Sunteți pe pagina 1din 38

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL I RECUPERAREA PARALIZIILOR CEREBRALE INFANTILE REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC Prof. Univ. DUMITRU BULUCEA

DOCTORAND ZVLEANU MIHAELA

CRAIOVA 2008

CUPRINS

1. PARTEA GENERAL - STUDIU TEORETIC 1. Definiia i clasificarea paraliziilor cerebrale infantile PCI 1.1. Definiiile i clasificrile PCI: perspectiva istoric 1.2. Sistemul actual de definiie i clasificare a PCI 2. Factorii de risc i etiologia PCI 3. Neuropatologia PCI. 4. Aspecte clinico-funcionale i de diagnostic n PCI 4.1. Forme clinice 4.2. Tipuri clinice 4.3. Diagnosticul PCI 5. Recuperarea paraliziilor cerebrale infantile.. 5.1. Abordri curente n terapia de recuperare 5.2. Management-ul cazului de PCI 5.3. Terapia fizical-kinetic 5.4. Terapia medicamentoas 5.5. Terapia ocupational 5.6. Ortezarea 5.7. Terapia chirurgical ortopedic 2. PARTEA SPECIAL CERCETRI PERSONALE 1. Motivaie i premize 2. Scopul i obiectivele specifice. 3. MATERIAL I METODE 3.1. Materiale cazuistic 3.2. Metode de cercetare 3.2.2. Colectarea i prelucrarea datelor epidemiologice, demografice, socio-economice i evaluarea factorilor de risc 3.2.3. Evaluarea clinico funcional: parametrii clinici i funcionali 3.2.4. Explorri paraclinice 3.2.5. Metode statistice 3.3. Metodologia de recuperare 4. REZULTATE OBINUTE 4.1. STUDIUL I Evaluarea clinico-etiologic i funcional ntr-un lot de copii cu paralizie cerebral infantil 4.1.1. Studiul parametrilor demografici i socio-economici la copiii din lotul cercetat 4.1.2. Studiul parametrilor etiopatogenici - factorii de risc asociai cu PCI 4.1.3. Evaluarea clinic i funcional n paralizia cerebral infantil 4.1.4. Evaluarea afeciunilor i complicaiilor asociate 4.2. STUDIUL II Recuperarea complex la copilul cu paralizie cerebral infantil spastic 4.2.2. Compliana la tratamentul de recuperare 4.2.3. Eficiena tratamentului recuperator fizical-kinetic aplicat pe o perioad de 2 ani (24 luni) la nivelul membrului inferior spastic n PCI ntr-un lot de 52 copii 4.2.4. Corelaii clinico-funcionale care pot descrie prognosticul privind ambulaia copilului cu PCI spastic. 5. DISCUII 6. CONCLUZII. 7. BIBLIOGRAFIE 8. ANEXE

1. PARTEA GENERALA Istoria acestei maladii a demonstrat c exist mari diferene de concept i abordare cu implicaii evidente asupra evoluiei i a prognosticului, pe termen lung sau scurt. S-a ncercat n mai multe rnduri s se ajung la un acord general al modului de definire i a abordrii acestei maladii. Unificarea modului de abordare trebuie s nceap de la gsirea i folosirea unei terminlogii comune, a unor cuantificrilor clinice generale valabile la nivel mondial. Paralizia cerebral (PC) descrie un grup de tulburri permanente ale dezvoltrii motricitii i posturii, ce determin limitarea activitii, care sunt atribuite unor disfuncii nonprogresive ce apar n dezvoltarea encefalului fetal sau al copilului mic. Aceste tulburri motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de tulburri senzoriale, de percepie, cognitive, de comunicare i comportament, epilepsie i afectri musculoscheletale secundare. (APRILIE 2006) [124] Paralizia cerebral PC (1) descrie un grup (2) de tulburri (4 ) permanente (3) ale dezvoltrii (5) motricitii i posturii (6) ce determin sau cauzeaz (7) limitri ale activitii (8) care sunt atribuite (9) unor non-progresive (10) disfuncii (11) ce apar n dezvoltarea encefalului (13) fetal sau la copilului mic (12). Tulburrile motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de (14) tulburri senzoriale (15), de percepie (16), cognitive (17), de comunicare (18) i comportament (19), epilepsie (20), i afectri musculoscheletale secundare (21). c Clasificarea pacienilor cu PC n clase i gupe. Scopul clasificrii include: 1. Descrierea: oferirea unui grad aprofundat de detalii despre individul cu PC care va delimita clar natura problemei i severitatea acesteia. 2. Predicia: ofer detalii care pot informa pe cei care ofer servicii de sntate despre nevoia curent i viitoare de servicii la indivizii cu PC. 3. Comparaia: ofer informaii suficiente pentru a permite o comparaie raional a seriilor cazurilor cu PC adunate n diferite locuri. 4. Evaluarea modificrii: ofer informaii care vor permite comparaia unui individ cu PC n diverse momente de timp. Etiologia PC este divers i multifactorial. Majoritatea cazurilor de PC apar prin afectarea cerebral n perioadele prenatal (n cursul sarcinii), perinatal (la natere), postnatal (dup natere). c FORME CLINICE DUP TOPOGRAFIA PARALIZIILOR CEREBRALE b.1. Hemipareza (hemiplegia) afectare unilateral a membrului superior i inferior de aceeai parte. b.2. Paraplegia afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu afectare uoar a celor superioare. b.3. Triplegia trei membre afectate b.4. Tetraplegia afectare concomitent a tuturor celor patru membre cu afectare funcional a ntregului corp. Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere (GMFCS) a fost realizat ca rspuns la nevoia de a avea un sistem standardizat pentru clasificarea severitii disabilitii de micare n rndul copiilor cu PC [132]. Sistemele descriptive anterioare au inclus trei nivele, precum: uor, moderat-mediu i sever sau sistemul Evans: nu merge, stil de via limitat, funcional dar nu independent, sau merge independent [58, 80]. O descriere cu cinci nivele a abilitii de mers a copilului a fost raportat de ctre Hutton et al. [82] n studiul lor despre factorii ce afecteaz sperana de via, dei, pentru a face analiza lor, ei au mprit datele obinute n doar dou categorii: de subieci care merg i de subieci care nu merg. Totui, nu a existat o evaluare a validitii i ncrederii privind nici unul dintre aceste sisteme pn la dezvoltarea GMFCS.
3

c DUP SEVERITATE: SISTEMUL DE CLASIFICARE AL FUNCIEI MOTORII GROSIERE mobilitate, mers pentru copii ntre 6-12 ani [123] Nivelul I Mers independent, limitri ale abilitii avansate ale deplasrii Nivelul II Mers fr ajutor, limitri la mersul n mediul exterior sau pe teren variat Nivelul III Mers cu susintoare de mers, limitri la deplasarea n exterior sau comunitate Nivelul IV Mobilitate diminuat, copilul este transportat sau necesit alte mijloace de deplasare n exterior sau comunitate Nivelul V Mobilitatea independent este sever limitat chiar cu suport tehnic. Diagnosticul de paralizie cerebral se face pe baza: 1. ntrzierilor n dezvoltarea neuro-motorie, 2. semnelor neurologice anormale ce indic fie o leziune de neuron motor superior sau o tulburare de micare, sau ambele, deobicei cu persistena reflexelor primitive i 3. excluderea unei afeciuni neurologice tranzitorii sau progresive [12, 18] S-a produs o schimbare de la a ncerca s se vindece sau s se normalizeze afeciunea, la a considera nevoile persoanei n contextul activitilor sale zilnice i de rutin n relaie cu participarea n familie i la viaa comunitii [64,98]. Scopul individualizat personal este principala strategie curent folosit pentru dezvoltarea programelor intervenionale pentru persoanele cu PC [131], pentru c scopurile personale ofer o reflexie direct a nevoilor individului [167]. Scopurile dezvoltate trebuie s fie realiste i destul de solicitante sau provocatoare pentru a permite persoanei s i ating elul personalul maxim [102]. Pentru a atinge aceste scopuri i pentru a atinge rezultate optime este nevoie de o diversitate de profesioniti din domeniul sntii care s se ocupe de individ, iar grupul cheie este considerat cel al fiziokinetoterapeuilor [98]. Scopurile terapiei sunt s dezvolte, s mbunteasc i s menin starea de bine i participarea activ a individului la viaa societii i a comunitii din care face parte. Terapia poate s fie privit ca o palet de intervenii variate, aplicate sau prescrise, n scopul atingerii scopurilor individualizate, indiferent de profesionistul care a prescris sau care realizez terapia. Se poate defini terapia ca orice intervenie executat sau prescris de ctre terapeut pentru a promova independena, mbuntirea abilitilor funcionale i minimizarea impactului dizabilitii [44]. Pentru o implementare eficient a serviciilor de recuperare sunt necesare studii de evaluare a statusului funcional, a serviciilor oferite actual copilului cu paralizie cerebral infantil, concomitent cu estimarea nevoilor reale de reabilitare, precum i elaborarea unui program i a unui sistem de pregtire profesional corespunztoare. Odat cu iniierea i realizarea reformelor n sistemul de sntate public i al proteciei sociale n Romnia, de o importan covritoare devine necesitatea de ajustare a serviciilor medico-sociale i a celor educaionale pentru copiii, n general, i pentru cei cu dizabiliti sau diagnosticai cu PCI, n special. Pe baza acestor argumente au fost formulate scopul i obiectivele cercetrii.

2. SCOPUL I OBIECTIVELE SPECIFICE Scopul esenial al lucrrii este de a studia aspectele etiologice, clinice i funcionale cu implicaii n conceperea i evaluarea terapiei de recuperare complex a copilului cu dizabiliti psiho-neuro-motorii diagnosticat cu paralizie cerebral infantil, n concordan cu terminologiile validate la nivel mondial. n acest scop ne-am propus efectuarea unei ample cercetri a parametrilor epidemiologici (ca factori de risc n apariia i evoluia PCI), etiopatogenici (factori cauzali i markeri de evoluie prin corelarea cu parametrii clinico-funcionali), clinici (ca indicatori ai strii de snatate, formei clinice i afeciunilor asociate), funcionali (dup metodologii i scale
4

clinice standardizate la nivel mondial, utili n stadializarea funcional, n stabilirea metodologiei de recuperare i evaluarea rezultatelor) ai unui lot reprezentativ de copii diagnosticai cu PCI n vederea identificrii factorilor de risc utili n prevenirea apariiei acestei afeciuni, stabilirii ulterioare a modalitilor i algoritmilor de recuperare, evalurii rezultatelor terapeutice n funcie de forma clinic, gradul afectrii i metodologia de recuperare funcional aplicat. OBIECTIVELE SPECIFICE Dat fiind multitudinea parametrilor studiai i pentru a putea oferi o imagine de ansamblu asupra aspectelor etiologice, clinico-funcionale, evolutive i de recuperare, am preferat prezentarea datelor noastre n dou studii distincte cu urmtoarele obiective eseniale: Studiul I, clinico-funcional i etiologic, descriptiv, de tip transversal, s-a desfurat n perioada martie 2005 martie 2008 i a cuprins iniial un grup de 102 cazuri, din care ulterior a fost selectat un lot reprezentativ de 81 copii diagnosticai cu PCI, diverse forme, cu vrste cuprinse ntre 1 - 16 ani la intrarea n studiu, la care a fost posibil colectarea tuturor datelor necesare atingerii obiectivelor cercetrii i au putut fi evaluai complex anamnestic i clinico-funcional. Au fost excluse 21 cazuri la care au lipsit datele medicale n legtur cu perioada ante/peri/postnatal sau ai cror aparintori nu au dorit participarea la studiu. Studiul II Recuperarea complex la copilul cu paralizie cerebral infantil spastic Studiul s-a desfurat n perioada martie 2005 martie 2008, este de tip observaional longitudinal, prospectiv non-experimental (descriptiv), i a cuprins 66 copii diagnosticai cu PCI, forma spastic, selectai din lotul anterior de 81 copii, cu vrste cuprinse ntre 1-12 ani la nceperea cercetrii, pentru care s-au colectat toate datele ce vor fi amintite n continuare i au fost selectai pe baza urmtoarelor criterii: - criterii de includere n lotul de recuperare: copii diagnosticai cu paralizie cerebral infantil forma spastic, hemiparez/tetraparez/paraparez spastic, fr intervenii chirurgicale ortopedice n perioada studiului; copii care intrat n programul complex de evaluare i recuperare pe o perioad de 2 ani (24 luni); - criterii de includere n lotul martor: copii diagnosticai cu PC, dar care au prezentat episoade de convulsii i nu au putut efectua toate formele terapiei complexe au fost inclui n lotul martor; copii care au urmat/sau nu alte programe de recuperare (la cererea prinilor n alte centre, alte terapii, n alte localiti) dar s-au prezentat la evaluarile periodice; - criterii de exludere: copii diagnosticai cu alte forme al PCI (diskinetic, ataxic); copii pentru care nu au fost disponibile datele clinico-funcionale complete; copii cu tulburri severe de comportament sau retard mental sever (avnd n vedere ca administrarea anumitor scale de evaluare necesit atenia copilului cca. 20 minute); copii care din diferite motive i-au schimbat domiciliul, nu s-au mai prezentat la controale sau au fost pierdui din eviden pn la ncheierea studiului. Terapia de recuperare a constat n 4 edine/sptmn timp de 2 ani (maxim ideal 208 edine/an). Copiii care au absentat mai mult de 24 edine/an (o lun i jumtate) au fost exclui din studiul propus al lotului de recuperare. Unii dintre ei au continuat terapia dar nu au mai participat la cercetarea noastr.

A fost selectat acest design prospectiv non-experimental avndu-se n vedere gravitatea afeciunii, implicarea afectiv a prinilor i dorina de a oferi familiei posibilitatea seleciei nivelului de participare la studiu.

3.2. METODE DE CERCETARE 3.2.1. Metode teoretice: cercetarea teoretic a surselor, conceptelor i concepiilor, abordrilor teoretice: 3.2.2. Colectarea i prelucrarea datelor epidemiologice, demografice, socioeconomice i evaluarea factorilor de risc s-a realizat transversal pentru fiecare caz n parte. 3.2.2.1. Parametrii epidemiologici standard: date demografice: - vrsta copilului la intrarea n studiu, - sexul copilului, - apartenena etnic, - domiciliul urban/rural, date socio-economice - status social n familie/ n plasament n familie la asistentul maternal/instituionalizat n momentul studiului, - condiiile materiale. - colarizarea copilului coli normale/coli speciale/necolarizai, - colarizarea mamei studii gimnaziale/liceale/superioare. 3.2.2.2. Parametrii etiopatogenici. - Factorii de risc n funcie de momentul naterii (prenatali, perinatali, postnatali, neclasificabili).
6

vrsta gestaional i greutatea la natere, bolile acute sau cronice n antecedente, date privind evoluia sarcinii i momentul naterii. factorii de risc prenatali - vrsta mamei la naterea copilului, vrsta foarte mic sau foarte mare a mamei (pn n 20 ani, mai mare de 35 ani), - consultaiile medicale prenatale, - rangul copilului diagnosticat cu PCI, - anomalii i malformaii cerebrale congenitale, demonstrate imagistic RMN, - sarcina multipl, gemelar sau cu triplei, - prematuritatea: - infeciile congenitale ale complexului TORCH (TOxoplasmoza, Rubeola, Citomegalovirusul, Herpesul simplex), - factori teratogeni - complicaiile placentare - pierderi de sarcini n antecedentele mamei, - prezena n istoricul mamei a unui nou nscut cu greutate mai mic de 2000 grame sau cu deficit motor, senzorial, mental, retard, - alte infecii virale acute, bacteriene sau micoplasmatice n timpul sarcinii, - psihotraumele mamei, - afeciuni endocrine ale mamei n timpul sarcinii factori de risc peri/neonatali (hipoxia/asfixia la natere prin circular de cordon sau travaliu prelungit, traumatismul, incompatibilitatea Rh cu icter prelungit). - greutatea la natere. - locul naterii (n spital sau la domiciliu), - scorul APGAR. - hipoxia - asfixia la natere a copilului prin circular de cordon, placent praevia, prezentaiile anormale ale fetusului, aspiraia de meconiu, natere dificil, travaliul prelungit. - incompatibilitatea Rh mam-copil - traumatisme craniocerebrale la natere, - alte afeciuni perinatale factori de risc postnatali (meningoencefalite, anomalii vasculare cu accident cerebral vascular, coagulopatiile). - coagulopatii - complicaii dup vaccinri, - infeciile postnatale - intoxicaii cu substane diferite, - traumatisme cranio-cerebrale, - convulsiile postnatale. Etiologia de cauz prenatal, perinatal/neonatal, postnatal sau neclasificabil pentru PCI a fost stabilit n concordan cu criteriile lui Hagberg et al. [73]. 3.2.3.1. Evaluarea clinic a urmrit culegerea urmtoarelor date: la anamnez: date privind dezvoltarea neuromotorie a copilului date privind bolile intercurente i tratamentele efectuate date privind vaccinrile la examenul clinic general: date antropometrice - nlimea copilului (I), greutatea corporal (G). anomalii i malformaii asociate evaluarea neurologic:
7

evaluarea anomaliei de micare i a tonusului muscular: hipotonia, hipertoniaspasticitatea, diskinezia, ataxia Topografia paraliziei cerebrale spastice Evaluarea reflectivitii - scala reflexelor osteotendinoase Evaluarea spasticitii - Evaluarea-cuantificarea spasticitii muchilor afectai cu ajutorul Scalei Ashworth modificat (Ashworth Modified Scale), pentru copilul cu paralizie cerebral, s-a realizat la nivelul muchilor spastici adductorii coapsei, flexorii genunchiului (ischiogambieri), flexorii plantari (triceps sural). Evaluarea distoniei - Scala de distonie Barry-Albright 3.2.3.2. Parametrii funcionali - Evaluarea funcional Evaluarea amplitudinii de micare. Evaluarea funcional complex a echilibrului cu ajutorul Scalei funcionale a echilibrului Berg-BBS (Berg Balance Scale) Evaluarea motorie grosier folosind Scala de Evaluare Motorie Grosier (Gross Motor Function Measure GMFM-88 i GMFM-66 scoring) Evaluarea/ncadrarea funcional a copilului diagnosticat cu PCI prin Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere Extins i Revizuit (Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised GMFCS E & R) 3.2.3.3. Identificarea i evaluarea afeciunilor/deficitelor asociate Epilepsia Complicaii musculoscheletale ortopedice ale coloanei: cifoze, scolioze. Tulburrile de alimentaie, cretere i nutriie, Tulburrile oromotorii. Statusul nutriional Tulburrile cognitive retardul mental Tulburrile de vedere Tulburrile de auz Tulburrile de limbaj 3.2.4. Explorri paraclinice Radiografia osteoarticular Rezonana magnetic nuclear (RMN) Electroencefalograma (EEG) 3.3. METODOLOGIA DE RECUPERARE Obiectivele majore ale recuperrii copilului cu paralizie cerebral infantil au fost autonomia de deplasare i capacitatea de autoservire. Factorii ce au contribuit la alegerea tipului de terapie au fost: Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie) Nivelul spasticitii i cauzele sale Starea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitatea Fora i controlul muscular Echilibrul i balansul Abilitile funcionale Vrsta copilului. Dup stabilirea obiectivelor terapeutice, s-au recomandat opiunile (metodele) terapeutice: Fizioterapie i kinetoterapie Terapie ocupaional Logopedie Ortezare Chirurgie ortopedic
8

Medicaie oral. Obiectivele fizio-kinetoterapiei au inclus: Prevenirea deformrilor osoase Ameliorarea mobilitii Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micare Reducerea durerii Reducerea spasticitii Prevenirea hipotoniei (slbirii) i deteriorrii musculare datorate neutilizrii Creterea amplitudinii de micare Reeducarea propriocepiei i stimularea senzorial Reducerea pattern-urilor de micare anormal Combaterea posturilor anormale Promovarea pattern-urilor normale de micare ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor chirurgicale Amelioarea funcional global Ameliorarea abilitilor de autongrijire a pacientului total dependent. Trebuie depuse toate eforturile n programul de recuperare, n msura posibilitilor, de reabilitare global a copilului, n strns corelaie cu mediul su familial i social. n ceea ce privete dezvoltarea metodologiei de recuperare, problema de baz rmne elaborarea i implementarea unor modele de recuperare orientate pe dezvoltare (sau a unor modele alternative, cum ar fi abordarea sistemic), precum i a unor modele care ar cuprinde toate nivelurile de asisten medico-social, ncepnd cu cel comunitar i terminnd cu cel mai performant, consultativ. Evident, aceasta poate avea loc doar n cazul alocrii resurselor financiare corespunztoare i a pregtirii unui numr suficient de specialiti n domeniu.

4. REZULTATE OBINUTE

4.1. STUDIUL I EVALUAREA CLINICO-ETIOLOGIC I FUNCIONAL NTR-UN LOT DE COPII CU PARALIZIE CEREBRAL INFANTIL A fost studiat un lot reprezentativ de 81 copii diagnosticai cu PCI, diverse forme, cu vrste cuprinse ntre 1 - 16 ani la intrarea n studiu, la care a fost posibil colectarea tuturor datelor necesare atingerii obiectivelor cercetrii i au putut fi evaluai complex anamnestic i clinico-funcional. La aceti copii s-au colectat toate datele amintite la punctul 3.2.2. folosind clasificrile anterior menionate la punctul 3.2.1., selectai pe baza criteriilor amintite la punctul 3.1., pentru care s-a urmrit identificarea, descrierea i analiza factorilor de risc etiologici i epidemiologici asociai cu PCI n scopul realizrii profilelor, modelelor, clinico-etiologice ale copilului studiat, cu utilitate n elaborarea msurilor de profilaxie a complicaiilor i a celor mai eficiente metodologii de recuperare, stabilirea unei metodologii standardizate de clasificare i evaluare clinic i funcional i utilitatea ei n stabilirea abilitilor motorii i nevoilor terapeutice, evaluarea impactului clinico-etiologic asupra statusului funcional al copilului cu PCI i identificarea afeciunilor asociate paraliziilor cerebrale infantile.

Principalii factori de risc etiopatogenici asociai cu PCI Tabel 4.36. Principalii factori de risc etiopatogenici asociai cu PCI n lotul de subieci studiai.
Factor etiopatogenic ANTENATALI Vrsta mamei sub 20 ani Vrsta mamei peste 35 ani Pierderi sarcini n antecedente Nou nscui decedai n antecedente Nou nscui cu greutate mai mic de 2000 gr Cosanguinitate Ali copii cu afectare psiho-motorie Toxoplasmoza Citomegalovirus HTA/Eclampsia Hemoragii uterine Boli/toxice Complicaii placentare Diabet zaharat Consum alcool Alte toxice i medicamente Gemelaritate Anomalii/malformaii congenitale cerebrale Anomalii RMN (38 cazuri investigate) sub 28 sptmni 28-31 sptmni 32-36 sptmni Facial Pelvian Transvers travaliu precipitat travaliu prelungit <5 < 2500 g hipoxia/asfixia la natere traume cerebrale mecanice icter neonatal sever meningo-encefalite convulsii neonatale traumatisme craniocerebrale 10 sub 999 1000-1499 1500-2499 19 (23.5%) 5 (6.1%) 14 (17.3%) 6 (7.4%) 7 (8.6%) 3 (3.7%) 6 (7.4%) 2 (2.5%) 1 (1.5%) 2 (2.5%) 3 (4.5%) 4 (5%) 1 (1.5%) 2 (2.5%) 1 (1.5%) 11 (13.6%) 12 (15%) 18/38 (48.4%) 1(1%) 21 (26%) 16 (20%) 1 (1.5%) 3 (4.5%) 3 (4.5%) 16 (20%) 24 (29%) 34 (42%) 3 (3.7%) 7 (8.6%) 25 (30.9%) 19 (23.5%) 2 (2.5%) 2 (2%) 4 (5%) 19 (23%) 1 (1.2%) Nr. (%) (lot studiat n=81)

Materni

Fetali PERINATALI Prematuritatea

Prezentaia Complicaii natere APGAR Greutatea la natere Complicaii la natere ale copilului Afeciuni neonatale POSTNATALI Afeciuni ale

copilului 1 36 luni

intoxicaii (medicamente, alcool, toxice diverse) complicaii dup vaccinri

1 (1.2%) 1 (1.2%)

Tabelul prezint prevalena factorilor de risc (antenatali, perinatali, postnatali) pentru PC la lotul studiat, se remarc mai ales prevalena a celor 10 indicatori din lista PERISTAT [209] i anume: C1- pierderi sarcini n antecedente la 14 (17.3%) cazuri, C4 Prematuritatea sub 28 sptmni 1(1%), C5, R11- Prematuritatea: sub 28 sptmni 1(1%), 28-31 sptmni 21 (26%), 32-36 sptmni 16 (20%), C8- Vrsta mamei sub 20 ani 19 (23.5%), C9Gemelaritate 11 (13.6%), C10, R8- Complicaii natere-travaliu precipitat 16 (20%), travaliu prelungit 24 (29%), nou nscui cu greutate mai mic de 2000 gr 7 (8.6%), Greutatea la natere < 2500 g sub 999 3(3.7%), 1000-1499 7 (8.6%), 1500-2499 25(30.9%), prezentaia facial 1 (1.5%), Pelvian 3 (4.5%), Transvers 3 (4.5%), R1- Anomalii/malformaii congenitale cerebrale 12 (15%), R2- APGAR < 5 34 (42%), R3- Consum alcool 2 (2.5%), Alte toxice i medicamente 1 (1.5%), F3- Complicaii la natere ale copilului hipoxia/asfixia la natere 19 (23.5%), traume cerebrale mecanice 2 (2.5%), convulsii neonatale 19 (23%) Repartiia n funcie de topografia sindromului spastic n lotul de subieci Sindromul spastic Tetraplegie n lotul de copii studiat 23% a fost distruit astfel: H. dreapt hemiplegia a fost 23% Hemiplegie prezent la 27 (39%) Paraplegie 39% din cazuri, paraplegia 38% H. stng la 26 (38%) din cazuri, 16% tetraplegia la 16 (23%) din cazuri. Topografia sindromului spastic n lotul studiat.

Distribuia cazurilor de hemiplegie, n funcie de afectarea hemicorpului a fost reprezentat de 16/81 (23%) cazuri de hemiplegia dreapt i 11/81 (16%) de hemiplegie stng. Repartiia n funcie de forma clinic n lotul de subieci Forma spastic PC ataxica a PC a fost n=5 PC diskinetica diagnosticat la 69 6% n=7 (85%) dintre copiii 9% lotului cercetat, PC forma diskinetic la 7 PC spastica (9%) iar PC ataxic la n=69 5 (6%) dintre copii, 85% ceea ce este n Diagnosticul formei clinice a PC n cadrul lotului studiat concordan cu datele din literatura de specialitate. Aa cum se observ, 27 (33%) dintre copiii cercetai au fost diagnosticai cu paralizie cerebral hemiparez spastic, 16 (20%) cu tetraparez spastic, 27 (32%) cu paraparez spastic. Se remarc astfel numrul mare (16, 20%) de copii cu tetraparez spastic n lotul cecetat comparativ cu alte studii i raportri n care procentul acestora este cuprins ntre 5-10% [55, 61]
11

Repartiia n funcie de topografia spasticitii Dup cum se observ, forma spastic a PC, Tetraparez Paraparez diagnosticat la 69 (85%) 23% 38% dintre copiii lotului cercetat sa mprit n funcie de topografie n 27 (39%) cazuri cu hemiparez spastic, 26 Hemiparez (38%) cazuri cu paraparez 39% spastic i 16 (23%) cazuri cu Formele clinice ale PC spastic n lotul tetraparez spastic. studiat. Evaluarea echilibrului n funcie de forma clinic a PC Scorul scalei BBS a fost cel mai mare pentru subiecii cu PC ataxic, cu media de 30 (CI 95% 8-46) i mediana (percentili 25-75%) de 34. Cele 69 (85%) de cazuri PC spastic au avut avut tulburri de echilibru mai accentuate fa de cazurile cu PC Scor - Scala functionala a echilibrului BERG n lotul cercetat ataxic (media 19.3 (056 48): CI% 95%, 20, 149 28) i fa de cele 7 42 35 (9%) de cazuri cu PC 28 diskinetic (median 21 14.3, CI% 95, 1,0-27). 14
valoare in puncte
7 0

PC spastic

PC diskinetic

PC ataxic

25%

max

min

75%
mediana

valoare in puncte

Evaluarea echilibrului la subiecii cu forma spastic a PC Scorul BBS la subiecii cu PC spastic Evaluarea echilibrului funcional la cei 69 de subiecii cu forma spastic a PC, calculat prin Scala funcional a echilibrului Berg, a demonstrat valorile semnificativ mai mari ntre loturile de copii cu tetraplegie (cele mai Fig.4.21. Scor - Scala functionala a echilibrului BERG la subiecii cu PC spast ic severe tulburri de 56 echilibru) i 49 paraplegie, comparativ 42 cu cel al copiilor cu 35 28 hemiplegie.
21 14 7 0

He miplegi e

Parapl e gi e

Te trapl e gi e

25%

max

min

75%
me diana

12

Evaluarea motorie grosier s-a realizat folosind Scala de Evaluare Motorie Grosier (GMFM-88 and GMFM-66 scoring). Repartiia n funcie de scorul medianei (CI 95%) al seciunilor GMFM i forma clinic la lotul de 81 subiecii cercetai a decelat cele mai sczute valori pentru subiecii cu PC diskinetic pentru seciunea B, C, D, E. Cele mai mari scoruri GMFM le-au avut subiecii cu hemiplegie spastic, cu cele mai bune scoruri la toate seciunile. Scoruri foarte reduse, chiar 0 la nivelul seciunilor legate de ortostatism i mers, le-au avut copiii cu tetraplegie spastic.
Fig.4.28. Scor total procentual GMFM n lotul cercetat

Repartiia n funcie de scorul total % GMFM i forma clinic la subiecii cercetai

valoare n %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PC spastic PC diskinetic PC ataxic


me diana

25%

max

min

75%

Valorile medii ale scorul procentual GMFM cercetat au prezentat valori semnificativ diferite ntre formele clinice ale lotului de copii cu PC evaluai. Valorile cele mai sczute au fost prezente la copii cu PC diskinetic (34, 0.4-34), i valoarea median de 27 (CI%, 5-59), urmai de copiii cu PCI spastic.. Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecii cu forma spastic a PC Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecii cu forma spastic a PC a demonstrat cele mai sczute valori la subiecii cu tetraplegie, forma cea mai sever unde aici membrele superioare sunt afectate la fel de sever ca i membrele inferioare, fiind forma cea mai grav a PC.

Pentru cei 16 (23%) pacieni tetraplegici valorile mediei au fost de 25 (0.4-70), valoarea median de 26 (CI%, 6-34), fa de valorile cele mai mari nregistrate la subiecii cu hemiplegie pentru care valorile Fig.4.29. Scor total procentual GMFM la subiecii cu PC mediei au fost spastic de 53 (0.4-75) 100 i valoarea 90 80 median de 53 70 60 (CI%, 47-68). 50
valoare n %

40 30 20 10 0

Hemiplegie

Paraplegie

Tetraplegie

25%

max

min

75%

mediana

13

Clasificarea n funcie nivelul funcional GMFCS Utiliznd scala funcional pentru ambulaie, Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere (GMFCS), folosit la nivel internaional pentru indivizii cu PC cu unul din cele cinci nivele, bazat pe mobilitatea I, funcional sau limitarea V, 20, activitii, ncadrarea celor 81 IV, 10, 25% copii cercetai a fost 12, 12% urmtoarea:
15% III, II, 16, 23, 20% Repartiia subiecilor n funcie de nivelul funcional 28%
GMFCS

Repartiia n funcie de nivelul funcional GMFCS n lotul de subieci La clasificarea funional pentru ambulaie, nivelul I i II al scalei GMFCS a fost obinut de 20 (25%) i 23 (28%) dintre copii, acetia prezentnd mersului funcional fr limitri i respectiv cu limitri. Pentru 16 (20%) dintre copiii lotului studiat mergeau folosind un dispozitiv de mers (Nivel III GMFCS), restul copiilor 12 (15%) i 10 (12%) au fost clasificai Nivel IV i V, prezentnd afectri severe ale mersului funcional i ale activitii. Repartiia nivelului funcional GMFCS n funcie de forma clinco-topografic a PC n lotul de subieci n funcie de categoria clinic a PC, la repartiia subiecilor n funcie de nivelul funcional GMFCS, se remarc faptul c cele mai bune nivele funcionale (I, II, III) au fost prezente la cazurile cu hemiparez, paraparez i ataxie. Nivelele IV i V au fost decelate mai ales la copii cu tatraparez i cu PC diskinetic.
Procent subieci

I
100% 80% 60% 40% 20% 0%
10 1 2 4 10

II
1 4 6

III
5 5 11 4 4 1 1

IV
3

V
1 1

1 1 2 Categorie clinic Ataxic 3

Hemiparez Paraparez

Tetraparez Diskinetic

Distribu ia nivelului funcional GMFCS n funcie de categoria clinic a PC

Repartiia tulburrilor de alimentare n funcie de forma clinc a PC n lotul de subieci Se constat faptul c prezena tulburrilor de alimentaie moderate au fost prezente mai ales la copii cu hemiparez (3 cazuri, 11%), paraparez (2 cazuri, 8%) i tetraparez (5 cazuri, 31.25%). Tulburrile de alimentaie severe au fost decelate la 2 cazuri de copii cu tetraparez i la 2 cazuri cu PC forma diskinetic, rezultat al disfunciei oro-motorii sever alterate.
14

0 fr 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%


Procent subieci

1 uoare
2 10 14 2 5 6 3

2 moderate
2 0 4

3 severe
1

3 6 18

4
Categorie clinic

Hemiparez Paraparez Tetraparez Diskinetic

Ataxic

Distribuia tulburrilor de alimentare n funcie de categoria clinic a PC

Aprecierea strii de nutriie la copilul PC diagnosticat cu vrsta de 1-2 ani La copii mai mici de 2 ani (9 copii), aprecierea strii de nutriie s-a calculat folosind scorul Z (greutate pentru 4 lungime) pentru evaluarea 3 statusului de cretere a 2 copiilor combinnd sexul 1 0 i grupele de vrst, Subieci -1 decelnd un scor z mediu -2 de -0.5 1.2. -3 Prevalena -4 copiilor sub 2DS n lotul analizat a fost de 2 Fig.4.34. - scorul Z greutate pentru lungime cazuri, acetia prezentnd ZWL o stare de nutriie alterat.
scorul Z 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Aprecierea strii de nutriie la copilul PC diagnosticat mai mare de 2 ani Indexul mas corporal BMI (body mass index) i ZBMI (scorul Z al BMI pentru vrst) la copiii mai mari de 2 ani din lotul cercetat Aprecierea 4 strii de nutriie la 3 copilul diagnosticat 2 cu PC mai mare de 2 1 0 ani (72 cazuri) Subieci -1 folosind indexul -2 -3 mas corporal BMI -4 (body mass index) i ZBMI (scorul Z al Fig.4.35. - scorul Z al indexului de mas corporal BMI pentru vrst) a ZBMI decelat c majoritatea cazurilor au avut o stare de nutriie bun. 7 (9.7%) subieci din lotul de copii celor mai mari de 2 ani au fost supraponderali iar 4 (5.5%) au prezentat o stare de nutriie alterat.
scorul Z 0 8 16 24 32 40 48 56 64

Epilepsia n lotul de 81 copii cercetai, 43 dintre copii au avut convulsii n antecedente iar 26 dintre ei au dezvoltat epilepsie, rezultnd astfel o prevalen de 32.1%. Vrsta medie de debut
15

72

a epilepsiei a fost de 11.9 luni cu prima convulsie aprut n timpul primului an de via la 18 (69.2%) dintre copii cercetai. Aceste date sunt comparabile cu cele din Nedeterminat n=2 Spasm infantil literatur, n care epilepsia are 7.7% n=3 o inciden de 15 - 55% la 12% copiii i adulii cu PCI Generalizata [167,195]. n=14 Incidena i tipul de 53% epilepsie la cei 26/81 de copii Parial diagnosticai cu PCI sunt n=7 prezentate n figura. 27% n ceea ce privete dignosticul de epilepsie raportat la forma clinic a PC, o diferen semnificativ a fost ntre incidena la copii cu hemiparez (13 copii, 50%) comparativ cu cei cu paraparez (3, 11.5%, p<0.01). Incidena epilepsiei n funcie de formele PC este prezentat n tabelul i figura urmtoare. Epilepsia n formele clinice ale PCI
nr. subieci (%)

Formele clinice ale PC la copii cu epilepsie din lotul studiat


10, 39% 5, 19% 7, 27% 4, 15%
0%

12 10 8 6 4 2 0

Hemipareza

Parapareza

Tetrapareza

Diskinetica

Ataxica

Cele mai multe cazuri de epilepsie au aparinut copiilor cu hemiparez (10, 39%) urmai de copiii cu tetraparez (7, 27%). Tulburrile de static vertebral la copiii cercetati. 23 copii (28.4%) din cei 81 copii diagnosticai cu PCI diverse forme au prezentat deformri ale coloanei vertebrale de tipul cifozei, scoliozei sau cifoscoliozei, remarcndu-se o inciden mai mare a scoliozei si cifoscoliozei.

nr. (%)

cifoza
10 8 6 4 2 0
5 22% 2 1 9% 4%

scolioza
9 39%

cifoscolioza

3 13%2 9%

1 4%

hemipareza tetrapareza parapareza diskinetica

ataxica

Tipurile de deformare vertebrala n diferitele forme clinice ale PCI


16

Repartiia tulburrilor de static vertebral n funcie de forma paraliziei cerebrale infantile: Din cei 81de copii cuprinsi n studiul nostru, 23 au prezentat modificri de static vertebral. Se remarc o inciden mai mare a cifoscoliozei (9 cazuri din cele 11) n parapareza i a scoliozei n hemipareza spastic (5 cazuri din cele 9). 14, din cele 23 cazuri de tulburare de static vertebral diagnosticate, au aparinut copiilor cu paraparez spastic.

Retardul mental 38 dintre copii au prezentat retard mental, rezultnd astfel o inciden a retardului mental de 46% n lotul de 81 copii diagnosticai cu PCI. Repartiia n funcie de nivelul IQ n lotul de subieci Majoritatea copiilor au avut o retard sever profund retard dezvoltare cognitiv normal cu un 3,8% 3,8% moderat IQ> 70 (43/81, 54%). 13,9% Retard sever (IQ=20-34) i retard profund (IQ<20) a fost in telect prezent la un numr egal de cazuri normal 3 (4%), la acetia disabilitatea de retard usor 54,4% nvare i participe la programele 24,1% Repartiia n funcie de IQ la lotul studiat. de educaie i instruire obinuite fiind mult redus. Retardul mental n formele clinice ale PCI n lotul studiat, retardul mental n formele clinice ale PCI s-a asociat cu prevalen la copii cu tetrapez i paraparez n procentele cele mai crescute de 31.3 % (11 cazuri) i respectiv 28.9% (12 cazuri).
retrard

4. STUDIUL II RECUPERAREA COMPLEX LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRAL INFANTIL SPASTIC Evoluia nivelului funcional GMFCS al copiilor cercetai pe o perioad de 2 ani, cu/fr recuperare fizical-kinetic
Moment evaluare Nivel funcionalG MFCS* I II T1, iniial III IV V Lot cercetat (n=52) LR (a, n=28) 9 (32.1%) 7 (25%) 6 (21.4%) 6 (21.4%) 0 LM (b, n=24) 4 (16.7%) 10 (41.7%) 5 (20.8%) 5 (20.8%) 0 TTEST (1,2) a:b NS T2, I 9 (32.1%) 17 4 (16.7%)

la 1 an

II III IV V

9 (32.1%) 5 (17.9%) 5 (17.9%) 0

10 (41.7%) 7 (29.1%) 3 (12.5%) 0 TTEST (1,2) a:b NS

I II T3, la 2 ani III IV V

11 (39.3%) 10 (35.7%) 4 (14.3%) 3 (10.7%) 0

6 (25%) 8 (33.3%) 8 (33.3%) 2 (8.4%) 0 TTEST (1,2) a:b NS

Comentarii finale, pe o perioad de 2 ani, ntre T1-T3

n lotul LR 9 subieci i-au schimbat nivelul GMFCS: - 2 copii au trecut din IV n III (1 cu hemiparez, 4.4 ani, 1 cu tetraparez, 1.2 ani la intrare n studiu) - 4 copii din III au trecut n II (unul cu hemiparez, 8 ani, 1 cu tetraparez, 1,8 ani, 2 cu paraparez, 2.9 i respectiv 3 ani la intrare n studiu) - 2 copii din II n I (ambii cu paraparez, 6.9 i respectiv 7.5 ani la intrare n studiu) - 1 copil din IV n III, apoi din III n II (feti, hemiparez, 1.8 ani la intratre n studiu)

n lotul LM 5 subieci i-au schimbat nivelul GMFCS: - 2 copii din II n I (dup 2 ani, 1 hemiparez, 2.6 ani la intratre n studiu, cellalt paraparez, 2.9 ani la intrare n studiu) - 3 au trecut din IV n III (unul cu hemiparez, 2.2 ani, 2 cu paraparez, 2.5 respectiv 2.6 ani la intrarea n studiu)

Aspecte evolutive ale achiziiei mersului independent la copiii diagnosticai cu PCI spastic n lotul 55 cercetat Nivel I 50 La 45 39 Nivel II, III, IV, V nceperea 35 40 35 studiului II un 30 numr de 13 25 17 subieci au fost 20 13 15 ncadrai, 10 conform 5 clasificrii 0 funciei motorii moment evaluare T1 T3 grosiere GMFCS (Gross Repartiia subiecilor lotului studiat clasificai n nivelul funcional I Motor Function comparativ la nceputul/sfritul studiului.
Nr.subieci

18

Classification System), n nivelul funcional I (mers fr limitri, independent). Pn la sfritul studiului nc 4 subieci au evoluat clinico-funcional n nivelul I (mers fr limitri). La sfritul studiului, (momentul T3) un numr de 17 (32.7%) pacieni au prezentat un nivel nivelul funcional I GMFCS fa de 35 (67.3%) care au prezentat un GMFCS de nivel II,III, IV,V. Corelaii demografice i clinico-evolutive n achiziia mersului independent la copilul cu PCI spastic Pentru fiecare parametru cercetat s-au calculat RR (riscul relativ) i OR (Odd Ratio risc relativ estimat, ansele de expunere la parametrul cercetat pentru lotul de copii care nu merg independent/ ansele de expunere pentru copii care merg fr limitri)) cu intervalul de confiden CI 95%, s-a efectuat testul TTEST Student i s-au calculat coeficientul r de corelaie liniar (Bravais-Pearson), ntre evoluia spre nivelul I GMFCS i parametrul cercetat. Principalii parametrii demografici i clinici n evoluia ctre ambulaia independent la copiii cu PCI spastic cercetai
PARAMETRUL CERCETAT Evoluie ctre nivelul funcional I GMFCS final T3 (mers ff limitri) NU (b, n=35) Vrsta (ani) la nceputul studiului media SD 4.87 2.69 DA (a,n=17) 5.05 3.26 TTEST (1,2) a:b NS Corelaie liniar r = 0.03 1 11 (31.4%) 2 15 (42.8%) 3 9 (25.7%) 1 10 (58.8%) 2 6 (35.2%) 3 1 (5.8%) TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaie liniar r = -0.30 9 (53%) 8 (47%) TTEST (1,2) a:b NS Corelaie liniar r = 0.01 Prezent (n=16) Epilepsia Absent (n=36) 15 (43%) 20 (57%) 1 (6%) 16 (94%) TTEST (1,2) a:b <0,005 Corelaie liniar r = -0.38 OR = 12 (1.37 274) 1 (6%) 16 (94%) TTEST (1,2) a:b <0,005 Corelaie liniar r = -0.45 OR = 13.47 (1.54 307.4) 3 (18%)

Diagnostic topografic (codificare 1 hemipareza, 2 -parapareza, 3 -tetrapareza)

Fete (n=28) Sexul Biei (n=24)

19 (54.2%) 16 (45.8%)

RR = 1.69 Prezent (n=18) Retardul mental Absent (n=35) 16 (46%) 19 (54%)

RR = 1.73 Tulburrile alimentare Prezente (n=25) 19 22 (63%)

Absente (n=27)

13 (37%)

14 (82%) TTEST (1,2) a:b <0,005 Corelaie liniar r = -0.37 OR = 7.90 (1.64 43.04) 1 (6%) 16 (94%) TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaie liniar r = -0.24 OR = 5.53 (0.6 130.03) 3 (18%) 14 (82%) TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaie liniar r = -0.35 OR = 5.54 (1.17 29.7) 17 (32.7%)

RR = 1.82 Prezent (n=10) Dizabilitatea vizual Absent (n=42) 9 (26%) 26 (74%)

RR = 1.45 Prezente (n=22) Tuburri de limbaj Absente (n=30) 19 (54%) 16 (46%)

RR = 1.62 TOTAL 52 35 (67.3%)

Parametrii demografici i clinici care pot influena ambulaia independent a copiilor cu PCI din lotul de 35 de copii care nu au achiziionat mersul (67.3%) la finalul studiului sunt prezentai n tabelul anterior. Se remarc faptul c tulburrile alimentare, retardul mental, epilepsia, tulburrile de limbaj i dizabilitatea vizual prezente la majoritatea copiilor din lotul martor LM au fost factori de risc cu influen major n achiziia mersului independent la finalul studiului (T3), diferenele statistice dintre lotul care a urmat terapie de recuperare complex i lotul martor demonstrnd c acestea pot s influeneze major evoluia copilului cu paralizie cerebral.

Corelaii funcional-evolutive n achiziia mersului independent la copilul cu PCI spastic Pentru fiecare parametru cercetat s-au calculat valoarea medie (CI 95%), s-a efectuat testul T Student i s-au calculat coeficientul r de corelaie liniar (Bravais-Pearson), ntre evoluia spre nivelul I GMFCS i parametrul cercetat. Parametrii cercetai au fost calculai la intrarea n studiu (evaluarea T1), la terminarea studiului, dup 2 ani (evaluarea T3), i diferena medie a parametrilor, pentru fiecare subiect cercetat, ntre cele dou evaluri (T3-T1). Tabel 4.96. Principalii parametrii funcionali n evoluia ctre ambulaia independent la copiii cu PCI spastic cercetai
PARAMETRUL CERCETAT Evoluie ctre nivelul funcional I GMFCS final T3 (mers ff limitri) DA (a,n=17) Scor Ashworth spasticitate adductori CF T1 2.06 (1.6-2.52) NU (b, n=35) 2.50 (2.22-2.78)

20

T3 T3-T1

1.71 (1.38-2.03) -0.35 (-0.12:-0.59)

2.37 (2.08-2.66) -0.13 (-0.02:-0.24)

T1, T3, T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaie liniar T1: r = -0.23, T3: r= -0.36, T3-T1: r= +0.27 T1 Scor Ashworth spasticitate ischiogambieri - media (CI95%) T3 T3-T1 2.06 (1.6-2.52) 1.71 (1.24-2.17) -0.35 (-0.12:-0.59) 2.71 (2.41-3.02) 2.66 (2.36-2.96) -0.06 (+0.02:-0.14)

T1, T3, T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaie liniar T1: r = -0.45, T3: r= -0.56, T3-T1: r= +0.38 T1 Scor Ashworth spasticitate flexori plantari - media (CI95%) T3 T3-T1 2.06 (1.6-2.52) 1.82 (1.31-2.33) -0.24 (-0.03:-0.44) 2.91 (2.61-3.22) 2.80 (2.48-3.12) -0.11 (-0.01:-0.22)

T1, T3,: TTEST (1,2) a:b <0,05; T3-T1: TTEST (1,2) NS Corelaie liniar T1: r = -0.43, T3: r= -0.51, T3-T1: r= +0.33 T1 AM abducie CF - media (CI95%) T3 T3-T1 38.8 (34.3-43.3) 42.6 (37.2-48.1) +3.8 (1.1:6.5) 34.8 (31.2-38.5) 35.1 (31.6-38.7) +0.29 (-0.6:+1.2)

T3, T3-T1,: TTEST (1,2) a:b <0,05;T1: TTEST (1,2) NS Corelaie liniar T1: r = +0.18, T3: r= +0.31, T3-T1: r= +0.40 T1 AM extensie G - media (CI95%) T3 T3-T1 -5 (-8.6:-1.3) -4.1 (-6.9:-1.3) +0.88 (-0.4:+2.1) -9.9 (-12.8:-7) -10.5 (-13.2:-7.9) -0.57 (-1.7:+0.6)

T1, T3, T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaie liniar T1: r = -0.37, T3: r= -0.48, T3-T1: r= +0.13 T1 AM dorsiflexie P - media (CI95%) T3 T3-T1 -1.18 (-5.55:+3.31) -0.88 (-5.35:+3.58) +0.29 (-1.48:+2.07) -5.57 (-8.07:-3.07) -5.14 (-7.79:-2.49) +0.43 (-1.38:+2.24)

T1, T3,: TTEST (1,2) a:b <0,05; T3-T1: TTEST (1,2) NS Corelaie liniar T1: r = +0.34, T3: r= +0.43, T3-T1: r= +0.16 Scor BBS echilibru - media (CI95%) T1 21 35.4(31.8-39) 12.9 (9.6-16.1)

T3 T3-T1

41.4 (39.1-43.7) 6 (4.1-7.9)

16.2 (12.9-19.6) 3.3 (1.9-4.7)

T1, T3,: TTEST (1,2) a:b <0,005; T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaie liniar T1: r = +0.76, T3: r= +0.81, T3-T1: r= +0.30

Aa cum reiese din tabel principalii parametrii funcionali n evoluia ctre ambulaia independent la copiii cu PCI spastic cercetai care au avut o influen semnificativ asupra GMFCS nivel I au fost extensia genunchiului, scorul BBS al echilibrului, spasticitatea muchilor ischiogambieri evaluat cu ajutorul scorului Ashworth, amplitudinii micrii de abducie n articulaia coxo-femural.

5. DISCUII Ca o consecin a studiului literaturii de specialitate la nivel mondial n domeniul paraliziei cerebrale infantile, am gsit justificat necesitatea alinierii i standardizrii metodologiei de evaluare clinico-funcional, a metodologiei de reabilitare/recuperare complex i de evaluare a rezultatelor terapeutice la copiilor diagnosticai cu PCI n Romnia. n acest scop ne-am propus realizarea unui studiu complex privind aspectele etiologice, clinice i funcionale cu implicaii n terapia de recuperare complex a copilului diagnosticat cu paralizie cerebral infantil. Dar pentru o implementare eficient a serviciilor de recuperare sunt necesare studii de evaluare a statusului funcional, a serviciilor oferite actual copilului cu paralizie cerebral infantil, concomitent cu estimarea nevoilor reale de reabilitare, precum i elaborarea unui program i a unui sistem de pregtire profesional corespunztoare Scopul esenial a fost studierea aspectelor etiologice, clinice i funcionale cu implicaii n conceperea i evaluarea terapiei de recuperare complex a copilului diagnosticat cu paralizie cerebral infantil, n concordan cu terminologiile validate la nivel mondial. Lotul de copii diagnosticai cu PCI luat n studiu a fost reprezentativ. Copii au fost evaluai complex, clinic i funcional, de ctre o echip multidisciplinar; am efectuat cercetarea parametrilor epidemiologici (ca factori de risc n apariia i evoluia PCI), etiopatogenici (factori cauzali i markeri de evoluie prin corelarea cu parametrii clinico-funcionali), clinici (ca indicatori ai strii de snatate, formei clinice i afeciunilor asociate), funcionali (dup metodologii i scale clinice standardizate la nivel mondial, utili n stadializarea funcional, n stabilirea metodologiei de recuperare i evaluarea rezultatelor) ai unui lot de copii diagnosticai cu PCI n vederea identificrii factorilor de risc utili n prevenirea apariiei acestei afeciuni, stabilirii ulterioare a modalitilor i algoritmilor de recuperare, evalurii rezultatelor terapeutice n funcie de forma clinic, gradul afectrii i metodologia de recuperare funcional aplicat. Studiul I Evaluarea clinico-etiologic i funcional ntr-un lot de copii cu paralizie cerebral infantil, clinico-funcional i etiologic, descriptiv, de tip transversal, s-a desfurat n perioada martie 2005 martie 2008 i a cuprins iniial un grup de 102 cazuri, din care ulterior a fost selectat un lot reprezentativ de 81 copii diagnosticai cu PCI, diverse forme, cu vrste cuprinse ntre 1 - 16 ani la intrarea n studiu, la care a fost posibil colectarea tuturor datelor necesare atingerii obiectivelor cercetrii i au putut fi evaluai complex anamnestic i clinico-funcional. Au fost excluse 21 cazuri la care au lipsit datele medicale n legtur cu perioada ante/peri/postnatal sau ai cror aparintori nu au dorit participarea la studiu. Vrsta medie a celor 81 de copiilor cu PC luai n studiu a fost de 5.45 ani (CI 95% 70,55-83,73), cu limite ntre 1 an i 16 ani, cei mai muli subieci ai lotului s-au ncadrat n grupa de vrst 4-6 ani - 26 (32%) cazuri i 25 (31%) cazuri n grupa de vrst 6-12 ani, mediul de provenien a fost predominant urban 63 (78%), prevalena PC fiind diferit ntre
22

cele dou medii, n studiul nostru, probabil datorit adresabilitii reduse a familiilor din mediul rural la serviciile de recuperare specializate localizate de obicei n marile orae, posibilitilor financiare, cunotinelor prinilor privind tratamentul necesar. Cei mai muli subieci ai lotului studiat au fost de etnie romn 67 (83%), comparativ cu 14 (17%) subieci de etnie rom, dar fr o semnificaie statistic important raportat la procentul de romi din populaia general a Romniei. Majoritatea subiecilor, 66 (82%) triau n familia biologic n momentul studiului, 5 (6%) subieci se gseau n plasament la asistente maternale, mediul de via fiind tot n familie i doar 10 (12%) din subieci erau instituionalizai (n centrele de plasament ale DGASPC Dolj). Cei mai muli subieci cu PC din lotul cercetat, 48 (59%) au provenit dintr-un mediu cu condiii economice/materiale bune, fa de 33 (41%) dintre cazuri ale cror familii dispuneau de condiii economice precare. n ceea ce privete nivelul de educaie i colarizare al mamei copilului cu PC, la lotul studiat, 12 (15%) dintre mame aveau studii superioare, fa de 48 (59%) cu studii liceale i 21 (26%) cu doar studii gimnaziale. Cel mai mare procent dintre copii, 65 (81%) erau necolarizai n momentul studiului, fa de procentul de 16 (19%) copii care mergeau la coal. 10 (12%) copii cu PC urmau coli/grdinie normale i 6 (7%) copii urmau coli/grdinie speciale. Repartiia subiecilor lotului studiat n funcie de vrsta mamei la naterea copilului a fost de 19 (23.5%) cazuri la care mama a avut sub 20 de ani, la 57 (70.4%) din cazuri mama a avut ntre 20-35 ani (reprezentnd cel mai mare procent), iar mamele a 5 (6.1%) copii au avut peste 35 ani la naterea copiilor. Se remarc numrul relativ mare de mame sub 20 de ani n lotul cercetat. Principalii factori de risc etiopatogenici (antenatali, perinatali, postnatali) asociai cu PCI n lotul de 81 de subieci studiai pentru PC se remarc mai ales incidena a celor 10 indicatori din lista PERISTAT [209] i anume: C1- pierderi sarcini n antecedente: la 14 (17.3%) cazuri; C4 Prematuritatea sub 28 sptmni: 1caz (1%); C5, R11- Prematuritatea: sub 28 sptmni 1caz (1%), 28-31 sptmni - 21 cazuri (26%), 32-36 sptmni: 16 cazuri (20%), C8- Vrsta mamei sub 20 ani: n 19 cazuri (23.5%); C9- Gemelaritate: 11 copii (13.6%); C10, R8- Complicaii natere-travaliu precipitat: 16 (20%), travaliu prelungit: 24 cazuri (29%), nou nscui cu greutate mai mic de 2000 gr: 7 cazuri (8.6%); Greutatea la natere < 2500 g sub 999: 3 cazuri (3.7%), 1000-1499: n 7 cazuri (8.6%), 1500-2499 la 25 copii (30.9%), prezentaia facial 1 caz (1.5%), pelvian: 3 (4.5%), transvers: 3 cazuri (4.5%); R1- Anomalii/malformaii congenitale cerebrale: 12 (15%); R2- APGAR < 5: 34 cazuri (42%); R3- Consum alcool: 2 cazuri (2.5%), alte toxice i medicamente 1 caz (1.5%); F3- Complicaii la natere ale copilului hipoxia/asfixia la natere HIE 19 cazuri (23.5%), traume cerebrale mecanice 2 (2.5%), convulsii neonatale 19 cazuri (23%). Examenul imagistic RMN s-a recomandat la toi copiii inclui n studiu, dar datorit accsesibilitii reduse a familiei i copilului la acest tip de investigaie (situaie economic precar, costuri crescute, lipsa unui specialist anestezist pediatru pentru sedarea copilului mic diagnosticat cu PCI care prezenta i alte afeciuni severe asociate), a fost realizat la un numr de 38 copii. Cele mai frecvente annomalii au fost atrofiile cortico-subcorticale, prezente la 8/38 (21%) din cei 38 copii cercetai, 2 dintre ei au prezentat i microcefalie. Leucomalacia periventricular a fost ntlnit la 4/38 (10.5%) din cazuri. Cei 2 copii (5.3%) cu malformaii cerebrale congenitale au prezentat agenezie de corp calos. 12/81 (15%) din copii lotului cercetat au prezentat anomalii clinice congenitale cerebrale: 11 (14%) microcefalie (8 nu au fost investigai RMN, 3 cu modificrile descrise anterior), 1 copil (4%, sex feminin, mama cu toxoplasmoz) a prezentat macrocefalie cu hidrocefalie congenital (posibil datorat toxoplasmozei congenitale). 16 (20%) dintre copii lotului cercetat au avut mame cu diverse afeciuni/toxice n timpul sarcinii. 2 copii cu toxoplasmoz, 1 copil cu citomegalovirus (descris anterior). 1 copil (sex feminin) a avut mama diagnosticat cu diabet zaharat insulinodependent, 2 mame au consumat alcool pe perioada sarcinii; 1 mam a fost expus la substane toxice n perioada sarcinii
23

(copilul cu agenezie corp calos). Majoritatea copiilor cu afeciuni materne n timpul sarcinii au avut mame cu afectri utero-placentare: 4 (5%) cu complicaii placentare (3 nscui prematur, 1 copil nscut la termen), 3 (4%) cu hemoragii uterine n timpul sarcinii (2 prematuri, 1 copil nscut la termen); toi au fost diagnosticai cu PCI spastic. 2 copii au avut mame hipertensive. Majoritatea copiilor 42/81 (52%) au fost nscui le termen (sarcin de 37-41 sptmni), fa de un numr de 38/81 (47%) dintre copii care au fost nscui prematur cu o vrsta gestaional de 36 sptmni; 1 (1%) copil a fost nscut postmatur, vrsta gestaional a sarcinii depind 42 sptmni. 21 (26%) dintre nscuii prematuri au avut o vrst gestaional la natere cu prematuritate extrem (sarcin de 28-31 sptmni), 16 (20%) au prezentat o prematuritate moderat (sarcin de 32-36 sptmni), 1/38 (1%) caz a fost nscut la o vrst gestaional de sub 28 sptmni de gestaie. Indicator importat pentru o ngrijire optimal la natere a copilului [209], locul naterii pentru copii cu PC din lotul studiat a fost n 57/81 (70.3%) cazuri la spitalul judeean, 22 (27.2%) dintre copii s-au nscut la spitalul orenesc. Doi copii, reprezentnd un procent de 2.5% dintre cazurile studiate, s-au nscut la domiciliu. La copii cu PC din lotul studiat, tipul naterii cu prevalena cea mai mare a fost cea natural (vaginal, 66/81, 81%), procentul naterilor prin operaie cezarian a fost de 15 (15/81, prevalena 19%). Din cei 66 de subieci nscui pe cale natural, incidena cea mai mare a avuto (89.5%, 59 cazuri) prezentaia occipital, la 1.5% (1 caz) prezentaia a fost facial, iar prezentaia pelvian i prezentaia transversal au fost prezente n procente egale, de 4.5%, la cte 3 dintre cazurile studiate. Am identificat un mare numr copii cu complicaii la natere 40/81 (49%). Se remarc un numrul mare de copii cu PC nscui dup un travaliu prelungit (24/81, 29%) i cei cu complicaii la natere nscui dup un travaliu precipitat (16/81, 20%). Valori ale scorului APGAR mai mari de 5 au fost raportate la 44/81 (54%) dintre subieci, la 34/81 (42%) de cazuri acesta fiind mai mic de 5 indicnd un prognostic rezervat i risc crescut de leziuni cerebrale. Restricia de cretere este un important factor de risc asociat cu PC; greutate mai mare sau egal cu 2500 grame s-a nregistrat la un numr de 46 de copii (46/81, procent 56.8%), restul de 35 cazuri avnd mai puin de 2500 grame la natere (43.2%). Dintre acetia, au fost prezente 3/81 (3.7%) cazuri cu greutate sub sub 999 grame la natere, 7/81 (8.6%) cazuri au avut o greutate la natere ntre 1000 i 1499 grame, iar 25/81 (30.9%) au fost nregistrai cu 1500-2499 grame la natere. Complicaiile medicale ale copilului la natere n lotul cercetat au fost reprezentate de traume cerebrale mecanice (hipoxie, convulsii, forceps, alte traumatisme) la 32 (39.5%) dintre copii cu PC astfel: la 2/81 (2.5%) cazuri, cefalhematom au prezentat 2/81 (2.5%) cazuri, hipoxie/asfixie la natere (circular de cordon, aspiraie de meconiu, natere dificil, prelungit) au prezentat 19/81 (23.5%) cazuri, 9 (11%) prezentnd convulsii ale nou-nscutului. 49/81 (60.5%) de cazurile cu PC nu au avut complicaii medicale la natere. Encefalopatia hipoxic a fost luat n considerare la nou nscuii 34 sptmni de gestaie n prezena a dou sau mai multe din urmtoarele semne i simptome: (a) scor Apgar < 5 la 1 sau 5 minute; (b) manevre de resuscitare sau ventilaie mecanic consecutiv i (c) convulsii la natere sau nainte de ziua a 3a [96, 117]. Din cei 54 copii nscui la 34 sptmni, 23 au avut APGAR < 5. Referitor la riscul de encefalopatie hipoxic HIE prezent la lotul de copii cu PC studiat: 14/81 (17%) cazuri cu APGAR mai mic de 5 au necesitat resuscitare, 2/81 (2%) nou-nscui au avut convulsii, 4/81 (5%) au avut convulsii i au avut nevoie de resuscitare, rezultnd astfel o inciden a HIE de 20/81 (24.7%) n lotul cercetat. 31/81 (39%) din cazuri s-au nscut la o vrst gestaional mai mare de 34 sptmni dar au avut un scor APGAR mai mare de 5, la acetia nu s-au nregistrat factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic (HIE). n cadrul lotului de 81 subieci cu PC studiai, icterul neonatal sever datorat incompatibilitii Rh a fost prezent n antecedente la 2 (2%) dintre copii cu paralizie cerebral, iar restul de 79 (98%) de copii nu a prezentat icter nuclear.
24

n perioada de via neonatal, cuprins ntre 3-30 zile, un numr de 23/81(28%) subieci au prezentat afeciuni neonatale: meningo-encefalite la 4/81 (5%) cazuri i convulsii neonatale la 19 (23%) cazuri. nregistrarea statistic a afeciunilor medicale, traumatice sau toxice ale copilului ntre 1 36 luni a fost raportat negativ pentru 76 (94%) din cazurile lotului studiat, restul de 5 (6%) cazuri prezentnd anumite particulariti. Au fost nregistrate: 1 (1.2%) caz cu complicaii dup vaccinri (Di-Te-Per la 2 luni), 1 (1.2%) caz cu meningoencefalit, 1 (1.2%) caz cu traumatisme craniene (traumatism la vrsta de 1.5 ani prin cdere de la nlime), 1 (1.2%) cu intoxicaie medicamentoas (administrare de ctre bunic de dentocalmin, n timpul unui puseu febril, confundat cu novocalminul, la vrsta de 1an 8 luni, copilul avnd anterior acestui episod dezvoltare neuromotorie corespunztoare). Evaluarea clinic i funcional n paralizia cerebral infantil diagnosticat la copii lotului cercetat a urmrit: 1. Evaluarea neurologic Evaluarea anomaliei de micare i a tonusului muscular Au fost identificate ca anomalii de tonus muscular hipertonia de cauz piramidal spasticitatea n 64 (79%) cazuri; de cauz extrapiramidal diskinezia (distonia, atetoza) n 7 (8.6%) cazuri; hipotonia la 5 (6.2%) copii la care reflexele tendinoase profunde au fost crescute, semnul Babinski absent, i care prezentau la examinare spasticitate moderat n muchii antigravitaionali sau la ntinderile repetate rapide ale muchilor i ca urmare au fost ncadrai ulterior n forma spastic a PC; anomalii ale echilibrului, tonusului postural i incoordonarea micrilor ataxia n 5 (6.2%) cazuri. Menionm c ncadrarea subiectilor a fost realizat prin sistemul de clasificare descris de Manualul De Referin i Instruire A Supravegherii Paraliziei Cerebrale n Europa Reference and Training Manual of the Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) [50], care divide paralizia cerebral n trei grupuri bazate pe anomalia neuro-motorie predominnt spastic, diskinetic sau ataxic. Stabilirea topografiei PC spastice Sindromul spastic n lotul de copii studiat a fost distribuit astfel: hemiplegia a fost prezent la 27 (39%) din cazuri, paraplegia la 26 (38%) din cazuri, tetraplegia la 16 (23%) din cazuri. Distribuia cazurilor de hemiplegie, n funcie de afectarea hemicorpului a fost reprezentat de 16/81 (23%) cazuri de hemiplegia dreapt i 11/81 (16%) de hemiplegie stng. Evaluarea reflectivitii La examenul neurologic toi copiii au testai din punct de vedere al reflectivitii osteotendinoase, avnd n vedere hiperreflectivitatea ROT (reflexe osteotendinoase), uneori pn la apariia clonusului, caracteristic afeciunii studiate. Au fost testate: reflexul bicipital, patelar-rotulian, ahilean utiliznd - scala reflexelor osteotendinoase. Media scorului reflexului bicipital nregistrat a fost de 3.3 (CI 95%, 3.1-3.5) pentru copii cu PC cu hemiplegie spastic cu o valoare medie de 3.4 (CI 95%, 3.1-3.7) pentru membrul superior drept i de 3 (CI 95%, 2.6-3.4) pentru membrul superior stng. Se remarc o hiperreflectivitate bicipital mai accentuat la subiecii cu hemiparez dreapt comparativ cu hemipareza stng. Evaluarea scorului reflexelor bicipitale pentru cei 16 (20%) copii cu tetraplegie spastic a decelat o medie la MS spastice de 3.8 (CI 95%, 3.6-3.9), cu un scor mediu de 3.9 (CI 95%, 3.7-4) pentru MS drept mai mare fa de valoarea de 3.6 (CI 95%, 3.4-3.9) pentru MS stng. Se remarc scorul general mai mare al reflexului bicipital n tetrapareza spastic comparativ cu hemipareza spastic. n ceea ce privete media scorului reflexului rotulian a fost pentru lotul studiat acesta a fost de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.7) pentru copii cu PC cu hemiplegie spastic cu o valoari medii de 3.6 (CI 95%, 3.4-3.9) pentru membrul inferior drept i de 3.4 (CI 95%, 3.1-3.7) pentru membrul inferior stng. Evaluarea scorului reflexelor rotuliene pentru cei 16 (20%) copii cu tetraplegie spastic a decelat o medie la MI spastice de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8), cu un scor mediu de 3.6 (CI 95%, 3.4-3.9) pentru MI drept i de 3.5 (CI 95%, 3.2-3.8) pentru MI stng. La cazurile cu
25

paraplegie spatic (26/81 cazuri, (32%)) s-a nregistrat o valoare medie de 3.6 (CI 95%, 3.5-3.8) a scorului reflexului rotulian la MI spastic, cu o distribuie de 3.7 (CI 95%, 3.5-3.9) pentru MI stng i 3.6 (CI95%, 3.4-3.8) pentru MI drept. Se remarc scorul general mai mare al reflexului rotulian n tetrapareza spastic comparativ cu hemipareza i parapareza spastic. Evaluarea scorului reflexelor achileene pentru copii cu hemiplegie spastic la MI spastic a fost 3.6 (CI 95%, 3.4-3.8), cu o valoare medie de 3.6 (CI 95%, 3.3-3.9) pentru membrul inferior drept i cu o valoare medie de 3.5 (CI 95%, 3.2-3.8) pentru membrul inferior stng). La cele 16 (20%) cazuri de tetraplegie spastic scorul reflexului achilean a fost 3.8 (CI 95%, 3.53.9), cu valori medii pentru MI drept de 3.8 (CI 95%, 3.6-4) i pentru MI stng de 3.7 (CI 95%, 3.4-3.9) La cazurile cu paraplegie spatic (26/81 cazuri, (32%)) s-a nregistrat o valoare medie de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8) a scorului reflexului ahilean la MI spastic, cu o distribuie egal la cele dou membre de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8). Evaluarea spasticitii Evaluarea-cuantificarea spasticitii muchilor afectai cu ajutorul Scalei Ashworth modificat (Ashworth Modified Scale) pentru copilul cu paralizie cerebral, s-a realizat la nivelul muchilor spastici ai membrului superior extensia cotului - biceps brahial, i ai membrului inferior abducia oldului - adductorii coapsei, extensia genunchiului - flexorii genunchiului (ischiogambieri), dorsiflexia plantar - flexorii plantari (triceps sural). La cazurile cu tetraplegie spastic, valorea medie a scorului spasticitate pe flexorii cotului a fost 3.1 (CI 95%, 2.4-2.8). Se remarc scorul general net mai mare al al spasticitii bicepsului brahial n tetrapareza spastic comparativ cu hemipareza spastic. La nivelul adductorilor oldului, un tonus muscular normal (scor spasticitate 0) au avut 10 (12%) dintre subieci, scorul 1 (uoar cretere a tonusului) a fost prezent la 4 (5%) dintre subieci i 1+ la 8 (10%). Rezisten mai accentuat la ntindere pe parcursul ROM, dar articulaia este uor mobilizat (scor 2) a fost decelat la 31 (39%) din cazuri. Pentru 19 (23%) din cazuri scorul spastiitii a fost 3 (micare pasiv dificil), iar pentru 9 (11%) scorul de spasticitate la nivelul adductorilor oldului a fost 4 (segmentul afectat rigid). Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c la nivelul coapsei, hipertonia piramidal a muchilor adductori i rotatori interni genereaz, compensator, genu valgum cu rotaia extern a gambelor, pentru a menine posibilitatea de ortostatism i static. La copii cu spasticitate intens, grav, contractura muchilor adductori ai coapsei genereaz forfecare, dac apare i n decubit dorsal, sau mpiedic pirea altern n patrupedie. Mersul altern necesit o minim relaxare a muchilor adductori ai coapsei; dac forfecarea membrelor inferioare este prezent, copilul nu poate merge. Valorile medii ale scorului de spasticitate la adductorii articulaiei coxofemurale au fost comparabile la cazurile de hemiplegie spastic fiind 2.1 (CI 95%, 1.8-2.5) fa de 2.2 (CI 95%, 1.9-2.6), valoarea cea mai mare au prezentat-o cazurile de tetraplegie spastic unde mediana a fost de 3 (CI 95%, 1.6-3.5). n lotul studiat, 12 (15%) din cazuri au avut un scor spasticitate 0 (tonus muscular normal) pentru flexorii genunchiului, 2 (2%) dintre subieci au avut scorul 1 (uoar cretere a tonusului) la i un scor de 1+ la 7 (9%). Un scor 2 (rezisten mai accentuat la ntindere pe parcursul ROM, dar articulaia este uor mobilizat) a fost decelat la 29 (35%) din cazuri. Pentru 16 (20%) din cazuri scorul spastiitii a fost 3 (micare pasiv dificil), iar pentru 15 (19%) scorul de spasticitate la nivelul flexorilor genunchiului a fost 4 (segmentul afectat rigid). Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c se poate produce genu flexum n apariia cruia este implicat hipertonia / contractura / retractura muchiilor ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos); copii care prezint genu flexum paralitic, au mersul i statica intens perturbate. Cei mai afectai, cu valorile cele mai mari ale medianei (CI 95%, 3.2, 2.8-3.7), au fost subiecii cu tetraplegie spastic la care mersul i statica sunt cele mai afectate comparativ cu subiecii cu alte tipuri de PC. Evaluarea Scorului Ashwort pentru spasticitatea flexorilor genunchiului la cazurile cu hemiplegie spastic sau paraplegie spastic a decelat valori identice de 2.4 (CI 95%, 2-2.9).
26

Repartiia cazurilor n funcie de nivelul spasticitii flexorilor plantari la nivelul lotului a fost egal pentru valorile 0 i 1+ (9/81, 11% din cazuri), cele mai multe cazuri au prezentat un scor al spasticitii de 2, adic un numr de 26 (33%) din cazuri. Pentru scorul 3 i 4 al spasticitii flexorilor plantari numrul de subieci a fost comparabil 17 (21%) i respectiv 18 (22%). Cele mai puine cazuri, 2 (2%) au avut un scor al spasticitii flexorilor plantari de 1. Scorului pentru spasticitatea flexorilor plantari pe muchiul triceps sural a artat o valore a mediei cea mai mare de 3.3 (CI%, 2.9-3.8) pentru copii cu tetraplegie spastic. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c hipertonia muscular cu retracia muchiului triceps sural determin apariia piciorului echin, caracteristic copiilor cu PC, ceea ce determin un mers modificat. Copilul stepeaz, contactul cu solul se face prin antepiciorul, clciul se apropie de sol, dar de cele mai multe ori acest contact nu se face. Hipertonia muscular cu retracia muchiului triceps sural are efecte asupra staticii la nivelul genunchiului. Cnd retracia nu este prea mare, se pot produce genum flexum - n apariia cruia este implicat i hipertonia muchiilor ischiogambieri. 2. Clasificarea clinic n funcie natura, tipologia i distribuia anatomic a tulburrilor motorii La cei 81 copii cercetai a fost urmtoarea: forma spastic a PC a fost diagnosticat la 69 (85%) dintre copiii lotului cercetat, PC forma diskinetic la 7 (9%) iar PC ataxic la 5 (6%) dintre copii, ceea ce este n concordan cu datele din literatura de specialitate. 27 (33%) dintre copiii cercetai au fost diagnosticai cu paralizie cerebral hemiparez spastic, 16 (20%) cu tetraparez spastic, 27 (32%) cu paraparez spastic. Se remarc astfel numrul mare (16, 20%) de copii cu tetraparez spastic n lotul cecetat comparativ cu alte studii i raportri n care procentul acestora este cuprins ntre 5-10% [55, 61] Dup cum s-a observat, forma spastic a PC, diagnosticat la 69 (85%) dintre copiii lotului cercetat s-a mprit n funcie de topografie n 27 (39%) cazuri cu hemiparez spastic, 26 (38%) cazuri cu paraparez spastic i 16 (23%) cazuri cu tetraparez spastic. 3. Evaluarea funcional Evaluarea echilibrului Evaluarea funcional complex a echilibrului s-a realzat cu ajutorul Scalei funcionale a echilibrului Berg BBS. n funcie de forma clinic a PC, scorul scalei BBS a fost cel mai mare pentru subiecii cu PC ataxic, cu media de 30 (CI 95% 8-46) i mediana (percentili 25-75%) de 34. Cele 69 (85%) de cazuri PC spastic au avut avut tulburri de echilibru mai accentuate fa de cazurile cu PC ataxic (media 19.3 (0-48): CI% 95%, 20, 1-28) i fa de cele 7 (9%) de cazuri cu PC diskinetic (median 14.3, CI% 95, 1,0-27). Evaluarea echilibrului funcional la cei 69 de subiecii cu forma spastic a PC, calculat prin Scala funcional a echilibrului Berg, a demonstrat valorile semnificativ mai mari ntre loturile de copii cu tetraplegie (cele mai severe tulburri de echilibru) i paraplegie, comparativ cu cel al copiilor cu hemiplegie. Evaluarea amplitudinii de micare AM Msurarea amplitudinii de micare AM bilan articular la copilul cu PC, hemi/tetra/paraparetic spastic face parte din examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor, apeciind-o ca rezultat al funciilor motorii i nu ca analiz muscular sau articular. Evaluarea amplitudinii de micare AM abducia scapulo-humeral la nivelul membrului superior afectat la subiecii cercetai a decelat o afectare comparabil ntre membrele superioare dreapta/stnga la subiecii cu hemiplegie sau tetraplegie. Subiecii cu tetraplegie au avut valorile AM la abducia SH cele mai mici: pentru MS drept 130 (CI 95%, 98.8-175) ntre 80 i 170 de grade i pentru MS stng de 127 (CI 95%, 98.9-160) ntre 75:170 grade. 43 din cei 81 copii cercetai, 27 (39%) diagnosticai cu hemiplegie, 16 (23%) cu tetraplegie, au prezentat deficite grave de extensie la nivelul cotului, cu flexum de cot ntre 10 i 25 grade la momentul evalurii. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c
27

n apariia flexumului de cot (deficit de extensie) este implicat hipertonia/contractura/retractura tendoanelor muchiilor flexori (biceps brahial) Cele mai grave deficite de extensie la nivelul articulaiilor pumnului au fost prezente la cei 16 (20%) copii cu tetraplegie. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c retractura flexorilor pumnului interfer cu abilitile funcionale ale minii i ale membrului superior. Abducia n articulaia coxofemural a fost cel mai grav afectat la cazurile cu tetraplegie spastic (cu valori egale dreapta/stnga), valoarea median 20 (CI%95, 15-26.3), cele mai bune AM de micare au fost prezente la copii cu hemiplegie spastic. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c hipertonia piramidal/contractura/retractura muchilor adductori ai coapsei (mai ales la copii cu spasticitate intens, grav) limiteaz intens micarea de abducie i genereaz forfecare, dac apare i n decubit dorsal, sau mpiedic pirea altern n patrupedie Extensia n articulaiile genunchiului a fost cel mai grav afectat la cazurile cu tetraplegie spastic (cu valori egale dreapta/stnga), deficit de extensie valoarea median de 17.5 (CI%95, -20: -13.8), cele mai bune AM de micare au fost prezente la copiii cu hemiplegie spastic. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c n apariia flexumului de genunchi (deficit de extensie) este implicat hipertonia/contractura/ retractura muchiilor ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos). AM a dorsiflexiei plantare a artat o valore a medianei cea mai redus de -12.5 (-15:0) pentru copii cu tetraplegie spastic. Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c hipertonia muscular cu retracia muchiului triceps sural determin reducerea/deficitul de flexie dorsal plantar cu apariia piciorului echin, caracteristic copiilor cu PC. Evaluarea motorie grosier Evaluarea motorie grosier s-a realizat folosind Scala de Evaluare Motorie Grosier (GMFM88 and GMFM-66 scoring) Evaluarea scorului procentual (%) al seciunilor GMFM n lotul cercetat. Repartiia n funcie de scorul medianei (CI 95%) al seciunilor GMFM i forma clinic la lotul de 81 subiecii cercetai a decelat cele mai sczute valori pentru subiecii cu PC diskinetic pentru seciunea B, C, D, E. Pentru ntreg lotul de 81 de cazuri de PC valorile mediane ale scorului GMFM au fost:scor A de 86 (CI 95%, 78-94), scor B de 53 (CI 95%, 32-67), scor C de 60 (CI 95%, 29-81), scor D de 36 (CI 95%, 3-49), scor E de 11 (CI 95%, 0-17). Evaluarea scorului procentual (%) al seciunilor GMFM la subiecii cu forma spastic a PC. Dup evaluarea procentual a scorului GMFM, pe cele 5 seciuni, la cei 69 de subiecii cu forma spastic a PC, valoarea median total (percentili 25-75%) a fost pentru seciunea A - 86 (78-90), seciunea B - 53 (32-63), seciunea C - 60 (29-70), seciunea D 36 (3-46) i respectiv E -11 (0-15). Cele mai mari scoruri GMFM le-au avut subiecii cu hemiplegie spastic, cu cele mai bune scoruri la toate seciunile. Scoruri foarte reduse, chiar 0 la nivelul seciunilor legate de ortostatism i mers, le-au avut copiii cu tetraplegie spastic. Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM n lotul cercetat. Valorile medii ale scorul procentual GMFM cercetat au prezentat valori semnificativ diferite ntre formele clinice ale lotului de copii cu PC evaluai. Valorile cele mai sczute au fost prezente la copii cu PC diskinetic (34, 0.4-34), i valoarea median de 27 (CI%, 5-59), urmai de copiii cu PCI spastic.. Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecii cu forma spastic a PC a demonstrat cele mai sczute valori la subiecii cu tetraplegie, forma cea mai sever, unde aici membrele superioare sunt afectate la fel de sever ca i membrele inferioare, fiind forma cea mai grav a PC. Pentru cei 16 (23%) pacieni tetraplegici valorile mediei au fost de 25 (0.4-70), valoarea median de 26 (CI%, 6-34), fa de valorile cele mai mari nregistrate la subiecii cu hemiplegie pentru care valorile mediei au fost de 53 (0.4-75) i valoarea median de 53 (CI%, 47-68). Clasificarea n funcie nivelul funcional GMFCS
28

Utiliznd scala funcional pentru ambulaie, Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere (GMFCS), folosit la nivel internaional pentru indivizii cu PC, cu unul din cele cinci nivele, bazat pe mobilitatea funcional sau limitarea activitii, ncadrarea celor 81 copii cercetai a fost urmtoarea: nivelul I i II al scalei GMFCS a fost obinut de 20 (25%) i 23 (28%) dintre copii, acetia prezentnd mersului funcional fr limitri i respectiv cu limitri. 16 (20%) dintre copiii lotului studiat mergeau folosind un dispozitiv de mers (Nivel III GMFCS), restul copiilor 12 (15%) i 10 (12%) au fost clasificai Nivel IV i V, prezentnd afectri severe ale mersului funcional i ale activitii. ncadrarea clinico-funcional a copiilor studiai n funcie de categoria clinic a PC, la repartiia subiecilor n funcie de nivelul funcional GMFCS, se remarc faptul c cele mai bune nivele funcionale (I, II, III) au fost prezente la cazurile cu hemiparez, paraparez i ataxie. Nivelele IV i V au fost decelate mai ales la copii cu tetraparez i cu PC diskinetic. 4. Evaluarea afeciunilor i complicaiilor asociate Epilepsia n lotul de 81 copii cercetai, 43 dintre copii au avut convulsii n antecedente, iar 26 dintre ei au dezvoltat epilepsie, rezultnd astfel o prevalen de 32.1%. Vrsta medie de debut a epilepsiei a fost de 11.9 luni cu prima convulsie aprut n timpul primului an de via la 18 (69.2%) dintre copii cercetai. Aceste date sunt comparabile cu cele din literatur, n care epilepsia are o inciden de 15 - 55% la copiii i adulii cu PCI. n ceea ce privete dignosticul de epilepsie raportat la forma clinic a PC, o diferen semnificativ a fost ntre incidena la copii cu hemiparez (10 copii, 39%) comparativ cu cei cu paraparez (3, 11.5%, p<0.01). Tulburrile de static vertebral 23 copii (28.4%) din cei 81 copii diagnosticai cu PCI diverse forme au prezentat deformri ale coloanei vertebrale de tipul cifozei, scoliozei sau cifoscoliozei, remarcndu-se o inciden mai mare a scoliozei i a cifoscoliozei. Repartiia n funcie de forma deformrii coloanei la cei 23 copii evaluai a fost: cifoz 3 cazuri (13%), scolioz 9 cazuri (39%), cifoscolioz 11 cazuri (48%). Se remarc o inciden mai mare a cifoscoliozei (9 cazuri din cele 11) n parapareza i a scoliozei n hemipareza spastic (5 cazuri din cele 9). 14 din cele 23 cazuri cu tulburare de static vertebral diagnosticate au aparinut copiilor cu paraparez spastic. Tulburrile de vedere 15 dintre copii au prezentat afectare a acuitii vizuale, cu dizabilitate vizual moderat sau sever, rezultnd astfel o inciden a tulburrilor de vedere de 18.5% n lotul de 81 copii diagnosticai cu PCI. n ceea ce privete dizabilitatea vizual raportat la forma clinic a PC, o diferen semnificativ a fost ntre incidena la copii cu paraparez (6 copii, 40%) comparativ cu cei cu hemiparez (2, 13.3%). Clasificarea celor 15 copii cu tulburri de vedere, n funcie de forma clinic a PC a artat c mai ales copii cu paraprez i tetraparez au fost afectai, prezentnd tulburri de vedere de la moderate pn la severe. Tulburrile de auz 2 dintre copii au prezentat afectare a acuitii auditive, cu dizabilitate auditiv sever care a necesitat aparat auditiv, rezultnd astfel o inciden a tulburrilor auz de 2.5% n lotul de 81 copii diagnosticai cu PCI. Unul dintre cei 2 copii a fost diagnosticat cu paralizie cerebral infantil forma ataxic, celalalt cu tetraparez spastic. Retardul mental 38 dintre copii au prezentat retard mental, rezultnd astfel o inciden a retardului mental de 46% n lotul de 81 copii diagnosticai cu PCI. Majoritatea copiilor au avut o dezvoltare cognitiv normal cu un IQ> 70 (43/81, 54%). Retard sever (IQ=20-34) i retard profund (IQ<20) a fost prezent la un numr egal de cazuri 3 (4%), la acetia disabilitatea de nvare i participe la programele de educaie i instruire obinuite fiind mult redus. n lotul studiat, retardul mental n formele clinice ale PCI a fost mai frecvent la copii cu tetrapez i paraparez n procentele cele mai crescute de 31.3 % (11 cazuri) i respectiv 28.9% (12 cazuri).
29

Studiul II - Recuperarea complex la copilul cu paralizie cerebral infantil spastic, desfurat n perioada martie 2005 martie 2008, de tip prospectiv non-experimental (descriptiv), a cuprins un lot de 66 copii diagnosticai cu PCI forma spastic. A fost selectat acest tip de cercetare avndu-se n vedere gravitatea afeciunii, implicarea afectiv a prinilor i dorina de a oferi familiei posibilitatea seleciei nivelului de participare la studiu. Toi prinii/aparintorii au fost informai asupra posibilitilor terapeutice, metodologiei de recuperare i evaluare clinico-funcional, i au avut posibilitatea alegerii (n funcie de indicaii i contraindicaii) terapiei sau controalelor periodice. Toi copiii au fost evaluai complex clinico-funcional la momentul intrrii n studiu T1 (etapa pre-tratament). n timpul etapei de tratament (de 2 ani, 24 luni) a avut loc evaluarea intermediar (la 1 an, 12 luni) momentul T2. La sfritul etapei de tratament a avut loc evaluarea final T3 (post-tratament, la 2 ani). n etapa de tratament a studiului au fost inclui 66 copii. Cele dou loturi de subieci luate n studiu au fost similare din punct de vedere a caracteristicilor socio-demografice generale. Din totalul de 66 copii, 14 au abandonat studiul n diverse momente, 7 copii n perioada primului an (la 12 luni, 4 din LR, 3 din LM) i nc 7 pn la sfritul celor 2 ani (2 din LR, 5 din LM). La finalul studiului, momentul T3, 6/34 (17.6%) copii au fost exclui din LR. Din LM, 8/32 (25%) subieci au fost exclui pn la finalul studiului. Terapia de recuperare a constat n 4 edine/sptmn timp de 2 ani (maxim ideal 208 edine/an). Copiii care au absentat mai mult de 24 edine/an (o lun i jumtate, srbtori, vacana-concediul de var/iarn, boli/viroze intercurente, etc.) au fost exclui din studiul propus al lotului de recuperare. Unii dintre ei au continuat terapia dar nu au mai participat la cercetarea noastr. Eficiena tratamentului recuperator fizical-kinetic aplicat pe o perioad de 2 ani (24 luni) la nivelul membrului inferior spastic n PCI ntr-un lot de 52 copii: Un numr de 28 de copii au urmat terapie complex recuperatorie pe o perioad de 24 luni, 24 s-au prezentat la evalurile periodice. Cele dou loturi de subieci luate n studiu au fost similare din punct de vedere a caracteristicilor socio-demografice i clinico-funcionale. 1. Fizio-kinetoterapia n combaterea spasticitii membrului inferior Reducerea scorului mediu de spasticitate a adductorilor articulaiei coxofemurale, ischiogambierilor, flexorilor plantari (triceps sural) ntre cele trei evaluri a demonstrat diferene mici, nesemnificative statistic la cele dou loturi. 2. Recuperarea amplitudinii de micare AM la nivelul membrului inferior spastic la copilul cu PCI S-a observat c nu sunt diferene statistice semnificative ntre valorile medii ale AM abducie CF ale celor dou loturi la toate evalurile. S-au remarcat ns diferene statistice semnificative ntre ctigul n grade al AM (calculat ca diferen ntre AM la momentul T2 i AM a abduciei oldului la momentul T1) al copiilor ce au primit terapie complex recuperatorie LR dup un an de terapie (+1.6, +0.6:+2.6) comparativ cu copiii din lotul martor LM (+0.4, -0.5:+1.4, p=0.05). Dup doi ani de recuperare, la T3, copiii ce au urmat terapie recuperatorie LR au avut un cretere n grade net mai mare (+2.8, +1.2:+4.5) comparativ cu cei din LM (-0.2, -1.6:+1.2, p<0.005), acetia din urm nregistrnd chiar o reducere medie de -0.2 grade a AM n cei doi ani de observaie i evaluare. S-a observat c nu sunt diferene statistice semnificative ntre valorile medii ale deficitului de extensie ntre cele dou loturi la toate evalurile. Se remarc ns diferene statistice semnificative ntre reducerea n grade a deficitului de extensie (calculat ca diferen ntre valoarea la momentul T2 i valoarea deficitului de extensie a genunchiului la momentul T1) al copiilor ce au primit terapie complex recuperatorie LR dup un an de terapie (+0.4, 0.1:+0.8) comparativ cu copiii din lotul martor LM (-1.5, -2.8:-0.1, p<0.05), acetia din urm nregistrnd chiar o cretere medie a deficitului de extensie de -1.5 grade a AM n timpul primului an de observaie i evaluare. Dup doi ani de recuperare, la T3, copiii ce au urmat
30

terapie recuperatorie LR au avut o reducere a deficitului de extensie n grade net mai mare (+1.0, +0.1:+2) comparativ cu cei din LM (-2.9, -4.9:-0.9, p<0.005), acetia din urm nregistrnd chiar o cretere medie de -2.9 grade a deficitului de extensie n cei doi ani de observaie i evaluare. S-a observat c nu sunt diferene statistice semnificative ntre valorile medii ale dorsiflexiei plantare ntre cele dou loturi la toate evalurile. Se remarc ns diferene statistice semnificative ntre ctigul n grade al AM (calculat ca diferen ntre valoarea la momentul T2 i valoarea AM posibile de dorsiflexie plantar la momentul T1) al copiilor ce au primit terapie complex recuperatorie LR dup un an de terapie (+1.4, +0.2:+2.6) comparativ cu copiii din lotul martor LM (-0.8, -1.9:+0.3, p<0.05), acetia din urm nregistrnd chiar o reducere medie a dorsiflexiei plantare de -0.8 grade n timpul primului an de observaie i evaluare. Dup doi ani de recuperare, la T3, copiii ce au urmat terapie recuperatorie LR au avut un cretere a dorsiflexiei, n grade, net mai mare (+1.8, +0.3:+3.2) comparativ cu cei din LM (-1.25, -3.5:+1, p<0.05), acetia din urm nregistrnd chiar o reducere medie de -1.25 grade a dorsiflexiei plantare n cei doi ani de observaie i evaluare. 3. Impactul programului de recuperare pe echilibru i evaluarea folosind scala BBS la copilul cu PCI spastic A fost calculat media scorului Scalei funcionale a echilibrului Berg BBS pentru cele dou loturi i comparat la cele trei evaluri. S-a observat c nu sunt diferene statistice semnificative ntre valorile medii ale scorului BBS ntre cele dou loturi la toate evalurile. Creterea medie a scorului BBS (calculat ca diferen ntre scorul la evaluarea la un an T2 i scorul la evaluarea iniial T1), (CI 95%), ntre T2-T1 a fost semnificativ mai mare la lotul care a urmat programul de recuperare LR, 2.8 (1.8:3.9) fa de lotul martor LM, 1.5 (0.7:2.4), p<0,05. La finalul studiului, diferena medie (CI 95%) a scorului BBS dintre T3 i T1 a fost mai puin evident, exprimat prin mbuntirea echilibrului, creterea scorului scalei funcionale a echilibrului Berg la lotul LR 5 (3.3:6.7) fiind fa de lotul LM 3.3 (1.8:4.8), p=0.06. 4. Impactul programului de recuperare pe abilitile motoriii grosiere i evaluarea folosind scala GMFM 88-66 La cele dou loturi studiate nu s-au remarcat diferene statistice ntre media valorilor abilitile motoriii grosiere evaluate cu ajutorul scorului GMFM la nceperea studiului (LR 47.8 17, LM 47.5 16.6). Dup un an de terapie se remarc diferene medii statistice mai puin evidente ntre cele dou loturi (p=0,05) de 4 (2.5:5.4) pentru copii LR,care au primit terapie de recuperare complex, comparativ cu copii din lotul martor LM. 2.3 (1:3.6). La finalul studiului, se remarc ns diferene medii statistice semnificative ntre cele dou loturi (diferena medie CI%95, p<0,05) a scorului GMFM dintre T3 i T1 a fost i mai evident, exprimat prin creterea abilitilor motorii grosiere la lotul LR a fost de 7.1 (4.7:9.4) fa de LM unde mbuntirea GMFM a fost mai puin evident 3.8 (1.8:5.8). Corelaii funcional-evolutive n achiziia mersului independent la copilul cu PCI spastic Aa cum reiese din tabelul nr 4.96. principalii parametrii funcionali n evoluia ctre ambulaia independent la copiii cu PCI spastic cercetai au fost: - Scorul Ashwort la adductori CF cu valori medii mult reduse la lotul ce a evoluat ctre mers independent (1.71) comparativ cu lotul de copii ce nu a achiziionat mersul independent (valoare medie 2.37, p<0.05). Se observ o corelaie invers, relativ bun, ntre valoarea scorului Ashworth i mersul indepent (r=-0.36) i o corelaie pozitiv, direct, ntre reducerea spasticitii i nivelul funcional GMFCS I. - Corelaia dintre spasticitatea muchilor ischiogambieri i mersul independent, nivel funcional I, a fost negativ, indirect; ntre reducerea spasticitii, reducerea scorului Ashworth i deplasarea independent a fost stabilit o corelaie pozitiv ( r= +0.38), pentru lotul de copii care nu a achiziionat mersul independent pn la finalul studiului valorile medii au
31

fost crescute (2.66) comparativ cu valorile mult reduse descoperite la copii care mergeau (valoare medie 1.71, p<0,.5),. - Impactul spasticitii flexorilor plantari n mersul independent a demonstrat o corelaie negativ, indirect semnificativ ntre spasticitatea flexorilor plantari i mers r= -0.51, i o corelaie medie, direct ntre reducerea scorului Ashworth i deplasarea independent (r= +0.33). - Amplitudinea micrii de abducie n articulaia coxo-femural a crescut semnificativ la lotul de copii cu PC care a achiziionat mersul (valoare medie 3.8, p<0.05), semnificativ mai mult fa de lotul de copii care nu a achiziionat nivel I GMFCS (-0.13). AM n articulaia CF sa corelat pozitiv, direct proporional cu mersul independent (r= +0.40). - Evaluarea extensiei genunchiului, pentru stabilirea influenei flexumului de genunchi n mersul independent, a decelat o corelaie invers (r= -0.48) ntre deficitul de extensie al genunchiului i ambulaie, cu o corelaie semnificativ medie a extensiei genunchiului cu nivelul GMFCS I. Corelaia s-a fcut ntre valorile medii ale flexiei genunchiului nregistrate la lotul de copii care au mers (valoare medie +0.88, p<0.05) i cele nregistrate la copii care nu au recuperat ambulaia (valoare medie -0.57, p<0.05) - Scorul echilibrului calculat cu scala BBS a avut valori medii crescute la lotul cu evoluie ctre ambulaie independent (41.4) fa de lotul copiilor care nu au achiziionat mersul independent (valoarea medie nregistrat de 16.2, p<0.05). Corelaia ntre valorile medii nregistrate ntre scorul BBS i mers independent este o corelaie direct proporional r= +0.81 puternic, semnificativ statistic ntre scorul BBS i mersul la copilul cu PC.

6. CONCLUZII Cele dou studii realizate (evaluarea clinico-etiologic i funcional ntr-un lot de copii cu paralizie cerebral infantil i recuperarea complex la copilul cu paralizie cerebral infantil spastic) ne-au permis realizarea urmtoarelor concluzii: 1. Stabilirea factorilor de risc ai apariiei paraliziei cerebrale infantile prin studiul clinico-etiologic al celor 81 copii, dei model particular local care nu este identic cu cele de la nivel mondial (factorii de risc i manifestrile PCI la copil fiind extrem de variate i adesea nespecifice), ar putea servi prin analogie la identificarea i diagnosticarea mai rapid a PCI, cunoaterea caracteristicilor epidemiologice i etiologice avnd o contribuie esenial la activitile de prevenire/profilaxie i la creterea gradului de suspiciune al celor care se ocup de ngrijirea sntii copiilor. 2. S-a evideniat utilitatea folosirii unei terminologii comune general valabil la nivel mondial n ceea ce privete definiia, clasificarea i activitatea de evaluare clinico-funcional a cazului de PCI n vederea identificrii mai rapide, stabilirii obiectivelor i metodelor terapeutice, cuantificrii rezultatelor programului de recuperare-reintegrare. Clasificarea PCI trebuie realizat n funcie de tipul anomaliei motorii i de nivelul funcional motor, cei doi parametrii constituindu-se ca indicatori ai nivelului total de dizabilitate; informaiile suplimentare legate de condiiile etiologice i comorbiditile asociate pot furniza date importante privind prognosticul afeciunii. 3. Procesul etiologic al PCI n cadrul lotului de 81 copii prezint unele aspecte particulare, caracterizate prin numrul mare de copii nscui la termen, pe cale natural, cu multiplii factori de risc peri/neonatali (prezentaii vicioase, travaliu prelungit, APGAR<5 encefalopatie hipoxic, convulsii neonatale, nateri n spitale oreneti i chiar la domiciliu), incidena celor prematuri extremi fiind relativ redus comparativ cu alte studii de specialitate, ceea ar putea semnifica o caren, corectabil dealtfel, a serviciilor de asistare a naterilor i ngrijire a nou nscutului. Vrsta la care s-a stabilit diagnosticul de PCI i s-a instituit
32

tratamentul recuperator a fost relativ mare n cadrul lotului cercetat, un numr crescut de copii neavnd acces la servicii complexe specializate medicale de diagnostic i recuperare. 4. Evaluarea clinico-funcional n lotul cercetat a relevat o dominan net a formei spastice de PCI cu un status funcional deficitar, grevat de severitatea afectriilor motorii (n special la cazurile cu paraparez i tetraparez spastic) att la examinrile analitice (scor spasticitate, amplitudine de micare, reflectivitate), ct i la evalurile globale (echilibru, abiliti motorii grosiere) cu un nivel funcional GMFCS redus (III, IV i V) la un mare numr de copii. S-a evideniat n toate cazurile de PCI spastic, la evalurile analitice, o afectare medie mai sever a membrului superior sau inferior de partea dreapt. n ceea ce privete afeciunile asociate, un mare numr de copii au prezentat epilepsie (mai frecvent forma generalizat, urmat de cea parial), tulburri moderate i severe de alimentare dar cu un status nutriional bun, au prezentat tulburri de static vertebral (mai frecvente n cazul paraparezei spastice) cu o predominan a cifoscoliozei, dizabilitate vizual (mai frecvent n para - i tetraparez), retard n dezvoltarea vorbirii i retard mental; impactul multiplelor afeciuni asociate a fost evident n nivelul functional motor redus al copiilor cercetai. 5. Recuperarea copilului cu PCI spastic este un proces complex interdisciplinar grevat de multipli factori: educaia i informarea prinilor i aparintorilor copilului afectat este deficitar (fapt relevat de opiunile terapeutice n cazul alegerii unei terapii standardizate de recuperare pe termen lung), de nivelul socio-economic i accesul redus la seviciile de recuperare existente la nivelul comunitii (rat relativ mare de abandon a terapiei pe o perioad de 2 ani datorit distanelor mari), de afeciunile asociate n special de epilepsie i retardul mentar sever i profund, costurile implicate de terapia i nevoile acestor copii fiind uneori foarte crescute i dificil de acoperit de ctre prini/aparintori. 6. Rezultatele benefice ale terapiei de recuperare fizical-kinetic pe termen lung, de 2 ani, au fost mai puin evidente la nivelul unor parametrii analitici evaluai (reflectivitate, spasticitate), dar au fost semnificative n ceea ce privete amplitudinea de micare a articulaiilor membrului inferior spastic; progrese evidente au fost nregistrate i la evalurile globale: scor echilibru BBS i scor abiliti motorii grosiere GMFM, un procent mare din copiii cercetai schimbndu-i superior nivelul funcional GMFCS. 7. Principalii parametri evolutivi ai cazului de PCI n progresia funcional ctre achiziia mersului independent au fost: factori de risc (ca elemente de prognostic rezervat, negativ): topografia spasticitii cu afectarea ambelor membre inferioare (parapareza i tetrapareza), prezena afeciunilor asociate (epilepsia, retardul mental, dizabilitatea vizual), nivelul crescut al spasticitii muchilor flexori ai membrului inferior; factori benefici (ca elemente de prognostic favorabil): reducerea medie a scorului de spasticitate ntre momentele evalurilor, valoarea mare a amplitudinii de micare AM n articulaiile membrului inferior i creterea medie (ameliorarea AM) de la o evaluare la alta, scorul mare al echilibrului BBS. Credem c aceste rezultate ar putea fi utile att clinicienilor (medici specialiti pediatri, neurologi, ortopezi i de recuperare medical) ct i fizio-kinetoterapeuilor n scopul diagnosticului clinico-funcional la copiii cu PCI, dar i n monitorizarea funcional n vederea aplicrii programului de recuperare ct mai precoce posibil, reducerii evoluiei, apariiei complicaiilor secundare (diminuarea prevalenei incapacitilor cronice prin reducerea deficitelor funcionale determinate de boal), duratei sale prin mijloace terapeutice ce vizeaz controlul, stabilizarea i eventual recuperarea funciilor afectate. Considerm c, pe viitor, ar trebui extinse cercetrile n ceea ce privete incidena PCI n Romnia, statusul funcional al copilului cu PCI, evaluarea i extinderea serviciilor specializate de recuperare neuro-motorie a copilului cu dizabiliti multiple, evaluarea costurilor asistenei medicale i de recuperare a PCI, eventual crearea unui Registru Naional de PCI care ar uura munca cercettorilor n domeniu.

33

7. BIBLIOGRAFIE

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

*INS-Institutul Naional de Statistic - Comunicat nr. 164 din 3 sept. 2007, http://www.insse.ro /cms/files/statistici/comunicate/castiguri/a07/cs07r07.pdf. AHL LE, JOHANSSON E, GRANAT T, CARLBERG EB. - Functional therapy for children with cerebral palsy: an ecological approach. Developmental Medicine and Child Neurology, 2005, 47(9):6139. AMERICAN ACADEMY FOR CEREBRAL PALSY AND DEVELOPMENTAL MEDICINE - Mission. 2005, Available at www.aacpdm.org/index?service= page/mission. Accessed 20th July 2007. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Committee on Children with Disabilities. - The treatment of neurologically impaired children using patterning. Pediatrics 1999; 104: 1149-1151. ANCEL PIERRE-YVES, LIVINEC FLORENCE, LARROQUE BATRICE, MARRET STPHANE, ARNAUD CATHERINE, PIERRAT VRONIQUE, DEHAN MICHEL, N'GUYEN SYLVIE, ESCANDE BENOT, BURGUET ANTOINE, THIRIEZ GRARD, PICAUD JEAN-CHARLES, ANDR MONIQUE, BRART GRARD, KAMINSKI MONIQUE and THE EPIPAGE STUDY GROUP - Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities: The EPIPAGE Cohort Study, Pediatrics, Mar 2006; 117: 828 - 835. ANDERSSON C, GROOTEN W, HELLSTEN M, KAPING K, MATTSSON E. Adults with cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Developmental Medicine and Child Neurology 2003, 45(4):2208. ARNAUD CATHERINE, WHITE-KONING MELANIE, ISHOY MICHELSEN SUSAN, PARKES JACKIE, PARKINSON KATHRYN, THYEN UTE, BECKUNG EVA, DICKINSON O. HEATHER, FAUCONNIER JEROME, MARCELLI MARCO, MCMANUS VICKI, ALLAN COLVER - Parent-Reported Quality of Life of Children With Cerebral Palsy in Europe; Pediatrics, Jan 2008; 121: 54 - 64. ASHWAL S, RUSSMA BS, BLASCO BA, MILLER G, SANDLER A, SHEVELL M, STEVENSON R. - Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with cerebral palsy. Neurology, 2004 62: 851863. BARTLETT DJ, PURDIE B. - Testing of the Spinal Alignment and Range of Motion Measure: a discriminative measure of posture and flexibility for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 739743. BAX M, GOLDSTEIN M, ROSENBAUM P, LEVITON A, PANETH N, DAN B, JACOBSSON B, DAMIANO D. - Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 571576. BAX MARTIN, DM; TYDEMAN CLARE, FLODMARK OLOF - Clinical and MRI Correlates of Cerebral Palsy, JAMA. 2006;296:1602-1608. BECKUNG E, HAGBERG G. - Neuroimpairments, activity limitations, and participation restrictions in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 309316. BLAIR E, WATSON L. - Epidemiology of cerebral palsy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2006 11:11725.
34

14. 15.

16. 17.

18.

19. 20. 21.

22.

23.

24. 25. 26.

27. 28.

29.

30.

BLAIR E, LOVE S. - Commentary on definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 510. BLAUW-HOSPERS CH, HADDERS-ALGRA M. - A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Developmental Medicine and Child Neurology, 2005 47(6):42132. BORTON, D., WALKER K., et al. - Isolated calf lenghening in cerebral palsy. Outcome analysis of risk factors, J Bone Joint Surg Br 2003, 83:364-370. BOTTOS M, GERICKE C - Ambulatory capacity in cerebral palsy: prognostic criteria and consequences for intervention, Dev Med Child Neurol, Volume 45, Issue 11, Nov 2003, pp 786-790. CARLI G.; REIGER I.; EVANS N.- One-year neurodevelopmental outcome after moderate newborn hypoxic ischaemic encephalopathy; Journal of Paediatrics and Child Health, Volume 40, Number 4, April 2004 , pp. 217-220(4). CARR LJ. - Commentary on definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 508. CDC growth charts and reference. 2000 http://www.cdc.gov/growthcharts/. Accessed 10 May 2008. CPAWA 2005b - Early intervention program. Perth: Cerebral Palsy Association of Western Australia. Viewed 23 December 2005, <http://www.cpawa.com.au/~cpawa/index.php?page=24>. DARRAH J, WATKINS B, CHEN L et al. - Conductive education intervention for children with CP: An AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 187203. ELIASSON AC, KRUMLINDE-SUNDHOLM L, ROSBLAD B, BECKUNG E, ARNER M, OHRVALL AM, ROSENBAUM P. - The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Developmental Medicine and Child Neurology 2006; 48: 549 554. FLETT PJ. - Rehabilitation of spasticity and related problems in childhood cerebral palsy. J Paediatr Child Health 2003; 39: 614. 127 - 96. FREEMAN MILLER - Physical Therapy of Cerebral Palsy, Ed Springer, 2007. FUKUDA SUMIO, KATO TAKENORI, KAKITA HIROKI, YAMADA YASUMASA, HUSSEIN MOHAMED HAMED, KATO INEKO, SUZUKI SATOSHI, TOGARI HAJIME - Hemodynamics of the Cerebral Arteries of Infants With Periventricular Leukomalacia Pediatrics, Jan 2006; 117: 1 - 8. GOLDSTEIN MURRAY, HARPER DENNIS C - Management of cerebral palsy: equinus gait, Dev Med Child Neurol, Volume 43, Issue 08, Aug 2001, pp 563-569. GORTER JW, ROSENBAUM PL, HANNA SE, PALISANO RJ, BARTLETT DJ, RUSSELL DJ, WALTER SD, RAINA P, GALUPPI BE, WOOD E. - Limb Distribution, Type of Motor Disorder and Functional Classification of Cerebral Palsy: How do They Relate? Dev Med Child Neurol 2004; 46: 461467. HANDEL, MARILLE; SWAAB, HANNA; VRIES, LINDA; JONGMANS, MARIAN - Long-term cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following: a review; European Journal of Pediatrics, Volume 166, Number 7, July 2007, pp. 645-654(10). HENDERSON R, GILBERT SR, CLEMENT ME, ABBAS A, WORLEY G, STEVENSON RD. - Altered skeletal maturation in moderate to severe cerebral palsy.
35

31.

32.

33. 34.

35.

36.

37.

38. 39.

40.

41.

42. 43.

44. 45.

Dev Med Child Neurol 2005 47: 229236. HICDONMEZ T, STEINBOK P, BEAUCHAMP R, SAWATZKY B Hip joint subluxation after selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. J Neurosurg 103 2005 (1 Suppl):1016, INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY. Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia 1989; 30:389-399. JACOBSSON B., HAGBERG G. - Antenatal risk factors for Cerebral Palsy. Pediatric Perinatal Epidemiology, 2004, 18(3), 214-220. JOHNSTON TE, FINSON RL, MCCARTHY JJ, et al. - Use of functional electrical stimulation to augment tradtitional orhopaedic surgery in children with CP. J Pediatr Orthop 2004; 24: 283-291. KANDA T, PIDCOCK F S, HAYAKAWA K, YAMORI Y, SHIKATA Y. - Motor outcome differences between two groups of children with spastic diplegia who received different intensities of early onset physiotherapy followed for 5 years. Brain and Development 2004, 26(2):11826. KERR C, MCDOWELL B, MCDONOUGH S. - Electrical stimulation in cerebral palsy: a review of effects on strength and motor function. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 205-213. KETELAAR M, VERMEER A, HART H, VAN PETEGEM-VAN BEEK E, HELDERS PJ. - Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Physical Therapy 2001, 81(9):153445. KRIGGER K - Cerebral palsy: an overview. American Family Physician 2006, 73:91 100. LAMMI BM, LAW M. - The effects of family-centred functional therapy on the occupational performance of children with cerebral palsy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 2003, 70(5):28597. LAW M, FINKELMAN S, HURLEY P, ROSENBAUM P, KING S, KING G et al. Participation ofchildren with physical disabilities: relationships with diagnosis, physical function, and demographic variables. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 2004,11:15662. LIPTAK GS, ODONNELL M, CONAWAY M, CHUMLEA WC, WORLEY G, HENDERSON RC et al. - Health status of children with moderate to severe cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 2001,43(6):36470. LIPTAK GS. - Complementary and alternative therapies for cerebral palsy. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 2005; 11: 156-163. MACKEY AH, LOBB GL, WALT SE, STOTT NS. - Reliability and validity of the Observational Gait Scale in children with spastic diplegia. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 411. MAJNEMER A & MAZAR B. - New directions in the outcome evaluation of children with cerebral palsy. Seminars in Pediatric Neurology 2004, 11(1):1117. MARTIN K, INMAN J, KIRSCHNER A, DEMING K, GUMBEL R, VOELKER L Characteristics of hypotonia in children: a consensus opinion of pediatric occupational and physical therapists. Pediatric physical therapy: the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association 2005 17 (4): 275 82.
36

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

54.

55.

56. 57.

58. 59.

60.

61. 62.

63.

64.

MAYSTON M. - Physiotherapy management in cerebral palsy: an update on treatment approaches. Clinics in Developmental Medicine 2004; 161: 147-160. Mental Retardation Definition, Classification and Systems of Support. 9th edition; American Association on Mental Retardation, 1992. MICHAEL SAULINO, BETH W. JACOBS - The Pharmacological Management of Spasticity, J Neurosci Nurs., 2006;38(6):456-459. MICHAUD LJ. - Prescribing therapy services for children with motor disabilities. Pediatrics 2004,113(6):18368. MINEAR WL. - A classification of cerebral palsy. Pediatrics 1956; 18: 841852. MORRIS C, BARTLETT D. - Gross Motor Function Classification System: impact and utility. Developmental Medicine and Child Neurology 2004; 46: 6065. MULTIPLE AUTHORS. The Definition and Classification of Cerebral Palsy. Dev. Med Child Neurol. 2007 Feb; 49 (s109):1-44. STENJ, CARLBERG EB & VLLESTAD NK. - Everyday functioning in young children with cerebral palsy: functional skills, caregiver assistance, and modifications of the environment, Developmental Medicine and Child Neurology, 2003, 45(9):60312. PALISANO R, ROSENBAUM P, WALTER S, RUSSELL D, WOOD E, GALUPPI B. - Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 1997; 39: 214223. PANETH N, QIU H, ROSENBAUM P, SAIGAL S, BISHAI S, JETTON J, DEN OUDEN L, BROYLES S, TYSON J, KUGLER K. - Reliability of classification of cerebral palsy in low-birthweight children in four countries. Developmental Medicine and Child Neurology 2003; 45: 628633. PATEL DR. - Therapeutic interventions in cerebral palsy. Indian J Pediatr 2005;72:97983. PENNINGTON L, GOLDBART J, MARSHALL J.- Direct speech and language therapy for children with cerebral palsy: findings from a systematic review. Developmental Medicine and Child Neurology 2005, 47(1):5763. ROSENBAUM P. - Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. British Medical Journal 2003 326(7396):9704. ROSENBAUM P., STEWART D. - The World Health Organization international classification of functioning, disability and health: a model to guide clinical thinking, practice and research in the field of cerebral palsy. Seminars in Paediatric Neurology 2004, 11(1):510. RUSSELL DJ, ROSENBAUM PL, AVERY LM, LANE M. - Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) Users Manual Clinics in Developmental Medicine No. 159. London: Mac Keith Press. 2003. SANGER T. - Toward a definition of childhood dystonia. Curr Opin Pediatr 2004; 16(6): 623627. SANGER TD, CHEN D, DELGADO MR, GAEBLER-SPIRA D, HALLETT M, MINK JW - Definition and classification of negative motor signs in childhood. Pediatrics, 2006 (in press). SANGER TD, DELGADO MR, GAEBLER-SPIRA D, HALLETT M, MINK JW. Task Force on Childhood Motor Disorders: Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics 2003; 111(1): e8997. SPIEGEL DA, LODER RT, ALLEY KA, ROWLEY S, GUTKNECHT S, SMITHWRIGHT DL, et al - Spinal deformity following selective dorsal rhizotomy. J Pediatr
37

65. 66. 67.

68. 69. 70.

71.

72.

73.

74.

75.

76. 77.

78.

79.

Orthop 2004, 24:3036. STANGER M, ORESIC S. - Rehabilitation approaches for children with cerebral palsy: overview. J Child Neurol 2003; 18: S79-S88. STEVENS SIMON - Definition and classification of cerebral palsy, Dev Med Child Neurol, Volume 47, Issue 08, Aug 2005, pp 509-510. SURVEILLANCE OF CEREBRAL PALSY IN EUROPE. - Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE): a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Developmental Medicine and Child Neurology; 2000; 42: 816824. TOPP, M., L. HUUSOM et al. - Multiple birth and cerebral palsy in Europe: a multicenter study, Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(6): 548-553. TORPY JANET M.; LYNM CASSIO; GLASS RICHARD M. - Cerebral Palsy, JAMA, October 4, 2006; 296: 1684. TRAHAN J, MALOUIN F. - Intermittent intensive physiotherapy in children with cerebral palsy: a pilot study. Developmental Medicine and Child Neurology 2002, 44(4):2339. TSORLAKIS N, EVAGGELINOU C, GROUIOS G, TSORBATZOUDIS C. - Effect of intensive neurodevelopmental treatment in gross motor function of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurolo 2004; 46: 740-745. UNICEF - Copii la limita speranei, O analiz focalizat asupra situaiei copiilor vulnerabili, exclui i discriminai n Romnia, Editura VANEMONDE, 2006, capitolul 4, p.95:101. VAN DER HEIDE JOLANDA C, BEGEER CO, M FOCK JOHANNA, OTTEN BERT, STREMMELAAR ELISABETH, VAN EYKERN LEO A, HADDERSALGRA MIJNA - Postural control during reaching in preterm children with cerebral palsy Dev Med Child Neurol, Volume 46, Issue 04, Apr 2004, pp 253-266. VENKATESWARAN, SUNITA; SHEVELL, MICHAEL I - Comorbidities and clinical determinants of outcome in children with spastic quadriplegic cerebral palsy; Developmental Medicine & Child Neurology, Volume 50, Number 3, March 2008 , pp. 216-222(7). WOOD E, ROSENBAUM P. - The Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy: a study of reliability and stability over time. Developmental Medicine and Child Neurology 2000; 42: 292296. WORLD HEALTH ORGANIZATION - International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization. 2001. WU YVONNE W., DAY STEVEN M., STRAUSS DAVID J., SHAVELLE ROBERT M. - Prognosis for Ambulation in Cerebral Palsy: A Population-Based Study Pediatrics, Nov 2004; 114: 1264 - 1271. WU, YW, LINDAN, CE, HENNING, LH, et al. - Neuroimaging abnormalities in infants with congenital hemiparesis. Pediatr Neurol 2006; 35:191. www-rheop.ujf-grenoble.fr/scpe2/site_scpe/index.php, INDICATORII PERISTAT, Accessed 13th June 2007.

38