UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

O APOIO DOS PS NO CHO E A SUA CORRELAO COM AS LESES OSTEOPTICAS DO ILACO

GRACE DE MELO LOURENO LIDIA MARIA COIMBRA BHRNHEIM

Belm Par 2006

1 UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

O APOIO DOS PS NO CHO E A SUA CORRELAO COM AS LESES OSTEOPTICAS DO ILACO

GRACE DE MELO LOURENO LIDIA MARIA COIMBRA BHRNHEIM

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade da Amaznia UNAMA como requisito para obteno do grau de bacharel, orientado pela professora Mnica Cardoso da Cruz.

Belm - Par 2006

O APOIO DOS PS NO CHO E A SUA CORRELAO COM AS LESES OSTEOPTICAS DO ILACO

Grace de Melo Loureno e Lidia Maria Coimbra Bhrnheim

Orientado por Mnica Cardoso da Cruz

Avaliado por:

___________________________________________

Data:___/___/___

Belm - Par Universidade da Amaznia 2006

Grace de Melo Loureno e Lidia Maria Coimbra Bhrnheim, O apoio dos ps no cho e a sua correlao com as leses osteopticas do ilaco, Universidade da Amaznia, Belm Par, 2006. RESUMO A pesquisa tem por finalidade verificar a incidncia de deformidades dos ps associadas s leses osteopticas do ilaco, a incidncia e os tipos de deformidades dos ps e a incidncia e os tipos de leses osteopticas do ilaco. Portanto, para este objetivo foi utilizada uma amostra de 50 alunas do curso de Fisioterapia da UNAMA, as quais foram submetidas ao Teste de Flexo em P (TFP), Teste de Gillet, Teste de Flexo Sentado (TFS), comparaes dos pontos de referncias espinha ilaca antero-superior (EIAS), os malolos internos e as espinha ilaca pstero-superior (EIPS) e a pedigrafia. Os resultados percentuais foram de 82% com leso ilaca, deste 67% apresentou Leso Ilaca em Rotao Anterior (LIA), 94% indivduos possuem alterao plantar, sendo que 63% apresentam p plano grau 1; 60% da amostra possuem associao de leso ilaca e alterao do p e 36% manifestao normalidade ilaca e alterao planar. Conclui-se que foi acentuada incidncia de leses osteopticas ilacas, a mais freqente LIA, e acentuado o nmero de alteraes do arco plantar, sendo mais encontrado o p plano grau 1. Quanto correlao das alteraes dos ps e leses ilacas foi significativa, porm houve muitas alteraes dos ps no correlacionadas s leses ilacas, no sendo possvel com este estudo estabelecer uma relao de interdependncia entre os dois eventos. PALAVRAS-CHAVE: p, leses osteopticas e pelve.

LISTA DE FIGURAS Figura 01 - Eixos da mobilidade ilaca............................................................................... 11 Figura 02 - Teste de Flexo em P...................................................................................... 17 Figura 03 - Teste de Gillet...................................................................................................17 Figura 04 - Ponto de referncia EIAS...............................................................................18 Figura 05 - Ponto de referncia Malolos internos...........................................................18 Figura 06 - Medio da impresso plantar..........................................................................20 Figura 07 - Distribuio percentual de sujeitos com e sem leso plvica............................21 Figura 08 - Percentual do tipo de leso plvica nos sujeitos lesionados..............................21 Figura 09 - Percentual do tipo de leso ilaca entre os sujeitos com leso ilaca................22 Figura 10 - Incidncia de alterao no p direito, no esquerdo ou em ambos os ps.........22 Figura 11 - Incidncia de sujeitos com alterao no p direito em relao leso ilaca...23 Figura 12 - Incidncia de alterao no p esquerdo em relao leso ilaca .................23 Figura 13 - Distribuio da incidncia de alterao nos ps...............................................24 Figura 14 - Incidncia percentual de alterao no p direito relacionada com LIAD.........25 Figura 15 - Incidncia percentual de alterao no p esquerdo relacionada com LIAD.....25 Figura 16 - Distribuio da incidncia de alterao nos ps relacionado com a LIAD.......26 Figura 17 - Distribuio da incidncia de simetria e assimetria de alterao entre os ps..27 Figura 18 - Distribuio dos sujeitos de acordo com a simetria e assimetria de alterao entre os ps............................................................................................................27 Figura 19 - Distribuio percentual da associao entre a leso ilaca ou sua ausncia e alterao no(s) p(s) ou sua ausncia....................................................................................28

SUMRIO

1. INTRODUO ...........................................................................................................06 2. REVISO DE LITERATURA ...................................................................................07 3. METODOLOGIA ........................................................................................................16 4. RESULTADOS ............................................................................................................21 5. DISCUSSO ................................................................................................................29 6. CONCLUSO .............................................................................................................32 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .....................................................................33 APNDICES ANEXO

Ps perfeitos so algo rarssimo, para no dizer impossvel1. Pelo menos 80% da populao em geral apresenta problema nos ps, o que pode alterar a mecnica da marcha e conseqentemente impor estresse sobre outras articulaes2, podendo comprometer o sistema fisiolgico global ascendente responsvel pelo alinhamento do centro de gravidade sobre a base de sustentao3. Considerando, portanto, a raridade de se encontrar ps perfeitos, aliado ao fato de desequilbrios da bacia nunca serem primrios, sendo sempre conseqncia de uma causa localizada abaixo ou acima3, acredita-se que devido a interrelao funcional entre as estruturas da pelve e dos ps, provvel que as freqentes alteraes nos ps ocasionem compensaes nas articulaes sacro-ilacas, sendo assim importante buscar a veracidade desta interrelao. No contexto da conexo global, estudos apontam a correlao pelvipodlica, considerando que h relao biomecnica entre a articulao sacro-ilaca e o apoio dos ps no cho no sentido descendente4. E, se faz pouca aluso s alteraes ascendentes, associando alteraes plantares s leses sacroilacas. Por isso o objetivo do trabalho verificar a incidncia de deformidades dos ps associadas s leses osteopticas do ilaco das alunas do curso de Fisioterapia da Universidade da Amaznia (UNAMA). Tendo como objetivos especficos verificar a incidncia e os tipos de deformidades dos ps, a incidncia e os tipos de leses osteopticas do ilaco e a correlao biomecnica entre os ps e a articulao sacro-ilaca das alunas do curso de Fisioterapia da UNAMA.

2 REVISO DE LITERATURA

O p

Os ps exercem influncias determinantes, constituindo o alicerce de apoio para o corpo ereto1, condicionando a forma, a dimenso, e a orientao da base de sustentao3. Alm desta funo de suporte adequado durante a descarga de peso, o p participa ativamente na funo deambulatria, isto , constitui uma estrutura tridimensional varivel, base do mecanismo antigravitacional5. E ainda, desempenha funes de absoro de choques e adaptao ao terreno6. No apoio dos ps no cho existem os seguintes pontos de apoio: cabeas do primeiro e quinto metatarsianos na frente e as duas tuberosidades posteriores do calcneo atrs1, onde o mesmo recebe 57% e o metatarso 43% do peso corporal7. Na marcha normal as foras aplicadas na superfcie plantar fazem um trajeto a partir da parte lateral do calcanhar at o cubide, atravessando o primeiro e o segundo metatarsos8. Quanto distribuio de presso no p durante a marcha, refere-se que enquanto o peso do corpo cai sobre o p de apoio a presso imposta nos tecidos plantares, onde na presso do calcanhar a carga inicial ocorre na pequena rea posterior lateral, enquanto o peso do corpo cai rapidamente, o que resulta numa fora total entre 70% e 100% do peso corporal; as presses entre as cabeas dos metatarsos variam entre 60 e 100%, comparadas ao valor do calcanhar; e as presses dos dedos diferem, nas quais o hlux tem maior presso9. Porm, deve-se observar que a distribuio do peso corporal sobre os ps depende do formato dos arcos plantares e da localizao da linha de gravidade no dado momento 7,10.

8 Em um p bem equilibrado os dois bordos laterais, interno e externo, so retilneos e o bordo externo diverge cerca de 10 a 13 graus do interno1,
11

. Em varo, o p se apia na

tuberosidade externa, em valgo, na tuberosidade interna1. O p pode apresentar deformidade tendo o bordo interno curvo em uma convexidade que transborda internamente, trata-se de um p com o arco longitudinal diminudo, abduzido e em everso. E ainda, quando existir uma protuberncia trs dedos a frente do malolo caracterizado o desabamento do arco plantar11. O apoio sobre os calcneos ocorre de forma equilibrada entre a regio externa e interna do retrop. Porm, quando h maior apoio do lado interno e o tendo do trceps sural forma um ngulo aberto para fora, defini-se um calcneo valgo. E calcneo varo se houver maior apoio externamente e o tendo parecer oblquo de cima para baixo e de dentro para fora11. Os arcos plantares so concavidades formadas pelo tarso e metatarso e esto divididos em longitudinal medial, que contribui dinamicamente para a absoro de choque; longitudinal lateral, que tem a funo de dar suporte durante o apoio do peso; e transverso, que suporta uma poro significativa do peso corporal durante o apoio do peso4. Esses arcos so mantidos por um sistema ligamentar e pela fscia plantar6, sendo formada por espessas faixas fibrosas interligadas de tecido conjuntivo que se estendem sob a superfcie plantar do p, desde as cabeas dos metatarsos at o osso calcneo, ajudando no apoio do arco longitudinal6.

A associao pelvipodlica

As superfcies plantares esto conectadas ao topo da cabea atravs da linha superficial posterior (LSP). A LSP uma das linhas que integra a conexo global, onde os sistemas acoplados de fscia e osso passam por todo o corpo conectando a cabea aos dedos dos ps, e harmonizam a organizao das foras musculares e gravitacional, necessrias estabilidade e

9 ao movimento4. Considerando esta integralidade, entende-se porque toda anomalia dos membros inferiores ser ponto de partida para uma posio plvica anormal1. A superfcie plantar geralmente uma fonte de problemas que se refletem superiormente, uma vez que todo o corpo est interligado por uma rede miofascial4. Nesta cadeia ascendente, o apoio do p no cho tem grande importncia, e depende da forma do p, do equilbrio esttico do corpo e da forma da superfcie de apoio. Um desequilbrio de um ou de ambos membros inferiores pode acarretar em desequilbrio plvico, ou este pode ser causado por um desequilbrio lombar, considerando que os desequilbrios da bacia nunca so primrios, sendo sempre conseqncia de uma causa localizada abaixo ou acima1. Uma deformao do p ser sempre responsvel por uma m posio plvica1. E para detectar as alteraes plantares podem-se analisar as pegadas, a partir do apoio plantar sobre um papel aps a pintura da sola do p, o que pode fornecer importantes sinais para o diagnstico do posicionamento do antep e retrop. O p normal possui a marca de cinco artelhos e um campo anterior e posterior reunido por uma faixa longitudinal11.

Anlise da impresso plantar

As impresses plantares podem ser analisadas e qualificadas por meio da classificao do p plano do protocolo de Valenti12, a qual utiliza os seguintes parmetros: p cavo, quando o indivduo tem a largura da impresso plantar do mdiop (istmo) menor que 1/3 da medida do antep; p normal, quando o indivduo tem a largura da impresso plantar do istmo correspondente a 1/3 da largura da impresso plantar do antep; p plano grau 1, corresponde ao p que apresenta largura do mdiop superior a 1/3 da largura do antep; p plano grau 2, considerado o p que possui a medida do mdiop superior a da largura do antep; p plano grau 3 o p a tem a medida da regio do mdiop superior a largura do antep e p plano

10 grau 4 corresponde ao p plano que tem abaulamento da borda medial, surgindo a imagem semilunar lateral.

A pelve

A cintura plvica consiste em dois ossos coxais (formados pelo lio, squio e pbis) unidos na frente pela snfise pbica e conectados atrs com o sacro (articulao sacroilaca)8. A chave para o arco entre os dois ossos plvicos so as articulaes sacroilacas, que juntamente com a snfise pbica, ajudam a transferir o peso da coluna vertebral para os membros inferiores e provem elasticidade ao anel plvico2. Portanto fica sujeita as cargas provenientes tanto da regio lombar como do solo, sendo uma absorvedora de energia da fora de atrito durante o andar8.

Mobilidade ilaca

A pelve, no seu conjunto, pode se movimentar em trs planos: sagital, realizando anteroverso ou inclinao plvica anterior e retroverso plvica ou inclinao plvica posterior; frontal, realizando inclinao plvica lateral direita e esquerda; e horizontal, fazendo rotao para a direita e para a esquerda8. Todavia as articulaes presentes nesta estrutura permitem dissociao entre as peas que compem o anel plvico, como o caso das articulaes sacroilacas, que no so articulaes de movimento, mas de amortecimento e de micromovimentos. Em funo presena destas articulaes, bem como da snfise pbica os ilacos apresentam mobilidade especfica em duas direes: anterioridade-posterioridade e em abertura-fechamento13.

11

Figura 01: Eixos da mobilidade ilaca. Fonte: SOBOTTA (2004) modificado por dados do autor (2006) A anterioridade ilaca corresponde a rotao anterior do ilaco sobre a cabea femoral, ocasionando uma anterioridade em relao a articulao sacro-ilaca, enquanto que a posterioridade ilaca o movimento contrrio em torno da cabea femoral, ocasionando uma posterioridade em relao a articulao sacro-ilaca13. A mobilidade em fechamento ilaco feita em torno de um eixo que une a articulao sacroilaca atrs e o pbis na frente (figura01), e durante o movimento a crista ilaca se aproxima da linha mediana do corpo, a tuberosidade isquitica se afasta e ocorre a nutao ou horizontalizao do sacro13.

12 Ao inverso a abertura ilaca acompanhada da contra-nutao, na qual a crista ilaca, colocada acima do eixo, afasta-se, enquanto a tuberosidade isquitica, abaixo do eixo, aproxima-se da linha mdia 14.

Leses ilacas

O exagero destes movimentos fisiolgicos pode ocasionar disfunes osteopticas das articulaes sacro-ilacas, sendo relacionadas ao excesso de movimento do lio em relao ao sacro, onde a fora lesional induzida pelos membros inferiores. As leses do sacro, por sua vez, relacionam-se ao exagero dos movimentos de nutao e contra-nutao (uni ou bilateralmente) com relao ao movimento do tronco15. Essas leses osteopticas caracterizam-se por uma restrio de mobilidade, quase sempre dolorosa, em um ou em vrios parmetros fisiolgicos dos movimentos15. E o ilaco est sujeito a cinco tipos de leses osteopticas: Leso Ilaca em Rotao Anterior (LIA), Leso Ilaca em Rotao Posterior (LIP), Leso Ilaca em Abertura (LIAb), Leso Ilaca em Fechamento (LIF) e Leso em Trs Pontos Altos (LTPA). No ilaco anterior e posterior, onde as resultantes de foras que se localizam no nvel da articulao sacroilaca, com uma predominncia de fora ascendente, vo provocar uma perda de mobilidade parcial ou total do ilaco sobre o seu hemissacro, imobilizando-o em anterioridade ou em posterioridade, em funo da posio na qual ele se encontra no momento da perda de absoro das foras presente16. Na LIA o ilaco poder ir para uma rotao anterior, mas no uma rotao posterior. Neste tipo de leso o acetbulo desce e projeta-se em direo aos ps tornando a espinha ilaca ntero-superior (EIAS) mais baixa, membro inferior mais longo e espinha ilaca psterosuperior (EIPS) mais alta. E na leso ilaca posterior poder realizar uma rotao posterior,

13 mas no uma rotao anterior, a EIAS encontra-se mais alta e a EIPS mais baixa e membro inferior mais curto1. Na LIAb, a crista ilaca situa-se para fora, para frente e para baixo, o ramo isquiopubiano para dentro, o sacro vertiliza-se, o acetbulo desloca-se para dentro e para baixo aproximando a cabea femoral do eixo mediano da pelve, onde a arquitetura do membro inferior vai ser modificada no sentido de diminuio do valgo do joelho e do alongamento do membro inferior16. E na LIF, a crista ilaca vai para dentro, para trs e para cima, o ramo isquiopubiano vai para fora, para frente e para baixo, o sacro horizontaliza-se e o acetbulo vai para fora e para cima. Portanto, este movimento da cavidade acetabular implica no afastamento da cabea femoral do eixo mediano da pelve, os trocnteres maiores saem lateralmente. A arquitetura dos membros inferiores modifica-se no sentido de aumentar o valgo do joelho e encurtar o membro inferior16. Na LTPA, a mais rara, o ilaco se encontra em posio mais ceflica em relao ao lado oposto, tornando o membro inferior do lado lesionado mais curto1.

Conseqncia das leses ilacas

Essas leses podem causar repercusses em outras estruturas, como por exemplo, podem levar a fixao da articulao sacroilaca em qualquer grau diminuindo a capacidade de compensao em toro da coluna vertebral, restrio das articulaes lombossacras e degenerao discal lombar baixa, bem como essas fixaes podem ser responsveis por uma hipermobilidade lombossacra, fonte de protuso discal, assim de citica15. Portanto, as possveis leses no ilaco podem levar `a alteraes posturais adaptativas em todo o corpo, modificando a sua organizao estrutural e funcional. Estas alteraes podem

14 ser observadas atravs de testes osteopticos, considerando que as leses osteopticas s so diagnosticadas com os testes de movimento17.

Diagnstico lesional

A leso osteoptica afeta sempre o movimento antes de provocar dor, antes de perturbar os rgos, antes de atingir uma regio, antes de multiplicar-se e expandir-se. Inclui toda modificao anormal das posies e dos movimentos das estruturas17. Existem testes osteopticos que permitem avaliar a ocorrncia de leso ilaca, sendo estes: Teste de Flexo em P (TFP), Teste de Gillet, Teste de Flexo Sentado (TFS), e ainda comparaes dos pontos de referncias. No TFP, o indivduo em posio ortosttica, joelhos estendidos, ps separados, paralelamente, sob as articulaes coxofemorais e o avaliador sentado atrs dele, o olhar acima das EIPS, coloca as mos horizontalmente apoiadas sobre o ponto mais alto das cristas ilacas para poder assim avaliar alguma diferena de altura. Coloca os polegares sobre as EIPS e o indivduo realiza uma flexo anterior completa. O lado portador de uma leso ilaca caracterizado por uma trajetria de movimento de uma das EIPS muito mais importante que a do outro lado16. No teste de Gillet, o indivduo fica em p, com o peso do corpo distribudo da maneira uniforme nos membros inferiores e o terapeuta palpa a face inferior da EIPS com um polegar e, com o outro, a base sacral diretamente paralela. Ento, instruda a flexo do quadril ipsilateral, e observa-se o deslocamento nfero-medial da EIPS em relao ao sacro. Em seguida o teste repetido e comparado com o lado oposto16. O objetivo deste teste analisar a capacidade que a pelve tem de girar, bem como de transferir peso atravs da cintura plvica18.

15 E no TFS o indivduo fica sentado sobre um banco, os ps bem apoiados no cho, enquanto o avaliador posiciona-se atrs dele, colocando seus polegares sob a EIPS e pede-lhe que faa uma flexo anterior mxima toracolombar. O lado de uma leso sacral ser caracterizado por uma trajetria de movimento de uma EIPS muito mais importante do que do outro lado16. O TFS positivo indica leso sacra e exclui a leso do ilaco. Com a finalidade de identificar a leso ilaca utilizam-se como pontos de referncia EIAS, os malolos internos e as EIPS. Estes pontos devem corresponder entre si do lado do polegar ascendente. Na comparao das EIAS, onde somente a EIAS do lado da leso ser avaliada em relao ao outro, o indivduo em p, com os membros inferiores juntos e paralelos e o terapeuta, a sua frente, coloca seus dois polegares sobre os pices das duas EIAS. Com os polegares orientados perpendicularmente linha mdia do corpo do indivduo, compara a posio dos bordos superiores dos polegares. A EIAS analisada estar alta ou ceflica, baixa ou caudal13. Comparando as EIPS, semelhante das EIAS, onde os polegares do avaliador so colocados perpendicularmente linha mdia do corpo e seus bordos comparados um ao outro. A espinha envolvida encontra-se ceflica ou caudal1. Na comparao dos malolos internos o indivduo em decbito dorsal, o terapeuta realiza uma trplice flexo dos membros inferiores, seguida de uma extenso de maneira alinhada, ressalta-se que o avaliador aplica seus dois polegares sob os malolos e compara os bordos superiores dos seus prprios polegares. O membro analisado dito mais curto ou mais longo16. A partir da anlise dos testes mencionados e das impresses plantares pode-se avaliar a presena e o tipo de leses osteopticas ilacas, bem como de alteraes plantares, estabelecendo-se ou no a interrelao funcional entre as estruturas da pelve e dos ps.

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3 METODOLOGIA

Este trabalho foi desenvolvido aps a obteno da aprovao do Comit de tica (anexo 01) e da aceitao das alunas do curso de Fisioterapia por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apndice 01). O estudo foi realizado atravs de pesquisa de campo, de carter descritivo e qualitativo, com diagnstico comparativo, sendo observadas as possveis leses osteopticas ilacas e impresses plantares. A amostra foi constituda por 50 pessoas, tendo como critrios de incluso: sexo feminino e faixa etria de 18 a 20 anos, alm de estarem regularmente matriculadas no curso de Fisioterapia da UNAMA. Para escolha da amostra considerou-se a facilidade e disponibilidade dos indivduos para colaborar com o estudo. E como critrios de excluso: indivduos do sexo masculino, os desenquadrados da faixa etria de incluso, grvidas, pessoas que apresentaram leses traumticas no membro inferior e tronco, deformidades congnitas, leses neurolgicas, ainda, as alunas que no quiseram se submeter aos testes e as avaliaes que apresentaram discordncia entre as avaliadoras. Cada aluna, vestida com roupas maleveis e descala, submeteu-se a uma ficha de avaliao (apndice 02), contendo dados pessoais e exame fsico, composto pelos testes: TFP (figura 02), Teste de Gillet (figura 03), TFS e comparaes de pontos de referncia EIAS (figura 04), as EIPS e os malolos internos (figura 05) e a pedigrafia. Ressalta-se que os testes foram aplicados independentemente e consecutivamente, por cada uma das duas avaliadoras, responsveis por esse estudo.

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Figura 02: Teste de Flexo em P. Fonte: Dados do autor (2006)

Figura 03: Teste de Gillet Fonte: Dados do autor (2006)

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Figura 04: Ponto de referncia EIAS Fonte: Dados do autor (2006)

Figura 05: Ponto de referncia malolos internos Fonte: Dados do autor (2006) As impresses plantares foram obtidas em folha de papel milimetrado A3, com gramatura de 63g/m2, da marca Canson. O procedimento incluiu a pintura dos ps das participantes da pesquisa as quais encontravam-se na posio sentada, utilizando rolo de espuma polister para

19 pintura com largura de 5 cm da marca Condor, embebidos de tinta preta para carimbo TC 42 da marca Pilot, em seguida os ps eram posicionados paralelos pela examinadora e alinhado sobre o papel, solicitando-se a posio ereta a fim de induzir a descarga de peso. Aps a pedigrafia, a impresso plantar foi dividida em trs regies: antep, regio que compreende os artelhos e os dedos; mediop compreendendo a regio do arco plantar longitudinal, delimitada anteriormente pelos metatarsos e posteriormente pelo incio da curvatura do calcneo; e retrop, o qual corresponde ao calcneo12. Inicialmente encontrou-se o ponto mdio transversal da regio do retrop. Em seguida com auxlio de uma rgua simples foi traada uma linha L1 com origem nesse ponto inicial, a qual era projetada at o segundo interdgito. Aps, outras duas linhas (L2 E L3), paralelas primeira, eram traadas nas duas bordas (medial e lateral) da regio do antep. Com essas duas linhas traadas, tomava-se a medida entre elas, com graduao em milmetros, a qual corresponde medida da largura da regio do antep. Logo aps foi medida a regio do mediop, a qual delimita-se anteriormente pelos metatarsos e posteriormente pelo incio da curvatura do calcneo. Essa medida foi obtida tendo como referncia a linha L1, sendo traadas outras duas linhas perpendiculares a ela (L4 E L5) na regio correspondente ao ponto mais extremo do retrop (L4) e na regio mais extrema do antep (L5), excluindo a regio dos dedos. Com o ponto mdio da distncia entre as linhas L4 E L5, foi feita outra linha perpendicular linha L1, a qual indica a regio do mediop e de onde com o auxlio de uma rgua foi tomada a medida em milmetros do mediop (figura 06). Em seguida foi observado o tipo de p segundo as classificaes de Valenti12, que so comumente aplicveis s alteraes do arco plantar devido a sua simplicidade.

20

L5

L3

L2

L1 L4
Figura 06: Medio da impresso plantar Fonte: Dados do autor (2006) Depois da avaliao e coleta dos dados foi realizada a anlise estatstica atravs do pacote estatstico BioEstat 4.0 de Ayres (2006), sendo realizada a distribuio percentual para incidncia e os dados plotados em grficos.

21 4 RESULTADOS

34% Leso Plvica Sem Leso Plvica

66%

Figura 07: Distribuio percentual de sujeitos com e sem leso plvica. Fonte: Pesquisa de Campo 2006. Observando a figura 07, possvel notar que a maioria significativa dos sujeitos estudados apresenta leso em nvel plvico, 66% da amostra apresenta a leso e somente 34% da amostra composta por sujeitos sem leso no nvel estudado.

18%

82%

L. Ilaca L. de Sacro

Figura 08: Percentual do tipo de leso plvica nos sujeitos lesionados. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

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A figura 08 permite a observao do fato de que dentre os sujeitos que apresentaram leso em nvel plvico, a significativa maioria apresenta leso ilaca, com 82% da amostra, enquanto que somente 18% da amostra constituda por sujeitos que apresentaram leso em nvel sacro.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

67%

7%

7% 4%

7%

4%

4%

LIAD LIAE LTPAD LTPAE LIAbD LIPD LIPE

Figura 09: Percentual do tipo de leso ilaca entre os sujeitos com leso ilaca. Fonte: Pesquisa de Campo 2006. Na figura 09, observa-se que a maioria significativa dos sujeitos da amostra, os quais apresentaram leso em nvel ilaco, 67% apresenta LIAD*. Os outros tipos de leses* apresentaram distribuio relativamente igual.
6% 94% Com Alterao Sem Alterao

Figura 10: Incidncia de alterao no p direito, no esquerdo ou em ambos os ps. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.
__________________________________________________________________________________________ * Leso Ilaca em Rotao Anterior Direita (LIAD), Leso Ilaca em Rotao Anterior Esquerda (LIAE), Leso em Trs Pontos Altos Direita (LTPAD), Leso em Trs Pontos Altos Esquerda (LTPAE), Leso Ilaca em Abertura Direita (LIAbD), Leso Ilaca em Rotao Posterior Direita (LIPD) e Leso Ilaca em Rotao Posterior Direita (LIPE)

23 Com relao incidncia de alterao em um dos ps ou em ambos os ps, possvel observar na figura 10, que 94% da amostra apresentou algum tipo de alterao nos ps e somente 6% da amostra no apresentou nenhuma alterao nos ps.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

72% LIAD LIAE LTPAD LTPAE LIAbD LIPD LIPE

4%

8% 4%

8%

4%

0%

Figura 11: Incidncia de sujeitos com alterao no p direito em relao leso ilaca. Fonte: Pesquisa de Campo 2006. A figura 11 por sua vez permite a observao de que em 72% dos sujeitos que apresentaram alterao no p direito, possuam tambm LIAD, 8% dos sujeitos apresentou LTPAD e 8% do tipo em LIAbD, enquanto para as demais leso plvicas houve uma distribuio similar e discreta.
66% LIAD LIAE LTPAD LTPAE LIAbD LIPD LIPE

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

9%

4%

4%

9%

4%

4%

Figura 12: Incidncia de alterao no p esquerdo em relao leso ilaca. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

24 No p esquerdo, a figura 12 permite observar que 66% da amostra alm da alterao no p esquerdo apresenta LIAD, enquanto em 9% dos casos a leso relacionada em LIAE e em outros 9% LIAbD. As demais leses ilacas relacionadas se distribuem de forma equilibrada.

30 25 20 15 10 5 0

P Direito P Esquerdo
1 2 G ra u no G ra u av o C al

No Pl a

rm

no

Figura 13: Distribuio da incidncia de alterao nos ps. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

Na figura 13 possvel notar que a maioria acentuada da amostra estudada apresenta algum tipo de alterao nos ps. Observa-se tambm que o nmero de ps com alterao direita e esquerda semelhante, porm possvel perceber que a alterao mais freqente a de plano em grau 1, tanto no p direito quanto no esquerdo, sendo que no direito ela ainda mais freqente que no esquerdo. Nota-se tambm que a normalidade discreta, apenas 7 sujeitos para o p direito e 7 sujeitos para o p esquerdo apresentam tal padro e o menor ndice encontrado nos dois ps esteve no tipo plano grau 2.

Pl a

25

32%

5%
Normal Plano g. 1 Plano g. 2

0% 63%
Figura 14: Incidncia percentual de alterao no p direito relacionada com LIAD. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

Cavo

Observando-se a figura 14, possvel notar que 63% dos sujeitos que apresentaram LIAD, a mais freqente, apresentou tambm alterao em p plano grau 1 no p direito, 32% dos sujeitos apresentou o p cavo associado a leso ilaca em questo, no havendo nenhum caso de associao entre a leso ilaca estudada e a alterao do p tipo plano em grau 2. somente 5% dos sujeitos apresentaram o p direito normal em relao a leso ilaca aqui estudada.

32%

16%
Normal Plano g. 1 Plano g. 2 Cavo

0% 52%
Figura 15: Incidncia percentual de alterao no p esquerdo relacionada com LIAD. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

26 Na figura 15, observa-se comportamento semelhante ao ocorrido no p direito, desta feita em relao ao p esquerdo. 52% da amostra apresentou alterao de p plano em grau 1, relacionado a LIAD (mais freqente), 32% teve leso relacionado do tipo p cavo e ningum teve alterao do tipo p plano em grau 2, relacionada a leso ilaca estudada. 14% dos sujeitos estudados no apresentou nenhuma alterao no p esquerdo relacionada a leso ilaca aqui discutida.
12 10 8 6 4 2 0
2 N or m al G ra u G ra u C av o 1

P Direito P Esquerdo

Pl an o

Figura 16: Distribuio da incidncia de alterao nos ps relacionado com a LIAD. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

Na figura 16 se observa que o p direito tem maior incidncia de alterao relacionada a LIAD. A alterao de p mais comum nesta relao a de p plano em grau 1, onde mais freqente no p direito que no esquerdo, com relao a alterao em p cavo, os dois ps apresentam nmeros semelhantes, seis sujeitos. Nenhum caso de relao entre a leso ilaca e alterao de p plano em grau 2 e, um nico caso de normalidade do p direito e 3 casos de normalidade do p esquerdo foram observados com relao a leso ilaca em questo.

Pl an o

27

22% Simtrico Assimtrico

78%

Figura 17: Distribuio da incidncia percentual de simetria e assimetria de alterao entre os ps. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

Com relao ao padro de simetria entre os ps observados na amostra, a figura 17 permite observar que em 78% dos casos estudados, observou-se o padro simtrico e apenas em 22% dos casos observou-se o padro de assimetria.

40 35 30 25 20 15 10 5 0
co m t ri sim et ric o

Alterao nos Ps

Si

Figura 18: Distribuio dos sujeitos de acordo com a simetria e assimetria de alterao entre os ps. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

As

28 A figura 18 apresenta informao numrica da distribuio de simetria observada entre os ps dos sujeitos estudados e nele, possvel notar que a imensa maioria apresenta padro de ps simtricos, 39 dos 50 sujeitos estudados e em apenas 11 dos sujeitos estudados se observou o padro de assimetria entre os ps direito e esquerdo.

2% 36% 60%

LI +Alt. P LI sem Alt. P Sem LI + Alt. P

2%

Sem LI e Sem Alt.P

Figura 19: Distribuio percentual da associao entre a leso ilaca ou sua ausncia e alterao no(s) p(s) ou sua ausncia. Fonte: Pesquisa de Campo 2006.

Na figura 19, do universo de 44 sujeitos, observa-se que 60% apresentam a associao entre leso ilaca e alterao no(s) p(s), 36% apresentam a associao entre a ausncia de leso ilaca e a alterao no(s) p(s), apenas 2% dos sujeitos apresentam a associao entre a leso ilaca e a normalidade no(s) p(s) e, os mesmos 2% apresentam a normalidade plena ou seja, ausncia de leso ilaca e de alterao no(s) p(s).

29

5 DISCUSSO

Uma deformao do p ser sempre responsvel por uma m posio plvica. Um movimento plvico ou uma m posio plvica acarretar uma adaptao de p13. Essa adaptao do p ao membro inferior e cintura plvica uma fisiologia fundamental para a compreenso dos problemas estticos, tanto no sistema ascendente quanto no descendente13. Neste estudo, dentre os problemas plvicos, o mais freqente apresentado foi a LIAD seguido pela LIPD. Porm, um outro estudo desenvolvido na Espanha apontou que a estatstica de leses ilacas correspondem a 41% LIAE e apenas 13% LIAD19. Tendo outros resultados em um trabalho realizado com uma amostra de 35 indivduos, os dados obtidos foram de 60% LIPD e 40% LIAD12. E ainda, em uma avaliao feita com 41 indivduos, 51,22% apresentaram LIPD e 34,14% LIAD20. Portanto, observa-se acentuada divergncia nos resultados das incidncias da classificao do tipo de leso ilaca. Acredita-se que isso se deve aos diferentes nmeros de indivduos de cada estudo, e ainda ao fato der sido realizada em outro pas com caractersticas populacionais diferentes da estudada. A LIAD tem como conseqncias a lordose aumentada na coluna lombar, havendo o avano de L5-L4, onde a projeo vertical da coluna lombar diminui e o apoio discal encontra-se posterior, sendo os msculos que formam a dupla ativa nessa anterioridade o reto femoral e quadrado lombar, que consistem em influncias dinmicas da cadeia de extenso16. A cadeia muscular de extenso a que possui uma tendncia em instalar a anterioridade ilaca, na qual de acordo com seu trajeto ela posterior no nvel do quadril para tornar-se anterior em seu trajeto coxa-joelho. Pelo calcneo, ela se une ao arco plantar antes de fecharse no nvel dos dedos com msculos da face dorsal. Alm da anterioridade ilaca, essa cadeia,

30 pode levar ainda ao recurvato do joelho, dorso-flexo do tornozelo, a extenso dos dedos e do arco plantar, onde se encontra um arco pouco evidente, isto , o p chato21, o que foi concordante com os resultados deste estudo, no qual nas alunas com LIA o tipo de p mais encontrado foi o plano grau 1. Essa anterioridade pode tambm repercutir na linha superficial posterior, pois essa conseqncia da lordose aumentada na coluna lombar considerada uma curvatura secundria, que pode desencadear um padro compensatrio em outras curvas secundrias vizinhas, como a do joelho e do arco plantar. Portanto a acentuao de uma, no caso a lordose lombar, pode causar o apagamento de outra, tanto ao nvel do joelho, como um desabamento do arco plantar, que neste estudo pode estar relacionada novamente ao nmero superior de ps do tipo plano grau 1 associado a LIAD4. Essa leso tambm integra a linha de gravidade do tipo anterior, no qual a linha ascendente passa frente da snfise pbica, sendo uma posio muito freqente, normalmente devido ao acmulo do estresse da vida moderna16. Em se tratar em sistema ascendente o apoio do p no cho tem grande importncia, e depende da formao do p, do equilbrio esttico do corpo e da forma da superfcie de apoio1. O presente estudo aponta que a maioria dos indivduos estudados apresenta alterao do p do tipo plano grau 1. De forma concordante, em uma pesquisa foram avaliados 50 atletas, sem leses osteomioarticulares, dos quais 60,8% tiveram p plano direito e 52,2% esquerda, e apenas 4,3% possuram p cavo direito e nenhum esquerda, os demais apresentaram ps alinhados22. Em outro estudo consultado observou-se que o p plano o tipo mais comum, correspondendo a 58% de todos os tipos de ps, contra 20% p cavo e 22% p normal23. interessante observar que os indivduos com ps cavos e planos apresentam alteraes posturais de pelve, joelho e ps10. E que o p plano apresenta mais pronao que o p cavo, j que a rotao interna do p maior do que a da perna, e justifica que a pronao contnua a

31 causa primria de desconforto e disfuno no p e na perna, causando dor lateral no quadril por uma inclinao anterior da pelve10. Ao correlacionar as alteraes plantares s leses ilacas notou-se que os indivduos que apresentaram este tipo de leso, juntamente com alteraes nos ps foi numericamente superior aos que no apresentaram esta associao. Portanto, este estudo demonstrou alta incidncia de problemas do arco plantar e alta incidncia de leses ilacas, alm da acentuada correlao da presena de leso ilaca e alteraes nos ps simultaneamente. Porm a presena de problemas do arco plantar associada ausncia de leses ilacas tambm foi elevada, enquanto a normalidade absoluta foi irrisria, o que no permite estabelecer uma correlao de interdependncia entre as duas condies, talvez pelo fato do estudo restringir-se s alteraes do arco. Caso o estudo abrangesse outras formas de leses estticas dos ps, como por exemplo, ps hiperpronados, abduzidos, supinados, em quinto varo, hlux valgo, calcneo valgo ou varo11, dentre outras alteraes, talvez a correlao fosse mais clara. notada a importante existncia desta correlao, o tipo de p e a leso ilaca, em um estudo que realizou uma manipulao osteoptica corretiva na articulao sacro-ilaca e registrando a impresso plantar antes e depois desta manipulao. No grupo com LIAD foi notada uma tendncia normalizao das medidas em mdio-p, onde dentre 10 ps com alterao aps manipulao, 5 passaram a normalidade, tanto de cavo como de plano grau 1 para normal12. Similarmente, um outro trabalho com uma amostra de 41 indivduos obteve o percentual de 65% de alterao no apoio plantar aps a manipulao osteoptica20, configurando assim a relao do conjunto pelvipodlico. Outros estudos semelhantes no foram encontrados para que pudessem esses dados ser comparados, embora comumente faam aluso existncia da uma correlao biomecnica entre a articulao sacroilaca e o apoio dos ps no cho.

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6 CONCLUSO

Conclui-se que na amostra pesquisada h uma acentuada incidncia de leses osteopticas ilacas, das quais a mais encontrada foi a leso ilaca em rotao anterior direita, bem como acentuado nmero de alteraes do arco plantar, sendo o tipo de p mais encontrado o plano grau 1. Pode-se afirmar ainda que a coincidncia de alteraes dos ps e leses ilacas ocorre em um percentual significativo da amostra, porm como a normalidade ilaca relacionada s alteraes dos ps tambm teve um percentual significativo no possvel com este estudo estabelecer uma relao de interdependncia entre os dois eventos.

33

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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18.LEE, Diane. A cintura plvica : uma abordagem para o exame e o tratamento da regio lombar, plvica e do quadril. 2 ed. So Paulo: Manole, 2001. 19.RICARD, F. Tratamiento osteoptico de ls lumbalgias y citicas. Madrid-Espanha: Panamericana, 2000. 20.OTOWICZ, I. Anlise do apoio dos ps no cho e a sua correlao com as disfunes biomecnicas da articulao lio-sacra. Cascavel, 2004 21.BUSQUET, L. As cadeias musculares: membros inferiores. v.4. Belo Horizonte: Busquet, 2001. 22.RIBEIRO, C. Z. et al. Relao entre alteraes posturais e leses do aparelho locomotor em atletas de futebol de salo. Rev. Brasileira de Medicina no Esporte, So Paulo, v.9.n.2, mar-abr, 2003. 23. _______ . Disponvel em: http://www.revistapodologia.com. Acesso: 19 set 2006.

35 APNDICE 01: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.

UNIVERSIDADE DA AMAZNIA UNAMA. CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CCBS. CURSO DE FISIOTERAPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.

Ttulo: O apoio dos ps no cho e a sua correlao com as leses osteopticas do ilaco. A proposta em estudo consiste na avaliao da alunas do curso de Fisioterapia. A avaliao ser realizada pelas acadmicas sob a superviso de uma profissional fisioterapeuta por elas responsvel, em horrio previamente acordado com as alunas do curso. Em qualquer momento do estudo a aluna, seus responsveis e familiares tero acesso s profissionais responsveis pela pesquisa, para esclarecimento de dvidas. As avaliadoras so Grace de Melo Loureno e Lidia Maria Coimbra Bhrnheim, podem ser encontradas nos locais das avaliaes, ou localizadas atravs dos celulares 88044721 e 81180415, respectivamente.

GARANTIAS

garantido a aluna a liberdade de deixar de participar do estudo e o direito a se manter informado a respeito dos resultados parciais da pesquisa.

36 Em caso de dano pessoal, diretamente provocado pelos procedimentos propostos pela pesquisadora, o participante ter direito a ser encaminhado a uma instituio pblica de sade com atendimento de urgncia e emergncia. No haver nenhuma retribuio, seja ela de natureza monetria ou no, ao paciente por sua participao nesse estudo cientfico, ficando claro que sua contribuio a esta pesquisa carter estritamente voluntrio. No h despesas pessoais para as participantes em qualquer fase do estudo teraputico, incluindo consultas de avaliao. Este trabalho ser realizado com recursos prprios das autoras, tendo auxlio estrutural e tcnico da Universidade da Amaznia - UNAMA.

DECLARAO

Eu, ___________________________________________, declaro que compreendi as informaes do que li ou que me foram explicadas sobre o trabalho em questo. Discuti com as acadmicas do Curso de Fisioterapia Grace Loureno e Lidia Coimbra sobre minha deciso em participar desse estudo, ficando claros para mim, quais so os propsitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, os possveis desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha participao no tem despesas e que tenho garantia de acesso a recinto hospitalar pblico quando necessrio, inclusive se optar por desistir de participar da pesquisa. Concordo voluntariamente em participar desse estudo podendo retirar meu consentimento a qualquer momento sem necessidade de justificar o motivo da desistncia, antes ou durante o

37 mesmo, sem penalidades, prejuzo ou perda de qualquer benefcio que possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste servio. Declaro que assisti a explicao das Acadmicas de Fisioterapia Grace Loureno e Lidia Coimbra s alunas, que compreenderam e retiraram suas dvidas, assim como eu, a tudo o que ser realizado na pesquisa.

Belm, ____, de ___________________de 2006.

__________________________________________ Assinatura da aluna

__________________________________________ Assinatura de testemunha

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o consentimento livre e esclarecido desta aluna ou representante legal para participao no presente estudo. ______________________________________________ Acd. Fisioterapia Grace Loureno Pesquisadora responsvel.

_____________________________________________ Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o consentimento livre e esclarecido desta aluna ou representante legal para participao no presente estudo. Acd. Fisioterapia Lidia Coimbra Pesquisadora responsvel.

38 APNDICE 02: FICHA DE AVALIAO FISIOTERAPUTICA. Universidade da Amaznia UNAMA Centro de Cincias Biolgicas e da Sade CCBS Curso de Fisioterapia

FICHA DE AVALIAO AVALIAO: Data da Avaliao:......./......../......... Nome:......................................................................... Idade:.................Turma: ................. 2. EXAME FSICO: 2.1 Teste Positivo : Gillet TFP TPS D ( ) ( ) ( ) E ( ) ( ) ( )

2.2 Pontos de referncias: Espinha Ilaca mais alta : D E EIAS ( ) ( ) EIPS D E Malolo interno mais curto ( ) ( ) ( ) Leso em Rotao Posterior ( ) Leso em Abertura ( ) Nenhuma leso ilaca ( ) ( )

2.3 Diagnstico: ( ) Leso em Rotao Anterior ( ) Leso em Fechamento ( ) Leso de Trs Pontos Altos 2.4 Impresso plantar: Largura do antep: ..............cm Largura do istmo: ...............cm 2.5 Diagnstico: P cavo: ( )

P plano: ( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 P normal: ( )

( ) Grau 4 Avaliadora: ____________

39 ANEXO 01: APROVAO DO CMIT DE TICA

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