Stenoza mitral

B. A. Popescu

Stenoza mitral

Obstacol la umplerea ventriculului stng

Etiologie
Reumatismal (>95% cazuri)
Calcificare de inel mitral Congenital Lupus eritematos sistemic Carcinoid Artrita reumatoid

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Fiziopatologie
Aria normal a orificiului mitral: 4-6 cm2
umplerea VS se face liber, fr gradient presional

n SM aria VM scade
La arii VM <1,5-2 cm2 crete presiunea AS pentru a putea umple adecvat VS i a menine Dc
Normal
Stenoza mitral

Consecinele SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

PAS
PVP PAP
Dispnee EPA

Dilatare AS
Fibrilaie atrial Tromb AS

Disfc VD
Embolism sistemic Congestie sistemic

Anamneza
Antecedente de RAA / faringite repetate
Simptomele: sunt absente n SM larg apar tardiv n evoluie se instaleaz treptat

Apariia simptomelor este adesea provocat de un factor declanator: Debutul fibrilaiei atriale (ritm rapid) Infecie intercurent Efort mare Sarcin

Simptome
Simptome de congestie pulmonar dispnee, tuse, hemoptizii Simptome de congestie sistemic Simptome de debit cardiac sczut

fatigabilitate, ameeli
Simptome ale complicaiilor palpitaii, embolii sistemice, febr

Alte simptome
angin pectoral, rgueal (sdr. Ortner)

Examenul fizic
Facies mitral (Dc sczut, RVP crescute, Sat O2 redus)

Unda a jugular ampl (HTP, ST asociat)

Semne de congestie sistemic (HTP)

oc apexian N / diminuat (n SM pur)

Zgomot 1 palpabil (valve pliabile) Zgomot 2 palpabil la P (cnd exist HTP) Freamt diastolic palpabil la apex

Auscultaia
Zgomot 1 ntrit (Z1) Clacment de deschidere a mitralei (CDM) Uruitur diastolic (cel mai caracteristic semn) ntrire presistolic a uruiturii Manevre: decubit lateral stng efort

Zgomot 1 ntrit

Mecanismul Z1 i CDM

Clacment de deschidere a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Auscultaia: semne de severitate

SM uoar SM sever

Intervalul Z2-CDM: corelaie invers cu severitatea SM Interval scurt (<80 ms) SM strns

Durata uruiturii (mai puin intensitatea!) corelaie direct cu severitatea SM Uruitur lung SM strns

Auscultaia n stenoza mitral

Z1 ntrit CDM Uruitura ntrirea SM

Z1 i CDM se auscult cel mai bine cu diafragmul stetoscopului Uruitura se auscult cel mai bine cu plnia stetoscopului

Diagnosticul diferenial auscultator

Z1 ntrit Circulaie hiperkinetic Stenoza tricuspidian Pericardita constrictiv Mixom atrial IA (Austin Flint) Stenoza tricuspidian Mixom atrial DSA (flux crescut)

CDM

Uruitura diastolic ntrire presistolic

Electrocardiograma
Dilatarea AS: Durata undei P > 0,12 sec (DII) Componenta terminal a undei P ampl (V1)

SM sever cu HTP

Radiografia toracic
Semne indirecte
Dilatarea AS
Bombare arc mijlociu stng (US)
Dublu contur (marginea dreapt)

Circulaia pulmonar
Arc inferior stng normal
Calcificri mitrale Calcificri parietale AS

VS nedilatat (n SM pur)

Radiografia toracic
Semne indirecte Dilatarea AS
(mpinge/comprim esofagul)

Dilatarea VD
(umple spaiul retrosternal)

Ecocardiografia bidimensional
Pune diagnosticul de certitudine

VM normal

SM strns

Diagnosticul diferenial al cauzei obstacolului mitral SM valvular Mixom AS

Principala metod pentru a evalua:

Extensia leziunilor anatomice Severitatea SM Consecinele SM (AS, PAP, funcia VD)
ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

Severitatea SM
(cuantificare eco)
Eco 2D

planimetrie (aria anatomic a VM)

gradieni AS-VS pressure half-time (PHT) (aria funcional a VM)

Doppler

Eco 2D: Planimetria

Msoar aria anatomic

Aria VM = 1,2 cm2

Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal

Stenoz mitral

Aria funcional
Pressure half-time: timpul necesar pentru ca gradientul iniial s scad la jumtate

t1/2
AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]

Gradarea severitii SM
Uoar
Gradient mediu (mm Hg) PAP sistolic (mm Hg) Aria valvei (cm2) > 1.5 1 - 1.5 <1 < 30 30 - 50 > 50 <5

Moderat
5 - 10

Sever
> 10

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006;114;84-231.

Identificarea trombilor n AS / US

Cnd este indicat cateterismul cardiac n SM?

Cnd testele neinvazive sunt neconcludente

Cnd exist discrepane ntre datele clinice i cele furnizate de testele neinvazive

Cnd PAP este disproporionat de mare fa de

severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

Esenialul pentru diagnosticul SM

Clinic dispnee (de efort, DPN, ortopnee) fatigabilitate uruitura, CDM, Z1 ntrit ECG P mitral, FA, semne de HVD (std. tardiv) Rx AS dilatat; VS normal Eco

valve ngroate, deschidere redus, doming gradient crescut, arie VM sczut Cateterism rareori necesar, n cazuri selecionate

Complicaiile SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

PAS
PVP PAP
EPA

Dilatare AS
Fibrilaie atrial Tromb AS

Disfc VD
Congestie sistemic Embolism sistemic

Insuficien cardiac

Tratamentul stenozei mitrale

Nefarmacologic
Farmacologic

Interventional
Chirurgical

Tratamentul farmacologic
Obiective: Combaterea tahicardiei (ex: beta blocante, calciu blocante) Preventia trombembolismului (anticoagulante orale) Trat. insuficientei cardiace

(ex: diuretice, vasodilatatoare IEC,

digoxin)

Tratamentul interventional

Tratamentul interventional

Tratamentul interventional

Tratament interventional
Succes arie peste 1,5cm2 Insucces 1-15% Complicatii majore : mortalitate 0,5-4% hemopericard 0,5-10% embolism 0,5-5% regurgitare severa 2-10% Interventie chirurgicala de urgenta < 1%

Tratament chirurgical
Indicat pentru pacientii cu stenoza mitrala semnificativa simptomatici, la care comisurotomia percutana cu balon nu este o solutie (anatomie defavorabila, regurgitare mitrala >usoara, tromb intracavitar) sau cu necesar de bypass aortocoronarian Comisurotomie pe cord deschis (95% supravietuire la 15 ani) Protezare mitrala

Tratament chirurgical
Protezare mitrala mortalitate 3-10% (varsta, clasa functionala, HTP, boala coronariana asociata) Supravietuirea pe termen lung varsta clasa functionala Fia HTP FEVS preoperator complicatiile protezei