CONSENSO NACIONAL PARA LA EVALUACION Y CERTIFICACION DE LA PERSONA FISICAMENTE ACTIVA (26 Y 27 DE NOVIEMBRE DE 2004)

PREVENCION DE LA MUERTE SUBITA EN EL DEPORTE

Sitio de internet: www.ammdep.org.ar

Informe Preliminar Ver Sociedades que participan y sus integrantes en el sitio web Ver Bibliografa ampliada en el sitio web
INTRODUCCION La prctica de actividades fsicas, ejercicios y deportes favorecen la salud de la poblacin. Su inclusin es esencial en todo programa de prevencin y promocin de la salud, y se estimula a distintos sectores de la poblacin a participar de actividades tales como c a m i n a t a s , c i c l i s m or e c r e a t i v o , b a i l e s , c a r r e r a s p o p u l a r e s yd e a v e n t u r a , e t c . E l x i t o d e dichas propuestas se manifiesta tanto en la participacin masiva de la poblacin como en la difusin que los medios de comunicacin otorgan a dichos eventos. Lo que resta demostrar es el impacto de estos planes sobre ciertos indicadores de salud y saber por ejemplo si el hecho de involucrarse participando, incentiva los niveles de actividad fsica de la poblacin. Por otra parte, durante el desarrollo de las distintas actividades deportivas, pueden producirse tambin efectos indeseables sobre los sujetos expuestos. La muerte sbita (MS) que afecta a un atleta durante la prctica deportiva es lo que mejor puede ejemplificarlo. Una persona entrenada y en aparente estado de buena salud se desploma ante los espectadores, que raramente pueden o saben ayudar. El impacto de la MS en el pblico y a travs de los medios de difusin en el resto de la poblacin es a tal punto significativo, que luego del suceso se piden explicaciones, se buscan culpables y se enfrenta el interrogante de cmo se la podra haber evitado. Se suceden las discusiones entre quienes fiscalizan y controlan las actividades, quienes velan por la salud del atleta, sus familiares y deudos. Sin negar el impacto desfavorable sobre la opinin pblica, es preciso aclarar que la MS en la prctica deportiva es excepcional y que por el contrario afecta en mayor grado a todos aquellos que mantienen una vida sedentaria. Como consecuencia de estos datos la evaluacin y certificacin de la persona fsicamente activa no se restringe a calcular el riesgo de MS, sino que involucra otros aspectos de la salud, tales como el crecimiento y desarrollo, iniciacin deportiva, prevencin de lesiones musculoesquelticas, la prescripcin del ejercicio y su aplicacin a poblaciones especiales. Los integrantes del Consenso Nacional para la Evaluacin y Certificacin de la Persona Fsicamente Activa, han revisado la informacin relacionada con estos tpicos como la evidencia existente sobre el denominado Examen Preparticipacin Deportiva (EPD). Se consider que existen elementos suficientes como para recomendar la normatizacin del EPD en un formato nico, aplicable a los distintos grupos etarios de la poblacin. En los prrafos siguientes se describirn las controversias existentes con dicho examen, en qu consiste el EPD, y la posibilidad de su aplicacin en nuestro pas.

PGINA

CONTROVERSIAS CON LA EVALUACION DE LA PERSONA FISICAMENTE ACTIVA El examen mdico previo a la participacin suscita innumerables controversias y alguna de sus razones son las siguientes: - Es frecuente equiparar este examen con el examen peridico de salud. Es probable que el primero sea el nico examen anual que tengan numerosas personas que participan en ciertos deportes - ya sean estos competitivos o no, pero sus objetivos son necesariamente diferentes. En el primero se establece la cantidad y calidad de ejercicios que cada persona puede realizar y en el segundo se determina peridicamente el estado de salud de un individuo. - La posibilidad de que dicho examen pueda ser realizado por diferentes especialistas hace difcil su normatizacin y su aplicacin general. - Existen desacuerdos en cuanto a los requisitos y el alcance que debe tener dicho examen entre las distintas instituciones, tanto pblicas como privadas. - Despus de realizado el EPD an existe una mnima posibilidad que el participante sufra consecuencias serias para su salud ocasionadas por la prctica deportiva. Esto llev a cierto descreimiento sobre su valor. -E s h a b i t u a l q u e s e o b l i g u e a l p a r t i c i p a n t e a l l e n a r e l r e q u i s i t od e l p e r m i s om d i c o oe l c e r t i f i c a d o d e a p t i t u d f s i c a a n t e s de iniciar las actividades, con el fin de que el proveedor del espacio para la prctica o las autoridades de las instituciones en donde estas se realicen puedan deslindar responsabilidades legales. Dado que todo certificado mdico tiene una connotacin econmica implcita, esto lleva en numerosas ocasiones a que este examen sea prcticamente pasado por alto o incluso que se haga de favor. Esto conduce a que sujetos en riesgo, que se podran haber identificado a priori, continen con las prcticas deportivas. En el caso de algn evento catastrfico ocurrido con el atleta, el certificado mdico tampoco exime a la institucin del riesgo legal consecuente, sobre todo si las precauciones habituales y razonables en cuanto a proveer un marco de seguridad para la participacin de los atletas no se tomaron o fueron insuficientes. L o s i n t e g r a n t e s d e l C o n s e n s o v i n c u l a r o nt o d o s l o s t e m a s s i g n i f i c a t i v o s c o nl a r e a l i d a d de nuestro pas. Consideraron que nuestra situacin actual impide una real apreciacin de la utilidad de dicho examen. Se provoca involuntariamente una superposicin de exmenes y/o estudios onerosos, siendo muchos de ellos injustificados de acuerdo con el estado actual de nuestros conocimientos. Segn la experiencia recogida por los integrantes del Consenso, en muchos lugares el EPD es la nica oportunidad anual para realizar un examen peridico de salud. Los integrantes del Consenso son conscientes que en distintos lugares de nuestro pas la posibilidad de efectuarlos es difcil, pero tambin saben que este examen permitira la deteccin de afecciones de importancia, sobre todo en el deportista infanto-juvenil.

PGINA

Si bien no se ha formalizado an una norma en comn como en otros pases (1), s se ha avanzado notablemente al publicarse las principales conclusiones (2). Es intencin de los integrantes del Consenso acordar ciertos principios mnimos e indispensables para la realizacin del examen mdico preparticipativo. Esto ltimo solo ser posible si los especialistas involucrados en l (pediatras, traumatlogos, deportlogos, clnicos, cardilogos, etc.) acuerdan respetar esta normatizacin . Los trminos mnimos e indispensable no implican que este examen sea excluyente de otros relacionados con la medicina preventiva y la promocin de la salud. Aquel profesional que desee ampliar los alcances del examen debido a las razones arriba expuestas, tendr la libertad de efectuarlos. El Consenso solo se refiere a los exmenes mnimos e indispensables para una prctica deportiva segura. En lo que sigue de este artculo los trminos Examen Mdico Preparticipativo y Examen Preparticipacin Deportiva se consideran semejantes. Una vez acordada la normatizacin entre las distintas sociedades cientficas, es intencin del Consenso lograr su aplicabilidad general a nivel pblico y privado.

OBJETIVOS DEL EXAMEN MDICO PREPARTICIPACIN Los objetivos bsicos del examen mdico preparticipacin son: a) Detectar enfermedades que pongan en riesgo la salud del atleta durante la participacin. Ej.: sujetos con cardiopata congnita en deportes de alta carga dinmica o esttica (squash, carreras, ftbol etc.) b) Detectar patologas que favorezcan la aparicin de injurias deportivas. Ej.: inestabilidad de hombro, tendinitis, lesiones tibiales por estrs etc. en deportes como tenis, rugby o vley. Otros objetivos deseables son: c) Detectar otras condiciones que puedan afectar la salud del atleta fuera de la participacin. Ej. inmunizaciones, prctica sexual segura, anorexia, bulimia etc. d) Cumplir con los requisitos legales existentes. Ej. certificado de aptitud fsica

FORMAS DE REALIZAR EL EXAMEN MDICO PREPARTICIPACIN

Existen dos formas bsicas de efectuar el EPD: la primera consiste en la habitual consulta individual que tiene la ventaja de la privacidad pero requiere ms tiempo y el mdico que la realiza debe poseer conocimientos adecuados sobre el EPD. La segunda consiste en realizar el examen mediante estaciones: el nmero mnimo de estaciones son 2 y deben estar constituidas por un pediatra y un ortopedista o por un clnico y un traumatlogo. En dichas estaciones cada uno realiza el segmento del examen referente a su especialidad. La medicin del peso y la talla, el control de la presin arterial y la PGINA 3

realizacin del ECG pueden ser realizados en otra estacin diferente por personal tcnico capacitado. La segunda modalidad permite realizar el EPD en grupos, en corto tiempo y por especialistas. Sus desventajas la constituyen la falta de privacidad y la dificultad para coordinar todos los informes. Utilizando las instalaciones de un club, una escuela o un gimnasio, en base a por ejemplo 3 estaciones, se puede atender simultneamente a varias personas, de tal manera que en el trmino de entre 30 a 45 minutos cada individuo sea evaluado por varios especialistas y registrados sus datos principales.

La metodologa a utilizar depender de las condiciones, recursos y posibilidades ofrecidas. En ningn caso es aceptable es que por cualquiera de estas razones el EPD no sea realizado. Ningn nio o nia debera iniciar una actividad deportiva sin que se le haya efectuado un examen mdico previo. Otra situacin inaceptable es otorgar un certificado de aptitud fsica sin haber realizado el EPD. QUE DEBE INCLUIR EL EPD El EPD debe incluir la historia clnica personal y familiar. Esta puede ser realizada mediante un cuestionario respondido previamente por el atleta (si es mayor de edad) o por los padres o responsables legales si son menores. Este cuestionario puede variar en su alcance y extensin segn sea la actividad o el modelo elegido, pero siempre debe incluir los siguientes tems:
ANTECEDENTES GENERALES

- Historia de hospitalizaciones, cirugas, y enfermedades previas. - Uso de medicamentos, prescriptos o no. - Hbitos (alcohol, tabaco, etc.). - Inmunizaciones. - Alergias (especialmente a la picadura de insectos).
ANTECEDENTES CARDIORRESPIRATORIOS

- La presencia de dolor precordial ocurrido durante el ejercicio. - El antecedente de haber tenido sncope durante o menos de 60 minutos despus de la realizacin del ejercicio. - La presencia de soplo cardaco previo. - La presencia de hipertensin arterial. - Si existe diagnstico previo de enfermedad de Marfn, Miocardiopata Hipertrfica, sndrome de QT largo, Sndrome de Brugada o miocardiopata dilatada. - Si existe historia de arritmias previas. - Si existe historia familiar de muerte sbita en familiares de primer grado menores de 50 aos - Si existe incapacidad significativa por enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado menores de 50 aos. PGINA 4

- La presencia de asma inducido por ejercicio. - Antecedentes alrgicos y/o de anafilaxia (especialmente por insectos).

ANTECEDENTES OSTEOMUSCULARES - Antecedentes de escoliosis. - Antecedentes de fracturas (traumticas o por sobreuso). - Antecedentes de luxaciones o subluxaciones. - Antecedentes de esguinces, lesiones ligamentarias y/o de meiscos - Lesiones musculares. En todos los casos se debe consignar el o los lugares de las lesiones as como si ellas impidieron la realizacin del deporte, y por cuanto tiempo. OTROS DATOS DE IMPORTANCIA - La presencia de rgano nico (ej.: rin, testculo) o funcionalmente nico (Ej.: ojo con disminucin de la agudeza visual > 50 %) - Antecedentes de traumatismo/s de crneo previo/s. Esto es especialmente importante en los deportes de colisin. - Antecedentes de golpes de calor previos. - La auto prescripcin de sustancias ergognicas, estimulantes, esteroides anablicos. Tambin de complejos vitamnicos, minerales, etc. - La historia menstrual y los hbitos alimentarios. Este cuestionario debe ser completado y firmado por el participante. En caso de ser menor debe ser firmado por el padre, la madre o el tutor legal, pero es recomendable que ambas. partes (atleta y padre o tutor) intervengan para contestar el cuestionario. EXAMEN FISICO El examen fsico debe orientarse a determinar si existen patologas que puedan limitar la participacin, y a detectar patologas no curadas y/o que favorezcan las injurias. En tal sentido se trata de un examen bsicamente cardiovascular y ortopdico. Aunque no es excluyente de otro tipo de examen ms amplio, debe incluir como mnimo lo siguiente: - Peso y Talla # - Auscultacin cardaca en 2 posiciones (ej.: supina y de pie) - Medicin de la presin arterial sistlica y diastlica en posicin sentada. Esto debe incluir a quienes estn en el perodo prepuberal en adelante, con manguitos adecuados. - La deteccin del hbito marfanoide. - Palpacin de ambos pulsos femorales. PGINA 5

- Un examen ortopdico hecho por etapas que permita en breve tiempo (test ortopdico de dos minutos) el grado de movilidad articular, deformidades, balance y coordinacin. - La deteccin de hepato o esplenomegalia. - Deformidades del tabique nasal que impidan respirar adecuadamente. - La presencia de hernias y de testculo no descendido.* - Determinar si existe un ojo nico funcional para aquellos deportes de colisin o deportes con riesgo de injuria ocular (ej.: deportes con raqueta, hockey sobre patines, etc.) *

# Los valores del ndice de masa corporal (IMC) son variables en atletas segn sea el deporte practicado. Su valor en este grupo no ha sido determinado, salvo quizs un IMC persistentemente bajo (< 18). *No hay acuerdo total sobre la necesidad de su realizacin. La implementacin de esta parte del examen puede generar inconvenientes si no existe adecuada privacidad o espacio suficiente.

ELECTROCARDIOGRAMA Los integrantes del Consenso consideran que en base a las publicaciones existentes al momento de este informe a todo nio en edad prepuberal (que curse la escuela primaria) se le debe efectuar por lo menos una vez un ECG standard de 12 derivaciones sin tira de ritmo. Este procedimiento debe repetirse por lo menos una vez en edad postpuberal (a lo largo de la escuela secundaria). En ms del 90 % de los casos los resultados de la historia clnica y del examen fsico as conformado da resultados normales. Solo aproximadamente entre el 0.3 % y el 1.3 % de los atletas ser descalificado en forma definitiva para la prctica del deporte en cuestin, muchos de ellos por razones ortopdicas. Por lo tanto NO es necesario realizar en sujetos normales post-evaluacin: - Anlisis de laboratorio de rutina - Radiografas de rutina (salvo situaciones especiales como el buceo deportivo) - Test cardiovasculares extensos (ej.: ergometra *, ecocoardiograma) - Examen funcional respiratorio - Serologas diversas (ej.: HIV, hepatitis, Chagas)
* La realizacin de el test de ejercicio o ergometra deber seguir las recomendaciones establecidas previamente por sociedades nacionales que se hayan expedido sobre el tema y/o la de sociedades internacionales de referencia como el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM), o la Asociacin Americana del Corazn (AHA).

PGINA

AUTORIZACION PARA PARTICIPAR Una vez realizado el examen, se debe definir si existe o no la autorizacin para participar en clases de gimnasia, o hacer deporte recreativo y/o competitivo. Se considera que se debe clasificar a los participantes del examen en 3 categoras: - Autorizado sin restricciones (la gran mayora). - Autorizado con restriccin parcial. - No autorizado temporal definitivo

En el caso que se encuentre alguna afeccin esta puede ser transitoria (ej. tendinitis, fractura, miocarditis, etc.) por lo que la autorizacin puede ser con restricciones (por ejemplo puede entrenar y no competir, debe rehabilitar con otro ejercicio, etc.) o no estar autorizado por un plazo determinado de tiempo (ej.: 6 meses de inactividad en el caso de la miocarditis). En todos los casos y antes de la autorizacin definitiva el participante debe ser nuevamente evaluado, quedando a discrecin del mdico tratante el uso de los medios diagnsticos y teraputicos que considere necesario. En el caso de que se declare al participante no apto de modo definitivo, de acuerdo a la patologa detectada se debe sugerir otras alternativas seguras para la realizacin de actividad fsica. En el caso de detectar alguna enfermedad cardiovascular (causa comn de inhabilitacin definitiva) existen normas publicadas que aconsejan cules son las actividades permitidas segn sea la patologa cardaca diagnosticada (3). La periodicidad del examen se establece como obligatoria cada ao hasta los 14 aos de edad, con la realizacin del examen tal como ha sido descripto arriba. A partir de esa edad se establece como obligatoria cada 2 (dos) aos. En los aos intermedios basta con consignar si ha habido modificaciones en el status previo de salud mediante la historia clnica. En caso de existir alguna anomala o un estado de duda razonable el sujeto debe completar todo el examen mdico preparticipacin. Finalmente es deseable que toda informacin pertinente para la salud del participante, y que resulte del examen preparticipacin realizado, se comunique al mdico tratante y/o responsable. Es preferible una comunicacin directa entre profesionales de la salud. De no ser esto posible debe realizarse dicha comunicacin por medios seguros, que adems de respetar el secreto mdico, permita a los mdicos tratantes conocer sin demoras la situacin en que este se encuentra la persona examinada.
BIBLIOGRAFIA 1. 2. Preparticipation Physical Evaluation. Editado por: The Physician and Sportsmedicine, Mc Graw- Hill, Minneapolis, 2 edicin, 1997, pginas 1-44 Asociacin Metropolitana de Medicina del Deporte: Examen mdico preparticipacin deportiva. 1999; 67:Suplemento, 1-26

PGINA

3. 4.

Recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. 26 Bethesda Conference. Med Sci Sports Exerc 1994;26(Suppl):s223-283 Sociedad Argentina de Pediatra: Certificacin para la actividad fsica escolar y pre-participacin deportiva. Arch Argent Pediatr 2001;99(6):538-541

PGINA