EMC-Chirurgie 2 (2005) 204220

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Prothses mammaires daugmentation Breast augmentation

S. Petoin (Ancien interne des Hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant)
178, rue de Courcelles, 75017 Paris, France

MOTS CLS Sein ; Hypotrophie mammaire ; Prothses mammaires

Rsum Il nexiste aucun motif mdical strict une augmentation mammaire. Cet acte nest effectu qu la demande expresse dune patiente souffrant de son image. Cet article vise faire le point des avantages et inconvnients ou risques particuliers des diffrents types dimplantations et des matriels prothtiques, afin dinformer le plus loyalement possible toute femme candidate une implantation. Il peut aider au choix dun matriel en fonction de la situation de dpart. Les principales situations et techniques standards sont dcrites. 2004 Publi par Elsevier SAS. Abstract There is no strict medical indication for breast augmentation. All patients undergoing cosmetic breast augmentation surgery should be able to obtain comprehensive information about benefits and risks of such surgery. The present paper is an attempt to explain both possibilities and limits for each procedure and type of material to obtain this consent form. Advances in fabrication, standardization and legislation (Europe and France) are described. Local and general risks following implantation are explained: advantages and disadvantages for primary routine implantation (scar, type and position of implant), also in particular indications, long term revisions (imperfections and complications). 2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Breast; Breast hypotrophy; Breast implant

Introduction
Le traitement de lhypoplasie, comme celui de lhypotrophie mammaire, ncessite limplantation dune prothse mammaire interne, pouvant tre associe une mastopexie (correction de lexcdent cutan) lorsquil existe une ptose.13 Il sagit toutefois de corps trangers qui ne seront jamais intgrs lorganisme dans lequel ils sont implants. Ces prothses ont des effets indsirables, et plus simplement des insuffisances par rapport au

La version originale de cet article a t publie dans Chirurgie plastique du sein. Elsevier SAS. Paris 2003.
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sein naturel qui doivent tre parfaitement expliques aux femmes candidates limplantation. Dune manire gnrale, une prothse mammaire reste un corps tranger soumis au vieillissement et aux interactions hte-implant ; elle ne doit jamais tre considre comme implante titre dfinitif. Le sein, quil soit implant ou non, est soumis aux variations hormonales ainsi quau vieillissement. Dune manire gnrale, la consistance glandulaire diminue avec le temps, au dcours de chaque grossesse, puis de la mnopause. Les tguments se distendent progressivement en fonction du temps, en fonction des variations de volume des seins, et plus simplement du fait de la diminution de llasticit cutane lie lge.

1762-570X/$ - see front matter 2004 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emcchi.2004.11.001

Prothses mammaires daugmentation

205 ciellement publi. Ce projet a t repris sur le plan international (normalisation ISO).

Indications
Il nexiste aucune indication mdicale formelle limplantation dune prothse mammaire interne. Le moyen le plus simple de masquer une telle disgrce est le soutien-gorge rembourr. Toutefois, ces moyens externes ont leurs propres limites, ne serait-ce que dans la vie sociale dune femme supportant mal une telle disgrce. La demande dimplantation reste toujours une dmarche volontaire de chaque patiente.

Prothses
Les premires prothses dites modernes ont t inventes en 1962. Toutes les prothses mammaires implantes depuis cette date ont comme caractre commun dtre constitues dune enveloppe externe dlastomre de silicone, et dun produit de remplissage.

Rglementation et normalisation
Rglementation
En Europe, en gnral, lutilisation de dispositifs mdicaux implantables est soumise au marquage Communaut Europenne (CE), du fait de la directive 93/42/CEE. Dans cette nouvelle approche, la notice dutilisation dun dispositif mdical devient le contrat tacite entre le fabricant et lutilisateur qui doit se conformer strictement aux indications spcifies par le fabricant, sous peine de dcharge partielle ou totale de responsabilit. Depuis le 14 juin 1998, le marquage CE est obligatoire pour tout dispositif mdical. Tout produit obtenant son marquage CE dans un des pays de lUnion peut le commercialiser dans toute lEurope ds cette obtention. Mais chaque pays peut faire intervenir la clause de sauvegarde sil estime quil persiste un danger. Le gouvernement franais nautorise toujours pas en France la commercialisation de la totalit des prothses mammaires, mme si celles-ci sont marques CE au niveau europen. De fait, le gouvernement franais fait intervenir la clause de sauvegarde pour certains produits de remplissage.

Diffrents types denveloppe

Enveloppes lisses Lenveloppe externe des prothses tait lisse initialement pour tous les implants. La nature et lpaisseur de cette enveloppe varient selon les modles. Certaines prothses produites dans les annes 1970 dbut 1980 ont eu des enveloppes extrmement fines et sont plus susceptibles de rupture. Les lastomres de silicone sont en principe diffrents sil sagit de prothses gonflables au srum physiologique (polymrises froid ou RTV) ou destines tre remplies de gel de silicone (vulcanises ou HTV). Enveloppes textures Certains fabricants avaient imagin de recouvrir cette enveloppe de mousse de polyurthane pour diminuer le risque de coque contractile. Cette mousse sincorporait dans la capsule elle-mme, tant ensuite progressivement dstructure sans tre lyse. Ce type de traitement de lenveloppe na jamais t officiellement interdit, mais a t compltement abandonn par la majorit des fabricants. Il en dcoule actuellement les traitements de surface que lon appelle texturation. Il existe deux types de texturation : texturation positive : cette modification de surface entrane un effet de type abrasif ; lintensit de cette texturation est variable dun fabricant lautre, la prothse reste mobile au sein de la capsule priprothtique avec prsence dune lame de liquide inflammatoire autour de limplant proportionnellement lintensit de cette rugosit, voire formation de pseudopiliers capsulaires ressemblant aux cordages valvulaires intracardiaques qui sont physiologiques (texturation Siltex), voire un aspect de pseudofongosits la face postrieure de la capsule sans aucun caractre infectieux ; texturation ngative : cette modification de surface prsente des cellules en ngatif entranant une adhrence de la capsule lenveloppe

Normalisation europenne
Une norme est un texte de rfrence permettant de dfinir les qualits intrinsques minimales dun produit. Ce type de texte est par essence volutif, tabli de manire consensuelle entre fabricants et utilisateurs. Lexistence dune norme harmonise europenne peut servir de prsomption de rponse aux exigences essentielles demandes par la directive CE pour obtenir le marquage CE. Mais, mme en labsence de norme, les rgles du marquage CE sappliquent. Le projet de normalisation des prothses mammaires internes (pr EN 12180), traitant des implants mammaires en particulier, nest pas encore offi-

206 de limplant qui est ainsi fix (Biocell, Microcell) ; cette adhrence intime nest possible que si la capsule est scrte de novo, cest-dire en premire implantation ; toutefois, en cas de mouvement de cisaillement important des tissus de la patiente par rapport la prothse (mouvement quelque peu quivalent un squeezing), il peut survenir une sparation monobloc de lensemble prothse-capsule des tissus de la patiente, dune manire complte, mais le plus souvent incomplte sur une face postrieure de limplant, puis scrtion dune deuxime nocapsule autour de cet ensemble, non adhrente cette fois. En cas de reprise dimplantation sur un tel type de texturation, il peut tre utile de raliser une capsulectomie radicale si lon souhaite avoir le maximum deffet rtentif sur limplant (implantation sur ptose modre) ou, dune faon moins efficace, de soulever en bloc la face postrieure de lancienne capsule et de pratiquer limplantation en arrire de cette ancienne capsule (effet de matelassage supplmentaire sous des tissus extrmement fins), ou au minimum de faire une capsulotomie dagrandissement avec striation de lancienne capsule pour limiter les risques de dplacement et/ou de rotation dun ventuel implant anatomique.

S. Petoin En cas de prothse gonflable, aucun autre produit, aucun additif (antibiotique, corticode, dsinfectant...) ne doit tre adjoint sans mention expresse de cette possibilit dans la notice du fabricant. Il est indispensable de vrifier la tolrance de remplissage autorise par le fabricant (cf. notice), en sachant quun sous-remplissage favorise la formation de vagues visibles sur le dme de lenveloppe qui peuvent transparatre dans le dcollet et cela plus particulirement si lenveloppe est texture, enfin dans tous les cas une augmentation du risque prmatur de rupture de lenveloppe ; un surremplissage favorise quant lui la formation dondulations priphriques de lenveloppe, particulirement lquateur de la prothse, ce qui peut tre particulirement disgracieux en latrosternal. La valve la plus employe est celle de HeyerSchulte ; elle est situe sur la face antrieure de la prothse. Il est indispensable de bien vrifier avec le doigt que lopercule doccultation de cette valve a bien pntr lorifice externe de celle-ci avant sutures terminales. En cas de non-adaptation de lopercule sur cet orifice, des lments capsulaires peuvent partiellement pntrer dans le mcanisme et entraner des fuites parcellaires de srum secondaires. Certains fabricants (Inamed) fournissent leurs implants gonflables avec une languette de papier sous cet opercule pour en faciliter la manipulation. Cette languette ne doit en aucun cas tre laisse in situ bien videmment. Gels de silicone Ce type de produit de remplissage, toujours incorpor en usine, est de nouveau autoris en France depuis janvier 2001. Lesprance de vie statistique dun tel implant est suprieure celui dun implant en srum, mais ne peut tre valuable individuellement pour une patiente. Il a t anciennement dmontr un risque gnral plus lev de coque contractile sur prothse en gel de silicone que sur prothse en srum, mais ce risque est multifactoriel et reste mal valu marque par marque ; il doit tenir compte de la cohsivit de chaque gel, comme de la possibilit de diffusion des chanes courtes de silicone au travers de chaque type denveloppe, de la texturation des enveloppes enfin. Il existe cependant plusieurs varits de cohsivit des gels de silicone dun fabricant un autre et parfois dun produit lautre chez un mme fabricant. En cas de cohsivit faible, il existe un plus grand risque de visibilit du phnomne de vagues en position debout. linverse, les gels trs cohsifs semblent rservs actuellement des prothses dites anatomiques qui, par dfinition, sont moins souples la palpation. Cette grande cohsi-

Produits de remplissage des prothses

Il existe des prothses prremplies, gonflables ou double lumire. Quand le produit de remplissage a t incorpor en usine, on parle alors de prothse prremplie. Quand celui-ci est introduit par le chirurgien, il sagit de prothses gonflables. Il existe des formes mixtes avec un compartiment prrempli essentiellement de gel de silicone et un compartiment gonflable, gnralement priphrique. Enfin, certaines prothses ont leur volume ajustable audel de lintervention en percutan ; on parle alors dexpandeurs. Elles sont plus rserves des indications particulires telles que le syndrome de Poland ou certains cas dasymtrie mammaire trs svre. Mais seuls certains expandeurs ont vocation de prothse dfinitive aprs retrait du dispositif de gonflement distance, ce qui est alors clairement spcifi dans la notice dutilisation fournie par le fabricant. Srum physiologique Il peut tre introduit par le fabricant lors de la fabrication (implant prrempli sans valve) ou par le chirurgien au moyen dune valve au moment de lacte chirurgical (prothses gonflables actuellement uniquement au srum physiologique) et mme au-del en cas dexpandeur.

Prothses mammaires daugmentation vit peut imposer une largeur de voie dabord adapte pour lintroduction de limplant. La survenue dune dfragmentation peropratoire du gel de limplant (sorte de fracture visible du gel) doit faire rejeter limplant, la dformation cre ntant pas susceptible de rcuprer ultrieurement.

207 exceptionnelle, peut imposer la dpose provisoire de limplant. De trs rares cas de pneumothorax ont t dcrits, pouvant tre conscutifs une rupture dune bulle demphysme ou une brche pleurale par effraction, mme trs minime, dun espace intercostal, plus particulirement en cas dimplantation rtropectorale. Cet panchement pleural ncessite un drainage adapt. Lexposition de limplant au travers de la cicatrice ou de la peau est exceptionnelle en augmentation mammaire ; elle est favorise par linstillation locale au sein de la loge de corticodes. Elle peut tre conscutive un panchement srohmatique ou une suture cutane sous tension. Il peut survenir une modification de la sensibilit du mamelon et de la poitrine en gnral. Cette sensibilit peut tre diminue ou mme exacerbe de faon temporaire ou dfinitive, de manire uniou bilatrale. Risques tardifs Lallaitement peut tre compromis en cas de voie dabord sectionnant les galactophores ou en cas de perturbation de sensibilit arolaire. Dune manire gnrale, il nexiste pas de contre-indication dallaitement aprs implantation, quel que soit le type dimplant. Il est cependant prudent de prvenir la patiente que la survenue dun abcs du sein au cours de lallaitement, diffusant la prothse, peut imposer la dpose de limplant. Le tissu cicatriciel qui sorganise autour de la prothse (capsule priprothtique) peut se rtracter secondairement et comprimer celle-ci (coque contractile), entranant une duret inhabituelle, des douleurs et au maximum une dformation en boule du sein. Limportance de cette raction capsulaire peut tre classifie selon Baker en quatre grades (de I : sein normal IV : sein en boule, dur et douloureux), mais cette classification est extrmement subjective.15 Il existe des cas de dplacement secondaire de la prothse. Cette migration peut tre due la contraction du pectoral en cas dimplantation rtromusculaire (effet de chasse infroexterne vers la zone de limplant non recouverte de muscle). Elle peut tre provoque par une dchirure capsulaire lors dun traumatisme avec migration de limplant dans cette dchirure ; ce dplacement se fait plus volontiers vers le dehors, mais aussi avec possibilit de migration sous-claviculaire (zone faible clivable) en cas dimplantation rtromusculaire. Ce dplacement secondaire doit tre diffrenci dune contraction capsulaire asymtrique. En dehors de la formation de coque, limplant peut tre dcelable sous des tguments fins, mme

Diffrentes formes de prothses

Les premires prothses mammaires ont t de forme hmisphrique, dites rondes ; ce sont encore celles le plus frquemment employes. Sans parler de leurs qualits intrinsques propres, il ne faut pas comparer les morphologies des implants dun fabricant un autre par leur seul volume, celui-ci dpendant de la base de limplant par rapport son profil, qui peut tre plus ou moins projet (importance de la projection antrieure par rapport la base). Ces critres dimensionnels sont primordiaux en cas de reprise de prothse avec changement dimplant. Il conviendrait aussi de distinguer le coefficient de remplissage par rapport au volume du moule de la prothse, ces coefficients tant variables dun fabricant lautre, que limplant soit gonflable ou prrempli. Un faible coefficient de remplissage dun implant prrempli, comme le sous-remplissage dun implant gonflable, exposent plus au risque de vagues visibles et vraisemblablement une plus grande prcocit de risque statistique de rupture secondaire de lenveloppe par usure sur un pli quatorial, particulirement si le produit de remplissage est faiblement cohsif (srum physiologique, diffrentes cohsivits des gels de silicone dune marque lautre). Il existe des prothses dites de forme anatomique. Il convient de considrer la forme gnrale qui peut schmatiquement tre dfinie par la base dimplantation horizontale, mais aussi verticale, la projection antrieure. Ces critres sont importants pour le choix dun modle en fonction de la morphologie de la patiente. Le positionnement de ce type de prothse peut tre plus dlicat, particulirement lhorizontalit, et surtout par une voie dabord dcale par rapport au site dimplantation (voie dabord axillaire). Il existe enfin des formes latralises (droite et gauche) dans certaines formes anatomiques.

Risques et inconvnients
Risques locaux
Risques prcoces Ils sont domins par lhmatome ou la lymphorrhe pouvant ncessiter un drainage. Linfection, qui est

208 en position rtropectorale. Il y a risque de visibilit des dformations de lenveloppe : vagues au dme de lenveloppe (dformations plus particulirement visibles sur les quadrants suprieurs du sein), ondulations de la priphrie en cas de surgonflage (en latrosternal), plis plus fermes de lenveloppe pouvant menacer les tguments en cas de rtraction capsulaire. La priphrie de limplant peut tre palpable, plus particulirement si la base de limplant dpasse la limite dimplantation mammaire, mais dune manire plus frquente au sillon sous-mammaire, particulirement en infroexterne. la longue, quel que soit le type dimplant, celui-ci est vou se rompre, do limportance dun suivi clinique continu. Un changement, ou la dpose simple de limplant, devient alors ncessaire. En cas de srum physiologique, le dgonflement se manifeste par un assouplissement trs transitoire de la prothse, puis un affaissement gnralement complet en quelques heures ; seule la capsule peut contenir une srosit inflammatoire pendant un certain temps en cas de rupture quatoriale de lenveloppe, cas de loin le plus frquent. Ce phnomne inoffensif en lui-mme reste trs mal vcu par les patientes. Il ninduit pas de geste durgence, sauf pli de lenveloppe menaant la peau. Un changement des deux implants est prfrable. Sur prothse en gel de silicone, une rupture de lenveloppe peut tre totalement asymtrique, au moins ses dbuts, entrane ensuite une modification progressive de la morphologie observe. Son diagnostic repose sur la mammographie numrise qui objective cette rupture. Il ny a pas durgence vraie pratiquer le changement de prothse, sauf traumatisme direct. Les ventuelles ractions locales en cas de rupture tardive dun implant rempli de substance innovante ne sont pas connues, tout au plus peut-on signaler la possibilit dune phase daugmentation du volume mammaire sur prothse hydrogel du fait dun appel osmotique. Dans certains cas, on observe long terme des calcifications lintrieur de la capsule priprothtique. Celles-ci sont linaires le long de la capsule et nont pas les mmes caractres que les microcalcifications noplasiques. Elles peuvent induire des panchements chroniques intracapsulaires priprothtiques.

S. Petoin Il na jamais t observ daugmentation de lincidence du cancer du sein chez les femmes implantes.6 linverse, une rduction des cas a t constate en rtrospectif dans certaines tudes.3 Le pronostic de ces femmes implantes a t identique cancer gal avec les femmes non implantes.4 Il nexiste aucune preuve tangible scientifiquement reconnue daugmentation du risque de maladie auto-immune sur prothse prremplie de gel de silicone,1,12 limplantation de ce type dimplant restant non recommande sur un tel terrain.

Risques particuliers selon le type de prothse

Selon le type denveloppe Les enveloppes lisses sont plus susceptibles dentraner un phnomne de coque contractile que les implants texturs, au moins pour les implants prremplis de gel de silicone.5,8 linverse, le phnomne de vagues dcelables semble plus frquent sous des tguments fins avec les prothses textures. La texturation externe de type positif entrane une lymphorrhe priprothtique susceptible de surinfection secondaire par voie lymphatique ou hmatogne. Certaines patientes peuvent dcrire des phnomnes sensitifs type de prurit profond sur prothse texture. En cas dinfection de limplant recouvert de polyurthane, lablation totale de la mousse de polyurthane est indispensable pour supprimer les phnomnes infectieux locaux. Le risque dinduction de cancer hpatique par la dgradation du polyurthane a t lev par la Federal Drug Administration amricaine.7 Selon la forme de la prothse La priphrie de limplant est plus dtectable sous des tguments fins en cas de plus grande projection antrieure (profil). De mme, un surgonflage excessif dun implant au srum physiologique peut provoquer des ondulations de la priphrie de limplant. Une rotation de limplant de forme anatomique est susceptible dentraner une dviation de laxe du sein. Selon le mode de remplissage La valve antrieure de certains types dimplants est parfois palpable. Aucune tude ne permet de mettre en cause le dysfonctionnement de la valve dans la trs grande majorit des cas de dgonflement secondaire, mme si une pntration de lorifice externe de la valve a t observe dans certains cas, et plus

Risques gnraux
La mise en place dimplants mammaires est susceptible dinterfrer avec le dpistage mammographique.

Prothses mammaires daugmentation particulirement en cas de texturation ngative de type rtentif. Le risque de dgonflement secondaire est plus important en cas de sous-remplissage de la prothse.10 Quelques cas dinflation secondaire de ces implants gonflables ont t publis ; ladjonction de substances osmotiques au liquide de remplissage (corticodes et/ou antibiotiques) pourrait tre suspecte dun tel effet. Quelques cas de contamination par aspergillose du srum physiologique ont t publis. Selon le produit de remplissage Les implants remplis de srum physiologique ont une consistance plus liquidienne que le sein normal (sensation de bouillote interne), avec un risque plus important de vagues visibles. Le risque de rupture secondaire de limplant est plus important sur ce type de prothse quavec les prothses prremplies de gel de silicone, du fait de labsence de caractre lubrifiant du srum vis--vis de lenveloppe.2 En cas de rupture dimplant dun tel type, la perte de volume est en gnral trs rapide, en quelques heures. Les implants prremplis de gel de silicone peuvent laisser transpirer de petites quantits de gel au travers dune enveloppe intacte (chanes courtes), sans effet gnral notable constat. Cette perspiration tait consquente pour certaines gnrations dimplants anciens (prothses mammaires dites de seconde gnration, enveloppe fine et gel trs liquide, fabriques entre 1970 et 1982, priode variable selon les fabricants) et reste encore actuellement plus ou moins importante dun fabricant lautre. La rupture au stade intracapsulaire peut passer totalement inaperue, le gel restant confin au sein de la capsule si elle nest pas rompue. Elle est dpistable par mammographie numrise. Il parat souhaitable de proposer un changement dimplant en cas de rupture intracapsulaire, avant diffusion de voisinage avec risque de siliconome, do limportance du suivi indispensable. Les inconvnients des autres produits de remplissage dits innovants sont encore mal connus. Tous ces nouveaux produits nont pas la consistance, ou simplement la prennit, dun gel. En cas de rupture secondaire dun implant vieilli, les risques gnraux dus la diffusion dans lorganisme du produit de remplissage, ventuellement modifi par le temps, ne sont pas connus. Les seules publications de rupture sur implants dhydrogel font tat dun gonflement du sein par appel deau osmolaire.

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Avantages et inconvnients particuliers selon le site dimplantation

Limplantation en position rtroglandulaire parat la plus logique, permettant une meilleure mobilisation du sein lors des mouvements, mais le risque de dcelabilit est plus grand sous des tguments fins. La glande mammaire est plus facilement lamine par limplant avec le temps, cela dautant plus que laugmentation est importante, avec risque de ptose secondaire. Limplantation en position rtropectorale est plus douloureuse dans les suites, mais la prothse est mieux masque au repos par le pectoral dans les quadrants suprieurs. plus long terme, le muscle stire sous la pression de la prothse, ce qui ncarte pas tout risque de visibilit. Le soulvement du pectoral peut entraner une tension dans les paules pouvant tre mal ressentie chez les sportives. contracture capsulaire identique, lventuelle coque est moins visible. Toutefois, lors de la contraction pectorale, la prothse peut tre dforme en sablier et chasse vers le dehors. De plus, en cas de pectoral court, il a t ncessaire de dsinsrer les fibres pectorales infro-internes pour la mise en place de limplant. Cela peut entraner un accrochage cutan visible (ou fossette infro-interne) lors de la contraction musculaire du fait de la fibrose secondaire entre ces fibres musculaires dsinsres et le derme du quadrant infro-interne du sein. Enfin, la trophicit des pectoraux est le plus souvent asymtrique chez les sportives et fonction de la latralit.

Phase propratoire
Consentement clair
La demande dimplantation de prothses mammaires est une dmarche volontaire de la patiente. Le bnfice psychologique quelle peut attendre de cette intervention est incontestable. Elle doit cependant en comprendre les limites, les inconvnients et les risques avant de prendre sa dcision, et plus particulirement le fait quaucune implantation mammaire ne peut tre considre comme dfinitive, pour la vie entire. En dehors des risques gnraux lis toute anesthsie, il existe des avantages et des inconvnients lis au choix de la voie dabord, de la position de limplant, de la nature de la prothse choisie ainsi que de sa taille, et enfin surtout du terrain. Il semble assez simple de comprendre que cest dans les cas les plus criants dhypoplasie svre que les insuffisances de la mthode seront les plus visibles.

210 La motivation de la patiente semble un des lments les plus importants, mais reste le problme difficile de la comprhension par celle-ci, particulirement a posteriori, de la balance bnficesrisques. Rappelons que, depuis la loi du 04/03/02 (article 1111-2 du Code de Sant publique), il est de la responsabilit du chirurgien dapporter la preuve de linformation pralable de la patiente, do le caractre strictement indispensable dun consentement clair sign de la patiente, bien entendu une date ultrieure de la premire consultation (prouvant le dlai de rflexion de la patiente), plusieurs entretiens restant mme prfrables. Ce consentement clair doit expressment porter la mention de la remise et de la nature du document dinformation fourni qui devra pouvoir tre prsent par le mdecin en cas de litige ultrieur amenant une expertise (dlai de responsabilit ramen 10 annes aprs consolidation de la patiente). Certains fabricants proposent un formulaire de consentement clair pralable faire signer avant limplantation. Celui-ci ne traite le plus souvent que des inconvnients des prothses, rarement des limites, inconvnients et risques propres de la technique chirurgicale proprement dite. Une notice dinformation destine aux patientes a t dite par la Socit franaise de chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique (SOF.CPRE, 26, rue de Belfort, 92400 Courbevoie) ; lusage en est rserv ses membres.

S. Petoin Dans les autres cas, ce type de chirurgie est soumis au devis pralable, comme pour toute chirurgie esthtique (arrt du 17/10/96 JORF), son absence exposant un risque damende, non couverte par lassurance responsabilit civile professionnelle.

Choix de limplant
Il nest pas possible de disposer dun stock complet de toutes les marques pour une implantation donne. Bien souvent, les notices commerciales des fabricants ne sont pas assez explicites quant aux donnes de fabrication : nature des lastomres et mode de rticulation, importance et nature de la texturation, coefficients de remplissage des implants, mode de strilisation, cohsivit des gels de silicone, permabilit des enveloppes (bleeding). La prsentation des modles de chaque gamme est dcline en volumes, alors que la taille de la base est un lment dterminant,16 particulirement en cas de changement dimplant. Les profils sont artificiellement spars en plats, moyens ou hauts, mais cette comparaison nest possible quau sein dune mme marque. Nous prsentons ici un tableau gnrique des marques disponibles sur le march franais, sans argument publicitaire pour aucune dentre elles, pouvant servir de guide de slection uniquement sur les caractristiques physiques de chaque implant (Tableau 1). Ce tableau a t tabli daprs la notice commerciale de chaque fabricant (se reporter ces mmes notices pour toute modification ultrieure). Les prothses ont t spares en fonction du produit de remplissage (srum physiologique et gel de silicone). Ce tableau reste utile pour comparaison des modles dune marque lautre, particulirement en cas de reprise dimplantation avec changement de prothse.

Bilan avant implantation

En dehors du bilan propratoire classique toute intervention, fonction du terrain, une mammographie est ncessaire au-del de la trentaine, plus prcocement en fonction de lexamen clinique des seins. En cas de seins dystrophiques ou difficilement examinables, une chographie complmentaire peut tre souhaitable.

Prise en charge
La mise en place dune prothse mammaire pour agnsie, ainsi que lablation ou le remplacement dune prothse lis un tat pathologique, peuvent parfois tre pris en charge par lassurance maladie (Kc 60), acte soumis toutefois entente pralable (arrt du 29/01/98 JORF) pour lequel il parat indispensable dobtenir un accord crit, faute de sexposer une possibilit de contentieux de la part de la caisse dAssurance maladie en cas dexceptionnelle perte de courrier !

Technique chirurgicale dune implantation primaire

Gnralits
Avant le dbut de lintervention, il semble prudent de sassurer de la disponibilit des implants ncessaires, ainsi que dun implant de secours en cas de ncessit de rejet pour dfaut ou incident. Un bilan photographique propratoire, idalement sur plusieurs incidences, est fortement recommand. Il peut permettre dauthentifier toute asymtrie posturale ou anatomique (asymtrie de

Prothses mammaires daugmentation

Tableau 1 Prothses mammaires rondes. Fabricant Dnomination commerciale

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Arion

Monobloc profil bas

Monobloc profil haut

Eurosilicone

ES 59

ES 83

Inamed

CUI RTV (lisse) RTT (texture) McGhan style 168

Perouseplastie

Perthse GX

Perthse GXL

Mentor

Smooth round (lisse) Siltex 2600 (texture)

Nagor

Nagotex SFS (lisse) SFX -(texture)

Poly Implants Prothesesip

Profil standard IMPHY-LS-S- (lisse) IMPHY-TX-S- (texture) Profil haut IMPHY-LS-H (lisse) IMPHY-TX-H- (texture)

Polytech silimed

Saline RMP 20540 (valve diaphragme) 20541 (valve clapet) Saline RHP 20542 valve diaphragme) 20543 valve clapet)

Srum physiologique Profil nonc (profil compar entre marques) Nature de la valve (tolrance de remplissage pour les prothses gonflables) Traitement externe de lenveloppe Gamme des volumes : en ml (dclinaison par tailles dans les volumes moyens) Profil bas (profil le plus plat de la moyenne des implants, base moyenne) Prothse scelle (volume fixe) Enveloppe texture (texture fine) Volumes: 85ml 450ml (tailles par 10ml de 130 220mL) Profil haut (profil moyen, base moyenne) Prothse scelle (volume fixe) Enveloppe texture (texture fine) Volumes : 125 ml 400 ml (tailles par 10 ml de 130 230 ml) Profil haut (profil haut base troite) Valve diaphragme antrieure Enveloppe texture cristalline (texture fine) Volumes : 100 ml 500 ml (tailles par 20 ml de 100 300 ml) Profil bas (profil moyen, base moyenne) Valve diaphragme antrieure Enveloppe texture cristalline (texture fine) Volumes : 60 ml 500 ml (tailles par 10 ml de 140 190 ml) Profil moyen (profil bas dans la moyenne, base moyenne) Valve diaphragme antrieure (surgonflage possible + 30 ml/-0 ml) Enveloppe lisse ou texturation Microcell (texture rtentive) Volumes : de 90 ml (RTT) et 120 ml (RTV) 510 ml (tailles par 30 ml) Profil moyen (profil moyen, base moyenne) Valve diaphragme antrieure (surgonflage possible + 30 ml/- 0 ml jusqu 510 ml) Enveloppe texture Biocell (texture rtentive) Volumes : 120 ml 800 ml (tailles par 30 ml jusqu 510 ml) Profil bas (profil moyen base moyenne) Valve diaphragme antrieure (pas de tolrance de gonflage) Enveloppe microtexture (texture trs fine) Volumes : 100 ml 350 ml (tailles par 15 ml 25 ml) Profil plat Valve diaphragme antrieure (pas de tolrance de gonflage) Enveloppe microtexture (texture trs fine) Volumes : 50 ml 520 ml (tailles par 25 70 ml) Profil modr (profil moyen, base moyenne) Valve diaphragme antrieure (surgonflage possible +25 ml/0 ml jusqu 300 ml) Enveloppe lisse ou texturation Siltex (texture fine) Volumes : 120 ml 500 ml (tailles par 20 ml jusqu 240 ml) Profil moyen (profil en limite basse de la moyenne, base large) Valve diaphragme antrieure (surgonflage possible + 25 ml/ 0 ml jusqu 240 ml) Enveloppe lisse ou texture (texture fine) Volumes : 120 ml 500 ml (tailles par 20 ml jusqu 240 ml) Profil standard (profil moyen, base moyenne) Prothse scelle prremplie (volume fixe) Enveloppe lisse ou texture (texture fine) Volumes : 95 ml 765 ml (tailles par tranches denviron 20 ml jusqu 365 ml) Profil haut (profil haut, base troite) Prothse scelle prremplie (volume fixe) Enveloppe lisse ou texture (texture fine) Volumes : 100 ml 680 ml (tailles par tranches denviron 20 ml jusqu 330 ml) Profil modr (profil moyen, base moyenne) Valve diaphragme antrieure ou valve clapet postrieure Enveloppe texture (texture fine) Volumes : 90 ml 490 ml (tailles par intervalles progressifs) Profil haut (profil restant dans la moyenne, base moyenne) Valve diaphragme antrieure ou valve clapet postrieure Enveloppe texture (texture fine) Volumes : 100 ml 490 ml (tailles par intervalles progressifs) (suite page suivante)

212
Tableau 1 (suite) Sebbin LS 20 (lisse) LS 21 (texture)

S. Petoin

Arion

Monobloc Silicone Profil bas Monobloc Silicone Profil haut

Eurosilicone

Inamed

Cristalline Paragel profil moyen ES 801 ou 802 (gels diffrents) Cristalline Paragel Trs haut profil ES 811 ou 812 (gels diffrents) CUI MLP CUI MHP

Srum physiologique Profil haut (profil haut, base large) Valve diaphragme antrieure Enveloppe lisse ou texture (texture fine) Volumes : 60 ml 600 ml (tailles par 25 ml de 100 300 ml) Gel de silicone Mise jour AFSSAPS janvier 2003 Profil trs plat Enveloppe lisse texture Volumes de 125 340 ml Profil correspondant un profil moyen Enveloppe lisse ou texture Volumes de 130 400 ml Profil moyen Enveloppe texture cristalline (texture fine) ES 801 gel normal, ES 802 gel cohsif Volumes : 60 ml 500 ml (tailles par 10 ml de 140 200 ml) Profil trs projet Enveloppe texture cristalline (texture fine) Volumes : 80 ml 500 ml (tailles par 10 ml de 140 200 ml) Profil bas (moyen) Enveloppe texture Microcell rtentive Volumes : 110 ml 380 ml (tailles par 30 ml partir de 140 ml) Profil haut (partie haute de la moyenne) Enveloppe texture Microcell rtentive Volumes : 100 ml 410 ml (tailles par 30 ml jusqu 300 ml) Profil bas (en fait moyen) Enveloppe lisse Volumes : 110 ml 410 ml (par tailles de 30 ml jusqu 350 ml) Profil haut Enveloppe lisse Volumes : 100 ml 500 ml (par tailles de 30 ml jusqu 260 ml) Profil modr Enveloppe texture Biocell rtentive Volumes : 90 ml 510 ml (tailles par 30 ml) Profil rond (presque haut) Enveloppe texture Biocell rtentive Volumes : 180 ml 650 ml (tailles par 40 ml jusqu 340 ml) Profil modr Enveloppe texture Siltex Volumes : 100 ml 800 ml (tailles par 25 ml jusqu 400 ml) Profil moyen Enveloppe texture Siltex Volumes : 100 ml 800 ml (tailles par 25 ml jusqu 400 ml) Profil haut (partie haute de la moyenne) Enveloppe texture Siltex Volumes : 75 ml 550 ml (tailles par 25 ml de 200 350 ml) Profil modr (infrieur celui des gonflables) Enveloppe lisse Volumes : 100 ml 800 ml (tailles par 25 ml jusqu 400 ml) Profil moyen (infrieur celui des gonflables) Enveloppe lisse Volumes : 100 ml 800 ml (tailles par 25 ml jusqu 400 ml) Profil haut (partie haute de la moyenne mais infrieur celui des gonflables) Enveloppe lisse Volumes : 100 ml 800 ml (tailles par 25 ml jusqu 400 ml) Profil bas (le plus bas profil existant) Enveloppe lisse Volumes : 120 ml 400 ml (tailles par 20 ml jusqu 300 ml) Profil bas (partie infrieure de la moyenne) Enveloppe texture Volumes : 120 ml 460 ml (tailles par 20 ml jusqu 240 ml) Profil haut (moyen) Enveloppe lisse (Nagosil) ou texture (Nagotex) Volume : 80 ml 800 ml Nagotex, 140 ml 500 ml Nagosil (tailles par 20 ml jusqu 340 ml) (suite page suivante)

CUI SLD CUI SHD

Mc Ghan style 110

Mc Ghan style 120

Mentor

Siltex Profil modr

Siltex profil intermdiaire

Siltex profil haut

Lisse profil modr

Lisse profil intermdiaire

Lisse profil haut

Nagor

Nagosil LP RGI -D

Nagotex LP GFX-LP

Nagosil et Nagotex HP

Prothses mammaires daugmentation

Tableau 1 (suite) Perouseplastie Perthse 700 T Srum physiologique Profil plat Enveloppe lisse Volumes : 120 ml 240 ml (tailles par 20 ml) Profil rond (partie haute de la moyenne) Enveloppe lisse Volumes : 80 ml 500 ml (tailles par 20 ml jusqu 240 ml) Profil plat Enveloppe microtexture Volumes : 100 ml 350 ml (tailles par 20 ml 25 ml) Profil moyen Enveloppe microtexture Volumes: 100 ml 800 ml (tailles par 25 ml jusqu 400 ml) Profil rond (partie haute de la moyenne) Enveloppe microtexture Volumes : 75 ml 500 ml (tailles 25 30 ml jusqu 260 ml) Profil standard (moyen) Enveloppe lisse (LS) ou texture (TX) Volumes : 85 ml 705 ml (tailles par 20 ml jusqu 365 ml) Profil haut (partie haute de la moyenne) Enveloppe lisse (LS) ou texture (TX) Volumes : 90 ml 680 ml (tailles par 20 ml jusqu 350 ml) Profil modr (partie basse de la moyenne) Enveloppe polyurthane (augmentant la projection de srie 20610 mme moule) Volumes : 40 ml 600 ml (tailles par 20 ml jusqu 220 ml) Profil haut (partie haute de la moyenne) Enveloppe texture Volumes : 75 ml 600 ml (tailles par 20 ml jusqu 255 ml) Profil haut (trs lgrement moins projet que sa variante texture) Enveloppe lisse Volumes : 80 ml 700 ml (tailles par 20 ml jusqu 300 ml) Profil bas (partie haute de la moyenne) Enveloppe lisse (LS 50) ou texture (LS 90) Volumes : 80 ml 610 ml (tailles par 20 ml jusqu 300 ml) Profil haut (plus projet du march) Enveloppe lisse (LS 51) ou texture (LS 91) Volumes : 85 ml 615 ml (tailles par 20 ml jusqu 335 ml) Profil plat (moyen) Enveloppe lisse (LS52) ou texture (LS94) Volumes : 80 ml 610 ml (tailles par 20 ml jusqu 300 ml) Profil plat Enveloppe texture (LS94) Volumes : 80 ml 610 ml (tailles par 20 ml jusqu 300 ml) Profil dans la moyenne Enveloppe lisse (LS50) ou texture (LS90) Volumes : 80 ml 610 ml (tailles par 20 ml jusqu 300 ml) Profil haut Enveloppe lisse (LS51) ou structure (LS91) Volumes : 85 ml 615 ml (tailles par 20 ml jusqu 305 ml)

213

Perthse 510 T

Perthse TX

Perthse MX

Perthse 540 T3

Poly Implants Protheses

Gel profil standard

Gel profil haut

Mesmo 30610

Polytechsilimed Rfrences susceptibles de changement

RHP texture

RHP lisse

Profil bas

Profil haut

Profil plat

Sabbin A chang ses numros

Profil plat

Profil bas

Profil haut

AFSSAPS : Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant.

volume, darole, de sillon sous-mammaire, scoliose). Le dessin doit tre ralis sur la patiente debout : il est prudent de reprer la limite dimplantation de la glande mammaire et la position des sillons sous-mammaires. Le marquage de laxe mdian du thorax, de laxe des seins et des clavicules peut tre utile pour le contrle de positionnement sur table, la patiente tant champe. La patiente doit tre installe de manire ce que le marquage soit parfaitement orthogonal, et la patiente bien

verticale et symtrique aux paules et au thorax (difficult en cas de scoliose). Linstallation en position demi-assise permet un meilleur contrle de la symtrie des seins, proche de la station debout. Seule la voie dabord axillaire peut ncessiter une installation bras en croix. Il est indispensable de parfaitement protger les zones dventuelles compressions nerveuses, et ceci plus particulirement si une modification du positionnement est ralise en peropratoire.

214

S. Petoin de la glande. Sa suture finale doit amarrer le fascia superficialis la paroi pour limiter le risque de migration secondaire de celle-ci, particulirement en segment III du sein. Axillaire La voie dabord axillaire vite toute cicatrice sur le sein lui-mme, mais avec cicatrice axillaire visible lors de llvation du bras, particulirement chez les patientes piles. Cette voie peut tre verticale en arrire du pilier de laisselle ou de prfrence horizontale, en pleine zone pileuse ou la limite infrieure de celle-ci. Du fait de la prsence de germes cutans, mme si le risque dinfection de la prothse est infime, la contamination ventuelle par une flore non pathogne est mal connue mais susceptible dinterfrer avec le risque de contraction capsulaire secondaire.9 La dissection doit tre initialement superficielle pour prserver toute innervation de la face interne du bras et limiter le risque de lsion lymphatique. Cette voie dabord dcale ncessite la ralisation dun couloir de dissection jusqu la loge dimplantation o limplant est susceptible de migrer secondairement. Certains prconisent une compression secondaire par vtement adapt pour faciliter laccolement des berges de cette zone, le temps de la cicatrisation.

Voies dabord
Toute voie dabord a pour ranon une cicatrice, si minime soit-elle. Il est totalement impossible dcarter compltement le risque de cicatrice hypertrophique ou de chlode. Il peut tre prudent de marquer des repres sur les berges de lincision afin dviter toute distorsion cicatricielle pour la suture finale. Arolaire Si la taille de larole le permet, cette voie dabord permet un contrle direct de la zone dimplantation, pour sa dissection comme pour lhmostase. Lincision peut tre hmipriarolaire infrieure. Celle-ci doit tre trace trs lgrement en zone pigmente afin davoir le minimum de risque de visibilit. Lincision peut tre transarolaire, contournant le mamelon plus que le divisant en deux (risque de mamelon bilob). Attention, cette voie peut contre-indiquer un geste de redrapage a minima tel quun round-block en cas de ptose modre prsente ou ultrieure. Labord transglandulaire sectionne des canaux galactophores. Cette section est susceptible de compromettre un futur allaitement. Cet abord est ralis en chargeant le tissu mammaire entre deux pinces hmostatiques, perpendiculairement au plan thoracique, lgrement au-dessus de lextrmit infrieure du muscle pectoral afin daboutir lespace clivable prpectoral quasiment avasculaire au-dessus du primysium musculaire. En cas dabord hmipriarolaire infrieur, il est possible de raliser une dissection priglandulaire jusquau sillon sous-mammaire, nouvrant pas les canaux galactophores, mais rendant plus dlicate la dissection comme lhmostase de la loge dimplantation. Sous-mammaire La voie sous-mammaire est aise chez les patientes ayant les sillons sous-mammaires bien dfinis, symtriques, avec amorce de ptose du sein et doit tre parfaitement calcule en cas dabaissement du sillon sur prothse anatomique. Cette voie dabord est discrte et permet un abord facile du plan de dcollement, quil soit rtroglandulaire ou rtropectoral. La dissection doit tre amorce par la ralisation dune chemine verticale mdiane, en arrire de la glande, jusquau bord infrieur du grand pectoral. La dissection de la partie infrieure de la glande, non sous-tendue par le muscle pectoral, doit se faire de haut en bas, de part et dautre de cette chemine, afin de soulever le fascia sous-pectoral en arrire

Position de limplant
La dissection de la loge dimplantation doit tre adapte la taille choisie. Il est prfrable de la raliser dune manire limite et seulement de la complter, implant ou gabarit (sizer) provisoirement en place. En effet, tout excs de dissection peut entraner une migration secondaire de limplant ou un aspect de hernie priphrique en cas dirrgularit de dissection, particulirement au sillon. Une dissection trop haut vers le thorax, particulirement en rtromusculaire, risque de favoriser une migration secondaire de limplant en sousclaviculaire. La limite infrieure du dcollement doit tre arciforme et harmonieuse afin dviter toute hernie visible ce niveau. Il peut tre utile de saider dune spatule large et mousse. En cas dhypoplasie svre avec sein plat, sans ptose ni dfinition relle du sillon sous-mammaire, il peut tre ncessaire dabaisser le sillon sous-mammaire afin de mieux dfinir le segment sous-arolaire du sein, mais une dissection trop pousse risque de favoriser une

Prothses mammaires daugmentation asymtrie de positionnement du sillon. Sil existe une quantit suffisante de glande dans les quadrants infrieurs du sein, ce type dabaissement risque de crer une visibilit de limplant dans cette zone, avec aspect en bissac. Loge rtroglandulaire La dissection de la loge rtroglandulaire doit se faire en avant du primysium pectoral (moindre saignement), idalement de haut en bas pour le segment infrieur du sein, afin de soulever le fascia superficialis. Cette dissection est gnralement plus aise raliser dans le quadrant infroexterne, ce qui permet parfois dindividualiser le rameau sensitif mamelonnaire. Puis la dissection est poursuivie en se rapprochant de la ligne mdiane. Loge rtropectorale Labord du plan rtromusculaire est diffrent selon lincision cutane ralise. Par voie dabord axillaire, le plan de dcollement doit passer entre le grand et le petit pectoral. Il doit tre suffisamment large pour permettre le contrle du dcollement et de lhmostase, puis le passage de limplant sans traumatisme, mais il ne doit pas tre trop large, particulirement en suprieur, pour viter le risque de dplacement secondaire de limplant. La dsinsertion des fibres infro-internes du pectoral est toujours difficile et facilement sous-value par cette voie. Par voie sous-mammaire, il faut aborder directement le plan sous-fascial en arrire du plan glandulaire et raliser un trajet vertical en chemine qui permettra, de chaque ct, un dcollement sousfascial puis rtromusculaire. Par voie arolaire, le plan rtromusculaire se fait par une incision directe du muscle dans le sens de ses fibres, laplomb de larole. Dans tous les cas, la dissection infrieure doit se faire en avant de laponvrose conjointe grand oblique/grand droit qui nest pas extensible.

215

Mise en place de limplant

Les conditions normales et particulires de manipulation de limplant sont dcrites sur la notice daccompagnement obligatoire. Dune manire gnrale, lunit strile contenant la prothse ne doit tre ouverte quau dernier moment, aprs contrle de la rfrence souhaite, de la strilit et de lintgrit de lemballage. Limplant doit tre manipul avec des gants striles, rincs de leur ventuelle poudre, avec ultime contrle visuel de lenveloppe et de son tanchit. Limplant doit tre manipul avec prcaution vis--vis des carteurs, pinces et aiguilles. Tout traumatisme, mme minime, de lenveloppe, toute fracture du gel cohsif, doit conduire au rejet de limplant. Limplant doit tre positionn sans plis dans sa loge, la face postrieure tant celle de la pastille docclusion. Un implant gonflable au srum physiologique doit tre vidang de lair prsent dans lenveloppe avant remplissage. Les quelques bulles dair prsentes en fin dintervention vont se rsorber spontanment en quelques jours. Il faut toujours vrifier la parfaite pntration du bouchon externe de lopercule de la valve diaphragme avant fermeture de la loge. Lultime contrle de la symtrie des prothses ne peut se faire que des pieds de la patiente.

Fermeture. Pansement
En cas dimplantation rtropectorale par abord arolaire direct, il est souhaitable de rapprocher les fibres musculaires en suturant le primysium antrieur du muscle au fil rsorbable afin dviter tout risque de hernie ce niveau. Toujours en cas de voie dabord arolaire, mais plus volontiers en cas dimplantation rtroglandulaire, le plan profond de la glande peut tre rapproch points spars de fils rsorbables, ce qui augmente la projection arolaire. Ce mme plan profond est laiss ouvert dans le cas o lon souhaite mieux matelasser la prothse sa priphrie, particulirement sur seins piriformes o lanneau glandulaire priphrique doit tre compltement libr et sectionn. Dans tous les cas, il est souhaitable de raliser un plan de suture de protection avant les plans cutans classiques. Le pansement doit tre modelant, lgrement compressif et symtrique. Il est important de comprimer les zones de dcollement excdentaire (tunnel suproexterne de la voie axillaire), afin den faciliter laccolement.

Drainage
Lhmostase, dans ce type dintervention, doit tre particulirement rigoureuse. La disponibilit dun carteur lumire froide peut tre utile pour contrler le dcollement comme lhmostase en cas de voie dabord dcale. Le drainage par drain aspiratif nest pas obligatoire, mais il ne faut pas hsiter y avoir recours au moindre doute. En cas de drainage aspiratif, celui-ci doit tre mis en place avant limplant.

216

S. Petoin 19/01/94 p. 966). Aucun texte ne prcise le caractre grave dun incident, mais un communiqu de presse du ministre de la Sant du 15/05/96 tend cette dclaration toute explantation. Il reste un flou juridique sur ce qui est ncessairement dclarable. Lest directement tout effet mettant en jeu la qualit du produit : dcs, maladie possible en relation, rupture, coque svre, vagues, erreur dtiquetage, dfaut constat avant limplantation... En revanche, le simple changement de taille dimplant, par exemple, ne ncessite aucune dclaration.

Suites opratoires
Limmobilisation des seins par un soutien-gorge ou un vtement adapt est fonction dcole et de la technique employe. Si le port dun soutien-gorge est recommand, celui-ci doit tre atraumatique et positionn de faon parfaitement symtrique. En cas de dissection de loge surdimensionne (abord axillaire), un vtement compressif dabaissement peut tre utile. La prudence est recommande dans les mouvements amples des bras, et bien entendu dans la pratique du sport, interdite dans les premires semaines.

Indications particulires
Suivi
Toute patiente implante doit tre parfaitement informe du type de dispositif implant. Il est souhaitable de remettre la patiente une carte comportant la ou les tiquettes de la ou des prothses implantes, ou son compte rendu opratoire comportant les mmes tiquettes didentification, dfaut dadresser le compte rendu au mdecin traitant de son choix. Il est de la responsabilit du chirurgien de conserver un jeu dtiquettes parfaitement compltes dans son dossier. Un suivi clinique des patientes implantes est indispensable. Celui-ci doit tre continu durant tout le temps de limplantation. En dehors de la surveillance des glandes mammaires, il ne semble pas ncessaire de demander dexamen dimagerie particulier, sauf en aide une ventuelle dcision dexplantation sur implants prremplis de gel de silicone. Lexamen de rfrence est la mammographie.11 La mammographie en numrisation directe permet la meilleure visualisation de ltat de limplant lui-mme.17 Il nest pas ncessaire de pratiquer des dosages immunologiques particuliers sans signe dappel. Conformment la directive CE 93/42/CEE du 14/06/93, le gouvernement franais a institu une matriovigilance (dcret 96-32 du 15/01/96 JORF 17/01/96 p 803-805). Cette dclaration, rendue anonyme, doit tre faite auprs de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 SaintDenis cedex, sur limprim Cerfa n 10246*02 par courrier ou par fax au 01 55 87 37 02, ce mme organisme en donnant accus rception... plusieurs mois plus tard ! La non-dclaration dun incident ou du risque dincident grave de tout dispositif mdical peut exposer une peine demprisonnement et/ou une amende (loi n 94-43 du 18/01/94, section 4, chapitre I, article L 665-6 JORF Les diffrentes indications particulires ou de reprise peuvent tre schmatises comme suit.

Implantation sur ptose

Il est possible de combiner une mastopexie avec la pose dimplant, en cas de ptose associe. Il est alors recommand de procder limplantation selon une voie classique dissimulable dans la zone de rsection cutane : voie dabord arolaire si une rsection priarolaire pure est envisage, voie sous-mammaire si un redrapage cutan important rend ncessaire une cicatrice en T invers. En tout tat de cause, il faut procder la mise en place de la prothse avant deffectuer ou simplement de confirmer le dessin de redrapage cutan ncessaire. La mise en place de limplant impose un plan de dcollement postrieur qui diminue ou supprime les perforantes vasculaires directes destine glandulaire. Rappelons que ces perforantes sont bas situes, en dessous de la limite infrieure de linsertion du muscle pectoral. Elles peuvent tre sectionnes, quel que soit le plan dimplantation choisi, rtroglandulaire ou rtropectoral. Ainsi, la technique de redrapage cutan doit prserver une vascularisation glandulaire suffisante qui est le plus souvent dorigine cutane, avec absence ou limitation stricte de tout clivage cutanoglandulaire.

Rvisions long terme

Dpose Il peut tre tout fait envisageable que la patiente ne souhaite plus, terme, conserver ses prothses (grand ge, prise de poids importante). Cet acte est automatiquement pris en charge par lAssurance maladie (Kc 45).

Prothses mammaires daugmentation Il existe toujours un certain degr de laminage tissulaire aprs longue implantation, plus important en cas de position rtroglandulaire. Uniquement sur prothse gonflable au srum physiologique, il est possible, aprs consentement sign, de percer intentionnellement les prothses au srum physiologique pour que la patiente se rende compte de sa morphologie aprs explantation simple. Dpose simple Elle seffectue par la reprise de la cicatrice dimplantation. La capsule priprothtique est incise au bistouri lectrique mousse et limplant est simplement extrait. En labsence de rsection capsulaire (capsulectomie), celle-ci peut persister long terme avec possibilit de constitution de lymphocle chronique,14 non obligatoirement symtrique. Dpose avec capsulectomie Lexrse de la capsule priprothtique devient souhaitable en cas : de calcifications capsulaires quil est prfrable de retirer ; dimplant prrempli de gel de silicone rompu, particulirement si le gel est trs fluide et sil existe un siliconome paracapsulaire ; dinfection sur prothse polyurthane, car la persistance de fragments de mousse infecte incorpors dans la capsule va entretenir les phnomnes infectieux ; de coque contractile trs svre pour certains. Cette capsulectomie radicale nest pas toujours possible par une voie dabord dcale de type axillaire. Labord chirurgical sarrte la capsule qui est plus facilement dissque implant en place. La dissection profonde peut se rvler trs difficile sur implants anciens avec patchs de Dacron. En cas de dchirure de la capsule sur prothse en gel de silicone, le contrle de cette brche par pince hmostatique nest pas toujours ralisable, particulirement si le gel est trs fluide. Il est possible de vider le contenu de lenveloppe en utilisant la dpression forte dun appareil de lipoaspiration ou, dfaut, dexprimer le contenu dans une main doublement gante, le retournement de ce gant limitant la souillure des champs opratoires. La capsulectomie est ensuite complte par un nettoyage soigneux la compresse puis par irrigation du lit opratoire. En cas de siliconome extracapsulaire, lexrse des masses palpables dans le sein est utile pour des

217 raisons de surveillance. Lablation de siliconomes intercostaux peut tre dangereuse (risque de brche pleurale). Lablation de zones ayant une simple traduction radiologique (aspect en tempte de neige ) peut provoquer plus de squelles que davantages rels. Un drainage quasi systmatique parat souhaitable, car le temps de saignement local peut tre multipli par trois. Dpose plus mastopexie Si le volume mammaire rsiduel est suffisant aprs dpose, il peut tre lgitime de proposer une mastopexie en cas de ptose cutane. Ce dessin de mastopexie ne doit tre dfinitivement ralis quaprs dpose des implants.

Traitement des complications ou imperfections

Coque contractile Les manuvres externes (capsuloclasie ou squeezing) tendant briser la capsule priprothtique sont douloureuses et souvent inefficaces. Elles sont contre-indiques sur prothses prremplies dautre chose que de srum physiologique. Elles exposent au risque de rupture de limplant, ce dont la patiente doit tre prvenue. Il est possible de raliser une capsulotomie chirurgicale. Cette capsulotomie consiste ouvrir la capsule priprothtique de manire quatoriale avec ventuellement refends radis. Elle permet, en outre, de contrler visuellement limplant, son changement ventuel. Certains proposent de raliser une capsulectomie, cest--dire la rsection de la capsule, qui peut tre limite au dme. Dans les deux cas, le risque de rcidive de coque est cependant plus important, pour un type de prothse donne, que dans le cas dune implantation primaire. Dgonflement. Rupture En cas de rupture dimplant gonflable, la perte du volume mammaire est gnralement rapide, en quelques heures. Il est prfrable de pratiquer un changement rapide de celui-ci, mais il nexiste aucune urgence, la capsule pouvant se rtracter rapidement autour dune enveloppe vide. Le diagnostic de rupture dimplant prrempli de gel de silicone impose le changement de celui-ci. Au stade de rupture intracapsulaire, le gel de silicone reste confin par la capsule priprothtique. Un traumatisme direct risque de rompre la continuit de la capsule et de provoquer un siliconome. En cas de dcouverte opratoire dun implant suintant prrempli de gel de silicone, le nettoyage

218 de la capsule doit tre aussi soigneux que possible. La capsulectomie est prfrable en cas de rupture patente. Calcifications En cas de calcifications capsulaires, une capsulectomie est ncessaire avant une nouvelle implantation, les cristaux dhydroxyapatite exposant un risque de blessure de lenveloppe du nouvel implant. Imperfections cosmtiques Ptose secondaire Une mastopexie secondaire sur implant peut tre lgitime en cas de ptose secondaire. Il nest pas indispensable daborder limplant lui-mme si celui-ci est parfaitement tolr, la condition quil ne soit pas trop ancien. Asymtrie Il est possible de corriger certaines migrations de prothses ou certaines asymtries de sillons sousmammaires. Lexcdent de surface capsulaire en regard de la zone de hernie ou de migration est report sur le plan thoracique et est excis ce niveau. La capsule antrieure est alors retendue et suture au plan postrieur au fil rsorbable. Une suture simple de la capsule, sans rsection, est insuffisante, car elle expose au risque de rcidive. Il peut tre ncessaire de raliser une capsulotomie chirurgicale quatoriale oppose la zone de migration si la loge priprothtique parat trop troite aprs redrapage. Visibilit La visibilit de limplant est un phnomne multifactoriel. Prventivement, pour limiter le phnomne de vagues, il est prfrable denvisager une implantation rtropectorale demble chez les patientes maigres, surtout avec les prothses gonflables, mais cet argument est mettre en balance avec la dformabilit possible lors de la contraction musculaire. Sur prothse gonflable au srum physiologique, un lger surremplissage est souhaitable, dans les limites prconises par le fabricant. Un remplissage excessif provoque, linverse, des ondulations priphriques de lquateur de la prothse, particulirement dcelables ultrieurement en parasternal. Dune manire gnrale, la priphrie de limplant risque dtre plus facilement dpistable si la base de limplant est plus large que la base dimplantation mammaire elle-mme.

S. Petoin Secondairement, en cas de laminage glandulaire sur implant avec visibilit de celui-ci, il peut tre raisonnable de proposer un changement de plan dimplantation de rtroglandulaire en rtropectoral. Ce changement de plan nest pas toujours possible. Il ne reste alors comme possibilit que le changement de type dimplant, avec cohsivit plus grande du produit de remplissage, ou dfaut le choix dune enveloppe lisse.

Conclusion
Limplantation de prothses mammaires est une intervention dont les avantages sont parfaitement connus, mais dont les limites, inconvnients et risques sont difficiles faire parfaitement comprendre une femme candidate ce type de chirurgie. Ses dsirs plus ou moins fantasmatiques (voie dabord, volume et forme) sont aussi source dinconvnients propres, qui ne sont pas toujours vidents faire comprendre, de mme que le caractre jamais dfinitif dune implantation. La comprhension parfaite de la balance avantagesrisques est un des lments essentiels dune bonne indication, puis dun bon vcu de ce type de chirurgie. Les cas cliniques suivants sont illustrs par les Fig. 15.

Figure 1 A. Hypotrophie mammaire avec base glandulaire large, peau paisse. B. Prothses prremplies de gel de silicone, 175 ml, rtroglandulaires par voie arolaire.

Prothses mammaires daugmentation

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Figure 2 A. Hypotrophie mammaire avec vide des quadrants suproexternes et segment sous-arolaire court. B. Prothses gonflables 200 ml remplies 210 ml, rtropectorales par voie arolaire, avec descente du sillon sous-mammaire.

Figure 4 A. Asymtrie mammaire avec hypotrophie droite et ptose gauche. B. Prothses bilatrales gonflables rtroglandulaires 175 ml, surgonfle 200 ml uniquement du ct droit, sans correction de ptose du ct gauche.

Figure 3 A. Amastie unilatrale gauche. B. Prothse unilatrale gauche prremplie 150 ml, rtropectorale par voie axillaire. noter la correction incomplte mais spontane de la dystopie et de la taille arolaire gauche 5 ans.

Figure 5 A. Coques priprothtiques bilatrales (Baker IV) avec siliconome gauche, base de prothse trop petite (120 g) par rapport la base dimplantation glandulaire. B. Capsulectomie bilatrale avec changement de prothses prremplies 200 ml rtroglandulaires.

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S. Petoin
9. Handel N, Jensen JA, Black Q, Waisman JR, Silverstein MJ. The fate of breast implants: a critical analysis of complications and outcomes. Plast Reconstr Surg 1995;96:1521 33. Lantieri L, Raulo Y, Baruch J. Influence de linsuffisance de remplissage sur le dgonflement des prothses mammaires gonflables. tude statistique sur 535 prothses gonflables. Ann Chir Plast Esthet 1992;37:53440. Nguyen M, Lairy G, Fleurette F. Les implants mammaires remplis de gel de silicone. Paris: ANDEM; 1996 96p. Noone RB. A review of the possible health implications of silicone breast implants. Cancer 1997;79:174756. Petoin DS. Disgrces et malformations du sein. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Gyncologie, 811-A-10, 1997: 6p. Rockwell WB, Casey HD, Cheng CA. Breast capsule persistence after breast implant removal. Plast Reconstr Surg 1998;101:10858. Spear SL, Baker JR, Caffee HH. Classification of capsular contracture after prosthetic breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1995;96:111924. Tebet JB. A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics. Plast Reconstr Surg 2002;109(4):1396409 discussion 1410-1415. Tristant H, Benmussa M, Bokobsa J, Elbaz P. Complications des prothses mammaires : les panchements tardifs intraet priprothtiques. J Le Sein 1991;1:916.

References
1. Anonymous. The independent review group on silicone gel breast implants. http://www.silicone-review.gov.uk., 1998 14/07/. Benadiba L. Complications des implants mammaires en reconstruction du sein aprs cancer (tude du centre Ren Huguenin). [thse mdecine], Paris, 1998. Berkel H, Birdsell DC, Jenkins H. Breast augmentation: a risk factor for breast cancer? N Engl J Med 1992;326:1649 53. Birdsell DC, Jenkins H, Berkel H. Breast cancer diagnosis and survival in women with and without breast implants. Plast Reconstr Surg 1993;92:795800. Coleman DJ, Foo IT, Sharpe DT. Textured or smooth implants for breast augmentation? A prospective controlled trial. Br J Plast Surg 1991;44:4448. Deapen DM, Brody GS. Augmentation mammaplasty and breast cancer: a five-year update of the Los Angeles study. Plast Reconstr Surg 1992;89:6605. FDA-BMS polyurethane-coated breast implant study shows negligible cancer risk. The Gray Sheet, 3 juillet 1995, 21(27). Hakelius L, Ohlsen L. A clinical comparison of the tendency to capsular contracture between smooth and textured gel-filled silicone mammary implants. Plast Reconstr Surg 1992;90:24754.

10.

2.

11. 12. 13.

3.

4.

5.

14.

6.

15.

7.

16.

8.

17.