre los
as>ectos or)aniDativos del trabaGo de la enfermera comunitaria, con la
finalidad de elaborar un marco ?ue >ermita la discusin de distintas
frmulas y a>ro,imaciones or)aniDativas2 +a anterior finalidad nos obli)a a
realiDar >reviamente, >ara facilitar la com>rensin y encuadre del tema,
una revisin de las distintas modalidades de atencin, dnde introducir los
as>ectos m*s interesantes, ya ?ue dic/as modalidades se ver*n con m*s
detenimiento en ca>tulos >osteriores2
MO8A&I8A8ES 8E ATE5CI65
Por modalidades de atencin se entienden las diferentes formas de
atencin directa de enfermera ?ue >ermiten ofertar cuidados de una
forma am>lia, funcional, atractiva y til >ara los ciudadanos y los servicios
de salud 85:2 +as modalidades b*sicas son7 la consulta de enfermera, la
atencin domiciliaria, el trabaGo con la comunidad, los servicios comunes y
la colaboracin con otros >rofesionales 89: 8tabla %$#5:2
Consulta de enfermera
Esta modalidad de atencin, ?ue /a sido emblem*tica del nuevo rol de
enfermera comunitaria, >ermite la atencin individualiDada en el marco
del centro de salud, con una doble finalidad7 la atencin a las
necesidades de cuidado de la >oblacin susce>tible 8faceta
inde>endiente: yMo el control de la situacin clnica de los distintos
usuarios >ara la deteccin >recoD de descom>ensaciones,
com>licaciones, nuevos >rocesos, etc2 8faceta de colaboracin:2
Ce forma orientativa, se consideran )ru>os susce>tibles de inclusin
en consulta de enfermera a los si)uientes 85:7 a usuarios con lar)os
tratamientos; b usuarios dia)nosticados de >rocesos crnicos; c
enfermos a)udos ?ue re?uieran su>ervisin, a>rendiDaGe de
autocuidados, tratamientos com>leGos, etc2; d >acientes
>ost/os>italiDados; e usuarios incluidos en >ro)ramas es>ecficos como
>lanificacin familiar, control de embaraDo, control del niAo sano,
ancianos y, finalmente, f a?uellos >rocesos ?ue el e?ui>o acuerde su
inclusin, as como todos los usuarios ?ue re?uieran asesoramiento en
materia de autocuidados2
El acceso de estos )ru>os a la consulta de enfermera >uede
establecerse de tres formas7
%2 Cerivacin desde la consulta mdica o de otros >rofesionales
8como el trabaGador social: o derivacin /os>italaria 8informe de
cuidados al alta:2
52 Ca>tacin directa >or >arte de enfermera, a travs de una
actitud activa de bs?ueda2
92 Cemanda directa >or >arte de la >oblacin2
El an*lisis de la situacin actual, as como de la revisin de estudios
realiDados sobre las distintas modalidades de atencin 8", $: >ermiten
sacar conclusiones de interesante a>licacin >r*ctica sobre estrate)ias
de meGora7 a si bien todas las vas de acceso son im>ortantes, debe
destacarse la necesidad de >otenciar la ca>tacin >ro>ia, ya ?ue >or
diversos motivos, suele estar >oco desarrollada; b es necesario
desarrollar mecanismos adecuados de comunicacin con el resto del
e?ui>o 8inclusin en consulta de enfermera, derivaciones, etc2:, >ara
)arantiDar una atencin fluida y evitar masificaciones; c es
im>rescindible la formacin de la enfermera en entrevista y formas de
motivacin y cambio de conducta, y d la utiliDacin de >rotocolos y de
metodolo)a de cuidados basada en el mtodo cientfico 8>roceso de
atencin de enfermera: >ermite una atencin eficiente y de calidad2
Bisita domiciliaria
+a atencin domiciliaria de enfermera >uede definirse como el
conGunto de actividades desarrolladas >or la enfermera, ?ue est*n
diri)idas a brindar cuidados inte)rales al individuo yMo familia en su
domicilio2
+a finalidad ltima de la atencin domiciliaria, como la del resto de los
servicios de salud, es elevar el nivel de salud de la comunidad, a travs
de la consecucin de los si)uientes obGetivos 8;, ':7
%2 Aumentar la satisfaccin de los usuarios al ser atendidos en su
>ro>io domicilio2
52 Acercar los servicios de salud a la comunidad2
92 Procurar un mayor nivel de inde>endencia de los individuos y
familias con res>ecto a su salud2
"2 =omentar actitudes >ositivas en el individuo yMo familia ante las
diferentes necesidades de salud2
$2 Conocer la realidad de la familia en los as>ectos relacionados
con la salud2
+as situaciones en las ?ue est* indicada la atencin familiar son muy
diversas2 E,isten una )ran cantidad de momentos en la vida familiar en
la ?ue se /ace necesaria la atencin >or >arte de la enfermera
comunitaria2 Al)unas situaciones concretas ?ue /acen necesario la
atencin de enfermera en el domicilio son 8':7
%2 Bndividuos con im>osibilidad de des>laDarse al centro, ?ue
re?uieran >restacin de cuidados 8>acientes encamados,
inmoviliDados, >ost/os>italiDados, enfermos terminales, a)udiDaciones
de >rocesos crnicos, determinados >rocesos a)udos, etc2:2
52 Pacientes a)udos o crnicos cuyo estado de salud >ermita ?ue
sean atendidos en el domicilio, y ?ue sin esta atencin deberan ser
/os>italiDados 8>reeclam>sia, >acientes oncol)icos, >acientes
terminales, alta >recoD, etc2:2
92 Situaciones en ?ue el cuidado del individuo re?uieran
actividades educativas diri)idas a ?ue la familia asuma el cuidado de
al)uno de sus miembros, as como en a?uellos casos en los ?ue sea
necesario valorar el nivel de autocuidados asumido >or la familia
8>acientes con al)n ti>o de ostoma, con o,i)enotera>ia, cuidados del
recin nacido, cuidados del anciano, crnicos, >acientes
infectoconta)iosos, etc2:2
"2 =alta de >artici>acin de los usuarios en los servicios y
>ro)ramas de salud >or falta de informacin, dificultad en la
accesibilidad yMo abandono del >ro)rama 8vacunaciones, >lanificacin
familiar, control de embaraDo, crnicos, etc2:2
$2 Minusvalas fsicas y sensoriales con el obGeto de7 identificar
barreras ar?uitectnicas, >ro>oner la modificacin de los factores
medioambientales de la vivienda y su entorno, favorecer la ada>tacin
del individuo a su situacin de minusvala, a>oyar al individuo y
familia, identificar miembros de la familia ?ue >uedan asumir el
cuidado del minusv*lido, etc2
;2 Problemas de desarrollo >sicomotor en el niAo, con el fin de
identificar falta de estimulacin, situaciones desfavorables >ara el
desarrollo del niAo, recursos familiares >ara la estimulacin, etc2
'2 Atencin >uer>eral, >ara >restar cuidados a la >ur>era y al
recin nacido, as como educacin sanitaria sobre el >uer>erio,
cuidados del recin nacido e inte)racin de ste en el medio familiar2
!2 Problemas de salud mental, en al)n miembro de la familia,
>ara >ro>orcionar a>oyo y se)uimiento en situaciones de crisis
>ersonal o familiar2
42 Problemas de to,icomanas, con el obGetivo de atencin
es>ecfica al to,icmano y a>oyo a la familia2
%&2 Situaciones de deterioro de la vivienda, >or insalubridad,
/acinamiento, >resencia de >ar*sitos o roedores, etc2
%%2 Problemas >sicosociales yMo crisis familiares ?ue >uedan
>rovocar >roblemas nutricionales, de /i)iene, de estimulacin,
soledad, malos tratos, carencia afectiva, abandono, etc2
Traba#o con la comunidad
El trabaGo con la comunidad es la modalidad fundamental desde la
>ers>ectiva de la >romocin de salud2 (*sicamente consiste en
actividades >reventivas y de >romocin de salud diri)idas a )ru>os de
>oblacin o al conGunto de sta, es decir, diri)idas a estructuras ?ue se
sitan fuera de los servicios de salud, como son7 asociaciones de
autoayuda, vecinos, >adres de alumnos, instituciones docentes,
em>resas, etc2
+a consideracin de la comunidad como obGeto de atencin en la
atencin >rimaria es, sin duda, un elemento novedoso y >robablemente
el reto de m*s enver)adura >ara el e?ui>o de salud 8!:2
+as actividades ?ue debe desarrollar fundamentalmente la enfermera
son las de intervenir, Gunto con el resto del e?ui>o y desde una
>ers>ectiva de >romocin y educacin en las estructuras de la
comunidad ?ue lo re?uieran2 Cesde la comunidad se >roducen
demandas de >artici>acin a travs de asociaciones de >adres de
alumnos 8APA:, centros de educacin de adultos, ayuntamientos,
asociaciones de colectivos diversos de naturaleDa ldica, de ayuda
mutua, etc2 0tras actividades ?ue tienen a la comunidad como obGetivo
son las actividades de ins>eccin sanitaria, desarrollo de cribado y
e,*menes de salud, a>oyar el sur)imiento de )ru>os de autocuidados,
desarrollar cam>aAas informativas y educativas de inters comunitario,
etc2 85:2
Ser)icios comunes
En servicios comunes se incluyen todos los servicios tcnicos,
dia)nsticos y tera>uticos derivados del dia)nstico y tratamiento
mdico, ?ue >or lo )eneral desarrolla enfermera de forma directa al
usuario2 6radicionalmente, a la consulta donde se desarrolla esta
actividad se la llama sala de curas2 +as actividades ?ue se realiDan en
este es>acio fsico son7 toma de muestras >ara determinaciones
analticas, administracin de medicacin >arenteral, realiDacin de
curas, inmuniDaciones, e,traccin de otolitos, realiDacin de >ruebas
com>lementarias7 EC3, es>irometras, etc2
Cuando, >or im>osibilidad de des>laDamiento al centro un usuario
necesita de estas >restaciones, una enfermera del e?ui>o acude a su
domicilio en un servicio ?ue se denomina aviso domiciliario2 +a
diferencia fundamental entre aviso y visita domiciliaria es ?ue ste
>rimero se /ace >ara as>ectos tcnicos y a demanda; mientras ?ue la
visita domiciliaria se /ace de forma >ro)ramada y con una finalidad
>redeterminada 85:2
Colaboracin con otros rofesionales
+a modalidad de colaboracin con otros >rofesionales est* diri)ida al
trabaGo conGunto y colaboracin inter>rofesional2 Se incluyen actividades
de ca>tacin, de control medioambiental, de colaboracin en vi)ilancia
e>idemiol)ica, definicin de >ro)ramas y >lanificacin sanitaria en
)eneral, oferta de atencin conGunta en consulta o a domicilio, etc2 85:2
OR:A5IEACI65 8E SERBICIOS 8E E5FERMER=A
COM75ITARIA
MintDber) 84: define el conce>to de estructura de una or)aniDacin
como Ilas maneras en ?ue su trabaGo se divide en diferentes *reas y
lue)o se lo)ra la coordinacin entre las mismasJ2 Enfermera trabaGa en el
centro de salud inmersa en una estructura or)aniDativa ?ue es comn al
resto del e?ui>o de atencin >rimaria2 Es lo ?ue va a denominarse entorno
or)aniDativo2 Adem*s, >osee as>ectos or)aniDativos es>ecficos2 Para
analiDar de forma adecuada la or)aniDacin de los servicios de enfermera
comunitaria /abr* ?ue ver tanto uno como otros, aun?ue >or raDones
obvias de enfo?ue de este ca>tulo, nos deten)amos m*s en los as>ectos
es>ecficos2
Para seleccionar los as>ectos a describir del entorno or)aniDativo,
>odemos basarnos en lo afirmado >or +>eD =ern*ndeD 8%&:, ?ue define
tres facetas de la estructura or)aniDativa de los centros de salud de
inters >ara el an*lisis de stos7 la confi)uracin o forma de la estructura
or)aniDacional, la divisin del trabaGo y la coordinacin de las tareas2 En
concreto, en este ca>tulo interesa analiDar as>ectos ?ue est*n
relacionados con la divisin y coordinacin de las tareas, como son7 el
trabaGo en e?ui>o, la or)aniDacin de las actividades >or >ro)ramas de
salud y la estructura or)aniDativa matricial2
+os as>ectos or)aniDativos es>ecficos de enfermera m*s relevantes se
refieren a dos cuestiones7 la divisin del trabaGo, es decir, el ti>o de
criterio utiliDado >ara la asi)nacin de usuarios a cada una de las
enfermeras, el cual confi)urar* lo ?ue >uede denominarse modalidad
or)aniDativa de cuidados; y la estandariDacin de los cuidados
enfermeros2
Estos as>ectos or)aniDativos es>ecficos /acen ?ue sea necesaria una
estructura funcional ?ue se encar)ue de desarrollarlos y ?ue se llamar*
unidad de enfermera2 Cic/a estructura funcional est* formada >or el
>ersonal de enfermera y al frente de sta se sita el res>onsable de
enfermera 8coordinador de enfermera, adGunto de enfermera, etc2:,
actuando baGo de>endencia Ger*r?uica del res>onsable del e?ui>o y
relacion*ndose de forma /oriDontal con el resto de estructuras funcionales
del centro 8res>onsables de >ro)ramas, comisiones, administracin,
investi)acin y docencia, etc2:2 Su labor est* encuadrada en lo ?ue
Pritc/ard 8%%: denomina e?ui>os funcionales, o )ru>os de trabaGo >ara
temas concretos ?ue se forman dentro de un e?ui>o com>leto 8el de
atencin >rimaria:, enri?uecindolo y /acindolo viable2 +os ti>os de
e?ui>os, se)n este autor, ?uedan com>letados con lo ?ue denomina
e?ui>os intrnsecos, ?ue est*n formados >or el >aciente y dos o m*s
>rofesionales 8>or lo )eneral mdico y enfermera: encar)ados de su
atencin2 Por otro lado, la unidad de enfermera coincidira con lo ?ue
3allo <alleGo y cols2 8%5: describen como )ru>os >rofesionales >lanteados
como e?ui>os funcionales, donde Icada colectivo se rene aisladamente y
de forma >eridica >ara discutir acerca de as>ectos concretos
relacionados muy directamente con su actividad >rofesionalJ2
Entorno organi2ati)o
El trabaGo en e?ui>o a>arece como el elemento rector or)aniDacional
del centro de salud y su>one una forma or)aniDativa donde un )ru>o de
>rofesionales trabaGan de forma coordinada >ara la consecucin de unos
obGetivos comunes, a travs de una serie de funciones es>ecficas de
acuerdo a su cate)ora >rofesional2 Es una de las e,i)encias de la
com>leGidad cientfica y tecnol)ica del mundo contem>or*neo,
acentu*ndose dic/a e,i)encia con las caractersticas >ro>ias de la
atencin >rimaria 8%9:, e im>lica el trabaGo coordinado y no Gerar?uiDado
de los distintos >rofesionales 8%":2
El trabaGo en e?ui>o tiene claras ventaGas, en es>ecial cuando se
consideran as>ectos de resultados y calidad sobre el usuario, ya ?ue los
as>ectos de intercambio ?ue conlleva y la atencin desde diversos
enfo?ues >ermiten una atencin com>lementaria, ordenada y eficaD; un
trabaGo racional y eficiente, un estmulo >ara la educacin >ara la salud y
un elemento im>ortante >ara conse)uir satisfaccin >rofesional 85:2
1o obstante, si se considera lo revolucionario de esta forma
or)aniDacional adem*s de la >oca tradicin de trabaGo en e?ui>o en
nuestro >as, es f*cilmente com>rensible ?ue los e?ui>os de atencin
>rimaria >asen, necesariamente, >or un >erodo de aGuste#conflicto en la
evolucin natural de los mismos 85:2
Adem*s de la falta de e,>eriencia, e,isten otros >roblemas >ara
realiDar el trabaGo en e?ui>o 8%$:7 la falta de obGetivos )lobales, el
conflicto de roles y la falta de comunicacin2
Cesde el >unto de vista de la comunicacin, diversos autores 8%;#%!:
manifiestan el obst*culo ?ue su>one la e,istencia de e?ui>os )randes
8como los e,istentes en la actualidad en los centros de salud de nuestro
Estado: >ara la comunicacin y la eficiencia2 Se)n nuestra o>inin, este
>roblema >uede >aliarse con la e,istencia de e?ui>os funcionales yMo
intrnsecos dentro del e?ui>o de atencin >rimaria2
Mencin es>ecial merece como dificultad la e,istencia de )ru>os
>rofesionales ?ue actan de forma inde>endiente 8sobre todo mdicos y
enfermeras:2 En este sentido, 0tero y cols2 8%4: encuentran fronteras
)ru>ales entre mdicos y >ersonal de enfermera en una muestra de
e?ui>o de atencin >rimaria estudiada, y 3allo <alleGo y cols2 8%5:
afirman ?ue si bien los )ru>os >rofesionales tienden a sur)ir de forma
es>ont*nea, si actan como e?ui>os funcionales >ueden resultar
>ositivos2
Aranda .e)ules 85&: desde un >unto de vista m*s )eneral, va m*s
leGos al afirmar ?ue el e?ui>o /a sido sustituido en los centros de salud
>or >e?ueAos )ru>os con obGetivos muy es>ecficos2
Por todo ello, los as>ectos facilitadores del trabaGo en e?ui>o deben
>asar >or la clarificacin y com>rensin de los distintos roles, la
e,>licitacin y el consenso de los obGetivos, la buena comunicacin y
relacin inter>ersonal, la formacin es>ecfica, la incentivacin del
trabaGo y el a>oyo >or >arte de los e?ui>os directivos 85:2 En definitiva,
todos a?uellos factores ?ue condicionan la >erce>cin colectiva de
unidad y la ca>acidad de actuar de modo unitario >ara el lo)ro de
obGetivos comunes 85%:2 Pero adem*s, tal y como afirma Pritc/ard 8%%:,
es necesario com>lementar y enri?uecer el e?ui>o de atencin >rimaria
con una infraestructura eficaD de e?ui>os funcionales e intrnsecos 8ya
comentados:2
+a consolidacin efectiva del trabaGo en e?ui>o re?uiere la
matricialidad or)aniDacional de la atencin >rimaria, ?ue se consi)ue
cuando se consensuan obGetivos y stos son asumidos >or todos los
inte)rantes de la or)aniDacin en funcin de una relacin funcional
/oriDontal, colaborativa y no Ger*r?uica2
6odo este marco or)aniDativo se com>leta con el trabaGo >or
>ro)ramas2 As, el e?ui>o de atencin >rimaria desarrolla sus funciones
de forma coordinada, /oriDontal, en el marco de unos >ro)ramas de
salud diri)idos a un se)mento concreto de >oblacin, inte)rando
actividades de >romocin y >revencin de la salud, donde colaboran
todos los miembros del e?ui>o en la consecucin de unos obGetivos fruto
de un >roceso de >lanificacin >revia2
6al y como afirma +>eD =ern*ndeD 855: Iel trabaGar >or >ro)ramas
est* considerado como la forma correcta de trabaGar en atencin
>rimaria de saludJ2 1o obstante, la or)aniDacin del trabaGo >or
>ro)ramas en los e?ui>o de atencin >rimaria /a tenido tambin en
ocasiones sus efectos >erversos 859:7 la IdiviniDacin de las tcnicasJ, al
considerar ?ue los nuevos mtodos derivados del mtodo
e>idemiol)ico y de la salud comunitaria son buenos >or s mismos,
eludindose la necesaria ada>tacin al conte,to y )enerando burocracia
y obst*culos or)aniDativos innecesarios; el enfo?ue r)ido y lineal de la
>ro)ramacin, ?ue /a im>edido la ada>tacin a nuevas situaciones; y la
su>remaca de los >rocedimientos administrativos sobre las >r*cticas
clnicas2 Es necesario >or lo tanto ?ue la >ro)ramacin sea circular y no
lineal y r)ida, ?ue los >ro)ramas estn orientados a la accin y ?ue
estn ada>tados a cada situacin 859:2
7nidad de enfermera
+a unidad de enfermera tiene la funcin de or)aniDar, sistematiDar y
racionaliDar la >restacin de cuidados a la >oblacin, mediante una serie
de acciones realiDadas en el marco de los >ro)ramas de salud, dentro de
cada modalidad de atencin y como contribucin es>ecfica a la
or)aniDacin del e?ui>o de atencin >rimaria2 Cic/as acciones son las
si)uientes7
%2 Cefinicin de un modelo de cuidados concreto, ?ue e,>licite la
contribucin es>ecfica de enfermera al e?ui>o de atencin >rimaria2
52 Bdentificacin de los )ru>os y se)mentos de >oblacin ?ue sean
susce>tibles de intervencin de enfermera2
92 Cefinicin de la oferta de cuidados a los )ru>os susce>tibles,
>rioriDacin se)n criterios de necesidad y demanda, y >lasmacin de
todo ello en la contribucin enfermera a la cartera de servicios2
"2 Ceterminacin del modelo or)aniDativo de cuidados y, >or lo
tanto, del criterio a utiliDar >ara asi)nar >oblacin a cada enfermera2
$2 Asi)nacin de actividades, /orario y es>acio fsico2
;2 Elaboracin de normas administrativas ?ue orienten, ordenen y
re)ulen la atencin2
'2 Cesarrollo de mecanismos de comunicacin, coordinacin y
derivacin eficaces 8criterios de inclusin en >ro)ramas, criterios de
derivacin interconsulta, criterios de se)uimiento, etc2: con el resto del
e?ui>o, el /os>ital e instituciones im>licadas en el trabaGo comunitario2
!2 Establecimiento de >rocedimientos estandariDados de trabaGo2
42 Establecimiento de mecanismos de meGora de la accesibilidad y
de ca>tacin de la >oblacin susce>tible2
%&2 Establecimiento de mecanismos de racionaliDacin de la
demanda, si fuese necesario2
%%2 Planificacin, coordinacin y desarrollo de actividades de
formacin continuada, >re)rado y >os)rado2
%52 Establecimiento de estrate)ias de meGora de la calidad de los
cuidados2
%92 Cefinicin de lneas de investi)acin2
%"2 0tras acciones determinadas >or las caractersticas del entorno2
+as anteriores acciones conforman los escalones >or los ?ue debe
>asar la unidad de enfermera en su desarrollo or)aniDativo ideal2 Cic/as
acciones se enmarcan en las si)uientes eta>as de desarrollo
or)aniDativo7
Etapa inicial. Coincidente con la a>ertura del centro de salud y
formada >or las acciones 5, " y $2
Etapa de consolidacin. Cuando la or)aniDacin alcanDa un nivel de
desarrollo ?ue >ermite un funcionamiento adecuado2 En ella se
incluyen las acciones 9, ;, ', ! y %%2
Etapa de desarrollo ptimo. +a introduccin de los elementos de
meGora re>resentados >or las acciones %, 4, %&, %5, %9 y %", >ermiten
im>ortantes avances en la calidad de los cuidados2
+a duracin de estas eta>as vara en funcin de cada centro de salud,
y no todos los centros lo)ran com>letarlas todas2
El nivel or)aniDativo alcanDado influye de forma im>ortante en la
calidad de los servicios2 Se)n <uori, >robablemente menos de la mitad
de las deficiencias de calidad son educativas y de actitudes, el resto son
or)aniDativas 85":2 6ambin influye en determinados com>onentes del
clima or)aniDacional y, >or lo tanto, sobre >rocesos >sicol)icos como la
motivacin, el estrs y la satisfaccin en el trabaGo 85$#5':2
As, un >timo nivel or)aniDativo, Gunto con la eleccin del modelo
or)aniDativo m*s adecuado >ara cada caso y un estilo de lideraD)o
acertado, >ermitir*n )arantiDar com>onentes tan im>ortantes de la
calidad asistencial como la utiliDacin eficiente de los recursos /umanos,
la accesibilidad de los servicios, la satisfaccin del usuario, la
continuidad de los cuidados y la satisfaccin >rofesional2
En el caso de enfermera, el nivel or)aniDativo e,istente en un centro
de salud determinado de>ender* sobre todo del sistema >rofesional
enfermero dominante7 biomdico o de cuidados2 Si >redomina el de
cuidados, no /abr* m*s remedio ?ue desarrollar un nivel or)aniDativo
>timo >ara >oner dic/o sistema >rofesional en la >r*ctica2 Si >redomina
el biomdico debe crearse >rimero la necesidad de trabaGar con
cuidados, antes de intentar im>lantar el nivel or)aniDativo >timo2 Para
crear esta necesidad es necesario, entre otras cosas, ?ue los )estores de
enfermera, entre otros, lideren la cultura or)aniDacional dominante en
sentido >ositivo7 identificando y >romoviendo valores relacionados con la
enfermera como >rofesin de cuidados ya e,istentes, incor>orando los
valores de los nuevos miembros e identificando y >romoviendo Iactivos
intan)iblesJ 8colaboracin, entusiasmo, creatividad: 85!:2 Por cultura
or)aniDacional se entienden una serie de su>uestos b*sicos, inventados,
descubiertos o desarrollados >or un )ru>o determinado a medida ?ue va
a>rendiendo a solventar sus >roblemas de ada>tacin e,terna y de
inte)racin interna, ?ue /a funcionado lo bastante bien >ara
considerarla v*lida y, >or lo tanto, >uede enseAarse a nuevos miembros
cu*l es la manera correcta de >ercibir, >ensar y sentir con relacin a
estos >roblemas 854:2
Para com>letar las eta>as anteriormente mencionadas, >or las ?ue
tiene ?ue >asar la unidad de enfermera en su labor or)aniDadora, sta
>uede contar con el a>oyo de diversos instrumentos2 Ce todos ellos,
interesa destacar los >rotocolos, el manual de normas y >rocedimientos,
la cartera de servicios y el /orario de atencin al usuario2
+os >rotocolos son acuerdos detallados y escritos de normas de
actuacin >ara el abordaGe de un >roblema de salud o situacin
asistencial2 +os >rotocolos de enfermera abordan las necesidades y
dimensiones obGeto de valoracin, los dia)nsticos enfermeros usuales
>ara el >roceso y los cuidados fundamentales >ara su abordaGe y
resolucin2 Suelen /acerse tras la actualiDacin de conocimientos sobre
el >roblema abordado2
6ienen la finalidad inmediata de unificar criterios de atencin y dar
so>orte orientativoformativo, y la consecuencia de >ermitir la
incor>oracin de elementos de >lanificacin, o>timiDacin de recursos
8al evitar acciones ineficientes:, calidad y definicin del >roducto
enfermero, estableciendo un marco de consenso, colaboracin y
se)uridad en las decisiones2 En este sentido, >uede ser interesante
comentar ?ue en un estudio llevado a cabo sobre varios e?ui>os de
atencin >rimaria 89&:, uno de los as>ectos ?ue se /a >uesto de
manifiesto /a sido la relacin >ositiva entre la estandariDacin y la
satisfaccin laboral, >or lo ?ue >uede afirmarse ?ue e,isten bastantes
indicios de ?ue la utiliDacin de >rotocolos de atencin conlleva mayor
satisfaccin >rofesional2 Para ?ue los >rotocolos influyan de la forma
adecuada en las >r*cticas >rofesionales, deben tenerse en cuenta los
com>onentes y re)las del sistema >rofesional 8influencia >or i)uales7
sociedades cientficas, lderes >rofesionales, libros de te,to, revistas de
>resti)io, etc2: 855:2
El manual de normas y >rocedimientos >uede ser til >ara el
ordenamiento eficaD de la in)ente cantidad de decisiones ?ue a diario se
toman en un centro2 El manual es el IconGunto de toda a?uella
informacin escrita ?ue tiene como fin la sistematiDacin del trabaGo de
manera racional, sencilla y ordenada, de forma ?ue de su lectura se
des>renda la com>rensin de cmo debe desarrollarse el trabaGoJ 89%:2
+as normas determinan las decisiones y formas de actuar, >or
eGem>lo, los servicios ?ue se ordenan a travs de la cita >revia, el
nmero de electrocardio)ramas diarios a realiDar, la ordenacin del
acceso a la consulta de >lanificacin familiar, etc2 +os >rocedimientos
son tiles tambin en tanto ?ue detallan, de forma a>ro,imada cmo
debe desarrollarse una determinada actividad, >or eGem>lo, la
realiDacin de una es>irometra o una >auta de correccin vacunal2
+a cartera de servicios es una /erramienta de )estin y evaluacin ?ue
define la oferta de atencin de los centros de salud se)n cantidad,
calidad y >ertinencia, en el *mbito de cada >ro)rama de salud2 Cic/a
/erramienta describe los >roblemas de salud ya definidos y >rioriDados
de forma centraliDada >or la administracin, determina la >oblacin
diana y define la evaluacin, centr*ndose en la evaluacin de la
cobertura del servicio y de criterios mnimos de calidad del >roceso2 As,
el enfo?ue >or servicios su>one una sim>lificacin del >roceso de
>ro)ramacin, de forma ?ue la cartera de servicios va trascendiendo su
>a>el )estor >ara constituirse en la >r*ctica en un mtodo de
>ro)ramacin sim>lificado 895:2
Con este mtodo sim>lificado se )ana en as>ectos >r*cticos2 Puede
>erderse en an*lisis y estrate)ias 8a medias, >or?ue ?uedan im>lcitos
en la a>licacin de la cartera de servicios a cada centro de salud:, en
medir eficiencia 8aun?ue sera dudoso si los >ro)ramas sirven >ara
valorar lo ?ue se /a conse)uido res>ecto al consumo de recursos, y est*
claro >or otra >arte ?ue la eficiencia se mide cuando se sea ca>aD de
a>licar mecanismos de medicin del >roducto sanitario basados en
sistemas de clasificacin de >acientes >or isoconsumo: y ?uiD* lo nico
relevante es ?ue >odra >erderse en >artici>acin, ya ?ue su diseAo
centraliDado es inter>retado en ocasiones >or los >rofesionales como
Iin/ibidorJ de la >artici>acin2
Por otro lado, como ya se /a comentado, la cartera de servicios
necesita ser com>letada con la definicin de la a>ortacin enfermera,
baGo el enfo?ue de un modelo de cuidados concreto 8)ru>os susce>tibles
>rioriDados y oferta de cuidados:2
El /orario de atencin al usuario >ermite una doble finalidad7 asi)nar
tareas a los >rofesionales y determinar a su veD la oferta de servicios a
los usuarios2 Cebe ser el resultado de la oferta de cuidados, la cartera
de servicios y la modalidad or)aniDativa ele)ida y est* condicionado
adem*s >or la dis>onibilidad de es>acio fsico2 Se clasifica, en funcin
del re>arto de tareas, en dos ti>os7
Equitativo. +as distintas modalidades de atencin est*n re>artidas de
i)ual forma en tiem>o >ara todos los >rofesionales2
0o equitativo. Cuando est*n re>artidas de forma desi)ual2
Su>one un as>ecto or)aniDativo b*sico ?ue est* >oco estudiado, a
>esar de ser una /erramienta de trabaGo b*sica2 1o obstante, de nuestra
e,>eriencia e,traemos al)unas indicaciones ?ue >ueden tenerse en
cuenta7
%2 Oasta ?ue todas las modalidades de atencin no estn
im>lantadas de forma adecuada, es conveniente or)aniDar a?uellas
insuficientemente desarrolladas 8>or lo )eneral trabaGo con la
comunidad y, en menor medida, visita domiciliaria >ro)ramada: de
forma funcional 8no todos los enfermeros las realiDan, slo a?uellos con
suficiente com>etencia; vase m*s adelante en modelos or)aniDativos
de cuidados:, de forma ?ue el /orario resultante sera no e?uitativo2
As se evitan crear es>acios muertos ?ue lue)o, o no se llenan,
reforDando el t>ico de Iel mdico con muc/a demanda y la enfermera
/ol)adaJ o se llenan con la consulta de enfermera, masific*ndola a
ima)en y semeGanDa del mdico, sin ?ue ello su>on)a mayor valor
aAadido >ara el servicio de cuidados enfermeros2
52 +a idea anterior se com>lementa con la >osibilidad de reforDar
las modalidades de atencin Icl*sicasJ 8servicios comunes y avisos a
domicilio: meGorando la calidad y la accesibilidad2 En ocasiones, un
intento de desarrollo de las nuevas modalidades, concentrando el
tiem>o >rofesional en ellas, /a desembocado en la creacin de
es>acios muertos, oferta e,cesiva de consulta de enfermera,
>romocin de salud insuficiente y detrimento de la calidad en las
modalidades cl*sicas2 As, si se tiene en cuenta ?ue la >oblacin ?ue
>asa >or consulta de enfermera es reducida 8aun?ue
/i>erconsumidora: y ?ue la >oblacin nos identifica con las
modalidades cl*sicas, en el su>uesto anterior lo ?ue se /a conse)uido
es em>eorar la ima)en de los servicios enfermeros2
92 6ambin >uede com>letarse este >lanteamiento con la idea de
?ue a m*s fle,ibilidad y >osibilidad de crear es>acios nuevos, mayor
>osibilidad de incor>orar innovaciones en >romocin de salud 85&:2 +a
es>ecialiDacin inicial y el /orario no e?uitativo >ermiten la suficiente
fle,ibilidad >ara ir incor>orando de manera >ro)resiva >rofesionales a
las modalidades de atencin menos desarrolladas, cuando la
com>etencia >rofesional y el conta)io del ,ito de las actividades de
>romocin de salud lo >ermitan2
Por ltimo, y a modo de an*lisis de futuros escenarios, debe
comentarse ?ue las nuevas frmulas de )estin basadas en la
descentraliDacin de la toma de decisiones, la )estin clnica >or
>rocesos, la incentivacin li)ada a la eleccin del usuario, la financiacin
>ros>ectiva, la com>etencia interna, etc2, y traducidas en la definicin
de centros de res>onsabilidad y todos a?uellos as>ectos ?ue definen su
funcionamiento 8res>onsable, cartera de servicios, cartera de clientes,
>roductos, obGetivos, financiacin, incentivos y evaluacin:, introducen
cambios en la estructura or)aniDativa >resentada, sin ?ue todava
se>amos muy bien el verdadero alcance de estos cambios2
Como eGem>lo de lo e,>uesto, el >lan estrat)ico del Servicio AndaluD
de Salud 899: >ro>one la transformacin del e?ui>o de atencin >rimaria
en diversos centros de res>onsabilidad7 las unidades clnicas 8mdicos y
enfermeros; una o varias >or cada e?ui>o:, unidades de atencin al
usuario 8>ersonal de informacin#rece>cin: y dis>ositivos de a>oyo
8trabaGadores sociales, fisiotera>eutas, odontlo)os, etc2:2
Ce cual?uier forma, y aun?ue cambie el entorno or)aniDativo, los
enfermeros deben se)uir desarrollando las funciones atribuidas en este
ca>tulo a la unidad de enfermera, bien mediante esta estructura
funcional o mediante otro ti>o de estructura2
Modelos organi2ati)os de cuidados
Ce todas las eta>as ?ue debe cubrir la unidad de enfermera, nos
detendremos en la determinacin del modelo or)aniDativo de cuidados,
y m*s en concreto en la descri>cin de los distintos modelos, >or
raDones de utilidad y a>licabilidad2 Si bien las distintas ti>olo)as de
asi)nacin de usuarios se conocen >or diversos nombres en la
biblio)rafa consultada 8sistemas de atencin de enfermera, modelos
>r*cticos de enfermera, sistemas de decisin de cuidados:, >arece m*s
adecuado el trmino modelos or)aniDativos de cuidados2
+as formas de or)aniDar la >restacin de cuidados en atencin
>rimaria en funcin de los criterios de asi)nacin de usuarios /an
variado entre centros y a lo lar)o del tiem>o2 +a revisin biblio)r*fica
nos lleva a la conclusin de ?ue no e,isten en nuestro medio unos
criterios claros ?ue orienten este as>ecto2 En lneas )enerales, los
distintos modelos or)aniDativos de cuidados descritos en la literatura
89"#"&: 8enfermera funcional, enfermera de e?ui>o, enfermera
>rimaria, )estin de casos, cuidado enfocado al >aciente, e?ui>o de
trabaGo autodiri)ido, etc2:, /acen referencia, bien a e,>eriencias
/os>italarias, bien a sistemas em>leados en >ases cuyo >rimer nivel de
atencin difiere del nuestro, >or lo ?ue los resultados son difcilmente
e,tra>olables2
1o obstante, >uede ser interesante valorar la >osibilidad de incor>orar
a nuestro medio el modelo de )estin de casos2 Cic/o modelo se basa
en la e,istencia de una enfermera ?ue asume la res>onsabilidad y la
>lanificacin de los cuidados de un usuario determinado de forma
coordinada con el resto del e?ui>o de salud, encar)*ndose de asi)nar
actividades a otros miembros del e?ui>o en funcin de su cualificacin,
su>ervisar las acciones y )arantiDar ?ue el >lan de cuidados se lleve a
cabo se)n los resultados y >laDos de atencin establecidos de
antemano en un >lan de control 89":2
Esta forma de or)aniDacin >odra utiliDarse en atencin >rimaria >ara
la atencin domiciliaria de ancianos y disca>acitados, ya ?ue la
enfermera comunitaria >uede actuar como )estor de casos, a)lutinando
y coordinando a todos los >rofesionales ?ue intervienen en la atencin
del caso 8mdico, au,iliares de enfermera, servicios sociales, servicio de
ayuda a domicilio, trabaGador social, etc2:2
En lneas )enerales, la )estin de casos ofrece ventaGas im>ortantes7
res>onsabiliDar a la enfermera del cuidados de un determinado usuario,
)arantiDar ?ue el cuidado de ese usuario se lleva a cabo se)n unos
criterios de atencin >redefinidos en funcin de calidad y eficiencia, y
conse)uir la adecuada coordinacin de todos los >rofesionales ?ue
intervienen en el >roceso de atencin2
<olviendo a nuestro entorno, si bien se seAalaba anteriormente ?ue no
e,isten criterios claros en el estado es>aAol ?ue orienten sobre cmo
or)aniDar las unidades de enfermera, s ?ue de las distintas
e,>eriencias >uestas en >r*ctica >ueden identificarse diversos modelos
or)aniDativos de cuidados, en funcin de los mtodos utiliDados >ara la
asi)nacin de usuarios a cada enfermera 8mtodos de asi)nacin de
casos:2
+os distintos modelos or)aniDativos >ueden clasificarse en dos )randes
)ru>os7 la or)aniDacin >or >oblacin y la or)aniDacin funcional2 En el
>rimer )ru>o, los mtodos de asi)nacin se basan en adGudicar una
>oblacin de referencia a cada >rofesional, de forma ?ue ste debe
>restar una atencin inte)ral a dic/a >oblacin, con inde>endencia del
ti>o de servicio o actividad ?ue realice2 Centro de este )ru>o tenemos la
or)aniDacin >or unidades de atencin familiar y la or)aniDacin >or
Donas )eo)r*ficas o sectoriDacin2 En la or)aniDacin funcional, el
criterio de re>arto lo constituye la asi)nacin >or servicios o actividades
y abarca los si)uientes modelos7 or)aniDacin >or >ro)ramas de salud o
dis>ensariDacin, or)aniDacin >or actividades y rotaciones2
En la >r*ctica, no e,iste un modelo or)aniDativo >uro, y lo /abitual son
modelos mi,tos, de forma ?ue en un mismo centro nos encontramos
distintas formulas or)aniDativas >ara cada modalidad de atencin o
)ru>o de modalidades, e,istiendo en ocasiones incluso diferencias entre
>ro)ramas dentro de la misma modalidad de atencin2
Por otro lado, tam>oco e,iste una indicacin clara >ara cada modelo2
Esto se debe fundamentalmente a dos raDones7
%2 +a eleccin del modelo de>ende en >arte de factores como el
>erfil formativo de los >rofesionales y el entorno or)aniDativo2
52 Si bien el dilema de decidir >or uno u otro modelo no es nuevo,
a>enas e,isten en nuestro medio trabaGos de investi)acin serios ?ue
a>orten conclusiones fundadas sobre los efectos del modelo
or)aniDativo sobre la eficiencia de los cuidados, la satisfaccin
>rofesional o la satisfaccin del usuario, y todo ello a >esar de la
>resencia de estos temas en la biblio)rafa de administracin de
enfermera de los ltimos aAos 89$, "%, "5:2
A >esar de ello y en cuanto al estudio de la viabilidad y efectos de
cada modelo or)aniDativo, merece la >ena destacar dos estudios, como
eGem>lo a se)uir en el desarrollo de lneas de investi)acin2 El >rimero,
desarrollado >or <an Cer Oofstardt y cols2 8"9:, donde se com>aran dos
modelos or)aniDativos de cuidados 8sectoriDacin y dis>ensariDacin: en
funcin del )rado de satisfaccin >rofesional y el estrs laboral, sin ?ue
se encuentren diferencias si)nificativas entre ambos2 +os autores
aconseGan en sus conclusiones, la necesidad de se)uir investi)ando >ara
>oder confirmar este resultado, dado ?ue >ueden e,istir errores
derivados del nmero limitado de >rofesionales encuestados2 El se)undo
estudio, de MartneD .iera y MartneD C*novas 8"": com>ara los costes
de dos modelos or)aniDativos 8asi)nacin >or cu>o mdico y
sectoriDacin: en un *rea de salud, y encuentran costes menores en la
sectoriDacin y >or lo ?ue los autores concluyen ?ue esta modalidad
or)aniDativa >uede aumentar el rendimiento de los servicios de
enfermera2
A continuacin se describen brevemente en ?u consiste cada uno de
los modelos or)aniDativos de cuidados 8tabla %$#9:2
Unidad de atencin familiar
Es un modelo concreto de e?ui>o de salud y el elemento b*sico en la
or)aniDacin del centro2 Coincide con los e?ui>os intrnsecos de
Pritc/ard ?ue ya se /an comentado2 Est* constituida >or un mdico y
una enfermera, encar)ados de la atencin inte)ral de un )ru>o de
>oblacin ?ue tienen adscrita 8%$:2 +a asi)nacin de usuarios a cada
unidad de atencin familiar >uede realiDarse bien mediante el sistema
de cu>os mdicos 8)ru>o de >oblacin asi)nado >or la administracin:,
bien mediante la libre eleccin de >rofesional >or >arte del usuario2
Oasta la fec/a, la libre eleccin se limita al mdico, y la libre eleccin
de enfermera ?ueda en el terreno de la refle,in >rofesional2
TAB&A !(D% Modelos organi2ati)os de
cuidados
Organi2acin or oblacin
Organi2acin funcional
7AF
Sectori2acin
8isensari2acin
Por acti)idad
Rotaciones
Criterio de asi)nacin
Cu>o
[onas )eo)r*ficas
Pro)ramas
6i>o de actividad
6urnos
+ibre eleccin
bmbito m*s frecuente
Consulta de enfermera
<isita domiciliaria
Consulta de enfermera
Servicios comunes
Servicios comunes
<isita domiciliaria
6rabaGo con la comunidad
UA=7 unidad de atencin familiar2
Esta forma de or)aniDacin meGora la comunicacin inter>rofesional y
el trabaGo en e?ui>o, >ermitiendo la continuidad de los cuidados a lo
lar)o de las distintas eta>as vitales de los usuarios2 Sin embar)o,
re?uiere una formacin adecuada >or >arte de los >rofesionales, ya
?ue deben asumir todo ti>o de situaciones susce>tibles de atencin de
enfermera en el >rimer nivel2
Sectorizacin
En este modelo or)aniDativo la asi)nacin de usuarios se /ace en
funcin de criterios )eo)r*ficos, de forma ?ue la Dona de atencin se
divide en sectores 8en funcin de nmero de /abitantes, mayores de
;$ aAos, >oblacin mar)inal, isocronas, etc2: y a la >oblacin de cada
sector se le asi)na una o varias enfermeras 8"$, ";:2
A los beneficios de la unidad de atencin familiar, la sectoriDacin
suma una mayor racionaliDacin de los des>laDamientos en atencin
domiciliaria, as como la >osibilidad de identificacin >or >arte de la
>oblacin de la Ienfermera de barrioJ2 Como diferencia, >lantea el
/ec/o de ?ue cada enfermera debe trabaGar en conGunto con varios
mdicos a la veD2
Dispensarizacin
En este caso, no e,iste una >oblacin de referencia, sino ?ue el
criterio de asi)nacin de usuarios lo constituyen los >ro)ramas de
salud2 Ce esta forma, cada enfermera atiende determinados
>ro)ramas de salud, y no todos2
+a consecuente Ies>ecialiDacinJ ?ue su>one esta forma de
or)aniDacin >lantea la >osibilidad de cuidados m*s efectivos, as
como mayor facilidad >ara instaurar nuevos servicios e incor>orar
innovaciones, como se /a comentado anteriormente2 En este sentido, y
en contra>osicin a los mtodos de asi)nacin >or >oblacin, e,isten
autores ?ue o>inan ?ue sera >referible diseAar un >ro)rama
dis>ensariDado ?ue >ueda >onerse en marc/a, a uno inte)rado 8>or
unidad de atencin familiar: ?ue >or diversas raDones 8formativas,
ideol)icas, etc2: sea inviable 8"':2 1o obstante, /ay ?ue tener en
cuenta ?ue rom>e la continuidad de cuidados entre distintos
>ro)ramas 8>2 eG2, visita >uer>eral y se)uimiento de salud infantil:,
adem*s de los >roblemas ?ue >lantean las ausencias de >rofesionales
Ies>ecialistasJ y la >rdida del enfo?ue inte)ral de la atencin2
Acti)idades
+a asi)nacin de car)as de trabaGo mediante adGudicacin de
usuarios en funcin del ti>o de actividad es >oco frecuente en atencin
>rimaria, y se reduce a a?uellas situaciones en las ?ue /ay enfermeras
?ue slo realiDan actividades dele)adas 8consulta de servicios
comunes y avisos a domicilio:, debido a su >erfil >rofesional2
otaciones
En la actualidad se ofrecen una serie de servicios ?ue >or sus
caractersticas son susce>tibles de ser eGecutados >or un sistema de
turnos, donde toda la unidad o >arte de la misma >artici>a en su
realiDacin2 6al es el caso de las actividades dele)adas y, dentro de
stas, de la consulta de servicios comunes, donde los >roblemas
or)aniDativos y de recursos ?ue >lanteara el ?ue cada enfermera
atendiese a su >oblacin, /acen viable slo esta forma de
or)aniDacin2
!* Consulta de enfermera
J2 A2 3uirao i 3oris
I5TRO87CCI65
+a consulta de enfermera, en la ?ue se >resta atencin directa a los
usuarios, consiste en una actividad de anti)uo arrai)o en otros >ases2 En
EE2UU2, las >rimeras consultas de enfermera comenDaron a funcionar con
>acientes cardacos y diabticos, utiliDando la teora del autocuidado de
0rem 8%:2 Su introduccin en Es>aAa se /iDo de la mano de la reforma de
la atencin >rimaria, y se ven am>aradas >or la le)islacin desde ?ue la
0rden Ministerial del %" de Gunio de %4!" establece un marco le)al ?ue
modifica el estatuto del >ersonal au,iliar, creando la modalidad de la
enfermera de atencin >rimaria 85:2 Su introduccin )ener un )ran
debate >rofesional, >ero en la actualidad nadie duda, como as lo
demuestran al)unos estudios, ?ue la im>lantacin de la consulta de
enfermera /a su>uesto un aumento de la calidad asistencial del sistema
de salud 89, ":2
En %44!, las enfermeras comunitarias 8$: debatieron la situacin de la
consulta enfermera2 En sus conclusiones se a>untaban los diferentes
ritmos de desarrollo en el estado es>aAol, la e,istencia de >roblemas
como la masificacin de la misma y se >lantearon estrate)ias >ara su
desarrollo como la asuncin >lena ?ue ca>acita a los ciudadanos >ara el
autocuidado o la intercone,in con otros servicios enfermeros de atencin
)ru>al y comunitaria2
CO5CEPTO
El trmino consulta /a sido utiliDado de diversas formas en funcin de su
a>licacin a diferentes actividades >rofesionales2 Son varios los autores
?ue /an definido la consulta de enfermera, aun?ue sin embar)o no se
lle)a a un acuerdo sobre el si)nificado de los trminos2 As, en al)unos
casos se sobrentiende ?ue la consulta de enfermera es a?uella en la ?ue
el >rofesional enfermero atiende a los >acientes, desarrollando tareas
>ro>ias; y en otros la consulta de enfermera es una >reconsulta, o incluso
>osconsulta, mdica 8;:2
A >esar de ?ue numerosos autores realiDan distintas definiciones de
consulta, >ueden destacarse dos 8':7
%2 IUn >roceso ?ue en)loba una serie de actividades >ara ayudar
al cliente a >ercibir, com>render y actuar ante los eventos ?ue ocurren
en el medio ambiente del clienteJ 8E)an, %4'$:2
52 IUna va de interaccin en el >roceso de buscar, facilitar y
recibir ayudaJ 8+i>>itM+i>>it, %4'!:2
Se)n una encuesta realiDada >or la .ed Es>aAola de Atencin Primaria
8": la consulta de enfermera >resenta cuatro caractersticas7
%2 Se realiDa >or un >rofesional enfermero2
52 Atiende a >oblacin sana o enferma2
92 E,iste consulta directa 8entrevista cara a cara:2
"2 UtiliDa al)n sistema de re)istro en su actividad2
+a consulta de enfermera es, >or lo tanto, una interaccin >rofesional
entre el usuario y la enfermera2 +a labor de la enfermera se centra en la
ayuda al individuo, al )ru>o familiar y a la comunidad a realiDar
autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y mediante un >roceso
de interaccin es>ecfico y tera>utico 8!:2
El denominador comn de todas las definiciones es ?ue se da un
>roceso de relacin entre el usuario y el >rofesional con el fin de resolver
el >roblema actual del cliente2 Este /ec/o se >roduce mediante una
entrevista cara a cara entre el usuario y el >rofesional2 En esta definicin
se considera al usuario tanto al individuo como a la familia2
Al)unos autores 8': >iensan ?ue esta entrevista se >uede realiDar en un
des>ac/o o en el domicilio del >aciente y ?ue debe utiliDarse siem>re la
>alabra des>ac/o >ara describir el es>acio fsico donde se >roduce la
entrevista, mientras ?ue la >alabra IconsultaJ debe reservarse >ara el
>roceso de entrevista y relacin con el usuario2 En este ca>tulo se
entiende >or consulta de enfermera a?uella consulta ?ue se >roduce en el
des>ac/o del >rofesional2
OB?ETIBOS < FI5ES
En atencin >rimaria los >roblemas ?ue se atienden cubren todas las
situaciones de salud ?ue se dan en el ser /umano, desde las situaciones
de salud >tima /asta situaciones como enfermedades a)udas, crnicas,
de)enerativas o terminales2 Muc/os de los >roblemas de salud ?ue se
atienden en atencin >rimaria se curan solos; otros, como las
enfermedades crnicas, nunca se curan2 El obGetivo fundamental de la
consulta de enfermera es el cuidado de la >oblacin2 Cuidados ?ue se
ofrecen en sus facetas de fomento, >revencin, recu>eracin y
re/abilitacin de la salud2 +os cuidados se >restan en la mayora de los
casos en un sistema de a>oyo#educativo, donde como dice 0rem Iel
usuario es ca>aD de realiDar o >uede o debera a>render a realiDar las
medidas re?ueridas de autocuidadoJ 8%:2
+os obGetivos de la consulta de enfermera varan en funcin del usuario
?ue recibe la atencin, >ero en todos los casos la finalidad ltima es /acer
al individuo el >rimer res>onsable de su salud y >ara ello >roveerle de la
informacin necesaria mediante la educacin sanitaria >ara ca>acitarlo en
su >ro>io autocuidado 84: 8tabla %;#%:2
SISTEMAS 8E ACCESO
+os sistemas de acceso a la consulta >ueden ser de diversos ti>os7
TAB&A !*D! Ob#eti)os de la consulta de
enfermera
Cetectar las res>uestas /umanas >ositivas, >roblemas y ries)os
>ara la salud de los usuarios
0frecer cuidados de enfermera en relacin a la >revencin,
fomento, recu>eracin y re/abilitacin de salud >ara meGorar la
salud de los usuarios atendidos en la consulta
Promocionar el autocuidado y la autorres>onsabilidad en el
conocimiento y control de la salud
=omentar la ada>tacin de la >ersona a su situacin actual de
salud >ara conse)uir el mayor bienestar >osible y >revenir
com>licaciones
Aumentar el conocimiento sobre la utiliDacin de los servicios a
travs de la educacin sanitaria del usuario y su familia
=avorecer un uso res>onsable de los medicamentos, detectando
conocimientos errneos, dificultades de uso o >r*ctica de
automedicacin
Acceso directo de la oblacin
Mediante este sistema los usuarios obtienen de forma directa los
servicios re?ueridos de la consulta de enfermera2 Cuando el usuario
necesita los servicios de una enfermera concierta cita con ella o a travs
del servicio de cita >revia y accede de forma directa2 Sin duda, este
sistema de acceso a la consulta >arece el ideal >ara conse)uir cubrir
todo el es>ectro de la >oblacin susce>tible de ser atendida en la
consulta de enfermera, >ero re?uiere la >romocin e informacin social
de los servicios ?ue una enfermera >uede ofrecer2 +a limitacin inicial de
este sistema es ?ue la >oblacin desconoce toda la )ama de servicios
?ue >uede ofrecerle una enfermera y normalmente identifica como
servicios de enfermera la administracin de tratamientos, las curas o la
entre)a de las recetas de tratamientos mdicos de lar)a duracin2 En
una encuesta realiDada >or el Servicio 1avarro de Salud el ;&L de la
>oblacin navarra desconoca los servicios reales ?ue les ofrecan las
enfermeras2 Cam>aAas de >romocin como las em>rendidas >or el
Servicio 1avarro de Salud a travs de anuncios en >rensa y en los
centros de salud >ueden aumentar el acceso de la >oblacin a la
consulta enfermera2
+a Asociacin de Enfermera Comunitaria reco)e en las conclusiones
de una reunin mono)r*fica dedicada a la consulta de enfermera 8$: Ila
necesidad de ?ue se im>lante un acceso directo de la >oblacin a la
consulta, como mecanismo >ara lle)ar a toda la >oblacin J2
Esta va de acceso es de )ran utilidad si e,iste un consenso entre los
distintos >rofesionales del e?ui>o >ara determinar ?u servicios ofrece
cada colectivo >rofesional2 En al)unos casos, este consenso se /a
alcanDado, como /a ocurrido en EusFadi desde las instancias su>eriores
del sistema de salud, acord*ndose ?u servicios son atendidos
directamente >or la enfermera 8%&:2 EGem>los claros del acceso directo
de la >oblacin a la consulta de enfermera son el de la muGer )estante,
donde la muGer accede directamente a la consulta de la
enfermeraMmatrona, o tambin el caso de la >oblacin infantil >ara el
control del niAo sano2
En %444 el Servicio 1avarro de Salud evidenci 8%%, %5: I?ue el trabaGo
como enfermeras comunitarias estaba centrado mayoritariamente en las
consultas en >ersonas con >atolo)as crnicasJ2 Ante dic/a situacin, el
e?ui>o de )estin de enfermera de atencin >rimaria de dic/o servicio,
Idecidi ?ue una de sus >rioridades era el am>liar la oferta del servicio
de consulta a toda la >oblacin con citacin directa a la enfermera, a
travs de cita >revia y abrir la consulta a todos los usuarios
res>ondiendo a sus demandas de salud, desde un abordaGe con un
im>ortante com>onente educativo yMo de autocuidado y desde la
informacin y atencin en situacin de >re/os>italiDacin a
>ost/os>italiDados con necesidad de se)uimiento de cuidados; >ersonas
?ue est*n incluidas en los distintos >ro)ramas 8control del niAo sano,
climaterio, tabaco, control ries)o cardiovascular, orientacin se,ual y
>revencin de >r*cticas de ries)o, etc2: y ?ue necesitan de atencin
individualiDada y de informacin sobre estilos de vida saludable, ti>o de
recursos a su alcance y su correcta utiliDacin2 Es decir, creando la
consulta de enfermera a demanda >ara atender >roblemas de salud,
>ero tambin >ara /acer >revencin2J
8eri)acin or arte de otro rofesional ara su
atencin en consulta de enfermera
Este sistema de acceso a la consulta de enfermera est* determinado
>or el /ec/o de trabaGar en e?ui>o2 Cuando el usuario es atendido >or
otros >rofesionales, >ueden darse situaciones en las ?ue es necesaria la
intervencin de la enfermera2 En estas ocasiones, el usuario es derivado
>or el trabaGador social, el mdico u otro >rofesional >ara ?ue sea
atendido en la consulta de enfermera2
Preconsulta a la consulta con el mGdico
En este sistema, la situacin ?ue se da es una >reconsulta a la
consulta del mdico, es decir, el usuario, al entrar en el sistema, es
recibido >or la enfermera, ?ue analiDa la demanda del usuario y
determina si necesita cuidados de enfermera, control o educacin en el
>roceso del usuario, o necesidad de atencin mdica2 Con este sistema
de acceso, el >rimer contacto ?ue tiene el usuario con el sistema de
salud es con la enfermera2 Este sistema /a sido e,>erimentado en
al)unos casos 8%&: aun?ue no e,isten informes de su >r*ctica
)eneraliDada en el acceso al Sistema 1acional de Salud2 Uno de los
)randes beneficios ?ue se /an descrito con este mtodo de acceso es el
fomento de la educacin sanitaria y de >r*cticas de >romocin de la
salud2 +as >ersonas ?ue entran en el sistema sanitario mediante esta va
tienen como >rimer >rofesional de contacto a la enfermera, dos de cuyas
funciones >rimordiales son el fomento de la salud y la >revencin de la
enfermedad2
Como beneficios se /an descrito el aumento del tiem>o de atencin al
usuario, aun?ue esto tambin /a re>ercutido en un aumento del tiem>o
de es>era >ara entrar en el des>ac/o2 0tro de los beneficios descritos es
el aumento de la cobertura de los servicios enfermeros a mayor nmero
de >ersonas, aun?ue >or el contrario, la atencin se centra en >oblacin
enferma2
7S7ARIOS S7SCEPTIB&ES 8E SER ATE58I8OS E5
&A CO5S7&TA 8E E5FERMER=A
Si se toma como base la definicin de consulta de enfermera, la
>oblacin susce>tible de ser atendida en la consulta de enfermera abarca
todo el *mbito demo)r*fico2 Uno de los fines de la consulta es el fomento
y la >romocin de la salud, los se)mentos de >oblacin ?ue deben ser
atendidos son desde el niAo al anciano >asando >or todas las eta>as de
desarrollo del ser /umano 8tabla %;#5:2 6iene ?ue >restarse atencin tanto
a la >oblacin ?ue en estos momentos se encuentra enferma como a la
>oblacin ?ue est* en ries)o de enfermar; es decir, la >oblacin Goven y la
>oblacin adulta ?ue en >r,imos aAos se convertir* en >oblacin
anciana2
Un /ec/o ?ue sin duda condiciona el se)mento de >oblacin al ?ue
lle)an los servicios de enfermera es la forma de acceso a la consulta2 +os
sistemas de acceso directo de la >oblacin a los servicios de enfermera
son un factor im>ortante ?ue >uede facilitar el aumento de la cobertura
de la >oblacin atendida en la consulta de enfermera2
TAB&A !*D" Poblacin atendida en la consulta
de enfermera
5iFo sano
<aloracin de las necesidades b*sicas, controles de salud,
>revencin de accidentes, malos tratos, etc2
Poblacin adolescente
<aloracin de necesidades b*sicas y deteccin de ries)os2
Prevencin de dro)ode>endencias, alteraciones de la autoima)en
y >romocin de estilos de vida saludables
Adulto #o)en
<aloracin de necesidades b*sicas y deteccin de ries)os2
Promocin de estilos de vida saludables
Mu#er
<aloracin de necesidades b*sicas y deteccin de ries)os a lo
lar)o de todo el ciclo vital con atencin es>ecial a la )estacin,
climaterio y meno>ausia
Poblacin adulta
<aloracin de necesidades b*sicas y deteccin de ries)os2
Promocin de estilos de vida saludables2 Prevencin y control de
enfermedades >revalentes como las enfermedades
cardiovasculares, endocrinas, osteoarticulares y res>iratorias
Ancianos
<aloracin de necesidades b*sicas y deteccin de ries)os2
Promocin de estilos de vida saludables, >revencin de accidentes
y control de enfermedades de)enerativas
Personas con enfermedades terminales
<aloracin de necesidades b*sicas, deteccin de ries)os y
necesidades de cuidados
Personas con roblemas de salud mental
<aloracin de necesidades b*sicas, deteccin de ries)os y
necesidades de cuidados
Otras
Cual?uier >ersona con necesidades yMo >roblemas de salud en
cuyo abordaGe e,ista un com>onente educativo yMo de
autocuidado
Ciferentes estudios indican 8!, %9, %": ?ue, >or caractersticas
demo)r*ficas, e,iste un >redominio de uso de la consulta de enfermera
>or >arte de las muGeres frente a los varones2 Por se)mentos de edad,
?uienes m*s acuden a la consulta son los menores de " aAos y los
mayores de ;&2 Por ello, deben >lantearse estrate)ias >ara conse)uir
e,tender a toda la >oblacin susce>tible los servicios de enfermera2
OR:A5IEACI65 8E &A CO5S7&TA 8E E5FERMER=A
En la or)aniDacin de la consulta de enfermera interviene como factor
>rimordial el sistema or)aniDativo de los servicios de enfermera2
+a or)aniDacin >or sectores de >oblacin, >or unidades de atencin
familiar o >or >ro)ramas de salud condiciona el modelo or)aniDativo de la
consulta2
Modelos organi2ati)os
A modo de clasificacin, los modelos or)aniDativos de la consulta
>ueden clasificarse en cuatro ti>os7
+onsulta previa a la consulta m2dica. Este modelo or)aniDativo se
caracteriDa >or el >aso >revio de los usuarios >or la consulta de
enfermera antes de >asar a la mdica2 6odos los usuarios son vistos
>or la enfermera ?ue iniciaMcontina realiDando la /istoria de salud del
usuario2 6ras la consulta de la enfermera, los usuarios >asan a la
consulta del mdico, si lo solicitan o si la enfermera lo considera
conveniente 8%&:2 +a citacin de los usuarios en este modelo suele
realiDarse en el servicio de rece>cinMadmisin2
+onsulta simult4nea. Este modelo or)aniDativo se caracteriDa >or
realiDar de forma simult*nea las consultas de la enfermera y del
mdico2 Oabitualmente se realiDa en des>ac/os conti)uos e
intercomunicados, ?ue facilitan la derivacin de usuarios entre ambos
>rofesionales2 Este modelo suele ser el m*s utiliDado cuando la
or)aniDacin de los servicios es realiDada >or unidades de atencin
familiar2
En al)unos casos, como en el >ro)rama del niAo sano, esta consulta
simult*nea >ermite ?ue la enfermera realice el se)uimiento del usuario
y ?ue cuando se re?uiere la actuacin del mdico ste >ase a la
consulta de la enfermera y realice su intervencin 8>2 eG2, la e,>loracin
fsica ?ue realiDa el >ediatra en el caso del >ro)rama del niAo sano:2 En
este modelo, la citacin de los usuarios >uede realiDarla la >ro>ia
enfermera o el servicio de rece>cin2
+onsulta con.unta. Este modelo se caracteriDa >or?ue el mdico y la
enfermera realiDan la consulta en el mismo des>ac/o2 Esta situacin
re?uiere una clara >rotocoliDacin y determinacin de ?u facetas son
abordadas >or cada >rofesional, un trabaGo eficaD en e?ui>o en las ?ue
ambos trabaGen en condiciones de i)ualdad y la e,istencia de
relaciones em>*ticas entre los dos >rofesionales2 Este modelo suele
ser utiliDado cuando la infraestructura del centro sanitario no >ermite
la e,istencia de des>ac/os suficientes >ara el trabaGo en consultas
simult*neas2
+onsulta de acceso directo. En este modelo or)aniDativo, la
enfermera recibe de forma directa al usuario ?ue demanda su atencin
y a los usuarios derivados >or otros >rofesionales2 Suele tratarse del
modelo em>leado en el caso de la or)aniDacin del servicio de
enfermera >or sectores2 +a citacin se realiDa en el servicio de
rece>cin2
En la >r*ctica, todos estos modelos or)aniDativos no se suelen dar de
forma >ura, sino ?ue se suelen combinar2
Tios de consultas
+as consultas >ueden ser consideradas de varios ti>os7
/rimera consulta o caso nuevo. +a enfermera entrevista >or >rimera
veD al usuario2 Esta consulta >odr* ser7 es>ont*nea a >eticin del
>ro>io usuario, derivada >or otro >rofesional2
El tiem>o estimado >ara esta consulta se encuentra entre %& y 5&
minutos 8%$, %;:2
+onsulta sucesiva. Es a?uella visita en la ?ue la enfermera ya /a
valorado >reviamente el estado de salud del usuario y /a >lanificado
cuidados2 Se caracteriDa >or evaluar el cum>limiento y la consecucin
de obGetivos >actados, as como >or la deteccin de si)nos y sntomas
de alarma yMo necesidades de cuidado y autocuidado2 Este ti>o de
consultas >uede ser >ro)ramada o a demanda y >ueden tener car*cter
educativo como de atencin de un nuevo >roblema2 El tiem>o
estimado >ara esta consulta es de entre ' y %& minutos 8%':2
+onsulta posclnica. Es la visita en las ?ue el mdico, des>us de
atender a un enfermo, considera ?ue es necesario remitirlo a la
consulta de enfermera >ara com>letar la atencin7 a>licar un
inyectable o una cura 89:2
+onsulta de control. Este ti>o de consulta se observa cuando un
usuario incluido en un >rotocolo se encuentra dia)nosticado de
Irec/aDo al tratamientoJ2 Este dia)nstico su>one ?ue el usuario
conoce cmo /a de controlar su salud y los ries)os ?ue conlleva
mantener /*bitos de vida insanos, >ero rec/aDa observar el
cum>limiento de los cuidados o tratamiento recomendados2 En esta
consulta el usuario ya conoce cmo realiDar el autocuidado, >ero e,iste
un rec/aDo manifiesto a colaborar y asumirlo2 +a enfermera realiDa de
forma e,clusiva >ruebas de control de la enfermedad crnica y ofrece
de nuevo incluirlo en una consulta normal de enfermera, de a>oyo
educativo >ara asumir el autocuidadoa2 Esta consulta tiene una
duracin en torno a los $ minutos2 -uiD*s este caso es el m*s indicado
>ara utiliDar como estrate)ia la entrevista motivacional2
+os tiem>os estimados >ara la consulta de enfermera se corres>onden
con el >a>el ?ue en el >roceso de atencin desem>eAan las actividades
>reventivas y no son en nin)una manera com>arables ni e?ui>arables a
consultas cuyo obGetivo es resolver un >roblema >untual de salud, >ara
las ?ue se estima menor tiem>o 8%$:2
RE&ACI65 ASISTE5CIA& E5 &A CO5S7&TA 8E
E5FERMER=A
Al definir la consulta de enfermera como un >roceso de interaccin
entre el usuario y el >rofesional es im>ortante /acer refle,ionar sobre los
diversos ti>os de relaciones ?ue se >ueden dar entre el cliente y el
>rofesional2
+a relacin de ayuda no est* e,enta de una idealiDacin altruista, >ero
fundamentalmente est* im>re)nada del modelo conce>tual del
>rofesional2
Tios de relacin asistencial
Se >odran establecer cuatro ti>os de relacin asistencial 8%!:7
)elacin asistencial como t2cnico. Este ti>o de relacin est* )uiado
>or el conce>to del >rofesional como un tcnico >uro ?ue obtiene
datos del usuario y a>lica sus conocimientos cientficos2 Se olvida la
inte)ralidad del ser /umano y en ella carecen de im>ortancia las
o>iniones del usuario2
)elacin asistencial como sacerdote. En este ti>o de relacin se
confunde la visin /olstica de la >ersona con el sacerdocio, de manera
?ue se establece una relacin >aternal entre el >rofesional y el usuario,
donde el >rofesional es ?uien tiene el conocimiento y dicta sus
conseGos y cuidados al usuario2 El resultado es la infantiliDacin y
des>osesin de la ca>acidad de autocuidado de la >ersona,
fomentando la de>endencia del >rofesional, la medicaliDacin de la
vida cotidiana y una falta de asuncin >or >arte del usuario de su
res>onsabilidad en el cuidado de la salud2 El usuario tiende a endiosar
al >rofesional >ara reverenciarlo2
)elacin asistencial de camaradera. Este ti>o de relacin asistencial
su>one una >rdida de la distancia tera>utica entre el >rofesional y el
usuario2 El >rofesional entabla una relacin de camaradera con el
usuario ?ue consi)ue un clima de confianDa y cordialidad, >ero con el
)rave error de establecer un es>ritu de com>aAerismo ?ue /ace
>erder la obGetividad en la relacin asistencial, de manera ?ue el
usuario ad?uiere un nuevo Iami)oJ cuando lo ?ue >lanteaba era una
demanda a un >rofesional2 Cual?uier conseGo ?ue el >rofesional realice
no ser* valorado y ace>tado >or el usuario en el >lano >rofesional, sino
en un >lano >ersonal2
)elacin asistencial centrada en el usuario. Este modelo de relacin
considera al usuario de forma /olstica con su sistema de valores y
creencias2 +a intervencin sanitaria se realiDa con )ran res>eto /acia la
>ersona, consider*ndola un todo2 +os cuidados en esta relacin no se
dictan, sino ?ue se >actan2 Se fomenta el autocuidado y la
autorres>onsabilidad de la >ersona en el cuidado de su salud, de
manera ?ue en el >lano asistencial se establece una distancia
tera>utica donde el fomento del autocuidado y la salud est*n >or
encima de la relacin de amistad2
Cualidades del buen entre)istador
En todo el >roceso de relacin asistencial e,isten unas cualidades ?ue
>ermiten obtener mayor rendimiento en la entrevista2 Estas cualidades
8%!: son7 em>ata, calideD, concrecin y res>eto2
!mpata
+a em>ata es la ca>acidad ?ue tiene el entrevistador >ara
com>render los >ensamientos y emociones del usuario2 A esta
ca>acidad se suma la ?ue tiene de transmitir esa com>rensin al
usuario2
+a em>ata >resenta una doble vertiente7 verbal y no verbal2 Una
actitud com>rensiva >or nuestra >arte se comunica de forma no verbal
con una sonrisa en un momento adecuado y tiene tanta im>ortancia
esta comunicacin no verbal como todo a?uello ?ue di)amos2
Calidez
Se entiende >or calideD la >ro,imidad afectiva ?ue e,iste entre el
usuario y la enfermera2 +a calideD se muestra de forma no verbal y
muc/os factores influyen en ello7
%2 Una mirada franca y directa, con una sonrisa realiDada en el
momento adecuado2
52 Una cierta >ro,imidad fsica al usuario, al recibirlo o al
des>edirlo, sin >or ello >erder la distancia tera>utica2
92 Una >ostura del entrevistador ?ue invite al di*lo)o, e,tendiendo
los braDos o )irando levemente la cabeDa en >osicin de escuc/a2
"2 Modular el tono de voD de forma acorde a la e,>resin facial, de
manera ?ue se muestre inters y se invite a la comunicacin2
$2 .ealiDar una escuc/a activa, modulando las e,>resiones faciales
de>endiendo del mensaGe ?ue nos comunica el usuario2 En todo
momento debe evitarse la monotona en la e,>resin facial y las
e,>resiones cor>orales de aburrimiento2
;2 .ecurrir al tacto, co)iendo la mano del usuario cuando la
situacin ?ue vive es de )ran tensin emocional2 Qste es un recurso
?ue utiliDaremos cuando realicemos entrevistas de descar)a
emocional y de car*cter tera>utico2
Entablar un ambiente c*lido no su>one necesariamente disminuir la
distancia tera>utica ni convertirse en un >rofesional /ala)ador o
corteGante2
Concrecin
Es la ca>acidad ?ue tiene el entrevistador >ara delimitar los obGetivos
mutuos y com>artidos de la entrevista, de manera ?ue se entabla una
comunicacin eficaD2 El usuario >ercibe ?ue el entrevistador es
concreto cuando tiene la im>resin de ?ue /abla con una >ersona en el
mismo len)uaGe, de forma clara y com>rensible, y le res>onde de
forma sucinta a las >re)untas ?ue le formula2
El entrevistador ser* concreto si consi)ue delimitar con el usuario la
informacin ?ue desea conse)uir, obteniendo aclaraciones >recisas
sobre a?uella informacin ?ue no le ?ued clara2
espeto
Es la Gusta a>reciacin de las consideraciones ?ue realiDa el usuario y
el acatamiento >or >arte del >rofesional de los >rinci>ios ideol)icos,
ticos y morales ?ue motivan su conducta2 El res>eto no su>one el
sometimiento a los valores del usuario, sino el miramiento,
com>rensin y ace>tacin de los mismos aun cuando se est en
desacuerdo2
Entre)ista clnica como instrumento en la
consulta de enfermera
+a consulta se /a definido como un >roceso de interrelacin2 Este
>roceso se lleva a cabo mediante el >roceso de entrevista2
+a entrevista clnica es un com>endio de dos facetas7 la relacin
/umana y las /abilidades tcnicas2 Oemos visto el >roceso de relacin
asistencial y las cualidades de un buen entrevistador como vertientes de
la relacin /umana, >ero todava es necesario abordar las /abilidades
tcnicas2
"a#ilidades en el proceso de comunicacin
Cmo escuc4ar
En el >roceso de interrelacin, la escuc/a es de suma im>ortancia
>or?ue determina la calideD de la entrevista, la confianDa en el
>rofesional, as como la calidad de la informacin ?ue se reco)e2
El usuario se forma una idea del >rofesional de>endiendo de su
/abilidad de escuc/a2 El establecimiento de una relacin con mayor
)rado de confianDa y colaboracin con el >rofesional de>ende de si
ste enva mensaGes no verbales ?ue a>oyan la rece>cin de
informacin2 Si cuando el usuario relata los /ec/os el >rofesional
asiente, y modula la e,>resividad de la cara, el usuario se ver*
reforDado a a>ortar m*s datos >or?ue ve ?ue el >rofesional se
muestra interesado en su relato2 As, si observa )estos ine,>resivos y
I/eladosJ difcilmente se ver* motivado a comunicarse y a confiar en
el >rofesional2
Cmo 4ablar
Esta /abilidad, del mismo modo ?ue la de escuc/a, influye en la
relacin de confianDa con el >rofesional2 +a manera de /ablar es
considerada >or el usuario como un indicador de la com>etencia
>rofesional2 Si la forma de /ablar es inse)ura, dubitativa, con
carras>eos y esto se acenta con miradas es?uivas, manos ocultas
8debaGo de la mesa, si estamos sentados; o en los bolsillos, si
estamos de >ie:222 la ima)en ?ue >ercibir* el usuario es la de un
>rofesional inse)uro2 +a forma de /ablar de la enfermera tendr* ?ue
ser asertiva2
A nivel >rofesional, se entiende >or asertividad el desem>eAo >leno
y con se)uridad de los deberes y derec/os concernientes a un
determinado rol >rofesional2 Una enfermera asertiva es a?uella ?ue
no >ierde la calma ante un >roblema )rave y establece las
condiciones idneas >ara solventarlo2
+a forma de /ablar tendra ?ue caracteriDarse de la si)uiente
manera7
%2 +os mensaGes deben ser >ronunciados con se)uridad,
remarcando lo m*s im>ortante2
52 +as >ausas son utiliDadas como mensaGes y e?uivalen a decir
Ies>ere, estoy >ensandoJ o Id)ame usted a/oraJ2
92 Se deben utiliDar mensaGes ?ue centren la atencin cuando se va
decir al)o ?ue se considera im>ortante2 Por eGem>lo7 Ivamos a ver,
voy a e,>licarle ?u >roblema es el ?ue >ienso ?ue tieneJ2
"2 +os mensaGes /an de ser concisos, >recisos y claros2 Oay ?ue
evitar las redundancias y los )iros continuos alrededor de un
mensaGe2
$%cnicas de apo&o narrati'o
+a tcnicas de a>oyo narrativo >ersi)uen ayudar al usuario a
verbaliDar ?ueGas, sensaciones e ideas2
TGcnicas fa)orecedoras de la )erbali2acin
!ilencios funcionales. +os silencios funcionales son la ausencia de
comunicacin verbal con el fin de >ro>orcionar al usuario un tiem>o
>ara ?ue medite y le ayude a refle,ionar y elaborar ideas2 Estos
silencios son utiliDados de forma consciente >or el >rofesional y
nunca deben ser inter>retados >or el usuario como una duda >or
>arte del >rofesional sobre cmo continuar la entrevista2
*acilitacin. Son a?uellos mensaGes verbales o no verbales ?ue
>ersi)uen ayudar al usuario a >rose)uir el relato2 Un eGem>lo de
mensaGe verbal >odra ser7 Isi)a, >or favorJ2 Como mensaGes no
verbales son considerados los cabeceos o los asentimientos ?ue
motivan a continuar el relato2 En nin)n caso estos mensaGes indican
>or dnde /a de se)uir el relato; ni deben ser realiDados de manera
?ue indi?uen >risa >or acabar el >roceso comunicativo2
TGcnicas fa)orecedoras de la elaboracin de
erceciones3 emociones o ideas
*rases de repeticin. Consiste en re>etir una >alabra o frase
enunciada >or el usuario con el fin de /acer meditar u orientar su
atencin /acia ese /ec/o2 Si, >or eGem>lo, el usuario dice Itodo esto
comenD /ace un aAoJ y nosotros re>etimos Tun aAoU, >rovocamos
?ue el usuario medite si fue /ace un aAo y las circunstancias ?ue
rodearon la a>aricin del >roblema2
+larificacin. Consiste en la emisin de un mensaGe ?ue >ide la
clarificacin de una determinada informacin transmitida >or el
usuario2 Por eGem>lo, >re)untar I?u entiende usted >or222J2
!e$alamiento. Esta tcnica >retende >oner de manifiesto una
determinada conducta o un determinado sentimiento del usuario2 Por
eGem>lo, si decimos ITcmo se siente >or la enfermedad de su
madreUJ, estamos orientando la atencin del usuario /acia un /ec/o
de forma directa, forDando a seAalar y verbaliDar los sentimientos2
1nterpretacin. Esta tcnica >retende iniciar una inter>retacin del
>rofesional >ara confrontarla con la del usuario2 +os mensaGes se
inician con frases ?ue relativiDan nuestra valoracin2 Un eGem>lo
>odra ser IcorrGame si me e?uivoco, >ero >ienso ?ue le >asa222 T-u
cree ustedUJ
$%cnicas para dar informacin
+a labor de los >rofesionales se /a centrado tradicionalmente en
>ro>orcionar informacin m*s o menos >ersonaliDada al consultante,
con la firme idea de ?ue un >aciente bien informado desarrollar* un
estilo de vida m*s saludable2 En cambio la realidad cotidiana
demuestra ?ue la informacin >or s sola a menudo no es ca>aD de
>rovocar cambios en las >ersonas2 Esto es es>ecialmente claro incluso
en a?uellos >acientes ?ue tienen m*s informacin 8>2 eG2, los
>rofesionales de la salud:2
Oay varios modelos >ara abordar este >roblema, uno de ellos es el
modelo motivacional2 +a entrevista motivacional se basa en el modelo
bio>sicosocial de atencin y >ermite al >rofesional de enfermera la
a>licacin de una serie de /abilidades comunicacionales centradas en
la e,>eriencia del >aciente, baGo un clima de em>ata, tolerancia y
coo>eracin mutua, res>etando siem>re las ltimas decisiones del
>aciente, ya ?ue es l ?uien en ltima instancia decidir* sobre el
cambio o no cambio y cmo lo realiDar*2 Bm>lica el establecimiento del
nivel de motivacin en el ?ue se encuentra el >aciente y ?u es lo ?ue
le motiva, >ara >oder ayudarlo a tomar decisiones >ara el cambio2
6ambin im>lica escuc/ar a los >acientes, ayudarles a /ablar de sus
>roblemas y >reocu>aciones, sobre sus >atrones de conducta,
obteniendo informacin sobre ellos y ne)ociando obGetivos2
Como tcnicas m*s comunes >ara dar informacin se encuentran7
Utili&ar frases cortas. +as frases deben ser cortas y con >ausas2
Cebe evitarse la voD montona e inaudible2 Se evitar*n los trminos
e,cesivamente cultos y la Ger)a sanitaria2
Utili&ar un vocabulario neutro. Se evitar*n las frases de alto
contenido emocional y se sustituir*n >or otras de contenido m*s
neutro 8>or eGem>lo ItumorJ, meGor ?ue Ic*ncerJ:2
Emplear una diccin clara. Es recomendable utiliDar una diccin ?ue
refuerce las >alabras clave y con una diccin ?ue >ermita
com>renderlas sin esfuerDo2
Utili&ar vas complementarias de comunicacin. Si se aAade
informacin visual a la verbal, el refuerDo es mayor >or?ue lle)a la
informacin >or varias vas2 Por eGem>lo, >ara indicar la meGora de
>eso de un niAo, utiliDar el a>oyo de la )r*fica de evolucin >onderal
>ara reforDar el mensaGe2
METO8O&O:=A 8E TRABA?O E5 &A CO5S7&TA 8E
E5FERMER=A
+a metodolo)a ?ue se utiliDa en una consulta enfermera >rofesional es
el mtodo cientfico a>licado a la >r*ctica diaria, es decir, el >roceso de
atencin de enfermera2 Sin embar)o, en este ca>tulo abordaremos las
fases de ?ue consta el >roceso de relacin entre usuario y enfermera2
Centro del >roceso de relacin entre el usuario y la enfermera se >ueden
distin)uir las si)uientes fases7 rece>cin, desarrollo y fase resolutiva2
Fase de rececin
Esta eta>a constituye la >rimera del >roceso de consulta7 el
>rofesional recibe al usuario 8tabla %;#9:2
Si es la >rimera veD ?ue atiende al usuario, la enfermera debe
>resentarse y a>rovec/ar la ocasin >ara e,>licar ?uin es y ?u
servicio le ofrece en dic/a consulta2 Es im>ortante realiDar una buena
>resentacin de los servicios ?ue ofrece la enfermera, dado ?ue en
muc/as ocasiones los usuarios tienen una idea limitada y errnea de los
mismos 8cum>limentacin de recetas o administracin de tratamientos
mdicos: 8%4:2
TAB&A !*D% Consideraciones $ue deben
tenerse en cuenta en la fase de rececin
_ Presentarse como >rofesional
_ Cifundir los servicios ?ue se ofrecen en la consulta de
enfermera
_ Entablar una relacin de confianDa y colaboracin con el
usuario
TAB&A !*D' Acti)idades en la fase de
desarrollo de la consulta de enfermera
Baloracin
Ceteccin de los recursos >ersonales del usuario >ara el
afrontamiento y el maneGo de su salud
Ceteccin de ries)os y res>uestas ada>tativas de salud
Ceterminacin del motivo de consulta
.ealiDacin de e,>loraciones y >ruebas de valoracin
8iagnstico
Elaboracin de dia)nsticos enfermeros
Ceteccin de la a>aricin o a)ravamiento de >roblemas
fisio>atol)icos
Uno de nuestros >rimeros obGetivos en el contacto con el usuario ser*
entablar una relacin em>*tica de colaboracin y de confianDa2 Para
lo)rar esto deben com>renderse los >ensamientos y las emociones del
>aciente, >ero adem*s saber transmitrselo2 Para conse)uir una relacin
de colaboracin es fundamental deGar clara la dis>onibilidad ?ue e,iste
>ara >oder consultar con la enfermera cual?uier >roblema con el ?ue se
encuentre el usuario2 Esto su>one deGar clara cu*l ser* la forma de
contacto, >or telfono o en la consulta, y en ?u /orarios se est*
dis>onible >ara establecer el contacto2 Es necesario ofrecer esta
informacin >or escrito al usuario, indicando el nombre, forma de
contacto y /orario en el ?ue se >uede consultar2
Fase de desarrollo de la consulta
En esta se)unda fase se >ersi)ue conse)uir los obGetivos de la consulta
de enfermera 8tabla %;#":2
(aloracin
En esta eta>a /ay ?ue determinar cu*les son las necesidades del
usuario, sus res>uestas ada>tativas, tanto >ositivas como ne)ativas, y
los recursos con ?ue cuenta >ara moviliDarlos en la >romocin y
ad?uisicin de mayores niveles de salud2 Para ello, la enfermera
utiliDar* diferentes tcnicas, entre las ?ue se encuentran la
comunicacin verbal y no verbal, la entrevista tcnica o tera>utica, la
observacin sistematiDada y la e,>loracin fsica con las tcnicas
cl*sicas de ins>eccin, >al>acin, >ercusin y auscultacin 8%;:2
En esta fase de valoracin la utiliDacin de mtodos estandariDados
de reco)ida de informacin 8escalas, entrevistas dia)nsticas o la
entrevista semiestructurada: >uede aumentar el rendimiento de la
consulta2
El conce>to entrevista de ayuda dia)nstica >ermite, >artiendo de
un modelo de entrevista semiestructurada 8f*cil de consensuar a >artir
de cual?uier sistema de valoracin:, aumentar la fiabilidad dia)nstica,
ayudar a im>lantar un len)uaGe comn en dia)nstico enfermero y
focaliDar la consulta de enfermera /acia el >roceso de resolucin de
>roblemas2
8eteccin de riesgos + adatacin a la
situacin de salud
En las >rimeras visitas la enfermera abre o cum>limenta la /istoria
de salud del usuario y realiDa la valoracin de enfermera2 Se)n el
>erfil del usuario, la reco)ida de datos ir* orien tada a valorar la
ada>tacin del usuario a su enfermedad y la deteccin de ries)os en
el caso de un enfermo crnico; o a reco)er los /*bitos de vida y
ries)os >ara la salud en el caso de ?ue sea un suGeto sano2
En la se)unda visita o sucesivas se valorar*n tanto los as>ectos
?ue no se >udieron valorar en visitas anteriores como los resultados
conse)uidos2 Se evaluar* el a>rendiDaGe y se analiDar* la idoneidad
del >lan y las intervenciones >actadas2
E,isten diferentes sistemas de valoracin, >ero entre los m*s
/abituales se encuentran los >atrones funcionales de salud de
3ordon 85&:, las necesidades b*sicas de Oenderson 85%:, o la
valoracin de autocuidados cotidianos 855:2 El obGetivo ?ue se
>erse)uir* con esta valoracin es detectar los /*bitos de
alimentacin, /i)inicos, de actividad, de afrontamiento del estrs,
del maneGo de su situacin de salud, de los recursos ?ue el usuario
tiene >ara conse)uir mayores niveles de salud2 6odos ellos son
as>ectos contem>lados en los sistemas de valoracin antes
mencionados2
8eterminacin del moti)o de consulta
Curante esta fase averi)uaremos cu*l es el motivo formal de
consulta y el denominado motivo oculto 859:2 Entenderemos >or
motivo formal a?uel ?ue ale)a >ara acudir a la consulta de
enfermera2 Por eGem>lo, en una >rimera visita un motivo formal sera
la inclusin en un >ro)rama de /i>ertensin2
El motivo oculto es a?ul >or el ?ue realmente acude >ero, o bien
no se atreve a e,>oner o bien no est* reco)ido en el cat*lo)o de
servicios de la consulta2 En ocasiones, las enfermeras >or su
formacin /olstica ofrecen servicios ?ue no est*n catalo)ados como
tales en la cartera de servicios ?ue ofrecen los centros de salud2 Por
eGem>lo, si entre los servicios ofertados no se encuentra el a>oyo a
>ersonas con enfermedad terminal, una >ersona >odra acudir >or un
motivo formal ?ue fuese ser incluido en el >ro)rama de /i>ertensin,
y >resentar como motivo oculto el acudir al >rofesional >ara recibir
a>oyo emocional ante la muerte de un familiar2
Reali2acin de ruebas + eMloracin
Se realiDar* valoracin del estado de salud y desarrollo fsico2 En
esta fase de valoracin tambin se realiDar*n todas las e,>loraciones
?ue sean necesarias >ara >oder determinar la naturaleDa y e,tensin
de los >roblemas del usuario2 En esta fase es donde se inscriben la
realiDacin de escalas de valoracin o la toma de constantes vitales
8>eso, talla, >resin arterial, >ulso, etc2: como elementos necesarios
>ara valorar el estado de salud de la >ersona2
Diagnstico
A >artir del resultado de la valoracin, la enfermera realiDar* un
an*lisis y sntesis de las res>uestas /umanas ?ue /a detectado en el
individuoMfamilia7 es el dia)nstico de enfermera2 As mismo, en esta
fase la enfermera >odr* detectar la a>aricin o el a)ravamiento de
>roblemas de car*cter fisio>atol)ico; estos >roblemas, se)n el autor
a ?uien se /a)a referencia, son definidos como dia)nsticos duales
85":, o >roblemas interde>endientes 85$:2
Fase resoluti)a
Elaboracin " e.ecucin del plan de cuidados. El >lan de cuidado se
elabora se)n los dia)nsticos de enfermera y >roblemas
interde>endientes identificados2 El obGeto del >lan de cuidados ser*
lo)rar el m*,imo nivel de ada>tacin y a su veD de autocuidado 85;:2 En
esta fase, la enfermera utiliDar* tcnicas de >lanificacin y consenso
>ara >lanificar de forma conGunta con el usuario los obGetivos de salud
?ue se desean conse)uir y las intervenciones enfermeras y de
autocuidado ?ue se deber*n eGecutar >ara conse)uir los resultados2 En
esta fase, la enfermera >odr* utiliDar tcnicas de enseAanDa#a>rendiDaGe,
tcnicas de entrevista de descar)a emocional o acom>aAamiento y
tcnicas clnicas2
TAB&A !*D( Consideraciones $ue deben
tenerse en cuenta en la fase resoluti)a
Elaboracin del lan de cuidados
En los >rocesos educativos usar eGem>los sencillos
Car >or escrito el >lan de cuidados
CeGar de forma clara y >atente el obGetivo >actado y el
com>romiso
Asi)nar actividades7 ?uin /ace ?u
Pro>orcionar una /oGa de autocuidados
Bm>licar a la familia en el >lan
=iGar un nueva cita
Cuando se utilicen tcnicas educativas en las intervenciones
enfermeras, conviene recordar ?ue se utiliDar*n eGem>los sencillos y un
len)uaGe accesible2 Al realiDar el >lan con el usuario se >actar*n dos o
tres obGetivos de forma sencilla y clara, detallando los cambios ?ue se
desean conse)uir2 Para ello, se entre)ar* al usuario el >lan de cuidados
>or escrito, con los obGetivos >actados y la informacin necesaria >ara
>oder conse)uirlos2 Es im>ortante tambin suministrar una /oGa de
autocuidado, donde el usuario anota los lo)ros ?ue se consideran
im>ortantes2 Esta /oGa es considerada un buen instrumento >ara
autorres>onsabiliDar al usuario de su salud2 =inalmente, se fiGar* una
nueva cita con el usuario en funcin de los intereses >ro>ios y del
usuario2 Es im>ortante, de nuevo, recordar ?ue la enfermera debe
mostrarse accesible; >ara ello, se >ro>orcionar* informacin escrita
indicando el nombre, forma de contacto y /orario en el ?ue se >uede
consultar 8tabla %;#$:2
,erivacin a otro profesional (si procede. En esta fase, cuando
a>arecen nuevos >roblemas fisio>atol)icos, se com>lican los mismos o
se detectan >roblemas ?ue re?uieren la intervencin de otro >rofesional,
la enfermera deriva al usuario a la consulta de dic/o >rofesional2
)egistro del proceso enfermero. El re)istro de todo el >roceso suele
realiDarse durante el >roceso de atencin2 Se re)istrar*n dentro de la
/istoria de salud todas las fases del >roceso, desde la valoracin y
dia)nstico /asta la >lanificacin y eGecucin del >lan de cuidados2 As
mismo, es muy recomendable incluir en la /istoria de salud una co>ia
del >lan suministrado al usuario 8>uede utiliDarse >a>el autoco>iable al
re)istrar el >lan: en la ?ue fi)ure la firma del usuario2 +a incor>oracin
de la firma al >lan est* siendo utiliDada >or al)unas enfermeras como
mecanismo >ara reforDar la idea del com>romiso y autorres>onsabilidad
en el autocuidado >or >arte del usuario2
Al)unos educadores comienDan a /ablar del Icontrato educativoJ en
el ?ue tanto el cliente como el educador >actan y firman los obGetivos a
alcanDar2
A:RA8ECIMIE5TOS
A 3onDalo Cuarte >or la revisin y a>ortaciones realiDadas al >resente
ca>tulo2
A la =undacin Bnde, >or facilitar la bs?ueda biblio)r*fica realiDada
>ara este ca>tulo2
!, Atencin domiciliaria
P2 .o)ero Anaya
I5TRO87CCI65
Previamente a la reforma reco)ida en la +ey 3eneral de Sanidad 8abril,
%4!;:, la atencin domiciliaria a la >oblacin se caracteriDaba >or ser
>uramente asistencial#curativa, iba diri)ida a los usuarios ?ue no >odan
des>laDarse al centro sanitario2 Con la a>licacin >aulatina de la reforma
sanitaria se >one en marc/a la atencin domiciliaria como so>orte y
recurso >ara el autocuidado familiar teniendo en cuenta la influencia ?ue
sta eGerce en la salud de sus miembros y como ncleo )enerador de
/*bitos; siendo res>onsabilidad del e?ui>o de atencin >rimaria el
identificar necesidades y >roblemas de salud, con el obGetivo de acercar la
atencin a la >oblacin, y ?ue sta sea m*s accesible, evitar
/os>italiDaciones innecesarias y ayudar a las familias a ?ue se
res>onsabilicen de su >ro>ia salud, as como a crear redes de autoayuda,
entre otros2
En otros >ases euro>eos, como Suecia, 3ran (retaAa, Cinamarca y
Oolanda, dado el incremento de la >oblacin anciana, de >ersonas con
inca>acidades y el incremento de costes, >lantean nuevos modelos de
cuidados basados en la comunidad y en el /o)ar, tiles >ara el desarrollo
y consolidacin de la atencin domiciliaria2 Estos >ases /an desarrollado
un sistema de cuidados a lar)o >laDo ?ue meGora la calidad de los mismos,
ase)ura la eficiencia de los servicios, disminuye costes e incrementa la
satisfaccin de los usuarios2 Este modelo reco)e 8%:7
%2 A>oyo al desarrollo y e,>ansin de cuidados en el /o)ar2
52 Car mayor res>onsabilidad a los )obiernos locales con el
obGetivo de coordinar la atencin domiciliaria en el *mbito sanitario y
social2
92 Cesarrollar tcnicas >ara el maneGo de los cuidados, ada>tando
los servicios a las necesidades del usuario2
"2 Bncentivar a los >roveedores de cuidados >ara ?ue coordinen sus
acciones2
CO5CEPTO
6orra i (ou la define como la actividad >ro)ramada, im>lica a todo el
e?ui>o de atencin >rimaria con una visin inte)ral del individuo,
considera a la familia como unidad, con car*cter de continuidad de
cuidados, >otencia la autorres>onsabilidad en salud del usuario y familia,
as como el autocuidado e incluye elementos de >romocin, >revencin,
recu>eracin, re/abilitacin y reinsercin social 85:2
Para >otenciar el desarrollo de la atencin domiciliaria es necesario
establecer las si)uientes >remisas b*sicas7
%2 +a enfermera debe conocer y tener re)istradas a todas las
familias ?ue tiene asi)nadas2
52 Cebe establecerse una coordinacin real entre los distintos
niveles asistenciales im>licados en la atencin domiciliaria 89:2
92 Para >otenciar el desarrollo de esta actividad es necesario la
cone,in funcional entre los servicios sociales, recursos comunitarios y
el e?ui>o de salud 89, ":2
"2 +a enfermera comunitaria tiene como unidad b*sica de atencin
a la familia 8$:, inserta en su medio natural2
$2 +a enfermera es la m*,ima res>onsable de los cuidados a
domicilio2
;2 +a visita domiciliaria ser* el instrumento >ara el desarrollo de la
atencin domiciliaria2
'2 +a enfermera comunitaria debe transformar todas las
derivaciones del mdico >ara a>licacin de tratamientos en visitas
domiciliarias, >ro>orcionando as cuidados inte)rales a la unidad
familiar2
BISITA 8OMICI&IARIA
Es el conGunto de actividades ?ue sur)en en el conte,to de una
>lanificacin >revia 85:2 Mediante esta modalidad de atencin la
enfermera >ro>orciona cuidados de enfermera a las familias adscritas a
su car)o en el >ro>io domicilio familiar2
Est* enfocada a >restar cuidados inte)rales a a?uellas familias ?ue
forman >arte de un )ru>o de ries)o derivado de la eta>a del ciclo vital en
?ue se encuentren, o >or sus caractersticas sociales o derivado de un
>roblema de salud, incluyendo a a?uellas >ersonas ?ue >or determinados
motivos no >ueden acudir al centro de salud; /aciendo e,tensible as las
actividades del mismo a la familia y su entorno, favoreciendo la ca>tacin
e inte)racin de la unidad familiar en el centro2
+a visita domiciliaria >ermite a la familia y a sus miembros7
%2 .ecibir atencin >ersonaliDada en su >ro>io domicilio, y
adiestramiento en su >ro>io autocuidado, contribuyendo a la meGora del
bienestar >ersonal y familiar2
52 Una comunicacin m*s libre y una relacin m*s estrec/a con la
enfermera, al establecerse un contacto directo y >ersonal2
92 6ener un >unto de unin con el sistema sanitario a travs de la
enfermera2
A la enfermera le sirve como instrumento >ara7
%2 <alorar adecuadamente las necesidades de cuidados de la
unidad familiar 8no slo las e,>resadas sino tambin las no e,>resadas
yMo no sentidas:2
52 Conocer el entorno donde se desenvuelve la vida familiar,
observando las interacciones familiares, los >atrones de ada>tacin y los
estilos de vida 8;:2
92 Adecuar los cuidados a los recursos familiares dis>onibles2
"2 Evaluar la eficacia de su intervencin en la meGora del
autocuidado de la familia2
$2 Ser ne,o de unin entre la familia y el e?ui>o de atencin
>rimaria2
;2 Ser identificada >or la comunidad como miembro activo en la
meGora de la salud familiar2
MECA5ISMOS O B=AS 8E CAPTACI65 8E &A
75I8A8 FAMI&IAR
+os mecanismos de ca>tacin >ueden ser diversos, entre ellos7
%2 Solicitada >or el usuario yMo familia >ara su >ro>ia atencin2
52 Cerivada de al)n miembro del e?ui>o de atencin >rimaria2
92 Cerivada del es>ecialista o de la unidad de ur)encias del centro2
"2 Cerivada del /os>ital2
$2 A travs de los diferentes >ro)ramas de salud del centro
8familias de ries)o:2
;2 +as diferentes actividades ?ue la enfermera realiDa a la
>oblacin adscrita a su car)o2
'2 Para continuidad y se)uimiento de los cuidados2
!2 Comunicacin de al)n miembro de la >ro>ia comunidad, de
lderes o autoridades de la misma2
OB?ETIBOS 8E &A BISITA 8OMICI&IARIA
:enerales
%2 Ayudar al individuo y a la familia a alcanDar un mayor nivel de
inde>endencia, >otenciando al m*,imo sus ca>acidades de
autocuidado2
52 Ayudar al individuo y a la familia a alcanDar el >otencial m*,imo,
en el medio en el ?ue viven o a Iace>tar su realidad >resente,
mediante mayores /abilidades de ada>tacin, autoconfianDa y meGores
niveles de saludJ 8;:2
92 0tros autores seAalan ?ue el obGetivo es >roveer un servicio en
diversos >erodos crticos >or los ?ue >asa una familia como las fases
>re y >osnatales, la ancianidad y la de>resinMafliccin 8':2
Esecficos
Estos obGetivos los definir*n las caractersticas >ro>ias de las
diferentes familias a las ?ue va diri)ida la visita, siendo los m*s
/abituales7
%2 .e)istrar y ca>tar a las familias ?ue fiGen su residencia en la
Dona b*sica de salud, ofertando los servicios y >ro)ramas ?ue
desarrolla el centro, e identificar familias de ries)o2
52 .eco)er datos sobre vivienda, entorno, relaciones familiares y
sociales2
92 Cetectar >roblemas de difcil identificacin desde el centro2
"2 Ayudar a la familia y a sus miembros, en la toma de decisiones
sobre su >ro>ia salud, adiestr*ndolos sobre cuidados b*sicos >ara
mantener su autonoma, tanto en la salud como en la enfermedad2
$2 Car continuidad a los cuidados, im>licando a la familia y al
>ro>io enfermo, favoreciendo as el autocuidado2
;2 Bdentificar y coordinar los recursos dis>onibles de la familia y de
su entorno social2
'2 =avorecer la reinsercin en la vida cotidiana del enfermo y su
familia a travs de los cuidados necesarios, ante la enfermedad, la
disca>acidad o la muerte2
FAMI&IAS S7SCEPTIB&ES 8E ATE5CI65
8OMICI&IARIA
Para >oder >rioriDar ?u familias son susce>tibles de visita domiciliaria
es fundamental conocer las caractersticas y necesidades de las mismas,
ya ?ue la >rimera cuestin ?ue la enfermera debe >lantearse es Ta ?uin
debo dar >rioridadU 8!:2
Para >oder dar res>uesta debe >artirse de los si)uientes )ru>os
familiares de ries)o7
%2 Unidades familiares de ancianos ?ue viven solos, ten)an o no
>roblemas de salud2
52 =amilias con al)uno de sus miembros inca>acitados, ancianos,
enfermos crnicos, moribundos, etc2
92 =amilias en las ?ue la >ersistencia y la ma)nitud de los
>roblemas crean situaciones crticas ?ue >arecen im>edirles resolver
dic/os conflictos 8escasos recursos econmicos, >aro, mar)inacin
social, to,icomanas, elevado nmero de miembros, etc2: 89:2
"2 =amilias incluidas en >ro)ramas de salud ?ue contem>len
actividades en el domicilio 8como, >or eGem>lo, la visita >uer>eral:2
$2 =amilias de ries)o materno#infantil 8>areGas Gvenes, familias con
escasos medios >ara el debido cuidado de los niAos, etc2:2
;2 =amilias uni>arentales, bien >or se>aracin o viudedad, sobre
todo en las >rimeras eta>as del >roceso2
'2 =amilias sin asentamiento fiGo, ?ue deben acostumbrarse
frecuentemente a nuevas localidades, nuevos >roblemas de salud, de
servicios y de /*bitos de em>leo 89:2
!2 =amilias con al)uno de sus miembros /os>italiDados, >ara darles
ayuda y a>oyo2
42 V a todas a?uellas familias ?ue, >or sus caractersticas
es>ecficas, al)uno de los miembros del e?ui>o de atencin >rimaria
determine ?ue son susce>tibles de visita domiciliaria 8como, >or
eGem>lo, altas /os>italarias >recoces:2
0tros factores a considerar son los factores socioeconmicos de la Dona,
los >roblemas >revalentes en cada comunidad, las caractersticas del
centro de salud, los conocimientos de otras e,>eriencias, la >ro>ia
e,>eriencia >r*ctica, la biblio)rafa al res>ecto y el trabaGo con otros
)ru>os de so>orte comunitario 8!:2
METO8O&O:=A
+a visita debe ser >lanificada y >ro)ramada, conviene a>licar una
metodolo)a >ara el desarrollo de la misma, /aciendo as m*s eficaces los
cuidados de enfermera2 6oda la biblio)rafa e,istente al res>ecto nos
su)iere tener en cuenta cuatro eta>as en la realiDacin de la visita7
>lanificacin, introduccin en la familia, desarrollo y re)istro2
Planificacin de la )isita
En esta >rimera eta>a, se reco)er* la informacin >revia a la visita,
reco>ilando todos los datos dis>onibles del ncleo familiar, no slo a
travs de la /istoria del mismo sino tambin a travs de otros
>rofesionales del e?ui>o ?ue /ayan tenido relacin con al)n miembro
de la misma, toda la informacin >osible de inters, disminuyendo as la
>osibilidad de du>licar acciones, descoordinacin, a>ortando adem*s el
beneficio de la >ers>ectiva de otro >rofesional sobre las necesidades
familiares2
Para realiDar esta >rimera reco)ida de informacin se considerar*n las
si)uientes situaciones7
*amilia "Ao alg(n miembro de la misma registrada en el centro. +a
fuente de datos >ara >oder /acer una a>ro,imacin a la valoracin de
la unidad familiar ser* la /istoria familiar y >ersonal de cada uno de
sus miembros, >ermitiendo as tener una visin a>ro,imada de la
situacin en cuanto a salud del )ru>o familiar, ayudando a determinar
lneas )enerales de actuacin, las cuales se valorar*n de nuevo en el
>ro>io /o)ar2
*amilia no registrada en el centro. Ante esta situacin las fuentes de
datos ser*n el dia)nstico de salud de la Dona b*sica, a travs del cual
se reco)er*n los datos >ertenecientes a la Dona donde est* ubicado el
domicilio familiar y recursos sociales de la misma2 B)ualmente se
solicitar* informacin al trabaGador social del centro y al mdico
corres>ondiente2 Con toda la informacin reco>ilada se >uede realiDar
una mnima a>ro,imacin a la valoracin de la unidad familiar2
En ambas situaciones no debe olvidarse llevar la /istoria familiar en el
caso de ?ue la familia estuviera re)istrada en el centro y una car>eta
familiar y al)una >ersonal, si no estuvieran re)istrados en el centro; ya
?ue uno de los obGetivos de la visita, en este caso, sera reco)er los
datos familiares necesarios >ara identificar situaciones, >roblemas,
factores de ries)o y )rado de vulnerabilidad del ncleo familiar2
Al mismo tiem>o, se contactar* con la familia >ara concertar /ora y
da de la visita2 Si es >osible, confirmar telefnicamente la misma con 5"
/oras de antelacin2
Ce i)ual forma, si >or causa Gustificada no se >udiera acudir a una cita,
es im>rescindible anularla >reviamente, ya ?ue si no sta >erder* su
valor y la familia tambin incum>lir* sus acuerdos 84:2
Introduccin en la familia
+a relacin ?ue se estableDca entre la enfermera y la familia tienen sus
>ilares b*sicos en los elementos de comunicacin y em>ata ?ue se
desarrollan entre ambas >artes2 +a calidad de los >rimeros encuentros
>uede determinar en )ran medida el ti>o de relacin ?ue se estableDca
entre los mismos, marcando el desarrollo de las visitas sucesivas; >or lo
?ue todos los esfuerDos /an de ir diri)idos a crear un clima de confianDa
entre los diferentes miembros de la misma y la enfermera, valorando su
o>inin y res>etando sus decisiones2 Esto se ver* favorecido con el
establecimiento de una buena relacin de cordialidad y fle,ibilidad >or
>arte de la enfermera 8%&:, as como la im>licacin del ncleo familiar, la
cual se /a de >otenciar y favorecer desde el >rimer contacto con la
misma, incrementando as la calidad de los cuidados2
Para establecer una buena comunicacin deben tenerse en cuenta los
canales de la misma, cuidar y observar las acciones de ambas >artes2
A travs del len)uaGe /ablado o comunicacin verbal, la familia
transmite sentimientos racionales y no racionales de deseos,
necesidades y an/elos 8%%:2
+a enfermera debe tener en cuenta los ras)os si)uientes 8%5:7
%2 +as frases y >alabras deben >ronunciarse con se)uridad,
enfatiDando lo m*s im>ortante, acom>aAando todo ello con cabeceos y
mirada directa2
52 Se su)iere utiliDar frases >uente ?ue >otencien el IclimaJ en el
?ue se desea /ablar, >or eGem>lo7 Iescuc/e con atencin, le voy a
e,>licar lo ?ue >ienso de su >roblemaJ2
92 +as >ausas adem*s de >ro>orcionar un ritmo adecuado >ara el
desarrollo de la entrevista, tienen su >ro>io si)nificado, e?uivalen a
decir7 Ia/ora le toca /ablar a ustedJ2
"2 +os mensaGes deben ser breves y claros, evitando e,>licaciones
e,cesivamente detalladas2
En cuanto a la comunicacin no verbal debemos observar en la familia7
la )esticulacin cor>oral, a>ariencia )eneral, movimiento, contacto
visual, >ostura, e,>resin facial, )estos, decoracin de la vivienda, etc2
8%9:2
+a enfermera cuidar* los )estos y e,>resiones de car*cter refle,ivo o
re>roduciendo las emociones de la >ersona ?ue est* /ablando 8como si
furamos su es>eGo: 8%5:; el contacto visual y fsico, ?ue no deben
incomodar sino evidenciar inters y la distancia con los miembros de la
familia, res>etando el es>acio de >rivacidad, sin invadir su es>acio
IburbuGaJ o es>acio >ersonal2
B)ualmente, en la comunicacin >araverbal se observar*7 la calidad de
la voD, como tono, infle,iones, es>aciamiento entre >alabras, nfasis
sobre ciertos >untos y las >ausas de la conversacin, los silencios, el
llanto, la risa, los solloDos, etc2 8%9:2
Un an*lisis multidimensional >ermite descubrir las emociones ?ue
sienten al emitir los mensaGes2 Se res>etar*n los silencios ?ue sur)en
ante determinadas situaciones, as como el resto de las e,>resiones
emocionales 8%5:2
Este >rimer contacto con la familia >ermite reco)er las im>resiones y
la informacin b*sica necesaria, >udindose am>liar y com>letar los
mismos en visitas >osteriores2 Esta informacin b*sica de>ender* del
motivo o demanda es>ecfica >or la ?ue se /a iniciado el >rimer contacto
con la unidad familiar 8%":2
Como seAal*bamos anteriormente, este >rimer encuentro con la
familia es de suma im>ortancia >ara establecer las bases de una buena
relacin, >ara lo cual la enfermera deber* se)uir las si)uientes >autas
8%%, %5:7
%2 Presentarse con nombre y a>ellido Isoy222 enfermera del centro
de saludJ, al mismo tiem>o ?ue se muestra la credencial ?ue avale su
>ertenencia al e?ui>o de la Dona b*sica corres>ondiente, todo ello
acom>aAado de una sonrisa y una mirada abierta, e,tendiendo la
mano en actitud de saludo2
52 Ciri)irse a los diferentes miembros de la familia >or sus
res>ectivos nombres, evitando el tuteo2
92 E,>licar el motivo de su visita, si no /a sido demandada >or
ellos, incluyendo el >unto o los >untos ?ue ?ueremos abordar, >or ?u
o con ?u fin2 Si la visita /a sido demandada >or al)n miembro de la
familia se /ar* referencia a la misma2
"2 Previamente a la reco)ida de informacin se e,>licar* a los
miembros de la familia el >or ?u de la entrevista, ase)urando la
confidencialidad de toda la informacin y la utilidad ?ue se le dar*2
Probablemente todo ser* m*s f*cil si conocen ?ue el obGetivo de la
misma es >ro>orcionarles unos meGores cuidados de enfermera, lo
cual no es >osible sin su im>licacin en todo el >roceso2
$2 1o crear falsas e,>ectativas ?ue lue)o no se >uedan cubrir, >ara
lo cual es necesario ser conscientes de las limitaciones e,istentes >ara
resolver los >roblemas2 Conviene aclarar, desde el >rimer contacto con
la familia, ?ue es necesario trabaGar Guntos /acia una meta comn,
>artici>ando y res>onsabiliD*ndose ambas >artes2
;2 Mostrar inters y >reocu>acin sinceros, manteniendo buen
contacto visual y observar ado>tando una actitud de escuc/a activa,
demostr*ndolo con un sim>le )esto de cabeDa, una e,clamacin o una
mirada2
'2 .eco)er la informacin necesaria a travs de la observacin, la
entrevista con la familia, y la e,>loracin fsica de cada miembro de la
misma, introducindonos as en la tercera fase de la visita2
8esarrollo de la )isita
En esta eta>a, como acabamos de seAalar, se reco)er* la informacin
familiar necesaria >ara identificar situaciones, >roblemas, factores de
ries)o y )rado de vulnerabilidad del ncleo familiar2 Se deben considerar
los si)uientes as>ectos en el desarrollo de la visita 8%%, %5:2
+a duracin de la visita debe estar >refiGada, no sobre>asar* los 5$ o
9& minutos, teniendo siem>re en cuenta la situacin y necesidades del
momento de la familia2
Es necesario >ercibir y observar a las >ersonas y las cosas sin
>reGuicios, teniendo en cuenta su individualidad, res>etando sus
decisiones, esto favorecer* la obGetividad y una buena relacin2
Pre)untar, en >rimer lu)ar, acerca del >rinci>al >roblema ?ue les
im>uls a buscar cuidados de salud o >or el motivo de la visita2
Cuando se inicia la entrevista o a lo lar)o de ella, facilitar* la tarea
advertir a la familia sobre el ti>o de >re)untas ?ue se le formular* o el
ti>o de informacin ?ue se desea obtener en ese momento, >or eGem>lo7
Ia/ora voy a /acerles al)unas >re)untas sobre las >ersonas ?ue viven
con ustedes7 Tcmo se llamanU, Tcu*ntos aAos tienenU222J2 Cebe
utiliDarse una terminolo)a com>rensible, /ablando claro y des>acio,
averi)uando si se entiende el si)nificado cuando se deba em>lear cierta
terminolo)a tcnica y aclarando dudas atendiendo a las >re)untas ?ue
se >uedan >lantear2 Se recomienda utiliDar el >ro>io vocabulario familiar
>ara am>liar informacin sobre el tema tratado2
Pueden efectuarse >re)untas abiertas, si la familia tiene dis>osicin
>ara /ablar fluidamente; >asar de stas a >re)untas diri)idas cuando
sea necesario centrarse en al)n >unto confuso, volviendo de nuevo a
un estilo abierto, >ara averi)uar sentimientos u obtener al)una
informacin adicional2 +as cuestiones delicadas se >oster)an /asta ?ue
se estableDca una relacin m*s estrec/a con la familia, buscando el
momento m*s adecuado >ara reco)er dic/a informacin2 .es>onder a
una sonrisa o mostrar solidaridad con sus e,>resiones de tristeDa, es lo
?ue se denomina Iefecto de sintonaJ2
Mantener una actitud de escuc/a im>lica serenidad y >ermite a la
>ersona ?ue est* /ablando terminar las frases, sin >risas, con >aciencia
si se blo?uea, re>lanteando la >re)unta si es necesario o retomando lo
?ue estaba diciendo en ese momento, /aciendo de es>eGo a la >ersona
?ue est* /ablando7 Ideca Ud2 ?ue222J, emitiendo frases facilitadoras7
I>or favor contine J, o afirmar con la cabeDa2
+os llamados Isilencios funcionalesJ tienen su >ro>io si)nificado,
>ro>orcionan un ritmo adecuado >ara la refle,in y dan tran?uilidad a la
entrevista2 CeGar dos o tres se)undos de distancia entre la res>uesta de
la familia y la si)uiente, es decir, >resentar IbaGa reactividadJ2
6ener en cuenta la o>inin de los diferentes miembros del )ru>o
familiar, favoreciendo as la im>licacin de los mismos en la toma de
decisiones y en su autocuidado2 UtiliDar el contacto visual con sutileDa,
delicadeDa, no mirar fiGamente, y evitar interru>ciones innecesarias2
Una veD finaliDada la reco)ida de informacin /acer un resumen de la
misma, Gunto con la familia, con el obGetivo de ?ue sirva de base >ara la
identificacin de >roblemas o >ara aclarar cuestiones oscuras,
incom>letas o inconsistentes, as mismo se les >re)untar* si ?uieren o
desean aAadir al)una cosa m*s2
+a informacin com>leta de la salud familiar no se >uede reco>ilar en
una >rimera visita2 Para discriminar los datos necesarios ?ue deben
reco)erse en la misma deben considerarse varios as>ectos 8;, %$:2
Baloracin ambiental
En cuanto al e,terior de la vivienda, /i)iene ambiental
8contaminacin: y en la entrada >rinci>al7 im>osibilidad o dificultad >ara
acceder al /o)ar con se)uridad2
+as caractersticas del interior son tamaAo, nmero de /abitaciones,
distribucin, etc2; condiciones, lim>ieDa, orden, ruidos, luD natural,
contenedor de basura; localiDacin de contadores de electricidad, luD
adecuada, cone,iones elctricas sueltas o deterioradas, toma de tierra;
calefaccin adecuada, ti>o y recursos de combustible >ara el fue)o, aire
acondicionado; ventilacin, control tem>eratura y corrientes de aire;
sistema de >uertas, facilidad >ara >asar >or ellas, ada>tadas a las
necesidades de la familia; suelo liso, seco y no resbaladiDo,
dis>onibilidad de muebles, alfombras, barras de se)uridad, escaleras;
a)ua corriente calienteMfra, cuarto de baAo; >resencia de aler)enos,
>olvo, animales, >lantas, aerosoles, olores2 Ceben tomarse ciertos
factores de se)uridad, >erce>cin de los miembros de la familia de la
se)uridad en su casa7 esterilla no desliDante en baAera o duc/a,
distribucin del mobiliario, etc2
Caractersticas sociodemogr-ficas
Com>osicin de la familia >or edades y se,o, >arentesco de los
mismos 8es>ecificando sin relacin >arental si no e,istiera:, nivel
socioeconmico, nivel de instruccin y actividad laboral de cada uno de
sus miembros2
Estado de salud + 4-bitos de )ida
Antecedentes de enfermedades >revias, in)resos /os>italarios, etc2,
>roblemas actuales ?ue afectan a la salud y a la funcin de la familia
como unidad 8enfermedadMdisca>acidades funcionales, factores
relacionados con enfermedades comunesMtrastornos disca>acitantes:; al
mismo tiem>o se reco)er*n los recursos de atencin de salud de la
misma y >rofesionales re?ueridos2 Perce>ciones sobre
saludMenfermedad2 Medicacin ?ue toman los miembros de la familia2
O*bitos /i)ienicodietticos2
Asectos sicosociales
Estado emocional. Cambios en la vida familiar y en los roles
>roducidos >or las necesidades de al)n miembro de la familia2 <alorar
la ca>acidad de la familia >ara dar res>uesta a las necesidades
emocionales de sus miembros, e,>resar sus sentimientos,
desenvolverse en las tareas cotidianas, teniendo en cuenta la eta>a del
ciclo vital familiar en el ?ue se encuentre2 Ca>acidad de comunicacin
entre sus miembros, >ara resolver >roblemas y tomar decisiones2
Actitud de la familia ante la enfermedad o disca>acidad y relacin entre
el enfermo y sus familiares2 Patrones ?ue utiliDa la familia, mecanismos
de afrontamiento 8ne)acin, racionaliDacin, >royecciones, actitud
defensiva: y ca>acidad de ada>tacin2 Predis>osicin de los miembros
de la unidad familiar >ara realiDar cuidados al enfermo, a>oyo y so>orte
al mismo >or el miembro ?ue ten)a m*s dis>onibilidad, en cuanto a
tiem>o, ca>acidad y >ro,imidad al >aciente >ara convertirse en
cuidador2
)ecursos extrafamiliares. .elacin con instituciones y utiliDacin de
recursos comunitarios 8culturales, educativos, sanitarios, reli)iosos, de
tiem>o libre:, )ru>os sociales de la comunidad m*s >r,imos a la
familia2 Bntereses educacionales y culturales de los diferentes miembros2
B)ualmente se reco)er* la interaccin e,trafamiliar 8vecinos, maestros,
ami)os, etc2:, con los diferentes miembros de la familia2
)elaciones familiares. Mediante el ma>a de relaciones familiares se
reco)er* informacin sobre las relaciones entre sus miembros, dentro y
fuera del /o)ar, funciones y res>onsabilidades ?ue asumen y desarrollan
en el seno familiar, as como la ayuda de otros familiares2
Salud mental familiar
6endencias >sicosom*ticas2 Ansiedad crnica en los miembros de la
familia2 Ce>resiones2 Estrs2 6rastornos en la conducta2 Presencia de
alc/olismo, dro)as, violencia familiar, etc2
Influencias culturales
<alores e identidad tnica de la familia2 Creencias es>irituales,
afiliacin reli)iosa2 (arreras culturales2 Creencias sobre cuidados de
salud y sobre los >rofesionales de la salud2
Baloracin fsica + sicolgica indi)iduali2ada
.es>iracin y coloracin, nutricin e /idratacin, eliminacin,
movilidad 8actividad y ocio:, re>oso y sueAo, )rado de
de>endenciaMautonoma, /i)iene cor>oral, /*bitos /i)ienicodietticos,
ries)os laborales, constantes vitales, estado anmico, fuentes de estrs,
autoestima, actitud ante el enfermo 8si lo /ubiere: y actitud de ste
ante los dem*s miembros y ante su >ro>ia enfermedad, tratamiento
farmacol)ico, etc2
El roceso de cuidados
(aloracin
6oda la informacin reco>ilada, se)n estos datos, Gunto con la
informacin >revia a la visita, ayudar* a iniciar la valoracin e
identificacin de las necesidades de salud de la unidad familiar, ?ue se
/an >odido ver modificadas, )lobal o >arcialmente >or la informacin
de la >ro>ia familia obtenida en la visita; >or eGem>lo, sus deseos
>articulares, o>iniones, antecedentes culturales o situacin,
>ro>orcionando un conocimiento detallado de las circunstancias
familiares y sus re?uerimientos, identificando y valorando con la
>artici>acin de la familia las necesidades y los >roblemas e,istentes,
as como los recursos dis>onibles, ante lo cual, la enfermera /a de
tener una actitud fle,ible y una )ran rece>tividad >ara >oder
ada>tarse a las necesidades y >roblemas concretos del )ru>o familiar2
1dentificacin de problemas
+a identificacin y >rioriDacin de >roblemasMdia)nsticos de
enfermera se /ar* conGuntamente con los miembros de la familia,
se)n 8%": los >roblemas reales yMo >otenciales ?ue amenaDan la vida
o la salud de la unidad familiar yMo de los diferentes miembros de la
misma, la >erce>cin de la >ro>ia familia de sus >roblemas o
necesidades y los >roblemas cuya resolucin incidir* en una meGora de
las condiciones de vida y de salud familiar2
/lan de cuidados
En la elaboracin del >lan de cuidados, y se)n los dia)nsticos, se
consensuar*n los obGetivos y actividades del >lan con la familia y el
individuo, contem>lando los ?ue van a ser asumidosMas >or la >ro>ia
familia, >or el individuo y >or la enfermera2 Adem*s, se tendr*n en
cuenta7
%2 +a realiDacin de tcnicas es>ecficas de enfermera2
52 Cemostracin de cuidados y educacin >ara la salud2
92 Actividades de reafirmacin y motivacin ?ue resalten los
as>ectos >ositivos conse)uidos >or la familia2
"2 Bnformar sobre los recursos y servicios dis>onibles2
Es de suma im>ortancia ?ue la familia >artici>e a lo lar)o de todo el
>roceso; ?ue se estableDca un contrato o com>romiso de forma ?ue se
sientan im>licadas ambas >artes, es decir, la familia y la enfermera2
+a enfermera comunitaria, en la realiDa cin de la visita domiciliaria,
>rinci>almente /a de orientar todas sus acciones a tres as>ectos de la
salud comunitaria7 >romocin de la salud, >revencin de la
enfermedad y cuidados de so>orte en la >revencin del deterioro de
una condicin establecida y favorecer la reinsercin social2 En la tabla
%'#% se detalla cada uno de los as>ectos mencionados2
En estas familias se /a de >restar una atencin es>ecial al
IcuidadorJ familiar, o cuidador informal, entendiendo como tal a la
>ersona o >ersonas ?ue >ro>orcionan cuidados de a>oyo al individuo
enfermo, bien sea miembro de la misma o >ersona de su entorno, el
cual debe encontrar en el e?ui>o de salud W>rinci>almente en
enfermeraW el a>oyo y asesoramiento necesario ?ue le ayude a
su>erar la situacin de an)ustia, inse)uridad y de sobrecar)a, ?ue
su>one en ocasiones la >resencia >ermanente de la enfermedad 89,
%;:2
TAB&A !,D! 8escricin del traba#o.
orientacin del modelo de cuidados
Orientacin de cuidados
Reali2ado mediante
E#emlos de acti)idades
Promo)er estilos de )ida sanos
EnseAanDa
Asesoramiento
_ Sobre7 /*bitos /i)ienicodietticos, conducta de niAos o
adultos
_ .e>arto de roles y car)a de trabaGo intrafamiliar
Pre)enir el inicio o el desarrollo de la enfermedad
<i)ilancia y enseAanDa
_ Se)uridad7 ries)os en el /o)ar
_ Prevenir disca>acidades
_ Bdentificacin >recoD de factores de ries)o o si)nos de
enfermedad
_ Ce niAos7 desarrollo >sicomotriD, entorno, audicin y
visin, etc2
_ Ce adultos7 circunstancias sociales y de salud
Pre)enir el deterioro de una condicin establecida y
favorecer la reinsercin social
So>orte y ayuda
Educacin
_ Car informacin sobre servicios
_ Ayudar a clarificar y decider
_ =avorecer autoayuda
_ A>oyo emocional al cuidador, enfermo y familia
_ 0rientar sobre el acondicionamiento del /o)ar
_ Adiestrar a la familia y al enfermo en el control de la
enfermedad y en su autocuidado
Estos cuidados de so>orte se intensificar*n cuando se >roduDca la
muerte de al)n miembro de la familia, es>ecialmente al cuidador2 +a
finalidad de la >rimera visita, des>us del fallecimiento es valorar el
>roceso de ada>tacin de la familia a la nueva situacin y, si fuera
necesario, derivar al centro de referencia corres>ondiente ante
com>ortamientos ?ue >udieran indicar un duelo >atol)ico2
+a enfermera ?ue realice la visita domiciliaria >uede derivar a la
familia o a al)uno de sus miembros al >rofesional del e?ui>o de
atencin >rimaria ?ue >or su situacin lo re?uiera2 Ce i)ual forma, los
casos de visita domiciliaria difciles de asumir o de inter>retar >or las
condiciones de la vivienda, la actitud de la familia u otras
connotaciones ?ue esca>an a la afrontacin e,clusivamente de la
enfermera, deber*n tratarse con el mdico corres>ondiente y el
trabaGador social del e?ui>o, con el obGetivo de >lantear estrate)ias de
actuacin conGuntas2
Se finaliDar* la visita /aciendo una breve revisin o resumen de los
>untos m*s im>ortantes ?ue se /an tratado2 Cebe /acerse /inca>i en
los as>ectos >ositivos, subrayando las cualidades de la familia y
reiterar los >lanes ?ue la familia y el individuo deber*n se)uir /asta la
si)uiente visita y, si >rocede, deGarlos >or escrito, as como el
com>romiso >or >arte de la enfermera2 Se recordar* de nuevo la fec/a
y la /ora de la si)uiente visita, >reviamente concertada2 Oacer un
resumen de la visita >uede ser una e,>eriencia de a>rendiDaGe >ara la
familia y el individuo, dando a la enfermera una o>ortunidad de
estructurar sus >ensamientos 8;:2
Se >rocurar* rentabiliDar al m*,imo la visita, dado el esfuerDo, el
tiem>o y la dedicacin ?ue re?uiere2
Evaluacin
+a ltima fase del >roceso de cuidados es la evaluacin )lobal del
mismo2 Se realiDa una valoracin de la eficacia del >lan de cuidados,
indica en ?u medida se est*n realiDando de una forma correcta los
cuidados, y en ?u medida se est* res>ondiendo a las necesidades de
salud de la familia2 6ambin nos ayuda a tomar decisiones sobre la
lnea a se)uir en la >restacin de cuidados2
Se realiDar* se)n los obGetivos inicialmente marcados, si se
cubrieron y en ?u )rado, recursos utiliDados, y en la medida >osible
se evaluar*n los efectos en la unidad familiar de los cuidados de salud
dados2
Al /ablar de evaluacin /ay ?ue tener en cuenta 8%":7 ?u, cu*ndo,
cmo, ?uin evala y >ara ?u2
%2 T-u evaluarU +a situacin inicial ?ue >resenta la familia al
realiDar una valoracin corres>ondera a la evaluacin inicial; el
>roceso de cambio >osibilita conocer el )rado de adecuacin del >lan
con los recursos dis>onibles, el tiem>o y los conocimientos, as como
los recursos necesarios; y los resultados alcanDados nos informa
sobre ?u se /a conse)uido y cu*l es el cambio >roducido, tanto en
el individuo como en la familia2 6ambin es conveniente evaluar la
relacin coste#beneficio 8o efectividad: en funcin de los recursos
utiliDados, el tiem>o, y los obGetivos alcanDados2
52 TCu*ndo evaluarU Cebe ser continua y >ermanente a lo lar)o de
todo el >roceso y al finaliDar el mismo2
92 TCmo evaluarU Se)n los obGetivos y actividades realiDadas;
teniendo en cuenta >osibles normas o est*ndares establecidos >or el
>ro>io centro2
"2 T-uin evalaU Al considerar todo el >roceso como un trabaGo
conGunto entre la familia y la enfermera, es obvio ?ue la familia es
im>rescindible en la evaluacin2
$2 TPara ?u evaluarU Esta evaluacin >roveer* >arte de las bases
del >lan de cuidados >ara los si)uientes encuentros, ya ?ue con el
conocimiento detallado de las circunstancias familiares y sus
necesidades, ayudar* a la enfermera a marcar obGetivos a corto y
lar)o >laDo y a detectar desviaciones y corre)irlas2
Es, en esencia, un ciclo continuo de unir informacin, valoracin,
>lanificacin, accin y evaluacin2 El >lan de trabaGo est* basado en el
>roceso de enfermera, como se >uede observar en el es?uema de la
fi)ura %'#%2
Registro
+a ltima eta>a de la visita es el re)istro de la misma2 Se /ar* de
forma >recisa, com>leta y obGetiva 8%':2
1o e,iste una unificacin de criterios sobre si el re)istro debe /acerse
simult*neamente a lo lar)o de la visita, a travs de anotaciones ?ue
a>arentemente dificultan el curso natural y es>ont*neo de la misma o el
re)istro >osterior a la misma, ?ue >uede si)nificar una fuerte reduccin
y distorsin de la informacin2
3arca Marcos 8%!: >lantea una estrate)ia mi,ta en la ?ue se reco)en
datos im>ortantes o determinadas frases te,tuales a lo lar)o de la visita,
com>let*ndose los re)istros inmediatamente des>us de finaliDada la
visita2
FI:7RA !,D! 8esarrollo de la )isita
domiciliaria + el roceso de cuidadosH
Silva >ro>one 8%4: utiliDar re)istros y es?uemas sistem*ticos ?ue
faciliten el re)istro y ordene la informacin, >ermitiendo un trabaGo
simult*neo2 As mismo tenemos ?ue recordar ?ue debe >edirse
autoriDacin a la familia >ara tomar notas, al mismo tiem>o ?ue se
e,>lican las raDones ?ue lo Gustifican2
En una valoracin de re)istro >osterior frente a una )rabacin
ma)netofnica, =roe/lic/ 85&: com>rob ?ue el re)istro reco)e menos
de un tercio de la tem*tica total de la entrevista, las distorsiones
abarcan desde nueve dcimas /asta tres cuartas >artes del material
reco)ido y, >or ltimo, seAala ?ue no e,iste relacin entre la relevancia
de la informacin y la >recisin del re)istro2
Ce todas maneras /ay autores 8%4: ?ue no aconseGan la utiliDacin de
las )rabaciones, dado ?ue disminuye la es>ontaneidad >or?ue se est*
>endiente de lo ?ue se dice al ?uedar re)istrado; adem*s no sustituye el
re)istrar determinadas reacciones, ?ue no ?uedan reco)idas en la
)rabacin2
Una veD ?ue se /ayan realiDado varias visitas cada >rofesional ir*
ad?uiriendo su >ro>ia sistem*tica de re)istro, sin olvidar ?ue debe
revisarla >eridicamente >ara evitar caer en la rutina2
En el re)istro de la visita se tendr* en cuenta si es la >rimera o si es
una visita subsi)uiente o sucesiva2 En la >rimera visita se re)istrar*7
%2 6oda la informacin reco>ilada en la entrevista realiDada a la
familia2
52 +a valoracin del ncleo familiar2
92 +os >roblemas identificados y >rioriDados, con los dia)nsticos
enfermeros2
"2 0bGetivos ?ue se /an marcado2
$2 Plan de cuidados y distribucin de las actividades, es decir,
?uin los va a llevar a cabo7 miembro de la familia, individuo y
enfermera2
;2 Actividades realiDadas en el desarrollo de la misma2
'2 +a res>uesta de la unidad familiar, concretando los acuerdos
alcanDados2
!2 =ec/a y /ora de la >r,ima visita2
En las visitas subsi)uientes se re)istrar* la si)uiente informacin7
%2 Catos focaliDados se)n los obGetivos marcados y >roblemas
detectados en la visita anterior, as como de nuevas situaciones
>roblema ?ue se detecten2
52 +as modificaciones >roducidas desde la ltima visita2 A?u es
im>ortante reco)er los datos subGetivos >ro>orcionados >or la familia,
/aciendo en la medida de lo >osible una transcri>cin te,tual de las
a>ortaciones /ec/as >or la misma, as como los re)istros ?ue el
cuidador informal /aya cum>limentado2
92 +os nuevos >roblemas y necesidades encontrados y su
>rioriDacin2
"2 +os obGetivos ?ue se /an determinado, /asta la si)uiente visita2
$2 Actividades realiDadas en el desarrollo de la misma y
>lanificadas /asta la visita si)uiente2
;2 +a evaluacin de la familia7 la res>uesta de la unidad familiar,
concretando los acuerdos alcanDados2
'2 =ec/a y /ora de la >r,ima visita2
Al finaliDar el re)istro ?uedar* refleGado el da en ?ue se /a realiDado la
visita, as como el nombre y los dos a>ellidos de la enfermera ?ue la /a
>racticado2
El em>leo correcto de los re)istros >ermite la or)aniDacin sistem*tica
de los cuidados, dar continuidad a los mismos; son fuente de datos >ara
evaluar >osteriormente los >rocedimientos 85%: y los resultados
alcanDados, >ermitindonos conocer la calidad de los mismos y el
im>acto de las acciones en la familia; >lanificar y or)aniDar el trabaGo
enfermero, a nivel de e?ui>o y a niveles su>eriores de la administracin
sanitaria; conocer el >erfil familiar de una Dona b*sica de salud o de una
determinada Dona de la misma; facilita la investi)acin como fuente de
datos y la docencia 8%': >ara identificar un dficit de conocimientos, y
como base o fuente >ara realiDar las sesiones de enfermera y del
e?ui>o, favoreciendo la colaboracin entre sus miembros2 Si, adem*s de
todo lo e,>uesto, se tiene en cuenta ?ue los re)istros son tambin una
fuente de >ruebas Gudiciales se cum>limentar*n minuciosamente2
Para finaliDar, se a>untan unas consideraciones )enerales en la
>ro)ramacin y desarrollo de visitas sucesivas2 Cesde las >rimeras
visitas se tendr* en cuenta7
%2 1o crear falsas e,>ectativas, a las ?ue la enfermera no >ueda
dar res>uesta, ni crear e,>ectativas errneas ?ue no se >uedan
cum>lir, >ara lo cual es necesario inda)ar sobre las de la unidad
familiar, en relacin con la enfermera y con el sistema sanitario, >ara
en caso de necesidad clarificar >osibles malos entendidos2
52 Si uno de los obGetivos del >rofesional de enfermera es
>otenciar el autocuidado, todas las acciones ir*n diri)idas a cubrir
dic/o obGetivo, con el fin de ?ue la unidad familiar se
autorres>onsabilice de su >ro>io cuidado; >ara lo cual la enfermera ir*
distanciando las visitas y ase)urando la autonoma familiar, vi)ilando
?ue esto se cum>la, adem*s estar* e,>ectante >ara ?ue su fi)ura no
cree de>endencia en el ncleo familiar2
92 Una veD ?ue la familia es autnoma y /a asumido sus cuidados,
la enfermera >asar* a ser el referente de la unidad familiar en el
centro, realiDando visitas de control y se)uimiento semestral o anual,
se)n las caractersticas de la >ro>ia familia2 Qstas se llevar*n a cabo
cuando la familia yMo el individuo son ca>aces de asumir su
autocuidado y cuando se /an solucionado los >roblemas de salud de la
familia2
!/ Traba#o comunitario
C2 3erm*n (es
A2 M2 .omero Aranda
I5TRO87CCI65
+a declaracin de 0taEa m*s conocida como Carta de Promocin de la
Salud de 0taEa !; >ro>ona cinco lneas de refle,in, an*lisis e
intervencin en salud7 las >olticas saludables, el medio ambiente, las
redes sociales, la ca>acitacin >ersonal y la reorientacin de los servicios
de salud2
Al /ablar del trabaGo de la enfermera comunitaria nos >odemos situar
en varios *mbitos7
%2 En los servicios sanitarios de atencin >rimaria, lo cual im>lica
una reorientacin conce>tual, or)aniDativa y metodol)ica2 Esto si)nifica
un cambio >rofundo en el ?ue/acer cotidiano del e?ui>o de atencin
>rimaria, no e,ento de dificultades2
52 En las instituciones locales 8di>utaciones y ayuntamientos:
>romoviendo >olticas saludables lo ?ue si)nifica reforDar los >ro)ramas
adecuados, reformar otros e im>ulsar nuevos >ro)ramas2 El marco
adecuado es el >ro)rama de Ciudades Saludables >ro>uesto >or la 0MS,
en la dcada de los oc/enta2
92 Con las or)aniDaciones no )ubernamentales o redes sociales
or)aniDadas >ara resolver >roblemas de colectivos concretos yMo >ara
crear estados de o>inin2 Una de las acciones enfermeras es la de la
ca>acitacin de sus asociados en temas de salud2
En este ca>tulo se abordar* el trabaGo con la comunidad teniendo en
cuenta estos *mbitos de trabaGo y la e,>eriencia de las autoras en ellos2
-uedaran otros *mbitos de trabaGo comunitario como es el laboral, las
c*rceles, casas de aco)ida de muGeres, etc2, ?ue merecen un tratamiento
es>ecfico2
5ECESI8A8ES 8E SA&78 8E &A POB&ACI658%:
<eamos al)unos datos ?ue nos siten sobre cu*les son las necesidades
de salud de la comunidad2 Al descender la mortalidad )eneral aumenta la
e,>ectativa de vida situ*ndose la media en cerca de los !& aAos 8'; >ara
varones y !% >ara muGeres:2 En el Estado es>aAol, el >orcentaGe de
mayores es de $,' en mayores de '$ y m*s aAos 8%44%:; Castilla y +en
con un ',' L y Ara)n con un ',$L son las Comunidades Autnomas con
las cifras m*s elevadas2
+as cinco >rimeras causas de mortalidad son7 a>arato circulatorio,
tumores mali)nos, a>arato res>iratorio, a>arato di)estivo, y causas
e,ternas 8accidentes de tr*fico y laborales:2
El aAo %44! es es>eranDador ya ?ue las cifras del SBCA no crecen, esto
>uede ser un cambio de tendencia frente a los aAos anteriores en los se
du>licaban cada cuatro aAos2 Aumenta el nmero de ancianos, de muGeres
con /iGos sin >adre y de emi)rantes2 B)ualmente aumentan las
desi)ualdades 85: territoriales ?ue se manifiestan en la salud, tanto en
Es>aAa como en el mundo2
En la encuesta 89: de disca>acidades, deficiencias y minusvalas, se
observa ?ue a menor nivel de estudios aumenta la >ro>orcin con al)una
limitacin >ermanente2 Un ;,' L >ara caminar, un ;,$ L >ara el cuidado
>ersonal y un 4,&4 L >ara actividades de la vida cotidiana2
En el estudio eurobarmetro 8": se observ ?ue una media del 5,4 L de
los mayores afirm ?ue las cosas son econmicamente muy difciles2 En el
)ru>o intermedio se sita Es>aAa Gunto con (l)ica, =rancia, Brlanda, Btalia
y el .eino Unido2 Similar distribucin se >uede /acer en cuanto a la
inca>acidad funcional2 A >artir de los !& aAos un >orcentaGe im>ortante se
encuentra en condiciones >recarias de salud, viven solos y tienen >ocos
recursos econmicos2 Por otro lado, las >ersonas con enfermedades
crnicas consumen muc/os servicios sanitarios los cuales son >oco
eficaces en trminos de curacin y de calidad de vida2 Persisten unos
modelos de atencin muy conservadores y >oco aGustados a las
necesidades de las >ersonas2 .ecientemente, Ha)ner 8$: >ro>ona ?ue las
matronas recu>eren su >a>el de atencin al >arto normal y seAalaba los
efectos yatro)nicos de los toclo)os y las innecesarias ces*reas2
B)ualmente, manifiesta los efectos indeseables de las e>isiotomas,
>r*cticas ?ue la 0MS viene declarando como recomendaciones >rioritarias
desde la dcada de los oc/enta2
+os >roblemas medioambientales son cada da m*s acuciantes2 +os
>roblemas de cantidad, calidad y distribucin de a)ua en el >laneta y en
Es>aAa son reales2 Va no >odemos esconder m*s la basura y conviene
discutir seriamente ?u debe /acerse2 .educir su >roduccin re?uiere un
)ran debate sobre los envases desec/ables y >oner en marc/a la
le)islacin euro>ea2 Slo en la basura domstica se lle)a a un Filo y cien
)ramos de media nacional >or /abitante y da2 T-u debe /acerse con los
residuos radiactivosU Sur)en nuevas inc)nitas con los alimentos
trans)nicos2 El uso de >esticidas, fertiliDantes y >roductos ?umicos ?ue
>roducen dio,inas, y otros t,icos afectan el sistema inmunol)ico y
re>roductor 8;:2 TSe >uede vivir saludablemente en un ambiente insanoU
Este breve bos?ueGo de la situacin de salud de la >oblacin su)iere una
veD m*s la referencia a la actualidad como Ila >oca de los cuidadosJ2
Qsta se caracteriDa >or?ue las >ersonas y sobre todo los mayores,
necesitan atencin, informacin, afecto, com>aAa, a>oyo domstico y
meGorar su autonoma funcional e instrumental2 +os cuidados enfermeros
centran su atencin en las necesidades /umanas b*sicas funcionales e
instrumentales
%
, favorecen el autocuidado y la autonoma de las >ersonas,
son >oco yatro)nicos y menos costosos2 Por tanto los cuidados
enfermeros se ada>tan a las necesidades de la >oblacin del mundo
occidental y de un e?ui>o de salud ?ue com>arta un conce>to inte)ral de
la atencin sanitaria2
%
1ecesidades /umanas b*sicas 81O(: funcionales est*n relacionadas
con la alimentacin, la /idratacin, aseo, movilidad, continencia de
esfnteres, etc2 1O( instrumentales incluyen7 tareas domsticas, uso del
servicio y ocu>acin del ocio y tiem>o libre2 Se incluye tambin el
maneGo de la enfermedad >or el enfermo y la >ersona de a>oyo
>rinci>al2
&A COM75I8A8 COMO 75I8A8 8E ATE5CI65 8E
E5FERMER=A
Se toman como >unto de >artida el conce>to de comunidad de Jarvis
8':7 IComunidad es un )ru>o de >ersonas ?ue tienen intereses y
necesidades comunes en salud, ?ue >ueden ser identificadosJ2 0 bien, un
)ru>o de /abitantes localiDados en un *rea, ?ue tienen normas, cultura y
formas de or)aniDacin comunes2 Son muy numerosas las definiciones
?ue a>arecen am>liadas en el ca>tulo sobre la comunidad de esta misma
obra2
Se utiliDa o>erativamente el conce>to de comunidad en un doble
sentido7 >or un lado, el e?uivalente a barrio, en el ?ue viven y com>arten
intereses comunes familias y vecinos; barrios ?ue dan una determinada
>ersonalidad y nombre al mismo2 El se)undo conce>to es el de colectivo
libremente asociado >ara defender unos intereses o resolver unas
necesidades de cuidado de salud2
Comunidad es tambin un conce>to filosfico ?ue nos indica el >ro>sito
de ?ue el >rofesional enfermero site al individuo en el conte,to ?ue vive2
Su>one valorar los com>onentes7 fsicos, sociales y culturales con los ?ue
interacta como fuente de salud y enfermedad y como resolucin de los
mismos >roblemas2 Este >unto de vista es b*sico >ara cambiar el
conce>to del enfermo visto con sus sntomas, sndromes y >adecimientos2
Estara en la lnea del modelo de com>etencia 8!: ins>irado en dos
obGetivos7 I>romover la com>etencia individual, y desarrollar
comunidades y or)aniDacionesJ2 Es un conce>to con el ?ue trabaGa la
enfermera comunitaria situada en el >aradi)ma emer)ente de la salud
/olstico e inte)ral del ser /umano
5
Para los enfermeros comunitarios es im>ortante estudiar la comunidad
desde dos >ers>ectivas7 una, como )ru>o de referencia de la interaccin
social en la ?ue la >ersona cubre sus necesidades /umanas b*sicas; la
otra visin, es la de la comunidad como colectivo obGeto de atencin en los
>ro)ramas de >romocin de salud2
&a comunidad como gruo de referencia
El ser /umano cubre sus necesidades /umanas b*sicas dentro del
)ru>o familiar o )ru>o de >ertenencia2 Este )ru>o familiar forma >arte
de una comunidad en la ?ue adem*s de servir de referencia en lo
cultural y )eo)r*fico es un referente >ara la satisfaccin de necesidades
/umanas b*sicas2 En Cabrales 84: se /an estudiado al)unas formas de
or)aniDacin comunitaria en la ?ue se satisfacan necesidades
colectivas2 Al)unas de stas, como la lim>ieDa de calles, se /an
transferido a los ayuntamientos, aun?ue si)ue siendo una >r*ctica
/abitual de las muGeres en los >ueblos de menos de $2&&& /abitantes de
nuestro >as2 Al)unas comunidades todava conservan la >r*ctica del
a>oyo social en forma de ayuda funcional o econmica a las >ersonas
desfavorecidas, es>ecialmente en las >ersonas mayores2 Este tema
constituye una lnea de investi)acin muy interesante el sistema
informal de cuidados, as>ecto tratado en el ca>tulo $2
&a comunidad como ob#eto de atencin de
romocin de salud
+a >romocin de la salud en todas las eta>as de la vida es una
necesidad social ?ue >romueve estilos de vida saludables y tiene efectos
>reventivos2 +a educacin >ara la salud es una /erramienta ?ue ca>acita
a las >ersonas >ara ?ue >uedan tomar decisiones saludables2
1umerosos autores coinciden en ?ue una comunidad suele com>artir
una cultura2 Muc/os as>ectos culturales se asocian a la salud, como
eGem>lo sirve la cultura culinaria, o forma de concebir la elaboracin,
condimento y consumo de los alimentos2 En la cultura culinaria se
contem>lan criterios de salud ?ue se /an manifestado en la ltima
dcada en lo ?ue se /a llamado dieta mediterr*nea2 Esta cultura
comunitaria va >erdiendo su car*cter local y tiende a la
/omo)eneiDacin >or el im>acto de los medios de comunicacin de
masas y el acceso a >roductos m*s o menos elaborados >rocedentes de
lu)ares leGanos2
1o obstante, actualmente se observa un creciente nmero de
or)aniDaciones ?ue atienden diversos ti>os de necesidades son las
or)aniDaciones no )ubernamentales 8013:2 Unas, se ocu>an de
actividades de autoayuda 8>ersonas afectadas de diabetes, sndrome de
CoEn, fenilcetonuria, etc2:; otras, son de ti>o ecolo)ista 83reen>eace,
Ecolo)istas en accin, etc2: o recreativas 8Gubilados, de>ortivas, etc2:2 Ce
las muc/as asociaciones ?ue se crean unas veces con car*cter
reivindicativo, se confi)uran dos modelos7 las ?ue constituyen un )ru>o
de o>inin y realiDan estudios alternativos a los r)anos oficiales, y las
?ue )estionan servicios es>eciales >ara el colectivo afectado7
cam>amentos, estimulacin >recoD, inte)racin social 8escolar y
laboral:, ayudas econmicas, etc2
En estas asociaciones los enfermeros comunitarios >ueden brindar
ayuda tcnica tanto en el an*lisis de los >roblemas y en los
autocuidados2 Para realiDar un dia)nstico de la situacin del colectivo
utiliDan tcnicas e>idemiol)icas y sociales2 V, sobre todo, en la
elaboracin de >ro)ramas de educacin y >romocin de salud ?ue les
aumentan la ca>acitacin >ara el autocuidado2
5
<e*se ca>tulo de Paradi)mas de la obra Salud Pblica y
Educacin >ara la Salud2
METO8O&O:=A 8E& TRABA?O COM75ITARIO
Un >rofesional enfermero ?ue comienDa su trabaGo comunitario 8en un
centro de salud, ayuntamiento, B1SE.S0, 013: lo >rimero ?ue deber*
/acer es enterarse de los temas comunitarios ?ue estn en marc/a2 Si no
/ay nin)uno, deber* /acerse su >ro>ia com>osicin de lu)ar o
acomodarse a la rutina del centro2 En este ltimo caso /abr* >erdido la
o>ortunidad de e,>erimentar y a>render el im>ortante ba)aGe ?ue los
vecinos tienen sobre la salud y sus maneras de conservarla2 +as >r,imas
lneas van diri)idas a ?uienes se >ro>on)an realiDar trabaGo comunitario2
Para ello se destacan a continuacin las fases de una >ro)ramacin
>artici>ativa ?ue tendr* en cuenta7
%2 <aloracin de los >roblemas de salud de la comunidad2 +o ideal
es recurrir al dia)nstico de salud de su Dona y >re)untar al e?ui>o
cu*les son estos >roblemas2 .evisar la documentacin relevante 8%&:7
>ir*mide de >oblacin, morbimortalidad de la >oblacin, infraestructura
de servicios sociales, asociaciones con actividades de salud, >ersonas
clave en temas de salud y a>oyo social y actividades sociales relevantes2
52 Pre)untar a los ciudadanos relevantes de la comunidad cu*les
son los >rinci>ales >roblemas de salud ?ue ellos creen ?ue tiene su
comunidad 8barrio, >ueblo:2
92 Sumarse a los miembros del e?ui>o de salud interesados en
estos temas2 Si no e,isten, >romover la creacin de un )ru>o >ara
abordar el trabaGo comunitario2 Bnteresar a los com>aAeros de trabaGo es
una tarea im>rescindible ?ue re?uiere ima)inacin y entusiasmo >or su
>arte
9
2
Una buena estrate)ia es >resentar el >roblema y su solucin en
trminos de resultados es>erados des>us de la actuacin del e?ui>o en
la >oblacin afectada2 Por eGem>lo, si se /a observado ?ue e,iste un
>roblema de aislamiento de las muGeres mayores, la >r*ctica de un
>ro)rama de >romocin de salud evitara consultas y visitas innecesarias
y aumentara el )rado de satisfaccin de los servicios sanitarios2 Cebe
informarse >eridicamente al e?ui>o de los >asos ?ue se den, as >uede
)anarse ade>tos y evitar susce>tibilidades2
+a consulta a la comunidad >uede >resentarse en una sesin
mono)r*fica del conseGo de salud en la ?ue se e,>on)a el listado de
>roblemas, se aclaren las dudas, y se >roceda a ordenar la lista de
>roblemas y la resolucin de al)uno de ellos en un >laDo de tiem>o2 En
esta misma reunin se >uede formar un >e?ueAo e?ui>o de trabaGo >ara
el se)uimiento de estos >roblemas y colaboracin activa si lo desean2
+as actividades comunitarias se realiDan en /orario de tarde, lo cual
debe tenerse en cuenta al or)aniDar el trabaGo >or >arte de la direccin2
Por eGem>lo, dedicar media Gornada de tarde a estas actividades2
Se)n los recursos de los ?ue se dis>on)a 8>ersonas, tiem>o y
>resu>uesto:, se elabora un >lan de trabaGo >ara un tiem>o establecido2 Si
e,iste la >osibilidad de trabaGar varios >roblemas a la veD, >ueden
elaborarse varios >ro)ramas ?ue delimiten tareas y res>onsabilidades2
Cebe e,istir un coordinador del >lan y, en >rinci>io, >uede ser la >ersona
?ue tuvo la iniciativa2 +a coordinacin debe renovarse >eridicamente
8cada aAo, >or eGem>lo:2
Puntos cla)e
A continuacin, se su)iere catorce >untos ?ue >ueden consultarse al
>re>arar el trabaGo comunitario7
%2 Enumerar con claridad los >roblemas, el orden de >rioridad
ele)ido y sus resultados es>erados en un tiem>o dado2 Conviene ser
concreto, breve, ri)uroso y >reciso2
52 Bntentar ?ue todas las >ersonas >uedan enterarse de las
iniciativas ?ue se tomen en al)n momento2 Para ello deben utiliDarse
canales formales 8reuniones de e?ui>o, conseGo de salud: e informales
8cafs:2
92 Crear un e?ui>o >romotor y entusiasta del >lan o >ro)rama y
elaborar un calendario de trabaGo2 En el e?ui>o deben estar >resentes
los miembros de la comunidad7 asociaciones, >ersonas clave,
>rofesores, >romotores, etc2
"2 Ase)urarse de ?ue se /a informado a las autoridades >or va
oficial2 Presentar un informe breve y >or escrito al director, y su)erir
?ue bus?ue a>oyo >oltico, >romueva reuniones y d la informacin
verbal y escrita2
$2 (uscar a>oyos financieros e,ternos a la em>resa, no olvidar
citarlos en la informacin ciudadana2
;2 Pre>arar un ana)rama y un lema >ara el >ro)rama2 Pro>oner
actividades ciudadanas 8Gornadas, semanas, ferias, etc2:, introducir los
temas de salud en las actividades de las asociaciones 8asociaciones de
>adres, )ru>os de autoayuda, consumidores, Gvenes, Gubilados:2
'2 <incular la salud a los valores locales m*s sentidos >or los
ciudadanos7 >atrimonio cultural, >ersonaGes, tradiciones culinarias, etc2
!2 Ace>tar la coordinacin tem>oral, dele)ar, escuc/ar y disfrutar
de los lo)ros conse)uidos2 .ealiDar breves actas de las reuniones y
distribuirlas entre el e?ui>o 8son la memoria del )ru>o:2
42 UtiliDar los medios de comunicacin de masas7 >eridicos, radio
y televisin local2 Comentar >eridicamente el avance del >ro)rama al
resto de los miembros del )ru>o2 Evitar el sensacionalismo e intentar
?ue >artici>e el mayor nmero >osible de >ersonas ?ue ten)an cosas
?ue contar2 Controlar ?ue se utilicen el ana)rama y el lema del
>ro)rama en los folletos informativos y ayudar en su >re>aracin2
%&2 Procurar el bien )eneral sobre las >ro>uestas minoritarias
ino>erantes2 UtiliDar tcnicas )ru>ales ?ue favoreDcan la >artici>acin
e?uitativa de todos los miembros del )ru>o2
%%2 .ealiDar evaluaciones >eridicas y >resentar resultados
intermedios2
%52 6rabaGar con >oblaciones diana, de a/ la im>ortancia de la
elaboracin de >ro)ramas ad %oc2
%92 Crear estados de o>inin e intentar ?ue se /able de los temas en
la calle2
%"2 Pro>orcionar medidas ase?uibles a las >oblaciones a las ?ue va
diri)ido el >ro)rama2 =acilitar el autocuidado en todo momento2
9
Si no lo lo)ra, no se desanime, acr?uese a las 013 e intente
al)una tarea con ellos; a/ora bien, no como >rofesional sino como
un8a: ciudadano8a:2
TGcnicas ara el traba#o comunitario
Cesde una orientacin >artici>ativa las tcnicas ?ue deben utiliDarse
>rovienen de varios ti>os de disci>linas7 de la salud >blica
8e>idemiolo)a y >ro)ramacin:, de las ciencias sociales 8>sicolo)a de
)ru>os, antro>olo)a cultural, encuestas: y de las ciencias /umansticas
8relacin de ayuda, >eda)o)a, cuidados formales e informales:, entre
otras2
Por ello no se descubre nada nuevo, nicamente se >ro>one una
or)aniDacin de las mismas >ara ?ue sean tiles en la >r*ctica cotidiana2
Si)uiendo una ti>olo)a cl*sica se dividir*n en cuantitativas y
cualitativas2 Ambas son tiles en cual?uier eta>a del trabaGo
comunitario; en la medida en ?ue sean m*s su)eridas >ara una u otra,
las recomendaremos en su momento2
+uantitativas
%2 Para medir morbimortalidad, ries)os >or medio de tasas,
indicadores, ries)o relativo2 Se usan en la eta>a del an*lisis de la
situacin y la evaluacin 8de medio y lar)o >laDo: de los >ro)ramas2
52 Para an*lisis demo)r*ficos, a travs de >ir*mides, tasas de
crecimiento, ndices de de>endencia, enveGecimiento, etc2 Sirven
>ara conocer la ma)nitud de los )ru>os de >oblacin y >re>arar
actuaciones >referentes2
92 Para medir actuaciones, a travs del test c
5
, test de com>aracin
de /i>tesis, etc2 Son tiles >ara conocer la relacin de factores
causales y >ara medir intervenciones2
+ualitativas 8%%:
%2 Para conocer las necesidades sentidas >or la >oblacin7
entrevista abierta y semiestructurada, entrevista colectiva, lluvia de
ideas, tcnica de )ru>o nominal, an*lisis de contenido 8te,tos
documentales:2
52 Para establecer >rioridades con la comunidad7 seleccin >or
criterios im>lcitos, >or criterios e,>lcitos, mtodo Oanlon2
92 Para favorecer el trabaGo en e?ui>o y animar a )ru>os sociales7
tcnicas de animacin sociocultural y trabaGo coo>erativo2
"2 Para fomentar el a>rendiDaGe7 tcnicas did*cticas, de medios
audiovisuales, >ersuasivas, etc2
En la tabla %!#% se describen los criterios ?ue deben reunir las
tcnicas de intervencin en enfermera comunitaria2 Conviene ?ue, al
menos, se contem>len dos de las seis caractersticas 8%5:2
TAB&A !/D! Criterios $ue deben reunir las
tGcnicas en enfermera comunitaria
Comunicacin
=rases cortas, mensaGes clave, escuc/a activa, lo no verbal, el
momento, el *nimo
Persuasin
Convencer, com>render, com>rometer y com>rometerse, el
InosJ 8la >rimera >ersona del >lural:
Consenso
Acuerdo, bs?ueda de obGetivos comunes, com>romise
EnseFan2aNarendi2a#e
Cambio de actitudes, conocer cosas nuevas, ad?uisicin de
/abilidades, /ay otras e,>eriencias tan v*lidas como las
nuestras
Creati)idad
Probar lo nuevo, disfrutar con las cosas, ace>tar retos
Animacin sociocultural
+dicas, din*micas, creativas, divertidas
Ce C23erm*n, A2 .omero y cols2 8%5:2
*acilidades " dificultades de estas t2cnicas
6odas re?uieren un a>rendiDaGe es>ecfico >ara lle)ar a dominar su
uso correcto2 Sin embar)o, al)unas >resentan dificultades ?ue deben
seAalarse >ara su uso en el trabaGo con la comunidad2
+as tcnicas de ti>o cuantitativo son fundamentales >ara tener una
medida de los >roblemas de la comunidad2 Pueden ser elaboradas a
>artir de las fuentes de datos e,istentes7 >adrn, censo, datos
sanitarios o a >artir de encuestas >ro>ias2 .e?uieren una im>ortante
inversin de tiem>o en la reco)ida de informacin 8de bibliotecas, de
autoridades o a travs de encuestadores: y un maneGo avanDado en el
an*lisis de los datos2 3oDan de buen >resti)io y se >ueden trabaGar en
solitario y con ayudas >untuales de tcnicos es>ecialistas
8documentalistas, inform*ticos, estadsticos:2
+as tcnicas de ti>o cualitativo son tiles >ara conocer cu*les, en
?u orden y de ?u manera, e,>resan los ciudadanos los >roblemas
sentidos2 EnseAan modismos, relativiDan la informacin cuantitativa,
im>lican a los ciudadanos en la resolucin de sus >roblemas y
com>rometen a la accin de forma m*s directa2 .e?uieren tiem>o de
identificacin de las >ersonas clave, de convocatoria, de reunin, de
elaboracin de la informacin2 Son com>leGas en la >resentacin de
resultados y en esta fase >uede re?uerirse la ayuda de e,>ertos2
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
MARCO 5ORMATIBO 8E &A E5FERMER=A
COM75ITARIA
Va se /a comentado anteriormente ?ue es im>ortante ?ue la enfermera
comunitaria >ueda desarrollarse desde varios *mbitos7 sanitario,
instituciones locales, sociales y or)aniDaciones no )ubernamentales2
Centro del *mbito sanitario la le)islacin va muy li)ada al desarrollo de la
atencin >rimaria de salud2
Con el .eal Cecreto %9M%4!", %% de enero 8%9:, sobre estructuras
b*sicas de salud, comienDa la estructuracin de la atencin >rimaria en
Es>aAa2 Qsta da >re>onderancia al e?ui>o y los enfermeros son un
miembro m*s del mismo2 En el artculo $2
o
de este decreto se establecen
las funciones del e?ui>o de atencin >rimaria y >or tanto de los
enfermeros dentro del mismo7
%2 .ealiDar las actividades encaminadas a la >romocin de salud, a
la >revencin de la enfermedad y a la reinsercin social; contribuir a la
educacin sanitaria de la >oblacin y realiDar el dia)nstico de salud de
la Dona2
52 +a realiDacin de a?uellos >ro)ramas sanitarios ?ue
es>ecficamente se determinen de acuerdo con el dia)nstico de salud
de la Dona2
92 El trabaGo en e?ui>o obli)a a ?ue cada uno de sus miembros
>artici>e en el estudio, eGecucin y evaluacin de las actividades
comunes2
El %" de Gunio de %4!" se realiDa una modificacin del estatuto Gurdico
de la se)uridad social2 Es la 0rden Ministerial en la ?ue mediante el
artculo $! bis se crea la modalidad de enfermera de atencin >rimaria7
I+os di>lomados en Enfermera de Atencin Primaria >restar*n, con
car*cter re)ular, sus servicios a la >oblacin con derec/o a la asistencia
de la Se)uridad Social en r)imen ambulatorio o domiciliario Wo ambosW,
as como a toda la >oblacin, en colaboracin con los >ro)ramas ?ue se
estableDcan >or otros or)anismos y servicios ?ue cum>len funciones
afines de sanidad >blica, educacin nacional y beneficiencia o
asistencia social2
Se)n su nivel de titulacin, centrar*n sus actividades en el fomento
de la salud, la >revencin de enfermedades y accidentes de la >oblacin
a su car)o, y actuar*n fundamentalmente en la comunidad, sin
descuidar las necesidades e,istentes en cuanto a la re/abilitacin y
recu>eracin de la salud2J
En la +ey 3eneral de Sanidad 8%": de 5$ de abril de %4!; se establece
un marco )eneral y am>lio >ara el desarrollo com>leto de la enfermera
comunitaria2 En el artculo ;2
o
de la ley se es>ecifica ?ue7
I+as actuaciones de las administraciones >blicas sanitarias estar*n
orientadas7
%2 A la >romocin de la salud2
52 A >romover el inters individual, familiar y social >or la salud
mediante la adecuada educacin sanitaria de la >oblacin2
92 A )arantiDar ?ue cuantas acciones sanitarias se desarrollen
estn diri)idas a la >revencin de las enfermedades y no slo a la
curacin de la salud2J
En el ca>tulo se)undo del ttulo B de la ley referente a las actuaciones
sanitarias del sistema de salud, se establece en su artculo %! el
desarrollo, entre otras, de las si)uientes actuaciones2
I%2 Ado>cin sistem*tica de acciones >ara la educacin sanitaria
como elemento >rimordial >ara la meGora de la salud individual y
colectiva2
52 +a atencin >rimaria inte)ral de la salud, incluyendo, adem*s de
las acciones curativas y re/abilitadoras, las ?ue tiendan a la >romocin
de la salud y a la >revencin de la enfermedad del individuo y la
comunidad2
$2 +os >ro)ramas de atencin a )ru>os de >oblacin de mayor
ries)o y >ro)ramas es>ecficos de >roteccin frente a factores de ries)o,
as como los >ro)ramas de >revencin de los dficit, tanto con)nitos
como ad?uiridos2
!2 +a >romocin y meGora de la salud mental2
42 +a >roteccin, >romocin y meGora de la salud laboral2J
En aAos sucesivos las diferentes comunidades autnomas /an le)islado
sobre las actuaciones de los enfermeros comunitarios2 Una de las m*s
breves y bien or)aniDadas a nuestro Guicio es la circular %!M!; de la
ConseGera de Salud de la Junta de Andaluca ?ue establece cinco
modalidades de atencin7 visita domiciliaria, consulta de enfermera,
servicios comunes, colaboracin en la consulta mdica y
I3raba.o con la comunidad2 Se incluyen en este a>artado todas a?uellas
acciones ?ue no tienen como obGetivo al individuo sino a )ru>os de
>oblacin o el conGunto de >oblacin adscrita al centro, as como al medio
donde se desenvuelve 8familia, escuelas, centros laborales, etc2:2J
Puede decirse ?ue se dis>one de un am>lio marco le)al >ara desarrollar
el trabaGo comunitario2 Sin embar)o, la realidad de los centros de salud
demuestra ?ue es la modalidad de atencin a la ?ue se dedica menos
tiem>o y sur)e la >re)unta7 TA ?u es debido estoU
!0 Salud del lactante + reescolar
A2 =ras 0suna
A2 Pulido Soto
M2 C2 Cantn Ponce
I5TRO87CCI65
Una de las actividades a desarrollar en atencin >rimaria ?ue dar* lu)ar
a un mayor im>acto sobre la salud de la >oblacin es la atencin a la
salud infantil2 +as actividades de >romocin y >revencin desarrolladas
con este )ru>o de >oblacin son actividades de un )ran >otencial, no slo
sobre la salud del niAo, sino tambin, sobre la salud del futuro adulto2
E,isten diferentes factores ?ue manifiestan la necesidad del desarrollo de
actividades de atencin a la salud infantil en atencin >rimaria de salud,
entre otras >odemos destacar el >eso ?ue la >oblacin infantil re>resenta
sobre el total de la >oblacin, a>ro,imadamente el 5& L de nuestra
>oblacin tiene menos de %$ aAos 8%:; los >roblemas de salud ?ue
a>arecen con mayor frecuencia en este )ru>o de >oblacin, ?ue en
muc/os casos >ueden ser evitados o al menos disminuidas sus
consecuencias; los factores de ries)o de dic/os >roblemas, est*n
ntimamente li)ados al cuidado >ersonal del niAo y de su entorno
medioambiental 85:2 +a finalidad de la atencin a la salud infantil en
atencin >rimaria de salud debe ser 85#":7
%2 Aumentar el nivel de salud de la >oblacin infantil2
52 Cisminuir la morbimortalidad en este )ru>o de >oblacin2
92 =avorecer el desarrollo normal del lactante y >reescolar2
OB?ETIBOS
+os obGetivos es>ecficos de>enden del conte,to concreto donde se
desarrollen estas actividades, en lneas )enerales /ar*n referencia a7
%2 +o)rar un adecuado se)uimiento de la salud del niAo en los
>rimeros aAos de vida2
52 =omentar la lactancia materna2
92 Cia)nosticar y tratar >recoDmente >osibles alteraciones2
"2 Cisminuir la incidencia de enfermedades vacunables2
$2 MeGorar la alimentacin infantil y fomentar /*bitos y
com>ortamientos saludables2
;2 Cisminuir los accidentes infantiles y sus >osibles secuelas2
'2 Prevenir los malos tratos y la mar)inacin infantil2
!2 =omentar la autonoma >or >arte de los >adres en el cuidado de
sus /iGos2
ACTIBI8A8ES
Catacin
El >ro)rama de atencin a la salud del lactante y >reescolar va diri)ido
a la >oblacin infantil en )eneral2 Es>ecial atencin deben recibir los
)ru>os de >oblacin ?ue >resentan mayor ries)o de >roblemas de salud;
)eneralmente m*s frecuentes en >oblacin mar)inal y ?ue
/abitualmente no acceden a los servicios de salud 89, $, ;:2
+as actividades y metodolo)a de ca>tacin van a tener ?ue ada>tarse
a los diferentes ti>os de >oblacin ?ue e,isten en nuestra *rea de
referencia2 +a metodolo)a a utiliDar >ara la ca>tacin de >oblacin
mar)inal >asa fundamentalmente >or salir de los servicios de salud e
intervenir en es>acios comunitarios, favoreciendo la >artici>acin de la
>oblacin en las diferentes actividades de salud2 +a intervencin
comunitaria /a de centrarse en el trabaGo con )ru>os, colectividades y la
comunidad en )eneral, as como en la colaboracin intersectorial con el
resto de instituciones im>licadas directa o indirectamente con la
infancia2 El ,ito de las estrate)ias de ca>tacin est* basado, entre
otros, en ada>tar las caractersticas de los >ro)ramas de salud a las
necesidades y caractersticas socioculturales de la >oblacin 8', !:2
Cual?uier estrate)ia de ca>tacin debera contem>lar, al menos, las
si)uientes actividades7
%2 SensibiliDar a la >oblacin )eneral sobre la necesidad de su
>artici>acin en el >ro)rama2 Cic/a actividad ser* desarrollada
mediante7
a Educacin sanitaria diri)ida a la >oblacin )eneral sobre la
im>ortancia del se)uimiento de la salud infantil2
b Educacin sanitaria en el control de embaraDo y educacin
maternal sobre las necesidades y cuidados del niAo, as como de la
necesidad del se)uimiento de la salud infantil2
c Bnformacin y derivacin desde el /os>ital donde se >roduce el
>arto y durante los das de in)reso de la madre2
52 Bdentificacin de la >oblacin susce>tible de ser atendida en el
>ro)rama2
92 Citacin >ara los controles de salud durante la visita >uer>eral,
en la ?ue se le indicar* el da y /ora del >rimer control en el centro de
salud2
"2 Comunicacin, mediante una carta, a las familias de todos los
recin nacidos de la necesidad de >artici>ar en el >ro)rama,
destacando la ventaGas y beneficios >ara la salud del niAo2
$2 Comunicacin telefnica, >or carta e incluso mediante visita
domiciliaria en a?uellos casos en ?ue no e,iste un se)uimiento del
>ro)rama2
;2 En las actividades de se)uimiento de la salud infantil y en las
actividades de educacin >ara la salud en )ru>o y comunitaria debe
incluirse informacin sobre la im>ortancia de com>letar los controles
de salud infantil2
'2 A>rovec/ar cual?uier contacto con los servicios de salud,
consulta a demanda, ur)encias, vacunas, etc2, >ara recordar la
necesidad del se)uimiento de la salud infantil2
Controles de salud infantil 85#", 4#%5:
El se)uimiento de la salud infantil, mediante controles >eridicos, es
una de las actividades m*s im>ortantes de la atencin al niAo en
atencin >rimaria de salud2 A travs de ellos se >romueve un estado de
salud ?ue >ermite el crecimiento y desarrollo >timo del niAo en el *rea
biol)ica, >s?uica y social; realiDando actividades >reventivas, de
deteccin >recoD de >roblemas y anomalas y educacin sanitaria2
+as actividades de atencin est*n centradas en los controles de salud
>ro>iamente dic/os2 +os obGetivos se consi)uen a travs de contactos
>eridicos, ?ue se /acen coincidir con actividades como vacunas,
momentos im>ortantes del desarrollo >sicomotor, cambios en la
alimentacin, etc2
6eniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, los controles
deberan tener la >eriodicidad si)uiente7 antes de los %& das de vida
durante la visita >uer>eral, a los %$ das, al mes, a los 5, ", ;, 4, %5, y %$
meses, a los 5, 9 y " aAos2
+as actividades de >revencin se centran en vacunaciones, >revencin
de accidentes, normas de nutricin, medidas >rofil*cticas en los
controles, >revencin y deteccin >recoD de malos tratos o ne)li)encias
85, ':2
En los ane,os %4#% a %4#%5 se describen las actividades a desarrollar
en cada uno de los controles de salud infantil2 Ce ellas la enfermera
>uede desarrollar todas las actividades de valoracin de necesidades
b*sicas, crecimiento y desarrollo, familia, entorno, com>ortamiento,
e,istencia de >osibles malos tratos, anamnesis >revacunal, deteccin de
>roblemas en estas *reas, establecimiento de >lanes de cuidados
diri)idos a la solucin de los >roblemas identificados, inmuniDacin y
educacin sanitaria 85, ', %5, %9:2
Educacin ara la salud infantil 89:
Como /a >odido com>robarse a lo lar)o de este ca>tulo, las
>rinci>ales actividades a desarrollar en la atencin a la salud infantil en
atencin >rimaria son actividades de >revencin y >romocin de salud2
Una de las /erramientas m*s eficaces a la /ora de la realiDacin de este
ti>o de actividades es la educacin >ara la salud2
3ran >arte de las intervenciones en este >ro)rama van diri)idas a la
ad?uisicin de una serie de /*bitos saludables en los niAos y a la
ca>acitacin de los >adres en el cuidado de sus /iGos en as>ectos como
alimentacin, estimulacin, >revencin de accidentes y enfermedades,
/i)iene, etc2
Podramos afirmar ?ue la >rimera eta>a de la vida es uno de los
momentos m*s idneos >ara la realiDacin de educacin >ara la salud2
Por un lado, debido a la )ran rece>tividad >or >arte de los >adres; y >or
otro, es en los >rimeros aAos de la vida cuando se ad?uieren los /*bitos
b*sicos relacionados con la salud, como son la /i)iene, la alimentacin,
el sueAo, el len)uaGe, el com>ortamiento social, etc2 6odas estas
actuaciones van a tener un efecto directo sobre la salud del niAo y del
futuro adulto2
+a educacin >ara la salud infantil >uede llevarse a cabo en diferentes
conte,tos como son la consulta, el domicilio, los )ru>os de >adres y la
comunidad en )eneral2
!ducacin para la salud indi'idual
+a educacin >ara la salud infantil individual en consulta o en el
domicilio va a desarrollarse, fundamentalmente, en los diferentes
controles de salud infantil2 Este ti>o de educacin >ara la salud tiene,
entre otras, las ventaGas de >oder ada>tarse >erfectamente a las
caractersticas y necesidades educativas de cada caso, >oder abarcar
cual?uier tema de inters >ara los >adres, elaborar estrate)ias
educativas adecuadas a cada situacin concreta, etc2
Para )arantiDar el adecuado desarrollo de la educacin >ara la salud
individual, es necesario tener en cuenta una serie de re?uisitos
>revios, como son7 el /ec/o de >re>arar >reviamente la consulta
mediante la revisin de la /istoria clnica >ara conocer la situacin de
salud del niAo, as>ectos socioculturales de la familia, as como datos
concretos sobre los ?ue intervenir educativamente2 Es im>ortante ?ue
el >rofesional realice un es?uema de la distribucin del tiem>o >ara
)arantiDar ?ue se traten todos los temas, >rever la >osible utiliDacin
de material educativo y determinar los obGetivos es>ecficos a cum>lir
en cada consulta2
+os contenidos educativos )enerales a desarrollar est*n
es>ecificados en cada uno de los controles de salud y stos, como se
>uede com>robar, vienen determinados >or el momento de desarrollo
y las necesidades del niAo2 +os contenidos es>ecficos de>ender*n de
cada caso y de las necesidades e,>resadas >or los >adres2
!ducacin para la salud en grupo
En estos momentos no resulta discutible la necesidad de la
educacin >ara la salud en )ru>o, como metodolo)a ?ue facilita de
forma si)nificativa el cambio y ad?uisicin de com>ortamientos2 Uno
de los mecanismos ?ue m*s favorece el a>rendiDaGe es la
e,>erimentacin llevada a cabo en un )ru>o de i)uales2 El intercambio
de o>iniones y e,>eriencias dentro del )ru>o va a favorecer la
im>licacin y >artici>acin activa de los >adres; obli)a a la refle,in de
los individuos sobre sus >ro>ias ideas, al tener ?ue ar)umentarlas ante
los dem*s; contribuye al cambio de actitudes y com>ortamiento en
materia de salud, encontrando en el )ru>o un elemento de a>oyo
constante2
En la educacin >ara la salud en )ru>o, el >rofesional asume la fi)ura
de moderador, cuyas funciones deben ser7
%2 Planificar las actividades educativas mediante7
a +a creacin de los )ru>os de >adres, >rocurando ?ue stos sean
lo m*s /omo)neos >osible, al menos en lo referente a las
necesidades educativas2
b +a determinacin de los obGetivos y contenidos a desarrollar2
c +a >lanificacin de la metodolo)a 8tcnicas o actividades a
desarrollar en cada sesin: m*s adecuada teniendo en cuenta los
obGetivos, contenidos y las caractersticas del )ru>o2
d 3arantiDando la dis>onibilidad de los recursos necesarios, ya
sean materiales de cual?uier ti>o 8>iDarra, >royectores,
trans>arencias, vdeo, etc2:, como de infraestructura >or lo ?ue
res>ecta a ?ue el lu)ar donde se van a realiDar las sesiones rena
las condiciones necesarias2
e El diseAo de los sistemas de evaluacin ?ue se van a utiliDar,
tanto en lo referente al >roceso educativo como a los resultados
obtenidos2
52 Curante la sesin de educacin >ara la salud en )ru>o el
>rofesional deber*7
a Presentarse a s mismo y favorecer la >resentacin del resto de
los miembros del )ru>o2
b Pro>oner al )ru>o los obGetivos a conse)uir con la sesin de
trabaGo2
c Presentar el tema yMo actividad a desarrollar, estimulando el
inters y la >artici>acin2
d E,>licar la metodolo)a o tcnica y los >asos a se)uir
ase)urando ?ue todos los miembros del )ru>o /an entendido lo ?ue
se va a /acer2
e Bniciar la actividad de acuerdo con la metodolo)a ele)ida2
f Procurar dar res>uesta a todas las in?uietudes >lanteadas >or el
)ru>o2
g .etomar y centrar el tema cuando el )ru>o se desve del mismo2
% MatiDar, fomentar e incentivar la >artici>acin de los diferentes
miembros del )ru>o2
i .ealiDar un resumen de los as>ectos m*s im>ortantes a resaltar
al final de la sesin, fomentando la im>licacin de los >adres2
. Evaluar el cum>limiento de los obGetivos2
+a creacin de los )ru>os de >adres >uede res>onder a diferentes
criterios, >ero de una forma o de otra, estar*n condicionados >or la
edad del niAo o bien >or la >resencia de >roblemas comunes2 En lneas
)enerales, y como res>uesta al criterio de edad de los niAos se >ueden
crear )ru>os de7
%2 Padres de recin nacidos 8de & a % mes:, los contenidos
versar*n, entre otros, sobre7 res>uesta a la demanda de los >adres,
ada>tacin a la nueva situacin del niAo y de la familia, lactancia
materna, estimulacin, cuidados )enerales y medio ambiente, si)nos
y sntomas m*s frecuentes en el recin nacido, vacunaciones,
>revencin de accidentes, im>ortancia y necesidad de los controles
de salud, etc2
52 Padres con /iGos entre " y $ meses de edad, los contenidos se
referir*n a7 res>uesta a la demanda de los >adres, alimentacin
com>lementaria, sueAo, /abitacin del niAo, estimulacin,
>revencin de accidentes, vacunaciones, etc2
92 Padres con /iGos de 4 a %5 meses, los contenidos a introducir
ser*n7 res>uesta a la demanda de los >adres, alimentacin
adecuada, estimulacin, >revencin de accidentes, Da>ato adecuado,
/*bitos saludables, etc2
"2 Padres con niAos de % a 9 aAos, los contenidos a desarrollar
ser*n7 res>uesta a la demanda de los >adres, /*bitos y conductas
saludables en el niAo, incor>oracin del niAo al cole)io, control de
esfnteres, autonoma e inde>endencia del niAo, >autas de conducta,
>revencin de accidentes, alimentacin en el niAo >reescolar, etc2
!ducacin para la salud en la comunidad
+a educacin >ara la salud infantil diri)ida a la comunidad en )eneral
de>ender* de las caractersticas y necesidades identificadas en cada
>oblacin, debido a ?ue las necesidades de salud no son uniformes en
todas las comunidades2 Este /ec/o seAala la necesidad de la >uesta en
marc/a >or >arte de cada e?ui>o de atencin >rimaria de salud, de los
mecanismos necesarios ?ue >ermitan una identificacin sistem*tica de
los >roblemas y necesidades de salud infantil de nuestra >oblacin de
referencia, as como de as>ectos relacionados con la cultura, mitos,
costumbres, creencias, e,istencia de lderes, etc2
+a intervencin educativa en la comunidad se >uede >lantear desde
distintos enfo?ues7
%2 .es>uesta a una demanda >untual y concreta de un )ru>o
determinado 8)uardera, cole)io, asociacin de amas de casa,
asociaciones de >adres, etc2:2
52 Bntervenciones educativas en relacin con un >roblema de salud
concreto 8brote de una enfermedad infecciosa, fomento de la
vacunacin, >revencin de accidentes, fomento de /*bitos
alimenticios saludables, /i)iene bucodental, etc2:2
92 Colaboracin con otras instituciones en el abordaGe intersectorial
de los >roblemas de salud 8asuntos sociales, sistema educativo,
administracin local, etc2:2
"2 AbordaGe educativo, dentro de la estrate)ia de ries)o ?ue se
desarrolla desde el centro de salud2 Esto su>one la bs?ueda activa
de las situaciones yMo >oblacin de ries)o y la intervencin en el
marco del trabaGo intersectorial2
EBA&7ACI65
+a evaluacin de las actividades del >ro)rama de atencin a la salud
infantil van diri)idas, fundamentalmente, a la meGora de dic/as
actividades y del im>acto ?ue stas tienen sobre la salud infantil2
TAB&A !0D! E#emlos de indicadores de
e)aluacin
Criterio de calidad
Indicador
Bnclusin en el >ro)rama antes de cum>lir el >rimer mes de vida
12
o
de niAos incluidos en >ro)rama antes de cum>lir % mesMn2
o
total de niAos nacidos en ese >erodo de tiem>o
Asistencia a los controles de salud infantil en el >rimer aAo de
vida
12
o
de niAos de % aAo con ; o m*s controles de saludMn2
o
total de
niAos ?ue cum>len % aAo en el >erodo evaluado
Asistencia a los controles de salud infantil en los " aAos de vida
12
o
de niAos de " aAos de edad con ! o m*s controles de saludMn2
o
total de niAos ?ue cum>len " aAos en el >erodo evaluado
+actancia materna e,clusiva /asta los 9 meses
12
o
de niAos ?ue mantienen lactancia materna e,clusiva al
cum>lir los 9 mesesMn2
o
total de niAos ?ue cum>len 9 meses en el
>erodo evaluado
+actancia materna e,clusiva /asta los $ meses
12
o
de niAos ?ue mantienen lactancia materna e,clusiva al
cum>lir los $ mesesMn2
o
total de niAos ?ue cum>len $ meses en el
>erodo evaluado
Mantenimiento de lactancia materna a los 9 meses
12
o
de niAos de 9 meses ?ue mantienen lactancia maternaMn2
o
total de niAos incluidos en el >ro)rama con lactancia materna ?ue
cum>len 9 meses en el >erodo evaluado
Mantenimiento de lactancia materna a los $ meses
12
o
de niAos de $ meses ?ue mantienen lactancia maternaMn2
o
total de niAos incluidos en el >ro)rama con lactancia materna ?ue
cum>len $ meses en el >erodo evaluado
Bntroduccin correcta de alimentacin com>lementaria
12
o
de niAos de % aAo en los ?ue la introduccin de la alimentacin
com>lementaria se /a realiDado de forma correctaMn2
o
total de
niAos, incluidos en el >ro)rama, ?ue cum>len % aAo en el >erodo
evaluado
Esecificacin. entendemos >or introduccin correcta de
alimentacin com>lementaria cum>lir las si)uientes >autas7
Bntroducir la alimentacin com>lementaria des>us de los "
meses
1o introducir el )luten antes de los ; meses
1o introducir carne o verdura antes de los $ meses
Bntroducir la yema de /uevo des>us de los ! meses y el /uevo
entero des>us del aAo
1o introducir el >escado antes de los 4 meses
1o introducir lec/e de vaca ni le)umbres antes del aAo
Cobertura vacunal de los niAos incluidos en el >ro)rama con 9
dosis de C6P#Oib, 9 de >olio y 9 de /e>atitis ( en niAos de % aAo
12
o
de niAos de % aAo incluidos en el >ro)rama a los ?ue se les /a
administrado 9 dosis de C6P#Oib Y 9 de >olio Y 9 de /e>atitis
(Mn2
o
total de niAos incluidos en el >ro)rama ?ue cum>len % aAo
en el >erodo evaluado
Cobertura vacunal de los niAos incluidos en el >ro)rama con "
dosis de C6P#Oib, " de >olio, 9 de /e>atitis ( y % de SA.UPA en
niAos de 5 aAos
12
o
de niAos de 5 aAos incluidos en el >ro)rama a los ?ue se les /a
administrado " dosis de C6P#Oib Y " de >olio Y 9 de /e>atitis ( Y
% de SA.UPAMn2
o
total de niAos incluidos en el >ro)rama ?ue
cum>len 5 aAos en el >erodo evaluado
0ota. +os indicadores de cobertura vacunal /acen referencia slo
a los niAos incluidos en el >ro)rama >ara evaluar las actividades
de vacunacin dentro del mismo2 En nin)n caso se >retende
evaluar las coberturas vacunales en la >oblacin de referencia2
+os as>ectos ?ue se evalan >ueden ser diversos atendiendo a
diferentes enfo?ues2 +a evaluacin de la estructura >uede >ermitir
identificar si los recursos de los ?ue se dis>one son los adecuados >ara la
>uesta en marc/a de las actividades necesarias2 El enfo?ue de >roceso
>ermitir* determinar la adecuacin de las actividades desarrolladas2 El
obGetivo ltimo de cual?uier evaluacin se centra en los resultados, lo ?ue
facilita determinar el im>acto del >ro)rama sobre la salud infantil de la
>oblacin atendida2
6eniendo en cuenta lo anteriormente e,>uesto, los indicadores de
evaluacin >ueden ser diversos2 A continuacin, en la tabla %4#% se
>ro>onen al)unos de ellos como eGem>lo2
BIB&IO:RAF=A
%2 Bnstituto 1acional de Estadstica2 Censo de %44% de Es>aAa2
Madrid7 B1E, %44%2
52 =ras A, Pulido A, Canton MC2 Atencin inte)ral al niAo sano2 En7
MaDarrasa +, 3erm*n C, S*nc/eD A, Merelles 6, A>aricio <, eds2 Salud
>blica y enfermera comunitaria2 Madrid7 Mc3raE#Oill#Bnteramericana,
%44;; %&'$#%&4%2
92 ConseGera de Salud, Junta de Andaluca2 3ua >ara la Salud
Bnfantil en Atencin Primaria2 Sevilla7 Servicio AndaluD de Salud, %44&2
"2 ConseGera de Salud2 Junta de Andaluca2 Pro)rama de atencin a
la salud del niAo lactante y >reescolar2 Sevilla7 Servicio AndaluD de
Salud, %4!42
$2 PACB12 +a a>licacin de la estrate)ia de ries)o a la
transformacin de los servicios de Salud Maternoinfantil en Andaluca2
3ranada7 Escuela AndaluDa de Salud Pblica, %4!42
;2 ConseGera de Salud2 Plan AndaluD de Salud2 Sevilla7 Junta de
Andaluca, %449 y %44!2
'2 Costs J, 6orres A2 +as vacunaciones7 infantil, de adultos y de la
>oblacin de ries)o social2 En7 MaDarrasa +, 3erm*n C, S*nc/eD A,
Merelles 6, A>aricio <, eds2 Salud >blica y enfermera comunitaria2
Madrid7 Mc3raE#Oill#Bnteramericana, %44;; %&49#%%%!2
!2 PreD MA, C*mara C, -uesada P2 Salud Materno#Bnfantil2
Bntervencin sobre vacunaciones con a)entes comunitarios en
>oblacin martinal )itana2 3ranada7 Escuela AndaluDa de Salud
Pblica, %44$2
42 (oyton .H, Cunn ES, Ste>/ens 3.2 Manual de >ediatra
ambulatoria2 (arcelona7 Salvat, %4!;2
%&2 (ras i Mar?uillas J y cols2 Es?uemas de >ediatra >reventiva2
(arcelona7 BB .eunin de la Seccin de Pediatra E,tra/os>italara de la
AEP, %4!'2
%%2 Pulido A, 3arca C, =ras A, -uiles A2 Cia)nstico enfermero en el
niAo sano2 En7 Asociacin de Enfermera AndaluDa2 Cia)nstico en
enfermera2 BBB Jornadas de la Asociacin de Enfermera AndaluDa %4!42
Jan7 Asociacin de Enfermera AndaluDa, %445; %$%#%;"2
%52 Pulido A, Cantn MC, =ras A2 Atencin inte)ral al niAo lactante y
>reescolar2 En7 MaDarrasa +, 3erm*n C, S*nc/eD A, Merelles 6, A>aricio
<, eds2 Salud >blica y enfermera comunitaria2 Madrid7 Mc3raE#Oill#
Bnteramericana, %44;; %&"4#%&'92
%92 Comit Asesor de <acunas de la Asociacin Es>aAola de
Pediatra2 Manual de vacunaciones en >ediatra edicin Andaluca
%44!2 Sevilla7 Cireccin 3eneral de Salud Pblica y Partici>acin de la
ConseGera de Salud, Junta de Andaluca, %44!2
A5E;O !0D! Primer control de salud infantilH
Acti)idades en )isita uereral
BISITA P7ERPERA&
!H Baloracin del niFo
_ As>ecto )eneral
_ Coloracin de >iel y mucosas
_ Estado del cordn umbilical
_ <italidad y >sicomotricidad7 movilidad, llanto, tono, refleGos, etc2
_ Alimentacin7 lactancia materna, mi,ta o artificial
_ Oi)iene7 cor>oral y de la ro>a
_ SueAo7 caractersticas
_ Eliminacin7 0rina7 color y c/orro 8en varones: Oeces7 nmero
de de>osicionesMda, color, consistencia
"H Baloracin de la madre
_ Alimentacin
_ Oi)iene7 cuidado de la e>isiotoma y mamas
_ Uso de medicacin
_ As>ecto de los lo?uios
_ Bnvolucin uterina
_ Estado fsico y emocional
%H Baloracin del entorno
_ Oabitacin
_ Cuna
_ As>ecto )eneral de la casa
_ Presencia de animales
_ .uido
_ Oumedad
_ 6em>eratura
'H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ En caso de enfermedad7 uso de tratamiento farmacol)ico 8si
est* >rescrito: y dis>ositivos tera>uticos, actuacin ante
si)nosMsntomas de com>licaciones
(H Baloracin del riesgo social
*H Baloracin de osibles malos tratos
,H 8eteccin de osibles roblemas
/H Establecimiento de lanes de cuidados
0H Educacin sanitaria relacionada con el niFo
_ Alimentacin7 >romocin de lactancia materna, tcnicas de
lactancia materna mi,ta o artificial
_ Oi)iene7 cuidados )enerales del recin nacido, ro>a y entorno
_ SueAo7 caractersticas, >ostura
_ Cuidados del cordn umbilical
_ Estimulacin neurosensorial
_ Prevencin de accidentes7 /ermanos, animales domsticos,
cadas
!1H Educacin sanitaria relacionada con la madre
_ Alimentacin de la madre lactante
_ Oi)iene y cuidados de la e>isiotoma y mamas
_ Medicamentos, menstruacin, mtodos anticonce>tivos
_ Ce>resin >uer>eral
_ Pro)ramas de salud
!!H Toma de muestra ara deteccin de fenilcetonuria
!"H Catacin ara el rograma de salud infantil
!%H Atencin a la demanda de adres +No cuidadores
!'H 8eri)acin a otros rofesionales si rocede
A5E;O !0D" Segundo control de salud infantilH
Acti)idades en control de !( das
CO5TRO& 8E !( 8=AS
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ As>ecto )eneral
_ Piel7 color, dermatitis, an)iomas, eccemas
_ 0Gos#visin7 refleGo fotomotor, fiGacin de la mirada,
trans>arencia >u>ilar
_ 0dos#audicin7 malformaciones y reaccin al ruido
_ Cr*neo y buconasal7 suturas, fontanelas, cefalo/ematoma,
frenillo, >ermeabilidad nasal
_ Cuello7 movilidad, masas, adeno>atas
_ 6ra,7 auscultacin, =C, =., so>los, /i>ertrofia mamaria
_ Abdomen7 /)ado, baDo, /ernias, ombli)o, >ulsos femorales
_ 3enitourinario7 alteraciones testiculares y vulva
_ +ocomotor7 clavcula, caderas, asimetra de >lie)ues, >ies
_ Sistema nervioso central y >erifrico7 refleGos, tono
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de lactancia7 lactancia materna 8tcnica, alimentacin de la
madre, /i)iene y cuidados de las mamas:, mi,ta o artificial 8ti>o de
lec/e, cantidad, tcnica de >re>aracin del bibern:
_ Oorario y duracin de las tomas
_ .e)ur)itaciones, aerofa)ia
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor, c/orro en varones
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas y distribucin
_ Caractersticas del llanto
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Cesarrollo >sicomotor7 refleGos
_ Estimulacin
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
_ Conductas de los /ermanos
0H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ En caso de enfermedad7 uso de tratamiento farmacol)ico 8si
est* >rescrito: y de dis>ositivos tera>uticos; actuacin ante
si)nosMsntomas de com>licaciones
!1H Baloracin de osibles malos tratos
!!H 8eteccin de osibles roblemas
!"H Establecimiento de lanes de cuidados
!%H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 refuerDo de lactancia materna o tcnica de
lactancia artificial
_ Cuidados )enerales7 baAo, /i)iene de )enitales y >lie)ues, ro>a,
>ostura en la cuna
_ Eliminacin7 nmero de de>osiciones y as>ecto, clico del
lactante
_ Estimulacin neurosensorial7 caricias, masaGes, /ablarle,
cantarle, >asearle
_ +lanto7 caractersticas y actuacin
_ Prevencin de accidentes
!'H ProfilaMis del ra$uitismo
_ E,>osicin al sol o vitamina C9
!(H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!*H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D% Tercer control de salud infantilH
Acti)idades en control de ! mes
CO5TRO& 8E ! MES
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ As>ecto )eneral
_ Piel7 color, dermatitis, an)iomas, eccemas
_ 0Gos#visin7 refleGo fotomotor, fiGacin de la mirada,
trans>arencia >u>ilar
_ 0dos#audicin7 malformaciones y reaccin al ruido
_ Cr*neo y buconasal7 suturas, fontanelas, cefalo/ematoma,
frenillo, >ermeabilidad nasal
_ Cuello7 movilidad, masas, adeno>atas
_ 6ra,7 auscultacin, =C, =., so>los, /i>ertrofia mamaria
_ Abdomen7 /)ado, baDo, /ernias, ombli)o, >ulsos femorales
_ 3enitourinario7 alteraciones testiculares y vulva
_ +ocomotor7 clavcula, caderas, asimetra de >lie)ues, >ies
_ Sistema nervioso central y >erifrico7 refleGos, tono
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de lactancia7 lactancia materna 8tcnica, alimentacin de la
madre, /i)iene y cuidados de las mamas:, mi,ta o artificial 8ti>o de
lec/e, cantidad, tcnica de >re>aracin del bibern:
_ Oorario y duracin de las tomas
_ .e)ur)itaciones, aerofa)ia
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor, c/orro en varones
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas y distribucin
_ Caractersticas del llanto
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Cesarrollo >sicomotor7 refleGos, estimulacin
_ Cesarrollo afectivo
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
_ Conductas de los /ermanos
0H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
!1H Baloracin de osibles malos tratos
!!H 8eteccin de osibles roblemas
!"H Establecimiento de lanes de cuidados
!%H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 refuerDo de lactancia materna o tcnica de
lactancia artificial
_ Cuidados )enerales7 baAo, /i)iene de )enitales y >lie)ues, ro>a,
>ostura en la cuna
_ Eliminacin7 nmero de de>osiciones y as>ecto, clico del
lactante
_ Estimulacin neurosensorial7 caricias, masaGes, /ablarle,
cantarle, co)erlo, >asearlo
_ +lanto7 caractersticas y actuacin
_ Prevencin de accidentes
!'H ProfilaMis del ra$uitismo
_ E,>osicin al sol o vitamina C
9
!(H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!*H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D' Cuarto control de salud infantilH
Acti)idades en control de "D% meses
CO5TRO& 8E "D% MESES
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ Persecucin ocular y auditiva
_ =iGacin de la mirada
_ Caderas, >lie)ues, >ies, )enitales
_ Auscultacin cardaca
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de lactancia7 lactancia materna 8tcnica, alimentacin de la
madre, /i)iene y cuidados de las mamas:, mi,ta o artificial 8ti>o de
lec/e, cantidad, tcnica de >re>aracin del bibern:
_ Oorario y duracin de las tomas
_ .e)ur)itaciones, aerofa)ia
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor, c/orro en varones
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas y distribucin
_ Caractersticas del llanto
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Cesarrollo >sicomotor7 sonrisa afectiva, control de la cabeDa,
balbuceo no imitativo, >resin involuntaria
_ Cesarrollo afectivo
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores, retorno
de la madre al trabaGo, >ersona encar)ada del cuidado del niAo
0H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
!1H Baloracin de osibles malos tratos
!!H Anamnesis re)acunal
!"H 8eteccin de osibles roblemas
!%H Establecimiento de lanes de cuidados
!'H Bacunacin
_ %2
a
dosis C6P 8difteria, ttanos, tos ferina:, Oib 8'aemop%ilus
influen&ae b:, >oliomielitis y <O( 8virus de la /e>atitis (:2 0tras,
se)n calendario
!(H Educacin sanitaria
_ .eacciones >osvacunales y actuacin ante ellas
_ Alimentacin7 refuerDo de lactancia materna o tcnica de
lactancia artificial, no introduccin de alimentacin com>lementaria
_ Estimulacin neurosensorial7 Gu)ar, /ablarle, acariciarle, tocarle,
cantarle
_ Prevencin de accidentes7 barrotes de la cuna, obGetos
>e?ueAos, lu)ar en el automvil, cadas
!*H ProfilaMis del ra$uitismo
_ E,>osicin al sol o vitamina C
9
!,H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!/H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D( @uinto control de salud infantilH
Acti)idades en control de 'D( meses
CO5TRO& 8E 'D( MESES
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ Auscultacin cardio>ulmonar
_ 0rificios naturales
_ Cuello, abdomen, caderas, >ies y )enitales
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de lactancia7 lactancia materna, mi,ta, artificial o
com>lementaria
_ 1mero de tomasMda y cantidad
_ UtiliDacin de cuc/ara o tetina
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor, c/orro en varones
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ .e>arto /orario7 diurno y nocturno
_ +u)ar donde duerme 8/abitacin:
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor7 desa>aricin de refleGos arcaicos,
>ersecucin auditiva y ocular, >resin voluntaria, balbuceo imitativo
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores, retorno
de la madre al trabaGo, >ersona encar)ada del cuidado del niAo
0H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
!1H Baloracin de osibles malos tratos
!!H Anamnesis re)acunal
!"H 8eteccin de osibles roblemas
!%H Establecimiento de lanes de cuidados
!'H Bacunacin
_ 52
a
dosis C6P, Oib y >olio2 0tras, se)n calendario
!(H Educacin sanitaria
_ .eacciones >osvacunales y actuacin ante ellas
_ Alimentacin7 introduccin de alimentacin com>lementaria
_ Estimulacin neurosensorial7 sedestacin, Gue)o, len)uaGe
_ Prevencin de accidentes7 obGetos >e?ueAos, lu)ar en automvil,
cadas
_ Caractersticas del entorno
_ Actuacin ante las molestias de la eru>cin dental
!*H ProfilaMis del ra$uitismo
_ E,>osicin al sol o vitamina C
9
!,H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!/H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D* SeMto control de salud infantilH
Acti)idades en control de *D, meses
CO5TRO& 8E *D, MESES
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ Auscultacin cardio>ulmonar
_ Persecucin auditiva
_ <isin7 estrabismo
_ Caderas, )enitales
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de alimentacin7 cereales, verdura, carne, >escado, fruta,
ti>o de lec/e
_ .e>arto diario
_ UtiliDacin de cuc/ara o tetina
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ .e>arto /orario7 diurno y nocturno
_ +u)ar donde duerme 8/abitacin:
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor7 refleGo >aracadas, sedestacin,
mani>ulacin, balbuceo imitativo, volteo, reaccin InoJ
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
0H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
!1H Baloracin de osibles malos tratos
!!H Anamnesis re)acunal
!"H 8eteccin de osibles roblemas
!%H Establecimiento de lanes de cuidados
!'H Bacunacin
_ 92
a
dosis C6P, Oib, >olio y <O(
_ 0tras, se)n calendario
!(H Educacin sanitaria
_ .eacciones >osvacunales y actuacin ante ellas
_ Alimentacin7 com>lementaria
_ Estimulacin neurosensorial, movilidad, comunicacin,
afectividad, autoima)en7 Gue)o, len)uaGe, es>eGo, no usar andador
_ Prevencin de accidentes7 enc/ufes, l?uidos t,icos,
medicamentos, >ieDas >e?ueAas, frutos secos, bolsas de >l*stico,
silla >ortabebs en el automvil, no deGar solo en la baAera
_ Oabitacin distinta de los >adres
_ Cuidados en desviacin de la salud, si >rocede
!*H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!,H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D, SGtimo control de salud infantilH
Acti)idades en control de 0 meses
CO5TRO& 8E 0 MESES
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ Auscultacin cardio>ulmonar
_ Columna
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de alimentacin7 cereales, verdura, carne, >escado, fruta,
yema de /uevo, ti>o de lec/e
_ .e>arto diario
_ UtiliDacin de cuc/ara o tetina
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ .e>arto /orario7 diurno y nocturno
_ +u)ar donde duerme 8/abitacin:
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor7 bi>edestacin, )ateo, reaccin de
e,traAeDa, reconocimiento en el es>eGo
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
0H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
!1H Baloracin de osibles malos tratos
!!H 8eteccin de osibles roblemas
!"H Establecimiento de lanes de cuidados
!%H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 com>lementaria, estimulando la mani>ulacin y la
masticacin
_ Estimulacin neurosensorial7 deambulacin, )ateo, len)uaGe,
Gue)os y Gu)uetes
_ Prevencin de accidentes7 se)uridad en la casa, >iscinas,
asfi,ias, automvil, etc2
!'H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!(H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D/ Octa)o control de salud infantilH
Acti)idades en control de !" meses
CO5TRO& 8E !" MESES
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ Auscultacin cardio>ulmonar
_ 3enitales7 testculos, fimosis
_ <isin
_ Columna
%H Baloracin de alimentacin
_ 6i>o de alimentacin7 cereales, verdura, carne, >escado, yema
de /uevo, fruta, ti>o de lec/e
_ .e>arto diario
_ UtiliDacin de cuc/ara, tetina o ambas
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ .e>arto /orario7 diurno y nocturno
_ +u)ar donde duerme 8/abitacin:
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor7 bi>edestacin, )ateo o marc/a, toma y
da, introduce y saca obGetos, >resin ndice >ul)ar, )estos
imitativos 8adis, >almas:, >alabras aisladas con si)nificado
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
0H Baloracin de la integracin familiar + social
_ Com>ortamiento ada>tativo o desada>tativo 8rabietas, celos,
etc2:; actuacin de los >adres2 Posibilidad de asistencia a )uardera
!1H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
!!H Baloracin de osibles malos tratos
!"H 8eteccin de osibles roblemas
!%H Establecimiento de lanes de cuidados
!'H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 retirada de tetinas, estimulacin de la masticacin
y mani>ulacin de alimentos y uso de cubiertos, introduccin de
nuevos alimentos en la cena, anore,ia fisiol)ica
_ Estimulacin neurosensorial7 deambulacin y len)uaGe
_ Bnte)racin familiar y social7 facilitar la ace>tacin y ada>tacin,
actuacin en >roblemas desada>tativos
_ Prevencin de accidentes7 enc/ufes, l?uidos t,icos, braseros,
medicamentos, ventanas, escaleras, cocina, automvil
_ Caractersticas de los Da>atos
!(H ProfilaMis
_ A>orte de flor, si es necesario
!*H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!,H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D0 5o)eno control de salud infantilH
Acti)idades en control de !( meses
CO5TRO& 8E !( MESES
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ Auscultacin cardio>ulmonar
_ 3enitales7 testculos, fimosis
_ <isin
_ Columna
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de alimentacin7 variedad, cantidad, >re>aracin,
consistencia de los alimentos
_ O*bitos7 come solo, mani>ula o utiliDa cubiertos, bebe en vaso,
tiem>o ?ue tarda en comer, /orario, consumo de )olosinas,
ambiente
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 ti>o y frecuencia del aseo
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ .e>arto /orario7 diurno y nocturno
_ +u)ar donde duerme 8/abitacin:
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor7 deambulacin, /ace torres de 9 a "
cubos, Gue)a en >aralelo, >ronuncia $ o ; >alabras, da >atadas
/H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
0H Baloracin de la integracin familiar + social
_ Com>ortamiento, actuacin de los >adres y cuidadores
!1H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
!!H Baloracin de osibles malos tratos
!"H Anamnesis re)acunal
!%H 8eteccin de osibles roblemas
!'H Establecimiento de lanes de cuidados
!(H Bacunacin
_ 6ri>le vrica 8saram>in, rubola y >arotiditis:, C6P, Oib y >olio
_ 0tras, se)n calendario
!*H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 dieta e?uilibrada, crear /*bitos como utiliDar
cubiertos, beber en vaso, etc2, evitar )olosinas y aDcares
refinados; no forDarle a comer, no ofrecerle tentem>is, ofrecer
alimentos de diferentes te,turas, aromas y >resentaciones; crear
un ambiente a)radable
_ Estimulacin neurosensorial7 subir y baGar escaleras, volteretas,
)arabatear, leerle cuentos, nombrarle obGetos
_ Pautas de actuacin >ara control de esfnteres Pautas de
actuacin >ara control de esfnteres Pautas de actuacin >ara
control de esfnteres Pautas de actuacin >ara control de esfnteres
Pautas de actuacin >ara control de esfnteres
_ Bnte)racin familiar y social7 variabilidad de conductas,
actuacin
_ Oi)iene7 >ersonal y bucodental
_ Prevencin de accidentes7 vi)ilancia constante, no sensacin de
>eli)ro
!,H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!/H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D!1 8Gcimo control de salud infantilH
Acti)idades en control de " aFos
CO5TRO& 8E " ACOS
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ <isin7 estrabismo Bcover-testC
_ Audicin
_ (oca7 caries, oclusin
_ +ocomotor7 columna, >ies
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de alimentacin7 variedad, cantidad, >re>aracin,
consistencia de los alimentos, ti>o de bebidas
_ O*bitos7 come solo, mani>ula o utiliDa cubiertos, bebe en vaso,
tiem>o ?ue tarda en comer, /orario, consumo de )olosinas,
ambiente
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 frecuencia del aseo )eneral e /i)iene
bucodental
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ .e>arto /orario7 diurno y nocturno
_ +u)ar donde duerme 8/abitacin:
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso, talla, >ermetro craneal
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor7 corre, se levanta solo, salta, da >atadas a
un baln, dice frases con dos >alabras, )arabatea, control de
esfnteres diurno
/H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
0H Baloracin de la integracin familiar + social
_ Asistencia a )uardera7 ada>tacin
_ Com>ortamiento7 autonoma, rabietas, desobediencia
!1H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
!!H Baloracin de osibles malos tratos
!"H 8eteccin de osibles roblemas
!%H Establecimiento de lanes de cuidados
!'H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 dieta e?uilibrada, anore,ia fisiol)ica, alimentos
no recomendables, no comer entre comidas, evitar )olosinas,
formar >arte del )ru>o familiar, fomentar la autonoma
_ Oi)iene7 dental, manos, fomentar su autonoma
_ SueAo7 >asar a la cama, re)ular la /ora de ir a dormir
_ Estimulacin neurosensorial7 control de esfnteres, Gue)os,
contacto con otros niAos, canciones, cuentos, escuc/arle,
instruccin
_ Prevencin de accidentes7 entorno se)uro, >iscinas, t,icos,
medicamentos, evitar frutos secos con c*scara, automvil
_ Bnte)racin familiar y social7 fiGar lmites, correccin de
com>ortamientos, mutuo acuerdo de los >adres en >autas
educativas
!(H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!*H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D!! 7ndGcimo control de salud
infantilH Acti)idades en control de % aFos
CO5TRO& 8E % ACOS
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ <isin7 estrabismo Bcover-testC
_ Audicin
_ (oca7 caries, oclusin
_ +ocomotor7 columna, >ies
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de alimentacin7 variedad, cantidad, >re>aracin,
consistencia de los alimentos, ti>o de bebidas
_ O*bitos7 come solo, mani>ula o utiliDa cubiertos, bebe en vaso,
tiem>o ?ue tarda en comer, /orario, consumo de )olosinas,
ambiente
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 frecuencia del aseo )eneral e /i)iene
bucodental
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ OorasMda7 tarde, noc/e
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso y talla
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor7 sube y baGa escaleras, conoce su nombre,
edad, se,o, es?uema cor>oral, frases com>leGas, tartamudeD
fisiol)ica, Gue)os >artici>ativos, control de esfnteres diurno y
nocturno, nivel de autonoma
/H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
0H Baloracin de la integracin familiar + social
_ Asistencia a )uardera o cole)io
_ Com>ortamiento7 autonoma, rabietas, desobediencia
!1H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
!!H Baloracin de osibles malos tratos
!"H 8eteccin de osibles roblemas
!%H Establecimiento de lanes de cuidados
!'H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 dieta e?uilibrada, anore,ia fisiol)ica, alimentos
no recomendables, no comer entre comidas, evitar )olosinas,
formar >arte del )ru>o familiar, fomentar la autonoma
_ Oi)iene7 dental, manos, fomentar su autonoma
_ SueAo7 trastornos del sueAo 8>esadillas, temores nocturnos:
_ Estimulacin neurosensorial7 Gue)os, rom>ecabeDas,
construcciones >lastilina, contacto con otros niAos, fomentar su
autonoma
_ Prevencin de accidentes7 entorno se)uro, >iscinas, accidentes
en la calle y >ar?ues, e,tremar la se)uridad en los automviles,
electricidad
_ Bnte)racin familiar y social7 reforDar com>ortamientos
adecuados, no recom>ensa cuando est* enfermo, fomentar la
autonoma
!(H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!*H 8eri)acin si rocede
A5E;O !0D!" 8uodGcimo control de salud
infantilH Acti)idades en control de ' aFos
CO5TRO& 8E ' ACOS
!H Baloracin de la e)olucin del niFo
"H EMloracin fsica
_ <isin7 o>toti>o
_ (oca7 caries, oclusin
_ +ocomotor7 columna, >ies
%H Baloracin de la alimentacin
_ 6i>o de alimentacin7 variedad, cantidad, >re>aracin,
consistencia de los alimentos, ti>o de bebidas
_ O*bitos7 come solo, mani>ula o utiliDa cubiertos, bebe en vaso,
tiem>o ?ue tarda en comer, /orario, consumo de )olosinas,
ambiente
'H Baloracin de la 4igiene
_ As>ecto )eneral7 uAas, >iel, >elo, ro>a, olor, etc2
_ O*bitos /i)inicos7 frecuencia del aseo )eneral e /i)iene
bucodental
(H Baloracin de la eliminacin
_ Urinaria7 color y olor
_ Bntestinal7 nmero de de>osiciones al da, as>ecto de las /eces
*H Baloracin del sueFo
_ Caractersticas
_ OorasMda7 tarde, noc/e
,H Baloracin del crecimiento + desarrollo
_ Somatometra7 >eso y talla
_ Centicin
_ Cesarrollo >sicomotor y afectivo7 saltos sobre un >ie, vestirse y
desvestirse con ayuda, establecimiento de >referencia lateral,
dibuGa crculos, imita a adultos, construye frases sobre sus deseos y
sentimientos, manifiesta sus emociones
/H Baloracin de autocuidados en des)iacin de la salud
_ Si >rocede
0H Baloracin de la integracin familiar + social
_ Asistencia a cole)io7 ada>tacin
_ Com>ortamiento7 autonoma, rabietas, desobediencia, actuacin
de los >adres
!1H Baloracin de la autoercecin
_ Autoima)en y autoconce>to
!!H Baloracin de la familia
_ Actitud y nivel de colaboracin de >adres y cuidadores
!"H Baloracin de osibles malos tratos
!%H 8eteccin de osibles roblemas
!'H Establecimiento de lanes de cuidados
!(H Educacin sanitaria
_ Alimentacin7 dieta e?uilibrada, anore,ia fisiol)ica, alimentos
no recomendables, no comer entre comidas, evitar )olosinas,
formar >arte del )ru>o familiar, fomentar la autonoma
_ Oi)iene7 dental, manos, fomentar su autonoma
_ SueAo7 trastornos del sueAo 8>esadillas, temores nocturnos:
_ Estimulacin neurosensorial7 lateraliDacin, Gue)os, len)uaGe,
vestirse y desvestirse
_ Prevencin de accidentes7 >e)amentos, >lastilina, obGetos
>unDantes y cortantes, cinturn de se)uridad, electricidad,
medicamentos, t,icos
_ Bnte)racin familiar y social7 reforDar com>ortamientos
adecuados, definicin de lmites, fomento de la inde>endencia
_ Auto>erce>cin7 fomento de la autoestima, ada>tacin a los
cambios
!*H Atencin a la demanda de los adres +No cuidadores
!,H 8eri)acin si rocede
"1 Programa de )acunaciones
A2 Pulido Soto
M2 C2 .odr)ueD Cobo
A2 =ras 0suna
I5TRO87CCI65
+a vacunacin constituye uno de los avances m*s im>ortantes en la
/istoria de la salud >blica2 +a disminucin de la incidencia y mortalidad
de las enfermedades infecciosas /a sido uno de los /ec/os ?ue m*s /a
influido en la meGora del nivel de salud de la >oblacin a nivel mundial2
.ecientemente, se /a cum>lido el se)undo centenario del e,>erimento
realiDado >or EdEard Jenner, >or el ?ue se com>rob ?ue un Goven no
/aba contrado la enfermedad de la viruela tras /aber sido inoculado con
virus de la viruela de vaca 8%, 5:2 Curante estos dos si)los se /an
>roducido )randes >ro)resos en la >revencin de las enfermedades
infecciosas2 +a vacunacin se /a convertido en una de las medidas de
salud >blica con una meGor relacin beneficioMcoste 89:2
A >esar de los avances >roducidos en el tratamiento de las diferentes
enfermedades infecciosas, >ara muc/as de ellas como el saram>in,
rubola con)nita, /e>atitis, o >oliomielitis no se dis>one en la actualidad
de un tratamiento es>ecfico >ara su curacin 8":2 En al)unas
enfermedades infecciosas el nico mecanismo eficaD >ara su control e
incluso erradicacin es la inmuniDacin del suGeto sano susce>tible2 +a
erradicacin de la viruela en todo el mundo, el control de la difteria y de la
>oliomielitis en los >ases desarrollados y la disminucin de la incidencia
de ttanos y tos ferina son eGem>los de la efectividad de la inmuniDacin
89:2
El obGetivo de la vacunacin es, >recisamente, desarrollar en el /us>ed
una inmunidad ad?uirida activa similar a la conferida >or la infeccin
natural, >ero sin >resentar el cuadro clnico 8$:2 +as vacunaciones se
>ueden clasificar en sistem*ticas y no sistem*ticas2 +as vacunaciones
sistem*ticas se a>lican de forma /abitual a toda la >oblacin, de acuerdo
con unas >autas >reestablecidas o Icalendario vacunalJ 8":2 +a
vacunacin sistem*tica, en la mayora de los casos, no slo >ro>orciona
>roteccin al individuo inmuniDado, sino ?ue tambin es una >roteccin
colectiva denominada inmunidad de )ru>o, ?ue ayuda a rom>er la cadena
de transmisin con lo ?ue se obtienen resultados su>eriores a la suma de
la inmunidades individuales; >rote)iendo a la comunidad del ries)o de una
e>idemia e incluso >rote)iendo, de forma indirecta, a los individuos ?ue
no /ayan sido vacunados 8;:2 +as vacunaciones no sistem*ticas, en
cambio, slo son de inters individual, ya ?ue nicamente est*n indicadas
en las >ersonas con ries)o de contraer la enfermedad 8":2
En la estrate)ia de Isalud >ara todos en el aAo 5&&&J de la 0MS, el
obGetivo n2
o
$, en la re)in euro>ea, /ace referencia a la erradicacin de la
>oliomielitis, el saram>in, el ttanos del recin nacido, la rubola
con)nita y la difteria antes de finales del si)lo KK 8':2
En los ltimos aAos aumentan >ro)resivamente las coberturas
vacunales en nuestro >as2 En %44' se alcanD, a nivel nacional, una
cobertura del 4" L de >oliomielitis; un 4" L de cobertura de difteria,
ttanos y tos ferina 8C6P:; y un 49 L de tri>le vrica 8!:2
+a disminucin >aulatina de la incidencia de las enfermedades
vacunables en los ltimos aAos es un indicador indiscutible de la meGora
de los >ro)ramas de vacunacin en Es>aAa2 Siendo esta disminucin m*s
si)nificativa en a?uellas Comunidades Autnomas en las ?ue el >ro)rama
de vacunaciones /a ad?uirido un mayor nivel de im>lantacin 84:2 Cesde
%4!; no se /a notificado nin)n caso de difteria en nuestro >as2 +as
diferentes medidas >reventivas /an conse)uido la >r*ctica eliminacin de
esta enfermedad en los >ases industrialiDados, no siendo as en los
subdesarrollados, donde contina siendo un im>ortante >roblema
sanitario2 En %4!4 se declararon los dos ltimos casos de >oliomielitis en
Es>aAa 84, %&:2
A >esar de la disminucin de la incidencia de las enfermedades
vacunables, al)unas de ellas si)uen siendo un >roblema de salud >blica
en nuestro >as2 Se)n el sistema EC0 en %44! se /an notificado un total
de ""; casos de saram>in, !!" de rubola, 52!$' de >arotiditis, 9%$ de
tos ferina, 95 casos de ttanos, 52&"% de /e>atitis A y %2%9" de /e>atitis
(, lle)ando a su>erar la cifra de 5,$ millones los casos de )ri>e2
OB?ETIBOS
+a finalidad de cual?uier >ro)rama de vacunaciones es la erradicacin
de las enfermedades vacunables o al menos la disminucin de la
incidencia de las mismas, >ara de esta forma contribuir a meGorar el nivel
de salud de la >oblacin2
+os obGetivos es>ecficos se centrar*n en la meGora de las coberturas
vacunales de cada una de la vacunas e,istentes2 +os obGetivos o>erativos
deber*n ser definidos >ara cada conte,to concreto, teniendo en cuenta
las caractersticas y necesidades de cada comunidad 8%%:2 Qstos /ar*n
referencia, entre otros, a7
%2 3arantiDar la accesibilidad del >ro)rama de vacunaciones a toda
la >oblacin y a los )ru>os de ries)o2
52 Controlar la calidad de las vacunas durante su almacenamiento,
trans>orte y mani>ulacin2
92 MeGorar la formacin de los >rofesionales de la salud en lo
referente a las vacunaciones2
"2 Establecer un sistema de informacin y re)istro ?ue >ermita una
evaluacin continua y actualiDada de la situacin del >ro)rama de
vacunaciones2
$2 Cesarrollar actividades de educacin >ara la salud diri)idas a
fomentar la >artici>acin de la >oblacin en el >ro)rama de
vacunaciones2
ACTIBI8A8ES
Catacin
El obGetivo ideal de un >ro)rama de vacunas es conse)uir tasas de
coberturas vacunales del %&& L2 Para alcanDar esto es necesario ?ue el
e?ui>o b*sico de atencin >rimaria de un centro de salud estableDca las
estrate)ias de ca>tacin necesarias a las caractersticas de la Dona y de
la >oblacin a la ?ue atiende, teniendo en cuenta >rinci>almente a los
)ru>os m*s desfavorecidos y menos motivados2 +a e,>eriencia en el
desarrollo de los >ro)ramas de salud nos demuestra ?ue e,iste en el
conte,to actual un )ru>o mayoritario de >oblacin ?ue >artici>a
activamente en los mismos2 Ce esta forma >odemos afirmar ?ue esta
>oblacin se beneficia de la oferta ?ue se realiDa desde los servicios de
salud2 Junto a esta >oblacin ?ue accede a los servicios >blicos e,isten
ciertos )ru>os ?ue >ueden considerarse de ries)o, ?ue /abitualmente no
utiliDan los servicios sanitarios, al menos en sus actividades de
>revencin y >romocin de salud2 Estas >oblaciones de ries)o se
caracteriDan >or variables de mar)inacin social, >roblemas
socioeconmicos )raves, alto ndice de desem>leo, >ertenencia a ciertas
etnias, analfabetismo, emi)raciones frecuentes, consumo de dro)as,
condiciones medioambientales con ries)o >ara la salud, etc2 6odas estas
variables >arece ?ue condicionan de forma decisiva el acceso a los
>ro)ramas de salud y es>ecialmente al >ro)rama de vacunaciones2
Se)n este /ec/o y teniendo en cuenta la e,>eriencia acumulada en
Andaluca, el Plan AndaluD de Salud establece unos )ru>os de ries)o ?ue
>ueden ser similares a los e,istentes en otras comunidades7
asentamientos c/abolistas, barriadas >erifricas, bolsas de >obreDa en el
casco anti)uo de las ciudades, bolsas de >obreDa en el medio rural,
va)abundos y )ru>os nmadas, inmi)rantes en situacin de
mar)inacin, >oblacin reclusa, adictos a dro)as >or va >arenteral y
>rostitutas 8%5:2
+as actividades de ca>tacin >ara iniciar cada Dona de>enden de las
caractersticas de la >oblacin ?ue la inte)ra2 En lneas )enerales >uede
establecerse una estrate)ia )eneral de ca>tacin y en caso necesario
una estrate)ia de ca>tacin es>ecfica >ara >oblacin >erteneciente a
)ru>os de ries)o2
!strategia general de captacin
Pasa, fundamentalmente, >or el desarrollo de actividades ?ue
)aranticen ?ue toda la >oblacin conoce la e,istencia, im>ortancia,
necesidad e indicacin de las vacunaciones2 Esto se lleva a cabo
mediante las actividades de educacin >ara la salud ?ue se describen
m*s adelante2 Asimismo, debe establecerse un sistema de
identificacin de todos los usuarios susce>tibles de ser inmuniDados2
El >roceso es>ecfico >ara la ca>tacin de niAos >ara
>rimovacunacin consiste en7
%2 Motivar a los futuros >adres, desde el >ro)rama de educacin
maternal, de la im>ortancia de la vacunacin de sus /iGos2
52 El /os>ital u /os>itales de referencia deben comunicar al centro
de salud corres>ondiente el nacimiento de los niAos >ertenecientes a
su Dona de influencia2
92 Curante la visita >uer>eral 8domiciliaria: debe citarse >ara el
>ro)rama de atencin a la salud del niAoMvacunaciones2
"2 En los diferentes contactos del niAo y de los >adres con el centro
de salud 8>ro)rama de atencin a la salud del niAo sano, educacin
>ara la salud en )ru>os de >adres, consulta de enfermera o >ediatra
a demanda, etc2: debera valorarse la situacin inmunitaria del niAo e
insistir sobre la necesidad de com>letar su calendario vacunal2 Cebe
actuarse de la misma forma en cual?uier contacto con el >ersonal de
salud, tanto en el domicilio como en caso de in)reso /os>italario o en
cual?uier otra situacin2
+a identificacin de niAos en edad >reescolar y escolar 85#%; aAos:
>asa fundamentalmente >or determinar la /istoria vacunal de todos los
niAos, bien en el in)reso en las )uarderas o bien en el desarrollo del
>ro)rama de salud escolar2 Cel mismo modo, se valorar* la situacin
inmunitaria de esta >oblacin en cada contacto con el sistema de
salud2
FI:7RA "1D! Sistema de catacin acti)aH
Para la identificacin de los adultos susce>tibles de ser vacunados
debe, >or una >arte, valorarse >eridicamente la situacin inmunitaria
del adulto en los diferentes contactos de ste con los servicios de
salud; >or otra >arte, identificar la >oblacin se)n factores de ries)o
8edad, se,o, >rofesin, enfermedades ?ue >adecen, estilos de vida,
situacin medioambiental, etc2: en la ?ue est* indicada al)n ti>o de
vacunacin2
Asmismo se desarrollar*n actividades de ca>tacin activa diri)ida a
los usuarios ?ue no acuden a vacunarse o ?ue no /an com>letado su
calendario vacunal2 En la fi)ura 5&#% se >ro>one un sistema de
ca>tacin activa ?ue es de utilidad en al)unas Donas de salud 8%9:2
Captacin de po#lacin de riesgo
+a estrate)ia de ca>tacin de la >oblacin de ries)o re?uiere, entre
otras, las si)uientes actividades 8%", %$:7
%2 Cuantificar la >oblacin de ries)o de nuestra Dona de salud2
52 Elaborar ma>as de >oblacin de ries)o identificando su
localiDacin2
92 Bdentificar los factores ?ue condicionan la no >artici>acin en el
>ro)rama de vacunaciones2
"2 CiseAar estrate)ias es>ecficas de intervencin teniendo en
cuenta los recursos dis>onibles 8tanto los del centro de salud como
los del resto de instituciones u or)aniDacin de im>lantacin en
nuestra comunidad:, las caractersticas y necesidades de la
>oblacin, los factores ?ue condicionan la no >artici>acin en el
>ro)rama y los obGetivos a alcanDar2
$2 Poner en marc/a un conGunto de intervenciones o>erativas >ara
contactar y a>ro,imar las actividades de vacunacin a la >oblacin
de ries)o 8envo de cartas, llamadas telefnicas, visitas domiciliarias,
contacto con lderes de la comunidad, educacin >ara la salud, llevar
las actividades de inmuniDacin lo m*s >r,imas >osible de donde
vive la )ente, etc2:2
;2 +a intervencin debe llevarse a cabo )arantiDando la
>artici>acin de los diferentes >rofesionales y sectores im>licados
8educacin, servicios sociales, medios de comunicacin, asociaciones
ciudadanas, etc2:2
'2 Establecer un sistema es>ecfico de evaluacin del >ro)rama en
>oblaciones de ries)o, con el obGeto de conocer en cual?uier
momento la situacin inmunitaria de estos colectivos2
Inmuni2acin
)ormas de conser'acin & manipulacin de las
'acunas8%&, %;#%!:
+a tem>eratura afecta de forma decisiva a la conservacin de las
vacunas2 Al)unas de ellas son muy sensibles al calor y otras, sin
embar)o, se inactivan con la con)elacin2 Para )arantiDar la calidad de
las vacunas se res>etar*n las si)uientes normas7
%2 +as vacunas se conservar*n a tem>eratura de 5 a ! dC2 +as de
microor)anismos vivos se situar*n en la balda su>erior del fri)orfico,
las bacterianas y virus inactivados en la balda intermedia2 En la balda
inferior yMo re>isas de la >uerta se colocar*n botellas de a)ua o suero
fisiol)ico, con el obGeto de mantener entre ; y %5 /oras la
tem>eratura interior del fri)orfico en caso de avera o corte de
electricidad, y ayudar a mantener la tem>eratura cada veD ?ue se
abra la >uerta2
52 Se situar*n aleGadas de las >aredes y se>aradas entre s de 5,$ a
$ cm, >ara >ermitir ?ue el aire circule2
92 El termmetro de m*,ima y mnima se colocar* en la balda
central del fri)orfico y se com>robar* la tem>eratura a diario2
"2 1o deben colocarse alimentos dentro del fri)orfico en el ?ue se
conserven las vacunas2
$2 En el traslado de las vacunas ?ue se inactiven >or con)elacin,
stas no se >ondr*n en contacto directo con los acumuladores de
fro2
;2 +as vacunas ser*n a>licadas >or orden de caducidad2 +a fec/a
lmite de caducidad ser* siem>re el ltimo da del mes indicado en el
envase2
'2 +as vacunas liofiliDadas, una veD reconstituidas, tienen una
valideD limitada, )eneralmente de ! /oras2 Es im>rescindible se)uir
las recomendaciones del fabricante res>ecto al modo y tiem>o de
utiliDacin2
!2 +os viales multidosis ?ue contienen a)entes bacteriost*ticos
>ueden conservarse /asta 9& das, siem>re ?ue se >uncione a travs
del ta>n de )oma; en caso contrario 8ta>n abierto o ausencia de
bacteriost*ticos: deben desec/arse a las 5" /oras2
Contraindicaciones generales8%&, %4#5%:
+a administracin de las vacunas est* contraindicada en los
si)uientes casos7
%2 Enfermedad infecciosa a)uda, e,ce>to en >rocesos infecciosos
banales, como catarros de vas altas sin fiebre2
52 Proceso febril2
92 Bnmunodeficiencia con)nita o ad?uirida en caso de vacunas de
microor)anismos vivos atenuados2
"2 Procesos mali)nos2
$2 Oi>ersensibilidad a al)n com>onente de la vacuna2
;2 .eaccin )rave a dosis >revias de la vacuna2
'2 EmbaraDo, en caso de vacunas de microor)anismos vivos
atenuados2
!2 Cardio>atas descom>ensadas o nefro>atas a)udas2
42 En tratamientos recientes con inmuno)lobulina, >lasma o
transfusiones san)uneas no se debe vacunar con vacunas de
microor)anismos vivos /asta transcurrido un tiem>o determinado,
e,ce>to las vacunas de >olio oral, de la fiebre amarilla y de la fiebre
tifoidea >re>aradas con la ce>a 6y5%a ?ue >ueden administrarse
antes, des>us o simult*neamente con >roductos ?ue conten)an
inmuno)lobulinas2
%&2 Entre la administracin de una vacuna de microor)anismos vivos
y la administracin de inmuno)lobulina debe transcurrir un >erodo
de 5 semanas2
Situaciones no contraindicadas 8%&, %", %4#59:
E,isten una serie de situaciones ?ue no su>onen contraindicacin
>ara la vacunacin, entre ellas7
%2 .eacciones locales como dolor, eritema o inflamacin en el lu)ar
de la inyeccin2
52 =iebre menor de "& dC en dosis anteriores2
92 Enfermedad a)uda beni)na2
"2 6oma de antibitico en el momento de la vacunacin2
$2 Prematuridad2
;2 Sndrome de CoEn o cual?uier otra anormalidad cromosmica2
'2 6ratamiento con corticosteroides t>icos o in/alados sin efecto
inmunosu>resor si)nificativo2
!2 Procesos crnicos cardio>ulmonares, renales o /e>*ticos2
42 Antecedentes familiares de aler)ia2
%&2 Antecedentes familiares de muerte sbita del lactante2
%%2 Enfermedad neurol)ica conocida, resuelta o estabiliDada2
%52 Administracin concomitante de tratamientos de
desensibiliDacin2
)ormas de administracin 8%&, %;, %', 55, 5":
Antes de >roceder a la vacunacin se valorar* 8anamnesis
>revacunal: la >osible e,istencia de contraindicaciones2 +a mayora de
las vacunas se >ueden administrar simult*neamente sin disminuir su
eficacia y se)uridad2 +as vacunas inactivadas no suelen interferir con
la res>uesta inmunitaria a otras vacunas inactivadas o de
microor)anismos vivos, >or lo ?ue se >ueden administrar antes,
des>us o simult*neamente unas de otras, e,ce>to las vacunas contra
el clera y la fiebre amarilla ?ue deben se>ararse tres semanas como
mnimo2 +as vacunas de microor)anismos vivos >ueden administrarse
simult*neamente o se>aradas al menos " semanas, salvo la vacuna
oral contra la >oliomielitis y la tri>le vrica ?ue >ueden administrarse
antes, simult*neamente o des>us2
Entre las normas de administracin /ay ?ue destacar7
%2 Es necesario a)itar enr)icamente los envases /asta su
com>leta /omo)eneiDacin, antes de vacunar2
52 Se utiliDar* Gerin)a, a)uGa y lu)ar diferentes de inyeccin >ara
cada vacuna, en nin)n caso se meDclar*n diferentes vacunas en la
misma Gerin)a2
92 Se utiliDar* Armil al %M%2&&& 8cloruro de benDalconio: como
desinfectante2
"2 +a dosis en las vacunas sistem*ticas ser*7 &,$ ml >ara C6P, C6,
6, 6d, tri>le vrica, /e>atitis ( >edi*trica, anti#Oib, y de % ml >ara
/e>atitis ( adultos y >olio inactivada; en el caso de la >olio oral, la
dosis de>ender* del >re>arado farmacol)ico ?ue se utilice2
$2 +a va de administracin >ara las vacunas sistem*ticas ser*
intramuscular >ara C6P, C6, 6, 6d, /e>atitis (, anti#Oib y >olio
inactivada; subcut*nea >ara tri>le vrica, saram>in, rubola y
>arotiditis, y oral >ara la >olio2 En el caso de la va intramuscular el
lu)ar de la inyeccin en niAos menores de 5 aAos ser*7 la cara
anterolateral del muslo 8vasto e,terno: y en niAos mayores de 5 aAos
y adultos deltoides o )lteo2
;2 +a a)uGa de inyeccin a utiliDar ser* de 5,$ cm de lon)itud 8&,; Z
5$: en vasto e,terno y deltoides y en )lteo en niAos de m*s de ;
aAos se utiliDar* una a)uGa de 9 cm de lon)itud 8&,' Z 9&: y en
adultos una a)uGa de " cm de lon)itud 8&,! Z "&:2 Para la inyeccin
subcut*nea, en todas las edades, se utiliDar* una a)uGa de %,; cm de
lon)itud 8&,$ Z %;:2
'2 En el >unto de vacunacin se contar* con el material necesario
>ara la reanimacin en caso de reaccin anafil*ctica2
!2 Se e,>licar* a los >adres, en el caso de ?ue los >acientes sean
niAos, los >osibles efectos secundarios de las vacunas y la actuacin
ante ellos2
42 Se re)istrar* la vacuna administrada en el documento de
vacunacin y en el sistema de re)istro del centro de salud2
Calendario 'acunal 8%&, 5$#5!:
El Ministerio de Sanidad es>aAol >ro>uso el >rimer calendario
vacunal en %4;", sufriendo modificaciones en %4!%2 A raD de la
descentraliDacin sanitaria y de las transferencias a las Comunidades
Autnomas, cada comunidad tiene >otestad >ara diseAar y a>licar su
>ro>io calendario vacunal, >or lo ?ue en la actualidad e,isten
diferentes calendarios con >e?ueAas diferencias2
+a Asociacin Es>aAola de Pediatra 8AEP: elabor un calendario
vacunal unificado ?ue >ublic en diciembre de %44" 8tabla 5&#%:2 As
mismo el ConseGo Bnterterritorial del Sistema 1acional de Salud
8Ministerio de Sanidad y Consumo: >ro>uso en Gulio de %44$ otro
calendario vacunal unificado a las diferentes Comunidades Autnomas
?ue entr en vi)or en enero de %44; 8tabla 5&#5:2 Qste se diferencia
del ?ue >re>ar el Ministerio en ?ue las edades de administracin de
las vacunas se muestran en bandas etarias y la no inclusin de la
vacuna contra 'aemop%ilus influen&ae ti>o b 8Oib:2
TAB&A "1D! Calendario de )acunacin
infantil IAsociacin EsaFola de Pediatra3
!00(J
1 meses
" meses
' meses
* meses
!"D!( meses
!(D!/ meses
* aFos
!!D!" aFos
!'D!* aFos
<O(
a
<O(
b
<O(
<O(
f
C6P
C6P
C6P
C6P
C6
6d
e
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Oib
c
Oib
c
Oib
c
Oib
c
S.P
d
S.P
Ce J2 J2 PicaDo y cols2 85!:2
a Cosis al nacer;
b >uede >onerse entre %#5 meses;
c recomendacin universal se)n la situacin e>idemiol)ica yMo
introduccin de vacunas combinadas;
d si la situacin e>idemiol)ica aconseGa la vacunacin antes de
los %5 meses, es necesario revacunar a los %$ meses;
e revacunar cada %& aAos;
f >ara niAos no vacunados >reviamente, 9 dosis con >auta &#%#;
meses2
TAB&A "1D" Calendario de )acunacin
infantil IMinisterio de Sanidad + Consumo3
#ulio !00(J
"D% meses
'D( meses
*D, meses
!"D!( meses
!(D!/ meses
*D, aFos
!1D!' aFos
!!D!% aFos
!' aFos
C6P
C6P
C6P
6<
a
C6P
C6
<O(
b
8&,%,;:
6<
6d
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Ce J2 de Ariste)ui y cols2 8%&:2
a En situacin de es>ecial ries)o, una dosis a los 4 meses o antes;
b tambin se vacunar*n recin nacidos cuando las autoridades
sanitarias lo estimen o>ortuno2
Caractersticas de las 'acunas de aplicacin
sistem*tica 8%&, %", 5!#9%:
8ifteriaDtGtanosDtos ferina I8TPJ
+a vacuna contra la difteria, ttanos y tos ferina se administra de
forma combinada2 Est* constituida >or to,oide diftrico, tet*nico y
una sus>ensin inactivada de :ordetella pertussis absorbidas
)eneralmente en /idr,ido de aluminio2
8ifteriaDtGtanos I8TJ
Est* constituida >or to,oide de difteria y ttanos absorbidos
)eneralmente en /idr,ido de aluminio2 Bndicada en la vacunacin
sistem*tica infantil a los ; aAos de edad y sustitutiva de la C6P,
cuando sta tiene contraindicaciones >or su com>onente
anti>ertussis2
Antitet-nica ITJ
Constituida >or to,oide tet*nico, absorbido )eneralmente en
/idr,ido de aluminio2 Bndicada en el embaraDo >ara la >revencin
del ttanos neonatal2
TGtanosDdifteria de adultos ITdJ
Est* constituida >or to,oide tet*nico y diftrico absorbido,
)eneralmente en /idr,ido de aluminio2 +a vacuna 6d >resenta una
dosis de anato,ina diftrica e?uivalente a la ?uinta >arte de la dosis
utiliDada >ara niAos2 Est* indicada en niAos de ' aAos o m*s, en
adultos y en caso de /eridas o lesiones >otencialmente tetan)enas2
Polio oral. antioliomieltica oral tri)alente
Constituida >or sus>ensin acuosa de ce>as vivas atenuadas, de
>oliovirus B#BB#BBB2 Contiene antibiticos >ara evitar la contaminacin
bacteriana2
Antioliomieltica inacti)ada
Es una sus>ensin acuosa >re>arada a >artir de ce>as inactivadas
del virus de la >oliomielitis, ti>o B#BB#BBB2 Est* indicada en >ersonas con
deficiencias inmunitarias ?ue no estn vacunadas correctamente,
contactos domiciliarios de >ersonas con alteraciones inmunol)icas,
adultos ?ue no estn vacunados >reviamente y necesiten la
vacunacin de >olio2
Trile )rica ITBJ. saramin3 rubGola +
arotiditis
<acuna liofiliDada, obtenida a >artir de cultivos celulares de ce>as
atenuadas de los virus de saram>in, rubola y >a>eras2 Se
comercialiDan dos ti>os, vacuna IMSC tri>leJ ?ue se >re >ara en
embrin de >ollo, >or lo ?ue no debe administrarse en niAos con
aler)ia al /uevo de ti>o anafil*ctica; mientras ?ue la I6riviratenJ se
desarrolla en clulas di>loides /umanas2
Anti4eatitis B IBLBJ
Son vacunas obtenidas mediante tcnicas de recombinacin
)entica2 Se comercialiDan dos ti>os de vacunas, ambas contienen
O(sA) obtenido y >urificado >or tecnolo)a de AC1 recombinante en
levaduras !acc%arom"ces cerevisae en las ?ue se insertan el )en
res>onsable de la sntesis del O(sA)2 Contiene como adyuvante
/idr,ido de aluminio y como conservante tiomersal2
"aemophilus influenzae tio B ILibJ
Est* constituida >or >olisac*ridos ca>sulares Oib conGu)ados a
otros ant)enos 8to,oide tet*nico o diftrico:2 En Es>aAa se
comercialiDan varios ti>os de vacunas, una de ellas se combina >ara
su administracin con la vacuna C6P2
(acunas no a+ustadas a calendario 'acunal 8%&,
5!, 54, 9%, 95:
En niAos incom>letamente vacunados, no es necesario reiniciar la
vacunacin, sino continuar administrando el nmero de dosis ?ue
falten, como si el intervalo desde la ltima no se /ubiese alterado;
e,ce>to en la vacunacin anti/e>atitis ( en recin nacidos, en este
caso, si entre la >rimera y se)unda dosis transcurren m*s de " meses
se reiniciar* la vacunacin2 En a?uellos casos en los ?ue el niAo no /a
recibido nin)una dosis, la >auta de>ende del ti>o de vacuna7
Anti4eatitis B
Para cual?uier edad, se administrar*n tres dosis, la se)unda al mes
de la >rimera y la tercera a los seis meses de la >rimera 8&#%#;
meses:2
Trile )rica
En niAos menores de ' aAos se administrar*n dos dosis, la >rimera
en el momento ?ue es ca>tado y la se)unda entre los %% y %9 aAos2
En niAos mayores de ' aAos se administrar* slo una dosis y no ser*
necesaria la revacunacin2
Polio
En niAos menores de % aAo se administrar*n tres dosis se>aradas
>or un intervalo de " a ! semanas, una cuarta dosis entre los %$ y %!
meses de edad y una ?uinta dosis a los ; aAos de edad2 En niAos
mayores de % aAo se administrar*n dos dosis se>aradas >or un
intervalo de " a ! semanas, una tercera dosis de ; a %5 meses
des>us de la se)unda y una cuarta dosis a los ; aAos de edad si la
tercera se dio antes de los " aAos2
8ifteriaDtGtanosDtos ferina
En niAos menores de 5 aAos se administrar*n tres dosis con un
intervalo de " a ! semanas y una cuarta dosis entre los ; y %5 meses
des>us de la tercera2
8ifteriaDtGtanos
En niAos de 5 a ; aAos se administrar*n tres dosis con un intervalo
de " a ; semanas y una dosis de recuerdo con 6d cada %& aAos a
>artir de la tercera dosis2
TGtanosDdifteria en adultos
En niAos mayores de ' aAos y adultos se administrar*n dos dosis
se>aradas >or un intervalo de " a ; semanas, una tercera dosis entre
los ; y %5 meses de la se)unda y dosis de recuerdo cada %& aAos a
>artir de la tercera2
"aemophilus influenzae tio B
En caso de vacunacin con Oib Ob0C, en niAos menores de ;
meses, se administrar*n tres dosis con un intervalo de ; a ! semanas
entre cada una de ellas, y una dosis de recuerdo a los %$M%! meses;
en niAos entre ' y %% meses se administrar*n tres dosis con un
intervalo de " a ! semanas; en niAos de %5 a %" meses, dos dosis con
un intervalo de " a ! semanas; en niAos de %$ meses a $ aAos slo %
dosis2 En caso de vacunacin con Oib P.P#6, en niAos menores de $
meses, tres dosis con intervalos de " a ! semanas y un dosis de
recuerdo a los %$M%! meses; en niAos de ; a %5 meses, dos dosis con
intervalo de " a ! semanas y una dosis de recuerdo a los %$M%!
meses; en niAos de % a $ aAos slo % dosis2
!fectos secundarios o reacciones ad'ersas a la
'acunacin 8%&, %", 5!, 99#9$:
Se define como la reaccin ?ue >roduce morbilidad o incluso la
muerte, relacionada con la administracin de la vacuna2
+as reacciones m*s frecuentes son leves o moderadas2 Se clasifican
en reacciones locales, sistmicas, neurol)icas, de /i>ersensibilidad a
al)uno de los com>onentes de las vacunas o debidas a una mala
tcnica de utiliDacin de las vacunas2
)eacciones locales. 6ras la vacunacin >uede a>arecer dolor
enroGecimiento, induracin e inflamacin en el lu)ar de la inyeccin;
a>areciendo con mayor frecuencia con la vacuna de C6P y ttanos2 En
al)unas ocasiones, se >roducen abscesos estriles en el lu)ar de la
inyeccin, sobre todo des>us de la utiliDacin de vacunas de virus
inactivados2
)eacciones sist2micas. 6ras la vacunacin y en un corto >erodo de
tiem>o >ueden >resentarse adeno>atas >r,imas al lu)ar de la
inyeccin, eru>cin cut*nea, /i>otona o /i>oactividad, somnolencia
e,cesiva, anafila,ia, artritis o artral)ias, vmitos o diarreas
im>ortantes y trombocito>enia2
)eacciones neurolgicas. Como son llanto inconsolabel de al menos
tres /oras de duracin, convulsiones, encefalo>ata, menin)itis o
menin)oencefalitis, anestesias o >arestesias, >ar*lisis, sndrome de
3uillain#(arr, >anencefalitis esclerosante suba)uda2
Caractersticas de las 'acunas de aplicacin no
sistem*tica 8", $, %&, 5!, 54, 9;#"5:
+as vacunas no sistem*ticas son a?uellas ?ue no est*n incluidas en
el calendario sistem*tico de vacunacin, y ?ue slo est*n indicadas en
>ersonas con ries)o de contraer la enfermedad2
:rie
Est* indicada en mayores de ;$ aAos; en adultos y niAos mayores
de ; meses con enfermedades crnicas cardiovasculares,
metablicas, >ulmonares, renales, inmunodeficientes incluyendo la
infeccin >or <BO y c*ncer; en niAos y adolescentes ?ue reciben
tratamiento >rolon)ado con *cido acetilsaliclico; en ciertos
colectivos como >olicas, bomberos, maestros, etc2; en >ersonal
sanitario ?ue atiende a >acientes de alto ries)o; y en caso de e,istir
>ersonas de alto ries)o ?ue no >uedan ser vacunadas o no res>onder
adecuadamente a la vacunacin, se aconseGa vacunar a los contactos
familiares 8incluidos niAos:2
Tuberculosis IBC:J
+as indicaciones son controvertidas, en Es>aAa las
recomendaciones del 3ru>o de 6rabaGo sobre 6uberculosis 8Consenso
1acional >ara el control de la 6uberculosis en Es>aAa: recomienda lo
si)uiente7 I+a vacunacin con (C3 no est* Gustificada de forma
sistem*tica en Es>aAa y debera ser abandonada2 1o obstante,
>uede ser ofertada de forma individualiDada en las si)uientes
circunstancias7 niAos y Gvenes en contacto ntimo y >rolon)ado con
>acientes bacilferos irreductibles, y em>leados en contacto
frecuente con enfermos tuberculosos o con sus muestras biol)icasJ2
Leatitis A
+a vacuna de la /e>atitis A no /a formado >arte de nin)n
calendario de vacunaciones, aun?ue su utiliDacin universal
conducira a la erradicacin de la enfermedad2 +a inmuniDacin de
adolescentes de >ases con endemicidad media y baGa est*
em>eDando a valorarse2 En Es>aAa, el Ministerio de Sanidad y
Consumo recomienda la vacunacin en >ersonas ?ue viaGan a >ases
de alta endemia; en >acientes /emoflicos y en situaciones
e,ce>cionales ?ue determine la autoridad sanitaria2 0tros autores
tambin la recomiendan a >ersonal de )uarderas, niAos de /asta 5
aAos ?ue residan en comunidades con altas tasas de /e>atitis A,
/omose,uales, >ersonas con enfermedades /e>*ticas crnicas,
trabaGadores de alcantarillado, >ersonal sanitario, enfermos mentales
institucionaliDados y en mani>uladores de alimentos2
5eumococo
El Comit de E,>ertos del Ministerio de Sanidad y Consumo en
%44" recomend la vacunacin en >ersonas mayores de ;$ aAos
inmunocom>etentes ?ue convivan en instituciones cerradas, asilos,
residencias de ancianos, etc2 Sin embar)o, al)unos autores
recomiendan la a>licacin sistem*tica de esta vacuna en mayores de
;$ aAos2 Adem*s, est* indicada en niAos mayores de 5 aAos
inmunocom>etentes con es>ecial ries)o de contraer infecciones
neumoccicas debido a enfermedades crnicas 8cardiovasculares,
res>iratorias, diabetes mellitus, alco/olismo, cirrosis, fstulas de +C.,
insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico y en >acientes
es>lenectomiDados:2 As mismo, est* indicada en niAos mayores de 5
aAos inmunocom>rometidos 8tras>lantados, con mieloma, con c*ncer
diseminado, con infeccin >or <BO, con neo>lasias /ematol)icas en
tratamiento ?uimioter*>ico o con corticoides:2
Rabia
Est* indicada en >rofesionales ?ue ten)an >osibilidades de ser
mordidos >or animales o ?ue investi)uen utiliDando el virus de la
rabia 8veterinarios, >ersonal de laboratorio, Dolo)os, es>elelo)os,
etc2:; en niAos y adultos ?ue vayan a viaGar y >ermanecer m*s de 9&
das en >ases con rabia enDotica canina; en >ersonas mordidas o
?ue sus /eridas /ayan sido lamidas >or animales domsticos o
salvaGes baGo sos>ec/a de estar conta)iados2
Meningococo tio A + C
Est* indicada en >acientes con dficit de >ro>erdina y fracciones
terminales del com>lemento 8C;#C4:; en >acientes con as>lenia
anatmica y funcional; en inmunodeficiencias >rimarias de ti>o
/umoral o combinadas; en caso de enfermedad de Ood)Fin y otras
neo>lasias /ematol)icas; en viaGeros a Donas de e>idemias o alta
endemicidad7 Icinturn menin)ticoJ de bfrica2 +a 0MS aconseGa la
vacunacin a los viaGeros ?ue se des>lacen a (urundi, 6anDania y
[ambia2 6ambin se recomienda la inmuniDacin a los viaGeros a +a
Meca y Arabia Saud2 Adem*s, est* indicada en los contactos
familiares de >acientes con enfermedad menin)occica causada >or
los sero)ru>os A y C; en >ersonas >ertenecientes a comunidades
cerradas o semicerradas ?ue >resenten un brote causado >or el
sero)ru>o A o C y en situaciones e>idmicas2
.ecientemente se /an desarrollado vacunas conGu)adas frente a
0eisseria meningitidis sero)ru>o C, ?ue est*n siendo incluidas en los
calendarios de vacunacin sistem*tica de las diferentes comunidades
autnomas, con la si)uiente >auta7 5, " y ; meses de edad2
Fiebre amarilla
Est* indicada en niAos mayores de ;#4 meses y adultos ?ue viaGen
o vayan a vivir en Donas endmicas2
Clera
Est* indicada en viaGeros a >ases y re)iones endmicos con
>osibilidad de consumir alimentos y a)ua sin )arantas sanitarias de
/i)ieniDacin y >otabilidad2
Baricela
En nuestro >as la vacuna contra la varicela est* indicada slo en
>acientes de alto ries)o y con contactos serone)ativos; sin embar)o,
muc/os autores recomiendan su inclusin dentro del calendario
sistem*tico, al i)ual ?ue ya lo /an /ec/o otros >ases como EE2UU2,
Ja>n y Corea2 As mismo en varios >ases Euro>eos 8Alemania,
Austria y Suecia, entre otros: la vacuna /a sido autoriDada >ara
niAos, adolescentes y adultos sanos2
Fiebre tifoidea
Es>aAa dis>one actualmente de tres vacunas re)istradas7 dos >or
va >arenteral con )rmenes inactivados y una constituida >or una
mutante avirulenta, su va de administracin es oral2 Qsta es la m*s
utiliDada actualmente debido a la comodidad de su administracin, a
su efectividad y a la escaseD de efectos secundarios2 En Es>aAa est*
indicada en viaGeros a Donas endmicas; familiares de >ortadores
crnicos con contactos ntimos2 +as autoridades sanitarias
considerar*n la necesidad de vacunacin masiva en casos de
cat*strofes, es>ecialmente inundaciones o terremotos2 6ambin est*
indicada en los trabaGadores de laboratorios microbiol)icos2
,ndicaciones de 'acunacin en el adulto
Ce la misma manera ?ue e,iste un calendario sistem*tico de
vacunacin infantil debera realiDarse un calendario de vacunacin
rutinaria en adultos 8"9:2 Es necesario ?ue desde atencin >rimaria se
estableDcan estrate)ias de ca>tacin >ara aumentar las coberturas
vacunales en el adulto, as como meGorar los re)istros ?ue nos
>ermitan un se)uimiento adecuado, tal y como se es>ecifica en el
a>artado de ca>tacin2
Antes de determinar ?u vacunas est*n indicadas en un adulto es de
)ran im>ortancia realiDar una valoracin e,/austiva e individual en
cada caso, teniendo en cuenta diversos factores2 Entre stos destacan
>rinci>almente los si)uientes7 >rofesin, edad, se,o, enfermedades
e,istentes, tratamientos actuales, estilos de vida, situaciones
ambientales y viaGes internacionales 8tabla 5&#9: 85!, 9%, 9', "%, "5,
"", "$:2
Educacin ara la salud 8%%, %":
Uno de los factores ?ue m*s van a condicionar el ,ito de cual?uier
>ro)rama de vacunacin es la im>licacin de los usuarios en el mismo2
El conocimiento de la necesidad de inmuniDacin, la toma de
conciencia de su im>ortancia y, fundamentalmente, la ace>tacin y
>artici>acin de la >oblacin en las actividades de inmuniDacin, son
elementos ?ue van a favorecer unas coberturas vacunales suficientes
?ue )aranticen la disminucin de la incidencia de las enfermedades
vacunables2 Por lo tanto, se >odra afirmar ?ue una de las actividades
claves en el >ro)rama de vacunaciones es la educacin >ara la salud2
Se /ace necesario el desarrollo de actividades de educacin >ara la
salud desde diferentes niveles7
1ndividual. Puede desarrollarse en el >unto de vacunaciones, en la
consulta de enfermera, >ediatra, medicina )eneral, trabaGo social,
durante la atencin domiciliaria >or >arte de cual?uier miembro del
e?ui>o de atencin >rimaria, en otros >ro)ramas de salud como
atencin al embaraDo y >uer>erio, crnicos, salud escolar, etc2
.esumiendo, debera a>rovec/arse cual?uier contacto con los
usuarios susce>tibles de >artici>ar en el >ro)rama de vacunacin
>ara valorar su estado vacunal e intervenir educativamente en caso
necesario2
TAB&A "1D% Bacunaciones recomendadas
en adultos
8atos a )alorar
Bacunas indicadas
Edad
6eniendo en cuenta ?ue la vacunacin sistem*tica en Es>aAa
se inici en %4;9#%4;" >odra estar indicada7
^ 9& aAos
6d cada %& aAos
] 9& aAos
Bniciarse o com>letarse la vacunacin con 6d
] ;$ aAos
6d
Antineumoccica
Anti)ri>al
SeMo
MuGeres en edad fertile
Antirrubelica
Servicio military
A tener en cuenta antes de la vacunacin
MuGeres embaraDadas
Antitet*nica
Profesin
Personas con frecuente contacto con san)re y material
contaminado
Anti/e>atitis (
<eterinarios y >ersonas e,>uestas a mordeduras de animales
>otencialmente infectados
Antirr*bica
Mani>uladores de alimentos2 6rabaGadores de )uarderas y
centros de atencin diurna
Anti/e>atitis A
Personal sanitario, >olicas, bomberos, maestros, etc2
Anti)ri>al
Cuidadores de enfermos mentales
Oe>atitis (
Estilos de )ida
Usuarios de dro)as >or va >arenteral y /omose,uales o
/eterose,uales >romiscuous
Anti/e>atitis (
Anti/e>atitis A
Situaciones ambientales
1iAos y adultos en instituciones cerradas
Anti/e>atitis A
] ;$ aAos ?ue conviven en instituciones cerradas
Antineumoccica
Bia#eros
Ce>ender* de diversos factores como7 >as a visitar,
duracin del viaGe, condiciones /i)ienicosanitarias de la Dona,
edad, condiciones mdicas del viaGero, etc2
Pueden estar indicadas las vacunas contra la7 fiebre amarilla,
fiebre tifoidea, /e>atitis A, /e>atitis (, >oliomielitis, rabia,
menin)ococo A y C y clera
Pacientes con atologas
Enfermedades crnicas7 metablicas, renales,
cardiovasculares, res>iratorias
Anti)ri>al
Antineumoccica
En tratamiento >rolon)ado con *cido acetilsaliclico
Anti)ri>al
Oemofilia
Anti/e>atitis A
Anti/e>atitis (
As>lenia
Antimenin)occica A y C
Antineumoccica
Anti)ri>al
Oib
Anti/e>atitis (
Bnmunodeficiencias
<ase tabla 5&#"
Sndrome de CoEn
Pacientes en /emodi*lisis
Anti/e>atitis (
=rupal. Constituye una de las actividades m*s eficientes,
fundamentalmente >or la influencia del a>oyo )ru>al en la
ad?uisicin de /*bitos2 Estas actividades >ueden realiDarse en los
diferentes )ru>os de intervencin ?ue se desarrollen desde cual?uier
>ro)rama de salud, como >uede ser el >ro)rama de educacin
maternal, )ru>os de >adres, )ru>os de enfermos crnicos, escolares,
adolescentes, etc2 As como la or)aniDacin de )ru>os de educacin
>ara la salud es>ecficos en el >ro)rama de vacunaciones, teniendo
en cuenta criterios >oblacionales, e,>osicin a factores de ries)o
concretos, >ertenencia a ciertos )ru>os socioculturales, etc2 Estas
actividades )ru>ales >ueden realiDarse en el >ro>io centro de salud o
en cual?uier institucin u or)aniDacin de la comunidad2
+omunitaria. Cebe ser una constante en todos los e?ui>os de
atencin >rimaria >ara crear una sensibilidad favorable /acia la
inmuniDacin como mecanismo de >revencin de enfermedades
evitables2 Ce forma es>ecial, la intervencin comunitaria se
desarrollar* siem>re ?ue se >on)a en marc/a un nuevo >unto de
vacunaciones, se modifi?ue el /orario y or)aniDacin de las
actividades del >ro)rama, cuando se >roduDca cual?uier cambio en el
calendario vacunal, ante la a>aricin de un brote, ante actuaciones
en Donas de baGa cobertura, etc2 Para estas actividades utiliDaremos
los medios locales de comunicacin social 8emisoras locales de radio,
televisin local, vdeo comunitario, >rensa local, carteles, folletos,
etc2:, as como la intervencin educativa en todas las asociaciones u
or)aniDaciones ?ue e,istan en la comunidad2
+os contenidos educativos ?ue se desarrollar*n, estar*n
condicionados >or los obGetivos ?ue se >lanteen y >or las
caractersticas del )ru>o al ?ue vaya diri)ida la educacin >ara la
salud2 En lneas )enerales /ar*n referencia a7 im>ortancia y necesidad
de la vacunacin, )ru>os susce>tibles de ser vacunados, calendario
vacunal y la im>ortancia de su se)uimiento, ti>os de vacunas e
indicaciones de cada una de ellas, or)aniDacin del >ro)rama en
cuanto a forma de acceso al mismo, /orarios y lu)ar de vacunacin,
>osibles contraindicaciones, actuacin ante >osibles efectos
secundarios, etc2
EBA&7ACI65
Cl*sicamente, la evaluacin de los >ro)ramas de vacunacin se /a
centrado en la determinacin de las coberturas vacunales >ara las
diferentes vacunas2 .ecientemente se realiDan estudios con el obGetivo de
am>liar los as>ectos ?ue se evalan en este >ro)rama2 El marco de la
meGora de la calidad constituye uno de los enfo?ues m*s inte)rales al
>lantear la evaluacin y meGora de cual?uier >ro)rama de salud2 Cesde
esta >ers>ectiva y >ara meGorar la calidad del >ro)rama, >ueden
establecerse est*ndares de calidad ?ue /a)an referencia a la estructura,
>roceso y resultado2 En cuanto a estructura ser* necesario evaluar
as>ectos como la ubicacin de los >untos de vacunaciones, su
seAaliDacin, las caractersticas del es>acio fsico de ?ue se dis>one >ara
el desarrollo del >ro)rama, la dotacin del >unto de vacunaciones, los
conocimientos y actitudes de los >rofesionales y la dis>onibilidad de
tiem>o >or >arte de stos >ara el desarrollo de las diferentes actividades
del >ro)rama2 Con res>ecto al >roceso los as>ectos a evaluar ser*n la
identificacin de la >oblacin susce>tible de >artici>ar en el >ro)rama, la
informacin a los individuos susce>tibles, las actividades de inmuniDacin,
la conservacin y mani>ulacin de las vacunas, la atencin a los efectos
secundarios, las actividades de educacin >ara la salud y las actividades
de evaluacin2 En cuanto a los resultados del >ro)rama de vacunaciones
deberan evaluarse la cobertura vacunal en >rimovacu nacin 8dos
>rimeros aAos de vida:, la cobertura vacunal en edad escolar, la cobertura
vacunal en muGeres en edad frtil, la cobertura vacunal de otras
enfermedades vacunables no incluidas en calendario, la cobertura vacunal
en )ru>os de ries)o, la situacin inmunitaria, la incidencia de
enfermedades vacunables en >oblacin )eneral, la incidencia de casos
ind)enas de enfermedades vacunables en )ru>os de ries)o, la incidencia
de reacciones >osvacunales y la eficacia vacunal en brotes e>idmicos
8"':2
TAB&A "1D' Bacunaciones sistem-ticas en
adultos inmunocomrometidos
Bacuna
BILNSI8A
Inmunocomromiso Ino BILJ
6d
.ecomendada
.ecomendada
.SP 8.SM.MS:
<er situacin
a
Contraindicada
Oib
<er situacin
b
.ecomendada
<O(
.ecomendada
.ecomendada
1eumococo
.ecomendada
.ecomendada
Menin)ococo
Usar si indicada
Usar si indicada
3ri>e
.ecomendada
.ecomendada
a
Considerar la vacunacin en >ersonas con infeccin sintom*tica
>or <BO ?ue son susce>tibles al saram>in2
b
Puede administrarse si el ries)o de enfermedad es alto2
Ce P2 ArraDola 8";:2
A continuacin, se >resentan al)unos de los indicadores de cobertura
vacunal ?ue >odran ser utiliDados en la evaluacin del >ro)rama2 Adem*s
de estos indicadores, ?ue deben considerarse como un eGem>lo, >ueden
calcularse las coberturas vacunales >ara cada una de las vacunas tanto de
car*cter sistem*tico como no sistem*tico2 +a tasa de cobertura vacunal se
calcular* considerando como numerador el nmero de individuos
correctamente vacunados y en el denominador el nmero total de
individuos susce>tibles de ser vacunados2
Indicadores de cobertura )acunal en menores de
" aFos 8%%, %":
%2 6asa de >rimovacunacin de C6P#Oib7 n2
o
de niAos con 9 dosis de
C6P#Oib al cum>lir % aAoMn2
o
total de niAos ?ue cum>len % aAo en el
>erodo evaluado2
52 6asa de >rimovacunacin de >olio7 n2
o
de niAos con 9 dosis de
>olio al cum>lir % aAoMn2
o
total de niAos ?ue cum>len % aAo en el
>erodo evaluado2
92 6asa de vacunacin de /e>atitis ( 8O(:7 n2
o
de niAos con 9 dosis
de O( al cum>lir % aAoMn2
o
total de niAos ?ue cum>len % aAo en el
>erodo evaluado2
"2 6asa de vacunacin de tri>le vrica 86<:7 n2
o
de niAos con % dosis
de 6< al cum>lir 5 aAosMn2
o
total de niAos ?ue cum>len 5 aAos en el
>erodo evaluado2
$2 6asa de vacunacin com>leta7 n2
o
de niAos con " dosis de C6P#
Oib Y " de >olio Y9 de O( Y % de 6< al cum>lir 5 aAosMn2
o
total de
niAos ?ue cum>len 5 aAos en el >erodo evaluado2
Indicadores de cobertura )acunal en escolares
%2 6asa de cobertura vacunal com>leta en niAos de ; aAos2 12
o
de
niAos de ; aAos con $ dosis de >olio Y " de C6P o C6 Y " de Oib Y 9
de O( Y % de 6< Y % de C6Mn2
o
total de niAos ?ue cum>len ; aAos en el
>erodo evaluado2
52 6asa de cobertura vacunal de tri>le vrica 86<: a los %% aAos2 12
o
de niAos de %% aAos vacunados con 5 dosis de 6<Mn2
o
total de niAos ?ue
cum>len %% aAos en el >erodo evaluado2
92 6asa de cobertura vacunal com>leta en niAos de %" aAos2 12
o
de
niAos de %" aAos con $ dosis de >olio Y " de C6P o C6 Y 9 de O( Y 5
de 6< Y % de C6 Y % de 6dMn2
o
total de niAos ?ue cum>len %" aAos en
el >erodo evaluado2
Indicadores de cobertura )acunal en mu#eres en
edad fGrtil
%2 6asa de cobertura vacunal de rubola en muGeres en edad frtil2
12
o
de muGeres en edad frtil 8%$#"4 aAos: inmuniDadas de rubola 8%
dosis:Mn2
o
total de muGeres en edad frtil2
52 6asa de cobertura vacunal de ttanos2 12
o
de >ur>eras con 5
dosis de ttanos en los ltimos %& aAosMn2
o
total de >artos en el >erodo
evaluado2
"! Programa de salud escolar
M2 +2 3meD Mata
P2 A2 Palomino Moral
I5TRO87CCI65
+a escuela es el lu)ar idneo >ara ?ue los niAos ad?uieran
conocimientos y /*bitos ?ue en un futuro les >ermitan el desarrollo de
una vida sana y saludable2 +a medicina de /oy, ya no trata slo de
dia)nosticar y curar, sino ?ue si)uiendo los criterios de la 0r)aniDacin
Mundial de la Salud 80MS: >ro>orciona una es>ecial atencin a la
>revencin y >romocin de la salud 8%:2
+os >ro)ramas tienen como >unto de >artida el estado de salud de la
>oblacin, y su obGetivo es la consecucin de un obGetivo en salud 85:2 El
>ro)rama de salud escolar >retende des>ertar la conciencia de
res>onsabilidad y >artici>acin de la comunidad escolar en su >ro>ia
salud y en la de los dem*s, y fomentar una mentalidad ?ue >ermita a los
escolares conducirse como seres autnomos y ca>aces de e,aminar y
eliminar los ries)os >ara la salud 8%:2
En la comunidad autnoma andaluDa, las actividades del >ro)rama de
salud escolar se reco)ieron en el Cecreto '"M%4!$ de 9 de abril de %4!$,
(0JA del %4 de abril de %4!$2 +as actividades de salud escolar se
inte)raron en cuatro >untos 89:7 educacin >ara la salud, e,>loraciones de
salud, control del medio ambiente escolar y a>oyo a otros >ro)ramas2
El Plan de Salud AndaluD 8": se >ro>one una continuidad en el
se)uimiento de los escolares >ara lo)rar IaAadir m*s aAos a la vida y m*s
vida a los aAosJ2
En el resto de comunidades autnomas, dentro de las actividades de
salud >blica se encuentran inte)rados las e,>loraciones de salud en la
>oblacin escolar2
E;AME5 8E SA&78 ESCO&AR
+a disminucin de la mortalidad infantil en los >ases desarrollados, as
como la incor>oracin de actividades >reventivas en las consultas
mdicas y >edi*tricas /a determinado ?ue la edad escolar se considere
una >oca IsanaJ 8$:2
Al)unos de los >rocesos crnicos de salud >ueden detectarse durante el
>erodo escolar2 Esta deteccin >recoD evita muc/as de las enfermedades
?ue disminuyen la calidad de vida de los futuros adultos2 Muc/os de estos
>rocesos re?uieren m*s ?ue una intervencin sanitaria, una intervencin
educativa 8>roblemas de es>alda ?ue >ueden solucionarse mediante la
ado>cin de /*bitos >osturales correctos:2
El obGetivo del >ro)rama de salud escolar debe ser conse)uir ?ue los
niAos se conviertan en adultos sanos2
+a e,>loracin de salud escolar >retende 8%:7 a disminuir la morbilidad
de >rocesos crnicos en escolares, y b dar res>uesta a las enfermedades
>revalentes2
+a >oblacin diana >ara los e,*menes 8aun?ue vare entre unas
comunidades autnomas y otras: son los niAos8as: de ;, %% y %" aAos2
En el e,amen de salud escolar se recomienda e,>lorar7 la a)udeDa
visual, la columna, la somatometra y otros 8deteccin de escroto vaco,
>roblemas de sordera, etc2:2
Agude2a )isual
El sistema ocular del niAo se desarrolla tanto anatmica como
funcionalmente durante los >rimeros $ aAos de vida, y
a>ro,imadamente a los $ o ; aAos es cuando el niAo >uede eGercer con
eficacia la visin2 El cole)io su>one el lu)ar donde las enfermedades
oculares se manifiestan de una forma m*s evidente, la mayora de las
ocasiones como un baGo rendimiento escolar 8;:2
+a >oblacin infantil de entre los ; y %5 aAos es fundamentalmente
/i>ermtro>e, lo cual se manifiesta clnicamente >or cansancio al leer o
ver la televisin, >icor o escoDor de los oGos, cefaleas, etc2, /ec/o ?ue
dificulta las tareas escolares 8;:2
Mediante el e,amen de salud escolar se >retende detectar
fundamentalmente alteraciones de la refraccin del oGo 8/i>ermetro>a,
mio>a:, as como alteraciones en la visin binocular 8estrabismos:, ?ue
detectados y tratados a edades tem>ranas se solucionan en la mayora
de los casos2
Es fundamental e,>lorar cada oGo >or se>arado y realiDar una
e,>loracin ocular en >rofundidad2 Para ello se re?uieren >rinci>almente
o>toti>os de Snellen2 E,isten de diferentes formas7 letras, cuadrados
abiertos a los lados, dibuGos, etc2 1osotros recomendamos los de cuadros
abiertos /acia los lados, debido a ?u los niAos >e?ueAos ?ue no saben
leer bien >uedan indicarnos /acia ?u lado se abre el cuadro2 Es
im>ortante ?ue el niAo no di)a Iabierto a la derec/aJ o Iabierto arribaJ,
ya ?ue >uede confundir estos trminos2 Cebe insistirse en ?ue seAale
con la mano /acia dnde est* abierto el cuadro2
El o>toti>o debe situarse a $ metros del niAo y en un >lano /oriDontal
res>ecto a la visin 8%:2
Cebe >rocurarse ?ue el niAo se encuentre solo en la sala de
e,>loracin 8condicin muy difcil en los cole)ios: >ara evitar >osibles
distracciones con los com>aAeros2
Cebe e,>lorarse minuciosamente cada oGo, >or se>arado, y utiliDar un
>e?ueAo oclusor o>aco, ?ue >uede ser un cartn o cartulina2 Cebemos
evitar ?ue el niAo se ta>e el oGo con la mano ya ?ue >odra ver entre los
dedos o a>retar el )lobo ocular distorsionando la visin y /acindonos
establecer un >osible dia)nstico incorrecto2
+a >rueba se comienDa en la se)unda lnea del o>toti>o2 El niAo no
debe fallar dos si)nos de la misma lnea, si lo /ace se vuelve /acia la
lnea anterior de mayor tamaAo2 +a valoracin normal es una visin del
!& L2
Mediante esta sencilla >rueba se detecta la mio>a, defecto visual en
el ?ue la mayor refraccin del oGo /ace ?ue la ima)en de los obGetos
distantes se forme antes de lle)ar a la retina 8':2
En el e,amen de salud escolar se detectan tambin otro ti>o de
enfermedades 8conGuntivitis, etc2: ?ue no se describen en este ca>tulo,
y ?ue deben tenerse siem>re >resentes >ara >roceder a su tratamiento2
+os )ru>os de e,>ertos, asociaciones o instituciones tienen diferentes
recomendaciones, entre las ?ue destacamos las si)uientes7
U.!. /reventive !ervice 3ask *orce (U!/3!3*. Oay insuficiente
evidencia >ara recomendar o no el cribado /abitual de a)udeDa visual
a los niAos escolariDados2
/rograma de actividades preventivas " de promocin de salud (/A//!.
.ecomienda realiDar a los niAos mayores cribado de a)udeDa visual
cada %#5 aAos2
EMloracin de la des)iacin de la columna
<amos a detectar escoliosis funcionales o actitudes escoliticas, ?ue
suelen >resentar >recoDmente 8muc/as veces >or malos /*bitos
>osturales durante las clases y los estudios:, y ?ue afectan de forma
fundamental a niAas alrededor de la menar?uia2
+as escoliosis funcionales 8!: se definen como las desviaciones de la
columna en el >lano frontal en las ?ue la anatoma de las vrtebras y de
los discos est* conservada y solamente est* alterada la alineacin2
Suelen ser f*cilmente detectadas en las revisiones escolares, y a>arecen
la l)ica in?uietud de los >adres2 Es im>ortante su correcta valoracin
>ara evitar una instauracin >ermanente en forma de escoliosis
autntica con alteracin de la estructuracin sea y articular2 +a mayora
de las escoliosis comienDan entre el se,to y el dcimo aAo de la vida2 +a
im>ortancia de las revisiones escolares radica en descubrir desviaciones
funcionales ?ue deben ser tratadas >ara ?ue no se conviertan en
or)*nicas y >ara tratar las >ro>iamente or)*nicas desde un >rinci>io en
sus fases iniciales 8!:2 +a forma de sentarse, escribir, el mobiliario
escolar, influyen en la >ostura de la columna, as como las )randes
carteras en bandolera re>letas de libros ?ue inclinan el tronco al lado
contrario >ara e?uilibrar el >eso2
Para realiDar la e,>loracin el niAo debe estar des>rovisto de ro>a y
situado de es>aldas al e,>lorador2 +a e,>loracin se realiDa en dos
>osiciones 8%:7
Erecta. Se com>rueba el nivel de /ombros, nivel de esc*>ulas, nivel de
crestas ilacas, los *n)ulos costobra?uiales deben ser simtricos,
i)ualmente se com>robar* la e,istencia de curvas laterales2
6ambin se >ro>one >or >arte de al)unos autores utiliDar una >lomada
>ara ver el alineamiento de la columna2 El niAo se coloca de es>aldas
al e,>lorador, en condiciones normales si se coloca la >lomada desde
el centro del occi>ucio /asta la >elvis, el /ilo de la >lomada debe
coincidir con las a>fisis es>inosas y el surco inter)lteo2 Si e,iste
al)una desviacin de la columna res>ecto al /ilo de la >lomada indica
deformidad escolitica2
*lexin anterior. +os braDos deben estar e,tendidos /acia abaGo, y las
manos Guntas2 Se observa si e,isten Gibas costales yMo lumbares2
EMloracin somatomGtrica
A medida ?ue los niAos crecen, su estilo >ersonal de comida tiende a
refleGar su estadio de desarrollo, es decir, e,isten ciertas formas de
comer caractersticas de cada edad 8$:2 +a edad escolar es un >erodo
de crecimiento lento, y debe cuidarse la nutricin, el eGercicio fsico y
>s?uico del niAo2 Oay ?ue tener en cuenta ?ue el )asto metablico
basal es m*s elevado ?ue en el adulto2 Curante la >oca escolar los
niAos en ocasiones comen en comedores escolares y el desayuno 8etan
im>ortantef: no suele tomarse o se /ace muy r*>idamente y se ve
influido >or >roductos 8no muy deseables: anunciados en los medios de
comunicacin2 Esta >oca de crecimiento y desarrollo debe ser
controlada y /acer ?ue el niAo se sienta res>onsable de su salud2
1osotros, en el >ro)rama de salud escolar mediante el e,amen
somatomtrico intentamos detectar >osibles enfermedades en el
desarrollo del >eso y talla del niAo2
Se mide el >eso y la talla del niAo y se com>rueba si se adecua a su
edad2 Para ello se utiliDan las tablas de talla y >eso e,istentes >ara cada
se,o y edad2
Considerando a Es>aAa como un >as desarrollado, sabemos ?ue la
causa m*s frecuente de malnutricin en la infancia en estos >ases es la
obesidad 8;:2 Cebe diferenciarse entre obesidad y sobre>eso2 En el niAo,
se entiende >or sobre>eso el niAo e,ceso en un !#%& L el >eso >ara su
edad, talla y se,o2 Oablaremos de obesidad cuando el >eso e,ceda en
un 5& L atendiendo a los mismos criterios de edad, talla y se,o2 Si estos
>roblemas de >eso no son detectados y corre)idos >rovocar*n
obesidades en la edad adulta2 B)ualmente >roblemas de obesidad
>ueden >rovocar alteraciones >sicosociales en el niAo en edad escolar,
inada>taciones, falta de rendimiento escolar, etc2
Para realiDarlo se necesita sim>lemente una b*scula y un tallmetro2
El niAo debe estar en ro>a interior, >ermanecer inmvil durante la
e,>loracin, firme y derec/o, con los talones Guntos, de forma ?ue los
talones, las nal)as y el occi>ucio to?uen el >lano >osterior 8%:2 As se
obtiene la talla, cuyos resultados com>araremos con las tablas
antro>omtricas2
El >eso del niAo se com>ara tambin con tablas2 Antes de >esar al niAo
es im>ortante ase)urarnos de ?ue la b*scula est bien e?uilibrada2
Consideraremos resultados anormales 8%: un >eso yMo una talla >or
debaGo del >ercentil 9, o bien un >eso yMo talla >or encima del >ercentil
4'2
Mediante la e,>loracin somatomtrica se detectan
fundamentalmente7
%2 6alla baGa no familiar 8cuidado con la talla baGa familiar, >adres
baGitos >ueden tener niAos baGitos:2
52 0besidad2
92 (aGo >eso2
"2 0tros >osibles >roblemas endocrinol)icos2
Cebe destacarse tambin el im>ortante >a>el de la educacin >ara la
salud en la >revencin de estos >rocesos ya ?ue Iuna correcta
alimentacin y el eGercicio fsico >revienen >roblemas de >eso y tallaJ
8%:2
Otras eMloraciones
,eteccin del escroto vaco
+a >oblacin diana son los escolares de ; aAos, edad >tima >ara
?ue una falta de descenso testicular >ueda tener correccin ?uirr)ica
o mdica sin secuelas2 En Es>aAa, el 5$L de las cri>tor?uidias son
tratadas a >artir de los %& aAos de edad, y casi el '$ L lo son >or
encima de los ; aAos 8$:2
+a tcnica consiste en la >al>acin testicular2 Muc/as veces >or el
miedo, y la ver)\enDa del niAo >uede /aber una retraccin testicular
?ue simule una falta de descenso2 Es conveniente en estos casos
derivarlo a su >ediatra de Dona b*sica de salud ?ue es el ?ue conoce el
/istorial del niAo y >uede realiDar una e,>loracin menos Itraum*ticaJ
>ara el niAo2
Exploracin bucodental
En Andaluca, en el aAo %44$, el '$ L de los niAos8as: menores de '
aAos tena caries, con un nmero medio de dientes afectados >or ella
el ",%2 El 9",5 L de los niAos8as: tena caries en el molar definitivo de
los ; aAos2 A los %5 aAos, la >revalencia de caries es del '$L de los
escolares y un nmero medio de dientes afectados de 9," L2 +os datos
de la Encuesta 1acional de Salud demuestran ?ue el ;; L de la
>oblacin de la comunidad autnoma andaluDa de entre % y %$ aAos no
/a visitado nunca al dentista y sus /*bitos alimentarios tienen una
tendencia creciente al consumo de aDcar 84:2 6odo ello nos Gustificara
la >uesta en marc/a de estas revisiones en las Donas b*sicas de salud
?ue ten)an asi)nado un odontlo)o de atencin >rimaria2
+as e,>loraciones ?ue se recomiendan son 84:7
Estado periodontal. San)rado de encas y >laca bacteriana2
Estado dental. Eru>cin de los molares definitivos a los ; aAos,
>resencia de caries2
+os datos se reco)en en la /oGa de e,>loracin individual >ara cada
niAo2
Una veD revisados los escolares, los niAos en los ?ue sea necesario
realiDar al)n tratamiento odontol)ico ser*n citados en consulta en el
centro de salud2
+a edad ideal >ara realiDar las e,>loraciones y a>licar los selladores
sera en >rimero del ciclo inicial, e,>lorando al aAo si)uiente y sellando
los molares ?ue en el >rimer aAo no /aba eru>cionado2 Oabra una
se)unda o>cin ?ue consiste en e,>lorar a los niAos con ' aAos, ya
tienen eru>cionados todos los molares, y los niAos se muestran m*s
colaboradores2 1o obstante, es >robable ?ue al)unos molares
definitivos no >uedan ya ser sellados al /aberse >roducido caries
durante el >erodo transcurrido entre la eru>cin y la intervencin
odontol)ica2
6an im>ortante como el e,amen bucodental es el refuerDo en la
educacin sobre la salud bucodental2 Oay ?ue incidir en la >r*ctica del
ce>illado de dientes en el medio escolar, y en los /*bitos alimentarios2
Oay ?ue educar y >edir a los >adres ?ue refuercen el /*bito de la
alimentacin saludable y el ce>illado diario 84:2
E87CACI65 PARA &A SA&78 E5 &A ESC7E&A
Como se /a comentado antes la escuela se convierte en el lu)ar ideal
>ara la ad?uisicin de conocimientos y /*bitos >ara una vida m*s
saludable2 +a educacin >ara la salud es un >ilar >ara la >romocin de la
salud 8%:2
Educar >ara la salud 8%&: es ayudar a la ada>tacin voluntaria de los
com>ortamientos de las >ersonas, a travs de la combinacin de
e,>eriencias de a>rendiDaGe ?ue meGoren su salud2 Se basa en el fomento
de estilos de vida saludables2
1o debemos olvidar tambin ?ue la educacin >ara la salud 8salud y
educacin: es ante todo un derec/o b*sico, y >or lo tanto /a de ser
accesible, continuado y e?uitativo 85:2
Sus obGetivos deben ser7
%2 Motivar y sensibiliDar a los >rofesionales sanitarios y a la
comunidad escolar sobre la im>ortancia de la educacin >ara la salud2
52 =avorecer el desarrollo de la educacin >ara la salud en las
actividades >ro)ramadas en cada centro docente2
92 Potenciar la creacin de estructuras >artici>ativas estables de
educacin >ara la salud en cada centro docente2
"2 Bdentificar actuaciones de educacin >ara la salud a >artir de las
necesidades e intereses de la comunidad escolar y del an*lisis de los
resultados de los otros sub>ro)ramas2
$2 A>oyar la investi)acin2
+a >oblacin diana son los niAos, >or lo ?ue >uede intervenirse en las
distintas eta>as educativas en temas relacionados con estilos de vida y la
cultura de la comunidad escolar, fomentando el desarrollo de actitudes y
actividades ?ue aumenten su )rado de salud2 El obGetivo final de la
escuela, no debemos olvidar ?ue es la educacin inte)ral del niAo2
+a ConseGera de Educacin y Ciencia en los nuevos diseAos curriculares
introduce la educacin >ara la salud en todas las *reas de conocimiento2
Actualmente se >retende la creacin de una estructura >artici>ativa en
cada cole)io ?ue se denomina conseGo de salud 8%: y ?ue est* constituido
>or )ente motivada de cada centro escolar 8>adres, >rofesores, alumnos,
sanitarios:2 Este conseGo de salud tratara7
,etectar las necesidades del centro. Problemas de salud detectados en
la Dona, estilos de vida 8/*bitos alimentarios, /i)iene, alco/ol, etc2:2 1o
es i)ual las necesidades ?ue tiene un cole)io, >or eGem>lo urbano,
situado en uno de los meGores barrios de la ciudad, ?ue un cole)io
situado en una Dona de actuacin >referente con su >roblem*tica no
slo socioeconmica, sino todos los >roblemas ?ue ello conlleva7
alco/olismo, mar)inacin, suciedad, /acinamiento, dro)as, etc2
1dentificar los recursos disponibles. 6anto /umanos como materiales2
Centro de los /umanos es im>ortante detectar a?uellas >ersonas ?ue
>or su motivacin o >or su ca>acidad de lideraD)o >uedan influir de
forma >ositiva en las actividades2
/riori&ar. El conseGo de salud establece unos criterios bien definidos
8demanda social, )ravedad del >roblema, etc2: y se establecer* un orden
de >rioridades en las actividades se)n estos criterios2
+ronograma de las actividades previstas. Cmo y cu*ndo a lo lar)o de
un curso escolar se realiDaran las actividades2
Es im>ortante contar con asociaciones de vecinos, movimientos
vecinales, ayuntamiento y otras instituciones >ara or)aniDacin de
actividades y Gornadas2
+a realiDacin de actividades de educacin >ara la salud en la escuela
no son una obli)acin de los >rofesionales sanitarios, son los educadores
?uienes saben cmo abordar y tratar meGor los temas de>endiendo la
edad de los niAos2 A/ora bien, los >rofesionales sanitarios somos los ?ue
tenemos los conocimientos necesarios sobre salud, y seremos los
transmisores de la informacin a >rofesores o >adres, >ara ?ue ellos a
travs de estrate)ias o actividades educativas difundan la informacin a la
>oblacin escolar2
El cam>o de actuacin es muy am>lio, se >ueden incluir en l /ec/os,
conce>tos, >rinci>ios, >rocedimientos, valores, normas y actitudes,
relacionados con los estilos de vida y la cultura de la comunidad escolar2
+os contenidos deben tener siem>re un car*cter >ositivo, desarrollar las
ventaGas de los com>ortamientos saludables 8%:2
+os temas de educacin >ara la salud en la escuela son muy variados7
/i)iene, >revencin de accidentes, de>orte#salud, alimentacin, etc2,
como temas )enerales2 En otras ocasiones y de>endiendo de necesidades
detectadas en las diferentes comunidades se abordar*n otros temas, >or
eGem>lo, en una Dona rural donde /aya )ran nmero de casos de
brucelosis es factible realiDar actividades de educacin >ara la salud
encaminadas a >revenir el conta)io de esta enfermedad2
CO5TRO& 8E& ME8IO AMBIE5TE ESCO&AR
En el cole)io los niAos >asan la mayor >arte de su Gornada2 En l no slo
ad?uieren conocimientos culturales, sino tambin los necesarios >ara su
com>leto desarrollo bio>sicosocial2 1osotros como >rofesionales sanitarios
debemos >rocurar ?ue todo su entorno escolar se /alle en las meGores
condiciones >osibles >ara evitar accidentes y >ara ?ue sea favorable >ara
su desarrollo2 El cole)io es donde los niAos a>render*n, >ara la edad
adulta, una meGor relacin con el medio ambiente2
Centro de las actividades de control del medio ambiente escolar, y con
obGeto de conocer y valorar su situacin, identificar ries)os ambientales y
>ro>oner la ado>cin de mediadas correctoras 89: debe realiDarse7
%2 Bns>eccin del estado del cole)io7 lim>ieDa, se)uridad y
conservacin2
52 <i)ilancia de cocinas y comedores escolares2
+os obGetivos del control del medio ambiente escolar son
fundamentalmente los si)uientes7
%2 +a escuela >romotora de salud7
a Con un buen ambiente fsico y social ?ue >ermita el desarrollo
nte)ro del niAo2
b Una buena calidad del entorno2
c Evitar >osibles accidentes infantiles2
52 Actividades de educacin >ara la salud en >ersonal no docente7
lim>iadoras y cocineras2
Actualmente se realiDa una revisin del centro mediante un >rotocolo
>reviamente establecido ?ue nos orienta en la revisin 8forma ordenada y
or)aniDada:, clasifica las deficiencias y se /ace una >ro>uesta >ara la
correccin de las >osibles deficiencias, ?ue den >rioridad en resolucin a
a?uellas ?ue influyan de forma m*s ne)ativa en la salud de la comunidad
escolar2 +a revisin la realiDan >ersonas no aGenas al centro 8sanitarios,
director del centro, alumnos, miembros de la asociacin de >adres: ?ue
>ueden asistir y colaborar en dic/a revisin2 El .eal Cecreto %&&"M%44% de
%" de Gunio establece los re?uisitos mnimos en relacin al entorno
escolar, /aciendo referencia a infraestructura, su>erficie y servicios
/i)ienicosanitarios2
+os resultados de la revisin del medio ambiente se reco)en y evalan
en el distrito sanitario, el cual elevar* un informe a la dele)acin de salud
8?ue lo tramitar* a la dele)acin de educacin: y al ayuntamiento
res>onsable >ara ?ue subsane las deficiencias2
1o deben olvidarse las actividades de educacin >ara la salud
relacionadas con el medio ambiente, ?ue no slo deben ir diri)idas a
alumnos y >rofesores, sino a >ersonal no docente ?ue trabaGe en los
cole)ios 8lim>iadoras, cocineras, Gardineros, etc2:2 +as actividades se
diri)ir*n a meGorar la calidad del entorno, /*bitos alimentarios, conductas
/i)inicas, >revencin y actuacin ante accidentes infantiles2
B)ualmente ocurre con la ins>eccin de las cocinas y comedores
escolares2 En cuanto al >ersonal ?ue trabaGa en estas de>endencias se
realiDan con ellos actividades de educacin >ara la salud destinadas
fundamentalmente a la /i)iene de los alimentos 8mani>uladores de
alimentos: con el fin de evitar >osibles to,iinfecciones alimentarias y otros
>roblemas relacionados con la /i)iene y salud colectiva2 Cada veD /ay
mayor nmero de alumnos ?ue comen en comedores escolares, >or lo
tanto la comida debe ser variada, adecuada desde el >unto de vista
nutritivo, y debe ser mani>ulada, cocinada y servida en condiciones
>timas de /i)iene2
BAC75ACIO5ES ESCO&ARES
Este tema se /a tratado en el ca>tulo 5&, >or lo ?ue slo cabe comentar
?ue el >ro)rama de salud escolar constituye una ma)nfica o>ortunidad
>ara revisar y actualiDar la situacin vacunal de la >r*ctica totalidad de la
>oblacin com>rendida entre los " y los %; aAos de edad2
EBA&7ACI65
El >ro)rama de salud escolar consta, como todo >ro)rama, de un
sistema de re)istro ?ue >ermita evaluar el >ro)rama2 El obGetivo final de
la evaluacin es medir el im>acto de la atencin >restada a travs del
>ro)rama 85:2 Se mide con indicadores, entendiendo como tal a?uellas
variables ?ue >ermiten determinar las modificaciones >roducidas al
eGecutar un >ro)rama 8%%:2 Cebe evaluarse la estructura, el >roceso
asistencial y los resultados obtenidos2
Con la evaluacin se obtienen unas conclusiones ?ue sirven de base
>ara >lanificar las acciones correctoras, as como >ara establecer nuevos
obGetivos y actividades >ara >r,imas evaluaciones 85:2 Evaluar un
>ro)rama su>one emitir Guicios de valor acerca de l, no >ara dictar
sentencia sino >ara elaborar >ro>uestas de accin 8%5:2
1osotros >ro>onemos una serie de indicadores ?ue >ueden utiliDarse en
la evaluacin del >ro)rama de salud escolar2
Indicadores de estructura
Cobertura >or >rofesionales sanitarios7
%2 12
o
total de >rofesionales sanitarios 8mdicos, odontlo)os,
enfermeros, au,iliares, veterinarios: ?ue >artici>an en el >ro)rama de
salud escolar2
52 Pro>orcin de los >rofesionales sanitarios ?ue >artici>an en el
>ro)rama7
a PorcentaGe de mdicos g n2
o
mdicosMtotal >rofesionales
sanitarios Z %&&2
b PorcentaGe de enfermeros g n2
o
enfermerosMtotal >rofesionales
sanitarios Z %&&2
c PorcentaGe de veterinarios g n2
o
veterinariosMtotal >rofesionales
sanitarios Z %&&2
d PorcentaGe de odontlo)os g n2
o
odontlo)osMtotal >rofesionales
sanitarios Z %&&2
e PorcentaGe de au,iliares g n2
o
au,iliaresMtotal >rofesionales
sanitarios Z %&&2
Cobertura de >artici>acin de otros or)anismos o administraciones7
%2 12
o
total de ayuntamientos ?ue >artici>an o colaboran en el
>ro)rama de salud escolarM n2
o
total de ayuntamientos Z %&&2
Cobertura de >artici>acin de educadores7
%2 12
o
cole)ios >artici>antesMn2
o
total de cole)ios Z %&&2
52 12
o
>rofesores colaboradoresMn2
o
total de >rofesores Z %&&2
Indicadores del roceso
%2 Cobertura )lobal del >ro)rama7 n2
o
total de escolares incluidos
en cual?uiera de las actividades del >ro)ramaMtotal de escolares
matriculados en los mismos cursos Z %&&2
52 Cobertura de e,>loracin7 n2
o
total de niAos e,>loradosMn2
o
total
de escolares matriculados Z %&&2 Este indicador >odra establecerse
>ara cada uno de los diferentes cursos e,>lorados2
92 PorcentaGe de derivaciones 8se realiDaran >ara cada una de las
enfermedades:, nosotros las referimos a derivaciones a oftalmolo)a
como eGem>lo de indicador7
a 12
o
total de escolares a los ?ue se deriva a oftalmolo)aMtotal de
escolares e,>lorados Z %&&2
b 12
o
total de anomalas oculares desconocidas derivadasMtotal de
anomalas derivadas Z %&&2
Indicadores de resultados
%2 12
o
total de anomalas confirmadas >or el es>ecialistaMn2
o
total de
anomalas derivadas Z %&&2
52 12
o
de anomalas ?ue necesitan tratamientoMn2
o
total de
anomalas confirmadas Z %&&2
92 12
o
total de escolares e,>lorados con san)rado de encas yMo
sarroMtotal de escolares e,>lorados Z %&&2
"2 12
o
total de escolares con cariesMn2
o
total de escolares e,>lorados
en el curso Z %&& g >revalencia de caries activa >or curso2
Qstos son al)unos eGem>los de indicadores ?ue >ueden utiliDarse en el
>ro)rama, indudablemente son muc/os los indicadores, >ero no debe
olvidarse ?ue deben aGustarse a lo ?ue interese medir2
"" Salud del adolescente
.2 =ern*ndeD Amores
CO5CEPTO 8E A8O&ESCE5CIA
+a adolescencia es una eta>a del ciclo vital /umano entre la niAeD y la
edad adulta2 El comienDo coincide con la a>aricin de la >ubertad, el final
>resenta unos lmites menos >recisos ?ue vienen seAalados >or la
ca>acidad del individuo >ara incor>orarse a la condicin de adulto2
+a 0r)aniDacin Mundial de la Salud 80MS: sita los lmites de la
adolescencia entre los %& y los %4 aAos, considera una >rimera eta>a de
los %&#%" aAos y una se)unda de los %$#%4 aAos2 V em>lea el conce>to
m*s am>lio de Guventud >ara el >erodo com>rendido entre los %$ y los 5"
aAos 8%:2
En la actualidad, se observa ?ue muc/as de las intervenciones en
materia social y de salud se diri)en de forma conGunta al )ru>o de %&#5"
aAos debido a la adolescencia >rolon)ada, retardada o forDosa ?ue se vive
en las sociedades occidentales, determinada >or la >rolon)acin del
>erodo de estudios y la dificultad de incor>oracin al mundo laboral 85,
9:2
ASPECTOS PSICOSOCIA&ES 8E &A A8O&ESCE5CIA
Para abordar los >roblemas de salud en la adolescencia es necesario, en
>rimer lu)ar, el conocimiento de este colectivo2 1o slo en cuanto a sus
necesidades en salud, como se com>robar* a lo lar)o del ca>tulo, sino de
un modo m*s am>lio7 Tcmo son los c/icos y c/icas adolescentesU, T?u
les >reocu>aU, Tson realmente como los adultos creen ?ue sonU Se
mantienen una serie de mitos en relacin con este tema2 +a adolescencia
se considera un >erodo de crisis, de conflictos, de tensiones y
contradicciones2 Este >erodo vital suele contem>larse como un >roblema2
Conductas ?ue t>icamente suelen comenDar en la adolescencia
8relaciones se,uales, consumo de alco/ol y otras dro)as, violencia:
des>iertan en la sociedad actitudes y >reGuicios frente a los m*s Gvenes7
son irres>onsables, no saben lo ?ue ?uieren2 Sin embar)o nada >arece
indicar ?ue >resenten m*s crisis >ersonales o >erturbaciones ?ue los
individuos de otras edades 8":2
S es cierto ?ue se enfrentan a >rofundos cambios, >uesto ?ue se trata
de una eta>a de reaGuste y ada>tacin a la ?ue la mayora res>onden con
,ito2 +os im>ortantes cambios biol)icos, >sicol)icos y sociales ?ue se
>roducen en estas edades determinan una serie de caractersticas en la
adolescencia ?ue deben tenerse en cuenta en la >lanificacin de
intervenciones diri)idas a este colectivo2 Entre ellas destacan las
si)uientes7
%2 +a actitud crtica, el idealismo, la tendencia a ser e,/ibicionistas
y contestatarios y a sentirse incom>rendidos e incomunicados2
52 +a bs?ueda de e,>eriencias y sensaciones, la atraccin >or el
ries)o, el sentimiento de invulnerabilidad y un >ensamiento m*)ico 8Ia
m no me >asar*J:2
92 +a >reocu>acin >or la ima)en cor>oral2
"2 +a )ran susce>tibilidad ante las crticas ?ue se les /acen2
$2 El ser una eta>a de ado>cin de valores2
;2 +a necesidad de inde>endencia res>ecto a la familia y la )ran
de>endencia del )ru>o de i)uales2
'2 El inicio de relaciones se,uales con otras >ersonas2
SA&78 E5 &A A8O&ESCE5CIA < &A ?7BE5T78. 75
TEMA PRIORITARIO
Suele considerarse a la >oblacin Goven como el )ru>o m*s sano de la
sociedad, y es al)o ?ue res>onde a la realidad7 la morbilidad y mortalidad
en este >erodo de la vida son baGas en com>aracin con otras edades
como la infancia y la veGeD2 A >esar de ello, se)n >ro>uesta de la 0MS,
re?uieren una atencin >rioritaria en materia de salud 8%, $:2 Al)unos
factores ?ue lo Gustifican son 8tabla 55#%:7
%2 +a ma)nitud de este )ru>o de >oblacin en trminos
cuantitativos2 Aun?ue las >revisiones de la 0MS >ara el aAo 5&5$
confirman una tendencia descendente en la >oblacin menor de 5&
aAos, los 52;&& millones ?ue se estiman >ara esas fec/as su>onen una
cifra nada insi)nificante 8;:2 B)ualmente, a >esar de ?ue la >oblacin
es>aAola est* e,>erimentando un >roceso de enveGecimiento
determinado >or la disminucin de la natalidad y el aumento de la
es>eranDa de vida, el >eso es>ecfico de la >oblacin Goven contina
siendo im>ortante7 se encuentra % Goven >or cada " es>aAoles2 En el
ltimo censo de >oblacin se contabiliDaron m*s de 4,$ millones de
Gvenes entre %&#5" aAos, ?ue re>resentan el 5",' L de la >oblacin
total2 +a >ro>orcin de Gvenes en las comunidades autnomas oscila
entre el 5!,; L de Canarias y el 5%,' L de Ara)n; Murcia y Andaluca
son, Gunto a Canarias, las comunidades si)nificativamente m*s Gvenes,
mientras ?ue las de la mitad norte >eninsular 8+a .ioGa, Asturias,
Castilla#+en, 3alicia y Cantabria: son las ?ue >resentan menos
>oblacin Goven 8':2
TAB&A ""D! Factores $ue #ustifican la atencin
rioritaria de los #)enes en materia de salud
+a ma)nitud de este )ru>o de >oblacin en trminos
cuantitativos
+a mortalidad en la adolescencia se debe en )ran medida a
causas >otencialmente evitables
+a im>ortancia social del colectivo Goven
+os >roblemas de salud de los Gvenes son >rinci>almente
consecuencia de estilos de vida ?ue aumentan los ries)os >ara
la salud
6rascendencia ?ue tiene la morbilidad en un )ru>o sano y
>otencialmente >roductivo
+a adolescencia es una eta>a de la vida en la ?ue se ado>tan los
valores
52 El /ec/o de ?ue la mortalidad en la adolescencia se deba
>rinci>almente a causas >otencialmente evitables2 +a >oblacin Goven de
todo el mundo muere >rinci>almente >or causas ?ue se clasifican como
Ie,ternasJ y ?ue incluyen las debidas a los accidentes,
envenenamientos y violencias2
En Es>aAa, i)ualmente ?ue las causas e,ternas son res>onsables del
mayor nmero de muertes en la adolescencia2 +os accidentes de tr*fico,
y en >articular >or motocicletas, constituyen la >rinci>al causa de
muerte en la >oblacin Goven es>aAola2 En %449, nos encontramos con
?ue el $9,!& L de las muertes ocurridas entre %$ y 54 aAos, se >roducen
>or Iaccidentes, envenenamientos y violenciasJ 8!:2 En los ltimos aAos
destaca el SBCA como causa de mortalidad entre el colectivo Goven2 As,
en la Comunidad de Madrid, el SBCA se >resentaba desde inicios de la
dcada de los noventa como una de las >rimeras causas de muerte
>rematura 84: y tambin en Andaluca, los datos corres>ondientes al aAo
%44; >resentan a los accidentes de tr*fico y al SBCA como las >rimeras
causas de mortalidad en las edades Guveniles 8%&:2
92 +a im>ortancia social del colectivo Goven ?ue utiliDa un len)uaGe
>ro>io, dis>one de lu)ares de reunin y diversin es>ecficos2 E,iste
todo un mercado diri)ido a estas edades 8msica, ro>a, comidas,
bebidas, accesorios >ara el de>orte, ve/culos, etc2:2
"2 +os >roblemas de salud de los c/icos y c/icas Gvenes son
>rinci>almente consecuencia de estilos de vida ?ue aumentan los
ries)os >ara la salud2 Ce a/ la necesidad ur)ente de la >romocin de
/*bitos saludables2
$2 +a trascendencia ?ue tiene la morbilidad en un )ru>o sano y
>otencialmente >roductivo2
;2 +a adolescencia es una eta>a de la vida en la ?ue se ado>tan los
valores, como se /a comentado con anterioridad; esto determina ?ue se
trate de un momento clave >ara intervenir >romoviendo estilos de vida
saludables en el >resente y ?ue se mantendr*n en el futuro2
+a )ente Goven re>resenta un >otencial de salud, atender a sus
necesidades en salud su>one meGorar la salud de los /ombres y muGeres
del maAana2
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PRI5CIPA&ES PROB&EMAS 8E SA&78 E5 &A
A8O&ESCE5CIA
+os >roblemas de salud identificados en estas edades 8%, $, %&#%;:
>ueden clasificarse atendiendo a la intervencin futura, en7
%2 +os relacionados con estilos de vida ?ue im>lican
com>ortamientos de ries)o y >or los ?ue no acuden a los servicios de
salud o lo /acen tardamente 8en stos nos vamos a centrar a lo lar)o
del ca>tulo:2
52 +os relacionados con la enfermedad >revalente en estas edades
?ue )enera demanda en los servicios sanitarios2
Puede contem>larse con m*s detalle en la tabla 55#52
Accidentabilidad
+os accidentes, en >articular los de tr*fico, constituyen una de las
>rimeras causas de defuncin y disca>acidad en la >oblacin Goven2 +os
accidentes de tr*fico su>onen un im>ortante >roblema sanitario,
econmico y social2 +os Gvenes son es>ecialmente vulnerables a los +os
accidentes, en >articular los de tr*fico, constituyen una de las >rimeras
causas de defuncin y disca>acidad en la >oblacin Goven2 +os
accidentes de tr*fico su>onen un im>ortante >roblema sanitario,
econmico y social2 +os Gvenes son es>ecialmente vulnerables a los
accidentes de tr*fico7 >resentan entre tres y cuatro veces m*s ries)o
?ue la >oblacin de m*s edad 8%$:2 Entre los factores ?ue m*s
contribuyen a este aumento de los ries)os se encuentran el uso /abitual
de ve/culos de dos ruedas, ciclomotores y motocicletas, su utiliDacin
en las circunstancias de tiem>o y es>acio m*s favorecedoras >ara los
siniestros 8fines de semana y >or la noc/e:, la ine,>eriencia en la
conduccin, la in)esta de alco/ol, la fati)a, la conduccin temeraria, etc2
TAB&A ""D" Princiales roblemas de salud en
la adolescencia
Problemas relacionados con estilos de )ida
Accidentabilidad
Accidentes de tr*fico
Accidentes laborales
+esiones de>ortivas
Salud mental
Suicidio
Ce>resin
Anore,ia nerviosa
Ansiedad
<iolencia
6rastornos escolares
brea de /*bitos no saludables
6abaco, alco/ol y otras dro)as
Malos /*bitos alimentarios
Sedentarismo
brea se,ual
EmbaraDos no deseados 8embaraDo en la adolescencia:
Enfermedades de transmisin se,ual
SBCA Se,ualidad insatisfactoria
Problemas re)alentes $ue demandan atencin sanitaria
Bnfecciones res>iratorias a)udas
Enfermedades mentales
Problemas dermatol)icos 8acn, verru)as, etc2:
Enfermedades )enitourinarias 8cistitis, infecciones )enitales,
dismenorrea:
Aler)ias 8rinitis:
6rastornos del crecimiento y de la maduracin se,ual 8mastitis
>uberal, e>ifisitis: >roblemas orto>dicos 8escoliosis:
Salud mental
Entre los distintos >roblemas de salud mental ?ue inciden en la
>oblacin Goven destacan los trastornos de>resivos, el suicidio y la
anore,ia nerviosa2 Oay autores ?ue estiman ?ue entre el %&#5& L de los
c/icos y c/icas adolescentes >resentan trastornos emocionales )raves,
entre los m*s frecuentes la de>resin 8%':2 0tros autores, en el an*lisis
de las derivaciones de la >oblacin adolescente desde un centro de
atencin >rimaria 8CAP: a salud mental, encuentran como motivo de
consulta m*s frecuente el trastorno del com>ortamiento se)uido >or
trastorno de la conducta alimentaria 8%!: e i)ualmente en el an*lisis de
los adolescentes ?ue /aban sido atendidos en una unidad de salud
mental infanto#Guvenil 8USMBJ: se encuentran como motivos de consulta
m*s frecuente la conducta disru>tiva 89;,; L: y los sntomas de>resivos
85" L: 8%4:2
Depresin en la adolescencia
.e>resenta un >roblema de salud im>ortante7 /ay un aumento
brusco de las tasas de de>resin y suicidio a >artir de la >ubertad y los
trastornos de>resivos >ueden influir de forma ne)ativa en el desarrollo
tendiendo a cronificarse y re>etirse las crisis en la edad adulta2
El dia)nstico de la de>resin en la adolescencia es com>leGo, suele
manifestarse con diversas conductas >roblemas ?ue >ueden encubrir
la de>resin subyacente7 aislamiento social, fracaso escolar, trastornos
de conducta 8violencia, delincuencia:, trastornos alimentarios, abuso
de dro)as, actividad se,ual im>ulsiva y suicidio2
Para la >revencin de los trastornos de>resivos en la adolescencia es
necesario no trivialiDar los motivos de consulta de la >oblacin
adolescente y estar alerta ante trastornos conductuales y ante
manifestaciones som*ticas im>recisas ?ue >ueden encubrir el
verdadero >roblema, en es>ecial cuando se identifican factores de
ries)o 8>roblemas de relacin entre los >adres y entre >adres y
adolescentes, situaciones de >aro, >obreDa y de >ertenencia a
minoras tnicas; acontecimientos vitales >otencialmente estresantes
como muerte de familiares o amistades, se>aracin de los >adres,
fracaso escolar, etc2:2
Suicidio en la adolescencia
Aun?ue se dis>onen de >ocos datos res>ecto a su >revalencia se
constata ?ue es cada veD m*s frecuente entre la >oblacin Goven y es
una causa im>ortante de muerte en esta >oblacin 8%, $:2 Al)unos
estudios >resentan una tasa de intentos de suicidio del ',% L y de
ideacin de ste del 5%,% L2 +os >rinci>ales factores de ries)o son la
edad 8aumentan con la edad dentro de la adolescencia7 el >orcentaGe
corres>ondiente al )ru>o de %$#%4 aAos es de cinco a seis veces mayor
?ue en el de %&#%" aAos:; el )nero 8el nmero de intentos es doble en
las c/icas res>ecto a los varones, mientras ?ue en los suicidios
consumados se invierte la relacin:; antecedentes de>resivos y
factores familiares, sociales y >osibles acontecimientos vitales, ?ue
coinciden con los comentados con anterioridad >ara la de>resin 8%',
5&:2
-nore.ia ner'iosa
+a anore,ia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria de
ori)en >sicol)ico y aun?ue no es un fenmeno nuevo, en la
actualidad se /a aumentado la sensibiliDacin ante este >roblema
tanto >or los >rofesionales de la salud como >or el resto de la sociedad
debido7 al incremento de la incidencia en los ltimos aAos 8su
>revalencia )ira alrededor de una >ersona cada %&& o 5$&: 85%: y a la
toma de conciencia de la )ravedad del trastorno 8es uno de los
trastornos >sico>atol)icos ?ue mayor mortalidad tiene asociada, ?ue
oscila entre un ;#%& L: 855:2 Suele >resentarse en la adolescencia,
sobre todo entre los %$#%4 aAos y es muc/o m*s frecuente entre las
muGeres 8el 4$ L de los casos: 859:2
1uestro >a>el es fundamental >ara la deteccin >recoD de trastornos
del com>ortamiento alimentario ti>o anore,ia o bulimia nerviosa,
valorando si)nos de alarma como dieta restrictiva, vmitos,
adel)aDamiento, amenorrea, disforia, etc2, e identificando los factores
?ue determinan una mayor vulnerabilidad de >adecer este trastorno
8%", %;, 5%#59:; entre los ?ue est*n el ser muGer, ya ?ue la mayora de
los casos se >resentan en muGeres; el ser de clase social media y alta;
la e,istencia de >roblemas afectivos en las relaciones familiares y
>resentar al)unas caractersticas >ersonales 8son descritas >or sus
>adres y madres como Ibuenas /iGasJ, tienen ,itos en los estudios,
son muy de>endientes de la familia, dciles, disci>linadas,
>erfeccionistas, ada>tables, muy vulnerables al discurso e,terno;
suelen tener tendencia al sobre>eso:2
Area de 4-bitos no saludables
$a#aco/ alcohol & otras drogas
El consumo de tabaco, alco/ol y otras dro)as ori)ina una im>ortante
morbimortalidad en esta >oblacin2 Sus consecuencias sobre la salud
suelen a>arecer tardamente >redis>oniendo a ciertas enfermedades
como lceras, cardio>atas, c*ncer y cirrosis /e>*tica2 Pero los efectos
del consumo de alco/ol y otras dro)as se a>recian meGor en estas
edades >or sus efectos indirectos favoreciendo com>ortamientos
arries)ados 8accidentes, a)resiones, suicidios:2 Entre los Gvenes de
%$#5" aAos, el ;4 L de los suicidas y el '% L de las vctimas de
accidentes de tr*fico tenan alco/ol en la san)re 8$:2
Estos com>ortamientos suelen asociarse7 los fumadores tienen m*s
tendencia ?ue los no fumadores a consumir alco/ol de forma re)ular y
el consumo de tabaco y alco/ol favorece el consumo de otras dro)as
85":2
El estudio #os escolares " la salud 8ECE.S: W?ue desde %4!; se viene
desarrollando en nuestro >as en el marco de un estudio de la 0MS a
nivel euro>eoW >ro>orciona informacin, entre otros as>ectos, sobre el
consumo de tabaco, alco/ol y dro)as no institucionaliDadas entre la
>oblacin escolar es>aAola de %%#%' aAos2 +os datos sobre >revalencia
y tendencia en el consumo corres>ondientes a la encuesta de %44"
85": coincidentes con otros estudios similares 85$#5!: se comentan a
continuacin7
Edad " prevalencia. Al aumentar la edad aumenta el consumo de
tabaco, alco/ol y otras dro)as2 El consumo de tabaco se inicia muy
>recoDmente7 la am>lia mayora de la >oblacin /a fumado al)una
veD a >artir de los %$ aAos y el 5% L del alumnado es>aAol de %%#%'
aAos fuma tabaco de manera es>or*dica o re)ular2 .es>ecto al
alco/ol, el !9 L manifiesta /aber consumido al)una veD una o varios
ti>os de bebidas alco/licas y el %4 L realiDa un consumo re)ular de
alco/ol siendo la edad media de inicio de este consumo los %9,$
aAos2 El consumo tiene lu)ar sobre todo los fines de semana, siendo
la bebida m*s consumida la cerveDa 8la litrona: y los licores 8los
c/u>itos:2 El 5! L afirma /aberse embria)ado una o m*s veces2 En
relacin a otras dro)as, el +annabis 8/ac/s, >orros: es la m*s
e,tendida2 El %$ L lo /a >robado al)una veD y el 'L la /a consumido
en el ltimo mes2 En otras dro)as 8cocana, /erona, disolventes
vol*tiles, anfetaminas, +SC, Imedicamentos >ara dro)arseJ y otras:
alcanDan al 5L los ?ue las /an >robado y al %L los ?ue las /an
consumido el ltimo mes2
=2nero. En los ltimos aAos se /a observado una tendencia al
aumento del taba?uismo entre las c/icas 8fuma de forma cotidiana el
5" L de las c/icas frente al %! L de los c/icos:2 En relacin con el
alco/ol, los varones beben con m*s frecuencia y en mayor cantidad,
aun?ue al aumentar la edad las diferencias son menores res>ecto a
las c/icas y en los ltimos aAos est* aumentando el >orcentaGe de
c/icas ?ue se /an embria)ado al)una veD2 En el consumo de otras
dro)as destacan los varones7 su>onen el !L de los consumidores
/abituales de /ac/s frente al $L de las c/icas; aun?ue tambin est*
aumentado el consumo e,>erimental de +annabis entre stas2
*actores socioculturales. El consumo de alco/ol y tabaco se
distribuye de forma /omo)nea en los distintos niveles
socioeconmicos2 Se /a encontrado ?ue un factor clave en el inicio y
el mantenimiento del consumo de tabaco es la dis>onibilidad de
dinero de bolsillo7 cuanto mayor es la cantidad de dinero dis>onible
>ara )astos >ro>ios mayor es la >ro>orcin de fumadores2 El
consumo de otras dro)as se asocia a niveles sociales baGos y el >aro
a>arece como factor >redis>onente2 +os medios de comunicacin
incitan al consumo7 el alco/ol tiene una ima)en >ositiva entre la
>oblacin Goven2 +a >ublicidad lo >resenta como smbolo de madureD
y como /*bito moderno y sofisticado2 En las revistas se encuentra
>ublicidad de bebidas alco/licas y tabaco diri)idas a Gvenes y
es>ecficamente a muGeres Gvenes2
*actores familiares. +a familia es un factor clave como cam>o de
a>rendiDaGe observacional; los adolescentes cuyos familiares
cercanos fuman >resentan mayor tendencia a fumar y el $& L de los
Gvenes alco/licos tienen un >ro)enitor alco/lico2 +os usuarios de
dro)as >or va >arenteral 8UC<P: suelen >roceder de ambientes
familiares >roblem*ticos2
+aractersticas de personalidad adolescente. +a bs?ueda de
e,>eriencias, la necesidad de autoafirmarse y sentirse adultos, la
influencia del )ru>o de i)uales y la identificacin con los estereoti>os
sociales >romovidos >or los mass media favorecen ?ue la >oblacin
Goven se ad/iera a estos /*bitos no saludables2
Malos h*#itos alimentarios & sedentarismo
+a alimentacin en estas edades, con relativa frecuencia, es >oco
e?uilibrada7 suelen consumir dietas /i>ercalricas e /i>er>roteicas con
escaseD de al)unos elementos b*sicos como el /ierro y al)unas
vitaminas2
Si)uiendo con los datos del estudio es>aAol #os escolares " la salud
854: destaca el consumo de carne 8dos tercios de los alumnos
consumen al)n >roducto c*rnico a diario y la mitad de ellos lo /acen
m*s de una veD al da: y de dulces 8es el tercer >roducto m*s
consumido des>us de la lec/e y la fruta:2 Este ti>o de in)esta
favorece a corto >laDo >roblemas de caries, acn y anemia y a lar)o
>laDo obesidad y >redis>osicin a enfermedades cardiovasculares,
diabetes, artritis, etc2S
Se estima ?ue el $#' L de los c/icos y c/icas adolescentes >adecen
anemia, favorecida >or el aumento de las necesidades de /ierro 8en los
c/icos >or el incremento acelerado de la masa muscular y en las c/icas
>or el inicio de las menstruaciones:2 Se estima ?ue en la adolescencia
se necesita el doble de /ierro res>ecto a adultos de >eso com>arable2
+a >ublicidad desem>eAa un >a>el im>ortante en el desarrollo de
estos /*bitos >romocionando >roductos refinados, ricos en )rasas y
aDcares, ?ue atraen al mercado Goven2
6radicionalmente se /a asociado la Guventud con la ener)a, el
dinamismo y la actividad fsica2 En los ltimos aAos est* aumentando
la >reocu>acin >or el sedentarismo en estas edades >ro>iciado >or
los estilos de vida de las sociedades modernas7 el Ide>orte
inform*ticoJ y la televisin est*n des>laDando a las actividades
de>ortivas y al aire libre2 +os c/icos dedican m*s tiem>o ?ue las c/icas
a la realiDacin de eGercicio fsico2
SeMualidad
Es tan frecuente asociar se,ualidad y adolescencia con enfermedades
y embaraDos ?ue no se desean ?ue >areciera ?ue la se,ualidad en estas
edades es intrnsecamente al)o nocivo y daAino; /ay ?uien considera
con la misma entidad de /*bitos no saludables el alco/ol, el tabaco y las
relaciones se,uales >recoces2 +os sentimientos se,uales >ueden
e,>resarse en estas edades de muc/as maneras ?ue leGos de afectar de
manera ne)ativa su>onen la ad?uisicin de nuevas formas de
interrelacin >ersonal2
+os ries)os de la se,ualidad en la adolescencia est*n determinados en
)ran medida >or la falta de reconocimiento, >or >arte de los adultos, de
la se,ualidad de los c/icos y c/icas Gvenes2
A los >rofesionales de la salud les corres>onde favorecer las relaciones
afectivo#se,uales de los c/icos y c/icas Gvenes como fuente de
comunicacin, afectividad y >lacer y no slo la >revencin de los ries)os
se,uales2
Es>aAa /a e,>erimentado una acusada disminucin de la fecundidad
>asando de un >romedio de /iGos >or muGer de 5,'! a %,%; desde %4'$ a
%44'2 Esta disminucin del nmero de nacimientos /a incidido tambin
en las adolescentes 89&:2 +a tasa de fecundidad >ara el )ru>o de %$ a
5" aAos /a >asado de un "$,& h a un 9;,& h desde %449 a %44$ 89&:2
En la actualidad la incidencia de embaraDos en adolescentes en nuestro
>as es muy similar a la ?ue >resentan otros >ases de la Comunidad
Euro>ea como =rancia o Bn)laterra, es muc/o menor ?ue en otros >ases
como EE2UU2 y al)o mayor ?ue en >ases como Suecia y Oolanda ?ue
>resentan las cifras m*s baGas del mundo2 Ce todos modos, el nmero
de nacimientos como referencia >ara conocer los embaraDos en
adolescentes es una a>ro,imacin ?ue subestima el >roblema2 Ceben
considerarse tambin las cifras de aborto tanto es>ont*neos como
>rovocados2 +as interru>ciones voluntarias del embaraDo notificadas en
nuestro >as, en el >erodo %44&#%44$ /a se)uido la tendencia
ascendente ?ue >resentaba en los aAos anteriores siendo Andaluca una
de las Comunidades con mayor aumento en las tasas de interru>ciones
voluntarias del embaraDo 89%: y se /a observado un incremento del %&%
L en las corres>ondientes al )ru>o de %$#%4 aAos durante el >erodo
referido2 Se encuentra ?ue el %;,%' L de las notificadas en Andaluca en
%44$ corres>onden a muGeres menores de 5& aAos y si se considera el
)ru>o /asta 5" aAos su>onen el "",$5 L del total 895:2 6odos estos
datos >onen de manifiesto el )rave >roblema de salud ?ue >ara las
adolescentes constituyen los embaraDos no deseados2
V continuando con los ries)os asociados a la vida se,ual de los m*s
Gvenes /ay ?ue seAalar las enfermedades de transmisin se,ual2 +os
datos sobre stas, en nuestro >as, son escasos y muestran >revalencias
?ue oscilan se)n los estudios del %#5 al $,; L 899, 9":2
E>idemiol)icamente se /a >roducido una evolucin semeGante a la del
resto de los >ases euro>eos7 el descenso de las E6S cl*sicas o
Ienfermedades venreasJ 8sfilis y )onococia: y el aumento de las
infecciones >or +%lam"dias y las E6S de ori)en viral 8>a>ilomatosis,
/er>es, /e>atitis ( y <BO: 89$:2
En relacin al SBCA, aun?ue no es im>ortante el nmero de casos en
los menores de 5& aAos si se consideran los intervalos de edad
su>eriores en los ?ue se a)lutinan la mayor >arte de los casos de SBCA
8el ;4,4 L de los casos notificados corres>onden a edades com>rendidas
entre los %$#54 aAos: y teniendo en cuenta el lar)o >erodo de
incubacin de la enfermedad 8entre ! a %& aAos de media: la mayora se
infectaron en la adolescencia2 Se estima ?ue en el *mbito mundial entre
el 5&#5$ L de las infecciones >ost#<BO se >roducen entre Gvenes 8$:2 En
Es>aAa se est* >roduciendo un cambio en los >atrones de transmisin
del SBCA, si)ue aumentando el nmero de casos de SBCA en los ?ue el
mecanismo de transmisin es el uso de dro)as >or va >arenteral 8AC<P:
8>rimera va en im>ortancia:, se /a estabiliDado la transmisin
/omose,ual y est* aumentando la transmisin /eterose,ual 8de un %,9L
en %4!$ a un %",; L en %44$: 89;:2 En es>ecial son los Gvenes los ?ue
contribuyen a la transmisin del <BO >or relaciones se,uales no
>rote)idas2 El aumento de los ries)os en relacin a la se,ualidad en la
adolescencia est* determinado >or7
1nicio m4s temprano de las relaciones afectivo-sexuales. +a edad
media de inicio de relaciones se,uales coitales se sita entre los %$#%!
aAos 899, 9", 9'#"5:2
Escaso uso de m2todos de proteccin seguros. Se)n el estudio
!exualidad " +ontracepcin en Dvenes Andaluces 89": el ;" L de los
Gvenes no usaron un mtodo de >roteccin se)uro en su >rimer coito
8un 99," L no usaron nin)uno y un 9% L utiliD la marc/a atr*s:; slo
un 54," L seAala /aber utiliDado el >reservativo2 +os Gvenes ?ue dicen
usar siem>re el >reservativo en sus relaciones se,uales con
>enetracin slo su>one el 95,' L 8otras investi)aciones a>ortan datos
similares: 899, 9'#"5:2
+os factores ?ue determinan la realiDacin de estas >r*cticas de ries)o
89", "5#"!: son mlti>les y com>leGas como >uede a>reciarse en la tabla
55#92
Al)unos autores >ro>onen modelos e,>licativos causales ?ue
interrelacionan estas variables >ara una meGor com>rensin de la
conducta anticonce>tiva de los c/icos y c/icas adolescentes 89":2
TAB&A ""D% Factores relacionados con
r-cticas seMuales de riesgo en la oblacin
#o)en
Factores sociales e 4istricos
Factores e)oluti)os
Factores ersonales
_ Cescenso de la edad de la menar?uia
_ Bne,>eriencia, in?uietud
_ Edad
_ Bnicio m*s tem>rano de la actividad se,ual
_ Q>oca de bs?ueda de cariAo y a la veD de
_ <ivenciaMactitudes se,uales
_ +iberaliDacin de las costumbres
inse)uridad, labilidad emocional y timideD lo ?ue >ro>icia
dificultades en la
_ 1ivel educativo y e,>ectativas de
_ Escasa informacin se,ual7 mitos 8Ila >rimera
comunicacin
futuro
veD no >asa nadaJ, Isi tienes relaciones con
tu >areGa o con >ersonas de buen as>ecto no
_ BdealiDacin de la se,ualidad
_ 3rado de res>onsabilidad
te vas a conta)iarJ 8las E6SMSBCA se asocian
con dro)adiccin, /omose,ualidad y
_ =alta de >erce>cin de los ries)os e incluso atraccin >or stos
_ .elacin de >areGa
>rostitucin y no asumen ?ue la mono)amia seriada su>one
mlti>les >areGas:2
_ Poca >royeccin de futuro
_ Probabilidad >ercibida de embaraDo y de E6SMSBCA y
Contribuye a esto la falta de educacin se,ual y la influencia de
los medios de
valoracin de ello
se,ual y la influencia de los medios de
_ Pensamiento m*)ico 8Ia m no me >asar*J:
comunicacin 8Ilos mtodos no a>arecen en el )uinJ:
_ <aloracin de los mtodos y de sus costesMbeneficios
_ =alta de accesibilidad de los centros de >lanificacin familiar
_ Actitud ambivalente frente al embaraDo 8es>ecialmente en las
c/icas /ay un deseo de >robar su fertilidad:
_ Asertividad o /abilidad >ara ne)ociar con la >areGa
_ Educacin se,ista ?ue >ro>icia7
_ Actitud ne)ativa ante los mtodos anticonce>tivos7
El modelo se,ual dominante7 )enital y coital
+a doble moral ?ue res>onsabiliDa a la muGer
Miedo a los efectos secundarios
de la anticonce>cin a la veD ?ue dificulta
CesconfianDa de su eficacia
la ace>tacin de su se,ualidad y la
Prdida de la es>ontaneidad
>osibilidad de ser asertiva
y el romanticismo
_ Uso de alco/olMdro)as
.es>ecto al >reservativo7
+a idea de ?ue disminuyen o ?uitan el >lacer
+as dificultades >ara su ad?uisicin 8son caros:
+a falta de /abilidades en su uso
ESTRATE:IAS 8E I5TERBE5CI65
El an*lisis de los >rinci>ales >roblemas de salud ?ue afectan la
>oblacin Goven, ?ue se /a ido >lanteando a lo lar)o de este ca>tulo, >one
de relieve la necesidad de >restar una mayor y meGor atencin a la salud
de los c/icos y c/icas adolescentes2 Pero cabe >lantearse desde dnde y
de ?u manera sera conveniente /acerlo2 +os >ro)ramas de salud en el
marco de la atencin >rimaria /an centrado su atencin, dentro del
>ro)rama de salud materno#infantil, en la muGer y en los niAos y niAas2 Se
reco)en actuaciones diri)idas a niAos y niAas m*s mayores en el marco
del >ro)rama de salud escolar2 Pero una veD rebasada la edad >edi*trica
el colectivo de adolescentes y Gvenes carece de una atencin es>ecfica2
E,isten al)unas actividades aisladas, sobre todo de orientacin y
educacin se,ual, desde los centros de atencin >rimaria >ero es
necesario ofrecer una atencin inte)ral en el marco del >ro)rama de
atencin a la salud en la adolescencia y en la Guventud en los servicios de
atencin >rimaria, ya ?ue como se /a visto es un colectivo con
necesidades de atencin y >romocin es>ecficas2
+os tres as>ectos claves del >ro)rama, en los ?ue se enmarca el trabaGo
de enfermera comunitaria, son7
%2 +a adecuacin de los servicios de salud a las necesidades de la
>oblacin Goven2
52 +a >rioriDacin de las actividades de >romocin de salud2
92 +a >artici>acin activa del >ro>io colectivo Goven2
Adecuacin de los ser)icios de salud a las
necesidades del adolescente
+os servicios sanitarios dis>onen de servicios >edi*tricos y servicios
>ara adultos, el c/ico y la c/ica adolescente son encasillados con los
niAos y las niAas o con los adultos en un momento en el ?ue la com>aAa
de sus i)uales reviste es>ecial im>ortancia2 +a 0MS, en la Asamblea
Mundial de la Salud de %4!4, tom la decisin de establecer un
>ro)rama de salud de los adolescentes dentro de los >ro)ramas
nacionales de salud materno#infantil 8"4:2 En nuestro >as se advierte, en
los ltimos aAos, una >reocu>acin >or los >roblemas de salud de los
c/icos y c/icas adolescentes, comenDando a desarrollarse unidades
es>eciales en los /os>itales >edi*tricos y diferentes actuaciones
diri)idas a los c/icos y c/icas Gvenes desde los centros de atencin
>rimaria2 +os re?uisitos b*sicos ?ue deben cum>lir los servicios de salud
>ara favorecer el acceso de la >oblacin adolescente se >ueden
observar en la tabla 55#" 89", $&:2
Centro del e?ui>o de atencin >rimaria los >rofesionales de enfermera
comunitaria son uno de los >rofesionales ?ue est*n m*s >resentes y
cercanos al usuario, >ermanece con l m*s tiem>o y tiene mayor acceso
a su mundo emocional2 Ce a/ ?ue >ueda atribursele el car*cter de
a)ente de influencia, en es>ecial con adolescentes, ?ue viven una eta>a
de )ran >lasticidad de su desarrollo2 Pero >ara ?ue esto sea as deben
caracteriDarse >or los as>ectos ?ue se describen en la tabla 55#$2
Priori2acin de las acti)idades de romocin de
salud
El trabaGo de enfermera en este >ro)rama incluye actividades de
>romocin, >revencin y atencin de la salud de los c/icos y c/icas
adolescentes2 Se >rioriDan las actividades de >romocin de salud y en
se)undo trmino las actividades de >revencin de los >roblemas de
salud caractersticos de la adolescencia2
TAB&A ""D' Re$uisitos de los ser)icios de
salud ara fa)orecer el acceso de la oblacin
#o)en
_ MinimiDar los re?uisitos de acceso7
-ue no ten)an ?ue >edir cita >revia
-ue no necesiten >resentar la cartilla de la se)uridad social
-ue no se les e,iGa >ermiso de los >adres y madres
_ Cis>oner de un /orario es>ecial >ara los Gvenes7
Com>atible con su /orario escolar o laboral
En el ?ue no coincidan con adultos
_ Posibilitar distintos ti>os de atencin7
Atencin telefnica
Atencin directa 8individual, con un ami)o o ami)a, en
>areGa, en )ru>o:
_ .ealiDar actividades de difusin del servicio 8a veces los
Gvenes no acuden >or?ue i)noran la oferta de servicios:7
distribucin de folletos, debates, vdeo#forum, concurso de
carteles, etc2:
En los centros educativos
En los lu)ares de encuentro de los Gvenes
_ .ealiDar actividades de ca>tacin activa 8diri)idas sobre
todo a los )ru>os socialmente desfavorecidos7 >oblacin no
escolariDada, Gvenes inmi)rantes, Gvenes desem>leados,
etc2, los Gvenes no suelen demandar atencin sanitaria a no
ser ?ue estn enfermos o >resenten un >roblema Wa modo de
eGem>lo7 res>ecto a la esfera se,ual es m*s frecuente la
consulta de ur)encia demandando anticonce>cin >oscoital
?ue la demanda de informacin se,ual ante el inicio de
relaciones2
_ Prestar atencin multidisci>linaria
TAB&A ""D( Perfil de enfermera comunitaria
en el traba#o con #)enes
_ Estar motivados en el trabaGo con los Gvenes y res>etar y
conocer sus necesidades
_ 6ener una formacin es>ecfica en temas relacionados
con la adolescencia y la Guventud
_ Estar adiestrados en tcnicas de comunicacin 8el rec/aDo
de lo institucional y del mundo de los adultos dificulta al
adolescente verbaliDar su mundo interno >or lo ?ue dista
muc/o entre el motivo a>arente de consulta y la verdadera
demanda:
_ Ase)urar la confidencialidad 8es muy im>ortante en estas
edades no sentirse traicionados:
_ 1o ado>tar actitudes >aternalistas, moralistas o
autoritarias 8los adolescentes no se deciden a veces a acudir a
los centros >or?ue temen ser rec/aDados o cuestionados:
_ Bns>irarles confianDa2 +a entrevista clnica su>one una
situacin nueva e incmoda >ara ellos, no controlan la
situacin y se sienten inse)uros, ado>tando actitudes de
desinters y, en otras ocasiones de autosuficiencia o
de>endencia2 Es necesaria7 una actitud de escuc/a activa, el
tomar en serio cual?uier >reocu>acin y el desarrollar em>ata
8/acerle ver al Goven ?ue somos ca>aces de >onernos en su
lu)ar con frases del estilo Ientiendo ?ue te resulte difcil deGar
de fumarJ o Icom>rendo cmo te sientesJ:
_ Usar un len)uaGe claro y conciso evitando los tecnicismos
y no dar >or su>uesto ?ue se conocen determinados as>ectos,
lo cual >uede >rovocar sobrentendidos y ambi)\edades y
dificultar el ?ue >lanteen dudas
_ 1o olvidar ?ue la enfermera se convierte en Iun modeloJ
o referente >ara los adolescentes con los ?ue trabaGa; de a/ la
necesidad de ser con)ruente con lo ?ue transmite y de no
crearles de>endencia, asumiendo el rol de facilitar los
>rocesos ?ue lleven a los Gvenes a asumir la res>onsabilidad
de su >ro>ia salud
_ Cuidar la distribucin del es>acio 8el atenderlos tras una
am>lia mesa de des>ac/o aumenta Ilas distanciasJ; evitar un
ambiente muy medicaliDado, en lo >osible >rescindir de bata y
?ue el material necesario >ara las >osibles e,>loraciones de
salud de los adolescentes no a>areDcan a >rimera vista:
Se >lantea como obGetivo o>timiDar el >otencial >ro>io de los c/icos y
c/icas Gvenes >ara un desarrollo y crecimiento fsico, >s?uico y social
sanos2 Se >arte de una >ers>ectiva >ositiva deGando atr*s los
estereoti>os ?ue >resentan a la Guventud como conflictiva e incluso
violenta y >eli)rosa2 Con este enfo?ue la mayora de las intervenciones
en salud diri)idas a este colectivo se /an centrado en los >roblemas y en
los ries)os 8$%:2 +as actividades de >revencin 8identificacin y
actuacin sobre los factores de ries)o: /ay ?ue contem>larlas en el
marco de una actuacin m*s )lobal e inte)ral2 +os com>ortamientos
>roblem*ticos tienden a interrelacionarse de manera ?ue el enfo?ue
orientado a un slo >roblema resulta insuficiente y adem*s se trata de
ca>acitar a los Gvenes >ara diri)ir su >ro>io destino en materia de salud
desarrollando /abilidades >ara enfrentarse a situaciones de distinta
ndole2
.es>ecto a las actividades de educacin >ara la salud /ay ?ue definir
los contenidos ?ue se van a abordar y la metodolo)a ?ue se em>lee2
Contenidos de educacin para la salud a
a#ordar con la po#lacin +o'en
=omentar estilos de vida saludables no si)nifica slo no fumar, no
beber, comer bien y /acer eGercicio; la salud >s?uica y social se
relaciona con ser menos consumista e individualista y m*s solidario
con el medio y con los dem*s; >or eso adem*s de los contenidos m*s
cl*sicos de educacin >ara la salud se >ro>onen otros m*s orientados
a ofrecer instrumentos a los Gvenes >ara decir no a la dro)a, >ara
decir s al >reservativo, >ara contribuir a ?ue sean m*s libres en sus
decisiones y favorecer el desarrollo sano y feliD del adolescente 8$5:
8tabla 55#;:2
-spectos metodolgicos
+a enfermera comunitaria desarrolla sus funciones a travs de7
/lanificacin " evaluacin de los programas. El >ro)rama de atencin
a la salud en la adolescencia y la Guventud es multidisci>linario
8coordinacin entre los distintos >rofesionales del e?ui>o de atencin
>rimaria: e intersectorial 8coordinacin de las actuaciones diri)idas a
Gvenes desde los distintos recursos comunitarios:7
TAB&A ""D* Contenidos de educacin ara
la salud a abordar con la oblacin #o)en
+a adolescencia7 as>ectos fsicos y >sicol)icos
+a salud y los factores ?ue la determinan
+as relaciones y la autoestima
+as /abilidades sociales7 la comunicacin y la asertividad
0cio y tiem>o libre
El cuidado del cuer>o
Alimentacin saludable
Actividad fsica y descanso
Educacin se,ual 8se incluye educacin sobre el SBCA:
Educacin >ara el ries)o 8>revencin de accidentes:
Educacin sobre las dro)as
Educacin >ara el consumo
Educacin ambiental
Educacin >ara la >aD
%2 Servicios escolares7 con la +ey de 0rdenacin 3eneral del
Sistema Educativo 8+03SE: de %44&, ?ue an est* im>lant*ndose
en nuestro >as, la educacin >ara la salud a>arece reco)ida en el
currculum como un tema transversal 8$9:2 En los obGetivos
)enerales >or eta>as, infantil, >rimaria y secundaria, a>arecen
obGetivos relacionados con la salud >ero no a>arece como un *rea o
blo?ue de contenidos sino ?ue debe im>re)nar todas las *reas
curriculares2 Corres>onde a cada centro educativo, a travs del
>royecto educativo de centro a>robado >or el conseGo escolar,
concretar las lneas >ro>uestas en el diseAo curricular base2 En este
>unto es clave la coordinacin de los servicios sanitarios, los
servicios escolares y la familia >ara ofrecer al Goven y la Goven
adolescentes un mensaGe co/erente en el cuidado de su salud2
52 Servicios sociales y *reas de Guventud tanto autonmicos como
locales 8ayuntamiento, di>utacin, etc2:2
92 Asociaciones Guveniles, or)aniDaciones no )ubernamentales
8013:2
"2 Medios de comunicacin7 resulta til dis>oner de los medios de
comunicacin locales >ara la difusin de los servicios y actividades
?ue se ofertan a los Gvenes y como so>orte de al)unas
intervenciones dado su )ran >oder de influencia sobre este
colectivo2 Centro de las estrate)ias de >romocin de salud, aun?ue
corres>onda a decisiones >olticas, /ay ?ue alertar sobre la
necesidad del control de la >ublicidad en temas como la muGer y el
/ombre como obGetos de consumo, actitudes y com>ortamientos
se,istas, >ublicidad sobre alco/ol y tabaco diri)ida al mercado
Goven, >romocin >ara este colectivo de automviles ?ue cum>len
escasamente las normativas de se)uridad, etc2
1ntervencin en el desarrollo de los programas. En actividades de
educacin >ara la salud tanto en )ru>o 8en el >ro>io centro de salud
como en cole)ios, institutos, asociaciones, lu)ares de recreo, etc2:
como individual 8con los Gvenes ?ue acudan al centro de atencin
>rimaria, >or la raDn ?ue sea, /ay ?ue a>rovec/ar >ara valorar
>osibles factores de ries)o y /acer ca>tacin >ara las consultas
es>ecficas >ara Gvenes:2 Al)unos as>ectos ?ue >ueden facilitar el
trabaGo de enfermera en estas intervenciones, dentro de las muc/as
a>ortaciones tericas en el cam>o de la educacin >ara la salud, son
8$":7
%2 El uso de mtodos >eda))icos interactivos y su combinacin en
funcin de los obGetivos de a>rendiDaGe 8>2 eG2, en la >romocin del
uso del >reservativo7 la clase ma)istral ofrece utilidad >ara
>ro>orcionar informacin y transmitir conocimientos; la
demostracin y la simulacin favorecen la ad?uisicin de
/abilidades motoras 8se demuestra cmo usarlo con una ma?ueta o
con los dedos y a continuacin el c/ico y la c/ica simulan su uso tal
y como se les /a mostrado:; el Gue)o de roles y el >sicodrama
inciden sobre los as>ectos afectivos 8se dramatiDan situaciones
difciles o temidas, ?u /acer si en el momento de la relacin no se
dis>one de l, cmo ne)ociar cuando uno de los dos no ?uiere
usarlo, etc2:2
52 6ener en cuenta ?ue la mayora de los com>ortamientos de
ries)o im>lican un refuerDo >ositivo >or el com>onente >lacentero
?ue llevan asociado a corto >laDo2 +a informacin sobre las
consecuencias ne)ativas de estas conductas no es efectiva, /ay
?ue ofrecer sustitutivos ?ue desem>eAen el mismo >a>el
reforDador2 En el caso de la >revencin del taba?uismo entre los
Gvenes, m*s ?ue insistir sobre sus consecuencias sobre la salud,
?ue es al)o ?ue les resulta leGano, >uede ar)umentarse sobre la
incidencia de su cultivo sobre el medio ambiente y >romocionar el
no uso como una eleccin ecol)ica y solidaria con el medio; en
esta lnea una intervencin neoDelandesa >resentaba la idea Iel no
fumar es divertidoJ 8atraan a los Gvenes /acia un es>ect*culo de
una /ora informacin antitab*?uica con bailarines, Faratecas y
msica a todo volumen: 8$$:2
En definitiva, >ara >romover cambios conductuales ?ue )eneren
conductas saludables y reduDcan las >r*cticas de ries)o >arecen
demostrar su eficacia las intervenciones ?ue usan modelos tericos de
cambio conductual reconocidos 8como la teora del a>rendiDaGe social,
la teora de la accin raDonada, la teora co)nitivosocial y la teora de
la influencia social:, ?ue usan mtodos >eda))icos interactivos y ?ue
incluyen la clarificacin de valores, la resistencia a la >resin social y el
entrenamiento en /abilidades de comunicacin 8$;:2
0articipacin acti'a de los +'enes
+a >artici>acin comunitaria es al)o a tener en cuenta en todos los
>ro)ramas de salud >ero con la >oblacin Goven es un elemento clave
>ara ase)urar la eficacia de las intervenciones 8%, $, 9", "$, "!, $':2
Es necesario ?ue los c/icos y c/icas Gvenes >artici>en en la
>lanificacin, desarrollo y evaluacin de las intervenciones en salud
diri)idas a ellos2 <arios factores a>untan en este sentido7 a>arecen
como modelos crebles, usan el mismo len)uaGe, la influencia del )ru>o
de i)uales es muy fuerte en estas edades2 +a necesidad de
autoafirmacin >asa >or la identificacin con el )ru>o y la asuncin de
las normas de ste2 Se ado>ta una forma de vestir, unas >referencias
musicales, un ar)ot, im>uestas desde el )ru>o2 El c/ico y la c/ica
Goven ado>tar*n conductas, a las ?ue se resiste cuando se les >ro>one
desde otros *mbitos 8la familia, la escuela, los servicios de salud:, y
acabar* incor>or*ndolas como >ro>ias cuando vienen del )ru>o2
Al)unas estrate)ias >ara aumentar el >rota)onismo de esta
>oblacin en el cuidado de su salud son7
%2 Cesarrollar lneas de investi)acin sobre las actitudes y
creencias de la >oblacin Goven relacionadas con la salud y las
conductas de ries)o ?ue realiDan2
52 Bdentificar a los lderes de o>inin y a los c/icos y c/icas Gvenes
en es>ecial rece>tivos a las cuestiones de salud y ca>acitarlos como
a)entes de salud 8formarlos atendiendo tanto a la ad?uisicin de
conocimientos como al entrenamiento de /abilidades:2
92 Bncor>orarlos desde el inicio de la intervencin y com>artir con
ellos y ellas los resultados de la evaluacin2
"2 =avorecer ?ue las actividades se desarrollen en los >ro>ios
es>acios en los ?ue se desenvuelven los Gvenes 8lu)ares de ocio,
asociaciones, etc2:2
E;PERIE5CIA I5TERSECTORIA& E5 E& TRABA?O
CO5 ?6BE5ES. E& P&A5 8E ATE5CI65 <
E87CACI65 SE;7A& PARA ?6BE5ES
Este >lan se >uso en marc/a en %44% dentro del Plan Andaluca Joven
8$!:, con el obGetivo de >otenciar conocimientos, actitudes y
com>ortamientos saludables ante la se,ualidad, en la >oblacin Goven
andaluDa, se elaboraron tres >ro)ramas7
/rograma de educacin sexual en el sistema educativo. Su obGetivo es
>romover la inte)racin de la educacin se,ual en la >r*ctica educativa
de los centros docentes andaluces2 Para ello, la conseGera de educacin
y ciencia /a venido realiDando las si)uientes actividades7 estudio de la
situacin actual de la educacin se,ual en los centros docentes,
elaboracin de orientaciones educativas y materiales did*cticos,
formacin del >rofesorado en educacin se,ual, a>artado es>ecfico de
educacin se,ual en la convocatoria de Proyectos de Bnnovacin
Educativa y seminarios >ermanentes, informacin a la comunidad
educativa de los recursos en educacin se,ual2
TAB&A ""D, Acti)idades de enfermera en la
consulta de orientacin seMual ara #)enes
_ Bnformacin y orientacin sobre se,ualidad 8>rimeras
relaciones, eliminacin de mitos7 vir)inidad, tamaAo del >ene,
or)asmo simult*neo, masturbacin, etc2:
_ Cetectar >osibles >roblemas se,uales ?ue re?uieran
derivacin >ara abordaGe >sicol)ico
_ 0rientar en la eleccin del mtodo anticonce>tivo m*s
adecuado a las caractersticas y circunstancias de la >oblacin
Goven
_ Ca>tacin >ara asesoramiento de las usuarias ?ue
demandan anticonce>cin >oscoital
_ Bnformacin sobre enfermedades de transmisin
se,ualMSBCA y realiDacin de counselling ante solicitud de la
>rueba de virus de la inmunodefiencia /umana
_ Entrenar estrate)ias >ara la >romocin del uso correcto
del >reservativo
_ Medicin y adiestramiento en el uso de diafra)mas
_ Asesoramiento y dia)nstico ante solicitud de >rueba de
embaraDo
_ Asesoramiento y a>oyo ante las demandas de
interru>cin voluntaria del embaraDo y actividades de
ca>tacin y se)uimiento tras la interru>cin del embaraDo
/rograma de informacin sexual para .venes. +a Cireccin 3eneral de
la Juventud, el Bnstituto AndaluD de la MuGer y el Bnstituto de Servicios
Sociales /an asumido la informacin se,ual desde los centros de
informacin Guvenil y desde los centros de la muGer a travs de la
formacin de los >rofesionales ?ue trabaGan en estos servicios, diseAo y
elaboracin de materiales como folletos, cmics, etc2; telfono de
informacin se,ual >ara Gvenes2
/rograma de atencin sexual para .venes en los servicios de salud. +a
conseGera de salud >ara facilitar el acceso de los Gvenes a la atencin e
informacin en materia de se,ualidad, anticonce>cin, embaraDo y
enfermedades de transmisin se,ual /a realiDado un estudio sobre
!exualidad " contracepcin en .venes andaluces ?ue se >ublic en
%449 y se distribuy >or los centros de atencin >rimaria; la adecuacin
de los recursos formando a los >rofesionales de >lanificacin familiar y
ada>tando las consultas y actividades de >lanificacin familiar a las
necesidades de la >oblacin Guvenil2 Se /a desarrollado una red de
consultas es>ecficas >ara Gvenes en materia de se,ualidad 8consultas o
tardes Gvenes: en toda Andaluca >as*ndose de un total de 99 centros
de estas caractersticas en %445 a %&% en %44" 8$4: y se re)istraron en
%44; un total de 5%2!!; consultas en estos centros destacando como
>rinci>ales motivos de consulta la demanda de mtodos
anticonce>tivos, de la >ldora >oscoital y de informacin se,ual 8%&:2
El >a>el de enfermera, tanto de la enfermera comunitaria como de la
matrona, en las consultas de orientacin se,ual es indiscutible2 +as
actividades a realiDar son >artici>acin en la >ro)ramacin, desarrollo y
evaluacin de actividades de educacin se,ual, educacin se,ual )ru>al
8en centros escolares, asociaciones, etc2:, y actividades en consulta de
enfermera 8tabla 55#':2
"% Programa de embara2o3 arto + uererio
M2 +inares Abad
I5TRO87CCI65
El >ro)rama de la muGer constituye Guntos a otros >ro)ramas de salud
uno de los >ilares b*sicos de la asistencia en atencin >rimaria, teniendo
en cuenta ?ue la >oblacin femenina desem>eAa un >a>el muy
im>ortante como cliente y distribuidora de cuidados de salud 8%:2
Por otro lado, diversos or)anismos mundiales recomiendan el desarrollo
de >ro)ramas ?ue aborden >roblemas es>ecficos de la salud de la muGer2
+os cambios socioculturales y econmicos >roducidos con el >aso del
tiem>o en todos los >ases incluido el nuestro /an >rovocado un cambio
en la orientacin de la asistencia, no slo en el as>ecto cuantitativo, sino
tambin en el cualitativo2 As, las nuevas necesidades sentidas >or la
muGer Gunto con una mayor informacin, /an /ec/o ?ue las miradas no
slo se diriGan a la >revencin de >roblemas relacionados con el
embaraDo, >arto y crianDa de los /iGos, sino ?ue /an cobrado )ran
im>ortancia las demandas de asistencia en el dia)nstico >recoD del
c*ncer )inecol)ico y en los >roblemas relacionados con el >erodo
climatrico de la muGer2 Por ello, en los >r,imos ca>tulos se >resentan
>ro)ramas ?ue sirvan >ara dar res>uesta a las nuevas necesidades de
salud de la muGer, sin olvidar la ntima cone,in ?ue e,iste entre stos y
los >ro)ramas diri)idos a la >oblacin infantil obGeto de estudio en otro
ca>tulo de esta obra2
Centro de los >ro)ramas de salud maternoinfantil resultan
fundamentales las actividades encar)adas de >restar atencin durante el
embaraDo, >arto y >uer>erio, no slo >ara >revenir la enfermedad en la
)estante y >ur>era sino >or la re>ercusin ?ue tienen estas actividades
en la >oblacin infantil y adulta2
Por todas las instituciones sanitarias es ace>tado el /ec/o de ?ue las
tasas de morbimortalidad materna e infantil son indicadores v*lidos >ara
evaluar el nivel de salud de una >oblacin y la calidad de sus servicios
sanitarios2
OB?ETIBOS
El >ro)rama de embaraDo >arto y >uer>erio tiene como obGetivo
>rioritario elevar el nivel de salud de las muGeres )estantes, as como el de
sus /iGos2 En consecuencia >retende disminuir las tasas de
morbimortalidad >erinatal y materna2 +os obGetivos es>ecficos de este
sub>ro)rama son7
%2 Cisminuir el nmero de embaraDos en muGeres de ries)o2
52 .ealiDar controles de forma >eridica y continuada a las
embaraDadas y >ur>eras de baGo ries)o2
92 Poner el >arto en las condiciones ?ue fomenten su naturalidad
reduciendo los >artos instrumentados2
"2 .educir los nacimientos >retrmino2
$2 Promocin de la lactancia materna2
;2 Promover la >artici>acin activa de la >areGa en el >roceso de
embaraDo, >arto y crianDa, /aciendo ?ue ste sea m*s /umaniDado2
+as actividades del >ro)rama de embaraDo, >arto y >uer>erio se
clasifican en tres )ru>os7 control de embaraDo, educacin maternal y
visita >uer>eral2
+a ada>tacin de estas actividades a cada Dona de>ende de los recursos
materiales y /umanos dis>onibles, as como de las caractersticas de la
>oblacin en la ?ue van a im>lantarse2
ACTIBI8A8ES 8E CO5TRO& 8E EMBARAEO
Para )arantiDar el meGor desarrollo del embaraDo, >arto y >uer>erio, el
control del embaraDo se inicia en el momento de su dia)nstico, en
al)unas enfermedades de la muGer como diabetes e /i>ertensin deben
realiDarse controles >revios a la conce>cin2
El control clnico del embaraDo normal se realiDa con un mnimo de seis
visitas, divididas en tres )ru>os coincidentes con los tres trimestres
naturales del embaraDo2 Cuando el embaraDo se catalo)a como de ries)o
el nmero de controles ser* m*s frecuente 8los necesarios >ara )arantiDar
una adecuada asistencia:2 1o obstante, cuando los recursos as lo
>ermiten la 0r)aniDacin Mundial de la Salud 80MS: recomienda %&
controles a lo lar)o del embaraDo; uno >or mes /asta el s>timo mes,
des>us un control cada %$ das durante el s>timo y octavo mes, al
lle)ar a los 4 meses un control semanal /asta el momento del >arto2
+as visitas /abituales b*sicamente consisten en /istoria de se)uimiento,
e,>loracin fsica y educacin a la embaraDada 85:2
A continuacin, se e,>one a modo orientativo la cronolo)a de las visitas
>ara el control del embaraDo 8tabla 59#%: 89#$:2
Primera )isita
Se realiDa antes de la semana ! de )estacin2 En esta visita el
>rofesional de enfermera e,>lica a la embaraDada en ?u va a consistir
el control >renatal, inform*ndola de la >eriodicidad de los controles,
e,>loraciones ?ue se realiDan, determinaciones analticas y de los
contenidos de educacin sanitaria ?ue se aborden a lo lar)o del
se)uimiento del embaraDo2 Este >rimer contacto informativo sirve >ara
establecer una relacin de confianDa entre la >areGa y el e?ui>o
sanitario2 .esulta muy im>ortante, en este >rimer contacto, valorar el
)rado de ace>tacin del embaraDo y as >oder traDar un >lan de
cuidados acorde con los sentimientos ?ue )enera la nueva situacin2
TAB&A "%D! Cronologa de las )isitas en el
control de embara2o
5>mero de )isita
Semanas de gestacin
%
!
5
%5
9
%;
"
55
$
5;
;
95
'
9;
!
9!
4
94
%&
"&
Ce J2 0rtiD Es>inosa y cols2 89:2
Apertura de la documentacin del programa. Oistoria clnica del
embaraDo, documento de salud de la embaraDada2
Anamnesis. .eco)ida de todos los datos anamnsicos2
Exploracin general. Peso y talla, >resin arterial, auscultacin
cardiorres>iratoria, estado nutricional, coloracin de mucosas, edemas
8Y e,tremidades inferiores; Y Y e,tremidades su>eriores;YYYcara:,
varices y caractersticas de los >eDones2
Exploracin obst2trica. Bns>eccin de )enitales e,ternos, estado del
cuello uterino y >ermeabilidad, tamaAo uterino 8concordancia con edad
)estacional y situacin:2 ,eterminaciones analticas. Bncluir* las
si)uientes7
%2 (io?umica7 )lucemia, colesterol 8OC+:, *cido rico, creatinina,
transaminasas, tri)licridos, sodio, >otasio y calcio2
52 Oemo)rama, )ru>o y factor ./ materno, y >rueba de Coombs si
es el ./ ne)ativo2
92 Serolo)a de les 8<C.+, =6A:, to,o>lasmosis, rubola2 <BO si /ay
ries)o2
"2 Sobrecar)a de )lucosa slo en caso de ?ue e,ista un factor de
ries)o >ara intolerancia a los /idratos de carbono 8obesidad, /iGos
anteriores macrosmicos o malformados, antecedentes familiares
directos diabticos:2
$2 0rina, sedimento y urocultivo2
1nicio de la educacin sanitaria. EGercicio y trabaGo, sueAo y descanso,
viaGes, /i)iene cor>oral, ro>a y calDado, tabaco, alco/ol y dro)as,
im>ortancia de un adecuado control >renatal, relaciones se,uales y
nutricin2
5aloracin del riesgo obst2trico 8;:2 En las tablas 59#5 y 59#9, se
e,>onen los factores anamnsicos y evolutivos de ries)o2
Segunda )isita
Cebe realiDarse antes de la %5 semana de )estacin7
Anamnesis. Sobre la evolucin del embaraDo2
Exploracin general. Control de >eso, >resin arterial y valoracin de
edemas2
Exploracin obst2trica. Altura uterina, >ermetro abdominal, tonos
fetales 8mtodo electrnico, sobre el borde su>erior de la snfisis del
>ubis:2
,eterminaciones analticas. 0rina y si >rocede /emo)rama y
bio?umica2
Educacin sanitaria. .eforDamiento sobre contenidos de educacin
sanitaria2
5aloracin del riesgo obst2trico.
TAB&A "%D" Factores anamnGsicos de riesgo
Antecedentes familiares
Antecedentes de enfermedades /ereditarias
Antecedentes de cromosomo>atas
Antecedentes de sndromes malformativos
Consan)uinidad
Oistoria de mortalidad >erinatal familiar
0tros
Factores socials
Edad 8menor de %; aAos y mayor de 9$:
(aGo nivel socioeconmico y cultural
6rabaGo materno
Creencias, /*bitos, sectas
3ru>os tnicos mar)inados
0tros
Antecedentes gestacionales
Multi>aridad 8m*s de tres >artos:
Bnfertilidad 8m*s de dos abortos >recoces o tardos:
Una o m*s muertes fetales
Uno o m*s >rematuros
Antecedentes de crecimiento intrauterino retardado 8CB.:
OiGo anterior malformado
OiGo anterior con lesin neurlo)ica
OiGo anterior macrosoma
Ntero malformado yMo insuficiencia cervical
Antecedentes de intervencin en a>arato )enital
Antecedentes de >artos anteriores distcicos
Antecedentes ersonales
Enfermedades crnicas
Enfermedades infecciosas
Cardiovasculares
6uberculosis
.enales
+es
Endocrino>atas
6o,o>lasmosis
6umorales
Citome)alovirus
MentalesMe>ile>sia
.ubola
Pulmonares
+isteriosis
Ci)estivas
Oer>es, virus
1euromusculares
<irus de las /e>atits ( y C
AnemiaMtrombosis
SBCA
3onococia, infecciones )enitals
0tras
Ce C2 3arca Mirn y cols2 8;:2
Tercera )isita
Preferentemente debe realiDarse sobre la semana %; de )estacin2
Cebe realiDarse en el nivel es>ecialiDado, incluye un control eco)r*fico7
Anamnesis. Sobre la evolucin del embaraDo2
Exploracin general. Peso, >resin arterial y valoracin de edemas2
Exploracin obst2trica. Altura uterina, >ermetro abdominal y tonos
fetales2
Ecografa. Se realiDa >rimera eco)rafa2
TAB&A "%D% Factores de riesgo e)oluti)os
Enfermedad materna en el embara2o actual
AnemiaMenfermedades de la coa)ulacin
1efro>ata
Cardio>ata 8)rado BB en adelante:
Oi>ertensin esencial
Afeccin >si?ui*trica
Bnfeccin activa durante el embaraDo
Endocrino>atas
Riesgos esecficos durante el embara2o
BsoinmuniDacin
EmbaraDo multi>le
AmenaDa de aborto
OidramniosMoli)oamnios
Metrorra)ia del tercer trimester
AmenaDa de >arto >remature
Crecimiento intrauterino retardado
Presentacin fetal >atol)ica 8] 9! semanas:
EmbaraDo >rolon)ado Sos>ec/a de malformacin con)enital
EmbaraDo conse)uido tras tratamiento de esterilidad
EmbaraDo sometido a dia)nstico >renatal
O*bitos nocivos 8alco/ol, tabaco, dro)as:
5utricin + somatometra
Bncremento de >eso deficiente 8^ $ F):
Bncremento de >eso e,cesivo 8] %$ F):
0besidad 8relacin >esoMtalla:
Malnutricin
6alla inferior a %,"$ m
Ce C2 3arca Mirn y cols2 8;:2
,eterminaciones analticas. Oemo)rama, bio?umica /em*tica y orina2
Educacin sanitaria. Bnsistir sobre los contenidos dando res>uesta a las
dudas ?ue se >lanteen sobre los mismos2
<aloracin del ries)o obsttrico2
Cuarta )isita
.ecomendable ?ue ten)a lu)ar en la semana 55 de )estacin2
Anamnesis. Sobre evolucin del embaraDo2
Exploracin general. Medicin de >eso, >resin arterial y valoracin de
edemas2
Exploracin obst2trica. Altura uterina, >ermetro abdominal y tonos
fetales2
,eterminaciones analticas. 0rina, /emo)rama y bio?umica se)n los
resultados anteriores2
Educacin sanitaria. Adecuando los contenidos al momento de la
)estacin2
5aloracin de la administracin. Ce >re>arados de /ierro y a>orte
vitamnico total2
5aloracin del riesgo obst2trico.
@uinta )isita
.ecomendable sobre la semana 5; de )estacin2
Anamnesis. Sobre evolucin del embaraDo
Exploracin general. Peso, >resin arterial y edemas2
Exploracin obst2trica. Altura uterina, >ermetro abdominal, tonos
fetales y valoracin de los movimientos fetales2
,eterminaciones analticas.
%2 Oemo)rama2
52 Prueba de tolerancia oral a la )lucosa, test de 0`Sullivan
8sobrecar)a con $& ) de )lucosa: con determinacin de la )lucemia
basal y ;& minutos des>us2 Si la )lucemia es su>erior a %"& m)Mdl2 +a
>rueba es >ositiva y se realiDar* una curva de )lucosa con
determinacin basal y a los ;&, %5& y %!& minutos de la sobrecar)a2 Se
considera diabetes )estacional cuando se i)ualan o su>eran dos o m*s
de los si)uientes valores7 basal, %&$ m)Mdl, ;& minutos, %4& m)Mdl, %5&
minutos, %;$ m)Mdl, %!& minutos, %"$ m)Mdl2
92 6o,o>lasmosis si no e,iste inmunidad2
"2 0rina2
Educacin sanitaria. Cerivacin >ara actividades de educacin
maternal )ru>al y contenidos de educacin sanitaria individual se)n
necesidades2
5aloracin del riesgo obst2trico2
5acunacin. Bniciar >rotocolo de vacunacin antitet*nica2
SeMta )isita
.ecomendable sobre la semana 95 de )estacin2 Este control se
realiDar* en el nivel es>ecialiDado de atencin y lleva incluida la
realiDacin de una se)unda eco)rafa7
Anamnesis. Sobre la evolucin del embaraDo2
Exploracin. <i)ilancia de la )anancia de >eso, control de >resin
arterial y valoracin de edemas2
Exploracin obst2trica. Altura uterina, >ermetro abdominal, tonos
fetales, valoracin de la est*tica fetal 8maniobras de +eo>old:2
Ecografa.
,eterminaciones analticas. 0rina, /emo)rama, bio?umica, serolo)a
de /e>atitis (2
+ribado. !treptococcus agalactiae 8e,udado va)inal:2
Educacin sanitaria.
5aloracin del riesgo obst2trico.
SGtima )isita
.ecomendada en la semana 9; de )estacin2
Anamnesis. Sobre la evolucin del embaraDo2
Exploracin general. <aloracin del >eso, >resin arterial y a>aricin
de edemas2
Exploracin obst2trica. Altura uterina, >ermetro abdominal, tonos
fetales y maniobras de +eo>old2
,eterminaciones analticas. 0rina, /emo)rama, bio?umica si >rocede2
Educacin sanitaria. .eforDar la >re>aracin >ara la lactancia e
informacin sobre >rdromos de >arto2
<aloracin del ries)o obsttrico2
Octa)a )isita
Se realiDa sobre la semana 9! de )estacin2 Preferentemente >or el
nivel es>ecialiDado de atencin2
Anamnesis. Sobre la evolucin del embaraDo2
Exploracin general. Peso, >resin arterial y edemas2
Exploracin obst2trica. Altura uterina, >ermetro abdominal, maniobras
de +eo>old >ara verificar la situacin, >resentacin y >osicin fetal, tacto
bimanual >ara conocer las caractersticas del cuello uterino y el
encaGamiento del feto en la >elvis menor2
,eterminaciones analticas. 0rina, /emo)rama y bio?umica si
>rocede2
Educacin sanitaria. Sobre lactancia, recordar >rdromos de >arto y
los sntomas de in)reso /os>italario2
5aloracin del riesgo obst2trico.
Bnformacin sobre la visita >uer>eral2
1nformacin sobre signos " sntomas de alarma. Cefaleas,
metrorra)ias, fiebre, ausencia de movimientos fetales, contraccin
uterina >ermanente2
+as visitas subsi)uientes tienen una frecuencia semanal /asta el
momento del >arto2
El embaraDo es un estado fisiol)ico ?ue com>orta cambios en la
esfera >sicol)ica de la embaraDada y de su >areGa2 Por ello el e?ui>o
sanitario ?ue >resta atencin a la embaraDada debe realiDar una
valoracin >sicol)ica en cada visita y ayudar a la >areGa >ara ?ue
e,>rese sus sensaciones subGetivas2
ACTIBI8A8ES 8E E87CACI65 MATER5A& E5
:R7PO
+a educacin maternal nace a >artir de las observaciones a >rinci>ios
del si)lo KK del mdico in)ls .ead2 Qste observ ?ue las muGeres ?ue
daban a luD con miedo tenan >artos m*s dolorosos, >or la creacin de un
mecanismo de defensa ?ue ori)inaba tensin muscular 8miedo#tensin#
dolor:2
Al mismo tiem>o ?ue se /acan estas observaciones naca en .usia la
escuela de >sico>rofila,is obsttrica de Paulov, basada en la creacin de
refleGos condicionados2
El mtodo fue introducido en Euro>a >or el toclo)o francs +amaDe2 El
mtodo de I>arto sin dolorJ trata de sustituir refleGos condicionados
ne)ativos >or condicionamientos >ositivos diri)idos al sistema nervioso de
las embaraDadas 8contraccin#res>iracin#meGor salud >ara el /iGo: 8':2
El Cr2 A)uirre de C*rcer introduGo en Es>aAa el conce>to de educacin
maternal, ada>tado de la escuela rusa, cuya >re>aracin se basaba en
as>ectos >sicol)icos y de las escuelas del norte de Euro>a con un matiD
de >re>aracin >uramente fsico2
Ooy da en nuestro entorno la educacin maternal se estructura como
un conGunto de actividades ?ue >rofesionales sanitarios, individuos y
comunidad realiDan >ara contribuir a ?ue el embaraDo se vivencie de
forma >ositiva y faciliten un >arto y un >uer>erio normal en el as>ecto
fsico y emocional 8!:2
El conce>to de educacin maternal no slo se refiere a la >re>aracin de
la muGer en el momento del >arto, sino ?ue se am>la al conce>to inte)ral
de maternidadM>aternidad y cobran im>ortancia as>ectos como el cuidado
>renatal y la crianDa de los /iGos2
stas actividades se inician en el tercer trimestre de embaraDo, alrededor
de la semana 5!#9& de )estacin2 +a ca>tacin de las embaraDadas >ara
este >ro)rama se realiDa sobre todo a travs de la consulta >renatal2
+os obGetivos de la educacin maternal en )ru>o ir*n li)ados de forma
individual a cada una de las sesiones, y adem*s tendr*n obGetivos
comunes ?ue com>arte con la individualiDada, realiDada en consulta
>renatal, ?ue sirven de refuerDo a esta ltima2
+a estructuracin de estas actividades se lleva a cabo se)n el *rea de
salud de ?ue se trate y teniendo en cuenta la dis>onibilidad de recursos
materiales y /umanos2 Como orientacin se estructuran los contenidos en
distintas fases2 Cada fase consta de una serie de sesiones terico#
>r*cticas ?ue se describen a continuacin2
Contenidos tericos
0rimera fase
Consta de seis sesiones referentes al embaraDo y >arto2
Primera sesin
%2 +a >rimera toma de contacto con las >areGas tiene como obGetivo
establecer una relacin de confianDa con los >rofesionales2
52 Creacin de una buena din*mica de )ru>o /ace ?ue las >areGas
>artici>en de forma activa en estas sesiones2
92 3eneraliDar sobre los contenidos ?ue van a>render2
"2 +a >areGa debe ser co>artci>e de la res>onsabilidad de la
>re>aracin2
Segunda sesin
%2 .ecuerdo de los conocimientos anatmicos del a>arato
re>roductor femenino y masculino, as como de la fisiolo)a de la
re>roduccin 8ciclo menstrual, nidacin, desarrollo y nutricin fetal:2
52 Cesmitificacin del >arto como nico momento difcil2
92 Cescri>cin del desarrollo normal del >arto2
Tercera sesin
%2 =omentar y facilitar la com>rensin y ace>tacin de los cambios
fisiol)icos y >sicol)icos ?ue se >roducen en el embaraDo2
52 Promocin de /*bitos saludables2
92 =omento de la lactancia materna y cuidado de las mamas2
"2 Bnformacin sobre la se,ualidad en el embaraDo2
Cuarta sesin
%2 Conocer el mecanismo de la contraccin uterina como motor del
>arto2
52 Ciferencias entre contraccin uterina y movimientos fetales2
92 Conocer las fases del >arto y los cuidados ?ue re?uieren cada
una de ellas2
"2 Bnformacin sobre la actitud del acom>aAante en el momento
del >arto 84:2
@uinta sesin
%2 Cescri>cin de las vas de transmisin nerviosa del dolor2
52 Cesmitificacin del dolor en el momento del >arto2
92 Umbral de sensibilidad dolorosa2
SeMta sesin
%2 Prdromos de >arto2
52 Bnformacin sobre el momento de in)reso en la maternidad2
92 Cescri>cin del entorno /os>italario 8admisin, sala de
dilatacin, >aritorio, recu>eracin:2
Segunda fase
Esta se)unda fase est* enfocada al >erodo >uer>eral, a los cuidados
del recin nacido y a la cone,in con otros sub>ro)ramas ?ue
com>onen el >ro)rama de salud materno#infantil2
Primera sesin
Cuidados del recin nacido 8baAo, cuidados del cordn,
alimentacin, etc2:2
Segunda sesin
Cescri>cin y uso de mtodos anticonce>tivos2
Tercera sesin
Bnformacin sobre otros sub>ro)ramas7 control del niAo sano,
metabolo>atas y vacunaciones2
Cuarta sesin
=omentar el conocimiento sobre los cambios fisiol)icos del
>uer>erio2 Cuidados e /i)iene2
Contenidos r-cticos
0rimera fase
+a >arte >r*ctica de las sesiones de educacin maternal tiene la
finalidad de enseAar a la embaraDada una serie de eGercicios y tcnicas
?ue le van a servir de )ran ayuda en el momento del >arto2
E#ercicios gimn-sticos
Con la realiDacin de estos eGercicios la muGer consi)ue el
fortalecimiento de al)unos )ru>os musculares ?ue intervienen de
forma directa o indirecta durante el >arto2 +a >uesta a >unto de las
articulaciones de la >elvis y dotar de mayor fle,ibilidad a la columna
vertebral son tambin obGetivos de los eGercicios de )imnasia2 6odo
esto redunda en un meGor estado )eneral de la muGer embaraDada y
en el alivio de molestias ?ue se intensifican en el embaraDo2
Se trabaGan >or lo tanto )ru>os musculares del cuello, es>alda,
abdominales, re)in )ltea, >erin, >iernas 8>ara reactivar la
circulacin san)unea de retorno:2
+a duracin de las sesiones de )imnasia va aumentando de manera
>ro)resiva a medida ?ue avanDa el curso de educacin maternal2 Su
duracin m*,ima no debe ser su>erior a 9& minutos, deGando claro a
la embaraDada ?ue como el resto de eGercicios ?ue se van
a>rendiendo, la constancia y el entrenamiento diario son la base de
los buenos resultados2
E#ercicios de resiracin
+os eGercicios res>iratorios son otra de las IarmasJ con ?ue cuenta
la embaraDada durante las fases del trabaGo de >arto2 +as
Ires>iracionesJ son utiliDadas >or las embaraDadas en distintos
tiem>os del >arto en funcin del umbral de sensibilidad dolorosa ?ue
ten)a cada muGer2
+a res>iracin a>orta a la embaraDada una fuente de distraccin
durante el >arto, tambin a>orta al msculo uterino y al feto el
o,)eno necesario sobre todo en el momento de la contraccin2
Cuando e,iste tensin muscular y una mala combustin del o,)eno,
esto se traduce en contracciones m*s dolorosas y menos eficaces
alar)ando los tiem>os del >arto2
+os ti>os de res>iraciones varan en funcin de las escuelas y de las
*reas de salud donde se >racti?ue la educacin maternal2 Es >or ello
?ue no se entra a describir en detalle cada uno de ellos2 1o obstante,
todos >ersi)uen el mismo obGetivo7 adecuar la forma y el ritmo de
res>iracin a las necesidades individuales de cada embaraDada y
es>ecficas de cada momento del >arto, >ermitiendo ?ue la muGer
afronte este esfuerDo fsico sin a)otarse 8%&:2
+as res>iraciones rtmicas >rofundas tienen un efecto anal)sico y
o,i)enan al feto durante la contraccin2 E,isten unas res>iraciones
so>lantes lentas >ara cuando la embaraDada siente necesidad de
em>uGar y la dilatacin no /a terminado y >or lo tanto, no se debe
em>uGar2 6ambin /ay unas res>iraciones es>ecficas del >erodo
e,>ulsivo como es la res>iracin Gadeante2
E#ercicios de rela#acin
Con la relaGacin se >ersi)ue ?ue la embaraDada evite la tensin
muscular y se encuentre en un estado de tran?uilidad emocional ?ue
le >ermita vivir el >arto de una manera >ositiva2
Cuando en )eneral los msculos del cuer>o est*n en tensin la
ener)a del or)anismo escasea antes y esto se traduce en
contracciones m*s dolorosas, menos eficaces y un trabaGo de >arto
m*s >rolon)ado2
Cuando la embaraDada se encuentra en tensin la dilatacin
cervical es m*s lenta y costosa2
+os eGercicios de relaGacin deben >racticarse en las sesiones y
entrenarse en la casa >ara ?ue los resultados sean meGores2 +a
>osicin a ado>tar debe ser cmoda 8decbito su>ino o lateral
iD?uierdo:2
Puede ser el momento de la relaGacin muy creativo, la
embaraDada a>rovec/a esta situacin >ara visualiDar y comunicarse
con su /iGo transmitindole sensaciones >ositivas2
+as tcnicas de relaGacin a>licables a las sesiones de educacin
maternal son7 la de Jacobson 8relaGacin#contraccin:, la de Sc/ultD
8entrenamiento aut)eno:, el yo)a, sofrol)ica y training aut)eno
res>iratorio de Piscicelli2
Segunda fase
El desarrollo de estas sesiones se realiDa en la eta>a >uer>eral,
destinada a la recu>eracin de las alteraciones musculoes?uelticas y
a la consecucin de la involucin normal de los r)anos ?ue /an
intervenido en el embaraDo2
El intercambio de vivencias y conclusiones sirven de sostn
>sicol)ico a la madre2 Esto si)nifica una autntica tera>ia de )ru>o2
ATE5CI65 A& PARTO
El >arto es el momento en ?ue culmina el embaraDo, la eta>a en la ?ue
madre e /iGo tienen su encuentro2 Se trata del acontecimiento ?ue centra
todo lo ?ue rodea a la maternidad2
1o es obGeto de este ca>tulo entrar en detalles sobre la atencin ?ue se
>resta en esta eta>a, >uesto ?ue la )ran mayora de los >artos se
atienden en el nivel es>ecialiDado2 Pero no debe olvidarse ?ue /asta el
momento del in)reso la embaraDada /a sido se)uida y cuidada >or
>rofesionales de atencin >rimaria, y ?ue una veD >roducido el >arto la
muGer volver* con su /iGo a este nivel donde se le >restar*n los cuidados
>uer>erales y los >ro>ios del recin nacido2
Es im>rescindible ?ue se manten)a una buena coordinacin entre
niveles >ara )arantiDar una asistencia continuada y de calidad
a>oy*ndose >ara esto en los instrumentos b*sicos dis>onibles en los
servicios 8documento de salud de la embaraDada, documento de salud
infantil, libro de re)istro de >artos, etc2:2
ACTIBI8A8ES 8E BISITA P7ERPERA&
El >uer>erio, tambin denominado >erodo >os>arto, es una eta>a ?ue
si)ue al >arto y en el ?ue la madre e,>erimenta una serie de cambios
fisiol)icos o vuelta a la normalidad de sus r)anos2
Es una eta>a es>ecialmente vulnerable en la ?ue la madre necesita
ada>tarse a la nueva situacin desde el >unto de vista fsico y emocional2
Se >roducen cambios en la relacin familiar 8interaccin madre#/iGo,
>adre#/iGo, madre#>adre: a la veD ?ue debe >roducirse la inte)racin en el
entorno social2 6odo ello resalta la im>ortancia de la visita >uer>eral y de
la labor del e?ui>o de atencin >rimaria >ara >oner a dis>osicin de la
familia todos los recursos dis>onibles en esta eta>a del ciclo vital2
+a visita >uer>eral domiciliaria sirve de cone,in con la educacin
sanitaria iniciada en el embaraDo2 Se realiDa una valoracin de la >ur>era
y del recin nacido en su entorno e,>lorando *reas fsicas y >sicol)icas,
conectando a la madre y su /iGo con otros >ro)ramas de atencin y
valorando las condiciones del /*bitat en el ?ue se desarrollar* el recin
nacido2 Es i)ualmente im>ortante conocer los sistemas de a>oyo con ?ue
cuentan los >adres2 +a dimensin social del acontecimiento Gustifica la
incor>oracin del trabaGador social como >arte del e?ui>o ?ue atiende las
necesidades de la familia2 Primordialmente, la visita >uer>eral se realiDa
>ara7
%2 Cetectar en la familia factores de ries)o2
52 Pro>orcionar a la familia orientacin y a>oyo en la bs?ueda de
recursos2
92 Conocer el ambiente en el ?ue se cra el niAo2
"2 Ayudar a los >adres en la crianDa de su /iGo2
+a visita se >re>ara a travs del contacto directo con la madre en los
servicios /os>italarios o >or contacto telefnico2 El momento de su
realiDacin es entre los das se,to y dcimo des>us del >arto,
normalmente la realiDan >rofesionales de enfermera 8enfermera o
matrona:2 +os contenidos b*sicos de la visita son7
%2 <alorar el ambiente social y econmico de la familia2
52 E,>loracin fsica de la madre y de su /iGo2
92 Educacin sanitaria2
"2 0rientacin sobre los servicios sanitarios dis>onibles ante
cual?uier duda o >roblema2
8esarrollo de la )isita
+os datos anamnsicos reco)idos en la visita >uer>eral se refieren a la
evolucin del embaraDo y el >arto, as como a la estancia /os>italaria y
sus e,>eriencias en el centro2
Baloracin + eMloracin de la uGrera
%2 Estado )eneral2
52 Presin arterial, >ulso, res>iraciones y tem>eratura2
92 Bnvolucin uterina2
"2 Caractersticas de los lo?uios 8color, cantidad, olor y
consistencia:2
$2 <aloracin de las mamas 8)rietas en el >eDn, >rotrusin de los
>eDones, in)ur)itacin, si)nos de mastitis:2
;2 <aloracin del >erin 8edema, /emorroides, e>isiotoma: o
/erida ?uirr)ica de ces*rea2
'2 <arices, edemas, flebitis y si)nos de alarma2
Baloracin del reciGn nacido
%2 As>ecto )eneral, coloracin de >iel y mucosas, /idratacin y
estado del cordn2
52 6oma de muestras >ara deteccin de errores metablicos
8fenilcetonuria:2
92 <aloracin neurol)ica 8refleGo de succin y bs?ueda:2
"2 E,istencia de muguet2
+as dos ltimas valoraciones se /acen >ara descartar >roblemas en
la lactancia2
Entre)ista con la uGrera
+a entrevista sirve >ara conocer cmo se encuentra la >ur>era y
cu*les son los motivos de >reocu>acin en lo referente a su cuidado y
el de su /iGo2 Cetectadas y >rioriDadas las necesidades se >odr*
elaborar un >lan de cuidados ?ue ten)a continuidad en los
sub>ro)ramas en los ?ue se inte)ren la madre y al recin nacido2
Educacin ara la salud
+os contenidos educativos diri)idos a la >ur>era b*sicamente son
los referentes a7
%2 Oi)iene )eneral y del >erin con o sin e>isiotoma2
52 =omento de la lactancia materna7 tcnica de amamantamiento,
/i)iene y >roblemas ?ue >ueden sur)ir2
92 Alimentacin artificial7 tcnica de >re>aracin, administracin e
/i)iene de biberones en su caso2
"2 ConseGo sobre ro>as interiores7 faGas, suGetadores y uso de
>eDoneras2
$2 EGercicio fsico2
;2 Alimentacin de la madre2
'2 .eanudacin de relaciones se,uales y anticonce>cin durante el
>uer>erio2
!2 (aAo, >aseo, ro>a, cambio de >aAales, sueAo y llanto del recin
nacido2
Baloracin sicolgica de la uGrera +
)inculacin con el reciGn nacido
+os trastornos >sicol)icos del >uer>erio tienen una frecuencia
variable2 Son m*s frecuentes los trastornos menos )raves 8de>resin
>os>arto: siendo el trastorno es?uiDofrnico en el >uer>erio menos
frecuente2
+as caractersticas ?ue deben orientar la a>aricin de >roblemas
>sicol)icos son7
%2 Cambio brusco de /umor con oscilaciones diurnas e insomnio2
52 A)itacin nocturna y estado de confusin mental2
92 Molestias som*ticas con car*cter /i>ocondraco2
"2 Bdeas delirantes sobre el niAo2
$2 6risteDa, indiferencia, a>ata, ansiedad y sentimiento de cul>a
>or lo ?ue se siente con res>ecto al /iGo2
Entre los factores ?ue >ueden alterar una vinculacin afectiva
>ositiva se encuentran los embaraDos no deseados, >artos lar)os o
difciles, >rdida familiar durante el embaraDo e /iGo ?ue no
corres>onde a las caractersticas deseadas2
8eri)aciones
En el >uer>erio normal la derivacin de la muGer y el niAo se /ar*
/acia otros sub>ro)ramas como el de control del niAo sano,
vacunaciones, >lanificacin familiar y dia)nstico >recoD del c*ncer
)enital2
Cuando e,isten alteraciones de>endiendo del ti>o ?ue sean, la
derivacin se realiDa al /os>ital, mdico de familia, trabaGador social o
salud mental2
SISTEMAS 8E RE:ISTRO
+os sistemas de re)istro son instrumentos b*sicos ?ue ve/iculiDan la
informacin reco)ida ase)urando continuidad y coordinacin entre los
diferentes niveles asistenciales2 Al mismo tiem>o son utiliDados >ara
realiDar la evaluacin de los >ro)ramas de salud2
En la tabla 59#" se describen al)unos de los m*s utiliDados en el
>ro)rama de atencin al embaraDo, >arto y >uer>erio2
EBA&7ACI65
A continuacin se describen al)unos de los indicadores utiliDados >ara la
evaluacin de las actividades2
Consulta de embara2o
%2 Cobertura7 n2
o
de embaraDadas controladas en el centroMn2
o
de
nacidos en la Dona2
52 Ca>tacin7 n2
o
de embaraDos ca>tados antes de la semana
%5Mtotal de embaraDos controlados en el centro2
Educacin maternal
%2 Cobertura7 n2
o
de embaraDadas ?ue inician la educacin
maternalMtotal de embaraDos controlados en el centro2
52 Cobertura eficaD7 n2
o
de embaraDadas con m*s de 9 sesiones en
educacin maternalM total de embaraDadas controladas en el centro2
Bisita uereral domiciliaria
%2 Cobertura7 n2
o
de visitas domiciliarias en el >uer>erioMn2
o
de
nacidos en la Dona2
52 Cobertura eficaD7 n2
o
de visitas >uer>erales domiciliarias antes
del dcimo da >os>artoM n2
o
de nacidos en la Dona2
TAB&A "%D' Sistemas de registro del rograma
de atencin al embara2o3 arto + uererio
Consulta renatal
W Catos de la /istoria clnica
_ A>ellidos, nombre
_ Edad, domicilio y >rofesin
_ =ec/a de la ltima re)la, fec/a >robable de >arto, vacuna
>revias
_ Edad )estacional, )ru>o san)uneo y factor ./, test de
Coombs
_ Antecedentes familiares
_ Antecedentes >ersonales7 )enerales y )inecol)icos
8menar?uia, frmula menstrual, alteraciones menstruales,
dismenorrea:
_ 3estaciones7 nmero, aAo, duracin, se,o, >eso, >arto,
observaciones
_ Situacin actual7 /*bitos, enfermedades, sintomatolo)a
_ EmbaraDo actual7 anamnesis
W Catos de la /oGa de evolucin de embaraDo
_ =ec/a, semana de )estacin, nmero de visita
_ Evolucin desde la anterior visita
_ Peso, >resin arterial, edemas, >ermetro abdominal,
altura uterina, est*tica fetal, tonos fetales
_ An*lisis, e,>loraciones com>lementarias
_ Juicio clnico, indicaciones y tratamiento
_ .ies)o y motivo
W Cocumento de salud de la embaraDada 8%%:
_ Pertenece a la muGer y en l se describen datos
anamnsicos y todo lo ?ue a sucedido en relacin con el
embaraDo2 +os >rofesionales ?ue atienden el >arto dis>onen
de la informacin contenida en este documento y a la veD de
anotar los datos concernientes al >arto >ara su utiliDacin en
atencin >rimaria
W Catos de la fic/a de control de embaraDo
_ Centro
_ 1ombre y a>ellidos
_ Cireccin, telfono, nmero de la se)uridad social,
nmero de /istoria, mdico
_ =ec/a, nmero de visita, semanas de )estacin,
derivacin, ries)o, educacin maternal, otras e,>loraciones
_ Edad, >aridad, vacuna de ttanos, vacunas anteriores
_ Parto, visita >uer>eral, semanas de )estacin, >eso del
recin nacido
En la )isita uereral domiciliaria
W OoGa de valoracin es>ecfica de la visita >uer>eral
W OoGa de se)uimiento infantil
W OoGa de se)uimiento en consulta de recin nacido
W Cartilla de salud infantil 8%5:
W Cocumento de notificacin de datos del >uer>erio
En educacin maternal
W +ibro de re)istro
W =ic/a de educacin maternal
W Cuestionario >sicol)ico
W +ibro de afiliacin a )ru>os
W +ibro de >lan de cuidados
"' Programa de lanificacin familiar3 menoausia
+ diagnstico reco2 de c-ncer ginecolgico
M2 B2 (allesta .odr)ueD
S7BPRO:RAMA 8E P&A5IFICACI65 FAMI&IAR
Introduccin
Ooy da, la >lanificacin familiar se /a convertido en uno de los >ilares
de los >ro)ramas de >romocin de salud y de medicina >reventiva2 Una
de sus caractersticas definitorias es su car*cter >reventivo y sus
contenidos educativos son tan im>ortantes como su >arte asistencial 8%:2
En %4'!, la Conferencia Bnternacional de la 0r)aniDacin Mundial de la
Salud 80MS:, celebrada en Alma Ata, define la >lanificacin familiar
como una de las oc/o actividades b*sicas en los cuidados >rimarios de
salud o atencin >rimaria 85:2
+a >roclamacin universal de los derec/os /umanos realiDada en %4"!
e,>resa ?ue la >lanificacin familiar Iconsiste en la ado>cin voluntaria
de >r*cticas ?ue, >or medio del es>aciamiento de los embaraDos y el
trmino de la >rocreacin a una edad relativamente tem>rana,
consi)uen meGorar la salud maternoinfantil, adecuando el tamaAo de la
familia y la eleccin del momento o>ortuno del embaraDoJ 89:2
Civersos estudios y encuestas nacionales 8": e internacionales
muestran cmo la mitad de la >oblacin en edad frtil realiDaba control
de la natalidad, >or medios m*s o menos eficaces, sin control sanitario2
A medida ?ue aumenta el nivel cultural mayor es la toma de conciencia
sobre la >lanificacin familiar, y la accesibilidad a los medios
anticonce>tivos es mayor se)n aumentan los recursos econmicos2 Ce
dic/as encuestas se deduce la e,istencia de una )ran demanda
>otencial de los servicios de >lanificacin familiar, sean o no cubiertos
>or los servicios sanitarios institucionales, as como la discriminacin
cultural y econmica en el acceso a estos medios2
1umerosos )ru>os de >oblacin com>arten unas circunstancias
sociosanitarias ?ue les /acen es>ecialmente vulnerables en lo
relacionado con la salud maternoinfantil, >or lo ?ue /ay ?ue
contem>larlos como )ru>os de atencin es>ecial o de ries)o2
+a identificacin de dic/os )ru>os de ries)o 8$: debe ser tarea
>rioritaria >ara los >rofesionales de atencin >rimaria relacionados con
la salud maternoinfantil, Gunto con el desarrollo de >ro)ramas es>eciales
diri)idos a estos )ru>os, ?ue en )eneral no demandan este ti>o de
atencin2 Su enumeracin >uede ser diferente y variar se)n las Donas
b*sicas de salud2 Entre ellos, destacan los )ru>os de ries)o social ?ue
incluyen )ru>os de>rimidos socioeconmicamente, )ru>os con baGo nivel
cultural, )ru>os con dro)adiccin 8alco/ol, adictos a dro)as >or va
>arenteral:, >rostitucin, )ru>os tnicos no inte)rados socialmente
8)itanos, inmi)rantes:, Gvenes y adolescentes, etc2 8;:2
Adem*s es necesario destacar la e,istencia de factores de ries)o
>ersonal 8', !:, considerando como tales a?uellas caractersticas
individuales ?ue convierten a la >ersona en m*s vulnerable >ara un
determinado >roblema de salud2 +a mortalidad materna,
estadsticamente, se eleva en situaciones ?ue >or ese motivo se
denominan de ries)o como la edad inferior a 5& aAos y su>erior a 9$,
m*s de cuatro >artos, intervalos entre embaraDos inferiores a 5&#5"
meses, una am>lia relacin de enfermedades )raves de la madre, ries)o
de enfermedades /ereditarias diversas, etc2 El aborto, en es>ecial el
inducido, tambin aumenta el ries)o de la mortalidad materna2 +a
mortalidad infantil aumenta en estas mismas circunstancias2
+os centros de >lanificacin familiar realiDan las actividades
estructuradas en dos niveles de atencin 8%, 5:7
0ivel de atencin primaria. Atendidos >or el e?ui>o de atencin
>rimaria7 mdicos de familia y enfermeros, m*s el resto del e?ui>o2
3arantiDa la cobertura en >lanificacin familiar y se,ualidad, y adecua
estos >ro)ramas al estilo de vida de sus >acientes, >otenciando la
se,ualidad res>onsable y la salud re>roductiva2 Entre sus funciones
est* el >restar todos los servicios de >lanificacin familiar ?ue no
re?uieran tcnicas es>ecialiDadas2 Princi>almente ca>tacin, educacin
sanitaria, enseAanDa del autocuidado, >revencin de embaraDos no
deseados 8enseAanDa de mtodos naturales, mtodos de barrera y
contraconce>cin /ormonal:, atencin a embaraDadas sin deseo de
descendencia, se,ualidad en relacin con la contraconce>cin y salud
re>roductiva, deseo y )oce se,ual2 Prevencin de enfermedades de
transmisin se,ual 8E6S:2 Ceben ubicarse en todos los centros de
salud, en consultorios locales y ambulatorios y en centros es>ecficos7
Gvenes, E6S, etc2 En los ltimos aAos /a aumentado el nmero de
centros de atencin >rimaria en los ?ue los >rofesionales del mismo,
debidamente formados y con los medios tcnicos >recisos 8?ue >ueden
incluir ec)rafo: realiDan la im>lantacin y control del dis>ositivo
intrauterino 8CBU:2
0ivel de atencin especiali&ada. Atendida >or )ineclo)os y
enfermeros y matronas2 Entre sus funciones se encuentran el
asesoramiento y coordinacin con el >rimer nivel, desarrollo de
tcnicas ?ue necesitan medios es>ecialiDados 8insercin, revisin y
retirada del CBU:, o>eraciones blo?ueantes de la fertilidad 8blo?ueo
tub*rico y vasectoma:, com>letar estudios de esterilidad e infertilidad,
unidades de infertilidad 8inseminacin artificial, banco de semen,
fertiliDacin in vitro y transferencia de embriones:2
,ispositivos de apo"o. E?ui>os de salud mental, unidades de
asistencia social, unidades de dia)nstico >renatal y centros de
>lanificacin familiar y orientacin se,ual >ara Gvenes2
Ob#eti)os
:enerales
%2 Cisminuir la morbimortalidad maternoinfantil y elevar el nivel de
salud2
52 0frecer servicios y favorecer la accesibilidad de la >lanificacin
familiar a toda la >oblacin en edad frtil2
92 PrioriDar la ca>tacin de los )ru>os de >oblacin de mayor
ries)o2
Esecficos
%2 Posibilitar ?ue las >areGas e individuos >uedan decidir libre y
res>onsablemente el nmero de /iGos y el intervalo ?ue deseen entre
sus nacimientos y dis>on)an de la informacin y medios necesarios
>ara ello2
52 Contribuir a fomentar el disfrute de una se,ualidad >lena y
>lacentera, sin el temor a un embaraDo no deseado, se>arando as
se,ualidad de re>roduccin2
92 Contribuir a disminuir el nmero de embaraDos ?ue su>on)an un
elevado ries)o >ara la salud de la madre yMo del /iGo2
"2 Contribuir a elevar el nmero de embaraDos deseados y
disminuir los no deseados2
$2 =acilitar el estudio y solucin de los >roblemas de infertilidad yMo
esterilidad en a?uellas >areGas ?ue deseen tener /iGos2
;2 Contribuir a meGorar la salud de individuos y >areGas en lo
relativo a la se,ualidad y >revencin de E6S2
'2 Contribuir a la deteccin >recoD de c*ncer de cuello uterino y
mamario2
!2 Estimular la >artici>acin de la comunidad, en es>ecial de la
>areGa, favoreciendo la corres>onsabilidad en la toma de decisiones y
actuaciones relacionadas con la re>roduccin, anticonce>cin y
se,ualidad2
42 Contribuir a meGorar el conocimiento del nivel de salud
maternoinfantil de cada Dona b*sica, a travs de los sistemas de
re)istro e indicadores de evaluacin2
Acti)idades
En los dos niveles asistenciales y dis>ositivos de a>oyo, >ero de modo
muy es>ecial en atencin >rimaria se contem>la la realiDacin de las
si)uientes actividades7 difusin del >ro)rama, deteccin y ca>tacin de
los )ru>os en los ?ue el embaraDo su>on)a un ries)o, e incor>oracin
>referente de ellos al >ro)rama, educacin sanitaria, y consulta de
>lanificacin familiar2
Difusin del programa
Pretende dar a conocer, entre la >oblacin susce>tible de ser
usuaria, la e,istencia del >ro)rama, sus obGetivos, vas de acceso, etc2
Esto se /ar* en diferentes niveles7
0ivel institucional general. Cesde los servicios centrales del
Ministerio de Sanidad, de la ConseGera de Salud, las dele)aciones
>rovinciales y distritos de atencin >rimaria2
0ivel local. Cestinada a difundir en cada Dona b*sica o *rea de
influencia de cada centro de >lanificacin familiar la e,istencia del
>ro)rama2
Deteccin & captacin de grupos de riesgo
Se realiDar* >or el e?ui>o de atencin >rimaria a >artir de las fuentes
de informacin dis>onibles sobre la >oblacin de la Dona de salud
8dia)nstico de salud de la Dona, >ir*mide de >oblacin, otros
re)istros:2
A >artir de esas informaciones, y de>endiendo de los recursos
dis>onibles en cada e?ui>o, se establecen estrate)ias de ca>tacin
es>ecficas >ara esos )ru>os de ries)o, ?ue >or sus caractersticas
socioculturales no suelen demandar atencin en >lanificacin 84, %&:2
!ducacin sanitaria
Esta actividad, ?ue debe desarrollar el e?ui>o de >rofesionales de los
centros de salud tiene >ara todos una >rioridad m*,ima
8e?ui>ar*ndola al resto de actividades de car*cter asistencial:2 Esto,
debido al >ro>io obGetivo de los >ro)ramas de >lanificacin familiar,
?ue contem>la la asuncin >or >arte de los usuarios de su >ro>ia
situacin real, sus >roblemas y sus res>onsabilidades ante la
re>roduccin, y ?ue sean estos >ro>ios usuarios ?uienes tomen las
decisiones necesarias con el asesoramiento tcnico de los
>rofesionales2
+a educacin sanitaria >uede desarrollarse en tres vertientes7
individualiDada durante la >rimera visita en consulta de >lanificacin;
en )ru>os mediante c/arlas#colo?uio >eridicas >ro)ramadas en el
centro de salud, y en la comunidad mediante la >artici>acin en
actividades de divul)acin or)aniDadas >or or)anismos y centros
ciudadanos, en torno a la >lanificacin familiar2
+os contenidos y orientacin de la educacin sanitaria son diferentes
se)n se desarrollen en una u otra de las vertientes seAaladas7
/rimera visita al centro. +a enfermera, ada>t*ndose a las
caractersticas de la usuariaM>areGa, informar* >rinci>almente sobre
los diferentes mtodos anticonce>tivos, sus ries)os, mecanismo de
accin y utiliDacin correcta 8%%:, facilitando as la eleccin >or >arte
de la usuaria2 Se atienden las dudas y >re)untas ?ue >uedan sur)ir y
se interro)a sobre la utiliDacin >revia de anticonce>tivos y sobre la
>osible e,istencia de conce>tos, conocimientos o >r*cticas errneas2
+%arlas-coloquio en el centro de salud. +as diri)e el >ersonal de
enfermera, con una duracin a>ro,imada de 9& o "& minutos, y
a>oyadas con material did*ctico audiovisual2 Sus contenidos abordan
los si)uientes as>ectos 8%5:7
%2 El conce>to )lobal de >lanificacin familiar2
52 Anatoma y fisiolo)a del a>arato re>roductor masculino y
femenino2
92 Proceso de >roduccin de un embaraDo2
"2 Mtodos anticonce>tivos, mecanismos de accin, formas de
utiliDacin, recomendaciones )enerales, se)uridad y >orcentaGe de
fallos de cada uno, etc2
Se utiliDan tcnicas >artici>ativas, >lanteando cuestiones y
resolviendo dudas concretas ?ue >ermitan >rofundiDar sobre los
distintos mtodos2
Esta actividad se >ro)rama con >eriodicidad suficiente >ara formar
)ru>os reducidos 8entre %$ y 5& >ersonas:2 Se las invita a asistir en el
momento de >edir cita >ara la >rimera visita y durante el transcurso de
dic/a visita, informando de la fec/a y /ora de la >r,ima c/arla
>ro)ramada2
Actividades en centros p(blicos. En ellas >artici>an los miembros del
e?ui>o de atencin >rimaria2 Pueden or)aniDarse como actividades
aisladas, o formando >arte de un >ro)rama de educacin sanitaria ?ue
abar?ue otros as>ectos de la salud, o como >ro)ramas de formacin
sobre se,ualidad y >lanificacin familiar2 Pueden desarrollar mesas
redondas, c/arlas# colo?uio, conferencias, >ro)ramas en los medios de
comunicacin locales 8televisin, radio, >rensa, etc2:, con los si)uientes
contenidos7
%2 Conce>to de >lanificacin familiar2
52 Anatoma y fisiolo)a de la re>roduccin2
92 Conce>tos )enerales sobre esterilidad e infertilidad2
"2 Mtodos anticonce>tivos2
$2 Conce>tos )enerales sobre se,ualidad y res>uesta se,ual del
varn y de la muGer2
En este a>artado /ay ?ue destacar todas a?uellas actividades
orientadas a lo)rar los obGetivos del >ro)rama de >lanificacin familiar
en relacin con los )ru>os de ries)o identificados en la comunidad2 En
es>ecial, las actividades de educacin sanitaria con los )ru>os de
Gvenes y adolescentes, tanto en el medio escolar como en
asociaciones Guveniles y medios de comunicacin 8%9:2
Consulta de planificacin familiar en el primer
ni'el
.ealiDada >or el e?ui>o de atencin >rimaria, esta consulta se
tender* siem>re a ?ue sea una consulta >ro)ramada, con unos
es>acios y tiem>os es>ecficos, a la ?ue acudir*n los usuarios
mediante una cita concertada, acordando el da y /ora de la misma2
Para ello se utiliDa el sistema de cita >revia del centro de salud o en su
defecto, cual?uier otro ?ue se estableDca >or el e?ui>o de
>rofesionales2
+os contenidos de estas visitas 85, %": son diferentes se)n sean la
>rimera o sucesivas visitas2
Primera )isita
Esta visita, si el modelo or)aniDativo del e?ui>o lo >ermite, >uede
realiDarla el >ersonal de enfermera, cubriendo las si)uientes
res>onsabilidades7
%2 A>ertura de /istoria clnica 8si no la tuviese: y del re)istro
es>ecfico del >ro)rama de >lanificacin familiar2
52 Anamnesis ?ue incluya datos de filiacin, motivo de consulta,
antecedentes familiares, >ersonales )enerales, )inecoobsttricos,
de mama, mtodos anticonce>tivos utiliDados y su tolerancia, as
como motivos de abandonos2
92 Situacin actual, mtodo anticonce>tivo actual y actividad
se,ual2
"2 Bnformar sobre los diferentes mtodos anticonce>tivos2
$2 .es>onder* a dudas y >re)untas de la >areGa2
;2 Bnformar* e invitar* a las c/arlas >eridicas de educacin
sanitaria ?ue se desarrollen en el centro sobre >lanificacin
familiar2
'2 <aloracin de constantes7 talla, >eso, >resin arterial, frecuencia
cardaca2
!2 Si la usuariaM>areGa manifiesta su eleccin >or un mtodo natural
o de barrera, debe instruirse detalladamente sobre su utiliDacin y
maneGo2
42 EnseAar y fomentar la tcnica de autoe,>loracin mamaria
como medida de deteccin >recoD de >osibles alteraciones2
%&2 Cum>limentar los sistemas de re)istro destinados a
reco)er la informacin de las actividades de >lanificacin familiar2
+a >rimera visita del mdico en la ?ue se desarrollar*n los
si)uientes contenidos7
%2 .evisar y com>letar la anamnesis y la /istoria clnica2
52 .eco)er las >referencias de los usuarios2
92 E,>loracin fsica, ?ue incluya e,amen fsico de mama,
e,>loracin abdominal, e,>loracin cardiocirculatoria, e,amen de
e,tremidades y sistema venoso2
"2 Cual?uier otra e,>loracin necesaria derivada de la anamnesis2
$2 Solicitar >ruebas com>lementarias, las necesarias se)n los
/allaD)os anamnsicos, e,>loratorios y el mtodo anticonce>tivo
ele)ido2
;2 Ceterminar el mtodo anticonce>tivo conGu)ando las
>referencias de los usuarios y la indicacin mdica 8%$:2
'2 Cerivacin si >rocede a otros niveles asistenciales2
!2 Estudio y orientacin sobre esterilidad e infertilidad y >osterior
derivacin, si >rocede2
42 .e)istro de actividades2
Bisitas sucesi)as
+as si)uientes visitas >odr*n ser >or diferentes motivos7 reco)er
resultados de >ruebas, consulta de revisin >ro)ramada del mtodo,
consultas sobre dudas y >roblemas y consultas ur)entes2
)ecoger resultados de pruebas complementarias "Ao informes. 6ras
la valoracin de dic/os resultados se toman las decisiones
>ertinentes7 >rescri>cin de un mtodo anticonce>tivo, am>liar las
>ruebas com>lementarias, derivacin a otros niveles, etc2
+onsulta de revisin programada del m2todo utili&ado. Se
desarrollan las si)uientes actividades7
%2 Evaluar si la utiliDacin es adecuada y resolver las >osibles
dudas al res>ecto, o los >roblemas ?ue >udieran /aber sur)ido
durante su uso2
52 <alorar la >resin arterial y dem*s constantes2
92 <alorar las incidencias o efectos secundarios ?ue /ayan >odido
sur)ir durante la utiliDacin del mtodo2
"2 .ealiDar la e,>loracin fsica y, si >recisa, solicitar las >ruebas
com>lementarias >ertinentes2
+onsultas sobre dudas " problemas surgidos en la utili&acin del
m2todo. Son consultas no >ro)ramadas, ?ue sur)en ante la a>aricin
de cual?uier eventualidad sobre al)n as>ecto es>ecfico del mtodo
anticonce>tivo utiliDado2
+onsultas urgentes. Pueden >resentarse con cierta frecuencia y
deben ser atendidas a demanda2 +os >roblemas m*s frecuentes
consultados son7 anticonce>cin >oscoital no >rote)ida, medidas tras
IaccidenteJ del mtodo de barrera en das frtiles, amenorrea tras
>osible IfalloJ del mtodo, a>aricin de efectos secundarios )raves o
contraindicaciones absolutas ur)entes >ara el mtodo anticonce>tivo
/abitual, etc2
Es im>ortante considerar estas >osibles consultas ur)entes como
>unto de ca>tacin >ara el >ro)rama de >lanificacin familiar y la
atencin a la demanda ur)ente, debe encontrar continuidad en una
cita >ro)ramada >ara >lanificacin familiar, en caso de no estar ya
incluida y atendida en el mismo2
El creciente y >ro)resivo aumento de la incidencia de consultas
ur)entes en demanda de anticonce>cin >oscoital >lantea en
muc/os casos una situacin, cuando menos controvertida, entre los
>rofesionales sanitarios y as mismo las res>uestas ?ue se ofrecen
son variadas2 Este >unto e,i)e una refle,in en torno a unos
as>ectos b*sicos7
%2 Considerar la demanda como una demanda asistencial m*s, ?ue
como >rofesionales debemos atender, valorar y orientar se)n los
criterios y conocimientos cientficos adecuados2 Evitar con ello ?ue
los afectados bus?uen atencin o soluciones en lu)ares
inadecuados y ?ue su>on)an ries)o >ara su salud2
52 +lamar la atencin sobre la >osible relacin inversamente
>ro>orcional entre el aumento de esa demanda ur)ente de
anticonce>cin >oscoital y la eficacia y cobertura de los >ro)ramas
de >lanificacin familiar e informacin se,ual orientados a Gvenes
e,istentes en cada Dona b*sica de salud2
92 El aumento del nmero de consultas >or ese motivo /acen
>ensar en la necesidad de meGorar la ca>tacin de los )ru>os de
>oblacin m*s demandantes 8Gvenes: al >ro)rama de >lanificacin
familiar, meGorando su informacin sobre mtodos anticonce>tivos
y >r*cticas se,uales2
Consulta de planificacin familiar de segundo
ni'el: ni'el especializado & dispositi'os de
apo&o
E$uio de gineclogo + enfermera o matrona
En este nivel las actividades se centran >rinci>almente en7
%2 Anticonce>cin ?ue re?uiera tcnicas es>ecialiDadas 8CBU,
esteriliDacin ?uirr)ica:2
52 Cia)nstico >recoD de c*ncer )inecol)ico2
92 Estudio y tratamiento de la esterilidad yMo infertilidad2
"2 Cia)nstico >renatal de afecciones embrionarias y fetales2
$2 Partici>acin, Gunto con el >rimer nivel, en la coordinacin
cientfica y evaluacin de las actividades del >ro)rama2
E$uio de salud mental
Se atender* en l, a?uella >ersona o >areGa derivada desde el
centro de salud, se)n el es?uema )eneral de relacin entre
servicios de atencin >rimaria y e?ui>os de salud mental2 El
desarrollo del >ro)rama de >lanificacin familiar, se)n las
e,>eriencias comunicadas >or los e?ui>os, revelan varias
necesidades relacionadas con la salud mental7
%2 Problemas >sicosociales ?ue an en al)unas >ersonas o sectores
rodean la decisin de realiDar una >lanificacin de la familia y ?ue
ocasiona situaciones de ansiedad, cul>abilidad, inse)uridad, etc2,
en es>ecial en la muGer2
52 Conflictos de >areGa ?ue afloran durante la entrevista en la
consulta de >lanificacin familiar y ?ue >ueden relacionarse con
enfermedad de manifestacin individual2
92 Problemas se,uales es>ecficos, de variada etiolo)a e
im>ortancia2
E$uio de ser)icios sociales8$:
El obGetivo de ofrecer una atencin inte)ral de la >lanificacin
familiar e,i)e a los diversos >rofesionales sanitarios actitudes
abiertas a los >roblemas >sicosociales ?ue se >lanteen en el
desarrollo de las consultas2
En estas actividades, como en otras relacionadas con la salud
maternoinfantil, se >resentan con frecuencia >roblemas de
naturaleDa >sicosocial, ?uiD* >or la )ran re>ercusin ?ue tienen las
situaciones sociales en la actividad re>roductora y viceversa2
Se consideran servicios de asistencia social todos a?uellos
e,istentes en la localidad7 trabaGador social del e?ui>o de atencin
>rimaria, e?ui>os munici>ales, etc2
+as situaciones de es>ecial atencin son a?uellas en las ?ue estn
>resentes al)unas de las si)uientes circunstancias7 mendicidad,
>rostitucin, delincuencia, alco/olismo y to,icode>endencias,
mar)inacin social, escaseD o falta de recursos econmicos, ausencia
de cobertura asistencial, inmi)racin, etc2, y todas a?uellas
situaciones en las ?ue se detecte la necesidad de atencin2
Sistema de registro
El sistema de re)istro lo com>onen los documentos b*sicos orientados
a facilitar la or)aniDacin y desarrollo del >ro)rama, as como su
>osterior evaluacin2 En este sentido, como en el resto de los
>ro)ramas, los )ru>os de >rofesionales >ueden diseAar a?uel o a?uellos
documentos ?ue res>ondan a sus necesidades2 (*sicamente, se >ro>one
la utiliDacin de la /istoria clnica familiar y >ersonal comn al resto de
actividades2 En ella se reco)e toda la informacin >ersonal, familiar,
social y clnica necesaria >ara la atencin2 En el ane,o 5"#% se re>roduce
el modelo de sistema de re)istro es>ecfico de >lanificacin familiar
utiliDado en Andaluca2 Com>lementa este modelo el documento IOoGa
de evolucinJ, en la ?ue se reco)en las incidencias de los usuarios en las
visitas sucesivas a lo lar)o del tiem>o ?ue dure su inclusin y
se)uimiento en el >ro)rama 8ane,o 5"#5:2 Actualmente estos modelos
de re)istro est*n siendo sustituidos >or los corres>ondientes re)istros
inform*ticos es>ecficos del >ro)rama dentro del >roceso )eneraliDado
de informatiDacin de re)istros y la /istoria clnica en atencin >rimaria
en Andaluca 8>ro)rama 6ASS:2
E)aluacin
A travs de los sistemas de re)istro se obtiene la informacin
necesaria >ara evaluar el >ro)rama2 Se utiliDar*n diferentes indicadores
85: se)n lo ?ue se desee evaluar7
Cumlimiento de los ob#eti)os
%2 Xndice de cobertura )eneral7 este indicador, como su nombre
indica, mide la cobertura del >ro)rama en la >oblacin2 12
o
de
muGeres incluidas en el >ro)ramaMn2
o
de muGeres en edad frtil2
52 Xndice de cobertura de ries)o7 n2
o
de muGeres de ries)o
ca>tadasMtotal de muGeres incluidas en >ro)rama2
92 Xndice de cobertura eficaD7 n2
o
de muGeres ?ue utiliDaban mtodo
/ormonal o CBUMn2
o
de muGeres incluidas en >ro)rama 8>rimera
visita:2
Eficiencia de los recursos
%2 A travs de la demora en la atencin7 media das de demoraM>or
mes2
52 Cemanda a se)undo nivel /os>italario7 n2
o
derivaciones al
se)undo nivelMn2
o
de >rimeras visitas en el >rimer nivel2
Cumlimiento de las acti)idades
A travs de los si)uientes indicadores7
%2 12
o
fracasosMmtodoMn2
o
fracasos est*ndar i %&&2
52 12
o
de visitas o consultasMmes2
92 12
o
de usuarias invitadas a c/arlas de educacin >ara la salud en
)ru>oMn2
o
de c/arlas realiDadas2
S7BPRO:RAMA 8E ATE5CI65 E5 &A ME5OPA7SIA
Introduccin
Etimol)icamente, la >alabra Imeno>ausiaJ >rocede del )rie)o 8men,
mes, y pausis, cesacin: y se refiere a este /ec/o, la ltima
menstruacin ?ue marca el final del >erodo frtil biol)ico natural en la
muGer, si bien esto es un /ec/o ?ue slo se >uede definir a posteriori,
una veD transcurridos %5 meses de ausencia menstrual en el caso de las
muGeres menores de $& aAos o ; meses en las mayores de $& aAos 8%;:2
Pero la meno>ausia no es m*s ?ue un /ec/o concreto en un lar)o y
continuado >roceso de enveGecimiento llamado climaterio ?ue se)n la
0MS se define como Iel >erodo, en el >roceso de enveGecimiento, ?ue
marca la transicin desde la >oca frtil a la no frtilJ2 Este /ec/o
biol)ico y endocrinol)ico definido se ve influido >or el entorno
ambiental >sicoemocional y social en el ?ue se /alla inmersa cada muGer
en concreto y ?ue no siem>re es f*cil de obGetivar y cuantificar, con
re>ercusiones >sicol)icas con frecuencia ne)ativas2 +a actitud y la
consideracin de la meno>ausia desde el >unto de vista sanitario se
en)loba en la actitud IliberaliDadoraJ de la salud de la muGer, en la ?ue
no se sostiene considerarla como eta>as de sufrimiento y >adecer
>ro>ios de la condicin femenina a sufrir en silencio y en solitario, sino
como eta>as vitales susce>tibles de atencin sanitaria y tratamiento
orientados a evitar el dolor, el sufrimiento y el deterioro de la salud de la
muGer, con los medios y conocimientos cientficos dis>onibles, al i)ual
?ue en su momento ocurriera con la >lanificacin familiar, la
anticonce>cin, los cuidados durante el embaraDo, la atencin en el
>arto y >uer>erio, el tratamiento de la dismenorrea y enfermedades
)inecol)icas, tratamiento de la infertilidad, etc2
Cesde el >unto de vista endocrinol)ico y de los >atrones menstruales
>ueden considerarse tres fases dentro del >erodo am>lio llamado
climaterio7 >remeno>ausia o transicin meno>*usica inicial,
>erimeno>ausia o transicin meno>*usica tarda y >osmeno>ausia 8%':2
?ustificacin
El control mdico de la meno>ausia se /a convertido en un obGetivo
fundamental de salud incluido en el cat*lo)o de >restaciones sanitarias
del Sistema 1acional de Salud2 El aumento en la es>eranDa de vida al
nacer, ?ue en Es>aAa se situaba >ara la muGer en %4&& en los 9$ aAos,
/a aumentado /asta los '! aAos en %4!& 8tablas de mortalidad del B1E:2
Esto indica ?ue m*s de un tercio de la vida de la muGer transcurre en la
>osmeno>ausia2
En Es>aAa, en %4!; /aba $ millones de /abitantes de m*s de ;$ aAos,
tres de ellos muGeres2 Un c*lculo terico obtiene en el aAo 5&&& unos $
millones de muGeres de m*s de ;$ aAos y unos %& millones
>osmeno>*usicas 8%':2 Estos datos Gustifican la necesidad de realiDar en
el e?ui>o b*sico de atencin >rimaria >ro)ramas de atencin a la muGer
climatrica ?ue ase)uren una cobertura eficaD en la >oblacin con las
medidas >reventivas y tera>uticas es>ecficas; las raDones >ara ?ue
>recisamente sean los >rofesionales de atencin >rimaria un eslabn
im>rescindible son diversas 8%!:7
%2 +a atencin a la muGer climatrica forma >arte del cuidado
inte)ral de la muGer2
52 +a realiDacin de e,*menes de salud alrededor de los $& aAos es
una demanda social creciente2
92 Es im>rescindible ?ue el e?ui>o de atencin >rimaria asuma la
res>uesta a esta demanda y los cuidados del climaterio >ara >oder
)eneraliDar el tratamiento y aumentar la cobertura real a todas las
muGeres ?ue lo >recisen2
Ob#eti)os
%2 MeGorar el nivel de salud y calidad de vida de la muGer
>erimeno>*usica2
52 Pro>orcionar unos cuidados de salud y una asistencia mdica
inte)ral a la muGer >osmeno>*usica2
92 .ealiDar una >revencin >rimaria de las >osibles com>licaciones
de la meno>ausia a corto, medio y lar)o >laDo2
"2 Cia)nstico >recoD y tratamiento de las enfermedades crnicas
m*s comunes en la muGer >osmeno>*usica2
$2 0frecer un tratamiento del sndrome meno>*usico y >rofila,is de
las com>licaciones climatricas2
;2 .ealiDar una vi)ilancia y deteccin >recoD del c*ncer )enital2
'2 Aumentar los conocimientos de las muGeres sobre las medidas
/i)inicas y tera>uticas durante el climaterio mediante la educacin
sanitaria2
!2 Pro>orcionar el a>oyo >sicol)ico adecuado a la
>erimeno>ausia2
Acti)idades
Difusin & captacin
Se /ar* en el centro de salud, cuando se inicie el >ro)rama, d*ndolo
a conocer entre la >oblacin diana mediante los medios de difusin
?ue se consideren m*s >ertinentes y eficaces en cada Dona b*sica,
atendiendo a sus caractersticas y recursos2 6ambin desde la >ro>ia
consulta a demanda de los diferentes >rofesionales de atencin
>rimaria y desde las citas de otros >ro)ramas de salud 8muGeres
>erimeno>*usicas en >ro)ramas de diabetes, /i>ertensin arterial,
obesidad, u osteoarticular, etc2:2
Educacin ara la salud
+a tcnica m*s adecuada, a la veD ?ue ase?uible a la mayora de los
e?ui>os b*sicos de atencin >rimaria y de alta eficacia demostrada en
otros >ro)ramas de salud, sera la educacin >ara la salud en )ru>o2
Se or)aniDa >eridicamente en el centro de salud con )ru>os >e?ueAos
8no m*s de %$#5& muGeres:, con metodolo)a >artici>ativa y a>oyo
audiovisual y )r*fico si se >recisa2
Est* diri)ida a la >oblacin femenina entre "& y $$ aAos ?ue
constituyen los )ru>os de ries)o2
Sus obGetivos son ?ue las muGeres susce>tibles conoDcan lo ?ue les
va a ocurrir desde el >unto de vista biol)ico, e,>licando los cambios
endocrinos y sus sntomas2 -ue estn >revenidas y se>an ?u /acer y
dnde acudir si necesitan atencin o informacin2 +a educacin >ara la
salud en )ru>o acta como >sicotera>ia, ya ?ue sta >ersi)ue la
informacin y educacin, ayudando a disi>ar temores, desec/ar mitos
e inducir un estado de serenidad y tran?uilidad im>ortantes >ara
contrarrestar las turbulencias de la crisis meno>*usica2 Entre sus
contenidos7
%2 El climaterio como eta>a biol)ica en la vida de la muGer2
52 Anatoma y fundamentos de los cambios biol)icos2
92 Consecuencias de ambos cambios7 sntomas climatricos2
"2 Bnfluencia del entorno >ersonal y ambiental en la vivencia de los
cambios2
$2 .ecomendaciones de la dieta durante el climaterio2
;2 .)imen de vida, actividad fsica2
'2 Sntomas de alerta de enfermedad2 As>ectos de es>ecial
vi)ilancia2
!2 Autoe,>loracin mamaria y vi)ilancia de mamas 8%;:2
42 Servicios sanitarios e,istentes >ara su atencin7 >osibilidades
dia)nsticas y tera>uticas2
E,iste material educativo 8folletos, dia>ositivas, etc2: editado >or el
Ministerio de Sanidad y las distintas conseGeras de salud de las
comunidades autnomas >ara la educacin sanitaria en estos )ru>os
de >oblacin ?ue >ueden ser de utilidad tanto >ara las sesiones en
)ru>o como >ara educacin >ara la salud individual 8%4:2
Atencin en consulta
+onsulta a demanda. Conde /abitualmente acude la muGer
sintom*tica o en demanda de informacin2 6ras una >rimera
evaluacin >uede remitirse a una cita >ro)ramada yMo a las actividades
de educacin >ara la salud en )ru>o2 En la evaluacin inicial se
anotar*n en la /istoria clnica los si)uientes >ar*metros7 edad, frmula
menstrual 8si an /ay re)la:, sintomatolo)a neurove)etativa,
e,>loracin clnica, >eso, talla, >resin arterial, valoracin de la
e,istencia de factores de ries)o cardiovascular 8tabaco, diabetes,
/i>erli>emias, dieta, eGercicio:, valoracin de alteraciones
>sicoafectivas y valoracin de la >osible indicacin de tera>ia
/ormonal sustitutiva 86OS:2
+onsulta programada. Esta consulta se realiDa se)n el >rotocolo de
derivacin e,istente en cada *rea sanitaria, bien en el centro de salud,
bien derivando a la unidad de meno>ausia de referencia en el nivel
es>ecialiDado2 En ella se realiDar* la /istoria clnica com>leta7
antecedentes familiares, antecedentes >ersonales, /istoria
)inecol)ica y obsttrica2 <aloracin sintom*tica actual de los >osibles
sntomas ?ue se >resentan a lo lar)o del tiem>o en la >erimeno>ausia
y >osmeno>ausia 8tabla 5"#%:2 Para ello distin)uiremos, se)n la
clasificacin 85&: e,istente, entre7
!ntomas a corto pla&o o agudos. <asomotores 8sofocos, sudores
nocturnos, >al>itaciones: y >sicol)icos 8ansiedad, irritabilidad,
>rdida de memoria, >rdida de autoestima, tendencia a la tristeDa
yMo de>resin:2
!ntomas intermedios. Consecuencia del /i>oestronismo7 atrofia
va)inal, se?uedad va)inal, tendencia a las infecciones, dis>areunia,
disuria y necesidad de miccin im>eriosa, va)initis, cistitis y uretritis
abacterianas2
!ntomas a largo pla&o. .elacionados con7 >rdida de masa sea,
enfermedad coronaria y otras com>licaciones vasculares2
E,iste otra clasificacin de los sntomas climatricos ?ue los
denomina7
!ntomas neurovegetativos. Sudores, sofocos, >arestesias, vrti)os,
o>resin, >al>itaciones, cefaleas, /i>ertensin, etc2
TAB&A "'D! Sntomas + signos de
deficiencia estrogGnica en la menoausia
Bul)a
Cuerdas )ocales
Atrofia
Cambios de la voD
Cistrofias
Prurito
Sistema cardio)ascular
Cis>areunia
Aterosclerosis, enfermedad coronaria
Bagina
=luGo /em*tico
Es$ueleto
<a)initis
Color lumbar
=racturas
Be#iga
0steo>orosis
Bncontinencia de esfuerDo
Miccin im>eriosa
Mamas
Pola?uiuria
Cambios en su volumen
Cistitis
Consistencia y situacin
9tero
5euroendocrinos
Prola>so
Sofocaciones
Parestesias
Piel + mucosas
Alteraciones de la libido
Atrofia, se?uedad, >rurito
Poca resistencia al traumatismo
Se?uedad y >rdida de >elo
Oirsutismo li)ero
Ce J2 (alasc/, %44% 8%':2
TAB&A "'D" =ndice de Ouerman + Blatt
Sintomatologa
Intensidad
Factor
Puntuacin
<asomotora
W
Z"
W
Parestesias
W
Z5
W
Bnsomnio
W
Z5
W
1erviosismo
W
Z5
W
Melancola
W
Z%
W
<rti)o
W
Z%
W
CebilidadMfati)a
W
Z%
W
Artral)ias
W
Z%
W
Cefaleas
W
Z%
W
Pal>itaciones
W
Z%
W
Oormi)ueos
W
Z%
W
Se?uedad va)inal
W
Z%
W
Bncontinencia de orina
W
Z%
W
Bntensidad se >unta7 &, ausente; %, li)ero; 5, moderado; 9, intenso2
Cebe valorarse no slo la intensidad sino la frecuencia2
!ntomas metablicos. Astenia, atrofia cut*nea, atrofia )enital,
obesidad y viriliDacin2
!ntomas psquicos. Ce>resin, nerviosismo, labilidad emotiva,
irritabilidad, insomnio, fati)a mental, disminucin de la libido2
Pueden utiliDarse ndices de valoracin obGetiva de la intensidad del
climaterio y su evolucin o res>uesta a los tratamientos2 Uno de los
m*s utiliDados es el Xndice de Pu>>erman y (latt 8tabla 5"#5: ?ue
considerando %% alteraciones obtiene >untuaciones entre & y $% y
valora los resultados en tres cate)oras7 elevado cuando es de m*s de
9$; moderado cuando es entre 5& y 9$, y li)ero si se encuentra entre
%$ y 5&2
B)ualmente, en esta e,>loracin de sntomas son tiles tambin las
escalas de medida de morbilidad >s?uica >ara cribado 85%: 8tabla 5"#
9: y las escalas >ara evaluar la ansiedad y la de>resin como la de
Oamilton2
EMloracin clnica
%2 Peso, talla, ndice de masa cor>oral 8BMC: en metros7 >esoMtalla52
52 Encuesta del estado vacunal y com>letar recomendando la
vacunacin de ttanos2
92 Presin arterial con tri>le toma2
"2 E,>loracin )eneral >or r)anos y sistemas2
$2 E,>loracin )enital valorando la atrofia vulvova)inal mediante el
ndice de +eiblum 8tabla 5"#":, >resencia de >rola>so vesical,
uterino o rectal; as>ecto del crvi,, >osicin, tamaAo y movilidad
uterina y >resencia o ausencia de masas >lvicas mediante el tacto
combinado abdominova)inal ?ue realiDar* el mdico de familia o el
)ineclo)o mediante una derivacin es>ecfica2
;2 Citolo)a cervicova)inal con tri>le toma2
'2 E,>loracin mamaria7 morfolo)a, >resencia o ausencia de
tumores, telorrea y adeno>atas re)ionales2 Bncluir* mamo)rafa2
Bnvesti)ar cual?uier anormalidad y remitir a la unidad de mama
cual?uier enfermedad ?ue no sea de maneGo /abitual en atencin
>rimaria2
TAB&A "'D% Escala EA8:
S
5o
Subescala de ansiedad
TSe /a sentido muy e,citado, nervioso o en tensinU
j
j
TOa estado muy >reocu>ado >or al)oU
j
j
TSe /a sentido muy irritableU
j
j
TOa tenido dificultad >ara relaGarseU
j
j
8Si /ay dos o m*s res>uestas afirmativas, contine
>re)untando:
TOa dormido malU
j
j
TOa tenido dolores de cabeDa o nuncaU
j
j
TOa tenido temblores, /ormi)ueos, mareos, sudores o
diarreaU
j
j
TOa estado >reocu>ado >or su saludU
j
j
TOa tenido dificultad >ara conciliar el sueAoU
j
j
3otal ansiedad
Subescala de deresin
TSe /a sentido con >oca ener)aU
j
j
TOa >erdido usted su inters >or las cosasU
j
j
TOa >erdido la confianDa en s mismoU
j
j
TSe /a sentido usted deses>eranDadoU
j
j
8Si /ay res>uestas afirmativas a cual?uiera de las
>re)untas, contine:
TOa tenido dificultad >ara concentrarseU
j
j
TOa >erdido >esoU
j
j
TSe /a estado des>ertando demasiado tem>ranoU
j
j
TSe /a sentido usted enlentecidoU
j
j
TCree ?ue /a tenido tendencia a encontrarse >eor >or las
maAanasU
j
j
3otal depresin
Es una escala /eteroadministrada2
*rmula de introduccin8 IA continuacin, si no le im>orta,
me )ustara /acerle unas >re)untas >ara saber si /a tenido
en las N+6BMAS 5 SEMA1AS al)unos de estos sntomasJ2
/untuacin8
%2 1o se >untuar*n los sntomas ?ue duren menos de 5
semanas o ?ue sean de leve intensidad2
52 +as " >rimeras >re)untas de cada subescala son
obli)atorias2 El resto de >re)untas se /ar*n slo cuando
/ayan sido >untuadas como >ositivas 5 o m*s de las
>rimeras en la >rimera subescala, y % o m*s en la
subescala de de>resin2
/untos de corte o umbrales (para la versin espa$ola8 s,
%; no, &2
A Se considera ?ue un >aciente tiene >robable ansiedad
cuando >unta " o m*s alto en la >rimera subescala2 Se
considera ?ue tiene >robable de>resin cuando >unta " o
m*s en la se)unda subescala2
( Se considera ?ue un >aciente es >robable caso de
malestar >s?uico cuando >unta >or encima del
umbralM>unto de corte en cual?uiera de las dos subescalas
o en ambas simult*neamente2
<alideD de la >rueba7 sensibilidad, !9,% L; es>ecificidad,
!%,! L; valor >redictivo, 4$,9L2
TAB&A "'D' =ndice de &eiblum
Signo
Puntuacin
!
"
%
Elasticidad y tur)encia de la >iel
Escasa
Mediana
E,celente
<ello >bico
.alo
1ormal
W
+abios mayores
Atrficos, secos
+lenos
W
Bntroito
Menos de un dedo
Un dedo
Cos dedos
Mucosa va)inal
Cel)ada y friable
+isa
.u)osa
+on)itud va)inal
Acortada
1ormal
W
Ce S2 +eiblum y cols2 <a)inal atro>/y in t/e >ostmeno>ausal
Eomen7 t/e im>ortance of se,ual activity and /ormones2 JAMA
%4!9; 5"47 5%4$#5%4!2
TAB&A "'D( Factores de riesgo de
osteoorosis
:ruo A
:ruo B
6ratamiento con corticoides
Meno>ausia >recoD
Cel)adeD
Encamamiento
<ida sedentaria
Oi>otiroidismo
Elevada in)esta de cafena
Cieta /i>er>roteica rica en fosfatos 8salvados:
Abuso de alco/ol o tabaco
Poco a>orte de calcio en la dieta
1ul>aras
.aDa blanca o amarilla
Ciurticos
0ota. Se considera factor de ries)o >ositivo la >resencia de al
menos % del )ru>o A, o 5 del )ru>o (2 Ce A2 Marn BbaAeD y cols2
85%:2
!2 +a mayora de las muGeres no >recisan investi)aciones
adicionales; es frecuente realiDar con criterio selectivo al)una de las
si)uientes7
a Mamo)rafa, indicada adem*s en todas las muGeres
alrededor de los $& aAos con diferente >eriodicidad se)n los
distintos >rotocolos de cribado de c*ncer de mama2 Es
im>rescindible realiDarla si e,iste alto ries)o de >adecerlo
8antecedentes familiares, enfermedad beni)na de mama, etc2:2
b Estudio de l>idos, indicado si e,isten otros factores de
ries)o cardiovascular 8/istoria familiar, taba?uismo, diabetes,
disli>emias, etc2:2
c Perfil analtico /e>atorrenal, estudio de coa)ulacin 8si
/ay ries)o tromboemblico:2
d Censitometra7 tcnica escasamente dis>onible en la
actualidad; sin embar)o, la correcta evaluacin clnica de los
factores de ries)o >ara la osteo>orosis >uede sustituirla 8tabla 5"#
$:2
Tratamiento
6edidas %igienicodiet2ticas. +as necesidades de calcio aumentan
con la edad2 En la muGer >osmeno>*usica se eleva a %2$&& m)Mda
Rsabiendo ?ue un vaso de lec/e 85&& ml: contiene unos 5$& m)Ca,
un yo)ur 8$& ml: unos %$& m)Ca y "& ) de ?ueso unos 5$& m)CaS
>or lo ?ue debe se)uir una dieta rica en calcio, >obre en )rasas y
e?uilibrada7 >roductos l*cteos, /ortaliDas de /oGas verdes, sardinas,
mariscos y frutos secos 855:2
Cebe >racticarse eGercicio moderado y continuo 8marc/a o trote:2 El
eGercicio tiene su meGor efecto osteo)nico entre la edad en ?ue se
alcanDa la talla de adulto /asta la edad en ?ue se ad?uiere la
m*,ima masa sea 8a>ro,imadamente 9$ aAos:2
Cebe evitarse el consumo de alco/ol y tabaco, y la obesidad2
3erapia %ormonal sustitutiva. El mdico y el >rofesional de
enfermera de atencin >rimaria deben saber ?ue los sntomas
relacionados con el dficit estro)nico 8sofocos, irritabilidad,
dis>areunia, etc2: tienen un tratamiento altamente efectivo en corto
es>acio de tiem>o en la mayora de los casos 8% a ; meses:2
1o e,iste unanimidad de criterios sobre la >ertinencia de
)eneraliDar o no la a>licacin de 6OS de modo /abitual a todas las
muGeres 859:, y en este sentido, ace>tando ?ue no es una >anacea ni
Iel eli,ir de la eterna GuventudJ, ?ue no est* e,enta de ries)os y ?ue
al)unas muGeres no la toleran, s e,isten cada veD m*s >ruebas de
?ue los beneficios su>eran los >osibles ries)os2
En cuanto a las indicaciones, de modo >rofil*ctico o >reventivo de
cara a las com>licaciones a lar)o >laDo de la meno>ausia est*
indicado en todas las muGeres meno>*usicas 8%;:, salvo en a?uellas
con contraindicaciones es>ecficas2 Ce modo tera>utico se a>lica en
todas las muGeres con sintomatolo)a secundaria a insuficiencia
estro)nica 8ya descrita en el a>artado de anamnesis y sntomas:2 Se
ace>tan como indicaciones absolutas de la 6OS las si)uientes7
%2 MuGeres con ries)o de osteo>orosis2
52 MuGeres castradas antes de cum>lir los $& aAos2
92 Meno>ausia >recoD a>arecida antes de los "$ aAos2
"2 Oisterectoma antes de la meno>ausia fisiol)ica, aun?ue
conserven los ovarios 85":2
Un criterio obGetivo de dficit estro)nico en los r)anos diana, en
muGeres asintom*ticas, es la >resencia en frotis va)inal de clulas
basales y es un criterio >ara iniciar tratamiento estro)nico2
Oay ?ue considerar las infrecuentes >ero >osibles
contraindicaciones absolutas >ara la 6OS 8%;:7
%2 6umores de>endientes de estr)enos7 c*ncer de mama y c*ncer
de endometrio2
52 Enfermedad /e>*tica )rave activa2
92 Enfermedad tromboemblica activa2
"2 Porfiria a)uda intermitente2
$2 Antecedentes de enfermedad tromboemblica en relacin con
in)esta de estr)enos2
;2 San)rado )enital no dia)nosticado2
Como >autas de tratamiento se utiliDan estr)enos naturales
administrados >or va oral o va transdrmica con claras ventaGas
>ara esta ltima, asociados con >ro)est*)enos 8se)n las >autas:
>ara reducir la /i>er>lasia endometrial inducida >or el estr)eno
85$:2
+a >auta concreta se decidir* >ara cada muGer se)n las
caractersticas clnicas y >ersonales ?ue >resente7 >remeno>*usica o
>osmeno>*usica, con o sin tero, etc2
Se realiDan controles >eridicos a los 9, ; y %5 meses y anuales
durante el tiem>o ?ue se manten)a el tratamiento ?ue ser* de unos
5 o 9 aAos si el obGetivo es tratamiento sintom*tico y un mnimo de
%& aAos si el obGetivo es tratamiento >reventivo de com>licaciones a
lar)o >laDo2
-tros tratamientos. +a 6OS es el tratamiento de eleccin en toda
muGer >erimeno>*usica2 En los casos con contraindicaciones clnicas
>ara el mismo o en a?uellas muGeres ?ue lo rec/acen >ueden
ofrecerse otras sustancias2 Entre ellas destacan 85;, 5':7 a
velara>ride 8A)realk: y >ro)est*)enos 8Pro)everak: como
tratamiento sintom*tico a corto >laDo; b tratamiento local con
>re>arados con estr)enos t>icos en cremas u vulos 8Col>otrofnk,
0vestinnk: o con sustancias /umectantes 8.e>lensk: >ara el alivio
de la vulvova)initis atrfica y la se?uedad local; c sedantes y
antide>resivos, y d >rofila,is de la osteo>orosis >rinci>almente con
medidas /i)ienicodietticas2 (ifosfonatos y calcitonina con efectos a
lar)o >laDo an muy controvertidos2
Actualmente continan las investi)aciones >ara avanDar en el
tratamiento y >revencin de las com>licaciones de la meno>ausia
tratando de disminuir los ries)os, >rinci>almente el ries)o de c*ncer
de>endiente de estr)enos, >or lo ?ue asistimos y continuamos
asistiendo a la a>aricin en el mercado de nuevas sustancias2
Cestaca entre ellas el ralo,ifeno 8a>robado >ara su comercialiDacin
en Es>aAa en %444:, >erteneciente a un )ru>o farmacol)ico
denominado modulador selectivo de los rece>tores estro)nicos
8SE.M: ?ue se com>orta como a)onista estro)nico en el /ueso y
metabolismo li>dico y como anta)onista estro)nico en mamas y
tero2
Se /a a>robado su uso como f*rmaco >ara >revenir la osteo>orosis
>osmeno>*usica2 1o trata los sntomas climatricos 85!:2
E)aluacin
En el >ro)rama de atencin a la meno>ausia, como en otros
>ro)ramas de salud, la evaluacin de resultados y del )rado de
consecucin de los obGetivos a travs de la medida de meGora en la
calidad de vida de la muGer >osmeno>*usica slo >uede realiDarse a
muy lar)o >laDo2 S se >uede realiDar a corto >laDo una evaluacin
o>erativa de al)unos obGetivos del >ro)rama y de la realiDacin de las
actividades del mismo2 Para ello se utiliDar*n los si)uientes
indicadores7
%2 1mero de muGeres ca>tadas al aAo 8meno>ausia >recoD y
meno>ausia normal:2
52 1mero de actividades de educacin >ara la salud en )ru>o2
92 Cobertura de educacin >ara la salud en )ru>o en las muGeres
ca>tadas al >ro)rama2
"2 Cobertura de tera>ia estro)nica sustitutoria inicial2
$2 Xndice de abandonos de 6OS2 ;2 PorcentaGe de meGora
sintom*tica a los tres meses 8ndice de Pu>>erman:2
A lar)o >laDo /abr* ?ue medir la >osible disminucin de las
com>licaciones de la meno>ausia7 disminucin de la incidencia de
osteo>orosis y sus consecuencias 8fracturas de cadera:, y disminucin
de las enfermedades cardiovasculares 8cardio>ata is?umica,
accidentes vasculares cerebrales, etc2:2
Sistema de registro
Se recomienda utiliDar la /istoria familiar y la /istoria clnica >ersonal
se)n el modelo de /istoria de atencin >rimaria utiliDado en cada
e?ui>o b*sico, incluyendo la >ro)resiva im>lantacin de la /istoria
clnica informatiDada2 Se diseAa una Ific/a >ilotoJ >ro>ia del >ro)rama
cuya utilidad ser* >rinci>almente facilitar la reco)ida de informacin
>ara elaborar los indicadores de evaluacin del >ro)rama, con los
si)uientes datos7 edad, situacin menstrual, factores de ries)o de
osteo>orosis, sntomas iniciales, indicacin tera>utica, se)uimiento
tera>utico, asistencia a educacin >ara la salud en )ru>o2
S7BPRO:RAMA 8E 8IA:56STICO PRECOE 8E
CA5CER :I5ECO&6:ICO
Bntroduccin
El >a>el del e?ui>o de atencin >rimaria en la deteccin del c*ncer en
)eneral y en el )inecol)ico en >articular es fundamental2 +a confianDa y
el contacto continuo 8alrededor del '&L de la >oblacin visita el centro
de atencin >rimaria al cabo de un aAo y el %&&L lo /acen a lo lar)o de
$ aAos: /ace ?ue los >acientes retrasen menos la consulta >or sntomas
de c*ncer2
El >ronstico del c*ncer de>ende en )ran medida, >ese a los avances
tcnicos dia)nsticos y tera>uticos de la medicina, de la >revencin
>rimaria mediante la educacin sanitaria a la >oblacin y de la
>revencin secundaria mediante el dia)nstico >recoD en una actitud
alerta y activa del e?ui>o 854:2
El ries)o de >adecer un c*ncer se incrementa con la edad2 Un $& L de
todas las neo>lasias se observan en >oblacin mayor de ;$ aAos2 Se
estima ?ue una de cada tres muGeres >resentar* un c*ncer a lo lar)o de
su vida2 Se)n el r)ano afectado el ries)o vara si)uiendo el si)uiente
orden de frecuencia7 mama, colorrectal, >ulmn, endometrio, ovario y
cuello uterino2
(as*ndose en esto la Sociedad Americana del C*ncer recomienda a
toda muGer mayor de "& aAos una revisin mdica anual ?ue incluya
e,>loracin fsica de tiroides, )an)lios linf*ticos, cavidad oral, >iel, >elvis
y mamas y e,>loraciones es>eciales >ara detectar las neo>lasias de
mayor morbimortalidad como mama, colon y )enital 8%':2
El e?ui>o de atencin >rimaria debe incluir en la actividad clnica
/abitual la deteccin >recoD y el cribado de c*ncer mediante dos
>rocedimientos7
,eteccin activa de casos 8case findin):. Consiste en realiDar los
interro)atorios y e,>loraciones a>rovec/ando cual?uier visita de la
muGer >or cual?uier otro motivo2 Este >rocedimiento slo a>orta un
beneficio individual y no resulta suficiente >ara reducir la mortalidad
>oblacional2
/rocedimiento poblacional (programa. En este caso, las >ruebas de
cribado se /acen a nivel >oblacional y estructurado en forma de
>ro)rama2
+a >artici>acin de los e?ui>os en los >ro)ramas de deteccin >recoD
de c*ncer de diseAo >oblacional es im>ortantsima >ro>orcionando
informacin y conseGo y tran?uiliDando a las muGeres en los sucesivos
estadios del >roceso7 acudir a la cita inicial, a las investi)aciones
adicionales, bio>sias y o>ciones de tratamiento si fueran necesarios2
Adem*s, >ueden influir en meGorar la cobertura y la eficiencia del
>ro)rama animando a las muGeres reticentes, aumentando la ace>tacin
y meGorando la calidad de los datos sobre las muGeres incluidas2
Es necesario ?ue los e?ui>os de atencin >rimaria colaboren desde el
>rinci>io en la or)aniDacin de los >ro)ramas en los ?ue >artici>en las
muGeres de su Dona de influencia y manten)an una comunicacin
continuada 89&:2
C-ncer de mama
El c*ncer de mama es la enfermedad neo>l*sica mali)na m*s
frecuente en la muGer y la de mayor mortalidad 8%!#5$ L:2 Una muGer
tiene un 'L de ries)o de desarrollar un c*ncer de mama durante su
vida, y se incrementa con la >resencia de los factores de ries)o7 edad,
/istoria familiar, nuli>aridad, >rim>ara mayor de 9& aAos, enfermedad
beni)na de mama >revia2
1o se conocen medidas >reventivas es>ecficas salvo evitar los
factores de ries)o no con)nitos2 El obGetivo debe ser la deteccin
>recoD >ara aumentar la su>ervivencia2 +os mtodos de deteccin
>recoD de c*ncer de mama son7 autoe,>loracin mamaria, e,>loracin
clnica anual y mamo)rafa >eridica2 Estos mtodos /an contribuido
conGuntamente a disminuir la mortalidad del c*ncer de mama2
-utoe.ploracin mamaria
Este mtodo tiene una sensibilidad baGa com>arado con otros y
e,iste controversia >uesto ?ue no se dis>one de datos ?ue demuestren
?ue /aya contribuido a la disminucin de la mortalidad 89%:2 Sin
embar)o, los beneficios s se obtienen en cuanto a la educacin
sanitaria, el estmulo a ser res>onsable de su >ro>io cuer>o, en
meGorar la asistencia a citas y controles >ro)ramados y en la deteccin
de tumores en estadios m*s >recoces y de menor tamaAo 895:2
Se recomienda iniciarla cuando se establece la actividad cclica
menstrual y en cual?uier caso a >artir de los 9& aAos2 Se aconseGa
realiDarla en la fase inmediatamente >osmenstrual >or ser el momento
de menor in)ur)itacin mamaria2 Consta de dos fases7 ins>eccin y
auto>al>acin2
1nspeccin. +a muGer, desnuda ante el es>eGo, observa
cuidadosamente cual?uier cambio o alteracin en la simetra, tamaAo,
altura, coloracin y as>ecto de la >iel, edemas, retracciones,
abultamientos, el surco inframamario, las arolas y >eDones2
Autoexploracin. +a muGer recostada sobre un >lano duro, con una
almo/ada baGo el /ombro y elevando sobre la cabeDa el braDo
corres>ondiente a la mama ?ue se e,>lora, con la mano contralateral,
a>oyando la yema de los dedos, recorrer* de modo sistem*tico en
crculos concntricos los cuatro cuadrantes mamarios7 su>erointerno,
su>eroe,terno, inferoe,terno e inferointerno, la arola, el >eDn y las
a,ilas2
Cual?uier cambio, alteracin, anomala o bulto ?ue descubra debe
ser consultado2 +as muGeres se autodetectan entre el !& y el 4& L de
los c*nceres >rimarios de mama y el >rimer si)no en ellos es el
IbultoJ2
!.amen clnico anual
.ealiDado >or el >rofesional sanitario debidamente entrenado >ara
aumentar la sensibilidad del mtodo 8enfermera, mdico de familia o
)ineclo)o:2 Se aconseGa a cual?uier edad, en es>ecial en mayores de
$& aAos2 Si la e,>loracin fsica revela alteraciones ?ue aconseGen
bio>sia, debe /acerse an cuando la mamo)rafa fuese normal2
Anamnesis. En ella se interro)ar* >or la >resencia de factores de
ries)o /eredados o >ro>ios ya mencionados2
1nspeccin. Al i)ual ?ue en la autoe,>loracin mamaria se observan
el >eDn, la arola, el surco submamario y la mama intentando
detectar asimetras, desviaciones, retracciones, ulceraciones, forma,
color, secreciones, etc2
/alpacin de la mama. Por cuadrantes, el >eDn con e,>resin y
e,tensin del mismo, las a,ilas y la re)in su>raclavicular2
Mamografa
El cribado del c*ncer de mama mediante mamo)rafa es una de las
>ocas >ruebas de cribado, si no la nica, ?ue /a demostrado su
eficacia mediante ensayos clnicos controlados 899:2 En la actualidad se
trata del nico mtodo de dia)nstico >or ima)en 8%': ca>aD de
detectar c*nceres de mama en estadios iniciales y clnicamente
ocultos2 Con las tcnicas modernas la irradiacin su>one menos de &,"
rad >ara la mamo)rafa bilateral y todos los estudios de
ries)oMbeneficio de esta >rueba demuestran ?ue, >ara mayores de 9$
aAos, los beneficios su>eran en muc/o a los ries)os >otenciales 89",
9$:2
TAB&A "'D* Recomendaciones de la
Sociedad Americana del C-ncer ara cribado
del c-ncer de mama
Edad
AutoeMloracin
EMloracin mGdica
Mamografa
5&#9$
Mensual
Cada 9 aAos
9$#94
Mensual
Cada 9 aAos
Bnicial
"&#"4
Mensual
Anual
Cada %#5 aAos
$& Y
Mensual
Anual
Anual
+a Sociedad Americana del C*ncer recomienda ?ue en la muGer
asintom*tica se >racti?ue7 mamo)rafa basal de referencia entre los 9$
y "& aAos; entre los "& y $& mamo)rafa cada 5 aAos 8anual si e,isten
factores de ries)o familiar o >ersonal: y a >artir de los $& aAos
mamo)rafa anual 8tabla 5"#;:2
C-ncer de cuello uterino
El c*ncer de cuello uterino ocu>a en frecuencia el tercer lu)ar de los
c*nceres del a>arato )enital femenino, incluido el de mama2 Su
frecuencia est* aumentando en muGeres Gvenes, aun?ue la incidencia
de carcinoma invasivo de cuello de tero en nuestro >as se encuentra
entre las m*s baGas del mundo 8$,'#;,%M%&&2&&&: 89;:2
Probablemente se trate de uno de los c*nceres con factores de ries)o
meGor conocidos y de los >ocos frente a los ?ue se /an llevado
cam>aAas de cribado a lar)o >laDo2 +a realiDacin de la citolo)a
cervicova)inal y la col>osco>ia /an reducido la incidencia del c*ncer
invasor de crvi, a alrededor de $ casosM%&&2&&& muGeres 89':2
+os >ro)ramas de cribado e,istentes en los >ases del norte de Euro>a
/an conse)uido una reduccin si)nificativa de la incidencia y mortalidad
de carcinoma de crvi, 89!:2 Esta reduccin de mortalidad est*
directamente relacionada con la cobertura, frecuencia y edad de inicio y
de finaliDacin de las citolo)as 894:2
*actores de riesgo. Est* am>liamente determinada la relacin entre
los si)uientes factores de ries)o y la a>aricin de carcinoma de crvi,7
edad, >remeno>*usicas 8entre "& y $& aAos:, inicio >recoD de relaciones
se,uales, >romiscuidad se,ual, infecciones >or >a>ilomavirus y otras
E6S virales, tabaco, inmunode>resin 8SBCA:, nivel socioeconmico baGo,
com>aAero se,ual de alto ries)o 8c*ncer yMo condiloma de >ene:, varn
>romiscuo 8>rostitucin:, /i)iene deficiente del >ene, tumores de otras
localiDaciones 8vulva y va)ina:, factores maternos 8la administracin de
dietilestilbestrol a embaraDadas >uede >rovocar la a>aricin de
carcinoma de crvi, >recoD en las /iGas: 89':, antecedentes de neo>lasia
cervical intrae>itelial2
Epidemiologa. Se sabe ?ue en el carcinoma cervical e,iste un lar)o
>erodo latente entre el estado >reinvasivo o lesin >recursora 8"&: y el
invasivo2 +os estadios >reinvasores se denominan neo>lasias cervicales
intrae>iteliales 8CB1: y en)loban a las dis>lasias y al carcinoma in situ2
,iagnstico. Est* orientado a detectar las >osibles lesiones e,istentes
en el estadio >reinvasivo 8CB1:2 Para ello el mtodo indicado es la
realiDacin de citolo)a cervicova)inal e,foliativa2
+itologa. +a citolo)a va)inal e,foliativa >resenta una sensibilidad alta
8'$#44 L: con >ocos falsos ne)ativos y alta es>ecificidad 8'&#!$ L: con
>ocos falsos >ositivos 8"%:2 Se trata de una tcnica sencilla, barata, f*cil
de a>render y sin ries)o >ara la >aciente, ?ue re?uiere >oco material7
torunda o ce>illo >ara toma intracervical, es>*tula de Ayre >ara la toma
ectocervical y fondo de saco, es>culo >ortaobGetos y fiGador de la
muestra2 +a toma de la muestra /a de ser descentraliDada, incluyendo
los centros de atencin >rimaria, con >ro)ramas de entrenamiento ?ue
manten)an la calidad de la toma y ?ue >ermitan meGorar la accesibilidad
al >ro)rama2 +a lectura en cambio /a de ser centraliDada lo m*s >osible
>ara meGorar la valideD y la eficacia del >ro)rama 8"5:2
+as condiciones >ara una toma correcta son, >or >arte de la >aciente,
la abstinencia coital 5" /oras antes, as como no someterse a
e,>loraciones o tera>uticas va)inales ni duc/as o lavados va)inales, al
menos una semana >revia a la toma2 El >rofesional debe utiliDar un
es>culo SB1 lubricante y evitar los traumatismos y maniobras ?ue
>rovo?uen san)rado2 E,>oner y visualiDar claramente el cuello2 Cebe
realiDar la toma en dos tiem>os2 En >rimer lu)ar una toma va)inal
mediante el ras>ado del fondo de saco va)inal y >aredes laterales con
una cara de la es>*tula2 Con la otra cara se realiDa el ras>ado del
ectocrvi,2 A continuacin se e,tienden >or se>arado y en ca>a fina y
uniforme en el >orta y se fiGa de modo inmediato >ara evitar la
destruccin celular2 En se)undo lu)ar se /ace la toma de endocrvi,
mediante un )iro de 9;&d del escobilln, se e,tiende con movimientos
circulares en el >orta y se fiGa 8"9:2
1o e,isten criterios uniformes en cuanto a la >eriodicidad necesaria de
la citolo)a como cribado, si bien la 0MS y la Sociedad Americana del
C*ncer recomiendan el si)uiente >rotocolo7
%2 Una toma a toda muGer entre los %! y ;$ aAos con actividad
se,ual, durante 5 aAos consecutivos2
52 Si ambas tomas son normales se contina7 cada 9 aAos /asta los
9$ aAos y cada $ aAos de los 9$ a los ;$ aAos2
92 En el caso de las muGeres con factores de ries)o se realiDar*n
frotis anuales2
Carcinoma de endometrio
Est* aumentando la frecuencia tanto absoluta 8aumento de la vida
media de la muGer, mayor e,actitud dia)nstica, meGora de nivel
socioeconmico )eneral, tratamientos estro)nicos >rolon)ados m*s
frecuente:, como relativa al ir disminuyendo los estadios invasivos del
c*ncer de crvi,, )racias al cribado sistem*tico2 Pero >ara el carcinoma
de endometrio no se aconseGa la >r*ctica de cribado )eneral mediante
citolo)a endometrial dado ?ue en este caso de incidencia baGa, el coste
su>era los beneficios y las com>licaciones de una >rueba difcil y
dolorosa no la Gustifican2 En el !$ L de los casos, en estadios muy
iniciales se desencadena una metrorra)ia, casi siem>re en muGeres
>erimeno>*usicas o >osmeno>*usicas2 As, la investi)acin >recoD e
inmediata mediante bio>sia y le)rado uterino total baGo anestesia, ante
cual?uier metrorra)ia en la >erimeno>ausia o >osmeno>ausia es el
meGor mtodo de deteccin de esta neo>lasia >ara meGorar su >ronstico
y la su>ervivencia2
+as recomendaciones a>untan a ?ue el e?ui>o de atencin >rimaria
realice una veD al aAo en las muGeres >osmeno>*usicas o mayores de $&
aAos, una investi)acin mediante entrevista >ara conocer la >resencia o
no de metrorra)ias y derivar sin demora al se)undo nivel si se >resenta
dic/o sntoma 8PAPPS: 8"":2
Carcinoma de o)ario
Se carece de una tcnica de cribado dia)nstica de a>licacin masiva
>ara este c*ncer2 Esto contribuye a ?ue sea la neo>lasia )enital
femenina con mayor ndice de mortalidad )lobal, dado ?ue su
dia)nstico en un ;$ L de los casos se realiDa en estadios muy
avanDados2
Se reconocen como factores de ries)o7 la nuli>aridad, /istoria familiar
de >resencia de c*ncer ov*rico y ciclos anovulatorios ininterrum>idos, y
como factor >rotector el tratamiento >rolon)ado con anticonce>tivos
/ormonales2 Este efecto >rotector se mantiene /asta %5 aAos des>us
de cesar el tratamiento2
El e?ui>o de atencin >rimaria debe recomendar la revisin
)inecol)ica cuidadosa anual ?ue el es>ecialista com>leta con la
eco)rafa, si e,isten ovarios anormales o f*cilmente >al>ables tras la
meno>ausia, y se com>leta el estudio2
Carcinoma de )ul)a
Es el menos frecuente2 1o >or ello debe olvidarse y en la revisin
anual de la muGer /ay ?ue incluir la cuidadosa ins>eccin vulvar en
busca de lesiones2 Siem>re ?ue se >resenten sntomas vulvares debe
realiDarse una ins>eccin y dia)nstico e,acto >revios, evitando el
tratamiento t>ico con >omadas o similares sin /aber identificado
>reviamente las >osibles lesiones 89&:2
BIB&IO:RAF=A
%2 Corona P*eD B, Sols JimneD M, Morales Pay*n JA2 Planificacin
familiar 8B:7 normas y >rocedimientos2 Bndicacin de mtodo2 1ormas
)enerales2 Sistema de re)istro de la actividad2 Evaluacin2 En7 3allo
<alleGo =J y cols2, eds2 Manual del residente de medicina familiar y
comunitaria, 52
a
ed2 Madrid7 BMC, %44'; 4!5#4!;2
52 ConseGera de Salud2 Junta de Andaluca2 Planificacin familiar2
Serie Manuales, n2
o
%&2 Sevilla, %4!'2
92 EcF/lom E, 1eEland P2 Pro)ramas de >lanificacin familiar2
Bnformes Mdicos2 Serie J, n2
o
%"2 0ctubre, %44'2
"2 Bnstituto 1acional de Estadstica2 Encuesta de fecundidad en
Es>aAa >or )ru>os de edad, %4'$#%4!$2 Madrid7 B1E2
$2 Puertas .odr)ueD =, Ca>arrs MartneD A, JimneD (arra)*n A2
El enfo?ue de ries)o social en el >ro)rama materno#infantil2 =unciones
del 62 social2 En7 3allo <alleGo =J y cols2, eds2 Manual del residente en
Medicina de =amilia y Comunitaria, 52
a
ed2 Madrid7 BMC, %44'; %&5%#
%&5'2
;2 Junta de Andaluca2 ConseGera de Salud2 Serie Bnformes
6cnicos7 Se,ualidad y contrace>cin en Gvenes andaluces2 Sevilla,
%4492
'2 3onD*leD Merlo J, <anrell JA, B)lesias 3uiu K, eds2 Protocolos de
dia)nstico y tratamiento en obstetricia y )inecolo)a2 (arcelona7
Salvat, %44&2
!2 B)lesias Cortit +2 Conce>to de >lanificacin familiar2 Su relacin
con la salud maternoinfantil2 Jano %4!9; $457 $%#$52
42 Enciso +, Povar MJ, =ornos A2 Planificacin familiar en un )ru>o
de ries)o7 adolescentes y Gvenes2 Aten Primaria %4!4; ;7 9;5#9;92
%&2 Maceiras 3arca +, MatesanD (arrios A, .uiD Andorr* E y cols2 +os
centros Gvenes de anticonce>cin y se,ualidad2 .ev 3inecolo)a y
Contrace>cin %445; %7 49#4$2
%%2 =aro C, MartneD de Castilla A, 0liva A2 55 >re)untas en torno a
los mtodos anticonce>tivos2 Cuadernos informativos7 la se,ualidad 92
SAS Junta de Andaluca2 (arcelona7 Materials de salut, %4452
%52 =aro C, MartneD de Castilla A, 0liva A2 9$ >re)untas sobre la
se,ualidad >ara c/icos y c/icas de %" a %' aAos2 Cuadernos
informativos7 la se,ualidad %2 SAS Junta de Andaluca2 (arcelona7
Materials de salut, %4452
%92 S/elov S, (ar#on M, (eard + y cols2 Se,ualidad, anticonce>cin y
medios de comunicacin2 Committee on Communications2 Pediatrics
8ed2 es>2: %44$; 947 %5"#%5;2
%"2 (lasco <alle M, 6obaGas Asensio JA2 Manual >r*ctico de
>lanificacin familiar en la atencin >rimaria2 [ara)oDa7 %4!"2
%$2 3ambrill EC, Moulds AJ, Strube 32 Manual (eec/am de Medicina
=amiliar 8ed2 es>2:2 (arcelona7 Ancora, %44%2
%;2 =lreD +oDano JA y cols2 +a muGer ante la meno>ausia2 Jano %445;
44% 8"5:7 $9#%%"2
%'2 (alasc/ J2 Atencin mdica en la muGer >ostmeno>*usica2 Med
Bnte)ral %44%; %'7 %%'#%9"2
%!2 EstveD 3onD*leD A, S*nc/eD Sevilla M2 +a muGer meno>*usica
en atencin >rimaria2 Med Bnte)ral %44"; 5"7 59'#5"52
%42 Bnstituto AndaluD de la MuGer2 Serie Salud, n2
o
!2 Meno>ausia2
Crdoba7 Junta de Andaluca, %44;2
5&2 Semer2 Conclusiones de la mesa de meno>ausia2 Semer %449;
%47 '5$#'5!2
5%2 Marn BbaAeD A y cols2 Meno>ausia2 Actitud del mdico de
cabecera2 =ormacin continuada2 Semer 9 %44$; 5%7 54%#54!2
552 Serrano Oern*ndeD M, <ilar C/eca E2 Meno>ausia7 as>ectos
actuales2 Semer %44%; %'7 445#44!2
592 (alasc/ J2 6era>ia /ormonal sustitutiva en la >osmeno>ausia7
beneficios, ries)os e incertidumbres ReditorialS2 Med Bnte)ral %44;; 5'7
9%9#9%$2
5"2 Ce la =uente CaD P2 Al)unos as>ectos de las indicaciones de la
tera>ia /ormonal sustitutiva R>onenciaS2 Semer %449; %47 "9#$&2
5$2 =ern*ndeD <illoria E2 Meno>ausia2 Cmo tratarla R>onenciaS2
Semer %449; %47 9'#"52
5;2 +anda 3oAi J, .uiD de Adana .2 Alteraciones )inecol)icas2 En7
Martn [urro A, Cano PreD J=, eds2 Atencin >rimaria2 Conce>tos,
or)aniDacin y >r*ctica clnica, 92
a
ed2 (arcelona7 Coyma, %44$; !!5#
4&42
5'2 3arca 3arca MJ, Carrillo +o>era A2 Climaterio 8meno>ausia:2 Su
maneGo en el >rimer nivel de atencin2 En7 3allo <alleGo =J y cols2, eds2
Manual del residente de medicina familiar y comunitaria2 Madrid7 BMC,
%4492
5!2 Marn =2 Moduladores selectivos de los rece>tores estro)nicos7
nuevas >ers>ectivas >ara el tratamiento de la >osmeno>ausia2
Endocrinolo)a %44'; "!7 %$$#%;92
542 Marcos Contreras O2 Ces>istaGe del c*ncer de mama y cuello de
tero R>onenciaS2 Semer %449; %47 ;$#!52
9&2 Medina C2 Al)unos as>ectos sobre el cribado de c*ncer de mama
y el >osible >a>el del mdico de atencin >rimaria2 =MC %44$; 57 %%4#
%5'2
9%2 (o, Cifuentes J.2 Consideraciones sobre el e,amen clnico de
las mamas 8ECM: en el dia)nstico >recoD del c*ncer de mama2 =MC
%44$; 57 %%4#%5'2
952 Oill C, H/ite <, Jolley C, Mc>>erson P2 Self e,amination of t/e
breast7 is it (eneficialU (r Med Jurn %4!!; 5$%#5;"2
992 (orr*s JM, Ciurana ., MarDo M2 Cribado del c*ncer de mama2
Med Clin %44"; %&5 8Su>l2 %:7 '$#'42
9"2 =inF CJ2 Community >ro)rams, breast cancer detection and
treatment of breast cancer2 Cancer %4!4; 5;$%#5;$;2
9$2 Morrison AS2 .evieE of evidence on t/e early detection and
treatment of breast cancer2 Cancer %4!4; 5;$%#5;$;2
9;2 Abad MartneD + y cols2 Cia)nstico >recoD y >revencin de los
c*nceres )inecol)icos2 6ratado de Medicina Bnterna2 Medicine %44%;
4"7 9;!"#9;!!2
9'2 .odr)ueD Escudero =J y cols2 Pro)resos en oncolo)a
)inecol)ica2 Clnica )inecol)ica2 (ilbao7 Salvat, %4!'2
9!2 OaFama M, Ma)nus P, Petterson =, Storm O, 6ulinius O2 Effect of
or)aniDed screenin) on t/e risF of cervical cancer in t/e nordic
countries2 En7 Millet A(, OaFama M, Cay 1E, eds2 Screenin)2
Cambrid)e7 Cambrid)e University Press, %44%; %$9#%;52
942 Miller A(2 Evaluation of t/e im>act of screenin) for cancer of t/e
cervi,2 En7 OaFama M, Miller A(, Cay 1E, eds2 Screenin) for t/e cancer
of t/e uterine cervi,2 +yon7 BA.C, %!4;; %"4#%;&2
"&2 .ic/art .M2 6cnicas de seleccin >ara neo>lasia cervical2 Clin
0bstet 3ynecol Bnteramericana %4'4; 97 '5%#'992
"%2 3onD*leD Merlo J2 0ncolo)a )inecol)ica2 (arcelona7 Salvat,
%44%2
"52 AscunDe EliDa)a 1, 3onD*leD Enri?ueD J, 3onD*leD 1avarro A y
cols2 Criterios )enerales y recomendaciones de >ro)ramas de
deteccin >recoD de c*ncer de mama y c*ncer de crvi, uterino en
Es>aAa2 .ev San Oi) Pb %449; ;'7 59#9'2
"92 S*nc/eD CaD E, Cel Moral Cam>os PJ, 3aliano PreD MM2
Cia)nstico >recoD 8B:7 C*ncer de crvi,2 Poblacin a estudiar2
Citolo)a2 Pautas de actuacin2 Sistema de re)istro2 Evaluacin2 En7
3allo <alleGo =J y cols2, eds2 Manual del residente de medicina familiar y
comunitaria, 52
a
ed2 Madrid7 BMC, %44'; %&%&#%&%92
""2 Pro)rama de Actividades Preventivas y de Promocin de la
Salud2 (arcelona7 SEM=yC, %4452
A5E;O "'D! Programa de lanificacin familiar
A5E;O "'D" Lo#a de e)olucin
"( Atencin al aciente con 4iertensin arterial
M2 C2 MartneD +>eD
+2 S*nc/eD Jurado
I5TRO87CCI65
El control de la /i>ertensin arterial 8O6A: constituye /oy da uno de los
>roblemas de salud >rioritarios en nuestra sociedad 8%, 5:2 Junto con la
/i>ercolesterolemia y el /*bito tab*?uico es uno de los >rinci>ales
factores de ries)o de las enfermedades cardiovasculares 89#$: y el
>rimero en los accidentes vasculares cerebrales2 Su curso es asintom*tico
y >resenta )raves re>ercusiones 8;:2
Presenta una elevada >revalencia2 En Es>aAa, el 5&L de la >oblacin
entre 5& y ;$ aAos es /i>ertensa, si se toman como valores de referencia
cifras de PA i)uales o su>eriores a %"&M4& 8', !:, >orcentaGe similar al de
otros >ases 84, %&:2
Slo un $&L de los >acientes est*n dia)nosticados y, de stos, menos
de la mitad rene las tres condiciones deseables7 saberse /i>ertenso,
/acer el tratamiento y estar bien controlado 8%%:2
Por ser una enfermedad de f*cil tratamiento y dia)nstico sencillo y
>oco costoso, y ?ue a menudo causa com>licaciones mortales si no se
trata 8%5:, la atencin >rimaria debe dar res>uesta a este >roblema
>revalente y es clave en el control de la O6A 8%9:2
Criterios de definicin
+os lmites ?ue definen la O6A se establecen >or convenio y se basan
en un criterio de ries)o >oblacional2 El <B Joint 1ational Committee
1orteamericano 8%": define la O6A en una >ersona adulta >or el /allaD)o
de cifras de >resin arterial i)uales o su>eriores a %"&M4& mm O)
8>resin sistlica y diastlica: de forma crnica y mantenida2 Estos
criterios son tambin v*lidos >ara >ersonas mayores de ;$ aAos2
En el embaraDo, la /i>ertensin viene definida >or cual?uiera de estas
dos formas7
%2 Aumento de >resin arterial sistlica 8PAS: mayor o i)ual a 9&
mm O) yMo de la diastlica 8PAC: mayor o i)ual a %$ mm O) res>ecto a
las cifras de >resin arterial al comienDo del embaraDo2
52 Presin arterial su>erior a %"&M%!$ durante el embaraDo o en las
5" /oras si)uientes al >arto 8%$:2
8eterminacin correcta de la resin arterial
+a determinacin correcta de la >resin arterial debe realiDarse del
si)uiente modo7 se debe medir la >resin arterial >or lo menos en tres
ocasiones re>artidas durante un >erodo de tiem>o de 5 semanas a 9
meses, calcul*ndose el >romedio de las mismas 8%$:2 En cada visita
debe determinarse la >resin como mnimo dos veces con un intervalo
mayor de un minuto2 Si se obtiene una diferencia su>erior a $ mm O) se
realiDa una tercera medicin y se asume la media de las dos ltimas2
+a >ostura m*s adecuada >ara realiDar la medicin es la de sentado o
decbito su>ino, >ermaneciendo en esta >osicin al menos $ minutos,
situando el braDo a la altura del coraDn2 Para descartar /i>otensin
>ostural en enfermos diabticos, >acientes mayores de ;$ aAos o
sometidos a tratamiento anti/i>ertensivo, debe medirse al minuto y a
los $ minutos tras incor>orarse2 En embaraDadas a >artir de la 5&
semana se recomienda la determinacin en decbito lateral iD?uierdo y
sentadas2
El enfermo debe abstenerse de realiDar eGercicios bruscos, fumar o
in)erir cafena, alco/ol u otros estimulantes 9& minutos antes de la
medicin2 Se debe evitar medir la >resin arterial si el >aciente refiere
distensin vesical o intestinal, ansiedad, dolor o fro2
En cuanto a las caractersticas del a>arato de medicin, el man)uito
cubrir* las dos terceras >artes del braDo y el borde del braDal deber*
estar como mnimo a 5#5,$ cm de la fle,ura cubital2
+a >rimera medicin de la >resin arterial se realiDa en ambos braDos,
tomando como braDo control a?uel ?ue >resente los valores m*s
elevados2 Se deber* insuflar el man)uito >or encima de la PAS, siendo la
velocidad de desinflado de 9 mm O) >or se)undo2 +a PAS ser* a?uel
valor del esfi)momanmetro ?ue coincida con el >rimer ruido del >ulso
audible en el fonendosco>io 8fase B de PorotFoff: y la PAC cuando los
ruidos del >ulso no son audibles 8fase <:2 Se utiliDa como referencia la B<
fase >ara la PAC en niAos y embaraDadas2 Si e,iste arritmia en el >ulso
se recomienda medir la >resin cinco veces y >romediar2
+os >acientes ancianos suelen tener unas arterias muy r)idas, lo cual
>uede >rovocar una seudo/i>ertensin, debido a la dificultad de ocluir la
misma con el man)uito2 Para descartar esta circunstancia, debe
realiDarse la maniobra de 0sler ?ue consiste en insuflar el man)uito >or
encima de la PAS determinada >or auscultacin y se >al>ar* de manera
simult*nea la arteria radial2 Si la arteria es >al>able >or encima de las
cifras de PAS se considera una seudo/i>ertensin 8%$:2
Clasificacin
Esta clasificacin >uede /acerse de acuerdo con varios criterios se)n
la finalidad descri>tiva2
Se)n las cifras de >resin arterial el Comit 1acional >ara la
Ceteccin y 6ratamiento de la O6A Americano, en su se,ta reunin en
%44', establece la si)uiente clasificacin7
/resin arterial normal2 PAS ^ %9& mm O); PAC ^ !$ mm O)2
/resin arterial normal alta2 PAS %9&#%94; PAC ^ !$#!42
'3A ligera (estadio 12 PAS %"&#%$4; PAC 4&#442
'3A moderada (estadio 112 PAS %;&#%'4; PAC %&&#%&42
'3A grave (estadio 1112 PAS %!&#5&4; PAC %%&#%%42
'3A mu" grave (estadio 152 PAS ] 5%&; PAC ] %5&2
Cuando la PAS o PAC no coinciden en una misma cate)ora debe
tenerse en cuenta la cate)ora m*s alta >ara clasificar la >resin arterial
de un individuo2
Se)n la afectacin de r)anos diana ?ue son >rinci>almente coraDn,
cerebro, riAn y retina2 Se)n el )rado de afectacin se definen tres
estadios 8%%:7
Estadio 1. 1o e,isten si)nos de afectacin or)*nica2
Estadio 11. A>arece al menos uno de los si)uientes si)nos7 /i>ertrofia
de ventrculo iD?uierdo, retino>ata /i>ertensiva )rado B#BB, >roteinuria o
elevacin de creatinina en el >lasma2
Estadio 111. A>arecen sntomas de lesiones en distintos r)anos7
insuficiencia de ventrculo iD?uierdo, /emorra)ia cerebral
intra>aren?uimatosa, /emorra)ias y e,udados retinianos con o sin
edema de >a>ila, aneurisma disecante de aorta, enfermedad oclusiva
arterial o insuficiencia renal2
Se)n la etiolo)a la O6A >uede clasificarse como /i>ertensin
>rimaria 8tambin llamada esencial: o secundaria 8%;:2 +a O6A >rimaria
es a?uella cuya causa se desconoce y re>resenta el 4&#4$ L de todos
los casos2 En la O6A secundaria e,iste un factor etiol)ico ?ue la
Gustifica2 Entre las causas m*s frecuentes se encuentran7 renal,
endocrina, neurol)ica, coartacin de aorta, e,)ena 8into,icacin >or
>lomo y talio, administracin de medicamentos:, to,emia del embaraDo
y miscel*nea 8>olicitemia, ?uemaduras, sndrome carcinoide: 8%%:2
OB?ETIBOS
-b.etivo general. Contribuir a la disminucin de la morbimortalidad >or
O6A2
Entre los obGetivos es>ecficos se encuentran los si)uientes7
-b.etivo especficos8
%2 Cisminuir el nmero de >ersonas con factores de ries)o de O6A2
52 Aumentar el nmero de /i>ertensos conocidos2
92 Aumentar el nmero de /i>ertensos controlados2
"2 Contribuir a disminuir el nmero de com>licaciones2
$2 Elevar el nmero de /i>ertensos con conductas y actitudes
correctas2
ACTIBI8A8ES
Catacin
Para la deteccin se aconseGa la medicin de la >resin arterial una veD
cada $ aAos en los mayores de %! aAos y anualmente en los )ru>os de
ries)o7 adultos mayores de $& aAos, familiares en >rimer )rado de
/i>ertensos, individuos con e,>osicin >rolon)ada a un medio
>sicosocial adverso, muGeres en tratamiento con anticonce>tivos
/ormonales, >acientes en tratamiento con dro)as ?ue elevan la >resin
arterial; diabticos, >acientes con /i>ercolesterolemia, fumadores y
bebedores de alco/ol2
Metodologa
El obGetivo es detectar el mayor nmero >osible de /i>ertensos a
travs de la derivacin de otros >rofesionales o del nivel secundario,
realiDacin de >ruebas de deteccin masiva, ?ue consisten en medir de
forma sistem*tica la >resin arterial al mayor nmero >osible de
>ersonas en cole)ios, su>ermercados, servicios ur)encia, etc2 8%9:2
6ambin se debe trabaGar en coordinacin con los servicios de
em>resa, se establecer*n contactos con el >ersonal sanitario en los
centros sociales de la tercera edad2 Se ca>tar*n >acientes a travs de
la revisin de /istorias clnicas, revisiones >eridicas de salud, visitas
domiciliarias y contactos con otros >ro)ramas de salud2
Confirmacin de la hipertensin arterial 8%%, %':
Se realiDa la medicin de la >resin arterial a todo adulto mayor de
%! aAos 8%:2 Se consideran tres )ru>os7
/rimer grupo. PAS entre %"&#%!& mm O) y PAC entre 4&#%&$ mm O)2
En estos casos se citar* de nuevo al >aciente a la consulta de
enfermera >ara realiDar dos nuevas determinaciones en 5 semanas
consecutivas y se calcula el >romedio2
!egundo grupo. PAS entre %!&#5&& mm O) y PAC entre %&$#%%$ mm
O)2 Se realiDan dos nuevas mediciones de la >resin arterial en la
consulta de enfermera en el mismo da con un intervalo de entre 9&
minutos y % /ora calculando la media2
3ercer grupo. Oi>ertensin )rave con PAC ] %%$ mm O)2 Estos
>acientes deben ser derivados a consulta mdica con car*cter
ur)ente2
Baloracin inicial
Est* orientada a detectar >osibles causas de O6A secundaria, valorar
la re>ercusin en el or)anismo y el ries)o cardiovascular tanto >or la
/i>ertensin como >or los factores asociados2
Datos #*sicos
Evolucin. Curacin conocida y )rado de O6A2
)esultados del tratamiento. Efectos secundarios de los tratamientos
anti/i>ertensivos >recedentes2
Antecedentes familiares. Causas de defuncin, enfermedades
cardiovasculares, O6A, enfermedades renales, obesidad, diabetes e
/i>erli>emia, en es>ecial en familiares de >rimer )rado2
Antecedentes personales8
W Enfermedades >revias, relacionadas con la >osible naturaleDa
secundaria de la O6A7 cardiovasculares, renales, vasculares
cerebrales, enfermedades endocrinas 8diabetes, sndrome de
Cus/in), /i>eraldosteronismo, obesidad:, sndrome de a>nea del
sueAo, dolor crnico, etc2 Se incluyen en este a>artado las crisis de
ansiedad o de an)ustia ?ue >roducen /i>erventilacin 8%$:2
W Antecedentes durante el embaraDo, ?ue incluyen cifras elevadas
de >resin arterial, >roteinuria, edemas, si)nos de eclam>sia2
W Medicacin crnica como sim>aticomimticos 8vasoconstrictores
nasales, salbutamol:, bicarbonato 8contenido en sodio:, corticoides
sintticos 8accin /i>ertensiva no muy >otente:, anovulatorios
8efecto no esclarecido >or com>leto:, f*rmacos ?ue disminuyen el
a>etito, antiinflamatorios no esteroideos, antide>resivos, etc2 Oay
?ue >re)untar siem>re >or el /*bito de consumir re)aliD ?ue >uede
ocasionar un sndrome de seudo/i>eraldosteronismo 8%!:2
'4bitos de vida. Antecedentes de aumento de >eso, consumo de
tabaco 8nmero de ci)arrillos, desde cu*ndo:, consumo de alco/ol
8cantidad:, consumo de caf 8nmero de taDasMda:, /istoria de abuso
de dro)as 8cocana, anfetaminas:, eGercicio fsico ?ue realiDa, dieta
8consumo de )rasas, sal:, estrs emocional y trabaGo 8ti>o y /oras:2
Estructura familiar. Situacin de crisis o de ru>tura2
EMloracin fsica
Qsta incluye7
W Ceterminacin de la >resin arterial2
W E,amen del >ulso, frecuencia cardaca, ritmo y caractersticas2
W Medicin de talla y >eso2 El ndice de masa cor>oral 8BMC:
relaciona el >eso en Filo)ramos 8F): con la talla en metros
cuadrados 8m
5
:2
W El c*lculo del cociente cintura#cadera mediante cinta mtrica
>ermite conocer la distribucin de la )rasa cor>oral2
W E,amen de fondo de oGo, cuello, cardio>ulmonar, abdominal,
neurol)ico y de e,tremidades2
Pruebas comlementarias
,eterminaciones en sangre8
W Oemo)lobina y /ematcrito, )lucosa, urea, creatinina, *cido
rico, colesterol y tri)licridos2 +a investi)acin de los valores de
colesterol OC+ y +C+ >ueden a>ortar una informacin til en
determinados casos2
,eterminaciones en orina8
W Proteinuria y /ematuria, anormales y sedimento2 +a
investi)acin de microalbuminuria cuando la >roteinuria es
ne)ativa es obli)atoria en >acientes /i>ertensos diabticos y
recomendable cuando se >lanteen dudas sobre la necesidad de
iniciar tratamiento farmacol)ico2
W Bono)rama en >acientes tratados con diurticos y transaminasas
en los tratados con metildo>a2
W Electrocardio)rama2
W MonitoriDacin ambulatoria de la >resin arterial 8MAPA: se
realiDa en los si)uientes su>uestos7 confirmacin de la sos>ec/a de
O6A de Ibata blancaJ, evaluacin de la O6A refractaria al
tratamiento, /i>otensin arterial sintom*tica en >acientes tratados
y discordancia entre las cifras de >resin arterial casual y la
>resencia de daAo or)*nico 8%$:2
Tratamiento
,nstauracin del tratamiento farmacolgico
+a 0MS y la Sociedad Bnternacional de Oi>ertensin /an modificado
recientemente 8directrices del aAo %444: la anterior estrate)ia
farmacol)ica en el tratamiento de la O6A 8%4:2 +os >acientes son
estratificados en cuatro cate)oras en funcin del )rado absoluto de
ries)o cardiovascular2 +os factores ?ue influyen en el >ronstico y ?ue
asi)nan a los >acientes a una u otra cate)ora son los factores de ries)o
>ara enfermedades cardiovasculares, lesin de r)anos diana 8anti)uo
estadio 5 de la 0MS: y trastornos clnicos asociados 8anti)uo estadio 9
de la 0MS: 8tabla 5$#%:2 El tratamiento farmacol)ico se)n el ries)o
absoluto se >rescribe se)n la cate)ora a la ?ue /a sido asi)nado el
enfermo2
TAB&A "(D! Estratificacin del riesgo ara
cuantificar el ronstico
Otros factores de riesgo + antecedentes atolgicos
:rado ! ILTA ligeraJ
:rado " ILTA moderadaJ
:rado % ILTA gra)eJ
Ausencia de factores ries)o
.ies)o baGo
.ies)o medio
.ies)o alto
Uno o 5 factores de ries)o
.ies)o medio
.ies)o medio
.ies)o muy alto
6res o m*s factores de ries)o, .ies)o alto .ies)o alto .ies)o
muy alto diabetes o lesin de r)ano diana
.ies)o alto
.ies)o alto
.ies)o muy alto
6rastornos clnicos asociados
.ies)o muy alto
.ies)o muy alto
.ies)o muy alto
Modificada de 3uidelines for t/e Mana)ement of Oy>ertension 8%4:2
)iesgo mu" alto. Se inicia el tratamiento farmacol)ico2
)iesgo alto. Se inicia el tratamiento farmacol)ico2
)iesgo medio. Se vi)ila la >resin arterial y otros factores de ries)o
durante 9#; meses2 Si transcurrido este tiem>o la PAS ] %"& o PAC ] 4&
se inicia el tratamiento con f*rmacos2 Si ambas cifras son menores se
contina con la vi)ilancia2
)iesgo ba.o. Se observa la >resin arterial y otros factores de ries)o
durante ;#%5 meses2 Si >asado este tiem>o la PAS ] %$& o PAC ] 4$ se
inicia el tratamiento2 Si las cifras son menores 8se denomina limtrofe: se
continuar* con la vi)ilancia2
Medidas higienicodiet%ticas
Reduccin de eso
Por cada Filo)ramo de >eso >erdido la PAC desciende unos 5 mm O)
8%9:2 El e,ceso de >eso cor>oral con un BMC mayor de 5' se
correlaciona estrec/amente con la elevacin de la >resin arterial2 El
de>sito e,cesivo de )rasa en la >arte su>erior del cuer>o se /a
asociado tambin con el incremento de la mortalidad >or O6A 8%":2
8ieta 4iocalrica
Cebe disminuirse el consumo de )rasas2 Se considera conveniente la
reduccin de la in)esta media de )rasa total del 9&#9$ L de la ener)a
total, con una contribucin de )rasas saturadas inferior al %&L 8%$:2
Asimismo, disminuir el consumo de aDcar2 Se debe aumentar el
consumo de fibra; ?ue se encuentra en los alimentos cultivados; dan
sensacin de saciedad y >revienen el estreAimiento a>ortando muy
>ocas caloras2
Restriccin de sodio
Una in)esta elevada desem>eAa un >a>el crucial en el
mantenimiento de una >resin arterial elevada en al)unos >acientes
/i>ertensos 85&: y en la disminucin de la eficacia de ciertos f*rmacos
anti/i>ertensivos 8%;:2 Por ello, se aconseGa moderar el consumo de
cloruro sdico, no su>erando los "#; )Mda2 Esto >uede conse)uirse no
aAadiendo sal a los alimentos en la mesa, reduciendo moderadamente
sta como condimento de cocina, no consumiendo alimentos ricos en
sal 8embutidos, conservas, etc2: y e,>licando cu*les son los
condimentos alternativos ?ue s >uede consumir el >aciente2
Consumo de alco4ol
+a in)esta de cantidades su>eriores a 9& )Mda es >erGudicial >ues
aumenta las cifras de >resin arterial 8sobre todo diastlica: y >ueden
>rovocar resistencia al tratamiento anti/i>ertensivo 8', %9, %$, %4:2
E#ercicio fsico
Un >ro)rama re)ular de eGercicios aerbicos 8andar, correr, nadar,
montar en bicicleta, etc2: >racticado de forma moderada ayuda a
reducir el >eso y disminuir la >resin arterial 8%, %9, %':2 +a mayora de
los >acientes >ueden aumentar de forma se)ura su nivel de actividad
fsica sin >recisar una e,tensa evaluacin mdica2 Si el enfermo tiene
antecedentes de alteraciones cardacas u otros >roblemas )raves de
salud s >recisa una evaluacin m*s com>leta 8%":2 +os /i>ertensos
?ue est*n en tratamiento con diurticos deben e,tremar las
>recauciones, ya ?ue el eGercicio aumenta la de>lecin de >otasio, lo
cual a)ravara la /i>o>otasemia causada >or los diurticos 85%:2 +as
caractersticas ?ue /a de cum>lir el eGercicio fsico varan se)n los
)ru>os de edad, >ero en )eneral se recomienda ?ue la duracin sea de
%$#;& minutos y con una frecuencia de 9#$ das >or semana2 +a
intensidad de la actividad debe alcanDar entre un $$#4& L de la
frecuencia cardaca m*,ima 855& W edad del >aciente en aAos:2
Control del estrGs
En la /i>ertensin esencial e,iste evidencia e,>erimental ?ue la
relaciona con as>ectos >sicol)icos y de estrs 855, 59:2 Sin embar)o,
no /ay a>ortaciones cientficas ?ue demuestren ?ue las tcnicas
co)nitivas de relaGacin ten)an un efecto favorable en la >revencin de
la O6A 8%":2
SueFoDdescanso
Mantener un sueAo re>arador favorece la salud del /i>ertenso tanto
fsica como >s?uica2
L-bito tab-$uico
El tabaco disminuye la eficacia de al)unos f*rmacos
anti/i>ertensivos 85", 5$:; adem*s, el /i>ertenso fumador tiene m*s
>robabilidad de desarrollar O6A mali)na y >adecer com>licaciones
cardiovasculares2 +a nicotina ?ue se a>orta en los tratamientos >ara
deGar de fumar no >roduce elevacin de la >resin arterial 8%":2
Potasio
Una in)esta de >otasio elevada 8] !& mE?: tiene un discreto efecto
reductor de la >resin arterial2 +os alimentos ricos en >otasio son las
/ortaliDas, la fruta fresca y los Dumos2 Cebe recomendarse un aumento
en >acientes con funcin renal normal y ?ue no in)ieran f*rmacos ?ue
aumenten las concentraciones de >otasio en suero como los diurticos
a/orradores de >otasio yMo in/ibidores de la enDima conversora de la
an)iotensina 8ECA: 8%;:2
Consumo de cafG
El caf tiene >oca influencia en la a>aricin de O6A 85$:2 Puede
>roducir un ascenso tensional >ero transitorio2 Puede tomarse con
moderacin 8%#5 taDas al da:2
Calcio
El aumento de la in)esta de calcio no est* Gustificado, aun?ue s debe
ase)urarse una in)esta adecuada en la dieta 8%":2
$ratamiento farmacolgico
Es recomendable conse)uir un control de la >resin arterial de forma
)radual con el mnimo nmero de f*rmacos, en la dosis m*s baGa
>osible, sin >roducir efectos secundarios y con una administracin nica
al da 8%$:2 El tratamiento se realiDa de forma escalonada si)uiendo el
si)uiente es?uema 8%, %%:7
Escaln E. Medidas /i)inico#dietticas2
Escaln F. Medidas /i)inico#dietticas m*s diurtico o l#blo?ueante o
anta)onista del calcio, in/ibidores de la ECA o anta)onistas de los
rece>tores de la an)iotensina BB2
Escaln G. Si tras % a 9 meses no se controla, medidas /i)inico#
dietticas y aAadir un se)undo f*rmaco de diferente clase o aumentar
las dosis o sustituir >or otro f*rmaco2
Escaln H. Si tras un >erodo de % a 9 meses no se controla se
recomienda aAadir un tercer f*rmaco distinto de los anteriores,
>referentemente un vasodilatador2
Escaln I. Si no se controla se asocia un f*rmaco distinto de los
utiliDados /asta entonces2
Situaciones especiales
+risis %ipertensivas. +as emer)encias son a?uellas situaciones ?ue
>recisan la reduccin inmediata de la >resin arterial >ara evitar o
limitar la lesin de los r)anos diana, como >or eGem>lo la encefalo>ata
/i>ertensiva, angor pectoris, etc2 .e?uieren tratamiento ur)ente
/os>italario 85;:2 +a ur)encias son a?uellas situaciones en las ?ue es
conveniente reducir la /i>ertensin en >ocas /oras, como >or eGem>lo
cuando la >resin arterial se encuentra en un estadio 9 8%":2 El descenso
/a de ser )radual2 Es recomendable iniciar el tratamiento con ca>to>ril
sublin)ual o nifedi>ino oral ?ue >ueden re>etirse cada %$ minutos, en
dos o tres ocasiones2 Si no /ay res>uesta a los 9&#"$ minutos >uede
administrarse furosemida >or va intravenosa o intramuscular2
'ipertensin asociada al embara&o. El tratamiento de eleccin son los
l#blo?ueantes cardioselectivos y los m y l#blo?ueantes 8%:2 +os
in/ibidores de la ECA y los anta)onistas de los rece>tores de la
an)iotensina BB deben evitarse ya ?ue se /an descrito )raves >roblemas
neonatales con su utiliDacin 8%":2
'ipertensin " diabetes. +os in/ibidores de la ECA son los m*s
utiliDados >or su efecto >rotector renal y >or?ue no alteran las cifras de
)lucemia ni de l>idos en san)re2
'ipertensin en el anciano. Ooy da se valora muc/o la denominada
/i>ertensin sistlica aislada, frecuente en el anciano, >or sus >osibles
com>licaciones asociadas 8%$:2 +os f*rmacos m*s utiliDados son los
in/ibidores de la ECA, anta)onistas del calcio y diurticos2
Seguimiento
Cebe realiDarse una revisin >eridica del >aciente /i>ertenso en
sucesivas visitas y en ellas deben llevarse a cabo las si)uientes
actividades 8%%:2
Primera )isita
Ser* realiDada >or la enfermera ?ue7
W .eco)er* informacin b*sica es>ecificada en el a>artado de
valoracin inicial2
W <alorar*7 >eso, BMC, talla, >resin arterial y >ulso, >roblemas en
el autocuidado centr*ndose en la deteccin de los >rinci>ales factores
de ries)o2
W Bniciar* la educacin sanitaria2
W Solicitar* determinaciones analticas y >ruebas
com>lementarias2
W Citar* >ara consulta mdica2
Segunda )isita
.ealiDada >or el mdico tras la lle)ada de resultados y llevar* a cabo7
W Estudio de la analtica y >ruebas com>lementarias2
W Com>letar la /istoria y realiDar e,>loraciones com>lementarias2
W Evaluacin del )rado de re>ercusin visceral2
W Cescartar una etiolo)a secundaria2
W Bnstaurar un correcto tratamiento IindividualiDadoJ2
W Educacin sanitaria se)n las necesidades del >aciente2
Tercera )isita
+a realiDa el mdico a la semana y en ella valora el )rado de control de
la >resin arterial, realiDa educacin sanitaria se)n las necesidades del
>aciente y verifica el correcto se)uimiento del tratamiento y lo aGustar*2
Bisitas osteriores
En los /i>ertensos controlados y no com>licados las revisiones las
realiDar* la enfermera con una >eriodicidad de una veD cada mes
durante los >rimeros ; meses en ?ue la >resin arterial >ermaneDca
controlada, y des>us cada 9 meses2 Cadas las caractersticas de
enfermedad crnica ?ue >resenta la O6A son im>rescindibles
actividades diri)idas a meGorar la calidad de vida, enseAar al >aciente a
cuidarse de s mismo y motivar a la familia >ara su im>licacin en el
cuidado 85':2 Para ello, se desarrollan las si)uientes actividades7
5aloracin 8ane,o 5$#%: 85!:7
W Peso 8es>ecialmente si sobre>eso:, BMC, >ulso y >resin arterial2
W Autocuidados y /*bitos de vida, se)n las si)uientes
necesidadesMdimensiones de cuidado7 alimentacin, eGercicio fsico,
sueAo, estrs, conocimiento y actitud ante la enfermedad, si)nos y
sntomas de alarma, com>licaciones, medicacin 8valorar el
cum>limiento tera>utico: y taba?uismo2
)egistro " .erarqui&acin de los problemas identificados. Ceben
tenerse en cuenta en >rimer lu)ar a?uellos ?ue amenaDan la vida del
/i>ertenso y en se)undo lu)ar las necesidades del >aciente2
,iagnsticos enfermeros. Se establecer*n los corres>ondientes
dia)nsticos enfermeros2
/lan de cuidados. Se marcar*n los obGetivos >ertinentes y se
realiDar*n las actividades necesarias >ara alcanDarlos2 Cic/as
actividades se centran fundamentalmente en actividades de educacin
>ara la salud2 En los /i>ertensos descom>ensados o con sos>ec/a de
com>licaciones la enfermera realiDar* derivacin al mdico2
!olicitud de determinaciones analticas " pruebas complementarias
seg(n protocolo establecido. +as revisiones >or el mdico ser*n cada ;
o %5 meses en las ?ue valora el )rado de control de la >resin arterial,
as como de la sintomatolo)a si e,iste2 Se realiDa una e,>loracin
fsica y revisin de las >ruebas analticas y com>lementarias y se
analiDa cuando >roceda la falta de res>uesta al tratamiento2 Por
ltimo, lleva a cabo la educacin sanitaria2
En los /i>ertensos no controlados o con otros >rocesos >atol)icos, la
frecuencia de las revisiones se valora de forma individualiDada2
Determinaciones analticas & prue#as
complementarias peridicas
En >acientes sin com>licaciones ni factores de ries)o asociados se
solicitar*n las si)uientes determinaciones >eridicas 8%%, %$:7
%2 Analtica com>leta de san)re y orina cada aAo2
52 306 y 3P6 8si tratamiento con metildo>a: cada 5#9 meses2
92 Electrocardio)rama 8EC3: si el EC3 inicial es normal cada 5
aAos2
"2 =ondo de oGo cada ; meses2
$2 Potasio srico7 al tercer mes del inicio del tratamiento con
diurticos y des>us anualmente2
Criterios de deri'acin al ni'el secundario 8%, %%:
Se derivar* al es>ecialista cuando se sos>ec/e O6A secundaria, en
situaciones >re?uirr)icas en /i>ertensiones com>licadas o
>otencialmente com>licables, asimismo, en >acientes con O6A )rave
refractaria incontrolable, o si se observa aumento >ro)resivo de las
cifras de >resin arterial a >esar de se)uir un tratamiento correcto2 Cebe
derivarse los >acientes /i>ertensos menores de 9& aAos, los casos de
O6A en la infancia, en el embaraDo o de /i>ertensin )rave de a>aricin
sbita y en toda O6A con com>licaciones or)*nicas ?ue re?uieran
tratamiento /os>italario2 Se realiDan >ruebas com>lementarias
es>eciales2
Se derivar* al /os>ital ur)ente cuando e,ista emer)encia /i>ertensiva
o com>licaciones )raves de la O6A 8/emorra)ia cerebral, insuficiencia
ventricular iD?uierda:, en >acientes con insuficiencia renal )rave y O6A
intensa en el embaraDo2
Educacin ara la salud
El obGetivo de la educacin >ara la salud es contribuir a aumentar el
nmero de /i>ertensos ?ue si)an correctamente el tratamiento, ?ue
acudan a controles >ro)ramados y ?ue ado>ten /*bitos y actitudes
correctas2 Cebe incluir los si)uientes contenidos2
Liertensin
T-u es la O6AU <alores normales de la >resin arterial, autocontrol de
la >resin arterial 85$, 54:2 =actores de ries)o y cronicidad de su
>roceso2
Signos + sntomas de alarma + cmo actuar
Por eGem>lo, si se observa e>ista,is debe consultarse con el mdico y
si /ay calambres se aumenta la in)esta de alimentos ricos en >otasio2
Medicacin
Bm>ortancia de se)uir el tratamiento correctamente2 1ombre de los
medicamentos2 Cosis y frecuencia de las tomas2 Efectos secundarios
8tabla 5$#5: y actitud ?ue debe ado>tarse ante su a>aricin 89&:2
=uncin >rinci>al del medicamento2 .ies)o de la automedicacin2
Alimentacin adecuada
.aDones >or las ?ue debe disminuirse el consumo de sal y alco/ol y
aumentar el consumo de fibra2 Si el >aciente tiene sobre>eso, aclarar las
raDones >or las ?ue debe >erder >eso2 Alimentos, bebidas y condimentos
aconseGados y >ro/ibidos2 =ormas de >re>aracin adecuada2 Platos
adecuados >ara el /i>ertenso cuando come fuera de casa2
E#ercicio fsico
<entaGas del eGercicio fsico2 EGercicios adecuados2 Pautas de eGercicio
8lu)ar de realiDacin, tiem>o, >ro)resin e intensidad:2
Contraindicaciones2 1ecesidad del a>oyo familiar 89%:2
SueFo
Medidas >ara conciliar el sueAo2 6cnicas b*sicas de relaGacin 895:2
Oora adecuada de tomar la medicacin en caso de diurticos2
EstrGs
Estrs e O6A2 Bm>ortancia de la relaGacin2 Mtodos >ara el maneGo del
estrs2 6cnicas de relaGacin2
L-bito tab-$uico
Efectos >erGudiciales2 Bnteraccin del tabaco con al)unos f*rmacos
anti/i>ertensivos2 <entaGas ?ue obtendra si deGara de fumar2 6cnicas
>ara deGar de fumar2 Sntomas ?ue suelen estar asociados con la
su>resin del tabaco2 6cnicas de relaGacin >ara disminuir el estrs2
Actuacin sobre el medio
Cebe motivarse a los or)anismos >blicos >ara ?ue estableDcan las
condiciones necesarias >ara >oder realiDar eGercicio fsico2
A travs del contacto con comerciantes y autoridades sanitarias, /ay
?ue >romover una meGora de la calidad y variedad de los alimentos,
mediante un eti?uetado correcto de los >roductos alimenticios ?ue )ue al
consumidor en su eleccin, y establecer mecanismos de ins>eccin y
control eficaces ?ue ase)uren la calidad de los alimentos2
=omentar la disminucin del consumo de alco/ol y tabaco2
EBA&7ACI65
En la evaluacin de la atencin al >aciente con /i>ertensin arterial se
>ueden utiliDar los si)uientes indicadores2
TAB&A "(D" Efectos secundarios de los
f-rmacos anti4iertensi)os
F-rmaco
Efectos secundarios
Precauciones
Ciurticos7 tiacidas y de asa
Calambres Oi>otensin ortost*tica Oi>eruricemia Bntolerancia a la
)lucosa Aumento de l>idos Ces/idratacin
Oi>erli>emia Ciabetes
Ciurticos7 a/orradores de >otasio
Oi>er>otasemia 3inecomastia
Bnsuficiencia renal Bnsuficiencia renal Oi>ertensos tratados con
in/ibidores de la ECA o AB1E 8>or aumento de >otasio:
l#blo?ueantes
(radicardia Bnsomnio, fati)a Bm>otencia, disminucin de la libido
(roncos>asmo Aumento de l>idos
Asma, EP0C (radicardia (lo?ueo auriculoventricular Ce>resin
Ciabetes Oi>erli>emias Bnsuficiencia cardaca
m#blo?ueantes
Cefaleas Cebilidad, fati)a Se?uedad de boca Oi>otensin
ortost*tica Snco>e
(lo?ueantes m#l
B)ual ?ue l#blo?ueantes Mareos, cefaleas Oi>otensin ortost*tica
Oe>ato>atas
Anta)onistas del calcio
Edemas .ubefaccin Cefaleas Oi>otensin 6a?uicardia
EmbaraDo
Bn/ibidores de la ECA
6os seca E,antema cut*neo Oi>er>otasemia
EmbaraDo Estenosis renal Oi>ertensos tratados con diurticos
a/orradores de P
Anta)onistas de los rece>tors de la an)iotensina BB
Mareos Cefaleas Oi>er>otasemia
EmbaraDo Enfermedad renovascular
AB1E7 antiinflamatorios no esteroideos; ECA7 enDima conversora de la
an)iotensina; EP0C7 enfermedad >ulmonar obstructiva crnica2
Indicadores de cobertura
%2 12
o
de /i>ertensos dia)nosticadosMn2
o
total de /i>ertensos
estimados Z %&&2
52 12
o
/i>ertensos incluidos en el >ro)ramaMn2
o
total de /i>ertensos
conocidos Z %&&2
Indicadores de seguimiento
%2 12
o
de consultas totales a los /i>ertensosMn2
o
total de /i>ertensos
en >ro)rama Z %&&2
52 12
o
/i>ertensos ?ue /an asistido a c/arlas de educacin >ara la
salud en )ru>oMn2
o
total de /i>ertensos en el >ro)rama Z %&&2
Indicadores de resultados
%2 12
o
de >acientes con crisis /i>ertensivasMn2
o
de >acientes
controlados en el >ro)rama Z %&&2
52 12
o
de >acientes con buen control de cifras tensionalesMn2
o
de
>acientes incluidos en >ro)rama Z %&&2
SISTEMAS 8E RE:ISTRO
+os >rinci>ales sistemas de re)istro se encuentran en la /istoria clnica y
en los re)istros inform*ticos 8en el Servicio AndaluD de Salud se em>lea
en atencin >rimaria la a>licacin sanitaria Proyecto 6ass:2 Centro de la
/istoria se dis>one de diferentes documentos >ara el re)istro como la lista
de >roblemas, Ilas /oGas de evaluacin o se)uimientoJ, I/oGa familiarJ,
I/oGa de e,>loracionesJ, etc2 Cebe dis>onerse de un sistema de arc/ivo
>or edad y se,o a travs del re)istro de los diferentes )ru>os de ries)o,
?ue nos >ermita acceder r*>idamente a los >acientes /i>ertensos y
conocer sus caractersticas fundamentales 8edad, se,o, otros factores de
ries)o:2 En el ane,o 5$#% se muestra el sistema de re)istro utiliDado en la
investi)acin de Cel Pino Casado y cols2 85!:2 Este modelo >uede tener
)ran utilidad como )ua de valoracin de enfermera en la atencin a los
>acientes /i>ertensos 899:2
BIB&IO:RAF=A
%2 Ministerio de Sanidad y Consumo2 Consenso >ara el control de la
/i>ertensin arterial en Es>aAa2 Bnformes, >onencias y
comunicaciones2 Madrid7 Secretara 3eneral 6cnica, %44&2
52 Ab*nades JC, 0tero A, Molina A2 Pertinencia de un >ro)rama de
O6A >ara su desarrollo >or un e?ui>o de atencin >rimaria2 Oi>ertens
Arterios %4!4; % 8%:7 %4#5"2
92 S*nc/eD J2 El dec*lo)o de la /i>ertensin arterial2 Enfermera
Cientfica %44&; 4;7 92
"2 Pardell O2 Bm>ortancia y e>idemiolo)a de la /i>ertensin
arterial2 Med Bnte)ral %4!;; !8$:7 5%%#5%'2
$2 Se)ura J, Cam>o C, .uilo>e +M2 .esultados definitivos del
estudio O062 Oi>ertensin %444; %; 8$:7 %!&#%!'2
;2 MaAes M, Arnal E, Soriano A2 Un estudio sobre /i>ertensin
arterial2 .ol de Enfermera %4!4; %547 $!#;52
'2 SanD C2 Oi>ertensin arterial2 Santander7 +aboratorios
Andrmaco, %445; 9#9!2
!2 Pardell O2 E>idemiolo)a de la /i>ertensin arterial en Es>aAa2
As>ectos sociosanitarios de la /i>ertensin arterial2 M*la)a7 +i)a
Es>aAola >ara la luc/a contra la /i>ertensin arterial, %4!!2
42 .odicio J, .omero JC2 6ratado de /i>ertensin2 (arcelona7 Salvat,
%4!;2
%&2 Escuela AndaluDa de Salud Pblica2 ActualiDacin del tratamiento
de la /i>ertensin arterial en adultos2 3ranada7 CACBME, %44!2
%%2 Ministerio de Sanidad y Consumo2 3ua >ara la elaboracin del
>ro)rama del adulto en APS, "2
a
ed2 Madrid7 Ministerio de Sanidad y
Consumo, %4!!2
%52 Oarrison 6., (raunEald E, Bsselbac/er PJ2 Princi>ios de Medicina
Bnterna2 M,ico7 Mc3raE#Oill#Bnteramericana, %4!42
%92 Ce la =i)uera M, =ern*ndeD M+, Crdoba .2 Oi>ertensin arterial2
En7 Martn [urro A, Cano PreD J=, eds2 Atencin >rimaria2 Conce>tos,
or)aniDacin y >r*ctica clnica2 (arcelona7 Mosby#Coyma, %44$2
%"2 Joint 1ational Committee on Prevention, Cetection, Evaluation
and 6reatment of Oi)/ (lood Pressure2 6/e si,t/ re>ort of t/e Joint
1ational Committee on >revention, detection, evaluation, and
treatment of /i)/ blood >ressure2 Arc/ Bntern Med %44'; %$'7 5"%9#
5"";2
%$2 3ru>o de trabaGo2 Control de la /i>ertensin arterial en Es>aAa2
Oi>ertensin %44;; %9 8":7 %9#"42
%;2 PulasFy .2 Control de la /i>ertensin2 1ursin) %44;; %" 85:7 ;#%92
%'2 Bnforme %4!! del Comit 1acional ConGunto sobre deteccin,
evolucin y tratamiento de la /i>ertensin arterial2 Oi>ertensin %4!!;
; 8%%:7 '&'#'"52
%!2 Pardell O2 +o fundamental en /i>ertensin2 (arcelona7 Coyma,
%4!"2
%42 0r)aniDacin Mundial de la Salud2 Sociedad Bnternacional de
Oi>ertensin2 .ecomendaciones de %444 >ara el tratamiento de la
/i>ertensin2 (arcelona7 Medical 6rends, %4442
5&2 Armario P2 6ratamiento de la /i>ertensin arterial2 Med Bnte)ral
%4!;; !7 55"#59!2
5%2 3onD*leD#Juanatey J., Pose A2 Oi>ertensin arterial y eGercicio
fsico2 Oi>ertensin %4!4; ;7 $49#$4'2
552 Escuela AndaluDa de Salud Pblica2 Proyecto Educa#O6A2 3ua de
educacin >ara la salud del >aciente /i>ertenso y familia2 3ranada7
CACBME, %4!!2
592 blvareD +, 0tero A2 Oi>ertensin, un tratamiento conductual2 .ol
de Enfermera %449; %!57 %4#552
5"2 Pardell O2 E>idemiolo)a de la O6A2 Medicine %4!$; ";7 %!4$#
%4&'2
5$2 Alc*Dar JM2 6ratamiento de la /i>ertensin arterial esencial2
Medicine %4!$; ";7 %45%#%4542
5;2 Pettinic/i 62 Crisis /i>ertensivas2 1ursin) %44'; %$ 89:7 '#!2
5'2 Es>aAol A, JimneD B2 Oi>ertensin arterial2 Estudio
e>idemiol)ico en consultas de enfermera2 .ol de Enfermera %4!!;
%%!7 5%#5"2
5!2 Cel Pino ., =ras A, S*nc/eD + y cols2 <alidacin del modelo
dia)nstico de autocuidados cotidianos en >acientes con /i>ertensin
arterial atendidos >or enfermeras en Cetros de Salud durante los aAos
%445#%4492 Proyecto de Bnvesti)acin CE1AC, =BSSS 8cdi)o 45M%99$:2
542 3asulla JM2 Cia)nstico de la /i>ertensin arterial2 Med Bnte)ral
%4!;; !8$:7 5%!#5592
9&2 Punol 1, 1elson PM2 Medicacin anti/i>ertensiva2 1ursin) %44!;
%;8%:7 5;#5'2
9%2 0lea +2 Actividad fsica2 En7 3ua >ara la >revencin de las
enfermedades cardiovasculares2 Sevilla7 ConseGera de Salud y
Consumo2 Junta de Andaluca, %44;; $'#!52
952 Cerrato P+2 Oi>ertensin7 el >a>el de la dieta y del estilo de vida2
1ursin) %4!"; 58%:7 9;#942
992 =ras A, Cel Pino ., 3erm*n C y cols2 UtiliDacin de la ta,onoma
dia)nstica de los >roblemas identificados con mayor frecuencia >or
los enfermeros en >acientes con /i>ertensin arterial en atencin
>rimaria2 Enfermera Clnica %44$; 9 89:7 5"#9&2
A5E;O "(D! Sistema de Registro del Pro+ecto
de In)estigacin 8E5AC I!00"D!00%JP
Autores7 .2 del Pino Casado, =2 Al)uacil 3onD*leD, A2 CalleGa Oerrera, C2
Cantn Ponce, A2 =ras 0suna, C2 3erm*n (es, A2 Pulido Soto, A2
.odr)ueD Cobo, A2 M2 .omero Aranda y +2 S*nc/eD Jurado2
"* Atencin al aciente con diabetes mellitus
.2 An)uiano .odr)ueD
A2 -uiles Es>inosa
A2 =ras 0suna
I5TRO87CCI65
+a diabetes mellitus es una enfermedad crnica de elevada >revalencia2
Se estima ?ue en Es>aAa e,isten entre !&&2&&& y %2&&&2&&& de
diabticos2 +a es>eranDa de vida del diabtico se ve disminuida y dado
?ue el $& L del total de diabticos e,istentes est*n sin dia)nosticar y >or
lo tanto sin tratar, las com>licaciones son frecuentes y )raves, dando
lu)ar a un )ran nmero de in)resos /os>italarios2 +a diabetes es una
enfermedad con un )ran coste familiar 8medicacin, autocontroles, etc2:,
sanitario 8com>licaciones vasculares, nefro>atas, in)resos /os>italarios,
etc2: y social 8>rdida de /oras de trabaGo, Gubilaciones antici>adas, etc2:2
Adem*s constituye un factor de ries)o con res>ecto a otras enfermedades
vasculares, nefro>atas, neuro>ata, etc2 8%:2
Entre los factores de ries)o cabe destacar los si)uientes 85:7
Edad. +a diabetes ti>o BB o diabetes mellitus no insulinode>endiente
8CM1BC: >resenta cifras m*,imas en la veGeD2 En el caso de las >ersonas
obesas la mayor incidencia se sita entre los "& y ;& aAos2 En el caso de
la diabetes ti>o B o diabetes mellitus insulinode>endiente 8CMBC:
>resenta una mayor frecuencia entre los %& y %9 aAos de edad2
=en2tica. +a e,istencia de antecedentes familiares de diabetes se
reco)e en el %5,' L de los casos, mientras ?ue slo ocurre en el 5L de
la >oblacin no afectada2 Esta fuerte a)re)acin familiar es m*s
im>ortante >ara la CM1BC2
0utricin. +os >ases en los ?ue se /a >roducido una IoccidentaliDacin
J de los /*bitos dietticos 8alto consumo de /idratos de carbono sim>les
y disminucin de la in)esta de fibra: y un mayor sedentarismo, muestran
un aumento ostensible de la >revalencia de obesidad y diabetes2
+iertos virus. El >osible ori)en viral de la CMBC se basa en la observacin
e>idemiol)ica de su mayor incidencia en determinados meses2 +os
virus im>licados con mayor frecuencia /an sido +oxsackie (", el de la
rubola y el de la >arotiditis2
-besidad. Es el factor m*s estrec/amente relacionado con la a>aricin
>osterior de CM1BC2 El ries)o )lobal en >oblacin obesa es de 5,4 veces
mayor ?ue en >oblacin no obesa, lle)ando a ser de 9,! veces mayor en
el )ru>o de edad de 5& a "$ aAos2
+a intolerancia a la )lucosa y la diabetes ti>o BB se asocian con
frecuencia a la obesidad, /i>ertensin arterial, disli>emias y cardio>ata
is?umica2 +a a)ru>acin de varias de estas entidades constituye el
denominado sndrome de la resistencia a la insulina o sndrome
metablico2 Esta resistencia a la accin de la insulina se considera uno de
los factores etio>ato)nicos fundamentales de dic/o sndrome ya ?ue
>uede >receder en dcadas a su a>aricin y es un >redictor de su
desarrollo 89:2
Por otro lado, >uede afirmarse ?ue la diabetes mellitus en )eneral
conlleva a una serie de limitaciones funcionales y la necesidad de ad?uirir
/abilidades diri)idas a facilitar la ada>tacin del >aciente a su >roceso2
Por lo tanto, la atencin debe diri)irse a la observacin del >aciente, la
>restacin de cuidados, la educacin sanitaria, la >romocin del
autocuidado y la im>licacinn del >aciente y su familia2
+a 0r)aniDacin Mundial de la Salud 80MS:, ado>t en %4!4 >or
unanimidad la resolucin "529; llamando a todos los estados miembros a
colaborar en la luc/a contra esta enfermedad y a la solidaridad con los
>ases menos desarrollados2 +a resolucin invitaba a los estados
miembros a 85:7
%2 .econocer la im>ortancia de la diabetes como >roblema de
salud2
52 Bm>lementar medidas a>ro>iadas >ara >revenir y controlar la
enfermedad2
92 Com>artir con otras naciones los medios >ara adiestrar y educar
en los as>ectos clnicos y de salud >blica relacionados con la diabetes2
"2 Establecer un modelo de abordaGe inte)ral, en el *mbito
comunitario, >ara la >revencin y tratamiento de la diabetes2
Con el fin de analiDar la situacin de la diabetes en Euro>a, la
=ederacin Bnternacional de Ciabetes y la 0ficina .e)ional >ara Euro>a de
la 0MS, /acindose eco de esta resolucin, reunieron en octubre de %4!4
en San <icenDo 8Btalia: a e,>ertos de 54 >ases2 Se elabora as la
Ceclaracin de Saint <incent, con los si)uientes obGetivos es>ecficos ?ue
deben ser evaluados en el >laDo de $ aAos 85:7
%2 Elaborar e im>lantar >ro)ramas )lobales >ara la deteccin y el
control de la diabetes y de sus com>licaciones, basados en el
autocuidado del diabtico y en el so>orte comunitario2
52 Concienciar a la >oblacin y a los >rofesionales de la salud sobre
las >osibilidades de >revenir la diabetes y sus com>licaciones2
92 0r)aniDar la enseAanDa en el cuidado y maneGo de la diabetes
tanto >ara los individuos con diabetes como >ara el >ersonal sanitario2
"2 .eforDar los centros e,istentes >ara el cuidado y la investi)acin
de la diabetes y crear nuevos centros donde sean necesarios2
$2 Promover la inde>endencia fsica, >sicol)ica y social y la
autosuficiencia de las >ersonas diabticas2
;2 Eliminar las restricciones ?ue im>iden la inte)racin >lena del
ciudadano diabtico en la sociedad2
'2 Bm>lantar medidas efectivas >ara la >revencin de las
com>licaciones crnicas de la diabetes ?ue >osibiliten7
a .educir los casos de ce)uera debidos a diabetes en un tercio o
m*s2
b .educir al menos en un tercio el nmero de >ersonas abocadas
a la insuficiencia renal terminal2
c .educir a la mitad el nmero de am>utaciones >or )an)rena
diabtica2
d Cetener la morbimortalidad >or enfermedad coronaria del
diabtico mediante >ro)ramas dr*sticos de reduccin de los factores
de ries)o2
e E?ui>arar los resultados del embaraDo en muGeres diabticas a
los de las muGeres no diabticas2
!2 Establecer sistemas de monitoriDacin y control utiliDando
tecnolo)a avanDada >ara ase)urar el adecuado control del diabtico2
OB?ETIBOS
+os obGetivos ?ue se >lantean en la atencin al >aciente diabtico son7
W Aumentar el )rado de conocimientos y autonoma del diabtico2
W Conse)uir la ace>tacin del >roceso >or >arte del >aciente y familia2
W +o)rar la inte)racin del diabtico en el medio familiar y social2
W MeGorar la calidad de vida del diabtico y familia2
W Mantener valores normales de )lucemia2
W Cisminuir com>licaciones y descom>ensaciones metablicas2
ACTIBI8A8ES
Catacin + diagnstico reco2
+os casos de diabetes oculta 8no dia)nosticada: se estiman
cl*sicamente en una >ro>orcin i)ual a la de los dia)nosticados2 Por lo
tanto, las actividades de ca>tacin y dia)nstico >recoD son de suma
im>ortancia, ya ?ue su identificacin tem>rana disminuye las
com>licaciones a)udas 8cetoacidosis, coma /i>erosmolar, etc2:2 Cel
mismo modo, la instauracin tem>rana del tratamiento y control
metablico ayudan a conservar la secrecin insulnica residual e influir
en la evolucin y )ravedad de las com>licaciones tardas 85:2
+a determinacin sistem*tica de )lucosa en san)re, como mtodo de
dia)nstico >recoD, est* indicada en 85:7
%2 6odas las >ersonas de m*s de "$ aAos2 Si la )lucemia basal es
normal se re>etir* cada 9 aAos2
52 Bndividuos de alto ries)o como7 >ersonas con antecedentes
familiares en >rimer )rado de diabetes, obesos, muGeres con diabetes
)estacional yMo antecedentes obsttricos mrbidos o macrosomas,
>ersonas con dia)nstico >revio de intolerancia a la )lucosa o con
)lucemias basales alteradas, disli>emias, /i>ertensin arterial, y
miembros de etnias de alto ries)o2 En estos casos, si la )lucemia basal
es normal, se re>etir* cada aAo2
92 EmbaraDadas de 5"#5! semanas de )estacin con edad su>erior
de 5$ aAos y embaraDadas menores de 5$ aAos de edad ?ue
>resenten obesidad, antecedentes familiares de diabetes y
>erteneDcan a etnias de alto ries)o2
+os >ro)ramas de deteccin selectiva se orientan >rinci>almente a la
deteccin de la CM1BC debido a su mayor >revalencia y a la falta de
eficacia de estos >ro)ramas en la identificacin de la CMBC2
+os criterios utiliDados >ara el dia)nstico de la diabetes se establecen
>or la elevacin de la )lucemia, en condiciones basales o des>us de la
sobrecar)a con )lucosa 8":2 En los ltimos aAos, si)uiendo las
recomendaciones de la 0MS 8%4!&#%4!$:, se /an unificado
internacionalmente dic/os criterios, los cuales se es>ecifican en la tabla
5;#% 8$:2
.ecientemente 8Gulio %44!:, se /a >ublicado en la revista ,iabetic
6edicine un informe >rovisional de la 0MS en el cual se a>oyan los
cambios >ro>uestos >or la American Ciabetes Association 8ACA: en
%44', referentes a los nuevos criterios dia)nsticos de la diabetes
mellitus2 Uno de los cambios m*s si)nificativos 8;: es el >unto de corte
>ara la )lucemia basal en >lasma venoso ?ue se reduce de %"& a %5;
m)Mdl2 Asimismo, la sobrecar)a oral de )lucosa no se considera una
>rueba sistem*tica, sino ?ue es obli)atoria en >acientes con )lucemia
basal de %%&#%94 m)Mdl2
TAB&A "*D! Criterios diagnsticos de la
diabetes seg>n la rueba utili2ada
Tio de diabetes

Prueba
Balores normales
Intolerancia a la glucosa
8iabetes mellitus
8iabetes gestacional
3lucemia basal
^ %%&
a
%%&#%"&
] %"&
Prueba de tolerancia oral a la )lucosa
(asal ^ %"&
9& y ;& min ^ 5&&
%5& min ^ %"&
] 5&&
%"&#5&&
Cual?uiera de ellos ] 5&&
Prueba de tolerancia oral a la )lucosa en )estantes
(asal ^ %&$
;& min ^ %4&
%5& min ^ %;$
%!& min ^ %"$
Cos o m*s de estos >untos alterados
3lucemia al aDar
] 5&&
3lucemia a las 5 /oras
^ %"&
%"&#5&&
] 5&&
Ce =2 J2 3allo <alleGo y cols2 8$:2
a +as cifras de )lucemia se e,>resan en m)Mdl2
Association 8ACA: en %44', referentes a los nuevos criterios
dia)nsticos de la diabetes mellitus2 Uno de los cambios m*s
si)nificativos 8;: es el >unto de corte >ara la )lucemia basal en >lasma
venoso ?ue se reduce de %"& a %5; m)Mdl2 Asimismo, la sobrecar)a oral
de )lucosa no se considera una >rueba sistem*tica, sino ?ue es
obli)atoria en >acientes con )lucemia basal de %%&#%94 m)Mdl2
Se crea una nueva cate)ora, la )lucemia basal alterada definida >or
cifras de )lucemia basal de %%&#%5$ m)Mdl ?ue entraAa mayor ries)o de
desarrollar microan)io>atas y diabetes clnica2
Como criterio de deteccin >recoD se recomienda el cribado de toda la
>oblacin a >artir de los "$ aAos y cada 9 aAos y, con m*s frecuencia, y
a cual?uier edad a las >ersonas con al)n factor de ries)o >ara la
diabetes2
Tratamiento + cuidados
$ratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacol)ico de la diabetes mellitus >asa >or la
utiliDacin de insulina y f*rmacos orales2
Insulina
Est* indicada en todos los casos de CMBC, en los comas diabticos
y en determinadas situaciones de la diabetes del adulto, como
ciru)a, embaraDo, infecciones a)udas y en el infarto a)udo de
miocardio2 El tratamiento insulnico >uede indicarse adem*s en
>acientes con CM1BC en el caso de ?ue el >aciente no sea obeso, y si
el tratamiento diettico m*s el eGercicio fsico es insuficiente desde
los estadios iniciales2 Es obli)atorio cuando el control )lucmico es
>obre en >acientes con fallo >rimario o secundario a la
administracin de /i>o)lucemiantes orales 8", ':2
+as >autas de administracin de insulina est*n condicionadas >or la
situacin de cada >aciente, lo cual /ace im>rescindible un aGuste de
las mismas en cada situacin concreta2 En lneas )enerales >uede
recomendarse ?ue en >acientes ambulatorios no com>licados se
inicie el tratamiento con insulina con dosis nica de &,5#&,$ UMF) de
>eso2 Posteriormente, cada 5 o 9 das, >uede ir aument*ndose la
dosis en 9 o " U2 En el caso de dosis su>eriores a "& U, resulta
necesario fraccionarla en dos dosis de insulina se)n la >auta7 dos
tercios antes del desayuno y un tercio antes de la cena2 +as insulinas
utiliDadas son las de accin intermedia 81PO, lenta:2 En >acientes de
difcil control, en embaraDadas y en situaciones de descom>ensacin
se recomiendan tres dosis re>artidas a lo lar)o del da antes de las
>rinci>ales comidas 8!:2
TAB&A "*D" Caractersticas de las
insulinas comerciali2adas
Tio de insulina 5ombre comercial
Cur)a de accin en 4oras

Inicio
Pico
8uracin
Insulinas r-idas
Actra>ido OM
%M5
5#"
;#!
Oumulinao re)ular
%M5
5#"
;#!
Actra>id Penfillo %,$
%M5
5#"
;#!
Insulinas de accin intermedia
1sfana
Bnsulatardo OM
%#5
"#!
%"#5"
Oumulinao 1PO
%#5
"#!
%"#5"
Bnsulatardo 1PO Penfill %,$
%#5
"#!
%"#5"
)4pida J isfana
Mi,tardo %&, 5&, 9&, "&, $&
%M5
9#!
%"#5"
Oumulinao %&M4&, 5&M!&, 9&M'&
%M5
9#!
%"#5"
Oumulinao $&M$&, "&M;&
%M5
9#!
%"#5"
Mi,tard Penfillo %,$ %&, 5&, 9&, "&, $&
%M5
9#!
%"#5"
+ompuestas
Monotardo OM
5#%M5
'#%&
%!#5"
+enteo MC
5#%M5
'#%&
5"#9&
Oumulinao lenta
5#%M5
'#%&
5"#9&
Insulinas de accin rolongada
Ultratardo OM
"
%&#%;
5!
Oumulinao ultralenta
9
%&#%;
5!
An-logos de la insulina
+is>roo
%M5
%M5#%
"#$
Ce J2 =2 Cano PreD y cols2 85:2
+as caractersticas de los diferentes ti>os de insulinas, en cuanto al
momento en ?ue se inicia su accin, >ico y duracin, ?ue
actualmente se encuentran comercialiDadas se relacionan en la tabla
5;#5 85:2
F-rmacos orales
Para em>lear estos f*rmacos es necesario mantener cierto )rado
de secrecin de insulina end)ena2 Estos f*rmacos >ueden actuar de
diversas formas7 estimulan directamente la secrecin de insulina,
limitan los efectos de la insulina sobre los teGidos diana, in/iben la
)luconeo)nesis y la secrecin de /ormonas de contrarre)ulacin,
enlentecen la elevacin >os>randial de )lucosa o in/iben la
formacin de sorbitol a >artir de la )lucosa 8":2 Entre los f*rmacos
orales se encuentran 85:7
!ulfonilureas. Su uso est* limitado a los >acientes con CM1BC con
normo>eso y a los diabticos con sobre>eso ?ue >resentan mal
control con la dieta y las bi)uanidas2 El efecto clnico de las
sulfonilureas es claramente su>erior si se toman 9& minutos antes
de las comidas, en es>ecial las de accin corta y la )libenclamida2
:iguanidas. Su indicacin >rinci>al es la CM1BC en >acientes
diabticos obesos >or su accin anore,)ena y tambin en
>resencia de disli>emia, ya ?ue disminuyen las concentraciones de
li>o>rotenas de muy baGa densidad 8<+C+: y aumentan li)eramente
las de colesterol 8OC+:2
-limentacin
+a dieta constituye el >ilar fundamental en el tratamiento del
>aciente diabtico, en al)unos casos es la nica intervencin necesaria
>ara su control metablico2
+os obGetivos del se)uimiento de una dieta determinada en el
>aciente diabtico son 84#%%:7
%2 Cubrir los re?uerimientos nutricionales2
52 +o)rar y mantener el >eso ideal2
92 Contribuir a mantener las concentraciones de )lucosa y l>idos
>lasm*ticos dentro de la normalidad2
"2 Cistribuir las caloras y nutrientes de forma e?uilibrada a lo lar)o
del da2
$2 +imitar al m*,imo la /i>er)lucemia >os>randial e,cesiva y las
/i>o)lucemias2
;2 .educir los factores alimentarios ?ue favorecen el ateroma2
+os re?uerimientos nutricionales de los >acientes diabticos son, en
lneas )enerales, los mismos ?ue los de cual?uier individuo sano2
Ceben incluir una cantidad y calidad adecuada de todos los nutrientes,
con el fin de ase)urar un >timo rendimiento metablico en su
utiliDacin2
En diabticos ti>o BB con obesidad, se /a observado ?ue con dietas
muy baGas en caloras 8"&&#!&& FcalMda: y e?uilibradas en el re>arto
de macronutrientes y micronutrientes, se consi)ue una reduccin del
>eso, un meGor tratamiento de la )lucemia y un aumento en la
secrecin de insulina, incrementando su accin /e>*tica y en teGidos
>erifricos 8%%:2
Como caracterstica >ro>ia de la alimentacin del diabtico destaca
la necesidad de disminuir el consumo de /idratos de carbono de
absorcin r*>ida y la necesidad de distribuirlos a lo lar)o del da en
cantidades y /orarios constantes 8$ o ; tomas:2 +a dieta se ada>tar*,
en lo >osible, a los /*bitos alimentarios, /orario /abitual, >referencias,
>osibilidades econmicas, ti>o de alimentos dis>onibles en cada
momento, etc2 85, %5:2
+os /idratos de carbono deben a>ortar entre el $& y el ;& L de las
caloras totales2 Ceben evitarse los de absorcin r*>ida 8aDcar, miel,
bebidas aDucaradas, confituras, >asteleras, c/ocolates, etc2: y
recomendar el consumo de /idratos de carbono com>leGos 8le)umbres,
cereales, etc2:2 A?uellos ?ue >resentan un elevado ndice )lucmico
8fruta, arroD y >atata: deben consumirse de forma moderada y siem>re
acom>aAados de otros alimentos 85:2
+as >rotenas deben a>ortar no m*s del %$ L de las caloras totales
diarias2 +as necesidades del adulto son de &,!#% )MF)Mda, en la
)estante se incrementar* /asta %,$#5,$ )MF)Mda2 En caso de nefro>ata
se reducir* a &,; )MF)Mda2 En todo caso, se limita el consumo de
>rotenas de ori)en animal >or su elevado contenido en )rasas
saturadas y se debe fomentar el consumo de >rotenas de ori)en
ve)etal2
+as )rasas a>ortar*n del 9& al 9$ L del total de caloras diarias2
+imit*ndose el consumo de )rasas saturadas 8de ori)en animal:, en
favor de las >oliinsaturadas 8de ori)en ve)etal:2
El a>orte de fibra ser* de 5$ a 9& )Mda con >referencia soluble y de
ori)en natural2 Cebe recomendarse la in)esta de fruta con >iel,
le)umbres, verduras, cereales inte)rales, etc2
Cebe evitarse el consumo de alco/ol debido a su alto contenido
calrico 8' FcalM): y >or su efecto /i>o)lucemiante al disminuir la
)luco)nesis /e>*tica 8%%:2
-utocuidados
Un buen control metablico, a>licado >ronto y de forma sistem*tica
constituye >ara los diabticos la meGor )aranta de >revenir o >or lo
menos retrasar durante aAos las com>licaciones vasculares tardas, de
conservar su ca>acidad de trabaGo y de una mayor e,>ectativa de vida2
En esta misma lnea concluyen los resultados del reciente estudio
Ciabetes Control and Com>lications 6rial 8CCC6:2 Estos resultados /an
demostrado de forma concluyente ?ue el tratamiento intensivo de la
diabetes ti>o B, es decir, el tratamiento diri)ido a mantener unas
concentraciones de )lucosa san)unea lo m*s cercanas >osible a los
valores normales, retras el comienDo y >ro)resin de la retino>ata,
nefro>ata y neuro>ata diabtica y tuvo un >oder >reventivo sobre los
acontecimientos macrovasculares 8%9, %":2
El *rea de autocontrol abarca la tcnica de autoan*lisis, tcnica de
inyeccin, el aGuste de dosis de insulina, el control sobre la dieta y el
eGercicio, la utiliDacin de la libreta de anotaciones, etc2 En )eneral,
im>lica ca>acidad de toma de decisiones sobre su tratamiento en
virtud de la informacin analtica o clnica2
Sociedades cientficas y comits de e,>ertos avalan las
recomendaciones de realiDar mediciones >or el >ro>io >aciente en su
domicilio y la >osibilidad de modificar los >lanes de tratamiento sobre
la base de los resultados obtenidos, >ara contribuir a un meGor control
metablico y a una menor morbimortalidad de estos >acientes 8%$:2
En los >acientes tratados con insulina y en situacin estable, est*
indicada la realiDacin de un >erfil com>leto semanal 8)lucemia antes
de las tres comidas y 5 /oras des>us de stas:2 Adem*s, otro da de
la semana se realiDar* una determinacin de )lucosa antes de las tres
comidas2 El control ser* diario en embaraDadas y en caso de
enfermedad intercurrente 8fiebre, vmitos, etc2:2 En la CM1BC es
suficiente con determinaciones en ayunas tres veces a la semana2 A
>esar de esto, los autocontroles deben ser individuales de acuerdo con
la motivacin, caractersticas, medios y ca>acidades de cada >aciente
8%5:2
+a inyeccin de insulina >uede /acerse con Gerin)as desec/ables o
con >lumas donde los viales de insulina vienen incor>orados2 Con el fin
de ase)urar una absorcin >tima, la insulina se debe inyectar en
sitios diferentes si)uiendo un orden rotatorio2 +os lu)ares de inyeccin
m*s frecuentes son braDos, >iernas, nal)as y abdomen2
En el diario del diabtico se deben anotar los resultados del
autoan*lisis, fec/a, /orario, dosis y cual?uier incidencia relacionada
con el control de su enfermedad2 Este re)istro ser* su>ervisado >or
enfermeraMmedicina en las visitas de se)uimiento del >aciente2
!+ercicio fsico
El eGercicio fsico constituye un elemento fundamental en el
tratamiento del >aciente diabtico sobre todo en la diabetes ti>o BB, y
no es recomendable en situaciones de descom>ensacin metablica, y
en caso de cardio>ata is?umica activa, retino>ata >roliferativa o
neuro>ata se debe realiDar un estudio >revio de la situacin del
>aciente2 =avorece la utiliDacin de la )lucosa >or >arte del msculo
es?ueltico con lo ?ue contribuye a disminuir los valores de )lucemia y
las necesidades de insulina2 Se debe realiDar en condiciones aerbicas,
de forma moderada y re)ular2 El ries)o m*s frecuente son las
/i>o)lucemias ?ue deber*n evitarse mediante el su>lemento de la
dieta antes del eGercicio, aumentando el a>orte de /idratos de carbono
antes del mismo en unos 5& )M/ de actividad fsica, evitando la
realiDacin del eGercicio en los momentos de mayor efecto insulnico,
inyectando la insulina en Dona abdominal e incluso reduciendo en 5#"
unidades de insulina antes de eGercicios intensos 85, ", %5, %;:2
Cuidado de los pies
En la actualidad las lesiones de los >ies constituyen una de las
>rinci>ales causas de morbimortalidad en los >acientes diabticos2 En
nuestro >as el ries)o de am>utacin en diabticos es 5& veces mayor
?ue en >oblacin no diabtica 8%':2
El >ie diabtico, como bien define Cano Ies el resultado de la
e,istencia de neuro>ata som*tica yMo vasculo>ata ?ue favorecen la
a>aricin de lesiones tisulares e infeccin, y la r*>ida >ro)resin /asta
ocasionar )an)rena y am>utacinJ2
Entre las com>licaciones a lar)o >laDo, la ulceracin y la am>utacin
del >ie son las m*s >revenibles, estim*ndose ?ue un $& L de stas
>odran evitarse mediante la educacin sanitaria orientada al
autocuidado de los >acientes 8%!:2
+a >revencin del >ie diabtico se basa en 8%4:7
,eteccin preco& del paciente con pie de riesgo. .evisin anual en
todos los >acientes diabticos de la /i)iene, el autocuidado y el
calDado2 Adem*s de valorar la >osible e,istencia de factores de
ries)o 8m*s de %& aAos de evolucin, fumar, sntomas de neuro>ata
o vasculo>ata, mala est*tica del >ie, nivel socioeconmico baGo,
aislamiento, ne)acin de la enfermedad, etc2:2
Educacin sanitaria. En cuanto a la /i)iene de los >ies, stos deben
ins>eccionarse diariamente en busca de >osibles lesiones; lavarse
cada da con a)ua tibia; secarlos cuidadosamente; utiliDar crema
/idratante si e,iste se?uedad e,ce>to entre los dedos, acudir con
>eriodicidad al >odlo)o, utiliDar calcetines de al)odn, de lana o de
/ilo y cambiarlos diariamente, evitar las medias y calcetines con
)omas ?ue /a)an >resin o ?ue ten)an costuras, revisar el interior
del Da>ato con la mano y llevar un calDado cmodo, de >iel, am>lio
>ero ada>tado al >ie2 Cebe consultarse ante cual?uier anomala o
lesin2 Ceben evitarse las si)uientes situaciones7 no andar descalDo,
no utiliDar desinfectantes ?ue tiAan la >iel y ?ue >uedan enmascarar
una lesin, no cortarse las uAas, limarlas con una lima de cartn, no
mantener los >ies en remoGo durante un lar)o >erodo de tiem>o 89#$
minutos como m*,imo:, no utiliDar sustancias corrosivas como los
callicidas y no a>ro,imar los >ies a una fuente de calor2
,iagnstico preco& y asistencia r*>ida y correcta de cual?uier lesin2
Urgencias meta#licas
Lioglucemia
Se define como la concentracin de )lucosa menor de "$ m)Mdl2
+os sntomas ?ue si)uen a un descenso brusco de la )lucosa son7
ansiedad, ta?uicardia, sensacin de /ambre, visin borrosa,
sudoracin, temblor, cansancio, >alideD2 Si >or el contrario la
/i>o)lucemia es de instauracin lenta, >redominan los sntomas
neuro)luco>nicos7 cefalea, di>lo>a, falta de concentracin, >rdida
de memoria, /i>otermia, >arestesias y finalmente convulsiones y
>rdida de conciencia 8$:2
+a mayor >arte de las /i>o)lucemias se dan antes de la comida de
medioda, lo cual >one de manifiesto, sobre todo en diabticos
tratados con insulina, la im>ortancia de /acer una toma si)nificativa
de alimentos a media maAana, >rinci>almente de absorcin lenta
85&:2
+a /i>o)lucemia en >acientes con CMBC 85: >uede ser el resultado
de un e,ceso de insulina, >ero con frecuencia >uede estar asociado
con disminucin o retraso de una in)esta, omisin de al)n
su>lemento, >r*ctica de eGercicio fsico no /abitual, error en la
tcnica de inyeccin, in)esta e,cesiva de alco/ol, f*rmacos
asociados y e,istencia de otra enfermedad ?ue disminuya las
necesidades insulnicas2
El tratamiento, si el >aciente est* consciente, consiste en la toma
de /idratos de carbono de absorcin r*>ida 8una racin de %& ) g %
vaso de lec/e o Dumo, 5 terrones o cuc/araditas de aDcar, %%& ml
de cola:2 En caso de ?ue el >aciente est inconsciente, se
administrar* )luca)n % m) >or va intramuscular, ?ue se >uede
re>etir cada %& minutos /asta su recu>eracin2 A continuacin, se le
da un su>lemento de 5& ) de /idratos de carbono2 En caso de
>acientes con cardio>ata is?umica clnicamente activa es >referible
la administracin de )lucosa /i>ertnica 83lucosmon .$&o:2
En los >acientes tratados con sulfonilureas, el ries)o de
/i>o)lucemia es mayor con las sulfonilureas >otentes y de accin
>rolon)ada 8)libenclamida y )li>icida: y en >ersonas de m*s de ;$
aAos2
El tratamiento de la /i>o)lucemia leve se realiDa con la in)esta de
/idratos de carbono2 Curante las >rimeras 5" /oras se realiDan cuatro
determinaciones de )lucemia ca>ilar, una antes de cada una de las
tres comidas >rinci>ales y la cuarta >or la noc/e, sus>endindose el
tratamiento con sulfonilureas2 +a /i>o)lucemia )rave re?uiere
siem>re tratamiento >rolon)ado y es criterio de in)reso /os>italario
durante 5"#'5 /oras2
Oay ?ue tener >resente ?ue se /an descrito diversos factores ?ue
disminuyen la sintomatolo)a de la /i>o)lucemia, entre ellos la
e,istencia de una neuro>ata ve)etativa2 En al)unos casos de
>acientes de lar)a evolucin, e,>erimentan una disminucin de dic/a
sintomatolo)a con lo ?ue se corre el ries)o de lle)ar f*cilmente al
coma 85%:2
Cetoacidosis
Se trata de una descom>ensacin metablica ?ue ocurre >or
ausencia absoluta o relativa de insulina, o >or situaciones de estrs,
y trae como consecuencia la /i>er)lucemia y el aumento de
>roduccin de cuer>os cetnicos y conlleva una acidosis metablica2
+a >oliuria, >olidi>sia, aliento a manDana, disnea, n*useas y vmitos
con dolor abdominal difuso, son los sntomas ?ue >ueden a>arecer2
(io?umicamente se encuentran7 "&&#!&& m)Mdl de )lucemia y
cetonuria 8$:2
Coma 4ierosmolar no cetnico
M*s frecuente en los CM1BC2 Se caracteriDa >or /i>er)lucemia
su>erior a ;&& m)Mdl en ausencia de cetoacidosis, con des/idratacin
y alteraciones de la conciencia2
6anto en la cetoacidosis como en el coma /i>erosmolar no cetnico
se re?uiere atencin /os>italaria2
Atencin + seguimiento
+a atencin al diabtico >uede llevarse a cabo tanto en consulta como
en visita domiciliaria2 Esta ltima >uede realiDarse en los si)uientes
casos7 >acientes diabticos ?ue >resentan >roblemas >ara su
autocontrol y autocuidado, diabticos ?ue tienen dificultades >ara
des>laDarse al centro de salud, ante una demanda e,>lcita del >aciente
o familia, tras el alta /os>italaria, etc2 8%:2
Como en la mayora de las enfermedades crnicas, una veD ?ue al
>aciente se le dia)nostica la diabetes mellitus se inicia un >roceso de
atencin y se)uimiento a lo lar)o de la vida2 Qste en los >rimeros
momentos de evolucin, se realiDa con mayor frecuencia >ara ir
disminuyendo de manera >aulatina una veD ?ue se instaura la
com>ensacin metablica y el >aciente ad?uiere un >timo nivel de
autocuidados2
+a actuacin debe encaminarse a valorar la situacin del diabtico
mediante la determinacin de cifras de )lucemia, >resin arterial,
ecocardio)rama, c*lculo del >eso ideal, >eticin de >ruebas analticas de
san)re 8)lucemia basal, /emo)lobina )lucosilada, urea, *cido rico,
/ematcrito, /emo)lobina, velocidad de sedimentacin )lobular y
creatinina: y orina 8microalbuminuria:2 Conviene realiDar adem*s
determinaciones de tri)licridos, colesterol OC+ y +C+, debido a ?ue la
>revalencia de disli>emias en la diabetes mellitus es al menos el doble
?ue en la >oblacin adulta no diabtica 855, 59:2
6ambin debe iniciarse el >ro)rama educativo2 Qste >uede /acer
mencin a la com>osicin de los alimentos, re>arto de nutrientesMda,
aGuste de /orarios de comida, alimentos con fibra no /i>ercalricos,
actividad fsica adecuada a la edad, condicin fsica y estado de salud de
cada >aciente, adiestramiento del familiar o familiares ?ue sean los
cuidadores del >aciente diabtico y al >ro>io >aciente, cuidados de los
>ies, eGercicios b*sicos de relaGacin, mtodos >ara inducir el sueAo,
recursos comunitarios de ?ue dis>one, etc2 84, 5", 5$:2
A continuacin se describen otros as>ectos ?ue deben valorarse, sin
?ue el modo de enumerarlos su>on)a un orden estricto 85;:2
Alimentacin
%2 Alimentacin /abitual ?ue realiDa7 re>arto calrico, in)esta de
aDcares refinados y de /idratos de carbono de absorcin lenta,
in)esta de )rasas, alimentos favoritos, alimentos no deseados, etc2
52 O*bitos alimentarios, /orarios /abitual de comidas, dnde come,
con ?uin come, ?uin es el res>onsable de >re>arar la comida, ti>o
de bebidas ?ue toma, etc2
Eliminacin
%2 Urinaria7 diuresis, frecuencia, >roblemas, uso de diurticos2
52 Bntestinal7 frecuencia, caractersticas, >roblemas, uso de
la,antes2
Ligiene
%2 Oi)iene cor>oral ?ue incluya7 as>ecto )eneral, de la ro>a,
/idratacin, lesiones cut*neas, >roductos de aseo /abituales2
52 (ucodental como7 estado de la boca, >rtesis, frecuencia de
visitas al dentista2
92 Ce los >ies7 utiliDacin de >rendas adecuadas como calDado,
calcetines, medias, as>ecto de la >iel, uAas, visitas al >odlo)o, etc2
Acti)idad reosoDsueFo
%2 .e>arto /orario entre actividad#trabaGo#ocio2
52 Actividad ?ue realiDa7 ti>o de trabaGo, /orarios, eGercicio fsico,
etc2
92 SueAo7 /oras ?ue duerme, >roblemas >ara conciliar el sueAo,
uso de f*rmacos >ara inducir el sueAo, etc2
Ocuacin del tiemo libre
Actividades ?ue realiDa, >ertenencia o no a al)n )ru>o de su
comunidad, aficiones, etc2
Conocimiento + actitud del aciente + familia
ante su saludNenfermedad
%2 Conocimiento sobre su enfermedad, tratamiento, sntomas de
alarma y actuacin, etc2
52 Actitudes en cuanto al nivel de ace>tacin 8>tima, miedo,
inse)uridad, indiferencia, rec/aDo, ne)acin, etc2: y el nivel de
colaboracin 8intenta a>render, intenta modificar /*bitos incorrectos,
etc2:2
Signos + sntomas
%2 Cardiocirculatorios7 >ulsos >erifricos 8femorales, tibios, >edios:,
cianosis, edemas, alteraciones cut*neas, calambres, >rdida de vello
en las e,tremidades, onico)ri>osis, microalbuminuria, etc2 85':2
52 1eurol)ico y locomotor7 fuerDa muscular, ca>acidad >ara
deambular, dolor, sensibilidad en miembros inferiores, nivel de
conciencia y orientacin, coordinacin de movimientos, etc2 85!:2
92 <isin7 datos subGetivos de >rdida de visin, alteraciones
oculares, controles oftalmol)icos, etc2
"2 Metablico7 si)nos de alarma de descom>ensacin metablica2
7so de la medicacin
Medicacin >rescrita, /orario, dosis, automedicacin, tcnica de
inyeccin, etc2
Ce>endiendo de los >roblemas identificados y en funcin de la
valoracin realiDada, se establecen los >lanes de actuacin
corres>ondientes >ara dar res>uesta a cada uno de ellos2 +as
actuaciones se diri)en fundamentalmente a estudiar en >rofundidad
al)n >ar*metro en concreto de la e,>loracin clnica y valoracin del
>aciente, aumentar la frecuencia de los controles, >rofundiDar en al)n
tema es>ecfico de educacin >ara la salud, favorecer la im>licacin de
al)n miembro de la familia en el cuidado del diabtico, se)uimiento
domiciliario, >ro>iciar la incor>oracin del >aciente en )ru>os de
autoayuda, derivar a otros >rofesionales yMo servicios2
En visitas sucesivas debe continuarse con la educacin del diabtico
y con revaloraciones >eridicas de los diferentes a>artados antes
mencionados, as como la determinacin del >eso, >resin arterial y
)lucemia2 Estas visitas se >ueden realiDar con una secuencia >refiGada
o de>endiendo de las necesidades del >aciente 8':2
Curante las revisiones anuales se realiDar* un e,amen fsico
com>leto, EC3 y de fondo de oGo, as como >eticin de >ruebas
analticas com>letas de bio?umica y orina, i)ual ?ue en las >rimeras
visitas2 Puede incluirse una e,>loracin neurol)ica en e,tremidades y
una oscilometra 8!:2
+a actuacin debe ser coordinada entre los miembros del e?ui>o de
atencin >rimaria y entre stos y los de atencin es>ecialiDada,
>lasmada en un >rotocolo de actuacin conGunta 8criterios de
derivacin, vas de comunicacin, etc2:2
Educacin ara la salud
+a diabetes mellitus, al i)ual ?ue el resto de las enfermedades
crnicas re?uiere, >or >arte del >aciente, la modificacin y ad?uisicin
de una serie de /*bitos y com>ortamientos >ara )arantiDar una mayor
calidad de vida2 Qsta es la >rinci>al intervencin en la atencin a los
>acientes diabticos, debido a ?ue el correcto control metablico
de>ende del e?uilibrio entre una serie de com>ortamientos como son la
dieta, el eGercicio, el uso correcto de la medicacin, etc2 En la diabetes
mellitus el ,ito del tratamiento de>ende, fundamentalmente, de la
ad/erencia del >aciente al mismo 854:2
En los ltimos aAos se /a >uesto de manifiesto, mediante la
>ublicacin de diferentes estudios, la influencia de la educacin >ara la
salud sobre la incidencia de las com>licaciones de la diabetes2
.ecientemente, en %449, se >resentaron en +as <e)as los resultados del
estudio CCC6, los cuales demuestran, de forma indiscutible, ?ue el buen
control de la diabetes retrasa la a>aricin y enlentece la evolucin de las
com>licaciones de la enfermedad 89&, 9%:2
UtiliDando datos a>ortados >or Cano 85: >uede afirmarse ?ue la
educacin >ara la salud en >acientes diabticos constituye la
intervencin ?ue da lu)ar a un mayor im>acto en la disminucin de la
incidencia del coma diabtico, entre un '& y un !& L; en la disminucin
de las am>utaciones, entre un $& y un '$ L y en la disminucin de los
dasMaAo de /os>italiDacin de los >acientes diabticos >asando de una
media de $,; en diabticos no educados a %," en >acientes instruidos2
Adem*s, la educacin diabetol)ica influye de manera >ositiva en la
ace>tacin de la enfermedad y disminucin del temor a la misma y a sus
com>licaciones; as mimo favorece un mayor )rado de >artici>acin,
colaboracin y autonoma del >aciente2 Cel mismo modo, influye en la
disminucin del aislamiento de los diabticos y de la >rdida de Gornadas
laborales 895:2
+os obGetivos de la educacin diabetol)ica son favorecer el
autocuidado y autocontrol >or >arte del >aciente diabtico,
>ro>orcion*ndole el adiestramiento y motivacin necesarios, ?ue le
>ermita alcanDar la mayor calidad de vida >osible y >revenir las
diferentes com>licaciones de la enfermedad2 +a educacin >ara la salud
debe diri)irse no slo al >aciente diabtico, sino tambin a la familia
>ara ?ue le >reste el a>oyo necesario, y a la comunidad en )eneral, con
el fin de meGorar la ace>tacin de los >acientes diabticos y fomentar la
>uesta en marc/a de medidas >reventivas 8%:2
+os contenidos educativos ?ue se desarrollen de>enden de las
caractersticas y necesidades concretas de los >acientes diabticos2 En
lneas )enerales se viene >ro>orcionando un es?uema de contenidos
estructurados en diferentes fases2 Qstas deben ser ada>tadas en todo
momento a la situacin de cada diabtico 8%, 5, 54, 99:2
*ase inicial o de supervivencia. En esta fase se im>arten los
contenidos im>rescindibles >ara el control de la diabetes2 Est* indicada
en >acientes ?ue >or su nivel >sicosocial, educativo o cultural no >ueden
asimilar conocimientos m*s am>lios2 En sta se realiDa7
W (reve descri>cin de lo ?ue es la diabetes2
W Medicin de )lucosa en san)re y orina2
W 1ecesidad y tcnica de administracin de insulina o
/i>o)lucemiantes orales2
W As>ectos fundamentales de la dieta y reconocimiento y
actuacin ante una /i>er)lucemia o /i>o)lucemia2
*ase de ampliacin. Se im>arten los conocimientos b*sicos necesarios
>ara cual?uier >aciente diabtico7
W Conocimientos )enerales sobre la diabetes mellitus2
W 6i>os y efecto de las insulinas2
W Conce>tos nutricionales7 confeccin de mens, ada>tacin de la
dieta a situaciones es>eciales, control de >eso, bebidas, etc2
W EGercicio fsico2
W Autocontrol7 )lucemia, )lucosuria y cetonuria2
W Com>licaciones a)udas como la /i>er)lucemia y la
/i>o)lucemia7 >revencin, reconocimiento y tratamiento2
W Oi)iene y cuidados cor>orales7 cuidado de los >ies, uso de
calDado adecuado, /i)iene de la boca y )enitales, autoe,>loracin de
la >iel, etc2
W 1ormas de actuacin ante de>ortes, viaGes, enfermedades
intercurrentes, a>aricin de cetosis y anticonce>cin2
*ase de profundi&acin. Esta fase se diri)e a )arantiDar un
adiestramiento >timo del >aciente diabtico2 +os contenidos deben
res>onder a las demandas concretas y es>ecficas de los >acientes7
W ManeGo de tablas de e?uivalencias de alimentos2
W Autorre)ulacin de la dosis de insulina2
W Com>licaciones tardas y su >revencin2
W Situaciones es>eciales7 viaGes, de>orte, vacaciones, etc2
Una veD su>eradas estas tres fases y de forma indefinida e incluida en
el >roceso de atencin del >aciente diabtico, es im>rescindible la
educacin >ara la salud de forma continuada2 Qsta debe aclarar las
dudas y nuevas situaciones o >roblemas ?ue surGan2
+a educacin diabetol)ica se viene realiDando tanto de forma
individual, en consulta, como )ru>al2 Ambos mtodos deben ser
com>lementarios y no e,cluyentes2
+a educacin >ara la salud individual est* es>ecialmente indicada en
un >rimer momento, una veD dia)nosticada la diabetes mellitus2 Se debe
>rocurar, a ser >osible, la asistencia con el >aciente de al)n familiar de
a>oyo2 +a educacin >ara la salud individual est* Gustificada debido a la
situacin emocional del >aciente en la fase >osdia)nstica, as como >or
las frecuentes descom>ensaciones ?ue >ueden >roducirse en los
>rimeros momentos, /asta aGustar el tratamiento2 Se realiDa durante las
visitas >ro)ramadas de control y se)uimiento2 Curante ellas se valoran
las caractersticas del >aciente y la familia, se a>ortan los conocimientos
y /abilidades im>rescindibles y se da res>uesta a los >roblemas
identificados en cual?uier *rea del cuidado, as como a las dudas e
in?uietudes ?ue se detecten2
Una veD ?ue el >aciente /a asimilado los conocimientos b*sicos
mediante la educacin >ara la salud individual, >uede ser el momento
de iniciar la educacin >ara la salud en )ru>o2 Cebido a su >a>el
reforDador, tambin est* es>ecialmente indicada en situaciones de
rec/aDo o no ace>tacin de la enfermedad2 Cebe >rocurarse la
asistencia de familiares cercanos al >aciente2
+as tcnicas de educacin >ara la salud en )ru>o a utiliDar >ueden ser
muy diversas de>endiendo de las caractersticas del )ru>o, del tema a
tratar, de los recursos dis>onibles, etc2
En cuanto a los materiales utiliDados, e,isten una )ran variedad de
medios educativos dis>onibles, elaborados sobre todo >or laboratorios
farmacuticos 8folletos, dia>ositivas, vdeos, carteles, etc2:2 Antes de su
utiliDacin es necesario >roceder al an*lisis de los mismos y confirmar su
adecuacin2 En todo momento debe tenerse en cuenta ?ue el material
educativo debe ser una ayuda en la educacin >ara la salud, >ero nunca
ser sustituto de la misma2
+a educacin diabetol)ica re?uiere, como cual?uier otra actividad,
ser evaluada2 E,isten bastantes sistemas de evaluacin estandariDados
y se dis>one de diferentes instrumentos tiles y validados >ara llevarla a
cabo 89", 9$:2
RE:ISTRO < EBA&7ACI65
El re)istro de la informacin )enerada en el >roceso de atencin del
>aciente diabtico constituye una actividad fundamental y b*sica en el
desarrollo del >ro)rama2 Por otra >arte, se considera la base sobre la ?ue
sustentar la evaluacin y meGora de la calidad en la atencin del >aciente
y familia2
E,isten multitud de e,>eriencias, tanto nacionales como internacionales,
diri)idas a la definicin y unificacin de sistemas de re)istro ?ue dan
so>orte a la atencin de estos >acientes2 En los ltimos aAos se /an
desarrollado >royectos como EU.0CBA(E6A y CBA(CA.E, basados en los
>rinci>ios de la Ceclaracin de Saint <icent %4!4, diri)idos a desarrollar
sistemas de informacin y meGora de la calidad de la atencin a la
diabetes2 En esta misma lnea, el 3ru>o de Estudio de la Ciabetes en
Atencin Primaria de Salud 83ECAPS: de la Sociedad Catalana de Medicina
de =amilia y Comunitaria /a >uesto en marc/a el >ro)rama de IMeGora
continua de la calidad en la atencin al diabticoJ 89;#9!:2
+a unificacin y sistematiDacin en la reco)ida de la informacin es una
necesidad ineludible >ara facilitar el re)istro y la >osterior evaluacin2 Por
lo tanto, es im>rescindible, >or >arte del e?ui>o de atencin >rimaria, la
utiliDacin de sistemas de re)istro y monitoriDacin de datos >reviamente
consensuados2
+as variables de re)istrar y evaluacin est*n ntimamente condicionadas
>or los >ro>ios obGetivos ?ue se /ayan marcado2 +a evaluacin de
cual?uier >ro)rama de salud >asa fundamentalmente >or la medicin de
los obGetivos >ro>uestos2 +>eD Morales 899: >ro>one la utiliDacin de las
si)uientes variables >ara la evaluacin de la atencin del >aciente
diabtico7
mbito cognoscitivo. Conocimientos sobre la enfermedad, /abilidades en
el maneGo dia)nstico y tera>utico2
TAB&A "*D% Indicadores ara la e)aluacin del
roceso + de resultados de la atencin a la
diabetes I:E8APSJ
Indicadores de roceso
)elacionados con la organi&acin
1in)una visita relacionada con la diabetes
Menos de 9 visitas de enfermera
Menos de 9 intervenciones educativas con contenidos diferentes
Pr*ctica de autoan*lisis en san)re ca>ilar
,eterminaciones de laboratorio
Ceterminacin del colesterol OC+
Ceterminacin de colesterol total
Ceterminacin de /emo)lobina )lucosilada
Ceterminacin de microalbuminuria
Exploraciones
Control del >eso 9 veces
=ondo de oGo realiDado
.evisin de los >ies realiDada
Indicadores de resultados
)esultados intermedios
ObA
%C
^ !
ObA
%C
] %&
Colesterol OC+ ] "& m)Mdl 8] 9$ m)Mdl en mayores de ;$ aAos:
Colesterol total ^ 5$& m)Mdl
BMC ^ 9&
PA ^ %"&M4& 8%;&M4& si edad de mayores de ;$ aAos:
6aba?uismo activo
)esultados finales
.etino>ata
+esiones de >ie diabtico 8lceras y am>utaciones:
Microalbuminuria o >roteinuria
Antecedentes de com>licacin cardiovascular 8A<CMBAM:
Bn)resos /os>italarios >or am>utacin, cetosis, /i>o)lucemia o
>or cual?uier otro motivo, >ero con )lucemia p $&& m)Mdl
A<C7 accidente vascular cerebral; BAM7 infarto a)udo de
miocardio; BMC7 ndice de masa cor>oral; PA7 >resin arterial2
mbito actitudinal. Autodeterminacin de )lucemiasM)lucosurias,
autoinyeccin de insulina, res>eto de >autas dietticas y actividad fsica,
asistencia a cursos, consultas demanda de informacin, >artici>acin en
obGetivos2
mbito adaptacin social. Cesem>eAo de roles y )ru>os de >ertenencia,
actividades de ocio, aficiones, relaciones de >areGa y familiares,
relaciones laboralesM>roductiva, uso de servicios sanitarios, autocontrol2
mbito metablico. 3lucosa en san)re y orina, l>idos en san)re,
/emo)lobina )lucosiladaM fructosamina, cuer>os cetnicos en san)re y
orina2
mbito clnico. A>aricin de com>licaciones, mantenimiento de
ca>acidades fsicas y >s?uicas, a>aricin de /i>er)lucemias e
/i>o)lucemias )raves, in)resos /os>italariosMur)encias2
En la tabla 5;#9 se re>roducen los indicadores ?ue el >royecto 3ECAPS
>ro>one >ara la evaluacin del >roceso y de los resultados de la atencin
a la diabetes2
", Atencin al aciente con roblemas
osteoarticulares crnicos
.2 An)uiano .odr)ueD
M2 +2 3rande 3ascn
J2 3utirreD 3ascn
I5TRO87CCI65
+as alteraciones osteoarticulares crnicas en)loban un am>lio es>ectro
de >rocesos ?ue afectan a un nmero im>ortante de >ersonas2 +a
>revalencia se sita entre el ! y el %& L de la >oblacin en )eneral y en
un 9& L en mayores de ;$ aAos 8%:2 Este nmero /a ido creciendo en los
ltimos aAos debido al aumento de la es>eranDa de vida2
Es im>ortante ?ue desde el inicio de la enfermedad el >aciente ad?uiera
conocimientos sobre ella, modifi?ue los /*bitos >ara im>edir invalideces y
aumente su calidad de vida 85:2 Ce esta manera, las re>ercusiones
asistenciales, laborales, econmicas y sociales disminuyen de manera
considerable2
+os >rocesos osteoarticulares crnicos ?ue se >resentan con mayor
frecuencia son la osteoartrosis y la osteo>orosis2
Osteoartrosis
+a osteoartrosis, ?ue tambin se denomina enfermedad articular
de)enerativa, es un >roceso ?ue se caracteriDa >or la de)eneracin del
cartla)o articular afect*ndose de forma secundaria otros teGidos
articulares 89#$:2
Es la m*s frecuente de las enfermedades osteoarticulares2 Aun?ue las
cifras en cuanto a >revalencia no son un*nimes y >resentan )randes
variaciones, en la >oblacin )eneral afecta entre un " y un $ L2 Estas
cifras se elevan de forma considerable al aumentar la edad de la
>oblacin de referencia2 As, en la >oblacin mayor de '& aAos afecta un
!$ L de >ersonas 8%:2
+os factores determinantes de esta enfermedad 8e,>uestos
am>liamente en la obra !alud p(blica " educacin para la salud: son7
edad, se,o, obesidad, factores )enticos y factores mec*nicos 8":2
En cuanto a las manifestaciones clnicas no e,iste una correlacin
entre el )rado de de)eneracin de las articulaciones y la intensidad de
los sntomas ?ue >resenta el >aciente2 Pacientes con un )rado escaso de
de)eneracin articular >ueden >resentar una sintomatolo)a intensa y a
la inversa2
+os si)nos y sntomas locales ?ue caracteriDan esta enfermedad son
dolor, deformidad, im>otencia funcional >ro)resiva, ri)ideD articular y
cruGidos articulares 8$, ;:2
1o e,iste un tratamiento curativo es>ecfico de la enfermedad2 El
tratamiento es sintom*tico y est* diri)ido a aliviar los sntomas y
disminuir la inca>acidad 89, ':2 El tratamiento se basa en7
3ratamiento farmacolgico. Antiinflamatorios, anal)sicos y
administracin intraarticular de corticoides2
3ratamiento quir(rgico. Artrodesis, artro>lastia y osteotoma2
+uidados " autocuidados. .e>oso, disminucin del >eso, calor, masaGes
y eGercicio2
Osteoorosis
+a osteo>orosis es un trastorno seo metablico y sistmico en el ?ue
se >roduce una reduccin )lobal del teGido seo2 Esto conlleva una
mayor fra)ilidad sea y un aumento del ries)o de fracturas 8!:2
Ce>endiendo de los criterios dia)nsticos utiliDados las cifras de
>revalencia varan de forma considerable2 En >oblacin mayor de "$
aAos afecta a un 5$ L de muGeres y a entre un %& y un %9 L en varones
8%:2
+os factores de ries)o son edad, meno>ausia, dieta baGa en calcio,
inmoviliDacin >rolon)ada, /*bitos de vida 8alco/ol, caf y tabaco:,
sedentarismo, se,o, ciertos f*rmacos 8corticoides, /e>arina,
metotre,ato, fenitona, etc2: y al)unas enfermedades 8alteraciones
endocrinas, sndromes de malabsorcin, /e>ato>ata crnica, etc2: 84:2
En la mayora de los casos la osteo>orosis evoluciona lentamente y se
va >erdiendo masa sea durante aAos sin a>arecer manifestaciones
clnicas 8%&:2 Cuando a>arece la osteo>orosis se caracteriDa >or dolor de
ti>o sordo y crnico, localiDado con mayor frecuencia en la es>alda,
deformidades 8>rdida de altura ?ue >uede lle)ar /asta los %$ cm de
talla, cifosis dorsal ?ue /ace ?ue en ocasiones el borde inferior de las
ltimas costillas contacte con las crestas ilacas, >or lo ?ue >uede
disminuir la ca>acidad tor*cica: y >iel fina y trans>arente2 El tratamiento
consiste en7
3ratamiento farmacolgico. Su>lementos de calcio y vitamina C,
estr)enos, calcitonina, fluoruro sdico y difosfonatos2
+uidados " autocuidados. Cieta abundante en calcio, eGercicio
moderado y >revencin de las fracturas 8%%, %5:2
OB?ETIBOS
+os obGetivos ?ue se >ersi)uen son7
%2 Bdentificar a las >ersonas con un elevado ries)o de desarrollar un
>roceso osteoarticular crnico2
52 MeGorar la calidad de vida de los enfermos con >rocesos
osteoarticulares crnicos2
92 Aumentar el nivel de autocuidados asumidos >or el >aciente y la
familia2
"2 .etrasar la invalideD ?ue acom>aAa a muc/os de estos >rocesos
consi)uiendo la m*,ima autonoma >osible2
$2 Conse)uir una buena inte)racin del enfermo en su entorno
social2
;2 =avorecer la ad?uisicin de /*bitos saludables2
ACTIBI8A8ES
Catacin
+a ca>tacin de estos >acientes se realiDa a travs de las consultas a
demanda en las ?ue stos manifiesten sintomatolo)a osteoarticular
es>ecfica 8%9:2 +a coordinacin entre los diferentes niveles de atencin
es esencial >ara la derivacin de >acientes desde otras consultas2 En
este sentido, desde las consultas de meno>ausia se derivan muGeres ?ue
>resenten osteo>orosis o con un alto ries)o de >adecerla2 Asimismo, las
unidades de salud laboral deben derivar a?uellas >ersonas con
>roblemas artrsicos dada la influencia ?ue tienen los factores laborales
en su a>aricin2
Posteriormente, se cita al >aciente a una consulta >ro)ramada donde
se realiDa una reco)ida de datos y se elabora un >lan de cuidados ?ue
contem>le los si)uientes a>artados7 valoracin inicial, identificacin de
>roblemas, >rioriDacin de los mismos, obGetivos >erse)uidos,
actividades y evaluacin2
+a edad es un factor de ries)o im>ortante en la a>aricin de este ti>o
de >roblemas crnicos, >or lo ?ue se debe >restar es>ecial atencin a
las >ersonas a >artir de los $& aAos y ?ue adem*s >resenten al)unos
factores de ries)o aAadidos2 Al)unas de estas enfermedades se
descubren en e,>loraciones realiDadas >ara otro fin, ya ?ue la
sintomatolo)a ?ue >resentan al inicio de la enfermedad >uede ser
bastante leve y se Gustifica como consecuencia de la edad avanDada2
Baloracin inicial
+os >acientes con alteraciones osteoarticulares crnicos >resentan una
limitacin en la movilidad ?ue en ocasiones lle)a a ser )rave2 Esto, Gunto
con otras alteraciones, /ace ?ue la enfermedad re>ercuta en todos los
as>ectos2 En este sentido, la valoracin debe ser inte)ral, y contem>lar
no slo el as>ecto fsico, sino tambin el >sicol)ico y el social 8%, ;, ':2
Para la valoracin inicial del >aciente se utiliDan diferentes modelos o
)uas2 En este caso, teniendo en cuenta el enfo?ue enfermero, se /a
o>tado >or el modelo de autocuidados cotidianos 8%"#%;:, ?ue >ro>one
la si)uiente estructura en la reco)ida de datos2
Alimentacin
En estos >acientes la alimentacin es im>ortante, ya ?ue en el caso
de la osteo>orosis el dficit de calcio es un factor de ries)o y en el caso
de la osteoartrosis lo es la obesidad2
Entre otros as>ectos /ay ?ue valorar7 estado nutricional 8>eso, talla,
in)esta calrica, >ro>orcin de los >rinci>ales >rinci>ios inmediatos:,
)rado de conocimientos sobre alimentacin adecuada a su >roceso,
obst*culos >ara realiDar una dieta adecuada 8dificultad >ara
alimentarse, dificultad >ara com>rar y >re>arar los alimentos:,
se)uimiento de la dieta >rescrita, etc2
Eliminacin
6anto la eliminacin urinaria como la intestinal >ueden estar
afectadas de forma secundaria a los lar)os >erodos de inmovilidad
?ue a veces >resentan estos >acientes como consecuencia de la
enfermedad2
Al)unos de los as>ectos ?ue se valoran son7 >atrn de eliminacin
urinaria 8diuresis, frecuencia, caractersticas de la orina, etc2:, >atrn
de eliminacin intestinal 8frecuencia, caractersticas:, uso de la,antes,
e,istencia de >roblemas 8incontinencia, estreAimiento, retencin:, etc2
Acti)idad reosoDsueFo
+a movilidad se encuentra afectada en todos estos >acientes, ya ?ue
la afectacin de las articulaciones est* >resente en distinto )rado2
Asimismo el dolor, las fracturas >atol)icas ?ue son frecuentes en
estos >acientes, etc2, son factores ?ue influyen en la movilidad2
El descanso y el sueAo se alteran como consecuencia del dolor, ?ue
en ocasiones no cede con el re>oso2
Oay ?ue valorar7 )rado de movilidad en las articulaciones afectadas,
fuerDa muscular, ca>acidad de autocuidado 8aseo >ersonal y vestido,
uso del baAo, alimentacin:, uso de dis>ositivo de ayuda 8muletas,
bastn, andaderas:, nivel de movilidad 8)rado de de>endencia o
inde>endencia del >aciente:, factores ?ue interfieren en la movilidad
8dolor, deformidades, fracturas:, >atrn /abitual de sueAo del >aciente,
re>oso del >aciente 8ti>o y /orario:, obst*culos >ara el sueAo,
sensacin de descanso, uso de f*rmacos /i>nticos, si)nos de
insomnio 8oGeras, bosteDos, irritabilidad:, etc2
Ligiene
Estos >acientes >ueden >resentar serios >roblemas >ara realiDar su
aseo >ersonal derivados de los >roblemas de movilidad2
En este caso interesa valorar7 /i)iene cor>oral 8olor, >iel, >elo, uAas,
ro>a, etc2:, costumbres /i)inicas 8ti>o y frecuencia:, /i)iene
bucodental 8estado de la boca:, etc2
Ocuacin del tiemo libre
+os >roblemas de movilidad, el dolor, las deformidades y las
fracturas >atol)icas dificultan la realiDacin de actividades
recreativas2
Es im>ortante valorar cuanta y distribucin del tiem>o libre, ti>o de
actividad realiDada, aficiones y )ustos, etc2
Conocimientos + actitud del aciente + la
familia ante la enfermedad
Este ti>o de >rocesos im>lican )ran cantidad de autocuidados >or
>arte del >aciente y familia, >or lo ?ue es necesario ?ue ten)an un alto
)rado de conocimientos sobre la enfermedad y una actitud
colaboradora2
Se valorar*n los conocimientos sobre la enfermedad
8com>licaciones, factores nocivos, sntomas de alarma,
com>ortamientos saludables:, actitud 8)rado de ace>tacin, )rado de
colaboracin:2
Signos + sntomas
+a valoracin se centra en el sistema musculoes?ueltico ?ue es el
?ue >rinci>almente est* afectado2
Por lo tanto, ser* necesario valorar fuerDa muscular, dificultad de
movimientos, >resencia de deformidad, marc/a y >ostura, dolor 8ti>o,
intensidad, localiDacin, duracin, caractersticas:, inflamacin, etc2
7so de la medicacin + el tratamiento
El se)uimiento del tratamiento >uede >resentar dificultades al
tratarse de tratamientos lar)os en el tiem>o, com>licados y con
im>ortantes efectos secundarios2
Es im>ortante valorar la medicacin 8>rescrita y automedicacin:,
uso de la medicacin, efectos secundarios, conocimientos sobre la
medicacin, ad/erencia al tratamiento, etc2
7so de los ser)icios sanitarios
El uso de los servicios sanitarios en los distintos niveles en estos
>acientes es frecuente y continuado2
Oay ?ue valorar el conocimiento sobre >restaciones sanitarias, la
frecuencia de las consultas, el motivo de las mismas, los in)resos
/os>italarios, asistencia a las citas >ro)ramadas, etc2
Identificacin de roblemas
+os dia)nsticos enfermeros ?ue >ueden >resentar estos >acientes
son numerosos y varan de un >aciente a otro en funcin de las
caractersticas individuales de cada uno, )rado de evolucin de la
enfermedad, re>ercusin de la enfermedad en su estilo de vida, )rado
de ace>tacin, etc2 8%, ', %'#5&:2
Sin ser e,/austivos, los dia)nsticos enfermeros ?ue con mayor
frecuencia >resentan estos >acientes se refieren a7
%2 =alta de conocimientos sobre7
q Su >roceso2
q Cieta adecuada2
q Actividades ?ue favoreDcan la eliminacin2
q Actividad fsica adecuada2
q 6ratamiento farmacol)ico2
q Actuacin ante si)nos y sntomas2
52 Cificultad >ara realiDar7
q Cieta adecuada2
q Oi)iene cor>oral2
q Actividad fsica2
q 6ratamiento2
92 Bnca>acidad >ara7
q Oi)iene2
q Actividad re>oso#sueAo2
Educacin ara la salud
+os contenidos ?ue deben incluirse en la educacin sanitaria
de>ender*n de las necesidades y dia)nsticos enfermeros identificados
en cada >aciente o en cada )ru>o de >acientes2 En lneas )enerales
/ar*n referencia a los si)uientes2
Mo'ilidad
Uno de los obGetivos ?ue deben conse)uirse es meGorar la movilidad
del >aciente2 Para ello, entre otras, se le informa de los si)uientes
as>ectos7
%2 Pro)rama de eGercicios >ara meGorar la movilidad2
52 Uso de frulas o dis>ositivos de ayuda a la deambulacin2
92 Cambios en el domicilio adecuados a sus limitaciones2
"2 Adecuada alineacin cor>oral >ara >revenir com>licaciones2
$2 Prevencin de las com>licaciones derivadas de la inmovilidad
>rolon)ada 8>roblemas res>iratorios, cardiovasculares, lceras >or
decbito, etc2:2
-utocuidados
Oay ?ue conse)uir ?ue el >aciente ten)a un )rado >timo de
inde>endencia con el obGetivo de ?ue >uedan realiDarse unos
autocuidados ace>tables teniendo en cuenta las limitaciones fsicas
derivadas de la enfermedad2 Cebe informarse al >aciente de7
%2 Utensilios modificados >ara facilitar los autocuidados2
52 Uso de anal)sicos >revia realiDacin de las actividades de
autocuidados2
92 Pro)ramacin de las actividades teniendo en cuenta los >atrones
de ener)a del >aciente y >ro>orcionando >erodos de re>oso
adecuados2
"2 .ecursos sociales de la comunidad a los ?ue >uede recurrir2
Dolor
El alivio del dolor es fundamental >ara aumentar el bienestar del
>aciente y >ara ?ue no limite la movilidad del >aciente ni la realiDacin
de autocuidados2 Se debe informar de7
%2 Anal)esia necesaria >ara aliviar el dolor2
52 A>licacin de calor o fro local en las articulaciones afectadas
se)n indicaciones2
92 Posiciones ?ue sean cmodas con una buena alineacin
cor>oral, si es necesario usar dis>ositivos de ayuda >ara la >ostura
8almo/adas, frulas, etc2:2
"2 Perodos de descanso frecuentes ?ue disminuyan el >eso sobre
las articulaciones y aliviar de esta manera el dolor2
$2 6cnicas no farmacol)icas de control del dolor 8masaGes,
relaGacin:2
,nformacin so#re la enfermedad & tratamiento
El >aciente debe conocer cu*les son los factores de ries)o, identificar
y >revenir las com>licaciones m*s frecuentes y se)uir una dieta
adecuada2 Para ello debe informarse de los si)uientes a>artados7
%2 Proceso ?ue >adece el >aciente, evolucin, com>licaciones, etc2
52 Medicacin >rescrita2
92 Cieta ?ue debe ser /i>ocalrica en >acientes obesos con
osteoartrosis y rica en calcio y vitamina C 8esta vitamina desem>eAa
un >a>el im>ortante en el metabolismo del calcio: en >acientes con
osteo>orosis2
"2 Si)nos y sntomas de fracturas7 dolor, es>asmos musculares,
im>otencia funcional, tumefaccin, deformidad, etc2
$2 =actores de ries)o en la osteo>orosis 8sedentarismo, dieta >obre
en calcio, medicacin, in)esta de alco/ol, caf y tabaco:2
;2 EGercicios adecuados a su estado fsico2
'2 Cis>ositivos de ayuda2
!2 Medidas de se)uridad >ara evitar cadas y lesiones 8tabla 5'#%:2
Cuidados fsicos
+a utiliDacin de tera>ias fsicas en >acientes con enfermedades
osteoarticulares est* muy e,tendida, son muc/as las tera>ias ?ue se
>ueden utiliDar, aun?ue en este a>artado slo se traten al)unas de ellas
como son7 eGercicio fsico, masaGe, termotera>ia e /idrotera>ia2
TAB&A ",D! Medidas de seguridad
-uitar alfombras y mo?uetas con las ?ue el >aciente >ueda
tro>eDar
Bluminar adecuadamente las /abitaciones
Uso de asideros en >asillos, /abitaciones, cuarto de baAo, etc2
-uitar cables lar)os ?ue estorben la marc/a
[a>atos con suela antidesliDante
Uso de dis>ositivos de ayuda >ara la movilidad
Suelos antidesliDantes
-uitar obst*culos a la deambulacin
!+ercicio fsico
+os seres /umanos >oseen una constitucin morfol)ica
estructurada >ara el movimiento, la actividad fsica es un as>ecto
im>ortante >ara mantener la masa sea 855:2 +a realiDacin de
actividades de la vida diaria >or el >aciente le ayuda a mantener la
movilidad de la articulaciones y a fortalecer los msculos, >ero en
ocasiones es necesaria tambin la realiDacin de al)unos eGercicios de
las diferentes articulaciones o de contracciones musculares 8eGercicios
isomtricos:2
Por lo tanto, la realiDacin de actividad fsica es beneficiosa >ara los
>acientes con enfermedades osteoarticulares 8mantiene activas las
articulaciones y el tono muscular: siem>re ?ue no est contraindicado
con el estado )eneral del >aciente o >roduDca dolor intenso2 En caso
de ?ue el >aciente manifieste dolor durante la realiDacin de
actividades fsicas, sta debe sus>enderse inmediatamente2 Es
im>ortante ?ue el >aciente incor>ore estos eGercicios a sus actividades
diarias, >ara conse)uir ?ue no las abandone2
1unca debe forDarse una articulacin o un msculo2 +os eGercicios se
realiDan de forma suave y >ro)resiva, >rocurando ?ue las
articulaciones utiliDadas estn alineadas 85:2 +os eGercicios deben
efectuarse varias veces al da y consisten en7
%2 EGercicios de am>litud de movimientos articulares en todas las
articulaciones 85, 59:2
52 EGercicios isomtricos >rinci>almente en braDos, >iernas y
abdomen2
Masa+e
El masaGe es una da las tera>ias m*s anti)uas ?ue se conoce2 Sus
efectos son muy diversos, >ueden ser mec*nicos, ?ue son a?uellos ?ue
se >roducen >or el contacto de la mano con el or)anismo, y
>sicol)icos 85":2
+os efectos mec*nicos actan meGorando el retorno venoso y
linf*tico, disminuyendo la inflamacin, >roduce tambin una /i>eremia
?ue favorece el trabaGo muscular y tiene un accin sedativa >or lo ?ue
disminuye el dolor2 En los >acientes con artrosis el masaGe >uede evitar
la ri)ideD articular y la atrofia >ro)resiva de los msculos2 +as
mani>ulaciones utiliDadas de>enden del >aciente y de su enfermedad,
aun?ue en los >acientes con enfermedades osteoarticulares est*
recomendado el uso de las fricciones2 +a >rofundidad del masaGe
tambin est* su>editada al >aciente y a su enfermedad, teniendo en
cuenta ?ue el masaGe no debe >roducir dolor, cuando ste a>arece
debe deGarse de masaGear2 Para favorecer el desliDamiento de las
manos es conveniente la utiliDacin de al)n medio desliDante 8aceite
de almendras dulces es el m*s utiliDado:2 El masaGe est*
contraindicado en las fases a)udas de las enfermedades reum*ticas2
$ermoterapia
Es la a>licacin de fro o calor con fines tera>uticos2 El calor
>roduce en la Dona donde se a>lica un aumento de la tem>eratura de
los teGidos, con lo ?ue se consi)ue efectos sedante, antiinflamatorio,
anal)sico, descontracturante de la musculatura y sedante )eneral del
or)anismo 855:2 Por lo tanto, su utiliDacin est* recomendada en los
>acientes osteoarticulares favoreciendo el trabaGo muscular y el
movimiento de las articulaciones2 Su uso est* contraindicado en las
fases de inflamacin a)uda de las articulaciones2
El fro se utiliDa >ara reducir la inflamacin y el dolor2 Cuando se
utiliDa /ielo no debe a>licarse directamente sobre la >iel, ya ?ue la
>uede ?uemar2 Combinando el fro 8/ielo: con movimientos del masaGe
8friccin: se consi)ue sumar a los beneficios del fro los del masaGe
85$:2
"idroterapia
+a /idrotera>ia es el em>leo del a)ua con fines tera>uticos 85;:2 El
a)ua >roduce sobre el or)anismo efectos trmicos 8froMcalor:,
mec*nicos 8se)n la >resin del a)ua: y ?umicos 8>roductos
farmacol)icos aAadidos:2 +os baAos totales o >arciales meGoran la
movilidad del >aciente al >esar menos el cuer>o sumer)ido 8>resin
/idrost*tica:, y aumenta el trabaGo muscular al o>oner resistencia al
a)ua 8resistencia /idrodin*mica:2 +a utiliDacin de baAos alternativos
de fro y calor 8efecto trmico: tiene efectos anti*l)icos y
miorrelaGantes2 6odo lo anterior /ace de la /idrotera>ia un recurso til
en reumatolo)a, sobre todo en las enfermedades de)enerativas2
El uso de la /idrotera>ia est* contraindicado en los >acientes con
insuficiencia cardaca descom>ensada, insuficiencia res>iratoria o en
a?uellos ?ue ten)an fobia al a)ua2 Pueden combinarse los baAos con
eGercicios dentro del a)ua con lo cual se consi)ue sumar los efectos de
la /idrotera>ia y de la actividad fsica2
Seguimiento
El control y se)uimiento de los >acientes con alteraciones
osteoarticulares debe realiDarse desde los servicios de atencin
>rimaria2 Ceben alternarse las consultas de enfermera con las mdicas,
tanto mdicos de familia como es>ecialistas2 El trabaGo en e?ui>o y las
derivaciones o>ortunas en todos los sentidos deben ser fluidas y
coordinadas2
+a frecuencia de unas y otras de>enden de la situacin clnica del
>aciente, e,istencia de com>licaciones, se)uimiento del tratamiento,
)rado de disca>acidad ?ue >resente, )rado de de>endencia, nivel de
conocimientos, necesidades alteradas, ca>acidad de autocuidados o
cuidados >or >arte de la familia2 +as consultas de enfermera >ueden
establecerse cada 5#9 meses y %#5 controles mdicos anuales2 A esto
/ay ?ue sumar la educacin sanitaria ?ue adem*s de realiDarse en las
consultas >ro)ramadas >ueden desarrollarse mediante sesiones
)ru>ales2
En las consultas >ro)ramadas deben realiDarse las si)uientes
actividades de se)uimiento 85%:7
%2 <aloracin del estado clnico del >aciente ?ue incluya una
e,>loracin fsica de las articulaciones afectadas2
52 Evolucin de las necesidades alteradas e identificacin de
nuevas alteraciones2
92 Cum>limiento del tratamiento farmacol)ico ?ue valore la
eficacia y la >resencia de efectos secundarios2
"2 A>aricin de com>licaciones derivadas no slo de la >ro>ia
enfermedad, sino de los >roblemas de movilidad2
$2 3rado de cum>limiento de los obGetivos y establecimiento de
nuevos2
;2 Modificacin de /*bitos 8sedentarismo, alco/ol, caf, tabaco:2
'2 Cum>limiento de la dieta recomendada 8/i>ocalrica yMo rica en
calcio y vitamina C:2
!2 <aloracin del a>oyo familiar y utiliDacin de recursos
comunitarios2
42 Educacin sanitaria2
EBA&7ACI65
+a evaluacin debe realiDarse con una >eriodicidad es>ecfica ?ue >uede
variar en funcin de las caractersticas del >ro)rama ?ue se >on)a en
marc/a2 Como referencia >odra /acerse anualmente2 Entre otros, >ueden
utiliDarse los indicadores ?ue se enumeran a continuacin2
Indicadores de cobertura
%2 12
o
de casos detectadosMn2
o
de casos estimados dadas las
caractersticas de la comunidad 8edad, >ro>orcin de muGeres,
ocu>acin laboral, etc2:2
52 12
o
de >acientes incluidos en el >ro)ramaMn2
o
de >acientes
detectados2
Indicadores de seguimiento
%2 12
o
de >acientes ?ue asisten al menos al '& L de las consultas
>ro)ramadasMn2
o
de >acientes incluidos en el >ro)rama2
52 12
o
de >acientes ?ue >artici>an al menos en el '& L de las
sesiones de educacin sanitariaM n2
o
de >acientes incluidos en el
>ro)rama2
Indicadores de resultados
%2 12
o
de >acientes ?ue >resentan un control de la
sintomatolo)aMn2
o
de >acientes ?ue >artici>an en el >ro)rama2
52 12
o
de >acientes in)resados >or com>licaciones del >rocesoMn2
o
de >acientes ?ue >artici>an en el >ro)rama2
92 12
o
de >acientes#familias ?ue asumen un nivel de autocuidados
>timoMn2
o
de >acientes# familias ?ue >artici>an en el >ro)rama2
"/ Atencin al aciente con roblemas
resiratorios crnicos
.2 An)uiano .odr)ueD
M2 +2 3rande 3ascn
J2 3utirreD 3ascn
=2 S*nc/eD -uiles
I5TRO87CCI65
+as enfermedades res>iratorias crnicas son uno de los >roblemas ?ue
con mayor frecuencia nos encontramos en nuestra >r*ctica cotidiana2 Ce
todos los >rocesos crnicos re>resentan el se)undo motivo de consulta en
atencin >rimaria2 +as m*s frecuentes son a?uellas ?ue se caracteriDan
>or una limitacin crnica del fluGo areo, destacando >or su mayor
incidencia el asma bron?uial y la enfermedad >ulmonar obstructiva
crnica 8EP0C:2 +as dos enfermedades conGuntamente >resentan una
>revalencia de un 'L >ara los varones y entre un " y $L >ara las muGeres
8%, 5:2
Enfermedad ulmonar obstructi)a crnica
+a EP0C en)loba las si)uientes >atolo)as7 bron?uitis crnica,
enfisema y enfermedad de las >e?ueAas vas2 Estos tres >rocesos con
frecuencia se >resentan asociados 89:2
Afecta al ;L de la >oblacin adulta2 Esta cifra aumenta con la edad y
>or encima de los 9$ aAos el 5& L de los varones y el %& L de las
muGeres >resentan esta enfermedad 85:2
E,isten numerosos factores ?ue influyen en su a>aricin7 tabaco,
>olucin ambiental, e,>osicin laboral, factores familiares y /ereditarios
e infecciones bron?uiales 89:2
+as >rinci>ales manifestaciones clnicas son7 tos y e,>ectoracin
8matutina al >rinci>io, des>us lle)a a ser durante las 5" /oras:, disnea
>ro)resiva, cianosis, alteraciones morfol)icas del tra, 8di*metro
antero>osterior del tra, aumentado y costillas elevadas y
/oriDontaliDadas: roncus y sibilancias es>iratorias y utiliDacin de los
msculos accesorios de la res>iracin2
El meGor tratamiento es la >revencin2 En este sentido son
fundamentales las cam>aAas de >revencin, sobre todo cam>aAas
antitabaco y >ro)ramas >ara deGar de fumar2
El tratamiento consta de los si)uientes a>artados 8"#;:7
%2 6ratamiento farmacol)ico7 broncodilatadores y corticoides2
52 .e/abilitacin res>iratoria7 drenaGe >ostural, vibracin y
>ercusin y eGercicios res>iratorios2
92 0,i)enotera>ia a domicilio2
"2 Antibiticos7 en caso de infecciones bron?uiales2
$2 <acunacin anti)ri>al anualmente2
Asma bron$uial
El asma es un sndrome de /i>ersecrecin bron?uial caracteriDado >or
un estrec/amiento de la va area y desencadenado >or mlti>les
estmulos o factores2 Este estrec/amiento suele ser reversible y durar
entre minutos y /oras 8%:2
+a >revalencia se sita entre el 5 y el ; L2 Es m*s frecuente en niAos y
afecta entre un $ y un %& L de los mismos 8':2
+a enfermedad evoluciona con e,acerbaciones y remisiones, e,ce>to
en a?uellos casos de asma crnica en las ?ue la sintomatolo)a es casi
continua 8%:2
+os factores desencadenantes del asma son7 eGercicio fsico,
reacciones alr)icas, e,>osicin laboral, infecciones res>iratorias,
factores emocionales, cambios clim*ticos e irritantes in/alados 8!:2
El asma se caracteriDa >or e>isodios intermitentes de broncos>asmo
reversibles acom>aAados de los si)uientes sntomas7 tos, disnea,
sibilancias y o>resin tor*cica 84:2
Estos sntomas ceden de forma es>ont*nea o tras tratamiento
farmacol)ico, sucedindose >erodos asintom*ticos entre crisis2 +a
frecuencia de las crisis es variable de un >aciente a otro y >ueden variar
tambin en un mismo >aciente2
En el asma crnico esta sintomatolo)a es continua y, a veces, estos
>acientes son dia)nosticados de EP0C, sobre todo si son fumadores2
El tratamiento del asma debe ser individualiDado ya ?ue /ay una )ran
variedad de factores etiol)icos ?ue condicionan la enfermedad 8%&, %%:2
Cebe incluir7
3ratamiento farmacolgico. (roncodilatadores, antiinflamatorios y
otros f*rmacos 8inmunotera>ia, Fetotifeno y citost*ticos: 8%5:2
+ontrol de factores desencadenantes 8%9, %":2 Oay ?ue evitar la
e,>osicin a dic/os factores, ya ?ue adem*s de >roducir
broncos>asmo aumentan la reactividad bron?uial y /acen al >aciente
m*s vulnerable en sucesivas e,>osiciones2 Oay ?ue aconseGar una
serie de medidas en funcin de cu*les sean los estmulos
desencadenantes2
OB?ETIBOS
+os obGetivos ?ue se >retende conse)uir son7
%2 Bdentificar y tratar a las >ersonas con elevado ries)o de
>resentar enfermedades res>iratorias crnicas2
52 Cisminuir las com>licaciones y rea)udiDaciones de estos
>rocesos crnicos ?ue im>lican con frecuencia /os>italiDaciones2
92 Aumentar la calidad de vida del >aciente y de la familia2
"2 Aumentar el nivel de conocimientos del >aciente y de la familia
sobre el >roceso2
$2 Conse)uir una menor incidencia de estas enfermedades en la
comunidad modificando /*bitos nocivos2
;2 0>timiDar la autonoma del >aciente aumentando el
conocimiento sobre autocuidados2
'2 Cisminuir el nmero de /os>italiDaciones de estos >acientes2
ACTIBI8A8ES
Catacin
+a mayora de los >acientes son ca>tados en las consultas a demanda
?ue realiDan cuando >resentan sintomatolo)a res>iratoria2 Sin embar)o,
es im>ortante la ca>tacin >recoD de los mismos ?ue se realiDar* sobre
8%$:7
%2 =umadores con una lar)a /istoria de taba?uismo mayores de "$
aAos de edad2
52 =umadores con una menor edad >ero con un consumo de
ci)arrillos /abitual de % >a?uete o m*s diario durante %& aAos2
92 Pacientes entre los "& y '$ aAos ?ue manifiesten sintomatolo)a
indicativa de EP0C durante un tiem>o determinado7 tos y
e,>ectoracin durante tres meses al aAo en dos aAos se)uidos o
disnea de esfuerDo de varios meses de evolucin2
"2 6rabaGadores e,>uestos durante lar)os >erodos de tiem>o a
diferentes sustancias relacionadas con la EP0C como son7 >olvos
or)*nicos 8al)odn, lino, c*Aamo, /arinas:, >olvos inor)*nicos 8carbn,
asbesto, estaAo, cobre, talco, cemento: y )ases y /umos 8,idos de
nitr)eno, /umos de cadmio, isocianato de tolueno:2
Baloracin inicial
En la valoracin debe >restarse es>ecial atencin 8%;#%4: a los
antecedentes familiares2
En el caso del asma /ay ?ue valorar la >resencia de asma, rinitis,
dermatitis y conGuntivitis en >arientes consan)uneos2 Entre los
antecedentes >ersonales se valoran los si)uientes2
Antecedentes personales
Taba$uismo
En los >acientes fumadores /ay ?ue re)istrar7 nmero de ci)arrillos
al da, cu*nto tiem>o lleva fumando, ti>o de tabaco, actitud y
>roblemas >ara deGar de fumar2 En el caso de ?ue se trate de un
e,fumador se anota la edad de iniciacin, cu*ndo deG de fumar, ti>o
de tabaco y nmero de ci)arrillos al da2
Listoria ocuacional
Oay ?ue valorar7 trabaGos desem>eAados, tiem>o de >ermanencia
en cada uno de ellos y uso de e?ui>os de >roteccin individual2
6ienen es>ecial relevancia a?uellos trabaGos donde el >aciente /a
estado e,>uesto a sustancias relacionadas con la EP0C o ?ue
>roducen asma2
Listoria clnica
6iem>o de evolucin de la enfermedad, nmero de crisis al aAo y
>eriodicidad de las mismas, in)resos /os>italarios, situaciones en las
?ue se >roducen las crisis o ?ue las em>eoran, )ravedad de las crisis,
etc2
5aloracin de necesidades
+as necesidades ?ue con mayor frecuencia se van a alterar en estos
>acientes y ?ue es im>ortante valorar se mencionan a continuacin2
Alimentacin
Peso y talla, in)esta calrica, >ro>orcin de >rinci>ios inmediatos
en la dieta, factores ?ue interfieren la alimentacin 8disnea, fati)a,
intolerancia a la actividad, tos, etc2:, l?uidos in)eridos, etc2
Eliminacin
Patrn de eliminacin urinaria 8diuresis, frecuencia, caractersticas
de la orina, etc2:, >atrn de eliminacin intestinal 8frecuencia,
caractersticas, etc2:, uso de la,antes, e,istencia de >roblemas
8incontinencia, estreAimiento, retencin, etc2:, etc2
Acti)idad reosoDsueFo
Ca>acidad de autocuidado 8nivel de inde>endencia:, factores ?ue
interfieren la actividad y el eGercicio 8disnea, fati)a, intolerancia a la
actividad, etc2:, alteraciones fisiol)icas a la actividad 8ta?uicardia,
ta?ui>nea, aumento de la tensin arterial, disnea, >alideD, etc2:2
Patrn /abitual de sueAo, >atrn /abitual de re>oso, >roblemas
?ue interfieren el sueAo 8disnea, tos, e,>ectoracin, etc2:, >ostura
>ara dormir, sensacin de descanso del >aciente, uso de /i>nticos,
>roblemas de sueAo 8dificultades >ara dormir o >ara mantener el
sueAo:, etc2
Ligiene
Oi)iene cor>oral 8olor, >iel, >elo, uAas, ro>a, etc2:, costumbres
/i)inicas 8ti>o y frecuencia:, /i)iene bucal 8estado de la boca:, etc2
Ocuacin del tiemo libre
Cuanta y distribucin del tiem>o libre, ti>o de actividad realiDada,
aficiones y )ustos, etc2
Conocimientos + actitud del aciente + la
familia ante la enfermedad
Conocimientos sobre la enfermedad 8com>licaciones, factores
nocivos, sntomas de alarma, com>ortamientos saludables, etc2:,
actitud 8)rado de ace>tacin, )rado de colaboracin, etc2:2
7so de la medicacin + el tratamiento
Medicacin 8>rescrita y automedicacin:, uso de la medicacin,
efectos secundarios, conocimientos sobre la medicacin, ad/erencia
al tratamiento, etc2
7so de los ser)icios sanitarios
Conocimiento sobre >restaciones sanitarias, frecuencia de las
consultas, motivo de las mismas, in)resos /os>italarios, asistencia a
las citas >ro)ramadas, etc2
5aloracin fsica
Bncluye frecuencia y ritmo res>iratorio 8>atrones res>iratorios7
eu>nea, ta?ui>nea, bradi>nea, /i>erca>nea, res>iracin de C/eyne#
StoFes, res>iracin de Pussmaul, res>iracin de (iot: y disnea 8de
re>oso o desencadenada >or esfuerDos li)eros, moderados o intensos:2
Cebe realiDarse una e,>loracin de >iel y mucosas ?ue evale
coloracin e /idratacin2
Asimismo, se valora la >resencia de tos y e,>ectoracin 8tos seca o
>roductiva: y los sonidos res>iratorios 8estertores cre>itantes,
sibilancias o roncus y roce >leural:2
Cebe llevarse a cabo una ins>eccin del tra, 8tra, en tonel, tra,
en ?uilla, tra, en embudo:2
Movimientos tor*cicos 8simetra en ambos cam>os >ulmonares, uso
de msculos accesorios de la res>iracin, abombamiento >roducido
durante la es>iracin y retraccin de los es>acios intercostales durante
la ins>iracin:2
Percusin del tra, 8sonido resonante, /i>erresonante y mate:2
/ruebas complementarias
+a )asometra arterial mide el valor de la >0
5
, la >C0
5
y el >O de la
san)re2 Bndica el )rado de afectacin del intercambio )aseoso y la
necesidad de >rescribir o,)eno2
Mediante el /emo)rama se detecta la e,istencia de >oli)lobulia2 El
electrocardio)rama descarta >osibles com>licaciones cardacas2 Una
radio)rafa de tra, refleGa anomalas >ulmonares2
Entre las >ruebas funcionales res>iratorias, la es>irometra forDada
confirma el dia)nstico y la res>uesta al tratamiento2 Con esta >rueba
se valora la ca>acidad vital forDada y el volumen es>iratorio m*,imo2
El fluGo es>iratorio m*,imo refleGa a su veD el )rado de obstruccin y la
efectividad del tratamiento 85&:2
Identificacin de roblemas
+os dia)nsticos de enfermera ?ue con mayor frecuencia >ueden
>resentar estos >acientes /acen referencia a7
%2 =alta de conocimientos sobre7
W Su >roceso2
W Oi)iene bron?uial2
W Oi)iene medioambiental2
W Actividad re>oso#sueAo2
W 6ratamiento farmacol)ico2
W ManeGo de dis>ositivos 8o,i)enotera>ia, aerosoles, etc2:2
W Actuacin ante las crisis2
52 Cificultad >ara realiDar7
W Oi)iene bron?uial2
W Oi)iene cor>oral2
W Actividad fsica2
W .e>oso#sueAo2
W 6ratamiento farmacol)ico2
92 Bnca>acidad >ara7
W Oi)iene bron?uial2
W Actividad re>oso#sueAo2
Educacin ara la salud
+a educacin sanitaria es un >ilar fundamental en el cuidado de estos
enfermos2 Cebe contem>lar los si)uientes as>ectos 85%#59:2
1.igenacin
Uno de los obGetivos >rinci>ales a conse)uir es meGorar la res>iracin
y o,i)enacin del >aciente, meGorando la >ermeabilidad de las vas
areas y aumentando la eliminacin de secreciones2 Para ello el
>aciente debe conocer y realiDar las si)uientes actividades7
%2 Aumentar la in)esta de l?uidos >ara fluidificar las secreciones2
Mnimo de 5 a 9 litros de a)ua diarios2
52 Uso de o,)eno domiciliario2
92 6cnicas de res>iracin eficaD, mediante la realiDacin de
eGercicios res>iratorios2
"2 Mtodo >ara toser de forma efectiva, tcnicas de drenaGe
>ostural y mtodos de >ercusin y vibracin >ara eliminar
secreciones2
$2 6oma de la medicacin >rescrita y, si est* indicado, usar
aerosoles2
;2 As>irar secreciones2
'2 Mantener una /umedad ambiental adecuada usando, si es
necesario, /umidificadores2
!2 Evitar la e,>osicin a estmulos desencadenantes de las crisis2
Eliminar los irritantes y aler)enos ambientales2
42 Uso de un es>irmetro de incentivo >ara e,>andir en mayor
medida los >ulmones2
%&2 Prevenir infecciones res>iratorias ?ue >ueden >roducir una
a)udiDacin infecciosa de la EP0C2
%%2 .ealiDar re/abilitacin res>iratoria2
%52 Evitar las actividades de la vida diaria ?ue lo e,>on)an a
aler)enos2
Actividad
Es im>ortante disminuir la intolerancia a la actividad ?ue >resentan
estos >acientes2 +a educacin sanitaria en este a>artado consiste en7
%2 EnseAar tcnicas de a/orro de ener)a como son7 sentarse >ara
realiDar las actividades cuando sea >osible, evitar las >risas,
>lanificando >reviamente las actividades, distribuir las actividades a
lo lar)o del da, alternar las actividades m*s >esadas con las li)eras y
no trabaGar con los braDos elevados, maneGando los obGetos a nivel de
la cintura2
52 Aumentar )radualmente las actividades si va aumentando la
tolerancia del >aciente2
92 Bnformar sobre recursos sociales y comunitarios ?ue >uedan
ayudar al >aciente en sus actividades diarias 8)ru>os de voluntarios,
asociaciones, servicio de ayuda a domicilio, etc2:2
"2 AconseGar un sueAo y re>oso adecuados2
$2 Eliminar las barreras fsicas ?ue e,istan en el domicilio2
;2 <alorar la res>uesta fisiol)ica del >aciente a la actividad
8ta?uicardia, ta?ui>nea, disnea, etc2:2
3ratamiento
Un uso adecuado del tratamiento va a conse)uir una >revencin
adecuada de las com>licaciones y disminuir el nmero de
/os>italiDaciones2 Cebe centrarse en los si)uientes a>artados7
%2 Uso del tratamiento tanto en los >erodos entre crisis como
durante las mismas2 EnseAar el uso de los in/aladores /aciendo
/inca>i en las consecuencias de un abuso de los mismos 85"#5':2
52 0,i)enotera>ia a domicilio2
92 Uso de los medidores de fluGo m*,imo >ara valorar el )rado de
obstruccin de las vas areas y la eficacia del tratamiento 85!, 54:2
"2 Si)nos y sntomas ?ue debe vi)ilar7 cambio en el es>uto, fiebre,
aumento de la tos o disnea, aumento de la confusin, somnolencia,
aumento de >eso o /inc/aDn de tobillos y >ies y aumento de
secreciones2
Cuidados resiratorios
Entre los diferentes cuidados ?ue re?uieren los >acientes res>iratorios
crnicos sera necesario destacar la o,i)enotera>ia y la fisiotera>ia
res>iratoria2
-xigenoterapia a domicilio
+os >acientes con alteraciones res>iratorias crnicas en muc/as
ocasiones van a necesitar o,)eno en su domicilio2 El >aciente debe
dis>oner en su domicilio de una fuente de o,)eno y de un sistema de
administracin 8%;, %', 59, 9&:2
+a fuente de o,)eno m*s usual en el domicilio es una bombona de
o,)eno2 Qsta lleva incor>orado un medidor de >resin de o,)eno ?ue
indica la cantidad ?ue ?ueda2 A la bombona se aGusta un caudalmetro
?ue re)ula el fluGo de o,)eno en litros >or minuto2
El o,)eno debe /umidificarse y >or este motivo al caudalmetro se le
conecta un /umidificador ?ue consiste en un reci>iente con a)ua
destilada2
+a o,i)enotera>ia a domicilio necesita una educacin sanitaria al
>aciente yMo familia ?ue consiste en 89%, 95:7
%2 Bnformar sobre los tr*mites necesarios >ara conse)uir el e?ui>o
necesario2
52 EnseAar el uso correcto del sistema dis>ensador de o,)eno
8mascarilla de o,)eno, catter nasofarn)eo o c*nula nasal: ?ue
ten)a >rescrito el >aciente y de la fuente de o,)eno2
92 E,>licar la im>ortancia de se)uir estrictamente las indicaciones
del mdico res>ecto a la concentracin de o,)eno, cantidad de
tiem>o ?ue debe usarse, etc2
"2 Com>robar >eridicamente la >resin de o,)eno y ase)urarse
de tener siem>re una reserva >ara tres das como mnimo2
$2 Mantener la fuente de o,)eno se>arada como mnimo %,$ m de
cual?uier fuente de calor y de todos los a>aratos elctricos2
;2 1o fumar en la /abitacin donde est la fuente de o,)eno2
Ase)urarse de ?ue las visitas tam>oco lo /a)an2
'2 1o encender velas ni fue)os en la /abitacin2
!2 .evisar >eridicamente el e?ui>o y avisar ante la m*s mnima
sos>ec/a de fu)a o de cual?uier otro >roblema2
42 Cerrar todas las v*lvulas cuando no se utilice la fuente de
o,)eno2
%&2 E,>licar la im>ortancia de la lim>ieDa de todo el e?ui>o de
o,)eno incluido el /umidificador, cuya a)ua debe ser cambiada
todos los das >ara >revenir infecciones bronco>ulmonares2
*isioterapia respiratoria
+a fisiotera>ia res>iratoria la constituye un conGunto de tcnicas cuyo
obGetivo es conse)uir una meGora de la res>iracin del individuo,
disminuyendo la resistencia de las vas areas y meGorando el
intercambio )aseoso 899:2 +a re/abilitacin res>iratoria consi)ue sus
efectos a lar)o >laDo, >or lo ?ue ser* necesario e,>licar al >aciente la
finalidad de los eGercicios y a>oyarlo >ara ?ue no se desmotive 8%;:2
E.ercicios respiratorios. +os eGercicios res>iratorios consi)uen >oner
en movimiento la caGa tor*cica favoreciendo la e,>ansin de los
>ulmones2
%2 .es>iracin diafra)m*tica2 El diafra)ma es el >rinci>al msculo
de la res>iracin2 En la ins>iracin el diafra)ma desciende
aumentando los di*metros de la caGa tor*cica, >ermitiendo la
e,>ansin de los >ulmones2 Si se a>rende a utiliDar de forma eficaD
este msculo, la res>iracin ser* m*s efectiva y re?uerir* menos
esfuerDo >or >arte del >aciente2 +os eGercicios de res>iracin
diafra)m*tica se utiliDan >ara disminuir el trabaGo res>iratorio,
aumentar la ca>acidad res>iratoria y ayudar a controlar la res>iracin
durante el esfuerDo o durante las crisis de disnea 8%;:2
El >aciente se colocar* en una >osicin cmoda 8sentado en la
cama, en una silla o en decbito su>ino: la musculatura abdominal
debe de estar relaGada y las manos se colocan debaGo del reborde
costal 8>arte su>erior del abdomen:2 +a ins>iracin debe realiDarse a
travs de la nariD, >ercibiendo el >aciente cmo se eleva la >ared
abdominal y evitando e,>andir el tra,2 En la es>iracin el aire es
e,>ulsado suavemente >or la boca2 Estos eGercicios se >racticar*n
/asta ?ue el >aciente consi)a res>irar con el mnimo esfuerDo
>osible2 Una veD dominada la tcnica, el >aciente deber* realiDarla
varias veces al da2
52 6os efectiva2 +a tos ayuda a e,>ulsar las secreciones
>ulmonares2 El >aciente deber* >racticar los eGercicios de una forma
re)ular, >ara lo cual ado>tar* una >osicin cmoda, sentado o
incor>orado en la cama con el cuer>o li)eramente inclinado /acia
adelante2 .ealiDar* res>iraciones com>letas 8ins>iracinMes>iracin: y
cada 5#9 res>iraciones toser* vi)orosamente
92 EGercicios e,>ansin tor*cica2 Con ella se consi)ue meGorar los
movimientos de la caGa tor*cica, ayudando a moviliDar las
secreciones2 +a tcnica es similar a la de la res>iracin diafra)m*tica,
realiD*ndose en este caso la res>iracin con la >ared tor*cica ?ue es
la ?ue debe de distenderse2
,rena.e postural. El drenaGe >ostural consiste en utiliDar la )ravedad
>ara favorecer el drenaGe de las secreciones >ulmonares /acia la
tr*?uea2 Para conse)uir este drenaGe deber* colocarse al >aciente en
>osiciones ?ue de>ender*n del se)mento >ulmonar a drenar, debiendo
?uedar la tr*?uea m*s baGa ?ue el bron?uio >rinci>al ?ue se va a
drenar2 Cebe evitarse el drenaGe >ostural tras las comidas2 Cebe
controlarse el estado cardaco y res>iratorio del >aciente2
32cnicas de percusin " vibracin. +a >ercusin consiste en efectuar
un >almoteo rtmico con las manos a/uecadas en el tra, con el fin de
favorecer la eliminacin de las secreciones bron?uiales2 Esta tcnica
no deber* utiliDarse en >acientes con traumatismos costales, con
neumotra,, etc2 El >aciente debe colocarse en la >osicin ?ue
favoreDca el drenaGe se)n el se)mento >ulmonar afectado2 A lo lar)o
de la sesin se le >edir* ?ue tosa y ?ue e,>ectore2
+a vibracin consiste en eGercer >e?ueAas >resiones rtmicas en la
caGa tor*cica durante la es>iracin del >aciente, esto >ermite aumentar
la velocidad y turbulencia del aire es>irado, facilitando la eliminacin
de las secreciones2 +as contraindicaciones son las mismas ?ue en la
>ercusin 8%;:2
Seguimiento
En estos >acientes no e,isten unas >autas consensuadas en cuanto al
control y se)uimiento2 +a >eriodicidad de>ender* de la )ravedad de la
enfermedad, del se)uimiento del tratamiento y del nivel de
conocimientos ?ue vaya ad?uiriendo en la educacin sanitaria2
En las visitas de se)uimiento deben realiDarse las si)uientes
actividades 85&:7
%2 <alorar sintomatolo)a diurna y nocturna2
52 Auscultacin res>iratoria2
92 Medir el fluGo es>iratorio m*,imo2
"2 Com>robar el correcto uso del tratamiento2
$2 <alorar los efectos secundarios del tratamiento2
;2 <alorar las diferentes necesidades del >aciente2
'2 <erificar si el >aciente realiDa una vida social o laboral
normaliDada2
!2 Educacin >ara la salud2
42 <acunacin anti)ri>al anual2
%&2 .esolver >roblemas y dudas con res>ecto al o,)eno
domiciliario2
%%2 <alorar el )rado de com>rensin de la educacin sanitaria
realiDada >reviamente2
EBA&7ACI65
+a evaluacin de la atencin >restada a este ti>o de >acientes se
realiDar* >eridicamente2 +a frecuencia de>ender* de cada uno de los
indicadores a utiliDar2 En lneas )enerales la evaluacin se >odra realiDar
anualmente2 Entre los indicadores a utiliDar destacan los si)uientes2
Indicadores de cobertura
%2 12
o
de casos detectadosMn2
o
de casos estimados dadas las
caractersticas de la comunidad2
52 12
o
de >acientes incluidos en el >ro)ramaMn2
o
de >acientes
detectados2
Indicadores de seguimiento
%2 12
o
de >acientes ?ue asisten al menos al '& L de las consultas
>ro)ramadasMn2
o
de >acientes incluidos en el >ro)rama2
52 12
o
de >acientes ?ue >artici>an al menos en el '& L de las
sesiones de educacin sanitariaMn2
o
de >acientes incluidos en el
>ro)rama2
Indicadores de resultados
%2 12
o
de >acientes ?ue >resentan un control de la
sintomatolo)aMn2
o
de >acientes ?ue >artici>an en el >ro)rama2
52 12
o
de >acientes in)resados >or com>licaciones del >rocesoMn2
o
de >acientes ?ue >artici>ant en el >ro)rama2
92 12
o
de >acientes#familias ?ue asumen un nivel de autocuidados
>timoMn2
o
de >acientes#familias ?ue >artici>an en el >ro)rama2
"0 Programa de enfermedades infecciosas
M2 +2 3meD Mata
P2 Palomino Moral
J2 A2 3ata CaD
C2 3meD +>eD
I5TRO87CCI65
En este ca>tulo se tratar*n diferentes >ro)ramas de salud ?ue iran
enfocados a la >revencin de enfermedades infecciosas, es im>osible
abarcarlas todas2 Por lo tanto, vamos a desarrollar las m*s im>ortantes y
?uiD* las m*s >revalentes en nuestro entorno2
Pero no deben olvidarse a?uellas otras enfermedades infecciosas, ?ue
aun?ue no se nombren en este ca>tulo, tambin son susce>tibles de
>uesta en marc/a de >ro)ramas >ara su control 8enfermedades de
transmisin se,ual, le>ra, enfermedades de transmisin /drica, etc2:2
PREBE5CI65 8E &A LEPATITIS B
En la actualidad la /e>atitis ( constituye un )ran >roblema de salud
>blica en todo el mundo2 Una de las caractersticas e>idemiol)icas m*s
im>ortantes es la edad de ad?uisicin de la infeccin 8%:, la cual est*
estrec/amente relacionada tanto con el modo de transmisin como con la
>ermanencia del virus en el /us>ed 85, 9:2 En los >rimeros aAos de vida
la infeccin se ad?uiere fundamentalmente en el medio familiar; durante
la edad escolar la transmisin se >roduce >or contacto con com>aAeros
infectados; y, a >artir de la adolescencia, destaca la va se,ual 85, ":2 +a
relacin entre la edad de la infeccin y la >robabilidad de cronicidad es
inversa, de tal modo ?ue la ad?uisicin de la infeccin durante la infancia
con frecuencia da como resultado el desarrollo de anti)enemia con
tendencia a >ersistir, siendo asintom*tica en la mayora de los casos, lo
?ue no im>ide la >ro)resin de la lesin /isto>atol)ica ?ue conduce con
el >aso del tiem>o a la a>aricin de cirrosis yMo /e>atocarcinoma 8%:2
En Es>aAa, las cifras a>ro,imadas de morbilidad >ara la /e>atitis ( son
de ;&2&&& casos >or aAo 8$:2
En Andaluca, a travs de la declaracin EC0 se declararon 9&' casos de
/e>atitis ( en %449, y 9;; en el aAo %44"; el >redominio >or se,o es
mayor en varones2 El >rinci>al mecanismo de transmisin es el >arenteral
8AC<P: 8;:2
En CataluAa se estima ?ue cada aAo se >roducen unas 42&&&
infecciones, aun?ue solamente unas 52"&& cursan con sintomatolo)a
clnica 8':2 B)ualmente, en CataluAa, y como consecuencia de la infeccin
>or el virus de la /e>atitis ( se estiman unos '&& nuevos casos de
/e>atitis crnica, unos %!& de cirrosis /e>*tica y unos 9& de carcinoma
/e>atocelular2 Estim*ndose en unas ;&2&&& >ersonas las >ortadoras
crnicas del virus, siendo la >revalencia es>ecialmente elevada en los
adultos Gvenes 8':2
El nmero de >ortadores crnicos del virus de la /e>atitis ( en todo el
mundo se estima en unos 9&& millones de >ersonas, y en
a>ro,imadamente medio milln de >ersonas en Es>aAa 8$:2
+a infeccin >or el virus de la /e>atitis ( constituye un )ran >roblema
con coste >ersonal, econmico y social, ?ue >ueden reducirse instaurando
las medidas >reventivas adecuadas2
Medidas re)enti)as
+a introduccin de >ro)ramas de vacunacin, dentro de las actividades
realiDadas >or atencin >rimaria, /an demostrado ser eficaces en la
>roteccin frente a la infeccin >or el virus de la /e>atitis (2
Actuaciones en reci2n nacidos
Se)n los datos e>idemiol)icos se sabe ?ue a>ro,imadamente el
9&#"& L de los >ortadores crnicos de /e>atitis ( se debe a una
transmisin vertical2 El '&#!& L de los /iGos de madres O(sA) 8Y:,
O(eA) 8Y: se convierten en >ortadores crnicos de la enfermedad en
los tres >rimeros meses de vida, y a>ro,imadamente el 5$ L de ellos
morir* de c*ncer >rimario de /)ado en la edad adulta 8!:2 +as
vacunaciones frente a la /e>atitis ( en los recin nacidos >revienen la
infeccin y, >or lo tanto, las consecuencias derivadas de la misma2 En
los lactantes ?ue /an recibido 9 dosis de vacuna, el ries)o de
convertirse en >ortador crnico se reduGo entre el ;$ y el 4& L 84:2
En el aAo %44%, la 0r)aniDacin Mundial de la Salud recomend la
vacunacin universal de todos los recin nacidos como la medida m*s
eficaD frente a la infeccin >or el virus de la /e>atitis (2
Muc/os estudios demuestran ?ue uno de los mecanismos m*s
im>ortantes >ara la transmisin del virus es desde la )estante
infectada a su /iGo, en el >arto o en su entorno, sobre todo en el caso
de recin nacidos de madres O(sA) 8Y:2 Por ello es tan im>ortante ?ue
se /a)a una >revencin en el momento del nacimiento, siendo muc/os
los trabaGos ?ue demuestran la eficacia de la inmuno>rofila,is >asiva#
activa 8%&#%$:2
Curante el ltimo trimestre de embaraDo se recomienda ?ue se
realice en todas las )estantes una determinacin de O(sA) >ara
detectar a las madres >ortadoras2 Esta actividad estara incluida dentro
del >ro)rama de embaraDo ?ue se realiDa en las Donas b*sicas de
salud2 +os resultados ser*n anotados en la cartilla de embaraDo de la
muGer2 Cuando lle)ue el momento del >arto, y se)n los resultados
serol)icos anotados >or atencin >rimaria en la cartilla de embaraDo,
el >ersonal sanitario /os>italario >uede encontrarse dos situaciones7
recin nacidos de madres O(A) 8r: y de madres O(sA) 8Y:2
ReciGn nacidos de madres LBAg IQJ
Se administrar* la >rimera dosis de vacuna en el mismo >aritorio, o
antes ?ue el niAo abandone el /os>ital, anotando la dosis en la
cartilla de salud infantil2
+as si)uientes dosis ser*n administradas >or el >ersonal de
enfermera de las Donas b*sicas de salud2 +a se)unda dosis se
recomienda ?ue se administre antes de los 5 meses de edad2 El
intervalo mnimo entre la >rimera y se)unda dosis debe ser de %
mes2 +a tercera dosis se administrar* en atencin >rimaria a los ;
meses de edad2 Es im>ortante /acer coincidir las dos ltimas dosis
con las dosis del calendario /abitual del niAo, >ara evitar mayor
nmero de consultas2 Es im>ortante recordar ?ue si no se dio la
>rimera dosis al nacer, deben recibirse las tres dosis antes de los %!
meses de edad 8%;:2
ReciGn nacidos de madres LBsAg IRJ
En este caso es im>ortante administrar una dosis 8&,$ ml: de
inmuno)lobulina frente a la /e>atitis ( 8O(B3: en el momento del
>arto o antes de las >rimeras %5 /oras des>us del nacimiento2
B)ualmente, se administra la >rimera dosis de vacuna contra la
/e>atitis (2 +a se)unda dosis se administrar* en atencin >rimaria al
mes del nacimiento y la tercera dosis a los seis meses2
Es im>ortante determinar a los 4 meses#% aAo del nacimiento el
O(sA) y el anti#O(s >ara com>robar si el niAo se /a inmuniDado; si
no fuera as, >uede administrarse una cuarta dosis2
Para conse)uir un alto nivel de deteccin y vacunacin de los /iGos
de madres >ortadoras es muy im>ortante la coordinacin entre los
res>onsables de la vacunacin en atencin >rimaria y los ?ue
realiDan el se)uimiento del embaraDo y >arto 8!:2
Actuaciones en adolescentes
El >ro)rama de vacunacin en adolescentes se Gustifica en la
>roteccin de los adolescentes antes de ?ue inicien las relaciones
se,uales o >uedan ad?uirir conductas de ries)o2 Se recomienda la
vacunacin ?ue se realice en la escuela, ya ?ue nos )arantiDa una
mayor cobertura vacunal, >ues durante esta >oca de la vida los
Gvenes acuden >oco a los servicios sanitarios2 +a edad >tima >ara
vacunar contra la /e>atitis ( sera los %%#%" aAos, ?ue >rote)era de
manera inmediata a este )ru>o de edad ?ue >ronto ad?uiere
conductas de ries)o2 +a vacunacin se realiDa con tres dosis a los &, %
y ; meses2 1o se >iden con anterioridad marcadores >revacunales ni
>osvacunales, es decir no se realiDa un cribado >revio2
Actuaciones en grupos de riesgo
Cebido a ?ue los costes econmicos /acen im>osible una vacunacin
universal de la >oblacin adulta, es necesario aGustar los )ru>os de
ries)o, definirlos y >oner en marc/a >ro)ramas de vacunacin2 Estos
)ru>os >odran incluir7
%2 AC<P2 Se >odran ca>tar a travs de los >ro)ramas de
mantenimiento con metadona, y en cual?uier otro >ro)rama de salud
?ue se realice >or los e?ui>os de atencin >rimaria2
52 Personal sanitario e,>uesto a ries)o ocu>acionalMlaboral2
92 Oomose,uales activos y bise,uales2
"2 Personas con enfermedades de transmisin se,ual2
$2 Personas ?ue viven en instituciones cerradas7 >risiones, asilos,
instituciones >ara deficientes mentales, etc2
;2 =amiliares de >ortadores del virus de la /e>atitis (2
'2 Pacientes dialiDados o tras>lantados2
!2 Personas rece>toras de san)re y /emoderivados2
42 Personas ?ue viaGen a Donas endmicas de la enfermedad2
%&2 Personas >ertenecientes a determinados )ru>os tnicos7
)itanos, >ersonas del sudeste asi*tico, etc2
En la Conferencia de Consenso se asume >or unanimidad la
estrate)ia ?ue contiene las acciones recomendadas a continuacin 8!:7
la vacunacin selectiva de )ru>os de ries)o y la vacunacin universal
de los adolescentes y de los recin nacidos2
PREBE5CI65 < CO5TRO& 8E &A T7BERC7&OSIS
+a tuberculosis constituye, an en nuestros das, un autntico >roblema
de salud >blica en Es>aAa2 A >esar de >oner en marc/a >ro)ramas de
control en las diferentes Comunidades Autnomas, tenemos altas tasas de
incidencia de esta enfermedad ?ue no son com>arables con la de los
diferentes >ases euro>eos2
Actualmente la tuberculosis se asocia frecuentemente a la
sero>ositividad <BOMSBCA2
Se recomienda ?ue todos los >ro)ramas de control de la tuberculosis se
enfo?uen /acia dos vertientes fundamentalmente 8%':7 control de la
fuente de infeccin y de los infectados2
+a transmisin del bacilo se >roduce a travs de las )otitas de saliva
?ue se e,>ulsan al toser, estornudar, cantar, etc2 +a e,>osicin de un
individuo sano a estas )otitas >uede determinar su infeccin, en funcin
de la conta)iosidad del foco, la intimidad del contacto, y su duracin en el
tiem>o2 El "& L de las infecciones se >roducen en los cuatro >rimeros
aAos de vida, y el !& L antes de los %$2 Entre los 5$ y $& se >roduciran
tan slo un $L m*s 8%':2
Actualmente, el nico mtodo >ara dia)nosticar la infeccin tuberculosa
es la >rueba de la tuberculina2
Control de la fuente de infeccin
+as fuentes de infeccin son los suGetos bacilferos2 Atencin >rimaria
tiene un >a>el esencial en identificar los >osibles Isos>ec/ososJ en las
consultas a demanda o >ro)ramada de medicina o enfermera2
+a bs?ueda activa de casos se realiDa entre los convivientes de
enfermos tuberculosos, en las >ersonas <BO 8Y:, enfermos de SBCA,
adictos a dro)as va >arenteral, inmi)rantes, residentes en instituciones
cerradas, etc2 8%!:2 Se realiDan diferentes >ruebas >ara el dia)nstico7
/istoria clnica y e,>loracin, >rueba de la tuberculina y radio)rafa de
tra,2
Si las >ruebas son ne)ativas >ero >ersiste la sintomatolo)a debe
derivarse al es>ecialista corres>ondiente >ara un estudio m*s detallado2
Si al)una de ellas es >ositiva, o ambas, se >iden tres bacilosco>ias
seriadas de es>uto2
+os resultados de la bacilosco>ia clasifican al individuo en7 enfermo de
tuberculosis 8si las bacilosco>ias son >ositivas, aun?ue la confirmacin
nos la da el cultivo:, infectado 8si las bacilosco>ias son ne)ativas y la
tuberculina resulta >ositiva:2
+os enfermos se incluyen en >ro)rama y se realiDan los controles de la
enfermedad y del tratamiento en las consultas a demanda y >ro)ramada
de medicina y enfermera de atencin >rimaria, deriv*ndose a un
se)undo nivel se)n se >rotocolice con los es>ecialistas2 Es im>ortante
la labor de enfermera en educacin sanitaria con el >aciente enfermo
en cuanto a la forma de transmisin de la enfermedad, /*bito tab*?uico,
ad/erencia al tratamiento Ila tuberculosis se cura con la toma re)ular
del tratamientoJ2 +a identificacin >recoD del caso, su dia)nstico y
tratamiento correcto son >or lo tanto el eGe b*sico >ara el control de la
tuberculosis2 +as recomendaciones del 3ru>o de 6rabaGo sobre
6uberculosis 8%!: /an manifestado ?ue la atencin >rimaria es el nivel
fundamental >ara el desarrollo de cual?uier >lan de control y tambin
>or su necesaria coordinacin con el nivel secundario 8%4:2 +as acciones
encomendadas al nivel >rimario est*n en la bs?ueda de los casos y en
su dia)nstico correcto2
El cum>limiento tera>utico en el caso de la tuberculosis es uno de los
obGetivos fundamentales >or >arte del e?ui>o de atencin >rimaria de
salud2 Para la consecucin de este obGetivo se /ace im>rescindible la
educacin >ara la salud, inte)rando las >rescri>ciones y dem*s cuidados
en el marco >ersonal y familiar del enfermo2 El e?ui>o de salud debe
a>ortar al enfermo y su familia los conocimientos y desarrollar las
actitudes necesarias >ara obtener un com>ortamiento >ositivo, estar
atento al cum>limiento tera>utico y ayudar al >aciente a identificar y
su>erar los >roblemas ?ue la enfermedad conlleva2
Control de los infectados
En este a>artado es necesario realiDar dos actividades 8%':7 estudiar
los convivientes del caso ndice de tuberculosis y el estudio de
infectados descubiertos en e,*menes rutinarios de salud2
En la consulta con el enfermo tuberculoso se realiDa una detallada
/istoria clnica, reco)iendo la com>osicin del ncleo familiar ?ue nos
facilitar* el diseAo del estudio de convivientes2
El estudio se realiDa con la >rueba de la tuberculina y si)uiendo el
denominado mtodo de los anillos de SGs)ren, o >rinci>io del anillo o
crculo2
En este ca>tulo no se tratan los tratamientos, ?uimio>rofila,is
>rimarias y secundarias de las >ersonas enfermas o infectadas ya ?ue
son obGeto de otro ca>tulo de la obra !alud p(blica " educacin para la
salud2 S se >uede concluir diciendo ?ue la labor de atencin >rimaria, a
travs de sus e?ui>os b*sicos de salud, es fundamental en el control y
tratamiento de la enfermedad tuberculosa, destacando el control de la
infeccin 8estudio de convivientes: como una labor e,clusiva de la
atencin >rimaria2
ACTIBI8A8ES FRE5TE A& BIL IRJNSI8A
El sndrome de inmunodeficiencia /umana y la infeccin >or <BO /an
sido obGeto de otro ca>tulo de la obra !alud p(blica " educacin para la
salud2 Por ello sim>lemente se realiDa un >e?ueAo comentario de /acia
dnde debe diri)ir sus esfuerDos la atencin >rimaria >ara el control de la
infeccin y la enfermedad2
Es>aAa es el >as euro>eo con mayor tasa de SBCA >or milln de
/abitantes2
Un >ro)rama de salud desde el >unto de vista de atencin >rimaria
debe diri)ir sus esfuerDos /acia 85&:7
%2 Promocin de la salud, detectando y modificando >osibles
conductas de ries)o2 Actualmente la educacin >ara la salud es una
/erramienta fundamental >ara el control de la transmisin de la
enfermedad2 Es im>ortante ?ue las >ersonas ten)an conciencia del
>roblema de salud, ?ue sean ca>aces de tomar decisiones >ara evitar
conductas de ries)o, ado>tar una actitud social res>onsable, y evitar
conductas de mar)inacin social 85&:2 6odos estos mensaGes deben
incor>orarse a la consulta >ro)ramada, a demanda y en los diferentes
>ro)ramas de salud 8>lanificacin familiar, niAo sano, embaraDo, etc2:2
52 Cia)nstico >recoD mediante la bs?ueda activa de casos2
92 Estudio de contactos ?ue contribuye al dia)nstico >recoD2
"2 Se)uimiento y tratamiento del >aciente infectado o enfermo2
+a informacin es fundamental en un >roblema de salud >blica tan
im>ortante como el SBCA2 Cesde la consulta o en actividades con la
comunidad deben transmitirse una serie de mensaGes b*sicos y cuyos
contenidos deben ir diri)idos a7
%2 UtiliDacin sistem*tica del >reservativo >ara evitar la
transmisin del <BO y enfermedades de transmisin se,ual, as como
embaraDos no deseados2 EnseAar cmo se utiliDa el >reservativo
8talleres, c/arlas, etc2:2
52 Bnformar sobre conductas de ries)o2
92 Ase)urar la confidencialidad de la informacin2
"2 A>oyar >sicol)icamente a infectados, enfermos y cuidadores2
$2 UtiliDacin de Gerin)uillas, formas de esteriliDacin, no
com>artirlas, informar sobre >ro)ramas de intercambio de Gerin)uillas2
;2 .ecomendaciones sobre alimentacin, estilos de vida, /i)iene
>ersonal y domstica, etc2
'2 A>oyar e informar a la familia o cuidadores2
Un as>ecto im>ortante a cuidar en la >uesta en marc/a de >ro)ramas
de actuacin frente al <BOMSBCA es la coordinacin con diferentes niveles
asistenciales2
0ivel %ospitalario. Es >reciso establecer >rotocolos de actuacin y
derivacin conGuntos ?ue e,>on)an claramente las funciones de cada
nivel, los criterios de derivacin, circuito de derivacin y, >or su>uesto, el
mantenimiento de la confidencialidad2
+entros provinciales de drogodependencias. Es im>ortante la
coordinacin >ara la ca>tacin y se)uimiento de los AC<P, inclusin en
>ro)ramas de mantenimiento con metadona, intercambio de Gerin)uillas,
etc2
1nstituciones penitenciarias. +a coordinacin es >recisa no slo >ara el
a>oyo en actividades >reventivas en determinados colectivos, sino >ara
ase)urar la incor>oracin del recluso a las actividades del centro de salud
corres>ondiente en el momento de su libertad, ase)ur*ndole una cita en
consulta >ro)ramada, donde se abre /istoria y se contina con el
tratamiento ?ue se)ua antes, ase)ur*ndole la continuidad no slo en el
as>ecto tera>utico, sino en actividades de educacin >ara la salud,
ayud*ndole a su reinsercin social2
1os >arecen de es>ecial si)nificacin las >alabras del Cr2 1*Gera ?ue se
reco)en a continuacin7 I+a nica forma de luc/ar con eficacia frente a
esta )ran e>idemia de finales del si)lo KK, ?ue se e,tender* en el KKB,
ser* mediante la ado>cin de una estrate)ia nueva, como corres>onde a
un nuevo >roblema, consistente en la combinacin de todas las acciones
>osibles, tanto cientfico# mdicas como >sicosociales en un )ran esfuerDo
solidario de concienciacin socialJ 85%:2
ACTIBI8A8ES FRE5TE A BR7CE&OSIS
Es una antro>oDoonosis considerada como enfermedad >rofesional >or
la le)islacin laboral con una mayor incidencia en las ocu>aciones
relacionadas con el sector a)ro)anadero 8>astores, )anaderos,
veterinarios, a)ricultores, matarifes, etc2: 855#5$: y con >ersonal ?ue
trabaGe en laboratorios de microbiolo)a 85;#5!:2
En Es>aAa, el com>ortamiento de la brucelosis /umana durante los
ltimos aAos /a sido variable >resentando tasas de incidencia >or %&&2&&&
/abitantes oscilantes, con " >icos manifiestos, y valores de ' en %4"9 a !
en %44%; Andaluca en %44; tena tasas de 4,5 854, 9&:2
Al)unos autores 8AriDa, %4!$:, establecan >ara nuestro >as unas
>rdidas econmicas >or la brucelosis animal en torno a %"2&&& millones
de >esetas, frente a los 52&&& millones ?ue >odra costar el desarrollo de
una cam>aAa de saneamiento eficaD2
+a brucelosis /umana se caracteriDa >or un conGunto de sntomas
caractersticos, tales como7 sudoracin, fiebre elevada de curso oscilante,
cansancio, anore,ia, cefaleas, dolores musculares, artral)ias, or?uitis y
sntomas neuromusculares 8neural)ias, mial)ias y >arestesias:, abortos e
infertilidades; con una tendencia a la cronificacin y recidiva2
+as es>ecies animales ?ue >roducen m*s casos de infeccin en el
/ombre son la oveGa y la cabra; sin embar)o, tambin >uede afectar al
vacuno, cerdo, >erro, rata y animales silvestres ?ue sirven como
>ortadores2 +as vas de conta)io conocidas son 89%:2 +a va
cutaneomucosa, la va di)estiva#area, y la inoculacin directa 8>or
inoculacin accidental en inmuniDaciones colectivas de animales, >or
vectores como roedores e insectos:2
+as dos >rimeras vas son las m*s frecuentes, en el *mbito rural es la
va de conta)io directo yMo ambiental la de mayor im>ortancia, frente a la
mayor frecuencia de casos >or va di)estiva debidos al consumo de
l*cteos no /i)ieniDados en las *reas urbanas 895:2
El >erodo de incubacin es variable 8entre $ y ;& das:2
Medidas de re)encin
El comit mi,to =A0M0MS de e,>ertos en brucelosis afirm ?ue IEl
>roblema de la brucelosis /umana slo se resolver* de una veD >ara
siem>re cuando se elimine la enfermedad del reservorio animalJ 899:2
1ntervencin sobre el reservorio animal
%2 A travs de la eGecucin de cam>aAas de saneamiento y
erradicacin en las es>ecies )anaderas sensibles 8vacuno, ovino y
ca>rino:, ?ue detecten >recoDmente a travs del an*lisis serol)ico a
los animales >ositivos y determinen su >osterior sacrificio, as como
la vacunacin de los animales entre 9#; meses de edad2
52 Bdentificacin individual selectiva de los animales saneados y
vacunados2
92 Usar medidas >rotectoras 8)uantes y botas: en el maneGo de los
animales y lim>ieDa de las cabaAas y rediles 8educacin sanitaria:2
"2 Control en los movimientos >ecuarios2
$2 Control sanitario de los animales em>leados en la re>osicin de
los rebaAos2
1ntervencin sobre el entorno medioambiental
%2 Cestruccin selectiva de teGidos, aneGos fetales y abortos
susce>tibles de ve/icular )rmenes2
52 Ce>uracin sanitaria de las a)uas de rie)o y fecales >ara evitar
la contaminacin a travs de alimentos ve)etales yMo >astos2
92 Mantener la lim>ieDa y la ventilacin en las cabaAas, rediles y
establos >rocediendo a su desinfeccin >eridica2
"2 6ratamiento selectivo del estircol y >urines 8residuos l?uidos
de /eces y orina: )enerados en las e,>lotaciones )anaderas2
$2 Evitar el tr*nsito de )anado >or las calles de los ncleos rurales,
as como aleGando los rediles y cabaAas de los ncleos /abitados2
1ntervencin en %igiene alimentaria
%2 <i)ilancia y control /i)ienicosanitario de la lec/e y >roductos
l*cteos >ro/ibiendo la comercialiDacin clandestina de a?uellos ?ue
no /ayan sido /i)ieniDados en industrias l*cteas autoriDadas2
52 Control y erradicacin de la venta ambulante ile)al de lec/e y
derivados2
92 Control y vi)ilancia /i)ienicosanitaria del >rocesado tecnol)ico
y tratamiento trmico en las industrias l*cteas2
1ntervencin en educacin para la salud
Cebe im>licarse a todos los colectivos sanitarios inte)rados en el
e?ui>o b*sico de atencin >rimaria a fin de ?ue colaboren en la
educacin >ara la salud diri)ida a los distintos colectivos sociales y
>rofesionales2
%2 Actuaciones selectivas en los )ru>os de >rofesionales sometidas
a mayor ries)o 8)anaderos, a)ricultores, matarifes, etc2:, informando
sobre las caractersticas >ro>ias de la >atolo)a y fomentando los
/*bitos /i)inicos, la correcta mani>ulacin de los animales y la
creacin de actitudes colaborativas en el saneamiento y vacunacin
com>leta de los rebaAos2
52 Actuaciones educativas es>ecficas en >ersonal sanitario,
>ersonal docente y autoridades sanitarias munici>ales2
92 Actuaciones divul)ativas#educativas en la >oblacin adulta en
)eneral yMo )ru>os es>ecficos 8amas de casa, Gubilados, etc2:2
"2 Actuaciones educativas en escolares2
5igilancia epidemiolgica
Se establecer* un sistema de re)istro e informacin ?ue facilite la
investi)acin e>idemiol)ica sobre la va de conta)io y el a)ente de
transmisin2
%1 Salud mental
A2 Porras Cabrera
C2 (ilbao 3uerrero
I5TRO87CCI65
+a salud es un estado de e?uilibrio inestable, nunca es >ermanente ni
definitiva, se modifica de forma continua debido a ?ue las circunstancias
internas yMo e,ternas de las >ersonas cambian2 Como com>onentes de la
salud mental se identifican los si)uientes7 estar en contacto con la
realidad, ?ue si)nifica no slo orientacin, sino tambin la /abilidad >ara
afrontar los >roblemas de la vida con criterio realista y ace>tar lo ?ue no
>uede modificarse; reconocer y ace>tar las limitaciones >ersonales;
obtener satisfacciones raDonables de la actividad diaria; conocerse a s
mismo en forma adecuada; ser uno mismo y con actitudes >ositivas /acia
s mismo; tener una vida emocional e?uilibrada; ada>tarse a la vida en
sociedad; tener sentimientos de se)uridad a>ro>iados; >oseer una
filosofa de la vida; convicciones acerca del valor >ersonal y del sentido de
la vida; desarrollar actitudes crticas; >oner en Gue)o el es>ritu creador en
la vida >ersonal y tener ca>acidad de enfrentarse con >roblemas
or)*nicos2
CO5CEPTO 8E SA&78 ME5TA&
Asumiendo el ries)o ?ue conlleva cual?uier definicin de salud mental,
se entiende ?ue la ?ue >lantea una visin m*s am>lia del conce>to de
salud es la de CooF y =ontaine 8%:7 I+a salud no es un estado >untual ni
un obGetivo concreto2 Es un >roceso din*mico a lo lar)o de la vida, un
avance /acia la >otencialidad, una sensacin interna de vida, sensacin
de armona ?ue >royecta un sentimiento )eneral de vitalidad y ?ue
incluye la ca>acidad de limitar >resiones innecesarias, de mantener
relaciones >ersonales satisfactorias, de ace>tarse uno mismo y de
enfrentarse con >roblemas or)*nicosJ2
SA&78 ME5TA& E5 E& MO8E&O 8E LE58ERSO5
+os distintos autores abordan en sus modelos la atencin a la salud
mental2 Sin ser e,cluyentes vamos a conce>tuar el abordaGe a la salud
mental desde el modelo de <ir)inia Oenderson, >or ser el m*s universal y
)eneraliDado en la >r*ctica asistencial en nuestro >as, >or su
re>resentatividad, utilidad y valideD2
Se)n Oenderson 85: I+a funcin >ro>ia de la enfermera consiste en
atender al individuo, sano o enfermo, en la realiDacin de a?uellas
actividades ?ue contribuyen a su salud o a su recu>eracin 8o a evitarle
>adecimientos en la /ora de su muerte:, actividades ?ue l realiDara >or
s mismo si tuviera la fuerDa, la voluntad o el conocimiento necesarios2
B)ualmente corres>onde a la enfermera cum>lir esta misin de forma ?ue
ayude al enfermo a inde>endiDarse lo m*s r*>idamente >osible R222S +a
salud consiste en la >osibilidad de cubrir de manera inde>endiente, sin
ayuda, las %" necesidades fundamentalesJ 85:2
Asimismo destaca la autora cu*les son los factores ?ue influyen en la
satisfaccin de las necesidades7 ca>acidad intelectual, eta>as del ciclo
vital, estado fsico, medio familiar y medio sociocultural2
+a viabilidad en la satisfaccin de cada necesidad, >ara cada >ersona,
est* en funcin del )rado de de>endencia e inde>endencia >ara su
consecucin2
+a enfermera debe siem>re tender a la bs?ueda de la inde>endencia
del >aciente con la mayor brevedad, evitando la >osible sensacin en este
de no ser cuidado2
+as causas de no satisfaccin de las necesidades son la falta de7 fuerDa
8no >uede:, voluntad 8no ?uiere:, conocimientos 8no sabe:2
+a conce>cin /olstica del /ombre y del cuidado ?ue >ro>u)na
Oenderson, ?ueda >atente cuando dice7 I+os cuidados b*sicos >rodi)ados
>or las enfermeras son los mismos, se trate de >acientes fsica o
mentalmente enfermos2 En realidad, ambos as>ectos son inse>arables; las
emociones tienen un efecto fsico y los cambios fsicos afectan al estado
mentalJ 85:2 1o obstante, a continuacin, se resaltan las necesidades ?ue
de forma m*s si)nificativa afectan a los com>onentes de salud mental7
res>iracin, alimentacin, eliminacin, moviliDacin, re>oso y sueAo,
vestirse, tem>eratura cor>oral, /i)iene, seguridad9 comunicacin9 ser
consecuente con sus creencias9 traba.ar " reali&arse9 actividades l(dicas "
aprender.
ATE5CI65 A &OS PROB&EMAS 8E SA&78 ME5TA&
Ciferentes estudios coinciden al afirmar ?ue alrededor del 5$ L de las
intervenciones ?ue se realiDan en el nivel >rimario corres>onden a
demandas asistenciales relacionadas con salud mental2
6eniendo en cuenta ?ue el ncleo de los >roblemas )enerales, en la
>rdida de calidad de vida y deterioro de la salud, son los >roblemas
emocionales y los desaGustes >sicosociales, debe entenderse ?ue7
%2 +a conce>cin /olstica del individuo y de la salud im>lica
reconocer el bienestar bio>sicosocial como un obGetivo >rioritario2
52 +os conocimientos actuales sobre salud mental >ro>orcionan
/erramientas es>ecficas de intervencin >ara el abordaGe de los
>roblemas de salud desde una >ers>ectiva inte)ral2
92 +os >roblemas de salud mental, al i)ual ?ue el resto de los
trastornos ?ue sufren los individuos son susce>tibles de >revenir y
atender, al i)ual ?ue sus recidivas y secuelas2
"2 6radicionalmente los as>ectos emocionales y >sicosociales /an
sido obGeto de atencin en el nivel >rimario si)uiendo el modelo
biomdico, lo ?ue /a >roducido ?ue los >rofesionales bus?uen causas
biol)icas a las demandas de los usuarios, un encarecimiento del coste
de la atencin, >or incremento de la realiDacin de >ruebas dia)nsticas
y el >ere)rinar >or distintos es>ecialistas, y la cronificacin de la
demanda sin resolucin del >roblema2
Adem*s de todo lo anterior el >rofesional debe considerar ?ue el
trastorno >s?uico alcanDa su >rinci>al si)nificacin no en el orden
biol)ico, sino en el relacional, tanto intra>ersonal como inter>ersonal; no
se cuenta con la ayuda de un modelo de referencia tan >reciso como el
biol)ico, ni con una teora del enfermar universalmente ace>tada, los
criterios de identificacin de caso >si?ui*trico se construyen m*s sobre
>atrones socioculturales; y el individuo afectado de un trastorno som*tico
cuenta con recursos >ara distanciarse >sicol)icamente del >roblema,
mientras ?ue una afectacin emocional atenta directamente a la >ro>ia
identidad, im>idiendo o dificultando el reconocimiento del trastorno2
+a com>leGidad de los factores ?ue intervienen en los >roblemas de
salud mental re?uiere un modelo conce>tual o>erativo ?ue estructure la
intervencin en el nivel de atencin >rimaria, >artiendo de una valoracin
?ue en)lobe7
Aspectos biolgicos. 6anto con)nitos como ad?uiridos7 eta>a del ciclo
vital2
Aspectos personales " sub.etivos. .ecursos socioeconmicos,
descri>cin del individuo sobre el >roblema, recursos >ersonales de
afrontamiento 8e,>eriencias anteriores de resolucin de >roblemas:,
dis>osicin del individuo a im>licarse en el autocuidado y creencias,
valores y com>romisos2
Estilo de vida. .elaciones familiares, otras relaciones inter>ersonales,
conductas de saludMenfermedad, estresores RBnventario de E,>eriencias
.ecientes 89: de 6/omas OolmesS2
+ontexto. As>ectos e>idemiol)icos, as>ectos demo)r*ficos, recursos
comunitarios, as>ectos socioeconmicos, as>ectos culturales2
,emanda. -uin la realiDa, >or ?u a/ora y ?u es>era2
*uncin del sntoma. 6odo sntoma si)nifica comunicacin inter#
intra>ersonal, >or lo ?ue lleva im>lcito as>ectos relacionales 8mensaGes:
?ue de al)una manera conforman la interaccin entre los individuos2 Por
eGem>lo, )anancias secundarias, /iGo de >adres en >roceso de
se>aracin, ?ue inicia una serie de sntomas, cuya funcin es mantener
la unidad familiar2
En cuanto a las conductas tera>uticas ?ue favorecen la relacin, se /a
de considerar la >ro>ia actitud en relacin con la confidencialidad, dando
siem>re la )aranta de reserva sobre los datos ?ue se manifiestan y el
tiem>o de dedicacin2
1o cul>abiliDar, identificar los >roblemas, analiDar las causas, deGar ?ue
e,>rese sentimientos cul>osos, >ara as determinar estrate)ias de
resolucin de >roblemas a >artir del desarrollo de sus ca>acidades de
afrontamiento2
1o realiDar inter>retaciones#seAalamientos, deGando ?ue las inferencias
las realicen los >ro>ios afectados2 1o debe trivialiDarse, dando en cada
caso la im>ortancia y el valor ?ue Gustamente tiene2
+a escuc/a tera>utica manteniendo una actitud activa y rece>tiva ?ue
>ermita un buen contacto2
Em>ata, consideracin >ositiva de la >ersona2 Co/erencia2 6odo ello
>ermite establecer una buena comunicacin, viendo el mundo como el
>aciente, sin e,>erimentar las mismas reacciones2 Por eGem>lo, la
enfermera no debe violentarse ante un >aciente violento2 Cebe, en
cambio, ser ca>aD de e,>lorar sus >ro>ios sentimientos, )enerados a
>artir de la conducta violenta del >aciente2
.es>ecto al )rado de com>romiso#oferta se /a de ser consecuentes con
la >ro>ia ca>acidad de res>uesta, y no establecer com>romisos ?ue creen
e,>ectativas ?ue no >uedan cum>lirse2 Ceben identificarse y concretarse
los >roblemas, fomentando en el >aciente su im>licacin en el >roceso2
Oay ?ue ser fle,ibles en el >roceso de cuidados incor>orando las
modificaciones o>ortunas y valorar la >osible derivacin /acia otro nivel
asistencial se)n el caso2 BnmediateD#dis>onibilidad, relacionadas con la
demanda2
CRITERIOS PARA 8ETERMI5AR E& 8ISPOSITIBO 8E
ATE5CI65
+a eleccin, en )ran >arte, de>ende de variables e,ternas al >ro>io
caso, como ca>acitacin en salud mental del e?ui>o b*sico de atencin
>rimaria, >lantilla del e?ui>o de salud mental del distrito, caractersticas
)enerales de la >oblacin del distrito sanitario, etc2, >or lo ?ue los criterios
?ue se utilicen deben, en ltimo trmino, ser acordados >or ambos niveles
en cada distrito sanitario2 1o obstante, al)unos indicadores >ueden
servirnos >ara una >rimera delimitacin )eneral al seleccionar el
dis>ositivo de atencin m*s adecuado >ara cada caso2
Equipo b4sico de atencin primaria. Puede dar cobertura a los trastornos
mentales secundarios a un >roceso or)*nico, crisis de desarrollo yMo
situacionales, tratamientos >sicofarmacol)icos estables, ries)o de
mar)inacin social, casos >sicosom*ticos y atencin a los cuidadores
informales2
Equipo de salud mental del distrito sanitario. Actuar* en los casos en
?ue el e?ui>o b*sico de atencin >rimaria no se sienta ca>acitado >ara
una intervencin adecuada, la evolucin del >aciente tienda a la
cronificacin, se >roduDca un deterioro im>ortante de las relaciones inter#
intra>ersonales, se re?uiera un tratamiento con tcnicas es>ecialiDadas y
a solicitud e,>resa de demanda es>ecialiDada2
Equipo b4sico de atencin primaria con apo"o de salud mental. +os
casos ?ue se deben ubicar en este nivel, m*s ?ue >or su )rado de
com>leGidad, deben ser ele)idos con la finalidad de incrementar el )rado
de conocimientos y ca>acidad de intervencin de los >rofesionales del
e?ui>o2
El cuestionario de deteccin Self .e>ortin) -uestionnaire 8S.-: 8ane,o
9&#%: es una /erramienta im>ortante >ara la valoracin y la orientacin
del caso2
ACT7ACI65 8E E5FERMER=A E5 SA&78 ME5TA&
+as a>ortaciones desde enfermera al e?ui>o asistencial se concretan en
actividades >reventivas, asistenciales, >sicoeducativas y re/abilitadoras
desde el >lanteamiento ?ue nos es >ro>io7
/roceso diagnstico. Cesde la valoracin se establecen los >roblemas de
salud del usuario, familia y comunidad2
/roceso terap2utico. Cesde el desarrollo del >lan de actividades
es>ecfico >ara resolver el >roblema identificado2
Centro de las actividades con es>ecial inters >ara enfermera est* la
visita domiciliaria, ya ?ue re>resenta una de las >rinci>ales /erramientas
de nuestra labor, no slo desde el >unto de vista de la valoracin in situ
del >aciente, familia y comunidad, sino tambin >ara el cum>limiento del
>roceso tera>utico2
BISITA 8OMICI&IARIA
+a visita domiciliaria, en s misma, conlleva el acercamiento al ncleo
familiar, al entorno o conte,to del >aciente, a conocer as>ectos ?ue
difcilmente >ueden conocerse en la consulta2 El trabaGar en el >ro>io
terreno donde, >resumiblemente se da el IconflictoJ, nos >ro>orciona una
visin muc/o m*s com>leta del >roblema en tanto nos >ermite valorar
variables conte,tuales y de interrelacin no observables en otro ambiente,
as como un meGor se)uimiento en determinados casos y una valoracin
del nivel de cum>limiento de los com>romisos ad?uiridos en >ro)ramas o
>rocesos de atencin >lanificados2
Por lo tanto, nos /emos de referir forDosamente a determinados
as>ectos ?ue nos >ermiten identificar variables si)nificativas de la visita
domiciliaria2 Cic/os as>ectos se refieren al ti>o y >rocedencia de la
demanda, ti>os de visitas en funcin de los obGetivos ?ue nos >lanteemos
e informacin ?ue nos >uede a>ortar sobre el conte,to de la vivienda, la
din*mica familiar y la >ro>ia /istoria del >roceso2
8emanda
+as demandas de visita domiciliaria >ueden ser muy variadas, >or lo
?ue nosotros nos vamos a referir a las m*s /abituales, >ero ?ue
a)lutinan el am>lio abanico de las >osibles2
,emanda familiar. Solicitados >or al)n miembro de la familia con
autoridad y criterio >ara ello2 En el centro de salud se valora, mediante
una am>lia reco)ida de datos sobre el >aciente, los >roblemas
>lanteados, evolucin /istrica, etc2; en caso de >aciente en tratamiento
o suficientemente conocido se obvia determinada informacin,
seleccionando a?uella m*s interesante2
,emanda .udicial. .es>onde a la solicitud del GueD2 Por lo )eneral se
trata de situaciones de es>ecial conflictividad, ?ue re?uieren
actuaciones de valoracin con alta >robabilidad de in)reso2 Este ti>o de
actuaciones suelen /acerse desde el e?ui>o de salud mental2
/ropio paciente. Suele res>onder a situaciones donde el suGeto
>retende mostrar al)o referido a su dominio, o bien >ara mediar en
situaciones de conflicto relacional con su entorno; o sea, tendentes a la
reafirmacin del suGeto, o como GueD de conflictos2
Agentes de salud. Son los miembros de la comunidad ?ue >uedan
eGercer como actores en el >roceso de atencin de forma directa o
indirecta, ?uedando e,cluidos los >rofesionales sanitarios de atencin
>rimaria2 +a visita se Gustifica en funcin de actuaciones tutoriales de los
referidos a)entes y basadas en com>romisos de res>uesta, >or nuestra
>arte, ante la situacin ?ue )enera la demanda2
1niciativa del equipo. Se >lantea en funcin de consideraciones ?ue
ste estima, concluyendo la necesidad de la visita con la intencin de
lo)rar al)unos obGetivos ?ue deben enunciarse2
,emanda de los vecinos "Ao amigos. Se da en casos en los ?ue el
>aciente vive solo, o con familias muy desestructuradas, o donde el
vecindario no es tolerante con la >roblem*tica resultante de la conducta
del >aciente y su familia2
Tio de )isita
El ti>o de visita domiciliaria se a>lica en funcin de los obGetivos ?ue
se >ersi)an con la misma, >uesto ?ue stos definen las actuaciones ?ue
se re?uieren >ara desarrollarla con )aranta de ,ito y conforman o
estructuran su >rocedimiento y contenido2
Bisitas de seguimiento
Se realiDar*n se)n un >ro)rama de se)uimiento de la evolucin del
>aciente y su familia2 Pretenden consolidar situaciones ?ue se /ayan
>revisto como obGetivos del >ro)rama, a>oyo a la familia, evaluacin y
control del caso, educacin o adiestramiento de su entorno
socioMfamiliar, entre otros2
Inter)encin en crisis
Son, >or lo )eneral, las de mayor com>leGidad y re?uieren un
adiestramiento es>ecial en el maneGo de transferencias y transacciones
en relacin a las distintas situaciones, donde la ca>acitacin y el saber#
estar se conGu)an >ara maneGar todas las variables im>revistas y
controlar la situacin, reconducindola /acia >lanteamientos ?ue
>ermitan eGecutar las actividades re?ueridas >ara resolver el conflicto2
Estos casos suelen ser asumidos >or el e?ui>o de salud mental2
Lositali2acin a domicilio
.e?uiere una valoracin es>ecial >or >arte del e?ui>o Gunto al de
salud mental2 Pretende cubrir distintos obGetivos, entre los ?ue se
incluyen7 >restar cuidados similares a los del /os>ital en condiciones
de contacto con su entorno, mantener al enfermo dentro del marco
familiar, im>licar a la familia en el tratamiento y se)uimiento del
>aciente y evitar el desarrai)o2 Es necesario un an*lisis del ncleo
familiar, su din*mica y los >osibles a)entes ?ue >ueden )arantiDar un
se)uimiento co/erente con los >lanteamientos del >ro)rama2
Bisitas eMloratorias
6ienen como obGetivo b*sico la bs?ueda de informacin sobre los
distintos as>ectos ?ue >uedan interesar en relacin con el caso, la
ca>tacin de miembros de la familia y su im>licacin, la valoracin de
las condiciones medioambientales y de /abitabilidad de la vivienda, la
din*mica de relaciones familiares, su /istoria, etc2
Bisitas ara el ingreso
Este ti>o de visita tiene un obGetivo >reestablecido claro en funcin
de los conocimientos y evaluaciones del caso ?ue ya se tienen >or
valoraciones >revias o bien >or /aberse recibido orden Gudicial al
res>ecto, siendo ste, >or lo )eneral, el in)reso en una unidad de
a)udos de /os>italiDacin2 Pueden a>arecer variables de a)resividad,
de abandono, de deterioro intelectual o mental, con sintomatolo)a
florida yMo en es>ecial llamativa >or la im>ortancia de la alteracin2
1uestra actuacin debe estar en consonancia con el caso y res>onder
a la situacin se)n lo re?uiera2 Es conveniente contar con la
>artici>acin yMo asesoramiento de miembros del e?ui>o de salud
mental2
Prearacin del alta
Se realiDan cuando estando el >aciente in)resado se inicia el >roceso
de reinte)racin a su medio natural, >ara ello es necesario valorar la
situacin de la familia, su dis>onibilidad, la evolucin de la relacin
durante el in)reso e informarles de la situacin evolutiva del >roceso y
de las medidas, conductas o necesidades ?ue >uedan ser de inters
>ara la familia2 Este ti>o de visitas suele ser asumido >or los miembros
del e?ui>o de salud mental2
Reali2acin de rogramas esecficos
Se enmarcan dentro de las actividades >ro)ramadas en un >roceso
debidamente obGetivado y tem>oriDado, en el cual se >retenden lo)ros
encaminados a la inte)racin, >revencin, curacin o educacin del
ncleo familiar2 Cada >ro)rama debe considerarse una >lanificacin de
todo el >roceso, incluyendo la evaluacin continua en sentido
o>eracional y evolutiva del caso, adem*s de la final, ?ue nos lleva a
determinar su lo)ro o nos orienta en otros >osibles >ro)ramas de
diseAo com>lementario o de nueva orientacin2
Bisitas institucionales
Se incluyen como visitas domiciliarias cuando el >aciente se
encuentra in)resado en una residencia o institucin ?ue realiDa la
funcin de su domicilio /abitual2 Suele tenerse una relacin m*s
am>lia con la institucin dando cobertura al resto de los in)resados,
considerando a los cuidadores como a)entes de salud, coordin*ndose
y com>artiendo res>onsabilidades en el se)uimiento de los cuidados,
intercambio de informacin, etc2
7so del telGfono
Si consideramos ?ue uno de nuestros )randes >roblemas es el
tiem>o y, >or consi)uiente, la eficiencia sabiendo administrarlo, debe
usarse el telfono como un instrumento de contacto ?ue nos evitar*
muc/os viaGes y visitas innecesarias, >uesto ?ue nos >uede facilitar
>untual informacin, siem>re ?ue se cuente con colaboradores de
confianDa en el entorno familiar yMo social2
Informacin $ue aorta
+a informacin ?ue nos a>orta la visita, b*sicamente, est* referida a la
/istoria del >roceso, el conte,to de la vivienda y la din*mica familiar2
'istoria del proceso. En cada visita >ueden a>arecer nuevos datos,
nuevas I>istasJ e,>loratorias ?ue nos orienten en as>ectos ocultos o >oco
valorados >or nosotros, >or ello se debe estar siem>re rece>tivos a la
informacin >ara ca>tar nuevas vas de e,>loracin y e,traer nuevos
datos ?ue com>leten la /istoria2
+ontexto de la vivienda. El an*lisis, b*sicamente visual, de la vivienda
a>orta )ran cantidad de informacin sobre as>ectos de relacin, cultura,
creencias, afectos, e incluso roles dentro del ncleo familiar2 Una
foto)rafa y su lu)ar de colocacin >uede informar del >uesto y
consideracin ?ue el miembro de la familia tiene en el )ru>o o >ara el
lder 8casi siem>re la madre:2 +a >intura, la decoracin, el mobiliario, la
lim>ieDa, la distribucin, las Donas comunes y >rivadas, la calidad y el
tamaAo de la vivienda, su ubicacin, etc2, orienta sobre /i>otticos
as>ectos de la familia ?ue debe confirmarse, adem*s de usarlos como
motivo de conversacin e,>loratoria2
,in4mica familiar. Uno de nuestros >rinci>ales obGetivos se centra en
este a>artado2 El estudio de la din*mica familiar >ermite situar el
>roblema en su Gusto trmino, d*ndonos claves de su estructura, los roles,
lmites y mecanismos de interaccin inter>ersonal2 Siendo un sistema
abierto, se valora el nivel de a>ertura >ara con el medio en el ?ue se
desenvuelve el ncleo familiar desde una >ers>ectiva inter)ru>al; el trato
con los vecinos, las relaciones de amistad, res>eto y tolerancia o rec/aDo
de stos >ara con el >roblema, el nivel de insercin o aislamiento del
I>aciente identificadoJ y cuantos datos creamos convenientes se)n el
caso ?ue nos ocu>e2
En todo conflicto e,isten >osiciones diver)entes res>ecto al tratamiento
y solucin de ste2 Esto )enera ?ue se formen )ru>os o unidades de
o>inin ?ue >ueden entrar en confrontacin de forma directa o indirecta
>ara im>oner sus tesis o bien >ara eludir o ace>tar res>onsabilidades2
Estos )ru>os, ?ue muc/as veces defienden intereses no manifiestos, se
muestran en la interaccin2 +os m*s fuertes suelen arrastrar a los m*s
dbiles /acia sus >osiciones, ?ue en determinados casos >asan >or utiliDar
mecanismos, incluso, coercitivos, creando o mostrando de>endencia en
un >lanteamiento mercantilista de las relaciones 8yo te a>oyo, t me
a>oyas:2 Por otro lado, e,iste el elemento de la cul>a2 El conflicto ?ue se
est* viviendo en el ncleo familiar, donde el >aciente identificado >uede
ser el suGeto m*s dbil, >or donde se rom>i la cuerda con los conflictos
familiares, >rovoca la necesidad de identificar cul>ables, >or lo ?ue todos
re/uyen esta im>utacin en un intento de im>licar a los dem*s en sta2 En
todo caso, la din*mica relacional, a>rendida e instaurada con el tiem>o,
>odr* mantener una tendencia morbosa donde se sustentan >osiciones
?ue >er>etan el conflicto2 Si se considera ?ue en toda situacin e,isten
)anancias secundarias >ara diferentes miembros del )ru>o y ?ue la
/omeostasis o el e?uilibrio del sistema >uede >asar >or no cuestionar
determinados >a>eles o roles de al)unos com>onentes, se observa ?ue la
modificacin de las interrelaciones /acia una din*mica de crecimiento de
todos los miembros de la familia reviste es>ecial dificultad y ?ue cuando
se inicia una accin tera>utica no >uede >redecirse con e,actitud su
final, >uesto ?ue en la ne)ociacin del >roceso /omeost*tico se
reconduce la situacin /acia lu)ares o acuerdos ?ue no se /an
considerado >reviamente2 En todo caso, deberemos >restar atencin a
estos >rocesos >ara >oder controlar las desviaciones ?ue nos aleGen del
obGetivo >lanteado2
Por otra >arte, deben detectarse las necesidades ?ue el >aciente y su
familia >resentan, en cuanto a los cuidados de enfermera2 Ce esta forma,
se >lanifica un >roceso de atencin co/erente, dando satisfaccin a las
mismas y >rocurando la im>licacin del colectivo familiar2
Prearacin + lanificacin
+a >re>aracin de la visita es >rimordial2 Ante todo, debe em>learse una
cierta metodolo)a ?ue >ermita dar sentido a la misma2 Para ello,
consideraremos7
%2 Concertar la cita con la familia, salvo situaciones e,ce>cionales,
>ermite )arantiDar su realiDacin, si bien >uede ser alterado el medio en
funcin de la ima)en ?ue >retendan darnos2
52 .evisar el /istorial con obGeto de >onernos al da y recordar
cuantos datos nos >uedan orientar2
92 Ceterminar los obGetivos a cubrir de tal forma ?ue >ermita una
correcta evaluacin de los mismos2
"2 Establecer las estrate)ias >recisas >ara la consecucin de los
obGetivos2
$2 Bm>lementacin en funcin de la >lanificacin, si bien >ueden
encontrarse situaciones ?ue obli)uen a modificar nuestros >lanes, total o
>arcialmente, >ara lo cual es necesario nuestro buen criterio y la
ca>acidad de im>rovisacin como res>uesta a demandas no >revistas2
Obser)acin + comunicacin
1uestra >rinci>al arma >ara cum>lir los obGetivos con la familia y el
>aciente es la interaccin2 Mediante ella, en un >roceso de comunicacin
>luridireccional >uede modelarse la situacin, dar forma a las relaciones
en el ncleo familiar, recabar informacin, formar a)entes de salud, crear
actitudes de colaboracin, obtener datos >recisos ?ue enri?ueDcan el
/istorial, utiliDando un len)uaGe ada>tado al nivel sociocultural de los
rece>tores2 Sin embar)o, se /a de considerar ?ue no todos em>leamos los
mismos cdi)os y smbolos, ?ue e,isten matices de valoracin, ?ue la
>ro>ia familia >uede /aber creado cdi)os es>eciales com>artidos >or dos
o m*s miembros, ?ue e,isten >aradoGas y contradicciones difcilmente
com>rensibles2 En todo caso, el len)uaGe ?ue utilicemos debe ada>tarse al
nivel sociocultural de los rece>tores >ara )arantiDar su com>rensin2
Pero no slo debe valorarse la comunicacin verbal, sino ?ue se analiDa
la no verbal7 los tonos, )estos, movimientos, miradas, >osturas, las
imitaciones, la dis>osicin de los asientos, las >ro,imidades y leGanas
es>aciales, la >resencia del mobiliario, la >resentacin de la vivienda2
E)aluacin
Cebe considerarse en una doble vertiente2 Por un lado, se >rocede a
evaluar la >ro>ia visita entendida como instrumento, su forma y
desarrollo, la metodolo)a y, en )eneral, los as>ectos tcnicos de la
misma2 Por otro, debe evaluarse el sistema familiar, en es>ecial el >roceso
del >aciente, su estado, necesidades, los obGetivos >lanteados, los
cambios >roducidos en el entorno, etc2
Consideraciones generales
Por ltimo, la visita domiciliaria de enfermera >resenta claras ventaGas7
%2 Para el >aciente, al ?ue se facilita el acceso al sistema, se le
realiDa un se)uimiento con car*cter evolutivo y >reventivo, se siente
m*s >rote)ido ante la >osible adversidad, se le ayuda en el >roceso de
insercin o reinsercin en su entorno, recibe a>oyo con car*cter de
autoridad2
52 Para la familia, d*ndole un a>oyo tcnico y >sicoeducativo, se le
orienta en el tratamiento y evolucin del >roceso, se le im>lica y educa
en su caso en concreto, se le )arantiDa cobertura y sobre todo se le
atiende sin necesidad de des>laDarse al centro2
92 Para el sistema, evitando in)resos y reduciendo )astos,
>ermitiendo una meGor calidad de vida del ciudadano, controlando el
>roceso morboso y reinsertando al >aciente, etc2
1o obstante, e,isten otros as>ectos y consideraciones ?ue deben
tenerse en cuenta, como son7
%2 Evitar las e,cesivas im>licaciones >or nuestra >arte, >uesto ?ue
>odemos crear una >royeccin sobre nosotros de res>onsabilidades ?ue
deben ser asumidas >or la familia y el >ro>io >aciente2
52 Cum>lir las e,>ectativas y >actos ?ue se realicen con el )ru>o o
los miembros del mismo2
92 Mantener la neutralidad >ro>ia del tera>euta, re/uyendo de las
mani>ulaciones de los diferentes com>onentes de la familia2 "2 1o
asumir res>onsabilidades aGenas situ*ndolas en el suGeto ?ue les
corres>onda2
PRO:RAMAS 8E SA&78 ME5TA&
Se entiende >or >ro)rama el conGunto or)aniDado de acciones y
o>eraciones ?ue deben realiDarse >ara alcanDar un obGetivo determinado,
con indicacin >recisa de su cronolo)a2 Esto im>lica ?ue >ara cada
situacin es>ecfica debe establecerse un >ro)rama concreto2 En nuestro
caso, est*n destinados a fomentar la salud mental de los individuos yMo
)ru>os, mediante obGetivos claros y bien definidos2 En este sentido, los
ane,os nos >resentan eGem>los de >ro)ramas es>eciales, como son7
atencin a >acientes con alto ries)o de /os>italiDacin 8ane,o 9&#5:,
atencin a >acientes crnicos 8ane,o 9&#9:, atencin en salud mental
infantil 8ane,o 9&#": y ordenacin de la demanda de atencin en salud
mental 8ane,o 9&#$:2
Si)uiendo a +luc/ en .i)ol 8": >ueden establecerse dos )randes cam>os
de actuacin; >or un lado, los de intervencin directa sobre el individuo y,
>or otro, los centrados en el entorno2
Programas de inter)encin sobre el indi)iduo
Sus obGetivos son el desarrollo e incremento de /abilidades y recursos
>ersonales >ara ?ue sea lo m*s >ositiva >osible la interaccin consi)o
mismo y con el entorno2 Qstos >ueden ser7
/rogramas por grupos de edad. Bnfantil, adolescentes, adultos y tercera
edad2 Ello nos >ermite establecer )ru>os /omo)neos donde a>licar
con mayor ,ito tcnicas )ru>ales o individuales en base a la
>roblem*tica de cada eta>a de desarrollo2
/rogramas por grupos potenciales de riesgo o Bpoblacin de riesgoC.
.eferidos a /iGos de >adres es?uiDofrnicos, >oblaciones reclusas,
se>arados, amas de casa, etc2 En todo caso debemos considerar ?ue
ste es un se)mento de la >oblacin ?ue re?uiere en mayor medida de
nuestra atencin, siendo obGetivo b*sico la >revencin de >roblemas o
trastornos es>ecficos de cada )ru>o >otencial2
/rogramas por situaciones potenciales de riesgo relacionados con el
ciclo evolutivo. En relacin con la escuela, cambio de curso yMo cole)io,
>rimeras relaciones ntimas, emanci>acin, nacimiento de /iGos,
embaraDo, crianDa, Gubilacin, etc2 +os cambios ?ue se >roducen a lo
lar)o del ciclo vital im>lican de manera sistem*tica el aco>le a nuevas
situaciones, llevando a un >roceso de maduracin se)n la
ca>acitacin del individuo >ara su afrontamiento y el resultado final del
aGuste2 En este sentido, la enfermera >artici>a en >ro)ramas
es>ecficos ?ue facilitan el referido aGuste mediante trabaGo con )ru>os
o de forma individual2
/rogramas de modificacin de estilos de vida. En ellos se incluyen la
alimentacin, actividad fsica, /*bitos t,icos, estrs, /abilidades
sociales, actividades ldicas, relaciones inter>ersonales y familiares,
creatividad, ada>tabilidad interactiva con el medio, etc2 Este ti>o de
>ro)ramas es de a>licacin m*s )eneral, en tanto no son es>ecficos
de salud mental, sino ?ue se refieren a conductas saludables
encaminadas a la meGora de la calidad de vida del ciudadano2
Programas sobre el entorno
Su obGetivo es crear un conte,to ?ue facilite los recursos y el acceso a
los mismos2 En este sentido actuaremos sobre la identificacin y cambio
de conte,tos ?ue im>li?uen alto ries)o; creacin de )ru>os de ayuda
?ue >ermitan la o>timiDacin de las redes de a>oyo social; )ru>os
>sicoeducativos y de encuentro >ara familiares de >acientes y
o>timiDacin de los sistemas de servicios de salud2
Otros rogramas
Por otro lado, desde el e?ui>o de salud mental >ueden acometerse
>ro)ramas m*s es>ecficos y de mayor es>ecialiDacin, si)uiendo los
criterios de los )ru>os >sicoeducativos, diri)idos a atender a los
individuos en relacin con los >roblemas ?ue, de forma >articular, se
manifiestan en cada uno como consecuencia de >adecer al)n )ran
sndrome y ?ue >resenten >roblem*tica comn2 Entre otros mencionar
los de automedicacin, ansiedad, >rerre?uisitos, eGercicios motricos,
/abilidades sociales, /i>ertensos, estrs del eGecutivo, amas de casa y
a>oyo a cuidadores informales2
BIB&IO:RAF=A
%2 Sue CooF J, +ee =ontaine P2 Enfermera >si?ui*trica2 Madrid7
Mc3raE#Oill#Bnteramericana, %44&2
52 Oenderson <, 1ite 32 Enfermera2 6eora y >r*ctica2 M,ico7
Prensa Mdica Me,icana, %4!'2
92 Cavis M, McFay M, Es/elman E.2 6cnicas de autocontrol
emocional2 (arcelona7 MartneD .oca, %44&2
"2 +luc/ 62 Pro)ramas de salud mental2 En7 .i)ol A, U)alde M, eds2
Enfermera de salud mental y >si?ui*trica2 (arcelona7 Salvat, %44%2
&ECT7RAS RECOME58A8AS
Caballo <2 Manual de evaluacin y entrenamiento de /abilidades
sociales2 Madrid7 Si)lo KKB, %4492
Castilla del Pino C2 <ieGa y nueva >si?uiatra2 Madrid7 AlianDa, %4'!2
Cautela J., 3roden J2 6cnicas de relaGacin2 (arcelona7 MartneD .oca,
%4!$2
Cavis =2 +a comunicacin no verbal2 Madrid7 AlianDa, %4!'2
CSM#BBB#.2 Manual dia)nstico y estadstico de los trastornos mentales2
(arcelona7 Masson, %4!!2
=ern*ndeD#Abascal E32 Oi>ertensin7 Bntervencin >sicol)ica2 Madrid7
Eudema, %4492
=reud S2 El yo y el ello2 Madrid7 AlianDa, %4'92
Oenderson <2 Princi>ios b*sicos de los cuidados de enfermera2
3enave7 CBE, %4'%2
+abrador =J2 El estrs7 1uevas tcnicas >ara su control2 Madrid7 6emas
de /oy, %44$2
+aDarus .S, =olFman S2 Estrs y >rocesos co)nitivos2 (arcelona7
MartneD .oca, %4!;2
Mateo B2 3ua >ara la Elaboracin del Pro)rama de Salud Mental en
Atencin Primaria de Salud2 Madrid7 Ministerio de Sanidad y Consumo,
%4!42
Mayor J, +abrador =J2 Manual de modificacin de conducta2 Madrid7
Al/ambra Universidad, %44&2
Ministerio de Sanidad y Consumo2 3ua >ara la elaboracin del
>ro)rama de salud mental en atencin >rimaria de salud2 Madrid7
Ministerio de Sanidad y Consumo, %4!;2
Minuc/in S2 =amilias y tera>ia familiar2 (arcelona7 3edisa, %4'42
0r)aniDacin Mundial de la Salud2 Enfermera en accin2 Madrid7
Ministerio de Sanidad y Consumo, %4492
.oG (2 +a entrevista tera>utica7 comunicacin e interaccin en
>sicotera>ia2 Madrid7 Cuadernos de la U1EC, %4!;2
HatDlaEicF P, OelmicF J, JacFson C2 6eora de la comunicacin /umana2
(arcelona7 Oerder, %4!%2
A5E;O %1D! Cuestionario de deteccin Self
Reorting @uestionnaire ISR@J
Estudio colaborador de la OMS sobre
estrategias ara eMtender los ser)icios de
salud mental
=ec/a7 ttttt MtttttMttttt
1ombre del >aciente7
tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
Edad7 ttttt aAos
Se,o7 M =
Motivo de la consulta7
%2
tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
ttttttttttt
52
tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
ttttttttttt
92
tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
ttttttttttt
"2
tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
ttttttttttt
$2
tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
ttttttttttt
S
5o
%2
T6iene frecuentes dolores de cabeDaU
j
j
52
T6iene mal a>etitoU
j
j
92
TCuerme malU
j
j
"2
TSe asusta con facilidadU
j
j
$2
TSufre de temblor de manosU
j
j
;2
TSe siente nervioso, tenso o aburridoU
j
j
'2
TSufre de mala di)estinU
j
j
!2
T1o >uede >ensar con claridadU
j
j
42
TSe siente tristeU
j
j
%&2
T+lora usted con muc/a frecuenciaU
j
j
%%2
T6iene dificultad en disfrutar de sus actividades diariasU
j
j
%52
T6iene dificultad >ara tomar decisionesU
j
j
%92
T6iene dificultad en /acer su trabaGoU 8TSufre usted con su
trabaGoU:
j
j
%"2
TEs inca>aD de desem>eAar un >a>el til en su vidaU
j
j
%$2
TOa >erdido inters en las cosasU
j
j
%;2
TSiente ?ue usted es una >ersona intilU
j
j
%'2
TOa tenido idea de acabar con su vidaU
j
j
%!2
TSe siente cansado todo el tiem>oU
j
j
%42
T6iene sensaciones desa)radables en su estma)oU
j
j
5&2
TSe cansa con facilidadU
j
j
Puntuacin de las >re)untas %#5&
Se suman las res>uestas afirmativas2 Si la >untuacin es %% o
m*s, se debe /acer una cita >ara una visita de se)uimiento
5%2
TSiente usted ?ue al)uien /a tratado de /erirlo en al)una
formaU
j
j
552
TEs usted una >ersona muc/o m*s im>ortante ?ue los ?ue
>iensan los dem*sU
j
j
592
TOa notado interferencias o al)o raro en su >ensamientoU
j
j
5"2
T0ye voces sin saber de donde vienen o ?ue otras >ersonas no
>ueden orU
j
j
5$2
TOa tenido convulsiones, ata?ues o cadas al suelo, con
movimientos de braDos y >iernas; con mordeduras de la len)ua
o >rdida de conocimientoU
j
j
Si al)unas de las >re)untas 5%#5$ se res>onden
afirmativamente 8S:, deben /acerse )estiones >ara iniciar el
se)uimiento de este caso
Si el com>ortamiento de un >aciente >arece ser evidentemente
raro o e,traAo 8>2 eG2, sus>icaD, /abla demasiado, triste o llora:,
debe tambin /acerse un nuevo control de se)uimiento,
inde>endientemente de las res>uestas ?ue se /ayan dado en
este cuestionario /asta el momento
Si el >aciente no res>ondi al cuestionario, indi?ue la raDn >or
la ?ue no lo /iDo
El >aciente no ?uiso coo>erar
j
El >aciente no entiende las >re)untasu
j
El >aciente no >uede /ablar claramenteu
j
0tra raDn 8es>ecif?uela:u
j
Si se /a marcado al)una de las casillas marcadas con el
asterisco, deben /acerse arre)los >ara tener una entrevista de
se)uimiento
Mediante la a>licacin de este cuestionario, >uede saberse si la
>ersona tiene una alta >osibilidad de sufrir una enfermedad
mental7 es decir, cuando entre las >rimeras 5& >re)untas /aya
%% o m*s res>uestas afirmativas, o cuando entre las >re)untas
del nmero 5% al 5$ /aya una o m*s res>uestas >ositivas2 En
este caso, derive al e?ui>o de salud mental
8e IH Mateo I!001JH
A5E;O %1D" Caractersticas generales del
rograma esecial de atencin a acientes con
alto riesgo de 4ositali2acin
?ustificacin
+a e,istencia de un colectivo de >acientes con sintomatolo)a com>leGa
y elevado nivel de conflictividad social 8causa y resulta de su >atolo)a y
de sus inadecuaciones al medio concreto: con elevado ries)o de recurrir
a servicios /os>italarios y Gudiciales 8y >or tanto de cronificacin
institucional:
Al i)ual ?ue el colectivo de >acientes crnicos 8con el ?ue se
entremeDclan en bastantes Donas:, sus necesidades de atencin
continuada corren el ries)o de ser mar)inadas entre la demanda )lobal
?ue lle)a a los e?ui>os
Ob#eti)os
3arantiDar la >ermanencia en la comunidad de los >acientes con un
adecuado nivel de inte)racin social y disminuir el tiem>o total de
/os>italiDacin mediante7
_ El se)uimiento continuado
_ +a adecuada >ro)ramacin de los dis>ositivos ?ue deben
intervener
_ El a>oyo del entorno social
Ambito de alicacin
brea functional
8isositi)os m-s directamente imlicados
E?ui>o de salud mental de distrito
Unidad de salud mental de /os>ital )eneral
Oos>ital de da
Comunidad tera>utica
Princiales acti)idades
Bdentificacin de factores de ries)o
Coordinacin de intervenciones
Bntervencin en crisis
Oos>italiDacin domiciliaria
Consulta de enfermera
A5E;O %1D% Caractersticas centrales del
rograma esecial de atencin a acientes
crnicos
?ustificacin
+a e,istencia de un blo?ue de >acientes con elevada tendencia a la
cronicidad, basada en una multi>licidad de factores clnicos y sociales,
con un >a>el im>ortante de las intervenciones recibidas a lo lar)o de su
>roceso >atol)ico
Pacientes ?ue e,i)en un se)uimiento continuo, de inicio >recoD,
coordinando distintas actuaciones sanitarias y sociales y con frecuencia
de lar)a duracin2 Por lo ?ue corren el ries)o de >erderse entre el
volumen )lobal de demanda de atencin, reforDando la tendencia a
se)re)arlos de la vida social active
Ob#eti)os
3arantiDar los m*,imos niveles >osibles de funcionalidad >ersonal y
social de los >acientes con ries)o de cronificacin mediante7
_ El control >recoD de factores de ries)o
_ +a atencin continuada y )lobal
_ +a coordinacin de los distintos servicios 8sanitarios y sociales:
im>licados
Ambito de alicacin
Bnicialmente >rovincial 8mientras e,ista el /os>ital >si?ui*trico:
brea functional
8isositi)os m-s directamente imlicados
E?ui>o de salud mental de distrito
Unidad de re/abilitacin
0tras unidades es>ecficas
Servicios socials
Princiales acti)idades
Bdentificacin de factores de ries)o de cronicidad
Coordinacin de intervenciones
Consulta de enfermera, visita domiciliaria
Pro)ramas es>ecficos de re/abilitacin
A>oyo a servicios sociales
A5E;O %1D' Caractersticas b-sicas del
rograma esecial de atencin en salud mental
infantil
?ustificacin
+a im>ortancia clnica, e>idemiol)ica y social de la >atolo)a >s?uica
en la infancia y la adolescencia, su com>leGidad y es>ecificidad, as como
la relativa escaseD y descoordinacin de los dis>ositivos de atencin2
Unido a la deficiente formacin en este *rea de los >rofesionales no
estrictamente es>ecialiDados en salud mental infantil
Ob#eti)os
Aumentar la cobertura de las necesidades de atencin en salud mental
de la >oblacin infantil y adolescente mediante7
_ 0rdenacin de su atencin en el conGunto de la red
_ Com>romiso activo de cada uno de los escalones asistenciales
_ Coordinacin intersectorial
Ambito de alicacin
brea functional
8isositi)os m-s directamente imlicados
E?ui>o de salud mental del distrito
Unidad de salud mental infantil
Servicios sanitarios )enerales
Cis>ositivos no sanitarios de atencin al menor
Princiales acti)idades
Entrevistas de evaluacin es>ecialiDada
A>oyo al >rimer contacto
Coordinacin intersectorial
SistematiDacin del acceso a la unidad de salud mental infantil
SistematiDacin de las intervenciones
A5E;O %1D( Caractersticas b-sicas del
rograma esecial de ordenacin de la demanda
de atencin en salud mental
?ustificacin
El desarrollo de una nica red de servicios comunitarios su>one la
unificacin de los dos )randes blo?ues de demanda de atencin
>si?ui*trica, /istricamente confi)urados >or los servicios tradicionales7
el relacionado con el Oos>ital Psi?ui*trico y el >rocedente de las
consultas ambulatorias de neuro>si?uiatra de la se)uridad social
+a ma)nitud de esas demandas, su frecuentemente inadecuada
formulacin y la novedad de >lanteamientos de los servicios de salud
mental e,i)en una actuacin sistem*tica ?ue im>ida el blo?ueo de los
dis>ositivos2 V, con l, la >ervivencia de mecanismos inadecuados de
atencin
Ob#eti)os
0rdenar el fluGo de entrada en los servicios es>ecialiDados >ara >ermitir
una atencin correcta a los >roblemas de salud mental, mediante7
_ +a canaliDacin de la demanda de atencin sanitaria a travs de
servicios de atencin >rimaria
_ +a sistematiDacin del >rimer contacto de la >oblacin con los
servicios
_ El fomento de la res>onsabilidad de los e?ui>os sobre los
>roblemas de su *mbito de actuacin
_ +a >ro)ramacin de intervenciones de los e?ui>os
Ambito de alicacin
Cistrito sanitario
8isositi)os m-s directamente imlicados
E?ui>o b*sico de atencin >rimaria E?ui>o de salud mental del distrito
Unidades es>ecficas de salud mental de referencia
Princiales acti)idades
A>oyo al I>rimer contactoJ en los e?ui>os b*sicos
Entrevista de evaluacin es>ecialiDada
SistematiDacin de las actividades del e?ui>o
%! Salud del anciano
J2 PreD <illar
M2 C2 JimneD CaD
A2 Moreno Corredor
I5TRO87CCI65
El enveGecimiento de las >oblaciones es una nueva situacin no conocida
antes >or la /umanidad, y este fenmeno es m*s notorio en los >ases
industrialiDados2 +as causas deben relacionarse con el descenso de la
natalidad, la disminucin de la morbimortalidad tras los >ro)resos
sanitarios y sociales, sin olvidar tam>oco los efectos de las corrientes
mi)ratorias2
+os ndices de enveGecimiento en los >ases desarrollados /an crecido de
manera verti)inosa, situ*ndose las tasas actuales >ara los mayores de ;$
aAos en un %$ L >ara el centro y norte de Euro>a y en un %9 L en
Es>aAa2 Si se mantienen las tendencias actuales de fecundidad y no se
>roducen mi)raciones e,teriores masivas, las >ersonas mayores de ;&
aAos su>ondr*n en el aAo 5&%& m*s del 5& L de la >oblacin total
es>aAola 8%:2
+os >roblemas de salud en los ancianos >resentan una serie de
>eculiaridades, y es ?ue son varios los ?ue interactan entre s
8>luri>atolo)a:2 B)ualmente >resentan >roblemas de salud es>ecficos de
su edad y otros con mayor incidencia ?ue en edades >revias2 Adem*s del
mayor nmero de >adecimientos debe tenerse en cuenta la >resencia de
>roblemas sociales, >sicol)icos y de com>ortamiento 8soledad, >rdidas
afectivas, >erdidas econmicas, necesidad de cuidadores, etc2:2
Es>ecial mencin re?uieren los conocidos como )randes sndromes
)eri*tricos, tales como las cadas, incontinencia urinaria, sndrome de la
inmovilidad, yatro)enia medicamentosa, etc2
+as >ersonas mayores de ;$ aAos son ?uienes )eneran una mayor
demanda medicosanitaria, con una utiliDacin del $&L del tiem>o
>rofesional en atencin >rimaria y un ;5 L del )asto farmacutico 85:2 +as
enfermedades osteoarticulares y la /i>ertensin son los motivos m*s
frecuentes de consulta en atencin >rimaria en este )ru>o de edad,
se)uidos de las enfermedades del coraDn y los >roblemas res>iratorios2
.e>resentan el %$ L del total de los in)resos /os>italarios2 +a
frecuentacin /os>italaria est* muy >or encima del resto de )ru>os de
edad2 +as causas m*s frecuentes de in)reso son enfermedades de a>arato
circulatorio, las del a>arato di)estivo, tumores y las enfermedades del
a>arato res>iratorio2
El !% L de los varones y el !' L de las muGeres mayores refieren en la
Encuesta 1acional de Salud >adecer al)una enfermedad crnica 89:2 +as
m*s frecuentes en ambos se,os son las osteoarticulares y la /i>ertensin2
+a bron?uitis y dolencias de estma)o son tambin frecuentes en los
varones; las varices, los >roblemas de los >ies, >roblemas >s?uicos y
dolores de cabeDa en las muGeres2
+os dficit sensoriales constituyen un im>ortante >roblema de salud, el
'$ L de los mayores de ;" aAos tienen >roblemas de visin y el el 9& L
de audicin2
+a >resencia de demencias oscila, se)n las fuentes, entre un ; y un %5
L en los mayores de ;" aAos, de los cuales entre un "& y un '$ L son
enfermedad de AlD/eimer2 Se)n las estimaciones >ara el aAo 5&&&
>uede /aber unas $&&2&&& >ersonas afectadas de demencia y m*s de la
mitad ser*n casos de AlD/eimer2
El ',$ L de las >ersonas de este )ru>o de >oblacin sufren sntomas de
de>resin y el ;,; L de ansiedad2
El sentimiento de inca>acidad >ara tomar decisiones, refleGo de la
disminucin de la autoestima y >or lo tanto de malestar >sicol)ico est*
>resente en el 5& L de las ?ue >ertenecen a la ca>a social baGa y en el !L
de las >ersonas mayores >ertenecientes a las dem*s clases sociales2
+a ca>acidad de desarrollar las actividades de la vida diaria 8A<C: se
encuentra disminuida en el $' L de los ancianos, y necesitan ayuda el 55
L de las >ersonas mayores, ayuda ?ue fundamentalmente >rocede de la
familia 89:2
+as consideraciones sobre el estado y necesidades de salud de las
>ersonas mayores lleva necesariamente la evaluacin de la calidad de
vida, incluyendo salud )eneral, ca>acidad funcional, bienestar >sicol)ico,
inte)racin social y satisfaccin >or la vida2
+os as>ectos m*s valorados >or los ancianos, en relacin a la calidad de
vida, son7 buena salud 8!4 L:, >oder valerse >or s mismo 8;' L:, una
buena >ensin 899 L:, buenas relaciones con la familia y ami)os 85! L:,
mantenerse activo 85' L:, tener buenos servicios sociales y sanitarios 855
L: y >oseer una buena vivienda 8%$ L: 89:2 Junto a estas consideraciones
conviene destacar ?ue la auto>erce>cin del estado de salud, im>ortante
en todas las edades >ero muy de destacar en estas ltimas eta>as vitales,
viene condicionada >or las enfermedades reales >adecidas y >or las
caractersticas demo)r*ficas, sociales, econmicas o residenciales,
matiD*ndose de acuerdo con el nivel de instruccin de los ancianos, >ues
si un 94L manifiesta estar en buena o muy buena salud, el >orcentaGe cae
/asta el 5! L en el caso de analfabetos y sube al ;9 L si tienen estudios
su>eriores 8":2
Centro del >ro)rama del anciano >uede considerarse ?ue la >oblacin
diana son todos los mayores de ;$ aAos, dado ?ue es ste el lmite de
edad internacionalmente ace>tado >ara definir la >oblacin mayor2 Sin
embar)o, esta >oblacin >resenta mlti>les diferencias, tanto en sus
necesidades, como en sus >roblemas yMo demandas2 Por lo tanto, se /ace
im>rescindible ti>ificar a este colectivo se)n las diferentes necesidades
?ue >resentan, definiendo los )ru>os de intervencin >rioritaria2
Anciano sano. Carnevali define la salud como el lo)ro de un e?uilibrio
entre los re?uerimientos de la vida diaria en relacin con la salud y los
recursos >ara satisfacer dic/os re?uerimientos, de forma ?ue se alcance
un bienestar y )rado de satisfaccin con la calidad de vida 8$:2 6eniendo
en cuenta esta definicin y una inter>retacin >ositiva del trmino salud y
del >roceso de enveGecimiento, anciano sano ser* a?uel ?ue no >resente
)ran deficiencia funcional, mental o social y ?ue se encuentre entre estos
>ar*metros de e?uilibrio2
Anciano enfermo. El ?ue >resenta >roblemas de salud ?ue le im>iden
desarrollar las actividades de la vida diaria de forma autnoma2
Anciano fr4gil. Ciferentes autores definen anciano fr*)il o de alto ries)o
como a?uel anciano, >or lo )eneral mayor de !& aAos, con enfermedad
crnica e invalidante, ?ue >or su situacin funcional, mental o social se
encuentra en e?uilibrio bastante inestable2 Adem*s, >uede >resentar las
si)uientes caractersticas7 vivir solo, /os>italiDacin reciente, ries)o de
institucionaliDacin >rematura, etc2
+uidadores. El bienestar del anciano de>ende, una )ran mayora de las
veces, de la adecuada atencin al resto de individuos involucrados en la
vida diaria del mismo2 +a familia desem>eAa una funcin esencial en el
cuidado y a>oyo de los ancianos, ya ?ue es la encar)ada de ofrecerle la
mayora de la asistencia2
+a com>leGidad en la atencin al anciano /ace ?ue sea necesaria una
red asistencial ?ue la )arantice en todos sus as>ectos7 >reventivo,
>ro)resivo, inte)ral y continuado2 Preventivo, a travs del e?ui>o de
atencin >rimaria, realiDando e,>loraciones >eridicas, inmuniDaciones y
educacin >ara la salud2 Pro)resivo, se)n el estado de salud del
>aciente, se cubre en diferentes niveles2 Bnte)ral, atendiendo no slo a los
as>ectos clnicos sino tambin los funcionales, >s?uicos y sociales2
Continuado, a travs del centro de salud, /os>ital, asistencia domiciliaria,
etc2 8;:2 Para ello, debe contarse con tres >ilares fundamentales7 la
atencin /os>italaria, la atencin >rimaria de salud y los servicios sociales
?ue acten conGuntamente en este sector, >ara conse)uir ?ue el anciano
se manten)a en su domicilio, en condiciones funcionales inde>endientes y
con una calidad de vida di)na2
Cesde este >unto de vista y teniendo en cuenta las caractersticas
anteriormente citadas, >uede afirmarse ?ue la finalidad de la atencin al
anciano debe ir m*s all* de la asistencia sanitaria, >oniendo es>ecial
nfasis no slo en el aumento de la cantidad, sino en la meGora de la
calidad de vida2
OB?ETIBOS
+os obGetivos de la atencin al anciano deben ir orientados a reducir la
inca>acidad y la de>endencia, >revenir la ru>tura familiar, mantener al
anciano en su /o)ar mientras sea >osible, etc2, y >ueden concretarse en7
%2 Ayudar a las >ersonas mayores a evitar una >rdida innecesaria
de /abilidad funcional2
52 Contribuir a la >revencin y tratamiento de los >roblemas de
salud ?ue afectan adversamente la calidad de vida de los mayores2
92 Com>lementar la atencin ?ue les brindan >arientes y ami)os y
alentar al fortalecimiento de sistemas informales de cuidados2
"2 Contribuir a ?ue las >ersonas mayores disfruten de una meGor
calidad de vida, evitando la institucionaliDacin y alcanDando una muerte
di)na2
ACTIBI8A8ES
Bdentificacin de las necesidades y de los >roblemas
de salud
+a identificacin de las necesidades se facilita con la realiDacin de
una valoracin sistem*tica realiDada inicialmente y revisada una veD al
aAo, siem>re y cuando el anciano no acuda antes a la consulta >or
cual?uier >roblema2 +os datos se reco)en no slo del anciano, sino
tambin de la familia yMu otros cuidadores2 Adem*s, otras fuentes de
informacin son los dem*s miembros del e?ui>o de atencin >rimaria2
Si)uiendo a Carnevali, la vida diaria )enera unos re?uerimientos ?ue
se /an de satisfacer mediante la inte)racin de las ca>acidades
funcionales del anciano y los recursos e,ternos, fomentando un nivel
adecuado de e?uilibrio ?ue )enere satisfaccin e incremente su calidad
de vida 8$:2
Oay ?ue tener en cuenta ?ue el estado senil >uede transcurrir en un
anciano sano o acom>aAarse de enfermedades2 +a >resencia de dic/as
enfermedades est* modificada, bien >or?ue no >resenta sntomas, o
>or?ue cuando se manifiestan lo /acen de forma incom>leta2 Como
consecuencia, la atencin al anciano tiene unas caractersticas >ro>ias y
diferenciadas de las del resto de la >oblacin2
Ce a/ ?ue la valoracin deba ser inte)ral y din*mica, ca>aD de valorar
necesidades, ca>acidades y recursos e,ternos2
Adem*s de la valoracin )eneral ?ue se realiDa en cual?uier ti>o de
>aciente, si)uiendo los modelos >ro>ios de enfermera, en la >oblacin
anciana y debido a las caractersticas es>ecficas de este )ru>o de
>oblacin, es im>ortante ?ue se realice una valoracin sistem*tica e
interdisci>linaria2 Esta evaluacin recibe el nombre de Ivaloracin
)eri*trica e,/austiva o valoracin )eri*trica inte)ralJ2 Sur)e como
res>uesta a la alta >revalencia en el anciano de necesidades y
>roblemas no dia)nosticados, de disfunciones y de>endencias
reversibles no reconocidas, ?ue esca>an a la valoracin tradicional
8/istoria clnica y e,>loracin fsica:2 +os mlti>les, com>leGos e
interrelacionados >roblemas del anciano demandan una a>ro,imacin
Ibio>sicol)icaJ ?ue combine la evaluacin clnica cl*sica con la
valoracin de la restantes esferas ?ue inte)ran al individuo2
Si)uiendo a .ubenstein, se considera ?ue esta valoracin debe ser
com>rensiva, multidimensional y cu*dru>le, y ?ueda definida como la
Icuantificacin de los atributos y dficits im>ortantes mdicos
8valoracin clnica:, funcionales 8valoracin funcional: y >sicosociales
8valoracin mental y social: con el fin de conse)uir un >lan racional de
tratamiento y recursos J2
Para realiDar la valoracin )eri*trica, cada veD es m*s frecuente el uso
de escalas2 1o es ?ue sean im>rescindibles en el >roceso de valoracin;
sin embar)o, se asume >or muc/os autores ?ue la utiliDacin de escalas
sencillas, f*ciles de a>licar y bien validadas facilita enormemente el
>roceso de valoracin y lo /ace m*s obGetivo2 +a 0r)aniDacin Mundial
de la Salud 80MS: aconseGa el desarrollo de instrumentos est*ndar de
valoracin >ara la >oblacin anciana ?ue midan el nivel de funcin fsica
y mental y el )rado de de>endencia econmica y social en los diferentes
ambientes, culturas y situaciones socioeconmicas 8', !:2
(aloracin fsica
+a >rinci>al caracterstica de la veGeD es ?ue en esta eta>a de la vida
concurren un mayor nmero de enfermedades ?ue en otras2 Por lo
tanto, la salud es uno de los >rimeros as>ectos ?ue deben tenerse en
cuenta >ara valorar a una >ersona anciana, sobre todo en edades muy
avanDadas, ya ?ue un an*lisis >reciso del estado de salud de la
>ersona mayor facilita la inte)racin de los datos reco)idos en otras
esferas de la evaluacin y, en consecuencia, la toma de decisiones
sobre las acciones a llevar a cabo2
En la valoracin fsica del >aciente )eri*trico /an de tenerse en
cuenta las si)uientes consideraciones7
%2 +a enfermedad suele >resentarse de forma at>ica, ya ?ue los
>roblemas ?ue se manifiestan suelen su>er>onerse a un conGunto de
si)nos y sntomas debidos a enfermedades ?ue ya e,istan
anteriormente2
52 Es im>rescindible distin)uir entre el >roceso normal de
enveGecimiento y los cambios debidos a la a>aricin de al)una
enfermedad y no confundirla con cambios asociados al >roceso
natural del enveGecimiento2
92 Oay ?ue evitar tratar como si fueran enfermedades, los >rocesos
?ue se corres>onden con modos fisiol)icos de enveGecer2
TAB&A %!D! Princiales sndromes
geri-tricos
Aislamiento
Cficit sensorial
<isin insuficiente
Audicin insuficiente
Ce>resin y ansiedad
Ceterioro co)nitivo 8confusin mental:
Cisfuncin se,ual
Color
EstreAimiento
Bncontinencia urinaria y fecal
Bnestabilidad y cadas
Malnutricin
Problemas de comunicacin
6rastornos del sueAo
Vatro)enia2 Polifarmacia
TAB&A %!D" Indicadores de salud fsica
1mero de enfermedades dia)nosticadas
1mero de das en cama
1mero de /os>italiDaciones
Color fsico
Sntomas, si)nos de e,>loracin fsica
6ratamientos mdicos recibidos
Bndicadores fisiol)icos
Medidas de laboratorio
A>reciaciones7 mdico o >ro>io suGeto
E,>ectativas de vida
Consumo de medicamentos
Ce B2 Montario2 +a >ersona mayor2 3ua a>licada de
evaluacin >sicol)ica2 Madrid7 B1SE.S0, %44"2
6odo esto im>lica la bs?ueda sistem*tica, la deteccin y valoracin
adecuada de determinados >roblemas ?ue en el anciano constituyen
las causas m*s frecuentes de inca>acidad y ?ue en )eriatra se
conocen como Isndromes )eri*tricosJ 8tabla 9%#%:2
+a valoracin fsica debe incluir una actualiDacin de los tratamientos
?ue est* tomando el suGeto, es>ecific*ndose los de alto >otencial
yatro)nico se)n la situacin del mismo2
As mismo, >uede ser de utilidad recurrir a la medicin de los
>rinci>ales indicadores de salud fsica ?ue se utiliDan >ara describir el
estado de salud de una >ersona mayor 8tabla 9%#5:2
Baloracin funcional
+a valoracin funcional 84: es el >rocedimiento >or el cual se realiDa
una reco)ida y una inter>retacin de datos ?ue se refieren al nivel de
ca>acidad funcional de una >ersona2 Esta informacin sobre la
ca>acidad funcional de un individuo es esencial >ara establecer un
dia)nstico, un >ronstico y un Guicio clnico, en los ?ue se basaran las
decisiones sobe el tratamiento y los cuidados )eri*tricos2
Como funcin se evala la eGecucin o ca>acidad de eGecucin de las
actividades de la vida diaria 8A<C:2 Estas actividades se /an dividido
en7
:4sicas de la vida diaria (A:5,. Se refieren a las tareas >ro>ias del
autocuidado, como >or eGem>lo alimentarse, asearse, vestirse,
continencia de esfnteres, baAarse y deambulacin2 Se >ueden
valorar mediante el ndice de PatD 8ane,o 9%#%:2
Actividades instrumentales de la vida diaria (A15,. Bndican la
ca>acidad ?ue tiene un suGeto >ara llevar una vida inde>endiente en
la comunidad, como, >or eGem>lo, tareas del /o)ar, realiDar com>ras
y maneGo de dinero, y res>onsabilidad sobre la medicacin2 Se
>ueden valorar mediante en Xndice de +aEton 8ane,o 9%#5:2
Actividades avan&adas de la vida diaria (AA5,. Son marcadores de
actos m*s com>leGos, como, >or eGem>lo, em>leo, tareas en el
tiem>o libre, contactos sociales, eGercicio, etc2
Cuando se evala la funcin de un anciano, se analiDa >or una >arte,
la accin 8si es ca>aD de eGecutar o no las actividades e,aminadas, el
)rado de esfuerDo ?ue la >ersona evaluada debe realiDar >ara llevar a
cabo la accin: y, >or otra, la >osible necesidad de ayuda >ara
realiDarla 8de>endiendo del ti>o de ayuda necesaria, se clasifica al
individuo como de>endiente o inde>endiente >ara la eGecucin de la
tarea en cuestin:2
Baloracin mental
+a valoracin mental 8%&: constituye una >arte fundamental de la
valoracin )eri*trica, Gunto con la valoracin clnica, funcional y social2
+a >resencia de una alteracin mental es siem>re si)no de
enfermedad, ya ?ue el enveGecimiento normal slo >uede Gustificar
modificaciones mnimas ?ue no >roducen inca>acidad2 Cebe incluir la
valoracin co)nitiva y la valoracin afectiva2
Para evaluar de forma correcta el estado mental es necesario en
>rimer lu)ar conocer los lmites entre lo normal y lo >atol)ico; en
se)undo lu)ar, determinar cu*les son las *reas afectadas y su )rado
de alteracin y, finalmente, evaluar el efecto del tratamiento2
Puede realiDarse de forma no estructurada a travs de la observacin
directa y la entrevista con el >aciente y la familia, o de forma
estructurada mediante tests y cuestionarios cum>limentados >or el
entrevistador, el cuidador o el >ro>io >aciente2
0o estructurada. Cebe incluir al menos los si)uientes as>ectos7
a>ariencia, sentidos, com>ortamiento, len)uaGe, *nimo, >ensamiento,
>erce>cin, nivel de conciencia, atencin, orientacin, memoria,
ca>ital informativo, abstraccin y Guicio, c*lculo, >ra,ias y )nosias y,
sntomas som*ticos de enfermedad mental2
Estructurada. +a valoracin estructurada >uede ser m*s r*>ida ?ue
la no estructurada, sencilla, re>roducible en distintos momentos de la
evolucin y >or distintos entrevistadores, sensible a la >resencia y
)ravedad de la enfermedad y es>ecfica del trastorno ?ue estudiamos2
5aloracin cognitiva 8%%:2 +lamaremos funcin co)nitiva a la
ca>acidad de realiDar funciones intelectuales tales como >ensar,
recordar, >ercibir, comunicar, orientarse, calcular, entender y resolver
>roblemas2 +a >revalencia de deterioro co)noscitivo en el anciano
vara se)n la >oblacin estudiada y la metodolo)a em>leada en el
estudio2 Muc/as veces el deterioro leve >asa desa>ercibido si no se
/ace una investi)acin sistem*tica a todos los >acientes con ries)o
mediante escalas2 E,isten tests ?ue distin)uen entre funcin normal y
alterada 8com>aran la >untuacin del >aciente en el momento de su
administracin con la considerada normal >ara esa >oblacin:2 0tros
detectan la a>aricin en el tiem>o de deterioro desde un nivel >revio
normal 8>ermiten detectar la a>aricin de deterioro a travs de la
evolucin tem>oral de los sntomas mentales y su re>ercusin en los
as>ectos funcionales:2 =inalmente, e,isten tests ?ue sirven >ara
detectar ?u *reas se encuentran alteradas y en ?u )rado lo est*n
8>ermiten conocer el )rado de afectacin de los distintos com>onentes
del estado mental y al)unos sirven como ayuda >ara establecer el
dia)nstico:2 +a valoracin co)nitiva >uede realiDarse mediante la
escala de Pfeiffer 8ane,o 9%#9: y el minie,amen co)noscitivo de +obo
8ane,o 9%#":2
5aloracin afectiva 8%%:2 +a de>resin es el >rinci>al >roblema
emocional entre las >ersonas mayores2 As, tenemos ?ue, desde un
>unto de vista biol)ico, al)unos cambios fisiol)icos yMo neurol)icos
contribuyen a la de>resin en la veGeD2 6ambin, desde la >ers>ectiva
>sicol)ica, la manera en ?ue una >ersona se ada>ta al >roceso de
enveGecimiento, en es>ecial al incremento de las >erdidas 8sociales,
sensoriales:, >uede contribuir a un aumento de la vulnerabilidad a la
de>resin2 Por ltimo, desde un enfo?ue social, >ueden e,istir un
conGunto de estresores ?ue favoreDcan o interven)an en la a>aricin
de la de>resin en los ancianos, como son la disminucin de in)resos,
el decremento de contactos sociales, la Gubilacin, cambios en los
roles, etc2 Adem*s, >ueden e,istir factores ambientales ?ue influyen
en la de>resin, >or eGem>lo, determinados com>ortamientos de
>ersonas >r,imas al anciano ?ue fomentan sentimientos de
de>endencia e inutilidad, >or eGem>lo, con actitudes de
sobre>roteccin2
Como >uede observarse es necesario tener en cuenta estos
as>ectos, ya ?ue un meGor conocimiento de los factores im>licados en
la de>resin ayuda a e,>licar este fenmeno en los ancianos, al mismo
tiem>o ?ue facilita la evaluacin y la >lanificacin de >ro)ramas
>reventivos y tratamientos2 Una de las escalas m*s utiliDadas >ara
realiDar la valoracin afectiva del anciano es la denominada Escala de
Ce>resin 3eri*trica 8ane,o 9%#$:2
0tro as>ecto fundamental de la valoracin afectiva es ?ue las
alteraciones del com>ortamiento suelen ser el as>ecto de la
enfermedad >s?uica ?ue ocasiona m*s >roblemas al cuidador2
Baloracin social
+os ancianos ?ue est*n >otencialmente bien inte)rados en su
comunidad meGoran su su>ervivencia a lar)o >laDo y >ueden
recu>erarse meGor de la enfermedad2 El aislamiento social es un factor
de ries)o definitivo de mortalidad y morbilidad2 +os ancianos fr*)iles
con enfermedades serias o inca>acidad suelen necesitar so>orte >ara
>ermanecer en la comunidad 8!:2
+a valoracin social se ocu>a de la relacin ?ue e,iste entre el
anciano y el medio social en ?ue se desenvuelve, estableciendo la va
>ara ?ue los recursos sociales se utilicen de forma adecuada2 Ce a/
sur)e la necesidad de realiDar una valoracin social com>leta ?ue nos
>ermita estimar cu*les son las necesidades yMo >roblemas del anciano
y su familia; valorando entre otras las /abilidades de ste, los recursos
de ?ue dis>one, tanto materiales como >ersonales yMo emocionales, el
a>oyo social ?ue recibe y el ?ue >ercibe, los recursos sociosanitarios
e,istentes en el medio ambiente en ?ue se desenvuelve el anciano,
etc2
Conse)uir este ti>o de informacin re?uiere no slo entrevistar al
anciano o la >ersona encar)ada de su cuidado, sino la >erce>cin en
directo de la situacin, mediante la visita domiciliaria2
Uno de los instrumentos de valoracin meGor conocidos es la escala
0A.S 8*rea social: 8ane,o 9%#;:, ?ue >ro>orciona informacin sobre la
estructura familiar, los >atrones de amistad y de visitas sociales, la
dis>onibilidad de un confidente y de una >ersona ?ue >ueda >restar
ayuda en caso de necesidad2 (as*ndose en las res>uestas se evalan
los recursos sociales del individuo se)n una escala de seis >untos ?ue
van desde Ie,celentes recursos socialesJ /asta Irelaciones sociales
totalmente deterioradasJ2
Cuidado de los ancianos
El cuidado de los ancianos est* realiDado >or un lado >or el >ro>io
anciano, ?ue es el )ran encar)ado de mantenerse en >timas
condiciones de inde>endencia (autocuidado2 Adem*s, ste es el deseo
?ue manifiesta con bastante frecuencia en sus conversaciones con los
>rofesionales del e?ui>o de salud, con la familia y ami)os2 Por otro lado,
estos dos ltimos, familia y ami)os, Gunto con los vecinos y
or)aniDaciones de voluntarios, >restan una asistencia no
>rofesionaliDada (cuidado informal, ?ue Gunto al autocuidado
constituyen la base de los cuidados en cuanto a nmero y a im>ortancia2
V >or ltimo, como a>oyo al cuidado informal, la atencin
>rofesionaliDada (cuidado formal ?ue incluye la atencin comunitaria y
la institucional 8%5:2
+a fuente >rinci>al de cuidados formales es la atencin >rimaria de
salud, ya ?ue contrariamente a lo ?ue se >iensa, la mayora de ancianos
viven en sus domicilios o en el de sus familiares 84' L: 8%5:2
+a >lanificacin de actividades se /ar* de forma conGunta con el
anciano, de tal forma ?ue se involucre en ellas >ara la resolucin de los
>roblemas, no olvid*ndonos ?ue ste tiene su >ro>ia e,>eriencia y ello
nos >ermitir*, en )ran medida, satisfacer de forma >rioritaria las
necesidades sentidas >or ellos2
Se >ro>onen las si)uientes actividades7 actividades >reventivas y de
>romocin de la salud, atencin a >rocesos crnicos e invalidantes de
)ran re>ercusin sociosanitaria, atencin domiciliaria, coordinacin
sociosanitaria y evaluacin2
Acti)idades de re)encin + de romocin de
la salud
Cebe actuarse >rioritariamente sobre7 /*bitos >oco sanos como el
tabaco, el alco/ol, automedicacin, etc2, dieta inadecuada, vida
sedentaria, factores ambientales, ries)o de accidentes, ocio y tiem>o
libre y formacin de cuidadores y de la comunidad2
Para ello se >ro)ramaran actividades educativas ?ue incidan en los
as>ectos anteriormente citados, con las ?ue se consi)ue aumentar el
nivel de conocimientos sanitarios tanto del anciano como de los
cuidadores y de la comunidad en )eneral2 As, se recomienda7
%2 El abandono del tabaco como medida >reventiva de los
>roblemas cardiovasculares, >ulmonares, de boca, larin)e y esfa)o2
+a abstinencia del tabaco >uede >rolon)ar la vida de las >ersonas
mayores 8%9:2
52 Modificaciones en la dieta y el eGercicio fsico >eridico ayudan
no slo a controlar la obesidad sino adem*s la diabetes mellitus,
influyendo en el ries)o cardiovascular2 Cebe recordarse ?ue en
)eriatra movilidad es i)ual a vida2
92 .eformas del entorno y limitacin del alco/ol como >revencin
de accidentes domsticos y fomento de inde>endencia2
"2 BnmuniDaciones, teniendo en cuenta la senescencia del sistema
inmunitario2 Se realiDan cam>aAas anuales de vacunacin anti)ri>al,
cada %& aAos vacuna contra el ttanos, vacuna antineumoccica
cada $ aAos y, en )ru>os de ries)o, vacuna contra la /e>atitis (2
$2 Em>lear estrate)ias >reventivas del c*ncer de mama,
autoe,>loracin, e,>loracin fsica y mamo)rafa anual2
;2 +a educacin y estimulacin >ara a>rovec/ar el tiem>o libre y
de ocio, >ues los ancianos actuales >ertenecen al )ru>o de ancianos
no >re>arado >ara la Gubilacin y >or lo tanto necesitan esa
>re>aracin a posteriori, >artici>ando en >ro)ramas ?ue
>romocionen el em>leo del tiem>o libre y ocio2
'2 =ormacin de los ancianos sobre el >roceso fisiol)ico del
enveGecimiento, enveGecimiento no es i)ual a enfermedad, con lo ?ue
evita o retrasa la a>aricin de ciertas >atolo)as, no banaliDar* otras
y, ace>tar* las l)icas limitaciones2
!2 Bnte)racin de los familiares, cuidadores y comunidad en )eneral
en la educacin sanitaria sobre los cambios >ro>ios del
enveGecimiento y >roblemas m*s comunes2
Atencin a los rocesos crnicos e in)alidantes
Muc/os de los >rocesos de enfermedad 8accidente vascular cerebral,
demencia, enfermedad >ulmonar obstructiva crnica, etc2: ?ue >ueden
sufrir los ancianos tienden a la cronicidad e invalideD2
Esto >rovoca modificaciones en el estilo de vida ?ue >ueden causar
de>endencia >arcial o total, y )enerar re>ercusiones sanitarias,
sociales y econmicas, de a/ ?ue la atencin de enfermera ir*
encaminada a meGorar la calidad de vida, mediante actividades de7
%2 <aloracin de la situacin del >aciente2
52 Bntervencin en los >roblemas detectados como consecuencia de
la alteracin en las necesidades /umanas2
92 Control de sntomas2
"2 Prevenir rea)udiDaciones y secuelas2
$2 Control de la automedicacin2
;2 =omentar las ca>acidades >ara realiDar las actividades de la vida
diaria2
'2 Educacin sanitaria individual y familiar2
Atencin domiciliaria
El obGetivo de la atencin domiciliaria es ofrecer cuidados de
enfermera, en el domicilio, a los ancianos de alto ries)o, a los
ancianos ?ue /an sido dados de alta /os>italaria recientemente y
necesitan continuar los cuidados en el domicilio, ancianos enfermos
?ue no >ueden acudir al centro de salud y a los >acientes ancianos
terminales 8%":2
+a atencin domiciliaria favorece mantener a los ancianos en su
domicilio, dentro del entorno familiar mientras sea >osible, reduciendo
la institucionaliDacin y a>oyando el alta /os>italaria tem>rana2 Se
realiDa cuidados de enfermera encaminados a7
%2 +a satisfaccin de las necesidades b*sicas alteradas
8alimentacin, /i)iene, eliminacin, sueAo, etc2:2
52 Administracin de f*rmacos y se)uimiento del tratamiento2
92 Promocin de la salud, mediante actividades educativas,
diri)idas tanto al >ro>io anciano como a la familia con el obGetivo de
dar continuidad a los cuidados2
Asimismo, los cuidados ir*n diri)idos al restablecimiento de la
funcin >erdida como consecuencia de la enfermedad, con actividades
?ue estimulen la movilidad, destacando la im>ortancia de sta y las
consecuencias de su dficit; fomenten la ca>acidad de autocuidado, y
ada>ten la vivienda y utensilios utiliDados, a los dficit funcionales,
facilitando al anciano y a la familia la realiDacin de los cuidados, de
tal forma ?ue se evite la de>endencia del >ersonal de enfermera2
Coordinacin sociosanitaria
En la actualidad, la atencin inte)ral a los mayores se sustenta en
tres >ilares fundamentales7 servicios de salud, servicios sociales de
atencin al anciano y cuidados informales2
.es>ecto a stos, es fundamental refle,ionar y tomar conciencia de
la im>ortancia ?ue tienen en nuestra sociedad, ya ?ue el !! L de la
atencin ?ue >recisan los mayores est* siendo asumida en la
actualidad >or la red informal de cuidados 8%$:, y el $4 L de las
>ersonas desean ser atendidas >or la familia en su veGeD 8%;:2 Esto
re?uiere ?ue tanto el sistema de salud como el de servicios sociales
orienten sus intervenciones tanto a la atencin de los ancianos como a
sus cuidadores2
0tro re?uisito esencial >ara una correcta atencin a los ancianos es
?ue los servicios sociales y de salud estn >erfectamente coordinados,
tanto interna como e,ternamente, y con funciones claramente
delimitadas, con la finalidad de conse)uir, desde la >revencin y la
asistencia, la meGor calidad de vida >osible >ara la >oblacin anciana,
a>rovec/ando meGor los recursos, y articulando, entre otras medidas,
las condiciones necesarias >ara mantener a los ancianos en su
entorno2
En este momento, en lneas )enerales >uede decirse ?ue
dis>onemos b*sicamente de una serie de recursos >ara atender este
)ru>o de >oblacin2
Sistema sanitario
)ed de atencin primaria. Es el >rimer >unto de contacto y la
>rinci>al fuente de >rovisin de cuidados sanitarios2
)ed de atencin especiali&ada. Presta atencin es>ecialiDada y en
r)imen de /os>italiDacin2
Sistema de ser)icios sociales
+uidados en la comunidad. Cuyo obGetivo es favorecer la
inte)racin y >artici>acin de las >ersonas de edad avanDada en la
vida comunitaria2 Para conse)uir este obGetivo es necesario a>oyarse
en una serie de medidas ?ue favoreDcan el acceso de la >oblacin a
los bienes culturales y sociales7 su>resin de barreras
ar?uitectnicas, facilidad >ara el uso de trans>ortes >blicos,
facilidades >ara el disfrute de los >erodos vacacionales, facilidades
de >artici>acin y desarrollo culturales, desarrollo de centros de
convivencia 8como son los clubes de ancianos, los /o)ares del
>ensionista y los centros de da:2
+uidados en el domicilio. Con el obGetivo de >ro>orcionar a>oyos
suficientes a las >ersonas ancianas ?ue tienen dificultades >ara
>ermanecer en el /o)ar >ro>io2 Ceben ado>tarse una serie de
medidas ?ue nos ayuden a conse)uir el obGetivo fiGado7 ada>tacin
del /o)ar, su>ervisin sanitaria y social 8>ro)ramas de atencin
domiciliaria de los e?ui>os de atencin >rimaria:, ayuda a domicilio
8ayudas >ara las tareas domsticas, distribucin de comidas a
domicilio:, voluntariado, nuevas tecnolo)as 8sistemas de alarma,
como teleasistencia:2
+uidados residenciales. Cuyo obGetivo es >ro>orcionar un nuevo
/o)ar a las >ersonas ancianas ?ue no >ueden >ermanecer en el
>ro>io2
Ser)icios sociosanitarios
Sin embar)o, dada la com>leGa realidad con la ?ue nos
encontramos actualmente, estos recursos son insuficientes, o no se
aGustan totalmente a la realidad de las situaciones >resentadas, >or
lo ?ue ya se est*n )enerando una serie de servicios intermedios
entre los servicios sociales y los de salud, son los denominados
servicios sociosanitarios2 As, nos encontramos con7
Unidades de convalecencia. Concebidas >ara com>letar la
re/abilitacin de >acientes con >osibilidades reales de
recu>eracin, ?ue >recisan >ara ello estancias su>eriores a las
ace>tadas tradicionalmente en el medio /os>italario2
Unidades de larga estancia. Cestinadas a la atencin de >acientes
ancianos con escasas o nulas >osibilidades de recu>eracin ?ue
>recisan cuidados continuos de enfermera, >ero no necesitan la
sofisticacin de un /os>ital de a)udos2
Unidades psicogeri4tricas. Aco)en a >ersonas ?ue ten)an o
>recisen establecer un dia)nstico mdico de demencia senil2
Unidad de emergencias sociales. Aco)e a >ersona ?ue >recisan
so>orte y atencin social tem>oral, >rest*ndosele una atencin
b*sicamente de /ostelera2
Unidad de estancias temporales. Aco)e a >ersonas con diferente
)rado de de>endencia en a?uellos >erodos en los ?ue la familia no
>uede atender a la >ersona, o ?ue los >rofesionales res>onsables
consideran ?ue debe facilit*rsele un descanso2
'ospital de da. Cestinado a com>letar la recu>eracin de >acientes
)eri*tricos conGu)ando las ventaGas del /os>ital y de la
>ermanencia en el /o)ar2
-tras unidades. Unidad de >aliativos, unidad >olivalente de
derivacin, unidad de centro de da, unidad de reeducacin,
/os>italiDacin a domicilio, atencin a domicilio sociosanitaria,
atencin a domicilio diettica, etc2
EBA&7ACI65
+a evaluacin de la atencin re?uiere el diseAo de indicadores ?ue
>ermitan evaluar los obGetivos traDados, la evolucin en el )rado
de>endencia#inde>endencia, los cambios en la demanda, la reduccin de
la institucionaliDacin inadecuada, la calidad de los servicios ofertados,
etc2
Sin la >retensin de ser e,/austivos, a continuacin se e,>onen a modo
de eGem>lo, al)unos de los indicadores ?ue >ueden ser usados en la
evaluacin de la atencin a la salud del anciano2
Indicadores de cobertura
%2 12
o
de ancianos identificados o re)istrados en el centroMn2
o
de
ancianos e,istentes en la Dona b*sica de salud2
52 12
o
de ancianos incluidos en el >ro)ramaMn2
o
de ancianos
identificados2
92 12
o
de ancianos fr*)iles atendidos en el >ro)ramaMn2
o
de
ancianos fr*)iles estimados en la Dona b*sica de salud2
"2 12
o
de ancianos en los ?ue se cum>len al menos el !& L de las
actividades >revistasMn2
o
de ancianos incluidos en el >ro)rama2
Indicadores de roceso
%2 12
o
de ancianos en los ?ue se /a realiDado una valoracin
)eri*trica inte)ral 8fsica, funcional, mental y social:Mn2
o
de ancianos
susce>tibles de valoracin inte)ral2
52 12
o
de ancianos en los ?ue se /a >uesto en marc/a un >lan de
cuidadosMn2
o
de ancianos con valoracin )eri*trica inte)ral2
92 12
o
de ancianos atendidos en su domicilioMn2
o
de ancianos
susce>tibles de atencin domiciliaria2
"2 12
o
de ancianos atendidos baGo un >rotocolo de coordinacin
intersectorialMn2
o
de ancianos ?ue >recisan atencin de varias
instituciones2
$2 12
o
de actividades comunitarias de >romocin de la salud del
anciano desarrolladas en la Dona b*sica de salud2
Indicadores de resultados
%2 12
o
de ancianos ?ue mantienen autonoma >ara las actividades
de la vida diariaMn2
o
de ancianos incluidos en el >ro)rama2
52 12
o
de ancianos de>endientes ?ue >ermanecen en su domicilio
/abitualMn2
o
de ancianos de>endientes2
92 12
o
de ancianos ?ue mantienen /*bitos saludablesMn2
o
de
ancianos incluidos en el >ro)rama2
"2 Cobertura de vacunacin anti)ri>al7 n2
o
de ancianos vacunados
)ri>eMn2
o
de ancianos de la Dona b*sica de salud2
$2 12
o
de ancianos ?ue >artici>an en actividades socioculturalesMn2
o
de ancianos incluidos en el >ro)rama2
BIB&IO:RAF=A
%2 3ru>o de trabaGo sobre EnveGecimiento2 E>idemiolo)a del
enveGecimiento en Es>aAa2 Madrid7 =BS, Ministerio de Sanidad y
Consumo, %44&2
52 3erv*s JJ2 Morbilidad atendida en atencin >rimaria en Es>aAa2
Madrid7 Escuela 1acional de Sanidad, %449 8mimeo:2
92 Ministerio de Sanidad y Consumo2 Encuesta 1acional de Salud,
%4!'2 Madrid7 Ministerio de Sanidad y Consumo, %4!42
"2 Abell*n 3arca A, =ern*ndeD#Mayorales =ern*ndeD 3, .odr)ueD
.odr)ueD <, .oGo PreD =2 El enveGecimiento de la >oblacin es>aAola
y sus caractersticas sociosanitarias2 .evista Estudios 3eo)r*ficos
%44&; %44#5&&7 5"%#5$'2
$2 Carnevali Coris +, Ma,ine P2 Enfermera >rofesional2 Enfermera
)eri*trica, 52
a
ed2 Madrid7 Mc3raE# Oill#Bnteramericana, %44;2
;2 Serrano P, Meras M62 +a muGer y la veGeD2 En7 .uiD C, eds2 +a
salud de las muGeres en atencin >rimaria2 Madrid7 =ACSP, %44%2
'2 PreD del Molino Martn J, Moya +>eD MJ2 <aloracin )eri*trica7
conce>tos )enerales2 En7 3uilln =, PreD del Molino J, eds2 Sndromes y
cuidados en el >aciente )eri*trico2 (arcelona7 Masson, %44"; "4#$'2
!2 Martn +esende B, 3orroAo)oitia Bturbe A, =ern*ndeD (uer)o A,
3eredia)a E, 3orostia)a .oa B2 <aloracin y abordaGe de la >oblacin
anciana en atencin >rimaria de Salud2 En7 3orroAo)oitia A, blvareD M,
eds2 Atencin al anciano2 3ru>o de 6rabaGo de la SEM=yC2 Madrid,
%44'; %%#"'2
42 (ravo =ern*ndeD de AraoD 32 <aloracin funcional2 En7 3uilln =,
PreD del Molino J, eds2 Sndromes y cuidados en el >aciente )eri*trico2
(arcelona7 Masson, %44"; ;'#'!2
%&2 Macas Montero MC, =uentetaGa ArranD E2 <aloracin mental2 En7
3uilln =, PreD del Molino J, eds2 Sndromes y cuidados en el >aciente
)eri*trico2 (arcelona7 Masson, %44"; '4#!42
%%2 Montorio B2 +a >ersonas mayor2 3ua a>licada de evaluacin
>sicol)ica2 Madrid7 B1SE.S0, %44"2
%52 PreD del Molino J2 3eriatra y atencin >rimaria de salud2 En7
3uilln =, PreD del Molino J, eds2 Sndromes y cuidados en el >aciente
)eri*trico2 (arcelona7 Masson, %44"; %%'#%5$2
%92 Oam .ic/ard J, Sloane P/ili> C2 Atencin >rimaria en )eriatra2
Casos clnicos, 52
a
ed2 Madrid7 MosbyMCoyma +ibros, %44$2
%"2 Ministerio de Sanidad y Consumo2 3ua >ara la elaboracin del
>ro)rama del anciano en Atencin Primaria de Salud, $2
a
ed2 Madrid,
%4!42
%$2 Escuela AndaluDa de Salud Pblica2 Curso A>oyo a las redes
familiares y sociales >ara cuidar en la comunidad2 0ctubre, %44$2
%;2 Encuesta de Poblacin 3eneral2 convenio B1SE.S0MCBS, en mayo
de %449, estudio 5&$'2
%'2 3uilln +lera, =, .omero Martn 6, (enito 3arca A2 Servicios
sociales comunitarios2 En7 3uilln =, PreD del Molino J, eds2 Sndromes
y cuidados en el >aciente )eri*trico2 (arcelona7 Masson, %44"7 %94#
%"!2
&ECT7RAS RECOME58A8AS
(ermeGo =2 Enfermedad de AlD/eimer2 As>ectos biol)icos2 Prev
3erontolo)a %44%; 57%";#%$$2
3arca Oern*ndeD M, 6orres E)ea P, (allesteros PreD E2 Enfermera
3eri*trica2 (arcelona7 Masson, %4452
B1SE.S02 +a tercera edad en Es>aAa7 necesidades y demandas2
Madrid7 Ministerio de Asuntos Sociales, %44&2
Bnstituto de Servicios Sociales2 Plan 3erontol)ico2 Madrid7 Ministerio
de Asuntos Sociales, %4492
MaDarrasa Alvear +, 3erm*n (es C, S*nc/eD 3arca AM, S*nc/eD
Moreno A, Merelles 6ormo 6, A>aricio .amn <2 Enfermera >rofesional2
Salud >blica y enfermera comunitaria2 Madrid7 Mc3raE#Oill#
Bnteramericana, %44;2
Sal)ado Alba A, 3onD*leD Montalvo JB, Alarcn Alarcn M62
=undamentos >r*cticos de la asistencia al anciano2 (arcelona7 Masson,
%44$2
Servicio AndaluD de Salud2 3ua de atencin a la salud del anciano2
ConseGera de Salud#Junta de Andaluca, %4452
A5E;O %!D! =ndice de Oat2
A5E;O %!D" =ndice ara las acti)idades
instrumentales de la )ida diaria I&aSton +
Brod+3 !0*0J
A5E;O %!D% S4ort Portable Mental Status
ISPMS:J IPfeifferJ
A5E;O %!D' MinieMamen cognosciti)o I&obo +
colsH3 !0,0J
Mini#E,amen Co)noscitivo2 8<ersin es>aAola del 6ini-6ental !tatus
Examination de *olstein " cols.9 EKLI:2 5alidado por #obo " cols. (EKLK-
KH2
Publicacin m*s re>resentativa7 El Mini#E,amen Co)noscitivo7 Un test
sencillo, >r*ctico, >ara detectar alteraciones intelectuales en >acientes
mdicos2 Actas +uso#Es> 1eurol Psi?uiatr Cienc Afin %4'4; <BB, 97 %!4#5&52
A5E;O %!D( Escala de 8eresin :eri-trica
I<esa)age3 !0/%J
Ce Vesava)e2 J Psyc/iatry .es %4!9; %'7 9'#"42
A5E;O %!D* Escala de Recursos Sociales
IOARSJ 8uTe 7ni)ersit+ Center I!0,/J
%" Atencin al aciente terminal
M2 +2 3rande 3ascn
M2 Oern*ndeD Padilla
.2 An)uiano .odr)ueD
I5TRO87CCI65
Cuando se aborda el tema de los cuidados y el acom>aAamiento del
>aciente terminal en atencin >rimaria, sur)en de inmediato varias
cuestiones ?ue como enfermeras >ueden considerarse insoslayables2 Si la
atencin >rimaria es el nivel asistencial cuyo obGetivo fundamental es la
>romocin de la salud, entonces, >odemos >re)untar ?u si)nifica
>romocionar la salud cuando se /abla del >aciente terminal2 Esta accin
com>orta matices es>eciales ?ue se analiDan en este ca>tulo m*s
detenidamente2
Como todas las enfermeras sabemos, la atencin de enfermera se
diri)e a >ersonas tanto sanas como enfermas a lo lar)o de todo el ciclo
vital; es decir, desde el mismo momento del nacimiento /asta la muerte,
la cual >uede coincidir o no con la veGeD2 Aun?ue esto es as, es un /ec/o
?ue en nuestra cultura 8la occidental: el /ec/o de la muerte y todo lo ?ue
la rodea es tab 8%#%%:2
1uestra >rofesin, >or su >ro>ia naturaleDa, nos >one en contacto con el
dolor y el sufrimiento de las >ersonas y, sin >retender instalarnos
e,clusivamente en l, tam>oco >uede ne)arse2 Este difcil e?uilibrio no
>uede ser m*s ?ue el resultado de nuestros conocimientos y nuestra
e,>eriencia, es decir, de reconocer el sufrimiento y a>render a vivir de
manera adecuada con l, lo cual si)nifica ?ue tambin debe a>renderse a
desconectar de las situaciones difciles y disfrutar de las cosas ?ue m*s
nos satisfacen 8%5:2
Cuidar a >acientes terminales no tiene >or ?u ser al)o necesariamente
triste y frustrante, >ero esto es al)o ?ue las enfermeras tambin
a>rendemos2 A>render ?ue el cuidado de >acientes terminales >uede ser
tambin una e,>eriencia >ositiva y entender como dice SanD 0rtiD ?ue
Ien la asistencia al >aciente con enfermedad terminal se >roduce una
infrautiliDacin de los recursos del cuidar >or falta de informacin y
adiestramiento en las tcnicas y metodolo)a cientficas dis>onibles en la
actualidad7 control de sntomas, a>oyo >sicol)ico, >roblemas
emocionales, reli)iosos, econmicos, de relacin y otrosJ 8%9:2
CO5CEPTO
+a Sociedad Es>aAola de Cuidados Paliativos /a establecido una serie de
criterios >ara definir al >aciente terminal y son los si)uientes 8%":7
%2 Presencia de una enfermedad avanDada, >ro)resiva e incurable2
52 =alta de >osibilidades raDonables de res>uesta al tratamiento
es>ecfico2
92 Presencia de numerosos >roblemas o sntomas intensos,
mlti>les, multifactoriales y cambiantes2
"2 3ran im>acto emocional en >aciente, familia y e?ui>o
tera>utico, muy relacionada con la >resencia, e,>lcita o no, de la
muerte2
$2 Pronstico de vida inferior a seis meses2
En definitiva, al /ablar de >aciente terminal nos referimos a a?uella
>ersona ?ue >adece una enfermedad incurable y cuya muerte se ve
cercana, en el >laDo m*,imo de seis meses, siendo este criterio tem>oral
totalmente arbitrario, aun?ue ace>tado >rofesionalmente2 Es >reciso
/acer tambin una distincin entre los conce>tos de I>aciente terminalJ y
I>aciente moribundo o a)nicoJ2 El >aciente moribundo o a)nico es
a?uel cuya muerte es inminente, siendo sta 8la a)ona: la ltima fase de
la eta>a terminal2
+as causas >or las ?ue un >aciente lle)a a situacin terminal son muy
variadas, siendo el c*ncer la enfermedad >aradi)m*tica en este sentido2
En la actualidad las >rinci>ales causas de muerte en los >ases
desarrollados si)uen siendo las enfermedades cardacas, el c*ncer y las
enfermedades vasculares cerebrales, a lo ?ue /abra ?ue aAadir en los
ltimos aAos la infeccin >or <BOMSBCA, res>onsable de una elevada
mortalidad y del creciente aumento del nmero de >acientes terminales
con una >roblem*tica bastante com>leGa y es>ecfica 8%$#%':2
MA5IFESTACIO5ES C&=5ICAS
Una de las caractersticas de los >acientes terminales es la >resencia de
mlti>les sntomas, multifactoriales y cambiantes, lo cual conlleva una
)ran cantidad de >roblemas de salud no slo fsicos, sino tambin
>sicoafectivos, sociales y es>irituales con los ?ue la enfermera tendr* ?ue
maneGarse2 Civersos estudios /an >uesto de manifiesto los >rinci>ales
sntomas a los ?ue se aluda anteriormente 8%!#55: 8tabla 95#%: derivados
de los >roblemas >rinci>ales2
Estos sntomas son consecuencia de la enfermedad, de los efectos
secundarios del tratamiento, de alteraciones >sicol)icas relacionadas con
su situacin y de >roblemas familiares y sociales2
Muc/os de estos sntomas >ueden meGorarse y controlarse con una
atencin adecuada2 En otros, sin embar)o, es difcil incidir de forma
directa y en esos casos es m*s im>ortante el a>oyo emocional a travs de
la comunicacin tera>utica, ?ue >ermita conse)uir una ada>tacin
adecuada del >aciente a su situacin2
TAB&A %"D! Princiales sntomas en el
aciente terminal
Anore,ia
Color
Ansiedad
EstreAimiento
(oca seca
Bnsomnio
Confusin
Prdida de >eso
Cebilidad
6rastornos de la miccin
Ce>resin
TAB&A %"D" Caractersticas de la fase agnica
8isminucin del tono muscular
Bncontinencia urinaria e intestinal
3ran debilidad
Acumulacin de secreciones en la )ar)anta, ocasionando una
res>iracin ruidosa y ?ue resulta bastante im>actante >ara la
familia 8estertores de la muerte:
8isminucin del eristaltismo gastrointestinal
EstreAimiento
Anore,ia
Alteraciones cardio)asculares
Enlentecimiento de la circulacin
=rialdad de la >iel
Pulso lento y dbil
Cisminucin de la >resin arterial
Alteracin rogresi)a de los sentidos
<isin borrosa
Cisminucin del )usto y el olfato
El tacto y la audicin, en este orden, son los ltimos sentidos ?ue
se >ierden
Alteracin rogresi)a del ni)el de conciencia
Adormecimiento inicial
Estado estu>oroso a continuacin
V finalmente, coma
Alteraciones resiratorias
.es>iracin r*>ida y su>erficial o bien
.es>iracin lenta con fases de a>nea
Acumulacin de secreciones
TAB&A %"D% Sntomas de muerte inminente
Pu>ilas dilatadas y fiGas
.es>iracin ruidosa
Cesa>aricin de los refleGos
Pulso r*>ido y dbil
Bnca>acidad >ara moverse
Oi>otensin
=ases de a>nea cada veD m*s >rolon)adas
Cistrs res>iratorio
Por lo ?ue res>ecta a la fase a)nica, se >roducen una serie de
alteraciones fsicas en un corto >erodo de tiem>o, las cuales >resentan
las caractersticas ?ue se e,>onen en la tabla 95#5 8%!, 59, 5":2
Cuando la muerte es inminente el >aciente >resenta otras alteraciones
8tabla 95#9: adem*s de las descritas en la tabla 95#52
RE@7ISITOS 8E &A ATE5CI65 8OMICI&IARIA A&
PACIE5TE TERMI5A&
+os /os>itales modernos, con su sofisticada tecnolo)a, est*n enfocados
fundamentalmente al dia)nstico y la curacin de enfermedades, y son
cada veD m*s las >ersonas ?ue coinciden en ?ue lle)ado el momento, no
son los lu)ares m*s adecuados >ara la atencin del >aciente terminal2
En ocasiones, cuando a un >aciente se le dia)nostica una enfermedad
incurable se le IabandonaJ, se le rele)a a la /abitacin m*s aleGada, se
entra cada veD menos tiem>o en la /abitacin, etc2 85$:, lo cual no /ace
m*s ?ue refleGar nuevamente el tab de la muerte2
+os >acientes terminales no necesitan tanto una )ran cantidad de
sofisticados a>aratos como una serie de cuidados escasamente
tecnificados ?ue los /os>itales 8tal como los conocemos en la actualidad:
tienen dificultades en ofertar2 Es >or eso ?ue se crearon las unidades de
cuidados >aliativos y >osteriormente se >usieron en marc/a los cuidados
>aliativos domiciliarios2 Su obGetivo >rinci>al no es la curacin, sino
obtener el mayor )rado de bienestar >osible tanto >ara el >aciente como
>ara la familia y esto slo se consi)ue con unos cuidados adecuados, ya
?ue cuando no es >osible curar, siem>re se >uede cuidar 85;#5!:2
Siem>re ?ue sea >osible, el lu)ar ideal >ara cuidar al >aciente terminal
es el domicilio familiar, de /ec/o, son muc/as las >ersonas ?ue
consideran ?ue es su >ro>io domicilio el lu)ar donde ?uisieran morir 854:2
1o obstante, >ara ello es necesario )arantiDar una atencin adecuada2 El
>aciente en su domicilio se encuentra en un ambiente conocido, rodeado
de su familia, sin limitaciones en las visitas, lo cual disminuye la sensacin
de soledad ?ue sienten en el /os>ital y aumenta su sentimiento de
inde>endencia2 A esto /ay ?ue aAadir el a/orro econmico ?ue su>one al
sistema sanitario esta frmula de cuidados2 En el domicilio se cubren de
forma m*s satisfactoria las necesidades afectivas, sociales y es>irituales
?ue, en el >aciente terminal, cobran es>ecial relevancia2
En Es>aAa, cien mil enfermos terminales reciben cada aAo el alta
/os>italaria >ara morir en su domicilio2 Al)unas son altas voluntarias y
muc/as otras son altas forDadas, sin ?ue la familia y a veces el >ro>io
>aciente lo deseen, ya ?ue en el domicilio no siem>re se ase)uran los
cuidados y la atencin ?ue re?uieren estos >acientes 89&, 9%:2
El >aciente terminal, inde>endientemente del sitio donde muera, >asa la
mayor >arte del tiem>o en su domicilio y es la >ro>ia familia ?uien
normalmente se encar)a de >restar los cuidados necesarios2 Ase)urar ?ue
esta atencin es la adecuada re?uiere al menos lo si)uiente7
%2 +a e,istencia de cuidadores suficientes2
52 +as condiciones adecuadas del domicilio familiar2
92 El tratamiento y los cuidados asumibles >or la familia, siem>re
?ue ?ueden e,cluidos la realiDacin de >rocedimientos com>leGos
nicamente >osibles en el /os>ital2
"2 +a e,istencia de >ro)ramas de atencin domiciliaria al >aciente
terminal en el centro de salud de referencia o bien >ro)ramas
de>endientes de las unidades de cuidados >aliativos o de los >ro>ios
/os>itales 85&:2
6ambin constituyen una )ran ayuda la e,istencia de servicios sociales
y comunitarios como son7
%2 <oluntariado 895:2
52 Asociaciones con >ro)ramas de ayuda al >aciente o a la familia2
92 Servicios de ayuda a domicilio2
En este sentido, un re?uisito b*sico es ?ue e,ista una buena
coordinacin entre todos los niveles de atencin 8fi)2 95#%:2
El >aciente terminal necesita una atencin multidisci>linar y todos los
>ro)ramas diri)idos al mismo deben contar con un e?ui>o del ?ue formen
>arte mdicos, enfermeras, >siclo)os, trabaGadores sociales, dietistas,
asistentes es>irituales, voluntariado y re>resentantes de asociaciones si
es ?ue e,isten 899:2 Pero es m*s e,acto /ablar de la unidad >aciente#
familia como unidad a cuidar y >ara ello tambin deben contem>larse en
los diferentes >ro)ramas medidas de a>oyo y so>orte a la familia 89", 9$:2
FI:7RA %"D! Coordinacin entre los diferentes
ni)eles de atencinH
BA&ORACI65
+a valoracin del >aciente terminal /a de ser e,/austiva y detallada2 En
estos >acientes se >roduce una afectacin im>ortante a todos los niveles
y >or lo tanto, la valoracin debe incluir no slo los as>ectos fsicos, sino
tambin >sicol)icos, sociales y es>irituales 8%4:2
+a valoracin >uede realiDarse si)uiendo los >atrones funcionales de
salud de 3ordon 8tabla 95#":, a lo cual /ay ?ue aAadir una e,>loracin
fsica >or r)anos y sistemas 8tabla 95#$: ?ue la com>letar*2
Patrones funcionales de salud
PercecinDmantenimiento de la salud
En ocasiones /ay cierta resistencia a comunicar la verdad al >aciente
sobre el dia)nstico y el >ronstico de la enfermedad, aun?ue ste
/aya manifestado su deseo e,>reso de saberlo2 Unas veces es el
mdico ?uien toma la decisin de no decirlo y otras es la >ro>ia
familia2 En cual?uier caso, esta manera de >roceder acta como un
mecanismo de defensa frente al dolor ?ue su>one comunicar una
noticia dolorosa2 Sin embar)o, en la mayora de las ocasiones el
>aciente sabe o intuye lo ?ue le ocurre2
5utricin
El estado nutricional del >aciente se encuentra alterado lle)ando en
situaciones e,tremas a >resentar un estado ca?uctico2 Esta alteracin
es consecuencia tanto de la enfermedad como del tratamiento, tan
a)resivo en ocasiones, a los ?ue se ven sometidos2
TAB&A %"D' Baloracin aciente terminal
PercecinDmantenimiento de la salud
Conocimiento de la enfermedad y el >ronstico >or >arte del
>aciente
-uin decidi no decrselo al >aciente
Motivos ?ue ale)aron >ara no decrselo
Sentimientos ?ue des>iertan en el >aciente la enfermedad y el
>ronstico
5utricin
Estado nutricional
Estado de /idratacin
=actores ?ue re>ercuten en la alimentacin
Eliminacin
Patrn de eliminacin intestinal
Patrn de eliminacin urinaria
Caractersticas de las /eces y de la orina
=actores ?ue inciden en la eliminacin
E,istencia de ostomas
+a,antes
Sistemas colectores de orina
Acti)idadDe#ercicio
Ca>acidad de autocuidado
3rado de movilidad
Uso de dis>ositivos de ayuda
=actores ?ue interfieren la actividad 8de>resin, ansiedad,
dolor, debilidad, disnea, etc2:
ReosoDsueFo
O*bitos de sueAo y descanso del >aciente
.utinas antes de dormer
=actores ?ue interfieren el sueAo
Sensacin de descanso del >aciente
Medicacin >ara dormer
Si)nos de insomnio
CognicinDercecin
Sentidos 8audicin, visin y tacto:
Color
=actores ?ue aumentan la >erce>cin del dolor
=actores ?ue disminuyen la >erce>cin del dolor
Alteraciones fisiol)icas ?ue >rovoca el dolor
AutoimagenDautoconceto
Princi>ales >rdidas en el ltimo aAo
Cambios en la ima)en cor>oral
Sentimientos ?ue manifiesta sobre su autoima)en y
autoconce>to
Mecanismos de defensa utiliDados
RolDrelaciones
Personas si)nificativas >ara el >aciente
Problemas de relacin
Situacin laboral >revia del >aciente
A>oyo familiar y social
E,istencia de cuidadores y relacin entre ellos y con el
>aciente
AdatacinDtolerancia estrGs
1ivel de ansiedad
Si)nos y sntomas de estrs
Princi>ales >reocu>aciones del >aciente
BaloresDcreencias
0rientacin es>iritual del >aciente2
Ca>acidad >ara celebrar ritos
Creencias sobre la muerte
Creencias ?ue interfieren con la atencin del >aciente
TAB&A %"D( Baloracin fsica
Resiratoria
Patrn res>iratorio
=recuencia res>iratoria
Color de la >iel Secreciones
6os 8>roductiva o no:
Cisnea
=actores ?ue afectan la res>iracin
5eurolgica
1ivel de conciencia
Co)nicin
+en)uaGe
Estado emocional
.efleGos
Sistema motor
Sistema sensitivo
Cardio)ascular
Presin arterial
=recuencia cardaca
Arritmias
0,i)enacin
Color y tem>eratura de la >iel
Piel + mucosas
Estado de la >iel
=actores ?ue favorecen la a>aricin de lceras >or decbito
Estado de la boca
0stomas
Eliminacin
El >aciente >uede >resentar alteracin de la eliminacin urinaria e
intestinal2 Es frecuente ?ue >resente estreAimiento como consecuencia
de la inmovilidad o de la medicacin administrada2 En este sentido,
/ay ?ue recordar ?ue un efecto secundario de la morfina es el
estreAimiento >ertinaD2
6ambin es frecuente ?ue >resenten incontinencia urinaria e
intestinal, consecuencia de alteraciones en el nivel de conciencia o de
enfermedad )astrointestinal o de vas urinarias2
Por otra >arte, los >rocesos tumorales intestinales o de vas urinarias
>ueden re?uerir como >arte del tratamiento la realiDacin de ostomas2
Acti)idadDe#ercicio
En estos >acientes se >roduce un deterioro fsico >ro)resivo con
disminucin de la actividad, /asta ?ue lle)a el momento en ?ue no
>ueden levantarse de la cama2 +a debilidad, la fati)a, el dolor, el
estado de *nimo de>resivo o la desnutricin 8as>ectos todos ellos tan
diferentes: inciden de forma im>ortante en la movilidad del >aciente2
ReosoDsueFo
El >aciente >or lo )eneral >resenta insomnio como consecuencia
tanto de alteraciones fsicas 8dolor, sudoracin nocturna, disnea, etc2:
como >sicol)icas 8ansiedad, temor, de>resin:, sintomatolo)a sta
?ue se a)udiDa >or la noc/e, lo ?ue a)rava las alteraciones del sueAo,
im>idindole un descanso adecuado2
CognicinDercecin
El dolor es uno de los sntomas ?ue con m*s frecuencia >resentan
estos >acientes, en concreto entre el ;&#!& L2
Se >roduce tambin un deterioro >ro)resivo de los sentidos y una
>rdida de los mismos en la fase a)nica2
AutoimagenDautoconceto
En estos >acientes se >resenta una alteracin de la ima)en fsica
8alo>ecia, ca?ue,ia, am>utaciones, etc2: y una inca>acidad >ara
desem>eAar los roles m*s si)nificativos 8>rofesional, familiar, social:2
A esto /ay ?ue aAadir la >osible alteracin de la identidad como
consecuencia, entre otros factores, de la reduccin del contacto fsico
con otros, de la >rdida del sentido de control, del deterioro fsico, de
la >rdida de funciones2 6odo ello >uede ori)inar una disminucin
im>ortante de la autoestima2
RolDrelaciones
+a situacin en la ?ue se encuentra el >aciente interfiere con el
desem>eAo de los roles ?ue suele desarrollar2
+as relaciones sociales alteradas se manifiestan >or una disminucin
>ro)resiva del nmero de visitas2 Esto es consecuencia, >or una >arte,
del miedo a la muerte o a la enfermedad ?ue la mayora sentimos y
>or otra >arte del deterioro >sicofsico ?ue dificulta la relacin social2
Sin embar)o, es el momento en ?ue el >aciente a>rovec/a >ara
solucionar >roblemas de relacin con ami)os y familiares, es el
momento en ?ue el >aciente >uede ?uerer >erdonar y /acerse
>erdonar2
AdatacinDtolerancia al estrGs
Ante una situacin de crisis o cambio se >roduce estrs y se >onen
en marc/a los consi)uientes mecanismos de ada>tacin2 6odo esto se
acom>aAa de un nivel de ansiedad ?ue en ocasiones >uede ser,
incluso, disfuncional2 El estrs y la ansiedad, en estos casos, son
consecuencia de la >ro,imidad de la muerte, enfermedad )rave,
sntomas intensos, >reocu>acin >or el futuro de la familia, etc2
A su veD el estrs >roduce una serie de alteraciones fsicas y
conductuales ?ue re>ercuten de forma ne)ativa sobre el resto de la
sintomatolo)a a)ravando el sufrimiento del >aciente2
BaloresDcreencias
Para estos >acientes ad?uieren es>ecial im>ortancia las necesidades
es>irituales, es>ecialmente las creencias reli)iosas, >or eso es
conveniente ?ue dentro del e?ui>o multidisci>linar ?ue atiende al
>aciente e,ista un asistente reli)ioso2
Personas con fuertes creencias reli)iosas durante toda su vida o
>ersonas ?ue en estos momentos la ad?uieren volvindose /acia la
reli)in como un so>orte, sobrellevan meGor esta ltima eta>a de su
vida, re>ercutiendo en una meGor ace>tacin de la muerte y
disminuyendo la an)ustia, el miedo y en )eneral, el sufrimiento2
Baloracin fsica
Resiratoria
El >aciente va a >resentar alteraciones de la res>iracin como son
disnea, acmulo de secreciones, /i>o,ia, etc2 Esto le causa al >aciente
y la familia una sensacin de alarma y an)ustia y a su veD im>iden al
>aciente un descanso adecuado2
Cardio)ascular
+a afectacin cardiovascular se >one de manifiesto >or una
alteracin de las constantes vitales, >rinci>almente la tensin arterial y
la frecuencia cardaca2
+as /emorra)ias, la anemia, los efectos secundarios de la
medicacin, etc2 >roducen una disminucin de la tensin arterial,
disminucin de la diuresis, >ulso lento y dbil, arritmias, alteraciones
res>iratorias y enlentecimiento de la circulacin entre otras2
5eurolgica
El >aciente >resenta una alteracin del nivel de conciencia, ya ?ue
los efectos de la medicacin o la de>rivacin sensorial a)ravan o
conducen a un estado de desorientacin y confusin, >asando
>ro)resivamente al estado de coma2
Piel + mucosas
=actores tales como las alteraciones en la movilidad, la nutricin,
>resencia de incontinencias, medicacin, etc2, >roducen o a)ravan
alteraciones en la >iel y las mucosas, siendo frecuentes la >resencia de
lceras >or decbito y estomatitis 8efecto secundario de los
citost*ticos y la radiotera>ia:2
P&A5IFICACI65 8E C7I8A8OS
Como se /a com>robado, los >roblemas de salud ?ue se >resentan son
mlti>les y cambiantes, >or lo cual se /ace >recisa una atencin
continuada y adecuada en el domicilio ?ue )arantice la inte)racin de la
familia en la >restacin de cuidados2
Por otra >arte, /ay distintos as>ectos de la educacin sanitaria ?ue
inciden de forma directa en la consecucin de la comodidad del >aciente2
Pero no debe olvidarse ?ue el >aciente en estadio terminal vive sus
>roblemas y com>licaciones fsicas a travs del tamiD >sicol)ico en el
?ue est* instalado en ese momento y dominado >or una situacin de
duelo inne)able2 Por ello, los as>ectos de educacin sanitaria cobran
es>ecial relevancia2 Se /a o>tado >or tratar este ltimo en el a>artado
referente a ISo>orte emocional al >aciente y la familiaJ ?ue se trata m*s
adelante2
Como distintos autores >onen de manifiesto 89;#94:, los >roblemas de
salud m*s comunes en estos >acientes son los si)uientes7
Alteracin del bienestar
Color relacionado con la >ro>ia enfermedad, tratamiento 8sndromes
dolorosos >os?uirr)icos, citost*ticos, radiotera>ia, etc2: y
com>licaciones derivadas del estado del >aciente 8lceras >or decbito,
estreAimiento y es>asmos musculares: 8"&#"9:2
Alteracin de la nutricin
Por defecto relacionado con n*useas, vmitos, anore,ia, estomatitis,
de>resin, alteraciones metablicas, dificultades en la masticacin y la
de)lucin2
8uelo
.elacionado con la enfermedad terminal y la muerte inminente,
>rdidas funcionales, efectos sobre su estilo de vida, cambios en el
autoconce>to y el aislamiento social 8!, %&, 5;, "9, "":2
Aislamiento social
.elacionado con limitaciones fsicas y mentales ?ue dificultan la
relacin social 8alteraciones de la movilidad, disminucin del nivel de
conciencia, alteraciones de la comunicacin verbal, etc2:, rec/aDo >or
>arte de familiares y ami)os 8miedo a la muerte y la enfermedad: 8':2
Angustia esiritual
.elacionado con se>aracin del sistema de a>oyo reli)ioso,
inca>acidad o falta de intimidad >ara realiDar los ritos reli)iosos, miedo a
la muerte y conflicto con el sistema de creencias 8"$:2
Trastornos del autoconceto
.elacionado con cambios en la ima)en fsica 8alo>ecia, ca?ue,ia,
am>utacin, etc2:, cambios en el estilo de vida, inca>acidad >ara el
desem>eAo de roles y aumento de la de>endencia de los dem*s2
Ansiedad
.elacionada con la >ro,imidad de la muerte, control inadecuado de
sntomas 8dolor, disnea, n*useas:, conocimiento insuficiente sobre la
enfermedad y los efectos del tratamiento, incertidumbre /acia el futuro
>ersonal y familiar y sentimientos de aislamiento, desam>aro y
deses>eranDa2
Alteracin de los rocesos familiares
.elacionado con la >ro,imidad de la muerte del >aciente, las
necesidades de cuidados del mismo, conflictos de relaciones entre los
miembros de la familia, cambio en los roles familiares, escaseD de
recursos socioeconmicos >ara afrontar la enfermedad y la muerte 8"":2
Alteracin del atrn de sueFo
.elacionado con los sntomas no controlados 8dolor, sudoracin
nocturna, disnea, incontinencia, etc2:, los efectos secundarios de la
medicacin y el cambio del ritmo del sueAo 8dormir >or el da:2
EstreFimiento
.elacionado con inmovilidad, efectos secundarios del tratamiento
8anal)sicos o>i*ceos >rinci>almente:, disminucin de la motilidad
intestinal, disminucin en la in)esta de alimentos y l?uidos y debilidad2
Potencial incumlimiento del tratamiento
.elacionado con la com>leGidad del mismo, efectos secundarios,
creencias errneas sobre la medicacin, escasos recursos econmicos y
dficit de conocimientos 8";, "':2
PRI5CIPA&ES PROB&EMAS 8E& PACIE5TE
TERMI5A&
8olor
Una de las alteraciones m*s frecuentes en estos >acientes es el dolor,
un dolor crnico e intenso con im>ortantes re>ercusiones >sicol)icas y
?ue im>one limitaciones im>ortantes a todos los niveles2 Por eso es
im>ortante controlarlo, sobre todo teniendo en cuenta ?ue en la
actualidad e,isten recursos tera>uticos suficientes >ara ello 8%',"%:2
El dolor >uede estar >rovocado >or la >ro>ia enfermedad, >or el
tratamiento farmacol)ico y ?uirr)ico o >or al)unas com>licaciones
derivadas del estado del >aciente2
En el control del dolor 855: es conveniente se)uir las recomendaciones
de la 0MS, usando la Iescalera anal)sicaJ 8tabla 95#;:2 Ce esta
manera, se facilita el tratamiento del dolor al usar un nmero no muy
elevado de anal)sicos2 A stos se les >uede asociar f*rmacos
coadyuvantes ?ue sin ser anal)sicos se com>ortan como tales 8"&#"5:2
0tro as>ecto ?ue debe tenerse en cuenta son a?uellos factores ?ue
aumentan o disminuyen el dolor en el >aciente2 Ceben eliminarse
a?uellos ?ue aumentan el dolor y favorecer a?uellos ?ue lo disminuyan
8"&, "%: 8tabla 95#':2
Por lo tanto, es >reciso aliviar el dolor siem>re ?ue a>areDca y /acerlo
con el f*rmaco y la dosis >rescrita, >ues en definitiva se trata de
eliminar el dolor conservando el nivel de conciencia, lo ?ue >ro>orciona
tanto al >aciente como a la familia una sensacin de control sobre el
mismo ?ue es muy beneficiosa2
En al)unos casos e,iste dolor asociado a la >resencia de lceras >or
decbito2 Qste es un >roblema im>ortante >or?ue la situacin >uede
a)ravarse si el estado nutricional es deficitario o si e,isten dificultades
>ara ?ue el >aciente se mueva2 En este caso, el obGetivo ?ue debe
>erse)uir la familia es facilitar la m*,ima sensacin de bienestar y
comodidad y esto, lim>iando de modo adecuado la Dona ulcerada y
manteniendo la ro>a lim>ia en todo momento2
TAB&A %"D* Escalera analgGsica de la
Organi2acin Mundial de la Salud
Primer escaln
Segundo escaln
Tercer escaln
5o oi-ceo
YMr coadyuvante
Oi-ceo dGbil
YMr no o>i*ceo
YMr coadyuvante
Oi-ceo otente
YMr no o>i*ceo
YMr coadyuvante
5o oi-ceo
bcido acetilsaliclico
Paracetamol
0tros antiinflamatorios no esteroideos
Oi-ceo dGbil
Codena
Ci/idrocodena
Oi-ceo otente
Morfina
F-rmacos coad+u)antes
Antide>resivos
3lucocorticoides
Anticonvulsionantes
TAB&A %"D, Factores $ue influ+en sobre el
dolor
Factores $ue aumentan el dolor
Factores $ue disminu+en el dolor
=alta de sueAo
Cescanso
Ansiedad
Cistraccin
6risteDa
Com>aAa
Aburrimiento
SueAo
Soledad
E,>resin de sentimientos
=ati)a
Cisminucin de la ansiedad
Aislamiento social
+as tcnicas no farmacol)icas de alivio del dolor como distraccin,
masaGe, relaGacin, res>iracin consciente, ima)inacin )uiada, etc2,
>ueden ser de )ran utilidad >ara el >aciente y muc/as veces no se
valoran en su Gusta medida y Gunto con los anal)sicos >ueden aumentar
el )rado de comodidad del >aciente2
8uelo
0tro de los >roblemas ?ue cobra es>ecial relevancia en el >aciente
terminal es el duelo, >uesto ?ue /a de ir elaborando las >rdidas ?ue de
forma indudable le suceden en todos los *mbitos, culminando en la
>rdida de la >ro>ia vida2 El duelo tambin se >resenta como >roblema
en la familia ?ue atiende al >aciente, >ues tendr* ?ue /acer frente a la
>rdida de su ser ?uerido2
El duelo se /a conce>tualiDado de distintas formas como IreaccinJ,
Ires>uestaJ o I>roceso J2 En cual?uier caso, >uede definirse como la
res>uesta 8en el sentido m*s am>lio del trmino: de un ser /umano ante
una >rdida de distinta naturaleDa 8>ersonal, funcional, material: y ?ue
>uede ser real 8si la >rdida ya /a sucedido: o >otencial 8si la >rdida
est* >or venir, es decir, constituye una amenaDa:2
Esta res>uesta ?ue incluye cambios tanto co)nitivos como fisiol)icos,
est* en estrec/a relacin con los im>ortantes cambios emocionales2
El >roceso de duelo, denominado inicialmente >or P\bler#.oss 8%:
Ieta>as de la a)onaJ, >asa >or una serie de fases 8tabla 95#!: ?ue se
analiDan a continuacin7
TAB&A %"D/ Fases de elaboracin del duelo
Primera fase
1e)acin y aislamiento
Segunda fase
Bra
Tercera fase
Pacto
Cuarta fase
Ce>resin
@uinta fase
Ace>tacin
Ce E2 P\bler#.oss2
0rimera fase: negacin & aislamiento
+a Ine)acinJ es un mecanismo >sicol)ico ?ue sirve >ara afrontar o
maneGar el dolor o sufrimiento ?ue su>one inicialmente la >rdida 8en
este caso, la >rdida de la >ro>ia vida:2
+a >ersona no reconoce ?ue la >rdida le est ocurriendo a ella y
>ueden escuc/ar e,>resiones como las si)uientes7 Ino >uede ser
verdad, esto no me >uede ocurrir a mJ, Iel dia)nstico debe estar
e?uivocadoJ, Ise /an debido confundir de >ersonaJ, etc2
+a necesidad de ne)acin es m*s ur)ente al >rinci>io de conocer la
enfermedad )rave, y evoluciona de forma >ro)resiva en un ir y venir2
Al final mismo de esta fase, a>arece m*s la reaccin de aislamiento
?ue la >ro>ia ne)acin2
Esta fase constituye >or lo tanto una defensa >rovisional ?ue
acabar* en una Iace>tacin >arcialJ de la verdad2
Es necesario ?ue cada >ersona retire >or s misma su ne)acin de la
>rdida, es im>ortante no forDar este >roceso ?ue su>one deGar a la
>ersona instalarse en la deses>eracin con el consi)uiente ries)o de
tomar decisiones ?ue >udieran atentar contra su >ro>ia vida2 Es
im>ortante >ues, res>etar la ne)acin del >aciente2
Segunda fase: ira
Cuando ya no se >uede mantener >or m*s tiem>o la ne)acin, sur)e
la ira o rabia, ?ue se manifiesta >or frases o comentarios como7 IT>or
?u yoUJ, IT>or ?u no le /a tocado a otra >ersonaUJ222
Se trata de una fase es>ecialmente difcil >ara la familia y >ara el
>rofesional ?ue atiende al >aciente, ya ?ue la ira es una emocin con
la ?ue resulta difcil maneGarse >ues se >royecta o diri)e en muc/os
sentidos2 El >aciente en esta fase est* dis)ustado con todo y con
todos, todo le >arece mal y se siente constantemente enoGado, no
e,iste una sola cosa ?ue no sea motivo de ?ueGa, est* /aciendo
>eticiones de forma constante y, en este sentido, >odra ser tac/ado
de I>aciente difcilJ2 Pero no es e,traAo ?ue la reaccin del >aciente
sea sta si se >iensa Wcomo /ace lW en todas a?uellas cosas ?ue va a
>erder, >or las ?ue /a trabaGado tanto y con las ?ue tanto /a
disfrutado o /a >ensado disfrutar2 <er a su lado a >ersonas sanas,
tanto familiares como >ersonal sanitario, ?ue s tienen o>cin de
disfrutar de las cosas ?ue desean, /ace ?ue la ira sea todava mayor y
diri)ida con muc/a frecuencia /acia esas >ersonas2
Es im>ortante >ara las >ersonas ?ue cuidan del >aciente terminal
8enfermeras, mdicos, familiares: com>rendan ?ue la ira no es una
cuestin >ersonal del >aciente contra los dem*s2 Es >or lo tanto
inadecuado ?ue estas e,>resiones de ira sean res>ondidas >or otras
reacciones de ira2 El >aciente en estos momentos >ide no ser olvidado
ItodavaJ, de a/ su com>ortamiento2 Car u ofrecer nuestra >resencia
sin ?ue ello si)nifi?ue tener ?ue Iso>ortarJ sus ata?ues, ayuda muc/o
a atravesar esta eta>a2
$ercera fase: pacto
Constituye un >erodo de intelectualiDacin y tre)ua2
BntelectualiDacin como reaccin a tanto dolor y tre)ua en el sentido
de ?ue se busca como una es>ecie de acuerdo 8normalmente con Cios:
con obGeto de distanciar lo inevitable2 +a bs?ueda de esos acuerdos
>ueden manifestarse >or eGem>lo como las >romesas ?ue /ace una
>ersona >ara ayudar a otra )ente ?ue lo necesite si vive m*s tiem>o, o
bien sim>lemente la >ersona >uede >edirle a Cios ?ue la deGe vivir
aun?ue sea un >oco tiem>o m*s o /asta ?ue ocurra determinado
acontecimiento si)nificativo2
Cuarta fase: depresin
Es la fase de tristeDa >or e,celencia ?ue sur)e cuando ya no se
>uede se)uir ne)ando la enfermedad o la muerte y cuando la ira o la
rabia van desa>areciendo2 En estos momentos, el >aciente tiene una
)ran sensacin de >rdida y es ?ue, en realidad, lo >ierde todo2
Ayudar al >aciente a su>erar esta fase >resenta matices muy
diferentes a como sera en otra >ersona ?ue no fuera a morir2 1o debe
intentarse ?ue el >aciente vea la >arte m*s ale)re de las cosas, es
decir, no debe intentarse animarlo a toda costa, no se debe intentar
?ue vea las cosas de forma m*s o>timista2 Puesto ?ue /a de
enfrentarse irremisiblemente a la inevitabilidad de su muerte,
ayudaremos meGor al >aciente si se com>arte con l su dolor y
deses>eracin2 Por lo tanto, seremos m*s tiles si >ermitimos ?ue
e,>resen sus emociones y sentimientos, su ansiedad y su an)ustia, sin
nin)n ti>o de limitacin2 Ce esta forma, el >aciente >uede ser
consolado y >asar a la eta>a final de ace>tacin con muc/a m*s
facilidad >ara >oder, finalmente, morir en >aD2
2uinta fase: aceptacin
Qsta es una fase en la ?ue los sentimientos y emociones est*n casi
ausentes7 no e,iste el dolor inicial, ni la rabia, ni la tristeDa2 Es una
eta>a en la ?ue el >aciente )oDa de cierta >aD y ace>tacin y su
inters >or las cosas est* muy disminuido y >asa buena >arte del
tiem>o durmiendo2 En esta eta>a, cuando el >aciente no duerme,
cambia casi de forma radical la naturaleDa de la comunicacin, ?ue se
vuelve cada veD m*s de ti>o no verbal2 Sentarnos a su lado como
)esto de acom>aAamiento >ero sin necesidad de decir nada >uede
resultarle de )ran ayuda, as como tambin la >resin de su mano o
una mirada ?ue e,>rese ?ue estamos con l2
A<78A < SOPORTE EMOCIO5A& A& PACIE5TE < A
S7 FAMI&IA
Con frecuencia omos /ablar y leemos sobre la necesidad de dar a>oyo
emocional al >aciente y a su familia, en es>ecial cuando se trata de
>acientes en fase terminal2 Pero antes de esto, nos )usta /acer unas
consideraciones >revias res>ecto a la familia del >aciente terminal2
+a forma en ?ue una familia aborda el >roblema del cuidado de un
miembro de la familia ?ue se encuentra en fase terminal es diferente,
considerando ?ue e,isten distintos ti>os de familia y distintos niveles de
salud familiar2 Cuidar a un >aciente en fase terminal re?uiere buena
>re>aracin atendiendo fundamentalmente a dos as>ectos7
%2 El conocimiento de >rocedimientos tendentes a conservar lo m*s
adecuadamente las funciones fisiol)icas con el fin de conse)uir la
mayor confortabilidad >ara el >aciente2
52 El conocimiento de las relaciones inter>ersonales y, en concreto,
las reacciones emocionales en situaciones difciles2
En condiciones normales, la familia est* dis>uesta a >restar ayuda a su
familiar enfermo y lo ?ue es un /ec/o es ?ue e,isten distintos ti>os de
familia con formas de funcionar diferentes ?ue las /acen m*s o menos
a>tas >ara maneGar situaciones ?ue )eneran tanto estrs como estamos
considerando en el caso de los >acientes terminales2
6ras esta consideracin y tomando como referencia los distintos ti>os de
familia considerados desde el modelo sistmico de (eavers 8"!:, >uede
decirse ?ue e,isten dos )randes )ru>os de familias caracteriDadas >or
mecanismos de ada>tacin funcionales 8en )rado variable: y
disfuncionales 8o altamente disfuncionales:, res>ectivamente2 Cada una
de ellas utiliDa mecanismos de afrontamiento a las situaciones
>roblem*ticas ?ue son m*s o menos adecuados, lo cual da lu)ar a
din*micas familiares diversas con diversos )rados de salud2 6al es as ?ue
en ocasiones se re?uiere la >artici>acin de e,>ertos en tera>ia de
intervencin familiar2
En >rinci>io, la atencin de enfermera debe diri)irse a todas las
familias; sin embar)o, al)unos ti>os son altamente disfuncionales y
re?uieren adem*s la intervencin de e,>ertos en tera>ia familiar2
Como bien a>unta SanD 0rtiD, Iel control de sntomas, aun?ue es
necesario, con frecuencia es insuficiente >ara conse)uir el obGetivo de
confort R222S Uno de los mayores >roblemas de los >acientes es ?ue los ?ue
les rodean no les escuc/an ni com>arten con ellos sus >reocu>aciones J
84:2
En una >rimera a>ro,imacin >uede seAalarse ?ue el a>oyo o so>orte
emocional debe entenderse como un ti>o es>ecial de interaccin
establecido entre la enfermera u otros >rofesionales de ayuda y el
>aciente o su familia y ?ue es resultado de la >ro>ia naturaleDa de la
relacin establecida2 -uiD* sea obvio seAalar ?ue esta relacin es >ositiva
o >ercibida como buena >or ambas >artes, de tal forma ?ue se >osibilita el
so>orte emocional >ro>iamente dic/o2
Entonces, Tcmo se concreta u o>erativiDa este so>orte emocionalU El
a>oyo o so>orte emocional cobra su verdadera dimensin cuando la
enfermera desarrolla una serie de cualidades como son saber escuc/ar,
saber >re)untar y tener una actitud em>*tica, coincidiendo en este
sentido con la conce>tualiDacin de Mar?us Andrs 8': y de SanD 0rtiD
84,%9:2
A continuacin se e,>one en ?u consisten estas cualidades, tomando
como referencia la conce>tualiDacin ?ue de ellas /ace .oG Menc/aca
8"4:2
Sa#er escuchar
Saber escuc/ar es un re?uisito im>ortante si ?ueremos ?ue la
intervencin resulte tera>utica, ya ?ue >ermite com>render de forma
adecuada las dificultades del >aciente, adem*s de ?ue mantiene en un
nivel adecuado nuestra motivacin >or la >ersona y las circunstancias
>or las ?ue est* >asando2
+os movimientos de cabeDa li)eros ?ue indican asentimiento, as como
e,>resiones del ti>o Ile com>rendo R222SJ, Idebe ser muy duroJ,
cum>len dos funciones im>ortantes y son7
%2 Actan como >oderosos refuerDos >ara el >aciente, ya ?ue
influyen en el deseo del mismo de se)uir /ablando sobre sus
>roblemas2
52 =avorecen la adecuada formulacin de los mismos al dar tiem>o
>ara ser e,>resados2
Sa#er preguntar
Estamos de acuerdo con SanD 0rtiD 84: en ?ue las >re)untas diri)idas
al >aciente deben ser abiertas con obGeto de no limitar las res>uestas del
>aciente a sim>les IsJ o InoJ e?uivalentes, sino >ara obtener
informacin detallada y m*s e,tensa de la e,>eriencia vivida >or el
>aciente y de la cual estamos /ablando2 As, >or eGem>lo, es m*s
adecuado >lantear ITcmo son a/ora las relaciones con sus /iGosUJ en
veD de ITson buenas a/ora las relaciones con sus /iGosUJ2
6ambin debemos diri)ir las >re)untas >ersonalmente 8t, usted,
nombre >ro>io:, ya ?ue de esta forma se )eneran res>uestas m*s
fiables2
Cebe valorarse >reviamente /asta ?u >unto una >re)unta >rovocar*
una es>ecial tensin en el >aciente ?ue lo /a)a o bien >onerse a la
defensiva o bien distenderse /asta el >unto de la diva)acin2
Es im>ortante >ensar en distintos enunciados alternativos, ante la
>osibilidad de ?ue el >aciente d muestras de no ca>tar de manera
adecuada el sentido de nuestra >re)unta2
-ctitud emp*tica
+a actitud em>*tica o em>ata >uede definirse como la ca>acidad ?ue
tienen las >ersonas >ara com>render a otras >ersonas o identificarse
con ellas2 Esto su>one ado>tar en la medida de lo >osible el marco de
referencia Idel otroJ >ara ?ue esta com>rensin sea sustancialmente
mayor2
Aun?ue resulta difcil o>erativiDar la em>ata, se /an establecido cinco
niveles de la misma ?ue van en >ro)resin creciente2
As, dada una situacin de interaccin con el >aciente, los niveles de
em>ata vienen re>resentados >or los comentarios ?ue realiDa el
>rofesional 8en la lnea del discurso del >aciente: destacando la >arte
co)noscitiva o la >arte emocional del mensaGe del cliente, de tal forma
?ue estos comentarios actan como un refuerDo >ara ?ue el >aciente
si)a /ablando de a?uello ?ue desea, ya desde un >unto de vista
>uramente intelectual, o bien emocional2
Este so>orte emocional, cuando se realiDa de forma adecuada, >ermite
?ue tanto los >acientes como sus familiares atraviesen esta eta>a o
estos acontecimientos con unas ca>acidades de ada>tacin ?ue se ven
reforDadas al /aber tenido y se)uir teniendo la >osibilidad de e,>resar
todas a?uellas dudas y >reocu>aciones ?ue de manera inevitable se
>lantean todas las >ersonas en la ltima eta>a de su vida2
%% Medio ambiente
M2 Soler M*r?ueD
I5TRO87CCI65
Se denomina >ro)rama al conGunto de acciones diri)idas a un obGetivo
concreto2 Para realiDarlo se cuenta con unos recursos ?ue no son slo
econmicos, tambin son recursos /umanos y tecnol)icos2
Para >re>arar un >ro)rama se suele se)uir el si)uiente es?uema7
an*lisis de la situacin sobre la ?ue se ?uiere actuar, determinacin de
obGetivos >retendidos, recursos necesarios >ara alcanDar los obGetivos,
se)uimiento de las actuaciones ?ue se realiDan y evaluacin continuada
yMo final de las actuaciones realiDadas2
El >ro)rama del medio ambiente es en realidad un >ro)rama marco
dentro del cual se a)ru>an una serie de >ro)ramas ?ue se diri)en al
conocimiento, vi)ilancia >ermanente y correccin de los factores ?ue
inciden en la calidad del medio ambiente /umano 8%:2
E& ME8IO AMBIE5TE < S7 IMPACTO SOBRE &A
SA&78
Ooy da est* claramente reconocida la influencia dominante de los
factores ambientales en el nuevo >atrn de enfermedades ?ue caracteriDa
la morbimortalidad actual2 Por lo tanto, /ay ?ue >restar atencin al medio,
>ara la identificacin tcnica de los factores de ries)o y el estudio de sus
interacciones como >osibles determinantes de enfermedad, entendiendo
como factores de ries)o del medio todas a?uellas variables sobre las ?ue
se >uede actuar >ara meGorar la calidad de los elementos constituyentes
del *mbito tanto fsico como social y, con ello, disminuir los >roblemas de
salud y del >ro>io ambiente2 1o slo /ay ?ue buscar los factores de ries)o
en funcin de sus conocidas re>ercusiones en la salud, sino tambin
se)n sus re>ercusiones >otenciales en ella2
+a influencia del medio ambiente se realiDa en todas las eta>as de la
vida2 Por ello, su estudio /a de ser multidisci>linario y, ya dentro del
terreno de la salud, afectar* a muy distintas ramas o >rofesiones
sanitarias >or no decir a todas 85:2
6odo >roblema ambiental es, >otencialmente, un >roblema de salud2 Ce
acuerdo con esto, en el dia)nstico de cual?uier >roblema de salud deben
buscarse las >osibles races ambientales2 As, cual?uier >roblema de salud
se considerar* un fracaso de la atencin no slo a la >ersona, sino
tambin al medio como marco en ?ue se desenvuelve la >ersona2
+os dese?uilibrios en el medio ambiente constituyen la base de
innumerables >roblemas de salud, >ara los cuales la asistencia es una
solucin individual ?ue no resuelve el >roblema >oblacional2 Cuando una
causa ambiental )enera enfermos y desada>taciones en los individuos,
aun?ue stos sean tratados >or los servicios sanitarios, se)uir*
>roduciendo nuevos enfermos y desada>taciones mientras no se corriGa el
dese?uilibrio ambiental 89:2
Por lo tanto, la res>onsabilidad de la atencin al medio est* com>artida
>or todos los miembros del e?ui>o de salud, inte)rando cada uno su
>arcela de actividad 8":2
En Es>aAa, as como en los restantes >ases euro>eos, los >roblemas
ambientales se consideran inmediatos y de ur)ente solucin 8$:2 E,iste un
)ran inters >or la calidad ambiental y su influencia sobre la salud
/umana2 +a consecucin de un medio ambiente saludable /ace necesaria
la >artici>acin activa de individuos y colectividades, y >recisa de la
colaboracin y coordinacin intersectorial2 Se /a de trabaGar en la meGora
del sistema de vi)ilancia de las variables medioambientales con el fin de
reducir los ries)os relacionados con la contaminacin del aire, de las
a)uas, del suelo y de los alimentos 8;:2
OB?ETIBOS :E5ERA&ES
Uno de los >rinci>ales obGetivos de la salud >blica consiste en >ro>iciar
la construccin de un medio ambiente ?ue sea so>orte y conduDca a la
salud2 Este ambiente se entiende tanto como un medio fsico 8natural o
construido: e,ento de ries)os im>ortantes de naturaleDa fsica, ?umica y
biol)ica, como un medio social, en el ?ue se minimiDan los ries)os
>rocedentes de los ambientes econmicos, culturales y >sicosociales2
El obGetivo fundamental de este >ro)rama es el de aumentar el nivel de
salud de la >oblacin mediante la meGora, control y correccin de las
condiciones del medio fsico y social de nuestra Dona de actuacin 89:2 A
continuacin se es>ecifican al)unos de los obGetivos se)n los diferentes
sectores de actuacin 8':2
Agua
%2 Cisminuir la incidencia de la morbimortalidad de enfermedades
de transmisin /drica2
52 Evitar los ries)os >rocedentes de una mala )estin de las a)uas
residuales2
Aire
Cisminuir la incidencia de morbilidad y trastornos asociados a los
contaminantes ?umicos y fsicos del aire2
Suelo
%2 MinimiDar los ries)os sanitarios derivados del tratamiento de los
residuos slidos urbanos >ara disminuir la incidencia de enfermedades
asociadas2
52 Evitar la contaminacin de las a)uas subterr*neas o
su>erficiales2
92 Bm>edir el cierre de ciclos Doonsicos2
Flora
%2 Medir el im>acto de los >la)uicidas en el medio y en la
>oblacin2
52 Conocer el consumo real de >la)uicidas2
92 Controlar los establecimientos distribuidores de >la)uicidas y la
venta de >roductos t,icos y muy t,icos2
Fauna
%2 Cisminuir las tasas de Doonosis 8/idatidosis, brucelosis,
tuberculosis y rabia:2
52 Controlar las condiciones /i)ienicosanitarias de las instalaciones
)anaderas, y de los corrales domsticos2
92 Prevencin de rabia e /idatidosis2
Ligiene alimentaria
%2 .educir las tasas de Doonosis y to,iinfecciones2
52 Controlar las condiciones /i)ienicosanitarias de las industrias
alimentarias de elaboracin y mani>ulacin, transformacin,
comercialiDacin y restauracin, as como los >roductos >erecederos
de los mercadillos y las matanDas caseras2
Medio social
%2 Conocer las caractersticas de la >oblacin2
52 Prevenir los ries)os derivados de la >roblem*tica social2
Medio construido
%2 Cisminuir la morbimortalidad asociada a las condiciones de
vivienda y de cam>amentos de verano2
52 Bdentificar las deficiencias e,istentes en las viviendas, locales
>blicos e infraestructura de la Dona >ara disminuir los ries)os
sanitarios2
Salud laboral
%2 Cisminuir la morbimortalidad asociada al trabaGo2
Eidemiologa
%2 0btencin de datos de la morbimortalidad de la >oblacin
fiables, a travs de un sistema de informacin sanitaria, >reciso y
r*>ido ?ue >ermita una valoracin obGetiva y un abordaGe de los brotes
e>idmicos eficaD2
EMedientes de acti)idades
%2 Prevenir el daAo a la salud /umana y al medio, debido a todas
las actividades del Ane,o BBB, de la +ey 'M%44" de Proteccin Ambiental
de la Junta de Andaluca2
ACTIBI8A8ES
+as actividades tienen ?ue adecuarse al medio en ?ue se van a
desarrollar2 Es decir, la forma concreta de incluirlas en el funcionamiento
normal de los servicios debe tener en consideracin criterios de
efectividad, calidad del servicio y eficacia de a>licacin 8;:2
Estudio medioambiental de la comunidad
Puesto ?ue se)n la comunidad en la ?ue se efecten estas
actividades se /a de ada>tar nuestro trabaGo, es necesario >reviamente
un correcto conocimiento del medio, ya ?ue en numerosas ocasiones es
necesario >rioriDar actuaciones, y e,isten otras ?ue siendo de )ran
im>ortancia en una comunidad carecen en otra de inters su realiDacin2
+as actividades necesarias >ara el estudio medioambiental >or
sectores se e,>onen a continuacin2
Agua
%2 Censo y localiDacin carto)r*fica de las fuentes de
abastecimiento, de>sitos, redes y estaciones de tratamiento2
6iem>o de tratamiento a ?ue es sometida el a)ua destinada a
consumo /umano2
52 PorcentaGe de >oblacin ?ue cuenta con a)ua corriente en casa,
>rocedente de la red de abastecimiento2
92 Estudio de las necesidades reales de a)ua2 Centro de este
estudio es necesario conocer las necesidades >ara consumo /umano,
>ara la industria, >ara la a)ricultura, >ara actividades ldicas, etc2,
as como el >osible incremento de cada una de estas necesidades en
el futuro2
"2 An*lisis de la cantidad y calidad de las a)uas de la red de
abastecimiento2
$2 Conocimiento de los sistemas de abastecimiento, /aciendo
/inca>i en el ti>o de ca>tacin, sistema de >otabiliDacin,
materiales em>leados en la construccin de los de>sitos y redes del
sistema2 +ocaliDacin de la red de abastecimiento con res>ecto a la
red de saneamiento, >osibles cruces y deficiente diseAo de estas
redes2
;2 Si e,iste sistema de saneamiento, diseAo de la red de
alcantarillado, sistema de de>uracin de las a)uas residuales,
destino del a)ua de>urada, o en su caso sin de>urar, etc2
'2 Censo y localiDacin carto)r*fica de los focos de contaminacin
de las a)uas su>erficiales, subterr*neas y marinas; arrastre, vertidos
de cual?uier ti>o, vertederos incontrolados, etc2
!2 Censo de >iscinas y localiDacin de las Donas de baAo2
Residuos slidos
%2 Conocimiento del sistema de reco)ida de estos residuos,
frecuencia, /orario, ti>o de trans>orte utiliDado2
52 Si e,iste clasificacin de los distintos ti>os de residuos, si e,iste
una reco)ida selectiva y un tratamiento diferenciado2
92 Posible reciclaGe de )ran cantidad de estos residuos2
Aire
%2 Elaboracin del un ma>a de localiDacin y evaluacin de
emisiones2
52 An*lisis de la ve)etacin de la Dona2 Se >ueden em>lear las
>lantas como bioindicadores de la contaminacin atmosfrica2
92 Censo de into,icaciones animales >or metales >esados2
"2 Bm>acto sobre los materiales2
$2 Estudio microclim*tico de la Dona2
;2 Estudio de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades
asociadas a niveles elevados de contaminacin2
Flora
%2 Bdentificacin y censo de7 es>ecies naturales autctonas, t,icas
y bos?ues naturales; ti>os de cultivos y es>ecies cultivadas;
calendario de >oliniDacin, siembra y recoleccin, y tecnolo)a
a)rcola a>licada2
52 Censo de >la)uicidas em>leados, de los cuales interesa conocer
la com>osicin, ti>o y cate)ora2
92 Censo y localiDacin de los almacenes de >la)uicidas2
"2 Censo y localiDacin de las Donas verdes2
Fauna
%2 Estudio de vectores2 +ocaliDacin de sus focos2
52 Censo de centros escolares donde /an a>arecido vectores2
92 Ma>as de ?ueGas de vecinos referentes a insectos y roedores2
"2 Censo de animales domsticos2
$2 Bdentificacin de los mataderos e industrias derivadas2
;2 Censo de viviendas com>artidas >or >ersonas y animales2
'2 Estudios de las Doonosis m*s im>ortantes7 brucelosis, /idatidosis
y tuberculosis2
!2 Estudio de enfermedades transmisibles2
&ocales >blicos
%2 Censo y caracteriDacin de locales >blicos 8cole)ios, lu)ares de
recreo, etc2:7 condiciones en el interior de los centros y se)uridad
activa y >asiva2
Alimentos
%2 Censo de industrias alimentarias de la Dona2
52 Censo de actividades de restauracin2
Otras acti)idades
%2 Estudio de se)uridad vial2
52 Ceterminacin del ma>a de ruido 8":2
92 Censo de centros de radiolo)a, su control de emisin de
radiaciones2
6odas estas actividades de conocimiento del medio debe realiDarse
conGuntamente con otras instituciones, ya ?ue el sistema sanitario no
tiene ca>acidad >ara abordarlas de forma efectiva todas2
Una veD conocido el estado del medio y establecidos los obGetivos
?ue nos >ro>onemos, /ay ?ue diseAar las actividades necesarias ?ue
se /an de >oner en marc/a >ara >oder lo)rarlos2
Cic/a actuacin >uede estar encaminada bien a >revenir futuros
deterioros o bien a corre)ir los e,istentes2 En cual?uier caso, deben
>rioriDarse dic/as acciones en funcin de los >roblemas concretos de la
Dona 8":2
Control sanitario del medio ambiente
+as actividades ?ue se desarrollan >ara el control sanitario del medio
ambiente >ueden >onerse en marc/a en el marco de varios >ro)ramas2
A continuacin se desarrollan las acciones de salud, dentro de cada uno
de los >ro)ramas2
Programa de aguas de consumo I/J
%2 <i)ilancia de las instalaciones y de los tratamientos a travs de
ins>ecciones >eridicas2
52 <i)ilancia de la calidad de las a)uas2
92 <i)ilancia de las actuaciones de las Em>resas Abastecedoras2
"2 .e)istro y transmisin de datos a la .ed de <i)ilancia2
$2 Bnformacin a la >oblacin de normas sanitarias >ara el correcto
mantenimiento de los sistemas domiciliarios de almacenamiento y
distribucin de a)ua >otable2
;2 .otulacin e informacin sobre la calidad sanitaria de fuentes y
>oDos >blicos2
'2 Bm>artir cursos >ara la obtencin del Carnet de Mani>ulador de
A)uas2
Programa de 2onas de baFo de car-cter
martimo
%2 .evisin y actualiDacin del censo de Donas de baAo de car*cter
martimo2
52 +ocaliDacin carto)r*fica de Donas de baAo y >untos de
muestreo2
92 .ealiDacin de controles analticos >eridicos2
"2 Bns>eccin y control de las condiciones sanitarias de las Donas
de baAo, con es>ecial incidencia en la deteccin y caracteriDacin de
vertidos2
$2 An*lisis y valoracin de las condiciones ?ue afectan a las a)uas
de baAo2
;2 Se)uimiento y com>robacin de las medidas ado>tadas en
Donas donde se /a >ro/ibido el baAo2
Eonas de baFo de car-cter continental
%2 .evisin y actualiDacin del censo de Donas de baAo
continentales2
52 <i)ilancia analtica >eridica en tem>orada de baAo2
92 Bns>eccin de las condiciones sanitarias de las Donas de baAo2
Programa de establecimientos >blicos no
alimentarios
%2 Seleccin de establecimientos cuya vi)ilancia es >rioritaria, y la
actualiDacin de su censo2
52 CaracteriDacin de ries)os2 6i>ificacin y valoracin >ara la
>rioriDacin de actuaciones2 Estudios ambientales2
92 .ealiDar informes sobre incidencias >roducidas o ante demandas
>articulares y de entidades >blicas o >rivadas2
Programa de saneamiento ambiental
%2 .ealiDacin >eridica de la encuesta de saneamiento ambiental
en todos los munici>ios de Andaluca2
52 An*lisis de datos y caracteriDacin de ries)os con relacin al
saneamiento y a la contaminacin atmosfrica2
92 .ealiDar informes sobre incidencias sanitarias de la su>eracin
>untual de contaminantes atmosfricos2
"2 Oacer informes sobre ries)os sanitarios >roducidos >or
deficiencias del saneamiento2
$2 Bnformar los >royectos de reutiliDacin de a)uas residuales 84:2
Programa de fauna + salud
%2 .e)istro de incidencias sanitarias >roducidas >or la fauna2
52 Bncrementar el control de las actividades de desinfeccin,
desinsectacin y desratiDacin en el *mbito sanitario y de las
em>resas2
92 Bnformar sobre incidencias >roducidas >or la fauna o ante
demandas >articulares y de entidades >blicas o >rivadas con
relacin a a?ullas2
Programa de seguridad $umica
%2 Partici>acin en la .ed 1acional de Bns>eccin, <i)ilancia y
Control de Productos -umicos2
52 .eco>ilacin de informacin >ara la base de datos sobre
em>resas y >roductos2
92 SensibiliDacin de la comunidad y >romocin de medidas
>reventivas2
"2 .ealiDar informes sobre incidencias >roducidas >or sustancias
?umicas o ante demandas de entidades y or)anismos en relacin a
las mismas2
$2 Bns>eccin y control sobre7
a El sector de fabricantes yMo im>ortadores de sustancias ?umicas
e,istentes2
b Sustancias y >re>arados >eli)rosos2
c Sustancias notificadas2
Programa sobre laguicidas
%2 ActualiDacin del censo de Establecimientos y Servicios
Pla)uicidas y +ibro 0ficial de Movimientos2
52 Bns>ecciones a Establecimientos y Servicios Pla)uicidas2
92 .e)istro de datos e incidencias2
"2 Promocin de la formacin de mani>uladores de >la)uicidas en
los *mbitos ambiental y alimentario 8%&:2
Programa de acti)idades + actuaciones
generadores de riesgos ambientales con
imacto en la salud
%2 .ealiDar informes >untuales ante demandas de entidades y
or)anismos2
52 <alidacin, tratamiento y an*lisis de los datos ?ue son
notificados2
Educacin ara la salud
+a educacin >ara la salud es un >roceso en ?ue se >romueve cambios
de conce>tos, com>ortamientos y actitudes frente a la salud, a la
enfermedad y al uso de los servicios sanitarios y refuerDa estilos de vida
saludables 8%%:2 6iene cuatro obGetivos fundamentales7
%2 Conse)uir ?ue la )ente est bien informada sobre los >roblemas
de salud y enfermedad2
52 Oacer ?ue ado>te la salud como un valor fundamental2
92 Modificar los /*bitos o conductas insanas2
"2 Promover las adecuadas conductas >ositivas de salud2
+os a)entes de educacin sanitaria debe elaborar mensaGes
informativos y >ersuasivos y /acerlos lle)ar a la >oblacin 85:2
+a educacin >ara la salud se entiende como un >roceso de
comunicacin inter>ersonal diri)ido a suministrar las informaciones
necesarias >ara un e,amen crtico de los >roblemas de salud y
res>onsabiliDar a los individuos y a los )ru>os sociales en las elecciones
de com>ortamientos ?ue tienen efectos sobre la salud fsica y >s?uica2
Sirve tanto >ara >osibilitar la correccin y control de los factores ?ue
su>onen un ries)o >ara la salud 8>revencin: como >ara ?ue surGan
iniciativas de meGora de las condiciones del medio en ?ue nos
desenvolvemos 8>romocin:2 Por lo tanto, la educacin >ara la salud es
un instrumento til >ara el desarrollo de este >ro)rama2 Pro)rama en el
?ue desde el >unto de vista de la educacin >ara la salud se >lantea
como fundamental la >artici>acin comunitaria, >or dos raDones7
%2 +as soluciones a los >roblemas del medio e,i)en
frecuentemente com>ortamientos colectivos y no basta con las
elecciones individuales2
52 A veces las soluciones a los >roblemas e,i)en otro ti>o de
medidas tambin colectivas derivadas del trabaGo educativo 89:2
+a educacin >ara la salud se /a desarrollado desde la vertiente de la
>romocin de la salud como de la >revencin de la enfermedad2
En el marco del >ro)rama del medio ambiente se desarrollan varias de
estas actividades de )ran im>ortancia >ara evitar factores de ries)o2
Estas actividades se diri)en a >rofesionales y actualmente se
desarrollan7
+ursos para manipuladores de alimentos. Con el obGetivo de meGorar la
/i)iene alimentaria2 El mani>ulador de alimentos necesita conocer el
>roceso de >re>aracin y conservacin de alimentos y res>etar las
e,i)encias culinarias, )astronmicas, sanitarias y nutritivas de los
mismos2 +a adecuada mani>ulacin de los alimentos incide de forma
directa sobre la salud de las >oblaciones y el >rofesional de la
alimentacin, en cual?uiera de sus modalidades, tiene ante s la )rave
res>onsabilidad de >rote)er la salud de los consumidores >or medio de
una mani>ulacin cuidadosa 8%5:2
+urso de manipuladores de alimentos-agua. Cestinado a fomentar
conductas de actuacin correctas con res>ecto al a)ua y a difundir los
conocimientos tecnicosanitarios mnimos >ara ?ue su mani>ulacin se
realice de forma ?ue se >roteGa la salud de los consumidores 8%9:2
+urso de manipuladores de plaguicidas. Con el obGetivo ltimo de
>romover un correcto uso de los >la)uicidas, >ara evitar into,icaciones
de los mani>uladores e intentar ?ue se viertan menos >roductos
t,icos al medio de forma innecesaria 8%&:2
+a educacin >ara la salud es el >rimer eslabn de todo entramado
sanitario, y se trata de un instrumento >ara conse)uir ?ue los individuos
y, sobre todo, ?ue las comunidades se siten en condiciones de eGercer
un meGor control sobre los factores condicionantes de la salud 8;:2
ACTIBI8A8ES 8E E5FERMER=A
+as actividades de >revencin y >romocin de la salud se inte)ran en
las funciones normales de los centros de salud y su im>ulso y direccin
corres>onde a las direcciones del distrito2
El >ro)rama de atencin al medio ambiente debe ser im>lementado >or
distintos >rofesionales, >uesto ?ue es un >ro)rama interdisci>linario e
intersectorial2 En muc/as de las actividades confluyen varios ti>os de
>rofesionales2 En la tabla 99#% se describen >or sectores las actividades
de enfermera en el >ro)rama de medio ambiente2 +as cruces ?ue
acom>aAan a cada actividad indican el nivel de res>onsabilidad del
>ersonal de enfermera2
TAB&A %%D! Acti)idades de enfermera en el
rograma de medio ambiente
Agua
%2 ontrol de instalaciones del abastecimiento del a)ua de
consumo 8Y:
52 i)ilancia del cloro residual libre en la red de a)ua de
consumo 8Y Y:
92 ontrol de la calidad del a)ua 8Y Y Y:
"2 oblacin no abastecida >or a)ua de la red 8Y:
$2 Estudio de los )r*ficos de cloracin del a)ua 8Y:
;2 An*lisis en las fuentes >blicas 8Y:
'2 +ocaliDacin de fuentes no conectadas a la red 8Y:
!2 Estado de la red de saneamiento 8Y:
42 Bdentificacin y ubicacin de los >oDos ne)ros 8Y:
%&2 +ocaliDacin de cultivos re)ados con a)uas residuales 8Y:
%%2 Censo de >iscinas, informacin, libro de re)istro 8Y Y:
%52 Bnforme de rea>ertura de >iscinas 8Y:
%92 Control semanal de las >iscinas 8Y Y:
%"2 Bnforme final sobre las condiciones#/i)ienicosanitarias de
las >iscinas 8Y:
%$2 Bnforme sobre las condiciones de las Donas de baAo 8Y:
Residuos slidos
%2 Proteccin y vacunacin del >ersonal encar)ado de los
residuos slidos 8Y Y Y:
52 Estudio, control, vi)ilancia y >roteccin de los >untos de
vertido, sistemas de destruccin de residuos slidos 8Y Y:
Flora
%2 Bns>eccin Entidades distribuidoras de >la)uicidas 8Y:
52 .ealiDar las fic/as de into,icaciones >or >la)uicidas 8Y Y:
92 Control del consumo de >la)uicidas y realiDar una fic/a
anualmente >or entidad 8Y Y:
"2 E,amen de salud a los a>licadores de >la)uicidas 8Y Y Y:
$2 Car informacin Sanitaria a los a>licadores de >la)uicidas
8Y Y Y:
Fauna
%2 .ealiDar un inventario de corrales domsticos 8Y:
52 Cetectar si se realiDa abonado con estircol de Donas
>rote)idas 8Y:
92 Control de brotes e>idmicos de Doonosis y realiDar
encuesta 8Y Y Y:
"2 .eco)ida de datos de e>iDootiol)icos 8Y:
$2 Estudio y control de vectores 8Y:
Ligiene alimentaria
%2 .ealiDar censo de industrias alimentarias 8Y:
52 Educacin sanitaria sobre conservas caseras 8Y Y Y:
92 Educacin sanitaria sobre matanDas y caDa 8Y Y Y:
"2 Control de mani>uladores de alimentos 8Y:
$2 .ealiDar encuesta de las condiciones de los comercios 8Y:
Medio social
%2 .eco)ida de datos demo)r*ficos 8Y:
52 .eco)ida de datos de actividad laboral 8Y:
92 Ceteccin de )ru>os de es>ecial ries)o 8Y Y Y:
"2 Catos de nivel cultural 8Y:
$2 Catos sobre ocio 8Y:
Medio construido
%2 <aloracin de las condiciones de las viviendas 8Y Y Y:
52 Bdentificacin de locales >blicos 8Y:
92 Condiciones de los locales >blicos 8Y:
"2 Bdentificacin de dotaciones 8Y:
$2 Condiciones de las dotaciones 8Y:
;2 Condiciones /i)ienicosanitarias de los cam>amentos de
verano 8Y Y Y:
Salud laboral
%2 Oacer una /istoria sociolaboral 8Y Y Y:
52 Censo de em>resas 8Y Y Y:
92 =ic/a de ries)os en em>resas 8Y Y Y:
"2 Coordinacin con servicios mdicos em>resas 8Y Y Y:
$2 Prevencin de /idatidosis, brucelosis, ttanos 8Y Y Y:
Eidemiologa
%2 Se)uimiento y control de brotes 8Y:
52 .ece>cin y estudio de morbimortalidad 8Y:
+os si)nos Y ?ue acom>aAan estas actividades ?ue indican la
mayor o menor res>onsabilidades del >ersonal de enfermera en
cada una de ellas2
Es fundamental la actuacin del >ersonal de enfermera en todos los
sectores de la sanidad >blica, ya ?ue es una >ieDa fundamental dentro
del sistema sanitario, su >artici>acin y coordinacin de sus actividades es
im>rescindible >ara >oder realiDar adecuadamente el >ro)rama de
atencin al medio2 Como ya se /a descrito >artici>a en )ran nmero de
actividades, aun?ue en muc/as ocasiones slo se trata de obtener
informacin, ?ue a otros >rofesionales ?ue no est*n en contacto tan
ntimo con la >oblacin le es muy difcil obtener, incluso a veces im>osible
de llevar a cabo2
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RE:ISTRO < EBA&7ACI65 8E& PRO:RAMA
Puesto ?ue la atencin al medio ambiente tiene ?ue realiDarse de forma
inte)ral, resulta necesario realiDa una evaluacin i)ualmente inte)ral y
conGunta de todos los elementos constituyentes del medio2
+a evaluacin de los distintos elementos debe /acerse a >artir de
indicadores sintticos y, siem>re ?ue sea >osible, com>rensibles >ara
todos2 Ce esta manera, se intenta im>licar en la toma de decisiones y
/acer co>artci>e en la )estin de su >ro>io medio ambiente a la
>oblacin2
+a evaluacin no es la calidad y cantidad de actuaciones realiDadas, sino
?ue se diri)e a valorar los obGetivos alcanDados con esas actuaciones2
+a definicin de indicadores de salud >ara evaluar las actuaciones en el
>ro)rama de medio ambiente es ciertamente difcil, >or?ue en la mayora
de los casos no es cuantificable, >uesto ?ue son >roblemas de salud
evitados2 A continuacin se muestra la evaluacin del >ro)rama >or los
diferentes sectores de actuacin2
Agua
%2 Control de a)ua de consumo en diferentes >untos de forma
>eridica7 )rado de cum>limiento en las condiciones de ca>tacin,
conduccin, tratamiento y distribucin del a)ua de consumo2
a .ealiDacin de una fic/a de control donde constara el nmero de
controles realiDados y balance anual 8trimestral:2
b .e)istro de las determinaciones de desinfectante residual
8cloro:, donde se es>ecfica el >orcentaGe de das con resultados
conformes o no conformes 8mensual:2
52 Control de a)ua residual en diferentes >untos, de forma
>eridica2 3rado de cum>limiento en las condiciones de conduccin,
tratamiento y vertido de a)uas residuales2
92 .e)istro del tiem>o de abastecimiento suficiente o
ininterrum>ido7
a 1mero de cortes del suministro del a)ua, o disminucin
evidente del caudal2
b 1mero >romedio de /oras ?ue /a durado la situacin2
c =ec/as en ?ue se >roduce con m*s frecuencia2
d 0ri)en de estos cortes como corte de luD, a)otamiento del
caudal, aumento del consumo, contaminacin del a)ua de consumo,
etc2
"2 PorcentaGe de >oblacin ?ue utiliDa el a)ua de la red de
consumo2
$2 PorcentaGe de >oblacin ?ue utiliDa la red de saneamiento2
E,istencia de fu)as, etc2
;2 PorcentaGe de das de desinfeccin correcta del a)ua de
consumo2
'2 Se)uimiento de la evolucin de la incidencia de las
enfermedades transmitidas >or el a)ua2
!2 An*lisis y evaluacin de las >osibles ?ueGas de la >oblacin2
Residuos slidos urbanos
%2 Cesa>aricin de vertidos incontrolados2
52 Establecimiento de reco)ida, trans>orte y tratamiento2
92 Cisminucin de vectores2
Aire
%2 Elaboracin de un ma>a en el ?ue se constate lo si)uiente7
a PorcentaGe de disminucin de vertidos industriales2
b .elacin de >roductos ?ue ya no se emiten2
c 1mero de calderas de calefaccin re>aradas2
d 1mero de cambios de combustible2
e MeGor )estin del tr*fico rodado2
f 1mero de vertidos ocasionales2
g Cisminucin de actividades contaminadoras2
52 1mero de das en ?ue se /an su>erado los lmites de
concentracin >ermitidos2
92 Cescenso del nivel medio re)istrado de cada uno de los
contaminantes2
"2 Bncidencia de e>isodios de contaminacin2
$2 Cisminucin de la morbilidad y mortalidad de enfermedades
asociadas2
;2 .educcin de alteraciones en los ve)etales y disminucin de
into,icaciones de animales >or metales >esados y flor2
'2 Menor deterioro en los materiales e,>uestos al ambiente
e,terior2
Flora
%2 Censo de disminucin del uso de >la)uicidas t,icos2
52 Censo de correcciones realiDadas en los almacenes de
>la)uicidas2
92 Censo de incendios forestales2
"2 Censo de nuevas Dona verdes2
Fauna
%2 .e)istro de incidencia y >revalencia de Doonosis2
52 .e)istro de vacunacin realiDada a animales de >roduccin y
com>aAa2
92 Control >eridico y sistem*tico de instalaciones y locales de
abasto2
"2 Control de la disminucin de la e,istencia de >ioGos y >ar*sitos
en la >oblacin escolar2
$2 MeGora de las instalaciones >ecuarias2
Medio construido
%2 Estudio del >orcentaGe de viviendas con e?ui>amiento deficiente
o ?ue carecen del mismo2
52 Aumento en la calidad de vida2
a Cisminucin de los niveles de ruido ambiental2
b MeGora en las condiciones de trabaGo2
92 +ocales >blicos con meGores condiciones de salubridad2
"2 MeGora de la se)uridad vial2
Medio social
%2 .educcin del >orcentaGe de mar)inados2
52 .educcin en el nmero de to,icmanos 8alco/ol, dro)as
ile)ales, f*rmacos, etc2:2
92 .educcin de los niveles de analfabetismo2
"2 MeGora en la dieta2
$2 MeGora en las condiciones sanitarias de los mercados y otros
establecimientos2
;2 .educcin en el nmero de ?ueGas y denuncias2
'2 1ivel de >artici>acin de >oblacin en actividades educativas2
8. .e)istro de incidencia y >revalencia de to,iinfecciones
alimentarias 8":2
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