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Procedimientos intervencionistas cardiovasculares

Suzanne Cunningham, DVM, Dipl. ACVIM (Cardiologa)

Departamento de Ciencias Clnicas, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, North Grafton, Estados Unidos
La Dra. Cunningham es Profesora Clnica de Cardiologa en la Facultad de Medicina Veterinaria de Tufts Cummings (North Grafton, Massachussetts). Se licenci por la Universidad de Cornell en 2003 y complet la residencia en Medicina de Pequeos Animales y Cardiologa en Tufts Cummings. Suzanne Cunningham es diplomada en Cardiologa por el American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM). Sus principales temas de investigacin abarcan la Cardiologa Intervencionista y la investigacin de nuevas terapias para la Cardiomiopata y la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

John Rush, DVM, MS, Dipl. ACVIM (Cardiologa), Dipl. ACVECC

Departamento de Ciencias Clnicas, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, North Grafton, Estados Unidos
El Dr. Rush es Profesor en la Facultad de Medicina Veterinaria de Tufts Cummings (North Grafton, Massachussetts), MA. Es diplomado en Cardiologa por el American College of Veterinary Internal Medicine y tambin en Urgencias y Cuidados Intensivos por el American College of Veterinary Emergency and Critical Care. Es licenciado con Master por la Universidad del Estado de Ohio, y complet un internado en el Animal Medical Center de Nueva York y la residencia en la Universidad de Wisconsin-Madison. El Dr. Rush es autor de numerosas publicaciones sobre Cardiologa y Medicina de Urgencias y Cuidados Intensivos.

Introduccin
La ciruga mnimamente invasiva, por cateterismo, ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en el hombre, siendo tambin estas intervenciones cada vez ms frecuentes en la Medicina Veterinaria. Los cateterismos permiten corregir numerosas anomalas cardiacas congnitas y adquiridas, sin la morbilidad y mortalidad asociadas a la ciruga invasiva. Desde la primera valvuloplastia con globo, realizada en un Bulldog en 1980, el alcance de los procedimientos intervencionistas se ha ampliado tanto, que abarca multitud de tcnicas novedosas. En la actualidad estas tcnicas se utilizan con frecuencia y con xito para el tratamiento de afecciones que antes, deban resolverse quirrgicamente con una gran incidencia de morbilidad y mortalidad. Algunas de estas afecciones son: el conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar, estenosis de vlvulas auriculoventriculares, estenosis vasculares, comunicaciones interauriculares e interventriculares, dirofilariosis y bradiarritmias severas. El objetivo de

este artculo es presentar los procedimientos intervencionistas ms frecuentes y disponibles para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares congnitas y adquiridas en los animales de compaa.

Conducto arterioso persistente

El conducto arterioso persistente (CAP) es una de las anomalas cardiacas congnitas ms frecuentes en el perro, pero es poco comn en el gato. La ausencia del cierre del conducto provoca un shunt o paso de izquierda a derecha con aumento del volumen sanguneo en la circulacin pulmonar, hipertrofia cardiaca, lesin vascular pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que normalmente se desarrolla al ao de edad. El diagnstico clnico de CAP se basa en la deteccin de un soplo cardiaco continuo en la base del corazn izquierdo y de pulsos arteriales hiperdinmicos. Las radiografas torcicas muestran una sobrecarga de la circulacin pulmonar. La ecocardiografa muestra una sobrecarga del volumen del corazn izquierdo y un flujo sanguneo

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Figura 1. Coils de embolizacin de acero inoxidable de varios tamaos. Las fibras sintticas de Dacron intercaladas dentro de los muelles estimulan la formacin del trombo.

turbulento continuo en la principal arteria pulmonar como consecuencia de la unin con el conducto arterioso. Debido a la gran probabilidad de progresin hacia la insuficiencia cardiaca congestiva, se recomienda el cierre del conducto arterioso persistente en prcticamente todos los casos. La oclusin del conducto arterioso persistente mediante cateterismo, proporciona una alternativa mnimamente invasiva, a la ligadura quirrgica abierta, evitando la toracotoma y su morbilidad asociada. El cierre quirrgico del conducto arterioso persistente a travs de una toracotoma, aunque puede tener xito en cirujanos experimentados, presenta un gran riesgo de hemorragia severa por desgarro del conducto y se ha comunicado una mortalidad quirrgica que oscila entre un 4 y un 10%. La oclusin del conducto arterioso persistente a travs de un catter puede conseguirse por embolizacin mediante dispositivos con muelle, llamados

coils, o por diferentes dispositivos autoexpandibles diseados para el hombre (1) o el perro (2). Para realizar la oclusin con coil, es necesario liberar este dispositivo en la luz del conducto, mediante un catter (Figura 1). Los coils son metlicos (por ejemplo, de acero inoxidablea) y estn fabricados para conservar su estructura helicoidal despus de ser desplegados a travs del catter. Los coils poseen fibras sintticas Dracon, que estimulan la formacin de trombos. Lo ms habitual es que se acceda al conducto arterioso persistente desde la aorta ascendente utilizando el acceso de la arteria femoral. La angiografa selectiva permite delimitar la anatoma del conducto y medir su dimetro mnimo para calcular la viabilidad de la oclusin mediante este mtodo, as como seleccionar el tamao apropiado del coil. Cuando se despliegan en el vaso deseado, el trombo que se forma como consecuencia provoca la oclusin del conducto (Figura 2). Normalmente se consigue un emplazamiento correcto del coil en el 85-90% de los casos de embolizacin y se obtiene la oclusin completa del flujo como mnimo en el 60% de los perros una vez transcurrido un ao (3). Aunque despus de la oclusin con coil, persiste un flujo sanguneo a travs del CAP, en general, el volumen del shunt residual es insignificante, desde el punto de vista hemodinmico y es poco frecuente que se necesite una segunda intervencin para conseguir la oclusin completa (3). Los riesgos inherentes de la embolizacin con coil, incluyen la hemorragia, perforacin de un gran vaso, infeccin, hemlisis y, lo ms frecuente, embolizacin en la circulacin pulmonar o sistmica. La embolizacin pulmonar con 1 2 coils de tamao pequeo a mediano, es generalmente bien tolerada y no suele ser necesario ni est indicado retirar los coils. En el gato tambin se ha descrito el tratamiento del conducto arterioso persistente por embolizacin con coil, por va transvenosa retrgrada (4).

Figura 2. Angiografas selectivas laterales en perras jvenes de raza Papilln con conducto arterioso persistente. En la fotografa de la izquierda el contraste se inyecta en la aorta descendente y se observa el flujo sanguneo a travs del conducto persistente y al interior de la principal arteria pulmonar. La angiografa de la derecha se obtuvo despus de desplegar un coil en el conducto arterioso persistente y confirma la oclusin completa del flujo en el conducto.

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Figura 3. Se muestra una malla de nitinol autoexpandible en mltiples capas, completamente desplegada desde el catter, utilizada para la oclusin del conducto arterioso persistente. Durante el despliegue, se hace avanzar el catter liberador a travs de la aorta y el conducto arterioso persistente y se coloca en la arteria pulmonar principal. Se despliega primero el disco distal plano en la arteria pulmonar y a continuacin se retrae suavemente el catter liberador en el conducto arterioso persistente para encajar el disco distal en la abertura pulmonar del conducto persistente. A continuacin se despliega el disco proximal dentro de la luz del conducto y se libera el dispositivo desde el cable liberador.

Figura 4. Radiografa torcica lateral derecha postoperatoria de una hembra de Springer Spaniel adulta con cardiomegalia y conducto arterioso persistente. Se ha desplegado dentro del conducto arterioso persistente un dispositivo de oclusin canina consistente en una malla de nitinol de doble disco. En esta perra se consigui una eliminacin completa del flujo a travs del conducto arterioso persistente, as como la resolucin de la insuficiencia cardiaca congestiva despus de la colocacin del dispositivo.

La embolizacin con coil, es ms difcil de conseguir, en perros con un CAP de mayor dimetro y en los que carecen de un estrechamiento en la unin del conducto y la arteria pulmonar. Algunos cardilogos veterinarios desaconsejan la oclusin con coil en un conducto arterioso persistente de un dimetro mnimo superior a 0,5 cm. Se han ideado varios dispositivos autoexpandibles, que permiten la oclusin de CAP grandes a travs de catteres de humana y, recientemente, se ha comercializado un dispositivo especfico para perrosb (Figura 3). La experiencia inicial con este dispositivo ha sido muy prometedora. Se han comunicado oclusiones satisfactorias del conducto arterioso persistente grande y oclusin completa inmediata en el 94% de los casos (2) (Figura 4), en comparacin con un 34% de xito mediante la tcnica de embolizacin con coil (3).

con ecografa Doppler, en combinacin con el grado de hipertrofia ventricular derecha, dilatacin de la aurcula derecha, regurgitacin de la vlvula tricspide y presencia o ausencia de arritmias cardiacas o signos clnicos. Normalmente se considera que los perros con un gradiente de presin inferior a <50 mmHg a travs de la vlvula pulmonar tienen una estenosis leve y pueden permanecer asintomticos sin intervencin. Sin embargo, los perros con estenosis grave (gradiente Doppler >100 mmHg) probablemente mostrarn signos de insuficiencia cardiaca derecha, arritmias, sncope o muerte sbita, lo que justifica el tratamiento preventivo mediante ciruga o valvuloplastia. La valvuloplastia con globo, actualmente, es el tratamiento de eleccin en estos perros para prevenir o mejorar los signos clnicos. Esta valvuloplastia consiste en inflar un globo dilatable de un catter situado dentro del anillo pulmonar al nivel de la estenosis (Figura 5). El tamao del globo depende del dimetro del anillo pulmonar y de la aorta. Generalmente suele ser de 1,2 a 1,4 veces el dimetro del anillo pulmonar, o el dimetro aproximado del anillo artico normal (5). En los perros de tamao ms pequeo, puede ser difcil pasar la gua o el catter del dimetro suficiente a travs de la vena yugular o la femoral y quiz deba elegirse un procedimiento con doble globo por medio del cual se inflan simultneamente dos catteres con globo, ms pequeos desde la vena yugular y femoral para permitir un mayor dimetro de globo eficaz (5). Los mejores candidatos para valvuloplastia son los perros que tienen las valvas de la vlvula pulmonar displsicas y

Estenosis pulmonar
La estenosis pulmonar, otra anomala congnita comn en el perro, puede ser subvalvular, valvular o supravalvular. En la estenosis valvular, las valvas de la vlvula pulmonar aparecen deformadas, engrosadas, fusionadas e inmviles. Es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad y es tambin la ms abordable mediante valvuloplastia con globo o baln. Los perros con estenosis pulmonar normalmente presentan un soplo de eyeccin sistlica fuerte en la base del corazn izquierdo y una hipertrofia ventricular derecha de grado variable. La severidad de la enfermedad se determina mediante la medicin del gradiente de presin transvalvular obtenido

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PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES

Estenosis subartica
Con suma frecuencia, la estenosis artica es consecuencia de la obstruccin subvalvular secundaria por tejido fibroso en el tracto de flujo de salida del ventrculo izquierdo. La estenosis artica valvular es infrecuente en el perro. Los hallazgos clnicos tpicos son el soplo sistlico intenso que se escucha bien en la base izquierda o derecha del corazn, pulsos arteriales dbiles y un fuerte choque precordal. La lesin estentica provoca una sobrecarga de la presin en el ventrculo izquierdo y la ecocardiografa revela hipertrofia ventricular izquierda concntrica a menudo asociada con regiones hiperecognicas de los msculos papilares y el subendocardio. Esto provoca hipoxia tisular, con la consecuente isquemia y fibrosis. Esta lesin y la hipoxia del miocardio pueden provocar tambin anomalas electrocardiogrficas, como patrones de hipertrofia del ventrculo izquierdo, depresin del segmento ST y arritmias ventriculares. La severidad de la estenosis subartica depende tambin, en parte, del gradiente de presin transvalvular medido con eco-Doppler. Los perros gravemente afectados poseen un gradiente de presin artica transvalvular que superan los 80 a 100 mmHg y pueden desarrollar arritmias cardiacas, endocarditis bacteriana de la vlvula artica, sncope, insuficiencia congestiva del corazn izquierdo o muerte sbita. Al menos uno de cada cinco perros tuvieron una muerte sbita por estenosis artica severa, y la esperanza de vida media, en perros con estenosis subartica, oscila entre los 19 y los 56 meses (9). La valvuloplastia con globo es menos satisfactoria en el tratamiento de la estenosis artica en comparacin con la estenosis pulmonar. Aunque el procedimiento puede provocar una reduccin inmediata del gradiente de flujo de salida artico, un anlisis retrospectivo de perros gravemente afectados no demostr diferencias, en cuanto a la esperanza de vida, entre los perros tratados con valvuloplastia y los que recibieron tratamiento mdico con un -bloqueante como el atenolol (9). Se desconoce el motivo, por el cual, la eficacia de la valvuloplastia es inconstante en los perros con estenosis subartica severa, pero en un estudio con perros afectados por estenosis y sometidos a una reseccin quirrgica abierta del anillo fibroso subartico, tampoco se demostr mejora alguna en la esperanza de vida (10). Hasta la fecha no hay estudios publicados que permitan determinar si la intervencin ms temprana, a los varios meses de edad, o si la valvuloplastia combinada con tratamiento con bloqueantes mejorara el pronstico clnico. Por lo tanto, aunque muchos cardilogos

Figura 5. Imgenes fluoroscpicas laterales durante una valvuloplastia pulmonar con globo de una perra de raza Boxer de siete meses de edad con estenosis de la vlvula pulmonar. Se observa la sonda de ecografa transesofgica dentro del esfago; la estructura redonda que se observa en la esquina inferior izquierda de la imagen es una moneda de 10 centavos utilizada para comparar las medidas. Tambin puede observarse una gua que atraviesa la aurcula derecha y el ventrculo derecho y que entra en la arteria pulmonar principal. El catter de dilatacin con globo se coloca a travs de la regin de la vlvula pulmonar estrechada en las dos figuras. En la imagen de la izquierda, la indentacin que aparece en el globo parcialmente inflado est creada por las valvas de la vlvula pulmonar estrechada. En el panel de la derecha, el globo est completamente inflado y ya no se aprecia la indentacin. La estenosis valvular se alivi satisfactoriamente, con una reduccin del 65% del gradiente de presin transvalvular despus de tres inflados secuenciales del globo.

un tamao normal del anillo pulmonar. Los perros con un anillo subvalvular fibroso y los que tienen una hipoplasia simultnea del anillo pulmonar (caracterizado por un cociente aorta/arteria pulmonar >1,2) pueden tener un pronstico ms incierto (6). En algunas razas como el Bulldog Ingls, Bxer, Beagle y Bichn Fris, la estenosis pulmonar puede complicarse por la presencia de una arteria coronaria anmala (de tipo R2A), o arteria coronaria derecha nica que se divide con una rama rodeando el tracto de salida del ventrculo derecho. La valvuloplastia con globo en estos casos puede provocar una hemorragia mortal secundaria a la avulsin de la arteria coronaria pulmonar (7). Hasta el 20% de los perros con estenosis pulmonar pueden tener una comunicacin interauricular simultnea o un agujero oval persistente, lo que puede provocar una hipoxemia debida al aumento del shunt de derecha a izquierda durante la valvuloplastia con globo. Para identificar estas lesiones que pueden complicar la intervencin, debe realizarse una ecocardiografa o una angiografa selectiva, previa a la valvuloplastia con globo para examinar con detenimiento la anatoma cardiaca y coronaria. El xito global de este procedimiento supera el 90%. Se obtiene como media, una reduccin inmediata del gradiente de presin en el 46% de los perros previamente sintomticos y una mejora clnica mantenida en el 80% (8).

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Figura 6. Proyeccin ecocardiogrfica transtorcica del eje largo paraesternal derecho de un perro con una comunicacin interauricular. Se ha colocado un oclusor de la comunicacin interauricular a travs del septo interauricular, que puede observarse como la estructura brillante hiperecognica de doble disco entre la aurcula derecha (RA) y la aurcula izquierda (LA). LV = ventrculo izquierdo, RV = ventrculo derecho. Imagen cortesa de la Universidad Texas A&M.

administran de manera sistemtica atenolol a los perros afectados, nosotros preferimos elegir selectivamente ciertos pacientes para realizar la valvuloplastia artica con globo. A los perros que tienen un componente de estenosis artica valvular y a los que tienen un anillo subartico fibroso fino y una hipertrofia muscular limitada del tabique interventricular, les realizamos la valvuloplastia con globo y creemos que hay mucha ms probabilidad de xito cuando el procedimiento se realiza en perros jvenes, antes de que se produzca la remodelacin y fibrosis ms evidente del ventrculo izquierdo. Segn nuestra experiencia, es ms fcil la insercin dentro del anillo subartico mediante la tcnica de dos globos pequeos, en vez de intentar aliviar la obstruccin con un solo globo. La valvuloplastia con globo de la vlvula artica presenta un mayor riesgo y a menudo provoca arritmias ms graves que la valvuloplastia con globo pulmonar.

tamao, responsables del shunt de izquierda a derecha pueden provocar una sobrecarga de volumen derecho con dilatacin de aurcula y ventrculo derechos, hipertensin pulmonar, aumento de la presin de llenado auricular y finalmente desarrollo de la insuficiencia cardiaca congestiva del corazn derecho. La correccin quirrgica de la comunicacin interauricular precisa circulacin extracorporal y est asociada con un riesgo y gastos significativos. Se han descrito buenos resultados del cierre por cateterismo en comunicaciones interauriculares secundarias de tipo ostium secundum en perros, mediante la utilizacin de un sistema de oclusin septal autodilatable de doble discoc (11, 12) (Figura 6). La evaluacin ecocardiogrfica transtorcica y transesofgica de la anatoma de la comunicacin interauricular es crucial para determinar el tamao y localizacin del defecto y asegurar que hay suficiente tejido septal como para soportar el dispositivo, sin interferir con las estructuras cardiacas circundantes. Los animales con sndrome de Eisenmenger, caracterizado por hipertensin pulmonar severa y shunt auricular de derecha a izquierda o con comunicacin interventricular, no son candidatos ni para el cierre quirrgico, ni para el cateterismo.

Comunicaciones interventriculares
Las comunicaciones interventriculares forman parte de las anomalas congnitas ms comunes en gatos y se ha descrito una predisposicin racial en el Springer Spaniel, Keeshound y Bulldog Ingls. Las comunicaciones interventriculares estn asociadas con un soplo sistlico intenso, a menudo ms marcado en el borde esternal craneal derecho. El grado de cardiomegalia y de sobrecarga pulmonar asociado a la comunicacin interventricular depende del tamao del defecto y de la resistencia relativa de los ventrculos derecho e izquierdo. Las comunicaciones interventriculares restrictivas pequeas, no suelen presentar consecuencias hemodinmicas y pueden ser bien toleradas durante toda la vida del animal. Sin embargo, los defectos grandes pueden provocar un shunt considerable de izquierda a derecha con sobrecarga de volumen y dilatacin de la cavidad derecha, lesin vascular pulmonar e insuficiencia cardiaca izquierda. El tratamiento quirrgico de la comunicacin interventricular de mayor tamao se puede hacer por correccin del defecto, bajo circulacin extracorporal o cerclaje de la arteria pulmonar principal. As se reduce el volumen del shunt de izquierda a derecha. El riesgo quirrgico para el paciente y el malestar postoperatorio por la toracotoma puede reducirse si es posible intervenir con un abordaje percutneo.

Comunicacin interauricular
Las comunicaciones interauriculares son defectos relativamente infrecuentes, aunque se ha observado una predisposicin gentica en el Bxer, Doberman Pinscher, Samoyedo y Caniche. En la exploracin fsica es posible detectar un soplo de eyeccin sistlica de estenosis pulmonar funcional y un desdoblamiento fijo del segundo tono cardiaco. Si la comunicacin interauricular es pequea, desde el punto de vista hemodinmico las repercusiones sern insignificantes. Pero las comunicaciones de mayor

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PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES

interventricular con los tamaos de dispositivos de oclusin disponibles, no es factible en el gato.

Estenosis tricuspdea
La estenosis tricuspdea es una anomala congnita poco frecuente caracterizada por un gradiente de presin diastlica entre la aurcula y el ventrculo derechos, dilatacin de la aurcula derecha, arritmias auriculares y finalmente insuficiencia cardiaca congestiva derecha. La estenosis de la vlvula tricspide se acompaa habitualmente de displasia tricuspdea, que es una afeccin hereditaria en el Labrador Retriever. En ausencia de insuficiencia valvular concomitante, los perros afectados suelen presentar soplos cardiacos suaves o no tienen soplo y la enfermedad puede pasar desapercibida hasta que se manifiesten los signos clnicos. La valvuloplastia percutnea con globo de la vlvula tricspide con un procedimiento de globo nico o doble (Figura 8) puede llevarse a cabo por va yugular o femoral y puede reducir significativamente el gradiente de presin a travs de la vlvula, con mejoras consecutivas hemodinmicas y clnicas (15).

Figura 7. Radiografa torcica lateral derecha de un perro de un ao de edad, despus de la oclusin percutnea de una comunicacin interventricular. Puede observarse el oclusor desplegado a travs del septo interventricular. Imagen cortesa del Dr. Marco Margiocco.

La oclusin por cateterismo de la comunicacin interventricular, es el mtodo de eleccin en Medicina Humana, y tambin se ha descrito en perros con pequea comunicacin y mediante coils (13). La comunicacin interventricular no restrictiva de mayor tamao y situada a una distancia adecuada de la vlvula artica en el tabique muscular pueden ser abordada mediante oclusin septal con doble discod (14) (Figura 7). Se necesita ecocardiografa transesofgica para determinar la viabilidad de la oclusin por va percutnea. Por desgracia, la comunicacin interventricular localizada en el septo membranoso, aunque es la ms frecuente en perros y gatos es ms difcil de tratar, ya que el dispositivo abierto puede interferir en la funcin de la vlvula artica o de la vlvula tricspide. Recientemente se ha diseado un oclusor membranoso, para su uso en el hombre y es posible que este producto pueda aplicarse en veterinaria. En la actualidad, la oclusin de la comunicacin

Estenosis mitral
La displasia con estenosis de la vlvula mitral es una anomala congnita rara, pero con predisposicin racial en el Terranova y Bull Terrier. Los perros afectados normalmente muestran signos de intolerancia al ejercicio, sncope e insuficiencia cardiaca congestiva, y la mayora de los perros con estenosis mitral no viven ms all de dos a tres aos (16). La valvuloplastia mitral percutnea es el tratamiento de eleccin en humanos con estenosis mitral sintomtica. Este procedimiento es ms difcil de realizar que otras valvuloplastias debido a la necesidad de una puncin trans-septal para acceder a la aurcula izquierda, y se ha comunicado tan slo una vez en el perro (17). La estenosis mitral valvular y
Figura 8. Imgenes fluoroscpicas laterales de un Labrador Retriever joven con displasia tricuspdea y estenosis de la vlvula tricspide. Se realiz una valvuloplastia con globo en la vlvula tricspide estrechada utilizando una tcnica de globo doble. Se observan dos vas dentro de la vena cava craneal, la aurcula derecha y el ventrculo derecho y pasando a la arteria pulmonar. Se han hecho pasar dos catteres de dilatacin con globo sobre las guas, que se observan colocados a travs del orificio tricuspdeo. En la imagen de la izquierda, se observa un estrechamiento creado por las valvas de la vlvula tricspide por la porcin media de los globos inflados simultneamente. En la imagen de la derecha, los globos estn completamente inflados y la resolucin de este estrechamiento demuestra la dilatacin efectiva de la estenosis.

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supravalvular se ha descrito tambin en el gato, pero todava no se ha desarrollado la valvuloplastia mitral en estas especies.

Cor triatriatum
El cor triatriatum, derecho o izquierdo se caracteriza por la presencia de una membrana fibrosa, perforada o no que divide la aurcula derecha o izquierda en dos cavidades una auricular proximal y otra distal. Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin de la membrana y del tamao de la comunicacin entre las cavidades proximal y distal. El aumento resultante de la presin de llenado en la cavidad proximal provoca signos de insuficiencia cardiaca congestiva. El cor triatriatum derecho, puede corregirse mediante dilatacin percutnea de la membrana fibrosa por medio de un globo para reducir el gradiente de presin entre las cavidades proximal y distal de la aurcula derecha (18). La dilatacin con globo del cor triatriatum izquierdo se puede corregir tambin con puncin trans-septal para acceder a la aurcula izquierda, pero esta tcnica no se ha descrito en los animales de compaa.

Figura 9. Venografa selectiva de un gato comn europeo castrado con sndrome de Budd-Chiari y ascitis masiva secundaria a una membrana obstructiva dentro de la vena cava caudal a nivel del diafragma. En la imagen de la izquierda, se ha hecho avanzar el catter desde la vena femoral y se ha colocado en la vena cava caudal inmediatamente caudal al diafragma. Se observa el contraste que llena la vena dilatada y tan slo se observa una pequea corriente de contraste que atraviesa la membrana y entra en la cava craneal al diafragma (c). En la imagen de la derecha, se ha hecho avanzar un globo a travs de la membrana y est inflado. La ascitis se resolvi despus de la dilatacin con globo de la estenosis en este gato.

debidos a una estenosis adquirida y trombosis de la vena cava craneal secundaria a la colocacin de un marcapasos transvenoso.

Estenosis congnita y adquirida de la vena cava

La estenosis o estrechamiento de la vena cava puede ser congnito o adquirido secundario a una lesin endotelial causada por dispositivos cardiovasculares o catteres venosos centrales. Las consecuencias funcionales de la estenosis de la vena cava dependen de la ubicacin y de la intensidad, y puede realizarse un tratamiento percutneo de la estenosis sintomtica mediante angioplastia con globo o colocacin de una endoprtesis intravascular. En el gato se ha descrito la estenosis congnita de la vena cava caudal y el sndrome de Budd-Chiari causado por una membrana fibrosa intraluminal (19). Los gatos afectados a menudo desarrollan una ascitis severa por la impedancia del retorno venoso desde la vena cava caudal. En un caso clnico publicado, sobre un gato, el tratamiento utilizando dilatacin con globo y colocacin de una endoprtesis endovascular no consigui resolver la ascitis y el pronostic fue malo (19). Sin embargo, los autores han realizado dilatacin satisfactoria con globo de la membrana intraluminal obstructiva en la vena cava caudal de un gato que presentaba ascitis severa resistente al tratamiento, mostrando una resolucin completa de los signos clnicos que haban persistido durante ms de 15 meses (Figura 9). Tambin hemos realizado una venoplastia satisfactoria con globo en dos perros con sndrome de la vena cava craneal y derrame pleural,

Taquicardia supraventricular asociada con vas accesorias

Las vas de conduccin aurculoventriculares accesorias, o tractos de circunvalacin, son comunicaciones elctricas anmalas a travs del esqueleto fibroso que normalmente sirve para aislar elctricamente las aurculas de los ventrculos. La va accesoria puede funcionar como una rama del circuito de taquiarritmia con complejos rpidos y estrechos. Esto se denomina taquicardia auriculoventricular por reentrada ortodrmica (OAVRT). Las maniobras vagales y la adenosina, las dos efectivas en los pacientes humanos con OAVRT, suelen ser ineficaces en el perro y la respuesta de las taquicardias frente a los antiarrtmicos no es uniforme. Los perros afectados a menudo se vuelven resistentes al tratamiento con antiarrtmicos que previamente mostraron ser eficaces. La taquicardia persistente provoca una reduccin del gasto cardiaco y finalmente tendr como consecuencia la aparicin de taquicardiomiopata e insuficiencia cardiaca congestiva si no se trata. La eliminacin mediante radiofrecuencia consiste en utilizar una corriente elctrica alterna para inducir dao trmico a la va accesoria y es el patrn de atencin en el hombre con taquicardias por macro-reentrada. El procedimiento es tambin muy eficaz para eliminar la conduccin a travs de las vas accesorias en el perro (20). Sin embargo, se realiza slo en una serie limitada

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PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES

Figura 10. Radiografa torcica lateral derecha de una perra de raza Cocker, de edad avanzada con un bloqueo auriculoventricular de segundo grado importante despus de la implantacin de un marcapasos transvenoso permanente. Puede observarse el electrodo electroestimulador a travs de la vena cava craneal y la aurcula derecha que desemboca en el pex ventricular derecho, donde se fija activamente al miocardio del ventrculo derecho.

de centros especializados debido a la necesidad de un equipo muy especializado y una gran experiencia. La electrodestruccin consiste en la colocacin de varios catteres con electrodos multipolares en la aurcula derecha, seguida de cartografa elctrica para determinar la ubicacin exacta de la va accesoria. A continuacin se libera la energa de radiofrecuencia a la va accesoria a travs del electrodo de la punta del catter, lo que provoca una lesin trmica en la va y la anulacin de la conduccin del impulso. Tambin se utiliza electrodestruccin para el tratamiento de la fibrilacin auricular y el aleteo o flter auricular en el hombre y potencialmente se podr aplicar para tratar estas arritmias en el perro.

La electroestimulacin cardiaca transvenosa permanente puede conseguirse utilizando una amplia variedad de modalidades de electroestimulacin, entre ellas el uso de electrodos conductores marcapasos. La electroestimulacin transvenosa permanente de una sola cavidad se utiliza con mucha frecuencia en el perro y se consigue haciendo pasar el electrodo a travs de una vena, normalmente la yugular, y hacindolo avanzar a travs de la aurcula derecha hasta el interior del ventrculo derecho. La mayora de los sistemas de marcapasos permiten en la actualidad la fijacin activa de un electrodo endocrdico en el miocardio del ventrculo derecho, reduciendo la posibilidad de desalojo del electrodo conductor. El generador de pulso se implanta debajo de la piel, y el modo y frecuencia de electroestimulacin, amplitud y anchura del pulso del estmulo y diversas caractersticas ms avanzadas pueden ajustarse posteriormente, a travs de un programador externo. Muchos marcapasos tienen un sensor que detecta la vibracin y permiten la modulacin de la frecuencia con mayor actividad. Aunque puede producirse una serie de complicaciones tras la implantacin del marcapasos, como la rotura o descolocacin del electrodo, infeccin, fallo de la batera o aparicin de signos congestivos en pacientes con cardiopata estructural concomitante, la gran mayora de los perros (ms del 90%) evolucionan bien y nunca tienen recurrencia de los signos clnicos relacionados con la bradiarritmia cardiaca (22). La media de esperanza de vida de los perros despus de la implantacin del marcapasos es como mnimo de dos aos y muchos perros viven por encima de tres a cinco aos despus de la implantacin del marcapasos (21, 22). La electroestimulacin fisiolgica de doble cavidad permite la conservacin de la sincrona auriculoventricular y se utiliza mucho en el hombre, aunque est asociada con una mayor complejidad de programacin que el marcapasos. Se han demostrado cambios hemodinmicos y neurohormonales inmediatos beneficiosos con las modalidades de electroestimulacin fisiolgica en el perro (23), pero los beneficios a largo plazo de la electroestimulacin de doble cavidad en veterinaria son inciertos. Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) son dispositivos muy utilizados en el hombre, para prevenir la muerte sbita cardiaca secundaria a taquiarritmias potencialmente mortales como la taquicardia y la fibrilacin ventriculares. La muerte sbita cardiaca por arritmia es frecuente en algunas razas de perros (por ejemplo, el Bxer, el Doberman Pinscher) y la tecnologa de los desfibriladores cardioversores implantables tiene un gran potencial de aplicacin en estos

Bradiarritmias y electroestimulacin cardiaca

El bloqueo auriculoventricular de grado elevado, de segundo y tercer grado, est asociado con signos de intolerancia al esfuerzo, sncope, cardiomegalia y una elevada incidencia de muerte sbita cardiaca (21). El tratamiento con marcapasos es el nico tratamiento eficaz para aliviar los signos clnicos y prolongar la esperanza de vida en los perros afectados. La implantacin de un marcapasos es el patrn de atencin actual en los pacientes con bloqueo auriculoventricular de grado elevado, para la parada auricular y el sndrome de disfuncin sinusal. Desde la introduccin de la electroestimulacin epicrdica en el perro en 1967, la electroestimulacin transvenosa se ha generalizado y ha sustituido en gran medida a la colocacin quirrgica de electrodos epicrdicos en esta especie (Figura 10).

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PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES

pacientes. Sin embargo, los DCI actuales diseados para seres humanos no estn bien adaptados para su uso en el perro (24).

Otros procedimientos intervencionistas y perspectivas futuras

En la actualidad se emplean muchas otras terapias mnimamente invasivas para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular adquirida en pequeos animales, entre ellas, la extraccin transyugular de dirofilarias, colocacin de un catter para terapia tromboltica local, trombectoma para el tratamiento de la tromboembolia arterial y venosa, tcnicas de biopsia endomiocrdica y cateterismo de la arteria pulmonar para medir el gasto cardiaco, presin arterial y capilar pulmonar. La regurgitacin mitral secundaria a la endocardiosis es la cardiopata ms frecuente en los perros y la causa ms importante de insuficiencia cardiaca congestiva. Pese a los recientes avances en el tratamiento farmacolgico, la

esperanza de vida de los perros con insuficiencia cardiaca congestiva sigue siendo inferior a un ao despus del diagnstico. Se estn investigando diversas tcnicas percutneas para el tratamiento de la regurgitacin mitral en el hombre, en muchas de las cuales se emplean modelos animales. Un tratamiento percutneo satisfactorio para la regurgitacin mitral tendra un tremendo impacto en el tratamiento de la endocardiosis en el perro. La cardiologa intervencionista es un campo en desarrollo que no ha alcanzado todava su potencial completo en Medicina Veterinaria. Los procedimientos realizados con catter han proporcionado alternativas satisfactorias para reducir la morbilidad y la mortalidad quirrgicas en perros y gatos. A medida que la tecnologa avance, seguiremos desarrollando nuevas estrategias para el tratamiento mnimamente invasivo de la enfermedad cardiovascular congnita o adquirida en los animales de compaa.
Notas al pie de pgina:

Coils o muelles de embolizacin de acero inoxidable Cook, Cook Medical Inc, Bloomington, IN b Oclusor del conducto en perros Amplatzer (ACDO), Infiniti Medical, Malibu, CA c Oclusor septal Amplatzer, AGA Medical Corp, Golden Valley, MN d Oclusor muscular de comunicacin interventricular Amplatzer, AGA Medical Corp, Golden Valley, MN
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