NGRIJIREA ZONELOR DE PRESIUNE Se bazeaza pe: Schimbarea pozitiei pacientului imobilizat l pat la interval de doua ore, n mod sistematic.

Pastrarea pielii pacientului n stare curata si uscata. Luarea masurilor ca patul sa fie bine facut si ca cearceafurile de pe saltea sa fie bine ntinse, fara cute. Folosirea procedurilor de reducere a presiunii. Dieta echilibrata. Evitarea lasarii pacientului sa sada n scaun perioade lungi de timp. Evaluati factorii de risc de aparitie a escarelor la pacienti folosind scala de evaluare a lui Norton. Norton et al. Au conceput scala "de risc" (vezi tabelul). Pacientii cu scorul 14 sau mai mic sunt expusi unui risc mai mare de a face escare. Scorurile de 18-20 sunt realizate de cei care au risc minim de aparitie a escarelor. Pacientii cu scorul 1418 nu sunt considerati a fi expusi riscului, dar ei vor fi re-evaluati de ndata ce se constata o deteriorare a starii lor.

a) b) c) d) e) f)

SCALA NORTON
CONDIIA FIZIC
BUN

CONDIIA MENTAL 4 3
TREAZ

ACTIVITATE 4 3

MOBILITATE
TOTAL

INCONTINEN
FR

4 3

MERGE MERGE AJUTAT LIMITAT LA SCAUN LIMITAT LA PAT

4 3

4 3

MODERAT

APATIC

NCEAT

OCAZIONAL

SLAB

2 1

CONFUZ

2 1

2 1

FOARTE LIMITAT IMOBIL

2 1

DE OBICEI / URIN DUBL

2 1

PROAST

TOROPIT

SCORUL TOTAL AL PACIENTULUI: IMPLICAII:

Scale evaluare: Braden Sensibilitate

complet limitata foarte limitata usor limitata fara limitare

Nutritie
foarte sarac probabil inadecvat corect excelent

Mobilitate
total imobil foarte limitata usor limitata fara limitare

Activitate
imobilizat la pat imobilizat in scaun merge cateodata merge frecvent

Umiditate
constat umed foarte umed cateodata umed umed rareori

Frictiune & frecare

permanet potential fara problem aparente

Scale evaluare: Colin & Lemoigne Incontinenta fara* cateodata** urina sau fecale urina si fecale Risc intrinsec vasculare / pulmonare, neurologice, factori generali/ factori iatrogeni fara unul doi peste doi

Status nutritional bun (mananca normal) mediu (fara semen de denutritie dar aport insuficient) insuficient (denutritie) Status mental lucid apatic confuz inconstient Varsta Sub 60 ani 60 - 69 ani 70 - 79 ani 80 - 89 ani 90 ani si peste

Scale evaluare: Gonesse Status general Bun Fara patologie de risc inalt Mediu Patologie de risc inalt, obezitate, casexie Alterat Include si patologie neurologica, pierderea sensibilitatii, Foarte alterat Include si patologie neurologica, pierderea sensibilitatii si a motricitatii. Status terminal. Mobilizare Independent Merge singur cu sau fara sprijin Semi-dependent Asistat la mers sau la activitatile zilnice Dependent Mobilizarea din fotoliu in pat cu sau fara ajutor .Nu poate sta decat in fotoliu sau in pat. Total dependent nu paraseste patul decat o ora/zi, nu se misca deloc

Status nutritional Bun Aport nutritiv si hidric suficient Mediu sau limitat Aport limitat in calorii si proteine Aport hidric limitat (<1l/zi) Deficitar Aport nutritiv deficitar (in ciuda compensarii) Alimentatie parenterala Prost Nu se alimenteaza Alimentare paliativa Status psihic Bun Participa la activitatile cotidiene, accepta boala. Mediu Deprimat, nemotivat. Necesita stimulare pentru a face activitatile cotidiene. Prost Confuz sau agitat (necesita supraveghere pent activitatile cotidiene) Foarte prost Semi-constient, coma, status lethargic. Incontinenta Independent Continent sau sonda Incontinenta ocazionala Mai putin de o data pe zi Incontinenta urinara Incontinenta urinara si fecala Status epiderma Buna Deshidratare cutanata Piele imbatranita Marca la presiune Durere la apasare

Scale evaluare:Waterloo Masa corporala* (greutate in functie de talie) medie peste medie obez sub medie Aspectul pielii* sanatoasa fina uscata / deshidratata edematiata decolorata iritata Sex si varsta* masculin fminin 14 - 49 ani 50 - 64 ani 65 - 74 ani 75 - 90 ani > 90 ani

Continenta * totala / sonda ocazional incontinenta fecala/sonda incontinenta fecala si urinara Malnutritie tesuturi casexie terminala deficit cardiac insuficienta vasculara periferica anemie tabagism

Mobilitate * completa agitat apatic limitata imobil in fotoliu Deficit neurologic diabet, scleroza multipla, AVC, deficit senzorial, paraplegic

Apetit * mediu scazut Numai pe sonda gastrica anorexic Medicatie citotoxice, doze inalte de corticoizi, antiinflamatoare Chirurgie, traumatisme ortopedie, sectiune inferioara, colon Interventii chirurgicale cu durata de peste 2 ore

Scala Norton creata in anul 1962 de Nora Norton, infirmiera in Marea Britanie. Scala Braden creata in anul 1985 de Barbara Braden, infirmiera in SUA. Scala Waterlow creata in anul 1985 de Dna Waterlow in Marea Britanie. Evaluarea rezultata prin folosirea unei scale nu este nici rea dar nici perfecta. Fiecare scala poate fi folositoare in functie de parametrii pe care ii utilizeaza. Este important ca evaluarile periodice sa se faca utilizand aceiasi scala.