NEUROPSYCHOLOGIE

Dmotivation et dysfonctionnements frontaux chez le sujet g

C. HAZIF-THOMAS (1), S. CHANTOIN-MERLET, P. THOMAS, V. BONNEAU, R. BILLON

Rsum. Lobjectif de cette tude est dvaluer les liens entre les dysfonctionnements frontaux et la dmotivation chez la personne ge ; 45 patients gs (31 femmes : 79,5 6,5 ; 14 hommes : 74,3 10,7) pris en charge en hpital de jour psychogriatrique ont t slectionns pour cette tude. La motivation est value au moyen de lchelle dapprciation de la dmotivation (EAD). Durant une priode de temps quivalente, les patients sont galement tests avec le Mini Mental test (MMS), lchelle de dpression de Cornell ainsi que lchelle dapathie de Marin. Une batterie dvaluation du fonctionnement excutif a aussi t administre : le Trail Making Test A et B, le test de slection de cartes de Wisconsin et la Batterie rapide dvaluation frontale (BREF). Les rsultats dmontrent que la perte de motivation est corrle au nombre derreurs au test du Wisconsin surtout avec le nombre derreurs persvratives. Un bon niveau de motivation est li avec de bonnes performances la BREF, surtout pour les sous-items Programmation et Inhibition. En revanche, il nexiste pas de lien entre dmotivation et vitesse dexcution au Trail Making Test. En conclusion, des pertes de motivation sont associes des troubles des fonctions excutives. Leur dpistage est ainsi indispensable en vue de ltablissement dun programme de rducation cognitive.
Mots cls : Dmotivation ; chelle dapprciation ; Fonctions excutives ; Neuropsychologie ; Personne ge ; Tests frontaux.

Loss of motivation and frontal dysfunctions in old patients

Summary. Loss of motivation and frontal dysfunction are frequent in old people. Motivation refers to what drives acts and relationships. The loss of motivation has some spcific characteristics from depression : loss of sens of meaning, loss of commitment for others, dysinterest for daily activities. The frontal function is related to speed of acting, emotional system,

anticipating of the future. All these points are altered in demotivated patients. For these reasons we assayed to analyse the possible links between loss of motivation and frontal dysfunctions. Methods The focus of this assay was to determine and to precise the functional links between frontal brain and loss of motivation in old people ; 45 old patients cared in a day care hospital were proposed to participate to neuropsychologic evaluation. After their agreement and their family acceptation if they were demented, they were assessed by a practitioner, then by 2 different psychologists. They were evaluated for cognition (MMS), depression (Cornells scale), apathy (Marins scale), age and scolarships level. In a other time, they were tested with different frontal tests : Trail making A and B, Wisconsin, BREF (frontal battery of psychological tests) analyse concerned speeds, number and natures of errors, habilities for matching categories. Loss of demotivation was scored on EAD scale. Statistical analysis was done with Systat 10 and Statview software. Results It could be notice the significant negative links between EAD scores and the BREF scales, or with the number of categories found with the Wisconsin test. The more motivated the patients are the best results they have with their frontal tests. There are positive and significant links between EAD score and the number of errors at the Wisconsin test, and especially with repetitive errors either with this test or with BREF test. Repetitive errors and the number of errors, pointing some frontal dysfunctions are associated with a loss of motivation. Considering BREF sub-items, it could be shown the negative links between EAD scores and programmation or inhibition sub-items. All these points persist in a statistical model including pathology, cognitive levels, depression level at the Cornells scale, age or scolarship level. We do not find a link between EAD scores and the time obtained with the Trail making test. Conclusion Loss of motivation is associated with some frontal impairment responsible for numerous errors in tasks. A good motivation of old people is associated with good frontal habilities especially in complex tasks or in programming capacities of old patients. There is no links between

(1) Ple Psychogriatrique, (Pr Clment) 15 rue du Dr Marcland, 87025 Limoges cedex. Travail reu le 2 aot 2001 et accept le 5 aot 2002. Tirs part : C. Hazif-Thomas ( ladresse ci-dessus).
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the speeds of tasks and the level of motivation. Motivation could be so related with orbito-frontal brain activities.
Key words : Aging ; Demotivation ; Evaluation scale ; Executive functions ; Frontal test ; Neuropsychology.

INTRODUCTION Lorsquune personne dmoralise ne fait plus ce quelle veut faire, on parle dinhibition dpressive. Quand elle ne veut plus faire parce que ce quelle fait, pense-t-elle, ne compte pas, on parle de dmotivation. Cette dmotivation est caricaturale lorsque le sujet g trouve que le vcu quotidien rend les choses faire de moins en moins intressantes, comme si la capacit se motiver tait de plus en plus enfouie. La dmotivation est la persistance dune approche passive de lenvironnement avec une atrophie du domaine de laction : on parle de troubles conatifs pour exprimer la morosit conjointe la rduction de lespace action , une moindre envie de se raliser dans le faire (32). Faire et projeter de faire sont de plus en plus hors de porte du sujet g dmotiv car lanticipation, condition de ladaptation, est dsamorce, faute dlan motivationnel et de lien une construction subjective suffisamment solide pour prendre appui dans le jeu avec la ralit. En ce sens, la dmotivation est le fond mental dont procdent le dcouragement, les pertes dnergie, le ralentissement idomoteur ou la perception dun ralentissement de lcoulement du temps. Forsell et al. (15) ont ainsi spar chez les dments, les troubles de lhumeur des troubles de la motivation. Ces derniers regroupent plutt la perte dintrt, les difficults penser ou se concentrer et la perte dnergie. La personne ge dmotive semble ne savoir que faire de son prsent et de son futur proche. La perte dattrait pour la communication et de fatalisme face un partage relationnel dcevant est significatif en ce sens. En outre, la personne ge sinscrit alors dans une perte dactivit car elle ne voit plus lintrt de conserver une activit spare de toute motivation intrieure dagir. La dmotivation est souvent perue par les soignants comme un refus de sengager envers autrui dans un domaine qui a encore du sens. Dans la mesure o les processus motivationnels sont aussi des expriences crbrales, il importe de se rapporter lactivit prfrontale et au support quelle assure aux plans dactions dsirs. La neuropsychologie des comportements dirigs vers un but est ainsi en plein essor (13) mais les liens entre dmotivation et les dysfonctionnements frontaux nont t que peu approfondis, dautant que les outils dvaluation de la dmotivation adapts et valids chez la personne ge restent trs rares ou mconnus (9). Le lobe frontal est impliqu dans de nombreuses fonctions crbrales : motion, comportement, cognition, excution de tches complexes et vitesse dexcution (avec le cervelet). Ces fonctions ne sont pas sans relation avec la motivation (20). Les fonctions intgratrices du lobe fron534

tal sont ncessaires au contrle et la ralisation de comportements dirigs vers un but. Ces comportements labors ne sont possibles que grce un projet qui intgre les besoins du sujet et les informations du monde extrieur. Si lobe frontal et motivation sont lis pour adapter lindividu au monde qui lentoure, ils ne sont pas moins lis aux fonctions excutives. Encore sagit-il daffirmer ici que sont ainsi considres toute habilet cognitive permettant de dvelopper et planifier un comportement dirig vers un but, et laptitude conformer son comportement aux contingences sociales. La prise en compte de la perturbation des fonctions excutives chez la personne ge est dun intrt certain pour individualiser aujourdhui des patients plus fragiles que dautres, incapables dlaborer de nouvelles stratgies adaptatives en dehors de leur quotidien. Ont t impliqus dans ce manque de coping , non pas tant le syndrome amnsique quun manque gnral de motivation et des troubles des fonctions excutives. Cela nest pas seulement le cas des patients dments mais cela se trouve vrifi chez les patients schizophrnes, gs ou non, do lemploi intressant aujourdhui des neuroleptiques atypiques, mais aussi celui, prometteur, des anticholinestrasiques (5, 16, 26). Une des difficults tait jusqu prsent labsence doutil de mesure de la dmotivation : la construction de lchelle EAD a rpondu ce besoin. Cette chelle dapprciation de la dmotivation (EAD) a dj permis de relever les liens mais galement la proximit entre dmotivation et apathie, continuit de la premire lorsque sy adjoint un moussement affectif (6, 9). Si la dpression saccompagne souvent de dmotivation, celle-ci existe aussi en dehors de la dpression (8), de mme que lapathie peut renvoyer aussi bien des lsions du lobe frontal qu des pathologies comme la maladie de Parkinson ou la dpression (4, 22) : toutes pathologies affectant des neuromodulateurs de lactivit corticale frontale ou tmoignant dune hypofrontalit. Dans un esprit daffinement diagnostique, il est notable de rappeler que, bien que la dpression puisse aussi se manifester par des symptmes ngatifs, une importante diffrence phnomnologique existe puisque ce quon retrouve de faon typique dans lapathie est : 1) Labsence de dtresse subjective. 2) Labsence de penses ngatives sur soi ou sur lavenir. 3) Un manque gnral de ractivit face aux vnements positifs ou ngatifs. Lintrt est ici dapprofondir les chevauchements entre dmotivation et hypofrontalit, en comparant lEAD avec des tests neuropsychologiques valuant les fonctions excutives afin de mieux comprendre les dysfonctionnements cognitifs chez la personne ge. De nombreux indices vont dans le sens de cette hypothse, savoir quune personne ge en perte de motivation prsentera galement des signes de dysfonctionnements frontaux, notamment chez une population

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atteinte par la maladie dAlzheimer (33) Lhypothse gnrale est quune hypofrontalit faite de dmotivation pourrait expliquer la fois la survenue dun moussement affectif, dune baisse des performances cognitives et dun dsapprentissage li des troubles excutifs.

en compte, de faon systmatique, les observations de lentourage du patient. Un score de 8 et plus suggre une symptomatologie dpressive significative. Une batterie dvaluation des fonctions frontales a galement t administre, prenant en compte les fonctions excutives et comportant : La batterie rapide dvaluation frontale de Dubois (BREF) (10) qui a pour vocation de dpister un syndrome dysexcutif. Sensible un dysfonctionnement frontal, cette chelle se cote en 18 points et possde 6 sous-tests chacun cot en 3 points. Le score global, ainsi que la note sur chacun des sous-tests, seront utiliss. Lchelle se dcompose comme suit : une preuve de similitudes qui value llaboration de concept ; une preuve de fluences verbales afin dobserver le maintien et lvocation en mmoire ; une preuve de comportement de prhension valuant ladhrence lenvironnement ; une programmation motrice testant la flexibilit mentale ; une preuve de consigne conflictuelle valuant la sensibilit linterfrence et les capacits attentionnelles ; une preuve de Go-No Go pour le contrle inhibiteur. Le Trail Making Test qui est trs sensible aux dsordres crbraux antrieurs et notamment frontaux. On distingue ainsi : le Trail making test A (TMA) (29) qui est la premire partie dune preuve de prospection plus tendue (TMT A et B) dont ltude conjointe permet dvaluer la capacit de rgulation et de contrle attentionnel de la mmoire de travail (mmoire court terme). Dans une premire phase, on prsente au patient sur un support papier de format A4, des cercles contenant des nombres de 1 25 rpartis dune faon alatoire. Il est demand au sujet de relier les cercles par un trait continu, dans lordre croissant et le plus rapidement possible. Les performances ce test sont en relation avec la capacit de maintien dun mode de rponse ; le Trail making test B (TMB), deuxime partie du test qui, par son aspect plus idomoteur, va valuer la capacit de changement du mode de rponse du patient. Ce test a t administr au patient en suivant la mthode de travail de lquipe universitaire de Bordeaux II (3). Il se base sur lvaluation de lattention slective, des capacits dinhibition et de planification. Sur un support papier de format A4, 25 cercles sont rpartis de faon alatoire. Dans la moiti des cercles on retrouve des nombres de 1 13, et dans la moiti restante, les cercles contiennent des lettres de A L. Il est demand au patient de tracer un trait continu entre les 25 cercles en commenant par le chiffre 1 et en alternant dans lordre croissant les chiffres et les lettres : (1-A-2-B-3-C--L-13). la diffrence de la procdure de Reitan (29) qui accompagne le patient tout au long de la passation afin de lui faire corriger ses erreurs et ainsi pouvoir tenir compte du temps cout, lquipe de Bordeaux aide le patient durant les 4 premires connections et le laisse terminer sans inter535

MTHODES Population La population tudie vit domicile. Elle frquente une deux fois par semaine lhpital de jour psychogriatrique Louis Pasteur Poitiers. Deux types de population sont accueillis : des patients prsentant une dmence lgre modre prise en charge sur le plan cognitif, social et thymique ; des patients non dments suivis pour travail kinsithrapique et ergothrapique pour des troubles de lquilibre ou des problmes somatiques, des squelles daccidents vasculaires crbraux ou des pertes dautonomie physique. Les sujets de ltude ont t slectionns au hasard au sein de ces 2 populations. Le diagnostic de maladie dAlzheimer a t tabli selon les critres du DSM IV et aprs examen neuropsychologique. De mme, le seuil dsign du MMS a t de 26/30 et moins pour cette population. Le seul critre dexclusion concerne la population ayant un MMS infrieur ou gal 10. Les 45 malades slectionns ont tous donn leur accord, ou dfaut leur famille, pour participer aux passations aprs explication de lutilisation des donnes, et proposition dexploitation anonyme des rsultats (CCPRB du 16 dcembre 1998). valuations Diffrentes valuations ont t ralises : Le Mini Mental State de Folstein (MMS) qui est un examen standardis des fonctions cognitives mis au point par Folstein et al. (1975) (14). Lchelle dapathie de Marin (25) qui est un outil spcifique comprenant 18 items, dont 5 explorent le comportement, 8 la cognition, 2 les manifestations motionnelles, et 3 dautres manifestations (initiative, motivation, comprhension de ses problmes). Lchelle dapprciation de la Dmotivation (EAD) (9) qui est une chelle dhtro-valuation mesurant une grandeur indpendante de la cognition et de la thymie lorsque celles-ci sont values par le MMS et lchelle de Cornell. Lchelle de dpression de Cornell (1) qui est une chelle dvaluation de la dpression chez le patient dment, notamment pour les stades modrs svres. Cest galement une chelle dhtrovaluation qui prend

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venir. Cette procdure leur a permis dtudier les diffrentes erreurs commises. Deux types dvaluation seront utiliss dans cette tude : la vitesse dexcution au TMA ; le nombre derreurs persvratives au TMB (oublis dalternance chiffres-lettres). La limite du TMT est que son caractre visuo-spatial le rend galement sensible aux dficits postrieurs. Le test de classement de cartes de Wisconsin qui est le test le plus utilis pour valuer fois lhabilet cognitive et les rgulations comportementales ; il est de plus spcifique, car il requiert pour sa russite toutes les fonctions excutives sous le contrle du lobe frontal (11). Dans cette preuve le patient a devant lui 4 cartes stimuli qui diffrent par la forme, la couleur et le nombre dlments. Des cartes rponses sont donnes une par une au patient qui doit les apparier lune des cartes stimuli selon un critre de classement. Lexaminateur naide le patient quavec un retour verbal en oui-non. Le patient doit maintenir son critre pendant 6 rponses conscutives, puis la rgle change et il lui faut dcouvrir un nouveau critre. Le test remani par Nelson (27) contient 2 jeux de 24 cartes apparier aux stimuli et impose ainsi de dcouvrir 6 critres (2 fois la couleur, la forme et le nombre). Ce test permet dvaluer les capacits de planification, dorganisation, de stratgie, dadaptation aux changements de lenvironnement et de conceptualisation. Trois types de donnes sont relevs : le nombre de critres produit ; le nombre derreurs persvratives (une erreur est considre comme persvrative lorsque lexaminateur dit non au sujet et que celui-ci poursuit son raisonnement sur le mauvais critre sans tenir compte de ce feed-back) ; le nombre derreurs totales (erreurs persvratives et non persvratives). Un relev classique de donnes a galement t effectu, savoir la pathologie du malade (dment ou non), le niveau culturel, le sexe du malade et son ge. Cotateurs Aprs prsentation de cette tude auprs du personnel soignant, effectuant chacun un rle diffrent au sein de lquipe, 7 dentre eux ont accept de remplir les grilles de Marin et lEAD, qui se prsentent comme des chelles passation indirecte se basant sur une bonne connais-

sance des patients et de leur mode de vie. La fidlit interjuges a t tudie pralablement lors de la construction de lchelle dapprciation de la dmotivation, concluant une diffrence non significative entre les scores relevs par la psychologue et ceux des diffrents cotateurs (9). Le MMS et lchelle de Cornell ont t remplis par une psychologue ou un mdecin. Les tests frontaux ont t administrs par une psychologue indpendamment des autres tests, mais dans une priode de temps quivalente. Statistiques Lanalyse statistique a t pratique par un biostatisticien avec les logiciels Statview 6 et Systat 10. Le t de Student est utilis pour valuer la prsence de diffrences significatives sur des variables nominales entre les groupes ou au sein des groupes pour chaque test utilis. Le Mann Whitney est utilis pour les donnes non paramtriques comme le niveau culturel. Des corrlations permettent dvaluer le poids des diffrents tests et sous-tests entre eux. Le modle gnral linaire est utilis pour tudier les corrlations partielles entre ces 2 dimensions en les ajustant simultanment sur les autres. Des corrlations partielles sont faites pour pondrer le coefficient de corrlation r du poids des interrelations avec les autres paramtres tudis dans la matrice. Lanalyse de variance (ANOVA) est utilise pour tudier des scores quantitatifs en fonction de donnes ordinales, par exemple 3 ou 4 niveaux, mais toujours en essayant de montrer une tendance avec des tests dhypothse ventuels de linarit.

RSULTATS Description de la population Quarante-cinq malades ont accept de participer ltude. Le tableau I prsente la population : 14 hommes et 31 femmes composent cette tude. Les hommes ont en moyenne 74,3 ans 10,7 et les femmes 79,5 ans 6,5. Il nexiste pas de diffrence significative entre ces 2 populations, que ce soit sur lge, le niveau culturel, le MMS, lchelle de Marin, sur lEAD, lchelle de Cornell ou la BREF. Le tableau II dcrit la population en fonction de la pathologie du malade.

TABLEAU I. Prsentation de la population (n = 45). ge Hommes n = 14 Femmes n = 31

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Niveau culturel 3 ; [2-4] 3 ; [3-4]

MMS 22,6 5,8 22,3 5,7

Cornell 4,7 4 7,3 6,3

Marin 43,1 12,1 46,1 13,8

EAD 40,1 19,7 35,3 8,8

BREF 10,3 3,6 9,1 4

74,3 10,7 79,5 6,5

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TABLEAU II. Rsultat des valuations selon la pathologie (cases grises p < 0,05). ge Dments n = 27 Non-dments n = 18 79,7 8,8 75,2 6,8 Niveau culturel 3 ; [2-4] 3,5 ; [3-5] MMS 18,7 4 27,9 2,6 t = 8,4 ; p < 0,001 Cornell 5,4 4,7 8,3 6,3 Marin 49,9 12,2 38,1 11,8 t = 3,2 ; p < 0,01 EAD 39,3 8,8 33 9,6 t = 2,26 ; p < 0,05 BREF 7,4 2,7 12,5 3,4 t = 5,5 ; p < 0,001

Vingt-sept patients ont un diagnostic pos de maladie dAlzheimer et 18 patients sont non dments. Les patients dments ont une moyenne dge de 79,7 ans et les patients non dments, une moyenne dge de 75,2 ans. Il existe une diffrence significative entre ces 2 populations sur le niveau du MMS (MMS plus bas chez les dments), sur lchelle de Marin (les dments sont plus apathiques que les non-dments), sur lEAD (les dments sont plus dmotivs que les non dments) et enfin sur la BREF (les dments prsentent un dysfonctionnement des fonctions excutives plus important que les nondments). De mme, il nexiste pas de diffrence entre ces 2 groupes sur lge, le niveau culturel et lchelle de Cornell.

Corrlation Le tableau III prsente la matrice de corrlation entre diffrents tests : BREF et ses sous-tests, EAD, Marin, Cornell, ge et niveau culturel.

Il est noter tout dabord que lEAD est corrle ngativement, de faon significative, avec les preuves dinhibition et de programmation. Lon peut donc dire que plus lEAD a un score lev, plus les performances aux tests valuant lattention slective et la flexibilit mentale sont faibles. Il existe galement un lien entre lEAD et le score global la BREF. De mme, tous les sous-tests de la BREF ainsi que son score global corrlent ngativement et de faon significative avec lchelle dapathie de Marin. Le sous-item prhension na pas t analys car constamment gal 3 dans la population tudie. Les corrlations entre le score global de la BREF et 2 de ses sous-tests (programmation et inhibition) indiquent quils peuvent tre utiliss indpendamment de leur score global pour tre compars aux autres tests. Les corrlations positives au MMS montrent que plus celui-ci est lev, plus les rsultats aux tests de la BREF sont levs. Lchelle de Marin est corrle ngativement, de faon significative, avec le MMS, ce qui signifie que plus le MMS est bas, plus le patient est apathique.

TABLEAU III. Matrice de corrlations (* : p < 0,05). EAD Inhibition 0,29 MMS 0,36* 0,46* Cornell 0,36* 0,01 0,01 0,05 0,10 0,14 Marin 0,43* 0,50* 0,54* 0,34* 0,31* 0,57* 0,42* 0,26 1 ge 0,19 0,17 0,04 0,04 0,08 0,12 0,08 1 Niveau culturel 0,31* 0,37* 0,21 0,56* 0,44* 0,52* 1 BREF 0,79* 0,86* 0,58* 0,69* 0,69* 1 Similitude 0,34* 0,56* 0,10 0,40* 1 Fluence 0,45* 0,46* 0,27 1 Program- InterInhibition mation frence 0,52* 0,43* 1 0,57* 1 1

Interfrence 0,28 Programmation Fluence Similitude BREF NC ge Marin Cornell MMS EAD

0,36* 41 0,04 0,20 0,32* 0,28 0,19 0,69* 0,16 0,27 1 0,33* 0,50* 0,56*

0,33* 0,12 0,07 0,36* 0,22 1 0,03 0,26 1

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LEAD et la grille de Marin sont fortement corrles (r = 0,69) ainsi que le pourcentage de la variation expliqu par le changement dun des paramtres (r 2 = 47,6). La russite aux preuves frontales est galement corrle au niveau culturel du malade, sauf pour lpreuve de programmation qui est indpendante de ce facteur. Ltude des corrlations partielles incluant MMS, Cornell, ge et niveau culturel, ne met pas en vidence dinfluence particulire de ces facteurs sur les valeurs et les significations des relations liant EAD dun ct et BREF, inhibition, programmation de lautre (tableau IV).
TABLEAU IV. Corrlations partielles EAD, BREF, et sous-tests Inhibition et Programmation en prenant en compte linfluence de : MMS, Cornell, ge, niveau culturel (Cases grises p < = 0,05). r EAD n = 45 EAD n = 45 EAD n = 45 BREF Inhibition Programmation 0,32 0,29 0,36 p 0,03 0,05 0,01

TABLEAU VI. Corrlations EAD et erreurs persvratives au Wisconsin et TMB (Cases grises p < 0,05). r EAD n = 30 Erreurs persvratives au TMB Erreurs persvratives au Wisconsin 0,37 p 0,04

EAD n = 42

0,34

0,02

Ces rsultats dmontrent que plus lEAD est leve, plus le nombre derreurs persvratives au TMB ainsi quau Wisconsin est lev. Le temps mis pour effectuer le TMA a t relev pour chaque patient (n = 41 sujets ayant termin le TMA) et corrl au score de lEAD. Avec r = 0,03 et p = 0,79, la vitesse dexcution nest pas corrle au score de lEAD. Analyse de la variance Les pourcentages de variation de lEAD (r 2) expliqus par les diffrents tests, valuant les fonctions excutives, sont quivalents, ce qui suggre une bonne cohrence de chacun sur le caractre prdictif dune ventuelle dmotivation sur le dysfonctionnement frontal. En effet 10,9 % de la variation de lEAD est explique par le nombre derreurs totales au Wisconsin, 11,6 % par le nombre derreurs persvratives sur ce mme test, 12,2 % par le sous-test programmation de la BREF, 10,9 % par le soustest inhibition, 9,6 % par le score global la BREF et enfin 13,7 % par le nombre derreurs persvratives au TMB. Diffrences entre patients dments et non dments Le tableau VII prsente ltude des diffrences significatives entre les patients dments et non dments sur les diffrents tests tudis (ANOVA).
TABLEAU VII. Test Anova comparant les rsultats obtenus aux preuves psychomtriques chez les patients dments et non dments. Valeur de F Valeur de p

Ces rsultats vont dans le sens dun continuum dmotivation apathie chez la personne ge. Plus le patient est fortement dmotiv donc apathique, plus les rsultats aux tests frontaux sont faibles. Le tableau V montre les corrlations entre lEAD et le comportement au Wisconsin (n = 42 car 3 malades ne lont pas achev).
TABLEAU V. Corrlations EAD et Wisconsin (Cases grises p < 0,05). r EAD n = 42 Nombre de critres au Wisconsin Nombre derreurs total au Wisconsin 0,28 p 0,06

EAD n = 42

0,33

0,03

Il nexiste pas de corrlation significative entre le score de lEAD et le nombre de critres corrects au Wisconsin, mme sil existe une tendance : plus lEAD est leve, moins le nombre de critres trouvs est lev (r = 0,28). De mme plus lEAD est leve plus le nombre derreurs au Wisconsin est lev (r = 0,33) et ceci de faon significative. La dmotivation saccompagne derreurs au test de Wisconsin et dune faible capacit assembler les catgories. Le tableau VI rsume les corrlations entre lEAD et les erreurs persvratives au TMB et au Wisconsin (pour le TMB et lEAD, n = 30 car 15 patients ne sont pas alls au bout du TMB).
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EAD BREF score global Erreurs persvratives TMB Critres au Wisconsin Erreurs totales au Wisconsin Erreurs persvratives au Wisconsin Similitude Fluence Programmation Interfrence Inhibition

5,1 22,1 66,1 21,1 15,3 18 11,2 9,5 8,2 18,7 15,7

< 0,05 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,0001 < 0,001

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Il existe une diffrence significative entre ces 2 populations sur : lEAD : les patients dments sont plus dmotivs que les non-dments ; la BREF et ses sous-tests : les patients dments ont des performances plus basses que les patients nondments ; le TMB et le Wisconsin : les patients dments ont des difficults plus importantes. Les patients dments semblent plus souvent dmotivs et possdent des difficults aux fonctions excutives plus importantes que les patients non dments.

pour le BREF qui nexiste pas avec les autres variables. Plus le MMS est lev, plus la corrlation augmente et, si les effectifs se rduisent, les tests gardent une signification qui est 0,04 pour un MMS 30 et un effectif de 6. En outre, laugmentation semble linaire, 0,616, 0,714, 0,746, 0,817 et ce fait est propre lEAD, non rencontr avec les autres chelles testes paralllement au MMS. Quand on considre les variables du BREF, ce manque de prcision apparat bien, et avec les scores levs on retrouve une bonne logique linaire. Malheureusement les effectifs deviennent trop faibles pour faire les tests. Pour les autres chelles frontales, lEAD a des liens du mme niveau que le Marin ou le MMS, de lordre de 0,3 sans interaction vidente, sauf avec le TMB avec lequel elle est trs faible. Le score de Cornell est peu prdictif dans tous les cas de figure. Signalons que les corrlations entre les chelles frontales proprement dites vont de 0,07 entre TMA et Wisconsin 0,47 entre Wisconsin et BREF. Elles ne sont pas considrables et mme parfois faibles, et on value avec chacune delles des choses trs diffrentes. LEAD, par son caractre unidimensionnel, quantifie les aspects non cognitifs de la perte dauto-activation psychique (6, 9, 24). De mme le systme excutif a pour fonction de faciliter ladaptation du sujet des situations non encore inscrites dans ses schmas daction et ainsi aider la planification et la projection dans lavenir, ncessaires au maintien de lautonomie. Les tests choisis permettent dtudier ces dimensions. Le TMB, tout comme le Wisconsin et la BREF tudient ces capacits dadaptation aux situations nouvelles en quantifiant la flexibilit mentale et la possibilit de planification inhrente ce genre de tche. Cest quen effet une atteinte de la fluence verbale ou des capacits dabstraction, si elles ne constituent pas en elles-mmes une dysfonction excutive, aident en revanche confirmer un dysfonctionnement frontal. La persvration est la preuve que le patient nest pas capable dorganiser des stratgies tmoignant dun jugement efficace dans la situation prsente. Mme sil fait fausse route , son systme organisationnel na peuttre pas la flexibilit, lautocritique et lautocorrection requises. La spcificit de lEAD versus lchelle de Marin a t dj discute, de mme que ses liens avec lchelle de Cornell. Mais lhypothse dun lien sous-jacent entre la dmotivation et le dysfonctionnement frontal restait prciser. Il semble donc que plus la personne ge est dmotive, plus les performances valuant les capacits excutives sont faibles, surtout chez le dment. La relation avec lexcutif peut aussi se poser en termes inverses, les plus handicaps devenant les moins motivs par le mcanisme psychologique de limpuissance apprise dcrite par Martin Seligman et al. (31). Le dcouragement devant les checs successifs faire face aux difficults du quotidien conduit renoncer exercer une emprise sur celui-ci. Des dveloppements futurs de ce travail sont envisags en
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Patients dmotivs ou non Si on ne retient que les sujets ayant un MMS suprieur 25 (15 sujets), la corrlation avec lEAD est 0,642 ; MMS suprieur 26 (14 sujets), 0,714 ; MMS suprieur 28 (10 sujets), 0,746 ; MMS suprieur 30 (6 sujets), 0,817. Tous les tests sont significatifs. Cette tendance ne sobserve pas avec le Marin. En comparant la population des non-dments dmotivs et non dmotivs, lon peut observer une diffrence significative entre ces deux groupes sur le sous-test programmation (F = 4,50, p < 0,05). La dmotivation semble donc jouer sur les capacits de flexibilit mentale (rsultats non prsents). De mme, en comparant les patients dments dmotivs et non dmotivs, il existe une diffrence significative entre ces deux sous-populations sur le nombre derreurs totales au Wisconsin (F = 4,54, p < 0,05), rvlateur de difficults attentionnelles.

DISCUSSION La dmotivation chez la personne ge a pour consquence principale lmoussement du dsir dagir, une attitude de dsinvestissement, une rsignation au repli sur soi, mais aussi une dfaillance dans laptitude revoir ses choix de faon plus active. En ce sens la dmotivation peut ctoyer une volont intacte, la diffrence de ce quon voit dans la dpression, car le comble de la volont, cest la contemplation, pas laction : la contemplation de ses propres certitudes suffisamment marque pour que ne sprouve nullement la ncessit davoir recours des demandes. Cela se sent intuitivement dans lexpression se rebuter, pour dire le refus de se laisser flchir. Sans doute que le patient dmotiv est pig dans ce trouble, comme sil ne pouvait pas analyser ce quil perd, do lide que la dmotivation est dabord le refus de la perte (28). Il y a un lien significatif entre lEAD et les scores au BREF, Wisconsin et TMB. Lintensit est cependant faible puisquenviron 9 % seulement de la variance de ces chelles peut tre explique avec lEAD. Les scores au Marin et au MMS sont plus corrls ( 0,57 et 0,56) mais il semble y avoir avec lEAD une interaction avec le MMS

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particulier pour tudier les liens entre problmes motivationnels, dysfonction frontale et dpendance. Lapathie est corrle avec le degr des dficits cognitifs et particulirement ceux touchant les fonctions excutives (8). Il en va de mme pour la dmotivation qui, elle, peut tre individualise avant que napparaisse lmoussement affectif propre lapathie. Il y aurait peut-tre ici un outil permettant de dpister un dysfonctionnement frontal prcoce, notamment chez le dment. Les difficults de planification et de projection propres au fonctionnement du lobe frontal se retrouvent dans les problmes dinhibition lorsque le patient ne peut mettre de ct les distracteurs, ou quil ne peut programmer une squence gestuelle de faon spontane. Les fortes corrlations entre persvration et dmotivation confirment galement ces rsultats. Dans la population dmente, la dmotivation aggrave lincapacit grer des situations qui exigent un partage des ressources attentionnelles. Les patients dments ont des altrations plus nettes des fonctions excutives, alors que lge du malade, le niveau cognitif, le niveau observ lchelle de Cornell, le niveau culturel ne modifient pas ces conclusions. La mise en vidence dune dmotivation, si elle ne saurait tre assimilable celle des troubles excutifs, nen revt pas moins un indiscutable intrt en tant que probable prodrome dun tat dmentiel dbutant. Ce point est dautant plus intressant que la plainte mmoire ne peut vritablement jouer ce rle (7), de mme que linstallation des troubles excutifs en eux-mmes, trop complexes danalyse en termes de pathologie en cause : il est en effet impossible de diffrencier dmence fronto-temporale et dmence snile de type Alzheimer sur les seules donnes du syndrome dysexcutif qui peut se rencontrer dans dautres dmences. La dmotivation et lapathie tmoignent probablement daltrations de circuits dopaminergiques sous-corticaux ainsi que des cibles cholinergiques corticales et limbiques expliquant les troubles excutifs. Les anticholinestrasiques, quand ils sont actifs, peuvent produire une amlioration de la motivation, de lattention ou de la fluence verbale ainsi que de la mmoire (2). Dautres tudes ont montr que lapathie dmentielle saccompagnait dun dclin de lattention divise, plus prononc en comparaison avec les malades dments non apathiques (23, 30). Toutes ces observations renforcent plutt lide dlan de lanticipation joue par la motivation, et celle selon laquelle des connexions fronto-limbiques sont essentielles dans la capacit danticipation, permettant un lien entre charge affective, motivation et rsultat dune stratgie. Des lsions crbrales pourront par consquent provoquer, par effets de dconnexion, une altration des capacits motivationnelles et anticipatoires, aggravant alors les invitables discontinuits temporelles auxquelles le malade dment est confront (18-22). Diverses approches entre organicit crbrale et problmes motivationnels ont t ralises, Laplane et al. rapportant le cas de 2 sujets qui, la suite dune lsion bilatrale du pallidum, prsentaient une grande inertie motrice (24). Dautres cas de perte de lautoactivation psychique post-intoxication oxycarbone ou aprs une
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piqre de gupe ont t remarqus. Aprs lsion bifrontale post-traumatique touchant lectivement la substance blanche juxtaventriculaire, on a pu constater une perte dintrt, une absence de projet et de motivation, un vide mental. Habib (17) a rapport un changement de personnalit aprs un accident vasculaire crbral chez 2 hommes de la soixantaine jusque-l trs actifs, quil a appel le syndrome athymhormique. Ils sont devenus dpendants, passifs, dociles, sans initiatives personnelles. Ils prsentaient lIRM des lsions dans le nostriatum fonctionnellement li au pallidum et au noyau caud, toutes structures sintgrant dans le circuit cingulaire. Ce syndrome athymhormique correspond, lgal de la dmotivation, une perte du dsir et de la recherche de plaisir. Ce qui avait de lintrt auparavant ne les motive plus. Sur le plan neuropsychologique, les donnes quantitatives nvoquaient pas de dtrioration intellectuelle, mais des signes dysexcutifs avec une dfaillance de lvocation lexicale et de la flexibilit mentale, en rsum une difficult dadaptation aux modifications environnementales. CONCLUSION Le syndrome frontal intresse autant les griatres que les psychiatres ou les neurologues. En ce sens, une perspective pluridisciplinaire est souhaitable en ce quelle aide relativiser la perspective uniquement localisationniste (12). Le lien entre dmotivation et fonctionnement frontal est soulever : valuer et anticiper ses actions en vue de la ralisation dun projet ne peut se faire sans motivation ou sans capacit de planification. Le lien entre lchelle dapprciation de la dmotivation chez la personne ge et les rsultats aux tests frontaux souligne que, sans motivation, les patients prsentent des signes dinadaptation aux preuves de planification et de conceptualisation indispensables au maintien de lautonomie environnementale. Le but essentiel de la prise en charge de la personne ge vise le maintien domicile, son insertion sociale, et cherche viter la perte dautonomie. Un dpistage prcoce des troubles de la motivation et des dysfonctionnements du lobe frontal chez la personne ge freine le processus de repli sur soi, la dsadaptation lenvironnement et le glissement vers la dpendance. Pour cela, lutilisation dune chelle dapprciation de la dmotivation chez lg apporte une aide au diagnostic et par la suite, une thrapeutique adapte.

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