Sunteți pe pagina 1din 103

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA, TRGOVITE

DOMENIUL: SNTATE I ASISTENT PEDAGOGIC CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATOR: Asistent: Matei Elena

DIRECTOR: PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT: Popa Claudia

- 2013 -

NGRIJIREA PACIENTEI CU AVORT

Argument

Naterea normal sau eutocica reprezint expulzia ftului pe ci naturale n prezentaie cranian, longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen.Dac nu se poate vorbi despre un istoric al naterii din motive lesne de neles, se poate vorbi n schimb de o evoluie a naterii, a cunoaterii acestui proces i al celor legate de el. Astfel, nc din 1550 I. H. egiptenii cunoteau unele probleme legate de ginecologie, obstetrica, avort, sarcini, menstruaie, boli particulare ale femeii i metodede tratament. Unul din motivele care m-au facut sa aleg acest subiect pentru proiectul de licen, a fost multiplele internari al unei vecine pe sectia de ginecologie,deoarece a avut foarte multe probleme ginecologice.Fiind si eleva a unei scoli postliceale sanitare am incercat sa-mi aprofundez si mai mult cunostintele in domeniul ginecologic, alegand pentru lucrarea mea de licen find ngrijirea pacientei cu avort.Ideea mi-a venit vazand foarte multe cazuri in perioada stagiului practic. Din punct de vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea gametului feminin i gametului masculin se grefeaz n cavitatea uterin,unde continua s creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat dinuter prin actul naterii.n urmtorul capitol am descris naterea de la primele simptome ale acesteia i pn la sosirea copilului pe lume

MOTTO:

Sntatea e darul cel mai frumos i mai bogat pe care natura tie s-l fac. Michel de Montaigne

Cuprins Argument Motto Introducere Capitolul 1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin.................pag 10 1.1 - Anatomia aparatului genital feminin.............................................................. .....pag 10 1.2 - Mijloace de fixare i susinere..............................................................................pag 13 1.3 - Vascularizaia i inervaia....................................................................................pag 15 1.4 - Funcii ovariene...................................................................................................pag 16 1.5 - Secreia de hormoni ovarieni...............................................................................pag 17 1.6 - Fiziologia aparatului genital feminin...................................................................pag 18 1.7 - Tulburri i factori de risc....................................................................................pag 20 1.8 - Anatomia patologic............................................................................................pag 23 1.9 - Diagnostic............................................................................................................pag 23 1.10 - Simptomatologie................................................................................................pag 26 1.11 - Conduita n avortul spontan...............................................................................pag 28 1.12 - Conduita obstetrical..........................................................................................pag 29 Capitolul 2.Aspecte endocrine ale sterilitii i infertilitii........................................pag 35 2.1 - Cauze care in de mediul extern sau intern...........................................................pag 35 2.2 - Mecanismul sngerrii n avort; fiziopatologie....................................................pag 35 2.3 - Diagnostic.............................................................................................................pag 36 2.4 - Tratament..............................................................................................................pag 39 2.5 - Avortul provocat...................................................................................................pag 43 2.5.1 - Etiopatologie......................................................................................................pag 44 2.5.2 - Complicaiile avortului provocat.......................................................................pag 46 2.5.3 - Complicaiile comune ale avorturilor provocate sunt hemoragia i infecia......pag 46 2.5.4 - Accidentele proprii manevrelor abortive............................................................pag 48 2.5.5 - Sechelele avortului provocat............................................................................. pag 50 2.5.6 - Tratament...........................................................................................................pag 51 2.6 - Avortul terapeutic.................................................................................................pag 53
5

2.7 - Legislaia privind avortul n Romnia................................................ ...................pag 57 Capitolul 3. Studiu de caz..............................................................................................pag 71 3.1 - Cazul 1...................................................................................................................pag 71 3.2 - Cazul 2...................................................................................................................pag 77 3.3 - Cazul 3...................................................................................................................pag 83 Tehnici efectuate....pag 91 Injecia intravenoas...pag 91 Injecia intramuscularpag 93 Spltura vaginal...pag 99 Bibliografie.....................................................................................................................pag 103

Introducere Problematica avortului


Din punct de vedere sociologic, avortul prezint semnificaie n ceea ce privete creterea sau, dimpotriv, scderea numrului populaiei, famliile dezorganizate, delicventa juvenil, etc. Dac abordam aceasta problematic din perspectiva juridic, ne vom referi la protecia dreptului fundamental la via, la dreptul femeii de a decide cu privire la produsul de concepie, la interzicerea sau nu, prin instrumente juridice n materie penal a ntreruperii cursului sarcinii, etc. Argumente pro avort Unul dintre principalele argumente pentru care se admite ideea folosirii avortului, este acela conform cruia produsul de concepie nu are viaa, deci nu exist acea valoare social fundamental !! viaa -, valoare pe care legea o protejeaz foarte strict. Se considera n aceast opinie ca fetusul este doar un proiect al fiinei umane i nu o fiina uman n sine, acest lucru evident doarn momentul naterii. Avortul nu este astfel privit dect ca un act medical prin care se expulzeaz din corpul mamei un esut fetal, care nu are proprieti mai deosebite dect oricare alt esut din corpul acesteia. O variant a acestei teorii o reprezint aceea conform creia nu exista via n fetus, pn n momentul primelor micri aie acestuia care sunt simite de mama(quickening). Pn n acel moment ftul poate fi separate de corpul mamei, !a fel cum se ndeprteaz orice alt esut bolnav. Acest moment se consider a fi situat n jurul perioadei de 20 sptmni, adic patru luni i jumtate de la implantie. n secolul XIX, numeroase legi incriminau avortul, nsa permiteau realizarea acestuia pn n momentul primelor micri simite de mama. O alt opinie pro avort este reprezentat de teoria viabilitii , teorie ce stipuleaz c un fetus poate s fie ndeprtat n orice moment din corpul mamei, de la concepie i pn n momentul n care acesta devine viabil. Perioada de viabilitate se consider a fi situat n jurul perioadei de 20 !! 24 sptmni de la fertilizare. Viabilitatea poate fi definit drept capacitatea fetusului de existena independenta . Se considera c avortul este legal pn n acest moment, moment de la care fetusul poate supravieui n situaia n care ar fi separate de corpul mamei. Cu alte cuvinte, se considera c pn la acest moment fetusul nu are o via de sine stttoare. Unele state folosesc termenul de viabilitate pentru a stabili momentul n care copilul nenscut are recunoscut dreptul fundamental la protejarea vieii sale. Spre deosebire de
7

legislaia civil romna, unde se recunosc drepturi copilului nenscut, cu condiia ca acesta s se nasc viu, anumite sisteme de drept aduga pe lng aceast condiie i aceea c copilul s fie viabil. Una dintre opiniile pro avort cu cel mai mare impact este aceea conform creia femeia are dreptul de a decide asupra propriului ei corp. Potrivit acestei concepii, decizia cu privire la ntreruperea cursului sarcinii este o chestiune care ine exclusiv de voina mamei. Fetusul nu este altceva dect un esut fetal , o excrescena de materie organic din corpul mame, de care aceasta poate dispune n mod liber prin propria ei voina. n 1973, n SUA, Curtea Suprem a statuat n celebrul caz Roe v. Eade ca fiecare femeie gravid are dreptul constituional de a dispune cu privire la produsul concepie. Curtea Suprem nu spune explicit n decizia s ca viaa nu ncepe la concepie, ns afirma c cuvntul persoana nu include n sfera s i pe copilul nenscut. n acest sistem de gndire, statele nu pot restriciona sub nici o form ntreruperea cursului sarcinii n timpul primelor 3 luni de sarcin (primul semestru). Se admiteau ntr- un timp anumite restricionri de la sfritul lunii a treia pan n momentul apariiei viabilitii i pn la natere (al treilea semestru), cu excepia cazurilor n care se fcea simit necesitatea protejrii vieii sau sntii mamei. Violul sau incestul reprezint un alt argument n favoarea admiter i ntreruperii cursului de sarcin. Nu se poate admite n aceast teorie o sarcin nedorit, datorit unui abuz, sarcina care creeaz viitoarei mame grave incoveniente de ordin social. Neexistnd consimmntul femeii la producerea actului sexual, nu exista nici consimmntul cu privire la purtarea unei eventuale sarcini. Acesta este unul dintre argumentele care se gsesc n majoritatea legislaiilor penale, n material excepiilor care permit efectuarea avortului. Aproape toate statele lumii admit din punct de vedere legal avortul, dac acesta este necesar pentru a salva viaa, integritatea corporal sau sntatea mamei, pe de alt parte. Nu se pune problema existenei sau nu a vieii n ce privete produsul de concepie, ci, mai degrab, am putea spune c ne aflam n prezena unei stri de necessitate, n care fapta se svrete pentru a salva de la un pericol imminent i care nu putea fi nlturat altfel viaa, integritatea corporal sau sntatea unei personae, n spea mama. Medical, pentru a salva viaa, integritatea corporal sau sntatea femeii gravide, este nevoit s sacrifice viaa ftului, prioritate avnd valoarea social reprezentat de mama. Faptei i lipsete pericolul social i vinovia autorului, ea find o reacie legitima fireasc !! recunoscut ca atare de contiin social !! n faa unui pericol grav i imminent. Conflictul se
8

afla ntre dou valori (interese sociale) la fel de juste i de legitime. Legea nsa acorda primat acelui interes care este pus n pericol, pentru ca vtmarea care l amenina este mai grav i mai iminent n comparaie cu vtmarea care se produce celuilalt interes. Dei Codul Penal al Romniei, n art. 185 alin.2 pedepsete ntreruperea cursului sarcinii fr consimmntul femeii nsrcinate, n alin.6, lit.c prevede c nu este pedepsit medical care a interrupt cursul sarcinii, atunci cnd femeia s-a aflat imposibilitatea de a i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeu tice, potrivit dispoziiilor legale. De asemenea, cu toate c limit pentru efectuarea avortului legal este de patrusprezece sptmni de la fecundare, conform art.185 alin.l, lit.c, se admite efectuarea avortului i dup depirea acestei vrste, cnd ntreruperea cursului sarcinii se impune din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor cuprinse n legile care se afla n vigoare. Se considera, ntr-o alt opinie, ca ntreruperea cursului sarcinii trebuie admis, dac ftul prezint defecte fizice sau psihice majore (acest argument pro avort mai poart numele i de euthanasia prenatal). Se pune aici problema de a ti dac ftul are structura fizic i psihic ndeajuns de intacte, pentru a se admite sau nu continuarea vieii sale n starea n care se afla.

1.NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

1.1 ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gmeului femii (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaz n cavitatea uterin unde continua s creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naterii. Diferenierea sexual este prezent nc din momentul fecundrii oului, dar fr diferenierea intersexual somatopsihic are loc lent n timpul copilriei i se realizeaz dup pubertate ca urmare a activitilor gonadelor. n copilrie, hormonii sexuali secretai n cantiti reduse contribuie, mpreun cu ceilali hormoni, la creterea i dezvoltarea armonioas a organismului, iar dup pubertate, aceti hormoni secretai n cantitatea crescut la femei cu anumite caracteristici ciclice, ntrein funcia sexual. Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este extrem de complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i spermatozoizi) ct i pe cea de a secret hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern - vulv - i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen cu starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.
10

Vulv - reprezint deschiderea n afara organelor genitale . Este constituit din: - muntele lui Venus, - labiile mari, - labiile mici, - clitorisul, - himenul, - glandele Bertholin, - glandele Skene, - bulbii vestibulari , - glandele anexe regionale, - perineul, La nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomic dinaintea simfizei pubiene, acoperit, de la pubertate cu pr. Este bogat n esut grosos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uor proeminent i o consistent moale de perinia Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare i esut grsos i conjunctiv. Ele sunt acoperite pe faa extern de piele, iar pe partea intern de o mucoas prevzut cu un epiteliu pavimentos. Prezint foliculi polisebatici pe faa extern i glande sudoripare a cror funcie debuteaz la pubertate. Anatomic se unesc i formeaz comisura anterioar, extremitile posterioare se unesc, la fel ntre ele i formeaz comisura posterioar (furculia). Conin un bogat plex venos care n cazuri de traumatisme produce hemoragie profund i hematoame extinse. Labiile mici : Sunt formate din esut conjunctiv i fibre musculare, printre care se gsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoas prevzuta cu un epiteliu pavimentos. Prezint glande sebacee i eventual glande sudoripare. Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoi, separai printr-un sept incomplet Se termin cu o extremitate proeminent denumit gland, prevzuta cu un fren. Himenul: Oblitereaz parial orificiul vaginal i este format din esut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Forma orifciului himenal poate fi: - semilunar
11

- circular - cribiform - septat - fibriat Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele dou laturi ale extremitii inferioare ale vaginului n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din lobi formai la rndul lor din acini glandulari cu funcie muco -secretorie. Glandele Skene : Sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale orificiului uretral. Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate. Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali i profunzi i de ganglionii femurali superficiali i profunzi. Perineul : Este o formaiune musculo -aponevrotica, care nchide n jos excavaia osoas a bazinului. Organele genitale externe : - vaginul - uterul- corp - istm - col (cervixul) - trompe - poriunea interstiional - poriunea istmic - poriune ampular - ovarele Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6-5 cm lungime, iar la multipare 7-8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baz i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru antero -posterior de 2,5 - 3 cm. Este format din trei poriuni: corpul, istmul i colul. Cornul uterin - are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu dou fete i dou margini. - Faa anterioar - uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm, unde acest se reflect pe vezic formnd fundul de sac vezico-uterin. - Faa posterioar - mai convex, cu o creast median, este acoperit de peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect
12

formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gsesc vasele uterine i se pot afla vestigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi - Gartner. - Marginea superioar sau fundul uterului este ngroata i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i net convex la multipare. Prin intermediul peritoneului este n contact cu ansele intestinale i colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar i sunt sediul de inserie al ligamentelor rotunde i utero-tubare. Istmul - continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a acestuia. Colul uterin - este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma unui butoia cu dou fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser pe col dup o linie oblic ce urc posterior, inseria s diviznd colul n poriune supra i subvaginal. - Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui esut celular puin dens, care decoleaz uor pe linia median. Faa posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt n raport cu baza ligamentelor largi i spaiul pelvio-rectal superior. - Poriunea vaginal a colului este delimitat de suprafaa de inserie a vaginului ce se face pe o nlime de 0,5 cm i este la nivelul unirii treimei superioare cu dou treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioar. - Poriunea intravaginal proemin n vagin ca un con cu vrful rotunjit i centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau n fanta tran sversal ngust, fanta care la multipare se lungete pn la 1,5 cm. Buza anterioar mai proeminent i rotunjit, cea posterioar mai lung creeaz asemnarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac.

1.2 Mijloace de fixare i susinere.


Mijoacele de fixare i susinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: - ligamente largi - ligamente rotunde - ligamente utero-sacrate

13

Ligamentele largi - se prezint ca dou repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la pereii excavaiei pelviene. Faa anterioar - este ridicat de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm. care de la corpul uterin se ndreapt antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoi se angajeaz n canalul inghinal, terminndu-se prin numeroase fascicule fibroase n esutul celulo-grasos al muntelui lui Venus i al labiilor mari. Faa posterioar - a ligamentului este ridicat n poriunea mijlocie de ctre ovar i ligamentele utero i tubo-ovariene formnd aripioara posterioar . Marginea superioar a ligamentului larg este locul unde cele dou foite se continu una pe alta, fiind strbtute de trompa creia i formeaz mezosalpingele sau aripioara superioar. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm n plan sagital reprezint hilul principal prin care penetreaz vasele i nervii uterului i vaginului. esutul celular din partea inferioar a ligamentului alctuiete parametrele.

Ligamente utero-sacrate Sunt dou fascicule conjunctivo -musculare, pornind de la faa posterioar a regiunii cervico-istmice ndreptndu-se postero-superior la sacru pn la nivelul celei de a doua sau a primei guri sacrate. Sunt alctuite din fibre musculare netede (muchiul recto -uterin), esutul conjunctiv condensat i fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevrata susinere a uterului o realizeaz perineul prin intermediul pereilor vaginali.

1.3 Vascularizaia i inervaia


Artera uterin - ramur a iliacei interne (hipogastric) din care se desprinde cel m frecvent n trunchi comun cu artera ombilical la nivelul festei ovariene. Artera ovarian trimite un ram terminal care ptrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaz cu uterina participnd la irigarea uterului. Venele uterului se formeaz din toate tunicile i conflueaz ntr-un sistem de sinusuri cu peretele endotelial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaz marginile uterului n veritabile plexuri venoase uterine de unde sngele dreneaz prin venele tubare i ovariene n vena ovarian. n jos, se formeaz venele uterine ce se vars n venele iliace interne. O mic parte din sngele venos urmeaz calea ligamentului rotund.
14

Limfaticele Pornite din endometru i miometru, formeaz sub seros o bogat reea mai abundent posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se ndreapt spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaz calea ligamentului rotund i ajuns n ganglionii inghinali superficiali, iar alt prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului mpreun cu alte pri inferioare ale corpului i superioare a vaginului colecteaz la nivelul a trei stri ganglionare. 1. Este format din ganglionul arterei uterine i ganglionul obturator iliac intern i extern; 2. Este format din ganglionii iliaci primitivi i laterosocrati. 3. Este format din ganglionii lombo-aortici.

Inervaia

Inervaia uterului este asigurat de plexul utero-vaginal, emanaie a plexului hipogastric inferior cu predominan simpatic. Plexul utero-vaginal se prezint ca o textur dens de fibre i ganglioni plasat n parametri ce anastomeaz controlateralele i cu plexurile vezicale i uterine. Trompele uterine sau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coamele uterine pn la faa superioar a ovarelor. La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor ntre 2 -4 cm pn la 6 - 8 cm, n partea terminal. Fiecare tromp prezint 4 pri: - Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin. - Istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 - 4 cm. - Ampula cu o lungime de 7 - 8 cm - mai dilatat. - Pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu cte 10-15 franjuri pe margine (fiimbrii) Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

15

Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i mezosalpinxul. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i arterele uterine. Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu funcie endocrin i n acelai timp productoare a ovulelor. Sunt situate n cavitatea pelvian, pe peretele su posterior. Au o form ovoidal, cu diametru longitudinal de 3 cm, limea de 2 cm i grosimea de 1 cm. Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulat. Faa superioar a ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gsete pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian i lombo-ovarian, precun i prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vascular format din artera ovarian cu o ramur a arterei uterine i din care se desprind 1 0 - 1 2 arteriole care ptrund n ovar la nivelul hilului.

1.4 Funcii ovariene


Ovarul, gonada feminin are funcia de a forma i eliber n fiecare lun un ovul i de a secret hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregtesc organismul feminin pentru graviditate. A. Ovogeneza - const dintr-o serie de transformri pe care le sufer celula germinativ folicular (primordial) pn la stadiul de ovul matur. Celula germinativ primordial are un numr complet (diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide formnd ovogonii, iar prin diviziune mitotic a acestora rezult ovocitele de ordinul I. n momentul ovulaiei se produce prima diviziune meiotic din care rezult o celul mare - ovocitul I i primul globul polar. Ovocitul I este expulzat prin ruperea foliculului, n trompa uterin, unde are loc a doua diviziune, rezultnd preovulul, care nu se divide i devine oul fecundabil cu numrul de cromozomi redus la jumtate (22 + x) i al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter i dac nu a fost fecundat este eliminat cu secreiile uterine. Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a douzeci i patra zi a ciclului ncepe s degenereze, se cicatrizeaz. Dac ovulul a fost fecundat, corpul galben persist, are o activitate endocrin intens n primul trimestru al sarcinii.

16

1.5 Secreia de hormoni ovarieni.


Const din estrogen i progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule foliculare n timpul maturrii foliculului, de celulele corpului galben, n timpul srcini de placent, iar n cantiti mai mici de ctre corticosuparenale i testicule. Estrogenii acioneaz n primul rnd asupra organelor genitale feminine, simulnd proliferarea mucoasei i a musculaturii uterine. Progesteronul este secretat de ctre celulele corpului galben, de corticosuprarenale i n timpul sarcinii de ctre placent. Aciunile sale constau n modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secreia hormonal ovarian este controlat de ctre hormonii gonadotropi hipofizc. Glanda mamar Este glanda pereche situat n regiunea antero -posterioar a toracelui, lateral de stern,la nivelul spaiului delimitat de coast a III-a i a IV-a, anterior muchiului pectoral i dinat. Poate prezenta anomalii numerice n plus sau minus; anomalii de form sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendina spre conicizare sau aplatizare discoidal, cu faa plan spre torace, iar convex liber, centrat pe mamelon. Dimensiunile sunt de 12 - 13 cm, diametrul, nlimea de 10 -12 cm i greutatea de aproximativ 150 - 200 grame. Consistena este format dar elastic. Tegumentele - sunt netede, centrate de areol cu diametrul de 1 5 - 2 5 mm, pigmentat i cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). n centrul areolei predomin mamelonul cilindric sau conic, rugos i 10 - 12 orificii galactofore. esutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte n lama preglandular care lipsete la nivelul mamelonului i la retromamar, ce asigur mobilitatea fa de marele pectoral.

1.6 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ


Menstruaia : consecina coloraiilor neuro -hormonale la femeie, este reprezentat de o hemoragie asociat cu necroz superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza, constituind expresia activitii genitale feminine. n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc: - ciclul hiptalmo-hipofizar, - ciclul ovarian cu ciclul exocrin i endocrin,
17

- ciclul uterin (endometrial) - ciclul vaginal, - ciclul mamar - ciclul genital.

Ciclul endometrial: Modificri ciclice ale endometrului. Mucoasa uterin este divizat n dou straturi cu caracteristici anatomice i evolutive diferite: - startul profund sau bazal, ce nu sufer nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profund a tubilor glandulari i a corionului. - stratul superficial, numit i funcional, care prezint importante modificri n cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate mpri n 3 faze: - proliferativ, - secretorie, - menstrual.

Faza proliferativ Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lrgete. n celule nu se mai gsesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 - 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influena mucoasei F.S.H.-ului se secret estrogeni cu aciune proliferativ asupra mucoasei. Faza secretorie (progesteronic sau pregravidic) n cea de-a 15 -17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplaseaz spre partea apical a celulei, pentru a excreta ctre ziua a 25-a. n acest moment partea spical a celulei se ncrc cu mucus. Arterele spiralate se difereniaz n zilele 25 - 27, tot acum trompa se micoreaz n grosime prin resorbia edemului. Determinismul fazei secretorie este: L.H. - progesteron - faza secretorie.

Faza menstrual

18

Dureaz n medie 4 zile. Stratul superficial msoar 8 - 10 cm n grosime i se elimin. Menstruaia apare ca un clivaj hemoragie al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificrilor vasculare. Ciclul vaginului n mod normal mucoasa vaginal, la femei n plin activitate sexual are patru zone de celule care se modific n cursul ciclului menstrual. Acestea sunt: - zona superficial - zon intermediar - zona parabazal - zona bazal n timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal crete i atinge maximum de dezvoltare nainte de evoluie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea i cele din zon intermediar, care se stratific i cresc n volum. Aceast cretere rezult din dezvoltarea celulelor i proliferarea lor. Coninutul celular n glicogen crete n aceast faz. Spre sfritul fazei estrogenice (avansat), straturile zonei superficiale se multiplic (conificare). Ovulaia se caracterizeaz prin debutul modificrilor regresive care se manifest prin oprirea dezvoltrii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc i sunt eliminate n placarde. Pe msur ce faza estrogenic avanseaz, activitatea epiteliului nceteaz iar descuamarea lui se continu. Faza estrogenic se caracterizeaz printr-o proliferare a celulelor i o cretere a acidofilei i indicelui picnotic. Faza progesteronic se caracterizeaz prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaz i se elimin n cantitate foarte mare. Ciclul mamar n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificri morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul. Foliculina, n prima faz a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i al canalelor galacto-fore. n faza a dou sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobuloalveolar. n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul
19

i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller. Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a-a 4-a datorit nceperii secreiei de proladin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale neuroflex.

1.7 Tulburri i factori de risc


Factorii din mediul extern - eforturile fizice legate de activitatea profesional a femeii poate produce avortul prin declanarea contraciilor uterine. - emoiile negative permanente. - alimentaia carentat: carenele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot determina avortul prin apariia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitilor sau prin moartea produsului de concepie. Factorii din mediul intern - aberaiile cromozomiale de la nivelul oului reprezint un factor important (40%) n etiologia ntreruperii spontane a evoluiei sarcinii. De cele mai multe ori este vorba de aberaii cromozomiale la nivelul celular sexuale, care produc un ou ce este de la nceput anornal. Alteori grneii sunt normali, dar asupra oului acioneaz o serie de factori, care produc aberaii cromozomiale. La baza acestor tulburri exista 3 grupe de factori: 1. Stri patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare, boli neuropsihice, boli endocrine i de metabolism. 2. Stri patologice cptate ale genitorilor: boli infecioase (virale),boli endocrine, vrsta naintat, intoxicaii exogene, iradiaii, care pot determina perturbri ale funciei gonadelor. 3. Afeciuni ce apar pe organismul matern n cursul evoluiei sarcinii: infecii,intoxicaii profesionale, unele medicamente administrate la nceputul gestaiei. a. Aberaii cromozomiale numerice: variaiile numerice ale cromozomilor pot interesa setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singur pereche de cromozomi (aneuploidiu). Tulburrile din cadrul aberaiilor cromozomiale numerice s-ar datora unui supradozaj sau

20

defect genic i n consecin enzimatic care ar duce la tulburri metabolice responsabile de diferite anomalii organice, ce determin moartea produsului de concepie. b. Anomalii morfologice: aceste anomalii se refer n special la deleciune i translocaie, ele fiind mai puin importante n declanarea avortului, deoarece numrul de gene din celula rmne neschimbat sau variaz puin. - Infeciile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina avortul prin leziuni placentare sau prin moartea embrionului sau ftului. - Intoxicaiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase (tranchilizante, euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului de concepie. - Afeciuni ale sistemului nervos: n unele situaii pot determina avortul prin declanarea contraciilor uterine. - Afeciuni ale sistemului endocrin : produc ntreruperea sarcinii n procentaj de 30-35 %. Dintre toate tulburrile hormonale cele mai importante sunt determinate de anomalii ale steroizilor sexuali i anume: insuficiena estrogenic, insuficiena progestativ, insuficiena global i hiperandrogenia. -Afeciuni ale sistemului hematopoetic: anemiile cronice care produc avortul ori moartea embrionului sau ftului datorit hipoxiei. Purpura hemoragic determin hemoragii placentare. Incompatibilitatea factorului RH poate produce avortul repetat n caz de imunizare masiv cu anticorpi permaneni cnd se ajunge la moartea produsului de concepie printr-un conflict grav anticorp-antigen. - Afeciuni ale aparatului respirator: bronita i astmul pot produce avortul, fie prin declanarea contraciilor uterine fie prin moartea ftului datorit hipoxiei. - Afeciuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate pot determina hemoragii placentare prin tulburri circulatorii pelviene. - Afeciuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni placentare (hemoragii, infarcte). -Afeciuni ale aparatului genital: -malformaiile uterine: determin avortul prin declanarea contraciilor ca rezultat a incapacitii de extensie a uterului. - infeciile cronice (endometria): determin fixri defectuoase i fragile ale oului, - tumorile: (fibromul uterin) explic avortul prin reducerea extensibilitii muchiului uterin.

21

- cicatricile: n special cele de la nivelul corpului pot mpiedica extensibilitatea muchiului uterin. - deplasrile (retro versia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea uterului gravid n micul bazin.

Incompetena cervico-istmic : explic n special avortul fetal (lunile 5-6) cnd prin presiunea exercitat de ctre ou, se produce o relaxare a istmului i colului. Datorit acetui fenomen, membranele de la polul inferior al uterului nu vor mai ntlni nici o rezistena i se vor rupe. Factorii ovulari Toate strile patologice de la nivelul elementelor oului pot s produc avortul (ruptur prematur a membranelor, endometrita decidual, sarcin general) prin distensie exagerat a uterului prin leziuni placentare sau prin moartea produsului se concepie. Mecanismul avortului spontan : este diferit n raport cu vrsta sarcinii. Astfel: - n avortul spontan din primele sptmni (avortul ovular) eliminarea oului se face de obicei global, rmnnd n cavitatea uterin aproape ntotdeauna resturi ovulare, hemoragia este mare. - n avortul din sptmnile 9 - 1 6 (avortul embrionar) se elimin de obicei numai embrionul, placenta i membranele rmnnd aderente numai un timp n cavitatea uterin, hemoragia este moderat. - n avortul fetal din sptmnile 17-26, mecanismul avortului este oarecum asemntor cu cel al naterii.

1.8 ANATOMIA PATOLOGIC


S-a adoptat o diviziune anatomic: - avort ovular, cnd expulsia s-a fcut n primele 8 sptmni de sarcin. - avort embrionar, produs ntre a 9-a i a 16 -a sptmn de srcin. - avort fetal, survenit n cursul sptmnilor 17 i 26. n primele sptmni de sarcin de cele mai multe ori, prile care constituie oul sunt att de infiltrate n snge, nct masa expulzat se prezint ca un bloc compact n care nu se recunosc uor elementele anatomice distincte: s-a dat numele de mol sangvin sau mol crnoas acestei mase eliminate ntr-un singur timp.
22

Foarte adesea oul expulzat se prezint compus din toate cele 3 membrane, dar cavitatea amniotic este fr embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezint inseria cordonului. Oul uman de 3 sau 4 luni are prile constitutive perfect distincte: un ou expulzat la aceast vrsta poate s se prezinte complet, adic nvelit la exterior de o caduc parietal cu o poriune mult ngroat. Dac oul este mort de mai mult timp, el sufer modificri de mumifiere, un ft mumifiat este scurtat, pielea de culoare galben-pmntie pe care lichidul amniotic, resorbit n parte, las un depozit cremos. La vrsta de 5- 6 luni, oul are aproape acelai aspect anatomic, ca i la termen. Cnd ftul este viu, poate prezenta micri respiratorii i bti ale inimii care persist ctva timp. Cnd oul a fost mort i reinut, ftul se macereaz, esuturile se mbiba cu serozitate, pielea devine roie - brun, se acoper cu flictene pline de o serozitate roiatic, consistenta ftului este mult sczut, oasele craniului sunt nclecate: placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltraii, focare hemoragice.

1.9 DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaz pe: - diagnostic clinic - examen de laborator Diagnosticul clinic: - semne subiective (amenoree, tulburri neuro -vegetative). - senine obiective - semne uterine de srcina (uter mrit, moale, pstos, etc.) Dac la o femeie care a prezentat amenoree i semne de graviditate apar hemoragii, dureri sau ambele, trebuie s ne gndim de la nceput la posibilitatea unei interuperi de srcin. Prin examinarea complet a femeii trebuie rezolvate urmtoarele probleme: - dac femeia este sau a fost gravid; - dac exist o ameninare de avort; - dac este un avort n curs de efectuare sau chiar efectuat; - dac este complet sau incomplet; - dac este complicat; cauza lui; Dureri i hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide n mod greit; simple ntrzieri de menstruaie, tulburri nervoase, gastro-intestinale sau hepatice, precum i modificri de volum ale uterului, au indus n eroare pe femei i pe medici.
23

Numai constatarea precis a unui grup de simptome poate s stabileasc un diagnostic de srcin. n prezena hemoragiilor la o femeie gravid, trebuie precizat dac sngele vine din uter i este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici pierderi de snge dintr-un uter gravid, fr c oul a suferit vreo atingere, prin simpla insuficien de secreie a corpului galben. Se mai poate produce pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea a uterului dublu. Dureri abdominale sau lombare la o gravid pot fi datorate unei colici intestinale apendiculare, nefrite sau hepatice. n primele dou luni ale sarcinii, un diagnostic diferenial greu de lmurit i ofer sarcin extrauterin care dup ce determin de la nceput o amenoree, se manifest apoi prin dureri abdominale, pierderi de snge persistente, mrirea uterului i eliminarea de caduca. Prezena sau diferena unei tumori anexiale fixeaz de obicei diagnosticul. Diagnosticul unui avort n curs de efectuare, nu se poate stabili dect prin examen local constatndu-se c vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau ftul cobort n cavitatea cervical, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micorat fa de vrsta sarcinii. Examinarea micilor buci ovulare se va face n ap, spre a descoperi buci de caduca i viloziti coriale; acest examen cere mult experien. Nu este ntotdeauna uor de precizat dac expulsia oului a fost complet sau incompet.Chiar atunci cnd oul pare eliminat n ntregime, este posibil ca buci mari de caduca sau cotiledoane s fie reinute n uter. Pierderile de snge n zilele care urmeaz avortul constituie semnul cel mai sigur al reteniei de resturi. Se aduga semne locale ca: un col moale, ntredeschis, care permite ptrunderea pulpei indexului sau chiar o exploraie intrauterin: corpul uterin mrit de consisten pstoas, este dureros la presiune i de mai multe ori deviat.

Examenul ginecologic: lmurete precis diagnosticul de retenie. Diagnosticul de infecie post-avortum se stabilete prin constatarea febrei, a fetiditii i a purulenei lohiiloi, a frisoanelor repetate i a modificrilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea i morbidilitatea au un procent mai ridicat. Avortul cu retenie este n proporie de 40 - 50%. Intervenia medical raional asigur vindecarea.n cazurile cu retenie, n care s-a ateptat eliminarea spontan a resturilor i vindecarea n timp, complicaiile trec de 40-60%, cele mai multe se complic cu hemoragii, iar 5-10% se complic cu infecii. Un numr foarte
24

redus se vindec prin eliminarea sponatan a resturilor, iar n cele mai multe dau natere la complicaii tardive ca: polipi placentari, metrite, tulburri menstruale, sterilitate secundar.

Evoluie Durata de timp n care se efectueaz un avort este variabil. Unele se efectueaz rapid n mai puin de o or, altele dureaz 5 -6 ore i chiar mai mult. Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contraciilor uterine insuficiente, rezistenei colului sau a aderenei membranelor. n avorturile incomplete, resturile ovulare elimin treptat n curs de mai multe zile, sau se organizeaz i se formeaz polipi placentari sau produc complicaii hemoragice i septice. Dup avorturile complete urmeaz o scurgere de lohii, scurgere puin abundent, a crei durat este n raport cu vrsta sarcinii. Uterul involueaz rapid i poate fi considerat vindecat dup 8 -10 zile pentru avorturile din primele 3 luni i dup 14-15 zile pentru avorturile de 5-6 luni. Menstruaia revine dup 4 pn la 6 sptmni. La avorturile trecute de 3 luni se observ o mrire a snilor cu o secreie lactat redus, care dispare dup 5-10 zile. Complicaii Retenia total sau parial de resturi ovulare poate s determine complicaii imediate sau tardive. Complicaiile imediate sunt hemoragiile i infeciile. Hemoragiile: pot s fie abundente (care persist zile i sptmni), alteori ele sunt dintro dat masive i abundente, cu snge rosu-viu, cu fenomene de anemie acut, stri mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea general se altereaz, iar nummarul de globule roii scade mult. Mai frecvent se observ o alternan a pierderilor mici cu pierderi abundente. Infeciile Sunt complicaiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infecteaz resturile i produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, ru mirositoare, abundente, febr i pulsul se ridic, uterul devine dureros, involuia se oprete. Forma clinic cea mai frecvent este endometrita post-avortum, datorit infeciei resturilor de caduca. Infecia se poate propaga la muchiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine. Printre complicaiile tardive ale avortului amintim: - polipii placentari cu hemoragiile secundare;

25

- metrita cronic, manifestat prin tulburri menstruale, scurgeri mucoase, uter subinvoluat, cervicit, eroziuni cervicale; - sterilitate secundar.

1.10 SIMPTOMATOLOGIE
n majoritatea cazurilor, simptomele se succed n dou perioade: 1. Perioada prodromic, numit ameninare de avort; 2. Perioada de stadiu sau de efectuare; n prima perioad se ntlnesc 3 simptome importante: - dispariia semnelor obiective de sarcin; - hemoragii; - dureri. Femeia care prezint semne subiective de srcina ca: greuri, vrsturi, tulburri senzoriale, sni mrii i dureroi, observ dispariia tuturor semnelor. Cnd avortul ncepe prin dezlipirea oului, apar pierderi de snge - de la pierderea unei cantiti nensemnate repetat zilnic i prelungit n curs de zile i sptmni, pn la hemoragia subit i foarte abundent cu alterarea grav a strii generale, se pot ntlni toate formele intermediare. Astfel, uneori pierderea ncepe printr-o serozitate sanghinolent, care se coloreaz n rosu-viu puin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare brun asemntoare cu drojdia de cafea. Dup ce dezlipirea oului continu, hemoragia rencepe snge rou n cantitate mai abundent. De mai multe ori pierderile de snge se produc brusc i sunt foarte abundente la nceput, nsoite de cheaguri mari ct oul sau portocal i deternin o stare de anemie pronunat. n perioada prodromic se produc i dureri care sunt datorate contraciilor uterine, ele au caracter deosebit de cele ale travaliului de natere, ntruct intensitatea lor este mod sediul variabil n abdomenul inferior, n lombe sau perineu, se repet la intervale neregulate. De multe ori contraciile dau o stare de indispoziii care sunt nsoite de alte tulburri: greuri, vrsturi, urin ari frecvente, tenesme vezicale sau rectale. Perioada prodromic se contureaz cu perioada de stadiu n care hemoragiile i durerile se accentueaz i apar simptome obiective i locale.

26

Astfel, n avortul de dou luni, pierderile de snge sunt aproape continue i oul este eliminat de multe ori n ntregime dup mai multe ore de dureri lombare sau abdominale nsoite de tenesme vezicale i terminate prin colici expulsive. La aceast vrsta se gsesc semne obiective manifestate: corpul uterului mrit de volum este cobort, colul moale i ntredeschis, fundurile de sac sunt ntinse i dureroase, colul poate fi alternativ, dur su moale, dup cum se afl n timpul sau ntre contracii. Orificiul extern deschis permite simirea oului cnd tinde s fie eliminat; uneori oul se afl n parte n vagin, n parte n cavitatea cervical. n lunile a treia i a patra, oul este de mrimea unui pumn chiar i mai mare. Evoluia avortului se face mai lent. Contraciile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar piererile de snge i cheagurile dureaz mai multe ore. Oul se dezlipete complet, foreaz canalul cervical, care va lua o form de plnie, orificiul extern se deschide i coninutul uterului este expulzat n ntregime ntr-un timp. Cnd oul se rupe n cursul travaliului abortiv, eliminarea se face n doi timpi. Se poate c placenta i membranele s nu se elimine, fie total sau parial, n care caz rezult retenia de resturi ovulare. Semnele obiective la aceste vrste de sarcini sunt foarte lente; degetul ptrunde n canalul cervical i simte fie membranele, fie cheagurile, fie pri fetale. Dac examenul este fcut la sfritul travaliului sau imediat dup expulsia oului, colul este scurtat, iar orificiul dilatat permite uor ptrunderea a dou degete. Avorturile n cursurile lunilor a cincea i a asea, reproduc o natere n proporii reduse, contraciile sunt foarte dureroase; pierderile de snge sunt foarte mici, iar expulsia se face n doi timpi.n primul timp este expulzat ftul, iar n la doilea timp este expulzat placenta.

1.11CONDUITA N AVORTUL SPONTAN


Conduita profilactic La consultaiile preconcepionale i prenatale se vor depista i ndeprta factorii cace ar putea cauza avortul. n ceea ce privete incompetena cervico -istmic se va face cerclajul colului uterin n cursul lunii a treia, deci naintea producerii accidentului respectiv. n incompetenele traumatice se poate ncerca un tratament chirurgical nainte de apariia unei srcini. Conduita curativ
27

Conduita curativ este n funcie de faza de evoluie a avortului. n iminena de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se adminiseaz medicaie sedativ cu aciune calmant pentru contraciile uterine; scobutil, papaverin, derivai fenotiazonici, mialgin. Dup depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai deosebite punnd avortul hormonal i cel prin incompetena cervico-istmic. n incompetena istmo-cervical se va aplica o metod de ncercuire a colului uterin i strngerea lui. Conduita n avortul n evoluie. Este o urgen obstetric, fiindc n majoritatea cazurilor hemoragia este mare i poate determina stri grave de anemie i oc.n mediu nespitalicesc conduita const n masarea strns a vaginului; administrarea unei medicaii hemostatice (dac hemoragia impune acest lucru) i expedierea ct mai urgent a cazului spre o maternitate. n mediul spitalicesc conduita difer dup vrsta sarcinii. - n avortul ovular (luna a l-a i a Il-a) se face chiuretajul cavitii uterine. - n avortul embrionar (luna a IlI-a i IV-a) dac hemoragia este important, evacueaz sarcina, mai nti cu pens i apoi cu chiureta. Dac hemoragia este redus se ateapt pn cnd s-a produs expulsia embrionului, dup care se extrage placenta cu chiureta. - n avortul fetal (luna a V-a i a Vl-a) se urmrete expulsia mai nti a ftului, apoi a placentei, dup care se face un control al cavitii uterine cu chiureta. Conduita n avortul incomplet - n mediul nespitalicesc se face masarea vaginului i expedierea cazului la spital. - n materniti se practic chiuretajul uterin.

1.12 CONDUITA OBSTETRICAL


n situaia n care n cavitatea uterin exist elemente ovulare, iar hemoragia este redus se ateapt 6-12 ore timp n care se aplic tratamentul medical. Dup acest interval de timp se vacueaz coninutul cavitii uterine indiferent de rspunsul bolnavei la terapeutic medical. n situaia n care avortul se manifest prin hemoragii abundente, se efectueaz chiuretajul uterin de la nceput. Dac resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente i infectate, iar muchiul uterin compromis, se face histerectomie i protecie cu antibiotice.

28

Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesit aciuni din partea asistenei medicale i medul n care acestea pot fi influenate prin condiiile existente permanent sau ocazional. S ajutm bolnavul n funciile sale su s-i asigurm condiiile care-i permit: 1. s respire normal i s aib o bun circulaie; 2. s mnnce i s bea n limitele normale; 3. s elimine pe toate cile; 4.s se mite i s menin o bun postur (mers, aezat, culcat sau trecere de la o poziie la alta); 5. s doarm i s se odihneasc; 6. s aleag mbrcmintea necesar, s se mbrace i s se dezbrace singur; 7. s pstreze temperatura n limitele normale prin mbrcminte adecvat modificnd temperatura mediului nconjurtor. 8. s pstreze curenia corporal, o aparen decent i s-i protejeze tegumentele; 9. s evite riscul de acomodare a bolnavului n mediul su ct i riscul ca acesta s fie cauza accidentrii altora; 10. s comunice cu alte persoane pentru a-i exprima emoiile, nevoile, temerile; 1 1 . s-i practice religia; 12. s aib o ocupaie care s-i dea sentimentul de a fi util; 13. s practice diferite forme de recreare; 14. s nvee, s descopere sau s-i satisfac curiozitatea care conduce la dezvoltarea normal i sntate

29

2.ASPECTE ENDOCRINE ALE STERILITII l INFERTILITII

I. Avortul

Definiie. Se nelege prin avort, expulzia produsului de concepie - viu sau mort - n primele 180 de zile de sarcin, n primele 6 luni de sarcin (nainte de 28 de sptmni de gestaie) sau expulzia unui ft sub 1000 g. Clasificare. Cea mai judicioas clasificare a avorturilor, dup modul de producere, dup cauzele acestora, mparte avorturile n trei categorii: 1. Avortul spontan, care survine de la sine, n afara oricrei intervenii voluntare, locale sau generale.n cazul avortului spontan se disting: - avortul izolat, accidental, care apare izolat n succesiunea unei sarcini normale; - avortul habitual sau cu repetiie (boala abortiv), care apare n mod succesiv la femeile care nu au nscut i care au 3 avorturi n antecedente, cu o inciden de 0,1% dup Beard, 0,3-0,5% dup Javert; 2. Avortul provocat, produs n urma unor manopere voluntare, locale sau generale, de ntrerupere a sarcinii; 3 . Avortul terapeutic, avortul provocat pentru motive medicale, n scopul prevenirii unor accidente materne grave, determinat de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii (V. Luca). Avortul spontan i avortul provocat se deosebesc din multe puncte de vedere.Din punct de vedere clinic, esenial n avortul spontan este determinarea cauzei sale, iar n avortul provocat, eseniale sunt diagnosticul i tratamentul complicaiilor. Din punct de vedere al prognosticului, evoluia avortului spontan este obinuit benign, spre deosebire de evoluia celui provocat, n care apar complicaii frecvente i grave. Din punct de vedere social, avortul spontan este o boal, iar avortul provocat este considerat o crim (Merger).
30

Avortul spontan. Avortul endocrin

Inciden. Frecvena avortului spontan ar fi de 10-15% (Froser), de 19% dup Lacomme i, de 18-20% dup V. Luca, aceste diferene innd de modul de nregistrare a avorturilor i de faptul c cele mai multe statistici se refer la cazurile spitalizate. n general, proporia de avorturi cu adevrat spontane variaz, n limite mai largi, ntre 1030%, n funcie de morbiditate, ordinea avortului (al ctelea avort), modul de nregistrare etc. Etiologie. Avorturile spontane au o etiologie multifactorial, dificil de stabilit - n 1025% din cazuri, etiologia rmnnd necunoscut (Baaklini i colab., 1980). Schematic, cauzele avorturilor se mpart n: - cauze ovulare; - cauze materne (locale i generale); - cauze, factori de mediu extern i intern.

Cauze ovulare Se nscriu, n primul rnd, anomaliile cromozomiale, anomalii genetice, prezente n 225% din avorturile spontane, incriminate nc n urm cu dou decenii n etiologia avorturilor din prima lun de sarcin. De subliniat faptul c procentul avorturilor genetice a fost supraestimat (50-60% n statistici mai vechi - J. Cohen), conducnd la abstinen terapeutic ntr-un avort precoce. Folosirea unor tratamente hormonale eficace (Hes) a permis mpiedicarea unui mare numr de avorturi spontane, fr creterea proporiei de copii anormali (Seguy i Baudet, 1987). n ordinea frecvenei se ntlnesc: - trisomii (triplarea unor grupe de cromozomi);
31

- monosomii (reducerea unor seturi de cromozomi); - poliploidii (triploidii, tetraploidii), set mai mare de cromozomi dect cel normal (46). Mai rare, dar de prognostic grav, sunt pierderea unuia sau ambilor cromozomi sexuali (Y0, 00, X0) sau pierderea (deleia) sau ctigul unor fragmente cromozomiale sau cromozomi (translocaia). Cele mai frecvente sunt anomaliile numerice, dar se ntlnesc i anomalii ale cariotipului, de unde necesitatea determinrii n avorturile precoce a cariotipului. Avortul genetic se caracterizeaz prin: - metroragii precoce; - defect de dezvoltare uterin; - scderea nivelurilor hormonale nainte de 10 sptmni (Cohen). Alte anomalii, cauze de origine ovular (embrion, anexe fetale), sunt: - mola hidatiform, n care se produce o degenerescen chistic a vilozit- ilor placentare urmat de expulzia produsului de concepie; - o anomalie funicular, mai puin cunoscut - aplazia unei artere ombilicale. Anomaliile endocrine (avortul endocrin) constituie cauza cea mai important, fiind responsabile de avort spontan ntr-un procent de 30-45% din cazuri, dup B. Seguy. Deficienele funcionale ale corpului galben, ale placentei sau ale ambelor compartimente (organele principale care secret hormonii de sarcin) conduc Ia insuficien de secreie hormonal (estrogeni, progesteron i gonado- tropine) care determin oprirea dezvoltrii oului. Rolul cel mai important n meninerea sarcinii i revine echilibrului dintre estrogeni i progesteron. Orice rupere a acestui echilibru antreneaz o ameninare de avort.Dezvoltarea sarcinii n primele 3 luni se face sub controlul endocrin al hormonilor gonadotropi corionici i al secreiei n echilibru a corpului galben n ceea ce privete raportul progesteron/estrogeni. Luna a lIl-a i a IV-a constituie momentul critic n care ovarul pred placentei funcia endocrin-progestativ i orice decalaj n timp sau dezechilibru cantitativ n acest schimb de tafet, reprezint momentul declanrii avortului endocrin. Dar i deficienele altor glande endocrine pot fi responsabile de declanarea avortului spontan, cunoscut fiind faptul c exist o interaciune n secreia hormonal a tuturor glandelor endocrine: disfuncia uneia dintre acestea poate avea rsunet i asupra funciilor celorlalte glande cu secreie intern.Astfel, se incrimineaz att rolul corticosuprarenalelor, dar mai ales cel al tiroidei. Tiroida, prin hormonul su, pare a diminua excitabilitatea uterin, insuficiena tiroidian putnd conduce la un avort endocrin.

32

O hiperandrogenie poate fi uneori decelat, dar nu va fi luat n consideraie dect dac femeia prezint metroragii, iar nivelul 17-cetosteroizilor urinari este superior valorii de 20 mg n 24 ore. n avortul endocrin, vitalitatea oului poate fi apreciat prin: - frotiuri citohormonale vaginale (de prognostic rezervat dac indicele aci- dofil este mai mare de 10% i indicele cariopicnotic mai mare de 20%); - dozri de steroizi plasmatici sau de metabolii urinari; - dozri de gonadotropine corionice (scderea acestora este nefast); - examen ecografic: form neregulat a sacului ovular, un sac gestaional alungit, neregulat, ratatinat, ngroat, artnd compromiterea acestuia), creterea prezenei de structuri fetale, apariia BCF. De notat c, o dat cu introducerea ecografiei, dozrile hormonale i-au pierdut aproape interesul, nefiind specifice (o activitate hormonal placentar poate persista mai multe zile dup moartea embrionului).

Cauze materne Cauzele materne se mpart n: 1. Cauze locale 2. Cauze generale. 1.Cauzele locale uterine sunt corporeale sau cervicoistmice, fiind depistate, de obicei, prin HSG nainte de sarcin sau dup avort. a. cauzele corporale ale avortului spontan se ntlnesc n 15-33% din cazuri (dup Honroert i Jong) i sunt urmtoarele: - hipoplazia uterin, care reduce dimensiunile uterului, mpiedicnd dezvoltarea oului; -malformaiile (15% dup Audebert), cele mai frecvene fiind uterul cloaso - nat (de prognostic rezervat) i uterul bicorn; -deformaiile uterine printr-un miom submucos sau obstrurile pariale ale cavitii uterine prin sinechii (14% dup Schenker); - vicii de poziie uterin (retroversie), endometrite. b. cauzele cervicoistmice sunt legate de: beana sau incontinena cervicoist- mic sau insuficiena cervical, n care tabloul este caracteristic: - exist antecedente de: - avort provocat cu dilataie instrumental de col;
33

- natere forat la dilataie incomplet; - natere rapid a unui copil mare. Avortul este: - tardiv n lunile 4-6 de sarcin; - rapid i puin dureros, dup ruperea spontan de membrane; -conduce la expulzia unui copil viu. Dilataia prin manevra Hegar este foarte uoar (8 sau 9) i confirm imaginea histerosalpingografic. 2.Cauzele generale sunt determinate de: a. bolile generale: diabet, cardiopatii, HTA, orice maladie cu atingere sever a strii generale, conducnd la avort; b. bolile infecioase acute (grip, rujeola, scarlatina), care pot produce avortul prin moartea intrauterin a produsului de concepie, datorit infeciei sau intoxicrii acestuia; c. bolile infecioase cronice, care au reputaia de a fi abortive prin endo - metrita pe care o provoac: - sifilisul, incriminat n trecut ca fiind o cauz important de avort, astzi i-a diminuat mult din importan, fiind responsabil de unele avorturi n luni mari de sarcin; - toxoplasmoza, cauz frecvent de avort n unele ri din Europa, ca Cehia i Slovacia; - rikettsiozele; - listerioza; - chlamidiile i micoplasmele, incriminate relativ recent n etiologia avortului spontan. Aceste afeciuni latente, uneori inaparente clinic, pot fi diagnosticate prin serologie specific, i rspund la tratamentul cu antibiotice. Bolile infecioase sunt incriminate ntr-un procent de 9,72% n determinismul avortului spontan. d. cauzele imunologice; care se pot individualiza n dou categorii de anomalii imunologice: -prima asociaz la maladia abortiv prezena autoanticorpilor. Ei sunt susceptibili de a perturba hemostaza i conduc la coagularea intraplacentar. Edelman a propus, de aceea, termenul de maladie abortiv autoimun. De subliniat c prezena antecedentelor tromboembolice sugereaz i un lupus eritematos; - a doua este legat de scderea toleranei oului, care este considerat o alo - gref. Se tie c trofoblastul constituie o barier (fr ndoial chimic) pentru protejarea oului de fenomenul imunitar de rejet, de respingere. Este probabil c unele avorturi sunt date de un defect al

34

acestui mecanism protector (un tratament imunomodulator prin injecie de leucocite de la partener a fost propus recent, cu rezultate controversate); e. carene alimentare i vitaminice, unii autori atrgnd atenia asupra carenelor n vitamina C, P, K, E i acid folie, avortul provocndu-se prin denutriie general sau prin absena elementelor biocatalitice; f.intoxicaii exogene (alcoolism, tabagism, saturnism etc.), care acioneaz prin intoxicaia direct a oului.

2.1Cauze care in de mediul extern sau intern

-Traumatismele fizice joac un rol minor, exceptnd traumatismele abdo- minopelviene directe i trepidaiile, care produc avortul prin dezlipiri placentare i hemoragii uterine. -Traumatismele psihice, emoiile puternice, pot produce un avort prin aciune nervoas direct, cu declanarea brutal de hormoni ocitocici sau mediatori chimici ca adrenalina, avorturile emotive fiind cunoscute de mult vreme (V. Luca).

2.2Mecanismul sngerrii n avort; fiziopatologie

Hemoragia care se produce are totdeauna c origine nivelul zonei de inserie a placentei i este consecina unei decolri premature a acesteia, ceea ce face ca lacurile sangvine corespunztoare s se deschid prematur, lsnd s se scurg snge matern. Pe de alt parte, la nivelul vilozitilor coriale se produc rupturi vasculare - surs de sufuziuni sangvine. Este evident c hemoragia este cu att mai abundent, cu ct decolarea este mai intens. Hemoragiile nu se opresc spontan dect dup golirea uterului, deoarece numai n acest fel uterul se poate contracta i asigur hemostaz. Atta timp ct persist un fragment placentar aderent, aceast retracie uterin nu este posibil (P. Morin). Mecanismul avortului ar fi, dup Merger, urmtorul: decolarea, moartea i expulzia oului, acompaniat de o hemoragie de intensitate variabil. Avortul poate s se desfoare ntr-un timp (n primele dou luni), eliminn- du-se oul n ntregime sau n doi timpi (n lunile mari de sarcin), cnd se elimin nti ftul i apoi placenta.

35

2.3Diagnostic
1. Diagnosticul pozitiv al avortului spontan se bazeaz pe date anamnestice, date clinice i eventual date de laborator. Anamneza riguroas i sistematizat va cerceta: - antecedentele medicale: existena unei cardiopatii, HTA, nefropatii, diabet, afeciuni tiroidiene; - antecedentele ginecologice: noiunea de sterilitate, tulburri de ciclu menstrual, disovulaie cu insuficien Iueal; - antecedentele obstetricale: noiunea de sarcin la termen, normal sau complicat cu HTA sau anomalii tromboembolice, caracterele avorturilor precedente: precoce sau tardive.

Semne clinice. Semnele clinice ale avortului spontan sunt: - dureri pelviene, contracii uterine dureroase de tip colic; - metroragii; - modificri de col, evideniate prin tactul vaginal (col ntredeschis sau deschis). Tactul vaginal mai poate evidenia: - eventual pri ovulare n orificiul cervical; - volumul uterului variabil, dup mrimea sarcinii; - consistena uterului - pstos sau contractat - n raport cu stadiul de evoluie a avortului. n rezumat deci, sindromul hemoragie, Ia care se adaug modificrile travaliului abortiv, predomin tabloul clinic al avortului spontan.

Examenele de laborator vor aprecia: - dinamica hormonal, care comport nu numai dozrile HCG ale steroizi- lor, dar i diverse explorri tiroidiene i suprarenaliene; - infeciile bacteriene sau parazitare, folosind reacii serologice n scopul depistrii bolilor cu reputaie abortiv; - culturi microbiene i examenul histopatologic al produsului avortat; - culturi de esuturi pentru studiul cariotipului; - frotiuri imunologice;
36

- examenul ecografic: form regulat a sacului ovular - un sac gestaional alungit, neregulat, ratatinat, ngroat, traducnd compromiterea acestuia - sau creterea i prezena de structuri fetale i BCF (viabilitatea fetal). Trebuie subliniat nc o dat superioritatea ecografiei fa de explorrile hormonale n aprecierea vitalitii fetale: explorrile hormonale i-au pierdut aproape interesul, nefiind specifice, activitatea hormonal placentar putnd persista mai multe zile dup moartea embrionului. n afara sarcinii se va recurge la efectuarea unei histerosalpingografii, pentru depistarea unei anomalii morfologice ale uterului. Diagnosticul pozitiv al avortului trebuie completat ntotdeauna i cu diagnosticul de stadiu clinic, acest lucru avnd importan din punct de vedere al atitudinii terapeutice.

Diagnosticul de stadiu clinic al avortului. Avortul spontan se desfoar n mai mult etape, stadiile clinice ale acestuia fiind urmtoarele: - ameninarea de avort este stadiul n care Ia dureri lomboabdominale, la contracii uterine dureroase, se adaug metroragii, de obicei foarte mici; - iminena de avort este stadiul caracteristic prin contracii uterine dureroase, din ce n ce mai frecvente i mai intense, metroragii importante i apariia modificrilor de col; - avortul n curs de efectuare este stadiul n care se desfoar travaliul abortiv manifestat prin: - sngerri abundente; - modificri evidente de col (col larg deschis); - expulzia oului; - avortul incomplet efectuat este eventualitatea cea mai frecvent ntlnit, se caracterizeaz prin: - hemoragii abundente; - diminuarea fenomenelor dureroase; - persistena modificrilor de col (colul deschis); - uter contractat, de volum mai mic dect vrsta sarcinii; - avortul complet efectuat este modalitate mai rar, n care hemoragia nceteaz, durerea dispare i uterul involueaz.
37

n general ns, totdeauna rmn resturi ovulare n cavitatea uterin, de unde necesitatea unui control instrumental al cavitii uterine dup orice avort spontan. 2. Diagnosticul diferenial. Hemoragiile din cursul avortului spontan trebuie difereniate de alte cauze care produc sngerri n sarcin: - sarcin extrauterin; - sarcina molar. Sarcin extrauterin se caracterizeaz prin sngerri mai mici, cu snge negricios, dureri colicative, volumul uterului mai mic dect vrsta sarcinii, absena modificrilor de col, iar ntr-una din zonele anexiale, se palpeaz o tumoare, sediul sarcinii ectopice. Sarcina molar se traduce, n primul rnd, prin sindrom disgravidic accentuat, modificri discordante ale volumului uterului, prezena de chisturi ovariene, sindrom umoral caracteristic (400.000-500.000 UI gonadotropine n plasm), aspectul ecografic tipic (imagine n fulgi de zpad). n al doilea rnd, diagnosticul diferenial al avortului va fi fcut cu unele hemoragii care sunt consecina unor afeciuni coexistente cu sarcina, prin simplul examen cu valvele: - polipi cervicali; - eroziuni de col; - neoplasm de col, eventualitate mai rar, dar redutabil; - condiloame vaginale. n sfrit, se vor elimina i unele afeciuni ginecologice ca tumorile benigne i maligne ale uterului sau ovarelor, n care anamneza, examenul clinic i investigaiile paraclinice permit diagnosticul (Merger).

Evoluie, complicaii Sub tratament, fenomenele care caracterizeaz faza de ameninare de avort se pot amenda. De multe ori, ns, travaliul abortiv continu, abundena hemoragiilor punnd viaa femeii n pericol (oc hemoragie).Dac o parte din ou este reinut n uter, infeciile severe apar cu regularitate: - endomiometrite; - salpingite, tromboflebit pelviene; - pelviperitonit;
38

- peritonit generalizat; - oc septic, septicemii. Nu sunt de neglijat nici consecinele ndeprtate ale avortului: infiamaiile cronice, supuraiile, sinechiile uterine, tulburrile menstruale, sterilitatea, complicaii comune cu ale avortului provocat.

2.4Tratament
Tratamentul ideal al avortului spontan trebuie s fie etiologic, deoarece tratamentele simptomatice nu dau rezultate i, n aceast ordine de idei, tratamentul trebuie s fie, n primul rnd, profilactic.

Tratamentul profilactic. Deoarece rezultatele n ceea ce privete meninerea sarcinii sunt nesatisfctoare n cazul hemoragiilor din avort, tratamentul modern se orienteaz tot mai mult spre tratamentul profilactic, care este, nainte de orice, un tratament etiologic. Tratamentul profilactic vizeaz depistarea la timp i tratarea factorilor etiologici cu potenial abortiv.El se adreseaz, n primul rnd, avortului habitual, atunci cnd din datele anamnestice, clinice i de laborator se pot depista factorii cauzali. Tratamentul profilactic vizeaz nlturarea factorilor nocivi din mediul extern i tratarea factorilor cauzali materni locali i generali, nc din perioada precon- cepional. Pentru tratarea cauzelor locale uterine, chirurgia are rol esenial, procedeele de nlturare ale acestora fiind numeroase: - miomectomia, ntr-un fibrom uterin; - histeroplastia, ntr-un uter bicorn; - corectarea retroversiilor fixe sau a sinechiilor uterine; - cerclajul colului uterin n deirrile cervicoistmice profunde, cu cel puin 3 luni naintea unei sarcini (Merger, Palmer). n incompetena (beana) cervicoistmic se va recurge la unul din numeroasele procedee prin care se realizeaz ncercuirea colului uterin i strngerea lui, folosind fie fir de a sau nailon, fie bandel'ete de esut fibros (Schirodkar, Green, Palmer, MacDonald, Spendy). Dup Palmer, n beana istmic izolat, cerclajul colului va fi rezervat pentru sptmnile 11-13 de sarcin. Dup cerclaj, rezultatele favorabile variaz ntr-un procent de 84,5-88,2% (Lipschitz).
39

Cauzele generale vor fi tratate, de asemenea, nainte de sarcin, urmrindu-se: - corectarea anemiilor; - tratamentul unui sindrom vasculo-renal, al hipertensiunii arteriale; - tratamentul unui diabet, al hipotiroidiilor; - tratamentul infeciilor cronice, ca sifilisul, folosind penicilina, al infeciilor cilor genitale joase, n funcie de antibiogram, al rikettsiozelor, toxoplas- mozei, listeriozei. n avortul endocrin, tratamentul profilactic urmrete suplearea deficitului i corectarea dezechilibrului hormonal, nc din perioada preconcepional sau din primele sptmni de sarcin, fiind condus de examene de laborator (dozri hormonale). Tratamentul hormonal a suferit fluctuaii, n funcie de teoriile patogenice. De la administrarea progesteronului (1940), la utilizarea estrogenilor (1950) i asocierea ulterior a preparatelor estroprogestative, de tipul Gravibinanului - care este deosebit de activ. Ca mod de aciune, Gravibinanul stimuleaz funciile metabolice placentare, determin creterea uterului, punndu-1 n acelai timp de repaus (D. Alessandrescu). Gravibinanul se administreaz i.m. din sptmnile 6-10 de sarcin, 2 ml la 7-10 zile. Tratamentul curativ. Avortul spontan, odat declarat, va trebui realizat, n primul rnd, un diagnostic de stadiu clinic, n funcie de acesta variind i atitudinea terapeutic.Astfel, n ameninarea de avort i iminena de avort, condiia primordial i absolut esenial este repausul la pat, de preferat n mediul spitalicesc. n ameninarea de avort i iminena de avort nu se va ntreprinde nici o msur terapeutic, nainte de a ne asigura dac oul este viu, viabilitatea oului estimndu-se att ecografic ct i prin dozri hormonale; o concentraie a gona- dotropinelor sub 1.000 UI, o scdere a steroizilor urinari, n particular a estro- genilor, pledeaz pentru moartea oului (Merger). De subliniat ns c dozrile hormonale i-au pierdut aproape total interesul n ultimul timp, n favoarea ecografiei deoarece sunt nespecifice, activitatea hormonal - placentar putnd persista mai multe zile dup moartea oului (Seguy i Baudet, 1987). Pentru a evita multiplele inconveniente fizice, morale, socioeconomice ale tratamentului prelungit, n ameninarea i iminena de avort, cnd sarcina este definitiv compromis, s-a propus utilizarea auscultaiei Doppler i a ecografiei bidimensionale, aceasta determinnd caracterul evolutiv sau nu al sarcinii ameninate (Levy i Leroy).

40

Rezultatele arat c ultrasunetele sunt capabile de diagnostic exact, comparativ cu datele obinute clinic, n 96% din cazuri (Levy). J.L. Viala mparte substanele medicamentoase folosite n tratamentul ameninrii i iminenei de avort n funcie de mecanismul de aciune, de eficacitatea i efectele nefaste asupra mamei i ftului, astfel: - beta-mimetice; - gonadotropine corionice; - progesteron i progestative de sintez; - estrogeni. Substanele beta-mimetice, miorelaxante uterine, folosite n perfuzie intravenoas sau intramuscular, crescnd calibrul vaselor uterine, au un efect remarcabil asupra debitului circulator uteroplacentar. Aceast aciune periferic nu are nici un rol nefast asupra ftului, dimpotriv, contribuie la dezvoltarea ftului, frnnd o insuficien vascular. Gonadotropinele corionice constituie n prezent tratamentul esenial al avortului spontan, scznd tonusul uterin, stimulnd funcia corpului galben din sarcin i secreia hormonilor gonadotropi corionici. Gonadotropinele corionice sunt foarte active n tratamentul avorturilor n primul trimestru de sarcin, fiind prescrise n doze de 5000 UI, intramuscular, o injecie la 4-5 zile. Aceast terapeutic foarte eficace, chiar n avorturile precoce presupuse a fi de origine genetic, a fcut s se rediscute proporia i rolul anomaliilor cromo- zomiale n genez acestora (Seguy i Baudet, 1987). Gonadotropinele se pot administra singure sau asociate la progesteron sau progestative de sintez. Progesteronul i progestativele de sintez au att eficacitate asupra con- tractibilitii uterine, ct i efect antiestrogenic ionic pe fibr muscular. Se pot administra, fie progesteron natural, fiole a 10 mg, o fiol/zi i.m., dar cu eficacitate mai mic pe uterul gravid, fie n special progesteron de sintez (derivat de caproat de 17-alfa-oxiprogesteron sau de 17-aIfaprogesteron-acetat de progesteron). Foarte utilizai sunt steroizii de sintez, de tipul alilestrenolului (Gesta- non) tablete a 5 mg, 4-5 tablete/zi, fr efect masculinizant asupra ftului, cu proprieti analoage hormonului de corp galben. De notat c ntreruperea tratamentului hormonal nainte de vreme poate deveni ea nsi cauza declanrii avorturilor, corpul galben intrnd ntr-o pauz relativ pe timpul administrrii hormonale.Din acest considerent, tratamentul hormonal trebuie continuat pn la ameliorarea fenomenelor, chiar pn n luna a Vil-a de sarcin.
41

Estrogenii, de tipul stilbestrolului sau etinilestradiolului, au fost abandonai astzi, din cauza riscului carcinogenetic asupra epiteliului vaginal i eficacitii terapeutice reduse la nivel placentar. n concluzie, n obstetrica modern, beta-mimeticele, gonadotropinele corionice i progesteronul sau progestativele de sintez sunt medicamentele cele mai utilizate n tratamentul ameninrii i iminenei de avort. n formele dureroase, cu excitabilitate crescut a uterului, se pot administra antispastice generale (papaverin, scobutil), care pot modifica reactivitatea uterin, sau calmante neuropsihice (diazepam). n avortul spontan s-au mai propus i alte tratamente, c acidul folie, care ar avea o funcie de protecie a sarcinii, explicat prin stimularea producerii hormonale estrogenice i de p rogesteron, administrarea de vitamine (n special E i C); antiprostaglandinice, acid epsilon amino-caproic sau bismut, ce ar modifica reactivitatea nervoas n sensul stingerii reaciei de vestigiu responsabil de avort habitual (prof. C. Stnca) etc., multe din ele depite astzi.

Rezultate, prognostic. n stadiul actual al cunotinelor noastre, cu arsenalul terapeutic de care dispunem, se obin rezultate bune ntr-un procent de 77,9% din cazuri. n sfrit, odat avortul instalat, deci n avortul n curs de efectuare, avortul incomplet efectuat i avortul complet efectuat, singura conduit logic este golirea cavitii uterioe, chiuretajul uterin n condiii de spitalizare i de asepsie perfect, pentru oprirea hemoragiei i prevenirea complicaiilor infecioase. n rezumat, diagnosticul de stadiu clinic al avortului spontan este esenial, n funcie de acesta variind i atitudinea terapeutic: - n ameninarea i iminena de avort, repausul la pat alturi de tratamentul cu beta-mimetice i tratamentul hormonal constituie conduita obinuit; - n avortul instalat (avort n curs, incomplet, complet efectuat) se impune golirea cavitii uterine, singura conduit logic.

42

2.5 Avortul provocat

Avortul provocat este avortul produs n urma unor manopere voluntare, locale sau generale, de ntrerupere a sarcinii i este mprit, dup OMS, n: - avort provocat legal, din motive legale (cod. 641); - avort provocat ilegal, delictual (cod. 642). Din punct de vedere social i moral, avortul provocat, ntreruperea cursului normal al sarcinii, este echivalent cu o crim. Acest lucru era subliniat nc din anul 1938 de profesorul Mina Minovici, n celebrul Tratat de medicin legal, n introducerea la capitolul Concepiu- nea: Printr-o ficiune a dreptului civil pe care civilizaia modern, n preocuparea-i de a chezui soliditatea structurii societii, bazat pe trinicia i moralitatea nucleului familial, i-a nsuit-o din vechiul drept roman, se acord fiinei n fapt inexistente a rodului zmislirii (qui n utero est) nu o cvasipersonalitate, ci o personalitate legal i o capacitate legal ntreag. Acesta este i motivul pentru care religia (Biserica) este mpotriva ntreruperii cursului normal al sarcinii. Fr ndoial, avortul provocat delictual constituie o problem medico-so- cial major. n pofida progreselor realizate de terapie, de anestezie-reanimare, aceast afeciune este nc o cauz frecvent de mortalitate matern i las adesea sechele grave i permanente. Frecven. Dac avortul spontan are o inciden relativ (18-20% din totalitatea sarcinilor), avortul provocat este mult mai frecvent (V. Luca). Caracterul clandestin al avortului provocat delictual este factorul principal care face dificil o estimare precis a frecvenei acestora.
43

Dup unii autori, avorturile ilegale s-ar putea estima dup numrul de de- cese-mame nregistrate, considerndu-se 50-100 de decese la 100.000 de avorturi ilegale, n timp ce pentru avorturile legale, mortalitatea ar fi de 3-4 la 100.000. Dup E. Hervet, chiar i n rile cu libertate cvasitotal a avortului, persist un indice notabil de avorturi provocate delictual. Este cazul Suediei, unde chiar dup 10 ani de libertate a avortului, numrul avorturilor clandestine rmnea constant, estimat anual la un sfert din avorturile legale. Acest lucru este valabil i pentru ara noastr. Dei n urma liberalizrii avorturilor n decembrie 1989, avorturile provocate delictual au sczut spectaculos, persist nc un numr important al acestora, cu tot cortegiul de complicaii care le nsoesc.

2.5.1 Etiopatogenie.
Avortul provocat delictual produce moartea ftului n uter, decolarea oului sau contracii uterine expulzive prin diferite mijloace abortive. Mijloacele abortive sunt foarte variate: - mijloacele abortive cu infecii masive cu germeni anaerobi grampozitivi, sporulai i toxicogeni (cel mai frecvent cu Clostridium perfringens), prin introducerea n canalul cervical a tijelor de mucat, leandru sau dud infectate, determinnd hemoliza intravascular dat de aflatoxin; - manevre abortive constnd din introducerea de substane endouterine (ap cu spun, alcool, tincturi de iod etc.), care determin modificri locale grave, de tipul gangrenei uterine, iar introducerea n vagin de tablete de hipermanganat de potasiu determin leziuni vaginale; - ingestia diverselor substane presupuse a avea aciuni ocitocice, printre care decocturile de plante concentrate (de foi de dafin), determin un sindrom toxic general, manifestat prin icter caracteristic (Anca Dumitrescu i colab.). Consecinele manevrelor abortive sunt redutabile, fiind legate de: - importana hemoragiei, deoarece oul normal este viu i se decoleaz parial i dificil, de unde retenia placentar; - aportul de germeni din exterior, antrennd o infecie cu difuziune rapid, care delimiteaz noiunea de avort septic.

44

n avortul septic, pe fondul imunodepresiei din sarcin, agresiunea microbian poate depi barierele locale de aprare antiinfecioase (lizozomi, lactoferine, imunoglobuline etc.) i infecia se poate generaliza, se poate extinde.n funcie de extinderea locoregional a procesului infecios, Burnett mparte avortul septic n trei stadii, stadializare care este important n stabilirea conduitei terapeutice: - stadiul I - n care procesul infecios este limitat la coninutul uterin i endometru. Bolnav este febril, pierde snge modificat, fetid. Uterul este mobil, nedureros, anexele sunt nepalpabile, fundurile de sac vaginale sunt suple, nedureroase; - stadiul I - procesul infecios depete bariera endometrului i difuzeaz la uter, anexe, parametre, ligamentele largi. Este stadiul complicaiilor regionale caracterizate prin: - febr; - pierderi sangvine modificate; - uter dureros la palpare i mob ilizare; - anexele i fundurile de sac mpstate, sensibile; -stadiul III - procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian sau Ia ntreaga cavitate peritoneal (pelviperitonita sau peritonita generalizat). Este stadiul n care infecia depete deci pelvisul, stadiul complicaiilor difuze. n acest stadiu apar complicaii septice, cu alterarea mecanismelor hemostatice i hemodinamice, care afecteaz perfuzia tisular, complicaie care desemneaz ocul septic. Trebuie subliniat c aceast clasificare este mai mult didactic, nu exist o filiaie precis stadial (V. Alessandrescu). Tabloul clinic al avortului septic este foarte polimorf, cu trecere rapid de la o form la alta, cu intricarea semnelor i simptomelor mai multor forme clinice, cu manifestri care in de complicaiile acestuia.

2.5.2 Complicaiile avortului provocat


Avortul provocat este o surs de complicaii serioase, care se mpart n: a. complicaii comune avorturilor provocate; b. accidente proprii manevrelor abortive (H. De Tourris i R. Henrion).

45

2.5.3Complicaiile comune ale avorturilor provocate sunt hemoragia i infecia.


Hemoragia este consecina deschiderii sinusurilor uterine la nivelul fragmentelor ovulare incomplet decolate. Ea poate pune n pericol viaa femeii, att prin abundena s, ct i prin repetarea sngerrii, favoriznd, uneori, apariia unei flebite. Infecia const n multiplicarea germenilor i producerea septicemiilor datorit introducerii de germeni din exterior, cu difuziune rapid, ce are loc n mai multe etape. - multiplicarea germenilor se produce: a. iniial n cavitatea uterin, producnd infecia ovular nainte de expulzia sau retenia placentar infectat; b. apoi difuzeaz n atmosfera periuterin, determinnd reacii de tipul infeciilor puerperale: - salpingite; - abcese pelviene (abcesul Douglas-ului, flegmoane de ligament larg, abces de ovar); - flebite uteropelviene, la originea sindroamelor infecioase prelungite, febrile i dureroase, cu apariii de localizri metastatice pulmonare; - pelviperitonite; - peritonite generalizate, care mbrac dou aspecte: - peritonit stenic, observat n perforaia uterin, intraperitoneal, cu aceeai simptomatologie cu a peritonitelor din chirurgia general, con- tractura abdominal gen eralizat fiind simptomul major; - peritonit astenic, prin difuziunea unei pelviperitonite, unui infarct uterin cu tablou atipic, comparabil cu acela al peritonitelor postpartum (balonare, diaree, staz gastric). n final, germenii ptrund n circulaia general i produc septicemiile. Aceste septicemii sunt, n general, precoce, ntre a 2-a i a 5-a zi. Ele sunt de trei tipuri: a. septicemii cu streptococ hemolitic; b.septicemii cu bacili perfringens, asociind: - un sindrom infecios grav; - un oc pronunat; - un icter accentuat; - oligurie, care conduce rapid la anurie cu hemoglobinurie (1RA), necesitnd adesea metode de epuraie extrarenal (dializ);
46

c. o septicemie cu bacili gram-negativi (Proteus, piocianic i colibacili) a cror asociere determin o complicaie major: ocul septic, ocul endotoxinic grav, specific, cu afectarea organelor int: rinichi, ficat, plmn. Aceste complicaii apar n aproximativ 1% din avorturile provocate i se manifest la 24-48 ore de la ultima manevr abortiv. Din membranele bacteriilor gram-negative se elibereaz o endotoxin, complex lipopolizaharidic, cu aciune complex, n special de tip simpatic, crescnd mediatorii chimici prin care acioneaz acest sistem vegetativ (catecolaminele - noradrenalina, adrenalina) i substane simpaticomimetice (serotonine, kinine), cu efect vasoconstrictor. Prin aciunea simpaticomimetic a endotoxinei, faza de debut a ocului este caracterizat printr-o vasoconstricie generalizat, cu nchiderea sfincterului pre- capilar i deschiderea unturilor anterio -venoase n zonele periferice (tegumente, muchi) i vasoconstricie visceral (teritoriul intestinal, hepatic, renal). Prin aceasta se centralizeaz circulaia ctre organele vitale: creierul i cordul. Prelungirea ischemiei celulare determin oprirea oxigenrii (anoxie); anoxia este responsabil de arderile anaerobe, cu produi metabolici de anaerobioz (acidoza respiratorie i metabolic). Anoxia tisular crete substanele vasoactive (serotonin, histamina, bradiki- nina) i se produce deschiderea sfincterului precapilar (reactiv la produii acizi metabolici), dar se pstreaz nchis sfincterul postcapilar (reactiv ia aciunea substanelor vasoconstrictoare simpaticomimetice - catecolaminele). Se creeaz astfel o sechestrare a masei sangvine n patul capilar (45% din masa sangvin), o bltire; ntoarcerea venoas la cordul drept este sczut, scad presiunea venoas central, debitul cardiac, ca i irigaia, perfuzia sangvin tisular i organic. Pe de alt parte, staza consecutiv vasoconstriciei determin fenomenul de sludge (aglutinare de trombocite i hematii) cu creterea vscozitii sangvine n capilare, agregarea trombocitelor pe peretele vascular, cu eliberarea de trombo- plastin plachetar i tisular i formarea de microcheaguri n microcirculaie. Este fenomenul de coagulare intravascular diseminat (C1D), care va amplifica ocul prin excitaia terminaiilor nervoase vasculare i va produce consumul factorilor de coagulare cu defibrinare consecutiv i h emoragie prin afibrinare (V. Luca).n rezumat, endotoxina antreneaz, schematic spus, dou consecine fiziopatologice: - un spasm vasomotor; - o coagulopatie intravascular (CID).

47

ocul bacteriamic produs prin infecia cu germeni gram -negativi determin, n raport cu durata hipotensiunii i cu gravitatea, IRA, care la nceput este funcional. Dac insuficiena circulatorie se prelungete, iar anoxia i ischemia vor antrena necroza cortical sau tubular, cu aspectul caracteristic al rinichiului de oc i anurie, IRA va agrava tulburrile metabolice, electrolitice i acidobazice, prognosticul devenind, astfel, rezervat (Anca Dumitrescu). Clinic, ocul endotoxinic se caracterizeaz prin febr i frisoane, hipoten - siune arterial cu transpiraii profunde i o paloare intens asociat cu cianoz. Dintre investigaiile paraclinice, se rein: culturi din secreiile uterine, preciznd germenii incriminai (gram-negativi), hemoleucograma cu anemie i hiperleucocitoz, modificarea testelor de coagulare, creterea ureei i creatininei, hipertaliemie, acidoz.

2.5.4 Accidentele proprii manevrelor abortive


Moartea subit prin reflex vagal la o femeie anxioas se poate produce n cteva secunde, n momentul pensrii colului sau la ptrunderea unei sonde intracervicale. Embolia gazoas, ca moarte rapid, provocat de injectarea intrauterin de ap cu spun, se traduce prin pierderea cunotinei, nsoit de crize convulsive i urmat de o stare comatoas. Infarctul uterin survine, de obicei, dup injectarea intrauterin de alcool, tinctur de iod, spun. Este un sindrom vasomotor, n special capilar. Substana caustic determin o reacie brutal vasoconstrictoare pe terminaiile neurovegetative vasculare simpatice, care inerveaz vascularizaia uterului gravid. Vasoconstricia determin ischemia uterin, care la rndul ei duce la necroz uterin, cu pri mari sau mici de sfacel (V. Luca). Tabloul clinic este caracterizat prin intensitatea i persistena durerilor abdominopelviene, gravitatea semnelor generale i discreia semnelor locale: aprare hipogastric, mai mult sau mai puin important, uter moale, sensibil, cu aspectul violaceu al colului, specific pentru aceast afeciune. Infarctul pur, neinfectat, are o existen scurt: germenii anaerobi existeni, locali sau introdui prin manevrele abortive, invadeaz rapid esuturile infarc- tizate, devitalizate, determinnd gangrena uterin.
48

Tabloul clinic n gangrena uterin este variat, dar totdeauna grav (exacerbarea simptomelor infarctului). Semnele generale sunt dominate de starea toxico-septic (febr, frisoane, dispnee) instalat de obicei rapid dup o manevr abortiv (la 24-72 de ore). Semnele locale, la nceput reduse, deceleaz leziuni de necroz putrid cervicouterin i infiltraie uterin, uneori cu dezvoltare de gaze i secreii brun-negricioase, foarte urt mirositoare (V. Luca). Histerectomia este n aceste cazuri indispensabil, evoluia fiind, n aproximativ 50% din cazuri, mortal. Perforaia poate fi: - subperitoneal, adesea localizat pe peretele drept al istmului; - intraperitonenal, instrumentul abortiv putnd produce leziuni viscerale com-plexe: vasculare, epiploice, vezicale sau intestinale. Simptomele sunt acelea ale unei peritonite, mai rar ale unei hemoragii interne. Tratamentul se poate limita doar la o simpl histerografie, dar uneori sunt necesare histerectomia i cura chirurgical a leziunilor organelor interesate. Tetanosul are o simptomatologie mai mult sau mai puin tipic. Acest risc legitimeaz i administrarea de ser i anatoxin tetanic la toate femeile la care se suspecteaz o manevr abortiv. Intoxicaiile prin absorbie de produse variate produc avortul numai n doze foarte mari, adesea mortale pentru mam. Astfel: - chinina po ate produce amauroz; - sublimatul determin o nefrit acut anuric; - apiolul produce o hepatonefrit sau o polinefrit. Leziunile vaginale succesive introducerii n vagin de comprimate de per- manganat de postasiu sunt la originea hemoragiilor foarte abundente, cu sechele cicatriceale importante, ca bridele vaginale i stenozele de col (H. De Tourris i R. Henrion).

2.5.5 Sechelele avortului provocat


Sechelele avortului provocat sunt frecvente, 10-20% din femeile cu avorturi complicate rmnnd cu sechele. Aceste sechele constituie aa-zisa morbiditate latent descris de autorii anglo-saxoni, morbiditate care poate deveni aparent n cursul sarcinilor ulterioare.
49

Sechelele sunt variate: - sechele psihice, cu idei de culpabilitate, de tip psihoz depresiv; - sterilitate; - dureri de tip dismenoree, dispareunii profunde; - tulburri menstruale, de tip oligomenoree sau amenoree (sinechii), ca i menoragii sau metroragii; - accidente obstetricale: sarcini extrauterine, avorturi cu repetiie (bean cervicoistmic dup avorturi n luni mari de sarcin), nateri premature, placenta praevia, placenta accreta, accidente de delivren, tulburri de dilataie n travaliu, rupturi uterine, izoimunizri Rh. Trecerea globulelor fetale Rh pozitive n sngele mamelor Rh negative, fenomen responsabil de izoimunizarea Rh, este frecvent n chiuretajele uterine, prin deschiderea vaselor uterine n timpul interveniei operatorii. Aceast trecere este apreciat la aproximativ 25% din cazuri n raport cu vrsta sarcinii i manevrele abortive, fiind mai mic pn la 12 sptmni de sarcin i dup aspiraie (Voigt). De aici, necesitatea profilaxiei prin injecii de glo- bulin anti-D dup un avort terapeutic la femei sucseptibile de imunizare.Sechelele avortului provocat au fost foarte bine schematizate de Wynn.

2.5.6 Tratament
Tratamentul profilactic. n profilaxia avortului provocat delictual, soluia represiv este foarte util (Aburel), dar aa cum arat Merger, insuficient. Iat de ce, alturi de soluia represiv, trebuie luate msuri destinate s redea femeilor gustul natalitii, educaiei sanitare revenindu-i un rol iitiportant. Alturi de educaia sanitar, o mai larg rspndire a mijloacelor anticoncepionale, pentru cazurile la care se pune problema respectrii avortului legal, trebuie generalizate (N. N. Gheorghiu). Date recente n literatura de specialitate dovedesc c n multe ri, creterea iniial a avorturilor s-a stabilizat sau i-a diminuat ritmul, pe msur ce procedeele anticoncepionale au devenit mai larg accesibile i s-au utilizat mai eficient (Tietze). Tratamentul curativ. Schematic, tratamentul avortului provocat asociaz: - seroterapia i anatoxina tetanic; - o antibioterapie cu spectru larg n funcie de culturi i antibiogram, asociind dou sau chiar trei antibiotice;

50

- ndeprtarea focarului septic, extragerea resturilor ovulare prin chiuretaj uterin, cnd stadialitatea avortului provocat permite, sau histerectomie total cu sau fr anexectomie, n complicaiile avortului provocat (gan- gren, peritonite, oc septic, IRA, coagulopatii de consum); - reechilibrarea hidroelectrolitic, reanimare uneori intensiv, cu snge, plasm, etc. (H. De Tourris i R. Henrion). Dar tratamentul avortului provocat se face n funcie de stadialitatea avortului septic, astfel: - n stadiul 1, msurile terapeutice au ca scop consolidarea barierelor de aprare ale organismului i tratarea infeciei prin antibiotice, n funcie de antibiogram sau n raport cu germenul bnuit: - penicilina pentru clostridii, streptococ hemolitic; - aminoglicozide pentru germenii gram-negativi; -beta-lactamine, cefalosporine, oxaciline, pentru stafilococi etc. Dac nu sunt indicaii clinice sau de laborator pentru genul de germeni patogeni, se va recurge la o antibioterapie larg i intensiv, care va acoperi etiologia mai frecvent ntlnit, asociind 2 sau 3 antibiotice: - oxacilin + gentamicin + metronidazol; - cefalosporine + gentamicin + metronidazol; -lincomicin + gentamicin (kanamicin) etc. (V. Luca). Dup tratamentul cu antibiotice, urmeaz ca n primele 12 ore s se efectueze golirea cavitii uterine, cu condiia s nu existe elemente agravante, ca sngerarea i frisoanele. Dac apar aceste elemente agravante, intervenia de golire a cavitii uterine se va face chiar din primele ore, sub protecia unei perfuzii cu antibiotice, care va preceda manevra cu 15 -20 minute i va fi meninut tot timpul interveniei (D. Alessandrescu); - n stadiul I, evacuarea cavitii uterine prin chiuretaj este indicat s se fac la 48-72 de ore de la instituirea antibioterapiei, respectiv a reechilibrrii hidroelectrolitice i metabolice; - n stadiul III i stadiul I complicat, n care tratamentul medicamentos a euat, msurile terapeutice vizeaz, n mod schematic: - terapia antiinfecioas; - reechilibrarea volemic; - susinerea cardiac; - corectarea metabolic;
51

- intervenia chirurgical, histerectomia reprezentnd o indicaie logic. Indicaiile absolute ale histerectomiei totale sunt: - abcesele uterine; - infarctul i gangrena uterin; - soluiile de continuitate uterin; - IRA; - strile septice complicate cu colecii peritoneale; - coagulopatia de consum (Rebedea). Tratamentul bolnavelor cu oc endotoxinic postabortum complicat cu IRA urmrete mai multe obiective, fiind complex i prelungit: - combaterea strii septice prin antibioterapie susinut; - tratarea strii de oc prin perfuzii cu snge, plasm, soluii coloidale, soluii cristaloide, creterea volumului sanguin fiind piatra unghiular a terapiei n ocul septic (V. Luca); - ndeprtarea focarului infecios (histerectomie, drenaj); - tratarea IRA, la nceput prin diuretice, manitol, ser glucozat, iar n caz de eec, prin dializ (Anca Dumitrescu). Toate acestea dovedesc c n rezolvarea cmplicaiilor avortului provocat, colaborarea interdisciplinar (obstetrician, anestezist reanimator, infecionist, neurolog) joac un ro! deosebit de important.

Prognostic Prognosticul avortului provocat delictual este umbrit de frecvena complicaiilor i sechelelor, mortalitatea matern cifrndu-se astzi la aproximativ 15% (Hervet).

2.6Avortul terapeutic
Avortul terapeutic este avortul provocat pentru motive medicale, n scopul prevenirii unor accidente grave materne, determinate de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii. Executarea avortului se realizeaz prin trei metode: - evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj; - evacuarea produsului de concepie sau expulzia lui determinat de contraciile uterine, declanate prin metode medicale diverse;
52

- evacuarea uterului prin histerotomie (mica cezarian). n alegerea metodei de evacuare a produsului de concepie se ine seama de afeciunea care a indicat ntreruperea sarcinii, starea femeii, condiiile anatomice locale, dar, n special, de vrsta sarcinii (V. Luca). Evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin necesit dilataii cervicale, evacuarea uterin efectundu-se apoi sub anestezie loco-regional (prin blocaj paracervical) sau general. Metodele medicamentoase folosite pentru declanarea contraciilor uterine expulsive sunt reprezentate de dou procedee principale: - administrarea de substane medicamentoase; - crearea unui hidroamnios artificial. A. Pentru sarcinile ntre 6-8 sptmni, se recomand administrarea de Mifepriston (Ru 486), 50-400 mg/zi - timp de 4 zile, per os. Mifepristonul (Ru 486) poate ntrerupe sarcinile mici, antrennd o sngerare. Este un steroid antagonist al progesteronului i glicocorticoizilor, blocnd efectul celular al progesteronului. Mifepristonul prezint o foarte mare afinitate pentru receptorii de progesteron, fr a antrena nici unul din efectele acestui hormon. Aceast molecul se comport, deci, ca un antiprogesteronic, tiut fiind c progesteronul este indispensabil dezvoltrii iniiale a sarcinii. Primele date despre Mifepriston au aprut n 1981, cnd Herman, administrnd 200 mg Ru 486 timp de 4 zile la sarcini ntre 6-8 sptmni a obinut 82% succese. Utilizarea lui a declanat numeroase controverse pe plan etic, moral i religios, dar apariia Mifepristonului a constituit un progres terapeutic considerabil (B. Maria, 1990; F. Grall i L. Silvester, 1991). Pentru sarcinile mai mari, se pot folosi perfuzii cu hormoni ocitocici, dar ansele de reuit sunt mici, necesitnd doze mari de ocitocin. n schimb prostaglandinele (PGE2, PGF2) i analogii lor actuali (Sulproston, Meteneprost, Gemeprost) sunt mult mai eficiente administrate n perfuzii intrave- noase (efectele secundare multiple nefiind de neglijat), n injecii intraamniotice i extraamniotice sau chiar n ovule vaginale, care reduc rezistena cervical. Dozele de prostaglandine necesare declanrii de contracii uterine expulzive pot fi diminuate, dac se administreaz 600 mg Mifepriston cu 48-72 de ore nainte de prima priz de

53

prostaglandine. Evacuarea uterin se produce ntre 6-15 ore de la prima administrare de prostaglandine (F. Grall i L. Silvester, 1991). B. Producerea unui hidramnios artificial (creterea volumului lichidului amniotic) se realizeaz prin injecie intrauterin de ser clorurat hipertonic 20%, 150 cc, prin puncia intraamniotic transabdominal (prof. Aburel) de ser glucozat, uree sau macrodex. Aceste substane acioneaz mecanic (prin distensie uterin), biologic (prin moartea ftului) sau reflex (prin secreia ocitocic) (V. Luca). Este o metod de elecie pentru lunile mari de sarcin. Evacuarea chirurgical a produsului de concepie prin mica cezarian (histe- rotomie) este o tehnic de excepie, care nu se utilizeaz dect n sarcini avansate. Pe lng riscurile inerente oricrei intervenii chirurgicale sub anestezie general, compromite i integritatea uterin printr-o cicatrice de proast calitate dup incizia pe corpul uterin (incizia corporeal), care devine susceptibil de a se rupe n sarcinile ulterioare (H. De Tourris i R. Henrion). n concluzie, n funcie de vrsta sarcinii, metodele de evacuare a produsului de concepie avute la dispoziie sunt: I. pentru lunile mici de sarcin: - evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin; - administrarea de Mifepriston; I. pentru sarcini avansate: - perfuzii cu ocitocin, cu anse minime; - administrarea de prostaglandine; - producerea unui hidramnios artificial prin injecia intraamniotic de ser clorurat hipertonic, ser glucozat, uree, macrodex; - histerotomie (mica cezarian). Trebuie subliniat faptul c nici o metod de producere a avortului nu este lipsit de riscuri, indicele global al morbiditii situndu-se ntre 4-10% (Tietze, 1971) i chiar 30% (Wynn, 1973), dac perioada de observaie se ntinde pe mai muli ani. Acest indice este n funcie de vrsta sarcinii n momentul avortului, de tehnica utilizat, de patologia preexistent etc. Astfel, se constat c, pentru un avort n al doilea trimestru de sarcin se ntlnesc de 23 ori mai multe complicaii dect n primul trimestru, toi autorii fiind de acord asupra mrii morbiditi a avortului terapeutic practicat n cursul trimestrului I (Renand).

54

Ct privete indicele complicaiilor dup tehnica utilizat, nici o metod nu este lipsit de riscuri, aa cum reiese dintr-o statistic fcut de Tietze n anul 1971 (v. tabelul de mai jos).

Complicaii (%) Dilatatie-aspiratie Dilatatie-chiuretaj Inj. Intraasmotica cu ser salin Histerotomie 4,2 6.0 23,4 33,3

Complicaii grave (%) 0,4 0,5 1.7 6,2

Procentajul complicaiilor n funcie de tehnica utilizat.

Totui, aa cum arat literatura anglo-saxon, metodele de dilataie + aspiraie, practicate precoce, sunt urmate de mai puine complicaii dect dilataia + chiuretajul uterin (4,2% complicaii totale, respectiv 6%). Dilataia + aspiraia sunt foarte utilizate n prezent n SUA i Marea Britanie pentru ntreruperea sarcinilor ce nu depesc 12 sptmni de amenoree, dar metod este mult mai veche. Documentul cel mai vechi, citat de Chalupa i ali autori contemporani, este o lucrare chinez din anul 1958, raportnd 300 de cazuri n care s-a recurs la tehnica aspiraiei endouterine, iar n anul 1961, tehnica a fost publicat de o revist de ginecologie din Letonia. Totui, contrar a ceea ce arat numeroase publicaii, n special anglo -saxone, morbiditatea imediat dup dilataie + aspiraie nu este deloc neglijabil (Renaud). Astfel, Chalupa raporteaz c examenul sistematic al produsului de aspiraie conine fibre musculare netede n 1-20% din cazuri. Complicaiile sunt variate, dup procedeul utilizat: a. Procedeele mecanice pot determina: - leziuni traumatice ale colului i perforaii uterine; - hemoragii prin retenie placentar sau atonie uterin; - infecii ulterioare, cu toate consecinele acestora; - accidente anestezice reduse, dar redutabile. b. Prostaglandinele pot produce numeroase reacii adverse: - vrsturi, diaree; - bronhospasm, hipotensiune; - rupturi uterine, ocuri mortale chiar.
55

c. Injeciile de seruri hipertone intrauterine sunt periculoase dac tehnic nu este perfect sau dac bolnav are o tar necunoscut, determinnd aproximativ 2-9%o mortalitate (H. De Tourris i R. Henrion). Accidentele pot fi: - accidente de hipernatremie, prin introducerea srurilor de sodiu n muchiul uterin i accidental n vasele sangvine, traduse clinic prin cefalee, senzaia de sete, lombalgii; - intoxicaii cu ap, consecina perfuzrii de lichide n cantiti abundente; - accidente hemoragice prin defibrinare n momentul expulziei, cu cderea brutal a nivelului de plachete, a fibrinogenului, proaccelerinei (factorul V) i creterea concentraiei de produi de degradare a fibrinogenului; - moartea brutal prin embolie. d. Histerotomia comport riscurile iminente oricrei intervenii chirurgicale sub anestezie general, lsnd n plus, o cicatrice corporeal, cauz de ruptur uterin n sarcinile ulterioare (H. De Tourris, R. Henrion).

2.7 Legislaia privind avortul n Romnia


Sancionarea avortului este cunoscut, nc din antichitate, la asirieni, egipteni, evrei, peri, avortul fiind urmrit, iar cei care provocau avortul fiind grav pedepsii. Dei grecii i romanii aveau o atitudine liberal fa de avort, Hipocrat, printele medicinei, oprea pe medic prin jurmnt s prescrie mijloacele abortive. n Evul Mediu, existau legi foarte severe privitoare la practicarea avortului. Astfel, n Constituia criminal carolin promulgat de Carol al V-lea, cel care provoca avortul era pedepsit cu moartea, iar pedeapsa femeii era lsat la aprecierea judectorului. O dat cu Codul lui Napoleon din anul 1810, s-a conferit avortului titlul de crim sau delict.Pn n perioada primului rzboi mondial, sancionarea avortului era nscris n toate codurile penale, ns, cu toate aceste msuri, numrul avorturilor cretea sau se meninea, numrul celor descoperite fiind infim fa de cel real (Al. Cristea). Legislaia contemporan privitoare la avortul provocat delictual este restrictiv n toate statele i toate religiile condamn avortul, ca pe o crim. n epoca noastr, chiar dac avortul la cerere se admite n unele ri, ca msuri de liberalizare a condiiilor femeii moderne, principiul medical al epocii noastre este nscris n Jurmntul de
56

la Geneva din anul 1948: Voi acorda respectul absolut vieii umane, din momentul concepiei chiar (V. Luca). n ara noastr, n anul 1957, prin decretul nr. 463, s-a legiferat avortul la cerere.Scurta perioad, 1957-1966, de liberalizare a avortului a condus la o oarecare scdere a natalitii.

57

Prezentarea cazurilor
SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:GINECOLOGIE DOSAR DE NGRIJIRE DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:D PRENUME:A VRST: 23 SEX: F DOMICILIU:Trgovite LOCALITATEA: Trgovite STRADA: Matei Basarab nr. 143 JUDEUL:Dmbovia DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2012 LUN:09 ZIUA:18 OR:22:00 2.DATA IEIRII: ANUL:2012 LUN:09 ZIUA:20 OR:13:30 3.MOTIVELE INTERNRII:frison, grea, vrsturi, metroragie 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Avort incomplet n luna a II-a SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:Cstorit NR. COPII:2 SITUAIA SOCIAL:Bun PROFESIA:lucrtor comercial CONDIII DE LOCUIT:Bune PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA ADRES: Trgovite TELEFON: ADRES: Trgovite TELEFON:

NUME:D.I NUME:S.E

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:-Tata-litiaz renal, mama-ulcer PERSONALE:- FIZIOLOGICE-menarh la 15 ani, cicluri regulate -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Bolnav n vrst de 23 de ani afirm dureri lombare cu metroragie i frison.Pe data de 18.09.2012 se prezint pe secia de specialitate, unde se decide internarea n vederea urmrii unui tratament de specialitate. TEGUMENTE I MUCOASE-palide ESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50
58

mm/Hg, P=100 bti/min, R=17 resp/min APARATUL DIGESTIV- cavitate bucal,limb,faringe normale, dentiie bun APARATUL UROGENITAL-miciuni fiziologice S.N.C. i organe de sim- orientat temporo spaial PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vi. C 5 ml f I, Vi. B1 f I, Vi. B12 f I Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000 Ergomet fiole 21 6-18, Paracetamol tablete 31 6-14-22 EXAMINRI (examene de laborator) -recoltarea sngelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, C, Mg, UREE, GLICEMIE, CREATININ -recoltarea urinei -echografie abdominal -examen ginecologic: abdomen suplu, dureros, organe genital externe cu aspect normal. REGIM

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 1.65m GREUTATE: 60 kg T.A.:90/50 mm/Hg PULS:100 puls/min TEMPERATUR:37,8 RESPIRAIE:17 resp/min VZ:bun AUZ:bun NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependent Circulaie inadecvat din cauza bolii 2.A MNCA:Dependent:Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slbiciunii 3.A ELIMINA: Dependent: Eliminarea vaginal inadecvata din cauza bolii i a procesului inflamator manifestat prin metroragie abunden cu snge rou i cheaguri. 4.A SE MICA: Independent 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestat prin oboseala diurn. 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Dependent: Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestat prin transpiraii, frisoane i T=38,70C 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
59

9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Durere acut din cauza procesului inflamator manifestat prin examinarea verbal a durerii. 10.A COMUNICA: Dependent: Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptrii la o situaie manifestat prin retragere, plns. 11.A-I PRACTICA RELIGIA:Dependent: Sentiment de culpabilitate din cauza bolii m/p, autoacuzare, exprimare a remucrilor i a regretelor 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL:Independent 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: Lipsa cunotinelor referitoare la boala s din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin ntrebri multiple ALERGIC LA: Nu prezint alergii ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:Normal 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR 4.PARTICULARITI: Nu are ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA: DE FAMILIE MEDIUL (HABITAT): URBAN:Trgovite OCUPAII, LOISIRURI:completeaz integrame n timpul liber PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: NU INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: A RESPIRA, A MNCA, A ELIMINA, A DORMI, A SE ODIHNI, A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A-I PRACTICA RELIGIA, A NVA S-I MENIN SNTATEA POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE:Vindecare 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: -pacienta s prezinte o circulaie adecvat n decurs de 2 zile -pacienta s-i diminueze sngerarea n decurs de 1 or. -pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 ore. -pacienta s-i exprime diminuarea fricii n decurs de o zi.
60

-pacienta s-i exprime disolvarea sentimentului de culpabilitate n 2 zile -pacienta s doarm noaptea fr ntreruperi n decurs de 2 zile. COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe tot parcursul internrii pacienta a prezentat un comportament normal. MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu au existat moment neplcute, pacienta s-a comportat normal. EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Bolnava se interneaz n data de 18.09.2012 pe secia ginecologie a Spitalului Judeean de Urgen Trgovite cu urmtoarele simptome: frison, grea, metroragie.Pe baza tratametului administrat pacienta se externeaz pe data de 20.09.2012 cu toate nevoile satisfcute MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT: Main proprie

61

Diagnostic de nursging Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin: P= 100/min. i TA= 90/50 mm Hg

Obiectiv 18.09.2012 pacienta s prezinte o circulaie adecvat n decurs de 2 zile

Intervenii autonome i delegate Poziionez pacienta n poziie Trendelemburg. Asigur un microclimat favorabil: Umiditate 40% Cldura 18-200C Luminozitate Camera aerisit Monitorizez i notez n foaia de observaie de 31/zi. Tensiunea arterial, temperatura, pulsul i respiraia. Ora 12: TA=95/60 mm Hg P= 95/min. Ora 16: TA=95/65 mm Hg P= 93/min. Ora 20: TA=100/70 mm Hg P= 85/min. recoltez analizele de urgen (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie). Efectuez proba de compatibilitate Oelecker. La indicaia medicului montez perfuzie cu snge izogrup izoRh i perfuzie cu Glucoza 5% flacoane I i vitaminele B1 i C. Dup o or se efectueaz chiuretajul uterin.

Evaluare 20.09.2012 pacienta prezint o circulaie adecvat, tegumente normal colorate.

62

Eliminarea vaginal inadecvata din cauza bolii i a procesului inflamator manifestat prin metroragie abunden cu snge rou i cheaguri.

18.09.2012 ora 10,00 pacienta s-i diminueze sngerarea n decurs de 1 or.

La indicaia medicului montez perfuzia . Pregtesc fizic i psihic pacienta pentru chiuretajul uterin n scop hemostatic. Efectuez toaleta local cu ap i spun. Poziionez pacienta pe masa ginecologic. Pregtesc trusa pentru chiuretaj. Testez pacienta dac nu este alergic la Xilina 1% (anestezicul local utilizat). Explic pacientei pe scurt tehnica i necesitatea efecturii chiuretajului pentru redobndirea sntii sale. Dup chiuretaj urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros Administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml Glucoza 5% 1000 ml Vi. C 5 ml f I Vi. B1 f I Vi. B12 f I Acid folic dg. 31/zi 6-14-22 Penicilina 21.000.000 Ergomet fiole 21 6 -18 Paracetamol tablete 31 6-14-22 Snge izogrup izoRh 500 ml Urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml; aspect= tulbure; miros= specific. Scurgerile vaginale:
63

18.09.2012 ora 11,00 Pacienta i-a redus sngerarea .

Cantitate= moderat Aspect= cremos Miros= specific

Durere acut din cauza procesului inflamator manifestat prin examinarea verbal a durerii.

18.09.2012 pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 ore.

Explic pacientei cauzele durerii. Evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat, frecven, factori care cresc intensitatea: intensitate medie localizare abdominal factori care cresc intensitatea: ortostatismul, rsul, stresul, efortul factori care scad intensitatea: poziia antialgica DD i interzicerea efecturii oricrei micri. Asigur un climat de nelegere empatic i un climat de linite, cldura, umiditate. Stimulez pacienta s se exprime asupra experienei dureroase pe care o triete. Utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii. Determin pacienta s practice o respiraie abdominal 5 -10 minute dup administrarea medicaiei (Algocalmin f la indicaia medicului). Administrez medicaia indicat de medic: Penicilina 21.000.000 la ora 6-18.
64

18.09.2012 Pacienta afirma c durerea este acum mai mult ca o jen. TA=110/85 Puls=78/min. R=17R/min.

Fric din cauza incapacitii de a face fa unei situaii realizat prin exprimarea verbal a fricii.

Asigur un climat de linite, salon bine aerisit i nclzit. Asigur o poziie ct mai confortabil n pat pentru diminuarea durerii, ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare i progresiv las persoana s le ndeplineasc singur. 18.09.2012 Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu. 19.09.2012 pacienta s-i exprime Creez un mediu optim pentru ca pacient s-i Pacienta i exprima diminuarea fricii n poat exprima emoiile. diminuarea fricii decurs de o zi. Furnizez informaiile de care are nevoie. 18.09.2012 Furnizez explicaiile clare asupra ngrijirilor pacienta s nu se programate. accidenteze pe perioada nv pacienta tehnici de relaxare. internrii. Discut cu pacient. 320 minute/zi pentru a-i permite s-i exprime nelinitea. Voi fi lng pacienta ori de cte ori are nevoie. Favorizez contactul cu persoane care au aceeai problem. Explic pacientei importanta repausului la pat i faptul c neatenia poate fi responsabil de accidente cum ar fi: cderile, alunecrile. Asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare. Amplasez pacienta n salon, n patul cel mai apropiat de toalet pentru c deplasrile s fie ct mai scurte. Mobilizez activ pacienta prin plimbri n jurul patului.
65

Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestat prin transpiraii, frisoane i T=38,70C

18.09.2012 pacienta s fie afebrila n termen de 2 zile.

Explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pai mici sprijinindu-se de mobilier. nv pacienta s se lase uor jos dac ameete. Umidific aerul din salon prin punerea unui vas cu ap pe calorifer. n timpul frisoanelor nclzesc pacienta prin frecii, masaje, nvelire cu o ptur suplimentar. Schimb lenjeria de pat i corp de cte ori este nevoie. Aerisesc salonul 315 minute pe zi. Feresc pacienta de curenii de aer. Urmresc atent ndeplinirea orarului zilnic de hidratare. Urmresc regimul alimentar al pacientei. Msor ingestiile i eliminrile. Msor i notez n foaia de observaie temperatura axilar la 3 ore: o ora 9 38,5 0C o ora 12 380C o ora 19 37,5 0C o ora 9 37,7 0C o ora 12 37,3 0C o ora 19 36,9 0C Administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator. Explic pacientei importanta msurrii zilnice a
66

18.09.2012 G.A. prezint o temperatur n limite normale.

Sentiment de culpabilitate din cauza bolii m/p, autoacuzare, exprimare a remucrilor i a regretelor

18.09.2012 pacienta s-i exprime disolvarea sentimentului de culpabilitate n 2 zile.

Lipsa cunotinelor 18.09.2012 referitoare la boala pacienta s posede s din cauza cunotine legate de neaccesibilitii la boala s ntr-o zi. informaie manifestat prin

temperaturii i voi stimula pacienta s i-o msoare notndusi-o i astfel implicnd-o n procesul de ngrijire. Explorez cu pacient. cauzele sentimentului sau de culpabilitate. Identific cu pacienta factorii precipitani ai sentimentului de culpabilitate. Pstrez o atitudine de a nu judeca. Asigur pacienta de disponibilitatea noastr toat ziua. Explic pacientei c starea sa poate duce la disperare, tristee, dezapreciere personal. Fac cu pacient. tehnici de relaxare. ntreb pacienta dac dorete s discute cu preotul despre aceast problem. Sugerez pacientei s fie realist cu ea nsi. Explic lui pacienta ca iertarea este foarte important sntii mentale i implicit asupra celei fizice i ca recunoaterea unui pcat nseamn iertarea lui. Determin pacienta s se gndeasc la posibilitile reale de rezolvare a problemei. Identific mpreuna cu pacienta motivul neaccesibilitii la informaie (mediul rural). Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se aplic, regimul alimentar, voi prezenta echipa sanitara de ngrijire, orarul seciei, regulamentul de ordine interioar.
67

20.09.2012 Pacienta i-a exprimat sentimentul de culpabilitate.

19.09.2012 Pacienta poate s dea explicaii despre boala s.

ntrebri multiple

Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptrii la o situaie manifestat prin retragere, plns.

18.09.2012 pacienta. s-i exprime emoiile, incertitudinile pe perioada spitalizrii.

Insomnie din cauza 18.09.2012 sentimentului de pacienta s doarm

Prezent pacientei posibiliti de contracepie utilizate la noi n ar (sterilet, pilul, prezervativ, abstinen, metoda calendarului, metode chirurgicale). Descriu toate aceste metode enumernd avantajele i dezavantajele utilizrii acestora, precum i procentul lor de eficacitate. Ajut pacienta s-i aleag un mijloc de contracepie (contraceptive orale). Ajut pe pacient. s-i defineasc clar situaia care i se pare c-i d probleme (pacienta mi mrturisete c aceast sarcin nu este conceput cu soul su). Utilizez ntrebri deschise pentru a ajuta pacienta s se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei (cum crezi c ar reaciona soul, familia dac ar ti). Identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situaia: soul sau este plecat s lucreze n sudul rii de 2 luni, i nu tie ce s fac: s-i spun totul i risc din partea soului o reacie violent; s se comporte ca i cum nu s-ar fi ntmplat nimic. Identific mpreuna cu pacienta o modalitate prin care ea s se poat gndi la o soluie (linite, prezenta preotului). Situez discuiile cu pacienta ntr-un climat care s sugereze ajutorul, pentru a-i ctiga
68

18.09.2012 Pacienta comunica eficient cu echipa de ngrijire.

20.09.2012 pacienta are un somn

culpabilitate manifestat prin oboseala diurn.

noaptea fr ntreruperi n decurs de 2 zile.

Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slbiciunii.

18.09.2012 pacienta s se alimenteze, hidrateze singur ntr-o zi.

ncrederea. Explorez cu pacienta problema sa, semnele strii sale depresive, voi facilita exprimarea emoiilor. Sugerez o tehnic de relaxare: relaxare total i controlat mintal a musculaturii ntr-o linite perfect n ntuneric. Asigur un microclimat favorabil somnului (ntuneric, aerisire, linite). Sugerez s efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul (citit, muzica, plimbat, lapte cald). Sugerez ca nainte de culcare alimentele consumate s nu fie greu digerabile. Evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi planifica interveniile: pacienta poate s nghit, tie s se serveasc singura de tacmuri, ia singura cana de lichid dar obosete, efort ce o determina s renune la micare/butura. Sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate (pentru a-i uura stomacului efortul de digestie mecanic). Am grij ca pacient s primeasc regimul indicat de medic (hipercaloric). Urmresc i not n foaia de observaie curba ponderal (zilnic). Efectuez bilanul hidric (zilnic).
69

odihnitor fr ntreruperi.

19.09.2012 pacienta. se alimenteaz, hidrateaz singura fr dificultate

Urmresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore. Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuz Ora 12=200 ml supa carne strecurat, alimentaie pasiv Ora 15=cu 150 ml lapte

70

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:GINECOLOGIE DOSAR DE NGRIJIRE DATE DE IDENTIFICARE PRENUME:R SEX:F LOCALITATEA:Rzvad

NUMELE:C VRST:26 DOMICILIU:Rzvad STRADA:Principal, nr 54 JUDEUL:Dmbovia

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2012 LUN:09 ZIUA:11 OR:10:00 2.DATA IEIRII: ANUL:2012 LUN:09 ZIUA:12 OR:12:30 3.MOTIVELE INTERNRII: sngerare abunden cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare general uor alterat, ameeli. 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Avort n luna a III-a incomplet efectuat SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:Cstorit NR. COPII:2 SITUAIA SOCIAL:Satisfctoare PROFESIA:Profesoara CONDIII DE LOCUIT:Bune PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA ADRES: Rzvad TELEFON: ADRES: Rzvad TELEFON:

NUME: C.S NUME: D.A

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:-Mama- HTA PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarha la 12ani, cicluri menstruale regulate, durata 3-5 zile, flux sanguin normal. -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Bolnav n vrst de 26 de ani afirm sngerare abunden cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare general uor alterat, ameeli..Pe data de 11.09.2012 se prezint pe secia de specialitate, unde se decide internarea n vederea urmrii unui tratament de specialitate. TEGUMENTE I MUCOASE-palide
71

ESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50 mm/Hg, P=100 bti/min, R=17 resp/min APARATUL DIGESTIV- cavitate bucal,limb,faringe normale, dentiie bun APARATUL UROGENITAL-miciuni fiziologice S.N.C. i organe de sim- orientat temporo spaial PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vi. C 5 ml f I, Vi. B1 f I, Vi. B12 f I, Xilina EXAMINRI (examene de laborator) -recoltarea sngelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, C, Mg, UREE, GLICEMIE, CREATININ -recoltarea urinei -echografie abdominal -examen ginecologic: abdomen suplu, dureros, organe genital externe cu aspect normal. REGIM OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.59m GREUTATE:58 kg T.A.:100/60 mm/Hg PULS:80 puls/min TEMPERATUR:37C RESPIRAIE:18 resp/min VZ:bun AUZ:bun NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependent: Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin puls= 80/min., TA= 100/60 mm Hg. 2.A MNCA: Dependent: Diagnostic potenial: greuri, vrsturi din cauza anesteziei i a manevrei terapeutice 3.A ELIMINA: Dependent: Eliminare vaginal inadecvata din cauza resturilor ovulare manifestat prin metroragie cu snge rou i cheaguri. 4.A SE MICA:Dependent: Refuz de a face activiti fizice din cauza durerii. 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Independent 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent
72

8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Durere acut din cauza contraciilor uterine manifestat prin exprimarea verbal a durerii. 10.A COMUNICA: Dependent: Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietii. 11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: Cunotine insuficiente din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin ntrebri multiple despre boala s ALERGIC LA: nu ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:Normal 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: 4.PARTICULARITI:nu are ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA: DE FAMILIE: MEDIUL (HABITAT):RURAL:Rzvad OCUPAII, LOISIRURI:PARTICULARITI: Fumeaz un pachet de igri pe zi i bea 2-3 cafele, dar a renunat la ele de cnd a rmas nsrcinat PROBLEME SOCIALE:Nu are INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: A RESPIRA, A MNCA, A ELIMINA, A SE MICA, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A NVA S-I MENIN SNTATEA POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE:Vindecare 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: -pacienta s nu mai sngereze n decurs de o or. -pacienta. s prezinte o circulaie adecvat n decurs de o zi. -pacienta s-i exprime diminuarea greurilor n decurs de 30 minute. -pacienta s se ridice singur din pat n decurs de o or.
73

-pacienta. c-i exprime diminuarea anxietii n decurs de o or. -pacienta s nvee s-i gestioneze sntatea n decurs de o zi. COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe tot parcursul internrii pacient s-a prezentat normal. MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu au existat moment dificile pe perioada internrii. Ca pacient s nvee s-i gestioneze sntatea n decurs de o zi. EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Bolnava se interneaz n data de 11.09.2012 pe secia ginecologie a Spitalului Judeean de Urgen Trgovite cu urmtoarele simptome: sngerare abunden cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare general uor alterat, ameeli.Pe baza tratametului administrat pacienta se externeaz pe data de 20.09.2012 cu toate nevoile satisfcute MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT:Main proprie

74

Diagnostic de nursing Eliminare vaginal inadecvata din cauza resturilor ovulare manifestat prin metroragie cu snge rou i cheaguri.

Obiective 11.09.2012 h=8 pacienta s nu mai sngereze n decurs de o or.

Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin

11.09.2012 pacienta. s prezinte o

Intervenii Pregtesc psihic pacienta pentru chiuretajul uterin cu scop hemostatic. Explic pe scurt tehnica i i voi cere acordul. Pregtesc fizic pacienta n vederea chiuretajului: poziionare pe masa ginecologic toaleta local cu apa i spun testare la Xilina 1% Pregtesc trusa pentru chiuretaj. Urmresc i not n foaia de observaie scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros: Cantitate= moderat Aspect= snge roi sau cheaguri Miros= fr Urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri: vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal: Asigur un microclimat favorabil: umiditate, cldura,
75

Evaluare 11.09.2012 h=9 Pacienta i-a redus sngerarea (dup chiuretaj).

12.09.2012 Tegumente normal

puls= 80/min., TA= 100/60 mm Hg.

circulaie adecvat n decurs de o zi.

Diagnostic potenial: greuri, vrsturi din cauza anesteziei i a manevrei terapeutice

h=9 pacienta s-i exprime diminuarea greurilor n decurs de 30 minute.

luminozitate, camera colorate, pacienta prezint aerisit. o circulaie adecvat. Poziionez pacienta n poziie uor Trendelemburg. Monitorizez i notez n foaia de observaie P i TA de 31 pe zi: h=8 TA=100/65; P=80 h=12 TA=110/70; P=79 h=18 TA=120/80; P=75 nv pe pacient. s practice o tehnic de relaxare (respiraie abdominal 5 -10 min./zi). Linitesc pacienta din punct de vedere psihic i nu o Prsesc n timpul vrsturilor. nv pacienta s respire profund n timpul greurilor. La nevoie dau pacientei lichide negazoase i buci de ghea. Protejez patul cu muama i aleza. La nevoie spl fata pacientei
76

Refuz de a face activiti fizice din cauza durerii.

11.09.2012 h=9 pacienta s se ridice singur din pat n decurs de o or.

Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietii.

11.09.2012 h=9 pacienta. c-i exprime diminuarea anxietii n decurs de o or.

i i pun o compres rece pe frunte. Las o tvi renal la ndemna pacientei i o golesc frecvent. Permit pacientei s-i exprime senzaiile dureroase. Evaluez caracterele durerii post intervenie. Informez pe pacienta c durerea se va diminua i va disprea n totalitate n decurs de o or. Asigur pacientei un microclimat adecvat (linite, cldura, lumin discret). Instalez pacienta ntr-o poziie antalgic (ghemuit n decubit lateral drept). Explorez mpreuna cu pacienta cauzele anxietii: manevra chirurgical, va fi urmtoarea sarcina normal? Favorizez adaptarea pacientei la mediu necunoscut. Ofer informaii clare asupra
77

11.09.2012 h=10 Pacienta se deplaseaz singur.

11.09.2012 h=10 Pacienta comunica eficient cu echipa de ngrijire.

Cunotine insuficiente din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin ntrebri multiple despre boala s.

Ca pacient s nvee s-i gestioneze sntatea n decurs de o zi.

ngrijirilor viitoare. Descriu programul seciei legat de investigaie i tratament. Ajut pacienta s-i descopere anxietatea. Ajut pacienta s utilizeze mijloace de diminuare a anxietii: tehnici de relaxare. Identific ceea ce pacienta 12.09.2013 trebuie s nvee: Pacienta poate s dea boala s (avort incomplet) explicaii despre boala s. chiuretajul uterin (descriere, consecine) msuri de prevenire recomandri n convalescen comportament ulterior pentru obinerea unei sarcini normale. Dau pacientei explicaii simple fr detalii inutile: la indicaia medicului, timp de 2 cicluri menstruale, va trebui s efectueze un tratament cu antibiotice i antiinflamatorii, va trebui s respecte repaus fizic i
78

sexual timp de 3 sptmni dup chiuretaj, i s evite o sarcin timp de 4 luni de la chiuretaj, depistarea unei viitoare sarcini ct mai precoce i urmrirea acesteia mpreuna cu ginecologul, evitarea mbolnvirilor ulterioare.

79

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:GINECOLOGIE DOSAR DE NGRIJIRE DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:L PRENUME:A VRST:17 SEX:F DOMICILIU:Trgovite LOCALITATEA: Trgovite STRADA: Magrini, nr 32 JUDEUL:Dmboia DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUN:01 ZIUA:16 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUN:01 ZIUA: 17 3.MOTIVELE INTERNRII:ntreruperea sarcinii la cerere. 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Avort la cerere luna I SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:Necstorita NR. COPII:0 SITUAIA SOCIAL:Bun PROFESIA:elev CONDIII DE LOCUIT:Bune PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA NUME:L.O ADRES: Trgovite TELEFON: NUME:L.GH. ADRES: Trgovite TELEFON: ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:-Nu prezint PERSONALE:- FIZIOLOGICE:Menarha la 11 ani, ciclul menstrual regulat la 28 de zile, durata 3-4 zile, flux sanguin moderat -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de viaa

OR:06:40 OR:13:30

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Bolnav n vrst de 17 de ani dorete ntreruperea ssarcinii.Pe data de 16.01.2013 se prezint pe secia de specialitate, unde se decide internarea n vederea urmrii unui tratament de specialitate.
80

TEGUMENTE I MUCOASE-palide ESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50 mm/Hg, P=100 bti/min, R=17 resp/min APARATUL DIGESTIV- cavitate bucal,limb,faringe normale, dentiie bun APARATUL UROGENITAL-miciuni fiziologice S.N.C. i organe de sim- orientat temporo spaial

PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vi. C 5 ml f I, Vi. B1 f I, Vi. B12 f I Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000,algocalmin, extraveral EXAMINRI (examene de laborator) -recoltarea sngelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, C, Mg, UREE, GLICEMIE, CREATININ -recoltarea urinei -echografie abdominal REGIM OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.54m GREUTATE:49 kg T.A.:110/70 mm/Hg PULS:85 puls/min TEMPERATUR:36C RESPIRAIE:21 resp/min VZ:bun AUZ:bun NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependent: Alterarea respiraiei din cauza anxietii manifestat prin tahipnee R= 21 r/min. 2.A MNCA: Dependent: Greuri, vrsturi din cauza anesteziei manifestate prin vrsturi alimentare. 3.A ELIMINA: Dependent: Eliminare vaginal inadecvata din cauza chiuretajului uterin manifestat prin metroragii cu snge rou n cantitate redus 4.A SE MICA:Independent
81

5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: Insomnii din cauza anxietii manifestat prin somn agitat, ntrerupt. 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Frica din cauza manevrei chirurgicale programate manifestat prin fric de chiuretaj i de reacia mamei. 10.A COMUNICA: Dependent; Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietii manifestat prin teama c mama s nu o va nelege. 11.A-I PRACTICA RELIGIA: Dependent: Sentiment de culpabilitate din cauza neadaptrii la situaie manifestat prin pierderea interesului pentru coal i viitor. 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: Lipsa de cunotine din cauza inaccesibilitii la informaie manifestat prin cunotine insuficiente asupra bolii, a msurilor de prevenire. ALERGIC LA: ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:Bun 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: 4.PARTICULARITIASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA: DE FAMILIE: MEDIUL (HABITAT): URBAN: OCUPAII, LOISIRURI:Este elev PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: Nu are INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: A RESPIRA, A MNCA, A ELIMINA, A DORMI, A SE ODIHNI, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A NVA S-I MENIN SNTATEA POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE:Vindecare 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES:
82

OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: -pacienta s accepte fr fric manevra chirurgical n decurs de 2 ore. - pacienta s nu mai sngereze n decurs de o zi. -pacienta s-i diminueze tahipneea n decurs de o or. -pacienta s-i reduc vrsturile n decurs de 30 minute -pacienta s-i exprime acceptul de a bea i mnca n decurs de o zi. -pacienta s posede cunotine legate de boala s ntr-o zi. -pacienta s-i exprime dispariia sentimentului de culpabilitate n decurs de 1 zi. COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe tot parcursul spitalizrii pacienta s-a comportat normal MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu au existat momente de criz pe perioada spitalizrii EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Bolnava se interneaz n data de 16.01.2013 pe secia ginecologie a Spitalului Judeean de Urgen Trgovite pentru ntreruperea sarcinii.Pe baza tratametului administrat pacienta se externeaz pe data de 17.01.2013 cu toate nevoile satisfcute MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT:Main proprie

83

Diagnostic de nursing Fric din cauza manevrei chirurgicale programate manifestat prin fric de chiuretaj i de reacia mamei. Postchiuretaj uterin: Durere din cauza contraciilor uterine manifestat prin exprimarea verbal a durerii.

Obiective 16.01.2013 h=8 -pacienta s accepte fr fric manevra chirurgical n decurs de 2 ore.

Eliminare vaginal inadecvata din cauza chiuretajului uterin manifestat prin metroragii cu snge rou n cantitate redus.

16.01.2013 - pacienta s nu mai sngereze n decurs de o zi.

Intervenii autonome i delegate Identific mpreuna cu pacienta natura, intensitatea i cauzele fricii: manevra chirurgical, reacia mamei. Situez intervenia ntr-un climat de nelegere empatic. Asigur pacienta de prezena mea n preajma s. familiarizez pe pacient cu etapele desfurrii chiuretajului uterin, dau explicaii scurte, asupra ngrijirilor programate. ajut pe pacient. s-i caute o metod adecvat pentru a-i controla fric: relaxare, prezena mea, discuii, obiecte semnificative. Asigur linitea i repausul pacientei. Protejez patul cu muama i aleza. Aplic pansament absorbant i l schimb la nevoie. Observ pierderile de snge:

Evaluare 16.01.2013 Pacienta accepta fr fric manevra chirurgical.

17.01.2013 pacienta nu mai prezint sngerare.

Alterarea respiraiei din cauza 16.01.2013 anxietii manifestat prin h=8 tahipnee R= 21 r/min pacienta s-i diminueze tahipneea n decurs de o or.

cantitate, aspect, eventuale resturi ovulare. Msor i supraveghez funciile vitale 21 pe zi. Sftuiesc pe L.A. s-i menin o igien riguroas a organelor genitale pentru a evita infeciile. nv pacienta tehnici de relaxare. Administrez medicamentele recomandate de medic: sedative Extraveral, calmante Algocalmin Asigur pacientei un microclimat optim n sala de chiuretaj i n salon (umiditate, cldura, luminozitate, aerisire). Urmresc i msor respiraiile pacientei. Explic pacientei s respire lent i pe nas. nv pacienta s-i controleze respiraia, s practice exerciii respiratorii timp de 2 minute, la interval de 10 minute.
85

16.01.2013 h=9 Pacienta are o respiraie de 18 r/min.

Greuri, vrsturi din cauza anesteziei manifestate prin vrsturi alimentare.

16.01.2013 h=8 pacienta s-i reduc vrsturile n decurs de 30 minute.

Supraveghez coloraia pielii, mucoaselor, unghiilor, ritmul, frecven i calitatea respiraiei. Dau pacientei explicaii clare i simple privind respiraia i n timpul interveniei. Linitesc pacienta din punct de vedere psihic i nu o prsesc n timpul vrsturilor. Aez pacienta n D.L. n timpul vrsturilor. Ajut pacient. s-i clteasc gura dup vrsturi. nv pacienta s respire profund n timpul greurilor. La nevoie Dau pacientei lichide negazoase i buci de ghea. Protejez patul cu muama i aleza. La nevoie spl fata pacientei i i voi pune o compres rece pe frunte. Las o tvi renal la ndemna pacientei i o
86

16.01.2013 h=8,30 pacienta i exprima diminuarea senzaiei de ru.

Refuz de a se alimenta, hidrata din cauza strii depresive manifestat prin faptul c nu vrea s mnnce.

16.01.2013 Ca pacient s-i exprime acceptul de a bea i mnca n decurs de o zi.

Insomnii din cauza anxietii manifestat prin somn agitat, ntrerupt.

16.01.2013 pacienta s adoarm fr treziri n decurs de o zi.

golesc frecvent. La indicaia medicului administrez antiemetice (supozitoare Emetiral). Poziionez pacienta ntr-o poziie comod pentru o alimentaie pasiv. Protejez patul i pacient cu muama i aleza. Sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate pentru a uura efortul de digestie. Am grij ca pacient s primeasc regimul indicat de medic. Urmresc i notez n foaia de observaie greutatea zilnic, ntocmind curba ponderal. nv pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii 10 minute nainte de culcare. Ofer pacientei o can de lapte cald nainte de culcare, o baie cald. Identific cu pacienta nivelul i
87

17.01.2013 pacienta se alimenteaz, hidrateaz normal.

17.01.2013 pacienta doarme odihnitor noaptea.

Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietii manifestat prin teama c mama s nu o va nelege

16.01.2002 h=8 pacients s-i exprime diminuarea anxietii n decurs de o or.

cauza anxietii. Sugerez pacientei s practice ritualuri ce pot induce somnul: citit, muzica. Cntat. Explic pacientei ca nainte de culcare alimentele consumate s nu fie greu digerabile i nu n cantitate mare. Explorez mpreuna cu pacientacauza anxietii sale: i este team c va fi izolat de prieteni, ca mama s nu o va nelege. Rspund la toate ntrebrile pacientei pentru a favoriza adaptarea la mediul necunoscut. Identific mpreuna cu pacient. raportul dintre nivelul anxietii i diferii factori declanatori. Respect tcerile i plngerile pacientei, care-i permit s ia contact cu sentimentele sale. Explorez cu pacienta: metodele de soluionare a problemei care cauzeaz
88

16.01.2013 h=9 pacienta comunica eficient cu echipa de ngrijire.

anxietate: o Asigur c acest chiuretaj este secret profesional i ca mama s nu va afla dac ea nu dorete acest lucru. Exersez cu pacienta tehnici de relaxare a muchilor pelvini, explicndu-i c aceasta relaxare permite dilatarea mai facil a colului uterin fr durere. 16.01.2013 16.01.2013 ncurajez pacienta s-i pacienta. comunic eficient pacienta s-i exprime exprime sentimentele n cu echipa de ngrijire. dispariia sentimentului de legtur cu problema s. culpabilitate n decurs de 1 zi. Planific mpreuna cu pacienta: activiti care s-i dea sentimentul utilitii. Pun n legtur cu persoane dorite, apropiate. Administrez la nevoie medicamentaie antidepresiv la indicaia medicului. Lipsa de cunotine din cauza 16.01.2013 Identific ceea ce pacienta inaccesibilitii la informaie h=8 trebuie s nvee: boala s (Ab manifestat prin cunotine pacienta s posede cunotine la cerere), chiuretaj uterin insuficiente asupra bolii, a legate de boala s ntr-o zi. (descriere i consecine), msurilor de prevenire. msuri de prevenire,
89

17.01.2013 Pacienta i-a exprimat dispariia sentimentului de culpabilitate.

16.01.2013 h=9 Pacienta poate s dea informaii despre boala s.

recomandri n covalescenta. Evaluez ceea ce tie despre aceste subiecte (poseda noiuni sumare). Prezint pacientei posibilitile de contracepie utilizate la noi n ar (sterilet, pilul, prezervativ, abstinen, metoda calendarului, metode chirurgicale). Descriu toate aceste metode enumernd avantajele i dezavantajele utilizrii acestora, precum i procentul lor de eficacitate. Ajut pacienta s-i aleag un mijloc de contracepie. Verific cum a recepionat pacienta informaia prin ntrebri simple.

90

Tehnici efectuate Injecia intravenoas

Definiie:reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven cu ajutorul unui ac. Scop: - explorator recolatrea sngelui pentru examnene de laborator : biochimice, hematologice, serologice bacteriologice terapeutic:

administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase recolatrea sngelui n vederea transfuzrii sale execuatrea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui Locul injeciei:

venele de plica cotului,unde se formeaz Mvenos prin anastomozarea lor venele antebraului venele de pe fata dorsal a minii venele subclaviculare venele femurale venele maleorale interne venele jugulare i epicraniene(mai ales la sugar i copilul mic)

Pregtirea injeciei:

materiale:de protecie perna elestica pentru sprijinirea braului,muama ,aleza tampon de vata mbibat n alcool medicinal -instrumentar i material sterile: ace i seringi de diferite mrimi n funcie de scopul injeciei

91

garou

pacientul: - pregtirea psihica-se informeaz pacientul asupra scopului punciei pregtirea fizica-se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil se aeaz braul pe pernia i muama n abducie i extensie total se dezinfecteaz tegumentele - se aplic garoul la o distant de 7-8 cm deasupra locului injeciei, strngndu -l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera se recomand pacientului s strng pumnul,venele devenind astfel turgescente. Execuia injeciei:

mbrac mnuile sterile i m aez vizavi de pacient fixez vena cu policele minii stngi,la 4-5 cm sub locul injeciei,exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine se fixeaz sering,gradaiile fiind n sus,acul ataat cu bizoul n sus ,n mnadreapt,ntre policele i restul degetelor se ptrunde cu acul traversnd,n ordine,tegumentul-in directive oblic,apoi peretele venos-invingandu-se o rezisten elastic ,pn cnd acul nainteaz n gol se schimba direcia acului 1-2 cm n lumenul venei se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu seringa se ndeprteaz staz venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i a pumnului se aplic tamponul mbibat n alcool medicinal la locul de ptrundere a acului i se retrage brusc acul se comprim locul injeciei 1-3 min,braul fiind n poziie vertical ngrijirea ulterioar a pacientului:

se face toaleta local a tegumentului se schimba lenjeria dac este murdar se asigura o poziie comod n pat

92

se supravegheaz pacientul Accidente:

hematom -se retrage acul i se comprim locul punciei 1 -3 min strpungerea venei-se retrage acul n lumenul venei ameeli, paloare, lipotimie-se ntrerupe injecia,pacientul se aeaz n decubit dorsal fr perna,se anun medical.

93

INJECIA INTRAMUSCULAR
Injecia muscular introduce substana medicamentoas adnac n esutul muscular. Aceast cale de administrare permite o aciune rapid prin absorbia n circulaia sistemica. Administrarea intramuscular este aleasa atunci cnd pacientul nu poate nghii medicaie oral, cnd este prea iritant gastric. Deoarece esutul muscular are mai puini senzori nervoi permite administrarea de substane iritante. Locul de injectare trebuie ales cu mult grij, se va face i n funcie de constituia fizic a pacientului. Se evita zonele cu edeme, iritaii, semne din natere, echimoze. Injeciile intramusculare sunt contraindicate pacienilor care prezint tulburri ale mecanismelor de coagulare, dup terapii antitrombotice, n timpul unui infarct miocardic. Injecia intramuscular se efectueaz prin tehnica steril. Materiale necesare: o medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie o seruri pentru dizolvat o seringa o ac o mnui o comprese o pduri alcoolizate Medicaia prescris trebuie s fie steril. Seringa i acul trebuie alese adecvat ( pentru injecia intramusculara acul trebuie s fie mai lung , n funcie de esutul adipos al pacientului, de locul ales pentru injecie, i cu un calibru potrivit pentru vscozitatea substanei de injectat).

94

Pregtirea echipamentului: o se verific medicaia prescris c data de expirare, coloraie , aspect o se testeaz pacientul s nu fie alergic , n special naintea administrrii primei doze o dac medicaia este n fiol, aceasta se dezinfecteaz, se sparge i se trage doza indicat, scond aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul potrivit pentru injectare intramuscular o dac medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicat, se scoate aerul i se schimb acul cu cel pentru injecia intramuscular o tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea: se dezinfecteaz capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trgnd de piston, aceea cantitate echivalent cu doz care trebuie extras din flacon, se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se ntoarce flaconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar o alegerea locului de injectare n injecia intramuscular trebuie fcut cu grij. Acest loc poate fi muchiul deltoid ( se poate localiza foarte uor pe prea lateral a bratuli, n linie cu axila), muchiul dorsogluteal ( poate fi uor localizat mprind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultnd patru cadrane.Cadranul superior i exterior este muchiul cutat), muchiul ventrogluteal( poate fi localizat prin linia imaginar ce trece prin extremitatea superioar a anului interfesier) i muchiul de pe fata anteroexterna a coapsei( vastus lateralis). Administrarea: se confirma identitatea pacientului se explica procedura pacientului

95

se asigura intimitate se spal minile, se pun mnuile se va avea n vedere s se roteasc locul de injectare dac pacientul a mai fcut recent injecii intramusculare la aduli deltoidul se folosete pentru injectare de cantiti mici, locul de administrare uzula fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata antero lateral a coapsei se poziioneaz pacientul i se descoper zona aleas pentru injectare se stimuleaz zona de injectare prin tapotri uoare se terge cu un pad alcoolizat prin micri circulare se lasa pielea s se usuce se fixeaz i se ntinde pielea cu ajutorul minii nedominante se poziioneaz sering cu acul la 90 de grade, se atenioneaz pacientul c urmeaz s simt o neptur, se recomand s nu i ncordeze muchiul se introduce printr-o singur micare, repede , acul prin piele , esut subcutanat, pn n muchi se susine seringa sering cu cealalt mn, se aspira pentru a verifica dac nu vine snge. Dac apare snge, se va retrage acul i se va relua tehnic dac la aspirare nu apare snge, se va injecta substana lent pentru a permite muchiului s se destind i s absoarga gradat medicaia dup injectare se retrage acul ptrintr-o singur micare, brusc, sub acelai unghi sub care a fost introdus se acoper locul puncionrii cu un pad alcoolizat i se maseaz uor

96

pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci cnd este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier) se ndeprteaz padul cu alcool i se inspecteaz locul puncionrii pentru a observa eventualele sngerri sau reacii locale dac sngerarea continua se va aplica compresie local sau ghea n caz de echimoze se va reveni i inspect locul injeciei la 10 minute i la 30 de minute de ora administrrii nu se va recapa acul se vor arunca materialele folosite n recipientele specfice de colectare Consideraii speciale: la pacienii care au tratament ndelungat intramuscular se va ine o evident clar a zonelor de injectare pentru a le roti la pacienii anxioasi se poate ine ghea cteva secunde pe zona de injectare nainte de adminstrare, pentru a anestezia ntructva locul se ncurajeaz pacientul ntotdeauna s relaxeze muchiul pentru c injectarea ntr-un muchi ncordat este dureroas injecia intramuscular poate distruge celule musculare determinnd astfel creteri ale nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeai cretere poate indic un infarct miocardic. Pentru a diferenia cauzele, trebuie cerut analiza celulelor musculare specifice inimii ( CK-MB) i a lactodehidrogenazei. La pacienii care necesit o monitorizare atent a CK i CK -MB se va schimba modul de adminstrare medicamentoasa din intramuscular n intravenos, tocmai pentru a

97

evita confuziile precizate mai sus Complicaii: injectarea accidental de substane iritative n esutul subcutanat datorit alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici greite de administrare. Aceasta poate determina apariti aunui abces dac locul de injectare nu se rotete ci se fac injecii repetate n acelai loc, aceasta poate conduce la o slab absorbie a medicamentului i , implicit, la scderea eficienei acestuia

98

SPLTURA VAGINAL
Obiectivele procedurii - Curirea regiunii de secreii - ndeprtarea mirosului - Prevenirea iritaiei i escoriaiei - Prevenirea infeciei - Promovarea confortului

Pregtirea materialelor - canula vaginal cu duza perforat (pentru reducerea presiunii lichidului) - Soluie la temperatura corpului (cantitatea i tipul recomandate de medici) - Irigator curat - Pens - Gel pentru lubrifiere - Tub d e cauciuc cu pens sau tub din material plastic cu clem - Tampoane de vat - Stativ pentru suspendarea irigatorului - Aleza, muama - Pled - Mnui sterile

Pregtirea pacientului Psihic: - Instruii pacienta i explicai procedura i motivele pentru care s-a recomandat

99

- Instruii pacienta s stea linitit i relaxat pentru a evita eventualele senzaii neplcute - Obinei consimmntul pacientului

Fizic: - Asigurai intimitatea - Instruii pacienta s-i goleasc vezica - Asigurai poziia corect (ginecologic)

Efectuarea procedurii - Asamblai echipamentul i verificai temperatura lichidului - Verificai recomandarea medical - Explicai desfurarea procedurii - Verificai dac pacienta i-a golit vezica - Aezai pacienta pe mas (de preferat ginecologic) - nvelii pacient cu un pled i aezai muamaua i aleza sub pacient - Splai minile - Clampai tubul i punei n irigator soluia la temperatura corpului - Declampai tubul, evacuai aerul i reclampati - mbrcai mnui sterile - Splai perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald - ncepei curirea dinspre partea anterioar spre spate, folosind tamponul o singur dat - Lubrifiai canula cu gel sau vaselin - Agai punga/irigatorul n stativ la o nlime de 50-70 cm de la simfiza pubian

100

- ndeprtai cu o mn labiile iar cu cealalt introducei canula n vagin, nclinnd-o spre fata apoi spre spatele pacientei; introducei aproximativ 8-10 cm (la 10-11 cm se atinge fundul de sac vaginal) - ndeprtai pens i permitei soluiei s curg sub fora gravitaiei; rotii cu blndee canula n timpul irigaiei; - Clampai tubul nainte de terminarea lichidului i ndeprtai canula cu blndee - Permitei pacientei s stea pe mas cteva minute pentru a elimina lichidul n totalitate - Splai regiunea vulvara cu ap i spun i uscai bine cu un prosop - Examinai aria perineal - Examinai aspectul lichidului; dac lichidul conine mucus, puroi su snge prezentai medicului - ndeprtai mnuile

ngrijirea pacientei - Conducei pacient la pat i asezzati-o ntr-o poziie confortabil - Verificai dac pacienta are dureri - Instruii pacienta cum s-i fac singura spltura dac este nevoie

Reorganizarea locului de munc - Dezasamblai materialele - Splai materialele folosite i aezai-le n dulap - Splai minile

Notarea procedurii Notai: - Dat, or, soluia folosit, numele persoanei care a efectuat irigaia

101

- Orice observaie legat de starea pacientei sau aspectul local: durere, iritaie, scurgeri - Dac pacienta a neles informaiile

Evaluarea eficacitii procedurii Rezultate ateptate/ dorite: - Spltura s-a desfurat fr incidente, pacienta se simte bine - Pacienta este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite - Pacienta este capabil s-i efectueze spltura

Rezultatele nedorite/ ce facei: - Pacienta acuza senzaii neplcute, durere - Verificai temperatura soluiei, presiunea i viteza de scurgere - Verificai dac pacienta i-a golit vezica - Scdei presiunea prin coborrea irigatorului sub 50 cm

102

Bibliografie

1. Borundel Corneliu - Manual de medicin intern pentru cadre medii Ed. ALL, Bucureti 1995

2 Titirc Lucreia - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2003

3 Titirc Lucreia - Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medical, Bucureti 1998

4 Titirca Lucreia -Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului,Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca.Bucuresti 2008

5 Vasile Inca Avortul, complicatii majore

103

S-ar putea să vă placă și