Sunteți pe pagina 1din 4

Pleurezia

Pleurezia este o a feciune caracterizat prin dezvoltarea unui exudat n cantitate variabil, liber sau nchistat, n cavitatea pleural. Se difereniaz de transudat care se datoreaz creterii presiunii hidrostatice capilare, exudatul fiind determinat de creterea permeabilitii capilare sau afectrii limfatice. In ceea ce priveste etiologia, amintim cauzele intectioase bacteriene ! tuberculoza, pneumoniile cu germeni piogeni, abcesul pulmonar, supuratiile subdiadragmatice, leziuni pulmonare suprainfectate, bruceloza, tularemia", virale si ric#ettsiene ! gripa, adenoviroza, herpes, parotidita epidemica, psitacoza, febra$, mononucleoza infectioasa", micotice !%occidioides, &ctinom'ces, (lastomicoza", protozoare !amibiaza", cauze maligne !)imfom *odh#in, leucoze, tumori pleurale", cauze cardio+ vasculare ! insufucuenta cardiaca congestiva, pericardita, embolii pulmonare", obstructie limfatica !tumori mediastinale, chilotorax", cauze traumatice !hemotorax". &lte cauze ar fi pulmonare ! astm bronsic, sindrom )offler, pneumonii prin ingestie de hidrocarburi, radioterapie", renale !nefrite", hepatice !ciroza hepatica", hipoproteinemie !sindrom nefrotic, boala ,-ashior#hor, boala (eri+(eri", boli de colagen !reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida" sau tumori ovariene. .iagnostic si tratament I. Pleurezia tuberculoas &ceast form etiologic se nregistreaz mai frecvent la copiii mari, adolesceni, n special la copii provenii din mediu social precar. .ebutul poate fi acut sau insidios. .ebutul acut se manifest prin alterarea strii generale, febr, tuse, dispnee, durere toracic sau abdominal. .ebutul insidios se manifest prin astenie, tuse, subfebriliti, scdere ponderal, transpiraii nocturne, durere toracic sau abdominal. &ncheta epidemiologic poate s evidenieze contactul infectant. )a examenul fizic se constat matitate /lemnoas0, diminuarea1abolirea freamtului pectoral !vibraii vocale", diminuarea1 abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic, frectur pleural. Puncia pleural este util pentru diagnosticul etiologic. )ichidul pleural este serocitrin, 2ivalta 33, proteine crescute 4 5,6 g1dl, glucoz mult sczut 7 89: din valoarea glicemiei. Pe frotiu celularitatea este dominat de limfocitele mici !4 ;9:", testul (&&2 este pozitiv la <9+=9: dintre cazuri, iar culturile pentru (, sunt pozitive la =6: dintre cazuri. &re valoare pentru diagnosticul etiologic dozarea adenosindezaminazei. I.2 la PP. poate fi pozitiv. In ceea ce priveste tratamentul , nu se indic sistematic drena>ul pleural. ?vacuarea cavitii

pleurale este indicat doar dac cantitatea mare de lichid produce detres respiratorie. @ratamentul etiologic primele = luni se asociaz 5 tuberculostatice !izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etanbutol" zilnic i in urmtoarele 5 luni se administreaz = tuberculostatice !izoniazid, rifampicin", zilnic sau de = ori pe sptmAn. %orticoterapia se indic doar n formele de boal cu revrsat pleural voluminos. II. Pleureza parapneumonic ?ste o complicaie a infeciei pulmonare bacteriene !foarte rar viral". &proximativ <+=: din totalul cazurilor de pneumonie se complic cu pleurezie. Pleurezia parapneumonic poate evolua n B stadii pleurezie serofibrinoas, pleurezie fibrinopurulent, organizare fibroas. Canifestri clinice include febr, frisoane, stare general alterat, paloare, dispnee, tahipnee, tuse seac frecvent, durere toracic1abdominal, anorexie, vrsturi. In ceea ce priveste examenul fizic, modificrile depind de volumul lichidului pleural i de severitatea infeciei diminuarea ampliaiilor respiratorii de partea afectat, poziie antalgic, absena transmiterii vibraiilor vocale ,submatitate1matitate la percuia toracelui, diminuare1abolirea murmurului vezicular de partea afectat, suflu pleuretic, frectur pleural, de detres respiratorie, deplasarea contralateral a zgomotelor cardiace. 2adiografia toracic evideniaz, n funcie de cantitatea de lichid, urmtoarele aspecte obliterarea !/tergerea0" sinusului costodiafragmatic, opacitate laterotoracic /n band0, ntregul hemitorace opac, opacitate omogen n regiunea inferioar a hemitoracelui ce realizeaz superior o curb cu partea concav n sus i formeaz un unghi obtuz cu peretele toracic !/linia .amoiseau0". 2g. pulmonar n decubit lateral evideniaz cantiti mici de lichid pleural i difereniaz lichidul pleural liber de cel cloazonat. ?cografia abdominal evideniaz prezena lichidului din cavitatea pleural, ofer informaii despre cantitatea acestuia i permite ghidarea punciei pleurale. %u aceast metod este posibil diagnosticul diferenial cu alte cauze de torace opac !pneumonie, pahipleurit". @omografia computerizat pleuropulmonar, investigaie neindicat sistematic, se va efectua doar n cazuri selecionate, atunci cAnd radiografia standard i ecografia nu au oferit suficiente informaii. &ceast metod imagistic evideniaz extinderea i localizarea afectrii pleurale, aspectul liber sau nchistat al lichidului, patologia bronhopulmonar asociat. ?xaminarea lichidului pleural obinut prin puncipleurala exploratorie e este foarte util pentru diagnosticul etiologic. Se va face cAt mai precoce, nainte de instituirea antibioticoterapiei. .ac lichidul este liber n cavitatea pleural, puncia se efectueaz cu pacientul n poziie ezAnd, la copilul mare n spaiul D intercostal, pe linia medioaxilar, iar la sugar i copilul mic n spaiul III sau ID ic pe linia medioaxilar, razant cu marginea superioar a coastei, cu ac gros de 9,6 mm, lung de ; cm, montat la o sering de <9 ml, dup o prealabil anestezie local, n condiii de asepsie. Se prefer puncia sub ghida> ecografic, metod indicat n special in situaiile n care lichidul este nchistat. ?ste recomandat ca pacientul s fie monitorizat ?,E, prin pulsoximetrie i s fie asigurat o surs de oxigen dup puncia pleural. .up puncie se recomand o radiografie de control pentru a aprecia dac s+a produs pneumotorax. &naliza lichidului pleural permite diferenierea transudatului de exudat i ofer informaii sau confirm diagnosticul etiologic . ?xamenul microscopic al lichidului pleural din pleureziile infecioase evideniaz germenii patogeni la aproximativ B6: dintre cazuri, iar culturile sunt pozitive la aproximativ 69: dintre cazuri. Prelevarea precoce de lichid pleural crete ansa unor

culturi pozitive. .eterminarea antigenelor bacteriene !pneumococ, streptococ (+hemolitic gr. &" sunt tehnici rapide care pot evidenia germenul chiar n cazul culturilor negative. III. Pleureziile purulente !empiemul pleural" se caracterizea z prin acumulare de puroi in cavitatea pleural. 2eprezint o urgen, uneori fiind necesar internarea n serviciul &@I. Codaliti de producere ar fi urmatoarele secundar unei pneumonii cu pleurezie parapneumonic !cel mai frecvent", ruperea unui abces pulmonar n cavitatea pleural, de la un abces subdiafragmatic, secundar unei mediastinite, hematogen !septicemie" focar F2), stomatologic, traumatism toracic !plag", chirurgie cardiac, toracic, puncie pleural. .intre cauze amintim germeni bacterieni aerobi !stafilococ aureus, pneumococ, h. influenzae, streptococ piogen de grup &", germeni anaerobi !fusobacterium, bacteroides, pepto +streptococ, veillonella, clostridium perfringens". .iagnostic Codificrile clinice i radiologice sunt asemntoare cu cele descrise la pleurezia parapenumonic. @abloul clinic este dominat de sindrom toxi+infecios accentuat, uneori fiind posibil socul toxicoseptic. ?cografia i %@ pulmonar cu substan de contrast eviden iaz frecvent tendina de nchistare a lichidului. Puncia pleural exploratorie este obligatorie i este urmat de regul de drena> pleural pe cateter de pleurostomie. In ceea ce priveste tratamentul pleureziei parapneumonice i al empiemului , spitalizarea este obligatorie. Scopul tratamentului este de a nlturarea lichidului pleural, dac acesta este n cantitate mare sau are caractere de empiem, tratamentul infeciei, prevenirea complicaiilor imediate i tardive, de vecintate i la distan. Intervenia terapeutic optim cAt mai precoce contribuie la ameliorarea prognosticului. @ratamentul antiinfecios de prim intenie, dup criterii de probabilitate statistic, va fi orientat pentru cele = bacterii mai frecvent implicate n etiologia pleureziilor bacteriene !S. aureus i pneumococcul". Pentru aceast etiologie se recomand asocierea oxacilinei cu o cefalosporin de generaia a treia !cefotaxim". In prezena dovezilor de pneumonie necrotizant se va asocia G'voxid sau %lindamicina sau Dancomicina. Hn condiiile n care n zona respectiv sunt frecvente tulpinile de stafilococ meticilin+rezistente, oxacilina va fi nlocuit cu vancomicin sau clindamicin. .ac lichidul pleural este fetid, se va suspecta infecia cu anaerobi i se va asocia metronidazolul. .ac investigaiile bacteriologice evideniaz agentul pato+gen i sensibilitatea acestuia i dac evoluia clinic nu este influenat de terapia antiinfecioas de prim intenie, continuarea tratamentului va fi orientat n funcie de antibiogram. @ratamentul se va face cu minimum = antibiotice pe cale i.v.. .urata tratamentului va fi de minimum B+5 sptmAni. .rena>ul pleural este indicat n urmtoarele situaii I volum mare de lichid n cavitatea pleural, n special dac este prezent detresa respiratorieJ I lichid pleural franc purulentJ I modificri ale lichidului pleural sugestive pentru evoluia spre empiem !frotiul direct evideniaz germeni Eram pozitivi sau negativi, p* 7 8,=, glucoz 7 59 mg1d), lactat deh'drogenasa !).*" peste <.999 KI. " .rena>ul pleural se impune cAt mai precoce posibil. HntArzierea drena>ului poate genera nchistarea lichidului i dificulti n vindecarea infeciei. .renul din cavitatea pleural se suprim cAnd pe tub nu mai dreneaz lichid i examenul radiologic nu mai evideniaz revrsat n pleur. )ipsa de eficien a drena>ului, asociat cu persistena febrei i a strii toxice sugereaz nchistarea lichidului, situaie n

care este necesar intervenia chirurgical prin toracotomie sau prin chirurgie toracic videoasistat pentru decorticare sau debridare i drena>. Pleurezia parapneumonic are de cele mai multe ori o evoluie favorabil sub tratament antibiotic. 2areori !la aproximativ 6: dintre cazuri" se produce evoluia spre forma purulent de pleurezie !empiem pleural". %omplicaiile posibile ar fi pneumotorax, piopneumotorax, infecii de vecintate !pericardit, abces pulmonar", complicaii septice !artrit, meningit, miocardit", /empiemul cronic0, care se caracterizeaz prin lipsa de ameliorare, evoluie trenant dei tratamentul a fost corect, cloazonri i fibroz pleural, fiind posibil disfuncia ventilatorie de tip restrictiv, deformri toracice. In aceste situaii este necesar intervenie chirurgical de decorticare sau toracoscopie videoasistat pentru liza septelor intrapleurale.