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PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE
DES PSYCHOTROPES

(177)






O Les antidpresseurs
Laurent SCHMI TT, Philippe BI RMES

O Anxiolytiques et Hypnotiques
Laurent SCHMI TT

O Hypnotiques
Laurent SCHMI TT, Christophe ARBUS

O Antipsychotiques et neuroleptiques : 5 questions se poser
Laurent SCHMI TT, Christophe ARBUS





OBJECTIFS PEDAGOGIQUES TERMINAUX :
Reconnatre les indications et les contre-indications, et indiquer les modalits de
prescription, de surveillance et dadaptation thrapeutique, ainsi que les modalits
darrt : des hypnotiques, des anxiolytiques, des antidpresseurs, des
neuroleptiques.
Diagnostiquer et traiter un sevrage aux benzodiazpines.
Adapter la prescription de psychotropes chez les malades risque major.





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LES ANTIDEPRESSEURS

(177)


Laurent SCHMI TT, Philippe BI RMES


OBJECTIF PEDAGOGIQUE :
Reconnatre les indications et les contre-indications, et indiquer les modalits de
prescription, de surveillance et dadaptation thrapeutique, ainsi que les modalits
darrt des antidpresseurs.


PLAN

I - LES REPERES SEMIOLOGIQUES DE LA PRESCRIPTION
1) Un diagnostic de dpression s'affirme sur les signes cardinaux suivants :
2) La gravit d'une dpression peut provenir de trois lments
3) La dfinition de symptmes cibles

II - LES CARACTERISTIQUES PHARMACOCHIMIQUES DES ANTIDEPRESSEURS
1) Il existe quatre famille d'antidpresseurs :
2) Les antidpresseurs agissent 4 niveaux synaptiques (fig. 1)
3) Recherche d'une puret d'action sur la neurotransmission
4) Hypothses biochimiques de la dpression.

III - LES INDICATIONS DES ANTIDEPRESSEURS
1) Les dpressions endognes et/ou mlancoliques
2) Les dpressions anxieuses ou agites
3) Les dpressions inhibes ou ralenties
4) Les dpressions sans symptme cible mergent
5) Aspects pratiques de la mise en route du traitement
6) La surveillance d'un traitement antidpresseur

IV - LES DIFFICULTES THERAPEUTIQUES
1) Les sujets gs
2) Les insuffisants cardiaques et les troubles du rythme
3) Les dpressions "chimiorsistantes"
4) Les dpressions de la psychose maniaco-dpressive avec ides dlirantes
5) L'abondance des produits antidpresseurs
6) La relation mdecin-malade
7) L'arrt du traitement


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Comment rduire le paradoxe li la prescription des antidpresseurs ? Ces produits se
prescrivent trop largement. Les doses administres paraissent dans l'ensemble
insuffisantes. L'excs de prescription nat d'une utilisation extensive du terme de
dpression utilis abusivement pour des tats anxieux, psychotiques, ou des crises
existentielles. Il existe en France prs de 30 molcules vendues comme
"antidpresseurs". Ces produits ne sont pas interchangeables. Un malade "rsistant" un
antidpresseur peut tre "sensible" un autre. Les critres essentiels du choix d'un
produit naissent de l'tude smiologique du patient et des caractristiques biochimiques
des molcules.

I - LES REPERES SEMIOLOGIQUES DE LA PRESCRIPTION

1) Un diagnostic de dpression s'affirme sur les signes cardinaux suivants :
1) Une tristesse durable, associant pessimisme, ruminations intellectuelles,
dsintrt. Le terme de douleur morale traduit la "svrit" du trouble de l'humeur et
l'oppose des moments de tristesse passagre et lie aux circonstances.
2) Le ralentissement psychologique se traduit par la diminution des ples
d'intrt, de l'ouverture vers les autres et le monde extrieur, des projets. Au niveau
moteur le ralentissement frappe la mimique, le geste, la spontanit et la rciprocit
dans le dialogue, verbal et gestuel. Ce ralentissement peut tre masqu dans des formes
anxieuses de dpression. Le sujet se tord les mains, tient mal en place, croise ou
dcroise les jambes.
3) Les signes instinctuels touchent le sommeil, l'apptit et les dsirs sexuels. Ces
grands instincts sont rduits expliquant la fatigue, la perte de poids et l'espacement des
relations sexuelles lies la dpression.
4) La dvalorisation de soi et les ides de suicide doivent tre systmatiquement
recherches. Le suicide apparat comme la 4me ou 5me cause de mortalit en France ;
la dvalorisation, la perte de l'estime de soi peuvent conduire un sujet l'ide de
disparatre.
Le nombre des suicides sest stabilis pour avoisiner les 11000 dcs par an.

2) La gravit d'une dpression peut provenir de trois lments : le caractre
mlancolique ; l'importance des symptmes anxieux ; la conjonction des facteurs
aggravants.
a) Le caractre mlancolique tient l'intensit de la dpression, sa dure, l'existence
d'ides d'auto-dvalorisation, de culpabilit, d'incurabilit, de chtiment, de ngation
d'organes, de ruine financire, de projets et dsir de suicide. Les dpressions de gravit
mlancolique se caractrisent souvent par des signes instinctuels svres : anorexie,
insomnies rebelles, cauchemars.
b) Si l'anxit isole est un diagnostic diffrentiel de la dpression, les formes anxieuses
de dpression associent une angoisse flottante, un faible degr de ralentissement moteur
et l'ventualit d'un "raptus suicidaire" ,impulsion vers la mort avec sentiment de
dlivrance.
c) Les facteurs aggravants les plus habituels sont : les antcdents familiaux ou
personnel de dpression ; l'isolement ; l'existence d'vnements traumatiques ; les
antcdents de tentatives de suicide ; les difficults de contact, rticence, pauvret
d'expression ; une pathologie associe contre-indiquant un antidpresseur ; une
mauvaise acceptation du traitement ; un traitement antrieur inefficace, un alcoolisme
ou une toxicomanie.

3) La dfinition de symptmes cibles : toutes les tudes contrles indiquent que le
pourcentage d'efficacit d'un antidpresseur avoisine 70 %. S'il n'existe aucune
supriorit antidpressive d'une molcule l'autre, certains produits agissent sur certains
symptmes avec prdilection. Les dpressions inhibes, ralenties avec dsintrt
relvent de produits stimulants. A l'vidence les formes anxieuses, agites, avec ides
suicidaires imposent des produits sdatifs. Les troubles du sommeil, veils multiples,
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insomnies d'endormissement ou rveils prcoces ncessitent aussi des produits sdatifs.
Les sujets gs ou sensibles aux effets secondaires impliquent des antidpresseurs de
seconde gnration aux effets indsirables rduits.

II - LES CARACTERISTIQUES PHARMACOCHIMIQUES DES
ANTIDEPRESSEURS

1) Il existe quatre famille d'antidpresseurs :
A) Le groupe des inhibiteurs spcifiques de la recapture de la srotonine :
Deroxat* paroxetine ; Seropram* citolopram ,Zoloft sertraline, Prozac*,
fluoxetine, Floxyfral*, fluovoxamine. Ce groupe possde trois grandes
caractristiques. 1) Il reprsente un traitement de premire intention de la
dpression. 2) Sa tolrance apparait bonne. 3) Les effets secondaire
srotoninergiques rares comportent cphales, nauses, vomissements
B) Le groupe des inhibiteurs mixtes de la serotonine et de la nor adrenaline
reprsent par lEffexor* venlafaxine et lIxel* milnacipran .Ce groupe
auquel on peut adjoindre le Norset* caractrise des produits proche des
antidpresseurs tricycliques mais dbarrasss de plusieurs de leurs effets
secondaires
C) Les antidpresseurs tricycliques, introduits en 1957 avec l'imipramine
(Tofranil*), reprsentent les produits les plus anciens les plus prescrits, dont
les effets secondaires sont nombreux et l'efficacit la plus proche du seuil de
70 % (amitriptyline, Laroxyl* ; clomipramine, Anafranil* ;dosulpine,
Prothiaden* ; trimipramine, Surmontil*). Les antidpresseurs cycliques
comportent une stucture 2 cycles (viloxazine, Vivalan*j) ou 4 cycles
(maprotiline, Ludiomil* ; miansrine, Athymil*).
D) Les IMAO de premire ou de deuxime gnration (iproniazide, Marsilid* :
moclobemide : moclamine*.

2) Les antidpresseurs agissent 4 niveaux synaptiques (fig. 1)
a- Ils empchent la recapture d'un neurotransmetteur et augmentent sa concentration
dans la fente synaptique.
b) Ils dsensibilisent les rcepteurs bta noradrnergiques post-synaptiques.
c) Ils se fixent sur les rcepteurs alpha 1 et alpha 2 prsynaptiques et ainsi rgulent la
quantit des neurotransmetteurs.
d) Les IMAO bloquent la dgradation des monoamines crbrales et agissent surtout sur
les deux MAO A et B ; certains produits rcents sont plus spcifiques de la MAO A
(moclobmide) ou B (deprenyl).

3) Recherche d'une puret d'action sur la neurotransmission
a) Les tricycliques de premire gnration agissent sur les voies noradrnergiques
srotoninergiques, cholinergiques, dopaminergiques et histaminergiques.
b) Les antidpresseurs plus rcents agissent sur une seule voie noradrnergique,
srotoninergique ou dopaminergique. Tableau 2. Tel est le cas des inhibiteurs de la
recapture de la srotonine.
c) Beaucoup des produits nouveaux n'exercent pas d'action anticholinergique responsable
de confusion mentale, gne d'accommodation, rduction des scrtions salivaires et
digestives, rtention urinaire.
d) L'action alpha adrnalytique produit la sdation et l'hypotension orthostatique.

4) Hypothses biochimiques de la dpression. Elles soulignent un dficit
prdominant sur une ou plusieurs monoamines.
- Les dpressions "srotoninergiques" s'exprimeraient par une douleur morale, de
l'anxit, de l'agitation, des ides suicidaires, une aggressivit.
- Les dpressions "noradrnergiques" associeraient inhibition, ralentissement, fatigabilit.
- Les dpressions "dopaminergiques" se caractriseraient par de l'inhibition et une
akinsie pseudo-parkinsonienne.
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Ces typologies biochimiques relvent plus de l'hypothse que de la certitude mais
permettent d'argumenter une prescription.


ACTION DES ANTIDEPRESSEURS
_______________________________________________________________________
NOR-ADRENALINE SEROTONINE A.CHOLINE ADRENALYT.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Maprotiline Amitriptyline Tricycliques Trimipramine
ACTION Amoxapine Clomipramine de premire Miansrine
FORTE Imipramine Fluvoxamine +++ gnration Trazodone
Miansrine Fluoxetine ++++ Amitriptyline
. Viloxazine Citaloplam
Seropram *
Venlafaxine Sertraline
_______________________________________________________________________

ACTION Produits Produits Viloxazine Maprotiline
FAIBLE srotoninergiques noradrnergiques Mtapramine
Miansrine
_______________________________________________________________________



III - LES INDICATIONS DES ANTIDEPRESSEURS

1) Les dpressions endognes et/ou mlancoliques
a) Ces dpressions associent des symptmes svres, des ides mlancoliques, des
pisodes d'accs maniaques, de suicides, ou de mlancolies antrieures. Les
troubles dusommeil et lamaigrissement peuvent tre au premier plan. Elles
imposent une hospitalisation, une surveillance et un bilan somatique soigneux.
b) ) Les nouveaux antidpresseurs inhibiteurs slectifs de la recapture de la
srotonine. Le Seropram 20 mg, 1 2 comprims par jour.,il possde peu dinter-
actions mdicamenteuses Le Droxat 20 mg a des effets comparables, des
symptmes de sevrage peuvent appartre en cas darret brutal. Le Zoloft*,
sertraline, possde une action srotoninergique ; il s'avre un antidpresseur
efficace.Le Prozac exerce une action discrtement stimulante,sa demi vie est
longue,ses mtabolites sont actifs.
c) Les inhibiteurs mixtes comme lEffexor ou lIxel seront proposs des posologies
suprieures 100 150 mg /jour
d) Les antidpresseurs de premire gnration :
- Avantages : efficacit reconnue : prsentation orale et injectable ; dosage
plasmatique de certains produits, recul de plusieurs annes.
- Inconvnients : effets secondaires anticholinergiques, alpha adrnalytiques et
histaminergiques rendant la tolrance moins bonne SURTOUT CHEZ LES SUJETS AGES
- Dose utile de 100 175 mg/j + ou - 25 mg/j.
- Action du traitement en 21 42 jours.
- Dure du traitement 3 6 mois ; taux plasmatique efficace 50 150 ng/ml
(amitriptyline , clomipramine, imipramine).
Laroxyl* cp 25 ou 50 mg, forme injectable. Anafranil* cp 25 ou 75 mg, forme
injectable, prescription plutt nocturne. Surmontil*, cp 25 ou 100 mg ; Prothiaden* 25
ou 75 mg ; Tofranil* 10 25 mg, forme injectable.
- La voie injectable n'assure pas une efficacit suprieure. Elle mdicalise la prise
en charge et implique la certitude de la prise mdicamenteuse.



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2) Les dpressions anxieuses ou agites
- Miansrine*, cp 30 mg 2 3 cp/j ou 60mg 1 2 cp/j, exerce une sdation, une prise
de poids, une demi-vie longue.Le NORSET* parat avoir un spectre comparable mais avec
une meilleure tolrance.
- Surmontil*, cp 50 ou 100 mg, action sdative, SUSCEPTIBLE dtre utilis comme
hypnotique.
- Laroxyl cp 25 mg ou 50 mg .

3) Les dpressions inhibes ou ralenties
- Elles peuvent bneficier dEffexor ou du Vivalan.Le- Tofranil* 50 100 mg, possde une
action stimulante mais chez quelques sujets effet inverse de sdation ; 2 4 cp/j.
- IMAO (Marsilid*) : dpression chez des sujets psychasthniques, avec hypersomnie ou
crises d'angoisse, ncessit d'un rgime pauvre en tyramine et interdiction d'une
association aux tricyclique. La Moclamine* 3cp/j 4 cp/jour reprsente l' IMAO de 2
gnration ou "rversible". Elle ne possde pas ou peu d'interaction avec la tyramine.

4) Les dpressions sans symptme cible mergent
- Le traitement en premire intention d'un trouble de l'humeur s'effectue par un
antidpresseur srotoninergique type seropram*,zoloft* floxyfral* , deroxat*; prozac*.
La posologie varie de 1 2 comprims par jour. Ce traitement exerce des effets contre
les attaques de panique et rduit certains symptmes obsessionnels et
compulsifs .Cependant dans les troubles obsessionnels et compulsifs des posologies de 2
3 comprims (40 60 mg) peuvent tre utiles
- Vivalan* 100 mg, dose journalire de 300 500 mg/j, forme injectable, 2 3 cp/j car
sa demi-vie est courte. Peu d'effets secondaires except des gastralgies et des nauses.
Une forme retard le Vivalan 300 mg LP.
- Les dpressions anxieuses bneficieront de Deroxat * ou dEffexor *

5) Aspects pratiques de la mise en route du traitement
- L'examen clinique doit rechercher une comitialit, une instabilit tensionnelle, un
glaucome, un adnome prostatique, un trouble du rythme cardiaque.
- Les examens biologiques et paracliniques doivent vrifier l'tat hpatique, rnal,
l'E.C.G., la FNS.
- Le dbut du traitement ncessite une faible dose, l'augmentation s'effectue par paliers
de 3 4 jours.
- L'tat d'quilibre est atteint aprs 10-15 jours de pleine dose thrapeutique.
- Certains effets secondaires surviennent habituellement ; il est bon d'en prvenir les
patients et de leur indiquer des "petits moyens" permettant de ne pas alourdir la
prescription de correcteurs plus ou moins utiles. La scheresse buccale et la constipation
ncessitent une hydratation fractionne, avec des boissons astringentes et peu sucres.
L'exercice physique et les rgimes riches en fibres amliorent le transit. L'hypotension
orthostatique disparat spontanment en 10 15 jours ; prcautions au lever, parfois
apporter un supplment en NaC1.
- L'association d'un anxiolytique peut tre utile dans les formes anxieuses et inhibes
pour viter le phnomne de leve de l'inhibition. Mais cette association ncessaire dans
la mlancolie , dans les dpressions moins graves facilite une tentative de suicide ,elle
est donc moins ncessaire avec les inhibiteurs de la recapture de la serotonine
6) La surveillance d'un traitement antidpresseur
Les antidpresseurs agissent sur l'humeur au bout de trois semaines. L'amlioration
subjective du patient avant ce dlai est due une action priphrique sur l'insomnie, sur
l'agitation ou sur l'angoisse provoquant un "mieux- tre" rapide. Si aucune efficacit
n'intervient au bout de trois semaines, revoir les lments smiologiques et augmenter le
traitement. En cas d'inefficacit, changer de produit aprs 1 mois de traitement.



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IV - LES DIFFICULTES THERAPEUTIQUES

1) Les sujets gs
On aura recours en premire intention un antidpresseur srotoninergique.Le
STABLON*,la tianeptine parat assez utile chez le sujet ag des posologies de 2 3
comprims par jour.

2) Les insuffisants cardiaques et les troubles du rythme
Les antidpresseurs peuvent majorer une hyposystolie et provoquer doses toxiques des
troubles de la conduction, flutter, fibrillation, tachycardie. Certains produits exercent peu
d'action cardiaque : Vivalan*, Athymil*, Floxyfral*, Prozac*, Deroxat*

3) Les dpressions "chimiorsistantes"
Cette notion de chimiorsistance implique d'avoir limin les tapes suivantes.
a) S'agit-il d'une dpression ?
b) Le traitement est-il dose suffisante ?
c) Est-il pris ?
d) La dure du traitement est-elle suffisante ?
Certaines schizophrnies dysthymiques ou paranoia sensitives donnent des tableaux de
dpression. Il n'existe aucune corrlation entre la dose ingre et le taux plasmatique. du
fait de variations gntiques dans le mtabolisme des antidpresseurs. L'observance
mdicamenteuse, quand elle parat alatoire, doit tre discute avec le patient. Il ne
s'agit pas de l'inciter par une invigoration. Il convient d'aborder l'origine de la mfiance
par rapport au traitement, d'expliquer et d'annoncer certains effets secondaires sans
alarmer, de simplifier le nombre et la prise du traitement, de signaler l'existence d'un
dlai d'action, de pratiquer si possible un dosage plasmatique de l'antidpresseur.

4) Les dpressions de la psychose maniaco-dpressive avec ides dlirantes
Ces dpressions ncessitent une hospitalisation et l'association d'un traitement
neuroleptique. Les mlancolies dlirantes reprsentent une indication de sismothrapie.

5) L'abondance des produits antidpresseurs
- Aucune molcule ne possde ce jour de supriorit antidpressive. Ce sont les effets
latraux ou l'absence d'effets indsirables qui orientent la prescription.
- Le prescripteur doit bien connatre 4 5 molcules et les prescrire selon les lments
smiologiques de son patient.
- Les associations d'antidpresseurs ont le mme intrt que les associations
d'antibiotiques ou de digitaliques c'est - -dire le plus souvent aucun ; l'utilisation
d'associations d'antidpresseurs devrait tre uniquement hospitalire ; associer deux
produits tricycliques n'a aucun intrt, associer deux produits srotoninergiques est
inutile.

6) La relation mdecin-malade
Il ne suffit pas de prescrire un antidpresseur, mais d'instaurer une relation de confiance.
Plusieurs patients interrompront leur traitement voire, s'ils se sentent mal soutenus,
l'utiliseront des fins suicidaires. Il convient de revoir et de suivre rgulirement l'effet
de la thrapeutique. Une prescription doit tre revue avec le patient dans les 4 ou 5 jours
qui suivent. Des ides suicidaires, exprimes ou non, doivent tre recherches. Leur
importance ou la notion de plan de suicide ameneront l'hospitalisation.
Il existe une tendance la surprescription qualitative des antidpresseurs et la sous
prescription quantitative comme prescrire 15 20 mg de tricycliques.

7) L'arrt du traitement
Il n'existe ce jour aucun argument clinique ou biologique susceptible d'orienter quant
la dure du traitement aprs amlioration clinique. Une rgle empirique consiste traiter
durant un trimestre et rduire et arrter durant un autre trimestre pour une dpression
peu intense. Pour une dpression svre 6 mois de traitement seront utile.
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En cas de rechute c'est dire une dcompensation dpressive dans les 6 mois qui
suivent un pidose index ou bien de rcidive c'est--dire une dcompensation plus de 6
mois aprs l'pidose index, le traitement sera poursuivi 1
2 ans.


Rfrence :
La Dprime, de Jacqueline Michel. Livre de Poche 4096. Editions Stock 1972.



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ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES

(177)


Laurent SCHMI TT


OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
Reconnatre les indications et les contre-indications, et indiquer les modalits de
prescription, de surveillance et dadaptation thrapeutique, ainsi que les modalits
darrt des anxiolytiques.
Diagnostiquer et traiter un sevrage aux benzodiazpines.


PLAN

LES REPERES SEMIOLOGIQUES DE LA PRESCRIPTION
1) Dfinition de l'anxit, de l'angoisse, de l'attaque de panique
2) Les frontires de l'anxit et de l'angoisse
a) L'angoisse somatique.
b) Angoisse et dpression.
c) Les angoisses psychotiques.
3) Le choix d'une prescription

II - CARACTERISTIQUES PHARMACOCHIMIQUES DES ANXIOLYTIQUES
1) Famille d'anxiolytiques
2) L'action centrale des benzodiazpines
3) Anxiolytique vie courte-intermdiaire ou longue

III - LES INDICATIONS DES ANXIOLYTIQUES
1) L'anxit primitive
2) L'anxit d'autres affections psychiatriques
3) L'alcoolisme en phase de sevrage aig ou subaig (DT et pr-DT)
4) Les indication somatiques
5) Les contre-indications

IV - ASPECTS PRATIQUES ET DIFFICULTES THERAPEUTIQUES
1) Choix d'une benzodiazpine
2) Association de BZD
3) Dure et arrt du traitement
4) Le syndrome de sevrage aux BZD comprend :
5) La potentialisation avec l'alcool, les perturbations de la vigilance, les risques en cas
de conduite
6) Effets teratognes
7) Intoxication volontaire
8) La banalisation


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Un franais sur six a consomm des anxiolytiques au cours de l'anne prcdente. Le
terme d'anxiolytique, mdicament traitant les manifestations psychiques et somatiques
de l'anxit pathologique doit tre prfr celui plus vague de tranquillisant. Il existe
plusieurs molcules chimiques synthtises dotes d'une action anxiolytique rparties en
quatre familles : les benzodiazpines, les carbamates, les piprazines et les
alcools. Certains neuroleptiques, antidpresseurs ou bta bloquants possdent faible
dose une action d'anxiolyse; La famille des benzodiazpines (BZD) domine par le nombre
de ses produits et la relative scurit dans son emploi. Le groupe de BZD possde quatre
actions :
1) l'anxiolyse
2) l'effet sdatif et hypnotique
3) l'action anticonvulsivante
4) l'activit myorelaxante.
Cette recherche dbouche sur des mdicaments agonistes partiels des rcepteurs aux
benzodiazpines.

LES REPERES SEMIOLOGIQUES DE LA PRESCRIPTION

1) Dfinition de l'anxit, de l'angoisse, de l'attaque de panique
a) L'anxit se dfinit comme un sentiment indfinissable d'inscurit, d'attente d'un
danger ou effroi devant "ce qu'il va arriver"elle peut tre aigue lors dun stress , dune
contrariet ou bien chronique .
b) L'angoisse est un trouble physique dont l'expression est variable : sensation
d'touffement, boule pharynge, hypersudation, flush, paresthsies, faiblesse des
membres infrieurs, vertiges.
c) Les attaques de panique ou crises aigus d'angoisse se traduisent par une priode
aigu d'angoisse, limite quelques minutes ou heures, o s'associent plusieurs des
symptmes de l'angoisse ; elles peuvent se compliquer de phobies. Les attaques de
panique s'opposent l'anxit gnralise, plus durable.
L'anxit est un phnomne psychologique normal. Elle devient pathologique par son
intensit, par une apparition dans des circonstances anodines, par des comportements
d'vitement, de repli. On oppose anxit momentane (trait) et anxit permanente ou
tat.

2) Les frontires de l'anxit et de l'angoisse
a) L'angoisse somatique. Certaines affections, infarctus du myocarde, embolie
pulmonaire, crises d'asthme, hypoglycmie, aura pileptique s'accompagnent et
s'intriquent avec l'angoisse. Certaines situations de conflit, de stress permanent
engendrent des pathologies ulcreuses ou colitiques soulages par les anxiolytiques.
b) Angoisse et dpression. Les frontires apparaissent peu tranches entre les tats
anxieux dont la dure engendre un syndrome dpressif et les tats dpressifs associs
de l'anxit. Il faut rechercher les lments inauguraux : d'abord l'anxit ou la tristesse
? Il faut apprcier dans ce tableau la part respective et l'importance de chaque lment.
c) Les angoisses psychotiques : sentiment d'angoisse avec ides d'irralit,
d'tranget, de dpersonnalisation, hallucinations cenesthsiques surviennent lors des
dcompensations aigus,comme les bouffes dlirantes ou les ractivations dune
schizophrnie ou de psychose chroniques. Elles relvent parfois dun anxiolytiqueet plus
spcifiquement d'un traitement antipsychotique.

3) Le choix d'une prescription
Ce choix doit s'valuer par rapport l'indication d'une psychothrapie, d'un soutien
psychologique, d'une relaxation ou d'une thrapie comportementale de dsensibilisation.
Il faut reprendre les circonstances de dclenchement, les facteurs vnementiels ou de
personnalit favorisante, et adapter le choix du traitement la personnalit et aux
souhaits du patient (rflexion sur les origines de l'angoisse ou suppression immdiate du
symptme). L'existence d'une rfrence mdicale opposable en matire d'anxiolytique
210
implique de ne jamais associer deux benzodiazpines et de limiter 12 semaines, 4
semaines pour les hypnotiques, leur prescription.
Dans ce contexte la mention "R" indique sur l'ordonnance indique que la prescription fait
l'objet d'une rfrence mdicale opposable.

II - CARACTERISTIQUES PHARMACOCHIMIQUES DES ANXIOLYTIQUES
1) Famille d'anxiolytiques
Les carbamates sont reprsents essentiellement par le mprobamate Equanil* ; les
piperazines par l'Atarax*, et les alcools par le Tredum*. Les benzodiazpines constituent
la famille la plus importante. Il existe deux classifications des benzodiazpines. L'une
chimique distingue les 1-5, 3-4, triazolo ou thienobenzodiazpines. Cette classification
s'intresse au retentissement de la structure molculaire et des substituants sur l'activit
anxiolytique. Une classification plus rcente tudie le rcepteur aux benzodiazpines du
systme nerveux central coupl au rcepteur au GABA. Les benzodiazpines sont
essentiellement des agonistes de ce rcepteur ; il existe des agonistes partiels dots
d'une activit anxiolytique sans dpendance physique, des antagonistes reprsents par
les substsances d'veil utilises en anesthsiologie : flumazenil Anexate*.

2) L'action centrale des benzodiazpines

Les benzodiazpines se fixent sur leur rcepteur. Ce rcepteur est coupl au rcepteur
au GABA et un canal au Cl-. La fixation d'une BZD active le GABA et la traverse par
l'ion Cl- de la membrane cellulaire. La potentialisation par les BZD du GABA entrane
trois effets : l'action anticonvulsivante, myorelaxante et une modulation de la
neurotransmission noradrenergique et srotoninergique implique dans les systmes
d'hyper veil, source d'anxit. La traverse de la barrire hmato-encphalique est
rapide et la dure d'action est conditionne par deux paramtres : la demi-vie du produit
et la lipophilie qui conditionne l'importance de la fixation sur le SNC.

3) Anxiolytique vie courte-intermdiaire ou longue

De nouveaux anxiolytiques exercent une action serotoninergique. Ils sont dispourvus
d'effet sdatif ou anticonvulsivant. Il s'agit de la buspirone : Buspar* cp 10 mg ; 1/2
1 comprim 3 fois par jour.


DEMI-VIE
Courte
2 -15 h
NOM DU PRODUIT

CLOTIAZEPAM-Veratan
OXAZEPAM - Seresta**

PRESENTATION

Cp 10 mg
Cp 10 - 50 mg
POSOLOGIE

10 - 30 mg/j
30 - 100 mg/j
DEMI-VIE
Intermdiaire
15 - 30 h
ALPRAZOLAM -Xanax*
LORAZEPAM - Temesta*
CLOBAZAM - Urbanyl*

Cp 0,25-0,50 mg
Cp 1 - 2,5 mg
Cp 5-10 ou 20 mg
1 3 g/j
3 7,5 mg

DEMI-VIE
Longue
30h - 100 h

PRAZEPAM -Lysanxia*
DIAZEPAM - Valium*
LOFLAZEPATE -Victan *
CLORAZEPAM- Tranxne*

Cp 10 mg - 20 mg
Cp 2-5 - 10 mg
Cp 2 mg
Cp 5 -10 - 50 mg
30 mg
4 - 6 mg


- l'administration intramusculaire du Valium* entrane une rsorption irrgulire moins
complte que celle ralise par voie. Ceci du la fixation sur les protines musculaires.
Dans les pays anglo-saxons les benzodiazepines font l'objet de vives critiques concernant
la dpendance, les troubles de la vigilance, les troubles de l'attention et de la mmoire.
Aux doses usuelles les troubles mnsiques concernent plus la mmoire implicite
qu'explicite.
211
- le mtabolisme des benzodiazpines au niveau hpatique comprend des oxydations
(dmthylation et hydroxylation) donnant des mtabolites actifs ; et secondairement une
glycuronoconjugaison donnant des composs inactifs limins dans les urines.

















Chez les insuffisants hpatiques ou rnaux, l'emploi de molcules cycle court type
Temesta* ou Seresta* doit tre prfr. Leur mtabolisme est bref. Elles sont soumises
glycuronoconjugaison.


III - LES INDICATIONS DES ANXIOLYTIQUES

1) L'anxit primitive
Sous la forme d'une anxit gnralise flottante. Les facteurs de rponse au traitement
sont les suivants :
a) symptomatologie anxieuse rcente
b) phnomnes somatiques musculaires ou de tension marqus
c) faible nombre et efficacit des traitements antrieurs
d) attitude favorable pour une chimiothrapie
d) personnalit stable, intelligence verbale.
Dans l'anxit gnralise la dure du traitement ne devrait pas excder un
mois; en cas de persistance d'anxit ,on discutera un antidpresseur de la famille des
inhibiteurs de la recapture de la srotonine comme le deroxat*ou le seropram* une
psychothrapie, des sances de relaxation devraient complter ou remplacer la
prescription d'anxiolytique.
Dans les troubles paniques ,en dehors de lattaque de panique isole, les
antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la serotonine s'avrent plus efficaces que
les anxiolytiques. L'Alprazolam aurait une efficacit antipanique spcifique.

2) L'anxit d'autres affections psychiatriques
Dans les crises existentielles, avec composante thymique, il apparat utile dans
un premier temps de prescrire un anxiolytique.
Dans les tats mlancoliques, les anxiolytiques ne sont indiqus pour rduire le
risque suicidaire de la "leve de l'inhibition" que si la composante anxieuse est MAJEURE
, car faible posologie les anxiolytiques peuvent engendrer une desinhibition . Cette
dsinhibition, dangereuse elle-aussi, ncessite une prescription posologie assez forte et
sdative si lon doit prescrire un anxiolytique.. Les antidpresseurs exercent une action
d'abord sur l'inhibition motrice ; ceci donne au patient la capacit de raliser ses ides
suicidaires qui ne disparatront qu'ensuite .
Lors des tats psychotiques, les anxiolytiques peuvent rduire la prescription de
neuroleptiques et aider rduire certains "tats d'agitation". Cette indication outre le
Tmesta* ou le Sereta* on peut utiliser le Rivotril*
Cycle
long
Valium*
Tranxne*
Lysansia*
Demethyl
Diazepam
Sresta*
Glycuronoconjugaison
Temesta*
Cycle
court
212

3) L'alcoolisme en phase de sevrage aig ou subaig (DT et pr-DT)

4) Les indication somatiques
- BZD exercent une action anticonvulsivante : tat de mal pileptique, petit mal,
absences.
- En anesthsiologie, en tant que prmdication.
- Dans les contractures squellaires d'atteintes neurologiques ou traumatiques.

5) Les contre-indications
- Absolues : insuffisance respiratoire, myasthnie.
- Relatives : grossesse, insuffisances hpatique, rnale, antcdents de
pharmacodpendance.

IV - ASPECTS PRATIQUES ET DIFFICULTES THERAPEUTIQUES

1) Choix d'une benzodiazpine
Le choix peut tre guid par des considrations pharmacocintiques, selon la dure
d'action du mtabolique, selon l'tat hpatique ou rnal du sujet. Au long cours toutes
les BZD sont quivalentes.Dans les attaques de panique on prescrira un tranxene*50mg
ou un valium*10mg ou temesta* 2.5mg Dans les troubles panique beaucoup prfrent
une prescription d'un inhibiteur de la rcapture de la srotonine ISSR, dEffexor* 37.5
ou 50 mg ou de 75 100 mg d'antidpresseurs tricycliques. Certains sujets prsentent
une sensibilit individuelle pour une BZD donne ; la plupart du temps ces phnomnes
sont subjectifs.

2) Association de BZD
Mis part la prescription d'un hypnotique au coucher, il n'existe aucune justification
l'association de deux BZD, comme l'indique la R.M.O.

3) Dure et arrt du traitement
Trop souvent la prescription d'un anxiolytique parat intemporelle; Aucune notion de
dure de traitement n'intervient. Aprs 6 8 semaines de traitement la posologie doit
tre rduite par palier et si possible interrompue ; en cas d'arrt trop rapide peuvent
apparatre des phnomnes de sevrage.Il faut ds le dbut de la prescription avertir le
patient dune dure de quelques semaines et linformer des actions dune relaxation
,dune activit physique, dune psychothrapie

4) Le syndrome de sevrage aux BZD comprend :
1) des manifestations cliniques mineures ; des troubles du sommeil, une dysphorie ; des
somatisations, crampes, troubles du transit ; des signes neuro-vgtatifs, des sensations
vertigineuses, des anomalies de la perception sensorielle.
2) les manifestations cliniques majeures peuvent tre des attaques de panique, des
fasciculations, des contractures musculaires, des crises comitiales, et sur le plan
psychologique: tat d'agitation avec anxit, tat dpressif. La meilleure attitude
concerne la rduction par palier progressif du traitement.

5) La potentialisation avec l'alcool, les perturbations de la vigilance, les
risques en cas de conduite doivent tre indiqus au sujet. Les associations avec
d'autres sdatifs doivent tre prudentes.Certains toxicomanes potentialisent leurs
drogues par des benzodiazpines qui les aident planer comme le rohypnol*,le
temesta* ou le rivotril* Les interactions d'antagonisme, notamment avec la cafine,
peuvent expliquer certaine inefficacit des BZD, de rares excitations paradoxales ont t
dcrites associes l'alcool en gnral.



213
6) Effets teratognes
L'usage des BZD devrait tre vit durant le premier trimestre de la grossesse ; certaines
tudes ont rapport l'apparition de fentes palatines, de bec de livre chez des enfants de
mre sous BZD.

7) Intoxication volontaire
Les BZD reprsentent la cause la plus frquente des intoxications volontaires but
suicidaire. Les cas de dcs sont rares. Les dcs apparaissent lis soit au toxique
associ, soit un tat physique prcaire. Le flumaznil ,Anexate* ,antagoniste spcifique
des BZD apporte un traitement des troubles de la vigilance lies aux intoxications
volontaires.

8) La banalisation
La ritualisation de la prise d'un "petit tranquillisant "est nocive. Tout traitement
anxiolytique doit tre rvalu au bout d'un mois d'o la rgle de ne pas prescrire pour
une dure suprieure. Le reconduire sans chercher le diminuer ou l'arrter revient
induire une dpendance.Pour lviter on posera rgulirement des questions sur la
tension intrieures, les ruminations de penses ,les somatisations, les peurs et les
inquitudes ;si ces symptmes diminuent on rduira trs progressivement les
benzodiazpines pour les arrter



214

HYPNOTIQUES

(177)


Laurent SCHMI TT, Christophe ARBUS


OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
Reconnatre les indications et les contre-indications, et indiquer les modalits de
prescription, de surveillance et dadaptation thrapeutique, ainsi que les modalits
darrt : des hypnotiques.


PLAN

I - REPERES SEMIOLOGIQUES DEVANT UNE INSOMNIE
II - CARACTERISTIQUES PHARMACOCHIMIQUES DES HYPNOTIQUES
III - INDICATION ET PRATIQUE








215

I - REPERES SEMIOLOGIQUES DEVANT UNE INSOMNIE

- L'insomnie d'endormissement, l'insomnie du milieu de nuit due des rveils multiples,
l'insomnie du matin avec rveil matinal prcoce reprsentent les insomnies les plus
frquentes.
- Les insomnies peuvent tre brves et circonstancielles, pisodiques, souvent lies une
cause psychologique, longues et durables notamment en cas d'horaires alternant 3 x 8
heures.
- Quatre causes majeures d'insomnie doivent tre systmatiquement recherches :
1) Une mauvaise hygine du sommeil : hypervigilance ou activit sportive vesprale ;
2) Une pathologie mentale dpressive, anxieuse, dlirante ou un alcoolisme ;
3) des stress psychosociaux, des vnements traumatiques ;
4) une atteinte spcifique du sommeil ncessitant des investigations
lectroencphalographiques : apnes du sommeil.

Les principales causes d'insomnies

Il apparat que les causes les plus 1 Ruminations mentales 18%
courantes d'insomnie sont psychologiques, 2 Tension psychique 15%
puis somatiques, puis lies des mauvaises 3 Hyperstimulation nocturne 10%
habitudes de vie ou un environnement 4 Douleurs articulaires 6%
difficile. 5 Miction nocturne 6%
6 Cphales 4%
Les hypnotiques rduisent l'activit 7 Digestion difficile 2%
du systme d'veil, provoquent un retard 8 Bruit - lumire 15%
d'apparition du sommeil paradoxal, augmentent 9 Ronflement 7%
le sommeil lent profond. Il s'agit d'une action 10 Changement
dose dpendante. 11 Repas plthorique 4%
12 Excs de caf 2%
13 Excs d'alcool 2%
14 Rythme modifi 2%



II - CARACTERISTIQUES PHARMACOCHIMIQUES DES HYPNOTIQUES

Nous ne citerons ni les barbituriques, actuellement abandonns dans cette indication, ni
les neuroleptiques sdatifs, ou les antidpresseurs parfois utiliss comme hypnotiques.
Tout sujet ronfleur et plethorique doit faire l'objet d'une recherche d'apnes du sommeil
qui contre-indiquent l'usage de benzodiazepines.

DEMI-VIE
courte<10H
oxazepam-Seresta*
loprazolam-Havlane*
Zolpidem-Stilnox*
0,15 mg
10-50 mg
10 mg
DEMI-VIE
moyenne<18H
Lormetazepam-Noctamide*
Zopiclone-Imovane*
1 mg
7,5 mg
DEMI-VIE
longue<24H
flunitrazepam-Rohypnol*
nitrazepam-Mogadon*
1 mg








216
III - INDICATION ET PRATIQUE

1) Un hypnotique doit tre prescrit sur une courte dure de temps. Parfois il est plus
utile d'associer un anxiolytique dose file sur quelques jours, ou un antidpresseur
d'action sdative.Dans la pratique pour une insomnie ponctuelle ou circonstancielle on
utilisera en premire intention du stilnox*ou de limovane* 1cp au coucher. .
L'association de deux hypnotiques est proscrite par les R.M.O. Cette prescription ne doit
pas dpasser un mois ( deux semaines pour lHalcion*).
2) Certains auteurs conseillent, au bout d'une semaine, de rduire la posologie de
moiti, puis une semaine aprs de moiti de nouveau, afin d'liminer les insomnies
rebonds et d'viter une dpendance aux hypnotiques.
3) Les antidpresseurs sdatifs( Norset*,Athymil*,Laroxyl*, Surmontil*) reprsentent
une bonne solution alternative pour des posologies de 25mg pour le Norset,de 30mg
dathymil et de 25 50 mg de laroxyl ou de surmontil* en gouttes ventuellement.
4) Les tisanes (Santane N9, euphytose passional), traitements homeopathiques et la
relaxation gardent tout leur intrt.



217


ANTIPSYCHOTIQUES ET NEUROLEPTIQUES :
5 QUESTIONS A SE POSER

(177)


Laurent SCHMI TT, Christophe ARBUS


OBJECTIF PEDAGOGIQUE :
Adapter la prescription de psychotropes chez les malades risque major.


PLAN

I - LE CHOIX DU PRODUIT ET DU DOSAGE

II - LE CHOIX DE L'INDICATION

III - LA TOLERANCE AU TRAITEMENT

IV - LES EFFETS INDESIRABLES : TOXIQUES, LES CONTRE-INDICATIONS
Effets indsirables
Les effets toxiques.
Les contre-indications relatives sont :
Les associations mdicamenteuses viter

V - LA CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT : CHOIX DU PRODUIT, DUREE,
ASSOCIATIONS
Le choix du produit
La dure du traitement
Les associations de neuroleptiques





218

. Les Antipsychotiques rcents ou neuroleptiques "Atypiques" agissent sur la voie
srotoninergique au niveau des rcepteurs 5 HT 2a et sur la voie dopaminergique
,rcepteurs D 2 et D3 . Ces produits respectent mieux les fonctions dattention,de
concentration et de mmoire ;ils entrainent moins d'effets extra pyramidaux,ils gardent
une action importante sur les symptmes dlirants,hallucinatoires,la dsorganisation
psychique ,la dissociation ,les troubles du comportement.Ainsi les antipsychotiques
agissent sur 5 dimensions cliniques que sont :les symptmes positifs (dlire,hallucination
,dsorganisation), les symptmes ngatifs (retrait,inhibition ,moussement affectif
,anhdonie, ),les symptmes dpressifs,les symptmes cognitifs (attention,concentration
et mmoire ) et la qualit de vie. Parmi ces produits il faut citer le Risperdal*
(risperidone), le Zyprexa*(olanzapine), le Leponex*(clozapine) et le
Solian*(amisulpride) .Les antipsychotiques amliorent les symptmes positifs et
dficitaires des schizophrnies ,agissent sur les dlires structurs des psychoses
paranoiaques et sur les lments dlirants des mlancolies.
Les neuroleptiques ,produits plus anciens,nagissent que sur la voie dopaminergique sur
les rcepteurs D1,D2 ,D3 de la
dopamine. Le blocage de ces rcepteurs entrane les 3 actions les plus utiles en clinique :
action sdative face aux tats d'agitation : action antidlirante et anti-hallucinatoire ;
cette action s'exerce sur les rcepteurs situs sur les voies msocorticales et
msolimbiques des systmes dopaminergiques. L'action sur le systme nigrostriatal
explique les syndrmes extra-pyramidaux ; celle sur les voies tubro-infundibulaire
rendrait compte des effets d'amnorrhe-galactorrhe des neuroleptiques. Les
neuroleptiques d'action immdiate ou standard, peuvent avoir leur action prolonge. On
utilise une estrification avec un acide gras qui donne un produit qui va se lyser
progressivement aprs injection intra-musculaire. La libration s'effectue en 15 30
jours selon l'acide gras utilis. Les puissances d'action des neuroleptiques sont ingales.
Les moins puissants sont le largactil* ou le melleril*, les plus puissants sont le pimozide
orap*, la fluphnazine ou moditen*. Cette puissance s'explique par le degr d'affinit in
vitro pour les rcepteurs D2 et par l'efficacit clinique lors de la comparaison de plusieurs
produits et de plusieurs dosages.


I - LE CHOIX DU PRODUIT ET DU DOSAGE

En premire intention on prescrit actuellement un antipsychotique.
Le Risperdal* existe en comprims de 1 ,2 ,et 4 mg.Le Zyprexa se prsente en glules
de 5 ,7.5 et 10 mg .Le Leponex possde des prsentations 25 et 100 mg .Enfin le
Solian* se prsente 100,200 ,400mg .Au long cours les ANTIPSYCHOTIQUES exercent
une action comparable mme si pour certains sujets un produit savre plus fficace
quun autre.Lors dun premier pisode psychotique se manifestant par une bouffe
dlirante,ou bien un retrait,un repli associ des lements hallucinatoire ou dlirants ,il
faut privilgier un antipsychotique des posologies denviron 4 6 mg pour le Risperdal*,
de 7.5 12 mg pour le Zyprexa* et de 400 mg pour le Solian*.En cas dfficacit
partielle ou dinfficacit ,il convient daugmenter la posologie mais en vrifiant bien
lobservance du sujet.

Les neuroleptiques

. Il est souvent utile de choisir une molcule pouvant tre ultrieurement prescrite sous
une forme retard






219
Standard Retard Dure
1. Fluphnazine
Moditen* Modecate* 21-30jours
2. Flupentixol Fluanxol retard 20-28 jours
Fluanxol* 1ml = 20 mg
3. Pipotiazine Piportil retard L4 1ml = 25 mg
Piportil* 28 jours
4. Halopridol Haldol decanoas
Haldol* 1 ml = 50 Mg 21-28 jours
5. Clopixol* Clopixol ASP 2 4 jours
1 ml = 50 mg
1 ml = 100 mg
Clopixol action prolonge 21-28 jours
1 ml = 200 mg
6. Penfluridol Semap comprim 20 mg 1 semaine

Dans les tats psychotiques aigs 10 40 mg de ces produits sont ncessaires. On sait
que 2 3 mg de produit incisif quivalent 100 mg de chlorpromazine (Largactil*) et
que le traitement d'un tat psychotique ncessite l'quivalent de plus de 400 mg de
chlorpromazine.
Dans les tats chroniques, en phase de rmission 1 2 ml d'un produit retard suffisent.
Le passage d'une forme orale une forme retard ncessite des doses plus leves de
produit retard lors de la transition 3 4 ml durant 3 4 mois.

Les produits sdatifs : ont en rgle gnrale une action psychotique plus modeste, et
suscitent outre la sdation, des hypotensions orthostatiques :
Thioridazine Melleril* ; Lvompromazine Nozinan*, Cyammazine, Tercian*. Ces
produits se prescrivent le plus souvent en fin de journe, dans un but de sdation dans
les tats de subagitation.
Les produits intermdiaires ont une puissance d'action et une activit polyvalente :
Loxapine, Loxapac*. Le Solian 100 ou 200 mg serait dsinhibiteur faible dose et
antipsychotique forte dose, 400 600 mg par jour.
La Clozapine, Leponex* se prescrit dans les schizophrnies rsistantes. Le risque
d'agranulocytose, 1%, oblige une vrification hebdomadaire de la FNS. Les posologies
oscillent entre 300 et 600 mg par jour.

II - LE CHOIX DE L'INDICATION

Les tats aigus regroupent 5 situations frquentes.: Tels les tats inauguraux, les
bouffes dlirantes, les dcompensations initiales d'une schizophrnie, les accs
maniaques, les syndromes confusionnels.
Dans l'urgence, le Loxapac* entre 50 et 200 mg ventuellement renouvelable,le Tercian
entre 50 et 150 mg ou l'halopridol Haldol* peuvent tres administrs per os ou par
voie intramusculaire, 1 3 injections quotidiennes sont ncessaires dans les 2 premiers
jours chez les sujets refusant d'accepter un traitement per os.En cas dacceptation du
traitement la voie orale sera systmatiquement privilgie. Un anticholinergique ,
artane* , lepticur* ou parkinane*, vite les dyskinsies aigus ou les syndromes
extrapyramidaux extrmement pnibles pour les patients.
Le Clopixol* (acetate de Zuclopentixol) possde une forme semi lente dont l'action
s'exerce sur 2 4 jours. Il permet le contrle d'tats d'agitation ou d'tats hallucinatoires
50 200 mg (1 4 mg) en une seule injection IM.
Les tats subaigus : il s'agit de patients connus pour un tat psychotique et prouvant
une dcompensation. Il faut utiliser des doses un peu plus leves de Risperdal* prs de
8 mg, de Zyprexa 10 15 mg ou de Solian de 400 600 mg et lutter contre l'angoisse ou
l'agitation par des benzodiazpines. Les tats schizophrniques, les psychoses
paranoaques, les dlires systmatiss peuvent se ractiver et donner des tableaux de
psychose aigu.
220
Les traitements de maintien au long cours : ces traitements poursuivent 2 buts : viter
une rechute svre ; rduire une majoration de la psychopathologie. Ils assurent une
ouverture psychothrapique, une insertion sociale. Ces traitements de maintien sont
assurs soit par une dose standard quotidienne dantipsychotiue, la plus faible possible
assurant une fficacit pour un sujet donn, soit par une injection mensuelle de
neuroleptique retard, avec vrification du taux plasmatique de neuroleptique, si ceci est
possible.
Les indications annexes de neuroleptiques : il s'agit des troubles du
comportement,de lagitation et de lagressivit, ... les troubles du caractre des
oligophrnes, des dsquilibrs,des mouvements anormaux choro-athtosiques,
balliques, trmulations, dyskinsies. Des produits action neuroleptiques sont prescrits :
dans les colopathies fonctionnelles, les vomissements, l'alcoolisme, le syndrome de Meige

III - LA TOLERANCE AU TRAITEMENT

Il existe 5 aspects envisager, lis aux effets secondaires extrapyramidaux des
neuroleptiques, ou leur action neuropsychique.
1) La mise en route du traitement s'accompagne parfois de dyskinsies aigus ou
de dystonies, sensations de crampe, torsion, crises oculogyre, protractile linguale,
torticolis. Ces crises cdent lors d'une injection d'un anticholinergique, Artane, Lepticur.
Bien que l'on insiste pour ne pas associer d'emble un anticholinergique sa prescription
amliore la tolrance or les patients sont souvent mfiants lors dune premire
prescription et une bonne tolrance amliorera le suivi.
2) Les effets minimes de la neuroleptisation sont souvent mconnus :
tremblement, fin des extrmits, micrographie, discrte rigidit. Quand ces signes sont
marqus pour de faibles doses dantipsychotiques ou de neuroleptiques, ils imposent soit
un correcteur anticholinergique, soit une rduction de la dose de 10 25%. Les signes
de Parkinsonisme : responsable du caractre fig. On note une hypertonie axiale et
priphrique, une akathisie besoin imprieux de bouger, sentiment d'irritabilit et
d'inconfort.
3) Les dyskinsies tardives : buccofaciales, manuelles ou touchant le pied ont une
frquence de 15 20 %. Elles apparaissent au-del des premires annes de traitement
et ont t attribues une hypersensibilit de dnervation. A ce titre l'augmentation de
la dose de neuroleptique qui les fait disparatre dans un premier temps, les augmente
secondairement. Il est utile de rduire la dose de neuroleptique de 10 % par mois et de
s'aider de benzodiazpines peu sdatives.
4) Les effets neuropsychiques comprennent le syndrome d'inertie passivit et les
dpressions mergentes sous neuroleptiques dont l'origine exacte est imprcise. Ils
justifient parfois la prise d'antidpresseur dose moyenne.
5) Les antipsychotiques peuvent allonger lespace QT et tre responsables de
troubles du rythme cardiaque .Au niveau mtabolique,plusieurs induisent des prises de
poids, des troubles du mtabolisme du glucose ,une majoration des triglycerides et du
cholesterol par leur action sur les rcepteurs histaminergiques H1 ou srotoninergiques
5HT2 .

IV - LES EFFETS INDESIRABLES : TOXIQUES, LES CONTRE-INDICATIONS

Effets indsirables : ils sont nombreux, l'origine de prise de poids, de cholestase, de
photo-sensibilisation, de galactorrhe. Les troubles de la crase sanguine peuvent
expliquer les phlbothromboses sous neuroleptiques ; les hypotensions orthostatiques se
rencontrent plus souvent avec les neuroleptiques sdatifs. Ces effets indsirables
expliquent la mauvaise observance du traitement chez certains patients. De rares
hpatites ou agranulocytoses incitent vrifier aprs quelques semaines la formule
sanguine, les transaminoses, les phosphotases alcalines.

Les effets toxiques sont domins par le syndrome malin des neuroleptiques. Le systme
malin associe : un syndrome extrapyramidal grave. Une hyperthermie des perturbations
221
tensionnelles respiratoires avec parfois un trouble de la vigilance. Enfin sur le plan
biologique une leucocytose, une lvation des CPK et des LDH. Le traitement d'un
syndrome malin impose :
1) l'arrt absolu de tout neuroleptique chez un individu fbrile
2) le transfert dans un service de ranimation
3) la prescription d'un agoniste dopaminergique type dantrolene ou bromocriptine.

Les contre-indications relatives sont :
1) la maladie de Parkinson du fait d'une augmentation de la symptomatologie
extrapyramidale,
2) les glaucomes angle ferm,
3) l'pilepsie dont les crises peuvent tres majors,
4) Les insuffisances hpatiques et rnales,
5) Les insuffisances respiratoires du fait d'une dpression respiratoire,
6) Les sujets gs dont la sensibilit l'action pharmacologique est accrue.

Les associations mdicamenteuses viter sont la thioridazine avec la quinidine ;
l'halopridol avec le lithium responsable d'une toxicit neurologique dans de rares cas ;
le caf et le th rduisent l'activit neuroleptique ; l'association de neuroleptique et de
mtoclopramide peut susciter des dystonies aigus ; le melleril* et le nozinan* sont des
inhibiteurs des cytochromes P2D6 et vont rduire la clairance des mdicaments
mtaboliss par cette voie,ceci est important chez les sujets ag s et poly-mdiqus..

V - LA CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT : CHOIX DU PRODUIT, DUREE,
ASSOCIATIONS
Le choix du produit : aucun ANTIPSYCHOTIQUE n'a fait la preuve d'une quelconque
supriorit en matire d'efficacit thrapeutique sur les psychoses en gnral ou un
groupe de symptmes dfinis en particulier. Cependant, pour un individu donn, une
molcule peut avoir une efficacit meilleure qu'une autre. Les nouveaux neuroleptiques
Zyprexa*,Risperdal*, Solian*, Leponex* exercent moins d'effets extrapyramidaux. Si
l'usage du leponex impose une indication hospitalre stricte et un contrle de la formule
hmatologique; Le risperdal* 2 ou 4 mg 1 ou 2 comprims par jour aurait une bonne
tolrance et un effet antidficitaire net comme le Zyprexa ente 7.5 et 10 mg ou le Solian

La dure du traitement apparat souvent longue ,elle peut se justifier plusieurs annes
.Elle peut tre assure par un traitement injectable ,ceci dautant plus que lobservance
part incomplte ou douteuse. Le thrapeute doit rsister la pression du malade de
rduire la posologie au-dessous d'une dose seuil variable d'un individu l'autre, quand le
traitement est infrieur cette dose seuil les rechutes sont usuelles.

Les associations de neuroleptiques : sont inutiles le plus souvent, elles peuvent tre
dangereuses parfois en augmentant les risques de dyskinsies tardives. Quand de telles
associations ont lieu, elles regroupent un neuroleptique sdatif de type Tercian* ou
Nozinan* et un antipsychotiquet. Le neuroleptique sdatif peut tre remplac par une
benzodiazpine.
Une RMO incite ne pas prescrire deux neuroleptiques. L'association de deux doit tre
rduite et les anticholinergiques interrompus aprs quelques semaines s il n'existe pas
d'effets extrapyramidaux .




222


TRANSFUSION SANGUINE
et PRODUITS DERIVES DU SANG :
INDICATIONS, COMPLICATIONS. HEMOVIGILANCE.

(178)


J acques PRI S, Guy LAURENT, Michel ATTAL, J ol CORBERAND, Bernard BONEU
Bernard CATHALA, Bruno MARCHOU
S.J . ALI E DARAM , M. Franoise ROUDERGUES, Christian RECHER

Tous ces textes ont t runis aprs rflexion commune des enseignants d'hmatologie
des facults de Purpan et de Rangueil :
les Professeurs J. PRIS, G. LAURENT, M. ATTAL, J. CORBERAND, B. BONEU




OBJECTIF PEDAGOGIQUE :
- Expliquer les risques transfusionnels, les rgles de prvention, les principes de
traabilit et d'hmovigilance.



PLAN

LES GROUPES SANGUINS
Docteur S.J.ALIE DARAM
LE SYSTEME AB0
LES ANTIGENES
LES ANTICORPS
LE SYSTEME RHESUS
LES ANTIGENES
LES ANTICORPS
LES AUTRES SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS
LES ACCIDENTS, INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION
SANGUINE
1. COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Les hpatites virales post-transfusionnelles :
Le SIDA post-transfusionnel
C M V et transfusion sanguine
Autres risques infectieux transfusionnels
2. COMPLICATIONS IMMUNOLOGIQUES

MEDICAMENTS DERIVES DU PLASMA HUMAIN
Professeur Bernard CATHALA
LALBUMINE
LES FACTEURS DE LA COAGULATION
LES IMMUNOGLOBULINES




223


INFECTIONS TRANSMISES PAR LA TRANSFUSION DE SANG OU DE SES DERIVES
Professeur Bruno MARCHOU
Agents infectieux transmissibles
Infections chez le receveur
Prvention des infections post-transfusionnelles

LES INDICATIONS DE LA TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES (GR)
Professeur Jacques PRIS
Produits disponibles : le concentr de GR (CGR)
Les indications de transfusion de CGR
Conclusion

TRANSFUSION DE PLAQUETTES
Professeur Guy LAURENT
1- Produits disponibles :
2 Compatibilit transfusionnelle :
3- Indications :

HEMOVIGILANCE - Grands principes
Docteur M. Franoise ROUDERGUES*
Organisation Gnrale
Missions d'Hmovigilance dans les Etablissements de Soins
Principaux outils de l'Hmovigilance
Traabilit des Produits Sanguins Labiles
Dclaration d'incident Transfusionnel
Information des Patients et Suivi transfusionnel
Conclusion

REALISATION PRATIQUE DUNE TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES
Docteur Christian RECHER
1/ Avant la transfusion
2/ A larrive des CG dans le service
3/ Ralisation de la transfusion
4/ Aprs la transfusion



224
LES GROUPES SANGUINS (Dr. S.J.ALIE DARAM)

Un systme de groupe sanguin est un ensemble dantignes allotypiques, gntiquement
dtermins, gntiquement indpendants et exprims la surface des globules rouges
(mais non exclusivement).
23 systmes de groupes sanguins sont actuellement connus. Nous ne parlerons que des
principaux.

LE SYSTEME AB0
Il fut le premier dcouvert (1900 Karl Lansteiner).Cest le plus important du point de vue
transfusionnel en raison des risques quil fait courir, ds la premire transfusion, en cas
de transfusion incompatible.
Les substances de groupes constitutives des antignes se trouvent chez les mammifres
mais aussi dans plusieurs espces animales, chez de nombreuses bactries(E .Coli) et
chez certaines graines ou plantes. Les antignes du systme AB0 sont ubiquitaires
En mdecine humaine, Le systme AB0 est le premier systme majeur
dhistocompatibilit.
Le systme AB0 est caractris par la prsence concomitante dantignes sur les cellules
et la prsence danticorps naturels dans le srum. Cest le seul systme ayant cette
double caractristique.

LES ANTIGENES
Il existe, 2 antignes A et B produits du locus AB0 (prononcer AB zro) et lantigne
H, produit dun locus H/Se indpendant.
La prsence isole ou simultane de ces antignes sur les hmaties dtermine 4
groupes sanguins principaux : A, B, AB,0.

Chaque fois quun antigne est absent sur les GR il existe dune faon rgulire
lanticorps de spcificit correspondante.

ANTIGENES ANTICORPS GROUPE
A anti-B A
B anti-A B
AB / AB
H anti-A + anti-B 0


Il existe lintrieur des groupes principaux A et B des sous groupes. Les mieux
dfinis sont les sous groupes de A :
La srie des groupes A faibles : A3, Ax, Aend... se caractrise par leur forte quantit
dantigne H et par la prsence chez certains dun anti-A1.

Biochimie des antignes ABH :
Ce sont des glycoprotines composs dune ossature peptidique de 15 20 acides
amins sur laquelle sont branchs des chanes doligosaccharides.
Lossature peptidique maintient lorientation des chanes sucres et est indispensable
lantignicit. Les sucres terminaux des chanes oligosaccharidiques dfinissent la
spcificit de groupe.
Le substrat sur lequel agissent les transfrases A et B est la substance H.
Gntique des groupes AB0
Les produits primaires des gnes sont des transfrases responsables chacune de
laccrochage dun sucre sur son substrat Ex. : La 3D N acetyl galactosaminyl tranfrase
est responsable du transfert de la N acetyl galactosamine sur le disaccharide de base.
Le gne AB0 produit les transfrases A et B ou aucune (0). Il est situ sur le
chromosome 9 en q 34. Il comprend 3 allles A, B, et 0. Les allles A et B sont
codominants, ile peuvent sexprimer simultanment si lun et lautre sont prsents. Ils
sont dominants par rapport 0. Ainsi pour une mme phnotype, par exemple A, il y a 2
225
gnotypes possibles A/A ou A/0. Le sujet AB est htrozygote et le sujet 0 est
homozygote 0/0.
Le gne H-Se produit la transfrase H. Il est situ sur le chromosome 19 en q 13, 3. La
mutation rcessive h au locus H dtermine le phnotype Bombay o la L Fucosyl
transfrase tant inactive, il ny a pas de production de substance H. Seule la substance
de base Pneumocoque XIV non convertie est prsente sur les hmaties dans ce
phnotype.
Variations dantignicit Il en existe 2 types :
C Les variations physiologiques : les antignes AB0 ne sont pas compltement
matures la naissance. La maturation sacclre dans les premires 48 h de vie et est
complte vers 18 mois. Ceci explique que la MHNN de type ABO ne dbute au plus tt
que dans les 48h premires heures de la vie
C Les variations pathologiques :
le B acquis des cancers digestifs d l'action dune de-acetylase bactrienne
Les dgradations de substance A ou H des leucoses

LES ANTICORPS
Les anticorps du systme AB0 sont classs en :
Anticorps naturels Rguliers
Anticorps naturels Irrguliers
Anticorps Immuns (ils sont toujours irrguliers)
Les anticorps naturels existent spontanment sans que lon puisse trouver leur origine
dans une stimulation antignique..
Les anticorps naturels rguliers sont prsents systmatiquement en fonction du gnome.
Les anticorps naturels irrguliers sont galement prsents en fonction du gnome mais
pas chez tous les sujets.
Les anticorps immuns apparaissent aprs stimulation par l antigne correspondant.
Nature et spcificit des anticorps du systme AB0
Les anticorps naturels sont des IgM, immunoglobulines de grande taille et de haut
poids molculaire, possdant 5 sites anticorps par molcule. On distingue :
Les anticorps naturels rguliers : anti-A et anti-B IgM
Les anticorps naturels irrguliers : anti-H des sujets A1 ou A1B
anti-A1 des sujets A2
Les anticorps immuns sont des IgG, immunoglobulines de petite taille et de faible
poids molculaire, possdant 2 sites anticorps par molcule. Ce sont :
Les anticorps immuns : anti-A et anti-B IgG
Ce sont les anticorps naturels dun receveur qui sont lorigine des chocs
transfusionnels parfois mortel en cas de transfusion incompatible dans le systme AB0.
Ex. transfusion de globules A chez un receveur 0 ou B qui possde un anticorps naturel
rgulier anti-A.
Lanticorps se fixe sur lantigne de la membrane des globules rouges transfuss ;
lanticorps est de classe IgM, il agglutine les hmaties et fixe le complment. Les globules
rouges sont dtruits immdiatement : cest une hmolyse intra-vasculaire. La fixation du
complment sur le complexe antigne-anticorps libre les anaphylatoxines responsable
des signes de choc et de la constriction des artres rnales. La diminution du dbit dans
les artres rnales peut entraner une anurie.
Par contre, les anticorps naturels du donneur sont dans une certaine limite sans
danger pour les hmaties du receveur, car ils sont rapidement dilus dans le pool
plasmatique du receveur et absorbs sur les antignes tissulaires ABH de la paroi
vasculaire. Mais ce mcanisme est dpass lors de transfusions massives et dans le cas
de donneurs ayant de forts titres danticorps (donneurs universels dangereux).

LE SYSTEME RHESUS

Cest le second systme de groupe sanguin dcouvert : Le premier anticorps a t dcrit
par Philip Levine en 1939 dans une maladie hmolytique du nouveau n mais le systme
226
a t dnomm en 1940 par Landsteiner et Wiener la suite dimmunisation de cobayes
avec des hmaties de macaques Rhsus.
Son importance est au premier plan en pathologie par ses implications cliniques :
transfusion sanguine, maladie hmolytique nonatale, anmie hmolytique auto-
immunes.
Contrairement au systme AB0 les antignes du systme Rhsus sont uniquement
cellulaires et nexistent que chez lhomme et quelques primates non hominiens.
Il nexiste pas dantigne soluble et il ny a pas danticorps naturels.
LES ANTIGENES
Plus de 50 antignes sont actuellement dcrits.
Lantigne principal du systme est lantigne D ou Rh
0
.Sa prsence la membrane du
globule rouge dfinit le caractre Rh positif du sujet sans prjuger de la prsence ou de
labsence des autres 4 autres antignes C, c, E, e.
La dtermination des antignes D, C, E, c, e dfinit le phnotype rhsus.
Les anticorps qui les dfinissent ont des ractions antithtiques: quand un antigne est
absent lantigne produit par son allle existe en double dose ; Ex. Une hmatie C- sera
obligatoirement c+.
Gntique du systme Rhsus
Les gnes du systme sont situs sur le chromosome 1 en p34-p36.
La connaissance de la gntique du systme a beaucoup progress ces dernires
annes. :Il existe 2 gnes trs proches : RHD et RHCE.
Le polymorphisme au locus D consiste en la prsence ou labsence du gne fonctionnel
RHD. Chez les sujets Rh ngatif le gne RHD est dlt ou non fonctionnel. Lallle de D
commodment appel d nexiste pas. Les sujets qui ne possdent pas D sont en dltion
pour ce locus.
Le gne RHCE code pour une seule protine portant les antignes C/c et E/e dfinissant 4
allles : CE, Ce cE, et ce.
C, c et E, e. sont codominants et sexpriment galement s'ils sont prsents dans le
gnome.
Du phnotype des hmaties, on dduit le gnotype du sujet en fonction de la prsence
ou de labsence prsumes de lallle en dltion.
Ex. le phnotype dun sujet est D+ C+ E- c+ e+ ; le gnotype sera DCe sur un
chromosome et dce ou Dce sur lautre. Le sujet DCe/dce est htrozygote pour D, le
sujet DCe/Dce est homozygote.
Le gnotype Rhsus est dduit statistiquement en fonction de la prvalence dun
complexe gnique donn dans la population laquelle appartient le sujet. Cest donc
toujours un gnotype probable, qui ne peut tre affirm comme sr que par une tude
familiale.
Biochimie des antignes Rhsus
La molcule Rh est une protine de 417 acides amins dont lextrmit NH2 et COOH
sont toutes deux intracytoplasmiques. Elle est caractrise par la brivet de ses
domaines extramembranaires qui sont le support de lantignicit. Elle est trs peu
glycosyle et possde 12 domaines transmembranaires trs hydrophobes. Cette
organisation est celle dun canal ionique. La molcule Rh a un rle fonctionnel dans les
changes dions de part et dautre de la membrane et dans la rgulation de lorganisation
des phospholipides membranaires ( maintien de la forme biconcave et de la souplesse
des hmaties ).
La protine D diffre de la protine CcEe par 35 substitutions en acides amins.
Les protines E et e diffrent par une substitution dacide amin et les protines C et c
par six substitutions.
Le nombre de molcules la membrane est plus lev chez un homozygote que chez un
htrozygote.
Les variantes antigniques et les phnotypes en dltion
Variantes de D :
La principale est le groupe Du. Les hmaties de ces sujets possdent un nombre rduit
de molcules D normales. La diffrence est seulement quantitative. Ces sujets Du sont
des sujets RH positif.
227
Par contre chez les sujets D partiel la diffrence est qualitative. Les molcules Rh de ces
sujets sont en dltion pour une partie de la structure. Ils peuvent fabriquer un
anticorps contre la partie de la structure RH qui leur manque. Ces D partiels doivent tre
transfuss en Rh ngatif, bien quils soient groups Rh positif pour viter quils ne
simmunisent contre la portion de la molcule quils ne possdent pas.
Chez certains rares sujets, il manque totalement certains antignes : cest le cas du
phnotype D--/D--qui ne possde aucun des lments des paires C c et E e. Il peut
fabriquer un anticorps reconnaissant les antignes Cc et Ee. Il ne peut tre transfus
quavec des hmaties portant la mme dltion.
Maturation antignique et immunognicit
Les antignes du systme Rh sont matures trs tt pendant la vie intra utrine dou la
possibilit de formes foetales de maladie hmolytique
Ils ont un grand pouvoir immunogne.

LES ANTICORPS
Il nexiste aucun anticorps naturel dans le systme rhsus . Les anticorps sont dans la
grande majorit des cas des anticorps immuns. On distingue :
les Allo anticorps
Lantigne responsable de leur apparition est exclusivement humain. Le contact ne peut
se faire que par transfusion ou grossesse .
Ce sont des IgG thermostables, dont loptimum thermique est 37, ne
consommant pas le complment et possdant un site de transfert placentaire.
Si lon transfuse des globules rouges incompatibles un receveur possdant un anticorps
dans le systme Rhsus, les anticorps se fixent sur les hmaties transfuses. Il na pas
dhmolyse intravasculaire, la classe de lanticorps ( IgG ) ne consommant pas le
complment. Les hmaties revtues danticorps se transforment en sphrocytes et sont
dtruites secondairement dans la rate par les macrophages arms de FcR (rcepteurs
membranaires du fragment Fc des immunoglobulines) . Le tableau clinique sera en
principe celui dune transfusion inefficace.
Les auto-anticorps chauds des anmies hmolytique auto-immunes de type IgG de
ladulte ont une spcificit associant des anticorps anti-c anti-e et anti-nl dirigs contre
toutes les hmaties Rh normales

LES AUTRES SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS
En fonction de leur impact en pratique transfusionnelle on peut classer les systmes de
groupes sanguins autres que AB0 et RH en 2 groupes :

Les systmes dont les antignes ont un fort pouvoir antignique et dont les anticorps
correspondant sont des IgG
Systmes Antignes Gntique Maturation
intra-
utrine
Importance
des anticorps
Transfusion
Importance des
anticorps
MHNN*
Kell K k Codominants Prcoce ++++ ++++
Duffy Fya Fyb codominants Prcoce +++ +
Kidd Jka Jkb codominants Prcoce + +
MNSs S s codominants Prcoce ++ -
Les systmes dont les antignes ont un faible pouvoir antignique et dont les anticorps
correspondant sont des IgM
Lewis Lea Leb Un seul gne
Lea
Non ++ non
MN Ss M N codominants Non + non
Dans cette catgorie de systmes de groupe faible pouvoir immunogne une
transfusion incompatible chez un receveur possdant un anticorps IgM de faible titre peut
provoquer une rponse immunitaire de type secondaire et la production danticorps de
nature IgG de titre plus lev


228
LES ACCIDENTS, INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA
TRANSFUSION SANGUINE

En fonction du dlai entre linjection de produit sanguin et leur survenue, on distingue
des accidents :
.Immdiats :
1.immunologiques
.erreur de groupe A B O
.anticorps irrgulier anti-GR prexistants - allo-anticorps
- auto-anticorps
2.infectieux
.choc toxinique - exceptionnel
- gravissime
.Secondaires ou lointains :
1.immunologiques
.immunisation du receveur - anti-GR
- anti-leucoplaquettes
.raction du greffon contre lhte
.purpura post-transfusionnel
2.infectieux
.virus - des hpatites
- rtrovirus
- CMV
- parvovirus B 19
- autres : EBV, ...
.parasites : en rgions endmiques
- plasmodium - sujets originaires pays endmiques
- voyageurs
- zones aro-portuaires
.trponme (intrt historique)
3.divers
.hmochromatoses, hmosidroses
.thrombophlbites

1. COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Les hpatites virales post-transfusionnelles :
Connues depuis longtemps, matrises peu prs depuis peu et par tapes
comme nous lavons vu plus haut, elles restent nanmoins la principale proccupation
(VHC)
Les hpatites nAnB dautrefois, devenues pour la plupart hpatites C aujourdhui
survenaient dans 6 % des cas. Cette frquence est passe 2,4 % aprs la mise en
uvre des tests indirects (anti HBc et ALAT), puis 0,60 % avec les tests anti-VHC de
1
re
gnration et enfin 0,40 % avec les tests de 2
me
gnration actuels.
Seuls les produits sanguins labiles (concentrs rythrocytaires et concentrs
plaquettaires) qui ne peuvent tre traits par des procds inactivant le VHC (solvants-
dtergents) sont susceptibles de transmettre ce virus. Le risque que leur transfusion fait
courir au malade est variable en fonction de la date de la transfusion et du nombre de
donneurs impliqus dans leur prparation. Les produits ci-dessous sont incapables de
transmettre le VHC depuis :

. toujours pour lalbumine et les immunoglobulines
. 1986 pour les concentrs de Facteur VIII (mais 80 90 % des
hmophiles graves et traits avant cette date sont actuellement a-VHC
positif.)
. 1991/1992 pour le plasma frais congel.

229
Le rattachement dune hpatite C une transfusion sanguine est difficile
tablir car :

. dans 40 % des cas, il ny a aucune cause avre de contamination,
. dans 25 30 % des cas, il sagit dusagers de drogues intraveineuses,
. dans 15 25 % des cas seulement, il y a eu transfusion dans les 20 ans
prcdents,
. dans le reste des cas, on retrouve : explorations mdico-chirurgicales invasives,
hospitalisations, contacts sexuels suspects.

Dans 40 50 % des cas, il y a gurison sans squelle.

Dans 50 60 % des cas, lvolution se fait vers une hpatite chronique qui ne se
rvlera quen 10 ou 20 ans. 15 % de ces cas donneront une cirrhose et ventuellement
un cancer du foie.

Le SIDA post-transfusionnel a constitu un drame mondial effroyable dans la
premire moiti des annes 1980.
Prs de 40 % des hmophiles ont t contamins en France, Royaume-Uni,
Espagne, Allemagne, Italie, presque le double aux Etats-Unis et au Japon. 98 % dentre
eux ont t contamins avant Avril 1985.
Le risque rsiduel chez les hmophiles est nul actuellement et a t valu
initialement pour les receveurs de produits labiles 20 40 par an pour 3 500 000 dons
de sang utiliss en France annuellement. Ces chiffres sont rviss la baisse depuis
quelques mois

C M V et transfusion sanguine
La frquence des porteurs sains est trs leve. 50 % des donneurs sont
anti-CMV positif
impossible donc de les liminer.
Sans danger pour les receveurs normaux , est un risque grave pour les
immuno-dprims :
- leucmies, greffes, nouveau-ns, SIDA
pneumopathies interstitielles.
Virus localis dans les leucocytes
prvention - produits cellulaires dleucocyts ou CMV ngatifs
Autres risques infectieux transfusionnels
Choc septique : 1 2 cas par an : dus une bactrimie asymptomatique du
donneur.
Agent pathogne se multiplie 4C
Paludisme : 1 2 cas par an : prvention par llimination des donneurs
pendant les 4 mois suivant un sjour suspect et par srologie palustre ensuite

2 COMPLICATIONS IMMUNOLOGIQUES

Elles existent mais sont rares, et d'o la ncessit d'une grande vigilance.
. Elles peuvent tre trs graves.
. Le plus souvent dues une erreur humaine
. Elles auraient toujours pu tre vites comme lindiquent les enqutes ralises
posteriori. Elles entranent une responsabilit lourde pour ceux (mdecins,
infirmiers, secrtaires) qui en sont lorigine. Surtout sils nont pas respect les
consignes et les bonnes pratiques en vigueur




230
Les plus graves sont les accidents hmolytiques :
Accidents immdiats
. Incompatibilit de groupe A B O
- erreur didentification au prlvement
- erreur de laboratoire
- erreur dtablissement du rsultat
- erreur dattribution des produits dlivrs
. Allo-anticorps chez le malade
- naturel
- immun
Accidents retards
. Rveil dune allo-immunisation ancienne
. Cration dune nouvelle allo-immunisation


231

MEDICAMENTS DERIVES DU PLASMA HUMAIN
Professeur Bernard CATHALA

Le fractionnement du plasma humain donne 3 groupes de mdicaments :
- lalbumine,
- les facteurs de la coagulation,
- les immunoglobines.
Ces facteurs produits dans un premier temps par fractionnement sont purifis de telle
sorte quils ne puissent pas transmettre de maladie infectieuse (dues des bactries,
virus ou prion).

LALBUMINE

Prsentation : deux formes sous le nom de VIALEBEX
- 40 mg/ml,
- 200 mg/ml.

Elle est utilise dans les hypoalbuminmies et dans les hypovolmies.
Son intrt est double :
- bonne tolrance vis dis dautres solutions collodes de synthse en matire de
risque anaphylactique ou anaphylactode ( lexception des solutions
dhydroxyethylamidon qui donnent moins daccidents que lalbumine). Elle est la seule
solution collode qui possde une AMM concernant la femme enceinte.
- effet collode qui permet dexercer au niveau de la circulation capillaire une force de
rappel de leau du secteur insterstitiel vers le secteur vasculaire, vitant lapparition
ddme, permettant de corriger durablement une hypovolmie en maintenant la
solution collode dans le secteur vasculaire.

En pratique, lexpansion volmique correspond au volume perfus de la solution 40 mg
par ml, elle est 5 fois suprieure la solution perfuse pour la solution 200 mg par ml.
Thoriquement, la dure de vie de lalbumine perfuse est denviron 18 jours.

Indications : en ralit, si lont tient compte du cot lev de ce mdicament, les
avantages allgus sont loin dtre vidents. Dune part plusieurs mtaanalyses nont pu
dmontrer davantage lutilisation dalbumine versus des solutions cristallodes. Elles
ont mme montr, pour certaines, une surmortalit des malades traits par albumine.
Dautre part, la prsence frquente dune hyperpermabilit capillaire, en particulier dans
les tats inflammatoires, favorise le transfert dalbumine dans le secteur insterstitiel et
provoque de ce fait un risque ddme. Enfin, si lhypoalbuminmie est un lment de
mauvais pronostic pour des patients en tat critique, il na pu tre dmontr que
ladministration dalbumine amliorait le pronostic de ces patients.
Dans les situations dhmorragie importante, le remplissage vasculaire fait appel dans un
premier temps des soluts de remplissage artificiels cristallodes ou collodes, dans un
deuxime temps aux produits sanguins (culots globulaires pour maintenir un taux
dhmoglobine au moins suprieur 7 g % ml de sang, plasma frais congel et
plaquettes ultrieurement en fonction de lvolution biologique). Il ny a donc dans la
compensation des hmorragies importantes aucune indication dalbumine.

Nanmoins, lintrt thrapeutique de lalbumine a t prouv dans quelques situations
cliniques :
- ascite sous tension chez le cirrhotique,
- syndrome hpato-rnal chez le cirrhotique,
- hyperbilirubinmie du nouveau n,
- ascite infecte chez le cirrhotique.
En dehors de ces indications, la prescription dalbumine est coteuse et inutile, mais elle
est malheureusement entretenue par une pression de prescription dorigine commerciale,
232
et par une conviction qui ne repose sur aucune preuve (recherche dun taux normal
dalbuminmie).

LES FACTEURS DE LA COAGULATION

Ils ont comme alternative la mise sur le march de facteurs humains recombinants
produits par gnie gntique.
On distingue, parmis les facteurs isols du plasma :
- le fibrinogne (Clotagen),
- le complexe prothrombinique humain (PPSB = KASKADIL) qui apporte facteurs II,
VII, IX et X,
- le facteur VII,
- le facteur VIII,
- les facteurs IX, X, XI, XIII et Von Willebrandt.
Ces facteurs utiliss dans des dficits isols (hmophilie) ou plus complexes (insuffisance
hpatique), peuvent tre remplacs par le plasma frais congel, sils ne sont pas
disponibles ou sil existe un dficit global (par hmorragie massive ou par coagulation
intravasculaire dissmine). On note labsence de facteur V dont le dficit doit tre
compens par le plasma frais congel.
Lantithrombine (ACLOTINE) cofacteur de lhparine, peut tre utilis dans le
traitement de certains tats de coagulation intravasculaire dissmins, pour un cot trs
elev.


LES IMMUNOGLOBULINES

Elles se prsentent soit sous forme dimmunoglobulines polyvalentes, soit sous forme
dimmunoglobulines spcifiques (anti hpatite B, anti D, anti-ttanos, antirage)


233

INFECTIONS TRANSMISES PAR LA TRANSFUSION DE SANG OU DE SES DERIVES
Professeur Bruno MARCHOU


Agents infectieux transmissibles (Tableau 1).

Le sang ou ses produits drivs peuvent tre contamins par une infection latente du
donneur ou par les manipulations lies au prlvement, au conditionnement, au stockage
ou au geste transfusionnel lui-mme.

Infections chez le receveur

1. Au cours de la transfusion sanguine ou dans les 24 heures conscutives
Les Incidents Transfusionnels par Contamination Bactrienne (ITCB) sont
actuellement les incidents infectieux les plus frquents et les plus proccupants en
Transfusion Sanguine :
1/142 000 Transfusions de Produits Sanguins Labiles ( PSL)
1/22 000 transfusions de Concentrs de Plaquettes d'aphrse (CPA)
1/25 000 transfusions de mlanges de concentrs de plaquettes (MCP)

Installation brutale dun tableau de sepsis svre :
Fivre ou hypothermie, accompagne de frissons, malaise, troubles digestifs,
tachypne, tachycardie, marbrures, agitation, confusion
voire choc avec dfaillance multi viscrale.

Ce tableau est diffrencier de laccident hmolytique grave par incompatibilit
immuno-hmatologique.
Plus frquente et bnigne, la simple raction frissons-hypertermie lie une raction
de nature immunologique ; mais une cause infectieuse peut se rsumer ce tableau et
ne peut donc tre exclue.

Conduite pratique recommande (circulaire DGS/DH/AF n 85, 10 Octobre 1995) :
interrompre la transfusion sanguine,
tablir une surveillance mdicale,
pratiquer 2 hmocultures 1 heure dintervalle, chez le patient
envoyer la poche ou les poches prsumes infectes au laboratoire rfrent,
prvenir ltablissement de transfusion sanguine qui a fourni le sang,
prvenir le correspondant dhmovigilance qui tablira une fiche dincident
transfusionnel (FIT),
recherche dagglutinines irrgulires et danticorps antileucoplaquettaires.

2. Fivre survenant au-del dune semaine aprs la transfusion

Malgr lexclusion du don du sang de tout sujet ayant sjourn dans les 6 derniers mois
dans un pays dendmie palustre, le paludisme post transfusionnel quoique trs rare,
reste possible et doit tre recherch.

3. Signes cliniques survenant au-del de trois semaines aprs la transfusion

Les complications infectieuses post transfusionnelles dans ce cadre sont exceptionnelles.
Parmi elles :
Fivre + adnopathie : CMV, VIH, parvovirus B19.
Hpatites : HBV, HCV, CMV, EBV.
Eruption : parvovirus B19, HHV-6, VIH, syphilis.
Signes neurologiques : Borrelia, Syphilis, VIH, HTLV.
234
4. Dcouverte dune infection latente loccasion dexamens systmatiques

Pour dtecter des contaminations rares mais encore possibles par transfusion sanguine, il
est dune part obligatoire dinformer par crit les patients qui ont t transfuss, et
dautre part, il est recommand de leur proposer un bilan post-transfusionnel comportant
un contrle de leur statut srologique vis--vis du VIH et de lHCV 3 mois aprs lpisode
transfusionnel.

Prvention des infections post-transfusionnelles

La prvention des infections post-transfusionnelles repose sur la slection des donneurs,
l'amlioration des techniques de qualification biologiques du don (techniques
srologiques, dpistage gnomique viral), la qualit des prlvements, de la conservation
et du traitement du sang.

1. Slection des donneurs

En France, le don du sang est bnvole. Les donneurs de sang sont slectionns par
linterrogatoire et les examens clinique et biologiques (Tableau 2) imposs par la loi.
Indications particulires : srologie paludisme pour les sujets ayant sjourn en pays
tropical ; srologie CMV si lon souhaite disposer de sang CMV ngatif (recommand pour
les transfusions aux sujets immunodprims srongatifs pour le CMV).

2. Traitement des produits

Le sang total est de plus en plus rarement utilis. Uniquement utilis par reconstitution
de CGR et de plasma congel pour les exsanguino-transfusions.

Mdicaments drivs du sang (produits stables)

Lalbumine, les immunoglobulines, les facteurs antihmophiliques, le PPSB, les colles
biologiques sont soumis des techniques dinactivations virales efficaces.
Ces produits, sont soumis AMM et sont dlivrs actuellement par les pharmacies des
hpitaux.

Produits sanguins labiles (PSL)

Le plasma frais, les produits cellulaires ne peuvent bnficier des mmes techniques
mme si certains plasmas ( viro attnus ) sont traits par solvant-dtergent
inactivant les virus envelopps.
La scurisation des produits issus dun mme donneur avec mise en quarantaine
permettant un deuxime contrle srologique permet d'amliorer la scurit du dpistage
vis vis des agents dtects.
La sparation des leucocytes (dleucocytation) des culots rythrocytaires, rendue
obligatoire depuis 1998, mais aussi des concentrs plaquettaires et du plasma contribue
rduire le risque infectieux viral et bactrien sans toutefois lexclure totalement.

3. Prcautions de manipulations et de conditionnement

Asepsie et utilisation de matriel usage unique lors des prlvements (ponction
veineuse, ponction mdullaire, prlvement dorganes).
Antisepsie de la peau du donneur par 2 badigeons successifs suivant une procdure
prcise.
Prcautions dasepsie lors du traitement des produits.
Respect de la chane du froid et des procdures de stockage.
Respect des dlais dutilisation.
Les poches doivent tre manipule avec prcaution.
235
Linstallation de la transfusion doit tre faite suivant les procdures dantisepsie et
dasepsie recommandes.

4. Rsultats

La scurit transfusionnelle na cess de progresser au cours de ces dernires annes. Le
risque de transmission virale li aux produits sanguins nest cependant pas nul en ltat
actuel des possibilits de dpistage. Le risque rsiduel tait estim en 2001 (par million
de dons) :
1,4 pour lhpatite C,
2,1 pour lhpatite B,
0,58 pour le VIH,
0,18 pour le HTLV.

5. Information des patients

Le code de sant publique (Art. R. 710-2-7-1) prcise que tout patient transfus doit
recevoir une information crite de cette transfusion. La circulaire DGS/DH n 609 du 1
er

Octobre 1996, en fixe les modalits dapplication.
La circulaire n 98/231 du 9 Avril 1998, demande que chaque personne transfuse
reoive une information crite avant la transfusion (information a priori) lui indiquant les
risques avrs et thoriques lis cette thrapeutique.
Un suivi de traabilit des produits dlivrs est dsormais en place (fiche
transfusionnelle, hmovigilance).

Tableau 1 : AGENTS INFECTIEUX POTENTIELS ET MODALITES DE
CONTAMINATION
Agents infectieux
Bactries
Staphylocoques, Streptocoques
Modalits de contamination

Souillure (flore du patient)
Entrobactries, Pseudomonas ,.. Souillure (environnement)
Yersinia, Salmonella, anarobies Bactrimie chez le donneur
Treponema, Borrelia, Rickettsia, Bartonella, Agents acquis chez le donneur
Protozoaires
Plasmodium, Toxoplasma,Leishmania

Agents acquis chez le donneur
Champignons : levures Souillure
Virus
hpatites : HBV, agent delta, HCV
Parvo B19 ; CMV, EBV, HHV-6 ; Virus G et GB ;
HTLV

Agents acquis chez le donneur
NB : Chez l'homme, les ATNC n'ont jamais t incrimins dans la transmission par
transfusion.

Tableau 2 : NATURE ET DATE DAPPLICATION DES EXAMENS
BIOLOGIQUES REGLEMENTAIRES (EN FRANCE)
Dpistage syphilis
Dpistage ag HBs
Srologie VIH
Dosages des transaminases (ALAT)
Dosage anticorps anti HBc
Dtection anticorps anti HCV
Dtection anticorps anti HTLV 1/2
PCR VIH et VHC
1947
1971
1
er
aot 1985
15 avril 1988
1
er
octobre 1988
1
er
mars 1990
15 juillet 1991
1
er
juillet 2001




236
LES INDICATIONS DE LA TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES (GR)
Professeur Jacques PRIS


La transfusion de GR est le plus rapide des traitements pour compenser une perte en GR
donc en hmoglobine (Hb), pigment charg de transporter loxygne des poumons aux
tissus. Les anmies en sont les indications.

Deux situations imposant une transfusion de GR doivent tre isoles :
En cas dhmorragie aigu, brutale, il convient de remplacer les GR qui
transportent loxygne mais galement le plasma dont le rle sur le maintien dune
pression arterielle correcte, est primordial.
En cas dhmorragie chronique, et en fait dans toutes les situations danmie
chronique, la transfusion a pour seul but de corriger lhypoxie tissulaire entrane par la
des GR (donc de lHb), les pertes en plasma tant soit rapidement compenses, soit
absentes.

Produits disponibles : le concentr de GR (CGR)

Il est prpar dans les centres de transfusion qui le dlivre sur prescription mdicale,
partir dun don de sang total. Le plasma est spar des globules par centrifugation et
rcupr pour transformation en produits drivs (albumine, cryoprcipits,
immunoglobulines,) ; lhmatocrite de la poche prpare est de 60 70%. Une
dleucocytation pousse du contenu de la poche est ralise pour tous les prlvements;
ces GR sont enfin dilus dans une solution de conservation qui permet leur utilisation
durant 42 J aprs le prlvement..
Le volume distribu peut tre rduit, sur demande du mdecin prescripteur, jusqu 220
ml (pour les enfants).
Les CGR ne sont dlivrs quaprs un groupage ABO-antignes du systme rhsus-Kell,
recherche danticorps immuns et dagglutinines irrgulires, dpistage de la syphilis, du
VIH, des VHC et VHB, du HTLV, dosage des transaminases. La chane du froid (2 8)
doit tre respecte lors du transport ou du stockage, et cela jusquavant la transfusion.
Ce concentr de GR peut faire lobjet de spcifications particulires en fonction des
indications :
CGR dplasmatis : peu ou pas dindication en dehors des hmoglobinuries
nocturnes paroxystiques
CGR cryoconserv : pour des malades ayant des groupes sanguins rares
CGR irradi : malades ayant eu une greffe de moelle ou atteints dun dficit
immunitaire svre
CGR phnotyp : polytransfuss et polyimmuniss
CGR CMV ngatifs : malades ayant eu une greffe de moelle ou atteints dun dficit
immunitaire svre et ayant une srologie du CMV ngative.

Les indications de transfusion de CGR

Hmorragies aigus : La dcision de transfuser prend en compte la mauvaise
tolrance clinique du saignement (dyspne, tachycardie, hypotension, syncopes),
lvolution prvisible de celui-ci (va t-on pouvoir larrter facilement ?), une ventuelle
intervention chirurgicale et les chiffres de lhmatocrite et de lhmoglobine (plus de 7g
dHb/100ml et hmatocrite > 22%). Lutilisation de plasma ou de solutions cristallodes
est associe afin de corriger les effets sur la volumtrie sanguine.
Lge du malade (plus de 65 ans), une pathologie sous-jacente (insuffisance
cardiaque) font largir les ces limites.

Hmorragies chroniques : elles sont cause dune anmie microcytaire,hypochrome
avec hyposidrmie par carence en fer. Cette anmie dinstallation progressive va tre
longtemps bien tolre, comme toutes les anmies dvolution chronique. Elle ne sera
237
corrige par transfusion de CGR que si les signes cliniques limposent ; jusqu des
chiffres de 7g dHb une transfusion est inutile (et peut-tre dangereuse malgr les efforts
de scurisation des prlvements et des contrles), dautant plus quune thrapeutique
martiale donne par voie buccale corrigera lanmie raison de 1g daugmentation des
chiffres de lHb par semaine. Cette restriction des indications dans ce type danmie est
dautant plus importante que les malades sont jeunes et du sexe fminin.

Anmies inflammatoires : elles ne sont que rarement suffisantes pour justifier une
transfusion. Chez les malades gs, cette indication peut se discuter, ds lors que les
signes dintolrance se manifestent. Lrythropotine est une alternative la transfusion
(AMM accorde) dans le cadre du SIDA et des syndromes inflammatoires lis un
cancer. La correction de linflammation par les corticodes, si elle est justifie corrige
galement la baisse de lHb.

Anmies des hmopathies : Ces transfusions sont bien souvent le seul moyen
capable de corriger les troubles engendrs par les perturbations centrales de
lhmatopose. La rgle de ne transfuser que les personnes ayant moins de 8g/100ml
dHb est comme toujours lie la tolrance clinique. Dans certains cas des alternatives
la transfusion existent et mritent discussion : Epo, andrognes, corticodes.

Anmies des insuffisances rnales : lEpo permet dans la majorit des cas de ne
plus avoir transfuser ces malades.

Anmies par hmolyse auto-immune : il est souvent difficile au CTS de
slectionner un don compatible en raison des agglutinations multiples provoques par les
auto-anticorps anti-GR. La corticothrapie permet une lente remonte de lHb mais chez
des malades gs ou en cas danmie extrme, la transfusion devient ncessaire et il
convient que le mdecin clinicien sache se montrer pressant auprs du responsable
transfuseur pour que quelques flacons de donneurs soient slectionns, malgr les
difficults de groupage et de compatibilit.

Anmies des thalassmies homozygotes : apparaissant ds lenfance, retardant la
croissance, ces anmies mritent une correction rgulire afin de maintenir lHb au
dessus de 9g. On prviendra ainsi les troubles svres accumuls par ces enfants.
Malheureusement, les transfusions entranent et aggravent des surcharges en fer avec
hmochromatose. Ces transfusions doivent donc tre doubles dune prescription
systmatique de chlateurs du fer (DESFERAL).La greffe de moelle est la seule
alternative la prescription de CGR dans ce cadre .

Anmies des drpanocytoses : les CGR sont indiqus ds que lHb est infrieure
8g/100ml. En cas de crise douloureuse, on peut tre amen transfuser ces malades
sans tenir compte des chiffres de lHb, afin de rduire la proportion de lHbS du sang du
malade, ce qui diminuera dure et svrit de la crise. En cas de crise grave (syndrome
thoracique aigu) une rythraphrse avec remplacement volume volume doit tre
envisage.

Conclusion
Mme si la scurit transfusionnelle a fait dnormes progrs ces dernires annes, la
dcision dune transfusion de CGR ne doit tre prise quaprs avoir valu risques et
bnfices. Cest la raison pour laquelle on ne peut dcider dun tel traitement sur les
seules donnes chiffres de lhmogramme sans valuation de la tolrance clinique du
malade lanmie. Il faut galement se demander propos de chacune de ces
prescriptions sil nexiste pas une alternative la transfusion de CGR.
238

TRANSFUSION DE PLAQUETTES
Professeur Guy LAURENT

1- Produits disponibles :

Le concentrs de plaquettes standard (CPS) : le CPS est prpar partir dun don de
sang total. Il contient un minimum de 0,5 x 10
11
plaquettes. Le CPS est conserv une
temprature controle entre +20 et +24C, en agitation douce et constante, pendant
une dure maximale de 5 jours aprs le don. Pour la ralisation dune transfusion chez
ladulte, il est ncessaire dutiliser plusieurs CPS mlangs en une seule poche. Ce
paramtre augmente le risque dallo-immunisation et le risque de contamination. Pour
cette raison, sauf cas particulier, il est prfrable dutiliser des concentrs de plaquettes
daphrse (CPA) lorsquil apparat probable que les transfusions devront tre rptes.

Le CPA : le CPA est obtenu par prlvement daphrse grce un sparateur de cellules
qui prlve slectivement les plaquettes et restitue au donneur ses globules rouges et
son plasma. Le CPA contient au minimum 2 x 10
11
plaquettes et peut atteindre jusqu 8
x 10
11
plaquettes. Les conditions de conservation du CPA sont superposables celles
dfinies pour les CPS.

2 Compatibilit transfusionnelle :

Les concentrs de plaquettes ont un contenu de globules rouges trs faible mais un
volume important de plasma qui peut contenir de grandes quantits danticorps anti-A et
(ou) anti-B. Enfin, les antignes du systme ABO, mais pas ceux du systme Rh, sont
exprims sur la membrane plaquettaire. Il dcoule de ces considrations les rgles
suivantes :
* Il est possible de transfuser en situation dincomptabilit ABO. Toutefois, le
rendement risque dtre moindre si le receveur possde des titres levs danti-A ou
danti-B.
* En cas de transfusion non isogroupe (ex : O dans A), il convient de vrifier le titre
des anti-A (ou anti-B) prsent dans le CPA issu du donneur.

3- Indications :

Les transfusions de plaquettes sont largement utilises (200 000 CPS et 150 000 CPA/an
en France) pour prvenir ou traiter les manifestations hmorragiques en rapport avec
une thrombopnie dorigine centrale. En effet, dans le cadre des thrombopnies
priphriques, la transfusion de plaquettes reste une indication tout fait exceptionnelle.
Ainsi, dans le cas du purpura thrombopnique idiopathique (PTI), elle nest envisager
quaprs chec de toutes les stratgies possibles (corticothrapie, immunoglobuline
polyvalente). Dans le cadre des thrombopnies secondaires un hypersplnisme (ex :
cirrhose), elle est inutile, le risque hmorragique tant surtout en rapport avec les
varices oesophagienne et la coagulopathie de la maladie hpatique.

3-1- Transfusion de plaquettes dans le cadre des thrombopnies post-chimiothrapie :

Transfusion systmatique vise curative si signes hmorragiques mme bnins
(purpura, pistaxis, gingivorragies) ; a fortiori si signes menaants (hmorragies au FO,
hmorragies viscrales). La dose habituelle est de 1 CPA par 10 kg de poids.
Transfusion vise prophylactique si plaquettes < 10 000/mm3 ou si plaquettes
comprises entre 10 000/mm3 et 20 000 /mm3 + au moins un facteur risque (fivre,
mucite, anticoagulants, tumeur crbrale).
Ces rgles imposant une surveillance du taux des plaquettes adapte lintensit
de la chimiothrapie et au contexte.
239
Ces rgles peuvent tre assouplies pour des malades en situation palliative o les
transfusions de plaquettes (CPS ou CPA) peuvent tre nanmoins utilises pour amliorer
le confort (ex : pistaxis prolong).
Dans tous les cas, le mdecin valuera le rendement transfusionnel sur la base de la
biologie (numration des plaquettes) mais aussi de la clinique (rgression des signes
hmorragiques). Lchec dfinit la notion de thrombopnie rfractaire le plus souvent lie
lallo-immunisation, exposant le malade un accident hmorragique fatal.

3-2- Acte invasif et thrombopnie :

Ce risque dpend de lagressivit de lacte, du taux des plaquettes et du contexte.
Cependant, on peut admettre que le risque hmorragique est vraisemblable si plaquettes
< 10 000/mm3, variable si plaquettes comprises entre 10 000 et 50 000/mm3, peu
vraisemblable si plaquettes > 50 000. Il dcoule de ces considrations les rgles
suivantes :

* Intervention chirurgicale standard ou acte invasif vise mdicale (PL, biopsie,
lavage broncho-alvolaire, mise en place de cathter central) : il convient de
maintenir les plaquettes > 50 000/mm3.
* Intervention chirurgicale comportant un risque vital (ex : neurochirurgie, chirurgie
des gros vaisseaux) ou un risque fonctionnel (ORL, ophtalmologie, chirurgie
rparatrice) : plaquettes = 100 000/mm3.
* Obsttrique : pour laccouchement par voie basse et la ralisation dune
csarienne : plaquettes > 50 000/mm3.
* Dans la majorit des cas, ces patients nont pas dvelopp dallo-immunisation.
Pour cette raison, le rendement est souvent excellent et une seule transfusion suffit.

3-3- Cas particuliers :

*Leucmies aigus :
- la survenue dun syndrome hmorragique associ une thrombopnie au diagnostic
doit faire rechercher une CIVD (surtout LAM3) quil convient donc de rechercher avant le
transfert vers le centre de rfrence. Dans ce contexte, les transfusions de plaquettes ne
rsume pas la thrapeutique mettre en oeuvre (ex : administration de fibrinogne ou
de plasma frais congel).
- Lors de la phase initiale du traitement, avant la dtermination de la srologie CMV, si le
patient est un candidat potentiel une greffe de moelle osseuse allognique, les CPA
seront slectionns CMV ngatif .

*Thrombopathies : dans de rares circonstances (syndrome myloprolifratif en gnral et
thrombocythmie essentielle en particulier), le sujet peut prsenter un syndrome
hmorragique grave secondaire un traumatisme (parfois bnin), en rapport avec un
dficit fonctionnel des plaquettes (thrombopathie) alors que le chiffre des plaquettes est
normal voire lev. Les transfusions des plaquettes sont efficaces pour enrayer le
processus.


240


HEMOVIGILANCE
Grands principes
Docteur M. Franoise ROUDERGUES*

* Praticien Hospitalier d'Anesthsie-Ranimation, Correspondant d'Hmovigilance du CHU
de TOULOUSE


L' Hmovigilance se dfinit comme "l'ensemble des procdures de surveillance organises
depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu'au suivi des receveurs, en vue de
recueillir et d'valuer les informations sur les effets indsirables rsultant de l'utilisation
thrapeutique des produits sanguins et d'en prvenir l'apparition".
Ce dispositif s'intgre dans la rforme du systme transfusionnel franais dbute en
1993, il constitue un vritable rseau s'tendant sur l'ensemble du territoire franais et
associe troitement les tablissements de Transfusion Sanguine (ETS) et les
tablissements de Soins (ES).

Organisation Gnrale
Sur le plan national, l'Hmovigilance est un lment constitutif de l'Agence Franaise de
Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSaPS).
Dans chaque rgion sanitaire, elle est reprsente par un Coordonnateur Rgional
d'Hmovigilance rattach la Direction Rgionale de l'Action Sanitaire et Sociale
(DRASS).
Chaque tablissement de Soins public ou priv doit dsigner un Correspondant
d'Hmovigilance qui aura pour mission de mettre en uvre les dispositions
rglementairement dfinies.
Chaque tablissement de Transfusion Sanguine doit galement dsigner un
correspondant d'Hmovigilance.
Une troite collaboration entre les 2 correspondants est indispensable pour garantir la
scurit et la qualit de la thrapeutique transfusionnelle dispense, en fonction des
spcificits locales des pratiques cliniques.
Dans le secteur public, chaque tablissement de soins doit se doter d'un Comit de
Scurit Transfusionnelle et d'Hmovigilance (CSTH). Il s'agit d'une instance mdico-
administrative, associant des reprsentants de l'Administration Hospitalire et des
principaux services de soins consommateurs de Produits Sanguins Labiles (PSL), charge
de dfinir la politique transfusionnelle de l'tablissement et d'tablir des procdures
conformes la lgislation et aux recommandations de bonnes pratiques prconises par
les socits savantes et l'Agence Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant
(ANAES).

Missions d'Hmovigilance dans les Etablissements de Soins
Pour atteindre l'objectif dfini, le dispositif d'Hmovigilance doit remplir plusieurs
missions.
- Missions prioritaires
Traabilit des produits sanguins labiles
Dclaration de tout incident survenant au cours ou au dcours d'un acte
transfusionnel
Information des patients.
- Autres missions
Formation continue de tout le personnel soignant mdical et paramdical la
pratique transfusionnelle
Rdaction, en collaboration avec l'tablissement de Transfusion Sanguine, de
protocoles thrapeutiques adapts aux spcificits de chaque spcialit mdicale.
241
Mise en place de mesures pratiques visant amliorer la scurit transfusionnelle
dans l'tablissement de soins (transport des produits, suivi des receveurs, gestion du
dossier transfusionnel).

Principaux outils de l'Hmovigilance
- Traabilit des produits sanguins labiles
Elle permet d'tablir le lien entre un donneur de sang et le ou les receveurs de produits
issus de chaque don.
- Dclaration d'incident transfusionnel
Elle permet d'analyser les conditions de survenue d'incidents lis ou susceptibles d'tre
lis l'administration de produits sanguins labiles, de dfinir les causes favorisantes de
ces incidents et de proposer des mesures prventives.

Traabilit des Produits Sanguins Labiles
Il s'agit donc d'tablir un lien entre donneur de sang et receveur.
Elle implique solidairement l'Etablissement de Transfusion sanguine, fournisseur des
produits et l'Etablissement de Soins, prescripteur de l'acte thrapeutique.

Elle doit tenir compte de 2 dogmes fondamentaux : l'anonymat du don de sang et le
respect du secret mdical.
L'ETS a la charge exclusive des premiers maillons de la chane transfusionnelle (de la
slection des donneurs de sang l'attribution nominative un receveur des produits
drivs du don). Il est galement destinataire des informations concernant le devenir rel
du produit aprs sa distribution.
Le principe de l'anonymat du don est respect par l'attribution d'un numro de don
unique que seul l'ETS pourra rattacher l'identit du donneur. L'ETS est tenu de fournir,
pour chaque distribution, une Fiche de Distribution Nominative, comportant les lments
d'identification du receveur, reprenant les donnes de la prescription, faisant tat des
rsultats immuno-hmatologiques pr-transfusionnels, indiquant la nature et le numro
d'identification des produits rellement distribus.
L'ES est responsable de la prescription, du choix du produit, de son transport, de ses
conditions de conservation et de son administration. Il doit veiller respecter les bonnes
pratiques cliniques en vigueur et respecter le secret mdical. La personne ralisant l'acte
transfusionnel est tenue de documenter, en temps rel, la fiche de distribution
nominative du devenir des produits et de la survenue ventuelle d'incident, et d'assurer
le retour d'information vers l'ETS, selon les procdures locales en vigueur dans
l'tablissement.
L'ES doit galement constituer un dossier transfusionnel pour chaque patient. Ce dossier
fait partie intgrante du dossier mdical ; il doit tre unique et disponible tout moment
pour permettre la consultation immdiate des historiques immuno-hmatologique et
transfusionnel lors de la prise en charge d'un patient.
Par ailleurs la centralisation des donnes de traabilit doit tre assure dans la structure
d'hmovigilance de l'ES, permettant la ralisation d'enqutes transfusionnelles et
l'analyse des pratiques transfusionnelles.
La circulation des informations entre les 2 structures doit faire l'objet d'une procdure
prenant en compte les conditions locales. L'informatisation des changes de donnes
parat tre le meilleur moyen pour garantir la fiabilit et la rapidit ncessaires une
traabilit de qualit.

Dclaration d'incident Transfusionnel
Toute manifestation inattendue ou indsirable survenant au cours ou au dcours d'un
acte transfusionnel, due ou susceptible d'tre due l'utilisation d'un produit sanguin
labile, doit tre considre comme un incident transfusionnel. Sa dclaration est
obligatoire, dans les 8 heures qui suivent, et doit tre faite par le tmoin professionnel de
sant mdical ou paramdical auprs du Correspondant d'Hmovigilance de
l'Etablissement de Soins. L'incident doit tre galement signal l'ETS.
242
Une enqute sera diligente conjointement par les correspondants d'Hmovigilance de
l'ES et de l'ETS pour dfinir la responsabilit ventuelle de la transfusion dans les
manifestations observes.
Toutes les dclarations d'incident transfusionnel sont centralises et font l'objet d'une
tude pidmiologique nationale par l'AFSSaPS.

Information des Patients et Suivi transfusionnel
Le mdecin est tenu d'informer le patient sur la ncessit de la transfusion et sur ses
risques rsiduels. Cette information doit tre orale, adapte au niveau de comprhension
du patient et a pour but d'obtenir son consentement clair.
Il est recommand de proposer au patient la ralisation d'un bilan pr-transfusionnel
prcisant son statut srologique vis--vis des maladies transmissibles par le sang
(Hpatite C et VIH 1&2). Cette proposition doit tenir compte du bnfice que le patient
peut retirer de ce bilan (diagnostic d'une affection mconnue, prise en charge prcoce,
risque volutif en fonction de l'esprance de vie). Le patient doit donner son
consentement la pratique de ce bilan.
Une information crite sur la nature et le nombre de produits administrs doit tre
fournie au patient avant sa sortie de l'tablissement. L'information du mdecin traitant
est galement fortement conseille.
Un bilan post-transfusionnel, associant recherche d'anticorps irrguliers, dosage des
transaminases hpatiques et bilan srologique (Hpatite C et VIH 1&2), peut tre
propos au patient. Le patient pourra opter pour le laboratoire d'analyses biologiques de
son choix pour ce bilan raliser 3 mois aprs la dernire transfusion.
Le mdecin prescripteur est responsable de la transmission des rsultats du bilan au
patient.
Le correspondant d'Hmovigilance de l'ES transfuseur est galement destinataire des
rsultats du bilan.

Conclusion
L' hmovigilance est un dispositif de veille sanitaire spcifique en permanence activ.
Les rformes profondes du systme transfusionnel, la rapidit des volutions en matire
de prparation des produits sanguins et de techniques de diagnostic biologique imposent
une ractivit immdiate de la part des tablissements de Soins pour garantir les qualit
et scurit maximales que les patients sont en droit d'attendre.

L'Hmovigilance doit constituer, au sein de l'tablissement, une structure de conseil pour
tous les acteurs de la transfusion sanguine, tout en participant une action de Sant
Publique nationale.


243


REALISATION PRATIQUE DUNE TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES
Docteur Christian RECHER

Ds la prescription mdicale de la transfusion de culot globulaire, plusieurs tapes vont
tre ncessaires pour sa ralisation selon les bonnes pratiques mdicales.

1/ Avant la transfusion :
a. Vrification de lordonnance
Identit du patient (taille, poids)
Quantit de culots globulaires prescrite
Groupe sanguin (ABO) et phnotype Rhsus Kell (C, E, c, e, D, K) ou phnotype
tendu pour les patients allant tre transfuss plusieurs reprises (hmopathies
malignes etc..) (Rhsus Kell ; Duffy, Kidd, MNSs, Lewis etc..)
Dleucocytation/ Dplasmatisation.
Irradiation
Status CMV
Date, nom et signature du prescripteur.

b. Groupage sanguin et recherche dagglutinines irrgulires
Deux dterminations obligatoires ralises par deux oprateurs diffrents
RAI prleves dans les trois jours (maximum) avant la transfusion.
Cross

c. Srologies virales VIH, HTLV-1, hpatites B et C (obligatoires), CMV.

d. Envoyer la demande au centre de transfusion sanguine avec les diffrents tubes
prlevs.

2/ A larrive des CG dans le service :

a. Vrification de la nature du produit sanguin dlivr :

Date de premption
Groupe et phnotype
Numro du produit sanguin
Ngativit des RAI

b. Conserver le deuxime CG +4.

c. Contrle pr transfusionnel (Beth Vincent)

Il sagit de la vrification ultime du groupe du patient et du CG. Ce contrle est
obligatoire et doit se faire au lit du malade avant chaque transfusion de chaque CG.
Vrifier lidentit du receveur (Nom, Prnom et date de naissance).
Etiqueter les deux cartes Beth-Vincent avec ltiquette du patient et ltiquette du
CG.
Ralisation pratique du Beth-Vincent
- Piquer le doigt du malade afin dobtenir une goutte de sang et la dposer
sur la carte pr transfusionnelle Beth-Vincent.
- Dposer une goutte de srum physiologique dans chaque srum test (Anti-
A et Anti-B).
- Appliquer un tube prlvement sur la goutte de sang et la mlanger avec
le srum Anti-A. Essuyer le tube puis appliquer nouveau sur la goutte de sang et la
mlanger avec le srum anti-B.
- Raliser cette opration avec le CG aprs purge sur tubulure filtre.
244
- Interprtation du test
Il faut obtenir une iso-agglutination :
O : pas dagglutination
A : agglutination anti-A
B : agglutination anti-B
AB : agglutination anti-A et anti-B
La transfusion sera ralise si et seulement si, il y a compatibilit
entre le donneur et le receveur.
Noter la date et lheure de la transfusion et le nom du responsable de lacte
transfusionnel.

3/ Ralisation de la transfusion :
Prendre les constantes (pouls, tension artrielle, temprature, frquence
respiratoire) avant, dheure, heure et 1 heure aprs la pose du CG (rpter pour
chaque CG).
Poser la perfusion transfusionnelle au niveau du robinet trois voies, le plus
proche du patient.
Le CG est pass en une heure (minimum) trois heures (maximum), en sachant
quun ml de sang quivaut 15 gouttes de sang par minute.
A la fin de la transfusion, rincer la voie veineuse avec du srum physiologique.

4/ Aprs la transfusion :

Traabilit et hmovigilance: coller ltiquette du CG sur les 3 volets du bon de
distribution du CTS. Envoyer 2 volets et la prescription mdicale au centre
dhmovigilance. Le troisime volet avec le double de la prescription mdicale est
conserv dans le dossier mdical. Noter dans le dossier transfusionnel : le type de
produit sanguin, la date, le code UF du service de soins, le nom du mdecin prescripteur
et coller ltiquette du CG (correspondant au n de don).





245


PRESCRIPTION DUN REGIME DIETETIQUE

(179)


Batrice DULY- BOUHANI CK


OBJECTIF PEDAGOGIQUE :
Utiliser les principes, indications, contre-indications et les modalits de
prescription et de surveillance des rgimes principaux alimentaires
(rgime restreint en sodium, rgime hypocalorique, rgime diabtique,
rgime hypolipidique)


PLAN

1 LE REGIME DIABETIQUE
1.1Gnralits
1.2 les obstacles
1.3 Lenqute alimentaire :
1.4 Le rgime diabtique : les grandes lignes
1.4.1 lapport nergtique
1.4.2 Rpartition glucidique
1.4.3 Rpartition lipidique
1.4.4 Rpartition protique
1.4.5 Alcool et diabte
1.4.6 Apport en fibres alimentaires
1.4.7 Apports en vitamines et minraux
1.4.8 Rpartition des prises alimentaires sur 24 h

2 REGIME HYPOCALORIQUE
2.1 Gnralits
2.2 Objectifs
2.3 lenqute alimentaire
2.4 la rpartition des aliments
2.5 la pratique
3 REGIME DESODE
3.1 Gnralits
3.2 Objectifs

4 DIETETIQUE DES DYSLIPIDEMIES
4.1 DIETETIQUE ET HYPERCHOLESTEROLEMIE
4.2 DIETETIQUE ET HYPERTRIGLYCERIDEMIE

246


1 LE REGIME DIABETIQUE

1,1Gnralits
On estime 2 millions le nombre de diabtiques en France. L'incidence des
complications spcifiques est directement proportionnelle la svrit et la dure de
l'hyperglycmie. Le contrle de la glycmie reste un des objectifs prioritaires chez ces
patients. La premire tape de la stratgie thrapeutique est base sur lassociation :
rgime - activit physique, qui rpond la physiopathologie de la maladie, en
luttant contre linsulinorsistance. Or, les donnes gnrales concernant les rgimes
ont volues au cours des dix dernires annes et mritent d'tre prcises en pratique.
Cependant, moins de 15% des diabtiques de type 2 sont contrls sous rgime seul
10 ans, ce qui tmoigne de lvolutivit de la maladie, ce qui ne veut pas dire quil faille
renoncer toute mesure thrapeutique ! Enfin, paralllement l'obtention d'une
euglycmie, le contrle des autres facteurs de risque cardiovasculaires comme par
exemple le tabagisme reste primordial mais ne sera pas abord ici.

1,2 les obstacles
Force est de constater la difficult pour le mdecin de modifier des habitudes
alimentaires anciennes, avec comme corrolaire direct la mise en vidence flagrante de
lchec, aussi dsagrable vivre pour le mdecin comme pour le patient !
Les buts sont :
- d'amliorer le contrle glycmique ;
- d'viter ou de traiter une dyslipidmie ventuelle ;
- de fournir un apport calorique suffisant un maintien pondral raisonnable de
l'adulte, la croissance de l'enfant et au droulement d'une grossesse ;
- de prvenir ou de traiter les complications aigues ou chroniques du diabte ;
- enfin d'amliorer la sant globale de l'individu au moyen d'apports nutritionnels
optimaux.

Le "poids raisonnable" est dfini comme tant un poids possible atteindre et
maintenir court et long termes, objectifs diffrents de ceux du poids idal classique.

1,3 Lenqute alimentaire :
Une enqute alimentaire pralable est indispensable pour valuer la nature des aliments,
le rythme de leur prise. Celle-ci pourra tre ralise par une ditticienne (enqute
247
rtrospective sur 3 ou 7 jours) par un mdecin et avec ou sans l'aide d'un logiciel. La
dure moyenne de l'enqute est de 15 minutes et, quand elle est ralise par le mdecin,
elle s'intgre dans la consultation. La saisie de linterrogatoire alimentaire ne doit pas
tre trop complique et fastidieuse, mais pas trop simplifie non plus. Les limites des
logiciels sont dtre incapables dvaluer la prsence de troubles du comportement
alimentaire, mais aussi dentraver le dialogue avec le patient. Lintert essentiel est de
permettre dtablir le dtail des composants alimentaires (protides, lipides, glucides).
Par la suite, la prescription du rgime devra tenir compte du poids initial, de l'quilibre
glycmique, de la prsence de complications ou d'une dyslipidmie mais aussi des donnes
personnelles et culturelles, sous peine d'assister un chappement au rgime (hlas souvent
constat).

Plusieurs types de rgime sont possibles et peuvent tre associs :
- rgime diabtique et/ou hypocalorique (80% des diabtiques de type 2 sont obses)
- et/ou hypocholestrolmiant (environ 35% des diabtiques ont une dyslipidmie)
- et/ou dsod (60% des diabtiques de type 2 sont hypertendus)

1,4 Le rgime diabtique : les grandes lignes

Contrairement ce qui t prconis il y a une quinzaine dannes, celui-ci repose sur la
prise rgulire de fculents et non sur leur viction, et/ou sur la limitation des apports en
graisses. Ainsi, la part des glucides est importante. Par ailleurs, au lieu dinterdire, il
vaut mieux exposer la diversit de lalimentation autorise afin de limiter la frustration
inhrente tout rgime (quoiquon en dise), et la tentative pour les adolescents
notamment de braver linterdit . Plus quun rgime, des conseils sont
prodiguer afin den faciliter lacceptation .

La pratique est rsume tableau 1 puis est par la suite dtaille. Deux exemples sont
aussi fournis

Tableau 1 : ducation dittique (adapt des recommandations de lANAES 2000)
-faire au moins 3 repas par jour
-arrter tout grignotage entre les repas
-manger peu de graisses
-diminuer prfrentiellement les graisses contenues dans les viandes grasses, la charcuterie,
dans les produits laitiers gras comme le fromage, le beurre, la crme frache, mais aussi les
248
aliments riches en gras telles que les fritures, les cacahutes ou autres fruits olagineux,
chocolat, les ptisseries et autres viennoiseries, les biscuits apritifs.
-augmenter la frquence de consommation des poissons. Prfrez la viande maigre (filet de
porc, volaille sans la peau), les laitages crms ou demi- crms.
-choisir pour cuisiner des matires grasses d'origine vgtale riches en acides gras
monoinsaturs (olive, arachide, colza,) ou polyinsaturs (tournesol, ppin de raisins, mas) au
dtriment des acides gras saturs, en privilgiant lapport en matires grasses riches en acides
gras polyinsaturs n-3 (colza).
-favoriser les modes de cuissons sans graisses.
-viter d'associer plusieurs aliments gras dans un mme repas.
-manger suffisamment de glucides.
-privilgier la consommation de fculents (glucides complexes). Manger des fruits (glucides
simples).
-Rpartir les glucides entre les diffrents repas
-la quantit est valuer en fonction de l'activit physique et de l'ge.
-Ne pas interdire les produits sucrs avec du saccharose (sucre de table), surtout s'ils sont
consomms en fin de repas. Nanmoins, ils doivent tre considrs en quivalence avec les
autres aliments glucidiques du repas (attention, ils sont souvent gras, donc consommer avec
modration).
-les boissons sucres sont les seules interdites, sauf en cas d'hypoglycmie.
-les dulcorants sont d'un appoint utile
-manger des aliments riches en fibres: un fruit et/ou des lgumes verts chaque repas,
introduire des crales compltes et des lgumes secs.
-La consommation d'alcool acceptable est de l'ordre de 2 verres de vin par jour. Elle doit se
faire au cours des repas.
-le pain doit faire partie de l'alimentation du diabtique, condition de le rpartir entre les
diffrents repas.
1,4,1 lapport nergtique
Globalement, si le poids est stable, lalimentation est dite eucalorique, losquelle provoque
une prise de poids, elle est hypercalorique. En l'absence de surpoids (IMC< 25 kg/m qs
chapitre sur les rgimes hypocaloriques), l'apport calorique moyen est identique celui de la
population gnrale. En cas de surpoids ou dobsit, et d'autant plus volontiers que la
rpartition de graisses est androde , une restriction calorique est souhaitable mais progressive
: - 500 Kcal/jour. En effet, une perte de poids modre permet de diminuer
249
linsulinorsistance et de rduire la prescription d'un traitement pharmacologique.
Lutilisation des rgimes trs basses calories chez les diabtiques de type 2 obses ou en
surpoids nest pas recommande en dehors de centres trs spcialiss, et une rduction
calorique plus modre dans le but dassurer une perte de poids comprise entre 5 et 15 % du
poids initial est un objectif plus raliste. Dans certains cas, labsence daggravation de
lobsit est le seul objectif raisonnable. La perte pondrale doit tre progressive et ncessite
plusieurs annes conscutives de prise en charge. L'accs une consultation de dittique peut
tre propose en cas dabsence de rsultats.
A NOTER :
- Les rgimes basses et trs basses valeurs caloriques ne doivent pas faire partie des
prescriptions courantes.
- un traitement mdicamenteux de lobsit ne sera envisag quen cas dchec des mesures
dittiques, en sachant bien quil y a un manque crucial dvaluation de leur utilit et de
leur scurit demploi long terme.

1,4,2 Rpartition glucidique
Dans les annes 1970, l'attitude commune tait trs restrictive vis--vis des glucides, ce qui
n'est plus le cas actuellement. Ainsi, une quantit minimale de glucides de 180 g par jour est
ncessaire soit la moiti de l'apport calorique quotidien. En consquence, la proportion de
lipides est ainsi rduite. La rpartition entre apports glucidiques et lipidiques tient compte du
profil clinique et mtabolique du patient et se situe entre deux extrmes : rgime 40% de
glucides en cas dobsit androide,dhypertriglycridmie et de HDL cholestrol bas, avec
plus de lipides mais enrichi en acides gras monoinsaturs ; rgime riche en glucides, plus de
55% de la ration calorique si sujet de poids normal ou gynoide avec un bilan lipidique
normal.
Les tables donnant les quantits de glucides dans les aliments sont utiles : les apports
glucidiques privilgient le pain, les ptes , le riz et autres fculents. Lindex glycmique (IG)
peut aussi contribuer au choix des aliments : faible pour les lgumes secs (lentilles, pois :
IG 20-40), les ptes et le riz (IG 50-60), plus lev pour les pommes de terre et le pain
(IG 70-90) donc bien rpartir au cours de la journe (lorsque le glucose choisi comme
rfrence 100) . A titre indicatif, lIG du saccharose est de 70, celui du fructose de 20.
Le saccharose est autoris et reprsente 5 10% de la ration calorique quotidienne,
substituer gramme par gramme avec les autres glucides.
250
Les fruits font partie intgrante de lalimentation du diabtique et peuvent tre utiles dans les
collations.
En revanche, les boissons sucres sont proscrire (sauf pour corriger une hypoglycmie), de
mme que les patisseries, ces dernires essentiellement en raison de l'apport lipidique exagr
qu'elles induisent .
Les dulcorants, de prfrence acaloriques, comme l'aspartame, la saccharine,
l'acesulfame et plus rcemment le sucralose aux doses usuelles recommandes sont
autoriss (ATTENTION ! ! les polyols, seconde catgorie ddulcorants (xylitol, sorbitol,
mannitol, maltitol, l'isomalt et lactitol) sont caloriques : entre 2 et 3 Kcal/g ce qui est loin
d'tre ngligeable, et leur pouvoir sucrant est infrieur celui du saccharose : part leur
effet anticariogne, les polyols n'offrent pas plus d'avantage chez le diabtique que ceux
apports par les autres glucides, et, employs forte dose, ils peuvent induire des
troubles du transit intestinal).

1,4,3 Rpartition lipidique
Le pourcentage de lipides communment admis en Europe est de moins de 30 % de la ration
calorique quotidienne rpartis entre acides gras saturs (1/3), mono-insaturs (1/3) et poly-
insaturs (1/3), alors quen France, l'apport lipidique quotidien dans la population gnrale est
de 40 45 %. Ainsi, il est conseill de privilgier le poisson, les viandes maigres (filet de
porc, volailles sans la peau..), les laitages crms ou demi-crms, de favoriser les modes de
cuisson sans graisse (poeles anti-adhsives), dviter dassocier plusieurs aliments gras au
cours dun mme repas. Il vaut mieux choisir pour cuisiner des matires grasses dorigine
vgtale riches en acides gras monoinsaturs (olive, arachide, colza) ou polyinsaturs
(tournesol, mais, ppins de raisin..) au dtriment des acides gras saturs. Le rpertoire
gnral des aliments prcise la teneur en lipides des viandes, laitages, fromages et facilite leur
prescription.
Il nest pas prouv quun apport supplmentaire en acides gras omega-3 ait un intert, et
le consensus europen recommande de manger du poisson mais de ne pas supplmenter
l'alimentation en huiles de poisson ou produits drivs.

1,4,4 Rpartition protique

Il n'y a pas de donnes suffisantes qui autorisent conseiller chez le diabtique des apports
protiques diffrents de ceux de la population gnrale . Il est conseill de se conforter aux
recommandations habituelles qui dfinissent lapport protique idal compris entre 0,8 et 1
251
g/kg/j, seuil au dessous duquel est observe une dnutrition protique, mais il nexiste pas
dargument pour rduire lapport habituellement observ (estim 1,5-1,7g/kg/j) 0,8-
1g/kg/j. Chez linsuffisant rnal subsiste une controverse: leur rduction est susceptible de
limiter la dgradation de la fonction rnale mais galement dinduire une dnutrition
protique si bien quil nest pas non plus recommand de limiter lapport protique chez le
diabtique de type 2 dans ce dernier cas.

1,4,5 Alcool et diabte
La consommation dalcool considre comme acceptable est de lordre de 2 verres de vin par
jour et doit se faire au moment des repas. Les vins liquoreux sont viter car trs
hyperglycmiants et les vins secs privilgier. Quant aux prises massives d'alcool, elles
restent aussi deletres que chez le sujet non diabtique et favorisent la survenue
d'hypoglycmies.
L'alcool est proscrire dans les situations comme la grossesse, le surpoids, la pancratite et
une hypertriglycridmie.
La place des bires sans alcool ? elle est mal dfinie car elles sont globalement moins
caloriques, mais plus riches en glucides. Ainsi, une bouteille de 25 cc de bire normale
alcoolise contient 10,8 g d'alcool et 8,5 g de glucides, soit 115 calories. Pour un mme
volume, la quantit d'alcool dans les bires dites sans alcool peut varier de 1,3 1,5 g, l'apport
glucidique de 12 23 g, ce qui reprsente un apport calorique quotidien variant de 53 105
calories.

1,4,6 Apport en fibres alimentaires
Il est conseill de se contenter des fibres prsentes dans une alimentation base de
fruits et de lgumes, lapport souhaitable tant de plus de 30 g/jour : en effet, elles
ralentissent la vidange gastrique et la digestion intraluminale des amidons ainsi que
l'absorption intestinale du glucose.

1,4,7 Apports en vitamines et minraux
Une alimentation quilibre et varie suffit couvrir les besoins quotidiens, y compris chez le
diabtique, et en dehors de situations particulires comme la grossesse, l'alcoolisme ou
l'association du diabte une malabsorption (maladie coeliaque) ou a une maladie de Biermer
(carence en Vit. B12) o il y a lieu d'introduite un apport vitaminique complmentaire.

252
1,4,7 Rpartition des prises alimentaires sur 24 h
Il convient de respecter les rythmes alimentaires de chacun, mme si 3 repas quotidiens
peuvent tre complts, chez le diabtique de type 1, par 2 voire 3 collations vers 10 h, 16 h
ou 22 h, afin d'viter l'hypoglycmie post-prandiale trs frquente avec l'utilisation d'insulines
dites rapides. La collation comprend 15 20 g de glucides (par exemple 40 g de pain) et doit
tre accepte par le patient (pas d'entrave dans sa vie professionnelle) pour tre prise.

Larrt du tabac et lactivit physique vont de pair avec la dittique

2 REGIME HYPOCALORIQUE
2,1 Gnralits
Lobsit voit sa prvalence augmenter de 17% entre 1997 et 2000 en France. En 2000, 9.6%
de la population est obse et 39% a soit un surpoids, soit une obsit. Elle sobserve tout
ge, surtout aprs 45 ans. La prvalence de lHTA est multiplie par 3 en cas de surpoids et
par 5 en cas dobsit.
Elle est dfinie par un excs de masse grasse, estime par lIndex de Masse Corporelle :

IMC :rapport du poids (en kg)/taille (en m)

chez ladulte : obsit= IMC30 kg/m
chez lenfant, on se rfre aux abbaques du carnet de sant : IMC>97
me
centile,
chez le sujet g, il ny a pas de dfinition consensuelle ;

Le surpoids est dfini pour un IMC>25 kg/m.

Lobsit abdominale, associe des complications mtaboliques et vasculaires est dfinie
par :
-un tour de taille>88 cm chez la femme
-un tour de taille> 102 cm chez lhomme.

La prvention ne sera pas aborde ici mais doit faire partie intgrante de la prescription dun
rgime un patient, notamment lgard de ses enfants. Lactivit physique ne doit pas tre
oublie. Il va de soi (mais est-ce bien certain..) que cette activit doit tre adapte au profil du
patient et de son entourage, quelle doit correspondre une envie et tre matriellement
253
possible sous peine dun manque dadhsion, quil faut privilgier les sports dendurance
(marche, golf) et quil convient de prendre encompte les PA, le risque coronarien, ltat des
pieds notammentavant de conseiller.

2,2 Objectifs
Il doivent tre ralistes et individualiss, avec des seuils variables dun individu lautre
prendre en compte.
Ils doivent sinscrire dans la dure : perte de poids initiale sur 6 mois,maintien long
terme. La perte de poids ne doit pas excder 5 15% du poids maximal, une perte de
poids de 20% et plus ne devant tre envisage que si les moyens mis en uvre ne
perturbent pas lquilibre nutritionnel, somatique et psychique de lindividu. Dans
certains cas, seule labsence daggravation est un objectif raliste (exemple : lors de
restrictions mal tolres).
La prescription du rgime sintgre dans lvaluation du poids, des facteurs de risque
vasculaires et de la qualit de la vie.

2,3 lenqute alimentaire
Il faut aider le patient valuer ses apports alimentaires en linformant du contenu
nrgtique des aliments par le biais denqutes prospectives sur 3 ou 7 jours, avec ou
sans laide dun logiciel. Ce dernier ne permettra pas de dceler des troubles du
comportement alimentaire quil faut rechercher sous peine de les aggraver avec la
prescription du rgime (compulsions alimentaires, grignotage et sa cause..).

2,4 la rpartition des aliments
Les restrictions les moins svres sont les mieux tolres : - 15 30% des apports par
rapport ceux valus par lenqute :
- 1400 1700 kcal/jour en cas dapports estims 2100 kcal/jour,
- 2000 2500 si les apports taient de 3000 kcal :jour ;

De toute faon, elles ne doivent pas tre infrieures 1200 kcal/jour, valeur qui
correspond en gnral la dpense nergtique de repos, car incompatibles avec une
activit physique normale, source de dnutrition. Les rgimes trs basses calories
moins de 800 kcal par jour qualifis de dite protique relevent du specialiste sur une
trs courte priode et ne doivent pas tre utiliss en pratique courante.
La rpartition classique des aliments comprend :
- 50 55% des apports nergtiques totaux sous la forme de glucides (10 15% de
glucides simples, augmentation de la proportion des glucides complexes),
- 30 35% de lipides,
254
- le reste sous la forme de protides dont lapport dune faon gnrale ne doit pas tre
limit.

Les fibres sont utiles pour la sant mais il nest pas dmontr quelles favorisent la perte
de poids.
Lexclusion alimentaire est viter. Outre ses prescriptions, cest lducation du patient
qui prend du temps, celui-ci devant pouvoir tre capable dvaluer ses prises alimentaires
en terme de composition, de densit alimentaire et de prises interprandiales. Pour toute
prcision concernant la nature des nutriments, se rapporter au chapitre rgime et
diabte .

3,5 la pratique
- si lIMC< 25 kg/m : seulement se mfier dune prise de poids rapide > 5% et en
rechercher les raisons pour apporter des mesures correctives. A titre d'exemple : un
rgime habituel comprend 1800 calories par jour chez la femme sans activit
physique, 2000 calories par jour en cas d'activit physique, et variant de 2500 3000
calories par jour chez l'homme.
- 25 IMC <30 kg/m : lobjectif est la stabilit pondrale ; les modifications du
comportement sont essentielles (repas rgulirement pris, activit physique rgulire,
alimentation quilibre), afin damliorer les facteurs de risque vasculaires associs :
en labsence damlioration ou en prsence dune obsit abdominale importante, une
perte de poids est entreprendre
- IMC 30 kg/m : il faut traiter en priorit les complications existantes, puis prescrire
un rgime modrment restrictif en premire intention,associ une activit
physique. Lapproche cognitivo-comportementale na lieu quen 2
me
intention
- IMC 40 kg/m : ils relvent dune prise en charge spcialise et inutile de
perdre du temps, dabord parce que le rgime est difficile mettre en place, ensuite
en raison des complications associes avec parfois un pronostic vital engag.

3 REGIME DESODE

3,1 Gnralits
Chez le normotendu ou l'hypertendu, la prescription d'un rgime peu sal saccompagne,
indpendamment du bnfice mdical escompt, denjeux conomiques de taille. Si, au
travers dun grand nombre d'tudes transversales est observ un rle indpendant du sel sur la
pression artrielle, plusieurs biais empchent toutefois d'tablir un lien de causalit. Chez le
normotendu, l'tude pidmiologique INTERSALT a montr une absence de relation entre
255
apports sods et pression artrielle, tandis quune relation entre sel ingr et pression artrielle
systolique est retrouve chez l'hypertendu. Finalement, des essais d'intervention comme
ltude DASH dmontrent qu'en diminuant l'apport sod de 8 10 g par jour (soit 2 3
cuillres caf de sel) environ 4 6 g/jour, leffet sur la PA est nette, que le sujet soit
hypertendu ou pas (les pressions artrielles systoliques baissent en moyenne de 4 6 mmHg).
Cependant, une grande variabilit individuelle subsiste, les sujets ags, obses ou de race
noire tant les plus sensibles aux modifications. Il est interessant de noter que dans ltude
DASH, un rgime peu sal combin une rduction des viandes rouges et des sucreries au
profit des fruits des lgumes de volailles et de poissons se traduit par un impact sur la PA bien
suprieur celui dun rgime dsod prescrit seul.
Une tude de cohorte rcente chez des pr-hypertendus (PAD entre 80-89 mmHg) montre
quune rduction du sel saccompagne dune baisse du risque des pathologies
cardiovasculaires de 20%..

3,2 OBJECTIFS
Chez lhypertendu, l'apport quotidien de sodium ne devrait pas excder 100 mmol par jour (=
5.8 g), ou moins de 6 g par jour de NaCl.
Or, sur les 7 g de sel ingrs quotidiennement :
- 20 % proviennent des aliments,
- 50 % des aliments industriels
- et 30 % des ajouts la cuisine ou table.

Ainsi, le sujet doit viter de rajouter du sel aprs cuisson, de manger des aliments sals, en
particulier les plats tout prpars, certaines conserves, le fromage et la charcuterie, les biscuits
apritifs, le ketchup et la moutarde, les bouillons cubes, la restauration rapide, certaines eaux
gazeuses (notion qui chappe souvent linterrogatoire..) et privilgier la cuisine faisant
appel des ingrdients accomoder soi-mme ou lutilisation de certains surgels.

La surveillance de la natriurse peut tre un appoint utile de la surveillance des apports.
Enfin, les industriels devraient rduire l'apport sod des aliments avec pour consquence
directe une diminution de leur palatabilit, de leur poids d'o des pertes de march...
La baisse des apports sods doit sintgrer dans la prise en charge globale de
lhypertendu et comprendre une restriction calorique si besoin est, la rduction voire
larrt des prises dalcool
256

4 DIETETIQUE DES DYSLIPIDEMIES
Les dyslipidmies exposent un risque accru de dvelopper une athrosclrose et leur prise
en charge thrapeutique sinclut dans une stratgie globale de prvention individuelle de la
maladie coronaire dont le but est de retarder lapparition (prvention primaire) ou la rcidive
(prvention secondaire) des complications cliniques.
Les dyslipidmies secondaires ou iatrognes doivent faire lobjet dune correction spcifique
par traitement de la cause, ou arrt du traitement responsable si possible, avant denvisager
une prescription dittique.
Une enqute alimentaire pralable, au mieux prospective sur une semaine (journal
alimentaire) est galement indispensable (qs supra).

4.2 DIETETIQUE ET HYPERCHOLESTEROLEMIE
Cest partir du taux srique du LDL-cholestrol que sont dfinies
les recommandations actuelles de prise en charge (HAS mars
2005). Elles prennent en compte la dure dvolution du diabte
chez le diabtique et sont un peu plus complexes appliquer..
La dittique sera bien entendu poursuivie toutes les tapes
quelles que soient les modalits de traitement ultrieures.

TABLEAU 2 : Facteurs de risque devant tre pris en compte pour estimer le niveau de risque
cardiovasculaire global en dehors du LDL-cholesterol

Age :
Homme de 50 ans ou plus
Femme de 60 ans ou plus
Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce :
Infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 55 ans chez le pre ou un
parent du premier degr de sexe masculin
Infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 65 ans chez la mre ou
chez un parent du premier degr de sexe fminin
Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
Hypertension artrielle permanente traite ou non
Diabte de type 2 trait ou non
HDL-Cholestrol < 0.40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe
Facteur protecteur
HDL-Cholestrol > 0.60g/l (1.6 mmol/l) : soustraire un risque au score de
niveau de risque.
257

Modalits
Les principes de la dittique des hypercholestrolmies sont simples et reposent sur une
diminution de la consommation en graisses satures (quelles soient caches ou visibles) et en
cholestrol. Ce traitement dittique est propos tous les patients, saccompagne dune
limitation des prises dalcool, dun contrle du poids et dune augmentation de lactivit
physique
La prescription dittique a pour objectif de :
-limiter les graisses satures dorigine alimentaire au profit des mono et polyinsaturs
(cest lOBJECTIF PRINCIPAL du traitement)
-limiter lapport quotidien de cholestrol alimentaire autour de 300 mg/j ,
voire lutilisation daliments enrichis en strols vgtaux
-limiter les calories totales apportes par les lipides 30 % ;
-augmenter les apports en fibres (20-50 g/j)
En pratique, cela signifie une viction ou une diminution du beurre, du gras de la viande, de la
charcuterie, des fromages gras, de la crme frache, du chocolat, des crmes glaces, des
viennoiseries et ptisseries Le cholestrol est essentiellement retrouv dans le jaune duf,
le beurre, les abats, et, dans une moindre mesure, dans les viandes, la charcuterie et les
laitages non crms (tableau 3). Notons cependant que linfluence du cholestrol alimentaire
sur la cholestrolmie, bien que trs variable dun sujet lautre, reste le plus souvent
modeste et nettement infrieur celle des graisses satures.
Tableau 3 : teneur en cholesterol et en graisses satures de quelques aliments
(composition pour 100 g)
Cholesterol (mg) Saturs (g)
gruyre 100 18.7
Fromage bleu 87 21.9
Lait entier 14 2.2
Porc (cotelettes) 110 10.3
mouton 78 9.4
abats 150 2000 1 8
Charcuterie (sauf jambon) 100 10 25
canard 110 2.8
Sardines lhuile 120 3
258
Jaune duf /uf entier 1480 / 504 par oeuf 10 / 3.4
Lard / saindoux 100 / 100 25.8 / 35.2
beurre 250 51.3
Crme 20 % 66 13

Les graisses insatures ont des proprits inverses de celles des graisses satures puisquelles
entranent une diminution du cholestrol total et LDL. Globalement, un tiers des graisses
insatures vient daliments solides (poissons gras, olagineux, certaines volailles) et deux
tiers des huiles vgtales et margarines tartiner. Les graisses insatures sont de 2 types :
polyinsatures (huile de tournesol et mas par exemple) et monoinsatures (essentiellement
huiles dolive et de colza).
Si aprs 3 mois le niveau dsir nest pas obtenu, la dittique est renforce avec moins de
200 mg de cholestrol/jour et des graisses satures limites 7 %.

Pousses lextrme, ces mesures aboutissent au rgime mditerranen (schmatises tableau
4) qui a permis de diminuer les vnements cardiovasculaires chez des patients ayant fait un
infarctus du myocarde.

Lutilisation des aliments enrichis en strols vgtaux (sous la forme de spcialits laitieres ou
de margarines) a obtenu lagrement de lAFSSA : 2 gr/jour abaissent le LDL-CT de 10%. Les
autres approches (utilisation de fibres, de soja) justifient un avis spcialis et sutilisent
gnralement en association avec dautres mesures comme la dittique plus classique . Il
faut toutefois retenir quaucune tude de morbi-mortait nest disponible avec ces
approches

Tableau 4 : recommandations dittiques simples pour diminuer les vnements
coronariens.
-centrer chacun des repas sur le pain, les crales et les lgumes (frais et secs) ;
-prfrer le poisson (1 2 fois par semaine) aux viandes ;
-prfrer les viandes blanches ;
-consommer exclusivement des huiles dolive et de colza
-consommer une margarine enrichie en omga 3 ;
-consommer modrment du vin, de prfrence rouge et au moment des repas ;
259
-limiter le porc, le mouton, lagneau et le buf (sauf exception festive au maximum
une fois par semaine) ;
-viter les huiles darachide , de tournesol ;
-ne consommer de fromages quen quantit modre ;
-supprimer le beurre et la crme (et tous les aliments dans lesquels ils sont cachs).

DIETETIQUE ET HYPERTRIGLYCERIDEMIE

Les hypertriglycridmies reprsentent un type frquent de dyslipidmie. Llvation du taux
sanguin des triglycrides ncessite avant tout un traitement dittique spcifique pour des
valeurs comprises entre 2 et 4 g/l (2,25 et 4,5 mmol/l). Au-del de 4 g/l, si les mesures
dittiques ne permettent pas dobtenir labaissement du taux de triglycrides, le recours la
prescription mdicamenteuse peut tre justifi dans le but de limiter le risque de pancratite
aigu, particulirement craindre partir dun taux de 10 g/l (11,25 mmol/l).
Dans la population diabtique, lobjectif du taux sanguin de triglycrides est 2 g/l, pour les
patients qui nont pas de facteur de risque autre que leur diabte, et 1,5 g/l lorsquil existe au
moins un autre facteur de risque ou en prvention secondaire.

Modalits
Les hypertriglycridmies sont classiquement spares en trois groupes selon leur sensibilit
dittique : alcoolo, plethoro et glucido dpendantes .
Ainsi, certains patients ont une hypertriglycridmie exclusivement lie la
consommation dalcool (10% des hypertriglycridmies). Sa mise en vidence repose
sur un contrle du taux sanguin de triglycrides quelques semaines aprs viction
totale dalcool. La dittique est simple et consiste en suppression de lalcool .
Rappelons que la consommation optimale dalcool est de 10-30 gr/j chez lhomme et
10-20 gr/j chez la femme (tableau 5).
Dautres sont modules par lapport de glucides simples dont la consommation doit
tre diminue, surtout ceux index glycmique lev. Chez le diabtique,
lhypertriglycridmie samliore avec lquilibre du diabte. Le pourcentage de
glucides conseill dans la ration calorique totale est alors plus proche de 40 45 %
que de 50 55% . il est classique de suggrer une baisse des sucres dits rapides
(encore que la distinction soit peu nette davec les lents) comme confiture, bonbons,
gateaux, boissons sucres, parfois les fruits, au profit des sucres dits lents (fculents)
260
et surtout des fibres pour ne pas augmenter la part des lipides ! Il y a parfois une
interaction entre fructose et alcool et il faut agir sur les 2 tableaux
Enfin, en cas de surcharge pondrale, un amaigrissement est trs efficace pour rduire
lhypertriglycridmie : il sagit le plus souvent dune hyperlipidmie mixte

Dans les rares cas dhyperchylomicronmies, le traitement est difficile et associe un apport
calorique en graisses infrieur 20 %, avec parfois utilisation dacides gras courtes chaines
(mais la prise en charge seffectue en milieu spcialis).

Tableau 5 : Equivalents boissons alcoolises pour 10 grammes dalcool

Boissons Mesure usuelle Volume
Vin rouge, blanc ros 1 verre 12.5 cl
Champagne 1 flute 12.5 cl
Apritif base de vin 18 1 verre 6 cl
Whisky, vodka, gin 40 1 dose 2.5 cl
Boisson anise 40 1 dose 2.5 cl
Cidre 1 bole 20 cl
Digestif (rhum, cognac) 40 1 dose 2.5 cl
Bire 1 demi 25 cl

BIBLIOGRAPHIE

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basis for carbohydrate exchange. Am. J. Clin. Nutr. 1981 ; 34 : 362-6.

Briet F., Achour L., Flourie B. Les fibres alimentaires. Cah. Nutr. Dit. 1995 ; 30 : 132-6.

Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt : an international study of electrolyte excretion
and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Br. Med. J.
1988 ; 297 : 319-28.

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Cook NR et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease
outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP).BMJ. 2007
Apr 28;334(7599):885.

261
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AFERO, ALFEDIAM, SNDLF. Recommandations pour le diagnostic, la prvention et le
traitement de lobsit. Diabetes Metab 1998,24 suppl 2 :1-48

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS). Prise en charge
thrapeutique du patient dyslipidmique : mars 2005 http://www.afssaps.sante.fr
Exemple 1 : rgime diabtique (ou plutt : plan alimentaire) 1800 kcal/jour
comportant 230 g de glucides (convient une femme avec un travail sdentaire)
15 g dhuile sont autorises par jour (il est conseill de varier les huiles utilises)
Petit djeuner : -caf, th, chicore sans sucre +/- dulcorant
-Lait demi-crem : 20 cl
-100 g de pain
-beurre : 20 g
collation : non
Dejeuner : -hors duvre (crudits) et/ou salade vinaigrette
-Viande ou poisson (120g)
-200g de pommes de terre ou equivalents et 40g de pain
ou lgumes verts : 200 g et 100 g de pain
-30 g de fromage
-1 fruit de 150 g
(10 g de margarine autorises en assaisonnement)
Gouter : non
Diner : -potage (1 bol de 25 cl)
-hors duvre (crudits) et/ou salade vinaigrette
-100 g de Viande ou poisson ou 2 ufs ou 80 g de jambon
-200g de pommes de terre ou equivalents et 20g de pain
ou lgumes verts et 80 g de pain
-1 yaourt ou laitage non sucr
-1 fruit de 150 g
(5 g de margarine autorises en assaisonnement)

Exemple 2: rgime diabtique (ou plutt : plan alimentaire) 2500 kcal/jour comportant
310 g de glucides (convient un homme avec un travail sdentaire)
15 g dhuile sont autorises par jour (il est conseill de varier les huiles utilises)
Petit djeuner : - caf, th, chicore sans sucre +/- dulcorant
- Lait demi-crem 20 cl
- 120 g de pain
- beurre : 30 g
- 1 fruit de 150 g
collation : non
Dejeuner : - hors duvre et/ou salade vinaigrette
- Viande ou poisson (120g)
- 300g de pommes de terre ou equivalents et 60g de pain
ou lgumes verts et 160 g de pain
- fromage ou yaourt ou laitage non sucr
- 1 fruit de 150 g
(15 g de margarine autorises en assaisonnement)
Diner : - potage
- hors duvre (crudits) et/ou salade vinaigrette
262
- 120 g de Viande ou poisson ou 2 ufs ou 80 g de jambon
- 200g de pommes de terre ou equivalents et 60g de pain
ou lgumes verts et 120 g de pain
- 30 g de fromage
- 1 fruit de 150 g
(15 g de margarine autorises en assaisonnement)
263


PRESCRIPTION DUNE CURE THERMALE

(180)


J ean Louis MONTASTRUC


OBJECTIF PEDAGOGIQUE :
-Expliquer les modalits des Cures Thermales et en justifier la Prescription
-Savoir prescrire une cure thermale


PLAN

-LES TRAITEMENTS PAR LEAU
-LES EAUX MINERALES
-LES STATIONS THERMALES
-LES TECHNIQUES THERMALES
-LE THERMALISME AUJOURD'HUI : NECESSITE D'EVALUATION
-QUELLES INDICATIONS POUR LE THERMALISME AUJOURDHUI ?
-ANNEXES
1 : LES 18 STATIONS THERMALES DE MIDI-PYRENNES
2 : MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION D'UNE CURE THERMALE ET PRISE
EN CHARGE
3 : PETIT LEXIQUE THERMAL
















264

Chaque anne, environ 600.000 patients suivent une cure thermale dans la centaine de
stations thermales franaises (18 en Midi-Pyrnes : voir annexe 1), le plus souvent sur
prescription mdicale. Pourtant, le thermalisme reste mal connu des mdecins comme
des patients chez lesquels il dclenche des ractions souvent passionnelles et
contradictoires.

La cure thermale peut se dfinir comme l'ensemble des thrapeutiques appliques
un patient pendant son sjour dans une station thermale. Ceci inclus la crnothrapie
mais aussi le repos, le dpaysement, le climat et ventuellement les soins non thermaux
(rducation fonctionnelle en particulier), parties intgrantes de la thrapeutique
thermale.

LES TRAITEMENTS PAR LEAU

On doit diffrencier trois types de traitements par l'eau:
-d'une part, lhydrothrapie, emploi externe de n'importe quelle eau mettant
profit les seules qualits physiques de celle-ci sans tenir compte de sa composition
chimique : ce nest pas du thermalisme ;
-d'autre part, la thalassothrapie, est l'emploi de l'eau de mer (froide ou
chauffe), avec ou sans adjonction de boues marines (fangothrapie marine), de sables
marins (arnothrapie), d'algues, en association avec l'influence bnfique que l'on
attribue au climat marin. Les techniques de soins sont assez proches de celles qui sont
utilises dans les stations thermales : massages sec ou sous l'eau, hydrothrapie,
hydrokinsithrapie. La thalassothrapie n'est pas du thermalisme. Elle nest pas
reconnue comme telle par la Caisse d'Assurance Maladie. Il n'existe pas de forfait comme
pour le thermalisme. Toutefois, il est possible d'obtenir dans certains cas une prise en
charge dans un cadre de la rducation fonctionnelle. La prescription mdicale doit alors
spcifier le diagnostic et le nombre de sances de rducation : par exemple, 18 jours de
soins en milieu marin, avec massages et rducation en piscine. Le centre de
thalassothrapie est charg de la demande d'entente pralable et codifie les actes
correspondant la prescription ;
-enfin, la crnothrapie : elle correspond au thermalisme en France et repose
sur deux grands principes :
. d'une part, celui de l'activit spcifique des eaux minrales ou thermales
lies leur composition,
. d'autre part, celui de l'action particulire de certaines eaux minrales
dans certaines indications, ce qui a dbouch sur la spcialisation progressive
des stations.


LES EAUX MINERALES

Les eaux minrales sont des eaux de source naturelles auxquelles on attribue des
proprits pharmacodynamiques, quel que soit leur caractre physique ou chimique. On
distingue ainsi les eaux minrales des autres eaux souterraines en fonction de leur
activit thrapeutique suppose (et non en fonction de leur composition chimique). Ainsi,
on diffrencie les eaux minrales selon leurs caractres physiques (thermalit) ou
chimiques (minralisation).

La thermalit correspond la temprature de l'eau faisant sparer des eaux
froides (8 15 C) (utilises essentiellement pour les cures de diurse), des eaux
msothermales (25 34 C) (pour les bains prolongs) et des eaux hyperthermales
(utilises en inhalation, tude, douche, bain).

Les caractres chimiques dpendent de la minralisation, constante pour chaque
source mais trs variable d'une source l'autre. On classe ainsi les eaux minrales en
265
eaux sulfures, sulfates, chlorures sodiques, bicarbonates gazeuses et eaux
faiblement minralises. Malgr son intrt, cette classification ne peut pas guider la
prescription puisqu'il n'existe pas, l'heure actuelle, de relation nette entre la
composition de l'eau et l'utilisation dans telle ou telle indication.
Les eaux minrales sont trs souvent instables perdant leurs caractristiques
aprs quelques heures, d'o la ncessit, d'une part de prlever l'eau la source
(griffon) et d'autre part d'effectuer la cure sur place.


LES STATIONS THERMALES

Il existe en France une centaine de stations thermales d'importance trs
variable puisque 16 seulement reoivent plus de 10.000 curistes. L'Auvergne, premire
rgion thermale franaise, reoit 21 % des curistes. La rgion Midi-Pyrnes est la
deuxime rgion thermale de France avec environ 18 % des curistes ( galit avec
Rhne-Alpes). La rgion Midi-Pyrnes compte ainsi de trs nombreuses stations
thermales d'importance et de taille trs variables. Bagnres-de-Luchon accueille le plus
grand nombre de curistes. Les autres rgions thermales sont reprsentes par le
Languedoc-Roussillon et l'Aquitaine avec 9 10 % chacune. Les deux stations franaises
connaissant la plus grande frquentation sont Dax et Aix-les-Bains.

L'une des caractristiques du thermalisme franais est la spcialisation dans
certaines affections (en raison du principe de la spcificit des eaux minrales). Le
tableau I prsente les 12 orientations thrapeutiques des stations thermales reconnues
par la Scurit Sociale. Les stations peuvent avoir deux (exceptionnellement trois)
orientations thrapeutiques. Celles-ci sont attribues au Ministre de la Sant par le Haut
Comit du Thermalisme et du Climatisme et transmis la Scurit Sociale pour
inscription. Ces attributions tiennent compte de l'existence d'une exprience thermale
ancienne de la station dans l'indication revendique ainsi que d'une comparaison avec les
stations ayant des sources avec des caractres physico-chimiques similaires. La
commission du Ministre de la Sant se prononce galement sur l'activit de l'agent
thermal utilis et prend galement en considration l'importance du corps mdical
spcialis, l'existence d'tablissements thermaux et les conditions gnrales de sjour
dans la station.

Le curiste type est souvent un assur social gnralement g (60-69 ans),
retrait dans 6 cas sur 10. La catgorie socio-professionnelle la plus souvent reprsente
est celle des professions librales. Les femmes sont deux fois plus nombreuses que les
hommes. Prs d'un curiste sur 10 est un enfant, plus souvent un garon qu'une fille.

Un curiste sur 2 rejoint les stations thermales pour une affection
rhumatologique, 1 sur 4 pour une affection des voies respiratoires, 1 sur 10 pour une
affection artrielle ou veineuse.


LES TECHNIQUES THERMALES

La dure traditionnelle d'une cure est de trois semaines. Il nexiste cependant
pas de donnes scientifiques justifiant une telle dure (qui reste donc fonde sur
l'empirisme).

Les techniques thermales sont trs nombreuses. Il peut s'agir de cures de
boisson, de cures externes, de bains, de douches, d'applications locales thermales,
d'utilisation de vapeur ou de gaz thermal, de boues (pelodes).

On diffrencie trois grands types de cures :
266
- 1- les cures de boisson, surtout rserves aux pathologies digestives,
urinaires ou mtaboliques,
- 2- les cures dites "de contact" pour les affections respiratoires,
dermatologiques ou gyncologiques
- 3- les cures par hydrothrapie externe prdominante utilisant les caractres
physiques d'agents thermaux. Ces dernires s'utilisent en cas de maladie
rhumatologique, neurologique, artrielle, veineuse ou psychosomatique.


LE THERMALISME AUJOURD'HUI : NECESSITE D'EVALUATION

A l'heure des grands progrs des mthodes diagnostiques et thrapeutiques, le
thermalisme est discut par beaucoup. Certains pensent que les progrs accomplis
rendent dsuet l'usage des cures thermales. D'autres argumentent en leur "croyance".
On a propos rcemment de limiter la prise en charge en matire de crnothrapie
certaines situations pathologiques dfinies. Sur le plan mdical, l'avenir du thermalisme
passe obligatoirement par une valuation rigoureuse et une rflexion sur sa place au sein
des diverses pratiques thrapeutiques modernes.

En matire d'valuation, il reste beaucoup faire. Pour expliquer le retard
accumul, on peut avancer plusieurs explications parmi lesquelles l'anciennet du
thermalisme ( a marche ! pourquoi valuer ? ), la difficult du double insu, l'absence
d'intrt du corps mdical pour le thermalisme ou encore la crainte de rsultats
dfavorables de la part du milieu thermal Cependant, un certain nombre de travaux de
qualit ont t raliss, avec, par exemple, tirage au sort (randomisation) et
comparaison. Ils montrent la faisabilit de ce type de recherche et permettent de mettre
en vidence des effets bnfiques des cures thermales par comparaison avec des
pratiques thrapeutiques (mdicaments ou autres) de rfrence.

Il est donc possible d'adapter au thermalisme les mthodologies valides de
l'valuation pharmacologique moderne du mdicament. Les travaux doivent s'intresser
non seulement au bnfice mais aussi au risque des cures thermales. Les quelques
tudes concernant les effets indsirables en pratique thermale soulignent le faible risque
de cette pratique thrapeutique. On aboutit ainsi un rapport bnfice/risque des cures
thermales favorable dans de nombreuses pathologies. Les tudes modernes doivent
galement confronter le bnfice, l'efficacit et l'utilit au cot des pratiques. Une
vritable valuation mdicoconomique et pharmacoconomique de la cure thermale
dans ses diffrentes indications doit tre ralise afin de prciser le "service thermal
rendu" tant sur le plan mdical que sur le plan conomique. Enfin, des enqutes de type
pharmacopidmiologique, prospectives et portant sur un grand nombre de curistes
doivent tre dveloppes afin d'valuer l'efficacit en situation pragmatique, le risque
vritable et les utilisations relles des diffrentes pratiques thermales. Les quelques
tudes ralises avec ces critres modernes ont dmontr l'intrt du thermalisme pour
l'amlioration de la qualit de vie et la diminution de la consommation mdicamenteuse.

Dans ces conditions, le thermalisme pourra rester une pratique thrapeutique du
nouveau sicle. Il faut, comme fait pour les mdicaments voici 40 ans, passer de
l'empirisme thrapeutique la quantification pharmacologique moderne. Citons ce
sujet le Professeur Pierre Duchene-Marullaz, Professeur de Pharmacologie Mdicale et
d'Hydrologie la Facult de Mdecine de Clermont-Ferrand : Aux mdecins thermaux
de prendre conscience et de porter cette thrapeutique au niveau des exigences
lgitimes pour le malade et la sant publique. Un grand effort est faire. Le thermalisme
est une occasion manque plus d'un titre. Ou mieux que dans les stations, o se
rassemblent plus de 600.000 personnes disposant de loisirs et sensibilises ces
problmes, peut-on faire de l'ducation de sant ? Y a-t-il des endroits plus privilgis
pour raliser des enqutes pidmiologiques, poursuivre en dehors de l'hpital l'volution
de certaines maladies, notamment chez les sujets gs ?"
267



QUELLES INDICATIONS POUR LE THERMALISME AUJOURDHUI ?

En matire de thermalisme, les indications ne concernent pas, comme ailleurs une
(ou plusieurs) maladie(s), mais, curieusement, une spcialit.

Tableau I : les 12 orientations thrapeutiques des stations thermales reconnues
par la Scurit Sociale














Les indications actuelles du thermalisme sont fondes sur lempirisme.









NB : Le mdecin prescripteur doit indiquer sur lordonnance les lettres cls ci-
dessus correspondant lindication de la cure.

Les indications actuelles du thermalisme sont majoritairement fondes sur
lempirisme. Lenseignement discutera les indications actuellement valides ( partir
dessais cliniques bien conduits) et prsentera les contre-indications (et non indications)
des cures thermales.

Un exemple pratique : quelles indications des cures en Rhumatologie ?
Les affectations rhumatologiques, et principalement larthrose, constituent le motif
le plus frquent des demandes de cure thermale. La plupart des stations thermales
franaises sont agres pour la rhumatologie : la moiti ont la rhumatologie comme
orientation principale, les autres ont ajout la rhumatologie leur orientation principale,
pour des raisons videntes de "march", quelle que soit la nature de lagent thermal
utilis. Cest ainsi que des eaux de compositions trs diffrentes ont la mme indication
lencontre des principes traditionnels de spcificit de leau et de spcialisation des
stations.

Les indications revendiques par les stations sont les suivantes ( voir pages
saumon du Vidal) :
- arthrose dans toutes ses localisations : coxarthrose en attendant la chirurgie
et en cas de contre-indication chirurgicale, gonarthrose, arthrose vertbrale, arthrose
rosive des doigts (nodosits), rhizarthrose du pouce, polyarthrose ;
RH : Rhumatologie et squelles de traumatismes osto-articulaires
VR : Maladies des voies respiratoires
MCA : Maladies cardio-vasculaires
AU : Maladies de l'appareil urinaire et maladies mtaboliques
AD : Maladies de l'appareil digestif et maladies mtaboliques
PHL : Phlbologie
GYN : Gyncologie
DER : Dermatologie
AMB : Affections des muqueuses bucco-linguales
NEU : Neurologie
PSY : Thrapeutique des affections psycho-somatiques
TDE : Troubles du dveloppement chez l'enfant
268
- hyperlordoses douloureuses, syndrome trophostatique ;
- rhumatismes abarticulaires (tendinites, tnosynovites) ;
- rhumatismes inflammatoires chroniques en dehors des pousses :
polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique ;
- algies psychogniques fonctionnelles, manifestations encphaliques dorigine
cervicale (du type syndrome de Barr-Liou) ;
- squelles de traumatisme osto-articulaire, retard de consolidation des
fractures ;
- algodystrophies, post-traumatiques ou non ;
- arthropathies chroniques de la goutte et de la chondrocalcinose .

Commentaires :

- Daccord, mais :
Il parat lgitime denvisager une cure pour des patients atteints dune affection
dgnrative du rachis ou des articulations priphriques, dans le cas o les traitements
habituels se rvlent insuffisants les soulager. Il en est de mme pour les patients
atteints dun rhumatisme inflammatoire, en dehors de toute volution aigu. La cure
thermales peut faciliter la ralisation dune rducation fonctionnelle dans de bonnes
conditions : repos, dtente psychique, unit gographique des soins, kinbalnothrapie,
applications locales de chaleur vise antalgiqueMais, dans ce dernier cas, elle ne
prsente aucune spcificit.
Nanmoins, il convient de se rappeler que la cure thermale nest jamais
indispensable au traitement dune arthrose. Son utilit est apprcier pour chaque
patient, en fonction de son degr de satisfaction, mais aussi en essayant dvaluer leffet
de la cure sur le nombre et lintensit des pousses douloureuses, sur la consommation
dantalgiques et danti-inflammatoires, en dehors de la priode de cure.
Il est certainement important de respecter les prfrences du patient quant au
choix de la station, tant laspect dpaysement, dtente, "villgiature" est essentiel. Il faut
cependant veiller, dans la mesure du possible, ce que les soins envisags soient
ralisables dans de bonnes conditions : prsence de piscines de rducation (non
lamateurisme !) ; pas de soins raliss la chane (non lusine !).A chaque
prescripteur et chaque patient de vrifier que ces conditions sont remplies.

- Peut- tre :
Il peut tre utile dans certains cas de proposer une cure des patients atteints de
douleurs forte composante psychognique (rachialgies musculaires rebelles, "dorsalgie
bnigne", "fibrosite", algodystrophies, cphales, etc.) en misant sur laspect "mdecine
douce" et magique de la crnothrapie ; condition, dans cette indication encore plus
que dans les autres, de bien connatre le mdecin thermal correspondant et de lavertir
de lobjectif thrapeutique.
Les pousses arthritiques lies une chondrocalcinose font appel des
traitements associant repos et anti-inflammatoires. Une cure thermale ne parat pas
pouvoir apporter quelque chose dans lvolution gnrale de la maladie. Tout au plus
peut-elle aider soulager les symptmes fonctionnels intercritiques dont se plaignent
certains patients.
Les squelles de traumatisme et les retards de consolidation de fracture ne sont
pas des indications de traitement thermal : ils relvent de soins de rducation
fonctionnelle dans des centres spcialiss, dont certains peuvent tre situs dans des
stations thermales. Ici encore, il nexiste pas de spcificit thermale.

- Pas daccord !
La goutte dispose dun traitement spcifique efficace. Il nest pas raisonnable
dutiliser les cures thermales pour traiter cette affection, ni dorienter lesprit de
lhyperuricmique vers cette pseudo-solution thrapeutique. Cela est vrai dailleurs, dune
faon plus gnrale, pour toute situation clinique qui requiert des soins spcifiques ou
une rducation fonctionnelle intensive (daprs La Revue Prescrire, 1990, 10, 70-75).
269

ARGELES-GAZOST
65400 HAUTES -PYRENEES
- Phlbologie
- Voies respiratoires
CASTERA-VERDUZAN
32410 GERS
- Maladies de l'appareil digestif et
maladies mtaboliques
- Affections des muqueuses bucco-linguales

AULUS-LES-BAINS
09140 ARIEGE
- Maladies de l'appareil urinaire et maladies mtabolique
CAUTERETS
65110 HAUTES-PYRENEES
- Voies respiratoires
- Rhumatologie et squelles de traumatismes
osto-articulaires

AX-LES-THERMES
09110 ARIEGE
- Rhumatologie et squelles de traumatismes osto-artic
- Voies respiratoires
CRANSAC-LES-THERMES
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- Rhumatologie et squelles de traumatismes
osto-articulaires

BAGNERES-DE-BIGORRE
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- Rhumatologie et squelles de traumatismes
osto-articulaires
- Thrapeutique des affections psychosomatiques
- Voies respiratoires

LECTOURE
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Rhumatologie et squelles de traumatismes
osto-articulaires
BARBAZAN
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LUCHON
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- Voies respiratoires
- Rhumatologie et squelles de traumatismes
osto-articulaires

BARBOTAN-LES-THERMES
32150 GERS
- Rhumatologie et squelles de traumatismes osto-artic
- Phlbologie
LUZ-SAINT-SAUVEUR-LES-BAINS
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- Phlbologie
- Voies respiratoires

BAREGE-SERS (BARZUN)
65120 HAUTES-PYRENEES
- Rhumatologie et squelles de traumatismes osto-artic
- Voies respiratoires
SAINT-LARY-SOULAN
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- Voies respiratoires
- Rhumatologie et squelles de traumatismes
osto-articulaires

BEAUCENS-LES-BAINS
65400 HAUTES-PYRENEES
- Rhumatologie et squelles de traumatismes osto-artic

SALIES-DU-SALAT
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- Rhumatologie et squelles de traumatismes
osto-articulaires
- Troubles du dveloppement de l'enfant

CAPVERN-LES-BAINS
65130 HAUTES-PYRENEES
- Maladies de l'appareil urinaire et maladies
mtaboliques
- Maladies de l'appareil digestif et maladies
mtaboliques
- Rhumatologie et squelles de traumatismes osto-
articulaires
USSAT-LES-BAINS
09400 ARIEGE
- Neurologie
- Gyncologie
- Thrapeutique des affections psychosomatiques

ANNEXE 1
LES 18 STATIONS THERMALES DE MIDI-PYRENNES
270

ANNEXE 2
MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION D'UNE CURE
THERMALE
ET PRISE EN CHARGE

La Cure thermale consiste en l'application quotidienne des soins thermaux
prescrits par le mdecin thermal pendant une priode de 3 semaines. Une autre
habitude (encore empirique) est la ritration de la cure thermale 3 annes
conscutives, suivies d'une pause d'un an puis de la reprise d'une quatrime cure, dite de
rappel, ou d'un nouveau cycle de 3 ans. Cette pratique est beaucoup moins imprative.
Certains patients se contentent d'une ou deux cures thermales alors que d'autres ont
recours une cure annuelle systmatique.

DEMARCHES A ACCOMPLIR
Une cure thermale requiert, pour le curiste, le transport dans la station o elle
sera effectue, le logement pendant la dure de la cure, le contact avec le mdecin
thermal qui prescrira le traitement thermal et surveillera la cure, et la rservation auprs
de l'tablissement. Il revient donc au curiste d'effectuer les prparatifs ncessaires son
sjour.

Par le Mdecin traitant
En cas de pris en charge par l'Assurance Maladie, ce qui est le cas de 95 % des
600.000 cures effectues chaque anne en France, une dmarche prliminaire auprs de
la Caisse est obligatoire depuis la convention de mars 1997 qui a supprim l'accord
pralable pour une dure renouvelable. Cette demande demeure cependant obligatoire
en cas d'accident du travail, de maladie professionnelle (AT-MP), ou de cure avec
hospitalisation ou de cure l'tranger. Le mdecin doit alors obligatoirement utiliser le
formulaire dlivr par la Caisse d'Assurance Maladie. Dans les autres cas, il peut utiliser
une simple ordonnance, comme pour un acte de physiothrapie. Cependant, il est
prfrable qu'il continue effectuer la demande pralable de cure dans tous les cas :
pour vrifier l'absence d'erreurs dans sa prescription mdicale ;
pour faire bnficier son patient du tiers-payant auprs de l'tablissement qui
accepte comme titre de paiement l'un des volets de la prise en charge ;
et pour permettre son patient de connatre le montant des prestations
complmentaires accordes (voyage, hbergement).
La prescription d'une cure thermale implique aussi la station thermale et de
dsigner un mdecin correspondant.
271
La cure se prescrit en prcisant la station thermale choisie et la (ou les)
orientation(s) thrapeutique(s) demande(s) avec un maximum de 2 orientations : il faut
alors prciser, dans ce cas, l'affection relevant de l'orientation thrapeutique principale,
dite de premier handicap, qui bnficie d'une cure thermale complte, de celle qui relve
de l'orientation secondaire, dite de deuxime handicap, qui donne lieu une cure
partielle.

Par le Curiste
Il revient au curiste de prendre les contacts ncessaires l'organisation de son
sjour auprs de l'office de tourisme, de l'tablissement et du mdecin thermal, pour
retenir les dates de sa cure et choisir son logement. Certaines stations disposent de
centrales de rservations qui simplifient les dmarches.

FRAIS ENGAGER
Pour tre pris en charge par la Scurit Sociale, une cure doit durer 3 semaines et
avoir lieu dans une station agre pour l'orientation thrapeutique dont relve la
pathologie.
Le remboursement des frais de voyage et l'indemnit de sjour sont attribus aux
curistes en risque AT-MP (accident du travail-maladie professionnelle) ou ALD (Affection
de Longue Dure). Les autres n'y ont droit que si leurs conditions de ressources sont
infrieures un plafond (depuis 1997 : 14.664,38 major de 50 % pour le conjoint et
chaque ayant droit charge). Des indemnits journalires sont perues si le sujet est
dj en arrt de travail indemnis au moment de la cure. S'il arrte le travail pour la
cure, il ne peut tre indemnis que si ses ressources sont infrieures un plafond (en
1999 : 27.349,35 ).
Les soins reus dans l'tablissement consistent en actes d'hydrothrapie divers,
en pratiques mdicales complmentaires effectues par le mdecin si la pathologie le
requiert, et en actes ventuels d'hydromassokinsithrapie pratiqus dans
l'tablissement.
Le prix des soins thermaux est tabli par la convention de mars 1977, qui
s'applique sur l'ensemble du territoire. Elle consiste en un forfait unique par orientation
thrapeutique impliquant la dlivrance d'un nombre minimum de soins. La pratique de
supplments non pris en charge est possible. Le montant varie de 383,41 435,09
selon l'orientation O. La prsence de 18 actes de massokinsithrapie individuelle dans
les soins du forfait majore son montant de prs de 91,47 .
Le cot de l'hbergement constitue le plus gros poste budgtaire. Il varie en
fonction du mode de sjour choisi (htel, rsidence htelire, meubl chambre d'hte,
camping) et de la catgorie retenue. Un prix en pension complte et chambre
272
individuelle peut aller, en 1999, dans une grande station, de 28,2 135,68 /j, en
htel, et de 91,47 274,41 /semaine en meubl hors restauration.
Tableau : Prise en charge des frais engags pour une cure thermale

Dbours des curistes

Remboursement des curistes
Curistes pris en charge 100 % Autres curistes
Prix du voyage* Tarif 2
me
classe SNCF x 65 %
Honoraires mdicaux
de surveillance de cure

64,03

x 70 %
Prix des soins thermaux
(hors supplments

Tarif forfaitaire

x 65 %
Prix du sjour 150,01 x 65 %
O comparer au prix d'une journe d'hospitalisation en court sjour, l'Assistance
publique des hpitaux de Paris, en 1999 : 501,10 en mdecine gnrale, et 718,80
en mdecine spcialise.


273

ANNEXE 3
PETIT LEXIQUE THERMAL

Affusion:
Procd qui consiste rpandre de l'eau sur une rgion du corps.

Balnation :
Action de prendre ou de donner des bains des fins thrapeutiques.

Boue Thermale :
Voir Plode.

Climatisme :
Ensemble de questions se rapportant aux stations climatiques (hygine,
organisation, thrapeutique).

Crnothrapie :
(de Krn=source) ensemble des traitements internes et externes utilisant les
eaux minrales et les produits qu'on appelle drivs : vapeur, gaz thermaux,
boues.

Cure climatique :
Sjour effectu dans une station climatique, o on espre un effet favorable du
climat sur la pathologie en cause.

Cure thermale :
Ensemble des thrapeutiques appliques au patient pendant son sjour dans une
station thermale.

Eau minrale :
Eau de source naturelle doue de proprits thrapeutiques.

Eau thermale :
Au sens strict, eau chaude ; en pratique, est souvent utilis comme synonyme
d'eau minrale

Hydrokinsithrapie :
Rducation fonctionnelle en piscine (ou kinbalnothrapie).

Hydrologie :
Etude des eaux ayant un pouvoir thrapeutique.

Hydrothrapie :
Traitement externe par n'importe quelle eau. Ce terme est galement utilis pour
dsigner les traitements externes par l'eau minrale.

Illutation :
Application (locale ou gnrale) de boue.

Plode :
Boue vgto-minrale obtenue par maturation d'une boue dans une bassin o
circule une eau minrale.

Plothrapie :
Traitement par boue thermale (autre terme utilis : fangothrapie).

274
Thalassothrapie :
Traitement utilisant l'eau de mer et le climat marin.

Thermalisme :
Ensemble des questions qui se rapportent aux sources thermales, leur industrie,
leur exploitation et leur utilisation. Est souvent utilis comme synonyme de
traitement par les eaux thermales.


275

LA IATROGENIE :
GENERALITES, EPIDEMIOLOGIE, FACTEURS

(181)


J acques AMAR


OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
Connatre lpidmiologie et les consquences socio-conomiques de la iatrognie
mdicamenteuse ou non.
Reconnatre les sujets risque et les facteurs de risque.
Savoir voquer et diagnostiquer un accident iatrogne.
Connatre les accidents les plus frquents et/ou les plus graves.
Connatre les mcanismes de la iatrognie mdicamenteuse (effets indsirables,
effets toxiques, accidents immuno-allergiques) et le rle des interactions
mdicamenteuses.
Diffrentier les accidents vitables des accidents non vitables et dcrire les
principales prcautions permettant dviter les accidents mdicamenteux,
principalement chez les sujets risque.
Connatre les mesures prventives pour limiter la pathologie iatrogne.
Dcrire les facteurs permettant de rduire le risque iatrogne (lvation du
rapport risque/bnfice lors de la prescription mdicamenteuse, rdaction et
renouvellement dune ordonnance, rle des diffrents acteurs).
Savoir quelle information donner aux patients (relation mdecin/malade).


PLAN

I - DEFINITION
II - EPIDEMIOLOGIE
A - PREVALENCE
B - GRAVITE ET CONSEQUENCES
III - MECANISMES
IV - CIRCONSTANCES FAVORISANTES
V - EN FAIRE LE DIAGNOSTIC
VI - COMMENT LEVITER



276

I DEFINITION

Les diffrentes dfinitions sont prsentes (diapos 1-4). Il importe de distinguer dans les
accidents iatrognes, les accidents vitables, des accidents non vitables.

Les accident vitable sont des accidents imputables :

- aux maniements dun ou des mdicaments un moment donn chez un patient
donn. Exemple : hmorragie crbrale fatale chez un patient sous antivitamine
K chez lequel a t prescrit du Miconazole (DAKTARIN) pour une mycose.

- labsence dintervention:
Exemple : accident embolique chez une patiente prsentant un rtrcissement
mitral en fibrillation auriculaire sans contre indication claire aux anticoagulants et
qui ne reoit pas danti-vitamine K.

- une automdication mal conduite :
Exemple : hmorragie digestive chez un patient aux antcdents ulcreux prenant
rgulirement de libuprofne en raison de cphales.

- une mauvaise observance du traitement :
Exemple : rechute dune pneumopathie facilite par larrt prmatur dun
traitement antibiotique.

Les accidents non imputables

Il sagit daccidents lis aux effets secondaires dun traitement alors que la prise en
charge est considre comme satisfaisante au moment de la survenue de lvnement.

Exemple : syndrome des embols de cholestrol responsable dune insuffisance rnale
terminale aprs une artriographie dont lindication tait licite. Le problme qui par
contre se poser souvent est de savoir si le patient a t correctement inform des
risques de lartriographie.

277
Diapo 1
Dfinition
Cest lensemble des vnements
indsirables conscutifs laction mdicale.
Cette action pouvant tre effectue par les
mdecins, le personnel paramdical et tout
personnel de sant habilit. La iatrognie
regroupe selon le vocable utilis dans la loi
du 4 mars 2002, les accidents mdicaux, les
affections iatrognes et la plupart des
infections nosocomiales.
Diapo 2
Parmi les risques iatrognes, on peut
distinguer les risques sriels tel que le SIDA
post-transfusionnel) et les risques disperss,
habituels et permanents qui constituent un
problme de sant publique tout aussi
proccupant bien que moins spectaculaire
appel catastrophes en miettes.



Diapo 3
Parmi les risques disperss, on peut distinguer:
La iatrognie conscutive une prescription
mdicale
Imputable aux effets adverses des mdicaments
Imputable au maniement de ces mdicaments
chez un malade donn
La iatrognie conscutive lautomdication
La iatrognie en rapport avec une mauvaise
observance des traitements
Diapo 4
Est considr comme un vnement iatrogne
vitable est vnement qui ne serait pas survenu
si les soins avaient t conformes la prise en
charge considre comme satisfaisante au
moment de la survenue de lvnement.
Est considr comme grave, un vnement
iatrogne qui entrane la mort, met en danger
la vie du patient, ncessite une hospitalisation
ou la prolongation de lhospitalisation,
provoque un handicap ou une incapacit
importante ou durable.



II EPIDEMIOLOGIE

A. PREVALENCE

La prvalence des accidents iatrognes est prsente ainsi que leurs consquences
(diapos 5 9). 4 15% des hospitalisations sont secondaires des accidents iatrognes.
La moiti de ces accidents sont vitables.

278
Diapo 5
Prvalence
En milieu hospitalier
Entre 6.2 et 10.3% des patients hospitaliss un
jour donn.
Un tiers des vnements sont graves.
On peut estimer qu1million 300 000 patients
prsentent chaque anne en France un effet
indsirable mdicamenteux en cours
dhospitalisation.

Diapo 6
En mdecine librale
18.7% des patients prsentant un effet
indsirable
1.9% des prescriptions lorigine dune
somnolence
1.8% des prescriptions empchant les activits
usuelles des patients


Diapo 7
En service durgence hospitalier
6% des dcisions dhospitalisation sont lies un effet
indsirable mdicamenteux.
Risque anesthsique et priopratoire
En 1980 une enqute de lINSERMportant sur 3600000
anesthsies mettait en vidence 6500 dcs dans les 24
heures soit 0.2% des actes. La proportion de dcs
exclusivement lis lanesthsie tait de 1/13000 actes.
En 1996, on observe une diminution des accidents mortels
6/1000.
Risque iatrogne en ranimation: une tude
multicentrique mene dans les pays francophones
europens a montr la prsence dune complication
iatrogne chez 15.3% des patients hospitaliss en
ranimation. Treize pour cent des dcs tait
directement lis la iatrognie.

Diapo 8
Infection nosocomiale: elles sont prsentes
chez 6 10% des personnes hospitalises un
jour donn. Lenqute nationale de prvalence
mene en 2001 retrouve un taux de prvalence
de 6.9% des patients hospitaliss. Plus dun
patient sur cinq hospitalis en ranimation est
porteur dune infection nosocomiale. Les
infections nosocomiales les plus frquentes
sont les infections urinaires (40%), les
infections cutanes, post opratoires et
pulmonaires.

279




Diapo 9
En rsum
Entre 4 15% des hospitalisations sont
imputables une pathologie iatrogne. 128 000
hospitalisations par an pour les seuls hpitaux
publics.
25 50% de la pathologie iatrogne est
vitable.
Evolution attendue
Compte tenu des progrs de la mdecine, la
iatrognie devrait augmenter avec des
interventions qui seront menes sur des sujets
de plus en plus fragiles et gs.


B GRAVITE ET CONSEQUENCES

Au del de la frquence, il faut souligner la gravit de la pathologie iatrogne (diapos 10
12) : gravit immdiate mais aussi moyen terme aprs le retour au domicile. La
pathologie iatrogne touche prfrentiellement les personnes ges : de fait les
consquences dun accident iatrogne ne sont pas limites au seul problme aigu.

Exemple : fracture du col du fmur chez une personne ge conscutive une
hypotension orthostatique syncopale favorise par la prescription dun traitement alpha-
bloqueur vise prostatique et dun traitement antihypertenseur. Lhospitalisation
impose par la fracture peut rendre impossible le retour au domicile et induire une perte
prolonge dautonomie imposant la mise en institution.

Une gestion rigoureuse des moyens thrapeutiques toujours plus nombreux notre
disposition, linformation et lducation du patient permettront de rduire la prvalence
et la gravit des accidents iatrognes.


Diapo 10
Gravit
Dans plus de 70% des cas, les accidents
iatrognes ont induit un handicap modr ayant
dur moins de 6 mois.
Ils ont entran un handicap dfinitif dans 2.6%
des cas.
14% des patients sont dcds dans le contexte
de laccident thrapeutique.
La mortalit aprs hospitalisation pour cause
iatrogne est plus que double par rapport la
mortalit observe chez les malades
hospitaliss pour une cause non iatrogne.
Diapo 11
Consquences
En France 3600 dcs iatrogne et 10000 si
lon totalise les causes immdiates et
associes (infections nosocomiales non
comptabilises).
Les infections nosocomiales conduisent
un nombre de dcs estim entre 7000 et
10000 par an.




280
Diapo 12
Consquences
Le cot de la iatrognie est considrable.
En France, le cot de la iatrognie
mdicamenteuse a t estim 1.2% de la
dotation globale hospitalire en 1996.La
consommation en soins hospitaliers conscutifs
une hospitalisation conscutifs une
hospitalisation de cause iatrogne reprsente
1285000 journes dhospitalisation dont le cot
est estim 355 M euros.
Aux Etats Unis, le cot des vnements
hospitaliers iatrognes vitables tait estim 4%
des dpenses nationales de sant



III - MECANISMES

1 . Effets secondaires

Il sont la consquence directe des proprits pharmacologiques du mdicaments :
exemples hmorragie sous anticoagulant, baisse de la vigilance sous anxiolytique, etc.

Ils peuvent tre limits par ajustement des doses.
Exemple : surveillance du TCA sous hparine ou de lINR sous AVK .

Ils peuvent tre invitables : Il faut en prvenir le patient pour tenter den limiter
les consquences.
Exemple : diminution de la vigilance sous anxiolytique, on avertira le patient en
soulignant les risques inhrents la conduite automobile.

2. Effets toxiques

Ils sont la consquence :

-dun surdosage
Il peut sagir dune erreur de posologie ou dune accumulation.

Exemple derreur de posologie : digoxine 3 cp /jour : cest une posologie excessive.
Exemple daccumulation par posologie inadapte: Hmigoxine 1cp par jour chez une
dame de 90 ans insuffisante rnale et pesant 40kg.

-dun non respect des contre indications.
Exemple : traitement AVK chez un patient prsentant une insuffisance hpatique svre.

-dun non respect des prcautions demploi.
Exemple actiivit physique intense et exposition au soleil cher un patient sous
fluoroquinolone.

3. Accidents immuno allergiques

Ils sont pour certains dentre eux difficilement prvisibles. Leur prvention repose sur
un interrogatoire attentif des antcdents allergiques avant toute prescription
ou anesthsie. Ils peuvent survenir tout instant ds la premire prise, malgr une
prescription ou un mode dadministration corrects, au cours de ladministration rpte
du mdicament.

281
Critres dune raction allergique

Critre dune raction allergique (Paterson et coll)
Schmatiquement, plusieurs critres caractrisent une raction allergique :
a) elle nvoque pas un effet phamarcologique du mdicament,
b) il existe souvent un intervalle de dure variable avant le dbut des symptmes,
c) la raction peut tre dclenche par des doses faibles du mdicament, sans
paralllisme dose /effet ncessaire (ce critre ntant pas absolu),
d) les ractions sapparentent aux manifestations cliniques connues pour tre de
nature allergique,
e) larrt du mdicament fait disparatre les symptmes en quelques jours
(cependant des rebonds symptomatiques sont possibles),
f) ladministration ultrieure du mme mdicament ou dun mdicament de structure
proche entrane nouveau des manifestations analogues (ractions dites
croises) et parfois pus svres.

4. Interactions mdicamenteuses

Elles sont parfois bnfiques et recherches.
Exemple : association dantibiotiques, dantihypertenseurs ou danti agrgants
plaquettaires.

Elles sont le plus souvent fortuites et nfastes.

-Elles peuvent tre galniques. Elles traduisent une incompatibilit physico chimique.

-Elles peuvent tre pharmacocintiques.
Exemple : augmentation du catabolisme des AVK sous rifampicine.

-Elles peuvent tre pharmacodynamiques.
Exemple : augmentation de la toxicit rnale des aminosides en association aux
diurtiques du fait de la dpltion sode induite.

IV - CIRCONSTANCES FAVORISANTES

1 . Lies au patient

Lge

Cest un facteur majeur.

-Le risque daccumulation est plus important du fait de laltration de la fonction rnale et
hpatique.

-Les pathologies associes. Elles sont plus frquentes rendant plus dlicate la
prescription.
Exemple : troubles mnsiques de la personne ge.

-Les prescriptions associes. La polymdication est la rgle chez la personne ge. De
fait, le risque dinteractions mdicamenteuses est accrue.
Exemple : hypnotique, alpha bloquant vise prostatique et antihypertenseur : cette
association facilite le risque dhypotension orthostatique lors des levers nocturnes.

Les terrains allergiques


Les patients dnutris
282

Exemples :
La rduction de lalbumine plasmatique accrot la fraction libre de certains mdicaments
(ex AVK) et leur effet.
La rduction de la masse musculaire augmente le risque toxique de la digoxine.


Les insuffisants rnaux et hpatiques

Les patients ayant une polyapthologie et/ou une polymdication

La grossesse

Les patients ayant dj eu des accidents iatrognes.


2. Lies aux mdicaments

La polymdication est une source majeure de iatrognie par interaction.

Certaines classes mdicamenteuses sont plus coupables que dautres


Principales classes mdicamenteuses responsables de pathologie iatrogne
Classes mdicamenteuses Frquence
Psychotropes 15 60%
Mdicaments cardio-vasculaires 12 28%
Antibiotiques 8 16%
Anti-inflammatoires 4 15%
Antalgiques 2 9%
Antidiabtique 6 10%
Anticoagulants 1 11%

3. lies aux prescripteurs

Ncessit dune connaissance exhaustive des mdicaments pris par le patient
avant toute nouvelle prescription.

Prise en compte du terrain : ge, conditions de prise effective des
mdicaments, pathologies associes, fonction rnale et hpatique.

Evaluation du bnfice risque.


V - DIAGNOSTIC DE MALADIE IATROGENE

On lvoquera ds lors que lvolution de la maladie prend un tour non prvu
surtout chez les patients gs. Exemple : thrombose sous hparine : il faut
suspecter une thrombopnie immuno-allergique sous hparine.

On lvoquera ds lors quun mdicament est connu pour induire de frquents
effets secondaires.

Il faut y penser de manire systmatique devant toute manifestation nouvelle
chez un patient trait (prescription ou automdication).


283


Bibliographie :

1. F. Carpentier, B. Bennwarth, P. Queneau
Iatrognie. Diagnostic et prvention: p 457-471
In Lessentiel en Thrapeutique Gnrale - Module 11
Livre de lAssociation Pdagogique Nationale pour lEnseignement de la Thrapeutique
(APNET)
Editions Medline 2003

2. Paterson R et coll 2
nd
edition Ocean Side publicatins, Inc Providence Rhode Island
1995



284


LA PHARMACOVIGILANCE

DEFINITION, FONCTIONNEMENT, OBLIGATIONS DE DECLARATION , INTERET
POUR LE PRATICEN

(181)


J ean- Louis MONTASTRUC et Haleh BAGHERI


OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
Savoir reconnatre les effets pharmacodynamiques, toxiques, secondaires et
indsirables dun mdicament
Savoir dclarer un accident iatrogne et sobliger le faire :
o obligation, intrts
o rle de la pharmacovigilance (fonctionnement, organisation)
o critres dimputabilit des effets indsirables mdicamenteux
o savoir ce quest un Plan de Gestion des Risques
Gestion des risques sanitaires.
Implications des mdecins: rle, responsabilits, obligations
Connatre lorganisation du Systme Franais de PharmacoVigilance


PLAN

1 DEFINITION DE LA PHARMACOVIGILANCE
1.1 - Les Effets Pharmacodynamiques.
1.2 - Les Effets Secondaires
1.3 - Les Effets Toxiques.
1.4 - Les Effets Indsirables.

2 FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACOVIGILANCE
2.1 - Signalement des effets indsirables
2.2 - Enregistrement, valuation et exploitation des donnes.
1-Limputabilit intrinsque
2-Limputabilit extrinsque
2.3 Ralisation de travaux concernant la scurit demploi des mdicaments
2.4 Information

3 - ORGANISATION DE LA PHARMACOVIGILANCE
3.1 - Les Centres Rgionaux de Pharmacovigilance.
3.2 - Le Comit Technique de Pharmacovigilance.
3.3 - La Commission Nationale de Pharmacovigilance.
3.4 Les Plans de Gestion des Risques



285

Ds lautorisation de mise sur le march (AMM), dbute la phase IV dtudes des
mdicaments. Des annes durant, elle doit chercher :
1. Recenser les effets indsirables et identifier les interactions mdicamenteuses
fcheuses tablissant ainsi les critres dinnocuit : PharmacoVigilance
2. Vrifier, affiner et ventuellement tendre (chercher des exemples) ou restreindre les
indications thrapeutiques : Vrification Thrapeutique
3. Evaluer et quantifier sur de grandes populations, en situation relle, lefficacit, le
risque et lusage des mdicaments : Pharmacopidmiologie
4. Etudier lensemble des consquences mdico-conomiques imputables lusage du
mdicament : Pharmacoconomie.


1 DEFINITION DE LA PHARMACOVIGILANCE

Tout mdicament possde au moins un effet, cest--dire la proprit de modifier
le fonctionnement dun organisme vivant.
On distingue classiquement :

1.1 Les Effets Pharmacodynamiques. Ils caractrisent laction de la substance : effet
hypotenseur, effet anti inflammatoire Ces effets, mis en vidence par
lexprimentation animale et humaine (phases I puis II), et valids par les essais de
phase III se produisent (aux adaptations de posologie prs) chez tous les sujets.
Leffet pharmacodynamique le plus intressant sur le plan clinique sera dvelopp et
tudi en phase III pour prciser lindication (dans nos exemples anti-hypertenseur,
antalgique) et aboutir lindication clinique donne par la Commission dAMM de
lAFSSaPS (Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant).

1.2 Les Effets Secondaires (encore appels latraux) ou effets en rapport avec une
proprit pharmacologique annexe du mdicament (et donc connue). Exemple :
- effet antinaupathique des antihistaminiques H1 li la proprit
atropinique
- hypotension orthostatique des antidpresseurs imipraminiques lie leur
action alpha-adrnolytique.
Un effet secondaire peut tre ou non nocif.

1.3 Les Effets Toxiques. Conscutifs labsorption de posologies excessives (cest--
dire suprathrapeutiques) du mdicament et survenant de faon constante chez tous
les sujets (bien diffrencier effets toxiques et indsirables).

1.4 Les Effets Indsirables. Il sagit de ractions nocives et non voulues, se produisant
aux posologies normalement utilises ou rsultant dun msusage dun Mdicament.

On dfinit le msusage dun Mdicament comme son utilisation non
conforme aux recommandations du Rsum des Caractristiques du Produit
(RCP) (attention aux prescriptions hors AMM).

En fonction du mcanisme de survenue, on qualifie les effets indsirables
mdicamenteux deffets de type A (pour Augmented, cest--dire rsultant dune
exagration de leffet pharmacodynamique du mdicament) et effets de type B (pour
Bizarre, cest--dire non expliqus par les proprits pharmacodynamiques et
gnralement de type anaphylactique).

On classe les effets indsirables mdicamenteux en Attendus (cest--dire mentionns
dans les RCP) ou inattendus (cest--dire non mentionns dans les RCP).

286
La frquence des effets indsirables saccrot lors des associations mdicamenteuses
(toujours vrifier les ordonnances comportant plusieurs mdicaments).

Ltude des effets indsirables des Mdicaments sappelle la PharmacoVigilance. La
PharmacoVigilance se dfinit comme la surveillance du risque deffet indsirable rsultant
de lutilisation des Mdicaments. Elle concerne tous les mdicaments classiques
(anciens ou nouveaux) mais aussi ce qui rentre dsormais dans la dfinition du
Mdicament : produits stables drivs du sang (albumine, facteurs de la coagulation,
immunoglobulines, colles biologiques), contraceptifs, produits de contraste, vaccins

La pharmacovigilance reste une tape obligatoire dans ltude de tout mdicament
aprs sa commercialisation (phase IV). En effet, les tudes de phase I, II, III ne
sadressent qu un nombre restreint de sujets (quelques centaines) et le plus souvent
dans des conditions privilgies : milieu hospitalier, surveillance intensive, essais de
dure limite, minimum dassociations mdicamenteuses ou dutilisation chez les sujets
risque (enfant, personnes ges, femme enceinte, insuffisants rnaux ou hpatiques).
Aprs sa commercialisation, le mdicament se prescrit avec moins de prcaution et des
effets indsirables jusque-l mconnus peuvent apparatre. Si ce produit provoque un
effet indsirable chez un trs faible pourcentage de malades (1 pour 1000 par exemple),
celui-ci a trs peu de chance davoir t observ avant lAMM. Si leffet est mineur et peu
gnant, ceci tirera peu de consquence. Mais si la raction savre grave , on
comprend le risque ds lors que le mdicament peut tre dans le premier mois prescrit
prs de 100 000 malades (sil sagit dune classe pharmacologique dutilisation
frquente). Aucun systme, aucun essai clinique ne permettront de supprimer
compltement ce risque. La PharmacoVigilance permet de lidentifier , de le quantifier et
de le prvenir .

En dfinitive, les essais cliniques sont adapts la validation de leffet
clinique du mdicamen, mais pas la dtection des effets indsirables.


2 FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACOVIGILANCE

Recueillir, valuer, tudier les effets indsirables et informer le prescripteur sont
les quatre missions des CRPV et de la PharmacoVigilance.

2.1 Signalement des effets indsirables

Art. R ; 5144- 19 Tout mdecin, chirurgien- dentiste ou sage- femme ayant
constat un effet indsirable grave ou inattendu, susceptible dtre d un
mdicament, quil lait ou non prescrit, doit en faire la dclaration immdiate au
Centre Rgional de PharmacoVigilance .

Cet article du dcret de 1995 appelle quatre remarques :
1- La dclaration dun effet indsirable est une OBLIGATION lgale pour le mdecin
2- Un effet indsirable GRAVE se dfinit comme un effet :
- Ltal,
- Ou susceptible de mettre la vie en danger
- Ou entranant ou prolongeant une hospitalisation,
- Ou entranant une invalidit ou une incapacit.
NB. Tout effet indsirable GRAVE doit tre obligatoirement dclar, mme sil
est connu (ou dj mentionn dans le Rsum des Caractristiques du Produit
(RCP) du Dictionnaire Vidal)+++.
3- Il faut aussi dclarer obligatoirement tout effet indsirable INATTENDU , cest--dire
un effet indsirable non mentionn dans le RCP (et ceci indpendamment de sa gravit).
4- Quil lait ou non prescrit : cette obligation de dclaration concerne les mdicaments
prescrits par le mdecin lui-mme ou un autre confrre.
287

Par ailleurs, tout membre du corps de sant (infirmier, pharmacien,
kinsithrapeute) ayant observ un effet indsirable se doit de le dclarer au Centre de
Pharmacovigilance.

La transmission de linformation sur les effets indsirables entre le praticien et le
Centre Rgional de .PharmacoVigilance (CRPV) doit se faire par le moyen le plus simple
pour le dclarant:
1) courrier postal : simple lettre ou en remplissant la fiche de dclaration de
pharmacovigilance (voir exemplaire ci-joint).
2) appel tlphonique : tel CRPV de Toulouse : 05 61 25 51 12 (permanence
tlphonique)
3) fax : CRPV de Toulouse : 05 61 25 51 16
4) courrier lectronique : pharmacovigilance.toulouse@cict.fr ou site internet :
www.bip31.fr
Tous les numros et adresses des CRPV figurent dans les premires pages du
dictionnaire Vidal.

2.2 Enregistrement, valuation et exploitation des donnes. Les Centres
Rgionaux de Pharmacovigilance valuent chaque observation et tablissent un lien
de causalit entre la pathologie observe et la prise du mdicament. Pour une
observation donne, le Centre de Pharmacovigilance dtermine ainsi l imputabilit ,
cest--dire la responsabilit du (ou des) mdicament(s) suspect(s) dans la survenue
de leffet indsirable. Une fois analyss, valids et imputs, les observations deffets
indsirables mdicamenteux sont enregistrs dans la banque nationale de
PharmacoVigilance (transmise lAFFSaPS puis lOMS).

Critres dImputabilit des Effets Indsirables Mdicamenteux
Limputabilit est une dmarche de type probabiliste. La
mthode utilise par la pharmacovigilance franaise consiste apprcier le lien de
causalit possible pour chaque mdicament. Elle spare imputabilit intrinsque
et imputabilit extrinsque .

1- Limputabilit intrinsque concerne le lien de causalit entre leffet indsirable
observ et les divers mdicaments pris par le malade. Elle repose sur lanalyse de
critres chronologiques et smiologiques.
1.1. Les critres Chronologiques :
-dlai de survenue de leffet indsirable ( challenge),
-volution larrt (dechallenge)
-rintroduction ventuelle (positive ou ngative) (rechallenge).
Ces critres permettent dobtenir un score chronologique ( C ) allant de C 0
( chronologie paraissant exclue ) C 3 ( chronologie vraissemblable ).
1.2. Les critres Smiologiques sont au nombre de 4 :
-Signes cliniques vocateurs,
-Facteurs favorisants ventuels,
-Autres tiologies non mdicamenteuses recherches
-Examens complmentaires spcifiques raliss.
La combinaison des quatre critres ci-dessus aboutit un score smiologique
( S ) allant de S 1 ( smiologie douteuse ) S 3 ( smiologie vraissemblable ).
1.3 Une table de dcision finale conduit limputabilit intrinsque en croisant les scores
chronologiques et smiologiques. Cette imputabilit intrinsque est dite exclue (I
0), douteuse (I 1), plausible (I 2), vraisemblable (I 3) ou encore trs
vraisemblable (I 4).

2- Limputabilit extrinsque repose sur la connaissance bibliographique deffets
indsirables identiques attribus un mdicament donn. Elle est tablie par le CRPV
288
partir des ouvrages de rfrence en PharmacoVigilance, des publications pralables
ou des cas enregistrs dans les banques (nationales ou internationales) de donnes
de PharmacoVigilance.

2.3 Ralisation de travaux concernant la scurit demploi des mdicaments Les
CRPV sont chargs des enqutes et tudes sur la iatrognie mdicamenteuse. Il peut
sagir du bilan des effets indsirables dun (ou plusieurs) Mdicament (s) partir des
observations enregistres dans la banque franaise de PharmacoVigilance ou encore
dtudes pharmacopidmiologiques (enqutes type cas-tmoins, cohortes) mises
en uvre pour quantifier le risque deffet indsirable dun mdicament.

2.4 Information : Les Centres Rgionaux de Pharmacovigilance sont aussi des
Centres de Renseignements et dI nformation sur le Mdicament.

Les CRPV assurent aussi la diffusion et lexplication des conclusions des enqutes de
pharmacovigilance. Ils publient des bulletins dinformation indpendants et objectifs sur
le Mdicament. La revue du CRPV de Toulouse BIP (Bulletin dInformation sur le
Mdicament BIP31 .fr) est envoye gratuitement sur simple demande
pharmacovigilance.toulouse@cict .fr ou est disponible sur le site internet du CRPV
www.bip31.fr

Les Centres de Pharmacovigilance assurent une permanence tlphonique et
donnent toute information sur les effets indsirables et contre-indications, les
interactions mdicamenteuses, les utilisations dans les populations risque Cet
change dinformations permet le dveloppement du bon usage du mdicament .

Les CRPV participent aussi activement la lutte contre la iatrognie. Par exemple, au
Comit de Iatrognie de lAFFSaPS, les CRPV ont contribu largement aux campagnes
dinformation sur la bonne prescription des AVK ou encore des Hparines (HBPM ou HNF).


3-ORGANISATION DE LA PHARMACOVIGILANCE

A ct du Centre Mondial de Pharmacovigilance de lOMS, install
Uppsala en Sude depuis 1971 et de lAgence Europenne du Mdicament
installe Londres depuis 1995 (o sont harmonises les donnes de
Pharmacovigilance de lensemble des tats membres europens), la
Pharmacovigilance Franaise comprend :

3.1 Les Centres Rgionaux de Pharmacovigilance. Installs dans chaque C.H.U. au
sein des Services de Pharmacologie Clinique, les 31 Centres Rgionaux de
Pharmacovigilance (voir liste, adresse et numro de tlphone dans les premires
pages du Vidal) ont une comptence rgionale. Ils assurent dans leur rgion le recueil
systmatique des informations ( alerte ), le dveloppement des tudes et enqutes
de pharmacovigilance et linformation en matire de mdicament. Cest eux (et
non aux firmes pharmaceutiques) que doivent sadresser les mdecins
suspectant un effet indsirable ou dsirant une information sur un
mdicament ou son utilisation en cas dinteractions mdicamenteuses, dinsuffisances
hpatique, rnale, chez la femme enceinte ou allaitant ou le sujet g. Lactivit des
CRPV se dveloppe aussi dsormais dans le cadre de la Pharmacologie
Epidmiologique, afin de prciser par exemple les facteurs favorisant la survenue de
tel ou tel effet indsirable : ge, sexe, importance de la consommation
mdicamenteuse, rle de lenvironnement, des associations mdicamenteuses, du
type de population concerne (dtermination du phnotype)

3.2 Le Comit Technique de Pharmacovigilance. Il dcide des enqutes, les ralise
289
et propose ses conclusions la Commission Nationale. Il comprend tous les
responsables des Centres Rgionaux de Pharmacovigilance et se runit tous les mois
lAFSSaPS.

3.3 La Commission Nationale de Pharmacovigilance. Compose de reprsentants
des autorits sanitaires et sociales, de lindustrie pharmaceutique, de
pharmacologues, de pharmacopidmiologistes, de mdecins et pharmaciens
hospitaliers et libraux ainsi que de reprsentants dassociations de malades, elle
dcide, au vu des informations, de larrt ou de la poursuite de la commercialisation,
du changement de tableau, de la restriction des indicationsmais aussi de
linformation sur les effets indsirables (type lettres au prescripteur).

3.4 Plan de Gestion des Risques (Risk Management Plan) : minimiser les risques
tout au long de la vie du mdicament
Les Plans de Gestion des Risques (PGR) sont des programmes de surveillance du risque
mdicamenteux accompagnant les demandes dAMM de Mdicaments ncessitant un suivi
renforc.

La surveillance des risques des mdicaments ne peut, dsormais, en effet, se limiter
la seule dtection de signaux et alertes de PharmacoVigilance aprs la mise sur le march,
mme si celle-ci reste indispensable. Cest pourquoi, il est apparu ncessaire de renforcer
la surveillance pour garantir la scurit et le bon usage en condition relle dutilisation,
tout au long de la vie du mdicament. Ainsi, sont ns les PGR, surveillance proactive et
continue du risque mdicamenteux, proposs par les firmes au moment de lAMM, et
valids par lEMEA (Agence Europenne des Produits de Sant). A cot des PGR
europens, lAFSSaPS peut demander des mesures de suivi complmentaires dans le cadre
dun PGR national. Ainsi, ct du suivi classique de PharmacoVigilance, un PGR peut
comprendre des tudes pharmacopidmiologiques, des essais cliniques sur des
populations particulires peu ou mal tudies avant lAMM (sujets gs, insuffisants
rnaux) ou encore des tudes de prescription (voir ce terme) voire de Pharmacocintique
ou de Pharmacogntique cibles.

En dfinitive, la PharmacoVigilance et les CRPV permettent lvaluation du
rapport bnfice/risque des Mdicaments en situation relle de prescription (cest--dire
hors des conditions artificielles de lessai clinique en double insu, comparatif avec tirage
au sort). La PharmacoVigilance et les CRPV, structures indpendantes dinformations
valides sur le Mdicament, aident le prescripteur choisir, pour un patient donn, le
Mdicament le plus actif et le mieux tudi pour le moindre risque deffets fcheux.





290




CENTRE MIDI-PYRENEES DE PHARMACOVIGILANCE, DE
PHARMACOEPIDEMIOLOGIE ET DINFORMATIONS SUR LE MEDICAMENT

DECLARATION DEFFET INDESIRABLE DES MEDICAMENTS


La PharmacoVigilance a pour objet la surveillance du risque deffet indsirable
rsultant de lutilisation de mdicaments (ou des produits apparents, y compris mdicaments
drivs du sang).

QUI DOIT DECLARER ? Tous les professionnels de sant : mdecins, chirurgiens-dentistes,
sages-femmes, pharmaciens ou tout autre membre dune profession de sant.

QUE FAUT-IL DECLARER ? LES EFFETS INDESIRABLES GRAVES susceptibles
dtre dus un mdicament :
un effet indsirable GRAVE est un effet :

- entranant ou prolongeant une hospitalisation,
- entranant une invalidit ou une incapacit importantes ou durables,
- dterminant une anomalie ou une malformation congnitale
- mettant en danger la vie du patient
- entranant la mort.
Mme si leffet indsirable est dj connu ou indiqu sur le Vidal
IL FAUT AUSSI DECLARER UN EFFET INDESIRABLE INATTENDU :
- cest--dire non rpertori dans le dictionnaire Vidal

Cette dclaration est OBLIGATOIRE (dcret du 13 mars 1995)

A QUI DECLARER ? Au Centre Rgional de Pharmacovigilance (CRPV)

COMMENT ? Par le moyen de votre choix

soit par courrier : par une simple lettre ou laide de la feuille de dclaration ci-
jointe au : Professeur Jean-Louis MONTASTRUC
Service de Pharmacologie Clinique
Centre Midi-Pyrnes de Pharmacovigilance
Facult de Mdecine
37, alles Jules-Guesde
31000 TOULOUSE

soit par tlphone: 05 61 25 51 12 (permanence tlphonique)
soit par fax : 05 61 25 51 16
soit par E-mail : pharmacovigilance.toulouse@cict.fr
soit par Internet : www.bip31.fr
291


CENTRE MIDI-PYRENEES DE PHARMACOVIGILANCE, DE PHARMACOEPIDEMIOLOGIE ET
DINFORMATIONS SUR LE MEDICAMENT

Tlphone : 05 61 25 51 12
Tlcopie : 05 61 25 51 16
E-mail :
pharmacovigilance.toulouse@cict.fr


DCLARATION DEFFET INDSIRABLE
SUSCEPTIBLE DTRE D UN MDICAMENT
OU PRODUIT
Les informations recueillies seront, dans le respect du secret mdical,
informatises et communiques au centre rgional de pharmacovigilance
et lAgence du Mdicament. Le droit daccs du patient sexerce auprs
du centre rgional de pharmacovigilance auquel a t notifi leffet
indsirable par lintermdiaire du praticien dclarant ou de tout mdecin
dsign par lui. Le droit daccs du praticien dclarant sexerce auprs du
centre rgional de pharmacovigilance auquel a t notifi leffet
indsirable, conformment aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978.

DECLARATION A ADRESSER
AU

Professeur J.L. MONTASTRUC
Service de Pharmacologie Clinique
CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE
FACULTE DE MEDECINE
37, alles Jules-Guesde
31000 TOULOUSE
Courriel :
pharmacovigilance.toulouse@cict.fr


Patient trait Date de naissance

Nom (3 premires lettres) :
Prnom (premire lettre) : Age :

Sexe E F E M Poids :

Dpartement de rsidence : Taille :

Sagit-il dun nouveau-n,
les produits ont t pris :

E par le nouveau-n

E lors de lallaitement

E par la mre durant
sa grossesse
Trimestre de grossesse : 1
er
E
2
me
E
3
me
E
Cachet du Praticien dclarant





ou



du Mdecin dsign par le patient

Effet(s) indsirable(s) (dtailler au verso) :


Produits

Voie

Posologie

Dbut

Fin

Indication

1

2

3

4

5

6


Un ou des produits ont-ils t arrts ?
Sans
information
Disparition de la raction aprs arrt dun ou des produits


Sans
Information
Un ou des produits ont-ils t rintroduits


Rapparition de la raction aprs rintroduction ?

Sans
information

En cas dadministration de : mdicament driv du sang

Indiquer son N E

Nom du prescripteur Numro du lot du produit
Service hospitalier dans lequel le produit a t administr

Pharmacie qui a dlivr le produit

Effet
Dpartement de survenue :
Date de survenue :
Dure de leffet :
Nature et description de leffet :
Utiliser le cadre AU VERSO
Gravit
E Hospitalisation ou prolongation
dhospitalisation
E Incapacit ou invalidit permanente
E Mise en jeu du pronostic vital
E Dcs

Evolution
E Gurison E Gurison avec squelles
sans squelle
E Dcs d leffet E Dcs auquel leffet a pu
contribuer
E Dcs sans E Inconnue
rapport avec leffet ESujet non encore rtabli
Non Oui N N N N N N
Non Oui N N N N N N
Non Oui N N N N N N
Non Oui N N N N N N N
Sans
Information
292

ANTECEDENTS/FACTEURS FAVORISANTS :



Description de leffet indsirable : bien prciser la chronologie et lvolution des troubles cliniques et
biologiques avec les dates, de mme que la rcidive de troubles analogues, concident ou non avec la prise dun
ou de plusieurs de ces mdicaments :















Les obligations de signalement
Article R.5144.19
du Code de la sant publique :

Tout mdecin, chirurgien dentiste ou sage-
femme ayant constat un effet indsirable
grave ou inattendu susceptible dtre d un
mdicament ou produit mentionn larticle
R.5144-1, quil lait ou non prescrit, doit en
faire la dclaration immdiate au centre
rgional de pharmacovigilance. De mme,
tout pharmacien ayant eu connaissance dun
effet indsirable ou inattendu susceptible
dtre d un mdicament ou produit
mentionn larticle R.5144-1 quil a dlivr
doit galement le dclarer aussitt au centre
rgional de pharmacovigilance.
Tout membre dune profession de sant ayant
fait la mme constatation peut galement en
informer le centre rgional de
pharmacovigilance.

Les mdicaments drivs du sang
Article R.5144-35
du Code de la sant publique

Tous les professionnels de sant ayant
constat un effet indsirable susceptible
dtre d un mdicament driv du sang
doivent en faire la dclaration immdiate
dans les conditions prvues larticle
R.5144-19 :
- au centre rgional de pharmacovigilance
lorsque le mdicament a t dispens dans
un tablissement de sant au sein duquel
est implant un centre rgional de
pharmacovigilance ;
- au correspondant local du centre rgional
de pharmacovigilance lorsque le
mdicament a t dispens dans un autre
tablissement de sant ;
- au centre rgional de pharmacovigilance
dans les autres cas.
Le rle des professionnels de sant en
matire de pharmacovigilance

1. Notifier au centre de pharmacovigilance
du lieu dexercice du praticien dclarant,
le plus rapidementpossible :
- toute prsomption deffets indsirables
graves ou inattendus, en rapport avec
lutilisation dun ou plusieurs
mdicaments,
- toute observation deffet indsirable li
un msusage,
- tout autre effet, quil juge pertinent de
dclarer.
2. Rpondre aux demandes du destinataire
de la notification en confirmant et
compltant celle-ci par crit, notamment
si elle a t transmise oralement ou par
tlphone, afin de documenter
lobservation initiale.
3. Conserver les documents concernant
leffet indsirable prsum afin de
permettre, en cas de ncessit, de
complter les informations
prcdemment transmises.
4. Cooprer avec les structures de
pharmacovigilance, notamment dans le
cadre denqutes particulires.
5. Se tenir inform et tenir compte dans sa
pratique professionnelle des donnes de
tolrance des mdicaments quil
prescrit, dispense et administre.
Le Centre Midi-Pyrnes de Pharmacovigilance, de Pharmacopidmiologie et dInformations sur le Mdicament
reste votre disposition pour toute dclaration d effets secondaires et toutes informations sur le mdicament
(effets secondaires, mcanisme daction, pharmacocintique, indications, interactions mdicamenteuses,
mthodologie des essais thrapeutiques, utilisation dans les populations risque : sujets gs, enfants, femmes
enceintes ou allaitantes, insuffisants rnaux ou hpatiques).
Tl : 05 61 25 51 12 (PERMANENCE TLPHONIQUE). FAX : 05 61 25 51 16. Courriel :
pharmacovigilance.toulouse@cict.fr www.bip31.fr



293

LA IATROGENIE :
GENERALITES, EPIDEMIOLOGIE, FACTEURS

(181)


Bernard CHAMONTI N


OBJECTIF PEDAGOGIQUE :
Connatre les mesures prventives pour limiter la pathologie iatrogne :
application la pratique.


PLAN :

Chute dune personne ge dorigine iatrogne (discussion en enseignement dirig)


Conseils pour lECN

La construction du cas clinique sur la iatrognie et/ou questions relatives la iatrognie
et sa prvention au sein dun cas clinique transversal :
- rapporter le tableau clinique prsent une cause iatrogne
- situer le diagnostic diffrentiel
- prciser les examens complmentaires pour tablir la responsabilit
- tablir une CAT devant laccident iatrogne
- dcisions prendre pour viter tout risque de rcidive
- considrer les lments de la dcision thrapeutique qui aurait permis de lviter


294


European Network of Therapeutic Teachers - ENOTT
Diapo 1
Homme de 80 ans
Chute et perte de connaissance
HTA
- hydrochlorothiazide (50 mg/j)
- amiloride (5 mg/l) + clonidine (150 g/j)
Diabte non insulino-dpendant
Insuffisance coronarienne :
isorbide dinitrate (40 mg/j) +
nifdipine LP(30 mg/j)
Histoire Clinique
IATROGENIE 2
Pr B. CHAMONTIN

European Network of Therapeutic Teachers - ENOTT
Diapo 2
PA : 166/80 mmHg, frquence cardiaque : 60/min
couch et 120/60 mmHg, 90/min debout 1 min
Auscultation cardiaque normale
Artriopathie des membres infrieurs
Bon tat gnral
Pas de lsion traumatique
Histoire Clinique II




European Network of Therapeutic Teachers - ENOTT
Le diagnostic dhypotension orthostatique (HO)
est retenu
1. Quels sont les facteurs tiologiques
de lhypotension orthostatique prsente
par ce patient ?
Comment interviennent-ils ?
2. Quels risques fait courir lhypotension
orthostatique chez ce patient ?
IATROGENIE - 2 Pr B. CHAMONTIN
Questions I
EuropeanNetworkof TherapeuticTeachers - ENOTT
3. Quelle attitude thrapeutique adopter
dans cette situation ?
4. Comment assurer la prvention de
lhypotension orthostatique chez ce patient ?
IATROGENIE - 2 PrB. CHAMONTIN
Questions II