O uso da bandagem elstica Kinesio no controle da sialorria
em crianas com paralisia cerebral The use of the Kinesio taping method in the control of sialorrhea in children with cerebral palsy Mariana de Oliveira Ribeiro 1 , Renata de Oliveira Rahal 1 , Andra Siqueira Kokanj 2 , Daniela Pimenta Bittar 3 1 Fonoaudiloga, Residente do Setor de Fonoaudiologia da Associao de Assistncia Criana Deficiente AACD. 2 Fonoaudiloga, Associao de Assistncia Criana Deficiente AACD, Mestre em Fonoaudiologia pela PUC-SP. 3 Fonoaudiloga, Associao de Assistncia Criana Deficiente AACD. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Mariana de Oliveira Ribeiro Av. Joo Castaldi, 65 - Apto 173 So Paulo SP Cep 04517-050 E-mail: mari_fono@hotmail.com Recebido em 29 de Julho de 2008, aceito em 30 de Junho de 2009. RESUMO Objetivo: Verificar a eficincia da bandagem elstica Kinesio no controle de deglutio de saliva em crianas com paralisia cerebral. Material e Mtodo: A pesquisa foi realizada no Setor Escolar da As- sociao de Assistncia Criana Deficiente (AACD). Participaram 42 crianas com idades entre 4 e 15 anos (mdia = 8 anos e 9 meses), de ambos os sexos, com diagnstico de paralisia cerebral e queixa de sialorria. Foi realizado um checklist com os pais da criana com perguntas referentes a sialorria e posteriormente realizadas duas escalas para pontuao da freqncia e da gravidade dessa. Foram realizadas oito aplicaes da Kinesio Tape na musculatura supra-hiidea e ento, o checklist e as escalas foram reaplicados. Resultados: Verificou-se que houve reduo estatisticamente sig- nificante nos parmetros utilizados para verificao da sialorria, sendo eles: nmero de toalhas utilizadas por dia para secar a baba, pontuao na escala de freqncia e pontuao na escala de gravi- dade da sialorria. Concluso: Conclui-se que o mtodo Kinesio Taping eficaz na melhora do controle de deglutio de saliva em crianas com Paralisia Cerebral. PALAVRAS-CHAVE Paralisia Cerebral, Deglutio, Sialorria, Bandagens Objective: To verify the effectiveness of the Kinesio taping method in the control of saliva deglutition in children with cerebral palsy (CP). Material and Methods: The study was carried out in the School Division of Associacao de Assistencia a Crianca Deficiente (The Disabled Child Assistance Association - AACD). A total of 42 children aged 4 to 15 years (mean 8 years and 9 months), of both sexes, with a diagnosis of cerebral palsy and complaint of sialorrhea were studied. A check list was employed with the childrens parents, which included questions on sialorrhea and subsequently, two scales were used to score the frequency and severity of the condition. The Kinesio taping method was applied eight times on the suprahyoid muscles and the checklist and scales were re-applied. Results: There was a statistically significant decrease in the parameters used to assess the sialorrhea, among them: the number of towels used to wipe the saliva, frequency scale scores and severity scale scores. Conclusion: We conclude the Kinesio taping method is effective in improving the control of saliva deglutition in children with CP. KEYWORDS Cerebral Palsy, Deglutition, Sialorrhea, Bandages ABSTRACT 169 ACTA FISIATR 2009; 16(4): 168 - 172 Ribeiro MO, Rahal RO, Kokanj AS, Bittar DP. O uso da bandagem elstica Kinesio no controle da sialorria em crianas com paralisia cerebral INTRODUO A saliva uma soluo aquosa, contendo uma multiplicidade de substncias, principalmente protenas e glicoprotenas. A saliva apresenta vrias funes: digestiva, de proteo, como interveno facilitadora das funes estomatognticas, alm de apresentar im- portante ao solvente e higinica. 1 A saliva deglutida cerca de 600 a 1000 vezes por dia em crian- as. 2 O ato de deglutio extremamente complexo. O processo envolve seis nervos cranianos (V, VII, IX, X, XI, XII) e diversos msculos do rosto, boca, faringe e esfago. Entre a musculatura en- volvida no processo de deglutio est a musculatura supra-hiidea (ventre anterior do m. digstrico, m. milo-hiideo, m. estilo-hiideo e m. gnio-hiideo) que atua na elevao do osso hiide, na contrao do soalho da boca e na compresso da lngua contra o palato, desem- penhando papel importante na fase oral da deglutio. 3 Sialorria a perda no intencional de saliva pela cavidade oral. um fenmeno normal em crianas antes do desenvolvimento do controle neuromuscular oral (18 24 meses). Todavia, sialorria aps a idade de 4 anos considerada anormal. 4-6 A posio da cabea, a estabilidade da mandbula, o vedamento labial e a deglutio espontnea so considerados pr-requisitos para o desenvolvimento de fala, alimentao e controle da saliva. Crianas com desenvolvimento motor global alterado podem apresentar alteraes no desenvolvimento do controle motor oral, o que ir influenciar negativamente o desempenho das funes alimentares de suco, mastigao e deglutio e conseqentemente do controle de deglutio de saliva. 7 A maior parte das crianas que possuem alterao motora glo- bal apresenta diagnstico de paralisia cerebral (PC). A Paralisia Cerebral pode ser definida como um grupo de desordens do de- senvolvimento do movimento e da postura, causando limitao das atividades, devido leso que ocorreu durante o desenvolvimento fetal precoce ou cerebral imaturo. 8 A sialorria prevalece em 10 a 38% dos indivduos com PC. 4,5 Entre os fatores responsveis pela sialorria em crianas com paralisia cerebral podemos incluir dficit de sensao e percepo oral, vedamento labial e suco oral inadequadas, incoordenao da deglutio e falta de controle cervical. 9 A literatura cita ainda que a sialorria pode ocorrer devido a hipersalivao e/ou a um mecanismo insuficiente para a remoo de saliva. 10 Os tratamentos mais utilizados para a sialorria em crianas com PC so a terapia fonoaudiolgica, uso de drogas anti-colinrgicas, radioterapia das glndulas salivares e a ligadura dos ductos parot- deos associado resseco das glndulas submandibulares. 11 Em 1996, Kenzo Kase desenvolveu o mtodo Kinesio Taping, que consiste na aplicao direta da bandagem elstica Kinesio Tape sobre a musculatura que visamos estimular. Os princpios da atuao do Kinesio Taping na musculatura so: correo da funo motora de msculos fracos, aumento da circulao sangunea e linftica e aumento da propriocepo atravs da estimulao dos mecano- ceptores cutneos. 12 Recentemente o Kinesio Taping vem sendo utilizado com o intuito de melhorar o controle oral de crianas com desordens neurolgicas, causando reduo da sialorria e melhora no vedamento labial. OBJETIVO Dessa forma, o objetivo deste trabalho verificar a eficincia do Kinesio Taping no controle de deglutio de saliva em crianas com paralisia cerebral. MTODO Esta pesquisa que tem como objetivo verificar a eficincia do Kinesio Taping no controle de deglutio de saliva numa popula- o com PC foi realizada na Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), de junho a outubro de 2007. O projeto de pesquisa foi submetido anlise do Comit de tica em Pesquisa da AACD e a coleta da amostra s foi iniciada aps a aprovao deste (protocolo: 22/2007). A amostra foi composta por 42 crianas de ambos os sexos, com idade entre 4 a 15 anos (mdia = 8 anos e 9 meses) com diagnstico de paralisia cerebral realizado por mdico fisiatra da instituio supracitada. Foram includas todas as crianas do Setor Escolar da AACD que apresentam sialorria. As crianas foram indicadas pela professora a partir de observao em sala de aula. Nenhuma criana includa na pesquisa realiza tratamento fonoaudiolgico de motricidade oral. Com relao ao tipo de paralisia cerebral, a amostra ficou dividida em 4 grupos por classificao clnica, a saber: 21 crianas com paralisia cerebral do tipo coreoatetide, 13 com paralisia cerebral do tipo tetraparesia espstica, 6 com PC do tipo diparesia espstica e 2 com PC tipo hemiparesia direita. Inicialmente foi realizado um checklist para verificao do controle de deglutio de saliva e um protocolo de freqncia e gravidade da sialorria6 com as mes e/ou responsveis pelas crianas e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. O checklist composto por 24 perguntas fechadas do tipo sim/ no e 1 pergunta aberta, referentes aos seguintes itens: habilidades motoras, posio de cabea, boca, lbios, lngua, alimentao, deglutio, sensao, comportamento e sade bucal. A pergunta aberta se refere ao nmero de toalhas utilizadas pela criana por dia para enxugar a saliva. As questes do checklist foram lidas em voz alta, uma a uma e foi solicitado que fosse dada uma resposta afirmativa ou negativa. O protocolo de avaliao da freqncia e gravidade da sialorria se compem em duas escalas. Na escala freqncia h pontuao de 1 a 4 pontos, sendo que: 1 ponto no baba; 2 pontos baba ocasionalmente; 3 pontos baba freqentemente e 4 pontos cons- tantemente. J na escala referente gravidade h pontuao de 1 a 5 pontos, a saber: 1 ponto normal; 2 pontos leve; 3 pontos moderado; 4 pontos severo e 5 pontos profundo. Em ambas as escalas foi explicado para a me e/ou responsvel ponto a ponto e solicitado que o comportamento apresentado naquele momento fosse pontuado. Foram realizadas 8 aplicaes da bandagem Kinesio da marca Kinesio TexTM na regio da musculatura supra-hioida (ventre anterior do msculo digstrico e msculo milo-hiideo) em todas as crianas que participaram do estudo. O Kinesio Tape foi apli- cado pelas fonoaudilogas responsveis pela pesquisa, em tiras de 170 ACTA FISIATR 2009; 16(4): 168 - 172 Ribeiro MO, Rahal RO, Kokanj AS, Bittar DP. O uso da bandagem elstica Kinesio no controle da sialorria em crianas com paralisia cerebral 5X2,5 cm e com stretch mximo. As trocas da bandagem foram realizadas duas vezes por semana, com intervalo de trs dias entre elas, sendo que foi orientado a no retirada intencional do material neste intervalo. Dessa forma, as crianas permaneceram durante 30 dias contnuos com a bandagem aplicada na regio da musculatura supra-hiidea (Figura1). Aps as 8 aplicaes do Kinesio Tape o checklist para verifica t - o do controle de deglutio de saliva e o protocolo de freqncia e gravidade da sialorria foi reaplicado com as mes e/ou respon- sveis pelas crianas. Os dados colhidos foram submetidos anlise estatstica. Para verificao da eficcia ou no do tratamento proposto foi realizado o teste de Wilcoxon. J para a comparao entre os grupos estuda- dos, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis. O nvel de significncia adotado para os testes estatisticos Ioi de 5 (p_0,05). RESULTADOS Inicialmente 44 crianas foram selecionadas para participar da amostra, porm 2 foram retiradas desta por questes comporta- mentais. No foi observado nenhum caso de alergia bandagem. Foram analisados os dados referentes a 42 pacientes sendo 26 (61,9%) meninos e 16 (38,1%) meninas. A idade variou de 4 a 15 anos, com mdia de 8 anos e 9 meses. As crianas foram classificadas quanto ao tipo de Paralisia Cerebral e divididas em 4 grupos distintos: 21 com Paralisia Cerebral do tipo coreoatetide (50%); 13 com PC do tipo tetraparesia espstica (30,9%); 6 com Paralisia Cerebral diparesia espstica (14,2%) e 2 com PC do tipo hemiparesia (4,76%). Os checklists e os questionrios aplicados com as mes foram comparados antes e aps as aplicaes da bandagem Kinesio. Em relao ao nmero de toalhas usadas por dia para secar a saliva, houve diferena de 3,48 toalhas antes da interveno para 2,64 toalhas aps a interveno. A reduo foi considerada estatis- ticamente relevante. Inicialmente a mdia de pontuao para os dados relativos escala de freqncia da sialorria foi de 3,24 pontos. Na 2 aplicao da escala a pontuao mdia foi de 3,00 pontos. Figura 1 - A bandagem aplicada na regio da musculatura supra-hiidea. Tabela 1 - Toalhas utilizadas por dia, freqncia e gravidade da sialorria, antes e aps a interveno. Tabela 2 - Toalhas utilizadas por dia, freqncia e gravidade da sialorria antes e aps a interveno, de acordo com a classificao do tipo de paralisia cerebral. Antes Depois Toalhas/dia 3,48 2,51 2,64 2,61 p-valor < 0,001* Freqncia 3,24 0,69 3,00 0,77 p-valor 0,004* Gravidade 3,79 0,92 3,21 1,07 p-valor < 0,001* Toalhas/dia Freqncia Gravidade Coreoatetide - 0,71 1,01 - 0,29 0,46 - 0,67 0,73 Diparesia - 1,17 1,33 - 0,50 0,84 - 1,17 0,98 Hemiparesia - 0,50 0,71 0,00 0,00 0,00 0,00 Tetraparesia - 0,92 1,26 - 0,08 0,28 - 0,23 0,44 p-valor 0,880 p-valor 0,357 p-valor 0,063 Na escala gravidade tambm houve reduo dos valores que passaram de 3,79 pontos na 1 aplicao para 3,21 pontos na 2 apli- cao. Dessa forma, foi observado que houve reduo significativa da gravidade da sialorria antes e aps a interveno empregada. A seguir, os grupos formados de acordo com a classificao clnica do tipo de paralisia cerebral foram comparados entre si, em relao aos itens: toalhas/dia, escala de freqncia e escala de gravidade. Em relao ao nmero de toalhas utilizadas por dia no foi observada diferena estatisticamente significante entre os grupos. Na anlise relativa escala de freqncia da sialorria tambm no pudemos observar diferena significativa entre os diversos tipos de paralisia cerebral. J em relao escala de gravidade da sialorria o p- valor (=0,063) indica uma tendncia diferena significativa entre os grupos, sendo que a paralisia cerebral do tipo diparesia espstica foi a que apresentou melhores resultados, seguida da PC tipo co- reoatetide, tetraparesia espstica e por fim, hemiparesia. 171 ACTA FISIATR 2009; 16(4): 168 - 172 Ribeiro MO, Rahal RO, Kokanj AS, Bittar DP. O uso da bandagem elstica Kinesio no controle da sialorria em crianas com paralisia cerebral DISCUSSO Estudos sobre o uso do Kinesio Taping so escassos e recentes na literatura internacional. Trata-se de uma tcnica inovadora que foi criada especialmente para tratar de leses ortopdicas decorrentes do esporte, que vem sendo utilizada para fins teraputicos na reabilitao de diferentes tipos de pacientes. Vale ressaltar que este um estudo indito na rea de Fonoaudiologia e um dos primeiros a utilizar o Kinesio Taping na populao peditrica e neurolgica. Em relao casustica estudada observamos uma elevada porcentagem de crianas com paralisia cerebral do tipo coreoate- tide (50%) e uma menor prevalncia de crianas com PC do tipo tetraparesia espstica (30,9%), seguida do tipo diparesia espstica (14,2%) e por fim, hemiparesia (4,7%) na nossa amostra. Como podemos observar a distribuio das crianas em relao ao tipo de paralisia cerebral no condiz com a literatura que descreve: cerca de 40% de tetraparesia, 18% de diparesia, 20% de hemiplegia e 15% de coreoatetose. 8,13,14 Podemos observar uma discordncia entre a amostra aqui estudada e a literatura, porm essa popula- o aqui descrita diz respeito realidade da instituio onde foi realizado o estudo. O checklist realizado antes e aps a interveno contou com questes referentes ao sistema estomatogntico (lbios, lngua e bochechas), as funes neurovegetativas, como: suco, degluti- o mastigao e sensibilidade. Porm, na reaplicao realizada aps a interveno proposta pudemos observar que houve pouca mudana nas respostas dadas pelos cuidadores, provavelmente por se tratar se uma interveno curta e pontual apenas para a sialorria. Dessa forma, optamos por no discutir todas as ques- tes apresentadas no checklist, apenas as mais relevantes. Uma das principais questes presentes no checklist aplicado refere-se ao uso de toalhas ou trocas de roupas realizadas pelo cuidador decorrente a sialorria. Na amostra estudada obtivemos o dado de que 100% dos cuidadores utilizam toalhas para secar os lbios e queixo da criana e evitar tambm que a roupa fique molhada. Como se trata de um dado numrico, pudemos comparar o nmero de toalhas utilizadas antes e aps a interveno e obtivemos uma reduo estatisticamente significante no nmero de toalhas utili- zadas por dia. Autores utilizaram outros mtodos para quantificar a sialorria, 11 e eles so semelhantes ao utilizado nessa pesquisa pelo fato de ser numrico e poder ser comparado antes e aps a interveno proposta. Diversos estudos revelam que crianas com paralisia cerebral apresentam diversas alteraes motoras orais alm da sialorria, tais como: escape extra-oral de alimento, protruso exagerada da lngua, dificuldade em aceitar algumas consistncias alimentares e engasgos. Por essa diversidade de sintomas, o checklist apli- cado nesse estudo contou com questes referentes a diferentes funes estomatognticas. Outro dado presente no checklist que foi citado como fator de melhora, foi referente alimentao. Dez cuidadores (23%) relataram que aps a aplicao das bandagens houve reduo do escape extra-oral de alimento e da protruso de lngua durante a alimentao. A bandagem Kinesio foi aplicada na regio supra-hiidea a fim de aumentar a propriocepo no local e aumentar tambm a freqncia do nmero de degluties de saliva. Assim, como a bandagem atuou diretamente nos msculos supra-hiideos agindo na postura da lngua, em algumas crianas houve reduo da protruso e melhora da postura lingual. 3 Em relao s escalas de freqncia e gravidade da sialorria tambm observamos reduo estatisticamente significante nas pontuaes obtidas antes e aps a interveno com as aplicaes da bandagem elstica Kinesio. Estudos relatam que o Kinesio Taping age no aumento da propriocepo local e no fortalecimento de msculos fracos ao promover estimulao cutnea para aumentar a contrao muscular. 12,15-17 Em nosso estudo pudemos observar que tais aes descritas ocorreram, j que houve modificao no comportamento apresentado pelas crianas antes e depois da interveno, com significativa reduo da sialorria em todos os parmetros analisados, alm de benefcios secundrios como a melhora na postura da lngua. Realizamos tambm uma anlise comparativa entre os resul- tados apresentados pelas crianas dos diferentes grupos segundo a classificao do tipo de paralisia cerebral. Em nosso estudo, no observamos diferena estatisticamente significante entre os parmetros analisados e a classificao dos tipos clnicos de para- lisia cerebral. Na literatura so escassos artigos que comparam os tipos clnicos de paralisia cerebral quanto presena ou ausncia de sialorria. Estudos demonstram que ela pode predominar em mais de 50% dos indivduos, notadamente mais freqente em casos motoramente graves de paralisia cerebral. 4,5,18 No nosso estudo no pudemos verificar tal fato, j que as crianas foram classificadas apenas segundo o tipo clnico de paralisia cerebral, no sendo realizada classificao quanto ao comprometimento motor apresentado. Todos os dados apresentados neste trabalho referem-se apenas ao perodo em que as crianas estavam com a bandagem apli- cada. No foi realizado acompanhamento aps as 4 semanas de aplicao do Kinesio Tape, portanto no podemos afirmar se os resultados obtidos se mantm aps a retirada do material. Por questes metodolgicas realizamos aplicaes isoladas da bandagem Kinesio neste estudo a fim de verificar sua eficincia no controle da sialorria em crianas com paralisia cerebral. Porm, acreditamos que o Kinesio Taping seja um importante auxiliar na terapia fonoaudiolgica, podendo reduzir o tempo de tratamento e agindo continuamente na musculatura que se visa estimular. Este estudo trata-se de um estudo indito na rea, por tal moti- vo ressaltamos a importncia de novos trabalhos, principalmente os associados ao acompanhamento aps um perodo de utilizao contnua da bandagem e aqueles que utilizem tcnicas modernas e objetivas de comparao da musculatura antes e aps a inter- veno, como a eletromiografia. CONCLUSO Verificou-se que o mtodo Kinesio Taping eficaz na melhora do controle de deglutio de saliva em crianas com paralisia ce- rebral, com reduo do nmero de toalhas utilizadas por dia e com significncia estatstica na pontuao das escalas de freqncia e gravidade dessa, podendo ser um importante recurso teraputico na rea da Fonoaudiologia. 172 ACTA FISIATR 2009; 16(4): 168 - 172 Ribeiro MO, Rahal RO, Kokanj AS, Bittar DP. O uso da bandagem elstica Kinesio no controle da sialorria em crianas com paralisia cerebral REFERNCIAS 1. Douglas CR. Fisiologia da secreo salivar. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicado Fonoaudiologia. So Paulo: Robe; 2002. P.326-36. 2. Marchesan IQ. Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio. In: Marchesan IQ. Tpicos em deglutio e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p.375-84. 3. Castillo Morales R, Brondo JJ, Oviedo G. Terapia de regulao orofacial: conceito RCM. So Paulo: Memnon; 1999. 4. Senner JE, Logemann J, Zecker S, Gaebler-Spira D. Drooling, saliva production, and swallowing in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2004;46(12):801-6. 5. Tahmassebi JF, Curzon ME. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special schools. Dev Med Child Neurol. 2003;45(9):613-7. 6. Johnson H, King J, Reddihough DS. Children with sialorrhoea in the absence of neurological abnormalities. Child Care Health Dev. 2001;27(6):591-602. 7. Frazo Y. 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