Aventis Internat

75
AV E N T I S

Orientation diagnostique devant une

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris
J E A N N A U

DIARRHE CHRONIQUE DE LADULTE

I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R ,

DIARRHE CHRONIQUE Interrogatoire et examen physique Parasitologie des selles Colonoscopie totale avec iloscopie et biopsies systmatiques

DIAGNOSTIC VIDENT Tumeur colique Maladie de CROHN Parasitose

PAS DE DIAGNOSTIC

FCALOGRAMME

STATORRHE Fibroscopie OGD avec biopsies de D2 Transit du grle Echographie abdominale TROU OSMOTIQUE PATHOLOGIE DU GRLE Maladie cliaque Maladie de WHIPPLE Autres PATHOLOGIE PANCRATIQUE (avec insuffisance pancratique exocrine) Scanner du pancras Echoendoscopie pancratique DIARRHE OSMOTIQUE Laxatifs osmotiques Anti-acides Magnsium Dcit en disaccharidases

PAS DE STATORRHE Recherche dun trou osmotique

PAS DE TROU OSMOTIQUE Test au Rouge Carmin Dosages hormonaux : - T4, TSH - srotonine (sang et urines), 5 HIA - thyrocalcitoninmie - VMA, drivs mthoxyls urinaires (catcholamines) - gastrinmie

DIARRHE MOTRICE Hyperthyrodie Syndrome carcinode Cancer mdullaire de la thyrode

DIARRHE VOLUMOGNIQUE Syndrome de ZOLLINGER-ELLISON

DIARRHE SCRTOIRE

JUIN 1999

Aventis Internat

76a

Orientation diagnostique devant une

HMORRAGIE DIGESTIVE - HMATMSE et/ou MLNA

et conduite tenir en situation durgence
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , AV E N T I S I N T E R N AT E S T PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

76b
HMATMSE et/ou MLNA VALUER LIMPORTANCE DE LHMORRAGIE : - PA, frquence cardiaque, vigilance - NFS, microhmatocrite - ECG LIMINER UNE URGENCE CHIRURGICALE - ASP pneumopritoire ? SI HMORRAGIE IMPORTANTE : 2 voies veineuses priphriques Soluts de remplissage Culots globulaires Oxygne nasal Sonde gastrique (lavage leau) Monitoring (scope, oxymtre)

Interrogatoire Examen physique Fibroscopie so-gastroduodnale (FOGD) +++

DIAGNOSTIC LSIONNEL

POSITIF (95 % des cas) Ulcre(s) sophagien(s) Ulcre gastrique ou bulbaire Ulcrations gastro-duodnales mdicamenteuses (aspirine, AINS) Varices sophagiennes et/ou cardiotubrositaires Syndrome de MALLORY-WEISS

NGATIF (5 % des cas) 2me FOGD

ENTROSCOPIE HAUTE Angiodysplasie du grle

JUIN 1999

Aventis Internat

76b
AV E N T I S

Orientation diagnostique devant une

HMORRAGIE DIGESTIVE - RECTORRAGIE

et conduite tenir en situation durgence
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , I N T E R N AT E S T PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

76a
INTERROGATOIRE Antcdents Mdicaments Signes associs : diarrhe, glaires, douleurs anales

RECTORRAGIE VALUER LIMPORTANCE DE LHMORRAGIE

EXAMEN CLINIQUE Palpation abdominale et aires ganglionnaires Examen de la marge anale Toucher ano-rectal Anuscopie et rectoscopie

DIAGNOSTIC LSIONNEL

CAUSE PROCTOLOGIQUE VIDENTE Fissure anale Hmorrodes Fcalome Tumeur ano-rectale Ulcration thermomtrique

PAS DE CAUSE PROCTOLOGIQUE VIDENTE EXAMENS COMPLMENTAIRES Coproculture Prlvement de pus rectal (syphilis, gonocoque) Parasitologie des selles Colonoscopie totale + biopsies en particulier si ge > 40 ans (culture bactriologique et histologie) CAUSE RECTALE et/ou COLIQUE Tumeur rectale ou colique Rectite infectieuse Rectite radique Rectocolite hmorragique Diverticulose colique Colite ischmique Angiodysplasie

JUIN 1999

Aventis Internat

77
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

ASCITE
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Augmentation du volume de labdomen Matit dclive des ancs Dcouverte chographique

ASCITE

PONCTION EXPLORATRICE Aspect macroscopique Biochimie +++ Cyto-bactriologie Anatomo-pathologie

PROTIDES > 30 g/l = EXSUDAT EXAMENS COMPLMENTAIRES selon lorientation clinique tudes complmentaires du liquide dascite : - dosage de lamylose, du cholestrol - culture sur milieu de LWENSTEIN Echographie et/ou scanner abdomino-pelvien Marqueurs tumoraux : ACE, FP, CA 19.9, CA 125 (mais faux positifs quand panchement) Parfois clioscopie exploratrice (si trs forte suspicion de tuberculose) DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Carcinose pritonale (cancer ovarien +++) Ascite transsudative infecte (PN > 250/mm3, cultures +++) Tuberculose pritonale Ascite pancratique Autres cause (msothliome, syndrome de BUDD-CHIARI)

PROTIDES < 30 g/l = TRANSSUDAT EXAMENS COMPLMENTAIRES selon lorientation clinique Echographie hpatique Fibroscopie OGD (recherche de signes dhypertension portale = VO) Echographie cardiaque

LIPIDES > 1 g/l (avec TG > 75 %) = ASCITE CHYLEUSE Cirrhose hpatique Compression lymphatique (adnopathies mtastatiques, lymphomes)

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Cirrhose hpatique +++ bilan hpatique Insuffisance cardiaque globale Pricardite chronique constrictive

JUIN 1999

Aventis Internat

78

Orientation diagnostique devant un

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie Hpital de Bictre, Le Kremlin Bictre

ICTRE BILIRUBINE CONJUGUE DE LADULTE

AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

ICTRE A BILIRUBINE CONJUGUE

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE (En urgence en cas de vre) CHOLESTASE EXTRA-HPATIQUE

liminer une Angiocholite

CHOLESTASE INTRA-HPATIQUE

Voies Biliaires Intra-Hpatiques dilates Voie Biliaire Principale non dilate

Voies Biliaires Intra-Hpatiques et Voie Biliaire Principale dilates

Voies Biliaires Intra-Hpatiques et Voie Biliaire Principale non dilates

Obstacle au niveau du hile hpatique Tomodensitomtrie abdominale Echoendoscopie liliaire Cholangio-IRM . Cholangiocarcinome . Cancer du hile primitif . Adnopathies mtastatiques compressives

Obstacle du bas choldoque Tomodensitomtrie abdominale Echoendoscopie bilio-pancratique Cholangiopancratographie rtrograde (CPRE) . Empierrement du bas choldoque . Ampullome vatrien . Cancer de la tte du pancras, faux kyste . Cholangiocarcinome . Compression extrinsque de la voie biliaire principale . Stnose cicatricielle post-chirurgicale . Parasitoses : ascaridiose, distomatose

SANS anomalies focales du parenchyme hpatique AVEC CONTEXTE VOCATEUR Hpatite - mdicamenteuse - alcoolique aigu grave - virale A, B, D, E Cirrhose hpatique Cholestase rcurrente bnigne PAS DLMENT DORIENTATION
Ponction-Biopsie Hpatique CPRE

AVEC anomalies focales du parenchyme hpatique TDM hpatique IRM hpatique Ponction biopsie hpatique ftoprotine, ACE

Cholangiocarcinome Cholangite sclrosante Cirrhose biliaire primitive

. Tumeur hpatique, maligne, primitive ou secondaire . Abcs amibien ou bactrien . Kyste hydatique rompu dans les voies biliaires . Amylose

JUIN 1999

Aventis Internat

345
AV E N T I S I N T E R N AT

CANCER DE LSOPHAGE
pidmiologie, tiologie, diagnostic
E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie Hpital de Bictre, Le Kremlin Bictre

Cancer de lsophage : 5/100 000 cas en France Rgions forte incidence : Chine, Afrique du Sud, Iran, Bretagne Facteurs alimentaires trs probables TERRAIN Alcoolo-tabagisme +++ Endobrachysophage Achalasie Syndrome de PLUMMER-VINSON Maladie cliaque Hyperacanthose palmo-plantaire Ingestion de caustique

DYSPHAGIE +++

ODYNOPHAGIE

AMAIGRISSEMENT

ADNOPATHIE sus-claviculaire gauche ++

FIBROSCOPIE SO-GASTRIQUE Tumeur de lsophage de topographie variable Biopsies : carcinome malpighien (80 %) ou adnocarcinome (20 % endobrachysophage)

CANCER DE LSOPHAGE BILAN DEXTENSION

LOCO-RGIONALE Echo-endoscopie : prcise lenvahissement de la paroi sophagienne en profondeur Scanner thoracique Fibroscopie bronchique (envahissement bronchique stule : 20 % des cas) PRONOSTIC Taille de la tumeur Degr dextension dans la paroi Prsence dadnopathies survie 5 ans < 5 % tous stades confondus

DISTANCE Echographie abdominale Bilan ORL : recherche dun 2me cancer (terrain identique) Radiographie de thorax

TRAITEMENT (Aprs bilan doprabilit : EFR +++)

CURATIF (20 % des cas) Rsection chirurgicale gnralement prcde dune radio-chimiothrapie par 5FU-Cisplatine

PALLIATIF (80 % des cas) Prothse sophagienne Laser Argon Radiothrapie, chimiothrapie, 5FU-Cisplatine

JUIN 1999

Aventis Internat

346
AV E N T I S

REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN
Physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

MANIFESTATIONS DIGESTIVES Pyrosis Rgurgitations acides et alimentaires Hoquet Dysphagie

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES Broncho-pulmonaires : asthme, toux quinteuse nocturne, bronchites rcidivantes ORL Douleurs thoraciques pseudo-angineuses

PHYSIOPATHOLOGIE Dcience de la barrire anti-reux : - hernie hyatale - hypotonie du sphincter infrieur de lsophage Diminution du pristaltisme sophagien Ralentissement de la vidange gastrique Liquide de reux riche en ions H+

RELUX GASTRO-SOPHAGIEN PATHOLOGIQUE ?

EXAMENS DE CONFIRMATION

FIBROSCOPIE SO-GASTRO-DUODNALE peut mettre en vidence : une hernie hiatale une sophagite et son stade (classication de SAVARY-MILLER) un endobrachysophage (biopsies +++)

pH-MTRIE SUR 24 h si FOGD normale ou en pr-opratoire

TRAITEMENT

VOLUTION (SANS TRAITEMENT) Symptomatologie chronique Complications : - hmorragie digestive, stnose peptique - endobrachysophage (EBO) - adnocarcinome de lsophage sur EBO

MDICAL Mesures hygino-dittiques Mdicaments : - Alginates - Prokintiques - Antiscrtoires (anti H2, inhibiteurs de la pompe protons +++)

CHIRURGICAL = intervention antireux par hmi-valve postrieure (TOUPET)

JUIN 1999

Aventis Internat

347
AV E N T I S

ULCRE GASTRIQUE ET ULCRE DUODNAL

(SYNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON EXCLU)
pidmiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

SYNDROME ULCREUX Crampe pigastrique Rythme par le repas Calme par les laitages

VOMISSEMENTS

COMPLICATIONS parfois rvlatrices Hmorragie digestive : abondante (hmatmse, mlna) ou minime (anmie ferriprive) Perforation ulcreuse Stnose bulbaire : syndrome (sub)occlusif haut Adnocarcinome gastrique ASP en urgence si syndrome abdominal aigu (face debout et couch + coupoles) : - pneumopritoire - niveaux hydro-ariques

FACTEURS DE RISQUE Infection chronique par hlicobacter pylori (HP) - > 95 % des ulcres duodnaux (UD) - 70 % des ulcres gastriques (UG) Tabagisme chronique Stress Facteurs gntiques AINS : ulcrations GD

ULCRE GASTRIQUE OU DUODNAL ?

FIBROSCOPIE SO-GASTRO-DUODNALE Conrmation du diagnostic Prcision de la forme et de la taille des ulcres Biopsies multiples - sur et en priphrie de lulcre (quand UG) - sur lantre (mise en vidence de HP +++)

TRAITEMENT

MESURES HYGINO-DITTIQUES = arrt du tabac

TRAITEMENT MDICAMENTEUX Antiscrtoires : - anti-H2 - inhibiteurs de la pompe protons (IPP) radication de HP : - association IPP double dose + clarithromycine/amoxicilline - dure 7 jours - si radication : rcidives < 5 % (sinon, 80 % de rcidives 1 an)

JUIN 1999

Aventis Internat

348a
AV E N T I S I N T E R N AT

CANCER DE LESTOMAC
Diagnostic, volution, principes du traitement
E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

348b
PIGASTRALGIES ALTRATION DE L'TAT GNRAL NAUSES et VOMISSEMENTS (cancer de l'antre) DYSPHAGIE (cancer du cardia) HMORRAGIE DIGESTIVE ANMIE FRRIPRIVE FACTEURS DE RISQUE Race asiatique ATCD familial de cancer gastrique ATCD d'ulcre gastrique, de gastrectomie totale Gastrite chronique atrophiante, gastrite hypertrophique Polypes adnomateux Consommation excessive de poissons et viandes fums, de nitrates CANCER DE L'ESTOMAC ?

FIBROSCOPIE OESO-GASTRO-DUODNALE avec BIOPSIES MULTIPLES ( renouveler si histologie ngative) Visualisation de la tumeur Conrmation histologique Classication en fonction de l'extension dans la paroi (cancer superciel ou inltrant) BILAN D'EXTENSION

CLINIQUE Adnopathie sus-claviculaire gauche (Troisier) Foie mtastatique Ascite et/ou masse dans le cul-de-sac de Douglas carcinose pritonale

PARACLINIQUE Echographie hpatique et pelvienne (Krukenberg) Scanner de l'abdomen Echoendoscopie gastrique (extension tumorale en profondeur, adnopathies mtastatiques) Clich de thorax

NGATIF A 5 ans cancer superciel : 80 90 % de survie chirurgie curative (aprs bilan d'oprabilit) cancer inltrant : 40 % de survie - cancer antre et corps : gastrectomie subtotale - cancer cardia : gastrectomie proximale + sophagectomie - curage ganglionnaire

POSITIF A 5 ans 0 % de survie traitement palliatif - chirurgie : drivation, gastrostomie, jjunostomie - prothse endoluminale (cardia) - laser (cardia ou antre) - chimiothrapie, radiothrapie

JUIN 1999

Aventis Internat

348b
AV E N T I S

LYMPHOME GASTRIQUE PRIMITIF

Diagnostic, volution, principes du traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

348a
PIGASTRALGIES ALTRATION DE L'TAT GNRAL NAUSES et VOMISSEMENTS PERFORATION GASTRIQUE (rare) MASSE PIGASTRIQUE HMORRAGIE DIGESTIVE TUMEUR GASTRIQUE ? FIBROSCOPIE OESO-GASTRO-DUODNALE avec BIOPSIES MULTIPLES Visualisation de la tumeur : ulcrations multiples, gros plis rigides, envahissement du pylore Conrmation histologique Typage du lymphome (immuno-histochimie) - lymphome de faible malignit type MALT (++) - lymphome de haute malignit Si biopsies ngatives : biopsies trans-murales per-laparoscopiques BILAN D'EXTENSION Echographie et scanner de labdomen Echo-endoscopie gastrique Radiographie de thorax Coloscopie totale et transit du grle PRONOSTIC = fonction de l'envahissement des ganglions prigastriques - ganglions non envahis : 85 % de survie 5 ans - ganglions envahis : 45 % de survie 5 ans

TRAITEMENT Lymphomes diffus : polychimiothrapie +++ Lymphomes localiss : gastrectomie totale ou subtotale ( chimiothrapie avant chirurgie)

JUIN 1999

Aventis Internat

349
AV E N T I S

TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX

Diagnostic, principes du traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

DOULEURS ABDOMINALES Quasi-constantes Rarement nocturnes Majores par le stress, diminues en vacances Soulages par lmission de gaz ou de selles

TROUBLES DU TRANSIT Constipation ou diarrhe (motrice) Alternance diarrhe-constipation

AUTRES SYMPTMES Ballonnements Dyspepsie : nause, pesanteur, post-prandiale

EXAMEN PHYSIQUE Douleur provoque la palpation du cadre colique

BIOLOGIE Hmogramme, VS Parasitologie des selles

COLOSCOPIE Au moindre doute, surtout > 50 ans +++

SIGNES POSITIFS Polymorphisme symptomatique Anciennet des symptmes Relation dans le temps entre symptmes et stress

SIGNES NGATIFS Pas dAEG Pas de rectorragies Examen physique normal Coloscopie normale (si faite)

TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX = DIAGNOCTIC DEXCLUSION

TRAITEMENT

DOULEUR Antispasmodiques par ex. trimbutine (DEBRIDAT)

CONSTIPATION Laxatifs : - mucilages - lubriants - macrogol (TRANSIPEG )

DIARRHE Pansements coliques (SMECTA) Ralentissement du transit (IMODIUM, ARESTAL)

DYSPEPSIE Prokintiques (MOTILIUM)

JUIN 1999

Aventis Internat

350
AV E N T I S

DIVERTICULOSE COLIQUE
pidmiologie, diagnostic, volution, principes du traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie Hpital de Bictre, Le Kremlin Bictre

50 % des sujets > 80 ans ont des diverticules Plus de 80 % des diverticules sobservent chez des sujets > 50 ans Plus frquente dans le colon gauche

DIVERTICULOSE = Hernie de la muqueuse colique travers la musculeuse

PHYSIOPATHOLOGIE Importance du contenu en bres du rgime alimentaire Dveloppement dans les zones de faiblesse de la paroi = zone de pntration vasculaire, bord des bandelettes musculaires longitudinales Troubles de la motricit

NON COMPLIQUE = Asymptomatique dcouverte fortuite (coloscopie, lavement baryt) COMPLICATIONS +++

SIGMODITE DIVERTICULAIRE Fivre, douleur de la FID, troubles du transit Hyperleucocytose Lavement la gastrographine - affirme la diverticulose - apprcie limportance de la sigmodite Tomodensitomtrie de labdomen +++

ABCS PRI-SIGMODIEN Plastron sigmodien Evolution possible vers la pritonite Tomodensitomtrie de labdomen +++

PRITONITE Contracture Pneumopritoine lASP

STNOSE SIGMODIENNE Tmoin de pousses successives

FISTULES Colo-vsicales Colo-ilales Colo-vaginales Colo-cutanes

HMORRAGIES Diagnostic par clioscopie ( artriographie cliomsentrique)

TRAITEMENT

MDICAL De la diverticulose : rgime riche en bres alimentaires De la sigmodite : - dite - antibiothrapie (AUGMENTIN, FLAGYL) - au dcours : cures discontinues dantibiotiques

CHIRURGICAL A froid : si diverticulite rcidivante (sigmodectomie) A chaud : pritonite Hmorragie : embolisation et chirurgie Abcs : chirurgie ou drainage aprs ponction de labcs sous contrle chographique ou scannographique associ antibiothrapie IV

JUIN 1999

Aventis Internat

351

CANCER DU CLON pidmiologie, anatomie pathologique, stades de D

AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I ,

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris
N A U

UKES, physiopathologie, diagnostic, volution, principes du traitement et prvention

PAT R I C K G E P N E R , J E A N

Cancer digestif le plus frquent : - 21 500 nouveaux cas/an en France - 15 000 dcs par an (cancer du clon et du rectum) SUJETS RISQUE

RECTORRAGIES

TROUBLES DU TRANSIT

DOULEURS ABDOMINALES

AMAIGRISSEMENT ANMIE FERRIPRIVE SYNDROME INFLAMMATOIRE BIOLOGIQUE

COLOSCOPIE TOTALE Polypose adnomateuse familiale : maladie autosomique dominante, 1 % des cancers colorectaux Syndrome des cancers familiaux = syndrome de LINCH : - plusieurs cancers colo-rectaux dans les ATCD familiaux - plusieurs autres cancers : clon, sein, utrus, ovaire, rein, vessie Patients dont un des parents au 1er degr est porteur dun adnome ou dun cancer colique Patients atteints de RCH ou de maladie de CROHN Permet des biopsies multiples Affirme le diagnostic de cancer Permet lexrse de polypes rectocoliques (polypectomie)

CANCER DU CLON

BILAN DEXTENSION PARACLINIQUE Echographie hpatique (recherche de mtastases hpatiques) TDM abdominal (carcinose pritonale) Radiographie du thorax ACE (pronostic) - mauvais pronostic si lev en pr-opratoire - une normalisation complte en post-opratoire est de bon pronostic CLINIQUE Ganglion sus-claviculaire gauche (ganglion de TROISIER) Ascite clinique Nodules de carcinose pritonale au toucher rectal CLASSIFICATION DE DUKES
Stade A : tumeur limite la paroi natteignant pas la sreuse Stade B : tumeur atteignant la sreuse, sans extension ganglionnaire Stade C : tumeur avec envahissement ganglionnaire Stade D : mtastases distance, en particulier hpatiques

Survie 5 ans = 50 % tous stades confondus

TRAITEMENT Chirurgie palliative si cancer stnosant mme si extension distance, car risque occlusif. Chirurgie +++ : hmicolectomie droite ou gauche selon la localisation rsection de mtastases hpatiques Chimiothrapie adjuvante : 5-Fluoro Uracile + Acide Folinique dans les stades C (extension ganglionnaire) Irinotcan (CAMPTO) en 2me ligne

JUIN 1999

Aventis Internat

352
AV E N T I S

pidmiologie, anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement et prvention

I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

CANCER DU RECTUM
ALTRATION DE LTAT GNRAL

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

SIGNES LOCAUX Rectorragies de sang rouge Faux besoins Constipation terminale

SIGNES DEXTENSION Sciatique Mtastases distance (foie ++, ganglion de TROISIER) Ascite (carcinose pritonale)

TOUCHER RECTAL
DPISTAGE

DOSAGE DE LACE

RECTOSCOPIE

Surtout si ATCD familiaux TR systmatique et annuel partir de 45 ans (dpistage des polypes rectaux) Rectoscopie si doute Recherche de sang dans les selles (Hmoccult)

CANCER DU RECTUM LOCO-RGIONALE Echographie endo-rectale BILAN DEXTENSION DISTANCE

PIDMIOLOGIE (cf 351)

Echographie hpatique (et/ou TDM) Radiographie du thorax CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE (ASLER et COLLER)

cancer limit la muqueuse cancer envahissant la musculeuse sans la traverser cancer dpassant la musculeuse tumeur nayant pas envahi toute la paroi mais avec envahissement ganglionnaire Stade C2 : tumeur envahissant toute la paroi avec envahissement ganglionnaire PRINCIPES DU TRAITEMENT

Stade Stade Stade Stade

A: B1 : B2 : C1 :

RADIOTHRAPIE En pr-opratoire Diminue les rcidives locorgionales

CHIRURGIE Tumeur < 4 cm de la marge anale : amputation abdomino-prinale Tumeur du 1/3 suprieur : rsection simple avec anastomose colorectale Tumeur du 1/3 moyen : anastomose colo-anale

LASER si malade inoprable

JUIN 1999

Aventis Internat

353
AV E N T I S

PRITONITE AIGU DIFFUSE

Physiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jean Verdier, Bondy

SIGNES FONCTIONNELS Douleurs abdominales Vomissements Troubles du transit avec arrt des matires et des gaz secondaire

SYNDROME INFECTIEUX Fivre variable, parfois retarde

SIGNES PHYSIQUES Dfense puis contracture (topographie selon l'origine) TR : douleur du Douglas Signes de choc

ANOMALIES RADIOLOGIQUES ASP (Face debout et face couch + coupoles) Rechercher : Pneumopritoine (PNP) Signes d'ilus Epanchement liquidien

ANOMALIES BIOLOGIQUES en rapport avec : Hypovolmie Infection Insuffisance rnale Insuffisance respiratoire

PERITONITE

P. ULCEREUSE ATCD ulcreux, prise de mdicaments gastrotoxiques Syndrome ulcreux clinique Pneumopritoine Choc et vre retards

P. APPENDICULAIRE Sujet jeune Signes prdominants : fosse iliaque droite Syndrome infectieux franc AEG modre (si choc : pritonite putride)

P. GENITALE Femme jeune Contage, pertes sales Signes : pelviens (TR, TV)

P. BILIAIRE Femme ge et obse Douleur de lhypochondre droit Ictre, syndrome infectieux franc Pas de PNP, lithiase vsiculaire (cho)

P. SIGMOIDIENNE Par perforation d'un diverticule ou d'un cancer Douleur et contracture de la fosse iliaque gauche Choc franc et prcoce Pneumopritoine

AUTRES P. primitives pyognes P. par contusion abdominale

TRAITEMENT COMMUN Ranimation pr-opratoire : correction du choc, des dsordres hydro-lectrolytiques, de l'insuffisance rnale Antibiothrapie parentrale Laparotomie : abord large, exploration complte, lavage

PHYSIOPATHOLOGIE
Insuffisance respiratoire Ilus Bactrimie Insuffisance rnale Pritonite Choc

Anti-ulcreux Suture de l'ulcre +/vagotomie ou gastrectomie Parfois Taylor

Appendicectomie

Cholcystectomie

Sigmodectomie si possible, suivie de drivation type Hartmann ou Bouilly-Volkmann

JUIN 1999

Aventis Internat

354
AV E N T I S

OCCLUSION INTESTINALE DU GRLE

Physiopathologie, tiologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jean Verdier, Bondy

SIGNES FONCTIONNELS Douleurs violentes, par crises Vomissements prcoces Arrt du transit (gaz +++), parfois retard

SIGNES GENERAUX Variables (pauvres au dbut)

SIGNES PHYSIQUES Ondulations pristaltiques Mtorisme variable

SIGNES RADIOLOGIQUES ASP : face debout + couch Niveaux hydro-ariques : centraux et plus larges que hauts Rechercher : pneumopritoine et arobilie

EXAMENS BIOLOGIQUES Ure, cratininmie Ionogramme sanguin

PHYSIOPATHOLOGIE cf. 355

OCCLUSION DU GRELE

O. MECANIQUES

O. INFLAMMATOIRES Sur appendicite, cholcystite, infection gnitale, sigmodite Problme difficile des occlusions post-opratoires prcoces

PAR STRANGULATION Volvulus sur bride Hernie trangle (externe ou interne) Invagination intestinale aigu (nourrisson ++)

PAR OBSTRUCTION Ilus biliaire Tumeur du grle Corps tranger Stnoses (tuberculose, Crohn, radiothrapie ++)

TRAITEMENT = URGENCE

REANIMATION PRE-OPERATOIRE Equilibre hydro-lectrolytique Aspiration Sondage vsical

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE

REANIMATION POST-OPERATOIRE (antibiothrapie)

Section d'une bride +/- rsection intestinale Traitement d'une cause : hernie, foyer infectieux, ilus biliaire ... Vidange intestinale IIA : lavement +/- chirurgie

JUIN 1999

Aventis Internat

355
AV E N T I S

OCCLUSION INTESTINALE DU CLON

Physiopathologie, tiologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jean Verdier, Bondy

PHYSIOPATHOLOGIE OBSTACLE

SIGNES FONCTIONNELS Douleurs abdominales Vomissements tardifs Arrt du transit prcoce Signes gnraux, modrs au dbut

SIGNES PHYSIQUES Mtorisme important avec tympanisme Touchers pelviens et palpation des orices herniaires

RADIOLOGIE ASP face debout et face couch Niveaux hydro-ariques priphriques plus hauts que larges

EXAMENS BIOLOGIQUES Troubles hydrolectrolytiques Fonction rnale (ure sanguine, ionogramme sanguin)

Troubles de l'absorption et de la scrtion DISTENSION

Hyperpristaltisme

Exhmie plasmatique

stase et ischmie

OCCLUSION DU COLON

Anoxie viscrale

Perforation

Pullulation microbienne

Libration de produits toxiques

O. PAR OBSTRUCTION Cancer colique +++ Compression par tumeur extrinsque Fcalome (sujet g)

O. PAR STRANGULATION Volvulus du sigmode Volvulus du ccum

AUTRES CAUSES Syndrome d'Ogilvie Ilus sur foyer inammatoire (sigmodite)

CHOC Diagnostic prcis par LAVEMENT OPAQUE (en l'absence de CI +++ : pneumopritoine, signes de souffrance pritonale) TRAITEMENT = URGENCE

REANIMATION PRE-OPERATOIRE Equilibre hydro-lectrolytique Aspiration Sondage vsical

LAPAROTOMIE Cancer : exrse + colostomie Volvulus : dtorsion +/- exrse +/- colostomie A part : Ogilvie = traitement endoscopique

REANIMATION POST-OPERATOIRE (antibiothrapie)

JUIN 1999

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356a
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

APPENDICITE AIGU
Diagnostic, traitement
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jean Verdier, Bondy

356b
DIAGNOSTIC FACILE
Douleur spontane et provoque de la FID Dfense de la FID Douleur aux touchers pelviens Fivre modre Vomissements et constipation : plus inconstants ASP : ilus rgional NFS : hyperleucocytose PN FREQUENCE URGENCE POLYMORPHISME

DIAGNOSTIC DIFFICILE
Formes attnues Formes graves d'emble (pritonite, formes toxiques) Formes topographiques : - Pelviennes (signes d'irritation pelvienne) - Rtroccale (pauvret smiologique) - Msocliaque (signes occlusifs) - Sous-hpatique (signes dans l'hypochondre droit) Formes selon le terrain : - Vieillard : forme asthnique, forme tumorale - Femme enceinte : diagnostic trs difficile

ELIMINER (rapidement ++) Infection urinaire (ECBU) Cholcystite (chographie abdominale) Salpingite Adnolymphite msentrique chez l'enfant ANATOMO-PATHOLOGIE Atteinte de gravit croissante : - A. catarrhale - A. purulente - A. gangrneuse - A. perfore Mais : pas de paralllisme anatomo-clinique

LE DOUTE IMPOSE L'APPENDICECTOMIE +++ = URGENCE Examen anatomo-pathologique systmatique de l'appendice (et examen bactriologique) Toilette pritonale Recherche systmatique d'un diverticule de Meckel

JUIN 1999

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356b

COMPLICATIONS DE LAPPENDICITE AIGU

Diagnostic, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jean Verdier, Bondy

356a
COMPLICATIONS INAUGURALES
PERITONITE GENERALISEE Douleur abdominale intense Douleur au TR (Douglas) Contracture +++ Vomissements Fivre leve ASP : pas de pneumopritoine NFS : hyperleucocytose PN FORME TOXIQUE Svrit des signes gnraux (choc) Pauvret de l'examen clinique

COMPLICATIONS EVOLUTIVES
PERITONITE SECONDAIRE GENERALISEE PERITONITE SECONDAIRE LOCALISEE Syndrome septique svre Plastron appendiculaire dans la FID ++ SEPTICEMIE (associe aux pritonites)

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
COMPLICATIONS PRECOCES Hmopritoine (lachage de suture vasculaire) Pritonite (lachage du moignon) Abcs de paroi Abcs du Douglas Abcs sous-phrnique Syndrome du 5me jour (diffusion pritonale) Occlusion COMPLICATIONS TARDIVES Occlusion intestinale aigu du grle = volvulus sur bride post-opratoire

TRAITEMENT
URGENCE +++

PREVENTION +++ = Appendicectomie au moindre doute diagnostique

REANIMATION Rquilibration hydro-lectrolytique Traitement du choc septique Traitement des ventuelles consquences respiratoires, rnales ...

ANTIBIOTHERAPIE

CHIRURGIE En urgence (sauf si plastron = chirurgie son heure) Adapte la complication

JUIN 1999

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357

HERNIES INGUINALE, CRURALE ET OMBILICALE

Physiopathologie, diagnostic, complications, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile Hpital Jean Verdier, Bondy

PHYSIOPATHOLOGIE
DEUX TYPES DE HERNIES Congnitales Acquises = hernies de faiblesse POINTS COMMUNS Un dfaut parital (zone de faiblesse) Un sac herniaire Un contenu LE RISQUE MAJEUR = ETRANGLEMENT

LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE

HERNIE NON COMPLIQUEE Tumfaction rnitente, rductible, impulsive la toux Situe sur un site expos : - Rgion inguinale : Au dessus de la ligne de Malgaigne = H. inguinale Au dessous de la ligne de Malgaigne = H. crurale - Ombilic = H. ombilicale Examen gnral systmatique (TR++)

HERNIE ETRANGLEE Tumfaction douloureuse, irrductible, non impulsive la toux Tardivement : - Altration de l'tat gnral - Syndrome occlusif Urgence chirurgicale +++

TRAITEMENT Toujours chirurgical (abstention exceptionnelle)

HERNIE NON COMPLIQUEE Rintgration du contenu Suppression du sac Rfection de la paroi

HERNIE ETRANGLEE = Urgence+++ Lever l'agent d'tranglement Suppression du sac Traitement du contenu en fonction des lsions (rsection du grle si ncrose) Rfection de la paroi

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358a
AV E N T I S

THROMBOSE HMORRODAIRE
Diagnostic et traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

358b
DOULEUR ANALE TUMEFACTIONS DE LA MARGE ANALE Dures, de couleur bleu-violace, avec dme

ELIMINER Thrombose d'hmorrodes internes prolabes ou thrombose du prolapsus (douleur atroce, dme trs important, aspect rouge vineux centr par une zone noirtre parfois ncrotique).

THROMBOSE HEMORROIDAIRE

EVOLUTION SPONTANEE Marisque (repli cutan pri-anal) Fissuration ou rupture entrainant anorragies, soulagement de la douleur mais n'entranant pas d'vacuation totale des thrombi

TRAITEMENT

MEDICAL pas de suppo Veinotoniques fortes doses ex : GINKOR FORT Topiques locaux ex : TITANOREINE PROCTOLOG Antalgiques ex : palier I voire II (cf che douleur) AINS durant 3-4 jours Si intolrance aux AINS : Corticodes (1/2mg/kg/j) Traitement de la constipation
e

THROMBECTOMIE Avant le 10 jour (au-del : thrombus organis et peu douloureux) En cas de persistance du syndrome douloureux malgr le traitement mdical ou si volont de la part du patient de stopper rapidement la douleur Technique - Anesthsie locale (XYLOCAINE 2%) - Incision au scalpel - Evacuation du(des) thrombus(i) avec curetage pour vider les logettes et viter la rcidive. Cicatrisation spontane sans suture

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358b
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

FISSURE ANALE
Diagnostic et traitement
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

358a
DOULEUR ANALE Rythme par les dfcations PRURIT ANAL Lsions de grattage Suintement anal ANORRAGIES

EXAMEN PROCTOLOGIQUE

Inspection
Contracture anale Ulcration triangulaire postrieure (ou en raquette unique, marisques externes dans les formes chroniques), parfois localisation atypique antrieure, bipolaire (femme) ou latrale (rare).

Toucher anal et rectal

(aprs anesthsie intra-sphinctrienne) Elimine un abcs intra-mural ou intra-sphinctrien associ

Anuscopie et rectoscopie
Recherchent une tumeur ou une rectite

FISSURE ANALE TRAITEMENT

FISSURE JEUNE OU NON COMPLIQUE Topiques locaux ex : TITANOREINE QUOTANE Traitement de la constipation Anesthsie intra-sphinctrienne la lidocane 2% Injection sous ssuraire de quinine-ure (KINUREA H) FISSURE CHRONIQUE Postrieure : ssurectomie + anoplastie et liomyotomie latrale Antrieure : ssurectomie (sans anoplastie) et liomyotomie latrale

JUIN 1999

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359
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

PANCRATITE AIGU
tiologie, diagnostic, volution
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

DOULEUR ABDOMINALE Douleur pigastrique intense et tranxiante Soulage par position en antxion ou chien de fusil

AUTRES SYMPTMES Vomissements Arrt des matires et des gaz (ilus) tat de choc Ictre (20 % des cas) si origine biliaire LIMINER Une pritonite (pneumo-pritoine) Une occlusion intestinale aigu (niveaux hydro-ariques)

ASP (face debout/couch, coupoles) PANCRATITE AIGU ?

EXAMEN PHYSIQUE Contraste entre lintensit de la douleur et la pauvret de lexamen (sensibilit pigastrique emptement)

BIOLOGIE amylasmie amylasurie lipasmie CRP

IMAGERIE

ECHOGRAPHIE Recherche de lithiase vsiculaire Pancras mal vu (car interpositions gazeuses)

SCANNER (avec injection diode) Diffrence PA ncrosante et dmateuse Prcise lextension des coules de ncroses Recherche une collection

RECHERCHER UNE TIOLOGIE Lithiase biliaire : 50 % des PA en France thylisme chronique : 30 % des cas Autres causes : - hypertriglycridmies (I, IV, V) - hypercalcmie - tumeur du pancras (obstruction du WIRSUNG) - iatrognes : post-opratoire, post-cathterisme de la papille, mdicaments (Azathioprine) - post-traumatique Idiopathiques

VALUER LA GRAVIT Score clinico-biologique de RANSON Score scannographique de BALTHAZAR

TRAITEMENT

Hospitalisation en USI, quilibration hydro-lectrolytique, surveillance Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques (PA ncrosante) Sphinctrotomie endoscopique si PA ncrosante grave dorigine biliaire

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360
AV E N T I S

PANCRATITE CHRONIQUE ALCOOLIQUE

Diagnostic, volution
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie Hpital de Bictre, Le Kremlin Bictre

SYMPTMES RVLATEURS DOULEUR (90%) Epigastrique avec irradiation en hmi-ceinture et dans le dos Aggravation par repas gras et alcool Soulagement par antexion et aspirine AMAIGRISSEMENT (70%) ICTRE

DCOUVERTE FORTUITE Dcouverte danomalies morphologiques et/ou de calcications lors dexamens complmentaires

AVEC SIGNES DIMPRGNATION THYLIQUE PANCRATITE CHRONIQUE THYLIQUE ?

BIOLOGIE Signes datteinte pancratique : - amylasmie et amylasurie - lipasmie Signes biologiques dthylisme chronique : cytolyse, GGT, macrocytose, etc Signes dinsuffisance pancratique : - exocrine (statorrhe au fcalogramme) - endrocrine : intolrance au glucose voire diabte (glycmie, HGPO)

ASP Calcications de laire pancratique (incidence de 3/4)

CHOGRAPHIE Pancras augment de volume et hyperchogne Calcications Recherche de faux kystes, dune compression de la VBP, dune HTP segmentaire

SCANNER Meilleure sensibilit que lchographie

CHOENDOSCOPIE PANCRATIQUE Examen le plus sensible pour le diagnostic prcoce

PANCRATOGRAPHIE PAR VOIE RTROGRADE En cas de doute diagnostique avec un cancer du pancras

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Alcool +++ Hyperparathyrodie Mucoviscidose Pancras divisum, obstacle pancratique, traumatisme TRAITEMENT Arrt de lalcool et restriction lipidique Correction du dcit exocrine (CRON 25 000, EUROBIOL 25 000) Correction du dcit endocrine si ncessaire (hypoglycmiants oraux, insuline) Antalgiques si douleurs

JUIN 1999

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361
AV E N T I S

HPATITES VIRALE AIGUS A, B, C, D, E

Epidmiologie, tiologie, diagnostic, volution, prvention
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Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

Asthnie

Anorexie

Nauses Vomissements

Syndrome pseudogrippal

Urticaire, rash arthralgies

Ictre

Biologie hpatique - Transaminases (10-40N pour VHA, B, D, E, < 10N pour VHC) - GGT et phosphatases alcalines modrment - Bilirubine conjugue (variable)

chographie hpatique Normale

HPATITE AIGU

Formes graves - avec encphalopathie et/ou TP < 50% - Hpatite fulminante (exception) pour VHC : exceptionnelles pour VHE, chez femme enceinte : 20 30% des cas Ag HBs+ IgM anti VHD+ IgM anti VHE+

IgM anti VHA+

Ag HBs+ IgM anti HBc+

Ac antiVHC+ ARN du VHC par PCR

HPATITE A - Contage orofcal - Incubation : 2 6 semaines - Prvention : hygine alimentaire, vaccin HAVRIX (ou combin TWINRIX) - Evolution : gurison 100% des cas (mais formes prolonges ou rechutes)

HPATITE B

HPATITE C

HPATITE D - Contage sanguin, sexuel ou materno-ftal Surinfection par VHD - Prvention : id. VHB -

HPATITE E Contage orofcal Incubation : 6 semaines Prvention : hygine alimentaire, Evolution : gurison dans 100 % des cas sauf formes fulminantes

- Contage sanguin, sexuel - Contage sanguin ou materno-ftal - Incubation : 7 9 semaines - Incubation : 4 30 semaines - Evolution : chronicit dans - Prvention : vaccination 90 % des cas avec risque (GENHEVAC B, ENGERIX B) de cirrhose et d'hpatocarcinome - Evolution : gurison dans 90% des cas, chronicit dans 10 % (1/3 : chronique active, 1/3 : chronique persistante, 1/3 porteurs sains)

JUIN 1999

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362
AV E N T I S

HPATITES VIRALES CHRONIQUES B et C

Epidmiologie, diagnostic, volution, prvention
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Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

AgHBs positif plus de 6 mois aprs une HB aigu (dcouverte possible lors d'un don de sang)

Transaminases

Subictre

Asthnie

Transaminases modrment < 5N, uctuantes ou en plateau, prdominant sur ALAT

AgHBs +, Ac anti HBs -, Ag HBe +, Ac anti HBc +, ADN viral B +, marqueurs de rplication + , IgM anti VHD + et ADN viral D + si surinfection par VHD

Ac anti VHC + (ELISA 3), PCR (si srologie douteuse)

HPATITE CHRONIQUE B ou B-D

HPATITE CHRONIQUE C

PBH

PBH

Hpatite B ou B-D chronique non active Surveillance clinique et biologique (transaminases, marqueurs de rplication)

Hpatite B ou B-D chronique active - Interfron - Vidarabine - Lamividine

Hpatite C chronique active

Hpatite C chronique non active Surveillance

Risque de cirrhose (25%) Surveillance : - Echographies hpatiques - FP Risque d'hpatocarcinome

- Interfron + ribavirine 6 12 mois

JUIN 1999

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363

HPATOPATHIE ALCOOLIQUE NON CIRRHOTIQUE

Anatomie pathologique, diagnostic, volution, traitement
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Dr P. LAURENT-PUIG
Service dHpato-gastro-entrologie Hpital de Bictre

STATOSE HPATIQUE

HPATITE ALCOOLIQUE En France, associe le plus souvent une cirrhose

DCOUVERTE CHOGRAPHIQUE FORTUITE (hyper-chognicit)

HPATOMGALIE DOULOUREUSE

DOULEUR + FIVRE + ICTRE

NAUSES, VOMISSEMENTS

ANOREXIE, AMAIGRISSEMENT, HPATALGIES

BIOLOGIE Gamma GT leve lvation discrte des transaminases et des phosphatases alcalines

HISTOLOGIE Statose macrovsiculaire Statose microvsiculaire

LIMINER

SI STEATOSE MACROVESICULAIRE :
Obsit, diabte, corticodes Dnutrition SI STEATOSE MICROVESICULAIRE : Ttracyclines, acide valproque Syndrome de Reye Statose aigu gravidique TRAITEMENT Sevrage Vitaminothrapie B1 B6 PP

BIOLOGIE Elvation des gamma GT Transaminases peu leves avec SGOT/SGPT > 2 Hyperleucocytose PN Macrocytose Augmentation des IgA

CHOGRAPHIE Elimine une cause extrahpatique d'ictre Recherche de signes d'HTP, statose, cirrhose

HISTOLOGIE anomalies de la rgion centro-lobulaire Hpatocytes : ballonisation, ncrose acidophile, corps de Mallory ++ (non pathognomoniques) Inltrats inammatoires PN Fibrose pri-cellulaire

TRAITEMENT Sevrage Vitaminothrapie B1 B6 PP Corticodes si forme grave VOLUTION Parfois mortelle Si rcidive : volution vers la cirrhose

VOLUTION Favorable si arrt de l'intoxication

JUIN 1999

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364

CIRRHOSE ALCOOLIQUE
Anatomie pathologique, diagnostic, complications et leur physiopatologie, traitement
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Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie Hpital de Bictre, Le Kremlin Bictre

PHASE ASYMPTOMATIQUE = Dcouverte dans le bilan dun thylisme chronique

PHASE SYMPTOMATIQUE Asthnie, anorexie, amaigrissement CIRRHOSE ALCOOLIQUE ?

COMPLICATION RVLATRICE

CLINIQUE HPATOMGALIE : dure, bord infrieur tranchant SIGNES DINSUFFISANCE HPATO-CELLULAIRE Cutans : angiomes stellaires (>5), ongles blancs, rythrose palmaire Endocriniens : hypogonadisme, dpilation, gyncomastie, amnorrhe, strilit Mtaboliques : encphalopathie hpatique Syndrome hmorragique SIGNES DHYPERTENSION PORTALE : splnomgalie, CVC SIGNES DIMPRGNATION THYLIQUE : interrogatoire, trmulations, parotidomgalie, maladie de DUPUYTREN, polynvrite des M.I., rythrose faciale

BIOLOGIE Anomalies de la NFS : anmie (macrocytose inconstante), leucopnie, thrombopnie Anomalies du bilan hpatique : lvation des GGT cytolyse modre Baisse du TP Electrophorse des protines : bloc (IgA), hypoalbuminmie

IMAGERIE ECHOGRAPHIE SYSTMATIQUE Foie augment ou diminu de taille, contours bossels Repermation de la veine ombilicale diamtre tronc porte Splnomgalie, ascite Recherche dhpatome, de faux-kyste du pancras +++ FIBROSCOPIE GASTRIQUE Recherche de varices sophagiennes ou cardiotubrositaires et de gastropathie dhypertension portale

HISTOLOGIE = certitude du diagnostic +++ Par voie transparitale ou transjugulaire (troubles de lhmostase) Association dune brose entourant des nodules de rgnration +++ Signes dhpatite alcoolique = corps de MALLORY, statose macrovsiculaire Surcharge ferrique

RECHERCHER LES COMPLICATIONS CARCINOME HPATO-CELLULAIRE

HMORRAGIE DIGESTIVE (cf 76a) Par HTP : bloc intra-hpatique post-sinusodal - compression des veines sus-hpatiques par nodules de rgnration Par varices sophagiennes : conscutives la circulation portocave, si gradient > 12 mm Hg

ENCPHALOPATHIE HPATIQUE Stade I = troubles du comportement + astrixis Stade II = syndrome confusionnel + rigidit extra-pyramidale Stade III = coma sans signes de localisation Recherche du facteur dclenchant = hmorragie digestive, infection, troubles mtaboliques, hpatocarcinome, prise mdicamenteuse, hpatite alcoolique aigu, anastomose porto-cave

ASCITE (cf 77)

ICTERE Hpatite alcoolique aigu Hmolyse Hpatocarcinome Insuffisance hpatocellulaire terminale

INSUFFISANCE RNALE Syndrome hpato-rnal Nphropathie glomrulaire dpts msangiaux dIgA

JUIN 1999

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365
AV E N T I S

LITHIASE VSICULAIRE
pidmiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie Hpital Cochin, Paris

COLIQUE HPATIQUE

COMPLICATION RVLATRICE

DCOUVERTE FORTUITE (la LV est latente dans 80 % des cas)

ECHOGRAPHIE HPATO-BILIAIRE Formations hyperchognes avec cne dombre postrieur paisseur de la paroi vsiculaire (augmente si cholcystite Diamtre des voies biliaires (dilatation en cas de lithiase de la VBP) FACTEURS DE RISQUE Calculs cholestroliques (80 % des cas) ge > 50 ans, sexe fminin ATCD familiaux Obsit Hypertriglycridmie Grossesse Maladies et rsections ilales Mucoviscidose Calculs pigmentaires (20 % des cas) Noirs : - hyperhmolyse - cirrhose Bruns : stase et infections des voies biliaires PHYSIOPATHOLOGIE Calculs cholestroliques Sursaturation de la bile en cholestrol : - par augmentation de la scrtion biliaire de cholestrol - ou par diminution de la scrtion dacides biliaires Calculs pigmentaires Noirs : Formation de polymres de sels de bilirubine par augmentation du passage biliaire de bilirubine non conjugue Bruns : Formation de bilirubine de calcium par hydrolyse de la bilirubine conjugue dans la bile sous leffet de certaines bactries LITHIASE VSICULAIRE

Echo-endoscopie bilio-pancratique rarement indique

TRAITEMENT

LV ASYMPTOMATIQUE Abstention thrapeutique ( pas de dpistage systmatique)

LV SYMPTOMATIQUE CLIO-CHIRURGIE +++ Cholecystectomie ACIDES BILIAIRES rarement utliss et seulement si : Calculs non calcis (radiotransparents lASP) Vsicule fonctionnelle

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366

COMPLICATIONS DE LA LITHIASE BILIAIRE

tiologie, diagnostic, traitement
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Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie Hpital de Bictre, Le Kremlin Bictre

LITHIASE VSICULAIRE

PANCRATITE AIGU cf 359

ICTRE PAR OBSTRUCTION = Migration choldocienne Ictre parfois progressif, simulant un cancer du pancras Echographie : empierrement du choldoque Traitement par sphinctrotomie endoscopique (sujet g ++)

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE ET ANGIOCHOLITE Douleur + vre + ictre Echographie hpatobiliaire dilatation de la VBP et/ou des VBIH Antibiothrapie IV Traitement = chirurgie ou extraction du calcul par sphinctrotomie endoscopique (sujet g)

CHOLCYSTITE AIGU Douleur de lhypochondre droit + vre Signe de MURPHY Echographie : paroi vsiculaire paissie ++ et douleur au passage de la sonde Antibiothrapie (48 h) puis cholcystectomie (ventuellement per-clioscopique)

ILUS BILIAIRE Complique une cholcystite vieillie Vsicule gangrneuse avec perforation du grle et passage du calcul Syndrome occlusif tableau de pritonite localise Chirurgie

CALCULO-CANCER Complique les cholcystites chroniques en particulier les vsicules dites porcelaines (30 % de dgnrescence) La cholcystectomie est gnralement suffisante. Certains prconisent un curage ganglionnaire et rsection des segments IV et V.

JUIN 1999