La mitomana en la clnica actual. A propsito de un caso clnico The mythomania in the actual clinic.

About one clinical case

R. CASAS RIVERA (*) Y M. L. ZAMARRO ARRANZ (**)

1.
RESUMEN
Los autores hacen una breve revisin bibliogrfica de la mitomana o pseudologa fantstica, abordando la delimitacin del cuadro y diagnstico diferencial, encuadre nosolgico actual, motivaciones y posibilidades de tratamiento, para pasar a continuacin a exponer un caso clnico estudiado por ellos en la Unidad de Hospitalizacin Breve del Hospital Psiquitrico de Legans.

INTRODUCCION

ABSTRACT
The authors make a brief bibliographic review of the mythomania or pseudologia fantastica. The clinical characteristics, the differential diagnostis, the actual nosological frame, and treatment implications of this disorder are discussed here. We also describe a clinical case studied in the 8rief Impatient Unit of the Leganes Psychiatric Hospital.

PAlABRAS ClAVE
Mitomana. Pseudologa fantstica. Trastorno de la personalidad.

La mitomana o pseudologa fantstica, que fue descrita a principios de siglo como una entidad clnica es;Jecfica, ha quedado L:.legada en nuestros das a un sndrome o incluso a un sntoma, que en todo caso habra que incluir dentro de otra entidad nosolgica (especialmente trastornos de la personalidad). Es difcil encontrar en las actuales clasificaciones y tratados de psicopatologa apenas unas lneas referidas a esta "entidad", siempre incluida como sndrome o sntoma en otro cuadro clnico. Este hecho, contribuye a que se le preste po(*) Psiquiatra. Unidad de Hospitalizacin Breve. Servicios de Salud Mental de Legans. (**) MIR Psiquiatra. Servicios de Salud Mental del Hospital Psiquitrico de Legans.

KEYWORDS
Mythomania. Pseudologia fantastica. Personality disorder. Lying.

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ca atencin por parte de los profesionales. A ello, habra que unir la escasa frecuencia con que estos pacientes hacen una demanda de tratamiento, y cuando la hacen es casi siempre por motivos marginales a la propia mitomana. Slo una adecuada exploracin, y un detallado conocimiento de este cuadro, nos har distinguirlo por un extremo de la simple manipulacin y, por otro, del delirio. El estudio de un caso clnico, atendido por nosotros en la Unidad de Hospitalizacin Breve del Hospital Psiquitrico de Legans, nos llev a hacer una revisin bibliogrfica sobre el tema (limitada a unos cuantos artculos recientes). A continuacin vamos a hacer un resumen de esta revisin, seguido de la exposicin del caso citado.

artculo, emplearemos ambos trminos como sinnimos. Los criterios esenciales para definir la mitomana o pseudologa fantstica, segn DUPR, son los siguientes: a) La historia puede ser probable, y tener cierta relacin con la realidad. b) Las aventuras imaginarias pueden manifestarse en mltiples circunstancias y de una forma duradera. c) Los temas de estas "aventuras" son variados pero el hroe o la vctima es casi siempre el sujeto (2). Otros a utores, como WIER5MA, aaden a estas caractersticas, el hecho de que las historias no son usadas para provecho personal directo, como ocurrira en la simple mentira, y que no hay una clara distincin entre fantasa y realidad, diferencindose en este caso del delirio, en que el mitmano puede reconocer la falsedad de su relato cuando se le sita ante la evidencia de los hechos, a diferencia del psictico, que sera totalmente insensible a la prueba de realidad. Tambin habra que distinguir la pseudologa de la confabulacin, que sera una forma de elaboracin fantstica que aparece en las psicosis orgnicas, para suplir un defecto de memoria y que se diferenciara por la falta de duracin y consistencia del relato, y por los propios sntomas de afectacin orgnica cerebral, especialmente los trastornos de memoria (2, 6). Existe una forma de exaltacin de la imaginacin denominada por algunos autores fabulacin, que aparece casi fisiolgicamente en los nios, y que no tiene relacin inmediata con la realidad, ni intencin de mistificacin, y que es ms bien una manifestacin de la falta de dominio infantil sobre sus propias producciones imaginarias (4), siendo el paradigma de esta situacin los juegos infantiles en los que al nio, metido de lleno en el juego, le es difcil

2.

DELlMITACION DEL CUADRO

El concepto de mitomana es debido a DUPR, que escribi, en 1900, Etude Psychologque et medco-Iegale du mensonge et de la fabulaton morbde (1 ). No nos ha sido posible encontrar este trabajo histrico, aunque lo hemos visto citado en varios artculos (2, 3, 4). A partir de la mentira, hecho cotidiano, DUPR estudia una frmula repetitiva y estructuralmente diferente: "la mitomana", de la que distingue tres formas: vanidosa, perversa y maligna, que pueden evolucionar hacia una forma estable de psicosis: "el delirio de imaginacin" (1), que emparentara con las parafrenias de los autores alemanes. Sera la creencia persistente, en el relato imaginario, y la insensibilidad a las crticas del observador, lo que diferenciara al delirio de la mitomana (3). Anteriormente, en 1891, otro autor, A. DEL BRUCK, haba descrito un cuadro similar con el nombre de pseudologa fantstica, concebida como un hbrido de mentira y autoengao (5). En este

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distinguir entre su propia imaginacin y la realidad. Habra tambin que diferenciar la mitomana de la simple mentira, interpretada como una falsificacin voluntaria de los hechos con objeto de obtener una ventaja, o escapar de una situacin desagradable, con unos fines puramente egostas y conscientes. Por otro lado, y dentro de esta patologa de la imaginacin, estara la "falsificacin retrospectiva", consistente en aadir hechos e interpretaciones falsas a recuerdos reales, con objeto de acopiar el pasado a los deseos actuales o, inclusive, para justificar un delirio (hecho frecuente en los paranoicos) (6), a sus propios ojos y a los de los dems.

c1uso a costa del honor y de la salud. Al principio se trata de una mentira consciente que despus llega a ser creda. Cuanto ms se desarrolla lo teatral, tanto ms falta a estas personalidades toda emocin propia y verdadera; son falsos, incapaces de ninguna relacin afectiva duradera o realmente profunda" (5). A este tipo de personas K. SCHNEIDER las denomina "necesitadas de estimacin", aunque ah se podra incluir tambin otros trastornos de la personalidad de la nosologa actual (narcisistas, borderline, etctera). b) Personalidades sociopticas.Los relatos imaginarios tendran como objetivo aparecer como hroe o vctima, justificar conductas actuales, ocultar un hecho delictivo o, inclusive, cometer un delito, amparndose en un relato falso o en una falsa identidad, siendo difcil distinguir en estos casos entre la mitomana y la simple mentira o simulacin (6); aunque existen formas mixtas en las que junto a la pseudologa, como bsqueda consciente o inconsciente de la satisfaccin de esta necesidad de estimacin, hay mentiras con un claro fin de buscar ganancias materia les concretas. Sera el caso de muchos estafadores, que encuentran continuamente personas que les creen, por la facilidad conviccin y seguridad con que cuentan sus relatos (5). c) Personalidad Borderline.-Como una forma de aumentar la autoestima a los propios ojos y a los de los dems, o bien como una gratificacin narcisista e idealizacin del yo. Estos pacientes tienen una fuerte tendencia a actuar sus propias fantasas (7). d) Personalidad narcisista.-Suelen tener fantasas de xito ilimitado, poder, brillanted personal, belleza o amor ideal (8) que a veces relatan como si fueran hechos reales. e) Personalidad inmadura.-Aqu la pseudologa estara emparentada (quiz

3.

NOSOLOGIA ACTUAL

La mitomana o pseudologa, no aparece (como hemos dicho anteriormente) en las clasificaciones actuales, debiendo considerarse, por lo tanto, como un sndrome o sntoma dentro de otra entidad nosolgica, especialmente en diversos trastornos de la personalidad. Como cuadros ms frecuentes en los que puede aparecer, tenemos los siguientes: a) Personalidad histrinica.--":Los relatos tendran como protagonista (hroe o vctima) al sujeto (masculino o femenino), siendo frecuentes los temas relacionados directamente o indirectamente con la sexualidad, en los que el paciente aparece como seductor, seducido, violado, deseado, admirado, etctera, adoptando a veces la forma de "falsificacin del recuerdo", con cierta relacin con hechos reales que han sido deformados. Segn K. SCHNEIDER, que a su vez cita a JASPERS, hay un rasgo fundamental en estas personalidades, "parecer ms de lo que se es". "Para darse importancia, se representa un papel in-

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igual que en otros casos, pero de manera ms evidente) con la dificultad infantil de distinguir entre fantasa y realidad. f) Sndrome de Mnchausen.-Que en las clasificaciones actuales aparece como "trastorno ficticio" en el que el paciente simula los sntomas de una enfermedad fsica, provocando mltiples hospitalizaciones, y a veces intervenciones quirrgicas. Este cuadro clnico toma su nombre del Varn de Mnchausen (1720-1797), oficial alemn que se hizo clebre por sus fanfarronadas, convirtindose rpidamente en un personaje legendario, al que se le atribuyen muchsimas aventuras imaginarias. En el momento de escribirse este artculo est a punto de estrenarse una pelcula sobre las aventuras del Varn de Mnchausen (9). Algunos autores consideran a la pseudologa fantstica como el trastorno primario, y a la simulacin de enfermedad o sndrome de Mnchausen como manifestaciones conductuales secundarias (2, 8). Siendo ASHER el primero en usar este trmino en 1951 (10).

4.

MOTIVACIONES

Aunque stas seran mltiples, y habra que buscarlas en la biografa individual de cada sujeto, se podra pensar que hay una serie de puntos en comn, como son: la falta de aceptacin de la propia realidad personal, y su sustitucin por una ficcin que la haga ms aceptable a s mismo y a los dems. De ah lo .exacto de la descripcin de K. SCHNEIDER cuando habla de "psicpatas necesitados de estimacin" (5). Se podra decir que la pseudologa, al igual que el sueo y la fantasa diurna, seran una "realizacin de deseos", habiendo entre estas tres producciones psquicas una tenue gradacin cuan-

titativa y cualitativa, encontrndose la fantasa diurna en un punto medio de equilibrio en todos los sentidos, ya que, por un lado, suele expresar la realizacin de deseos (11) de forma ms directa y comprensible que en el sueo, siendo menos necesaria la interpretacin para comprenderla (12), a la vez que el sujeto tiene conciencia de la naturaleza fantstica de sus producciones, y no las relata a los dems o lo hace aclarando previamente que se trata de una fantasa (13). La pseudologa tendra muchos puntos en comn con la fantasa, aunque ira siempre unida a la necesidad incontrolable de contarlo a los dems, con prdida de la conciencia de los lmites entre fantasa y realidad, y disminucin notable de la autocrtica, aunque con capacidad de volver a la realidad ante L1na exigencia externa. Tambin aqu, como en la fantasa, habra una realizacin de deseos, que en cierto modo habra sido "actuada" o puesta en escena al contarlo a los dems, pero que volvera a su primitivo origen de pura fantasa, cuando las exigencias de la realidad se hacen muy patentes. Evidentemente, en algunos casos, la realizacin de deseos sera fcilmente comprensible, y en otros estara ms enmascarada y habra que recurrir en mayor o menor medida a la interpretacin para descifrarlo. Al mismo tiempo que una realizacin de deseos para compensar un sentimiento de inferioridad o una frustracin afectiva, o quiz por una bsqueda perversa de placer en daar o equivocar a los dems, la mitomana, puede ser tambin un medio de protegerse contra las dificultades del sujeto para afrontar la realidad, o una huida ante situaciones de culpabilidad (real o imaginaria), o sentimiento de prdida afectiva (4). Sera difcil discernir si el mitmano cree o no en su propio relato, aunque parece ser que empiezan sabiendo que abandonan la realidad, para acabar su-

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mergindose en su historia yengandose a s mismos en un terreno intermedio entre la pura fantasa y la cruda realidad, del que slo salen cuando las exigencias externas son muy perentorias, a diferencia del psictico, que ni siquiera reconocera la realidad a pesar de existir evidencias innegables (14). Al pseudlogo le ocurrira igual que a los nios cuando juegan, sera absurdo preguntarles si "creen" ser una madre un maestro o un soldado (5).

te, en indiferencia y hasta en calumnias. Pronto, casi siempre, se llega a aburrir a tales sujetos, sobre todo cuando se deja de causarles admiracin, porque slo sobre esta base puede mantenerse una buena amistad con ellos" (5).

6. CASO CLlNICO
Antonio, de 35 aos de edad y de profesin polica nacional. Acude a urgencias solo, derivado desde el hospital general de zona, donde fue llevado por unos compaeros de trabajo por presentar conducta autoltica, arrojndose a los coches en la carretera. Haba ingerido alcohol y benzodiacepinas en cantidad no especificada. Aporta, en el momento del ingreso, un informe psi~ quitrico donde se refiere que sigue tratamiento psicofarmacolgico desde el fallecimiento de su hijo hace seis meses. En la urgencia, y durante los primeros das de su ingreso, no nos es posible contactar con familiares, ni con los compaeros de trabajo, por lo que en un primer momento slo contamos con los datos referidos por el paciente. Casado hace catorce aos y separado hace cinco, tiene tres hijos varones de 14, 13 Y 11 aos de edad, que residen en La Corua con su madre. En la actualidad vive con una mujer de nacionalidad colombiana, de 42 aos, que trabaja como asistenta, con la que mantiene una relacin estable y que se encuentra en avanzado estado de gestacin, sindola imposible acudir al hospital, segn afirma Antonio. Desde hace seis meses, en que muri su hijo mayor, presenta un cuadro depresivo-ansioso, consistente en estado de nimo triste, llanto fcil, apata, insomnio, anorexia, prdida de peso y autorreproches. La muerte del hijo se produjo en febrero, de una meningitis, tras su ingreso hospitalario en la UVI, muriendo al cabo de unas horas. El no 349

5. TRATAMIENTO
Es difcil hablar de tratamiento de una afeccin que hemos considerado como un sntoma o sndrome, dentro de un trastorno de la personalidad, por lo que habra que remitirse a la teraputica de estos trastornos que, en nuestra opinin, debera ser fundamentalmente psicoteraputica complementada, en todo caso, con una terapia farmacolgica ansioltica y/o antidepresiva en el caso de que exista otra sintomatologa acompaante. Rara vez estos sujetos buscan ayuda teraputica, y cuando lo hacen suelen romper el vnculo ante cualquier pequea frustracin. A veces consultan por motivos marginales a la propia mitomana, lo que podra ser aprovechado para iniciar una relacin teraputica. No es extrao que acudan a los servicios sanitarios, por motivos mdico-legales, en busca de un certificado para protegerse de las consecuencias jurdicas de sus actos. Ciertos autores son extremadamente pesimistas en cuanto a los posibles resultados teraputicos. As, K. SCHNEIDER escribe: "Los necesitados de estimacin son inapropiados para toda cIase de tratamiento. La falsedad de estos caracteres dificulta la relacin con ellos. Tambin la actitud respecto al mdico es, muchas veces, falsa y variable; una veneracin deificadora se transforma a menudo, muy rpidamen-

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saba que estuviera enfermo, se lo comunic su madre mediante una llamada 'telefnica. No fue al funeral por miedo al reencuentro con su familia, ya que no mantiene ningn contacto con ellos, ni con sus hijos desde hace cuatro aos. Desde entonces sigui tratamiento con benzodiacepinas y antidepresivos que abandon hace dos meses, aunque sigue acudiendo a las citas con su psiquiatra cada quince das. Como antecedentes persona les destacan que es natural de La Corua, donde ha vivido hasta los 27 aos, en que ingresa en el Cuerpo de Polica. Es el mayor de tres hermanos tambin varones de 29 y 24 aos. Su padre, de 57 aos, es ATS analista. Toda la familia reside en Galicia, a excepcin de un hermano de su padre residente en Madrid, con quien mantiene un contacto espordico. Escolarizado de los siete a los catorce aos, mal estudiante, abandona los estudios realizando desde entonces diversos trabajos (ayudante en tienda, boxeador ... ). Hizo el servicio militar sin problemas. Se casa a los 21 aos estando su novia embarazada. Como motivo de la separacin dice que "no se entendan". Trabaja como guardia de seguridad, estando actualmente en activo. No hay otros antecedentes psiquitricos previos, siendo ste su primer ingreso. No hay tampoco antecedentes psiquitricos familiares. En una primera entrevista dice haber ingerido el da del ingreso gran cantidad de alcohol, aunque niega ser bebedor excesivo habitual. Est consciente y orientado temporo-espacialmente. Tiene facies depresiva, negando su conducta autoltica. Su actitud es reticente, poco colaborador; en este primer momento da datos imprecisos a veces, describiendo, sin embargo, su situacin actual y la muerte de su hijo con todo deta lIe, de forma coherente, y sin contradecirse; est muy angustiado y llora al recordarlo. Insiste en

marcharse de alta inmediatamente para evitar problemas laborales. Con estos datos y en espera de poder contactar con algn familiar, hacemos un primer juicio diagnstico de reaccin de adaptacin depresiva prolongada, y un primer diagnstico diferencial con duelo no complicado y trastorno depresivo mayor. Iniciamos tratamiento con antidepresivos y ansiolticos. Sin embargo, en das sucesivos mantenemos entrevistas con sus familiares y compaera que nos hacen modificar totalmente la impresin diagnstica inicial, y plantear numerosos diagnsticos diferenciales. En una primera entrevista con los nicos familiares residentes en Madrid, stos afirman que su hijo no ha muerto, al parecer es algo que viene diciendo Antonio desde hace aproximadamente un ao, pero s sufri una meningitis que requiri su ingreso hospitalario. Es bebedor excesivo habitual de alcohol desde la juventud, con graves problemas familiares y conyugales, siendo la causa ltima de la separacin los malos tratos fsicos hacia su mujer, as como problemas sociolaborales. Fue expulsado de la Polica hace cinco aos por no denunciar el robo de su arma de fuego, tras el juicio es readmitido tres aos ms tarde siendo degradado y trabajando como bedel en la comisara. Tiene serios problemas por absentismo laboral. No pueden precisar si ahora beba ms de lo habitual, ni la cantidad. Con esta nueva informacin aportada, nos planteamos como posibles diagnsticos, adems del de dependencia alcohlica, los siguientes:
a) Trastorno afectivo mayor (episodio depresivo mayor) con ideas deliroides congruentes con el estado de nimo. b) Trastorno mental orgnico inducido por el alcohol, como seran el sndrome delirante orgnico, el sndrome

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de Korsakoff, trastorno amnsico, y la demencia alcohlica. c) Intoxicacin alcohlica con conducta agresiva (hetero y autoagresivas). d) Embriaguez patolgica o intoxicacin idiosincrsica. e) Estado paranoide alcohlico. Cinco das despus de su ingreso mantenemos una primera entrevista con su compaera, la cual crea que el hijo del paciente haba muerto, como ste la haba dicho, y queda totalmente sorprendida al comunicarla que no es as. No est embarazada, sino que es estril y parece que Antonio tambin suele decir que tiene varios hijos con ella a los que lleva a la guardera, etctera. Hace unos meses le plante la separacin, tambin tuvieron que dejar el piso alquilado por falta de pago, teniendo serias dificultades econmicas. No acude al trabajo desde hace casi medio ao y nunca ha estado en tratamiento psiquitrico. Es bebedor de importante cantidad de alcohol (ginebra, aguardiente), con un aumento de la ingesta en los ltimos das. Ha tenido espordicamente perodos de abstinencia y ha tomado Antabs. En el ltimo ao no ha seguido tratamiento de deshabituacin. La actitud de Antonio al contrastar con su familia, la irrealidad de sus afirmaciones, no es de defensa de sus ideas, con la firme conviccin de su veracidad, no hay una creencia delirante, sino que lo acepta y reconoce, intentando disculparse por haberlo dicho. Mantiene un buen contacto con la realidad. Es descrito como una persona inmadura y pasiva, muy celoso y desconfiado, aunque no presenta en la actualidad datos de celotipia alcohlica ni sntomas paranoides, con reacciones agresivas tras la ingesta etlica. Por todo ello procedemos a realizar un estudio somtico (exploracin fsica, analtica de sangre y orina, etctera)

y un test de deterioro cognoscitivo (Minimental test), descartando una demencia y el sndrome de Korsakoff, al no evidenciarse amnesia de fijacin, ni sntomas de deterioro orgnico, ni una neuropata perifrica. Las pruebas de funcin heptica son normales. Durante el ingreso no present sntomas de abstinencia alcohlica. La actitud mantenida por el paciente, durante su estancia en el hospital, es de aceptacin pasiva de todas las indicaciones teraputicas, cooperador, mantiene un buen contacto. A lo largo de las entrevistas con Antonio, van apareciendo otras "fantasas" que si bien no son ideas delirantes, porque ceden al contrastarlas con la realidad, tampoco se corresponden con hechos reales acaecidos al paciente (por ejemplo, dice que su compaera acude al hospital a verle por las tardes, que no puede ducharse por no haber agua en el centro..., etctera, comprobando por el personal asistencial que todos estos hechos no son ciertos). Destaca tambin su gran dificultad para verbalizar y reconocer sus conflictos reales, con tendencia al mutismo o la evasin de la realidad a travs de sus fantasas; manteniendo este mismo tipo de contacto en la relacin con su actual compaera. Debido a la dificultad diagnstica de los primeros das fue tratado con neurolpticos a bajas dosis y complejos vitamnicos durante un corto perodo de tiempo, siendo el tratamiento principal con antidepresivos y ansiolfticos al descartarse el cuadro delirante y el sndrome de Korsakoff. Al alta, tras quince das de internamiento, presenta una mejora de la sintomatologa depresiva, con estado de nimo eutmico, buen nivel de relacin. Se le deriva a su C.S.M. de zona, indicacin que es bien aceptada mostrando gran inters por continuar su tratamiento all. Est bastante ms activo y manifiesta su intencin de incorpo-

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rarse al trabajo y mantener la abstinencia alcohlica. Unos das ms tarde, nos ponemos en contacto con el C.S.M., donde nos dicen que no ha acudido a las citas, siendo las ltimas noticias de su estado a travs de una llamada de su compaera, que nos comunica que sigue en una situacin semejante a la previa al ingreso, lo que confirmara, en cierto modo, el mal pronstico con respecto al tratamiento, como apuntbamos en otra parte de este trabajo. Como explicacin a la necesidad que siente este paciente de vivir en un mundo de fantasa, y hacer participar a su entorno del mismo, podramos encontrar con los datos que tenemos los siguientes motivos: en un primer momento necesita justificar su situacin de deterioro social, personal y laboral, mediante el relato de la muerte de su hijo, lo cual le hara digno de ayuda y compasin ante los dems. Su situacin de separacin matrimonial, falta de con-

tacto con su familia e hijos, y la esterilidad de su actual compaera, provocaran la fantasa compensatoria de tener varios hijos con sta, ocupndose de ellos al llevarlos a la guardera, etctera, ante su incapacidad de reconocer su fracaso en la formacin de una familia estable y como padre. Aunque existen pocos datos sobre la infancia y personalidad previa, al no haber podido contactar con familiares directos (padres y hermanos), parece ser que se trataba de un nio tmido, introvertido, con sentimientos de inferioridad. Esto ha fraguado probablemente una personalidad inmadura, dependiente, con baja autoestima, y necesidad de recurrir a la pseudologa como forma de conseguir la estimacin y valoracin por parte del entorno. A nivel diagnstico lo incluiramos como una personalidad inmadura y una dependencia alcohlica secundaria a este trastorno de la personalidad.

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Direccin para correspondencia: Rafael Casas Rivera. C/. Ramn Gmez de la Serna, 2, esc. 1.8 , 3. D. 28035 Madrid. Fecha de recepcin: 1-5-1989. Fecha de aceptacin: 1-10-1990.

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