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es

Dossier de enfermedad: Cncer

1. Introduccin

Los trminos tumor, cncer, neoplasia y proceso maligno se usan con frecuencia indistintamente para hacer referencia a los cnceres. Sin embargo, los trminos cncer y tumor describe crecimientos que pueden ser tanto benignos como malignos. proceso maligno se refieren de forma especfica a las neoplasias malignas. El trmino El cncer es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de clulas malignas (conocidas como cancergenas o cancerosas), con crecimiento ces, formacin de metstasis. La metstasis es la propagacin a distancia, por va funvos tumores en los lugares de destino de dicha metstasis. y divisin ms all de los lmites normales, con invasin del tejido circundante y, a vedamentalmente linftica o sangunea, de las clulas malignas, y el crecimiento de nueEstas propiedades diferencian a los tumores malignos de los benignos, que estn cir-

cunscritos y no invaden tejidos y/u rganos vecinos ni producen metstasis a distansin, a diferencia de lo que sucede con las clulas malignas.

cia. Las clulas normales al sentir el contacto con las clulas vecinas inhiben su diviLa caracterstica que hace inmortales a los tumores malignos, comparativamente con los benignos, es la mencionada capacidad de invasin de otros tejidos, en donde las clulas cancerosas, generalmente cuando se alojan en el parnquima (tejido fundavez, sus residuos metablicos, txicos para las clulas sanas adyacentes, causando la Por lo tanto, la transformacin maligna de las clulas normales consiste en la adquisicin progresiva de una serie de cambios genticos especficos que actan desobedeles. ciendo los fuertes mecanismos antitumorales que existen en todas las clulas normaSegn Hanahan y Weinberg, las principales caractersticas del cncer son las que se eliminacin de este tipo celular.

mental en la funcin de un rgano), destruyen la arquitectura del mismo, siendo, a su

enumeran a continuacin. Ellos postularon que la mayora, si no todos los tumores malignos adquieren las mismas caractersticas funcionales durante su desarrollo, aunhallmarks of cancer. Cell 2000;100:5770]: que a travs de diferentes estrategias mecansticas [Hanahan D and Weinberg RA. The 1. Insensibilidad frente a las seales que frenan el crecimiento celular. 2. Auto-suficiencia en las seales de crecimiento. 3. Evasin de la apoptosis (muerte celular programada). 5. Potencial de replicacin ilimitado.

4. Angiognesis (formacin de nuevos vasos sanguneos) mantenida. 6. Invasin tisular y formacin de metstasis.

2. Epidemiologa

La epidemiologa es el estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribucin de una enfermedad y otros eventos relacionados con la salud en una poblacin tiempo y advertir sobre desviaciones de los patrones normales en subpoblaciones. determinada. Los estudios epidemiolgicos pueden evaluar tendencias a travs del Los datos relativos a Europa en 2008 hablan de un nmero estimado de diagnsticos

por cncer (excluyendo las neoplasias de piel no melanoma) de 3,2 millones, 53% en hombres y 47% en mujeres [J Ferlay, DM Parkin, E Sterliarova-Foucher. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010;46:765-781]. Las casos), seguido del cncer de mama (13,1%), pulmn (12,2%) y prstata (11,9%). La cineoplasias ms frecuentes en 2008 fueron el cncer colorrectal (13,6% de todos los fra estimada de muertes por cncer fue de 1,72 millones, 56% en hombres y 44% en total) fue la causa ms frecuente de muerte por cncer, seguido del cncer colorrectal (12,3%), el cncer de mama (7,5%9 y el cncer gstrico (6,8%). Neoplasias ms frecuentes en hombres: Cncer de prstata: 22,2% Cncer de Pulmn: 17% Cncer de vejiga: 6,4% Cncer colorrectal: 13,5% Cncer de estmago: 5,2%

mujeres. El cncer de pulmn con una cifra estimada de 342.000 muertes (19,9% del

Neoplasias ms frecuentes en mujeres: Cncer de mama: 28,2% Cncer colorrectal: 13,7% Cncer de pulmn: 6,7% Cncer de ovario: 4,5%. Cncer de endometrio: 5,5%

Causas ms frecuentes de muerte por cncer, en hombres: Cncer de pulmn: 26,6% Cncer colorrectal: 11,5% Cncer de prstata: 9,3% Cncer de mama: 17%

Causas ms frecuentes de muerte por cncer, en mujeres: Cncer colorrectal: 13,4%

Cncer de pulmn: 11,4%

hombres y una de cada cuatro mujeres se diagnosticarn de cncer a lo largo de su vida. La incidencia de cncer en Espaa aumenta cada ao, pero tambin disminuye su mortalidad, lo que pone de manifiesto los avances en el diagnstico precoz y el tratamiento. El envejecimiento de la poblacin y la supervivencia cada vez mayor de los entienen o han tenido cncer.

salud prioritario [www.seom.org/es/prensa/el-cancer-en-espanya]. Uno de cada tres

El cncer es la segunda causa de muerte en Espaa, y por lo tanto, es un problema de

fermos de cncer han supuesto un aumento significativo del nmero de pacientes que

La incidencia global prevista de cncer para la poblacin espaola en el ao 2015 es de 222.069 personas (136.961 hombres y 85.108 mujeres), siendo el tipo ms frecuente el cncer colorrectal, por delante del cncer de pulmn y de mama hombres ser el de pulmn, seguido del de prstata y colorrecto; en mujeres, la neotumores ginecolgicos, entre los que se incluyen los cnceres ovario, trompas de Falopio, tero y cuello uterino.

[www.seom.org/es/prensa/el-cancer-en-espanya]. El cncer ms frecuente en los plasia con mayor incidencia ser el cncer de mama, seguido del de colorrecto y los

El cncer supuso en el ao 2007 la primera causa de muerte en hombres y la segunda en mujeres, constituyendo el 26% de las muertes de la poblacin espaola, y de forma ms especfica, el 31% de las muertes en hombres y el 20% de las muertes en mujeres dad por cncer ha ido disminuyendo de forma considerable desde 1990 hasta 2007.

[www.seom.org/es/prensa/el-cancer-en-espanya]. Sin embargo, el riesgo de mortaliEstos datos de mortalidad provienen del Centro Nacional de Epidemiologa, perteneciente al Instituto Carlos III, a partir de los datos de mortalidad por cncer en Espaa en el ao 2007. Globalmente, la neoplasia con mayor mortalidad fue el cncer de pulmn seguido del cncer colorrectal. Con respecto a los hombres, el cncer que caus ms muertes fue el de pulmn, seguido del de colorrecto y de prstata. En el rrecto.

caso de las mujeres, el primer lugar lo ocup el cncer de mama seguido del de coloAsimismo, los datos de prevalencia (nmero de personas que padecen una enfermedad determinada en un periodo de tiempo concreto) obtenidos del proyecto Globocan ms prevalente es el de mama, seguido del de colorrecto. En hombres, es el de 2002. IARC (International Agency for Research on Cancer) 2007, indican que el cncer prstata seguido del de vejiga, y en mujeres, es el de mama seguido de los tumores ginecolgicos.

3. Etiologa

La etiologa es el estudio de la causa de una enfermedad. Existen importantes variaciones en la incidencia de los distintos tipos de cncer dependiendo del sexo, rea geogrfica, raza, edad, etc. Mediante el estudio de estas diferencias, se ha sabido que palmente de dos tipos: genticos y ambientales. 3.1. Factores genticos determinados factores contribuyen al desarrollo del cncer. Estos factores son princi-

En general, lo que se hereda es una determinada predisposicin a padecer un tipo esambientales que influyen en el resultado ltimo. 3.1.1. Alteraciones precancergenas hereditarias

pecfico de cncer. No obstante, con los factores genticos se mezclan otros factores

Algunas enfermedades condicionan el desarrollo de tumores. Se trata de alteraciones hereditarias y constituyen menos del 1% de todos los cnceres. 3.1.2. Cncer familiar Existen familias con un riesgo relativo aumentado de presentar alguno de los siguienLa presentacin clnica de los cnceres hereditarios no difiere demasiado de la de sus duales o familiares que permiten sospechar su carcter hereditario. Estas caractersticas generales son: Aparicin del tumor en edad temprana. Mltiples cnceres primarios. Varios miembros de la familia afectados, en distintas generaciones. Bilateralidad del tumor, en el caso de rganos pares (mama, rin). Presencia de cnceres infrecuentes en la misma familia. Presencia de anomalas congnitas. tes tipos de cncer: mama, colon, estmago, endometrio, pulmn, melanoma y ovario.

homlogos espordicos, aunque existen determinadas caractersticas clnicas, indivi-

Algunos ejemplos de cnceres familiares son: a. Cncer de mama y ovario. El cncer de mama familiar supone entre el 5-10% de todos los cnceres de mama y un nmero importante de estos casos se relaciona con los genes BRCA1 y BRCA2.

Los casos de cncer de ovario familiar constituyen aproximadamente el 8% del total, debindose casi todos a alteraciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Se estima que las mujeres portadoras tienen entre un 50% y un 85% de riesgo de desarrollar cncer de mama antes de los 70 aos y entre un 16% y un BRCA1 se asocian a una mayor incidencia de cncer de prstata y colon, cuencia de cncer de mama en varones. 60% de desarrollar cncer de ovario. Adems, las alteraciones del gen mientras que las familias con alteraciones del gen BRCA2 tienen mayor fre-

b. Retinoblastoma. hereditarios.

Es el tumor intraocular ms frecuente en nios. El 30% de los casos son

c. Cncer colorrectal hereditario. tal. Los ms importantes son:

Los sndromes hereditarios son los responsables de al menos el 5% del to-

pos menores de 1 cm en el intestino grueso. Con una frecuencia muy elevada, este tipo de plipos se suelen transformar en un cncer de colon.

Poliposis adenomatosa familiar. Se caracteriza por cientos o miles de pli-

familias sin plipos adenomatosos tienen tambin mayor riesgo de tumores de mama, endometrio, gstrico y de ovario. nas.

Cncer colorrectal hereditario no polipsico (sndrome de Lynch). Algunas

colorrectales. En ciertos casos se asocia con otros tipos de cncer como el

Poliposis juvenil familiar. Presencia de mltiples plipos en edades tempraSndrome de Peutz-Jehers. Se caracteriza por plipos principalmente en el

intestino delgado, aunque tambin aparecen en el estmago y el colon, e hiperpigmentacin alrededor de la nariz, labios, en la mucosa de la boca, manos y pies. El 50% de los pacientes desarrollan cncer.

d. Neoplasia endocrina mltiple.

Tipo I: tumor de paratiroides, tumores endocrinos del aparato digestivo y tumores de la hipfisis anterior. La mitad presenta sintomatologa antes de los 25 aos. Tipo IIa: Cncer medular de tiroides, feocromacitoma e hiperparatiroidismo. ciales.

Tipo IIb: Cncer medular de tiroides, hiperparatiroidismo y alteraciones fae. Otros:

Sndrome de Von Hippel-Lindau (cncer renal, hemangioblastoma cerebeloso, angiomas de retina), sndrome del nevus basocelular (piel, cerebro, meduloblastoma), etc.

3.1.3. Incidencia racial

La frecuencia y la distribucin del cncer varan segn las razas, aunque resulte difcil clsico lo constituye el de los japoneses que presentan una baja incidencia de cncer quieren (probablemente por influencia de la dieta) una incidencia semejante a la de los habitantes del pas receptor a partir de la segunda o tercera generacin. No obstante, se han descrito algunos casos de resistencia o susceptibilidad gentico-

precisar en qu medida influyen los factores ambientales e individuales. Un ejemplo de colon mientras residen en su pas, sin embargo, cuando emigran a Occidente, ad-

racial. Un ejemplo lo constituyen los individuos de raza negra, que no presentan mela(hecho que no se modifica con la emigracin). En el otro extremo se sitan las mujeres asiticas, en las que se observa una elevada incidencia de coriocarcinoma gestacional a crecer en el tejido que normalmente se convertira en placenta). 5 (una forma de cncer de crecimiento rpido, en la que las clulas anormales empiezan

nomas, o los asiticos entre quienes es poco frecuente la leucemia linftica crnica

3.2. Factores ambientales 3.2.1. Tabaco Es la principal causa evitable de morbilidad y mortalidad y la primera causa de cncer en los pases occidentales. El tumor ms directamente relacionado con el tabaco es el cncer de pulmn, y se estima que est presente en el 90% de todos los cnceres de pulmn. La incidencia de cncer de pulmn est en relacin con el nmero de cigarrillos fumados al da, la edad duracin del hbito tabquico y la susceptibilidad subyacente, incluyendo la historia familiar. El cncer de pulmn en fumadores con frecuencia presenta una mutacin puntual tpi-

de inicio del hbito tabquico, el tipo de cigarrillo, la intensidad de la inhalacin, la

ca aunque no especfica, caracterizada por cambio de Guanina-Citosina a AdeninaTimina en la secuencia del gen de p53, debido con mayor probabilidad al dao del los cigarrillos. ADN secundario al benzopireno, que es uno de los carcingenos ms importantes de El hbito tabquico tambin aumenta el riesgo de desarrollar otros tipos de cncer en localizaciones como: laringe, cavidad oral, faringe, esfago, vejiga y pncreas. 3.2.2. Dieta

El alcohol y el tabaco actan de forma sinrgica como carcingenos, especialmente en tumores del tracto aerodigestivo (cavidad bucal, faringe, esfago y laringe). Adems, el alcohol es un factor etiolgico bien establecido del hepatocarcinoma (hgado). Los estudios sobre el papel protector de la fibra son contradictorios. Se acepta unni-

memente el efecto protector de frutas y verduras, siendo este efecto mayor en el caso vitaminas se ha relacionado con algunos tumores, especialmente con el cncer de pulmn, pero no existen datos suficientes que confirmen esta hiptesis. 3.2.3. Exposicin profesional

de tumores del tubo digestivo y del aparato respiratorio. La carencia de determinadas

Son muchas las sustancias que se han relacionado con el cncer. Las fibras de asbesto aumento del riesgo de cncer de pulmn, sobre todo en fumadores, y de mesotelioma

son el carcingeno laboral ms importante en muchos pases, especialmente por el maligno, tanto pleural como peritoneal. 3.2.4. Frmacos Existe un riesgo incrementado de cncer asociado a la utilizacin de determinados Entre ellos destaca la exposicin prolongada a estrgenos, que aumenta el riesgo de frmacos que se siguen utilizando, dado que la relacin riesgo/beneficio es favorable. desarrollar cncer de mama, ovario y endometrio; los agentes alquilantes que estn relacionados con una mayor frecuencia de leucemia mieloide aguda aos despus del tratamiento; o los frmacos inmunosupresores empleados en los trasplantes de rganeos.

nos, que se asocian con mayor riesgo de linfomas, sarcoma de Kaposi y cnceres cut-

3.2.5. Radiaciones

Los efectos carcinognicos de la radiacin pueden manifestarse hasta 30 40 aos despus de la exposicin. Hay 2 tipos principales de radiacin que se asocian con el desarrollo del cncer, la ultravioleta (UV) y la ionizante. Radiacin ultravioleta (UV). Es un tipo de energa fuera del espectro visible del sol y es se con el sol (lo cual daa el ADN), mayor ser su riesgo de desarrollar cncer de piel. cin, tienen ms probabilidades de desarrollar cncer de piel.

la causa principal del cncer de piel. Cuanto ms propensa sea una persona a quemarLas personas de piel clara que pasan largos periodo de tiempo al aire libre sin protecRadiacin ionizante. Incluye los rayos X y gamma. Aunque los rayos X pueden ser altamente carcinognicos, la adopcin de medidas de precaucin adecuadas ha reducido eficazmente la exposicin y el riesgo asociado con los rayos X empleados en los mtozadas en el tratamiento del cncer, que estn diseadas para matar las clulas malignas, son mucho ms elevadas que las empleadas en los mtodos de diagnstico. Por lo

dos de diagnstico. Sin embargo, las dosis de rayos X y otras formas de radiacin utili-

tanto, la radioterapia se puede asociar al desarrollo de un cncer (se habla de tumores radioinducidos). Afortunadamente, hoy en da, con los niveles de dosificacin que se gundas neoplasias es bajo. utilizan y las mejores tcnicas para planificar el campo de irradiacin, el riesgo de seUna fuente importante de exposicin a la radiacin para la poblacin general es el gas radn, fuente natural de radiacin formada como producto de desintegracin del uranio. Se halla en la tierra y en las rocas. El radn puede ser inhalado llegando a los pulincrementa significativamente el efecto carcinognico del gas radn. 3.2.6. Virus Los virus son agentes infecciosos que causan numerosos y diferentes tipos de enfermedades, desde un resfriado comn hasta algunos tipos de cncer. Una vez que consiguen entrar en la clula a la que infectan, desaparece la cubierta protectora del virus vricas y por lo tanto, su reproduccin. y utilizan la maquinaria de la clula husped, lo que permite sintetizar las protenas En los casos en los que slo hay dao mnimo de la funcin, como es el del virus del mones, aumentando el riesgo de desarrollar cncer del pulmn. El hbito tabquico

resfriado comn, los mecanismos defensivos de nuestro organismo habitualmente son suficientes para destruir a este agente patgeno. Sin embargo, cuando el virus modifimecanismos defensivos de nuestro organismo no son eficaces en su destruccin. ca el crecimiento de la clula a la que infecta y sus herramientas reguladoras clave, los Se ha establecido que algunos virus, denominados virus oncognicos, causan cncer. Al igual que otros virus, los virus oncognicos necesitan de clulas husped, pero tambin pueden insertar su material gentico en el de la clula husped. Al hacerlo, el adems de utilizar la maquinaria bioqumica de la clula husped para reproducirse, virus altera el programa gentico de esta clula, pudiendo modificar o eliminar los mecanismos de control del crecimiento normal de la clula, conduciendo a la transformacin de la clula husped normal en una clula cancerosa.

Afortunadamente, la mayora de las personas infectadas por este tipo de virus no desarrollan cncer. Los siguientes son ejemplos de virus oncognicos: 7

a. Virus del papiloma humano (HPV): asociado con el cncer de cuello uterino.

b. Virus de Epstein-Barr (VEB): asociado con el linfoma de Burkitt, el carcinoma frecuente en el Magreb y Groenlandia) y otros tumores.

nasofarngeo (segundo cncer en incidencia en el sudeste de China, siendo

c. Virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC): asociados al hepatocarcinoma. HTLV-II se asocia con algunos casos de tricoleucemia.

d. Retrovirus. El HTLV-I es el causante de la leucemia-linfoma del adulto y el

4. Carcinognesis (Los orgenes del carcinoma)

Hoy se sabe que el cncer es fundamentalmente una enfermedad de base gentica, es cncer sea una enfermedad hereditaria, ya que en la gran mayora de los casos las alteraciones genticas que dan lugar a los diferentes tipos de cncer se adquieren a lo largo de la vida del individuo y no por herencia.

decir, que procede de la alteracin de determinados genes. Esto no significa que el

La carcinognesis consta de mltiples pasos. En muchos casos, no se desarrolla una neoplasia inmediatamente despus a la exposicin a un carcingeno. La influencia del carcingeno puede afectar a un grupo de clulas o algunas estructuras dentro de este grupo de clulas y pueden pasar semanas, meses o aos para que la neoplasia se desarrolle totalmente. Es probable que sean necesarios mltiples factores, y que no Mltiples) contribuyan al desarrollo del cncer.

una nica exposicin, sino al menos dos (de ah la Teora de las Exposiciones Este proceso mediante el cual una clula normal se convierte en maligna, es decir, ad-

quiere la capacidad de multiplicarse desordenadamente de forma ilimitada, es una consecuencia de la acumulacin de numerosas alteraciones, heredadas o adquiridas, en el ADN (cido desoxirribonucleico) de las clulas, y en particular, en los genes (fragmentos de ADN que contienen informacin gentica) implicados en el control del ciclo (crecimiento y divisin) celular, la reparacin de los daos en el ADN y la unin a las clulas vecinas. Las anormalidades genticas encontradas en las clulas cancerosas pueden ser de tipo un cromosoma.

mutacin puntual, translocacin, amplificacin, delecin, y ganancia/prdida de todo Existen genes que son ms susceptibles a sufrir mutaciones que desencadenen cncer. Estos genes son de 3 tipos: 4.1. Oncogenes Son genes mutados que proceden de otros llamados proto-oncogenes, encargados de la regulacin del crecimiento celular. En determinados casos, la activacin de un oncogen especfico se correlaciona con el comportamiento biolgico del tumor; este es el caso del neuroblastoma, donde la amplificacin del gen n-myc se asocia a un estadio ms avanzado y un periodo libre de

enfermedad ms corto. En el cncer de mama, la amplificacin del oncogen HER-2/neu se correlaciona de forma negativa con la supervivencia global y el intervalo libre de enfermedad entre el tratamiento inicial y la recada de la enfermedad. 4.2. Genes supresores tumorales celular programada).

Son los encargados de detener la divisin celular y de provocar la apoptosis (o muerte 4.3. Genes de reparacin del ADN

Cuando el sistema de reparacin es defectuoso como resultado de una mutacin adquirida o heredada, la tasa de acumulacin de mutaciones en el genoma se eleva a afecten a oncogenes y genes supresores tumorales, aumentar la probabilidad de desarrollar tumores malignos. medida que se producen divisiones celulares. Segn el grado en que estas mutaciones

5. Patrones de crecimiento

Generalmente, el tipo de cncer se clasifica en funcin del tejido de origen. Un diagica), aunque la primera sospecha diagnstica puede proceder de la presencia de de-

gnstico definitivo requiere un estudio histolgico (de laboratorio de anatoma patolterminados sntomas o signos clnicos o de hallazgos en estudios de imagen realizacarcter curativo, dependiendo del tipo, la localizacin y el estadio de la enfermedad. Las alternativas teraputicas disponibles incluyen: ciruga, radioterapia y tratamiento farmacolgico (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas). 5.1. Crecimiento preneoplsico

dos por otros motivos. Muchos tipos de cncer pueden ser tratados, algunos con

El crecimiento celular preneoplsico puede clasificarse en 3 categoras, basndose en la forma (o morfologa) de las clulas y en su organizacin dentro de la lesin: b. Metaplasia. c. Displasia. a. Hiperplasia.

clulas han aumentado en nmero, conservando su disposicin en el tejido normal.

La hiperplasia es el aumento de tamao de un tejido o un rgano debido a que sus

Ocurre de forma fisiolgica en las glndulas mamarias durante la lactancia o en el ena estmulos carcingenos y considerarse, en algunas situaciones, precursora del cncer.

dometrio en el ciclo menstrual. Sin embargo, la hiperplasia puede ocurrir en respuesta

No hay que confundir la hiperplasia con la hipertrofia, que designa un aumento del tamao de un rgano por el aumento en el tamao de las clulas que lo forman, no por el aumento del nmero de clulas. La metaplasia consiste en la sustitucin de una clula adulta normal, totalmente diferenciada en un determinado tejido, por otra clula que es anormal para ese tejido. En ciertas ocasiones, la metaplasia implica una regresin en la especializacin o maduracin de las clulas hacia formas ms primitivas para madurar posteriormente hacia otro tipo de clulas. Esto puede ocurrir como una respuesta fisiolgica frente a un desarrollo del cncer. Estos cambios estructurales pueden ser reversibles.

determinado tipo de cambios o bien, formar parte de los fenmenos asociados al

La displasia es una alteracin en el aspecto o morfologa de las clulas debido a modi-

ficaciones en el proceso de maduracin de la clula. Tambin llamada hiperplasia atafectando a la orientacin de la clula dentro del tejido, el tamao, la forma y la organizacin de las clulas. Puede indicar un paso temprano hacia el desarrollo de una miento anormal se localiza en la capa epitelial, no invadiendo el tejido ms profundo. denante, el tejido puede volver a la normalidad. 10

pica, es una alteracin en el desarrollo de las clulas epiteliales y mesenquimales,

neoplasia, por lo que se considera una lesin premaligna o preneoplsica. Este creciAlgunos tipos de displasias pueden ser reversibles, y al desaparecer el factor desenca-

5.2. Clasificacin segn la tendencia a la diseminacin y a la formacin de metstasis

Los tumores malignos no siempre se diseminan o metastatizan. En base al grado de invasin del tejido circundante o del desarrollo de metstasis, se pueden distinguir las siguientes categoras: a. El carcinoma in situ es el carcinoma que no ha roto la membrana basal del b. El cncer localmente invasivo se caracteriza por su crecimiento ms all del c. El cncer metastsico se caracteriza por su diseminacin fuera del sitio oricluso en zonas distantes. sitio original, habiendo invadido la membrana basal y tejidos adyacentes. epitelio en el que se ha originado; es decir, no ha invadido otros tejidos.

ginal, afectando a rganos o tejidos situados en otras zonas del cuerpo, in-

5.3. Propiedades de las clulas malignas para la formacin de metstasis origen, viajar a zonas distantes del cuerpo y dar lugar a nuevos tumores:

Las clulas malignas tienen varias propiedades que les permiten escapar de su lugar de a. Angiognesis o neovascularizacin: capacidad de formar nuevos vasos sanguneos por medio de la secrecin de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Esta caracterstica permite

al tumor tener un gran aporte de oxgeno y nutrientes, lo cual favorecer su crecimiento y proliferacin a mayor velocidad y distancia. Adems, las cludiendo fcilmente al sistema circulatorio. Los nuevos vasos sanguneos son b. Adherencia celular: anclaje de la clula maligna a la membrana basal y a la matriz extracelular, por medio de la adquisicin de receptores especficos. Por otra parte, se produce una alteracin de la adhesin clula a clula, por lo que las clulas malignas no pueden formar un tejido ordenado y organizado, a diferencia de lo que sucede en condiciones normales. De este modo, crecen de forma desordenada, aumentando su probabilidad de invadir los tejidos circundantes.
c.

las malignas penetran fcilmente en los vasos sanguneos nuevos, acceindispensables para la nutricin de las clulas malignas.

Protelisis: destruccin de la membrana basal y la matriz extracelular mediante la secrecin de determinados tipos de enzimas, como las colagenasas, lo que le permite invadir tejidos circundantes y, en algunos casos, introducirse en los vasos sanguneos y/o linfticos, para formar metstasis a distancia.

d.

Movilidad: migracin o desplazamiento de las clulas malignas a travs de

la matriz extracelular hasta llegar a un vaso sanguneo o linftico, atravesar la pared vascular hacia el interior del vaso (intravasacin), ser transportadas por la corriente sangunea hasta reas capilares distantes, atravesar la pared vascular hacia el exterior del vaso (extravasacin), y migrar una cierta

distancia para iniciar la formacin de una nueva colonia de clulas malignas similares).

(= metstasis, es decir, implantes tumorales malignas con caractersticas

11

Vas de diseminacin a distancia Las 2 vas ms frecuentes son: La va linftica. La va sangunea.

Una tercera va menos frecuente es la diseminacin a travs de cavidades del cuerpo, como la cavidad pleural en el trax o la cavidad peritoneal en el abdomen. Como las principales vas de diseminacin son los sistemas circulatorio y linftico, los tejidos con una rica vascularizacin sangunea (como el tejido seo, heptico, pulmometstasis. nar y cerebral) o linftica (como los ganglios linfticos), son sitios frecuentes de El patrn especfico de distribucin vara dependiendo del tipo y la localizacin del tugado por el primer lecho capilar que encuentran las clulas malignas que han alcanzado el torrente sanguneo.

mor primario. En muchos casos, el sitio ms frecuente de metstasis es el rgano irri-

Adicionalmente a la localizacin anatmica, el patrn metastsico depende de la capacidad de las clulas malignas de crecer en un ambiente determinado, es decir, en un rgano especfico. El crecimiento metastsico preferentemente en una localizacin y no en otra, podra estar relacionado con factores bioqumicos (como las hormonas) o factores fsicos (como los receptores de la superficie celular) asociados con el rgano diana. Metstasis a travs del sistema linftico

Una vez que las clulas malignas pasan a la linfa, pueden diseminarse rpidamente por el nmero de ganglios linfticos metastsicos es un factor pronstico relevante. Metstasis a travs del sistema vascular sanguneo

el sistema linftico y finalmente por el torrente sanguneo. En muchos tipos de cncer,

La diseminacin metastsica a travs del sistema vascular sanguneo, conocida como diseminacin hematgena, es posible porque las clulas malignas pueden atravesar los capilares de paredes delgadas y entrar directamente en el torrente sanguneo. clula maligna debe: Para que finalmente se desarrolle una metstasis en un tejido u rgano a distancia, la 1. sobrevivir al dao producido por las turbulencias del flujo sanguneo, nolgico presentes en la circulacin sangunea,

2. evadir el reconocimiento y la destruccin por la clulas del sistema inmu3. atravesar las paredes de los vasos sanguneos y adherirse al tejido diana, Con este nmero de barreras, la gran mayora de las clulas malignas que alcanzan la circulacin sangunea son destruidas. Metstasis a travs de las cavidades corporales (diseminacin directa) 4. crecer en el tejido.

Los tumores que crecen o penetran en las cavidades del cuerpo pueden desprender calizaciones de la misma cavidad o sobre rganos que hay dentro de ella.

clulas que se distribuyen por la cavidad, sembrando focos tumorales en distintas loCuando la cavidad afectada es la abdominal, se habla de carcinomatosis peritoneal. El peritoneo es la membrana que envuelve la mayor parte de los rganos del abdomen y se estructura en 2 capas: el peritoneo parietal que est adherido a la pared abdominal y el peritoneo visceral que envuelve los rganos situados dentro de la cavidad abdomi12

nal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal, que contiene una pequea cantidad de lquido (alrededor de 50 ml). En la carcinomatosis peritoneal se produce una siembra de clulas malignas por toda la superficie del peritoneo, frmadose de este modo numerosos focos tumorales que pueden conducir a la aparicin de alteracin del ritmo intestinal (pudiendo llegar a la oclusin intestinal) y la formacin sntomas/signos clnicos especficos como dolor o distensin (hinchazn) abdominal, de ascitis (produccin excesiva de lquido peritoneal secundaria a la alteracin del drenaje linftico abdominal). La carcinomatosis peritoneal es frecuente en tumores malignos que se originan en el ovario. Cuando la cavidad afectada es la torcica, la manifestacin clnica ms frecuente es la

presencia de derrame pleural. La pleura es una membrana, y que al igual que el peritoneo, se estructura en 2 capas: la pleura parietal que recubre la parte interna de la pared torcica y la pleura visceral que envuelve ambos pulmones, el mediastino y el diaceral, que contiene una capa fina de lquido pleural (0,1 a 0,2 ml/kg de peso). El de-

fragma. La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la pleura visrrame pleural se produce por una produccin excesiva de lquido pleural como consecuencia de una alteracin del drenaje linftico de la cavidad torcica, pudiendo ocasionar tos, dolor y sobre todo, dificultad respiratoria. Cuando la siembra de clulas malignas afecta a las meninges, se habla de carcinomavioso central (SNC) que est ubicado en el crneo (cerebro y cerebelo) y la columna

tosis menngea. Las meninges son las membranas que recubren todo el sistema nervertebral (mdula espinal). Las 3 meninges, duramadre (externa), aracnoides y piamadre (interna), limitan 3 espacios, epidural, subdural y subaracnoideo. Entre cada capa circula el lquido cefalorraqudeo que es un lquido transparente que amortigua los

golpes y nutre al tejido nervioso que recubre. La siembra menngea por clulas maliggicos variados, asociados o no a una produccin excesiva de lquido cefalorraqudeo, y por tanto, a un aumento de la presin intracraneal.

nas se asocia a un pronstico muy desfavorable, y se manifiesta con cuadros neurol-

13

6. Manifestaciones clnicas 6.1. Manifestaciones locales

Dependen de la localizacin y del tamao del tumor primario y/o de las metstasis, as como del grado de infiltracin del tejido adyacente.

6.1.1. Aumento de volumen e invasin y destruccin de tejidos normales Estos fenmenos condicionan que los pacientes experimenten dolor por irritacin de nal de los rganos afectados (insuficiencia respiratoria, heptica, etc.). 6.1.2. Conflictos de espacio las terminaciones nerviosas, y que aparezcan manifestaciones de insuficiencia funcio-

Cuando el tumor o las metstasis se localizan en cavidades inextensibles, como suceque se manifiesta con dolor de cabeza, nuseas y vmitos, alteracin de la agudeza visual).

de en el caso del crneo (los tumores cerebrales producen hipertensin intracraneal

6.1.3. Estenosis y obstruccin de rganos huecos

Si la masa tumoral asienta en la pared de rganos huecos, o la comprime desde fuera,

impide el trnsito, ya sea del aire a nivel de los bronquios, de las heces a nivel del interes, vejiga, uretra).

testino, de la bilis a nivel de la va biliar o de la orina a nivel de las vas urinarias (ur-

6.1.4. Ulceracin del tumor

En ocasiones se producen hemorragias (del tubo digestivo en forma de sangre en el vas urinarias en forma de sangre en la orina).

vmito o en las heces, del aparato respiratorio en forma de sangre en el esputo, de las

Esto ocurre cuando la formacin de vasos sanguneos no sigue el mismo ritmo de crecimiento que la masa tumoral, como consecuencia de ello, no llega suficiente sangre y tumor afecta las paredes de un vaso sanguneo. 6.2. Manifestaciones generales y a distancia parte del tumor se necrosa (las clulas se mueren), o tambin si en su crecimiento el

Son el resultado del gasto producido por el tumor que crece a expensas del husped y te a la que provoca la presencia de un foco inflamatorio. 6.2.1. Manifestaciones generales habituales

de la liberacin de sustancias que pasan a la sangre y provocan una reaccin semejan-

Son comunes a todos los tipos de cncer y las ms caractersticas son:

Astenia. Es el sntoma ms frecuente en los pacientes con cncer avanzado (90%) y consiste en la sensacin de cansancio y debilidad generalizada que padecen estos pacientes. No se dispone de tratamiento eficaz. Anorexia (prdida de apetito). Es el segundo sntoma ms frecuente. Se de-

be a la alteracin en la percepcin de los sabores, nuseas, disminucin de 14

la salivacin secundariamente a los tratamientos, alteracin de los mecanismos reguladores del hambre y la saciedad, etc. Prdida de peso. Es consecuencia no slo de la disminucin de la ingesta,

sino de la secrecin por parte del tumor de productos que alteran el metabolismo y de las elevadas demandas energticas del tumor. Nuseas. Aparecen entre el 12-68% de los pacientes. Hay muchos factores causales (obstruccin mecnica, quimioterapia, radioterapia, opiceos, etc.). Fiebre. Se debe a la produccin de sustancias que actan sobre el centro a los antiinflamatorios habituales.

regulador de la temperatura corporal. No suele superar los 38C y responde

6.2.2. Sndromes paraneoplsicos

Consisten en manifestaciones generales y a distancia del foco tumoral primitivo y de

las metstasis, y que aparentemente no guardan ninguna relacin con ellos. Son atribuibles a la secrecin ectpica (es decir, fuera del rgano o tejido habitual) de hormootros productos con actividad biolgica. Algunos de ellos son: nas, factores de crecimiento, antgenos que desencadenan reacciones inmunolgicas u

a. Endocrinolgicos. Son los ms frecuentes. Algunos tumores que no asientan en las glndulas endocrinas son capaces de liberar hormonas dando lugar a los siguientes cuadros: Sndrome de Cushing. En la mayora de los casos se asocia al cncer de

pulmn. Consiste en edemas, debilidad muscular, hipopotasemia (disminucin de los niveles de potasio en sangre), hiperglucemia (aumento de los niveles de glucosa en sangre), hipertensin arterial y prdida de peso. Secrecin inadecuada de ADH. El tumor al que ms se asocia es el cncer de fusin, somnolencia, e incluso en casos graves, coma y muerte.

pulmn. Los sntomas ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos, conHipersecrecin de hormonas sexuales. Produce pubertad precoz en nios, alteraciones menstruales en mujeres y ginecomastia (aumento del tamao mamario) en varones.

b. Metablicos:

segrega sustancias de accin similar a la de la insulina. Es raro.

Hipoglucemia (disminucin de los niveles de glucosa en sangre) si el tumor

Hipercalcemia (aumento de los niveles de calcio en sangre). Es muy frecuente. Aparece fundamentalmente en pacientes con cncer de mama y con cncer de pulmn de clulas pequeas. Suele producir somnolencia, estreimiento, vmitos y anorexia.

Hipocalcemia (disminucin de los niveles de calcio en sangre). No suele dar sntomas.

c. Hematolgicos: 15

Anemia (disminucin de glbulos rojos). Muy frecuente. Leucocitosis (aumento de glbulos blancos). No da sntomas. Policitemia (aumento de glbulos rojos).

d. Neuromusculares. En ms del 50% de los casos estos sntomas preceden al diagnstico tumoral. Miastenia. Se asocia a tumores originados en el timo. Se caracteriza por debral (cada de los prpados), etc.

lugar a hemorragias y trombosis).

Coagulacin intravascular diseminada (alteracin de la coagulacin que da

bilidad muscular generalizada, dificultad para la masticacin, ptosis palpe-

Puede afectar la sensibilidad, o producir hipotensin arterial u obstruccin intestinal (por disminucin de la movilidad del tubo digestivo). Degeneracin cerebelar subaguda. Poco frecuente. Se asocia a tumores giel habla y a menudo, demencia. nervioso afectada.

Neuropata perifrica. Es la afectacin del sistema nervioso ms frecuente.

necolgicos. Se caracteriza por inestabilidad en la marcha, alteraciones en Demencia-encefalomielitis. Los sntomas dependen de la zona del sistema

e. Vasculares:

Trombosis. Los tumores que ms se asocian a trombosis son los de

f. Osteoarticulares.

pncreas, pulmn, prstata y ovario. Osteoartropata hipertrfica. Es un cuadro que consiste en la deformacin

de los dedos que adquieren la forma de palillos de tambor y que se acomg. Cutneos. paa de dolores articulares.

lar. Se asocia a debilidad muscular generalizada y dolorosa. Se relaciona con neoplasias de mama, pulmn, ovario y del aparato digestivo. Acantosis nigricans. Lesiones marronceas en zonas de pliegues del cuerpo (axilas, cuello, regin perianal). Se asocia especialmente a cncer gstrico. Otros. Ictiosis adquirida, eritema giratum repens, eritema migratorio ne-

Dermatomiositis. Manchas de color violceo en pmulos y regin periocu-

croltico, etc. 6.3. Dolor

El dolor es un sntoma frecuente en el paciente con cncer. Cerca del 50% de los pacientes en el momento del diagnstico y ms del 70% con enfermedad avanzada presentan dolor durante su evolucin. Es ms frecuente en neoplasias de origen seo, gstrico, genitourinario y de cabeza y cuello. Hay que tener en cuenta que en estos pacientes la intensidad del dolor es, al menos, moderada en la mayora de los casos y que adems, suelen experimentar ms de un tipo de dolor. Las causas de dolor en el paciente oncolgico son bsicamente de tres tipos: etc.

Dolor por invasin directa del tumor: infiltracin sea, de vsceras, nervios, Dolor relacionado con el tratamiento: ciruga, radioterapia (lceras orales, fibrosis, enteritis...), quimioterapia (dolor muscular, lceras bucales, punciones,...), etc.

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Dolor debido a otras causas. Por debilidad, espasmos musculares, etc.

El dolor puede ser agudo o crnico, siendo ste ltimo el ms caracterstico en estos

pacientes. El dolor crnico tiene unas connotaciones psicolgicas especiales, ya que en fermedad, puede interferir en sus relaciones sociales favoreciendo el aislamiento, provocar trastornos del sueo, etc. muchos casos puede ser interpretado por el paciente como una progresin de su en-

Existen distintos tipos de dolor dependiendo del mecanismo que lo desencadena: cientes con cncer. Ejemplo: metstasis seas.

Somtico. Es constante, sordo y bien localizado. Es el ms frecuente en paVisceral. Constante, mal localizado, a veces el paciente refiere sentirlo como una presin en zonas cutneas. Se acompaa a menudo de sudoracin, malestar, nuseas y palidez.

Neuroptico. Por afectacin del sistema nervioso. Es como una sensacin de quemazn o un latigazo. Responde mal a lo analgsicos habituales.

17

7. Definicin de los estadios de los tumores malignos slidos La necesidad de dividir los tumores en diferentes estadios surgi al comprobar que la supervivencia de los pacientes cuya enfermedad est localizada es mayor que la de aquellos en los que se ha extendido ms all del rgano de origen. De ah, que se haya

intentado crear una clasificacin que ayude al clnico a planear y evaluar los resultados macin entre distintos profesionales.

del tratamiento, d informacin sobre el pronstico y facilite el intercambio de inforExisten muchos criterios para clasificar los tumores: localizacin anatmica, extensin de la enfermedad, sexo y edad del paciente, grado de diferenciacin histolgica (grado de histologa, etc. de madurez de la clula segn las caractersticas que se observan al microscopio), tipo La clasificacin ms utilizada es la del sistema TNM. Esta clasificacin fue desarrollada ternationale Contre le Cancer) estableci un Comit Especial de Clasificacin del Esta-

entre 1943 y 1952 en el Instituto Gustave Roussy. Posteriormente, la UICC (Union Indio Clnico. Este Comit y sus sucesores directos, el Proyecto TNM de Factores Pronsticos de la UICC, continu el desarrollo de la Clasificacin TNM. El libro de bolsillo publicado por primera vez en 1968, est actualmente en su sptima edicin.

Al mismo tiempo que la UICC estaba desarrollando la Clasificacin TNM, la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) desarroll la Clasificacin FIGO para neoplasias ginecolgicas. Posteriormente, el AJCC (American Joint Committee for Cancer) comenz a publicar por separado, definiciones de las categoras TNM. En 1987 se unificaron las clasificaciones TNM de la UICC y el AJCC. Actualmente, un acuerdo entre tanto para las neoplasias ginecolgicas como para otro tipo de neoplasias.

la UICC, el AJCC y la FIGO, asegura la compatibilidad de las distintas clasificaciones Durante los ltimos 50 aos, los avances en el diagnstico y el tratamiento y la identificacin de factores pronsticos han conducido a modificaciones en la clasificacin TNM, habindose identificado en varios tipos de tumores, factores pronsticos diferentes a aquellos basados en la localizacin anatmica; algunos de estos factores ya han sido incorporados: prstata. Grado de diferenciacin histolgica en sarcomas de partes blandas, hueso y Edad e histologa en tumores de tiroides. en tumores trofoblsticos gestacionales.

Marcadores tumorales sricos en tumores germinales de origen testicular y

Actualmente, un nmero creciente de factores pronsticos biolgicos y genticos han sido identificados para muchos tipos diferentes de tumores. No obstante, los resultados de estudios en etapas iniciales con frecuencia no se han confirmado en estudios nuevos en todos los sistemas de salud. El principal mtodo para decidir qu cambios y cundo deberan ser introducidos en la clasificacin TNM, es el consenso de expertos. Cmo utilizar la clasificacin TNM en etapas tardas, y puede ser difcil llevar a cabo la implementacin de algunos tests

El sistema de estadificacin T (=tumor) N (=ganglio linftico; node en ingls) M (=metstasis) es un sistema aceptado internacionalmente, que se utiliza para definir la extensin de la enfermedad, determinar el pronstico y guiar el abordaje teraputico. 18

La estadificacin del cncer es un proceso esencial en la atencin del paciente oncolgico y en la investigacin clnica. Este sistema, basado en la anatoma, clasifica los tumores en funcin de las caractersticas del tumor primario (T), la presencia o ausencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales (N) y la presencia o ausencia de metstasis a distancia (M). El esx (por ejemplo, Tx, Nx) se utiliza cuando la extensin de la enfermedad no puede ser definida por ninguna de estas caractersticas.

tadio tumoral (I IV) se determina por la combinacin de los grados T, N y M. El sufijo

El sistema TNM se utiliza para definir el estadio clnico y patolgico de la enfermedad. El estadio clnico (definido con el prefijo c, por ejemplo, cT2N0M0) se basa en la historia clnica, la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio, los estudios de imagen, el estudio citolgico/histolgico y cualquier otra evaluacin llevada a cabo de forma pre-

via al tratamiento. El estadio patolgico (definido con el prefijo p, por ejemplo, pT3N2M0) se basa en el estadio clnico y el estudio anatomopatlogico de la pieza de reseccin quirrgica. Proporciona una confirmacin de la T, la N, el tipo histolgico, el ausencia de infiltracin vascular o linftica.

grado de diferenciacin tumoral, los mrgenes de reseccin quirrgica y la presencia o Este sistema se basa en un anlisis de supervivencia retrospectivo de diferentes poblaciones de pacientes en las que estaban incluidas todos los estadios de la enfermedad. Se requieren revisiones peridicas debido al avance de las tcnicas de imagen y los tratamientos y su impacto en la supervivencia.

Cada tipo de cncer tiene su propia estadificacin segn el sistema TNM, por lo tanto, las letras y los nmeros tienen significados diferentes para los distintos tipos de organismo. cncer. Cuanto mayor es el estadio de la enfermedad, mayor es su diseminacin en el La categora T describe el tamao del primario. Habitualmente, el tamao tumoral se expresa en centmetros. Tx: El tumor no puede medirse o evaluarse. Tis: Carcinoma in situ (el tumor no es invasivo). turas vecinas. T0: No hay evidencia del tumor primario.

T1 4: Describen el tamao del tumor o el nivel de invasin de las estruc-

La categora N describe la afectacin de los ganglios linfticos loco-regionales. N0: Ausencia de afectacin de los ganglios linfticos regionales.

Nx: Los ganglios linfticos regionales no se pueden medir o evaluar.

N1 3: Describen el tamao, la localizacin y/o el nmero de ganglios linfticos afectados.

La categora M describe la presencia o ausencia de metstasis a distancia. M0: Ausencia de metstasis a distancia. M1: Presencia de metstasis a distancia.

Otros aspectos importantes de la evaluacin basal del paciente oncolgico y de utiliformance status (PS), la objetivacin de la intensidad del dolor y la calidad de vida.

dad para valoracin de la respuesta al tratamiento incluyen, el estado funcional o per-

19

8. Estadificacin de las neoplasias malignas hematolgicas 8.1. Leucemia

La leucemia o leucosis constituye un grupo de neoplasias malignas que se originan en la mdula sea. Se deben a un crecimiento descontrolado de clones de leucocitos (o glbulos blancos) que generalmente pasan a la sangre perifrica. La leucemia es el tipo de neoplasia maligna ms frecuente en la infancia, con 3 4 casos/100.000 nios menores de 15 aos.

Existen distintos tipos de leucemia, dependiendo de la presentacin clnica (aguda o crnica) y de la poblacin leucocitaria que est alterada: En las leucemias agudas, las clulas sanguneas anmalas son clulas muy inmaduras (clulas blsticas o blastos) que no pueden llevar a cabo sus funciones normales. La cifra de blastos aumenta de forma rpida, por lo que la evolucin de la enfermedad tambin es rpida, apareciendo mltiples sntomas.

En las leucemias crnicas tambin se detecta la presencia de clulas blsticas, pero

generalmente stas suelen ser ms maduras y pueden realizar algunas de sus funcio-

nes normales. Asimismo, el nmero de blastos aumenta con menor rapidez que en las leucemias agudas, por lo que la evolucin de la enfermedad es ms lenta y puede permanecer asintomtica durante mucho tiempo. La leucemia puede afectar uno de los dos tipos principales de glbulos blancos: las

clulas mieloides o las clulas linfoides. Cuando son las clulas linfoides las afectadas, se denomina leucemia linfoctica o linfoblstica. Si las clulas afectadas son las mieloides, se denomina leucemia mieloide. Leucemia Aguda: o o o o

Leucemia Mieloide Aguda (LMA).

Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA). Leucemia Mieloide Crnica (LMC).

Leucemia Crnica:

La principal caracterstica de las leucemias agudas es la presencia de un cese madurativo de las clulas de la lnea mieloide o linfoide con blastosis en la mdula sea (> 20% de celularidad no eritroide segn la OMS).

Leucemia Linfoctica Crnica (LLC).

En la leucemia aguda, los sntomas aparecen precozmente y se agravan con rapidez. El enfermo acude al mdico porque se encuentra mal. En la leucemia crnica, los sntomas pueden estar ausentes durante largo tiempo y cuando aparecen, suelen ser leves leucemia crnica se produce de forma rutinaria, en ausencia de sintomatologa. en su inicio y empeoran progresivamente. En muchas ocasiones, el diagnstico de una Las clulas leucmicas son clulas anormales que no pueden llevar a cabo las funciones que les son propias. Segn el nmero de clulas leucmicas existente y el lugar donde stas se concentren, los pacientes pueden desarrollar diversos sntomas.

El primer lugar donde se acumulan es en la mdula sea, impidiendo una produccin normal de glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas. Las clulas malignas pueden acumularse en el cerebro o en la mdula espinal (denominados en su conjunto sistema nervioso central o SNC). Tambin se pueden afectar otros rganos como testculos, piel, ojos, aparato digestivo, pulmones, hgado, bazo y otros. 20

8.1.1. Estadificacin de: Leucemia Mieloide Aguda (LMA), Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) y Leucemia Mieloide Crnica (LMC) No hay un sistema estndar de estadificacin para la LMA, de LLA o de LMC. En el caso Dentro de la evolucin de la LMC, se pueden distinguir distintas fases: Fase crnica (puede durar meses o aos). entre 5% y 30%).

de la Leucemia Mieloide Aguda, se describe como no tratada, en remisin o en recada.

Fase acelerada (el % de blastos en la mdula sea y sangre perifrica oscila Fase blstica (tambin llamada fase aguda, con ms del 30% de blastos en la mdula sea y sangre perifrica).

8.1.2. Estadificacin de la Leucemia Linfoctica Crnica (LLC) Clasificacin Rai

0. Linfocitosis absoluta (ms de 15.000/mm3) sin otras manifestaciones clnicas. 1. Linfocitosis absoluta + adenopatas (aumento de tamao de ganglios linfti2. Linfocitosis absoluta + hepatomegalia (aumento de tamao del hgado) o es3. Linfocitosis absoluta + anemia (hemoglobina < 11 g/dl) + adenopatas, hepa4. Linfocitosis absoluta + trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3) + adenotomegalia o esplenomegalia. plenomegalia (aumento de tamao del bazo) + adenopatas. cos).

Clasificacin Binet

patas, hepatomegalia, esplenomegalia o anemia.

A. Ausencia de anemia o trombocitopenia y < 3 reas linfoides afectadas. B. Ausencia de anemia o trombocitopenia y > 3 reas linfoides afectadas. con aumento de tamao. C. Anemia o trombocitopenia con independencia del nmero de reas linfoides

8.2. Linfoma

Al igual que la leucemia, el linfoma constituye un conjunto de neoplasias malignas que se originan en el sistema linftico. La principal clasificacin de los linfomas los divide en 2 tipos segn su origen celular, biologa, pronstico y tratamiento: Linfoma o Enfermedad de Hodgkin (LH o EH): Debe su nombre en honor al mdico que la describi en 1832, Thomas Hodgkin. Las variantes del linfoma de Hodgkin incluyen: esclerosis nodular, celularidad mixta, deplecin linfoctica y rico en linfocitos.

Linfoma no Hodgkin (LNH): Representa un grupo de linfomas diferentes al linfoma de Hodgkin del que existen diferentes clasificaciones.

Otra clasificacin es la REAL (Revised European-American Lymphoma Classification) de

la OMS reconoce 3 categoras principales de neoplasias malignas linfoides basndose en la morfologa y el linaje celular. Dentro de las categoras de clulas B y clulas T, se

21

incluyen 2 subdivisiones: precursores que corresponden a los estadios ms tempranos de diferenciacin y clulas maduradas diferenciadas. Neoplasias de clulas B. Linfoma de Hodgkin.

Neoplasias de clulas T y clulas NK (natural killer).

8.2.1. Estadificacin

Uno de los sistemas de estadificacin de los linfomas, tanto del LH como del LNH, es la estadificacin de Ann Arbor. Su funcin se puede asemejar a la estadificacin TNM en los tumores slidos. El estadio depende de la localizacin anatmica del tumor (biopsia, TAC, PET) y de los sntomas sistmicos o generales secundarios al linfoma (sntomas B = sudoracin nocturna, fiebre, prdida de peso > 10%). El estadio principal es determinado por la localizacin anatmica del tumor. Definicin de los estadios de la clasificacin de Ann Arbor:
I II

Afectacin de una sola regin ganglionar o afectacin localizada de un rgano o Afectacin de 2 ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma o afectacin localizada de un rgano o una localizacin extranodal (E) + ganglio(s) diafragma. regional(es) + afectacin de otras regiones ganglionares en el mismo lado del una localizacin extranodal/extralinftica (E).

III

Afectacin de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma, que puede acompaarse de afectacin localizada de un rgano o una localizacin extranodal, o de afectacin del bazo (S) o de ambas (E+S).

IV

Afectacin de uno o ms rganos extranodales, con o sin afectacin ganglionar

asociada o una afectacin extranodal con afectacin ganglionar a distancia. La afectacin de la mdula sea implica un estadio IV.

Sntomas A y B: Cada estadio clnico debe clasificarse en A o B dependiendo de la ausencia (A) o de la presencia (B) de sntomas generales especficos. Los sntomas B incluyen los siguientes:

Prdida de peso inexplicada de ms del 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses. Fiebre inexplicada con temperatura superior a 38C durante ms de 2 se-

manas.

Sudoracin nocturna profusa.

bles en la exploracin fsica (inspeccin visual y palpacin) como las regiones crvicosupraclavicular, axilar e inguinal.

Regiones linfticas: Corresponden a las localizaciones de los ganglios linfticos accesi-

Las regiones ganglionares visualizadas slo mediante tcnicas de imagen como la TAC son el mediastino, el retroperitoneo y la regin mesentrica. Existen otras estructuras que tambin son consideradas como regiones linfticas como el anillo de Waldeyer (zona anular de tejido linftica formada por las amgdalas palatina y farngea con los

folculos linfticos adyacentes), el bazo, el apndice, el timo y las placas de Peyer 22

(acmulos de tejido linftico -folculos linfoides- agrupados que forman placas alargadas en las paredes del intestino delgado). Cuando se afecta el bazo se aade al estadio la letra S (del ingls, spleen) y basta con necesidad de una biopsia.

que est aumentado de tamao en la exploracin fsica o por tcnicas de imagen, sin rganos extranodales: Pulmn, pleura, hueso, hgado, cerebro, mdula sea, peritoneo, glndulas suprarrenales, piel y otros. Cuando el dimetro mximo de la lesin tumoral de mayor tamao es de ms de 10 1/3 del trax en una radiografa de trax, se utiliza la letra X.

cm (enfermedad bulky) o si se produce un ensanchamiento del mediastino mayor de El ndice pronstico internacional (IPI, del ingls International Prognostic Index) es una herramienta clnica desarrollada para predecir el pronstico de los pacientes con LNH agresivos. Antes del ao 1.993, que es cuando se desarroll el IPI, la herramienta principal para definir el pronstico era el sistema de estadificacin de Ann Arbor, pero se que se evaluaron otros factores. observ que no era lo suficientemente adecuada para predecir la supervivencia, por lo Se llev a cabo un anlisis retrospectivo en 2.031 pacientes con LNH agresivo, de todos los grupos de edad y tratados entre 1.982 y 1.987 con quimioterapia de combinacin basada en antraciclinas (adriamicina = doxorrubicina) como el esquema CHOP (ciclofosfamida + vincristina + adrimicina + prednisona). Se analizaron varias caractersfactores que fueron significativos incluyen, adems del estadio de Ann Arbor: edad, status y nmero de localizaciones tumorales extranodales. Edad mayor de 60 aos. Estadio III o IV. ECOG PS 2 4.

ticas de los pacientes para determinar si se asociaban a supervivencias diferentes, y los elevacin de la LDH (lactato deshidrogenasa) srica, estado funcional o performance Se asigna un punto para cada uno de los siguientes factores de riesgo:

Elevacin de la LDH srica. Ms de una localizacin tumoral extranodal.

La suma de todos los puntos se correlaciona con 4 grupos de riesgo:

Tasa de respuestas completas 87% 67% 55% 44% Supervivencia a 5 aos 70% 50% 49% 40% Supervivencia Global 73% 51% 43% 26% a 5 aos

Riesgo Bajo Bajo-Intermedio Intermedio-Alto Alto

IPI 0-1 2 3 >4

Libre de Recada

En el ao 2008 se ha publicado la cuarta edicin de la clasificacin de la OMS sobre genticas/moleculares para la definicin de las diferentes entidades patolgicas.

tumores de origen hematopoytico y linfoide en la que se incluyen las alteraciones

23

9. Estado funcional o Performance Status (PS)

El estado funcional hace referencia al estado de salud general y las actividades diarias

que un paciente puede llevar a cabo. El estado funcional del paciente proporciona informacin sobre el pronstico del paciente y su capacidad para tolerar el tratamiento antineoplsico.

Las escalas de clasificacin del estado funcional se aplican para cuantificar objetivason ampliamente utilizadas:

mente el estado funcional del paciente. Las escalas que se enumeran a continuacin Escala de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Escala de Karnofsky.

Escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).

La escala de Karnofsky es una escala de 100 puntos y 11 medidas para describir las habilidades del paciente para llevar a cabo sus actividades de la vida diaria. La escala que es un mejor predictor del pronstico. ECOG e ndice de Karnofsky:
ECOG/OMS 0 1 2 3 4 5 Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 0 ciones)

del ECOG utiliza una escala de 5 puntos y se ha demostrado en un estudio comparativo

Descripcin de las escalas de evaluacin del estado funcional (performance status),

Descripcin Asintomtico y actividad normal (OMS: actividad normal sin restricSintomtico, pero ambulatorio (OMS: restriccin para la actividad fsica intensa) Sintomtico, levantado durante ms del 50% de las horas de vigilia (OMS: capaz de cuidar de s mismo, pero no de trabajar) cuidar de s mismo con limitaciones) Sintomtico, sentado o en cama ms del 50% del da (OMS: capaz de Encamado o confinado a una silla (OMS: totalmente dependiente e incapaz de cuidar de s mismo) Muerte

24

10. Calidad de vida

La calidad de vida es el bienestar, felicidad, satisfaccin de la persona que le propor-

ciona una capacidad de actuacin en un momento dado de la vida. Es un concepto subjetivo, propio de cada individuo, que est muy influido por el entorno en el que vive como la sociedad, la cultura, las escalas de valores, etc. El trmino se utiliza en una generalidad de contextos, tales como sociologa, ciencias polticas, medicina, etc. No debe ser confundido con el concepto de estndar o nivel de vida, que se basa principalmente en el nivel de ingresos.

Segn la OMS, la calidad de vida es: "la percepcin que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relacin con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que est influido de un modo complejo por la salud fsica as como su relacin con los elementos esenciales de su entorno". del sujeto, su estado psicolgico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, El concepto de calidad de vida en trminos subjetivos, surge cuando las necesidades son aquellas condiciones de vida que tienen una fcil traduccin cuantitativa o incluso decir, aspectos considerados como categoras separadas y sin traduccin individual de

primarias bsicas han quedado satisfechas con un mnimo de recursos. El nivel de vida monetaria como la renta per cpita, el nivel educativo, las condiciones de vivienda, es las condiciones de vida que reflejan como la salud, consumo de alimentos, seguridad social, ropa, tiempo libre, derechos humanos. Parece como si el concepto de calidad de vida apareciera cuando est establecido un bienestar social como ocurre en los pases desarrollados.

Los indicadores de calidad de vida incluyen no slo elementos de riqueza y empleo creacin y pertenencia o cohesin social.

sino tambin de ambiente fsico y arquitectural, salud fsica y mental, educacin, re-

10.1. Caractersticas de la calidad de vida

Concepto subjetivo: Cada ser humano tiene su concepto propio sobre la viConcepto universal: Las dimensiones de la calidad de vida son valores coConcepto holstico: La calidad de vida incluye todos los aspectos de la vida, modelo biopsicosocial. El ser humano es un todo. munes en las diversas culturas. da y sobre la calidad de vida, la felicidad.

repartidos en las tres dimensiones de la calidad de vida, segn explica el

Concepto dinmico: Dentro de cada persona, la calidad de vida cambia en Interdependencia: Los aspectos o dimensiones de la vida estn interrelacionados, de tal manera que cuando una persona se encuentra mal fsicamente ciales. o est enferma, le repercute en los aspectos afectivos o psicolgicos y soperiodos cortos de tiempo: unas veces somos ms felices y otras menos.

La medicina y los recursos econmicos, polticos, sociales del mundo occidental ha conseguido aumentar la esperanza de vida dando aos a la vida. El objetivo de la medicina (y de la sociedad) a partir de las ltimas dcadas del siglo XX es dar vida a todos y cada uno de los aos, es decir, aumentar la calidad de vida. 25

10.2. Dimensiones de la calidad de vida

La calidad de vida tiene su mxima expresin en la calidad de vida relacionada con la son:

salud. Las tres dimensiones que global e integralmente comprenden la calidad de vida Dimensin fsica: Es la percepcin del estado fsico o la salud, entendida como ausencia de enfermedad, los sntomas producidos por la enfermedad, elemento esencial para tener una vida con calidad. y los efectos adversos del tratamiento. No hay duda que estar sano es un Dimensin psicolgica: Es la percepcin del individuo de su estado cognitivo y afectivo como el miedo, la ansiedad, la incomunicacin, la perdida de autoestima, la incertidumbre del futuro. Tambin incluye las creencias personales, espirituales y religiosas como el significado de la vida y la actitud Dimensin social: Es la percepcin del individuo de la relaciones interpersonales y los roles sociales en la vida como la necesidad de apoyo familiar y social, la relacin mdico-paciente, el desempeo laboral. 10.3. Indicador ante el sufrimiento.

(IDH), establecido por las Naciones Unidas para medir el grado de desarrollo de los pases a travs del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), cuyo clculo se realiza a partir de las siguientes variables: Japn. Esperanza de vida. Educacin (en todos los niveles).

Un indicador general para medir la calidad de vida es el ndice de Desarrollo Humano

Los pases con el IDH ms alto son Islandia, Noruega, Australia, Suecia, Canad y

PBN (Producto Bruto Nacional) per Capita.

10.4. La medicin de la calidad de vida en el paciente oncolgico

Histricamente, la valoracin de las terapias del cncer se ha centrado en variables pervivencia global y otras. Desde la pasada dcada ha habido un esfuerzo importante dirigido a medir y a mejorar la calidad de vida de los pacientes oncolgicos. Este indiovascular, infeccioso o mental.

biomdicas, como la tasa de respuestas, la supervivencia libre de enfermedad, la su-

ters tambin ha aumentado en otras enfermedades crnicas, como las de origen carHay un consenso en que la calidad de vida es un fenmeno subjetivo y debe ser el propio paciente quien valore su calidad de vida. Las percepciones que el paciente tiene de su enfermedad son muy variables, y diversos factores entran en juego a la hora de medir la calidad de vida. Sin embargo, hay numerosos cuestionarios e ndices diseados para obtener una medida de la calidad de vida. Algunos ejemplos son: ndice de Karnofsky.

Escala ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group): es una forma prctica de medir la calidad de vida de un paciente exclusivamente con cncer u oncolgico, cuyas expectativas de vida cambian en el transcurso de meses,

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semanas e incluso das. Esta escala valora la evolucin de las capacidades

del paciente en su vida diaria manteniendo al mximo su autonoma y de este dato depender el protocolo teraputico y su pronstico de la enfermedad.

Cuestionario de calidad de vida de la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) QLQ (Quality of Life Questionnaire)-C30. Es uno de los cuestionarios ms utilizados en los ensayos clnicos. La

EORTC es un organismo internacional sin nimo de lucro fundado en 1962 por especialistas europeos en cncer para desarrollar y coordinar la investigacin en Europa sobre las reas clnica y experimental del tratamiento del

cncer y sus problemas relacionados. El objetivo de la EORTC es mejorar los tratamientos de cncer a travs del desarrollo de nuevos frmacos, as como, el de la evaluacin de esquemas teraputicos que combinen frmacos que estn actualmente en el mercado, con ciruga o radioterapia. Todos los pases de Europa Occidental y un nmero creciente de pases del Este estn representados en ella. La EORTC cuenta con el Grupo de Estudio de Calidad de Vida que fue creado en 1980 para aconsejar al Centro de Datos y a los diferentes Grupos Cooperativos en el diseo, implantacin y anlisis de los datos de Calidad de Vida en los estudios clnicos Fase III. Desde el principio ha contado con un amplio grupo de profesionales, incluyendo onclogos mdicos y radioterpicos, cirujanos, psiclogos, psiquiatras, trabajadores sociales y expertos ropa, Australia, Canad y Estados Unidos.

en metodologa de la investigacin en calidad de vida provenientes de EuEn los ltimos aos este Grupo ha realizado muchos trabajos de investigacin para desarrollar instrumentos de medida de calidad de vida en los pacrear estrategias de medicin de Calidad de Vida para pacientes que particientes. En 1986, el Grupo se embarc en un programa cuyo objetivo era ciparan en estudios clnicos internacionales. Un aspecto importante era determinar el nivel de especificidad de los instrumentos, el cual poda ir desde cuestionarios diseados para diferentes enfermedades, pasando por ins-

trumentos para cncer, para un tipo especfico de cncer, hasta instrumentos desarrollados para un estudio concreto. El Grupo decidi crear un cuestionario especfico para cncer "core", que se pudiera emplear en diferentes tar con mdulos especficos para cada tratamiento o tumor. o estudios nacionales e internacionales, que se pudiera adems complemenSegunda generacin del cuestionario: QLQ-C30. La segunda generacin

del cuestionario, el QLQ-C30, tiene la misma estructura bsica de la primera versin. Incluye 30 tems que se reparten en 5 escalas funcionales (fsica, profesional, emocional, social y cognitiva), 3 escalas de sntomas (fatiga, dolor y nuseas/vmitos), una escala global de sa-

lud/calidad de vida, y un nmero de tems individuales que evalan sntomas adicionales (disnea, prdida de apetito, insomnio, estreimiento y diarrea) y el impacto econmico.

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Al igual que con la versin anterior, el cuestionario se evalu en un estudio internacional con una muestra de pacientes con cncer de pulmn Espaa. A estos pacientes se les peda que rellenaran el cuestionario irresecable, proveniente de 12 pases, entre los que no se encontraba general y un mdulo especfico de cncer de pulmn. Los resultados apoyan que el cuestionario de la EORTC es un instrumento vlido y fiable. El tiempo medio necesario para completar el cuestionario junto con un mdulo de pulmn fue de 12 minutos.

Es un documento con Copyright que ha sido traducido y validado a 81 idiomas y es utilizado en ms de 3.000 estudios a nivel mundial. Se considera uno de los mejores cuestionarios de valoracin de calidad de vida en cncer. Actualmente, la versin 3.0 es la ms reciente. o

Desarrollo de mdulos: El cuestionario QLQ-C30 es una herramienta importante para valorar los aspectos generales de la calidad de vida, diferentes mdulos para la evaluacin de aspectos especficos de determinados tipos de tumores. Las preguntas pueden referirse a sntopero tiene una serie de limitaciones y por lo tanto, se han desarrollado

mas relacionados con la enfermedad, los efectos secundarios y otros aspectos relacionados con el tratamiento, o dimensiones adicionales de la calidad de vida como la sexualidad, la imagen corporal o el miedo a una recada. Mdulos validados:

QLQ-BR23 Cncer de mama.

QLQ-LC13 Cncer de pulmn.

QLQ-H&N35 Cncer de cabeza y cuello. QLQ-OES18 Cncer de esfago. QLQ-OV28 Cncer de ovario.

QLQ-STO22 Cncer de estmago. QLQ-MY20 Mieloma multiple. QLQ-CX24 Cncer de cuello uterino. QLQ-PR25 Cncer de prstata. QLQ-CR29 Cncer colo-rectal. QLQ-BN20 Tumor cerebral.

QLQ-OG25 Cncer esfago-gstrico. QLQ-LMC21 Cncer colo-rectal con metstasis hepticas.

QLQ-C15-PAL Cuidados paliativos. IN-PATSAT32 Satisfaccin del paciente hospitalizado.

Cuestionario Rotterdam Symptom Checklist. POQoLs para nios con cncer.

Escala de calidad de vida para nios oncolgicos. Escala de calidad de vida

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11. Diagnstico 11.1. Diagnstico precoz

El objetivo del diagnstico precoz o screening consiste en detectar la enfermedad en

fase preclnica, es decir, en estadios iniciales en los que no ocasiona aun sintomatovencia de forma significativa e incluso sea susceptible de curacin. Para lograr este objetivo, este estudio diagnstico ha de realizarse a personas sanas, para detectar entre ellas los portadores silentes de la enfermedad.

loga, de forma que una actuacin teraputica en este momento prolongue la supervi-

Para que un tipo concreto de cncer se beneficie de un programa de diagnstico precoz, debe cumplir varias caractersticas: Alta morbimortalidad, es decir, que ocasione elevada mortalidad o sintomatologa que limite calidad de vida de quien la padece. De no cumplirse esta ninguna ventaja en cuanto a supervivencia o resolucin de sntomas. la poblacin la que resulte beneficiada. propiedad, la deteccin de la enfermedad en estadios iniciales no supondra Muy frecuente en estadios precoces y que por ello, sea una elevada parte de Tratamiento eficaz disponible para dicha patologa en estadios iniciales.

Test de diagnstico precoz poco agresivo, de elevada sensibilidad y especificidad y bajo coste econmico, ya que se requiere su aplicacin sobre una gran cantidad de poblacin, la mayora de la misma sana.

ma de diagnstico precoz los cnceres de mama, cuello uterino, prstata y colorrectal. Los test diagnsticos empleados en estos casos son: Cncer de mama: Autoexploracin mamaria y mamografa.

En la actualidad, cumplen estas caractersticas y, por ello, son susceptibles de progra-

Cncer de prstata: Tacto rectal, antgeno prosttico especfico (PSA) y ecografa transrectal. copia. Cncer colorrectal: Tacto rectal, prueba de sangre oculta en heces, colonos-

Cncer de cuello uterino: Citologa vaginal y tincin de Papanicolau.

El screening se aplica a toda la poblacin susceptible en el caso del cncer de mama,

cuello uterino y prstata y en poblacin de alto riesgo en el caso del cncer colorrectal. En el resto de enfermedades neoplsicas se pretende un diagnstico precoz al inicio de la sintomatologa producida en cada caso.

11.2. Metodologa diagnstica de los tumores no incluye:

La valoracin de un paciente hasta llegar al diagnstico de certeza de un tumor maligHistoria clnica y exploracin fsica, que orienta inicialmente al tipo de pato-

loga y localizacin. El mdico debe realizar una historia clnica detallada del

paciente, incluyendo los antecedentes mdicos personales (alergias, hbitos txicos, enfermedades previas y actuales, intervenciones quirrgicas previas, medicamentos actuales) y familiares (enfermedades clnicamente relevantes presentes en otros miembros de la familia) y el problema de salud actual. Las 29

preguntas tienen como objetivo la comprensin exacta del inicio del problema, su duracin y su naturaleza. La exploracin fsica consiste en un examen sistemtico del cuerpo del paciente. El mdico inspecciona, ausculta y palpa al paciente, prestando especial atencin a las zonas donde el paciente refiere los sntomas y las que con mayor frecuencia se alteran como consecuencia de un tipo de cncer con un perifricos como fosas supraclaviculares, axilas e ingles). Pruebas complementarias (tcnicas de imagen, endoscopias, analtica y marcaun diagnstico de sospecha.

patrn de diseminacin caracterstico (por ejemplo, los territorios ganglionares

dores tumorales, estudios de medicina nuclear, etc.), con las que se consigue

Diagnstico definitivo mediante estudio anatomopatolgico, es decir, examen microscpico de una muestra del rgano considerado patolgico. En los ltimos aos el estudio de las caractersticas inmunohistoqumicas del tejido se ha convertido en una prctica habitual. Esto es, mediante tcnicas de biologa y gentica molecular se determinan tanto alteraciones genticas, como la presencia o no de receptores de determinadas molculas. Esta informacin resulta relevante para el diagnstico; adems, alguno de stos puede utilizarse como marcador de la respuesta a determinados tratamientos. Ciertos marcadores se correlacionan con el pronstico de la enfermedad. 11.3. Pruebas complementarias 11.3.1. Laboratorio. a. Analtica general: Podemos objetivar alteraciones inespecficas como anemia asociada a trastornos crnicos, aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), hipercalcemia (elevacin de los niveles de calcio en sangre) y alteraciones especficas de un determinado rgano, fundamentalmente del hgado. En las neoplasias hemafrmula leucocitaria sugerentes de cada tipo de leucemia.

tolgicas, fundamentalmente las leucemias, existen alteraciones especficas en la b. Marcadores tumorales: Son sustancias presentes en nuestro organismo (fundamentalmente se estudian en sangre y orina) y que en presencia de un tumor maligno pueden aumentar sus niveles. En determinados casos, una enfermedad no maligna puede incrementar los niveles de ciertos marcadores tumorales, y al contrario, no todas las personas con cncer presentan elevacin de los niveles de los marcadores tumorales. La mayora de los marcadores tumorales son protenas, aunque existen muchos tipos diferentes.

Existen pocos marcadores tumorales realmente tiles en la prctica clnica. El principal

inconveniente es su escasa especificidad, pudiendo un mismo marcador estar elevado en distintos tipos de tumor e, incluso, en enfermedades benignas. As mismo, una misma neoplasia puede o no tener el marcador elevado. La principal utilidad clnica de los marcadores se encuentra en el seguimiento de los pacientes con cncer ya diagnosticado y que presentaban un marcador elevado al diagnstico. As, con la determinacin peridica del mismo se puede valorar respuesta al 30

tratamiento y las recadas de la enfermedad. Especial atencin merecen cuatro marcadores que por su mayor especificidad resultan de verdadera utilidad diagnstica: PSA (antgeno especfico prosttico), cuyo valor por encima de 10 ng/ml sin

manipulacin prosttica previa es indicativa de cncer de prstata. Valores incluye como mtodo de diagnstico precoz.

inferiores son controvertidos y se observan en la enfermedad benigna. Se Beta-HCG (gonadotropina corinica humana), hormona producida en la placenta, testculo, hipfisis y tubo digestivo. Es la hormona que se determina en el test de embarazo y, su elevacin en el varn permite el diagnstico de tumores germinales (testiculares), sirviendo adems como factor pronstico. Tambin puede elevarse en la enfermedad trofoblstica gestacional.

Alfa-FP (alfa fetoprotena), producida nicamente por tejido fetal. Su elevacin fuera del embarazo es prcticamente diagnstica de tumores testiculapara el seguimiento y valoracin de recidivas. res o hepticos. Igual que el marcador previo, sirve de factor pronstico y

Calcitonina, hormona producida en la glndula tiroides y que se eleva en el cncer medular de tiroides. No se modifica en otras neoplasias tiroideas.

Otros marcadores que, como se ha mencionado previamente, son de utilidad fundaficidad son, por ejemplo: CEA (antgeno carcinoembrionario), especialmente para tumores del tracto digestivo; Ca 15.3, en cncer de mama; Ca 125, en cncer de ovario; crinos; Beta 2 microglobulina y LDH en neoplasias hematolgicas. 11.3.2. Tcnicas de imagen Rayos X La denominacin rayos X designa una radiacin electromagntica, invisible, capaz de

mentalmente en el seguimiento del paciente y no en el diagnstico por falta de especi-

Ca 19.9, en cncer pancretico; NSE (Enolasa neuroespecfica), en tumores neuroendo-

atravesar cuerpos opacos y de impresionar las pelculas fotogrficas. Son de la misma luz visible, los rayos ultravioleta y los rayos gamma; generalmente, la energa de los

naturaleza que las ondas de radio, las ondas de microondas, los rayos infrarrojos, la rayos X se encuentra entre la radiacin ultravioleta y los rayos gamma producidos naturalmente. Los rayos X son una radiacin ionizante porque al interactuar con la matecarga (o iones). ria produce la ionizacin de los tomos de la misma, es decir, origina partculas con Desde que Rntgen descubri que los rayos X permiten captar estructuras seas, se pecialmente tiles en la deteccin de enfermedades del esqueleto, aunque tambin se

ha desarrollado la tecnologa necesaria para su uso en Medicina. Los rayos X son esutilizan para diagnosticar otro tipo de enfermedades, como el cncer de pulmn, la

neumona, el edema pulmonar, etc. En la mamografa, se utilizan dosis menores que

tales como la angiografa (visualizacin de vasos arteriales tras la inyeccin de contraste radiolgico en el interior de una arteria determinada) o los estudios con conmsculos o el cerebro. traste radiolgico. Los rayos X no son tiles para el estudio de rganos como los

en otras pruebas con rayos X. Tambin se utilizan en procedimientos en tiempo real,

31

1) Radiografa de Trax: Permite visualizar el mediastino, los campos pulmonares y las estructuras seas torcicas. o A nivel pulmonar: ndulos o masas con caractersticas de malignidad

prdida de volumen en un campo pulmonar en relacin con obstruccin bronquial. o A nivel mediastnico: ensanchamiento del mismo o adenopatas, es decir, ganglios linfticos aumentados de tamao. Valoracin de la silueta cardiaca. o A nivel seo: fracturas costales o aplastamientos vertebrales. Otro tipo de lesiones.

(bordes mal definidos, espiculados, etc.), derrame pleural, atelectasia o

2) Radiografa abdominal: Fundamentalmente valora el tracto digestivo, pulas siluetas renales.

diendo detectar signos de obstruccin intestinal. Tambin permite valorar

3) Radiografa de crneo, columna vertebral, pelvis o de extremidades, para 4) Mamografa: Es la tcnica radiolgica estndar para el diagnstico de las lesiones mamarias. Incluida en los programas de diagnstico precoz. Capaz servir de gua para la obtencin de muestras de tejido. de detectar mnimas alteraciones del tipo de microcalcificaciones. Puede valorar las estructuras seas de estas reas corporales.

El contraste radiolgico es cualquier sustancia radiopaca susceptible de ser utilizado que tienen una densidad radiolgica similar a las estructuras vecinas. Existen diversos tipos de contraste:

durante un estudio con rayos X, para realzar imgenes de determinadas estructuras

El yodo forma parte de ciertos compuestos hidrosolubles que se administran por va intravenosa o intraarterial (arteriografa), as como en el estudio de las vas urinarias (urografa intravenosa). Tambin hay contrastes yodados liposolubles cuyas indicaciones se limitan al estudio de las glndulas salivares (sialografa), ya en desuso. Para el aparato genital femenino la tcnica se denomina histerosalpingografa.

El bario se utiliza en forma de polvo de sulfato de bario, que se mezcla con esfagogastroduodenal) o rectal (enema opaco) para el estudio del tubo digestivo.

agua formando una suspensin. El bario se emplea por va oral (trnsito

Tomografa viene del griego tomos que significa corte o seccin y de grafa que signicortes o secciones de algn objeto. La tomografa axial computarizada o TAC, aplicada una regin concreta del cuerpo (o de todo l).

Escner o tomografa axial computarizada (TAC)

fica representacin grfica. Por lo tanto, la tomografa es la obtencin de imgenes de al estudio del cuerpo humano, obtiene cortes transversales (rodajas) a lo largo de El aparato de la TAC emite un haz muy fino de rayos X. Obtiene varias fotos desde dis-

tintos ngulos, desplazndose alrededor del paciente; las fotos son tratadas por un ordenador para obtener una imagen detallada de los rganos internos. Los pacientes 32

han de tumbarse sobre la camilla durante su realizacin y pueden sentirse atrapados. Adems, algunas personas pueden presentar reacciones alrgicas al contraste utilizado; si los pacientes son alrgicos al contraste, se pueden realizar estudios de imagen alternativos como la resonancia magntica. Es una exploracin o prueba radiolgica muy til para la estadificacin o el estudio de

extensin de los tumores malignos. Otra aplicacin es la simulacin virtual y planificacin del tratamiento con radioterapia, siendo imprescindible el uso de imgenes tridimensionales que se obtienen con la TAC. Adems, es una herramienta fundamental puncin con fines diagnsticos.

para la evaluacin de la respuesta tumoral. Tambin puede emplearse para guiar una Las primeras TAC fueron instaladas en Espaa a finales de los aos 70 del siglo XX. Las primeras TAC servan solamente para estudiar el crneo, fue con posteriores generaexploracin cara y con pocas indicaciones de uso. Actualmente es una exploracin de TAC helicoidal, los cortes presentan mayor precisin, distinguindose mejor las estructuras anatmicas. Las nuevas TAC multicorona o multicorte incorporan varios anilumtricas en tiempo real. ciones de equipos cuando pudo estudiarse el cuerpo completo. Al principio era una rutina de cualquier hospital, habindose abaratado mucho los costes. Ahora con la

llos de detectores, lo que aumenta an ms la rapidez, obtenindose imgenes voEntre las ventajas de la TAC se encuentra que es una tcnica no invasiva que ofrece

resultados fcilmente reproducibles y una elevada sensibilidad y especificidad para una amplia gama de enfermedades, con un relativo bajo coste y que est disponible en la mayora de los centros.

Ofrece imgenes de cortes transversales de localizacin torcica, abdominal, plvica, cin de contraste oral y/o intravenoso, que permite una mejor valoracin de las estructuras normales y de las anomalas, pudindose distinguir diferentes patrones de captacin del mismo.

craneal, cervical, o de cualquier estructura del organismo. Se complementa con la adi-

Aumenta la resolucin proporcionada por la radiografa simple, manteniendo el mismo inconveniente de la irradiacin. Tiene mayor sensibilidad para la deteccin de alteraciones, adems de permitir una mejor caracterizacin de las lesiones en funcin de su morfologa, localizacin y captacin de contraste, pudindose hacer diagnstico diferencial entre distintas lesiones que seran indistinguibles en una radiografa simple. til tambin en el estudio de extensin de la enfermedad tumoral a otras estructuras.

Entre sus inconvenientes, se cita que la mayora de veces es necesario el uso de contraste intravenoso y que al utilizar rayos X, se reciben dosis de radiacin ionizante, que a veces no son despreciables (ver el apartado dedicado a la Oncognesis). Las pruebas de TAC son realizadas por personal tcnico especializado denominado

tcnicos en radiodiagnstico.

TAC trax: Tcnica de eleccin para el diagnstico de neoplasias de pulmn, mediastino y de metstasis en esta localizacin. TAC abdomen y pelvis: Su principal inconveniente es la difcil valoracin del

intestino, no detectndose lesiones de la pared intestinal inferiores a dos centmetros y pudiendo confundir zonas de acumulacin de contraste con lesiones patolgicas. En la valoracin de las vsceras slidas (hgado, bazo, 33

pncreas) y del sistema gnitourinario, supone la tcnica diagnstica de eleccin. TAC cervical: Adecuada valoracin de estructuras seas, aunque determinaTAC craneal: De eleccin en todos los casos excepto en lesiones localizadas a nivel del tronco enceflico y valoracin de las meninges. Resonancia Magntica (RM) das lesiones son mejor valoradas mediante resonancia magntica.

La resonancia magntica es un fenmeno fsico basado en las propiedades de los para estudiar molculas (espectroscopia de RM), macromolculas (RM biomolecular), as como tejidos y organismos completos (imagen por resonancia magntica).

tomos. RM se refiere a la familia de mtodos cientficos que explotan este fenmeno

La RM estudia los ncleos atmicos al alinearlos a un campo magntico constante para posteriormente perturbar este alineamiento con el uso de un campo magntico altercas de RM. no. El resultado de esta perturbacin es el fenmeno que explotan las distintas tcniLa resonancia magntica hace uso de las propiedades de resonancia aplicando radiouna muestra. Sus aplicaciones ms frecuentes estn ligadas al campo de la medicina, la bioqumica y la qumica orgnica. Es frecuente denominar resonancia magntica al aparato que obtiene imgenes por resonancia magntica. frecuencias a los tomos, y permite estudiar la informacin estructural o qumica de

La obtencin de imgenes de RM requiere ms tiempo que las de la TAC y el paciente

debe permanecer tumbado en un tubo de dimensiones reducidas durante el procedimayor precisin de la anatoma. Sus principales indicaciones son la valoracin de: Estructuras vasculares.

miento. Proporciona imgenes de cortes axiales, coronales y sagitales lo que aporta

Estructuras muy artefactadas por radioterapia o ciruga previa, para distinguir alteraciones residuales de una posible recidiva. Lesiones intracraneales y de la mdula sea. Lesiones en msculo y partes blandas.

Lesiones en hgado, va biliar y glndulas suprarrenales. Como complemento a la mamografa en el diagnstico del cncer de mama.

El ultrasonido son ondas sonoras de alta frecuencia para estudiar distintos rganos y

Ecografa o ultrasonografa

estructuras del cuerpo. La mquina de ultrasonido crea imgenes emitiendo las ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales, un ordenador recibe dichas ondas reflejadas y las utiliza para crear una imagen. A diferencia de los rayos X, no se produce exposicin a la radiacin ionizante.

Por lo tanto, la ecografa, ultrasonografa o ecosonografa es un procedimiento de adquisin de imgenes que utiliza los ecos de una emisin de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u objeto, como fuente de datos para formar una imagen de los rganos o estructuras internas con finalidad diagnstica.

das de ultrasonido. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el rea 34

Un pequeo instrumento similar a un micrfono llamado transductor, emite las on-

del cuerpo en estudio y se recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas so-

noras y un ordenador convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla. Previamente a la colocacin del transductor sobre la piel que se encuentra sobre la do. Disminuye su rentabilidad en personas obesas o con meteorismo. Es de eleccin colgica. Permite la diferenciacin entre lesiones benignas y malignas. para la realizacin de biopsias, o interna. parte del cuerpo a evaluar, se aplica un gel para la correcta transmisin del ultrasoniinicialmente para la valoracin de la patologa heptica, biliar, renal, prosttica y ginePuede ser externa, es decir, realizada sobre la superficie cutnea, puede servir de gua Abdominal: Es una tcnica de imagen muy til en la evaluacin del hgado, Mamaria: Es una herramienta valiosa como complemento a la mamografa, la vescula biliar, la va biliar y el pncreas.

ya que ayuda a distinguir entre lesiones qusticas (con lquido en su intermalignas. Es de mayor utilidad en mujeres con tejido mamario denso (mu-

ior) y masas slidas, facilitando la discriminacin entre lesiones benignas y jeres jvenes).

Transrectal: til en el diagnstico del cncer de prstata. Es el mtodo ms empleado para realizar una biopsia prosttica dirigida. Adems, es una tcnica imprescindible para la estadificacin del cncer de recto, ya que mo los ganglios linfticos adyacentes. permite evaluar el grado de invasin tumoral de la pared intestinal, as co-

Transesofgica: Puede ser de utilidad en la estadificacin del cncer de

esfago, ya que al igual que la ecografa transrectal, permite evaluar el gracentes.

do de invasin tumoral en la pared esofgica y los ganglios linfticos adya Vaginal: Permite mayor sensibilidad para la deteccin de lesiones ovricas. Endobronquial: til en el diagnstico del cncer de pulmn.

La tomografa por emisin de positrones o PET (por las siglas en ingls de Positron Emission Tomography), es una tcnica propia de la especialidad de Medicina Nuclear. Es una tcnica de diagnstico por imagen no invasiva capaz de medir la actividad metablica de los diferentes tejidos del cuerpo humano, especialmente del sistema nervioso central. Al igual que otras tcnicas diagnsticas en Medicina Nuclear, la PET se trones administrado de forma intravenosa. basa en detectar y analizar la distribucin que adopta un radioistopo que emite posiExisten varios radioistopos emisores de positrones y de utilidad mdica. El ms importante de ellos es el Flor18, que se une a la glucosa para obtener el trazador 2table mediante la emisin de una seal radiactiva. [18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18FDG); por lo tanto, se obtiene una glucosa detecLa posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar el consumo de glucosa por

Tomografa de Emisin de Positrones (PET)

los diferentes tejidos del organismo, ofrece una herramienta diagnstica de gran importancia, puesto que muestra que reas del cuerpo tienen un metabolismo de la glucosa aumentado. Y precisamente, un elevado consumo de glucosa es una de las caractersticas de los tejidos malignos. 35

Por la tanto, la PET permite localizar los focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, independientemente de la localizacin anatmica de la neoplasia (primaria o metastsica), ya que la PET no evala la morfologa sino el metabolismo de los tejidos.

Gammagrafa

En medicina, la gammagrafa es una prueba diagnstica que se basa en la imagen que producen las radiaciones generadas tras la inyeccin o inhalacin en el organismo de sustancias que contienen istopos radiactivos. La emisin radiactiva es captada por un diante un tratamiento informtico servirn para formar una imagen tridimensional. aparato detector llamado gammacmara, que procesa los datos recibidos y que meLa captacin diferencial de dichas sustancias por las distintas clulas o tejidos permite distinguir zonas de diferente perfusin o captacin. Las bases del estudio gammagrfico radican en la utilizacin de radiotrazadores (o radiofrmacos) y el posterior regiscin.

tro de la distribucin de estos frmacos en el organismo mediante sistemas de detecDado que se inyecta una mnima cantidad de trazador, son imgenes de muy baja resolucin, por lo que la informacin anatmica que proporcionan no suele ser muy buena, sin embargo, son excelentes para obtener imgenes que permiten evaluar el funcionamiento del rgano.

En la gammagrafa sea, se inyecta un istopo radiactivo intravenoso que tiene preferencia por depositarse en los huesos. Una gammacmara capta las radiaciones del isseo). Este mtodo de imagen es til para evaluar la presencia de metstasis seas. Endoscopia Es una tcnica diagnstica que consiste en la utilizacin de una fuente de luz en un dispositivo fibro-ptico flexible (endoscopio) que se introduce a travs de un orificio natural o una incisin quirrgica, para visualizar el interior de un rgano hueco o una tambin permite realizar determinadas maniobras teraputicas o la toma de biopsias. Tipos de endoscopias: topo, que suele ser tecnecio, y se obtiene un escner de todo el esqueleto (rastreo

cavidad corporal. Adems de ser un procedimiento diagnstico mnimamente invasivo,

Por boca hasta duodeno: Endoscopia digestiva alta o panendoscopia oral. Visualiza los siguientes rganos: o o o Esfago (esofagoscopia).

Estmago (gastroscopia). Duodeno (duodenoscopia).

Por boca hasta bronquios: Broncoscopia. Visualiza laringe, trquea, carina traPor ano hasta ciego: Endoscopia digestiva baja. Visualiza los siguientes rganos: o o o Recto (rectoscopia). queal, bronquios principales (derecho e izquierdo) y bronquios lobares.

Colon sigmoide (sigmoidoscopia).

Colon ascendente-transverso-descendente (colonoscopia).

36

Por meato uretral hasta vejiga urinaria: Cistoscopia. Cuando se realiza a travs denomina urterorrenoscopia. o

de los orificios uretrales accediendo a urteres, pelvis renal y clices renales, se

Por orificio nasal:

Endoscopia otorrinolaringolgica o panendoscopia ORL (fosas nasales, faringe y laringe).

Por introito vaginal: o o

Vagina: Colposcopia.

Mediante pequeas incisiones quirrgicas: o o o o Mediastino (mediastinoscopia). Cavidad torcica o pleural (toracoscopia). Cavidad articular (artroscopia).

tero: Histeroscopia.

Cavidad abdominal o peritoneal (laparoscopia).

Laparoscopia

Es una tcnica de endoscopia que permite visualizar la cavidad del abdomen y de la pelvis con la ayuda de un tubo ptico (el laparoscopio se inserta a travs de una incisin de unos 2 5 cm). Tambin permite realizar ciruga mnimamente invasiva. 11.3.3. Diagnstico de Certeza

La histologa (del griego hists: tejido) es la ciencia que estudia todo lo referente a zacin interna de las clulas y su funcin).

los tejidos orgnicos (su estructura microscpica, incluyendo la morfologa y la organiLas primeras evaluaciones histolgicas fueron posibles a partir del ao 1600, cuando se incorpor el microscopio a los estudios anatmicos. Marcello Malpighi es el fundade los tejidos y reciben el nombre de clulas. El desarrollo tecnolgico moderno ha croscopia electrnica, la inmunohistoqumica y la tcnica de hibridacin in situ. dor de la Histologa. En 1665 se descubre la existencia de unidades pequeas dentro permitido un gran avance en el conocimiento histolgico, pudiendo destacar la miLa inmunohistoqumica (IHQ) es un estudio histopatolgico que se basa en la utilizacin de anticuerpos especficos, aplicado a una muestra de tejido correctamente fijada e incluida en parafina. Mediante la utilizacin de tcnicas especficas se localiza el grando la identificacin de antgenos caractersticos de distintos tipos de lneas celulares. Esta presencia se traduce en una seal de color visible al microscopio ptico. La utilidad prctica de la IHQ reside en el hecho de que la deteccin de la expresin de

complejo antgeno-anticuerpo formado en la muestra celular o tisular en estudio, lo-

una determinada protena por una clula o por un grupo de ellas, puede proporcionar informacin que permita identificar el tipo celular o bien aporte otros datos acerca de su origen, grado de actividad, ritmo de proliferacin, estado del ciclo celular, etc. Toda

esta informacin puede ser muy valiosa a la hora de establecer un diagnstico o incluso un factor pronstico o predictivo, cuando el estudio con las tcnicas convencionales de hematoxilina/eosina puede dejar algn tipo de duda. Las tcnicas de IHQ estn basadas en la inmuno-reactividad de los anticuerpos y en las propiedades qumicas de los enzimas o complejos enzimticos que reaccionan con 37

cromgenos/substratos, produciendo un precipitado de color. En general, cualquier tcnica IHQ tiene dos partes bien diferenciadas: tena que queremos detectar. A Incubacin del corte de tejido con un anticuerpo dirigido contra la proB Proceso de visualizacin. La unin antgeno-anticuerpo se convierte en una seal de color que se pueda visualizar y analizar al microscopio.

Como caractersticas de malignidad en las clulas destacan: entre clulas malignas.

Morfologa anormal con respecto a las clulas normales y heterogeneidad Alto ndice de mitosis (indica proliferacin celular activa). Alteracin de la organizacin tisular normal. tejido estudiada. Aparicin de imgenes de invasin vascular y/o linftica en la muestra de

En general, las clulas tumorales son de mayor tamao que las normales e incluso ncleos (multinucleadas), etc.

pueden alcanzar grandes dimensiones en forma de clulas gigantes, clulas con varios De acuerdo al grado de diferenciacin, es decir, de acuerdo a la capacidad de la clula tumoral de diferenciarse y parecerse lo ms posible a su contrapartida no neoplsica, las clulas pueden no solamente tener semejanza en su forma, sino en la disposicin aparecen formas monstruosas, en otros casos, las clulas tumorales con un alto grado Las modificaciones nucleares en las clulas tumorales son uno de los elementos ms de clulas. El tamao nuclear es una de las caractersticas ms notorias de las clulas de diferenciacin, conservan una similitud elevada con las clulas normales.

que adoptan; en unos casos, las clulas tumorales con un bajo grado de diferenciacin

llamativos y el de mayor importancia en el diagnstico y la identificacin de este tipo tumorales; el gran aumento de tamao en relacin al citoplasma altera el ndice de la relacin ncleo/citoplasma. Tambin es frecuente observar un nuclolo prominente en algunas clulas tumorales, que puede ser nico o mltiple, frecuentemente dispuesto de forma irregular, y a veces, de gran tamao.

Adems, es frecuente observar imgenes de mitosis en las clulas tumorales. En general, las mitosis son atpicas, es decir, presentan anomalas en la distribucin y disposicin de cromosomas, lo que se traduce en marcadas alteraciones en la divisin celular. An cuando las mitosis atpicas son una caracterstica inherente a los tumores maligbajo o ausente.

nos, tambin se pueden observar tejidos tumorales en los cuales el ndice mittico es

Existen diferentes mtodos para la obtencin de muestras tisulares o celulares: Citologa con cepillo La citologa con cepillo es una tcnica en la que un cepillo de pequeo tamao se frota contra el tejido para extraer clulas para su anlisis. Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF)

Es la biopsia obtenida mediante la puncin con una aguja de escaso calibre conectada a una jeringa y la realizacin de una aspiracin enrgica. Generalmente, se obtienen clulas aisladas que se extienden sobre un portaobjetos. Ms que una biopsia es una

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citologa. El inconveniente de la citologa es que puede no conducir a un diagnstico de certeza. Biopsia

Una biopsia es un procedimiento diagnstico que consiste en la obtencin de una muestra de tejido mediante tcnicas invasivas. 1. Biopsia con sacabocados: Tambin se llama punch. Es la biopsia de piel que se milmetros, se realiza bajo anestesia local y un punto de sutura.

realiza con una cucharilla cilndrica hueca que obtiene un cilindro de 2 a 4

2. Biopsia por puncin con aguja gruesa: Tambin se llama core biopsia o tru-cut que se realiza mediante la obtencin de la muestra de tejido con pistolas automticas, reduciendo las molestias del paciente. Una vez que se coloca la agusiona el disparador y la parte interior de la aguja, se proyecta atravesando la local. ja en posicin de predisparo, guiada por palpacin o prueba de imagen, se prelesin y saliendo de ella con la muestra muy rpidamente. Precisa de anestesia a. La biopsia por puncin con aguja gruesa es ms segura y menos traumtica que la biopsia incisional o excisional, pero la muestra de tera el diagnstico. jido que se obtiene es muy pequea y en ocasiones no es suficiente pa3. Biopsia incisional: Es la biopsia en la que se corta o se extirpa quirrgicamente slo un trozo de tejido, masa o tumor. Este tipo de biopsia se utiliza con mayor para distinguir la patologa benigna de la maligna. frecuencia en los tumores de tejidos como el cerebro, el hgado o el pulmn, a. Por medio de la biopsia incisional se puede obtener una muestra de

tejido de mayor tamao que mediante la biopsia con aguja gruesa. Sin embargo, una de las desventajas de este tipo de biopsia es la posibilidad de crear vas a travs del tejido para la diseminacin de las clulas malignas.

4. Biopsia excisional: Tambin se llama exresis. Consiste en la extirpacin de un rgano o de todo el tumor, generalmente sin mrgenes de seguridad (parte de tejido sano), que se realiza normalmente en quirfano bajo anestesia general o local.

a. Como este tipo de biopsia permite la evaluacin de todo el tumor, es posible hacer un estudio histolgico ms completo que con la biopsia pueden evaluarse en busca de la presencia de clulas tumorales. incisional. Asimismo, los bordes (mrgenes) de la pieza de reseccin b. Si los mrgenes no presentan clulas tumorales, la biopsia excisional

por s sola puede ser curativa. En el tratamiento del cncer de mama, la biopsia excisional se denomina "tumorectoma"; se puede asociar un determinadas caractersticas del tumor. tratamiento adicional como quimioterapia o radioterapia en funcin de

5. Biopsia esterotxica: Es un tipo de biopsia obtenida y guiada mediante estudios de imagen que indican las coordenadas en el espacio de la localizacin de la lesin, como por ejemplo, las lesiones de mama no palpables que se marcan

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con arpn en una mamografa o con ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumen6. Biopsia endoscpica: Es la biopsia obtenida por medio de un endoscopio, que largo del tubo del endoscopio y que pueden extirpar pequeos fragmentos de tejido. tation). Las biopsias cerebrales suelen ser biopsias estereotxicas.

consta de un sistema de luz y visualizacin junto con pinzas que discurren a lo

7. Biopsia de mdula sea: Este tipo de biopsia la realizan los especialistas en Hematologa en la pelvis o el esternn para obtener una muestra de mdula el espacio medular, se fija una jeringa a la aguja y se aspira. Despus de la aspiracin se moviliza la aguja rgida para extraer un fragmento de tejido seo. sea. Se utiliza anestesia local. Se introduce un aguja rgida de gran calibre en

a. Esta tcnica es fundamental para el estudio diagnstico de determinadas enfermedades hematolgicas, as como para estudiar la presencia de metstasis de tumores slidos.

Otros procedimientos para la obtencin de muestras de tejidos o clulas incluyen, la aspiracin de lquido de las cavidades corporales (por ejemplo: toracocentesis cuando lumbar cuando es en el espacio entre las meninges en el canal raqudeo). 11.4. Estudio de extensin es en la cavidad pleural, paracentesis cuando es en la cavidad peritoneal, y puncin

Otros procedimientos

Una vez realizado el diagnstico de cncer de cualquier localizacin, es fundamental

hacer un estudio que permita determinar la presencia de enfermedad metastsica o por el contrario, que se trate de una enfermedad limitada al rgano de origen. Esta informacin tiene un indudable valor pronstico y es, por tanto, fundamental en la programacin del tratamiento que se requiere en cada caso. Anlisis de laboratorio. Las pruebas habitualmente necesarias para un estudio de extensin son las siguientes: Radiografa de trax: En general, debe realizarse siempre como prueba ini-

cial.

Ecografa abdominal: Como prueba abdominal nica en muchos casos. Puete por ste.

de requerir escner posterior de confirmacin o bien sustituirse inicialmen TAC toraco-abdomino-plvica: En tumores con alta probabilidad de metstasis es la tcnica de eleccin para descartar o confirmar la existencia de afectacin visceral en trax, abdomen y pelvis. Complementa la informacin obtenida con las pruebas previas. Imprescindible en caso de alteraciones en las otras exploraciones para confirmarlas. RM: Raramente empleada excepto en determinadas localizaciones, como las mencionadas en el estudio diagnstico. Importante en la valoracin de lesiones intracraneales o medulares.

TAC craneal: Generalmente no se hace de forma rutinaria. Debe realizarse

en personas que refieran o presenten en la exploracin alteraciones neu-

rolgicas. Tambin en determinados tipos de tumor con alto riesgo de san-

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grado al inicio del tratamiento en caso de existir metstasis cerebrales como, por ejemplo, ciertos tumores de clulas germinales. Gammagrafa sea: Es muy inespecfica y cualquier lesin previa como un

traumatismo, una fractura o una infeccin puede dar la misma alteracin.

Sin embargo, en un paciente diagnosticado de una neoplasia que comience con dolores seos es de obligada realizacin y su positividad es altamente sugestiva de afectacin sea. Tampoco se realiza rutinariamente, aunque s con elevada frecuencia. Rastreo corporal con Galio: Otra tcnica de medicina nuclear que emplea

tambin istopos radiactivos, concretamente el galio. Utilizado en la valoracin de linfomas para conocer su extensin a todos los niveles del organismo.

11.5. Otras exploraciones tiles

puede ser muy til en la programacin del tratamiento.

Adems del estudio propiamente diagnstico, existen otras pruebas cuyo resultado FEVI (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo): Es una prueba de Medicina Nuclear que valora la contractilidad cardiaca. Su valor normal est por encima del 55%. Una FEVI inferior contraindica el uso, al menos a dosis plelas antraciclinas.

nas, de determinados citostticos con cardiotoxicidad conocida, como son PFR (pruebas de funcin respiratoria), miden la capacidad pulmonar. Son relevantes para determinar la tolerancia en cada caso a una posible intervencin pulmonar o a un tratamiento simultneo con quimioterapia y radioterapia, con la mayor toxicidad pulmonar que esto conlleva. Tambin son de obligada realizacin cuando se lleva a cabo la administracin de citostticos con toxicidad pulmonar, como la bleomicina.

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12. Factores pronsticos 12.1. Anatmicos

Son los factores pronsticos ms antiguos conocidos. Tienen en cuenta el tamao tumoral, la invasin local y ganglionar y la presencia de metstasis a distancia. A mayor tamao y/o afectacin metastsica o ganglionar peor pronstico. Como ya se ha men-

cionado anteriormente, se clasifica en estadios y es importante en la toma de decisin del tratamiento especialmente en aquellos casos con posibilidad de reseccin quirrgica, que slo sern realmente resecables en estadios iniciales. 12.2. Microscpicos

Definidos en el estudio anatomopatolgico. Aporta informacin sobre el grado histolgico, y muy importante, la afectacin o no de los bordes de la pieza quirrgica por las clulas tumorales. No se considera aceptable una reseccin en la que queden restos de tumor, incluso microscpicos, en el mismo borde, sino que debe quedar un margen mnimo de tejido sano, normalmente, de 1 centmetro. Si sto no ocurre, es necesario

reintervenir al paciente para ampliar los mrgenes o bien, si no es posible, asociar algn tratamiento posterior como quimioterapia o radioterapia, segn el tipo de tumor. Tambin es relevante el estudio histolgico de los ganglios adyacentes si estos se exaumenta el riesgo de diseminacin posterior de la enfermedad. 12.3. Inmunohistoqumicos

trajeron durante la ciruga; la invasin de alguno de los ganglios por clulas malignas

La determinacin de marcadores moleculares tiene demostrado valor pronstico y se

relaciona con la respuesta al tratamiento, ya que muchas de estas molculas o alteraciones genticas, sirven de diana teraputica para algunos agentes antineoplsicos, especialmente los de nueva generacin. Como ejemplo, se considera de mal pronstigesterona) y la positividad para c-erb2 (HER2 neu) en el cncer de mama. 12.4. Marcadores tumorales co la negatividad para receptores hormonales (receptores de estrgenos y/o de pro-

Slo se reconoce como factor pronstico negativo la elevacin de la HCG y la FP en los tumores testiculares, incluyndose de hecho en su clasificacin como alto o bajo o menor valor no se relaciona con el riesgo. 12.5. Localizacin riesgo. El resto de marcadores tumorales no tiene ningn valor pronstico y su mayor

La afectacin de estructuras vitales y de zonas de difcil acceso quirrgico constituye un factor pronstico negativo. 12.6. Individuales

Factores como la edad, otras enfermedades asociadas y la calidad de vida previa, han de tenerse en cuenta en la valoracin global del enfermo oncolgico.

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13. Tratamiento

El tratamiento frente al cncer incluye las siguientes modalidades teraputicas: Ciruga. Radioterapia.

Quimioterapia.

Hormonoterapia. Inmunoterapia. Terapias dirigidas.

Trasplante de mdula sea o de clulas madre (troncales).

Lo ideal sera que el tratamiento frente al cncer destruyera las clulas malignas

ejerciendo un mnimo efecto sobre el tejido normal. Sin embargo, en la prctica, la grado de dao a las clulas normales, debido a una falta de selectividad para llevar a cabo su efecto.

mayora de las terapias frente al cncer producen en mayor o menor medida algn

El tratamiento del cncer suele abordarse desde una perspectiva multidisciplinaria, es decir, mediante diversos procedimientos llevados a cabo por distintos especialistas. teraputicas.
Ciruga

As, es muy frecuente que un mismo paciente sea tratado con diferentes modalidades

Permite la reseccin (o extirpacin) tumoral completa cuando la entamiento curativo.

fermedad est localizada, por lo que podra ser, por lo tanto, un tra Tiene indicaciones especficas en los pacientes con enfermedad meres en el cncer de colon y recto o reseccin de metstasis pulmonares en el cncer de mama). tastsica (por ejemplo, reseccin de metstasis hepticas o pulmona-

Tambin puede realizarse con carcter puramente paliativo (por ejemplo, colocacin de una bolsa de colostoma para poder restaurar el trnsito intestinal en un paciente con un cncer de colon).

Radioterapia

Debido a su capacidad para destruir las clulas malignas, se utiliza

como tratamiento radical en determinados tipos de tumores, bien sola o bien asociada a quimioterapia (por ejemplo, a las mujeres con cncer de mama a las que se les ha extirpado el tumor primario conposterior para evitar las recadas locales). servando la mama, se les debe administrar radioterapia adyuvante Al igual que la ciruga, tambin puede administrarse con carcter paliativo (por ejemplo, manejo del dolor seo secundario a metstasis y refractario al tratamiento farmacolgico, radioterapia por un sndrome de compresin medular, etc.).

Quimioterapia

La mayora de los agentes quimioterpicos son citotxicos, lo que permite la destruccin de las clulas malignas. Dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad en el que se administre, podemos hablar de varios tipos de quimioterapia: o Neoadyuvante: Se administra antes de la intervencin quirrgica con intencin citorreductora (reducir el tamao tumoral)

y permitir que la ciruga sea lo ms conservadora posible. o

Adyuvante: Se administra despus de la intervencin quirr-

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gica, generalmente en un periodo de tiempo definido tras sta, en aquellos pacientes con un riesgo determinado de recada de la enfermedad localmente o a distancia. En el caso de la enfermedad avanzada, se habla de lneas de quimione un carcter paliativo dado que no es posible la curacin del paciente. Hormonoterapia Los conceptos de neoadyuvancia y adyuvancia tambin se pueden aplicar a la radioterapia. Est indicada en algunos tipos de cncer, como el cncer de mama o

terapia (1, 2, etc.). En este grupo de pacientes, la quimioterapia tie-

el cncer de prstata, puesto que las hormonas estn relacionadas con la biologa del tumor (expresin de los receptores hormonales en las clulas malignas). En esta modalidad teraputica, tambin podemos aplicar los conceppara la enfermedad avanzada.

tos de neoadyuvancia, adyuvancia y distintas lneas de tratamiento Inmunoterapia Terapias dirigidas Trasplante MO / clulas madre Activa el sistema inmunolgico para luchar contra las clulas malignas, estimulando la respuesta inmune general o especfica. Se habla de terapias dirigidas cuando el mecanismo de accin se relaciona con una alteracin molecular especfica presente en las clulas malignas. Permite el uso de dosis altas de quimioterapia. Existen 2 tipos de trasplantes: o Autlogo: Cuando el donante y el receptor son la misma perdos como mdula sea, vasos sanguneos, piel o hueso. o

sona. Se utiliza fundamentalmente para el trasplante de tejiAlognico: Cuando el donante y el receptor son de la misma especie pero no idnticos genticamente. Este es el tipo de trasplante ms comn de clulas, tejidos y rganos entre humanos.

13.1. Ciruga

La ciruga es la forma de tratamiento del cncer ms antigua. La primera referencia al tratamiento quirrgico del cncer se encuentra en el papiro de Edwin (ao 1600 a.C.). Evidentemente, la ciruga oncolgica ha tenido grandes avances desde entonces de forma paralela al desarrollo de la ciruga en general (tcnicas quirrgicas, anestesia, sional, etc.). antisepsia, tratamiento de soporte y de las complicaciones asociadas, terapia transfuEn Oncologa, la ciruga tiene distintas finalidades, que a veces se pueden superponer. 13.1.1. Curativa

De manera intuitiva, se puede pensar que la extirpacin completa del tumor conlleva su curacin. Esto puede ser efectivamente as y de ah, la gran relevancia de la ciruga hecho. en el tratamiento del cncer. No obstante, existen varias observaciones respecto a este En primer lugar, en muchos casos no es posible extirpar completamente el tumor o porque est diseminado -en la mayora de los tumores, cuando existen metstasis a 44

distancia, la reseccin carece de utilidad-, o porque no est diseminado, pero invade o irresecable). Por ltimo, tambin puede ocurrir que no haya posibilidades de que el paciente sobreviva a la operacin debido a otros problemas mdicos asociados. Por otro lado, a pesar de que en muchos casos la ciruga consigue extirpar completamente un tumor, esto es a nivel macroscpico. Se puede resecar completamente la parte visible de un tumor, pero quedar restos no apreciables, incluso microscpicos. De hecho, algunos tumores tienen una tendencia elevada a desarrollar metstasis microscpicas. Si bien durante mucho tiempo se ha credo que cuanto ms tejido se extirpe en la operacin, dejando un margen lo ms amplio posible de tejido sano alrededor del tumor, mayores son las posibilidades de curacin, se ha visto que esto no es as, y que, a parest adyacente a un rgano vital que hace tcnicamente imposible su reseccin (tumor

tir de un margen determinado, el extirpar ms tejido no aporta ningn beneficio. ltimamente, la tendencia de la ciruga oncolgica es a realizar operaciones menos agreextremidades. La ciruga conservadora tiene especial importancia en neoplasias de mama, laringe o de extremidades. sivas, resecando la menor cantidad de tejido sano posible y evitando la amputacin de

Muchas veces, la reseccin del tumor primario se acompaa de tratamiento complementario con diferentes modalidades teraputicas. En ocasiones, no es posible extirpar completamente un tumor, pero una reseccin amquimioterapia y/o radioterapia. Esto se denomina ciruga citorreductora o debulking. citorreductora ptima (en la que no quede ms de un centmetro de enfermedad residual tras la ciruga), aumenta las posibilidades de curacin. 13.1.2. Diagnstica

plia del mismo aumenta las posibilidades de curacin con un tratamiento posterior con Un ejemplo adecuado para explicar esto es el cncer de ovario, en el que una ciruga

El diagnstico de certeza de un tumor requiere una confirmacin histolgica (examen del tejido tumoral mediante microscopa ptica u otras tcnicas ms complejas, de laboratorio de anatoma patolgica). Esto es as porque existen una serie de enfermedades que pueden asemejarse a un cncer (por ejemplo, la tuberculosis), y porque distintos tumores tienen distinto pronstico y tratamiento, por lo que resulta fundamental estar seguro del tipo de tumor que presenta un paciente determinado.

Una de las formas ms frecuentes de obtener una muestra del tumor es durante la operacin. En esta muestra tambin se pueden determinar otros aspectos del tumor de invasin microscpica o la presencia de receptores hormonales entre otros. relevantes para su pronstico y tratamiento, como el grado de diferenciacin, el nivel Por otro lado, la informacin sobre la extensin de un tumor que se obtiene durante la

operacin en muchas ocasiones es ms precisa que la obtenida con mtodos radiolse pueden tomar biopsias de zonas que con frecuencia se afectan por el tumor, para estudiarlas posteriormente al microscopio.

gicos. As, es posible detectar visualmente lesiones que no son visibles en una TAC, o

Cuando uno de los objetivos principales de una intervencin es ver la extensin del tumor (estadificacin), se habla de laparotoma exploradora (en la cavidad abdominal), toracotoma (en la cavidad torcica), lumbotoma (en la regin lumbar), etc. 45

13.1.3. Paliativa

Algunos pacientes con cncer no susceptibles de curacin pueden beneficiarse de un supervivencia.

tratamiento quirrgico con la intencin de mejorar su calidad de vida o prolongar su

Mediante la ciruga se pueden eliminar compresiones del tumor sobre una serie de rganos como el tubo digestivo, la trquea o la mdula espinal, evitando en este ltimo caso una compresin de la mdula que puede producir una parlisis. No obstante, dado que la ciruga es una tcnica agresiva, se suele reservar como ltima opcin, tras otras alternativas menos invasivas. 13.2. Quimioterapia

13.2.1. Concepto y mecanismo de accin

Aunque el trmino de quimioterapia se puede aplicar a todo tratamiento farmacolgiagentes citotxicos.

co, se emplea casi exclusivamente para referirse a tratamientos antineoplsicos con Los agentes quimioterpicos se administran para inhibir el crecimiento y destruir las clulas malignas. Estos agentes actan alterando fases importantes del crecimiento o de la divisin celular. Desafortunadamente, estos frmacos no son especficos de las que da lugar a los potenciales efectos adversos asociados con su administracin. clulas malignas, por lo que las clulas normales tambin pueden verse afectadas, lo Los agentes quimioterpicos pueden administrarse en monoterapia (un solo frmaco) o bien en combinacin. El beneficio de administrar la quimioterapia de combinacin consiste en obtener un efecto sinrgico de la actividad de los distintos frmacos, al tratamiento de combinacin es fundamental tener en cuenta el perfil de seguridad de ciente.

combinar diferentes mecanismos de accin contra la clula maligna. Asimismo, en el cada uno de los frmacos para conseguir una adecuada tolerabilidad por parte del paLa utilizacin del primer agente quimioterpico, la mecloretamina o mostaza nitrogenada, ocurri en el New Haven Hospital (Conneticut, Estados Unidos). Los estudios comenzaron cuando dos jvenes investigadores de la Universidad de Yale, Goodman y Gilman, estudiaron un agente utilizado como arma de guerra denominado HN2, averiguando que provocaba una disminucin de la cifra de glbulos blancos y plaquetas.

Goodman y Gilman sugirieron al cirujano torcico, Lindskog, que podra ser til en el tratamiento del cncer. Un paciente con un liposarcoma inoperable y resistente a la radioterapia fue tratado con HN2 (mecloretamina o mostaza nitrogenada), y tuvo una reduccin dramtica del tamao tumoral (Gilman, 1963). Aunque la duracin de la respuesta fue corta y la enfermedad progres poco tiempo despus, se estableci el prinrior ha conducido a los avances que conocemos hoy en da. cipio de que los frmacos pueden disminuir el tamao tumoral. La investigacin posteUna de las principales diferencias de las clulas tumorales con las clulas normales es su velocidad de divisin mucho mayor. Esta es la caracterstica que ms se ha utilizado picos ms utilizados alteran los procesos de divisin celular a distintos niveles: 46 para eliminarlas de forma potencialmente selectiva. As pues, los agentes quimioterIntercalndose en la estructura del ADN o ARN, alterando su funcionalidad.

Inhibiendo enzimas (protenas que posibilitan las reacciones bioqumicas racin del ADN y ARN.

que tienen lugar en las clulas) fundamentales en el procesamiento y repa Alterando el metabolismo (procesamiento) de sustancias que son fundaInterfiriendo de forma directa en la mitosis (proceso de divisin celular). mentales para la divisin celular.

Factores que influyen en la va de administracin de un frmaco

13.2.2. Administracin

Para que los agentes quimioterpicos puedan ser eficaces, deben llegar al tejido tumoral en una cantidad suficiente. La situacin ideal consistira que la concentracin del frmaco en el tejido tumoral fuera elevada, y en los tejidos normales fuera baja. Un cha, lo que significa que la diferencia entre la dosis teraputica y la dosis txica es pequea.

gran nmero de frmacos quimioterpicos presentan una ventana teraputica estre-

El modo en que un frmaco entra en nuestro organismo se denomina va de adminissiendo las ms frecuentes la va parenteral (fundamentalmente intravenosa) y la oral. Los factores que influyen en la va de administracin de un frmaco incluyen:

tracin. Los agentes quimioterpicos pueden administrarse a travs de diferentes vas,

Estructura qumica (condiciona la posibilidad de formular un compuesto en un producto farmacolgico que pueda ser administrado por la va seleccionada). La estructura qumica de un frmaco determina su mecanismo de ac-

cin y sus propiedades farmacocinticas, como la hidrosolubilidad (en sangre) o la liposolubilidad (en las membranas celulares). As por ejemplo, cuanto mayor es la liposolubilidad de un frmaco, mayor ser su capacidad para pasar al interior de las clulas. objetivo en una forma activa). Biodisponibilidad/absorcin (la posibilidad del frmaco para alcanzar su La farmacocintica es la rama de la Farmacologa que estudia los procesos a los que un frmaco es sometido a travs de su paso por el organismo. Trata administrado hasta su total eliminacin. de dilucidar qu sucede con un frmaco desde el momento en el que es Para ello, se han desarrollado diferentes modelos que simplifican los numerosos procesos que tienen lugar entre el organismo y el frmaco. An cuando dentro de los mismos el modelo multicompartimental es el ms

prximo a la realidad, la complejidad que conlleva ha hecho que sean el modelo monocompartimental y en todo caso, el bicompartimental, los ms utilizados. El estudio detallado de los sucesivos pasos que atraviesa el frmaco en el organismo, se agrupan bajo el anagrama ADME: o o Absorcin del mismo.

buyen desde el plasma hacia el espacio extracelular e intracelular. compartimento plasmtico, seguido de una distribucin y redistri-

Distribucin por el organismo. Tpicamente, los frmacos se distri-

En el modelo bicompartimental, el frmaco administrado pasa al bucin al compartimento perifrico. La concentracin del frmaco en 47

el compartimento perifrico es crtica, ya que es donde se produce

la interaccin frmaco-tumor. El grado en el que los frmacos se distribuyen en este compartimento influye en su vida media (a mayor distribucin, mayor vida media). Este hecho tiene implicaciones clnicas importantes para frmacos como el metotrexato, que es un espacio, como el derrame pleural o el lquido asctico. o o mo una sustancia extraa.

ejemplo clsico de un frmaco con amplia distribucin en el tercer Metabolismo o inactivacin, al ser reconocido por el organismo co-

dos principales vas de excrecin, los riones y el tracto biliar. Los enzimas hepticos son responsables de las reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) y de fase II (conjugacin) para preparar la excrecin del frmaco por va renal o heptica. Tradiciodo dosis ajustadas al rea de superficie corporal en m2.

Excrecin del frmaco o los residuos que queden del mismo. Hay

nalmente, los frmacos quimioterpicos son administrados utilizanLas propiedades de las sustancias que actan como excipientes, las caractersticas de las membranas biolgicas y la forma en que las sustancias inactivan al frmaco, son de necesario conocimiento para comprender la pueden atravesarlas, o las caractersticas de las reacciones enzimticas que

cintica del frmaco.

Todos estos conceptos se pueden representar mediante frmulas matem-

ticas que tienen su correspondiente representacin grfica. De esta manera

se puede conocer tanto las caractersticas de una molcula, como el comtersticas bsicas. As, el conocimiento de su biodisponibilidad o solubilimo.

portamiento de un determinado frmaco conociendo algunas de sus caracdad, orienta sobre su capacidad de absorcin o distribucin en el organisLa biodisponibilidad de un frmaco es un trmino farmacocintico que za su diana teraputica o lo que es lo mismo, que llega hasta el tejido sobre el que realiza su actividad. En el hombre, se considera equivalente a los biodisponibilidad es el porcentaje de frmaco que aparece en plasma. La niveles alcanzados en la circulacin sangunea; as pues, en la prctica, la forma galnica utilizada tiene una gran importancia en la biodisponibilidad del frmaco. Por definicin, la biodisponibilidad de los frmacos que se administran por va intravenosa es del 100%. 13.2.3. Vas de administracin Parenteral La administracin parenteral es el transporte de frmacos por otras vas diferentes al de administracin parenteral:

hace referencia a la fraccin de la dosis administrada del mismo que alcan-

tracto gastrointestinal (va oral, va rectal). Se pueden distinguir 2 formas principales Infusin: cuando se administra un lquido de manera intravenosa utilizando

el efecto de la gravedad o una bomba de baja presin. Entre los tipos de in48

fusin podemos distinguir la administracin intravenosa (i.v.), la infusin intravenosa continua y la administracin intra-arterial. o Intravenosa: Con la administracin intravenosa se omite la necesidad de que el frmaco se absorba en el tracto gastrointestinal, ya que ste se administra directamente en el sistema circulatorio. La infusin i.v. es una de las vas de administracin ms frecuente y eficiente (biodisponibilidad del 100%) para los agentes quimioter-

picos. La infusin i.v. puede realizarse en forma de bolus, en la

que el frmaco se administra de forma rpida con una jeringa, o un periodo de tiempo definido (por ejemplo, pemetrexed se admifusin i.v. de al menos 30 minutos, etc.). o

bien disuelto en un volumen de lquido determinado y se infunde en nistra mediante infusin i.v. de 10 minutos, cisplatino mediante inInfusin intravenosa continua: La infusion i.v. continua de agentes de infusin y a los catteres de acceso venoso de larga duracin. lizarse durante semanas. Uno de los ejemplos ms representativo es el 5-fluorouracilo. La infusin i.v. continua se administra utilizando unos dispo-

quimioterpicos ha sido posible gracias a la fiabilidad de las bombas Generalmente tiene una duracin de 72 a 96 horas, pero puede rea-

sitivos porttiles (bomba externa o implantable). Las bombas plantables.

externas se utilizan con mucha mayor frecuencia que las imEl acceso intravenoso incluye el uso de catteres venosos centrales, los cuales pueden implantarse mediante una pequea intervencin quirrgica, y se mantienen operativos rinizada para evitar la formacin de cogulos, y por lo tanto, noce como port-a-cath o reservorio. temporal (va subclavia). mediante la inyeccin peridica de una solucin salina hepa-

la obstruccin del dispositivo. Este tipo de dispositivo se coEn algunos casos se puede utilizar un catter venoso central

Las ventajas de la infusin intravenosa continua de determinados agentes quimiotrapicos incluyen: Aumento de la tasa de respuestas al conseguir una concentracin del frmaco en sangre mantenida. y crnicos.

Disminucin de la severidad de los efectos adversos agudos Posibilidad de administrar dosis mayores del frmaco.

Asimismo, se han realizado estudios adicionales para evaluar

otros aspectos relacionados con la infusin intravenosa continua como las tasas de complicaciones relacionadas con los los anlisis de coste-beneficio. catteres venosos, la estabilidad y solubilidad del frmaco y

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Infusin intra-arterial: Este tipo de infusin se utiliza como trata-

miento localizado en casos muy especficos, como por ejemplo, las

metstasis hepticas de un cncer originado en el colon o recto o de dosis altas del frmaco al tejido tumoral, aunque tambin pueden Inyeccin: cuando se fuerza la entrada de un lquido en un vaso sanguneo o tejido utilizando una aguja acoplada a una jeringa. Entre los tipos de inla intramuscular. o yeccin podemos distinguir la subcutnea, la intratecal, la intraperitoneal y Subcutnea (s.c.): La va subcutnea implica la inyeccin por debajo de la piel. La velocidad de absorcin del frmaco es muy variable, afectarse los tejidos normales irrigados por la misma arteria.

un tumor neuroendocrino. Este tipo de infusin permite administrar

dependiendo de su estructura qumica. Los vasos sanguneos y linfticos que se encuentran en el tejido conjuntivo subcutneo abvel local como a nivel sistmico. Un ejemplo de un agente quimioterpico que puede administrarse por va s.c. es la citarabina. o sorben el frmaco, por lo que se pueden producir efectos tanto a ni-

de un frmaco directamente al lquido cefalorraqudeo. Esta va de administracin se utiliza cuando la enfermedad neoplsica afecta a por esta va.

Intratecal (i.t.): La administracin intratecal consiste en la inyeccin

las meninges. La citarabina o el metotrexato pueden administrarse o Intraperitoneal (i.p.): La administracin de un frmaco en la cavidad

peritoneal se denomina administracin intraperitoneal. Una de las neoplasias en las que se ha evaluado el papel de la quimioterapia intraperitoneal debido al alto porcentaje de recadas de la enfermedad en la cavidad peritoneal, es el cncer de ovario. Con la administracin intraperitoneal se pueden alcanzar concentraciones ms elevadas de los agentes quimioterpicos con una tasa menor de toxicidad sistmica. Los agentes ms ampliamente estudiados han sido ms estudios. o 5-FU, metotrexato, y cisplatino, pero todava es necesario realizar Intramuscular (i.m.): La inyeccin intramuscular permite la administracin del frmaco directamente en el tejido muscular. Los vasos distribuyndose de este modo por todo el organismo a travs de la circulacin sangunea. Debido a los potenciales efectos adversos locales, rara vez se administran agentes quimioterpicos por esta va. Como ejemplo de agentes quimioterpicos que pueden ser administrados por va i.m. podemos mencionar la bleomicina y el metoIntravesical trexato. sanguneos del tejido muscular absorben rpidamente al frmaco,

La administracin intravesical de agentes quimioterpicos (administracin por medio

de un catter que se introduce en la vejiga a travs de la uretra) se ha utilizado con

buenos resultados en el tratamiento del cncer superficial de vejiga. Este tipo de admi50

nistracin permite el contacto directo de la superficie interna de la vejiga urinaria con altas concentraciones del frmaco, sin que se produzca una exposicin sistmica al frmaco. Oral

La administracin oral (v.o.) implica que los frmacos se toman por boca. Un frmaco sanguneo, distribuyndose por todo el organismo. En el tratamiento anti-neoplsico,

de administracin oral se absorbe a travs del tracto gastrointestinal hasta el torrente un gran nmero de las nuevas terapias dirigidas tienen una formulacin galnica para ciones de la concentracin del frmaco en sangre cuando la biodisponibilidad oral es reducida.

su administracin oral. Esta va de administracin puede conducir a grandes fluctua-

Como la eficacia de un frmaco puede depender de alcanzar concentraciones sistmi-

cas adecuadas, generalmente, la administracin parenteral es ms eficaz que la admiLa administracin oral generalmente es ms segura ya que no se asocia con el riesgo cos que producen la terapia oral y parenteral habitualmente son similares. 13.2.4. Frecuencia de administracin

nistracin oral. No obstante, si la biodisponibilidad es apropiada, se prefiere la va oral. de extravasacin, y es ms conveniente para el paciente. Los efectos adversos sistmi-

La quimioterapia se suele administrar en forma de ciclos. Un ciclo consiste en uno o ms das de tratamiento, seguidos de varios das de descanso o recuperacin (normalmente entre 2 a 4 semanas, aunque existen pautas semanales). La administracin del tratamiento se realiza en unos das concretos (por ejemplo, el da 1, los das 1 y 8,

los das 1, 8 y 15, etc.). En los tratamientos de combinacin, cada frmaco se administra en uno o varios de los das del ciclo, pudiendo coincidir o no con los dems medicamentos. Con la quimioterapia oral, el funcionamiento es similar, y cada ciclo puede durar varios que existen muchas excepciones, como los tratamientos de dosis altas, en los que slo varios meses (hasta que se produce la progresin de la enfermedad).

das o semanas. Cada tratamiento de quimioterapia suele constar de 4 a 8 ciclos, aunse administran 1 2 ciclos, o los tratamientos de mantenimiento, que pueden durar En general, los agentes quimioterpicos tienen una ventana teraputica estrecha. Esto quiere decir que existe un margen estrecho entre las concentraciones a las que el frmaco tiene un efecto teraputico y a las que aparece la toxicidad del mismo. El clculo de dosis de la mayora de estos agentes se basa en la superficie corporal (en metros cuadrados). Para el clculo de la superficie corporal se utiliza el peso y la altura del paciente, por medio de frmulas tabuladas. Las dosis varan segn los frmacos. Cuando se emplea ms de un frmaco se puede hacer de forma: tripletes. Concurrente: Administrando los frmacos simultneamente, en dobletes o Alternante: Intercalando unos frmacos o combinaciones con otros.

Secuencial: Se administran primero unos ciclos con un frmaco o una combinacin de frmacos seguidos de ciclos con otro frmaco o combinacin.

51

13.2.5. Farmacogentica, farmacogenmica y farmacodinamia

cin individual en la respuesta y la toxicidad de un frmaco. Como consecuencia de los avances en farmacogentica y el Proyecto Genoma Humano, el campo de la farmacogenmica se ha desarrollado durante la ltima dcada. La administracin de quimiote-

La farmacogentica consiste en el estudio del papel de la herencia gentica en la varia-

rapia a dosis estndar a pacientes con deficiencias hereditarias en los enzimas responsables de su metabolismo puede conducir a una toxicidad significativa, que puede llegar incluso a ser mortal. Por el contrario, los pacientes con un incremento de la actividad enzimtica podran presentar un mayor riesgo de no responder al tratamiento. Podemos citar como ejemplos de frmacos cuya eficacia o toxicidad depende de la farguientes: tiopurinas (mercaptopurina o azatioprina), irinotecan y tamoxifeno. macogentica y que ha conducido a una modificacin de su ficha tcnica, a los si-

variacin especfica en la secuencia del ADN y el efecto de un frmaco. Muchas de es-

El trmino farmacogenmica se utiliza para referirse al estudio de la relacin entre una

tas variaciones genticas son en forma de polimorfismos de un solo nucletido (definidos como variantes con una frecuencia > 1%) que pueden alterar el proceso de transcripcin, de splicing del ARN (proceso post-transcripcional de corte y empalme de teriormente unir los exones) o de traduccin.

ARN que normalmente consiste en eliminar los intrones del trnscrito primario y pos-

La farmacodinamia hace referencia al estudio de los efectos de un frmaco sobre

nuestro organismo. Una mayor compresin de sta ha conducido a una nueva era en el desarrollo de nuevos frmacos y en el diseo de la investigacin clnica. Especficaslo por definir los parmetros farmacocinticos de un frmaco determinado, sino mayores retos de la farmacodinamia es la seleccin del indicador del efecto teraputico. Idealmente, el indicador es especfico del tumor, pero el acceso al tejido tumoral mente, en las etapas iniciales de la investigacin clnica, existe un inters creciente no tambin por demostrar el efecto del frmaco sobre su diana teraputica. Uno de los

no es fcil. Un ejemplo de marcador farmacodinmico es el rash cutneo secundario a la administracin de inhibidores de EGFR, que podra asociarse a una mayor tasa de respuestas.

13.2.6. Toxicidad de la quimioterapia

Los procesos celulares y los tejidos afectados por la quimioterapia no son completamente especficos de las clulas tumorales, por lo que las clulas normales tambin se ven alteradas por el tratamiento, dando lugar a la toxicidad. La toxicidad ocurre con mayor frecuencia pero no exclusivamente en los tejidos normales que tienen una velocidad de divisin celular mayor: las clulas sanguneas, las del aparato digestivo y tiene un perfil de toxicidad distinto, aunque existen toxicidades comunes a casi todos las de la piel y sus anejos (folculos pilosos, uas). Cada frmaco o grupo de frmacos ellos. La toxicidad principal de cada frmaco o combinacin de frmacos- se suele denominar toxicidad limitante de dosis, porque es la que impide que se administre una dosis mayor de ese frmaco o combinacin de frmacos.

52

De forma global, la toxicidad de la quimioterapia se clasifica en hematolgica y no hematolgica. A. La toxicidad hematolgica, tambin llamada mielosupresin, consiste en la dismi-

nucin del nmero de un tipo determinado de clulas sanguneas maduras y de sus jos, glbulos blancos y plaquetas) pueden resultar afectadas, si bien la frecuencia y su

precursores. Todas las series celulares sanguneas (familias de clulas: glbulos ro-

repercusin clnica son variables. La disminucin en las cifras de todas las series se Por nadir se considera la cifra ms baja de la serie de clulas sanguneas correspondiente. conoce como pancitopenia y en los casos graves se suele hablar de aplasia medular.

Anemia. Es una enfermedad hematolgica debida a una alteracin de la

composicin sangunea y determinada por una disminucin de la masa de globina, y por lo tanto, reduciendo la capacidad de los glbulos rojos para

glbulos rojos (eritrocitos) condicionando una concentracin baja de hemotransportar el oxgeno en la sangre. La anemia es una definicin de laborade hemoglobina o de hematocrito por debajo de lo normal.

torio que supone un recuento bajo de eritrocitos/glbulos rojos y un nivel Mltiples estudios han demostrado que un nivel de hemoglobina por debajo

de 12 g/dL se asocia con hipoxia (bajo nivel de oxgeno a nivel celular) y por lo tanto, con peor respuesta al tratamiento anti-neoplsico, as como con la aparicin de astenia (fatiga, cansancio o debilidad) que, junto a otros factores, implica un deterioro en la calidad de vida del paciente. Adems, la insuficiencia respiratoria, la cardiopata isqumica (o enfermedad coronaria) y las infecciones.

anemia puede intensificar otras patologas como la insuficiencia cardiaca, la

Los rangos de normalidad son muy variables en cada poblacin, dependiendo de factores ambientales y geogrficos (nivel sobre el mar cuanto mayor es la altitud sobre el nivel del mar, menor es la presin parcial de sexo, observndose valores menores en las mujeres. oxgeno en el aire ambiente). Adems, existen variaciones en funcin del En la mayora de los pacientes con cncer, la anemia tiene un origen multi-

factorial. La incidencia es variable en funcin del tipo de tumor y el tipo de tratamiento anti-neoplsico que se lleve a cabo. Se debe considerar el tratamiento profilctico de la anemia secundaria al tratamiento antineoplsico, teniendo en cuenta su riesgo de aparicin. La anemia puede aparecer como consecuencia de la enfermedad, como consecuencia del tratamiento o en respuesta a otros factores. 1. Anemia secundaria a la enfermedad:

a. Reduccin de los niveles de eritropoyetina endgena. La eritropoyetina es una hormona que estimula la formacin de glbulos rojos, y se produce principalmente en el rin bre todo en fetos en cerebro y tero.

(90%), y el 10% restante en el hgado, aunque tambin sob. Infiltracin tumoral de la mdula sea.

53

c. Aumento de los niveles de citoquinas inflamatorias con utili2. Anemia secundaria al tratamiento (ciruga, quimioterapia, radiotera3. Anemia secundaria a factores coexistentes: b. Dficit de hierro. c. Hemorragias. pia, inmunoterapia, terapias dirigidas). zacin deficitaria del hierro.

a. Dficit nutricional (vitamina B12 y cido flico).

d. Insuficiencia renal. f. Hereditaria.

e. Hemlisis (proceso de destruccin de los glbulos rojos). Los sntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad y velocidad de aparicin, as como con la edad del paciente, su estado nutricional y su funcin cardiovascular y pulmonar.

Los sntomas que se observan en la anemia aguda se denominan sndrome anmico e incluyen: astenia (cansancio), palpitaciones y falta de aire (disnea) con el esfuerzo. En las anemias graves se observa aumento de tamao del bazo y/o del hgado, petequias, equimosis y/o ictericia. Tambin pueden aparecer sntomas propios de otros sistemas, como el cardiovascular (taquicardia, disnea de esfuerzo, angina de pecho, claudicacin intermitente), el digestivo (dispepsia, disfagia, anorexia, diarrea) o el neuropsiquitrico (depresin, irritabilidad). En la hemorragia aguda, y sobre todo si es vo-

luminosa (aproximadamente 2 litros o el 40% del volumen sanguneo), pre-

dominan los sntomas de inestabilidad vascular con hipotensin arterial, vasoconstriccin perifrica, confusin, respiracin irregular, taquicardia y sudoracin. En la toma de decisin sobre el tipo de tratamiento a administrar en el caso de anemia, hay que considerar los siguientes factores: 1. Velocidad de aparicin.

2. Presencia de sntomas (dolor torcico, disnea, taquicardia, edemas 3. Co-morbilidad (patologas asociadas): cardiaca, vascular, pulmonar 4. Factores de riesgo para desarrollar una anemia sintomtica: a. Transfusin en los 6 meses previos. b. Tratamiento mielosupresor previo. crnica. perifricos, astenia, sncope o presncope ortosttico).

c. Radioterapia previa sobre ms del 20% de la reserva medular. tual.

d. Potencial mielosupresin del tratamiento anti-neoplsico ace. Edad > < 65 aos. f.

5. El tratamiento se basa fundamentalmente en: a. Suplementos de hierro. c. Eritropoyetina: 54 b. Suplementos de vitamina B12 y cido flico.

Nivel de hemoglobina.

ii. Frmacos:

i. Va de administracin: subcutnea o intravenosa. 1. Epoyetina alfa.

2. Epoyetina beta.

Las guas de la ASCO (American Society of Clinical Oncology) y la ASH (American Society of Hematology) actualizadas en el ao 2007 y publicadas en enero de 2008, recomiendan la utilizacin de ESAs (siglas en ingls, agentes estimulantes de la eritropoyesis) en aquellos pacientes con anemia inducida por quimioterapia o con sndromes mielodisplsicos de bajo riesgo, con una cifra de hemoglogina <10 g/dL, con el objetivo de incrementar la cifra de hemo-

3. Darbopoyetina alfa.

globina y reducir, por tanto, el nmero de transfusiones sangune-

as. No hay evidencia que el tratamiento con ESAs se asocie a un incremento de la supervivencia. Asimismo, no existen evidencias concluyentes de que, en ausencia de circunstancias clnicas especficas, el inicio del tratamiento con ESAs en presencia de una cifra de hemoglobina >10 g/dL no reduce el nmero de transfusiones ni in-

crementa la calidad de vida de estos pacientes de forma substancial. Por ltimo, en aquellos pacientes que no presenten respuesta a dicho tratamiento debe ser suspendido. las 68 semanas despus del inicio de la administracin de ESAs, Sin embargo, una revisin de 51 estudios clnicos recientes de fase

III, que incluan a ms de 13.000 pacientes y cuyos resultados fue-

ron publicados en el 2008, indican que los pacientes con cncer que estaban recibiendo tratamiento para estimular la produccin de eritropoyetina (ESAs), presentaban un aumento del 10% del riesgo aumento del 57% del riesgo de presentar una trombosis (formacin de muerte comparado con los que no lo reciban. Adems, tenan un de un cogulo) que supusiera un riesgo vital. El estudio tambin sugera que los ESAs podran facilitar el crecimiento de algunos tipos de tumores.

6. Transfusiones de concentrados de glbulos rojos (anemia sintomtica, anemia asintomtica + hemoglobina <8 g/dL, co-morbilidad asociada + hemoglobina <10 g/dL).

Leucopenia. los glbulos blancos desempean un papel clave en el sistema inmunolgico y en la lucha contra las infecciones. Por lo tanto, la leucopenia (disminucin del nmero de glbulos blancos por debajo de 4.000 tipo de leucocito que est disminuido se habla de: o o los, eosinfilos, y basfilos). 1.500 1.000 /mm3. 4.500 /mm3) incrementa la susceptibilidad frente a las infecciones. Segn el Granulocitopenia: Reduccin del nmero de granulocitos (neutrfiNeutropenia: Reduccin del nmero de neutrfilos por debajo de

55

Linfopenia: Reduccin del nmero de linfocitos por debajo de 1.000 - 800 /mm3.

La neutropenia se asocia a diferentes tipos de quimioterpicos y es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con cncer, relaciona con la gravedad y la duracin de la neutropenia. debido al incremento del riesgo de infecciones. El riesgo de infeccin se La neutropenia febril se define como T >38,5 C en una nica toma o >38C en dos tomas en un periodo de 24 horas, junto con un recuento de neutrfilos <500 /mm3 o <1.000 /mm3 si se prev que va a disminuir por debajo de 500 /mm3 en un periodo de 48 horas.

La infeccin ms frecuente y potencialmente fatal en los pacientes que tienen cncer es la neumona. Otras infecciones frecuentes incluyen faringitis, infecciones del tracto urinario e infecciones de la piel y de partes blandas.

La incidencia de neutropenia febril en pacientes en tratamiento con quimioterapia es muy variable, en funcin del esquema administrado y de las caractersticas del paciente. En la prctica clnica, la mortalidad resultante lleva un coste elevado (hospitalizacin, procedimientos diagnsticos, tra-

de la neutropenia febril es baja, aunque puede llegar al 7%. Adems, contamiento antibitico intravenoso). Asimismo, compromete la intensidad de

dosis del tratamiento, con reduccin del potencial curativo. El uso de fac-

tores estimulantes de colonias de granulocitos o G-CSF (del ingls, granulocyte-colony stimulating factor) ha reducido significativamente la incidencia de neutropenia febril. Se recomienda el uso de G-CSF en aquellos casos de neutropenia febril con

factores de riesgo para complicaciones asociadas al proceso infeccioso,

como: <100 neutrfilos /mm3, neutropenia prolongada (>7 das), edad >65 aos, enfermedad neoplsica no controlada, neumona, hipotensin arterial, sepsis, infeccin fngica sistmica u hospitalizacin en el momento de la aparicin de la fiebre.

La ltima actualizacin de las guas de la ASCO (American Society of Clinical Oncology) sobre el uso de factores estimulantes de colonias hematopoyticas fueron publicadas en el ao 2000. Se recomienda el uso de G-CSF en Profilaxis Primaria (antes de la aparicin de un episodio de neutropenia febril) en pacientes con un riesgo elevado edad, caractersticas de la enfermedad, del paciente y del esquema de tra(>40%) de neutropenia febril, basado en los factores de riesgo descritos: tamiento. Cuando se decide el uso de G-CSF en profilaxis primaria, hay que tener en cuenta no solamente el esquema ptimo de quimioterapia, sidel tratamiento, con especial atencin al potencial curativo. no tambin las circunstancias particulares de cada paciente y la intencin En el caso de tumores quimiocurables y tratamientos adyuvantes, se reco-

mienda el uso de G-CSF en Profilaxis Secundaria (despus de la aparicin del primer episodio de neutropenia febril). Sin embargo, en la mayor parte de los tumores slidos avanzados del adulto, en los que la intencin teraputica es paliativa, no se puede recomendar la utilizacin sistemtica de G56

CSF como Profilaxis Secundaria y se debe considerar la reduccin de la do Trombocitopenia. Es la situacin con una disminucin del nmero de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles nory 400.000 /mm3. o o o males. En trminos generales, los valores normales se sitan entre 150.000 Sntomas y signos: Hemorragia nasal o gingival. Presencia de sangre en el esputo, la orina o las heces. sis como la opcin ms adecuada.

travasacin de un nmero pequeo de glbulos rojos cuando se daa un capilar. Las alteraciones de las plaquetas o de los capilares se suelen asociar con petequias). o

Petequias (son lesiones pequeas de color rojo, formadas por la ex-

reada debida al sangrado superficial dentro de la piel o de las membranas mucosas como la boca, relacionada con la ruptura de vasos sanguneos). La equimosis es un tipo leve de hematoma. o o Ampollas cutneas con contenido hemtico. Hemorragia escleral (a nivel ocular).

Equimosis (tambin llamado cardenal o moretn) es una zona colo-

El recuento de plaquetas por debajo de 50.000 /mm3 incrementa el riesgo de hemorragia secundaria a traumatismos leves. Si oscila entre 15.000 y 10.000 /mm3, pueden aparecer hemorragias de forma espontnea. La trombocitopenia puede desencadenarse por 3 mecanismos:

1. Disminucin de la produccin de plaquetas o produccin de plaqueo la infiltracin de la mdula sea por las clulas malignas.

tas anmalas. Por ejemplo, el efecto del tratamiento antineoplsico

2. Acumulacin excesiva de plaquetas en el bazo. El bazo almacena aproximadamente el 30 40% de las plaquetas antes de empezar a liberarlas al torrente sanguneo.

El tratamiento se inicia cuando el recuento plaquetario es de 20.000 a rezca con un recuento plaquetario inferior a 50.000 /mm3.

3. Disminucin de la supervivencia de las plaquetas.

30.000 /mm3, o bien existe hemorragia o hay riesgo elevado de que apaEl tratamiento se adapta a la causa de la trombocitopenia. Asimismo, se

puede realizar un tratamiento de soporte con transfusin de plaquetas evidentes de sangrado activo en ninguna localizacin.

cuando la cifra est por debajo de 20.000 /mm3, aunque no haya signos Adems, se debe ajustar la dosis de la quimioterapia en funcin del grado de trombocitopenia, y en algunos casos, es necesario incluso suspender el Trastornos de la coagulacin. Existe una importante asociacin entre enfermedad tromboemblica y cncer, de manera que el paciente oncolgico puede presentar un estado de hipercoagulabilidad adquirida. En este estado puede predominar el efecto trombtico, aunque en otras ocasiones lo hace el efecto hemorrgico. Por otro lado, los tratamientos oncolgicos, tanto la 57 tratamiento.

quimioterapia como la hormonoterapia, incrementan el riesgo de trombosis, tanto arterial como venosa. Las neoplasias que con mayor frecuencia se asocian a alteraciones tromboemblicas incluyen: cncer de pncreas, estmago, ovario, endometrio, pulmn, mama, prstata y tumores cerebrales.

La Profilaxis Primaria del tromboembolismo venoso no est establecida de

forma rutinaria. Sin embargo, la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular reduce el riesgo de TVP y TEP en pacientes con cncer, por lo que s est justificado su uso en pacientes graves hospitalizados o encamados por periodos prolongados de tiempo. El tratamiento de la enfermedad tromboemblica conlleva la administracin subcutnea de heparinas de bajo peso molecular. Se recomienda no camdurante un mnimo de 6 meses. Las heparinas de bajo peso molecular son tan eficaces o ms que los anticoagulantes orales en la Profilaxis Secundaria nos complejidad para el paciente que la anticoagulacin oral. Si el paciente biar a anticoagulantes orales, sino mantener el tratamiento con heparina

de la enfermedad tromboemblica y su control y ajuste supone mucha metiene un riesgo elevado de reaparicin de un episodio tromboemblico (enfermedad avanzada, encamamiento), se recomienda mantener la heparina a recibiendo quimioterapia (factor de riesgo). dosis profilctica tras los 6 meses de tratamiento, y siempre mientras est B. Toxicidad no hematolgica. Es muy variada, pero las ms importantes son:

Mucositis: Es un conjunto de alteraciones de las mucosas, diana de la toxi-

cidad loco-regional de la radioterapia, de tratamientos concomitantes de quimio-radioterapia y ms especficamente, de tratamientos quimioterpiclnica ms frecuente y disminuye la calidad de vida del paciente. cos. La estomatitis (mucositis limitada a la cavidad bucal) es la situacin Las familias de agentes quimioterpicos implicadas con mayor frecuencia son: los antimetabolitos, los antibiticos, los alcaloides de la vinca y las terapias biolgicas.

Se manifiesta como lceras, a veces dolorosas, dificultad y dolor para tragar (disfagia y odinofagia, respectivamente), diarrea, etc. El tratamiento de la mucositis es sintomtico, siendo muy importantes las terapia o radioterapia. Una vez establecido algn grado de mucositis, se les y alcalinizacin de la cavidad oral. Adems, ha sido aprobado por la FDA

medidas de higiene bucal desde antes de iniciar el tratamiento de quimiorealizan recomendaciones dietticas, anestsicos locales, antifngicos locael palifermin, un factor de crecimiento de queratinocitos (KGF, del ingls sitis producida por dosis altas de quimioterapia, con o sin radioterapia, semo, est indicada la utilizacin de antiinflamatorios y analgsicos.

keratinocyte growth factor), para la prevencin y el tratamiento de la mucoguido de trasplante de mdula sea, en neoplasias hematolgicas. Asimis Alopecia: O cada del cabello, es un efecto adverso frecuente en el seno del tratamiento con quimioterapia, al alterarse las clulas rpidamente proliferativas del folculo piloso. Generalmente es transitoria, excepto en el caso 58

de la alopecia secundaria a la radioterapia holocraneal (de todo el crneo),

en el que la alopecia suele ser ms persistente. Aunque la alopecia solo es

un efecto adverso de carcter cosmtico, no se debe subestimar el impacto

psicolgico que causa en el paciente oncolgico, ya que supone un cambio racterstico del tratamiento antineoplsico. Entre los agentes quimioterpi-

muy importante en la imagen personal, y adems, es un efecto adverso cacos que se asocian a la presencia de alopecia podemos citar las antraciclinas, los taxanos y los agentes alquilantes como la ciclofosfamida y la ifosfamida. Otros anejos cutneos, como las uas, tambin pueden sufrir alteraciones Nuseas y vmitos (emesis): A pesar de la moderna terapia antiemtica, el en su crecimiento.

20 30% de los pacientes en tratamiento quimioterpico no consiguen un control completo de la emesis. Se han identificado varios factores de riesgo tales como: ser mujer, el consumo diario de alcohol, el tipo de tumor mamente frecuente e intensa con el cisplatino y las antraciclinas). ligno y el potencial emetgeno de cada agente quimioterpico (es especialLa emesis aguda es la que se produce durante las primeras 24 horas despus de la administracin del tratamiento de quimioterapia, aunque en el za a partir de las 24 horas tras haber completado la administracin de quicaso del cisplatino, se inicia a las 4 8 horas. La emesis retardada comienmioterapia altamente emetgena. La emesis anticipatoria se observa en pa-

cientes en los que los episodios de nuseas y vmitos son desencadenados por el sentido del gusto, del olfato o de la vista, o bien por el pensamiento y aparece antes de la administracin del tratamiento. tores a nivel del sistema nervioso central. o la ansiedad secundaria a una mala respuesta a los frmacos antiemticos, La quimioterapia produce la emesis por medio de la interaccin con recepCon los antiemticos actuales, las nuseas y los vmitos se pueden prevenir en un 70 80% de las veces. El estndar asistencial suele incluir combinaciones de frmacos antiemticos: o

Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3) (setrones) en setrn, tropisetrn, granisetrn, dolasetrn, palonosetrn.

el sistema nervioso central (SNC) y el tracto gastrointestinal: ondan-

o o o

Corticosteroides: dexametasona, metilprednisolona.

Antagonistas del receptor de la neuroquinina-1 (NK-1): aprepitant. Antagonistas de los receptores de dopamina (fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas).

El control de las nuseas y los vmitos es importante ya que pueden tener repercusiones en el estado de salud del paciente, produciendo deshidratacin, prdida de potasio y alcalosis metablica (aumento del pH de la san-

gre). Tambin conllevan un riesgo de aspiracin bronquial, en la que parte neumona grave y ser potencialmente fatal.

del contenido gstrico puede pasar al aparato respiratorio, ocasionando una

59

Neurotoxicidad: Algunos grupos de frmacos pueden producir distintos sntomas neurolgicos. Sin duda, los ms frecuentes son las neuropatas perifricas, que consisten en afectacin de las fibras nerviosas que reciben

y transmiten los estmulos nerviosos. A nivel clnico, se expresan como hormigueos, calambres y debilidad, que pueden llegar a ser extremas, incluso, invalidantes. Estos sntomas aparecen sobre todo con los taxanos (paclitaxel, docetaxel), cisplatino y alcaloides de la vinca (vincristina, vinoNo tienen un tratamiento eficaz, pero suelen desaparecer al suspender el frmaco. relbina, vinblastina) y son ms frecuentes cuando se combinan entre ellos.

Reacciones alrgicas: Aunque cualquier sustancia puede producir una reaccin alrgica, sobre todo cuando se administra de forma intravenosa, es esministracin de premedicacin con corticosteroides y antihistamnicos. pecialmente frecuente con los taxanos. Su incidencia disminuye con la ad-

Extravasacin: La extravasacin consiste en el paso no intencionado de

quimioterapia al espacio subcutneo o perivascular que ocasiona un dao tisular. Los agentes quimioterpicos se dividen en vesicantes (la extravasasis) o no vesicantes. cin conduce a necrosis tisular), irritantes (producen inflamacin sin necroEl primer paso para evitar la extravasacin es la prevencin. La quimioterapia debe ser administrada con precaucin por personal cualificado. Los pacientes oncolgicos presentan en muchas ocasiones venas frgiles, que en contacto con la quimioterapia pueden sufrir alteraciones que conducen a la extravasacin. El riesgo aumenta cuando la administracin se produce en reas con poco tejido subcutneo (dorso de la mano, zona de flexin del de lo posible, deben ser evitadas. Otros factores de riesgo para la extravabrazo a la altura del codo), o en reas de flexin, por lo que en la medida sacin son el linfedema, la neuropata perifrica, el sndrome de vena cava previa de la zona.

superior, la presencia de flebitis (inflamacin de la vena) o la irradiacin Cuando se produce la extravasacin, aparece dolor, induracin, ausencia de retorno venoso, pigmentacin de la zona, aparicin de vesculas (ampollas), recer. o o o o ulceracin y necrosis; estos ltimos pueden tardar das o semanas en apaLas medidas a tomar si se sospecha una extravasacin son: Suspender la infusin. puncin. Aspirar la cantidad residual del frmaco aprovechando la aguja de la Si existe antdoto, deber ser administrado a travs de dicha aguja Se elevar la extremidad, aplicando calor o fro, segn lo que est indicado. antes de retirarla.

Segundos tumores: Las lesiones que la quimioterapia induce al cdigo radas. Los segundos tumores son relativamente poco frecuentes y tardan

gentico, pueden generar nuevos cnceres si no son adecuadamente repa-

60

varios aos en manifestarse, por lo que slo se ven en pacientes curados de en la actualidad y son ms frecuentes con dosis altas. Otras complicaciones: o

su primer tumor. Parecen ocurrir ms con frmacos que son poco utilizados

Respiratorias. Un gran nmero de frmacos con actividad antineoplsica se han asociado al desarrollo de toxicidad pulmonar, incluyendo tanto agentes quimioterpicos clsicos (por ejemplo, bleomicina, gemcitabina) como las nuevas terapias dirigidas (por ejemplo, inhibidores de mTOR).

Cardiacas (cardiotoxicidad). Hace referencia al dao producido sobre

el msculo cardiaco por los agentes quimioterpicos. Son muchos los frmacos que se han asociado a alteraciones de la funcin carmida. Ms recientemente, las antraciclinas o los nuevos anticuerpos aparicin de cardiotoxicidad. o diaca, tales como el 5-fluoruracilo, la mitomicina-C o la ciclofosfamonoclonales como trastuzumab, tambin se han relacionado con la Renales (nefrotoxicidad). El cisplatino requiere tratamiento previo para evitar dao renal. La toxicidad limitante de la dosis del cisplatino es la nefrotoxicidad. Este efecto secundario se reduce en gran ta 3 litros) el mismo da de la infusin de cisplatino.

parte cuando se administra hidratacin intravenosa abundante (has-

Dado que la valoracin de determinados tipos de toxicidad puede ser subjetiva, se han desarrollado tablas con definiciones especficas para cada tipo de toxicidad. Esto es especialmente importante en los estudios clnicos, cuyos resultados deben ser compa-

rables entre s. La clasificacin de toxicidad ms precisa es la del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos (ltima versin NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events versin 4.0), que utiliza una terminologa descriptiva y una escala de sema de gradacin homogneo en el que: 0= Ausencia de toxicidad. veridad para cada efecto adverso. Para la toxicidad no hematolgica, emplea un siste-

1= Presencia de toxicidad en grado muy leve.

2= Toxicidad leve-moderada que se resuelve con tratamiento ambulatorio. tratamiento intravenoso y a veces ingreso hospitalario. y/o con riesgo de muerte.

3= Toxicidad grave que afecta a la funcionalidad del paciente y requiere 4= Toxicidad muy grave, que invalida al paciente de manera importante Para la toxicidad hematolgica, la gradacin tambin es por gravedad, con la diferencia de que una neutropenia o trombocitopenia muy severas aumentan el riesgo de complicaciones, pero no siempre las producen.

Aunque las dosis empleadas habitualmente estn calculadas para no producir demacaso las opciones son:

siados efectos adversos, un porcentaje de los pacientes desarrollar toxicidad. En este Si es leve, pautar un tratamiento sintomtico y continuar la quimioterapia.

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Si es grave, pautar tratamiento sintomtico y/o reducir las dosis de los si la toxicidad no desaparece antes del siguiente ciclo.

frmacos en ciclos subsiguientes. Adems, el tratamiento se puede retrasar Si es muy grave, el tratamiento se suele suspender de forma definitiva, si se estima que existe riesgo de que pueda reaparecer la misma toxicidad. 13.2.7. Clasificacin de los agentes quimioterpicos Los frmacos ms utilizados se agrupan en varias familias que comparten mecanismo de accin y muchas veces toxicidad, aunque sta puede ser mayor con unos compuestos que con otros. Los principales grupos de frmacos son: A. Antimetabolitos. Presentan especificidad de ciclo celular (mayor actividad durante la fase S) y al-

teran la sntesis normal de cidos nucleicos lo que afecta a la sntesis de ADN antimetabolitos son anlogos estructurales de metabolitos normales esenciales para el crecimiento y la divisin celular, lo que les permite incorporarse en la

(cido desoxirribonucleico), ARN (cido ribonucleico) y protenas. Algunos

estructura del ADN o ARN. Otros antimetabolitos inhiben enzimas que son necesarios para la sntesis de molculas esenciales como los cidos nucleicos. rpida. Son unos de los agentes quimioterpicos con mayor aplicacin como terapia antineoplsica. Hay 3 clases principales de antimetabolitos que se clasifican en categoras dependiendo de la va metablica que afectan o la accin que ejercen: sntesis de cidos nucleicos. 1. Anlogos del cido flico (antifolatos). Inhiben enzimas crticos para la 2. Anlogos de la pirimidina. 3. Anlogos de la purina. Los anlogos de la pirimidina y de la purina inhiben enzimas crticos implicados en la sntesis de los precursores de los cidos nucleicos y se B. Alquilantes. pueden incorporar en la estructura del ADN o ARN. En general, estos agentes son ms efectivos cuando la proliferacin celular es

Son compuestos altamente reactivos que atacan fcilmente al ADN y las prote-

nas celulares. A diferencia de los antimetabolitos, los agentes alquilantes presentan ausencia de especificidad de ciclo celular. El principal mecanismo de ac-

cin de muchos agentes alquilantes consiste en la formacin de uniones cruzadas con las 2 cadenas que forman la doble hlice de ADN, impidiendo de este modo la separacin de las cadenas necesaria para la replicacin del ADN o la tamente la estructura del ADN sin introducir uniones cruzadas.

transcripcin del ARN. Sin embargo, algunos agentes alquilantes daan direcLos agentes alquilantes se clasifican en funcin de su estructura molecular.

1. Las mostazas nitrogenadas fueron los primeros agentes alquilantes que se desarrollaron. Son frmacos vesicantes y muchas de las reacciones adversas descritas con estos agentes se deben a esta propiedad.

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2. Las nitrosoureas con frecuencia son liposolubles, propiedad que les permite cruzar la barrera hematoenceflica y llegar al cerebro. Por lo tanto, pueden utilizarse en el tratamiento de tumores cerebrales y otras

enfermedades malignas del sistema nervioso central (SNC). Adems, manas).

producen una mielosupresin retardada o acumulativa (a las 6 u 8 se3. Los derivados de platino actan formando enlaces (inter- e intracatenarios) en la estructura de doble cadena del ADN. Estos enlaces contribuyen a la citotoxicidad del frmaco dado que impiden determinados procesos celulares que requieren la separacin de las 2 cadenas del ADN, visin celular.

como la replicacin y la transcripcin, y en consecuencia, impiden la diC. Alcaloides de las plantas y otros productos naturales / Antibiticos citotxicos y sustancias relacionadas. Pueden ser o no especficos de ciclo celular. Interfieren con la sntesis de ADN. Originalmente derivaron de recursos naturales, pero en la actualidad se utilizan derivados sintticos o semisintticos. Existen 4 clases principales: fieren con los procesos de replicacin y transcripcin.

1. Epipodofilotoxinas: Provocan roturas en la estructura del ADN e inter2. Agentes anti-microtbulo: Alcaloides de la vinca y taxanos. Ambos ti-

pos de agentes derivan de plantas, los alcaloides de la vinca venenosa (una especie de mirto) y los taxanos del tejo. Los primeros interfieren con la formacin de microtbulos mientras que los segundos conducen a una estabilizacin de los microtbulos impidiendo su separacin. Debido a que los microtbulos tienen que estar presentes y ser mviles para que la mitosis se lleve a cabo, cualquier accin a este nivel interfie-

re con el ciclo celular. Los alcaloides de la vinca se unen a la tubulina dando lugar al desensamblamiento de los microtbulos e impidiendo la ensamblamiento de los microtbulos, lo que bloquea la mitosis, que palabras, la mitosis no puede tener lugar cuando se altera la capacidad de reorganizacin y movilizacin de los microtbulos. mitosis. Por su parte, los taxanos actan promoviendo la estabilidad y el depende de la reorganizacin dinmica de los microtbulos. En otras

3. Anlogos de la camptotecina: Inhiben las topoisomerasas I o II, interrumpindose la fase de elongacin de la cadena de ADN durante el proceso de replicacin.

4. Antibiticos citotxicos: Daan la clula interfiriendo con la sntesis de

ADN o ARN. El mecanismo de accin difiere para cada uno de los frmacos de esta clase. Algunos de estos antibiticos tienen propiedades antibacterianas, pero debido a sus propiedades citotxicas, no se utilizan

para el tratamiento de procesos infecciosos. Las antraciclinas son un subgrupo de antibiticos antitumorales que presentan una toxicidad limitante de dosis caracterstica, como es la cardiotoxicidad, limitando la dosis que puede recibir un paciente en toda su vida.

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13.3. Radioterapia

zantes. Las radiaciones ionizantes pueden provenir de sustancias radiactivas, que emiten dichas radiaciones de forma espontnea, o de generadores artificiales, tales como los generadores de Rayos X y los aceleradores de partculas. Son utilizadas, desde su

La radioterapia es una forma de tratamiento basado en el empleo de radiaciones ioni-

descubrimiento en aplicaciones mdicas e industriales, siendo la aplicacin ms conotanto en diagnstico (gammagrafa) como en el tratamiento (radioterapia) mediante el

cida los aparatos de rayos X, o el uso de fuentes de radiacin en el mbito mdico, uso de fuentes (por ejemplo, cobaltoterapia) o aceleradores de partculas.

En Espaa, la especialidad mdica que se encarga de la radioterapia es la Oncologa Radioterpica. La radioterapia es un tipo de tratamiento oncolgico que destruye las puede ejercerse sobre los tejidos normales, sin embargo, los tejidos tumorales son ms sensibles a la radiacin y no pueden reparar el dao producido de forma tan efibloqueo del ciclo celular. clulas malignas donde se aplica la radiacin (tratamiento local). Esta accin tambin

ciente como lo hacen los tejidos normales, de manera que son destruidos mediante el El objetivo teraputico de la radioterapia consiste en irradiar uniformemente a una zona especfica del organismo, de geometra generalmente compleja, minimizando la dosis a los tejidos normales adyacentes. La distribucin espacial de la dosis adminisciente, la densidad de los tejidos, el tipo de haz de radiacin y la configuracin de los campos de irradiacin.

trada depende de un nmero de factores entre los que se incluyen la anatoma del pa-

Los equipos de radioterapia son una tecnologa sanitaria y por lo tanto, deben cumplir la reglamentacin de los productos sanitarios para su comercializacin. Los objetivos del tratamiento con radioterapia incluyen: Curacin del paciente. yuvancia).

Reduccin del tamao tumoral para permitir la reseccin quirrgica (neoadErradicar las posibles clulas malignas que han invadido los tejidos vecinos peri-tumorales, una vez extirpado el tumor primario (adyuvancia), y de este modo, reducir el riesgo de recada local.

A. Radioterapia radical/curativa. Utiliza dosis altas de radiacin, prximas al lmite

Por lo tanto, la radioterapia puede ser radical/curativa o paliativa.

Alivio sintomtico.

de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de erradicar las clulas planificacin laboriosa, donde el beneficio de la posible curacin supera la

malignas; este tipo de tratamiento suele ser largo (varias semanas) y con una toxicidad ocasionada sobre los tejidos normales. La radioterapia curativa pude

administrarse aisladamente o en combinacin con quimioterapia, resultando

ms eficaz en algunas situaciones. La combinacin de radioterapia y quimiote-

rapia puede hacerse de forma secuencial (una antes, habitualmente la quimioterapia y otra despus) o concurrente (o concomitante: de forma simultnea). En estos casos, la toxicidad es mayor, no slo porque ambas toxicidades se superponen, sino tambin porque muchos de los frmacos quimioterpicos son

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radiosensibilizantes (aumentan los efectos de la radiacin, tanto su eficacia B. Radioterapia paliativa. Utiliza dosis menores de radiacin, suficientes para calcomo su toxicidad).

mar o aliviar los sntomas del paciente oncolgico, con una planificacin senciralmente es una radioterapia antilgica (para tratar el dolor), pero tambin

lla y duracin del tratamiento corta y con escasos efectos secundarios; genepuede ser hemosttica (hemoptisis secundaria a un cncer de pulmn, hematuria secundaria a un cncer de vejiga urinaria, metrorragia secundaria a un cncer uterino), descompresiva (sndrome de compresin medular secundario a metstasis vertebrales), para aliviar una atelectasia pulmonar (prdida del aire suelen durar 10 das. pulmonar debida a una obstruccin bronquial), etc. Los tratamientos paliativos

13.3.1. Tipos de radioterapia Braquiterapia La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa corto. Es el trata-

miento radioterpico que consiste en la colocacin de fuentes radiactivas encapsuladas o implantes dentro (braquiterapia intersticial) o en la proximidad del tumor (braquiterapia intracavitaria cuando la fuente radiactiva se coloca en una cavidad corporal). En ambos casos, existe una distancia corta entre el volumen a tratar y la fuente radiactimores ginecolgicos y en el cncer de prstata. Radioterapia externa o teleterapia

va. Los implantes pueden ser temporales o permanentes. Se usa principalmente en tu-

La radioterapia externa es el tipo de radioterapia ms ampliamente usada. La fuente de irradiacin est a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones, como son la unidad de Cobalto y el acelerador lineal de electrones.

En este tipo de tratamiento, los pacientes acuden diariamente de forma ambulatoria durante un periodo de tiempo variable, dependiente del tipo de tumor que se est tratando.

La radiacin puede ser de rayos gamma, rayos X, electrones, protones o ncleos atmicos. A partir de los aos 70 surgieron los aceleradores lineares de electrones (ALE o de 1,5 a 25 MV), como eletrones que sirven para tratar tumores superficiales. La radioterapia externa incluye los siguientes tipos: Radiation Therapy-3 Dimensions). dy Radiation Therapy). LINAC, del ingls LINear ACcelerator) que producen tanto rayos X de alta energa (des-

Radioterapia conformada en 3 dimensiones (CRT-3D, del ingls Conformed Radiociruga o radioterapia estereotctica (SBRT, del ingls Stereotactic BoRadioterapia intraoperatoria (RIO). Radiation Therapy). Therapy).

Radioterapia con intensidad modulada (IMRT, del ings Intensity Modulated Radioterapia guiada por imgenes (IGRT, del ingls Image-Guided Radiation Radioterapia corporal total (TBI, del ingls Total Body Irradiation).

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13.3.2. Dosis y tratamiento

La dosis a administrar se calcula teniendo en cuenta el tipo de tumor a tratar, la sensites y la indicacin del tratamiento con radioterapia (radical o paliativa). La cantidad te se puede expresar como centiGray (cGy), que se corresponde con una centsima

bilidad a la radiacin tanto del tejido tumoral como de los tejidos normales circundantotal de radiacin se mide en la unidad internacional llamada Gray (Gy); frecuentemenparte de un Gy. Cuando de utiliza radioterapia externa, la dosis total se divide en dosis ms pequeas, llamadas fracciones, que se administran diariamente (1,8 2 Gy/da), 5 das a la semana, durante varias semanas (5 8). Esto permite mejorar la forma de administrar la dosis total y al mismo tiempo, reducir el dao sobre los tejidos normales. En algunos casos, la forma de administracin del tratamiento vara:

Gy por fraccin) separadas por 4, 6 u 8 horas, pero la duracin total de tratamiento no se modifica, lo que permite un aumento de la intensidad de la dosis.

En el hiperfraccionamiento, la dosis diaria se divide en 2 3 fracciones (< 1,6

un periodo de tiempo ms corto, con una administracin diaria, sin descanso (incluyendo fines de semana). Tambin podemos mencionar el CHART (ContiGy, 3 veces al da (4,5 Gy/da), sin descanso (acelerada). nous Hyperfractionated Accelerated Radiation Therapy), con fracciones de 1,5 La administracin de ms de una fraccin diaria de radiacin, puede aumentar la eficarios.

En la radioterapia acelerada, se utiliza la misma dosis total de radiacin pero en

cia en algunos tipos de tumores, pero tambin puede aumentar los efectos secundaEn general, las clulas que estn en fase de proliferacin rpida son las ms sensibles a los efectos letales de la radiacin, en particular las clulas en fase M (mitosis o divisin) del ciclo celular.

13.3.3. Etapas del tratamiento con radioterapia

En la primera visita con el onclogo radioterapeuta, ste elaborar la historia clnica en

la que incorporar las exploraciones que le hayan realizado al paciente y llevar a cabo una exploracin fsica completa. Es posible que solicite algn examen adicional si se considera necesario para completar el estudio. Adems, explicar al paciente en lneas

generales el plan de tratamiento previsto, en cuanto a la duracin, los das que tiene que acudir al hospital, los posibles efectos secundarios, etc. El paciente debe comformado. prender lo explicado, preguntar las dudas que le surjan y firmar el consentimiento inPlanificacin del tratamiento (simulacin virtual): El estndar de la planificacin

es realizarla en 3 dimensiones con simulacin virtual. Para ello, es preciso realizar al paciente una TAC en una posicin determinada que ser la misma durante el tratamiento, casi siempre en decbito supino (boca arriba), aunque en

ocasiones se requieren posiciones especiales para disminuir la dosis a rganos desplazamientos en los 3 ejes del espacio.

vecinos. Se le tatuar en la piel un punto central que ser el origen de todos los Dosimetra fsica: Con las imgenes de la TAC digitalizadas en un ordenador, se delimitan las reas a tratar y los rganos crticos. En la delineacin del volumen

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blanco se utilizan una serie de parmetros definidos por la ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurements). o Con la aplicacin informtica, se aaden los haces de fotones, la intensidad del haz, y se reconstruyen los volmenes de las reas delimitadas. El mismo programa informtico nos facilita unas radiografas digitales

reconstruidas, que son virtuales, y que reproducen la imagen del campo diografa real.

de tratamiento que formara el haz de fotones, si realizsemos una ra Verificacin del tratamiento: Una vez obtenida la planificacin del tratamiento,

el paciente acudir a la unidad de tratamiento, y en la misma posicin en la que

se realiz la TAC de planificacin y con unos desplazamientos en los 3 ejes del espacio a partir del punto de origen, se realiza una radiografa o una imagen electrnica que soporta rayos X de alta energa. La imagen que reproduce esta radiografa deber ser lo ms parecida posible a la Radiografa Digital Reconstruida, y si es as, comienza el tratamiento.

Tratamiento: Consiste en varias sesiones de corta duracin, habitualmente diarias de lunes a viernes. En cada sesin de tratamiento se reproduce la misma posicin, que es la misma que cuando se realiz la TAC de planificacin, y que cmara de vdeo y micrfonos, para atender cualquier incidencia y poder intediografas de control para optimizar el tratamiento.

en la verificacin. Durante el tratamiento el paciente es monitorizado por rrumpir el tratamiento si es necesario. Se pueden realizar peridicamente ra Seguimiento durante el tratamiento: Los pacientes suelen tener una visita sedarios.

manal con el onclogo radioterapeuta para evaluar los posibles efectos secun-

Seguimiento una vez finalizado el tratamiento: El paciente de acudir a la consulta peridicamente para la evaluacin de las toxicidades tardas, as como de los resultados del tratamiento efectuado.

13.3.4. Efectos secundarios de la radioterapia

El tipo y severidad de los efectos secundarios relacionados con la radioterapia dependen de la localizacin del tumor que se est tratando, de la dosis de radiacin, del nmero de fracciones, y de la administracin concomitante/concurrente (en el mismo dioterapia son: periodo de tiempo) de quimioterapia. Los efectos colaterales ms frecuentes de la raFatiga o cansancio o astenia (son trminos similares). Enrojecimiento (eritema) y sequedad de la piel (como cuando se produce trmino utilizado para este tipo de toxicidad es radiodermitis. blancos y plaquetas por parte de la mdula sea). una quemadura solar), que suele desaparecer tras 6 12 semanas. El Mielosupresin (disminucin en la formacin de glbulos rojos, glbulos

Aunque se sabe que la exposicin a la radiacin tiene efectos carcinognicos, el riesgo de aparicin de segundas neoplasias por la radioterapia es muy bajo, ya que con las tcnicas modernas se ha mejorado la dosis y la tcnica de irradiacin.

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General

Testculos, ovarios, pelvis Mandbula, boca Pulmones Abdomen Piel Cuero cabelludo Cabeza y cuello

Prdida de la fertilidad, diarrea, nuseas

Fatiga, enrojecimiento cutneo, mielosupresin

Xerostoma (sequedad bucal), cambio del gusto, mucositis Esofagitis, fibrosis, neumonitis, dificultad respiratoria Diarrea, nuseas, prdida de apetito Alopecia (prdida de cabello que suele ser permanente)

Dolor de garganta, mucositis Enrojecimiento

13.3.5. Personal de un equipo de radioterapia

Onclogo radioterapeuta: Es el mdico responsable de la prescripcin del tratamiento, su diseo, as como de la supervisin y seguimiento del paciente.

Radiofsico hospitalario (fsico mdico): Es el responsable de los mtodos de

clculo, control de calidad y funcionamiento dosimtrico de los equipos.

Supervisa todos los tratamientos, desde la dosimetra del equipo basado en hasta la conformacin de los haces para el tratamiento y la evaluacin de las planificaciones propuestas para obtener un mejor resultado teraputico.

un protocolo de la OIEA (Organizacin Internacional de Energa Atmica),

Ingeniero: Revisa los equipos peridicamente, realizando manutencin premiento mecnico y electrnico de los equipos.

ventiva y reparacin cuando sta es necesaria. Regula el correcto funciona Tcnico: Persona especializada en los tratamientos radioterpicos y en el manejo de los equipos. Tiene varias responsabilidades como, la realizacin diaria del tratamiento prescrito y del cuidado del paciente en las unidades

de tratamiento, comprobacin de los movimientos mecnicos de la unidad nes (TAC).

a utilizar (bajo la supervisin del radiofsico), realizacin de las simulacio Enfermera: Cada vez desempea ms funciones al existir un nmero cretracin de medicacin profilctica antes de la sesin de radioterapia (por va

ciente de tratamientos concomitantes con la quimioterapia, con la adminisintravenosa, intramuscular, subcutnea, etc.). Asimismo, cada vez la braquiterapia tiene ms importancia en los tumores localizados, por lo que la enfermera en quirfano o en las curas de las lesiones radioinducidas es primordial. Auxiliares de radioterapia y administrativos.

13.4. Hormonoterapia

Pueden ser o no especficos de ciclo celular. El aumento o la disminucin de los niveles tipo de tumores se denominan hormonosensibles u hormonodependientes, e incluyen el cncer de mama, prstata, ovario y endometrio. En el tratamiento de los tumores hormonosensibles se administran tanto hormonas exgenas como sus antagonistas de determinadas hormonas puede afectar al crecimiento de algunas neoplasias; este

(sustancias que bloquean la actividad de las hormonas) con fines teraputicos. Algunas

hormonas o sus antagonistas actan directamente sobre las clulas malignas, mientras que otros ejercen su efecto sobre las glndulas endocrinas (rganos productores de 68

hormonas), aumentando o disminuyendo as la produccin hormonal y alterando la funcin del rgano diana. En el caso del cncer de mama, la respuesta al tratamiento hormonal se puede predecir mediante la presencia de receptores hormonales en el tumor (receptores de estrgenos y de progesterona). De esta forma, un tumor con receptores hormonales positivos tiereceptores negativos apenas alcanza el 10%.

ne ms de un 50% de posibilidades de responder al tratamiento, mientras que otro con La administracin del tratamiento hormonal se realiza por va oral, con una o ms to-

mas por da durante meses o aos, o bien de forma intramuscular, en preparaciones algunos efectos txicos, son de intensidad y frecuencia menor que los de la quimioterapia. El ejemplo ms importante es el tamoxifeno. Se administra por va oral y la toxicidad

especiales que se liberan lentamente y duran varias semanas (depot). Aunque produce

que suele producir es baja, consistiendo principalmente en un aumento de peso, sofocos, intolerancia, as como una ligera predisposicin a desarrollar trombosis venosas (que en algunos casos pueden ser graves). Tambin aumenta directamente el riesgo de padecer cncer de endometrio. No obstante, sus beneficios superan con creces a sus inconvenientes.

En el cncer de prstata, muchas veces las clulas tumorales crecen mediante la estimulacin de receptores para andrgenos (hormonas sexuales masculinas). Por lo tanto, se bloquean estos receptores mediante frmacos antiandrognicos, con lo que se consiguen regresiones tumorales y mejora de los sntomas que a veces pueden durar aos.

La hormonoterapia utilizada en el tratamiento frente al cncer puede ser clasificada segn las siguientes categoras:

Estrgenos. Se han utilizado para el tratamiento del cncer de prstata

avanzado, inhibiendo la liberacin de la hormona luteinizante (LH) por parte de testosterona. Los efectos adversos descritos con el tratamiento estrogde la hipfisis (o glndula pituitaria), y por lo tanto, inhibiendo la secrecin nico incluyen la retencin de lquidos, hipercalcemia (elevacin de los niveles de calcio en sangre), metrorragias (sangrado uterino) y alteracin de la mento de tamao de las mamas) e impotencia. lbido (deseo sexual). En los hombres, puede aparecer ginecomastia (au-

Antiestrgenos. Tamoxifeno y Toremifeno son 2 de los antiestrgenos utililas clulas malignas expresan los receptores estrognicos (lo que sucede

zados en la prctica clnica para el tratamiento del cncer de mama, cuando aproximadamente en el 80% de los casos de cncer de mama); estn indicados tanto en el tratamiento de la enfermedad avanzada como de los estadios iniciales.

Progestgenos. Los progestgenos regulan la proliferacin del endometrio

uterino durante el ciclo menstrual. Constituyen una alternativa teraputica en el tratamiento del cncer de mama, ovario y prstata. Dos ejemplos de

paliativa para el cncer de endometrio avanzado. Tambin se han utilizado

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progestgenos son el acetato de megestrol y el acetato de medroxiprogesterona.

Antiandrgenos. Los antiandrgenos se utilizan para el tratamiento del

cncer de prstata. Estos actan bloqueando la unin de los andrgenos a son la flutamida, la bicalutamida y la nilutamida. sus receptores en las clulas malignas. Tres ejemplos de antiandrgenos

Corticosteroides (corticoides o esteroides). Son hormonas que se forman en

la corteza de las glndulas suprarrenales. Los glucocorticoides, el tipo principal de corticosteroides, inhiben la proliferacin de las clulas linfoides. En consecuencia, son uno de los frmacos utilizados en el tratamiento de las neoplasias hematolgicas. Algunos ejemplos de glucocorticoides son: la prednisona, la dexametasona y la metilprednisolona.

Anlogos de la hormona liberadora de la gonadotropina (GnRH). Se utilizan

en el tratamiento del cncer de prstata y de mama. Los efectos adversos pueden incluir ginecomastia, impotencia, disminucin de la lbido y dolores seos. Dos ejemplos de anlogos de la GnRH son el acetato de goserelina y el acetato de leuprolida.

Inhibidores de la aromatasa. Interfieren con la actividad de la aromatasa, un

enzima importante en la sntesis de estrgenos a partir de los esteroides andrognicos producidos por las glndulas suprarrenales. Estos compuesutilizan en el tratamiento del cncer de mama que expresa receptores hormonales, tanto en estadios iniciales como avanzados de la enfermedad. Alanastrozol, letrozol y exemestano.

tos no afectan a la produccin de estrgenos por parte de los ovarios. Se

gunos ejemplos de inhibidores de las aromatasa son: aminoglutetimida,

13.5. Otros tratamientos

lidad en muchos casos, la Oncologa es una de las reas cientficas en las que ms se investigan nuevas formas de tratamiento. 13.5.1. Inmunoterapia

Dada la alta frecuencia del cncer y los pobres resultados que se obtienen en la actua-

El sistema inmunolgico protege al cuerpo de los patgenos externos, tales como las bacterias y los virus, y se cree que tambin es capaz de destruir las clulas malignas. Por lo tanto, la estimulacin o el complemento del sistema inmunolgico del paciente pueden ayudar a erradicar las clulas cancergenas existentes e impedir el desarrollo de tumores.

En medicina, la inmunoterapia, se refiere a un conjunto de estrategias teraputicas bapreventivo o teraputico.

sadas en el concepto de modular el sistema inmunolgico para conseguir un objetivo La inmunoterapia consiste en la administracin de agentes biolgicamente activos, denominados modificadores de la respuesta biolgica (MRBs), para aumentar o complementar la actividad del sistema inmunolgico del paciente. Aunque en muchos casos

todava se encuentra en fase experimental, la inmunoterapia tiene un gran potencial

70

para llevar a cabo la destruccin especfica de clulas cancergenas produciendo un mnimo dao sobre las clulas normales. cancergenas: Ejemplos de agentes inmunoterpicos que se dirigen especficamente a las clulas Interfern. Los interferones son glucoprotenas segregadas por macrfagos, mo virus.

fibroblastos o linfocitos, despus de su exposicin a agentes extraos, coInterleuquina 2 (IL-2). Es una protena producida y liberada durante la

respuesta inmunolgica, que regula la maduracin y divisin de los linfocipos de cncer, incluyendo el melanoma y el cncer renal.

tos T. La IL-2 ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diferentes tiFactor de necrosis tumoral (TNF, del ingls tumor necrosis factor). Es una

protena que segregan los macrfagos en respuesta a una infeccin y que tiene actividad antitumoral. 13.5.2. Terapias dirigidas

Los avances en investigaciones moleculares y genticas para entender la biologa celular definieron nuevas vas de sealizacin que regulan la actividad celular, como la alteradas en las clulas cancergenas, y estas alteraciones tenan una base gentica causadas por mutaciones somticas. Las terapias dirigidas actan directamente a varios niveles dentro del proceso tumoral proliferacin y la supervivencia. Muchas de estas vas fueron encontradas radicalmente

con la intencin de atacar slo a las clulas cancergenas respetando a las clulas normales. Estos frmacos actan de forma diferente a los agentes quimioterpicos clsicos y presentan un perfil de seguridad diferente. Pueden ser utilizados en combinacin con la quimioterapia o la radioterapia, o bien, en monoterapia, dependiendo de la indicin, entre los que podemos mencionar:

cacin. Existen algunos de estos frmacos autorizados con distinto mecanismo de acAnticuerpos monoclonales. Son el tipo de inmunoterapia ms utilizada en el

tratamiento frente al cncer. Son producidos por linfocitos con un origen o una fusin de ambos. o

comn. El linfocito primario puede ser de origen humano, murino (de ratn) Debido a que la terapia con anticuerpos monoclonales se basa en anticuerpos creados en grandes cantidades fuera del organismo (en el laboratorio) en lugar de por el propio sistema inmunolgico del paciente, este tipo de tratamiento se considera como una forma pasiva de inmunoterapia.

Inhibidores de la angiognesis. Los tumores malignos inducen el crecimiento de nuevos vasos sanguneos (angiognesis) por medio de la secrecin de varios factores de crecimiento, por ejemplo, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). De esta forma, los tumores se proveen de los nutrientes que necesitan para su crecimiento. Algunas de las nuevas terapias diante el bloqueo de VEGF.

dirigidas bloquean la formacin de estos nuevos vasos sanguneos, me-

71

Inhibidores de tirosina quinasa. Algunas terapias dirigidas actan en el in-

terior celular bloqueando la actividad enzimtica de molculas con actividad vec (imatinib), indicado en el tratamiento de la leucemia mieloide crnica (CML, de las siglas en ingls), los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, de las siglas en ingls) y otras neoplasias.

tirosina quinasa (fosforilacin en residuos de tirosina). Un ejemplo es el Gli-

Los inhibidores de tirosina quinasa tienen la ventaja de ser frmacos de administracin oral diaria. Estos frmacos tienen poca o nula toxicidad hematolgica. Los efectos secundarios ms frecuentes asociados con estos frmacos son nuseas, vmitos, diarrea, edemas perifricos, calambres musculares y erupciones cutneas.

Adems, otros muchos estn en fase de investigacin clnica. 13.6. Modalidades de tratamiento

Hay que tener en cuenta que para la mayora de los tumores slidos existen formas de mor.

enfocar el tratamiento, segn el pronstico del paciente y de las caractersticas del tuEn los tumores en fases tempranas y en algunos tipos especficos de tumores, la fina-

lidad del tratamiento es curativa. Existen algunos tumores curables en los que el tralinfomas y otros tumores hematolgicos y algunos cnceres de testculo y tumores in-

tamiento se basa en la quimioterapia y/o radioterapia. Los principales ejemplos son los fantiles. En la mayora de los tumores slidos, el tratamiento es multidisciplinario incluye la ciruga como parte fundamental a la que se suman en muchas ocasiones las otras formas de tratamiento, al que nos referimos como tratamiento coadyuvante o complementario. En el caso de los tumores metastsicos y avanzados, el objetivo del tratamiento es Por ltimo, existe tambin la va de la quimioprevencin. 13.6.1. Tratamiento coadyuvante

prolongar la supervivencia y/o mejorar los sntomas y la calidad de vida del paciente.

A. Adyuvancia. En principio todos los tumores que no se hayan extendido, podran ser curados si se extirpan completamente mediante ciruga. No obstante, algunos de ellos mientos complementarios o adyuvantes, con los que se persigue erradicar completaciruga. dan lugar a metstasis, muchas veces microscpicas. Por ello, se administran tratamente el tumor residual y/o las metstasis ocultas que hayan podido quedar tras la El tratamiento adyuvante se emplea en diferentes tipos de tumores, en los que se ha

demostrado que prolonga la supervivencia global (no slo la supervivencia libre de enfermedad - es posible que un tratamiento aumente el tiempo transcurrido antes de que el tumor reaparezca de nuevo, pero sin aumentar la supervivencia global). Aunque seguimiento del estudio tiene que ser muy prolongado, los pacientes mueren por otras longan la supervivencia, etc.). 72 la supervivencia global es el parmetro ms importante, a veces es difcil de evaluar (el causas, a los pacientes que progresan se les puede aplicar otros tratamientos que pro-

B. Neoadyuvancia. Consiste en administrar el tratamiento con quimioterapia o radioterapia (menos frecuentemente, hormonoterapia) antes de la ciruga. Sus principales ventajas tericas se resumen en la reduccin del tamao del tumor, que permite una operacin ms fcil y menos agresiva. En algunos casos permite extirpar tumores que de otra forma sera posible hacerlo, al disminuir su tamao. Se emplea en el tratamiento del cncer de mama, de cabeza y cuello, en osteosarcomas o en tumores de

recto, ya que reduce la agresividad de la ciruga, evitando respectivamente, mastectomas completas, laringuectomas, amputaciones de extremidades o la colocacin de una bolsa de colostoma. Los esquemas neoadyuvantes suelen constar de dos a cuatro ciclos de quimioterapia y/o radioterapia, a veces de modo concomitante. 13.6.2. Tratamiento de tumores metastsicos

En la mayora de los tumores avanzados el objetivo principal del tratamiento es prolongar la supervivencia y/o mejorar los sntomas y la calidad de vida, si bien algunos de estos pacientes pueden presentar supervivencias muy prolongadas.

En estos casos la estrategia es pautar un tratamiento e ir evaluando su eficacia y su toxicidad, con el fin de mantenerlo, suspenderlo o sustituirlo. La radioterapia paliativa menos para controlar la evolucin de la enfermedad. tambin se utiliza con frecuencia para tratar una complicacin puntual, pero se emplea La eficacia del tratamiento se puede medir en trminos de supervivencia. Es decir, al igual que en la adyuvancia, la supervivencia global es el objetivo ms importante. Adems de hablar de supervivencia libre de enfermedad, se emplea el trmino de sununca ha dejado de tener enfermedad).

pervivencia libre de progresin (tiempo que un paciente tarda en progresar, ya que Tambin se puede medir por el tipo de respuesta, comparando el tamao del tumor mor responda, no siempre conlleva que el paciente vaya a vivir ms tiempo.

antes, durante y despus del tratamiento. Hay que tener en cuenta que el que un tuPor ltimo, la eficacia tambin se puede evaluar por medio del control de sntomas y la

calidad de vida, evaluando si el paciente se va encontrando mejor tanto en sus molestias concretas (dolor, disnea, etc.) como en su situacin general (apetito, actividad fsica, etc.).

Es importante diferenciar entre un tratamiento para un tipo de tumor en general, o para un paciente determinado en particular. La autorizacin de un tratamiento para un de los pacientes en los estudios clnicos es ms rigurosa por el carcter experimental de los mismos, al no estar autorizados por las agencias correspondientes. tipo de cncer requiere de la realizacin de estudios clnicos. Obviamente la valoracin

En un paciente con un cncer avanzado, en primer lugar se valora el grado de extencuentra en condiciones de recibir un tratamiento, ste es iniciado. Este primer trata-

sin de la enfermedad, as como el estado general del paciente. Si el paciente se enmiento se denomina tratamiento de primera lnea. Tras un periodo de tiempo definido, ajustando la dosis en funcin de la toxicidad en caso necesario, se evala la respuesta tumoral. Si la evolucin ha sido favorable, se contina con el mismo tratamiento, pero si se ha producido una progresin tumoral, se debe parar dicho tratamiento, y en funcin del tipo de tumor y del estado general del paciente, plantear una opcin terapu-

tica adicional. En el caso en el que se observe una estabilizacin de la enfermedad, el 73

continuar o no con el tratamiento depender de la tolerancia por parte del paciente, as

como de si se acompaa de una mejora sintomtica y de calidad de vida. Puede ocurrir que la toxicidad sea inaceptable, a pesar de haber ajustado las dosis y de pautar el tratamiento adecuado para prevenir las complicaciones; en este caso se interrumpe el lizada para cada paciente.

tratamiento, y la aplicacin de un tratamiento posterior se valorar de forma individuaCuando se aplica un segundo, tercer, etc., tratamiento, por diferentes motivos (progresin, toxicidad, recada despus de una respuesta inicial, etc.) hablamos de segunyuvante o neoadyuvante, slo el aplicado a la enfermedad avanzada. da lnea y sucesivas. Para esta denominacin no se tiene en cuenta el tratamiento adEn el caso de la radioterapia, si bien se puede aplicar varias veces sobre distintos sitios del organismo, es excepcional hacerlo ms de una vez sobre una misma zona, por lo que no se emplea esta terminologa. 13.6.3. Quimioprevencin

Consiste en la administracin de un tratamiento a una poblacin con el fin de disminuir su riesgo de desarrollar un tipo de cncer determinado. Si bien la poblacin tratade cncer. Este es un concepto que puede tener valor en pacientes con riesgo elevado de desarrollar cncer de mama, y en pacientes con tumores de cabeza y cuello, para evitar la aparicin de un segundo tumor tras la curacin. 13.6.4. Otros tratamientos en el paciente oncolgico da est sana, suele tratarse de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar este tipo

Adems de tratar el tumor y las complicaciones secundarias al tratamiento antitumoral, los pacientes con cncer presentan otros problemas. Muchos son complicamdicas, por ejemplo, neumona, infarto, insuficiencia renal, etc., aunque otras son bastante caractersticas de la prctica oncolgica. A. Dolor. El tratamiento del dolor puede variar en funcin de su causa, as que lo priciones mdicas del tumor que se tratan de igual manera que en otras especialidades

mero es determinar su origen. En la mayora de los casos se aplica un tratamiento con zacin Mundial de la Salud), que consta de tres escalones.

frmacos de menor a mayor potencia, segn la escalera analgsica de la OMS (OrganiPrimer escaln. Analgsicos no opiceos (paracetamol, anti-inflamatorios no esteroideos y sus derivados, metamizol magnsico). Segundo escaln. Opiceos menores (codena, tramadol, hidrocodona, dihi-

drocodena, oxicodona, propoxifeno, dextropropoxifeno, buprenorfina).

Tercer escaln. Opiceos mayores (morfina, hidromorfona, fentanilo, metadona, diamorfina, oxicodona de liberacin retardada, herona, levorfanol).

Los frmacos del segundo o tercer escaln se pueden utilizar junto con los del prime-

ro. Junto a los analgsicos se administran frmacos coadyuvantes (antidepresivos, anrelajantes musculares, calcitonina, antiemticos, antiespasmdicos y anestsicos locales.).

ticonvulsivantes o antiepilpticos, neurolpticos, ansiolticos, esteroides, corticoides,

yora de los casos confieren un pronstico negativo y se asocian a una supervivencia 74

B. Metstasis en el SNC (sistema nervioso central: cerebro y mdula espinal). En la ma-

corta. La quimioterapia no suele ser muy eficaz, dado que no llega bien al sistema ner-

vioso central, aunque como siempre, existen excepciones. De forma paliativa se pueden tratar con radioterapia, que disminuye el tamao del tumor y con esteroides, que atenan la reaccin inflamatoria que produce el tumor. La mejora sintomtica que se

produce suele ser temporal. Las metstasis en la mdula espinal, que pueden producir parlisis si no se tratan rpidamente, se manejan mediante radioterapia y esteroides, aunque algunas veces est indicada la ciruga.

C. Patologas por compresin tumoral. En su crecimiento, el tumor puede comprimir truccin del tubo digestivo, de la va urinaria o de la va biliar. La obstruccin del tubo digestivo es frecuente en los tumores digestivos y de ovario, y produce incapacidad para la ingestin de alimentos. Se tratan mediante ciruga paliativa, derivando el tubo descarga). Las obstrucciones urinarias y biliares suelen tratarse por medio de derivauna bolsa externa. Las canalizaciones se realizan por punciones con control radiolgi-

rganos importantes afectando a su funcionamiento. Algunos ejemplos son la obs-

digestivo en un punto previo a la obstruccin, a la piel del abdomen (colostoma de ciones, canalizando la va afectada antes del punto de obstruccin y conectndolo a co (radiologa intervencionista). La obstruccin de la trquea ocurre en algunos cnceres de pulmn y de cabeza y cuello. Produce disnea y se puede tratar mediante broncoscopia con lser. La obstruccin esofgica se trata mediante la colocacin de prtealimento. Todos estos tratamientos tienen un enfoque paliativo y la mayora conlleva molestias y riesgos para el paciente, por lo que se debe valorar su utilizacin, segn la calidad de vida del paciente y el tiempo estimado de vida.

sis expandibles que dilatan la zona obstruida, permitiendo de este modo el paso del

D. Psicoterapia. Evidentemente, el padecer cncer conlleva una serie de problemas psi-

colgicos que tambin requieren atencin especializada. Si bien en algunos casos se ves y otros problemas psiquitricos. La atencin psicolgica del paciente oncolgico reciente es a que exista personal especializado dedicado a tiempo completo a atender

limitan a una lgica preocupacin y angustia, otras veces consiste en depresiones gratradicionalmente la ha llevado a cabo el propio onclogo. No obstante, la tendencia estas necesidades y es frecuente la colaboracin de psico-onclogos en los servicios

de Oncologa. Si bien no sustituye el papel del onclogo al que muchos pacientes ven cin integral del paciente oncolgico.

como su principal punto de referencia, si suponen una importante mejora en la aten-

miento que recibe un paciente tiene como fin la paliacin, cuando hablamos de cuida-

E. Cuidados paliativos. Aunque, como se ha comentado, muchas veces todo el trata-

dos paliativos nos referimos a los que se aplican a los pacientes con cncer terminal, que no se van a beneficiar de ningn tratamiento dirigido directamente contra su enfermedad (quimioterapia, radioterapia, etc.). En estos pacientes, todos los esfuerzos se dirigen a eliminar o atenuar los sntomas mediante frmacos y cuidados de enfermera.

Al igual que ocurre con el tratamiento psicolgico, hoy en da se tiende a que los cui-

dados paliativos sean realizados por personal especializado con dedicacin completa. Se intenta que el seguimiento de estos pacientes sea ambulatorio (en su domicilio) y si precisan un ingreso por cualquier causa, suele realizarse en unidades de hospitaliza-

cin especiales, dotadas de ms personal de enfermera que las normales, dado que

estos pacientes requieren ms cuidados de enfermera y menos tratamiento mdico 75

convencional. Estas unidades son de gran importancia para estos pacientes y para sus tanto, existe una gran demanda de las mismas.

familias, por la incapacidad de encontrar apoyo especializado a otros niveles, y por lo

13.7. Seguimiento y valoracin de la respuesta tumoral

Las definiciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publicadas en 1979 (WHO Handbook) y en 1981 por Miller y colaboradores, han sido los criterios de evaluacin de la respuesta tumoral ms utilizados a nivel mundial. No obstante, con su ciones o clarificaciones. Esta situacin hizo que estos criterios de respuesta no fueran

utilizacin, surgieron una serie de problemas que condujeron a diferentes modificacomparables entre los distintos grupos de investigacin clnica, y por ello, se crearon (RECIST) versin 1.0, publicados en el ao 2000.

unos criterios nuevos, conocidos como Response Evaluation Criteria In Solid Tumors Los criterios RECIST v1.0 son el resultado de una amplia colaboracin internacional,

establecindose un grupo de trabajo con representantes de la European Organization Estados Unidos y el Grupo de Estudios Clnicos del National Cancer Institute (NCI) de Canad. Como resultado final del trabajo realizado, se llev a cabo una reunin de consenso en octubre de 1.998 en la que participaron los clnicos, la industria farmac-

for Research and Treatment of Cancer (EORTC), el National Cancer Institute (NCI) de los

utica y las autoridades. La revisin de los datos de varios estudios cooperativos, incluyendo ms de 4.000 pacientes en los que se evalu la respuesta tumoral, permiti la simplificacin de la evaluacin de la respuesta tumoral pasando de la medicin de 2 dimetro mayor y la suma de stos. dimetros y la suma de sus productos con los criterios de la OMS a la medicin del A principios del ao 2009 se ha publicado una actualizacin de los criterios RECIST, debido a que desde que se public la primera versin en el ao 2000, haban surgido una serie de preguntas y consideraciones que requeran clarificacin. 13.7.1. Cmo medir las lesiones tumorales (mensurabilidad) en la evaluacin basal nera:

En la evaluacin basal o inicial, las lesiones tumorales se clasifican de la siguiente ma Medible (o mensurable): Lesin que se puede medir con precisin en al menos una dimensin (dimetro mayor), siendo >1 cm con la TAC (cortes <5 mm), >2 cm con la radiografa de trax o >1 cm en la exploracin fsica su eje menor mediante TAC. (utilizando un calibrador). Los ganglios linfticos deben medir >1,5 cm en No medible: El resto de lesiones, incluyendo las lesiones de pequeo tamaConsideraciones especiales: lesiones seas, lesiones qusticas y lesiones previamente tratadas con tratamiento local: o Lesiones seas: o (<1 cm o ganglios linfticos >1 cm - <1,5 cm en su eje menor).

La gammagrafa, la PET o los rayos X no se consideran tcnicas de imagen adecuadas para medir este tipo de lesiones. o desaparicin. Sin embargo, se pueden utilizar para confirmar su presencia

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Las lesiones lticas o mixtas (lticas-blsticas) con componente de partes blandas asociado que pueden ser evaluadas mediante TAC o RM, se pueden considerar lesiones medibles si el componente de partes blandas cumple los criterios de mensurabilidad descritos arriba.

Lesiones qusticas: Si este tipo de lesiones representan metstasis bles si cumplen los criterios de mensurabilidad descritos arriba.

con un componente qustico, se pueden considerar lesiones medi-

Lesiones con tratamiento local previo: Habitualmente no se consideran lesiones medibles salvo que se haya objetiva progresin de las mismas.

Todas las evaluaciones basales se deben realizar lo ms prximo posible al inicio del en la evaluacin basal y durante el seguimiento (que va a depender del tipo de cncer). diante exploracin fsica.

tratamiento, y nunca antes de 4 semanas. Asimismo, se debe utilizar el mismo mtodo La evaluacin tumoral mediante mtodos de imagen es preferible a la evaluacin me-

13.7.2. Evaluacin de la respuesta tumoral

Evaluacin de toda la carga tumoral (o cantidad de tumor) y la enfermedad medible: Para definir la respuesta objetiva de la enfermedad al tratamiento referencia para comparar las mediciones que se realizan posteriormente. o antineoplsico, es necesario estimar la carga tumoral del paciente que es la La enfermedad medible se define como la presencia de al menos una lesin tumoral medible. Si la enfermedad medible se restringe a diante un estudio citolgico/histolgico. una nica lesin, su naturaleza neoplsica se debe confirmar me-

Documentacin basal de las lesiones tumorales diana (target en ingls) y no diana (non-target): o Todas las lesiones medibles hasta un mximo de 2 lesiones por

rgano y 5 lesiones en todo el organismo, representativas de todos

los rganos afectados, deberan ser identificadas como lesiones diana. La suma de los dimetros mayores de todas las lesiones diana ser el valor de referencia para caracterizar la respuesta tumoral obo Todas las otras lesiones (o sitios de enfermedad) se deben identifijetiva.

car como lesiones no diana. No se requiere de la medicin de estas lesiones, pero la presencia o ausencia de cada una de ellas se debe registrar durante el seguimiento.

Criterios de respuesta de las lesiones diana: o

Respuesta completa: Desaparicin de todas las lesiones. Los gandebajo de 1 cm.

glios linfticos deben presentar una reduccin de su eje menor por

Respuesta parcial: Reduccin >30% en la suma de los dimetros mayores de las lesiones diana, tomando como referencia el valor basal.

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Progresin:

Aumento >20% en la suma de los dimetros mayores de las

lesiones diana, tomando como referencia el valor ms perimentar adems un incremento absoluto >0,5 cm) o,

queo desde el inicio del tratamiento (esta suma debe expe o Aparicin de una o ms lesiones nuevas.

Enfermedad estable: Ausencia de criterios compatibles con respuesta parcial o progresin, tomando como referencia el valor ms pequeo desde el inicio del tratamiento.

Criterios de respuesta de las lesiones no diana: o

Respuesta completa: Desaparicin de todas las lesiones no diana y normalizacin de los niveles de los marcadores tumorales. Todos los ganglios linfticos deben presentar un eje menor <1 cm.

Respuesta incompleta/enfermedad estable: Persistencia de una o les por encima del valor normal.

ms lesiones no diana y/o de los niveles de los marcadores tumora-

Progresin: Aparicin de una o ms lesiones nuevas y/o progresin inequvoca de las lesiones no diana existentes.

Evaluacin de la mejor respuesta tumoral global: o

Es la mejor respuesta observada desde el inicio del tratamiento hasta que se produce la progresin o recada de la enfermedad (tomanel inicio del tratamiento). do como referencia las mediciones ms pequeas registradas desde

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