MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU COALA DE MANAGEMENT N SNTATE PUBLIC

ALA IACO SUPRADOZELE N MEDIUL CONSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE: ASPECTE SOCIALE I MEDICALE.

Teza de master n Management n Sntate Public

Conductor tiinific doctor n filosofie, confereniar universitar,

Rodica Gramma

Autor

Ala Iaco

Chiinu 2012

CUPRINS INTRODUCERE

CAPITOLUL I. SITUAIA SUPRADOZELOR N MEDIUL COSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE N LUME I N REPUBLICA MOLDOVA (REVISTA LITERATURII) 1.1. 1.2. 1.3. Consideraii generale despre droguri i supradoze n mediul consumatorilor de droguri n lume Consumul de droguri i supradozele - probleme de sntate public pentru Republica Moldova Riscuri asociate consumului de droguri i programe de prevenire a supradozelor 16 25 31

CAPITOLUL II. MATERIAL I METODE DE STUDIU 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Caracteristica general a studiului Metode de colectare a datelor Probleme etice Metode de analiz a rezultatelor obinute 42 44 45 46

CAPITOLUL III. Aspecte medico-sociale ale supradozelor n mediul consumatorilor de droguri injectabile 3.1. 3.2. 3.3. Caracteristica socio-demografic a eantionului Evaluarea consumului de droguri i a prezenei supradozelor Analiza cunotinelor consumatorilor de droguri cu privire la supradoze 51 54 58 61 CAPITOLUL IV. Adresabilitatea consumatorilor de droguri la servicii de asisten medical NCHEIERE CONCLUZII RECOMANDRI PRACTICE BIBLIOGRAFIE ANEXE Anexa 1. Chestionar 74 63 67 67 70

INTRODUCERE

Heroina, cocaina i alte droguri continu s ucid n jur de 200,000 persoane anual;

afecteaz familii, aduc suferin, srcie i rspndirea virusului HIV.

Director Executiv UNODC, Yury Fedotov Iunie 2012

Actualitatea n societatea noastr modern, orientat n mare parte spre consum, gsim o pia larg de igri, alcool i alte substane toxice cu proprieti psihoactive care conduc la o serie de daune la nivel individual i social. La nivel mondial, circa 230 mln. populaie consum droguri (4.8 %), dintre care anual circa 27 mln (0.6%) au probleme de ordin medical, juridic, social legate de

acest consum. n afar de multiplele consecine negative care le au drogurile asupra societii cea

mai important problem care se analizeaz n raport este impactul asupra sntii populaiei

consumatoare de droguri.

Decesele n urma consumului ilicit de droguri, care pot fi prevenite, sunt

cea mai grav

consecin a utilizrii drogurilor. Ele se clasific n diferite forme supradozare neintenionat,

suicid, HIV/SIDA i traume cauzate de accidente rutiere fiind sub influena drogurilor. Decesele

sunt foarte des nregistrate n rndul tinerilor. rile Europei de est i a Asiei Centrale n mediu enumer 3 724 000 consumatori de droguri injectabile. Conform Raportului mondial privind drogurile (ONU) n perioada anilor 1990-2010 n rile Europei i a Asiei principalele droguri problematice au constituit opiaceele: n aceast decad cererea de tratament antidrog asociat consumului de opiacee n structura total a tratamentului a constituit: Europa 55%, Asia - mai mult de 60%. Europa de est deine cea mai masiv n lume populaie a consumatorilor de droguri injectabile (CDI), majoritatea fiind consumatori de opiacee. Raportul Global UNODC cu privire la Droguri pentru anul 2012, prezint urmtoarele date referitor la consumului drogurilor la nivel mondial:

Consumul i traficul ilicit de droguri se menine stabil n 2012, ns producia de opium a

revenit la nivelul nalt nregistrat anterior n Afganistan;

230 mln persoane (5% populaie ntre 15 i 64 ani) au consumat cel puin o dat droguri

n 2010;

S-a atestat un consum alarmant al calmantelor i sedativelor fr prescripie medical n

rndul femeilor;

Exist substane noi psihoactive care rmn n afara controlului autoritilor, i sunt

utilizate tot mai des la nivel global; 16 milioane persoane la nivel global injecteaz droguri;

Consumatorii de droguri (n mare parte persoane dependente de cocain i heroin)

numr aproximativ 27 milioane, sau 0.6% din populaia global adult, sau o persoan

din 200;

Problema maladiilor infecioase n rndul CDI (dintre 16 milioane CDI global: 3 mln

HIV pozitivi, 7.4 mln Hep. C, 2.3 mln Hep. B);

Creterea ratei HIV n rndul CDI n Europa *. Tipul epidemiilor n rile din regiune,

inclusiv R. Moldova epidemii concentrate n MARP; EECA calea de injectare a drogurilor transmite HIV n 80% din cazuri, iar numarul anual de cazuri de HIV s-a marit cu 250% (2001-2010);

Doar 20% la nivel global estimai au primit tratament;

Conform estimrilor UNODC la nivel global o persoana din cinci primete tratamentul de care are nevoie pentru dependena de droguri;

Conform unei cartografieri a OMS care a adunat date din 147 ri privind tratamentul

care l primesc persoanele afectate de drog dependen; dar i de adicia alcoolic,

majoritatea persoanelor care sufer de drog adicie nu primesc tratament eficient;

Numrul femeilor care primesc tratament este mult mai mic dect a brbailor;

Drog dependena este o boal care poate fi tratat eficient cu medicamente necostisitoare

i terapii psihologice standard (OMS).

Dominarea pe pia a drogurilor opiacee se soldeaz cu rata nalt a rspndirii HIV i a mortalitii condiionate de consumul injectabil al drogurilor. Conform datelor UNAIDS n regiunea respectiv se constat cea mai nalt rat a mortalitii HIV n lume: n perioada anilor
7

2000-2009 de trei ori a crescut numrul persoanelor care triesc cu HIV, pe fonul faptului c epidemia ramne a fi concentrat n mediul populaiilor cu risc sporit de infectare, n special a consumatorilor de droguri injectabile. Aproape un milion de consumatori de droguri sunt HIV infectai (UNAIDS 2010) (Tab. 1). Supradozele constituie cauza major a mortalitii consumatorilor de droguri n rile n care consumul de droguri injectabile reprezint sursa principal de infectare cu HIV, iar profilaxia supradozelor constituie prghia prin care se poate reduce considerabil mortalitatea n mediul grupurilor cu risc sporit de infectare i a celor deja infectate Tab. 1. Consumul de droguri injectabile i rspndirea infeciei HIV n 12 ri ale Europei de est i Asiei Centrale (abs., %) ara Numarul de CDI Estimat nregistrat Cota cazurilor de Prevalena HIV

infectare cu HIV prin n mediul CDI consumul injectabile Azerbadjan 229500- 407500 18164 (2009) (2008) Belorusi 69 200 83 400 7446 (2009) (2008) Georgia 40 000 (2010) Nu sunt date 62,9% (cazuri cumulative 10,33% (2008) la 1 ianuarie 2010) 52,7% (cazuri cumulative 13,7% (2009) pentru anul 2009) 60% (cazuri cumulative 2,2 (doar brbai 2008) de droguri

pentru anul 2009) Kazahstan 124 400 (2009) 37513 (2009)

66,7% (cazuri cumulative 2,9 (2009) la 1 septembrie 2010)

Krghistan

25 000 (2006)

6573 (2008)

65,5 (cazuri cumulative la 14,3 % (2009) 1 noiembrie 2010, doar ceti ai rii)

Letonia

5458 (2007)

5567 (2009)

72,4 (cazuri cumulative la 8% n capital 1 ianuarie 2010) (2008) cumulative 16,4% (2009)

Moldova

26 000 (2010)

8664 (2010)

50%

(cazuri

pentru finele anului 2009) Russia 1 335 500 2 386 372 500 (2008) Serbia 18 000 (2008) (2009) Nu sunt date 279 78% (cazuri cumulative 2,6 (2009) -61,1%

pentru finele anului 2009) 38% (cazuri

cumulative 3,7 % n capital (2008)

pentru finele anului 2009) Tadjikistan 25 000 (2009) 4578 (2010)

56,1% (cazuri cumulative 17,3% (2009) pentru decembrie 2010)

Ukraina

230 500 361 80 168 ( 1 36% (cazuri noi 2009) 000 (2008) ian. 2009) Nu sunt date 28% (cazuri noi 2009)

22,9% (2009)

Estonia

13 886 (2004)

48% n capital (2007)

*Sursa: Reeaua Euroasiatic de Reducere a Riscurilor: Ghid de implementare a programelor de prevenire a supradozelor, 2012 Dup cum a fost menionat mai sus, n rile Europei, cauza principal a mortalitii n mediul consumatorilor de droguri ilegale o constituie supradozele. n majoritatea cazurilor letale, investigaiile toxicologice indic prezena heroinei (EMCDDA, 2010). Datele respective pentru Europa de est i Asia central sunt lips. Pentru Republica Moldova dependena de droguri constituie o problem de anvergur semnificativ prin caracterul su multifactorial, dinamic i schimbtor, care afecteaz predominant grupul persoanelor de vrst tnr, cuprins ntre 14-35 de ani. Drept rezultat, fenomenul consumului de drogri n republic reprezint un subiect de interes major pentru sntatea public, favoriznd mortalitatea n urma supradozrii, suicidelor, transmiterea HIV, hepatitelor virale, tuberculozei, marginaliznd persoana i contribuind la svrirea unor infraciuni. Rspndirea acestui fenomen ia amploare n Republica Moldova dup anii 90, atunci cnd situaia s-a modificat i ara noastr a devenit nu numai o ar de tranzit i depozitare, ci una de producere i consum al drogurilor. Condiiile climaterice favorizeaz creterea macului opiaceu, care se cultiv pe ntreg teritorul rii. Din el, n condiii casnice sau laboratoare se extrage opiumul.
9

n abordarea problemei consumului de droguri, Republica Moldova se bazeaz pe conceptul Organizaiei Mondiale a Sntii Sntate pentru Toi n secolul al 21-lea (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/109759/EHFA5-E.pdf), conform cruia consumul de droguri este o problem ce pericliteaz sntatea public i care ar putea mpiedica dezvoltarea sntoas a cetenilor i a societii n context mai larg. La data de 1 ianuarie 2012, pe malul drept al rului Nistru, n baza de date a IMSP Dispensarul Republican de Narcologie erau nregistrai oficial 9449 consumatori de droguri (Tab. 2). n decursul anului 2011, pe malul drept al rului Nistru, n baza de date au fost nregistrate 1062 cazuri noi de consum de droguri, numrul acestora fiind mai mare comparativ cu anii precedeni. Numrul estimat de consumatori de droguri injectabile n Republica Moldova, grup cu cea mai nalta prevalen a supradozelor, este de peste 31 000 persoane, pentru ambele maluri ale rului Nistru (Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011) Tab. 2 Incidena i prevalena consumului de droguri n RM. 2006 Incidena La 100 mii populaie Prevalena La 100 mii populaie 1009 28,1 7401 206,4 2007 1021 28,5 7747 216,6 2008 1116 31,2 8251 230,7 2009 1333 37,4 8802 246,9 2010 1304 36,6 9096 255,4 2011 1062 29,8 9449 265,4

Studiul integrat bio-comportamental efectuat n rndul consumatori de droguri injectabile (CDI) realizat n Republica Moldova n anul 2009 [33], a artat c cel mai injectat drog pe durata ultimei luni a fost extractul de opiu. Conform datelor, n mun. Bli au fost raportate 92,2% din cazuri urmat de heroin cu 4,3%. n Chiinu 69,2 % urmat de heroina cu 8,9%. n Tiraspol 87,6% utilizatori de opiacee, 3,1% au utilizat heroina (Tab.3). Din drogurile neinjectabile cea mai mare rat de utilizare pe durata ultimei luni, n Bli a fost nregistrat pentru marihuan(30,4%). n Chiinu i Tiraspol n rndul utilizatorilor de droguri neinjectabile

10

pe durata ultimei luni cea mai rspndit utilizare o are canabisul (marijuana 67,4% i haiul 16,5%), n Tiraspol (marijuana 58,9%, hai cu 13,2%).

Tab. 3 Indicatori relevani prevalenei consumului de droguri n rndul CDI; BSS 2009.

Chisinau Durata medie de njectare, ani Vrsta medie la prima injectare, ani Injectarea drogurilor pe durata ultimei luni,% Injectarea opiaceelor pe durata ultimei luni,% Injectarea heroinei pe durata ultimei luni Injectarea efedronului pe 1,4 8,9 69,2 71,3 11,0 19,8

Balti 10,8 21,3

Tiraspol 7,9 23,0

79,4

47,2

92,2

87,6

4,3

3,1

1,3

3,2

durata ultimei luni,%

La fel studiul a artat prevalena HIV n mun. Bli (39,8%), n Chisinu (16,4%), Tiraspol 12,1%. Prevalena mediei ponderat a HIV nregistrat n rndul persoanelor care injecteaz droguri este de 17,0% malul drept al rului Nistru . n anul 2010 au fost efectuate 3410 teste HIV avnd ca motiv testarea consumului de droguri injectabile (102 Cod). Numrul real de persoane care i injecteaz droguri testate pentru HIV n perioada de raportare ar putea fi mai mare, deoarece nu toate cazurile sunt testate conform Codului 102. Supradozele constituie o problem aparte n cadrul consumului i dependenei de droguri. Programele de asisten medical a consumatorilor de droguri din Republica Molodva nu dein i desfoar intervenii de prevenire a supradozelor. Inclusiv programele de reducere a riscurilor
11

implementate n ar (http://uorn.wordpress.com/servicii/), n msur mic abordeaz problema supradozelor n cadrul serviciilor dezvoltate sub aspect de prevenire i instruire a beneficiarilor cu privire la msurile de prim ajutor necesar n caz de supradoze. Pe de alt parte Republica Moldova nu dispune de date pentru raportarea supradozelor n conformitate cu definiia standard [30]. Reeaua euroasiatic de reducere a riscurilor n cadrul studiului Supradozele: analiza situaiei i a msurilor de rspuns n 12 ri ale Europei de est i ale Asiei Centrale realizat n 2011 [16] a fcut o clasificare a surselor statisticilor oficiale cu privire la supradoze care a cuprins i Republica Moldova (Tab. 4): Tab. 4. Surse ale statisticii oficiale cu privire la supradoze. Sursa Tipul de date care pot Limitri ri studiate

datelor/statisticii fi extrase Expertiza medico-legal Cazurile fatale ale Expertizele toxicologice se Georgia,

intioxicrilor acute cu efectuiaz aliatoriu. n unele Kazahstan, droguri ri expertiza medico-legal nu Kirghistan, nregistreaz cazurile fatale Moldova, care au avut loc n instituii Russia, medicale Tadjikistan toxicologice se Azerbadja,

Seciile

Cazuri fatale i nefatale Expertizele

toxicologice sau ale intoxicrilor acute efectuiaz aliatoriu. Date doar Belorusi, de reanimare ale cu droguri spitalelor Asistena medical urgen pentru instituiile medicale. Georgia, Russia, Serbia, Ukraina Cazuri fatale i nefatale Date limitate la solicitarile Georgia, de ale intoxicrilor acute efectuate de echipa de urgen Evidena narcologic ctre serviciile Kazahstan, Kirghistan, Ukraina, Russia, cu droguri nregistrate asistenei medicale de urgen

Exluderea din lista de Date disponibile doar privind Belorusi, eviden n legtur cu consumatorii de droguri luai Kazahstan, moartea survenit n la eviden urma supradozelor Moldova, Russia, Tadjikistan
12

Registrul naional Cazurile fatale asociate Deseori mortalitatea n urma Lituania, al mortalitii consumului de droguri supredozelor nu e clasificat Moldova, n categorie aparte Russia, Serbia,

Ukraina, Estonia Evidena dispensar de Mortalitatea a persoanelor Eantion limitat la cazurile Russia, Ukraina HIV persoanelor HIV infectate

persoanelor HIV infectate n rezultatul nregistrate infectate Serviciul statistic organelor drept consumului de droguri de Cazuri ale consumului Eantion a ilegal de de asociate cu consecine grave pentru sntate *Sursa: Reeaua Euroasiatic de Reducere a Riscurilor: Ghid de implementare a programelor de prevenire a supradozelor, 2012 n Republica Moldova deinem o pondere extrem de mic a investigaiilor toxicologice pentru identificarea drogurilor ilegale n probele prelevate examinate de Centrul de Medicin legal[30]. Astfel pe parcursul anului 2011 au fost investigate 73 cadavre pentru determinarea prezenei de droguri ilegale. Aceasta constituie 2,3% din decesele suspectate a fi violente (3083) sau 0,9% din numrul total de cadavre (7820) examinate de Centrul de Medicin Legal (CML). n 20 cazuri rezultatele au fost pozitive (Tab. 5), constituind 27,4% din numrul total de cazuri cercetate. Tab. 5 Numrul de cazuri posibile de decese asociate consumului de droguri (DAD), 2000 2011 (abs); CML
2001 Decesele cercetate de CML Decesele suspectate moarte violent Numrul investigaii de 111 114 88 116 140 156 209 132 90 82 73 de 2696 3019 3230 3236 4128 4078 3791 3824 3753 3774 3083 6617 2002 7261 2003 7503 2004 7787 2005 9195 2006 9004 2007 9246 2008 9249 2009 9232 2010 9715 2011 7820

limitat

la

datele Azerbadjan, Kazahstan, Georgia, Russia

droguri instituiilor medicale

13

toxicologice

la

prezena drogurilor ilegale Rezultate pozitive ale investigaiilor 29 24 13 12 10 12 14 10 11 12 20

toxicologice %rezultatelor pozitive 26,1 21,1 14,8 10,3 7,1 7,7 6,7 7,6 12,2 14,6 27,4

Numrul mic de DAD (decese asociate consumului de droguri), cel mai probabil, este cauzat de faptul c certificatele constatatoare ale decesului trebuie s fie emise nainte de nmormntarea cadavrului (adic n cteva zile de la gsirea cadavrului) i rezultatele investigaiei toxicologice sunt disponibile mult mai trziu (n 3-4 luni), iar medicii nu modific ulterior cauza morii n certificatele constatatoare ale decesului, pentru c nu sunt motivai i nici nu dispun de mijloace s o fac [30]. IMSP Dispensarul Republican de Narcologie prezint urmtoarele cu privire la cazurile de deces a consumatorilor de droguri cauzate de supradoze (Fig. 1).

Fig.1 Numrul de decese prin supradozare din cazurile nregistrate oficial de consumatori de droguri, RM (Dreapta Nistrului); DNR Inconsistena datelor din domeniu confirm faptul c realitatea DAD (deceselor asociate drogurilor) i a supradozrilor fatale cu droguri i alte substane psihotrope rmne puin cunoscut n Republica Moldova. n contextul descris, sunt evidente deficienele sistemului de
14

investigare i nregistrare a cazurilor de decese asociate consumului de droguri injectabile i supradozelor. Investigaiile toxicologice la prezena drogurilor ilegale n probele biologice ale cadavrelor examinate nu sunt obligatorii, fapt ce sporete riscul pierderii din vizor a cazurilor de DAD. Efectuarea expertizei doar n cazul unor suspiciuni, cum ar fi vtmturile corporale (locuri de injectare), seringi gsite la faa locului, prafuri etc., exclud cazurile de decese, la care lipsesc semnele externe de administrare a drogurilor. Stigma social aferent consumului de droguri determin pe de o parte consumatorii de droguri sa nu apeleze la servicii de asisten medical n caz de supradoz, iar pe de alt parte determin rudele defunctului (deces n urma supradozei) s recurg la ascunderea cauzei reale a decesului asociat consumului de droguri [6, 11, 22, 30].

Scopul studiului Evaluarea i analiza fenomenului supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile pentru elaborarea unor recomandri de prevenire i asisten a supradozelor n cadrul sistemului de sntate public din Republica Moldova

Obiectivele studiului 1. Analiza situaiei internaionale cu privire la supradoze (reviul literaturii). 2. Determinarea aspectelor medico-sociale ale supradozelor n mediul UDI, n calitate de problem cu impact asupra sntii publice n Republica Moldova. 3. Analiza sistemului de sntate pentru asistena persoanelor cu supradoze. 4. Elaborarea unor recomandri de prevenire i asisten a supradozelor n cadrul sistemului de sntate public. Fenomene studiate: Inciden, nivel de cunotine, atitudini i practici, prevenire, adresabilitate la servicii medicale.

Tipul de studiu i volumul eantionului

15

Studiul respectiv este unul descriptiv, selectiv. Volumul eantionului este de 261 consumatori de droguri injectabile evaluai n baza unui chestionar.

Metodele de cercetare Sociologic, statistic, istoric, epidemiologic, analitic

Metodele de acumulare a datelor De anchetare n baz de chestionar; Datele statisticii oficiale rapoarte generate de Dispensarul Narcologic Republican, Centrul de Medicin Legal i Centrul Naional de Management n Sntate; Date din studiile naionale i internaionale cu referire supradoze i eficiena activitilor de prevenire.

Metode de analiz a datelor: De analiz, sintez, comparare, determinare a veridicitii, corelare, medie

Importana practic Rspunsul la problema supradozelor n regiunea Europei de est i a Asiei Centrale continu s fie inadecvat. Majoritatea rilor nu au dezvoltat nc documente de politic pe aceast tem [13, 14, 16]. Dei, problema supradozelor este inclus n Strategia i Planul de aciune antidrog al UE pentru anii 2009-2012, Republica Moldova, nc nu reflecta acest subiect important n planurile naionale, ceea ce complic desfurarea activitilor de profilaxie, dar i a celor de pledoarie care s atrag atenia asupra acestei probleme care nu este evident pentru persoanele cu putere de decizie[30]. Dinamica creterii ratei supradozelor reflect dinamica creterii ratei consumului de droguri, n special a celui injectabil. Epidemiologia supradozelor este bine descris n unele ri euroasiatice
16

i practic lips n altele. Programele intite de profilaxie a supradozelor reprezint intervenii noi, din acest motiv rar rspndite. Politicile pe problemele supradozelor practic lipsesc, dei multe comuniti manifest interes. Informaia i statisticile cu privire la supradoze n ara noastr este minim i nesigur. Sursele oficiale n mod considerabil subestimeaz rspndirea supradozelor din cauza colectrii necalitative a datelor, accesului redus la resursele toxicologiei, stigmei asociate consumului de droguri, barierelor i fricii martorilor supradozelor fa de personalul serviciilor medicale i a organelor de drept[30]. Specialitii n domeniul sntii publice i reprezentanii organizaiilor prestatoare de servicii, n general, se concentreaz asupra epidemiei HIV, i nu acord atenie nevoilor mai largi ale consumatorilor de droguri injectabile. Pentru a mbunti rspunsul problemei este nevoie de a consolida controlul i de a dezvolta modele eficiente de nregistrare i raportare a datelor, de prevenirea i asisten a consumatorilor de droguri, dar inclusiv i modele eficiente de pledoarie pentru a soluiona aceast problem la nivel naional.

Este pentru prima data cnd n Republica Moldova a fost efectuat un studiu cu referire la supradoze printre consumatorii de droguri injectabile. Cercetarea respectiv a permis s fie analizate i evaluate diverse aspecte ale supradozelor n mediul consumatorilor de droguri injectabile, inclusiv factorii de expunere, frecvena i adresabilitate dup asisten medial. Aceasta de fapt permite s se rspund la ntrebri ce in de realitatea supradozelor n mediul consumatorilor de drogurilor i de a direciona eforturile ulterioare i elaborarea recomandrilor pentru mbuntirea eforturilor respective. Aceasta va permite att factorilor de decizie din cadrul Ministerului Sntii al Republicii Moldova, Dispensarului Republican de Narcologie, ct i serviciilor de asisten medical de urgen, asociaiilor obteti ce ofer asisten consumatorilor de droguri injectabile s neleag necesitatea i s planifice n cadrul activitii sale intervenii de prevenire a supradozelor i asisten eficient a persoanelor cu aceast problem. De asemenea, argumentele relevante n studiu vor permite luarea unor decizii de includere a aspectelor ce in de profilaxia supradozelor n documente strategice naionale, cum este Strategia Naional Antidrog sau Programul Naional de prevenire i control HIV/SIDA i a infeciilor cu transmitere sexual. Rezultatele studiului vor permite s fie mbuntite eforturile ulterioare n sens de acoperire cu servicii de prevenire, att n cadrul serviciilor de asisten narcologic ct i n cadrul serviciilor
17

de reducere a riscurilor implementate n Republica Moldova n 20 uniti administrative de ctre asociaiile obteti din domeniu. Efectul scontat al acestor eforturi in de o multitudine de aspecte, inclusiv calitatea vieii persoanelor afectate de problema consumului de droguri, dar de asemenea implic i perspectiva alocrii resurselor financiare pentru programele de prevenire i asisten a supradozelor n Republica Moldova.

18

CAPITOLUL I. SITUAIA SUPRADOZELOR N MEDIUL COSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE N LUME I N REPUBLICA MOLDOVA (REVISTA LITERATURII)

1.1.

Consideraii generale despre droguri i supradoze n mediul consumatorilor de droguri n lume

Termenul drog are mai multe accepiuni. n sens larg desemneaz orice substan (natural sau artificial) care, prin natura sa chimic, determin alterarea funcionrii unui organ. n sens restrns se refer la substane care provoac toleran i dependen. n limbaj uzual, acest termen se refer la substane psihoactive, mai ales cele ilegale. Vo rb i rea curent desemneaz prin ,,droguri produsele i substan ele stupefiante sau toxice, definite ca atare i prohibite de legisla iile na ionale i interna ionale. n s en s s t ri ct farm ac eu t i c, d ro gu l es t e m at eri a p ri m d e o ri gi n e v eg et al , animal sau mineral ce servete la prepararea unor medicamente. Tot n acest sens farmaceutic, ,,stupefiantele, sunt definite ca substan e ce inhib centrii nervoi, provocnd o stare de inerie fizic i psihic [1, 12, 26, 29]. Deci, drogul nu esta altceva dect o substan: - psihoactiv; - solid, lichid sau gazoas - care, fiind administrat unui organism viu, l poate afecta; - poate s-i modifice percepia, dispoziia, comportamentul, procesele cognitive i i funcia motorie (UNODC); absorbit de organism, genereaz schimbri n starea emoional, n comportamentul i funcionarea lui (Organizaia Mondial a Sntii); - poate provoca euforie (dispoziie bun), dependen fizic i psihic, necesitatea de a consuma din nou i din nou.

Criterii de definire a substanelor psiho-active: Criteriul medical. Abuzul de substane narcotice i psihoactive este o boal care deformeaz simurile i distruge voina. Primele doze de droguri produc senzaii de euforie, de calmare, de tranchilizare sau de iritare (de agitaie), datorit crora ia natere dorina de trire a
19

simului de retrit, cauzat de folosirea acestor substane. Iniial, doza primit strnete o reacie de aprare a organismului (vom etc.), explicat prin aciunea ei toxic. Prin folosirea regulat a drogurilor reacia de aprare devine mai slab. Apare att dependena psihic fa de drog, ct i cea fizic. Apare aa-numitul sindrom de dependen, care reprezint o stare psihic sau fizic ce rezult din alimentarea unui organism cu un medicament, caracterizat prin modificri de comportament i prin alte reacii nsoite ntotdeauna de o necesitate absolut de a lua substana n mod repetat, pentru a-i resimi efectele psihice i, deseori, pentru a evita suferinele. Criteriul social. Se reduce la rezultatul unui consum ndelungat de droguri, obinnd o nsemntate social. Drept exemplu poate servi efedronul, preparat coninnd, n special, efedrin prelucrat. Efedrinul este folosit n medicin n calitate de medicament, destinat tratamentului astmei bronhiale i altor boli. Din aceast cauz acest medicament este procurat liber. n legtur cu aceasta, la mijlocul anilor 80 efedronul a obinut o larg aplicare, ceea ce a trezit o serie de ngrijorri n rndul medicilor. Actualmente, efedronul este atribuit categoriei substanelor interzise i sunt ntreprinse msuri viznd limitarea folosirii lui n medicin. La prevederea criteriului social, se cer elucidate i calitile personalitii consumatorului de SPA, ntruct nu toi oamenii care au ncercat influena drogurilor le folosesc excesiv. Deci, vorbind despre aspecte i consecine fundamentale ale consumului de droguri la nivel fizic, nu putem neglija repercusiunile psihosociale ca efect al acestui consum, afectndu-i nu numai pe consumatori, ci i mediul n care ei triesc. Antecedentele de risc n ceea ce privete consumul de droguri aglutineaz diferite niveluri: 1) Antecedente comportamentale cu caracter individual; 2) Antecedente atitudinale cu caracter individual; 3) Antecedente psihologice cu caracter individual; 4) Antecedente cu caracter familial; 5) Antecedente cu caracter comunitar. Criteriul fizic. Drogurile au provenien diferit, ce se prezint prin criteriul fizic care reflect n aceea c ele constituie obiecte ale lumii materiale, dispun de formul chimic i form de existen. Criteriul juridic este reflectat n faptul c substanele ce influeneaz asupra sistemului nervos central pot fi recunoscute ca atare doar prin includerea lor n legislaie. Categoria drogurilor este inclus n legi speciale. Deci, substanele care fac obiectul Conveniei ONU din 1961 privind substanele stupefiante, amendat prin protocolul din 1972 al Conveniei ONU, din 1971 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, de asemenea legile Republicii Moldova n materie de droguri, pot fi recunoscute, considerate i denumite droguri. Prin
20

adoptarea Conveniei din 1988, ONU a reorganizat n mod decisiv politica n materie, tocmai pentru a putea face fa cu succes noilor i tot mai multelor aspecte legate de traficul i consumul de droguri. Produsele chimice utilizate la obinerea ilegal a drogurilor sunt selectate n funcie de proprietile care le au n calitate de precursor, coreactiv, agent oxidant, solvent, acid i baz de sare. Clasificarea substanelor psiho-active n literatura de specialitate lipsete o clasificare unanim acceptat, fapt ce se datoreaz, n mare msur, att multitudinii acestor substane, i deci ale diverselor caracteristici proprii gruprilor chimice specifice, ct i dificultilor de a corela gruparea chimic a acestora cu efectul produs asupra organismului uman[1, 12, 26, 29]. Ceea ce ne intereseaz n contextul acestei lucrri, ine de efectul consumului de droguri, avnd ca punct de plecare efectul nociv, n scara descresctoare. Alte clasificri pot avea drept criteriu procesul extinderii consumului i chiar gruprile zonale geografice, avnd drept reper substana preferat ntr-o regiune sau alta. Dar, indiferent de criteriile alese i care sunt n concordan cu scopurile concrete ale investigaiilor, clasificrile respective concepute, de cele mai multe ori, n rapoartele statistice solicitate i difuzate att de Organizaia Mondial a Sntii, ct i de alte organisme interne i internaionale au totui meritul de a nominaliza substanele prohibite i de a contribui la asanarea acestui pericol social care provoac starea de dependen i decderea individului. Prima clasificare a substanelor psihoactive a fost fcut de Ludwig Lewin (1850-1929), ntr-un tratat publicat n anul 1924 i care se intitula Phantastica.Autorul a definit cinci grupuri de droguri: euphorica (opiumul i alcaloizii si, coca i cocaina), phantastica (halucinogenele), inebriania cloroformul, alcoolul, eterul), hipnotica (barbituricele, chloralul) i excitania (cafeaua, tutunul, camforul). Pe lng alte inconveniente, aceast clasificare nu lua n consideraie importana dozei consumate de ctre subiect. O clasificare mai exact a fost realizat n anii 50 de ctre Jean Delay (1907-1987) i Pierre Deniker (1916-1998) i a fost validat n 1961. De data aceasta avem doar trei categorii de substane psihoactive, criteriul de clasificare fiind activitatea acestora asupra SNC: - substanele sedative sau psiholeptice (hipnoticele, neurolepticele i anxioliticele); - substane excitante sau psihoanaleptice (amfetamine, psihotone minore cafea, ceai, antidepresive); - substane care perturb activitatea psihic (psihodislepticele sau halucinogenele).

21

Aceast clasificare nu cuprindea ns nici alcoolul (introdus mai trziu n grupul psihodislepticelor), nici tutunul (considerat iniial a avea o aciune redus asupra sistemului nervos central, dar introdus mai apoi, n anii 80). n acest context, apar i primele clasificri juridice ale drogurilor, care luau n consideraie doar faptul c un drog este licit sau ilicit, acesta avnd o mai mic importan pentru medici sau farmaciti, care erau interesai n mod special de modalitatea de consum i de riscurile legate de aceasta [12, 29]. n perioada anilor 60, distincia ntre droguri uoare i dure a fost banalizat, deoarece erau considerate droguri uoare cele care erau relativ mai puin toxice n plan somatic i al cror consum nu inducea dependen. Aceast distincie era ns inexact i potenial periculoas, deoarece, conform acestor criterii, LSD-ul era considerat drog uor, n realitate acesta avnd un efect deosebit de toxic la nivel psihic. Juristul Francis Cahallero, n Dreptul Drogului, enumera un grup de droguri uoare, de origine vegetal (cannabis, khat, peyotl, tabac, halucinogene, alcool, cafea, ceai) i un alt grup de droguri dure sau puternice obinute prin extracie sau sintez chimic (morfina, heroina, crack-ul, metadona, analgezicele de sintez i solvenii organici). Ulterior, au aprut droguri noi, obinute tot prin sintez chimic, care nu figureaz n nici o clasificare deoarece nu se afl sub control legal, cum ar fi ecstasy i MDA droguri cu efect stimulant pe de o parte, ca al amfetaminelor, i psihedelic pe de alt parte, ca al halucinogenelor, sau metilfentanilul, denumit heroina China-White. Din punct de vedere al legislaiei internaionale, se disting dou grupe de substane aflate sub controlul ONU: stupefiantele, supuse regimului Conveniei unice din 1961, i psihotropele medicamentoase, supuse Conveniei de la Viena din 1971. Stupefiantele reprezint, n sens juridic, un ansamblu de produse variabile ca structur i proprieti farmacologice care pot induce farmacodependen. Cele dou condiii pe care trebuie s le ndeplineasc o substan pentru a fi ncadrat n grupa stupefiantelor sunt urmtoarele: s aib potenial de a induce dependen i s prezinte pericol pentru sntatea public. Convenia din anul 1971 a stabilit patru liste de produse reglementate de OMS, primele dou liste reprezentnd ansamblul stupefiantelor supuse legilor internaionale: - substanele ce fac parte din lista I sunt cele susceptibile s induc o toxicomanie de o intensitate comparabil cu cea indus de morfin (n tot cazul superioar celei induse de cocain) sau cu un risc comparabil cu cel indus de cannabis, hai sau cocain; - substanele ce fac parte din lista a II-a sunt capabile s induc o toxicomanie de o intensitate egal sau mai sczut dect cea indus de codein sau dextropropoxyfen;
22

- lista a III-a regrupeaz medicamentele ce conin una sau mai multe substane cuprinse n primele dou liste, dar n doze att de mici nct nu pot genera dependen i nu pot fi utilizate n scopuri nonmedicale; - ultima list cuprinde stupefiante considerate de ctre experii OMS ca fiind toxice, particulare i lipsite de interes terapeutic heroina i cannabisul. Lista substanelor interzise pe teritoriul Republicii Moldova este prezentat n HG 1088, din 05.10.2004 cu privire la aprobarea tabelelor i listelor substanelor narcotice, psihotrope i precursorilor acestora supuse controlului [25].

Dependena Dicionarul explicativ al limbii romne prezint dependena drept situaia de a fi dependent; stare de subordonare; atrnare, supunere. Dependena este o stare patologic pus n eviden de oprirea consumului substanei psihoactive, ceea ce provoac simtomul de abstinen. De fapt, dependena este o form de comportament distrugtoare. Ea se caracterizeaz prin fuga intenionat de realitate, prin intermediul schimbrii strii psihice i prin stabilirea relaiilor emoionale nu cu ali oameni, ci cu activiti-surogat. Persoana dependent de alcool cade de acord cu ideea c a consuma alcool este periculos, dar imediat adaug: am nevoie de el ca s m calmez, doar emoiile negative sunt periculose. O fumtoare nrit va ncerca s conving c fumatul pasiv nu e problem pentru copilul ei, doar el iese deseori la plimbare, iar apartamentul este aerisit cu regularitate. Dependena se caracterizeaz prin [12]: abstinen (perioad de timp n care persoana dependent de drog nu le administreaz, nu le utilizeaz. Deseori, aceast perioad n primele zile este foarte dureroas, prin manifestarea unor schimbri fiziologice. Abstenena apare dup 642 ore n urma administrrii drogului, prin: colaps, insuficien cardiac acuta, dereglri ale ritmului cardiac, accese convulsive, psihoze (acest din urm sindrom are specificul sau la diferite droguri); toleran mrirea dozei de drog pe msura creterii dependenei; (apare atunci cnd organismul se obinuiete cu prezena unei anumite substane i se adapteaz la aceasta. Ca atare, pentru obinerea unei anumite stri consumatorul trebuie s mreasc dozele. Astfel, un consumator ajunge s suporte doze care pentru persoanele normale ar fi fatale. dorina puternic sau necesitate vital de consum a substanelor narcotice, ncercri de a le cpta prin orice mijloace, cu orice pre;
23

sevraj (simptomele fizice i psihice ce apar atunci cnd un individ este privat de drogul de care devenise dependent sau la scderea accentuat a dozelor); supradoza (introducerea n organism a unei cantiti de substan mai mari dect poate suporta acesta i, ca urmare, pot aprea reacii ale organismului deosebit de periculoase: incontien, oprirea inimii, insuficien cardiovascular; fiecare din aceste efecte pot conduce la com sau deces); riscuri att pentru personalitate, ct i societate. Pe msur ce se constat instaurarea contactului emoional cu cu substana, contactul cu ali oameni se nrutete, crete izolarea. Apare modul universal de rezolvare a problemelor fuga de realitate. Plcerea comunicrii interumane este nlocuit cu utilizarea substanei, iar oamenii sunt privii drept obiecte pentru manipulare [8, 21, 42]. Viaa interioar a consumatorului se rotete doar n jurul substanei pe care o utilizeaz unde s o gseasc, de unde s ia bani ca s o gseasc, cum s fac ca cineva s-i dea bani ca el s o cumpere, etc. Indeferent ce substan utilizeaz, dependentul are iluzia c poate controla procesul. El nu vede n consum o problem, ci atribuie insuccesele sale cstoriei fr nefericite, conflictelor la serviciu, situaiei de criz din ar. Pot fi determinate 4 etape de instaurare a dependenei [3, 4, 9]: 1. punctul de cristalizare apare dup trirea unei emoii positive sau depirea unei emoii negative, datorit unei activiti anume (consumul de alcool, spre exemplu). Apare ideea ca exist un mod prin intermediul creia problema emoional poate fi schimbat, rezolvat; 2. instalarea ritmului de solicitare a modului dat. Are loc o lupt interioar i o diferen ntre un stil de via dependent i nedependent. 3. dominarea comportamentului dependent la etapa dat dependena devine indispensabil personalitii. n situaiile controlului riguros i responsabilitii dezvoltate comportamentul dependent poate s nu apar perioade diferite de timp. O dat cu apariia unor probleme are loc rentoarcerea n consum (recdere). Cu timpul, consumul nu mai aduce aceea plcere ca la nceput, singurtate devine o problem central. 4. apare la final etap de catastrof. n ultimii ani un numr tot mai mare de lucrri sunt dedicate problemei interdependenei consumului de droguri i rspdirii HIV infeciei [8]. ns, cu mult mai puin atenie se acord problemei supradozelor rezultate n urma consumului injectabil, dei n multe ri supradozele rmn a fi cea mai frecvent cauz a decesului n mediul consumatorilor de droguri. Conform
24

literaturii cercetate, indicatorul anual al ratei de mortalitate n mediul consumatorilor de droguri injectabile constituie 1-3% [2; 3; 4; 9; 11; 12; 13; 15; 17]. Din cauza lipsei mecanismului eficient de monitorizare i raportare, n mai multe ri, inclusiv Republica Moldova nu exist statistici fiabile cu privire la supradoze i decesele rezultate n urma lor. Primul lucru care atrage atenia tuturor celor care se confrunt cu problema supradozelor pe teritoriul ex-sovietic, este dimensiunea acestei probleme. Investigaiile regionale ale Reelei euroasiatice de Reducere a Riscurilor desfurate n Letonia, Krgzstan, Romnia, Rusia, Tadjikistan i Ucraina n 2008 au demonstrat c supradozele sunt principala cauza de deces n rndul persoanelor care consum droguri[6]. In anul 2003 o echip de cercettori din Rusia au realizat un studiu, n cadrul creia au fost intervievai 763 consumatori de droguri din 16 orae din Rusia A fost stabilit c cel puin 2/3 dintre consumatorii de droguri au supravieuit unei supradoze, 80% au fost martori ai supradozelor i 15% au fost prezeni n cazul unor supradoze fatale. Conform aceleiai cercetri, cei mai muli dintre consumatorii de droguri intervievai au raportat c nu au tiut exact ce s fac i cum s procedeze n situaia de supradoz. Un numr semnificativ de decese n urma supradozelor au fost asociate cu utilizarea simultan de opiacee cu alcool sau pastile [16]. n rile UE supradozele constituie cauzele principale de deces n rndul tinerilor, cele mai multe n rndul consumatorilor de droguri injectabile (CDI). Numrul de decese cauzate de supradoze de droguri depete rata deceselor de boli HIV- asociate [13]. Totodat s-a constatat c consumatorii de heroin i alte opiacee dein un risc mult mai nalt de moarte prematur n raport cu semenii lor, care nu consum aceste substane. Rata mortalitii n mediul consumatorilor de droguri injectabile depete cu mult rata mortalitii persoanelor din aceeai categorie de vrst, care nu consum heroin sau alte opiacee cu (de la 6 pn la 20 de ori). Printre cauzele unei mortliti att de nalte sunt considerate urmtoarele: HIV, hepatitele virale, violena. Dar cea mai rspndit cauz a morii premature n mediul consumatorilor de droguri, n opinia lor, rmn a fi supradozele, inclusiv n comparaie cu decesurile rezultate n urma epidemiei HIV/SIDA n anumite regiuni [13, 17]. Definiia larg a decesului provocat de consumul de droguri cuprinde cazurile de supradozare ca rezultat al abuzului de lung durat, suicidul ca rezultat al disperrii provocate de circumstanele vieii sau a efectelor sindromului de abstinen i accidentele fatale sub influena
25

drogurilor. O explicaie mai detaliat a acestei abordri este prezentat n ghidurile EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction). n Europa nu exist o omogenitate n aplicarea definiiei prezentate. Unele ri, cum sunt Italia i Olanda, reduc aplicarea doar la prima parte a definiiei, adic includ doar supradozrile, altele, de exemplu Germania, aplic definiia larg a acestui fenomen. Unii autori [18] i-au focusat analiza, n special, asupra cazurilor de supradoze printre brbai. Conform rezultatelor acestor studii, 80% dintre decesele de supradoze aparin brbailor, tot ei constituind cea mai mare parte a consumatorilor de droguri injectabile, heroin sau alte opiacee. Studiile analizate se rezum la concluzia c prerea general rspndit precum c victimele supradozelor, de regul, sunt consumatorii tineri i neexperimentai este una eronat. n acord cu datele prezentate, vrsta medie a persoanelor supuse supradozrii constituie perioada 30-38 ani, 80% dintre persoanele care au decedat n urma supradozelor au deinut un stagiu semnificativ de consum, acesta avnd un caracter sistematic. Pentru majoritatea persoanelor incluse n studiu, consumul de droguri a fost iniiat la vrsta de 1819 ani, n acest mod perioada de consum constituind n mediu 10 ani i mai mult. Cu sigurana aceste persoane nu pot fi numite neexperimentate. Totodat cazurile cu sfrit letal de supradoze au loc i n mediul persoanelor ce consum droguri n mod recreaional. Unii cercettori ne demonstreaz c procentul de cazuri letale n urma supradozelor, atribuit consumatorilor recreaionali de droguri, constituie 17% din decese [18]. Astfel, observm c fenomenul de supradozare cu sfrit letal este unul comun pentru mediul nceptorilor i celor ce consum droguri n mod recreaional, ns o rat sporit se atest n mediul celor cu o experien semnificativ de consum. Preocupat de situaia cu privire la supradoze n perioada anilor 2006-2007 personalul Institutului V.M. Behterev din Sankt-Petersburg, a efectuat un studiu amplu cu privire la supradoze. Au fost intervievai 60 consumatorilor de droguri, precum i medici, ofieri de poliie. Potrivit sondajului 65% din cazurile de supradoze au avut loc n propriile case sau acasa la prieteni. n 70% din cazuri alturi de persoana n situaie de supradoz s-au aflat ali consumatori - prieteni i cunotinte, cei, care potenial pot acorda primul ajutor. O alt informaie importan ine de faptul c muli consumatori locuiesc cu prinii lor, care de multe ori nu cunosc despre faptul c copii lor consuma droguri i nu tiu s recunoasc simptomele supradozei i s ofere ajutor.
26

n ncercarea de a afla ce medicamente sunt utilizate i conduc la supradoze, n principal au fost menionate heroina i alte opiacee. Un numr considerabil de decese provocate de supradoze au fost asociate cu utilizarea simultan de opiacee i alcool sau pastile. n conformitate cu datele medicilor legiti obinute n timpul studiului, n 65% din cazuri letale a fost detectat alcool n snge. Este important s se acorde atenia asupra faptului c 42% din cazurile de supradoze au avut loc la scurt timp dup ce respondenii au finisat tratamentul antidrog sau au fost n nchisoare. Supradozele au constituit o consecin a faptului c la reiniierea consumului de droguri dozele au fost sporite, iar tolerana mai mic. Numeroi respondeni au afirmat c utilizeaz droguri n grab mare, mai ales atunci cnd triesc ntr-un apartament cu rudele. Marea majoritate a respondenilor, martori ai supradozelor au ncercat s ajute prin a face respiraie artificial, sau exerciii de stimulare fizica. Doar uniti au raportat c nu au ncercat s fac ceva. Cu toate acestea, doar 25% din persoane au solicitat o ambulan. Fiind ntrebai dac medicii de la urgen au chemat poliia, rspunsul a fost negativ, cu excepia cazurilor n care pacientul a decedat. n timpul unui interviu cu poliia, ei au menionat c nu au tendina de a reine nici victimele i nici martorii cazurilor de supradoz. Acum n Rusia i rile CSI exist organizaii care organizeaz sesiuni de instruire pentru utilizatorii de droguri pentru a preveni supradozele i a acorda suport n cazul lor. n plus, o serie de organizaii distribuie n mediul consumatorilor de droguri naloxona - un medicament care opreste aciunea unei supradoze, care este, deseori, destul de dificil de a fi cumprat n farmacii.

Circumstanele decesului ca urmare a supradozelor Cercetrile efectuate asupra fenomenului de supradozare se dedic n special toxicologiei i epidemiologiei cazurilor cu sfrit letal asociate cu supradozele [14, 18], ns foarte puine lucrri sunt dedicate studiului circumstanele legate de apariia supradozelor. Totui, unele cercetri denot faptul c n momentul decesului asociat cu o supradoz, alturi de victim, n majoritatea cazurilor [18], se afl cineva dintre apropiai. Cu referire la aceast afirmaie observm devieri nesemnificative n statisticele oferite de diferii autori: n 61% din cazuri [15], n 79% din cazuri [5] i mai mult de 50% din cazuri [14]. Au fost fcute unele cercetri i asupra relaiei dintre ultima injectare a drogului i deces [5, 18]. S-a dovedit faptul c decesul imediat dup ntroducerea dozei este ntlnit doar n 23% dintre cazuri. Conform datelor analizate doar 14-22% dintre decesuri au loc n primele trei ore de
27

la injectare. Conform cercetrii efectuate de Garriot i Sturner [10] mai mult de jumate dintre decesuri survin dup cca trei ore de la momentul injectrii. Faptul c, majoritatea supradozelor cu rezultat fatal se produc dupa o anumit perioad de timp de la consum, creeaz premize serioase cu privire la importana implementrii unor intervenii legate de prevenirea i asistena calificat n caz de supradoze. n acelai timp, s-a determinat c martorii supradozelor cu rezultat fatal (de regul tot consumatori de droguri) foarte rar apeleaz dup ajutor. n 42% din cazuri ajutorul a fost solicitat dup 3 ore de la ultima injectare, pn la solicitare fcnd ncercri de a acorda de sine stttor primul ajutor, cum ar fi duul rece sau injectarea soluiei saline pregtite n condiii casnice. Doar n 10% din cazuri a fost solicitat ajutorul medical pn la momentul decesului, n 79% din cazuri pn la momentul decesului intervenia medical nu a avut loc [18]. Problema deceselor prin supradoz asociate consumului de opiacee constituie o provocare adresat sistemului de ocrotire a sntii. Conform mai multor surse informaionale analizate din 100 de cazuri de supradoz, aproximativ 4 sunt letale [5]. Principalii factori de risc pentru supradozaj sunt: prezena unei supradoze n trecut, perioadele de abstinena (n ceea ce privete tratamentul de droguri, plasament n instituie corecional sau abstinena), precum i utilizarea concomitent a altor medicamente, n special deprimante si stimulente, precum i medicamente care afecteaz metabolismul de opiacee (de exemplu, inhibitorii de proteaz). Statutul HIV pozitiv este asociat cu un risc de 2-3-ori mai mare de supradoz fatal, i, dei mecanismul nu este nc suficient de bine neles, ipoteza de baz se bazeaz pe prezena unor boli concomitente medicale, cum ar fi disfuncii somatice, disfuncii n funcionarea ficatului sau a plmnilor [8] care contribuie la instalarea supradozei i a rezultatului nefast.

1.2 Consumul de droguri i supradozele - probleme de sntate public pentru Republica Moldova Fenomenul consumului de droguri n Republica Moldova poate fi descris prin prisma urmtoarelor caracteristici[30]: Rspndirea fenomenului pe ntreg teritoriul rii, extinderea traficului ilicit la nivel

naional, dar preponderent n municipiile i raioanele de la hotarele republicii. Creterea numrului consumatorilor a macului opiaceu, utilizat intravenos.
28

Creterea numrului de persoane consumatoare de droguri n rndurile elevilor. Rspndirea consumului de droguri n baruri, discoteci, locuri de distracie, instituiile

superioare de nvmnt. Din lipsa surselor financiare consumatorii de droguri s-au prefcut n distribuitori i

invers distribuitorii sunt i consumatori de droguri. Creterea numrului de puncte (laboratoare) unde se pregtesc i se distribue a drogurilor.

Anul 2010 pentru Republica Moldova a fost marcat de Adoptarea Strategiei Naionale Antidrog, care reflect o abordare complex, multidisciplinar i echilibrat a problemelor ce in de consumul de droguri, bazat pe o cooperare complex, interdepartamental, interdisciplinar i intersectorial la toate nivelele, avnd drept fundament trei componente ale politicii moderne n domeniul drogurilor, care nu se substituie reciproc, dar se completeaz reciproc: a) reducerea ofertei de droguri (exercitarea controlului asupra circulaiei legale a drogurilor i combaterea traficului i distribuirii ilicite de droguri); b) reducerea cererii de droguri (prevenirea primar a consumului de droguri, tratamentul, resocializarea utilizatorilor de droguri); c) reducerea riscurilor. Sub acest aspect, politica n domeniul drogurilor se fundamenteaz pe patru piloni de baz: (1) prevenire primar; (2) tratament i reabilitare; (3) reducerea riscului; (4) reducerea ofertei de droguri. Sarcinile urmrite n cadrul Strategiei naionale antidrog pentru anii 2011-2018 constituie: 1. Stabilizarea i reducerea consumului de droguri n societate, ndeosebi n rndurile

minorilor; 2. Reducerea riscurilor asociate consumului tuturor tipurilor de droguri i a efectelor

economice, de sntate, sociale, infracionale i de securitate asupra cetenilor i societii;

29

3. Creterea calitii vieii a consumatorilor tuturor tipurilor de droguri, a familiilor lor i altor persoane apropiate prin oferirea unui spectru larg de servicii caliative de reducere a riscurilor, tratament, reabilitare i resocializare; 4. Reducerea accesibilitii drogurilor, n special n cazul minorilor, prin utilizarea

corespunztoare a instrumentelor legale i instituionale; 5. Stoparea i diminuarea cultivrii plantelor autohtone cu coninut narcotic pentru

producerea drogurilor n Republica Moldova. Dei express n cadrul sarcinilor Strategiei Naionale Antidrog nu este fixat problema supradozelor n mediul consumatorilor de droguri injectabile, sarcina nr. 2 a Strategiei respective face referire la riscurile asociate consumului tuturor tipurilor de droguri i efectele economice, de sntate, sociale asupra cetenilor i a societii, iar supradozele prezint un atare risc asociat consumului de droguri. n contextul analizei Programului Naional de prevenire i control HIV/SIDA i a infeciilor cu transmitere sexual (a. 2011-2015) [32], care are fixat drept prioritate implementarea activitilor de proflaxie HIV n mediul populaiilor cu risc sporit de infectate cu HIV, respectiv consumatorii de droguri injectabile, nu identificm aciuni care ar face reverire la intervenii de prevenire a supradozelor n acest grup. n multe ri europene, de exemplu Letonia, anume acest program i Strategiile Antidrog fac referire la problema supradozelor i includ activiti de prevenire i asisten a consumatorilor de droguri afectai de acest fenomen. Definiia larg a decesului provocat de consumul de droguri cuprinde cazurile de supradozare ca rezultat al abuzului de lung durat, suicidul ca rezultat al disperrii provocate de circumstanele vieii sau al efectelor sindromului de abstinen i accidentele fatale sub influena drogurilor. Detalizarea acestei abordri este prezentat n ndrumarele EMCDDA [13]. n Europa nu exist o omogenitate ct privete aplicarea definiiei prezentate. Unele ri cum ar fi Italia i Olanda reduc aplicarea doar la prima parte a definiiei, adic includ doar supradozrile, altele cum ar fi Germania aplic definiia larg a acestui fenomen. Republica Moldova nu dispune de date pentru raportare n conformitate cu definiia standard. n anul 2010, n Republica Moldova pe malul drept al rului Nistru nu s-au nregistrat progrese n standardizarea definiiei decesului asociat consumului de droguri (DAD). Datele
30

pentru indicatorul-cheie al epidemiologiei drogurilor au fost colectate din trei surse[30], dup cum urmeaz: 1. Centrul de Medicin Legal al Ministerului Sntii; 2. Registrul general al mortalitii, deinut de Centrul Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii; 3. IMSP Dispensarul Republican de Narcologie al Ministerului Sntii. Centrul de Medicin Legal Centrul de Medicin Legal (CML) este unica instituie specializat n expertiza medico-legal i toxicologic din Republica Moldova, malul drept al rului Nistru. Structura organizaional a Centrului de Medicin Legal (CML) presupune 34 filiale teritoriale (municipale i raionale) i un laborator cu 4 departamente specializate plasate la nivel naional. n laborator se concentreaz toate probele biologice (materialul cadaveric snge, urin, esuturi ale corpului) de pe ntreg teritoriul malului drept al rului Nistru. n cazurile deceselor survenite n afara instituiilor medico-sanitare, cadavrele sunt examinate la locul decesului de un grup de anchet operativ cu participarea obligatorie a medicului legist, care efectueaz examinarea extern a cadavrului i a obiectelor din jur. Dup examinarea la locul depistrii, cadavrele sunt expediate de ctre ofierul de urmrire penal din cadrul Ministerul Afacerilor Interne (sau de ctre procuror) pentru examinare/expertiz medico-legal n scopul stabilirii cauzei decesului, intervalului postmortem, prezenei vtmrilor corporale, mecanismului i gravitii acestora, prezenei alcoolemiei, drogurilor (dup caz) sau a altor substane toxice etc. Decizia despre efectuarea unei expertize medico-legale este luat de ctre reprezentantul organelor de anchet, care vine la faa locului i stabilete dac exist sau nu suspiciuni de moarte violent, dup care l invit pe medicul-legist. Examinarea toxicologic la prezena drogurilor n snge este efectuat la cererea organelor de anchet sau la iniiativa medicului legist. Legislaia n vigoare nu oblig medicul legist s efectueze analiza toxicologic n cazul tuturor cadavrelor supuse expertizei medico-legale (cum este n cazul determinrii alcoolemiei, care se efectueaz la toate cadavrele supuse examinrii medico-legale). Astfel pe parcursul anului 2011 au fost investigate 73 cadavre pentru determinarea prezenei de droguri ilegale. Aceasta constituie 2,3% din decesele suspectate a fi violente (3083) sau 0,9% din numrul total de cadavre (7820) examinate de Centrul de
31

Medicin Legal (CML). n 20 cazuri rezultatele au fost pozitive (Tab. 5), constituind 27,4% din numrul total de cazuri cercetate. Ponderea extrem de mic a investigaiilor toxicologice pentru identificarea drogurilor ilegale n probele prelevate examinate de CML poate fi explicat prin urmtoarele: lipsa unei reglementri legislative bine stabilite n acest domeniu, decizia este luat n baza inteniilor medicului legist sau n baza solicitrii autoritilor de urmrire penal; echipament insuficient i uzat n laboratorul toxicologic al CML; capacitatea redus a laboratorului toxicologic al CML, datorat deficitului de resurse umane; cooperare insuficient ntre Ministerul Afacerilor Interne, Procuratura General i experii medico-legiti de sector, inclusiv n domeniul transportrii materialului cadaveric la laboratorul toxicologic. Registrul Naional al Mortalitii Referitor la evidena mortalitii n rezultatul consumului de droguri, Republica Moldova actualmente nu i-a definitivat clar poziia. Registrul Naional al Mortalitii (RNM) deinut de Centrul Naional de Management n Sntate stocheaz toate cazurile de deces cifrndu-le dup Clasificarea Internaional a Maladiilor nr. 10 (CIM 10). Situaiile de neraportare a unui deces sunt excepionale. Cazurile de deces provocate de consumul de droguri nu sunt stocate ntr-un registru aparte, la filtrarea bazei de date pe mortalitate ele pot fi separate. Pentru moment n certificatele de deces nu este indicat substana ce a cauzat decesul din care considerente tuturor cazurilor unde figureaz narcomania drept cauz principal le este atribuit codul F 19. Dispensarul Republican de Narcologie Narcologii de sector raporteaz cazurile de deces a consumatorilor de droguri sau fotilor consumatori nregistrai odat ce acestea devin cunoscute. n termenii Uniunii Europene, aceste date ntregistreaz ntr-o careva msur mortalitatea general a consumatorilor de droguri oficial nregistrai n Republica Moldova. Datele din acest surs sunt la fel subraportate de confuze ca i din celelalte dou surse prezentate mai sus. n perioada anilor 2002-2009 se nregistreaz o tendin de reducere a numrului de decese ale consumatorilor de droguri nregistrai. n anul 2010 se atest o cretere brusc a numprului cazurilor de decese n rndul
32

consumatorilor de droguri nregistrai oficial. Este greu de interpretat tendinele din cauza consistenei necunoscute a datelor colectate din aceast surs (caracterul de completare a rapoartelor la nivel de raion). Inconsistena datelor din sursele prezentate mai sus confirm faptul c realitatea deceselor asociate consumului de droguri i a supradozrilor fatale cu droguri i alte substane psihotrope rmne puin cunoscut n Republica Moldova[30]. n contextul descris mai sus, sunt evidente deficienele sistemului de investigare i nregistrare a cazurilor de decese asociate consumului de droguri injectabile i supradozelor. Investigaiile toxicologice la prezena drogurilor ilegale n probele biologice ale cadavrelor examinate nu sunt obligatorii, fapt ce sporete riscul pierderii din vizor a cazurilor de DAD. Efectuarea expertizei doar n cazul unor suspiciuni, cum ar fi vtmturile corporale (locuri de injectare), seringi gsite la faa locului, prafuri etc., de fapt exclude alte cazuri de decese, la care lipsesc semnele externe de administrare a drogurilor. Capacitile tehnice ale laboratorului toxicologic al CML i ale structurilor teritoriale ale CML ofer doar posibilitatea de analiz calitativ la principalele grupuri de droguri ilegale. Astfel, nu este disponibil suportul credibil pentru un diagnostic corect. Problema supradozelor (inclusiv cu sfrit letal) n mediul consumatorilor de droguri indic o nevoie urgent de a asigura informaii cu privire la simptome i modalitile de prim ajutor, att medicilor precum i consumatorilor de droguri). Situaia este agravat de prevalena infeciei cu HIV n rndul consumatorilor de opiacee, fapt care constituie cauza mai multor tentative de sinucidere n mediul lor. n cazul supradozelor rezultate n urma consumului de substanele opiacee calitatea primului ajutor oferit este de importan major. Persoanele supuse fenomenului de supradoz sunt reticente n solicitarea serviciilor medicale de urgen (n principal, din cauza temerii de a nu ajunge pe minile organelor de drept). n acelai timp, msurile ntreprinse de autoajutor sau ajutor reciproc, deseori sunt neadecvate.

33

1.3.

Riscuri asociate consumului de droguri i programe de prevenire a supradozelor

Nu trebuie s presupunem c consumatorii de droguri cunosc totul despre riscuri, doar din motivul c s-au confruntat cu multe n viaa lor

Carolin Pat, coordonator al programului de prevenire a supradozelor, Coaliia de Reducere a Riscurilor, SUA Factorii de risc pentru apariia supradozelor Analiznd literatura de specialitate n domeniu i realiznd o sintez a rezultatelor studiilor expuse mai sus, cauzele supradozelor asociate consumului de droguri injectabile constituie o multitudine de factori, care pot fi clasificai n relaie cu: - Particularitile drogului consumat; - Consumatorul de droguri; - Sistemul de asisten medical. Pentru o analiz mai profund att a factorilor ce pot provoca supradoze n mediul consumatorilor de droguri, ct i a oportunitilor de a diminua influiena acestor factori, propunem urmtorul Tabelul 1.2: Tab. 1.2. Factori i soluii n contextul supradozelor n mediul CDI Problema Factori: Particularitile drogului consumat: Tipul drogului. Cantitatea de drog. Calitatea drogului. Modalitatea de consum. Soluii Informarea i instruirea CDI i privire la riscurile asociate consumului de droguri i modalitile de reducere a lor.

34

Consumatorul de droguri Supradozele Nivelul de toleran a persoanei. substane Informarea i instruirea CDI i la riscurile asociate

n mediul CDI Consumul concomitent a mai multor privire psiho-active

(combinarea consumului de droguri i modalitile Formarea abilitilor la CDI de acordare a primului ajutor medical n ncurajarea CDI pentru apelarea dup

drogurilor ilegale i a depresantelor de de reducere a lor. tipul benzodiazepinelor i a alcoolului). Consumul individual sau n grup. Capacitatea lips de

a recunoate cazul supradozelor

simptomele supradozei.

Capacitatea lips de a acorda primul ajutorul medical de urgen ajutor n caz de supradoze. Disponibilitatea lips de a solicita ajutorul medical de urgen. Sistemul de asisten medical solicitrile CDI n caz de supradoze. a personalului medical fa de CDI. Combaterea a medical fa de CDI. prevederilor politicii naionale antidrog, conform creia atitudinii personalului Nivelul de sensibilitate i reacie fa de discriminatorii. Atitudinea de etichetare i discriminare Respectarea

Implicarea poliiei n caz de supradoze consumul de droguri n Republica. n mediul CDI. Moldova este decriminalizat Elaboarea i aplicarea unui algoritm clar de asisten a CDI n supradoze. Drogurile snt consumate pentru efectul lor asupra creierului i, deoarece creierul controleaz

celelalte funcii i pri ale corpului (cum snt plmnii, care introduc oxigenul n snge, rinichii i ficatul care elimin toxinele din corp sau inima care pompeaz sngele n tot corpul), folosirea lor poate afecta una sau mai multe dintre funciile eseniale, ca efect secundar al consumului de droguri. De exemplu, cocaina face inima s bat mai tare, iar heroina ncetinete respiraia. Organismul persoanei se adapteaz de obicei acestor schimbri, dar dac doza consumat este prea mare, schimbrile acestea pot depi capacitatea de adaptare a organismului, ceea ce poate
35

duce la efecte secundare foarte periculoase. Unele dintre acestea snt importante, dar nu pun viaa n pericol imediat, cum ar fi cele ce afecteaz ficatul sau rinichii, forai s elimine o cantitate mare de droguri pe durata mai multor ani. Dac o concentraie prea mare de drog ajunge la creier sau la un organ ntr-o perioad de timp foarte scurt, atunci pot aprea efecte secundare periculoase cum ar fi pierderea cunotinei, blocajul respirator, stopul cardiac sau convulsiile oricare dintre acestea pot fi fatale. n acest mod se manifest supradozele, atunci cand drogul consumat n exces afecteaza n mod periculos starea de sanatate fizic i mentala, putnd conduce la coma sau deces [4]. Exist muli factori de risc pentru apariia supradozelor asociate consumului de droguri, att direct, ct i indirect[5, 6, 13, 21 , 49, 51, 53]. Printre cei indireci enumrm: Factori ce se refer la condiii de via i calitatea ei, cum ar fi srcie, sntate precar i nutriie, lipsa adpostului, stima de sine sczuta, depresie, politici represive antidrog i nivelul de accesibilitate a drogurilor, disponibilitatea seringilor sterile i a altor materiale de prevenire, hruirea consumatorilor de droguri din partea reprezentanilor organelor de drept i altele. Un factor de risc pentru supradoze l constituie drogurile procurate de la "dealeri" care pot avea efecte cu intensitate diferita n zile diferite. Cateodata acestea pot avea multe substante adugate, de aceea sunt uneori mai puternice, fiind combinate cu alte droguri mai ieftine. Atunci riscul de supradoza este crescut. Unele persoane ajung la supradoza pentrut ca iau o cantitate prea mare de drog, care se acumuleaza n organism. Printre factorii care cresc riscul de supradoz se enumr i tolerana. Toleran unei persoane la anumite medicamente, substane psihoactive i droguri poate varia n funcie de mai multe motive: n cazul n care o persoan a pierdut sau a adugat n greutate, a nceput administrarea unor medicamente noi, sufer de depresie sau astenie, a revenit la consumul de droguri dupa o perioada de abstinenta sau a redus din doza consumat anterior. Tolerana organismului scade atunci cnd persoana nu are acces regulat la droguri. Un consumator de droguri injectabile ar trebui s analizeze foarte atent nivelul de toleran fa de droguri dup o edere n nchisoare, tratament de droguri, dezintoxicare sau perioad de abstinen. Cel mai probabil, o doz mai mic dect cea administrat anterior, va fi suficient pentru a obine efectul scontat, iar doza uzual poate duce la supradozare. ntotdeauna este important s se analizeze orice modificri ale organismului sau ale modului de consum, care pot afecta starea de bine.
36

Serviciile Programelor de Reducere a Riscurilor i prevenirea supradozelor Conform recomandrilor OMS, UNAIDS i UNODC mediul lor, trebuie s fie urmtorul: programe ce urmresc informarea utilizatorilor de droguri injectabile (UDI) asupra riscurilor, programe de tratament substitutiv, schimb de seringi, urmat de recuperarea i distrugerea seringilor folosite, acces la mijloace individuale de protecie, consiliere i testare HIV n rndul UDI, acces la tratamentul antiretroviral, prevenirea Infeciilor cu Transmitere Sexuale, diagnosticul i tratamentul Hepatitelor, diagnosticul i tratamentul Tuberculozei. profilaxia supradozelor pachetul comprehensiv de servicii

adresate consumatorilor de droguri injectabile n contextul unei epidemii HIV concentrate n

Reesind din situaia actual a Programelor de reducere a riscurilor implementate n Republica Moldova, reflectat de faptul c suportul financiar este asigurat n cea mai mare parte din resursele donatorilor externi (Fondul Global pentru combaterea SIDA, Tuberculoz i Malarie), pachetul de servicii prestat consumatorilor de droguri injectabile este redus la primele 4-5 poziii ale pachetului comprehensiv recomandat, deci nu includ intervenii de prevenire a supradozelor n mediul consumatorilor de droguri injectabile. Dei, dac e s analizm potenialele activiti de profilaxie a supradozelor, atunci investiiile financiare necesare nu sunt considerabile, fiind necesar o consolidare a capacitilor acestor programe prin instruirea/antrenarea personalului implicat i creterea nivelului de constientizare a importanei implementrii activitilor respective, att pentru consumatorul de droguri n parte, ct i pentru sntatea public la general.
37

Prevenirea eficient a supradozelor include necesitatea

dezvoltrii interveniilor, n cadrul

serviciilor narcologice, serviciilor de asisten medical de urgen, dar n special, n cadrul programelor de reducere a riscurilor implementate, ce includ urmtoarele activiti [16]: creterea disponibilitii de naloxona pentru consumatorii de droguri injectabile n cadrul serviciilor de urgen i a instituiile corecionale, precum i dezvoltarea competenelor personalului medical n utilizarea acestuia; distribuirea de naloxon i furnizarea de informaii privind utilizarea corect acestuia n rndul consumatorilor de opiacee injectabile, rudelor i prietenilor lor. n conformitate cu conveniile ONU privind drogurile, naloxona nu este inclus n lista substanelor controlate, dar n multe ri, este un medicament eliberat n baz de prescriptie medicala, astfel nct punerea n aplicare a programelor destinate furnizrii de naloxon ar trebui s presupun o strns colaborare cu medicii, i aciuni de lobby i advocacy a aceastei probleme la nivel naional; Organizarea de cursuri de instruire pentru consumatorii droguri pe teme de prevenire i control a supradozelor; Includerea activitilor de informare pentru prevenirea supradozelor n iniiativele de formare pentru consumatori care se abin temporar de la consumul de droguri - de exemplu, n penitenciare sau instituii medicale (deinui ai penitenciarelor sau persoane aflate n programe de detoxifiere); Creterea accesului la tratament eficient antidrog, inclusiv la tratamentul de substituie; Suport n domeniul sntii mentale (din perspectiva faptului c unele supradoze pot fi cauzate de inteniile suicidare). Dovada eficienei acestor programe este documentat superficial din motivul a doi factori, primul din care (1) moartea ca rezultat al supradozrii constituie un eveniment statistic rar ntlnit i (2) dificitul de finaare i interes din partea structurilor directoare ale sistemului de ocrotire a sntii. La nivel local i regional deja este evident relaie dintre programele de dezvoltare a tratamentului de substituie cu metadon i o intensitatea mai mic a prezenei supradozelor [46, 47, 48]. In cadrul cercetrilor efectuate a fost determinat faptul c consumatorii de droguri, implicai n tratamentul de substituie, dein un risc de supradozare de 3 ori mai mic dect cei care nu beneficiaz de acest tip de tratament. n Australia doar 2% din decese rezultate n urma supradozelor aparin persoanelor implicate n tratament substitutiv. Mai mult ca att, sunt disponibile date preventive care demonstreaz relaia intre distribuirea naloxonului i reducerea
38

mortalitii asociate supradozelor, dar i faptul c trainingurile i instruirile consumatorilor de droguri n vederea acordrii primului ajutor n caz de supradoze i a efecturii respiraiei artificiale salveaz viei. Cele mai multe dintre aceste abordri nu necesit investiii financiare semnificative i pot fi ncorporate n serviciile organizaiilor existente, care lucreaz cu dependenii de droguri - de exemplu, n cadrul proiectelor de reducere a riscurilor. n regiunea noastr au nceput s apar programe moderne de prevenire i de control a supradozelor. n Khorog (Tadjikistan), o organizaie nonguvernamental a convins administraia oraului, de a permite distribuirea de naloxon n cadrul serviciilor "de urgen" i chiar n rndul consumatorilor de droguri

injectabile, prietenilor lor cu furnizarea de instruire cu privire la utilizarea acestui medicament. Dup nceperea programului a fost nregistrat un declin puternic a mortalitii de supradozaj, iar acest lucru sugereaz c distribuirea de naloxon i iniiativele de prevenire i control a supradozelor sunt abordri realiste eficiente. n Rusia i Ucraina au nceput s fie puse n aplicare programe-pilot de prevenire a supradozelor, n cooperare programele de reducere a riscurilor [4, 16, 17].

Distribuirea Naloxon-ului antidot n prevenirea supradozelor rezultate n urma consumului de substane opiacee Naloxon este un medicament farmaceutic, care este folosit n asistena medical de urgen pentru tratarea supradozelor de opiacee. Fiind folosit corect, nalaxon amelioreaza rapid

simptomele de depresie respiratorie cauzate de supradoze rezultate n urma consumului de opiacee. Durata de aciune a medicamentului este de aproximativ o or. Dac acest medicament va fi introdus persoanei cu toleran dezvoltat la opiacee, pot apare simptome de sevraj, dar aceasta nu va afecta capacitatea medicamentului de a restabili respiraia. Naloxon n sine nu produce nici un alt efect dect efectul de retragere a influenei de opiacee. El nu funcioneaz la supradozarea, cauzat de droguri neopiacee, i nu ofer o garanie absolut de salvare de la supradoze de opiacee, dei utilizarea acestui medicament sporete considerabil ansele de supravieuire i recuperare rapid a consumatorului de droguri n situaie de supradoz [16, 17, 22]. Disponibilitatea pe scar larg a naloxonului se soldeaz cu o reducere a numrului de decese premature cauzate de supradozele de opiacee. Mai mult dect att, aceast disponibilitate
39

contribuie la creterea nivelului de contientizare a riscurilor i disponibilitatea de a aciona la consumatorii de droguri injectabile i, ca urmare, mbuntete calitatea interveniilor profilaxiei supradozelor (numrul controlat de injectii, utilizarea drogurilor n perechi, sub supravegherea unui partener, etc ) precum i mbuntirea abilitilor de recunoatere a supradozelor i acordare a primului ajutor. Importana disponibilitii preparatului n cadrul asistenei medicale de urgen i n mediul consumatorilor de droguri injectabile are la baz urmtoarele convingeri: 1) prezena naloxonului neaprat va plasa persoana n situaia de a reflecta asupra supradozelor i modalitile riscante de consum a drogurilor; 2) administrarea preparatului n situaie de supradoz provoac disconfort astfel nct, chiar dac tii c el poate s te salveze, nu vei dori s-l primeti din nou; 3) prezena naloxonului n trusa medical nseamn c consumatorii de droguri au

medicamentul care este un mijloc de a salva viei, i care poate fi utilizat, dac este necesar. Pericolul principal asociat cu distribuirea naloxonului este utilizare ineficient care poate reine tratarea efecient a supradozei de opiacee. Cu toate acestea, efectele negative ale medicamentului asupra persoanei care brusc a ncetat s respire este mult mai puin periculos dect moartea iminent, din cauza lipsei de oxigen. n plus, cunotinele de baz cu privire la efectele opiaceelor, cu privire la modul de administrare corect a naloxonului, tehnica respiraiei artificiale constituie modaliti excelente de reducere a potenialelor daunele ale unei supradoz de opiacee. Cu ct mai mult ajutor, inclusiv instruire vor fi oferite consumatorilor de droguri, cu att mai eficiente vor fi interveniile de profilaxie n mediul lor.

Astzi este greu s gaseti alte persoane dect medicii din cadrul asistenei medicale de urgen i medicii din terapie ntensiv, cu acces la naloxon. Uneori specialitii medicali folosesc medicamentul pentru a pedepsi consumatorii de droguri, oferind naloxon n doze prea mari ca s scoat pe persoana din supradozare, i astfel provocnd un sindrom de abstinen deplin (sau oferind naloxon n cazuri intoxicaiei de neopiace). Exist opinia, c n afara instituiilor medicale nu exist oameni destul de competeni care s prescrie naloxon. Aceast afirmaie este incorect i cu un caracter paternalist evident: dac medicina ar fi n stare s se clarifice cu
40

supradozarea desinestttor, atunci zeci de mii de oameni, care mor n fiecare an la nivel modial, ar rmne n via [16, 17, 22]. Atitudinea discriminatorie i de etichetare, cu care utilizatorii de droguri se confrunt din partea societii (n special din partea lucrtorilor de poliie i cei medicali) limiteaz realizarea potenialului acestui medicament. Faptul c naloxon este acum disponibil numai pentru medici, priveaz consumatorul de opiacee de dreptul de a-i salva viaa proprie sau a celui apropiat. Rspndirea medicamentului ar putea ajuta la prevenirea a mii de decese cauzate de supradozarea de opiacee i ar da posibilittea pentru pregtirea i formarea abilitilor practice n rndul consumatorilor de droguri. Acel rol important pe care poate juca naloxon n viitor n practica de reducere a riscurilor este neaprat legat de disponibilitatea lui fr prescripie medical i rspndirea informaiei despre utilizarea lui corect, ceea ce este lipsa la ziua de astazi n societatea noastr. Abilitatea de a controla supradoz de opiacee prin aplicarea naloxonului poate fi integrata n toate grupurile de utilizatori de opiacee, n care se aplic i strategia de reducere a riscurilor. n mod ideal, o parte din instruire ar trebui s fie axata asupra a nvarii cum s efectueze primul ajutor, discutiei despre calitile pozitive ale naloxonului i limitarea posibil n utilizarea acestui medicament. Cunoaterea proprietilor naloxonului i prezena medicamentului pot deveni parte a eforturilor de mbuntire a vieii pentru consumatorii de opiacee. Cu ct mai multe ci de a prevenire a supradozelor de opiacee sunt oferite utilizatorului cu att mai multe posibiliti are el ca s micoreze efectul negativ cauzat de utilizare drogurilor. Pentru cei care dein dorina de a reduce riscul cauzat de droguri, specialitii n domeniu de reducere a riscurilor trebuie s fie gata s ofere informaie despre naloxon, instruire privitor la utilizarea lui i nsi medicamentul. Seringi sterile, instruire privitor la utilizarea corect a naloxonului, accesibilitatea lui, informaie privitor la ngrijirea venelor, tehnica de efectuare a injeciilor nepericuloase, instruire privitor la resuscitare cardio-pulmonar i de prim ajutor i alte domenii de activitate toate aceste activiti de reducere a riscurilor trebuie s fie promovate i extinse activ. Este clar c pn cnd nu dispar prejudecile fa de consumatorii de de droguri, va exista o diferen mare ntre distribuirea naloxonului i alte preparate medicale vitale (cum ar fi epinefrina - pentru a diminua alergii, insulina - pentru diabet zaharat, etc.) Noutatea const n faptul c utilizatorilor de droguri li se ofer ajutor n reducere a supradozrii de opiacee la fel, cum aceasta se ntmpl n cazul alergiilor i diabetului, etc.

41

n contextul celor expuse mai sus, programele de distribuie a naloxonului, prezint interes deosebit pentru domeniul sntii publice, din punct de vedere a preveniei cazurilor fatale, datorit simplitii n implementarea lor i a posibilitii realiste de depire a barierelor n accesarea serviciilor de asisten medical. Numeroase date [16, 17, 22] vin s susin importana i acceptabilitatea distribuiei acestui preparat de ctre programele de reducere a riscurilor sau alte programe ce ofera servicii directe consumatorilor de droguri injectabile, dar i de ctre nsui consumatorii de droguri. Datele rezultate n urma implementrii programelor de distribuie a naloxonei n or. Cicago demonstreaz reducerea mortalitii pe toat perioada de distribuire a preparatului. n acord cu mrturiile colegilor din programele americane care pe de o parte nregistreaz cantitatea de naloxon distribuit, iar pe de alt parte numrul de clieni care au remarcat faptul c datorit lui au supraveuit supradozei, este utilizat 10-20% din naloxona distribuita, respectiv este aplicat adecvat i conform indicaiilor. Dac reeim din faptul c 4 % din supradozrile de heroin se soldeaz cu sfirit fatal, atunci cel puin 0,5-1% din naloxonul distribuit salveaz viei umane.

Programele de profilaxie a supradozelor deseori sunt combinate cu programele de prevenire a rspndirii HIV n mediul consumatorilor de droguri injectabile, i acest fapt este unul logic i argumentat. La fel exist logic n ncluderea programelor de prevenire a supradozelor n programele generale de ocrotire a sntii, combinarea lor cu programele de tratament a dependenelor i programele dezvoltate n penitenciare. Relaia dintre profilaxia HIV i profilaxia supradozelor este condiionat de factorii comuni de risc: practici injectabile periculoase, consumul concomitent a mai multor substane psiho-active, psihopatologii asociate. Combinarea acestor programe permite extinderea acoperirii grupului int, creterea nivelului de satisfacie a clienilor i consolidarea relaiilor dintre prestastorii de servicii i beneficiari. Supradozele constituie cauza major a mortalitii consumatorilor de droguri, n acest context n rile n care consumul de droguri injectabile reprezint sursa principal de infectare cu HIV profilaxia supradozelor constituie prghia prin care se poate reduce considerabil mortalitatea n mediul grupurilor cu risc sporit de infectare i a celor deja infectate. n acelai context, supradoza nsemnnd un eveniment de via serios ofer posibilitatea unor intervenii direcionate spre schimbarea practicilor comportamentale riscante. Cercetrile efectuate n domeniu pn la momentul de fa sunt desosebit de utile n vederea elaborrii strategiilor direcionate asupra prevenirii supradozelor i reducerii mortalitii rezultate n urma lor. n cadrul realizrii lor a devenit evident rolul altor depresante n provocarea
42

supradozelor. Reducerea consumului concomitent de alcool, benzidiazepine i heroin sau opiacee, cu siguran influieneaz rata mortalitii consumatorilor de droguri ca rezultat al supradozelor. Tratamentul dependenelor (n special tratamentul de substituie cu metadon) la fel reduce riscul supradozelor. In cadrul cercetrilor efectuate a fost determinat faptul c consumatorii de droguri, implicai n tratamentul de substituie, dein un risc de supradozare de 3 ori mai mic dect cei care nu beneficiaz de acest tip de tratament. n Australia doar 2% din decese rezultate n urma supradozelor aparin persoanelor implicate n tratament substitutiv. Includerea persoanelor n acest tip de tratament i oferirea suportului sunt extrem de importante n situaia cnd numeroase cazuri de supradoz au loc n mediul consumatorilor de droguri. Aceleai cercetri au evideniat faptul c o bun parte din supradoze rezultate cu deces se ntmpl n prezena altor consumatori de droguri, care, n majoritatea cazurilor, nu apeleaz dup ajutor medical. n acest context este necesar de a elabora i realiza programe direcionate apropierii serviciilor medicale de urgen ctre consumatorii de droguri, combaterii atitudinii stigmatizante i discriminatorii din partea personalului medical. Se observ necesitatea dezvoltrii unor condiii n care consumatorii de droguri la primele simptome de intoxicaie narcotic s cheme fr fric serviciul medical de urgen. De asemenea, este important elaborarea unor algoritme clare de asisten a consumatorilor de droguri n situaii de supradoz, dup care ar trebui s se conduc sistemul de asisten medical. Un rol important este atribuit poliiei, n vederea prevenirii situaiilor cnd consumatorii de droguri sunt reinui pentru consum sau n situaii de supradoz. Anume din frica de a avea probleme cu poliia, deseori, consumatorii de droguri nu solicit ajutorul medical specializat. Este important de a crea i a implementa un program de formare i informare a consumatorilor de droguri n privina acordrii ajutorului medical primar, aceast sarcin fiind realizabil n cadrul programelor de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri injectabile. Problema supradozelor este inclus n Strategia i Planul de aciune antidrog al UE pentru perioada 2009-2012. Cu toate acestea, multe ri, nc nu reflecta acest subiect important n planurile lor naionale. n Europa de Est i Asia Central controlul acestei probleme este mai slab dect n Occident, ceea ce complic desfurarea activitilor de advocacy pentru a atrage atenia asupra acestei probleme, care nu este considerat una prioritar pentru persoanele cu putere de decizie. Specialitii n domeniul reducerii riscurilor i reprezentanii organizaiilor prestatoare de servicii, n general, se concentreaz asupra epidemiei HIV, i nu acord atenie nevoilor mai largi ale consumatorilor de droguri injectabile.
43

Cu regret constatm faptul c, rspunsul la problema supradozelor n regiunea ex-sovietic continu s fie insuficient. Majoritatea rilor nu au dezvoltat nc documente de politic pe aceast tem. Dei exist unele excepii: de exemplu, n Tadjikistan, o politic naional n prevenirea supradozelor i mecanismele de implementare sunt deja utilizate, n Letonia, aceast problem este abordat n cadrul programului Naional HIV/SIDA. Astfel, pentru a mbunti rspunsul problemei supradozelor n regiune este nevoie de a consolida controlul i monitorizarea cazurilor de supradoz n mediul consumatorilor de droguri, de a dezvolta modele eficiente de asisten calificat, att medical ct i psihologic, social, pentru a reduce stigmatizarea i discriminarea acestor persoane, pentru a mbunti cooperarea intersectorial ce ar ajuta micorarea efectelor drastice ale supradozrii cu droguri.

44

CAPITOLUL II. MATERIAL I METODE DE STUDIU 2.1. Caracteristica general a studiului Lucrarea reprezint o cercetare bazat pe studiu descriptiv selectiv. n cuprinsul lucrrii sunt elucidate fenomene precum adresabilitate la medic, fenomene demografice, nivel de cunotine, atitudini i practici cu referire la supradoze n mediul utilizatorilor de droguri injectabile. Studiul s-a desfurat n conformitate cu urmtoarele etape: De pregtire (definirea fenomenului i a obiectivelor) ; De elaborare (definirea tipului de studiu, metode, eantionare, plan) ; De culegere a informaiei (chestionare prin completarea anchetei) ; De prelucrare a datelor (validare, analiz) ; De interpretare (analiz, discuii, concluzii, recomandri). Cercetarea are la baz elaborarea unui mecanism de evaluare a situaiei supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile din mun. Bli, n mare parte beneficiari ai Programului de reducere a riscurilor implementat de Asociaia Obteasc Tinerii pentru Dreptul la Via, filiala Bli. Mecanismul propus s-a bazat pe urmtoarea elaborarea algoritmului de evaluare a supradozelor, n termeni ce in de experiena de consum a drogurilor, tipul drogului consumat, intensitatea prezenei supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile, adresabilitatea ctre serviciile de asisten medical n situaia de supradoz, atitudinea personalului medical fa de UDI i nivelul de cunotine al lor cu privire la supradoze i primul ajutor. Grupul int al studiului a fost constituit din persoane care consum droguri n mod injectabil i sunt implicate n calitate de beneficiari n Programul de reducere a riscurilor din mun. Bli implementat de Asociaia Tinerii pentru Dreptul la Via, filiala Bli. Numrul de persoane chestionate este reprezentat de 261 consumatori de droguri injectabile, cea mai mare parte fiind constituit din brbai 176 persoane. n acest context, statistica oficial cu privire la consumul de droguri n mun. Bli pentru anul 2011 indic un numr al bolnavilor cu narcomanie aflai la evidena cabinetului narcologic din mun. Bli egal cu 815 persoane,
45

inclusiv 22 adolesceni. Dintre ei la eviden dispensaric 286 persoane, consumatori de droguri injectabile (narcomanie opiacee) - 244 persoane.

Eantionarea: Volumul eantionului este proiectat prin utilizarea formulei statistice: NtPq n = -----------------Nx + tPq n volumul eantionului reprezentativ N volumul colectivitii generale n conformitate cu datele oficiale t factorul de probabilitate P probabilitatea de apariie a fenomenului, iar q contraprobabilitate. x - eroarea limit admis 815 x 1,96 x 0,5 x 0,5 n= ---------------------------------------- = 261 815 X 0,05 + 1,96 x 0,5 x 0,5

Mrimea eantionului constituie astfel 261 respondeni. Acest eantion este considerat suficient pentru un nivel de semnificaie de 95%, cu o putere a studiului de 90% i o sensibilitate de 15% pentru identificarea unei variaii a valorii indicatorului. Criteriile de includere/excludere n studiu au fost incluse persoanele care au ndeplinit toate condiiile de mai jos: 1. 2. Persoana care consum droguri injectabile; Abilitatea fizic i mental pentru nelegerea chestionarului;
46

3.

Vrsta nu mai mic de 16 ani.

2.2.

Metode de colectare a datelor

La baza studiului se afl chestionarul. Chestionarul a fost elaborat n baza revistei literaturii de specialitate disponibile i a studiilor realizate la nivel naional i internaional, care au cercetat fenomenul supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile( Eurasian Harm Reduction Network. 2008. Overdose: A Major Cause of Preventable Death in Central and Eastern Europe and Central Asia[16], /: . , 2012 [17]), dar i a experienei de 10 ani a autorului n domeniul asistenei utilizatorilor de droguri injectabile i a participrii n implementarea programelor bazate de Strategia de Reducere a Riscurilor. Chestionarele elaborate au fost pre-testate pe un numr de 10 respondeni i ajustate n baza rezultatelor pre-testrii. Chestionarul a fost ntocmit n dou limbi: romn i rus. ntrebrile din chestionar sunt grupate n 4 compartimente: date generale (8 ntrebri); experiena asociat consumului de droguri i supradozelor (16 ntrebri), adresabilitatea ctre asisten medical n situaii de supradoz i relaia medic-pacient (5

ntrebri), cunotine (6 intrebari).

Din cele 35 intrebri 2 sunt deschise, 22 nchise i 11 ntrebri cu caracter mixt. Colectarea de date a avut loc n perioada 15 ianuarie 15 martie 2012. Datele au fost colectate de ctre autor, 2 psihologi i 2 asisteni asociali implicai n implementarea Programului de Reducere a Riscurilor din mun. Bli. Respondenii au completat chestionarul n limba rus, n relaie cu specificul grupului respectiv. Datele primare au fost acumulate inclusiv din resursele statisticii oficiale. Asigurarea calitii datelor

47

n cadrul studiului au fost aplicate cteva metode de asigurare a calitii datelor: Instruirea personalului Programului de reducere a riscurilor implicat n studiu; Cei doi

psihologi i cei doi asisteni sociali implicai n implementarea programului de reducere a riscurilor, dar i n realizarea studiului au studiat minuios chestionarul, au fcut cunotine cu rezultatul pretestrii chestionarului i cu scopul i obiectivele studiului. Ulterior a fost organizat de ctre autorul tezei o sesiune de instruire privind regulile de aplicare a chestionarului, selectarea respondenilor conform criteriilor fixate n cadrul studiului, norme etice, inclusiv legate de anonimitate i confidenialitate. Introducerea controlat a datelor; Datele acumulate n urma aplicrii chetionarului au fost

prelucrate la calculatorul individual. Analiza datelor a fost realizat utiliznd programele Epi INFO i Excel. Verificarea datelor introduse prin reviuzuirea dubl a informaiei introduse n programe.

2.3. Probleme etice Derularea cercetrii a fost efectuat n conformitate cu prevederile Legii nr. 263-XVI din 27 octombrie 2005 cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului. Participarea la studiu a fost benevol, fr a implica constrngeri. Participanii au semnat formularul consimmntului informat nainte de a li se aplica instrumentul de cercetare, primind o copie a formularului semnat. Respondenilor li s-a asigurat dreptul de a se retrage n orice moment al chestionrii precum i confidenialitatea total a informaiei colectate pe parcursul cercetrii. Consumatorii de droguri injectabile fiind identificai ca grup vulnerabil (vulnerabilitate extrinsec) datorata statutului socio-economic precar i stigmatizarii sociale, a fost presupus faptul c chestionarea ar putea dezvolta sentimentul de stigmatizare i frustrare, crescndu-le vulnerabilitatea. Pentru a evita aceasta, n cadrul studiului au fost prevzute msuri suplimentare de protecie. Persoanele consumatoare de droguri injectabile au fost contactate preventiv de ctre personalul Progranelor de reducere a riscurilor implementat n mun. Bli, n special lucrtori outreach, care se bucur de ncredere i care i-au invitat s participle n studiu. Chestionarea a fost efectuat n cadrul a dou Puncte staionare de consultare i schimb a seringilor din mun. Bli i a Centrului de asisten psiho-social a consumatorilor de substane psihoactive PULS
48

din mun. Bli, spaii care sunt frecvent vizitate de respondeni, pentru a reduce riscul apariiei unui discomfort psihic i a sentimentului de vulnerabilitate a celor chestionai. n formularea ntrebrilor s-a inut cont de utilizarea unui vocabular simplu, non-discriminatoriu i nonstigmatizant. Datele colectate au fost introduse n baze de date electronice, securizate prin parol, la care are acces doar autorul tezei. Documentele pe hrtie, chestionarele ndeplinite sunt pstrate sub cheie, ntr-un spatiu la care are acces doar personalul cheie al Programului de reducere a riscurilor.

2.4. Metode de analiz a rezultatelor obinute Analiza datelor a fost realizat utiliznd programele Statistica 6.0 (Statsoft Inc), EXCEL i SPSS 16.0 (SPSS Inc) cu ajutorul funciilor i modulelor acestor programe. Prelucrarea statistic ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii, indicatorilor de proporie. RATA X * 10n (1), Y unde: X - eveniment Y - mediu csre a produs acest eveniment 10n - multiplicator MEDIA PONDERAT xf Xap = (2), f (n) unde : xf - suma produselor variantelor i frecvenilor
49

f (n) numrul de observaii PROPORIA X * 100 (3), Y+X unde: X - o parte din fenomen Y + X - fenomen ntreg Veridicitatea indicatorilor a fost determinat prin calcularea erorilor standard. EROAREA SRANDARD PENTRU VALORILE RELATIVE

ES =
unde:

Pe qe n

sau

ES =

Pe qe n 120 n(1)

(4),

ES - eroarea standard; Pe - probabilitatea evenimentului qe - contraprobabilitatea evenimentului, q= 100 - P n - numrul de observaii

EROAREA STANDARD PENTRU VALORILE MEDII ESM = unde: ESM - eroarea standard

x
n

(5),

- abaterea standard
n - numrul observaiilor

50

COMPARAREA STATISTIC

tcalc. =
unde:

M1 M 2 D = (6), 2 D ES12 + ES2

t = testul de semnificaie D = diferena dintre valorile medii sau procentuale D = eroarea diferenei Stabilim apoi valoarea lui "t tabelar" n felul urmtor: dac numrul frecvenelor celor dou eantioane depete suma de 120 atunci valoarea lui "t tabelar" o cunoatem ca fiind 1,96 pentru un p = 0,05 (5%); 2,58 pentru un p = 0,01 (1%) sau 3,29 pentru un p = 0,001 (0,1%). Dac numrul nsumat de frecvene al celor dou eantioane ce se compar este mai mic de 120 de frecvene, atunci valoarea lui "t tabelar" o citim n tabela testului t n gradul de libertate dat de numrul nsumat de frecvene minus 2 Gradul de libertate pentru dou grupe de observaie se determin dup formula / 5 /: = (n1 + n0) 2 unde: gradul de libertate n1 numrului pacienilor n lotul de studiu n0 numrului pacienilor n lotul de referin Interpretarea se face n felul urmtor: dac valoarea lui "t calculat" este mai mare dect valoarea lui "t tabelar" atunci diferena ntre cele dou valori medii sau ntre cele dou probabiliti este semnificativ din punct de vedere statistic. "t calculat" > "t tabelar" = diferena semnificativ statistic. Dac din contra, valoarea lui "t calculat" este mai mic dect valoarea iui "t tabelar", atunci diferena dintre cele dou medii sau dintre cele dou probabiliti, este nesemnificativ din punct de vedere statistic. (7),

51

"t calculat" < "t tabelar" = diferen nesemnificativ. Pentru exemplificare i verificare, n acelai timp, vom lua aceleai exemple pe care le-am apreciat, sub aspectul semnificaiei diferenei i cu ajutorul erorii diferenei. Pentru determinarea legturii dintre unele semne clinice i investigaii de laborator a fost utilizat indicatorul de corelaie care ne-a permis stabilirea diferitor grade de corelaie Analiza de corelaie ntre variabilele continue s-a efectuat prin determinarea coeficienilor de corelaie Pearson (cnd variabilele erau aproximativ normal distribuite), respectiv Spearman (n caz c variabilele nu sunt normal distribuite sau sunt de ordine). dxdy rxy = dx2dy2 (8),

unde: rxy dxdy dx2 dy2 = coeficientul de corelaie = suma produselor dintre abaterile de la media aritmetic a valorilor frecvenelor celor dou fenomene (x i y) ce se coreleaz = suma ptratelor abaterilor de la media aritmetic a valorilor frecvenelor fenomenului x = suma ptratelor abaterilor de la media aritmetic a valorilor frecvenelor fenomenului y

n medicin, ntlnim de obicei valori ale coeficientului de corelaie intermediare valorilor 1 i +1. Pentru interpretarea intensitii legturii de dependen dintre fenomene e utilizeaz urmtoarele CRITERII: valoarea coeficientului de corelaie cuprins ntre 1 denot o corelaie foarte puternic ntre fenomene; valoarea coeficientului de corelaie cuprins ntre 0,99 i 0,70 denot o corelaie puternic; valoarea coeficientului de corelaie cuprins ntre 0,69 i 0,30 denot o corelaie medie ntre fenomene;
52

valoarea coeficientului de corelaie cuprins ntre 0,0 i 0,29 exprim existena unei corelaii slabe ntre fenomene; valoarea coeficientului de corelaie 0 denot c legtura dintre fenomene n mod practic o considerm inexistent. Cele dou fenomene evolueaz deci independent unul de altul.

Rezultatele obinute sunt prelucrate la calculator individual cu ajutorul programelor EXCEL, EPI-Info 2004 i prezentate prin diferite tipuri de tabele, grafice i diagrame.

53

CAPITOLUL III. Aspecte medico-sociale ale supradozelor n mediul consumatorilor de droguri injectabile 3.1 Caracteristica socio-demografic a eantionului Numrul de persoane chestionate n cadrul studiului constituie 261 consumatori de droguri injectabile, cea mai mare parte fiind constituit din brbai 67%, majoritatea beneficiari ai programului de reducere a riscurilor implementat n mun. Bli de ctre Asociaia Obteasc Tinerii pentru dreptul la Via, Bli. n relaie cu criteriul de vrst cea mai mare pondere 46,43,09%, este atribuit respondenilor cu vrsta cuprins ntre 30-40 ani, urmat de grupul de vrst 20-29 ani cu 32,62,90%, iar 19,92,47% aparin grupului de vrst 41-50 ani (Fig. 3.1).

Fig.3.1. Structura lotului de cercetare n funcie de vrsta respondenilor(%) Referitor la acelai criteriu au fost stabilite diferenele semnificative statistic dintre numrul de brbai i femei n grupele de vrst 20-39 ani i anume: n grupul de vrst 20-29 ani frecvena brbailor este de 1.7 ori mai mare dect frecvena femeilor, iar n grupul de vrst 30-39 ani invers frecvena femeilor este de 2.4 ori mai mare dect frecvena brbailor (Tab. 3.1.) Tab. 3.1. Repartizarea lotului de cercetare n baza criteriilor de vrst i sex. Total -19 20-29 30-39 Barbai, n=176, P ES(%) 1.70,99 48.33.77 20.53.04
54

Femei, n = 85, P ES(%) 28.24.88 49.45.42

p >0.05 <0.001 <0.01

40-49

29.53.44

22.44.52

>0.05

Dac e s ne referim la criteriul de educaie, dintre cei chestionai 54,4%3,08 respondeni dein studii medii complete, iar 27,2%2,75 persoane studii medii de specialitate, 13,0%2,08 studii medii incomplete (Fig. 3.2).

Fig. 3.2. Structura lotului de cercetare n funcie de nivelul de colarizare (%) Analiza n funcie de sexul i nivelul de colarizare nu a stabilit diferenele semnificative statistice (>0.05) (Tab. 3.2.) Tab. 3.2. Repartizarea lotului de cercetare n funcie de sexul i nivelul de colarizare Barbai, n=176 P ES(%) 1 2 3 4 5 6 Fr studii Primare (1-4 clase) Medii incomplete (5-8 clase) Medii complete Medii de specialitate Superioare 2.3 1.13 13.12.54 54.53.75 25.03.26 5.11.66 Femei, n = 85 P ES(%) 1.21.18 12.93.64 54.15.40 28.24.88 3.51.99 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 p

>0.05

Referitor la statutul marital cei mai muli sunt celibatari (34,552,94%), concubineaz (33,02,91%), cstorii (17,22,34%) i divorai (13,02,08%) (Fig. 3.3).

55

Fig. 3.3 Structura lotului de cercetare n funcie de statutul marital(%) La acest subiect au fost stabilite diferenele semnificative statistice dintre numrul de brbai i femei concubini i divorai. Frecvena femeilor care triesc prin concubinaj este de 1.7 ori mai mare dect cea a brbailor. Frecvena brbailor divorai este de 5.0 ori mai mare dect cea a femeilor (Tab. 3.3). Tab. 3.3 Repartizarea lotului de cercetare n funcie de sex i statutul marital. Barbai, n=176 1 2 3 4 5 Cstorit Concubin Celibatar Divorat Vduv 16.52.79 26.73.33 36.93.64 17.62.87 2.3 1.13 P ES(%) Femei, n = 85 18.84.24 45.95.40 29.44.94 3.51.99 2.41.66 P ES(%) p >0.05 <0.001 >0.05 <0.001 >0.05

La momentul realizrii studiului cea mai mare parte a respondenilor nu este antrenata n nici o activitate (55,93,07%), 2,952,82% respondeni dein un loc stabil de munc, 12,32,03% sunt implicai n munci ocazionale. Doar 7,0% persoane din numrul celor chestionai sunt antrenai n munci cu caracter intelectual, predominnd munca fizic (45,2%) i munca cu caracter mixt (47,8%) (Figura 3.4).

56

Fig.3.4 Structura lotului de cercetare n funcie de tipul activitii profesionale (%).

3.2 Evaluarea consumului de droguri i a prezenei supradozelor Din cei 261 respondeni, 37,93,00% dein o experien de consum a drogurilor cuprins ntre 6 i 10 ani, 35,22,96% de respondeni implicai n studiu consum droguri, pentru o perioad de 11-20 ani, rata celor ce consum droguri mai puin de 5 ani constituie 18,02,38%. Dar avem i respondeni care dein o experien mai mare de 21 ani de consum - 8,81,75% (Tab. 3.4).

Tabelul 3.4. Repartizarea lotului de cercetare n funcie de experiena n ani a consumului de droguri (abs. %). Ani -5 6-10 11-20 +21 Abs. 47 99 92 23 PES(%) 18,02,38 37,93,00 35,22,96 8,81,75

Conform tipului de drog consumat, 63,5% respondeni au indicat c consum droguri din clasa opiaceelor, 23,7% respondeni consum heroin, 5,7% respondeni metadon(pacieni ai programului de tratament de substituie cu metadon din mun. Bli), 3,1% respondeni amfetamine i 4,0% respondeni altele (cnep) (Fig. 3.6.). n acest mod datele obinute n cadrul studiului cu referire la tipurile de droguri consumate corespund rezultatelor studiului integrat biocomportamental realizat n anul 2011 de ctre Centrul Naional de Management n
57

Sntate (Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011.).

Fig. 3.6. Structura lotului de cercetare n funcie de tipul drogului consumat (%). 94,61,39% din totalul tuturor respondenilor implicai n studiu consum droguri n mod injectabil. Pentru comparaie facem o retrospectiv a rezultatelor studiului integrat bio-comportamental efectuat n rndul consumatori de droguri injectabile (CDI) realizat n Republica Moldova n anul 2009 (BSS 2009), conform crora cel mai injectat drog pe durata ultimei luni a fost extractul de opiu. Conform datelor, n mun. Bli au fost raportate 92,2% din cazuri urmat de heroin cu 4,3%. Este important de menionat faptul c pe parcursul ultimilor 2-3 ani (2010-2012) heroina i-a demostrata prezena tot mai insistent pe piaa drogurilor din republica Moldova i un numr tot mai mare de consumatori de droguri raporteaz administrarea acestui drog.

Respondenii implicai n studiul desfurat au fost ntrebai dac n relaie cu dependena de droguri au efectuat tratamente i tipurile de tratamente utilizate. Astfel 54% au afirmat c au optat pentru tratament antidrog. Din ei 33,33,97% au recurs la dezintoxicare, 53,24,20% au efectuat tratamente medicamentoase, 24,13,60% au fost ncadrai n programul de tratament substitutiv cu metadon i 21,33,45% au apelat la ajutor psihologic, metode psihoterapeutice i de suport reciproc. Din totalul respondenilor chestionai 174 persoane (67%) au avut experiena supraveuirii supradozelor (Fig. 3.7.).

58

Figura 3.7. Structura lotului de cercetare n funcie de prezena supradozelor(%). Fiind ntrebai cnd ultima data au fost in situatie de supradoz, majoritarea au rspuns c n decursul ultimului an sau doi ani n urma, 22,93,19% i respectiv 25,93,32% respondeni. Mai mult de 5 ani n urm au suportat supradoza 24,73,27% respondeni, restul cu 3 i 4 ani n urm. Problema deceselor prin supradoz asociate consumului de opiacee constituie o provocare adresat sistemului de ocrotire a sntii. Conform mai multor surse informaionale analizate n cadrul prezentei teze din 100 de cazuri de supradoz, aproximativ 4 sunt letale [5]. Principalii factori de risc pentru supradozaj sunt: prezena unei supradoze n trecut, perioadele de abstinena (n ceea ce privete tratamentul de droguri, plasament n instituie corecional sau abstinena), precum i utilizarea concomitent a altor medicamente, n special deprimante si stimulente, precum i medicamente care afecteaz metabolismul de opiacee (de exemplu, inhibitorii de proteaz). Statutul HIV pozitiv este asociat cu un risc de 2-3-ori mai mare de supradoz fatal, i, dei mecanismul nu este nc suficient de bine neles, ipoteza de baz se bazeaz pe prezena unor boli concomitente medicale, cum ar fi disfuncii somatice, disfuncii n funcionarea ficatului sau a plmnilor [8] care contribuie la instalarea supradozei i a rezultatului nefast. Majoritarea consumatorilor de droguri, implicai n studiu (84%) au menionat c cunosc persoane care au supraveuit cel puin unei supradoze pe parcursul ultimului an (Fig. 3.8.).

59

Fig. 3.8. Structura lotului de cercetare n funcie de cunoaterea consumatorilor de droguri care au supraveuit supradozelor pe parcursul ultimului an (%). Din aceast poriune a lotului de cercetare (84%), 32,03,15% responeni au menionat c cunosc o singur persoan, 32,93,17% respondeni cunosc 2-3 persoane, despre 4-5 persoane care au supraveuit supradozelor n decursul ultimului an cunosc 14,22,36% respondeni iar 21,02,75% cunosc mai mult de 6 persoane. Vrsta acestora este prezentat n Fig. 3.9.

Fig.3.9. Structura lotului de cercetare n funcie de vrsta persoanelor consumatoare de droguri cunoscute c au supraveuit supradozelor pe parcursul ultimului an (%). n majoritatea cazurilor alturi de persoana n stare de supradoz se aflau ali consumatori de droguri 75,32,91%, iar n 14,22,36% cazuri membrii familiei, doar uniti au menionat faptul c alturi se aflau persoane necunoscute sau nu cunosc cine se afla alturi n acel moment. Reviul literaturii internaionale efectuat n cadrul prezentei teze asupra fenomenului de supradozare, cu accent n special toxicologiei i epidemiologiei cazurilor cu sfrit letal asociate cu supradozele [14, 18], ns foarte puine lucrri sunt dedicate studiului circumstanele legate de apariia supradozelor. Totui, unele cercetri denot faptul c n momentul decesului asociat cu o
60

supradoz, alturi de victim, n majoritatea cazurilor [18], se afl cineva dintre apropiai. Cu referire la aceast afirmaie observm devieri nesemnificative n statisticele oferite de diferii autori: n 61% din cazuri [15], n 79% din cazuri [5] i mai mult de 50% din cazuri [14]. n acelai timp, n cadrul reviului literaturii, sursele internaionale ne indic c martorii supradozelor cu rezultat fatal (de regul tot consumatori de droguri) foarte rar apeleaz dup ajutor. n 42% din cazuri ajutorul a fost solicitat dup 3 ore de la ultima injectare, pn la solicitare fcnd ncercri de a acorda de sine stttor primul ajutor, cum ar fi duul rece sau injectarea soluiei saline pregtite n condiii casnice. Doar n 10% din cazuri a fost solicitat ajutorul medical pn la momentul decesului, n 79% din cazuri pn la momentul decesului intervenia medical nu a avut loc [18]. n circa 79% cazuri respondenii ne-au confirmat c substanele opiacee consumate au produs fenomenul de supradoz. Pentru 20,12,71% heroina a constituit drogul consumat n urma cruia a survenit supradoza. Amfetaminele, metaamfetaminele, metadona i alte droguri dein valori nesemnificative n rspunsurile oferite de respondeni, Fig. 3.10.

Fig. 3.10. Structura lotului de cercetare n funcie de drogul care a provocat supradozele (%).

3.3 Analiza cunotinelor consumatorilor de droguri cu privire la supradoze Un rol extrem de important n prevenirea supradozelor l dein nsui consumatorii de droguri prin nivelul de cunotine pe care l au i abiliti dezvoltate de acordare a primului ajutor. Cunotinele se refer la practile de consum a drogurilor, controlul calitii i cantitii drogului la injectare n relaie cu nivelul de toleran. Abilitile practice se refer la cele de acordare a primului ajutor (ex. respiraie artificial), dar i disponibilitatea de a chema in mod oportun asistena medical de urgen. n acest context consumatorii de droguri injectabile implicai n studiu, au fost solicitai s rspund mai multor ntrebri, care i-au propus drept scop
61

dezvluirea nivelului de cunotine cu privire la supradoze. Astfel respondenii au fost rugai s selecteze simptomele cunoscute ale supradozei, prin indicarea tuturor variantelor potrivite (Fig. 3.11).

Fig. 3.11. Structura eantionului n funcie de cunoaterea simptomelor supradozelor(%).

Analiza rezultatelor ne premite s conchidem asupra faptului ca majoritatea respondenilor dein cunotine satisfctoare cu privire la simptomele ce apar n situaie de supradoz, moment justificat i de faptul c majoritatea din ei au supraveuit personal cel puin unei supradoze. Un nivel satisfctor de cunotine se atest i cu privire la tipurile de ajutor necesar acordat n caz de supradoze. Astfel 52,13,38% au menionat c este nevoie de stimulare fizic, 20,52,73% respondeni au menionat c e nevoie de poziionarea corpului suferindului n poziia de siguran, 27,9 3,03% i respectiv 18,72,63% au menionat c e nevoie de efectuat respiraia artificial i a masajul indirect al inimii. Este mbucurtor faptul c 32,43,16% din respondeni au indicat n calitate de ajutor chemarea asistenei medicale de urgen, iar 13,22,29% au transportat victima la spital. ntrebai referitor la cauzele care au produs supradozele, 65,83,21% respondeni au indicat dozele mari de droguri administrate, 37,93,28% respondeni amestecul de droguri i alcool, 14,22,36% respondeni necunoaterea calitii drogului consumat, 7,31,76% respondeni - consumul n urma unei perioade de abstinen i 5,01,47% respondeni graba la injectare (Tab. 3.5.). Aceste date ne permit s concluzionm asupra faptului c consumatorii de droguri dein informaii bune referitor la cauze, ceea ce constituie i un fundal consistent pentru msurile de prevenie a supradozelor. Tab.3.5. Repartizarea lotului de studiu n funcie de cunotinele cauzelor supradozelor

62

Nr. Respondeni 1 2 3 4 5 Amestecul de droguri i alcool Doza mare Necunoaterea calitii drogului procurat Graba la injectare Consumul n urma unei perioade de abstinen 6 Altceva 83 144 31 11

PES(%) 37,93,28 65,83,21 14,22,36 5,01,47

16

7,31,76

La capitolul autoevaluarea cunotinelor cu privire la supradoze, din ntreg lotul de studiu 39,8%3,03 au menionat c cunosc toat nformaia necesar, 34,12,93% sunt de prerea ca ar mai avea nevoie de informaie suplimentar, 15,32,23% respondeni necesit instruire n acordarea primului ajutor n caz de supradoze i 10,071,91% au relatat c nu cunosc nimic despre supradoze. O alt informaie important, rezultat n urma realizrii studiului, constituie faptul c 80% din respondeni nu cunosc despre existena preparatului medical Naloxon, despre faptul c acest preparat este utilizat n cazul supradozelor rezultate n urma consumului de substane opiacee prentmpinind decesul n urma supradozei i c acest preparat poate fi administrat de nsui consumatorii de droguri. Datele rezultate n urma implementrii programelor de distribuie a naloxonei din sursele informaionale internaionale analizate demonstreaz reducerea mortalitii pe toat perioada de distribuire a preparatului. n acord cu mrturiile colegilor din programele americane care pe de o parte nregistreaz cantitatea de naloxon distribuit, iar pe de alt parte numrul de clieni care au remarcat faptul c datorit lui au supraveuit supradozei, este utilizat 10-20% din naloxona distribuit, respectiv este aplicat adecvat i conform indicaiilor. Dac reeim din faptul c 4 % din supradozrile de heroin se soldeaz cu sfirit fatal, atunci cel puin 0,5-1% din naloxonul distribuit salveaz viei umane.

63

CAPITOLUL IV: Adresabilitatea consumatorilor de droguri la servicii de asisten medical Pentru a evalua i a analiza nivelul de adresabilitate a consumatorilor de droguri injectabile n situaii de supradoze ctre ajutorul medical specializat, respondenii au fost chestionai referitor la faptul dac au apelat dup acest tip de ajutor. Rezultatul analizei acestei ntrebri prezint cifra de 41% respondeni care au solicitat ajutorul, astfel 59% dintre consumatorii de droguri care au supraveuit supradozelor nu au apelat la asisten medical specializat (Fig. 4.1.).

Fig. 4.1. Structura lotului de cercetare n funcie de adresabilitatea consumatorilor de droguri injectabile dup ajutorul medical specializat n cazuri de supradoze(%). Dintre cei care au apelat la ajutor medical specializat (41%), circa 93% din respondeni au afirmat c n urma adresrii au primit ajutorul solicitat. Respondenii care nu au solicitat ajutorul medical specializat (59%) fiind ntrebai de ce nu au apelat dup ajutor, 76,74,17% au menionat c ajutorul necesar a fost acordat de ctre persoanele care se aflau alturi, 98,11,35% au indicat faptul c sunt marcai de frica de a avea ulterior probleme cu poliia, 40,764,92% au evitat n acest mod confruntarea cu atitudinea negativ a personalului medical fa de CDI i n 2,91,65% solicitarea a fost refuzat de ctre serviciul de asisten de urgen (Fig. 4.2.).

64

Fig. 4.2. Structura lotului de cercetare n funcie de motivele refuzului de apelare la serviciile asistenei medicale de urgen (%). Respondenii au menionat aceste motive combinat, numind mai multe cauze care au influienat s refuze ajutorul medical. Observm c atitudinea fa de asistena medical este condiionat de un set de factori att medicali ct i non-medicali, care se atribuie n responsabilitatea altor actori importani ai acestui fenomen, cum ar fi poliia, familia, societatea. Una dintre sarcinile studiului a constituit evaluarea atitudinii personalului medical fa de consumatorii de droguri injectabile din mun. Bli. n acest context respondenii studiului au fost rugai s ofere 3 caracteristici ale atitudinii personalului medical fa de consumatorii de droguri. Rezultatele sunt reflectate n Tab. 4.1:

Tab. 4.1. Repartizarea lotului de cercetare n funcie de atitudinea personalului medical fa de CDI (abs, %). Atitudine: Normal Negativ De compasiune De dezgust/grea Indiferen Neglijen Abs. 44 90 13 18 27 20 PES(%) 31,23,90 63,84,05 9,22,43 12,72,80 19,13,31 14,22,94

Aceste date cu privirea la atitudinea personalului medical fa de CDI pot fi completate cu datele unui studiu din 2010 realizat n populaia general, care a avut drept obiectiv principal msurarea cuno tin elor, atitudinilor i practicilor cu referire la HIV i SIDA i consumul de

substan e psihotrope n rndul

popula iei

generale.

inta

eantionrii

au

constituit-o

65

popula ia de 15-64 ani care locuie te permanent pe teritoriul Republicii Moldova (malul

drept al rului Nistru). Eantionul studiului a fost constituit din 4060 respondeni. n studiul dat, participanii au raspuns la ntrebrile: care este atitudinea vis-a-vis de consumatorii de stupefiante, consumul de stupefiante i legalizarea consumului anumitor tipuri de stupefiante. O treime din intervieva i (38,7%) consider un consumator de droguri mai mult un

pacient, iar 23,4% consider un consumator de droguri mai mult un delincvent (Raportul anual Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011). La finele chestionarului aplicat n cadrul studiului respondenii au fost solicitai s-i expun prerile cu privire la modalitile de prevenire a supradozelor n mediul consumatorilor de droguri injectabile. n rezultat 46,03,09% repsondeni au menionat c e nevoie de un control bun asupra calitii i contitii drogului consumat n relaie cu nivelul de toleran a persoanei fa de acesta, 19,92,47% repondeni au insistat asupra importanei sistrii administrrii drogurilor, 12,62,05% respondeni sunt de prerea c trebuie evitat consumul combinat de droguri i alcool, 9,21,79% repondeni au menionat c sunt importante cunotinele cu privire la prevenirea supradozelor i abilitile pactice de acordare a primului ajutor, iar 4,71,37% repondeni au indicat c este important de cunoscut bine sursa de procurare a drogului sau furnizorul.

NCHEIERE O problem aparte n cadrul consumului i dependenei de droguri constituie supradozele. Programele de asisten medical i psiho-social a consumatorilor de droguri din Republica Molodva nu dein i desfoar intervenii de prevenire a supradozelor. Inclusiv programele de reducere a riscurilor implementate n ar (http://uorn.wordpress.com/servicii/), n msur mic

66

abordeaz problema supradozelor n cadrul serviciilor dezvoltate sub aspect de prevenire i instruire a beneficiarilor cu privire la msurile de prim ajutor necesar n caz de supradoze. Specialitii n domeniul sntii publice i reprezentanii organizaiilor prestatoare de servicii, n general, se concentreaz asupra epidemiei HIV, i nu acord atenie nevoilor mai largi ale consumatorilor de droguri injectabile. Pentru a mbunti rspunsul problemei este nevoie de a consolida controlul i de a dezvolta modele eficiente de nregistrare i raportare a datelor, de prevenire i asisten a consumatorilor de droguri, dar inclusiv i modele eficiente de advocacy pentru a soluiona aceast problem la nivel naional. Programele de profilaxie a supradozelor necesit a fi combinate cu programele de prevenire a rspndirii HIV n mediul consumatorilor de droguri injectabile, i acest fapt este unul logic i argumentat. La fel exist logic n ncluderea programelor de prevenire a supradozelor n programele generale de ocrotire a sntii, combinarea lor cu programele de tratament a dependenelor i programele dezvoltate n penitenciare. Relaia dintre profilaxia HIV i profilaxia supradozelor este condiionat de factorii comuni de risc: practici injectabile periculoase, consumul concomitent a mai multor substane psiho-active, psihopatologii asociate. Combinarea acestor programe permite extinderea acoperirii grupului int, creterea nivelului de satisfacie a clienilor i consolidarea relaiilor dintre prestastorii de servicii i beneficiari. Supradozele constituie cauza major a mortalitii consumatorilor de droguri, n acest context Republica Moldova fiind o ar n care consumul de droguri injectabile reprezint nc o sursa importan de infectare cu HIV profilaxia supradozelor constituie prghia prin care se poate reduce considerabil mortalitatea n mediul grupurilor cu risc sporit de infectare i a celor deja infectate. n acelai context, supradoza nsemnnd un eveniment de via serios ofer posibilitatea unor intervenii direcionate spre schimbarea practicilor comportamentale riscante. Cercetarea de fa are la baz elaborarea unui mecanism de evaluare a situaiei supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile din mun. Bli. Mecanismul propus s-a bazat pe elaborarea algoritmului de evaluare a supradozelor, n termeni ce in de experiena de consum a drogurilor, tipul drogului consumat, intensitatea prezenei supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile, adresabilitatea ctre serviciile de asisten medical n situaia de supradoz, atitudinea personalului medical fa de UDI i nivelul de cunotine al lor cu privire la supradoze i primul ajutor.

67

Grupul int al studiului a fost constituit din persoane care consum droguri n mod injectabil i sunt implicate n calitate de beneficiari n Programul de reducere a riscurilor din mun. Bli implementat de Asociaia Tinerii pentru Dreptul la Via, filiala Bli. Numrul de persoane chestionate este reprezentat de 261 consumatori de droguri injectabile. Vrsta medie a consumatorilor de droguri injectabile a fost de 30 ani, majoritatea fiind cu studii medii complete, 1/3 sunt celibatari i 1/3 concubineaz deinui sunt singuri. La momentul realizrii studiului cea mai mare parte a respondenilor nu a fost antrenat n nici o activitate (56%). Doar 7,0% din numrul respondenilor sunt antrenai n munci cu caracter intelectual, predominnd munca fizic (45,2%) i munca cu caracter mixt (47,8%). Datele studiului efectuat ne permit s conchidem asupra faptului c grupul de respondeni studiat prezint un risc major asociat supradozelor - majoritatea respondenilor implicai n studiu 63,5% consum droguri din clasa opiaceelor, 23,7% - heroin( n 78,5% 2,78 cazuri substanele opiacee consumate au produs supradoza). 94,6%1,39 din totalul tuturor respondenilor consum droguri n mod injectabil, factor care la fel sporete riscul de supradozare. Rezultatele studiului prezint dovezi ale faptului c supradozele sunt un fenomen des ntlnit n mediul consumatorilor de droguri injectabile din mun. Bli (67%), dar datele referitor la supradoze rezultate n urma consumului de droguri nu sunt colectate i raportate corespunztor de ctre instituiile de asisten medical. Rezultatele studiului confirm faptul c realitatea supradozrilor cu droguri i alte substane psihotrope rmne puin cunoscut n Republica Moldova, fiind evidente deficienele sistemului de investigare, nregistrare i monitorizare a cazurilor supradozelor. Un rol extrem de important n prevenirea supradozelor l dein nsui consumatorii de droguri prin nivelul de cunotine pe care l au i abiliti dezvoltate de acordare a primului ajutor. Cunotinele se refer la practile de consum a drogurilor, controlul calitii i cantitii drogului la injectare n relaie cu nivelul de toleran. Abilitile practice se refer la cele de acordare a primului ajutor (ex. respiraie artificial), dar i disponibilitatea de a chema in mod oportun asistena medical de urgen. n acest context consumatorii de droguri injectabile implicai n studiu, au fost solicitai s rspund mai multor ntrebri, care i-au propus drept scop dezvluirea nivelului de cunotine cu privire la supradoze. Astfel cunotinele respondenilor au fost analizate din perspectiva cunoaterii simptomelor ce apar n situaie de supradoz, tipurile de ajutor necesar n caz de supradoze, cauzele supradozelor, utilitatea preparatului Naloxon.
68

n cea mai mare parte a lor, consumatorii de droguri injectabile n cazuri de supradoz nu apeleaz dup ajutor medical (59%), fiind marcai de frica de a avea probleme cu poliia (98,1%1,35) i de atitudinea negativ a personalului medical (40,76%4,92). Stigma social aferent consumului de droguri constituie o realitate prezent manifestat prin atitudinea negativ a personalului medical fa de CDI determinind nivelul jos de adresabilitate a acestora ctre servicii de asisten medical n caz de supradoz. Asistena i ngrijirile n cazul supradozelor n republica Moldova, n mare parte sunt realizate de ctre Serviciul de Asisten Medical de Urgen. Unele bariere de prestare a acestor servicii in de atitudinea personalului medical fa de consumatorii de droguri, atitudinea consumatorilor de droguri fa de personalul medical i relaia pe care o vad intre serviciile medicale i Poliie, accesul redus a serviciilor medicale la preparatul Naloxon. Nectnd la faptul c rareori n asistena cazurilor de supradoze Serviciul de Asisten Medical de Urgen anun Poliia, frica consumatorilor de droguri fa de acest fapt constituie cea mai important cauz a neapelrii la servicii de asisten. Personalul medical al Serviciului de Asisten Medical de Urgen n mod obligatoriu este instruit n domeniul managementului supradozelor. Cu toate acestea n multe regiuni ale rii accesul la naloxon este redus. Aceste preparat, menit s salveze viei umane nu este disponibil i distribuit n cadrul programelor de reducere a riscurilor implementate n 20 localiti ale rii. Traininguri i instruiri pe aspecte asociate supradozelor, rareori sunt organizate pentru consumatorii de droguri injectabile chiar i n cadrul Programelor de reducere a riscurilor implementate, din acest motiv i chestionarea realizat n cadrul acestei lucrri a demonstrat faptul c nivelul de cunotine cu privire la supradoze i abiliti de acordare a primului ajutor, n calitate de martor, necesit a fi mbuntit. n republica Moldova, supradozele practic sunt lips n carul programelor naionale, ne referim n special la Strategia Naional Antidrog (2011-2018) i planul de aciuni i nu se regasete nici n Programul Naional de prevenire i control HIV/SIDA i ITS la capitolul Lucrul cu populaiile cu risc sporit de infectare cu HIV/consumatorii de droguri injectabile. n multe ri europene, anume acest program include problema supradozelor n lista celor prioritare. n ara noastr, sunt lips i reglamentrile ce in de crearea i implementarea programelor de prevenire a supradozelor i protecia martorilor supradozelor, care se adreseaz la servicii de asisten medical de urgen, precum i programe de distribuire a naloxonului.

69

CONCLUZII: 1. n baza cercetrii efectuate, a fost stabilit faptul c din numrul consumatorilor de droguri, 67% sunt brbai cu vrst cuprins ntre 30-40 ani (46,43,09%), fiecare al doilea (54,43,08%) are studii medii incomplete i cstorii sunt numai 17,22,34%. 2. 37,93,00% dein experiena de consum a drogurilor cuprins ntre 6-10 ani, n 63,5% cazuri consum droguri din clasa opiaceelor i n 23,7% respondenii consum heroin. 3. 67% respondeni au avut experiena supraveuirii supradozelor. n majoritatea cazurilor (75,3%2,91%) alturi de persoana n situaie de supradoz se aflau ali consumatori de droguri injectabile i membrii familiei (14,22,36%) 4. Din ntreg lotul de studiu 39,8%3,03 respondeni au menionat c cunosc toat nformaia necesar referitor la supradoze, 34,12,93% sunt de prerea ca ar mai avea nevoie de informaie suplimentar, 15,32,23% respondeni necesit instruire n acordarea primului ajutor n caz de supradoze i 10,071,91% au relatat c nu cunosc nimic despre supradoze. 80,0% din respondeni nu cunosc despre existena preparatului medical Naloxon. 5. 59,0% dintre consumatorii de droguri injectabile care au supraveuit supradozelor, nu au apelat la asisten medical specializat, marcai de frica de avea probleme cu poliia (98,1%) i din cauza atitudinii negative a personalului medical (40,84,92%)

RECOMANDRI PRACTICE
70

Recomandrile practice elaborate n urma realizrii studiului sunt structurate, conform urmtoarelor compartimente: Cercetri i date Servicii, cunotine i abiliti Legislaie i politici

Cercetri i date: Tabloul epidemiologiei supradozelor necesit a fi cercetat n cadrul unui studiu amplu naional, care s includ att colectarea de date n mediul consumatorilor de droguri injectabile, ct i a celor de la personalul medical, servicii de asisten medical de urgen. Elaborarea standardelor de diagnostic i asisten n cazul supradozelor. Personalul medical, serviciile medicale i structurile statale deseori n mod diferit descriu supradozele rezultate n urma consumului de droguri, n acest context standartizarea datelor deine un rol important i contribuie la vizibilitatea problemei. Elaborarea protocolului de evaluare rapid a necesitilor de implementare a programelor de prevenire a supradozelor la nivel local. Din motivul lipsei datelor referitor la supradoze, acest protocol ar constitui un instrument de evaluare express a situaiei cu privire la rspndirea i mortalitatea asociat supradozelor i de recomandare a implementrii emergente a interveniilor, fie de ctre serviciile narcologice sau asociaiile obteti ce implementeaz programe n baza Strategiei Reducerea Riscurilor. Elaborarea instrumentariului de dezvoltare a serviciilor i evaluare. n republica Moldova, programele profilactice sunt slab dezvoltate, din acest motiv este important elaborarea unui ghid de bune practici n implementarea activitilor de prevenire a supradozelor, dar i analiza procesului i a rezultatelor activitilor realizate.

Servicii, cunotine i abiliti: - Implementarea oportun a programelor de instruire cu privire la supradoze prin utilizarea metodei de la egal la egal i distribuire a naloxonului n mediul consumatorilor de droguri injectabile, familiilor i mediului apropiat al lor, instituiilor penitenciare i de reinere preventiv, pacienilor aflai n tratamentul dependenelor. Instruirea prestatorilor de servicii adresate consumatorilor de droguri injectabile cu privire la supradoze: personalul medical al serviciilor de asisten a persoanelor cu HIV
71

Tuberculoz necesit a fi instruit n managementul supradozelor din motivul concentrrii sporite a consumatorilor de droguri n rndurile pacienilor lor. Programele de asisten a consumatorilor de droguri injectabile, cele de asisten medical ale serviciilor narcologice de stat sau cele de asisten psiho-socio-medical implementate de organizaii neguvernamentale sub forma Programelor de Reducere a Riscurilor trebuie s includ n lista serviilor prestate, servicii i activiti de prevenire a supradozelor, dar i servicii de instruire a consumatorilor de droguri injectabile i privire la msurile de prim ajutor n caz de supradoz. Asigurarea accesului universal la servicii de asisten medical de urgen. Asistena de urgen pentru consumatorii de droguri trebuie s fie disponibil pentru fiecare consumator de droguri, fiecare echip trebuie sa dein naloxon i s fie instruit n utilizarea acestui preparat. Reducerea fricii de adresare a consumatorilor de droguri la servicii de asisten medical. Sunt necesare eforturi direcionate spre colaborarea cu serviciile de asisten medical de urgen i poliie, pentru a determina politica vis--vis de supradoze. Dac prioritatea statului o constituie sigurana persoanelor, atunci modalitatea de interaciune dintre aceste uniti trebuie revzut, iar consumatorii de droguri sensibilizai i motivai pentru adresare. Este necesar de a crea i desfura activiti de schimbare a percepiei i a atitudinii personalului medical fa de consumatorii de droguri, pentru a asigura o mai bun adresabilitate a acestora ctre instituiile de asisten medical i a asigura implementarea msurilor de ocrotire a sntii publice.

Legislaia i Politici: Determinarea nivelului de prioritate a supradozelor. Supradozele constituie o cauz semnificativ a morbiditii i mortalitii, la moment insuficient constientizat i recunoscut. Pentru republica Moldova sunt necesare eforturi de stabilire i acceptare a problemei supradozelor drept una prioritar i includerea ei n calitate de indicator n cadrul Programului naional de prevenire i control HIV/SIDA/ITS i/sau a Strategiei Naionale Antidrog. Determinarea instituiilor responsabile de reducerea morbiditii i mortalitii asociate supradozelor, monitorizarea disponibilitii i a asistenei prin utilizarea naloxonului. ncorporarea programelor de prevenire a supradozelor n cadrul programelor de reducere a riscurilor i acordarea suportului financiar asociaiilor obteti active n domeniul reducerea
72

riscurilor i a asistenei psiho-sociale a consumatorilor de droguri n vederea implementrii programelor de prevenire a supradozelor.

Bibliografia: 1. ABRAHAM, Pavel; NICOLESCU, Daniela. Justiia terapeutic - o nou abordare n tratamentul consumului de droguri, Arad, editura Concordia, 2006. 338p. ISBN (10):9737955-98-6; ISBN (13): 978-973-7955-98-2 2. Association of Harm Reduction in Tajikistan, Tajik branch of Open Societz Institute, Need assesment report for the project on drug overdosing in Tajikistan. Dushambe 2006 3. Baden, M. M. (1971) Narcotic abuse: a medical examiner's view, Legal Medicine Annual (New York, Appleton Century Crofts). 4. Bucknall, A. B. V. & Robertson, J. R. (1986) Deaths of heroin users in a general practice, Journal of the Royal College of General Practitioners, 36, 120-122. 5. Cottrell, D., Childs-Clarke, A. & Ghodse, A. H. (1985) British opiate addicts: an I 1-year follow-up, British Journal of Psychiatry, 146, 448-450. 6. Curtis M, Guterman L, Open Society Institute, Overdose prevention and response: A guide for people who use drugs and harm reduction staff in Eastern Europe and Central Asia, 2008 7. Davoli, M., Perucci, C. A., Forastiere, F. et al. (1993) Risk factors for overdose mortality: a case control study within a cohort of intravenous drug users, International Journal of Epidemiology, 22, 273-277. 8. Darke, Shane & Zador, Deborah, Source: Addiction, Fatal heroin overdose: A review, 1996, 91(12): 17651772.

73

9. Darke, S. & Hall, W. (1995) Levels and correlates of polydrug use among heroin users and regular amphetamine users, Drug and Alcohol Dependence, 39, 231-235. 10. Darke, S., R. P. Mattick, et al. (2003). "The ratio of non-fatal to fatal heroin overdose." Addiction 98(8): 1169-71 11. Drew, L. R. H. (1982) Avoidable deaths from drug intoxication, Medical Journal of Australia, 2, 215. 12. Elemente de toxicologia drogurilor: aspecte medicale, toxicologive, psihosociale, psihiatrice i juridice / Macovei Alexandru Radu (coord.), Galetescu Emanoil, Vasilescu Lucian, ... - Bucureti: Editura Institutului de Ecologie Social i Protecie Uman Focus, 2006. - 774 p. 13. EMCDDA. (2008). Annual Report on the State of the Drugs Problem in Europe. European Center for Monitoring Drugs and Drug Addiction, Lisbon 14. Engtsrom, A., Adamsson, C. M., Allebeck P,. & Rydberg, W. (1991) Mortality in patients with substance abuse: a follow-up in Stockholm County, 1973-1984, International Journal of the Addictions, 26 91-106. 15. Eskild, A., Magnus, P., Samuelson, S. 0., Soholberg, C. & Kittelsen, P. (1993) Differences in mortality rates and causes of death between HIV positive and HIV negative intravenous drug users, International Journal of Epidemiology, 22, 315-320. 16. Eurasian Harm Reduction Network. 2008. Overdose: A Major Cause of Preventable Death in Central and Eastern Europe and Central Asia. Recommendations and overview of the situation in Latvia, Kyrgyzstan, Romania, Russia and Tajikistan. 17. Eurasian Harm Reduction Network: . , 2012 [17]. 18. Evaluarea Programelor de prevenire HIV n RM, 2010. citat 15 mai 2012]. Disponibil: <http://aids.md/aids/files/1145/Evaluarea%20Programenlor%20de%20prevenire20HIV> 19. Freidman, S. R. & Des Jarlais, D. C. (1991) HIV among drug injectors: the epidemic and the response, AIDS Care, 3, 239-250. 20. Frischer, M., Bloor, M., Goldberg, D., Clark, J., Green, S. & McKegany, N. (1993) Mortality among injecting drug users: a critical reappraisal, Journal of Epidemiology and Community Health, 47, 59-63. 21. Garriot, J. C. & Sturner, W. Q. (1973) Morphine concentrations and survival periods in acute heroin fatalities, New England Journal of Medicine, 289, 1276-1278. 22. Grund, J.-P. C. (1993) Drug use as a Social Ritual. Functionality, Symbolism and Determinants of Self-reg-ulation (Rotterdam, University of Rotterdam). 23. Harm Reduction Coalition. Overdose Prevention and Survival: The Straight Dope Series (2000), http://www.harmreduction.org/arti-cle.php?id=206.36
74

24. Harlow, K. C. (1990) Patterns of rates of mortality from narcotics and cocaine overdose in Texas, 1976-1987, Public Health Reports, 195, 455-462. 25. HOTRRE Nr. 1088 din 05.10.2004 cu privire la aprobarea tabelelor i listelor substanelor narcotice, psihotrope i precursorilor acestora, supuse controlului, [citat 14 octombrie 2012]. Disponibil pe internet: <http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=297514> 26. Standard de reducere a riscurilor la utilizatorii de droguri. [citat 14 iulie, 2012]. Disponibil pe intrenet: <http://aids.md/aids/index.php?cmd=item&id=540&lang=ro> 27. Joe, G. W., Lehman, W. & Simpson, D. D. (1982) Addict death rates during a four-years post-treatment follow-up, American Journal of Public Health, 72, 703-709. 28. Manning, F. J. & Ingraham, L. H. (1983) Drug "overdoses" among U.S. soldiers in Europe, 1978-1979. 1. Demographics and toxicology, International Journal of the Addictions, 18, 89-98. 29. Miron A., Bulgaru M. Tineretul i drogurile. / Tineretul la rscruce de milenii: realiti i perspective. - Chiinu: USM, 2000. - p. 90-97. 30. Ministerul Snttii, CNSM, Observatorul Naional pentru Droguri, Consumul i traficul illicit de droguri n RM n anul 2010, Chiinu 2011 31. Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare / Larisa Spinei, Svetlana tefne, Corina Moraru, Lucia Stadler; Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. coala Management n Sntate Public. - Ch.: Bons Offices, 2006. - 224 p. 32. Report Behavioral and seroprevalence study, Moldova 2007, NCHM, NCPCPM, Chisinau 2008 33. Report Integrated bio-behavioral study, Moldova 2009-2010, NCHM, AIDS Centre, Chisinau 2010 34. Richard Denis. Dicionar de droguri, toxicomanii i dependene / Denis Richard, JeanLouis Senon; Trad.: dr. Gabriel Munteanu. Strategii, instituii, legislaie n domeniul drogurilor. - Ed. A 2-a -1 Bucureti: Editura tiinelor Medicale, 2007. - 848 p. 35. Segest, E., Mygind, 0. & Bay, H. (1990) The influence of prolonged stable methadone maintenance treatment on mortality and employment: an eight year follow-up, International Journal of the Addictions, 25, 53-63. 36. Sergeev Boris, Andrey Karpets, Anya Sarang , Mikhail Tikhonov ( 2003), Prevalence and Circumstances of Opiate Overdose Among Injection Drug Users in the Russian Federation Journal of Urban Health, Vol. 80, No. 2.

75

37. Thomas Kerr, Mark W. Tyndall, Calvin Lai, Julio Montaner, Evan Wood, Research paper: International Journal of drug policy Drug related overdoses within the medically supervised safer injection facility, 2006 38. Traci C. Green, Lauretta E. Grau, Robert Heimer, Social and structural aspects of the overdose risk environment in St. Petersburg, Russia 39. Vaillant, G. (1973) A 20 year follow-up of New York narcotic addicts, Archives of General Psychiatry, 29, 237-241. 40. Zador, D., Sunjic, S. & Darke, S. (1996) Heroin-related deaths in New South Wales, 1992: toxicological findings and circumstances, Medical Journal of Australia, 164, 204207 41. UNODC. Investing in Drug Abuse Treatment. A Discussion paper for Policy Makers. United nations, New York, 2003. at: http://www.unodc.org/pdf/ 42. Van Beusekom I., Iguchi M.Y. A review of recent advances in knowledge about methadone maintenance treatment. RAND Europe, 2001. 43. Van den Brink W; Hendriks VM; Van Ree JM. Artzliche Verschreibung von Heroin an chronische, therapieresistente Methadonpatienten in den Niederlanden. // Suchttherapie. 2000, Vol. 1. P. 71-82. 44. Verster A., Buning E. A. Training Manual on Substitution Treatment, 2003. at: http://www.ceehrn.org/index.php 45. Wang, C., D. Vlahov, et al. (2005). "The effect of HIV infection on overdose mortality." Aids 19 (9): 935-42. 46. WHO. Collaborative Study on Substitution Therapy of Opioid Dependence and HIV/AIDS: General Protocol. WHO. Geneva, 2003. at: www.who.int/substance_abuse/activities/treatment_HIV/en/ 47. WHO. Effectiveness of Drug Dependence Treatment in Preventing HIV among Injecting Drug Users. WHO. Geneva, 2005. at: www.who.int/hiv/pub/idu/idupub/en/ 48. WHO. HIV/AIDS Treatment and Care for Injecting Drug Users. Clinical Protocol for the WHO European Region. WHO Regional Office for Europe. Geneva, 2006. at: http://www.euro.who.int/document/SHA/WHO_Chapter_5_web.pdf 49. World Health Organization. Life in the 21st century: a vision for all (World Health Report), Geneva, 2003. 50. , , , 2008 51. -, , . , / . . , 2006. - 336 .
76

52. .; , , , , 2008 .

ANEXE Anexa 1. Chestionar Stimate participant al programului de reducere a riscurilor implementat n mun Bli v rugam s participai n cadrul unui studiu privind supradozele n mediul utilizatorilor de droguri injectabile. Rezultatele studiului vor fi utile n iniierea unor activiti de prevenre a supradozelor n cadrul programului de reducere a riscurilor. Studiul este anonim i confidenial. V multumim pentru participare. # Intrebarea Varianta de rspuns Cod Tr ece ri 5

3 Informaii generale

1 2 3

Localitatea Virsta Sexul Ani M F 1 2 1 2 3 4

Studiile

Fr studii Primare (1-4 clase) Medii incomplete (5-8 clase) Medii complete
77

Medii de specialitate Superioare 5 Starea civil Cstorit Concubin Celibatar Divorat Vduv 6 Activitatea la moment Inv Lucrez stabil Lucrez ocazional Nu am nici o activitate 7 Caracterul muncii Fizic Intelectual Mixt

5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3

9 10

Experiena consumului de droguri Tipul de drog consumat

________________ ani heroina opiumul/macul metadona amfetamine altele ______________________________ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2

78

11

Modul de consum

Inhalare Utilizare oral Injectare Fumare Altul _________________________________

12

A-i fcut tratament antidrog

Da Nu

14

13

Tipul de tratament fcut

Dezintoxicare Tratament medicamentos Tratament de substituie Psihologic i de suport Altul _________________________________

1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 3 4 5 18

14

V-ai eliberat din detenie pe parcursul ultimului an?

Da Nu Locuina proprie Strada Apartamentul/casa prietenilor Locul de vnzare a drogurilor Locuri publice (parc, bar) Main Alte locuri __________________

15

Unde, de obicei, consumati drogurile?

16

Ai suferit de supradoz?

Da Nu

17

Cind a-i suportat supradoza?

n decursul ultimului an Doi ani in urma Trei ani in urma 4 ani in urma 5 ani in urma Mai mult de 5 ani in urm

18

Cunoatei pe cineva care a supraveuit de supradoz n decursul ultimului an?

Da

Nu 19 Cite persoane persoane care au supraveuit supradozelor cunoatei? 1 persoan 2-3 persoane 4-5 persoane
79

22

Mai mult de 6 persoane !!! Dac respondentul rspuns la intrebarea 16 i 18 NU trecei la intrebarea 31 din chestionar 20 Dac supradoza s-a ntmplat _______________ani cu cineva pe care l cunoatei va rog sa indicati vrsta persoanei Dac supradoza s-a ntmplat M cu cineva pe care l cunoatei va rog sa indicati F sexul persoanei Cine se afla alturi de persoana, care a suferit de supradoz (inclusiv Dvs.) ? Ali consumatori de droguri Membrii familiei Soul/soia sau prietenii Persoane necunoscute Nimeni Nu cunosc 23 Unde anume a avut loc supradozarea? Locuina proprie Strada Apartamentul/casa prietenilor Locul de vnzare a drogurilor Locuri publice (parc, bar) Main Alte locuri ___________________________ 24 Care drog anume, a provocat Heroina supradoz? Opiumul/macul metadona Amfetamine Altele ___________________ 25 Spuma din gur Selectai simptomele supradozei, v rog s indicai Aritmie toate variantele potrivite Pierderea contiinei
80

21

1 2

22

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 3

Vom Fa palid nvineirea (degetelor, buzelor, pielii) Respiraie dificil Spazme/ Altceva_______________________________

4 5 6 7 8 9 10

26

Care a fost ajutorul acordat n caz de supradoza? V rog s ndica toate variantele potrivite:

1 Nimic 2 Chemarea pe nume Poziionarea pe o parte n poziia de siguran Stimularea fizic Aplicarea gheii Respiraie artificial Du Masajul inimii 9 Injectarea kordiaminei 10 Injectarea apei cu sare Chemarea ajutorului de urgen Transportarea la spital 13 Injectarea naloxonei 14 Altceva: _____________________________ 11 12 3 4 5 6 7 8

27

In opinia Dvs, care a fost cauza care a produs supradoza?

Amestecul de droguri i alcool Doza mare Necunoaterea calitii drogului procurat Graba la injectare Consumul n urma unei perioade de abstinen Altceva: _____________________________
81

1 2 3 4 5

28

n cazul supradozei suportate, v-ai adresat dup ajutor medical profesional?

Da Nu

2 29 n urma adresrii, a-i primit ajutor medical profesional? Da 1

31

Nu 30 Daca a fost chemat ajutorul medical profesional/de urgen: Asistena a fost acordat pe loc A avut loc transportarea la spital A fost refuzat spitalizarea Ajutorul medical a ajuns prea trziu

2 1 2 3 4 5

31

Altceva ______________________________ 31 In caz ca nu a-i apelat dup ajutor medical profesional, de ce? Ajutorul necesar a fost acordat de ctre persoanele care se aflau alturi Frica, de a avea ulterior probleme cu politia Frica de a se confrunta cu atitudinea negativ a personalului medical fa de UDI Solicitarea a fost refuzat, salvarea nu a venit Altceva________________ 4 5 32 Dai 3 caracteristici ale atitudinii personalului medical fa de utilizatorii de droguri Cum evaluai cunotinele Dvs. cu privire la supradoze? _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Cunosc toat informaia necesar Am nevoie de informaie suplimentar
82

2 3

33

1 2

Nu cunosc nimic Necesit instruire n acordarea ajutorului de urgen n caz de supradoze 34 Va este cunoscut acest preparatNALOXONE? In ce cazuri se administreaz? Da Nu Tratamentul dependenei Tratamentul HIV/SIDA Supradoze Tratamentul tuberculozei Altceva________________ 36 Care sunt propunerile Dvs. cu privire la prevenirea supradozelor n mediul utilizatorilor de droguri injectabile? _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

3 4 1 2 1 2 3 4 5 36

35

83