Varios - Patologia Respiratoria Pediatrica (Articulos)

PEDIATRIA
Departamento de Pediatra
Facultad de Medicina - Campus Norte
Universidad de Chile
Hospital Clnico de Nios Roberto del Ro
REPRESENTANTE LEGAL
Prof. Dr. Jorge Torres P.
VOLUMEN 46
DIRECTOR
Dr. Armando Daz C.
EDITORIAL
Enfermedades respiratorias Por qu su importancia?
Eliana Ceruti D. ....................................................................................
ACTUALIDAD
Clasificacin del asma bronquial
Eliana Ceruti D. y Carolina Garca C. .................................................
Tratamiento del asma bronquial

Eliana Ceruti D. y Carolina Garca C. .................................................
Crisis de asma en pediatra

Jorge Mackenney P. ..............................................................................
14
Visin general del diagnstico por imgenes en el trax peditrico

Karla Monne B. ...................................................................................
20
Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante (SBOR)

Carlos Ubilla P. ....................................................................................
26
Infecciones por bordetella pertussis

Jaime Rodrguez T. ................................................................................
30
Displasia broncopulmonar
Mnica Morgues N. ...............................................................................
35
Infecciones respiratorias por VRS y adenovirus en Chile:

Que hemos aprendido en 14 aos de vigilancia epidemiolgica
M. Anglica Palomino M. y Luis F. Avendao .....................................
38
Disquinesia ciliar primaria

Jorge Mackenney P. ..............................................................................
48
Fibrosis qustica
Isabel Largo G. y Jaime Lozano C. .......................................................
52
Endoscopa de la va area peditrica

Agustn Len C. .....................................................................................
62
Enfermedad pulmonar intersticial crnica en nios

Andrs Koppmann A. .............................................................................
71
COMITE EDITORIAL
Prof. Dr. Gastn Duffau T.
Dra. Carmen Gloria Rostin A.
Dr. Carlos Ubilla P.
Dra. Lorena Rodrguez O.
Dr. Vctor Molina F. A.
Dr. Jorge Mackenney P.
Contenidos en lnea SAVALnet
2003
VOLUMEN 46
2003
ARTCULOS ORIGINALES
Lactantes con infeccin por VRS se usa antibiticos en exceso?
Ana P. Acua P., M. Soledad Villagra C., Rodrigo A. Ledezma R.,
Cristian Palma C. y Magdalena Mira O. ..............................................
79
Neumona en el menor de tres meses

Vernica Hitschfeld P., Margarita Rodrguez, Cecilia Gonzlez C. y
M. Anglica Palomino M. .....................................................................
86
Neumona, neumonitis, neumopata aguda, bronconeumona o

bronquiolitis?: La necesidad de uniformar el vocabulario mdico
relativo a las infecciones respiratorias agudas bajas (IRA-baja)
que afectan al pulmn
Rosanna Lagos Z. ..................................................................................
90
CIRUGA PEDITRICA
La videotoracoscopa en pediatra
Mnica Contador M. y Juan C. Olivares D. .........................................
92
PROGRAMAS
Programa nacional de prevencin y manejo de infecciones
respiratorias agudas en los nios (programa IRA)
M. Elena Guarda B. ...............................................................................
97
Oxigenoterapia domiciliaria
Isabel Valds I. y Fernando Martnez R. ............................................... 100
CRNICA ............................................................................................. 103

XXXVIII Jornadas de Investigacin Peditrica Santiago Norte
Resmenes de trabajos presentados ..................................................... 109
Rev Pediatra (Santiago) Vol 46: 3-7, 2003
EDITORIAL
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
POR QU SU IMPORTANCIA?
Prof. Dra. ELIANA CERUTI D.1
Las Enfermedades Respiratorias Peditricas siguen siendo un desafo importante en el mundo y

por cierto en nuestro pas. Chile ha tenido un gran
xito en reducir la mortalidad infantil en las ltimas
dcadas y es indudable que el crdito debe ser compartido entre la pediatra nacional y un Sistema Nacional de Salud eficiente que se inici a mediados
del siglo pasado.
En la Figura 1 se muestra el progresivo descenso de la mortalidad infantil global en los ltimos 15
aos en Chile. Tambin se puede apreciar que aunque la mortalidad por neumonia tambin ha ido disminuyendo en los nios, sigue siendo la principal
causa de mortalidad infantil evitable.
Las infecciones respiratorias constituyen el 60%

de la consulta peditrica en nuestro medio (Figura 2),
con una variabilidad estacional bien conocida como
se muestra en el Figura 3, en la cual se entremezclan las infecciones virales, el fro y la contaminacin ambiental e intradomiciliaria.
Cules son los desafos que nos plantean an en
nuestros das las infecciones respiratorias?
En primer lugar tenemos que seguir manteniendo, ampliando y perfeccionando los actuales programas de control. A este respecto se han producido avances importantes con la introduccin de las
vacunas antineumoccicas y se espera poder contar prximamente, con una vacuna para el virus
sincisial respiratorio.
Nuestro prximo desafo es estar preparados
para enfrentar tanto las infecciones emergentes
como el desarrollo de resistencia a los antibiticos
por parte de viejos enemigos como el Streptococcus
pneumoniae. En Chile recientemente se han encontrado cifras de alta resistencia del neumococo a los
antibiticos, entre 8 a 10%, y de tolerancia entre 28
a 30%.
Figura 1. Mortalidad por todas las causas y por Neumona e Influenza en nios menores de un ao. Chile
1960-1987.
Figura 2. Distribucin de coonsultas peditricas. Consultorios APS Regin Metropolitana, agosto 1992 - julio
1994. Programa IRA, MINSAL. Chile
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Profesora Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Ro.
E. CERUTI D.
programas especiales de oxigenoterapia domiciliaria, los que debern extenderse al resto del pas.
ASMA BRONQUIAL
Otro gran desafo que seguiremos
enfrentado es el aumento en la prevalencia del asma bronquial en todo el
mundo y tambin en Chile. En nuestro
pas la prevalencia estimada en nios
es de un 12-13%.
Todos sabemos que el asma es una
enfermedad que no tiene tratamiento
curativo, pero tambin sabemos que es
Figura 3. Vigilancia epidemiolgica de VRS, adenovirus, influenza y
muy agradecida de las terapias antiinpara influenza en lactantes hospitalizados. Hospital de Nios Roberto
flamatorias basadas en los esteroides
del Ro, 1988-1997 (Avendao y cols, ref N 2).
inhalatorios.
Sin embargo, el asma presenta desafos especiaAdems, han aparecido nuevos microorganismos
les en la edad peditrica. En primer lugar, el 80% de
patgenos, desconocidos hasta hace poco, que llalas asmas bronquiales se inician en la infancia y es
mamos emergentes:
nuestra responsabilidad como pediatras diagnosHanta virus: Lleg y se qued.
ticarla en forma oportuna, ya que sabemos, desde
SARS: Esta infeccin es un ejemplo de lo que
los trabajos de Pedersen de 1992, que si el asma se
logr el ingenio humano y la medicina moderna al
diagnostica y se trata adecuadamente, dentro de
desentraar la epidemiologa de una epidemia amelos primeros dos aos de su inicio, se mantiene la
nazante e identificar y secuenciar el genoma de su
funcin pulmonar, la enfermedad no progresa y los
agente etiolgico en tiempo rcord, lo que ha pernios mantienen una excelente calidad de vida.
mitido controlar su expansin. Sin embargo, la falta
En segundo lugar, tenemos que tener presente
de una vacuna plantea la posibilidad que el mismo
que a pesar de todos los progresos se seguirn
coronavirus u otros virus entren en la escena clnica.
presentando crisis de asma grave, de difcil manejo,
Metapneumovirus: Agente descrito ltimamenque implican costosas hospitalizaciones y que sete, que produce un cuadro similar a la bronquiolitis
guirn poniendo en peligro la vida de estos nios.
por VRS (bronchiolitis like). Existe preocupacin
En tercer lugar, trabajos recientes de Van Den
por este agente ya que en EE.UU., Australia y otros
Toorn y colaboradores han demostrado que an
pases desarrollados est aumentando ao a ao el
en adolescentes asmticos bien tratados, en reminmero de pacientes hospitalizados por bronquiosin por ms de un ao, persiste la inflamacin de
litis.
la va area. An no sabemos la implicancia que
Influenza: Ha sido la causa de las peores paneste hecho tendr en los actuales y futuros tratademias que ha sufrido la humanidad en los ltimos
mientos.
siglos y siempre est latente el peligro que el virus
Por fin, nos estamos enfrentado al fantasma de
mute y nos enfrente a una nueva epidemia de ms
la remodelacin de las vas areas, que puede dedifcil control.
terminar la cronicidad y no reversibilidad de la obsPor otra parte, en esta poca de medicina exitosa
truccin bronquial, tanto en el nio como en el adulto.
y agresiva, cabe esperar un aumento significativo
de nios inmunocomprometidos, ya sea por infecFIBROSIS QUSTICA
cin VIH, tratamientos inmunosupresores, trasplantes, etc.
Tradicionalmente se consideraba que la fibrosis
Por fin, en relacin con las infecciones respiraqustica era una enfermedad muy poco frecuente
torias, no debemos olvidar que se siguen presenen Chile, de modo que hasta hace pocos aos no
tando, aunque con menos frecuencia, nios secueestaba incluida en los programas de salud nacionalados de infecciones virales, especialmente por
les ni pblicos ni privados.
adenovirus, para los cuales se han implementado
Los estudios de los Drs. Valenzuela y Largo es-
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS POR QU SU IMPORTANCIA?

Tabla 1. Sobrevida en Chile de prematuros con un peso < de 1.500 grs (M. Morgues, MINSAL 2000)
Peso (g)
1.250-1.500
1.000 - 1.249
750 - 999
< 750
599
462
359
232
1.375 750
1.127 740
879 710
648 680
31 2
29 2
27 2
25 2
90
82
57
20
97
94
86
54
1.652
1.095 268
29 2
71
84
Total
EG
Sobrevida (%)
Chile 2000 USA 1995-96 (NIH)
timaron que la incidencia de fibrosis qustica sera

de 1/3.600 nacidos vivos para nuestro pas. Hasta
el momento, la edad promedio de diagnstico de
esta afeccin en Chile es de 4 aos, a diferencia del
promedio en los pases desarrollados como USA,
donde es de 6 meses.
Actualmente la fibrosis qustica ha sida incorporada al Programa Nacional de Enfermedades Respiratorias, el que implementar centros de diagnstico y tratamiento integral en diversas regiones del
pas. Esto sin duda permitir un diagnstico ms
oportuno e incrementar el nmero de nios con
esta patologa que deberemos atender en el futuro.
Cabe mencionar que en Enero de este ao se realiz el primer transplante pulmonar peditrico por
fibrosis qustica en nuestro medio, en una nia de
13 aos, sin complicaciones hasta este momento.
sobrevida de prematuros cada vez ms extremos.

La Tabla 1, muestra que en Chile en el grupo de
prematuros entre 1.250 a 1.500 g la sobrevida actualmente es del 90%. Sin embargo, esta cifra baja
drsticamente al 57% en los prematuros entre 750 y
990 g y a 20% en los de menos de 750 g.
La Figura 4 muestra la incidencia de displasia
broncopulmonar a las 36 semanas de prematuros
egresados vivos con un peso menor de 1.500 g. Se
observa cmo la displasia broncopulmonar afect
al 60% de los prematuros con pesos entre 500 y
749 g, bajando a un 10% en los con pesos entre
1.250 y 1.500 g. Todo esto demuestra el gran desafo que representan estos prematuros, tanto para
mantenerlos vivos, ojal sin secuelas, como para
evitar complicaciones posteriores, especialmente las
derivadas de infecciones por el VRS.
Entre muchos otros problemas es necesario reDISPLASIA BRONCOPULMONAR
cordar adems que nios con enfermedades neuromusculares actualmente tambin tienen una mayor
La implementacin en Chile, hace ya muchos
sobrevida, que depende fundamentalmente de los
aos, de las Unidades de Tratamiento Intensivo
cuidados respiratorios que podamos proporcionarNeonatales, ha hecho aumentar, ao a ao, la
les.
Finalmente, me gustara referirme, en
forma muy breve, a la historia de nuestra especialidad, que se inici en Chile
en las dcadas del 40 a 50, al igual que
en los pases desarrollados, alrededor
de la tuberculosis infantil. Esta fue la
generacin de los tisilogos pediatras.
En la dcada de los 50, se cre en
USA la Fundacin de Fibrosis Qustica
y fue en estos centros donde se sigui
desarrollando la especialidad. Entre los
aos 60 a 80 vino una verdadera explosin de investigaciones sobre fisiologa y fisiopatologa respiratoria de nios y recin nacidos, con estudios sobre el control de la ventilacin, quimioreceptores, surfactante pulmonar, crecimiento y desarrollo del pulmn del
Figura 4. Incidencia de SDR / DBP / O2 a las 36 semanas en < 1.500
feto y del nio, etc, establecindose por
grs. Egresados vivos. (M. Morgues, MINSAL Chile, 2000)
E. CERUTI D.
primera vez las diferencias anatmicas y funcionales del aparato respiratorio del adulto y del nio.
Tuve el privilegio de participar en una de estas lneas de investigacin con los Drs. Tooley, Clements
y Comroe. Fue a travs de estos trabajos, efectuados en USA y el Reino Unido, que nos formamos
los primeros especialistas en enfermedades respiratorias en nios.
Estos mismos aos fueron los inicios de las grandes investigaciones en virologa y vacunas que tanto han contribuido a la disminucin de la mortalidad infantil en el mundo. Simultneamente, fueron
apareciendo los principales textos de Patologa Respiratoria Peditrica: The Lung and its Disorders in
the New Born Infant de Mary Ellen Avery (1964);
Disorders of the Respiratory Tract in Children de
Ed Kendig (1967); Pulmonary Function Testing in
Children de Polgar y Promadhat (1971).
A partir de 1970 se integraron por primera vez
los pediatras con los especialistas de adultos en
los Congresos de la Sociedad Americana de Trax,
ms conocida como ATS. Slo en 1984 se inici en
USA la especialidad propiamente tal, con un programa especialmente diseado, y recin en 1985 se
certificaron por primera vez los especialistas pediatras neumlogos. Ese mismo ao comenz un programa de entrenamiento similar conducido por el
Dr. Peter Phelan, en Australia.
Cabe hacer notar, con orgullo, que en 1968 se
cre en Chile el primer Laboratorio de Funcin
Pulmonar en el Hospital Roberto del Ro. En los
aos 1969 y 1970 publicamos en la Revista Chilena
de Pediatra los primeros trabajos con los valores
espiromtricos normales en nios chilenos. Desde
ese momento se inici en nuestro hospital la formacin de pediatras chilenos y latinoamericanos en
Enfermedades Respiratorias Infantiles. Es notable
que el primer programa oficial para especialistas pediatras neumlogos en Chile se haya iniciado en el
Hospital Roberto del Rio en 1984, es decir, el mismo ao que en USA, siendo el Dr. Ricardo Pinto el
primer becado oficial de la especialidad. Es curioso
que un programa similar se haya iniciado en Europa slo en 1996.
Termino invitando a los pediatras a hacer la beca
de la especialidad, ya que existe una necesidad creciente de nuevos pediatras neumlogos. Este es
un programa extraordinariamente interesante que incluye una slida formacin clnica (3 meses en consultorio de la especialidad, 3 meses en sala de hos-
pitalizacin y 3 meses en UTI peditrica), Fisiologa

y Fisiopatologa respiratoria (Curso Anual ms una
estada de 3 meses en el Laboratorio de Funcin
Pulmonar), Imagenologa (1 mes Hospital Roberto
del Ro y 1 mes Clnica Las Condes), Inmunologa
peditrica (Hospital Calvo Mackenna 2 meses),
Fibrobroncoscopa (2 meses), Anatoma Patolgica
(1 mes), Cursos de Anlisis Crtico de la Literatura
Mdica, asistencia obligada a todos los Cursos y
Congresos de la especialidad y dedicacin especial
a proyectos de investigacin.
En esta Revista hemos querido hacer una Puesta al Da de las patologas respiratorias peditricas
ms prevalentes y mostrar algunas de las tcnicas
y programas que se realizan en nuestra Unidad. Debido a que recientemente se ha publicado en nuestro pas la estandarizacin de las Pruebas de Funcin Pulmonar en nios, hemos dejado expresamente fuera de esta publicacin una de nuestras mayores fortalezas: todo lo relacionado con el Laboratorio de Funcin Pulmonar, el que ha cumplido 35
aos de existencia.
REFERENCIAS
1.- Norma tcnica para el Manejo de las Enfermedades
Respiratorias del Nio. MINSAL, 2001
2.- AVENDAO L F, CSPEDES A, STECHER X,
PALOMINO M A. Influencia de los virus respiratorios, fro y contaminacin area en la infeccin
respiratoria aguda baja del lactante. Rev Md Chile
1999; 127: 1075-9.
3.- VAN DEN TOORN L M, OVERBEEK S E et al.
Airway Inflamation is Present during Clinical
Remission in Atopic Asthma, 2001. Am J Respir
Crit Care Med 164: 2107-13.
4.- ASPILLAGA M, AVENDAO I, LARGO I, et al.
Estudio Gentico Molecular De La Fibrosis Qustica
En La Poblacin Chilena. Relacin Con Su Expresin Clnica. Rev Md Chile 1993; 21: 1233-9.
5.- MORGUES M. Seguimiento de Prematuros Chile
2000. Boletn N1, Minsal 2000.
6.- MELLINS R B, BITTEN S, TAUSSIG L M.
Pediatric Pulmonology in North America-Coming of
Age. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 849-53.
7.- ZACH M S. Pediatric respiratory training in Europe:
sillabus and centres. Eur Respir J 2002; 20: 158793.
8.- LINARES M, SNCHEZ I, CORRALES R, DAZ
A, ESCOBAR A M. Pruebas de funcin pulmonar
en el nio. Rev Chil Ped 200; 71: 228-42.
Rev Pediatra (Santiago) Vol 46: 7, 2003
ACTUALIDAD
CLASIFICACIN DEL ASMA BRONQUIAL

Prof. Dra. ELIANA CERUTI D.1 y Dra. CAROLINA GARCA C. 2
La clasificacin del asma bronquial es importante para evaluar la severidad de la enfermedad, en

trminos clnicos y funcionales respiratorios, con
el fin de iniciar el tratamiento para cada paciente en
forma individual. Es importante recalcar que la clasificacin puede ir variando durante la evolucin
de la enfermedad, de tal modo que el tratamiento
debe ser ajustado dinmicamente para obtener un
control ptimo tanto clnico como de la funcin
pulmonar.
En el Consenso Chileno de Asma Bronquial de
1995, se adapt y modific la clasificacin propuesta
por GINA (Global Initiative for Asthma), clasificndose el asma en leve, moderada y severa, en relacin fundamentalmente al nmero de exacerbaciones
ms que en base a los sntomas.
A partir del ao 2000, nuestro grupo propuso
modificar nuevamente esta clasificacin chilena y
adaptarnos nuevamente a la clasificacin GINA.
Pensamos que es necesaria esta modificacin, ya
que con la clasificacin anterior estbamos omitiendo el asma persistente leve, que se caracteriza fundamentalmente por la presencia de tos mantenida,
con exacerbaciones poco frecuentes, de corta duracin, que eventualmente pueden ser graves. Con
la antigua clasificacin del Consenso Chileno estbamos dejando sin tratamiento antiinflamatorio permanente a nios que eran catalogados como leves.
Adems, no debemos seguir utilizando en Chile una
clasificacin diferente a la que se usa en los pases
como EE.UU. y la Unin Europea, que realmente
efectan la mayor parte de la investigacin sobre
esta enfermedad. Cabe destacar, tambin, que diferentes grupos chilenos estn integrados a trabajos
de investigacin europeos y norteamericanos
prospectivos, randomizados, doble ciego, que utilizan la clasificacin propuesta por GINA.
A continuacin detallamos las caractersticas de
la clasificacin del Asma Bronquial de acuerdo a
GINA.
1
2
Asma intermitente leve:

Sntomas: Menos de 2 veces por semana.
Asintomtico y PEF normal entre exacerbaciones.
Exacerbaciones leves y de corta duracin.
Sin limitacin al ejercicio.
Sntomas nocturnos: Menos de dos veces por mes.
Funcin pulmonar: normal.
Asma persistente leve:
Sntomas: Ms de 2 v. por sem., pero no diarios.
Exacerbaciones leves y cortas.
Puede presentar sntomas en relacin al ejercicio.
Sntomas nocturnos: Ms de dos veces por mes.
Funcin pulmonar: VEF1 y PEF > 80% terico.
Variabilidad diaria del PEF 20-30%.
Asma persistente moderada:
Sntomas: Diarios. Uso diario de 2 agonistas.
Exacerbaciones moderadas que alteran calidad de
vida, ms de dos veces por semana.
Sntomas por ejercicio: siempre.
Sntomas nocturnos: Ms de dos veces por semana.
Funcin pulmonar: VEF1 y PEF entre 60 y 80%
terico. Variabilidad diaria del PEF > 30%.
Asma persistente severa:
Sntomas: Permanentes.
Uso permanente de 2 agonistas.
Exacerbaciones frecuentes y severas.
Limitacin de la actividad fsica.
Sntomas nocturnos: Frecuentes.
Antecedente de hospitalizaciones por asma.
Uso de corticoides sistmicos.
Funcin pulmonar: VEF1 y PEF entre < 60% terico.
Variabilidad diaria del PEF > 30%.
REFERENCIAS
1.- British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.British Guideline on the
manegement of asthma. 2003. London.
2.- GINA (Global Initiative For Asthma). Global strategy
for asthma manegement and prevention. 2002.
3.- Consenso Chileno para el diagnstico y manejo del
asma bronquial en nios. RevChil Enf Resp 1995;
11: 140-69.
Prof. de Pediatra, Dep. de Pediatra Campus Norte, U. de Chile.

Enfermedades Respiratorias Infantiles Dep. de Pediatra, Campus Norte, U. de Chile.
ACTUALIDAD
TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Prof. Dra. ELIANA CERUTI D.1 y Dra. CAROLINA GARCA C. 2
El objetivo del tratamiento es permitir al paciente

y a sus familiares desarrollar una vida normal, de
modo que el nio asmtico permanezca:
Sin sntomas diurnos ni nocturnos.
Ausencia de crisis o consultas al servicio de
urgencia.
Mnimos requerimientos de 2-agonistas.
Sin limitaciones en su actividad fsica.
Normalizacin de su funcin pulmonar.
Los tres pilares fundamentales del tratamiento son:
1. EDUCACIN de los padres y los nios, con el
fin de optimizar el tratamiento y mantener la adherencia a ste.
2. MEDIDAS GENERALES DE CONTROL AMBIENTAL (que se pueden revisar en las guas
de apoyo).
3. TERAPIA FARMACOLGICA:
a) Medicamentos para el control del asma:
- esteroides inhalatorios (EI).
- corticoides orales.
- 2 de accin prolongada.
- modificadores de los leucotrienos
- cromoglicato de sodio, nedocromil sdico.
- metilxantinas.
b) Medicamentos de rescate:
- 2 accin corta.
- agentes anticolinrgicos.
Con respecto al tratamiento, es importante insistir en que los esteroides inhalatorios (EI) son la
terapia ms efectiva para el control del asma bronquial y que, hoy por hoy, son el tratamiento de
eleccin para el manejo del asma persistente. Su
1
eficacia tan comprobada, junto con el hallazgo de

inflamacin en los asmticos persistentes leves, han
permitido su introduccin en pacientes con asma
cada vez menos severas.
Pedersen y colaboradores han demostrado en
estudios ya clsicos que la introduccin precoz
del tratamiento esteroidal tpico, dentro de los
dos primeros aos de iniciado los sntomas de
asma, mejora y mantiene la clnica y la funcin
pulmonar.
La introduccin de la beclometasona en 1972
cambi dramticamente el tratamiento del asma. La
confianza creciente en este medicamento hizo que
los asmticos severos se trataran con dosis cada
vez mayores, lo que a su vez permiti la investigacin de los efectos colaterales y sistmicos de los
EI. Conjuntamente con estos estudios, se ha avanzado extraordinariamente en el conocimiento del rol
de la inflamacin y del efecto de los esteroides en
los aspectos subyacentes de sta. Sin embargo, persisten grandes problemas, pues an cuando los EI
han demostrado ser potentes y efectivos en un rango determinado de dosis, siempre existe la posibilidad de mejorarlos. Esta es la razn por la cual se
han desarrollado nuevos EI como la budesonida y
la fluticasona, que son ms potentes y tienen menos efectos sistmicos.
Cmo actan los esteroides?
Se ha demostrado que las clulas del epitelio
naso-bronquial estn altamente pobladas con receptores especficos para los esteroides. Estos receptores se ubican en el citoplasma, constituyendo
un dmero que, al unirse al esteroide, se activa formando un complejo fosforilado que migra al ncleo
donde acta sobre una secuencia especfica de
DNA, produciendo la inhibicin o supresin de los
Profesora Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Ro.
Enfermedades Respiratorias Infantiles, Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Enfermedades Respiratorias, Hospital Roberto del Ro.
factores de transcripcin: ap 1 (protena activada-1),

factor nuclear de clulas T activadas y factor nuclear kb, que es el ms importante. Este ltimo, regula la expresin de los mltiples genes comprometidos en las principales respuestas inflamatorias e
inmunolgicas.
A nivel nuclear:
Los EI inhiben la transcripcin de los genes de
las principales citoquinas inflamatorias:
Interleukinas (IL)-1, IL-2,IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,IL8, IL-11,IL-12, IL-13; interferon gama (IF-); factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-); factor estimulante colonias de granulocitos-monocitos (GM-GSF);
RANTES y protena catinica mayor (MCP).
Adems, inhiben enzimas como la xido ntrico
sintetasa (INOS), la ciclooxigenasa (COX), la
endotelina-1, las molculas de adhesin ICAM- 1,
VCAM-1 (actan facilitando el trfico de las clulas inflamatorias hacia el sitio de inflamacin) y los
receptores nk1 (receptores de la sustancia P).
Aumentan la transcripcin de genes antiinflamatorios como el de:
- Lipocortina 1 que es un inhibidor de la fosfolipasa-A, de tal manera que; los esteroides
inhiben la produccin de prostaglandinas, leucotrienos y PAF (factor activador plaquetario).
- Gen del inhibidor de la proteasa secretada por
leucocitos (antiproteasa).
- Protena inhibidora del factor NkB (IkB).
- Receptor antagonista de la IL-1.
- Aumentan la expresin de la endopeptidasa
neural que degrada los neuropptidos (bradi y
taquiquinina, que corresponden a pptidos inflamatorios, broncoconstrictores).
A nivel de la funcin celular los corticoides
intervienen en la redistribucin hacia la circulacin
y en la sobrevida de las diferentes clulas inflamatorias:
- A nivel del macrfago: disminuyen la secrecin
de citokinas y quemokinas.
- A nivel del eosinfilo: inhiben la liberacin de
mediadores inflamatorios, radicales de oxgeno y
de la protena bsica del eosinfilo. Adems reducen la cantidad de eosinfilos circulantes y
disminuyen la sobrevida de ste.
- A nivel del linfocito T: inhiben su activacin,
bloqueando la secrecin de citokinas.
- A nivel del mastocito: disminuyen el porcentaje
de clulas en la mucosa.
- A nivel de la clula dendrtica (clula presentadora de antgenos): reducen la proporcin de
estas clulas en la mucosa bronquial.

- A nivel del neutrfilo: aumentan el recuento de
stas clulas en la periferia.
- A nivel de la clula endotelial: disminuyen la
permeabilidad vascular y la angiognesis (formacin de nuevos vasos).
- A nivel de la clula epitelial: disminuyen su descamacin.
- Disminuyen la secrecin de mucus y la expresin de la glicoprotena que espesa el mucus.
A nivel del msculo liso bronquial, producen
un aumento de la expresin del receptor adrenrgico y disminuyen la hiperreactividad bronquial. Este efecto se alcanza en varias semanas o
despus de meses de iniciado el tratamiento y su
magnitud vara entre los distintos pacientes, no alcanzando, con frecuencia, a desaparecer totalmente.
Se ha demostrado adems que el tratamiento de
mantencin con EI disminuye la respuesta a
histamina, a agonistas colinrgicos, a alergenos, al
ejercicio y a aire fro.
Estudios controlados demuestran que en lavados broncoalveolares y biopsias bronquiales de pacientes asmticos tratados con EI existe una disminucin significativa del nmero y la activacin de
las clulas inflamatorias.
El efecto de los esteroides sobre la remodelacin
de la va area (fibrosis subepitelial) no est an
bien aclarado ni bien documentado. Existe alguna
evidencia no concluyente que disminuiran el grosor
de la membrana basal (Olivieri y col, Trigg y col).
Caractersticas farmacocinticas de los distintos EI:
Con respecto a los esteroides que disponemos
en el mercado: el dipropionato de beclometasona,
la fluticasona y la budesonida, cabe destacar que
la fluticasona es la que tiene ms baja disponibilidad oral, inactivndose en un 99% en su primer
paso por el hgado, le sigue la budesonida con un
90% de inactivacin heptica y la beclometasona
con un 60-70%.
La fluticasona es ms lipoflica que la beclometasona y sta a su vez es ms lipoflica que la
budesonida. Esto hace que la fluticasona tenga mayor afinidad por el receptor de glucocorticoides,
prolongando su ocupacin; adems su depsito en
el tejido pulmonar es mayor, lo que lleva a una liberacin ms lenta desde el compartimento lipdico
pulmonar.
La fluticasona es el EI que tiene mayor afinidad
por el receptor, le sigue la budesonida y luego la
beclometasona.
E. CERUTI D. y C. GARCA C.
En cuanto a la equivalencia de los distintos

esteroides inhalatorios: 500 g de beclometasona
equivalen a 400 g de budesonida y a 250 g de
fluticasona.
EFECTOS SISTMICOS DE LOS
ESTEROIDES INHALATORIOS
Existe suficiente evidencia de que los EI administrados en dosis bajas y por periodos prolongados son seguros en nios mayores de 4 aos. Cabe
destacar que no existen estudios de seguimiento del efecto de los EI en nios menores de 4
aos.
Los efectos sistmicos de los EI han sido extensamente estudiados y se ha visto que dependen de
la edad del paciente, de las diferencias individuales, de la dosis utilizada y de las propiedades
farmacocinticas de los EI.
1) Eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (HHS):
El efecto se evala midiendo el cortisol en orina
de 12 -24 hrs.
Estudios a largo plazo muestran que los EI en
dosis equivalentes a 400 mcg o menos de budesonida no se han asociado a compromiso del eje HHS.
A dosis mayores, la beclometasona tiene mayor
efecto supresor que la budesonida y la fluticasona.
2) Densidad sea:
La regulacin de la masa sea es un fenmeno
complejo y dinmico, que depende del balance entre la formacin sea, que se evala con marcadores como la osteocalcina y las fosfatasas alcalinas,
y por otra parte, de la reabsorcin sea determinada por la medicin de hidroxiprolina en orina.
No hay estudios que muestren efectos en la densidad mineral sea con el uso prolongado de EI en
dosis de 400 mcg/da de budesonida o equivalente
(evidencia tipo A).
Estudios a corto plazo en pacientes con asma
leve con dosis mayores a 800 mcg/da de beclometasona o equivalente, mostraran una disminucin en la formacin y degradacin sea (evidencia
tipo A).
Queda por demostrar el efecto de los EI en el
turn over seo a largo plazo.
3) Crecimiento:
Cabe recalcar que los nios con asma moderada
y severa tienen un patrn de crecimiento diferente
al nio normal, ya que presentan un retraso de la
pubertad, una desaceleracin de la curva de creci-
10
miento en la preadolescencia y un retardo y prolongacin del crecimiento. Todo lo anterior complica la evaluacin del efecto sobre el crecimiento de
los EI.
Muchos estudios muestran que la biodisponibilidad y efectos secundarios de los EI son mayores en pacientes con asma leve.
Se ha demostrado que el retardo del crecimiento
en estudios a corto y mediano plazo es dosis dependiente.
Estudios no controlados no han reportado compromiso del crecimiento con el uso de dosis bajas
equivalentes a 100 a 200 mcg/da de fluticasona.
Los distintos grupos etarios parecen tener susceptibilidades diferentes en cuanto al efecto de los
EI en el crecimiento, siendo los nios de 4 a 10
aos ms susceptibles que los adolescentes.
De los corticoides inhalatorios disponibles, la
beclometasona es la que tiene mayor impacto sobre el crecimiento y la fluticasona es el EI que lo
compromete menos.
El retardo en el crecimiento con uso de EI es
mayor al comienzo del tratamiento y en los nios
que tienen talla baja antes de iniciar su uso.
El efecto de los EI en el crecimiento lineal a largo
plazo ha sido demostrado en tres estudios clsicos:
En el estudio CAMP (Childhood Asthma
Management Program) se observ que el grupo
tratado con EI present una clara disminucin
de la velocidad de crecimiento durante el primer
ao, resultando en un promedio de talla menor a
1,1 cm comparado con el grupo tratado con
placebo.
En el estudio realizado por Agertof y Pedersen
se observ que la talla definitiva no estara
influenciada por la duracin del tratamiento y
las dosis acumulativas de budesonida; cabe destacar que este estudio no tena el poder para
detectar una diferencia de 1,1 cm en la talla final.
En el estudio START (Inhaled Steroid Treatment
As Regular Therapy in Early Asthma Study) se
observ que el grupo tratado con budesonida
present una disminucin significativa en el promedio de crecimiento de 0,43 cm por ao comparado con el grupo placebo.
En resumen dosis equivalentes a 200 mcg o menos de budesonida diarias no producen retardo del
crecimiento.
4) Cataratas
No se ha demostrado que el uso de EI, incluso
en dosis elevadas de 800 mcg o equivalentes de
Figura 1. Manejo farmacolgico del asma en nios.
11
E. CERUTI D. y C. GARCA C.
budesonida, lleven al desarrollo de catarata subcapsular posterior del cristalino, a menos que el
enfermo haya recibido esteroides sistmicos con
anterioridad o durante el tratamiento con EI.
De todas maneras todo nio tratado con EI en
dosis altas debe ser evaluado por oftalmlogo una
vez al ao.
5) Tejido conectivo
A nivel del tejido conectivo, los corticoides orales producen adelgazamiento de la piel, aparicin
de telangectasias y petequias, por alteraciones estructurales de la dermis. Evidencias tipo A demuestran que EI administrados en dosis altas pueden
producir este efecto en adultos, pero no se han
reportado en nios tratados con dosis altas equivalentes a 800 mcg de budesonida o equivalente.
6) SNC
A nivel del SNC se han reportado casos aislados de hiperactividad, agresividad, insomnio, etc.
7) Desarrollo pulmonar
No existen evidencia del efecto que los EI afecten el desarrollo pulmonar.
Efectos colaterales:
La candidiasis oral es dosis diaria dependiente,
disminuye significativamente con el uso de espaciadores o con el uso de polvo seco.
La disfona es dosis total dependiente, se presenta en un 4-8% de los nios tratados con
beclometasona. No se observa con el uso de
budesonida ni fluticasona administradas en forma de polvo seco.
Tos e irritacin local: debida a los aditivos que
se agregan a los aerosoles. No se presentan con
la formulacin en polvo seco.
2 DE ACCIN PROLONGADA
Son altamente selectivos para los receptores 2
y su efecto tiene una duracin de 12 horas. Al igual
que los otros 2 agonistas, producen relajacin del
msculo liso de la va area, mejoran el transporte
mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular.
Los 2 de accin prolongada son los medicamentos ms efectivos como terapia aditiva, ya que
aumentan la eficacia clnica (sntomas y funcin
pulmonar) de los EI, sin necesidad de aumentar la
dosis de stos. El beneficio clnico es mayor que
aumentar al doble o cudruple la dosis de EI.
12
No se ha demostrado que tengan efecto antiinflamatorio, por lo tanto, siempre deben administrarse
junto con los EI.
La administracin simultnea en el mismo inhalador es tan efectiva como el uso de estos medicamentos en dispositivos separados.
Los pacientes con tratamientos prolongados pueden desarrollar tolerancia a pesar de su uso asociado EI.
En el mercado existen dos tipos:
Salmeterol: que se caracteriza por una alta
lipofilicidad.
Formoterol: que tiene una lipofilicidad intermedia.
Este ltimo factor condiciona que el formoterol
tenga un rpido comienzo de accin.
Caractersticas y dosis utilizadas:
Formoterol: Su accin comienza a los 3 minutos, con un mximo efecto a los 30 a 60 minutos
(similar al salbutamol).
La dosis utilizada es de 4,5 mcg 2 veces al da
(nios > 6 aos).
Salmeterol: Su accin se inicia ms tardamente,
con un efecto significativo ya a los 10 a 20 minutos.
La dosis recomendada es de 50 mcg 2 veces al
da (nios > 4 aos).
No hay estudios validados en nios menores de
5 aos.
ANTILEUCOTRIENOS
Son antagonistas de los receptores de leucotrieno cistenyl-1 (cyslt1).
En el asma bronquial actan disminuyendo la
inflamacin de la va area, la hiperreactividad bronquial y la contraccin del msculo liso. Adems
son antitusivos.
Su accin se inicia ya en las primeras horas o
das de su administracin.
En escolares con asma moderada a severa se ha
descrito que los antileucotrienos tienen un efecto
modesto en la mejora de la funcin pulmonar y en
el control de los sntomas del asma moderada a
severa (evidencia tipo A). No se ha encontrado un
efecto plateau.
En preescolares se ha visto un efecto broncoprotector y una mejora significativa en el control
del asma bronquial leve a moderada.
Pueden ser usados como terapia aditiva en el
manejo del asma persistente moderada y severa, en
nios en los que el asma no se controla con EI y 2
de accin prolongada. Pueden ser usados como
monoterapia alternativa en el manejo del asma persistente leve (evidencia tipo D).
Existen dos antileucotrienos disponibles en el
mercado:
Montelukast:
Se administra en una sola dosis diaria, a partir
de los 2 aos de vida.
La dosis recomendada es:
Entre los 2 a 5 aos: 4 mg al da v.o. (una vez al da).
Entre los 6 a 12 aos: 5 mg al da v.o. (una vez al da).
La biodisponibilidad no se afecta con las comidas.
Zafirlukast:
Se administra en una sola dosis diaria. Su uso
est aprobado a partir de los 7 aos de vida.
La dosis recomendada es: 10 mg 2 veces al da
(alejado de las comidas).
es variable, menor a la obtenida con los 2 de accin corta y no se ha comprobado un mayor beneficio al agregar su uso a un tratamiento regular con
2 de accin corta.
En preescolares un meta-anlisis reciente demuestra que su efecto es marginal.
En lactantes, no hay evidencia suficiente para
uso rutinario (revisin de Cochrane Library).
Su accin se comienza a observar alrededor de
los 15 minutos y es mxima a los 45 minutos. Su
efecto broncodilatador es entre 4 a 6 horas.
En cuanto a los efectos secundarios, se describe broncoconstriccin paradjica, sequedad de la
boca y dilatacin pupilar.
La Figura 1 resume el manejo farmacolgico del
asma en nios.
REFERENCIAS
Terapia de rescate:
2 adrenrgicos de accin corta son los broncodilatadores ms efectivos y, por lo tanto, los preferidos en el tratamiento de rescate de la exacerbacin asmtica. Adems de su efecto broncodilatador,
mejoran la depuracin mucociliar y disminuyen la
permeabilidad capilar. Se postula que podran disminuir la liberacin de mediadores inflamatorios por
parte de los mastocitos y basfilos.
Deben usarse siempre en forma inhalatoria ya
que es la va de accin ms rpida, requiere de menor dosis y tiene menos efectos secundarios asociados.
Tienen un poderoso efecto protector sobre el
asma inducida por ejercicio.
Su accin se comienza a observar a los 3-6 minutos y es mxima entre los 20 y 60 minutos. La
duracin del efecto broncodilatador despus de una
dosis es de 1 a 5 horas.
Los anticolinrgicos, bromuro de ipatropio, actan bloqueando las vas vagales eferentes postganglionares, produciendo broncodilatacin por disminucin del tono vagal.
Tienen un rol limitado en el manejo del asma
bronquial en los nios.
En escolares la respuesta al bromuro de ipatropio
1.- AGERTOFT L, PEDERSEN S. Effect of long-term

treatment with inhaled budesonide on adult height
in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343:
1064-9.
2.- BARNES P, PEDERSEN S, BUSSE W. Supplement:
Efficacy and safety of inhaled corticosteroids: new
developments. 1998; 157 (3): S1-53.
3.- BARNES P. Inhaled glucocorticoids for asthma. N
Engl J Med 1995; 332 (13): 868-75.
4.- British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. British Guideline on the
manegement of asthma. 2003. London.
5.- GINA (Global Initiative For Asthma). Global
strategy for asthma manegement and prevention.
2002.
6.- KIPS J, PAUWELS R. Long-acting inhaled b2agonist therapy in asthma. Am J Respir Crit Care
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7.- PAUWELS R, PEDERSEN S et al. Early
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asthma: a randomized, double-blind trial. The Lancet
2003; 361: 1071-6.
8.- The Childhood Asthma Manegement Program
Research Group. Long-term effects of budesonide
or nedocromil in children with asthma. N Engl J
Med 2000; 356: 556-60.
13
ACTUALIDAD
CRISIS DE ASMA EN PEDIATRA

Dr. JORGE MACKENNEY P.1
Se define como la exacerbacin aguda de carcter progresivo en un paciente asmtico. Puede se

leve, moderada o severa; esta ltima llamada crisis
de asma grave o status asmaticus, es la complicacin ms grave que puede sufrir un paciente asmtico, que se reconoce por una falla respiratoria progresiva con refractaridad al tratamiento broncodilatador.
La prevalencia del asma bronquial ha aumentado notoriamente en las ltimas dcadas, observndose tambin un aumento en la mortalidad. De ah
que el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de la crisis de asma tengan especial relevancia.
Los factores asociados con el riesgo de muerte
en un paciente con una crisis de asma se detallan
en la Tabla 1.
Se ha establecido que al menos un tercio de los
pacientes que fallecen por una crisis de asma no
presentan ningn factor de riesgo.
cin bronquial progresiva y limitacin al flujo

espiratorio lo que determina un incremento dinmico del volumen pulmonar al final de la espiracin,
que limita la funcin muscular tanto de la caja
torcica como del diafragma.
La obstruccin bronquial progresiva determina
un aumento del PEEP intrnseco, el que condiciona
un aumento del trabajo respiratorio con una progresiva hiperinsuflacin pulmonar por el mantenido atropamiento areo.
Como consecuencia de todas las alteraciones
descritas se produce una disminucin muy significativa de los flujos espiratorios mximos, los que
disminuyen a menos del 50% del valor terico normal en los casos ms severos. Se observa adems,
una disminucin del Volumen de Reserva Espiratoria
(VRE) por un aumento del Volumen Residual (VR).
Todas las alteraciones anteriores contribuyen a una
Tabla 1. Factores de riesgo de morir por asma
FISIOPATOLOGA
El paciente asmtico tiene como base un fenmeno inflamatorio crnico de la va area, con infiltrados predominantemente submucosos de eosinflos, linfocitos y mastocitos activados. En las
exacerbaciones graves, especialmente gatilladas por
infecciones virales, se produce destruccin del epitelio ciliado con exposicin de la submucosa y terminales nerviosos. Este fenmeno conlleva una respuesta inflamatoria progresiva que determina
hiperreactividad y broncocontriccin significativas;
adems, se observa una marcada hipertrofia de las
glndulas submucosas y de las clulas caliciformes,
las que secretan un mucus espeso al que se suman
clulas epiteliales descamadas, producindose extensos tapones intraluminales que van obstruyendo progresivamente el rbol bronquial.
En estas condiciones se observa una obstruc1
14
Episodio previo de crisis de asma severa

Episodio de inicio brusco, inesperado y severo
Visita reciente a un servicio de urgencia
Hospitalizaciones frecuentes e insuficiencia respiratoria
Uso reciente de corticoides o ser corticodependiente
Pobre conocimiento del asma y adhesin al tratamiento
Uso excesivo de 2, especialmente sin uso rutinario de corticoides inhalados
Exposicin a un exceso de antgeno ambiental conocido
Convulsiones o prdida de conciencia
Pobre percepcin de los sntomas
Familia disfuncional
Asociacin a trastornos depresivos o psiquitricos
Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Enfermedades
Respiratorias, Hospital Roberto del Ro.
profunda alteracin de la relacin ventilacin/perfusin con la consecuente hipoxemia progresiva.

EVALUACIN CLNICA
Frente a un paciente con una crisis bronquial
obstructiva debe realizarse una breve anamnesis que
permita orientarnos si se trata de un paciente asmtico conocido, su historia reciente y su tratamiento,
forma de presentacin y las posibles causas que
motivaron esta descompensacin. Siempre pensar
en otras causas de obstruccin bronquial aguda
como: cuerpo extrao, aspiracin, neumotrax o
cardiopatas.
Dependiendo del grado de obstruccin podr
observarse taquicardia, taquipnea, hiperinsuflacin,
sibilancias de diferente grado, uso de musculatura
accesoria, pulso paradojal, incapacidad para comunicarse, alteracin de conciencia, etc. Es importante destacar que los sntomas y signos clnicos no
tienen una buena correlacin con la severidad de la
obstruccin bronquial, incluso algunos nios con
crisis obstructivas severas tienen pocas manifesta-
ciones clnicas. De acuerdo a las caractersticas clnica se han desarrollado diferentes puntajes o score
clnicos para evaluar la severidad inicial de una crisis obstructiva. En la Tabla 2 se expone una clasificacin por grado de severidad, siendo la evaluacin funcional respiratoria mediante el Volumen
Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) o
Peack Expiratory Flow (PEF) el parmetro con mayor significancia pronstica. Los puntajes o score
clnicos tienen bajo valor predictivo.
El pulso paradojal es un signo clnico que se
correlaciona con la severidad de la crisis, se mide
tomando la presin arterial sistlica en un ciclo respiratorio, sin embargo, en la prctica peditrica no
es fcil de medir, pudiendo ser reemplazado por los
cambios de altura en una curva de saturacin de
oxigeno, siempre y cuando el paciente no est fatigado o en falla respiratoria Figura 1.
La determinacin de la saturacin arterial del paciente es de fcil acceso y bajo costo. Cuando se
encuentra en forma persistente bajo 92% revela la
presencia de una crisis de asma moderada o severa
y necesidad de hospitalizar. Siempre en las crisis
Tabla 2. Evaluacin de la gravedad de una Crisis de Asma

Parmetro
Leve
Moderada
Severa
Habla
Conversa
Habla corto,
Ansioso no habla
Dificultad para comer No come
Habla en
Oraciones
Frases cortas
Riesgo vital
Palabras
Estado de conciencia
Puede estar agitado
Usualmente agitado
Usualmente agitado
Deprimido o confuso
FR < 2 m ..< 60
FR 2-12m..< 50
FR 1-5 a< 40
FR 6-8 a....< 30
Aumentada
Aumentada
> 30
Superficial o muy
disminuida
Uso musculatura
accesoria
No
Generalmente
Generalmente
Mov paradojal
toracoabdominal
Auscultacin
espiratorias
Inspiratorias y
espiratorias
MP disminuido
Murmullo pulmonar
disminuido
Sibilancias ausentes
MP muy disminuido
FC 2-12 m.< 160

FC 1-2 a< 120
FC 2-8 a< 110
< 120
100-120
> 120
bradicardia
Pulso paradojal
Ausente < 10 mmHg
Puede estar presente

10-25 mmHg
Presente 20-40 mmHg ausente
PEF
Sobre 80%
aprox. 60-80%
< 60 % predicho
Pa O2
PaCO2
N< 45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60 mmHg cianosis

> 45 mmHg,
Saturacin
> 95%
91-95%
< 90%
Incapaz de realizar
por fatiga muscular
15
J. MACKENNEY P.
Figura 1. Curva de saturacin de O2. Obsrvese la diferencia de altura en los diferentes ciclos respiratorios.
de asma moderada o severa debe efectuarse evaluacin con gases sanguneos arteriales y electrolitos plasmticos. En casos determinados se realizar un screening infeccioso.
La radiografa de Trax no es un examen de rutina cuando el paciente responde a la terapia inicial.
La radiografa de Trax permitir evaluar complicaciones como escape areo, neumotrax, atelectasias
de diferente grado, u otras posibilidades diagnsticas.
Tratamiento Farmacolgico
Dos a cuatro puff cada 20-30 minutos de acuerdo a la respuesta clnica pueden ser suficientes en
casos leves o moderados. Los enfermos que no
respondieron inicialmente a repetidas dosis de
salbutamol (10 o ms puff) deben ser trasladados
de inmediato a un Servicio de Urgencia Hospitalario pues se puede estar en presencia de una crisis
de asma severa. El paciente deber ser trasladado
con oxgeno y con salbutamol en repetidas dosis,
bajo la supervisin de un profesional. Dosis repetidas de salbutamol mediante inhalador (puff) son
tan efectivas como la nebulizacin continua si las
dosis totales son similares. En los casos ms severos la nebulizacin con oxgeno es mejor tolerada y
permite que el frmaco se distribuya mejor a la pequea va area.
El uso de salbutamol EV se reserva para los pacientes graves y refractarios y con riesgo vital, siempre y cuando los pacientes estn monitorizados en
una Unidad de Cuidados Intensivos.
Los 2 de accin prolongada no tienen ningn
rol en el manejo de los pacientes con crisis de
asma.
Los efectos colaterales de los 2-agonista son:
taquicardia, aumento del intervalo QT, arritmias,
hipertensin o a veces hipotensin, hipokalemia,
temblor y alteracin de la relacin V/Q (Tablas 3 y 4).
Broncodilatadores 2-agonista
Estos medicamentos constituyen la primera lnea de tratamiento farmacolgico en la crisis de
asma. En los casos leves a moderados podrn utilizarse mediante inhalador presurizado, con un adecuado espaciador, ya que se ha demostrado que
son tanto o ms efectivos que la nebulizacin. La
dosis individual se debe ajustar al grado de respuesta al tratamiento.
Corticoides
Los corticoides, junto con los 2 agonistas; son
los medicamentos esenciales para el manejo adecuado de una crisis de asma, pero debe elegirse
siempre corticoides de accin rpida como prednisona, metilprednisolona o hidrocortisona. Hay que
recordar que por su farmacocintica los corticoides
inician su accin entre 4 a 6 horas despus de ser
administrados.
TRATAMIENTO
Las unidades de emergencia que atienden pacientes peditricos deben estar preparadas con personal previamente entrenado en el manejo de estos
nios y su familia, destinando un lugar confortable
donde los padres puedan acompaar a su hijo, lo
que junto a protocolos de atencin prediseados,
perrmitir un adecuado manejo del nio, del estrs
familiar y un menor tiempo de estada y costo hospitalario.
El primer objetivo del tratamiento es mejorar la
hipoxemia: nios que estn saturando por debajo 92%
deben recibir oxgeno con mascarilla de alto flujo.
16
El uso precoz de un corticoide sistmico permite

en un significativo nmero de enfermos evitar la
progresin de la obstruccin y con ello la hospitalizacin. La va oral parece ser tan efectiva como la
parenteral, por ello, en nios con crisis de asma
moderadas o leves se debe administrar una dosis
oral de prednisolona o prednisona de 2 mgr/kg
(mximo 40 mgr). El uso EV se reserva para las crisis de asma severas o los que tienen mala tolerancia oral; en estos casos se puede utilizar: hidrocortisona 4 mgr/kg cada 4-6 horas (mximo 400 mgr
diarios), o metilprednisolona 0,5-1 mgr/kg cada 4 a
6 horas (mximo 120 mgr diarios). Dosis mayores
no tienen ventaja teraputica pero si efectos sistmicos importantes, como hiperglicemia, hipertensin
arterial y en algunos casos psicosis aguda.
Los corticoides inhalados no agregan beneficio
alguno, por lo que no estn indicados en el manejo
del paciente con crisis de asma.
Bromuro de Ipratropio
El bromuro de ipratropio es un derivado amonio
cuaternario de la atropina que acta inhibiendo los
receptores colinrgicos de la musculatura lisa, provocando broncodilatacin. Existe buena evidencia
de la seguridad y eficacia de dosis frecuentes de
Tabla 3. Manejo de la crisis de asma en forma ambulatoria

Exacerbacin moderada
Exacerbacin severa
Exacerbacin con riesgo vital
SpO2 92%
PEF 50% del predicho (> 5 aos)
Capaz de hablar
Frecuencia cardaca:
- 130/min (2-5 aos)
- 120/min (> 5 aos)
Frecuencia respiratoria:
- 50/min (2-5 aos)
- 30/min (> 5 aos)
SpO2 < 92%

PEF < 50% del predicho (> 5 a)
Incapaz de hablar
Frecuencia cardaca:
- > 130/min (2-5 aos)
- > 120/min (> 5 aos)
- > 50/min (2-5 aos)
- > 30/min (> 5 aos)
Uso de msculos accesorios del cuello
SpO2 < 92%

PEF < 33% del predicho (> 5 aos)
Trax silente
Esfuerzo respiratorio mnimo
Agitacin
Conciencia alterada
Cianosis
2 agonista 2-4 puffs va espaciador

Considere prednisolona oral:
(prednisona)
- 20 mg (2-5 aos)
- 30-40 mg (> 5 aos)
Oxgeno va mascara
2 agonista 2-4 puffs va espaciador
o salbutamol nebulizado
(2-5 aos: 2,5 mg; > 5 aos: 5 mg)
Prednisolona EV:
- 20 mg (2-5 aos)
- 30-40 mg (> 5 aos)
Oxgeno va mascara
Salbutamol nebulizado
(2-5 aos : 2,5 mg; > 5 aos: 5 mg)
+ Ipratropium 0,25 mg
Prednisolona EV:
(2-5 aos: 20 mg; > 5 aos: 30-40 mg)
o Hidrocortisona IV
(2-5 aos: 50 mg; > 5 aos: 100 mg)
Aumente la dosis de 2 agonista por

2 puffs cada 2 minutos hasta 10
puffs de acuerdo a la respuesta
Si la respuesta es mala considere
la hospitalizacin
Evale la respuesta al tratamiento

15 minutos despus 2 agonista
Si la respuesta es mala repita
2 agonista y considere la
hospitalizacin
Buena respuesta
Repita 2 agonista con nebulizacion

con oxigeno y considere la
hospitalizacin Inmediata
Mala respuesta
Contine hasta 10 puffs o 2 agonista nebulizado

segn necesidad, sin exceder 4 horas
Si los sntomas no son controlados, repita
2 agonistas y envelo al hospital
Contine prednisolona al menos 3 das
Establezca un seguimiento de rutina
Mantngase con su paciente hasta que llegue la ambulancia

Enve su evaluacin escrita y descrbalos en detalle
Repita 2 agonista con nebulizacin con oxgeno en la
ambulancia
Baje los criterios de hospitalizacin si:

La crisis es en la tarde o de noche
Tenga exacerbaciones severas u hospitalizaciones previas
Si no existen las condiciones sociales o familiares
Nota: si los pacientes tienen signos cruzados considere

para la clasificacin los signos y sntomas ms severos
17
J. MACKENNEY P.
bromuro de ipratropio asociado a 2-agonista en

las dos primeras horas de una crisis de asma, y
cuando ms severa parece ser mayor el beneficio;
por ello, si los sntomas son refractarios al tratamiento inicial con 2-agonista, se debe agregar
Bromuro de Ipratropio en dosis de 250 mcg mezclado al 2 nebulizado, con un intervalo de no menos
de 30 minutos.
Aminofilina
Las metilxantinas fueron durante mucho tiempo
las drogas de primera lnea en el manejo del asma
grave. An se desconoce el verdadero mecanismo
de accin; a su efecto como inhibidor de la fosfodiesterasa se ha postulado que estimulan la liberacin de catecolaminas endgenas, actan como 2
agonista y diurtico, aumentan la contractibilidad
del diafragma, aumenta la unin al AMPc y actan
como antiprostaglandina. Sin embargo, las evidencias actuales muestran que la aminofilina no tiene
beneficios en los casos de crisis leves o moderadas y sus efectos adversos son significativos. En
las crisis de asma grave, refractarias al tratamiento

con mltiples dosis de 2 y corticoides, las metilxantinas podran jugar un rol beneficioso, siempre
y cuando se administren a enfermos hospitalizados
en una UCIP y bajo monitorizacin estricta.
Se usa una dosis inicial de 5 mg/kg EV en 20
minutos, seguida de una infusin contnua de 1 mg/
kg/hora, bajo monitorizacin cardiolgica estricta.
Antileucotrienos
Recientemente se ha publicado una primera experiencia en el uso de antileucotrienos en forma EV
en pacientes con crisis de asma con buenos resultados, en ellos se utiliz una dosis entre 7 y 10 mgr
EV con mejora del VEF1 significativas. Sin embargo, dado que la evidencia an es escasa, los antileucotrienos no se deben utilizar en forma rutinaria.
Otras terapias
Existen variadas experiencias con otros medicamentos que no permiten su uso rutinario, as es el
caso del Heliox, otros gases anestsicos, sulfato
de magnesio y furosemida.
Tabla 4. Manejo de la crisis de asma en Servicio de Urgencia

Exacerbacin moderada
Exacerbacin severa
Exacerbacin con riesgo vital
SpO2 92%
PEF 50% del predicho (> 5 aos)
Sin signos clnicos de asma severa
Frecuencia cardaca:
- 130/min (2-5 aos)
- 120/min (> 5 aos)
- 50/min (2-5 aos)
- 30/min (> 5 aos)
SpO2 < 92%

PEF < 50% del predicho (> 5 a)
Gran dificultad para respirar que
impide hablar o comer
Frecuencia cardaca:
- > 130/min (2-5 aos)
- > 120/min (> 5 aos)
- > 50/min (2-5 aos)
- > 30/min (> 5 aos)
Uso de msculos accesorios cervicales
SpO2 < 92%

PEF < 33% del predicho (> 5 aos)
Trax silente
Esfuerzo respiratorio mnimo
Agitacin
Conciencia alterada
Cianosis
2 agonista 2-10 puffs vaespaciador

Reevale a los 15 minutos
Administre 2 agonista nebulizado:

Salbutamol (2-5 aos: 2,5 mg; > 5 aos: 5 mg) con oxgeno
Contine con oxgeno va mascarilla facial o naricera
Administre Prednisolona (2-5 aos: 20 mg; > 5 aos 30-40 mg) o
Hidrocortisona IV (2-5 aos: 50 mg; > 5 aos: 100 mg)
Respondedor
Contine con 2 agonistas

inhalados 1-4 horas
Agregue prednisolona oral soluble
- 20 mg (2-5 aos)
- 30-40 mg (> 5 aos)
18
No Respondedor
Repita 2 agonistas inhalados cada

20-30 minutos
Agregue prednisolona oral soluble
- 20 mg (2-5 aos)
- 30-40 mg (> 5 aos)
Si hay elementos de riesgo vital

Disctalo con un miembro del equipo
de la UCIP o un pediatra de turno.
Considere: Rx de Trax y gases arteriales
Repita 2 agonistas nebulizados ms
bromuro de ipratropiom 0,25 mg:
nebulzelos cada 20-30 minutos
Bolo de salbutamol IV 15 g/kg de
200 g/ml solucin en 10 minutos
Aminofilina IV

Tabla 5. Complicaciones Crisis de Asma
Sndrome de escape de aire
Tapones mucosos y Atelectasias
Alteraciones electrolticas ( K, P, Mg)
Miopata
Acidosis Lctica
Injuria cerebral
Paro Cardiorrespiratorio
En cuanto al uso de los antibiticos existe importante evidencia mdica que los principales
gatillantes de una crisis de asma son las infecciones virales, por lo que su uso esta restringido a
casos muy seleccionados en los que hay una alta
sospecha de infeccin bacteriana.
Ventilacin mecnica
En el 5 a 10% de los pacientes con crisis de
asma severa se requiere de apoyo ventilatorio.
La ventilacin asistida se indica en: paro
cardiorrespiratorio, pacientes con hipoxemia severa
refractaria a tratamiento y en pacientes con deterioro progresivo de conciencia. Los gases arteriales
son de mucha utilidad en estos pacientes, pero se
debe tener presente que no existe un valor claro
sobre el cual se indique la ventilacin asistida. La
comprobacin de una PaCO2 normal y ms an, la
hipercapnia como signo evidente de una fatiga muscular deben alertar al clnico.
En cuanto a la modalidad de ventilacin mecnica la experiencia en ventilacin mecnica no invasiva
la ha puesto como primera indicacin, dada su buena tolerancia y excelentes resultados. En todo caso
los parmetros de ventilacin deben mantener una
SatO2 > de 92% sin necesidad de lograr PaO2 normal (hipoxemia permisiva). En lo que respecta a la
PaCO2 tampoco se debe ser muy exigente y se debe
llevar a un punto donde no provoque acidosis respiratoria (pH > 7,2, hipercapnia permisiva).
Las complicaciones en una crisis de asma no
son raras por lo que un conocimiento previo de
estas posibilidades aminorar su frecuencia (Tabla 5).
REFERENCIAS
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British Thoracic Society. Thorax 2003; 58 Suppl I.
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bacteria in exacerbations of asthma in hospitalizes
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region (France). Ped Pulmonol 2003; 35: 75-80.
19
ACTUALIDAD
VISIN GENERAL DEL DIAGNSTICO POR IMGENES EN

EL TRAX PEDITRICO
Dra. KARLA MONNE B.1
INTRODUCCIN
A pesar del importante avance tecnolgico de
las ltimas dcadas, que permite disponer de
sofisticadas tcnicas de diagnstico, la radiografa
(Rx) de trax sigue siendo el pilar fundamental en el
estudio por imgenes del trax peditrico.
La acertada indicacin del examen radiolgico
como herramienta diagnstica, seguida de una ptima adquisicin tcnica y adecuada interpretacin
de las imgenes, nos conducir a correctos diagnsticos en la gran mayora de los pacientes que
requieran de estudio de imgenes. El uso de otras
modalidades diagnsticas, fundamentalmente
tomografa axial computada (TAC), ultrasonografa
(US) y resonancia magntica (RM), ser necesario
slo en algunas condiciones clnicas, a las que haremos mencin ms adelante.
La solicitud ms frecuente de radiografa de trax en la edad peditrica se dirige a confirmar o
descartar la presencia de compromiso parenquimatoso pulmonar en la sospecha de infeccin respiratoria aguda. Otras patologas en las que tambin se recurre con frecuencia al estudio radiolgico
del trax en el nio son: sospecha de cuerpo extrao en va area, trauma, pesquisa y seguimiento de
malformaciones congnitas, patologa pulmonar crnica, evaluacin oncolgica y estudios porttiles
en cuidados intensivos1.
TRAX NORMAL
El estudio radiolgico del trax resulta de la representacin conjunta de mltiples estructuras anatmicas de distinta densidad: esqueleto seo de
densidad clcica, estructuras vasculares y musculares que denominamos como densidad de partes
blandas, tejido graso que es de densidad menor
1
20
que los tejidos anteriores y, por ltimo el aire que

siendo muy hipodenso, permite un importante contraste con las estructuras vasculares pulmonares y
los tejidos blandos mediastnicos, posibilitando la
visualizacin de imgenes que sugieran presencia
de patologa (Figura 1).
La proyeccin ms utilizada en el estudio del
trax peditrico es la placa frontal, que puede ser
obtenida en decbito o de pie (pstero-anterior =
PA o ntero-posterior = AP)1. En general, la edad
del nio y su capacidad de cooperar con el examen
condicionan la eleccin de la forma de obtener ste:
- A los lactantes y preescolares pequeos las radiografas les sern tomadas en decbito porque su inmovilizacin resultar as ms fcil, disminuyendo significativamente la necesidad de
repetir exmenes a causa del movimiento.
- En los nios mayores, las radiografas de trax
se obtendrn habitualmente de pie: a los ms
pequeos en proyeccin AP y a los escolares
de mayor edad, PA como en los adultos.
El diagnstico clnico es otro factor a considerar
en relacin con las proyecciones a utilizar, por lo
que resulta fundamental que el mdico tratante indique con claridad la sospecha diagnstica en la
orden para orientar la ejecucin del examen; as por
ejemplo, independiente de la edad del nio, efectuaremos proyecciones de pi ante la sospecha de
derrame pleural.
Es recomendable realizar siempre una proyeccin
lateral para lograr una mejor caracterizacin de las
alteraciones observadas en la placa frontal2; su utilizacin se limita en la prctica por razones de costo.
El conocimiento de la anatoma radiolgica normal del trax peditrico en proyecciones frontal y
lateral es fundamental para la adecuada interpretacin de las imgenes obtenidas.
Radiloga Infantil, Clnica Las Condes.
VISIN GENERAL DEL DIAGNSTICO POR IMGENES EN EL TRAX PEDITRICO

a)
b)
Figura 1. Rx trax normal de nio de 8 aos, a: PA, b: Lateral.

a)
b)
Figura 2. Timo con forma de vela, a: frontal b: lateral.

a)
b)
En general en los nios pequeos

y muy especialmente en lactantes, es
frecuente observar la imagen del timo,
que se representa como una densidad de partes blandas homognea en
el mediastino anterior, de dimensiones y formas variadas entre las que
destaca como caracterstica el aspecto de vela, habitualmente en relacin con el contorno derecho del
mediastino (Figura 2)1. La densidad
del mediastino que resulta de la suma
de las estructuras vasculares y el timo
debe ser siempre homognea y semejante a ambos lados de la columna,
permitiendo visualizar a travs de ella
la vascularizacin del parnquima
pulmonar situado dorsalmente.
Para lograr una adecuada representacin del dibujo vascular pulmonar
se requiere de radiografas de buena
calidad obtenidas en inspiracin, de
modo que permitan demostrar o descartar la presencia de sombras patolgicas. Las radiografas insuficientemente inspiradas (Figura 3) originan
frecuentes errores diagnsticos en
observadores inexpertos, llevando especialmente a pesquisar alteraciones
inexistentes.
INFECCIONES PULMONARES
Figura 3. Lactante de 5 meses, a: Rx inspirada b: espirada.

a)
b)
Figura 4. Paciente de 15 aos, que consulta por fiebre, a: Rx normal a las

7 hrs de evolucin, b: Rx de la misma paciente, al da siguiente.
El uso de radiografas en nios con

sntomas respiratorios y sospecha clnica de compromiso pulmonar permite descartar o comprobar ste, monitorear la resolucin del cuadro y diagnosticar la aparicin de complicaciones en la evolucin de la neumona.
Es recomendable efectuar la primera radiografa de trax despus de 12
a 24 horas de evolucin de la enfermedad, para permitir una adecuada representacin radiolgica de la patologa3. En aquellos casos en que, desde el punto de vista clnico, se estime
imprescindible contar con una radiografa precoz y sta resulte negativa,
es conveniente repetir el examen al
segundo da de evolucin si persiste
la sospecha clnica de neumona (Figura 4).
21
K. MONNE B.
El compromiso del parnquima pulmonar se manifiesta radiolgicamente de las siguientes formas1,3,4:

- compromiso del espacio alveolar.
- compromiso del intersticio pulmonar.
- compromiso alveolar e intersticial.
hacia la periferia lo que le otorga a stos una apariencia peluda, asociada a contornos menos ntidos de las estructuras adyacentes (Figura 6)2,3. El
compromiso intersticial puede presentarse aislado
o asociado a reas de relleno alveolar, acompaado
habitualmente con hiperinsuflacin pulmonar que
El compromiso alveolar o consolidacin del
refleja atrapamiento areo.
parnquima origina sombras de mayor densidad que
El aspecto de las imgenes radiolgicas, si bien
el tejido pulmonar adyacente, en el espesor de las
no permite asegurar la etiologa de la infeccin
cuales muchas veces es posible visualizar broncoparenquimatosa, puede orientar hacia agentes ms
grama areo que corresponde a la representacin
probables. La infeccin bacteriana se presenta hade un bronquio permeable rodeado de alvolos ocubitualmente como una consolidacin parenquipados por exudado y leucocitos. Si la condensamatosa, de inicio habitualmente perifrico y, en forcin se localiza adyacente a los contornos del
ma ocasional acompaada de derrame pleural. La
mediastino o diafragmas producir prdida de la diinfeccin viral se presentar ms frecuentemente
ferencia habitual de densidad entre los tejidos, lo
como compromiso intersticial puro o asociado a foque lleva a un borramiento de estos contornos, cocos de relleno alveolar, habitualmente con atrapanocido como signo de la silueta (Figura 5)1,3,4.
miento areo y bandas de atelectasias, en especial
La localizacin de la neumona en zonas ms dien lactantes y nios menores, debido al menor defciles de visualizar en la proyeccin frontal es fresarrollo que presentan a esta edad los canales de
cuente en los nios, denominndose como neumoventilacin pulmonar1,3.
nas escondidas. Las zonas ms frecuentes son las
Habitualmente la mejora clnica precede a la de
reas retrocardacas, hiliares y retrodiafragmticas3,
los exmenes radiolgicos2. La resolucin radioestas ltimas debido a que el contorno del diafragma
lgica de las sombras descritas es ms rpida en
visualizado en la placa frontal corresponde a su
las neumonas bacterianas, observndose desapaporcin anterior ms alta por lo que gran parte de
ricin del relleno alveolar en alrededor de una selos lbulos inferiores se proyecta por debajo de
mana, con el tratamiento antibitico adecuado.
estos contornos. Para visualizar estos focos debe
Se sospecha presencia de una complicacin de
prestarse atencin a las zonas mencionadas, obserla neumona cuando no existe una mejora clnica
vando la presencia de los mismos signos descritos
despus de 72 hrs de tratamiento o cuando apareen la semiologa de la consolidacin.
cen cambios en el examen fsico que as lo sugieEl compromiso del intersticio pulmonar produce
ran. Las complicaciones ms frecuentes de las neuimgenes de menor densidad que las anteriores, que
monas son: atelectasias, derrames, abscesos y
condicionan prdida de los contornos de los vasos
neumatoceles1,2.
La ultrasonografa (US) permite una adecuada
pulmonares, dando al parnquima un aspecto de
caracterizacin del derrame pleural, mostrando la
menor transparencia, con imgenes lineales peripresencia o ausencia de tabiques en su interior (Fibronquiales muchas veces radiadas desde los hilios
gura 7), hallazgo que orientar el tratamiento de un empiema hacia el uso
a)
b)
de drenaje pleural o, si se trata de
derrame con mltiples tabiques,
videotoracoscopa5. El control de la
evolucin de los derrames pleurales
debe hacerse siempre con radiografa, utilizando la US como complemento en los casos que requieran procedimientos dirigidos o cambios de
conducta teraputica.
En casos complejos puede ser necesario ocasionalmente utilizar TAC
con contraste endovenoso, que caracterizar las alteraciones existentes
Figura 5. Nia de 3 aos 9 meses con neumona que muestra compromiy demostrar las zonas no perfunso del espacio areo en lbulo superior derecho, a: frontal b: lateral.
22
didas del parnquima en las neumonas necrotizantes as como tambin

formacin de abscesos parenquimatosos (Figura 8).
CUERPOS EXTRAOS
Figura 6. Rx frontal que

muestra compromiso intersticial bilateral, causado por
VRS.
a)
b)
Figura 7. a: Rx trax muestra compromiso alveolar bilateral y derrame a

derecha b: US evidencia presencia de tabiques en el derrame pleural.
Figura 8. TAC con contraste endovenoso en pleuroneumona izquierda,

a: condensacin pulmonar, b: reas hipoperfundidas en el parnquima
pulmonar, c: derrame.
Figura 9. Rx trax frontal espirada

de nio de 1 ao, con fragmento de
almendra en bronquio fuente izquierdo.
La sospecha clnica de cuerpo extrao (CE) en la va area es difcil,

especialmente en el nio pequeo en
que no existe habitualmente el antecedente clnico del sndrome de penetracin. Si el cuerpo extrao no es
diagnosticado precozmente, puede
permanecer en la va area dando
neumonas a repeticin o sibilancias,
originndose por esta va la solicitud de la Rx de trax.
Desde el punto de vista de las imgenes, habitualmente se soluciona el
problema diagnstico con una radiografa simple, que puede complementarse con radioscopa de acuerdo a
los hallazgos.
Desgraciadamente, los CE en va
area en los nios son mayoritariamente de origen vegetal y por lo tanto radiolcidos. Mucho menos frecuente es que se trate de elementos
metlicos, de fcil visualizacin en la
radiografa.
La localizacin ms comn de los
CE en la va area corresponde a los
bronquios mayores y la alteracin
radiolgica habitual en aquellos de
origen vegetal ser la alteracin del
patrn areo, con hiperinsuflacin localizada que se origina en el mecanismo valvular dado por entrada de
aire en la inspiracin y dificultad a la
expulsin de ste en espiracin, debido a la presencia de edema de la
pared bronquial que se suma al menor calibre fisiolgico de la va area
en esa fase (Figura 9). Esto lleva a
un aumento de volumen lobar o
segmentario que no desaparece en
la espiracin, lo que es muy evidente a radioscopa ya que origina un
desplazamiento del mediastino hacia
el lado sano en espiracin seguido de
centraje normal en inspiracin, lo que
se denomina bandeo mediastnico6.
23
K. MONNE B.
a)
b)
c)
Figura 10. Lactante de 2 meses. a: Rx de trax frontal muestra

aumento de volumen mediastnico, b: US demuestra naturaleza
qustica de la masa, c: TAC demuestra un linfangioma mediastnico,
confirmado en ciruga.
Muy ocasionalmente puede requerirse de tomografa computada (TAC), frente a duda diagnstica
o para una mejor evaluacin del parnquima
pulmonar en CE de larga evolucin.
OTROS EXMENES
Los restantes exmenes de imgenes constituyen siempre un complemento de la radiografa de
trax, por lo que el radilogo requerir necesariamente de sta para orientar el examen y obtener la
mayor informacin diagnstica de cada uno de ellos.
La utilizacin de US en el estudio del trax
peditrico se limita a una caracterizacin preliminar
de masas que estn en contacto con la pared, sin
aire interpuesto entre la estructura y la pleura
parietal (Figura 10), al estudio de los derrames
pleurales como se explic anteriormente y, a guiar
procedimientos de puncin o instalacin de drenajes cuando resulte clnicamente necesario1.
La TAC constituye una herramienta fundamental
en el estudio del dao pulmonar crnico (Figura 11),
masas pulmonares o mediastnicas (Figura 10), pesquisa de bronquiectasias, estudio de trauma, evaluacin de deformaciones de la caja torcica y de
patologas oncolgicas, entre las indicaciones ms
Figura 11. TAC de lactante menor demuestra patrn en mosaico y bronquiectasias,

secuelas de infeccin por adenovirus.
24
frecuentes. Mediante cortes axiales con equipos convencionales o adquisicin volumtrica con tcnica
helicoidal se obtiene un excelente detalle anatmico del parnquima pulmonar, sin necesidad de uso
de contraste endovenoso; la TAC permite pesquisar diferencias de densidades con una sensibilidad
100 veces mayor que la Rx convencional1. Cuando
se requiere evaluar mediastino, masas o compromiso infeccioso pleuropulmonar, se indicar uso de
contraste yodado que permitir la diferenciacin de
estructuras normales y patolgicas del mediastino,
adems de una adecuada caracterizacin de la perfusin del parnquima y de las masas patolgicas.
Como se deduce de lo anterior, para una adecuada
ejecucin del examen resulta fundamental que el
mdico tratante consigne adecuadamente el diagnstico clnico en la orden de examen.
La Resonancia Magntica (RM) es un examen de
mayor costo y menor disponibilidad en nuestro medio. Tiene un excelente rendimiento en el estudio
de las estructuras mediastnicas (especialmente en
anillos vasculares), de uso creciente en cardiopatas
complejas como complemento de la ecocardiografa,
malformaciones congnitas (Figura 12) y en algunos
tumores torcicos, especialmente de origen neural.
Figura 12. RM de nia de 10 aos demuestra hernia diafragmtica derecha tipo

Bochdaleck, con rin intratorcico. a:
axial b: sagital.
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Pediatric Imaging. Lippincott-Raven, Philadelphia
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Med Clin Condes 1998; 9 (2): 68-72.
25
ACTUALIDAD
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

RECURRENTE DEL LACTANTE (SBOR)
Dr. CARLOS UBILLA P.1
Las sibilancias recurrentes en el nio menor de 3

aos constituyen sin duda una situacin clnica frecuente a la que se ve enfrentado todo mdico que
atiende nios en los distintos niveles de atencin1,2.
Definiremos Sndrome Bronquial Obstructivo
como el conjunto de manifestaciones clnicas caracterizadas por sibilancias, espiracin prolongada
y tos, que se presenta con grados variables de intensidad y es comn a diferentes etiologas en el
lactante3.
De ninguna manera este artculo pretende ser
una gua de manejo sino analizar desde un punto
de vista de las evidencias existentes algunos aspectos centrales que son de inters y parecen ser
controvertidos.
Existen varias incgnitas para las que no existe
una respuesta del todo satisfactoria y que intentaremos desarrollar a travs de un caso clnico como
ejemplo.
Caso Clnico: lactante sexo masculino de 18 meses de edad que presenta su primer episodio de
SBO a los 6 meses de vida. Estos se han repetido
aproximadamente en 7 oportunidades con varias
consultas al Servicio de Urgencia. Durante los periodos nter crticos se mantiene asintomtico. Como
antecedentes destaca madre y un hermano de 11
aos con diagnstico de asma, un hermano de 3
meses de edad con dermatitis atpica moderada y
sin historia de obstruccin bronquial. Al examen
fsico: estigmas atpicos, examen toracopulmonar
con algunos roncus bilaterales. Exmenes realizados: radiografa de trax con escaso infiltrado intersticial, IgE total moderadamente elevada, electrolitos en sudor normal.
Al enfrentarnos a este paciente, nosotros (y sobre todo los padres) podremos hacernos las siguientes preguntas: este nio tiene asma?, seguir con
1
26
sntomas al crecer?, Se beneficiar con esteroides

inhalados u otra terapia de mantencin?, Estos
corticoides inhalados tendrn efectos adversos y
alterarn el crecimiento?, Que medidas preventivas son tiles para evitar el desarrollo de asma?.
Resumiendo podemos decir que existen preguntas que abordaremos sobre diagnstico, pronstico, terapia (eficacia y efectos adversos) y por ltimo prevencin.
Para contestar la pregunta sobre diagnstico y
pronstico sin duda debemos analizar los estudios
de seguimiento ampliamente difundidos y liderados
por el Dr. Fernando Martnez de la cohorte de
Tucson, Arizona4,5. Este es un estudio prospectivo
iniciado en 1980, que estudia los factores que predisponen a obstruccin bronquial antes de los tres
aos, y su relacin con obstruccin bronquial a la
edad de seis aos. Se enrolaron 1.246 recin nacidos y se dispuso de datos de seguimiento a los 3 y
6 aos en 826 nios. A estos nios se les realiz
niveles de IgE en cordn, niveles de IgE a los 9
meses de edad, cuestionario de salud al ao de
edad y tal vez lo ms interesante es que a un grupo
de estos nios (125) se les midi la funcin
pulmonar el primer ao de vida y antes que presenten infeccin respiratoria aguda baja. A los 6 aos
se realiz nuevamente niveles de IgE, funcin
pulmonar y prueba cutnea a alrgenos.
En base a este estudio y a anlisis y publicaciones posteriores6 se puede establecer que dentro
del grupo de nios menores de tres aos que presentan episodios de obstruccin bronquial existiran varios fenotipos (Figura 1).
Uno de estos fenotipos son los nios con sibilancias precoces transitorias. Muchos nios con
episodios de sibilancias precoces en la vida dejan
de obstruirse antes de la edad de 3 aos. Este gru-
Profesor Auxiliar de Pediatra, Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina Universidad de
Chile.
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE
po constituye la mayora de los lactantes que se

obstruyen los primeros aos de vida. Lo destacable
de este estudio es que se identifica como el principal factor de riesgo en este grupo una funcin
pulmonar comparativamente menor. Es decir, estos nios tienen un menor calibre de su va area
que sera una condicin transitoria y estos pacientes no continan presentando sibilancias despus
de los tres aos y no tienen riesgo incrementado
de asma o alergias en edades posteriores. Otros
factores de riesgo en este grupo son la exposicin
a infecciones respiratorias virales, tabaquismo materno durante el embarazo y exposicin postnatal a
humo de tabaco.
Segundo fenotipo sera el denominado sibilantes
no atpicos. El grupo de los nios que continan
presentando episodios de obstruccin bronquial
despus de los 3 aos es en s heterogneo. En la
cohorte de Tucson aproximadamente 60% eran
atpicos a los 6 aos y 40% eran no atpicos. As
se pudo establecer que los nios que tenan como
antecedente una infeccin respiratoria baja por virus respiratorio sincicial tenan ms probabilidad de
presentar sibilancias a la edad de 6 aos pero este
riesgo decreca significativamente para hacerse no
significativo a la edad de 13 aos6. Este grupo ha
sido denominado sibilantes no atpicos.
Tercer fenotipo son aquellos nios denominados sibilantes atpicos en que los sntomas definitivamente son una manifestacin precoz de asma
bronquial. Estos pacientes continan presentando
episodios de obstruccin bronquial despus de los
tres aos. Estos nios tienen con mayor frecuencia
antecedentes familiares y personales de atopia. Interesante es observar que en este grupo de nios
la funcin pulmonar inicialmente era normal y esta
se deterior a la edad de 6 aos.
Figura 1.
Es importante establecer con que grado de certeza podemos predecir la persistencia de sntomas
en edades mayores. Castro-Rodrguez y cols7 en
un anlisis de los datos de esta misma cohorte establecen un ndice predictivo de asma que depende
de la frecuencia de los episodios de obstruccin
bronquial, de la presencia de antecedentes de atopia
y la presencia de eosinofilia. Cuando las sibilancias
son frecuentes (este autor sugiere 3 o ms episodios) y existe antecedentes de atopia la probabilidad de continuar sibilando es alta. Osea este ndice
es especfico, en caso de estar presente predice
bien la persistencia de los sntomas despus de los
6 aos, pero es poco sensible o sea, no permite
descartar asma en los nios que no tiene estos hallazgos. En nuestro medio la aplicacin ndices de
este tipo necesariamente requieren de estudios locales que los validen.
Todas estas consideraciones sobre diagnstico
y pronstico de estos distintos fenotipos dan por
entendido que se deben realizar los esfuerzos necesarios para descartar con razonable seguridad las
causas secundarias de SBO. En la Tabla 1 se muestran estas causas sobre las que no profundizaremos pues no es el motivo de esta revisin.
Respondiendo la pregunta sobre terapia, este
nio se beneficiar con corticoides inhalados?: En
consideracin a lo previamente expuesto parece
atractivo proponer la intervencin precoz con
esteroides inhalados para el control de los sntomas y an ms, especular que se podra modificar
la historia natural del asma en estos nios. Sin embargo, trataremos de analizar que evidencias tenemos. Si utilizamos como evidencia los ensayos teraputicos en nios mayores podemos concluir que
los esteroides inhalados tienen eficacia demostrada en: reduccin en la severidad de los sntomas,
mejora en la funcin pulmonar, disminucin de la hiperreactividad
bronquial, prevencin de exacerbaciones y posiblemente prevencin de la remodelacin pulmonar.
Las evidencias sobre eficacia en
lactantes no son tan contundentes.
Existen ensayos clnicos controlados en grupos pequeos de pacientes y tratamientos por periodos relativamente cortos y que han establecido como medida de eficacia la
mejora de los sntomas y/o de la
funcin pulmonar. Los resultados
de estos estudios son contradictorios8-12. Algunos de estos trabajos
27
C. UBILLA P.
Tabla 1. Condiciones congnitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en nios pequeos3
Frecuentes
Poco frecuentes
Raras
Infecciones virales
- bronquiolitis: 1er episodio
- episodios recidivantes
Asma bronquial
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Cardiopatas congnitas
Cuerpo extrao en va area
Bronquiolitis obliterante
Sndromes aspirativos
Malformaciones:
anillos vasculares
malf. adenomatoidea qustica
quistes broncgenos
Bronquiectasias
Masas mediastnicas
(tumores, TBC)
Inmunodeficiencias
Disquinecia ciliar
tienen problemas metodolgicos o han incluido en

la poblacin de estudio nios mayores de 36 meses. Estudios clnicos realizados en lactantes con
alta probabilidad de ser o desarrollar asma demuestran eficacia en la disminucin de sntomas clnicos
y aumento del nmero de das libres de sntomas13.
Sin duda hacen falta ensayos clnicos controlados
(algunos de los cuales estn en desarrollo) tomando en cuenta estos distintos fenotipos descritos
hasta el momento y evaluar la eficacia en cuanto al
control de los sntomas y sobre todo en la evolucin a largo plazo. Falta aun determinar la eficacia
de los antileucotrienos en el control de los sntomas y en al progresin de la enfermedad en menores de 2 aos as como tambin la eficacia comparativa con esteroides inhalados.
En relacin a la seguridad nuevamente las evidencias disponibles se refieren a nios mayores.
Con dosis moderadas de esteroides inhalados habra una disminucin inicial del crecimiento que no
se mantendra en el tiempo y no hay efecto en la
talla. Estudios grandes en lactantes randomizados
y doble ciego no existen. En nuestro medio comparamos una cohorte de lactantes tratados con 400
mcg de beclometasona versus una cohorte de nios no tratados. La talla luego de un ao de seguimiento fue similar as como tambin la velocidad de
crecimiento14. Sin duda hacen falta datos ms concluyentes sobre la seguridad de los distintos
esteroides a esta edad y a distinta dosis.
Todo esto nos hace recomendar que se traten
con esteroide inhalados los nios ms sintomticos,
con elementos predictivos de asma, utilizando los
esteroides con mejor perfil de seguridad y a dosis
bajas y reevaluar el tratamiento luego de algunos
meses. Debemos aceptar que es ms que probable
que finalmente se sobretraten algunos lactantes,
28
por lo que esta terapia siempre debe establecerse

como una prueba teraputica y se debe reevaluar
en forma permanente. Sin duda falta desarrollar elementos clnicos y de laboratorio que permitan predecir mejor el asma en edades precoces y su evolucin posterior.
La ltima pregunta tiene relacin con prevencin del desarrollo o aparicin de asma. En nuestro
caso clnico tenemos un nio de 3 meses con dermatitis atpica moderada y antecedentes familiares
de asma (madre y 2 hermanos). La probabilidad de
que este nio desarrolle asma sabemos que es alta
(marcha atpica). En este caso se vuelve atractivo
intentar medidas preventivas. No se han demostrado medidas preventivas altamente eficaces, incluyendo medidas dietticas, medidas de evitacin
alergnica, cambios en el estilo de vida, etc. Gran
inters hubo en la profilaxis con antihistamnicos,
realizndose un ensayo clnico controlado con cetirizina en nios con dermatitis atpica por periodo
prolongado logrndose disminuir la aparicin de asma
slo en un subgrupo de nios sensibilizado15.
Especial mencin hay que hacer con la teora de
la higiene. Varios estudios han mostrado un mayor
riesgo a desarrollar enfermedades alrgicas en los
nios que estn menos expuestos a infecciones.
En esta situacin el sistema inmune sufre un desbalance (predominio de TH2 frente a TH1) favoreciendo las alergias. Tal vez esto abra lneas futuras de
accin en que podamos inmunomodular la respuesta inmune y as evitar el desarrollo de alergias que
esta en aumento en el mundo.
En resumen, podemos decir que el SBOR en el
nio menor de 3 aos es un hecho frecuente, existiran al menos tres fenotipos con evolucin y pronostico distinto. No existen hasta el momento mtodos diagnsticos exactos. Tampoco hay informa-
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE
cin slida sobre eficacia y seguridad de las distintas medidas teraputicas.

Este grupo etreo debe ser considerado en forma especial sobre todo en lo que a diagnstico y
tratamiento se refiere. Se debe fomentar el desarrollo de nueva informacin que permita establecer
guas clnicas especficas para este grupo etreo
con mejor grado de evidencias y no extrapolar guas
y recomendaciones realizadas para adultos y nios
mayores.
REFERENCIAS
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29
ACTUALIDAD
INFECCIONES POR BORDETELLA PERTUSSIS

Dr. JAIME RODRGUEZ T.1
ANTECEDENTES HISTRICOS
neumona, 360.000 muertes y 50.000 pacientes con

dao neurolgico secundario.
La tos ferina corresponde a una infeccin respiratoria producida por Bordetella pertussis. Su principal manifestacin clnica es tos mortificante en
accesos que perdura por varias semanas, afectando principalmente a lactantes y nios pequeos con
un caracterstico gallito inspiratorio.
La primera descripcin conocida de tos ferina se
atribuye a Guillaume De Baillou, que refiere una epidemia en Pars que en el verano de 1578 afect
principalmente a lactantes determinando en una elevada mortalidad. Aparentemente esta enfermedad
se conoca con anterioridad en Francia ya que De
Baillou utiliza el trmino quintosa, que refleja el
sonido caracterstico de tos o la periodicidad de 5
horas de los paroxsmos. El trmino pertussis, que
significa tos violenta, fue utilizado por primera
vez por Sydenham en 1679. En China esta enfermedad es conocida como la tos de los 100 das. El
agente causal, Bordetella pertussis, fue aislado por
primera vez en 1906 por Jules Bordet y Octave
Gengou.
Con anterioridad a la introduccin de la vacuna
a clula completa, la infeccin daba cuenta de un
gran nmero de casos de tos ferina y de una elevada mortalidad asociada. Por ejemplo en USA en la
era prevacuna se reportaban aproximadamente
270.000 casos anuales con cerca de 10.000 muertes.
En 1976, el nmero de casos cay a un nadir de
1.010. Sin embargo, la incidencia de tos ferina se ha
elevado con el tiempo a expensas de nios mayores y adultos, reflejando probablemente una prdida progresiva de la inmunidad inducida por la vacuna, concentrndose en estos grupos el reservorio
de la enfermedad. En la actualidad Bordetella
pertussis se mantiene en el mundo como uno de
los principales agentes infecciosos causantes de
mortalidad infantil: en 1994, se estimaron ms de 40
millones de casos con 5 millones de episodios de
1
30
MICROBIOLOGA
El gnero Bordetella abarca 4 especies: B.
pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica y B.
avium. Las Bordetellas pertussis y parapertussis
provocan infeccin en el humano, las otras afectan
casi exclusivamente a animales, con reportes espordicos de infeccin en humanos por B. bronchiseptica (agente de la tos perruna en canes). Las
Bordetellas son cocobacilos diminutos Gram negativos aerobios, no fermentan los hidratos de carbono y oxidan aminocidos. Crecen en un medio de
cultivo especial de Regan Lowe o Bordet-Gengou
lentamente en forma de pequeas colonias
hemolticas. B pertussis cuenta con una serie de
elementos patognicos detallados en la Tabla 1.
PATOGNESIS
El conocimiento actual de los componentes
patognicos de la B. pertussis permite construir una
hiptesis razonable sobre la patogenia de la tos
convulsiva. La transmisin ocurre por va area desde un paciente sintomtico, alcanzando el epitelio
respiratorio ciliado de un husped susceptible, superando las barreras defensivas
B. pertussis se adhiere firmemente al epitelio mediante diferentes adhesinas. Aunque la TP y FHA
son importantes protenas de adherencia, el BrkA y
las fimbrias tambin contribuyen de forma importante (Tabla 1). La bacteria no penetra ms all del
epitelio respiratorio sin embargo, la TP pasa al torrente sanguneo provocando as su efecto a nivel
sistmico. La TP, adenilato ciclasa y el BrkA tienen
importantes efectos a nivel del sistema inmunolgico del husped.
La TP inhibe la quimiotaxis de fagocitos en el
Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Roberto del Ro.

Tabla 1. Componentes patognicos de bordetella pertussis
Componente
Actividad biolgica
Toxina Pertussis (PT)
Exotoxina secretada; induce linfocitosis, sensibilidad a la histamina, activacin

de los islotes del pncreas e inmunidad
Hemaglutinina filamentosa (FHA)
Fijacin a epitelio respiratorio ciliado
Fimbria
Fijacin a epitelio respiratorio ciliado
Pertactina
Protena de membrana externa que promueve la adhesin al epitelio respiratorio

ciliado
Adenilato ciclasa
Inhibe la funcin fagoctica
Citotoxina traqueal
Causa ectasia ciliar y efecto citoptico en la mucosa traqueal
Toxina termolbil o dermonecrtica
Causa necrosis drmica y vasocontriccin en animales
BrkA
Protena de membrana externa, produce adherencia y resistencia al complemento
Endotoxina
Contribuye a la fiebre y reacciones locales en animales
sitio de la inflamacin, BrkA protege a la bacteria

del ataque del complemento, y la adenilato ciclasa
altera la funcin de algunas clulas del sistema inmune. Por otro lado, la citotoxina traqueal y la toxina
dermonecrtica participan en el dao de la mucosa
traqueobronquial caracterstico de esta enfermedad.
En relacin a la encefalopata, que en ocasiones
complica a la tos convulsiva, los mecanismos
patognicos involucrados permanecen an sin una
clara explicacin. Se han postulado fenmenos
hipxicos secundarios a los paroxsmos, alteraciones metablicas como hipoglicemia, pequeas hemorragias cerebrales sin demostrarse efecto txico
directo de la TP pese a la inyeccin directa de toxina intravenosa en adultos voluntarios.
DESCRIPCIN CLNICA
La infeccin por Bordetella pertussis abarca un
gran espectro clnico con manifestaciones clnicas
diversas. La forma de presentacin tpica corresponde a la denominada tos convulsiva o tos
ferina. Los lmites de ella aparecen difusos, lo que
para cualquier clnico no debera ser novedoso, ya
que los casos tpicos de cualquier enfermedad
representan probablemente slo un nmero minoritario dentro del total. Analizaremos las formas de
presentacin tpica y algunas atpicas de esta infeccin.
TOS FERINA
El perodo de incubacin es de 9 10 das (rango de 6 a 21 das). El inicio es insidioso e indistin-
guible de una infeccin respiratoria viral corriente,

esta fase se denomina catarral. La fiebre es mnima durante la evolucin de la enfermedad. La tos,
inicialmente intermitente, progresa en el lapso de 1
a 2 semanas a paroxismos; estos aumentan progresivamente tanto en intensidad como en frecuencia
para desaparecer en 2 a 6 semanas.
Es durante el estado de tos paroxstica cuando
se desarrolla el tpico gallito producido por el
paso de aire forzado a travs de una glotis estrecha, siguiendo inmediatamente a un paroxismo de
tos. El paroxismo parece ser resultado de la dificultad para eliminar el espeso mucus del rbol traqueo
bronquial. Las crisis de tos pueden ser desencadenada por diferentes estmulos como el fro, el llanto, la risa o la alimentacin; habitualmente empeora
durante la noche. Durante el da pueden ocurrir hasta
30 episodios de paroxismos, estos pueden ser tan
severos que pueden provocar cianosis y en los casos clsicos finalizar en vmitos. Entre los paroxismos el paciente presenta un estado casi normal.
Los agentes antitusgenos y antihistamnicos estndar no son eficaces y pueden resultar perjudiciales
ya que pueden desencadenar las crisis de tos.
Durante la fase catarral tarda y la paroxstica
precoz se puede observar una marcada leucocitosis
de predominio linfoctico, llegando a recuentos sobre 50.000 leucocitos por mm3. Adems, se ha observado hiperinsulinismo leve y una respuesta disminuida de la glicemia a la adrenalina, ninguno de
estos hallazgos se asoci a hipoglicemia. La radiografa de trax revela condensacin en aproximadamente un 20% de los casos hospitalizados y en
cerca de un 25% de neonatos. La posibilidad de
31
J. RODRGUEZ T.
cultivar B. pertussis disminuye durante el progreso

de la fase paroxstica.
La recuperacin es gradual con disminucin lenta de los paroxismos, y desaparicin del gallito; la
tos puede permanecer durante varias semanas y
durante la fase convaleciente las infecciones virales
pueden gatillar nuevamente las crisis de tos.
En neonatos, nios parcialmente inmunizados y
adultos la enfermedad puede manifestarse de forma
atpica. En neonatos por ej. puede manifestarse slo
con crisis de apnea y las crisis de tos, si es que
estn presentes, pueden no tener el tpico gallito
inspiratorio. En los otros grupos mencionados la
enfermedad puede no tener la fase catarral inicial,
la tos no presentarse en accesos ni tener leucocitosis en el hemograma; muchas veces en estos grupos se sospecha tos ferina por la aparicin de un
lactante enfermo.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Complicaciones menores son la aparicin de hemorragias subconjuntivales o epistaxis secundaria a
los paroxismos. Tambin puede aparecer edema facial.
Una lcera en el frenillo lingual producida por la
protrusin de la lengua durante las crisis es un hallazgo frecuente. Otra complicacin menor es la aparicin de otitis media supurada, provocada por los
patgenos habituales de otitis media ej. S. pneumoniae.
Complicaciones mayores y potencialmente fatales pueden dividir en 3 tipos: neurolgicas, nutricionales y pulmonares, siendo las ms frecuentes
las pulmonares. Entre estas se pueden encontrar
atelectasias o bronconeumona. En la anatoma patolgica se puede observar tanto compromiso
intersticial como alveolar en base a infiltrado mononuclear. El compromiso pulmonar puede conducir a
insuficiencia respiratoria y muerte: cerca de un 54%
de los casos fatales de tos ferina son por compromiso pulmonar. En los casos que sobreviven el dao
pulmonar crnico es excepcional.
La encefalopata aguda ocurre en la fase de paroxismos; las manifestaciones son variadas, como
convulsiones y compromiso de conciencia. Su incidencia se estima entre un 0,08% a un 0,8% por 1.000
casos; de estos un tercio fallece, un tercio queda
con dao neurolgico y un tercio sobrevive sin
secuelas.
Los problemas nutricionales se deben a los vmitos frecuentes desencadenados por la tos, problema que se agrava en pacientes con deterioro
nutricional previo.
32
DIAGNSTICO
Se han desarrollado diversos mtodos para la
deteccin de B. pertussis, sus productos o la respuesta inmune de este organismo, sin embargo, todos presentan problemas de sensibilidad, especificidad o de aplicacin prctica.
CULTIVO
Tomado de la nasofaringe del paciente sintomtico es el estndar de oro. Debe inocularse en medios frescos directamente al lado de la cama del
paciente y procesado en un laboratorio con experiencia en B. pertussis. La muestra debe tomarse
por hisopado nasofaringeo con alginato de calcio
o aspiracin (el algodn inhibe el crecimiento del
organismo). El cultivo tambin puede ser positivo
en pacientes asintomticos, lo que implica que el
solo hallazgo de un cultivo positivo no es un mtodo diagnstico especfico de tos convulsiva. Existen 2 medios de cultivo, el Regan-Lowe y el medio
de Bordet y Gengou, ambos con rendimiento comparables. Aparentemente en Chile el rendimiento del
cultivo sera an menor que en otros pases debido
a que la cefalexina del Regan-Lowe no inhibe en
forma adecuada la flora normal de nuestra poblacin alta consumidora de antimicrobianos. Las placas deben evaluarse cada 5 a 7 das, buscando la
presencia de colonias hemolticas pequeas de crecimiento lento. El mayor rendimiento del cultivo es
en la fase catarral, disminuyendo progresivamente
mientras avanza la fase paroxstica, lo que limita su
aplicacin en clnica.
DETECCIN DE ANTGENOS
(Inmunofluorescencia)
Las limitaciones del cultivo descritas motivaron
el desarrollo de la deteccin de antgenos con
anticuerpos marcados con fluorescena. Esta presenta la ventaja de no necesitar de organismos viables para su deteccin y por lo tanto, puede ser
positiva tardamente en la evolucin o a pesar de
tratamiento antibitico.
La inmunofluorescencia directa se utiliza en la
actualidad con mucha frecuencia requiriendo personal entrenado en el diagnstico. La sensibilidad
y especificidad varan ampliamente segn los distintos observadores y anticuerpos utilizados, sin
embargo, es utilizada en los cultivos para la deteccin de colonias sospechosas. Es un examen muy
til como examen complementario al cultivo, pero
de muy poco valor si se encuentra en un cuadro no

caracterstico, debido a la presencia de falsos positivos.
REACCIN DE POLIMERASA
EN CADENA
De desarrollo reciente la reaccin de polimerasa
en cadena (RPC) se ha utilizado para la identificacin de secuencias nicas de genes de B. pertussis
en las secreciones respiratorias. Dos tipos de muestras clnicas debera ser evaluadas para RPC: el
hisopado nasofarngeo y el aspirado. Se ha demostrado que la RPC tiene mayor sensibilidad que el
cultivo y una excelente especificidad y por otra parte puede mantenerse positiva por ms de 1 semana
a pesar del uso de antibiticos, contra 5 das del
cultivo tradicional. Se han utilizado diferentes tipos
de secuencias para amplificar partes especficas del
material gentico 1) para la regin del promotor de
la TP 2) secuencias de insercin repetidas 3) regin
ro arriba del gen de las porinas 4) gen de la
adenilato ciclasa. De estas, un estudio en Finlandia
mostr leve superioridad del promotor PT sobre las
secuencias de insercin. La RPC puede estar positiva en 24 hrs o en minutos, dependiendo del sistema a utilizar, mientras que el cultivo puede tardar
ms de 1 semana.
SEROLOGA
Luego de la infeccin por B pertussis se puede
medir la respuesta de anticuerpos a los distintos
componentes de la bacteria (PT, FHA, fimbrias, etc,
ver tabla 1); de ellos el nico especfico es la medicin de anticuerpos para PT. Los H influenzae no
capsulados pueden presentar reacciones cruzadas
con los otros antgenos (FHA), disminuyendo con
ello la especificidad. Para la medicin de anticuerpos
se pueden utilizar diferentes mtodos de laboratorio, como la aglutinacin, fijacin de complemento,
inmunoblot, hemaglutinacin indirecta, neutralizacin de toxinas y ELISA; esta ltima es la tcnica
ms utilizada en la actualidad.
Con la tcnica de aglutinacin se miden principalmente anticuerpos IgG. La medicin de anticuerpos IgM para PT y FHA en poblaciones con
altos ndices de vacunacin presenta poca utilidad,
por lo que lo ms recomendado es la medicin cuantitativa de anticuerpos IgG y en especial la elevacin de los ttulos en el tiempo.
En la actualidad los test comerciales disponibles
muestran deficiencias en su estandarizacin, esto
asociado al tiempo necesario para obtener seroconversin hacen que su utilidad sea limitada para un
caso individual. Sin embargo, el diagnstico
serolgico de B pertussis se utiliza para estudios
epidemiolgicos. Los estudios serolgicos han
dado un gran aporte en el monitoreo de resultados
clnicos en los ensayos de vacunas contra pertussis
debido a que en individuos parcialmente inmunizados pueden existir infecciones asintomticas, leves o indetectables.
TRATAMIENTO
Dentro del tratamiento cabe establecer que pacientes menores de 6 meses con sospecha de tos
ferina deberan ser hospitalizados para monitorizacin y tratamiento de soporte, debido al riesgo
que presentan de desarrollar una enfermedad severa con complicaciones. El uso de antibiticos puede disminuir los sntomas si estos son administrados durante la fase catarral. Luego de instalados
los paroxismos probablemente el rol de los antibiticos queda limitado a disminuir la diseminacin de
la enfermedad.
Los pacientes hospitalizados deberan permanecer en habitacin individual con aislamiento de gotitas hasta el 5 da de iniciado el tratamiento antibitico. El tratamiento de eleccin es la eritromicina
50 mgr/kg/da, dividido en 4 dosis, por un plazo de
14 das, ya que se ha descrito recadas con tratamientos acortados.
Otros antibiticos utilizados en el tratamiento de
B. pertussis son la azitromicina (10 a 12 mgr/da en
dosis nica) o la claritromicina (15 mgr/kg/da en 2
tomas) por 5 a 7 das, sin embargo, su eficacia no
se ha probado en forma definitiva.
En el extranjero se han reportado casos excepcionales de resistencia a eritromicina. En casos de
intolerancia a la eritromicina se puede utilizar
trimetoprin sulfametoxazol, aunque existen pocos
datos sobre su eficacia.
Los antihistamnicos y antitusivos estn contraindicados, mientras que el uso de corticoides y
albuterol podran disminuir las crisis de tos. En la
actualidad se est desarrollando en forma experimental una inmunoglobulina pertussis especfica.
PREVENCIN
Quimoprofilaxis
El uso de quimioprofilaxis en forma oportuna para
los contactos cercanos del caso ndice han disminuido la transmisin secundaria de la enfermedad.
33
J. RODRGUEZ T.
Un tratamiento de 10 das con eritromicina es la

recomendacin actual, independientemente de las
inmunizaciones que el paciente haya recibido.
Como se coment con anterioridad, el uso de
nuevos macrlidos como azitromicina o claritromicina pueden ser una alternativa en caso de intolerancia a la eritromicina, aunque su utilidad no ha
sido demostrada.
INMUNIZACIN
Existen en la actualidad 2 tipos de vacunas contra tos ferina: vacunas a clula completa y vacunas
acelulares.
Vacuna a clulas enteras: Esta es la vacuna que
actualmente se utiliza en Chile.
Se administra en forma combinada con vacuna
de toxoide tetnico y diftrico (DT) y H. influenzae,
se estima que su eficacia es superior a un 80%,
aunque vara de 0 a 100%, dependiendo del preparado utilizado, el tipo de ensayo y la definicin de
caso. La duracin de la inmunidad parece no ser
mayor de 12 aos. En la actualidad la poblacin
adolescente y de adultos son el principal reservorio
de la infeccin. Los individuos inmunizados que se
infectan padecen una enfermedad menos severa.
La limitacin del uso de estas vacunas est dada
por la reactividad asociada. En comparacin con la
DT la DPT se asocia a un nmero significativamente
mayor de reacciones locales como tumefaccin, dolor, fiebre anorexia, inquietud y vmitos. Tambin
se ha asociado a trastornos neurolgicos como
encefalopata o dao neurolgico. La consideracin
de los beneficios versus los riesgos de la vacuna
34
elaborada a clulas enteras ha indicado su conveniencia para uso en la poblacin general.

Vacuna acelulares
En la actualidad existen ms de 18 tipos distintos de vacunas acelulares. Son la eleccin en pases desarrollados debido a que presentan un ndice de proteccin comparable con vacuna a clulas
completa frente a enfermedad prolongada (duracin
de 21 das) cayendo de manera importante cuando
se evalan en enfermedad ms breve o benigna (40
a 60% de eficacia segn el ensayo y definicin de
caso) y presentan un grado de reactividad mucho
menor. Su uso puede ser intercalado con el de la
vacuna a clulas completas.
La evolucin natural y la mortalidad asociada a
la tos ferina han sido claramente modificadas por el
uso masivo de vacunas, sin embargo, la corta duracin de la proteccin y las dificultades en el diagnstico hacen de esta enfermedad un desafo en
busca de mtodos de control ms efectivos.
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ACTUALIDAD
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Dra. MNICA MORGUES N.1
Desde que fue descrita por Northway en 1966, la

displasia broncopulmonar (DBP) ha cambiado. Este
autor bas su definicin en ciertos hallazgos clnicos que ocurran despus de una Enfermedad de
Membrana Hialina (en su mayora nios > de 1.500 g)
y se acompaaban de alteraciones radiolgicas que
permitan separar 4 etapas evolutivas de la enfermedad hacia el dao pulmonar crnico y la fibrosis.
Posteriormente, Bancalari y cols (1979) estableci
criterios diagnsticos claros:
- Antecedente de ventilacin mecnica y oxigenoterapia por ms de 72 hrs durante la primera semana de vida.
- Dificultad respiratoria y requerimientos persistentes de oxgeno por un perodo mayor de 28
das.
- Alteraciones radiolgicas crnicas con imgenes
radiolcidas y reas de mayor densidad.
En la era post surfactante se ha modificado la
presentacin clnica y gravedad de esta enfermedad, pero no ha desaparecido. An ms, la mejor
sobrevida actual de los nios con < 1.000 g al nacer ha determinado un aumento de la incidencia de
DBP. En la actualidad la presentacin clnica de la
enfermedad dista mucho de la descrita por
Northway, e incluso es diferente a lo definido por
Bencalari a inicio de los 80. Hoy se trata de prematuros por lo general < de 1.000 o 1.250 g al nacer, con un cuadro respiratorio inicial que puede
ser leve e incluso pasar en pocos das a no requerir ventilacin mecnica y sin necesidad de
oxigenoterapia en muchos casos (perodo de luna
de miel). Posteriormente, se deterioran progresivamente y vuelven a requerir oxgeno apareciendo imgenes radiolgicas crnicas generalmente
asociadas a infecciones intercurrentes y/o a
reapertura del Ductus arterioso.
La incidencia actual es de 20 a 40% en los menores de 1.500 g y puede alcanzar hasta 60% en los
< 1.000 g sobrevivientes de la ventilacin mecnica
en los diferentes centros con UTI neonatal. Chile
presenta una incidencia de 25% en los < de 1.500 g,
pero se espera que esta cifra aumente en relacin al
aumento de la sobrevida en nios menores de 1.000 g.
Es de etiologa multifactorial. Al nacer el nio,
an en etapa canalicular del desarrollo pulmonar, y
ser sometido a oxigenoterapia y ventilacin mecnica, se produce una inflamacin, provocando un
marcado efecto sobre el crecimiento pulmonar normal. Disminuye as el nmero final de alvolos y en
el tejido peribronquiolar se observan depsitos
focales y anormales de tejido fibroso. Las paredes
de la va area se tornan gruesas con aumento de
la musculatura lisa. El tejido vascular pulmonar tambin se ve afectado engrosndose y aumentando
la musculatura, determinando una mayor tendencia
a la hipertensin pulmonar. Pareciera que frente a
la injuria se producen las alteraciones por dao
oxidante y endotelial llegando a una reparacin
pulmonar anmala con aumento de la resistencia
de la va area.
Las concentraciones altas de O2, volutrauma/
barotrauma, intubacin endotraqueal y las infecciones induciran mecanismos de inflamacin pulmonar
con destruccin y fibrosis.
Patologas y situaciones clnicas propias del prematuro pueden aumentar el riesgo de padecer DBP,
como: Ductus Arterioso Permeable (DAP), infecciones nosocomiales, edema pulmonar por sobrehidratacin. La desnutricin que generalmente acompaa al nio extremadamente prematuro hace ms
severo y prolongado el cuadro.
La prevencin del parto prematuro contina siendo la mejor estrategia para disminuir la incidencia
de DBP.
Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neonatologa,
Hospital San Jos.
35
M. MORGUES N.
DIAGNSTICO
Debe sospecharse DBP en todo RN prematuro
generalmente < de 32 sem que ha cumplido 10-14
das de vida y se encuentra:
Con un SDR acompaado o no de DAP.
Con o sin infecciones pulmonares agregadas.
Conectado an a VM o CPAP con O2 adicional.
En quin no ha sido posible bajar los parmetros
de VM.
Y en la Radiografa de Trax se observan imgenes de microatelectasias e imagen de opacidad
difusa pulmonar.
El diagnstico finalmente se establece segn los
criterios actualmente en uso, que permiten adems
graduar la gravedad de la enfermedad. Clnicamente
son nios que presentan persistencia de sntomas
respiratorios como: taquipnea, retraccin costal y
estertores, con los hallazgos radiolgicos compatibles: opacidad difusa; reas pulmonares con mayor
densidad, atelectasias de ubicacin cambiantes,
hiperinsuflacin pulmonar.
Criterios de diagnstico y gravedad:
Requerimientos de O2 > 21% por 28 das o ms.
En el < 32 semanas al nacer:
DBP leve: Ha llegado a las 36 sem de EGC o al
alta sin necesidad de O2.
DBP moderada: Necesidad de < 30% de O2 a las
36 sem de EGC o al alta.
DBP severa: Necesidad de > 30% de O2 y/o Presin (+) (PPV o NCPAP) a las 36 sem de EGC o al
alta.
En el > 32 semanas al nacer:
DBP leve: Ha llegado a los 56 das de vida o al
alta sin necesidad de O2.
DBP moderada: Necesidad de < 30% de O2 a los
56 das de vida o al alta.
DBP severa: Necesidad de > 30% de O2 y/o Presin (+) (PPV o NCPAP) a los 56 das de vida o al
alta.
TRATAMIENTO
Manejo del SDR con perspectiva preventiva de DBP
a) Corticoides prenatales. Actualmente se recomienda su uso en 3 dosis c/12 horas, a lo menos 24
horas antes del parto y no se recomienda repetir
este ciclo anque no se produzca el parto prematuro cercano al tratamiento.
36
b) Terapia con Surfactante precoz en la Enfermedad de Membrana Hialina. Es decir antes de las
2 horas de iniciada la dificultad respiratoria.
c) Ventilacin Mecnica: Sincronizada y permitiendo cierto grado de hipercapnia (45 a 55 mmHg)
La Hipercapnia permisiva disminuye el dao
pulmonar.
d) Extubacin precoz y CPAP nasal de 4 a 8 cm de
agua (puede ser incluso dentro de las primeras
24 horas o en sala de atencin inmediata) previniendo as las atelectasias que redundan en mayor dao pulmonar. Kinesioterapia respiratoria
para expandir atelectasias.
Controlar con radiografa de trax para asegurar
buen volumen pulmonar y prevenir la sobredistensin pulmonar que aumentara el dao futuro.
e) Restriccin de fluidos: se debe limitar el volumen al mximo tolerado para no caer en edema
pulmonar. La restricin excesiva no es adecuada, ya que limita la nutricin.
f) Cierre del DAP:
-DAP significativo hemodinmicamente.
-DAP pequeos asintomticos y bien tolerados
en pretrmino con menor contractilidad cardaca, congestin y edema pulmonar, sin dilatacin
de cavidades. ( Ecocardiografa).
Se debe cerrar con Indometacina e incluso ciruga si fracasa el tratamiento mdico.
g) Nutricin: el aporte debe estar cercano a 130 140 caloras por kg, lo que muchas veces es difcil de lograr por la limitacin de volumen. Es
necesario vigilar el estado nutricional midiendo
Nitrgeno Ureico o idealmente prealbmina si se
dispone. Si el N Ureico es < de 6 debe aumentarse el aporte proteico acercndose a 4 g/k/da. Si
las protenas estan adecuadas y el nio no tolera mayor volmen puede aumentarse el contenido calrico de la leche con MCT (0,5 a 1%) o
mdulo calrico (1 a 2 %).
h) Uso de Diurticos: los diurticos estn recomendados para ser usados slo en las crisis con
edema pulmonar y por cortos perodos, debido a
los frecuentes efectos no deseados (deshidratacin, poliuria y aumento de excrecin de calcio
por orina).
i) Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones nosocomiales.
j) Mantener una saturacin de oxgeno que flucte entre 91 a 94% mientras la retina est an
inmadura. Las desaturaciones bajo 92% se acompaan de reaccin vascular pulmonar.
Una vez establecido el diagnstico, la nutricin
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
y la mantencin de un buen rango de saturacin en

niveles seguros hasta la madurez completa de la
retina es lo central del manejo.
Corticoides postnatales: Se usaron durante mucho tiempo en los casos severos para disminuir los
requerimientos de ventilacin mecnica y favorecer
la extubacin. Son muy efectivos en lograr una respuesta pulmonar deseada, pero a desmedro de la
evolucin neurolgica, aumentando la incidencia de
parlisis cerebral. Actualmente, su uso est restringido a los casos en que peligra la vida y bajo consentimiento informado de los padres. Se estn realizando estudios a este respecto que esperamos
ilustren mejor la situacin y se puedan cambiar estas recomendaciones.
Criterios de suspensin de oxgeno:
El nio debe tener una saturacin de oxgeno en
la sangre que sea de 91 a 94% mientras est la
retina inmadura y de 93 a 96% si la retina ha madurado. Esta saturacin debe mantenerse el 90% del
tiempo.
Para poder conocer la situacin real de un nio
oxgeno dependiente se debe medir saturacin continua y el registro revelar si el paciente en particular presenta desaturaciones durante el sueo, alimentacin y o vigilia.
Si presenta desaturaciones y ha alcanzado peso
de alta (2.000 g) es candidato a oxgeno domiciliario. Si no se dispone de oxgeno domiciliario, se
esperar una semana ms de crecimiento y se volver a realizar una examen de saturometra continua
para tomar conducta.
El oxgeno debe mantenerse hasta que el nio

cumpla con criterios de suspensin, lo que frecuentemente prolonga la estada hospitalaria por falta
de programas de oxgeno domiciliario.
Estos pacientes deben siempre mantenerse en
control con el mdico especialista en enfermedades
respiratorias. Es recomendable que el paciente sea
manejado en conjunto desde el perodo intrahospitalario, una vez establecido el diagnstico.
REFERENCIAS
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Dysplasia. Seminars in Neonatology 2003; 8 (1):
29-38.
2.- PARKER T A, ABMAN S H. The pulmonary
circulation in bronchopulmonary dysplasia. 2003; 8
(1): 51-61.
3.- BANCALARI E, CLAURE N, SOSENKO I R S.
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pathogenesis, epidemiology and definition 2003; 8
(1): 63-71.
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the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. 2003; 8 (1): 83-91.
5.- AARC Clinical Practice GuidelineSelection of an
Oxygen Delivery Device for Neonatal and Pediatric
Patients - 2002 Revision & Update. Respir Care
2002; 47 (7): 707-16.
6.- AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,
CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY. Postnatal
Corticosteroids to Treat or Prevent Chronic Lung
Disease in Preterm Infants. Pediatrics 109 (2): 3308.
37
ACTUALIDAD
INFECCIONES RESPIRATORIAS POR VRS Y

ADENOVIRUS EN CHILE: QUE HEMOS APRENDIDO
EN 14 AOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Drs. M. ANGLICA PALOMINO M.1 y LUIS F. AVENDAO2
Importancia. Las infecciones respiratorias agudas representan un problema prioritario de salud

en todo el mundo. Tienen gran impacto en la
morbimortalidad infantil1,2 y del adulto3. En pases
de clima templado su frecuencia aumenta durante
los meses fros, recargando los sistemas de atencin de salud, tanto ambulatorios como hospitalarios4-5. Las infecciones respiratorias agudas bajas
(IRAB) que incluyen neumonas, sndrome bronquial obstructivo y bronquiolitis entre otras representan la primera causa de hospitalizacin y de
mortalidad infantil tarda. Diversos estudios han
asociado las IRAB infantiles con virus respiratorios y las causadas por virus respiratorio sincicial
(VRS) y adenovirus (ADV) adquieren especial relevancia por sus consecuencias individuales y comunitarias6-15.
Patogenia general. El gran impacto de las infecciones virales se explica por dos hechos patognicos bsicos: la gran multiplicidad de agentes
etiolgicos y su alta contagiosidad. La tecnologa
actual permite diagnosticar rpidamente los virus
involucrados, e incluso posibilita avanzar en su caracterizacin molecular, permitiendo definir las cepas prevalentes y su potencial virulencia16-20. Si bien
no est claramente establecida la relacin entre sero/
genotipo viral y severidad clnica, la forma de presentacin epidemiolgica pareciera depender de la
emergencia de cepas variantes, como ocurre con
virus influenza y, recientemente, con el coronavirus
SARS21-28. En la Tabla 1 se muestran los agentes
virales que afectan preferentemente al aparato res1
38
piratorio, considerando que otros virus tambin

pueden comprometer el aparato respiratorio como
parte de un cuadro general (sarampin, varicela,
enterovirus, CMV, etc). Como la mucosa respiratoria constituye la puerta de entrada y el rgano blanco de la infeccin, el perodo de incubacin es muy
corto y hay gran excrecin de virus a travs de las
secreciones respiratorias, facilitando su transmisin
por va area y/o por depsito de ellas en el medio
ambiente cercano, como manos, ropa, muebles, etc.
En este sentido, la eficiencia de la transmisin depende en parte de la estabilidad del virus: mientras
el VRS permanece viable por algunas horas, los
adenovirus lo pueden hacer por das y semanas29.
Los virus respiratorios pueden comprometer diferentes niveles del aparato respiratorio, aunque algunos muestran cierta preferencia por algunas localizaciones. Habitualmente difunden por varios rganos, lo que facilita el diagnstico clnico y la toma
Tabla 1. Virus asociados a infecciones
respiratorias agudas
Rinovirus
Ms de 100 serotipos
Corona virus
3 serotipos afectan a humanos
VRS
Metapneumovirus
Subgrupos A y B, lineajes,
serotipos
Adenovirus
51 serotipos, muchos genotipos
Influenza
A , B (variantes) y C
Parainfluenza
1, 2, 3 y 4?
Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Ro. Departamento de Pediatra Norte. Universidad
de Chile.
ICBM Programa de Virologa. Facultad de Medicina Norte. Universidad de Chile.
INFECCIONES RESPIRATORIAS POR VRS Y ADV EN CHILE
de muestra para diagnstico especfico. Adems, la

ausencia de una flora viral normal permite extrapolar hallazgos etiolgicos del tracto superior a
otras localizaciones, lo que no es posible al investigar etiologa bacteriana. Las infecciones respiratorias se describen como altas (resfros, otitis,
faringitis, laringitis, etc) o bajas (bronquitis obstructiva, bronquiolitis, neumonas, etc) segn la localizacin predominante de la infeccin. Desde el punto de vista de la sintomatologa, el rango vara desde casos leves hasta severos o de curso fatal, existiendo siempre una importante proporcin de casos subclnicos, que contribuyen a la propagacin
de la infeccin. Los virus ms comnmente asociados a IRAB en el nio son 4: VRS, adenovirus,
influenza y parainfluenza.
Metdica. En 1988 iniciamos en el Hospital Roberto del Ro una vigilancia de las IRAS bajas con
el objeto de definir la participacin de cuatro virus
respiratorios en su gnesis, como contribucin a
optimizar su manejo clnico y epidemiolgico. Seleccionamos un cuadro respiratorio de importancia
por la severidad clnica ms que por frecuencia, la
IRA baja. Luego, escogimos casos hospitalizados
por dicha patologa, lo que arbitrariamente delimita
un grado de severidad e incluye sndrome bronquial obstructivo, bronquiolitis, neumona, neumonitis, bronconeumonia, etc. Para hacerlos representativos de la comunidad se enrolaron slo lactantes
menores de dos aos, previamente sanos, con cuadro de evolucin no mayor de 5 das. Se excluyeron de la vigilancia aqullos portadores de alguna
patologa crnica metablica, neurolgica, pulmonar
o cardaca, los nacidos con peso inferior a 2.500
gramos y los hospitalizados previamente por cualquier causa. Se enrolan entre 15 y 50 casos mensuales, reuniendo entre 330 y 500 casos anuales, lo
que corresponde a prcticamente todos los casos
hospitalizados por IRAB en temporadas clidas y
uno cada dos a tres casos en pocas fras. No hay
un cuadro clnico patognomnico de infeccin viral,
e incluso los hallazgos radiolgicos y hematolgicos no permiten hacer un diagnstico diferencial claro entre etiologa viral y bacteriana7,8,12. En
consecuencia, el diagnstico etiolgico se hace mediante exmenes de laboratorio especficos, a partir
de una muestra de aspirado nasofarngeo, que se
transporta al laboratorio en fro13. Durante los das
de semana las muestras se procesan inmediatamente, pero durante los fines de semana la muestra se
mantiene a 4 C hasta el lunes. Para el diagnstico
virolgico rutinario hemos utilizado tcnicas de ais-
lamiento en cultivo celular e inmunofluorescencia

indirecta (IFI). La inmunofluorescencia ha sido de
gran utilidad en diagnstico de los virus respiratorios mencionados y la gran ventaja es su buena
aplicabilidad en laboratorios generales, no obstante requiere de gente con experiencia; su costo es
inferior a muchos exmenes habituales. Su sensibilidad es muy buena para VRS (90%), algo menor
que para influenza y parainfluenza, pero para
adenovirus no supera el 50%30,31. El aislamiento viral
es indispensable para el estudio y caracterizacin
de las cepas prevalentes, pero tiene el inconveniente
de requerir un laboratorio virolgico. En nuestra
vigilancia se inoculan dos lneas celulares: HEp-2
para aislamiento de VRS, adenovirus y parainfluenza
y MDCK para virus influenza. Luego de la inoculacin se observan los cultivos por 7 das en busca
de efecto citoptico (ECP) y la presencia de virus
se confirma mediante IFI de los cultivos con o sin
ECP8,9,30.
A continuacin se analizan con mayor detalle
dos virus que tienen gran importancia en la etiologa de las IRAB, por la frecuencia o severidad que
pueden adquirir: VRS y adenovirus.
VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL (VRS)
Estructura. El VRS humano pertenece a la familia Paramixoviridae, gnero Pneumovirus, y est
conformado por una hebra de ARN de polaridad
negativa, de 15.300 pares de bases, que codifica 10
protenas. Entre las 8 protenas estructurales se destacan la ARN polimerasa L y las glicoprotenas F y
G en el manto. Existen variaciones antignicas en
varias protenas, especialmente en la G, distinguindose dos grupos de VRS (A y B) y variantes
genmicas (lineajes, genotipos), cuya significacin
clnica y epidemiolgica es objeto de mltiples estudios. Existen VRS que afectan animales, bovino,
ovino, caprino y pavos, pero no se transmiten al
hombre24,26,32.
Diagnstico. Actualmente hay muchas tcnicas
disponibles y su eleccin depende de los objetivos. La IFI o ELISA, que habitualmente utilizan
anticuerpos monoclonales contra las protenas F y/o
G del manto, son ms sensibles, rpidas y aplicables que el cultivo y se recomiendan para estudios
clnicos y epidemiolgicos. El aislamiento en cultivo celular permite recuperar cepas para estudios de
caracterizacin molecular. La reaccin de polimerasa
en cadena (RT-PCR) tiene mejor sensibilidad que
las anteriores, y se usa preferentemente en investi-
39
M. A. PALOMINO M. Y L. F. AVENDAO
gacin. La determinacin de anticuerpos sricos

- hecha con neutralizacin o ELISA y antiguamente
con fijacin del complemento - no est disponible
salvo para fines de investigacin. Las tcnicas habituales descritas no son suficientemente sensibles
para estudiar infeccin por VRS en adultos, por lo
que se recomienda recurrir a RT-PCR y serologa3.
Epidemiologa. La infeccin por VRS es de distribucin mundial. En los pases de clima templado,
como Chile, se presenta todos los aos en las estaciones fras (Figuras 1 y 2), mientras que en los
climas tropicales, se observa preferentemente du-
rante las estaciones lluviosas. El 50-68% de los nios se infecta con VRS durante el primer ao de
vida; al 2 cumpleaos virtualmente todos se han
contagiado. Generalmente, el virus es introducido
al hogar por un escolar y se contagia el 45% de los
menores de 1 ao; la tasa de ataque en salas cunas
es sobre el 90%. Las hospitalizaciones por IRAB
son paralelas a las epidemias de VRS, que causan
en esa situacin el 75% de las bronquiolitis y el
50% de las neumonas en menores de 2 aos. Las
epidemias han sido definidas cuando la deteccin
de VRS supera el 20% de los casos enrolados. La
deteccin mensual de VRS oscila entre 14 y 88%,
con epidemias entre mayo y septiembre que duran entre 3,5 y 6 meses8,12,33,34. Desde 1994, hemos observado dos patrones de epidemias: altas-de inicio precoz y bajas-de inicio
tardo, estas ltimas asociados a la
deteccin de VRS B36.
Figura 1. Vigilancia epidemiolgica de VRS, Adenovirus. Influenza y

Parainfluenza en lactantes hospitalizados. Hospital Roberto del Ro 19881997.
Figura 2. Vigilancia epidemiolgica de VRS en lactantes hospitalizados.

Hospital Roberto del Ro 1992-2002
40
Patogenia y cuadro clnico. El

hombre es el nico reservorio de VRS.
La transmisin es va area, a travs
de aerosol o de secreciones depositadas en el ambiente. El virus puede
sobrevivir algunas horas en el ambiente, especialmente en secreciones
con contenido proteico. El perodo
de incubacin es 3 a 5 das y la excrecin viral dura 1 a 21 das (promedio 6,7 das) en lactantes hospitalizados. El virus se replica en el epitelio
de la nasofaringe y se disemina al
tracto respiratorio inferior en 1 a 3
das, se produce necrosis y descamacin del epitelio de las vas areas
pequeas, destruccin de cilios, edema y aumento de la produccin de
mucus. Hay obstruccin al flujo areo, que si es parcial produce hiperinsuflacin y si es total determinan
atelectasias, ms frecuentemente
subsegmentarias y en lbulos superior derecho y medio. Tambin pueden observarse reas de infiltrado
mononuclear intersticial, alveolar y
consolidacin. La reparacin epitelial
comienza al 3 4 da y los cilios
reaparecen a los 15 das, lo que explica la evolucin del el cuadro clnico
caracterstico de la bronquiolitis. Existe aumento del trabajo respiratorio,
disminucin de la compliance dinmica, aumento

de la resistencia de la va area, alteracin en la
relacin ventilacin/perfusin e hipoxemia; en los
casos ms graves puede observarse aumento de la
pCO223,40.
La contribucin real de la inmunidad mediada
por anticuerpos o por clulas no est clara an.
Durante los primeros dos meses de la vida existe
proteccin a la infeccin grave por VRS gracias a
los anticuerpos maternos transmitidos pasivamente. Sin embargo, estos anticuerpos disminuyen gradualmente durante los primeros 6 meses de la vida,
dejando al lactante entre los 2 y 4 meses desprotegido para enfrentar una infeccin por VRS. La
inmunidad que deja es incompleta y hay reinfecciones, que habitualmente son menos severas. El
rol de los anticuerpos en la proteccin es incierto,
pues si bien se ha demostrado su accin protectora, la existencia de reinfecciones a lo largo de toda
la vida argumenta en contra de su eficiencia. Las
clulas epiteliales y macrfagos alveolares juegan
un rol preponderante en la activacin de la respuesta inmune celular despus de una infeccin
por VRS. Estas clulas secretan quemoquinas,
citoquinas pro inflamatorias y mediadores, tales
como IL-1, factor de necrosis tumoral alfa, IL-6, IL8, protena inflamatoria macrofgica (MIP-1 alfa) y
RANTES. La liberacin de estas sustancias es responsable, en parte, de la inflamacin e hiperreactividad bronquial, adems inducen migracin de clulas inflamatorias en las vas areas y su activacin. La inmunidad mediada por clulas es tambin
importante en la recuperacin de la enfermedad, ya
que los inmunodeprimidos presentan una evolucin
ms severa y excrecin ms prolongada del virus.
Las clulas T producen mediadores pro inflamatorio
de tipo Th1 y Th2. Las clulas Th1 secretan IL-2,
interfern gama y linfotoxina, mientras que Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-13. La produccin de IgE
y eosinofilia es estimulada por IL-4 e IL-5. Cuando
existe un desbalance en la respuesta Th1 y Th2,
aparece mayor severidad de la enfermedad, aunque
no existe clara evidencia de que las citoquinas de
tipo Th2 estn aumentadas en la infeccin grave
por VRS27,34.
El VRS es capaz de producir desde infecciones
respiratorias altas hasta bronquiolitis o neumonas.
En nuestra poblacin de nios menores de dos aos
del rea Norte de Santiago, estimamos un 2% de
hospitalizacin debido a la infeccin por VRS42; el
5,6% de los ingresos por esta causa requiere ventilacin mecnica, correspondiendo a nios con enfermedades previas. La tasa de letalidad en lactantes
previamente sanos hospitalizados en el Hospital

Roberto del Ro es de 0,1%42 en 14 aos de vigilancia epidemiolgica y de todos los ingresos por neumona en lactantes entre los aos 1998 y 2000 esta
fue cercana al 0,2%.
Factores de riesgo de evolucin severa. Existen
factores dependientes del husped, de la cepa viral
y del ambiente. Los factores dependientes del husped son los que han sido clsicamente descritos:
cardiopatas congnitas, displasia broncopulmonar
(DBP), prematurez, inmunodeficientes y fibrosis
qustica. En una cohorte de 45 prematuros con DBP
observamos una tasa de hospitalizacin por VRS
de 21% en dos aos de seguimiento37. No se sabe
por qu algunos nios sanos presentan mayor severidad. La edad es un factor importante. Un 25 a
40% de lactantes menores de 6 meses con
primoinfeccin presenta IRA baja. El menor de 6
semanas puede presentar apneas23. El sexo masculino, algunas razas y malnutricin se han asociado
a mayor severidad23. Tampoco est claro si la infeccin severa por VRS identifica aquellos nios con
funcin pulmonar disminuida al nacer o con predisposicin gentica a desarrollar asma. Existen variaciones antignicas y genticas del virus cuya significacin clnica y epidemiolgica est en estudio17-19.
No existira diferencia de virulencia entre subtipos
A y B24. Entre los factores ambientales ms importantes destacan el tabaquismo materno, en nios
sanos o con factores de riesgo clsico23. El hacinamiento, un mayor nmero de hermanos y una mayor cantidad de virus en secrecin nasal se han
asociado a mayor severidad. La temperatura y la
contaminacin ambiental (PM10) no han mostrado
una asociacin directa con severidad, siendo el factor ms importante de la demanda de hospitalizacin por enfermedades respiratorias en lactantes la
presencia de epidemias de VRS33,34.
Tratamiento. La bronquiolitis, definida como el
primer episodio de sibilancias asociadas al VRS en
lactantes, requiere de observacin, hidratacin y
de mantencin de una saturacin de oxgeno sobre
94%. La oxigenacin adecuada es de la mayor importancia, ya que pequeas alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin pueden producir grandes cambios en la saturacin de oxgeno, lo que se
explica por el perfil de la curva de disociacin de la
hemoglobina. La racionalidad para el tratamiento
con broncodilatadores en la bronquiolitis aguda es
limitada. La gran causa de la obstruccin bronquial
es la descamacin epitelial de los bronquiolos ter-
41
minales y el infiltrado mononuclear. Los estudios

con salbutamol no han mostrado utilidad excepto
en nios asmticos y portadores de displasia
broncopulmonar38,39. La adrenalina ha demostrado
ser ms efectiva: la medicin de la resistencia
pulmonar y de va area superior ha permitido observar una mejora en un tercio de los lactantes
tratados con adrenalina en comparacin con
salbutamol40, sin embargo, en nios intubados no
se ha demostrado este beneficio41. La resistencia
de la va area en lactantes est dada en igual proporcin por la va area superior e inferior; por lo
tanto, el efecto positivo de adrenalina sobre el edema de la mucosa nasal podra explicar los resultados de algunos estudios42-46. El uso de salbutamol
ni adrenalina han permitido acortar la estada hospitalaria39,46, por lo cual no debieran ser utilizados
en forma sistemtica, sin embargo, adrenalina es
capaz de disminuir la resistencia de la va area y
mejorar el score clnico en el corto plazo. Los pacientes ms severamente obstruidos son los que
mejor responden a esta terapia, por lo que parece
prudente evaluar su respuesta, y si es favorable,
esta se puede mantener. Algunos autores proponen que un aseo nasal prolijo podra obtener los
mismos beneficios sobre el score clnico que el utilizar nebulizaciones de adrenalina47. Los anticolinrgicos no han demostrado ser tiles38.
No hay evidencias que avalen el uso sistemtico de corticoides en bronquiolitis, excepto en asmticos. Garrison demostr una menor estada hospitalaria al utilizarlos, pero incluy lactantes con
sibilancias previas. Al considerar slo los estudios
con lactantes previamente sanos, este efecto benfico desaparece48. Shuh observ una reduccin en
las hospitalizaciones en el grupo tratado con
dexametasona, pero este grupo incluy pacientes
con antecedentes de atopia, lo que invalida los resultados49. La evolucin posterior al alta no mejora
sustancialmente al utilizar esteroides inhalatorios o
antileucotrienos50,51.
La Academia Americana de Pediatra ha sugerido el uso de ribavirina en pacientes con riesgo clsico y enfermedad severa. La evidencia actual no
apoya su uso sistemtico, ya que es cara y su efecto benfico no est claro. Los estudios son escasos y han demostrado disminuir los das de ventilacin mecnica y hospitalizacin, pero no la mortalidad51.
El heliox es una mezcla gaseosa de helio (70%) y
oxgeno (30%) de menor densidad que el aire y ha
sido utilizado en enfermedades de tipo obstructivo.
Un reciente estudio prospectivo, pero con contro-
42
les histricos, demostr una mejora en el score clnico en pacientes tratados53; se requieren ensayos
controlados para confirmar estos hallazgos. Las alteraciones cuali y cuantitativas en la produccin
de surfactante constituyen la base para probar su
uso en bronquiolitis. Las evidencias existentes, aunque limitadas, demuestran una mejora de la funcin
pulmonar en las primeras horas de tratamiento54. La
DNAsa ha sido evaluada en lactantes con atelectasias masivas55,56. A pesar de las medidas antes
mencionadas, algunos nios requerirn ventilacin
mecnica, que es la mxima herramienta disponible
y que ha influido en la disminucin de la letalidad
de la IRAB por VRS. Hoy existen distintas alternativas, con experiencias diferentes entre los centros:
ventilacin mecnica convencional, no invasiva o
alta frecuencia. Mientras no exista una vacuna, seguiremos recibiendo casos graves y tendremos que
recurrir a las diferentes medidas teraputicas, muchas de ellas de gran uso y dudosa utilidad5,57,58.
Hiperreactividad post viral. Varios estudios de
seguimiento de lactantes que cursaron una bronquiolitis han demostrado la recurrencia de episodios de sibilancias en algunos pacientes, especialmente durante le primer ao despus de la enfermedad y con persistencia de algunas alteraciones funcionales. Son muchos los factores que aparecen
responsables de las sibilancias recurrentes. Aun no
queda claro si estas secuelas se deben a la bronquiolitis misma o a una predisposicin gentica a
desarrollar asma. Hay factores del husped que podran esta involucrados en las sibilancias recurrentes: disminucin de la funcin pulmonar observada
previo al desarrollo de la enfermedad, tabaquismo
pasivo, predisposicin atpica y la respuesta de
IgE especfica anti VRS. Casi todas las infecciones
virales inducen un estado de hiperreactividad en
individuos normales; si se presenta en un nio asmtico, la agresin viral produce un nivel de obstruccin mayor. Esta hiperreactividad se presenta
durante la infeccin y hasta 7 semanas despus,
retornado a su nivel normal muchos pacientes. En
nios hospitalizados por esta causa se observ mayor riesgo de sibilancias y asma hasta los 13 aos;
sin embargo, esta relacin desaparece a esa edad,
pasando a tener importancia la asociacin con tabaquismo pasivo59. Se ha demostrado que nios
que desarrollaron asma 7 aos despus de una infeccin grave por VRS eran ms frecuentemente
atpicos60. La asociacin entre virus y sibilancias
es multifactorial, con una interaccin entre el sistema inmune y el desarrollo de inflamacin complejo.
Prevencin. El aislamiento relativo de los nios

en riesgo de evolucin ms severa y el lavado de
manos son las medidas de prevencin relativamente efectivas disponibles en la actualidad. La gravedad de la infeccin se relaciona inversamente con
la tasa de anticuerpos neutralizantes. La inmunoglobulina endovenosa especfica anti VRS demostr disminuir la tasa de hospitalizacin en prematuros con y sin displasia broncopulmonar, pero tiene
la desventaja de la administracin endovenosa prolongada y la consecuente sobrecarga de volumen.
El desarrollo y uso de anticuerpos monoclonales
anti VRS (Palivizumab) ha logr reducir la tasa
de hospitalizacin en un 55% en 1.502 prematuros
con y sin DBP y permiti reducir los das de hospitalizacin, de oxigenoterapia y de estada en unidades de cuidados intensivos. No se ha logrado demostrar un efecto sobre la mortalidad61. Palivizumab
neutraliza al VRS e inhibe la fusin del virus a la
clula epitelial. Es bien tolerado y con escasos efectos colaterales. La Academia Americana de Pediatra recomienda su uso en prematuros menores de
32 semanas y portadores de DBP menores de 2 aos
que hayan recibido tratamiento por su displasia en
los ltimos 6 meses62. Se indica va intramuscular
en dosis de 15 mg/kg mensual, durante la temporada de VRS: en Chile entre Mayo y Septiembre. Dado
su alto costo, es necesario considerar el nmero
necesario de pacientes a tratar (NNT) al momento
de tomar decisiones locales. En el caso del
Palivizumab se requiere tratar 16 casos para evitar que uno de ellos sea hospitalizado. Vacuna: los
intentos por crear una vacuna efectiva y segura
han sido difciles por la dbil respuesta inmune en
recin nacidos y lactantes pequeos, la supresin
de la respuesta inmune por los anticuerpos maternos circulantes y la experiencia con la vacuna
inactivada probada en los aos 60 que se asoci a
una infeccin natural ms severa en lactantes. La
explicacin ms aceptada de este hecho es el
desbalance entre la respuesta de tipo Th1 y Th2.
Hasta el momento no disponemos de una vacuna
para la prevencin de la IRAB por VRS, sin embargo, se han estudiado vacunas de subunidades
(PFP-2) en adultos y nios mayores; es poco probable que se estudien en lactantes, dado la experiencia con la vacuna inactivada ya descrita. La estrategia con vacunas vivas atenuadas probablemente incluya 2 3 dosis y ya han sido evaluadas en
adultos y nios VRS seropositivos. La ventaja de
ellas es la generacin de inmunidad local y sistmica, la posibilidad de ser administrada en varias
dosis y la habilidad para infectar en presencia de
anticuerpos maternos. Para que una vacuna sea efectiva debe actuar contra las diferentes cepas que
circulan durante una epidemia y generar anticuerpos
contra los subgrupos ms importantes A y B. Requiere ser administrada profilcticamente y a tiempo para prevenir la infeccin primaria por VRS, ya
que es este episodio el que se asocia a la mayor
morbimortalidad. Idealmente debiera inducir una
buena respuesta inmune, tanto humoral, secretora
y celular que proteja la mucosa respiratoria. Por esta
razn los objetivos hoy en vacuna contra VRS son
disminuir la gravedad de la primoinfeccin. Otra estrategia de prevencin en estudio son las vacunas
administradas a la madre en el tercer trimestre del
embarazo, que inducira la formacin de anticuerpos
neutralizantes y su paso a travs de la placenta63.
ADENOVIRUS RESPIRATORIOS
Estructura. Pertenecen a la familia Adenoviridae,
gnero Mastadenovirus. Son virus desnudos, estables en el medio ambiente, con un genoma constituido por una molcula de ADN de doble hebra
de 34 a 36 kbp. La cpside proteica est formada
por 240 hexones, antgeno comn dispuesto en las
20 caras, que facilita el diagnstico genrico, y 12
pentones en los vrtices del icosaedro, unidos a
fibras que protruyen; ambas estructuras se relacionan con la infectividad y posiblemente la virulencia. Su ciclo replicativo se realiza en el ncleo de la
clula y la progenie sale por lisis celular. Se han
descrito 51 serotipos por neutralizacin y muchos
genotipos, que se asocian a diversos sndromes
clnicos. Algunos adenovirus pueden producir infecciones persistentes. Su nombre deriva de
haberlos descubierto en cultivos de adenoides64,65.
Diagnstico. El diagnstico rpido mediante IF
o ELISA slo detecta el 50% de los casos con cultivos positivos15,30,31. La PCR es ms sensible, pero
su interpretacin se dificulta por la existencia de
infecciones subclnicas agudas y persistentes. Para
la caracterizacin genmica se puede cortar el ADN
con enzimas de restriccin, tcnica compleja que
demora no menos de 7 das10,20,21. La serologa hecha mediante neutralizacin tiene poca utilidad por
la complejidad tcnica que representa la inexistencia de un antgeno comn de los serotipos.
Epidemiologa. Representan el 3 a 5% de los ingresos por IRAB en nuestro hospital, cifra que ha
descendido desde niveles sobre 20% a principio de
la dcada del 90 (Figura 1). En nios hospitalizados
43
por IRAB en Chile se detectan preferentemente los

siguientes serotipos: 7 (50%), 2 (25%), 1 (20%). Se
presentan durante todo el ao y con cierta frecuencia se observan brotes de infeccin intrahospitalaria
(tasa de ataque de 55%)7,15. Algunos casos tienen
una evolucin muy severa, y pueden ser fatales o
dejar secuelas pulmonares importantes, problema
que ha sido descrito reiteradamente en Sudamrica7,10,11,14,15.
Cuadro clnico. Produce infecciones respiratorias altas, faringitis en lactantes y escolares (serotipos 1,2,3,5,7), fiebre faringoconjuntival en escolares (3,7), sndrome coqueluchodeo (5), neumonas
en reclutas (4,7,14,21) y neumonas en lactantes y
preescolares (1,2,3,5,7). Con frecuencia ocasiona
bronconeumonas graves y sndromes bronquiales
obstructivos que requieren mayor estada hospitalaria, ingresos a unidades de cuidados intensivos,
conexin a ventilacin mecnica y muertes. La infeccin respiratoria aguda baja por ADV no difiere
inicialmente de la infeccin por VRS, aunque se asocia ms frecuentemente a neumona y los sntomas
catarrales son menos importantes. El SBO es de
rpida progresin y difcil manejo. Pueden observarse conjuntivitis con pseudomembranas (20% de
nuestros pacientes), fiebre alta persistente, imgenes radiolgicas progresivas bilaterales y multifocales que en ocasiones semejan a una infeccin
bacteriana. Las neumona producidas por el ADV
muchas veces se caracterizan por progresin de la
enfermedad a pesar de tratamiento antibitico. El
hemograma al ingreso sugiere infeccin viral en el
70% de los casos estudiados, siendo la leucocitosis,
desviacin a izquierda y VHS elevada menos frecuentes, pero pueden estar presentes dificultando
la diferenciacin con la etiologa bacteriana. Las
IRAB por AD diagnosticadas por IFI al ingreso tienen una evolucin ms severa que aquellas diagnosticadas tardamente por cultivo66. Un gran problema de la infeccin por AD es la infeccin
nosocomial; la tasa de ataque secundario descrita
es de 55%, con letalidad de 11% y secuelas de
33%14. Un tercio de los nios menores de 1 ao
que fallecen por neumona en el hospital Roberto
del Ro corresponden a neumonas necrotizantes
por AD de origen intrahospitalario, con mayor frecuencia en nios con enfermedades previas.
Tratamiento. No existen estudios adecuados
para proponer recomendaciones claras. El manejo
es sintomtico. No se ha demostrado que los
corticoides sean benficos y existen algunas publi-
44
caciones en las cuales se ha observado mayor mortalidad. Se requieren estudios de casos y controles
para responder a estas dudas.
Secuelas. La infeccin por adenovirus se ha asociado a importantes secuelas pulmonares tales como
hiperreactividad bronquial, atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, fibrosis intersticial
y sndrome de pulmn hiperlcido (Swyer-James).
Luego de una infeccin, el virus puede continuar
replicndose en las clulas del epitelio bronquial
induciendo una respuesta inflamatoria. La bronquiolitis obliterante es una enfermedad poco frecuente. Se caracteriza por la persistencia de sibilancias que aparece despus de una injuria pulmonar
aguda, generalmente por adenovirus (7 h). Esto tambin puede ocurrir por otras causas como influenza, sarampin, aspiracin de material gstrico y
transplante pulmonar. La inflamacin mononuclear
y la proliferacin fobroblstica llevan a la oclusin
de bronquolos por cicatrices fibrosas concntricas
o por masas polipodeas. La obstruccin total del
bronquolo terminal lleva a la reabsorcin de aire y
al colapso alveolar produciendo atelectasia crnicas; los tapones de mucus asociados a la infeccin
bacteriana y a la inflamacin persistente de la pared bronquial destruyen las vas areas produciendo bronquiectasias. El atrapamiento de aire con
sobredistensin alveolar, reduccin secundaria del
flujo sanguneo pulmonar, inflamacin de vasos sanguneos y disminucin gradual del parnquima afectado son causa del pulmn hiperlcido. Se caracteriza por la presencia de tos, sibilancias o crepitaciones localizadas que aparecen despus de una neumona. A veces se observa desde sintomatologa
desproporcionada a las alteraciones observadas en
la radiografa de trax hasta obstruccin severa con
marcada insuflacin en la radiografa de trax. Puede existir limitacin obstructiva crnica al flujo areo y escasa respuesta a broncodilatadores. Algunos pacientes pueden mejorar a lo largo de los aos,
ya que se produce una re-canalizacin de las vas
areas comprometidas69. El diagnstico se confirma
con una TAC de trax de alta resolucin que muestra el patrn en mosaico caracterstico, reas de
atelectasias y bronquiectasias. El seguimiento a 2
aos plazo de 33 casos de infeccin nosocomial
por adenovirus 7 h revel sntomas pulmonares persistentes en 10 pacientes. Atelectasias fueron lo
ms frecuentemente encontrado; bronquiolitis
obliterante y bronquiectasias se observaron en 3
casos11,14,66-70. El tratamiento de esta patologa es
diferente caso a caso; requiere de educacin en la
prevencin de nuevas infecciones respiratorias,

inmunizaciones contra neumococo, influenza, evitar la contaminacin intradomiciliaria, kinesioterapia
respiratoria, oxgenoterapia si el cuadro as lo requiere, broncodilatadores y corticoides inhalados
segn respuesta y previa evaluacin por especialista.
Prevencin. No se dispone de vacunas. Se ha
utilizado una vacuna con serotipos 4 y 7 en personal militar en USA, pero su uso es restringido y no
est aprobada en nios. Como actualmente el problema serio de la infeccin por ADV se plantea en
el mbito hospitalario, las principales medidas deben encaminarse a prevenir la infeccin nosocomial.
Al respecto nuestra experiencia recomienda tomar
dos medidas: aislamiento individual del paciente y
examen virolgico seriado en pacientes sospechosos17,18. Esto implica organizar un sistema de hospitalizacin individual de los casos de IRAB en box
de aislamiento haciendo IFI al ingreso; si resulta
negativa para ADV y/o positiva para otro virus,
podra trasladarse a una sala con ms pacientes,
siempre que no tenga fiebre. Debe recordarse que
la IFI slo detecta el 50 a 70% de los casos severos
de infeccin por ADV30,31, por lo que su negatividad
no descarta la presencia del virus. En consecuencia, debe primar la sospecha clnica en el manejo
del paciente, como la presencia de fiebre importante, hecho no frecuente en infecciones por otros virus respiratorios ms comunes (VRS). En los casos
ADV positivos, la deteccin viral por ms de tres
das ha sido un factor de mal pronstico, por lo
que debera disponerse de recursos para hacer estudios seriados en algunos casos15. La presencia
de varios serotipos de ADV sin inmunidad cruzada
y la dificultad para sero-genotipificar rpidamente
las cepas prevalentes tampoco autorizan reunir los
casos de ADV en una sola sala. Esperamos que los
avances en aislamiento viral rpido (shell-vial) e
implementacin de PCR para tipificacin de ADV
nos ayuden en este problema en un futuro cercano.
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47
ACTUALIDAD
DISQUINESIA CILIAR PRIMARIA

Dr. JORGE MACKENNEY P.1
La Disquinesia Ciliar Primaria (DCP), es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva caracterizada por un defecto ultraestructural especfico de
los cilios, que se asocia con un deterioro de su
motilidad y del clearence mucociliar. El defecto
bioqumico bsico no est bien determinado.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Desde que Kartagener, describi por primera vez
en 1933 el clsico sndrome caracterizado por la
triada de Situs Inversus, Sinusitis crnica y Bronquiectasias, se ha podido establecer que ste est
condicionado por una alteracin ultraestructural de
los cilios, o por una alteracin funcional con cilios
mviles pero que baten en forma incoordinada e
inefectiva. Por ello se ha modificado el trmino inicial de Sndrome de Cilio Inmvil al trmino actual
de Disquinesia Ciliar Primaria, distinguindola de
los defectos ciliares adquiridos o secundarios a patologas pulmonares, como los producidos luego
de un dao epitelial viral o por la exposicin a contaminantes ambientales.
La DCP se asocia con una historia contnua de
infecciones de la va area. El diagnstico tardo
lleva a la retencin crnica de secreciones determinando obstruccin e infeccin secundaria con sinusitis crnica, neumonas recurrentes, atelectasias,
bronquiectasias y eventualmente fibrosis pulmonar
secundaria. Un diagnstico precoz, en cambio, da
la oportunidad de optimizar la terapia y controlar la
progresin de la enfermedad.
Esta enfermedad ha sido comunicada en todos
los grupos tnicos y su herencia corresponde a un
patrn autosmico resecivo no ligado al sexo. Su
incidencia es alrededor de 1 por 16.000 nacidos vivos, y la del Sndrome de Kartagener de 1 por
32.000. El amplio espectro de las alteraciones
ultraestructurales ciliares sugiere una microhetero1
48
genicidad gentica, donde cada defecto se hereda

consistentemente en cada familia. Por el tipo de herencia que caracteriza esta enfermedad existe un 25%
de posibilidades de tener otro hijo enfermo con la
misma patologa.
En una revisin realizada en nuestra unidad se
observ que las caractersticas clnicas de nuestro
grupo no difieren significativamente de las de otras
series publicadas, destacando la presencia de bronconeumona, bronquitis crnica y SBOR; esta ltima
manifestacin es caracterstica de la hiperreactividad
bronquial secundaria a la infeccin, destruccin del
epitelio y estimulacin de receptores respiratorios.
La patologa de la va area superior tambin es
frecuente, encontrndose adems de sinusitis crnica y otitis media a repeticin, poliposis nasal, voz
nasal, anosmia y halitosis.
En nuestros pacientes la mayora inicia los sntomas precozmente como bronconeumona en los
primeros 15 das de vida. Diferentes autores han
demostrado que la DCP puede presentarse precozmente en forma de un distres respiratorio neonatal,
pero que a diferencia de lo encontrado en el sndrome de membrana hialina, se presenta con
hiperinsuflacin pulmonar y atelectasia. El hallazgo
de este tipo de patologa neonatal ms un situs
inversus, obliga a plantear el diagnstico de DCP
en los primeros das de vida.
Radiologa y Evaluacin funcional respiratoria
Los hallazgos radiolgicos pulmonares dependern de la edad y momento del diagnstico, as
como del tratamiento realizado. Se encuentra con
frecuencia compromiso rinosinusal, infiltrados
pulmonares inespecficos, atelectasias crnicas y
bronquiectasias en las etapas ms tardas. En nuestra serie destaca la presencia de atelectasias en todos nuestros pacientes y de bronquiectasias en los
que se les realiz TAC, lo que recalca que el diag-
Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Unidad de Enfermedades
nstico tardo y por ende mal manejo teraputico

determina secuelas pulmonares irreversibles.
El estudio funcional respiratorio de nuestros pacientes demostr una espirometra normal en casi
todos, sin embargo, la mayora presentaba alteracin significativa de los Flujos Espiratorios Forzados (FEF) independientes de esfuerzo, demostrando ya compromiso precoz de la va area. Los hallazgos funcionales respiratorios concuerdan con
los publicados en la literatura pero en series de
enfermos de mayor edad. Estos estudios demuestran un compromiso obstructivo significativamente
ms severo que el encontrado en nuestra serie. La
suma de estos estudios demuestra que el tratamiento agresivo y oportuno detiene o retarda el deterioro de la funcin pulmonar.
DIAGNSTICO
El diagnstico de DCP es anatomopatolgico y
requiere siempre de una muestra de mucosa nasal o
bronquial fijada en glutaraldehdo y analizada bajo
microscopa electrnica de transmisin; es recomendable adems, la determinacin de la motilidad ciliar
mediante video-microscopa, mtodo todava no disponible en Chile. El estudio anatomopatolgico consisten el anlisis ultraestructural de los cilios por lo
que es til recordar algunas de sus caractersticas.
Los cilios son estructuras cilndricas delgadas, extensin longitudinal de la membrana celular, que
miden 0,2 micras de dimetro por 5-10 micras de
largo. Su estructura consiste en un filamento axial
llamado axonema, compuesto por 9 pares de microtbulos perifricos dispuestos en crculo, y 2 pares
centrales. Este patrn de organizacin se denomina

configuracin axonemal 9+2 y se encuentra ampliamente distribuido en los cilios de otras especies,
tanto animal como vegetal. Los pares perifricos
(dipletes) constan de un microtbulo A y otro B,
con dos brazos de dinena (uno interno y otro externo), y otras estructuras como espculas radiadas, cabezas de espculas y uniones de nexina. (Figura 1). Las alteraciones ultraestructurales encontradas en nuestros pacientes fueron con mayor frecuencia los defectos de los brazos de dinena, especialmente los internos.
La energa para la motilidad ciliar est dada por
la actividad de la adenosina trifosfatasa presente
en los brazos de dinena, que produce un deslizamiento de los microtbulos adyacentes. El batido
ciliar corresponde a un movimiento rpido, rtmico
y coordinado de todos los cilios en un plano de
direccin perpendicular al plano de unin de los
dos microtbulos centrales con el cuerpo basal. Este
movimiento ciliar permite movilizar secreciones con
direccin hacia la faringe a razn de 0,4 mm por
minuto en los bronquiolos hasta alrededor de 20
mm por minuto en la trquea, y de 4,2 a 7 mm por
minuto en la nariz.
Los defectos ciliares se presentan tanto en la va
area como en el odo medio, oviductos y espermios; en los varones la esterilidad es la regla. Tambin se puede encontrar alteraciones en la migracin de los leucocitos, raras veces asociacin con
hidrocefalia, poliesplenia y atresia de vas biliares.
Los defectos ciliares tanto de la ultraestructura
como de la funcin ciliar se describen en la Tabla 1.
En las ltimas dos dcadas se han publicado
Figura 1. Esquema de corte longitudinal y transversal de un cilio.
49
J. MACKENNEY P.
Tabla 1. Alteraciones ultraestructurales en
disquinesia ciliar primaria
1. Defectos de Brazos de Dinena
Ausencia o disminucin de Brazos internos y externos de Dinena
Ausencia o disminucin de Brazos internos de Dinena
Ausencia o disminucin de Brazos externos de Dinena
Acortamiento de Brazos de Dinena
2. Defectos de Espculas Radiadas
Ausencia de Espculas Radiadas
Ausencia de cabeza de Espculas Radiadas
Espculas y cabezas defectuosas
3. Defectos de Microtbulos
Ausencia de uno o dos microtbulos centrales
Transposicin de microtbulos
Cilios compuestos
4. Otros
Desorientacin Ciliar
Aplasia Ciliar
Anormalidades del Cuerpo Basal y de mecanismos
de anclaje
5. Alteraciones de la funcin ciliar con ultraestructural normal
vel nasal mediante un analizador de quimioluminiscencia. En los pacientes con DCP se encuentra
significativamente disminuido; aunque se debe considerar que existen otras patologas, como la fibrosis
qustica, en que tambin est disminuido. Figura 2.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento ser aliviar rpidamente los sntomas y prevenir las complicaciones,
por ello, una vez establecido el diagnstico se requiere de un manejo multidisciplinario para el tratamiento oportuno de las infecciones rinosinusales o
broncopulmonares, con antibiticos en las exacerbaciones agudas y un programa de kinesioterapia
respiratoria permanente. En los casos con obstruccin reversible al flujo areo sern de utilidad los
broncodilatadores. Diferentes estudios han demostrado la utilidad de fibrinolticos como la DNAsa en
nebulizacin con mejora clnica y de la funcin
pulmonar.
El manejo preventivo requiere un ambiente libre
de contaminantes, prohibir el tabaco y se indican
vacunas para la influenza y contra neumococo.
Una vez formulado el diagnstico de DCP todos
nuestros pacientes quedaron con kinesioterapia respiratoria y tratamiento precoz y agresivo de las infecciones recurrentes; en los que presentaban una
hiperreactividad bronquial marcada se indic
corticoides tpicos en dosis bajas junto con broncodilatador en caso necesario. Vale la pena comentar
que la utilidad de los corticoides tpicos no est
diferentes tcnicas para evaluar el clearence mucociliar con el objeto de seleccionar mejor aquellos
pacientes sospechosos de portar una DCP a los
que se les realizar una biopsia. Uno de estos mtodos es el test de la sacarina pero su baja sensibilidad y especificidad, y el hecho que slo se pueda
realizar en nios mayores de 10
aos, lo hace poco confiable. El
otro mtodo descrito es el isotpico con seroalbmina marcada
con Tc-99 y leda en una gamacmara. Se ha descrito como altamente efectivo incluso en el
perodo neonatal, permitiendo
con ello un diagnstico ms precoz de la DCP. A la vez, en algunos centros se realiza bajo microscopa de luz visualizacin de
la motilidad ciliar, ayudando con
ello, en especial en los nios menores, a discriminar a los pacientes que se les realizar una biopsia con microscopa electrnica.
Otra tcnica utilizada para seleccionar a los pacientes que sern candidatos a una biopsia es
la medicin de xido ntrico a niFigura 2. Disquinesia Ciliar Primaria: flujograma.
50
totalmente comprobada an cuando existen estudios que demuestran su eficacia.

A dos de nuestros pacientes se les realiz una
lobectoma del Lbulo Inferior Izquierdo en situs
inversus, dada la presencia de atelectasia con
bronquiectasia crnica que determinaban infecciones recurrentes del mismo lbulo. La ciruga se llev a cabo sin complicaciones y los pacientes evolucionaron favorablemente. Esta modalidad teraputica en ningn caso es la regla, dado que esta enfermedad determina dao pulmonar bilateral. La posibilidad de ciruga se reserva, por lo tanto para
aquellos pacientes en los que la terapia convencional no ha dado resultados y presentan infecciones
recurrentes febriles o hemoptisis. Junto al manejo
quirrgico de las lesiones pulmonares estn las cirugas de la esfera otorrinolaringolgico con tubos
de drenaje tico y de los senos paranasales.
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51
ACTUALIDAD
FIBROSIS QUSTICA
Drs. ISABEL LARGO G.1 y JAIME LOZANO C.2
La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad

gentica ms letal en la poblacin blanca. Se hereda en forma autonmica, recesiva y afecta de preferencia a la poblacin caucsica, en la cual la incidencia es de 1/2.000 recin nacidos vivos (RNV)1;
sta disminuye notablemente en poblaciones con
mezclas tnicas, en negros sta es de 1/18.000 RNV
y en asiticos de 1/90.000, estimndose en Chile,
una incidencia de 1/3.650 RNV2,3,, lo que hara
esperable 60 a 70 casos nuevos cada ao.
La enfermedad se caracteriza principalmente por
dao pulmonar progresivo como respuesta a infecciones reiteradas o permanentes a grmenes no habituales, lo que desencadena una respuesta inflamatoria sobre la base de polimorfonucleares, que
acuden a los bronquios infectados liberando enzimas
proteolticas y radicales libres que producen un
dao estructural pulmonar irreversible, que lleva a
una insuficiencia respiratoria crnica, esto sucede
en el 90% de los casos. La insuficiencia pancretica,
que acompaa al compromiso respiratorio en al menos un 85% de los pacientes, condiciona un sndrome de mala-absorcin y desnutricin secundaria. La elevacin del Sodio y Cloro en el sudor permite confirmar el diagnstico a travs la medicin
de la concentracin de stos. Infertilidad masculina
derivada de la ausencia de los vasos deferentes se
presenta en ms del 95% de los pacientes1,4,5.
El cuadro clnico y su evolucin dependen de
mltiples factores. El mal pronstico est dado, principalmente, por el compromiso pulmonar y la velocidad de progresin de ste, jugando un rol determinante el deterioro del estado nutritivo6. Estudios
previos apoyan fuertemente la hiptesis que el crecimiento y el estado nutricional son predictivos de
los cambios de la funcin pulmonar a largo plazo,
sin embargo, en esta interrelacin, cmo influye uno
sobre el otro, no esta claramente determinado7-9.
1
52
El defecto bsico en FQ es una mutacin en el

brazo largo del cromosoma 7 que determina una
alteracin en la protena que es codificada por este
gen, la protena de transmembrana, CFTR. sta corresponde al canal a travs de cual se moviliza el
Cl y otros iones, se ubica en la cara ductal de las
clulas epiteliales y su principal funcin es sacar el
Cl de la clula hacia el lumen. En FQ la alteracin
de la CFTR determina un espesamiento en las
secreciones de todos los ductus, incluidos bronquios, pncreas, intestino, hgado y conductos deferentes. La CFTR alterada no permite la salida del
CL de las clulas, con lo cual se produce un reingreso exagerado de Na+ que arrastra secundariamente agua, produciendo el espesamiento de las
secreciones. Este espesamiento altera, tambin, el
barrido mucociliar. En los conductos de las glndulas sudorparas la alteracin de la CFTR determina
un bloqueo de la reabsorcin del Cl, por lo que el
sodio se mantiene en el ductus, elevndose la concentracin de electrolitos en el sudor, caracterstico de esta enfermedad.
Se han certificado ms de 1.000 mutaciones y
sobre 150 polimorfismos, las mutaciones se han clasificado en cinco tipos dependiendo de la gravedad. Las ms graves son: la I, en que no hay sntesis de protena y la II, donde est alterada la correcta traduccin, a sta pertenece la F508 que es
la ms frecuente en poblacin caucsica (70%). La
correlacin genotipo/fenotipo depende de las mutaciones presentes y de la combinacin de ellas10.
DIAGNSTICO
El diagnstico de FQ es fcil de sospechar en
aquellos pacientes con un cuadro clnico caracterstico, sin embargo, dado el gran nmero de mutaciones y de las combinaciones de ellas, la clnica
Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Unidad de Enfermedades
Unidad de Enfermedades Respiratorias, Hospital Roberto del Ro.
FIBROSIS QUSTICA
puede ser muy diversa. De hecho actualmente se

postula que la FQ, para un porcentaje importante
de casos, no es un todo o nada y en aquellos no
clsicos, se debe pensar en una enfermedad relacionada a FQ11-13.
Este se puede realizar en diferentes momentos
de la vida y con diversos mtodos.
Prenatal, en clulas de vellosidades corinicas o
clulas del lquido amnitico.
Neonatal, en el que se mide tripsina o tripsingeno o complejo tripsina 1 antitripsina.
El gold standard contina siendo el test del sudor realizado por iontoforesis de pilocarpina con
el mtodo de Gibson y Cooke, en el que se mide
concentracin de Sodio y Cloro. Clsicamente
se considera como positivo los valores de 60
meq/lt o ms de Na+ y Cl, valores limtrofes de
40 a 59 meq/lt y negativos bajo 40 meq/lt. Actualmente los estudios genticos han permitido
repostular los niveles del test del sudor, definiendo como normal valores no superiores a 30
meq/lt, limtrofes entre 30 y 40 meq/lt y como
positivos valores sobre 0 meq/lt14. Todo test del
sudor limtrofe o positivo debe repetirse.
El estudio gentico busca las mutaciones presentes y permite no slo confirmar el diagnstico, sino tambin hacerlo en casos dudosos, en
los cuales el fenotipo no corresponde a la patologa clsica o en los que los test del sudor son
dudosos o negativos15 y dependiendo del tipo
de mutaciones encontradas, hacer un pronstico de sobrevida.10 El estudio gentico ha permitido diagnosticar formas clnicas de FQ diferentes del cuadro clnico clsico, por ejemplo Azoospermia16, Pancreatitis crnica idioptica y otras.17
La FQ debe sospecharse cuando se presenta antecedentes familiares o diversas situaciones clnicas,
resumidas en la Tabla 1 (OMS 1995, adaptado).
PRONSTICO, PROGRAMAS DE FIBROSIS
QUSTICA
El pronstico es variable en los diferentes pases. En este sentido son muy importantes las polticas de salud con respecto a la FQ.
El promedio de sobrevida en USA en los diferentes centros vara entre 35 a 38 aos. En Dinamarca, donde los Drs. Hoiby y Kock tienen un enfrentamiento agresivo frente a la enfermedad, su
promedio est sobre los 40 aos y ellos postulan,
que con su esquema teraputico, un recin nacido
en este siglo en Dinamarca tiene la posibilidad de
tener la sobrevida de la poblacin general.
En Chile, la sobrevida estimada es de 12 aos,

principalmente debido al sub-diagnstico y al diagnstico tardo. Por estas razones, intentando mejorar esta situacin el Ministerio de Salud inici el
ao 2001 un Programa Nacional de FQ, que en estos momentos cubre alrededor de 250 pacientes,
correspondientes al sector pblico de salud. Gran
parte de este programa se basa en el Consenso
Nacional de FQ realizado el ao 2000 y publicado
en la revista Chilena de Pediatra en el 2001.18
CUADRO CLNICO
Esta enfermedad es multisistmica y su clnica
depende de las mutaciones presente y del medio
ambiente gentico y externo del paciente.
COMPROMISO RESPIRATORIO
El compromiso respiratorio est presente en al
menos el 90% de los paciente con FQ y es el responsable de la gran morbimortalidad de esta enfermedad.
La presencia de secreciones espesas en los bronquios es el lugar ideal para la aparicin de infecciones por grmenes no habituales, lo que desencadenan una respuesta inflamatoria local con llegada de
gran cantidad de polimorfonucleares que liberaran
radicales libres y enzimas proteolticas, que se suman a las producidas por las Pseudomonas aeruginosa. Adems hay dos mecanismos ms de produccin de radicales libres, uno de ellos es el aumento del metabolismo de las clulas del epitelio
respiratorio y el segundo es la liberacin, por las
Pseudomonas aeruginosa, de substancias como la
piocianina y la pioquelina que inducen dao del
endotelio arterial pulmonar. La gran cantidad de
enzimas proteolticas y de radicales libres contribuyen a la destruccin del tejido elstico y lleva al
dao pulmonar que finalmente produce la insuficiencia respiratoria y la muerte del paciente19.
Al comienzo los grmenes se encuentran en episodios aislados, lo que se convierte, con el tiempo,
en infeccin crnica; esto es influenciado por el
manejo teraputico y la gentica del paciente. El
concepto de colonizacin ha sido reemplazado por
el de infeccin crnica basado en estudios con lavado broncoalveolar (LBA), en los cuales se ha
demostrado la presencia de grmenes patgenos e
inflamacin por polimorfonucleares, an en ausencia de cambios en el estado clnico basal del paciente.
Los grmenes ms frecuentes son Staphyloco-
53
I. LARGO G. y J. LOZANO C.
Tabla 1. Hechos clnicos que permiten plantear la sospecha de Fibrosis Qustica
Lactantes:
- SBOR o Neumona recurrente
- Retardo del crecimiento-desnutricin
- leo meconial (Recin nacido)
- Esteatorrea
- Diarrea crnica
- Prolapso rectal
- Ictericia neonatal prolongada
- Hipoprotenemia y edema
- Antecedentes de hermano con FQ
- Pancreatitis
- Diabetes con sntomas respiratorios
- Hepatomegalia o enfermedad heptica inexplicada
Pre-escolares:
- Tos persistente c/sin desgarro purulento
- Sibilancias crnicas recurrentes inexplicadas
- Neumonas a repeticin
- Hipocratismo digital
- Dolor abdominal recurrente
- Invaginacin intestinal o DIOS (Sind. obstruccin
intestino distal)
- Prolapso rectal
- Diarrea crnica- Esteatorrea
- Hepatomegalia o enfermedad heptica inexplicada
- Deficiente incremento de peso y talla
- Formacin de cristales de sal en la piel
- Deshidratacin hipotnica
- Hiponatremia e Hipocloremia crnica
Adolescentes y adultos:
- Enfermedad pulmonar supurativa crnica
- Bronquiectasias - Dao pulmonar crnico
- Sinusitis crnica - Poliposis nasal
- Dolor abdominal recurrente
- Diarrea crnica - Esteatorrea
- DIOS
- Pancreatitis
- Diabetes con sntomas respiratorios
- Cirrosis heptica e hipertensin portal
- Retardo del crecimiento
- Retardo del desarrollo sexual
- Esterilidad masculina con azoospermia
- Disminucin de la fertilidad en mujeres
Escolares:
- Sntomas respiratorios crnicos
- Bronquiectasias
- Pseudomona aeruginosa en secrecin bronquial
- Staphylococcus aureus en cultivo puro en secrecin bronquial
- Sinusitis crnica -Poliposis nasal
- Diarrea crnica- Esteatorrea
- DIOS
- Prolapso rectal
El estudio se debe complementar con:

- Rx. de trax
- TAC de trax
- Rx senos paranasales o TAC
- Funcin pulmonar
- Bacteriologa bronquial
- Gases arteriales
- Esteatocritos (Sudn-van de Kamer)
- Carotinemia basal y con sobrecarga
- Proteinemia- Albmina
- Perfil heptico (c/GGT)
- T. de Protrombina
- Glicemia
- Ig G,A,M,E total y sub-clases IgG
- Eco abdominal
- Densitometra sea
- Espermiograma
ccus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas

aeruginosa, otros menos frecuentes; pero de gran
patogenicidad son la Stenotrophomonas maltophilia,
Burkholderia cepacia.
En general, las primeras infecciones en estos paciente son por Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Actualmente existe consenso en
diferentes centros de tratar estas bacterias presentes en secreciones respiratorias, con antibiticos
por dos a cuatro semanas, en presencia de signos
y sntomas de exacerbacin pulmonar. La terapia
profilctica anti-staphylococcica no est actualmente recomendada20, ya que, si bien retarda la aparicin de infeccin crnica por Staphylococcus
aureus, aparece ms precozmente la Pseudomonas
aeruginosa21.
La Pseudomonas aeruginosas aparece ms tardamente en la vida de estos pacientes, habitualmente en el periodo escolar, en casos muy severos
puede estar presente desde los primeros meses de
la vida, marcado la severidad del cuadro. Las primeras infecciones son por cepas no mucoides y en
episodios aislados, que deben ser siempre tratadas
con el fin de evitar o retardar la infeccin crnica
con cepas mucoides. La infeccin crnica se caracteriza por la presencia de Pseudomonas aeruginosa
productoras de alginato en cultivo de secrecin
bronquial por al menos 6 meses, con aparicin y
elevacin de anticuerpos sricos. Dado que este
germen es el principal inductor de respuesta
inflamatoria y por lo tanto de dao pulmonar, el
tratamiento se debe realizar cada vez que aparezcan
54
FIBROSIS QUSTICA
signos de reagudizacin o como en la escuela danesa, con un plan preestablecido para cada paciente.
La escuela danesa preconiza un tratamiento precoz y agresivo, utilizando la pesquisa bacteriolgica
en secrecin bronquial de grmenes patgenos,
principalmente de Pseudomonas aeruginosa iniciando en primera instancia un tratamiento con
Ciprofloxacino oral ms Colistin inhalado por tres
semanas. Frente a la persistencia del germen o a su
reaparicin se inicia un ciclo de tratamientos ev por
dos semanas cada tres meses con tratamiento con
una cefalosporina asociada a un aminoglicsido y
en caso de persistir sintomatologa se agrega
Ciprofloxacino por un mes ms Colistin inhalado
por tres meses. Este esquema tan riguroso persigue suprimir la Pseudomonas Aeruginosa en nmero y actividad para restaurar la funcin pulmonar
y detener o retardar el dao pulmonar. Frente a la
resistencia que esta terapia pueda desarrollar se
hace necesario utilizar el ltimo antibiograma y repetirlos durante el tratamiento, para cambiar antibitico si es necesario22.
En contraposicin a la postura anterior est la
de algunos centros en USA y en Inglaterra donde
el tratamiento de los pacientes crnicamente infectados con Pseudomonas aeruginosa se basa en un
seguimiento riguroso de ellos con cultivos mensuales y la terapia antibitica combinada se realiza
frente a la aparicin o aumento de sntomas y a
deterioro de la funcin pulmonar23-25.
MANIFESTACIONES CLNICAS
RESPIRATORIAS
La clnica ms frecuente es la presencia de tos,
secreciones bronquiales purulentas y habituales, de
difcil manejo, obstruccin bronquial, al comienzo
recurrente, luego permanente y puede existir el antecedente de Bronconeumonas y Sinusitis a repeticin.
En los pacientes con mayor compromiso puede
encontrase hipocratismo, aumento del dimetro
anteroposterior de trax, la auscultacin pulmonar
puede ser normal; pero en la mayora de los casos
hay disminucin del murmullo pulmonar, signologa
obstructiva, estertores y crepitaciones.
EXMENES DE LABORATORIO
Radiografa de Trax anteroposterior y lateral:
debe realizarse dos veces por ao y cada vez que
ocurra una descompensacin. Lo habitual de encontrar es:
- Hiperinsuflacin: puede ser hallazgo nico en

lactantes o en pacientes con enfermedad leve.
- Engrosamiento peribronquial o imgenes retculo nodulares finas (compromiso intersticial), stas ltimas son muy propias de esta patologa.
- Imgenes de condensacin: variables en magnitud y distribucin, que corresponden a relleno
alveolar o atelectasias.
- Imgenes sugerentes de taponamiento bronquial
por mucus.
- Imgenes sugerentes de bronquiectasias.
TAC helicoidal de Trax: permite poner en evidencia el dao pulmonar en forma precoz, mucho
antes que aparezca en una radiografa de trax. Debe
realizarse una vez por ao, para objetivar la progresin de la enfermedad pulmonar.
Radiografa de cavidades paranasales: en la mayora de los pacientes se encuentra engrosamiento
mucoso u opacificacin de los senos paranasales. La
Pansinusitis es un hallazgo comn desde la edad preescolar. La TAC de senos es el examen de eleccin
para evidenciar el real estado de estas cavidades.
Cultivo de secrecin bronquial: la muestra debe
ser obtenida por aspiracin, durante una KTR, en
lactantes. En el resto de los grupos etreos la muestra se obtiene por expectoracin espontnea (de
eleccin) o inducida con solucin hipertnica al 3%,
ambos mtodos son no invasivos, entregan una
medida cuantitativa tanto de la infeccin como de
la inflamacin de la va area, se pueden repetir y
es una forma de monitorizar la inflamacin, la infeccin y la eficacia de diferentes estrategias teraputicas en el tiempo26. En casos de cultivos repetidos
negativos, con alta sospecha de la presencia de
grmenes patgenos, se debe realizar la toma de la
muestra a travs de un lavado broncoalveolar.
Los grmenes que primero se pesquisan son
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus,
sin embargo, en casos graves hay Pseudomonas
aeruginosa desde el comienzo.
En pacientes estables se debe solicitar cultivo
de secrecin bronquial cada mes o cada vez que se
presente una descompensacin.
Se considera una muestra adecuada aquella con
menos de 10 clulas epiteliales por campo.
Idealmente deben ser cultivos cuantitativos
(UFC/gr) ya que permiten cuantificar la densidad
bacteriana y la respuesta teraputica. La medicin
de los polimorfonucleares permite evaluar la respuesta inflamatoria endobronquial, en pases desarrollados se mide adems citoquinas inflamatorias
y enzimas proteolticas27.
55
Funcin pulmonar: se realiza a partir de los 5 a 6

aos de edad (segn colaboracin del nio) y debe
repetirse cada mes, previo a cada control o si se
presenta una descompensacin. Permite evaluar la
progresin de la enfermedad pulmonar, la efectividad del tratamiento y la pesquisa precoz de una
descompensacin. Se realiza una espirometra con
curva flujo-volumen y volmenes pulmonares28-31.
Lo habitual es encontrar precozmente un patrn
obstructivo, que puede responder parcial o totalmente a los 2 agonistas. Al progresar la enfermedad
se establece una limitacin obstructiva no reversible a
broncodilatadores. El primer parmetro en afectarse
es el FEF25-75%, que revela el compromiso de va
area perifrica por taponamiento mucoso, infeccin e inflamacin. El VEF1 y la velocidad con que
ste disminuye en el tiempo son los dos mejores
predictores, independientes, de sobrevida y los mejores indicadores de trasplante pulmonar30.
Con la progresin del dao pulmonar se produce una disminucin de la compliance dinmica, lo
que condiciona un aumento en la carga muscular
respiratoria y del trabajo respiratorio, que se traduce en un patrn respiratorio diferente, polipnea
compensatoria y funcionalmente en una limitacin
ventilatoria restrictiva31.
Saturometra: se realiza en cada control mdico;
la cada de la saturacin de la basal hace sospechar
una descompensacin. Para evaluar necesidad de
oxigenoterapia domiciliaria (crnica) se requiere registro continuo (diurno y nocturno). La utilidad de
la saturometra continua nocturna en pacientes con
descompensaciones, an leves, esta demostrada,
ya que un porcentaje de stos registra episodios
de desaturacin durante el sueo32.
COMPROMISO DIGESTIVO Y
NUTRICIONAL
El compromiso pancretico con Insuficiencia
Pancretica (IP) est presente en el 85% de los pacientes con FQ con la mutacin F508.
Se ha demostrado que los pacientes con Suficiencia Pancretica (SP) viven en promedio al menos 10 aos ms que aquellos con IP. La disminucin de la secrecin fluida, unida a la disminucin
de bicarbonato lleva a una obstruccin microductal
y ductal con la subsiguiente destruccin del pncreas exocrino e insuficiencia pancretica, con elevacin del tripsingeno srico al comienzo de la
vida. sta se hace evidente cuando hay un compromiso del 95% del pncreas, los niveles de
tripsingeno caen despus del primer ao de vida.
56
La SP esta ligada a determinadas mutaciones, R117H,

R334W, R347P, A445E y P574H, en ellos los niveles de tripsingeno se mantiene normales o elevados.
La IP est ligada a leo meconial, diarrea y/o
esteatorrea, edema generalizado por hipoalbuminemia, anemia hemoltica por dficit de vitamina E,
desnutricin con falla del crecimiento, -quistes pancreticos, litiasis en ductus pancreticos, vlvulos,
intususcepcin, colonopata fibrosante, prolapso
rectal, sndrome de obstruccin de intestino distal
y mayor frecuencia de cncer de tracto digestivo,
hgado, vas biliares y pncreas. En cambio la SP
est relacionada con aparicin de pancreatitis33-35.
Un cuadro clnico presente en el 60% de los pacientes menores de 5 aos es el Reflujo gastroesofgico, causado por el aumento de la presin intraabdominal durante la tos, el descenso del diafragma
por la obstruccin bronquial con aumento del ngulo costo-esternal, el uso de broncodilatadores
(teofilinas), las posiciones de drenaje y las broncoapiraciones36.
El diagnstico de FQ despus del primer mes de
vida se traduce en menor peso y talla en el primer
ao, detectable an a los 10 aos. La desnutricin
es mayor en lactantes (47%) que en adolescentes
(34%). La desnutricin en pacientes recin diagnosticados es de un 44%.
Se ha demostrado que hay interrelacin entre
estado nutricional y progresin de la enfermedad;
pero se requiere estudios multifactoriales de grandes poblaciones de enfermos por en periodo prolongado de tiempo para determinar cuanto realmente influye y hasta donde la intervencin con una
dieta alta en caloras y protenas ha cambiado la
proyeccin de sobrevida. Con la mayor sobrevida
aparece la intolerancia a la glucosa y la diabetes
relacionada a FQ, se ha detectado que alrededor
del 12% de los pacientes sobre los 13 aos presentan diabetes dependiente de insulina, sta esta relacionada con sobrepeso, enfermedad pulmonar ms
severa y menor sobrevida37.
COMPROMISO HEPTICO
La enfermedad heptica relacionada a FQ tiene
un aumento significativo de casos en la adolescencia, ms del 20% de los pacientes con FQ desarrollan enfermedad heptica crnica.
La presencia de diferentes grados de enfermedad heptica debe ser certificada a travs de un
estudio de funcin heptica en la que es de gran
valor la fraccin heptica de la fosfatasa alcalina, la
FIBROSIS QUSTICA
alteracin de los otros parmetros de funcin heptica es ms tarda. La colelitiasis esta presente en
alrededor del 5% de los pacientes, en recin nacidos
la colestasia se ve en aproximadamente el 5%, sta
no conduce a una enfermedad heptica sintomtica,
despus de este periodo, alrededor del 30% de los
pacientes presentan elevacin de aspartato srico
la alanil transaminasas y las fosfatasas alcalinas,
nunca tienen enfermedad heptica sintomtica, un
escaso nmero de pacientes presenta cirrosis biliar
multilobular y entre el 2 y el 5% muere por causa
heptica; la progresin de la enfermedad heptica
es lenta y silenciosa, pasando aos entre la instalacin de la hepetoesplenomegalia y la falla heptica38.
La disfuncin de la CFTR en las clulas del epitelio biliar se expresa por una reduccin de la secrecin de cloro y bicarbonato con una disminucin del transporte de agua, con lo cual disminuye
el volumen de bilis, aumenta la viscosidad biliar, se
produce obstruccin ductal, inflamacin fibrosis y
dao heptico38-40.
EXMENES DE LABORATORIO
En sangre se puede medir amilasa srica, lipasa
srica, tripsingeno, vitaminas liposolubles sricas,
tiempo de Protrombina, carotinemia basal y con sobrecarga, proteinemia-albmina, proalbumina.
La prdida de grasas en deposiciones se mide a
travs de dos mtodos, el esteatocrito clsico y
cido, siendo el segundo mejor ya que la acidificacin de las deposiciones permite poner en evidencia los cidos grasos que en su mayora estn
ionizados o como jabones41, la otra forma es medir
las prdidas por el examen de van de Kamer. Adems, se pude medir los niveles de quimiotripsina y
elastasa. En meconio se puede medir elastasa y albmina.
miograma, a peticin del paciente debidamente informado.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:
- Lograr una calidad de vida lo ms cercana a lo
normal.
- Disminuir la velocidad de progresin de la enfermedad.
- Controlar el compromiso respiratorio.
- Asegurar un buen estado nutritivo.
- Disminuir las complicaciones.
- Mejorar la sobrevida.
Kinesiterapia respiratoria:
Debe iniciarse inmediatamente hecho el diagnstico y ser realizada por un kinesilogo, quin a su
vez debe capacitar a los padres y al paciente mayor
en drenaje autognico. Debe realizarse con una frecuencia de dos veces al da y aumentarlas, cuantas
veces sea necesario, en descompensaciones.
Nios mayores de 6 aos uso de Flutter, 20 minutos al da.
Tratamiento antibitico:
Basado en la identificacin del patgeno aislado
y segn su sensibilidad.
Cuando no es posible identificar el agente causal, el tratamiento antibitico debe dirigirse contra
los patgenos aislados con anterioridad en el paciente, en espera del resultado de los cultivos, en
caso de no haber antecedente debe manejarse esquema combinado anti-Pseudomonas aeruginosa
ms Staphylococcus aureus.
La va de administracin: depende del patgeno
aislado y de su sensibilidad.
Se debe pensar en nueva infeccin o en reagudizacin en:
COMPROMISO GENITAL
Entre el 95 al 98% de los varones son infrtiles
por anormalidades en las estructuras derivadas de
los ductus de Wolffian, pueden estar atrficos,
fibrticos o ausentes, reflejndose en la ausencia
uni (UAVD) o bilateral (CBAVD) de vasos deferentes, obstruccin del epiddimo, produciendo una
azoospermia obstructiva, la astenoospermia (bajo
porcentaje de motilidad de espermios, tambin estara asociada a mutaciones del gen de la CFTR, se
han detectado mutaciones del gen en individuos
infrtiles sin otros signos de FQ. La espermiognesis
es normal42. Esto debe ser certificado por un esper-
- Aumento de la tos.
- Cambio de volumen, apariencia y color de la expectoracin.
- Aumento de la frecuencia respiratoria o disnea.
- Nuevos hallazgos en la auscultacin pulmonar o
en la radiografa de trax.
- Deterioro de la funcin pulmonar y/o la saturacin de oxgeno.
- Fiebre.
- Aislamiento de nuevo patgeno bacteriano.
- Aumento de polimorfonucleares en secrecin
bronquial.
- Leucocitosis y/o aumento de VHS.
57
Antibiticos:
Staphylococcus aureus:
- Oxacilino sensible: Cloxacilina 100 a 200 mg/kg/
da cada 6 hrs va oral o ev por 21 das o Flucloxacilina 50 a 75 mg/kg/da cada 8 hrs va oral por
21 das.
- Oxacilino resistente: Vancomicina 40 a 50 mg/kg/
da ev por 14 das o Cotrimoxazol 40 mg/kg /da +
Rifampicina 20 mg/kg/da cada 12 hr por 21 das.
Alergia a Vancomicina: Linezolide 300 mg por 2
veces al da ev u oral por 21 das.
Haemophilus influenzae
- lactamasa (-): Amoxicilina 100 mg/kg/da cada
8 hr por 14 das.
- lactamasa (+): Amoxicilina + Acido clavulnico
50 mg/kg/ da cada 12 hr por 14 das.
- En casos graves: Cefotaxima 100 mg/kg/da cada
6 hr ev por 14 das.
Pseudomonas aeruginosa:
- Ceftazidima 200 mg/kg/da cada 6 hr ev por 14
das asociado a Amikacina 20 a 30 mg/kg/da
cada 8 hr ev por 14 das o
- Ciprofloxacino 30 mg/kg/da oral o 10 mg/kg/da
ev cada 12 hr por 14 das.
La infeccin por Pseudomona aeruginosa debe
tratarse cuando se pesquise por primera vez o cada
vez que se encuentre despus de un perodo negativo. Los pacientes crnicamente infectados deben
tratarse cada vez que presenten algn signo de
descompensacin o si son programados en un plan
de limpieza peridico.
Antibiticos inhalados:
La terapia anti-pseudomonas inhalada ha demostrado mejorar la funcin pulmonar y reducir la frecuencia de exacerbaciones. Se requiere estudios a
ms largo plazo para determinar si estos efectos se
mantienen y si no aparece resistencia bacteriana.
Se pueden usar durante el curso de un tratamiento ev u oral y mantenerlo por un perodo de 2
a 4 semanas, o con un esquema de meses alterno
como el TOBI43,44.
- Amikacina: -lactantes y preescolares: 100 mg + 3
ml sol. Fisiolgica por 2 veces al da.
-escolares y adultos: 250 mg + 3 ml
de sol. Fisiolgica por 2 veces al da.
- Colistin: 50 mg + 3 ml de sol. fisiolgica cada 8 hr.
- Tobramicina:- lactantes y preescolares: 80 mg.
Por 2 veces al da.
- escolares y adultos: 160 mg por 2
veces al da.
58
- TOBI (Tobramicina libre de preservantes): 300

mg por 2 veces por 30 das, mes por medio (no
disponible en Chile).
Broncodilatadores
En FQ la obstruccin bronquial es multifactorial;
inflamacin crnica en respuesta a la infeccin
endobronquial, espesamiento de las secreciones y
dao estructural. En algunos pacientes puede estar
presente un componente asmtico, (investigar antecedentes familiares).
Se debe considerar el uso de 2 agonistas en
dosis habituales en pacientes con hiperreactividad
bronquial, estimndose una respuesta positiva un
aumento del VEF1 del 10%. La reactividad bronquial a la histamina no es consistente en el tiempo,
depende de la condicin clnica del paciente45.
Mucolticos orales
Su uso es discutido. Se indican en pacientes
con gran cantidad de secreciones bronquiales, la
revisin de la Cochrane Library sugiere que se necesitan mayores estudios que avalen su uso en FQ.
rhDNasa en nebulizacin:
- Reduce la viscosidad de las secreciones bronquiales hidrolizando el DNA.
- Se ha demostrado beneficio si se usa en forma
contina.
- Debe evaluarse respuesta clnica y funcional a
los 3 meses de uso.
- Mejora la funcin pulmonar y evita el rpido deterioro de ella.
- Disminuye la frecuencia de exacerbaciones46-55.
Alrededor del 50% de los pacientes con FQ en
pases desarrollados usan rhDNasa, Pulmozyme.
Anti-inflamatorios:
Ibuprofeno
Desde los estudios de Konstan en 1995, demostrando los beneficios de su uso en FQ, principalmente en el subgrupo de pacientes adolescentes y
con enfermedad leve, mostrando escasos efectos
secundarios; muchos centros han incorporado su
uso como terapia antiinflamatoria en esta patologa44,56,57.
Azitromicina
Mltiples evidencias en mejora de la funcin
pulmonar principalmente basados en su efecto
antiinflamatorio por la reduccin de la produccin
de citoquinas por los macrfagos y su accin antiPseudomonas aeruginosa al suprimir la elaboracin
FIBROSIS QUSTICA
de factores de virulencia de la Pseudomonas al inhibir la sntesis del flagelo y su motilidad y alterar

la estructura de los lipopolisacridos y protenas
de la membrana externa. Tambin alteran la produccin de alginato y su estructura58,59.
Esteroides
Orales
Los pacientes tratados con corticoides diarios, 2
mg/kg/da por 2 semanas, seguido de 1 mg/kg/da
por 10 semanas mostraron pobre mejora de los
parmetros de funcin pulmonar. El estudio de uso
de corticoides orales en das alternos de la Fundacin Norteamericana de Fibrosis Qustica mostr
que con dosis de 2 mg/kg/da debi ser discontinuado a los dos aos debido a la aparicin de efectos secundarios importantes, mayor incidencia de
cataratas, hiperglicemia y retardo en el crecimiento;
con 1 mg/kg tambin hubo retardo del crecimiento.
Adems, hubo significativa mayor incidencia de
aparicin de Pseudomonas aeruginosa en el grupo
con corticoides que en control60. Los estudios con
corticoides inhalados, Beclometasona, Budesonida,
no han demostrado mejora en la inflamacin, en la
CVF ni en el VEF1 (Schiotz et al, van Haren et al,
Nikolaizik et al).61
Va oral
Prednisona 1 a 2 mg/kg/da por 5 a 7 das en
caso de reagudizaciones infecciosas con obstruccin bronquial persistente y severa, a pesar del uso
de antibiticos adecuado.
Inhalatorio:
Pueden utilizarse en pacientes con obstruccin
bronquial que tienen elementos clnicos de atopa y
sospecha de asma (componente asmtico agregado).
MEDIDAS DE PREVENCIN
- Evitar infecciones cruzadas: Segregacin de pacientes dependiendo de la bacteriologa bronquial en los centros de FQ y evitando actividades sociales entre los pacientes.
- Inmunizaciones: vacunas habituales, vacuna antiinfluenza anualmente, vacunas antipneumococcica, antihepatitis virus A y B y antivaricela.
- Educacin de los pacientes y de los padres.
Trasplante pulmonar
El desarrollo de efectivas tcnicas de trasplante
pulmonar ha permitido que ste sea una alternativa
en la etapa final de esta enfermedad. Los principa-
les escollos a esta terapia son el riesgo operatorio,

la inmunosupresin, las infecciones secundarias y
otras complicaciones como la bronqueolitis obliterante. Sin embargo, frente a la mejora de la funcin
pulmonar, de la calidad de vida y de la sobrevida,
esta es una alternativa deseable62. En Chile, se han
realizado cuatro trasplantes bipulmonares en pacientes con esta patologa en la Clnica Las Condes.
Criterios de hospitalizacin63
La exacerbacin o falla del tratamiento oral o
antibiticos inhalados y al menos tres de lo siguiente
parmetros:
- Aumento de la tos.
- Aumento en la cantidad de secreciones bronquiales o en su apariencia.
- Fiebre.
- Cada en la saturacin de O2.
- Prdida de de 1 kg o ms o el 5% del peso asociado con anorexia y falla en el crecimiento.
- Ausencia escolar o laboral la semana previa.
- Disminucin del VEF1 del 10% o ms de su basal.
- Aumento en la frecuencia respiratoria o en el
esfuerzo respiratorio.
- Aumento de la clnica pulmonar.
- Disminucin en la tolerancia al ejercicio.
- Nuevas imgenes radiolgicas.
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61
ACTUALIDAD
ENDOSCOPA DE LA VA AREA PEDITRICA

Dr. AGUSTN LEN C.1
La endoscopa de la va area es indispensable

en la neumologa peditrica. Desde la aparicin del
primer broncoscopio rgido, cuya utilidad era casi
slo teraputica, hoy en da las indicaciones
diagnsticas y teraputicas se han expandido enormemente de la mano del avance de la tecnologa.
La aplicacin de la fibra de vidrio revolucion primero, hace 30 aos, la exploracin endoscpica en
el adulto, y posteriormente la miniaturizacin de los
equipos ha permitido el desarrollo de la tcnica en
la poblacin peditrica, incluyendo recin nacidos
prematuros1. Este procedimiento es complementario de otros mtodos de estudio en neumologa y
contribuye a mejorar la comprensin, el diagnstico y el tratamiento de diversas enfermedades respiratorias. Adems, el desarrollo del video permite
actualmente la documentacin de imgenes, favoreciendo la discusin de casos y, especialmente la
docencia.
BRONCOSCOPIOS DISPONIBLES
EN PEDIATRA
Broncoscopio rgido:
Es en esencia un tubo metlico endotraqueal. El
canal principal permite el paso de diferentes instrumentos y pticas que permiten la iluminacin distal
y la visin magnificada. La eleccin del tamao del
broncoscopio depende de la edad del nio y de la
indicacin; dimetro delgado para la exploracin
ms distal, dimetro mximo para la extraccin de
un cuerpo extrao2-4.
Broncoscopio flexible (fibrobroncoscopio)
Se dispone en la actualidad de tres tipos de fibroscopios segn su dimetro y canal de trabajo2-5:
- los fibroscopios de 4,9 mm de dimetro externo,
con un canal de trabajo de 2,2 mm que permite
buena aspiracin y el paso de instrumentos in-
62
cluyendo adecuadas pinzas de biopsias y diferentes catteres. Por su tamao son utilizables en
nios sobre los 20 a 25 kg (7 a 8 aos de edad);
- los fibroscopios de 3,6 y 2,7 mm de dimetro
externo, dotados de un canal de trabajo de 1,2
mm que permite suficiente aspiracin y el paso
de canastillos y pinzas ms pequeos pero no
de catteres. Se pueden usar ya en recin nacidos, incluso pequeos, aunque principalmente
en lactantes y preescolares, hasta escolares. El
fibrobroncoscopio de 3,6 mm es lejos el que ms
se utiliza en pediatra y es el que se usa en nuestro servicio.
- los fibroscopios ultrafinos de 2,2 mm de dimetro externo, pero sin canal de trabajo, por lo cual
slo permiten la observacin, particularmente en
vas areas de menor dimetro: recin nacidos,
especialmente prematuros, vas estrechas en nios ms grandes6.
La eleccin del instrumento rgido o flexible depende de la indicacin y acto teraputico a realizar.
La gran mayora de las endoscopas, sin embargo,
se practica con el broncoscopio flexible. La fibrobroncoscopa es ms confortable para el paciente
porque sigue las curvas de la va area; la extremidad flectable permite maniobras ms selectivas, particularmente el examen de los lbulos superiores y
los lavados broncoalveolares; no requiere pabelln
y anestesia general; permite la evaluacin dinmica
de la va area sin distorsin, permite la visualizacin ms distal del rbol traqueobronquial y es ideal
en la evaluacin de pacientes crticamente enfermos ya que es un procedimiento trasladable a la
cama del paciente, no necesita la desconeccin del
apoyo ventilatorio y evita el traslado desde la unidad de tratamiento intensivo a pabelln. En contraparte la broncoscopa rgida, dado su gran canal de
trabajo y mejor control de la va area, tiene su
fortaleza en los actos intervencionistas donde se
Unidad de Enfermedades Respiratorias, Servicio de Pediatra, Hospital Roberto el Ro.
cuentan, entre otros, las extracciones de cuerpos

extraos, el manejo de hemoptisis masivas, la reseccin de lesiones, biopsias transbronquiales en
nios pequeos, la aplicacin de lser y otras tcnicas, y la instalacin de stents; adems es indispensable para la palpacin de las estructuras larngeas
y para la palpacin y evaluacin precisa de la regin
subgltica. La broncoscopa rgida y la flexible no se
contraponen sino que se complementan3,4,7,8.
DESARROLLO DE LA ENDOSCOPA.
ANESTESIA Y SEDACIN
El paciente debe estar en ayunas de slidos desde 6 horas previas al examen y sin ingesta de lquidos desde 4 horas antes.
Anestesia general
Fundamentalmente para broncoscopa rgida, generalmente se combina un anestsico con un relajante muscular. Si se pretende adems evaluar la
dinmica de la va area (con o sin el broncoscopio
flexible), se requiere mantener la respiracin espontnea para lo cual habitualmente se recurre a la asociacin fluothano-propofol4,8.
Sedacin y Anestesia local
Fundamentalmente para la fibrobroncoscopa. Se
debe asegurar una va venosa. La preferencia habitual es la administracin de agentes de accin corta. Nosotros usamos generalmente una benzodiazepina (midazolam 0,1 a 0,3 mg/kg) asociada o no a
un narctico (fentanyl 1mcg/kg) lo que otorga satisfactoria analgesia, relajacin y amnesia, siendo
sus efectos susceptibles de rpida reversin con
los antagonistas especficos (flumazenil, naloxona)
en caso de depresin respiratoria. En lactantes muy
pequeos o recin nacidos no usamos sedacin o
slo el benzodiazepnico ya que en asociacin al
narctico en este grupo etario se registran depresiones severas. La ketamina (1 a 3 mg/kg) es til en
pacientes con antecedente de apnea obstructiva y
en aquellos refractarios al midazolam, la respiracin
se mantiene intacta y otorga sedacin efectiva por
aproximadamente 10 minutos pudiendo repetirse la
dosis si es necesario. Medicamento ideal es el
propofol (0,5 a 1 mg/kg/dosis 0,1 mg/kg/min) que
produce profunda sedacin manteniendo la respiracin espontnea, aunque requiere de preferencia
de la presencia del anestesista y tiene la limitante
del costo4,8,9. Los pacientes son monitorizados continuamente con oximetra de pulso y otras medidas
de estabilidad fisiolgica. Siempre debe estar dis-
ponible el equipo de reanimacin incluyendo material de intubacin y ventilacin asistida. El fibrobroncoscopio se introduce generalmente por la nariz previa aplicacin de lidocana tpica en la fosa nasal y
conforme se avanza bajo visin directa sobre la va
area se administra lidocana primero sobre las cuerdas vocales, luego sobre la carina y en bronquios
segn necesidad (para el control de la tos) teniendo cuidado de no sobrepasar la dosis txica (dosis
mxima 6 mg/kg = 0,3 ml/kg de lidocana al 2%).
Dado que el fibroscopio ocupa espacio en la va
area y que el paciente debe respirar alrededor del
instrumento, siempre se suministra concomitantemente oxgeno suplementario generalmente por una
mascarilla o por una sonda nasal en los nios mayores4,5,7,9.
Mencin especial merecen los pacientes de UTI
conectados a soporte ventilatorio. El fibrobroncoscopio de 3,6 mm se puede introducir en tubos
endotraqueales de tamao # 4,5 o ms, existiendo
conectores especiales (swivel) que permiten mantener la ventilacin mecnica. Cuando se trata de
tubos endotraqueales de menor calibre la mejor opcin es la mscara laringea ya que incluso la ms
pequea, la de recin nacidos, permite el paso del
fibrobroncoscopio de 3,6 mm sin dificultad. Para
aquellos conectados a ventilacin no invasiva con
mscara facial tambin se puede adecuar un adaptador swivel y adems existen mscaras faciales especiales con un portal para el fibroscopio. Los pacientes traqueostomizados se pueden examinar a
travs del tubo aunque si ste es muy pequeo el
endoscopio y el tubo pueden compartir el orificio
cutneo y la traquea3,7,9,10.
CONTRAINDICACIONES Y
COMPLICACIONES
Contraindicaciones
La principal contraindicacin de la broncoscopa
es que la informacin que vaya a obtener no sea
til. La endoscopa es obviamente ms riesgosa en
pacientes con severa hipoxia, ditesis hemorrgica,
falla cardaca o hipertensin pulmonar severa, pero
ninguna de estas condiciones es una contraindicacin absoluta si los potenciales beneficios sobrepasan los riesgos del procedimiento, en manos de
un operador diestro y experimentado. Si existe
plaquetopenia severa el recuento debe llevarse a
50.000/ml o ms antes de practicar el examen. Los
problemas son ms frecuentes en los lactantes ms
pequeos (menores de 10 kg) y en los crticamente
enfermos (UTI)3,4,7,9.
63
A. LEN C.
Complicaciones
- cada de la saturacin transcutnea de oxgeno.
A veces se debe a efecto de la sedacin pero
principalmente a la presencia del endoscopio en
una va area pequea. A menor relacin dimetro traquea/dimetro endoscopio, mayor cada de
la saturacin. Generalmente basta con el retiro
del endoscopio, a veces slo hasta la traquea,
para la recuperacin de la oxemia.
- alza febril en las horas siguientes al examen, ms
frecuente despus de un lavado broncoalveolar
(alrededor de 40%) .
- edema larngeo; en relacin a endoscopas prolongadas o traumticas, puede requerir de la administracin de un corticoide.
- el broncoespasmo constituye un peligro potencial especialmente en asmticos, prevenible con
nebulizacin de 2 adrenrgico.
- la hemorragia post biopsia bronquial slo es de
temer sobre un terreno particular, esencialmente
una alteracin de la hemostasia. En caso de
trombocitopenia la hemorragia se previene con
la administracin de unidades plaquetarias inmediatamente antes o durante el procedimiento
- el neumotrax es una complicacin ms bien asociada a las biopsias transbronquiales, generalmente moderado y espontneamente resolutivo;
puede a veces requerir de drenaje temporal.
En nuestra prctica las complicaciones se dan
en menos del 10% en relacin a los pacientes ms
pequeos y aquellos ms graves (UTI), tratndose
esencialmente de desaturaciones transitorias y contados casos de depresiones cardio-respiratorias11.
Utilidad diagnstica de la broncoscopa
La broncoscopa diagnstica (obtencin de informacin producto de la introduccin del endoscopio en la va area) corresponde a la gran mayora de las exploraciones; abarca aspectos anatmicos y dinmicos de la va area as como la informacin resultante de la obtencin de muestras4.
ASPECTOS ANATMICOS DE LA VA AREA
Distribucin
La traquea normalmente se presenta como un
tnel cuyos 4/5 anteriores corresponden a anillos
cartilaginosos y el 1/5 posterior a pared muscular
(pared posterior o membranosa). En la bifurcacin
principal o carina nacen el bronquio fuente derecho que prcticamente sigue el eje traqueal y el
bronquio fuente izquierdo, cuyo calibre es algo ms
64
estrecho, en una direccin oblicua hacia afuera y

atrs. El bronquio principal derecho es corto y da
sucesivamente origen al bronquio lobar superior
derecho, al lbulo medio (que nace hacia anterior)
y al lbulo inferior derecho. El bronquio principal
izquierdo es largo y se divide en lbulo superior
izquierdo (culmen y lngula) y lbulo inferior izquierdo.
Entre las alteraciones de distribucin, incluidas
variantes anatmicas, las ms frecuentes son el
bronquio traqueal derecho, la presencia de un bronquio supernumerario, la trifurcacin del bronquio
lobar izquierdo. Otras anomalas son: orificio de fstula traqueal, agenesia de bronquio fuente o lobar,
situs inverso, isomerismo2,12.
Aspecto de la mucosa
En el nio la mucosa es ms gruesa que en el
adulto, el esqueleto cartilaginoso menos marcado y
las carinas ms anchas. El color habitual es rosado
salmn. Puede presentarse plida, eritematosa,
adelgazada o gruesa. El engrosamiento de la mucosa permite distinguir tres grados endoscpicos de
inflamacin2:
- 1 grado: engrosamiento discreto que no borra
los anillos cartilaginosos.
- 2grado: borramiento de los arcos cartilaginosos
con reduccin leve del calibre del lumen.
- 3grado: reduccin importante del calibre que interfiere con el avance normal del endoscopio.
Otra alteracin inflamatoria de la mucosa es la
presencia de tejido granulomatoso en relacin a diversas condiciones: aspiraciones, incluyendo cuerpo extrao; traumas, incluyendo sonda de aspiracin traqueal (bronquial); infecciones (tuberculosis), y otras.
Un hallazgo no inflamatorio de la mucosa es la
visualizacin de malformacin vascular que puede
a veces estar en relacin con hemoptisis.
Aspecto de las secreciones
Sus caractersticas deben precisarse: mucosas,
purulentas o mucopurulentas, hemorrgicas, localizadas o difusas, fluidas o viscosas, cantidad moderada o abundante, velocidad de reaparicin a pesar
de la aspiracin.
Obstculos anatmicos
Un aspecto importante de la exploracin endoscpica es la constatacin del grado de permeabilidad de la va area, pudiendo encontrarse reduc-
ciones del lumen traqueobronquial de origen intrnseco o extrnseco4,7,9,13.

- Obstculos intrnsecos: adems de la inflamacin de la mucosa la disminucin del calibre puede
deberse a un cuerpo extrao, una estenosis (congnita o adquirida), un diafragma, granulomas,
hemangioma o un tumor endobronquial.
- Obstculos extrnsecos: se trata de una compresin sobre la pared. Esta puede deberse a una
malformacin (quiste broncognico), a adenopatas, a un pectum excavatum severo, a un tumor,
o a una compresin vascular (arcos articos, posicin preespinal de la aorta descendente, cardiopatas congnitas con dilatacin de arterias
pulmonares o aurcula izquierda, cardiomegalia).
BSQUEDA DE FSTULA
TRAQUEOESOFGICA (FTE) PERMEABLE
A travs de una sonda nasogstrica instalada
en el esfago se instila azul de metileno diluido; en
caso de FTE permeable se aprecia en la observacin traqueoscpica la aparicin del colorante en la
va area. Ms raramente, se puede introducir una
gua fina en el orificio traqueal de la fstula y constatar su paso al esfago endoscpica o radiolgicamente4.
Aspectos dinmicos de la va area
La correcta apreciacin de la dinmica de la va
area solo puede obtenerse con el paciente en ventilacin espontnea, es decir bajo anestesia local o
sedacin, y eventualmente en la induccin o en la
recuperacin de una anestesia general3,4,7,13.
Laringomalacia
Se manifiesta principalmente por una cada hacia
posterior de la epiglotis o desplazamiento exagerado hacia anterior de los cartlagos aritenoides, durante la inspiracin.
Traqueomalacia
Se manifiesta como un colapso excesivo de la
traquea distal (traquea intratorcica) en el que el
lumen se reduce en ms de 50%, durante la espiracin. Es frecuente que la pared membranosa se presente ms ancha que lo normal. Se puede asociar a
fstula traqueoesofgica as como a compresin extrnseca.
Broncomalacia
Corresponde en bronquios fuentes a un colapso
espiratorio de por lo menos un 75%, con frecuencia
acompaando a una traqueomalacia distal, asociado tambin a veces a compresin extrnseca.

INFORMACIN POR LA TOMA DE
MUESTRAS
Muestra de secreciones
El estudio microbiolgico se puede efectuar en
secreciones bronquiales directamente aspiradas o
diluidas con suero fisiolgico. El mayor escollo de
la interpretacin reside en la contaminacin casi obligatoria por flora orofarngea. Intentando minimizar
este problema algunos utilizan el recuento cuantitativo el cual slo considera las bacterias cuya concentracin sobrepasa las 100.000 UFC/ml pero an
as su valor no es categrico. Ms valido es el cultivo de la muestra obtenida mediante un cepillo protegido (telescpico) pero ste debido a su tamao
slo puede introducirse en fibrobroncoscopios con
mayor canal de trabajo, por lo tanto en nios desde
7 u 8 aos4,13.
Lavado broncoalveolar (LBA)
La tcnica consiste en bloquear el extremo distal
del fibrobroncoscopio dentro de un orificio lobar o
segmentario, segn la edad del paciente, para enseguida instilar y recuperar varias fracciones de
suero fisiolgico tibio. En caso de patologa difusa
el lbulo preferentemente elegido es el lbulo medio. La cantidad de suero instilado es en general de
1 ml/kg por tres veces. El volumen total recuperado
vara entre 40 a 80% de lo instilado. El primer lquido recuperado se considera bronco-bronquiolar, y
los siguientes, bronquiolo-alveolares. Las muestras
obtenidas se pueden someter a anlisis citolgico,
microbiolgico, y tambin bioqumico e inmunolgico, aunque estos ltimos ms bien en el campo
de la investigacin13,14.
En el plano citolgico el recuento normal es de
200.000 a 400.000 clulas/ml correspondiendo un 75
a 85% a macrfagos, 10 a 15% a linfocitos y 0 a
10% a polimorfonucleares neutrfilos; se pueden
buscar clulas anormales como hemosiderfagos y
litfagos13-15.
En el plano microbiolgico, adems de bacterias
el LBA permite buscar agentes virales, parasitarios,
fngicos y micobacterias. Los adelantos tcnicos
permiten mejorar el rendimiento de la investigacin
microbiolgica: anticuerpos monoclonales, amplificacin gnica (reaccin de polimerasa en cadena) e
hibridacin in situ, para Citomegalovirus (CMV),
Virus Epstein Barr (EBV), Pneumocistis carinii (PC),
Micobacterium tuberculosis (TBC) y no tuberculo-
65
A. LEN C.
sis. Hasta ahora sin embargo, slo los hallazgos de

patgenos que normalmente no colonizan el tracto
respiratorio pueden considerarse realmente diagnsticos: Pneumocistis carinii, Legionella, Micobacterium tuberculosis.
La indicacin habitual de LBA en bsqueda de
agentes patgenos se da en el paciente inmunodeficiente o immunodeprimido (HIV, transplantado
pulmonar, oncolgico), con infeccin pulmonar refractaria al tratamiento emprico habitual. Aunque
se ha sugerido que el LBA precoz arrojara ms
resultados positivos, dado que la mayora de estos
nios se encuentra en tratamiento profilctico contra PC y CMV, ningn estudio prospectivo se ha
llevado a cabo comparando los relativos beneficios
del LBA antes, versus el LBA despus del tratamiento emprico habitual contra la infeccin. La mayora de los onclogos adhiere a la prctica del
LBA si no hay respuesta al tratamiento de primera
lnea lo que hace que en nuestra experiencia el LBA
sea raramente requerido.
En relacin a Tuberculosis, la sensibilidad para
detectar el micobacterio en LBA parece ser ms baja
que en contenido gstrico pero esta aumenta en
caso de compromiso endobronquial de la enfermedad (granuloma, fistulizacin ganglionaria). Est indicado explorar el rbol traqueobronquial del nio
con TBC cuando se sospecha compresin de la va
area o enfermedad endobronquial (aparicin de tos,
de sibilancias, modificacin radiolgica, positivizacin de baciloscopas); esto ayuda a decidir la
indicacin de esteroides y el LBA debera incluirse
si el microorganismo no ha sido identificado por
otros medios.
Biopsia bronquial
Permite el estudio histolgico y/o ultraestructural
de la mucosa bronquial. Las muestras se obtienen
habitualmente desde una carina secundaria o directamente de la pared bronquial. Su indicacin principal es la investigacin de diskinesia ciliar (en
microscopa electrnica), pero puede permitir adems, el estudio de granulomas y tumores endobronquiales.
Biopsia transbronquial (BTB)
El objetivo de la biopsia transbronquial es el estudio del parnquima pulmonar. Es infrecuente, siendo su indicacin principal el seguimiento de trasplantes pulmonares (observacin de rechazo). Se
ha utilizado tambin en el estudio de patologas
intersticiales crnicas. La tcnica habitual es de preferencia a travs de broncoscopio flexible aunque
66
en nios muy pequeos es el tubo rgido el que

permite la introduccin de pinzas de biopsia de tamao adecuado. Bajo visin radioscpica la pinza
se introduce hasta 1 cm de la pleura, se retira 2 cm,
se abre durante la inspiracin del paciente y luego
en la espiracin se avanza, se cierra y se retira.
Dado el riesgo de neumotrax es preferible biopsiar
un solo lado. En la sospecha de rechazo de
transplante pulmonar la BTB es el procedimiento
establecido versus biopsias repetidas a cielo abierto lo cual es impracticable4,16. En neumonitis intersticiales crnicas el principal problema es el escaso
tamao de la muestra dado el pequeo tamao de
la pinza de biopsia que cabe en el canal de trabajo
del fibrobroncoscopio peditrico, y tampoco est
tan clara su utilidad diagnstica considerando que
incluso la biopsia a cielo abierto en nios pequeos con frecuencia es no concluyente o inespecfica4,17.
Puncin transparietal
Se practica raramente en nios. Consiste en obtener por puncin y aspiracin, mediante una sonda provista de una aguja, muestra de tejido transparietal paratraqueal o parabronquial, generalmente
de una adenopata.
UTILIDAD TERAPUTICA DE LA
BRONCOSCOPA
Aunque se reconoce la utilidad de la broncoscopa flexible (BF) en diversas situaciones, en cuanto a broncoscopa teraputica la mayora de los actos intervencionistas son del dominio de la broncoscopa rgida (BR)2,4,8.
- Cuerpo extrao traqueobronquial (CE): la extraccin de CE es clsicamente una intervencin de
BR. Sin embargo, hay reportes recientes sobre la
seguridad y la eficacia de la BF en la extraccin de
CE en nios y en experiencia propia se han retirado
varios CE, principalmente manes, atrapados detrs
de importantes cambios inflamatorios de la mucosa
o alojados en va area muy distal19. En la prctica
habitual si la sospecha de CE es muy alta, con historia de sndrome de penetracin y/o alteracin
radiolgica (CE radiopaco, hiperinsuflacin localizada, bandeo mediastnico) hay clara indicacin de
BR; si la sospecha de CE es baja, por antecedente
poco claro de sndrome de penetracin y radiologa
no concluyente, es preferible comenzar con BF la
que en 75% de los casos permitir descartar la sospecha y evitar la anestesia general. As tambin
es la BF la que debe practicarse en la sospecha

derivada de atelectasias y/o neumopatas persistentes o recurrentes, bronquiectasias, y sibilancias
persistentes, estridor, o tos crnica, especialmente
si adems un estudio de la curva flujo/volumen (en
nios ms grandes) es compatible con obstruccin
fija de la va area intratorcica2,4,8,20,21.
- Tratamiento de patologa obstructiva subgltica (hemangiomas, papilomas, estenosis subglticas) con o sin aplicacin de lser, reseccin de
granulomas obstructivos, de la va area, dilatacin de estenosis traqueal o bronquial e instalacin de stents son actos propios de la BR. La instalacin de un stent endotraqueal o endobronquial
en una va area pequea y en crecimiento ofrece
especiales problemas y no est exenta de interrogantes a largo plazo22, siendo por lo tanto, en pediatra un ltimo recurso en seleccionados casos
frente a malacias, estenosis, o compresiones severas con grave repercusin en la funcin respiratoria del paciente, cuando estn agotadas o son impracticables otras instancias teraputicas (traqueostoma y presin positiva en la va area, aortopexia,
reparacin quirrgica de compresiones, traqueoplasta). La BF en la va area con stent cumple rol
de vigilancia (migracin de la prtesis, granulomas,
malacia distal) y aseo, ya que el stent interfiere considerablemente en el clearence mucociliar.
- La broncoaspiracin selectiva en atelectasias
corresponde a la BF. Est indicada en atelectasias
masivas, en pacientes con falla neuromuscular (p.
ej. enfermedad de Guillain Barr), cuando la kinesioterapia (KTR) est contraindicada (p. ej. trauma de
trax) o bien cuando no se logra la reexpansin del
lbulo o segmento comprometido despus de 10 a
15 das de KTR adecuada. En general se lava con
solucin fisiolgica y se aspira pudiendo tambin
segn algunos reportes utilizarse fluidificantes como
la DNasa23,24. En la experiencia de nuestro hospital
la probabilidad de resolucin de la atelectasia est
ligada por una parte a los hallazgos de la BF y si
estos son susceptibles de ser tratados: alta resolucin en caso de cuerpo extrao, tapn mucoso,
broncorrea, trastornos inflamatorios de la mucosa
bronquial; baja resolucin en la presencia de malacia, estenosis, o compresiones de la va area. Por
otra parte, influye el tiempo previo de evolucin de
la atelectasia ya que hemos observado que con menos de 15 das de preexistencia la probabilidad de
mejora est sobre el 90% mientras que duraciones
mayores se asocian a resolucin en 60% o menos
de los casos25. Aunque la presencia de imagen

radiolgica de broncograma areo presupone una
va area permeable, por lo tanto, sin algn obstculo susceptible de ser eliminado durante la endoscopa, la BF tiene aqu indicacin diagnstica en
bsqueda de la causa de la atelectasia.
Otros actos teraputicos menos frecuentes de la
fibrobroncoscopa son:
- Ayuda a la intubacin traqueal difcil, en malformaciones craneofaciales (p. ej. sndrome de Pierre
Robin), patologa mandibular o de la boca, inestabilidad de columna cervical. En estos casos el tubo
endotraqueal se monta en el endoscopio y es empujado en la traquea cuando el fibroscopio ha
visualizado la glotis y ha avanzado su extremo distal
caudal a las cuerdas vocales.
- Cierre endoscpico de fstula traqueoesofgica y algunos casos de fstula broncopleural, mediante la aplicacin local de sellantes biolgicos
como derivados de fibrina.
- Lavado broncoalveolar teraputico en proteinosis alveolar, inhalacin de humo y algunos casos de mucoviscidosis.
- Instilacin local de medicamentos, antibiticos
o antifngicos.
INDICACIONES Y HALLAZGOS O
APORTES DE LA BRONCOSCOPA
En la Tabla 1 se ilustran las indicaciones ms
frecuentes y principales hallazgos o aportes de la
broncoscopa flexible en pediatra2,4,7,9,13,25,26.
De la prctica de la Fibrobroncoscopa, desde
hace ya 10 aos, en el Hospital Roberto del Ro,
con un total acumulado de casi 1.400 procedimientos, se puede sealar que la mayora de las
endoscopas corresponde a pacientes de la Unidad
de Cuidados Intensivos y, que las indicaciones ms
frecuentes son la evaluacin de atelectasias, las
neumopatas persistentes o recurrentes, la sospecha de cuerpo extrao, la dependencia de ventilacin mecnica o falla en la extubacin y, la evaluacin de estridor, siendo los hallazgos ms frecuentes las malacias de va area alta y baja, las compresiones cardiovasculares traqueobronquiales, las alteraciones inflamatorias de la va area (incluyendo
granulomas) y los cuerpos extraos11,25.
La broncoscopa es un procedimiento til en variadas situaciones clnicas y con escasas complicaciones si se cuenta con el equipo adecuado y personal bien entrenado26.
67
A. LEN C.
Tabla 1. Fibrobroncoscopa peditrica. Indicaciones y utilidad
Indicacin
Hallazgo
(FB Diagnstica)
Acto endoscpico
(FB Teraputica)
Implicaciones
teraputicas
Atelectasia persistente o
recidivante
Tapones
Lavado, aspiracin
Cogulo
Lavado, aspiracin
Secrecin espesa
Lavado, aspiracin
Bronquio traqueal (LSD)
Compr. cardiovascular (LII)
Broncomalacia
Cuerpo extrao
Estudio de lipfagos
KTR
KTR
KTR
Ascender TET
Cardiociruga
PEEP Stent?
Extraccin
Imposibilidad de extubar o
cianosis en ventilacin
mecnica
Traqueomalacia y/o
Broncomalacia
Edema subgltico
Granulomas
PEEP, Aortopexia, Stent?

Corticoides
Corticoides
Restriccin de trauma
por sonda de aspiracin
Reseccin
Traqueostoma
PEEP, ciruga
cardiovasular, Stent?
Estenosis subgltica
Compresin vascular
Estridor
Estenosis subgltica
Laringomalacia
Edema subgltico
Granulomas
Parlisis cuerda vocal
Cuerpo extrao
Estenosis traqueal
Traqueostomia
Laringoplastia
Corticoides
Corticoides, extirpacin
Extraccin
Traqueostoma
Traqueoplasta
Aortopexia, Stent?
Ciruga cardiovascular
Traqueomalacia
Compr. por anillo vascular
Sospecha cuerpo extrao
en va area
Confirma o descarta
Estridor post extubacin
Edema subgltico
Granuloma larngeo
Estenosis subgltica
Corticoides
Corticoide, reseccin
Traqueostoma, plasta?
Apneas obstructivas
Hipotona farngea
Hipertrofia adenoides
Estenosis coanas
Glosoptosis
Laringomalacia
Traqueomalacia
CPAP nasal
Adenoidectoma
Ciruga
Pexia
Laringoplasta
PEEP, Aortopexia, Stent?
Injuria por inhalacin
Evaluacin lesiones
Edema, necrosis
Trauma de la va area
Fractura cartlago traqueal

Desgarro pared post. de
traquea
Seccin de bronquio
Hematoma cuerda vocal
Evaluacin post. quirrgica
68
Si se puede extraccin
(Evita anestesia general
y Br. rgida)
Br. rgida
LBA (humo)
Ciruga
Ciruga
Ciruga

Tabla 1. Fibrobroncoscopa peditrica. Indicaciones y utilidad (continuacin)
Indicacin
Hallazgo
(FB Diagnstica)
Infeccin pulmonar en
inmunodeficientes
LBA, cultivos
Tratamiento etiolgico
Neumona recurrente o
persistente
Cuerpo extrao
Compresin de va area
LBA, cultivos
Extraccin
Ciruga, PEEP, Stent?
SBO persistente y
tos crnica
Cuerpo extrao
Compresin de va area
Traqueomalacia
Broncomalacia
Extraccin
Ciruga. PEEP, Stent?
Hemoptisis
Localizacin
Vasoconstrictores
Malform vascular
Coagulante tpico
Estudio de hemosiderfagos Bloqueo con baln
Monointubacin
Embolizacin
Ciruga dirigida
Intubacin difcil
Evaluacin TET dudoso
Acto endoscpico
(FB Teraputica)
Implicaciones
teraputicas
Intubacin guiada
Posicin
Permeabilidad
Limpieza
Cambio TET en
intubacin difcil
Evaluacin de traqueostoma Granulomas

Malacia
Correccin posicin
Evita cambio innecesario
de TET
Extirpacin
PEEP
LBA Teraputico
- inhalacin de humo
- proteinosis alveolar
- fibrosis qustica
LBA
Bronquiectasias
Cuerpo extrao
Broncorrea, cultivos
Biopsia para estudio
de cilios
Extraccin
Evaluacin va area
previo a decanulacion de
traqueostoma
Granuloma obstructivo
(larngeo, subgltico,
traquea distal)
Traqueomalacia
Evita decanulacin
inefectiva
Evaluacin pre y post

ciruga en la va area:
Fistula TE
Aortopexia
Trasplante pulm.
Diagnstica:
Azul metileno
Gua
Cierre con sellante

biolgico
Evala calibre va area

Evaluacin anastomosis
(granuloma, sutura,
estenosis),
Evaluacin de rechazo
Biopsa transbronquial
Granulomas
malacia distal, migracin
69
A. LEN C.
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ACTUALIDAD
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

CRNICA EN NIOS
Dr. ANDRS KOPPMANN A.1
La enfermedad pulmonar intersticial crnica

(EPIC) corresponde a un grupo heterogneo de trastornos caracterizados por compromiso de alvolos
y tejidos perialveolares, y que clnicamente se presentan como opacidades radiolgicas difusas de
ms de un mes de evolucin y en el examen funcional con enfermedad restrictiva y compromiso del
intercambio gaseoso. Son de escasa ocurrencia en
nios. Histolgicamente existe engrosamiento de
paredes y tabiques alveolares, prdida de unidades
alvolo capilares e inflamacin del intersticio
interalveolar, peribronquiolar y perivascular que
puede progresar hasta la fibrosis de intensidad y
extensin variables. Como el dao se extiende a
espacios alveolares y va area distal algunos autores prefieren llamarla enfermedad pulmonar
infiltrativa difusa.
ETIOLOGA
Se han descrito ms de cien enfermedades y condiciones capaces de producir EPIC (Tabla 1), entre
las cuales destacan: sndromes aspirativos, infecciones (principalmente virales), dao por agentes
fsicos (radiacin) o qumicos (drogas), enfermedades de depsito, displasia broncopulmonar, neoplasias, enfermedades autoinmunes y del tejido
conectivo. Sin embargo, en la mayora de los casos,
especialmente en adultos, las EPIC son idiopticas
y este grupo incluye enfermedades que tienen un
patrn histolgico especfico (por ejemplo, neumonitis intersticial descamativa) y otras como hemosiderosis pulmonar idioptica, sarcoidosis, proteinosis alveolar, bronquiolitis obliterante (no secuela
de adenovirus) e infiltrados pulmonares con eosinofilia. En los ltimos aos tambin se han incluido
en este grupo de causa desconocida algunas EPIC
1
que son propias de la edad peditrica entre las que

destaca la neumonitis crnica de la infancia, la
neumonitis intersticial celular infantil y la taquipnea
persistente de la infancia asociada a hiperplasia celular neuroendocrina.
PATOGENIA
El conocimiento de la patogenia de la enfermedad est basado en la histopatologa del adulto y
en datos extrapolados de modelos animales. En nios, la interpretacin del proceso de dao y reparacin, supone mecanismos ms complejos por tratarse de un pulmn en etapa de desarrollo.
El tejido intersticial pulmonar normal est limitado por la membrana basal del epitelio alveolar y por
la membrana basal del endotelio vascular. Est formado por una delicada matriz fibroelstica que contiene clulas mesenquimticas (fibroblastos), fibras
elsticas, glicoprotenas, proteoglicanos, colgeno
(principalmente tipo I) y clulas inflamatorias
(linfocitos, monocitos) con actividad inmunolgica.
La superficie alveolar esta cubierta por dos tipos de clulas: el neumocito tipo I que cubre el
95% de la superficie del alvolo, no tiene batera
metablica por lo que es muy sensible a la injuria y
no se regenera y el neumocito tipo II que slo constituye el 5% del rea alveolar; sin embargo, tiene
capacidad de proliferar y transformarse en neumocito tipo I, adems de producir surfactante.
Se postula que el proceso se inicia por una injuria a la unidad alvolo capilar (alveolitis) en un sujeto genticamente predispuesto, que desencadena
la liberacin de diversos mediadores quimiotcticos
que reclutan clulas inflamatorias activadas, determinando inflamacin y engrosamiento del intersticio
y de los tabiques alveolares. Si la respuesta infla-
Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Enfermedades
Respiratorias Peditricas, Hospital Roberto del Ro.
71
A. KOPPMANN A.
matoria se autolimita y la membrana basal epitelial

permanece intacta, el proceso se detiene y no altera la arquitectura normal del pulmn, producindose una reepitelizacin con neumocitos tipo II. De lo
contrario, la lesin progresa con grados variables
de fibrosis pulmonar y prdida de unidades alvolo
capilares.
El macrfago alveolar juega un rol central en estadios precoces de alveolitis. Libera numerosas
citoquinas entre las cuales destacan interleuquinas
(IL 1, IL 6 e IL 8) que activan linfocitos T y B,
factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y una serie
de factores de crecimiento de clulas mesenquimticas (factor de crecimiento derivado de plaquetas
FCDP, factor transformante beta TGF-,
factor de crecimiento insulino-like y fibroTabla 1. Enfermedad Pulmonar Intersticial Crnica.
nectina) que son esenciales en estimular
Clasificacin etiolgica
la proliferacin de fibroblastos y la produccin de colgeno.
1. Etiologa conocida
Los linfocitos T liberan IL 2 que amplia. Sndromes aspirativos
fica la respuesta inflamatoria al estimular
b. Infecciones crnicas
la quimiotaxis de fibroblastos, macrfagos
i. Virales (ADV, CMV, VEBarr)
y linfocitos B. Estos ltimos producen
ii. Bacterias (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella,
inmunoglobulinas capaces de activar comMycobacterias, Bortedella Pertussis)
iii. Fngica (Aspergilosis, histoplasmosis)
plemento y formar complejos inmunes.
iv. Parasitaria (Pneumocystis Carinni, Larva Migrans)
Los neutrfilos por estmulo de IL 1 exc. Displasia broncopulmonar
presan molculas de adhesin CD11/CD18
d. Agentes ambientales
que facilitan su unin al endotelio. Adei. Partculas inorgnicas (slice, asbesto, talco, zinc)
ms al igual que los macrfagos producen
ii. Polvos orgnicos (neumonitis por hipersensibilidad)
radicales oxidantes, proteasas y colageiii. Gases y vapores (SO3, HCI, NO2, NH3, O2)
nasas que aumentan el dao epitelial.
iv. Radiacin
Las clulas endoteliales por su parte, a
e. Drogas (Antineoplsicas, nitrofurantoina, penicilamina, oro)
f. Trastornos linfoproliferativos (LIP asociada a VIH)
travs de sustancias vasoactivas, aumeng. Enfermedades de depsito (Gaucher, Niemann Pick)
tan la permeabilidad vascular. Adems
h. Dficit de protena B del surfantacte
secretan IL 8, TNF y leucotrienos (potentes quimiotcticos de neutrfilos) y ex2. Asociada a enfermedad sistmica con compromiso pulmonar
presan en su superficie molculas de ada. Enfermedades del tejido conectivo
b. Enfermedades autoinmunes
hesin ICAM 1 y VCAM 1.
c. Vasculitis pulmonares
Otras clulas inflamatorias (basfilos,
d. Neoplasias
eosinfilos y clulas mast) tienen un rol
e. Enfermedades hepticas
ms limitado en la patognesis de la enferf. Enfermedad inflamatoria intestinal
medad intersticial.
g. Enfermedad asociada a trasplante
El dao parenquimatoso que produce
h. Sndromes neurocutneos
el proceso inflamatorio, unido a la reparai. Sarcoidosis
cin fibroblstica intersticial, genera una
3. Etiologa desconocida
alteracin irreversible en la arquitectura
a. Neumonitis intersticial usual (UIP)
pulmonar cuya mxima expresin la consb. Neumonitis intersticial descamativa (DIP)
tituye el pulmn en panal de abejas.
c. Neumonitis intersticial linfoctica (LIP)
d. Neumonitis intersticial no especfica (NSIP)
e. Neumonitis crnica de la infancia
f. Neumonitis celular intersticial infantil
g. Hemosiderosis pulmonar idioptica
h. Infiltrados pulmonares con eosinofilia
i. Alteraciones linfticas pulmonares
j. Alteraciones vasculares pulmonares
k. Bronquiolitis obliterante no adenovirus
l. Bronquiolitis obliterante con neumona organizativa (BOOP)
m. Proteinosis alveolar
n. Microlitiasis pulmonar
o. Granulomatosis broncocntrica
p. Patrn histolgico indeterminado
72
FRECUENCIA
La EPIC son entidades raras en nios.
La falta de consenso en su definicin, su
amplio diagnstico diferencial as como la
ausencia de un registro internacional de
casos, hacen prcticamente imposible estimar su incidencia y prevalencia en la poblacin infantil. Las series ms grandes de
casos corresponden a las reportadas por
Fan L y cols que reunieron 99 pacientes
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CRNICA EN NIOS
entre 1980 y 1994. Barbato A y cols lograron incluir

en una publicacin reciente, 131 nios portadores
de EPIC, procedentes de distintos centros europeos
entre los aos 1995 y 1997. Por otra parte, Dinwiddie
R y cols estudiaron la prevalencia de EPIC en el
Reino Unido e Irlanda, reuniendo 46 casos entre
1995 y 1998. De acuerdo a estas cifras, este autor
estim una prevalencia aproximada de 3,6 casos de
EPIC por milln de habitantes menores de 16 aos
en el perodo de estudio.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de las EPIC se presentan en el menor
de un ao. No existe un cuadro clnico caracterstico, por lo que el diagnstico requiere un alto ndice
de sospecha. Tos seca, no productiva y taquipnea,
principalmente en el lactante, son sntomas comunes. Es frecuente tambin encontrar baja de peso y
en nios mayores intolerancia al ejercicio. Cianosis, hipocratismo digital y signos de hipertensin
pulmonar son ms tardos. La auscultacin pulmonar puede revelar crepitaciones localizadas o difusas y signologa obstructiva. Por lo general, los
sntomas son insidiosos y pueden desarrollarse en
perodos de semanas o meses, lo que retrasa el diagnstico. En muchos de estos pacientes se observa
como nica anormalidad una radiografa alterada en
un nio completamente asintomtico, siendo esta
alteracin la que hace sospechar el diagnstico e
iniciar el estudio.
DIAGNSTICO
Los objetivos del diagnstico son identificar el
trastorno primario o la causa subyacente que origina la EPIC y determinar la extensin y severidad de
la enfermedad (Tabla 2). Cuando no se encuentra
causa conocida resulta fundamental definir el cuadro histolgico ya que, como se ver, tiene relevancia en la respuesta a tratamiento y por ende en
el pronstico de la enfermedad.
La historia clnica puede sugerir potenciales causas de EPIC, por ejemplo formas familiares, enfermedades subyacentes, inmunodeficiencias o infeccin VIH, neumopatas debidas a agentes fsicos,
drogas o secundarias a aspiracin que pueden resolverse eliminando el agente etiolgico o tratando
la enfermedad de base.
1. Radiografa de trax: Es poco sensible en
etapas precoces, sin embargo, puede ser anormal
en pacientes sin ningn sntoma de EPIC. Se han
descrito cuatro patrones radiolgicos: reticular
(opacificaciones lineales), reticulonodular (reas

confluentes de menos de 3 mm), reticulogranular
(reas confluentes de ms de 5 mm) y patrn en
vidrio esmerilado (consistente con alveolitis activa). En etapas tardas, principalmente en adultos,
es posible observar el patrn en panal de abejas,
que representa una fibrosis severa con alteracin
de la arquitectura pulmonar.
2. Tomografa computarizada (TAC) de alta resolucin: Es ms sensible que la radiografa en detectar engrosamiento de la pared alveolar en
estados precoces; valora gravedad y extensin del
compromiso pulmonar y resulta til para identificar
sitio de biopsia. Se han correlacionado con alguna
certeza patrones tomogrficos especficos con ciertas EPIC, aunque la sensibilidad y especificidad en
nios es menor que la observada en adultos. En
pediatra se prefiere la TAC con tcnica helicoidal,
dada su menor tasa de irradiacin y porque disminuye considerablemente los artefactos ocasionados
por movimientos del paciente.
3. Funcin pulmonar: Es caracterstica la limitacin restrictiva en la espirometra, con reduccin
de la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen
espirado en el primer segundo (VEF1), con relacin
VEF1/CVF normal. La capacidad pulmonar total est
disminuida y los flujos espiratorios son normales, a
menos que exista compromiso obstructivo asociaTabla 2. Enfermedad Pulmonar Intersticial Crnica.
Estudios diagnsticos
1. Evaluar extensin y severidad
a. Imgenes
- Radiografa de trax
- TAC de alta resolucin
b. Funcin pulmonar
- Espirometra
- Oximetra de pulso y GSA (reposo y ejercicio)
- Capacidad difucin de CO (DLCO)
c. Evaluacin cardiolgica
- ECG
- Ecocardiografa
2. Identificar trastorno primario
a. Estudio inmunolgico - HIV
b. Estudio deglucin y RGE
c. Anticuerpos antinucleares (ANA)
d. Anticuerpos anticitoplasma neutrfilos (ANCA)
e. Anticuerpos antimembrana basal
f. Test enzima convertidora de angiotensina
g. Evaluacin de infeccin (cultivos, serologa)
h. Cateterizacin cardaca (casos seleccionados)
i. Lavado broncoalveolar
j. Biopsia pulmonar
73
A. KOPPMANN A.
do. La capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) est reducida en trminos absolutos
y en formas avanzadas es frecuente observar
hipoxemia durante el ejercicio e incluso en reposo.
4. Evaluacin cardiolgica: Electrocardiograma
y ecocardiografa son tiles en detectar signos de
hipertensin pulmonar. En algunos casos, es necesario estudio de cateterismo para descartar enfermedad veno-oclusiva pulmonar, que presenta caractersticas clnicas similares a una EPIC.
5. Lavado broncoalveolar (LBA): Tiene utilidad
para identificar algunas causas de EPIC: infecciones, aspiracin, hemorragia intraalveolar (hemosiderosis pulmonar idioptica), proteinosis e histiocitosis. No obstante, su rendimiento en trastornos
primarios es bajo. Se ha observado que recuentos
de linfocitos mayores de 20% seran tiles para el
diagnstico de sarcoidosis, neumonitis intersticial
linfoidea (LIP) y neumonitis por hipersensibilidad
as como eosinfilos en proporcin de 2% seran
sugerentes de sndrome de Churg-Strauss o toxocariasis pulmonar. La muestra de LBA debe ser estudiada con recuento celular total y diferencial, cultivos bacteriolgicos, virales, para hongos, micobacterias y estudio de lipfagos y hemosiderfagos
6. Biopsia Pulmonar: La biopsia pulmonar constituye el gold stantard en el diagnstico de EPIC
tanto en adultos como en nios, ya que permite
definir el tipo histopatolgico de las EPIC idiopticas, fundamental para su clasificacin. Se prefiere
la biopsia a cielo abierto, aunque la muestra obtenida a travs de videotoracoscopa ha demostrado
un rendimiento diagnstico similar, con menor
morbilidad asociada y menor tiempo de estada hospitalaria. La biopsia percutnea guiada por TC de
alta resolucin no est exenta de complicaciones,
por lo que su uso es limitado en nios y la biopsia
transbronquial se utiliza ms frecuentemente en adul-
tos. El estudio de la muestra debe ser lo ms completo posible, incluyendo cultivos bacteriolgicos,
virales, para hongos, micobacterias y todo tipo de
tinciones para microscopa de luz, inmunofluorescencia y microscopa electrnica.
CLASIFICACIN HISTOLGICA
Las EPIC idiopticas se clasifican de acuerdo a
su patrn histolgico especfico. Las clasificaciones usadas hasta ahora, corresponden a las de adultos, las que difieren de manera importante con el
espectro de EPIC observado en la poblacin
peditrica. La primera clasificacin creada por
Liebow en 1968 distingui cinco tipos histolgicos:
- Neumonitis Intersticial Usual (UIP).
- Neumonitis Intersticial Descamativa (DIP).
- Neumonitis Intersticial Linfoctica (LIP).
- Neumonitis Intersticial a Clulas Gigantes (GIP).
- Bronquiolitis Obliterante asociada con Neumonitis Intersticial (BIP).
Esta clasificacin fue ms tarde modificada, excluyendo a LIP y GIP por tratarse de neumonitis
intersticiales de causa conocida y por lo tanto no
idiopticas (la primera asociada a infeccin VIH y
la segunda a una neumoconiosis por metales pesados). Adems tambin se excluy BIP por tratarse
de una enfermedad intraluminal ms que puramente
intersticial. De este modo Katzenstein en 1998 present una nueva clasificacin, manteniendo UIP y
DIP y agregando la neumonitis intersticial aguda
(AIP) y la neumonitis intersticial no especfica
(NSIP). Por ltimo, la ATS en el ao 2000, propuso
la clasificacin actualmente vigente para las EPIC
de adultos (o fibrosis pulmonar idioptica). En la
Tabla 3, se resumen los principales patrones
histolgicos de EPIC idiopticas descritas en adultos y su frecuencia en la edad peditrica.
Tabla 3. Presencia de EPIC idiopticas del adulto en nios

Patrn Histolgico
Ocurrencia en nios
Neumonitis intersticial usual (UIP)

Neumonitis intersticial descamativa (DIP)
Neumonitis intersticial bronquiolitis respiratoria (RBILD)
Neumonitis intersticial no especfica (NSIP)
Neumonitis intersticial aguda (AIP)
Neumonitis intersticial linfoctica (LIP)
Bronquiolitis obliterante con neumona organizativa (BOOP)
Histiocitosis pulmonar X
74
No
S
No
S
Rara
S
Rara
S
En los ltimos aos, nuevas tcnicas quirrgicas han permitido la realizacin de biopsias pulmonares a nios cada vez ms pequeos. Esto ha permitido la identificacin de nuevos tipos histolgicos
correspondientes a EPIC propias de la infancia, ampliando an ms el espectro de esta enfermedad en
nios.
Formas de EPIC adultos y nios
Neumonitis intersticial usual (UIP): Es la forma
de EPIC ms frecuente en el adulto. Existen extensas reas de inflamacin y fibrosis alternadas con
reas de pulmn sano, lo que da un aspecto
histolgico heterogneo. Es caracterstica la presencia de focos de fibroblastos que representan
proliferacin activa. Su curso es progresivo y de
mal pronstico evolucionando hasta el clsico aspecto de pulmn en panal de abejas. Aunque esta
forma de EPIC ha sido descrita en pediatra, hoy
existe consenso en considerar que la UIP no existe
en nios.
Neumonitis intersticial descamativa (DIP):
Poco frecuente en pediatra. Su caracterstica
histolgica ms relevante es la ocupacin de los
espacios alveolares por macrfagos. La fibrosis es
leve y no hay reas en panal de abejas. A diferencia de UIP, su morfologa es homognea. En adultos es de pronstico favorable, determinado por
una muy buena respuesta a corticoides. Por el contrario, en nios este mejor pronstico no es caracterstico y en ciertas formas familiares y de inicio
precoz de DIP se ha reportado mortalidad superior
al 90%.
Neumonitis intersticial no especfica (NSIP):
Ocasionalmente vista en nios. A pesar de su nombre, esta forma tiene un patrn histolgico bien definido consistente en reas de inflamacin y fibrosis
de grado variable, con uniformidad temporal de las
lesiones, sin panal de abejas ni focos de fibrosis
activa. Puede estar asociada a enfermedades del
tejido conectivo. Responde bien a esteroides y tiene buen pronstico.
Neumonitis intersticial linfoide (LIP): Forma de
EPIC ms comn en la infancia. Corresponde a un
trastorno linfoproliferativo del pulmn. Se caracteriza por un infiltrado linfoplasmocitario difuso en
intersticio y espacios areos distales. No presenta
fibrosis. Existen formas idiopticas y familiares pero
es ms comn su asociacin con infeccin VIH.
Formas de EPIC exclusivas de la infancia
Neumonitis crnica de la infancia: Se puede
presentar en el perodo de lactante como un distrs
respiratorio de evolucin rpida e infiltrados radio-
lgicos difusos. Algunos nios tienen historia sugerente de aspiracin. Su patrn histolgico es caracterstico y el pronstico variable.
Neumonitis intersticial celular infantil: Considerada como un proceso reactivo no especfico a
diversos agentes injuriantes o formando parte de una
displasia broncopulmonar. Se presenta como taquipnea e hipoxemia persistentes e infiltrados radiolgicos tipo vidrio esmerilado. Histolgicamente
presenta engrosamiento de paredes alveolares por
clulas estructurales no inflamatorias y escasa
fibrosis intersticial. En ausencia de una enfermedad
subyacente significativa, la evolucin es favorable.
Es raro verla en nios mayores de seis meses.
Hiperplasia neuroendocrina de la infancia:
Tambin llamada taquipnea persistente; se presenta en perodo de lactante o preescolar y se le considera un proceso reactivo. Los hallazgos histolgicos
son leves en relacin al cuadro clnico y radiolgico.
Nios afectados evolucionan bien, aunque taquipnea y desaturacin pueden persistir por meses o
aos.
Dficit de protena B del surfactante: Anormalidad gentica en la cual existe ausencia de la protena B, resultando un surfactante disfuncional. Se
presenta como distrs respiratorio en el perodo de
recin nacido en nios de trmino, quines no responden al tratamiento convencional. Generalmente
hay antecedentes de hermanos afectados. Biopsia
no es necesaria para el diagnstico. Si se hace, los
hallazgos en un pequeo nmero de casos corresponden a los de una proteinosis alveolar. La mayora presenta una variante histolgica tambin tpica. El nico tratamiento es el transplante.
Displasia alvolo capilar: Afecta a nios recin nacidos de trmino que presentan falla respiratoria e hipertensin pulmonar persistente que no
responde a tratamiento habitual. Puede haber historia de hermanos afectados. Exmenes histolgicos
post mortem revelan anormalidades en la
vasculatura y en el parnquima pulmonar. Puede
haber linfangiectasia pulmonar hasta en un tercio
de los casos. Es una enfermedad de tipo familiar
aunque su base gentica se desconoce.
Anormalidades del crecimiento pre y post natal del pulmn: Anormalidades del crecimiento
intrauterinas pueden manifestarse en recin nacidos como distrs respiratorio refractario a tratamiento y al realizar biopsia es posible encontrar deficiente alveolizacin asociada a cambios vasculares.
En el perodo de lactante, taquipnea e hipoxemia
persistentes tambin han sido motivo de estudio
histolgico encontrando falta de crecimiento de vas
75
A. KOPPMANN A.
areas, irregularidad en el depsito de elastina y

exceso de msculo liso bronquial.
En resumen, no se dispone en la actualidad de
una clasificacin histolgica de EPIC idiopticas en
nios. Una aproximacin razonable por ahora, es
considerar que existen importantes diferencias tanto en frecuencia como en comportamiento clnico
con las EPIC idiopticas del adulto y que se debe
incorporar al espectro de EPIC de la infancia a aquellos tipos histolgicos recientemente descritos y que
son exclusivos de la niez.
oral a dosis de 2 mg/kg/da por un perodo de 6 a 8

semanas; si la respuesta clnica es favorable se disminuye lentamente la dosis y se pasa a esquema en
das alternos, monitorizando con exmenes funcionales y TC. Los plazos para suspender tratamiento
son habitualmente superiores a un ao. Algunos
autores recomiendan el uso de metilprednisolona
en bolos de 10 a 30 mg/kg/da por 3 das consecutivos, una vez al mes por seis meses. Algunos reportes sealan que este esquema tendra menor toxicidad a largo plazo y que sera ms efectivo, al compararlo con la prednisona oral. La tasa de respuesta favorable a corticoides en nios vara entre 40 y
54%, con excepcin de aquellas formas familiares y
neonatales de DIP de mal pronstico.
b) Hidroxicloroquina o cloroquina: Puede usarse como monoterapia si los corticoides fracasan o
asociado a stos para reducir su dosis. Se prefiere
la hidroxicloroquina ya que sera ms efectiva y menos txica que la cloroquina. Se ha demostrado que
la administracin prolongada de esta ltima est
asociada a efectos adversos principalmente a nivel
ocular. La dosis de hidroxicloroquina habitualmente
utilizada es 10 mg/kg/da, no sobrepasando los 400
mg/da. Los resultados reportados son variables.
c) Otras drogas: Inmunosupresores (ciclofosfamida, azathioprina, metotrexato), colchicina, anticitoquinas y plasmafresis se han ensayado principalmente en pacientes adultos como tratamientos de
segunda lnea. No existen esquemas ni resultados
definitivos.
Por ltimo, el transplante pulmonar est reservado
para pacientes en etapas terminales o en aquellas
formas severas asociadas a enfermedad vascular.
TRATAMIENTO
El amplio diagnstico diferencial y la falta de
ensayos controlados, hacen difcil una recomendacin especfica de tratamiento para las EPIC en nios.
El primer paso consiste en eliminar el agente
etiolgico si existe y tratar la enfermedad de base
segn sea el caso.
El tratamiento general debe incluir los mismos
principios de cualquier enfermedad pulmonar crnica, esto es un aporte calrico proteico mximo
para la edad que permita cubrir la alta demanda energtica que tienen estos pacientes; oxgenoterapia
domiciliaria si es necesario; broncodilatadores y
corticoides inhalatorios (si existe componente obstructivo reversible o hiperreactividad bronquial demostrada), inmunizaciones (vacunas antiinfluenza,
antineumoccica, etc); prevencin y tratamiento de
infecciones respiratorias intercurrentes; programa
de ejercicios y actividad fsica en nios mayores y
evitar potenciales desencadenantes (contaminacin
intradomiciliaria).
El tratamiento farmacolgico es emprico. Tiene
por objeto el control de la inflamacin que juega un
rol esencial en el desarrollo de la fibrosis.
a) Corticoesteroides: Constituyen la primera lnea de tratamiento para toda EPIC cualquiera sea
su tipo histolgico. Se utiliza de inicio Prednisona
PRONSTICO
En las series ms grandes, la mortalidad global
reportada oscila entre 12 y 15%, a excepcin de
ciertas formas familiares y de inicio precoz de DIP
Tabla 4. Score de severidad de EPIC*

Score
Sntomas
Sat < 90%

ejercicio/sueo
Sat < 90%

reposo
Hipertensin
pulmonar
1
2
3
4
5
No
S
S
S
S
No
No
S
S
S
No
No
No
S
S
No
No
No
No
S
* Fan L L, Kozinetz C A. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 939-42.
76
as como las EPIC asociadas a enfermedades vasculares y a hipertensin pulmonar, cuyo pronstico es ms sombro. Se han establecido puntajes o
score de acuerdo a la presencia de sntomas clnicos y a la saturacin determinada por oximetra de
pulso (Tabla 4). Para los score 2, 3 y 4 la tasa de
sobrevida a 5 aos alcanza al 76%, mientras que la
existencia de hipertensin pulmonar determina una
sobrevida de 38% a 5 aos, constituyendo un importante factor de mal pronstico en estas enfermedades.
SEGUIMIENTO
Estos pacientes deben ser manejados en forma
multidisciplinaria. Las acciones a realizar en cada
visita incluyen:
a. Educacin.
b. Evaluacin nutricional.
c. Saturacin con oxmetro de pulso.
d. Monitorizar reacciones adversas de drogas.
e. Funcin pulmonar si corresponde.
f. Radiologa y TC, con paciente estable cada 6
meses o 1 ao.
g. Ecocardiografa para pesquisar signos de hipertensin pulmonar.
RESUMEN
Las EPIC corresponden a un grupo heterogneo
de condiciones raras en pediatra; abarcan un gran
espectro de patologas muchas de ellas propias de
la niez, lo que determina grandes diferencias con
las EPIC del adulto. La mayora se presenta en el
menor de un ao y su diagnstico requiere un alto
ndice de sospecha. La biopsia pulmonar representa el gold standard ya que permite conocer la variedad histolgica til para clasificar la enfermedad
y muchas veces para definir su evolucin y pronstico. El tratamiento especfico es emprico dado
que no existen ensayos controlados. El desafo presente es crear un registro nacional e internacional
que permita tener criterios uniformes en nomenclatura, diagnstico y manejo de estas enfermedades.
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ARTCULO ORIGINAL
LACTANTES CON INFECCIN POR VRS

SE USA ANTIBITICOS EN EXCESO?
Drs. ANA PATRICIA ACUA P.1, M. SOLEDAD VILLAGRA C. 2,
RODRIGO A. LEDEZMA R. 2, CRISTIAN PALMA C. 2 y MAGDALENA MIRA O.2
RESUMEN
El objetivo de este trabajo fue determinar el porcentaje de pacientes hospitalizados por infeccin por VRS
que recibi antibiticos durante el ao 2000 en el Hospital Roberto del Ro y compararlos con el grupo que no
recibi antibiticos, analizando criterios clnicos y de laboratorio. Se revisaron 729 fichas de nios hospitalizados por infeccin por VRS. Recibieron antibiticos 362/
729 nios (49,7%). Se compararon ambos grupos, encontrndose que los pacientes que recibieron antibiticos
eran de mayor edad, mayor peso, desnutridos, con riesgo
de desnutricin y con patologa previa (bronconeumona
a repeticin, bronquitis obstructiva a repeticin, DBP,
cardiopata congnitas y genopata). Otitis media aguda
fue preponderante en el grupo con antibiticos. Das de
hospitalizacin, uso de O2, permanencia en UCE y ventilacin mecnica fueron significativamente ms largos en
el grupo con antibiticos. Fiebre mayor de 39 C, mayor
de 4 das y reaparicin de ella, as como la radiografa
con imgenes condensantes fueron predominantes en el
grupo con antibiticos. Recuento de glbulos blancos,
frotis y PCR no mostr diferencias, sin embargo, VHS
alterada asociada a la radiografa de trax condensante se
asociaron con antibiticos. No se encontr diferencias
significativas con respecto al uso de antibiticos y/o
corticoides previo al diagnstico de VRS en ambos grupos. Se observ alta frecuencia (49,5%) de uso de
antibiticos en tratamiento de infeccin por VRS durante
el ao 2000. Se sugiere reanalizar el uso de estos frmacos
para no sobretratar pacientes.
INTRODUCCIN
El virus respiratorio sincicial (VRS) es el principal agente etiolgico de las infecciones respiratorias agudas bajas en lactantes1,2,4-6,24. En Chile, pro1
2
voca epidemias anuales que aparecen bruscamente

en poca invernal, extendindose hasta el inicio de
la primavera, constituyendo la principal causa de
hospitalizacin en lactantes durante esta poca1,7-9.
El grupo etario de mayor riesgo lo constituyen
los menores de un ao, especialmente los menores
de 6 meses1-3,9,27. Casi todos los menores de 3 aos
ya se han infectado1.
El cuadro clnico se manifiesta como enfermedad del tracto respiratorio inferior (neumona, bronquiolitis, traqueobronquitis) o infeccin del tracto
respiratorio superior, acompaado a veces de otitis
media2. Existe mayor riesgo de morbimortalidad en
pacientes con algn factor de riesgo de base como
displasia broncopulmonar, prematurez, cardiopata
congnita, inmunodeficiencia congnita o adquirida, enfermedad pulmonar crnica1,26. La mortalidad
en nuestro medio es del 0,3% en pacientes sin factores de riesgo clsico10. Dentro de las complicaciones destaca la sobreinfeccin bacteriana, la cual
es inusual segn las diferentes publicaciones, siendo no mayor al 1-2%1,2,13,14, pero podra ser ms
frecuente en pases subdesarrollados que en pases desarrollados26. El gold standard que establece sobre infeccin bacteriana y, por ende, indicacin de antibiticos es el hemocultivo positivo, pero
este examen tiene bajo rendimiento11. Por lo tanto,
para establecer si existe sobre infeccin bacteriana
en un paciente determinado se recurre a elementos
indirectos, tanto clnicos como de laboratorio.
En dos trabajos anatomopatolgicos, uno de
ellos en nuestro medio, se estudiaron nios menores de dos ao fallecidos por infeccin respiratoria
aguda baja por VRS. Se determin existencia de
sobre infeccin bacteriana, en base a diagnstico
histopatolgico, hasta en 25% de los casos15,16.
Departamento de Pediatra. Campus Norte. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Roberto del Ro.
Interno de Medicina. Escuela de Medicina, Universidad de Chile.
79
A. P. ACUA P. et al.
Los objetivos de este trabajo son:
RESULTADOS
a) Establecer el porcentaje de pacientes con diagnstico de infeccin por VRS que recibi antibiticos durante su hospitalizacin en el Hospital
Roberto del Ro durante el ao 2000.
b) Intentar describir y comparar los criterios que
determinaron el uso de antibiticos posterior al
diagnstico de VRS, tanto clnicos como de laboratorio, en los pacientes antes mencionados,
versus los pacientes que no recibieron antibiticos.
PACIENTES Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo y comparativo
de fichas clnicas de pacientes ingresados al H. Roberto del Ro por infeccin con VRS durante el ao
2000. Se ubic a los pacientes en los cuales se demostr la presencia de VRS, a partir del registro del
laboratorio del ao 2000 y se revisaron las fichas
correspondientes. Se establecieron dos grupos de
pacientes: grupo N 1, los que no recibieron
antibiticos y grupo N 2, aquellos que s recibieron antibiticos, despus de detectar el VRS. En
ambos grupos se consignan y comparan la edad,
sexo, peso de nacimiento, edad gestacional, estado
nutricional actual, antecedentes mrbidos, das de
hospitalizacin, das de uso de O2 (oxgeno), permanencia en UCE (Unidad de Cuidados Especiales)
y/o VM (ventilacin mecnica).
Con respecto a la clnica y laboratorio, se registr: caractersticas de la curva febril (mayor de 39
C, mayor de 4 das, reaparicin de la fiebre), caractersticas en la radiografa de trax (imgenes
condensante o no, en base a la descripcin hecha
en la ficha), caractersticas de hemograma (leucocitosis, leucopenia, desviacin a izquierda), valor
de VHS y/o PCR si se realizaron. De estos elementos, slo se analiz estadsticamente la fiebre y la
radiografa de trax, por encontrarse estos antecedentes consignado en todas las fichas revisadas.
Tambin se registr patologa asociada (otitis, diarrea, cuadros quirrgicos, otros), uso de antibiticos
previo al diagnstico de VRS (ambulatorio u hospitalizado), uso previo de corticoides (sistmicos y/o
inhalatorios).
La informacin se almacen en una base de datos empleando el programa Epi Info versin 6.04.
Se analizaron los resultados a travs de comparacin de promedios (t de Student), de porcentajes, empleando 2, prueba de medianas y test
de Fisher.
80
Se revisaron 729 fichas, lo que corresponde alrededor del 90% de los pacientes hospitalizados en
el Hospital Roberto del Ro por infeccin respiratoria aguda por VRS durante el ao 2000; 367 pacientes no recibieron antibiticos (50,3%) y 362 pacientes s los recibieron (49,7%).
Se comparan ambos grupos obtenindose los
siguientes resultados:
En la Tabla 1 destaca que los nios de edades
mayores (en promedio y rango), reciben con mayor
frecuencia tratamiento de antibiticos una vez diagnosticado el VRS. Para entender de mejor forma este
resultado, se relacion la edad de los nios con la
proporcin de pacientes con radiografa condensante, a travs de una prueba de 2 de tendencia,
obtenindose efectivamente que los pacientes de
mayor edad con radiografa condensante tienen mayor probabilidad de recibir antibiticos (p < 0,0005).
Algo muy similar ocurre con el peso, a mayor peso
mayor probabilidad de recibir antibiticos, dada su
estrecha relacin con la edad del paciente.
Con respecto al sexo, no hubo diferencias significativas. En cuanto al estado nutricional, predominaron en forma importante los nios desnutridos y
con riesgo de desnutricin en el grupo que recibi
antibiticos.
En cuanto a la edad gestacional (EG) en ambos
grupos, no se encontraron diferencias significativas en los nios nacidos de trmino (90,2% en grupo N 1 sin antibiticos versus 87,8% en grupo N 2
con antibiticos, p > 0,05), salvo los pacientes de
28 32 semanas de EG que si presentaron una diferencia importante de 0,3% en el grupo N 1 versus
3,1% en el grupo N 2 (p < 0,05).
Con respecto al peso de nacimiento (kg) result
similar en ambos grupos (promedios de 3,23 0,638
para grupo N 1 versus 3,217 0,751 para grupo N
2 con p > 0,05).
Las patologas previas que destacaron en forma
significativa para el uso de antibiticos en pacientes con VRS ya diagnosticado, fueron la bronconeumona a repeticin, bronquitis obstructiva a repeticin, displasia broncopulmonar, cardiopata
congnita y genopatas. De la misma forma, en las
patologas actuales, la otitis y las infecciones urinarias, fueron significativamente importantes en el
grupo que recibi antibiticos (Tabla 2).
Con respecto a los das de hospitalizacin, das
de uso de O2, das de permanencia en UCE y das
de permanencia en VM, fueron significativamente
mayores en el grupo que recibi antibiticos pos-
LACTANTES CON INFECCIN POR VRS SE USA ANTIBITICOS EN EXCESO?

Tabla 1. Caractersticas de los lactantes ingresados por infeccin respiratoria baja con diagnstico de VRS,
Hospital Roberto de Ro, ao 2000
Grupo N 1
(Sin antibiticos)
Grupo N 2
(Con antibiticos)
Valor de
p
Edad (meses)
Promedio DS
Rango
Rango ms frecuente*
5,36 6,97
0 60
1-2
9,37 8,39
0 43
7 12 y 13 -24
< 0,01
Sexo (%)
Hombre
Mujer
211 (57,5%)
156 (42,5%)
199 (55%)
163 (45%)
> 0,05
> 0,05
Peso (kg)
Promedio DS
Rango
6,76 2,77
2,5 - 24
7,89 2,91
2,4 - 20
< 0,01
283 (77%)
35 (9,5%)
8 (2,2%)
41 (11,2%)
259 (71,5%)
65 (18%)
20 (5,5%)
18 (5%)
> 0,05
< 0,01
< 0,05
< 0,01
Estado Nutricional (%)**

E
RD
D
SP-OB
* Cada grupo se dividi en rangos de edad: 0-1, 2-3, 4-6, 7-12, 13-24 y > 25 meses.
** E: eutrfico; RD: riesgo de desnutricin; D: desnutrido; SP-OB: sobrepeso-obeso.
Tabla 2. Lactantes ingresados por infeccin respiratoria aguda baja por VRS: anlisis de antecedentes de
patologas previas y de patologas actuales, Hospital Roberto del Ro, ao 2000
Grupo N 1
(Sin antibiticos)
Grupo N 2
(Con antibiticos)
Valor de
p
Patologa previa (%)*

BNMR
SBOR
RGE
DBP
CC
Neurolgico
Inmunolgico
Sndrome de Down
30 (8,2%)
60 (16,3%)
11
(3%)
3 (0,8%)
10 (2,7%)
13 (3,5%)
1 (0,3%)
1 (0,3%)
61 (16,9%)
100 (27,6%)
17 (4,7%)
11
(3%)
24 (6,6%)
22 (6,1%)
5 (1,4%)
11
(3%)
< 0,01
< 0,01
> 0,05
< 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05
Patologa actual (%)

Otitis
Diarrea
ITU
Quirrgico
Otros
3
17
0
4
6
43 (11,9%)
17 (4,7%)
10 (2,8%)
7 (1,9%)
11
(3%)
< 0,01
> 0,05
< 0,01
> 0,05
> 0,05
(0,8%)
(4,6%)
(0%)
(1,1%)
(1,6%)
* BNMR: bronconeumona a repeticin, SBOR: sndrome bronquial obstructivo a repeticin, RGE: reflujo
gastroesofgico, DBP: displasia broncopulmonar, CC: cardiopata congnita, ITU: infeccin del tracto urinario.
81
terior al diagnstico de VRS, como puede observarse en la Tabla 3.

En cuanto a la fiebre con sus 3 criterios analizados (> 39 C, duracin mayor de 4 das y reaparicin de la fiebre) y la radiografa de trax condensante fueron significativamente ms importantes en
el grupo que recibi antibiticos, como se puede
apreciar en la Tabla 4. El hemograma, VHS y PCR
no fueron efectuados a todos los pacientes, por lo
cual no se pudieron realizar comparaciones slidas
entre los 2 grupos estudiados.
Se realiz una correlacin entre los pacientes con

radiografa de trax condensante (con y sin ATB)
y los exmenes de sangre tomados, encontrndose
que el recuento de blancos, el frotis y la PCR alterados, no fueron elementos de juicio significativos
al momento de indicar antibiticos (Tabla 5). Slo
la VHS alterada fue significativa en estos pacientes
para dejar estos frmacos (p = 0,03).
Con respecto al uso de antibiticos previo al diagnstico de VRS, no hubo diferencias significativas
entre ambos grupos analizados (grupo N 1 36,7%
Tabla 3. Caractersticas de hospitalizacin de los lactantes con diagnstico de VRS

ingresados al Hospital Roberto del Ro, ao 2000
Grupo N 1
(Sin antibiticos)
Grupo N 2
(Con antibiticos)
Valor de
p
4
1 - 47
7
1 - 99
< 0,01
3
1 - 44
236 (64,3%)
5
1 - 65
310 (85,6%)
< 0,01
Das de permanencia en UCE

Mediana
Rango
%
4,5
1 - 32
18 (4,9%)
8
1 - 55
69 (19,1%)
< 0,01
Das de permanencia en VM
Mediana
Rango
%
4
1 - 32
14 (3,8%)
7
1 - 50
62 (17,1%)
< 0,01
Das hospitalizacin
Mediana
Rango
Das de uso de O2
Mediana
Rango
%
< 0,01
< 0,01
< 0,01
Tabla 4. Caractersticas de la fiebre y Radiografa de Trax de los lactantes con diagnstico de VRS, ingresados al Hospital Roberto del Ro, ao 2000
Grupo N 1
(Sin antibiticos)
Grupo N 2
(Con antibiticos)
Valor de
p
Fiebre (criterios):
> 39 C
> 4 das
Reaparicin de fiebre
71 (19,3%)
4 (1,11%)
23 (6,3%)
163 (45%)
43 (11,9%)
57 (15,7%)
< 0,01
< 0,01
< 0,01
*Uno o ms criterios
91 (24,8%)
192 (53%)
< 0,01
Radiografa trax
Sin condensacin
Con condensacin
282 (76,8%)
85 (23,2%)
151 (41,7%)
211 (58,3%)
< 0,01
* Los pacientes analizados cumplan 1 o ms de los criterios de fiebre antes mencionados.
82

Tabla 5. Lactantes con diagnstico de VRS y con radiografa de trax condensante: Relacin con recuento de
blancos, baciliformes, VHS y PCR. Hospital Roberto del Ro, ao 2000
Con Radiografa de Trax Condensante
Grupo N 1
(Sin antibiticos)
N = 85
Grupo N 2
(Con antibiticos)
N = 211
Valor de
p (l)
RB
Alterado
Normal (*)
56 nios
21%
79%
192 nios
35%
65%
0,07
BAC
Alterado
Normal (**)
39 nios
44%
56%
150 nios
62%
38%
0,058
VHS
Alterado
Normal (***)
27 nios
19%
81%
106 nios
43%
57%
0,03
PCR
Alterado
Normal (****)
12 nios
17%
83%
44 nios
43%
57%
0,17 (u)
* RB: Recuento de blancos. Normal: 5.000 a 15.000; alterado < 5.000 o > 15.000; ** BAC: Baciliformes. Normal <
500; alterado > 500; *** VHS: Velocidad de sedimentacin. Normal: 0 30; alterado > 30; **** PCR: Protena C
reactiva. Normal 0 50; alterado > 50; l Clculo de 2 con correccin de Yates; u Clculo por test de Fisher.
versus grupo N 2 de 36,2%, p > 0,05). Lo mismo ocurre con el uso de corticoides (inhalatorios,
sistmicos) previo al diagnstico de VRS (p > 0,05).
Los antibiticos ms usados, posterior al diagnstico de VRS (grupo N 2 con antibiticos) fue
la Amoxicilina (63,5%), Cloxacilina-Cefotaximo (8,1%),
Ampicilina-Cefotaximo (2,7%) y Eritromicina (2,1%).
En el grupo de pacientes que recibi antibiticos,
posteriormente al diagnstico de VRS, se obtuvieron 6 hemocultivos positivos: 1 E. Coli, 1 H.
Influenzae, 1 Neumococo, 1 Estafilococo Aureus y
2 Enterobacterias.
COMENTARIO
En este trabajo se evidenci que un 49,7% de
los pacientes con diagnstico de VRS durante el
ao 2000, recibi antibiticos. De esto surge la pregunta: todo paciente con VRS que recibe antibiticos, lo requiere realmente?
Segn las distintas publicaciones la sobreinfeccin bacteriana en pacientes con VRS, es una
complicacin que no va ms all del 1 al 2%1,2,13.
Una forma para evidenciarla es a travs de los
hemocultivos, pero estos son de muy bajo rendimiento; por lo tanto para dilucidar esta complicacin se usan elementos indirectos tanto clnicos
como de laboratorio.
En este trabajo se describen y comparan las caractersticas clnicas y de laboratorio del grupo de
nios que recibi antibiticos (N 1) y del grupo
que no recibi (N 2), encontrndose diferencias
significativas de importancia, ya mencionadas en
los resultados. Llamativo es el dato obtenido en
cuanto a la edad de los pacientes, donde los nios
de mayor edad con radiografa condensante, tienen mayor probabilidad de recibir antibiticos, lo
que podra explicarse que a mayor edad el VRS provoca principalmente infecciones respiratorias altas1,17,18,25, por lo tanto, un nio mayor de 1 ao con
radiografa condensante, a pesar de tener diagnstico de VRS, lleva a plantear la posibilidad de que
la patologa pulmonar sea bacteriana.
En cuanto al estado nutricional, es esperable que
los nios con riesgo de desnutricin y desnutridos
se consideren ms vulnerables y que, por lo tanto,
ante un diagnstico de infeccin respiratoria baja,
a pesar de tener la etiologa VRS, en estos nios se
use antibiticos con la finalidad de disminuir los
posibles riesgos de una infeccin bacteriana asociada. Lo mismo ocurre con los nios prematuros.
Al momento de decidir una terapia antibitica, siempre es importante tener en cuenta la existencia de
patologas previas. Esta consideracin se observ
en los resultados obtenidos, ya que por ser factor
de riesgo para presentar enfermedades ms graves
83
y posible sobre infeccin bacteriana, influy en la

indicacin de antibiticos. No fueron significativos
la presencia de reflujo gastroesofgico, enfermedades neurolgicas e inmunolgicas como elementos
influyentes en la indicacin de antibiticos, posiblemente por tratarse de un nmero muy reducido
entre las fichas analizadas.
En cuanto a patologa actual asociada, la OMA
(otitis media aguda) se diagnostic en un 6,3% de
los pacientes analizados, a diferencia de lo encontrado en otros reportes de hasta un 31% de otitis
en pacientes hospitalizados por infecciones respiratorias por VRS1,20. Esto sugerira que posiblemente muchas OMA no se diagnosticaron. En los pacientes que se hizo este diagnstico, fue un elemento importante para dejar terapia antibitica, incluso en muchos pacientes fue el nico elemento
que determin su uso. Se sabe que el VRS es un
agente causal directo de OMA por si solo19, por
tanto se justifica en todos estos pacientes el uso
de antibiticos?
Con respecto a la hospitalizacin, queda claro
que en los nios que recibieron antibiticos predominaron hospitalizaciones ms largas, mayor uso
de O2, mayor permanencia en UCE y VM, lo que
permite plantear que se trataba de pacientes complicados. De esto surge la pregunta si los pacientes
tratados con antibiticos fueron ms graves realmente presentaron una sobre infeccin bacteriana?
Al analizar la fiebre, las temperaturas mayores
de 39C fueron predominantes en el grupo con
antibiticos, lo que es consistente con lo informado por la literatura que nios hospitalizados por
VRS la fiebre es de baja cuanta (38C o tiende a
desaparecer), aunque puede llegar hasta 40C, sin
que esto signifique mayor gravedad1,2. En una revisin de 565 nios infectados por VRS la fiebre sobre 38C se encontr en menos de la mitad de los
pacientes al inicio de la hospitalizacin12.
En cuanto a la duracin de la fiebre mayor de 4
das, tambin fue significativa en el grupo con
antibiticos, lo que concuerda con los reportes de
una duracin de 3 a 4 das7, pero tambin se ha
descrito duracion de hasta 6 a 7 das, dependiendo si se trata de primoinfeccin o reinfecciones por
el mismo VRS1. Tambin hay que considerar que en
muchos pacientes se prolong la fiebre por una
patologa sobreagregada (diarrea, infeccin urinaria). Por lo tanto, la prolongacin de la fiebre no es
sinnimo de sobreinfeccin bacteriana pulmonar.
La reaparicin de la fiebre tambin fue predominante en el grupo con antibiticos, plantendose la
misma interrogante antes mencionada.
84
La radiografa de trax de pacientes infectados

por VRS puede mostrar distintos patrones radiolgicos, siendo ms caractersticas mltiples reas
de infiltracin insterticial e hiperinsuflacin pulmonar21,22. Imgenes de condensacin (que pueden
incluir atelectasias) pulmonar se encuentra en un
20 a un 25% de los pacientes con infeccin por
VRS, especialmente en los lactantes ms pequeos,
limitndose a distribuciones subsegmentarias en el
lbulo superior o medio derecho21-23. En este trabajo tambin predomin la radiografa condensante
en el grupo con antibiticos (58,3%), correspondan a condensacin bacteriana o slo a una condensacin o atelectasia propia de una infeccin por
VRS?
Al correlacionar pacientes con radiografa de trax condensante (con y sin antibiticos) y exmenes de sangre, slo la VHS alterada constituy un
elemento decisivo para dejar antibiticos en estos
pacientes. Es interesante que la decisin de dejar
antibiticos en los nios con imgenes condensantes en la radiografa de trax no mostr relacin
con los resultados del hemograma o PCR.
Se concluye que la indicacin de antibiticos en
lactantes con infeccin por VRS lleg a casi 50%,
constituyendo estos pacientes un grupo con algunos de los siguientes elementos: mayor edad, antecedentes de patologa previa, presencia de otitis
media aguda, evolucin de mayor gravedad, imgenes de aspecto condensante en la radiografa de
trax o VHS elevada. Debido a que el gold standard del diagnstico bacteriolgico, que es el hemocultivo positivo, slo estuvo presente en 6 de los
362 nios que recibieron antibiticos (1,7%), no es
posible afirmar una justificacin estricta de la indicacin de antibiticos en los 356 pacientes restantes que presentaban otros elementos clnicos o de
laboratorio considerados sugerentes de etiologa
bacteriana. En nuestro hospital la actitud respecto
al uso de antibiticos es permanentemente crtica y
la presente revisin referente a su uso real en nios con infeccin por VRS renueva la necesidad
de anlisis de esta conducta.
AGRADECIMIENTOS
Nuestros agradecimientos a la Dra. Mara Anglica Palomino y el Dr. Gastn Duffau, del Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, por
su valiosa colaboracin en la realizacin de este
trabajo.
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85
ARTCULO ORIGINAL
NEUMONA EN EL MENOR DE TRES MESES

Drs. VERNICA HITSCHFELD P.1, MARGARITA RODRGUEZ2,
CECILIA GONZLEZ C.1 y M. ANGLICA PALOMINO M.1
RESUMEN
INTRODUCCIN
El objetivo de este estudio fue caracterizar a la poblacin de nios menores de tres meses hospitalizados por
neumona durante el ao 2002 en un hospital de Santiago. Se revisaron en forma retrospectiva fichas de pacientes menores de tres meses hospitalizados. Se registraron
edad, sexo, diagnsticos de ingreso y egreso, presencia
de fiebre antes y durante la hospitalizacin, hallazgos al
examen fsico pulmonar, das de estada hospitalaria, requerimiento de oxgeno, de UTI y ventilacin mecnica,
exmenes de laboratorio, radiografa de trax y tratamiento
recibido. Resultados: Los nios menores de un ao hospitalizados por infeccin respiratoria aguda baja fueron
1.187 y los menores de tres meses 526 (44%). Promedio
de edad: 1,5 meses. 60% sexo masculino. Mediana de
das de hospitalizacin: 2 (rango 1 y 57 das). 35% (149/
432) de los pacientes necesit oxgeno y 26/432 (6%)
requiri ventilacin mecnica. Slo 157/432 (36%) de los
pacientes presentaron fiebre antes y durante su hospitalizacin. Crepitaciones y sibilancias: 151/432 (35%) y
106/432 (25%) de los casos respectivamente. Condensacin alveolar uni o bilateral: 78/432 (18%). Infiltrados
intersticiales: 263/432 (61%). En 36/183 hemogramas realizados se encontr leucocitos sobre 15.000 (19,6%). En
28/432 (6,5%) de los pacientes se sospech un sndrome
de neumona atpica en algn momento de la hospitalizacin, egresando con este diagnstico slo 10 de ellos
(2,3%). En 146/432 (34%) de los casos se detect un
agente etiolgico: VRS en 97%, Bordetella pertussis en 3
y Chlamydia Trachomatis en 1 caso. En 105 casos (24%)
el diagnstico de egreso fue infeccin respiratoria alta.
Conclusiones: La mayora de los casos present una
neumona intersticial, de evolucin afebril y slo un tercio de ellos requiri oxgeno, sin embargo, el diagnstico
de neumona atpica se sospech en un pequeo nmero
de casos (6,5%) siendo el agente etiolgico ms frecuentemente detectado el VRS.
Las infecciones respiratorias agudas representan uno de los principales motivos de hospitalizacin en la poblacin menor de 1 ao y corresponden a la primera causa de mortalidad infantil tarda1,2. Las infecciones respiratorias agudas bajas
(IRAB) que incluyen neumona, sndrome bronquial
obstructivo y bronquiolitis, se asocian con brotes
de virus respiratorios, especialmente virus respiratorio sincicial (VRS), adenovirus, influenza y parainfluenza. Los avances en las tcnicas de diagnstico han permitido definir el rol etiolgico de estos
virus en un alto porcentaje de las IRAB3-12.
Hay un grupo de infecciones respiratorias bajas
que presentan una evolucin clnica diferente, con
instalacin aguda o subaguda de sntomas que son
inespecficos, destacando tos, taquipnea, inapetencia, generalmente sin fiebre, asociado a un patrn
radiolgico pulmonar difuso. Esta entidad se ha denominado neumona atpica o neumona afebril del
primer trimestre. Es una enfermedad relativamente
poco comn que se presenta en recin nacidos y
lactantes menores hasta los 6 meses de edad. Este
sndrome se ha asociado con infecciones adquiridas por el recin nacido en el momento del parto
con patgenos del tracto genital femenino, especialmente Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y citomegalovirus13. En una serie revisada en nuestro hospital en 1990 se detect un 6%
de Chlamydia en lactantes menores de 6 meses,
medida con tcnica serolgicas de IgM para
Chlamydia trachomatis mediante inmunofluorescencia indirecta, considerando valores positivos ttulos sobre1/32; un caso se observ en un nio
nacido por cesrea y varios se asociaron a otros
86
Departamento de Pediatra. Campus Norte, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Unidad de Enfermedades
Interno de Medicina. Departamento de Pediatra Campus Norte. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
virus respiratorios14. La literatura internacional es

escasa y en general se refiere a las neumonas por
Chlamydia15-17. Chlamydia trachomatis puede ser recuperado del cervix uterino del 2 al 35% de las mujeres embarazadas y se ha demostrado evidencias
serolgicas de infeccin en ms de un 50% de sus
recin nacidos. Ureaplasma urealyticum coloniza
el tracto genital del 50% de las mujeres sexualmente
activas. El citomegalovirus se ha identificado en el
11 al 28% de las mujeres embarazadas cercanas al
parto y en el 10 al 20% en la leche de las mujeres
que estn amamantando13,15-17. Los mtodos diagnsticos disponibles para Chlamydia trachomatis
son el cultivo y la reaccin en cadena de polimerasa de secrecin nasofaringea. Frente a la sospecha de infeccin por Citomegalovirus la tcnica ms
adecuada es el Shell-vial de saliva, secrecin
nasofaringea y/u orina18.
Cada invierno enfrentamos un aumento de las
infecciones respiratorias agudas que afectan especialmente a lactantes menores de 3 meses. En el
Consenso Chileno para el manejo de las Neumonas Adquiridas en la Comunidad del ao 1999 se
establece que el menor de 3 meses debe ser hospitalizado cuando se sospeche una neumona18. El
objetivo de este estudio fue describir la poblacin
de nios menores de tres meses hospitalizados por
neumona durante el ao 2002 en el hospital Roberto del Ro del servicio de Salud Metropolitano Norte en Santiago.
MATERIAL Y MTODOS
Pacientes: Se seleccion a todos los pacientes
menores de 1 ao hospitalizados por infecciones
respiratorias durante el ao 2002. Los datos fueron
obtenidos del Departamento de Estadstica del Hospital Roberto del Ro, perteneciente al Servicio de
Salud Norte de la regin Metropolitana, Santiago,
Chile. Para seleccionar este grupo se revisaron los
diagnsticos de ingreso utilizando para ello las claves correspondientes a neumona, bronconeumona,
sndrome bronquial obstructivo, bronquiolitis,
neumonitis, sndrome coqueluchodeo y pleuroneumona. El total de casos encontrados para esta
edad fue de 1.187 pacientes. El subgrupo de pacientes menores de tres meses correspondi al 44%
(526/1.187). Se revisaron en forma retrospectiva las
fichas de los pacientes menores de tres meses, de
las cuales se extrajo datos como edad, sexo, diagnsticos de ingreso y egreso, presencia de fiebre
antes y durante la hospitalizacin, das de estada
hospitalaria, requerimiento de oxgeno, de UTI y
ventilacin mecnica, algunos exmenes de laboratorio (inmunofluorescencia (IFI) de secrecin nasofarngea, hemograma, hemocultivos), radiografa de
trax y tratamiento antibitico recibido.
Estudio etiolgico: En el Hospital Roberto del
Ro se realiza de rutina una IFI de secrecin
nasofarngea a todos los lactantes menores de 2
aos que ingresan con diagnstico de infeccin
respiratoria baja. El procedimiento contempla la deteccin de virus respiratorio sincicial y adenovirus,
y en caso que el cuadro clnico as lo sugiera se
estudia tambin virus influenza y parainfluenza. Si
el cuadro clnico es sugerente de infeccin bacteriana por la presencia de fiebre y focos de condensacin en la Radiografa de trax, se realiza hemograma y se toma hemocultivo previo al inicio de
terapia antibitica.
RESULTADOS
El total de nios menores de un ao hospitalizados por infeccin respiratoria aguda baja fue de
1.187 pacientes. El subgrupo de pacientes menores
de tres meses correspondi al 44% (526/1.187). Se
recolect informacin en el 86% de los lactantes
menores de 3 meses (432). 256/432 (60%) son de
sexo masculino, la edad oscil entre los 8 y 90 das,
con un promedio de 1,5 meses. La mediana para los
das de hospitalizacin fue de 2 (rango 1 a 57 das).
Durante su evolucin el 35% (149/432) de los pacientes necesit oxgeno. 29/432 (6,7%) nios fueron trasladados a UTI, requiriendo apoyo ventilatorio 26 de ellos (6% de la poblacin). Ningn nio
falleci. Slo 157/432 de los pacientes (36%) presentaron fiebre antes y durante su hospitalizacin.
Crepitaciones y sibilancias se encontraron en 151/
432 (35%) y 106/432 (25%) de los casos respectivamente. Condensacin alveolar uni o bilateral de describi en 78/432 (18%) e infiltrados intersticiales en
263/432 (61%) de los casos. En 36/183 (20%) de los
hemogramas realizados se encontr leucocitos mayor de 15.000. En 28/432 (6,5%) de los pacientes se
sospech un sndrome de neumona atpica en algn momento de la hospitalizacin, 10 de ellos
(2,3%) egresaron con este diagnstico y recibieron
una terapia antibitica acorde con este planteamiento. En 146/432 (34%) de los casos se detect un
agente etiolgico, correspondiendo a VRS el 97%.
En 3 casos se diagnostic Bordetella pertussis mediante IFD y en un caso Chlamydia Trachomatis
con mtodo de Shellvial. En 105 casos (24%) el diagnstico de egreso fue infeccin respiratoria alta.
87
V. HITSCHFELD P. et al.
DISCUSIN
Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de hospitalizacin en lactantes menores de un ao, especialmente durante el periodo
otoo-invierno1-12. En los ltimos aos hemos asistido a una importante disminucin de la mortalidad
por neumonas en lactantes, lo que se ha relacionado al programa de infecciones respiratorias agudas
implementado por en Ministerio de Salud en los
inicios de los aos 90 y al Consenso de especialistas peditricos para el manejo de las neumonas
adquiridas en la comunidad del ao 199918,19. Se ha
establecido la hospitalizacin de todo menor de 3
meses en el que se sospeche dicho diagnstico. A
ese respecto es interesante destacar que aproximadamente un 25% de los lactantes menores de 3 meses hospitalizados durante el ao 2002 fue dado de
alta con diagnstico de infeccin respiratoria alta.
Las infecciones virales tienen un papel relevante
en las infecciones respiratorias bajas. En esta experiencia fue posible hacer diagnstico etiolgico en
el 34% de los lactantes menores de 3 meses hospitalizados mediante inmunofluorescencia indirecta,
tcnica fcil, de alta sensibilidad para el diagnstico de Virus Respiratorio Sincicial, que es el virus
ms frecuente. Esta tcnica no es la mejor para la
pesquisa de Adenovirus, siendo de mejor sensibilidad el aislamiento celular en laboratorios especializados4,9,11-13. Nos parece importante el dato de que
en aproximadamente un 6% se sospech el diagnstico de Neumona atpica, pero slo en un caso se
confirm por la deteccin de Chlamydia trachomatis.
Hay varias tcnicas de laboratorio disponibles que
permiten el diagnstico de Chlamydia, pero se requiere de un alto nivel de sospecha clnica para
solicitar el examen especfico por razones de costo.
En nuestra experiencia el manejo del lactante menor de 3 meses con neumona es intrahospitalario.
Se evala en primer trmino la gravedad del paciente, se determina la extensin y patrn del compromiso pulmonar mediante los hallazgos clnicos y
teniendo como herramienta fundamental las imgenes radiolgicas encontradas. Se realiza de rutina
la inmunoflorescencia indirecta, que permite la deteccin de virus respiratorio sincicial, uno de los
principales agentes involucrados y adems permite
una aproximacin diagnstica para adenovirus, que
a pesar de tener bajo rendimiento, se debe buscar
debido al mayor riesgo de neumona grave por este
agente10. En algunos casos en los que la presentacin clnica es sugerente se agrega inmunofluorescencia indirecta para virus influenza A y B y
88
parainfluenza. Cuando se sospecha una causa bacteriana ya sea por el cuadro clnico o por el patrn
radiolgico se deben ampliar los exmenes complementarios con hemograma, PCR y hemocultivos2.
Se debe plantear la puncin lumbar en los casos en
que el aspecto del paciente oriente a compromiso
menngeo. Segn los hallazgos encontrados se inicia terapia antibitica. El esquema a utilizar depender del estado clnico del paciente. Frente a un
lactante con aspecto txico se prefiere un esquema
asociado (Cefotaxima Ampicilina); en el caso de
un nio en buenas condiciones generales, pero con
mala tolerancia oral, se sugiere Penicilina Sdica
endovenosa como alternativa a la Amoxicilina. Ante
un lactante de buen aspecto general, sin fiebre, con
compromiso intersticial y antecedentes de conjuntivitis se debe plantear la posibilidad de una neumona atpica y sospechar Chlamydia trachomatis.
La etiologa debiera confirmarse con Reaccin en
Cadena de Polimerasa en secrecin nasofaringea
para iniciar terapia con macrlidos18. Para diagnstico de Citomegalovirus es de utilidad la Antigenemia, y en caso de que se realice lavado bronquioalveolar se puede solicitar un cultivo o Shellvial.
En suma, la mitad de los lactantes hospitalizados por infecciones respiratorias agudas bajas durante el ao 2002 en el Hospital Roberto del Ro
correspondieron a menores de 3 meses. En un 25%
de los casos hospitalizados con el diagnstico de
neumona correspondi a infecciones respiratorias
altas. La mayora de ellos present una neumona
intersticial, de evolucin afebril y slo un tercio de
ellos requiri oxgeno. El agente etiolgico ms frecuentemente detectado fue VRS. El diagnstico de
neumona atpica se sospech en un pequeo nmero de casos (6,5%). Dado las recomendaciones
actuales para el manejo de las neumonas, seguiremos hospitalizando los nios menores de 3 meses
en los que se sospecha una neumona. Esto sin
duda significa una sobrecarga en la demanda de
atencin de salud, pero probablemente est influyendo en la disminucin de la mortalidad por neumona observada en los ltimos aos18,19.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Departamento de Estadstica del
Hospital Roberto del Ro por la colaboracin en la
recoleccin de la informacin respectiva.
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89
ARTCULO ORIGINAL
NEUMONA, NEUMONITIS, NEUMOPATA AGUDA,

BRONCONEUMONA O BRONQUIOLITIS?:
LA NECESIDAD DE UNIFORMAR EL VOCABULARIO MDICO
RELATIVO A LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
BAJAS (IRA-BAJA) QUE AFECTAN AL PULMN
Dra. ROSANNA LAGOS Z.1
Neumona es un sndrome que se caracteriza por

la presencia de un proceso inflamatorio agudo a
nivel del pulmn, sea en su componente intersticial,
en el espacio alveolar, o en ambos. A excepcin de
los pocos casos que llegan a tener un estudio y
confirmacin histolgica, la vasta mayora de las
neumonas queda documentada con el hallazgo de
infiltrados sugerentes de un proceso inflamatorio en la radiologa de trax obtenida durante el
curso de una infeccin respiratoria aguda baja (IRAbaja). Aunque la condicin patognomnica de la
neumona es sencilla de definir, tanto en trminos
de su esencia anatomopatolgica cuanto en su traduccin radiolgica, la comunidad mdica ha desarrollado una abundante terminologa para referirse
a las enfermedades que participan en este sndrome, desafortunadamente sin adoptar suficientes precauciones por mantener acuerdo sobre el significado de cada vocablo. As, una misma expresin puede aludir a particularidades clnicas diferentes, a la
vez que un mismo episodio de neumona puede quedar registrado con diagnstico distintos, segn sea
la interpretacin que cada quin le conceda a los
trminos de este amplio vocabulario. Junto con acarrear dificultades de comunicacin entre los clnicos, esta prctica tambin tiene consecuencias indeseables ms all de lo estrictamente asistencial y
acadmico. En efecto, el uso no consensuado de la
heterognea nomenclatura mdica relativa a las
neumonas se traduce en inconsistencias en la codificacin, y por ende, en mala calidad de las estadsticas de morbilidad de los establecimientos don-
90
de se atienden los pacientes con estas enfermedades.

Otro error mdico que incide en la calidad de las
estadsticas de neumonas es que los diagnsticos
rara vez dan cuenta de la etiologa de estos episodios, an cuando se haya logrado identificar el
agente causal. En consecuencia, pese a que muchos establecimientos han hecho inversiones significativas en tecnologa de informtica y en mtodos de laboratorio para identificar los agentes de
las IRAs-bajas, los registros generados a partir de
los diagnsticos mdicos no aportan informacin
confiable acerca de las etiologas de estas enfermedades. Para comprobar la validez de esta aseveracin basta que el lector se acerque al laboratorio
de microbiologa de un hospital peditrico de Santiago y consulte cuntos pacientes se confirm infeccin por Virus Respiratorio Sincicial por proponer un ejemplo en un determinado perodo. Luego concurra el lector a la Unidad de Informtica o
de Estadsticas del mismo establecimiento y pregunte cuantos nios egresaron por IRAs causadas
por VRS, en ese mismo perodo. Vale la pena ir
preparado para comprobar que slo en una mnima
proporcin de estos registros de egreso qued capturado el eje central de la enfermedad que motiv
la hospitalizacin, es decir el agente causal de la
IRA.
Es ineludible reconocer que el cuerpo mdico es
el primer y principal responsable de la calidad de
las estadsticas de morbilidad de que dispone un
pas, y que no existe tecnologa que pueda corregir
Hospital de Nios Roberto del Ro.

Centro para Vacunas en Desarrollo-Chile.
NECESIDAD DE UNIFORMAR EL VOCABULARIO MDICO RELATIVO A LAS IRA BAJA
las inconsistencias y los vacos de informacin que

suceden al registro descuidado y superfluo del diagnstico final de un episodio de enfermedad. Para
ponderar los alcances de esta mala prctica mdica
en el terreno de las IRA-bajas basta recordar que
estas constituyen nada menos que la primera causa de hospitalizacin en nios chilenos.
En conjunto, las falencias sealadas arriba impiden apreciar la carga que imponen las IRA-bajas
sobre los prestadores de salud y sobre la sociedad
en general, hacen impracticable monitorear sus causas a travs del tiempo y atentan contra la posibilidad de planificar e implementar estrategias de control racionales y coherentes con el desarrollo de
nuevas herramientas teraputicas y preventivas.
Un grupo de profesionales del Hospital de Nios Roberto del Ro y del Centro para Vacunas en
Desarrollo-Chile, diseamos un instrumento grfico para facilitar y promover el uso de nomenclatura mdica homognea, el registro de sistemtico de
la etiologa y la codificacin consistente de los episodios de neumona y bronquiolitis del nio. En el
instrumento se define Neumona como una afeccin respiratoria aguda baja que se acompaan de
infiltrados radiolgicos sugerentes de un proceso
inflamatorio agudo al nivel pulmonar y propone utilizar este nico vocablo (neumona), para referirse a
las enfermedades que satisfacen esta definicin
radiolgica, suprimiendo el uso de otros trminos
como neumonitis, bronconeumona, neumopata
aguda, peribronquitis, etc. El sndrome de Bronquiolitis en cambio, est definido por el predominio de
signos radiolgicos de atrapamiento areo, que pueden estar o no asociados a micro-atelectasias y/o a
infiltrados instersticiales discretos. El instrumento
ofrece un repertorio de las etiologas ms frecuentes de ambos sndromes y un catlogo de imgenes radiolgicas de referencia, a partir de lo cual el
usuario puede seleccionar el diagnstico pre-formulado que mejor represente los hallazgos radiolgicos y la situacin etiolgica del episodio que
afect a su paciente. Por ltimo, al lado de cada
diagnstico se presenta el cdigo que le asigna la
Clasificacin Internacional de Enfermedades actualmente en vigencia (CIE-10).
Durante su desarrollo, este instrumento fue presentado y discutido con diversos grupos de pediatras y especialistas, en Chile y en otros pases latinoamericanos, todos los cuales coincidieron en reconocer que los problemas descritos ms arriba se
repiten en sus propios crculos asistenciales. El instrumento fue tambin revisado por tres codificadores chilenos con experiencia en CIE-10, y finalmente fue sometido a consideracin de dos grupos
de expertos del programa de Atencin Integrada de
Enfermedades Prelaventes de la Infancia, de la Organizacin Panamericana de la Salud (AIEPI, OPS).
Luego de incorporar los aportes recibidos, el producto de este proceso fue un afiche, en formato de
70 x 90 cm, que se encuentra disponible a travs de
OPS, para los profesionales y centros asistenciales
interesados en utilizarlo. En este nmero de la Revista Pediatra se ofrece una versin en tamao reducido de este instrumento, con el fin de facilitar
su uso cotidiano por parte de los clnicos que tienen la responsabilidad de consignar el diagnstico
final de los pacientes con infecciones respiratorias
bajas que comprometen el pulmn y de los tcnicos encargados de su codificacin de dichos episodios.
91
CIRUGA PEDITRICA
LA VIDEOTORACOSCOPA EN PEDIATRA
Drs. MNICA CONTADOR M.1 y JUAN C. OLIVARES D.1
En 1910, el mdico sueco Hans Jacobaeus, utiliz el cistoscopio de Nitze en el espacio pleural para
debridar las adherencias inflamatorias que no permitan los colapsos pulmonares, en boga en ese
momento como tratamiento de la tuberculosis
pulmonar cavitaria1. Este procedimiento, llamado
neumolisis intrapleural, fue la primera referencia histrica del uso de la toracoscopa. El mismo, en 1921,
public su experiencia con el uso de esta tcnica
en lesiones benignas y malignas de la pleura2. Sin
embargo, slo a comienzos de los aos 70 se comienza a utilizar la toracoscopa en nios con el fin
de obtener biopsias pulmonares en pacientes inmunodeprimidos3.
La falta de instrumental adecuado para ser empleado en nios impidi un rpido desarrollo de la
toracoscopa. La realizacin de la primera
colecistectoma laparoscpica en 1988 lider el aumento de la aplicacin de tcnicas de ciruga de
acceso mnimo (CAM) en diversos procedimientos
quirrgicos. Esto llev a la necesidad de desarrollar sotisficados instrumentales para realizarlas en
forma segura y la aparicin de instrumentos cada
vez ms pequeos permiti su aplicacin en la poblacin peditrica. De esta forma en los ltimos 15
aos la tcnica toracoscpica tuvo un renacimiento y se ha convertido hoy en una alternativa vlida, con todos los beneficios que la CAM reporta
en la poblacin peditrica.
TCNICA
A pesar que la videotoracoscopa (VTC), se asocia con menor morbilidad cuando se la compara con
la toracotoma4, las indicaciones de realizar un procedimiento quirrgico torcico en nios no ha cambiado, slo cambia la va de acceso al trax. La
eleccin de los pacientes debe ser cuidadosa, ya
que an existen pacientes que por su patologa de
base o por condiciones propias resultarn ms be1
92
neficiados con la tcnica abierta estndar. El manejo de pacientes quirrgicos torcicos, habitualmente, es multidisciplinario, por lo que el conocimiento
de los beneficios y limitaciones de la tcnica por
todos los componentes del equipo es fundamental
para su correcta aplicacin.
La clave del xito en la VTC radica en la eleccin
correcta del paciente y la evaluacin adecuada de
las imgenes radiolgicas preoperatorias5. La valoracin de la lesin y su relacin con los rganos y
estructuras vitales dentro del trax es fundamental
para decidir la posicin del paciente y la de los
trcares de acceso. Esto ltimo es de vital importancia para obtener un adecuado abordaje a la patologa que se desea corregir.
Este procedimiento, en pediatra, se realiza siempre bajo anestesia general. El manejo de la va area depender de la edad del paciente y de la patologa a tratar. El lograr un espacio de trabajo adecuado es uno de los primeros objetivos de la VTC.
En algunas ocasiones el uso de ventilacin de un
solo pulmn facilita el procedimiento ya que permite un mayor campo quirrgico, con mejor visualizacin de las estructuras (especialmente el mediastino)
y, adems, la ausencia de movimientos pulmonares
hace que el campo operatorio sea ms estable. As
mismo, el colapso pulmonar permite identificar
ndulos pulmonares con mayor facilidad que cuando est expandido. Sin embargo, la ventilacin unilateral dificulta el hallazgo de escapes de aire en
neumotrax o de reas condensadas o atelectsicas
que, a veces, requieren de biopsia6.
El colapso pulmonar unilateral se puede lograr
de diferentes maneras de acuerdo a la edad y patologa del paciente. En los nios mayores se puede
usar un tubo de doble lumen endotraqueal. En los
nios menores se puede usar intubacin monobronquial o bloquear el bronquio con un catter
con baln. La insuflacin del hemitrax ipsilateral
con CO2 a presin baja (4 mmHg) tambin se a utili-
Servicio de Ciruga Infantil, Hospital de Nios Roberto del Ro.
zado para provocar el colapso. Todo esto conlleva

una serie de cambios fisiopatolgicos, hemodinmicos y ventilatorios que el anestesilogo debe conocer para prevenir y manejar en forma adecuada.
El abordaje del trax se puede realizar en diferentes formas. Una es la introduccin de una aguja
de Veress, instrumento que permite efectuar una
pequea puncin en el espacio pleural y posteriormente mediante la insuflacin de CO2, retraer el pulmn para crear un espacio que permita colocar los
trcares en forma segura. Otra tcnica habitualmente
usada es la de Hasson o abierta, en que se hace
una pequea toracotoma (0,5 a 1 cm de largo) por
la cual se introducen los trcares.
El uso de trcares adecuados al tamao del instrumental a utilizar y del paciente es fundamental
para este procedimiento. Mientras ms cuidado se
tenga de no lesionar o comprimir el paquete vsculonervioso intercostal, menor ser el dolor post
operatorio descrito por los pacientes. La localizacin y el nmero de trcares a utilizar dependern
de la patologa de base.
La ptica a emplear depender del tamao del
paciente y la patologa de base. Varan en tamao
(3,5 10 mm son las ms usadas) y en ngulos de
visin (00 300). El instrumental tambin es de distinto tamaos (2, 3,5 10 mm).
Es importante la utilizacin de drenajes pleurales
que se colocan bajo visin directa (siendo sta otra
ventaja de la VTC) para la evacuacin del aire y
lquidos residuales, permitiendo as una adecuada
reexpansin pulmonar.
El manejo de la analgesia postoperatoria es de
gran importancia, especialmente en las primeras horas posteriores a la ciruga, aunque la duracin de
sta es menor que en ciruga abierta estndar.
Pleura:
La VTC permite una visualizacin directa de toda
la superficie pleural y es un excelente mtodo para
el diagnstico y tratamiento de sus patologas. Existe un variado nmero de patologas del espacio
pleural que pueden ser abordadas mediante VTC.
Empiema Pleural: En su uso descrito por
Hutter et al en 19857, destaca que mientras ms precoz dentro de la evolucin de la enfermedad sea
indicada mejor es el resultado8-9. La ventaja de la
VTC comparada con el manejo habitual de los
empiemas pleural ha sido demostrada por muchos
autores9-4. En este momento es el procedimiento de
eleccin en el manejo del derrame pleural tabicado
y as constituye la principal indicacin de VTC en
nuestro servicio. En una revisin hecha el ao 2000
de nuestra serie se compar los grupos de VTC
efectuadas antes de 48 horas y despus de 48 horas del ingreso (Tabla 2) comprobndose que el
efectuar VTC precoz acorta la estada de hospitalizacin fundamentalmente porque disminuye la estada preoperatorio. El procedimiento consiste en
debridar los tabiques de fibrina drenando las
loculaciones y asear la cavidad pleural logrando
unificarla para que el drenaje pleural funcione en
forma eficaz.
El diagnstico de la tabicacin se hace por im-
Tabla 1. Casustica de pacientes sometidos a VTC

en el Servicio de Ciruga Infantil Hospital Roberto
del Ro, desde Junio 1998 a Junio 2003
Tabla 2. Pacientes con derrame pleural tabicado

tratado con VTC antes y despus de las 48 hrs del
ingreso
Diagnstico
Empiema
Neumotrax espontneo
Secundario
Biopsias pulmonares
Neumopata en estudio
Metastasis subpleural
Reseccin pulmonar parcial
Biopsias mediastnicas
Total
n
47
3
2
6
1
1
4
64
INDICACIONES
Las indicaciones para realizar un procedimiento
va VTC se amplan en la medida que los cirujanos
cuentan con el entrenamiento, la experiencia y el
instrumental adecuado para llevarlas a cabo. El uso
de VTC en nuestras manos est descrito en la Tabla 1.
Latencia
Ingreso/VTC
48 hrs
n = 11
> 48 hrs
n = 15
Sntomas previos VTC
7 (4-16)
5 (3-15)**
Duracin fiebre
2 (1-04)
1 (1-08)**
Duracin drenaje
2 (1-12)
3 (1-10)**
Das hospitalizacin
8 (5-13)
11 (9-27)**
Das postoperatorios
7 (4-12)
7 (4-28)**
Latencia isngreso/VTC
1 (1-02)
4 (3-16)**
* NS
** p < 0,005
93
M. CONTADOR M. y J. C. OLIVARES D.
genes y la indicacin de VTC

est descrita en la Figura 1, que
esquematiza el manejo del empiema pleural y define la indicacin
de la VTC. Todos los pacientes
de nuestra serie sometidos a
VTC, estaban febriles, con dificultad respiratoria y requeran
del suministro de O 2. En el
postoperatorio, nuestros pacientes evolucionaron sin complicaciones, se hicieron febriles
con una mediana de 2 das y dejaron de depender de O2 y se retir el drenaje con una mediana
de 3 das. La estada postoperatoria de alrededor de 7 das se
debe a la necesidad de completar tratamiento antibitico. Slo
2 pacientes han requerido de
conversin a toracotoma por
mala visin en el momento del
procedimiento.
Neumotrax: el neumotrax
espontneo primario habitualmente se presenta en adolescentes sanos, mientras que el secundario se ve ms frecuentemente
en los secuelados de adenovirus
y en pacientes con Fibrosis
Qustica, entre otros. La indicacin de VTC en neumotrax est
descrita en la Figura 2. Para su
manejo se utilizan las mismas
tcnicas usadas, con tcnicas
abiertas: abrasin pleural, pleurodesis con sustancias irritantes,
reseccin apical o del sitio de las
bulas, etc. Para las resecciones
se utilizan suturas mecnicas y
para la pleurodesis se puede usar
tetraciclina o talco; o abrasin ya
sea con una Malla de Marlex o
una gasa con povidona. La pleurodesis, poco frecuente en Pediatra, es muy dolorosa por lo
que debe manejarse con analgesia postoperatoria adecuada. La
recurrencia del neumotrax espontneo tratado con VTC es similar a la del resuelto en forma
abierta y es de 5%10.
Quilotrax: puede ser ad-
94
Figura 1. Algoritmo de manejo de empiema pleural.
Figura 2. Algoritmo de manejo de neumotrax.
quirido y congnito y es otra de las patologas que

pueden ser abordadas con esta tcnica, al lograr
visualizar a travs de una apertura de la pleura
parietal posterior el conducto torcico y lograr identificar la filtracin. Una vez identificado el sitio de
ruptura se puede clipear tanto proximal como
distalmente11 y colocar alguna cola biolgica. Si no
se identifica, el conducto torcico puede ser abordado a nivel del hiato artico en el momento que
ingresa al trax y ligarse a ese nivel.
Biopsia pleural: es un procedimiento muy inusual en la edad peditrica, pero ocasionalmente
un tumor pleural podra abordarse por VTC.
Biopsias Pulmonares:
Existe una vasta experiencia en la literatura ya
que fue la primera indicacin registrada para su uso
en la poblacin peditrica3. Tiene indicacin en el
diagnstico tanto de procesos localizados como difusos del parnquima pulmonar12. Un estudio realizado en 1993, mostr que al tomar una muestra con
pinza de biopsia en pacientes con dao difuso
pulmonar que estaban sometidos a ventilacin con
altas presiones, stos presentaban un mayor nmero de filtraciones areas en el postoperatorio13.
En la actualidad el uso de suturas mecnicas (stapler
Endo-GIA) es una alternativa segura para evitar la
filtracin de aire. Desafortunadamente requiere de
la utilizacin de trcares de 12 mm de dimetro y un
espacio operatorio de 5 cm de profundidad para
maniobrar el dispositivo en el interior de trax. Esto
ltimo limita su utilizacin en nios pequeos, en
los cuales habitualmente se utilizan endoloops (ligaduras)14 para evitar la filtracin area o bien una mini
toracotoma para poder usar la sutura mecnica.
El estudio de imgenes permite localizar la posicin de la lesin. Se debe considerar que aquellos
ndulos que se encuentran a ms de 1 cm de profundidad de la pleura visceral, pueden ser muy difciles de localizar por la ausencia de la sensacin
tctil del cirujano en este tipo de procedimiento6.
La extraccin de las biopsias debe hacerse por
el trocar ms grande y en aquellas en que se sospecha malignidad deben ser sacadas en endobolsas,
para evitar la siembra en el trayecto del trcar.
La certeza diagnstica de las biopsias en procesos difusos es de un 100% y de un 90% en los
procesos localizados12-13.
Enfermedades del Mediastino:
A medida que los cirujanos infantiles se han familiarizada con esta tcnica, se ha hecho evidente
que constituye una excelente aproximacin a todas
las estructuras del mediastino. La VTC, en ocasiones, tambin permite una aproximacin inicial en el
que el cirujano evaluar las caractersticas de la lesin, decidiendo en ese momento si amerita cambiar su va de abordaje.
Se ha descrito que el uso de una aguja True-cut
para obtener una muestra de los tejidos profundos
en forma guiada ha logrado mejorar la certeza
diagnstica6.
Su aplicacin ha sido reportada en reseccin de
tumores endotorxicos benignos, quistes broncgenos y entergenos, del timo en el nio con
miastenia gravis y biopsias ganglionares15-16. Existen informes preliminares de su uso en neuroblastomas de mediastino posterior15.Tambin se ha usado en el cierre de ductus arterioso17, esofagotoma
en acalasia18, aunque actualmente se prefiere la va
laparoscpica19, exposicin anterior de la columna
torxica20 y atresia de esfago21-22.
Diafragma:
La VTC permite una excelente visin del diafragma. Se ha descrito su uso en eventraciones diafragmtica23 pero al igual que con la acalasia esofgica
el uso de la va laparoscpica probablemente la reemplazar ya que los cirujanos pediatras estn ms
habituados a ella y logra excelentes resultados. En
nuestro caso preferimos el abordaje laparoscpico
para estos pacientes. Existen informes de su uso
en lesiones traumticas en adultos24 pero su aplicacin en nios an no se ha descrito.
Resecciones Pulmonares:
Las resecciones pulmonares ms amplias como
lobectomas han sido utilizadas para el manejo del
cncer pulmonar en el adulto pero su aplicacin en
nios, nuevamente se vio limitada por la falta de
desarrollo de instrumental adecuado. Rothenberg
ha publicado su experiencia en nios, con lobectomas con control individual de los vasos a travs
de Endo-GIA25 y actualmente con Ligasure que le
permite un buen control vascular y factible de ser
usado en nios pequeos.
Complicaciones
La literatura da cuenta de pocas complicaciones
en el uso de VTC en nios y fundamentalmente
corresponden a neumotrax en el postoperatorio,
generalmente en pacientes con enfermedad difusa
y en ventilacin mecnica en el momento del procedimiento, y conversiones a tcnica abierta. En
nuestra serie tenemos dos conversiones por falta
de visin en el momento del procedimiento y un
95
M. CONTADOR M. y J. C. OLIVARES D.
neumotrax al desplazarse un tubo pleural que se

solucion sin incidentes para el paciente una vez
identificada la causa.
DISCUSIN
El avance en el desarrollo del instrumental y pticas permitir realizar los procedimientos de hoy
en nios cada vez ms pequeos y, adems, la adquisicin de destrezas por ms Cirujanos Peditricos
harn que indicaciones muy selectivas hoy, podrn
ser reproducidas con xito mejorando el manejo de
nuestros pacientes (ej Lobectomas, atresias de esfago, trauma, lesiones esofgicas, etc).
La gran aceptacin de las tcnicas de mnimo
acceso laparoscpicas en Pediatra que ha permitido ampliar, an ms que en el adulto las indicaciones, hace suponer que ocurrir lo mismo con la
VTC. Depender de nosotros el usar en forma adecuada y segura esta herramienta, eligiendo aquellos pacientes que realmente se beneficiarn de ella.
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Surg 1993; 166: 690-5.
25.- ROTHENBERG S S. Thoracoscopic luna resection
in children. J Pediatr Surg 2000; 35: 271-4.
PROGRAMAS
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN Y MANEJO

DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN LOS NIOS
(PROGRAMA IRA)
Dra. MARA ELENA GUARDA B.1
Este programa se inicia en nuestro pas, a partir

de 1990, en respuesta a la prioridad sanitaria que
constituan las Infecciones Respiratorias Agudas
en el nio.
Los hechos ms destacables eran la alta morbimortalidad en nios pequeos por IRA bajas, y de
los cuales una proporcin importante mora en domicilio, sin haber tenido acceso a un Centro de Salud. Segn el estudio realizado en el rea Sur de
Santiago, 60% de los nios falleca en domicilio y
de ellos, el 92% tena menos de 1 ao, y ms del
60% tena menos de 3 meses, en nuestra rea la
situacin era menos catastrfica.
El otro hecho importante era la alta prevalencia
del Sndrome Bronquial Obstructivo como causa de
consulta en centros de atencin primaria (23% de
las consultas), en los Servicios de Urgencia y de
hospitalizacin. Tambin destacaba el alto nmero
de nios con SBO recidivante que eran la principal
causa de derivacin a los policlnicos de Enfermedades Respiratorias.
Se inicia el Programa en Chile en septiembre de
1990, en 26 consultorios de la Regin Metropolitana, amplindose hasta tener implementadas en el
ao 2003 un total de 450 salas IRA a lo largo del
pas. Estas se ubican en Centros de Salud Primaria
y Hospitales tipo 3 y 4 de todo el pas.
El objetivo principal del PROGRAMA IRA es
disminuir la morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias agudas en la poblacin infantil.
Los objetivos especficos son disminuir la mortalidad por neumona (en especial en domicilio), disminuir las hospitalizaciones por SBO, optimizando
su diagnstico y tratamiento a nivel primario y evitar el uso de frmacos innecesarios.

Se plantea como una estrategia innovadora en la
cual juegan un rol preponderante el acercamiento
de la especialidad a la Atencin Primaria con mdicos capacitados en enfermedades respiratorias,
que gestionan, supervisan y evalan la gestin del
programa en las comunas y kinesilogos capacitados en manejo de enfermedades respiratorias quienes estn a cargo de la sala IRA.
ESTRATEGIAS
1. Se instala en los Centros de Atencin Primaria,
la Sala IRA a cargo de un Kinesilogo capacitado en IRA y supervisada por el mdico IRA comunal.
2. Se aplica un Score de Riesgo de Muerte por
neumona a todos los nios en sus primeros 6
meses de vida. Con esto se identifica a los nios
de mayor riesgo de enfermar o morir por neumona, y se prioriza su atencin y la educacin de
sus madres.
3. Se elabora normas de atencin de IRA, recientemente actualizadas (Norma Tecnica Minsal Manejo de las Enfermedades Respiratorias del Nio,
Atencin Primaria de Salud, 2002), con la participacin de Especialistas en Enfermedades Respiratorias Infantiles y la Rama de Enfermedades
Respiratorias de la Sociedad Chilena de Pediatra, en las que se incluye el diagnstico, tratamiento y derivacin a los distintos niveles de
atencin.
Mdico Coordinador Programa IRA, Servicio de Salud Norte Santiago. Unidad de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Roberto del Ro.
97
M. E. GUARDA B.
4.- Otro elemento imprescindible para mejorar la

resolutividad es la incorporacin al arsenal teraputico de los frmacos necesarios para el manejo del SBO agudo y de pacientes con SBO
recidivante, en especial pacientes asmticos
(frmacos administrados por va inhalatoria). A
su vez, se ha puesto nfasis desde el inicio del
Programa en la racionalizacin del uso de
antibiticos, dado la etiologa viral de la mayora
de las IRA. Se excluyen totalmente del arsenal
farmacolgico medicamentos tales como mucolticos, antitusivos y descongestionantes.
Como resultado del programa a nivel nacional se
observa que la mortalidad por Neumona, en menores de 1 ao disminuye de 3,5 x 1.000 nacidos vivos
en 1988 (800 nios), a menos de 1 x 1.000 nacidos
vivos en 1999 (250 nios). Este descenso en la mortalidad infantil por neumona ha sido especialmente
notorio en lo que respecta a la mortalidad en domicilio.
Con el desarrollo del programa, se logra una mejor accesibilidad del paciente con IRA a la atencin en el sistema de Salud, y una mejor resolutividad en la Atencin Primaria. Se ha logrado a
nivel nacional una disminucin del 80% de las hospitalizaciones por SBO, permitiendo as el uso de
camas en forma prioritaria para las Neumonas.
Actualmente, habiendo avanzado en los objetivos iniciales de disminuir la morbimortalidad por
IRA, se plantea nuevos desafos. Estos incluyen un
mayor nfasis en la educacin en prevencin de
patologa respiratoria y manejo coordinado entre el
nivel primario y secundario de patologa respiratoria crnica del nio que va en aumento, como el
asma, fibrosis qustica y nios oxgenodependientes. Con respecto a estas dos ltimas patologas, se han iniciado recientemente a nivel nacional
el Programa de Fibrosis Qustica y el Programa de
Oxgeno Domiciliario para nios oxgenodependientes. El equipo de IRA tendr un rol preponderante en la reinsercin de dichos nios a su medio.
La experiencia llevada a cabo por el Programa
IRA en el Servicio Metropolitano Norte de Santiago se inicia en septiembre de 1990, con 3 mdicos
especialistas en Enfermedades Respiratorias Infantiles con 22 horas semanales y 7 kinesilogos con
33 horas semanales. En el inicio del Programa se
consider imprescindible para mejorar la resolutividad de la atencin Primaria, disponer de radiografas las 24 horas, por lo que se asign recursos
con ese fin. A la fecha se cuenta con 19 salas IRA,
de las cuales 16 son financiadas por el MINSAL, 2
98
son financiadas por municipios y una corresponde

a un Centro de Salud Familiar. Todas las salas son
coordinadas por 3 mdicos coordinadores comunales y 1 mdico encargado del Programa en el
Servicio de Salud Metropolitano Norte.
El equipo mdico est conformado por 4 especialistas en Enfermedades Respiratorias quienes estn incorporados a la Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital Roberto del Ro. Se establece
un sistema de trabajo con horario compartido entre
las salas IRA de los establecimientos de atencin
primaria y la Unidad de Enfermedades Respiratorias.
En la atencin primaria, asesoran, supervisan y
evalan el desarrollo del programa IRA en los consultorios asignados. Dicha labor se efecta en estrecha colaboracin con los profesionales de los
consultorios, realizando apoyo tcnico para resolucin de casos clnicos en el nivel local, prestando
asesora directa, iniciando estudio y tratamiento en
pacientes previamente seleccionados por los mdicos de los centros de Atencin Primaria. Para este
efecto se programan Reuniones Clnicas con presentacin de casos clnicos y se coordina la derivacin de pacientes a la Unidad de Enfermedades
Respiratorias.
Otra misin importante de los mdicos IRA es el
monitoreo del abastecimiento y uso de los medicamentos que aporta el Programa IRA nacional (entrega de medicamentos controlada por tarjetero) y
la supervisin de la aplicacin de normas tcnicas.
En la Unidad de Enfermedades Respiratorias, el
mdico IRA realiza atencin directa a usuarios provenientes de la atencin primaria, gestiona la atencin prioritaria en el nivel secundario de los pacientes que lo requieran y coordina con el resto de
los especialistas de la Unidad el seguimiento de los
pacientes en la atencin primaria. Todos los pacientes atendidos en la Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital Roberto del Ro, son siempre
contra referidos a la atencin primaria con un informe de la atencin realizada que incluye diagnstico, indicaciones de tratamiento y una receta
referida. En los casos de tratamiento prolongado
(inhaladores) los medicamentos son entregados en
el Consultorio de Atencin Primaria.
Adems, en pocas de mayor demanda de hospitalizacin por IRA, se ha realizado por parte del
equipo varias experiencias que han permitido un
mejor flujo de los pacientes que han sido dados de
alta por IRA. As se asegura la continuidad de su
tratamiento y el control mdico oportuno en la transicin entre el hospital y su hogar. Entre estas actividades se dispone de una enfermera que efec-
PROGRAMA IRA
un mejor diagnstico y manejo de los

pacientes portadores de patologa respiratoria aguda y crnica.
RESULTADOS
Figura 1. Estructura Programa IRA en SSMN.
tan seguimiento telefnico de pacientes dados de

alta por IRA que tengan mayor riesgo mdico o
social y se instala un policlnico de altas precoces.
La participacin activa en la atencin primaria y
de especialidad de estos mdicos IRA permite la
retroalimentacin entre la Unidad de Enfermedades
Respiratorias y la Atencin Primaria.
En capacitacin, el Programa IRA del Servicio
de Salud Metropolitano Norte realiza cursos y talleres anualmente y los mdicos coordinadores comunales apoyan la planificacin y realizacin permanente de talleres locales y reuniones clnicas en
los centros de Atencin Primaria. En su trabajo diario en los consultorios se realiza capacitacin continua permanente de los diferentes niveles del personal.
Se ha realizado estadas de capacitacin por perodos de 2 meses en la Unidad de Enfermedades
Respiratorias del H. Roberto del Ro con la participacin de todos los mdicos de la unidad, a ms de
30 mdicos de atencin primaria que luego se constituyen en Mdico Encargado del Programa en cada.
Este esfuerzo se ha visto recompensado por la rplica de lo aprendido en la Atencin primaria, as
como el mayor impulso a nivel local del programa y
Se observ una disminucin de la

mortalidad por neumona en el rea
Norte. Comparando los quinquenios
1990-94 con 1996-2000, la mortalidad infantil por Neumona presenta un descenso de un 32% (INE). De 17 muertes
x 1.000 en el ao 1990 se constata un
descenso a 2 x 1.000 en el ao 2000.
Tambin disminuy la mortalidad en
domicilio de menores de un ao. En
1993 hubo 34 muertes en domicilio, con
alta sospecha de neumona en parte de
ellas. En el ao 2000 hubo 9 muertes en
domicilio, de las cuales 1 fue por Neumona.
Tambin se disminuyeron las hospitalizaciones por SBO de un 49% de los
egresos en 1993 (Servicio de Pediatra
del Hospital Roberto del Ro) a menos
del 10% en 1999. En una revisin de
las hospitalizaciones por IRA realizada
entre los aos 1997-1999 se encontr
que menos del 10% de las hospitalizaciones fue
por SBO sin neumona y el 90% de las hospitalizaciones fue por neumona.
La realizacin del Programa IRA es evaluada
anualmente. Aunque las cifras son favorables, siempre es susceptible de ser mejorada. Con respecto a
la mejor atencin de los pacientes, junto con el nmero de atenciones es imprescindible mejorar la calidad de la atencin, entregando ms educacin respecto de la prevencin de las enfermedades respiratorias y del adecuado manejo de ellas.
REFERENCIAS
1.- GIRARDI B G, ASTUDILLO O P, ZIGA H F.
El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil
Pediatr 2001; 72 (4): 292-300.
2.- LPEZ I, SEPLVEDA H, VALDS I. Sndrome
Bronquial Obstructivo en los primeros 4 aos de
vida, Rev Chil Salud Pblica 1997.
3.- ARANDA C, ASTUDILLO P, MANCILLA P,
CAUSSADE S, GIRARDI G. Caracterizacin
epidemiolgica de las Consultas Pediatricas por causa
respiratoria en Atencin Primaria en Chile AIEPI
Serie HCT /AIEPI-3. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Latinoamrica y el Caribe. OPS. Captulo 4: 35.
99
PROGRAMAS
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
Drs. ISABEL VALDS I.1 y FERNANDO MARTNEZ R.1
Actualmente, el tratamiento con oxgeno suplementario ambulatorio, debe ser considerado como
una terapia mas para pacientes con patologas respiratorias que los han llevado a desarrollar una Insuficiencia Respiratoria Crnica. En pediatra esta
situacin se presenta en los siguientes tipos de
pacientes: displasia broncopulmonar, secuelados de
infecciones respiratorias virales, especialmente
aquellos que han presentado neumona grave por
adenovirus (ADV) Fibrosis Qustica. Menos frecuentes, pero que siempre deben considerarse, son
nios con disquinesia ciliar, inmunodeficiencias con
neumopatas a repeticin y enfermedad pulmonar
intersticial crnica.
La administracin de oxgeno suplementario en
estos pacientes est destinada a mejorar o normalizar la hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg o saturacin de
hemoglobina < 90%) y as prevenir complicaciones
derivadas de la hipoxia tisular, como la hipertensin
pulmonar secundaria a hipoxemia crnica, con el
consecuente desarrollo de cor pulmonale. Al corregir la hipoxemia se logra un funcionamiento celular
lejos del umbral de acidosis lctica, con una apropiada generacin de energa. Adems, mejora la
perfomance muscular y la respuesta de adaptacin
al ejercicio o al aumento de la carga de trabajo que
ocurre durante descompensaciones como son: el
aumento de la resistencia en la va area o las
intercurrencias infecciosas.
CAUSAS FISIOPATOLGICAS DE
HIPOXEMIA
Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin
(V/Q). Es la causa ms frecuente. En esta situacin existen reas de pulmn perfundidas pero
mal ventiladas. Esta alteracin se observa en crisis asmticas, neumona, atelectasias, edema
pulmonar y sndrome de distrs respiratorio.
Hipoventilacin alveolar. Existe una disminucin

de la ventilacin alveolar o un aumento del espacio muerto fisiolgico. Es la alteracin que se
observa en la depresin del centro respiratorio
por drogas o enfermedades del SNC, apnea del
prematuro, problemas msculo esquelticos congnitos o adquiridos, obesidad, neumotrax,
fibrosis pulmonar.
Cortocircuito arteriovenosos (derecho-izquierdo).
En esta situacin la sangre venosa pasa a la
circulacin arterial sin haber estado en contacto
con las zonas ventiladas del pulmn. Esta alteracin se observa en hipertensin pulmonar persistente del recin nacido y en la tetraloga de
Fallot.
Defectos de la difusin. En este caso la hipoxemia
es el resultado de la alteracin del intercambio
gaseoso a travs de la membrana alvolo capilar.
EXPRESIN CLNICA
Inicialmente la hipoxia se manifiesta por aumento de la frecuencia respiratoria y cardaca y por disminucin de la tolerancia al ejercicio o al juego. En
lactantes, especialmente en prematuros se puede
observar apnea, bradicardia y mal incremento
pondoestatural. La cianosis no es un buen signo
de hipoxemia ya que es un sntoma que aparece
muy tardamente y depende de otros factores ajenos a la hipoxemia (concentracin de hemoblobina,
luz ambiental).
MTODOS DE ADMINISTRACIN
DE OXGENO DOMICILIARIO
Actualmente se dispone de tres sistemas:
1. Baln con O2 gaseoso
Es la forma ms frecuente y econmica, la entrega se hace a travs de una naricera de plstico o
Unidad de Enfermedades Respiratorias, Servicio de Pediatra, Hospital Roberto del Ro.
100
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
silicona con flujos que no superen los 2 Lt/min. Se

dispone de balones de 10 m3 (10.000 Lt) y balones
de transporte de 680 Lt. En ambos se necesita
flujmetro, manmetro y humedificador.
2. Concentrador de Oxgeno
Es un equipo compacto y liviano que funciona
con energa elctrica y que a travs de un filtro concentra el oxgeno del aire ambiental. Entrega flujos de
O2 entre 0,5 y 5 Lt/min con una pureza del 90 al 95%.
3. Oxgeno lquido
Es un equipo porttil que almacena el O2 en estado lquido y lo proporciona al paciente en estado
gaseoso. Este sistema est compuesto por un reservorio de 32 Lt de O2 lquido (30.000 Lt O2 gaseoso) con humedificador y regulador, y de una mochila de transporte de 1,2 Lt (1.000 Lt O2 gaseoso).
Se usa en paciente que deambula.
PROGRAMA NACIONAL DE
OXGENOTERAPIA DOMICILIARIA
Por la importancia que la oxigenoterapia tiene en
el tratamiento de los nios con Insuficiencia Respiratoria Crnica el Ministerio de Salud a travs de
su Unidad de Enfermedades Respiratorias ha puesto en marcha desde Mayo de 2003 el Programa Nacional de Oxgenoterapia Ambulatoria, el que fue
elaborado por un grupo de especialistas en el tema.
A continuacin se expone su versin original.
PROGRAMA OXGENOTERAPIA
AMBULATORIA (Figuras 1 y 2)
Ministerio de Salud - Mayo 2003
Requisitos de ingreso
1.- Paciente menor de 20 aos de edad, portador de
insuficiencia respiratoria crnica, que requiere la
administracin de oxgeno en forma transitoria o
permanente, y en quien el oxgeno determine un
beneficio clnico objetable.
2.- Que los requerimientos de oxgeno no excedan
los dos litros por minutos administrado por cnula nasal. Este aporte ser el necesario para
lograr una saturacin mnima de 95%.
3.- Que estos requerimientos adicionales de oxgeno estn determinados por:
a) Registro de saturometra simple: En al menos
1 hora de registro, resultados en perodos de
actividad y sueo, que demuestren saturaciones de oxgeno menor de 95% y que coincidan con aumento de Frecuencia Respirato-
ria y Frecuencia Cardaca de por lo menos

15% sobre la condicin basal del paciente
b) Si se dispone de saturometra continua: el
registro debe ser de al menos 8 horas (idealmente 12 horas), con menos del 20% del tiempo de registro ocupado por desconexiones y
artefactos y que muestre al menos uno de los
siguientes puntos:
Saturacin promedio menor de 95%.
Ms del 10% del tiempo total de registro
saturando menos de 93%.
Desaturaciones bajo 85% de ms de 10 segundos de duracin, (aunque sea slo un
episodio, si se verifica que es real y no
artefacto).
Desaturaciones bajo 85% de menos de 10
segundos de duracin, en el nio mayor
de 2 aos.
4.- Se debe encontrar en un periodo de estabilidad
clnica y radiolgica, sin cambios importantes en
los requerimientos de oxgeno en las ltimas dos
semanas.
5.- Situacin socio-econmica y familiar que permita el aporte de oxgeno en domicilio segn evaluacin de asistente social. Estos criterios incluyen:
a) Condiciones de la vivienda: casa con estructura firme (madera o material slido) en buenas condiciones de mantencin sin filtraciones. Piso de cemento, madera o similar con
radier. Espacio suficiente para instalar los equipos de oxgenoterapia. Aislamiento: servicios
bsicos funcionando (luz, agua, sanitarios,
gas) y con instalaciones adecuadas. Condiciones de aseo suficientes.
b) Condiciones de la familia: disposicin y capacidad del grupo familiar, incluye la existencia de cuidador responsable, nivel de instruccin, nivel de ingresos, conexin a redes de
apoyo comunitario y/o familiares, estructura
de grupo familiar, hacinamiento.
6.- Ser beneficiario del sistema pblico de salud:
Fonasa A, B, C, D.
Criterios de exclusin:
1. Dao neurolgico con retraso mental severo.
2. Malformaciones mltiples de mal pronstico.
3. Previsin distinta a Fonasa.
Condiciones de alta del Programa
1. Saturometra continua: el registro debe ser de
al menos 8 horas (idealmente 12 horas), con menos del 20% del tiempo de registro ocupado por
101
I. VALDS I. y F. MARTNEZ R.
desconexiones y artefactos, y debe

cumplir con todos los puntos enumerados a continuacin:
- Saturacin promedio mayor de
95%.
- Menos del 10% del tiempo total
de registro saturando menos de
93%.
- No presentar desaturaciones bajo
85%, de ms de 10 segundos de
duracin (verificar que sean reales y no desconecciones).
- No presentar desaturaciones bajo
85%, de menos de 10 segundos
de duracin en el nio mayor de
2 aos.
2. Cambio en la condicin del hogar
o la familia que signifiquen riesgo
para el nio.
3. Cumplimiento de edad mxima (20
aos).
4. Incumplimiento injustificado del
tratamiento indicado y/o de la asistencia a los controles mdicos.
5. Cambio de domicilio, en cuyo caso
el cupo deber trasladarse al hospital correspondiente segn sector.
Nota: Si un paciente presenta agravamiento de su condicin basal reflejado por requerimiento permanente de
dos litros de oxgeno (Ms de 4 semanas) o requerimiento de apoyo ventilatorio permanente debe sacarse del Programa y ser reevaluado.
ACCIN
Seleccin de pacientes
Criterios de ingreso
Situacin social adecuada
Ingreso al Programa
Prueba de equipos
Educacin al paciente
y su familia
Instalacin de equipos
en domicilio
Instruccin a la familia
Evaluacin
RESPONSABLE
=
Unidad Broncopulmonar
Hospital
Asistente social
Mdico tratante
Empresa prestadora del Servicio
Programa IRA Minsal

Servicio de Salud
Empresa prestadora del Servicio
Figura 1. Flujograma de ingreso.
Fuentes de oxgeno disponibles:

1. Oxgeno lquido medicinal.
2. Cilindro de oxgeno gaseoso medicinal.
4. Concentrador de oxgeno.
Figura 2. Diagrama de decisiones.
Eleccin de la fuente de oxgeno:

La eleccin de la fuente de oxgeno se har segn los siguientes criterios:
1.- Si es un paciente de edad escolar, que requiere
autonoma para deambular y reintegrarse a clases, se elegir oxgeno lquido.
2.- Si es un paciente que no deambula, pero utiliza
flujos menores o iguales a 1 litro por minuto,
deber usar cilindro de oxgeno gaseoso.
3.- Si el paciente no deambula, pero requiere un flujo de oxgeno de entre 1 y 2 litros por minuto, el
sistema elegido ser concentrador de oxgeno.
102
REFERENCIAS
1.- LESTER L. A Oxigen therapy. En Hillman B.
Philadelphia WB Saunders 1993; 871-8.
2.- VALDS I. Oxgenoterapia Domiciliaria. En Pediatra Mafalda Rizzardini Editorial Mediterrneo Santiago 1999; 496.
3.- BOZA M L, PRADO F. Oxgenoterapia Domiciliaria. Monografa Editada por Boehringer Ingelheim
Ltda. 2000.
4.- Programa Oxgenoterapia Ambulatoria. Ministerio de
Salud. ORD.15AE 2434 del 07 de Mayo de 2003.
CRNICA
VII Curso Internacional para Pediatras:
Introduccin a la Medicina Basada en Evidencias
DEPARTAMENTO DE PEDIATRA CAMPUS NORTE FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE HOSPITAL ROBERTO DEL RO
7 AL 23 DE JULIO, 2003
El Curso de Introduccin a la Medicina Basada
en Evidencias naci como una iniciativa nacida en
el seno de la Asamblea de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE), que tiene
por objeto contribuir a la necesidad que enfrenta el
mdico y que reconocemos generalmente como el
mantenerse al da en una era en que el bombardeo de informacin se acompaa de grandes cambios en la apreciacin de lo que son las fuentes a
las que el mdico clnico puede recurrir para extraer
la informacin para lograr la mejor forma de resolver los problemas que le plantean sus pacientes a
diario. Sabido es ya, ampliamente, que la enorme
cantidad de publicaciones adolece de una gran heterogeneidad en cuanto a la calidad y validez de la
informacin que proporciona, hasta el punto de haberse propuesto un cambio de paradigma llamado
Medicina Basada en Evidencias (traduccin libre), MBE. Este tema est, tambin presente en los
numerosos eventos y exposiciones magistrales a
que asistimos en el ltimo tiempo, principalmente
basados en la labor de instituciones como la
Cochrane Collaboration: Sin embargo, hay algunos
aspectos que hacen difcil la mejor comprensin de
este fenmeno (MBE)) que se desarrolla, principalmente, en los pases occidentales del hemisferio norte. El primero dice relacin con el gran desarrollo y
la expansin de la Epidemiologa Clnica, principalmente en pases del mbito anglosajn, liderado por
las universidades del este de Estados Unidos y,
luego, por otras tan importantes como la de Oxford
en el Reino Unido. El segundo es la proverbial es
enemistad de los mdicos clnicos con la bioestadstica, elemento ste esencial para medir efectos y
exposiciones y, de paso, comprender bien lo que
presenta la literatura ms avanzada en todos los
campos clnicos.
Con lo bosquejado arriba y con el auspicio y
patrocinio de la SLIPE, se han desarrollado siete
cursos taller consecutivos desde 1996 de Introduccin a la Medicina Basada en Evidencias para
pediatras miembros del SLIPE y, por consiguiente,
de preferencia pediatras infectlogos. Posteriormente y debido al inters despertado por el programa,

se debi establecer un reglamento que ha hecho
posible la incorporacin eventual de otros especialistas.
El programa, sin pretender agotar el tema Medicina Basada en Evidencias, ha sido concebido
slo como una introduccin indispensable a esta
actividad. Tiene un cupo limitado de 10 alumnos,
abarca 15 das hbiles de trabajo intensivo en taller, con 124 horas de docencia directa con el objetivo central de lograr que el alumno demuestre destreza suficiente para emprender, con criterio independiente, la formulacin de problemas clnicos,
bsqueda reglada de literatura clnica, seleccin y
anlisis de la informacin disponible y su aplicacin al paciente o grupo de ellos en aspectos tales
como diagnstico, pronstico, etiologa (dao) y
sntesis de informacin (revisiones y meta anlisis).
Para el logro de este objetivo, el programa incluye cuatro mdulos integrados que son: bioestadstica bsica para clnicos (abreviada), anlisis sistemtico de la literatura mdica clnica, uso de programas de anlisis estadstico de relevancia clnica
y mtodos de organizacin y bsqueda para la identificacin de la mejor solucin disponible en las bases de datos.
A la fecha han egresado del curso 71 mdicos
provenientes de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,
Colombia, Cuba, Ecuador, Guatemala, Honduras,
Mxico, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Salvador, Uruguay y Venezuela.
Las actividades del curso se realizan, desde 1996,
en el Departamento de Pediatra Norte de la Universidad de Chile en el Hospital Roberto del Ro.
Dirige el curso el Dr. Patricio Herrera, pediatra,
infectlogo y Master en Epidemiologa Clnica y
actan como docentes, adems los Drs. Gastn
Duffau, Carlos Ubilla y M. Anglica Palomino, del
Departamento de Pediatra Norte y el Dr. Marcos
Emilfork de la Clnica Santa Mara.
Prof. Dr. Patricio Herrera
103
CRNICA
Pgina WEB del Departamento de Pediatra
Universidad de Chile, Facultad de Medicina

Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil
Campus Norte, Hospital Roberto del Ro
Portada
Introduccin
Organigrama
Docentes
Post grado
Pregrado
Investigacin
Actividades
Enlaces
Publicaciones
Cmo no vas a tener tu pgina Web? me deca mi hermano. Fue lo

mismo que nos planteamos en el Departamento durante este ao. Lo primero que se nos ocurri en este sentido fue hacer una pequea pgina de
bienvenida para los becados de Pediatra, con el programa y la bibliografa
del Curso de Introduccin. Nos comunicamos con ellos un mes antes de
iniciarse la beca y suponemos que fue como ingresar anticipadamente a lo
que sera su beca de especializacin. Y si haba resultado como bienvenida,
tambin podra servir para estar siempre comunicados entre nosotros, con
los becados, internos, alumnos y el mundo entero.
Actualmente, Internet es el medio donde podemos buscar y conseguir
un azulejo, un gsfiter, una alma gemela, un mdico, la informacin de una
enfermedad extraa, etc. sta tambin nos permite comunicarnos con personas conocidas o amigas, y personas desconocidas, pero que por algn
motivo nos son atractivas, por ejemplo porque tienen tu mismo apellido,
viven en el pueblo del cual vinieron tus abuelos a Chile, hacen lo que t
haces o desearas hacer, son super especialistas de un determinado tema,
etc. Probablemente nuestra pgina no llamar la atencin por sus excentricidades ni estar entre las Top Ten, pero ser la cara del Departamento al
mundo y eso tenemos que asumirlo responsablemente. A travs de la pgina web nos pueden conocer en Santiago, Arica, Argentina, frica, Croacia,
etc. Tenemos el deber de mantenerla vigente, renovando cada una de sus
secciones, los nombres de los docentes, programas, cursos, actividades,
publicaciones, noticias, etc y todo lo que sea de inters para la comunidad
universitaria. Tal vez sea un poco exagerado asegurar que quien no est en
la Red no existe, pero, en la actualidad y en la prctica, es en cierto modo de
esa forma. El Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Campus norte, S
EXISTE!
www.med.uchile.cl/departamentos-facultad.htm
Catalina Mihovilovic
Departamento de Pediatra, Campus Norte
Facultad de Medicina, U. de Chile
Servicio de Pediatra
Hospital Roberto del Ro
104
CRNICA
Nueva Unidad de Tratamiento Intensivo Cardiovascular

Peditrica (U.C.I.) en el Hospital Roberto del Ro
Los progresos experimentados por la Cardiologa
Peditrica en los ltimos 30 aos han sido espectaculares, tanto en el plano clnico como en el de
laboratorio y quirrgico. Estos progresos han cambiado enteramente, no slo el concepto y manera
de abordar ciertas afecciones, sino que han modificado el pronstico y las modalidades teraputicas
de la mayora de las cardiopatas congnitas (CC).
As, tanto los procedimientos invasivos diagnsticos como el cateterismo cardaco y la angiocardiografa han sido, en un porcentaje cada vez ms importante, reemplazados por mtodos diagnsticos
no invasivos como la ecocardiografa Doppler color y ms recientemente, por la resonancia nuclear
magntica. A su vez, el cateterismo cardaco ha asumido una importancia cada vez mayor como mtodo teraputico, y est en pleno y constante desarrollo, constituyndose en un sustituto real de la
ciruga en un gran nmero de cardiopatas.
Por otro lado, la ciruga tambin ha hecho progresos muy importantes, prefirindose cada vez ms
la ciruga correctora precoz con circulacin extracorprea (CEC) en lugar de la ciruga paliativa. Se
ha estimulado una correccin quirrgica cada vez
ms precoz con el fin de evitar los efectos deletreos
de la cardiopata sobre la funcin de diversos rganos (pulmn, riones, cerebro, etc) incluido el corazn mismo.
Un gran nmero de CC tienen hoy un exitoso
tratamiento quirrgico lo que tender naturalmente
a aumentar en el tiempo con la invencin de nuevas tcnicas para CC consideradas hoy inoperables.
Para comprender la magnitud del problema que
plantean las CC, he aqu algunos antecedentes:
Frecuencia: Su frecuencia es de 1% de los recin nacidos vivos. En nuestro pas, donde nacen
alrededor de 270.000 nios vivos al ao, tendremos
2.700 nuevos nios con CC anualmente.
Evolucin natural: El 85% de ellos morir antes
del primer ao de vida si no se acta mdica o
quirrgicamente. Despus del primer ao de vida,
la mortalidad por CC cae abruptamente.
Enfoque teraputico y resultados: La gran mayora de las CC requieren de un tratamiento final
quirrgico, sea corrector o paliativo, lo que logra
salvar alrededor del 85% de los casos. O sea, se

logra invertir la cifra de mortalidad natural de estas
afecciones.
Dos tercios de las CC requerirn un tratamiento
quirrgico, sea urgente (en el recin nacido o lactante menor) o diferido. El otro tercio est constituido
por cardiopatas menores que, sin embargo, requerirn controles peridicos porque algunas pueden presentar progresin o una complicacin que a su vez
va a necesitar un tratamiento quirrgico ms tarde.
La Unidad de Cardiologa de nuestro hospital
tiene una larga historia. Ella naci oficialmente en
1935, impulsada por el Profesor Dr. Arturo Scroggie,
entonces Jefe del Servicio de Pediatra, e inspirado
en lo que observ en una visita a algunos hospitales de los Estados Unidos de Norteamrica. Nombr al Dr. Gastn Duffau Ortz como encargado de
dicha Unidad. Desde entonces hasta su muerte en
1990, el Dr. Duffau se dedic a tiempo completo en
forma exclusiva a esta especialidad.
En 1948, se realiz en este hospital la primera
cineangiocardiografa del pas, y en 1949, se oper
exitosamente el primer ductus en nuestro medio, en
una nia 10 aos.
Desde aquellos primero aos en que la Cardiologa estaba constituida por 1 2 cardilogos (segn las circunstancias), un estetoscopio, un aparato de presin arterial y un electrocardigrafo, hasta
hoy da, los cambios han sido increbles.
La Unidad ha experimentado un constante y creciente desarrollo, impulsado a travs del tiempo por
distintos miembros del equipo. Este desarrollo ha
incluido la formacin e incorporacin permanente
de nuevos cardilogos y cardiocirujanos, nuevos
mtodos diagnsticos y teraputicos, el perfeccionamiento constante de sus miembros en el extranjero, el inters por la docencia (Centro acreditado
por la ASOFAMECH para la formacin de Cardilogos Pediatras) y por la investigacin (numerosos
trabajos publicados en Chile y en el extranjero, apuntes docentes, normas, captulos de libros). Todo
esto acompaado de una muy particular mstica y
armona del grupo.
Por otra parte, a pesar de que desde los aos 60
se operaban nios con CC en nuestra rea, en nues-
105
CRNICA
tro hospital slo se realizaban operaciones sin CEC

por falta de una infraestructura adecuada, entre
otras, pabellones quirrgicos, UCI, etc. Los casos
que requeran ciruga con CEC se realizaban, en un
nmero reducido de nios mayores, en el Hospital
J. J. Aguirre y ocasionalmente en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica. As tambin, los estudios hemodinmicos se realizaban en el Hospital
J. J. Aguirre con un incmodo y riesgoso traslado
para algunos pacientes.
En 1973, pudimos compartir con el Servicio de
Radiologa un equipo adaptado parcialmente para
estudios cineangiogrficos, pero 12 aos despus,
el equipo ya obsoleto, dej de funcionar; hubo que
recurrir nuevamente al hospital J. J. Aguirre y otras
clnicas privadas para estudiar a nuestros pacientes.
En 1994, se logr implementar uno de los pabellones de ciruga general con una mquina de CEC,
con lo que se pudo realizar la primera operacin a
corazn abierto en nuestro hospital. El postoperatorio se realizaba en la UCI peditrica general.
Desde entonces hasta ahora, el progreso ha sido
acelerado: en el ao 2000 se inauguraron 2 nuevos
pabellones exclusivos para cardiociruga, dotados
de todo lo necesario para realizar cualquier tipo de
operacin al corazn y grandes vasos, un equipo
de monitoreo electrocardiogrfico continuo de 24
horas (Holter) para un mejor estudio y deteccin
de arritmias, un nuevo Ecocardigrafo Doppler Color implementado adems para realizar Ecotransesofgico, indispensable para el control intraoperatorio
de la correccin de variadas cardiopatas, un moderno pabelln de hemodinamia y cineangiocardiografa (anexo a los pabellones quirrgicos) donde
se realizan estudios diagnsticos y procedimientos
teraputicos como dilatacin de estrecheces (de la
vlvula pulmonar, artica, etc), cierre con dispositivos de ductus, comunicacin interauricular, fstulas
y otras comunicaciones anormales, etc, as como
estudios electrofisiolgicos de arritmias y su consiguiente procedimiento teraputico no invasivo, ej:
ablacin por fulguracin de haces anmalos.
Pero los notables avances, tanto en el manejo
mdico, en el diagnstico precoz, as como en el
tratamiento quirrgico de las CC, no pueden hacerse efectivos si no se cuenta con una UCI Cardioquirrgica que permita un manejo altamente especializado del postoperatorio inmediato de los nios
operados, especialmente durante las primeras 24
horas que siguen al acto quirrgico. Muchos pacientes bien reparados quirrgicamente pueden morir precozmente en el postoperatorio por un manejo
inadecuado de las alteraciones hemodinmicas o
arritmias de este perodo.
106
El siguiente paso en nuestro crecimiento y desarrollo fue por lo tanto, obtener una UCI exclusiva
cardiovascular. Despus de un arduo trabajo de
muchas personas, finalmente, el 1 de marzo del presente se inaugur en nuestro hospital, la 1 y ms
grande UCI Cardiovascular Peditrica del pas. Ella
cuenta con 14 camas, de las cuales 6 corresponden
a cuidado intensivo y 8 a cuidado intermedio. Cada
uno de estos cupos cuenta con monitores de cabecera multiparmetros (Hewlett Packard) conectados
a una central de monitorizacin, ventiladores mecnicos invasivos y no invasivos, etc.
El personal est constituido por 6 mdicos residentes (pediatras cardilogos), 1 mdico jefe, 4 enfermeras universitarias, 1 enfermera jefe supervisora, 1 kinesilogo, 3 tcnicos paramdicos, 1 auxiliar
administrativo y 1 secretaria.
Nuestra UCI est ubicada fsicamente en el 5
piso, en el sector que hasta 1999 albergaba la unidad de recin nacidos. Este sector fue totalmente
remodelado con arquitectura y tcnicas de construccin hospitalaria modernas, con provisin de
aire acondicionado y ventanales de termopaneles
que aseguren una temperatura adecuada para el ptimo manejo de nuestros enfermos.
La implementacin en cuanto a equipos, atencin de Laboratorio, de Radiologa y de Ecocardiografa las 24 horas del da, cumple con las normas
ministeriales vigentes para las unidades de cuidado de pacientes crticos.
Esta nueva UCI fue posible gracias a un esfuerzo econmico mltiple: Ministerio de Salud, Hospital Roberto del Ro, Fundacin Proayuda al Nio
Cardipata, Fundacin Variety de San Diego, La
Jolla, California (U.S.A.) y de donaciones de particulares en Estados Unidos.
Cul ser el impacto de esta nueva UCI a nivel
nacional? Fundamentalmente, que con ella se cubrirn totalmente las necesidades de ciruga cardiovascular infantil en nuestro pas, se terminarn las
listas de espera y se podr operar precoz y oportunamente a cualquier nio que lo requiera, especialmente al recin nacido y lactante menor; esto tendr a su vez un impacto an mayor en el descenso
de la mortalidad infantil en nuestro pas.
Finalmente todo lo logrado, convierte a nuestro
Hospital en un centro de avanzada en la cardiociruga infantil en el pas, tanto en el plano asistencial
como en el de investigacin, docencia y extensin.
Prof. Dra. Odette Farr A.

Departamento de Pediatra y
Servicio de Pediatra
Hospital Roberto del Ro
CRNICA
Asociacin de Ex-Becados, Hospital Roberto del Ro

El Hospital Roberto del Ro tiene una larga y slida tradicin en la formacin peditrica. El Departamento de Pediatra, Campus Norte de la Universidad de Chile, en conjunto con los pediatras del
Hospital, desde hace 40 aos, han contribuido a formar numerosas promociones de especialistas en
Pediatra que trabajan a lo largo del pas y muchos pases vecinos. Creemos con orgullo que nuestro
centro es uno de los que ms a contribuido a dicha formacin en el continente Latinoamericano. Al
recordar este notable esfuerzo no se puede olvidar la figura del Dr. Julio Meneghello, maestro y generador de la especialidad peditrica chilena.
Recientemente se ha constituido la Asociacin de Ex-Becados del Hospital Roberto del Ro, agrupacin que pretende reunir a todos los que fueron Becados del Hospital Roberto del Ro, en una sola
casa y alero, con la finalidad de ayudar a mejorar las condiciones de la actual beca de Pediatra del
hospital y Departamento universitario. Pensamos que, en conjunto debemos originar una sumatoria de
voluntades empeadas en fortalecer los programas y actividades de los Becados actuales.
Invitamos cordialmente a todos los ex becados de Pediatra del Hospital a incorporarse a este desafo, remitiendo su ficha de inscripcin a la Secretara del Departamento y tambin aportndonos iniciativas para obtener recursos concretos.
Dr. Jorge Torres P.
Prof. Titular de Pediatra.
Director Dpto. de Pediatra, Campus Norte,
Facultad de Medicina, U. de Chile
FICHA DE INSCRIPCIN ASOEXBEC

Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Aos que curs beca en Hospital Roberto del Ro:
Domicilio:
Comuna:
Telfono mvil:
Fax:
Telfono particular:
E-Mail:
Lugar (es) de trabajo actual:

NOTA: Esta ficha puede ser reenviada por mail o a la direccin de correo:
Sra. Francisca Miranda Betancur
ASOCIACIN DE EX BECARIOS HOSPITAL ROBERTO DEL RO
Departamento de Pediatra, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Avda. Profesor Zaartu 1085 - Independencia
Cdigo Postal 70002
Santiago
107
CRNICA
Curso de Post Grado de Enfermedades Respiratorias en Nios
La Unidad de Enfermedades Respiratorias del

Servicio de Pediatra del Hospital Roberto del Ro y
del Departamento de Pediatra Campus Norte de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile
realiz un Curso de Post Grado sobre Enfermedades Respiratorias en el Nio, certificado por la Escuela de Post Grado de la Universidad.
Este curso de efectu los das 21, 22 y 23 de
agosto en el Sheraton Convention Center de Santiago. Como Profesor invitado concurri la Dra.
Mary Ellen Wohl, Profesora de Pediatra de la Escuela de Medicna de Harvard y Ex-jefa de la Divisin de Enfermedades Respiratorias del Childrens
Hospital de Boston, colaboradora de dos conociods
textos sobre enfermedades respiratorias infantiles,
el Kendig y el Taussig.
A este curso asistieron 120 mdicos de Santiago, regiones y del extranjero. El temario del curso
fue el siguiente:
Enfermedades respiratorias:
Por qu su importancia?
Dra. Eliana Ceruti
Evolucin de las infecciones respiratorias severas

Dra. Mara Anglica Palomino
Secuelas pulmonares en nios con enfermedades tempranas en la vida
Dra. Mary Ellen Wohl
Evolucin del paciente con dao post infeccioso
Dra. Isabel Valds I.
Fibrobroncoscopa en el nio
Dr. Agustn Len
Oxgeno terapia ambulatoria
Dr. Fernando Martnez
Pleuroneumona
Drs. Armando Daz y Carolina cruz
Fibrosis qustica
Drs. Isabel Largo y Jaime Lozano
108
TBC: Diagnstico en el nio

Dr. Carlos Casar
Tos: Avances y tratamientos
Dra. Mara Genoveva Parra
Alergia: Avances en Enfermedades
Respiratorias
Dra. Patricia Daz
Rinitis, sinusitis y alergia
Dra. Maite Lpez
Tratamiento: Antihistamnicos y
esteroides nasales
Dr. Carlos Ubilla
Funcin pulmonar en el nio
Dra. Ana Mara Escobar
Enfermedades respiratorias en lactantes VIH+

Fisiopatologa de la Neumona
Dr. Ricardo Pinto
Fibrosis qustica:
Factores evolutivos y pronsticos.
Tratamiento de la crisis de asma

Dr. Jorge Mackenney
Manejo del paciente con dao pulmonar crnico
Dra. Mara Elena Guarda
Imgenes en enfermedades respiratorias
Dra. Karla Moenne
Asma, esteroides y crecimiento
Evaluacin y clasificacin del asma
Dra. Eliana Ceruti
Tratamiento actual del asma
Qu dice la evidencia?
Dr. Ricardo Pinto
Existe la remodelacin de la vida area en los
nios?
XXXVIII JORNADAS DE INVESTIGACIN PEDITRICA

SANTIAGO - NORTE
13 al 17 de Octubre, 2003 Hospital Roberto del Ro
RESMENES DE TRABAJOS
Director del Departamento:

Prof. Dr. Jorge Torres Pereyra
Coordinadores de las Jornadas:
Prof. Dr. Gastn Duffau Toro
Dr. Omar Robles Gutirrez
Secretaria:
Jimena Pavez Campaa
Auspician:
Universidad de Chile, Facultad de Medicina
Ministerio de Salud
Servicio de Salud Metropolitano Norte
Sociedad Chilena de Pediatra
Laboratorios SAVAL
Nota: Se publica el texto de los resmenes directamente de los diskettes enviado por los
autores luego que fueron seleccionados para su presentacin en las Jornadas por expertos.
109
110
ATENCIN FARMACUTICA EN PEDIATRA

SERVICIO DE FARMACIA HOSPITAL ROBERTO DEL RO
Miranda A., Saavedra V., Aguilera J., Taulhouk L., Pinilla

E., Mellado R., Hernndez V. Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas. Universidad de Chile. Hospital
Roberto del Ro.
Introduccin: El concepto de Atencin Farmacutica nace
1990 con la publicacin del documento de los profesores
Hepler y Strand en EE.UU.; en 1993, la OMS enfatiza
este concepto cuyo objetivo es lograr resultados teraputicos definidos en la salud y la calidad de vida del
paciente. Considerando que la poblacin peditrica carece de formas farmacuticas peditricas adecuadas, los estudios clnicos y las dosificaciones no se encuentran disponibles, debido a que el paciente peditrico es dependiente y adems, su terapia es variable a las diferentes
etapas de su vida con frecuentes cambios farmacocinticas
y farmacodinmicos. Material y Mtodo: Se realiza un
programa de internado con los alumnos de Qumica y
Farmacia de la Universidad de Chile que cursan el dcimo semestre con un tutor Qumico Farmacutico del servicio de farmacia del Hospital Roberto del Ro, este programa se focalizan en pacientes con tratamientos crnicos, con politerapia, para la solucin de problemas detectados en el servicio de farmacia. Los trabajos se han
centralizado en pacientes VIH/SIDA, pacientes oncolgicos, nutricin parenteral, pacientes con cardiopatas,
pacientes con sndrome de dficit atencional e hiperkinesia. El trabajo consiste en un periodo de 6 semanas
lectivas en que se realiza revisin de fichas, entrevista a
los padres o tutores, entrevista a los mdicos especialistas y entrega de material educativo (trpticos). Resultados: Los trabajos realizados han permitido conocer un
desconocimiento importante de las terapias y su administracin por parte de la familia del paciente, una mala o
falta de administracin de los medicamentos y una perdida importante de este recurso. Conclusiones: Una atencin farmacutica en pediatra es una necesidad de nuestros pacientes, que evitara muchos problemas de reingreso por mala medicacin, intoxicaciones, y se puede
acortar las estancias hospitalarias, con la integracin del
Qumico Farmacutico al equipo de salud, implementando
sistema de Farmacocintica y Frmacovigilancia con participacin en los protocolos teraputicos.
ALTERACIONES METABLICAS EN PACIENTES OBESOS
Robles I., Ross G., Salas C., Jara A. Universidad de

Chile, Facultad de Medicina, Departamento Pediatra y
Ciruga Infantil, Campus Norte Hospital de Nios Roberto del Ro, Unidad de Endocrinologa.
Introduccin: Actualmente la poblacin infantil chilena
se enfrenta al exceso de peso. Alimentos de alto contenido calrico, de valor monetario reducido y vida ms sedentaria, aumentan la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Enfermedad crnica, progresiva, de difcil curacin
que produce serios trastornos conductuales, de autoimagen, alteraciones ortopdicas y metablicas hormona-
les que se agravan en el tiempo. Constituye un riesgo

para enfermedades crnicas no trasmisibles como CAE,
ECV y DM 2. Aumentos anormales en los niveles de
colesteroles y triglicridos e hiperinsulinemia son alteraciones frecuentes en poblacin obesa o con sobrepeso.
Se decide caracterizar un grupo de pacientes en edad
peditrica que consulta por obesidad o sobrepeso con
valores antropomtricos de diagnstico, antecedentes familiares y alteraciones de parmetros biomdicos precisando su valor pronstico. Material y Mtodo: Estudio
descriptivo en 274 nios y adolescentes que consultan
pediatra endocrinlogo, entre 2 y 18 aos y de ambos
sexos. Se recopilaron datos de gestacin, peso y talla, de
nacimiento y de la primera consulta, desarrollo puberal
etapificado, antecedentes familiares de obesidad, hipercolesterolemia, DM 2, HTA, infarto, ECV, valores de
colesterol total y HDL, triglicridos, glicemia e insulinemia basal y a las 2 horas; se excluy pacientes con otras
enfermedades endocrinas, crnicas y genticas, tratamiento
corticoidal y talla baja. Se confecciona plantilla en EXCEL
Microsoft XP y para manejo estadstico, confeccin de
cuadros descriptivos y grficos programa SPSS 11.0. Resultados: La edad promedio y la mediana es de 9 a 5 m
(rango 2 a 2 m - 17 a 5 m), 181 pacientes son de sexo
femenino (66,1%) y 149 son pre-pberes (54,37%). El
valor Z score para P/E es +2,47 1,59, para T/E es
+0,01 0,97 y para IMC es +3,57 1,78 calculados
con valores CDC2000. Corresponden a estado nutricional
normal 22 (8,03%) pacientes, con sobrepeso u obesidad
252 (91,97%, 5 con sobrepeso). Existe una diferencia
significativa (p < 0,02) entre tener y no un antecedente
familiar (+) de riesgo, dado por DM2 y obesidad. Los
valores de glicemia basal promedio son de 88,25 8,71
mg/dl (rango 60-109), a las 2 h 99,06 17,82 mg/dl
(rango 38-139), para insulina basal 15,54 14,1 uUI/ml
(rango 2-120), a las 2 h 68,91 61,0 uUI/ml (rango 9360). Los ndices glicemia/insulina (G/I) promedio son
9,0 6,94 (0,7-41,5) y Homeostasis Model Assessment
Index- Insulin Resistence (HOMA-IR) 3,41 3,13 (0,4 24,9). Las relaciones de importancia clnica con
significancia estadstica son: el ndice G/I, el HOMA-IR
con la insulinemia a las 2 h (< 0,001); cuando se separan
en grupos de valores alterados de G/I y HOMA-IR (< 6
y > 2,5 respectivamente), se mantiene dicha significancia
estadstica. Conclusiones: Los pacientes con sobrepeso
y obesidad muestran alteraciones metablicas desde las
edades ms tempranas en que se presentan estas patologas. La correlacin de sobrepeso u obesidad con valores
alterados de ndice G/I y HOMA-IR, con niveles elevados
a las 2 h de insulina, permiten prever un hiperinsulinismo.
DAO OXIDATIVO ENDGENO EN LINFOCITOS DE PACIENTES CON ANEMIA DE FANCONI
Pincheira J., Rodrguez N., Verdugo P., Oviedo I., Romero P. Programa de Gentica Humana-ICBM. Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil. Hospital Roberto del Ro.
La anemia de Fanconi (AF) es una enfermedad gentica,
caracterizada por una pancitopenia progresiva con hipoplasia de la mdula sea, malformaciones congnitas y
111

predisposicin al desarrollo de neoplasias. Las clulas de
pacientes AF presentan una alta sensibilidad a agentes
alquilantes, radiaciones ionizantes y oxgeno molecular.
El fenotipo AF se asocia a mutaciones en algunos de los
8 genes FANC, cuyos productos se relacionan con la
actividad del complejo BASC, que participa en la reparacin del dao en el DNA. En estudios previos hemos
demostrado que la alta frecuencia de dao cromosmico
detectado en linfocitos AF cultivados in vitro puede
ser disminuida mediante el tratamiento con Vitamina E.
Ello sugiere que una parte importante del dao
cromosmico basal de las clulas AF derivara de lesiones en el DNA inducidas por especies reactivas del oxgeno los cuales se acumularan en G2. Con el objeto de
evaluar esta posibilidad se determin la frecuencia de
dao cromosmico endgeno presente en G2 y la cantidad de sitios absicos (AP) en el DNA en linfocitos de
tres pacientes con AF y de sus correspondientes controles normales. Los resultados mostraron que en las clulas
AF la frecuencia de dao cromosmico en G2 y la cantidad de sitios AP derivado de dao oxidativo no reparado
fue mayor que en los controles. Estos resultados demuestran que en las clulas AF la falta de reparacin del
dao oxidativo genera una acumulacin de dao
cromosmico en G2 parte del cual pasa sin reparar a
mitosis. Ello tambin indica que los genes FANC participaran activamente en la reparacin de este tipo de dao.
CIERRE TRANSCATTER DE COMUNICACIN INTERAURICULAR

Aguirre D., lvarez P. Unidad de Cardiologa y Cardiociruga. Hospital de Nios Roberto del Ro. Santiago, Chile.
Antecedentes: El cierre de comunicacin interauricular

(CIA) por cateterismo cardaco constituye en la actualidad una alternativa a la ciruga gracias al desarrollo de
dispositivos que son fciles de implantar por va percutnea. El objetivo del presente trabajo es presentar nuestra experiencia preliminar en el cierre de CIA ostium
secundum (OS) transcatter en pacientes peditricos.
Mtodo: Desde Marzo de 2001 a Marzo de 2003 se
seleccionaron 8 pacientes portadores de CIA ostium
secundum (OS). El diagnstico se realiz por clnica y
Eco2D. Bajo anestesia general todos los pacientes fueron
sometidos a ECO transesofgica (TE) previo al procedimiento, realizndose cateterismo cardaco derecho e izquierdo. El procedimiento consisti en una angiografa en
vena pulmonar superior derecha y medicin del defecto
con un catter baln. El tamao del dispositivo de cierre
fue 2-3 mm mayor que el defecto. Una vez liberado el
dispositivo se realiz auriculografa derecha para evaluar
su correcta posicin y cortocircuito residual que se
correlacion con Eco TE. El seguimiento se realiz con
Rx de trax a las 24 hrs y Eco2D a la 24 hrs 1, 3 y 6
meses. Resultados: Se excluyeron dos pacientes portadores de foramen oval. Cuatro mujeres y 2 varones. Edad:
5 a 11 aos (mediana: 9 aos) con un peso promedio de
28 15,3 kg. Todos los pacientes presentaban sobrecarga de volumen de cavidades derechas. La relacin Qp/Qs
promedio fue de 2,2:1 (1,3 a 5:1) y la presin media de
arteria pulmonar de 16 mmHg. El dimetro de defecto
112
promedio fue de 15,1 mm (10-21). Se utilizaron 2 tipos

de dispositivos: Amplatzer (5) y Starflex (1) segn disponibilidad. En todos los pacientes el dispositivo fue
instalado exitosamente no existiendo cortocircuito residual a la eco TE. Un solo paciente present taquicardia
supraventricular no relacionado con la instalacin del dispositivo. Evaluacin Eco 2D a la 24 hrs mostr dispositivos adecuadamente posicionados, sin cortocircuito residual y ausencia de insuficiencia de vlvula AV. Todos
los pacientes fueron dados de alta entre las 12-24 hrs del
procedimiento. El tiempo de radioscopa en promedio de
18 4,8 min (12 a 25 min) con un tiempo total de
procedimiento de 40-70 min. El perodo de seguimiento
de 3 a 24 meses ( : 7,8 meses). Conclusin: El cierre
transcatter de comunicacin interauricular es un mtodo
eficaz y seguro con baja incidencia de complicaciones
constituyendo una alternativa a la ciruga.
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA EN
NIOS, EXPERIENCIA EQUIPO HOSPITAL
ROBERTO DEL RO
Contador M., Briones C., Ramrez A., Valdivieso J. P.,

Alcoholado I., Ibez R. Servicio de Ciruga Hospital
Roberto del Ro.
Introduccin: La colelitiasis es poco frecuente en la poblacin infantil. Los cirujanos pediatras debemos estar
capacitados para efectuar colecistectoma laparoscpica
en forma exitosa, ya que es el tratamiento de eleccin.
Queremos analizar los resultados obtenidos desde la
implementacin de esta tcnica en nuestro medio. Material y Mtodo: Realizamos una revisin retrospectiva
de los pacientes operados en los hospitales Roberto del
Ro y Clnico de la Universidad de Chile, desde enero de
1998 hasta julio de 2003. Los datos obtenidos fueron:
datos epidemiolgicos, clnica, estudio de imgenes, tiempo operatorio, conversin, complicaciones, tiempo en
conseguir alimentacin oral, manejo del dolor postoperatorio, estada intra-hospitalaria y biopsias. Resultados: Total de 60 pacientes, 65% mujeres, promedio
edad 10,6 aos, peso promedio 43,4 kg. 32% asintomticos, 11,6% con enfermedad hemoltica asociada. 98,3%
con ecografa positiva para colelitiasis. Tiempo operatorio
de 110,6 min 16,6% con ciruga asociada, 3,3% de
colangiografa intra-operatoria. 13,3% complicaciones, 5%
de conversin. Analgesia, realimentacin y estada hospitalaria variaron segn colecistectoma sola o asociada a
otra ciruga. 14% biopsia pieza operatoria sin litiasis. 0%
reoperacin y mortalidad. Conclusin: La baja morbilidad, cero mortalidad, corta hospitalizacin, y rpida recuperacin permiten concluir que nuestros resultados son satisfactorios. Y que se trata de una tcnica segura y eficaz.
ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA EN

ATENCIN PRIMARIA
Merino D., Manieu D., Yetsen G., De la Fuente M.

Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile.
Introduccin: La Luxacin Congnita de Cadera es la
malformacin ortopdica ms frecuente en el hombre. En
Chile, existe una incidencia de 7 por 10.000 nacidos vi-

vos, la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad. Objetivo: Caracterizar la luxacin congnita
de cadera en el Hospital San Juan de Dios de los Andes
entre los meses de Enero a Julio 2002. Material y Mtodo: Se tomaron todos los nios controlados en policlnico de traumatologa infantil por diagnostico de
displasia de cadera en este periodo (97 fichas). En cada
ficha se analizaron los siguientes datos: nombre, ficha,
gnero, tipo de embarazo, tipo de parto, nmero de hijo,
peso de recin nacido, antecedentes familiares de displasia,
malformaciones asociadas, tipo de tratamiento, tiempo
de seguimiento, tiempo de espera en la atencin por la
atencin por el especialista. Resultados: La edad de diagnstico fluctu entre 1 y 12 meses. La espera en la atencin por especialista vari de 1 a 12 semanas. Los tratamientos ms frecuentes fueron correas de Pavlik (41,6%)
y doble paal (37%) en ellos la edad de diagnstico promedio fue de 5,2 y 5,1 meses respectivamente, con un
tiempo de manejo de 12 y 15 meses respectivamente. De
los nios que requirieron ciruga (13, 5%) la edad promedio de diagnstico de 7,1 meses y el seguimiento a la
fecha de 20 meses. Conclusin: Los factores de riesgo
para displasia de cadera son reproducidos en este estudio;
el retraso en la edad de diagnstico como en el tiempo de
espera de atencin repercute en el tipo y duracin de
tratamiento, por lo que an es necesario la toma de conciencia de esta enfermedad por madres y equipo de salud.
Palabras claves: Pavlik, Displasia, Luxacin Congnita.
CRISIS DE CIANOSIS
Gonzlez A., Parodi C., Guerrero A.M. Unidad Neonatologa, Clnica Dvila.
El periodo de recin nacido es especialmente lbil, para
responder con crisis de cianosis a distintas noxas, dado
por su mayor tiempo en sueo y el porcentaje de este en
sueno REM y menor respuesta a la hipoxia en este,
adems de la respuesta bifsica a la hipoxia y la laxitud
de la va area, con su tendencia al colapso. Apnea se
define como el cese de los movimientos respiratorios o la
interrupcin al flujo areo por ms de 20 segundos, las
causas son diversas y el sndrome de casi muerte sbita
o ALTE se inicia en este perodo. Se realiza un estudio
retrospectivo de los recin nacidos ingresados a la Clnica Dvila por esta causa entre 1999-2003, con la idea de
describir el perfil materno, frecuencia depolisonografa
con phmetra, describir el resultado de este examen, establecer patologas asociadas, frecuencia de alta con monitor y realizar posterior a esto un flujo grama y un seguimiento de estos nios. Se analizan las fichas de 39 nios
ente 1 y 53 das, en su mayora de trminos (75%), hijos
de madres jvenes (< 35 aos) e inexpertas sin otro hijo
o un hijo previo, el antecedente de ALTE en un hijo
anterior fue muy escaso (1/39), la crisis de cianosis ocurri en el 67% (26/39) en los primeros tres das de la
vida, la polisonografa se realiz en la mitad de los casos,
40% apneas mixtas, 20% centrales, 20% obstructivas y
20% son normales. Las causas asociadas fueron en un
32% RGE (13/39), 20% ALTE, 8% cardiolgicas, un Sd
de Qtc largo, 5 neurolgicas y en 40% no se encontr
asociacin. Se van de alta con monitor en un 65% de los
casos. Este estudio slo permite describir y asociar con
algunas patologas, sin establecer causalidad, la polisonografa normal no descarta la repeticin de la crisis de
cianosis o apnea, cualquiera sea la asociacin causal por
lo que el alta con monitor podra ser ms frecuente.
CIERRE PERCUTNEO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
Arenas A., Aguirre D., Garca C., Hernndez. Unidad de

Cardiologa y Cardiociruga. Hospital de Nios Roberto
del Ro. Santiago.
El cierre percutneo del ductus arterioso persistente
(DAP) est considerado en la actualidad como el tratamiento de eleccin para ductus pequeos a medianos.
El presente estudio tiene por objeto analizar nuestra experiencia con esta tcnica. Mtodo: Desde Noviembre
de 2000 a Julio de 2003 se seleccionaron 97 pacientes
portadores de DAP pequeo a mediano con dimetro
< 4 mm en el cabo pulmonar. El diagnstico se realiz
por clnica y Eco2D. Todos fueron sometidos a cateterismo cardaco izquierdo utilizando una vaina 5 fr en
arteria femoral. En 94 pacientes se utiliz la va retrgada
para el cierre de DAP. El procedimiento consisti en
aortografa en Ao descendente para determinar ubicacin
y tamao de DAP; se seleccion el coil a instalar con un
dimetro 2-3 veces mayor que el dimetro del DAP en
su cabo pulmonar. Una vez liberado el coil se realiz
nueva aortografa para evaluar el cierre. El seguimiento se
realiz con Rx de trax a las 24 hrs y Eco2D a la 24 hrs,
1, 3 y 6 meses. Resultados: 60 mujeres (62%) y 35
varones (36%). Edad: 6 meses a 14 aos (mediana: 3
aos). La mayora de ellos eran asintomticos (80%).
Once pacientes presentaban otras lesiones asociadas. DAP
midi 1,3 a 4 mm (mediana: 2 mm) en el cabo pulmonar.
Se utilizaron 4 tipos de dispositivos: Gianturco (52);
Flipper (42), Duct occluder (1) y Amplatzer (2). El cierre se logr en 94/97 pacientes, utilizndose ms de un
coil en 6 pacientes. En 4 pacientes (4%) se produjo
embolizacin del dispositivo durante su instalacin (hacia arteria pulmonar), siendo 3 recuperados con catter
lazo. Cierre inmediato del DAP se logr en 72/97 (77%),
a las 24 horas en 88/94 (94%) y filtracin leve con cierre
posterior en el resto de pacientes. El tiempo de radioscopa en promedio de 6,2 5,5 min (1,7 a 20 min) con
un tiempo total de procedimiento de 20-240 min. El perodo de seguimiento de 1 a 31 meses ( : 18 meses).
Conclusin: El cierre percutneo de DAP es un mtodo
eficaz y seguro para el tratamiento del DAP pequeo a
mediano que actualmente reemplaza a la ciruga.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE E INDOMETACINA
Gonzlez A., Selkhe P. Unidad Cardiologa y Cardiociruga, Hospital Roberto del Ro.
El ductus arterioso persistente es una patologa asociada
a la prematurez de una incidencia mayor a menor edad
gestacional, se relaciona con una morbimortalidad importante de este grupo de recin nacidos, mayor morbilidad
respiratoria, requerimientos de ventilacin mecnica y necesidad de oxgeno. La indometacina, una droga probada
produce un cierre anatmico en el 70-80% de los casos
113

en las distintas series, el uso profilctico versus el momento del diagnstico aun esta en discusin. Se realiz
en el servicio de neonatologa del Hospital San Jos un
protocolo de uso de indometacina el ao 2000 vigente
hasta ahora, para el cierre en el momento del diagnstico
clnico independiente de la edad gestacional y horas de
vida. Se ingresan en forma prospectiva recin nacidos,
que cumplen con los criterios clnicos, usando dosis recomendadas y se evalan segn protocolo, si requieren
segunda cura se recogen los datos en una hoja diseada.
El objetivo fue evaluar la respuesta global a la indometacina, por cierre y por necesidad de ciruga, comparar la
respuesta segn el momento de inicio; antes de las 24 hrs,
25-48 hrs, 49-72 hrs y despus de las 72 hrs, y describir
la mortalidad asociada. Se analizan 63 prematuros entre
24-34 sems de EG, = 28 sems, peso de nacimiento
= 1.123 grs, que recibieron indometacina entre 10 hrs y
17 das ( = 43 hrs), el diagnstico fue slo clnico en un
50,8% (32/63), la necesidad de una segunda cura fue de
32% (20/63), el cierre global fue de 86% y ciruga de 8%.
Al comparar los distintos grupos de inicio de
indometacina, tanto en cierre como necesidad de ciruga
no hubo diferencia significativa, p > 0,02. La mortalidad
de este grupo fue de 6%, 1/63 fallece de hemorragia
pulmonar y 2/63 por hemorragia intracraneana. La respuesta a indometacina de esta muestra es ligeramente
mejor que lo publicado, pero no encontramos una diferencia significativa en efectividad en los grupos ms precoces, como lo descrito en otras series. Creemos que el
uso oportuno puede ser tan efectivo como la profilaxis,
especialmente en la necesidad de ciruga, considerando
que lo oportuno puede ser tan precoz como lo profilctico.
USO DE DIETA CETOGNICA EN EL TRATAMIENTO DE EPILEPSIA REFRACTARIA
Ferrada M. J., Paredes M., Acevedo K., Adlerstein L.,

Mndez G. Unidad de Neurologa Infantil, Hospital Roberto del Ro.
La dieta cetognica (DC) es un tratamiento no farmacolgico de las epilepsias refractarias, que se introdujo
en nuestro hospital en el ao 1997. A travs de un protocolo prospectivo se registraron las caractersticas de
los pacientes, tipo de epilepsia, tratamiento farmacolgico, respuesta a la DC y complicaciones derivadas del
uso de DC de los pacientes tratados en la Unidad de
Neurologa del Hospital Roberto del Ro entre los aos
1997 - 2002. Se incluyeron pacientes que permanecan
sin control de crisis luego de 6 meses con politerapia,
que presentaron reacciones adversas a drogas antiepilpticas (DAE) y edad mayor de 6 meses. Los pacientes
iniciaron una dieta rica en lpidos, de acuerdo al protocolo del Hospital John Hopkins. Se defini respuesta como
disminucin de crisis > 70%. Se trataron 27 pacientes
(12 varones), edad promedio 5,75 aos (8 meses - 20
aos), con un tiempo de evolucin promedio de su epilepsia de 4,5 aos (6 meses - 20 aos). Tipos de epilepsia: 2 generalizadas criptognicas, 4 Sndromes de West
(SW), 3 Lennox Gastaut (LG), 8 epilepsias mioclnicas,
9 casos con epilepsia focal sintomtica y un Sndrome de
Otahara. El seguimiento promedio fue de 21 meses (1 -
114
72 meses). Diecinueve casos respondieron. Trece pacientes abandonaron la dieta. 50% de los pacientes con crisis
generalizadas respondieron, 25% de los SW, todos los
LG, 63% de las epilepsia mioclnicas y 66% de las
focales. Hubo 5 casos que quedaron libres de crisis. Se
presentaron efectos adversos en 6/27 (22%): hipoproteinemia 1 caso, trastornos hidroelectrolticos en 1 caso,
hematuria 1 caso, nefritis 1 caso, litiasis renal 1 caso y
fecaloma 1 caso. Fue necesario suspender la DC debido a
complicaciones en 3/27. La DC fue til en un 70% de los
casos. Todos los tipos de epilepsia tratados son susceptibles de responder, logrndose reducir el nmero y dosis
de DAE en los casos que respondieron, resultados comparables a series reportadas en el extranjero.
ESTUDIO CONTROLADO DE SUPLEMENTACIN ENTERAL CON ARGININA EN NIOS

QUEMADOS: EFECTOS INMUNOLGICOS Y
METABLICOS
Rodrguez L., Marn V., Castillo C., Villegas J.,

Schlessinger L. Hospital Luis Calvo Mackenna, Inta-Universidad de Chile.
Antecedentes: Es conocido que el paciente quemado
presenta una intensa respuesta de estrs caracterizada
por hipermetabolismo e inmunodepresin; la terapia intensiva deber orientarse entonces a prevenir las complicaciones derivadas de esta reaccin. Evidencias experimentales sugieren que la dieta suplementada con arginina
mejora la funcin inmune y estimula el anabolismo en
modelos animales. Algunos estudios clnicos previos, han
combinado arginina, cidos grasos omega 3 y nucletidos
en el tratamiento del paciente crtico; el rol especfico de
la arginina an no est claro. Objetivo: Comparar los
efectos de la suplementacin enteral exclusivamente con
arginina, en la respuesta inmune y metablica en nios
quemados vs una dieta isocalrica e isonitrogenada. Sujetos y Mtodo: Se evaluaron todos los nios con superficie corporal quemada de 10% a 40%, entre 1 y 5
aos de edad, con menos de 48 horas de evolucin, ingresados entre marzo de 1999 y abril de 2002 a un centro
pblico hospitalario; 28 nios cumplieron los criterios y
fueron randomizados, en un estudio controlado doble ciego a un grupo suplementado con arginina (2% de la energa como sal de arginina) (GE n = 14) o a un grupo
control (GC n = 14) con una dieta isocalrica e isonitrogenada, por 14 das. Se tomaron muestras al ingreso, al 7
da y al 14 da para: respuesta linfoproliferativa a
mitgenos (RLP), interleuquinas plasmticas (IL-1, IL6), factor de necrosis tumoral alfa (FNT-), protena C
reactiva (PCR), glicemia, prealbmina, albmina y nitrgeno urinario total (NUT). Resultados: La suplementacin de la dieta con arginina aument la respuesta
linfoproliferativa. Ambos grupos tuvieron una RLP disminuida a un 72% de lo normal al ingreso, el GE aument a un 144% en el da 7, en contraste con el GC que
continu descendiendo hasta un 56% de lo normal
(ANOVA de medias repetidas: F (2,28) = 3,14; p < 0,05),
ambos grupos retornaron a la normalidad el da 14. No
hubo cambios significativos entre los grupos, en la evolucin de IL, FNT-, PCR, glicemia, prealbmina, albmina

y NUT. La suplementacin con arginina fue bien tolerada
y no ocurrieron muertes entre los pacientes estudiados.
Conclusiones: La dieta suplementada exclusivamente
con arginina mejora la proliferacin linfocitaria a mitgenos en nios quemados. El significado clnico de stos
hallazgos deber ser determinado en futuros estudios.
EXPERIENCIA EN ECOCARDIOGRAFA
FETAL EN EL HOSPITAL ROBERTO DEL
RO 1999-2003
Fernndez C. C., Hernndez N. I., Sndoval P. R. Unidad de Cardiologa y Cardiociruga Hospital Roberto del
Ro. Unidad de Medicina Fetal Hospital San Jos.
Introduccin: El desarrollo de la ultrasonografa y el
estudio de la anatoma cardaca fetal hacen de la
ecocardiografa antenatal hoy en da un examen ampliamente utilizado para la deteccin de las cardiopatas congnitas. El conocerlas permite, por un lado, programar
un traslado in utero o uno ms oportuno en el perodo
postnatal inmediato hacia centros apropiadamente equipados en el manejo de la patologa; as como adems el
informar a los padres sobre el probable curso y evolucin de la enfermedad del feto. Objetivos: Describir la
experiencia de nuestro centro en la realizacin de la
ecocardiografa fetal y conocer los ndices fijos y variables de sta y de la ultrasonografa obsttrica. Material
y Mtodo: Se revisan en forma retrospectiva los informes ecocardiogrficos de pacientes consultantes a la unidad de medicina fetal del Hospital San Jos y COPAR,
efectuados en nuestro centro entre Enero de 1999 a Julio
de 2003. En todos los exmenes se consignan: datos clnicos (edad materna y gestacional), diagnstico de referencia, hallazgos ecocardiogrficos y anomalas asociadas. Se efecta control postnatal en 194 pacientes (64%).
Se calculan ndices fijos y variables para la ecografa obsttrica y la ecocardiografa fetal. Resultados: Se efectan 365 ecocardiografas en 299 embarazadas (media
1,3 exmenes por paciente). Promedio de edad materna:
29,5 aos. Promedio de edad gestacional: 29,1 semanas.
Motivos de derivacin: A) Factores de riesgo materno
(221 exmenes): Diabetes materna 100 (45,2%), Hijo previo cardipata 61 (27,6%), madre cardipata 24 (10,8%),
Epilepsia 19 (8,6%), otros 17 (7,7%). B) Factores de riesgo fetales (151 exmenes): sospecha cardiopata estructural 72 (47,6%), sospecha de arritmias 41 (27,1%), sndrome de Down 12 (7,9%), hidrops fetal 9 (6,0%), Otros
17 (11,2%). La sensibilidad y especificidad de la ecografa
obsttrica para cardiopata fetal fue de 0,81 y 0,88 respectivamente. Se pesquisaron 102 cardiopatas estructurales, las ms frecuentes fueron: VI hipoplsico 15 (14,7%),
Canal AV 13 (12,7%), V nico 11 (10,7%). Veinte fetos
con arritmias: Extrasstoles supraventriculares 7 (35%),
Flutter auricular en 5 (25%). La sensibilidad y especificidad de la ecocardiografa fetal fue de 0,88 y 0,99 respectivamente, con valores predictivos positivo y negativo
de 0,97 y 0,98. En dos casos no existi acuerdo en el
tipo de cardiopata entre la ecografa obsttrica y la
ecocardiografa fetal. Un 18% (34 pacientes) de los controles postnatales fue positivo para cardiopata. Cuatro
casos considerados normales (prenatal) resultaron con
cardiopata en la evaluacin al nacimiento: 2 arritmias, un

paciente portador de coartacin artica y una atresia
tricuspdea. Conclusiones: Los factores de riesgo materno constituyen el motivo de derivacin ms frecuente.
En nuestra serie, la hipoplasia de cavidades izquierdas es
la cardiopata estructural ms frecuente. La ecocardiografa
fetal y la ultrasonografa obsttrica son mtodos con alta
sensibilidad y especificidad en el diagnstico de cardiopatas congnitas.
SEGUIMIENTO AMBULATORIO DE NIOS CON

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: EVOLUCIN DE 34 PACIENTES DEPENDIENTES DE
OXGENO
Santoro C., Valds I., Miranda I., Pierry C. Unidad de

Enfermedades Respiratorias, Hospital Roberto del Ro,
Facultad de Medicina, Campus Norte, Universidad de Chile.
El aumento en la sobrevida de RNPT cada vez ms pequeos nos ha obligado a enfrentarnos a un nmero creciente de pacientes con DBP. Para esta investigacin,
DBP, se define como: un cuadro de insuficiencia respiratoria neonatal, con requerimientos de VM, persistencia
de la necesidad de oxgeno y alteraciones radiolgicas
compatibles a los 28 das de vida. A pesar de todos los
esfuerzos, la incidencia global del problema ha permanecido elevada e incluso aumentado. La aparicin cada vez
ms frecuente de enfermedades crnicas pulmonares, determina la necesidad de oxgeno prolongado para permitir
un crecimiento y desarrollo adecuados, mejorar la calidad
de vida y evitar secuelas aun ms graves. El programa de
oxgenoterapia domiciliaria (POD) marca un cambio significativo en el tratamiento y sobrevida de estos pacientes. El anlisis crtico de los resultados concretos de la
puesta en marcha de un POD, en lo que a pacientes con
DBP se refiere, permite determinar los recursos necesarios y hacer una evaluacin regular del programa, reduciendo as, la morbimortalidad por esta patologa. El objetivo de este trabajo es analizar una cohorte de pacientes con DBP en forma retrospectiva. Se analiza la evolucin clnica de 34 pacientes (14 mujeres, 20 varones) que
ingresaron al POD de la Unidad de Enfermedades Respiratorias del HRR del rea Norte de Santiago , entre Diciembre de 1991 y Febrero del 2003. Los criterios de
inclusin fueron DBP estabilizada y aporte de oxgeno
por bigotera con saturacin de O2 > 95%. El promedio
de edad gestacional fue de 27,23 semanas (rango 24 - 31
semanas) y el promedio del peso de nacimiento fue de
876,47 gramos (rango de 518 - 1.400 gramos). La duracin promedio de ventilacin mecnica en el periodo de
recin nacido fue de 34,64 das (rango 1 - 100 das). Posterior al alta el 58,8% de los pacientes recibi corticoides
inhalados por presentar hiperreactividad bronquial secundaria (23,5 % dato no aparece en la ficha). La duracin
promedio de la oxgenoterapia domiciliaria fue de 264,8
das (rango 30 - 760 das), 20 (58,8%) de los 34 pacientes
requirieron ser rehospitalizados entre 1 y 7 veces por
Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Tres pacientes
fallecieron mientras estaban en el programa. Slo un paciente present Hipertensin pulmonar. Al momento del
corte 28 enfermos han sido dados de alta del programa.
115

Este anlisis demuestra que la oxigenoterapia domiciliaria
mejora la calidad de vida, disminuye significativamente el
nmero de das de hospitalizacin que en promedio previo al programa era de 105 das y el porcentaje de infecciones nosocomiales que previo al programa era de 98%.
EVALUACIN DE PACIENTES CON SNDROME DE DOWN EN UN HOSPITAL PEDITRICO

DE ALTA COMPLEJIDAD
Bastas M. J., Sarmiento C., Gonzlez C. Servicio Pediatra Hospital Roberto del Ro.
Introduccin: Las personas con Sndrome de Down (SD)
precisan atencin de salud y recomendaciones especiales
destinadas a la deteccin y tratamiento de patologas
prevalentes. Las pautas internacionales incluyen evaluacin gentica de todos, cardiolgica en las primeras 6
semanas de vida, al ao de vida por endocrinlogo, a los
6 meses de vida por otorrino, revisin oftalmolgica temprana. No existen estudios en nuestro medio sobre el
cumplimiento de dichas recomendaciones. Objetivos:
Conocer las caractersticas de los pacientes con SD, estudios y evaluaciones a las que se someten, comparar
con recomendaciones internacionales. Material y Mtodo: Se analizaron las fichas con diagnstico de egreso de
SD del Hospital Roberto Del Ro en el ao 2002, se
extrajeron datos como edad del diagnstico, evaluaciones
realizadas, edad a la que se efectuaron y las patologas
detectadas. Los datos se analizaron en una base Excel
con el programa estadstico SPSS. Resultados: Egresaron
45 nios con diagnstico de SD, excluimos 16 derivados
para ciruga, los nios analizados fueron 29. Diecinueve
(65,5%) eran hombres, edades maternas entre 17 y 44
aos, 16 (55%) tenan menos de 35 aos, 4 ms de 40.
Edad gestacional entre 30 y 42 semanas, mediana de 38,1.
Peso de nacimiento entre 2.100 y 4.046 gramos, promedio de 2.949. Hospitalizaciones entre 1 y 10, mediana
3,65; en 11 nios la primera hospitalizacin fue por patologa cardiovascular. Veinte fueron evaluados por
genetista, 19 con cariograma. 26 evaluadas en cardiologa
entre los 2 das y 15 meses, 24 tenan cardiopata, 12
recibieron tratamiento quirrgico, entre los 8 das y 16
meses de vida. 10 evaluados por oftalmlogo, 5 tenan
oftalmopata. Dos evaluados por endocrinologa, 1 tena
hipotiroidismo. Siete evaluados por nefrologa, entre los
4 y 27 meses de edad, 5 tenan patologa renal. Catorce
evaluados por broncopulmonar, se detect SBO en 6,
broncomalacia en 2. Cinco pacientes evaluados por neurologa, 3 con sndromes convulsivos. Conclusiones:
Podemos ver que en nuestro hospital el mejor cumplimiento de las recomendaciones se obtiene en cardiologa,
tambin en relacin con el estudio gentico. Las otras
evaluaciones se realizan con menor frecuencia, creemos
necesario establecer pautas de seguimiento.
FRECUENCIA DE ABORTOS EN FAMILIAS

MLTIPLEX DE PACIENTES CON FISURA
LABIOPALATINA, NO SINDRMICA
Romero P., Blanco R., Zamora R., Miranda E., Gutirrez

M F., Pincheira J. Programa de Gentica Humana-ICBM.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
La fisura labiopalatina no sindrmica FL (P) NS es una
116
malformacin congnita con base etiolgica gentica-ambiental, generada por trastornos en la proliferacin celular durante el desarrollo embrionario. Se ha postulado
que muchas malformaciones y abortos espontneos seran consecuencia de deficiencias en la reparacin en el
DNA durante el desarrollo embrionario. En estudios previos hemos demostrado que en las clulas de pacientes
FL (P) NS presentan una capacidad reparativa del dao
en el DNA inferior a la detectada en clulas controles.
Ello sugiere que la incidencia de abortos en familias
mltiplex de pacientes afectados de FL (P) NS podra
ser superior al de sus corrrespondientes controles. Con
el objetivo de analizar esta posibilidad se evalu el componente gentico de la condicin FL (P) NS, mediante el
estudio de contingencia familiar, y se determin la frecuencia de abortos en 29 familias FL (P) NS mltiplex y
en 96 familias controles. Los resultados para el estudio
de contingencia familiar mostraron una prevalencia de
fisuras de 22,2% en familiares de primer grado del caso
ndice y de 2,5% y 2,7% en familiares de segundo y
tercer grado respectivamente. En las familias controles
estos porcentajes de prevalencia fueron 0,2%. Ello confirma la participacin de un componente gentico en el
origen de esta malformacin. La evaluacin de la cantidad
de abortos en familias FL (P) NS y controles mostr que
la frecuencia de abortos expresada en funcin del nmero
de embarazos en las familias de afectados fue superior
(33,3%) al detectado en los controles (14,8%). Estos
resultados indican que la disminucin de la capacidad
reparativa detectada en las clulas FL (P) NS sera responsable de alteraciones en el desarrollo embrionario lo
que conducira a un incremento de abortos en las familias
de afectados. Proyecto #1011003 FONDECYT
COMPLICACIONES FRECUENTES EN PREMATUROS MENORES DE 34 SEMANAS

DE GESTACIN QUE USARON SURFACTANTE. HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGA DEL HOSPITAL REGIONAL
TEMUCO
Quizhpi M. F., Cartes U. J., Conejeros L. R., Siguenza

G. F. Hospital Regional Temuco.
Con la terapia de reemplazo de surfactante y corticoides
prenatales para prevenir la enfermedad de membrana
hialina se ha reducido notablemente la mortalidad de bebs con bajo peso al nacer. Esto determina que cada vez
nos vemos enfrentados a un nmero mayor de prematuros extremos y debemos estar prestos a brindarles la
mejor atencin posible. Material y Mtodo: Estudio
descriptivo en el que se revisaron las fichas de los pacientes menores de 34 semanas de gestacin hospitalizados en el servicio de neonatologa por un perodo de 12
meses. Resultados: De 154 pacientes menores de 34
semanas de gestacin el promedio de edad gestacional
fue de 31,28 semanas y la razn hombre/mujer fue 1,12/1.
El promedio de das de hospitalizacin fue de 28,13 das.
Se uso corticoide prenatal esquema incompleto en el
18,83%; completo en el 44,15%; en total en el 62,98%
del total de pacientes. Se us surfactante en 32 pacientes
de los cuales: uso precoz en 21 que es el 65,62%; en

horario no habitual en el 34,37%. Durante su hospitalizacin cursaron con: enterocolitis necrotizante el 1,94
%, hemorragia pulmonar el 0,64%, HIC grados 1-2 en
5,84%, HIC grados 3 -4 en el 5,84%, ductus en el 9,74,
displasia broncopulmonar en el 8,44%. De los 13 pacientes con displasia broncopulmonar: 12 requirieron ventilacin mecnica, 10 una FiO2 > 60% en algn momento
y 3 (23,07%) tenan oxgeno dependencia al alta. Conclusiones: El ductus y la displasia broncopulmonar tienen una prevalencia alta entre los recin nacidos menores de 34 semanas en la IX regin, lo que concuerda con
estudios a nivel nacional e internacional. A pesar del gran
avance, el propsito es aminorar los efectos adversos
que la terapia intensiva ejerce sobre la vida y desarrollo
de un nio en crecimiento. Es importante conocer las
complicaciones ms frecuentes con el objeto de implementar un manejo integral del nio y proveer las condiciones necesarias para su desarrollo ptimo.
GINECOMASTIA EN NIOS. SLO UN

PROBLEMA ESTTICO?
Rostion C. G., Giugliano C., Juregui L., Gmez M., Maluje

R. Servicio de Ciruga Infantil, Hospital Roberto del Ro.
La patologa peditrica mamaria ms frecuente es la
ginecomastia. Tradicionalmente se ha considerado idioptica y el tratamiento quirrgico de ndole esttica, por
lo que muchas veces es postergada la indicacin. Creemos, sin embargo, que es necesario revisar esta conducta
ya que existen antecedentes para pensar que detrs de
esta patologa puede ocultarse alguna ms importante.
Con el objetivo de evaluar esta posibilidad se disea el
siguiente estudio. Material y Mtodo: Revisin de fichas clnicas de pacientes operados de ginecomastia entre 1998 y 2003 en el Hospital Roberto del Ro, consignando antecedentes clnicos y resultado del tratamiento.
Resultados: Se estudian 13 pacientes varones. Encontramos que dos pacientes tenan ginecomastia secundaria
a galactocele. Ambos lactantes de 9 meses. Los otros 11
eran pacientes varones cuya mediana de edad fue 13 aos.
De estos, 8 eran pacientes obesos y las biopsias informadas como lipomatosis con escaso o sin tejido mamario.
Nueve de los once (81,8%) presentaban disfuncin emocional secundaria a su patologa y 4 (36%), referan franca dificultad en las relaciones interpersonales con los dems nios. El buen resultado de la ciruga, produjo alivio
en las alteraciones psicolgicas en los 9 pacientes mencionados. El nico paciente con estudio gentico, present alteraciones cromosmicas correspondientes a Sndrome de Weaber. Discusin: La literatura refiere aumento
de la prevalencia en cncer en pacientes adultos con antecedentes de ginecomastia. Creemos que el estudio
gentico puede ser relevante en estos pacientes e influir
en el pronstico de salud de ellos en la edad adulta.
HEMIDIAFRAGMA ELEVADO: TRATAMIENTO

LAPAROSCPICO
Alcoholado B. I., Contador M-N. M., Valdivieso R-T. J. P.,

Briones S. C. Servicio de Ciruga. Hospital Roberto del
Ro.
Los lactantes con un hemidiafragma elevado secundario a
eventracin o parlisis tienen compromiso restrictivo

pulmonar. Clnicamente presentan cuadros respiratorios,
atelectasias y pocos son asintomticos. Inicialmente requieren de oxgeno y/o ventilacin mecnica. La frenoplicatura ha sido el tratamiento que habitualmente mejora la funcin pulmonar. Evaluar el abordaje laparoscpico
del hemidiafragma elevado. Se revisan retrospectivamente las fichas de cuatro pacientes sometidos a cinco procedimientos efectuados entre Noviembre del 2001 y Abril
del 2003. Las edades varan entre 5 semanas y 7 meses
de vida. Se present en tres mujeres y un hombre y en
tres a derecha y uno a izquierda. El peso de los lactantes
fue entre 4,6 y 8,5 Kg. Los sntomas fueron: ventilacin
mecnica (VM) por luxofractura de columna C5-C6 con
parlisis braquial: una, distress respiratorio: uno y cuadros respiratorios a repeticin: dos, uno de ellos con
atelectasia ipsilateral. Se diagnostic por radiografa. A
radioscopa, tres presentaron respiracin parodojal y a
ecografa en el nio con trauma cervical. La ciruga se
realiz bajo anestesia general usando instrumentos y
trocares de 5 mm. Se colocaron entre tres y cinco hebras
de Prolene o Ethibond 2/0, con nudos extracorpreos.
Cuatro procedimientos fueron con tres trocares y uno
con cuatro. La operacin dur en promedio fue 90 minutos. No se us de tubo pleural y no hubo neumotrax
post operatorio. La radiografa inicial mostr un descenso del hemidiafragma. La estada post operatoria fue entre uno y tres das, salvo la nia con luxofractura C5-C6
que ha requerido hospitalizacin prolongada. Los lactantes
mejoraron su condicin clnica. La nia en VM sali a
CPAP al 3er da pero requiere entrar nuevamente en VM
al 7 da postoperatorio, por 10 das. Continua en CPAP
hasta el da 32 en que nuevamente entra en VM por lo
que se reopera a los 34 das del postoperatorio, realizndose una segunda plicatura por estar insuficiente la primera. A los tres das sale de respirador quedando en
CPAP y al momento actual es oxgeno dependiente por
su patologa de base. El control tardo demuestra hemidiafragma descendido en todos los nios. La frenoplicatura con abordaje laparoscpico es efectiva para el tratamiento del hemidiafragma elevado.
IMPORTANCIA DE LA PATOLOGA NEUROLGICA COMO FUENTE DE CONFLICTOS

TICOS
Weitzman M., Avaria M. A., Paredes M. Unidad Neurologa Peditrica Hospital Roberto del Ro.
Introduccin: En el ejercicio de la profesin, el mdico
se ve enfrentado a dilemas de diversa ndole, no slo
clnicos, entre ellos los dilemas ticos. Es ah donde los
comits de tica cumplen un rol fundamental, al ser el
lugar donde se debaten diversas posturas y se generan
recomendaciones. Considerando la valoracin social y
mdica de la indemnidad neurolgica y lo complejo de la
definicin de calidad de vida, es dable pensar que la
poblacin peditrica con enfermedad neurolgica haga a
sus tratantes enfrentar con alta frecuencia dilemas ticos.
Objetivo: Determinar la frecuencia relativa de enfermedades neurolgicas en el total de casos presentados al
comit de tica de un hospital peditrico, establecer si el
117

conflicto principal es un dilema tico o de otro tipo (tcnico, econmico, social, profesional, etc), y establecer
cules son las recomendaciones ms frecuentemente emanadas. Metodologa: Se revisaron los casos presentados
al comit de tica del hospital Roberto de Ro entre los
meses de enero de 1999 y mayo del 2002 (n = 42). Se
consignaron sexo y edad del paciente; se clasific la patologa como neurolgica esttica (parlisis cerebral, epilepsia, retardo mental, etc), progresiva (enfermedades
degenerativas y neoplsicas), o no neurolgica. El motivo que gener la presentacin al comit se catalog como
conflicto tico (proporcionalidad teraputica, respeto
a la autonoma, competencia de los padres), no tico
(diferencia de opinin entre profesionales, falta de recursos materiales y/o humanos, etc) o ambos. Se tabularon
las recomendaciones del comit. Resultados: De los 42
casos presentados al comit durante el periodo analizado, 26 correspondan a pacientes con compromiso neurolgico (62%), de los cuales 21 (80%) tenan patologas
estticas y 5 (20%) patologas progresivas (lipofuccinosis
infantil tarda, ependimoma fosa posterior, atrofia espinal
intermedia, leucemia promieloctica y melanoma maligno). De los motivos de presentacin al comit, el 38%
corresponda a dilemas exclusivamente ticos (proporcionalidad teraputica, relacin mdico-paciente, competencia de los padres), el 54% a dilemas ticos asociados a
otro conflicto (diagnsticos y pronsticos imprecisos,
falta de mdico tratante, falta de recursos fsicos y/o
humanos) y el 8% a otros dilemas (responsabilidad profesional e institucional frente a un accidente y diferencia
de opinin entre miembros del equipo mdico). De entre
las recomendaciones emanadas por el comit destacan
por frecuencia la asignacin de mdico tratante, el completar estudio etiolgico, determinar pronstico neurolgico y los cuidados paliativos. Conclusiones: La atencin de pacientes neurolgicos implica la aparicin altamente frecuente de dilemas ticos, principalmente en el
grupo de pacientes con patologas estticas. Muchos de
stos derivan de hechos habituales en la prctica hospitalaria, como la falta de tratante asignado para pacientes
crnicos, las dificultades para llegar a diagnsticos etiolgicos que requieren tcnicas de elevado costo y la reticencia a consignar pronsticos neurolgicos ominosos.
Estas situaciones pueden llevar a dificultad en la toma de
decisiones por parte del mdico o equipo tratante en
caso, por ejemplo, de patologa intercurrente, de inicio/
retiro de medidas extraordinarias, de cuidados paliativos,
etc. Por todo lo anterior, parece conveniente que los mdicos dedicados a la atencin de pacientes peditricos
con patologa neurolgica tengan un grado suficiente de
formacin en biotica.
USO DE CUERO CABELLUDO COMO ZONA

DADORA DE INJERTO DERMOEPIDRMICO
EN PACIENTES QUEMADOS PEDITRICOS,
UNA ALTERNATIVA CON BAJO IMPACTO
ESTTICOFUNCIONAL
Correa C., Varas J. A., Briones C., Juregui L., Caprile I.,
Covarrubias P., Larrea J. Unidad de Quemados y Departamento de Ciruga Infantil del Hospital Roberto del Ro.
Los injertos dermoepidrmicos (DE) de cuero cabelludo
118
para pacientes peditricos son usados desde hace aos

en el tratamiento de grandes quemados y sus beneficios
como dejar la zona dadora oculta, su rpida epidermizacin, la posibilidad de retomar injertos y su baja morbilidad son reconocidos. Sus desventajas radican en que es
una tcnica ms lenta y requiere cortar el cabello del
paciente. Objetivo: Promover el uso de esta tcnica para
pacientes quemados peditricos independiente de la superficie corporal comprometida. Evaluar resultados:
morbilidad perioperatoria, aspectos esttico y funcional
de las zonas dadora y receptora del injerto DE . Mtodo: Se realiz un anlisis retrospectivo del total de pacientes hospitalizados en la Unidad de Quemados del
Hospital Roberto del Ro entre septiembre 2002 y julio
2003 encontrando 111 pacientes de los cuales 24 fueron
injertados con piel de cuero cabelludo. Se analiz la edad,
porcentaje de superficie corporal quemada, porcentaje de
superficie corporal quemada que requiri injerto DE,
morbilidad de las zonas dadoras y receptoras a corto
plazo. Resultados: En el perodo descrito, de un total
de 111 pacientes que debieron injertarse, en 24 se us el
cuero cabelludo como zona dadora. En relacin a los pacientes, la edad promedio fue de 2,1 aos con rango entre
9 meses y 14 aos. El porcentaje inicial de quemadura
fue de 5,13% y la superficie injertada fue de 3%. En
todos los casos se observ epidermizacin antes de los 7
das. Complicaciones de la zona dadora se observ en 1
paciente un absceso subgaleal que se dren y trato con
antibiticos con buena respuesta. No hubo casos de alopeca ni foliculitis. Comentarios. En nuestros pacientes
el injerto DE de cuero cabelludo result una excelente
alternativa para obtener cobertura cutnea definitiva que
oculta las secuelas estticas de la zona dadora con una
mnima morbilidad.
INTOXICACIN POR PARACETAMOL EN LA

POBLACIN CHILENA DURANTE EL AO
2001. ANLISIS RETROSPECTIVO DE 19.116
CONSULTAS TELEFNICAS
Varas F. J., Paris M. E., Concha S. F. Centro de Informacin Toxicolgica y Medicamentos de la Universidad
Catlica de Chile (CITUC). Departamento de Pediatra,
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Objetivo: Analizar las consultas de intoxicacin por
paracetamol en un perodo de 12 meses, recibidas en el
Centro de Informacin Toxicolgica y de Medicamentos
(CITUC) de la Pontificia Universidad Catlica de Chile
con el fin de establecer su epidemiologa en este pas.
Metodologa: Se revisaron todas las fichas de las llamadas telefnicas por intoxicacin por paracetamol recibidas en el CITUC desde el 1 de enero al 31 de diciembre
del ao 2001, analizando y clasificando los datos obtenidos de cada una de ellas. Resultados: Las 355 consultas
por ingestin de paracetamol corresponden al 1,86% de
las 19.116 llamadas recibidas por el CITUC durante el
perodo revisado. En la mayora de los casos (92%) pudo
identificarse la dosis ingerida, afectando principalmente a
nios, con un promedio de edad de 7 aos y 6 meses
0,72 (EE). Treinta y dos pacientes ingirieron una dosis

potencialmente txica (> 140 mg/kg peso), siendo el 68,8%
de sexo femenino y un 56,3% intencionales. De las
ingestiones txicas intencionales cabe destacar que un
tercio de ellas fue en pacientes menores de 18 aos (14
0,5 aos, rango: 10 a 17 aos). Con respecto a la procedencia de las llamadas, ms de mitad fue realizada desde
el hogar y un 35,5% fue desde un servicio asistencial,
siendo la mayora de ellas consultas despus de una hora
desde la ingestin (143 20 min). Treinta y siete pacientes estaban sintomticos al momento de la consulta,
incluyendo a los de tipo digestivo (26,5%), neurolgico
(34,7%) y cutneos (10%), de los cuales un 10% se debi
a coingestin de otros frmacos. Un 95% de los pacientes con ingestin > 140 mg/kg haba sido tratado con
lavado gstrico y/o carbn activado en el servicio de urgencia al momento de la consulta y un 8% recibi tratamiento con una dosis menor a sta. De todos los casos
de intoxicacin por paracetamol, ninguno fue letal ni requiri trasplante heptico durante este ao. Conclusiones: La intoxicacin por paracetamol afecta a un amplio
rango etreo en la poblacin chilena y porcentaje importante corresponde a pacientes adolescentes, siendo la mayora de las consultas a nuestro centro tardas. Es de
vital importancia la educacin de la poblacin general
sobre el manejo de este tipo de medicamentos y del personal de salud en relacin al enfrentamiento de sta intoxicacin sus alternativas con el fin de disminuir la tasa
de pacientes con un tratamiento inadecuado inicialmente.
ASOCIACIN POR DESEQUILIBRIO DE LIGAMIENTO ENTRE MARCADORES DE MICROSATLITE INTRAGNICOS DE LOS GENES
EDN1 Y F13A1 Y FISURA LABIOPALATINA
NO SINDRMICA (FLPNS)
Suazo J., Blanco R., Santos J. L., Carreo H., Palomino H.,
Jara L. Programa Gentica Humana, ICBM, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, INTA.
Dado que la FLPNS es una patologa gentica compleja,
el modelo de herencia ms aceptado en la actualidad es el
oligognico, que postula la interaccin de varios genes
mayores en su expresin fenotpica. En la bsqueda de
estos genes candidatos, se ha propuesto a la regin 6p
como candidata a poseer uno o ms de estos genes. El
presente estudio analiza la posible asociacin por desequilibrio de ligamiento entre marcadores de microsatlite
intragnicos de los genes EDN1 (6p24.1) y F13A1 (6p2425) y FLPNS. La muestra consisti en 54 tros casoprogenitores para EDN1 y 58 tros caso-progenitores
para F13A1, sin relacin familiar entre s. Los marcadores
para cada individuo se analizaron mediante PCR con
partidores marcados con fluorocromos. El producto de
estos amplificados se analiz en un secuenciador automtico ABI-Prism 310. Para evaluar la transmisin de
alelos de padres heterocigotos a hijos afectados, se utiliz el programa Extended Transmission Disequilibrium
Test (ETDT) que realiza anlisis de tipo allico (Allelewise) y tipo genotpico (Genotype-wise). Los resultados en la muestra total de tros para ambos genes, tanto
en el anlisis tipo allico como de tipo genotpico, no
muestran evidencias significativas de desequilibrio de
ligamiento. Al subdividir la muestra en aquellos tros pro-
venientes de familias con agregacin familiar del rasgo

versus aquellos tros provenientes de familias con casos
espordicos, se observa una tendencia al desequilibrio de
ligamiento en los tros de familias con agregacin. Estos
resultados podran reflejar que EDN1 y F13A1 estaran
involucrados en la expresin fenotpica de la FLPNS. Es
posible que un mayor tamao muestral, permita discernir ms claramente el rol de estos genes en la etiologa
gentica de la FLPNS. Trabajo Parcialmente financiado
por proyecto FONDECYT N 1011003
BUSQUEDA DE GENES CANDIDATOS QUE

PARTICIPAN EN LA EXPRESIN FENOTPICA
DE LA FISURA LABIOPALATINA NO SINDRMICA (FLPNS)
Blanco R., Suazo J., Santos J. L., Carreo H., Palomino H.,
Jara L. Programa Gentica Humana, ICBM, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, INTA.
Hoy en da se considera que la FLPNS es una malformacin congnita que presenta las caractersticas de una
patologa gentica compleja. Actualmente el modelo de
herencia ms ampliamente aceptado es el modelo oligognico que postula que el fenotipo FLPNS estara determinado por 5 a 7 genes interactuantes entre s. Consecuentemente se ha iniciado la bsqueda de genes candidatos que estn involucrados en su etiologa, utilizando las
tcnicas de anlisis gentico moleculares, as como nuevos programas computacionales que permiten el estudio
de un rasgo que no presenta patrones de herencia
mendelianos. Las regiones cromosmicas donde se ha intentado localizar dichos genes son varias; 1q, 2p, 4p, 4q,
5q, 6p, 7p, 7q, 11q, 14q, 17q y 19q. De todas ellas,
aquellas en que un mayor nmero de publicaciones coinciden en sealar como las ms probables son: 2p, 4p, 4q,
17q y 19q. No obstante, no todos los estudios sealan al
mismo gen como responsable de la expresin fenotpica
de la FLPNS al analizar conjuntos de genealogas. Esta
situacin puede deberse a que los genes candidatos que
interactuan en una compleja red de vas metablicas presenten alteraciones que no siempre afectan al mismo gen,
a diferencias en la tasa de mutacin, lo que a su vez es
dependiente de las frecuencias gnicas. La secuencia de
anlisis comprende entonces 1) postular una o ms regiones cromosmicas 2) bsqueda de genes candidatos
3) anlisis gentico molecular 4) anlisis gentico utilizando pruebas no paramtricas tales como el programa
Extended Transmission Disequilibrium Test (ETDT) para
llevar a cabo estudios basados en el diseo de tros casoprogenitores. Anlisis de asociacin y de desequilibrio
de ligamiento para las regiones cromosmicas 6p22-25 y
4q24-33, entre otras, muestran que estas regiones parecen contener genes candidatos para FLPNS al menos en
los conjuntos de datos genealgicos de los que disponemos a la fecha en la poblacin chilena. Trabajo parcialmente financiado por Proyecto Fondecyt 1011003.
SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS

A MEDICAMENTOS EN EL UNIDAD DE ONCOLOGA DEL HOSPITAL ROBERTO DEL RO
Saldaa A., Arraigada F., Pinilla E., Mellado R.,

Hernndez V., Campbell M., Prez V., Miranda A.,
119

Seplveda F. Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas. Universidad de Chile. Hospital Roberto del Ro.
Introduccin: La farmacovigilancia es una disciplina que
detecta, identifica y evala las reacciones adversas a medicamentos (RAM). En Chile, existe un Programa Nacional de Farmacovigilancia creado en 1995, en el cual se
reciben reportes de sospechas de RAM de algunos hospitales y clnicas del pas, incluyendo el Hospital Roberto del Ro. Hasta el ao 2002, se haban recibido muy
pocas comunicaciones provenientes de esta institucin,
por lo tanto, como una manera de reactivar las comunicaciones, se decidi implementar un seguimiento realizado
por internos de Qumica y Farmacia como parte de sus
actividades clnicas. Material y Mtodo: Se realiz un
seguimiento de los pacientes hospitalizados en el Unidad
de Oncologa entre septiembre y diciembre de 2002 y
entre marzo y mayo del 2003. Este seguimiento buscaba
detectar las sospechas de RAM que se presentarn durante ese periodo, realizar un seguimiento del caso y su
evaluacin, y finalmente comunicarlo al Centro Nacional
de Informacin de Medicamentos y Farmacovigilancia
(CENIMEF). Para clasificar las RAM y evaluar la
causalidad se utiliz la terminologa y el mtodo promovido por el Programa Mundial de Farmacovigilancia de la
OMS. Resultados: Se detect un total de 20 RAM en
18 pacientes, 7 mujeres y 11 hombres. La edad promedio de los pacientes 9,2 5,6 aos. Los frmacos implicados en las RAM fueron L-Asparaginasa (7 casos),
Midazolam (4 casos), Filgastrin (3 casos), Vincristina (2
casos), Metotrexato (2 casos), Cisplatino-Etopsido (1
caso) y Mesna (1 caso). Los sistemas ms frecuentemente afectados con las RAM fueron en 5 casos la piel,
en 5 casos el gastrointestinal, y sistema nervioso central
4 casos. La evaluacin de la causalidad de las reacciones
adversas reportadas dio como resultado 15 casos en la
categora de probable, y 5 como posible. En todos los
casos, los pacientes se recuperaron sin secuelas. La totalidad de las sospechas de RAM fueron comunicados al
CENIMEF. Conclusin: Un seguimiento estrecho de
las posibles reacciones adversas en un perodo corto de
tiempo mostr que es posible reactivar la labor de reporte iniciada en el Hospital Roberto del Ro y contribuir al
Programa Nacional de Farmacovigilancia. Se requiere
implementar este seguimiento en otros servicios clnicos
de este Hospital.
SEGUIMIENTO DE TRES MEDICAMENTOS

ANTIEMTICOS UTILIZADOS EN EL UNIDAD
DE ONCOLOGA DEL HOSPITAL ROBERTO
DEL RO
Rivera T., Saldaa A., Pinilla E., Hernndez V., Mellado

R., Campbell M., Tordecilla J., Seplveda F., Miranda
A. Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas. Universidad de Chile. Hospital Roberto del Ro.
Introduccin: La calidad de vida de los pacientes
oncolgicos se ve afectada por la emesis secundaria a los
tratamientos. Material y Mtodo: Se realiz un estudio
prospectivo (randomizado) para evaluar el efecto de
ondansetrn, tropisentrn y granisentrn en tratamien-
120
tos de alto potencial emetognico, utilizados en la Unidad de Oncologa. Ingresaron al estudio los pacientes
peditricos hospitalizados mayores de 2 aos con terapia con metrotexato con dosis de 5 g/m2/dosis, citarabina
> = 2 gr/m2/dosis, cisplatino 90 mg/m2/dosis, ifosfamida
1.800 mg/m2 y carboplatino 500 mg/m2. A los pacientes
se les asigno en forma randomizada una secuencia, la
que estaba previamente determinada. La secuencia A:
ondansetrn 0,15 mg/kg/dosis e.v. cada 8 horas, secuencia B: tropisentrn 0,2 mg/kg/dosis e.v. cada 24 horas y
secuencia C, granisentrn 40 microgramos/kg/dosis e.v
cada 24 horas. Se evalu cada administracin y sus 24
horas siguientes, este periodo se defini como observacin en 24 horas (evento). La efectividad de la terapia
antiemtica se clasific de acuerdo a criterios presentes
en trabajos similares. Se utiliz los criterios de severidad
del National Cancer Institute. Resultados: En el grupo
cisplatino-carboplatino ingresaron un total de 8 pacientes. Los eventos evaluados fueron 3 para ondansetrn, 5
para tropisentrn y 4 para granisentrn. De ellos se logr proteccin total (ningn episodio de vmitos en 24
horas) en 1/3 eventos con ondansetrn, en 5/5 con
tropisentrn y en 1/4 con granisentrn. En el grupo con
metrotrexato ingresaron 4 pacientes y se evaluaron 4 eventos con ondansetrn y 6 eventos con tropisentrn. Se
logr proteccin total en 3/4 eventos en que se utiliz
ondansetrn y en los 6 eventos en que se utiliz tropisentrn. En el grupo de la citarabina ingresaron 3 pacientes y se evalu 3 eventos en cada una de las secuencias,
resultando con proteccin total en la totalidad de los
eventos en que se utiliz ondansetrn, tropisentrn y
granisentrn. Durante el estudio se evalu un total de 18
eventos con ondansentrn, 22 con tropisentrn y 7 con
granisentrn, de los cuales resultaron con proteccin total 9 con ondansetrn, 18 con tropisentrn y 4 con
granisentrn. Conclusin: En este estudio, se logr un
mayor nmero de eventos con proteccin total, en los
pacientes tratados con tropisentrn.
INTERVENCIN FARMACUTICA PARA

MEJORAR ADHERENCIA A LA TERAPIA EN
EL PACIENTE VIH-SIDA PEDITRICO EN EL
HOSPITAL ROBERTO DEL RO
Notari N., Deneken M., Miranda A., Saavedra V., Pinilla

E., Mellado R., Hernndez V. Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas. Universidad de Chile. Hospital
Roberto del Ro.
Introduccin: La terapia antiretroviral es de alto costo,
tiene polifarmacia, lo que puede producir interacciones y
efectos adversos que lleven al cuidador del paciente VIH/
SIDA peditrico a una pobre adherencia a tratamiento lo
que incidir directamente en la evolucin de su patologa.
Material y Mtodo: Se realiz un seguimiento prospectivo de los pacientes portadores de VIH/SIDA atendidos en el Hospital Roberto del Ro desde septiembre a
diciembre de 2002 y desde marzo a agosto del 2003. Se
ingresaron a un programa de seguimiento que inclua entrevistas a los padres y/o cuidadores, intervenciones educativas individuales y grupales y seguimiento de los
parmetros como recuento de CD4 y carga viral. Los

temas fueron la forma de administracin, almacenamiento, efectos adversos, horarios de administracin de la
terapia, la importancia de cumplir las indicaciones mdicas y la asistencia a los controles mdicos. Resultados:
Se ingreso al programa un total de 11 pacientes y 10
cuidadores. Las edades de los pacientes fluctuaron entre
los 2 y los 16 aos con una media de 6,1 aos. Se realiz
2 charlas grupales y una vez al mes los pacientes y sus
cuidadores tenan entrevistas individuales en las que se
le entreg material educativo y se realiz educacin respecto a la manera de administrar las terapias. De los 10
cuidadores 4 haba recibido educacin en instancias anteriores al programa. Previo a la realizacin del programa
5/10 cuidadores desconocan la enfermedad del paciente,
4/10 no sabe como almacenar de manera correcta los medicamentos en casa, 4/10 no administra correctamente el
medicamento. Adems que en 2/11 pacientes los cuidadores cambiaron, por fallecimiento. Durante los meses
de seguimiento 7 pacientes disminuyeron paulatinamente los valores de sus cargas virales, en 2 pacientes estas
se mantuvieron y en 2 comportamiento indefinido; los
CD4 aumentaron en 4 pacientes, disminuyeron en 6 pacientes y 1 sin variacin. Conclusiones: Es importante
mantener un control permanente en estos pacientes, de
manera integral, con un equipo multidisciplinario, para
mejorar la adherencia a la terapia. En este contexto la
participacin del farmacutico con un plan de atencin
Farmacutica permanente puede contribuir a mejorar la
adherencia.
LAPAROSCOPA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA EN LESIONES ANEXIALES BENIGNAS

EN PACIENTES PEDITRICOS
Cuminao J. M., Valdivieso J. P., Contador M. Servicio
de Ciruga Infantil. Hospital Roberto del Ro.
Propsito: Se intenta demostrar la utilidad de la tcnica

laparoscpica en el diagnstico, evaluacin y resolucin de la patologa anexial benigna en pacientes
peditricos. Material y Mtodo: Anlisis retrospectivo
de cirugas laparoscpicas realizadas entre 1998 y 2002.
Con un total de 14 pacientes (n) de sexo femenino. El
rango de edad se ubic entre los 5 y los 16 aos con un
promedio de 12,6 aos. En todos los pacientes se utiliz anestesia general y en tres pacientes se agreg bloqueo regional. Se utiliz tcnica con 3 trcares, 1 trocar
umbilical de 5 mm (7 pac) o de 10 mm (6 pac) con
tcnica abierta. Adems se utilizaron 2 trcares de 5 mm
tipo apple en ambas fosas ilacas. En un paciente se
utiliz aguja de Veres como primer trocar. Se insufl
CO2 a una presin entre 12 a 15 mmhg. El tiempo operatorio fue en promedio 1,8 hrs con un rango entre 1 hr y 5
hrs. Resultados: Como causa de consulta al sistema de
salud encontramos: Dolor pelviano (21,4%), Dismenorrea
(42,8%), sospecha de abdomen agudo (14,2%) Masa abdominal (1 caso 7,1%), Pubertad precoz (7,1%), Amenorrea 2ria (7,1%). La Ecografa ginecolgica fue normal
en 1 caso y alterada en los 13 restantes en la cual se
observ siempre una lesin qustica anexial unilateral.
Los diagnsticos operatorios fueron: Endometriosis (1
pac), Lesin Qustica ovrica (7 pac), Lesin qustica
paraovrica (8 pacientes), Teratoma ovrico (1), Folculo
roto (1). La ciruga realizada comprendi; Quistectoma

(7 Casos), Hidatidectoma (4 casos), Puncin (3 casos);
Ooforectoma (1 caso); Apendicectoma (1 caso);
Electrocoagulacin (1 caso), laparotoma exploradora (1).
La anatoma patolgica inform; Cistoadenoma Seroso
(3 casos), Cistoadenoma Mucinoso (1 caso), Teratoma
maduro (1 caso), Hidatide de Morgagni (5), Bsqueda de
hemosiderofagos (2), Apendicitis catarral (1). La analgesia post operatoria fue realizadas con 3 dosis de Aine ev
con buena respuesta. No hubo conversiones. No se registraron complicaciones inmediatas ni a mediano plazo.
Las pacientes se alimentaron entre las 2 y 4 hrs y permanecieron hospitalizados entre 24 hrs (11) y 48 hrs
(2). Las pacientes se controlaron como promedio en 2
oportunidades post op. La evolucin en 2 aos ha sido
satisfactoria excepto 1 caso de recidiva ecogrfica de la
lesin y 1 caso de dolor pelviano persistente. Conclusiones: La tcnica laparoscpica se ha constituido en
una herramienta eficaz y segura en el manejo de la patologa anexial benigna. Con un adecuado resultado anatmico, funcional y esttico. El tiempo de recuperacin y
la ausencia de complicaciones, a pesar de lo limitado de
la muestra y del corto tiempo de seguimiento nos da una
idea ms que alentadora sobre el futuro de esta tcnica.
LAVADO DE MANOS: INCUMPLIMIENTO Y

CAUSAS
Arriagada S., Jadue C., Elgueta A. Comit de Infecciones

Intrahospitalarias. Hospital Roberto del Ro.
Introduccin: Las infecciones intrahospitalarias (IIH)
constituyen un importante problema de salud pblica
por su frecuencia, aumento de la mortalidad en pacientes
hospitalizados y aumento de costos de hospitalizacin.
Una importante proporcin de IIH se asocia a la atencin de pacientes. La fuente ms comn son los mismos
pacientes, los mdicos y personal de enfermera. En Chile, se notifican alrededor de 43.000 IIH anuales con un
sistema de vigilancia que tiene baja sensibilidad (45%).
Entre el 15% a 30% de las IIH son prevenibles. El lavado de manos se considera el procedimiento ms simple y
efectivo en prevenir las IIH y se recomienda antes y
despus del contacto con cada paciente. En el Hospital
Roberto del Ro el 74% de las IIH tiene agente etiolgico
identificado. El objetivo de este trabajo es evaluar el cumplimiento del lavado de manos en el personal de salud
del Hospital Roberto del Ro y determinar las causas de
su incumplimiento. Material y Mtodo: Se evaluar el
cumplimiento del lavado de manos en el personal de salud del Hospital Roberto del Ro que realiza atencin de
pacientes, mediante observacin directa aplicando una
pauta de cotejo. Las observaciones se realizaron en turno
de da y turno de noche, con una duracin de al menos
20 minutos cada una. Posteriormente se realiza una encuesta sobre las causas que llevan al incumplimiento de
la norma. Resultados: El perodo de observacin abarca
entre mayo del 2000 y mayo del 2003 con un total de 87
observaciones. Del total de observaciones se pudo constatar 124 contactos con pacientes, y 8 observaciones sin
contactos (9,19%). El tiempo promedio de cada observacin fue de 30,8 minutos. En cuanto al lavado de manos
antes del contacto con el paciente slo el 58,06% (72)
121

cumpli con la norma, 31,45% (39) no se realiz lavado
de manos y 10,48% (13) no fue observado. En el lavado
de manos despus del contacto con el paciente, el 51,61%
(64) cumpli con la norma, mientras que el 43,54% (54)
no se lava las manos, y 4,83% (6) no fue observado. La
tcnica del lavado de manos antes del contacto con el
paciente demuestra que slo el 27% (9) es buena tcnica, el 51,5% (17) regular y 14,8% (7) mala. En el
lavado de manos despus del contacto con el paciente el
16,6% (5) presenta una buena tcnica, el 60% (18)
regular y el 23,3% (7) mala tcnica de lavado de
manos. La encuesta sobre las causas de incumplimiento
de lavado de manos se realiz a un total de 62 trabajadores de la salud. De stas, 19 (30,6%) opina que existe
ms de una causa para el incumplimiento de la norma,
con un total de 90 opiniones. Las principales causas son:
no es un hbito (25,5%), olvido (18,8%), irritacin
de la piel (16,6%). Conclusiones: Existe incumplimiento de la norma. Quienes cumplen la norma presentan en
su mayora una tcnica regular. Las principales causas
que llevan al incumplimiento del lavado de manos son:
No es un habito, olvido e irritacin de la piel. Un gran
porcentaje no reconoce lavarse mal las manos, a pesar de
que las observaciones dicen lo contrario Se necesita reforzar la tcnica del lavado de manos y educar sobre la
importancia de este por medio de un taller que se debera
realizar ao a ao.
MALFORMACIONES PULMONARES EN NIOS
Alcoholado B. I., Aguirre F. J., Samith D. S., Veloso P.

L. Servicios: Ciruga, Radiologa y Anatoma Patolgica.
El desarrollo de malformaciones focalizadas en el pulmn constituye un grupo heterogneo de lesiones que se
presentan con una variedad de caractersticas. Clsicamente se seala que son entidades bastante distintas entre s, pero hay una considerable sobreposicin entre
ellas. Evaluar las caractersticas de las malformaciones
pulmonares (MP) en nuestro medio. Se revisan retrospectivamente las fichas clnicas de 49 de los 52 pacientes
sometidos a ciruga por M.P. entre los aos 1.990 y
2.002 en el Servicio de Ciruga Peditrica. Se operaron 4
por enfisema lobar congnito (ELC), 11 por secuestro
pulmonar (SP), 31 por malformacin adenomatoide
qustica (MAQ) y 3 por quiste broncognico (QB). Los
ELC debutaron por distress respiratorio. Los SP intralobares se presentaron con infecciones pulmonares a repeticin y los extralobares fueron hallazgos prenatales.
Las MAQ se pesquizaron por distress respiratorio en 8,
infeccin pulmonar a repeticin en 17, distress e infecciones a repeticin en 3 y hallazgo prenatal en 3. Los
tres QB se manifestaron con cuadros respiratorios y uno
adems present distress respiratorio. Los ELC fueron
de lbulo superior izquierdo (LSI) en 3 y de lbulos
superior derecho (LSD) y medio en 1. En todos se realiz lobectoma y hubo un neumotrax como complicacin. La biopsia de uno de stos nios correspondi a
bronconeumona con sobredistensin alveolar. Los SP fueron intralobares en 9 y extralobares en 2. Los intralobares
fueron del lbulo inferior izquierdo (LII) en ocho y del
122
lbulo inferior derecho (LID) en uno, los vasos arteriales

provenan de la aorta torcica en cuatro e infradiafragmticos en cinco, se efectu lobectoma y hubo cuatro
complicaciones: dos atelectasia, una neumona y un
neumotrax. Los extralobares fueron izquierdos, el vaso
provena de la aorta torcica en 1 y del abdomen en el
otro. Se realiz secuestrectoma y no hubo complicaciones. Las MAQ se localizaron en LSI en once, LII en
cinco, LSD en siete, lbulo medio en tres y LID en cinco. Se efectu lobectoma en 22, segmentectoma en 2,
quistectoma en 6 y drenaje con marzupializacin en 1.
Las MAQ fueron tipo I en catorce, II en quince y no
clasificada en dos. Tres se complicaron de neumotrax,
dos de hidroneumotrax, dos de atelectasias, una de fstula con reoperacin y una de paro cardaco intraoperatorio. Los QB se presentaron en el LSD, se resecaron
y no hubo complicaciones. Las malformaciones pulmonares se presentan en forma heterognea especialmente
el grupo de las MAQ.
MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS EN EL
HOSPITAL ROBERTO DEL RO
Boisier R., Conca N., Hitschfeld V., Yarmuch P., Palomino M. A. Hospital Roberto del Ro.
Introduccin: La infeccin por VRS es la principal causa de hospitalizacin en lactantes, siendo la bronquiolitis
una importante forma de presentacin junto a la neumona. No existe uniformidad en la definicin de este cuadro
ni en su manejo. Objetivo: El objetivo de este estudio es
investigar cul es la conducta actual frente al manejo de
la bronquiolitis entre los mdicos del Hospital Roberto
del Ro. Se realiz una encuesta durante Agosto del 2003
dirigida a mdicos que estuvieran directamente enfrentados a esta patologa. Esta const de un caso clnico, del
cual se debi responder puntualmente: definicin de
bronquiolitis; uso de oxgeno, broncodilatadores, corticoides, KTR o soluciones intravenosas; exmenes de apoyo inicial y medidas teraputicas consideradas ms eficaces. Para clasificar la poblacin encuestada, se les solicit identificarse segn formacin acadmica. Material y
Mtodo: Se obtuvieron 61 encuestas de un total de 71.
En relacin a la definicin de bronquiolitis, un 84,2%
(48), la definieron como primer episodio de obstruccin
bronquial, de los cuales el 54,1% (26) incluan al VRS
como principal etiologa. El 86,8% (53) utiliz oxgenoterapia como medida inicial. El uso de broncodilatadores
se consider en un 81,9% (50), del cual 71,1% (37) usara adrenalina y 69,2% (36) salbutamol. En cuanto a la
indicacin de KTR, 72,1% (44) no la consideraron como
parte del manejo inicial. Un 63,9% (39) no utilizaran
corticoides sistmicos y un 98,4% (60) corticoides
inhalatorios. En relacin al aporte de volumen intravenoso
como terapia inicial, un 62,3% (38) lo considerara dependiendo del estado clnico del paciente. La medida teraputica considerada ms eficaz fue la oxgenoterapia
con un 85,1% (52). Los exmenes de apoyo diagnstico
solicitados en forma ms frecuente fueron la radiografa
de trax con un 95,1% (58) y la IFI para VRS/ADV con
un 93,4% (57). En conjunto, la radiografa de trax y la
IFI para VRS/ADV alcanz un 45,9% (28). Conclusiones: La gran mayora de los mdicos encuestados maneja

una definicin acorde a nuestro concepto de bronquiolitis.
En relacin al tratamiento inicial, la oxigenoterapia fue la
medida ms utilizada y la mejor evaluada en torno a
eficacia clnica. Pese a la actual controversia del uso de broncodilatadores, existe una gran tendencia a usarlos como prueba teraputica inicial. El uso de corticoides y la KTR,
sera considerado en una minora de los casos. La radiografa de trax y la IFI para VRS/ADV fueron los ms
considerados como herramienta de apoyo diagnstico.
NUTRICIN PARENTERAL EN UN HOSPITAL

PEDITRICO DE ALTA COMPLEJIDAD EN
CHILE
Bastas M. J., Sarmiento M. C., Pizarro T., Rodrguez

L. Departamento Pediatra y Ciruga Infantil, Campus
Norte Universidad de Chile.
Introduccin: La administracin de nutricin parenteral
(NP) es una tcnica de uso habitual cuando la va digestiva es insuficiente. Es interesante conocer qu situaciones
son las que condicionan en nuestra realidad el uso de NP
y la justificacin de su uso. Objetivo: Conocer las caractersticas del grupo peditrico que recibe NP y sus indicaciones, en un hospital de alta complejidad. Material y
Mtodo: Revisin retrospectiva de las fichas clnicas de
los nios que recibieron NP en el Hospital Roberto del
Ro durante el primer semestre del 2002; analizndose
datos generales y nutricionales, diagnstico que motiv
el uso de la NP y datos propios de la NP. Resultados:
64 nios recibieron NP, 1% del total de egresos del perodo; la mediana de edad fue 4 a 3 m (8 ds - 14 a 6 m),
35 de sexo masculino (55%), 32% con dficit nutricional
(normas del Ministerio de Salud de Chile); 80% de los
nios portaba alguna patologa crnica y en 58% de los
casos la indicacin fue iniciada en la unidad de tratamiento intensivo. La mediana de das de administracin de
NP fue 6,5 das (rango: 1-30 das), 17% recibi NP por
menos de 3 das y 20,3% por ms de 10 das. Al inicio
de la indicacin el 70% de los casos fue NP exclusiva y
en el 15% ya llevaban 4 das o ms de rgimen cero; al 4
da el 80% de los nios reciba alimentacin mixta. Ningn nio requiri NP tipo III (de alta concentracin) y
sobre el 90% us slo NP tipo I, perifrica. Al correlacionar el promedio de das de NP con las variables sexo,
patologa crnica, unidad hospitalaria y diagnstico
nutricional no se encontr relacin estadsticamente significativa. Conclusiones: El nmero de nios que requiri NP es pequeo, la mayora son pacientes crticos,
portadores de enfermedades crnicas, slo un tercio presenta dficit nutricional. Un 15% de la muestra inici
tardamente la NP y un 17% recibi corto tiempo de NP
y fue discutible su indicacin. Reconociendo los beneficios de la nutricin enteral, al cuarto da un 80% de los
nios recibi una proporcin importante de sus aportes
por esta va. No hubo relacin entre duracin de la NP y
los factores estudiados.
PLICATURA TRANSMESENTRICA DE
CHILDS-PHILLIPS EN NIOS
Alcoholado B. I., Larrea J. J., Ibez G. T. Servicio de

Ciruga. Hospital Roberto del Ro.
La obstruccin intestinal es un problema inherente a la

ciruga digestiva especialmente cuando el nio ha sido
sometido a cirugas con peritoneo inflamado por infeccin y/o trauma o que por diferentes patologas ha sido
sometido a intervenciones complejas o mltiples. Se han
propuesto diferentes tcnicas profilcticas de fijacin intestinal para evitar la obstruccin post operatoria, una
de las cuales es la plicatura transmesentrica de ChildsPlillips. Evaluar la eficacia de la plicatura transmesentrica
de Childs-Phillips como profilaxis de la obstruccin intestinal en nios. Se revisan retrospectivamente las fichas de 18 de los 20 pacientes sometidos a plicatura
transmesentrica entre los aos 1988 y 2003 en el Servicio de Ciruga Peditrica del Hospital Roberto del Ro.
Las edades varan entre 3 meses 25 das y 14 aos con
un media de 3 aos 9 meses y con una distribucin por
sexo de: ocho nias y diez nios. Hubo ocho nios en
que la plicatura transmesentrica se indic despus de
obstrucciones intestinales. En la primera obstruccin: una
nia con dos invaginaciones previas, en la segunda a cinco pacientes y en la tercera a dos. En las diez restantes la
indicacin fue tambin profilctica en la operacin definitiva de patologas complejas que requirieron ciruga previa. Con una ciruga previa: en tres pacientes, dos: en
cinco, tres: en una y cinco: en un paciente. Se realiz la
tcnica de plicatura transmesentrica con dos hebras en
seis pacientes, con tres en nueve pacientes y no se consign el nmero en los otros tres. Se us vicryl 2/0 en
uno, 3/0 en cinco, 4/0 en ocho, 5/0 en tres y seda 2/0 en
uno. De los ocho nios con cuadros obstructivos en tres
hubo leo paraltico post operatorio y en dos de los diez
con cuadros no obstructivos. El trnsito intestinal se logr en promedio a los 4 das en los obstructivos y a los
2,6 das en los no obstructivos. Ningn nio tuvo complicaciones inherentes a la tcnica quirrgica de plicatura
transmesentrica y no han presentado obstrucciones intestinales con un seguimiento de 3 aos 4 meses para los
obstructivos y de 4 aos 3 meses para los no obstructivos.
Despus de la plicatura mesentrica, a uno de cada grupo, se le realiz una laparotoma por otra patologa y en
el acto operatorio se encontraron las asas intestinales
bien fijadas con la plicatura transmesentrica. La plicatura
transmesentrica profilctica de Childs-Plillips es efectiva para evitar la obstruccin intestinal post operatoria.
RECONSTRUCCIN CARDACA EN GEMELOS

TORACOPAGOS CON IMGENES TAC Y RNM.
ENFOQUE EXPERIMENTAL MULTIDISCIPLINARIO
Arriagada R. S., Moreno S. R., Herrera G. D., Parra B.

C., Ortega T. D., Arrizaga G. N. Universidad de Chile,
Facultad de Medicina. Departamento Anatoma. Universidad de Chile, Facultad de Medicina. ICBM, Programa
Gentica Humana. Instituto Oncolgico de Santiago. Servicio Radioterapia. Universidad de Chile, Hospital Clnico J.J. Aguirre. Departamento Imagenologa. Hospital
Barros Luco. Servicio Neonatologa.
La neonatologa moderna se ve cada vez con ms frecuencia enfrentada a patologas raras, que constituyen un
desafo diagnstico real, como los gemelos toracopagos.
123

Si bien la condicin de gemelos unidos es evidente al
examen fsico, las uniones viscerales entre ambos gemelos requieren de exactitud diagnstica por su significado
pronstico, para delinear la interdependencia anatmica
y funcional, y su posible resolucin quirrgica. El objetivo es utilizar tcnicas avanzadas de imagenologa para
ayudar al diagnstico de malformaciones congnitas cardacas en gemelos toracopagos de coleccin, como modelo para lograr experiencia en este tipo de casos infrecuentes. Un gemelo toracopago fijado en formalina fue
sometido a TAC y RNM. Se realizaron cortes de 5 mm
de espesor. Las imgenes se digitalizaron en VIDAR o
VX R-16, y se realizo una reconstruccin anatmica tridimensional, con dos planos y corte a corte, en el programa SOMAVISION. Los individuos examinados corresponden a gemelos toraconfalopagos, comparten las cavidades pericrdica y abdominal, aunque slo el hgado
esta unido. Tienen dos corazones independientes. Uno
de ellos esta en dextroposicin presentando una aurcula
nica e hipoplasia del ventrculo derecho, y el otro, tiene
un corazn con las cuatro cmaras, y a nivel del septum
ventricular hay dos CIV, una alta y otra muscular, ambas
pequeas. Se evidencia la utilidad de la reconstruccin
anatmica de corazn, a travs de imgenes con TAC y
RNM. Se sealan las particularidades del trabajo con
gemelos unidos, y las diferencias que existiran de trabajar con individuos vivos.
NEUMONA POR VRS EN PACIENTES CON

BAJO PESO DE NACIMIENTO
Maluje J. R. J., Ledezma R. R. A., Mira O. M., Castillo

M. I. A., Acua P. A. P. Servicio de Pediatra Hospital
Roberto del Ro.
Introduccin: El Virus Respiratorio Sincicial (VRS) es
el agente etiolgico ms importante de las infecciones
respiratorias bajas en los menores de dos aos. Dentro
de los factores de riesgo descritos para dichas patologas
se encuentra el bajo peso de nacimiento, grupo de pacientes que presenta mayor gravedad de infeccin y mayor tasa de complicaciones. El objetivo es analizar las
caractersticas de pacientes con bajo peso de nacimiento
y compararlos con un grupo control de peso de nacimiento normal. Material y Mtodo: Se realiz un estudio retrospectivo de todos los pacientes hospitalizados
durante el ao 2000 en el Hospital Roberto del Ro que
presentaron infeccin por VRS confirmada por Inmunofluorescencia indirecta. De las fichas clnicas se registr
peso de nacimiento, edad, antecedentes mrbidos, uso de
antibiticos, uso de corticoides, uso de oxgeno, uso de
ventilador mecnico (VM) y das de hospitalizacin. Segn el peso de nacimiento se dividi a los pacientes en
un grupo de bajo peso (menos de 2.500 gramos) y otro
control de peso de nacimiento normal. Se aplicaron test
estadsticos y se consider significativo un p value
< 0,05. Resultados: Se revisaron 666 fichas. El promedio de edad fue 7,3 meses. Un total de 67 pacientes
(10,1%) presentaba bajo peso de nacimiento. El 88,1%
del grupo bajo peso requiri oxigenoterapia contra un
77,4% del grupo control. Un 19,4% requiri VM v/s un
10,1% del grupo control. El promedio de das de hospi-
124
talizacin fue 10,8 das v/s 7,8 das del grupo control.
Las diferencias de necesidad de oxgeno, de VM y de
das de hospitalizacin fueron estadsticamente significativas. Conclusiones: Los pacientes con antecedentes de
bajo peso de nacimiento presentan infecciones respiratorias bajas por VRS ms severas que los pacientes con
peso de nacimiento normal, requiriendo, el primer grupo,
una mayor cantidad de das de hospitalizacin y uso de
medidas de apoyo ventilatorio como son oxigenoterapia
y ventilacin mecnica.
EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO AL

INGRESO EN LACTANTES HOSPITALIZADOS
POR INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA
BAJA POR VRS
Ledezma R. R. A, Maluje J. R. J., Mira O. M., Castillo

Roberto del Ro.
Introduccin: El cuadro clnico del Virus Respiratorio
Sincicial (VRS) puede requerir, en ocasiones, el uso de
exmenes de apoyo diagnstico para descartar una etiologa bacteriana. El objetivo es describir las caractersticas de los exmenes de laboratorio en la infeccin respiratoria aguda baja por VRS. Material y Mtodo: Se
realiz un estudio retrospectivo descriptivo de los lactantes hospitalizados durante el ao 2000 en el Hospital
Roberto del Ro que presentaron infeccin por VRS confirmada por Inmunofluorescencia indirecta. De las fichas
clnicas se registr la edad, el recuento de glbulos blancos y de baciliformes en el hemograma, la velocidad de
sedimentacin, la protena C reactiva y la presencia de
condensacin en la radiografa de Trax. Resultados: Se
recolectaron 630 fichas con un promedio de edad de 6,63
meses. En 377/630 (59,8%) se obtuvo el registro del
recuento de glbulos blancos. El promedio fue 12.613;
un 4,8% present leucopenia (< 5.000), un 65,8% estaba
en el rango 5.000 - 15.000 y el 29,4% presentaba
leucocitosis (> 15.000); de los que tenan recuento de
baciliformes, se present desviacin izquierda (> 500
baciliformes) en un 57%. La VHS en el 16,8% fue sobre
50 mm/hr. En 69/630 se obtuvo la PCR cuyo promedio
fue 44,66; 46/69 (33,3%) present PCR > 40. En 266/
630 (42,2%) tena foco de condensacin en la radiografa
de trax. Conclusiones: Los exmenes de laboratorio
como el recuento de glbulos blancos, la PCR y la VHS,
que en general se utilizan en caso de duda diagnstica
respecto a la etiologa viral o bacteriana, se encuentran
con alta frecuencia dentro de los rangos normales esperados para la edad en la infeccin respiratoria aguda baja
por VRS.
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO DE HANTAVIRUS EN UN SERVICIO DE URGENCIA
Castillo S., Carrasco C., Int. Gmez J. Servicio de emergencias Hospital Roberto del Ro.
El Hantavirus surge en Chile como enfermedad emergente a partir de 1995. En Chile, la enfermedad es endmica,
con una presentacin estacional llegando a su mxima
expresin en los meses de verano. Hasta Octubre de 2002

se han confirmado en total 274 casos, con una edad promedio de 30,4 aos y una letalidad del 28% siendo sta
la cifra ms baja de los ltimos aos. Las mayores tasas
de incidencia se ven en los servicios de salud Aysn y
Valdivia. El agente etiolgico es un virus RNA del gnero
Hantavirus, familia Bunyaviridae. Mecanismo Principal
de contagio es por inhalacin de aerosoles provenientes
de las heces, orina y saliva de roedores portadores (lugares cerrados con poca iluminacin). El cuadro clnico descrito tiene varias fases con hallazgos tanto clnicos como
de laboratorio en un paciente que posee alguno de los
factores de riesgo tambin definidos en el trabajo. La
confirmacin de un caso sospechoso debe realizarse de
forma establecida por el ministerio de salud y llevar a
cabo ciertas medidas tendientes a controlar el caso como
el foco de contagio y otros posibles casos. A travs de la
revisin de las publicaciones en Chile y el mundo de esta
enfermedad, se realizo un resumen de lo ms importante
para el mdico clnico y se desarroll como conclusin
un algoritmo que pueda servir para el enfrentamiento en
un servicio de urgencia de un caso sospechoso de infeccin por Hanta Virus.
UN NUEVO AGENTE EN QUEMADURAS

INFANTILES?
Ynez V., Vergara L., Int. Zamorano C. C., Gmez G. J.

COANIQUEM. Centro de Rehabilitacin Santiago.
El hervidor elctrico se describi por primera vez como
agente causal de quemaduras en nios en Gran Bretaa
en 1981. Ya en 1985, en Burns se describe que el 17,6%
de las quemaduras en los preescolares eran causadas por
hervidor elctrico. De stas, el 85% se debi a la traccin
del cable. En Burns 1988 se describe que las quemaduras
por hervidor elctrico eran ms graves y en nios ms
pequeos. En 1993, se comienzan a realizar campaas
tendientes a la prevencin de las quemaduras por este
agente en Dinamarca. En Chile, se estima que 100.000
nios sufrirn cada ao una quemadura, de los que 40.000
requerirn atencin y 44.000 hospitalizacin. El 60% de
las quemaduras en nios son por lquidos calientes, siendo detectado este nuevo agente por primera vez en
COANIQUEM en 1999. Describir la magnitud del problema del hervidor elctrico como causante de quemaduras por lquidos calientes en menores de 15 aos atendidos en COANIQUEM. Se realiz un estudio descriptivo
a travs de le revisin de fichas de menores que presentaron quemaduras por lquidos calientes que ingresaron
al Centro de Rehabilitacin de Santiago, durante el ao
2001. Los datos obtenidos se analizaron a travs del
programa computacional estadstico Epi Info en las variables sexo, edad, lugar de ocurrencia, mecanismo de lesin, localizacin, extensin y profundidad de la quemadura, secuelas causadas, y necesidad de hospitalizacin,
ciruga y/o de rehabilitacin. Del total de quemaduras
producidas por lquidos calientes durante el periodo estudiado un 5% fueron por hervidor elctrico, sin diferencias significativas en la distribucin por sexo, siendo un
70% de stas en preescolares, y ocurriendo con mayor
frecuencia en el hogar, en el 85% de los casos la manipulacin del hervidor fue el mecanismo del accidente. Las
quemaduras fueron mayoritariamente de poca extensin

de superficie corporal quemada. En casi el 50% de los
casos la profundidad correspondi a quemaduras AB-B
o B. El 25% de stas se presentaron en mltiples localizaciones. Un 39% de los nios quemados por este agente requiri hospitalizacin, un 45% injertos y un 64%
rehabilitacin en el centro. Un 67% tuvo algn tipo de
secuelas. Este es un problema que afecta fundamentalmente a preescolares, los que en la mitad de los casos
sufren una lesin profunda que requerir hospitalizacin
e injertos. Al comparar con la poblacin de nios quemados por cualquier causa requiere 4 veces ms hospitalizacin. La necesidad de rehabilitacin es del doble de lo
observado por otras causas de quemaduras en el centro.
Dada la edad y la gravedad de las lesiones, requerirn
rehabilitacin, cirugas y seguimiento durante el periodo
de crecimiento y desarrollo. Debido a la magnitud creciente de este agente, se debe realizar vigilancia epidemiolgica y concretar programas de prevencin destinados a controlar este nuevo problema.
QUEMADURAS EN NIOS POR GUATERO
Ynez V., Vergara L., Int. Gmez G. J., Zamorano C. C.

COANIQUEM. Centro de Rehabilitacin Santiago.
Dentro de los accidentes por lquidos calientes ocurridos
en el hogar, existe un artefacto de uso popular, descrito
en escasas publicaciones en la literatura, llamado en Chile guatero. En nuestro medio no se ha descrito nunca
su real magnitud. Describir la magnitud del problema del
guatero o bolsa de agua como causante de quemaduras
por lquidos calientes en menores de 15 aos atendidos
en COANIQUEM. Se realiz un estudio descriptivo a
travs de le revisin de fichas de menores que presentaron quemaduras por lquidos calientes que ingresaron al
Centro de Rehabilitacin de Santiago, durante el ao 2001.
Los datos obtenidos se analizaron a travs del programa
computacional estadstico Epi Info en las variables sexo,
edad, lugar de ocurrencia, mecanismo de lesin, localizacin, extensin y profundidad de la quemadura, secuelas
causadas, y necesidad de hospitalizacin, ciruga y/o de
rehabilitacin. Del total de quemaduras producidas por
lquidos calientes durante el periodo estudiado un 3,2%
correspondi a quemaduras por este agente, encontrndose en un 77% en edad escolar, sin diferencias significativas por sexo, el accidente ocurri con mayor frecuencia
en el hogar, el mecanismo involucrado fue en un 80% la
rotura del artefacto. Las quemaduras producidas por este
elemento tuvieron una extensin de menos del 2% de la
superficie corporal en un 82% de los casos. La localizacin de la quemadura es principalmente en extremidades
inferiores (80% de los casos), siendo un 61% en zonas
de importancia tanto articulares como especiales. En cuanto a la profundidad de las quemaduras un 42,6% fueron
AB-B o B, requiriendo en un bajo porcentaje de hospitalizacin y en su minora de injertos (18,7% y 7,5% respectivamente). Los nios evolucionaron con algn tipo
de secuelas en un 58% de los casos, siendo las estticas
las ms importantes en frecuencia. Requirieron de rehabilitacin en COANIQUEM el 60% de los nios quemados por este agente. Este agente determina un tipo de
quemadura en nios mayores (escolares). Se trata de un
125

accidente domstico en la mayora de los casos. Quiz lo
ms importante sea, el tiempo de uso del guatero o el
material de fabricacin de ste, debido a que el mecanismo ms frecuentemente involucrado es la rotura. Corresponde a un tipo de lesin de menor complejidad dado a
que las quemaduras, pese a ser profundas, son menos
extensas y requieren menos hospitalizaciones y cirugas.
Por lo tanto, es importante fiscalizar tanto la calidad de
estos elementos como la educacin a los padres en relacin al uso de ellos.
EVALUACIN DE PRESENCIA DE PATOLOGA

NEUROLGICA EN PACIENTES SOMETIDOS
A CIRUGA CARDIOVASCULAR
Mndez F., rdenes N., Fernndez C. Unidad de Cardiologa y Cardiociruga. Hospital Roberto del Ro.
Antecedentes: Con el avance de la ciencia la mortalidad

de los pacientes portadores de cardiopatas congnitas
ha disminuido dramticamente con lo cual se ha hecho
importante evaluar su evolucin neurolgica postoperatoria. En trabajos internacionales se da cuenta de que
es frecuente que este grupo de pacientes presente alteraciones neurolgicas ya sea por complicaciones antes durante o despus de la ciruga. Objetivos: Nuestro trabajo
tiene por objeto evaluar si esta condicin se presenta
tambin en los nios sometidos a ciruga cardaca en el
Hospital Roberto del Ro. Mtodo: Se evalan retrospectivamente las fichas de los pacientes operados por
cardiopatas congnitas los ltimos dos aos en el Hospital Roberto del Ro en bsqueda de alguna evaluacin o
derivacin a la unidad de neurologa. Se tabularn los
resultados de acuerdo a la cardiopata que presenten los
pacientes y de acuerdo al tiempo de circulacin extracorprea al que fueron sometidos. Resultados: De 146
pacientes seleccionadas slo pudieron obtenerse 102 para
su anlisis. En las fichas analizadas slo constaba un
diagnstico neurolgico preoperatorio en 35. Al comparar los pacientes sometidos a circulacin extracorprea y
a clampeo artico destaca que los pacientes con dao
neurolgico tienen tiempos significativamente mayores
que los sin dao neurolgico.
Pacientes
Clampeo
Circulacin
Artico
Extracorprea
Sin Dao Neurolgico
39
80
Con Dao Neurolgico
63
115
Fallecidos
73
176
Conclusiones: Se concluye que es frecuente que los pacientes sometidos a ciruga cardiovascular presenten alteraciones neurolgicas sin embargo, dada la formulacin de
ste no es posible determinar las causas de stas. Se propone realizar un trabajo prospectivo con evaluacin
neurolgica pre y postoperatoria a los pacientes sometidos a ciruga cardaca en nuestro hospital. Se propone adems luego realizar un protocolo de neuroproteccin y evaluar si los resultados antes expuestos se pueden mejorar.
PERFIL EPIDEMIOLGICO DE LOS LACTANTES QUE REQUIEREN VENTILACIN

MECNICA EN INFECCIN RESPIRATORIA
AGUDA BAJA POR VRS
Maluje J. R. J., Ledezma R. R. A., Mira O. M., Castillo
126

Roberto del Ro.
Introduccin: En la infeccin respiratoria aguda baja
(IRAB) por Virus Respiratorio Sincicial (VRS) se reconocen condiciones predisponentes que tienen mayor tendencia a desarrollar un cuadro severo, asociado esto a un
aumento en la morbimortalidad. Este grupo requiere con
frecuencia intervenciones mdicas intensivas como la ventilacin mecnica. En particular los lactantes de pretrmino, con DBP, cardiopata y menores de 6 meses. El
objetivo es describir el perfil epidemiolgico de los
lactantes que requirieron ventilacin mecnica (VM) en
IRAB por VRS. Material y Mtodo: Se realiz un estudio retrospectivo descriptivo. Se revisaron las fichas clnicas de 61 lactantes hospitalizados durante el ao 2000
en el Hospital Roberto del Ro que presentaron IRAB
por VRS y que requirieron VM. De las fichas clnicas se
registr edad, sexo, peso de nacimiento, antecedentes
mrbidos y necesidad de ventilacin mecnica. Resultados: El promedio de edad fue 7,11 6,1 aos. Un 67,2%
fueron varones y un 32,8% fueron mujeres. Dentro de
los antecedentes un 3,3% tena DBP, un 14,8% cardiopata, un 29,5% SBOR y un 4,9% RGE. Un 23% tena
antecedente de prematuridad y un 16,4% tuvo bajo peso
de nacimiento. En cuanto al estado nutricional, un 21,2%
estaba en riesgo de desnutricin y un 8,2% presentaba
desnutricin. Un 54,1% de los pacientes era menor de 6
meses. Conclusiones: En nuestra muestra los pacientes
que requirieron ventilacin mecnica en contexto de IRAB
por VRS eran en un gran porcentaje menores de 6 meses.
Adems presentaban una prevalencia de prematuridad,
desnutricin y riesgo de desnutricin mayor que lo que
est descrito para la poblacin general.
NEUMONIA EN EL MENOR DE TRES MESES
Hitscfeld V., Gonzlez C., Palomino M. A., Rodrguez M.

Las infecciones respiratorias agudas bajas son la principal causa de hospitalizacin y muertes en lactantes. Se
asocian con brotes de VRS, adenovirus e influenza e infecciones adquiridas por el recin nacido en el momento
del parto. El objetivo de este estudio fue caracterizar a la
poblacin de nios menores de tres meses hospitalizados por neumona durante el ao 2002 en un hospital de
Santiago. Se revisaron en forma retrospectiva fichas de
pacientes menores de tres meses hospitalizados. Se registraron edad, sexo, diagnsticos de ingreso y egreso,
presencia de fiebre antes y durante la hospitalizacin,
hallazgos al examen fsico pulmonar, das de estada hospitalaria, requerimiento de oxgeno, de UTI y ventilacin
mecnica, exmenes de laboratorio, radiografa de trax y
tratamiento recibido. Los nios menores de un ao hospitalizados por infeccin respiratoria aguda baja fueron
1.187 y los menores de tres meses 526 (44,3%). El promedio de edad fue de 1,5 meses. El 60,3% fueron de sexo
masculino. La mediana de das de hospitalizacin fue de
2 (rango 1 a 57 das). El 34,5% (149/432) de los pacientes necesit oxgeno y 26/432 (6%) requiri ventilacin
mecnica. Slo 157/432 (36,34%) de los pacientes presentaron fiebre antes y durante su hospitalizacin. Crepi-

taciones y sibilancias se encontraron en 151/432 (34,95%)
y 106/432 (24,5%) de los casos respectivamente. Condensacin alveolar uni o bilateral se describi en 78/432
(18%) e infiltrados intersticiales en 263/432 (61%) de
los casos. En 36/183 hemogramas realizados se encontr
leucocitos mayor de 15.000 (19,6%). En 28/432 (6,5%)
de los pacientes se sospech un sndrome de neumona
atpica en algn momento de la hospitalizacin egresando
con este diagnstico slo 10 de ellos (2,34%). En 146/
432 (34,04%) de los casos se detect un agente etiolgico:
VRS en 97%, Bordetella pertussis en 3 y Chlamydia
Trachomatis en 1 caso. En 105 casos (24%) el diagnstico de egreso fue infeccin respiratoria alta. La mayora
de estos nios presentan una neumona intersticial, de
evolucin afebril y slo un tercio de ellos requiri oxgeno, sin embargo, se sospech el diagnstico de neumona
atpica en un pequeo nmero de casos (6,5%). El agente
etiolgico ms frecuentemente detectado fue VRS. Destaca que casi un 25% de los diagnsticos de egreso correspondieron a infecciones respiratorias altas.
TRASTORNO ESPECFICO DE LENGUAJE EN

EL ARCHIPILAGO DE JUAN FERNNDEZ
Villanueva P., De Barbieri Z., Martnez L., Palomino H.
M. Escuela de Fonoaudiologa Universidad de Chile.
El archipilago de Juan Fernndez es un semiaislado geogrfico originado por una colonizacin ocurrida en 1750.
Actualmente viven 756 habitantes. Debido al efecto fundador existe un mayor grado de consanguinidad que en
las poblaciones urbanas. Evidencias internacionales indican la presencia de mecanismos genticos en la susceptibilidad de los Trastornos Especficos de Lenguaje (TEL),
basados en estudios de segregacin, riesgo familiar y estudio de mellizos. El TEL se define por exclusin como
un trastorno que afecta slo al lenguaje y que no presenta otra patologa global de base. La prevalencia conocida
a nivel nacional e internacional flucta entre un 4% y un
7%. El objetivo del presente trabajo es determinar la
prevalencia de TEL en los nios del Archipilago de Juan
Fernndez, considerando sus caractersticas genticas
poblacionales. Se consideraron todos los nios que habitaban el Archipilago con edades de entre 3 y 8 aos,
con un total de 66 nios. Se realiz una evaluacin
fonoaudiolgica completa con el fin de identificar a aquellos nios que presentaban TEL. De los 66 nios, 40
presentaron algn dficit de lenguaje (61%). De ellos 14
presentaron TEL, lo que corresponde al 21% de la poblacin total evaluada. La frecuencia de Trastornos Especifico de Lenguaje en el Archipilago de Juan Fernndez
(21%) es muy alta en comparacin con evidencias tanto
internacionales como nacionales (4%-7%). Esta alta prevalencia de TEL en el Archipilago, asociado a las caractersticas de mayor consanguinidad en sus familias, sustenta el planteamiento de la presencia de mecanismos
genticos en la transmisin del TEL. Esto permite concluir que el mayor grado de consanguinidad podra ser un
factor de riesgo en la presencia de este tipo de cuadros,
lo que obliga a generar programas de deteccin e intervencin en forma oportuna y eficaz. Financiado por DID
UCHILE TNAC 01-02/01
RESULTADOS DE RECIN NACIDOS < 1.500

GRS AL NACER
Gonzlez A., Tapia L., Candia A. L., Mulhaussen G.

Neonatologa, Hospital San Jos.
Neocosur es una red de Sudamrica con 16 centros de
Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay y Per, con 1.494
recin nacidos de < 1.500 grs al nacer por ao, el Hospital San Jos es uno de ellos con y aporta con 60 al ao,
desde el ingreso al grupo Neocosur (Octubre 2002 a la
fecha), se ingresan los datos en una base preestablecida,
la cual puede ser analizada por cada centro. Nuestro objetivo fue analizar nuestros resultados por separado y
compararlos a la base de Neocosur excluyendo nuestro
centro, se muestran resultados en forma comparativa y
se intentan analizar las diferencias. Encontramos 49 recin nacidos de menos de 1.500 grs al nacer, comparables
al resto de base Neocosur, con una edad gestacional promedio de 27,7 vs 29 sems, con peso de nacimiento promedio de 1.018 grs vs 1.081 grs, destacando una mayor
concentracin en grupos de menor peso vs Neocosur;
500 - 749 grs 28,6 vs 15,3%, en el control prenatal destaca un 84 vs 72,2% y un RCIU menor en esta muestra
14,3 vs 35,5%, los esteroides prenatales, entendidos como
2 dosis o ms de un 84 vs 66,4%. De las practicas mdicas, la intubacin en la sala de partos 65 vs 41%, una
acompaada de una mayor frecuencia de SDR, mayor
uso de surfactante y claramente un mayor uso de CPAP
63,3 vs 26%, pero menor escape areo 2 vs 10%, con
una incidencia de oxgeno a las 36 sems muy similar 16,3
vs 15,2%, adems de aplicar 2 dosis de surfactante en
45% vs 22% en Neocosur. Los grupos son comparables,
pero las conclusiones se dificultan por los distintos nmeros de casos 49 vs 1.854 de Neocosur sin Hospital
San Jos, cabe destacar la mayor ocurrencia en esta muestra de uso adecuado de esteroides prenatales, que pudiera estar influyendo en el buen resultado final respiratorio
(oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional corregida).
La mejor sobrevida en los grupos de menor peso, entre
500 - 749 grs de 50 vs 31%, es muy satisfactoria, pero
es poco concluyente dado lo pequeo de la muestra.
Creemos til analizar los datos por separado en cada
centro y comparar con el grupo global, excluyndose,
teniendo un mayor valor al aumentar la muestra. Destacamos el enorme valor de pertenecer a la base de datos
Neocosur.
SEPSIS PRECOZ EN NEOCOSUR
Gonzlez A. Neonatologa, Hospital San Jos.

Neocosur es una red en Sudamrica que consta de 16
centros en Argentina, Chile, Paraguay, Per y Uruguay
con 1.494 recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento RNMBPN (< 1.500 grs) por ao, uno de los 6 centros de Chile es el Hospital San Jos. La sepsis precoz
se ha sealado como una de las causas del nacimiento
prematuro y como causa de la mortalidad precoz de estos recin nacidos, por lo que se indican antibiticos
antes e inmediatamente despus del nacimiento en la mayora de estos nios. El objetivo fue analizar en esta base
de datos la sepsis precoz, definida como hemocultivos
127

positivos, en forma global, en 1.885 RNMBPN, su incidencia y asociacin con ruptura prematura de membranas, con el uso antibiticos desde el nacimiento y con la
mortalidad, describir los grmenes ms frecuentes y la
incidencia de sepsis por centros. La incidencia encontrada fue de 2,6% (49/1885), los grmenes fueron el estreptococo grupo B 16% (8/49), y distintos Gram negativos,
en los que destaca E. Coli 33% (16/49). La ruptura de
membranas por ms de 24 hrs se asoci en forma muy
significativa con la sepsis (3,53%), reciben antibiticos
prenatales en un 29% de los casos. Los recin nacidos
que se presumen infectados y reciben antibiticos desde
el nacimiento, tienen significativamente ms (19 veces)
sepsis que los que no se asumen (3,63 vs 0,19%). La
mortalidad en este grupo es ms de dos veces que en el
grupo global y en el grupo total, lo que tambin es
estadsticamente significativo (22,6 vs 58,3%). La sepsis
precoz por centro va desde 1,4% a 7,2%. La diferencia
de centros con la consiguiente heterogeneidad que se aprecia en la incidencia de sepsis, dificulta sacar conclusiones
globales, la incidencia de la sepsis, es menor que la esperada, dado que, un gran porcentaje se asume infectado
(71%), los grmenes Gram positivo, como St grupo B
estn disminuyendo su incidencia, por la profilaxis y
reaparecen los Gram negativos como E. Coli. Los
RNMBPN que se asumen infectado claramente lo estn
ms y esta practica debera persistir. El aumentar l nmero de casos y homogenizar los centros o realizar
metanlisis darn conclusiones ms valederas.
SNDROME DE NIJMEGEN. IDENTIFICACIN DE LA MUTACIN 657 DEL 5 DEL GEN

NBS Y DE LA PROTENA NIBRINA EN
CLULAS DE TRES AFECTADOS
Gonzlez P., Marcelain K., Navarrete CL., Herrera L.,
Moraga M., Aracena M., Pincheira J. Programa de
Gentica Humana-ICBM. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Servicio de Pediatra, Unidad de Inmunorreumatologa Hospital Roberto del Ro, Servicio de
Gentica. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago.
El sndrome de Nijmegen (NBS) es una enfermedad
autosmica recesiva caracterizada por una microcefalia,
inmunodeficiencia y predisposicin a cncer. El fenotipo
NBS se asocia a mutaciones en el gen que codifica para la
protena nibrina (NBS1) involucrada en el reconocimiento y reparacin del dao en el DNA. El nmero de casos
NBS descritos a la fecha es de alrededor de 100, de los
cuales sobre el 90% proviene de Europa del Este. En
estos la mutacin ms frecuente es la delecin de 5
nucletidos en el exn 6 del gen NBS, conocida como
mutacin eslava. En Chile, hemos detectado 3 casos cuya
caractersticas clnicas y citogenticas sugirieron el diagnstico de NBS. El presente trabajo corresponde al estudio molecular de estos tres casos en el cual se incluy la
identificacin de la mutacin en DNA obtenido de
linfocitos de los pacientes y el anlisis de la presencia de
nibrina, mediante inmunoblot, de protenas nucleares obtenidas de clulas de los afectados. Los resultados obtenidos mostraron que el DNA de los tres afectados pre-
128
sentaba la mutacin 657 del 5 en el exn 6 del gen NBS.

Estos fueron concordantes con los obtenidos en los
inmunoblot para nibrina, o en los que se observ la ausencia de esta protena y con lo cual se confirm el diagnstico de sndrome de Niojmegen en los tres pacientes.
En conclusin estos resultados avalan la utilizacin de
estas tcnicas moleculares en el diagnstico de NBS, especialmente cuando los antecedentes clnicos y
citogenticos son insuficientes.
SNDROMES MIASTNICOS CONGNITOS

(SMC) EN LA INFANCIA
Kleinsteuber K., Castiglioni C., Avaria M. de los A.,

Cea J. G., Beeson D. Departamento de Pediatra y Ciruga infantil, Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Servicio de Neuropsiquiatra Infantil, Hospital San BorjaArriarn. Departamento de Ciencias Neurolgicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Servicio de
Neurologa, Hospital del Salvador. Santiago de Chile.
4
Neurosciences Group, Institute of Molecular Medicine,
John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford, Inglaterra.
Introduccin: Los Sndromes Miastnicos Congnitos
(SMC) constituyen un grupo heterogneo de trastornos
hereditarios que alteran el margen de seguridad de la unin
neuromuscular (UNM). Pese a su baja frecuencia, su deteccin y distincin de otros trastornos neuromusculares
es esencial por cuanto tienen diferente tratamiento, pronstico y evolucin. Objetivo: Dar a conocer una serie
de 5 casos de SMC de inicio en la infancia, analizando
sus sntomas de presentacin, clnica y evolucin. Revisar elementos clnicos y de laboratorio tiles en el diagnstico. Evaluar respuesta a tratamiento en cada caso.
Pacientes y Mtodo: Se incluyeron 5 pacientes con clnica concordante con defecto de la UNM con anticuerpos
anti Receptor de Ach negativos, controlados en Policlnico
de Neuromuscular desde 1997 a la fecha, revisando clnica, edades de inicio, laboratorio diagnstico, tratamiento
y respuesta a ste. Resultados: Predominio sexo femenino (4/5), edades de inicio de sntomas entre 7 das a los
3 meses de vida, edad de diagnstico entre los 2 y 11
aos. Sntomas de inicio ocular puro (3/5).) Debilidad de
cinturas y escolisis (1/5), Apneas (1/5). Todos presentaron en su evolucin fatigabilidad fluctuante y compromiso bulbar. TER (test de estimulacin repetitiva) positivo
en 4/5, SEMG con jitter aumentado en 2/2. Test de
prostigmina positivo en todos, 3 con marcados efectos
colinrgicos. Respuesta favorable a anticolinestarsicos
4/5, y desfavorable (deterioro respiratorio agudo) en uno.
En 3 pacientes se demostr mutacin en el Receptor de
Ach (mutaciones e70insG, e70insG, y eP245L heterocigoto compuesto): SMC tipo Id. En dos no se han identificado an mutaciones: uno concordante con un SMC
tipo Ia y otro con un SMC tipo Ic (ENMC). Conclusiones: Los SMC son trastornos de la UNM menos
conocidos, que se manifiestan muy precozmente con
sintomatologa variada: los sntomas oculares son frecuentes, sin embargo, apneas y debilidad de cinturas plantean diagnstico diferencial con otros cuadros. Los sntomas clnicos propios de los diferentes tipos junto a exmenes accesibles como el TER y Test de Prostigmina

permiten una clara aproximacin diagnstica. Anticolinestersicos deben usarse a dosis bajas y con precaucin
por el riesgo de exacerbacin de los sntomas.
TRATAMIENTO ESTEROIDAL EN DISTROFIA

MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD): 22 AOS
DE SEGUIMIENTO EN POLICLNICO NEUROMUSCULAR
Avaria M. de los A., Kleinsteuber K., Castiglioni C.,

Lpez C. Hospital Roberto del Ro, Hospital San BorjaArriarn. Departamento de Pediatra, Universidad de Chile.
La DMD es la ms frecuente y severa de las distrofias
musculares en nios. No tiene actualmente tratamiento
curativo y de los frmacos en uso, slo con corticoides
se ha demostrado beneficio en retardar la evolucin natural de la enfermedad. Objetivos: Analizar la evolucin
de los pacientes tratados con esteroides comparndolos
con controles histricos no tratados. Revisar los efectos
adversos y complicaciones del tratamiento esteroidal prolongado en DMD. Pacientes y Mtodo: Se analizaron
fichas clnicas de 114 pacientes DMD, controlados en
Policlnico de Neuromuscular desde 1980 a 2002, revisando clnica, edades de inicio, diagnstico (histoqumico,
inmunohistoqumico y gentico-molecular), tratamientos
efectuados, dosis, duracin y tipo de esteroide utilizado,
edad de prdida de la marcha y complicaciones del tratamiento. Resultados: De 114 pacientes analizados, 40
fueron tratados con corticoides por un perodo igual a
superior a 1 ao. La edad promedio de inicio de los
sntomas en el grupo total fue de 2,54 aos. La edad
promedio de prdida de la marcha fue de 10,46 en el
grupo tratado y de 8,44 aos en el grupo no tratado (74
pacientes). Dentro del grupo tratado con esteroides, 26
pacientes entre 7 y 12 aos 11 meses se encuentran an
en tratamientos y ambulantes, con una edad promedio
de 8,75 aos. Los efectos adversos ms frecuentemente
observados fueron obesidad, S. de Cushing, disminucin
de la talla. Otros efectos como fracturas, hipertensin y
cataratas no se observaron en nuestro grupo. Conclusin: Los corticoides en DMD modifican la evolucin
de la enfermedad, retrasando la prdida de la marcha autnoma. Los efectos adversos son escasos y poco significativos. Son un tratamiento efectivo, accesible y con
escasas complicaciones, que preserva funcin motora en
un trastorno comn y devastador de la infancia y adolescencia.
TUMOR DE WILMS. PREDICCIN DE COMPLICACIONES QUIRRGICAS MEDIANTE

ESTUDIO DE HALLAZGOS CLNICOS E
IMAGENOLGICOS
Rostion C. G., Grandjean T., Bustamante P., Varas J.

Servicio de Ciruga Infantil, Hospital Roberto del Ro.
El protocolo de tratamiento del Tumor de Wilms contempla el tratamiento quirrgico ya sea pre o bien intertratamiento quimioterpico. Si el estudio imagenolgico
muestra compromiso visceral o de grandes vasos no existe discusin en que el tumor se considera irresecable y la
ciruga se indica despus de los ciclos de quimioterapia
segn protocolo de tratamiento. Sin embargo, la resecabilidad del tumor si este no compromete tejidos adyacentes no est objetivada y la decisin del momento quirrgico depende de la apreciacin de operabilidad del
tumor que tenga el cirujano, lo que est sujeto a errores
que pueden llegar a aumentar complicaciones quirrgicas.
Con el objetivo de establecer elementos que permitan
predecir complicaciones quirrgicas en pacientes con Tumor de Wilms sin compromiso visceral o de grandes vasos se disea el siguiente estudio. Pacientes y Mtodo:
Revisin de fichas clnicas de pacientes tratados por Tumor de Wilms en el Hospital Roberto del Ro entre julio
de 1995 y junio 2003. Estudio de concordabilidad (ndice Kappa) entre dos cirujanos oncolgicos considerando
resecabilidad del tumor frente a clnica, ecografa y TAC.
Y, luego enfrentamiento de datos anteriores con eventos
quirrgicos. Determinacin de significacin estadstica entre complicaciones intraoperatorias graves como ruptura
de grandes vasos y evaluacin pre-operatoria del tumor
con prueba de Fisher-Irwin. Resultados: Se estudian 17
pacientes con Tumor de Wilms. Estudio de concordabilidad entre los cirujanos fue K = 0,47 (bueno) para la
impresin clnica, K = 0,87 (IC 95% 0,62-1) para
ecografa, y K = 0,636 (IC 95% 0,62-1) en TAC (casi
perfecto y muy bueno respectivamente). Se encontr que
en 14 pacientes en que no hubo desacuerdo en la oportunidad de la ciruga, no hubo complicaciones graves
intraoperatorias. En 3 pacientes considerados irresecables
y que sin embargo, fueron sometidos a nefrectoma sin
tratamiento quimioterpico previo hubo complicaciones
graves intraoperatorias. Esta diferencia de resultados tiene valor de p = 0,0083 (Fisher-Irwin). Discusin: Es
necesario plantear parmetros objetivos en la indicacin
quirrgica para evitar errores que aumenten el riesgo quirrgico en estos pacientes.
129

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Los originales para publicaciones deben ser enviados a la Direccin de la Revista, Hospital Roberto del Ro, Santiago-Chile, en el entendido que al
ser aceptada su publicacin, sta es exclusiva de
Pediatra.
Los trabajos deben ser escritos a mquina o computador (programas Word o Word Perfect). Se debe
enviar el original y una copia en diskette.
Los autores deben colocar su nombre y dos apellidos, el ttulo profesional de cada uno de ellos y el
lugar (Hospital, departamento universitario o laboratorio) donde se ha realizado la experiencia. Incluir
direccin, telfono y E-mail del autor principal.
Las fotografas deben ser en blanco y negro.
Figuras (grficos, fotografas, radiografas, etc.)
como las tablas deben acompaarse de una leyenda descriptiva de su contenido en una hoja aparte.
Deben tambin tener una numeracin para reconocerlos cuando se citen en el texto.
Las Referencias de la literatura deben limitarse a
las consultadas por el autor y deben enumerarse
de acuerdo a su orden de citacin en el texto. Deben atenerse a la siguiente forma:
a) Citas de artculos de revistas: apellido de cada
autor y una inicial, si son ms de 3 autores citar los
3 primeros y luego la expresin et al, ttulo completo del artculo en idioma original, nombre de la
revista abreviado segn pauta del Index Medicus,
ao, volumen, pginas.
b) Libros o monografas: autor o editores, ttulo
del libro, nmero de la edicin, lugar de impresin,
ao de la edicin, pginas.
Los trabajos deben incluir un resumen de no
ms de 150 palabras.
Las colaboraciones enviadas debern atenerse a
los diferentes captulos de la revista:
130
Artculos originales: en este captulo se agrupan los trabajos originales. Deben ser redactados
en diferentes secciones comenzando por una introduccin donde se exponen los antecedentes o el
problema a tratar, luego debe detallarse el material
y los mtodos usados, para terminar con una exposicin de resultados y discusin de ellos.
Ensayos teraputicos: en este captulo se incluyen los trabajos de ensayo de diversas drogas que
signifique una nueva adquisicin teraputica de inters prctico, ya sea como informacin o comunicacin preliminar.
Salud Pblica: trabajos realizados en esta materia o discusin de temas a fines. Debe acompaarse
de la bibliografa correspondiente.
Sesiones anatomoclnicas: discusin de determinados enfermos que hayan presentado dificultades diagnsticas o de tratamiento y que tengan un
inters prctico para el lector. En ella debe incluirse
una relacin de la historia clnica del enfermo, una
discusin de la misma, un informe anatomopatolgico y, finalmente, una revisin del tema tratado.
Actualidades: relacin de nuevas adquisiciones
mdicas o revisin de captulos desde distintos ngulos que contribuyen a clarificar conceptos. Estas
contribuciones deben acompaarse de la bibliografa correspondiente, segn las normas previamente
sealadas.
Casos clnicos: anlisis de enfermos que tengan
inters prctico para el mdico, aprovechando de
realizar una revisin del tema en cuestin. Tambin
deber acompaarse de la bibliografa correspondiente.
Teraputica al da: resmenes bibliogrficos de
nuevos medicamentos, incluyendo su constitucin,
modo de accin, efectos txicos o secundarios, usos
y nombres comerciales.
PAUTA PARA UNIFORMAR LA NOMENCLATURA DIAGNSTICA

Y LA CODIFICACIN (CIE-10) DE LAS NEUMONAS Y BRONQUIOLITIS DEL NIO
Este instrumento est orientado al diagnstico que se formula al final del episodio de morbilidad (diagnstico de egreso en los pacientes que requirieron hospitalizacin). Slo las etiologas infecciosas ms frecuentes y las lesiones radiolgicas ms comunes estn representadas en la pauta.
El instrumento persigue que el diagnstico final de las infecciones pulmonares agudas describa la alteracin radiolgica predominante y la etiologa toda vez que sta haya sido documentada, o una aproximacin clnica a la etiologa cuando no se haya documentado el agente causal.
Para los fines de este instrumento, NEUMONA es una afeccin respiratoria aguda baja acompaada de infiltrados radiolgicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio al nivel del espacio alveolar, el intersticio pulmonar, o ambos.
BRONQUIOLITIS es una afeccin respiratoria aguda baja en que predominan signos radiolgicos de atrapamiento areo, a veces asociados a microatelectasias y/o infiltrados intersticiales discretos.
Se identific una bacteria conocidamente asociada al cuadro clnico en

cultivo de sangre, lquido pleural, lavado bronquio-alveolar o puncin pulmonar.
Neumona causada por Streptococcus pneumoniae, con compromiso pleural.
J13 J90
Neumona causada por Haemophilus influenzae, con compromiso pleural.
J14 J90
Neumona causada por Haemophilus influenzae tipo b, con compromiso pleural.

Neumona causada por Staphilococcus aureus, con compromiso pleural.
J15.2 J90
Neumona condensante (unifocal o multifocal) causada por Streptococcus pneumoniae.
J13
Neumona condensante (unifocal o multifocal) causada por Haemophilus influenzae tipo b.
J14
Neumona condensante (unifocal o multifocal) causada por Haemophilus influenzae.

Neumona condensante (unifocal o multifocal) causada por Staphilococcus aureus.
J15.2
NEUMONAS CAUSADAS POR OTROS AGENTES ETIOLGICOS

Criterio confirmatorio
Serologa positiva para Mycoplasma pneumoniae:
IgM especfica elevada o viraje de anticuerpos IgG
PCR o cultivo positivos para Bortedella pertusis en
secrecin respiratoria o viraje serolgico de algn
anticuerpo especfico (Aglutinas pertussis, Toxina
pertusis, etc.)
Cultivo positivo en lavado bronquio-alveolar o expectoracin inducida. Histologa, antigenemia, IgM especfica elevada o viraje de anticuerpos IgG contra
citomegalovirus.
Serologa especfica positiva (IgM) para Chlamydia
pneumoniae.
Serologa especfica positiva (IgM) para Chlamydia
trachomatis.
PCR o tincin especfica positiva para Pneumocystis
carinii en muestra de lavado bronco-alveolar, expectoracin inducida o histologa pulmonar.
Antigenuria o serologa (IgM) especfica positiva para
Legionella pneumophila o viraje de anticuerpos IgG.
Diagnstico
Neumona por Mycoplasma pneumoniae
Pleuroneumona por M. pneumoniae
Neumona por Bortedella pertusis
Neumona por Citomegalovirus
J15.7
J15.7 J90
A37.J17.0*
Neumona por Pneumocystis carinii

Neumona por Legionella pneumophila
3
4
2
3
4
3
4
3
4
5
5
5
Neumona intersticio-alveolar causada por Adenovirus.
J12.1
J12.0
Neumona intersticial causada por Adenovirus.

Neumona intersticio-alveolar causada por virus Parainfluenza.
Bronquiolitis causada por Adenovirus.
J10.0
J21.0
J21.8
Bronquiolitis causada por virus Parainfluenza.
Atencin Integrada a las Enfermedades

Prevalentes de la Infancia
Programa de Enfermedades Transmisibles
Divisin y Control de Prevencin de Enfermedades
OPS/OMS
No se identific un agente bacteriano al cual se pueda atribuir un rol etiolgico (o no se investig).

Sin embargo, hay elementos clnicos y/o de laboratorio muy sugerentes de infeccin bacteriana:
Fiebre alta, compromiso pleural, leucocitosis, desviacin izquierda, VHS y/o PCR elevadas, etc.
1
2
3
Neumona posiblemente bacteriana con compromiso pleural.

Neumona condensante (unifocal o multifocal) posiblemente bacteriana.
J15.9 J90
J15.9
Neumona intersticio-alveolar posiblemente bacteriana.
POSIBLEMENTE BACTERIANA
Neumona intersticial causada por virus Influenza.

Bronquiolitis causada por virus Respiratorio Sincicial.
J12.2
Neumona intersticial causada por virus Parainfluenza.

Neumona intersticio-alveolar causada por virus Influenza.
IDENTIFICADA
POSIBLEMENTE BACTERIANA
Neumona condensante causada por Adenovirus.
J16.0
A48.1
J17.0*
Marcada hiperinsuflacin pulmonar bilateral y

presencia de escasas imgenes intersticiales en
la base pulmonar derecha.
No se identific (o no se investig) un agente viral

o bacteriano al cual se pueda atribuir un rol causal.
Neumona intersticial causada por virus Respiratorio Sincicial.
Centro para Vacunas en Desarrollo Chile

CVD-Chile
B59
NO
Neumona intersticio-alveolar causada por virus Respiratorio Sincicial.
B25.0
J17.1*
Neumona por Chlamydia pneumoniae

Neumona por Chlamydia trachomatis
Se identific un virus conocidamente asociado

al cuadro clnico mediante IFI, cultivo o serologa.
VIRAL
Pulmones hiperinsuflados, con imgenes intersticiales a nivel perihiliar derecho y basal interno
bilateral. No existen focos de relleno alveolar.
Imgenes intersticiales bilaterales de predominio central, ligeramente confluentes hacia el

lbulo superior derecho. No se observan focos
de relleno alveolar.
BACTERIANA
ATRAPAMIENTO
Abundantes imgenes intersticiales bilaterales

de predominio central, confluentes a nivel paratraqueal derecho y en base izquierda, donde se
aprecia un foco de relleno alveolar asociado.
Extensas imgenes intersticiales bilaterales, de

predominio central con tendencia a confluir en la
regin paratraqueal derecha.
COMPROMISO INTERSTICIAL
Se observan focos de relleno alveolar que comprometen en forma parcial los lbulos superior e
inferior derechos. No se aprecia derrame pleural
asociado.
Se aprecia un foco denso de relleno alveolar,

con broncograma areo que compromete parcialmente el lbulo superior derecho. No se
observa derrame pleural.
COMPROMISO INTERSTICIAL - ALVEOLAR
Se identifican imgenes de relleno alveolar que

comprometen parcialmente el lbulo inferior derecho, asociadas a derrame pleural ipsilateral
que no produce desviacin del mediastino.
Se observan imgenes de relleno alveolar que

comprometen el lbulo inferior izquierdo, asociadas a derrame pleural izquierdo. El mediastino se
presenta levemente desplazado a la derecha.
COMPROMISO ALVEOLAR
COMPROMISO PLEURAL
P A T R O N E S I R A D I O L G I C O S I D E I R E F E R E N C I A
Esta propuesta fue elaborada por Dra. Rosanna Lagos Z. (CVD-Chile, Hospital Roberto
del Ro); Dr. Armando Daz y Dra. Karla Menne (Hospital Roberto del Ro); Dra. Alma
Muoz (CVD-Chile), y mejorada con aportes de la Rama de Enfermedades Respiratorias
de la Sociedad Chilena de Pediatra y de la Unidad AIEPI del Programa de Enfermedades
Transmisibles (HCT/HCP) de OPS/OMS.
LOs cdigos CIE-10 fueron revisados con los Codificadores Sra. Silvana Gonzlez
(Hospital Clnico, Universidad de Chile), Sra. Pilar del Canto (Hospital Militar, Santiago,
Chile) y Sra. Carmen Concha (Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile).
No se identific un virus al cual se pueda atribuir un rol etiolgico. Sin embargo, el cuadro clnico
y/o elementos de laboratorio son muy sugerentes de infeccin viral: Fiebre moderada o
ausente, mejora sin antibiticos, ausencia de leucocitosis y desviacin izquierda, VHS y/o PCR
levemente elevadas o normales.
3
4
5
Neumona intersticio-alveolar posiblemente viral.

Neumona intersticial posiblemente viral.
Bronquiolitis posiblemente viral.
J21.9
NO PRECISADA
El ambiente clnico y de laboratorio son poco orientadores: los parmetros son contradictorios
entre s, o estn en valores lmite.
Neumona condensante unifocal o multifocal de etiologa no precisada.
Neumona intersticial de etiologa no precisada.
J18.9
La digitalizacin de las imgenes fue gentilmente realizada por TELEMEDIC-Chile, S.A.

Reproducido y distribuido por el Programa de Acceso a la Tecnologa en Vacunas, de
OPS, como material de apoyo a la Vigilancia Regional de Neumonas Bacterianas del Nio.
J12.9
3
4
Neumona condensante de etiologa no precisada.

Neumona intersticio-alveolar de etiologa no precisada.

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PEDIATRIA

Tratamiento del asma bronquial

Crisis de asma en pediatra

Visin general del diagnstico por imgenes en el trax peditrico

Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante (SBOR)

Infecciones por bordetella pertussis

Infecciones respiratorias por VRS y adenovirus en Chile:

Disquinesia ciliar primaria

Endoscopa de la va area peditrica

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Neumona en el menor de tres meses

Neumona, neumonitis, neumopata aguda, bronconeumona o

CRNICA ............................................................................................. 103

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Rev Pediatra (Santiago) Vol 46: 3-7, 2003

Las Enfermedades Respiratorias Peditricas siguen siendo un desafo importante en el mundo y

Las infecciones respiratorias constituyen el 60%

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sobrevida de prematuros cada vez ms extremos.

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CLASIFICACIN DEL ASMA BRONQUIAL

La clasificacin del asma bronquial es importante para evaluar la severidad de la enfermedad, en

Asma intermitente leve:

Prof. de Pediatra, Dep. de Pediatra Campus Norte, U. de Chile.

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TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

El objetivo del tratamiento es permitir al paciente

eficacia tan comprobada, junto con el hallazgo de

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TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

factores de transcripcin: ap 1 (protena activada-1),

estas clulas en la mucosa bronquial.

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En cuanto a la equivalencia de los distintos

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TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Figura 1. Manejo farmacolgico del asma en nios.

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TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

1.- AGERTOFT L, PEDERSEN S. Effect of long-term

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Rev Pediatra (Santiago) Vol 46: 14-19, 2003

CRISIS DE ASMA EN PEDIATRA

Se define como la exacerbacin aguda de carcter progresivo en un paciente asmtico. Puede se

cin bronquial progresiva y limitacin al flujo

Episodio previo de crisis de asma severa

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CRISIS DE ASMA EN PEDIATRA

profunda alteracin de la relacin ventilacin/perfusin con la consecuente hipoxemia progresiva.

Tabla 2. Evaluacin de la gravedad de una Crisis de Asma

Puede estar agitado

FC 2-12 m.< 160

Ausente < 10 mmHg

Puede estar presente

Presente 20-40 mmHg ausente