Universidad Nacional de Rosario Facultad de Ciencias Bioqumicas y Farmacuticas

Trabajo Final
Carrera de Especializaci n en Bioqumica Clnica! Endocrinolo"a
#$$$$$$$$$$$%%&

'resentado por! Bioq% (o 'ilato Rosa )abel

*irector! *r% +,ersevic, -er"io

Rosario. /r"entina
1

0123 Ttulo! #$$$$$$$$$$%%&

/utor! Lo Pilato Rosa M.

Ttulo de "rado! Bioqumica, otorgado por la Universidad Nacional de UNR

Este Tra a!o "inal es presentado como parte de los requisitos para optar al grado acad#mico de Especialista en Bioqumica $lnica% Endocrinologa, de la Universidad Nacional de Rosario & no 'a sido presentado previamente para la o tenci(n de otro ttulo en #sta u otra Universidad. El mismo consisti( en una revisi(n monogr)*ica & en un tra a!o e+perimental reali,ado a!o la direcci(n del -r. .'ersevic' /ergio

DEDICATORIA

INDICE

ABREVIATURAS

INTRODUCCIN ESTRUCTURA QUIMICA DE TSH La hormona estimulante de tiroides (TSH) es una hormona glicoproteica e hidrosoluble, con un peso molecular de 28.000 a 30.000 daltons, producida y secretada por las c lulas tirotropas adenohipo!isarias. Las hormonas glicoproteicas de la adenohip"!isis (TSH# hormona luteini$ante, LH# hormona !ol%culo estimulante, &SH# gonadotropina cori"nica humana, h'() est)n !ormadas por dos subunidades denominadas al!a y beta unidas de !orma co*alente. 'ada una de las subunidades se sinteti$a de manera independiente a partir de +,- mensa.eros (m+,-) di!erentes. La subunidad al!a es com/n para las cuatro hormonas en tanto 0ue la beta es e1clusi*a de cada una y con!iere la especi!icidad biol"gica. Las subunidades, cuando act/an de manera independiente, son biol"gicamente inacti*as. La subunidad al!a es m)s abundante 0ue la beta y se puede encontrar libre en el plasma. La subunidad beta, por el contrario se encuentra en el plasma en concentraciones menores y es de di!%cil detecci"n con los medios de an)lisis con*encionales (+oss y col., 2383). 4sta presencia en e1ceso de subunidad al!a ha lle*ado a pensar 0ue la regulaci"n de la s%ntesis de la subunidad beta es el !actor limitante en la s%ntesis hormonal, si bien la glucosilaci"n puede desempe5ar tambi n un importante papel (6eintraub y cols., 2387). 8ediante t cnicas de clonaci"n molecular se ha determinado la secuencia de bases de ambas subunidades (Hirai y cols. 2383) as% como su estructura (+eichert y cols. 2332) La secuencia primaria de las subunidades de TSH es espec9!ica de especies, por e.emplo la Tsh humana di!iere de la bo*ina en 28 amino:cidos en la subundidad ; al!a y 22 en la subunidad beta.(S$<udlins<,2002)

GENES QUE CODIFICAN TSH Las subunidades al!a y beta de TSH son codi!icadas por genes locali$ados en cromosomas = y 2 respecti*amente. La subunidad al!a est) !ormada por una cadena de 32 amino)cidos en el hombre y 3= en otras especies animales, con dos grupos carbohidrato unidos al grupo ,> terminal. Su peso molecular es de 20 a 22 <?a y es codi!icada por un gen locali$ado en el cromosoma =02 2y2>023 (&iddes y cols. 238@), con un tama5o de 23.7 <b 0ue consiste en cuatro e1ones y tres intrones. 4l m+,- de la subunidad al!a tiene una longitud entre A30 y 800 bases y codi!ica tanto la subunidad al!a como una secuencia residual de 2@ amino)cidos. Bor lo 0ue respecta a la subunidad beta tiene un peso molecular de 28 <?a, est) !ormada por 220 a 222 amino)cidos y contiene un comple.o carbohidrato a ni*el ,>terminal (Bierce, 23A2, (iudice y cols. 23AA). 4l gen de la subunidad beta de la TSH humana est) locali$ado en el cromosoma 2p22 (?racopoli y cols. 238=) y ha sido clonado en di!erentes especies animales incluida la rata ('hin y cols. 2387a, 2387b) y el hombre (6ondis!ord y cols. 2388). 4l m+,- 0ue codi!ica el precursor de la subunidad beta de la TSH tiene una longitud de A00 bases. Cn es0uema de estos genes se muestra en la !igura 2. Las mutaciones y polimor!ismos en los genes 0ue codi!ican estas hormonas son relati*amente poco !recuentes, al parecer a causa de su papel *ital en la regulaci"n de las !unciones metab"licas. Sin embargo, unas pocas alteraciones gen ticas en estos genes han sido identi!icados y o!recen in!ormaci"n *aliosa, sobre las relaciones estructura>!unci"n de las hormonas glicoprotDicas. -lgunos de los polimor!ismos son relati*amente !recuentes y pueden cambiar la inmunorreacti*idad de la hormona, 0ue puede resultar en halla$gos de laboratorio an"malos (-le*i$a<i 8, Huhtaniemi E., 2002)

Hipotiroidismo generalmente de T@ y

central por T3 los

aislado ni*eles Los

(E'H), de TSH

debido

las ba.a !ueron

mutaciones o normal, altamente

de gen TSHb ha sido reportado en algunos pacientes. 4l trastorno se caracteri$a indetectable, de TSH dependiendo de los m todos de medici"n de TSH, acompa5ado de ni*eles ba.os libre. *alores *ariable en !unci"n del m todo de medici"n utili$ado, mientras 0ue se detectaron ni*eles e1tremadamente altos ni*eles circulantes de la subunidad TSHa libre. pesar del hecho de 0ue TSHb mutante carece de =0F de la '>terminal secuencia de amino)cidos, !orma con la subunidad TSHa un heterod%mero con inmunorreacti*idad conser*ada, en alguna medida, para los distintos m todos de dosa.e, pero el heterod%mero mutante es completamente despro*isto de bioacti*idad. La alta circulaci"n libre de la glicoprote%na - ,los ni*eles de TSH *ariables, y, posiblemente, hiperplasia pituitaria gl)ndula son el sello de la E'h debido a mutaciones del gen TSHb.(8.Gonomi y cols, 2002)

&igura. 2. 4structura de los genes 0ue codi!ican las subunidades de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Los e1ones se indican mediante las ca.as, y los intrones se indican mediante l%neas. La longitud de los e1ones y los intrones se muestran en la pares de bases. 'odi!icaci"n de las regiones de los e1ones est)n sombreadas# regiones no codi!icantes son de color blanco. 4l sitio de inicio de transcripci"n se muestra por una inclinaci"n !lecha. 4ste diagrama sir*e para ilustrar la estructura general de cada gen, y est) dibu.ado a escala. . (-daptado de +aHal,2022) .

SINTESIS Y SECRECION Lo mismo 0ue sucede con la mayor%a de las hormonas, el inicio de la s%ntesis de TSH tiene lugar en el n/cleo con la transcripci"n de la in!ormaci"n gen tica en el precursor del +,- mensa.ero (pre>m+,-). - continuaci"n se produce un proceso post> transcripcional de ruptura del +,-, escisi"n de intrones y reagrupamiento de e1ones 0ue da como resultado la !ormaci"n del m+,-. Los e1tremos del m+,- se modi!ican por adici"n de capas de metilguanina en el e1tremo 7I y de grupos de poli(-) en el e1tremo 3I. 4n el citoplasma, el m+,- se ensambla a los ribosomas y a los amino)cidos, 0ue son transportados por el +,de trans!erencia (t+,-), se polimeri$an en una cadena polipept%dica. 4l punto !inal de la s%ntesis proteica es el proceso post>translacional. 4ste proceso tiene lugar tanto durante el crecimiento del p ptido en !ormaci"n (co> translaci"n) como despu s de la !ormaci"n de la cadena completa (post> translaci"n). ?urante esta !ase se producenJ K ruptura de la cadena polipept%dica con*iti ndose de esta !orma las pre> prohormonas en las hormonas de!initi*as, K deri*aciones de amino)cidos (glucosilaci"n en unos casos, !os!orilaci"n en otros), K !ormaci"n de uniones y ensambla.e de la cadena polipept%dica en su estructura de!initi*a. 4n todos estos procesos se re0uiere un transporte unidireccional de la cadena polipept%dica a tra* s de la doble membrana del ret%culo endopl)smico, lo 0ue lle*a a un secuestro del polip ptido dentro de las cisternas del +4+, su paso al aparato de (olgi y la posterior liberaci"n de las prote%nas por la c lula. La mayor%a de los cambios postranslacionales ocurren dentro de la c lula (presecretorios) y en algunos casos !uera de ella (postsecretorio). Cn es0uema del proceso de s%ntesis descrito aparece en la !igura 2.>
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&igura 2. 4s0uema de las !ases principales de la s%ntesis de las hormonas polipept%dicasJ 2.> Transcripci"n del ?,- en el pre>m+,-# 2.> Brocesos postranscripcionales y !ormaci"n del m+,- y adici"n de LcapasL de metilguanina (K) en el e1tremo 7I y de poli(-) (K) en el e1tremo 3I# 3.> 4nsambla.e del m+,- a los ribosomas y !ormaci"n de la pre>prohormona# @.> &ormaci"n de la prohormona# 7.> &ormaci"n de la hormona# =.> Secreci"n. , M n/cleo# + M ribosomas# +4+ M ret%culoendopl)smicorugoso.(-daptadodehttpJNN2=3.2A8.203.2A=N'asosGerneN8h4ndocrinoN'aso@7> 2NHT8L'N'asosG2NCnoNhormonaOA.html).

-lgunas de las etapas de la s%ntesis de las hormonas polipept%dicas hipo!isarias son demostrables utili$ando di*ersas t cnicas y la microscop%a electr"nica permite estudiar la participaci"n de las di!erentes organelas citoplasm)ticas en los procesos de transporte y secreci"n. Las primeras *es%culas son transportadas e incorporadas al aparato de (olgi donde se !orman los gr)nulos secretores. Tras su transporte hasta la membrana plasm)tica, los gr)nulos se !usionan con ella y mediante un proceso de e1ocitosis se libera el contenido granular (hormona) al espacio e1tracelular. ,o obstante, parte de la hormona es transportada por *es%culas y gr)nulos inmaduros, y otra es hidroli$ada intracelularmente. -un0ue los mecanismos intr%nsecos implicados en el transporte de los gr)nulos secretores no est)n completamente aclarados, el transporte *esicular es el m)s aceptado. -dem)s, en las c lulas de TSH es reali$ado, al menos en parte, por los microt/bulos (Purosumi,2332).

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Los ni*eles de hormonas tiroideas circulantes est)n !uertemente regulados por la tirotropina (TSH), 0ue tambi n representa el marcador diagn"stico m)s importante para la !unci"n tiroidea

ESTRUCTURA DE LAS SUBUNIDADES La TSH estructuralmente est) clasi!icada como parte de la super!amilia 'P(& (cystine><not groHth !actor)> La estructura cristalina re*el" 0ue cada subunidad contiene un n/cleo de 'ystina y tres bucles , 2 or0uillas (Geta2>Geta2) unidas a un lado del n/cleo y hacia el otro lado uno largo# 0ue contiene 3 *ueltas de al!a h lice (al!a2, al!a 2, al!a 3) 0ue constituye la secuencia al!a. (S$<udlins<,2002)> Cn es0uema de esta estructura se muestra en la !igura 3

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&igura 3J 4l dibu.o es0uem)tico de hTSH 0ue muestra dominios importantes para la bioacti*idad. Bara mayor claridad, las cadenas de carbohidratos no se muestran. La subunidad al!a de la cadena principal se muestra como una l%nea gris, y la Subunidad beta se muestra como una l%nea de color negro. Los dominios !uncionalmente importantes est)n marcados con dibu.os de l%neas entrecortadas. (-daptado de S$<udlins<,2002)>

MODIFICACIONES POSTRANSLACIONALES GLICOSILACION Cna de las etapas postranslacionales !undamentales en el proceso de s%ntesis de la TSH es la glicosilaci"n. Se reali$a por la adici"n de oligosac)ridos pre!ormados unidos a la asparagina en el ret%culo endopl)smico rugoso y sucesi*as modi!icaciones en el aparato de (olgi hasta 0ue la hormona se almacena en los gr)nulos de secreci"n. Se sabe 0ue la glucosilaci"n de las subunidades las
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protege de la degradaci"n intracelular y permite la !ormaci"n de los enlaces disul!uro entre las cadenas# este proceso es, por tanto, esencial para 0ue la hormona !uncione con normalidad (8ene$es>&erreira y cols. 238=, 6ondis!ord y cols. 2388). Se ha demostrado 0ue la glicosilaci"n en TSH humana

puede acti*ar el !os!ato inositol y c-8B las *%as de transducci"n de se5ales en di!erentes grados. Se con!irma una mayor proporci"n de iso!ormas sialiladas de TSH en suero de pacientes con hipotiroidismo primario. 4n contraste, los pacientes con hipotiroidismo subcl%nico tienen una proporci"n menor de iso!ormas sialiladas. Las dosis !armacol"gicas de T+H pueden causar un incremento en la cantidad de TSH para ser liberado, pero no en la proporci"n de iso!ormas. Las !unciones !isiol"gicas de Eso!ormas de TSH no son toda*9a precisamente diluciladas, pero la modulaci"n de la heterogeneidad de TSH por la regulaci"n de glicosiltrans!erasas puede ser un mecanismo para estimular a/n m)s la !unci"n tiroidea (Tro.an,2338)t 4studios reali$ados demuestran 0ue los cambios en la glicosilaci"n terminal altera la e1presi"n del ep%tope de TSH y de ese modo induce el reconocimiento de anticuerpos altamente *ariable, dando lugar a discordancias signi!icati*as entre las mediciones hormonales. SULFONACION La sul!onaci"n de hormonas de glicoprote%nas, pituitarias, especialmente LH y TSH, no a!ecta a la uni"n a sus receptores a!ines, sin embargo, la sul!onaci"n .uega un papel importante en su aclaramiento plasm)tico, lo 0ue indirectamente tiene un e!ecto signi!icati*o sobre la acti*idad biol"gica. La sul!onaci"n es una modi!icaci"n postraduccional ubicua de hormonas y componentes e1tracelulares 0ue pueden conducir a dram)ticos cambios estructurales en las mol culas a!ectadas, la importancia biol"gica est) empe$ando a ser apreciada.(Strott y col,2002)

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ROL DE LOS SEIS AMINOACIDOS DEL CABOXILO TERMINAL La secuencia de nucle"tidos del gen de la hormona estimulante de la tiroides humana (TSH) puede codi!icar una prote%na de 238 amino)cidos. Sin embargo, el polip ptido maduro carece de = amino)cidos del carbo1ilo>terminal ('>terminal), lo 0ue sugiere la escisi"n postraduccional de estos residuos. Bara anali$ar una posible !unci"n de estos = amino)cidos, se sinteti$Q dos -?, de cadena beta deTSH con o sin los = codones para la e1tensi"n '>terminal, .unto con -?, de la subunidad al!a en c lulas 'HR (clulas derivadas de ovario de hmster chino Cricetulus griseus), se determin" la secuencia de amino)cidos del '>terminal de cadena beta de TSH y prop ptidos de cadena beta de TSH sin '> terminal ,La TSH con subunidad al!a asociada al heterod9mero, o a los prop ptidos mostr" bioacti*idad normal en el bioensayo. 4stos datos indican 0ue los = amino)cidos '>terminal de la cadena beta no es necesaria para la maduraci"n TSH en el proceso de la bios%ntesis y para su bioacti*idad (Ta<ata,2383) RITMO CIRCADIANO La TSH es secretada al espacio e1tracelular, y de all% a los capilares hipo!isarios, con ritmo puls)til y circadiano. Bor lo 0ue se re!iere al primero, se caracteri$a por !luctuaciones a inter*alos entre 2 y 2 horas a lo largo de las 2@ horas (+oel!sema y cols. 2383). Las *ariaciones circadianas se corresponden con *alores m)1imos entre las 22 y las = hs, 0ue precede al ritmo del sue5o y 0ue al parecer es independiente del ritmo del cortisol# y m%nimos entre las 2= y las 23 h. (Batel y cols. 23A2, 6ee<e 23A3). (&igura @) TSH es secretada de !orma puls)til (Grabant ( y col, 238=) con una amplitud de pulso media de 0,= mC N L y una !recuencia de 7 a 20 por 2@ horas S((reenspan SLy col,238=). Los e1perimentos sugieren 0ue no e1iste una correlaci"n entre la secreci"n puls)til de la T+H y TSH (Samuels 8H y col, 2333). . Los pulsos de TSH se superponen por un ritmo de 2@ horas 0ue conduce a la secreci"n de TSH m)1imo poco despu s de la medianoche (Grabant ( y col, 2330). 'uriosamente, la interacci"n parece ser m)s 0ue la suma pura como la
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amplitud de pulsos cortos de TSH, y tambi n se ele*a en la segunda mitad de la noche. Bor lo tanto, a di!erencia de la !recuencia de los pulsos r)pidos, su amplitud y la del ritmo diurno de TSH parecen estar controlados por T+H, como se demuestra en cortes de hipot)lamo de rata ('o*arrubias y col, 233@). Los mecanismos 0ue subyacen a este hecho, as% como las causa de este ritmo circadiano son desconocidos. (+am%re$>Ho!!mann, 200A)

&igura @. +itmo de secreci"n de TSH en un indi*iduo normal durante 2@ horas. (adaptado de +amire$>Ho!!man, 200A)

EFECTOS DE TSH SOBRE TIROIDES Tabla 1J acci"n de TSH sobre tiroides -umenta la hidr"lisis de la tiroglobulina. 4stimula la hormonog nesis, la secreci"n, la proli!eraci"n celular y la angiog nesis tiroidea.
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4stimula todas las !ases del metabolismo del yodo (captaci"n del yodo, organi!icaci"n del yodo por medio del cual trans!orma las tironinas a tirosinas luego de la iodaci"n).

-umenta la acti*idad lisosomal pro*ocando un aumento de T3 y T@ glandular.

Encrementa el -+, mensa.ero para la tiroglobulina y pero1idasa tiroideas con aumento en la incorporaci"n de ioduro en 8ET (monoiodotironina), ?ET (diiodotironina), T3 y T@.

-ct/a en el metabolismo de la gl)ndulaJ o1idaciones, s%ntesis de !os!ol%pidos, s%ntesis de prote%nas.

4stimula el crecimiento celular, aumenta el tama5o de las c lulas tiroideas, incrementa la *asculari$aci"n y con el tiempo se presenta crecimiento tiroideo o bocio.

4stimula la captaci"n y o1idaci"n de la glucosa, el consumo de o1%geno, reducci"n del consumo de 'R2.

-ct/a sobre la s%ntesis de hormonas tiroideas, e1ocitosis, endocitosis y secreci"n hormonal. (8olero (arc9a y col, 2008)

MECANISMO DE ACCION DE TSH A NIVEL TIROIDEO Tabla 2 . . . -umento de los ni*eles de -8Bc -umento de los ni*eles de (8Bc -umento de la s%ntesis de prostaglandinas

. -cti*aciQn del metabolismo del !os!oinositol (?iegue$ y col. Libro) EFECTOS FISIOLOGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Tabla 3

Encrementa el gasto cardiaco. Encrementa la !recuencia cardiaca.

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Botencia el desarrollo del cerebro. Encrementa el metabolismo de prote%nas y carbohidratos. Encrementa la tasa de *entilaci"n. Encrementa el metabolismo basal. (eneraci"n de calor. -umenta el n/mero de receptores de catecolaminas y ampli!ica la respuesta postreceptor en el sistema simp)tico.

-umenta la eritropoyetina. +egula el metabolismo "seo. Bermite la rela.aci"n muscular. 4ngruesa el endometrio en las mu.eres. Enter*iene en los ni*eles de producci"n de hormonas gonadotro!inas y somatotropa o (H.

Bermite la respuesta correcta del centro respiratorio a la hipo1ia e hipercapnia.

REGULACION DE LA FUNCION TIROIDEA 4l control de la secreci"n prehipo!isiaria lo e.erce la T+H (hormona de liberaci"n de tirotropina). 4sta hormona e.erce una acci"n directa sobre la hipo!isis anterior, aumentando la secreci"n de TSH. La e1posici"n al !r%o aumenta el ritmo de secreci"n de TSH por la prehipQ!isis. Se ha comprobado 0ue los seres humanos 0ue se despla$an a regiones )rticas tienen metabolismos basales de 27F a 20 F superiores al normal, sin embargo si el hombre se abriga el e!ecto no es mensurable. ,i los e!ectos emocionales ni la acci"n del !r%o se obser*an cuando el tallo hipo!isiario se ha cortado, demostrando 0ue hipot)lamo.
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stos est)n regulados por el

'uando la hormona tiroidea est) aumentada en los l%0uidos corporales disminuye la secreci"n de TSH por la prehip"!isis. 4l aumento de la hormona tiroidea inhibe la secreci"n de TSH por la hip"!isis anterior, principalmente debido a un e!ecto de retroalimentaci"n directa de esta gl)ndula, pero , en !orma secundaria, a causa de e!ectos mucho m)s d biles actua a tra* s del hipot)lamo. Se ha sugerido 0ue la hormona tiroidea reduce el n/mero de receptores de T+H en las c lulas 0ue secretan hormona tiroestimulante(TSH) . Bor tanto, disminuyen considerablemente en estas c lulas secretoras el e!ecto estimulante de la hormona de liberaci"n de tirotropina del hipot)lamo(T+H) 4l e!ecto del mecanismo de retroalimentaci"n consiste en conser*ar en los l%0uidos circulantes del organismo una concentraci"n casi constante de hormona tiroidea libre. Si hay un e!ecto de retroalimentaci"n, a tra* s del hipot)lamo, adem)s de la re!erida anteriormente, opera muy despacio y podr%a ser causado en parte por cambios en la temperatura del termostato hipotal)mico, 0ue e.erce e!ectos importantes en el control del sistema de la hormona tiroidea de retroalimentaciQn hipot)lamo>hipo!isario detecta las *ariaciones relacionadas con la disponibilidad de las hormonas tiroideas libres aun0ue sean pe0ue5as y actTa para corregirlo. 41iste una estrecha relaci"n entre el hipot)lamo, la adenohipQ!isis, el tiroides y los centros ner*iosos cerebrales. ?e esta manera y mediante un control de retroalimentaci"n negati*a, la disponibilidad de hormonas tiroideas modi!ica la !unci"n de todo el comple.o. ,o obstante sobre el e.e tambi n act/an otros neuropDtidos y hormonas adicionales, (libro Hillians). La producci"n de TSH est) regulada por la concentraci"n s rica de las hormonas tiroideas circulantes, las cuales e.ercen una retroalimentaci"n negati*a, y por el !actor hipotal)mico estimulante de la secreci"n de TSH, el T+H. Las hormonas tiroideas a ni*el hipotal)mico determinan la liberaci"n de somatostatina, la cual inhibe la producci"n de TSH. La !igura 7 muestra un es0uema de la regulaci"n.

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&ig. 7 4s0uema e.e hipot)lamo> hip"!isis>. Tiroides. (-daptado de 8ariani y col, 200A)

.La hormona tiroidea (TH) desempe5a un papel cr%tico en el desarrollo, crecimiento y metabolismo celular. La producci"n TH est) controlada por un comple.o mecanismo de regulaci"n positi*a y negati*a por la hormona hipotal:mica liberadora de TSH (T+H) 0ue estimula la secreci"n de TSH por la pituitaria anterior. TSH luego inicia la s9ntesis y la liberaci"n de TH de la gl)ndula tiroides. Los genes 0ue regulan la s%ntesis de T+H y TSH se inhiben en el ni*el transcripcional por TH, 0ue tambi n inhibe la modi!icaci"n postraduccional y la liberaci"n de TSH. La retroalimentaci"n negati*a TH en la pituitaria se cree 0ue es el principal regulador de los ni*eles s ricos de TSH. Sin embargo, el estudio de los animales transg nicos mostraron un inesperado papel, dominante para T+H en la regulaci"n del e.e hipot)lamo>hip"!iso>tiroideo ('hiamolera y col ,2003). Cn cambio importante en la regulaci"n de tiroides se produce en di*ersas condiciones cl%nicas tales como en!ermedad gra*e y los trastornos psi0ui)tricos. Cltimos halla$gos sugieren 0ue en c lulas gliales hipotal)micas, la prohormona tiro1ina (T@) se con*ierte en triyodotironina biol"gicamente acti*a (T3) a tra* s de la en$ima ?2, y 0ue T3 es posteriormente transportado a las neuronas del ,Tcleo

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para*entricular (BU,) para producir T+H. 4n estas neuronas la T3 puede unirse a los receptores o bien metaboli$arse a su !orma inacti*a T3r. (&liers 4, 200=)

RECEPTOR DE TSH
La !unci"n biol"gica del receptor de TSH (TSH+) en la gl)ndula tiroides es regular la s%ntesis y secreci"n de hormonas tiroideas de las c lulas !oliculares del tiroides, como as9 tambi n desempe5a un papel importante en el control del crecimiento y el desarrollo de la gl)ndula tiroides (Uassart y ?umont 2332) 4l receptor de TSH es una cadena glicoproteica de A@@ amino)cidos de un peso molecular de apro1imadamente 200 P?, ubicado en la membrana basolateral de la c lula tiroidea. -l igual 0ue los receptores para las hormonas luteini$anteNgonadotro!ina cori"nica (LHN'() y la !ol%culo estimulante (&SH), el receptor de TSH es un miembro de una super!amilia de receptores acoplados a la prote%na (, presenta un largo dominio amino>terminal e1tracelular de 338 amino)cidos 0ue codi!ica el reconocimiento y la uni"n espec%!ica a la TSH, siete segmentos de transmembrana conectados por tres uniones intracelulares y tres e1tracelulares 0ue en con.unto tienen 2A0 amino)cidos y un corto dominio carbo1i> terminal intracelular de A= amino)cidos (+i*olta y col, 2003).

4l TSH+ es un receptor acoplado a prote%na (, con la estructura cl)sica de la !amilia de receptores serpentina (es decir, siete segmentos 0ue abarca la membrana, tres bucles e1tracelulares, tres bucles intracelulares, un ectodominio amino terminal y un e1tremo carbo1i intracelular). La especi!icidad hormonal de uni"n del receptor se determina por el ectodominio o subunidad V# ) mientras 0ue el acoplamiento a la prote%na ( es a tra* s de la parte de serpentina.(Lloyd y col, 2020) 4l receptor de TSH est) !ormado por dos subunidades unidas entre si por puentes disul!uros, y probablemente deri*en de la escisi"n proteol%tica de un solo precursor de 30 <?a. La subunidad al!a# e1tracelular# tiene una masa molecular de 73 <?a
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La subunidad Geta# 0ue atra*iesa la membrana# parece heterogDnea y tiene un aparente peso molecular de 33> @2 <?a. La membrana de las c lulas tiroideas humanas contiene entre 2,7 a 3 *eces mas subunidad beta 0ue al!a . 4studios inmuno0u%micos demuestran la presencia de ambas subunidades en las c lulas !oliculares de tiroides pero restringido a la regi"n basolateral de la membrana celular (Hugues y col, 2332) . 4l gen del TSHr se encuentra locali$ado en el cromosoma 2@. Su tama5o es de 288 <ilobases, conteniendo 20 e1ones 4Barmentier 8. y col,2383) Cn es0uema del gen, el receptor y de sus mutaciones de muestra a continuaci"n en la !igura =

&igura =. +epresentaci"n es0uem)tica de la organi$aci"n estructural del gen del receptor de TSH y de su prote%na correspondiente. Se indican los dominios !uncionales de la prote%na y las principales mutaciones acti*antes e inacti*antes identi!icadas. (-daptada de +i*olta y col,2007)

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RECEPTOR DE HORMONAS TIROIDEAS 4l receptor de hormona tiroidea es un tipo de receptor nuclear 0ue es acti*ado por la uni"n de la hormona tiroidea.( &lamant &, 200=) 4ntre las !unciones m)s importantes de los receptores de hormona tiroidea se encuentran la regulaci"n del metabolismo y de la !recuencia card%aca -dem)s, .uegan un papel crucial en el desarrollo de los organismos.(Grent (- , 2000) Se han descrito dos iso!ormas del receptor de hormona tiroidea (T+) codi!icados por genes distintos denominadas al!a y beta (&ig A), 0ue son capaces de unir dicha hormona. -dem)s, se obtienen dos *ariantes del receptor de hormona tiroidea al!a T+>al!a mediante IIsplicing alternati*oII del gen TH+-, y otras dos *ariantes del receptor de hormona tiroidea betaT+>beta mediante IIsplicing alternati*oII del gen TH+G (&lamant & y col ,200=) K IIIT+>V2IIIJ e1presado en di*ersos te.idos, con ele*ados ni*eles en m/sculo es0uel tico y en m/sculo card%aco. IIIT+>V2IIIJ hom"logo del oncog n *iral c>erb>-, tambi n e1presado en di*ersos te.idos pero incapa$ de unir la hormona. K IIIT+>W2IIIJ e1presado de !orma predominante en cerebro, h%gado y ri5"n. K IIIT+>W2IIIJ e1presi"n limitada al hipot)lamo y a la gl)ndula pituitaria.

4studios in *i*o sugieren papeles separados para las dos iso!ormas de receptor de hormona tiroidea, T+>al!a y T+>beta . Se reali$aron ensayos con una /nica l%nea celular tirotr"picos pituitaria (TVT2.2) para determinar la importancia relati*a de T+>al!a y T+>beta en la regulaci"n de la subnidad betaTSH (Tshb). 'on el uso de ensayos de inmunoprecipitaci"n de cromatina, se encontr" T+>beta, no T+>al!a, unido al gen promotor Tshb. Bor agotamiento selecti*o de los receptores, se encontr" 0ue la ca%da de ambos receptores inacti*a la doHn regulation mediada por T3 de Tshb, a concentraciones de T3 tan altas como 200nm. 4n contraste, la ca%da sola de trh- no tiene e!ectos negati*os en la regulaci"n, mientras 0ue la ca%da de trhG inhibe la doHn regulation mediada por
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T3 de los ni*eles de +,-m de Tshb a concentraciones de T3 de 20 nm pero no de 200 nm. 4sto sugiere 0ue probablemente el e!ecto di!erente de las iso!ormas T+> al!ay T+beta puede estar basado en su di!erente a!inidad al punto de uni"n del gen promotor de Tshb. ('hiamolera y col , 2022)

EVALUACION DE LA FUNCI N TIROIDEA La s%ntesis de hormonas tiroideas re0uiere una gl)ndula tiroides normalmente desarrollado, un e.e 0ue !uncione correctamente hipot)lamo>pituitaria>tiroides, y la ingesta de yodo su!iciente. Los de!ectos en la s%ntesis de hormonas por lo general se asocian con el desarrollo de un bocio, a condici"n de 0ue la bioacti*idad y la acci"n de la tirotropina (TSH) no se deterioran. 4n contraste, hipoplasia de la gl)ndula puede ser causada por de!ectos en el desarrollo, o TSH bioinacti*a, o la resistencia a la TSH en el ni*el del receptor o su *%a de se5ali$aci"n. 4n el otro e1tremo del espectro, el hipertiroidismo puede resultar de ganancia de !unci"n de mutaciones en los genes 0ue regulan el crecimiento. 4l ob.eti*o de la e*aluaci"n de la !unci"n tiroidea es la detecci"n de las dis!unciones tiroideas, en pacientes sintom)ticos y asintom)ticos y establecer su etiolog%a. La historia cl%nica y la e1ploraci"n !%sica orientar)n la sospecha diagn"stica y las pruebas complementarias 0ue se deben reali$ar. La e*aluaci"n se reali$a mediante un estudio bio0u%mico !uncional y una e1ploraci"n inmunopatol"gica. Las t cnicas de imagen completan el diagn"stico etiol"gico. ((illam, 2002) TSH se utili$a como an)lisis de primera l%nea en el diagn"stico debido a 0ue un *alor normal e1cluye casi siempre una dis!unci"n tiroidea. Sin embargo, en el seguimiento de un tratamiento para el hipo o hipertiroidismo, se han de determinar hormonas libres ya 0ue la respuesta de TSH se retrasa y no re!le.a con precisi"n la restauraci"n del eutiroidismo. La medici"n de los anticuerpos anti>tiropero1idasa (anti>TBR) muestra la presencia de una tiroiditis autoinmune y la de los anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSE) establecer) el diagn"stico de la en!ermedad de (ra*es. La medici"n de la tiroglobulina circulante no tiene cabida en el diagn"stico de la dis!unci"n tiroidea ni en la e*aluaci"n de un bocio, pero
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ahora es el est)ndar de oro en el seguimiento de pacientes con c)ncer di!erenciado de tiroides despu s de la cirug%a y ablaci"n con radio yodo en pacientes sin anticuerpos antitiroglobulina. La ecogra!%a es el e1amen de primera l%nea para e*aluar la mor!olog%a tiroidea La gammagra!%a tiroidea con 33m Tc permite establecer las caracter%sticas !uncionales de los n"dulos tiroideos (caliente o !r%a) y de precisar el origen de una tiroto1icosis (n"dulo t"1ico aut"noma *s (ra*es>GasedoH, tiroiditis subaguda o en silencio)( Gergman B, 2022) EXPLORACION FUNCIONAL DE TIROIDES DETERMINACI N DE TIROTROFINA !TSH" 4s la prueba de elecci"n para el estudio diagn"stico inicial, cribado y seguimiento del tratamiento de la dis!unci"n tiroidea. 4s el marcador m)s sensible y espec%!ico de la !unci"n tiroidea. 'ual0uier modi!icaci"n de las concentraciones hormonales (tiro1ina ST@Xlibre) modi!ica notablemente los *alores de la tirotro!ina (TSH) (relaci"n logar%tmicaNlineal in*ersa), y constituye la prueba m)s sensible para el diagn"stico de las alteraciones subcl%nicas. Se utili$an m todos radioinmunom ticos de tercera o cuarta generaci"n (TSH ultrasensible), con l%mites de detecci"n entre 0,20>0,002 YCNml. 4l rango de normalidad oscila entre 0,7 y @ YCNml. - partir de @ YCNml se sospecha hipotiroidismo y por deba.o de 0,7 YCNml, hipertiroidismo. Cn *alor normal de TSH e1cluye una alteraci"n primaria de la !unci"n tiroidea. 4stos *alores dependen tanto de la metodolog%a como de la poblaci"n de re!erencia. Bor lo cual cada laboratorio debe establecer sus propios rangos de re!erencia. ?i*ersos estudios han encontrado 0ue los pacientes aparentemente sanos con *alores de TSH mayor a 2,0 YCENmL tienen un riesgo incrementado de desarrollar en!ermedades tiroideas. Se ha sugerido 0ue es probable 0ue el l%mite superior del rango de re!erencia eutiroideo de TSH en suero sea reducido a 2,7 YCENmL por0ue m:s del 37F de los
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*oluntarios eutiroideos normales cribados rigurosamente tienen *alores de TSH en suero entre 0,@ y 2,7 YECNmL. (+eed L. y col, 200=) 41isten situaciones de discordancia entre TSH y T@ libre # hipotiroidismo secundario o terciario o de causa hipotalamohipo!isaria (incluye el tumor hipo!isario productor de TSH y la resistencia hipo!isaria a hormonas tiroideas)# !ases tempranas del tratamiento de hipertiroidismo (2>3 primeros meses) e hipotiroidismo (primer mes) o en el cambio de dosis de T@ libre, tiroiditis y !)rmacos . Se puede obser*ar una disminuci"n de TSH en en!ermedad del e.e hipot)lamo> hipo!isaria !isiol"gicoJ primer trimestre del embara$o (secreci"n de H'(), ancianos, s%ndrome del en!ermo eutiroideo, en!ermedades mentales agudas. Bodemos encontrar aumento de TSH en tumores hipo!isarios productores de TSH, resistencia hipo!isaria a hormonas tiroideas hipot)lamo, lesiones hipo!isarias 0ue interrumpen la circulaci"n portal hipot)lamo>hipo!isaria. (8olero, 2008)> La tabla @ resume la utilidad cl%nica de su dosa.eJ

Screening de la !unci"n tiroidea en la poblaci"n general. Screening de hipotiroidismo cong nito. ?iagn"stico de las patolog%as tiroideas (hipo o hipertiroidismo). ?ebido a la relaci"n linealNlogar%tmica e1istente entre las concentraciones de T@ libre y TSH, se obser*a 0ue la duplicaci"n de los ni*eles de T@ libre corresponde a una *ariaci"n de 200 *eces la concentraci"n de TSH.

?iagn"stico de patolog%as tiroideas subcl%nicasJ la TSH es un indicador muy sensible del estado metab"lico>tiroideo, por ello se diagnostican patolog%as subcl%nicas en las cuales los ni*eles de TSH post est%mulo con T+H son patol"gicos, mientras 0ue los ni*eles de las hormonas tiroideas permanecen normales en ese estadio. >.8onitoreo del tratamiento sustituti*o o de la terapia supresi*a (le*otiro1ina o agentes antitiroideos). ?ebido a la larga *ida media de la le*otiro1ina se necesitan apro1imadamente seis semanas para 0ue se completen sus e!ectos biol"gicos, por lo 0ue se deber%a esperar este tiempo antes de decidir un cambio de la dosis propuesta.
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4*aluaci"n de la !unci"n tiroidea en casos de hiperprolactinemia o hipercolesterolemia. (8ariani U. y col, 200A)

Uariables por drogasJ Cn resumen de drogas 0ue causan aumento o disminuci"n de los ni*eles de TSH se citan a continuaci"n. ,i*eles s ricos ele*ados# -tenolol, ioduro, metoclopramida, domperidona, carbama$epina, piramidona, !enobarbital, aminoglutetimide, amiodarona (luego de = meses), bensera$ide, calcitonina (incremento pe0ue5o y transitorio), clorproma$ina. ,i*eles s ricos disminuidosJ L>dopa, ? tiro1ina, amiodarona (hipertiroideos), somatostatina, dopamina, agonistas de dopamina (bromoergocriptina), glucocorticoides, esteroides anab"licos, aspririna, clo!ibrate (en pacientes hipotiroideos), terapia con citost)ticos, ciproterona asociado a etinilestradiol, dana$ol (no inicialmente), dobutamida, )cido !us)rico, (H>+H, inter!er"n 2, iodoamina, le*odopa (en hipotiroideos), lisuride. (8ariani y col, 200A) Uarios medicamentos pueden causar dis!unci"n tiroidea. 4stos medicamentos 0ue alteran el metabolismo de la hormona tiroidea o la uni"n a TG( o los 0ue inhiben la absorci"n de la hormona tiroidea puede causar hipotiroidismo o deteriorar en pacientes con hipotiroidismo tratadas con hormona tiroidea o con capacidad disminuida reser*ados. 'uando se produ.o la dis!unci"n tiroidea, es me.or suspender el !)rmaco causante, pero en muchos casos, los pacientes se *en obligados a ser tratado con el medicamento a pesar de sus e!ectos.(,ishi<aHa y col, 2022) MEDICIONES DE HORMONAS TIROIDEAS Se determinan tras una alteraci"n de la TSH e identi!ican el estado !uncional glandular.

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DETERMINACION DE TIROXINA TOTAL !T$" 4s la hormona tiroidea m)s importante en la circulaci"n, su s%ntesis se limita a la gl)ndula tiroides. 4l principal papel !isiol"gico de T@ es ser*ir como una pro> hormona 0ue, a tra* s de su "rgano espec%!ico de deshalogenaci"n, puede ser con*ertida en una !amilia de compuestos yodados acti*os o inacti*os.(Rro$o y col, 2022) DETERMINACION DE TIROXINA LIBRE !T$l" 4s la prueba 0ue me.or se correlaciona con la situaci"n !uncional del tiroides, ya 0ue toda la hormona circulante se produce %ntegramente en el tiroides. Sus ni*eles son independientes de la concentraci"n de prote%nas transportadoras. Los ni*eles normales de T@ libre, oscilan entre 0,A y 2,8 ngNdl (3>23 pmolNl). ,o detecta las dis!unciones le*es o subcl%nicas. 4s /til para con!irmar la dis!unci"n tiroidea y seguimiento inicial del tratamiento del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiro1ina.(8olero y cols, 2023) La recuperaci"n de la secreci"n hipotalamohipo!isaria de la TSH se retrasa 3>= meses en la correcci"n del hipertiroidismo y =>8 semanas en el hipotiroidismo DETERMINACION DE TRIODONINA TOTAL Y LIBRE !T3 Y T3l" La gl)ndula tiroidea produce un 20>27F de T3 y el resto procede de la desyodaci"n de la T@ en los te.idos peri! ricos. Tambi n, como en el caso de la Tiro1ina, La Triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TG( y tambi n en este caso en una proporci"n igualmente ele*ada (33.AF), circulando en !orma libre solo el 0.3 F. +ealmente esta /ltima es la !racci"n hormonal realmente acti*a. Se encuentra en un e0uilibrio muy din)mico en el 0ue siempre hay T@ con*irti ndose en T3 y esto ocurre tanto en el tiroides, como en la sangre, como a ni*el intracelular. 4l rango de re!erencia para la T3 oscila de 80 a 280 ngN dL, la cual depende de la metodolog%a a utili$arse. 41isten numerosas condiciones no relacionadas con en!ermedades tiroideas 0ue pueden dar lugar a *alores anormales de T3. 'onsecuentemente, los *alores de T3 total no deber%an usarse por s% solos para
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establecer el estado tiroideo de un indi*iduo. . (+eed L. y col, 200=) La *aloraci"n anal%tica de la T3 no es mucho m)s comple.a 0ue la de la T@L y se reali$a por los mismos m todos. La cuant%a de esta hormona en sangre es mucho m:s ba.a 0ue la de T@ y los t cnicas anal%ticas son algo mas imprecisas 0ue las e *aloraci"n de T@ o T@L. La *aloraci"n de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas *eces no se solicita, pero es la /nica !orma de descubrir lo 0ue se denomina LHipertiroidismo> T3L 0ue es una !orma muy poco !recuente de Hipertiroidismo en el 0ue s"lo hay ele*aci"n de esta hormona. 4s una prueba menos espec%!ica 0ue la T@ libre en el diagn"stico del hipotiroidismo, pues se detecta en pacientes eutiroideos con en!ermedades sist micas y se mantiene en *alores normales en el 20>30F de los hipotiroidismos (!ases precoces). 4s /til en el diagn"stico de los hipertiroidismos por T3 (7F de los hipertiroidismos) 0ue cursa con *alores de T@ libre normales y TSH suprimida. La determinaci"n de T3 total es una herramienta importante para la monitori$aci"n de pacientes hipotiroideos 0ue reciben terapia.(Leise 8. y col, 2337)

PRUEBA DE ESTIMULACION DE TIROTROFINA Ualora el estado !uncional del mecanismo secretor de la TSH. Se usa en el diagn"stico de hipotiroidismo secundario (hipo!isario) y adenoma secretor de TSH. Su uso cl%nico es cada *e$ menor, al ser despla$ado por la determinaci"n de TSH de tercera y cuarta generaci"n. (8olero (arc9a y col, 2008) EXPLORACION ETIOLOGICA ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS Bermiten el diagn"stico de la en!ermedad tiroidea autoinmunitaria. Se determinan anticuerpos !rente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antipero1idasa) y al receptor.

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ANTICUERPOS ANTITIROGLOBULINAS% ANTI&MICROSOMALES Y ANTI& PEROXIDASA 4n la actualidad se determinan los 2 tipos de anticuerpos antitiroideos. Los anticuerpos antimicrosomalesNantipero1idasa tiroidea (anti>TBR) son m)s sensibles y espec%!icos para el diagn"stico de la en!ermedad tiroidea de base autoinmunitaria como la tiroiditis de Hashimoto (80>30F) o lin!ocitaria y en *alores in!eriores en la en!ermedad de (ra*es (70>80F), bocio multinodular (20>30F) y c)ncer di!erenciado de tiroides. La tiroiditis de Zuer*ain cursa con t%tulos in!eriores La amiodarona, el inter!er"n al!a o la nicotina pueden aumentar los *alores plasm)ticos. Son buenos marcadores de e*oluci"n en el hipotiroidismo en las !ormas subcl%nicas y en la tiroiditis posparto. 4l A>27F de la poblaci"n eutiroidea tiene anticuerpos antitiroideos (t%tulos moderados) y su prescencia ele*a el riesgo de dis!unci"n tiroidea. La pre*alencia de anticuerpos antitiroglobulina (Tg) en en!ermedades tiroideas autoinmunitarias es menor a la de antimicrosomales. Cn *alor muy ele*ado es patognom"nico de tiroiditis de Hashimoto. 4n concentraciones menores y con !recuencia de !orma transitoria pueden ele*arse en el carcinoma papilar>!olicular de tiroides, bocio no t"1ico, tiroiditis subaguda y lin!ocitaria (=0F) y lin!oma tiroideo primario. ,o es habitual su detecci"n de !orma aislada y su positi*idad sin ele*aci"n de anti>TBR no se relaciona con en!ermedad tiroidea. ((8olero (arc9a y col, 2008) ANTICUERPOS PEROXIDASA TIROIDEA La pero1idasa tiroidea (TBR) es una hemoprote%na integral de la membrana (peso molecular apro1imado de 200 <?a), 0ue catali$a la yodaci"n de la tiroglobulina (T(), al igual 0ue el acoplamiento de los dos residuos de diyodotirosina de la mol cula T( para !ormar tiro1ina. ?urante casi tres d cadas se ha desconocido la naturale$a real del Lant%geno micros"micoL, hasta 0ue en 2387 Bortmann et al. pudieron demostrar 0ue el ant%geno micros"mico es id ntico a la TBR. La sensibilidad y especi!icidad de los ensayos de anticuerpos anti>TBR dependen en
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gran medida de la pure$a y calidad del ant%geno del test, y en particular de la ausencia de contaminantes de la T(. 9+apoport G y col, 233=).

ANTICUERPOS ANTIRECEPTORES DE TSH Son inmunoglobulinas (, estimuladoras del receptor tiroideo de TSH, 0ue !a*orecen la producci"n hormonal (TSE). 41isten otros anticuerpos 0ue blo0uean el receptor de la TSH (TSGab) y producen crecimiento glandular sin hiper!unci"n. Tienen ele*ada sensibilidad y especi!icidad para el diagn"stico de la en!ermedad de (ra*es>GasedoH (80>30F) y la o!talmopat%a de (ra*es. Son /tiles para el seguimiento de la en!ermedad y selecci"n del tratamiento !armacol"gico o 0uir/rgico. ,o e1iste relaci"n entre concentraciones y gra*edad del hipertiroidismo. Se presentan en el 20>30F de las tiroiditis de Hashimoto y en el =F de las tiroiditis lin!ocitarias subagudas. 41iste un riesgo de hipotiroidismo !etal (atra*iesan la barrera placentaria), por lo 0ue se recomienda la determinaci"n en el tercer trimestre del embara$o en mu.eres con en!ermedad de (ra*es. (8olero, 2008) TIROGLOBULINA SERICA Su principal utilidad radica en el control del tratamiento y seguimiento del carcinoma di!erenciado de tiroides. 'oncentraciones detectables ([ 2>2 ngNml) indican recidi*a o ablaci"n incompleta en estos casos. Tambi n es /til para el diagn"stico del hipertiroidismos !acticio (Tg no ele*ada) y neonatal (Tg ba.a) (8olero, 2008). Cn ele*ado ni*el de Tiroglobulina s rica puede ser indicati*o de c)ncer de tiroides residual o recurrente, sin embargo tambi n pro*oca un aumento trauma en el tiroides (por e.emplo, cirug%a o biopsia). -nticuerpos antitiroglobulina end"genos puede pro*ocar inter!erencia de !alsos negati*os en los ensayos inmunom tricos y puede causar resultados positi*os !alsos en radioinmunoensayo. Se debe reali$ar medici"n de los anticuerpos para la predicci"n de inter!erencia.( 'lar< B, &ran<lyn \., 2022).
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CALCITONINA 4sta hormona se encuentra ele*ada en el carcinoma medular de tiroides. ,o se recomienda su determinaci"n sistem)tica (8olero,2008)

M'TODOS EMPLEADOS PARA DETERMINAR TSH Se ha cuanti!icado TSH, b)sicamente, por inmunoensayos. 4l radioinmunoensayo (+E-), si bien constituy" en su momento un paso de a*ance tecnol"gico, limitaba la utilidad cl%nica de la TSH al diagn"stico del hipotiroidismo primario. 4l desarrollo de inmunoensayos no competiti*os tipo "sandwich" con potencialidades anal%ticas y cl%nicas superiores, ha ampliado la utilidad cl%nica de esta prueba. -ctualmente, estos ensayos se est)n usando ampliamente despla$ando a los +E-s en la e*aluaci"n de dis!unci"n tiroidea. Bor sus caracter%sticas, cumplen con una serie de directi*as, tanto anal%ticas como cl%nicas, 0ue los catalogan de primera l%nea para la e*aluaci"n !uncional tiroidea, de !orma 0ue permiten dise5ar estrategias 0ue proporcionan una m)1ima in!ormaci"n con la me.or e!iciencia y un m%nimo de costo para la generalidad de las situaciones cl%nicas encontradas en las consultas de tiroides. 4l ad*enimiento del +E- de TSH y su disponibilidad a partir de la segunda mitad de la d cada del =0, constituy" un gran paso de a*ance anal%tico y pr)ctico sobre los bioensayos. - pesar de las me.oras metodol"gicas de 0ue !ueron ob.eto los +E-s de TSH, su utilidad cl%nica se reduc%a b)sicamente al diagn"stico del hipotiroidismo primario. Bor ser un ensayo competiti*o, 0ue utili$aba reacti*os a concentraciones limitantes, no alcan$aba una sensibilidad su!iciente para separar los *alores suprimidos de TSH de los *alores en el l%mite ba.o del rango normal. Si bien los ensayos inmunom tricos (E8-s) surgieron en 23=8, no !ue hasta la d cada del 80 0ue e1perimentaron un gran desarrollo como resultado de un incremento en la disponibilidad de anticuerpos monoclonales (8-bs) anti>TSH, de me.or a!inidad y especi!icidad, 0ue permiteron un acelerado crecimiento de E8-s de Ldos sitiosL o "sandwich". 4ste dise5o es el 0ue actualmente est) presente en todos los ensayos de TSH disponibles comercialmente, sustituye a los +E-s en la
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e*aluaci"n de dis!unci"n tiroidea. Se basa en el uso de, al menos, 2 8-bs 0ue recono$can di!erentes ep%topes sobre la mol cula de TSH, de los cuales, uno debe ser espec%!ico para la beta>TSH, de manera 0ue sta 0uede atrapada entre ellos !ormando un sandHich. Cn anticuerpo es marcado (anticuerpo se5al y el otro es acoplado a un sistema de !ase s"lida (anticuerpo de captura) y ambos se encuentran en e1ceso con respecto al ant%geno, es un ensayo no competiti*o en 0ue a medida 0ue aumenta la cantidad de ant%geno, la cantidad de inmunocomple.o precipitado aumenta en una relaci"n directa. Los E8-s se di*iden en di!erentes tipos en dependencia de la mol cula utili$ada para marcar. 'uando se emplea un radiois"topo (E&8-) y (E 227) una se llaman mol cula inmunorradiom tricos (E+8-)# una en$ima inmunoen$imom tricos (E48-)# una part%cula !luorescente, inmuno!luorim tricos 0uimiluminiscente(ZLE-), inmuno0uimiluminim tricos (4ZLE-). Los a*ances en el campo de la metodolog%a diagn"stica han permitido 0ue hoy podamos contar con este tipo de ensayo de me.or precisi"n, especi!icidad, mayor amplitud de rango de traba.o, sensibilidades de 20 a 200 *eces me.or 0ue los +E-s la posibilidad de reali$ar protocolos sencillos y r)pidos 0ue lo hacen muy pr)cticos para la asistencia cl%nica. La no uni!ormidad de criterios y el uso de di!erentes !ormas de c)lculo de la sensibilidad, determinaron 0ue la de!inici"n de Lensayo sensibleL !uera en parte, dependiente de los criterios y !ormas de c)lculo empleados. -s% se les llamaban ultrasensibles, supersensibles o altamente sensibles emple)ndose indistintamente los criterios de sensiblidad anal%tica yNo !uncional. Sobre la base de la sensibilidad !uncional, surgi" una nomenclatura generacional donde, de !orma general, los +E-s se clasi!ican como ensayos de primera generaci"n, los E+8-s, E48-s, E&8-s son de segunda generaci"n y los E'8-s (ZLE-# 4ZLE-) son de tercera y cuarta generaci"n Cna !orma alternati*a de e*aluar la sensibilidad de un ensayo de TSH es por su capacidad de separar los *alores normales de TSH de los suprimidos. Bara esta /ltima !orma, el 'omit de ,omenclatura de la -sociaci"n -mericana del Tiroides propuso 0ue el 33 F de los sueros de pacientes hipertiroideos deben estar por deba.o del l%mite in!erior del rango normal para ser
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clasi!icado como sensible. ,inguna de estas !ormas del c)lculo de la sensibilidad, por s% solas, tienen en cuenta todos los !actores anal%ticos 0ue in!luyen en la sensibilidad de un ensayo. ?ebido a la importancia 0ue tiene la sensibilidad en la utili$aci"n cl%nica de los ensayos de TSH !ue necesario 0ue se tra$aran directi*as 0ue abarcan no s"lo criterios anal%ticos sino tambi n cl%nicos y 0ue deben ser aplicadas en la e*aluaci"n de nue*os E8-s de TSH. Cn ensayo 0ue cumpla estos re0uerimientos se clasi!ica como sensible y a*ala la determinaci"n de TSH como una prueba de primera l%nea en la e*aluaci"n de dis!unci"n tiroidea. ( Rodrguez Gonzlez,199 ) La determinaci"n de TSH es el me.or indicador de la integridad del e.e hipot)lamo> hip"!isis>tiroides y de la acci"n reguladora de los ni*eles circulantes de las hormonas tiroideas y su determinaci"n por m todos sensibles la hace m)s con*eniente 0ue los estimados de T@ libre (&T@) para el estudio de la dis!unci"n tiroidea. 4ste planteamiento se basa en 2 principios b)sicos de la relaci"n !isiol"gica in*ersa entre la TSH y la T@, los 0ue son *)lidos si se mantiene la integridad del e.e hipot)lamo>hip"!isis>tiroides y no hay trastornos en los ni*eles de las prote%nas transportadoras, es decir, un estado tiroideo estable.(Spencer,'2383)> Bor un lado, una *ariaci"n en 2 *eces de los ni*eles de &T@ produce un cambio en 2=0 *eces de las concentraciones de TSH, lo cual describe una relaci"n logNlineal entre ambas 0ue se mantiene tanto en el estado eutiroideo como en el hipertiroidismo subcl%nico, demostrado, al menos, hasta los l%mites de sensibilidad de los ensayos de 3ra. generaci"n. Bor otro lado, esta relaci"n est) indi*iduali$ada, es decir, los ni*eles de &T@ necesarios para normali$ar los *alores de TSH, pueden ser distintos entre indi*iduos. La e10uisita sensibilidad de los tirocitos a pe0ue5as *ariaciones en las hormonas tiroideas e1plica como, en el hipotiroidismo subcl%nico, los ni*eles de TSH se ele*an por encima de la normalidad mucho antes 0ue los ni*eles de T@ sean subnormales y, solamente cuando la dis!unci"n se hace m)s se*era (hipotiroidismo cl%nico), altos *alores de TSH est)n asociados a *alores subnormales de T@ y durante el desarrollo del hipertiroidismo los ni*eles de TSH son subnormales cuando a/n los ni*eles de T@ y triiodotironina (T3) s"lo est)n m%nimamente ele*ados, pero dentro del rango
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normal (hipertiroidismo subcl%nico), hasta 0ue se presenta el estado de hipertiroidismo cl%nico con ni*eles e1tremadamente ba.os de TSH y altos *alores de T3 y T@. .(Spencer y col, 2330)

&igura A. +epresentaci"n es0uem)tica del sistema generacional de nomenclatura para los ensayos de TSH .,otaJ 'ada generaci"n representa una sensibilidad !uncional (*alor de TSH al 20 F de 'U interensayo) 20 *eces me.or 0ue la generaci"n anterior. Las $onas oscuras representan el 37 F del l%mite de con!ian$a de las mediciones en el rango de concentraciones ba.as, cr%ticas para la e*aluaci"n de la sensibilidad en cada generaci"n de ensayos. (-daptado de -la*e$ 8art%n, 2008)

VARIABILIDAD ENTRE METODOS La *ariaci"n en los resultados para los distintos m todos re!le.a las di!erencias en el reconocimiento de di!erentes epitopes de las di!erentes iso!ormas de TSH por los anticuerpos del ensayo. (Zuiroga S y col,2003) La medici"n de hormonas es una herramienta !undamental para el diagn"stico y tratamiento de las en!ermedades endocrinol"gicas. 4l establecimiento de est)ndares de calidad en dichas mediciones y su aplicaci"n es indispensable para
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re!or$ar su utilidad, anali$ar la in!luencia de las distintas metodolog%as y poder armoni$ar los resultados obtenidos por distintos laboratorios 'ET- 20 LEG+R HEBR 4l an)lisis de la hormona tiroestimulante (TSH) de tercera generaci"n permite la di!erenciaci"n de pacientes con hipertiroidismo real y pacientes con ni*eles suprimidos de TSH asociados con otras patolog%as, lo cual era imposible determinar con los an)lisis de primera y segunda generaci"n. La sensibilidad !uncional (0,002 mCENL) y la anal%tica (0,002 mCENL) permiten establecer esta di!erenciaci"n. 'on la hip"tesis de 0ue la TSH de tercera generaci"n es tan sensible como la prueba de estimulaci"n con la hormona liberadora de tirotropina T+H y podr%a reempla$arla, se estudiaron 222 personas, @= con hipotirodismo, 23 con hipertiroidismo y 3= controles sanos a 0uienes se les tom" una muestra basal de TSH y se les administraron 200 ug EU de T+H obteniendo muestras 30, =0 y 30 minutos post T+H. Se pudo a!irmar 0ue un *alor de TSH de tercera generaci"n por deba.o de 0,@@ mCENL tiene la misma sensibilidad 0ue la prueba de T+H en el diagn"stico de hipertiroidismo. (6illiam Pattah,233A)

IRMA ?esde mediados de 2380, la metodolog%a de ensayos inmunom tricos (E8-) ha reempla$ado progresi*amente los antiguos m todos de radioinmunoensayos competiti*os (+E-) utili$ados para medir la mayor%a de las prote%nas en !lu%dos biol"gicos. La *enta.a principal de los m todos E8- comparados con los m todos +E-, es su sensibilidad incrementada (7 a 20 *eces m)s sensible), menores tiempos de incubaci"n y mayor rango /til de traba.o. 4l ad*enimiento de la tecnolog%a 0ue emplea anticuerpos monoclonales (8-b), ha sido lo 0ue !ortaleci" el desarrollo del E8-, ya 0ue estos m todos traba.an con e1ceso de anticuerpo. +e0uieren un e1ceso del anticuerpo /nico o me$cla de anticuerpos 8-b unidos a un soporte s"lido. 4ste anticuerpo monoclonal asociado
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a la !ase s"lida LcaptaL el analito de la muestra de suero mientras un anticuerpo monoclonal o policlonal (Bab) di!erente, marcado con una se5al (is"topo, en$ima, !luor"!oro, mol cula 0uimioluminiscente o bioluminiscente), se une a un epitope (s) di!erente del analito. ?urante un per%odo de incubaci"n de 0,7 > 2@ horas (dependiendo del tipo de ensayo) las mol culas del analito en el suero se unen tanto al anticuerpo de captura como al asociado a la se5al para !ormar un sandHich (-nticuerpo de captura>-nalito>-nticuerpo se5al). ?espu s de la*ar el soporte s"lido, e1iste una relaci"n lineal entre la se5al unida al soporte s"lido y la concentraci"n s rica del analito. Cna relaci"n lineal entre las concentraciones de analito en los standards y la se5al unida al soporte s"lido !orma la cur*a de calibraci"n, base contra las cuales se cuanti!ican las muestras de concentraci"n desconocida.(8accalini (.,2002)

LIMITACIONES DE LA METODOLOGIA DE ENSAYOS INMUNOMETRICOS

PROBLEMAS HOO( Se produce e!ecto hoo< cuando un e1ceso de ant%geno satura la capacidad de uni"n del anticuerpo de captura. 4sto pro*oca una se5al inadecuadamente ba.a 0ue se traduce en un resultado ba.o o parad".icamente normal para un paciente con una concentraci"n e1cesi*amente ele*ada 'omo !uera descripto anteriormente, la cantidad de anticuerpo monoclonal unido al soporte s"lido de un E8- tiene 0ue estar en e1ceso, es decir, en cantidad su!iciente para unir todo el analito presente en la muestra de suero. 4n condiciones donde los tumores producen grandes cantidades de analito por un lado, la concentraci"n del anticuerpo de captura puede ser inadecuada y por otro lado la !ormaci"n de los sandHich ser insu!iciente y el resultado es una disminuci"n en la cur*a de respuesta lineal, resultando en un *alor inapropiadamente ba.o.
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Los problemas Hoo< no son encontrados en los m todos E8- para TSH, por0ue la m)1ima concentraci"n de TSH obser*ada en los pacientes hipotiroideos m)s se*eros (apro1imadamente 2000 mCENL) es s"lo alrededor de 20 *eces mayor 0ue entre el l%mite superior del rango reportable (apro1imadamente 200 mCENL). (Gergoglio,200A)

LIMITACIONES DE LA ESPECIFICIDAD La TSH circulante tiene m/ltiples !ormas moleculares (iso!ormas), por el grado de siali$aci"n o sul!ataci"n de los oligosac)ridos 0ue la con!orman. 4stas iso!ormas pueden tener distinto ni*el de bioacti*idad. 4n el hipotiroidismo central, la TSH s rica inmunoreacti*a puede encontrarse disminuida, normal o ligeramente incrementada, aun0ue posee disminuci"n de su acti*idad biol"gica. 4n los casos en 0ue se encuentra aumentada, puede e1istir di!icultad diagn"stica y ser interpretada como hipotiroidismo primario. (&errada y col, 2022) 4nsayos inmunom tricos miden la cantidad total de TSH en suero, y bioensayos re!le.an la suma de los biopotencias de las di*ersas iso!ormas circulantes de TSH. 'uando las sir*e muestras como se un la cuanti!icaron %ndice TSH 0ue por contiene inmunom trico global de simult)neamente de la

y ensayos biol"gicos, la relaci"n entre la bioacti*idad y inmunoacti*idad potencia mol culas circulantes de TSH. (Rli*eira y col, 2002) ?ado 0ue los anticuerpos de captura tienen 0ue estar presentes sobre el soporte s"lido en una cantidad en e1ceso, se usan los -nticuerpos del tipo 8onoclonal por0ue stos pueden producirse en cantidades ilimitadas. Sin embargo, los mismos tienen limitado reconocimiento de epitopes. 'uando el analito en el suero es heterog neo, tal como en el caso de las hormonas glicoproteicas hipo!isarias , e1iste una posibilidad de 0ue el anticuerpo de captura s"lo recono$ca un n/mero limitado de las iso!ormas del analito en la muestra de suero. Rtros m todos 0ue usan un anticuerpo monoclonal di!erente reconocen una selecci"n di!erente de iso!ormas. Las iso!ormas 0ue son reconocidas pueden no ser necesariamente biol"gicamente acti*as. Tales discordancias entre acti*idad inmunol"gica y
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biol"gica se obser*an en la medici"n de TSH en el hipotirodismo central donde son secretadas iso!ormas inmunoreacti*as pero biol"gicamente inacti*as. 4ste problema de reconocimiento selecti*o puede lle*ar a di!erencias entre las mediciones hechas con distintos m todos 0ue, a pesar de estar estandari$ados contra *isto Breparaciones en Enternacionales los de +e!erencia, para usan medir -nticuerpos TSh). 8onoclonales de captura di!erentes y producen resultados distintos (un problema m todos

Los est)ndares usados para TSH tienen 0ue ser dilu%dos en una matri$ de suero humano despro*isto de estos analitos. ?esa!ortunadamente es *irtualmente imposible para los !abricantes obtener cantidades su!icientes de suero de tales caracter%sticas. Los !abricantes resuel*en t%picamente este problema seleccionando una matri$ proteica 0ue ellos creen dar) un *alor cero 0ue es similar a los sueros humanos libres de analito. 4stas matrices son !recuentemente le.anas a lo ideal y pueden producir des*%os entre las mediciones de standard y la de los sueros de los pacientes. La selecci"n de una matri$ sub"ptima tambi n introduce di!erencias entre los m todos y reduce la sensibilidad. La TSH circulante presenta heterogeneidad molecular pudiendo, inmunoensayos (E4s) 0ue utili$an di!erentes anticuerpos monoclonales, reconocer di!erentes epitopes y en consecuencia presentar di!erencias cuando la TSH circulante se encuentra !ormando parte de un comple.o con inmunoglobulinas (TSH>Eg) o macroTSH (8TSH). (&enilli ' y cols, 200A)

DETERMINACION DE SENSIBILIDAD La sensibilidad es el par)metro 0ue ha sido usado para de!inir la LcalidadL de un ensayo de TSH. ?ebido a 0ue la Sensibilidad es una marca reconocida de la per!ormance de un ensayo, los !abricantes son procli*es a sobre estimar la sensibilidad puesta para sus ensayos. La comunidad cient%!ica ha aceptado ahora algunos conceptos !undamentales para establecer un par)metro de sensibilidad cl%nicamente rele*ante para determinar el menor l%mite de detecci"n para la
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determinaci"n de TSH. 4stos conceptos se basan en una apreciaci"n de la di!erencia entre Sensibilidad L-nal%ticaL y L&uncionalL.

SENSIBILIDAD ANALITICA !PARAMETRO INTRAENSAYO" Los !abricantes son procli*es a citar en sus instructi*os la sensibilidad anal%tica por0ue este c)lculo pro*ee los estimados m)s optimistas de sensibilidad. La sensibilidad anal%tica se calcula de la precisi"n de 20 replicados en un ensayo de la matri$ cero, 0ue claramente no se relacionar%a con la sensibilidad potencial del test en la pr)ctica cl%nica. 4spec%!icamente, en las muestras de la pr)ctica cl%nica se miden de un modo inter ensayos de modo 0ue las muestras seriadas de un paciente pueden ser usadas para determinar la e!icacia de la terapia. 4stas muestras pueden ser anali$adas en di!erentes ensayos hechos en t rminos de semanas para TSH >'uanto mayor es el per%odo entre an)lisis, es probable 0ue la medida de la precisi"n del test se debilite debido a la *ariabilidad entre lotes de los reacti*os, di!erencias en la per!ormance del instrumento, di!erencias en el operador y una serie de otros !actores pobremente identi!icados. (8accalin (,200A)

SENSIBILIDAD FUNCIONAL !PAR)METRO INTER ENSAYO"

Ha sido aceptado 0ue la Sensibilidad &uncional es el par)metro m)s apropiado para establecer el l%mite de detecci"n in!erior de TSH y de otros analitos. 4spec%!icamente, la sensibilidad !uncional deber%a ser establecida usando una me$cla de suero humano con un *alor de TSH asignado de alrededor del 20F por sobre el l%mite de detecci"n esperado. Los ensayos deber%an ser reali$ados en un per%odo de = > 8 semanas, ya 0ue representa el inter*alo cl%nico t%pico para la e*aluaci"n seriada de mediciones de TSH en pacientes ambulatorios.

La Sensibilidad &uncional del ensayo de TSH corresponde al *alor de

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concentraci"n de TSH m:s ba.a cuyo coe!iciente de *araciQn es in!erior a 20F. (,icolo!! \T, Spencer '-, 2330)

DEFINICIN DE SENSIBILIDAD FUNCIONAL

La sensibilidad !uncional deber%a usarse para determinar el l%mite de detecci"n m)s ba.o del ensayo. K La sensibilidad !uncional del ensayo de TSH se de!ine como la concentraci"n 0ue puede ser determinada con un coe!iciente de *ariaci"n ('U) interensayo del 20F determinada con el protocolo recomendado (Gergoglio y col, 200=)

CONSIDERACIONES DE LA ESPECIFICIDAD. La TSH es una mol cula heterog nea con di!erentes iso!ormas 0ue circulan en sangre y 0ue est)n presentes en los e1tractos hipo!isarios utili$ados para la estandari$aci"n de los ensayos (8edical +esearch 'ouncil (8+') 80N778). 4n el !uturo, las preparaciones de TSH humana recombinante (rhTSH) se podr%an utili$ar como est)ndares primarios para los inmunoensayos de TSH . Los m todos TSH E8- actuales utili$an anticuerpos monoclonales 0ue eliminan *irtualmente la reacti*idad cru$ada con otras hormonas glucoproteicas. 4stos m todos, sin embargo, pueden detectar epitopes de iso!ormas anormales de TSH secretadas por algunos indi*iduos eutiroideos, as% como por algunos pacientes con patolog%as hipo!isarias. Bor e.emplo, los pacientes con hipotiroidismo central pro*ocado por dis!unci"n hipo!isaria o hipotal)mica, secretan iso!ormas de TSH con glucosilaci"n anormal y reducida acti*idad biol"gica. La mayor%a de los m todos, parad".icamente miden estas iso!ormas de TSH como normales o incluso ele*adas). -simismo, es posible obser*ar ni*eles parad".icamente normales de TSH en pacientes con hipertiroidismo debido a tumores hipo!isarios, secretan iso!ormas de TSH con aumento de la acti*idad biol"gica.(Gergoglio y col, 200=).

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La adopci"n de la metodolog%a E8- 0ue emplea anticuerpos monoclonales, tiene en general un me.oramiento en la especi!icidad de la medici"n para la mayor%a de los analitos proteicos. 4n el caso de la TSH, el desarrollo de m todos E8- 0ue emplean anticuerpos monoclonales de captura con especi!icidad para la subunidad beta de TSH, ha eliminado *irtualmente los problemas de la reacci"n cru$ada 0ue aparec%an en los m todos +E-. 4stos m todos +E- empleaban anticuerpos policlonales y su!r%an t%picamente de reacci"n cru$ada con la subunidad al!a com/n de las otras hormonas glicoproteicas (LH, &SH y H'(). Sin embargo, la especi!icidad restringida de un anticuerpo monoclonal puede ser un impedimento cuando se miden analitos tales como TSH 0ue circulan como iso!ormas heterog neas. 4spec%!icamente, el epitope reconocido por un anticuerpo monoclonal comprende t%picamente s"lo = amino)cidos. 4stos amino)cidos pueden no ser necesariamente parte de una secuencia lineal en la estructura proteica, pero pueden ser con!ormacionales, es decir, discont%nuos pero pr"1imos debido a la con!ormaci"n terciaria de la prote%na. -s%, las condiciones patol"gicas 0ue cambian la con!ormaci"n de la prote%na, secundarias a cambios en la glicosilaci"n (para TSH) tienen el potencial de in!luir en la con!ormaci"n molecular y as% enmascarar o e1poner epitopes 0ue a su *e$, pueden in!luir en la inmunoreacti*idad de la mol cula.

4stos hechos de especi!icidad, probablemente e1plican la sorprendente magnitud de las di!erencias entre los m todos de di!erentes !abricantes para TSH, a/n cuando el m todo sea estandari$ado contra la misma preparaci"n internacional de re!erencia. La utilidad cl%nica de las mediciones de TSH se *e a!ectada en !orma negati*a por las di!erencias entre los m todos de modo di!erente. La especi!icidad del anticuerpo de captura seleccionado para un m todo de TSH determina 0u iso!ormas de TSH son detectadas por el ensayo. 4s bien conocido 0ue la glicosilaci"n (especialmente el grado de siali$aci"n) de la mol cula de TSH determina su clearance as% como tambi n su acti*idad biol"gica. Tambi n est) bien establecido 0ue situaciones !isio>patol"gicas in!luyen en la glicosilaci"n
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molecular. Las mediciones de TSH s ricas hechas en el Hipotiroidismo central (dis!unci"n hipo!isaria o hipotal)mica) pro*ee un claro e.emplo de discordancia entre bioacti*idad e imunoacti*idad. 4spec%!icamente, tales pacientes tienen hipotiroidismo cl%nico y pese a eso tienen TSH s rica en el rango normal o a/n ligeramente ele*ada. Las mol culas de TSH aisladas del suero de tales pacientes muestran claramente glicosilaci"n anormal y disminu%da potencia biol"gica. 4n contraste, los pacientes con tumores hipo!isarios pueden e1hibir TSH con glicosilaci"n anormal 0ue aumenta la acti*idad biol"gica.

Todos los m todos de TSH est)n estandari$ados contra la misma preparaci"n de re!erencia internacional (8+' 80N778) pero est)n constru%dos usando di!erentes anticuerpos monoclonales. ]a 0ue di!erentes anticuerpos monoclonales sobre el soporte s"lido capturan di!erentes iso!ormas de TSH de la muestra, e1isten di!erencias entre m todos 0ue usan anticuerpos monoclonales de captura di!erentes. 'omo se muestra en la !igura, esto a!ecta principalmente el l%mite de re!erencia superior y as% el *alor de corte 0ue se deber%a usar para de!inir el hipotiroidismo le*e (subcl%nico). (!accalini G, "##")

$ig%&%Rangos de re'erencia (ara 1" ensa)os inmunomtricos de *+,% (-da(tado de !accalini G, "##")

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PARTE EXPERIMENTAL OB*ETIVO ?ada la ele*ada pre*alencia de las patolog%as tiroideas en la poblaci"n general, en este traba.o se reali$ar) una re*isi"n actuali$ada de la in!ormaci"n disponible sobre la utilidad de pruebas de laboratorio para e*aluar la !unci"n tiroidea y en particular el *alor de la determinaci"n de TSH. ?ebido a la importancia del dosa.e de TSH en el diagn"stico de la patolog%a tiroidea y dado 0ue los resultados de dicha determinaci"n en una misma muestra s rica obtenidos por di!erentes ensayos pueden discrepar y lle*ar a un diagn"stico err"neo, se proceder) a in*estigar la *ariabilidad de los *alores TSH determinados por distintos m todos. Bara ello se utili$ar)n muestras con distintos rangos de concentraci"n de TSH, dos)ndose la hormona por dos m todos inmunom tricos de 3^ generaci"n, compar)ndose estad%sticamente los resultados obtenidos.

METODOLOGIA

Ob+,-./0- 1, la2 34,2+5a2 Se utili$aron muestras de suero de pacientes a los 0ue se les re0uiere la determinaci"n de la concentraci"n de TSH s rica por orden m dica. Las muestras se procesaron en la 'ooperati*a Gio0u%mica de +osario, lugar en donde estoy encargada de su procesamiento.

D,+,53/-a./0- 1, TSH# Se procesaron _. muestras de suero para TSH mediante dos m todos de 3^ generaci"n, en un autoanali$ador E,8CLET4 2000 (0uimioluminiscencia, ?B' E,8CLET4) y en un 'RG-S =22 (electro0uimioluminiscencia, +oche ?iagnostic), respecti*amente. Las muestras se di*idieron en 3 rangos de concentraci"n di!erentes seg/n los *alores hallados con el autoanali$ador 'RG-S =22.

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> +ango ba.o (menores a 0,7 uCNml), > +ango medio (0,7 a 7 uCNml). > +ango alto (mayores a 7 uCNml) ?entro de cada grupo los resultados se e1presaron como la media ?S.

A-6l/2/2 ,2+a172+/.8 Se compararon estad%sticamente los *alores obtenidos con el !in de establecer si hab%a concordancia en los *alores de TSH obtenidos por los dos m todos en los rangos de *alores e*aluados. Se utili$" un an)lisis de correlaci"n. Cn *alor de p ` 0,07 se consider" estad%sticamente signi!icati*o.

RESULTADOS Los resultados de la determinaci"n de TSH en el rango ba.o utili$ando los 2 ensayos propuestos se indican en la siguiente tabla J

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Rango a!o T/:; 8,3 uU<ml $=B>/ ?MMUL?TE18 411 88 p 8.24 8.21 8.12 8.03 8.11 8.10 8.81 8.81 8.04 8.04 8.44 8.37 8.81 8.81 8.40 8.42 8.76 8.55 8.36 8.25 8.28 8.10 8.81 8.81 8.25 8.21 8.08 8.16 8.13 8.15 8.10 8.10 8.13 8.18 8.20 8.16 8.80 8.80 8.21 8.26 8.06 8.02 8.87 8.87 8.11 8.10 8.18 8.85 8.87 8.85 8.31 8.26 ;8.81 ;8.81 8.14 8.11 8.12 8.06 8.26 8.12

Tabla $ # *alores de TSH en rango ba.o obtenidos por los dos m todos ensayados

Rango medio T/: 8,3 a 2,3 23

uU<ml $=B>/ 8.41 8.65 1.30 8.48 1.32 8.68 8.71 1.60 8.76 1.11 1.78 1.35 0.13 1.44 0.37 1.86 1.67 8.76 8.50 8.31 8.31 8.41 8.71 8.31 8.76 1.23 1.74 0.58 2.43 0.71 2.10 1.20 1.21 1.80 1.17 0.42 0.37 1.60

?NMUL?TE P 8.31 8.53 1.23 8.34 1.21 8.51 8.65 1.50 1.11 1.8 1.27 1.23 1.55 1.05 1.71 1.8 1.25 8.63 8.51 8.10 8.13 8.37 8.51 8.17 8.57 0.76 1.17 0.35 2.31 0.68 2.87 0.45 0.61 0.87 0.55 0.23 1.71 1.68

Tabla 9# *alores de TSH en rango medio obtenidos por los dos m todos ensayados
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Rango alto T/: @ 2,3 Uu<ml $=B>/ ?NMUL?TE P 2.43 2.03 5.43 4.40 3.37 3.01 4.18 3.22 4.81 3.68 4.72 4.82 5.74 6.83 3.63 2.42 5.83 4.8 3.26 3.07 5.17 6.11 5.37 4.11 3.26 3.65 3.14 3.01 4.82 4.12 3.02 3.36 3.31 3.44 11.71 18.08 11.13 18.68 25.11 14.5 7.67 7.11 18.21 7.11 15.65 13.88 11.87 11.18 14.65 11.58 10.53 01.1 7.72 6.71 01.03 08.1 24.73 12.1 02.85 12.81 07.41 14.87 13.8 7.61 42.84 28.85 41.71 16.2 36.13 13.3

Tabla :# *alores de TSH en rango alto obtenidos por los dos m todos ensayados

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