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Mnica Nunes Maurice de Torrent

Estigma e violncias no trato com a loucura: narrativas de centros de ateno psicossocial, Bahia e Sergipe
Stigma and violence in dealing with madness: narratives from psychosocial care centers in Bahia and Sergipe, Northeastern Brazil

RESUMO
OBJETIVO: Analisar processos de estigmatizao e modalidades de violncia vividos por portadores de transtornos mentais. MTODOS: Estudo qualitativo baseado em entrevistas individuais com usurios e grupos focais com familiares e prossionais de cinco centros de ateno psicossocial, nos municpios de Itaberaba, Lauro de Freitas, Salvador e Vitria da Conquista (BA) e em Aracaju (SE), em 2006-2007. As categorias de anlise foram construdas com base no conceito de estigma proposto por Goffman e foram sistematizadas quatro tipos de violncia: interpessoal, institucional, simblica e estrutural. RESULTADOS: Usurios e familiares relataram exemplos de desqualicaes, repreenses, constrangimentos, humilhaes, negligncia e agresses fsicas, com fins de dominao, explorao e opresso. Profissionais referiram que pessoas que sofrem transtornos mentais permanecem como alvo de preconceitos arraigados e naturalizados na cultura. A principal conseqncia foi a manuteno do isolamento, da vida social como forma de tratamento ou como atitude excludente manifestada por reaes discriminatrias, que se apresentam como rejeio, indiferena e agressividade verbal ou fsica. CONCLUSES: As variadas formas de expresso do estigma denotam uma situao sociocultural de violncias contra os portadores de transtornos mentais. Prope-se a constituio de observatrios estaduais capazes de planejar e avaliar contra-aes s estigmatizaes. DESCRITORES: Pessoas Mentalmente Doentes, psicologia. Relaes Prossional-Paciente. Relaes Prossional-Famlia. Estereotipagem. Preconceito. Hostilidade. Violncia. Servios de Sade Mental. Pesquisa Qualitativa.

Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil Correspondncia | Correspondence: Mnica Nunes Instituto de Sade Coletiva - ISC / UFBA R. Baslio da Gama, s.n. Campus Canela 40110-140 Salvador, BA, Brasil E-mail: nunesm@ufba.br Recebido: 19/11/2008 Revisado: 24/05/2009 Aprovado: 04/06/2009

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Estigma e violncias no trato com a loucura

Nunes M & Torrent M

ABSTRACT
OBJECTIVE: To analyze stigmatization processes and types of violence experienced by individuals with mental disorders. METHODS: A qualitative study was carried out, based on individual interviews with users and focus groups with family members and professionals at ve psychosocial care centers in the municipalities of Itaberaba, Lauro de Freitas, Salvador, Vitria da Conquista, and Aracaju, Northeastern Brazil, in 2006-2007. The analysis categories were constructed based on the stigma concept proposed by Goffman, and four types of violence were systematized: interpersonal, institutional, symbolic and structural. RESULTS: Users and family members recounted examples of disqualication, reprimands, embarrassment, humiliation, negligence and physical aggression that had the aims of domination, exploitation and oppression. Professionals reported that people who suffer from mental disorders remain the target of prejudice that is culturally ingrained and naturalized. The main consequence is continuation of their isolation from social life as a form of treatment or as an excluding attitude manifested by discriminatory reactions in the form of rejection, indifference and verbal or physical aggressiveness. CONCLUSIONS: The various ways of expressing stigma denote a sociocultural situation of violence against individuals with mental disorders. It is proposed that state monitoring bodies capable of planning and evaluating countermeasures against stigmatization should be set up. DESCRIPTORS: Mentally Ill Persons, psychology. Professional-Patient Relations. Professional-Family Relations. Stereotyping. Prejudice. Hostility. Violence. Mental Health Services. Qualitative Research.

INTRODUO Muitos dos esforos dirigidos mudana das formas de cuidado e s estratgias de incluso social de pessoas portadoras de transtorno mental tm tido como perspectiva garantir-lhes um novo lugar na sociedade. Isso porque viver a experincia de um sofrimento psquico grave tem grandes implicaes nas formas de interao social, na possibilidade de aceitao social e, de modo mais dramtico, na produo de um estigma social. Essas conseqncias, embora implcitas, nem sempre so exploradas nos estudos atuais, especialmente naqueles desenvolvidos no mbito dos servios substitutivos. Alguns dos estudos que mais se aproximam desse interesse abordam a questo a partir dos conceitos e representaes acerca da doena mental,18 deixando de lado a experincia vivida pelos sujeitos que so alvo dessas formas de representao. Ao mesmo tempo, o modelo de ateno psicossocial investe em novas modalidades de tecnologia em sade, apostando-se especialmente nas chamadas tecnologias leves,14 observando-se resultados muito positivos em mudanas de padres interativos, relaes interpessoais mais dialgicas e sensveis,16 abrindo uma possibilidade de aceitar e interagir com a diferena por parte dos membros da sociedade. Apesar desse investimento de uma poltica nacional de sade mental, transformaes culturais no acontecem na sociedade em resposta imediata a mudanas de legislao e, portanto, os efeitos de novas prticas de sade mental sobre a vida dos usurios no so sucientemente conhecidos. H diculdades inclusive em delimitar em quais dimenses relacionais dos usurios devem ser concentrados os maiores esforos para a superao de processos de estigmatizao, conforme observado por diversas pesquisas sobre modelos educacionais,12 emoes expressas,8 dimenses transculturais10,20 e escalas de valores culturais.9 O presente estudo teve por objetivo analisar processos de estigmatizao e modalidades de violncia vividos por portadores de transtornos mentais atendidos em centros de ateno psicossocial.

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PROCEDIMENTOS METODOLGICOS O estudo integrou uma investigao mais amplaa em avaliao de centros de ateno psicossocial. Foram realizadas entrevistas com usurios, grupos focais, familiares e prossionais de cinco centros de ateno psicossocial tipo II (CAPS II), situados em cinco municpios, sendo quatro (Itaberaba, Lauro de Freitas, Salvador e Vitria da Conquista) da Bahia e um de Sergipe (Aracaju), em 2006-2007. Dentre 11 CAPS escolhidos por macrorregies da Bahia e Aracaju, foram analisados os dados referentes a cinco CAPS II, totalizando: dez grupos focais com todos os prossionais, cinco grupos com familiares e oito entrevistas com usurios. Aos familiares que no se encontravam no servio, foi enviado um convite, no primeiro dia em campo, marcando uma data para o grupo focal que coincidia com o turno das reunies de famlia, sendo esse convite reforado entre aqueles que estavam presentes. Os usurios foram contatados durante as atividades e, quando falamos das entrevistas, alguns quiseram participar, criando uma relao emptica e, por esta razo, consideramos que uma entrevista individual seria mais adequada melhor compreenso das singularidades dos sujeitos. Cada entrevista e cada grupo focal seguiu roteiro apropriado aos sujeitos de cada segmento pesquisado. Em linhas gerais, houve perguntas relacionadas a quatro eixos principais: tecnologias realizadas no servio, prticas de gerncia e gesto, insero no territrio e participao dos familiares. Os resultados totais da pesquisa foram apresentados em grupos separados de familiares, prossionais e usurios visando dialogar sobre suas reaes s nossas interpretaes. No houve divergncias signicativas dentro do tema do estigma. O referencial terico adotado foi o estigma na perspectiva de Goffman.7 Em 1963, Goffman7 desenvolve o tema do estigma a partir do conceito de identidade social, no qual uma pessoa passvel de ser estigmatizada apresenta atributos que o tornam diferente de outros que se encontram em uma categoria que pudesse ser includo (p. 12) e ca, portanto, reduzida a algum estragada e diminuda, possuindo um defeito, uma fraqueza, uma desvantagem, um atributo depreciativo. No entanto, Goffman7 observa que o atributo em si no conduz ao estigma, mas o atributo posto em uma linguagem de relaes. Assim, um atributo que estigmatiza algum pode conrmar a normalidade de outrem, portanto ele no , em si mesmo, nem honroso, nem desonroso (p. 13). O processo de estigmatizao demandaria ento sempre um contexto e uma situao relacional de interpretao dos atributos e conduziria sempre a um processo de excluso ou marginalidade da pessoa portadora.
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Porm, essa produo de identidades estigmatizadas no um processo monoltico, sofre interferncias de contraaes das pessoas estigmatizadas ou por outros atores sociais. Assim, atitudes como grandes esforos de aceder a espaos fechados, a busca de ganhos secundrios, a ressignicao positiva da experincia de sofrimento, ou a relativizao de seus defeitos a partir do reconhecimento de problemas presentes em pessoas ditas normais, so atitudes que podem minorar ou relativizar os efeitos da estigmatizao. Goffman7 ressalta os efeitos bencos de manter um intercmbio social com os outros, que se manifesta em redes de ajuda mtua, residncias coletivas, ou por meio da ocupao de certos lugares sociais como aquele de prossionais da causa contra o estigma. Esse lugar de militante pode permitir-lhes ultrapassar o lugar restrito de intercmbio entre iguais fazendo-os interagir com pessoas ditas normais. O pensamento de Goffman7 conduz a trs dimenses do processo de estigmatizao: 1. a produo da identidade estigmatizada inclui a tendncia de tomar o todo pela parte: tomar a pessoa pelo seu defeito, a famlia pelo seu doente, produzindo o efeito de contgio do estigma; o processo de desqualicao e de desumanizao do estigmatizado; a introjeo da imagem depreciada pela pessoa estigmatizada (a carreira do doente, por exemplo) e a necessidade de criao de espaos de excluso e de isolamento para as pessoas estigmatizadas; 2. o processo de estigmatizao como sendo pautado em valores e atributos contextual e relacionalmente atribudos ou interpretados, e no como fatos absolutos ou a realidade em si; 3. os processos de contra-ao ao estigma desenvolvidos pelas pessoas que sofrem o estigma ou por pessoas que se relacionam mais intimamente com elas. Esses processos podem ser de carter poltico (militncia), de carter socializador (rompimento com o isolamento, ampliao da sociabilidade entre diferentes), de carter experencial (a ressignicao da doena em termos de positividade), de carter relativizador (o convvio entre iguais, permitindo uma liberdade de expresso, no controlada). Tomando essas dimenses como analisadores da situao que envolve a vida de pessoas portadoras de transtornos mentais na contemporaneidade, possvel questionar sobre o tipo de estigmas e discriminaes a que elas esto submetidas. Conseqentemente, poderamos investigar quais espaos sociais ou tipos de experincias encontram-se marginalizados e se tais relaes estigmatizantes seriam compreendidas enquanto violncias.

Nunes MO. Articulando experincias, produzindo sujeitos e incluindo cidados: um estudo sobre as novas formas de cuidado em sade mental na Bahia e em Sergipe, Brasil. [Relatrio de pesquisa ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico].

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A anlise se ateve aos processos de estigmatizao de portadores de transtornos mentais e em alguns aspectos da produo das identidades estigmatizadas, tendo sido analisadas contra-aes estigmatizao. Foram privilegiados os relatos referentes discriminao, excluso ou marginalidade social relacionados s pessoas portadoras de transtorno mental. Estigmas ancorados no imaginrio social acerca da loucura manifestam-se sob a forma de diversos tipos de violncia, exercidos em vrias esferas da vida das pessoas. A partir dos relatos dos informantes, denimos quatro modalidades de violncia principalmente referidas, correspondendo a categorias analticas: 1) a violncia interpessoal, 2) a violncia institucional, 3) a violncia simblica e 4) a violncia estrutural. Os processos de estigmatizao foram articulados em modalidades de violncias, sistematizadas a partir de uma perspectiva tica (categorias encontradas na literatura sobre violncia em geral) e mica (descritores apreendidos das narrativas). Margem, identidade estigmatizada e violncias A produo do estigma em relao loucura no ocidente foi estudada por Foucault5 que identica, no sculo XVIII, uma mudana epistemolgica a partir da constituio da loucura enquanto doena mental, no registro do cuidado psiquitrico e suas formas de tratamento fundadas no isolamento e na segregao. Castel2 atribui a essa inovao um desgnio poltico congruente com as importantes transformaes sociais e polticas produzidas pela Revoluo Francesa. Nesse contexto, o louco livra-se de um projeto construdo a partir do ideal de um sujeito social livre, racional, autnomo, auto-suciente, responsvel e capaz de participar do contrato social. Na contemporaneidade, Godoy & Bosi6 ressaltam a construo social do estigma, associando-a ao processo de isolamento dos loucos: Sobre o louco exercida uma ao de violncia, de mltiplas segregaes: da recluso ao abandono nu e imundo no ptio do manicmio, construindo-se a concepo do louco enquanto ser perigoso, nefasto, incapaz, um no-ser, legitimando-se a condio de no-cidado, nosujeito (p. 294). Se, por um lado, a desrazo confere os atributos negativos relacionados incapacidade de responder por si e pela necessidade de ser tutelado, alm dos atributos de infantilidade e de periculosidade fundamentais a uma sociedade disciplinar, por outro lado, em uma na sociedade de controle contempornea, de consumo e de capitalismo selvagem, a negao da condio de humanidade do louco faz-se congruente com processos de excluso social. Goffman7 enfatizava que a reduo da pessoa ao seu trao estigmatizado, a suposio de uma humanidade defeituosa ou incompleta, legitima vrios tipos de discriminao, atravs das quais efetivamente,

e muitas vezes sem pensar, reduzimos suas chances de vida (p. 15). Processos de estigmatizao so referidos e concebidos como estando entre os maiores empecilhos no avano da atribuio de um outro lugar social loucura e do exerccio de cidadania dos loucos, projetos centrais da Reforma Psiquitrica. O lugar social da loucura, a despeito de um certo deslocamento produzido, permanece ainda, de modo geral, aquele de situar-se margem da sociedade. Kleinman et al11 advogam que a posio da margem no campo da sade ocupada por aqueles problemas que se situam na fronteira entre o mdico e o social. Kleinman et al11 referem-se particularmente queles fenmenos por ele englobados sob o termo sofrimento social, denido como o conjunto de problemas humanos que se originam dos danos devastadores que foras sociais podem inigir experincia. Tal como posto por Goffman,7 o processo de estigmatizao (e, conseqentemente, o sofrimento social) engloba no apenas as pessoas que experimentam sofrimentos scio-psquicos intensos, mas pode estender-se aos seus familiares. Mais recentemente, em estudo16 realizado em um CAPS onde um prossional utilizava a palavra limbo para descrever a situao de isolamento e de abandono pela gesto municipal de sade, zemos a hiptese de que poderia tambm atingir seus cuidadores. Alm do processo de estigmatizao poder atingir distintos atores sociais envolvidos com as pessoas portadoras de transtornos mentais, a interpretao desse processo assume conotaes variadas. Estroff3 enfatiza a diferena entre os aspectos do estigma expressos por cuidadores e por usurios. Assim, entre os seus interlocutores, enquanto os cuidadores tendem a focalizar aspectos do estigma relacionados doena, os usurios preocupam-se mais com seus direitos como cidados.4 Protestam muito mais severamente contra as injrias do tratamento do que sobre a doena, a humilhao e a perda do eu; da pobreza econmica e da raridade de oportunidades do que de alucinaes auditivas e visuais. Isso faria com que os usurios preferissem combater a discriminao e promover igualdade de direitos civis do que se queixarem do fardo da doena (p. 495; nossa traduo). Estroff ressalta ainda que boa parte do estigma relacionado aos portadores de transtornos mentais severos vem justicada pela questo da violncia associada doena mental, ou seja, pela sua (pressuposta) periculosidade. No entanto, estudando os fatores realmente em jogo no desencadeamento dessas reaes de violncia ou de ameaa por parte dos portadores, a autora chama a ateno para as contribuies interpessoais e contextuais desencadeadoras, especialmente as vivncias de

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relaes hostis, de dependncia nanceira e de ameaa percebida seja por parte de familiares ou de outros agentes sociais. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Sade Coletiva, sob o registro: 021-06/CEP-ISC, em 02 de maio de 2006. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS Estigmas e violncias se inscrevem no universo das representaes sociais. O estigma pode ser expresso como uma condio genrica de preconceito arraigado e naturalizado na nossa cultura, sintetizado na frase de um prossional: a sociedade no est pronta para receber o usurio. Esse preconceito mantm-se relacionado, principalmente, aos conceitos de periculosidade e de infantilidade atribudos loucura e a uma reduo do sujeito doena. Constitui-se, j desde a famlia, uma situao de duplo vnculo: Eu conheci um usurio, que ele falava: Eu no sei o que eu fao. Se eu t quieto, minha irm diz: No t bem, eu tenho que levar pro psiquiatra.. Se eu t alegre: No t bem, vamos levar... O qu que eu fao? (Enfermeira) O principal resultado dessa reduo da pessoa doena corresponde racionalidade na qual, para o tratamento dos loucos, o melhor artifcio o isolamento, fortemente pautado nos princpios do tratamento moral, o que se manifesta no apenas na sua segregao em um espao fechado. Em um CAPS, foi citada uma situao envolvendo um padre que, aps ter se sentido assediado por um usurio em crise, prescreveu, na missa, que quem tivesse seus loucos que os deixasse em casa. As violncias nas relaes interpessoais, categoria inspirada no trabalho de Oliveira,17 so situaes onde se coloca uma relao de desigualdade, pautada em autoritarismo, e que se explicitam em desqualicaes, repreenses, constrangimentos, humilhaes, negligncia e at agresses fsicas, com ns de dominao, explorao e opresso, tratando o ser humano como no-sujeito. Dentre as violncias que se referem esfera ntima (relao intrafamiliar e de amizades), as formas mais freqentemente relatadas por prossionais foram: a falta de aceitao, e mesmo expulso, do usurio na sua prpria casa; a explorao da aposentadoria do usurio; e a violncia domstica que perpassa as relaes de gnero. Houve registros tambm das prticas caseiras de conteno ou de crcere privado, algumas que necessitaram interveno do Ministrio Pblico ou do Conselho Tutelar. Familiares tambm admitiram prticas antiticas por parte de membros da famlia, tais como apropriao da

aposentadoria do usurio, desvio de herana, covardia, truculncia, mentiras, dentre outras situaes a m da obteno de vantagens de todos os tipos. Usurios, por sua vez, indicaram os problemas na famlia, designados por alguns como perturbao em casa, referindo-se a cerceamentos das suas possibilidades de existncia social, como aquela de freqentar a escola. Foi referido ainda o sentimento de abandono, associado ao medo de esquecimento e de perda de vnculo com pessoas queridas. A queixa foi de um isolamento progressivo do crculo de amizades, ligado a reaes de excluso ou de rejeio situacional por parte de familiares e amigos: Ontem eu tive uma discriminao. Era uma irm... eu sou evanglica (...) Eu tava nessa festinha que o CAPS me levou e, quando chegou as pessoas do CAPS, que ela me viu junto, eu fui dar Paz do Senhor pra ela e ela respondeu olhando pra trs. No olhou pra mim. E sempre que ela tava servindo algum, ela olhava pra o outro lado e no olhava pra mim... E ela da mesma Clula, minha irm em Cristo-Jesus e sempre eu vejo... pessoas me discriminando. (Usuria) O processo de estigmatizao pode chegar a situaes cruis, que se aproximam do estgio mais radical de excluso social, gerando a desumanizao do outro como forma de distanciamento simblico e produzindo gestos ou sentimentos de aniquilamento,15 como atestado na frase de uma me: Eu prero ver essa menina morta do que ela me t passando essas vergonhas que eu t passando por ela. O estigma tambm atinge por extenso a famlia do doente, levando-a a um isolamento progressivo da vida social, tendo como conseqncia a sobrecarga do cuidado, mais freqentemente de um nico membro e elo de apoio. Isso foi referido causa freqente de adoecimento desses familiares, ou do sentimento de terem parte das suas vidas sacricada. Um segundo tipo de violncia interpessoal pertence esfera pblica e perpassa relaes de vizinhana ou com desconhecidos nos espaos da rua. Tal violncia, nas falas de familiares, foi caracterizada por comentrios estigmatizantes, humilhaes e maus tratos totalmente gratuitos, como jogar pedra ou amedrontar portadores de transtorno mental. Prossionais relataram freqentes conitos com a vizinhana, o que se associa a uma ausncia de rede de apoio no bairro. Usurios queixaram-se da indiferena, outra face da discriminao e rejeio de que sofrem no mundo social comum: Porque todo mundo aqui [no CAPS], a gente se trata de igual pra igual, n?! ningum tem indiferena e, l fora, tem indiferena com a gente. A segunda modalidade estudada foi a violncia institucional, que inclui especialmente discriminaes no

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prprio setor sade, em situaes em que portadores de transtornos mentais so destratados, ignorados, negligenciados, recusados ao cuidado ou levados a pioras e a mortes evitveis. Esse tipo de violncia se estende a casos em que h falhas de regulao na rede de servios motivadas por estigma, ou onde ocorre scalizao deciente acerca das pssimas condies de cuidado, ou at acobertamento de aes negligentes. Nesse grupo, existem violncias produzidas pelos prprios prossionais de sade e aquelas que caracterizam servios como um todo, ganhando a marca de uma cultura institucional. Prossionais de CAPS referiram violncias produzidas por prossionais de sade de outros servios. Isto funciona como uma barreira na aceitao dessas pessoas nos espaos institucionais, com atitudes de distncia e at de repulsa, escondidas no eufemismo da falta de preparo, chegando ao extremo de negar o cuidado a pessoas em estados clnicos graves, levando-os inclusive morte. De uma maneira geral, a gente, assim, v que existe realmente, n, por falta de informao, por desconhecimento at pelos prprios prossionais: os mdicos que esto na emergncia, os enfermeiros, os tcnicos, ento assim eles tm medo, n? A gente teve um caso aqui de um usurio que foi atropelado e o servio... Foi tudo mal feito, no foi? Teve um corte e pra fazer a sutura parece que foi feito assim bem distncia, sabe, deve ter sido muito rpido... O prprio SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia), n, s vezes eles... Tm receio s vezes e dependendo do caso eles chamam um policial pra acompanhar. (Psiquiatra) Atitudes de discriminao foram manifestadas tambm entre os prprios profissionais de sade mental. Encontramos, por exemplo, a opinio de que, com a Reforma Psiquitrica, se estaria dando muitos direitos aos loucos. Com relao violncia institucional que marca generalizadamente a cultura de um tipo de servio, destaca-se aquela produzida no hospital psiquitrico. Este se sobressai, nas falas de usurios e de familiares, como um espao de perpetuao de prticas abusivas, antiteraputicas e antissociais. Sempre que o que estava em discusso era a avaliao dos cuidados em sade mental, por parte dos usurios e familiares, aparecia a comparao entre os tratamentos oferecidos no CAPS e aqueles do hospital ou clnica onde o usurio j havia sido internado. Quanto aos hospitais psiquitricos, os usurios indicaram: os aspectos limitantes de movimentos como a conteno mecnica e a impossibilidade de sair; os aspectos interativos baseados no iatrognico convvio exclusivo entre pessoas adoecidas, alm de maus tratos provocados pelos tcnicos; o tratamento centrado no

uso de remdio, na ausncia de ocinas e na falta de autonomia. Familiares foram mais contidos nas crticas, mas assim mesmo relataram a ociosidade dos usurios, o aspecto prisional e o excesso do uso das medicaes. Quando o CAPS era objeto de anlise, a maioria dos aspectos foram relatados como positivos. Familiares ressaltaram a qualidade do atendimento, a equipe multidisciplinar, as atividades que ocupam a mente e que propiciam socializao (chegar em casa com novidades para contar), alm do efeito facilitador do uso das medicaes. Usurios relataram aspectos interativos (ter autonomia, car perto dos mdicos e dos enfermeiros, ser motivados, garantindo a melhora), aspectos de circulao (transitar livremente dentro e fora do espao institucional) e aspectos tecnolgicos (participar das ocinas, como sistemas de aperfeioamento). De modo geral, os usurios acreditavam que o CAPS era satisfatrio tanto para o usurio quanto para a famlia. Como aspectos negativos do CAPS, os usurios indicaram a alimentao repetitiva e pobre (pobre para pobre) e a presena de atitudes de induo e de sugestionamento. A terceira modalidade encontrada diz respeito violncia simblica, formulada por Bourdieu1 como aquela em que a pessoa considerada um cidado de segunda categoria. No caso dos portadores dos transtornos mentais, tratam-se daqueles submetidos a medidas tutelares e disciplinadoras, ao controle da sexualidade e a uma vigilncia estrita. Para que essa violncia ocorra necessrio que a pessoa que a sofre tenha incorporado as estruturas de dominao impostas pela sociedade. Dentre as violncias simblicas, h um subtipo que, por ser mais velada e assumir freqentemente um carter pedaggico ou preventivo, nem sempre problematizada. Diz respeito ao controle sobre a experincia da sexualidade dos usurios. Em todos os CAPS havia uma preocupao, ambivalente em relao ao desejo de autonomia do usurio, de que as relaes amorosas desenvolvidas entre os mesmos pudessem conduzir a prticas sexuais no interior da instituio, bem como a uma gravidez. Outro preconceito importante envolveu o homoerotismo, subentendido como uma patologia adicional. Dentro da violncia simblica, inclui-se tambm o que chamamos de violncia cvica, que restringe as possibilidades de participao civil dos portadores de transtornos mentais, por supostos limites impostos pela desrazo, que se traduzem em implicaes legais, presas entre a curatela e a autonomia do usurio. Esse tipo de violncia se estende para todas as prticas que cerceiam os passos de autonomizao dos usurios e que os mantm refns de olhares vigilantes e de prticas tutelares: (...) A questo, mesmo, do benefcio que o usurio recebe, n? Esses so curatelados e que no recebem. Quem recebe o curador, que passa conforme ele

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acha que deve, n? E, a gente aqui prega, trabalha com autonomia, e a gente ouve juzes ligarem pra c e dizer: Que loucura essa que voc est querendo que o usurio que com o carto dele?. (...) Ento, a incluso social passa por a, tambm. Uma mudana, realmente, estrutural da sociedade. (Psiclogo) Por m, observamos a violncia estrutural, gerada por determinantes sociais presentes na estrutura social, conseqncia da forma como a sociedade se organiza econmica e poltico-ideologicamente, produzindo situaes de desigualdades e de tenses sociais.13 Dentre essas, podemos distinguir basicamente aquelas que se manifestam no processo de trabalho e aquelas que se relacionam s condies de vida e situao socioeconmica. As primeiras esto especialmente representadas pela excluso das pessoas portadoras de transtorno mental do mercado de trabalho. Porque, por exemplo, a incluso no mercado de trabalho de um portador de... de doena mental muito mais difcil do que pra um deciente mental! Por incrvel que parea, n? (...) (Psiclogo) A violncia socioeconmica foi descrita por prossionais como aquela que se refere a uma condio muito mais ampliada de misria social que refora a situao de estigma atribuda famlia e ao prprio usurio. Foi tambm relatada entre os moradores de rua, ou entre aqueles usurios que vivem em situaes muito precrias, habitando lugares sem saneamento algum, em barracos de plstico. Reconhece-se que grande parte dos problemas dos usurios advm do sofrimento social, gerando, por sua vez, um enorme sentimento de impotncia por parte dos prossionais. Embora separadas por nalidades heursticas, muitas violncias anteriormente descritas freqentemente aparecem combinadas nas experincias de vida das pessoas, produzindo situaes complexas e, por vezes, de difcil reverso, j que produzem o efeito de se potencializarem mutuamente. de dentro dessa complexidade que se pode pensar em solues para os efeitos da estigmatizao sobre a existncia humana. CONSIDERAES FINAIS H polissemia nos processos de estigmatizao sofridos por portadores de transtornos mentais na percepo e

na vivncia de usurios, de familiares e de prossionais dos cinco CAPS estudados. A identicao dos distintos espaos sociais em que se manifestam esses processos de estigmatizao e das diversas modalidades de violncias que assumem permite traar estratgias mais especcas de atuao com vistas ao seu enfrentamento. Muitas dessas estratgias esto presentes em polticas pblicas (o programa de economia solidria, o programa De volta para casa, os equipamentos da rede de servios, entre outros) e em aes desenvolvidas nos servios (tais como as teraputicas baseadas no vnculo, a busca da integralidade do cuidado e as aes voltadas para a incluso social). Assim, a sistematizao de relatos de estigmatizao sob a forma de modalidades de violncia pode servir como referncia para o acompanhamento de aes com vistas mitigao do estigma, bem como para o mapeamento de situaes que negam essas aes. Um esforo nessa direo poderia culminar em uma proposta de criao de observatrios de violncias cometidas contra pessoas portadoras de transtornos mentais. Ao mesmo tempo, coloca-se como objetivo renar as anlises que identiquem os esforos que tm se mostrado mais bem sucedidos na produo de contraaes estigmatizao. Mesmo em pases que j trabalham com um modelo de ateno psicossocial h mais tempo, as campanhas de televiso e as distribuies de folhetos no tm sido sucientes para produzir uma transformao cultural que modique o imaginrio coletivo e as prticas voltadas para aqueles que vivem intenso sofrimento psquico. No entanto, o engajamento concreto das pessoas que vivem essas situaes, ampliando-lhes a visibilidade e os espaos poltico, moral e educacional, parece estar surtindo melhores resultados do que progressos neurocientcos (e.g. tratamentos medicamentosos, tecnologias diagnsticas e mapeamentos genticos).19 As aes desenvolvidas na micropoltica do cotidiano, que envolvem as relaes entre sujeitos plenos de novos sentidos e da resssignicao de pontos cegos alimentadores de velhos estigmas, tm se revelado os maiores recursos na incluso social dos portadores de transtorno mental.

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Nunes M & Torrent M

REFERNCIAS
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Pesquisa nanciada pelo Ministrio da Sade e Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico (CNPq Proc. n: 554525/2005-4). Apresentado no Encontro Latino-Americano de Reabilitao Psicossocial, realizado em Salvador, BA, em 2008. Artigo submetido ao processo de julgamento por pares adotado para qualquer outro manuscrito submetido a este peridico, com anonimato garantido entre autores e revisores. Editores e revisores declaram no haver conito de interesses que pudesse afetar o processo de julgamento do artigo. Os autores declaram no haver conito de interesses.