ANEURISMA DE LA AORTA TORACICA Y ABDOMINAL.

Manejo quirrgico

Dr Julio A. Morn Castro Dr. Manuel Dvila Durand

Departamento de Ciruga Cardiovascular INCOR ESSALUD

ANEURISMA
Se define como la dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, 50% de aumento en el dimetro, comparado con el dimetro normal de la arteria en cuestin (Sociedad Internacional de Ciruga Vascular) (Journal of Vascular Surgery 1991;13: 444-450)

Aneurismas Torcicos
Localizacin
Cayado Porcin Tubular Aorta Ascendente Arco Artico AortaDescendente Ao Asc
Ao Desc

%
45% 10% 55% 10%

Tracoabdominal

Unin sinotubular Porcin sinusal

INCOR 1999 - 2000 Aorta ascendente Aorta descendente Cayado Aorta Abdominal Total

19 3 3 55 80

23.0 3.7 3.7 68.7 100

Etiologa y fisiopatologa
!Ectasia anuloartica anomala gentica con la sntesis de FIBRILLIN !Sndrome de Marfan !Necrosis qustica de la media !Aterosclerosis !Aneurismas asociados con diseccin artica !Aneurismas asociados con enfermedad valvular artica !Infeccin !Arteritis !Sndrome de Ehlers Danlos !Trauma

Aneurisma Torcico : Cuadro Clnico

1.! 2.! 3.! Usualmente asintomticos (40%). En caso de diseccin : DOLOR TORACICO Sntomas relacionados al tamao de Aneurisma o en relacin a compromiso valvular artico

Aneurisma Torcico : Mtodos diagnsticos

Radiografa de Trax

Tomografa axial computarizada Angiografa digital

Ecocadiografa

TC helicoidal

Aorta dilatada

Ruptura

Diseccin

Reoperacin

Aneurisma de la Aorta Torcica

Historia Natural
100 90 80

75.1
Esperado Total Diseccin Sin Diseccin

% de supervivencia

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 Aos del diagnstico

Bickerstaff LF, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneuryms : A population- based study. Surgery 1982; 92:1103

19.2 13.0 7.0

4 5

Incidencia de diseccin aguda o ruptura

140

120

100

Pacientes

80

60

12/126
9.5%

17/61 13/73 17.8%

27.9%

40

3/34
20

8.8%

3.5 - 3.9

4.0-4.9

5.0-5.9

> 6.0

Dimetro de la aorta torcica (cm)

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Tamao del Aneurisma al tiempo de complicarse

Paciente
Todas las rupturas o disecciones (= 55) Todas las disecciones ( n= 42) Todas las rupturas (n= 15) Aneurismas de Ao Ascendente o cayado ( n=44) Aorta descendente o tracoabdominal (n=10)

Media
6.1 cm
(5.86.5)

Mediana

Rango 4.0-10.0 4.0-8.3 4.3-10.0 4.0-9.3 5.0-10.0

6.0 cm 5.9 cm 7.0 cm 5.9 cm 7.2 cm

5.9 cm
(5.5-6.3)

6.7 cm
(5.8-7.6)

5.8 cm
(5.4-6.2)

7.0 cm
(6.1-7.9)

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Anlisis de regresin logstica de factores predictores de ruptura o diseccin aguda : Aneurismas de aorta ascendente y descendente ( n=294) Anlisis de mxima probabilidad
Variable (a) Plazo de interceptacin Tamao inicial del aneurisma 3.5 3.9 cm 5.0 5.9 cm Parmetro estimado (b) -2.26*** Error estndar 0.71 Valor P 0.002 Razn de Odds 0.10***

-0.03 0.73 1.45 ***

0.68 0.44 0.49

0.965 0.092 0.003

0.97 (0.26-3.69) 2.08 (0.89-4.98)

6.0 6.9 cm
> 7.0 cm

4.27***
(1.63-11.15) 2.90*** (1.01-8.33) 1.00 (0.98-1.02) 0.81 (0.41-1.59)

1.06***

0.54

0.048

Edad Sexo masculino

0.002 - 0.21

0.01 0.35

0.822 0.538

(a)! Esta variable equivale a 1 si el paciente tuvo ruptura o diseccin aguda y de lo contrario a 0. Variable dependiente . Ruptura o diseccin aguda. (b)! 95%de intervalo de confidencia en parmetros estimados y razn de Odds se dan entre parntesis.. ***Estadsticamente significativo a nivel 1% Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Probabilidad de ruptura o diseccin aguda

Tamao del aneurisma
3.5 3.9 cm 4.0 4.9 cm 5.0 5.9 cm

Todos (n= 294)

9.2 %
(7.6 10.8)

Aneurisma Ao Ascendente ( n= 216) 10.8 % 12.1 % 23.58 %

Aneurisma Ao Descendente (n =78) 11.9 % 5.3 % 12.2 % 12.1 %

9.4 %
(7.7 11.0)

17.78 %
(14.9 20.5)

6.0 6-9 cm

30.7 %
(26.5 34.7)

37.29 %
16.2 %

> 7.0 cm

23.11 % (19.2 26.5)

42.6 %

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Anlisis de regresin para la Aorta Ascendente

30 25
Riesgo de complicacin (%)

20 15 10 5 0 3.5 -5 -10 Dimetro Ao (cm)

Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

6 cm

(p =0.006)

4.25

4.5

4.75

5.25

5.5

5.75

6.25

6.5

6.75

Anlisis de regresin para la Aorta Descendente

40 35
Riesgo de complicacin (%)

30 25 20

7 cm ( 0.003)
15 10 5 0 3.5 4 4.25 4.5 4.75 5 5.25 5.5 5.75 6 6.25 6.5 6.75 7 7.25 7.5 Dimetro Ao (cm)

Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

Mediana Intervencin Ao Asc : 5.5 cm Ao Desc: 6.5 cm

Diseccin Aguda de la Aorta

Diseccin Artica : Historia natural ( 963 ptes. no operados)

100 90 80 70 60 100 82

78 62 50 30 20 16 10

% de pacientes

50 40 30 20 10 0 0 15m 6h 24h

8 3 aos

48h 1 sem 2 sem 1 mes 3 mes 1 ao

Tiempo de sobrevida
Agnostopoulos CE, et al: Aortic disecctions and dissecting aneurysms Am J Card 30:263, 1970

Resultados del manejo de la diseccin aguda de la Aorta Ascendente

Autor
Appelbaum et al Masuda et al DeBakey et al Miller et al Crawford et al Masuda et al Tirone et al

Ao
1976 1991 1965 1984 1988 1991 1999

Perodo
1966 -1973 1974-1987 1954-1964 1963-1982 1956-1988 1979-1989 1979-1989

Tratamiento
Mdico Mdico Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga

Mortalidad
88.2% 55.5% 40% 25% 22.5% 32% 15%

Resultados del manejo de la diseccin aguda de la Aorta Descendente

Autor
Appelbaum et al Masuda et al Elefteriades et al Miller et al Crawford et al Glower et al Elefteriades et al

Ao
1976 1991 1992 1979 1988 1990 1999

Perodo
1966-1973 1979-1989 1973-1990 1963-1979 1956-1988 1975-1988 1988-1998

Tratamiento
Mdico Mdico Mdico Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga

Mortalidad
31.8% 6.5% 20.4% 45% 35.4% 33% 14.2%*

Estrategia del tratamiento de la diseccin aguda de la aorta descendente No complicado Complicado

Ruptura Isquemia Expansin

Tratamiento mdico Ciruga

reemplazo con injerto Fenestracin Reemplazo con injerto

From : Elefteriades J.et al: Manegement of Descending Aortic Disection. Ann Thorac Surg 1999.;67:2002-5

MARFAN

En el Sd de Marfn el riesgo de diseccin aumenta si el dimetro de la Ao es > de 5 cm.

Diseccin Artica
6

Marfn
estrs circunferencial (EC)

5 4 3 2 1 0 P 2P 3p

EC = PR / G
P : Presin arterial R: Radio G: Grosor

HTA

Presin arterial

2R

Adaptado de Isidre Vilacosta et al en: Diseccin artica; pag. 9. Harcourt Brace de Espaa. 1997

Aneurisma de Aorta: Indicaciones

1.! 2.! 3.! Ruptura Diseccin aguda: a. Ascendente requiere ciruga urgente b. Descendente requiere un enfoque especfico de complicacin. Sintomtico: a. Dolor b. Compresin c. Insuficiencia artica + aneurisma de Ao ascendente Crecimiento documentado a. Crecimiento > 1 cm /ao o aneurisma que alcanza el criterio de tamao. Tamao absoluto (cm) Localizacin Ascendente Descendente Marfn 5.0 cm 6.0 cm No marfn 5.5 cm 6.5 cm

4.! 5.!

The Yale Center for Thoracic Aortic Disease Recommended Surgical Intervention Criteria for Thoracic Aneurysm
Elefteriades JA,, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N 4 ,827-839, november 1999

Abordaje de la Aorta Ascendente:

Esternotoma mediana y canulacin femoral arterial CEC habitual en hipotermia de 28 30 C

Tcnicas Quirrgicas
Reemplazo de Aorta Ascendente

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Aorta Ascendente + Vlvula Ao

4-5

Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente

BENTALL DEBONO CLASICO

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente : Bentall modificado

Aneurisma de aorta Ascendente: Marfn

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Raz y Aorta Ascendente : Tcnica de Cabrol

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Aorta Ascendente con suspensin y preservacin de velos.

Abordaje del Cayado Artico

Hipotermia profunda hasta 15C y parada circulatoria . Proteccin cerebral con perfusin retrgrada por cava superior o perfusin selectiva antergrada

Manejo de la CEC durante el reeemplazo del cayado artico

1.! 2.! 3.! 4.! 5.! Colchn trmico Lnea arterial femoral y radial derecha Canulacin femoral y doble cava. Hipotermia profunda hasta 15-20 C. Proteccin cerebral : Perfusin cerebral retrgrada o antergrada. Barbitricos. Vasodilatadores

Reemplazo de Cayado Artico : Trompa de Elefante

Abordaje de la aorta descendente

1.! 2.! 3.! 4.! 5.!

Abordaje por toracotoma psterolateral izquierda. Lneas arteriales en femoral y radial derecha. Canulacin femoral izquierda. Asistencia circulatoria izquierda. En caso de abordaje de cayado se ajusta a requerimientos de proteccin cerebral.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL EPIDEMIOLOGIA

!! Decimotercera causa de muerte en !! !! !! !! !! !!

los EE.UU. 15,000 muertes por ao, EEUU. Incidencia en la poblacin adulta 2-4%. 1988 -40,000 reconstrucciones aortica por AAA en EEUU. Alta incidencia en raza blanca 7 veces ms frecuentes en varones 75% de los casos fueron mayores de 60 aos

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL.

PRESENTACION CLINICA

!! ASINTOMATICOS: 75 %

de los AAA. !! Descubiertos en examen clnico de rutina. !! Descubiertos durante estudios radiolgicos. !! Descubiertos en una ciruga abdominal no relacionada con esta enfermedad

Szilagyi,DE:Clinical Diagnosis of intact and ruptured aneurysm,Bergan y Yao.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL: Diagnstico

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.

TRATAMIENTO

!! OBJETIVOS:

Aliviar sintomatologa Prevenir la ruptura Restaurar la continuidad arterial

!! FINALIDAD

Prolongar la vida

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.

DIMENSIONES DE LOS ANEURISMAS Y PRONOSTICO DE VIDA.

BJM 2000

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL.

TRATAMIENTO

REPARACION ELECTIVA: !! AAA mayores de 5 cm de dimetro !! AAA menores de 5 cm de dimetro en pacientes de bajo riesgo, especialmente si son hipertensos o viven en reas muy alejadas !! Aneurismas entre 4 a 5 cm con cre cimiento mayor de 0.5cm en 6 meses.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

TRATAMIENTO
!! TRATAMIENTO DE

EMERGENCIA O URGENCIA Pacientes con ruptura o sospecha de ruptura. Pacientes sintomticos en ausencia de signos de ruptura

MANEJO INTRAOPERATORIO DEL ANEURISMA INTRAABDOMINAL

!! CONSIDERACIONES GENERALES ;

Coordinacion con Banco de Sangre Dada la fuerte asociacion con cardiopatacoronaria, considerar uso de nitritos desde el inicio de la operacin. Antes del Clampaje : Heparinizacin 1 mg/Kg ev 1-3 antes. Proteccin renal: manitol 0.25-1gr/kg o furosemida 5-50 mg y/o dopamina 1 a 3 ug/kg/min. Manejo de HTA : NPT 1-3ug/kg/min. Durante clampaje : Control de PA. Manejo equilibrio acido-base. Control de diuresis ( mnimo 0.5-1 ml/kg/min.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Tcnica operatoria

!! TIPOS DE INJERTO DACRON DOBLE VELOUR
(necesita precoagulacin)

POLIESTER IMPERMEABLE(con gelatina o

colgeno)

!! POLITETRAFLUOROETILE

NO EXPANDIDO(goretex, impra) !! BIOLOGICOS

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Tcnica operatoria

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Abordaje Retroperitoneal

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Resultado final

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ANEURISMA ROTO CRITERIOS DE HARDMAN:

-EDAD MAYOR DE 75 -PERDIDA DE CONCIENCIA -HEMOGLOBINA MENOR DE 9 GR/DL -ISQUEMIA EN EL ECG -CREATININA PREVIA SUPERIOR A 0.19 MMOL/L
!! PACIENTES CON 3 O MAS CRITERIOS

MORTALIDAD DEL 100%

J Vasc Surg. 1996

Aneurisma Artico Abdominal

Presente y Futuro

 MUCHAS GRACIAS !