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MITO
VERDADE
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
ANALISADORES HEMATOLGICOS:
CONSIDERAES
1. Rapidez: 90 - 150 hemogramas / hora 2. Parmetros hematolgicos: 25 - 38 3. Tubos de EDTA: normalmente aceitam todas as marcas 4. Pelo menos 10.000 clulas examinadas, em mdia, para cada Srie 5. Volume de amostra: 40 L - 300 L ( mdia = 120 L ) 6. Autolavagem contnua e programvel. Carryover ausente 7. Exatido / Preciso / Linearidade / Sensibilidade / Especificidade 8. Sistema aberto / Sistema fechado 9. Robustez: 500 amostras consecutivas, de uma s vez 10. Reagentes utilizados: 4 a 6 11. Em geral, com pelo menos 2 tecnologias de contagem e anlise celular: Impedncia, Citoqumica, Basolobularidade, ptica, Laser / Citometria de Fluxo, Radiofreqncia, Volume / Condutividade 12. Histogramas: distribuio de RBC, WBC, PLT, Basof, Eosino, Reticulcitos, Viabilidade Celular etc.
ANALISADORES HEMATOLGICOS:
CONSIDERAES
13. Novos ndices: RDW, HDW, MPV, PDW, PCT, outros 14. Diferencial de Leuccitos em 5 partes 15. Controle de Qualidade: mdia em movimento ( XB ), CV cumulativo, Grficos de Levey-Jennings, Regras de Westgard, outros 16. Memria: 10.000 - 90.000 exames, com grficos 17. Controles comerciais: normal, alto, baixo; para diversos parmetros 18. Correo para Eritroblastos circulantes 19. Alertas Qualitativos / Quantitativos ( at 82 ): RBC, WBC, PLT 20. Contagem automatizada de Reticulcitos Perfil Reticulocitrio 21. Canal para Imunofenotipagem: CD3/CD4, CD34 22. Manuteno Tcnica e Controle de Qualidade on-line. 23. Cdigo de barras: leitura de amostras, reagentes, controles 24. Interfaceamento uni e bidirecional 25. Podem trabalhar com Modulos: Preparador e Corador de Lminas 26. Podem aceitar Sistemas Inteligentes interligados 27. Mdulo Veterinrio Hemograma de diversos animais
INTERFACEAMENTO
- Liberao rpida: 90% dos Hemogramas ( Rotina e Urgncia ) so liberados nas 2 primeiras horas atravs do Interfaceamento - Eliminao de erros de digitao - Usado como Arquivo no Controle de Qualidade e Consulta de Resultados 60 % Interface 30 % Microscopia 40% 20 % Digitao 10 %
Analisador Hematolgico
Cliente
Transplante de Medula ssea etc. - Dados Clnicos relevantes: Leucemia, Linfoma, Micose Fungide, Mielodisplasia etc. - Valores Hematolgicos > ou < Limites: determinados pelo Servio - Alertas relevantes: RBC, WBC e PLT.
ERITROGRAMA
Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM HCM CHCM RDW HDW Alarmes Eritrocitrios Histogramas Eritrocitrios
Anemias Poliglobulias
HISTOGRAMA ERITROCITRIO
30
100
200
ERITROGRAMA
O QUE NORMALMENTE AS MQUINAS NO OBSERVAM: Observaes Microscpicas: Policromasia, Ovalcitos, Esfercitos, Acantcitos, Hemcais Espiculadas, Estomatcitos, Hemcias: em Foice, em Lgrima, em Alvo, em Elmo, Clulas de Blister, Leptcitos, Esquizcitos, Rouleaux, Pontilhado Basfilo, Anel de Cabot, Corpsculos de Howell-Jolly, Pontilhado basfilo, Corpsculos de Pappenheimer, Eritroblastos ( pequeno nmero ), Hematozorios ( Trypanossoma, Plasmdium, Larvas Filria, Babsia, Bartonela ), Cristais de HbC etc.
ANEMIAS:
AVALIAO
- Hemoglobina - Hematcrito ( OMS ) - VCM: Microctica, Normoctica, Macroctica - CHCM: Normocrmica, Hipocrmica * - RDW: Anisocitose ( Homognea, Heterognea ) - HDW: ndice de Anisocromia - VCM x RDW: Etiologia presuntiva - Reticulcitos: produo da Srie Vermelha
*
Organizacion Mundial de la Salud. Srie de Informes Tcnicos. Nmero 503. Anemias Nutricionales, 1972.
ANEMIAS:
PREVALNCIAS
- Adultos ( 18 59 anos ): 39,3% (M:20,3% F:19,0%) - Adolescentes (10 17 anos): 38,3% (M:20,9% F:17,4%)
- Acima do nvel do mar: cidades acima de 3000 ps ( 900 metros) de altitude, devemos acrescentar 0,2 a 2,0 g/dL no valor da hemoglobina, conforme tabela do CDC (Atlanta USA). CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC) - Criteria for Anemia M.M.W.R 38(23): 400 - 404, 1989.
RDW-CV
RDW-SD
Histograma Eritrocitrio
RDW-CV VR: 9,5 14,8 %
RDW-CV 68,2%
RDW-CV:
CONSIDERAES
- Hemograma normal com RDW elevado: sinal precoce de Ferropenia - Diagnostico diferencial entre Anemias Microcticas Hipocrmicas Anemia Ferropriva x Talassemia minor ( ou , Heterozigtica): Significativo: RDW na anemia Ferropriva > 16. Na Talassemia minor o RDW < 16. - Usado como Marcador (triagem) para Doena Celaca - Classificao Etiolgica VCM x RDW
Bessman, JD et al. Improved classification of anemias by MCV and RDW. Am.J.Clin.Pathol. 80:322, 1983.
RDW
Normal Elevado ___________________________________
VCM
Diminudo
Talassemia minor ADC +++ Ovalocitose + Hemorragia crnica Insuf.Renal ADC+ Hipotireoidismo +++ Esferocitose Ovalocitose +++ Hemoglobinopatia AS,AC Anemia Aplstica + Hemorragia aguda Hepatopatias Anemia Aplstica +++ Frmacos Sntese DNA + Hipotireoidismo + Macrocitose induzida por lcool Anemia Ferropriva +++ Talassemia major Anemia Hemoltica
Normal
Defic.Ferro, Folato, Vit.B12 + Drepanocitose +++ An. Sideroblstica +++ Mielodisplasias + Hemoglobinopatia SS,CC
Aumentado
Defic. Folato, VitaminaB12 +++ Drepanocitose + Anemia Siderobstica + Frmacos Sntese DNA +++ Mielodisplasias +++ An.Hemoltica auto-imune
RDW-SD:
CONSIDERAES
- Sensibilidade = 57,6% - Especificidade = 95,5% - Eficincia = 60,4% - Valor Preditivo Positivo = 95,2% - Valor Preditivo Negativo = 59,6%
RDW-SD:
CONSIDERAES
- RDW-SD pouco sensvel mas altamente especfico para anisocitose - Valores elevados de RDW-SD so altamente sugestivos de Anisocitose ( VPP = 95,2% ) - RDW-SD mais sensvel ( 100% ) que RDW-CV ( 71,4% ) na deteco de anisocitose com macrocitose - RDW-SD possui sensibilidade de 90% na deteco de anisocitose em anemias normocticas - RDW-SD pouco sensvel para se detectar anisocitose com microcitose - Recomenda-se a associao de RDW-CV + RDW-SD
HDW: CONSIDERAES
Hemoglobin Distribuition Width: Amplitude de distribuio (SD) da concentrao de hemoglobina ( ndice de Anisocromia ). HDW elevado: - Anemia ferropriva, S-beta talassemia, Talassemia minor (alfa ou beta heterozigtica), HbH, regenerao medular etc. - A anemia da talassemia minor geralmente caracterizada por RDW normal e HDW elevado, enquanto um aumento do RDW e HDW um achado comum na anemia ferropriva. - O RDW e o HDW funcionam como alertas precoces em alteraes da srie vermelha, podendo estar alterados antes dos demais parmetros. Valores de referncia: 2,2 - 3,5 g / dL
CONTAGEM
AUTOMATIZADA
DE
RETICULCITOS
PERFIL RETICULOCITRIO
- % de reticulcitos - % de reticulcitos corrigida em casos de anemia - Contagem absoluta de reticulcitos ( mm3 ) - Eritrcitos / mm3 - Fraes de Fluorescncia: baixa + + + + mdia + + alta + - IRF ( Frao de reticulcitos imaturos) - IMF ( ndice mdio de fluorescncia ) - VCM- r Parmetros de Maturao
UTILIDADE
CLNICA
DO PERFIL
RETICULOCITRIO
- No diagnstico etiolgico das Anemias - Nas Pancitopenias - Nas Bicitopenias que incluem anemia - No monitoramento da eficcia Teraputica das Anemias - Ajudando na deteco de Hemorragias ou Hemlises ocultas - Avaliao, aps terapia com Eritropoetina, em doenas crnicas, principalmente na anemia da insuficincia renal - Monitoramento da resposta medular aps Transplante de Medula ssea e ou Quimioterapia
Hematcrito
> 40% ..................................................... 1,0 dia 31 a 40% ..................................................... 1,5 dias 20 a 30% ..................................................... 2,0 dias < 20% .......................................................2,5 dias
IPR
<2
Anemias Hipoproliferativas
2
Hemorragias Agudas ou Crnicas Anemias Hemolticas ( 3 a 6 ) Resposta adequada da Medula ssea
Exemplo: um IPR de 3 significa uma taxa de eritropoese efetiva de trs vezes o normal.
LEUCOGRAMA
- Histogramas Leucocitrios - Total de Leuccitos / mm3 - Diferencial de Leuccitos: Valor relativo ( % ) e absoluto ( mm3 ) - Alarmes Leucocitrios: Band, IG, Left Shift, Blasts, Atypical Lymph etc
HISTOGRAMAS LEUCOCITRIOS
HISTOGRAMA LEUCOCITRIO
Eosinfilos
PMC, MC, MM Blastos pequenos, Atipia Linf.
Neutrfilos
Moncitos Linfcitos
Restos Celulares, Eritroblastos, Agregados plaquetrios Blastos, Linf. atpicos
Negros: Os Valores de neutrfilos costumam ser 10 a 20% abaixo dos valores de caucasides ( brancos ). Nesses casos pode ocorrer linfocitose relativa e absoluta pela queda dos neutrfilos. Linfcitos Atpicos: NCCLS at 6% Sugesto: soltar Linfcitos Atpicos em cruzes pois na maioria das vezes, entre o Linfcito atpico e o normal, h uma imensa gama de formas intermedirias, de difcil avaliao, se so tpicos ou atpicos.
LEUCOGRAMA
O QUE NORMALMENTE AS MQUINAS NO OBSERVAM: Observaes Microscpicas: Grnulos Txicos, Vacolos txicos, Corpsculos de Dohle, Anomalia de Pelger-Hut, Alder- Reilly, May-Hegglin, Chediak-Higashi, Hairy Cells, Neutrfilos Hipersegmentados, Plasmcitos, Linfcitos clivados, Clulas de Szary, Linfcitos com granulaes ou vacuolizao, Blastos pequenos e homogneos (L1), Flower-cells, Neutrfilos fagocitando Histoplasma sp.
LEUCOGRAMA: CONSIDERAES
- Leucopenia < 3.000 / mm3 creme leucocitrio - Neutrofilia Infeces - Neutropenia Utilidades:
Contagem diferencial de Leuccitos em Leucopenia, Pesquisa de Blastos, Clulas de Szary, Linfcitos Atpicos, Linfcitos Vacuolizados, Neutrfilos etc. Neutrfilos Hipersegmentados, Anomalias Leucocitrias, Hairy Cells, Hematozorios, Histoplasma sp em
NEUTROPENIA: CONSIDERAES
- Diminuio do nmero absoluto (mm3) de Neutrfilos (Bast+ Seg) - Valores anormais: < 1.500 / mm3 Brancos < 1.200 / mm3 Negros - Cautela: Neutropenia isolada, com eritrcitos e plaquetas normais Reviso de lmina. Nova coleta, se necessrio. - Neutropenia persistente < 1.000 / mm3 em geral, significa problema hematolgico - Agranulocitose: Neutropenia aguda, severa e passageira, com preservao das outras sries febre + infeces idioptica, iatrognica - Outras Neutropenias: Raras crnica severa, crnica benigna, cclica, auto-imune etc
Gram (+): Neutrofilia, com Desvio Esquerda, Eosinopenia, Granulos Txicos, na maioria das vezes. Em processos similares por Gram (-), pode haver Neutrofilia com Desvio Esquerda Gram (-): Neutropenia ou Normal Coli e Yersnia invasivas, Campilobacter e Salmonella Viroses: Linfocitose (com ou sem atipia). Perodo inicial: pode haver neutropenia com desvio a esquerda. Fungos e Parasitas: Neutrofilia paciente no imunodeprimido Eosinofilia parasitas
LEUCOGRAMA
Alteraes Qualitativas dos Leuccitos observadas na microscopia:
- Alteraes Reacionais: Grnulos Txicos, Vacolos Txicos, Corpsculos de Dohle, Hipersegmentao de Neutrfilos, Atipia Linfocitria - Defeitos Genticos: Pelger-Hut, May-Hegglin, Alder-Reilly, Chediak-Higashi, outros ( rarssimos )
LEUCOGRAMA
Alteraes Quantitativas dos Leuccitos
Reaes Leucemides: - Neutroflica parece LMC - Linfoctica parece LLA, LLC
PLAQUETOGRAMA
- Histograma plaquetrio - Nmero de plaquetas: 140.000 - 400.000 / mm3 ( Adultos ) 140.000 - 450.000 / mm3 ( Crianas )
- MPV ( Volume Plaquetrio Mdio ) *** - PDW ( Amplitude de Distribuio do tamanho das Plaquetas ) *** - PCT ( Plaquetcrito )*** massa de plaquetas - Alarmes Plaquetrios: Platelet Clumps, Large ou Small Platelet
*** Estes novos ndices, na maioria dos Laboratrios, no so liberados no resultado final. Necessitam de mais estudos clnicos para serem melhor compreendidos e, posteriormente, virem a ser incorporados na rotina diria.
HISTOGRAMA
PLAQUETRIO
10
20
CONTAGEM DE PLAQUETAS
- Depende muito da coleta, do intervalo entre a coleta e a realizao do exame, da homogeneizao e do transporte
CONTAGEM DE PLAQUETAS
- Plaquetas: > 600.000 / mm3 Microscopia < 100.000 / mm3: procurar cogulos no tubo Microscopia: - Alarmes Plaquetrios importantes Microscopia
Pesquisar Satelitismo Plaquetrio ( Plaquetopenia / Leucopenia ) e Agregao Plaquetria - A contagem de plaquetas cai lentamente com a conservao do sangue in vitro, temperatura ambiente . Aps 6 horas h uma queda de 3%. Amostra na geladeira, 4 - 8oC, permite a contagem em at 24 horas. - Futuro prximo: uso de monoclonais ( CD 41, CD42a, CD61 )
PSEUDOTROMBOCITOPENIA / EDTA
Plaquetograma: - Nmero de Plaquetas bastante diminudo - Alarme: plaquetas agregadas Microscopia: plaquetas agregadas impossibilitando a contagem Tentativas de resoluo do problema: - Contagem, com EDTA, imediatamente aps a coleta ( 37oC ) - Coleta com Citrato de Sdio, Fluoreto de Sdio ou Heparina Banho Maria 37oC, 15 minutos Aparelho Coleta com Citrato desagregao total das plaquetas Correo da contagem : Y = EDTA X = Citrato
Y = 1,21.X + 29.500
Obs: Citrato de Sdio com Paraformalaldedo a 1% previne a agregao plaquetria van der Meer, W et al. Eur.J.Haematol 69:243-7, 2002
MPV:
CONSIDERAES
- Plaquetas grandes mais jovens e mais ativas Plaquetas pequenas mais velhas e menos ativas - Valores de Referncia: 6,5 11,0 fL - MPV varia com as condies de conservao do sangue in vitro: tempo, temperatura, agitao - MPV: a concordncia entre aparelhos no satisfatria - Em indivduos normais existe uma relao inversa, no linear, entre o MPV e o nmero de plaquetas - Trombocitopenias por destruio perifrica das plaquetas: MPV aumentado ( macrotrombticas ): PTI, PTT, CIVD, LES, HIV - Trombocitopenias causadas por falta de produo de plaquetas: MPV diminudo ( microtrombticas ): Anemia Megaloblstica, Leucemias Agudas, Aplasia Medular
MPV: CONSIDERAES
- Trombocitoses reacionais: MPV no varia ou diminui pouco - MPV aumentado nas Doenas Mieloproliferativas - MPV aumentado indicador de ativao plaquetria - MPV aumentado fator de risco independente para Infarto do Miocrdio na populao geral - MPV aumentado em pacientes com doena coronariana pr-existente alto risco de Infarto do Miocrdio - MPV aumentado em pacientes com Insuficincia Renal Crnica, tratados com Eritropoetina ( atua tambm em megacaricitos ) maior risco de trombose - MPV diminuda Sndrome de Wiscott-Aldrich ( microplaquetas ) - MPV aumentada Sindrome de Bernard-Soulier ( macroplaquetas )
PDW: CONSIDERAES
- Avalia a Anisocitose das Plaquetas - PDW = ( SD do Histograma do MPV MPV ) x 100 - Valores de Referncia: 40,8 73,2 % - Auxilia no diagnstico diferencial das Trombocitoses: Reacional: Anemia Ferropriva, Ps-Operatrio PDW diminudo Doenas Mieloproliferativas: PDW aumentado - PDW aumentado: Mielodisplasias ( SMD ) Plaquetas gigantes e dismrficas - Falso aumento do PDW quando h muitos fragmentos de leuccitos ou de eritrcitos no sangue examinado.
PCT: CONSIDERAES
- Medida
da massa plaquetria. anlogo ao Hematcrito.
- PCT = ( PLAQ x MPV ) / 1000 - Valores de Referncia: 0,09 0,29 % - PCT geralmente aumentado nas Trombocitoses e baixo nas Trombocitopenias - Anomalia de May-Hegglin ( Trombocitopenia, Macroplaquetas + Corpsculo de Dohle-smile em Neutrfilos ) PCT ? ? - Sndrome de Bernard-Soulier Trombocitopenia ( 30.000 a 80.000 / mm3 ) e Macroplaquetas PCT ? ? - Sndrome de Wiscott-Aldrich (microplaquetas + Trombocitopenia) PCT diminudo
Marcos Antonio Gonalves Munhoz Diviso de Laboratrio Central HC.FMUSP Servio de Hematologia, Citologia e Gentica Email: magmunhoz@hcnet.usp.br