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AUTOR: LUCIANE FACHIN BALBINOT

TTULO:


TERMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
NA IDENTIFICAO DE
TRIGGER POINTS MIOFASCIAIS



















FLORIANPOLIS SANTA CATARINA


2006



UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC




CENTRO DE EDUCAO FSICA, FISIOTERAPIA E DESPORTOS

CEFID

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DO MOVIMENTO
HUMANO - BIOMECNICA






LUCIANE FACHIN BALBINOT



TERMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA IDENTIFICAO
DE
TRIGGER POINTS MIOFASCIAIS



Dissertao apresentada como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre
em Cincias do Movimento Humano-
Biomecnica.



Orientador: Prof. Dr.Aluisio Otavio de Vargas vila
Co-orientador: Prof. Dr Milton Antnio Zaro



FLORIANPOLIS SANTA CATARINA

2006






AGRADECIMENTOS



Este trabalho s foi possvel com o auxlio tcnico e material de algumas pessoas
imprescindveis. Seguem-se os agradecimentos.
Em primeiro lugar, ao IBTEC, Novo Hamburgo, e equipe de seu Laboratrio de
Biomecnica, pelo emprstimo do termgrafo computadorizado sempre que foi preciso, sem o
qual no teria sido possvel a coletas das imagens deste estudo; e, em especial, Andresa
Castro Santos pela sua inestimvel ajuda cientfica e sempre amiga.
Ao Professor Doutor Aluisio vila, meu orientador, por ter acreditado na proposta
deste estudo, integrando reas da biomecnica medicina e, proporcionando a oportunidade
de meu regresso vida acadmica, o que parecia impossvel at ento.
Ao Professor Doutor Milton Zaro, pelo estmulo e contribuio, desde h muitos anos,
pesquisa cientfica e, por fazer-me lembrar, desde sempre, que apenas observando-se pela
ptica de diferentes paradigmas conseguiremos as respostas para muitas questes importantes
em nossas vidas. Sua disponibilidade e crtica, sempre afetuosa, foram de grandioso auxlio.
Ao Professor Doutor Luiz Rosa Vieira, agradeo o auxlio no aprendizado dos
recursos da termografia computadorizada, possibilitado pela sua vasta experincia com esta
metodologia, enquanto engenheiro eletricista.
Professora Doutora Linamara Rizzo Batistella, Professora Doutora Maria Matilde
de Mello Spsito, extendida aos colegas da Diviso de Medicina de Reabilitao (DMR) da
Faculdade de Medicina da USP, que por tantas vezes me auxiliaram no complemento de
minha formao como mdica fisiatra, fazendo desta profisso meu bem mais valioso.
Ao Professor Doutor Andrews Fischer, pela oportunidade de aprendizado terico e
prtico na avaliao e tratamento de trigger points e pelo seu pioneirismo no uso de mtodos
de medio de dor, incluindo a algometria e a termografia.
E por fim, mas no menos importante, agradeo a meus pais, pelo apoio incondicional;
e ao meu amado esposo, Luiz Fernando Laser, pela sua compreenso e carinho apesar das
prolongadas ausncias devido dedicao ao mestrado.
Aos meus queridos pacientes, agradeo a inspirao para a constante busca de
solues na identificao e tratamento de suas dores.





SUMRIO

CAPTULO 1 INTRODUO ......................................................................................015
1.1 PROBLEMA ..................................................................................................................016
1.2 OBJETIVOS ..................................................................................................................016
1.2.1 Geral ............................................................................................................................016
1.2.2 Especficos ...................................................................................................................016
1.3 DEFINIO DE VARIVEIS ......................................................................................017
1.3.1 Variveis dependentes .................................................................................................017
1.3.2 Variveis independentes ..............................................................................................017
1.3.3 Variveis controladas ..................................................................................................017
1.3.4 Variveis intervenientes ..............................................................................................018
1.3.5 Variveis categricas ...................................................................................................018
1.4 DEFINIO DE TERMOS ...........................................................................................018
1.5 DELIMITAO DO ESTUDO .....................................................................................020
1.6 LIMITAES DO ESTUDO ........................................................................................021


CAPTULO 2 FUNDAMENTOS TERICOS E
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..........................................................................022
2.1 TRIGGER POINTS E TENDER POINTS .......................................................................022
2.2 DOR MUSCULO-ESQUELTICA:
SNDROME MIOFASCIAL E FIBROMIALGIA .......................................................026
2.2.1 Sndrome Miofascial ....................................................................................................026
2.2.1.1 Epidemiologia ...........................................................................................................027
2.2.1.2 Sndrome Miofascial Aguda .....................................................................................029
2.2.1.3 Sndrome Miofascial Crnica ...................................................................................029
2.2.1.4 Tratamento ................................................................................................................030
2.3 EXAME FSICO NA SNDROME MIOFASCIAL E ALGOMETRIA DE
PRESSO .......................................................................................................................031
2.3.1 Algometria de Presso .................................................................................................033
2.3.2 Msculo trapzio, seus trigger points e reas de referncia de dor,
sintomas e sinais autonmicos .....................................................................................034
2.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ..................................................................................037
2.4.1 Fibromialgia ................................................................................................................037
2.5 SENSIBILIZAO DOLOROSA CENTRAL .............................................................038
2.6 TERMOGRAFIACOMPUTADORIZADA ...................................................................040
2.6.1 Termografia clnica .....................................................................................................042
2.6.2 Histrico ......................................................................................................................043
2.6.3 Aplicaes da termografia computadorizada na clnica mdica .................................045
2.6.3.1 Termografia no diagnstico da Sndrome Miofascial ..............................................046
2.6.3.2 Patologias reumticas ...............................................................................................046
2.6.3.3 Neuropatias perifricas e radiculopatias ...................................................................047
2.6.3.4 Patologias ortopdicas e distrbios de articulao temporo-mandibular ..................049
2.6.3.5 Dor de origem simptica (Sndrome Dolorosa Complexa Regional
com componente simptico) .....................................................................................051
2.6.3.6 Doenas vasculares e cirurgias cardiovasculares ......................................................052

2.6.3.7 Oncologia .................................................................................................................053
2.7 FISIOLOGIA DAS ALTERAES DA TEMPERATURA
CUTNEA E SUA INTERPRETAO CLNICA ......................................................056
2.7.1 O papel do Sistema Nervoso Simptico (SNS) na regulao da temperatura ...........056
2.7.2 O papel do xido ntrico no aumento localizado da temperatura cutnea .................059
2.7.3 Causas de Hot Spots ...................................................................................................059
2.7.4 Manobras provocativas ...............................................................................................061
2.8 A TERMOGRAFIA NORMAL ....................................................................................061
2.9 COMO VALORIZAR OS EVENTOS TERMOGRFICOS: A TERMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA COMO MEIO DIAGNSTICO ........................................063


CAPTULO 3 MATERIAL E MTODOS ...................................................................069
3.1 CARACTERSTICA DA PESQUISA ...........................................................................069
3.2 CASUSTICA .................................................................................................................069
3.2.1 Pblico alvo .................................................................................................................069
3.2.2 Convite ........................................................................................................................069
3.2.3 Critrios de Incluso ....................................................................................................070
3.2.4 Critrios de excluso ...................................................................................................070
3.2.5 Caractersticas da amostra quanto ao limiar de tolerncia presso dolorosa ............070
3.2.6 Caractersticas da amostra quanto ao tempo de dor e intensidade
da queixa dolorosa (VAS) ...........................................................................................072
3.3 MTODOS .....................................................................................................................073
3.3.1 Instrumentos utilizados no estudo ...............................................................................073
3.3.1.1 Entrevista clnica ......................................................................................................074
3.3.1.2 Escala analgica visual (VAS-Visual Analogic Scale) ..............................................074
3.3.1.3 O diagrama de dor ....................................................................................................076
3.3.1.4 Algometria de presso ..............................................................................................076
3.3.1.5 Termografia computadorizada ..................................................................................080
3.3.1.5.1 Descrio do comportamento das termografias em diferentes
posies de coleta ..................................................................................................080
3.4. PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS ............................................................083
3.4.1 Entrevista clnica .........................................................................................................084
3.4.2 Protocolo de exame fsico ............................................................................................084
3.4.3 Protocolo para a coleta dos termogramas ....................................................................085
3.5 REPRODUTIBILIDADE DOS TESTES .......................................................................087
3.6 PROCESSAMENTO E TRATAMENTO DOS DADOS ..............................................088
3.6.1 Anlise Estatstica ......................................................................................................089
3.7 EXAMES RADIOLGICOS E LABORATORIAIS ....................................................089
3.8 CONSENTIMENTO DE PARTICIPAO ..................................................................090


CAPTULO 4 APRESENTAO DOS RESULTADOS E DISCUSSO ................091
4.1 DESCRIO DO DIAGRAMA DE DOR ....................................................................091
4.2 DESCRIO DAS MEDIDAS COM ALGMETRO DE PRESSO ........................092
4.2.1 Limiar normal de tolerncia presso por algometria ................................................092
4.3 IDENTIFICAO DOS TRIGGER POINTS: COMPARAO
COM ALGOMETRIA E DIAGRAMA DE DOR .........................................................092
4.3.1 Sujeitos com trigger points identificados pela termografia e algometria ....................096

4.3.2 Sujeitos com a maioria dos trigger points identificados pela termografia
e algometria e trigger point(s) identificado(s) apenas pela termografia ......................099
4.3.3 Sujeitos com trigger points identificados pela termografia e com algometria
invlida (limiar de tolerncia presso dolorosa inferior ao padro normal) .............102
4.3.4 Sujeitos com trigger points identificados pela termografia e algometria
e trigger point(s) no assinalados no diagrama de dor (sem algometria) ....................105
4.4 DISCUSSO .................................................................................................................107


CAPTULO 5 - CONCLUSES E SUGESTES DE CONTINUIDADE ...................110


CAPTULO 6 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................112


ANEXOS .............................................................................................................................120



































LISTA DE FIGURAS


Figura 1: Fisiopatologia da Sndrome Miofascial ................................................................. 024

Figura 2: Posicionamento do sujeito para a palpao do msculo trapzio.......................... 032

Figura 3 (a) e (b): Representao dos trigger points de msculo
trapzio segundo sua localizao e direo das fibras........................................... 035

Figura 3 (c) e (d): Representao dos trigger points de msculo trapzio segundo sua
localizao e direo das fibras ............................................................................ 036

Figura 4: Comparao entre dermtomos, territrio de nervos cutneos e territrios
neurovasculares .................................................................................................... 058

Figura 5: Termografia mostrando hot spots, identificados por marcador elptico ................ 060

Figura 6: Termografia da regio dorsal em sujeito controle ................................................. 063

Figura 7 (A) e (B): Escala Analgica Visual sob a forma
de rgua de 10 cm (verso e anverso) ..................................................................... 075

Figura 8: Algmetro de presso no exame fsico de trigger points....................................... 077

Figura 9: Algometria sobre o msculo deltide .................................................................... 078

Figura 10: Algometria sobre a crista ilaca............................................................................ 078

Figura 11: Termografia em posio lateral, com foco em msculo deltide, no sujeito
dezoito ............................................................................................................... 082

Figura 12: Imagem dorsal do sujeito dois.......................................................................... 083

Figura 13: Termografia de regio tibial bilateral (rea de referncia ssea)......................... 087

Figura 14: Termografia da regio dorsal aps excesso de termalizao............................... 088

Figura 15: Termografia da regio dorsal, com foco em msculo trapzio,
no sujeito treze ................................................................................................. 097

Figura 16: Imagem sem marcadores do sujeito treze......................................................... 098

Figura 17: Imagem da regio dorsal, com marcadores circulares identificando os
trigger points TP2, TP3 e TP4 (sujeito trinta e dois) ....................................... 099

Figura 18: Imagem lateral direita identificando o TP1 direito e um ponto de referncia ..... 100

Figura 19: Imagem lateral esquerda identificando o TP1 esquerdo

e um ponto de referncia ....................................................................................................... 101

Figura 20: Termografia da regio dorsal, com foco no msculo trapzio,
no sujeito sete................................................................................................... 103

Figura 21: Termografia em posio lateral, com foco em msculo deltide,
no sujeito sete.................................................................................................. 104

Figura 22: Imagem da regio dorsal do sujeito vinte e trs da amostra............................ 106

Figura 23: Termografia de paciente com dor em regio de trapzio direito e importante
limitao de amplitudes cervicais deste mesmo lado.......................................... 108

Figura 24: Termografia da mesma paciente vinte minutos aps tratamento com Bloqueio
Anestsico e Mesoterapia com antiinflamatrio e relaxante muscular ............... 109

Figura 25: Termografia da paciente acima trs dias aps o tratamento citado...................... 109












LISTA DE QUADROS



Quadro 1: Critrios maiores e menores no diagnstico da Sndrome Miofascial ................ 027

Quadro 2: Tender points de referncia no diagnstico da Fibromialgia .............................. 038

Quadro 3: Escalas de temperatura normais e T valorizveis segundo autores .................. 062

Quadro 4: Eventos mais valorizados na interpretao dos termogramas ............................. 065

Quadro 5: Padres termogrficos anormais classificados por sua fisiopatologia ................ 066

Quadro 6: Escala de graduao da termografia no cncer de mama
(Ville Marie Hospital) ......................................................................................... 067

Quadro 7: Critrios diagnstico para termografia no cncer de mama do Tokio
Cancer Institute Hospital..................................................................................... 068

Quadro 8: Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela
termografia (sujeito treze) ................................................................................ 098

Quadro 9: Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela
algometria e termografia no sujeito trinta e dois.............................................. 102

Quadro 10: Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela
termografia (sujeito sete) .............................................................................. 105

Quadro 11: Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela
algometria e termografia no sujeito vinte e trs. ............................................ 107



LISTA DE TABELAS



Tabela 1: Valores normais de limiar de tolerncia presso nos
msculos trapzio e deltide.................................................................................. 033

Tabela 2: Tolerncia mxima presso ............................................................................... 033

Tabela 3: Limiar de tolerncia presso dolorosa anormal, encontrado em dois sujeitos
da amostra deste estudo......................................................................................... 071

Tabela 4: Dados comparando a capacidade da algometria de presso e
termografia computadorizada em diagnosticar os trigger points
miofasciais na amostra ......................................................................................... 094

























LISTA DE GRFICOS



Grfico 1: Tempo de evoluo de queixa dolorosa ............................................................... 072

Grfico 2: Intensidade de dor e sua freqncia na amostra................................................... 073

Grfico 3: Total de trigger points identificados na amostra.................................................. 093

Grfico 4: Percentual de trigger points identificados na amostra, diferenciados por
sujeito e por mtodo de identificao.................................................................. 095

Grfico 5: Total de trigger points, diferenciados de 1 a 6 pela sua localizao
do msculo trapzio ............................................................................................ 095

Grfico 6: Total de trigger points, identificados apenas pela
termografia computadorizada ............................................................................. 096

Grfico 7: Total de trigger points, identificados apenas pela algometria de presso ........... 096
























BALBINOT, Luciane Fachin. Termografia computadorizada na identificao de trigger
points miofasciais. Dissertao - Mestrado em Cincias do Movimento Humano da
Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC. Florianpolis, 2006.
Orientador: Prof. Dr. Aluisio Otavio Vargas Avila




RESUMO



A termografia, sistema com capacidade de captar a emissividade de luz infravermelha de
qualquer superfcie reflexiva, faz parte do arsenal atual de instrumentao em biomecnica.
Com esta metodologia pode-se avaliar a fisiologia da manuteno trmica atravs de sua
representao cutnea. O presente trabalho teve por objetivo avaliar a termografia
comptadorizada na identificao de trigger points miofasciais, tendo sido escolhido o
msculo trapzio como foco de estudo, por esta ser uma das regies corporais mais
acometidas pela Sndrome Miofascial. Esta sndrome altamente prevalente na populao
adulta ativa e, historicamente, sub-diagnosticada por requerer profissional especializado e
treinado para estabelecer seu diagnstico, que atravs de exame fsico. Os participantes
deste estudo compunham uma amostra de trinta sujeitos, quinze homens e 15 mulheres, com
idade entre 23 e 70 anos (mdia de 32,5 anos). A algometria de presso, mtodo validado
amplamente em estudos prvios, foi utilizada como parte do exame fsico para confirmao
ou no dos eventos da termografia. O equipamento utilizado para coleta dos termogramas foi
uma cmara de infravermelho com processamento digital de imagens, com sensibilidade
trmica em faixa espectral de 7 a 12 micrmetros, adequada sua aplicao no diagnstico
mdico; o ndice de incerteza de medio deste equipamento de 2% ou 2C. Para a
algometria, utilizou-se um dinammetro tipo relgio, disponvel comercialmente para uso
clnico, que permitiu avaliar a presso aplicada aos pontos de interesse. A identificao dos
trigger points foi baseada em diagrama de dor preenchido pelo prprio sujeito e utilizando-se
parmetros previamente validados em publicaes cientificas. A avaliao das imagens foi
realizada atravs de anlise descritiva, valorizando-se o evento termogrfico correspondente
ao trigger point, que um hot spot ou, rea em formato discide, com hipertermia de um ou
mais graus Celsius em relao a um ponto de referncia circunvizinho. A algometria foi usada
como mtodo de referncia neste estudo. Utilizou-se anlise estatstica descritiva dos dados
para avaliar a sensibilidade e a especificidade da termografia no diagnstico de Sndrome
Miofascial de msculo trapzio. Foram identificados um total de 250 trigger points; destes,
198 (79,20%) foram identificados pela algometria e termografia simultaneamente; 41 pontos
(16,40%) identificados apenas pela termografia e 11 pontos (4,40%) identificados apenas pela
algometria. Concluiu-se que a termografia eficaz na identificao de trigger points
miofasciais de msculo trapzio.



PALAVRAS-CHAVE / DESCRITORES: Termografia computadorizada, Biomecnica,
Sndromes da Dor Miofascial, Medio da Dor.





BALBINOT, Luciane Fachin. Identification of myofascial trigger points by computerized
thermography.



ABSTRACT


Computerized thermography, system with ability to capture the infrared light emissivity of
any reflexive surface, is part of the current arsenal of instrumentation in biomechanics. Using
this methodology, it is possible to evaluate the physiology of thermical maintenance through
its skin surface representation. The aim of this work is to evaluate the thermography as the
identification method of myofascial trigger points, been chosen the trapezius muscle as study
focus since it is one of most affected body regions concerning myofascial syndrome. This
syndrome is highly prevalent and historically sub-diagnosticated as it requires expert
professionals to establish its diagnostic, through physical examination. The participants of this
study were gathered as a sample of thirty persons, fifteen men and fifteen woman, ages
between twenty three and seventy years (32,5 years in average). The algometry by pressure,
highly validated method on previous works, has been used as part of physical examination to
confirm the thermography events. The equipment used to collect the thermograms was an
infrared camera with digital image processing, with thermical sensitivity for spectral ranges
from 7 to 12 micrometers, appropriate for medical diagnostic utilization; the error index for
measurement on this equipment is either 2% or 2oC. It has been used a dynamometer, clock
type, for the algometry, commercially available for clinical use, which makes possible to
evaluate the applied pressure to the focal point. The trigger point identification was based in a
pain diagram filled by the own subject using previously validated parameters. The imaging
evaluation was done using a descriptive analysis, having been taking in consideration the
thermographic event corresponding to the trigger point, the hot spot or a discoid shaped
surface, with one or more degrees Celsius hotter if compared to the neighbor reference point.
Algometry was used in this work as reference method It was applied descriptive statistics for
evaluate sensibility and specificity in trapezius Myofascial Syndrome diagnoses. A totality of
250 trigger points had been founded: 198 (79.20%) identified by algometry and
thermography; 41 points (16.40%) by thermography only; 11(4.40%) identified by algometry
only. It was concluded that the thermograpy is an appropriated method for Myofascial
Syndrome diagnostic on trapezius muscle.





Keywords: Computerized thermography, Myofascial Pain Syndromes, Pain Measurement,
Trigger Points, Biomechanics.

15

CAPTULO 1 INTRODUO


A temtica desta pesquisa est focada no uso da termografia computadorizada por
cmara de infravermelho ou, simplesmente termografia computadorizada, como meio para
diagnstico da dor miofascial.
Os recursos das tcnicas de instrumentao em biomecnica, bem como a aplicao
dos seus resultados na medicina, contribuem progressivamente para o avano cientfico e
interligao destas duas reas.
Neste contexto, salienta-se a termografia que, atravs da rpida evoluo da
informtica nas ultimas dcadas, possibilitou o desenvolvimento de cmaras de infravermelho
mais sensveis, com softwares amigveis, renovando o interesse cientfico pela aplicao
desta tecnologia na medicina j previamente consagrada no meio industrial e um tanto quanto
desacreditada como meio de diagnstico clnico nas dcadas de setenta e oitenta do sculo
passado, em especial, por falta de rigor cientfico nas pesquisas.
A avaliao de pacientes com queixas dolorosas difcil, desgastante e muitas vezes
frustrante ao profissional que a esta atividade se dedica; a eficcia de tratamentos que aliviem
ou curem a dor depende muito da correta avaliao e do diagnstico preciso.
Grande parte da dificuldade em se avaliar e tratar DOR seu componente subjetivo,
de difcil quantificao. H crescente preocupao com esta questo, tanto que a dor j
considerada internacionalmente como o Quinto Sinal Vital, enfatizando ainda mais a
problemtica de sua mensurao (BONICA, 1990; RIBERTO; KAZYIAMA; IMAMURA et
al, 1997; FISCHER; DUBO; CASSIUS et al, 2002).
A Sndrome Dolorosa Miofascial tem alta incidncia e prevalncia em nosso meio j
que seus fatores de risco incluem o sedentarismo, m postura, esforos repetitivos, tenso
emocional, todos os presentes em maior ou menor grau em nosso cotidiano. A literatura cita
incidncia da Sndrome Miofascial varivel entre 30% e 93% como queixa primria de dor
em Centros de Medicina Geral, nos Centros Especializados em Dor (SIMONS, 1988;
LINAKER et al, 1997; TEIXEIRA; FIGUEIR, 2001; PEARCE, 2004) e em ambulatrios de
doenas ocupacionais, como diagnstico secundrio aos Distrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho (DORT) alcanando 95% (LIN; TEIXEIRA; FISCHER, 1997).
A grande variao dos dados epidemiolgicos chama a ateno para uma provvel
16
dificuldade diagnstica, visto que o critrio padro para detectar os pontos gatilhos ou trigger
points o uso do algmetro de presso e este necessita profissional bem treinado em seu uso
(GERWIN, 1995; BRIOSCHI et al, 2004; FISCHER, 1998).

1.1 PROBLEMA

Dentro da temtica desta pesquisa, que se baseia no uso da termografia como meio
diagnstico da Sndrome Miofascial, formulou-se o seguinte problema:

Qual a sensibilidade e a especificidade da termografia no diagnstico de trigger
points miofasciais ?

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Geral

Determinar a sensibilidade e a especificidade da termografia computadorizada no
diagnstico de trigger points miofasciais atravs da anlise de imagens termogrficas,
entrevista clnica e exame fsico especializado, incluindo o uso de algmetro de
presso, em sujeitos com queixa de dor sugestiva de Sndrome Miofascial em regio
dorsal limitada ao msculo trapzio, em uma populao semelhante.

1.2.2 Especficos

Coletar imagens termogrficas da regio dorsal, incluindo o msculo trapzio, para
identificar a presena de trigger points nesta regio.
Realizar entrevista clnica para obter dados de identificao dos sujeitos participantes,
intensidade da dor atravs da Escala Analgica Visual (VAS) e obter diagrama de dor
preenchido pelo prprio sujeito.
Efetuar exame fsico especializado em regies de referncia e no msculo trapzio,
incluindo algometria de presso para medir o limiar de tolerncia presso dolorosa e
assim, confirmar a presena de trigger points quando em comparao com dados da
bibliografia de referncia.
Descrever as caractersticas das termografias coletadas.
17
Identificar hot spots nas termografias coletadas, evento este relacionado com a
localizao exata de um trigger point, segundo bibliografia de referncia.
Comparar hot spots das termografias com o diagrama de dor, onde estavam
assinalados os trigger points de cada sujeito.
Determinar a sensibilidade e a especificidade da termografia computadorizada para
identificar trigger points miofasciais, atravs de anlise estatstica descritiva e, por sua
vez, avaliar capacidade da termografia computadorizada em diagnosticar a Sndrome
Miofascial.

1.3 DEFINIO DE VARIVEIS

1.3.1 Variveis dependentes:

Limiar de tolerncia presso dolorosa: com o auxlio de um dinammetro de
presso aqui denominado algmetro, realiza-se uma medio que permite avaliar a
existncia, ou no, de sensibilizao dolorosa central, bem como, de co-existncia de
doenas sistmicas que amplifiquem a sensao dolorosa. Pode-se, ento, comparar os
valores medidos com parmetros de normalidade publicados previamente e com
medidas do prprio sujeito no segmento corporal de interesse (FISCHER, 1994).

Mapeamento trmico do ponto de referncia (msculo deltide): medio da
temperatura cutnea considerada, no mesmo ponto de referncia utilizado para a
algometria de presso (FISCHER, 1994). Optou-se, neste estudo, por acrescentar esta
medio com o objetivo de servir como temperatura-controle.

1.3.2 Variveis independentes:

Presena de trigger point miofascial: a identificao de trigger point na rea de
interesse desta pesquisa, atravs da algometria de presso e/ou imagem termogrfica.

1.3.3 Variveis controladas:

Variveis utilizadas para minimizar efeitos indesejveis nas variveis citadas acima e
permitir reprodutibilidade em suas medidas (GIL, 2002; ALBERNATY; UEMATSU, 1986).
18
Temperatura ambiente: entre 23 e 24 C.
Umidade relativa do ar ambiente no local de coleta: entre 45 e 50%.
Isolamento relativo a fontes externas de calor: janelas vedadas com cortinas no
reflexivas e inexistncia de equipamentos que gerassem calor capaz de aumentar a
temperatura ambiente de coleta.
Protocolo de entrevista criado pela autora, baseado em bibliografia de referncia
(FISCHER; IMAMURA, DUBO, et al, 2002) e testado no estudo-piloto desta
pesquisa, tendo sido considerado adequado.

1.3.4 Variveis intervenientes:

Intensidade da dor: medida atravs da Escala Analgica Visual (VAS, em ingls), com
escala de zero a dez, sendo ZERO a ausncia de dor e DEZ, dor mxima (LIN;
TEIXEIRA; FISCHER, 1997; FISCHER; IMAMURA, DUBO, et al, 2002).

Tempo de evoluo da dor: permite classificar a queixa dolorosa como aguda ou
crnica, informao que pode, ou no, ser relevante quando comparada com outros
eventos em um mesmo grupo de sujeitos.


1.3.5 Variveis categricas

Foram coletadas informaes relativas identificao dos sujeitos participantes, aqui
denominadas de variveis categricas:

Idade;
Sexo;
Peso corporal;
Altura.

1.4 DEFINIO DE TERMOS

Dor: uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada ou no a leso
tecidual (BONICA, 1990).
19

Medio de dor: escalas, questionrios, testes e outros mtodos utilizados para avaliar
a seriedade e durao da dor em pacientes, com o objetivo de ajudar no diagnstico,
teraputica e estudos fisiolgicos (BIREME-OPAS-OMS. Centro Latino-Americano e
do Caribe de Informao em Cincias da Sade; www.bireme.org, 2006).

Sensibilidade e especificidade (em testes para diagnstico clnico): Sensibilidade
a habilidade do teste em identificar corretamente indivduos que apresentam
determinada doena. Especificidade a habilidade do teste em identificar
corretamente indivduos que no apresentam determinada doena. (BIREME-OPAS-
OMS. Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade;
www.bireme.org, 2006).

Sndrome Miofascial: definida como dor muscular regional acompanhada de
fenmenos motores, que so a presena da banda tensa e trigger points e de
fenmenos sensitivos, como a dor localizada, espontnea ou desencadeada pelo
estiramento ou palpao. Fenmenos autonmicos tais como parestesia, podem
acompanhar o quadro (GERWIN, 2005).

Temperatura cutnea: temperatura da pele, passvel de medio atravs de
instrumentos (termmetros); estes podem ser de contato, com auxlio de membranas
com substncias sensveis a variaes de temperatura como, por exemplo, cristais de
colesterol, ou atravs da captao da emisso infravermelha pela pele, medida em
watts/ cm
2
, pode ser convertida para temperatura em graus Fahrenheit ou Celsius,
atravs de clculo matemtico. H profunda correlao da temperatura cutnea com
sua microcirculao, que controlada por fibras motoras simpticas atravs de
vasodilatao ou vasoconstrio (RING; HOUDAS, 1992; TAYLOR et al, 1994;
LUNDY-EKMAN, 1998; BRIOSCHI et al, 2003).

Trigger points: so pontos dolorosos inseridos em uma banda muscular tensa e que,
em geral, mas no obrigatoriamente, ao ser pressionado manualmente ou atravs de
um instrumento de presso por 5,0 a 20 segundos, provoca dor referida, ou seja, uma
resposta com latncia tardia (GERWIN, 2001).

20
Algometria de presso: medio de tolerncia mxima presso aplicada por um
examinador a um sujeito por intermdio do algmetro, que uma espcie de
dinammetro em forma de relgio, com um disco de borracha na ponta com 1 cm
2
de
rea [FISCHER, 1990(a)].

Escala Analgica Visual: escala que mede a intensidade e a magnitude da dor ao
longo de uma escala contnua. Consiste de uma linha reta com 10 cm de comprimento.
O final da linha definido como o limite extremo de experincia dolorosa e o incio
como ausncia de dor.

Diagrama de dor: desenho esquemtico da regio de interesse no estudo onde o
sujeito orientado a registrar atravs de um X os locais de maior dor. Este registro tem
por finalidade orientar a palpao muscular e a algometria de presso durante o exame
fsico (FISCHER; IMAMURA, DUBO; et al, 2002).

Hot spot: definio dada por alguns autores para descrever a manifestao de um
trigger point termografia; trata-se de uma rea de formato discide, com cerca de um
cm
2
de dimetro e com diferena de temperatura de regio circunvizinha (T) de 0,5
C a 1,0 C (FISCHER; CHAN, 1986).

Termografia Computadorizada por Infravermelho, Teletermografia,
Termografia Cutnea: registro de imagens trmicas corporais com equipamento
composto de cmara com sensor de infravermelho, vinculada a um computador,
contendo software capaz de processar a imagem obtida pela cmara (RING, 1988).
Optou-se, neste estudo, pela utilizao do termo TERMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA por ter sido julgado o mais adequado, por questes tcnicas
relativas s caractersticas do equipamento utilizado.

1.5 DELIMITAO DO ESTUDO

Esta pesquisa foi delimitada em avaliar a imagem trmica atravs do uso de
termgrafo por infravermelho, da regio do msculo trapzio, em indivduos com queixa de
dor sugestiva como sendo de origem miofascial. Indivduos de ambos os sexos, com faixa
etria entre vinte e trs e setenta anos de idade foram termografados e submetidos a exame
21
fsico com o uso de algmetro de presso nos pontos doloridos do msculo trapzio para
confirmao ou no da existncia de trigger points miofasciais.

1.6 LIMITAES DO ESTUDO

O objetivo inicial do presente estudo era aprofundar o estudo do comportamento
trmico dos trigger points, na tentativa de determinar, atravs de gradientes de temperatura,
sua diferenciao entre ponto ativo e latente. Pretendia-se avaliar, tambm, as zonas de
referncia de dor para os membros superiores, no tendo sido possvel pelas caractersticas da
populao escolhida, em sua maioria bancrios ou em atividades repetitivas manuais, com
provveis outros diagnsticos concomitantes Sndrome Miofascial, no objetos do presente
estudo (vrios pontos hipertrmicos observados nas imagens fora do msculo trapzio).
O grupo de sujeitos selecionados de maneira aleatria intencional para comporem um
grupo controle, formado por trinta sujeitos no queixosos de dor em regio de msculo
trapzio, teve que ser excludo em sua quase totalidade; apenas um dos sujeitos no
apresentava trigger points ao exame fsico com uso de algmetro de presso ou termografia
computadorizada, no msculo trapzio, no preenchendo, ento, o critrio principal de
incluso.
A diferenciao entre trigger points ativos e latentes atravs da termografia
computadorizada tambm no foi realizada, devido a limitaes do equipamento utilizado nas
coletas das imagens. H, tambm, a discusso entre alguns autores sobre se esta diferenciao
realmente existe e, mesmo, se esta importante (FISCHER; CHAN,1986; GERWIN, 2001).
No caso desta pesquisa, o termgrafo computadorizado utilizado no permitia diferenciao
entre temperaturas menores do que 0,55 C, por limitao do software disponvel, o que seria
necessrio na pesquisa desta diferenciao.









22

CAPTULO 2 FUNDAMENTOS TERICOS E REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

2.1 TRIGGER POINTS E TENDER POINTS

O estudo da fisiopatologia dos pontos gatilho, aqui denominados trigger points,
iniciado na dcada de 70 do sculo passado veio a reduzir a confuso e dvidas relativas a
esta definio. Trata-se de rea circular em torno de 1 cm de dimetro, com
hiperirritabilidade, usualmente inserido em uma banda tensa de um msculo esqueltico ou
em sua fscia, que doloroso compresso e que pode ter caractersticas de irradiar ou referir
dor e fenmenos autonmicos distncia (FISCHER, 1986, 1987, 1990, 1994). So
tradicionalmente identificados atravs de exame fsico especializado da regio corporal
acometida e geralmente dolorosa.
Os achados mnimos para identificao de trigger points musculares inclui,
primeiramente, a presena de banda tensa (taut band) que um grupo contrado de fibras
musculares que percorrem o msculo, no sustentada pela atividade de um motoneurnio ,
ou seja, no um espasmo muscular e logo, no apresenta atividade eltrica que justifique a
manuteno da contratura; um mecanismo ativado e sustentado pelo mecanismo contrtil da
prpria fibra muscular (FISCHER, 1990; GERWIN, 1995; MUSSE, 2001).
A banda tensa o primeiro sinal de resposta muscular excessiva tenso biomecnica.
A origem da banda tensa no ainda bem clara, mas est diretamente relacionada ao
mecanismo molecular da contrao muscular. Placas motoras disfuncionais so encontradas
em maior nmero em bandas tensas do que em poro no contrada do msculo e podem ser
responsveis pelo encurtamento do sarcolema das fibras musculares acometidas.
Anormalidade no complexo de placa motora da juno mioneural, que inclui os terminais
sinpticos que liberam acetilcolina, a fenda sinptica e a membrana muscular ps-sinptica,
parece ser o ponto de partida (MENSE, 1997).
O evento observvel na eletroneuromiografia das bandas tensas a presena de
pequenos potenciais negativos-positivos conhecidos como Potenciais de Placa ou Rudo de
Placa. Esta atividade eltrica chamada de atividade espontnea e est unicamente
relacionada com a zona de dolorimento na banda tensa (CHUNG et al, 2004). Postula-se que
a liberao excessiva de acetilcolina (ACH) pelas placas motoras disfuncionais seria a
responsvel pela intensa contrao local.

23
Gerwin e Duranleau (1997) demonstraram, pela primeira vez, a imagem da banda
tensa atravs do auxlio da ultrassonografia. Definiram que a banda tensa mede entre oito a
dez centmetros de comprimento; tambm documentaram o twitch (disparo) do trigger point
atravs da estimulao com agulha seca.
Sabe-se tambm que a contrao muscular um mecanismo clcio-dependente e
ocorre em nvel molecular pelo processo de deslizamento dos filamentos actina-miosina
dentro do sarcmero. O alongamento da fibra muscular requer a separao por quebra desta
ligao molecular dos filamentos. Quando os sarcmeros esto to densamente contrados
como no caso das bandas tensas, pode ocorrer destruio do complexo miosina-tinina na
banda Z, encurtando a fibra muscular. Entretanto, este processo reversvel com a restaurao
das condies fisiolgicas musculares, em especial, atravs da identificao dos trigger-
points, sua desativao e imediato relaxamento da banda tensa, palpvel ao exame manual
(MENSE, 1997).
Quando um msculo submetido a uma tenso biomecnica acima de seu limiar de
tolerncia fisiolgico, h ativao de estruturas com funo protetora e de alerta a uma
possvel leso. So estas: os nociceptores musculares perifricos, inicialmente, que so fibras
amielnicas em forma de terminaes nervosas livres (limiar de excitao baixo), as fibras
nervosas finas adjacentes, as zonas de projeo medular, as vias ascendentes, as vias
descendentes e os sistemas supra-espinhais ou centrais.
A seqncia de eventos musculares, ento, se d atravs da liberao de substncias
neurovasoativas, como o potssio, em maior concentrao local, liberado por leso do retculo
sarcoplasmtico, a serotonina (5HT), originria das plaquetas pela leso vascular
(potencializadora da bradicinina), a bradicinina (BK), de origem protica plasmtica, que
surge por modificaes de pH, isquemia e eventos de coagulao (potente sensibilizador dos
nociceptores musculares aos estmulos mecnicos) e as prostaglandinas (em especial a PGE
2
,
da via de degradao dos fosfolipdios de membrana celular e tambm vasoativa).
A substncia P, a Somatostatina (SOM) e o CGRP (Peptdeo Calcitonina Relacionado
com o Gene) so sintetizados no gnglio da raiz dorsal (medula) e transportados para as
vesculas das terminaes nos nociceptores musculares para serem liberados quando da
necessidade de maiores alteraes vasculares protetoras, estimulando assim terminaes
nervosas adjacentes a ampliar a zona afetada (MENSE, 1997).
Um mecanismo proposto para liberao destas substncias o desenvolvimento de
isquemia focal secundria compresso capilar pela banda tensa. A ativao dos terminais
nervosos perifricos ativa, por sua vez, clulas do corno posterior da medula e desta forma
24
possibilita a hipersensibilidade dos locais dolorosos e sua expanso como dor referida
(TRAVELL; SIMON, 2006).
Ento, a gnese da Sndrome Miofascial, diagnosticada pela identificao da banda
tensa e do trigger point, tem a seguinte seqncia de eventos: estmulo nociceptivo, liberao
e acmulo de substncias vasoativas, edema local, sensibilizao de nociceptores perifricos,
congesto venosa, isquemia, depleo de ATP, falncia na recaptao de Clcio, contratura da
fibra muscular, constante estmulo nervoso nociceptivo aferente, sensibilizao do Sistema
Nervoso Central, aumento da atividade neuronal com eferncia motora reflexa, criando
padres antlgicos compensatrios (vide figura 1, abaixo). Se estes estmulos nociceptivos
perpetuam, o risco de evoluo de um quadro crnico elevado (MENSE, 1993; 1994).



Figura 1 - Fisiopatologia da Sndrome Miofascial.
Leso muscular com liberao de substncias neurovasoativas, que levam sensibilizao do neurnio motor
(NM), edema local, insuficincia energtica pela isquemia, falncia na recaptao do clcio, contratura do
sarcmeros, com maior isquemia, levando a uma maior sensibilizao do neurnio motor.
Legendas: NM (Neurnio Motor); ATP (Adenosina Tri-fosfato); Ca
++
(Clcio inico); CGRP (Peptdeo
Calcitonina Relacionado com o Gene); SP (Substncia P ); 5HT (Serotonina); BK (Bradicinina); PGE
2
(Prostaglandina E
2
)
Fonte: Musse, C.A.I.In: Medicina de Reabilitao. Srgio Lianza, Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2001.
*Reproduzido com permisso do autor.

25
A segunda anormalidade fisiolgica encontrada unicamente na pesquisa de trigger
points a resposta de disparo ou twitch. uma contrao aguda da banda tensa iniciada por
um estmulo, tambm agudo, como uma digito-percusso rpida sobre o msculo afetado ou a
insero de uma agulha dentro da zona gatilho da banda tensa (FISCHER, 1986; MENSE,
1994; MUSSE, 2003).
A manifestao sensitiva do trigger point o dolorimento e se manifesta como
hipersensibilidade, ou seja, uma resposta dolorosa de intensidade desproporcional ao
estmulo, ou como alodnea, que uma resposta dolorosa em regio normalmente no
acometida pela dor original. Ambos os fenmenos envolvem sensibilizao central via corno
posterior da medula e centros nervosos superiores (TRAVELL; SIMON, 2006; FISCHER,
1997; 1998; FISCHER; IMAMURA, 2005).
A dor referida pela palpao profunda dos trigger points no critrio maior para
identificao destes pontos porque as queixas mais freqentes e importantes de dor miofascial
so localizadas e no referidas (GERWIN, 1995; FISCHER, 1997; 1998).
Um msculo com bandas tensas e trigger points ativos no funciona bem
biomecanicamente. H restrio ao alongamento, podendo limitar amplitudes de movimentos.
Pode-se encontrar fraqueza muscular tanto pela inibio antlgica contrao quanto pelo
encurtamento muscular. Pode haver prejuzo coordenao dos movimentos pela inibio
recproca muscular agonista-antagonista (FISCHER; IMAMURA, 2005).
Os trigger points podem ser classificados em ATIVOS e INATIVOS (ou
LATENTES), significando que os ativos provocam dor localizada espontnea e referida e
apresentam limiar inferior de tolerncia presso e os inativos ou latentes no provocam dor
espontnea e apresentam limiar de dor maior presso (GERWIN, 1995; FISCHER, 1997;
1998).
O grau de sensibilizao determinar se a dor est espontaneamente presente ou se
deflagrada por atividade moderada ou extrema. Gerwin (1995), em sua crtica a esta
classificao, comenta que o estado ativo ou latente so dinmicos e variveis de acordo com
a dinmica muscular e a demanda postural, sendo que os pontos ativos diferem apenas por
apresentarem menor limiar de dor presso pontual no momento do exame previamente
descrito de forma reversvel. Ou seja: na medida em que a tenso muscular diminui, podem os
trigger points diminurem em nmero, bem como, terem reduzida a sua hipersensibilidade;
este evento tornaria as bandas tensas menos contradas e menos dolorosas palpao. Um
trigger point previamente muito ativo ao repouso poderia tornar-se inativo. Pode-se supor,
aqui, que a termografia computadorizada seria capaz de diferenciar os trigger points ativos
26
dos inativos.
H poucos estudos at o momento diferenciando estes pontos em ativos e inativos que
justifique o diagnstico como entidades patolgicas distintas (GERWIN, 2001; TRAVELL;
SIMON, 2006).
Tender point, ou ponto doloroso, no est em uma banda tensa e no refere dor a local
distante, palpao. Todo trigger point essencialmente um tender point que est inserido
em uma banda tensa e que, em geral - mas no obrigatoriamente - ao ser pressionado
manualmente ou atravs de um instrumento de presso por cinco a vinte segundos, provoca
dor referida, ou seja, uma resposta com latncia tardia (GERWIN, 2001).

2.2 DOR MUSCULO-ESQUELTICA: SNDROME MIOFASCIAL E FIBROMIALGIA

Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada ou no a leso
tecidual. Sndromes so um conjunto de sintomas que geram um quadro clnico previsvel e,
no caso da Sndrome Miofascial, a DOR o principal sintoma, representando importante
causa de incapacidade na prtica mdica geral. Alm disto, obstculo freqente na
reabilitao funcional de pacientes acometidos por leses decorrentes de atividades
esportivas, portadores de artrites, discopatias, tendinites de qualquer natureza, funcionando
como fator complicante e perpetuante (BONICA, 1990).

2.2.1 Sndrome Miofascial

Sndrome Dolorosa Miofascial ou apenas Sndrome Miofascial definida como dor
muscular regional acompanhada de fenmenos motores, que so a presena da banda tensa,
trigger points e de fenmenos sensitivos, como a dor localizada, espontnea ou desencadeada
pelo estiramento ou palpao. Fenmenos autonmicos tais como parestesia, podem
acompanhar o quadro. Esta Sndrome pode ser aguda ou crnica e sua fisiopatologia muito
investigada atualmente em vrios pases devido sua alta prevalncia (GERWIN, 2005).
Em dcadas passadas, vrios termos foram utilizados para definir a Sndrome
Miofascial, como fibrosite, reumatismo muscular, fibromialgia regional, reumatismo soro-
negativo, entre outros, o que dava ao paciente um estigma de doente crnico e sem
possibilidade de melhora.
Apesar da International Association for the Study of Pain (IASP) em sua Classificao
de Dor Crnica publicada como segunda edio em 1994 ainda incluir estas duas sndromes
27
sempre conectadas uma outra, vrios autores posteriormente definiram os critrios de
diferena entre a Sndrome Miofascial e a Fibromialgia (GERWIN, 1995; FISCHER, 1997;
LIN; KAZIYAMA; TEIXEIRA, 2003), sendo este diagnstico diferencial um dos itens mais
importantes no aspecto clnico, pois define o melhor ou pior prognstico de reabilitao
(Quadro 1).

Critrios maiores Critrios menores

Bandas tensas na musculatura sintomtica

Reao contrtil palpao (twitch response)

Dor intensa no(s) trigger point(s) em uma banda tensa

Reao contrtil ao agulhamento do trigger point

Reproduo da dor presso do ponto mais queixoso

Reproduo eletromiografia da atividade eltrica
caracterstica da banda tensa e do trigger point

Limitao de amplitudes do msculo comprometido
devido dor

Dor ou sintomas autonmicos na zona padro de
referncia do trigger point em questo

Quadro 1 - Critrios maiores e menores no diagnstico da Sndrome Miofascial.
Fonte: LIN; KAZIYAMA; TEIXEIRA, 2003.


2.2.1.1 Epidemiologia

A prevalncia da Sndrome Miofascial na populao difcil de ser determinada. Os
critrios clnicos maiores e menores dependem do exame fsico especializado, por profissional
treinado para identific-los (GERWIN, 1995; 2001, 2005) e estes profissionais no esto
disponveis em todos os servios que atendem pacientes com queixa de dor.
J em 1955, Sola et al (apud GREVE, 1993) referem que, em estudo com duzentos
adultos jovens assintomticos constatou-se a presena de trigger points latentes apenas
palpao em 54% dos indivduos. Neste mesmo estudo, os autores comentam que a maior
incidncia da sndrome miofascial entre indivduos sedentrios, de meia-idade e, em
especial, mulheres.
Travell, Simons & Simons relatam que a idade de maior incidncia desta sndrome
entre 31 e 50 anos, justamente a fase mais produtiva desses indivduos. Lin, Kaziyama e
28
Teixeira (2003) discutem a questo relativa s evidncias de que a Sndrome Miofascial seja
condio muito comum em centros de dor, ambulatrios de ortopedia e traumatologia,
fisiatria, reumatologia e neurologia e que freqentemente seja a causa principal de dor crnica
e incapacitante funcionalmente.
Estudos em centros de dor de mltiplas especialidades indicam que a Sndrome
Miofascial est presente em 21% a 93% dos indivduos com queixa de dor regional
(TEIXEIRA; FIGUEIR, 2001).
A maioria das fontes que fornecem dados epidemiolgicos relativos incidncia e
prevalncia de dor msculo-esqueltica no distingue a Sndrome Miofascial dentre os
quadros de dor segmentar (GERWIN, 2001; MUSSE, 2003). A maior prevalncia entre
indivduos adultos ativos (entre 31 e 50 anos de idade) e refora a questo da sobrecarga
biomecnica muscular na gnese desta sndrome, no havendo diferena significativa em sua
prevalncia entre homens e mulheres , diferentemente da Fibromialgia, que acomete mais as
mulheres (TRAVELL; SIMON; SIMON, 2006).
Estima-se que 70% a 80% da populao mundial venham a apresentar esta modalidade
de dor em algum perodo de sua vida, de forma aguda ou crnica. A parcela da populao
mundial estimada a ser afetada por dor crnica msculo-esqueltica de 10% a 20%
(GERWIN, 2005).
Em estudo realizado em clnica de dor orofacial especializada em distrbios de
articulao tmporo-mandibular (ATM), em 296 pacientes com queixas de dor de cabea ou
em coluna cervical crnicas, 164 (55%) destes pacientes tiveram o diagnstico primrio da
dor crnica como sendo Sndrome Miofascial; apenas 21% dos pacientes tinham patologia em
ATM. Em estudos brasileiros os dados no parecem ser diferentes: 31,2% dos casos de
procura de um importante centro de diagnstico e tratamento da dor em So Paulo, capital,
eram por Sndrome Miofascial como diagnstico primrio. Do restante dos casos, 70%
apresentavam lombalgia de origem mecnica ou patologia discal e estima-se que em grande
parte deste grupo o componente doloroso miofascial estaria presente como fator perpetuante
da dor (TEIXEIRA; FIGUEIR, 2001).
Os Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) ocorrem de
maneira crescente; nos Estados Unidos, aumentou em uma dcada de cinco para dez mil
trabalhadores a quarenta e quatro para dez mil trabalhadores, sendo 60,0% dos casos de
afastamento do trabalho por doena naquele pas. No Brasil, os dados disponveis no so
muito diferentes. Lin, Kaziyama e Teixeira (2003), em estudo realizado em So Paulo, Brasil,
com pacientes diagnosticados por quadros clnicos classificados como DORT, com amostra
29
de 109 sujeitos, encontrou Sndrome Miofascial associada em 94,5% dos casos e Fibromialgia
em 21%. As regies mais acometidas por trigger points e tender points eram msculos
cervicais em 79,9%, msculo trapzio em 76,9% e supra-espinhoso em 70,0% dos casos. Em
bancrios afastados do trabalho por diagnsticos do grupo dos DORT, observou-se o
diagnstico de Sndrome Miofascial associado em 95,0% dos casos (BALBINOT, 1997).

2.2.1.2 Sndrome Miofascial Aguda

Usualmente localizada em um msculo ou alguns msculos de mesma regio, com
tendncia a resolver-se espontaneamente pela reduo das demandas de estresse ou com
tratamento simples como calor ou gelo local, alongamento, agulhamento dos trigger points.
A sobrecarga biomecnica pode ser decorrente de dismetria entre membros,
imobilizao de segmento corporal temporria, uso de sapatos inadequados, entre outros que,
se corrigidos, podem possibilitar restaurao das funes fisiolgicas musculares (FISCHER,
1997).
Um dos locais de maior incidncia a regio cervical, sendo um dos diagnsticos
diferenciais de cervicobraquialgias e cefalias cervicognicas (GREVE et al, 1993).
Entretanto, a falta ou demora no diagnstico preciso e, como conseqncia, a
implantao do tratamento inadequado pode gerar um quadro crnico, usual na prtica clnica.
O quadro agudo mais observado em indivduos previamente saudveis, ativos fisicamente,
que passam por um acidente qualquer que provoque uma incapacidade segmentar temporria
(GERWIN, 1995; MUSSE, 2003).

2.2.1.3 Sndrome Miofascial Crnica

A Sndrome Miofascial no diagnosticada e no tratada torna-se crnica. uma das
causas mais comuns de afastamento do trabalho e de compensaes trabalhistas, resultando
em grande perda financeira, segundo dados norte-americanos. Quadros crnicos esto
relacionados com um maior nmero de trigger points ativos, em geral comprometendo
msculos de cadeias cinticas relacionadas e com trigger points satlites na zona de dor
referida.
Os pontos satlite tm as mesmas caractersticas dos pontos primrios e podem ter sua
prpria rea de referncia, por sua vez, podendo confundir o quadro de Sndrome Miofascial
com Fibromialgia ao examinador inexperiente. Estes pontos podem persistir aps melhora dos
30
trigger points primrios, se no adequadamente tratados (LIN, TEIXEIRA; FISCHER, 1997;
TEIXEIRA; FIGUEIR, 2001; GERWIN, 2005).
A Sndrome Miofascial pode persistir por longos perodos de tempo, melhorar e piorar
conforme demanda de sobrecarga tensional biomecnica dos msculos afetados, mas no
desaparece sem adequado tratamento e manejo dos fatores desencadeantes. Gerwin (2001)
comenta em seu excelente artigo de reviso que a Sndrome Miofascial crnica no evolui
Fibromialgia, entretanto, comum um indivduo acometido por Fibromialgia apresentar
quadro clnico concomitante de Sndrome Miofascial em um ou mais segmentos ao longo de
seu perodo de dor.

2.2.1.4 Tratamento

O tratamento recomendado como eficaz para a Sndrome Dolorosa Miofascial a
desativao dos trigger points, que pode ser feita atravs de meios fsicos como calor
profundo ou atravs de agulhamento, seco (acupuntura) ou Bloqueio Anestsico segundo a
tcnica de Fischer (FISCHER, 1997; 1998; FISCHER; IMAMURA, 2005).
Vrios autores concordam no objetivo final do tratamento, que o alvio da dor e
restabelecimento das propriedades biomecnicas dos msculos afetados e do segmento
corporal acometido e com restrio de amplitudes.
O tratamento em longo prazo, nos casos crnicos, deve incluir reduo ou eliminao
dos fatores desencadeantes que so, usualmente, sobrecarga muscular esttica por posturas
viciosas, problemas ergonmicos no posto de trabalho ou no ambiente domstico, vida
sedentria com maus hbitos posturais ou mesmo excesso de atividade esportiva gerando
sobre-uso.
Deve incluir abordagem dos fatores psicossociais envolvidos, sempre co-existentes em
patologias crnicas (FISCHER, 1987; 1997(a); 1997(b); LIN et al, 2001; LIN; KAZIYAMA;
TEIXEIRA, 2001; TEIXEIRA; FIGUEIR, 2001; MUSSE, 2001; KAKGDER; BIRTANE;
GRCAN, 2003; GRAFF-RADFORD, 2004; EDWARDS, 2005).






31
2.3 EXAME FSICO NA SNDROME MIOFASCIAL E ALGOMETRIA DE PRESSO

No exame fsico de um indivduo portador de Sndrome Miofascial encontra-se, nos
msculos acometidos, encurtamento no estiramento passivo, banda muscular palpvel (tensa,
endurecida, no sentido transversal das fibras musculares). Nesta banda tensa encontraremos
um ponto mais sensvel presso ao deslizarmos o dedo no sentido longitudinal da banda
palpvel (FISCHER, 1987; 1997(a); 1997(b), GERWIN, 1995).
A presso sustentada por 10 a 20 segundos promove, na grande maioria das vezes, a
reproduo parcial ou total dos sintomas referidos (FISCHER,1994), que podem no ser
apenas dor mas, parestesia, choques, alterao sugestiva de calor ou frio, ou seja, sintomas
autonmicos. A resposta contrtil caracterstica do trigger point ativo o twitch, que
assemelha-se a uma fasciculao muscular e pode ser desencadeada pelo deslizamento rpido
dos dedos sobre o ponto mais doloroso e estmulos curtos como o dedilhar.
A fora muscular pode estar reduzida quando comparada a msculos no acometidos.
Na figura 2 (A), (B) e (C), a seguir, mostra-se o posicionamento do sujeito para a
palpao do msculo trapzio.












32



Figura 2 - Posicionamento do sujeito para a palpao do msculo trapzio.
(A) Trapzio superior direito sendo palpado, com paciente em posio supina. Palpao tipo pina. A mostrada
no desenho costuma ser a mais eficaz. Nesta regio pode-se encontrar o Trigger Point central 1 (TP1) a ser
descrito posteriormente.
(B) Trapzio inferior esquerdo, com paciente sentado. Nesta regio pode-se encontrar o Trigger Point central 3
(TP3) a ser descrito posteriormente.
(C) Trapzio mdio direito, com paciente sentado e levemente fletido anteriormente. Nesta regio pode-se
encontrar o Trigger Point 5 (TP5) a ser descrito posteriormente.
Fonte: Travel, Simon & Simon. In: Dor e Disfuno Miofascial: manual dos pontos gatilhos. ArtMed, 2006.


33
2.3.1 Algometria de Presso

A avaliao de dor atravs da sensibilidade presso foi descrita por Keele e
publicada na revista cientfica inglesa Lancet em 1954 (apud Fischer, 1987). Fisher [1997(a);
1997(b)] posteriormente descreveu em detalhes a tcnica considerada como padro ouro no
diagnstico da dor msculo-esqueltica, por fornecer dados objetivos e comparativos.
A seqncia sugerida por Fischer (1994) a algometria do deltide direito e tbia
direita seguida de deltide esquerdo e tbia esquerda. As medidas podem ser repetidas por 03
vezes e uma mdia de valores de msculo X osso so comparadas. Valores normais de limiar
de presso dolorosa em estudos prvios foram descritos nas tabelas abaixo (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Valores normais de limiar de tolerncia presso dolorosa nos msculos trapzio e deltide.

Msculo

Mulheres

Homens


Trapzio
Deltoide

Mnimo Mdia
2,0 4,0
3,1 4,8

Mnimo Mdia
2,9 4,7
5,1 7,3
Fonte: modificado de Fischer in: Raschklin.Myofascial pain and Fibromyalgia, 1994.


Tabela 2 - Tolerncia mxima presso (kgf/cm
2
).

Regio

Mdia e Desvio Padro

Mdia e Desvio Padro


Deltide

Tbia

10,2+/-3,2

8,9+/_3,4

11,8+/-2,6

10,4 +/-2,2
Fonte: modificado de Fischer in: Raschklin.Myofascial pain and Fibromyalgia, 1994.


A algometria, na pesquisa diagnstica da Sndrome Miofascial, deve fazer parte do
exame fsico que valoriza a palpao muscular, j citada anteriormente. A localizao dos
trigger points restrita aos msculos e suas regies de insero ssea, diferentemente dos
tender points da Fibromialgia que esto em locais especficos (nove pares de pontos,
34
bilateralmente), no limitados a msculos e envolvendo outras estruturas (WOLFE et al,
1990).
A tcnica a mesma j descrita para a medida de tolerncia presso, devendo-se
sustentar a presso aps o SIM do sujeito examinado pelo perodo de dez a quinze segundos
com o objetivo de verificar se h a resposta tardia de referncia da dor ou surgimento de
sintomas autonmicos (FISCHER, 1994; 1998; MUSSE, 2003).

2.3.2 Msculo trapzio, seus trigger points e reas de referncia de dor, sintomas e sinais
autonmicos

O trapzio um dos msculos mais afetados pela sndrome miofascial e sua
ocorrncia pode ser atribuda ao uso dos membros superiores em posio elevada, sem
suporte adequado a seu peso como, por exemplo, em atividades domsticas variadas, linhas de
montagem industriais sem orientao ergonmica e atividades de digitao prolongada em
microcomputador (GREVE et al, 1993).
Este msculo pode ser subdividido em superior, mdio e inferior, de acordo com a
localizao de suas fibras. Cada poro deste msculo atua em funes motoras diferenciadas
e em parceria com outros msculos da regio crvico-dorso-escapular. , provavelmente, o
msculo mais freqentemente acometido por trigger points miofasciais, sendo muitas vezes
negligenciada sua associao cefalia temporal e cervicognica.
Existem seis zonas de gatilho de dor no trapzio, facilmente reprodutvel ao exame
fsico especializado e um stimo ponto, superficial, que refere sinais e sintoma autonmicos.
A numerao destes pontos foi feita em ordem de sua prevalncia, distinguindo-os em pontos
centrais e insercionais como ilustrado na Figura 3, a seguir, no texto (TRAVELL; SIMONS;
SIMON, 2006).
A inervao motora do trapzio suprida pela poro espinal do nervo craniano XI
(acessrio espinal). Esta poro espinal origina-se a partir das razes ventrais dos cinco
primeiros segmentos cervicais, ascende atravs do forame magno e deixa o crnio via forame
jugular para suprir e, s vezes, penetrar o msculo esternocleidomastoideo. O nervo ento se
conecta a um plexo profundo at o trapzio.
O plexo profundo acima citado interconectado por fibras, principalmente sensitivas,
dos nervos espinais C2, C3 e C4 que, juntos, correspondem inervao sensitivo-motora do
msculo trapzio (TRAVELL; SIMONS; SIMON, 2006). Esta inervao multi-segmentar
cervical pode explicar a freqente relao de patologias degenerativas cervicais, comprimindo
35
ramos do nervo acessrio espinal provocando dor e disfuno no msculo trapzio.
A funo motora do msculo trapzio ampla. Johnson e colaboradores (apud
TRAVELL; SIMONS; SIMONS, 2006) em avaliao biomecnica e anatmica do msculo
trapzio concluram que o msculo, como um todo e atuando bilateralmente auxilia na
extenso da coluna cervical e torcica.




(a) Padro de dor referida e localizada do trigger
point central 1, no meio das fibras verticais da parte
superior do msculo trapzio. A rea vermelha slida
mostra a principal zona de dor referida, enquanto o
pontilhado mapeia a zona de irradiao.



(b) O ponto assinalado esquerda com (X) mostra o
trigger point central 2, no meio das fibras mais
horizontais da parte superior do msculo trapzio. O
lado direito da figura mostra, com um sinal (X) o
trigger point central 3 no trapzio inferior direito.
provvel que este ponto produza trigger points
satlites na sua rea de referncia, mostrada com
pontilhado vermelho.

Figura 3 (a), (b) - Representao dos trigger points de msculo trapzio segundo sua localizao e direo das
fibras.
Fonte: Travel, Simon & Simon. In: Dor e Disfuno Miofascial: manual dos pontos gatilhos. ArtMed, 2006.

36



(c) O ponto assinalado esquerda com (X) mostra o
trigger point de insero 4, na regio do trapzio
inferior, sensvel em regio de entesopatia na
extremidade das bandas tensas e associadas ao trigger
point central 3, visto na Figura 3 (b). O lado direito da
figura mostra o padro de dor referida e a localizao
tpica (X) de um trigger point central 5, na regio de
fibras medias do trapzio mdio.

d) esquerda, na figura, observamos o trigger point
de insero 6, na zona de insero lateral do trapzio
mdio esquerdo. H provvel relao com entesopatia
existente no extremo das bandas tensas associadas
com um trigger point central no trapzio mdio. A
rea marcada com uma esfera direita e indicada
como Pg. 7 corresponde a um trigger point
superficial (pele).

Figura 3 (c), (d) - Representao dos trigger points de msculo trapzio segundo sua localizao e direo das
fibras.
Fonte: Travel, Simon & Simon. In: Dor e Disfuno Miofascial: manual dos pontos gatilhos. ArtMed, 2006









37
2.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial da Sndrome Miofascial em msculo trapzio est
relacionado com outras causas de dor cervical, ceflica, face e ombro. Entre estas patologias
citamos vrias formas de cefalia, neuralgia occipital, disfuno de articulao tmporo-
mandibular e bursite de ombro (TRAVELL; SIMONS; SIMONS, 2006), que no sero
abordadas neste estudo.
Em caso de dor difusa ou acometendo vrios segmentos corporais incluindo regio de
msculo trapzio, o diagnstico diferencial mais importante com a Fibromialgia (vide
Quadro 2, a seguir, no texto), seguido das poliartrites, hipotireoidismo e polimialgia
reumtica, entre outras condies clnicas semelhantes (FISCHER, 1997).
Esta diferenciao pode ser feita, at o momento, pela detalhada histria clnica e
cuidadoso exame fsico.
As patologias reumticas possuem exames sricos (exames de sangue) especficos
que devem ser solicitados quando houver esta suspeita, no sendo objeto desta pesquisa.

2.4.1 Fibromialgia

A Fibromialgia uma condio difusa de dolorimento muscular sem a identificao de
bandas tensas. sempre crnica, ou seja, com no mnimo 03 meses de evoluo. O
diagnstico clnico, atravs do histrico do paciente e confirmado pela identificao ao
exame fsico de tender points em, no mnimo, trs dos quatro quadrantes do corpo (direito,
esquerdo, superior e inferior). Deve haver onze pontos positivos de dezoito pontos possveis e
previamente j definidos (WOLFE, 1990) (vide Quadro 2).
importante salientar que estes pontos no so trigger points; eles no esto em uma
banda tensa e no referem dor a local distante palpao. Os trigger points so
essencialmente tender points e necessitam ser pressionados manualmente ou atravs do
algmetro por dez a vinte segundos para provocarem dor referida; esta resposta distncia
apresenta retardo, no sendo espontnea em sua maioria das vezes, gerando confuso ao
examinador no treinado (FISCHER, 1987).
Maiores informaes sobre esta sndrome foge do objetivo deste estudo, sendo
importante apenas salientar que o diagnstico diferencial com a Sndrome Miofascial crnica
fundamental na elaborao de programas de tratamento.

38
Exame fsico Tender points (padro)

Dor palpao digital com 4 kgf/cm
2
em
reas denominadas tender points em 11 ou
mais dos dezoito pontos (nove pares, sendo
um de cada lado).

Quando o nmero de pontos dolorosos
inferior a onze, mas h presena de outros
sintomas e sinais clssicos, o diagnstico
pode ser realizado.

Insero dos msculos suboccipitais na
nuca;
Ligamentos dos processos transversos
da quinta stima vrtebra cervical;
Bordo rostral do msculo trapzio;
Msculo supra-espinhoso;
Juno do msculo peitoral com
articulao costo-condral da segunda
costela;
Dois centmetros abaixo do epicndilo
lateral do cotovelo;
Quadrante ltero-superior da regio
gltea, abaixo da espinha ilaca;
Inseres musculares no trocanter
femoral;
Dois centmetros acima da linha
articular do cndilo medial do fmur.
Quadro 2 - Tender points de referncia no diagnstico da Fibromialgia.
Fonte: modificado de Wolfe, 1990.


2.5 SENSIBILIZAO DOLOROSA CENTRAL

A sensibilizao central pela dor somtica assunto atual no meio cientfico e
acadmico relacionado investigao e tratamento da dor. O fenmeno de sensibilizao do
Sistema Nervoso Central por uma dor somtica pode ocorrer rapidamente e reflexo da
neuroplasticidade e modulao, ou seja, do remodelamento de processos nervosos centrais em
resposta a estmulos perifricos.
A modulao e as modificaes plsticas ocorrem em nvel medular, nas clulas do
corno posterior que so de dois tipos: nociceptoras exclusivas (20%) e multireceptivos (80%)
39
com respostas funcionais diferenciadas ao estmulo; os neurnios multireceptivos so
sensveis a estmulos mecnicos de baixo limiar como a atividade fsica, por exemplo;
tambm tm a propriedade de aumentar a resposta nociceptiva com a permanncia do
estmulo, o que pode explicar a piora da dor com a manuteno progressiva do esforo
(exemplo: postura esttica sustentada).
H vrias substncias moduladoras envolvidas no processo de sensibilizao central da
dor perifrica; salienta-se aqui o papel do xido nitroso, sintetizado por uma pequena
populao de clulas do gnglio da raiz dorsal, possuindo ampla difuso atravs das
membranas biolgicas. Sua ao diminuir a hiperexcitabilidade neuronal, mas, em
condies de estmulo nociceptivo crnico h reduo na sntese desta substncia.
As modificaes na sntese protica neuronal por estmulos nociceptivos duradouros
o fenmeno denominado de sensibilizao dolorosa central e importante na compreenso de
situaes como intolerncia do sujeito dolorido crnico ao estiramento muscular, contrao
isomtrica mnima e baixo limiar de tolerncia presso da algometria citada anteriormente
(FISCHER, 1997).
A dor referida est associada nocicepo de estruturas profundas somticas viscerais
e musculares. Enquanto a nocicepo muscular causa referncia em estruturas somticas
profundas como tendes, msculos, articulaes e ligamentos, a visceral causa referncia
cutnea.
Selzer e Spencer (apud Mense, 1993), j em 1969, descreveram cinco possveis
mecanismos neurolgicos para a dor referida: (1) a projeo convergente, onde uma clula
nervosa medular pode receber estmulo de mais de um local ao mesmo tempo, podendo ser da
pele e de um rgo interno; o SNC no conseguir distinguir um estmulo de outro; a dor
referida de um trigger point pode ser iniciada pelo estmulo nociceptivo muscular, mas
referida rea servida por outro receptor somtico que converge ao trato espinotalmico, (2)
brotamento perifrico de fibras aferentes onde um nico neurnio pode servir vrias reas do
corpo por brotamento; o SNC pode interpretar que um estmulo vem de um local como se
fosse de outro, (3) facilitao convergente, que sugere que impulsos aferentes somticos da
pele que geralmente tm limiar de excitao menor possa ser influenciado de alguma maneira
por impulsos viscerais que excitariam fibras de tratos espinais e assim o SNC; desta maneira
os trigger points funcionariam como um gerador de dor perifrica, (4) atividade exacerbada
do sistema nervosos simptico e (5), a convergncia ou projeo de imagem a um nvel
supraespinal.
Estes mecanismos foram bem desenvolvidos posteriormente por outros pesquisadores.
40
Sendo assim, a dor referida deve-se a um distrbio de percepo e anlise discriminativa das
estruturas enceflicas decorrente da passagem e modificao de informao via medular. Pode
haver uma diminuio na resoluo espacial dos sistemas de aferncia; tambm, o
processamento do sinal aferente muscular no corno posterior diferente, estando sujeito a
uma inibio descendente antinociceptiva tnica maior que a aferncia cutnea.
O predomnio de neurnios multireceptivos nos centros nervosos inferiores dificulta
aos centros superiores a identificao da fonte real de estmulo (facilitao convergente).
Pode-se considerar que os fenmenos de neuroplasticidade induzidos pelos estmulos
receptivos do corno posterior da medula modifiquem o tamanho, nmero, responsividade e
conexes sinpticas.
Na Sndrome Miofascial, a seqncia de eventos propostas como causadores de
cronicidade nos sintomas e sinais foram ilustradas na Figura 1, previamente citada no texto.


2.6 TERMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A tecnologia de medio da temperatura atravs de cmaras de Infravermelho tem sido
usada por dcadas com sucesso em outras reas como astronomia e engenharia, alm de sua
aplicao para fins militares. O seu uso clnico, entretanto, j foi muito criticado, relacionado
com tecnologia pobre para obteno de imagens com qualidade suficiente para possibilitar o
diagnstico de patologias diversas (RING, 1998) e mau uso do mtodo quanto sua
interpretao no embasada na fisiologia humana, em especial, dos mecanismos envolvidos
no controle da temperatura corporal.
Blume (1993) comenta em seu artigo sobre o processo social envolvido na
implantao de novas tecnologias em imagem como mtodo diagnstico em medicina. Em
relao termografia, postula a hiptese que, por tratar-se de metodologia de relativo baixo
custo, sua valorizao iria alm das questes usuais de validao de ferramenta diagnstica,
onde bastaria apenas provar, atravs de pesquisas, que esta apresenta tal sensibilidade e
especificidade quando comparada com outras metodologias j existentes suficientes. H de se
valorizar aspectos econmicos, de grandes investimentos existentes no mercado do
diagnstico por imagens.
Os termgrafos no distinguem cores, mas sim, tons de cinza numa escala que se diz
variar entre o preto e o prata. Quanto mais quente, mais prximo do prata e, quanto mais frio,
mais prximo do preto.
41
Alguns materiais refletem a energia radiante que incide sobre eles, outros absorvem
energia e a convertem em calor ou emitem novamente esta energia em diferente comprimento
de onda. Sabe-se que qualquer temperatura acima de zero absoluto (0 Kelvin ou K= - 273C)
produz movimento molecular e a quantidade de energia radiante emitida proporcional
quarta potncia da temperatura absoluta, (CHRISTIANSEN; GEROW, 1990), como mostra a
equao de Stefan-Boltzman, abaixo:

= T
4

onde: E a potncia total emitida (W/m
2
); se refere emissividade, caracterstica
para cada material; a constante de proporcionalidade, igual a 5,672 x 10
-8
Wm
-2
K
-4
; T
corresponde temperatura absoluta do corpo ou objeto em graus Kelvin.

Para a termografia aplicada, a equao mais importante a frmula expandida de
Stefan-Boltzman, descrita abaixo:

= (Tb
4
-

Te
4
)

onde: E a potncia total emitida (W/m
2
); se refere emissividade e a constante
citada acima, na equao anterior; Tb a temperatura do corpo ou objeto; Te se refere
temperatura ambiente.
Esta equao enfatiza que a transferncia de energia do corpo para o meio depende da
diferena de temperatura entre eles. Atravs de mecanismos fisiolgicos, a energia perdida
sob a forma de calor poder ser captada, sendo que os mecanismos de homeostase sero
iniciados, influenciando o mapeamento trmico (CHRISTIANSEN; GEROW, 1990).
O corpo humano apresenta emissividade prxima do corpo negro e, mais
precisamente, 0,98 deste. A definio de corpo negro um objeto que absorve toda a
irradiao incidente sobre, de qualquer comprimento de onda (apud RING, 1982). Sua
emissividade pode ser descrita por trs equaes: a Lei de Planck, a Lei de Stefan-Boltzmann
e a Lei de Wien
1
.

1
Lei de Planck: Descreve a emisso de energia de um corpo negro, com intervalo espectral de 1m ao
comprimento de onda .

42
2.6.1 Termografia clnica

A termografia um mtodo diagnstico no invasivo, no radioativo e totalmente
indolor. Equipamentos com leitura de faixa espectral entre 7 m e 12 m so os mais
indicados para trabalhos mdicos, devido a esta faixa incluir o intervalo de comprimento de
onda emitido pela pele humana, que cerca de 9,4 m (CHRISTIANSEN; GEROW, 1990).
O alto ndice de erro encontrado na interpretao das imagens obtidas pela termografia
de contato na dcada de 70 e a falta de estudos controlados definindo sensibilidade e
especificidade de mtodo para diagnsticos especficos certamente contriburam para este
descrdito (BRUEHL et al, 1996; ANBAR, 1998; KASTBERGER; STACHL, 2003).
No final da dcada de 90 do sculo 20, surgiram sensores de infravermelho de maior
sensibilidade disponibilizados para uso civil, permitindo a medio de at 0,02C e a deteco
na faixa de ondas longas do espectro infravermelho (7,5 a 13 m) obtida atravs de sensores
conhecidos como FPA (Focal Plane Array) tipo QWIP (Quantum Well Infrared
Photodetector) (BRIOSCHI et al, 2003).

W ()
b
= 2hc
2


5
exp (hc/ k T) 1
Onde: h a constante de Planck (6,6 x 10
-34
W.s
-2
), k a constante de Boltzmann (1,4 x 10
-23
J.K
-1
). T a
temperatura absoluta (em K) do corpo negro; c a velocidade da luz (3 x 10
10
cm/s
-1
).
Lei de Stefan-Boltzmann: Esta lei expressa a energia total emitida pelo corpo negro, Wb. Foi formulado
experimentalmente por Stefan em 1879 e por Boltzmann em 1884. Isto corresponde integrao da lei de Planck
de = =
W
b
= T
4

Onde: a constante de Stefan-Boltzmann (56.7 x10
-9
W.m
-2
. K
-4
).
Esta lei muito importante na prtica da termografia infravermelha porque o estado em que a intensidade
mxima total da emissividade corresponde proporcionalmente quarta parte da temperatura absoluta para um
mesmo ponto de medio.
Lei de Wien: Esta lei expressa o fato de que o comprimento de onda em que a intensidade da emissividade
mxima varia inversamente com a temperatura absoluta do corpo. Isto corresponde derivada da Lei de Planck ,
com respeito a (comprimento de onda)

(mx) =
2898/ T [em m]
Esta lei a expresso matemtica da observao comum: assim como a temperatura de uma barra de ferro
aumenta, sua cor varia progressivamente de preto-azulado a vermelho e amarelo, secundrio ao decrscimo do
comprimento de onda da emisso radioativa. Em uma sala onde a temperatura T cerca de 300 K e o pico de
radiao emitida de objetos comuns 9,7 m , esta radiao o infravermelho mais longo.
Fonte: apud RING, 1982

43
Surge ento, um renovado interesse cientfico neste mtodo para uso clnico, motivado
pela alta tecnologia das cmaras computadorizadas de infravermelho e do desenvolvimento de
softwares que permitem anlise seqencial de imagens (termografia dinmica) e
processamento matemtico das imagens (subtrao de pontos especficos das imagens por
variaes especificas de temperatura ou T), um renovado interesse cientfico neste mtodo
para uso clnico (FUJIMASA; CHINZEI; SAITO, 2000; OHASHI; UCHIDA, 2000).

2.6.2 Histrico

A relao entre temperatura e doena mencionada desde as primeiras manifestaes
escritas da humanidade. Segue-se abaixo a descrio cronolgica da termometria clnica
conforme descrita previamente por outros pesquisadores (apud Ring (1998), Anbar (1998),
ANDRADE FILHO,1999).
Hipcrates (460 AC) em O livro dos prognsticos mencionava a importncia da
avaliao de temperatura de vrios segmentos do corpo e ainda descrevia variados estados
febris com diferentes nveis de gravidade. Celsus (64 AC) descreveu os quatro indicadores
clnicos de inflamao local, utilizados at hoje: calor, vermelhido (eritema), dor e edema.
Em 1702, Roemer desenvolveu o termmetro de tubo fechado.
Em 1720, Fahrenheit fixou sua escala de temperatura da gua entre 0 e 212 graus
Fahrenheit, o que durou por 200 anos. Celsius, em 1742, sugeriu uma escala centgrada
utilizada nos dias de hoje como escala universal.
Em 1750, Linnaeus reverteu a escala de Fahrenheit, relacionado o aumento de
temperatura com o aumento em graus, que era ao inverso.
Em 1800, Sir William Herschell, msico e astrnomo descobriu a radiao trmica na
faixa do infravermelho atravs do estudo da decomposio da luz solar em um prisma,
chamando de calor escuro ao espectro de luz no visvel mas com radiao trmica. Seu
filho, John F. W. Herschell, foi quem fez, pela primeira vez, um termograma, inclusive,
assim denominando a imagem obtida em experimento utilizando carbono suspenso em lcool
e criao de imagem por evaporao pelo calor da radiao solar, publicando seu experimento
no Proceedings of the Royal Society, na Inglaterra, em 1840 .
O maior avano no uso do termmetro em medicina foi feito por Carl Wunderlich, que
em 1868 publicou seu tratado Temperatura e Doenas; o instrumento por ele utilizado era
bastante similar ao termmetro de nossos dias, com lcool colorido substituindo o mercrio
devido ao risco de envenenamento por este.
44
O mtodo de medir temperatura atravs de imagem foi descrito j em 1877 por
Lehmann mas somente utilizado na prtica quase um sculo mais tarde, com o
desenvolvimento dos termgrafos de contato por cristal lquido. Foi bastante utilizado no
meio mdico, em especial para avaliao de padres de temperatura de mama e sua possvel
relao com tumores e para diagnstico de trombose de veias profundas.
A termografia de contato progressivamente caiu em desuso por descrdito secundrio
s suas limitaes: o contato demorado do equipamento alterava a temperatura original da
pele, entre outros problemas com artefatos da imagem. Este sistema utiliza membranas
flexveis em camadas duplas, preenchidas com cristais de colesterol lquido, presas a uma
moldura que, quando em contato com a pele, muda a colorao dos cristais de acordo com a
temperatura da regio.
A resoluo trmica da termografia de contato baixa (mximo de 0,5 C), baixa
resoluo espacial (cerca de 5 mm), tempo de resposta lento (acima de 60 segundos), devido
presso que deve ser exercida sobre as membranas no contato e um alto ndice de
subjetividade na interpretao de anormalidades de temperatura (RING, 1998).
Sistema mais simples, similar, ainda utilizado para medir temperatura em crianas
em termmetros de cristais em forma de tiras adesivas marcadas com cores relativas a faixas
de temperatura, para colocar na testa.
Com certeza, os maiores avanos na medio de temperatura para uso clnico foram
nas ltimas trs a quatro dcadas, com as cmaras de infravermelho capazes de detectar a
emisso cutnea de calor e, atravs do auxlio da informtica, rapidamente converter esta
informao em graus Celsius ou Fahrenheit.
As primeiras termografias utilizadas na medicina com cmaras de infravermelho,
ainda rudimentares em termos de resoluo de imagem, foram obtidas atravs de
equipamentos de uso militar, em Bath, Reino Unido, em 1959, onde avaliaram pacientes com
artrite de maneira considerada satisfatria (RING, 1998).
No final da dcada de 50, ento, houve abertura para utilizao de cmaras de
infravermelho para uso clnico; uma primeira conferncia mdica sobre o assunto ocorreu em
1964 na New York Academy of Sciences, uma segunda em Strasbourg em 1966, onde mais
casos de artrite foram avaliados com termografia inclusive para testar o efeito de drogas
antiinflamatrias; neste mesmo perodo desenvolveram-se estudos no diagnstico do cncer
de mama (RING, 1998)
Na dcada de 60 a 70 do sculo 20, os monitores de imagens tipo osciloscpio, de
baixa resoluo, forneciam somente informaes de reas de isotermia. A necessidade de
45
quantificar a temperatura por pixel da imagem na avaliao de inflamao nas pesquisas com
artrite em 1974, estimulou o desenvolvimento de processamento matemtico para quantificar
o que se observava. Um ndice de inflamao foi ento calculado atravs de processamento
matemtico, utilizando reas de isotermia a intervalos de 0,5 C e dividindo pela rea total da
regio de interesse.
Este ndice, criado em Bath, Reino Unido, por Ring e colaboradores (1998) ainda
utilizado em ensaios clnicos, fazendo parte das recomendaes para uso clnico de
termogramas pelo sistema de cuidados com a sade no Japo (DIAKIDES, 2002).
A termografia por infravermelho na dcada de 70 do sculo 20, tambm no se
diferenciava muito: a resoluo espacial era baixa, pois as primeiras cmaras eram de baixa
resoluo, com processamento de imagens lento, sem um sistema de calibrao de corpo
negro padronizado, dificultando a reprodutibilidade dos testes. Havia tambm aberraes
pticas nas cmaras, que no permitiam correo e distorciam as medies de temperatura de
acordo com a angulao do objeto de estudo. Alm das dificuldades tcnicas, os profissionais
que coletavam as imagens no estavam bem familiarizados com os artefatos de imagens dos
termogramas.
A situao mudou dramaticamente entre os anos 80 a 90 do sculo 20 quando cmaras
de maior resoluo e velocidade foram lanadas no mercado, permitindo, inclusive, estudos
dinmicos de alta qualidade (ANBAR, 1998).
Um maior avano foi obtido quando C. T. Elliot, no Reino Unido, desenvolveu um
equipamento para uso clnico atravs de modificao de prottipo de uso militar que permitiu
coleta de imagens de alta resoluo e em alta velocidade, possibilitando imagens em tempo
real. Estas imagens possibilitaram a produo de um documentrio da Televiso Independente
Britnica em 13 episdios chamado The living body (apud ANBAR, 1998).

2.6.3 Aplicaes da termografia computadorizada na clnica mdica

A termografia computadorizada tem sido usada clinicamente para avaliao e
documentao de patologias de tecidos moles, incluindo nervos perifricos, razes nervosas,
tendes, msculos e vasos sanguneos bem como disfuno articular e ssea como sinovites,
artrites e fraturas. Tem particular importncia em condies que no podem ser demonstradas
em testes radiolgicos, eletroneuromiografia ou outros exames laboratoriais, como no caso
dos pontos gatilhos da Sndrome Miofascial, objeto maior de estudo nesta pesquisa.
Descrevem-se abaixo vrias pesquisas em diferentes reas clnicas utilizando a
46
termografia como meio diagnstico.

2.6.3.1 Termografia no diagnstico da Sndrome Miofascial

Fisher usou a termografia para demonstrar a presena de trigger points em estudos
individuais e com colaboradores

(FISCHER; CHAN, 1986; FISCHER, 1990(a); 1998). Dentre
estas publicaes salientamos a documentao termogrfica de pontos gatilhos miofasciais,
corroborada pela algometria de presso em 150 sujeitos. Neste estudo os autores definem que
um trigger point corresponde a um hot spot (zona quente) de 0,50 a 1,00C mais quente que
o lado oposto correspondente ou rea circundante. Esta zona usualmente em formato
discide e com 5mm a 10mm de rea. Encontraram boa correlao entre os hot spots e
confirmao de trigger points ativos pela algometria de presso (91%).
Os casos onde a termografia no identificou os trigger points foram discutidos. Os
autores relataram que alguns trigger points latentes, confirmados pela algometria, foram
identificados como hot spots e alguns no, provavelmente por no apresentarem assimetria
trmica passvel de deteco pelo termgrafo; ou a rea hipertrmica seria pequena demais
para a resoluo das cmaras utilizadas. Alguns trigger points ativos no apareceram como
hot spots e os autores comentaram que, provavelmente, houve falha tcnica no protocolo de
coleta. Tambm houve falha quando utilizado termografia de contato. Conclui-se que o
equipamento utilizado para o diagnstico da Sndrome Miofascial, entre outras, seja capaz de
detectar assimetrias trmicas de 0,50C, visto que Uematsu (1986; 1998), como outros autores
(HOOSHMAN, 1986; HONORIO, 2004), salientaram que a variao normal de temperatura
entre pontos simtricos no corpo pode variar fisiologicamente at 0,5C.
Fischer
2
concluiu que a termografia eficaz na deteco de trigger points, mas a
quantificao necessria para classific-los como ativos ou latentes necessita ser feita atravs
da algometria de presso. Tambm comenta que a termografia faz o diagnstico diferencial
entre espasmo muscular, que se apresenta termografia como rea difusa mais quente, porm,
sem formato discide.

2.6.3.2 Patologias reumticas

De acordo com Ring (1998), pioneiro reumatologista a usar a termografia desde h 50

2
FISCHER; CHAN,1986. Ibidem.
47
anos no diagnstico de patologias reumticas, j h critrios bem definidos para uso da
termografia em estudos quantitativos em seres humanos para estudar inflamao e terapias
antinflamatrias, distrbios circulatrios perifricos relacionados com patologias de tecido
conjuntivo, Fenmeno de Raynaud, Distrbios do Sistema Nervoso Simptico, leses do
sistema msculoesqueltico em geral e Sndromes Dolorosas (CHERKAS; CARTER;
SPECTOR et al, 2003).

2.6.3.3 Neuropatias perifricas e radiculopatias

A microcirculao cutnea controlada atravs de fibras motoras simpticas, que
podem provocar vasodilatao ou vasoconstrio (TAYLOR et al, 1994; LUNDY-EKMAN,
1998). Como as fibras nervosas simpticas seguem o trajeto das fibras nervosas sensitivas em
um mesmo nervo, chama-se a rea correspondente de territrio neurovascular (RING;
HOUDAS, 1992; TAYLOR et al, 1994; BRIOSCHI et al, 2003).
Tchou, Costich e colaboradores (1992) consideraram anormalidade quando mais de
25% da rea medida em termografia de dorso e palma de mos mostram um aumento de
temperatura de 1C quando comparado com o lado assintomtico, no uso da termografia para
o diagnstico de Sndrome do Tnel do Carpo. Comentam que alteraes vasomotoras
antecedem outros sinais na compresso do mediano no tnel do carpo. Estes autores
consideram o diagnstico positivo quando houver hipertermia no dorso e palma da mo nos
trs primeiros dedos e na rea tenar. A sensibilidade foi de 89% quando combinaram reas
palmares e dorsais e 90% quando combinaram reas tenar e dorsal, chegando a 98% quando
combinaram as trs reas. Herrick, Puhorit e colaboradores (1986) compararam a termografia
com eletroneuromiografia no diagnstico de Sndrome do Tnel do Carpo e outras
neuropatias perifricas em seu captulo do livro Medical Thermology em 1986. Os autores
encontraram, na termografia, maior sensibilidade no diagnstico da Sndrome do Tnel do
Carpo; a eletroneuromiografia apresentou sensibilidade de 35% com especificidade de 100%
e, quando a eletroneuromiografia era positiva, a termografia tambm o era em 100% dos
casos. Tambm salientam que a aplicao de teste de estresse trmico atravs do esfriamento
dos punhos e mos em gua a 15 C e coletando as termografias pr e ps, positivaram casos
sintomticos, mas com termografias de base normais, e j com eletroneuromiografia positiva,
ou seja, aumentando a sensibilidade do mtodo (In: ALBERNATY; UEMATSU, 1986).
Ainda na experincia de Uematsu e Albernaty (1986), a termografia foi mais sensvel
do que a eletroneuromiografia no diagnstico de Sndrome do Desfiladeiro Torcico e
48
neuropatias radiais superficiais.
Um estudo de 1987, com 90 sujeitos em seguimento por 24 meses para diagnstico de
Sndrome do Tnel do Carpo, incluindo diagnstico diferencial com outras neuropatias
relatou um consistente padro de hipotermia sobre a rea de distribuio do nervo mediano
em casos positivos (HERRICK, R. T.; HERRICK, S.K., 1987).
A neuropatia diabtica perifrica pode ser bem avaliada pela termografia, onde
possvel observar hipotermia e amputaes trmicas em forma de luva e bota nas mos e
ps, relacionadas com microangiopatia e neuropatia autonmica simptica (BRIOSCHI et al,
2003). A sensibilidade do mtodo bastante aumentada com teste provocativos com frio
(FUJIWARA; INUKAI; ASO; TAKEMURA, 2000).
Ainda relacionada ao diabetes, a predio de lceras plantares secundrias
microangiopatia e neuropatia autonmica simptica pode ser feita atravs de termografia
plantar, onde reas de maior temperatura esto relacionadas com maior risco de ulcerao
(OHSAWA; INAMORI, 2001; DI BENEDETTO, 2002). Zotter e colaboradores (2003)
estudaram o ndice de reaquecimento em membros inferiores de sujeitos adolescentes com
diabetes tipo 1, com a inteno de diagnstico precoce de distrbios da microcirculao nesta
populao. Os autores avaliaram com termografia o tempo necessrio para reaquecer aps
manobras provocativas com frio, comparando com um grupo controle, concluindo que a
termografia era um timo mtodo para este diagnstico.
Em radiculopatias cervicais e lombossacras, Perelman e colaboradores (In:
ALBERNATY; UEMATSU, 1986) relataram ter encontrado correlao entre
eletroneuromiografia e termografia de 78%, havendo uma tendncia da termografia ser mais
sensvel do que a eletroneuromiografia; em casos com achados clnicos objetivos de
radiculopatia a eletroneuromiografia foi positiva em 86% enquanto a termografia o foi em
92% dos casos.
Takahashi e Takahashi (1994)

avaliaram a termografia como instrumento no
diagnstico de radiculopatias; encontraram baixa sensibilidade e baixo valor preditivo
positivo para dor e outros sinais neurolgicos; entretanto, a especificidade e valor preditivo
negativo eram altos (ou seja, membro inferior com dor ou sintoma sensitivo sem alteraes na
termografia era, provavelmente, falso positivo). Observaram ainda hipotermia em msculos
proximais por reduo de fluxo sanguneo e distal por alterao simptica.
Em pacientes com radiculopatia analisados na pesquisa de Mabuchi e colaboradores
(1998), observou-se que a rea de distribuio da temperatura alterada (hipotermia) tinha
maior relao com o formato dos msculos inervados por determinada raiz do que com o
49
dermtomo sensitivo correspondente, salientando a importncia da imagem contra-lateral em
termografia clnica.
A diferena dos padres de hipotermia entre pores proximais e distais nos membros
de pacientes com radiculopatia deve-se, provavelmente, maior dependncia do SNS atuando
na vasoconstrio nas extremidades. Aparece hipotermia em msculos proximais relacionada
com atrofia muscular ou, inicialmente, por alteraes do controle nervoso simptico muscular,
reduzindo o fluxo sanguneo. Concluem que os msculos apresentam hipotermia por 02
hipteses: reduo no fluxo sanguneo intramuscular transmitido para a pele ou por
compresso ou leso de fibras nervosas autonmicas que vo para estes msculos
(MABUCHI et al, 1998).

2.6.3.4 Patologias ortopdicas e distrbios de articulao temporo-mandibular

A inflamao de articulaes provocada por irritao mecnica de ossos e tecidos
como na oteoartrose, bursites e sinovites pode ser avaliada pela termografia e a hipertermia
encontrada nos locais inflamados parece estar relacionada com maior concentrao de xido
ntrico, que um dos mediadores qumicos responsveis pelo controle neuronal da vasculatura
(MABUCHI et al, 1998).
Outro grupo de patologias associadas com hipertermia local por inflamao de
articulaes, inclui artrite reumatide, osteoartrite e bursite, provocada por irritao mecnica
de ossos e tecidos (RING, 1988; RUSCH et al, 2000).
Em distrbios de articulao tmporo-mandibular, a extenso de comprometimento
articular bem relacionada com a intensidade da dor, no substituindo os mtodos
radiolgicos tradicionais (FIKACHOVA; EKBERG; 2004). Encontra-se aumento na
concentrao de xido ntrico e seus metablitos nas patologias citadas acima e, tambm, em
hrnias de disco cervical ou lombar. Parece que o xido ntrico o responsvel pela
hipertermia local (STICHTENOTH; FHROLICJ, 1998).
O mecanismo fisiolgico de alteraes trmicas deve ser valorizado em termografia
clnica e, portanto, correlacionado com dados clnicos. Em um hipottico caso de um
termograma obtido da face de um sujeito com processo inflamatrio de articulao tmporo-
mandibular; a imagem provavelmente mostrar eventos diferentes do termograma de face
com vasodilatao de origem neurolgica.
Perelman e colaboradores em seu captulo de reviso no livro Medical Thermology
(ALBERNATY; UEMATSU, 1986)

citam diversos autores que, considerando a termografia
50
como um sensvel teste fisiolgico para irritaes nervosas sensitivas, compararam
termografias com tomografia computadorizada de coluna lombossacra e mielografia em
sujeitos com suspeita clnica de ruptura discal confirmada por cirurgia. Estes salientam que a
termografia mtodo no invasivo e de grande utilidade em pacientes com dor vertebral
aguda pela sua fcil coleta. Em um grupo de trinta pacientes a termografia prvia foi positiva
em 71% dos casos em comparao com 88% de mielografias positivas. A hiptese dos autores
foi de que a termografia captava calor produzido pelo trabalho mecnico de espasmo
muscular localizado em msculos eretores da espinha, secundrio irritao da raiz nervosa
correspondente.
Outros autores so citados por Perelman, neste captulo de livro, evidenciando
correlao direta da termografia com a mielografia de 89% em hrnias discais extrusas

(ibidem). Meek, apud Perelman, ao correlacionar sensibilidade e especificidade da tomografia
computadorizada na hrnia discal, comenta que a termografia um teste fisiolgico e, assim,
funcional e a tomografia uma representao anatmica; encontraram maior sensibilidade na
termografia e 100% de correlao com a tomografia computadorizada quando esta era
positiva.
As anormalidades das tendinites parecem seguir o tendo especfico (TCHOU et al,
1992; ANDRADE FILHO, 1999; COHEN, 2005; BRIOSCHI; COLMANN, 2005).
Os autores perceberam reas de hipotermia em msculos proximais relacionadas com
atrofia muscular ou, inicialmente, por alteraes do controle nervoso simptico muscular,
reduzindo o fluxo sanguneo (tambm observado no msculo deltide em casos de periartrite
de ombro ou ombro congelado [MABUCHI et al, 1998]).
Na osteoartrose de mos, a termografia capaz de diferenciar quadros agudos e
crnicos bem como diferenciar a gravidade da leso degenerativa articular (VARJ, PIEPER
et al, 2004).
Em extensa pesquisa revisional bibliogrfica no foram encontradas publicaes
correlacionando ressonncia nuclear magntica com termografia na investigao de patologias
ortopdicas.






51
2.6.3.5 Dor de origem simptica (Sndrome Dolorosa Complexa Regional com componente
simptico)

A Sndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR) anteriormente denominada
Distrofia Simptico Reflexa, pode ser considerada a mais desconfortvel e incapacitante
funcionalmente das sndromes dolorosas crnicas. Estima-se que 30% da populao mundial
sofram de dor crnica e, destes, um tero apresente SDCR (LIN; KAZIYAMA; TEIXEIRA,
2003). Comumente secundria a trauma ou imobilizao prolongada de um segmento
corporal, com ou sem leso nervosa perifrica (o que determina se do tipo I, a primeira, ou
tipo II, a segunda), inicia com dor intensa, comumente do tipo queimao, desestimulando a
mobilidade da parte afetada.
Se no adequadamente diagnosticada e tratada, esta sndrome evolui para desuso, com
atrofia secundria, tendncia fraqueza muscular, distrbio microcirculatrio severo, em sua
grande maioria das vezes, mediado por distrbio no sistema nervoso simptico. Observa-se ao
exame fsico e, comprova-se pela termografia, a existncia de uma extremidade fria,
promovida pela vasoconstrio superficial.
Em casos mais avanados, a vasodilatao profunda e o aumento no metabolismo
sseo local promovem osteoporose e um quadro clnico de difcil manejo e recuperao.
A SDCR pode ser diagnosticada pela clnica, cintilografia ssea, Teste da Resposta
condutncia da pele, avaliaes do fluxo sangneo capilar nas extremidades, fluxometria por
dopller, teste de resposta quantitativa autonmica do suor (mais conhecido pela sigla em
ingls QSART) e, tambm, pela termografia. A interpretao dos termogramas mostra que, na
maioria dos pacientes, observa-se um aumento de temperatura na extremidade afetada no
inicio do quadro, evoluindo para um resfriamento em fases tardias. Tambm podem ocorrer
perodos intercalados de aquecimento com esfriamento, relacionado com alteraes na
intensidade de dor, sugerindo uma relao direta da flutuao vasomotora com a intensidade
da dor (WEISS, 1994).
Hooshmand (1986), em seu livro dedicado dor crnica, afirma que a termografia por
infravermelho o mtodo mais sensvel no diagnstico da SDCR, assim como Harway (1997).
A termografia identificou a SDCR em estgios iniciais em 77% dos casos, nos
primeiros 03 meses de evoluo do quadro; em quadros clnicos mais avanados, a
termografia foi eficaz para o diagnstico entre 46 e 55% dos casos (HOOSHMAND, ibidem).
Esta publicao salienta, tambm, a importncia do diagnstico precoce desta sndrome,
definindo o prognstico de reabilitao funcional. Valorizaram apenas achados acima de
52
1,5C e, preferencialmente, 2,0 C, em casos duvidosos, nos segmentos acometidos, devido
hipersensibilidade do mtodo (para evitar excesso de diagnsticos falso-positivos).
Uematsu e colaboradores (1988), utilizando a termografia em 803 pacientes com dor
crnica encontraram 42 pacientes com SDCR; destes, 67% apresentavam 2,0 ou mais C
reduzidos na temperatura mapeada do segmento afetado. Exames falso-positivos foram
encontrados em pacientes com leso ou cirurgia prvia envolvendo nervos simpticos, mesmo
sem clnica de SDCR.
Huygen e colaboradores (2004) comentam que o diagnstico desta sndrome pela
termografia baseada na assimetria de temperatura cutnea entre a extremidade envolvida e a
contra-lateral; neste estudo, com grupo controle utilizando videotermografia, encontraram
sensibilidade de 92% e a especificidade de 94% para p <0,001.

2.6.3.6 Doenas vasculares e cirurgias cardiovasculares

A evidncia termogrfica de doena vascular foi inicialmente documentada por
Winsor & Winsor em 1976; posteriormente a termografia foi includa em protocolos de
pesquisa de doenas vasculares como um mtodo altamente sensvel de diagnstico destas
patologias (BRIOSCHI et al, 2003).
Obstrues arteriais produzem reas frias (hipotermia em relao a ponto simtrico de
referncia, no mesmo indivduo) distantes em seu territrio de irrigao: ocluso da cartida
interna provoca rea fria no aspecto medial da sobrancelha bem como uma ocluso da
cartida comum provoca rea fria em face e aspecto medial do antebrao; pode haver uma
rea fria de contraste ao redor da boca (HOOSCHMANN, 1993).
reas de distribuio dos nervos radial e ulnar podem ser funcionalmente afetadas
pela ocluso de seu suprimento vascular, havendo representao de alteraes trmicas como
conseqncia (HOOSCHMANN, 1993).
Ocluso de artria ilaca, femural comum ou popltea tem sido documentada com a
criao de reas frias anormais usualmente cerca de 10 cm distalmente ocluso. A
interrupo do fluxo digita arterial pode afetar todos os dedos, enquanto a ocluso arteriolar e
capilar pode dar isquemia em ponta dos dedos (HOOSCHMANN, ibidem).
reas quentes localizadas nas pernas podem ser vistas quando h incompetncia do
sistema venoso perfurante; a termografia mostrou alta sensibilidade, comparada com a
flebografia em trabalho de Funke, Wojciechowski e colaboradores (apud BRIOSCHI et al,
2003).
53
Outros mtodos diagnsticos tm sido usados para avaliar patologias vasculares.
Entretanto, sendo a termografia um mtodo no invasivo capaz de detectar alteraes trmicas
precoces secundrias a anomalias circulatrias e, ainda assim, acompanhar evoluo funcional
na instituio de medidas teraputicas, sua indicao neste grupo de patologias valiosa.
A termografia pode detectar trombose venosa profunda, sendo til e prtica em
especial em gestantes e pacientes acamados e ps-operatrios pela praticidade de sua
execuo. Uma rea difusa de hipertermia pode ser observada sobre o local de circulao
colateral pode ser observada na termografia (HOOSCHMANN, ibidem).
Distrbios da circulao perifrica associados a doenas reumticas como as
colagenoses, Lpus Eritematoso Sistmico ou periarterite nodosa podem ser identificadas
termografia e funcionalmente monitoradas quanto sua evoluo. Assim como na avaliao
da Sndrome de Raynaud, onde a aplicao da termografia foi j bem documentada (RING,
1998), os testes de estresse trmico com exposio ao frio so particularmente indicados.
A aplicabilidade da termografia na delimitao de nvel de amputao de membros
isqumicos j foi demonstrada (OHSAWA; INAMORI, 2001).
Estudos sobre efeitos de drogas exacerbando ou induzindo alteraes vasculares em
extremidades tambm j foram realizados com sucesso (RING, 1998).
A termografia pode ser utilizada no intra-operatrio de cirurgias cardacas e em
cirurgias vasculares dos membros. Com este mtodo pode-se avaliar a eficcia da perfuso de
enxertos venosos bem como a irrigao do miocrdio, atestando o sucesso da cirurgia de
forma imediata (BRIOSCHI et al, 2003).

2.6.3.7 Oncologia

Pela saturao dos sistemas intracelulares, o xido ntrico pode alterar o controle
fisiolgico de temperatura em uma regio e, se esta for prxima pele ou houver referncia
cutnea, poderia ser captada precocemente pela termografia. A produo de xido ntrico no
sistema extracelular por clulas tumorais provoca vasodilatao local e pode induzir
angiognese. A vasodilatao local pode estimular a formao de metstases. Melanomas
parecem ter mesmo padro do que o cncer de mama quanto angiognese (MABUCHI et al,
1998; STICHTENOTH; FHROLICJ, 1998; RUSCH et al, 2000).
Stefanadis e colaboradores (2003) utilizaram a termografia atravs de um cateter
termossensvel introduzido junto ao broncoscpio em momento de bipsia de leses
pulmonares e encontraram sensibilidade de 64% e especificidade de 91% na diferenciao
54
entre leses malignas e benignas bipsia. O padro de avaliao foi a diferena de
temperatura (T) entre o tecido normal e a leso pulmonar encontrada.
Keyserlingk e colaboradores (2000) apresentaram uma excelente reviso histrica da
aplicao da termografia no diagnstico do cncer de mama; este histrico tambm auxilia na
compreenso do processo de descrdito da termografia como meio diagnstico ocorrido nos
Estados Unidos da Amrica na dcada de 80 e com repercusses nos dias atuais.
Estes autores relatam uma primeira publicao em 1961 no Lancet, por Williams e
Handley quando, na Inglaterra, um termgrafo manual rudimentar para o diagnstico de
cncer de mama em cinqenta e quatro de cinqenta e sete pacientes (95%) e comentam que,
na maioria dos casos positivos havia um aumento de temperatura de 1 a 2 C. Tambm
utilizaram manobra de esfriamento de ambas as mamas a 18 C para aumentar a sensibilidade
do mtodo.
Posteriormente, em 1965, Gershen-Cohen introduziu a termografia nos Estados
Unidos atravs do Albert Einstein Medical Center. Seu equipamento requeria quinze minutos
para produzir uma simples imagem. Em quatro mil casos estudados, o autor encontrou 94%
de verdadeiros positivos e 6% de falso positivos (altas sensibilidade e especificidade).
Em 1968, Haberman publicou no peridico Ca-A Cancer Journal for phyisicians
sua experincia com a termografia como meio diagnstico com o ndice comparativo de 84%
de verdadeiros positivos para 80% da mamografia. Esta autora ainda publicou outra reviso
com casos entre 1964 e 1968 avaliados com termografia com os impressionantes ndices de
verdadeiros-positivos de 87% e de falso-positivos de 13% (apud Keyserlingk et al, 2000).
Jones, em 1983 (apud Keyserlingk et al, 2000) divulgou seus resultados em mais de
20.000 imagens coletadas em um hospital ingls e observou que em cerca de 70% dos casos
de cncer de mama nos estgios I e II e em mais de 90% dos estgios III e IV apresentavam
alteraes bem definidas termografia.
J em 1972, Isard publicou no American Journal of Roentengology um alerta relativo
ao possvel mau uso da termografia como meio diagnstico por sua impreciso
interpretao, similar a outros mtodos de imagem diagnstica; este autor, entretanto, ao
confirmar cncer de mama em 24,1 em 1000 mulheres assintomticas comparados aos 7 em
1000 da mamografia, salientou a indicao da termografia como mtodo ideal na triagem em
mulheres de grupo de risco, assintomticas, sugerindo acompanhamento anual quando alguma
suspeita era identificada nas imagens termogrficas (ibidem Keyserlingk et al).
Esta inicial valorizao da termografia como meio diagnstico resultou
progressivamente em descrdito durante a dcada de 80 quando Wallace, em 1975,
55
apresentou em uma importante conferncia do Colgio Americano de Radiologia, em parceria
com a Sociedade Americana de Cncer, a termografia como um mtodo diagnstico simples
em sua aplicao, no nocivo por no ser invasivo em nenhuma forma e de fcil interpretao
(ibidem Keyserlingk et al).
Sendo assim, grupos de trabalho promovidos por aquelas instituies foram formados
para criar as diretrizes americanas para triagem diagnstica do cncer de mama.
Muita nfase foi dada mamografia pela sua maior complexidade e riscos associados
radiao sendo que a termografia, por ser simples e incua no recebeu a mesma ateno.
Keyserlingk (ibidem, 2000) ainda aprofunda a discusso desta questo para que se
possa entender o desaparecimento da termografia mdica na dcada de 80. A concluso dos
grupos de trabalho resumiu-se a um pargrafo sobre a termografia, no texto final de vrias
pginas; concluram que o exame poderia ser feito por um tcnico treinado, apenas, e as
imagens classificadas em normais e anormais, enquanto que, para a mamografia,
padronizou-se a execuo do exame por tcnico e interpretao por mdicos, ambos treinados
em centros especializados disponveis em vrios locais dos Estados Unidos.
Quando o Instituto Nacional de Cncer daquele pas reconheceu a falta de qualidade
dos centros de termografia participantes dos grupos de trabalho daquele estudo, salientou
ainda Keyserlingk (ibidem), ofereceu cursos de treinamento em termografia aos tcnicos
envolvidos no projeto. Houve, entretanto, pouco interesse no envio destes tcnicos ao
treinamento; argumentos como o desconforto causado pela termalizao pr-coleta das
imagens bem como ausncia de padronizao na interpretao dos termogramas foram pontos
negativos para incluso da termografia neste protocolo nacional de triagem de cncer de
mama nos Estados Unidos da Amrica.
Outro fator negativo relacionado com a termografia naquele projeto foi a no-
aplicao de rigor estatstico na interpretao dos resultados como o foi no caso da
mamografia.
Diakides (2000) apresentou uma reviso da aplicao da termografia na medicina e
comentou as vantagens do acrscimo da termografia mamografia em triagens para cncer de
mama, com aumento de 10% da sensibilidade diagnstica. Ainda citou um estudo com 728
pacientes com cncer de mama e grupo controle com 100 sujeitos onde a termografia
dinmica aumentou em 28% a sensibilidade diagnstica quando comparada termografia
esttica chegando a 82% de sensibilidade neste mtodo isolado.
Atualmente, nos Estados Unidos da Amrica, h relativamente poucos centros
pesquisando e publicando sua experincia com termografia no cncer de mama
56
(KEYSERLINGT et al, 2000). Os trabalhos de Head e Elliot (1993), utilizando a termografia
quantitativa na evoluo do metabolismo de tumores e os estudos de Gamagami (1996)
estudando a angiognese manifestada termografia como hipertermia quantificada,
evidenciada em 86% dos tumores de mama no palpveis e, em 15% dos casos detectando
cncer no identificado pela mamografia. Guido e Schnitt (1996) e Anbar (1994) estudaram a
angiognese com termografia dinmica, concluindo ser um mecanismo fisiolgico tumoral
prvio invaso de tecidos vizinhos, ou seja, proporcionando o diagnstico precoce (apud
KEYSERLINGT et al, 2000).
Percebe-se que a termografia teve seu valor comprovado no diagnstico de cncer de
mama, desde que inserida em estudos com maior rigor tcnico e dedicados padronizao na
interpretao de seus achados.
Lamentavelmente, vrias publicaes posteriores na rea mdica utilizando a
termografia, incluindo o Estudo de Triagem do Instituto Canadense de Cncer de Mama (com
sigla NBSS, em ingls), utilizaram apenas as referncias negativas americanas da dcada de
80 do sculo 20, com o intuito de desestimular a incluso da termografia em seu protocolo em
1995 (apud KEYSERLINGT et al, 2000).

2.7 FISIOLOGIA DA ALTERAO DA TEMPERATURA CUTNEA E SUA
INTERPRETAO CLNICA

2.7.1 O papel do Sistema Nervoso Simptico (SNS) na regulao da temperatura

A anatomia do Sistema SNS bastante simples, em oposio complexidade de sua
fisiologia. formado basicamente pelos gnglios para-espinais e plexos.
Sua funo na regulagem da temperatura corporal se d atravs do metabolismo e de
sua eferncia na pele.
A adrenalina, liberada pela medula adrenal, aumenta o ndice de metabolismo corporal
e as fibras eferentes simpticas controlam o dimetro dos vasos sanguneos, secreo das
glndulas sudorparas e ereo de pelos. A meta fisiolgica deste sistema economia na perda
de calor e preservao de energia. Temos o exemplo em caso de inatividade de um segmento;
imediatamente, de forma reflexa, o SNS reduz o fluxo sanguneo para a pele daquele
segmento; a resultante vasoconstrio ento, previne a radiao de calor desnecessria
naquela extremidade; percebe-se a eficcia e rapidez de sua ao.

57
Na dor crnica, com imobilidade associada, nas Sndromes Dolorosas Complexas
Regionais, com hiperpatia, o SNS reduz o fluxo sanguneo perifrico e aumenta o fluxo
sanguneo profundo, acabando por causar osteoporose pela intensa irrigao na medula ssea
(HOOSHMANN, 1993). A vasoconstrio agrava a hiperpatia que, por sua vez, aumenta a
imobilidade e a reverso do quadro fica progressivamente mais difcil.
A pele humana, o maior rgo do corpo, um eficiente termoregulador. Se o corpo
no emana calor atravs da pele, a gerao de calor interna pode causar febre, leso no SNC, e
morte. O constante balano de vasodilatao (perda de calor) e vasoconstrio (manuteno
de calor) regulado permanentemente pelo Sistema Nervoso Autnomo (SNA). importante
salientar que a atividade simptica pode tanto dilatar quanto contrair arterolas que suprem os
msculos esquelticos; mas nas arterolas da pele apenas causam vasoconstrio
(HOOSCHMANN, 1993).
O controle da temperatura corporal quase simtrico em ambos os hemicorpos e
qualquer assimetria trmica entre pontos distintos da pele (0,5 a 0,9C) deve ser valorizada
como atpica e indicativa de disfuno do sistema nervoso simptico (UEMATSU, 1998).
Por este motivo, a avaliao por termografia deve ser sempre comparativa entre os
hemicorpos direito e esquerdo.
Em caso de leso no SNS observa-se distribuio da disfuno trmica usualmente
fora do padro dos dermtomos relativos s razes e nervos perifricos; h uma distribuio de
acordo com a inervao simptica daquele segmento e seu gnglio correspondente.
Os nervos autonmicos seguem os trajetos das artrias e finalizam nos gnglios
simpticos existentes em nveis espinais, gerando reas denominadas por Hooshmand (1983)
de TERMTOMOS, que seriam territrios neurovasculares, bem documentados em livros
clssicos de anatomia humana e revisados por Taylor em 1994. Na Figura 4, a seguir, pode-
se ver a comparao de localizao dos dermtomos, nervos cutneos e territrios
neurovasculares.






58



Figura 4 - Comparao entre (a) dermtomos, (b) territrio de nervos cutneos e, (c) territrios neurovasculares.
(a) Os dermtomos so representaes cutneas das trs regies do nervo trigmeo, razes cervicais, torcicas, lombares e sacrais.
(b) Os territrios dos nervos cutneos repetem os dermtomos na face e no dorso mas esta relao perdida em alguns locais devido aos
plexos braquial e lombossacral. As siglas nas imagens significam: V.I, II, III = divises oftlmica, maxilar e mandibular do nervo trigmeo;
GO = nervo grande occipital; LO = nervo occipital menor; GA = nervo grande auricular; TC = nervo transverso cervical; SC = nervo
supraclavicular; UL = brao superior lateral; LL = brao inferior lateral; PA = brao posterior; PF = antebrao posterior; MA = brao medial;
MF = antebrao medial; LF = antebrao lateral; Rad = nervo radial superficial; M = nervo mediano; U = nervo ulnar; IH = ramo lateral do
iliohipogstrico; DL = ramo dorsal de L1, L2 e L3; F = ramo femural do nervo genitofemural; Il = nervo ilioinguinal; LT = lateral da coxa;
IT = intermedirio da coxa; MT = medial da coxa; Obt = nervo obturador; PT = posterior da coxa; Saph = nervo safeno; Sur = nervo sural;
Per = nervo fibular superficial (peroneal).
(c) Territrios neurovasculares segundo Taylor & Palmer. (1) tireide, (2) facial, (3) bucal (maxilar interno), (4) oftlmico, (5) temporal
superficial, (6) occipital, (7) cervical profundo, (8) cervical trasnverso, (9) acromiotoracico, (10) supraescapular, (11) umeral circunflexo
posterior, (12) escapular circunflexo, (13) braquial profundo, (13) braquial, (15) ulnar, (16) radial, (17) intercostal posterior, (18) lombar,
(19) glteo superior, (20) glteo inferior, (21) femural profundo, (22) poplteo e genicular descendente (safeno), (23) sural, (24) fibular, (25)
plantar lateral, (26) tibial anterior, (27) femural lateral circunflexo, (28) adutor (profundo), (29) plantar medial, (30) tibial posterior, (31)
femural superficial, (32) femural comum, (33) ilaco circunflexo profundo, (34) epigstrico inferior profundo, (35) torcico interno, (36)
torcico lateral, (37) toracodorsal, (38) intersseo posterior, (39) intersseo anterior.
Fonte: TAYLOR, 1994.

59

2.7.2 O papel do xido ntrico no aumento localizado da temperatura cutnea

Descobertas relativas presena de xido ntrico no espao extravascular em quadros
lgicos, classificando esta substncia tambm como agente nociceptivo, refora a indicao da
termografia como mtodo diagnstico de quadros de dor (MABUCHI et al, 1998).
O xido ntrico produzido no endotlio vascular em resposta ao estmulo nervoso,
induzindo relaxamento das paredes dos vasos (msculo liso), resultando em vaso dilatao.
Vasos sanguneos lesados tambm liberam xido ntrico. Esta substncia, alm de
provocar vasodilatao pode inibir o efeito vasoconstritor mediado por outras vias de
mensageiros neuronais. Tambm pode ser gerado no sistema extravascular por sistemas que
no envolvem controle neuronal (clulas como linfcitos, ostecitos e por clulas tumorais).
Pela saturao dos sistemas intracelulares, o xido ntrico pode alterar o controle fisiolgico
de temperatura em uma regio e, se esta for prxima pele, pode ser captada precocemente
pela termografia.

2.7.3 Causas de Hot Spots

A denominao hot spot encontrada na literatura especfica se refere a uma rea
discide com cerca de 1 cm
2
de rea e que apresente, no mnimo, 0,50 C acima da
temperatura circundante. Qualitativamente, na termografia computadorizada, estas reas
podem ser visualizadas na cor vermelha, contrastando com reas verdes, mais frias, na regio
circundante. Na Figura 5, na pgina seguinte, os hot spots foram salientados com marcador
elptico na cor branca (vide legenda).
Optou-se por manter o termo em lngua inglesa, hot spot, que teria aqui o significado
de um ponto mais quente circundado por regio mais fria.
60

Figura 5 - Termografia mostrando hot spots, aqui identificados por marcador elptico em branco e
correspondendo, direita, TP 1, TP2 , TP5 e TP3, em seqncia de cima para baixo e, esquerda, TP 5, da
classificao de Travell & Simons (2006), j citada no incio deste captulo.

Conforme citado anteriormente, no texto, o aumento de concentrao de xido ntrico
e conseqente vasodilatao pode provocar a imagem de hot spot termografia.
Outra possvel causa para vasodilatao localizada captada pela termografia o
aumento de concentrao de outras substncias vasodilatadoras como a Substncia P, cido
ltico, histamina e tambm o distrbio da sada de Clcio atravs das membranas celulares.
Extensiva atividade simptica ao redor da pele normal no somente causa
vasoconstrio secundria ao aumento da atividade adrenrgica como resulta tambm em
atividade colinrgica ps-ganglionar em nervos simpticos. Isto causa aumento de sudorese e
liberao de calor ao redor da rea da leso nervosa.
Sendo assim, podemos ter hot spots em termografia relacionados com processo
doloroso local, inflamao, alteraes vasculares que envolvam vasodilatao e em tumores,
tanto por angiognese como por processo inflamatrio associado.
61

2.7.4 Manobras provocativas

Manobras de stress trmico direto ou indireto podem ser aplicadas na coleta de
termografias para aumentar sua acurcia diagnstica. Em casos crnicos de SDCR ou em
neuropatias metablicas onde se imagina encontrar um sistema nervoso autonmico j
deficitrio em regular e manter estvel a temperatura no segmento afetado, a aplicao de
manobras provocativas parece ser uma conduta interessante. Estudo de casos com
videotermografia (filmagem com cmara termogrfica) em sujeitos previamente
diagnosticados com SDCR mostrou instabilidade na assimetria trmica e mesmo
inconsistncia nos achados comparativos entre membro afetado e no-afetado (SHERMAN;
KARSTETTER, 1994; CHERKAS et al, 2002).
Manobras provocativas podem ser utilizadas na avaliao do sistema nervoso
simptico pela termografia e devero ser valorizadas quando comparadas com respostas de
indivduos normais (grupo controle). O teste de stress ou desafio trmico utilizado por
diversos autores consiste em, aps quinze a vinte minutos de termalizao em ambiente com
temperatura e umidade monitorados (temperatura entre 21 C e 24 C, dependendo do
protocolo e umidade relativa do ar em 45 +/- 5%) mergulhar ambas as mos ou ps em gua a
15 C por sessenta segundos e, depois, termografar em seqncia aps dois, cinco, dez e
quinze minutos para avaliar o ndice de recuperao da temperatura (temperatura aumentada/
temperatura reduzida pelo frio x 100%). O valor mximo de recuperao da temperatura
registrado para cada indivduo. As variveis avaliadas so tempo para recuperao e
percentual de recuperao da temperatura para a regio em estudo (HERRICK; HADIDY,
1994; FUJIWARA et al, 2000; CHERKAS et al, 2002).


2.8 A TERMOGRAFIA NORMAL

O mapeamento trmico de indivduos hgidos (normais) foi feito por alguns autores.
Gesilani Honrio, em sua dissertao de mestrado (UDESC, 2004) demonstrou o
mapeamento corporal em indivduos hgidos em diferentes situaes, verificando T
diferentes para posio deitada, ortostatismo e deambulao no mesmo indivduo. Outros
autores mostraram que h maior variao em extremidade do que no tronco, o que era de se
esperar pela maior complexidade do sistema vascular nos membros.
62
No Quadro 3, abaixo, pode-se observar dados de mapeamento trmico em sujeitos
sadios (normais) encontrados na literatura pesquisada.


Honrio (2004).
Dissertao de mestrado-
UDESC.
*Citamos apenas rea de
interesse desta pesquisa.

Tronco dorsal: T entre -0,3 C e +0,3 C em relao ao eixo vertebral, na
posio ortosttica.

Uematsu e colaboradores.
Seguimento de 01 ano para
avaliar reprodutibilidade.
(1986)

Tronco: T em pontos simtricos considerada normal era de 0,128 a 0,212C;
Extremidades: T normal de 0,127 a 0,273 C;
Dedos e artelhos: T entre 0,321 a 0,579 C.


Tchou e colaboradores
(1992).


Extremidades e tronco: simetria trmica com T de 0,3 C.
Antebraos : T de at 0,9 C.

Uematsu e colaboradores
(1986 )


Brioschi, Macedo e Macedo
(2003)

Controle da temperatura corporal quase simtrico em ambos os hemicorpos;
qualquer assimetria trmica entre pontos distintos da pele (0,5 a 0,9C) deve
ser valorizada como atpica e indicativa de disfuno do sistema nervoso
simptico.
Por este motivo, a avaliao por termografia deve ser sempre comparativa
entre os hemicorpos direito e esquerdo.

Quadro 3 - Escalas de temperatura normais e T valorizados por vrios autores.
Fonte: citada na coluna da esquerda.

A Figura 6, a seguir, mostra a termografia de um sujeito adulto, sadio, sem queixa de
dor no msculo trapzio, chamado aqui de sujeito controle. A coleta foi feita aps quinze
minutos de termalizao em ambiente climatizado entre 23 C e 24 C, sem contaminao
trmica por fontes de calor externo. Pode-se observar zona hipertrmica (T=1,67C) no eixo
vertebral em seu segmento dorso-lombar (marcador indicado como Ref 4 da Figura 6) quando
comparado com a regio cutnea dorsal, que inclui o msculo trapzio.

63

Figura 6 - Termografia da regio dorsal em sujeito controle (sem queixa de dor sugestiva de Sndrome
Miofascial de msculo trapzio, termalizado por apenas quinze minutos em ambiente entre 23 C e 24 C).

2.9 COMO VALORIZAR OS EVENTOS TERMOGRFICOS: A TERMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA COMO MEIO DIAGNSTICO

Sabendo-se que o fator predominante na temperatura da pele a perfuso sangunea,
espera-se, ento, que patologias capazes de modificarem a circulao, particularmente nas
extremidades, possam produzir variaes passveis de visualizao e quantificao pela
termografia computadorizada.
Geralmente, a temperatura da pele aumentada pela vasodilatao e reduzida pela
isquemia ou vasoconstrio.
Hipotermia local pode ser resultado de um esfriamento corporal generalizado ou
tenso nervosa (mos frias, por exemplo). O fumo, obstruo arterial, medicamentos
vasoativos tambm podem produzir alteraes na temperatura sistmica com exacerbaes
locais.
A hipertermia generalizada ou local tambm pode resultar de inflamao, fistula
artrio-venosa, efeito da ingesto de lcool ou exerccio fsico.
64
Procedimentos cirrgicos ou bloqueios qumicos que envolvam simpatectomia
tambm podem alterar a temperatura de um segmento corporal inteiro (RING; HOUDAS,
1982; TCHOU et al, 1992).
O comportamento trmico anormal da pele se manifesta em duas principais
modalidades: alteraes patolgicas na distribuio espacial da temperatura sobre a superfcie
da pele ou alteraes patolgicas relacionadas com o comportamento dinmico como, por
exemplo, resposta ao esfriamento ou aquecimento de um segmento corporal; esta resposta
base de interpretao do teste provocativo com frio, j citado anteriormente neste texto.
A valorizao de eventos observados nas termografias deve ser limitada capacidade
do mtodo, ou seja: a termografia computadorizada utilizando cmaras de infravermelho
permite uma avaliao fisiolgica, funcional; pode-se mapear a temperatura cutnea, sabendo-
se que esta regulada atravs de mecanismos fisiolgicos conhecidos envolvendo fibras
nervosas, alteraes da atividade vasomotora e mediadores qumicos, e tambm que os
tecidos mais profundos podem representar-se funcionalmente na pele (ALBERNATY;
UEMATSU, 1986; JONES, 1998; DIAKIDES, 2002 ).
Alguns pesquisadores que seguem utilizando a termografia em seus servios nas
ltimas dcadas acompanham a evoluo tecnolgica que permite processamento matemtico
de imagens entre outras tcnicas para aumentar a sensibilidade e a especificidade do mtodo.
Salienta-se, aqui, o trabalho publicado por Ohashi e Uchida (2000) do Hospital Instituto do
Cncer, em Tokyo, onde aplicam protocolos j bem estabelecidos para o diagnstico precoce
do Cncer de Mama. Incluem a termografia dinmica, seqencial e a termografia de subtrao
de imagens, onde, atravs da sobreposio de imagens e anlise computadorizada das
mesmas, conseguiram aumentar a acurcia de 54% da termografia esttica para 82% com a
termografia dinmica, sem aumentar o ndice de falso-positivos para cncer de mama. Esta
sistemtica de uso da termografia poderia ser extrapolada para outros segmentos corporais.
Um termgrafo ideal para uso clnico deve ter acurcia mnima de 0,50 C, sendo ideal
0,10 C ou mais.
A maioria dos autores tende a valorizar a assimetria trmica, partindo do princpio
fisiolgico de que o Sistema Nervoso Autonmico saudvel eficaz em regular esta simetria
de forma estvel, com pequenas variaes no hemicorpo dominante. Em geral, na coleta de
termografias em sujeitos seguindo protocolo adequado, o achado de assimetria trmica entre
0,50 C e 1,00C deve ser suspeita de anormalidades fisiolgicas e assimetria igual ou maior
do que 1,00C significativa. A assimetria trmica pode significar aumento ou reduo da
temperatura do lado afetado (HOOSHMAND, 1993), conforme Quadro 4.
65

Variveis valorizadas na interpretao dos termogramas


T: pode ser valorizado como uma das variveis para patologia; no serve como varivel isolada.
S: ponto de maior temperatura do membro em estudo subtraindo o ponto de referncia do membro contra-
lateral (maior ndice de falso positivo).
Pontos hipertrmicos; em relao a um ponto de referncia (menor valor em C). O ponto hipertrmico deve
estar em rea onde no h vasculatura superficial definida na imagem, sendo ento, possivelmente patolgico.
Hot Spots: reas em formato discide, com cerca de 1cm a 2cm de rea, hipertrmica em relao regio
circundante. Indicam aumento no-fisiolgico de metabolismo local, aumento de concentrao de xido ntrico
e/ou angiognese. H reduo gradual regional da temperatura (menos pontuais do que na vasculatura normal).


*Vasculatura normal: o profissional ao interpretar as imagens termogrficas deve estar bem familiarizado com
mapas de vasculatura normal; vasos de grosso calibre so grandes atrapalhadores na interpretao dos
termogramas; usualmente saturam a imagem com pontos hipertrmicos; fornecem uma imagem com pontos
hipertrmicos bem definidos com rea fria (ou normal) muito prximas.

Quadro 4 - Eventos mais valorizadas na interpretao dos termogramas.
Fonte: Medical Thermology , Albernaty e Uematsu , 1986.

Imagens termogrficas consideradas anormais raramente podem indicar um
diagnstico especfico sem o auxlio de outros mtodos mas, certamente contribuem na
compreenso da fisiopatologia associada (VERDUGO; OCHOA, 1993; DI BENEDETTO et
al, 1996)
A informao mais importante que pode ser obtida de um termograma parece no ser o
valor absoluto da mudana de temperatura, mas, sim, sua distribuio

(MABUCHI et al,
1998).
No Quadro 5, a seguir, aparecem listadas as definies para termtomos especficos e
seus significados fisiopatolgicos.







66


Termtomos

Definies
1

Termtomos angiolgicos
Regies de temperatura anormal causada por
anormalidades vasculares
2

Termtomos angiolgicos funcionais
Regies de temperatura anormal causada por
disfuno vascular
3

Termtomos neuro-dermatomais

Bandas de temperatura anormal causada por
distrbios somatosensitivos neuronais
4

Termtomos miotomais

Regies de temperatura anormal causada
supostamente por aporte de fluxo sanguneo
muscular anormal
5

Termtomos metablicos

Spots frios ou quentes anormais causados por
excessiva e/ou queda na produo de calor e fluxo
sanguneo
6

Termtomos dinmicos e stress trmico
ambiental

Regies com reaes anormais quando aplicada
carga trmica
7

Termtomos dinmicos por medicao

Regies com reaes anormais quando um
paciente usa determinada medicao
8

Termtomos dinmicos por vrios tipos de
sobrecarga

Regies com reaes anormais quando um
paciente recebe carga de estmulos variados
Quadro 5 - Padres termogrficos anormais classificados por sua fisiopatologia.
Fonte: Fujimasa (1998).

No cncer de mama, salienta-se a escala de Ville Marie Medical Womens Health
Center de Montreal, Canad (KEYSERLINGK et al, 2000) e o protocolo do Tokyo Cancer
Institute Hospital (OHASHI; UCHIDA, 2000), mostrados nos Quadros 6 e 7:






67

Sinais de anormalidade


1) Assimetria vascular significativa (secundria a causas no tumorais como abscessos, entre outros
processos estveis nas imagens).
2) Forma no usual vascular (vasos de trajeto tortuoso, ramificaes no usuais ou padres aberrantes).
3) Aumento focal de 1 C na temperatura (T) quando comparado com mama contra-lateral associado a
rea clnica anormal (queixa ou exame fsico alterado).
4) Aumento focal de 2 C na temperatura (T) comparado ao mesmo local contra-lateral.
5) Aumento focal de 3 C na temperatura (T) comparado ao restante dos tecidos da mesma mama quando
ausentes na mama contra-lateral.
6) Aumento global de temperatura da mama em 1,50 C (T) quando comparada mama contra-lateral.


Escala Infravermelho

IR1: ausncia de qualquer padro vascular anormal at moderada simetria vascular.
IR2: alterao significativa, porm simtrica no padro vascular at assimetria vascular moderada.
Particularmente se similar a imagens prvias.
IR3: Um sinal de anormalidade.
IR4: dois sinais de anormalidade.
IR5: trs sinais de anormalidade.

Quadro 6 - Escala de graduao da termografia no cncer de mama de Ville Marie Womens Hospital.
Fonte: KEYSERLINGK et al, 2000.












68


Critrios diagnsticos para o cncer de mama pela termografia


1. Presena de hot spot assimtrico;
2. Exagero assimtrico do padro vascular;
3. Diferenas significativas de padro de calor (hipertermia) nas termografias seqenciais,
denominada de indicador trmico.
4. Padro positivo (persistente) de hipertermia nas termografias seqenciais.
5. Existncia de hot spot nas termografias de subtrao de imagens.


Termograma positivo:
Presena dos itens 1, 2 ou 3, na termografia esttica considerado POSITIVO para cncer de mama.
Segue-se ento os mtodos complementares: termografia seqencial dinmica e por subtrao de imagens;
aplica-se, ento, um fluxograma que classifica as pacientes em 08 grupos (I a VIII), com estabelecida
correlao com tamanho do tumor e prognstico de evoluo.

*No citam a realizao de mamografia na confirmao do diagnstico.

Quadro 7 - Critrios diagnsticos para termografia no cncer de mama do Tokyo Cancer Institute Hospital .
Fonte: OHASHI; UCHIDA, 2000.













69

CAPTULO 3 MATERIAIS E MTODOS

3.1 CARACTERSTICA DA PESQUISA

De acordo com Gil (2002), este estudo pode ser caracterizado por descritivo do tipo
exploratrio, por buscar levantar caractersticas e informaes sobre os fenmenos estudados.

3.2 CASUSTICA

O estudo foi realizado com uma amostra composta por trinta sujeitos, com faixa etria
entre vinte e setenta anos (mdia de idade = 32,5 anos), sendo quinze do sexo masculino e
quinze do sexo feminino.

3.2.1 Pblico-alvo

Pacientes, aqui denominados sujeitos, clientes da clnica mdica onde trabalha
efetivamente a autora, mdica fisiatra, foram convidados a participar do estudo de forma
voluntria.
A tcnica de amostragem utilizada considerada como no aleatria, do tipo
intencional.
A amostra refletiu a procura espontnea de consultas por dor em regio dorsal. Dados
epidemiolgicos da clnica onde foi realizado o presente estudo apontam equivalncia na
prevalncia de Sndrome Miofascial em msculo trapzio para ambos os sexos.

3.2.2 Convite

O convite para participao no estudo foi realizado de duas formas: durante consulta
mdica, onde havia queixa de dor na regio de interesse do estudo e atravs de cartaz-convite
na recepo da clnica. Os voluntrios deveriam apresentar queixa de dor em regio de
msculo trapzio, uni ou bilateral, acompanhada ou no de dor referida para outro local mais
distante como os membros superiores, regio cervical ou cabea.
Outro convite, divulgado da mesma forma citada acima e com o objetivo de constituir
um grupo controle com mesmo nmero de participantes, apresentava como critrio principal
70
de participao a inexistncia de dor na regio dorsal, mais especificamente no msculo
trapzio.

3.2.3 Critrios de Incluso

Idade entre vinte e trs e setenta anos.
Intensidade de dor em VAS (Visual Analogic Scale, variando de zero a dez) igual ou
acima de quatro na regio de interesse da pesquisa (vide Figura 7, a seguir, no texto).
Queixa de dor em regio de msculo trapzio.
Disponibilidade para comparecer s coletas no local determinado.
ndice de Massa Corporal (IMC) entre 18.5 a 24.4 kg/m, considerado como normal e
calculado atravs do peso corporal, altura e idade dos sujeitos (RICARDO; ARAJO,
2002).

3.2.4 Critrios de excluso

Distrbio psiquitrico grave pela dificuldade de colaborao nas entrevistas e coletas;
Presena de doena sistmica inflamatria no momento da coleta devido
possibilidade de hipertermia generalizada;
Impossibilidade de comparecer s coletas;
Estar fora da faixa etria pr-determinada acima;
*No ter seguido protocolo de coleta previamente explicado, incluindo abstinncia de
cafena, lcool, medicaes vasodilatadoras ou vasoconstritoras, consideradas
estimulantes de hipotermia ou hipertermia cutnea, at, no mnimo, seis horas prvias s
coletas; esta restrio foi indicada baseada em protocolos de outros autores, bem como em
resultados prvios do projeto pilotos da presente pesquisa (RING et al, 1982; BRIOSCHI,
MACEDO, MACEDO, 2003).

3.2.5 Caractersticas da amostra quanto ao limiar de tolerncia presso dolorosa

Conforme apresentado no Captulo 2 deste estudo, a aplicao do teste de tolerncia
presso dolorosa antes da algometria da rea dolorosa de interesse permite a valorizao
quantitativa destas medidas, tanto na clnica como em pesquisa.
Na amostra deste estudo, encontrou-se dois sujeitos com tolerncia presso dolorosa
71
reduzida em relao ao padro normal da literatura (FISCHER, 1994), sendo um sujeito com
ambas as tolerncias, muscular e ssea diminudas, indicativo de hipersensibilidade a
estmulos de provvel origem central (sensibilizao central pela dor crnica), e o outro
sujeito, somente com tolerncia presso dolorosa muscular reduzida, indicando
hipersensibilidade generalizada em tecidos moles e, no caso, preenchendo os critrios para
fibromialgia. Estes sujeitos no foram excludos do estudo porque, termografia, foi possvel
identificar os pontos de maior dor e os hot spots encontrados correspondiam ao registro no
diagrama de dor, desenhado pelo prprio sujeito. Os valores de limiar de tolerncia presso
dolorosa padro (vinte e oito sujeitos da amostra) e dos dois sujeitos com limites inferiores,
esto descritos na Tabela 3, abaixo.

Tabela 3 - Limiar de tolerncia presso dolorosa anormais encontrado em dois sujeitos da amostra deste
estudo.

Regio

Sujeitos

Mdia e Desvio Padro
(em kgf/cm
2
)

Deltide

Tbia

Amostra padro
(n=28)




10,2+/-3,2

8,9+/-3,4

Deltide


Tbia

Sujeito 07

Direito: 2,8
Esquerdo: 3,1
Direita: 2,5
Esquerda: 2,5

Deltide


Tbia

Sujeito 09

Direito: 2,0
Esquerdo: 2,5
Direita: 2,5
Esquerda: 3,5
Fonte: referncia ao padro normal de limiar de tolerncia presso dolorosa. Fischer, 1994. In: Myofascial Pain
and Fibromyalgia, Trigger Point Management. St. Louis, Mosby, 1994, p.121-141.



72
3.2.6 Caractersticas da amostra quanto ao tempo de dor e intensidade da queixa dolorosa
(VAS)

Nos grficos abaixo se encontram listados dados relativos ao tempo de dor e
intensidade de dor, quantificada pela Escala Analgica Visual (VAS).
No Grfico 6, observa-se que vinte e cinco sujeitos (83,33%) da amostra apresentavam
dor crnica e apenas cinco (16,66 %), dor aguda.
No Grfico 7, onde apresentam-se dados relativos intensidade da dor e freqncia na
amostra, encontram-se seis sujeitos com VAS igual a 4, nove sujeitos com VAS igual a 5, seis
sujeitos com VAS igual a 6 , oito sujeitos com VAS igual a 7 e apenas um sujeito com VAS
igual a 8. Dos cinco casos de dor aguda, trs apresentavam VAS igual a 5 e dois, VAS igual a
6.

Tempo de evoluo da queixa dolorosa
Crnicos ; 25
Agudos; 5
0 5 10 15 20 25 30
1
T
e
m
p
o

d
e

e
v
o
l
u

o
Sujeitos

Grfico 1 - Tempo de evoluo da queixa dolorosa , dividido em AGUDOS e CRNICOS (n = 30).


73
Intensidade de dor (VAS) e frequncia na amostra
VAS 4; 6
VAS 5; 9
VAS 6; 6
VAS 7; 8
VAS 8; 1
0 2 4 6 8 10
1
I
n
d
i
c
e

V
A
S
Frequncia
VAS 10
VAS 9
VAS 8
VAS 7
VAS 6
VAS 5
VAS 4

Grfico 2 - Intensidade de dor e sua freqncia na amostra.
Nota: VAS significando Visual Analogic Scale, a ser descrita a seguir, no texto.

3.3 MTODOS

3.3.1 Instrumentos utilizados no estudo

A escolha dos instrumentos de entrevista e medio da dor foi baseada na experincia
clnica da autora e em protocolo de outros pesquisadores (FISCHER; DUBO; CASSIUS et al,
2002).
A algometria de presso foi utilizada neste estudo para confirmao da existncia dos
trigger points por ser indicada como o mtodo ideal (mais sensvel e especfico) na
identificao destes pontos (FISCHER, 1987; 1990(a); 1990(b); 1994; 1997; 1998;
OHRBACH; GALE, 1989; MIKKELSON et al, 1992; GERWIN, 1995; GERWIN et al,
2001; LIN et al, 2001; GRAFF-RADFORD, 2005; BALBINOT; VIEIRA, 2005).
A termografia foi introduzida neste estudo como mtodo experimental no diagnstico
dos trigger points e teve sua sensibilidade e especificidade comparada aos eventos
identificados pela algometria.
A opo de uso do termo em ingls, trigger point, para denominar ponto gatilho
miofascial teve origem na busca deste termo como descritor de assunto junto BIREME-
OPAS (www.bireme.org), que inexiste em portugus.


74
3.3.1.1 Entrevista clnica

A entrevista clnica incluiu dados de identificao como nome, idade, sexo, endereo e
telefone para contato, procedncia, profisso e dados antropomtricos, como peso corporal,
estatura e ndice de Massa Corporal (IMC). (ANEXO 1)
A durao da queixa dolorosa foi questionada em termos de dias, meses ou anos de
durao para posterior discusso. Considerou-se como dor crnica a dor com durao maior
do que 03 meses e aguda como inferior a este perodo (BONICA, 1990).

3.3.1.2 Escala analgica visual (VAS - Visual Analogic Scale)

A VAS a escala mais utilizada como mtodo de medio de dor tanto na clinicamente
como em pesquisa, segundo Basmajian (In: Physical Rehabilitation Outcome Measures,
1995). Esta escala mede a intensidade e a magnitude da dor ao longo de uma escala continua.
Consiste de uma linha reta com 10 cm de comprimento. O final da linha definido como o
limite extremo de experincia dolorosa e o incio como ausncia de dor. A orientao da linha
pode ser horizontal ou vertical.
H dois tipos de VAS: absoluta e comparativa; a absoluta, utilizada neste estudo, mede
a severidade da dor em um momento de tempo particular; a comparativa mede a dor e seu
alvio em um perodo de tempo comparativo.
O treinamento para sua aplicao simples e requer compreenso por parte do sujeito
avaliado.
As instrues devem ser dadas de maneira clara e objetiva ao sujeito, sem induo
resposta atravs de exemplos.
A quantificao do teste se d atravs do nmero de milmetros correspondente ao
ponto de dor indicado do marcador, no caso do instrumento utilizado neste estudo. (vide
Figura 7 A e B).




75

A



B
Figura 7 (A) e (B): Escala Analgica Visual sob a forma de uma rgua de 10 cm.




76
3.3.1.3 O diagrama de dor

Esta ferramenta de avaliao de dor permite que o sujeito avaliado participe
ativamente de sua avaliao, desenhando livremente ou em um diagrama do corpo ou regio
corporal, a localizao de sua queixa dolorosa. Assim como a VAS, pode servir tanto como
auxiliar no diagnstico como tambm no acompanhamento da evoluo de tratamentos. Pode
associar-se um sistema de pontuao ao diagrama como, por exemplo, um ponto para cada
regio de dor (Basmajian; In: Physical Rehabilitation Outcome Measures, 1995).
Neste estudo utilizou-se o diagrama apenas como orientao ao exame fsico, para
facilitar a identificao dos trigger points (ANEXO 2).

3.3.1.4 Algometria de presso

A algometria de presso realizada com um dinammetro analgico tipo relgio,
adaptado a uma haste com ponteira circular de borracha com rea conhecida (1 cm
2
). Desta
forma, aplica-se uma fora a esta haste (kgf), perpendicular pele da regio de interesse e
obtm-se um valor de presso, em kgf/cm
2
(vide Figura 8). Trata-se de um mtodo semi-
quantitativo por depender da informao do sujeito avaliado e, at o momento, o mtodo mais
objetivo e reprodutvel para localizar precisamente os pontos dolorosos e definir seu grau de
atividade ou hipersensibilidade, segundo vrias pesquisas (FISCHER, 1987; 1990(a);
1990(b); 1994; 1997; 1998; MIKKELSON et al, 1992; GERWIN, 1995; LIN et al,
2001;GRAFF-RADFORD, 2005; BALBINOT; VIEIRA, 2005).
A reprodutibilidade inter-examinador da algometria de presso est diretamente
relacionada com o treinamento do examinador e tende a ser maior em msculos mais
superficiais (OHRBACH; GALE, 1989; GERWIN et al, 2001; SCIOTTI; MITTAK et al,
2001).

77

Figura 8 - Algmetro de presso no exame fsico de trigger points.


A calibrao do algmetro possvel atravs da colocao de carga acoplada a um
pequeno orifcio em local oposto ao disco de borracha. H um boto de zerar que deve ser
pressionado antes e depois de cada teste; h necessidade de ajuste de calibrao sempre que,
ao zerar o marcador do dinammetro, este no marque zero.
H, no mnimo, dois modelos de algmetros de presso disponveis comercialmente
para uso clnico, sendo um com carga mxima aplicada de 20 kgf e divises a cada 0,20 kgf e
outro com carga mxima de 10 kgf e 0,10kgf por diviso. O primeiro torna mais fcil o teste
em indivduos normais, que possuem um limiar de tolerncia presso maior; o segundo,
mais preciso para ensaios clnicos. Nesta pesquisa utilizaram-se ambos os modelos, de acordo
com o objetivo dos testes, sendo o primeiro, para avaliar os trigger points de msculo trapzio
e o segundo, para avaliar os pontos de referncia muscular (deltide) e sseo (crista da tbia).
A tcnica correta de aplicao da presso consiste em posicionar o disco de borracha
do dispositivo de forma perpendicular ao plano da pele no local de interesse. Uma das mos
fixa a haste com disco de borracha junto pele enquanto a outra mo exerce a presso lenta e
gradualmente [FISCHER, 1987; 1990 (a); 1990(b)].
Previamente algometria do msculo de interesse ao diagnstico pode-se fazer
avaliao do limiar de tolerncia presso de cada sujeito, sobre estrutura muscular e ssea.
Fischer (1987) descreveu detalhadamente a tcnica, que consiste em determinar o limiar de
presso dolorosa locais de referncia, sendo indicado o msculo deltide e a tbia (vide
Figuras 9 e 10).
78




Figura 9 - Algometria sobre o msculo deltide; o examinador usa a mo dominante para fixar o algmetro na
posio e a outra mo exerce a presso sobre o dispositivo.



Figura 10 - Algometria sobre a crista da tbia; o examinador usa seu dedo indicador para posicionar o algmetro
e usa a outra mo para aplicar a fora.


79
A tcnica consiste em palpar-se o msculo deltide bilateralmente, procurando rea
no dolorosa, onde se posiciona o algmetro conforme descrito anteriormente. O sujeito
examinado orientado a dizer SIM quando iniciar a sentir desconforto ou dor. A presso
dada lenta e continuamente na velocidade de 1 kgf/segundo. Quando o sujeito diz SIM
interrompe-se o aumento de presso, faz-se a leitura do relgio e registra-se. Deve-se ento
manter a presso e instruir ao sujeito que informe PARE quando parar de sentir a dor e o
desconforto; faz-se novamente a leitura e esta a medida vlida como tolerncia mxima.
Na tbia, o local selecionado atravs da palpao da regio anterior da perna cerca de
5 cm distal poro terminar superior da tbia. A rea no dolorosa a ser medida marcada.
Deve-se ter o cuidado de posicionar o disco do algmetro com um dos dedos indicadores do
examinador para que este no deslize da crista ssea, manter o algmetro perpendicular pele
e usar o prprio peso corporal para obteno da fora necessria a ser traduzida em presso
sobre o local marcado. Se a regio acima sugerida for dolorosa palpao, deve-se deslocar
alguns centmetros sobra a crista da tbia at localizar regio no dolorosa.
Na interpretao do teste de tolerncia presso em indivduos com Sndrome
Miofascial pode-se encontrar (a) ambas as tolerncias, muscular e ssea diminudas,
indicativo de hipersensibilidade a estmulos de provvel origem central (sensibilizao central
pela dor crnica), sugestivo de prognstico reservado ou, de no mnimo, demora em resposta
a medidas teraputicas e (b) ambas as tolerncias presso aumentadas, indicando boa
tolerncia a estmulos e usual em indivduos saudveis e atletas, e bom prognstico quanto
resposta aos tratamentos institudos, (c) somente a tolerncia muscular est reduzida, o que
pode indicar m escolha da regio controle (rever palpao do deltide) ou hipersensibilidade
generalizada em tecidos moles, devendo-se estender o teste a outras regies para
esclarecimento; deficincias metablicas devem ser ento pesquisadas

(FISCHER, 1994). A
reao bizarra a estmulos dolorosos, no seguindo padres lgicos conhecidos pode tambm
refletir distrbios de personalidade, no sendo objetivo de estudo desta pesquisa.
Cabe salientar que, tanto o exame fsico como a algometria foram realizados no
mesmo dia da coleta dos termogramas e logo aps esta, para evitar artefatos de hipertermia na
termografia, secundria ao contato com as mos do examinador.
O algmetro estava calibrado, de acordo com especificaes do fabricante.
Previamente algometria dos locais de dor no msculo trapzio uni ou bilateral, foi
realizada a testagem de limiar de dor em zonas de referncia (msculo deltide
bilateralmente, em local no doloroso palpao superficial e em crista da tbia, idem).
Como no estudo piloto a coleta de trs medidas para posterior clculo de valor mdio
80
conforme sugerido em estudo prvio (FISCHER, 1994) no mostrou-se necessria
(reprodutibilidade prxima de 100%), optou-se pela coleta nica.
Aps a identificao das bandas tensas atravs da palpao do(s) msculo(s)
acometidos, aplicou-se fora sobre o algmetro aps posicionar o disco de borracha do
dispositivo de forma perpendicular pele no local de interesse. Uma das mos fixava a haste
com disco de borracha junto pele enquanto a outra mo exercia a presso lenta e
gradualmente [FISCHER, 1987; 1990 (a); 1990(b)].
Os trigger points encontrados foram identificados segundo a classificao de Travell,
Simons e Simons (2006), previamente citada no Captulo 2, pginas 35 e 36.


3.3.1.5 Termografia computadorizada

O equipamento utilizado apresentava sensibilidade trmica em faixa espectral de 7,0
m a 12,0 m, adequado sua aplicao no diagnstico mdico por incluir o comprimento de
onda emitido pela pele humana, que 9,4 m, com ndice de incerteza de 2% ou 2C; no
caso, o que for maior.
A calibrao do sistema automtica, conforme indicao do fabricante, ocorrendo a
cada momento em que o mesmo ligado e conectado ao computador (auto-teste do sistema).
A elaborao do protocolo de coletas levou em considerao a futura aplicao em
ambientes comuns como consultrios mdicos ou ambulatrio de empresas, onde h apenas
cortina nas janelas e aparelho de ar condicionado, devendo estar associado a um termmetro
com preciso para monitorar a temperatura ambiental.
Aps o projeto piloto realizado com cinco sujeitos e apresentado banca examinadora
para qualificao, optou-se pelo protocolo que se segue abaixo.


3.3.1.5.1 Descrio do comportamento das termografias em diferentes posies de coleta

A apresentao das imagens impressas est sob a forma de colagem no editor de
texto (print screen da imagem original do software Velocity) devido incompatibilidade
de importao do arquivo do software de origem. Tal procedimento permitiu a preservao da
imagem original, evitando edio posterior.
81
Utilizaram-se marcadores do software Velocity para referncias na tabela, que consta
nas imagens, com dimenso equivalente a trs pixels cada marcador; a emissividade para
clculo da temperatura em graus Celsius (C) foi corrigida de 1,00 para 0,98
(CHRISTIANSEN; GEROW, 1990). Estes valores so apresentados em valor mximo,
mnimo ou mdio, bem como a variao trmica nos trs pixels que compem o marcador
circular (vide Figura 11, a seguir, no texto).
A sensibilidade trmica a capacidade de o aparelho distinguir entre dois tons de
cinza sucessivos, correspondentes a duas temperaturas muito prximas; as cores que vemos na
tela do computador e posteriormente impressas como termogramas so produzidas pelo
programa gerenciador, no caso, o Velocity.
Valorizou-se, neste estudo, a medida de diferena de temperatura entre um ponto de
referncia e as regies do msculo trapzio, correspondentes a possveis trigger points (T).
Em alguns casos, a imagem correspondente, porm, sem os marcadores de temperatura, foi
acrescentada para apreciao qualitativa adicional.
As imagens selecionadas para a apresentao a seguir foram as mais representativas
das estruturas analisadas.

Imagem lateral
Esta imagem teve a finalidade o mapeamento trmico da regio muscular escolhida
como referncia, que foi a regio cutnea correspondente ao msculo deltide, observada na
Figura 11, a seguir (sujeito dezoito). Tambm serviu para, em alguns casos, avaliar a poro
superior do msculo trapzio, quando em busca do trigger point miofascial TP1, como
tambm se pode ver na mesma Figura 11.

82

Figura 11 - Termografia em posio lateral, com foco em msculo deltide, no sujeito dezoito.
Nota: o marcador circular descrito como Referncia corresponde ao msculo deltide direito; o marcador
descrito como TP1 D corresponde ao trigger point central 1, significando trigger point de posio central 1,
localizado em msculo trapzio superior direito segundo Travell, Simons & Simons, 2006.

Imagem da regio dorsal
A imagem da regio dorsal, com foco no msculo trapzio, permitiu a identificao de
possveis trigger points nesta regio, objeto principal deste estudo.
Utilizou-se, como referncia anatmica para localizao dos trigger points, os
desenhos publicados por Travell, Simons & Simons (2006). A localizao dos trigger points
proposta por estes autores leva em considerao as variaes anatmicas entre indivduos;
valoriza-se a localizao dos pontos em trapzio superior, mdio ou inferior, de acordo com a
posio das fibras deste msculo (vide Captulo 2, pginas 35 e 36).
A Figura 12 ilustra imagem da regio dorsal.

83

Figura 12 - Imagem dorsal, do sujeito dois, mostrando trigger points identificados bilateralmente e com tabela
de valores da temperatura em C e T (diferena de temperatura) entre ponto de referncia e os trigger points
marcados.
Nota: TP2 D, TP2 E, TP3 D, TP3 E, TP4 D e TP4 E significando: TP, trigger point, nmeros de 1 a 4 a
localizao segundo classificao de referncia de Travell, Simons & Simons e Referencia sendo o ponto de
referncia regional para medio de T.


3.4. PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS

Os sujeitos foram avaliados sempre pelo mesmo examinador, no caso, a autora da
pesquisa, havendo trs colaboradores fixos durante as coletas, com funes especficas: uma
secretria, que realizava o agendamento e recepo dos sujeitos, como tambm informava
detalhes do protocolo pr-coleta das imagens, uma fisioterapeuta, que auxiliou na aplicao
da entrevista e orientaes quanto termalizao, um engenheiro eletricista experiente em
termografia, que auxiliou tecnicamente na coleta de todas as imagens.
O fluxograma iniciava com entrevista clnica, que inclua questionrio inicial, dados
de identificao e informaes sobre queixas dolorosa. Aps, o sujeito era solicitado a
84
assinalar seus locais de dor no msculo trapzio no diagrama de dor e orientado sobre os
procedimentos relativos coleta dos termogramas e exame fsico, realizados a seguir, no
mesmo dia e em seguida.

3.4.1 Entrevista clnica

A entrevista clnica foi aplicada sob forma de questionrio, pelo examinador,
incluindo dados sobre a intensidade da dor atravs da Escala Analgica Visual (VAS),
complementada pelo diagrama de dor, este, preenchido pelo prprio sujeito.

3.4.2 Protocolo de exame fsico

a) Palpao da regio dolorosa (rea de msculo trapzio):

Fase I: identificao da causa imediata da dor.
i) Questo ao sujeito: apontar com o dedo indicador o local de maior dor;
i.i) Identificao da poro do trapzio acometida (superior, mdia ou inferior);
i.i.i) Reproduo da queixa dolorosa do paciente atravs da palpao profunda (digito-
presso).

Fase II: tcnicas de avaliao:
i) Palpao da poro muscular envolvida, indicada no item anterior, para
identificao das bandas tensas, atravs do pinamento e rolamento (pinch and roll) para
avaliar a sensibilidade do tecido subcutneo (executado com o pinamento da pele entre o
polegar e o indicador do examinador e rolando-se sobre o tecido subcutneo);
i.i) Identificao de possvel trigger point dentro da banda tensa atravs da palpao
e uso do algmetro de presso no ponto mais doloroso;
i.i.i) Manter presso atravs da haste do algmetro por 10 a 20 segundos para avaliar a
ocorrncia de dor ou outro sintoma referido distncia, o que classifica o ponto como
ATIVO.




85

3.4.3 Protocolo para a coleta dos termogramas

A criao do protocolo que se segue foi baseada em referncias bibliogrficas e
coletas do estudo piloto do presente trabalho (FUJIWARA; INUKAI; TAKEMURA, 2000;
BRIOSCHI; MACEDO; MACEDO, 2003; ZOTTER; KERBL et al, 2003).

Orientao pr-coleta
a) No ingerir no dia da coleta bebida com cafena ou fumar, pois tanto a cafena como
a nicotina podem interferir no sistema vascular perifrico com conseqente alterao nos
padres trmicos a serem identificados.

b) Banho muito quente, aplicao de recursos teraputicos como termoterapia e
eletroterapia e massoterapia bem como a aplicao de cremes ou loes nos locais de exame
tambm foram contra-indicados. Exerccios vigorosos previamente ao exame tambm foram
proibidos.

c) No passar cremes, perfume ou outra substncia que possa estimular a circulao
perifrica e aumentar a temperatura local .

d) No usar medicamentos vasoativos como, por exemplo, descongestionantes nasais.

Sala de exame
O ambiente foi monitorado para conservar a temperatura entre 22 e 23 C e umidade
entre 50 e 50%. A velocidade do ar no foi medida, porm, no havia fatores estimulantes de
correntes de ar, como janelas abertas ou ventiladores.
O ar condicionado era adequado em capacidade para as dimenses da sala.
As janelas no ambiente foram vedadas com cortinas em material no-reflexivo.
Havia apenas lmpadas fluorescentes, frias, no ambiente de termalizao e coleta.
Utilizou-se termmetro digital, visvel e pequena distncia do local onde estava o
sujeito para monitorar a temperatura ambiente.

Termalizao do sujeito
Esta etapa da preparao do exame foi bastante valorizada.
86
O sujeito foi orientado previamente sobre a importncia da termalizao na coleta dos
termogramas.
A rea a ser examinada foi despida de roupas sendo oferecido pequenos lenis para
preservar a intimidade dos sujeitos, e, em especial, mulheres, sem, entretanto colocar esta
proteo em contato com local a ser termografado para no aquecer a pele local.
Os sujeitos permaneceram no ambiente termalizado por vinte minutos, sem nenhum
contato no local do exame (mos, cadeira, parede, etc), podendo estar sentado ou em
ortostatismo. Enquanto a maioria dos autores indica termalizao pelo perodo de quinze
minutos, optou-se por um tempo maior de termalizao devido rea de interesse (msculo
trapzio) apresentar usualmente maior temperatura cutnea do que reas vizinhas, por tratar-
se de msculo com funo postural antigravitacional e, assim, metabolismo mais intenso
(HONORIO, 2004).
Owens e colaboradores (2002, 2004) relatou sua experincia com coleta das
termografias aps perodo de termalizao; encontrou que a temperatura da pele na regio do
eixo paravertebral cervical e lombossacra vai reduzindo progressivamente a temperatura at
por trinta e um minutos, quando ento tende a estabilizar por dezesseis minutos.
No estudo piloto deste presente trabalho, com seis sujeitos, concluiu-se que quinze
minutos era pouco tempo para dois teros dos sujeitos reduzirem a temperatura em locais
aquecidos pela vestimenta.
Para preservar a privacidade do sujeito, a sala de termalizao utilizada contava com
boxes com rea de cinco metros quadrados, ar condicionado apropriado e fechamento parcial
frontal do box com porta plstica sanfonada. Neste espao havia um banco sem encosto e uma
maca com 75 cm de altura, que poder ser usada para apoiar material de leitura e, assim,
minimizar o desconforto da espera, sem provocar ou intensificar contraturas no msculo
trapzio por sobrecarga postural esttica.

Coleta dos termogramas
Aps o perodo de 20 minutos, cada sujeito foi encaminhado sala de exame, em
anexo rea de termalizao, onde o equipamento j estava posicionado na distncia
padronizada de 2 metros de distncia do sujeito, sentado em um banco e de costas para o
equipamento.

No estudo dos primeiros seis sujeitos, foram realizadas, no total, trs coletas: duas da
regio dorsal, sendo uma imagem contemplando trapzio superior e uma imagem de cada
87
msculo deltide, regio escolhida como de referncia para algometria de presso e uma
imagem de cada regio tibial (crista da tbia), tambm local de referncia para algometria.
Aps estudo destas imagens, optou-se pela mudana no protocolo, abandonando-se a imagem
de crista das tbias por haver reas hipertrmicas (T=2C ou mais) em todos os sujeitos pela
deambulao e ortostatismo (vide Figura 13, abaixo).


Figura 13 - Termografia de regio tibial bilateral (rea de referncia ssea).


3.5 REPRODUTIBILIDADE DOS TESTES

Repetiu-se por duas vezes a coleta de regio dorsal, aps quinze e trinta minutos da
primeira coleta, no mesmo dia, para avaliar a reprodutibilidade da imagem principal (dorsal).
A repetio da coleta em outro dia bem como a repetio da algometria nos pontos dolorosos
no foi considerada necessria para atingir os objetivos do estudo.
A algometria de presso foi realizada sempre aps a ltima coleta de termografia e
imediatamente aps esta e em trs repeties seqenciais, conforme recomendada por Fischer
(1990).
Como as imagens no apresentaram variaes significativas em relao primeira
coleta, alm de provocar desconforto trmico pelo longo tempo de exposio sala de
termalizao, esta repetio foi abandonada.
88
A algometria de presso repetida em trs coletas consecutivas no evidenciou
diferenas mdias valorizveis (variao menor do que 1kgf/cm
2
).
Em trs dos seis sujeitos citados, houve resfriamento excessivo da rea de interesse
(vide Figura 14).


Figura 14 - Termografia da regio dorsal aps excesso de termalizao (cinqenta minutos).


3.6 PROCESSAMENTO E TRATAMENTO DOS DADOS

O estudo das termografias foi realizado com auxlio do software fornecido pelo
fabricante do equipamento, denominado Velocity, de forma qualitativa em escala de cores e
quantitativa, em graus Celsius para pontos de interesse especial identificados por marcadores
circulares com dimenso de trs pixels.
Valorizou-se a presena de hot spots, que so reas discides com cerca de 1 cm
2
de
rea e com hipertermia (T de 0,50 a 1,00 C), conforme j citado previamente no Captulo 2
deste estudo.
Alguns pontos extras foram assinalados para posterior anlise e discusso quando,
apesar de no apresentar a forma discide caracterstica dos trigger points, tinha T maior ou
igual a 1,00 C.


89
3.6.1 Anlise Estatstica

As variveis quantitativas deste estudo foram os trigger points, identificados pela
algometria e termografia. Informaes adicionais relativas a estes eventos como, o valor em
kgf/cm
2
da algometria e T dos trigger points na termografia foram valorizados de maneira
qualitativa.
As reas de dor assinaladas pelos sujeitos nos diagramas da entrevista clnica foram
observadas como tendncias de comportamento das queixas de dor.

Levou-se em considerao os seguintes eventos:
Nmero de trigger points especficos identificados pelo algmetro em cada sujeito e
no total da amostra;
Nmero de trigger points especficos identificados pela termografia em cada sujeito e
no total da amostra;
Limiar de tolerncia presso dolorosa de cada sujeito e algometria dos trigger points,
como sistemtica de valorizao das medidas de algometria.
Assimetria trmica entre os picos hipertrmicos e a zona de referncia (T) de 1,00C
ou maior. Pontos com T entre 0,55 e 1,00 C no foram considerados neste estudo
apesar da recomendao de alguns autores devido ao comportamento trmico cutneo
do msculo trapzio no estudo piloto, sugerindo sobrecarga biomecnica em carter
crnico e, logo, presena de contratura muscular e provvel pontos hipertrmicos;
outros autores valorizaram assimetrias menores do que 1,0 C como anormalidade
(UEMATSU, 1998).

Para fins comparativos entre os eventos observados entre as duas metodologias de
estudo (termografia e algometria) e, assim, determinar a sensibilidade da termografia no
diagnstico da Sndrome Miofascial, utilizou-se clculos de estatstica descritiva.

3.7 EXAMES RADIOLGICOS E LABORATORIAIS

No foram solicitados exames laboratoriais como parte do protocolo desta pesquisa.
Entretanto, por questo tica, quando houve suspeita clnica de alguma outra patologia
durante as coletas alm da Sndrome Miofascial, os sujeitos foram orientados a agendarem
consulta mdica especfica para investigao e tratamento adequados.
90

3.8 CONSENTIMENTO DE PARTICIPAO

Os sujeitos assinaram formulrio de cincia e consentimento livre para participao do
estudo (ANEXO 6).
91
CAPTULO 4 APRESENTAO DE RESULTADOS E DISCUSSO


Este captulo vem a apresentar os dados do presente estudo e, consequentemente,
discut-los com base em estudo descritivo, efetuando comparaes dos resultados
encontrados com a literatura relacionada e efetuar possveis indicaes de aplicabilidade
dos resultados encontrados.
Desta maneira, sero apresentados dados referentes ao diagrama de dor, que
orientou o exame fsico, incluindo a algometria; a seguir, sero comentados os dados
oriundos da algometria e, por ltimo, as termografias coletadas.
Foram identificados um total de duzentos e cinqenta trigger points; destes,
cento e noventa e oito (79,20%) atravs da algometria e termografia simultaneamente;
quarenta e um pontos (16,40%) foram identificados apenas pela termografia e onze
pontos (4,40%) apenas pela algometria.
Segue-se a descrio e comparao de eventos verificados nas diferentes
medies: dados oriundos do diagrama de dor preenchido pelos sujeitos; comparao
dos eventos das termografias com os dados da algometria de presso; tempo de dor em
comparao com algometria de presso e termogramas; avaliao da sensibilidade e a
especificidade da termografia computadorizada para identificar trigger points ativos e
latentes e, assim, demonstrar os dados citados acima.

4.1 DESCRIO DO DIAGRAMA DE DOR

O diagrama de dor, preenchido por cada sujeito da amostra deste estudo serviu
de guia ao exame fsico e, por este motivo, foi descrito em primeiro lugar.
Os sujeitos foram orientados a assinalarem com um X azul seus pontos de maior
dor ou desconforto na regio dorsal e o mesmo diagrama foi posteriormente utilizado
pelo examinador no momento da algometria, confirmando ou no a existncia de trigger
point no local indicado pelo sujeito.
O local de aplicao da algometria pelo examinador foi assinalado no mesmo
diagrama de dor com caneta de outra cor, para diferenciar no momento da anlise dos
dados.
Somente foram avaliados por algometria os pontos assinalados no diagrama de
dor.
92



4.2 DESCRIO DAS MEDIDAS COM ALGMETRO DE PRESSO

A medio obtida com aplicao do algmetro de presso em pontos
indicados pelos sujeitos e denominada algometria de presso foi registrada, no
momento da coleta de dados, como positiva ou negativa para trigger point, baseada em
dados de referncia de normalidade e considerando limiar normal ou anormal de
tolerncia presso dolorosa, conforme previamente descrito no Captulo 2, pgina 33.
No valorizou-se medidas absolutas em kgf/cm
2
de cada trigger point avaliado devido a
no haver previso de utilizao destes dados com fins comparativos. Tal comparao
de grande utilidade na avaliao objetiva de estudos para medir a eficcia de tratamento
aplicado aos trigger points, quando se considera que houve melhora da dor ou no
atravs da algometria pr e ps tratamento.
No caso da presente pesquisa, a comparao entre valores absolutos entre
variveis de natureza diversa como presso aplicada (algometria) e temperatura medida
(termografia computadorizada) no parece se aplicar.

4.2.1 Limiar normal de tolerncia presso por algometria

A algometria foi considerada positiva para trigger point quando o limiar de
tolerncia presso dolorosa era menor de quatro kgf/cm2 ou quando era menor do que
um ponto simtrico no hemicorpo contra-lateral, no doloroso, em indivduos com
tolerncia presso dolorosa considerada normal (FISCHER, 1994; FISCHER;
IMAMURA, 2005).

4.3 IDENTIFICAO DOS TRIGGER POINTS: COMPARAO COM
ALGOMETRIA E DIAGRAMA DE DOR

Os sujeitos selecionados abaixo para apresentao de resultados foram
representativos da amostra pelas seguintes caractersticas: um por apresentar limiar
reduzido de tolerncia presso, no sendo possvel, ento, valorizar os dados de
algometria; dois sujeitos por apresentar concordncia da termografia com a algometria
93
na identificao de todos os seus trigger points; outro sujeito por apresentar um ou mais
trigger points identificados apenas pela termografia; e um quarto sujeito por apresentar
um ou mais trigger points identificados apenas pela algometria.
A identificao de trigger points na totalidade da amostra pode ser observada no
Grfico 3 e na Tabela 4, a seguir, no texto.
Valorizou-se o T igual ou maior do que 1,00 C em relao rea
circunvizinha (rea de referncia), apesar de alguns autores considerarem o T de 0,50
C como indicativo de anormalidade (UEMATSU, 1998). Tal resoluo baseou-se na
observao das imagens termogrficas; onde o T era menor do que 1,00 C, no era
to claro o formato discide caracterstico de hot spot e, assim, uma dvida quanto a
esta confirmao, que poder ser esclarecida em trabalhos futuros.

Total de trigger points identificados
250
198
41
11
0
50
100
150
200
250
300
1
Mtodos de identificao
Q
u
a
n
t
i
d
a
d
e

d
e

t
r
i
g
g
e
r

p
o
i
n
t
s
Total de trigger points
identificados
TP=termografia+algomet
ria
T=termografia
P=algometria

Nmero total
de trigger points
Identificado por TP Identificado por T Identificado por P
250 (100%) 198 (79,20%) 41 (16,40%) 11 (4,40%)

Grfico 3 - Total de trigger points identificados na amostra.
Nota: n total de trigger points identificados igual a 250 (100%); 198 (79,20%) identificados pela
termografia e algometria simultaneamente; 41 (16,40%) identificados apenas pela termografia
computadorizada; 11 (4,40%) identificados apenas pela algometria de presso.



94


Tabela 4 - Dados comparando a capacidade da algometria de presso e termografia computadorizada em
diagnosticar os trigger points miofasciais na amostra do presente estudo.

Sujeito TP1D TP1E TP2D TP2E TP3D TP3E TP4D TP4E TP5D TP5E TP6D TP6E
1
TP P TP T TP T T T T P
2
P P TP TP TP TP TP TP TP T T
3
TP TP TP TP TP TP TP TP TP
4
TP P TP TP TP TP TP TP T
5
TP TP TP TP TP TP TP TP
7
T T T T T T
8
T T TP T TP TP TP TP
9
T T T T T
10
TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP
11
TP TP TP TP TP T T T P P
12
TP TP TP TP TP TP TP TP TP
13
TP TP TP TP TP TP TP
14
TP TP TP TP TP TP TP TP TP
15
TP TP TP TP TP
16
TP TP TP TP TP
17
TP TP T TP T T TP P
18
TP TP TP TP TP TP TP TP TP
19
TP TP T TP T T TP T TP
20
TP TP TP TP TP TP TP
21
TP TP TP TP TP TP TP T T
22
TP TP TP TP TP T T T TP T
23
TP TP P P TP T T
27
TP TP TP TP TP TP TP TP TP
28
TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP
29
TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP
30
TP TP TP TP P TP TP TP
31
TP TP TP TP TP TP TP TP TP
32
TP TP TP TP TP TP TP TP
33
TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP
34
TP TP TP

*Notas: na primeira coluna esto os nmeros relativos denominao dos sujeitos; nota-se que apesar do
n ser 30, h denominao at 34, significando que, mesmo havendo sujeitos excludos da amostra, os
restantes no mudaram de nmero. Na primeira linha encontra-se a referncia dos trigger points, de um a
seis, direita e esquerda (TP1 a TP6, D ou E, sendo, TP = Trigger Point), e os nmeros de 1 a 6, a
classificao de localizao no msculo trapzio, de acordo com a referncia de Travell, Simons &
Simons, 200. As letras D ou E, significam Direita ou Esquerda; as letras P, T e TP, significam (P) para
identificao apenas pela algometria de presso, (T) se identificados apenas pela termografia e (TP) se
identificados pela algometria e termografia.
95



0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sujeitos
%
l
d
e

t
r
i
g
g
e
r

p
o
i
n
t
s

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
d
o
s
,

r
e
l
a
t
i
v
o

a
o

m

t
o
d
o

e

e
m

c
a
d
a

s
u
j
e
i
t
o
P
T
TP

Grfico 4 - Percentual de trigger points identificados na amostra, diferenciados por sujeito e por mtodo
de identificao, onde TP significa Termografia+Algometria, T significa Termografia e P, algometria.
Nota: os sujeitos (eixo X) compe a amostra com n=30 e esto dispostos em colunas, em seqncia
crescente de denominao (de 1 a 34, conforme previamente descrito na Tabela 4).



TP1; 38
TP2; 49
TP3; 46
TP4; 37
TP5; 20
TP6; 8
T
r
i
g
g
e
r

p
o
i
n
t
s
Frequncia
TP6
TP5
TP4
TP3
TP2
TP1

Grfico 5 - Total de trigger points (diferenciados de 1 a 6 pela sua localizao no msculo trapzio)
(Travell, Simons & Simons, 2006), identificados simultaneamente pela algometria e termografia.


96
TP1; 2
TP2; 7
TP3; 9
TP4; 12
TP5; 8
TP6; 2
T
r
i
g
g
e
r

p
o
i
n
t
s
Frequncia
TP6
TP5
TP4
TP3
TP2
TP1

Grfico 6 - Total de trigger points (diferenciados de 1 a 6 pela sua localizao no msculo trapzio)
(Travell, Simons & Simons, 2006), identificados apenas pela termografia computadorizada.


TP1; 4
TP3; 2
TP4; 1
TP5; 3
TP6; 1
T
r
i
g
g
e
r

p
o
i
n
t
Frequncia
TP6
TP5
TP4
TP3
TP2
TP1

Grfico 7 - Total de trigger points (diferenciados de 1 a 6 pela sua localizao no msculo trapzio)
(Travell, Simons & Simons, 2006), identificados apenas pela algometria de presso.


4.3.1 Sujeitos com trigger points identificados pela termografia e algometria

Neste padro de representao dos trigger points, encontram-se os sujeitos
denominados trs, cinco, dez, doze, treze, quatorze, quinze, dezoito,
vinte, vinte e sete, vinte e oito, vinte e nove, trinta e um, trinta e trs e
trinta e quatro, totalizando quinze sujeitos ou 50% da amostra. Um sujeito foi
97
selecionado (sujeito treze) para demonstrao de eventos das termografias, algometria
e diagrama de dor.
O sujeito treze apresentava queixa de dor em regio crvico-dorsal bilateral,
ilustrada no diagrama de dor abaixo (Figura 15), com dois anos de evoluo e
intensidade sete, na escala VAS. A dor apresentava referncia da regio de trapzio
superior para coluna cervical alta. Dificuldade de movimentos de rotao lateral
cervical, bilateralmente, por dor e contratura de msculo de trapzio superior.
Na avaliao de tolerncia presso dolorosa muscular e ssea, apresentava
valores normais.


Figura 15 - Termografia da regio dorsal, com foco em msculo trapzio, no sujeito treze. O marcador
circular descrito como Referncia corresponde regio do msculo supra-espinhoso esquerdo e os
marcadores descritos como TP2, TP3 e TP4 correspondem aos trigger points 2, 3 e 4, segundo Travell,
Simons & Simons, 2006.


98

Figura 16 - Imagem sem marcadores do sujeito treze, para avaliao qualitativa da imagem; observa-se
o hot spot mais evidente esquerda, correspondente ao TP4 e com maior T em relao ao ponto de
referncia.





Trigger point



TP2 D
TP2 E
TP3 D
TP3 E
TP4 D
TP4 E


Algometria
(kgf/cm2)


3,00
3,00
3,00
3,00
3,00
3,00
T (rea de
referencia)C
*27,22

1,11
1,11
1,67
1,67
1,67
2,78


Quadro 8 - Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela termografia (sujeito
treze). Os pontos assinalados pelo sujeito esto em pontilhado vermelho e x azul, onde foi feita a
algometria.




99
4.3.2 Sujeitos com a maioria dos trigger points identificados pela termografia e
algometria e trigger point(s) identificado(s) apenas pela termografia.

Cinco sujeitos (oito, dezenove, vinte e um, vinte e dois e trinta e
dois). O sujeito trinta e dois apresentava queixa de dor em regio crvico-dorsal
bilateralmente, ilustrada nas Figuras 17, 18 e 19, bem como no diagrama de dor
(Quadro 9), abaixo, no texto, com dez anos de evoluo e intensidade cinco no
momento da coleta de dados (VAS). A dor apresentava referncia para regio cervical
bilateralmente, com dficit de amplitude aos movimentos de rotao lateral cervical. Os
pontos de trapzio superior bilateralmente (TP1) referiram dor cervical aps dez
segundos de algometria de presso.


Figura 17 - Imagem da regio dorsal, com marcadores circulares identificando os trigger points TP2, TP3
e TP4 (sujeito trinta e dois). Notas: as letras D e E correspondem ao lado direito e esquerdo,
respectivamente. H um marcador no ponto de referncia (Referncia), em msculo deltide esquerdo.
Valores de temperatura constam na tabela da prpria imagem.

100

Figura 18 - Imagem lateral direita identificando o TP1 direito (aqui erroneamente descrito como TP1E) e
um ponto de referncia (Referncia). Valores de temperatura constam na tabela da prpria imagem.

101

Figura 19 - Imagem lateral esquerda identificando o TP1 E (trigger point 1 esquerdo) e um ponto de
referncia. Valores de temperatura constam na tabela da prpria imagem.

















102


Trigger point


TP1 D
TP1 E
TP2 D
TP2 E
TP3 D
TP3 E
TP4 D
TP4 E


Algometria
(kgf/cm2)


1,8
2,0
2,5
2,5
2,8
2,8
3,0


T (rea de
referencia)C
*28,33

1,67
1,67
2,23*29,44
2,78
2,78
2,78
2,78

Quadro 9 - Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela algometria e
termografia no sujeito trinta e dois. Os pontos assinalados pelo sujeito apresentam um x azul e os
pontos onde a algometria identificou trigger points esto assinalados com um x vermelho.

No Quadro 9, observamos, nas colunas direita, os valores de T da termografia
e dados da algometria mostrando que apenas um dos pontos (TP4 esquerdo) no foi
identificado pela algometria como trigger point (algometria maior do que 4 kgf/cm
2
),
apesar de assinalado pelo sujeito. Sete de oito pontos (TP) foram assinalados pelo
sujeito, identificados pela algometria e percebidos pela termografia.
Quanto menor o valor, em kgf/cm
2
, observado algometria, mais ativo
considerado um trigger point (FISCHER, 1994; 1997). Neste caso, os pontos com
algometria de 1,8 e 2 kgf/cm
2
referiram dor aos 10 segundos de presso sustentada,
sendo classificados como trigger points ativos. No foi possvel, neste caso, relacionar a
maior atividade dos pontos ativos com maior ou menor T na termografia.

4.3.3 Sujeitos com trigger points identificados pela termografia e com algometria
invlida (limiar de tolerncia presso dolorosa inferior ao padro normal)

Houve dois sujeitos (6,66% da amostra), sendo identificados na amostra como
sujeitos sete e nove, com limiar de tolerncia presso dolorosa inferior aos
padres de referncia de normalidade; nestes casos, desvalorizou-se as medidas de
103
algometria por serem todas prximas de 1 kgf/cm
2
, inclusive os pontos de referncia
muscular e ssea. Entretanto, a termografia apresentava hot spots em concordncia com
rea assinalada no diagrama de dor, pelo prprio sujeito, como de maior intensidade.
A Figura 20, abaixo, mostra termografia do sujeito sete, com queixa de dor em
regio crvico-dorsal bilateral, ilustrada no diagrama de dor abaixo (Quadro 10), com
quatro meses de evoluo e intensidade cinco, no momento da coleta de dados (VAS).
Dor no apresentava referncia. Sem dficit de amplitudes cervicais ao exame fsico.


Figura 20 - Termografia da regio dorsal, com foco em msculo trapzio, no sujeito sete.
Nota: de maneira similar s Figuras acima descritas, os marcadores foram denominados de acordo com
descrio de Travell, Simons & Simons, 2006.


104

Figura 21 - Termografia em posio lateral, com foco em msculo deltide, no sujeito sete. O marcador
circular descrito como Referncia corresponde regio do msculo supra-espinhoso direito e o marcador
descrito como TP1 D corresponde ao trigger point central 1, segundo Travell, Simons & Simons (2006).

















105


Trigger point


TP1 D
TP2 D
TP2 E
TP3 D
TP3 E
TP4 D
TP4 E

T (rea de referncia)C
*26,11

1,11 (**25,56)
2,22
1,11
2,22
1,67
1,11
1,11
Quadro 10 - Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela termografia (sujeito
sete). Os pontos assinalados pelo sujeito apresentam um x azul. A algometria no foi valorizada neste
caso.

4.3.4 Sujeitos com trigger points identificados pela termografia e algometria e trigger
point(s) no assinalados no diagrama de dor (sem algometria)

Sete sujeitos da amostra (sujeitos um, dois, quatro, onze, dezessete e
vinte e trs) apresentaram trigger points identificados tanto pela termografia como
pela algometria, bem como outro(s) ponto(s) identificados apenas pela termografia;
estes ltimos foram avaliados apenas pela termografia em virtude de no terem sido
assinalados no diagrama de dor e, logo, no examinados com algometria.
A Figura 22, na prxima pgina, mostra a termografia do sujeito vinte e trs,
seguida do Quadro 11, com dados da algometria e termografia.
Havia queixa de dor em regio crvico-dorsal direita, ilustrada no diagrama de
dor (Quadro 11), com um ano de evoluo e intensidade seis no momento da coleta de
dados (VAS). Dor no apresentava referncia distncia, mas, se estendia para toda a
regio do trapzio direito. Dificuldade de movimentos de rotao lateral cervical
direita.
106

Figura 22 - Imagem da regio dorsal do sujeito vinte e trs da amostra, com marcadores circulares
identificando os trigger points TP2, TP3, TP4 e TP5; as letra D e E correspondem ao lado direito e
esquerdo, respectivamente. H um marcador no ponto de referncia. Valores de temperatura constam na
tabela da prpria imagem.








107


Trigger
point


TP2 D
TP3 D
TP4 D
TP4 E
TP5 D


Algometria
(kgf/cm2)


2,5
3,0
3,0

2,5
T (rea de
referencia)C
*28,33

1,11
1,67
1,67
1,11
1,67
Quadro 11 - Relao entre o diagrama de dor e a identificao dos trigger points pela algometria e
termografia no sujeito vinte e trs. Os pontos assinalados pelo sujeito apresentam um x azul e os pontos
onde a algometria identificou trigger points esto assinalados com um x em vermelho.


No Quadro 11, acima, podemos observar a relao entre as duas ltimas colunas,
onde aparecem os valores de T da termografia com valores medidos na algometria.
Um dos pontos identificados pela termografia (TP4 esquerdo) no foi referido como
ponto doloroso pelo sujeito e, logo, no avaliado pela algometria. Neste caso, os pontos
com algometria de 2,5 kgf/cm
2
referiram dor aos dez segundos de presso sustentada
enquanto os pontos com algometria de 3,0 kgf/cm
2
no referiram dor (pontos latentes).
No foi possvel, no caso, relacionar a atividade dos trigger points ativos ou latentes
com maior ou menor T na termografia.


4.4 DISCUSSO

Como as termografias foram analisadas posteriormente coleta e ao exame
fsico, com o objetivo de no influenciar ao examinador no momento da algometria,
pode-se supor que este fato aumente o risco da no identificao de trigger points no
assinalados pelo sujeito no diagrama de dor.
Balbinot e Vieira (2005) publicaram um estudo de caso avaliado com
termografia qualitativa pr e ps tratamento de trigger points em trapzio direito. No
havia queixa de dor do lado esquerdo. Foi feito bloqueio anestsico e mesoterapia nas
108
regies assinaladas pelo sujeito e examinadas atravs de palpao muscular, teste de
amplitudes cervicais e algometria. Na reavaliao ps-tratamento persistia, na imagem,
hot spot em local no tratado e, naquele momento, esta era a queixa do sujeito (vide
Figuras 23, 24 e 25, abaixo).
Na Sndrome Miofascial, como em outros casos de dor, observam-se os
fenmenos que envolvem sensibilizao central via corno posterior da medula e centros
nervosos superiores. A percepo dolorosa pode ser apenas de pontos de maior estmulo
nociceptivo ou onde haja maior nmero de trigger points prximos, passando
desapercebidos pontos menos ativos (TRAVELL; SIMON, 2006; FISCHER, 1997;
1998; FISCHER; IMAMURA, 2005).
Este fato poderia justificar algumas situaes onde trigger points foram
identificados pela termografia e no o foram pela algometria; na realidade, a algometria
no foi feita.


Figura 23 - Termografia de paciente com dor em regio de trapzio direito e importante limitao de
amplitudes cervicais deste mesmo lado.
Fonte: BALBINOT; VIEIRA, 2005.


109

Figura 24 - Termografia da mesma paciente vinte minutos aps tratamento com Bloqueio anestsico e
Mesoterapia com antinflamatrio e relaxante muscular.
Fonte: BALBINOT; VIEIRA, 2005.



Figura 25 - Termografia da paciente acima trs dias aps o tratamento citado, com queixa em trapzio
mdio esquerdo e melhora total dos sintomas direita. Observa-se o hot spot esquerda, que j aparecia
nas imagens anteriores mas no havia a queixa.
Fonte: BALBINOT; VIEIRA, 2005.

110
CAPTULO 5 CONCLUSES E SUGESTES DE CONTINUIDADE

Este estudo possibilitou avaliar a termografia como ferramenta no diagnstico de
trigger points miofasciais em msculo trapzio, concluindo-se que a mesma adequada
para tal finalidade, com sensibilidade de 95,60%, comparada a 83,60% da algometria de
presso, quando utilizadas como mtodos isolados. Considerando que a termografia
computadorizada no diagnosticou trigger points em apenas 4,40% dos casos, a
especificidade tambm foi de 95,60% para este diagnstico, considerando a algometria
de presso como o mtodo usual padro.
Alm de alta sensibilidade diagnstica uma metodologia atraente ao
profissional que avalia e trata sujeitos com dor e ao prprio sujeito-paciente. Durante
o perodo das coletas observou-se um grande interesse manifesto pelos sujeitos em
visualizar suas termografias e, inclusive, interesse em iniciar tratamento para aquela
dor visvel, aparente na imagem, antes restrita s suas queixas subjetivas. Mesmo
durante perodos maiores de termalizao, o interesse em participar da pesquisa era
maior do que o desconforto trmico.
No se pretendeu, aqui, propor a substituio do exame clnico do profissional
especialista, com o importante auxlio da algometria de presso na quantificao de dor,
mas, ao contrrio, acrescentar uma ferramenta que se mostrou eficaz para esta
populao.
Como sugestes de continuidade, sugerem-se algumas modificaes no
protocolo de coleta de dados, incluindo nova algometria aps anlise detalhada da
termografia. Desta forma, espera-se obter uma maior correspondncia entre os eventos
da algometria e da termografia.
A incluso de um grupo controle, constitudo por sujeitos semelhantes ao grupo
experimental, deve ser considerada, o que, provavelmente, ser de mais fcil realizao
em caso de escolha de msculos que no possuam ao antigravitacional significativa
em posturas usuais, como no caso deste estudo, onde a Sndrome Miofascial era de alta
prevalncia na populao alvo escolhida bem como no msculo escolhido para estudo.
Pode-se supor, entre outras questes, que o perodo de termalizao pr-coleta da
imagem cause efeitos diferentes em um sujeito com queixas de dor msculo-esqueltica,
sabidamente sensveis a mudanas climticas (temperatura e umidade ambiente) e
sujeitos no-queixosos.
111
A intensidade da tolerncia presso dolorosa (valores numricos da
algometria) tambm poderia ser comparada a valores de temperatura da termografia
computadorizada, considerando-se a correspondncia entre a imagem do trigger point
(hot spot) com a algometria aplicada no mesmo local. Tal comparao ir requerer
anlise estatstica diferente da aplicada nesta pesquisa. Esta comparao no foi
realizada neste estudo devido ao fato de tratar-se de grandezas diferentes, no caso,
presso e temperatura, o que gerou discusso durante banca de qualificao do projeto
de pesquisa, tendo sido abandonada naquela ocasio.
No se testou no presente estudo, a termografia computadorizada em pacientes
com ndice de Massa Corporal (IMC) abaixo ou acima no ndice considerado normal;
tampouco, encontrou-se na literatura referncias a exames termogrficos comparando
estes grupos entre si.
Acredita-se, tambm, que a distino entre trigger points ativos e latentes, assim
classificados algometria, atravs da temperatura absoluta da rea correspondente aos
hot spots da termografia computadorizada, poder ser feita, utilizando-se termgrafo
computadorizado com software capaz de perceber diferenas de temperatura menores
do que 0,55C.
No campo da reabilitao e tratamento da dor, as possibilidades de aplicao so
muitas e, conforme j sugerido por outros autores, o acompanhamento evolutivo dos
resultados de tratamentos institudos com o auxlio da termografia, pode vir a
aperfeioar os programas de tratamento, geralmente longos e desgastantes tanto para as
instituies como para os pacientes.















112


CAPTULO 6 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS




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120




LISTA DE ANEXOS


ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAO CLNICA .............................................................. 121
ANEXO 2 - DIAGRAMA DE DOR .................................................................................... 122
ANEXO 3 - MATERIAL DESCRITIVO SOBRE O ALGMETRO ................................ 123
ANEXO 4 - TERMGRAFO UTILIZADO ........................................................................ 124
ANEXO 5 - TERMO DE CONSENTIMENTO - COMIT DE TICA UDESC ............ 125
ANEXO 6 - COMPLEMENTO: TERMO DE CONSENTIMENTO .................................. 126
































121
ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAO CLNICA



IDENTIFICAAO DO PACIENTE
NOME:
IDADE:
SEXO:
PESO: ESTATURA:
PROFISSO: FONE PARA CONTATO:
DATA DO ESTUDO:


ANAMNESE DIRECIONADA

DIAGNSTICO:
( )cervicalgia D E ( )dorsalgia D E


ESCALA ANALGICA VISUAL:
( ) DE ZERO A DEZ.


DURAO DA DOR:........anos;..........meses; ...........dias.



EXAMES RADIOLOGICOS E LABORATORIAIS RELATIVOS AO SEGMENTO
EM ESTUDO:





















122
ANEXO 2 - DIAGRAMA DE DOR

Assinale na imagem abaixo com um X o(s) local(is) de maior dor.
Se a dor (ou desconforto) irradia (refere) para outra regio, pinte com
pontinhos vermelhos esta rea.







Exemplo:
X no ponto de maior dor e pontinhos em rea de dor ou desconforto referido.











123
ANEXO 3 - MATERIAL DESCRITIVO DO ALGMETRO









124
ANEXO 4 - TERMGRAFO




Termgrafo utilizado no experimento:







Marca ELETROPHYSICS, modelo PV320T, com sensibilidade trmica de 0,08
graus, faixa espectral de 7 a 12 micrmetros e erro mximo full scale de 2 %.


























125
ANEXO 5 - TERMO DE CONSENTIMENTO

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA
CENTRO DE EDUCAO FSICA E DESPORTOS - CEFID


COMIT DE TICA EM PESQUISA - CEP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo do Projeto:
TERMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA IDENTIFICAO DE TRIGGER
POINTS MIOFASCIAIS
O(a) senhor(a) est sendo convidado a participar de um estudo far uma
avaliao objetiva de sua dor na regio das costas (pontos gatilhos de dor). Sero
previamente marcados a data e horrio para seu exame fsico com a Dra Luciane
Balbinot na clinica Suportemed, onde sero usadas o Algmetro de Presso
(dolorimetro) e coletadas fotografias de suas costas (local de dor) com 01 cmara
digital e com o Termgrafo.
Tambm ser apresentado um questionrio sobre as caractersticas de sua dor
que inclui perguntas como tempo de dor, intensidade, tratamento j realizados para
esta dor. No obrigatrio responder a todas as perguntas.
Os riscos destes procedimentos sero mnimos por envolver somente medies
no-invasivas.
A sua identidade ser preservada pois cada indivduo ser identificado por um
nmero.
Os benefcios e vantagens em participar deste estudo sero o auto-conhecimento
sobre sua dor e orientao a um tratamento mais eficaz.
Os profissionais que estaro te acompanhando sero a prpria mdica fisiatra, a
fisioterapeuta da clnica, Taise Dallagnol, o engenheiro eletricista especialista em
termografia, Dr. Luis Rosa Vieira e a secretria Karen Dias. O professor responsvel
por esta pesquisa o Prof Aluisio Otavio vila.
O(a) senhor(a) poder se retirar do estudo a qualquer momento.
Solicitamos a vossa autorizao para o uso de seus dados para a produo de
artigos tcnicos e cientficos. A sua privacidade ser mantida atravs da no-
identificao do seu nome.
Agradecemos a vossa participao e colaborao.

CONTATO : Luciane Fachin Balbinot Mdica Fisiatra - Aluna do Mestrado UDESC
Fone: 51 3028331 e 51 91142782
Endereo: Av Borges de Medeiros, 453/114 Porto Alegre - RS


Professor responsvel: Aluisio Otavio vila
Fone: 51 35871477
Endereo: Rua Arax, 750 - Bairro Ideal - 93334-000 - Novo Hamburgo

126








ANEXO 6 - COMPLEMENTO AO TERMO DE CONSENTIMENTO



TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e, que recebi de
forma clara e objetiva todas as explicaes pertinentes ao projeto e, que todos os dados
a meu respeito sero sigilosos. Eu compreendo que neste estudo, as medies dos
experimentos/procedimentos de tratamento sero feitas em mim.

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.


Nome por extenso
_________________________________________________________ .

Assinatura _____________________________________ Porto Alegre, ____/____/2006.

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