Dr David Szpilman Sociedade Brasileira de Salvamento Aqutico Sobrasa Maro de 2012

Posio Lateral de Segurana no Afogado

Todos perguntam qual o melhor decbito lateral no afogado? Para responder esta pergunta de forma cientifica, atendendo principalmente aos instrutores de guarda-vidas descrevemos abaixo uma srie de informaes fundamentais e um pouco de histria por traz da cincia. Qual a razo da Posio Lateral de Segurana em qualquer paciente? Todo paciente inconsciente relaxa a musculatura da base da lngua e dependendo de sua postura corporal poder sofrer obstruo das vias areas superiores. Isto pode ocorrer simplesmente ao dormir no caso da Sndrome de Apnia do sono, ou em caso de alguma doena impedir a conscincia. Significa, portanto que todo paciente que na cena do atendimento pr-hospitalar estiver inconsciente necessita de proteo s vias areas. Esta proteo pode ser dada de forma simples atravs da hiperextenso do pescoo como nas figuras abaixo.

Outra forma efetiva de manter as vias areas desobstrudas atravs da colocao do paciente em posio lateral de segurana. Esta posio tem ainda as vantagens de no necessitar do socorrista mantendo a hiperxtenso do pescoo alem de reduzir a incidncia de aspirao de vomito. A posio lateral de segurana proibitiva em caso de suspeita de trauma. Como adotar a posio lateral de segurana?

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Posio lateral de segurana no afogado Como todo paciente, o afogado inconsciente ou torporoso (sonolncia profunda) dever ter sua via area protegida pela posio lateral de segurana. Mas existe um melhor lado para se posicionar um afogado? Histria - A observao por traz da cincia Em 1993, o Dr David Szpilman atendeu um paciente alcoolizado com afogamento grau 3, no Centro de Recuperao de Afogados na Barra da Tijuca. O paciente estava inquieto, confuso e muito agitado, no colaborando, e com intolerncia a ficar com a mscara de oxignio(O2) facial. Como usualmente o afogado grau 3 necessita de entubao em 75% dos casos, a indicao era de entubao oro-traqueal para melhor oferta de O2. Enquanto preparvamos a entubao o paciente assumiu a posio lateral sobre o decbito direito e em 10 minutos havia tido grande melhora da saturao perifrica de O2. Resolvemos aguardar a entubao, observando o paciente somente com uso de mascara de O2 facial a 15 litros por minuto. Este paciente evoluiu surpreendentemente muito bem sem necessidade de entubao e de forma muito rpida, o que no ocorre naqueles casos sem entubao. A pergunta era porque? Ser que o decbito lateral direito teria alguma coisa a ver com isto?

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Fomos atrs das respostas e encontramos algumas evidencias separadas, que ao serem reunidas faziam sentido. Evidencia 1 - Se observarmos na figura abaixo existe diferena de inclinao do brnquio fonte Direito (mais vertical) e o esquerdo (mais horizontal) e se compararmos com uma srie de radiografias de trax documentadas em pacientes afogados veremos que a incidncia de aspirao de gua em afogamentos muito mais freqente no pulmo direito, mais especificamente no segmento superior do lobo inferior (segmento 6).

Observe na radiografia abaixo, uma rea branca, circulada em vermelho.

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Evidencia 2 Quando consideramos os mecanismos da leso pulmonar no afogamento sabemos que a funo respiratria fica prejudicada pela entrada de lquido nas vias areas, interferindo na troca de oxignio (O2) - gs carbnico (CO2) de duas formas principais: Obstruo parcial ou completa das vias areas superiores por uma coluna de lquido, nos casos de submerso sbita (crianas e casos de afogamento secundrio) que usualmente cede em alguns segundos e/ou pela aspirao gradativa de lquido at os alvolos (a vtima luta para no aspirar) dificultando a troca efetiva O2-CO2. Fisiologicamente, a funo pulmonar mais importante a extrao de O2 do ar ambiente e a expurgao do CO2. Isto a troca O2-CO2. Para esta troca ocorrer no pulmo, a unidade efetiva, os alvolos, possui internamente local para o ar e esta envolto em uma rede de capilares que permitem esta troca ocorrer. Mas para isto ocorrer adequadamente necessita haver ar nos alvolos e sangue nos capilares. A esta relao entre ar e sangue nos pulmes damos o nome de relao Ventilao/perfuso (V/Q). Ou seja, em situaes de afogamento onde houve aspirao de gua, uma parte dos alvolos estaro cheios de gua (a quantidade de alvolos comprometidos depender do grau de afogamento e portanto da quantidade de gua aspirada), mas a perfuso estar normal enquanto a presso estiver normal. Nesta situao temos uma relao V/Q baixa (baixa ventilao para uma perfuso normal). Isto ser tanto maior quanto maior for a quantidade de gua aspirada. Concluso Se no afogamento temos o pulmo direito mais comprometido do que o esquerdo, podemos ento sacrificar o pulmo direito drenando a gua do esquerdo para o direito, livrando o pulmo esquerdo de parte da gua aspirada e melhorando a relao V/Q deste pulmo (mais ventilao) com o uso da posio lateral de segurana. Isto ainda no tem evidencia cientifica forte, mas apenas observacional (nvel 7), porem como tambm seria a melhor posio para esvaziamento do estomago, usualmente cheio de gua deglutida durante o processo de afogamento, no h malefcios em adotar a posio especfica de decbito lateral direito. possvel, no entanto que a posio lateral esquerda produza resultados semelhantes, e o importante fator ao final seja a drenagem de gua de um pulmo para

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outro apenas. O futuro responder a esta pergunta. Enquanto isto, sugerimos a o decubtio lateral direito ao afogado. Referencias bibliogrficas Szpilman D, Orlowski JP, Bierens J. Drowning. In: Vincent JL, Abraham E, Moore AF, Kochanek P, Fink M(ed). Textbook of Critical Care, 6th edition - Chapter 71; Pg 498-503; Elsevier Science 2011. Szpilman D, Handley AJ, Bierens JJLM, Quan L, Vasconcellos R. Drowning. In: John M. Field, ed. The Textbook of Emergency Cardiovascular Care and CPR. Lippincott Williams & Wilkins, 2009:477-89. Szpilman D; Near-drowning and Drowning Classification: A proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases, CHEST; VOL 112; ISSUE 3; 660-5,1997. Szpilman D, Elmann J & Cruz-Filho FES; Dry-drowning - Fact or Myth?; World Congress on Drowning, Netherlands 2002, Book of Abstracts, ISBN:90-6788-280-01, Poster presentation, pg 176. Szpilman D. Recommended technique for transportation of drowning victim from water and positioning on a dry site varies according to level of consciousness American Heart Association (AHA) e International Liaisson Comittee for resuscitation (ILCOR), Budapest, Setembro de 2004. Szpilman D and Handley A; Positioning the Drowning Victim; section 6(6.6) Resucitation, in Hand Book on Drowning:Prevention, Rescue and Treatment, edited by Joost Bierens, Springer-Verlag, 2005, pg 336-341