Sunteți pe pagina 1din 9

ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele: Jernovoi Nicolai Isac Anul i data naterii : 16.12.1956 Adresa complet: S. Hagimus, r-ul. Caueni Profesia, instituia unde lucreaz: ofer. Data internrii: 16.09.2010 Diagnostic de ndreptare: alcul renal coral! "idronefroza stadiul II#III pe dreapta! $ist renal pe stinga! Diagnostic la internare: %itiaza urinara! alcul renal pe dreapta si $idronefroza pe dreapta! $ist renal pe stinga! Diagnostic clinic: Pielonefrita &ilaterala! %itiaza urinara! alcul renal pe dreapta! $ist renal pe stinga! 2. Acuze la intenare Dureri lom&are pe dreapta, surde, cefalee! 3. Istoricul actualei boli 'e considera &olnav din septem&rie ()*) cnd au aprut dureri lom&are pe dreapta, a fost internat in spitalul raional, unde la investigaii sa depistat un calcul renal pe dreapta! "idronefroza gr! II#III pe stinga! +ste internat in I,'P ' - secia urologie pentru tratament! 4. Anmneza vieii: Date &iografice, conditii de viata: a crescut un copil in familie #cstorit, ( copii, condiiile de trai satesfctoare! #alimentaie: consuma carne! Anamneza pe profesie: #n anterior a lucrat sudor! In prezent lucreaz ofer la . entrul de 'ntate "agimus/, cu activitate fizica scazuta! Deprinderi nocive: #fumator de 0) ani! Antecedente patologice: #interventie c$irurgicala in *11( fractura me&rului superior #interventie c$irurgicala in ())2 e3terparea ganglionilor limfatici din fosa a3ilara Alergologice:#### "eredo#colaterale: #mama pacientului a avut nefrolitiaza Asigurare sociala: #asigurat, polita )4* )2*045

DA!E 1.Ins,ecia general-

"#IE$!I%E

&!A'EA ('EZEN!) A #"*NA%+*+I 'tarea general a &olnavului este de graviditate medie6 'tarea de contiin clar Poziia &olnavului activa onformaia: tip constituionala normostenic 7egumentele de culoare roz#pal! 7urgorul este pastrat! Prul 8 cu luciul pstrat, ung$iile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin! 9esutul celulo#adipos su&cutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie satisfctoare! +deme periferice lipsesc :anglionii limfatici ; sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, su&mandi&ulari, infraclaviculari, a3ilari < palpator nu se determin, snt nedureroi! apul este proporional, puncte dureroase nu se determin! :tul este proporional glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor =ugulare nu se determin! 9esutul osos 8 oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin! >n articulaii mo&ilitatea deplin, fr dureri6 deformaii, crepitaii nu se determin! 'istemul osteo#muscular fr particulariti! 2.&istemul res,irator Acuze: nu sunt prezente Inspecia: 7oracele este fara deformari! 7ipul respiraiei este a&dominal! ,icrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este *2?min! Palpaia: +lasticitatea $emitoracelor este pstrat! @i&raiile vocale este in norma! Percuia comparativ: %a percuie sunet clar! Percuia topografic: *! %imitele pulmonare ape3iene a< anterioare Dreapta 'tnga

A cm superior de clavicul A cm superior de clavicul

&< posterioare (! Aria cmpului CrDnig %imitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a< parasternal &< medioclavicular c< a3ilar anterioar d< a3ilar medie e< a3ilar posterioar f< scapular g< paraverte&ral ,o&ilitatea &azei pulmonare pe linia a3ilar medie Auscultaia:

Procesus spinosus 5 cm Dreapta

Procesus spinosus 5 cm 'tnga

'paiul intercostal 5 oasta 2 oasta B oasta B oasta 4 oasta 4 oasta 1 oasta 1 oasta *) oasta *) %a nivelul verte&rei 7$ ** %a nivelul verte&rei 7$ ** A cm A cm

Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular! Egomote respiratorii patologice 8 nu sunt Fron$ofonia este fara modificari 3. &istemul car.io vascular Acuzele: Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta Inspecia: %a inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor =ugulare sau puls venos pozitiv! %a inspecia regiunii precordiale nu se determin &om&are sau retracie! Gocul ape3ian se determin pe linia medioclaviculara spaiu intercostal @ cu doi cm lateral! Pe mem&rele inferioare varice#nu se determina! Palpaia cordului : %a palpaie ocul ape3ian situat n spaiul intercostal stng 5, cu ( cm medial de linia medioclavicular! Inlimea, puterea i rezistena n norm! Hreamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin! Percuia: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal A din dreapta cu *,5 cm lateral de marginea sternului6 limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu *,5 cm medial de linia medioclavicular6 limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 0! Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal ( constituie 2 cm! Auscultaia:

Egomotele cardiace clare, ritmice! H 4. &istemul .igestiv Inspecia:

este 4)?min! 7A este *5)?1)mm "g!

avitatea &ucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii! %im&a de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii arii dentare lipsesc! A&domenul# simetric, particip n actul de respiraie! Defecaia 8 zilnic, indolor, scaunul oformat! Palpaia: Palpaia superficial: A&domenul este suplu, indolor! 'pasm a muscular i $ernii nu se determin! icatrice postoperatorii lipsesc! Palpaia profund dup I&razov 8 'tra=esco: olonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mo&il, cu suprafaa neted, dureros! ecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted! olonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mo&il! olonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mo&il! Percuia: %a percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile a&domenului! >n cavitatea a&dominal nu se determin lic$id li&er! /icatul 0i vezica biliarInspecia Proeminen sau pulsaie n re&ordul costal drept i $ipocondrul drept nu se determin! Percuia Dimensiunile ficatului dup urlov: ntre punctul * i ( 8 *A cm6 ntre punctul 0 i A 81 cm6 ntre punctul 0 i 5 8 4 cm! Hicatul nu proemin de su& re&ordul costal ! Palpaia Hicatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros! (ancreasul Palpator nu se determin! &,lina Inspecia %a inspecie nu se determin proeminen n $ipocondrul stng! Percuia

Dimensiunile splinei 8 longitudinal apro3imativ *) cm, transversal apro3imativ 5 cm! Palpaia Palpator splina nedureroas! 5. Sistemul uro-genital Acuzele: Dureri lom&are, surde pe dreapta! ,iciunea li&er, indolor! Inspecia +demele sun a&sente! %a inspecia regiunii lom&are tumefiere nu se determin! :lo& vezical nu se determina! Palpaia %a palpaia &imanual rinic$ii nu se determin, senzaii dureroase la palparea rinc$iului drept! @ezica urinar indolor! Percuia 'emnul :iordano semnificativ pe dreapta! -etentie urinara in vezic nu se deetermina! Prostata elastic, &ine delimitata, indolor! 1. &istemul en.ocrin Inspecia %a inspecia nu se determina modificri fizice i psi$ice specifice patologiilor endocrine! Inspecia glandei tiroide %a inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia in norma! Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin! Diagnosticul ,rezumtiv : alcul renal coral! "idronefroza stadiul II#III pe dreapta! $ist renal pe stinga! Diagnosticul concomitent: "ipertensiune arteriala gr!I (lanul .e investigaii .e laborator 0i instrumentale *!"emoleucograma (! Analiza generala a urinei 0! Analiza &ioc$imica A! Analiza singelui P'A 5! Jltrasonografia

2! -adiografia reno#vezicala pe gol B! Jrografia intravenoasa 'ezultatele investigaiilor .e laborator 0i instrumentale: *!"emoleucograma "g& *A1 g?l :ranulocKte #nesegmentate 8 A #segmentate 8 22 #euzinofile 8 A #limfocite 8 *2 #monocite 8 *) (! Analiza generala a urinei antitate 8 B),) ml culoare: gal&en transparent densitatea: *)*4 proteine: ),(1 g?l glucoz: neg reacia: acid epiteliu: plat# in cantitati mici transitional# (#0 in cimpul de vedere leucocite: 5)#2) in cimpul de vedre eritrocite nemodificate : 0)#A) in cimpul de vedere mucozitate : in cantitati moderate saruri : o3alati a in cantitati mici &acterii : in cantitati mici 0! Analiza &ioc$imica :lc# A,5 mmol?l Filiru&ina generala 8 4,(4 mmol?l legata 8 ) li&era 8 4,(4 inde3 protrom&inic 8 4)L 7! !-! 8 AA sec Hi&rinogen 8 0,5 g?l Jree 8 5,) mmol?l reatinina 8 40,1 A! Analiza singelui P'A P'A 8 ),0 ng?ml norma MAng?ml 5! Jltrasonografia alcul renal pe dreapta *,530,)3(,)! "idronefroza gr! II#III pe dreapta! $ist renal pe stinga! 2! -adiografia reno#vezicala pe gol

Ipacitatile renal cu sediu o&isnuit! In rinic$iul drept se determina o imagine radioopaca cu contur clar, de forma triung$iulara 0,) 3(,) cm! Nefrocalcinoza B! Jrografia intravenoasa Ipacitate triung$iulara in rinic$iul drept 0,)3(,) cm care ocupa &azinetul si calicile inferioare! Fazinetul, calicele superioare si medii pe dreapta dilatate! Pe stinga sistemul pielocaliceal nemodificat! Jreterele normotone, permia&ile! Hunctia renala pastrata! oncluzie: alcul renal pe dreapta! "idronefroza pe dreapta gr! II#III! Diagnosticul .i2erentiat: Adenocarcinom renal: Dureri lom&are, $ematurie, "7A Pielonefrita acuta: dureri lom&are, &acteriurie, proteinurie, $ematurie, leucociturie, dilatarea cailor urinare! Diagnosticul clinic: Pielonefrita &ilaterala! %itiaza urinara, calcul renal pe dreapta! "idronefroza pe dreapta gr! II#III! $ist renal pe stinga! !ratamentul bolnavului: 'e va efectua tratament c$irurgical! Indcatii pentru interventie c$irurgicala: # litiaza urinara pe dreapta, cu afectarea functiei renale, pielonefrita &ilaterala, $ematurie, c$ist renal pe stinga! Anestezia: # ra$idiana %*#%( cu sol! Adrenalin, sol! P$entanKl )!))5L# ),( ml, sol! %idocaina (L # *ml ,ersul interventiei c$irurgicale: Acesul spre rinic$iu s#a facut prin incizia Hiodorov care .incepe de la punctul de intersectie a coastei NII cu m! erector spinae in directie o&lictransversala spre om&ilic, pina la marginea laterala a musc$iului rect a&dominal! Dupa sectionarea straturilor superficiale, se desfac strat cu strat de#a lungul fi&relor musc$ilor a&dominali si se deplaseaza in parti! Apoi se sectioneaza fascia trasversala, iar peritoneul impreuna cu tesutul celuloadipos se retrag in anterior, descoperind fascia retrorenala, care se incizeaza partial largind plaga! u degetele se detaseaza capsula adipoasa de cea fi&roasa/! -inic$iul se intoarce cu fata anterioara catre marginea intern a plagii, descoperind astfel peretele posterior al &azinetului, aici longitudinal se desc$ide &azinetul pe o distanta suficienta pentru a e3trage calculul! '#a inlaturat un calcul o3alat cu diametrul *,53 0,)3 (,) cm! '#a efectuat revizia &azinetului, pentru controlul prezentei altor calculi! '#a efectuat pielografia! '#a instalat un tu& de dren pina linga gaura &azinetului! '#a efectuat suturarea plagii strat cu strat! '#a efectuat tualeta plagii cu aplicarea pansamentului steril! 7ratamentul conservator 'ol! efopirazon *,) 3 ( ori 8 *) zile 'ol! Plenalg$in 5,) 3 0 ori 'ol! Promidoli *,) 3 0 ori

aps! -ifampicina ),5 3 ( ori Zilnic: (0!)1!*) 'tarea general medie! Acuze dureri in plaga! 7A *A)?45, puls B2,ritmic! A&domen moale indolor! 'tatus locale: Pansamentul putin umed! Prelucrarea plagii! +fectuarea pansamentului steril! Pe tu&ul de dren sa scurs *)#() ml lic$id sanguinolent! (A!)1!*) 'tarea general medie! Acuze dureri in plaga! 7A *5)?1), puls BA, ritmic! A&domen moale dureros in plaga! ,ictiune li&era! 'tatus locale: Pansament curat, uscat! Prelucrarea plagii cu aplicarea pansamentului steril! '#a eliminat tu&ul de dren din plaga! (B!)1!*): 'tarea general medie! Acuze dureri in plaga! 7A *A)?1), puls 1), ritmic! A&domen moale dureros in plaga! ,ictiune li&era! 'tatus locale: Pansament curat, uscat! 'a efectuat prelucrarea plgii cu aplicarea pansamentului steril!

E,icriza
Pacientul Jernovoi Nicolaie Isac, internat pe *2!)1!()*) in ' - sectia urologie cu dureri lom&are surde! '#a efectuat investigatii: $emoleucograma, analiza generala a urinei, analiza &ioc$imica, P'A, J':, radiografia de ansam&lu, JI@! Diagnosticul clinic: Pielonefrita &ilaterala! %itiaza urinara, calcul renal pe dreapta! "idronefroza pe dreapta gr! II#III! $ist renal pe stinga! 7ratamentul: $irugical, pielolitotomie! %a e3ternare starea pacientului Recomandari: *!+videnta la medic urolog (! ompr ! %evofla3acina ),5 3 *zi *) zile ompr ! Hluconazol *5)mg una in 0 zile 0! Kston ( 3 0 ori?zi 0luni A! J': peste 0 luni 5! Hitoterapie

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU din R.M.

Catedra de uro o!ie EFUL CATEDREI " #ro$. Dr. Adrian T%na&e dr. 'a(. )ed.

Condu*atoru !ru+ei , a&i&tent uni-. , Andrei O+rea Studentu *urator , Lidia au ean

.ru+a /0/12 anu IV Fa*u tatea Medi*in% !enera %

Fia de observaie :

Data examinarii - 23.09.2010 Data prezentrii oii de observaie -!.10.2010 "ota #####
$%iina& 2010