Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CALILAB 2012
Bioq. Marcela Pandolfo Jefa Asistencial Area Qumica Clnica Hospital de Clnicas Jos de San Martin Docente FFyB UBA
El Laboratorio debe disear un sistema de control de calidad interno adecuado para verificar el logro de la calidad esperada en los resultados
Norma ISO 15189
RESULTADOS CONFIABLES
CLNICAMENTE UTILES
Reproducible
Veraz
PRECISIN
VERACIDAD
EXACTITUD
ERRORES ANALTICOS
Las mediciones analticas estn sujetas a presentar errores inherentes al mtodo Podemos conocer que tipos de errores los afectan Podemos corregir y minimizar los errores ALEATORIOS Y SISTEMTICOS
ERROR ALEATORIO
Son impredecibles, inherentes a toda medicin Difciles de determinar, pueden influir en el resultado en cualquier sentido ( positivo o negativo) Tienen direccin y magnitud imprevisibles SD y CV expresan la magnitud de este error Afectan la precisin Como se detectan?
Fluctuaciones en el sistema analtico (temperatura , inestabilidad de la fuente de energa) Desajuste sistema de pipeteo Reactivos no verificados Burbujas en el reactivo Falta de mantenimiento del instrumento Variabilidad individual del operador
ESTUDIO DE CV
Se compararon los CV de los analitos del rea de Qumica Clnica procesados en el AA Hitachi 917 (septiembre 2010-agosto 2010 2011), y los CV de los mismos analitos procesados en AA Cobas C 501 (agosto 2011-julio 2012) Anlisis estadstico se realizo mediante Test de Student
ESTUDIO DE CV
ANALITO
GLUCOSA UREA COLESTEROL COLESTEROL-HDL TRIGLICERIDOS ACIDO URICO CREATININA CALCIO FOSFORO MAGNESIO SODIO POTASIO CLORO PROTEINAS TOTALES ALBUMINA FERREMIA
HITACHI 917
1,59 1,99 1,85 3,30 1,71 1,31 2,16 1,38 1,77 2,01 0,65 1,14 0,84 0,84 1,65 2,21
COBAS C501
1,12 1,63 1,35 1,95 1,31 1,34 2,20 1,25 1,38 1,49 0,69 0,95 0,88 0,86 1,70 1,88
Test de Student
ERROR SISTEMTICO
Error que afectan todas las muestras de igual manera y frecuencia Interferencias pueden causar un error sistemtico Se presenta de manera continua y definida, en el mismo sentido, siempre tiene una tendencia: es positivo o es negativo Desvio o Sesgo expresan la magnitud de este error Afectan la veracidad Como se detectan?
Calibracin incorrecta Cambio de lote de reactivos, calibradores, controles Error en la reconstitucin de control o calibrador Calibradores o reactivos vencidos Almacenamiento inadecuado de reactivos o calibradores Fluctuaciones del sistema analtico (cambio de lmpara, cambio de cubetas) Desvo de la temperatura de incubacin Deterioro de la fuente de luz
CONTROL DE CALIDAD
Es el conjunto de actividades y mecanismos por el cual se controla y vigila el cumplimiento de los requisitos de calidad
Monitorear la imprecisin en los procesos de medicin Detectar errores, controlar la estabilidad y desempeo del sistema de medicin Se usan materiales de control, se realiza un tratamiento estadstico de los resultados El control de calidad interno debe realizarse diariamente, PREVIO al anlisis de las muestras de pacientes
Definir Requerimientos de Calidad para cada analito Seleccin controles comerciales Evaluacin de por lo menos 20 mediciones del material de control por cada nivel, en das separados Determinar promedio, DS, CV Elaborar grfica de Levey-Jennings Jennings Determinar desempeo del mtodo para cada analito Contrastar el desempeo del mtodo Vs requisitos de calidad SELECCIONAR Y EJECUTAR EL APROPIADO QC IMPLEMENTAR ESTE PROCEDIMIENTO COMO RUTINA
Definir la Calidad Analtica deseada Realizar diagnstico inicial (imprecisin, inexactitud, error total) Analizar lo observado versus lo esperado: identificar deficiencias, causas de imprecisin, de inexactitud Realizar acciones correctivas: mejorar desempeo analtico Disear el control de calidad: reglas de control, cantidad de controles, Pde y Prf Controlar peridicamente
Despus Controlarlo!!!
Slo luego de validar el mtodo, ejecutar el control de calidad
Origen humano Matriz srica Baja turbidez Caducidad mnima 1 ao Almacenamiento: liquido -20C Liofilizados en refrigeracin: 2-8 8C Libre de riesgos biolgicos Con valores asignados Intervalos de valores que consideren valores normales y patolgicos
Materiales de control procedentes de la misma firma comercial que reactivos Diseados para usarse en sus propios sistemas de prueba Son manufacturados con los mismas materias primas que los calibradores, por lo que el control puede imitar el comportamiento del calibrador hacindolo menos sensible a los cambios en el desempeo del instrumento
Procedencia independiente del fabricante de los reactivos Ayuda a proporcionar una valoracin independiente del equipo o mtodo No est optimizado para ningn instrumento o sistema de reactivos especficos Recomendaciones internacionales: internacionales la calidad no se le delega al fabricante del reactivo
.los materiales de control de calidad deben ser diferentes a los materiales de los calibradores para asegurar que el procedimiento de CC proporcione una valoracin independiente del desempeo del procedimiento de medicin en su totalidad, incluyendo el procedimiento de calibracin de la medicin CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
Deben utilizarse controles independientes a aquellos producidos por el fabricante de la prueba o instrumento El laboratorio debe tener un sistema de monitoreo a largo plazo de los resultados del control de calidad interno, para evaluar el desempeo del mtodo NATA (National Association of Testing Authorities)
Prdida de sustancia al reconstituir Calidad del agua Errores de pipeteo en la reconstitucin Homogeneizacin no adecuada Accin de la luz solar Congelacin y descongelacin repetida
Controles Comerciales
BUENAS PRCTICAS
No usar rango del fabricante Nuevos lotes de control debern de ser analizados para cada analito en paralelo con el material de control en uso
FRECUENCIA DE CONTROLES
Corrida o ronda analtica: se refiere al intervalo (periodo de tiempo o cantidad de muestras) en el que se llevan a cabo las mediciones de manera ESTABLE en trminos de precisin y exactitud Recomendacin: procesar los controles al principio y al final de la corrida Comparar y valorar los resultados: si hay diferencias significativas, aadir en la mitad de la corrida Considerar el nmero de turnos de trabajo por da y das de la semana que se realizan los ensayos Considerar eventos adicionales: cambios de lote de reactivos, calibraciones, fallas en el instrumento EVALUAR LA ESTABILIDAD DEL SISTEMA
Dia 1: 8,12,16 HS
Glucosa C1
240
Glucosa C2
Dia 1: 8,12,16 HS
43 42 41 Series1 40 39 0 5 10 15 20 182 188
Dia 1: 8,12,16 HS
Urea C1
186 184
Colesterol C2
Series1
-2DS
180 0 5 10 15 20
1) 68,2 % de los datos +/- 1 SD 2) 95,5 % de los datos +/- 2 SD 3) 99,7 % de los datos +/- 3 SD
REGLAS DE WESTGARD
El sistema de Westgard esta basado en principios estadsticos Esquema de Westgard: seis reglas bsicas Definir limites de desempeo: definir si una corrida analtica se encuentra o No en control, detectar errores aleatorios y sistemticos Su aplicacin permite ACEPTAR O RECHAZAR una corrida analtica
REGLA 1 2s
Esta Regla es la que inicia el anlisis de los resultados de los controles siguiendo el protocolo de Westgard
REGLAS WESTGARD
Cost-Effective Effective Quality Control: Managing the Quality and Productivity of Analytical Processes. James O. Westgard
REGLA 1 3s
Si el valor del control adems de violar la regla 1 2S sobrepasa el limite 3S, error tal que no se puede informar resultado de los pacientes RECHAZO
REGLA 2 2s
2 medidas del mismo control en corridas consecutivas o 2 medidas de diferentes controles en la misma corrida, los valores exceden el mismo limite de 2S
RECHAZO
REGLA 4s
Diferencia entre valores consecutivos de un control exceden el valor de 4S (detecta error aleatorio) RECHAZO
REGLA 4 1s
Cuatro determinaciones sucesivas del control exceden el mismo nivel 1S, pero siempre dentro de la regin aceptable de 2S (presencia de error Sistemtico) RECHAZO o ALERTA
REGLA 10X
10 o mas determinaciones de un mismo nivel de control se ubican de un mismo lado del Promedio (Error Sistemtico) RECHAZO O ALERTA
Valor verdadero
ES
95%
ET = ES + 1,65 CV
ET= Sesgo + 2SD (97,7% de confianza) ET= Sesgo + 3SD (99.9% de confianza)
Error Total Tolerable (ETa) 6 Sigma OPSpecs CHARTS Error sistemtico crtico (EScrit) (
Define la tasa de error que puede ser permitida en un mtodo analtico sin invalidar la utilidad clnica del resultado Independientemente de la forma elegida para seleccionar el Eta, este es el punto de partida para disear un programa de QC analtico, el cual debe estar dirigido a garantizar que las mediciones realizadas se mantengan dentro de los limites de error previamente seleccionados
ET < ETa
Si ET ETa
Desempeo del mtodo aceptable
Si ET > ETa
El ET por s solo no nos dice si los resultados cumplen con los requerimientos de calidad
Requerimientos Mdicos Variabilidad Biolgica Intervalo de referencia Requerimientos Regulatorios (Ej. CLIA 88 ) Error Alcanzable EQAs o PT (resultados por grupo) SD del proceso CLSi (NCCLS) EP 21 Especificaciones del fabricante para el mtodo
Criterio basado en la experiencia profesional Distintas fuentes: Situaciones mdicas particulares Basadas en la opinin medica Basadas en grupos de estudio nacionales o internacionales Basadas en instituciones o expertos
Ejemplos: NCEP (National Cholesterol Educational Program) Colesterol, HDL,LDL ADA (American Diabetes Asociation) Glucosa, HBA1C NKDEP (The National Kidney Disease Education Programs): Creatinina
Desirable Specifications for Total Error, Imprecision, and Bias, derived from intra- and inter inter-individual biologic variation
Analyte SSSSSSSSSSSSSSSSSSAlbumin Aldosterone Alkaline phosphatase Aspartate aminotransferase Bilirubin total Bilirubin conjugated Calcium Chloride Cholesterol Creatine kinase (CK) Creatinine Glucose HDL cholesterol Immunoglobulin A Immunoglobulin G Immunoglobulin M Iron LDL Cholesterol Biological Variation CVw 3.1 29.4 6.4 11.9 23.8 36.8 1.9 1.2 5.4 22.8 6.0 6.1 7.1 5.4 4.5 5.9 26.5 8.3 CVg 4.2 40.1 24.8 17.9 39.0 43.2 2.8 1.5 15.2 40.0 14.7 6.1 19.7 35.9 16.5 47.3 23.2 25.7 Desirable specification I(%) 1.6 14.7 3.2 6.0 11.9 18.4 1.0 0.6 2.7 11.4 3.0 3.0 3.6 2.7 2.3 3.0 13.3 4.2 B(%) 1.3 12.4 6.4 5.4 11.4 14.2 0.8 0.5 4.0 11.5 4.0 2.2 5.2 9.1 4.3 11.9 8.8 6.8 TE(%) 3.9 36.7 11.7 15.2 31.1 44.5 2.4 1.5 8.5 30.3 8.9 6.9 11.1 13.5 8.0 16.8 30.7 13.6
ERROR SISTEMATICO
NIVEL OPTIMO DESEABLE MINIMO REQUISITO
NIVEL OPTIMO
ETa
ES optimo + 1,65 CV optimo
NIVEL DESEABLE
ES deseable+ 1,65 CV deseable
NIVEL MINIMO
ES mnimo + 1,65 CV mnimo
El nivel DESEABLE es el ms utilizado. Cada laboratorio puede seleccionar el ms apropiado para establecer su plan de calidad, en funcin de su rendimiento analtico
CLIA (Clinical Laboratory Improvement Ammendmands) : Legislacin que regula la actividad de los laboratorios clnicos en EE.UU En 1988, CLIA determin errores totales mximos permitidos para 75 analitos Introdujo el concepto de error total, el cual se traduce en lmites de desempeo analtico
http://www.westgard.com/clia.htm
EQAs: Comparaciones interlaboratoriales. interlaboratoriales Variacin mxima permitida frente al valor medio de comparacin especifico para cada analito. Desventaja: distintos programas de evaluacin externa de la calidad obtienen CV marcadamente diferentes para algunos analitos: distintos mtodos y distintas poblaciones de laboratorios participantes, tambin diversos tratamientos estadsticos de los datos en los diferentes programas CLSI (NCCLS) EP 21: define un procedimiento similar al EP9 (comparacin de mtodo) para clculo de ETa
Se calcula a partir de las especificaciones del fabricante de veracidad y precisin Se utiliza nicamente cuando no se pueden obtener valores por ninguna de las variantes anteriores
Cuanto ms alejado se encuentra el ETa del rea principal de la curva de distribucin de errores, mejor es el desempeo o la Capacidad del
Procedimiento de Medida
SIX SIGMA
Errores poco probables errores tolerables Errores poco probables errores tolerables
Los errores superiores a ste lmite de calidad son muy poco probables
ETa
ETa
-6 -5 -4
-3
-2
-1
Nde Sigma= %ETa ETa - %sesgo %CV %TEa: Error Total Aceptable % Sesgo: Inexactitud, obtenida del control de calidad externo %CV: Imprecisin, obtenida del control de calidad interno Cuanto mayor es el Sigma: Mayor es la calidad del proceso
PPM or DPMO
3,4 233 6210 22700 66807 308537
PPM=Partes por Milln DPMO=Defectos por Milln de Oportunidades
En el mbito del laboratorio clnico: 3,4 resultados errneos por cada milln de resultados entregados, entendindose como defecto cualquier evento en que un producto y/o servicio no cumple con los requisitos del cliente
REGLAS ASOCIADAS
1 3.5S 1 3S 1 2.5 S Multireglas
El clculo de Sigma provee un marcador objetivo para la evaluacin del desempeo de los mtodos Permite conocer la calidad de los mtodos, detectar necesidades, oportunidades de mejora y evaluar la eficacia de la acciones correctivas, contribuyendo a la MEJORA CONTINUA El clculo de Sigma ha sido incorporado como rutina en nuestro laboratorio: con los CV (promedio de los CV de los dos niveles de control), el Sesgo (del CCE), calculando el ET (ET: ES+ 1,65CV) y estableciendo ETa: VB deseable y CLIA
Sigma 1 Sigma2 6,15 8,80 5,02 3,66 9,97 1,71 0,57 6,21 1,49 1,28 0,83 6,58 23,88 9,50 3,94 15,06 8,96 5,07 6,06 6,43 14,35 8,06 5,45 5,32 5,10 5,00 6,86 6,44 21,14 27,85 22,82 9,74
SIGMA <2: Inaceptable 3-4 SIGMA: Pobre 5-6 SIGMA: Excelente Muy bueno
6,9 15,7 8,5 8,9 12,4 3,4 0,9 5,8 1,5 3,9 2,4 10,2 27,9 11,1 4,8 30,7
10 9 10 15 17 10 5 5 5 10 10 10 25 30 25 20
SIX SIGMA
Para los analitos con VB muy ajustada, se calcula nmero Sigma considerando ETa con especificacin VB MINIMA: Albmina, Calcio, Sodio, Protenas Totales, Creatinina, Magnesio, ya que la especificacin por VB deseable no es alcanzable por el estado tcnico del arte del sistema de medicin Para los analitos con VB amplia aumentamos el nivel de exigencia para pasar a una meta analtica con especificaciones Optimas de VB (Triglicridos, Hierro), pues por el estado tcnico del arte permite desempeos mucho mejores
Sigma 1 3,66 5,16 1,71 3,44 0,57 1,05 1,49 2,22 1,28 2,44 0,83 1,78 3,94 6,19 23,88 10,76 15,06 7,45
Sigma2 6,43 6,43 8,06 8,06 5,45 5,45 5,10 5,10 5,00 5,00 6,86 6,86 22,82 22,82 21,14 21,14 9,74 9,74
2-3 SIGMA: Marginal
SIGMA< 2: Inaceptable
5-6 SIGMA: Excelente Muy bueno
4,48 4,48 3,34 3,34 1,81 1,81 1,65 1,65 4,51 4,51 3,44 3,44 2,35 2,35 4,34 4,34 3,74 3,74
8,9 12,2 3,4 5,2 0,9 1,3 1,5 2,2 3,9 5,8 2,4 3,6 4,8 7,2 27,9 14 30,7 15,4
15 15 10 10 5 5 5 5 10 10 10 10 25 25 25 25 20 20
VB MINIMA
Creatinina Protenas Totales Sodio Cloro Calcio Magnesio
VB OPTIMA
Triglicridos Hierro
CV Glucosa Urea Colesterol Creatinina Acido Urico Prot.Totales Sodio Potasio Cloro Albumina Calcio Fosforo TG HDL Col Magnesio Hierro 0,93 1,55 1,43 2,12 1,21 1,07 0,82 0,89 0,98 1,58 0,96 1,35 1,14 1,71 1,35 2,42
Desvo 0,42 0,91 1,27 1,01 1,97 1,49 0,36 0,29 0,08 2,03 0,86 0,75 2,41 1,42 0,44 0,41
Error total
ETa VB
Sigma2 10,30 5,22 6,10 6,60 12,42 7,95 5,66 5,29 5,02 5,04 9,52 6,85 19,82 16,71 18,19 8,10
5-6 SIGMA: Excelente/Muy Bueno
1,95 3,47 3,63 4,51 3,97 3,26 1,71 1,76 1,70 4,64 2,44 2,98 4,29 4,24 2,67 4,40
6,9 15,7 8,5 8,9 12,4 3,4 0,9 5,8 1,5 3,9 2,4 10,2 27,9 11,1 4,8 30,7
10 9 10 15 17 10 5 5 5 10 10 10 25 30 25 20
6,97 9,54 5,06 3,72 8,62 1,79 0,66 6,19 1,45 1,18 1,60 7,00 22,36 5,66 3,23 12,52
Sigma 1 3,72 5,28 1,79 3,47 0,66 1,15 1,45 2,16 1,18 2,39 1,60 2,85 3,23 5,01 22,36 10,17 12,52 6,19
Sigma2 6,60 6,60 7,95 7,95 5,66 5,66 5,02 5,02 5,04 5,04 9,52 9,52 18,19 18,19 19,82 19,82 8,10 8,10
5-6 SIGMA: Excelente/muy bueno
4,51 4,51 3,26 3,26 1,71 1,71 1,70 1,70 4,64 4,64 2,44 2,44 2,67 2,67 4,29 4,29 4,40 4,40
8,9 12,2 3,4 5,2 0,9 1,3 1,5 2,2 3,9 5,8 2,4 3,6 4,8 7,2 27,9 14,0 30,7 15,4
15 15 10 10 5 5 5 5 10 10 10 10 25 25 25 25 20 20
3-4 SIGMA
2-3 SIGMA
< 2 SIGMA
VB MINIMA
Creatinina
Proteinas Totales
VB OPTIMA
Trigliceridos
Hierro
probabilidad de rechazar una corrida cuando no hay un error analtico presente ms que el inherente a la imprecisin del procedimiento de medida Ideal 0, Aceptable 0,05
OPSpecs CHARTS
Operational process specifications chart
Mapas de especificaciones operativas. operativas Herramienta que permite evaluar la competencia analtica de un mtodo considerando: Precisin, Exactitud y ETa, y proporcionan el QC necesario para monitorear el desempeo analtico
El mapa traza los limites entre aguas profundas, aguas poco profundas y tierra firme Objetivo: estar en tierra firme
OPSpecs CHARTS
El mejor de los casos
OPSpecs CHARTS
En el caso central
La imprecisin y la Inexactitud del mtodo proporcionan un rendimiento aceptable durante una operacin estable , pero no ser controlable si surgen problemas y la operacin se convierte en inestable
OPSpecs CHARTS
El peor de los casos
Glucosa
OPSpecs CHARTS
Rendimiento del MtodoMtodo Seleccin de QC
OPSpecs CHARTS
Rendimiento del MtodoMtodo Seleccin de QC
OPSpecs CHARTS
Rendimiento del MtodoMtodo Seleccin de QC
OPSpecs CHARTS
Rendimiento del MtodoMtodo Seleccin de QC
TEa: 10% Bias: 2,5% Cv: 2,0 % N: 2 Protenas Totales
ES CRITICO -------
Eficacia del CCI Se mide por sus probabilidades de deteccin de error y probabilidades de falso rechazo
Repetir el control (sin buscar la causa del error) Repetir con otro vial (sin buscar la causa del error) No registrar acciones tomadas ante valores fuera de rango Trabajar con SD muy amplios Utilizar las mismas reglas de control para todos los tests
ACCIONES CORRECTIVAS
Identificar el problema: analizar de datos de control de la serie rechazada y de anteriores puede informar sobre la naturaleza del error (tendencia progresiva o abrupta) No repetir la serie hasta no haber identificado y corregido la causa !!! Todos los analitos poseen error? Revisin del material de control Revisin de la calibracin Revisin de reactivos e instrumento Reevaluar la Media y Desvo Estndar
Corregirlos!!! Documentarlos!!!
Cuando el mtodo no proporciona la calidad necesaria aun cuando el funcionamiento es estable Cmo hacer el QC? NO es la cuestin correcta Qu mtodo utilizar? es la Pregunta ms Relevante Si no es posible mejorar el funcionamiento del mtodo Puede ser necesario sustituir este mtodo por una mejor tecnologa para alcanzar el funcionamiento analtico necesario!!!
Asegurar que el mtodo se desempea en condiciones estables en funcin del tiempo Asegurar que el mtodo sea competente Liberar resultados Advertir sobre cambios en el desempeo estable del mtodo Corregir errores
CONCLUSIONES
El control de calidad tradicional a travs del control interno NO es suficiente para evaluar el desempeo de los mtodos La planificacin del control de calidad nos asegura que el proceso seleccionado cumple con los requerimientos de calidad Considerar las herramientas disponibles: slo a travs de un verdadero anlisis de los resultados del QC, QC SE GARANTIZA LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS Indispensable el desarrollo de estrategias que faciliten este anlisis, que permitan visualizar de forma rpida y eficaz el desempeo de los procesos analticos:
RESULTADOS CONFIABLES-CLNICAMENTE CONFIABLES TILES
LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD ENFATIZA QUE LA CALIDAD NO ES ESTTICA Y QUE DEBE SER MEJORADA PERMANENTEMENTE
" Somos lo que hacemos da a da, de modo que la excelencia no es un acto sino un hbito
Aristteles
MUCHAS GRACIAS
marcelapandolfo@hotmail.com