Neumotrax

El neumotrax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.

FISIOPATOLOGIA El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: a. b. c. d. e. f. el parenquima pulmonar el rbol traqueobronquial el esfago los rganos intraabdominales del exterior a travs de la pared torcica en ocasiones puede ocasionarse por una combinacin de estas fuentes

Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax dependen de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la funcin cardiopulmonar del paciente. El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerce positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situacin puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmn no sea grande. Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desva hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmn, comprimiendo adems los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinmico, adems de insuficiencia respiratoria. Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del rbol traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotrax a tensin. Este tipo de neumotrax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuacin del aire de la cavidad pleural. Clnicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la trquea desviada hacia el lado contralateral.

CLASIFICACION Existen varias clasificaciones del neumotrax. Etiolgicamente se clasifica en: a. Espontneo, que puede ser primario o secundario b. Traumticos El neumotrax espontneo primario aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patologa pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural. El neumotrax espontneo secundario es la complicacin de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infeccin por Pnemocystis Earinii. El neumotrax por trauma, puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmn o las vas areas: trauma penetrante del trax, trauma cerrado del trax, el barotrauma y lesiones iatrognicas. La puncin venosa central es causa frecuente de nemotrax iatrognico, as como las toracentesis. El neumotrax tambin se puede clasificar de acuerdo a las caractersticas de su presentacin en: a. abierto b. a tensin c. estable El neumotrax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteracin respiratoria o hemodinmica. DIAGNOSTICO Se basa en la historia clnica, el examen fsico, la situacin clnica de presentacin y la radiografa del trax. El sntoma ms frecuente del neumotrax espontneo es el dolor torcico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea depender tanto de la magnitud del neumotrax como del estado funcional de base del paciente. Al examen fsico se encuentra disminucin del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitrax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensin, segn el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotrax. En los neumotrax de causa traumtica se vern los signos externos del trauma, desde equmosis hasta la palpacin de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de puncin de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o prdida de la pared del trax en casos de trauma penetrante.

La radiografa simple del trax es confirmatoria. En casos de neumotrax pequeos, una radiografa tomada en espiracin realza el neumotrax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotrax desde el punto de vista radiolgico y, por lo tanto, las decisiones teraputicas deben fundamentarse ms en la clnica que en la cuantificacin radiolgica del volumen del neumotrax. La tomografa computadorizada (TAC) del trax tiene valor en el diagnstico diferencial entre neumotrax y una bula gigante. Adems, es importante en el diagnstico de bulas subpleurales en el pulmn contralateral en un paciente joven con neumotrax espontneo.

TRATAMIENTO

El tratamiento del neumotrax consiste en la extraccin del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansin del pulmn y el adosamiento de las pleural parietal y visceral. El tratamiento del neumotrax depende del compromiso de la funcin respiratoria, de las caractersticas (abierto o a tensin) y de si el paciente est siendo ventilado mecnicamente. La presencia de un neumotrax no implica tratamiento quirrgico, ya que el aire en la cavidad pleural se reabsorbe espontneamente a una tasa de 50-75 cc/da. Las posibilidades teraputicas incluyen la observacin, la toracentesis por aspiracin con aguja, la toracostoma, y la toracostoma con pleurodesis qumica posterior.

Los pacientes con neumotrax estable pequeo y sin compromiso funcional pueden ser manejados mediante simple observacin hospitalaria por 24 horas, tomando radiografas cada ocho horas para asegurar que el neumotrax no est aumentado. Esta opcin teraputica no puede ser adoptada en pacientes con ventilacin mecnica, por la posibilidad de un neumotrax a tensin; tampoco en quienes no se pueda hacer un seguimiento adecuado por razones socioculturales o geogrficas. Si el neumotrax no ha aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del perodo de observacin se debe controlar semanalmente hasta la resolucin completa del mismo. Toracentesis por aspiracin con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotrax pequeo, en quienes no se justifica el paso de un tubo de trax o como maniobra salvadora y diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, mientras se pasa un tubo de trax. La toracentesis se realiza practicando una puncin con aguja a nivel del segundo tercer espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vas y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar un catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejndolo hasta eliminar totalmente el neumotrax. En ese momento se debe practicar radiografa de control: si hay expansin completa se retira el catter; en el caso contrario se puede repetir la aspiracin o dejar en observacin al paciente. Toracostoma cerreda: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a travs de un espacio intercostal de la pared torcica y conectarlo a una trampa de agua con o a succin pleural permanente. Est indicada en el neumotrax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmn de la pared lateral del trax en la radiografa. Otras indicaciones son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el neumotrax en pacientes con ventilacin mecnica y el neumotrax traumtico. El procedimiento quirrgico de toracostoma cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrs de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior y se practica una incisin sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsin roma y cortante se separa el tejido celular subcutneo y los msculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de trax suavemente, dirigindolo hacia el pice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succin y se verifica su adecuada colocacin y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa. El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansin completa del pulmn, comprobada por radiografa del trax. El adosemiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clnicamente cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios. Toracoscopia: con el advenimiento de la ciruga mnimamente traumtica a finales de los aos 1980s ha renacido el inters por la toracoscopia como mtodo no solamente diagnstico, sino

tambin teraputico. Su principal aplicacin se encuentra en el manejo del neumotrax espontneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante ciruga toracoscpica. Hay mltiples mtodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero indudablemente la reseccin mediante el uso de suturas automticas es la ms segura. La toracoscopia quirrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubacin selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran ms comunmente en el pice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automticamente con grapas de titanio el rea correspondiente del pulmn. Posteriormente se prctica una abrasin mecnica de la pleura parietal y se deja un tubo de succin pleural hasta lograr la expansin completa del pulmn. Ciruga: la decisin de llevar un paciente a ciruga por un neumotrax depende de la condicin mdica general del paciente, de la funcin respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base. Las condiciones principales que requieren ciruga son la fstula persistente broncopleural, el neumotrax espontneo recidivante, la necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo abierto. Estas indicaciones varan segn la disponibilidad y el desarrollo de la ciruga toracoscpica. Pleurodesis qumica: el procedimiento consiste en la aplicacin de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesin permanente de las pleuras parietal y visceral. Est indicada en pacientes con neumotrax espontneo con alto riesgo quirrgico, en quienes el escape de aire ya est controlado; se usa para evitar recurrencias. La sustancia ms utilizada es la tetraciclina.

Hemotrax
Es la presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural.

CAUSAS Traumatismos torcicos Iatrgenas: Sondas de drenaje pleural. Cateterismos centrales. Toracocentesis y biopsias pleurales.

Neoplasias Coagulopatas Vasculares Ruptura de Aneurismas Fstulas arteriovenosas

SINTOMAS Ansiedad Dolor torcico Taquicardia Inquietud Disnea Alteraciones del estado mental

La etiologa ms frecuente es la resultante de traumatismos torcicos cerrados o penetrantes.

DIAGNOSTICO Historia Clnica Radiografa Tomografa Axial Computarizada

CLASIFICACION RADIOLOGICA 1- el nivel del hemotrax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior. 2- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior. 3- el nivel est por encima del segundo arco costal anterior.

TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnstico, est indicada la toracocentesis permanente para drenar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado

TORACOTOMIA Esta se indica si se sospecha taponamiento cardaco, lesin de grandes vasos, rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h).

COMPLICACIONES ATELECTASIA PULMONAR SHOCK HIPOVOLEMICO FIBROSIS O CICATRIZACION DE LAS MEMBRANAS PLEURALES MUERTE