Sunteți pe pagina 1din 112

MOTTO:

,,Profesiunea de asisten medical are din toate punctele de vedere mari cerine.Vorbind de calitile sale sufleteti,se refer la: renunare,rbdare,altruism,devotament,bun dispoziie,linite,amabilitate,voioie,prezenta de spirit,contiinciozitate! (Kate aebel!

"

#$P%&'( )otto Partea I Capitolul I 'oiuni de anatomie*************************pa+. Capitolul II Partea teoretic ,."-efiniiabolii***********************............ ,.,..tiolo+ie ,./.Pato+enie***************************.. ,.0.-ia+nostic cli(simptomatolo+ie!*****************.pa+. ,.1.-ia+nosticparaclinic***********************pa+. ,.2.-ia+nosticdiferenial****************...........................pa+. ,.3..voluie***************************....pa+. ,.4.Pro+nostic***************************pa+. ,.5.6ratament***************************.pa+. Partea I Partea practic Capitolul III Prezentarea cazurilor :/." . #azul /.,. #azul /./. #azul asistentului medical 7n te8nicile de 7n+ri9ire ***pa+.53 Capitolul IV #oncluzii*****************************. Capitolul V :iblio+rafie ****************************.

/.0. %olul

MOTIVAIE

;m ales aceast tem deoarece afeciunile 8epatice reprezint o pierdere 7nsemnat 7n patolo+ia di+estiv la noi 7n ar ,reprezent<nd un procent ridicat de mortalitate i morbiditate , mai ales la brbai 7n ciuda pro+reselor fcut 7n plan de dia+nostic i tratament. #iroza 8epatic reprezint stadiul avansat al tuturor bolilor 8epatice de cauz virala alcolic,metabolic.=n cadrul acestei boli cunosc7nduse factorii favorizani i respectanduse tratamentul medicamentos i i+ieno>dietetic se poate spune c pacienii pot s desfoare o via apro?imativ normal. Prin studierea acestor cazuri am a9uns la o 7nele+ere i cunoatere a finei umane i a modului 7n care se pot iniia i 7ntreine relaii interpersonale, cooperante ,bazate pe respect ,7ntre membrii ec8ipei de 7n+ri9ire i cel 7n+ri9it. (copul lucrrii const 7n 7mbo+irea cunotinelor de medicin intern,pentru c aceasta s 7mi fie util 7n viitoarea activitate personal.Vreau s cunosc c<t mai bine modul 7n care pacienii cu ciroza 8epatic sunt informai despre factorii care pot a+rava boala,despre tratament i dieta. -e aceea doresc s evaluez utilitatea materialelor informative cu rol educativ 7n realizarea unui control c<t mai bun al bolii.

NTRODUCERE
'ursin+ul 7nseamn s a9ui individul ,fie acesta bolnav sau sntos s>i afle calea spre sntate sau recuperare,s a9ui individul ,fie bolnav sau sntos ,s>i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aib tria,voin sau cunoaterea necesar pentru a o face i s acioneze 7n aa fel 7nc<t s 7i poarte sin+ur de +ri9 c<t mai cur<nd posibil . =n+ri9irea este un concept fundamental 7n nursin+ul profesionist,este esena nursin+ului .7n+ri9irea se spune 7n latina @cura @ care 7nseamn a 7n+ri9i,a ve+8ea ,a a9uta la recuperarea sntii, adic 7n+ri9ire 7nseamn a stabilii le+turi, a le+a relaii sociale , a fi +ata s intri 7n relaie cu pacientul. ;sistenta medical este pre+tit printr>un pro+ram de studiu care include promovarea sntii ,prevenirea 7mbolnvirilor ,7n+ri9irea pacientiilor fizic ,mental ,a celor cu deficiene ,indiferent de v<rsta 7n orice unitate sanitar sau 7n orice situaie la nivel de comunitate. =ncrederea de sine este o mare bo+ie pe care o ai atunci c<nd nu ai nimic. =ncrederea unui om marcat de suferin i boala ,deci fr voin i putere, care se 7ncredineaz @contiinei@ unui alt om ce poate s ia asupra sa toat povara neputinei sale i care mer+e 7n 7nt<mpinarea lui pentru a>l asista ,a>l 7n+ri9i,a>l a9uta,a>l vindeca,a>l m<n+<ia,a>i alina depresiile. ;ceasta e asistenta medical. Pentru asistent,pacientul nu este niciodat doar un caz clinic,un individ anonim cruia 7i aplic propiile cunotine,ci este un om bolnav fa de care trebuie s adopte o atitudine sincer,de simpatie 7n sensul etimolo+ic al cuv<ntului. ;cest lucru cere iubire ,7ncredere ,druire sisponibilitate ,atenie ,dialo+ ,ascultare ,empatie. 'u este suficient priceperea tiinific (te8nica medical! i profesional ,este necesar participarea personal la situaii concrete ale fiecrui bolnav. Pacienii cunoscui cu ciroza 8epatic constituie o cate+orie special de bolnavi ,deoarece aceast boal ,c8iar tratat are un pronostic rezervat ,iar aceti bolnavi au nevoie de 7n+ri9iri speciale ,at<t din partea ec8ipei de 7n+ri9ire (medic ,asistenta!, dar mai ales din partea familiei .;ceti bolnavi sunt mult mai sensibili din punct de vedere fizic i psi8ic , sunt mai vulnerabili la infecii i alte boli supraadu+ate.

#iroza 8epatic este o boal cunoscut 7nc din antic8itate .=n secolul && i.e.n ,;reteus din #apadoc8i a descris multe din trsturile c8imice ale cirozei 8epatice pe care o numete @sAillos@ . -ar abia 7n "241 este comunicat primul caz c8imic de ciroza 8apatica (:roBn,;n+lia!.=n "35/ se face le+tura cauzal dintre consumul de alcool i ciroza 8epatic ,concomitent cu descrierea ficatului cirotic(:aille!. -enumirea de ciroza a fost introdus de Cacrence 7n "5"5. .a deriv din +recescul @AillAos@ care 7nseamn +alben>portocaliu i care se refer la +ranulaiile de culoare observate pe suprafaa ficatului. Pe l<n+ alcool e?ista factori multiplii ce determina acesta boal: virusuri,to?ine i medicamente ,boli imunolo+ice,boli metabolice i ali factori. .voluia cirozei este imprevizibil ,de cele mai multe ori pro+resiv, a+ravata de complicaii redutabile .-escoperirea tardiv a bolii i dificultatiile terapeutice fac ca pro+nosticul cirozei s fie rezervat.;stfel ,pacienii la care este asociat i ascitanu triesc mai mult de 1 ani, iar cei la care boala s>a descoperit 7n prima faz pot supravieui i ,D ani. -ia+nosticul de ciroza 8epatic se face pe baza datelor c8imice i e?plorrilor de laborator.-ia+nosticul complet trebuie s includ:etiolo+ia bolii, aspectul bolii,aspectul morfolo+ic ,+radul disfunciei 8epatice ,+radul 8ipertensiunii portale ,e?istena complicaiilor,clasa c8ild,e?istena bolilor asociate..?amenele paraclinice pentru confirmarea diacnosticului sunt: eco+rafia abdominal, biopsia 8epatic ,esofa+scopia. %ata supravtuirii bolnavilor cu ciroza 8epatic i ascita dup 1 ani de la stabilirea dia+nosticului ,este 7n medie 1>3E. Pro+nosticul i evoluia bolii nu pot fi apreciate pe baza unui sin+ur parametru ,pentru c acestea depind de o serie de variabile:etiolo+ia,stadiul evolutiv al bolii , prezena unor complicaii, rspunsul la tratament. #iroza 8epatic are o serie de complicaii ma9ore care pun viaa pacientului 7n pericol: encefalopatia portosistemica, 8emora+ia di+estiv superioar, peritonita bacterian spontan, insuficien renal, adenocarcinomul 8epatic. Pacienii cu ciroza vor fi spitalizai la interval de 0>1 luni pentru a aprecia evoluia bolii,dac pacientul a urmat sau nu prescripiile i recomandrile medicale fcute la spitalizarea anterioar sau dac apar complicaii. .c8ipa de 7n+ri9ire are un rol deosebit, deoarece ea trebuie s educe pacienii s respecte un re+im i+ieno>dietetic adecvat, s respecte orarul de odi8n, s nu fac eforturi fizice i psi8ice deosebite, pentru a preveni apariia complicaiilor sau a bolilor supraadu+ate. $n alt lucru deosebit de important este i acela c pacientul nu trebuie s consume alcool sau alte substane to?ice medicamentoase, deoarece acestea a+raveaz evoluia bolii.

Principiul fundamental referitor la ciroza 8epatic este profila?ia sau prevenirea acesteia prin meninerea unui re+im adecvat de via, fr abuzuri i prin tratarea corect a tuturor afeciunilor 8epatice.

I.PARTEA TEORETIC CAPITOLUL I No iu!i "e a!ato#ie


A!ato#ia aparatului "i$e%ti&: ;paratul di+estiv, alctuit din tubul di+estiv i +landele ane?e, 7nsumeaz or+anele 7n care se realizeaz di+estia alimentelor, put<nd fi asimilate 7n or+anism. (e+mentele tubului di+estiv au caractere anatomice distincte dar se aseamn 7ntre ele prin structura pereilor. -in interior (lumen! spre e?terior, tubul di+estiv este format din: Tu!ica #ucoa%, alctuit din dou straturi (epiteliu i corion!, 7ndeplinete rol de protecie, di+estie i absorie: Tu!ica %u'#ucoa%() format din fibre elastice i esut con9unctiv la?, asi+urF mucoasei mobilitatea necesar 7n cursul di+estiei: Tu!ica #u%cular cuprinde fibre striate la nivelul farin+elui i esofa+ului superior i fibre netede la nivelul se+mentelor suldiafra+matice. Gibrele musculare netede sunt dispuse circular la interior (asi+ur modificrile de lun+ime ale se+mentelor!: Tu!ica %eroa% 7n velete esofa+ul parial!, stomacul, intestinul subire, intestinul +ros i este reprezentat de faia visceralF a peritoneului, care lea+ aceste se+mente de pereii cavitFii abdominale i le 7nvelete micrile. CAVITATEA *UCAL (e+mentul facial al tubului di+estiv are o form ovalarF, orientat anteposterior, fiind format din vestibulul +urii i cavitatea bucal propriu>zis, separate prin arcadele dentare. =n cavitatea bucal se aflF dinii, limba i +landele salivare mici. a! VE+TI*ULUL ,URII este cuprins 7ntre dini, obra9i i buze i se desc8ide anterior prin orificiul bucal. ;cesta este delimitat de cele dou buze care se unesc lateral form<nd comisura labiarF. :uzele sunt alctuite dintr>un muc8i orbicular i acoperite de un repliu cutaneo>mucos. b! CAVITATEA *UCAL PROPRIU-.I+ este cptuit de o mucoas (7n +rosimea creia se +sesc +landele salivare mici! i are ase perei anterior, Hn continuarea buzelor, posterior 7n continuare cu farin+ele, laterali, corespunz<nd obra9ilor, interior form<nd planeul bucal i superior 2

form<nd bolta palatin. Ca mar+inea posterioarF a bolii palatine, mucoasa bucal se continuF cu cea nazal, form<nd vFlul palatin, (palatul moale!, care reprezint median o prelun+ire vertical numit luetF (uvula!. Cateral vFlul palatin se spri9in pe st<lpii vFlului palatin (anterior i posterior!. (t<lpii anteriori (drept i st<n+! formeaz cu vFlul palatin o arcad care marc8eaz limita 7ntre cavitatea bucal i farin+e. (t<lpii>anterior i posterior de aceeai parte I limiteaz 7ntre ei o +ropiF care adpostete ami+dala palatin, important or+an limfoid. c/ DINII sunt or+ane ale masticaiei. Gi?aii 7n alveolele arcadelor dentare, prezint: rdcina (fi?at 7n alveolF, o coroan (partea alb viibilF! i un +<t (zona de trecere 7ntre rdcin i coroanF!. (tructura dintelui din interior spre e?terior se prezint astfel: #avitatea dentar, format din camerF pulparF 7n interiorul coroanei canalului radicular care se desc8ide 7n v<rful rdcinii (ape?!, pe unde ptrund vasele i nervii respectivi, 7n pulpa dentar: -entina este asemntoare oseinei i reprezint partea compact a dintelui: (malul prote9eaz dentina la nivelul coroanei: .lementul are o consistenF osoas i este dispus la suprafaa rdcinii, pe care o fi?eaz de alveolF, 7mpreunF cu li+amentul alveolo>dentar. Cla%i0icare: -up formF, poziie i funcie, dinii se 7mpart 7n patru cate+orii: incisivi ("J,!, canini ("J"!, premolari (,J,! i molari (/J/!. -entiia adultului cuprinde /, dini, c<te "2 pe fiecare arcad. -entiia de lapte a copilului cuprinde ,D dini, care apar de la 2 luni i p<n la / ani. =nlocuirea dinilor de lapte i completarea dentiiei definitive se face treptet, de la 3 la "/ ani. "/ LIM*: situat pe planeul bucal, participF la articularea cuvintelor i contribuie la di+estie prin masticaie, de+lutiie i sensibilitate +ustativ. Prezint trei se+mente: rdcina situat posterior i fi?at pe osul 8ioid, corpul delimitat de rdcina printr>un an 7n form de V desc8is anterior i v<rful Iporiunea liber de contact cu arcadele dentare. Kr+an musculomembranos, limb are urmtoarea structurF: (c8elerul fibros, format din septul limbii i apronevroza limbii, servete pentru inserii musculare: Mu1c2iul li#'ii )ucoasa lin+ual, pe suprafaa creia se aflF papilele +ustative, acoper limba 7n 7ntre+ime. Pe faa inferioar formeaz fr<ul limbii. 3ARIN,ELE (ituat 7ntre cavitatea bucal i esofa+, farin+ele este o rsp<ntie aerodi+estivF, de forma unui 9+8eab, cruia i se desc8id trei eta9e: 'azofarin+ele, comunicF anterior cu cavitatea nazal prin coane, lateral cu urec8ea medie prin tuba auditiv (trompa lui .ustac8io! i caudal cu bucofarin+ele, de care este desprit de vFlul palatin. #ranial corespunde bazei craniului iar dorsal coloanei cervicale: 3

:ucofarin+elui corespunde anterior istmului farin+ian, lateral ami+dalelor palatine i dorsal primelor vertebre cervicale: Carin+ofarin+ele, 7n form de p<lnie desc8is caudal, comunicF ventral cu orificiul larin+ian prote9at de epi+olF. Garin+ele este un conduct musculomembranos contractiv i are urmtoarea structurF:6unica mucoas este format din coridon, b+at 7n esut adenoid, i epiteliu pavimentos stratificat 7n se+mentele inferioare sau epiteliu cilindric7n nazofarin+e: 6unica muscular se 7nsereaz pe un sc8elet alctuit din fibre con9unctive i elastice, cuprinz<nd: muc8ii constrictori, care micoreaz lumenul farin+ian i muc8ii ridictori care ridicF farin+ele 7n timpul de+lutiiei, 7mpiedic<nd ptrunderea bolului alimentar 7n larin+e: 6unica con9unctiv (adventice! delimiteaz farin+ele la e?terior. E+O3A,UL .sofa+ul este un conduct elastic i suplu, lun+ de ,/>,2 cm, care continuF larin+ofarin+ele, strbate diafra+mul i se desc8ide 7n stomac, la nivelul cardiei. .sofa+ul cervical, de 1 cm, are anterior tra8eea i lobii +landei tiroide, iar dorsal coloana vertebral. Cateral vine 7n raport cu pediculul vascular carito>9u+ular, nervul pneumo+ostic i lanul nervos simpatic. .sofa+ul toracic, de "2>"4 cm este situat 7naintea vertebrelor toracale: anterior i lateral se aflF +an+lionii tra8eobron8ici, pleurele mediastinale i plm<nii. .sofa+ul abdominal, de ,>/ cm este 7n raport anterior cu pneuma+astricul st<n+ i dorsal cu pneumo+astricul drept. .sofa+ul prezint patru tunici: Tu!ica #ucoa% este format din coridon, epiteliu pavimentos stratificat i +landele seomucoase care lubrifiaz lumenul: Tu!ica %u'#ucoa%( continuF tunica fibroas farin+ianF i este alctuit din fibre con9unctive i elastice dispuse 7n fascicule 7ncruciate: Tu!ica #u%cular prezint fibre lon+itudinale la e?terior i circulare la interior, care asi+urF 7naintarea bolului alimentar. Ca e?tremitatea cranial a esofa+ului predominF muc8ii striai, iar la e?tremitatea caudal, muc8ii netezi: ;dventicea continuF tunica con9unctiv a farin+elui, fiind 7nlocuitF cu seroasa peritonealF la nivelul esofa+ului abdominal.

+TOMACUL (tomacul este se+ment dilatat al tubului di+estiv, 7nterpus 7ntre esofa+ i duoden, de aspectul unui cimpoi c<nd este umplut moderat, av<nd o capacitate medie de "/DD ml. .ste situat 7n cavitatea abdominal, 7n eta9ul suprone9ocolic. Co!0i$ura ie: (tomacul se aseamn cu litera L, prezent<nd dou fee, anterioar i posterioar i dou mar+ini: mic curburF, cu concavitatea spre dreapta, 7n contact cu ficatul i marea curburF, cu concavitatea spre st<n+a, 7n contact cu splina.=n sens cranio>caudal i se descriu trei poriuni: Poriunea cardialF, situat sub diafra+m, are forma unei pori i reprezint fundul stomacului. =n partea sa dreapt se aflF cardia, orificiul de comunicare cu esofa+ul: #orpul aezat vertical, reprezint partea cea mai dezroltatF a stomacului: Poriunea piloric, aezatF orizontal este format din dou se+mente, autorul i canalul piloric, care comunic cu duodenul prin orificiul piloric. Ca acest nivel, fibrele musculare formeaz un sfincter puternic. (tomacului i se descriu patru tunici: )ucoasa prezint numeroase plici +astrice, dispuse lon+itudinal i anastomozate 7ntre ele, din care cauzF suprafaa de di+estie este mai mare dec<t suprafaa de di+estie este mai mare dec<t suprafaa intern a stomacului. )ucoasa este format dintr>un epiteliu cilindric simplu, prevzut cu +lande +astrice simple sau tubuloramificate, diferite ca poziie i funcie: (ubmucoasa permite alunecarea mucoasei prin intermediul fibrelor con9unctive la?e i a celor elasticepe care le conine: )ucoasa este format din fibre netede aezate 7n trei straturi: fibre lon+itudinale, la e?terior, dispuse 7ntre cardia i pilor i concentrate pe mica curburF: fibre circulare, sub form de c8in+i 7ntre cele dou curburi: fibre oblice, spre interior: (eroasa, reprezentat de peritoneul visceral, 7nvelete stomacul (e?cept<nd fundul stomacului! i se continuF cu li+amentul +astrofrenic, li+amentul +astro8epatic (parte a omenului mic!, li+amentul +astrocolic i li+amentul +astrosplenic, asi+ur<nd meninerea stomacului 7n poziie normal.

I!te%ti!ul %u' tire


.ste poriunea din tubul di+estiv cuprins 7ntre stomac i intestinul +ros.=n funcie de mobilitatea s intestinul subire are o prim poriune fi? numit duoden i o a doua , mai lun+ i mobil ,numit 9e9uno>ileou. Cun+imea intestinului subire este de 0>2m , iar calibrul este de 0cm la nivelul abdomenului i de ,> /cm la nivelul 9u9uno>ileo>unului. INTE+TINUL ,RO+ &ntestinul +ros continu 9e9un>ileoun>ul i se desc8ide la interior prin orificiul anal.Cun+imea sa este de ".1Dm calibrul lui diminu<nd de la cec spre anus. COLONUL =ncepe la nivelul vlului ileo>cecale i se termin 7n v<rful vertebrei (/ din fosa iliac dreapt urca spre faa visceral a ficatului M#olon ascendantN,la acest nivel crete form<nd fle?ula colica dreapt de la care 7ncepe colonul tranvers care strbate transversal cavitatea abdominal p<n la nivelul splinei: >#olonul ascendent >#olonul transvers >#olonul descendent >#olonul si+moid RECTUL =ncepe la nivelul vertebrei (/ Oi sf<rete la nivelul orificiului anal.%ectul prezint dou se+mente , unul superior situat 7n cavitatea pelvin, mai dilatat , numit ampulPrectal i altul inferior ,care strbate perineul ,numit canal anal. ,LANDELE ANE4E ALE APARATULUI DI,E+TIV =n interiorul tractului di+estiv, transformrile alimentelor 7n substane nutritive se realizeaz i cu a9utorul fermenilor secretai de +landele ane?e. ;ceste +lande sunt: +lande salivare, ficatul i pancreasul. landele salivare sunt de dou feluri: >+landele salivare mici, situate 7n mucoasa bucal, ce se 7mpart 7n: labialele, lin+ualele, molare i palatine: >+landele salivare mari, situate 7n pereii sau 7n afara cavitFii bucale, ce se 7mpart 7n parotide, submandibulare i sublin+uale: "D

>+landa tiroidF, cea mai mare +landF salivarF, este situat 7ntre mandibulF i meanul acustic e?tern. .ste alctuit din acini de tip seros, +rupai labular, ale cror canalicule formeaz canalul parotidian ((tenon! ce se desc8ide l<n+ al doilea molar superior: >+landa submandibularF, situat Qntre planeul bucal i faa intern a mandibulei, este alctuit din acini de tip seros i mucos, ale cror canalicule formeaz canalul submandibular ce se desc8ide l<n+ fr<ul limbii: >+landa sublin+ualF, situat anterior 7ntre planeul bucal i faa intern a mandibulei, este alctuit din acini de tip seros i mucos ale cror canalicule formeaz canalul sublin+ual mare i canalele sublin+uale mici. 3ICATUL .ste cea mai mare +land ane? a tubului di+estiv..ste situat 7n eta9ul supramezocolic,7n partea dreapt,sub diafra+m,deasupra colonului transvers i a mezocolonului , la dreapta stomacului.;re o consistena ferm i o culoare brun. ;re forma unui ovoid tiat obli+ , av<nd ,4 cm 7n sens transversal i "2cm 7n sens antero> posterior.Gicatul are o faa superioar , una inferioar ,o mar+ine inferioar i o mar+ine posterioar , mai lat. PANCREA+UL .ste o +land voluminoas,ane?at tubului di+estive av<nd o funcie e?ocrin,c<t i una endocrin.;nterior este acoperit de peritoneu , fiind situat pe peretele profund al cavitaii abdominale.Gorma pancreasului este de ciocan d.9 culcat sau de c<rli+.Pancreasul este situat anterior de vertebrele 6", , C" i C, prezent<nd la acest nivel o concavitate care privete spre coloana vertebral.;re +reutatea de 4D>"DD+,lun+imea de "1>,Dcm i +rosime de ,cm.Pancreasul este un or+an friabil supun<ndu>se uor.& se descriu pancreasului un cap , un col , un cor i o coad.

""

No iu!i "e a!ato#ie 1i 0i5iolo$ie a 0icatului A!ato#ia 0icatului ;t<t la om c<t i la animale, ficatul este printre primele or+ane ce se formeaz la embrion. Prima e?presie anatomic a ficatului apare foarte devreme, 7n primele luni de sarcin, av<nd la 7nceput o funcie tranzitorie 7n formarea +lobulelor san+vine.6reptat, pe msur ce structura lui celular devine mai comple?, difereniindu>se structura caracteristic de filtru strbtut de s<n+e, se definesc diferitele tipuri de celule specializate pentru anumite funciile proprii. P<n la natere ficatul nu lucreaz, este doar pre+tit s intre 7n activitate, 7n aceast perioad copilul primind toate constituentele necesare din s<n+ele mamei, capabile se treac prin esutul special al placentei. Ca natere, aceast surs 7nceteaz brusc, moment 7n care ficatul 7i 7ncepe activitatea sa comple?. -ei la natere structura ficatului este definitivat, o mare parte din capacitatea lucrativ, funcional, a ficatului nu este 7nc +ata, maturarea funcional desv<rindu>se la scurt timp dup natere. ;cest fapt determin un anumit +rad de incapacitate de rspuns al nou nscutului la anumite solicitri din afar I cum ar fi unele medicamente ce pot fi to?ice la aceast v<rst (nou nscutul ne put<nd controla de+radarea i eliminarea lor, medicamentele se acumuleaz treptat i atin+ nivele to?ice c8iar dac sunt administrate 7n doze aparent lipsite de risc!. ;ceast deficien este cu at<t mai mare dac naterea s>a produs prematur (7nainte de luna a 5>a! i la cei nscui subponderal. Pe msura dezvoltrii normale a su+arului, 7n scurt limp ficatul se matureaz i 7i desv<rete capacitatea de lucru.Restrea celular este at<t de mare, 7nc<t un ficat normal poate asi+ura un volum de lucru de 3 ori mai mare dec<t necesitile de lucru obinuite unui om sntos, de la v<rsta copilriei p<n la v<rsta a />a, la btr<nee. ;ceast rezerv funcional se poate pierde, 7ns, cu timpul, pe nesimite, prin 7mbtr<nire, dar mai ales este mcinat prin diverse a+resiuni ce survin de>a lun+ul vieii, mai ales to?ice . -intre acestea, cel mai nociv se dovedete acoolul, dar i unele alimente I cum sunt condimentele iui 7n e?ces i altele. Pe l<n+ alimentele i buturile to?ice, diferitele infecii i abuzuri medicamentoase 7i pun treptat amprent, micor<nd lent capacitatea de lucru a ficatului, uneori p<n la limita unei solicitri normale.

",

A1e5are : Gicatul este un or+an +landular i vascular 7n acelai timp, a crui poziie 7n or+anism se afl pe o cale de derivaie ( circulaia portal ! a circulaiei san+vine venoase +enerale ( sistemul cav !. .ste situat 7n partea superioar a cavitaii abdominale sub diafra+m care 7l acoper ca o cupol.'umai el sin+ur ocup aproape 7n totalitate 8ipocondrul drept, o mare parte din epi+astru i o mic zona, cea mai 7nalta a e?tremei drepte a 8ipocondrului st<n+. Gicatul este meninut 7n poziie de mai multe elemente : vena cav inferioar care ader intim de esutul 8epatic pe o 7ntindere de />0 cm i de venele supra8epatice, de li+amentul rotund ( vena ombilical i fibrozat ! precum i de un numr de li+amente formate din repliuri ale peritoneului 8epatic : li+amentul suspensor, li+amentul coronar, li+amentul triun+8iular drept, li+amentul triun+8iular st<n+, epiplonul +astro8epatic ( micul epiplon !, li+amentul 8epatorenal i li+amentul 8epatolitic. #a form , ficatul se aseamn cu un ovoid secionat oblic , cu e?tremitatea mare orientate la dreapta i faa conve? cranial . #a urmare i se distin+ dou fee : > (uperioar , conve? , denumit faa diafra+matic S > &nferioar , oarecum plan , ascuit , care normal nu depete rebordul costal drept i o mar+ine posterioar mult rotun9it 7n raport cu diafra+mul . Pe faa diafra+matic , peritoneul , trec<nd de pe ficat pe faa interioar a diafra+mului , formeaz o plic sa+ital numit li+amentul falcifor ( suspensor ! care la mar+inea sa liber conine li+amentul rotund al ficatului , rezult<t din obliterarea venei ombilicare , dup natere . Ci+amentul falciform marc8eaz pe aceast faa limita dintre lobul drept i cel st<n+ al ficatului . ;stzi se tie 7nsa c , pe baza distribuiei vaselor san+uine ( vena port i aorta 8epatic ! i a cailor biliare , 7n interiorul ficatului dintre lobul drept i lobul st<n+ , corspund fisurii principale a ficatului se afl pe faa diafra+matic la apro?imativ dou laturi de de+et 7n dreapta li+amentului falciform i parallel cu acesta . =n partile laterale , 7n plan frontal li+amentul falciform se continu cu li+amentul coronar al ficatului , alctuit dintr>o faa anterioar i alta posterioar , care se unesc la e?tremiti , farm<d li+amentele triun+8iulare drep i st<n+ . 6oate formaiunile descrise prezint mi9loace de le+tur 7ntre ficat i diafra+m . =n partea posterioarT a feei diafra+matice la nivelul mar+inei posterioare a li+amentului coronar , 7n care ficatul nu este 7nvelit de peritoneu i unde prin tracturi fibroase , ader de diafra+m denumit Uarea nuda U a ficatului . Gaa visceral a ficatului prezint dou anuri sa+itale : unul drept i altul st<n+ 7mprite am<ndou 7n c<te dou 9umti , printr>un sunt transvers . Oanul sa+ital drept este format 7n partea "/

anterioar de o depresiune 7n care se afl vezica biliar , numit fosa veziculei biliare , i 7n partea posterioar de anul venei cave inferioare .Oanul sa+ital st<n+ este format anterior din fisur li+amentului rotund al ficatului i posterior de fisur li+amentului venos ;rantis , rezultat din obliterarea canalului venos cu acelai nume . =ntre cele dou anuri sa+itale se afl anul transvers care corespunde 8ilului ficatului denumit i poarta 8epatis ( poarta ficatului ! locul pe unde intr i ies din ficat formaiunile pediculului 8epatic . Oanurile amintite delimiteaz pe faa visceral patru lobi : >lobul drept situat la dreapta anului sa+ital drept S >lobul st<n+ situat la st<n+a anului sa+ital st<n+ S >lobul ptrat S > lobul caudat ( (pien+el ! sunt cuprini 7ntre cele dou anuri sa+itale. Potrivit distribuiei arterei 8epatice , venei porte i a cailor biliare 7n interiorul ficatului i 7n corelaie cu dezvoltarea filo+enetic i onto+enetic a ficatului , deferit de vec8ea concepie a 7mpririi ficatului 7n cei doi lobi i a limitei dintre ei , astzi este bine precizat faptul c pe faa visceral , limita dintre lobul drept i cel st<n+ corespunde unei linii late de apro?imativ "cm , care mer+e la fosa veziculei biliare , la anul venei cave inferioare . #a urmare , lobul ptrat i cel caudat aparin lobului st<n+ al ficatului . Kr+anele 7nvecinate cu care vine 7n raport ficatul , las pe faa visceral a acestuia mai multe impresiuni . ;stfel , la nivelul lobului drept , 7n partea posterioar se afl impresiunea renal i suprarenal S anterior i medial de colon , care se prelun+ete i pe lobul ptrat n apropierea mar+inii inferioare a lobului drept se afl impresiunea colic dat de fle?ura dreapt a colonului . Ca nivelul lobului st<n+ se afl impresiunile +astrice i esofa+iene , iar 7n apropierea 8ilului o proieminena denumuia tuber omental . Ca nivelul lobului caudat 7n partea st<n+a a acestuia i aproape de 8il , se afl o proieminen numit procesul papilar , iar 7n dreapt o punte de esut 8epatic ce lea+ lobul caudat de lobul drept numit procesul caudar. Gaa visceral a ficatului este le+at de esofa+ , stomac i duodenul superior printr>o formaiune peritoneal numit epiplenul sau omentul mic . ;ceast formaiune se 7ntinde de la mar+inea dreapt a esofa+ului abdominal , mic curbur a stomacului i mar+inea superioar a tubului duodenal la anul transvers i fisura li+amentului venos ( arantius ! al ficatului . -e aceia i se mai spune i li+amentul esofa+o I +astro I duodeno I 8epatic . Partea dinspre esofa+ a omentului mic , mai bo+at 7n esutul con9uctiv i fibre nervoase se numete p<r condensa iar partea dinspre stomac i ficat mai subire se numete p<r flaccida . Partea dinspre duoden i anul transvers sau 8ilul ficatului reprezint mar+inea liber a omentului mic i cuprinde 7n +rosimea s pedinculul 8epatic , format din ven port , situat pe plan posterior , artera 8epatic situat anterior i la st<n+a fa de vena port i canalul 8epato I "0

coledoc situat anterior i la dreapt fa de vena port . ;ceast parte se mai numete datorit coninutului su , p<r vasculos.Partea dreapt,dintre duoden i anul transvers ,anului ficatului,reprezint mar+inea liber a omentului mic i cuprinde +rosimea s pedicului 8epatic,format din ven port ,artera 8epatic,canalul 8epato>coledoc.;ceast parte se mai numete parsvasculoasa a omentului mic. Gicatul asemntor cu plm<nul i rinic8iul are o structur se+mentara. Co!0i$ura ia i!ter! Gicatul este un or+an intraperitonean..l este acoperit de peritoneul visceral 8epatic(tunica seroas!7n cea mai mare parte a suprafeei sale,cu e?cepia lui p<r nuda 8epatis.(tratul profund de sub mazoteliu seroasei peritoneale alctuit din esut con9uctiv dens,formeaz ficatului o capsul fibroas,care se continu cu o mas de esut con9uctiv,situat 7n 8ilul ficatului.;cest esut atrunde i 7n interiorul or+anului de>a lun+ul ramificaiilor venei porte,arterei 8epatice,canalelor lisson. Vesutul biliare,limfaticelor i nervilor,altuind 7n totalitatea sa capsula fibroas descris de

con9unctiv din interiorul ficatului poart i denumirea de capsul fibroas perivasculara..C formeaz sc8eletul fibros sau stroma ficatului. $nitatea structural i funcional a ficatului este lobul 8epatic. Cobulul este format din : >#elule 8epatice numite i 8epatocite >#apilare sinusoide provenite din ramificaia venei porte >#analicule biliare >(paial,8epatocitele sunt dispuse sub form de plci sau lame celulare,anastomozate 7ntre ele. ;cestea formeaz o reea tridimensional,cu o dispoziie 7n +eneral radial fa de vena central,7n oc8iurile creia se afla capilarele sinusoidale.=ntre feele ce vin 7n contact se afl mici canalicule biliare intralobulare,fr perei proprii,7n care 8epatocitele vars produii care formeaz bila. (paial i canaliculele biliare sunt dispuse sub forma unei reele tridimensionale.spre periferia lobului,canaliculele biliare prezint un scurt se+ment,7n care 7ncep s>i capete un perete propriu ,denumit colan+iola.#olan+iola,ieind din lobul se continu cu canalele situate 7n spaiul dintre lobuli i care se vars7in canalul biliar interlobular. -ac prin feele ce vin 7n contact,8epatocitele ma+inesc canaliculul biliar,prin muc8iile lor,8epatocitele vin 7n contact cu capilarele sinusoide portale.;cestea sunt capilare de tip special,mai lar+i dec<t capilarele obinuite i cu perei formai din aa numitele celule litorale sau Kupffer..le aparin sistemului reticulo8istocitar i pe l<n+ funciile fa+ocitare,au rol metabolic,7n sensul c 7ncep transformarea metabolic a unor substane luate din s<n+e,transformare care,ulterior va fi desv<rit de 8epatocite. =ntre peretele capilarelor sinusoide i 8epatocite e?ist un spaiu de trecere "1

numit spaiul -isse.=n acest spaiu proiemina microvilii 8epatocitelor.#elulele litorale au proprietatea de a se umfla i prin aceasta ele pot obstrua lumenul capilarului sinusoid,micor<nd astfel viteza de circulaie a s<n+elui prin lobul.de asemenea la vrsarea capilarului sinusoid 7n vena central s>a descris aa numitul sfincter de ieire (KinselW!. Ca periferie,spaiul dintre doi sau trei lobuli 7nvecinai poart numele de spaiul portal sau interlobular.=n esutul con9unctiv din acest spaiu provenit din 8ilul ficatului cu ramificaile vasculobiliare,se afla o ramur portala(interlobulara!a venei porte,o ramur portala a arterei 8epatice,un canal biliar,un vas limfatic i un nerv. =n 9urul spaiului portal se descrie o plac celular limitant,format din 8epatocite dispuse ca un fel de manon pe circumferina spaiului.Xepatocitele acestei placi prezint particulariti citolo+ice,7ntruc<tva diferite de cele ale celulelor din interiorul lobulului,ele fiind mai turtite ,mai srace 7n +lico+en,dar cu o mare putere de re+enerare.Perpendicular pe plac limitant vin lamele celulare din lobu. Pe baza acestei structuri a lobului 8epatic i a vrsrii arterei 8epatice cu s<n+e o?i+enat 7n capilarele sinusoide,spre partea lor periferic s>a constatat 8istoc8imic c activitatea metabolic este mai crescut la nivelul 8epatocitelor periferice ale lobului. VA+CULARI.AIA 6I INERVAIA 3ICATULUI Gicatul are o vascularizaie nutritiv i alta funcional. Vascularizata nutritiv este dat de artera 8epatic,ramur a arterei celiace,care aduce spre ficat s<n+e o?i+enat.;ceasta se ramifica 7ntr> o ramur lobar dreapt i alt st<n+a,care la r<ndul lor,dau natere unor ramuri se+mentare.$ltimele ramificaii sunt reprezentate de ramuri din spaiile portale care dau o reea de capilare care vascularizeaz peretele canalului biliar i alte ramuri care,dup ce strbat plac limitant,se vars 7n capilarul sinusoid periferic sau 7n capilarele sinusoide din interiorul lobulului. Vascularizaia funcional este reprezentat de vena port.Vena port adun s<n+ele venos din 7ntre+ul tubului di+estiv subdiafra+matic.=n 8il vena porta d o ramur lobar dreapt i alt st<n+a din care pleac ramurile se+mentare.$ltimele ei ramificaii din spaiile portale se capilarizeaz 7n lobul d<nd natere capilarelor sinusoide. (<n+ele venos este drenat din ficat 7n vena cav inferioar prin venele 8epatice(dreapta,medie i st<n+a!.Kri+inea venelor 8epatice se afl la nivelul lobului 8epatic,7n venele centrale,7n care se vars capilarele sinusoide.;cestea se des8id 7n venele colectoare sau sublobulare din unirea crora iau natere cele trei vene 8epatice. Cimfaticele :ficatului dreneaz limfa spre +an+lionii 8epatici siceliaci,pentru faa inferioar i cei sternali,mediastinali anteriori i pancreatico>lienali,pentru faa diafra+matic.

"2

&nervaia este dat de fibre simpatice care,7mpreun cu artera 8epatic,vin din ple?ul celiac i de fibre parasimpatice,din nervul va+. 3I.IOLO,IA 3ICATULUI Gicatul este interpus ca o staie intermediar 7ntre intestin i s<n+ele circulaiei sistemice,care ve8iculeaz constituienii necesari meninerii ec8ilibrului metabolic normal la celule,unde se 7ncarc cu produi de catabolism care trebuie eliminai. ;portul alimentar este discontinuu,iar celulele necesit 7n permanena anumii constituieni,uneori c8iar cu o anumit rata.-e aceea ficatul depune ca rezerv o parte din constituienii pe care 7i primete din intestin,utilizeaz o parte din ei pentru necesitile metabolice proprii i restul 7i descarc 7n circulaia supra8epatic pentru celulele 7ntre+ului or+anism. Prin funcia de depozit a unor constituieni,ficatul deine un rol fundamental 7n meninerea,cu variaii reduse,a concentraiei lor plasmatice. Primind o iri+aie foarte bo+at(apro?imativ",1lJmin.,deci,"J0> "J/din debitul cardiac!furnizat at<t de s<n+ele portal(" lJmin.!,c<t i de circulaia sistemica(D,1 lJmin!,ficatul capteaz,metabolizeaz,distru+e,transform sau elimin diveri constituieni bioc8imici din s<n+ele care 7l iri+ i concomitent,din constituienii mai simpli sintetizeaz i depune sauJi descarc 7n circulaia sistemic anumite substane necesare activitii altor celule din or+anism. ;stfel ficatul e?tra+e substane to?ice resorbite din intestin pe care le distru+e,sau le inactiveaz i apoi le elimin.Gicatul metabolizeaz i elimin o serie de substane to?ice i de dro+uri,precum i unii 8ormoni care ar putea deveni nocivi dac sunt inactivai.(ubstanele sunt eliminate prin urin.&=n ficat se sintetizeaz creatinin i 1>8idro?itriptofanul. Gicatul are rol 7n metabolismul colesterolului plasmatic, sintetizat n special de 8epatocite i apoi eliminat 7n bil sau utilizat pentru sinteza de V-%C i mai ales de acizi biliari. Gicatul realizeaz aproape toate funciile de epurare i metabolice atribuite sistemului reticuloendotelial. Gunciile comple?e ale ficatului pot fi +rupate 7n 0 seciuni : ".participarea la procesele metabolice ,.secrtia biliar /.deto?ificarea 0.epurarea plasmatic de constituieni nonself.

"3

P;%6&#&P;%.; C; ).#;'&().C. ).6;:KC&#. Kr+an central 7n metabolismul substanelor ener+etice i plasmatice, al vitaminelor,al apei i electroliilor,ficatul are o contribuie fundamental la meninerea concentraiei diverilor constituieni bioc8imici san+uini.prin stocarea,transformarea,metabolizarea i eliminarea unor constituieni plasmstici,ficatul furnizeaz substanele nutritive i plasmatice necesare tuturor celulelor or+anismului i 7ndeprteaz produii nocivi sau terminali rezultai ai activitii acestora. METABOLISMUL GLUCIDIC Gicatul deine multiple roluri 7n metabolismul +lucidic,prin metabolizarea +lucozei pe diverse ci obin<nd ener+ia pentru diferite sinteze,precum i pentru funcia de deto?ificare a unor produi endo iJsau e?o+eni. =n perioadele post prandiale ficatul metabolizeaz +lucoza absorbit ca atare din intestin,iar interprandial +lucoza provenit din ali produi ne+lucidici de metabolism intermediar. lucoz,a9uns din s<n+ele portal 7n lic8idele e?tra celulare 8epatice,strbate cu uurin memrana 8epatocitar i este imediat fosforilata sub aciunea unei 8e?oAinaze iJsau a unei +lucoAinaze,rezult<nd esterul +lucoza>2>fosfat. Gructoza,intr de asemenea cu uurin 7n 8epatocite,unde este fosforilata 7n ester fructoza>">fosfat sub aciunea unei fructoAinaze.=n lipsa acestei enzime fructoza nu poate fi metabolizat ci se elimin prin urina. alactoza este transformat 7n ficat 7n cea mai mare parte 7n +lucoz. alactoza a9uns 7n 8epatocite este fosforilat,sub aciunea unei +alactoAinaze,rezult<nd esterul +alactoza>">fosfat. =n perioadele postprandiale ficatul reine o bun parte din +lucoz absorbit din intestin,iar dup o 7ncrcare oral oreste ,J/>/J0 din +lucoz administrat. lucoza reinut 7n ficat este o?idat 7n proporie de peste 1DEpe diverse ci,iar restul este depus ca rezerv sub form mai ales de lipide sau +lico+en. )etabolizarea o?idativ a +lucozei se realizeaz 7n ficat pe mai multe ci,unele comune cu ale altor esuturi,altele specifice i servete at<t pentru eliberarea ener+iei necesare proceselor metabolice ener+o+enetice 8epatice,c<t pentru sinteza unor produi impportani ai metabolismului intermediar : Lipogeneza este o cale important de metabolizare a e?cesului de +lucide.6ri+liceridele,form de depozit a lipidelor,sunt constituite prin esterificarea +licerolului cu acizi +rai,ambii constituieni provenind din +lucoz. Produsul final al +licolizei,piruvatul,este convertit 7n #o;,,prima etap limitant specific a lipo+enezei 8epatice. (inteza de tri+liceride este stimulat de 8iper+lcemie i de insulina care activeaz ptrunderea +lucozei 7n celule i metabolizarea ei spre sintez de +licerofosfat i acizii +rai ,stimuleaz lipoproteinlipaza i in8ib lipaza 8ormonosensibil din adipocite. -eficitul de insulin e?ercit efecte inverse diminu<nd sinteza de lipide i cresc<nd "4

concentraia plasmatic a acizilor +rai liberi,care la r<ndul lor in8ib activitatea acetil>#o; carbo?ilazei. -ebitul +lucozat 8epatic depinde at<t de starea depozitelor +lico+enice 8apatocitare,c<t i de posibilitatea intensificrii +lico+enolizei i a +luconeo+enezei. ;lterrile morfofuncionale 8epatice sau ale mecanismelor de re+lare pot determina dere+lri intre debitul +lucozat i consumul de +lucoz,cu consecine asupra +licemiei. %ezerva morfofuncional a ficatului fiind imens,cercetrile e?perimentale demonstr<nd c pentru a se instala 8ipo+licemia trebuie s se distru+ peste 4DE din masa 8epatic.)ult vreme afeciunile 8epatice care scad coninutul +lico+enic 8epatocitar nu se 7nsoesc de 8ipo+licemii. ;stfel,8epatopatiile cronice(ciroze portale sau biliare,sifilis,carcinom!doar 7n stadii terminale evolueaz cu +licemii de 1D> 2Dm+J"DDml. (>au descris 8ipo+licemii severe,c8iar fatale ,dup intervenii pe cile biliare sub narcoz,ca urmare a epuizrii rezervelor +lico+enice diminuate anterior de 8epatopatia asociat. -iminuarea capacitii ficatului de a depune +lico+en i a scdea debitul +lucozat 7n prezena unui e?ces de +lucoz este prezena 7n diverse 8epatopatii,cronice(ciroza alcoolic!,8epatite acute i obstrucii ale cailor biliare i e?plic curbele anormale de toleran la +lucoz. =n boli 8epatice i ale tractului biliar,uneori se +sesc 8ipo+licemii care se corecteaz dup tratarea afectunilor cilor biliare i sunt e?plicate prin tulburarea mecanismelor care re+leaz debitul +lucozat 8epatic 7n funcie de consumul tisular. Meta'oli%#ul proti"ic Gicatul deine roluri fundamentale i 7n metabolismul protidic i de aceea or+anismul care ar putea supravieui 7n lipsa funciilor 8epatice 7n metabolismul +lucidic i lipidic,nu rezist dec<t c<teva zile 7n absena funciilor 8epatice 7n metabolismul protidic. Ca nivelul ficatului a9un+ ma9oritatea aminoacizilor care rezult din di+estia proteinelor alimentare,precum i aminoacizii descarcai permanent 7n lic8idele interstiiale ca urmare a catabolismului i remanierilor proteice. )etabolizarea 8epatic a aminoacizilor 7ncepe prin procesul de dezaminare o?idativ urmat de de+radarea o?idativ a restului neazotat al moleculei i de reutilizarea i deto?ificarea amoniacului. Dezaminarea are loc 7n toate esuturile,mai ales 7n rinic8i,dar comparativ cu ficatul rolul esuturilor e?tra8epatice este minim.Procesul se realizeaz prin transaminare,care implic transferul unei +rupri aminice de pe un alfa> aminoacid pe un cetoacid.#etoacizi rezultai din procesele de dezaminare o?idativ pot fi metabolizai pe diverse ci,7n funcie de diveri factori sistemici sau locali .K cale obinuita de matabolizare a cetoacizilor este de+radarea o?idativ 7n cadrul ciclului Krebs. "5

A#o!iacul provenit din dezaminarea o?idativ a aminoacizilor este to?ic pentru anumite structuri,7n special pentru esutul nervos.Gicatul +enereaz amoniac prin dezaminarea aminoacizilor,primete amoniac rezultat 7n intestin din 8idroliza ureei i de+radarea resturilor proteice sub influena florei colonice i obine amoniac prin 8idroliza +ruprilor amidice ale +lutaminei i aspara+inei. Sinteza ureei este un proces specific 8epatocitelor,are loc 7n cadrul unui ciclu de reacii la care particip / aminoacizi :arnitina,citrulina i ar+inina.Ountarea ficatului de ctre s<n+ele portal ca urmare a stabilirii de anastomoze porto>cave are ca rezultat creterea amoniemiei cu rol important 7n pato+enia encefalopatiei porto>cave. Ceziunile 8epatice cronice se 7nsoesc inconstant de creteri ale aminoaciduriei.=n sc8imb,leziunile de+enerative 8epatice acute,indiferent de etiolo+ia lor,evolueaz cu creteri importante ale aminoacidemiei,care atunci c<nd se 7nsoesc de scderi ale uremiei sunt indice pro+nostic e?trem de +rav. =ntre ficat i alte or+ane are loc un sc8imb de aminoacizi.;stfel aminoacizii cu lan ramificat care nu sunt metabolizai de ficat sunt captai de creier i de muc8i,pe c<nd aminoacizi +lutamina i alanina produi de aceste or+ane sunt folosti de ficat pentru neo+luco+eneza. +i!te5ele proteice sunt intense i comple?e 7n ficat,8apatocitele sintetiz<nd at<t proteinele structurale proprii,care reprezint 31Edin +reutatea uscat 8epatic,c<t i diferite enzime,din care unele rm<n 7n 8epatocite i altele sunt descrcate 7n s<n+e. Gicatul poate sintetiza ma?im 1D+ de proteine zilnic.(ediul principal 8epatocitar al sintezei proteice este reticululendoplasmatic +ranular,procesul fiind controlat de ;%'>ul din nucleu. Gicatul poate sintetiza zilnic apro?imativ "4+ albumina.#lasic se admite c 7n ciroze i 7n +eneral 7n afeciunile 8epatice +rave i e?tinse ,sinteza de albumine scade corespunztor cu e?tinderea lezrii 8epatocitare. (tudii efectuate pe cronici au demonstrat capool>ul albuminei sc8imbabile este frecvent normal,8ipoalbuminemia fiind e?plicat prin 8emodiluie,creterea catabolismului,distribuie modificat sau pierderi 7n tractul intestinal sau 7n urin.Xipoalbuminemia,uneori foarte marcat la cirotici poate avea consecine clinice,albuminele fiind transportorii san+uini ai unor substane fiziolo+ice i ai unor dro+uri. Mo"i0icrile "i&er$e! e 7ntre albuminele care scad i +lobulinele care cresc sunt observate 7n diverse afeciuni inflamatorii e?tra8epatice,deoarece ele modific stabilitatea coloizilor plasmatici.;ceast tulburare este evideniata prin testele de disproteinemie.

,D

METABOLISMUL LIPIDIC Gicatul deine roluri de mare importan 7n metabolismul lipidic. 6ri+liceridele metabolizate 7n ficat sunt 7n mare parte de proveniena alimentar.=n epiteliul intestinal tri+liceridele,sintetizate din acizii +rai i +licerolul resorbit din intestin,7mpreuna cu fosfolipide,colesterol i o protein sintetizat de mucoasa intestinal sau de ficat,formeaz c8ilomicronii,form de transport a lipidelor absorbite din intestin. Ca ficat a9un+ deasemenea i acizii +rai i +licerolul eliberai 7n circulaia sistemic consecutiv activrii unei lipaze din adipocite.;ceast lipaz 8ormonosensibila este activat de o serie de 8ormoni i este in8ibat de insulin. -e+radarea o?idativ a unei pari din acizii +rai ,reprezint o surs important 8epatocitara,acizii +rai eliber<nd prin catabolizarea lor cantiti mult mai mari de ener+ie comparativ cu +lucidele,deoarece lanurile lor 8idrocarbonate conin un numr mai mare de atomi de 8idro+en dec<t +lucoz.-e+radarea o?idativ a unui acid +ras 7ncepa printr>o beta>o?idare,care are ca urmare desprinderea unei molecule de acetil>#o; i continu p<n la cindarea complet 7n molecule de #o;.=n condiile unui e?ces de acizi +rai ficatul 7i incorporeaz 7n pre>beta lipoproteine sau 7i transform 7n corpi cetonici,iar atunci c<nd nu>i mai poate elibera acetia se acumuleaz 7n 8epatocite i se produce steatoza 8epatic. +i!te5 1i eliberarea lipoproteinelor constituie funcii importante 8epatocitare.Gicatul este un sediu principal al sintezei de apoproteine ;,:,#,.,care sunt componente ale lipoproteinelor plasmatice,precum i de componente endo+ene tri+liceride i fosfolipidice i prin aceasta are un rol important 7n transportul +rsimilor.'umai ficatul i intestinul sunt capabile de a sinteza aproproteina>beta i de a transporta tri+liceridele 7n curentul san+uin. Cetogeneza este o cale fiziolo+ic de metabolizare a acizilor +rai specific ficatului.(inteza corpilor cetonici are loc sub aciunea enzimelor mitocondriale 8epatice.Gicatul nu poate metaboliza corpii cetonici,deoarece nu posed enzimele necesare pentru a transforma acetoacetatul 7n acetoacetil>#o;. =n condiii fiziolo+ice ceto+eneza este proporional cu capacitatea esuturilor e?tra8epatice de a o?ida corpii cetonici i de aceea cetonemia este foarte sczut(">,m+Jdl!.#<nd se intensific aportul de acizi +rai ficatul produce o cantitate crescut de corpi cetonici,iar c<nd cetonemia a9un+e la 3Dm+Jdl este depit capacitatea tisular de a>i utiliza i ca urmare orice cretere suplimentar a sintezei determin 8ipercetonemie i cetonurie. Seatoza hepatica :infiltraia +rasoas a ficatului sau ficatul +ras consta 7n acumularea de tri+liceride 7n citoplasm 8epatocitara,ca urmare a decala9ului dintre aportul 8apatic de +rsimi i capacitatea acestui or+an de a le metaboliza. #auza steatozei 8epatice este uneori aportul e?cesiv de acizi +rai de ori+ine alimentar,alteori mobilizarea e?cesiv din +rsimile de rezerv sau intensificarea sintezei ,"

acizilor +rai.;tunci c<nd cantitatea de acizi +rai este e?cesiv de mare,ficatul nu 7i mai poate incorpora total 7n lipoproteine i 7i descrca 7n circulaia sistemica din cauza insuficientei celorlali constituienti ai lipoproteinelor.;lteori steatoza 8epatic este rezultatul asocierii mai multor cauze care acioneaz prin carenta de factori lipotropi,mobilizarea e?cesiv delipide,8ipo?ie. Glicerofosfolipi ele sunt lipide comple?e sintetizate 7n toate celulele i 7n special,incelulele nervoase.Gosfolipidele se +sesc i 7n plasm,reprezent<nd /1E din lipemia total i sunt sintetizate 7n cea mai mare parte 7n ficat.(inteza 8epatic a fosfolipidelor se face rapid i reprezint o cale important de metabolizare a acizilor +rai provenii din intestin. Cole%terolul reprezint unul din constituientii importani ai lipoproteinelor plasmatice i ai structurilor lipoproteice celulare.#olesterolul 8epatic este de proveniena e?o+en. Gicatul este principalul or+an care sintetizeaz colesterolul.sinteza 8epatocitara de colesterol pornete de la acetil>#o; provenit din metabolizarea 7n special a acizilor +rai,dar i a +lucozei i a aminoacizilor. #olesterolul de ori+ine animal sau endo+ena este utilizat 7n parte de ficat pentru sinteza lipoproteinelor proprii i a lipoproteinelor cu densitate foarte mic.#ea mai mare parte a colesterolului(4DE!este metabolizat 7n ficat 7n acizii biliari,care sunt eliminai 7n intestin.Prin bila se elimin i colesterolul sub forma liber,de aceea 7n colestazele intra sau e?tra8epatice crete colesterolemia. META*OLI+MUL VITAMINELOR : Vita#i!ele lipo%olu'ile se absorb 7n intestin numai 7n prezena sarurilor biliare,intand 7mpreun cu alte fraciuni lipidice 7n constituia miceliilor mi?te.Gicatul depune ca rezerv o bun parte din vitaminele liposolubile,primite din intestin,un ficat normal conin<nd rezerve de vitamina ; pentru ">, ani i de vitamina - pentru ">0 luni. Vita#i!a A prezenta 7n or+anismul animalelor sub form de retinol,nu se +sesc c atare dec<t 7n alimentele de proveniena animal,7n timp ce 7n ve+etale se afal 7n cantiti mari pi+menii carotenoizi>provitamina ;.=n or+anism,aceti pi+meni sunt transformai 7n retinol,7n special 7n mucoasa intestinal i celulele 8epatice.-up esterificare retinolul este depus ca rezerv 7n ficat. =n into?icaiile acute sau cronice cu vitamian ; este 7nt<lnit o participare 8epatiac cu 8epato> splenome+alie i 7n unele cazuri cu 8ipertensiune portala,ciroza i ascita ,cu valori crescute ale fosfatazei alcaline i a timpului YuicA i scderea serinelor. Vita#i!a D care 7n str<ns corelaie cu parat8ormonul controleaz absorbia intestinal a calciului i mineralizarea sc8eletului nu este activa dec<t dup transformarea 7n produi polari.%esorbia din intestin,vitamina d este 8idro?ilata 7n ficat,rezult<nd compusul activ ,1>8idro?icolecalciferol.

,,

Vita#i!a 7

este necesar pentru sinteza 8epatocitara a unor factori plasmatici ai coa+ulrii

(=&,V&&,&Z,Z! intervenind 7n diferite stadii intermediare comune ale sintezei lor. Vitaminele hidrosolubile sunt depozitate iJsau utilizate de ctre ficat. Tia#i!a8&ita#i!a *9/ acioneaz 7n or+anism 7n special c tiaminopirofosfat.#arentele de tiamina vor avea ca rezulatt diminuarea o?idrii acidului piruvic,care se va acumula 7n or+anism determin<nd leziuni nervoase,cardiovasculare,di+estive. !i"ofla#ina$#ita%ina B &! .-eficitul acestei vitamine i 8ipotiroidismul determina scderea activitii enzimelor 8epatice ce au coenzime flavinice,cu consecine metabolice. Piri"o:i!a8&ita#i!a *;) intervine 7mpreun cu derivaii si pirido?alul i pirido?amina 7n cadrul sistemelor enzimatice care realizeaz transaminarea i decarbo?ilarea aminoacizilor. Aci"ul pa!tote!ic se +sete 7n mari cantiti 7n ficat,dein<nd multiple roluri metabolice:carenta acestei vitamine va deprima at<t metabolismul +lucidic c<t i pe cel lipidic. Aci"ul 0olic participa la procesele bioc8imice din or+anism.-intre consecinele carentei sale.mai bine cunoscute sunt cele san+uine(anemia macrocitara me+aloblastica!,7n timp ce consecinele 8epatice sunt 7nc nestudiate. Ciancobalanima(vitaminaB 12) se +sete 7n concentraiile cele mai mari 7n ficat.#arentele determin anemia :&.%).%,dar i alte tulburri bioc8imice,mai puin manifestate clinic. Aci"ul a%cor'ic(vitamina C) stimuleaz activitatea unor enzime,in8iba activitatea altor enRime.#arenta ascorbica determina multiple tulburri metabolice,inclusiv 8epatice. MENINEREA EC<ILI*RULUI <IDROELECTROLITIC: Gicatul intervine direct iJsau indirect,prin mecanisme multiple i comple?e,7n re+larea coninutului 8idric +lobal i a repartiiei sectoriale a lic8idelor electrolitice. Gicatul contribuie la producerea de ap metabolic prin diverse reacii o?idative.&ntensificarea o?idrilor 8epatice are ca rezultat producerea crescut de ap,a crei important este condiionat de activitatea mecanismelor sistemice care controleaz repartiia i eliminrile 8odrice din or+anism. Gicatul lea+ apa de proteinele palsmatice pe care le sintetizeaz,apa form<nd pelicule moleculare 7n 9urul macromoleculelor proteice.(cderea sintezei 8epatice de proteine plasmatice,7n special de albumine,este caracteristica 8epatopatiilor severe. Gicatul poate reine sau eliber o cantitate apreciabil de lic8ide prin funcia sa de rezervor san+uin.Prin funcia sa de rezervor san+uin ficatul deine un ril important 7n cadrul adaptrilor cantitative volemice 7n funcie de necesitile or+anismului.=n condiii fiziolo+ice,ficatul primete pe minut apro?imativ "1DD ml s<n+e. Gicatul intervine indirect 7n re+larea ec8ilibrului 8idric,fiind sediul principal al inactivrii 8ormonilor care controleaz eliminrile tubulare renale de ap i sare. Gicatul deine roluri importante 7n ,/

metabolismul fieruluiSdin cantitatea total de fier prezenta 7n or+anismul unui adult,4DE fiind sub form de 8emo+lobin,/Eca mio+lobulina i restul fiind depus sub form de feritina 7n diverse or+ane i 7n special 7n ficat.=n 8epatitele acute sideremia este crescut,ca urmare a intensificrii 8emolizei iJsau a ratei de eliberare a fierului din feritina 8epatic.#reteri ale concentraiei fierului seric,se 7nt<lnesc i 7n cirozele 8epatice ,dar nu i 7n icterele mecanice.(upra7ncrcarea cu fier a or+anismului duce la acumularea 7n esuturi de feripina i 8emosiderina,7n ultimul caz produc<ndu> se 8emocromatoza,sindrom caracterizat prin ciroza 8epatic,8iperpi+mentarea pielii i diabet. 3UNCIA *ILI,ENETICA Gicatul cea mai mare +landa di+estiv produce bila,care dup ce strbate cile biliare intra i e?tra8epatice,se acumuleaz 7n vezica biliar,de unde este eliminat 7n duoden 7n timpul proceselor de di+estie. Bila secretat de ficat difer ca aspect i compoziia c8imic de cea veziculara,deoarece 7n timpul c<nd sta+neaz 7n colecist au loc procese de concentrare,secreie de mucus i cationi. #a urmare,bila 8epatic este de culoare +alben ca mierea ,limpede, aproape izotonica cu plasm,conine 53E apa i este alcalina,7n timp ce bila vezicular este de culoare verde 7nc8is,tulbure,filanta,conine apro?imativ 5DE apa i are reacie aproape neutr(pX 3,D>3,0!. (ecreia biliar este at<t o cale de eliminare din or+anism a unor produi finali de metabolism,a unui e?ces de anumite clase lipidice i a unor substane strine,c<t i calea prin care a9un+ 7n duoden sarurile biliare necesare pentru di+estia i absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Sarurile biliare constituie aproape 1DE din reziduu uscat al bilei i dein roluri fundamentale 7n di+estia i absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile.(inteza de acizi biliari reprezint calea prin care se elimin 4D>5DE din colesterol.Kr+anismul uman adult conine />0 + acizi biliari,iar ficatul sintetizeaz zilnic ,D>/D+. Pi$#e! ii 'iliari Ca om principalul pi+ment biliar este bilirubina. :ilirubina provine 7n cea mai mare parte din 8emo+lobina eliberat prin liza eritrocitelor 7mbtr<nite,restul fiind de proveniena e?traeritrocitara. )a9oritatea bilirubinei biliare este format 7n celulele sistemului reticulo8istocitar din mduva osoas,splina i ficat i 7ntr>o msur mai redus 7n celulele din rinic8i,plm<ni i intestin. =n 8epatocit i 7n special 7n reticulul endoplasmatic neted are loc con9u+area bilirubinei libere. :ilirubina con9u+at este eliminat 7n bila,iar o mic parte a9un+e direct 7n plasma prin reflu?ul din sinusoidele 8epatice sau indirect consecutiv resorbiei din canaliculii biliar sau din limfatice.

,0

3UNCIA DE DETO4I3IERE Gicatul capteaz ,metabolizeaz i elimina diverse substane proprii sau strine or+anismului,absorbite din intestin sau e?trase din s<n+ele pe care 7l perfuzeaz. $nele din substanele metabolizate sunt to?ice i ca urmare a acestor transformri or+anismul este prote9at de efectele lor nocive. )ecanismele care intervin 7n aceste procese de ,,deto?ificare[[ sunt aceleai care realizeaz i eliminarea unor produi biolo+ici ca :bilirubina,8ormonii steroizi,insulina unii 8ormoni 8ipofizari.Procesele de ,,deto?ificare[[ ,7n cadrul crora ficatul deine roluri multiple i fundamentale,sunt rezultatul activitii unor variate sisteme enzimatice.Procesele comple?e de ,,deto?ificare[[,la care sunt supuse diverse substane strine or+anismului,dar i substane proprii care ar putea e?ercita efecte nocive dac depesc concentraiile fiziolo+ice,pot fi sistematizate 7n , faze: \ Prima faz,incluz<nd reacii de o?idare,reducere sau 8idroliza,consta 7n introducerea unor +rupri polare 7n molecula compuilor nepolari i are ca rezultat final 8idro?ilarea substratului \ Gaza a , consta 7n con9u+area compusului 8idro?ilat. Hidroxilarea este calea principal de metabolizare a medicamentelor. Reducerileau loc la nivel microsomal sub influena sistemului de o?idare cu funcii mi?te. Hidrolizele au loc nu numai 7n ficat ,dar i 7n plasm i esuturi i reprezint calea de metabolizarea a numeroase medicamente i alte substane c8imice. Reac iile de con!u"are localizte la nivelul membranei microsomale,se realizeaz de ctre enzime specifice i utilizeaz a+eni de con9u+are diveri metabolizai. #rinci$alele ti$uri de co!u"are sunt : \ lucuronocon9u+area>este mecanismul fiziolo+ic de metabolizare a unor produi e?o+eni i endo+eni(acizi biliari,bilirubina,8ormoni sterolici,8ormoni tiroidieni,acizi aromatici,fenoli!..nzima care catalizeaz +lucuronocon9u+area acizilor biliari($-P> +lucuroniltransferaza! a fost identificat 7n ficat i rinic8i.=n 8epatitele cronice i 7n ciroze tulburrile observate 7n deto?ificarea unor dro+uri i 7n metabolizarea unor 8ormoni, se datoresc mai ales sacderii capacitii 8epatocitare de a e?tra+e aceste substane i mai puin diminurii activitii +lucuroniltransferazei. \ (ulfocon9u+area.(ecvena reaciilor care au loc 7n citosolul 8epatocitar,7ncep cu activarea sulfatului 7n adenozin>1>fosfosulfat i apoi 7n /> fosfoadenozin>1>folfosulfat.

,1

CAPITOLUL II I PARTEA TEORETIC DE3INIIE : %eprezint stadiul foarte avansat 7n evoluie al 8epatitelor cronice de orice natur,c<nd procesele cicatriceale,fibroase au a9uns s compromit : >Gunctiile ficatului>fiind prezente semne clinice i de laborator ale insuficientei 8epatice pe multiple linii metabolice(poart numele tiinific de ,,sindrom 8epatopriv][ >#apacitatea ficatului de a lsa s<n+ele care a iri+at intestinul s circule nestin+8erit prin esutul 8epatic.;pare o st<n9enire a circulaiei,care foreaz cai de scur+ere colaterale i determin o acumulare pro+resiv de lic8id 7n cavitatea abdominal(lic8id de ,,ascita[[!. Pe msur ce ambele procese se accentueaz ,starea pacientului se de+radeaz i sf<ritul letal se apropie.decesul poate surveni mai devreme printr>o 8emora+ie di+estiv mare,produs de ruperea unor varice esofa+iene(aceste varice fiind e?presia cailor noi de circulaie colateral,al cror perete este e?trem de subire i friabil!. ETIOLO,IE Principalii factori etiolo+ici sunt,dup cum am vzut,virusurile 8epatice i alcoolul.#irozele pot fi produse de factori metabolici: >Xemocromatoza,boala ^ilson prin acumularea de fier,respectiv de cupru ,+aloctozenie ,tirosinoza con+enitala sau deficitul de ;lfa" antitripsina.(unt descrise ciroze 8epatice la diabetici,la denutriti,7n be9>poas>ul intestinal.$nii a+eni terapeutici sunt met8otrecsatul,amiodarona ,rifampicina sunt de asemenea ciro+eni prin consumul 7ndelun+at. #olestoza de durat,urmarea obstruciei cailor biliare determina ciroza biliar secundar.#iroza biliar primitiv este produs prin mecanisme imunolo+ice ce au ca efect distructia cailor biliare.6ot prin mecanism imunolo+ic se dezvolta ciroza din 8epatitele antoimune.Kbstruciile vasculare , boala veno>ocluziva , sindromul :udd>c8iari duc la asemenea ciroza. K entitate nou,steo8epatica non>alcoolica , prin procesul de fibroza ce caracterizeaz o parte dintre pactientii cu aceasta afeciune , este cauza unui numr 7nsemnat de ciroze 8epatice.Pacienii sunt obe9i ,pot avea 8iper>tensiune sau diabet. %ezistenta la insulina este mecanismul de baz al declanrii procesului 8epatic i apoi ciro+en.$nele ciroze rm<n cu etiolo+ia neprecizat,fiind desemnate ca ciroze cripto+enetice.

,2

PATO,ENE. Procesele pato+enice care concura la producerea cirozelor sunt comple?e i incomplete elucidate.(unt necesare dup c<teva etape obli+atorii pentru apariia cirozei,indifferent de etiolo+ia acestuia. -istructia celilara este constant i mecanismele care o declaneaz promoveaz apoi fibroza i re+enerarea. '.#%KR; #.C$C;%T ;feciunile 8epatice cronice care conduc la ciroza au ca punct de plecare comun i obli+atoriu : moartea celular%: ;ceasta difer 7n funcie de etiolo+ie dar este o adevrat moarte violent, 7n urma a+resiunilor directe al a+enilor pato+eni. ;lteori necroza succeda unui proces inflamator i este urmarea unor mecanisme imune. )oartea celular poate rezulta i prin e?acerbarea apoptozei (moartea pro+ramat natural a 8epatocitelor!, cum se 7nt<lnete 7n a+resiunea alcoolic. &ibroz% :Pe traiectul condensrilor matriceale, 7n urma colapsului lobular, se dezvolta fibroza, care urmeaz traiectul necrozei. Pato+eneza difer 7n funcie de a+entul etiolo+ic al #X. ;stfel, 7n cirozele alcoolice e?ista o relaie direct proporional intre consumul de alcool i afectarea 8epatic. 'ecroza celular poate fi focala sau poate urma anumite traiecte asemntoare procesului inflamator (porto>portala, porto>centrala sau centro>centrala!. =n urma distructiei celulare, se produce colapsul parenc8imului, o adevrat prbuire a lobulilor. Xepatocitele sunt 7ncadrate 7ntr>un esut de susinere cola+en, i 7n urma colapsului, aceste r<me cola+ene se suprapun i conflueaz, realiz nd matricea fibroas a viitoarei ciroze. =n 8epatitele virusale, moartea celular este realizat prin necroza determinat direct de virus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale. ;lcoolul este metabilizat 7n ficat 7n compartimentul citozolic prin enzimeledesol de8idro+enoza i alde8idde8idro+enoza i de ctre enzomele ataate reticulului inflamator endoplasmatic , i anume citocromul .Prin consumul e?cesiv de alcool i prin inducie euzinatica este alterat potenialul nedo? al celulei prin suprasolitarea sistemului ';->';-X 7n procesul de transformare a alcoolului 7n acetiladelina =n urma distructiei celulare se produce colapsul parenc8imului , o adevrat prbuire a bolilor . =n ficatul normal 8epatocitele sunt 7ncadrate 7ntr>un esut de susinere , numit matricea e?tracelular . ;re caracter la? , cu densitate redus , dar conine i componente fibrilere situate peirsi+moidial . =n urma colapsului , aceste r<me cola+ene se suprapun i conflueaz realiz<nd matricea fibroas a viitoarei ciroze . =ncepe astfel al doilea element important 7n ciro+enez i anume realizarea fibrozei. Gibroz urmeaz traiectul necrozei. Vom 7nt<lni fibroze focale, semicirculare i apoi inelare care vor realiza punciile. ,3

Diagnostic Clinic $Si%pto%atologie' -ebutul poate s fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne sunt: '(ati"abilitatea 'anxietate 'somnolenta' ')nsomnie 'dis$e$sie biliara (*"ur% rea*+) '(enomene hemora"i$are $neori, boala evolueaz timp 7ndelun+at fr nici un semn, prima manifestare fiind o 8emora+ie di+estiv superioar, sau dia+nosticul este pus cu ocazia unei intervenii c8irur+icale. =n perioada de stare, pe l<n+ manifestrile amintite mai sus, se constat prezena unor semne la nivelul mucoaselor i al te+umentelor, modificri 8epatice i splenice, modificri endocrine i nervoase, ascita, edeme, 8idrotora?, precum i perturbri cardiovasculare, renale i 8ematolo+ice. Gicatul este mrit de volum 7n 4DE din cazuri, de consistenta crescut, p<n la duritate, cu mar+inea ascuit, cu suprafaa re+ulat sau fin +ranuloasa, mai rar cu macronoduli. #8iar i 7n cazurile atrofice ficatul este mare la 7nceput, pentru c ulterior s se micoreze, p<n la dispariie sub rebordul costal. (plenome+alia este prezentat 7n 4D > 5DE din cazuri, de volum variabil de +radele &&>&&&, de consistenta crescut, de re+ul nedureroas. -eseori splenome+alia este 7nsoit de semne 8ematolo+ice de 8ipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Xipertensiunea portala : +reurile,diareea sunt mai adesea 7nt<lnite la consumul e?cesiv de aclcool i efectele acestuia asupra tractului di+estive, dec<t ciroza. .demele : apar 7n faze mai avansate, de obicei ca 7nsoitoare ale ascitei. (unt albe, moi i, c<nd sunt neinfluenate de 6ratament, constituie un element sumbru pentru pro+nostic. Xidrotora?ul drept poate fi 7nt<lnit 7n / > 0E din ciroze. )odificrile endocrine sunt totdeauna prezente. -e amintit rolul 8ormonului antidiuretic retro8ipofizar i al aldosteronului. 7n ciroze se instaleaz destul de repede o insuficient +onadica: scadera libidoului, impotenta se?ual, +inecomastie, atrofie testiculara, amenoree, infertilitate. 6ulburrile cardiovasculare: 8ipervolemia din ciroze poate s duc la desc8iderea unor anastomoze arterio>venoase (unturi!, provoc<nd stelue vasculare i eritroza. ;celeai circuite arteriovenoase, la care se adau+a tulburri de ventilaie i 8ipertensiune pulmonar secundar, sunt responsabile de instalarea cianozei.

,4

Perturbrile renale: 7n stadiile avansate, diureza scadeS insuficient renal este 7nt<lnit 7ntr>o proporie p<n la ""E. )odificrile 8ematolo+ice: anemia este un semn care nu lipsete 7n cursul evoluiei cirozelor. Ceucopenia este provocat de 8ipersplenism. 6rombocitopenia are la ori+ine at<t 8ipersplenismul, c<t i un deficit de me+acorio+eneza. 6ulburrile de coa+ulare se datoresc at<t sintezei deficitare a factorilor de coa+ulare, c<t i e?cesului de fibrinolizina. .?plorri imunolo+ice. Gebr, c<nd apare, este e?presia necrozei sau a inflamaiei 8epatice ori a unor afeciuni supraadu+ate (atenie la periflebita!!. (indromul dispeptic >+returile, diareea sunt mai adesea urmarea consumului de alcool i efectele acestuia asupra tractului di+estiv dec<t ciroza. .demele> apar mai t<rziu, 7n faze mai avansate,de obicei ca 7nsoitoare ale ascitei. (unt albe, moi i c<nd sunt neinfluenate de tratament, constituie un element sumbru pentru pronostic. ;trofia muscular >in deosebi la membre ea este caracteristic,7n prezena ascitei realiz<nd aspectul de Upian9en.Ca femei se constat tulburri de ciclu p<n la amenoree. Ca e?amenul abdomenului se constat circulaia colateral porto>cav sau cavo>cava,evideniata pe flancuri sau U7n cap de meduza, periombilical. 6ulburrile nervoase >se 7nt<lnesc 7n tot cursul evoluiei cirozei, uneori c8iar ca fenomen de debut. -e multe ori prezena unei somnolente, a unei astenii e?cesive sau o stare de nelinite cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama 8epatic ce va urma. (indromul Rieve> apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele alcoolice. .ste o form clinica aparte i comple? caracterizat prin 8iper+licemie i anemie 8emolitica. #linic se manifesta prin febr, dureri abdominale, 8epatome+alie. $lcerul +astric sau duodenal >se datoreaz tulburrilor de metabolizare +astric dar poate i reducerii rezistenei mucoase. Citiaza biliara> este frecvent 7nt<lnit la cirotici,adesea fiind asimptomatica. Xematolo+ic>se constata tulburri de coa+ulare,trombocitopenie i creterea fibrinolizei.6oate acestea determin apariia s<n+errilor sub forma epista?isului, a peteiilor sau a ec8imozelor. .ncefalopatia 8epatic >este reflectarea afectrii cerebrale ca urmare a perturbrii +rave a funciei 8epatice. 'europatia periferic >este prezenta 7n cazul pacienilor cu ciroza de etiolo+ie alcoolic dar i la ciroticii de alte etiolo+ii. ;fectarea pulmonara> caracterizat prin dispnee, cianoza i de+ete 8ipocratice.

,5

(istemul cardio>vascular >este afectat prin apariia coleciilor pericardice, a 8ipotensiunii, a miocardiopatiei to?ice. Diagnostic paraclinic ,x$lor%ri biochimice -i hematolo"ice :ioc8imia:sunt modificrile su+estive care msoar capacitatea funcional a ficatului i indeosebeste pe cele care 7nre+istreaz dificultile 7n sintez.;stfel , 8ipoalbuminemia,cu deversarea raportului +lobulice, prelun+irea timpului de protombina i scderea colinesterozei sunt cele mai utilizate. =n urin este prezent urobiliro+enul,iar bilirubina se evideniaz la pacienii icterici:)arAerii virali i testele imunolo+ice a9uta la stabilirea etiolo+iei. 6ransaminazele sunt crescute 7n fazele de activitate,mai ales 7n fuseele de 8epatit acut,alcoolic sau viral ce survine pe fondul cirotic pree?istent. Gosfataza alcalin cunoate creteri de p<n la , ori valorile normale sau peste acestea 7n formele colestatice i mai ales 7n ciroza biliar primitiv. ama+lobulinele sunt crescute.#reterii de peste ,,1 +rame E atra+ atenia asupra posibilitii etiolo+ice etiolo+iei autoimune 6impul de protombin este prelun+it i nu poate fi corelat cu vitamina K. Xipersplenismul se traduce prin anemie , trombocitopenie i leucemie.;nemia poate fi i secundar pierderilor san+uine acute sau oculte. ,x$lor%ri mor(olo"ice -i ima"istice (unt utile e?plorrile morfolo+ice directe care permit vizualizarea ficatului sau evaluarea 8istopatolo+ic a ar8itecturii.;ceste e?aminri sunt invasive i nu pot fi utilizate 7n toate cazurile.-e aceea se iau 7n considerare 7n primul r<nd metodele invasive care uneori pot oferi date suficiente. > laparoscopia I este o metod simpl, dar care adduce date eseniale pentru dia+nosticul #X. Pe l<n+ aportul su dia+nostic, aceasta apreciaz i +radul de evoluie a bolii (se evideniaz aspectul macroscopic al ficatului!S > P:X (Puncia biopsic 8epatic! I se poate face diri9at, 7n timpul laparoscopiei sau 7n afara ei, pe cale intercostal (se urmrete aspectul 8istolo+ic al cirozei!. =n sc8imb la cirozele macronodulare ,informaiile pot fi pariale sau pot lipsi cu desv<rire 8istolo+ia fiind normal,dac fra+mentul este preluat din centrul unui macronodul.)ai mult,e?ist situaii 7n care P:X nu poate fi e?ecutat sau este contraindieta.

/D

=n afara aspectului 8istolo+ic caracteristic al cirozei P:X ofer i date privind activitatea procesului,inflamaiei ,necroza sau c8oir undele aspecte su++estive pentru etiolo+ie. .co+rafia:este invaziva,uor de e?ecutat i lar+ rsp<ndit.-atele pe care le ofer sunt foarte preioase.%eflectivitatea inomo+ena su+ereaz structura nodulara.=n prezena ascitei,suprafaa nere+ulat,nodulara a ficatului poate fi foarte bine vizibil,iar dimensiunile pot fi indicaii 7n 8ipertensiunea portala. .n eco Do$$ler circulaia coloterala i perturbrile circulatorii pot fi indicatori preioi,ca i depistarea eventualelor tromboze ce pot e?plica uneori 8ipertensiuniea portala.Permite aprecieri asupra dimensiunilor splinei i este utilizat pentru diri9oarea biopsiei 8epatices au a formaiunilor. #omputer 6omo+rafia_#6`:i rezonana ma+netic (%)'!au aceleai indicaii i ofer aceleai elemente de dia+nostic ca i eco+rafia.;precierea densitii parenc8imului dimensiunilor ficatului i ale splinei,evidenierea rezimurilor circumscrise se fac cu mai mult ocuratete ,dar sunt mai costisitoare i mai +reu accesibile. Scinti"ra(ia he$atic% : prin utilizarea radiotrosilor fi?ate de ctre celulele sistemului reticulo> 8istiocitor ofer elemente de dia+nostic care releva modificrile acestui sWstem.#aptarea 8epatic este modificat 7n ciroza,cu ficat redus 7n volum amputarea polului inferior al lobului drept ,splina este captanta i se constat captrii e?tra8epato>spenice. ,ndosco$ia di+estiv superioar evideniaz varicele esofa+iene , +astrice sau duedenale..ste deci o metod care permite punerea 7n eviden a consecintelro 8ipertensiunii portale:circulate colaterala.Varicele esofa+iene sunt prezente la 2D>5DE din cirotici.-up mrimea lor,se 7mpart / +rade : mici,mi9locii i mari.#ele mici_ radul &`sunt abia vizibile la e?amenul endoscopic i dispar la insuflaia cu aer.Varicele mi9locii_ radul &&` se prezint sub forma unor coloane proeminente i ocupa ,J/ din lumen,av<nd 7ntre ele mucoasa de aspect normal.Varicele mari _ radul &&&` acoper 7n 7ntre+ime leuceumul esofa+ian.(e apreciaz e?tinderea lor ,culoarea i semnele de 8emora+ie. .?amenul endoscopic este foarte util la cirotici cu 8emora+ii di+estive superioare:permite dia+nosticul sursei 8emora+iei ,dac aceasta este variabil sau dintr>o leziune asociat dar mai ales ofer posibilitatea aplicrii unor msuri terapeutice. .?amenul radiolo+ic:baritat evideniaz varicele esofa+iene 7ntr>o proporie mai redus ca endoscopia i numai dac acestea sunt de +radele =& sau &&& . Paracenteza se folosete 7n scop dia+nostic pentru e?aminarea lic8idului ascetic atunci c<nd ori+inea nu este 7nc stabilit sau la cirotici cunoscui pentru a depista eventualele infecii sau pentru evidenierea celulelor 7n cirozele cu formaiuni cincumscrise eco+rafic.

/"

ANALI.E MODI3ICATE N CIRO.

;naliza ;(6 i ;C6

)odificarea analizei 'ormale de obicei sau uor crescute , cu c<t ciroza avanseaz , cu at<t transaminezele s?ad

Gosfataza alcalin

:ilirubina

;lbumina

Protrombina &muno+lobulinele

;nuria

6rombocitele i leucocitele

#aiza modificrii analizei 6ransaminazele sent enzime care se +sesc 7n celula 8epatic i nu ies prin membrana acesteia , c<nd celula se distru+e , transaminazele trec 7n s<an+e i cresc peste valorile normale #rete dar ami puin de trei -ificultate 7n eliminarea bilei ori ppeste valorile normale 7n ciroza biliar sau colan+ita sclerozant fosfataza alcalin crete mult (e modific la fel ca -ificultate la eliminarea bilei fosfataza alcalin , crete mai ales la consumatorii de alcool #rete la fel ca 6 i -ificultatea 7n eliminatea fosfataza , dar ami t<rziu , bilei , scderea numrului creterea bilirubinei poate celulelor 8epetice renale semnala o evoluie +rav (cade cu c<t ciroza este (cade sinteza albuminei 7n mai avansat ficatul bolnav , albumina trece 7n ascit sau edeme , se poate pierde prin mucoasa intestinal (cade cu c<t ciroza este (cade sinteza protrombinei mai avansat 7n ficatul bolnav #resc mai ales i+ %etenie de ap datorit lipsei 8ormonilor care e?cret apa duce la diluia sodiului care scade n s<n+e .ste obinuit 7n ciroz lobulele roii dunt distruse poate fi macro , mono , sau 7n splina mrit , distrusede microcitar alcool , nu se produc din lips de acid folic , se pierd prin mucoasa tubului di+estiv sau varicele esofa+ian (cad 7n ciroz (ent distruse 7n splina mrit

/,

DIA,NO+TIC PO.ITIV Primul pas 7n afirmarea sufetinei 8epatice cronice . ;ceasta este su+erat de simptomele

subiective, dar mai ales de modificrile obiective , icter , elue vasculare ,rubeoza palmar, 8epato> splenome+alie i 7ndeosebi de prezena circulaiei colaterale , a ascitei i a edemelor . ;firmarea pe baWa datelor clinice a di+nosticului de ciroz i diferenierea fa de 8epatitele cronice este adesea dificil . )a9oritatea simptomelor i semnelor obiective nu sent specifice cirozei . ;stenia , adinamia , scderea apetitului , scderea 7n +reutate se 7nt<lnesc i la bolnavii cu 8epatit cronic , la fel ca i la constatarea icterului sau a steluelor vasculare . Primeaz constatarea semnelor de insuficien 8epatic i constatarea 8ipertensiunii portale . Prezena +in+ivora+iilor , a epista?isului , a ec8imozelor sau a enzimelor san+uine sent elemente importante care atest tulburrile de sintez , care este caracteristic cirozei . -intre semnele obictive, rubeoza palmar i splenome+alia sent mai specifice . #ele mai su+estive elemente c8imice sent cele care atest prezena 8ipertensiunii portale , circulaiei colateral i ascita , revrsatul pleural , completate cu e?plorrile ima+istice . .demele sent e?presia 8ipoalbuminuriei , dar sent favorizate de 8ipertensiunea portal . frecvent la cirotici . .?plorarea funcional 7n principal a funciilor de sintez permite aprecierea +radului disfunciei 8epatice . (tabilirea etiolo+iei presupune e?plorarea cople? , clinic , biolo+ic , virusolo+ic , imunolo+ic , +enetic DIA,NO+TIC DI3ERENIAL -ia+nosticul diferenial va fi deosebit de la caz la caz, dup predominanta imptomelor. > ascitaS > dia+nosticul de sindrom ascetic I se face prin e?cluderea obezitii abdominale i reteniei de urin (la ambele se?e!, a sarcinei i c8istului ovarian, pe e?amene clinice i paraclinice adecvateS > dia+nosticul etiolo+ic I dup statistici, cele mai fre+vente cazuri ale ascitei sunt neoplazii 1DE, ciroza 8epatic /DE, insuficienta cardiac "DE i alte cauze "DE.;scita, 7n afara #X, recunoate cauze diverse: > inflamatorii:peritonita (tuberculoz septic, cola+enozica! tradus prin febr, contracture abdominal i prezenta de e?udatS // inecomastia este i ea mai

> neoplaziceSmetastaza di+estiv, +enitala etc.S > cardiace:insuficinta cardiaca +lobal, pericardita constrictivS > sindromul nefroticS > malnutriia 8ipoproteinemie, dar cu 8ipocolesterolemie i fr semne urinareS > mi?edemS > sindromul -emons> )ei+s (femei tinere cu ascita i tumora ovarian!. > icterul:sindromul icteric din #X se va deosebi de icterul 8epatocelular, obstructive i 8emolitic de cauze diverse. > 8epatome+alia : > leziuni difuzice 8epatice: 8epatit (virala sau medicamentoas!, 8epatita cronic active, #X alcoolic, i postnecrotica (cu e?cepia stadiului avansat, c<nd ficatul este mic!, ciroza biliar primitive, tuberculoza 8epatic, sifilis 8epatic, leptospiroza ictero8emora+ica, septicemia, bruceloza, leuAemia, boala Xod+AinS > staz biliar: calcul coledician, tumori mali+ne sau beni+ne ale cailor biliareS > staz venoas: insuficienta cardiac +lobal, pericardita constrictiv, sindromul :udd> #8iariS > afeciuni zise Ude supra7ncrcare: steatoza 8epatic, amiloidoza, 8emocromatoza, boala ^ilson. > un dia+nostic diferenial care va fi fcut cu atenie, este acela cu 8epatita cronic a+resiv i cu 8epatita cronic ciro+enaS 7n 8epatita cronic e?ista semne de reserve funcionale 8epatice: albuminemia rm<ne peste /,1+ E indicele de protrombina peste 1DE, :(P peste 2E, cu timpul de 7mbuntire sub "D minute, 8ipertensiunea portala este fr reflu?. Precizarea o face 7ns puncia 8epatic, art<nd 7n 8epatite pstrarea ar8itectonicii 8epatice. (O!ME CLI)ICE Ciro5a alcoolic (Caennec, portala, septala, micronodulara I se 7nt<lnete mai frecvent la brbai, dup 0D de ani. &ncidenta #X alcoolica este direct proporional cu durat (,D>,1 ani! i nu cu cantitatea de consum etanolic, fiind ma?im 7n .uropa de Vest i ;merica, 7n unele ri a9un+<nd p<n la 5DE. =n ara noastr frecvena ei este evaluate la 0DE, situ<ndu>se dup cea de etiolo+ie viral. -ebutul este, de obicei, insidios. :olnavul declara, adesea, c a avut indi+estie ani de>a r<ndul, c s> a simit de vi+oare, sau btr<n 7nainte de>vremesi c nu a tiut nimic asupra bolii actuale, pan ace au survenit balonarea abdominal, icterul sau 8emora+ia.#iroza Caennec evolueaz cu ficat iniial 8ipertrofic (steatoza!, apoi atrop8ic, polinefrita periferic, 8ipertrofia +landelor parotide 7n ,D>/DE, decompensare parenc8imatoas i vasculara, anemie macrocitara, +ama+lobuline crescute. Ca P:X diverse stadii ale Uficatului alco8olic, 7n plus, prezenta corpilor )alorW (fra+mente de or+anite celulare!. /0

6ratament comun al #X. Ciro5a po%t2epatitica (postvirala, postnecrotica, macronodulara!: este consecina unei 8epatite acute cu virus : (;+X:s! sau non>;non>:, trec<nd prin stadiul de 8epatita cronic active. &ncidenta pentru ara noastr este 7n medie de 2DE, iar pentru rile vesteuropene D,1>/E, 7nt<lnindu>se la orice v<rst i mai frecvent la femei.-ebuteaz cu indispoziie, anore?ie, +rea, vrsturi, dureri abdominale, fecale decolorate,urini intens colorate.=n aceast form, ficatul este obinuit redus de volum de la 7nceput, 8ipotrofia muscular este redus, icterul este mai intens, persistent i precoc (unt frecvente decompensrile vasculare i parenc8imatoase, poliartral+iile, pruritul i tendina de mali+nizare ("11!. (unt prezente 8iperbilirubinemia, 8ipertransaminazemia i 8iper+ama+lobulinemia. P:X stabilete dia+nosticul, pun<nd 7n eviden infiltrate limfoplasmocitare i necroze celulare.6ratament comun al #X. Ciro5a 'iliar: a! ciroza biliar primitiva> este o boal rar 7nt<lnit, predominant la femei, intre 0D>2D de ani. #iroza Xanot, aprut prin obstacol intra8epatic este varianta colostatica a 8epatitelor trecute de cronicizare. Gicatul este mare, cu aspect de staz biliar, fin, nere+ulat, splenome+alie, icterul este permanent, prurit, leziuni de +rata9, ?anctoame, piele 7n+roat, aspr, insomnii melanodermie (piele ne+ricioas!, diaree de tip steatoric inconstanta, starea +eneral i apetitul se menin mult timp bune, febr i durerea abdominal sunt rar 7nt<lniteS uneori apare 8ipocranism di+ital i ulcer duodenalS bilirubinemie crescut i urobilino+enurie permanente, fosfataza alcalin crescut. =n stadiul final, apare ascita, edem, 8emora+ii di+estive. Xistolo+ic>mansoane limfoide peribiliare (c8aracteristic!, fibroza portala i intralobulara moderat. Trata#e!t I reducerea +rsimilor la 0D>1D +rJzi, administrarea de vitamine liposolubile (;,-,K! datorit lipsei sarurilor biliare, imunodepresive (corticosteroizi i imuran!. =n faza decompensate I tratamentul +eneral. ciroza biliar secundar I apare prin obstrucia cailor biliare e?tra8epatice. -up mecanismul de producere pot fi : > colestatice I prin staz biliar prelun+it (datorit litiazei colediciane, neoplasmului cailor biliare, stenoza colediciana postoperatorie!. (imptome identice cu #:P, dar icterul este mai intens, cu nuana brunaIverzuie i durerile din 8ipocondrul drept cu c8aracter colicativ, iar testul pentru anticorpiiantimitocondrie este ne+ative. > colan"itice I prin infecii biliare prelun+ite. (imptome identice, 7n plus febr i leucocite la tuba9ul duodenal. (unt dou tipuri de ciroza biliar secundar unei leziuni obstructive cornice 7n sistem biliar e?tra8epatic: /1

a! datorit atreziei con+enitale a canalelor biliare I se 7nt<lnete numai la copiiS b! datorit unor procese traumatice sau patolo+ice interes<nd canalele biliare I se 7nt<lnete la aduli. 6ratament I etiolo+ic (antibiotice i c8irur+ical ! administrarea vitaminelor liposolubile ;, -, K. Ciro5e co!$e%ti&e: > ciroza cardiac I con+estia venoas cronic a ficatului datorit insuficientei cardiace +lobale i pericarditei constrictive (boala PicA!. Ciro5e 2epatice $e!etice (metal> tezaurizmoze!: a! de+enerescenta 8epatolenticular (boala ^ilson!. ;nomalie +enetic ce se caracterizeaz prin absorbia intestinal crescut a cuprului, datorit unei carente endo+ene de ceruloplasmina, cu depunere a e?cesului metal la nivelul (%. al ficatului i fibroz secundar (ciroza! innucleul lenticular i membrana -ecement a corneei (inelul KaWser> Gleisc8er, deculoare brun 7n 9urulcorneei!. &nstalarea simptomelor are loc 7ntre v<rsta de"D>,1 de ani ai numai cu totul e?cepional dup 0D de ani. ;par manifestri 8epatice ( icter recidivant, ascita, 8ematemeza,asemntoare celor din ciroza Caennec! i manifestri neurolo+ice: la copii i+iditateamersului, st<n+cia micrilor fine, alterarea scrisului, bolnavulmananca mai 7ncet, afecteaz vorbirea, este monoton, uneorie?plozivaSdisfa+ie, tremurturi, r<n9et imobil, sialoree, limba ri+id, memberri+ide, stri de dement, tulburri de comportament, 8iperreactivitate emotive.Ca adult apar micri asimetrice, ri+iditate, disartria, disfa+ia, reactiesc8izofrenoida, inele Kaiser> Gleisc8er. #eruloplasmina seric este sczut,8ipocupremie, fosfaturie, +licozurie. -urata bolii variaz de la c<teva saptamanila 0" de ani, 7ns de obicei de la "/ ani, 7n form de boala acut. 6ratament> administrarea de a+eni c8elatori ai cuprului (-> penicillsmina ",1> ,,1 +rJzi timp de " an, apoi doza de 7ntreinere ("+rJzi!, .detamin! sitratamentul comun al #X. b! 8emocromatoza idiopatic, (8emosideroza, diabet bronzat!. ;nomalie +enetic ace se caracterizeaz prin absorbie intestinal crescut a fierului, datorit unui deficit enzimati, cu depunerea e?cesului de metal 7n ficat, pancreas, splin, te+umente, miocard, +lande endocrine. :oala este mai frecven la brbaii intre 0D> 2D de ani. Gicatul este mrit de consistenta crescut, de culoare roietic: leziunide+enerative necrotice i fibroz apar 7n ficat i 7n or+anelle amintiteS reacia pentru pi+ment feric (Perls! este pozitiv 7n toate aceste or+ane. (tarea +eneral este alterat, e?ist<nd i astenie accentuat, te+umentele sunt pi+mentate 7n brun> cenuiu (bronzat!, mai ales pe fa i antebrae, pielea este /2

subire i uscat, descuamata (Usolzoasa!, atrofie testiculara, amenoree, splenome+alie, 8ipopilozitate, stelue vasculare, aritmii, simpltome de insuficienta cardiac con+estive. -iabetul, de +ravitate mi9locie i uoar, este prezent 7n marea ma9oritate a cazurilor. 6ratament I s<n+erri repetate (1DDmlJ sptm<n!, a+eni c8elatori ai fierului (-esferal "m+Jzi i.m.!, tratamentul comun al #X i diabetului bronzat. c! ciroza infantil i 9uvenil (+alactozemie, boala auc8er, 'iemenn> PicA !> evoluia clinic este variabil i evident depinde de etiolo+ie. 6rebuie suspectai copiii cu un istoric de icter prelun+it, la v<rst foarte mic, 8epetosplenome+alie, copiii care nu cresc i care nu se dezvolta. +i!"roa#e 'a!tie!e: a! boala :anti, cu o perioad premer+toare 7n care este prezenta numai splenome+alia : apoi apar semne de 8ipersplenism i mai t<rziu, dup c<iva ani, survin semnele cirozei atrofice ascito+eneS b! ciroze 8epatice splenome+alice, care evolueaz cu 8ipesplenism 8ematolo+ic. 6oate #X iniial sunt 8ipertrofice (cu e?cepia cirozei post8epatitice care este atrofica de la 7nceput i a #:P care rm<ne permanent 8ipertrofica!: pe msur ce #X se decompenseaz, ficatul se atrofiaz, iar splenome+alia se accentueaz. EVOLUIE =n evoluia cirozei 8epatice e?ist dou stadii: a!.stadiul compensat>sarac 7n simptomeS b!.stadiul decompensat>cu simptomatolo+ie z+omotoas, decompensarea poate fi vasculara i parenc8imatoasa. -ecompensarea vascular se manifest prin instalarea ascitei i accentuarea splenome+aliei. Grecvent apar semne de slbiciune, fati+abilitate, astenie, inapetenta, pierdere 7n +reutate i subfebrilitate. (emnele fizice cele mai importante sunt 8epatome+alia cu consistenta crescut, 8ipotrifia muscular, stelue vasculare, ascita, 8emoroizi, eritroza palmar i plantara, splenome+alia. COMPLICAII Principalele complicaii ale cirozelor 8epatice sent >ascita >infecia ascitei >complicatiile renale 8emora+ia di+estiv X.-.(. >encefalopatia 8epatic ;deseori ciroticii se prezint 7n clinic ci una din complicaiile bolii .X-( , encefalopatie , ascit , ciroza nefiind p<n atunci dia+nosticat . /3

3a5a a%citic %au "eco#pe!%at &a%cular =n cursul evoluie cirozelor se interfereaz multiple combinaii,7ntre compensarea i decompensarea 7n +rade diferite a celor dou compartimente.'ici un test de e?plorare nu poate indica cu certitudine,sensul decompensrilor i numai investi+aii laborioase clinice i de laborator,associate cu e?plorri comple?e paraclinice,ne pot oferi date apro?imative asupra preponderentei a+resive monocorde compartimentale. (imptomatolo+ie a/A%cita.+e#!i0ica ie cli!ic ;scita reprezint luat arbitrar +ranie dintre stadiul compensate i cel decompensta i este cel mai caracteristic semn al bolii.Grecvena ascitei 7n ciroza a fost 7nt<lnit p<n la 41E.=n statistica noastr pe mai multe serii de cazuri atopsiate , ascita a fost prezenta 7n proporie de 4,E. .a trebuie difereniata de epasamentele peritoneale 7nt<lnite 7n:afeciunile cardiace i renale,+lomerulonefrite i nefroze carcinomatoze peritoneale,tumorile ovariene i uterine ,ocluziile intestinale,edemele caectice sau careniale , peritonita tuberculoas. ;scita este de />0 ori mai frecvena 7n formele atrofice,dec<t 7n cele 8ipertrofice i uneori , se poate asocia cu icterul (forme icteroascito+ene!,c<nd evolueaz mai +rav.&nstalarea ascite se poate face lent sau dinpotriva,brusc,7n special 7n formele cu evoluie rapid. -ebutul brusc poate fi consecina unui e?ces de alcool a unui efort prelun+it,a unor stress>uri emoionale puternice sau a unei infecii intercurente (ami+dalita,+rip,pneumopatie acut etc! -e re+ul ascita este precedat de un meteorism abdominal destul de e?primat i de flatulenta. %eproducerea sau creterea ascitei poate fi realizat prin re+im normo sau 8ipersodat,prin administrarea de substane 8epatoto?ice(medicamente!prin administrarea unor soluii ce modific osmolaritatea plasmei prin plasmafereza etc. +e#iolo$ia a%citei:#unoaterea semiolo+iei ascitei cirotice este util,deoarece ne ofer posibilitatea s o difereniem de alte ciroze. &nspecia: 'e arat un abdomen mrit de volum,cu aspecte diferite ,dup cum bolnavul este 7n poziie orto sau clinostatica.=n poziie vertical c<nd ascita este ambudenta,abdomenul are aspect de desa+a.:olnavul av<nd o uoar poziie cambrat ,pentru pstrarea ec8ilibrului.-eformarea poate deveni e?trem 7n ascitele +i+ante sau 7n cele functionate de mai multe ori. =n poziie orizonatala,abdomenul are aspect de Hbatracian din cauza etalrii lic8idului 7n prile declive ca urmare a parezei musculaturii latero>abdominale i a meteorismului intestinal.

/4

O#'ilicul este depisat ,destins iar te+umentele abdominale sunt brzdate de o circulaie colateral caracteristic. Pal#area abdomenului ne d senzaia de rezistenta supl i elastic.:olnavul nu acuza nici o durere c8iar la palpare mai forte. Percu ia indica o matitate 7n Hpotcoav cu concavitatea 7n sus,matitate deplasabil pe flancuri odat cu sc8imbarea bolnavului. Percuia asociat cu palparea ne ofer senzaia deval ascitic,permi<nd diferenierea colecie ascitice,de alte formaiuni solide 8ipo+astrice. H(emnul valuluieste ne+ativ c<nd lic8idul de ascita este 7n mare tensiune. Cic8idul 7n cantitate mare,ridic diafra+ma determin<nd apariia unei dispnee,a+ravata de pareza diafra+matic prin 8ipopotasemie i de e?istena meteorismului,inima este 7mpins 7n sus.;scitele voluminoase pot determina 8ernii ombilicale H7n de+et de mnua(care se pot rupe!,eventraii ale pereilor abdominali prin diastaza drepilor i prolaps uterin. Corela ii c2i#icotopo$ra0ice : particularitatea tipului de circulaie descris de #ruveil8ier i caracterele clinice ale cirozei pe care o 7nsoete au determinat pe Xan+anutie 7n clinica lui Xatie+an s creeze un nou cadru nosolo+ic. =n cirozele portale o reciprocitate fidel intre dispariia sau diminuarea circulaiei colaterale i creterea cantitii de lic8id (le+ea lui villaret! 7ns s>a observat destule cazuri 7n care ascita s>a instalat sau s>a a+ravat dup o 8emora+ie constituind aa numitul sindrom ascito8emora+ic. E:plorri 'ioc2i#ice : K puncie abdominal e?ecutat cu un ac obinuit ne permite s apreciem tensiunea lic8idului de ascita (normal este de 5>/Dml X,K la manometrul #lande!. Cic8idul ascitic este clar,citrin sau uor rocat nu coa+uleaz spontan i iniial da reacia %ivalta ne+ativ.=n sediment se observ o limfocitoz moderat , cu placarde endoteliale numeroase,suspendate 7n lic8id i av<nd o v<scozitate cuprins 7ntre "," i ",/.$neori dup mai mult puncii sau c8iar de la prima pucntie,lic8idul ascitic conine mai multe protenine,iar placardele endoteliale li se asociaz limfocite i polinucleare. #antitatea lic8idului ascitic variaz 7ntre 2>,Dl,bolnavul prezent<nd zilnic prin acesta "D>,D+ proteine. -up 0 ore de la paracenteza proteinele serice scad cu D,2 I ",,+E.(tudiile electroforetice i e?ecutate din lic8idul ascitic nu sunt semnificative i nu depesc ca valoare interpretativ modificrile aflate 7n s<n+e.$nele ascite 7n cursul cirozei pot adu+a 7ns la +eneza lor i ali factori.#ea mai frecvena este asocierea unei peritonite tuberculoase mai rar unei sifilitice sau canceroase(adenocancer!. /5

=n aceste cazuri caracterul lic8idului este mi?t e?udativ i transudativ deseori cu aspect 8emora+ic Per%epcti&a cli!ica : ;scita este un simptom +rav,nu numai sub aspectul pronosticului (7n +eneral dup apariie,supravetuirea nu depete , ani!dar i sub aspectul mutilrii personalitii ciroticului , care devinde e?trem de 7n+ri9orat , fiind 7n permanen procupat de e?istena coleciei lic8idienei abdominale,apreciind eficacitatea tratamentului 7n raport cu creterea sau diminuarea volumului abdomenului.-e re+ul,odat instalat ascita cedeaz +reu. ;scitele mari , peste "D A+ duc la casectizarea bolnavului care din cauza membrelor efilate i a abdomenului mare,are aspectul unui pian9en.-eseori ascita este 7nsoit de edeme.-ei nu e?ista nici un paralelism intre ascita i edeme,totui de multe ori,dimensiunea ascitei este urmat 7n scurt timp i de dispariia edemelor.;cestea sunt mai voluminoase dec<t 7n faza preascitica ,sunt moi,pielea este destinsa,+roas ,aspr cu tuburari trofice,fiind acoperit de pi+meni i de uneori de purpur.(e localizeaz la membrele inferioare,scrot,penis,peretele abdominal,re+iunea lombar..?trem de rar retenia 8idric poate 7mbrca aspectul de anasarca dicreta. &nfiltraia peretelui abdominal la care se asociaz ascita i meteorismul abdominal,determina de multe ori imposibilitatea palprii ficatului,c8iar cu a9utorul te8nicii Hbul+relui de +8ea.;tonia dia+ra+mului poate duce la o ptoz a ficatului. -ificulti de dia+nostic mai putem 7nt<lni 7n aprecierea splenome+aliei.%areori splina nu este nici percutabila,nici palpabila ,cu toate c e 8ipertrofiata.=n unele cazuri mrirea splinei nu poate fi 7nre+istrat fie din cauza poziiei sale 7nalte,fie din cauza 7mpin+erii 7n sus sub cupola diafra+matic,rela?at 7n cursul unei ascite.=n aceste cazuri se pot aprecia dimensiunile reale ale splinei prin scinti+rafie sau splenoporto+rafie cu substana de contrast. Xemora+iile sunt foarte frecvente 7n faa ascitica a bolii i se manifesta sub forma celor +astrointestinale i cutaneomucoase. Rit#ul e&oluti&:Xemora+iile +astrointestinale pot fi urmarea ruperii venelor care se afla 7n tensiune din cauza 8ipertensiunii portale,7ndeosebi la nivelul varicelor esofa+iene i +astrice sau pot fi consecina unor tulburri discrozice. Xemora+iile +astrointestinale sunt mai frecvente la brbai dec<t la femei i apar de re+ul 7ntre 01>2D ani. Gormele ma9ore ale 8emora+iilor:se e?teriorizeaz sub , forme : >+astrointestinale >8emora+iile mari cutaneomucoase

0D

Icterul din faza ascitic are o semnificaie +rav ,ridic<nd probleme delicate 7n privina modului sau de producere.=n fond,prezenta iceturului e?prima e?istena unui dezec8ilibru 7n asi+urarea 8omeostafiei pi+menilor biliari i poate fi pus 7n eviden prin iterventia unor factori determinani ca : reupturi ale canalelor biliare,creterea ale permeabilitii colan+iolelor,ocluzii ale conaliculelor 8epatice terminale inter8epatice,leziuni enzimatice celulare cu sc8imbarea polaritii biliosan+uine,8iper8emoliza. &nstalarea icterului coiincite de multe ori cu apariia ascitei i se asociaz cu oli+urie.&nstalarea sindormului interoascitic provoac perturbri importante 7n traseul electro foretic al proteinelor plasmatice.=n unele cazuri icterul,retrocedeaz odat cu dispariia ascitei iar starea +eneral a pacientului se amelioreaz.(unt rare cazurile c<nd icterul dispare dup splenectomie sau 7n mod spontan pentru c apoi s numai revin.-e re+ul icterul se prelun+ete duc<nd la casescsie sau uneori la moarte 7n c<teva zile cum se 7nt<mpl cu icterele ful+ertoare. -ispariia icterului poate marca trecerea spre atrofie acut a ficatului (8epator+ie!sau se 7nsoete dea+ravarea strii +enereale a bolnavului,slbire,oli+urie,8emora+ii i fenomene precomatoase care prevestesc un sf<rit apropiat. Tul'urri re!ale interesarea or+anic a rinic8iului 7n ciroza,rm<ne 7nc o problem controversat deoarece substratul lezional este lipsit deseori de semnificaie. Tul'urrile %e:uale 1i a%ociate :(e a+raveaz pe msur ce lic8idul ascitic se intereseaz.&mportant la brbai devine ireductibila,testiculele sunt atrofiate prezent<nd procese de fibroza,cu in8ibarea spermato+enezei.(cderea libidoului poate fi pus pe seama modificrilor or+anice dar trebuie s se ine cont i de faptul c aceasta se instaleaz la alcoolici sau la bolnavi 7n 9urul v<rstei de 1Dani la care pierderea libidoului poate fi considerat surprinztoare. <e#ora$ia "i$e%ti&e %uperioar 8<D+/ X-( apare frecvent, fiind provocat de ruperea venelor aflate sub o presiune crescut 7n condiiile X6P, de re+ul la nivelul varicelor esofa+iene. %uptura varicelor determine 7n special 8ematemeza, deseori masiv, manifestata sub form de vrstura cu s<n+e proaspt, rou desc8is sau 7nc8is la culoare (transformarea 8emo+lobinei 7n 8ematima sub aciunea X#& din stomac!. #a re+ul, orice 8ematemez se 7nsoete de prezena s<n+elui 7n scaun, dar acesta variaz de la un aspect tipic melenic (scaun ne+ru ca pcur i lucios! la unul normal, dar cu 8emora+ii oculte positive. =n funcie de intensitatea 8emora+iei, simptomele clinice variaz de la simpla astenie la cele care atest instalarea strii de oc 8emora+ic. Pro+nosticul imediat este deosebit de +rav, mortalitatea fiind 7ntre 1D> 3DE. Pro+nosticul mai 7ndeprtat este, de asemenea, +rav, marea ma9oritate deced<nd 7n urmtoarele ", luni (prin repetarea 8emora+iei sau com 8epatic!., 0"

E!ce0alopatia 2epatoportala 8E<P/ sau com pseudo>8epatica. (e instaleaz de obicei rapid, 7n c<teva ore i este declanat de 8emora+ia di+estive, de o alimentaie cu proteine 7n e?ces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamente cum sunt clorura de amoni, salurecitele i diureticele mercuriale. #auza encefalopatiei o constituie into?icarea ('# cu substane care rezult din de+radarea proteinelor intestinale sau care nu au putut fi metabolizate de ficat (e?: amoniac!. ;spect clinic: > tulburri de cunotine i comportament: stri de apatie, lentoare intelectual, iritabilitate, a+itaie, euforie, a+resivitate, comportament Ubizar paranoid, crize de a+itaie psi8omotorie altern<nd cu stri de somnolena, tulburri maniacale, delir i 8alucinaii. =ntr>un stadium avansat apare torpoarea pro+resiv care mer+e p<n la o stare comatoas din care, din c<nd 7n c<nd, bolnavul se trezete brusc, complet dezorientat, a+itate, ca apoi, s recad =n starea comatoasS > tulburri neurolo+ice: Uflappin+ tremor ( micri scurte, involuntare de fle?ie>e?tensie ale m<inilor i de+etelor, asemntoare cu btile aripilor la psri!, 8ipertonie muscular opoziionala, refle?e osteotendinoase vii, uneori semnul :abinsAi uni> sau bi lateralS > Ufoetor 8epaticus: miros puternic, izbitor, al aerului e?pirat de ctre bolnavul comatos (miros de lut, muce+ai, mere putrede, dovleac copt, fan proaspt cosit!S > Xiperventilaia: este responsabil de alcaloza respiratorie cu 8ipocapnee. =n funcie de intensitatea fenomenelor clinice, .XP a fost 7mprit 7n 0 +rade: > radul &> tulburri de comportament, confuzie, dezorientareS > radul &&> manifestrile se accentueaz, bolnavul fiind complet dezorientat i somnolentS > radul &&&> somnolenta continua din care bolnavul poate fi trezitS > radul &V de com profund I absena reaciei la stimuli dureroi .voluia .XP se face fie spre moarte, fie , mai adesea, din contr, spre re+resiune, c<nd din cauza declanat poate fi corectat iar parenc8imul 8epatic nu se +sete 7ntr>un stadium avansat de distru+ere. +i!"ro#ul 2epato-re!al 8+<R /. =n apariia lui, un rol ma9or a fost atribuit substanelor to?ice produse de ficatul bolnav sau celor care nu pot fi 7ndeprtate din circulaie din cauza insuficientei 8epatice, dar i vasoconstriciei renale. Cucrul cel mai interesant este ca rinic8ii bolnavului cirotic sunt normali anatomic i 8istolo+ic. (X. apare aproape 7ntotdeauna la bolnavii cu #X decompensate vascular i parenc8imatosS 7n mod obinuit ciroza este de etiolo+ie alcoolic. 6oi bolnavii au ascita 7n cantitate apreciabil i retenie mare de sodiu. Pro+nosticul este +rav, foarte puini bolnavi av<nd ansa s supravieuiasc.

0,

Ca!cerul 2epatic. .ste mai frecvent la brbate dec<t la femei, incidenta ma?im fiind dup v<rsta de 1D de ani. Pe plan clinic, 8epatome+alia, durerea la nivelul 8ipocondrului drept i febra sunt semnele cele mai importante . Pe plan bioc8imic, creterea fosfatazei alAaline serice, prezenta unu lic8id de ascita san+uinolent i a V(X>ului accelerat, care 7ns va fi stabilit prin laparoscopie i P:X diri9at. Tro#'o5a 1i tro#'o0le'ita portala . (urvenirea acestei complicaii este suspicionata c<nd apare triada: febraadureri abdominalea accentuarea ascitei. I!0ec ii i!tercure!te. -iferite infecii( pulmonare, cutanate, etc.!,pot apare oric<nd 7n cursul evoluiei unei #X. Alte co#plicatii> 7ncarcerarea i stran+ularea 8erniei ombilicale, ruptura ombilicului (i peritonita acut!, ocluzia intestinal, peritonita cronic bacilar, infecii intestinale, septicemia. PRO,NO+TIC 9. CIRO.ELE <EPATICE A+CITO,ENE .voluia este pro+resiv i precipitate de apariia unor complicaii ma9ore, astfel 7nc<t ma9oritatea bolnavilor decedeaz 7n mai puin de , ani de la apariia ascitei.Pro+nosticul este cu mult mai 7ntunecat. $nele msuri pot, totui, ameliora pro+nosticul: abstinenta alcoolic, tratamentul prompt al accidentelor infecioase, precum i evitarea erorilor terapeutice. =. CIRO.A *ILIAR PRIMITIV .voluia, 7n absena unei terapeutici spacifice este lent, ireversibil, pe o perioad de mai muli ani (1>"D>"1! p<n c<nd bolnavul se pierde prin fenomene de insuficien 8epatic +rav, precipitata de X-( sau infecii intercurente. Pro+nosticul, dei mai bun dec<t la #X ascito+ene, rm<ne sumbru. (e apreciaz ca cu c<t icterul este mai intens, cu at<t pro+nosticul este mai +rav. #omplicaiile 7ntunec i mai mult pro+nosticul. >. CIRO.A *ILIAR +ECUNDAR .voluia este pro+resiv, a9un+<ndu>se dup ani la instalarea sindromului de X6P i insuficien 8epatic +rav. Pro+nosticul depinde 7n mare msur de natura obstacolului, rm<ne 7ns cu mult mai bun dec<t 7n celelalte tipuri de ciroza, dac se reuete ca obstacolul s fie 7nlturat 7ntr>o faz incipient. ?. <EMOCROMATO.A IDIOPATIC .voluia este lent, durata supravieuirii fiind de 0>4 ani de la stabilirea dia+nosticului, bolnavii deced<nd prin com 8epatic, X-( sau insuficienta cardiac. #8iar 7n prezena unui tratament

0/

adecvat i susinut, pro+nosticul rm<ne rezervat, av<nd 7n vedere riscul ridicat al acestor bolnavi de a dezvolta cancer 8epetic. @. *OALA AIL+ON Gr tratament evoluia este pro+resiv, supravieuirea nedepind v<rsta de 0D de ani. Pro+nosticul este bun dac tratamentul se aplic correct 7naintea instalrii leziunilor ireversibile 7n creier i ficat . )oartea se produce prin com 8epatic, X-( sau infecii intercurente. ;. +INDROMUL *UDD-C<IARI Pro+nosticul depinde 7n primul r<nd de afeciunea de baz, astfel 7nc<t supravieuirea bolnavilor variaz de la c<teva luni la c<iva ani. B. CIRO.A IN3ANTIL 6I CUVENIL Pro+nosticul 7ndeprtat al ma9oritii tipurilor de ciroza 9uvenil este defavorabil, 7n special dac s>a instalat X6P.

Trata#e!t
.voluia cirozei 8epatice are un caracter pro+resiv, iar dezor+anizarea structural este ireversibil, de aceea msurile terapeutice nu pot realiza vindecarea bolnavului, dec<t prin 7nlocuirea ficatului bolnav. Kbiectivele tratamentului sunt:

=ndeprtarea a+entului etiolo+ic (alcool, virus! S Kprirea evoluieiS )eninerea strii de compensare i inactivitate a cirozeiS Prevenirea decompensrilor i a complicaiilor S 6ratamentul complicaiilor atunci c<nd apar.

M%uri "e or"i! $e!eral (i+ieno>dietetice! I aplicabile tuturor cirozelor indiferent de etiolo+ie. > %epausul este necesar 7n cirozele decompensate i 7n cazul apariiei complicaiilor. Pacienii cu ciroze compensate 7i pot desfura activitatea, cu evitarea eforturilor e?a+erate. %epausul postalimentar 7n clinostatism poate fi indicat dup masa principal. > ;limentaia este 7n +eneral normal, cu prevenirea constipaiei. %estricii apar 7n privina consumului de alcool, proteine, lic8ide i sare.

00

> ;lcoolul este interzis 7n orice form de ciroza. > #onsumul de proteine la cirotici fr encefalopatie este de "+JA+ corpJziS la denutriti fr encefalopatie cantitatea poate crete, iar 7n caz de encefalopatie uoar sau medie se reduce la ,D I 0D+Jzi i se e?clude 7n encefalopatiile severe. =n cazurile cu malnutriie este indicat suplimentarea cu preparate de nutriie enterala. > #onsumul de lic8ide nu va depi ",1 I , litriJzi. > #onsumul de sare va fi redus la , I 0+Jzi, mai ales la pacienii cu ascita. ;stfel, 7n ciroza compensat, pacienii pot duce o via cvasinormal, dar cu evitarea eforturilor prelun+ite, repaus fizic mai 7ndelun+at. ;lcoolul este total contraindicat. -ieta va fi cvasinormal, cu aport proteic, +lucidic, lipidic i vitaminic normal. 6ratamentul cirozei decompensate necesita un repaus fizic prelun+it. (e vor trata eventualele complicaii dup sc8emele descrise mai sus. Ali#e!te per#i%e :uturi: lapte dulce, lapte cu cafea de orz sau cu ceai, lapte cu carbonat de calciu (o lin+uri la un pa8ar!, iaurt, decoct de tr<e, sucuri de fructe sau de zarzavaturi (suc de sfecl!, c8isel din lapte sau din sosuri de fructe. (upe i ciorbe: (de preferin c<te o 9umtate de porie de supe de zarzavaturi 7n+roate cu finoase ca: +ri, orez, ful+i de ovz, tiei, +lute de +riS supe cu perioare de br<nz de vaci sau de carne (acestea se vor fierbe aparte!. P<ine: p<ine alb pr9it, sau p<ine alb vec8e de o zi. #arne: #arne slab de vac sau viel, preparat rasol. %asol de +in sau de pui. Perioare sau c8iftelue fierte la aburi sau 7n sosuri dietetice. rtar preparat cu carne mai 7nt<i fiart i fript la cuptor fr coa9. )<ncruri de carne preparate dietetic: musaca, c8iftele marinate, ardei umplui. Pete: pete alb slab, rasol sau perioare de pete fierte la aburi. Ku: zdrene de albu 7n sup, omlet dietetic numai din albu cu za8r, crem de albu cu lapte, bezele. lbenuul e permis numai o dat sau de dou ori pe sptm<n 7n preparate. :r<nzeturi: br<nz de vaci, telemea desrat (indicat numai la bolnavii fr edeme sau ascit!, urd, ca slab nesrat i nefermentat. Ginoase: orez, +ri, macaroane, tiei, fidea, foarte bine fierte i limpezite 7n ap fierbinte, preparate mai ales sub form de budinci sau albu btut. )mli+ moale, bine fiart. Rarzavat i le+ume: pireuri, sosuri, budinci de zarzavaturi, preparate cu albu btut spum. #artofii 01

se vor da de preferin fieri 7n coa9. )<ncruri din zarzavaturi ca dovlecei, morcovi, , fasole verde, preparate cu sosuri dietetice. 6oate le+umele vor fi bine fierte i 7n cantiti moderate, de preferin servite cu +arnitur l<n+ rasol sau friptur. (alate: sfecl coapt la cuptor i mrunit, salat verde bine mrunit, morcovi rai mrunt pe rztoare, roii bine coapte, fr co9i i s<mburi. Gructe: crude foarte bine coapte, rase pe rztoare 7n cantitate moderat, fr co9i i s<mburi. -e preferin sucuri de fructe preparate cu +elatin, compoturi sczute sau date prin sit, preparate din fructe fr coa9. Gructe coapte la cuptor fr co9i i s<mburi. rsimi: +rsimi proaspete ca unt i untdelemn, care constituie +rsimea cea mai indicat pentru cirotici. $ntul se adau+ la m<ncarea pre+tit fr +rsime, iar untdelemnul se va fierbe 7n sosul m<ncrii sau se va adu+a crud la salate. (e va respecta cantitatea de +rsime prescris de medic (7n medie 1D +Jzi! socotindu>se i +rsimile pe care le conine laptele i br<nza, av<nd 7n vedere c: 1DD + lapte conin ,D + +rsimiS "DD + telemea de primvar conine ,D + +rsimiS "DD + telemea de toamn conine /D + +rsimi. (osuri: preparate dietetic, fr +rsime pr9it, cu zeam de zarzavat, cu lapte, cu verdeuri, cu suc de roii. -ulciuri: miere de albine, peltea, finoase cu lapte, crem de lapte i albu, biscuii din albu, budinci din finoase 7ndulcite, sufleuri de fructe cu +elatin, c8iseluri, +elatine dulci din br<nz de vaci sau iaurt din sucuri sau pireuri de fructe, spum de albu, bezele, aluat uscat preparat cu br<nz de vaci, cu 9eleuri sau fructe. (are: 7n cantitate moderat. -iverse: pentru a acri supele, sosurile, salatele, se va folosi sucul de lm<ie sau sarea, de lm<ie diluatS de asemenea borul, iaurtul i c8iar oetul de fructe, 7n cantitate mic. (e vor folosi toate condimentele aromate, verdeuri ca: ptrun9el, mrar, tar8on, leutean, dafin i cimbru. Pentru deserturi sunt indicate vanilia i coa9 de lm<ie sau de portocale. #onserve: se pot folosi conservele de le+ume din comer, care nu conin +rsimi, ca dovlecei, fasole verde, ardei +rai > arunc<nd apa 7n care sunt conservate i fierb<ndu>le din nou, pentru a 7nltura sarea. -e asemenea, se poate folosi sucul de roii crude, c<t i bulionul de foarte bun calitate i mai puin srat. Pentru cei cu ascit sau edeme, supele sau ciorbele vor fi preparate fr sare i vor fi socotite 7n cantitatea de lic8ide permis de medic. =n cirozele cu ascit se e?clude total sarea de buctrie i srea de lm<ie.

02

Ali#e!te i!ter5i%e :uturi: orice fel de butur cu alcool (uic, dro9die, lic8ior, vermut, vin, etc.! precum i buturile +azoase sau buturile prea reci. P<ine: p<ine alb sau nea+r necoapt sau cald. #arne: carne +ras de vac sau carne de porc, carne de oaie, carne de +<sc, i ra, orice v<nat sau carne afumat, srat, conservat, mezeluri, z+<rciuri, momie, creier, u+er, ficat. Krice fel de m<ncruri srate, picante, iui. Pete +ras: srat, afumat, conservat, pr9it. Ku: +lbenuul 7n e?ces, omlet de ou pr9ite, oc8iurile pr9ite, maionezele. :r<nzeturi: br<nzeturile srate, +rase, fermentate ca: br<nza de putin, br<nza de -orna, br<nza de burduf, cacavalul etc. Ginoasele: insuficient fierte i nelimpezite, preparate cu +rsime pr9it i +lbenuuri multe. Rarzavaturi i le+ume: zarzavaturi cu partea lemnoas (celuloz! +rosolan, ca ridic8ile, +uliile, castraveii, varza i conopida, mai ales crude, nemrunite sau nerase pe rztoare. 6oate le+umele uscate ca fasolea, lintea, bobul, murturile, varza acr de putin. Krice le+um pr9it sau preparat cu sosuri cu r<nta. Gructe: verzi, necoapte, crude, tari, 7n cantitate mare, necurate de co9i i s<mburi. 'uci, alune. rsimi: untur, slnin, mar+arin, orice +rsime pr9it, +lbenu 7n e?ces. (osuri: toate sosurile preparate cu +rsime 7ncins sau cu +rsime peste cantitatea permis ori cu ceap pr9it, mutar, piper, vin sau boia iute. -ulciuri: pr9iturile cu crem de unt, plcintele cu +rsime, baclavalele, aluaturile proaspete, dospite, pr9iturile cu ciocolat, cacao, cltitele, +o+oile, pr9iturile cu multe nuci. -iverse: sare 7n cantitate peste 1 + pe zi, boia, ardei iute, piper, mutar, oet, ceap crud sau pr9it etc. RE,IMUL DIN CIRO.A <EPATIC DECOMPEN+ATA %e+im 8iposodat mediu(cu un coninut ce depete 1DDm+'aa! )ic de9un I /DD ml lapte fr sare > 1D + p<ine fr sare > /D + marmelad 03

Kra "D I ,DD + fructe (coapte sau +elatin! Pr<nz I supa crema de zarzavat sau supa crema de ful+i de ovz > 4D + carne slab de vac, pasre sau peste > 1D + p<ine fr sare > ,DD + fructe Kra "2 I /D + p<ine fr sare > "1 + unt desrat > /D + marmelad > ,D + ceai cu za8r #ina I carne sau pete ca la pr<nz > 1D + p<ine fr sarea "D + unt fr sare > ceai cu za8r sau ,DD ml lapte desodat %e+im 8iposodat strict(b /DD m+ 'a a! )ic de9un I 1D+ p<ine laba fr sarea,D+ unt fr sarea/D+ dulcea Kra "D I ,DD+ fructe Pr<nz I 1D + p<ine alb fr sare > 3D + carne slab (+rtar! sau 3D + peste slab > "1D+ le+ume verzi > "DD + cartofi > "1D + +elatina de fructe Kra "2 I 1D + p<ine alb fr sare > 1D + marmelad > ceai a,D+ za8r #ina I "1D+ supa crema de ful+i de ovz > 1D + p<ine alb fr sare > carne sau peste cala pr<nz > 1D + salata > 0D+ dulceaa a, biscuii fr sare Trata#e!tul #e"ical =n ale+erea a+enilor terapeutici medicamentoi , vom avea 7n vedere modul lor de aciune i ceea ce urmrim s combatem 7ntr>un caz dat . 6ratamentul medicamentos trebuie s fie direcionat concentric , cu mi9loace difetite , spre acelai scop :favorizarea procesului de re+enerare

04

parenc8imatoas , 7n+rdirea activitii a+reive a mezenc8imului

i , 7n final , retro+edarea

leziunilor 8epatice . cu transformarea lui p<r destmens 7n p<r constment . =n stabilirea tacticii terapeutice vom ine 7ntotodeauna seama de intensitatea leziunilor 8epatice , de faza lor evolutiv , de complicaii de tolerana individual i de bolile coe?istente , 6ratamentele moderne fiind comple?e , se vor avea 7n vedere , 7n mod sistematic , ierar8izat i difereniat , toii factorii care pot intervenii util sau nociv , 7n desfurarea procesului morbid . =ntrea+a reflecie teoretic i aplicarea practic a tratamentului se bazeaz pe individualizarea pato+enic a fiecrui caz 7mparte . =n cadrul nedeterminat al unor asemenea repere tepretice i practice , apare cercul vicios al al problemei 7ntocmirei unei sc8eme de tratament . Pe l<n+ individualizarea tratamentului , care trebuie racordat cu obiectivul de reec8ilibrare 8epatic la un nivel funcional corespunztor , va trebui s formm bolnavul convin+erea c rezultatele favorabile depind , 7n primul r<nd , de comple?itatea tratamentului (repaus , diet a+eni medicamentoi! i de aplicarea metodic i 7ndelun+at a acestuia . #auza eecului terapeutic nu este nici simplu i nici uor de e?plicat . $neori , cu toate c sunt respectae toate principiile orintative de tratament , evoluia sa defavorabil . ;lteori , succesul terapeutic poate surveni spontan , 7n urma sc8ombrii unor +rupe de a+eni cu alii i 7n unele cazuri c8iar la oprorea tratamentului , ceea ce dovedete , 7,c odat c terapeutica cirozelor este +reu de stp<nit i plin de impreviziuni . ;cestea sunt motivele pentru care nu se pot oferii reete de tratament , deoarece 7n acestea ar trebui s cumulm toate defectele de +<ndire medical , s dezvluim , vr<nd>nevr<nd , propria sterilitate i neputin 7n relizarea inteniilor i a sc8emelor pe care ni le>am propus . -e aceea vom indica doar principalele +rupe de medicamente , ls<nd c demersurile +<ndirii s fie concretizate solitar , 7n rapot cu specificul fiecrui caz , cu evoluia lui i cu posibilitile de apreciere ,obiectiv a rezultatelor . .ste +reu de afirmat care sunt valorile reale care pot recidiva actul terapeutic , adic un act determinant de eficacitate a diferitelor +rupe de medicamente , unele 7nser<ndu>se 7n actul terapeutic ca elemente ma9ore specifice , 7n timp ce altele acioneaz asupra strii +enerale sau asupra altor or+ane . -ecizia i ale+erea uniu sau altiu +rup de medicamente sunt dictate de starea morfofuncional a , reflectat 7n stadiul clinic compensat sau decompensat Trata#e!tul c2irur$ical 6ratamentul c8iru+ical al cirozei se adreseaz , de fapt ascitei . .l trebuie s fie pato+enic , a?at pe compe?itatea veri+ilor care>l compun , cu predominana uneia sau alteia dinte ele . Co+ica unui act operator const 7n a de+reva ficatil de tensiunea san+uin , cre<nd o diminuare a stauei 8epatice , Kperaiile care se impun pentru aceste motive sunt acelea care dreneaz s<n+ele portal 7n sistemul cav , prin crearea unei anastomoze porto>cave , -ar aceast problem este mult mai comple? 7n 05

corelaie cu 7ns>i comple?itatea pato+enic a bolii , cu 7nlnuirea veri+ilor pato+enice , cu primordialitatea c<nd a unuia c<nd a altuia dintre factiri , de aceea toi autorii sunt de acord asupra faptului c nu tratamentul c8irur+ical trabuie s primeze ci cel mediocal , i numai 7n caz de eec al acestuiase indic , 7n unele forme de ascit , tratament c8irur+ical . =n +eneral tratamentul c8irur+ical al 8ipertensiunii portale cirotice a fost 7nsoit , 7n decursul anilor , de multe controverse , remaniere i puneri la punct. -ac astzi 7n tratamentul c8irur+ical al 8emora+iei prin varice esofa+iene , anastomozele porto> cave se impun c sin+urele operaii eficace , nu acelai lucru se 7np<mpl 7n sindromul ascitic . =n sindromul ascitic , pe l<n+ boala de baz care este ciroza i care , de cele mai multe ori este +rav avansat , se adau+ un 7ntre+ comple? de factori pato+enici , de ordin umoral , 8ormonal limfatic , ceea ce determin controverse apri+e , descura9ri frecvente i insuccese i mai frecvente . Pentru aecst motiv este necesar aplicarea , cu discernpm<nt , a tuturor mi9loacelor terapeutice care ar putea influena veri+ile pato+enice ale bolii . #8irur+ia ficatului cirotic a fost 7nceput prin operaii viz<nd diminuarea ascitei . -e>a lun+ul anilor s>au 7ncercat multe tipuri de intervenii unele rezultate ceva mai bune , altele mai puin bune , dar 7n +eneral s>a a9uns la concluzia c sindromul ascitei nu se pretez la intervenii c8irur+icale . -in multitudinea operaiilor 7ncercate de>a lun+ul anilor , cele mai importante , dup prerea lui '. :uca , sunt : 9 . O#e!to2epatope:ia simpl sau combinat cu li+atura arterei splenice ()oore i (in+leton!, a dat o serie de rezultate satisfctoare . Prin fi?area epiploonului la nivelul ficatului se urmrete crearea unor aderene masive 7ntre cele dou or+ane , av<nd drept scop urmtoarele trei aciuni : a! 7n primul r<nd se realizez o cone?iune vascular 7ntre sistemul portal (vasele epiloice !i sistemul cav (prin intermediul vaselor capsulare 8epatice , tributare venelor supra8epatice!deci ar avea unrol de depletizare a sistemului portal ,asocierea lifaturii arterei splenice reprezint 0DEdin circulaia portal . b!7n al doilea r<nd , 8epatoepiplooplastia ar avea un rol 8epatope?ic , i anume de a nu permite limfei s e?travazeze la suprafaa ficatului , prin multiplele aderene create le nivelul capsulei 8epatice Sacest rol este de o importan mare i e?plic 7n parte , succesele postoperatorii . c! 7n al treilea r<nd , 7ntr>unprocent mai mic , omentope?ia are i un rol re+enerativ , prin aportil san+uin pa care 7l aduce . = E:traperito!i5area 2epatic este operaia preconizat de :urlui , 7n scopul de a 7mpiedica e?travezarea limfei la suprafaa ficatului . -in e?periena autorului , ca i dintr>a noastr indicaia

1D

acestei operaii ca 7n +eneral a tuturor 8epetope?iilor ese face 7ntr>o faz mai timpurie a boli c<nd e?trava+area limfei se realizeaz mai ales la nivelul capsulei 8epatice . >. <epatope:iile cu %u'%ta! e a"e5i&e ()adden , o+e ,:eli ! au ca substrat acelai principiu pato+enic i anume de a 7mpiedica e?trava+area limfei , cre<nd aderane 7ntre ficat i or+anele din 9ur , cu a9utorul unor substane adezive c Strisilicatul ,de ma+neziu ()adden !, policlorura de vinil ( o+e !. %ezultate satisfctoare s>au obinut c<nd operaia a fost 7n faze timpurii ale bolii . ?.Dre!aDul terapeutic al canalului toracic a fost 7ntrebuinat de unii autori ca -umont i )uli8oland , )ocAneallz , Xod+e i :rid+s , Ce+er , fie ca simpl canulare limfatic , fie realiz<nd anastomoza canalului limfatic cu esofa+ul sau venele ozW+os , 7n scopul de a realiza o decompensare limfatic a patului 8epatic . ;cest tip de operaie a condus la evidente remisiuni ale ascitei . -ar deperdiia masiv de limf sau obinerea 7n scurt vreme a anastomozelor au fcut ca aceast intervenie s fie practic mai puin @.+uprare!alecto#ia 'ilateral pentru oblaia c8irur+ical a corticosuprarenalelor este 7nlocuit astzi prin medicaia antialdosteronic . ;)A!a%to#o5a porti-ca& . =n indicaiile anastomozei porto>cave sunt forulate 7n cazuri rare unde tratamentul medical a fost nesatisfctor i c<nd starea +eneral a bolnavului se menine 7nc bun . %iscul mare a operaiei rezultate 7ndoelnice , numrul mare de eecuri fac ca aceastoperaie s fie privit de ctre ma9oritatea 8epatolo+ilor cu ne7ncredere . &ndicaia tratamentului c8irur+ical de derivaie porto>cav se impune atunci c<nd tratamentul medical se dovedete s fi inficient i 7n primul r<nd , c<nd prin tratamentul medical nu s>a obinut o secare a ascitei , -intre cazuriole fr ascit sev ale+ numai cele 7n care 8ipertensiunea portal este evident . ;l doilea +rup de bolnavii cu indicaie de derivaie porto>cav este acela care prezint recidive se ascit . K prelun+ire a tratamentului medical conduce la o sporire de electrolii i proteine , care a+raveaz starea +eneral a bolnavilor . Ca fel , o asct masiv care a avut ansa de a seca 7n urma tratamentului medical i care prezint probe clinice i biolo+ice bune , pentru a evita eventualizarea unei recidive , poet fi supus uniu tratament c8irur+ical profilacti . $n al treilea +rup 7l constituie bolnavi care au tot tratament medical , prezint 8emora+ii din varicele esofa+iene complicaie care survine p<n la o frecven de /DE din cazurile tratate medical . Kdat 1"

ce complicaiile 8emira+ice sunt at<t de frcvente , este oarecum lo+ic s se pun problema derivaiei profilacticei . )otivarea aecstor unturi pare a fi 7ndreptit , dac lum 7n considerare procenta9ul mare al 8emora+iilor 7n cirozele tratate medical i faptul c dintre aceti bolnavi 1DEe?iteaz la prima 8emora+ie . 6otui trebuie avut 7n vedere i faptul c , la un vec8i ascitic accidentul 8emora+ic pote fi un simptom de decompensare final a ficatului . :olnavii ascitici 7ncadrai 7ntr>una din +rupele amintite trebuie s prezinte o predominare a tilburrilor mecanice , o 8ipertensiune portal i sinusoidal fat de tulburrile umorale sau tulburri despre care trebuie s tim dac sunt iniial predominante sau reprezint o consecin a celor ,mecanoice . -c tulburarea factorilor mecanici este pe primul plan tratamentul va fii numai medical . =n sc8imb dac tulburrile mecanice predomin , este indicat tratamentul c8irur+ical . #ontraindicaiile tratamentului c8irur+ical 7n ascit dup Ce+er , sunt urmtoarele . >ascitele acute dup 8emora+ii datorate 8ipertensiunii portale >ascite survenite 7n urma uni dezec8ilibru protidic >ascitele acompaniate de 8ipersplinism ;ceste dou +rupe din urm sunt la r<ndul lor responsabile de deperdiia de proteine .=n consecin tratamentul medical se indic e?clusiv . (electarea cazurilor trebuie fcut din ce 7n ce mai cu +ri9 . .ste bine ca operaia s nu fie e?ecutat la bolnavii 7n v<rst , v<rsta medie cea mai propice operaiei pare s fie 7n 9urul a 01 de ani . Gicatul mic atrific este mai puin propice operaiei dec<t ficatul mare 8ipertrofic (^ele8 ! . $n real +8id este proteinemia , care 7n nici un caz nu trebuie s fie sub /> /,1E . Cinton d o mortalitate de 31E la bolnavii la care proteinemia a sczut sub 0 E B . I!"ica iile %ple!ecto#iei au fost revizuite pe msur ce au fost 7mbo+ite cunotinele cu privire la 8ipersplenism . =n principui , splenectomia ar trebui aplicat 7n toate cazurile 7n care e?istena 8ipersplenismului a+raveaz evoluia cirozei fie prin efect imunolo+ic (alpenectomia realizeaz un veritabil efect imunolo+ic ! fie prin efect portal sau 8epatopoetic(splenectomia reface citopenia san+uin !. =n practic ne lovim 7ns de o serie de impedimente , 7n primul r<nd de ordin 8emodinamic fapt care limiteaz indicaiile splenectomiei . -eaceea 7n cazurile de 8ipersplenism asociate cu fenomene evidente de 8ipertensiune portal sunt +eu de stabilit primordialitatea pato+enic i clinic i natura inteveniei c8irur+icale . %ecomandm splenectomia 7n cazurie 7n care apar fenomene tensionale splenoportale discrete , uoar 7nt<rziere 7n traversarea 8epatic a s<n+elui portal i aspecte 8istolo+ice moderate c<nd se evideniaz o component entoimun (anticorpi anticelule san+uine , antisplin , antificat ! se prectic un tratement preoperator cu 1,

corticosteroizi . )enionm 7ns c 8ipersplinismul este foarte rezistent la corticosteroizi . (plenectomia este apoi indicat pentru complectarea operaiilor derivative , 7n special dac 8ipersplenismul este evident . (plenectomia secundar se practic cu precdere 7n derivaiile spleno> renale , porto>cave , i porto>renale . (plenectomia se poate asocia cu derivaia spleno>renal , c<nd e?ist o lr+ire a calibrului portal i p infiltraie inflametorie sau 7n condiiile unor tulburri 8emodinamice evidente ca : lr+irea i verticularizarea venei porte , creterea reflu?ului 7n venele aferente , tulburri asociate cu scleroza ficatului i cu prezena nodulilor se+mentativi . (plenectomia secundar se practic 7n cadrul anastomozelor c8irur+icale porto>cave , c<nd presiunea spleno>portal este foatre crescut i c<nd ficatul este prectic e?clus din circulaia portal iar splenectomia asociat cu derivaia porto>renal este recomandat 7n cazurile c<nd 8ipersplenismul este domonant Trata#e!tul ciro5ei 2epatice "eco#pe!%ate. -ecompensarea apare dup boli intercurente, intervenii c8irur+icale, 8emora+ii di+estive, boli infecioase. 6ratamentul vizeaz sindromul edematos, sindromul de insuficien 8epatic, anemia, 8emora+iile di+estive,encefalopatia portala i coma8epatica. > 6ratamentul sindromului edematos, se face prin repaos la pat, re+im desodat, corticoterapie /D > 0D m+Jzi (realizeaz o diurez apoas! i diuretice tiazidice ,>0 comprimateJzi ('efri?!, furosemid 0D m+ sau .deren 1D m+, , > 0 comprimateJzi, diuretice osmotice (manitol 7n perfuzie!, triamteren ,>/ comprimateJzi, spirono>lactona (;ltactona! 0>2 comprimateJzi etc. -iureticele se administreaz 7n cure de ,>/ zile pe sptm<n i 7ntotdeauna sub control. Puncia evacuatoare, se practica numai 7n caz de necesitate, trebuie s fie moderat (,>/ "!. $neori se practica reperfuzarea lic8idului de ascita. > 6ratamentul sindromului de insuficien 8epatic, presupune repaus la pat, diet ec8ilibrat cu aport proteic suficient, anabolizante de sintez ()adiol, 'aposim!, vitamine :2 i : , acid folie. #orticoterapia se recomanda numai 7n prezena fenomenelor inflamatorii. (plenectomia se practic 7n ciroza 9uvenil cu 8ipersplenism. (e mai administreaz dup caz, vitamina K, fibrino+en, plasma 7n 8emora+ii difuze, i 7n cazuri specialeacidepsilon>amino>caproic. > 6ratamentul anemiei se realizeaz cu perfuzii de s<n+e, acid folie, viamina :",, fier ( lubifer!, corticoterapie, i uneori c8iar splenectomie. > 6ratamentul 8emora+iei di+estive se face cu perfuzii de s<n+e izo+rup, substi>tuenti plasmatici (-e?tran!, uneori aplicarea sondei cu baloane (e+stoAen>:lacAmore, 8emostatice, retro8ipofiza, iar pentru prevenirea encefaliei protale, secundar 8emora+iei, se recomanda clisma evacuatoare, 1/

administrarea de 'eomi>cina 0>2 +Jzi. =n cazurile e?tremesefaceli+aturavaricelor. > 6ratamentul encefalopatiei portale. (e reduc proteinele sub " +JA+ corp, se administreaz antibiotice 7n caz de infecii (tetraciclina sau ampicilina , +Jzi, neo>micina />0 +Jzi, la care se adau+a )icostatin!. =ntotdeauna se combate constipaia cu la?ative. =n cazuri speciale se administreaz alfaceto+lutarat de ornitina, 0D > 2D + 7n ,0 de ore. > 6ratamentul comei 8epatice, provocat de 8iperamoniemie, tulburri 8idroelec>trolitice severe sau insuficien 8epatic +rav, presupune un ansamblu de msuri care se adreseaz factorului etiolo+ic. Pentru micorarea amonio+enezei, se combate constipaia cu la?ative, flora proteolitic cu neomicina />0 +Jzi sau tetraciclina , > / +Jzi. %e+imul trebuie s fie 8ipoproteic. =n cazuri deosebite se administreaz lactuloza, alfaceto+lutarat de ornitina, acid +lutamic sau clor8idrat de ;r+inina 7n perfuzie. Pentru reec8ilibrare metabolic se recomanda perfuzii de +lucoz, andro+eni anabolizani (testosteron!, corticoizi (8emisuccinat de 8idrocortizon /DD m+ 7n ,0 de ore!, clorura de potasiu />2 +Jzi i clorura de calciu. -iureticele sunt substane care cresc eliminarea de urin (ap i sare!. $nele elimina predominent apa, mrind volumul urinei i provoc<nd o diurez apoas. ;ltele elimin o urina bo+at 7n sare, numite din aceast cauz saluretice, folosite pentru eliminare,e?cesului de sare i apa, reinute 7n edeme. -eosebim urmtoarele substane cu aciune diuretic: Aceta5ola#i"a (-iamo? .deren! acioneaz ca in8ibitor al an8idrazei carbonice. .ste o sulfamid cu efect diuretic slab (comprimate de D,,1D +!. Practic nu se mai folosete, 7n prezent este utilizat 7n tratamentul +laucomului i al unor forme de epilepsie. Diclor0e!a#i"a i Meta5ola#i"a sunt ali an8ibitori ai an8idrazei carbonice 3uro%e#i"ul i aci"ul etacri!ic. Gurosemidul (Casi?, Gurantril! elimin un volum mare de urin, cu o cantitate crescut de 'a, K i #&. Ca bolnavii cu edeme cardiace, o sin+ur doza de 0D m+, poate duce la pierderea de 2 I 4 litri apa. .ste de re+ul eficace, la bolnavii rezisteni la diureticelor tiazidice (saluretice!. Poate fi utilizat i 7n doze mai mari (p<n la " I , +!. :olnavii care nu rspund la doze mici de 0D m+, pot rspunde la dozele mai mari. .fectul este rapid, de scurt durat i uor controlabil. =n administrarea oral, diureza 7ncepe dup ,D I 2Dc, i se menine 0>2 ore. =n administrarea i.v, efectul 7ncepe dup / I "1c i se menine ,>1 ore. Pot apare 7ns dezec8ilibre electrolitice: 8iponatremie, 8ipopotasemie i mai rar 8ipocloremie. Poate apare i 8ipotensiune, 8iper+licemie, 8iperuricemie, accidente aler+ice i tulburri di+estive. .ste indicat 7n toate formele de edemeS (din insuficienta cardiac, ciroza 8epatic cu ascita, edemul pulmonar, edemul cerebral!. (e administreaz c ur+ena 7n insuficiena renal cronic i acut. 10

;cidul etacrinic (.decrin! deosebit c8imic de Gurosemid, are aciune i indicaii similare. ;cioneaz intens, rapid i de scurt durat, sub form de comprimate de D,1D + " I 0Jzi, administrat dup mese i sub form de fiole de D,D,1 +Jfiola, " I 0 i.v. zilnic. Prezint aceleai reacii adverse Diuretice #ercuriale ,mult utilizate 7n trecut , au o 7ntrebuinare mai restr<ns acum . -ei produc iniial o cretere marcat a diurezei (p<n la />0l J,0 de ore ! , 7n zilele urmtoare aceasta se reduce brusc , realiz<ndu>se c8iar oli+uria . ;socierea derivaiilor de teofilin i a acidului clop8idric 7mbuntete efectul diureticelor mercuriale . ;dministrarea lor repetat duce la scderea treptat a depleiei sodice . 'u se administreaz cocomitent clorur de amoniu deoarece aportul de amoniu poate fevoriza instalarea comei . +piro!olacto!a (;ldactona!. ;cioneaz ca anta+onist competitiv al aldosteronului. ;re aciune diuretic modest i crete eliminarea apei i srii, dar crua K. .fectul este dependent de concentraia aldosteronului. -iureza produs crete, c<nd se asociaz cu diuretice, ca tiazidice, furosemid, acid etacrinic, compens<nd pierderea de K produs de acestea. &ndicaia principal o reprezint edemele cu 8iperaldosteronism secundar, rezistent la alte diuretice. (pironolactona este contraindicata 7n insuficiena renal acut i 7n 8ipoerpotasemie. (e recomanda prudent 7n insuficiena renal cronic. Al"acto!a se prezint sub form de comprimate de D,D,1 +, (0 I 4Jzi!, cu efect dup ,0 >04 de ore, de durat. #a reacii adverse pot apare: 8iperpotasemie, 8iponatermie, erupii cutanate, tulburri di+estive, somnolen Tia5i"icele sunt diuretice cu intensitate moderat i relativ durabil. .limin urini concentrate 7n care predomina 'a (salureza!S elimin i #l i K. Pot provoca 8iponatremie i mai ales 8ipopotasemie, 8iper+licemie i 8iperuricemie. .ste diureticul cu care se 7ncepe tratamentul 7n cazurile uoare i moderate. #ele mai cunoscute tiazidice sunt #orticosteroizii au un comple? de efecte : produc poliurie prin reabsoria sczut 7n tubi , refac volemia 7n urma trecerii 7n circulaie a lic8idelor e?tracelulare , ceea ce in8ib secreia de aldosteron i crete diureza sodic Ssub aciunea lor se produc o uoar cretere a apetitului i o discret euforie (e administreaz sub form de Predninson 7n doze /Dm+ Jzi . =n timpul tratamentului , pe l<n+ re+imul desodat , se recomand restr<n+erea aportului +lucidic i lipidic . Ma!itolul , polialcool care nu este metabolizat 7n or+anism , filtreaz prin +lomerul ,nu este absorbit , nici secretat prin tubi ,mrind flu?ul urinar i pierderea de ap . 'u produce solidiureza . (e administreaWa doi litri soluie "DEla interval de , zile .(e poate asocia anta+onitilor aldosteronului . 6oate aceste diuretice , dup cum subliniaz Pedi+not , au dezavanta9ul de a sustra+e apa de acolo unde se afla 7n e?ces (7n peritoneu !.#<nd tratamentul este favorabil ,pierderea 11

sodiului i a apei prin urina mereste presiunea osmotic a plasmei , suficient pentu ca lic8idul peritoneal s se 7ntoarc 7n capilarele spla8nice i s revin 7n circulaia +eneral , pentru a 7nlocui lic8idul pierdut prin urina . =n cazurile cu evoluie +rav reflu?ul lic8idului de ascita 7n vase nu se mai produce volemia eficace scade i filtrarea +lomerular seincetineste . #<nd cirozele uscate se refac dup o diet sodat , tratamentul poate s nu mai aib nic o eficacitate , starea se a+raveaz coninu i nu mai poate fi cori9ata . -ac apar semne de insuficien renal se 7ntrerupe adminmistrarea diureticelor . #reterea ureei peste D,1DE indica o scdere a filtratului +lomerular . Puncia ascitei se recomanda nimai 7n cazurile 7n care diureticele i alte msuri sunt ineficace .Punciile masive tulbura ec8ilibrul electrolitic al or+anismului i stimuleaz secreia de aldosteron .(e produce o spolire deproteine i saruri , care poate a+rava starea bolnavului . (e recomanda puncii moderate , cu e?tra+erea a ,>/ litri de dou ori pe sptm<n Ar$i!i!a stimuleaz ciclul uro+enetic i favorizeaz transformarea amoniacului 7n uree . (e prescrie 7n doze de ,1>/D+ clor8idrat de ar+inina , 7n perfuzii , Poate provoca cretere a ureei san+uine i urinare , motiv pentru care este contraindicata 7n insuficiena renal. ;socierea ar+ininei cu acid +lutamic determina o potenare reciproc , ca de astfel i aceea dintre ar+inina i acidul molic> unul din constituientii pricipali ai ciclului Krebs Pro0ila:ie (tadiile avansate ale cirozei , dup formarea septurilor con9unctive mature , complete sunt inversibile , pentru aceast etap nedispun<nd de mi9loace active de tratament care s remit procesul cirotic . #iroza odat constituit are o evoluie pro+resiv untr>un ritm variabil 7n funcie de activitatea procesului inflamator de corectitudinea i disciplina tratamentului de severitatea complicaiilor . =n aceste condiii msurile profilactice dein importan ma9or 7n prevenirea constituirii cirozei i dup formarea acesteia 7n prevenirea complicaiilor (reducerea masei 8epatocitare 8ipertensiunea portala erodarea varicelor incefalopatia 8epatica!. )surile profilactice se adreseaz 7n primul r<nd factorilor etiolo+ici e8epatita virotic acut , ficatul alcoolic , to?ice 8epatotrope carente alimentare insuficienta cardiac fiind comune cu msurile de profila?ie de 8epatite cronice . Vindecarea 8epatitei cronice a+resive prin terapie imunoderesoare adecvat reduce areciabil 7n proporie de 4DE . numrul ciroticilor . Gicatul alcoolic este susceptibil p<n 7n stadii avansate pein suprimarea indi+estiei de alcool , ec8ilibrarea nutriional i supliment de vitamine din comple?ul : .=n vederea depistrii la timp a bolii cronice de ficat cu potenial ciro+en i supunerii acesteia unui plan de tratament eficace unrol esenial 7n revine cabinetului de dispensarizare a 8epaticelor care va trebui or+anizat pe l<n+ fiecare policlinic sau spital 9udeean 7n conformitate cu meteolo+ia e?pus anterior i aplicat cu bune rezultate 7n unele centre 9udeene . -in arsenalul 12

msurilor de prevenire a complicaiilor fac parte tratamentul care vizeaz remisiunea inflamaiei activa , tratamentu corespunztor al ascitei , reec8ibrarea 8idroelectrolitica i nutriionala , dieta adecvat , combaterea 8iperaciditi evitarea medicamentepor 8epatoto?ice i reducere a corespunztoare a dozei pentru cele care se metabilizeaza 7n fivat

E"uca ia pe!tu %!tate .ducaia sanutara a bolnavului cu ciroza 8epatic ;sistenta medical va sftui i va da e?plicaii bolnavului pe toat perioada spitalizrii i la e?ternare , cum trebuie s respecte toate recomandrile >sa respecte cu strictee odi8n (repausul impus ! >sa respecte cu strictee dieta Ire+im 8iposodat >sa nu consume alcool , tutun , cafea sau alte to?ine >sa se observe cu atenie i la orice modificare spontan s ia le+tura cu medicul de familie sau cu medicul specialist >sa accepte dispensarizarea i s se prezinte periodic la control CADRUL CONCEPTUAL AL VIR,INIEI <ENDER+ON Krice activitate ce se dorete a fi profesional urmrete s se spri9ine pe baze tiinifice. #u toat diversitatea teoriilor i conceptelor despre 7n+ri9iri ele toate au o anumit 7nele+ere privind persoana 7n+ri9it, sntatea i 7n+ri9irile (nursin+>ul!. #oncepia individului dup V.Xenderson: ,,&ndividul este o entitate biopsi8o> social form<nd un 6K6 indivizibil (noiune privind +lobalitatea individului!. .l are necesiti fundamentale (commune tuturor! cu manifestri specifice pe care i le satisface sin+ur dac se simte bine. .l tinde spre autonomie 7n satisfacerea necesitilor sale. ;le+erea de ctre pacient a independenei 7n satisfacerea celor "0 nevoi este elul profesiei de asisten medical. Pentru a putea aplica modelul conceptual al V. Xenderson asistenta trebuie s tie c: o nevoie fundamental este o Unecessitate vitale, esenial a finite umane pentru a>i asi+ura starea de bine, 7n aprarea fizic i mental. Cele 1/ nevoi (undamentale sunt: ". de a respira i a avea o bun circulaieS ,. de a bea i a m<ncaS /. de a eliminaS 13

0. de a se mica i a avea o bun posturaS 1. de a dormi i a se odi8niS 2. de a se 7mbrca i dezbracaS 3. de a menine temperatura corpului 7n limite normaleS 4. de a fi curat, 7n+ri9it, de a prote9a te+umentele i mucoaseleS 5. de a evita pericoleleS "D. de a comunicaS "". de a aciona conform propriilor convin+eri i valori, de a practica reli+iaS ",. de a fi preocupat 7n vederea realizriiS "/. de a se recreaS "0. de a 7nva cum s>i pstrezi sntatea. Giecare din aceste nevoi comporta diferite dimensiuni ale finite umane anume: > o dimensiune biolo+ic (biofiziolo+ica![ > o dimensiune psi8olo+icS > o dimensiune sociolo+icS > o dimensiune culturalS > o dimensiune spiritual.

14

METODE DE LUCRU 3OLO+ITE N N,RICIREA *OLNAVILOR CU CIRO.A <EPATIC Pentru a sudia c<t mai minuios particularitile evolutive i terapeutice ale cirozei am considerat ideal desfurarea acestui studiu intro secie de +astroenterolo+ie. ;m avut 7n studiu 1 pacieni cu ciroza 8epatic 7n secia cu pturi a (pitalului )unicipal -e9 7n perioada ianuariemai ,D"D. 'u am intervenit 7n conduita terapeutic aplicat pacienilor. =n urmrirea cazurilor am folosit metode de lucru descrise de Vir+inia Xenderson. Proce%ul "e !ur%i!$ conine cinci etape pe care le>am parcurs 7n 7ntre+ime i anume: f cule+erea datelorS f analiza i interpretarea datelorS f planificarea 7n+ri9irilorS f realizarea interveniilor i aplicarea lorS f evaluarea. Cule$erea "atelor le>am obinut de la bolnavi prin interviu. -in interviu am obinut date referitoare la bolnav, date despre modul de via, asupra suferinei actuale i despre satisfacerea nevoilor fundamentale.;stfel am realizat Uprofilul pacientului. (ursele de informaii au fost bolnavii, familia, membrii ec8ipei de 7n+ri9ire, fia medical, foaia de observaie i biletele de ieire anterioare, scrisori medicale. Kbservarea pacientului a fost elementul principal pe care l>am folosit 7n cule+erea datelor.Paralel am inclus i e?amenul sistemelor i aparatelor prin: f e?amenul fizicS f e?amene radiolo+ice i endoscopie f e?plorri funcionaleS f e?amene uzuale de laborator. ; urmat bilanul independeneiJdependentei i am recunoscut prioritile de 7n+ri9ire. ;m formulat dia+nosticul de 7n+ri9ire i am planificat interveniile autonome. Kbiectivele le>am fi?at pe termen scurt, mediu i lun+. Prin intervenii autonome am poziionat bolnavii 7n pat 7ntr>o poziie odi8nitoare, am a9utat la toaleta zilnic a bolnavului, i>am 7nvat te8nici de rela?are ;m 7nvat bolnavul s>i e?prime problema lui. Ca indicaia medicului am fcut recoltri de s<n+e, urina i materii fecale. ;m monitorizat funciile vitale i le>am trecut 7n foaia de temperatur. ;m urmrit alimentaia bolnavului. ;m 7nsoit bolnavul la diferite invesi+atii i am fcut educaie sanitar. 15

;m a9utat asistenta de salon la efectuarea tratamentului. ;m urmrit +reutatea corporal a bolnavului. $ltima etap a procesului de 7n+ri9ire a fost evaluarea bolnavului. .a s>a fcut cu re+ularitate la diverse intervale. Ca ambii pacieni rezultatele au fost satisfctoare i au prsit spitalul 7n stare ameliorat.

2D

Ca5ul !r.I '$).:K. P%.'$).: &. Vg%(6;: 2, ani ).-&$: 6ecuci, alai -;6; &'6.%'T%&&: 0.D".,D"/ -;6; .Z6.%'T%&&: "5.D".,D"/ R&C. (P&6;C&R;%.: "2 R&C. -&; 'K(6&# C; &'6.%';%.: #iroza 8epatic de etiolo+ie mi?t (VX#a etanolica! decompensate portal i parenc8imatos -&; 'K(6&# C; .Z6.%';%.: ciroza 8epatic de etiolo+ie mi?t(etanolica aviral, VX#! decompensate portal i parenc8imatos, scor #8ild #.,complicate cu peritonita spontan bacteriana. )K6&V.C. &'6.%'T%&&:febr, frisoane,diaree 0>1 scauneJzi #K'($) -. ).-&#;).'6.: Propanolon "D m+ de / ori Jzi #K'-&V&& -. V&;VT O& )$'#;: > ocupatie> pensionar > alimentatie> re+im 8epatic desodat > alcool > nu > tutun I"D i+ri Jzi de /D de ani ;'6.#.-.'6. X.%.-K>#KC;6.%;C.: > mama>decedata neprecizat > tata> decedat 6:# ;'6.#.-.'6. P.%(K';C. P;6KCK &#.: #X de etiolo+ie mi?t (virala # i etanolica! decompensate portal. K:(.%V;V&& C; &'6.%';%.: febr, frisoane, sindrom diareic debutat 7n urm cu ", ore: palid icteric, abdomen destins prin C; 7n cantitate moderat. &(6K%&#$C :KC&&: bolnav 7n v<rst de 2, de ani, fr antecedente de X;V sau posibiliti de infectare cu virusuri 8epatice, dar consumator cronic de etanol, dia+nosticat de anul trecut cu #X de etiolo+ie mi?t, decompensate portal, cu varice esofa+iene +rad &&>&&&: scor #8ild #.,complicate cu peritonita bacterian spontan se interneaz acuz<nd febra (/5h #!, frisoane, scaune diareice 0>1Jzi , apoase, ci fra+mente iniiale colorate,,vermi, debutate 7n urm cu ,0 ore. :olnavul a urmat tratament cu propanolon iniial i tb (0Dm+! la 4 ore, revine apoi la "D m+ de / ori Jzi i spironolactona 2 d9 Jzi dup care a abandonat. 2"

.Z;).'. P;%;#C&'&#. X.)K %;);: 8emo+lobina >"D,0+ , leucocite>00,DD 6%K):K#&6K %;); : trombocite> ""4DDDJmm/ X.)K(6;R;> #K; $C;%.: ;P>/D,,E, fibrino+en> "55E V(X>"3J8 .Z;).'. :&K#X&)&#. (;' $&'.S+licemie>"2Dm+E, uree>/5,5m+E, acid uric>3,2m+E, creatinina,,"E, c8olesterol total>"/0m+E, 6 K"31, 6 P>"/,, fosfataza alcalina I 5/, bilirubina totala>0,0 m+E, bilirubina directa>/,,m+E. &K'K %;); %.%&#; (& $%&';%;:'aa(>"/2,Ka(>0,/, #la(>"D0 .Z;)&';%& #&6KCK &#.: citolo+ie e?ofoliativa di+estive Inu s>a dezvoltat flora microbiana, lic8id de ascita> nr. .lemente 0,//(+lucoza"00, proteine",1 , albumine D,2, C-X,1D!. .'-K(#KP&. -& .(6&V; ($P.%&K;%;> varice esofa+iene +rad && 6%;6;).'6: > P.V:( +lucoza 1E "1DDmlavit.:",:2,#1DDml "f., PP#">, pun+i>zilele">"1 > ;?id "+Jzi> ziua " > (ucralan "tb de / oriJzi> zilele ,>"1 > Kefzol "+ la 4 ore>ziua " > %ocep8Wn ,+Jzi Izilele ">3 > #iprinol "DD m+Jzi Iziua " > #iprinol "fJ", ore> zilele ,>/ > Propanolol , tbJzi I zilele ">"1 > Gitomenadiona ,fJzi> zilele ,>"1 > .cordina? /tbJzi I zilele ,>"1 .P&#%&R;: la internare>pacient cu stare relative buna, enutrit, cu te+umente usor icterice, raluri subcrepitante, ec8ilibrat 8emodinamic, cu ficat la rebord si splenome+alie, ascita, fara flappin+. (>a initiat tratament cu %ocep8in+ ,+Jzi si #iprinol, apoi Kflescaciv cu evolutie favorabila. %.#K);'-;%&: re+im desodat, cu supliment de K#CStratament cu propanolol, ecordina?,acid folic, fitomenadionaS control clinic peste b , saptamani.

2,

'evoilele fundamentale afectate ". '.de a mentine temperatura corpului in limite normale ,.'evoia de a elimina /.'evoia de a se alimenta i 8idrata 0.'evoia de a se mica de a avea o bun postur 1.'evoia de a avea o bun respiraie i o bun circulaie 2.'evoia de a prote9a te+umentele i mucoasele 3.'evoia de a dormi i a se odi8ni 4.'evoia de a comunica 5.'evoia de a se recrea "D.'evoia de a se 7mbraca i dezbrca "".'evoia de a aciona dup credine i valori

2/

PLAN DE N,RICIRE CA. I

PRO*LEMA Gebra ridicat /5h# Grison

O*IECTIV pacientul s fie afebril 7n termen de ,0 de ore > dispariia frisonului 7n termen de , ore.

INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELE,AT >masoara temperature din >! >administreaz. ore 7n or, apoi zilnic dimineaa i sear > adm.buturi reci sau calde (in<nd cont de #efalosporina Kefzol "+ la 4 orea%ecep8Wn "+ la ", ore

EVALUARE > la , ore de la spitalizare pacientul nu mai prezint frison > dup ,0 de ore pacientul este afebril /2,1h# dup , zile pacientul prezint scaune mai le+ate, dar de consistenta moale > 7ncep<nd din a />a zi pacientul prezint ">, scauneJ zi de consistenta normal

>alterarea mucoasei intestinale (diaree!

apariia frisonului! pacientul s prezinte scaun >asi+ura alimentaia normal 7n termen de ">, zile 8idrica 7n primele ,0>04 ore > 7n prima zi I ceai ne7ndulcit(ment, mueel!, supa de morcovi, zeama de orez

treptat introduce mici

>recolteaza scaun pentru

20

cantiti de carne slab, fiart, br<nz de vaci, p<ine alb pr9it,

coprocultura adminisrez fluoc8inolene: #iprinol "DD m+ de , ori Jzi, apoi ciprinol "f la ", ore >8idratare perfuzabila: +lucoza 1E"DDDmlavit minoterapie >8idratare perfuzabil >tratamentul cauzei declanatoare

transpiraii

-iminuarea transpiraiilor pe msur scderii temperaturii corporale =mbuntirea diurezei pe msura ameliorrii strii +enerale

sc8imb len9eria de pat i de corp

>dupa , ore pacientul prezint transpiraii fiziolo+ice

eliminare urinar insuficient cantitativ (diurezab4DDml!

stimularea evacurii astfel: pune comprese calde pe re+iunea pubian, lasa robinetul desc8is, introduce m<inile pacientului 7n apa cald

8idrateaz oral i perfuzabil pacientul

P diureza 7mbuntit ("DDD>",DDml! prezint acientul

>edeme +ambiere moderate

-iminuarea edemelor i a

>cantareste zilnic i la aceeai or pacientul

>corticoterapie propanolol, tb Jzi

>pacientul prezint discrete edeme

21

>lic8id de ascita 7n cantit ae moderat

ascitei 7n ma?im "1>"3 zile

>re+im desodat cu supliment de K#C

+ambiere >pacientul prezint C.;. 7n cantitate moderat

Pacientul s>i -ificultate 7n a urma dieta urmeze re+imul 7n fiecare zi 7nc din prima zi de e?ternare

7nvaa pac s respecte re+imul alimentar > e?plica pac riscurile la care se supune neresp dieta >introduce re+imul desodat,K#C

Pacientul respecta re+imul de cruare 8epatica

-iscomfort abdominal,

-iminuarea disconfortului

>limiteaza micrile

>efectueaza recoltrile pentru

Pacientul prezint discomfort abdominal

22

bolborisme, balonri, z+omote 8odroaerice

abdominal 7n termen de , sptm<ni

>efectueaza

e?aminri citolo+ice i bacteriolo+ice > adm 7n prima zi ;?id " +Jzi , apo, p<n la e?ternare,sucralat /tbJzi, cu /D min 7nainte de mas >recolteaza probe san+uine >corticoterapie: propanolol ,tbJzi Vitaminoterapie: :",:2,:", > adm preventiv fitomenadiona #orticoterapieSpr opanolol ,tbJzi >vitaminoterapie

diminuat

#irculaie colateral >varice esofa+iene splenome+alie

-iminuarea sau stoparea #irculaiei colaterale, a varicelor i a splenome+aliei

Pacientul prezint tulburri circulatorii moderate

6e+umente i mucoase subicterice

(toparea icterului

%espect re+imul de cruare 8epatic

Pacientul prezint te+umente i mucoase subicterice

PRO*LEMA

O*IECTIV

INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELE,AT

EVALUARE

23

-ificultate dieta.

7n

urma Pacientul s>i urmeze re+imul 7n fiecare zi 7nc din prima zi de e?ternare.

>invata pac s respecte re+imul alimentar > e?plica pac riscurile la care se supune nerespectrii dietei.

Pacientul respecta re+imul de cruare 8epatica

-iscomfort abdominal, bolborisme, balonri, z+omote 8odroaerice

-iminuarea 7n termen de , sptm<ni

>limiteaza micrile

>efectueaza recoltrile pentru e?aminri citolo+ice i bacteriolo+ice > adm 7n prima zi ;?id " +Jzi , apo, p<n la e?ternare,sucralat /tbJzi, cu /D min 7nainte de mas

Pacientul prezint discomfort abdominal diminuat

-isconfortului abdominal >efectueaza

PRO*LEMA

O*IECTIV 24

INTERVENII

EVALUARE

ROL PROPRIU >circulatie colaterala >varice esofa+iene splenome+alie -iminuarea sau stoparea #irculaiei colaterale, a varicelor i a splenome+aliei

ROL DELE,AT recolteaz probe san+uine >corticoterapie: propanolol ,tbJzi Vitaminoterapie: :",:2,:", adm preventiv fitomenadiona

Pacientul prezint tulburri circulatorii moderate

6e+umente i mucoase subicterice

(toparea &cterului

respect re+imul de cruare 8epatic

#orticoterapieSpr opanolol ,tbJzi >vitaminoterap

Pacientul prezint te+umente i mucoase subicterice Pacientul prezint somn 7mbuntit

-ificultate 7n a se odi8ni

Pacientul s poat dormi >furnizeaza e?plicaii 3> 4 ore pe noapte i ">, ore pe zi mena9atoare pentru pacient >calmeaza pacientul

PRO*LEMA

O*IECTIV

INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELE,AT 25

EVALUARE

-ificultate 7n comunicare , 9ena, timiditate

Pacientul s>i e?prime nevoile cu mai mult 7ndrzneala 7n ,>/ zile

#<ti+ 7ncrederea pacientului asi+ura un mediu calm,linitit

Pacientul 7i e?prima nevoile cu mai mult 7ndrzneala

%efuz de 7ndeplini activiti recreative

Paacientul s =ndeplineasc activiti recreative 7n /> 0 zile

asi+ura mediul corespunztor > asi+ura te8nici de rele?are:6.V., cri, reviste

Pacientul 7ndeplinete activiti recreative

PRO*LEMA &n+ri9oarea fata de semnificaia

O*IECTIV -iminuarea 7n+ri9orrii pacientului intermen de 1

INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELE,AT -etermina pacientul s>i e?prime propriile

EVALUARE Pacientul i>a recptat 7ncrederea 7n sine

3D

propriei e?istente

zile

convin+eri i valori > al asi+ura de confidenialitate i 7i pstreaz secretele &nformeaz pacientul asupra dreptului sau de a lua decizii care>l privesc > 7l convin+e de importana lor i a responsabilitii ce>& revine )otiveaz importanta acumulrii de noi cunotine despre boala s

-ificultatea de a>i asuma rolul de bolnav

Pacientul s =ndeplineasc sarcini le+ate de rolul su 7n termen de 1>2 zile

Pacientul 7i asuma rolul de bolnav

%efuz de a 7nva

Pacientul s>i e?prime acceptul de a 7nva 7n termen de 1>2 zile

)otiveaz importanta acumulrii de noi cunotine despre boala s

3"

#azul nr. && '$).: &on P%.'$).:Glorina Vg%(6;:2,-. ;'& ).-&$: 6ecuci, alai -;6; &'6.%'T%&&:3.D0.,D"D -;6; .Z6.%'T%&&:"/ .D0.,D"D R&C. (P&6;C&R;%.:2 zile -&; 'K(6&# C; &'6.%';%.:8epatopatie cronic de investi+at -&; 'K(6&# C; / R&C.: ciroza biliar primitive -&; 'K(6&# C; .Z6.%';%.: ciroza biliar primitive stadiul &&&>&V, colecistectomie pentru colesteroloza veziculara("555! )K6&V.C. &'6.%'T%&&: dureri 7n 8ipocodrul drept, episoade icterice #K'($) -. ).-&#;).'6.: da> eseniale #K'-&V&& -. V&;VT O& )$'#;: > ocupatie>profesoara > locuinta>da > alimentaie:incomplete(re+im! > alcool: ocazional > tutun:nu ;'6.#.-.'6. X.%.-K#KC;6.%;C.: mama 8ipertensiv ;'6.#.-.'6. P.%(K';C. P;6KCK &#.: > colecistectomie"555 (spitalul caritas!, apendicectomie ;'6.#.-.'6. P.%(K';C. G&R&KCK &#.: > menar8a:"/ ani > 'j/S(j"/ > ciclu: re+ulat > menopauza: la 04deani (#$%6; K:(.%V;V&. C; &'6.%';%.: icter sclerote+umentarS ficat la , cm sub rebord, discret sensibil la palpareSpunct epi+astric superior sensibil la palpare.

3,

&(6K%&#$C :KC&&: pacienta 7n v<rst de 1D de ani, fr episode X;V cunoscut,colecistectomizata 7n "555 I operata la spitalul #aritas, 7n februarie ,DD3 prezint dureri 7n 8ipocondrul drept, episoade icterice, pentru care se reinterneaza la spitalul #aritas, unde 7n aprilie ,D"D se efectueaz .%#P practic<ndu>se papilosfincterotomie endoscopica cu ameliorare uoar a simptomatolo+iei i a testelor bioc8imice. P:X efectueaz 7n mai ,D"D la spitalul #aritas descrie fibroza 7n spaii porte i bo+at infiltrate inflamator limfo>plasmocitar, 8epatocite cu prezena de fra+ment biliar citoplasmatic. .Z;).'. P;%;#C&'&#.: Xb >"",, J-C Xt I /0,5E C I /,DDJ)C ' I 2D )I2 6r I 42DDDJmm/ .Z;).'$C $%&'&&: PX I acid -ensitate>"DD5 ;lbumina > absena lucoza I absena $robilino+en I crescut .Z;).'. :&K#X&)&#. (;' V&'.: licemie I ""/m+E $ree I "3,,m+E #reatinina I D,2E #olesterol I ,/"m+E 6 K I "04 6 PI "00 Gosfataza alcalin I 143 :ilirubina total I 0 m+E

3/

6%;6;).'6: ". Genobarbital "tbJzi (zilele ">1! ,. #iproflo?acin 0DDm+ de , oriJzi /. Propanolol 0D m+ Jzi 0. Kmeran ,D m+ de , ori Jzi 1. (cobutil ,f 2. (ucralfat "+ la 2>4 ore 3. -icarbocalm , tb de / ori Jzi .P&#%&R;: =n clinica noastr, la internare, pacienta acuza 9ena moderata 7n X-, icter sclero> te+umentar, este afebrila, prezint buze carminate, 8epatosplenome+alie. .c8o+rafic: ecostructura nodulara a ficatului, modificarea vascularizaiei porte intra8epatice tip #X, X6P, splenome+alie. .-( releva varice esofa+iene &&& cu spoturi roii. 6estele serolo+ice pentru marAeri virali 8epatici. Ca P:X: criterii 8istolo+ice pled<nd pentru #:P. (>a iniiat tratament cu $rsofalA ",> "0 +rJA+ corp, propanolol, omeprazol, pansamente ale mucoasei +astro> esofa+iene. %.#K);'-T%& C; .Z6.%';%.: >pensionare sau activiti cotidiene minime cu evitarea efortului fizic prelun+it > re+im alimentar 8ipolipidic > tratament I omeprazol sau ranitidine > malo? ,tb de / oriJzi > propanolol "D m+ de / oriJzi > control peste / luni 'evoile fundamentale afectate: ".'evoia. de a se mica sia avea o bun postura ,.'evoia. de a respira i de a avea o bun circulaie /. 'evoia. de a evita pericolele 0. 'evoia. de a prote9a te+umentele i mucoasele 1. 'evoia. de a se odi8ni i a dormi 2. 'evoia de a se 7mbrca i dezbraca 3. 'evoia de a comunica 4. 'evoia de a fi preocupat 7n vederea realizrii

30

PLAN DE N,RICIRE CA.UL II PRO*LEMA -ificultate 7n a se mica O*IETIV Pacienta s se poat mica fr durere 7n termen de 0>1 zile 8epatosplenome+alie > +in+ivora+ii la peria9 > buze carminate ;bdomen sensibil la palpare -iminuarea tulburrilor san+uine 7n termen de , sptm<ni Pacienta s prezinte ;bdomen nedureros 7n termen de "D zile -ificultate 7n a se odi8ni Pacienta s prezinte somn 7mbuntit 7n ma?im " sptm<na INTERVENII ROL PROPROIU ROL DELE,AT recomand pacientei medicaie antal+ic: repaus identifica poziiile care diminueaz intensitatea durerii educa pacientul de a peria dantura fr a provoca s<n+erri taie un+8iile pacientei >suprave+8eaza pruritul i icterul aerisete camera 7ncearc s 7nlture sursele de dificultate administreaz sedative:fenobarbital "tb seara Pacienta prezint somn 7mbuntit >recolteaza bilirubina corticoterapie propanolol 0D m+ Jzi Pacienta prezint tulburri san+uine nemodificate Pacienta nu prezint )odificri semnificative scobutil , f Jzi EVALUARE Pacienta prezint )icare 7mbuntit

PRO*LEMA

O*IECTIV

INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELE,AT 31

EVALUARE

Lena 7n a purta 7mbrcminte cu m<neca scurt Perturbarea comunicrii familiale

Pacienta s se poat 7mbrca fr s>& fie 9en de corpul ei 7n scurt timp Pacienta s prezinte #omunicare familial 7mbuntita 7n termen de ">, sptm<ni

>incura9eaza pacienta > ofer support psi8olo+ic ofer support psi8olo+ic > discuta cu familia problemele pacientei > 7ncearc 7mbunatirea comunicrii

Pacienta prezint discret 9en fa de corpul ei Pacienta prezint #omunicare familial 7mbuntit

-ificultate de a se realiz -ezinteres 7n a 7ndeplini activiti recreative

Pacienta s e?prime &nteresul pentru sine 7n termen de " sptm<na apeparcursul a "D>"1 minute

=ncura9eaz pacienta > ofer support psi8olo+ic

Pacienta i>a sc8imbat modul de a +<ndi Pacienta este mai destinsa

Pacienta s se poat rela? aplic te8nici de rela?are: cri, 6.V. , reviste recomanda pacientei plimbri 7n aer liber

32

Ca5ul !r III '$).: :eraru P%.'$). : #tlin Vg%(6; ", ani ).-&$ : 6ecuci, +alai -;6; &'6.%'T%&&: ,0.D,.,D"/ -;6; .Z6.%'T%&&: pacientul rm<ne spitalizat pentru continuarea investi+aiilor 7n vederea efecturii transplantului 8epatic(donator:mama!. -&; 'K(6&# C; &'6.%';%.: boala ^ilson cu afectare 8epatic i neurolo+ical.(indrom e?trapiramidal distonic. &(6K%&#$C :KC&&: pacient 7n v<rst de ", ani cu me+acolon con+enital operat la 0 ani i "D luni i enuzeris nocturn primar este dia+nosticat 7n ianuarie ,DD5 la spitalul Kbre+ia, secia neurolo+W pediatrica, cu boala ^ilson cu afectare neurolo+ical i 8epatica . (imtomatolo+ia neurolo+ical a debutat 7n au+ust ,DD4 cu 8ipersalivatie, modificarea vorbirii cu aspect dizartric, masticaie dificil, dificultate la scris, micri involuntare ale capului, tresriri, m<na st<n+ cu postura anormal. (ub tratament cronic cu cuperil 31D m+Jzi evoluie favorabil a simptomelor neurolo+ice. Kftalmolo+ic I inel Kiser> Gleisc8er (a!. :iolo+ic I cupremie "2,4E, ceruloplasmina D,"/ m+E i C- "/D mm,C( "DD)),VP "0)),splina "/ cm. 'eurolo+ic I nista+mus dizontal epnizabil, dificulti la de+lutiie pentru lic8ide, vorbire uor nazonata, )K6&V.C. &'6.%'T%&&: se interneaz 7n clinica pentru completarea investi+aiilor 7n vederea transplantului 8epatic. .Z;).'. P;%;#C&'&#.: Xb I "/,4+ Xt I 0/,/E C I 0,DDJmm/ 6r I 11DDDJmm/ .Z;).'. :&K#X&)&#.: (odiu I "/0m.dJ"(C! Potasiu I /,3 m.dJ" lucoza I 3" m+E $ree I "4,4 m+E #alciu I 4,3m .dJ" 33

Gosfor I 0,0 m+E :ilirubina total I D,3m+E #reatinina I D,2E ;cid uric I ,,Dm+E(C! Protein total I 2,5 + E ;lbumina I /,2+E P6 I "/,5 sec,4/,4E ;P66 > /",2 sec &'% I ","2 ;C6 I 22 ;(6 I 04 C-% I 110$^ #olesterol I "/2 m+E Gb+ I ,/,m+Jdl V(X I 1mmJ8 ;milaza I 32 Gier I "D5 .Z;).' -. $%&'T: -ensitate I pX acid ;lbumina I rar,fin lucoza I absena $robilino+en I normal (ediment urinar:epitelii plate > rare, leucocite I rare, 8ematii I frecvente. #KP%KP;%;R&6KCK &#: Grotiuri +ran I flora polimorf I levuri,fun+i #ultura: > absent (almonella, (8i+ella > present I rare colonii de levuri #andida i Gun+i P;%;R&6KCK &.: (caun format, brun 7nc8is, macrocelulozic, pstos. Parazitolo+ic ne+ative 7n aceast prob. .Z;).' KG6;C)KCK &#: V;K I ", pol anterior ;K> inel Kaiser> Gleisc8er(a! ;'6& X&V "J, :D,D/ ne+ativ 34

$%K#$C6$%;: s>a dezvoltat Piocianic sub "DDDDD +ermeniJml. .#K ;:-K)&';C: suprafaa 8epatic nere+ulat, c8elata prin ) noduli, ecostructura 8epatica neomo+ena predominant ) nodulara cu eco+enitate crescut, fr #:&X destinesSpancreas omo+enSfr C; 7n pelvis. .Z;).' %;-&KCK &#:6; "DDJ2D mmX+,;V> 3DJmin, z+omote cardiace normale.%?. eso+astrointestinal:esofa+, stomac, duoden I normale.&ntestin subire cu topo+rafie normal, cu transit mai accentuat i cu moderat 8ipersecreie. Ca / ore se opacifeaza colonel, care apare format din rect i

35

PLAN DE N,RICIRE CA.UL III PRO*LEMA dificulti de de+lutiie pentru lic8ide. > masiticatie deficitar O*IECTIV Gacilitarea de+lutiiei i a masticaiei 7n /> 0 sptm<ni INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELE,AT educa pacientul pentru a tratament cronic cu bea cu 7n+8iituri mici i dese. uureaz masticaia prin prepararea unor m<ncruri lic8ide sau semisolide (supe, )anifestri neurolo+ice: )icri involuntare ale corpului, tresriri, m<na st<n+ cu postura anormal, nista+mus, dificultate la scris >emisii involuntare de urin. urini tulburi Pacientul s>i poat controla emisiile de urin 7n ,>/ sptm<ni ataeaz o muama sub cearaf. asi+ura i+iena local dup fiecare eliminare administreaz c8imioterapice urinare I #iproflo?acin 1DD m+ la ", ore (zilele 5> ",! Pacientul urineaz doar voluntar ;meliorarea manifestrilor neurolo+ice 7n ma?im />0 saptaman piureuri!. educa pacientul pentru evitarea propriei raniri. > suprave+8eaz pacientul. administreaz #uprenil 31D m+Jzi > pro+rameaz pacientul pentru un nou e?amen neurolo+ic Pacientul prezint )anifestri neurolo+ice ;meliorate #uprenil 31D m+Jzi. > vitamino terapie I )ultivitamine , cpsJzi EVALUARE (>a obinut ameliorarea dificultilor de de+lutiie i masticaie

4D

PRO*LEMA Vorbire cu aspect dizartric vorbire uor nazonata. > dispnee 6e+umente i mucoase palide

O*IECTIV =mbuntirea pronuniei sunetelor 7n />0 sptm<ni =mbuntirea respiraiei 7n />0 sptm<ni =mbuntirea te+umentelor i a mucoaselori 7n />0 sptm<ni

INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELE,AT educa pacientul pentru a tratament cronic cu vorbii rar, de a se face 7neles tratament cronic cu #uprenil vitaminoterapie I )ultivitamine #uprenil

EVALUARE Pacientul prezint Pronunie 7mbuntit Pacientul prezint %espiraie 7mbuntit Pacientul prezint te+umente i mucoase palide

Predispoziie la infecii

Pacientul s prezinte &munitate 7mbuntit

amplaseaz pacientul 7n saloane clduroase, ferit de pacienii cu an+ine, infecii pulmonare sau stafilococii cutanate.

vitaminoterapie I )ultivitamine

Pacientul prezint predispoziie la infecii

PRO*LEMA

O*IECTIV

INTEVENII 4"

EVALUARE

-ificultate de a dormi

'eplcerea de a 7ndeplinii ;ctiviti recreative

Pacientul s beneficieze de un numr de ore de somn corespunztoare v<rstei Pacientul s 7ndeplineasc ;ctiviti recreative 7n ma?im 2 ore

ROL PROPRIU aerisete camera. aolic te8nici de rela?are. > creaz un climat de 7ncredere i calm planificarea de activiti recreative

ROL DELE,AT Pacientul doarme 3>4 oreJnoapte Pacientul 7ndeplinete ;ctiviti recreative

-ezinteres fata de inut vestimentara

Pacientul s>i alea+ =mbrcminte adecvat 7n ">, zile

#ontientizeaz pacientul asupra importanei inutei, c8iar i 7n spital asi+ura mediu calm, linitit asi+ura materiale informative

Pacientul prezint interes 7n a se 7mbrcaJdezbraca

-ificultate de a 7nva

Pacientul s poat 7nva 7ncep<nd din ziua a "0>a de internare

Pacientul poate reine anumite capitole

4,

TE<NICI DE N,RICIRE PARACENTE.A 8PUNCIA A*DOMINAL) PUNCIA PERITONEAL/ Paracenteza reprezint traversarea peretelui abdominal i ptrunderea 7n cavitatea peritoneal cu a9utorul unu trocar, 7n vederea evacurii unei colecii libere de lic8id. =n caz c traversarea peretelui abdominal se face numai cu scop de dia+nostic, atunci vorbim de puncie e?ploratoare a abdomenului. Pre+tirea bolnavului i ale+erea locului de puncie. (e 7ntind sub bolnav o muama i o traversa. :olnavul, dup ace i>a +olit vezica urinar, este culcat pe spate, la mar+inea patului, cu trunc8iul uor ridicat, sau 7n decubit lateral. Puncia se face de re+ul 7n fosa iliac st<n+a, la locul de 7nt<lnire a treimii e?treme cu cea mi9locie a liniei spino>ombilicale (lilia )onroe>%ic8ter! sau 7n re+iunea subombilicala, la mi9locul liniei ombilico>pubiene. Cocul punciei se verifica prin percuieS ea se e?ecut 7ntotdeauna 7n plin matitate. 6e8nica: medical 7i spal i dezinfecteaz m<inile, iar asistenta badi9oneaz cu iod locul ales pentru puncie, apoi prezint medicului serin+ cu novocaina pentru e?ecutarea anesteziei locale. -up anestezie se badi9oneaz din nou re+iunea i, dac efectul s>a instalat, se trece la puncia propriu>zis. #u o micare brusc de 7nepare, medical ptrunde cu trocarul perpendicular pe suprafaa abdominal 7n cavitatea peritoneal, p<n la profunzimea fi?ate 7n prealabil cu de+etul inde? pe canula trocarului. .l fi?eaz canula 7n poziie cu m<na st<n+ i retra+e mandrenul cu cea dreapt. Cic8idul 7ncepe s cur+ prin canula. .vacuarea lui poate s dureze ">, ore. -up evacuarea cantitii dorite de lic8id, medicul, printr>o micare brusc 7ndeprteaz trocarul. Rolul a%i%te!tei: > recolteaz probele sterile de laborator ("DD>,DDml! > sc8imbarea poziiei bolnavului dac 7n timpul evacurii scur+erea lic8idului se oprete 7n mod brusc > trebuie s cunoasc motivele opririi curentului de lic8id i msurile ce trebuie luate > suprave+8eaz starea +eneral, culoarea fetei, pulsul, respiraia, pentru a recunoate complicaiile. ;ccidente. =n urma vasodilataiei e?cessive prin decomprimarea brusc a cavitii se va inrerupe imediat puncia i se vor administra bolnavului substane analeptice, din acest motiv se poate instala i o 8emora+ie intern sau e?teriorizata. 4/

!$riDirea "up pu!c ie. :olnavul este culcat 7n pat, c<t mai comod. Poziia lui este astfel aleas, ca locul punciei s fie c<t mai sus, pentru a evita presiunea lic8idului rmas 7n abdomen asupra orificiului strpuns de trocar o deci scur+erea 7n continuare a lic8idului. O:i$e!oterapia +cop: asi+urarea unei cantiti corespunztoare de o?i+en la esuturi prin combaterea 8ipo?iei determinat de: > > > > scderea o?i+enului alveolar diminuarea 8emo+lobinei tulburri 7n sistemul circulator probleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar

%ur%e "e o:i$e! >staie central de o?i+en >microstaie >butelie cu o?i+en precau ii E! 0olo%irea %ur%elor "e o:i$e! - deoarece o?i+enul favorizeaz combustia , prezena s trebuie atenionat > pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri 7n prea9ma sursei de o?i+en > se vor verifica ec8ipamentele electrice din 7ncperea respectiv > se vor evita utilizarea materialelor +eneratoare de electricitate static (materiale sintetice! i a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool! > aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate 7n partea opus sursei de o?i+en > transportul buteliilor cu o?i+en se va face pe crucioare , evit<ndu>se lovirea lor 7n timpul transportului > buteliile cu o?i+en vor fi aezate 7n poziie vertical, pe un suport i fi?ate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sob > cunoaterea de ctre personalul care manevreaz o?i+enul a locului de amplasare a e?tinctoarelor i a modului de utilizare a acestora Meto"e "e a"#i!i%trare a o:i$e!ului a* pri! %o!" !a5al ' este metoda cea mai frecvent utilizat > permite administrarea o?i+enului 7n concentraie de ,1E>01E 40

> poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lun+ > nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale "* pri! #a%c (cu sau fr rein8alarea aerului e?pirat! > permite administrarea o?i+enului 7n concentraie de 0DE>2DE > este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare > accentueaz starea de an?ietate, mai ales la copii > poate cauza iritaia te+umentelor feei > nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei c* oc2elari pe!tru o:i$e! ' sunt prevzui cu dou sonde care se introduc 7n ambele nri > se utilizeaz la copii i pacieni a+itai > sunt mai bine tolerai de pacieni * cortul "e o:i$e! > frecvent utilizat la copii > concentraia o?i+enului nu poate depi 1DE > are dezavanta9ul c atmosfera de sub cort se 7nclzete i se supra7ncarc cu vapori datorit faptului c pacientul inspir i e?pir 7n acelai mediu > o?i+enul introdus 7n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire > 7n cort se pot monta instalaii de rcire > copiii vor fi suprave+8eai permanent, pentru a nu disloca cortul ec2ipa#e!t !ece%ar a"#i!i%trrii o:i$e!ului > > > > surs de o?i+en umidificator (recipient pt.barbotarea o?i+enului conin<nd ap steril! sond nazal , cateter, masc de o?i+en su cort, 7n funcie de metoda aleas material adeziv (leucoplast!, pt.fi?area sondei

i!ter&e! iile a%i%te!tei > pre+tirea psi8ic a pacientului asi+ur<ndu>l de luarea tuturor msurilor de precauie i aezarea pacientului 7n poziie corespunztoare (dac este posibil poz.semiez<nd care favorizeaz e?pansiunea pulmonar! > asamblarea ec8ipamentului > dezobstruarea cilor respiratorii > msurarea lun+imii sondei de la nar la tra+us

41

> umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei > introducerea sondei 7n nar i fi?area acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast > dac se utilizeaz masca de o?i+en, aceasta se va aeza acoperind nasul i +ura pacientului i se va fi?a cu o curea 7n 9urul capului > fi?area debitului de administrare a o?i+enului, 7n funcie de prescripia medicului > aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii o?i+enului (observarea culorii te+umentelor, msurarea respiraiei i pulsului! > suprave+8erea pacientului pentru depistarea semnelor de to?icitate sau de apariie a unor complicaii > suprave+8erea ec8ipamentului de administrare a o?i+enului (presiune, debit, etc.! >acordarea suportului psi8ic al pacientului pe timpul administrrii o?i+enului i combaterea oricrei cauze de disconfort > mobilizarea periodic a sondei > scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea ei 7n cealalt nar > curirea ec8ipamentului la terminarea te8nicii I!ci"e!te 1i acci"e!te > > dac recipientul pt.barbotarea o?i+enului se rstoarn , lic8idul poate fi 7mpins de o?i+en 7n cile respiratorii ale pacientului, asfi?iindu>l 7n cazul utilizrii prelun+ite a o?i+enului , 7n concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea: >iritare local a mucoasei >con+estie i edem alveolar >8emora+ie intraalveolar >atelectazie > ptrunderea +azului 7n esofa+ duce la distensie abdominal administrarea o?i+enului se va face dup permeabilizarea cilor respiratorii 7nainte de efectuarea te8nicii se vor lua toate msurile de precauie pe timpul administrrii se vor suprave+8ea atent pacientul i ec8ipamentul de administrare (manometrul de presiune i indicatorul de debit!

42

MEDICAMENTE ADMINI+TRATE )edicaia bolnavilor cu afeciuni 8epato>biliare trebuie fcut dup indicaia medicului. #orticoterapia i antibioterapia se vor face cu precauiile i controalele obinuite. .?tractele de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive, diureticele nu necesit te8nici deosebite. Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii de albumina uman, iar pentru e?ercitarea colerezei i drena9ul biliar 7n afar de medicaia corespunztoare, se fac sonda9e evacuatoare. =n terapia bolilor 8epato>biliare se utilizeaz des aplicaiile calde> mai rar i cele reci I care 7mbuntesc circulaia la nivelul ficatului i au effect spasmolitic asupra vezicii i cailor biliare. 3ito#eta"io! Ac iu!e terapeutic - 3ito#e!a"io!) 0iole Gitomenadiona este un anti8emora+ic cu aciune specific anta+onista anticoa+ulantelor de tip cumarinic (-icumarol, 6rombostop etc.!. (timuleaz sinteza protrombinei i factorilor coa+ulrii (V&&, &Z i Z!. -up />4 ore de la administrare, protrombina crete suficient pentru producerea 8emostazei. ;ciunea fitomenadionei este mai rapid, mai intens i mai prelun+it dec<t a celorlalte vitamine K. I!"ica ii - 3ito#e!a"io!) 0iole Xipoprotrombinemia con+enitala sau consecutiva administrrii unor preparate de tip cumarinicS carenta de Vitamina K din insuficien 8epatic i icterul obstructivS tulburrile de absorbie intestinal dup tratament oral de lun+ durat cu antibiotice, sulfamide sau salicilaiS into?icaiile cu BarfarinaS boala 8emora+ic a nou>nscutului. Mo" "e a"#i!i%trare - 3ito#e!a"io!) 0iole ;duli: > 7n ur+ente cu risc letal se administreaz intravenos, foarte lent, ,>"D m+JziS > 7n into?icaia acut cu cumarinice se pot in9ecta p<n la 0D m+JziS > curativ > intra>muscular, 1>0D m+Jzi. 'ou>nscui i su+ari cu boala 8emora+ic:> profilactic, intramuscular D,1>, m+Jzi sau oral ">, m+JziS > curativ, intramuscular ">, m+Jzi. Co!trai!"ica ii - 3ito#e!a"io!) 0iole &ntolerana la fitomenadiona (atenie la simptomele de oc!. Precau ii - 3ito#e!a"io!) 0iole Xipoprotrombinemia din bolile 8epatocelulare rspunde slab sau nu rspunde la tratament cu fitomenadionaS prudena 7n administrarea la nou>nscui i su+ari. Cipro0lo:aci! 43

Co#po5i ie $n comprimat filmat conine 1DD m+ ciproflo?acin clor8idrat mono8idrat i e?cipieni: amidon de porumb, celuloza microcristalin, +licolat de sodiu i amidon, stearat de ma+neziu, dio?id de siliciu coloidal, 8ipomeloza, macro+ol 0DDD, dio?id de titan ."3". Ac iu!e terapeutic #iproflo?acinul este o fluoroc8inolona cu puternica aciune bactericid i spectru lar+ de aciune. ;ciunea bactericid se datoreaz perturbrii sintezei de adn bacterian prin in8ibarea adn>ului +irazei (topoizomeraza!, enzima care catalizeaz procesul de condensare a catenelor dublu elicoidale de adn 7n timpul diviziunii, astfel 7nc<t acestea s 7ncap 7n celul. =mpiedicarea supraspiralarii (care urmeaz desfacerii lanurilor de adn! face imposibil se+re+area normal a cromozomilor i plasmidelor, determin<nd oprirea diviziunii i moartea microor+anismelor sensibile. I!"ica ii (e recomanda 7n tratamentul infeciilor cu tulpini sensibile la ciproflo?acin: esc8eric8ia coli, Alebsiella pneumoniae, .nterobacter cloacea, Proteus mirabilis, Proteus vul+aris, Providencia stuastii, Providencis retter+i, )or+anella mor+anii, #itrobacter freundii, Psudomonas aeru+inosa, (tap8ilococcus pWo+enes, (treptococcus faecalis, (erratia marcescens. (e utilizeaz 7n: infecii ale tractului respirator inferior, infecii osteoarticulare i infecii urinare. Mo" "e a"#i!i%trare =n infeciile severe ale tractului urinar superior i inferior, infeciile tractului respirator inferior, i infeciile osoase i articulare doza recomandata este de ">, comprimate de , ori pe zi (la ", ore interval!. (tabilirea dozei administrate se face 7n funcie de severitatea afeciunii. -urata uzual a tratamentului este de 3 > "0 zile pentru infeciile necomplicate. .a trebuie prelun+it cu 7nc , zile dup dispariia semnelor i simptomelor infeciei. =n infeciile osoase i articulare tratamentul dureaz 0>2 sptm<ni. Pacienii cu tulburri ale funciei renale nu necesit modificarea dozelor de #iproflo?acin, at<ta timp c<t clearance>ul creatininei nu este e+al sau mai mic cu ,D mlJmin. #<nd disfuncia renal este sever, doza zilnica uzuala de ciproflo?acin trebuie sczut. Co!trai!"ica ii )edicamentul este contraindicat la persoanele cu aler+ie 7n antecedente la ciproflo?acina sau alte c8inolone.

44

ROLUL A+I+TENTULUI MEDICAL =' =' %&L&%.; :KC';V$C$& #$ #&%KR; X.P;6&#T #iroza 8epatic se datorete unor procese de+enerative ale parenc8imului 8epatic, ce duc 7n final la insuficien 8epatic. -eoarece boala se prezint ca o suferin distructiv a esutului con9unctiv 8epatic, care va +<tui celulele ficatului, afeciunea interes<nd sistemele metabolice, unorale i endocrine 7n totalitatea lor, ciroza este catalo+at ca o boal a 7ntre+ului or+anism. =' %&L&%.; :KC';V$C$& #$ #&%KR; X.P;6&#T Pentru suprave+8erea atent a bolnavului cu ciroza 8epatic, asistenta medical va avea 7n vadere urmtoarele obiective: asi+urarea repausului fizic i psi8ic I 7n parioada acut a bolii, pacienii vor fi convini cu mult tact i amabilitate de ctre asistent medical, s respecte repausul absolut fizic i psi8ic pentru ca o activitate intens at<t psi8ic c<t i fizic, poate provoca recidive sau a+ravare (pacienii nu se vor ridica din pat fr recomandarea medicului, vor respecta cu strictee pericolele de mobilizare zilnic, vor evita lecturile sau studiile mai dificile!. Poziia cea mai bun care asi+ur buna iri+are a ficatului este decubitul dorsal. =n cirozele ascito+ene, pacientul trebuie lsat s>i alea+ sin+ur poziia cea mai comod, dictat de volumul ascitei. %epausul va fi obli+atoriu la pat I 7n cirozele decompensate. =n cirozele compensate, repausul va fi relativ, de "0 ore pe zi, c<te o lun repaus complet la pat. ;si+urarea dietei I alimentaia se va face 7n doze mici, dese, pentru favorizarea drena9ului biliar permanent. -ieta trebuie s asi+ure un re+im alimentar complet, bo+at 7n vitamine. Proteinele se vor da 7n proporie de ",1+JA+corp, aportul fiind redus 7n cefalopatia portala. lucidele se vor da 7n cantitate de 0DD+Jzi, iar lipidele limitate la 2D>4D+Jzi, 7n special cele de ori+ine ve+etal care 7n ciroza biliar pot crete p<n la ",D+Jzi sub form de ulei. (e interzic afumturile, conservele, mezelurile, br<nzeturile, alcoolul. =n ascita se reduce aportul de lic8ide i re+imul va fi 8iposodat. (uprave+8erea bolnavului i efectuarea recoltrilor pentru e?amenele de laborator I asistenta medical va urmri cu atenie : remperatura, culoarea sclerelor i te+umentelor, pruritul, culoarea scaunelor, culoarea urinei, cantitatea, apariia edemelor, modificrile de comportament, aportul de lic8ide, +reutatea corporal. ;sistenta medical msoar, noteaz i interpreteaz valorile funciilor vitale : puls, tensiune arterial, respiraie, temperatura i la orice modificare va avertiza medicul. ;sistenta medical pre+tete toate materialele necesare i recolteaz produsele biopatolo+ice pentru e?amenele de laborator prescrise :8emoleuco+rama, probe de disproteinurie, timpi de 45

sa+erare, timp de coa+ulare, timpul YuicA, fibrino+en, iono+rama san+uin, e?amen sumar de urin, iono+rama urinara etc. ;sistenta pre+tete pacientul i materialele necesare pentru sonda9e, e?amene radiolo+ice, puncie abdominal, puncie biopsic, laparoscopie etc. ;dministrarea medicaiei conform recomandrilor medicului I se va face tratamentul etiolo+ic adresat afeciunilor responsabile de producerea cirozelor. Ca indicaia medicului, asistenta medical, va administra bolnavului cu ciroza 8epatic diuretice de tipul 8idroclorotiazidei ('efri?!, din +rupul furosemidelor (Gurantril!, spironolactone (;ldactona!, i mercuriale ()ovurit, (alW+ram!, tote acestea pentru combaterea 8ipertensiunii portale (ascitei!, asociata cu un re+im desodat i perfuzii de plasm. Ca nevoie, dac lic8idul de ascita este 7n tensiune, e?ercit<nd fenomene de compresiune pe alte or+ane i vase, se va practica o paracentez. (e va trata insuficien 8epatic prin )ecopar, Citrison! 8epatoprotectoare (Purinor!. =n ultimul timp c<ti+a teren terapia cortizonice asociate cu anabolizante ((uperprednol, 6estosteron! ceea ce duce la o re+enerare 8epato>celulara. =n caz de complicaii asistenta va actina 7n modul urmtor, urmrind prescripiile medicului : 7n 8emora+iile di+estive superioare se aplic +8eaa pe abdomen, 8emostatice (;drenostazin, 6rombina, Venostat!, tamponamente prin esofa+oscop ale varicelor rupte, microtransfuzii, iar c8irur+ical : li+atura arterei +astroepiploice drepte sau anastomoze porto>cave tronculare S 7n eventualitatea unei tromboze i tromboflebite portale se vor administra antibiotice, anticoa+ulante, (sub controlul timpului de protrombina!. ;si+urarea i+ienei bolnavului i prevenirea infeciilor I bolnavii cu ciroza 8epatic fiind sensibili la infecii nu vor fi aezai 7n saloane cu bolnavii cu an+ine, stafilococii cutanate, infactii pulmonare. Pielea edematiata necesita atenie deosebit, fiind sensibil. $n+8iile vor fi tiate scurt, pentru a evita leziunile te+umentare I 7n prurit prin +rata9. ustul amar va fi 7ndeprtat prin toalet cavitaii bucale. -eoarece bolnavii cu afeciuni 8epato>biliare pot avea etiolo+ie infecioas, se va ine cont de prevenirea infeciilor intraspitalicesti. (e va face educaie sanitar. ;sistenta va urmri funciile vitale (respiraie, puls, tensiune arterial, temperatura!, culoarea sclerelor, te+umementele. (e urmrete culoarea scaunelor, urinei, edemele, modificrile de comportament, aportul de lic8ide, +reutatea. (e recolteaz produse pentru e?amenele de laborator (s<n+e, urin, lic8id de ascita!. (e pre+tete bolnavul pentru e?amene radiolo+ice, puncie abdominal, biopsica, laparoscopie. Pro+nosticul bolii este sever 7n actualul stadiu al terapiei nu se poate vorbi de vindecri .ducaia sanitar a bolnavului cu ciroza 8epatic. ;sistenta medical va sftui i va da e?plicaii bolnavului pe toat perioada 5D lucoza 8ipertonica//E intravenos, Vitaminele :,#,., antianemice (fier, vitamina :",!, factori 8ipotropi (#olison, 6onozit,

spitalizrii i la e?ternare, cum trebuie s respecte toate recomandrile : s respecte cu strictee odi8n (repausul impus! S s respecte cu strictee dieta I re+im 8iposodat S s nu consume alcool, tutun, cafea sau alte to?ine S s se observe cu atenie i la orice modificare spontan s ia le+tura cu medicul de familie sau cu medicul specialist S s accepte dispensarizarea i s se prezinte periodic la control.

5"

CONCLU.II
#iroza 8epatic este definit ca o distructie avansat a celulelor 8epatice metabolic active i 7nlocuirea acestora cu esut con9unctiv inactive, incapabil s 7ndeplineasc funcia celulelor 8epatice.=n faza 7n care este dia+nosticata, ciroza 8epatic, aceasta nu mai este prea mult reversibil. P<n la ora actual nu e?ist dovezi ca ciroza 8epatic poate fi ameliorat sau tratat. &nfecia cronic cu virusurile 8epatice :,# i consumul de alcool sunt cele mai frecvente cauze de ciroza 8epatic.%olul alcoolului 7n etiolo+ia cirozei este bine stabilit..?ista importante dovezi epidemiolo+ice care arata ca prevalenta cirozei se coreleaz cu cantitatea de alcool consumat. -e re+ul, toi etilicii dezvolta steatoza 8epatic,dar nu toi fac ciroza.$nii nu depesc stadiile de steatoza, steatofibroza, premer+toare cirozei alcoolice. %e+imurile carentate 7n proteine i vitamine ca i cele 8iperlipidice, e?acerbeaz 8epatoto?icitatea alcoolului. Gormele compensate 7n care funcia de deto?ifiere a ficatului este adecvat, nu e?ista ascita sau encefalopatie 8epatic. :olnavul poate fi asimptomatic i s nu e?iste modificri ale probelor de laborator. Gormele decompensate se caracterizeaz prin icter, epista?is, +in+ivora+ii, prin lipsa factorilor de coa+ulare, ascita, edeme, scderi 7n +reutate, s<n+erri din varice esofa+iene, encefalopatie 8epatica i deteriorare pro+resiv a testelor de laborator i a strii +enerale a bolnavului. Pacientul 7n cursul spitalizrii trebuie s dob<ndeasc noiuni de educaie sanitar 7n ceea ce privete prevenirea cirozei 8epatice. ;ceast activitate face parte din activitile proprii ale asistenei medicale care va suplini 7n acest caz lipsa de cunotine ale pacientului. %euita acestei activiti depinde 7n mare msur de puterea de convin+ere a asistentei, de dra+ostea ei fat de oameni. Particip<nd la 7n+ri9irile celor doi pacieni prezeni cu ciroza 8epatic, am concluzionat c prin acordarea unei terapii prompte i eficiente, evoluia bolii a fost favorabil i treptat pacienii au reuit s se inte+reze 7n societate, recpt<ndu>i independena.

5,

5/

50

*I*LIO,RA3IE:

". :ordei V. ,)anulal de medicin intern pentru cadre medii, .ditura :&# ;CC :ucuresti ,DDD ,. -imitrescu, #., Voiculescu, :., (lvstru, #., ;natomia i fiziolo+ia omului, .ditura #orint, :ucureti, ,DDD /. &onescu, &., :oli di+estive> 'oiuni practice, .ditura )edicl,:ucureti, "555 0. )adam, -.&., #ompediu de medicin intern, editura Otiinific, :ucureti, "54" 1. Parlo+, )., )arceanu, #., Gundamente de nursin+, editura ;t8ene, :ucureti,"555 2. %descu,#., 6e8nica 7n+ri9irii bolnavului, editura )edical, :ucureti, "555 3. %ita, C., 6ratat de 8epato+astrienterolo+ie, editura )edicl ;maltea, :ucureti,,DDD 4. (tanciu, #., astroenterolo+ie practic> Patolo+ia ficatului, .ditura Lunimea, &ai, "543 5. 6itirc, C., 8id de nursin+. 6ratat de evaluare i 7n+ri9ire acordate de asitenii medicali, editura Viaa )edical %om<neasc, :ucureti, ,DD,

51

52

53

54

55

"DD

"D"

"D,

"D/

"D0

"D1

"D2

"D3

"D4

"D5

""D

"""

"",