Universitatea Al. I.

Cuza Iai Facultatea de Fizic Master: Metode fizice aplicate n kinetoterapie i recuperare medical

Notiuni teoretice i practice de kinetologie

EPICONDILITELE COTULUI

Coordonator:: Lector Dr. Laura Ailioaie

Masterand: Rusu Diana Elena An I, grupa B

Iasi, 2014

ANATOMIA ARTICULATIEI COTULUI

Cotul este una din articulaiile cu rol deosebit n activitile cotidiene, fiind o articulaie de mobilitate. Articulaia cotului are o sinovial unic care acopera cele 3 capete osoase (oase lungi): humerusul (osul braului) ntlnete osul din zona intern a antebraului ulna i pe cel din zona extern radiusul pentru a forma o articulaie asemntoare unei balamale susinut de ligamente colaterale puternice. Articulaia cotului reunete cele 3 oase n aceeai capsul articular compus din 3 articulaii: articulaia humeroradial - ntre epifiza distal a humerusului i epifiza proximal a radiusului; articulaia humeroulnar - ntre humerus i uln (capul radial, dei vine n contact cu condilul humeral are o foarte mic importan fiziologic n flexia antebraului pe bra); articulaia radioulnar proximal.

Articulaia prezint o capsul ntrit de ligamente anterioare, posterioare (aceste ligamente anterior i posterior sunt laxe) i colaterale (ulnar i radial). Epicondilii medial i lateral nu sunt inclui n capsul. ntre sinovial i manonul fibros al capsulei exist, la nivelui fosetelor, mase adipoase ce frneaz amplitudinea maxim a micrilor. Articulaia cotului, fiind o articulaie cu conducere osoas, pare a fi o articulaie puternic, solid. Flexia antebraului pe bra este efectuat de muchiul biceps, de muchiul brahial, de muchii epicondilieni laterali, mai ales de brahio-radial, care are un moment puternic de flexie, ceilali mai puin, fiind mai apropiai de interlinia articular, ca i muchii epicondilieni mediali. Extensia antebraului pe bra este realizat de muchiul triceps. n articulaiile radio-ulnare proximale, supinaia este nfptuit de muchiul supinator, dar i bicepsul poate fi supinator, cum poate fi i pronator. Pronatori sunt pronatorul rotund i cel ptrat. i flexorul radial al carpului poate deveni pronator, cnd mna este n poziie de supinaie. Muchiul biceps este principalul muchi care realizeaz flexia antebraului pe bra, iar tricepsul extensia. Poriunea osoas extern de la nivelul cotului este reprezentat de epicondilul lateral, parte a osului humerus. Inflamarea tendoanelor care se inser la acest nivel cauzeaz boala
2

numit epicondilita lateral sau cotul tenismenului. n mod asemntor, poriunea intern a cotului este reprezentat de o proeminen osoas numit epicondilul medial. Inflamarea tendoanelor de la acest nivel cauzeaz epicondilita medial sau cotul juctorului de golf. Pielea regiunii anterioare este supl, subire i aproape transparent, fiind vizibile numeroase vene. n profunzime trece un pachet vasculo nervos, cuprinznd: artera humeral i cele dou vene satelite, artera radial cu recurenta ei anterioar, artera cubital cu recurentele ei; nervii cubital, radial, musculo-cutanat i interosoi; numeroase formaiuni limfatice.

EPICONDILITELE COTULUI - CARACTERIZARE

Epicondilita este o inflamaie a tendoanelor care se inser pe epicondilii humerali (humerusul fiind osul braului care, prin extremitatea sa distal, se afl la nivelul cotului) i este rezultatul unor activiti sportive de performan sau urmarea unor activiti zilnice. Numeroii muchi ai antebraului, ndeosebi cei care comand extensia, flexia i rotaia sau pronosupinaia minii i degetelor, se leag de epicondili. Aceti muchi sunt solicitai n practicarea anumitor sporturi, precum tenisul i golful, dar i prin numeroasele gesturi ale vieii zilnice sau profesionale.

De fapt, afectarea tendoanelor de la nivelul articulaiei cotului poart numele de tendinit. Aceasta se poate manifesta fie pe partea lateral, fie pe partea medial, descriind epicondilita lateral denumit i cotul tenismenului (fiind afectat partea lateral a cotului) sau epicondilita medial, numit cotul juctorului de golf (fiind afectat partea median sau intern a cotului). Dintre cele dou forme, epicondilita lateral are o frecven mai mare dect epicondilita medial. Aceste afeciuni sunt cauzate de suprasolicitarea excesiv, iar durerile sunt
3

rezultatul unor rupturi minore ale tendoanelor muchilor flexori i extensori aflai la nivelul antebraului. Incidena cea mai mare se gsete la persoanele cu vrste cuprinse ntre 40-50 ani i la juctorii amatori de tenis, iar explicaia ar putea fi lipsa de tehnic. Dac la tenismeni este afectat tendonul muchiului scurt extensor radial al carpului, la tendinit, aflat n legtur cu activitile cotidiene, este afectat tendonul muchiului extensor comun al degetelor. n acest caz, tendinita apare din cauza microtraumelor i a suprasolicitarii ndelungate a muchilor extensori. Tendinita cotului este una dintre cele mai discutate afectiuni la acest nivel datorita absentei in prezent a unei metode optime pentru rezolvarea acestei afectiuni. Tratamentul se bazeaza pe efectuarea unor exercitii regulate care ulterior vor stimula raspunsul de vindecare a organismului.

Epicondilita laterala - cotul tenismenului Aceasta afectiune se intalneste la aproximativ 5-8% dintre jucatorii de tenis. De asemenea, se intalneste la violonisti, medicii chirurgi, persoanele care bat la masina (secretarele) din cauza scrisului, barbatii care dau mana puternic, gospodinele care muncesc mult prin casa si solicita articulatia cotului. Cotul tenismenului se bazeaz pe un proces degenerativ la zona de inserie a tendoanelor. Studiile nu au putut demonstra nici un proces inflamator n aceast afeciune. Astfel, cauza durerii poate fi apariia esutului fibros sau iritarea terminaiilor nervoase libere. n situaia epicondilitei laterale, pacientul prezint dureri la locul de inserie a tendonului i sensibilitate la nivelul zonei laterale a cotului, cea mai sensibil zon fiind situat anterior i distal de epicondilul lateral al humerusului. n acest caz durerea poate radia la nivelul antebraului i, foarte rar, ctre bra. Sunt afectate activitile care implic micri de apucare i strngere, cum ar fi strngerea de mn sau deschiderea unor recipiente cu capac.

Epicondilita mediala - cotul jucatorului de golf Aceasta afectiune este asemanatoare cu epicondilita laterala, cu exceptia zonei de afectare si anume zona mediala a cotului, a epicondilului medial al humerusului. La acest nivel sunt inserati muschii responsabili de flectarea mainii pe antebrat, fiind afectate tendoanele acestor muschi. In ambele afectiuni, epicondilita laterala cat si cea mediala prima recomandare este efectuarea contractiilor izometrice pentru mentinerea masei musculare si efectuarea exercitiilor de stretching. Principiile de tratament sunt aceleasi ca si in epicondilita laterala. Este important sa fie limitate miscarile sau chiar absente activitati cum ar fi: scrisul, deschis usi, carat, spalat, adica exect miscarile care au produs afectiunea.
4

METODE DE DIAGNOSTICARE

Diagnosticul este uor de confirmat la examenul fizic, prin reproducerea durerii la locul afectat. Prin ecografia de pri moi sau rezonana magnetic nuclear se poate evidenia gradul de degenerare i situaia esutului moale. Testarea cotului. Inspecia braului nainte de a trece la examinarea articulaiei cotului propriu-zis, trebuie fcut inspecia braului pacientului, cu braul atrnat n jos i cu cotul n extensie. n mod normal, exist un unghi de 5-15 grade ntre linia humerusului i cea a antebraului, atunci cnd braul este meninut n supinaie (palma orientat anterior). Dup existena unor fracturi la nivelul cotului, acest unghi poate crete i antebraele se ndeprteaz prea mult de corp, sau poate s scad, genernd aa-zisa deformare n pat de puc. n etapa urmtoare se trece la examinarea braului cu articulaia cotului n poziie de flexie i extensie, apoi cu antebratul n pronaie (palma privete n spate) i supinaie. Durerea la nivelul cotului poate fi generat de numeroase probleme. La aduli este des ntlnit tendinita, care const n lezarea i inflamaia tendoanelor (esuturi care leag muchiul de os). Alte cauze frecvente ale durerii de la nivelul cotului sunt: bursita (inflamaia sacului plin cu lichid din jurul cotului, situat imediat sub piele); artrita (ngustarea spaiului articular i pierderea cartilajului de la nivelul cotului); fractura i luxaia cotului; infeciile cotului. Nu ntotdeauna exist o legtur direct ntre traumatism i redoare. De exemplu, dou traumatisme identice pot determina o limitare accentuat a micrilor unui cot i o rigiditate nesemnificativ la altul.

TRATAMENT

Tratamentul se bazeaz pe efectuarea unor exerciii regulate, care ulterior vor stimula rspunsul de vindecare a organismului. Printre metodele de vindecare amintim acupunctura i terapia cu cortizon, care const n administrarea de injecii cu cortizon i lidocain, ns efectul acestora este de scurt durat. Tratamentul chirurgical se recomand n mai puin de 5% din cazuri. Fiziokinetoterapia este un adjuvant extrem de important la tratamentul medicamentos al acestor afeciuni. n prezent nu exist tratament specific, bazat pe studii tiinifice pentru aceast afeciune. Tratamentul recomandat este punerea n repaus n medie pentru dou sptmni i evi tarea activitilor care intensific suferina. Purtarea ortezelor poate ameliora simptomatologia, dar nu rezolv cauza. Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene este eficace n cazurile mai uoare.

Dup remisiunea durerilor pacientul poate ncepe un program de fiziokinetoterapie, cu executarea zilnic a exerciiilor de ntindere a tendoanelor muchilor flexori i extensori. De asemenea, laserterapia, galvanoionizarea, electrostimularea i aplicarea ultrasunetelor sunt indicate pentru epicondilita lateral, unii pacieni descriind o ameliorare dup aceste proceduri. Se poate utiliza i termoterapia (nclzirea zonei afectate) care se recomand nainte de efectuarea exerciiilor de stretching sau crioterapia (rcirea zonei) care se efectueaz dup un set de exerciii solicitante. Exerciiile fizice sau kinetoterapia trebuie s cuprind mai mult mbuntirea flexiei corespunztoare a articulaiei radiocarpiene, a cotului, umrului i a antebraului. Exerciiile fizice sunt efectuate de regul pn la apariia durerii (acesta fiind cel mai important indicator pentru creterea i scderea progresiv a strechingului). Cea mai solicitant micare pentru tendon este ntinderea excentric. Principalele beneficii ale tratamentului Ameliorarea si chiar eliminarea durerii in epicondilita Prevenirea si combaterea inflamatiei locale Cresterea mobilitatii articulare Dezvoltarea progresiva a miscarilor complexe si dinamice ale memebrului superior Imbunatatirea tonusului musculaturii flexoare, extensoare, pronatoare si supinatoare Imbunatatirea circulatiei sanguine si a troficitatii locale Stimularea regenerarii tisulare Cresterea fortei musculare si a rezistentei Prevenirea aderentelor articulare Revenirea rapida la activitatile cotidiene Procedura de kinetoterapie, abordeaza tratamentul epicondilitei n trei etape, n mod progresiv n funcie de starea clinic a afeciunii. n faza acut, urmreste calmarea durerilor, prevenirea inflamaiilor i combaterea hipotrofiei musculare. Kinetoterapia introduce micri pentru creterea mobilitii i flexibilitii la nivelul pumnului i cotului (micri de flexie i extensie), exerciii pentru ntreinerea tonusului i a forei musculare prin contracii izometrice viznd flexia, extensia de cot i pumn, precum i exerciii de pronaie i supinaie. n faza subacut - obiectivele tratamentului kinetic sunt: ntreinerea flexibilitii, creterea forei i a rezistenei musculare, refacerea activitilor funcionale i revenirea n activitate. Treptat, kinetoterapia introduce exerciii de intensitate mai crescut precum i activit i mai solicitante sau chiar activiti sportive. De regul, tratamentul de recuperare dureaz o perioad lung de timp (aproximativ 6 -9 luni) i numai dup acest interval se poate preciza dac este nevoie de tratament chirurgical sau nu.
6

n prezent nu exist tratament specific, bazat pe studii tiinifice pentru aceast afeciune. Att, terapia prin micare sau repaus precum i abordarea chirurgical au beneficii reduse, nici una dintre aceste terapii nu au fost verificate tiinific. Terapia non-chirurgical este cea mai frecvent form de tratament i unanim cea mai acceptat. n urma acestei terapii se recapt funcionalitatea deplin a unitii tendinoase i musculare. Tratamentul recomandat este punerea n repaus a segmentului implicat i evitarea activitilor care exacerbeaz afeciunea. Utilizarea benzilor de contrafor (benzi purtate distal de cot, peste poriunea cea mai voluminoas a musculaturii antebraului), preconizate a micora forele transmise cotului n cursul efortului, nu reprezint o alternativ adecvat la repaus. Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiena este eficace n cazurile mai uoare. Se poate afirma c terapia de succes depinde n cea mai mare msur de procesul de vindecare i de vointa bolnavului. Astfel c, absena durerii att n repaus ct i n urma solicitrii musculare i tendinoase caracaterizeaz integritatea deplin a structurilor neuronale, circulaia sangvin corespunztoare n aceste zone precum i structura stabil a fibrelor de colagen. Simptomatologia care persist mai mult de 2 sptmni dupa instituirea tratamentului conservator rspunde de obicei la infiltraiile cu corticosteroizi i lidocain n regiunea epicondilului afectat. Dup remisiunea durerilor pacientul poate ncepe un program de fizioterapie, cu executarea zilnic de ntindere a tendoanelor muchilor flexori i extensori. Realizarea procesului de vindecare se obine prin creterea treptat a tensiunii i a ncordrii. Astfel c, exerciiile fizice trebuie s cuprind mai mult mbuntirea flexiei, a puterii i ndoirii corespunztoare a articulaiei radiocarpiene, a cotului, umrului i a antebraului. Exerciiile fizice sunt efectuate de regul pn la apariia durerii (acesta fiind cel mai important indicator pentru creterea i scderea progresiv a strechingului). Cea mai solicitant micare pentru tendon este ntinderea excentric. Procedura de electroterapie pentru calmarea durerilor i prevenirea inflamaiilor, vine n ajutorul pacientului prin formele de curent antialgice, miorelaxante, decontracturante i antiiflamatorii. Electrostimularea i ultrasunetele sunt indicate pentru epicondilita lateral, unii pacieni descriu o ameliorare dup aceste proceduri. Se poate utiliza i termoterapia (nclzirea zonei afectate) care se recomand inainte de efectuarea exerciiilor de stretching sau crioterapia (rcirea zonei) care se efectueaz dup un set de exerciii solicitante. Procedura de laser terapeutic stimuleaz circulaia, stimuleaz secreia de lichid sinovial, reduce procesele adereniale intraarticulare, crete metabolismul celular i grbete vindecarea.
7

Procedura de masaj terapeutic completeaz eficient programul de recuperare prin procedeele principale, avnd ca prim scop reducerea durerilor i a inflamaiilor. Masajul este foarte eficient n tratamentul epicondilitei, obinnd importante efecte analgetice, antiinflamatorii, trofice, circulatorii, etc. Masajul terapeutic are ca efect i creterea mobilitii osteoarticulare, creterea tonusului muscular, de asemenea combate contracturile musculature, generate de existena durerii.

Recomandari pentru un efect terapeutic maxim

Implicarea activ i ntr-un mod optimist a pacientului n procesul de recuperare. Respectarea cu strictee a programrilor la edintele de tratament. Atunci cnd este recomandat, efectuarea acas cu contiinciozitate a exerciiilor indicate de ctre terapeut. Continuarea tratamentului chiar dac uneori apar dureri uoare pe parcursul acestuia. Continuarea tratamentului pn la final, chiar dac efectele benefice nu se observ de la primele sedinte. O alt metod de tratament complementara este acupunctura, aprnd rezultate bune la 60% dintre pacieni. De asemenea, aceast metod are i efect analgezic la 80% dintre pacieni. Tratamentul conservator (non-chirurgical) are o rat de vindecare de aproximativ 50-80%, apelndu-se la acesta de cele mai multe ori deoarece are mai puine efecte adverse, comparativ cu tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical este rareori recomandat (aproximativ 5% din cazuri), durerea persistent nsoit de atrofie muscular i slbiciune reprezint un indicator important. De regul, antrenamentul de reabilitare se face o perioad lung de timp (aproximativ 6-9 luni) i numai dup acest interval de timp se poate preciza dac e nevoie de tratament chirurgical sau nu. In genere, se recomand urmtorul protocol: - n faza acut repaus n orteza antebrahiopalmar pentru 10 zile. n acest timp un tratament cu antiinflamatoare i antialgice. Ulterior fiziokinetoterapie pn la remisiunea complet a simptomatologiei. - n faza cronic infiltraii la nivelul tendoanelor musculare cu cortizon, antiinflamatoare i antialgice (7 zile) i fiziokinetoterapie pn la remisiunea complet. Aadar, observm c un loc important n tratamentul de recuperare l ocup fiziokinetoterapia.

KINETOTERAPIA N RECUPERAREA COTULUI Aceasta se execut ntr-o sal special, corespunztor amenajat i sub stricta ndrumare a cadrelor de specialitate. Obiectivele urmrite n recuperarea funcional a cotului sunt: combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziionri, posturri n limite funcionale, exerciii autopasive i pasivoactive; refacerea mobilitii n limitele funcionale i apoi normale, prin exerciii pasive, active, active cu rezisten; refacerea forei i a stabilitii articulare, prin exerciii cu rezisten si exerciii de ndemnare. Principiile de reeducare funcional a cotului Nu se imobilizeaz cotul inflamat. Acesta va fi imobilizat n atel, care se va scoate n timpul nopii. Nu se efectueaz mobilizri pasive, numai autopasive n scripei. Nu se va ncrca mna cu greuti pentru recuperarea extensiunii, acestea ducnd la creterea hipertoniei muchilor flexori. Nu se fac exerciii analitice intense, deoarece pot reaprea reaciile inflamatorii. n recuperarea cotului este util reeducarea global a membrului superior, orientat ctre gesturile uzuale, antrennd obligatoriu umrul i mna. Este obligatorie meninerea mobilitii articulaiilor neafectate (umr-pumn-mna), prin micri pasive, activopasive i active. Se va asocia terapia ocupaional. Fiind vorba de articulaie, facem kinetoterapie (mobilizarea articulaiilor). Articulaia cotului este o articulaie semimobil, iar micrile care au loc n aceasta sunt: pasive active active cu rezisten Micrile pasive: - flexia antebraului pe bra, innd contrapriz cu o mn pe bra, iar cu cealalt mn priza la treimea inferioar a antebraului, facem micri de flexie i extensie a antebraului cu vibraie. Apoi innd minile n aceeai poziie, facem supinaia i pronaia, adic rsucirea antebraului ctre interior (pronaie) i ctre exterior (supinaie).
9

Micrile active: - maseurul roag pacientul s fac aceleai micri ca la pasive. Micrile active cu rezisten: Aceste micri sunt valabile pentru flexia i extensia antebraului pe bra. Pentru flexie inem contrapriz cu o mn pe partea interna a antebraului, iar cu cealalt mn pe partea extern a braului (pentru flexia antebraului pe bra), iar pentru extensie, inem contrapriza pe partea extern a antebraului. Exerciiile indicate sunt:

Cotul este n extensie i se efectueaz flexia sau extensia pumnului; Din poziia eznd cu coatele i antebraele sprijinite pe mas, se fac flexii repetate din cot, ajungnd cu minile la umeri; Din poziia eznd, palmele ruleaz un baston de pe mas, nainte i napoi; Din ortostatism se redirijeaz prinderea i baterea unei mingii pe podea; Din poziia eznd cu braele n retroducie, se ridic repetat greuti cu mna sau cu ajutorul scripeilor; Micri de box, de mpingere, de aruncare cu braul orizontal sau vertical; Micri de nurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau urubelnia Exerciii de for - se efectueaz exerciii cu rezisten mic a muchilor flexori, pronatori, extensori i supinatori ai antebraului. Iniial se ncepe fr greuti, ulterior numrul de repetri i greutile sunt crescute treptat. Greutatea maxim recomandat nu trebuie s depeasca 5 kg iar numrul de repetri nu trebuie s fie mai mare de 15-20 de ori. La nceput, se recomand contracia concentric (apropierea segmentelor) i ulterior trecerea rapid la contracia excentric care s-a dovedit cea mai eficace n epicondilita lateral.

Pentru restabilirea coordonrii segmentelor afectate musculo-tendinoase se recomand mbuntirea propriocepiei Exerciii aerobice care includ lanul kinetic complet inclusiv muchii umrului i rotatorii.

TEHNICA MASAJULUI LA ARTICULAIA COTULUI Pentru aceast regiune, pacientului i se aeaz un cearaf n jurul toracelui, fiind apoi invitat s stea n ezut pe un pat, unde i va descoperi ntreg membrul superior. Maseurul n poziie vertical ine contrapriz pe antebra cu o mn, iar cu cealalt face nclzirea zonei respective cu neteziri i frmntri cu o mn, pornind de la treimea superioar a antebratului pn la treimea inferioar a braului.
10

Dup aceast nclzire, trecem la masajul propriu-zis al articulaiei cotului, ncepnd cu o netezire a prii posterioare a articulaiei, punnd pacientul s in mna n old (dac poate), la nlimea dorit de noi, apoi cu ambele police aezate deasupra olecranului i cu cele patru degete (de la ambele mini) n plica cotului, coborm cu neteziri, nconjurnd olecranul pn la partea inferioar a acestuia i ne ntoarcem pe aceleai direcii pn la jumatatea articulaiei i ocolim condilii externi (sau epicondilii) ctre plica cotului. Forma de netezire o executam de 6-7 ori.

Netezirea se face pentru nclzirea articulaiei cotului.Urmeaz friciunea unde inem priza cu o mn pe partea intern a antebraului, iar cu cealalt mn, deget peste deget, facem micri circulare pe aceleai direcii ca la netezire, plecnd de la partea superioar a olecranului, pn la partea inferioar a acestuia unde apoi ne ntoarcem pn la jumtatea articulaiei i ocolim condilii externi. Frmntare pentru nclzirea regiunii articulare a cotului cu o singur mn. Friciune deget peste deget cu o singur mn. Executm apoi netezirea plicii cotului sprijinind antebraul pacientului pe cutia noastr toracic (a mascurului). Lucrm cu ambele mini fixnd cele dou police la mijlocul plicii, iar cu celelalte patru degete (total 8) pe olecran facem netezirea ctre condilii externi de 5 6 ori.

Continum apoi cu friciunea deget peste deget, tot de la mijlocul plicii cotului ctre exterior, avnd grij s o facem uor pentru a nu traumatiza pachetul vasculo-nervos.

11

Dup terminarea friciunii, facem netezirea de ncheiere a masajului articulaiei propriu-zise a cotului.

***** BIBLIOGRAFIE Tudor Sbenghe Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 1987 Dr. Tache Georgiana-Ozana Ce stim despre epicondilit i tratamentul fizicalkinetic articol publicat in nr.96 din Revista Saptamana Medicala nr.96 Elena Taina Avramescu Bazele anatomice ale micrii curs practic Cotul posttraumatic Dr. Rzvan Gabriel Drgoi -

http://www.scrigroup.com/sanatate/TEHNICA-MASAJULUI-LA-BRAT53513.php http://www.kinetikmed.com/Servicii-KinetikMed/Tratamente-afectiuni-membrusuperior/tratament-epicondilita.html

12