Sunteți pe pagina 1din 107

UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS

GALAI

LUCRARE DE LICEN

CORELAII NTRE SINDROMUL METABOLIC I SINDROMUL


DE APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

STUDENT CTLINA PETRACHE

CONDUCTOR LICEN
AS. UNIV. DR. SNZIANA LOVIN
Facultatea de Medicina i Farmacie Galai

2012

CUPRINS

1. INTRODUCERE
2. PARTEA GENERAL
I.

Somnul normal i patologic

II.

Patologia somnului ca factor de risc cardiometabolic

III. Sindromul de apnee obstructiv n somn: definiii, ncadrare, severitate,


consecine
IV. Sindromul metabolic: definiii, prevalen, implicaii clinice
3. PARTEA PERSONAL
-

Motivaia i obiectivul studiului


Material, metode
Rezultate
Discuii

4. CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Alegerea temei este motivat de prevalena ridicat att a sindromului metabolic,


ct i a tulburrilor de ventilaie n timpul somnului n populaia general, ambele cu
consecine grave asupra morbi-mortalitii, mai ales prin riscul cardiovascular aditiv.
Somnul este esenial pentru sntate, fiind indispensabil pentru funcionarea
organismului la maxim capacitate fizic i mental. Somnul nu este doar o absen
pasiv a strii de contien, ci un proces activ. Printre rolurile somnului se numr
refacerea energetic, resetarea cronobiologic, maturizarea cognitiv i afectiv, reglarea
funciilor vegetative i endocrine.
Sindromul de apnee n somn este o boal caracterizat de pauze respiratorii
repetitive n somn, care produc hipoxemie intermitent, destructureaz somnul i
provoac hipersomnolen diurn i grave dezechilibre neuroumorale i metabolice.
Pentru sindromul de apnee n somn de tip obstructiv, pauza respiratorie este rezultatul
colapsului total sau parial al cilor aeriene superioare n somn, ceea ce echivaleaz cu
manevra vagal Muller (inspir cu glota nchis), bradicardie i tonus vagal crescut.
Reluarea respiraiei se face printr-o superficializare a somnului (microtrezire), cu activare
simpatic i tahicardie.
Apneea obstructiva n somn are o prevalen ridicat (4% n populaia general),
ns este o problem clinic puin recunoscut.
Sindromul metabolic exprim o tulburare complex a metabolismului energetic al
organismului, include tulburri ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemie),
glucidic (toleran alterat la glucoz/ diabet zaharat tip 2) i proteic (hiperuricemie),
precum i hipertensiune arterial (tulburare hemodinamic cu punct de plecare
metabolic). Sindromul metabolic este asociat cu apneea obstructiv n somn. S-a dovedit
c apneea obstructiv n somn este un factor de risc independent pentru hipertensiune i
rezistena la insulin.
Tratamentul cu presiune pozitiv continu (CPAP) este tratamentul de prima linie
pentru apneea obstructiv n somn simptomatic. Totui, efectul CPAP asupra
sindromului metabolic nu este clar.
Studiul clinic cuprins n lucrarea de licen i propune s analizeze corelaiile
multidimensionale ntre prezena i gravitatea apneei n somn i componentele
sindromului metabolic.

La sfritul perioadei mele de pregtire universitar, cu ocazia susinerii lucrrii


de licen, aduc cele mai calde mulumiri Doamnei As. Univ. Dr. Snziana Lovin. Fara
sprijinul Doamnei Dr. aceasta lucrare de licenta nu ar fi existat. Doamna Dr. Lovin mi-a
oferit bazele semiologice corecte ale patologiei medicale si mi-a trezit interesul pentru
studiul somnologiei; m-a indrumat pe parcursul anilor de facultate in dezvoltarea
cunostintelor mele medicale, m-a incurajat sa vorbesc in public si m-a sprijinit in
sustinerea cu succes a unor lucrari stiintifice in cadrul manifestarilor studentesti.
Multumesc conducerii Facultatii de Medicina si Farmacie din cadrul Univeritatii
Dunarea de josdin Galati pentru efortul depus n asigurarea tuturor conditiilor de
studiu si pregatire in cei 6 ani.
Nu a fi putut sa-mi definitivez pregtirea profesional, daca nu a fi simit
alturi familia, care m-a susinut material i moral i creia i sunt venic recunosctoare.

PARTEA GENERAL

I.

Somnul normal i patologic

Somnul reprezint o stare normal caracterizat prin reducerea important a


micrilor corpului, postur caracteristic, diminuarea strii de contien i a
rspunsurilor la stimuli din mediul exterior. Somnul nu este o absen pasiv a
contienei, ci un proces activ i complex. Rolurile somnului includ: refacere energetic,
resetare a ritmurilor biologice, maturizare cognitiv i afectiv (adic a cunoaterii i a
emoiilor), reglarea funciilor instinctuale.
Ciclul de veghe i somn este strns legat de temperatura corporal: cu ct
temperatura este mai mare, cu att omul este mai activi; de partea cealalt, cu ct
temperatura scade, starea de somnolen ncepe s apar. Ritmurile corpului se bzeaz pe
dou perioade de somn n fiecare zi: una lung pe parcursul nopii i una scurt, la
amiaz, cnd muli oameni obinuiesc s doarm sau cel puin s se odihneasc,
oprindu-se din alerta obinuit celorlalte momente ale zilei.
n cursul unei nopi apar 5 6 cicluri de somn. Un ciclu este format din
urmtoarele stadii: 1, 2, 3, 4 i REM. Stadializarea somnului se realizeaz
polisomnografic. Asociaiile internaionale de Somnologie au stabilit de comun
acord, n funcie de noile date clinice i experimentale, reguli stricte pentru stadializarea
somnului, existnd criterii de amplitudine i frecven a undelor, de debut i sfrit ale
fiecrui stadiu i de diagnostic al trezirilor. Redarea grafic a ciclurilor de somn n
decursul nopii se numete hipnogram (Fig. 7).

Fig. 7. Hipnogram normal

Somnul REM (numit i somn paradoxal, datorit activitii intense a creierului) i


somnul non-REM prezint funcii i mecanisme total separate. Astfel, cele 3 stri
fundamentale ale organismului uman sunt reprezentate de starea de veghe, somnul REM
i somnul non-REM.
Stadiul 1 non-REM este un stadiu crepuscular din punct de vedere mental:
gndirea oscileaz ntre real i fantastic, apare o senzaie de plutire , starea de incontien
se adncete. Iniial, stadiul 1 dureaz cteva minute. Undele cerebrale au frecven mare
cu voltaj mic (low voltage fast EEG), devin mai mici ca amplitudine i mai neregulate.
Pacientul este uor trezit din acest stadiul i poate chiar nega faptul c a adormit.
Urmtoarea etap, stadiul 2 non-REM, este un stadiu intermediar. Dureaz iniial
aproximativ 20 de minute. Stadiul 2 se caracterizeaz prin: unde cerebrale mai ample cu
descrcri ocazionale rapide; apar unde electrice specifice: complexul K (o mare und
difazic) i undele tip fus (spindles). Pacientul nu vede chiar dac ochii sunt deschii,
poate fi trezit de zgomote, iar n acest stadiu funciile secretorii, tensiunea arterial i
metabolismul bazal continu s diminue.
Somnul profund debuteaz la 30- 40 de minute dup adormire cu stadiul 3 nonREM. Acest stadiu este caracterizat de unde cerebrale lente (frecven medie 0.5 4 pe
secund) i de cinci ori mai largi dect undele stadiului 2, fiind cunoscute ca unde
delta. Pacientul poate fi trezit cu dificultate.
Stadiul cel mai profund al somnului non-REM este stadiul 4 non-REM. Undele
delta sunt ample i largi, ocupnd aproape tot traseul EEG. Starea de incotien este
complet; dac pacientul prezint somnambulism sau enuresis nocturn, ele apar de obicei
n stadiul 4 de somn. Funciile vegetative ating un nivel minim. Dup stadiul 4 al
primului ciclu de somn, pacientul poate reveni n stadiul 2, dup care intr n REM.
Stadiile 3 i 4 de somn non REM formeaz un stadiu unic numit somn profund
non-REM, caracterizat de prezena undelor delta.
Nevoia individual de somn este definit ca durata de timp optim de somn care
permite o funcionare bun diunr i o impresie subiectiv de lips a somnolenei.
Perioadele de vacan permit estimarea corect a acestei nevoi.
Nivelul de cunoatere actual asupra bazelor biochimice ale somnului nu este pe
deplin definit. Se crede c aminele biogene i n special serotonina induc i controleaz
somnul i starea de veghe. O serie de constatri au sugerat implicarea serotoninei in
biochimia somnului. Astfel, L-triptofanul mrete faza paradoxal a somnului, iar
rezerpina, care produce o depleie a monoaminelor din creier, determin un efect
asemntor.
S-a constatat ca neuronii nucleilor rafeului median al trunchiului cerebral conin
cantiti mari de serotonin, iar poriunile laterale ale punii - cantiti mari de
noradrenalin (norepinefrin). Depleia serotoninei din creier sau blocarea farmacologic
a sintezei produc o dereglare a tuturor stadiilor somnului (inclusiv stadiul REM).
Administrarea de 5-hidroxitriptofan (precursor al serotoninei) amelioreaz somnul n
insomnie.
Exist dovezi experimentale care pledeaz pentru participarea adenozinei la
producerea somnului. Injectarea de adenozin n ventriculul cerebral la obolani,
prelungete durata somnului lent, pe cnd cofeina i alte metilxantine provoac insomnie
prin blocarea receptorilor adenozinici.

Norepinefrina are un rol important n mecanismele biochimice ale somnului.


Astfel, drogurile prin inhibiia sintezei norepinefrinei suprim somnul rapid, dieta bogat
n fenilalanin (precursor al norepinefrinei) provoac o tulburare att a somnului, ct i a
memoriei.
Amfetamina micoreaz durata att a somnului lent, ct i a celui paradoxal.
Posibil, semnificaia biologic a somnului const n meninerea homeostaziei
monoaminergice a creierului. Blocarea cilor noradrenergice de ctre 6-hidroxi-dopa,
care diminueaz coninutul de noradrenalin (NA) n mezencefal, reduce starea de veghe
i perioada somnului paradoxal.
Este confirmat reciprocitatea i conexiunea sistemelor serotonin- i
noradrenergice n mecanismele reglrii ciclurilor veghe-somn. Astfel, inhibiia sintezei
serotoninei i lezarea nucleilor trunchilui cerebral provoac insomnie, iar lezarea fusului
noradrenergic dorsal provoac hipersomnie, nsoit cu mrirea fazei somnului paradoxal
i a metabolismului serotoninei.
Aceste date privind heterogenitatea somnului de noapte au permis o sistematizare
i o interpretare mai fundamental cu problemele legate de patologia somnului.
Simptomele principale descrise de pacienii cu tulburri de somn sunt
hipersomnia i insomnia.
Hipersomnia sau somnolena excesiv diurn este descris ca tendina irezistibil
de a adormi n circumstane nepotrivite, fiind o manifestare cu consecine
socioeconomice importante: n SUA anual 100 000 de accidente rutiere sunt asociate cu
somnolena la volan, iar unele dezastre ca euarea misiunii Challenger au fost de
asemenea cauzate de screrea vigilenei la locul de munc. Consecinele medicale cele
mai importante sunt tulburrile metabolice, somnolena producnd creterea apetitului
alimentar, tulburri de glicoreglare i dislipidemie aterogen. Nu toi subiecii acuz
acelai grad de somnolen n raport cu gravitatea tulburrilor de somn: pentru acelai
numr de ore de somn pierdute, subiecii cu profesii monotone bazate pe automatism
descriu o somnolen mai accentuat la locul de munc dect cei cu profesii solicitante
din punct de vedere intelectual i voliional, care n schimb au nevoie de sieste prelungite,
cu impact asupra vieii de familie; femeile acuz o somnolen mai important dect
brbaii pentru acelai grad de privare de somn. Cea mai comun cauz de somnolen
excesiv diurn este privarea voluntar de somn din motive socio-profesionale: n prezent
dormim cu 20% mai puin dect generaiile precedente. Somnolena neexplicat socioprofesional are aproape ntotdeauna drept cauz o patologie a somnului, de cele mai
multe ori fiind vorba de apnee n somn. (2-4, 6)
Unii pacieni cu tulburri de somn descriu lipsa de energie din timpul zilei ca
oboseal n loc de somnolen, parcurgnd un lung traseu de consultaii i investigaii
de diverse specialiti n cutarea unei maladii cardiace, hepatice, oncologice sau
psihiatrice care s explice sindromul astenic descris ca: letargie, slbiciune, lipsa
motivaiei, oboseal fizic i psihic, uneori cu nuane depresive.
Insomnia este un simptom frecvent n consultaii, putnd fi tranzitorie (de obicei
reacional) sau cronic, fiind n acest caz considerat patologic. Ea este descris ca
dificultate de adormire la ora de culcare n ciuda oboselii, necesitatea de medicaie
hipnotic pentru a putea adormi (insomnie de adormire), trezirea frecvent n cursul
nopii sau trezirea matinal precoce fr ca persoana s se simt odihnit (insomnie de
meninere). (2-4)
7

Alte simptome nocturne descrise mai ales de pacienii cu tulburri de ventilaie n


somn sunt: sforitul nocturn, pauzele respiratorii n somn (atestate de anturaj),
hipersudoraia, nicturia, somnul agitat, pirozisul. Mai sunt ntlnite: micri periodice sau
comportamente anormale n somn, treziri confuzionale, comaruri. Dintre simptomele
diurne, n afara somnolenei mai sunt sugestive pentru patologia somnului: cefaleea
matinal, tulburrile de memorie i concentrare, tulburrile erectile, depresia. Cataplexia,
simptom clasic al narcolepsiei, reprezint pierderea tonusului muscular cu cderea
persoanei, fenomen survenit n plin stare de veghe i declanat de emoii negative sau
pozitive (2-5).
Societile de Medicina Somnului duc n prezent o campanie de sensibilizare i de
educare a publicului i a practicienilor n vederea recunoaterii acestor simptome, pentru
un diagnostic i un tratament corect al patologiei complexe legate de somn.

II.

Patologia somnului ca factor de risc cardiometabolic

Riscul de apariie a sindromului metabolic n condiiile privrii de somn de noapte


este dovedit de multiple date din literatur. Aceast relaie poate fi explicat prin faptul
c lipsa somnului va determina elevri vesperale ale cortizolului seric i a rezistenei la
insulin nefiziologice. Aceste creteri sunt nsoite de diminuarea nocturn a nivelului
plasmatic al leptinei i de creterea apetitului cu apariia obezitii i din nou creterea
rezistenei la insulin (3).
n urm cu 40 de ani s-a raportat o asociere ntre creterea mortalitii i extremele
duratei de somn auto-raportate(28). Zeci de alte studii ulterioare au confirmat aceast
asociere sub forma unei curbe n U. Asocieri similare s-au raportat pentru multipli ali
factori prognostici, cum ar fi hipertensiunea arterial, evenimentele coronariene,
obezitatea, diabetul zaharat i chiar bolile oncologice (asistentele medicale private de
somn prin ture de noapte au un risc crescut de a dezvolta cancer de sn. (29) Astfel, se
poate sugera c durata i calitatea somnului poate avea importan prognostic a strii de
sntate mai mare dect factorii comportamentali i statutul social. (30, 31, 32)
Privarea cronic de somn are influen asupra funciilor endocrine, se asociaz cu
evenimentele aterotrombotice acute i cu starea depresiv. Ins, majoritatea studiilor de
privare cronic de somn au inclus exclusiv brbai. (36)
Stabilirea cilor patogenice prin care tulburrile de somn au legatur cu creterea
mortalitii ar putea s clarifice implicaiile clinice ale acestei asocieri. S-a demonstrat c
privarea de somn pe termen scurt altereaz controlul apetitului alimentar, crete tonusul
simpatic i sensibilitatea la insulin. (33, 34) Totui, aceste mecanisme nu pot explica
mortalitatea ridicat la pacienii al crui somn are o durat prea mare. Creterea
markerilor inflamaiei ar putea fi o posibil explicaie: TNF alfa este invers proporional
cu durata somnului, iar proteina C reactiv i interleukina 6 se coreleaz pozitiv cu
aceast durat. (35)
Date recente ale studiului CARDIA (Coronary Artery Risk Development in
Young Adults) confirm asocierea strns ntre incidena calcificrilor coronariene i
durata redus a somnului msurat actigrafic. (37)
Toate aceste studii prezint un punct slab, reprezentat de analizarea insuficient a
prezenei i severitii apneei n somn la pacienii studiai.
Experii recomand un studiu comprehensiv multinaional care s cuprind
explorarea extensiv a calitii, structurii somnului, a duratei i un screening pentru
tulburri specific ale somnului, n combinaie cu evaluarea cardiac i metabolic. (37)

III.

Sindromul de apnee obstructiv n somn: definiii, ncadrare,


severitate, consecine
9

II.a. Definiie
(2, 4, 38)
Sindromul de apnee obstructiv n somn (SAHOS) este o condiie caracterizat
prin pauze respiratorii repetitive de peste 10 secunde n cursul somnului, datorate
ngustrii dinamice cilor aeriene superioare pn la colabarea lor n inspir, cu hipoxemie
repetitiv (desaturri) i treziri scurte repetate (microtreziri) ce duc la destructurarea
somnului, hipersomnolen diurn i grave complicaii cardiovasculare i metabolice.
Criteriile de diagnostic i gravitate pentru SAHOS sunt prezentate n tabelul I.
Tabel I. Criteriile de diagnostic pentru SAHOS
Obiectiv : OBLIGATORIU
(rezultatul polisomnografiei/ poligrafiei)
> 5 evenimente obstructive/h de somn
Apneea obstructiv = oprirea fluxului oronazal
pentru 10 s, cu efortul respirator toracoabdominal prezent
Hipopneea obstructiv = reducerea cu 50% a
fluxului oronazal pentru 10 s, cu efortul
respirator toraco-abdominal prezent

Subiectiv (simptome)
A Hipersomnolen diurn
Sau
B Cel puin 2 din urmtoarele:
Crize de sufocare nocturn

Treziri multiple

Somn non-reparator

Oboseal

Tulburri de concentrare
SAHOS este caracterizat de apariia a peste 5 apnei (opriri respiratorii) sau
hipopnei (reduceri de peste 50% ale fluxului respirator oronazal) pe ora de somn, cu
simptomatome sugestive (somnolen diurn).
10

SAHOS este clasificat n uor, mediu i sever astfel: uor dac indicele de apneehipopnee pe ora de somn (IAH) este ntre 5 i 15, mediu pentru IAH ntre 15 i 30 i
sever pentru IAH peste 30.
n timpul apneei obstructive micrile toraco-abdominale continu, ncercnd s
nving obstrucia; ele sunt crescendo i n opoziie. Apneea apare prin colapsul dinamic
al pereilor faringieni n momentul n care presiunea negativ n inspir (fora de
succiune) atinge un prag critic. Aceast presiune critic (de obicei ntre -12 i -4 mBar)
depinde de obstrucia nazal, anatomia faringelui, de poziia bazei limbii (anormal n
retrogratism), de tonusul musculaturii faringiene, de masa esuturilor moi cervicale, etc.
La reluarea respiraiei apar sforitul, tahicardia, micro-trezirea i creterea tonusului
muscular.
Efectul microtrezirii este reprezentat de superficializarea somnului (tranziia dintrun stadiu mai profund al somnului ntr-un stadiu superficial).
In ciuda faptului c hipopneea nu este caracterizat de oprirea total a respiraiei,
prezena ei se soldeaz cu aceleai efecte sistemice ca i apneea: microtrezire cu
fragmentarea somnului, creterea tonusului simpatic, desaturare cu tahicardie i cretere
tensional dup episodul obstructiv.
Episoadele de apnee sau de hipopnee se valideaz clinic doar dac se nsoesc de
microtrezire sau de desaturare.
IIb. Factorii de risc, manifestri:
Factorii de risc clasici pentru SAHOS sunt sexul masculin i obezitatea, iar
manifestrile cele mai sugestive nocturne sunt sforitul, pauzele respiratorii atestate de
anturaj, nicturia (prin eliberare de peptid natriuretic atrial), somnul agitat i
hipersudoraia, iar diurne: somnolena, tulburrile de memorie i concentrare, cefaleea
matinal, pirosisul matinal, hipertensiunea arterial i scderea libidoului (2, 4, 15, 38)
Obezitatea este cel mai important factor de risc pentru SAHOS, prezena sa
crescnd de 10 ori riscul pentru aceast boal. Indicele de mas corporal (IMC =
nlime/greutate2) intr n majoritatea formulelor de calcul pentru predicia riscului de
SAHOS. Evaluarea compoziiei corporale prin bioimpedan a artat c procentul de esut
adipos se coreleaz semnificativ cu riscul pentru SAHOS i cu gravitatea bolii. n acelai
studiu, masa adipoas evaluat computer tomografic la nivelul abdomenului a oferit o
sensibilitate i o specificitate de 100% n diferenierea persoanelor cu sforit simplu de
cele cu SAHOS (15, 39).
Totui, n ciuda faptului c la femei obezitatea e mai frecvent i masa adipoas
mai mare dect la brbai, acetia prezint un risc de 2 ori mai mare pentru SAHOS. Una
din explicaii const n distribuia diferit a adipozitii la cele 2 sexe: prin rezonan
magnetic nuclear s-a demonstrat c la brbai regiunea cervical anterioar i palatul
moale prezint un procent mai mare de esut adipos, responsabil de colapsul cilor
aeriene n somn. (39 43)
Mecanismul prin care obezitatea se coreleaz cu hipersomnolena diurn i la
subiecii non-apneici rmne controvesat.
Rolul obstruciei nazale n apneile obstructive a fost larg dezbtut n
ultimele 3 decade. Dei influena strii de somn asupra permeabilitii nazale este

11

controversat, s-a constatat c persoanele cu obstrucie nazal cronic (demonstrabil


rinomanometric) au un risc crescut pentru SAHOS. (45)
Perimetrul gtului, msurat la nivelul membranei cricotiroidiene, este un
indicator recunoscut al riscului pentru SAHOS, independent de gradul de obezitate: s-a
demonstrat c persoanele obeze cu SAHOS au perimetrul gtului mai mare dect
persoanele non-apneice cu acelai grad de obezitate. O valoare peste 40 cm indic un risc
crescut pentru apnee de somn, iar acurateea prediciei crete dac aceast valoare se
raporteaz la nlime. (40 43)
Nu numai perimetrul extern al gtului, ci i cel intern al faringelui distal (msurat
prin reflexie acustic) se coreleaz cu numrul de apnei/or. Explorarea patenei cilor
aeriene superioare n stare de veghe este o etap logic n evaluarea riscului pentru
SAHOS. ngustarea faringelui se poate evalua cu ajutorul scorului Mallampati, folosit n
anestezie ca predictor al intubaiei dificile (Fig. 14): gradul I amigdalele palatine,
pilierii i palatul sunt vizibile n ntregime; gradul II - lueta i partea superioar a
pilierilor sunt vizibile; gradul III - doar o parte din palatul moale este vizibil; gradul IV
doar palatul dur este vizibil. Un scor de III sau IV se asociaz cu un risc relativ pentru
SAHOS de 1.95, care crete la 2.45 n prezena obstruciei nazale. Un alt sistem de
clasificare atribuie obstruciei faringiene un risc relativ de 1.52 pentru SAHOS: gradul I
arcul palatin intersecteaz marginea limbii; gradul II arcul palatin intersecteaz limba la
peste un sfert din contur; gradul III: arcul palatin intersecteaz limba la peste jumtate din
contur; gradul IV: arcul palatin intersecteaz limba la peste trei sferturi din contur. (44)
Rolul factorilor endocrini:
Diferite studii au constatat o prevalen crescut a apneilor centrale n somn la
pacienii cu acromegalie, ceea ce sugereaz implicarea unor anomalii ale centrilor
reglatori mai degrab dect a modificrilor somatometrice ntlnite la aceti pacieni.
Ipotezele avansate pentru a explica aceast stare de fapt incrimineaz hipersecreia de
somatotrop sau anomalii ale circuitului somatostatinei. (50 -52)
Exist o serie de raportri ce descriu apariia simptomelor sugestive pentru
SAHOS la subieci de ambele sexe dup administrarea de testosteron, ceea ce sugereaz
un rol potenial al acestui hormon n patogeneza SAHOS (53).
Pacienii ce prezint hipersecreie de glucocorticoizi n cadrul bolii sau
sindromului Cushing par s fie afectai ntr-o mare proporie de sindromul apneii de somn
(aproximativ 30%), iar unde criteriile de diagnostic nu sunt satisfcute exist totui
modificri ale arhitecturii normale a somnului. (54)
Prerile sunt mprite n ceea ce privete prevalena exact a tulburrilor de tipul
apneei de somn la pacienii cu hipotiroidism, dar este n general acceptat c screening-ul
acestor pacieni nu este probabil cost-eficient. (55)
II.c.Comorbiditi:
Majoritatea subiecilor cu apnee obstructiv fiind obezi, vom regsi n patologia
asociat cu SAHOS i complicaiile obezitii. Desaturrile nocturne i microtrezirile
genereaz la rndul lor n timp complicaii pentru care pacienii vor necesita asisten
medical; de aceea este firesc ca pacienii cu SAHOS s fie adresai frecvent
laboratoarelor de Somnologie de ctre specialitile care trateaz aceste complicaii. (61)

12

Creterea cronic a tonusului adrenergic, disfuncia endotelial, neuropatia


vegetativ hipoxic, nivelul crescut al citokinelor proinflamatorii, statusul procoagulant i
dezechilibrele metabolice aterogene sunt mecanismele majore prin care SAHOS
acioneaz ca un factor de risc cardiovascular independent. Dintre pacienii nou
diagnosticai cu SAHOS, majoritatea prezint hipertensiune arterial, care poate fi
necunoscut pn n momentul respectiv n aproape jumtate din cazuri. Prezena unui
SAHOS netratat accelereaz evoluia leziunilor aterosclerotice i precipit apariia
evenimentelor coronariene i cerebrale acute. Prevalena SAHOS la pacienii care au
suferit un accident vascular cerebral este de 44-72%, iar pacienii apneici au un risc
pentru AVC de 4 ori mai mare dect cei non-apneici. Apneea obstructiv n somn crete
riscul pentru aritmii cardiace ventriculare i supraventriculare i pentru moartea subit,
iar la pacienii cu fibrilaie atrial pe cord indemn s-a descoperit o frecven a SAHOS de
32%. (62 68)
II.d. Epidemiologie:
SAHOS este cea mai frecvent boal legat de somn, o adevrat problem de
sntate public, iar probabilitatea unui subiect de a avea apnee obstructiv n somn
depinde de prevalena bolii n populaia studiat. Dac prevalena SAHOS la copii este de
1-3 %, iar la adulii de vrst medie de 2% la femei i de 4% la brbai, ea variaz
geografic (9% din femei i 24% din brbaii de vrst medie din America de Nord), cu
vrsta (47% la femei i 52% la brbaii peste 60 de ani) i cu factorii de risc (50% la
femeile i 80% la brbaii cu obezitate morbid), probabilitatea pretest fiind crescut la
aceste populaii cu risc. (56 60)
II.f. Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu alte tulburri de ventilaie n somn, cu alte
cauze de hipersomnolen diurn (privare de somn, narcolepsie etc), cu alte cauze de
dispnee nocturn (dispneea de decubit din insuficiena ventricular stng, astmul
nocturn) i cu alte tulburri ORL care mimeaz sforitul (stridorul nocturn).
II.g. Complicaiile SAHOS
Hipoxemia intermitent, destructurarea somnului i dezechilibrul vegetativ sunt
elementele centrale ale sindromului de apnee-hipopnee obstructiv n somn, responsabile
pentru complicaiile multiple i potenial fatale ale bolii.
Voi aminti cele mai importante complicaii (Tabel 2), urmnd ca n subcapitolele
urmtoare s detaliez aspectele referitoare la complicaiile metabolice i neuropatia
autonom.

Tabel 2. Complicaiile SAHOS


13

Complicaiile SAHOS

Cardiovasculare

Endocrine i metabolice

Neuropsihice i sociale

Consecine asupra organismului


Hipertensiune arterial sistemic
Risc de tromboz venoas i intracavitar
Cord pulmonar cronic
Complicaii aterotrombotice: cerebrale,
coronariene, periferice Aritmii
Neuropatie autonom cardiac
Insuficien cardiac global
Tulburri de dinamic sexual
Tulburri de glicoreglare
Sterilitate
Dislipidemie aterogen
Depresie
Iritabilitate
Scderea randamentului intelectual
Afectare voliional (hipobulie)
Alterarea relaiilor sociale
Absenteism profesional
Alterarea relaiilor de cuplu
Scderea stimei de sine

Consecinele hipersomnolenei

Accidente rutiere, casnice i de munc

Diverse

Reflux gastro-esofagian
Steatoz hepatic
Risc obsterical pentru mam i ft

II.h.1. Riscul cardiovascular

14

Multiple studii epidemiologice au raportat c SAHOS se asociaz cu un risc


cardiovascular crescut, cele mai multe dovezi existnd pentru hipertensiunea arterial,
insuficiena cardiac i accidentele vasculare cerebrale. (90-94)
Un studiu amplu pe 6641 de subieci ( Sleep Heart Health Study) raporteaz c
tulburrile de ventilaie n somn se asociaz cu insuficiena cardiac (odds ratio - OR
2.38), accident vascular cerebral (OR 1.58) i boal coronarian (OR 1.27). (91)
a. Mecanisme:
Pacienii cu SAHOS prezint hipoxemie intermitent alternnd cu reoxigenare
(ceea ce genereaz radicali liberi de oxigen), stimulare simpatic i parasimpatic
alternativ repetat, un tonus simpatic bazal crescut, creteri tensionale brute la sfritul
fiecrei apnei (cuantificabile prin monitorizare invaziv intraarteriolar) (95-98). Aceti
pacieni au cu mare probabilitate tulburri metabolice, multiple studii aducnd argumente
pentru dezechilibrele neuroumorale, inflamaie, hipercoagulabilitate i tulburri
metabolice n SAHOS (99, 100), pe care le voi detalia n subcapitolul dedicat
sindromului metabolic.
Activarea simpatic
Pauza respiratorie propriu-zis stimuleaz vagul prin apneea cu glota nchis
(manevra Muller). Hipoxemia i hipercapnia datorate apneei stimuleaz chemoreceptorii
i cresc tonusul simpatic. Aceast stimulare simpatic poate fi cuantificat n timp real
prin metode electrogiziologice (microneurografie sural). Tonusul simpatic crescut
nocturn rmne ridicat i diurn (nivel crescut de catecolamine plasmatice i urinare).
Acest tonus simpatic crescut provoac vasoconstricie i creterea necesarului miocardic
de oxigen. Ciclurile de desaturare-reoxigenare elibereaz radicali liberi de oxigen i cresc
nivelele citokinelor proinflamatorii. (101, 102)
Disfuncia endotelial
Kato raporteaz c exist o afectare selectiv a funciei endoteliale a vaselor de
rezisten i nu a celor de conductan la pacieni cu SAHOS fr comorbiditi,
comparativ cu obezi fr SAHOS. (103) Biosinteza de oxid nitric (NO) din arginin de
ctre endoteliu este un proces dependent de oxigen, de aceea hipoxemia ar putea afecta
direct acest mecanism de protecie endotelial. (104, 105) Expresia NO sintetazei este
mai sczut la pacienii cu apnee n somn dect la subiecii normali, n timp ce markerii
de inflamaie i stress endotelial au valori mai crescute. (106)
b. Patologia cardiovascular i SAHOS
b1. Hipertensiunea arterial (HTA)
Prevalena SAHOS la hipertensivi: Aproximativ 50% din pacienii hipertensivi
i 83% din cei cu hipertensiune rezistent la tratament au SAHOS. (107, 108)
n studiul Wisconsin (Wisconsin Sleep Cohort Study), o asociere tip doz-rspuns
a fost evideniat ntre tulburrile de ventilaie n somn i hipertensiune, independent de
vrst, sex, mas corporal i tipul de tratament urmat. Mai mult, riscul de a dezvolta
HTA n 4 ani de urmrire a fost de 2.77 (OR) pentru IAH peste 15, 1.97 pentru IAH 5-15
i 1,4 pentru IAH sub 5. Acest studiu demonstreaz c SAHOS este un factor de risc
15

independent pentru HTA secundar, pentru HTA rezistent la tratament i pentru a


dezvolta HTA ulterioar. (92)
n Sleep Heart Health Study, o asociere strns ntre tulburrile de ventilaie n
somn i HTA s-a demonstrat la subieci
i sub 65 ani. (91)
Aspecte terapeutice: Tratamentul eficient al SAHOS cu CPAP atenueaz
hiperactivitatea simpatic din timpul somnului i cea diurn. (95) O metaanaliz a 16
trialuri randomizate a relevat o scdere medie a presiunii arteriale sistolice de 2.46
mmHg, a celei diastolice de 1.83 i a celei medii de 2.22 sub CPAP comparativ cu
pacienii cu SAHOS netratat. (109) O alt metaanaliz a 12 studii radomizate care au
evaluat prin monitorizare ambulatorie 24 h tensiunea arterial (ABPM) a relevat scderi
manometrice i mai importante. (110) Aceste dovezi sugereaz c tratarea corect a
acestei cauze de HTA secundar se poate solda cu efecte favorabile din punct de vedere
al valorilor tensionale.
b2. Insuficiena cardiac
Prevalena SAHOS la pacienii cu insuficien cardiac:
Dei caracteristic pentru insuficiena cardiac este prezena apneei centrale n
somn, exist o prevalen crescut a SAHOS la pacieniii cu insuficien cardiac.
Prevalena SAHOS la pacienii cu insuficien cardiac este estimat a fi ntre 11 i 37%,
comparativ cu 4% n populaia general. (111-112)
Fiziopatologie:
Negativarea presiunii intratoracice cu creterea presarcinii i hipoxemia
cauzatoare de hipertensiune pulmonar duc la bombarea septului interventricular ctre
ventricului stng i scderea performanei acestuia. De asemenea, creterea tonusului
arteriolar i cardiopatia preexistent favorizat de constelaia de factori de risc asociai
SAHOS se adaug la mecanismele de decompensare biventricular. (113-117)
Efectul CPAP asupra insuficienei cardiace:
Dei s-a testat pacingul ventricular la pacienii care asociaz SAHOS i
insuficien cardiac, opiunea terapeutic primordial rmne CPAP. Un trial
randomizat la 24 pacieni cu acesat asociere comorbid, s-a raportat c la o lun de la
iniierea CPAP s-a mbuntit fracia de ejecie i s-a constatat o ameliorare a presiunii
telediastolice a ventriculului stng. (118)
Un alt studiu pe 88 pacieni cu SAHOS moderat-sever i insuficien cardiac a
raportat scderea ratei de deces i spitalizare sub CPAP la pacienii compliani (119), iar
alte studii raporteaz scderea concentraiei de norepinefrin, ameliorarea calitii vieii,
creterea toleranei la efort i a fraciei de ejecie. ( 120-122)

b3.Aritmiile:

16

Dei relevana clinic nu este clar stabilit, aritmiile cardiace sunt comune la
pacienii cu SAHOS. n Sleep Heart Health Study, subiecii cu SAHOS prezint aritmii
de 2 pn la 4 ori mai frecvent dect cei fr SAHOS. (91, 123)
Bradiaritmii
Activarea vagal indus de apnee, ischemia esutului excitoconductor i
neuropatia hipoxemic favorizeaz apariia bradicardiei sinusale, a stopului sinusal, a
blocurilor atrioventriculare. Bradicardia nocturn cu impact hemodinamic negativ poate
fi tratat prin CPAP pn la implantare de stimulator cardiac. (124 - 131)
Aritmii ventriculare
Se raporteaz o prevalen crescut a tulburrilor de ventilaie n somn la pacienii
cu aritmii ventriculare pe cord indemn. (132) Aritmiile ventriculare sunt
cvasiomniprezente la pacienii cu SAHOS i disfuncie ventricular i cresc riscul de
moarte subit (pn la 15% n 4 ani de urmrire la pacienii netratai, comparativ cu 0.2%
n populaia general. (133, 134-136)
La pacienii cu SAHOS, aritmiile ventriculare apar mai ales n somn, ceea ce
explic orarul nocturn al vrfului de prevalen prentru moartea subit (n jurul orei 1
AM). (137) Mecanismele de producere a artitmiilor ventriculare sunt ischemice,
hipoxemice, vegetative, neuroumorale i metabolice. Tratamentul CPAP scade
semnificativ evenimentele aritmice. (135)
Fibrilaia atrial (FiA)
Relaia dintre SAHOS i FiA a fost descris nc de acum 20 de ani. Recent,
studiile prospective au validat prevalena mare a SAHOS la pacienii cu FiA i invers: din
pacienii cu SAHOS, 5% prezint FiA permanent, comparativ cu 1% la cei fr SAHOS
(123), iar obezitatea i SAHOS sunt factori de risc independeni pentru FiA la pacienii
sub 65 de ani. (138) Tratamentul SAHOS cu CPAP reduce incidena i recurena dup
defibrilare a acestei aritmii. (139)
b4. Boala coronarian (BC)
Multiple evidene leag SAHOS de BC ischemic. Sleep Health Heart Study
indic SAHOS ca factor de risc independent pentru BC. (91) Prevalena SAHOS este de
2 -3 ori mai mare la persoanele cu un istoric de infarct miocardic acut (IMA) dect n
populaia general. (140) Prevalena SAHOS este de 6 ori mai mare la pacienii care au
suferit un IMA nocturn dect la cei cu IMA diurn. (141) Pacienii cu SAHOS au frecvent
subdenivelare ST nocturn. (142)
Fiziopatologie (143 150):
Episoadele repetitive de hipoxemie intermitent reoxigenare reprezint un
trigger pentru stressul vascular oxidativ, cu destabilizarea plcii de aterom. De asemenea,
exist o alterare a vasodilataiei NO dependente. Tratamentul eficient cu CPAP
mbuntete aceast vasodilataie, reduce grosimea intima-medie i velocitatea undei
de puls (markerii aterosclerozei subclinice).
Studii recente au relevat n SAHOS nivele crescute ale unor markeri circulani de
inflamaie i adezivitate asociai cu ateroscleroza precoce: TNF-, amiloidul A, CRP, IL-

17

6, IL-8, ICAM-1, VCAM-1, TNF-, E-selectina i de asemenea o adezivitate plachetar


crescut, cu rspuns favorabil sub CPAP.
CPAP i angina
Tratamentul corect al SAHOS cu CPAP la pacienii cu angin nocturn se
asociaz cu scderea episoadelor de subdenivelare ST i ameliorare simptomatic, iar
riscul evenimentelor coronariene fatale i nonfatale scade. Exist o relaie tip dozrspuns ntre severitatea SAHOS i riscul coronarian, care se reduce semnificativ sub
CPAP. (151, 152)
b5. Accidentele vasculare cerebrale (AVC):
Prevalena SAHOS la pacienii cu AVC
Date epidemiologice sugereaz o relaie puternic ntre TVS i evenimentele
cerebrovasculare acute, mai strns dect pentru BC (91), riscul relativ atingnd 4.33.
(153)
Fiziopatologie (154 165)
Hipoxemia nocturn se asociaz strns cu grosimea intima-media, inflamaia
vascular i activarea plachetar.
25% din pacienii cu SAHOS prezint infarcte cerebrale silenioase, iar pentru
AVC clinic manifest, exist o inciden crescut a bolii cerebrovasculare preexistente.
SAHOS favorizeaz fenomenele de leucoaraioz, iar modificrile de velocitate sangvin
din timpul episoadelor apneice altereaz suplimentar tensiunea vascular cerebral.
Rspunsul vascular cerebral la hipoxie este alterat n SAHOS, cu normalizare la 4-6
sptmni de CPAP.
SAHOS se asociaz cu mortalitate crescut post AVC, cu o recuperare
neurologic mai slab i cu deficit cognitiv accentuat fa de pacienii cu AVC fr
SAHOS.
Acceptana CPAP a pacienilor cu SAHOS i AVC este similar cu a celor cu
SAHOS fr AVC, dar pe termen lung scade. Pacienii compliani la CPAP recupereaz
neurologic, cognitiv i emoional mai bine, iar recurena AVC scade.
III.h.3 Riscul de accidente
Dovezile statistice susin c SAHOS crete de 2 pn la 10 ori riscul de accidente
rutiere. ngrijortor este faptul c oferii profesioniti sunt mai predispui s aib SAHOS
dect populaia general, explicaiile constnd n sedentarism, obiceiurile alimentare
nesntoase i consumul sistematic i endemic de alcool la ieirea din tur. (167-173)
Sub tratament eficient cu CPAP timp de 12 luni, s-a constatat scderea numrului de
accidente rutiere de la 1.6 la 1.1 pe ofer pentru accidente reale i de la 4.5 la 1.8 pe
ofer pentru situaii limit. Zilele de spitalizare pentru accidente au sczut de la 885 la 84.
(174)
IIIh.4. Tulburrile de dinamic sexual
Hipoxemia intermitent, hipogonadismul manifestat prin scderea nivelului de
testosteron, privarea cronic de somn, neuropatia autonom i situaia conflictual
ntreinut de sforit ar putea explica falimentul activitii sexuale la majoritatea
18

pacienilor cu SAHOS. Aceast complicaie fiind att de frecvent, servete la algoritmul


de diagnostic al SAHOS i de asemenea este larg folosit n discursul motivaional pentru
creterea complianei la CPAP. (175, 176)
II.h.5 Depresia
Pacienii cu SAHOS dezvolt o serie de problenme neuropsihice interrelaionate:
somnolen diurn, deficit cognitiv, depresie i deficit de relaionare, scderea calitii
vieii. Pacienii compliani la CPAP prezint ameliorri semnifivcative ale acestor
aspecte, cuantificabile pe scalele psihometrice validate actualmente. (177, 178)
II.h.6 Mortalitatea
Un studiu prospectiv pe 18 ani a artat un risc de 3 ori mai mare de mortalitate de
orice cauz la pacienii cu tulburri de ventilaie n somn fa de cei fr TVS. (179)
Un studiu recent raporteaaz un vrf de inciden particular al morii subite la
pacienii cu SAHOS: ntre miezul nopii i ora 6 AM, fa de populaia general, la care
prevalena maxim se situeaz ntre 6 AM i miezul nopii. (137)
Un alt studiu raporteaz c brbaii cu SAHOS au un risc de mortalitate de 4.58
mai marte dect cei din populaia general, iar femeile cu SAHOS de 8.07 comparativ cu
populaia general. (180)
Pacienii compliani la CPAP au acelai risc de mortalitate ca cei din populaia
general. (181, 182)

19

IV.

Sindromul metabolic (SM) : definiii, prevalen, implicaii


clinice

SM este condiia clinic prediabetic ce reunete o serie de alterri metabolice


independente care comport un risc cardiovascular crescut prin iniierea i perpetuarea
procesului aterosclerotic inflamator-degenerativ vascular, n care insulinorezistena i
hiperinsulinemia compensatorie reprezint elementul patogenic central. Studii
epidemiologice de prevalen efectuate pe diferite grupuri populaionale au demonstrat c
SM constituie un factor major de risc att cardiovascular ct i pentru diabetul zaharat.
Criteriile de diagnostic ale SM sunt enunate n tabelul III (212 215).

Tabel III. Criteriile de diagnostic ale SM


OMS 1998

NCEP-ATP III 2001


National Cholesterol
Education Program - Adult
Treatment Panel
- Scderea toleranei la glucoz
Circumferina taliei:
(glicemie jeun > 100i/sau la B>102 cm, F> 88 cm
2h postprandial > 140 mg/dl)
Tg 150 mg/dl
- cu cel puin 2 din:
HDL :B < 40 mg/dl,
- HTA (S 140 i/sau D
F < 50 mg/dl
90 mmHg)
TA 130/85 mm Hg
- TG > 150 mg/dl
Glucoza seric 110
- HDL < 35 mg/dl B, < 39
mg/dl
mg/dl F
Pentru diagnostic: cel puin
- Obezitate central (IAF trei din criteriile enunate.
> 0,9 B > 0,85 F si/sau
IMC > 30kg/m2)
- Microalbuminurie (
20 mg/min)

IDF 2004
International Diabetes
Federation
Obezitate central: talie 94
cm (B)/ 80 cm (F)
Cu 2 din urmtoarele:
- TG> 150 mg/dl (1.7
mmol/l)
HDL-cholesterol <
40 mg/dl B; < 50
mg/dl F
HTA > 130/85
mmHg
- Glicemie jeun
100
mg/dl)
sau
diagnostic anterior
de
diabet
sau
intoleran
la
glucoz

S = sistolic; D = diastolic; TG = trigliceride; B = brbai; F = femei; IAF = indice


abdomino-fesier;
Potrivit datelor din literatur, prevalena SM n populaia general adult
este estimat ntre 22 i 39% (215).

20

Modul de via are o influen puternic asupra tuturor componentelor


sindromului metabolic i, din acest motiv, accentul principal n managementul
sindromului metabolic trebuie pus pe modificarea stilului de via, supravegheat de
specialist, n particular
pe eforturile de a reduce greutatea corporal i de a crete nivelul de activitate fizic.
Hipertensiunea arterial, dislipidemia i hiperglicemia (n limitele de definiie a
diabetului) pot totui necesita un tratament medicamentos suplimentar.
IV.1. Insulinorezistena:
Metodele clasice de determinare a insulinorezistenei sunt testarea toleranei la
administrarea de glucoz (TTGO), testul rspunsului rapid la administrarea intravenoas
de glucoz, metoda clampului euglicemic hiperinsulinemic i metoda clampului
hiperglicemic. Acestea testeaz capacitatea de rspuns laprovocarea metabolic.
Metoda HOMA (Homeostasis Model Assessment) estimeaz funcia celulelor
beta (%B) i a receptorilor de insulin (sensibilitatea - %S), n condiii bazale, ca
procente raportate la valorile n populaia general. Metoda HOMA a parcurs mai multe
etape de evoluie ncepnd din 1976 (Robert Turner i Rury Holman), 1985 (David
Matthews), 1998 (Jonathan Levy), iar din 2004, este disponibil un model de calcul
informatizat (HOMA Calculator) care poate fi achiziionat de cercettori pentru
calculul %B i %S. (216-217)
IV.2. Raportul Trigliceride/HDL (TG/HDL):
Un studiu american din 2003 arat c un marker metabolic simplu (raportul
Trigliceride/HDL - TG/HDL) poate fi considerat un marker surogat de insulinorezisten,
fiind capabil de detecta sindromul metabolic cu aceeai sensibilitate i specificitate ca a
criteriului ATP III (52% sensibilitate, 85% specificitate). O valoare a TG/HDL de peste
1,8 este un marker de insulinorezisten. Ulterior, alte studii confirm valoare acestui
marker ca predictor al riscului cardiovascular (TG/HDL se coreleaz cu frecvena
cardiac ridicat n perioada de recuperare dup testarea la efort, care este un indicator al
morii subite de cauz cardiac). (217, 218)
IV.3. Hipertensiunea arterial:
Definiia hipertensiunii arteriale a suferit mai multe modificri, legate de dovezile
care asociaz riscul cardiovascular cu depirea unei anumite valori manometrice. Ghidul
JNC 7 din 2003 clasific persoanele n normotensive, pre-hipertensive i hipertensive
(219) (Tabel IV).

21

Tabelul IV. Clasificarea JNC 7 a hipertensiunii arteriale


JNC 7 Classification of Blood Pressure (BP)
Clasificare
TA Sistolic (mm Hg)
Normal
<120
Prehipertensiune
120-139
HTA stadiul I
140-159
HTA stadiul II
>160
.

TA Diastolic (mm Hg)


<80
80-89
90-99
>100

Actualmente conduita diagnostic i terapeutic urmrete ghidul Societii


Europene de Hipertensiune pentru evaluarea i tratamentul hipertensiunii arteriale (Tabel
V).
Tabelul V. Clasificarea ESH a hipertensiunii arteriale
Categorii
Sistolic (mmHg)
Diastolic (mmHg)
Optim
120
80
Normal
120-129
80-84
Normal nalt
130-139
85-89
HTA grad I (uoar)
140-159
90-99
HTA grad II (moderat)
160-179
100-109
HTA grad III (sever)
180
110
HTA sistolic izolat
140
90
Cnd TAS i TAD se ncadreaz n categorii diferite, se aplic cea mai nalt.
Tabelul VI. Valorile prag ale tensiunii arteriale la diverse tipuri de msurare
Valorile prag ale TA (mmHg) penntru definirea HTA n funcie de diferitele tipuri
de msurare
Condiii
TAs
TAd
Cabinet
140
90
Domiciliu
130-135
85
Monitorizare 24h
120-130
80
Monitorizare
130-135
85
120
70
ziua
noaptea
n evaluarea pacientului hipertensiv, un pas obligatoriu este actualmente
stratificarea riscului, n funcie de valoarea manometric i de factorii de risc asociai.

Figura 6. Stratificarea riscului n funcie de valorile tensiunii arteriale i factorii de risc


asociai
22

Tabel VII. Factori prognostici evaluai pentru stratificarea riscului la pacienii


hipertensivi
Factori de risc
Afectare de organ
Diabet
Condiii clinice
cardiovasculari folosii
int
zaharat
asociate
pentru clasificare
Glicemie
Nivelul TAS, TAD
HVS
AVC, AIT
jeun
>
126
Brbai peste 55 ani
IMT peste 0.9
IM, AP,
La 2h
Femei peste 65 ani
Microalbuminuria
Revascularizare,
postprandial
>
Fumatul
Raport albuminaICC
Dislipidemia (colesterol
crreatina B22, F3.5) 198 mg/dl
Nefropatie, IRC
250 mg/dl, HDL 40 B, 48F;
Arteriopatie
LDL 155mg%)
periferic
Istoric familial de BCV
Retinopatie
(55B, 65F)
Obezitate abdominal
(102cm B, 88 cm F)
BCV = boal cardiovascular; B = brbai; F = femei; HVS = hipertrofie ventricular stng;
IMT = indice intima-media carotide; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident
ischemic tranzitoriu; IM = infarct miocardic; AP = angin pectoral; ICC = insuficien
cardiac congestiv

SAHOS este un factor de risc independent pentru hipertensiunea arterial, fiind


considerat una din cauzele cele mai frecvente de hipertensiune arterial secundar i de
hipertensiune rezistent la tratament. Pacienii cu SAHOS pot prezenta profil non-dipper
sau invers-dipper, iar valorile tensionale diurne sunt ridicate la majoritatea pacienilor.
Mecanismele sunt legate de hipersimpaticotonie i de activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, asociate etiologic cu desaturrile nocturne i cu fragmentarea
somnului (91, 92, 107, 108).

23

III.4. Obezitatea
(226-233)
Indicele de mas corporal (IMC) sau indicele Quetelet este cel mai simplu
instrument de evaluare nutriional, fiind definit ca raportul dintre masa corporal i
ptratul taliei (kg/cm2). O valoare sub 18,5 indic subponderalitate, ntre 18,5 i 25 este
considerat normal, 25 i 30 supraponderalitate, iar peste 30 obezitate. IMC singur nu
reflect exact statusul nutriional al unei persoane.
Estimarea compoziiei corporale capt actualmente noi semnificaii n cele mai
diverse patologii. Masa adipoas reprezint 25% din masa corporal total. Masa slab
(75%) conine trei sferturi ap i un sfert proteinele i mineralele din corp (masa uscat
slab sau masa celular, reprezentnd 25% din masa corporal). Compoziia corporal
poate fi estimat prin mai multe tehnici. Metodele antropometrice utilizeaz pliuri i
circumferine pe care le combin n modele statistice de predicie a densitii corporale,
din care poate fi dedus masa adipoas prin formule de calcul. Cntrirea hidrostatic se
bazeaz pe principiul lui Arhimede pentru calcularea aceleiai densiti corporale. Aceste
metode sunt supuse unui mare numr de erori. Cea mai exact metod de evaluare a
compoziiei corporale o reprezint evaluarea izotopic ce folosete diluia deuteriului sau
estimarea potasiului total cu o sond de scintilaie, potasiul fiind un marker al spaiului
celular. Folosirea metodelor izotopice este limitat de accesibilitatea lor. Dual energy Xray absorptiometry, DXA (numit i DEXA) este comun citat ca standard de aur pentru
evaluarea compoziiei corporale, utiliznd dou fascicule de raze X, cu substracia
computerizat ulterioar a amsei grase. Impedanmetria bioelectric (BIA) este o metod
mai puin exact, dar mai accesibil care estimeaz procentul de mas adipoas, mas
slab uscat i ap prin msurarea impedanei la trecerea unui mic curent electric prin
corp.
Adipozitatea visceral poate fi estimat computer tomografic. Cele mai multe
evidene indic o bun corelaie ntre procentul de esut adipos (estimat prin metode
antropometrice i prin bio-impedan) i severitatea SAHOS. Procentul de esut adipos
poate chiar s contribuie predicia riscului pentru SAHOS, mbuntind probabilitatea
pretest. Adipozitatea visceral determinat computer tomografic pare s prezic riscul
pentru SAHOS mai exact dect IMC sau procentul adipos general. Aceste date confirm
superioritatea procentului adipos i a estimrii adipozitii viscerale fa de antropometria
obezitii generale i cervicale n predicia riscului pentru SAHOS i a gravitii sale. Ca
o excepie, la pacienii hemodializai, procentul adipos estimat DXA nu se coreleaz cu
riscul pentru SAHOS, fapt explicabil prin influena hemodializei asupra compoziiei
corporale.
Distribuia apei corporale este alterat n SAHOS. Pacienii cu SAHOS prezint
hipertensiune pulmonar nocturn i de efort. Aceste creteri periodice repetitive de
presiune arterial pulmonar, mpreun cu eliberearea de peptid natriuretic atrial,
alterarea activitii renin-angiotensin-aldosteron i nivelele cresute de endotelin
24

contribuie la modificarea distribuiei fluidelor la pacienii cu SAHOS, care explic


poliuria, edemele periferice i hemoconcentraia.
III.5. Sedentarismul
Activitatea fizic, estimat n termeni de intensitate, frecven i durat, reunete
micrile voluntare care cresc cheltuiala energetic. Exerciiul fizic semnific micrile
corporale planificate i repetitive realizate pentru a testa, dezvolta sau menine
aptitudinile fizice. Noiunea de sport prezint nuane culturale de la dimensiunea
competiional la cea de divertisment. Cheltuiala energetic pentru activitatea
profesional depinde de categoria profesional. Activitile domestice pot cntri mult
n valoarea final a cheltuielilor energetice cotidiene, mai ales la persoanele vrstnice.
(233)
Evaluarea activitilor curente (activiti ale vieii cotidiene sau activities of daily
living - ADL) a ctigat interes datorit relaiei strnse dintre sedentarism,
dizabilitate i mortalitate. Faptul c activitatea fizic regulat ntrzie instalarea
unor boli cronice ca ateroscleroza sau osteoporoza este acum recunoscut. n plus, la
bolnavii cu afeciuni cardio-metabolice cronice, respiratorii, neurologice i
reumatologice, pstrarea mobilitii zilnice i exerciiul fizic terapeutic sistematic
ncetinesc evoluia bolii ctre pierderea autonomiei fizice i cresc supravieuirea.
(233, 234)
La pacientul respirator cronic, limitarea activitii zilnice reflect decondiionarea
i simptomele limitante ca dispneea. Inactivitatea n sine contribuie la progresia
decondiionrii i agravarea dispneei. Dei inactivitatea este privit ca o cauz a bolii, ea
contribuie la progresia invaliditii.
Literatura recomand ca standard de aur n evaluarea ADL observaia direct
sau evaluarea consumului energetic (metoda cu ap dublu marcat sau calorimetrie).
(235) Observaia direct este consumatoare de timp i de personal i implic urmrire
individual, nu de grup. Calorimetria i evaluarea consumului energetic cu ap dublu
marcat, pe lng costurile ridicate, nu iau n calcul factori ca eficiena micrilor i
distribuia temporo-spaial a activitilor. De aceea aceste metode nu sunt fezabile n
practica medical curent sau n studii pe grupuri mari. (235)
Chestionarele i jurnalele de activitate fizic au avantajul c sunt metode ieftine i
uor de aplicat, ceea explic popularitatea lor n practic i cercetare. Totui, acurateea
lor depinde de mai muli factori cum ar fi capacitatea mnezic a pacientului.
Detectori de micare (236 239)
Obiectivarea mobilitii pacienilor cu boli cronice asociate cu dizabilitate i
sedentariesm este realizabil prin nregistrarea micrilor efectuate de acetia ntr-un
interval de timp. Detectorii de micare sunt podometre (sau pedometre), care msoar
numrul de pai i accelerometre, care nregistreaz acceleraia corpului ntr-o ax de
micare sau n mai multe axe.

25

Podometrele sunt instrumente mici, ieftine i simple, purtate de obicei la cureaua


pantalonilor, care conin un sistem mecanic ce oscileaz cu micrile oldului n mers,
activeaz un contact electric i nregistreaz un impuls la fiecare pas. Sunt concepute
aadar s nregistreze micrile verticale, deci sunt susceptibile s nregistreze erori n
plus (nregistreaz ca pai alte tipuri de micri verticale ca ridicarea de pe scaun) sau n
minus (omit micri de amplitudine mic). Utilizarea podometrelor a fost promovat
pentru a combate sedentarismul n populaia general, 10 000 de pai pe zi find o valoare
reprezentativ pentru un stil de via sntos. Popularitatea acestor instrumente se
datoreaz uurinei purtrii lor i a citirii datelor, ns pacienii trebuie s-i noteze
rezultatele zilnice n cazul nregistrrii pe mai multe zile. n plus, sunt oferite doar date
referitoare la numrul de pai i distana estimat, nefiind luate n calcul timpul alocat
diverselor activiti, intensitatea efortului i obiceiurile zilnice personale. Comparaia
ntre podometru i un accelerometru uniaxial relev diferene semnificative ntre numrul
de pai nregistrai cu cele dou dispozitive, podometrul fiind mai puin sensibil la
micri.
Accelerometrele sunt instrumente mai avansate care permit cuantificarea cantitii
i a intensitii activitii motorii. Ele pot nregistra continuu date pe o perioad lung de
timp fr interferen cu obiceiurile subiectului. Accelerometrele pot fi uniaxiale sau
multiaxiale. Cele uniaxiale detecteaz acceleraia ntr-o singur dimensiune, putnd omite
micri cu poziie static a trunchiului (ciclism). Informaia este comparabil cu cea
oferit de podometre, dar se detecteaz micri mai fine i se red patternul motor n
timp. Instrumentele multiaxiale detecteaz micri n mai multe planuri, unele fiind
capabile s redea o varietate de poziii corporale i stereotipuri motorii, fiind denumite i
monitoare de activitate. Dezavantajele constau n preul ridicat, necesarul expertizei
tehnice i al unui program de citire a datelor, nregistrarea de artefacte de vibraie. Toate
detectoarele de micare omit activitile trenului superior/ inferior neimplicat n
msurtoare.
IV.6. Evaluarea riscului
Diagrama de estimare a riscului SCORE este conceput n scopul facilitrii
evalurii riscului unor persoane aparent sntoase. Pacienii care au avut un eveniment
clinic, de tipul unui sindrom coronarian acut sau AVC, care au diabet zaharat tip 2 sau 1
cu microalbuminurie, sau nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, au un
risc foarte nalt i se calific automat pentru evaluarea i managementul intensiv al
factorilor de risc.(Figura 7)
Sistemul SCORE estimeaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment
aterosclerotic fatal, indiferent dac este vorba de un infarct miocardic, accident vascular
cerebral, anevrism de aort sau altele. Sunt incluse toate codurile din Clasificarea
Internaional a Bolilor (International Classification of Diseases, ICD) care pot fi n mod
rezonabil presupuse a avea o cauz aterosclerotic. Majoritatea celorlalte sisteme
apreciaz numai riscul de boal coronarian.
26

Figura 7. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu


risc nalt de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune
arterial sistolic i colesterol total. Societatea European de Cardiologie (The European
Society of Cardiology)
Riscul va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin boli cardiovasculare este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceastaeste n cretere. La
orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este
discutabil deoarece, n final, mai multe femei dect brbai decedeaz prin boala cardiovascular.
Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ ntrziat cu 10 ani.
Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la subiecii sedentari sau obezi, n
special la cei cu obezitate central, cei cu istoric familial de boli cardio-vasculare
premature, cei cu statut social deficitar, subiecii cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai
mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu
persoanele nediabetice, cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute
ale trigliceridelor, subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de
exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu,
la ecografia carotidian sau la examenul CT.
27

Avantajele utilizrii diagramei de estimare a riscului SCORE sunt multiple. Este


un instrument intuitiv, uor de utilizat. Ia n considerare natura multifactorial a bolilor
cardio-vasculare. Estimeaz riscul pentru toate bolile cardio-vasculare
aterosclerotice, nu numai pentru BC. Permite un management flexibil dac nu poate fi
atins nivelul ideal al unui factor de risc, riscul total poate fi totui redus prin reducerea
altor factori de risc. Permite o evaluare mai obiectiv a riscului n timp. Stabilete un
limbaj comun din punct de vedere al riscului pentru clinicieni. Arat modul de cretere a
riscului cu vrsta. Noua diagram pentru riscul relativ ajut la ilustrarea modului n care
o persoan tnr cu risc absolut sczut poate avea un risc relativ substanial mai mare i
reductibil.
IV.7. Prevenia
Persoanele cu riscul cel mai nalt au cel mai mult de ctigat din managementul
factorilor de risc. Dei astfel de persoane au cel mai mult de ctigat, majoritatea
deceselor dintr-o comunitate provin din grupul indivizilor cu nivele reduse ale riscului,
deoarece acesta este mai numeros comparativ cu cel al persoanelor cu risc nalt care, n
mod paradoxal,
dezvolt mai puine evenimente n termeni absolui Paradoxul Rose.40 Din acest motiv,
strategia pentru persoanele cu risc nalt trebuie completat de msuri de sntate public
pentru a reduce, pe ct este posibil, nivelele populaionale a factorilor de risc i a
ncuraja un mod sntos de via. Clinicienii trateaz persoane (i nu factori de risc
individuali) al cror risc cardiovascular reflect, de obicei, efectele combinate a mai
multor factori de risc care pot interaciona, uneori amplificndu-se reciproc. Dei
clinicienii solicit frecvent desemnarea unor valori limit de la care s nceap
interveniile, acest lucru este problematic deoarece riscul este o variabil continu i nu
exist un parametru precis pornind de la care, de exemplu, s fie indicat n mod automat
un anumit medicament. Aceast problem este abordat mai n detaliu, deoarece exist
problema modului de consiliere a persoanelor tinere cu risc absolut redus, dar cu risc
relativ nalt, precum i faptul c toate persoanele vrstnice vor avea n cele din urm un
risc nalt de deces i pot fi supraexpuse tratamentelor medicamentoase.
Obiectivele globale ale preveniei cardiovasculare sunt reducerea mortalitii i
morbiditii la persoanele cu risc absolut nalt i asistarea persoanelor cu risc absolut
redus n a-i menine acest status, printrun mod sntos de via. Aici i gsesc utilitatea
diagramele de evaluare a riscului dac, de exemplu, TA este dificil de controlat n
totalitate, riscul total poate fi totui redus prin oprirea fumatului sau poate prin reducerea
i mai marcat a nivelului colesterolului.
Dei limitele pentru riscul cardiovascular total sunt arbitrare, valorile int pentru
factorii de risc individuali ridic i mai multe probleme prin aceea c vor fi ntotdeauna
subiect de disput, nu sunt ntotdeauna posibil de atins i, fapt demn de menionat, par s
promoveze o abordare a preveniei axat pe un singur factor.
Persoanele cu risc maxim au cel mai mult dectigat din eforturile de prevenie i
pe acest fapt se bazeaz urmtoarele prioriti: Pacieni cu boala cardio-vascular
aterosclerotic instalat; persoane asimptomatice cu risc crescut de boli cardio-vasculare
28

prin factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de boli cardiovasculare (risc de deces prin boal cardio-vascular 5% la 10 ani), diabet zaharat de tip
2 i de tip 1 cu microalbuminurie i cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales
dac se asociaz cu afectarea organelor-int; rude de gradul I ale pacienilor cu boli
cardio-vasculare aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt.
Obiectivele preveniei bolilor cardio-vasculare sunt de a ajuta persoanele cu risc
sczut de boal cardio-vascular s i menin acest status pe tot parcursul vieii, i de a
le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc.
Pacienii trebuie s ating caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:
absena fumatului, alegerea unei alimentaii sntoase, activitate fizic (30 de minute de
activitate moderat pe zi), IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii centrale, TA <140/90
mmHg, colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl), LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115
mg/dl), glicemie.
Prevenia are ca obiectiv obinerea unui control mai riguros al factorilor de risc la
pacienii cu risc nalt,mai ales la cei cu boal cardio-vascular instalat sau cu diabet:
tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil, colesterol total <4,5
mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155mg/dl), dac acest lucru este posibil,
LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~ 80
mg/dl), dac acest lucru este posibil, glicemie jeun <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) i HbA1c
<6,5%, dac acest lucru este posibil.
Trebuie s se ia n considerare un tratament medicamentos cardioprotector la aceti
pacieni cu risc nalt, mai ales la cei cu boal aterosclerotic instalat.
n general, o persoan de vrst medie cu un risc de deces prin boli cardiovasculare 5% la 10 ani este considerat ca aparinnd grupei de risc nalt. Examinarea
datelor FINRISK MONICA (care au contribuit n mod substanial la diagramele SCORE
pentru populaiile cu risc nalt) sugereaz faptul c riscul echivalent de boli cardiovasculare totale (fatale + non-fatale) este cu aproape 10% mai mare la pacienii mai tineri
de sex masculin, i mai redus la femei i la persoanele n vrst. Probabilitatea de a
necesita tratament medicamentos suplimentar crete direct proporional cu riscul.

Prezena SM presupune un risc crescut pentru apariia unui spectru larg de


afeciuni, riscul cardiovascular i cel de apariie a diabetului zaharat fiind dintre cele mai
extensiv studiate. Fiecare element din componena SM este, n fapt, un factor care poate
determina un risc cardiovascular crescut, dar totodat este important de discutat riscul
cardiovascular global la aceti pacieni. Mai mult, elemente ale SM care nu se regsesc n
criteriile de definiie (statusul proinflamator i protrombotic, rezistena la insulin) sunt
determinani ai riscului cardiovascular.

2. PARTEA PERSONALA
29

1.Motivaia i obiectivul studiului

Dintre tulburrile de ventilaie nocturn, sindromul de apnee-hipopnee obstructiv


n somn (SAHOS) se asociaz cel mai strns cu sindromul metabolic, fcnd parte din
constelaia de factori de risc cardiovasculari al cror element central este rezistena la
insulin. Pn n prezent, raportrile referitoare la corelaia SAHOS sindrom metabolic
s-au referit la anumite aspecte clinice i biologice (obezitate abdominal, hipertensiune,
dislipidemie, diabet). Sunt destul de rare raportrile care s cuprind simultan toate
criteriile actuale de diagnostic ale sindromului metabolic pe loturi mari de pacieni care
s fie inclui n studii pe criterii omogene de selecie. (241)
Terapia prin CPAP (continuous positive airway pressure) reprezint standardul de
aur pentru tratamentul SAHOS, beneficiile incluznd reducerea riscului cardio-vascular,
creterea supravieuirii i ameliorarea somnolenei i a disfunciilor psiho-sociale.
n ciuda acestor efecte pozitive, muli pacieni rmn noncompliani la CPAP
(ntre 30 i 80%). (242)
Dac n privina reducerii somnolenei, a ameliorrii tulburrilor metabolice i a
controlului valorilor tensionale exist dovezi certe, efectul complianei la CPAP asupra
scderii ponderale i creterii activitii fizice rmne controversat: unele studii nu
raporteaz creteri ale activitii fizice sau scderea greutii corporale, n timp ce alte
studii raporteaz chiar cretere ponderal sub CPAP. (243-245)
Scopurile studiului de fa sunt:
S calculeze prevalena sindromului metabolic i a componentelor sale la un grup
mare pacieni cu SAHOS adresai unui singur laborator de Somnologie,
comparativ cu pacienii adresai Laboratoarelor de Somnologie la care SAHOS
este absent.
S studieze corelaia dintre componentele sindromului metabolic i anumite
caracteristici clinice ale pacienilor cu SAHOS
S analizeze efectul tratamentului SAHOS asupra componentelor sindromului
metabolic i asupra unor condiii asociate (sedentarism)
-

2.Material, metode

2.a. Tipul studiului: prospectiv, pe durata a doi ani i 6 luni, observaional. Evaluarea
parametrilor clinici, metabolici i poligrafici/polisomnografici s-a efectuat la momentul
diagnosticului, la 3 luni, 6 luni i 1 an.
2.b.Pacieni:
Din cei 587 de pacieni adresai laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR
Galai n anii 2007 2010 care au beneficiat de poligrafie cardio-respiratorie n somn, am
inclus n studiu un numr de 335 de pacieni, la care s-au ndeplinit urmtoarele condiii:
30

Traseele de poligrafie sau polisomnografie au ndeplinit criteriile de calitate


pentru interpretare corect
S-au putut efectua: anamneza, chestionare de somnolen, examenul fizic,
msurarea repetat a tensiunii arteriale, analize de laborator pentru
diagnosticul sindromului metabolic, evaluarea instrumental a activitii fizice
Au revenit la control la 3 luni, la 6 luni i la 1 an pentru bilan clinico-biologic
Au semnat consimmntul informat pentru includerea n studiu

2.c. Adresarea pacienilor:


Pacienii au fost aresai laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR Galai
pentru suspiciunea de tulburare ventilatorie n somn, bazat pe:
- Anamnez: pacient somnolent/ victim unui accident casnic sau de main
prin adormire/ care acuz sufocare n somn, nicturie, transpiraii nocturne,
cefalee la trezire, tulburri de memorie, sforit puternic cu pauze/ apnei n
somn sau cianoz n somn atestate de anturaj
- Examen fizic: obezitate, faringe ngust, obstrucie nazal
- Complicaii cardiometabolice: hipertensiune arterial (HTA) eventual
refractar, profil non dipper, insuficien cardiac refractar, aritmii recurente
sub tratament
Cei 335 de pacieni au fost adresai de ctre urmtoarele specialiti:
- Medic de familie: 121 pacieni
- Autoadresai: 96 pacieni
- Cardiolog: 26 pacieni
- Diabetolog: 25 pacieni
- Internist: 24 pacieni
- Pneumolog: 20 pacieni
- ORL: 13 pacieni
- ATI/chirurg: 9 pacieni
- Psihiatru: 1 pacient
2.d Diagnosticul de sindrom de apnee-hipopnee obstructiv n somn
Diagnosticul s-a bazat pe suspiciunea clinic elaborat pe anamnez i examenul
fizic i pe nregistrarea parametrilor fiziologici n somn (poligrafie sau polisomnografie
complet).
Diagnosticul de sindrom de apnee-hipopnee tip obstructiv n somn a fost
stabilit n prezena a peste 5 pauze respiratorii pe ora de somn sau scderi de flux
respirator cu 50% pe ora de somn, cu desaturare semnificativ (scderea SaO2 cu 4%)
sau microtrezire, la pacient simptomatic (somnolen peste 8/24 Epworth sau alte
simptome sugestive din cele amintite anexele 1 i 2).
Gravitatea SAHOS: s-au adoptat limitele validate internaional pentru clasificarea
SAHOS n 3 grade de severitate:
- IAH ntre 5 i 15 /h: SAHOS uor
- IAH ntre 25 i 30/h: SAHOS mediu
- IAH peste 30/h: SAHOS sever
Din cei 335 de pacieni inclui n acest studiu:
31

- 315 pacieni au fost explorai prin poligrafie cardio-respiratorie


- 20 prin polisomnografie complet supravegheat.
Poligrafia cardio-respiratorire s-a efectuat cu ajutorul unui aparat portabil
(SOMNOcheck Effort, 2005, Weinmann, Germania) cu urmtoarele canale (Fig. 1):
- senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de
vibraii inclus
- centur toracic i abdominal cu cristal piezoelectric pentru
detectarea efortului respirator toraco-abdominal
- senzor de poziie (capsul cu mercur)
- pulsoximetru
Fig. 1. Poziia transductorilor la poligraful cardio-respirator SOMNOcheck Effort;
pacientei i se explic necesitatea ndeprtrii lacului de unghii nainte de nceperea
nregistrrii, pentru buna funcionare a pulsoximetrului (fotografie cu acordul
pacientei)

Pacienii au fost explorai prin poligrafie n cursul internrii (105 de pacieni) sau
n sistem ambulatoriu (230 pacieni). Pentru pacienii explorai n ambulatoriu, s-a
setat data pornirii i opririi automate a nregistrrii, iar pacienii au fost instruii
asupra montrii senzorilor la culcare, rezultatele fiind interpretate a doua zi (Fig.2:
pacienta a fost instruit s ndeprteze lacul de unghii, care interfer cu captarea

32

transcutan corect a SaO2). Unul din poligrafe a fost instalat la Spitalul CFR Galai
n decembrie 2007, al doilea n ianuarie 2010.
Fig. 2 Aspectul grafic al nregistrrii cu poligraful SOMNOcheck Effort
Pagina reprezint o epoc de 5 minute n care sunt redate de sus n jos: curba
fluxului respirator, micrile toracice, abdominale, sforitul, oximetria, frecvena
cardiac periferic, poziia n somn

*se remarc dou erori: absena semnalului la transductorul abdominal (centur


deplasat) i lipsa validrii automate a apneilor obstructive de ctre softul aparatului
(eroare
temporar a programului)
Polisomnografia complet video-supravegheat a fost indicat n urmtoarelre
cazuri:
- la pacienii cu simptome sugestive (somnolen, tulburri respiratorii
n somn ) la care poligrafia cardio-respiratorie a nregistrat sub 5
evenimente pe or
- la pacienii cu tulburri neurologice (micri involuntare, senzaii
patologice asociate somnului)
- la pacienii cu tulburri ventilatorii grave (SaO2 sub 90% diurn, SaO2
minim nocturn sub 60%, timpul cu SaO2 sub 85% peste jumtate
din noapte) care necesitau supraveghere nocturn n timp real pentru
titrarea tratamentului
Polisomnografia complet video-supravegheat s-a efectuat cu ajutorul
sistemului SomnoLab Wenmann version 2.1, 2005, Germania, care cuprinde:
- senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de vibraii
inclus
- centur toracic i abdominal cu cristal piezoelectric pentru
detectarea efortului respirator toraco-abdominal
- senzor de poziie (capsul cu mercur)
- pulsoximetru
- 2 canale pentru electroencefalogram (EEG)
33

1 canal electrocardiogram(ECG)
1 canal electrooculogram (EOG)
1 canal electromiogram (EMG) mentonier, 1 canal EMG tibial
1 canal de comunicare cu sistemul de ventilaie noninvaziv
Microfon
Senzor de infraroii
Camer video

Polisomnografia s-a efectuat cu internare, pacientul fiind supravegheat din camera de


comand de asistent. Polisomnograful a fost istalat n camer izolat la spitalul CFR n
ianuarie 2009. Traseul a fost validat manual i interpretat ulterior conform standardelor
internaionale n vigoare (Fig. 3).
Fig. 3. Aspect grafic al nregistrrii polisomnografice
O epoc neurologic (30 sec) conine cele dou canale EEG, canalul EOG,
canalele EMG, canalul ECG i opional pletismograma
O epoc respiratorie (2 minute) conine: fluxul respirator, efortul toracic i
abdominal, saturaia oxigenului, sforitul, frecvena cardiac, poziia corpului

Microtrezire
Apnee
obstructiv

Desaturare

2.e.Explorarea metabolic:
-

Metabolismul glucidic: Pacienii au beneficiat de evaluarea glicemiei jeun,


iar cei cu valori peste 100 mg/dl au beneficiat i de testarea toleranei la 75 g
glucoz oral (n afar de persoanele peste 70 ani i i diabeticii cunoscui, la
care s-a recoltat glicemia la 2h postprandial). Criteriile de diagnostic pentru
tulburrile de glicoreglare sunt cuprinse n tabelul II.
La pacienii cu tulburri de glicoreglare, s-a indicat msurarea hemoglobinei
glicozilate HbA1C
La pacienii cunoscui cu diabet zaharat, la care HbA1C a avut valori
patologice (peste 6.5% , s-a fectuat urmrirea profilului glicemic pe 24 h,
34

aproximativ 5 valori jeun i 3 postprandiale, la orele: 6, 8, 12, 14, 18, 20, 24,
3).
La un numr mic de pacieni s-a monitorizat timp de 72 h glicemia cu ajutorul
sistemului GlucoDay-S (A. Menarini Diagnostics, Florence, Italy) cu scopul
de a urmri evoluia curbei glicemice sub tratamentul pentru SAHOS. Datele
nu sunt incluse n prelucrarea statistic final, grupul de pacieni find restrns.

Tabel II. Criteriile de diagnostic pentru tulburrile de glicoreglare (IDF 2004)

Categorie clinic

Valori

Normal

70 100 mg/dl

IFG (impaired fasting glucose):


tulburare de glicoreglare jeun

100 125 mg/dl

IGT (impaired glucose tolerance):


Scdeea toleranei la glucoz oral

ntre 140 i 180 mg/dl la 2 ore dup


glucoz sau postprandial

Diabet zaharat

Glicemie jeun peste 126 mg/dl


Sau peste 180 mg/dl la 2h
Sau orice valoare peste 200mg/dl

Metabolismul lipidic: pacienii au beneficiat de msurarea colesterolului


total, a trigliceridelor serice i a fraciunii HDL. Fraciunea LDL s-a calculat
prin formula Friedwald (colesterol total HDL TG/5) la pacienii cu
trigliceride sub 400 mg/dl sau a fost msurat direct n caz contrar.

Tabel III. Valorile normale ale fraciunilor lipidice serice (NCEP ATP III) (213)

35

Fraciune lipidic
Colesterol total
150 - 200
200239
240

Semnificaie
Normal
Grani
Crescut

LDL-colesterol
< 100
100129
130159
160189
190

Optimal
Normal-nalt
Grani
Crescut
Foarte crescut

HDL-colesterol
< 40
< 30

Sczut
Foarte sczut

Trigliceride
< 150
150199
200499
500

Optimal
Normal-nalt
Crescute
Foarte crescute

Evaluarea metabolic (glicemie i profil lipidic) s-a efectuat la vizita iniial, la 3


luni, la 6 luni i la 1 an.
Evaluarea complet a fost posibil la 3 luni la 321 pacieni, la 6 luni la 298
pacieni i la 1 an la 274 pacieni.
2.f. Msurtori antropometrice:
Pacienii au beneficiat de msurarea perimetrului gtului la nivelul membranei
cricotiroidiene, msurarea perimetrului abdominal la nivelul ombilicului i calcularea
indicelui de mas corporal (IMC) egal cu raportul greutate talie 2 (kg/m2 ). Valorile de
referin sunt redate n tabelul III.

Tabel III. Valorile de referin pentru indicii antropometrici utilizai n urmrirea


bolnavilor cu apnee n somn

36

Indice
Perimetrul gtului (cm)
Perimetrul abdominal (cm)
Indicele de mas corporal (kg/m2 ).

Valori
Femei: patologic peste 41 cm
Brbai : patologic peste 43 cm
Femei: patologic peste 94 cm
Brbai : patologic peste 88 cm
Normal: 18.5 24.9 kg/m2
Supraponderal: 24 -29.9 kg/m2
Obezitate gr. I: 30 34.9 kg/m2
Obezitate gr. II: 35 - 40 kg/m2
Obezitate gr. III: peste 40 kg/m2
Obezitate morbid: peste 45 kg/m2

2.g. Msurarea tensiunii arteriale


Msurarea tensiunii arteriale s-a realizat n momentul primei consultaii, n
momentul montrii aparatului de studiu al somnului i la vizita pentru interpretarea
datelor de poligrafie/polisomnografie (n decubit i eznd, la ambele brae, dup 5
minute de repaus; n completare s-a verificat i rspunsul postural la pacieni peste 70 ani,
diabetici, pacieni sub medicaie sau care acuzau vertij ortstatic). Media acestor
nregistrri a fost considerat tensiunea arterial iniial.
Valoarea tensiunii arteriale a fost msurat i la controlul de la 3 luni, 6 luni i un
an.
Valorile normale sunt cele recomandate de ESC-ESH.
La pacienii cu indicaii, s-a monitorizat tensiunea arterial pe 24 de ore cu
sistemul BTL- 08 ABPM set.Indicaiile au constat n: vertij, sincop, hipertensiune de
halat alb, controlul tensiunii arteriale sub medicaie. Din cei 336 de pacieni,
monitorizarea ABPM s-a efectuat la 45.
2.h. Evaluarea somnolenei s-a realizat cu ajutorul scalei de 24 de puncte Epworth, un
punctaj pentru somnolen mai mare de 8 fiind considerat la limita cu normalul, iar 10
patologic (anexa 1).
2.i Indicaia de CPAP i urmrirea pacienilor sub CPAP:
Pacienii simptomatici (somnolen, sforit, pauze respiratorii acuzate
sau atestate) cu un indice de apnee-hipopnee (IAH) peste 5 pe ora de somn au
beneficiat de indicaie de CPAP. Indicaia de CPAP s-a bazat pe IAH, prezena
simptomatologiei i absena contraindicaiilor locale sau generale.
Prescrierea presiunii eficace s-a efectuat prin:
- titrare automat: 2 nopi de titrare cu un aparat de presiune pozitiv
autoreglat (SomnoSmart2 Weinmann Germania; presiune 4 12 mBar) sub
control poligrafic.
sau
- titrare manual supravegheat polisomnografic (1 noapte).
37

Presiunea eficient a fost considerat cea mai mic presiune care reduce i
menine evenimentele obstructive sub 10 pe or.
Toi pacienii au primit indicaii similare cu privire la folosirea i ntreinerea
aparatului i mtii de CPAP.
Costul ventilaiei noninvazive la domiciliu a fost integral suportat de pacient, cu
cteva excepii (cazuri sociale pentru care firma prestatoare a efectuat contracte speciale).
Mtile au fost tip masc nazal, cu dou excepii: o masc narinar i una facial
la pacieni cu particulariti anatomice ale feei. Aparatele folosite de pacieni au fost:
- CPAP: CPAP 20e (Weinmann), Sleep Cube (De Vilbiss)
- APAP: Somno Smart 2, Weinmann
- BiPAP: Good Knight 416, Puritan-Bennett
Compliana la CPAP a fost definit ca folosirea terapiei pentru mai mult de 4 ore
pe noapte, peste 70% din nopi). Datele de complian au fost extrase din softul aparatelor
de CPAP.
Urmrirea pacienilor s-a efectuat prin control medical la 3 luni, la 6 luni i la un
an i prin suport tehnic la domiciliu din partea firmei prestatoare.
Controlul medical periodic a urmrit statusul ponderal, sipmptomatologia (n
special somnolena), efectele adverse la CPAP, controlul poligrafic al eficienei CPAP,
iar dac au existat variaii ponderale importante (peste 10 kg), s-a efectuat din nou
nregistrarea de diagnostic. n plus, la controlul medical periodic s-au efectuat explorrile
metabolice i s-a msurat tensiunea arterial.
2.j. Tratamentul condiiilor asociate: Pacienii compliani i cei noncompliani la
CPAP au primit tratament farmacologic i intervenii educaionale similare pentru
condiiile asociate (hipertensiune, diabet, dislipidemie etc).
2.k. Activitatea fizic zilnic a fost evaluat cu ajutorul unui pedometru de centur
(Kasper- Richter, Germania) care a fost purtat timp de o sptmn la evaluarea iniial,
la 3 luni, la 6 luni i la 1 an.
2.l. Etic:
Studiile menionate au respectat cele patru principii ale cercetrii medicale i
anume:
- principiul interesului i beneficiului: datele obinute sunt susceptibile de a
furniza informaii utile n ceea ce privete diagnosticul i terapia afeciunilor
studiate, care integrate cu alte cunotine existente la ora actual pot contribui
la eficientizarea actelor medicale de care beneficiaz aceti pacieni.
-

principiul inocuitii cercetrii: nu au fost aduse prejudicii fizice,


psihologice sau de alt natur i nici nu au existat constrngeri. Efectuarea
acestor studii nu a presupus creterea riscului medical.

38

principiul respectrii persoanei: S-a efectuat o informare specific a


pacienilor cu privire la afeciunile de care sufer i la beneficiile explorrilor
i tratamentelor propuse. Au fost utilizate doar documentele medicale ce
prezentau o fi de consimmnt informat privind utilizarea datelor medicale.
n plus, datele utilizate au fost tratate ca avnd un caracter privat i
confidenial i nu au fcut referire la aspecte susceptibile de a aduce prejudicii
imaginii persoanei.

principiul echitii: avnd n vedere absena practic a riscurilor pentru


pacienii inclui n studiile prezentate, considerm c cercetarea efectuat
respect principiul echitii.
Pacienii inclui n studiu au acceptat prin semnarea
consimmntului informat participarea la studiu, iar comisia de etic a
Spitalului CFR Galai a aprobat n decembrie 2007 nceperea studiului.
2.m. Prelucrarea statistic a datelor
Datele provenite din anamnez, examenul fizic i documentele medicale ale
pacienilor au stat la baza constituirii unei baze de date a crei structur a fost prezentat
n cadrul seciunii Material i metod.
Analiza statistic a fost efectuat utiliznd aplicaia software dedicat SPSS 11.5
i programul Excel 2000. S-au calculat parametrii statistici descriptivi brui pentru toate
variabilele la care aceast abordare a fost considerat potenial util valoarea medie,
deviaia standard (DS), valoarea median, modulul, valoarea minim i maxim pentru
variabilele numerice de tip continuu i frecvena pentru cele categoriale.
Pentru evidenierea unor eventuale diferene statistic semnificative privind
subgrupurile generate n cadrul lotului de studiu au fost utilizate urmtoarele teste
statistice : t-student, one-way ANOVA pentru variabile de tip continuu normal
distribuite, Wilcoxon sum-of-ranks pentru variabile cu distribuie diferit de cea
gaussian.
Probabilitatea apariiei unui anumit tip de rspuns a fost evaluat cu ajutorul odds
ratio (OR), cu definirea intervalului de confiden 95 % (CI 95%), iar comparaia ntre
frecvene pe grupuri cu autorul testului chi ptrat ( 2).
Corelaiile ntre seturi de date s-a efectuat cu ajutorul coeficientului de corelaie
Pearson r.
n cazul n care s-a pus problema raportrii unei diferene ntre grupuri, s-a
raportat valoarea acestei diferene (pentru variabile de tip continuu) cu intervalul de
ncredere 95% i pragul de semnificaie atins, precum i testul statistic utilizat (NS =
prescurtare pentru nesemnificativ).

- 3.Rezultate:

39

Am inclus n studiu un numr de 335 de pacieni adresai Laboratorului de


Somnologie al Spitalului CFR Galai, la care am urmrit n perioada decembrie 2007
mai 2010 parametrii descrii la Material i metode.
3.a.Populaia studiat
Vrsta medie n grupul total de 335 pacieni a fost 52,3 11,9 ani. n grup au existat
55 femei i 280 brbai (fig. 4).
Testul 2: 2 = (55-1167)/117 + (280-167)/167 = 0,8 , valoare mai mic dect cea de
3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nul,
aadar distribuia pe sexe nu este semnificativ.
Fig. 4. Repartiia pe sexe a lotului ntreg de pacieni

TOTALPACIENTI
FEMEI
16%

BARBATI
84%

La 235 din cei 335 de pacieni a fost prezent diagnosticul de SHAOS. Restul de
100 pacieni au avut un index de apnee hipopnee sub 5 pe ora de somn, deci la aceti
pacieni s-a exclus sindromul de apnee n somn de tip obstructiv sau central.
Grupul cu SAHOS :
n grupul cu SAHOS (235 pacieni) au fost 22 de femei i 213 brbai, vrsta
medie a fost 53.1 8.4, IAH mediu de 40.6 23.9/h, scorul mediu de somnolen de
16.2 5.1 puncte pe scala Epworth, IMC mediu 33.1 5.47kg/m2, perimetrul mediu al
gtului de 44.6 2.75 cm, iar cel abdominal de 115 12.5 cm. Figura 5 reddistribuia
IAH pe grupe de vrst.

Fig. 5. Distribuia IAH n funcie de vrst

40

15

IAH

10

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

VARSTA
Din cei 235 de pacieni cu SAHOS :
40 fost diagnosticai cu SAHOS usor (IAH 9.15 3.16/h); 4 femei , 36 brbai

48 cu SAHOS mediu, (IAH 21.8 4.5/hb); 8 femei, 40 brbai

147 cu SAHOS sever, IAH (55.4 17.1/h), 10 femei, , 137 brbai

Se observ proporia remarcabil a pacienilor cu SAHOS sever (63%), ceea ce


corespunde cu datele communicate n literatur (59). Figura 6 red repartiia pe categorii
de gravitate a pacienior cu SAHOS.
Testul 2: 2 = (40-78)/78 + (48-78)/78 + (147-78)/78 = 0,5, valoare mai mic dect
cea de 5,99 din tabelul lui Fisher pentru 2 grade de libertate, deci nu putem respinge
ipoteza nul, aadar distribuia cazurilor cu apnee uoar, medie i sever nu este
semnificativ.

41

Fig. 6. Repartiia pe categorii de gravitate a pacienior cu SAHOS

PACIENTI CU SAHOS
SAHOSUSOR
17%

SAHOSMEDIU
20%

SAHOSSEVER
63%

Indicele de apnee- hipopnee a avut o distribuie uor asimetric, aa cum reiese


din figura 7, indicele de asimetrie (skewness) fiind de 0,306. Aadar,mprirea clasic n
SAHOS uor, mediu i sever n funcie de IAH (valorile de referin fiind 5, 15 i
respective 30/h) nu este potrivit pentru a separa pacienii din acest grup pe subgrupe de
gravitate a SAHOS, n vederea comparrii ulterioare parametrilor clinici i metabolici.
mprirea se va face deci pe cuartile (valori ale unui parametru care mpart grupul n 4
subgrupe de frecvene egale).
Fig. 7. Histograma ce reprezint distribuia frecvenelor parametrului IAH n grupul cu
SAHOS
20

10

Std. Dev = 23,86


Mean = 40,6
N = 235,00

,0
95 ,0
90 ,0
85,0
80 ,0
75 ,0
70 ,0
65 ,0
60 ,0
55,0
50 ,0
45 ,0
40 ,0
35 ,0
30,0
25 ,0
20 ,0
15 ,0
10
0
5,

IAH

42

Parametrii descriptivi ai setului de date IAH la pacienii cu SAHOS sunt redai n


tabelul IV, iar aspectul distribuiei datelor n jurul valorii mediane se gsete n graficul
tip box and whiskers din figura 8.
Tabelul IV. Parametrii descriptivi ai setului de date IAH
Parametru
IAH

Descriptiv
Medie
95% CI

Statistic
40,5936
37,5278
43,6594

Limita sup.
Limita inf.

Mediana
Variana
DS
Min.
Max.
Interval
Interval Intercuartilic
Skewness (asimetrie)
Kurtosis (boltire)

38,0000
569,062
23,8550
5,00
93,00
88,00
39,0000
0,306
-0,922

Fig. 8. Grafic box and whiskers reprezentnd setul de date IAH


100

80

60

40

20

-20
N=

235

IAH

Toi pacienii cu SAHOS din grupul studiat au avut indicaie de CPAP. Din cei
235 de pacieni cu SAHOS, repartiia pe categorii de pacieni n funcie de compliana la
tratament este urmtoarea (fig. 9):
44 pacieni care au refuzat titrarea

151 titrai

62 au refuzat CPAP
43

129 au iniiat terapia


o 35 abandon ntre 2 luni i 1 an
o 4 utilizatori inadecvai
o 90 compliani

Fig.9. Repartiia pe categorii de complian a pacienilor cu SAHOS

PACIENTI CU SAHOS
ABANDON
15%
TITRATI
FARA
CMPLIANTA

COMPLIANTI
38%
UTILIZATORI
40%

FARA TITRARE
19%

UTILIZATORI
INADECVATI
2%

Repartiia s-a fcut pe 2 mari categorii, pentru uurina analizrii datelor:


145 pacieni compliani i 90 pacieni necompliani la CPAP. Caracteristicile
acestor dou grupe de pacieni se regsesc n tabelul V.
Testul 2: 2 = (145-117)/117 + (90-117)/117= 0,05, valoare mai mic dect cea de
3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nul,
aadar distribuia cazurilor cu i fr complian nu este semnificativ.
Tabel V. Caracteristicile clinice ale pacienilor compliani i necompliani la
CPAP
Compliani
Necompliani
Nr.
90
145
IAH (/h)
49.7 24.2
34.9 21.8
Femei
15 (16%)
7 (4.8%)
Brbai
75 (84%)
138 (95.2%)
Vrst (ani)
54.9 8.6
52.1 8.1
IMC (kg/m2)
34.3 4.9
32.36 2.1
Somnolen (/24)
19.1 3.55
14.36 5.1
Activitate fizic
2485,68 1487.4
3628 1631.5
44

(pai/zi)
Comparaia ntre parametrii clinici folosind testul ANOVA a relevat diferene
semnificative statistic ntre pacienii compliani i necompliani doar pentru IAH i
somnolen (tabele VI i VII).
Tabel VI. Rezultatele testului ANOVA pentru comparaia IAH compliani-necompliani
(p 0,001)
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

df

10953,7
8,667
10962,4

Patrat mediu

65
24
89

168,520
0,361

466,670

Semnif.

0,000

Tabel VII. Testul ANOVA pentru comparaia somnolenei la pacienii complianinecompliani (p 0,001)
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

762,650
836,950
1599,60

df

Patrat mediu

13
76
89

58,665
11,013

5,327

Semnif.

0,000

Pacienii compliani la CPAP au fost :


mai sever afectai de SAHOS dect cei necompliani (fig. 10)

mai somnoleni dect cei necompliani (fig. 11)

45

Fig. 10. IAH n grupul pacienilor compliani i cel al pacienilor necompliani


100

80

60

40

20

-20
N=

90

145

iah complianti

iah necomplianti

Fig. 11. Somnolena n grupul de pacieni compliani i n cel de pacieni necompliani


30

20

10

4
2

0
N=

145

90

somnolenta necomplia

somnolenta compliant

Pentru comparaia ntre ceilali parametri, s-a recurs n continuare la testul t Student.
Pacienii compliani la CPAP au fost :
mai inactivi fizic (p = 0.0003)
46

mai vrstnici (p = 0.012)

mai obezi (p = 0.013)

Procent mai mare de femei dect n grupul necompliant

(OR = 3.9143, C = 1.5286 - 10.0236) (fig. 12)


Fig. 12. Repartiia pe sexe la pacienii compliani i necompliani

NECOMPILANTI

COMPLIANTI

138

15

75

20

40
FMEI

60

80

100

120

140

160

BARBATI

Pacienii fr SAHOS:

100 de pacieni nu au ntrunit criteriile de diagnostic pentru


SAHOS sau SACS

Dintre acetia, 33 au fost femei i 67 brbai

Vrsta medie 49.3 17.2 ani

IMC mediu 27.9 3.8 kg/ m2

Somnolena pe scala Epworth 8.82 4.1

Perimetrul mediu al gtului 41.9 1.3 cm

Perimetrul abdominal mediu 99.8 6.7 cm

47

Dei nu ntrunesc criteriile de SAHOS, aceti pacieni nu pot fi


considerai sntoi, deoarece ei au fost adresai laboratorului de somnologie pentru
acuze specifice (sforit, dispnee nocturn, somnolen, micri anormale n somn etc).
3.b.Comparaia ntre parametrii clinici i paraclinici ai pacienilor cu i fr
SAHOS
Pacienii cu SAHOS au fost mai vrstnici, mai obezi, mai sedentari, mai
somnoleni i au prezentat valori mai mari ale colesterolului total, HDL, trigliceridelor,
glicemiei i valorilor tensionale dect pacienii fr SAHOS (Tabel VIII).
La testul ANOVA, unele dintre aceste comparaii nu au avut semnificaie
statistic. Explicaiile ar putea fi att distribuia anormal a parametrilor, ct i observaia
deja amintit cu privire la grupul de pacieni fr SAHOS, care nu poate fi considerat ca
provenind din populaia general, ci purttor al unor condiii patologice asociate cu
simptomatologia pentru care au fost adresai. S-au efectuat comparaii i cu ajutorul altor
teste de semnificaie (t-student, Wilcoxon).
Tabelul VIII. Statistica descriptiv a parametrilor clinici si metabolici studiati la
grupurile cu i fr SAHOS
Vrsta grup SAHOS
Vrsta grup fr SAHOS
IMC SAHOS
IMC grup fr SAHOS
Somnolenta SAHOS
Somnolena grup fr
SAHOS
Pai SAHOS
Pai grup fr SAHOS
Perim. gt SAHOS
Perim. gt grup fr
SAHOS
P abd. SAHOS
P abd. fr SAHOS
TAS SAHOS
TAD SAHOS
TAS grup fr SAHOS
TAD grup fr SAHOS
Colesterol SAHOS
Colesterol grup fr
SAHOS
LDL SAHOS
LDL grup fr SAHOS
HDL SAHOS
HDL grup fr SAHOS

N
235
100
235
100
235
100

Min
28,00
18,00
24,00
21,00
4,00
3,00

Max
76,00
82,00
52,00
34,00
24,00
18,00

Medie
53,19
49,29
33,1234
27,8800
16,1915
8,8200

DS
8,39
17,42
5,47
3,385
5,09
4,08

98
100
235
100

100,00
550,00
38,00
40,00

7100,00
10000
56,00
45,00

2777,09
3386,20
44,6170
41,9600

1597,26
2309,99
2,73
1,30

235
100
235
234
100
100
235
86

89,00
91,00
120,00
10,00
100,00
60,00
124,00
160,00

145,00
114,00
220,00
130,00
200,00
110,00
350,00
369,00

114,914
99,83
162,83
92,1581
148,35
87,1000
226,7
241,267

12,49
6,67
23,32
11,83
20,15
9,72
48,92
41,72

229
95
213
100

86,00
98,00
11,00
27,00

190,00
190,00
62,00
55,00

127,13
128,37
33,95
42,02

20,28
16,48
9,59
5,51

48

TG SAHOS
TG grup fr SAHOS
Gl. SAHOS
Gl. grup fr SAHOS
IAH

163
100
213
100
235

90,00
110,00
77,00
79,00
5,00

600,00
440,00
400,00
300,00
93,00

192,06
162,98
117,26
110,98
40,59

81,33
60,368
44,79
32,89
23,85

P. abd. = perimetrul abdominal (cm), TAS = tensiunea arterial sistolic, TAD =


tensiunea arterial diastolic, TG = triglyceride, Gl = glicemie, IAH = index apnee
hipopnee
Fig. 13. Vrsta medie la pacienii cu i fr SAHOS

Tabel IX. Testul ANOVA pentru comparaia vrstei la pacienii cu i fr SAHOS

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

Suma
patratelo
r
5375,90
1664,84
7040,75

df

Patrat
mediu
61
38
99

88,130
43,812

49

F
3,012

Semnif.
0,011

Rezultat semnificativ la ANOVA.


Testul t Student : p = 0.03 (semnificativ).
Pacienii cu SAHOS au avut vrsta semnificativ mai mare dect cei fr SAHOS.

Fig. 14. Somnolenta pe scala Epworth la pacienii cu i fr SAHOS

Tabel X. Testul ANOVA pentru comparaia somnolenei la pacienii cu i fr SAHOS

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

Suma
patratelor
475,639
1179,121
1654,760

df
16
83
99

Patrat
mediu
29,727
14,206

Testul ANOVA: semnificativ


Testul t Student : p = 0,0001 (semnificativ).
50

F
3,093

Semnif.
0,016

Pacienii cu SAHOS au fost semnificativ mai somnoleni dect cei fr SAHOS.

Fig. 15. Repartiia pe sexe la pacienii cu i fr SAHOS

Fig. 16. Perimetrul abdominal la pacienii cu i fr SAHOS


150

140

130

120

110

100

90

80
N =

235

100

P A BD SAHOS

P A BD FARA SA HOS

Tabelul XI. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului abdominal la pacienii cu i


fr SAHOS
51

Suma
patratelor

df

Patrat mediu

Semnif.

INTERGRUP
2598,940
21
123,759
1,390
0,150
INTRAGRUP
6944,050
78
89,026
TOTAL
9542,990
99
Testul t Student : p = 1,99 (nesemnificativ - NS), Wilcoxon : W = 8706.5, p = 2.538
(nesemnificativ - NS)
Dei perimetrul abdominal a fost mai mare la pacienii cu SAHOS, diferena nu a fost
semnificativ la nici unul din testele folosite.
Fig. 17. Perimetrul gtului la pacienii cu i fr SAHOS

60

174
137
145
181
215
154
175
211
118
219

50

40
102
73

30
N=

235

100

perim gat SAHOS

perim gat fara SAHOS

Tabelul XII. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului gtului la pacienii cu i


fr SAHOS
Perim gt SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP

12,222
259,168

df

Patrat mediu

5
94

2,444
2,757
52

0,887

Semnif.

0,493

TOTAL

271,390

99

Testul t Student: p = 5,81 (NS)


Wilcoxon: W = 8869.5, p = 1.171 (NS)
Dei perimetrul gtului a fost mai mare la pacienii cu SAHOS, diferena nu a fost
semnificativ la nici unul din testele folosite.
Fig. 18. Indicele de mas corporal la pacienii cu i fr SAHOS
60

50

211
174
212
181
215
175
218
216
219
137
145
152
187
205
220
233
206
222

40

30

20

10
N=

235

100

IMC SAHOS

IMC FARA SAHOS

Tabelul XIII. Testul ANOVA pentru comparaia indicelui de mas corporal la pacienii
cu i fr SAHOS
IMC SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

df

Patrat mediu

INTERGRUP

179,160

13

13,782

INTRAGRUP
TOTAL

906,880
1086,04

86
99

10,545

Testul t Student: p = 1,35 (NS)


Wilcoxon: W = 9786, p <= 5.397e-18 (NS)

53

1,307

Semnif.

0
,225

Indicele de mas corporal a fost diferit la pacienii cu SAHOS fa de cei fr


SAHOS (33 kg/m2 fa de 28 kg/m2), dar testele folosite nu au evideniat semnificaie
statistic.

Fig. 19. Activitatea fizic (pai pe zi) la pacienii cu i fr SAHOS


12000

10000

1
6
2
5
7
20

8000

6000

4000

2000

0
-2000
N=

98

100

PASI SAHOS

PASI FARA SAHOS

Tabelul XIV. Testul ANOVA pentru comparaia indicelui de mas corporal la pacienii
cu i fr SAHOS
IMC SAHOS fara SAHOS
Suma
patratelo
r
INTERGRUP
179,160
INTRAGRUP
TOTAL

906,880
1086,04

df

Patrat
mediu
13

13,782

86
99

10,545

54

F
1,307

Semnif.
0
,225

Testul t Student : p = 0,03 (semnificaie cu peste 95% CI)


Pacienii cu SAHOS au fost semnificativ mai sedentari dect cei fr SAHOS.

Fig. 20. Colesterolul seric la pacienii cu i fr SAHOS


400
2

96
98
73
97
95

300

200

100
N=

235

86

COLESTEROL SAHOS

COLESTEROL FARA SAHO

Tabelul XV. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului seric la pacienii cu i fr


SAHOS
COLESTEROL SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

50392,6
47203,6
97596,3

df

Patrat mediu

48
37
85

1049,847
1275,775

Testul t Student : p = 1,2 (NS)


Wilcoxon : W = 3448, p <= 3.393e-17 (NS)

55

0823

Semnif.

0,739

Colesterolul total a fost mai sczut la pacienii cu SAHOS fa de cei fr SAHOS


(226 fa de 241). Chiar i fr relevan statistic, reprezint o particularitate ce va fi
studiat n continuare n corelaie cu IAH.

Fig. 21. Colesterolul HDL la pacienii cu i fr SAHOS


70

60

17
9
36
9

50

40

30

83
72
19
84
48

20

10

215
226

0
N=

213

100

HDL SAHOS

HDL FARA SAHOS

Tabelul XVI. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului HDL la pacienii cu i


fr SAHOS
HDL SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

1505,13
4172,25
5677,38

df

Patrat mediu

22
75
97

68,415
55,630

Testul t Student : p = 0,2 (NS)


Wilcoxon : eroare

56

1,230

Semnif.

0,250

HDL a fost mai sczut n fgrupul cu SAHOS fa de cel fr SAHOS(33 mg/dl


fa de 42 mg/dl), dar suprapunerea parial a extremelor distribuiei face ca diferena s
nu fie semnificativ (fig. 21: mustile graficelor se suprapun).

Fig. 22. Colesterolul LDL la pacienii cu i fr SAHOS


200
1

180

63
82
62
66
81

97

160

10
50
84
98

140

120

100

80
N=

95

95

LDL FARA SAHOS

LDL SAHOS

Tabelul XVII. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului LDL la pacienii cu i


fr SAHOS
LDL SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

13833,8
28463,7
42297,6

df

Patrat mediu

26
68
94

532,070
418,585

Testul t Student : p = 9,7 (NS)


Wilcoxon : W = 20620, p <= 3.836e-19 (NS)
57

1,271

Semnif.

0,214

Nu s-a putut evidenia semnificaie statistic n privina diferenei LDL ntre


grupul cu SAHOS (127 mg/dl) i fr SAHOS (128 mg/dl).

Fig. 23. Trigliceridele serice la pacienii cu i fr SAHOS


700

600

9
188

500

400

17

57

7
111
114

74

219
190
31

72
77
37
63
34
43

300

50
44

200

100

0
N=

163

100

TG SAHOS

TG FARA SAHOS

Tabelul XVIII. Testul ANOVA pentru comparaia trigliceridelor serice la pacienii cu i


fr SAHOS
TG SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

168283,
273367,
441650,8

df

Patrat mediu

33
29
62

5099,505
9426,455

0,541

Semnif.

0,955

Testul t Student: p = 0,001


Trigliceridele serice au fost semnificativ mai crescute la SAHOS fa de grupul
fr SAHOS (192 fa de 162 mg/dl).
58

Fig. 24. Glicemia jeun la pacienii cu i fr SAHOS


500

400

234
9
188

300

217

48

235
76

200

140
114
81
115
137
155
193
207
220
119
51
110
190
111
198
221

44
24
37
35
19
32

100

0
N=

213

100

GL SAHOS

GL FARA SAHOS

Tabelul XIX. Testul ANOVA pentru comparaia glicemiei jeun la pacienii cu i fr


SAHOS
GL SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

48663,3
61590,6
110253,9

df

Patrat mediu

48
48
96

1013,819
1283,138

Testul t Student: p = 0,16 (NS)


59

0,790

Semnif.

0,791

Wilcoxon: W = 14772.5, p <= 0.2143 (NS)


Dei testarea glicemiei jeun i a toleranei la glucoz a relevat un procent mai
mare de pacieni cu tulburri de glicoreglare n grupul cu SAHOS fa de cel fr
SAHOS (dup cum voi arta n continuare), valoarea glicemiei jeun nu a fost
semnificativ diferit n cele dou grupuri.

Fig. 25. Tensiunea arterial sistolic la pacienii cu i fr SAHOS


240
220
200
180

160
140
120
100
80
N=

235

100

TAS SAHOS

TAS FARA SAHOS

Tabelul XX. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale sistolice la pacienii cu
i fr SAHOS
TAS SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

7487,01
34281,9
41769

df

Patrat mediu

16
83
99

467,938
413,036

Testul t Student: p = 0,17 (NS)


Wilcoxon: W = 17448, p = 0,2 (NS)

60

1,133

Semnif.

0,340

Valoarea TAS i TAD nu a diferit semnificativ ntre grupuri.

Fig. 26. Tensiunea arterial diastolic la pacienii cu i fr SAHOS


140
101
135
142
144

120
37
49

100

80

60

15
13
12

40

20
122

0
N=

234

100

TAD SAHOS

TAD FARA SAHOS

Tabelul XX. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale diastolice la pacienii
cu i fr SAHOS
TAD SAHOS fr SAHOS
Suma
patratelor

INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

287,836
6036,91
6324,75

df

Patrat mediu

7
92
99

41,119
65,619

Testul t Student: p = 0,3 (NS)


Wilcoxon: W = 13308, p = 0,4 (NS)

61

0,627

Semnif.

0,733

Lipsa de semnificaie a diferenelor dintre valorile perimetrului abdominal,


perimetrului gtului, IMC, colesterolului total, HDL, LDL, trigliceridelor, tensiunii
arteriale sistolice i diastolice se pot datora att lipsei de omogenitate a seturilor de date,
ct i faptului c pacienii fr SAHOS nu provin din populaia general. De asemenea,
chiar dac un procent mai mare dintr-o populaie prezint un parametru cu valori
patologice, nu se poate postula c valoarea medie a acelui parametru este mai mare n
populaia respectiv fa de populaia de control.

3.c.Sindromul metabolic (SM) i componentele sale la pacienii studiai


Din cei 235 de pacieni cu SAHOS, 140 au ntrunit criteriile de diagnostic pentru
sindromul metabolic (60%), fa de 29% din grupul fr SAHOS (OR = 3.608 , CI =
2.1787 - 5.975).
Fig. 26. Numrul de pacienii care ntrunesc criteriile de diagnostic pentru sindrom
metabolic (IDF, 2004) dintre pacienii cu i fr SAHOS

Pacieni fr SAHOS - Testul 2: 2 = (29-45)/45 + (71-45)/45 = 0,25, valoare mai


mic dect cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem
respinge ipoteza nul, aadar distribuia cazurilor cu i fr SM nu este semnificativ.

62

Pacieni cu SAHOS - Testul 2: 2 = (93-117)/117 + (142-117)/117 = 0,11, valoare


mai mic dect cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem
respinge ipoteza nul, aadar distribuia cazurilor cu i fr SM nu este semnificativ.

Tabel XX. Numrul i procentul de pacieni cu parametri clinici i metabolici patologici


din grupurile cu i fr SAHOS i odds ratio pentru fiecare subcategorie
Cu SAHOS:
Fr SAHOS
Odds Ratio
(OR)
140 cu SM: 75 b , 18 f *
29 cu SM: 24 b, 5 f
3.6
(60%)
(29%)
Perimetru abdominal patologic
P. abd. patol. 85: 80 b, 5 f
8.1176
230: 22 f, 208 b
(85%)
CI 2.86 - 23.01
(98%)
HTA 182 (77%)
HTA 56 (56%)
2.6981
Normal inalta (130- 140) 35
Normal inalta (130- 140) 9
CI 1.64 - 4.44
Gr 1 (150-160) 58
Gr 1 (150-160) 19
Gr 2 (160-180) 49
Gr 2(160-180 20
Gr 3 (>180) 40
Gr 3 (>180) 8
HDL patologic 172; 153b, 19 f
HDL patologic 59: 39 b, 20 f 1.8972,
(73%)
(59%)
CI 1.2 - 3.1
Hipercolesterolemie: 160
Hipercolesterolemie: 60
1.4222
(68%)
(60%)
CI 0.9 - 2.3
Nesemnificativ
(CI trece prin 1)
TG patol. 146
TG patol. 40
2.4607
(62%)
(40%)
CI 1.52 - 3.9
LDL patol. 219
LDL patol. 41
19.7
(93%)
(41%)
CI 10.33 - 37.55
Tulburri glicoreglare: 148
Tulburri glicoreglare:50
1.7011
(63%)
(50%)
CI 1.06 - 2.73
IFG: 98, din care IGT:82
IFG: 35, din care IGT: 28
DZ: 50, din care 18 nou descoperii DZ: 15, din care 9 nou
descoperii

63

Exces ponderal: 232


(99%)
Supraponderali: 51
Obezi: 181
(77%)
Obezitate gr 1: 111
Obezitate gr 2:47
Obezitate gr 3:6
Obezitate morbid:9
Somnolen >8: 216
Somnolen >10:189
*f = femei, b = brbai

Exces ponderal: 78
(78%)
Supraponderali: 46
Obezi: 32
(32%)
Gradul 1: 32

21.812
CI 6.35 - 74.86

Somnolen > 8: 49
Somnolen >10: 28

3.d.Corelaiile dintre valorile parametrilor clinici i metabolici i gravitatea


gravitatea SAHOS (exprimat prin IAH):
Corelaia vrstei cu IAH a fost slab pozitiv (r = 0,29)
Tabel XXI. Corelaia vrst-IAH
IAH
VARSTA
SAHOS
IAH
Pearson
1
0,295(**)
Semnif.(2.
0,000
tailed)
N
235
235
VARSTA
Pearson
0,295(**
1
SAHOS
)
Semnif. (20,000
.
tailed)
N
235
235
** corelaie semnificativ
Fig. 27. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre vrst i IAH
(ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

64

IMC s-a corelat pozitiv cu IAH (r = 0,5).

Tabel XXII. Corelaia IMC-IAH


IAH
IAH

IMC SAHOS

Pearson
Semnif.(2tailed)
N
Pearson

Semnif. (2tailed)
N
** corelaie semnificativ

1
.

IMC SAHOS
0,513(**)
0,000

235
0,513(**
)
0,000

235
1

235

235

Fig. 28. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre IMC i IAH
(ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

65

Tabel XXIII. Corelaia dintre perimetrul gtului i IAH


IAH
Perim gt
SAHOS
IAH
Pearson
1
0,344(**)
Semnif.(2.
0,000
tailed)
N
235
235
perim gat
Pearson
0,344(**
1
SAHOS
)
Semnif. (20,000
.
tailed)
N
235
235
** corelaie semnificativ
La pacienii studiai, perimetrul gtului s-a corelat mai slab cu IAH dect IMC (r
= 0,34).

66

Fig. 29. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre perimetrul gtului i IAH
(ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

Tabel XXIV. Corelaia dintre perimetrul abdominal i IAH


IAH
IAH

P ABD
SAHOS

Pearson
Semnif.(2tailed)
N
Pearson

Semnif. (2tailed)
N
** corelaie semnificativ

1
.

P ABD
SAHOS
0,624(**)
0,000

235
0,624(**)

235
1

0,000

235

235

Perimetrul abdominal s-a corelat mai puternic cu IAH dect cel al gtului (r =
0,62).

67

Fig. 30. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre perimetrul abdominal i IAH
(ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

Tabel XXV. Corelaia dintre valoarea colesterolului seric i IAH


IAH
IAH
COLESTEROL
SAHOS

Pearson
Semnif.(2-tailed)
N
Pearson

Semnif. (2-tailed)
N
** corelaie semnificativ

1
.
235
0,565(**)
0,000
235

COLESTEROL
SAHOS
-0,565(**)
0,000
235
1
.
235

Surprinztoare este corelaia negativ dintre valoarea colesterolului i IAH ( r =


-0.5). n lotul cu SAHOS exist 18 pacieni cu cholesterol total sub 150 mg/dl, toi avnd
IAH peste 44/h. Se poate lua n considerare ipoteza unui sindrom hepatopriv (ficat de
staz/etilism/hipoxemie). Analiznd dosarele medicale ale acestor pacieni, s-au
identificat la toi 18 condiii patologice hepatice.
68

Fig. 31. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea colesterolului seric i
IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

Tabel XXVI. Corelaia dintre valoarea colesterolului HDL i IAH


IAH
HDL SAHOS
IAH
Pearson
1
-0,617(**)
Semnif.(2.
0,000
tailed)
N
235
213
HDL SAHOS Pearson
1
0,617(**)
Semnif. (20,000
.
tailed)
N
213
213
** corelaie semnificativ
Exist o puternic relaie negativ HDL IAH (r = -0,62).
Fig. 32. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea colesterolului HDL i
IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

69

Tabel XXVI. Corelaia dintre valoarea colesterolului LDL i IAH


IAH
LDL SAHOS
IAH
Pearson
1
-0,271(**)
Semnif.(2.
0,000
tailed)
N
235
229
LDL SAHOS Pearson
1
0,271(**
)
Semnif. (20,000
.
tailed)
N
229
229
** corelaie semnificativ
Corelaia paradoxal negativ ntre LDL i IAH se poate explica prin aceai verig
patogenic hepatic (ca n cazul colesterolului total).
Fig. 33. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea colesterolului LDL i
IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

70

Trigliceridele serice nu s-au corelat semnificativ cu IAH (r = 0,025), iar valorile


tensionale s-au corelat slab cu gravitatea SAHOS (r = 0,2 pentru TAS i 0,1 pentru TAD).
Tabel XXVII. Corelaia dintre valoarea trigliceridelor i IAH
IAH
TG
SAHOS
IAH
Pearson
1
0,025
Semnif.(2.
0,756
tailed)
N
235
163
TG SAHOS
Pearson
0,025
1
Semnif. (20,756
.
tailed)
N
163
163

Tabel XXVIII. Corelaia dintre valoarea tensiunii arteriale sistolice i IAH


IAH
TAS
SAHOS
IAH
Pearson
1 0,200(**)
Semnif.(2.
,002
tailed)
N
235
235
71

TAS SAHOS

Pearson
0,200(**)
1
Semnif. (20,002
.
tailed)
N
235
235
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Tabel XXIX. Corelaia dintre valoarea tensiunii arteriale diastolice i IAH


IAH
TAD
SAHOS
IAH
Pearson
1
0,122
Semnif.(2.
0,063
tailed)
N
235
234
TAD SAHOS Pearson
0,122
1
Semnif. (20,063
.
tailed)
N
234
234

Tabel XXX. Corelaia dintre valoarea glicemiei a jeun i IAH


IAH
GL SAHOS
IAH
Pearson
1
0,234(**)
Semnif.(2.
0,001
tailed)
N
235
213
GL SAHOS
Pearson
0,234(**)
1
Semnif. (20,001
.
tailed)
N
213
213
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Fig. 34. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea glicemiei a jeun i IAH
(ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

72

Cea mai puternic dintre corelaii a fost cea negativ ntre activitatea fizic
(numr de pai pe zi) i IAH (r = -0,86).
Tabel XXX. Corelaia dintre numrul de pai pe zi i IAH
IAH
PASI SAHOS
IAH
Pearson
1
-0,857(**)
Semnif.(2.
0,000
tailed)
N
235
98
PASI SAHOS Pearson
1
0,857(**)
Semnif. (20,000
.
tailed)
N
98
98
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Fig. 35. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre activitatea fizic i IAH
(ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

73

3.e.Comparatia intre parametri pe cuartile de gravitate a apneei


Dup cum s-a remarcat anterior, mprirea pacienilor pe 3 grupe de gravitate n
funcie de IAH considernd limitele 5/h, 15/h i 30/h nu creaz grupe egale de pacieni,
motiv pentru care este indicat mporirea cu ajutorul cuartilelor. Cuartilele reprezint
valori ale unui parametru care mpart grupul n 4 subgrupe de frecvene egale, cele 4
subgupe find numite intervale intercuartilice (care pot fi numite simplu cuartile, prin
convenie).
n cazul grupului nostru de 235 de pacieni, valorile IAH care mpart grupul n 4
sunt : 19, 38 i 58/h. Cele 4 cuartile de pacieni conin cte 59 de pacieni (cu excepia
ultimei, care conine 58 de pacieni, deparece 235/4 = 58,7). Parametrii clinici i
metabolici pe cuartile se regsesc n tabelele XXXI XXXIV.
Tabelul XXXI. Parametrii antropometrici n cele 4 cuartile (C1-C4)
N
Min
Max
Medie
DS
IMC C1
58
24,00
39,00
29,9310
3,58781
IMC C2
59
24,00
38,00
30,4746
3,00204
IMC C3
59
28,00
52,00
35,1525
5,02687
IMC C4
59
30,00
52,00
36,8814
6,17024
PG C1
56
41,00
47,00
43,2857
1,42337
PG C2
54
38,00
50,00
43,5000
2,26333
PG C3
55
41,00
56,00
45,8909
3,21266
PG C4
59
42,00
53,00
45,5254
2,76902
PA C1
58
89,00
125,00 104,7241
10,20800
PA C2
58
89,00
129,00 109,2931
10,17222
PA C3
59
95,00
135,00 122,4237
8,57865
74

PA C4
59
106,00
145,00 123,2373
9,14884
PA = perimetrul abdominal, PG = perimetrul gtului
Pacienii din cuartila 4 (cu SAHOS cel mai sever) au gost mai obezi dect cei din
cuartila 1 (cei cu SAHOS cel mai puin sever), cu un perimetru al gtului i un perimetru
abdominal mai mari.

Tabelul XXXII. Parametrii clinici n cele 4 cuartile (C1-C4)


N
Min
Max
Medie
VS C 1
58
28,00
66,00
48,5000
VS C 2
59
45,00
67,00
55,2034
VS C 3
59
38,00
73,00
53,5085
VS C4
59
37,00
76,00
55,4915
IAH C 1
58
5,00
19,00
11,3966
IAH C 2
59
20,00
38,00
28,9661
IAH C 3
59
38,00
58,00
48,6864
IAH C 4
59
59,00
93,00
72,8305
SOM C 1
58
4,00
17,00
9,7414
SOM C 2
59
9,00
22,00
15,1864
SOM C3
59
15,00
24,00
18,8136
SOM C 4
59
16,00
24,00
20,9153
PASI C1
59
2500,00
7100,00 4493,636
PASI C2
58
2100,00
5700,00 3599,200
PASI C3
59
800,00
4500,00 2286,730
PASI C4
59
100,00
2600,00 954,4000
VS = vrsta (ani), SOM = somnolena (Epworth/24)

DS
9,14839
5,70172
7,09388
9,35944
4,47190
5,12925
5,71515
10,17291
3,19298
3,57421
2,13731
2,21506
1113,26866
921,83205
933,27267
586,23147

Pacienii din cuartila 4 au fost mai somnoleni (scor ESS 20,9 fa de 9,7) i mai
sedentari (954 pai pe zi fa de 1113) dect cei din cuartila 1.
Tabelul XXXIII. Parametrii metabolici n cele 4 cuartile (C1-C4)
N
Min
Max
Medie
Deviaie
COLEST C1
COLEST C2
COLEST C3
COLEST C4
LDL C1
LDL C2
LDL C3
LDL C4
HDL C1
HDL C2

59
59
59
59
58
59
59
59
57
59

190
200,00
140,00
124,00
90,00
110,00
98,00
86,00
25,00
28,00

330
350,00
270,00
300,00
173,00
190,00
150,00
179,00
62,00
55,00
75

241,9
273,2373
203,3220
188,6441
125,3448
141,4237
123,6182
117,5439
38,5439
40,4545

Std.
29, 1
32,68678
35,81487
44,83870
19,23133
20,26055
14,25754
18,78931
8,23336
6,36780

HDL C3
58
15,00
HDL C4
58
11,00
TG C1
58
127,00
TG C2
58
109,00
TG C3
58
90,00
TG C4
58
110,00
GL C1
58
77,00
GL C2
58
90,00
GL C3
58
79,00
GL C4
59
80,00
TG = triglceride, GL = glicemie

50,00
42,00
600,00
400,00
300,00
600,00
370,00
210,00
210,00
400,00

30,6512
25,7414
201,3158
191,0606
161,5588
204,7931
106,5345
115,2545
113,8293
132,0678

7,69936
7,40687
100,06973
76,42437
55,71529
80,07250
39,93469
30,34079
33,12922
61,67095

Pacienii din cuartila 4 fa de cuartila 1 au prezentat valori mai mari ale glicemiei
bazale (132 mg /dl fa de106) i mai mici ale HDL (25 mg/dl fa de 38,5) i valori
paradoxal mai mici ale colesterolului total (188 fa de 242 mg/dl).

Tabelul XXXIV. Tensiunea arterial n cele 4 cuartile (C1-C4)


N
Min
Max Medie
DS
TAS C1
58
120,00
190,00 152,32
17,22441
TAS C2
59
120,00
220,00 165,25
24,21925
TAS C3
59
120,00
220,00 166,69
23,71908
TAS C4
58
120,00
220,00 167,58
24,53500
TAD C1
58
80,00
110,00 90,086
7,91907
TAD C2
59
70,00
130,00 91,864
9,77763
TAD C3
58
10,00
130,00 93,362
17,97630
TAD C4
59
80,00
190,00 94,644 2461,47328
TAS = tensiunea arterial sistolic, TAD = tensiunea arterial diasolic
Pacienii din cuartila 4 au prezentat valori tensionale mai mari fa de cuartila 1.
n continuare s-a examinat semnificaia statistic a diferenelor de parametri ntre
cuartilele extreme cu ajutorul testelor de semnificaie ANOVA i t Student.
Fig. 36. Vrsta n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

76

80
54
50

70

60

50

40

30

20
N=

58

59

VS CUART 1

59

59

VS CUART 3
VS CUART 2

VS CUART 4

Tabel XXXV. Testul ANOVA pentru comparaia vrstei ntre cuartila 1 i 4


Suma
df
Patrat
F
Semnif.
patratelor
mediu
INTERGRUP
2149,77
25
85,991
1,050
0,443
INTRAGRUP
2620,73
32
81,898
TOTAL
4770,50
57
Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 36. Somnolena n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

77

30

20

10

0
N=

58

59

SOM CUART 1

59

59

SOM CUART 3

SOM CUART 2

SOM CUART 4

Tabel XXXVI. Testul ANOVA pentru comparaia somnolenei ntre cuartila 1 i 4


Suma
df
Patrat
F
Semnif.
patratelor
mediu
INTERGRUP
106,755
8
13,344
1,378
0,229
INTRAGRUP
474,366
49
9,681
TOTAL
581,121
57
Testul ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru CI 99%)

Fig. 37. Activitatea fizic (pai/zi) n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

78

8000
34
22

6000

4000

4
8

2000

-2000
N=

22

25

26

25

PASI C1

PASI C2

PASI C3

PASI C4

Tabel XXXVII. Testul ANOVA pentru comparaia activitii fizice ntre cuartila 1 i 4
Suma
df
Patrat
F
Semnif.
patratelor
mediu
INTERGRUP
2540000
7 362857,143
6,78
0,001.
INTRAGRUP
0
0 362857,143
,000
TOTAL
2540000
7
ANOVA: Semnificativ

79

Fig. 38. Indicele de mas corporal n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS
60

57

50

35
36

58

40

30

20
N=

58

59

59

59

IMC C1

IMC C2

IMC C3

IMC C4

Tabel XXXVIII. Testul ANOVA pentru comparaia IMC ntre cuartila 1 i 4


Suma
df
Patrat
F
Semnif.
patratelor
mediu
INTERGRUP
159,527
19
8,396
0,556
0,914
INTRAGRUP
574,198
38
15,110
TOTAL
733,724
57
ANOVA : Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

80

Fig. 39. Perimetrul abdominal n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS


150

140

130

120

110

100

2
7
12

90
80
N=

58

58

59

59

PA C1

PA C2

PA C3

PA C4

Tabel XXXIX. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului abdominal ntre cuartila
1 i 4
Suma
df
Patrat
F
Semnif.
patratelor
mediu
INTERGRUP
1696,503 2
58,500 0,38
0,993
9
6
INTRAGRUP
22,180 1
22,180 0,14
0,705
6
TOTAL
1674,323 2
59,797 0,39
0,992
8
5
4243,083 2
151,539
8
5939,586 5
7
ANOVA : Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru CI 99%)

81

Fig. 40. Perimetrul gtului n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS


60

57
20
28
37
58

50

5
39

56

23
37

40

30
N=

56

54

55

59

PG C1

PG C2

PG C3

PG C4

Tabel XL. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului gtului ntre cuartila 1 i 4
Suma patratelor df Patrat mediu
F
Semnif.
INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

25,189
1,466
1,374
23,816
86,239
111,429

1
1
1

2,290

1
1
0
4
4
5
5

1,374
2,382

1,466

1,16
8
0,74
8
,701
1,21
5

1,960

ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

82

0,336
0,392
0,407
0,308

Fig. 41. Colesterolul total n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS


400

300

200

100
N=

58

59

59

59

COLEST C1

COLEST C2

COLEST C3

COLEST C4

Tabel XLI. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului ntre cuartila 1 i 4


Suma patratelor df Patrat mediu
F
Semnif.
INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

20771,974
220,670
20551,304
27451,750
48223,724

2
3
1

903,129

2
2
3
4
5
7

934,150

220,670

807,404

83

1,11
9
0,27
3
1,15
7

0,376
0,605
0,343

ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 42. Colesterolul LDL n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS


200

180

13
53

160

140

120

100

80
60
N=

58

59

55

57

LDL C1

LDL C2

LDL C3

LDL C4

Tabel XLII. Testul ANOVA pentru comparaia colesterulului LDL ntre cuartila 1 i 4
Suma patratelor df Patrat mediu
F
Semnif.
INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

11607,220
782,281

3
2
1

362,726
782,281

84

0,90
4
1,95
0

0,610
0,176

10824,940
9227,333
20834,554

3
1
2
3
5
5

349,192

0,87
0

0,646

401,188

ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,55 (nesemnificativ)

Fig. 43. Colesterolul HDL n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS


70
17

60

50

40

30

20
41
29

10
0
N=

57

55

43

58

HDL C1

HDL C2

HDL C3

HDL C4

Tabel XLIII. Testul ANOVA pentru comparaia colesterulului HDL ntre cuartila 1 i 4
Suma patratelor df Patrat mediu
F
Semnif.
INTERGRUP
INTRAGRUP

1670,018

2
1

79,525

85

1,28
4

0,252

TOTAL

17,381
1652,637
2105,107
3775,125

1
2
0
3
4
5
5

17,381
82,632

,281
1,33
5

0,600
0,224

61,915

ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: nesemnificativ (p = 0,2)

Fig. 44. Trigliceridele serice n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS


700

600

12

500
17

400

53
56

31

300

4
8
49
57

31
2
4
41

200

100
0
N=

38

33

34

58

TG C1

TG C2

TG C3

TG C4

86

Tabel XLIV. Testul ANOVA pentru comparaia trigliceridelor ntre cuartila 1 i 4


Suma patratelor df Patrat mediu
F
Semnif.
INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

316834,896
3522,598
313312,299
50976,833
367811,730

2
4
1
2
3
1
2
3
6

13201,454
3522,598
13622,274

3,10
8
,829
3,20
7

0,022
0,380
0,020

4248,069

Semnificativ pentru 95% CI (p sub 0,05).

Fig. 45. Glicemia jeun n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

87

500

400

58
9
12

300

41
59

200

51

56
23
57
52
53

23
38
20
2

44
17
31
14

47

100

0
N=

58

55

41

59

GL C1

GL C2

GL C3

GL C4

Tabel XLV. Testul ANOVA pentru comparaia glicemiei jeun ntre cuartila 1 i 4
Suma patratelor df Patrat mediu
INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

52939,931
72,972
52866,959
37962,500
90902,431

3
1
1

1707,740

3
0
2
6
5
7

1762,232

72,972

F
1,17
0
0,05
0
1,20
7

1460,096

ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: p = 0,05 (semnificativ pentru 95% CI)

88

Semnif.
0,344
0,825
0,315

Fig. 46. Tensiunea arterial sistolic n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS
240

220

200
37

180

160

140

120
100
N=

58

59

59

58

TAS C1

TAS C2

TAS C3

TAS C4

Tabel XLVI. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale sistolice ntre cuartila
1 i 4
Suma patratelor df Patrat mediu
INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

3809,179
253,776
3555,402
13101,597
16910,776

1
3
1

293,014

1
2
4
4
5
7

296,284

253,776

F
0,98
4
0,85
2
0,99
5

297,764

ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

89

Semnif.
0,482
0,361
0,469

Fig. 47. Tensiunea arterial diastolic n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

140
43

18
25
27

120

100

80

60

40

20
5

0
N=

57

57

57

57

TAD C1

TAD C2

TAD C3

TAD C4

Tabel XLVII. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale sistolice ntre
cuartila 1 i
Suma patratelor df Patrat mediu
F
Semnif.
INTERGRUP
INTRAGRUP
TOTAL

248,067

41,345

,010

0 ,010

248,057

49,611

3326,502

5
1
5
7

65,226

3574,569

90

0,63
4
0,00
0
0,76
1

0,702
0,990
0,582

ANOVA: Nesemnificativ
Testul t Student: p = 0,76 (nesemnificativ)
Tabelul XLVIII red comparaia ntre parametrii clinici, antropometrici i
metabolici ntre cuartila 1 i 4 la testul t Student pe perechi. Se observ diferene
semnificative pentru toi parametrii, cu excepia LDL, a trigliceridelor (pentru care testul
ANOVA a relevat n schimb diferen semnificativ) i a tensiunii arteriale diastolice.
Tabel XLVIII. Comparaia ntre parametrii clinici, antropometrici i metabolici ntre
cuartila 1 i 4 la testul t Student pe perechi
Diferene
Medie

DS

Eroare

df

Semnif.

95% CI

std.
Perechi

Inf.

Sup.

VS CUART 1 - 4

-6,77

12,58

1,65

-10,08

-3,46

-4,10

0,000

IAH CUART 1 - 4

-61,08

5,49

,72

-62,53

-59,64

-84,6

7
5

0,000

-25,0

7
5

0,000

SOM CUART 1 - 4

-11,12

3,38

,44

-10,23

12,01
195,2

0
2489,

3412,

15,1

0,000

9
-5,11

-7,4

0,000

PASI C1 - 4

2951,

IMC C1 - 4

2
-7,017

7,23

,949

5
-8,91

PG C1 - 4

-2,30

3,02

,403

-3,11

-1,49

-5,7

7
5

0,000

PA C1 - 4

-18,51

14,17

1,8

-22,24

-14,79

-9,9

5
5

0,000

7,2

7
5

0,000
0,055

COLEST C1 - 4

52,44

552,27

55

7,22

37,98

66,91

LDL C1 - C4

7,75

29,5

3,94

-,157

15,65

1,9

7
5

HDL C1 - C4

12,8

10,78

1,44

9,95

15,72

8,9

5
5

(NS)
0,000

,86

126,3

20,76

-41,25

42,98

,04

5
3

0,967

TG C1 - 4

91

GL C1 - 4
TAS C1 - 4
TAD C1 - 4

-23,32
-15,25
-2,93

72,85
28,19
12,355

9,56
3,70
1,62

-42,48
-22,67
-6,17

-4,17
-7,84
,31

-2,4

6
5

(NS)
0,018

-4,1

7
5

0,000

-1,8

7
5

0,076

(NS)

3.f.Evoluia parametrilor clinici i metabolici la pacienii cu SAHOS


La 3 luni, activitatea fizic n grupul de 235 de pacieni cu SAHOS a crescut cu
55%, somnolena asczut cu 29%, perimetrul abdominal a sczut cu 2,6%, IMC cu 2,9%,
colesterolul a sczut cu 9%, HDL a crescut cu 21%, LDL a sczut cu 6,8%, glicemia a
sczut cu 8%, tensiunea arterial sistolic a sczut cu 5%, iar cea diastolic a sczut cu
2,3% (fig. 48). Toate diferenele dintre evaluarea la 3 luni i momentul iniial au fost
semnificative statistic (p sub 0,05). Diferenele au fost mult mai reduse la 6 luni i la 1 an.
Fig. 48. Reprezentarea grafic a evoluiei parametrilor clinici i metabolici pe lotul
ntreg. Barele reprezint diferenele dintre parametri la 3 luni fa de momentul iniial, la
6 luni fa de 3 luni i la 1 an fa de 6 luni

92

n grupul celor 90 de pacieni compliani la CPAP, activitatea fizic a crescut cu


72%, somnolena a sczut cu 54%, IMC a sczut cu 5%, perimetrul abdominal cu 5,5%,
colesterolul total a sczut cu 10%, HDL a crescut cu 40%, LDL a sczut cu 11,5%,
glicemia cu 16%, tensiunea arterial sistolic a sczut cu 7% i cea diastolic a sczut cu
3% (diferene semnificative la testul t Student pe perechi: p sub 0,05). La 3 luni i la 6
luni, aceste beneficii s-au pstrat, fr modificri semnificative ulterioare
n grupul celor 145 de pacieni necompliani, activitatea fizic a crescut doar cu 6%,
somnolena a diminuat cu 13%, perimetrul abdominal a asczut cu 0,6%, IMC a sczut cu
1,4%, colesterolul cu 8%, HDL a crescut cu 9%, LDL a diminuat cu 4%, trigliceridele au
sczut cu 9%, glicemia cu 3,6%, tensiunea arterial sistolic a sczut cu 5,7%, iar cea
diastolic cu 2,45% .

93

- 4.Discuii
Se observ proporia remarcabil a pacienilor cu SAHOS sever (63%), ceea
ce corespunde cu datele communicate n literatur (59). n populaia general, HTA are o
prevalen de 29 31% (246), prevalena tulburrilor de glicoreglare 14 20%, a
obezitii de 6-26% n Europa, iar a dislipidemiei aterogene de pn la 70% la aduli
(213, 246 - 251).
Potrivit datelor din literatur, prevalena SM n populaia general adult este
estimat ntre 22 i 39% (215, 245 - 251).

94

Dei nu ntrunesc criteriile de SAHOS, pacienii din grupul de control nu pot fi


considerai sntoi, deoarece ei au fost adresai laboratorului de somnologie pentru
acuze specifice (sforit, dispnee nocturn, somnolen, micri anormale n somn etc).
Lipsa de semnificaie a diferenelor dintre valorile perimetrului abdominal,
perimetrului gtului, IMC, colesterolului total, HDL, LDL, trigliceridelor, tensiunii
arteriale sistolice i diastolice se pot datora att lipsei de omogenitate a seturilor de date,
ct i faptului c pacienii fr SAHOS nu provin din populaia general. De asemenea,
chiar dac un procent mai mare dintr-o populaie prezint un parametru cu valori
patologice, nu se poate postula c valoarea medie a acelui parametru este mai mare n
populaia respectiv fa de populaia de control.
Surprinztoare este corelaia negativ dintre valoarea colesterolului i IAH ( r = -0.5).
n lotul cu SAHOS exist 18 pacieni cu colesterol total sub 150 mg/dl, toi avnd IAH
peste 44/h. Se poate lua n considerare ipoteza unui sindrom hepatopriv (ficat de
staz/etilism/hipoxemie). Analiznd dosarele medicale ale acestor pacieni, s-au
identificat la toi 18 condiii patologice hepatice.
SM este condiia clinic prediabetic ce reunete o serie de alterri metabolice
independente care comport un risc cardiovascular crescut prin iniierea i perpetuarea
procesului aterosclerotic inflamator-degenerativ vascular, n care insulinorezistena i
hiperinsulinemia compensatorie reprezint elementul patogenic central. Studii
epidemiologice de prevalen efectuate pe diferite grupuri populaionale au demonstrat c
SM constituie un factor major de risc att cardiovascular ct i pentru diabetul zaharat.
(212 215).
Prezena SM presupune un risc crescut pentru apariia unui spectru larg de afeciuni,
riscul cardiovascular i cel metabolic de apariie a diabetului zaharat fiind dintre cele mai
extensiv studiate. Fiecare element din componena SM este, n fapt, un factor care poate
determina un risc cardiovascular crescut, dar totodat este important de discutat riscul
cardiovascular global la aceti pacieni. Mai mult, elemente ale SM care nu se regsesc n
criteriile de definiie (statusul proinflamator i protrombotic, rezistena la insulin) sunt
determinani ai riscului cardiovascular.
Asocierea obezitii viscerale, a inflamaiei sistemice, a hiperinsulinismului i a
dislipidemiei aterogene fac ca actualmente SAHOS s fie considerat o veritabil maladie
sistemic, i anume una din manifestrile sindromului metabolic, nu doar o anomalie
local a cilor aeriene superioare (240) Legturile patogenice i epidemiologice dintre
SAHOS i SM sunt att de strnse, nct actualmente se definete un nou concept care
include dislipidemia aterogen, insulinorezistena, hipertensiunea arterial, excesul
adipos abdominal i SAHOS: sindromul Z metabolic (241).
Sindromul metabolic este controversat ca entitate clinic distinct, el fiind mai
degrab considerat o constelaie de factori de risc, un ablon de lucru care cuprinde o
serie de criterii ce, prin reunire, definesc o categorie de pacieni.
Prevalena sa variaz foarte mult cu vrsta, cu populaia studiat i cu criteriul de
diagnostic. Astfel, un studiu francez pe o populaie de sex masculin citeaz o prevalen a
SM de 5% la 30 ani pn la 17,5% la peste 64 ani. n America de Nord, aceast
prevalen poate ajunge la 50% la brbaii peste 50 ani. Diferenele de prevalen
conform celor 3 criterii (OMS, NCEP-ATP III i IDF) sunt de 10 - 15%.
Cele 4 elemente fundamentale ale SM (excesul adipos abdominal, hipertensiunea,
insulinorezistena i dislipidemia) sunt grupate pentru sublinierea ideii de definire i
95

management n ansamblu a factorilor de risc asociai obezitii, astfel ca pentru clinician


s devin fireasc abordarea global a acestei constelaii clinice, indiferent sub ce ablon
este ea definit.
Experii recomand ca elemente de management schimbarea stilului de via,
molecule antihipertensive cu efect pleiotrop cum ar fi sartanii, medicaie activ metabolic
ca normolipemiante i metformin. Accentul se pune pe diet i mai ales exerciiu fizic.
La pacienii cu SAHOS, SM poate fi prezent de 9 ori mai frecvent dect n
populaia general (253). Tratamentul cu CPAP la pacienii cu sindrom metabolic asociat
SAHOS are ca beneficii certe : corectarea evenimentelor care fragmenteaz somnul,
reversia stressului oxidativ rezultat din alternana desaturare-reoxigenare, scderea
tensiunii arteriale secundare apneilor, posibil i controversat scderea insulinorezistenei
(253, 254). Experii recomand ca gold standard la pacienii cu SAHOS i sindrom
metabolic evaluarea i tratarea n ansamblu a tuturor factorilor asociai, cu accent pe
exerciiul fizic, diet, molecule cu dovezi n reducerea riscului cardiovascular i tratament
corect cu CPAP.
n populaia general, HTA are o prevalen de 29 31% (246), prevalena
tulburrilor de glicoreglare 14 20%, a obezitii de 6-26% n Europa, iar a
dislipidemiei aterogene de pn la 70% la aduli (213, 246 - 251).Potrivit datelor din
literatur, prevalena SM n populaia general adult este estimat ntre 22 i 39% (215,
245 - 251).
La pacienii cu SAHOS din acest studiu, prevalena HTA a fost de 77% (aproape
de cea raportat n literatur pentru SAHOS de 70%), prevalena global a dislipidemiei
de aproximativ 70% (n acord cu datele din literatur), a obezitii de 99%, iar a
sindromului metabolic de 60% (aproape de cea raportat pentru alte populaii cu
SAHOS).
Dac n privina reducerii somnolenei, a ameliorrii tulburrilor metabolice i a
controlului valorilor tensionale exist dovezi certe, efectul complianei la CPAP asupra
scderii ponderale i creterii activitii fizice rmn controversate: unele studii nu
raporteaz creteri ale activitii fizice sau greutii corporale, n timp ce alte studii
raporteaz chiar cretere ponderal sub CPAP. (243-245)
Noutatea acestui studiu const n procentul mare ponderal pe care l-au pierdut
pacienii compliai la CPAP (5,5%), mult mai mare dect cel raportat vreodat. i
pacienii noncompliani au pierdut 2,6% n greutate, dar la pacienii compliani scderea
dramatic a somnolenei a dus la creterea activitii zilnice cu 72%, ceea ce a favorizat
scderea ponderal.
Toi pacienii studiai au fost abordai multidimensional, fiind chemai periodic la
consultaie indiferent de compliana lor la CPAP. Fiind medic internist, am tratat att
farmacologic, ct i prin metode nefarmacologice toate tulburrile metabolice,
cardiovasculare i celelalte comorbioditi n mod sistematic i unitar, aceast urmrire
consecvent a pacienilor de ctre acelai medic putnd explica rezultatele mai bune
obinute n acest studiu fa de alte studii i mbuntirea tuturor pacienilor studiai i n
lotul necompliant.
Un factor de confuzie insuficient elucidat aici este asocierea sindromului
obezitate-hipoventulaie la SAHOS. Neputnd evalua sistematic gazometria arterial, nu
se poate i exact ci dintre pacienii studiai au prezentat i hipoventilaie alveolar. Am

96

ncercat s selectez din numrul mare de pacieni adresai laboratorului din Galai
pacienii cu aspect tipic de SAHOS pur, SAHOS fiind n mod definitoriu legat de SM.

4. Concluzii
1.Prevalena sindromului metabolic la pacienii studiai cu diagnostic de SAHOS
este de 60%, apropiat de cea raportat n literatur i mai mare cu 31% dect cea
n lotul de pacieni fr SAHOS

97

2.Anumite componente ale SM i condiii clinice asociate se coreleaz cu severitatea


SAHOS exprimat prin IAH : obezitatea abdominal, sedentarismul, hipo-DHLemia.
3.Toate componentele sindromului metabolic, ca i anumite condiii asociate
(sedentarism) se amelioreaz sub tratament specific cu CPAP mai evident dect la
pacienii cu SAHOS sub aceeai intervenie farmacologic i educaional.

BIBLIOGRAFIE

98

1. 2Guillemiault C, Framherz S. in Principles and Practice of Sleep Medicine. Eds


Kryger MH, Roth T. & Dement WC. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005: 780
790
2. 3.Mahowald MW, Schenck CH. Insights from studying human sleep disorders.
Nature 2005; 437: 1279-1285.
3. 4American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep
disorders, 2nd Edition: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL: American
Academy of Sleep Medicine; 2005.
4. 15Kushida CA, Efron B, Guilleminault C. A predictive morphometric model for
the obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997; 127(8 Pt 1): 581587.
5. 16Lovin S, Veale D, Cernomaz A, Mihescu T. Pre-test probability of obstructive
sleep apnea. Pneumologia. 2007; 56(4):194-201.
6. 28. Hammond EC. Some preliminary findings on physical complaints from a
prospective study of 1,064,004 men and women. Am J Public Health Nations
Health. 1964;54:1123.
7. 29. Al Lawati NM, Patel SR, Ayas NT. Epidemiology, risk factors, and
consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration. Prog
Cardiovasc Dis. 2009;51:28593.
8. 30. Ayas NT, White DP, Manson JE, et al. A prospective study of sleep duration
and coronary heart disease in women. Arch Intern Med. 2003;163:2059.
9. 31. Pinheiro SP, Schernhammer ES, Tworoger SS, Michels KB. A prospective
study on habitual duration of sleep and incidence of breast cancer in a large cohort
of women. Cancer Res. 2006;66:55215.
10. 32. Bliwise DL, Young TB. The parable of parabola: what the U-shaped curve
can and cannot tell us about sleep. Sleep. 2007;30:16145
11. 33. Taheri S, Lin L, Austin D, Young T, Mignot E. Short sleep duration is
associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index.
PLoS Med. 2004;1:e62
12. 34. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and
endocrine function. Lancet. 1999;354:14359.
13. 35. Patel SR, Zhu X, Storfer-Isser A, et al. Sleep duration and biomarkers of
inflammation. Sleep. 2009;32:2004.
14. 36. Cappuccio FP, Stranges S, Kandala NB, et al. Gender-specific associations of
short sleep duration with prevalent and incident hypertension: the Whitehall II
Study. Hypertension. 2007;50:693700.
15. 37. King CR, Knutson KL, Rathouz PJ, Sidney S, Liu K, Lauderdale DS. Short
sleep duration and incident coronary artery calcification. JAMA. 2008;300:2859
66
16. 38.Phillipson EA. Sleep disorders. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of
respiratory medicine. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988:1841-60.
17. 39. Ogretmenoglu O, Suslu AE, Yucel OT, Onerci TM, Sahin A. Body fat
composition: a predictive factor for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2005;
115(8): 1493-1498.

99

18. 40. Whittle AT, Marshall I, Mortimore IL, Wraith PK, Sellar RJ, Douglas NJ.
Neck soft tissue and fat distribution: comparison between normal men and women
by magnetic resonance imaging. Thorax 1999; 54(4): 323-328.
19. 41. Hoffstein V, Mateika S. Differences in abdominal and neck circumferences in
patients with and without obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1992; 5: 377381.
20. 42. Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and other clinical
features in the diagnosis of the obstructive sleep apnoea syndrome. Thorax 1992;
47(2): 101-105.
21. 43. Katz I, Stradling J, Slutsky AS, Zamel N, Hoffstein V. Do patients with
obstructive sleep apnea have thick necks? Am Rev Respir Dis 1990; 141(5 Pt 1):
1228-1231.
22. 44.Liistro G, Rombaux Ph., Belge C, Dury M, Aubert G, Rodenstein DO. High
Mallampati score and nasal obstruction are associated risk factors for obstructive
sleep apnoea. Eur Respir J 2003; 21: 248252.
23. 45.Rombaux P, Liistro G, Hamoir M, et al. Nasal obstruction and its impact on
sleep-related breathing disorders. Rhinology 2005; 43(4): 242-250.
24. 46. Julia-Serda G, Perez-Penate G, Saavedra-Santana P et al. Usefulness of
cephalometry in sparing polysomnography of patients with suspected obstructive
sleep apnea. Sleep Breath 2006;10(4): 181-187.
25. 47. Soares MC, de Azeredo Bittencourt LR, Zonato AI, Gregorio LC. Application
of the Kushida morphometric model in patients with sleep-disordered breathing.
Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72(4): 541-548.
26. 48. Jung DG, Cho HY, Grunstein RR, Yee B. Predictive value of Kushida index
and acoustic pharyngometry for the evaluation of upper airway in subjects with or
without obstructive sleep apnea. J Korean Med Sci 2004 Oct;19(5):662-667
27. 49.Bucca C, Cicolin A , Brussino L et al. Tooth loss and obstructive sleep apnoea.
Respir Res 2006; 7 (1): 8.
28. 50.Grunstein RR, Ho KY, Sullivan CE. Acromegaly and sleep apnea. Ann Intern
Med 1991; 115: 527-532.
29. 51.Attal P, Chanson P. Endocrine aspects of obstructive sleep apnea. J Clin
Endocrinol Metab. 2010 Feb;95(2):483-95.
30. 52.Grunstein RR, Ho KY, Berthon-Jones M et al. Central sleep apnea is
associated with increased ventilatory response to carbon dioxide and
hypersecretion of growth hormone in patients with acromegaly. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 150: 496-502.
100

31. 53Sandblom RE, Matsumoto AM, Schoene RB et al. Obstructive sleep apnea
induced by testosterone administration. N Engl J Med 1983; 308: 506-510.
32. 54Shipley JE, Schteingart DE, Tandon R et al. Sleep architecture and sleep apnea
in patients with Cushing's disease. Sleep 1992; 15: 514-518.
33. 55Kapur VK, Koepsell TD, deMaube J et al. Association of hypothyroidism and
obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1379-1383
34. 56Attarian HP, Sabri AN. When to suspect obstructive sleep apnea syndrome:
symptoms may be subtle, but treatment is straightforward. Postgrad Med 2002;
111(3): 70-76
35. 57Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, Bailey D, Coleman J Jr.
Practice parameters for the indications for polysomnography and related
procedures: an update for 2005. Sleep 2005; 28(4): 499-521.
36. 58Altman D. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall;
1991. 258259.
37. 59Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered
breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328(17): 1230-1235.
38. 60Durn J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and
related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 685689.
39. 61Salvador J, Iriarte J, Silva C, Gomez Ambrosi J, Diez Caballero A, Fruhbeck
G. The obstructive sleep apnoea syndrome in obesity: a conspirator in the shadow.
Rev Med Univ Navarra 2004; 48(2): 55-62.
40. 62Roche F, Pichot V, Sforza E et al. Predicting sleep apnoea syndrome from heart
period: a time-frequency wavelet analysis. Eur Respir J 2003; 22: 937942.
41. 63Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD, Redline S. Incidence of sleepdisordered breathing in an urban adult population: the relative importance of risk
factors in the development of sleep-disordered breathing. JAMA 2007; 289(17):
2230-2237.
42. 64McNicholas WT, Bonsignore MR; the Management Committee of EU COST
ACTION B26. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular
disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J
2007; 29(1): 156-178.
43. 65Baguet JP, Hammer L, Levy P et al. Night-time and diastolic hypertension are
common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. J
Hypertens 2005; 23(3): 521-527.
101

44. 66Arzt M, Young T, Finn L, Skatrud JB, Bradley TD. Association of sleep
disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med
2005; 172: 14471451
45. 67Porthan KM, Melin JH, Kupila JT, Venho KK, Partinen MM. Prevalence of
sleep apnea syndrome in lone atrial fibrillation: a case-control study. Chest 2004;
125(3): 879-885.
46. 68Manisty CH, Willson K, Wensel R, et al. Development of respiratory control
instability in heart failure: a novel approach to dissect the pathophysiological
mechanisms. J Physiol 2006; 57: 387-401.
47. 78Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure treatment for obstructive sleep

apnea. Chest. 2007;132:1057-1072


48. 79Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous
positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001106.
49. 80Shivalkar B, Van de Heyning C, Kerremans M, et al. Obstructive sleep apnea
syndrome: more insights on structural and functional cardiac alterations, and the
effects of treatment with continuous positive airway pressure. J Am Coll Cardiol.
2006 Apr 4;47(7):1433-9.
50. 81Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal continuous
positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea.
Hypertension. 2007 Aug;50(2):417-23.
51. 82Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Objective measurement of patterns of
nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care
Med. 1993;147:887-895.
52. 83Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure
therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc.
2008;5(2):173-178
53. 84Reilly T, Atkinson G., Gregson W., Drust B., Forsyth J., Edwards B., et al,
Some chronobiological considerations related to physical exercise, Clin Ter,
2006, 157(3), 249-64
54. 85Siegfried W, Siegfried ., Rabenbauer M, Hebebrand J. Snoring and Sleep
Apnea in Obese Adolescents: Effect of Long-term Weight Loss-Rehabilitation,
Sleep Breath, 1999, 3(3), 83-88.
55. 86Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive
sleep apnoea.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004435.
56. 87Kirkness J, Krishnan, Patil S, Schneider H. Upper Airway Obstruction in
Snoring and Upper Airway Resistance Syndrome, n: Randerath W.J., Sanner
B.M., Somers V.K. (eds): Sleep Apnea. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2006, 35,
79-89
57. 88Bettega G, Pepin JL, Veale D, Deschaux C, Raphael B, Levy P. Obstructive
sleep apnea syndrome: fifty-one consecutive patients treated by maxillofacial
surgery, Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162, 641-9.

102

58. 89Franklin KA, Anttila H, Axelsson S, et al. Effects and side-effects of surgery
for snoring and obstructive sleep apnea--a systematic review. Sleep. 2009 Jan 1;
32(1): 27-36.
59. 90Ancoli-Israel S, DuHamel ER, Stepnowsky C, Engler R, Cohen-Zion M,
Marler M. The relationship between congestive heart failure, sleep apnea, and
mortality in older men. Chest 2003; 124: 1400 1405.
60. 91Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleep-disordered breathing,
sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart
Health Study. JAMA 2000; 283: 1829 1836.
61. 92Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association
between sleep-disordered breathing and hypertension. Wisconsin Sleep Cohort
Study. N Engl J Med 2000; 342: 1378 1384.
62. 93Bassetti C, Aldrich MS, Chervin RD, Quint D. Sleep apnea in patients with
transient ischemic attack and stroke: A prospective study of 59 patients.
Neurology 1996; 47: 1167 1173.
63. 94Bassetti C, Milanova M, Gugger M. Sleep-disordered breathing and acute
ischemic stroke: Diagnosis, risk factors, treatment, evolution, and long-term
clinical outcome. Stroke 2006; 37: 967 972.
64. 95Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic-nerve activity
during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993; 328: 303 307.
65. 96Somers VK, Mark AL, Zavala DC, Abboud FM. Contrasting effects of hypoxia
and hypercapnia on ventilation and sympathetic activity in humans. J Appl
Physiol 1989; 67: 2101 2106.
66. 97Somers VK, Mark AL, Zavala DC, Abboud FM. Influence of ventilation and
hypocapnia on sympathetic nerve responses to hypoxia in normal humans. J Appl
Physiol 1989; 67: 2095 2100.
67. 98Narkiewicz K, van de Borne PJ, Montano N, Dyken ME, Phillips BG, Somers
VK. Contribution of tonic chemoreflex activation to sympathetic activity and
blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 97: 943
945.
68. 99Somers VK, White DP, Amin R, et al; American Heart Association Council for
High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on
Clinical Cardiology; American Heart Association Stroke Council; American
Heart Association Council on Cardiovascular Nursing; American College of
Cardiology Foundation. Sleep apnea and cardiovascular disease: An American
Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific
Statement. Circulation 2008; 118: 1080 1111
69. 100Grunstein RR. Metabolic aspects of sleep apnea. Sleep 1996;19:S218S220
70. 101Narkiewicz K, van de Borne PJ, Montano N, Dyken ME, Phillips BG, Somers
VK. Contribution of tonic chemoreflex activation to sympathetic activity and
blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 97: 943
945.

103

71. 102Mark AL, Victor RG, Nerhed C, Wallin BG. Microneurographic studies of the
mechanisms of sympathetic nerve responses to static exercise in humans. Circ Res
1985; 57: 461 469
72. 106Jelic S, Padeletti M, Kawut SM, et al. Inflammation, oxidative stress, and
repair capacity of the vascular endothelium in obstructive sleep apnea. Circulation
2008; 117: 2270 2278.
73. 107Silverberg DS, Oksenberg A, Iaina A. Sleep-related breathing disorders as a
major cause of essential hypertension: Fact or fiction? Curr Opin Nephrol
Hypertens 1998; 7: 353 357.
74. 108Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, et al. High prevalence of unrecognized
sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 2001; 19: 2271 2277.
75. 109Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal CPAP on
blood pressure in obstructive sleep apnea. Hypertension 2007;50:417 23.
76. 110Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, et al. The impact of
continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive
sleep apnea syndrome: Evidence from a meta-analysis of placebo-controlled
randomized trials. Arch Intern Med 2007; 167: 757 764
77. 111Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk
factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with
congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1101 1106.
78. 112Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male
patients with stable heart failure: Types and their prevalences, consequences, and
presentations. Circulation 1998; 97: 2154 2159.
79. 113 Wang H, Parker JD, Newton GE, et al. Influence of obstructive sleep apnea
on mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1625
1631.
80. 114Robotham JL, Rabson J, Permutt S, Bromberger-Barnea B. Left ventricular
hemodynamics during respiration. J Appl Physiol 1979; 47: 1295 1303.
81. 115Peters J, Fraser C, Stuart RS, Baumgartner W, Robotham JL. Negative
intrathoracic pressure decreases independently left ventricular filling and
emptying. Am J Physiol 1989; 257: H120 H131.
82. 116Shiomi T, Guilleminault C, Stoohs R, Schnittger I. Leftward shift of the
interventricular septum and pulsus paradoxus in obstructive sleep apnea
syndrome. Chest 1991; 100: 894 902.
83. 117Tolle FA, Judy WV, Yu PL, Markand ON. Reduced stroke volume related to
pleural pressure in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1983; 55: 1718 1724.
84. 118Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous
positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea.
N Engl J Med 2003; 348: 1233 1241.
85. 119Kasai T, Narui K, Dohi T, et al. Prognosis of patients with heart failure and
obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure. Chest
2008; 133: 690 696.
86. 120Usui K, Bradley TD, Spaak J, et al. Inhibition of awake sympathetic nerve
activity of heart failure patients with obstructive sleep apnea by nocturnal
continuous positive airway pressure. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 2008 2011.

104

87. 121Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM, Richardson M, Bergin P, Naughton
MT. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep
apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361 366.
88. 122Davies RJ, Harrington KJ, Ormerod OJ, Stradling JR. Nasal continuous
positive airway pressure in chronic heart failure with sleepdisordered breathing.
Am Rev Respir Dis 1993; 147: 630 634.
89. 123Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, et al. Association of nocturnal arrhythmias
with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit
Care Med 2006; 173: 910 916.
90. 124Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and
conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome.
Am J Cardiol 1983; 52: 490 494.
91. 125Miller WP. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in the sleep
apnea syndrome: Prevalence and significance. Am J Med 1982; 73: 317 321
92. 126Flemons WW, Remmers JE, Gillis AM. Sleep apnea and cardiac arrhythmias:
Is there a relationship? Am Rev Respir Dis 1993; 148: 618 621.
93. 127Roche F, Xuong AN, Court-Fortune I, et al. Relationship among the severity
of sleep apnea syndrome, cardiac arrhythmias, and autonomic imbalance. Pacing
Clin Electrophysiol 2003; 26: 669 677.
94. 128Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest
1994; 106: 466 471.
95. 129Becker H, Brandenburg U, Peter JH, Von Wichert P. Reversal of sinus arrest
and atrioventricular conduction block in patients with sleep apnea during nasal
continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 215
218.
96. 130Koehler U, Becker HF, Grimm W, Heitmann J, Peter JH, Schafer H. Relations
among hypoxemia, sleep stage, and bradyarrhythmia during obstructive sleep
apnea. Am Heart J 2000; 139: 142 148.
97. 131Zwillich C, Devlin T, White D, Douglas N, Weil J, Martin R. Bradycardia
during sleep apnea. Characteristics and mechanism. J Clin Invest 1982; 69: 1286
1292.
98. 132Koshino Y, Satoh M, Katayose Y, et al. Association of sleep-disordered
breathing and ventricular arrhythmias in patients without heart failure. Am J
Cardiol 2008; 101: 882 886.
99. 133Buxton AE, Lee KL, Hafley GE, et al. Relation of ejection fraction and
inducible ventricular tachycardia to mode of death in patients with coronary artery
disease: An analysis of patients enrolled in the multicenter unsustained
tachycardia trial. Circulation 2002; 106: 2466 2472.
100. 134Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al.
Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary
disease at high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter automatic defibrillator
implantation trial investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1933 1940.
101. 135Harbison J, OReilly P, McNicholas WT. Cardiac rhythm disturbances in the
obstructive sleep apnea syndrome: Effects of nasal continuous positive airway
pressure therapy. Chest 2000; 118: 591 595.

105

102. 136Rssner S, Lagerstrand L, Persson HE, Sachs C. The sleep apnoea syndrome

in obesity: risk of sudden death. J Intern Med. 1991 Aug;230(2):135-41


103. 137Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day-night pattern of sudden
death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005; 352: 1206 1214.
104. 138Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and
obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110: 364 367.
105. 139Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstructive sleep apnea and the
recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003; 107: 2589 2594.
106. 140Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea:
A population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217
1239.
107. 142Franklin KA, Nilsson JB, Sahlin C, Naslund U. Sleep apnoea and nocturnal
angina. Lancet 1995; 345: 1085 1087.
108. 151Peled N, Abinader EG, Pillar G, Sharif D, Lavie P. Nocturnal ischemic
events in patients with obstructive sleep apnea syndrome and ischemic heart
disease: Effects of continuous positive air pressure treatment. J Am Coll Cardiol
1999; 34: 1744 1749.
109. 152Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular
outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without
treatment with continuous positive airway pressure: An observational study.
Lancet 2005; 365: 1046 1053.
110. 153Arzt M, Yount T, Finn L, Skatrud JB, Bradley TD. Association of sleepdisordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med
2005; 172: 1447 51.
111. 167Findley L, Unverzadt M, Suratt P. Automobile accidents in patients with
obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988;138:337340.
112. 168Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association
between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med
1999;340:847851.
113. 169Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleep-disordered breathing and motor
vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep
1997;20:608613.
114. 170Horstmann S, Hess CW, Bassetti C, Gugger M, Mathis J. Sleepiness-related
accidents in sleep apnea patients. Sleep 2000;23:383389.
115. 171Shiomi T, et al. Falling asleep while driving and automobile accidents among
patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Psychiatry Clin
Neurosci 2002;56:333334.
116. 172Barbe F, Pericas J, Munoz A, Findley L, et al. Automobile accidents in
patients with sleep apnoea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:18
22.
117. 173Ellen RLB, Marshall SC, Palayew M, Molnar FJ, Wilson KG, Man-SongHing ML. Systemic review of motor vehicle crash risk in persons with sleep
apnea. J Clin Sleep Med 2006;2:193200
118. 174Krieger J, Meslier N, Lebrun T, et al. Accidents in obstructive sleep apnea
patients treated with nasal continuous positive airway pressure: a prospective
study. The Working Group ANTADIR, Paris and CRESGE, Lille, France.
106

Association Nationale de Traitement Domicile des Insuffisants Respiratoires.


JL. Chest. 1997 Dec; 112(6):1561-6.
119. 175Taskin U, Yigit O, Acioglu E, Aricigil M, Toktas G, Guzelhan Y. Erectile
dysfunction in severe sleep apnea patients and response to CPAP. Int J Impot Res.
2010 Mar;22(2):134-9. Epub 2009 Nov 26.
120. 176Parish JM, Lyng PJ. Quality of life in bed partners of patients with
obstructive sleep apnea or hypopnea after treatment with continuous positive
airway pressure. Chest. 2003 Sep;124(3):942-7.
121. 177Reynolds CF 3rd, Kupfer DJ, McEachran AB, Taska LS, Sewitch DE, Coble
PA. Depressive psychopathology in male sleep apneics. J Clin Psychiatry 45:
287290, 1984
122. 178Briones B, Adams N, Strauss M, et al. Relationship between sleepiness and
general health status. Sleep 19: 583588, 1996.
123. 179Young T, Finn L, Peppard PE, et al. Sleep disordered breathing and
mortality: Eighteen-year followup of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008; 31:
1071 1078.
124. 180Marti S, Sampol G, Muoz X, et al. Mortality in severe sleep
apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment. Eur Respir J. 2002
Dec;20(6):1511-8.
125. 181Veale D, Chailleux E, Hoorelbeke-Ramon A, et al. Mortality of sleep apnoea
patients treated by nasal continuous positive airway pressure registered in the
ANTADIR observatory. Association Nationale pour le Traitement A Domicile de
l'Insuffisance Respiratoire chronique. Eur Respir J. 2000 Feb;15(2):326-31.
126. 182 Chaouat A. Mortality in treated sleep apnea syndrome. Rev Neurol (Paris).
2003 Nov;159(11 Suppl):6S95-7.
127. 241Wilcox I, McNamara SG, Collins FL, Grunstein RR, Sullivan CE.
syndrome Z: the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart
disease. Thorax. 1998;53:S25S28.
128. 242Rose MW. Positive airway pressure adherence: problems and interventions.
Sleep Med Clin. 2006:1(4):533-539.
129. 243Kajaste S, Brander PE, Telakivi T, Partinen M, Mustajoki P. A cognitivebehavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea
syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med.
2004 Mar;5(2):125-31.
130. 244Ferland A, Poirier P, Sris F. Sibutramine versus continuous positive airway
pressure in obese obstructive sleep apnoea patients. Eur Respir J. 2009
Sep;34(3):694-701. Epub 2009 Apr 8.
131. 245Redenius R, Murphy C, O'Neill E, Al-Hamwi M, Zallek SN. Does CPAP
lead to change in BMI? J Clin Sleep Med. 2008 Jun 15;4(3):205-9.

107