Strongyloides stercoralis

Buenas tardes a todos, bienvenidos a su terica de Strongyloides stercoralis, seguimos con el grupo de los parsitos geohelmintos que se transmiten por la va cutnea, otros se transmiten por la va oral y esta imagen que ustedes ven all es uno de los maravillosos paisajes que se pueden encontrar cuando se hace su pasanta rural fuera, o fuera de Caracas, esto corresponde a la comunidad de Won en, de donde es la ni!a de la que vamos a hablar como base de Strongyloides stercoralis" #amos a ver entonces, este caso que fue presentado por el m$dico rural Carlos Chacud, en el a!o %&&', a trav$s de la pgina (eb del laboratorio de Won en, que corresponde a una lactante femenina de )* meses de edad de etnia pemn, que habita en ese lugar maravilloso que se llama Won en, cuyo motivo de consulta fue, de la madre, una p$rdida de peso de + ilos en una semana y tos h,meda y dificultad respiratoria, de tres das de evolucin" -ncontrandonos con este motivo de consulta y esta historia clnica, todos podramos pensar ./u$ se trata de que enfermedad0 .1odramos pensar en una neumona verdad0 -s lo primero que se nos ocurre, sin embargo en el e2amen fsico se presentaba afebril, una intensa desnutricin proteino3calrica, una desnutricin severa, como pueden observar aqu en la foto y al e2amen fsico, lo que llamaba la atencin, en el e2amen pulmonar4 5iraje intercostal leve y crepitantes universales, y podemos seguir pensando que puede ser una neumona, sin embargo el dato de que est afebril, llama la atencin" 6racias a que en Won en, e2iste un laboratorio, donde se pueden hacer e2menes bsicos para ayudar al diagnstico, se hi7o una hematologa completa, donde se demostr que haba una hemoglobina disminuida en 8"', lo cual va relacionado con el estado de desnutricin que tiene esta lactante y los leucocitos se encontraron en )) &9& c$lulas:minuto, lo cual tambi$n est aumentado y podramos seguir pensando en una neumona de origen bacteriano" Sin embargo, llamaba mucho la atencin, el porcentaje elevado de eosinofilos que se encontraba en la hematologa, a esta paciente se le reali7a un e2amen de heces, en el cual atpicamente, porque para Strongyloides no es frecuente" Se encontraron unas larvas en el e2amen directo, en el e2amen con lugol" 1or lo tanto se decidi hacer un m$todo de Baermann, d$jenme ense!arles un momento" -l m$todo de Baermann, es el m$todo diagnstico de eleccin para Strongyloides, desde que se vieron las larvas, se reali7a el m$todo, y se observa el tpico movimiento de una larva de Strongyloides stercoralis, adicionalmente, como la paciente consult por manifestaciones respiratorias, se reali7a un e2amen de esputo con coloracin de 6iemsa y se observa tambi$n, la larva similar en esputo" 6racias a que esta paciente, se le reali7a un manejo adecuado, gracias a que se tuvo la sospecha clnica, se reali7 el diagnstico

correcto, con la indicacin adecuada de los m$todos diagnsticos, se reali7 un adecuado tratamiento m$dico, gracias a que se pudo hacer el diagnstico etiolgico preciso y que se reali7a en este ambulatorio, un trabajo en equipo multidisciplinario, en este ambulatorio vienen pasantes de4 nutricin, bioanlisis, medicina y odontologa, por lo tanto este manejo es multidisciplinario, permiti que ;r" Carlos Chacud que era el m$dico en ese momento de Won en, junto con su equipo, lograran la recuperacin notoria de la paciente" -ntonces hay algo muy importante que ustedes recuerden de esta clase, ustedes por lo menos recuerdan al salir de aqu, y se les queda en su mente, por varios a!os, me quedo satisfecha" Strongyloides stercoralis, es un parsito de despistaje obligatorio en inmunosuprimidos" <ing,n paciente, que ustedes vean en cualquier especialidad que est$n, en un momento de su carrera acad$mico3profesional, que est$ inmunosuprimido o se vaya a inmunosuprimir, <= pueden dejar de pensar en Strongyloides stercoralis, porque Strongyloides stercoralis puede llevar a la muerte en pacientes inmunosuprimidos" 1rincipalmente en pacientes que tienen o van a someterse a tratamiento inmunosupresor, o refieren enfermedad autoinmune o cualquier enfermedad que lo requiera, pacientes que presentan desnutricin, tambi$n presentan d$ficit inmunolgico en constitucin, y por lo tanto como en el caso que acabamos de observar, es necesario pensar en Strongyloides stercoralis y el alcoholismo, es otro de los factores importantes, y de la enfermedad severa que produce Strongyloides stercoralis, vamos a ver, ms adelante que se llama Sndrome hiper infeccioso. =tros factores, que tambi$n pueden producir inmunosupresin por ejemplo, el >?#3 S?;@, pudieran encontrarse relacionados, de hecho, hay varias publicaciones de la coinfeccin Strongyloides3>?#, sin embargo el n,mero de casos de hiperinfeccin, no es tan alto como se esperaba cuando ocurri el auge de la infeccin por >?# y hay algunos factores que pueden e2plicar porque en este tipo de inmunosupresin si se produce sndrome de hiperinfeccin con ms frecuencia y en el >?# no" -so lo vamos a ver un poco ms adelante" 1ara resumir entonces la importancia de Strongyloides stercoralis, lo ms importante que produce es hiperinfeccin en pacientes inmunosuprimidos, el riesgo que ocurre es porque hay riesgo de diseminacin a cualquier rgano en presencia de inmunosupresin e infeccin por Strongyloides" -s importante, que este es el ,nico parsito que tiene un mecanismo de transmisin por autoinfeccin interna y autoinfeccin e2terna, adems de la heteroinfeccin que tienen todos los parsitos, esto hace que se produ7can infecciones con cargas parasitarias elevadas y que persista la infeccin por mucho tiempo, ya eso lo vamos a ver con ms detalle ms adelante" @dems, e2iste una coinfeccin frecuente con <ecator, que tiene una va de transmisin similar o igual a la de Strongyloides y normalmente cuando e2iste una manifestacin intestinal, y se reali7a un e2amen simple de heces, y encontramos <ecator, nos quedamos tranquilos, porque el <ecator podra e2plicar lo que se est observando, entonces, no se reali7a el m$todo de Baermann, que es el indicado para poder

hacer el diagnstico de Strongyloides y entonces, no se diagnostica, por eso mismo e2iste un subregistro en la morbilidad y mortalidad por Strongyloides stercoralis, porque si no se indica el m$todo especfico, no se puede reali7ar el diagnstico" @dems, es el ,nico parsito facultativo de los 6eohelmintos, que quiere decir que tiene un ciclo de vida libre y un ciclo de vida parasitaria" Ao cual significa, que en el ciclo de vida libre, el parsito puede estar sin estar en ning,n hospedador y permanecer perfectamente viable e infectante en el suelo, hasta que alg,n hospedador pase por all y se infecte" -ste ciclo de vida, como les coment$, optimi7a la transmisin de este parsito" #amos a ver un poco la morfologa que podemos encontrar en la vida parasitaria, tanto como en la vida libre, para entender un poco despu$s el ciclo"

-n la forma de vida parasitaria, solo como representante en los adultos, a la hembra" Aa hembra es particular, como muchas cosas en Strongyloides, porque es una hembra partenogen$tica, no requiere un macho para producir huevos" -l tama!o es de %3+ mm por 9& micrmetros, estos tama!os no se los tienen que aprender de memoria, es solo para que tengan una relacin de los tama!os" -l e2tremo anterior es grueso, por la presencia de un esfago prominente y la locali7acin es muy importante, se locali7a en el espesor de la mucosa del intestino delgado, todos los geohelmintos que habamos visto antes .Son parsitos de que locali7acin0 ;e la lu7

intestinal, son parsitos netamente luminales, entonces Strongyloides tiene otra caracterstica muy importante, que en los adultos habitan en la mucosa del intestino delgado, y eso le da una caracterstica bien importante porque no se comporta nada mas como un parsito luminal sino tambi$n como un parsito tisular, quiere decir, que est en el tejido" Huevos: ;espu$s tenemos los huevos, que son de forma ovoide, tienen una membrana ,nica y recuerda esta estructura y esta morfologa .@ qu$ huevos0 @nquilostomideos, eso ya lo vieron" BSe pone a discutir con estudiantes, si la terica de la semana pasada fue de @nquilostomideos o noC -ntonces los huevos, tambi$n son muy particulares, porque se locali7an en la mucosa del intestino delgado, la hembra coloca sus huevos en la mucosa, y los huevos en el espesor de la mucosa del intestino delgado, permanecen all hasta que la larva eclosiona de nuevo y sale hacia la lu7 intestinal, eso es importante, porque <= vamos a encontrar huevos en heces, a menos que tengamos peda7os de tejido en heces, los huevos solo se encuentran en el espesor de la mucosa y no vamos a encontrarlos en heces" Larvas (L !: -n cambio las larvas A) BDhabditoideC, es gruesa y tiene coloracin parda porque est en heces, ella s est en las heces y se ti!e de los pigmentos biliares" -l esfago es particularmente caracterstico porque tiene una forma de reloj de arena, en este momento no lo van a ver, pero esperemos que en la prctica lo puedan observar" -so permite hacer diagnsticos diferenciales con otras larvas y este esfago muscular es muy importante para su reconocimiento, igual que el primordio genital prominente y eso hace la diferencia con los @nquilostomideos, a la hora de hacer un diagnstico diferencial" Aa locali7acin de esta larva, es la lu7 del intestino delgado, ahora no es la mucosa, sino que ella, eclosiona del huevo, atraviesa la mucosa y cae en la lu7, se encuentra tambi$n en heces y en suelo" Aa funcin de esta larva, para que no olviden su configuracin, es la alimentacin y el desarrollo, como necesita alimentarse, tiene un esfago prominente y es grueso, a diferencia de las larvas A+, que las vamos a ver dentro de las formas que encontramos en el ciclo de vida libre, que tiene esta caracterstica que es muy delgada, es filiforme, no tiene esfago prominente, porque ya no se alimenta y la funcin de esta larva A+ o larva filariforme es poder atravesar la piel, por lo tanto tiene que ver, la funcin acompa!a a la forma" =tro estadio que se puede encontrar en el ciclo de vida libre, tenemos a los adultos, tenemos hembra y macho, lo ms importante igual que en los geohelmintos, el macho tiene

una e2tremidad de espiral y la hembra tiene una e2tremidad recta .;e acuerdo0 E la locali7acin de $stas, es en el suelo, con condiciones adecuadas4 5emperatura, humedad, presencia de desechos orgnicos, para poder subsistir en el medio, en su forma de vida libre, adems de esto tambi$n encontramos en el ciclo de vida libre, huevo, larva A), larva A+, completando su ciclo de igual forma que en la vida parasitaria y la morfologa de ellas son muy similares a la forma de vida parasitaria, que realmente no es tan relevante para nosotros, porque no vamos a hacer diagnstico con ellas"

"iclo de vida: -l ciclo de vida, yo creo, uno de los ms complejos de los geohelmintos, es el de Strongyloides stercoralis, por eso quiero que presten especial atencin y cualquier cosa, me avisan y nos paramos" Fna de las cosas porque es muy complejo, es porque tenemos un ciclo de vida libre y un ciclo de vida parasitaria, ambos se completan en presencia de operadores susceptibles4 @dultos, ancianos, ni!os, que pueden infectarse por el contacto directo con tierra y la presencia de un ambiente favorable4 5emperatura, humedad y condiciones de estructura sanitaria deficiente, que permitan el contacto de heces humanas con el suelo"

#amos a empe7ar con el ciclo de vida parasitaria, que es el ms complejo" Se inicia con la invasin de esta larva A+ filariforme delgada, que es capa7 de atravesar la piel que est e2puesta suelo, generalmente la piel son manos o pies, que una ve7 que la larva penetra la piel entra en circulacin sist$mica y llega hasta cora7n completando el mismo ciclo que ustedes ya vieron, que se parece mucho al ciclo de @scaris" ;e all es bombeado hacia los pulmones, de los alv$olos, atraviesa la pared alveolar y se va por vas bronquiales hasta vas respiratorias superiores donde nuevamente es deglutido para lograr llegar al tracto digestivo y a su hbitat definitivo, que es el intestino delgado" -ntonces, la larva A+ en todo su recorrido se desarrolla hasta hembra patenogen$tica, porque recuerde que la hembra parasitaria no necesitaba un macho, y esta hembra partenogen$tica, en el espesor de la mucosa intestinal, produce ella sola sus huevos" Aos huevos los libera en el espesor de la mucosa intestinal y una ve7 que la larva A) o larva Dhabditoide, eclosiona del huevo, y e2pulsada junto con las heces al e2terior, sin embargo, como habamos dicho antes, Strongyloides tiene unos mecanismos de transmisin que son tambi$n de autoinfeccin interna y autoinfeccin e2terna .-n qu$ consiste eso0 -sta misma larva, sin tener que salir al medio ambiente, es capa7 de volver a infectar a su propio hospedador, eso lo hace por dos vas" Aa infeccin e2terna, es porque las heces pueden permanecer en bajas deficientes normas de higiene, pueden permanecer en los mrgenes anales y mudar de larva A) rhabditoide a larva A+ filariforme en el margen anal, y como ya se desarrolla sin necesidad de contacto del suelo, a larva A+, puede penetrar la piel y nuevamente tomar la circulacin sangunea y sigue completando su ciclo, este mecanismo de autoinfeccin e2terna, puede producir un sndrome, que vamos a ver despu$s que se llama Aarva Currens" @dems de esto, hay un mecanismo que se llama de autoinfeccin interna en el que la larva ni siquiera sale al margen anal, sino que en el propio intestino reali7a su muda a larva A+ en condiciones que vamos a ver con ms detalle ms adelante y sin salir al e2terior, ella se vuelve a introducir en la mucosa intestinal al torrente sanguneo y completa nuevamente su ciclo de vida parasitaria" -l mecanismo de autoinfeccin interna, es el responsable de que e2ista el sndrome de hiperinfeccin y adems es el responsable de que ocurra que una persona se infecte en un momento dado por Strongyloides stercoralis y puedan pasar )&3%& a!os y este parsito continua digamos reviviendo o reproduci$ndose sin necesidad de estar en un suelo con condiciones adecuadas" -sta larva A) que entra en contacto con condiciones adecuadas del suelo, se puede mudar a larva A+ en $l y puede producir heteroinfeccin, es decir, a otros hospedadores susceptibles que pasan por all con piel e2puesta y nuevamente se completa de nuevo el ciclo de vida parasitaria" @dems, por particularidad de Stongyloides, las larvas A+ pueden tener ciclo de vida libre en el cual la larva A+ se desarrolla a adulto, macho y hembra, de Strongyloides stercoralis, que copula, produce huevos en el suelo" -n el suelo, se desarrolla la larva A) y en el suelo se desarrolla la larva A+, por ende, tenemos una fuente garanti7ada de larva A+

que puede reali7ar nuevamente heteroinfeccin a otros hospedadores susceptibles o continuar su ciclo de vida, no infinitamente, pues se habla de que puede repetirse % o + veces, hasta que alg,n hospedador susceptible pasa por all y es infectado" B>abla de que el ciclo de vida es ,til estudiarlo de la pgina del cdcC

#amos entonces, resumiendo el ciclo de vida, el estado infectante, que es la larva A+, la larva filariforme, que es la que es delgada para poder penetra la piel" Aa puerta de entrada, la va cutnea, los mecanismos de infeccin, tenemos +4 3>eteroinfeccin, que puede ser a partir del ciclo de vida libre o parasitario, y esta denominado por el contacto con tierra contaminada, generalmente a trav$s de pies y manos, generalmente personas que trabajan en el campo" 3Fna va complementaria, aunque no es clsicamente descrita, es la ingesta de agua contaminada, si tenemos agua contaminada con larva A+, perfectamente las larvas pueden atravesar el tejido de las mucosas, porque ustedes saben que histolgicamente y est hecho as por muchos motivos, el tejido que est en las mucosas es mucho ms fcil de atravesar que el tejido cutneo" 1ero esa es una va secundaria, que no es la clsicamente descrita"

3@utoinfeccin e2terna, que es a partir del ciclo de vida parasitario, en el cual la larva A) muda y puede reali7ar la penetracin de la piel en la regin perianal, determinando que e2ista un sndrome llamado larva currens, que es frecuente en pacientes con cuidado deficiente, llmese ni!os en guarderas, que permanecen con los pa!ales sucios mucho tiempo, o personas ancianas en lugares de cuidado donde estas condiciones puedan determinar que las heces permane7can en los mrgenes perianales" 3@utoinfeccin interna, es a partir del ciclo de vida parasitaria, muda a larva A+ en el propio intestino y penetra en la mucosa intestinal, para volver a iniciar el ciclo introduci$ndose en el torrente sanguneo y este es el mecanismo de la persistencia de la parasitosis por mucho tiempo y la hiperinfeccin" -l hospedador definitivo es el ser humano" -l hospedador intermediario, no hay, el suelo <= es un hospedador, los hospedadores siempre tienen que ser seres vivos" 5ipo de ciclo, es mono2eno porque tiene un solo hospedador .-stamos hablando de un geohelminto o un biohelminto0 ;e un geohelminto, porque una parte de su ciclo la cumple en el suelo .-l hbitat definitivo0 Gucosa del intestino delgado .-stadios responsables de enfermedad0 A+, A) y adultos .-stadio de dispersin0 A+, es el ,nico de los geohelmintos que no se dispersa por huevo, sino por larvas, a pesar que los anquilostomideos, son por vida cutnea, la dispersin tambi$n es por huevos, recuerden eso"

#ecanismos de acci$n pat$gena:

#amos ahora a hablar especficamente de los mecanismos de accin patgena, los vamos a desglosar en el momento de la invasin o penetracin de la piel, en el momento de la migracin y en el momento en que se encuentre en su hbitat definitivo" -n el momento de la invasin, que generalmente ocurre en piel y manos, puede haber mecanismos de accin patgena mecnica, por el hecho del paso de la larva, sin embargo una larva que puede atravesar la piel ./u$ tipo de manifestaciones clnicas creen que podra producir0 .Gucha o poca0 1oca, generalmente la manifestacin es poca, pero generalmente por el mecanismo de accin mecnica, sin embargo la presencia de en7imas lticas y de una reaccin de hipersensibilidad tipo ? hacen que tengamos reacciones al$rgicas por las en7imas lticas y por lo tanto, estas manifestacin puede amplificarse, puede multiplicarse y ser ms evidente, el hecho solo, del mecanismo mecnico, no es capa7 de producir clnica solamente, pero junto con la reaccin inmunolgica que nosotros producimos en presencia de las larvas, si podemos tener algunas manifestaciones en piel" Aa migracin habamos dicho, que ocurre a trav$s de cora7n, pulmones, vas respiratorias superiores, en todo este recorrido podemos tener mecanismos de accin mecnica, por

ruptura tisular, gracias al paso de las larvas a trav$s de los tejidos, sobre todo a nivel alveolar y la reaccin de hipersensibilidad tipo ? tambi$n se encarga de amplificar lo que est ocurriendo y puede producir neumonitis difusa y sndrome de Aoffler" Hjense, que cuando hay sndrome de hiperinfeccin y hay muchas larvas migrando simultneamente este mecanismo de accin patgena es muy importante, porque tenemos muchas ms larvas migrando a trav$s del cuerpo, entonces estas manifestaciones tienen mayor importancia en la produccin de manifestaciones clnicas" -n el hbitat definitivo, vamos a tener mecanismos de accin patgena mecnica que son producidas como erosiones, por la presencia de la hembra partenogen$tica, que pueden en presencia de bacterias llegar a producir ulceraciones importantes, adems de esto, tenemos un mecanismo inmunolgico, una reaccin inflamatoria, en el cual vamos a encontrar edema de la mucosa intestinal delgada y por lo tanto vamos a encontrar diarrea de acuosa o sanguinolenta, si hay presencia de ulceraciones" Aa infeccin crnica, puede llevar a fibrosis, por lo tanto, a disminuir la capacidad funcional del intestino delgado, lo que producir consecuencias en la absorcin de los nutrientes" -l responsable de enfermedad en el hbitat definitivo, como siempre, es el adulto" -n la hiperinfeccin hay que hacer una parte especial, porque es la entidad, digamos mas importante en presencia de inmunosupresin, es lo que produce mayor cantidad de manifestaciones clnicas, tambi$n tenemos mecanismos de accin patgena, nunca olviden que el sndrome de hiperinfeccin, es consecuencia de las altas cargas parasitarias que se producen, hay muchas larvas mudando de A+ a A) haci$ndose infectante, y migrando por todo el cuerpo, esta muda acelerada, ocurre porque hay sustancias en el cuerpo que se parecen mucho a una hormona, que es del parsito que le permite estimular el desarrollo de larva A+ a A) y aumentar la fertilidad de la hembra, por lo tanto, cualquier cosa que se pare7ca a >idro2iecdisona, en metabolito o en sustancia completa, va a producir este efecto" -ntonces la inmunosupresin, que puede con probabilidad producir el sndrome de hiperinfeccin, son tratamientos con esteroides, en presencia de enfermedades autoinmunes o trasplantados, porque los metabolitos de los esteroides se parecen mucho a la >idro2iecdisona y envan la se!al al parsito, a mudar rpidamente de A) a A+ y depositar ms huevos por parte de la hembra partenogen$tica" @dems la presencia de neoplasias hematolgicas asociadas al >5A#3) y la desnutricin proteica severa" .-ntonces, donde podemos tener mecanismos de accin patgena, relacionados a altas cargas parasitarias en presencia de hiperinfeccin0 -n cualquiera de los rganos donde pueda pasar Strongyloides o en cualquier rgano donde las larvas decidan migrar, eso quiere decir que adems de todo lo que vimos, tambi$n podemos encontrarlas en cerebro, circulacin sangunea, en vasos linfticos, en cualquier rgano prcticamente"

Aos mecanismos de accin patgena, relacionados a este sndrome de hiperinfeccin tanto como mecanismos mecnicos por la ruptura tisular, ahora s por muchas larvas migrando en el cuerpo, imagnense muchas larvas migrando a trav$s de las paredes alveolares y esta migracin acentuada de larvas va a producir un arrastre de bacterias intestinales en grandes cantidades, que va a producir infeccin, mayormente por bacterias 6ramnegativas que estn en el intestino y puede tambi$n producir sepsis y por lo tanto la muerte" -ste es un mecanismo muy frecuente en la hiperinfeccin" E tambi$n tenemos mecanismos inmunolgicos en cualquier rgano donde pueda estar pasando la larva, vamos a tener mecanismos de reacciones inflamatorias, relacionadas a reacciones de hipersensibilidad de tipo ?, en presencia de larvas en cualquiera de estos rganos, entonces todo esto adems, determina que tengamos un comportamiento como parsito tisular, por el hecho de que lo tenemos en estrecho contacto con tejido y por tanto, con sistema inmunolgico"

#anifestaciones clnicas: Aas manifestaciones clnicas en la Strongyloidiasis dependen de la inmunidad del hospedador y el grado de desarrollo del parsito, entonces hay un abanico de posibilidades en las manifestaciones clnicas, en las cuales tenemos4 39&I portadores asintomticos, tenemos una tasa de la hembra de reproduccin constante y pocas larvas son autoinfectantes, pocas larvas se desarrollan de A) a A+ y por lo tanto vamos a tener poca carga parasitaria en intestino y el paciente permanece asintomtico"

3>ay otros pacientes que pueden cursar con patologa intestinal crnica, en cual tambi$n tenemos parasitos en el intestino, pero si tenemos manifestaciones clnicas y en estos casos tambi$n tenemos una tasa de reproduccin constante y pocas larvas son autoinfectantes, pocas larvas migran de A) a A+" 3=tra posibilidad, es la hiperinfeccin, donde tenemos una ovoposicin elevada y muchas larvas son autoinfectantes, porque de alguna forma estamos simulando la presencia de >idro2iecdisona en grandes cantidades" 35ambi$n tenemos el sndrome de Aarva Currens, que es ya dijimos, que ocurre por la presencia de larvas en los mrgenes anales, que pueden mudar de A) a A+ y hacerse infectante" .Cules son entonces las manifestaciones clnicas que vamos a encontrar0 3Cuando tenemos enfermedad intestinal crnica, caractersticamente encontramos diarreas e2plosivas, intermitentes, alternadas con perodos normales y perodos de constipacin" -n algunos momentos pasan a ser disenteriformes si hay presencia de ulceraciones, podemos encontrar distensin abdominal, dolor abdominal tipo clico, malabsorcin intestinal, por la locali7acin en intestino delgado que tiene este parsito y retardo del crecimiento, por la disminucin de la absorcin de los micronutrientes en ni!os" 3Aarva currens, es este trayecto lineal que se observa en la piel, y lo vamos a observar como una erupcin eritematosa que es ms bien gruesa, a diferencia de la larva migrans ./u$ la produce qui$n0 Aos anquilostomideos de animales, como no son hospedadores definitivos de animales, vamos a tener un sndrome que se parece mucho a larva currens, que se llama larva migrans cutneo" Caractersticamente, ambas larvas cutneas son pruriginosas, tenemos presencia de larvas que no son habituales en la piel y por lo tanto hay una reaccin de hipersensibilidad y es muy importante, las caractersticas de las manifestaciones clnicas para poder diferenciar la larva currens que produce Strongyloides y la larva migrans cutnea que producen los @nquilostomideos de animales" Aa larva currens es intermitente, dura pocas horas, en cambio larva migrans cutnea puede durar varios das o semanas, adems de esto, la larva currens es de avance rpido, lo cual lo diferencia de la larva migrans cutnea" =tra diferencia, es la locali7acin anatmica, habitualmente, que no es en este caso, vamos a encontrar la locali7acin de la lesin en gl,teos y muslos, son las estructuras ms cercanas de los mrgenes anales .E por qu$ es intermitente0 1orque la larva de Strongyloides, que es el parsito que est acostumbrado a forma habitual al ser humano, pasa pocas horas en piel, hasta que encuentra un vaso sanguneo, en el que se introduce y cumple su ciclo normal" -n cambio cuando hablamos de larva migrans cutnea, nunca encuentra las condiciones adecuadas, porque su hospedador definitivo son gatos o perros y por lo tanto puede permanecer muchos das tratando de encontrar las condiciones para introducirse y llevar a cabo su ciclo, esa es la e2plicacin fisiopatolgica de porque estas manifestaciones son as"

3Sndrome de hiperinfeccin, donde podemos encontrar manifestaciones intestinales y en este caso vamos a tener manifestaciones e2acerbadas de la clnica intestinal que habamos mencionado antes, podemos encontrar hemorragias gastrointestinales, leo paraltico e incluso obstruccin, por las altas cargas parasitarias que se observan en estos casos" -n manifestaciones pulmonares, podemos encontrar disnea, tos, sibilancias y hasta hemorragias, como lo presenciamos en el caso que presentamos de Won en al principio" -n S<C podemos encontrar meningitis y abscesos 6ram J que vienen arrastradas del intestino por las larvas, y tambi$n podemos encontrar convulsiones" -n piel podemos encontrar en algunos casos petequias o p,rpuras severas por igual, la presencia de m,ltiples larvas pasando a trav$s de la piel y causa de muerte en conjunto con meningitis, sepsis tambi$n, por las mismas bacterias del intestino

%iagn$stico:

Siempre cualquier enfermedad parasitaria vamos a orientarla, primero, tratando de hacer un diagnstico clnico, una buena historia clnica, que en este caso vamos a encontrar los sntomas intestinales, sntomas cutneos probablemente y sntomas pulmonares como los ms caractersticos de la hiperinfeccin" 5enemos que observar o detallar si estamos en presencia de cualquier causa de inmunosupresin e importantsimo, notemos que el paciente puede tener eosinofilia, lo coloco aqu en diagnstico clnico, porque el paciente puede consultar nada ms porque tiene una hematologa con eosinofilos altos, a pesar de que la hematologa completa entra dentro del grupo de e2menes complementarios, el motivo de consulta del paciente puede ser la eosinofilia y por eso est en este, entre par$ntesis digamos entre las manifestaciones clnicas y motivos de consulta" -n el diagnstico epidemiolgico, los antecedentes personales son muy importantes, el hecho de viaje a 7onas end$micas en nuestros pas, se puede decir que todo el pas es 7ona end$mica, sin embargo, si es un e2tranjero que viene a 7onas tropicales, es importante el antecedente de los viajes, las actividades en orillas del ro, donde suele haber defecacin al aire libre y por lo tanto debe haber mayor tasa de transmisin" Aa actividad agrcola como ocupacin del paciente, el uso de cal7ado en cualquier momento de su vida y el contacto con tierra es lo ms importante, como antecedente o factor de riesgo para la transmisin, condiciones de la vivienda y las caractersticas de la disposicin de e2cretas en su

comunidad o el sitio que $l frecuenta, hbitos de higiene y el nivel socioeconmico podra tener alguna relacin, a pesar de que no descarta que un nivel socioeconmico alto, tambi$n pueda infectarse" -n el e2amen parasitolgico, que siempre va a ser el 6old Standard para el diagnstico de enfermedad parasitaria, es muy importante que al ver las manifestaciones clnicas sospechosas y factores de riesgo en el paciente, si sospechamos de Strongyloides, por favor, no solo pidan un e2amen simple de heces, porque es prcticamente improbable que lo puedan conseguir, a menos que el paciente tenga un sndrome de hiperinfeccin y tenga muchsimas cargas como la ni!a de Won en" -s importantsimo, que si piensan en Strongyloides, tienen que indicar por lo menos un Baerrman, de heces o de cualquier secrecin de la que ustedes sospechan de la que hay manifestaciones clnicas, por ejemplo, en Won en hicieron Baerrman de esputo y consiguieron las larvas, igual que eso, se puede hacer, por ejemplo de ACD si sospechamos de una Strongyloidiasis con manifestaciones del S<C y el otro e2amen para hacer e2amen parasitolgico es el cultivo de @gar, donde se evidencia el trayecto tpico de la larva A) y se puede reali7ar la muda larva A) a larva A+ y observarla igual que como se observa en el Baerrman y observar las estructuras que la caracteri7an" -2amenes complementarios, recuerden que no permiten hacer el diagnstico, solo son utili7ados como complemento del parasitolgico y vamos a encontrar en la hematologa completa, eosinofilia, sin embargo hay que tener cuidado, porque en presencia de inmunosupresin, esta eosinofilia puede ser variable dependiendo de la causa de la inmunosupresin" -2menes inmunolgicos como -A?S@, ?H? o hemaglutinacin indirecta, pueden orientar" 1ero realmente la utilidad de ellos se restringe a laboratorios que no tienen e2periencia o e2perticia para reali7ar el diagnstico parasitolgico, en nuestro pas yo creo que no se justifica, pero debido a que los e2menes inmunolgicos tienen un costo mayor y el e2amen parasitolgico es el 6old Standard y nosotros estamos en la capacidad de hacerlo, adems de eso la imagenologa puede ayudar, rayos 2, ecosonograma, resonancia, dependiendo del lugar del que est$n presentes las manifestaciones clnicas sobre todo en presencia del sndrome de hiperinfeccin, pero ninguno de estos e2menes lo vamos a solicitar a e2pensas del parasitolgico que es el indicado" .Cmo podemos orientar a los pacientes para que no se infecten con Strongyloides stercoralis nuevamente0 Gedidas de higiene, que permiten no estar en contacto con el parsito, pero sobre todo .Cul0 -l hecho de no hacer deposicin de e2cretas al aire libre .Cul es importantsimo que ya lo vimos0 Ftili7ar 7apatos y si se va a trabajar la tierra, el uso de guantes .-n el medio ambiente, que intervenciones se pueden sugerir0 Calentar el agua, la transmisin es posible por esta va, pero no es la ms importante, pero s adems de que las vas de prevencin en relacin a un parsito, deben abarcar las vas de prevencin para los dems parsitos, porque las vas de transmisin por va oral y va cutnea se comparten y todos los parsitos producen importantes consecuencias en la salud de la

poblacin y por lo tanto es importante siempre que encontremos un paciente infectado, promover medidas de proteccin, adems de dar el tratamiento adecuado" Solo para concretar .-stamos hablando de una enfermedad que es una antroponosis o una 7ooantroponosis y porque0 @ntroponosis, porque el hospedador definitivo es el hombre"