Sunteți pe pagina 1din 112

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU Facultatea de Psihologie Departamentul de nvmnt la distan

MODUL:
BAZELE TERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

TUTORI: Lect. univ. drd. Valentina Neacu i Asist. univ. drd. Barbara Crciun

- 2013 -

CUPRINS Cuprins Introducere Unitatea 1: Introducere n studiul psihoterapiei cognitivcomportamentale Unitatea 2: Tehnicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale Unitatea 3: Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitivcomportamentale Unitatea 4: Psihoterapia cognitiv comportamental n fobii Unitatea 5: Psihoterapia cognitiv comportamental n cazul agorafobiei i atacului de panic Unitatea 6: Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburarea depresiv Unitatea 7: Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburrile conduitei alimentare 2 3 9

23 46

59 74

89

98

Bibliografie

111

INTRODUCERE
1. Scopul i obiectivele disciplinei Materialul de studiu este adresat studenilor din anul III, nivel de licen ce urmeaz cursurile ID ale Facultii de Psihologie. Scopul cursului rezid n prezentarea principalelor concepte i teorii caracteristice disciplinei Bazele Terapiei Cognitiv-Comportamentale. Obiective generale 1. Volumul se axeaz pe cunoaterea i ntelegerea conceptelelor, teoriilor i modelelor specifice terapiei cognitiv-comportamentale. 2. Analiza i sinteza principalelor modelelor teoretice i aplicative care sunt specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale; explicarea acestor modele prin adaptarea la practica terapeutic i prin descrierea interesului pentru beneficiul clientului.

Obiective specifice 1. Introducere n psihoterapia cognitiv-comportamental. 2. Recunoaterea distorsiunilor cognitive. 3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental. 4. Psihoterapia raional-emotiv. 5. nelegerea tehnicilor i strategiilor specifice terapiei comportamentale. 6. Etapele i metodele terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale. 7. Strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz schimbarea. 8. Cunoaterea i utilizarea sarcinilor pentru acas n consilierea i terapia cognitivcomportamental. 9. Familiarizarea cu tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitivcomportamental. 10. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor 11. Psihoterapia cognitiv-comportamental n depresie.

12. Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburrile conduitei alimentare. 2. Cerine preliminare Se impune ca studentul s-i fi nsuit, cel puin la nivel mediu, conceptele de baz ale disciplinelor psihologie general, psihopatologie i psihiatrie, introducere n psihoterapie concepte precum intervenie terapeutic, simptom, obiectiv terapeutic, incontient cognitiv, relaie terapeutic, proces de schimbare. 3. Coninutul materialului de studiu. Organizarea pe uniti de studiu Materialul de studiu cuprinde informaii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum i despre principalele concepte ntlnite n psihoterapia cognitivcomportamental. De asemenea sunt prezentate aplicaii ale tehnicilor i modelelor terapeutice cognitiv-comportamentale, intervenii care se utilizeaz cu succes n cazul fobiilor, depresiilor .a. Unitate de studiu 1: Introducere n studiul psihoterapiei cognitiv-comportamentale Aceast prim unitate de studiu asigur o introducere n problematica psihoterapiei cognitiv-comportamentale, prezentarea ocupndu-se de elemente care reprezint fundamentul structurilor cognitiv-comportamentale. Scopul acestei uniti de studiu este de a permite studentului contactul cu construirea abordrilor cognitiv-comportamentale, cu obiectivele specifice acestei abordri. De asemenea se fac trimiteri importante la existena disfuncionalitilor cognitive i se prezint cteva din direciile psihoterapiei raional- emotive (REBT). Unitate de studiu 2: Tehnicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale Cea de a doua unitate de studiu face trimiteri punctate la problematica legat de nelegerea tehnicilor i strategiilor specifice terapiei comportamentale ct i de familiarizarea studentului cu etapele i metodele terapiei i consilierii cognitivcomportamentale. Totodat n aceast unitate de studiu sunt descrise cu exemple practice strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz schimbarea la client. Unitate de studiu 3: Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-

comportamentale

n aceast unitate de studiu sunt abordate strategiile consilierii i psihoterapiei cognitivcomportamentale i problema temelor sau sarcinilor pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-comportamental. Studentul este familiarizat n cadrul acestei uniti de studiu i cu tehnicile de suport n consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental, rolul pe care acestea l ndeplinesc n cadrul demersului psihoterapeutic. Unitate de studiu 4: Psihoterapia cognitiv comportamental n fobii n aceast unitate de studiu sunt prezentate bazele teoretice ale psihoterapiei cognitivcomportamentale n cazul comportamentului fobic. Scopul acestei seciuni este de a facilita studentului nelegerea conexiunilor dintre elementele fundamentale care se utilizeaz n cazul acestui diagnostic i modul n care este derulat demersul terapeutic. Sunt explicate i definite principalele tipuri de fobii sociale. Unitate de studiu 5: Psihoterapia cognitiv comportamental n cazul agorafobiei i atacului de panic n aceast unitate de nvare este prezentat tabloul simtomatologic al agorafobiei i atacului de panic. Studenul este familiarizat cu modelul cognitiv al atacului de panic i cu strategiile cognitiv-comportamentale utilizate n cazul atacului de panic. Unitate de studiu depresiv n aceast unitate de studiu este prezentat terapia comportamental utilizat la pacienii cu tulburare depresiv ct i modelul cognitiv al depresiei. Studentul este familiarizat totodat cu etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul depresiei. De menionat c psihoterapia cognitiv-comportamental reprezint n acest context, o metod terapeutic de mare utilitate n reconstrucia cognitiv a personalitii depresivilor, prin descrcarea i desensibilizarea tensional-afectiv, antrenarea aptitudinilor socio-profesionale, detaarea de evenimentele dureroase i o mai bun proiectare n viitor. Unitate de studiu conduitei alimentare n aceast unitate de studiu sunt abordate criteriile de diagnostic pentru anorexia 7: Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburrile 6: Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburarea

nervoas i bulimie. Studentul este familiarizat cu procedeele specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale n bulimie i n cazurile de anorexie nervoas. Este important de subliniat c terapeuii specializai n demersurile cognitiv-comportamentale procedeaz n cazul tratamentului bulimiei la procesarea terapeutic a convingerilor i atitudinilor disfuncionale acest fapt realizndu-se predominant n cadrul edinelor de psihoterapie. Tehnicile de restructurare cognitiv vor fi combinate cu tehnici comportamentale, cum ar fi cele de desensibilizare. 4. Recomandri de studiu Se impune ca studentul s parcurg fiecare unitate de studiu respectnd timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare i a sarcinilor de nvare. Pentru nsuirea conceptelor de baz ale disciplinei i nelegerea informaiilor prezentate n fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul s consulte bibliografia i s respecte indicaiile rubricii cunotine preliminare. Fiecare unitate de studiu atinge urmtoarele aspecte: obiective, cunotine preliminarii, resurse necesare i recomandri de studiu, durata medie de parcurgere a unitii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare i concluzii. Fiecare dintre aceste subpuncte sunt semnalizate n text prin intermediul unor pictograme. n continuare, prezentm un tabel cu principalele pictograme utilizate n text:

OBIECTIVE

CUNOTINE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITII

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE CONCLUZII

5. Recomandri de evaluare Dup parcurgerea fiecrei uniti de studiu se impune rezolvarea sarcinilor de nvare, ce presupun studiu individual, dar i a celor de autoevaluare. Activitile de evaluare condiioneaz nivelul de dobndire a competenelor specificate prin obiectivele disciplinei. n ceea ce privete evaluarea final, aceast a se va realiza printr-un examen, planificat conform calendarului disciplinei. Examenul const n rezolvarea unei probe de tip studiu de caz i al unor ntrebri de sintez din corpusul teoretic pe care l prevede disciplina. 7

6. Test de evaluare iniial 1. Identificai principalele curente psihoterapeutice. 2. Descriei o serie de principii fundamentale ale urmtoarelor discipline: psihologie general, psihopatologie i psihoterapie. 3. Explicai pe scurt care sunt nevoile i roluri sociale umane (ataament, conectarea social etc.)

UNITATEA DE STUDIU 1 INTRODUCERE N STUDIUL PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE


Cuprins Introducere Obiectivele unitii de studiu Cunotine preliminare Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie a parcurgerii unitii de studiu 1.1. Aspecte ale psihoterapiei cognitive-comportamentale 1.2. Recunoaterea distorsiunilor cognitive i demersul cognitiv9 9 10 10 10 10 13

comportamental 1.3. Psihoterapia raional -emotiv Rezumatul unitii de studiu Test de autoevaluare Concluzii 17 21 22 22

1.1. Introducere Principiul de baz al terapiei cognitiv-comportamentale este c modurile n care individul se comport sunt determinate de situaiile indicate i de felul n care subiectul le interpreteaz (Irina Holdevici, 1996, pag.104). Astfel, gndurile i atitudinile subiectului, i nu doar evenimentele exterioare, influeneaz strile afective ale persoanei. De pild, un depresiv i spune totul e lipsit de sens, iar un anxios se gndete frecvent ce va fi dac...? Obiectivele unitii de studiu Introducerea n structurile cognitiv-comportamentale nelegerea disfuncionalitilor cognitive Familiarizarea cu conceptele specifice psihoterapiei raional-emotive

Cunotine preliminare Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihologie, psihopatologie i introducere n psihoterapie.

Resurse necesare i recomandri de studiu. Resurse bibliografice: Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a II-a, Editura All, Bucureti, 1997. Holdevici, Irina, Psihoterapia de scurt durat, Editura Dual Tech, Bucureti, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de terapii cognitiv-comportamentale, Editura Trei, Bucureti, 2009. Durata medie de parcurgere a unitii de studiu este de 1 - 2 ore.

1.1. Aspecte ale psihoterapiei cognitive-comportamentale Psihoterapia cognitiv are menirea de a-l ajuta pe subiect s-i formeze un alt set de atitudini, mai realiste i cu un coninut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezint o latur important a terapiei. Acest tip de terapie are la baz un demers de nvare, n care se lucreaz concret cu clientul i se evalueaz permanent efectele pe care le au aceste schimbri n comportament i n gndire. Terapia cognitiv se bazeaz pe o teorie a personalitii care afirm c felul n care cineva gndete determin n mare masur felul n care simte i se comport. Din punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o caracteristic individual a subiectului uman, care determin modul su particular de interaciune social, prin care evalueaz impresiile, influenele i cerinele mediului i prin care se difereniaz de ceilali (T.B.Sieler, n volumul Fondations of Cognitive Therapy, 1984, pag. 28); personalitatea se bazeaz pe structuri cognitive i pe sistemul structural specific, pe care

10

individul i l-a dezvoltat n timpul vieii i istoriei sale, pe baza influenelor interne i externe. Schimbrile la acest nivel se pot produce pe mai multe ci, prin dialog terapeutic persuasiv, sau prin participare direct. Obiectivul principal al terapiei cognitiv-comportamentale este nvarea de noi modele de comportament i a noi deprinderi de a face fa situaiei, altfel spus construirea pattern-urilor (abilitilor) de rezolvare de probleme. Problema apare ca o stare iniial indezirabil, o stare final dezirabil i o barier ntre starea iniial i cea final (F.Konig, n volumul Fondations of Cognitive Therapy,1984, pag.137). Pentru rezolvarea problemei persoana are nevoie, pe lng cunotinele specifice i de procedee de construcie (euristici), care s-i permit nlocuirea datelor pe care nu le deine. Dup George Ionescu (1985), terapia cognitiv apare ca un proces, cuprinznd o serie de etape, ce are ca rezultat formarea modalitilor de rezolvare a problemelor (problem solving) cu care este confruntat subiectul i formarea modalitilor de a face fa (coping skills development) unor situaii noi i solicitante. n concepia cognitivist dispoziiile noastre sufleteti sunt condiionate de reprezentrile mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre evenimentele care ne afecteaz i de monologurile care rezult. Terapia cognitiv este un demers firesc, care permite subiectului s contientizeze aceste mecanisme i s-i schimbe starea sufleteasc (P.Brinster,1997, pag.9). Metafora psihoterapiei cognitive este: sticla pe jumtate plin. S-a constatat c terapia cognitiv d rezultate la fel de bune ca medicaia antidepresiv; diferena const n aceea c, dac se ntrerupe medicaia, depresia revine, pe cnd clientul depresiv care a urmat psihoterapie rmne cu anumite tehnici de autoreglare psihic. Pentru ca un subiect s se simt mai bine, el trebuie fcut s neleag c atitudinile i gndurile declaneaz stri emoionale i c, dac i va modifica stilul de a gndi, se vor modifica i strile afective, i comportamentul. n prezent, psihoterapia cognitiv i comportamental ocupa locul nti n lume n ce privete eficiena (n rile anglo-saxone acest tip de terapie este singurul pltit de ctre asigurrile medicale). Terapia cognitiv i cea cognitiv-comportamental i ajut pe subieci n revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gndi. Persoana care reuete s-i schimbe modelele negative de gndire va avea o imagine de sine mai bun, va tri mai

11

puine stri de depresie i anxietate, se va angaja n relaii satisfctoare cu ceilali i va avea un randament mai bun n activitate. Primul pas n aceste terapii l reprezint explicarea modului n care gndurile i atitudinile influeneaz strile afective. Burns (1989) realizeaz o list care ilustreaz modul n care gndurile sunt legate de strile afective ale persoanei:
STAREA AFECTIV tristee, depresie GNDURILE DECLANATOARE subiectul nutrete gnduri legate de o pierdere (respingerea de persoana iubit, pierderea serviciului, pierderi materiale, eecul n ndeplinirea unui scop etc) subiectul crede c a rnit pe cineva sau c nu a reuit s traiasc dup propriile standarde; culpabilitatea deriv din autocondamnare; ruinea deriv din gndurile legate de pierderea prestigiului. subiectul crede c altcineva l nedreptete sau ncearc s profite de pe urma sa. implic gnduri legate de faptul c datele realitii nu corespund expectaiilor persoanei; subiectul dorete ca lucrurile s se fi desfurat altfel (referitor la propria persoan sau la evenimente externe) subiectul gndete c se afl n pericol deoarece se poate produce un eveniment neplcut subiectul se compar cu cei din jur i ajunge la concluzia c nu este att de valoros ca ei subiectul i spune c este nefericit pentru c nu primete suficient dragoste i atenie subiectul e convins de faptul c necazurile sale vor continua la nesfrit

culpabilitate, ruine

suprare, iritare, resentimente

frustrarea

anxietate, ngrijorare, panic inferioritate i sentiment de subestimare singurtate lipsa de speran, descurajare

Subiectul trebuie s contientizeze c, n ciuda convingerii sale cu privire la validitatea gndurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate i nerealiste. Burns preciza faptul c, uneori, gndurile negative pot fi adevrate i realiste. n aceast situaie, subiectul trebuie s nvee s accepte strile afective justificate i s fac fa adecvat situaiei. Trebuie ns fcut diferena ntre strile adecvate i cele neadecvate; tristeea

12

este adecvat, disperarea - nu; ngrijorarea este adecvat, panica - nu. Burns pornete de la ideea c subiectul doritor de autoperfecionare trebuie s sesizeze foarte bine distinciile ntre gndurile realiste i emoiile adecvate situaiei, pe de o parte, i cele distorsionate, autoperturbatoare, pe de alt parte. 1.2. Recunoaterea distorsiunilor cognitive i demersul cognitiv-comportamental nainte de a se trece la descoperirea i combaterea gndurilor negative, clientul trebuie s nvee s descopere distorsiunile cognitive ce apar des n modul lui de gndire. Burns a catalogat peste zece tipuri de distorsiuni ale stilului de gndire: 1. stilul de gndire totul sau nimic se refer la tendina de apreciere a lucrurilor n culori extreme (dac un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca fiind un eec). 2. suprageneralizarea: subiectul consider c un eveniment negativ singular reprezint un model care se va repeta la nesfrit, el utiliznd termeni ca totdeauna, niciodat. 3. filtrarea mental cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un singur eveniment negativ i se concentreaz asupra lui astfel nct ntreaga realitate devine deformat. 4. desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive, afirmnd c acestea nu conteaz. Dac a realizat un lucru bun, i spune: nu este suficient de bun, dac l-am fcut eu nseamn c era mult prea uor. 5. desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativ a unor situaii cnd nu exist suficiente date pentru a trage concluzia respectiv. 6. citirea gndurilor: subiectul conchide n mod arbitrar c o persoan i este ostil, fr a verifica ns acest lucru. 7. ghicirea viitorului: subiectul prezice faptul c lucrurile vor lua o ntorstur proast. 8. amplificarea: subiectul exagereaz importana problemelor sau defectelor sale, minimaliznd calitile sau succesele. 9. judecata afectiv: clientul i spune c strile afective negative reflect cu adevrat realitatea: Dac mi este fric s zbor, nseamn c zborul este periculos.

13

10. imperativele categorice: lucrurile trebuie s corespund neaprat gndurilor sau expectaiilor sale: Nu ar fi trebuit s fac acele greeli, El ar trebui s m iubeasc. 11. etichetarea: forma extrem a tipului de gndire totul sau nimic. n loc s spun c a fcut o greeal, subiectul i pune o etichet: Sunt un ratat, un prost. Etichetarea este o manier iraional de a gndi deoarece oamenii nu pot fi identificai n totalitate cu faptele lor. Etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor teri. 12. personalizarea i blamarea: a. personalizarea se refer la faptul c subiectul se simte responsabil pentru o situaie pe care nu o poate controla: o soie maltratat i spune c dac ar fi o mai bun gospodin, soul nu ar mai bate-o. b. blamarea se refer la faptul c subiectul i nvinovete pe alii pentru lucrurile negative din viaa lui: Csnicia mea nu merge pentru c soul meu este iresponsabil (s-a fcut i o etichetare). Gndurile negative se nltur prin tehnica dialogului socratic i sunt nlocuite cu alte gnduri mai raionale. Ele pot fi corectate printr-o serie de tehnici, n primul rnd prin gsirea i contientizarea distorsiunilor i acceptarea nuanelor i alternativelor, care trebuiesc evaluate pentru a stabili limitele i avantajele, argumentele i contraargumentele. Urmtorul pas const n reevaluarea gndurilor i sentimentelor. O tehnic eficient cere subiectului s-i imagineze ce este mai ru i s compare rezultatul cu realitatea; de obicei, vor aprea diferenieri semnificative i, astfel, i se poate demonstra subiectului c pattern-ul su de abordare anxioas a situaiei este deformat. Tehnica se poate combina cu nvarea unor modaliti de depire a situaiei; n acest fel subiectul se va simi mai securizat i anxietatea anticipatorie va scdea.
Ellis identific 3 categorii de convingeri (credine iraionale): 1.Trebuie s fac totul foarte bine i s ctig aprobarea celorlali pentru c altfel sunt lipsit de valoare; 2.Ceilali trebuie s-mi acorde consideraie, altfel trebuie pedepsii; 3.Viaa trebuie s-mi ofere tot ce doresc repede i uor i s nu-mi

14

rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc.

Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental Terapiile cognitiv-comportamentale utilizeaz pe de o parte tehnici de modificare a comportamentului, ncorpornd i procedee de schimbare a convingerilor disfuncionale. Etapa I (dup faza de prezentare a scopului terapiei) Subiectului i se cere s identifice elementul perturbator extern. Acesta trebuie s realizeze o descriere a problemei ct mai precis. Pentru ca problema s fie prezentat ct mai real, ea trebuie s se desfoare ntr-un anumit timp i spaiu, unde sunt incluse persoanele implicate. Dac subiectul se simte inconfortabil fr s tie de ce, i se indic s noteze ce fcea n acel moment (de exemplu: Splam vase, cnd am nceput s m simt ru). Etapa II Subiectului i se cere s noteze strile afective negative pe care le triete i s le evalueze intensitatea pe o scal de la 010 (sau de la 0 100). Etapa III Clientul este nvat s-i adreseze ntrebri de tipul: Ce-mi spun n gnd n situaia care m supr?. Se noteaz gndurile negative automate ce vor fi apoi evaluate pe o scal 0-10 (sau 0-100) n funcie de ct de mult crede n ele. Dup identificarea lor, subiectului i se cere s descopere distorsiunile cognitive ce stau la baza lor. Etapa IV Combaterea gndurilor negative disfuncionale: va fi folosit tehnica dialogului socratic. ntrebarea standard pe care clientul trebuie s i-o adreseze este: Ce dovad am eu c acest gnd este adevrat?. Pentru combaterea gndurilor negative se folosesc urmtoarele tehnici: tehnica unui caz similar: unui subiect care nutrete gnduri excesiv de autocritice i se recomand s-i adreseze ntrebarea: Oare ce sfat i-a da unui prieten care seamn mult cu mine i care are o problem asemntoare?. tehnica experimental: cnd apare un gnd negativ, subiectul ar putea fi nvat s verifice sub forma unui experiment n ce msura gndul respectiv este

15

adevrat. stilul de gndire nuane de cenuiu: subiectul este nvat s se ntrebe dac nu cumva gndete n nuane de alb i negru. Apoi este nvat s reevalueze situaia pe o scal de la 0-100. metoda interviului: se poate evalua veridicitatea gndului negativ ntrebnd i ali oameni ce prere au n legtur cu adevrul gndului respectiv. metoda reducerii la absurd: pacientul care se confrunt cu un gnd negativ este instruit s se ntrebe: Ce neleg eu prin aceasta? Nu recurg cumva la etichete vagi?. Metoda este util mai ales ales cnd apare distorsionarea numit etichetare. metoda semantic: reprezint o tehnic de combatere a afirmaiilor categorice de tipul trebuie neaprat. Clientul nva s nlocuiasc aceste afirmaii cu unele mai puin ncrcate afectiv: Ar fi de dorit s iau examenul cu not mare. reatribuirea: se potrivete n cazul n care constatm c subiectul utilizeaz personalizarea sau autoblamarea. Clientul va nva s identifice i alte cauze pentru situaia dezagreabil n afar de cea considerat de client ca fiind cea mai important. analiza costurilor i beneficiilor: aceast tehnic abordeaz gndul negativ nu din perspectiva veridicitii lui, ci din aceea a motivaiei de a-l menine (subiectul este nvat s se ntrebe ce va avea de ctigat i ce de pierdut dac menine gndul respectiv). Etapa V Odat combatute gndurile negative, ele sunt nlocuite cu gnduri alternative mai realiste. Etapa VI Reevaluarea: ct de mult mai crede pacientul n adevrul gndului su negativ?. Gndurile alternative pot fi transformate i n sugestii ce pot fi ulterior folosite n relaxarea sau hipnoza clientului. Datorit accentului deosebit pe care l pune pe tehnicile de restructurare atitudinal, terapia cognitiv-comportamental seamn foarte mult cu terapia raionalemotiv.

16

Termenul de terapie cognitiv-comportamental i are originile att n domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gndurilor n declanarea strilor afective i a comportamentului, ct i n cel psihologiei comportamentale, care are tehnici precise de modificare a comportamentului. 1.3. Psihoterapia raional-emotiv (REBT) Acest tip de terapie reprezint o combinaie de tehnici ntlnite n cadrul terapiei comportamental-cognitive cu elemente de abordare filosofic. ntemeietorul acestei terapii este Albert Ellis. Pregtit iniial ca psihanalist, domeniu n care a practicat vreme de cinci ani, Ellis a considerat aceast abordare ca fiind ineficient i a abandonat-o. Terapeutul i-a definit ulterior metoda ca pe o psihoterapie activ-directiv de scurt durat (5-15 edinte). Acest sistem va presupune nvarea rapid a ABC-ului metodei. n prima edin i se explic clientului c un eveniment nefericit activator (A) contribuie dar nu produce perturbarea psihic. Strile dezaptative (C) sunt reprezentate de ctre consecinele emoionale i comportamentale. Ellis spune c persoanele se perturb pe ele nsele datorit opiniilor iraionale cu privire la evenimentul activator. Terapeutul arat clientului diferena uria dintre credinele iraionale prin intermediul crora subiectul i exprim dorina ca evenimentul s se amelioreze, i credinele absurde care reprezint cerine absolutiste conform crora evenimentul activator trebuie cu orice pre s fie ameliorat. Din prima edin, i se arat clientului cum s lupte prin metoda contraargumentului i s ajung la noua filosofie de via. Aceast filosofie va genera stri afective eficiente i comportamente sntoase. Particularitile psihoterapiei raional-emotive sunt urmtoarele: A. Cu ct terapeutul este mai activ i mai direct atunci cnd explic clientului schemele, cu att pacientul va nva mai repede s se autoajute. B. Terapeutul trebuie s manifeste n faa clientului ncredere c psihoterapia d rezultate rapide i eficiente, dar aceast ncredere nu trebuie exagerat (clientul trebuie s afle c n majoritatea cazurilor se obin rezultate). C. n acest demers apare componena temelor pentru acas (liste cu gnduri negative, modaliti de contraargumentare a cestora i nlocuirea lor cu unele raionale).

17

D. n ceea ce privete partea comportamental, apare o diferen fa de alte terapii: n cadrul terapiei raional-emotive se aplic sarcini cu caracter imploziv. Terapeuii din cadrul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale aplic sarcini gradate (desensibilizare n plan real sau imaginativ), lucrndu-se o dat sau de dou ori pe sptmn. n cadrul REBT rareori se procedeaz astfel. De cele mai multe ori se prescriu exerciii care se repet de 10-20 de ori pe zi. Cnd se administreaz sarcini implozive, durata terapiei scade. E. Iniierea unor aciuni ferme mpotriva gndurilor negative. Terapeutul trebuie s-l nvee pe client cum s lupte mpotriva acestora, demonstrndu-i c o argumentare slab duce doar la un insight de natur intelectual, pe cnd o argumentare ferm produce insight att n plan intelectual ct i comportamental. F. Trebuie s se fac o discriminare ntre sentimentele adecvate i cele neadecvate. De la nceputul terapiei, pacientul este nvat s fac diferena ntre strile afective adecvate care apar la declanarea evenimentului psihotraumatizant i cele neadecvate (panic, dispre, ur). Se demonstreaz c aceste gnduri iraionale genereaz sentimente inadecvate. Clientul este ajutat s devin mai realist i mai logic i s renune la gndurile fr rost. Ellis este de prere c toi pacienii nutresc gnduri iraionale sau lipsite de logic (distorsionri cognitive). n spatele acestor afirmaii lipsite de logic se afl postulate, absolutisme de tipul: Eu trebuie ntotdeauna, cu orice pre i n orice condiii, s obin aprobarea ta i s te fac s te compori bine cu mine. Exist i o variant a psihoterapiei raional-emotive, cea de terapie de grup. REBT poate fi aplicat totodat individual, individual n combinaie cu cea de grup, sau grup ca atare. Aceasta din urm permite obinerea unor rezultate mai bune, deoarece: Pacienii realizeaz c i alii au probleme emoionale (ca i ei) i vd cum se lupt acetia s i le rezolve. Pacienii i discut ntre ei gndurile iraionale, obin sprijin i sunt ncurajai si fac temele pentru acas. Se pot realiza jocuri care au drept scop lupta de nlturare a gndurilor negative. REBT poate fi utilizat i n combinaie cu alte metode terapeutice: - terapii de form sistemic;

18

- analiza tranzacional; - terapii experieniale; - unele tehnici specifice psihanalizei. Cu toate acestea, Ellis considera c este de dorit evitarea anumitor proceduri neelegante (aceast evitare poate conduce i la scurtarea timpului de terapie i obinerea unor rezulate mai stabile n timp). Ce tehnici trebuiesc evitate ? Trebuie s evitm metoda asociaiei libere: acest metod pune n eviden tone de materiale bune pentru a scrie un roman, dar nu pentru identificarea rapid a gndurilor iraionale. Aceast metod impiedic chestionarea direct, argumentrile i strngerile de dovezi. Analiza visurilor: visul nu mai este considerat calea regal de acces la incontient, ci un fel de lad de gunoi a unor fragmente de materiale adunate n timpul zilelor anterioare. Analiza se practica rareori i doar pentru a cuta n vis elemente ale credinelor iraionale. Trebuie evitat o atitudine prea apropiat a terapeutului. ncercarea de a da cldura afectiv, suport psihic are ca rezultat faptul ca pacientul va dori mai multe edine, dezvoltnd dependena de terapeut (nevoia de dragoste i toleran pa care o are subiectul). Se propune o atitudine empatic, ncrcat de feed-back. Trebuie evitat furnizarea unui numr prea mare de detalii legate de evenimentul declanator. Muli clieni au tendina de a descrie evenimentul nefericit prin povestiri lungi, pline de detalii. Acest lucru poate avea pn la un punct un caracter de catharsis, dar nu-i schimb pe pacieni. Aceasta practic consum timp i-l ncurajeaz pe client s se scufunde n nefericirea sa. Terapeutul trebuie s cear clientului s rezume problema i s se concentreze asupra gndurilor negative i a consecinelor lor n plan emoional i comportamental. Trebuie evitat vorbria compulsiv cu privire la propriile sentimente. Clientul obinuit cu alte tipuri de terapii manifest tendina de a reveni obsedant la tririle sale. n acest caz, terapeutul ar trebui s spun ceva asemntor cu: neleg ce ai simit i cred c multe dintre tririle tale sunt justificate, dar s ne concentrm asupra sentimentelor duntoare, la ceea ce gndeti i faci pentru a le

19

menine. Evitarea excesului de gndire pozitiv. Excesul de gnduri pozitive are urmtoarele dezavantaje: -Gndurile pozitive pot avea un caracter utopic i astfel clientul poate fi dezamgit; -Gndurile pozitive contribuie la obinerea unor rezulate nalte, dar implic ideea c pacientul trebuie s reueasc cu orice pre. Este mai indicat o abordare filosofic (chiar dac nu fac acest lucru ntotdeauna bine, voi lua n calcul doar performanele) i nu una pragmatic (pot face asta mai bine-performan). Ca i alte sisteme de psihoterapie scurt, psihoterapia raional-emotiv ofer pacientului tehnici eficiente de rezolvare a problemelor ct i tehnici de antrenare a abilitilor de a face fa vieii.
Psihoterapia raional-emotiv nu reprezint doar un demers cognitiv, ci i unul filosofic, Ellis spunnd: Dac oamenii s-ar baza pe o filosofie real de via, i-ar putea modifica astfel modul de gndire i comportament. Nevroticii se vor autoperturba mai puin atunci cnd sunt confruntai cu situaii traumatizante dac renun la modul dogmatic, absolutist i lipsit de logic de a interpreta obiectele realitii.

Ceea ce deosebete REBT de psihoterapia comportamental-cognitiv este c acest sistem i ajut pe clieni s se modifice atunci cnd se afl ntr-o situaie disfuncional i abia apoi s modifice situaia. Dac subiectul modific evenimentul exterior, se simte mai bine i nu mai manifest dorina de schimbare. De aceea nu se lucreaz foarte mult asupra unor soluii practice pn la momentul n care clientul nu renun la pattern-ul negativ de gndire. REBT este un sistem terapeutic ce se vrea foarte scurt, dei i Ellis recunotea c n cazul unor clieni dificili durata terapiei se poate prelungi. Psihoterapia raional-emotiv i propune s conduc la o amelioare de lung durat astfel nct: Clienii s renune la simptomele lor; Clienii s reduc comportamentele disfuncionale; Clienii s menin progresul fcut n terapie. 20

Pentru a se produce restructurarea atitudinal, se propune: Clientul trebuie s contientizeze c el se perturba pe el nsui mai mult dect l perturb evenimentele de via. Trebuie implementat convingerea c omul poate refuza s se lase perturbat de elementele minore care s-au produs sau care s-ar putea produce, iar dac perturbarea s-a produs, acesta poate fi nlturat. Este necesar contientizarea faptului c nu dorinele sau valorile personale sunt cele ce-i perturb pe aomeni, ci cerinele absolutiste i rigide n legtur cu acestea. Clienii trebuiesc convini de faptul c asupra stilului iraional de gndire trebuie lucrat, c nu exist minuni, ci doar aciuni tenace n direcia autoperfecionrii. Dac clientul dezvolt vreun interes de tip exterior pe termen lung, acesta va proiecta scopuri, ceea ce l ajut. Ellis i ncuraja clienii s-i fac ct mai multe planuri pe termen lung. Avantajele psihoterapiei raional - emotive sunt urmtoarele: Clienii i comut atenia de la simptomele lor; Existena lor ncepe s capete un sens, renunnd astfel la sentimentele de inutilitate; Dac scopurile sunt corect proiectate, clienii ncep s obin satisfacii de pe urma lor, acceptnd astfel mai uor prile mai puin agreabile ale existenei lor; Dac clienii obin succese, acetia se autopercep ca fiind valoroi i utili.

Rezumat Psihoterapia rspunde unor nevoi urgente ale individului, nevoi care de ce le mai multe ori sunt legate de o suferin. Principiul de baz al terapiei cognitiv-comportamentale este c modurile n care individul se comport sunt determinate de situaiile indicate i de felul n care subiectul le interpreteaz (Irina Holdevici, 1996, pag.104). Astfel, gndurile i atitudinile subiectului, i nu doar evenimentele exterioare, influeneaz strile afective ale persoanei.

21

Cuvinte cheie Psihoterapie cognitiv, psihoterapie cognitiv-comportamental, distrorsiuni cognitive, terapie cognitiv-comportamental, terapie raional- emotiv, modificarea gndurilor negative, modificarea comportamentelor.

Test de autoevaluare 1. Terapiile cognitiv-comportamentale utilizeaz pe de o parte tehnicii pe de alta.(pag. 15). 2. Distorsiunile cognitive cele mai ntlnite sunt..............(pag. 13). 3. Ce implic restructurarea atitudinal? (REBT). ...(pag. 21).

Concluzii n terapia cognitiv-comportamental obiectivul iniial al evalurii este identificarea i concretizarea problemei pentru care clientul se adreseaz terapeutului. Acest lucru se poate realiza prin definirea acesteia n termeni msurabili, rezultai n urma aplicrii unor chestionare sau scale de autoevaluare. Pasul urmtor este reprezentat de stabilirea scopurilor sau obiectivelor propriu-zise ale terapiei, scopuri care trebuie s fie realiste i posibil de atins. Aceste obiective se vor referi la aspecte specifice stabilite de comun acord ntre client i terapeut referitoare la procesele cognitive care menin problema pacientului, precum modificarea convingerilor i gndurilor negative automate, diminuarea distorsionrilor cognitive i ntrirea gndurilor alternative mai raionale.

22

UNITATEA DE STUDIU 2 TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE


Cuprins Introducere Obiectivele unitii de studiu Cunotine preliminare Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie a parcurgerii unitii de studiu 2.1. Tehnicile psihoterapiei comportamentale 2.2. Etapele i metodele terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale 2.3. Strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz schimbarea Rezumatul unitii de studiu Test de autoevaluare Concluzii 44 44 45 23 23 24 24 24 24 28 34

Introducere n cadrul terapiei cognitiv comportamentale, clientul i terapeutul au o relaie de colaborare, lucrnd mpreun pentru rezolvarea problemelor clientului. nainte de alegerea strategiilor terapeutice de intervenie se va formula problema n termen i cognitiv-comportamentali, strategiile fiind negociate de psihoterapeut mpreun cu clientul. Obiectivele unitii de studiu Introducere n structurile psihoterapiei comportamentale Cunoaterea i nelegerea metodelor specifice terapiei cognitiv-comportmentale Discuie asupra strategiilor care faciliteaz schimbarea

23

Cunotine preliminare Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihologie, psihologie cognitiv i psihopatologie. Resurse necesare i recomandri de studiu. Resurse bibliografice: Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a II-a, Editura All, Bucureti, 1997. Power, M., Dagleism, T., Cognition and Emotion - from order to disorder. Psychology Press, London. 1997. David D., Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale, Editura Polirom, Iai, 2006.

Durata medie de parcurgere a unitii de studiu este de 1 - 2 ore.

2.1. Tehnicile psihoterapiei comportamentale (dup Meggle, 1990) Tehnica expunerii Ideea de baz a acestui sistem terapeutic const n confruntarea pacientului cu obiectul anxietii sale, pn la dispariia strii afective negative. Exist mai multe variante ale acestei tehnici: a) Tehnica desensibilizrii sistematice a lui Wolpe (1950) Pacientul este instruit de terapeut s elaboreze o ierarhie care s cuprind ntre 10 i 20 de situaii ce-i produc anxietate. Acestea sunt evaluate de el, pe o scal de la 0 (relaxare total) la 100 (panic extrem) i sunt aranjate n ordine cresctoare n funcie de anxietatea pe care o declaneaz. n cazul n care pacientul sufer de mai multe fobii, se vor construi ierarhii diferite de situaii anxiogene pentru fiecare dintre acestea. Ulterior, n trei pn la cinci edine, pacientul va nva o tehnic de relaxare (Jacobson,

24

spre exemplu). Experiena noastr clinic demonstreaz faptul c se obin rezultate net superioare prin utilizarea primelor exerciii de relaxare din cadrul antrenamentului autogen al lui Schultz. Odat familiarizat cu relaxarea, pacientul va ncepe s practice desensib ilizarea sistematic. Aflat n stare de relaxare pacientul i va imagina o scen plcut, la care se va putea ntoarce ori de cte ori va dori. Apoi, terapeutul i va cere s-i imagineze prima situaie anxiogen (cea mai uoar). Dac pacientul devine anxios, procedeul imaginativ se va ntrerupe i se va relua relaxarea. Situaia anxiogen trebuie repetat n plan imaginar pn cnd nu mai declaneaz nici un fel de anxietate, dup care se trece la urmtoarea situaie din cadrul ierarhiei. O edin de psihoterapie dureaz n jur de 20 de minute. Desensibilizarea poate fi realizat i n plan real, subiectul fiind ghidat progresiv s se apropie tot mai mult de stimulii care i produc teama. Astfel, unui copil cu fobie de cini i se pot prezenta poze cu cini, animale de plu, alte animale mici cu blan, cei blnzi i, treptat, animale tot mai mari. Fiecare prezentare este urmat de o ntrire pozitiv (bomboane, jucrii). Din nefericire, desensibilizarea n plan real nu se poate utiliza n toate situaiile (ca de pild n cazul fobiei de zbor cu avionul), fiind costisitoare sub aspect financiar i al consumului de timp, iar specialitii consider c pentru unii subieci ea poate fi excesiv de anxiogen. b) Tehnica imersiunii (flooding) implic o confruntare direct i brutal a pacientului cu situaia anxiogen, fr ca acesta s aiba posibilitatea s ias din aceasta. Meggle (1990, p. 59) relateaz faptul c a avut un pacient cu fobie de locuri nalte: etaje superioare, poduri, pasarele, balcoane ele, acesta suferind i de ejaculare precoce. Ca muli ali fobici, pacientul consuma o mare cantitate de alcool pentru a face fa anxietii sale. Tulburrile acestuia durau de mai bine de cincisprezece ani i aveau efecte negative asupra vieii profesionale i de familie. n urma unei spitalizri, pacientul a renunat la alcool, iar fobiile i ejacularea precoce au disprut pentru cteva luni, dup care au revenit. n aceast situaie, terapeutul a fost nevoit s rezolve problema foarte repede pentru c altfel pacientul risca s se apuce din nou de butur. Acesta a abordat mai nti problema sexual, n maniera urmtoare: el i-a explicat

25

pacientului c soia sa nu-i d seama ct de dificil este un act sexual pentru un brbat care trebuie s fac o serie de micri epuizante ntr-o poziie ncordat, dup care se simte golit total. Ar fi mai bine s-o lase pe soie deasupra, s munceasc i ea, pentru a vedea cum este, iar el s stea ca un lene cu minile sub cap. Pacientul nu a putut nega faptul c actul sexual reprezint o dificultate pentru un brbat, pentru c el suferea de ejaculare precoce. Terapeutul a profitat de aceast acceptare i a reetichetat problema: actul sexual nu mai este o performan, ci o corvoad obositoare, cum ar fi tiatul lemnelor, n acelai timp, este introdus o satisfacie nou, cea a rzbunrii nevinovate, care face s dispar anxietatea legat de performan i ejacularea precoce. Apoi a fost abordat problema fobiei de locuri nalte. Astfel, el i-a cerut pacientului s se urce pe un dig foarte nalt din port i s rmn acolo timp de 45 de minute, dup care s-i telefoneze psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul c primele 10 minute au fost ngrozitoare, mai ales datorit faptului c oamenii se ntrebau ce face individul acela care st nepenit pe dig. Treptat, musculatura pacientului s-a relaxat i senzaia de ameeal a disprut. Pacientului i-a fcut chiar plcere s respire aerul mrii i s priveasc vapoarele n larg. ntorcndu-se acas, pacientul a fost prins ntr-un blocaj de trafic pe un pod. Fericit fiind de faptul c a trecut cu bine proba, n momentul n care a simit c i se declaneaz criza, a izbucnit n rs i i-a spus: iar ncep s-mi fac singur figuri!. Din acel moment, fobia s-a vindecat. Meggle (1990) subliniaz faptul c, pentru a fi eficient, imersiunea (cufundarea) n situaia generatoare de anxietate trebuie sa fie suficient de ndelungat. c) Tehnica imploziei. Metoda imersiunii se poate aplica n plan real, in vivo sau n imaginaie (Marks, 1990). Aceasta din urm poarta numele de implozie. Terapeutul va descrie pacientului situaia anxiogen maximal i i va cere apoi s i -o reprezinte mental. Reacia anxioas aparent crete, se stabilizeaz i apoi descrete. i n acest caz, expunerea n plan imaginar trebuie s dureze un timp mai ndelungat, ntre 45 de minute i trei ore (Meggle, 1990). De fiecare dat cnd se lucreaz cu aceast tehnic, se pune problema transferrii rezultatelor n planul vieii reale, pentru c de multe ori acest transfer nu se produce. Meggle (1990) este de prere c pentru a depi aceast dificultate este necesar fie utilizarea ambelor metode, fie aplicarea hipnozei.

26

d) Efectele expunerii pot fi facilitate dac se demonstreaz prin exemplul personal confruntarea cu stimulul anxiogen. Aceasta reprezint metoda modelrii. Modelul poate fi oferit de ctre terapeut, o persoan apropiat a pacientului sau de un subiect filmat care arat modul n care s-a eliberat de fobia sa. e) Antrenamentul asertiv. Termenul de asertivitate a fost introdus n psihoterapia american n jurul anilor 1970 de ctre Wolpe i Lazarus (Meggle, 1990) i se refer la acel comportament prin care subiectul i susine punctul de vedere personal, de regul diferit de cel al interlocutorului, cu curaj i fermitate, dar fr agresivitate. Persoanele insuficient de asertive nu se simt n largul lor n situaii sociale obinuite. Lor le este jen s se trguiasc n pia, nu au curajul s spun vnztorului c le-a dat greit restul, nu lupt pentru drepturile lor, nu pot spune nu cnd li se cere ceva i se simt prost atunci cnd trebuie s fac o observaie unui subaltern. n asemenea cazuri, terapeutul va alege un numar de situaii sociale n care pacientul are dificulti n funcie de anxietatea pe care o produc, ca i n cazul desensibilizrii sistematice. Antrenamentul propriu-zis se realizeaz sub forma jocului de rol i are drept scop nvarea pacientului s reacioneze adecvat n funcie de situaie, fr vreun efort sau emoie exagerat. La nceputul terapiei pacientul va juca propriul sau rol, iar terapeutul pe cel al interlocutorului. Dup jucarea scenei, terapeutul i grupul apreciaz comportamentul subiectului insistnd asupra aspectelor pozitive ale acestuia. Deficienele sunt subliniat e ntr-un mod raional i non-punitiv. ntr-o etap ulterioar se inverseaz rolurile: pacientul va juca rolul efului, iar terapeutul pe cel al pacientului. n felul acesta, subiectul care prezint probleme se va identifica cu strile emoionale ale personajului de care se teme, ceea ce va reprezenta pentru el o noutate. n acelai timp, jucndu -i rolul, terapeutul i va oferi pacientului un nou model de comportament. Apoi pacientul i va relua rolul i scena se va juca din nou, inversrile de roluri fcndu-se ori de cte ori se simte nevoia, punndu-se n eviden progresele obinute. Pentru a verifica cele nvate, terapeutul va trasa pacientului o sarcin n plan real pe care urmeaz s-o execute dup ncheierea edinei de psihoterapie. n edina urmtoare se discut modul n care a fost ndeplinit sarcina. Dac ea a fost ndeplinit doar parial sau nu a fost realizat deloc, se revine la jocurile de rol. n cazul n care sarcina a fost

27

bine ndeplinit, se trece la situaia urmtoare din cadrul ierarhiei stabilite iniial. n cadrul antrenamentului asertiv ncepe s se manifeste influena psihoterapiei umaniste asupra celei comportamentale. Terapeutul va acorda o atenie deosebit comportamentului non-verbal al pacientului pentru a evidenia progresele terapiei. Astfel, vocea tremurtoare, ezitant va deveni ferm i sigur; poziia va deveni relaxat; figura crispat se va destinde, iar subiectul va ajunge s-i priveasc interlocutorul n ochi. Toate aceste aspecte vor fi notate i evaluate de ctre terapeut. Mai mult, unii specialiti n terapie asertiv s-au inspirat din Gestalt-terapie i i-au ncurajat pe clienii lor s se bat cu perne, s-i ating pe ceilali i s se lase atini sau s exerseze contactul vizual cu interlocutorul. Jocurile de rol pot fi extinse n mod nelimitat, n funcie de creativitatea psihoterapeutului, modelnd aspecte tot mai diverse ale realitii sociale. Meggle (1990) consider c acest gen de terapie se deosebete de orientrile terapeutice umaniste doar prin faptul c se utilizeaz evalurile i autoevalurile cuantificabile ale comportamentului pacientului. ntregul demers psihoterapeutic dureaz pn la 20 de edine i se adreseaz subiecilor care sufer de timiditate, dar i persoanelor aflate n cutarea unui loc de munc, oamenilor de afaceri sau politicienilor dornici de afirmare.

2.2. Etapele i metodele terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale Trower, Casey i Windy Dryden (1988) subliniaz faptul c subiecii care solicit ajutor pentru problemele emoionale le descriu n termeni de triri sau se refer la situaii crora nu le pot face fa. Astfel, un client anxios va vorbi despre strile sale de panic sau despre dificultile cu care se confrunt n diverse situaii sociale. Rareori se prezint cineva la cabinetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se debarasa de modul su autodestructiv de gndire care reprezint de fapt sursa dificultilor sale existeniale. Marea majoritate a pacienilor cred c ali oameni sau circumstanele defavorabile sunt responsabile pentru strile lor emoionale negative. Adesea auzim comentarii de genul: el m enerveaz att de tare sau am avut parte numai de necazuri n via. n cazul n care mprejurrile ar fi ntr-adevr cele care creeaz perturbri emoionale,

28

toi oamenii care trec prin situaii asemntoare ar trebui s se simt la fel, ceea ce nu se ntmpl n realitate. Astfel, dac trei autori in acelai discurs care este apreciat favorabil de auditoriu, ei pot s aib atitudini diferite. Unul va fi ncntat de aplauze i va fi mulumit de performanele sale, cellalt se va simi deprimat pentru c va considera c lumea l-a aplaudat doar din complezen, iar cel de-al treilea s-ar putea s fie deranjat de faptul c, dei a muncit foarte mult la pregtirea discursului, nu a fost rspltit pe msur. Psihoterapia i consilierea cognitiv-comportamental postuleaz faptul c interpretarea unor experiene care conduc la formularea unor ipoteze i convingeri poate s fie mai mult sau mai puin corect. De aici rezult faptul c dac oamenii nutresc gnduri i convingeri negative i nerealiste cu privire la ei nii i la mprejurrile cu care se confrunt n via, acetia vor dezvolta stri afective disfuncionale i autoperturbatoare. n cazul n care un asemenea mod de gndire atinge intensiti extreme i este persistent, rezult o tulburare emoional care trebuie abordat psihoterapeutic. Astfel, un pacient depresiv va nutri convingeri false legate de faptul c este lipsit de valoare i c viaa lui nu mai are sens. Consilierii i terapeuii specializai n domeniul cognitiv-comportamental disting dou forme de gndire care constituie obiectul interveniei psihologice: -gnduri i imagini obinuite; -convingeri i supoziii care stau la baza acestora i conduc la declanarea lor. Gndurile i imaginile obinuite au fost denumite de Aaron Beck (1976) gnduri negative automate pentru c se declaneaz spontan i au un caracter involuntar. n cazul n care acestea au un caracter negativ i neobinuit, subiectul care le nutrete va fi perturbat emoional, tipul de tulburare emoional fiind determinat de coninutul gndurilor respective. Astfel, gndurile legate de ameninri i primejdii vor declana o tulburare anxioas, n timp ce gndurile centrate pe ideea de inutilitate, incapacitate, pierdere vor conduce la tulburare depresiv. Convingerile i supoziiile disfuncionale care stau la baza gndurilor negative automate au fost denumite de Albert Elis (1962) credine iraionale, autorul subliniind rolul lor n geneza tulburrilor emoionale. Acestea reprezint convingeri i supoziii cu caracter evolutiv de tipul: trebuie s fiu totdeauna perfect; dac fac vreo greeal, aceasta va

29

dovedi ct de ineficient sunt. Asemenea convingeri au un caracter nociv, pentru c cei care le nutresc pot deveni att de perturbai atunci cnd comit vreo eroare, nct evit s mai acioneze n anumite situaii sau ncep s-i blameze pe ceilali n loc s accepte ideea c i ei pot grei. n timp ce convingerile i supoziiile cu caracter adaptativ sunt formulate n termeni relativi, exprimnd dorinele i preferinele clientului, cele iraionale sunt redate n termeni extremi, sub forma unor imperative categorice (trebuie cu orice pre s...). Convingerile iraionale i mpiedic pe oameni s-i ating obiectivele personale. Astfel, dac un individ dorete foarte mult s-i fac prieteni, dar nutrete convingerea iraional c este plictisitor, acesta va resimi o puternic anxietate n situaii psihosociale, anxietate care l va face s-i evite pe ceilali, sabotnd obiectivul su de a-i forma un cerc de prieteni. Ellis (1977) identific trei categorii de convingeri sau credine iraionale: 1.Trebuie s fac totul foarte bine i s ctig aprobarea celorlali pentru c altfel sunt lipsit de valoare. 2.Ceilali trebuie s-mi acorde consideraie i s se poarte cu mine n modul n care doresc eu, pentru c altfel ei trebuie pedepsii. 3.Viaa trebuie s-mi ofere tot ce doresc repede i uor i s nu-mi rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc. Dei de multe ori evenimentul activator reprezint o situaie actual, acesta poate fi reprezentat i de o amintire, un gnd cu privire la un eveniment viitor sau chiar o stare emoional. Astfel, n cazul subiecilor care sufer de atacuri de panic, declanarea acestora este adesea precipitat de teama pacientului c va simi team. Clientul observ simptome ale anxietii cum ar fi palpitaii, dificulti de respiraie i ncepe s se team tot mai mult c i s-ar putea ntmpla ceva ru: s leine, s fac un atac de cord, s-i piard autocontrolul sau chiar s moar. Exemplul de mai sus este util i pentru a ilustra modul n care convingerile disfuncionale se transform n profeii automplinite. Astfel, dac subiectul n cauz nutrete convingerea c ceilali nu l agreeaz, el va adopta o atitudine distant fa de colegi. Acetia din urm vor detecta rceala afectiv i o vor interpreta ca pe o atitudine neprietenoas, rspunznd cu aceeai moned. Clientul nostru va interpreta rceala

30

colegilor ca pe o confirmare a convingerii sale c acetia nu l agreeaz. Aceast profeie automplinit are loc prin intermediul a dou mecanisme: gndurile i convingerile negative vor conduce la un anumit mod de comportament care i va influena pe cei din jur; clientul va percepe n mod selectiv din ambian acele informaii care vin n sprijinul convingerilor sale negative. Este cunoscut faptul c subiecii depresivi au tendina de a ignora aspectele pozitive ale situaiilor, concentrndu-se n mod prioritar asupra celor negative. Consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental pornesc de la urmtoarele principii: 1. Strile emoionale i comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gndi. 2. Tulburrile emoionale reprezint o consecin a modului negativ i nerealist de a gndi. 3. Tulburrile emoionale pot fi ameliorate i chiar vindecate ca urmare a modificrii modului nerealist i negativ de a gndi. nainte de a se trece la modificarea stilului negativ de gndire, este necesar o pregtire a pacientului. Aa cum sublinia Beck (1976), gndurile negative au un caracter invonluntar, funcionnd la nivel de deprindere; n aceste condiii, subiectul este incontient sau doar parial contient de prezena acestora. De asemenea, muli pacieni contientizeaz tririle lor emoionale disfuncionale abia dup ce acestea ating o intensitate patologic. Din acest motiv, consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental trebuie s nceap cu exerciii de contientizare a gndurilor i strilor afective generate de situaiile stresante. De ndat ce clientul a reuit s identifice stilul negativ de gndire, consilierul terapeut l va ajuta s neleag modul n care gndurile disfuncionale genereaz probleme emoionale i comportamentale. Un element important n cadrul demersului terapeutic l reprezint stabilirea obiectivelor terapiei pentru a ne asigura c subiectul dorete cu adevrat s se debaraseze de tulburrile sale emoionale i c n calea terapiei nu stau beneficiile secundate, mai mult

31

sau mai puin contientizate. Astfel, o pacient agorafobic poate manifesta rezisten de a scpa de problemele ei, pentru c, dac ea va fi capabil s se descurce singur, mergnd pe strad nensoit, ar putea primi mai multe responsabiliti n gospodrie sau la serviciu. De ndat ce va fi convins de faptul c subiectul nutrete o motivaie puternic i adecvat n direcia schimbrii, terapeutul l va ajuta s-i restructureze stilul negativ de gndire. Gndurile i convingerile disfuncionale nu sunt dect nite ipoteze a cror veridicitate trebuie verificat. Clientul va fi ghidat s adune dovezi care s infirme gndurile i convingerile negative, iraionale i apoi s le substituie cu unele mai realiste. Acest demers se realizeaz prin intermediul unor tehnici specifice de contraargumentare (de unde reiese c eti lipsit de valoare dac ai comis o eroare?; ce dovad ai c se va produce o catastrof dac faci o greeal? etc.) sau prin ndeplinirea unor sarcini n plan comportamental menite s-i infirme convingerile negative. Astfel, subiectului care consider c un coleg nu l agreeaz pentru c nu i -a rspuns la salut, i se poate cere s-l abordeze n mod prietenesc pe acesta din urm i s observe modul n care va reaciona. Dac reacia va fi pozitiv, va fi combtut gndul negativ c respectivul coleg nu l agreeaz. n cazul n care reacia va fi negativ va putea fi testat convingerea c se va produce o catastrof dac cineva nu l agreeaz. Clientul va face exerciii de provocare i combatere a gndurilor negative i va fi ghidat s se comporte ntr-o manier menit s le contrazic i abia ulterior se va putea produce o adevrat restructurare cognitiv care va genera o modificare n modul acestuia de a simi i aciona. Etapele consilierii i terapiei cognitiv-comportamentale (Trower; Casey i Dryden, 1988, p.5): 1. Monitorizarea strilor emoionale - disfuncionale i a evenimentelor activatoare. 2. Identificarea gndurilor i convingerilor negative, dezadaptative. 3. Identificarea conexiunilor dintre gnd, emoie i comportament. 4. Testarea gradului de veridicitate a convingerilor i gndurilor negative prin adunarea de dovezi n favoarea i mpotriva lor. 5. Substituirea modului negativ de a gndi cu unul mai realist.

32

Opiniile eronate cu privire la consilierea i terapia cognitiv-comportamental (Trower; Casey i Dryden, 1988) 1. Muli clieni consider c psihoterapia i consilierea cognitiv-comportamental reprezint o terapie bazat exclusiv pe discuii, n timp ce cea comportamental ar avea un caracter mai practic urmrind n mod direct modificarea conduitei. Astfel se poate crede c un pacient agorafobic va discuta cu terapeutul cognitivist, n timp ce unul de orientare comportamental l va ajuta s se confrunte direct cu situaia. Realitatea este ns c i n cazul abordrii cognitiv-comportamentale se utilizeaz sarcinile directe, deosebirea constnd n faptul c obiectivul acesteia l constituie restructurarea modului de gndire disfuncional. Pacientul cu agorafobie va fi solicitat s rmn n spaii aglomerate pentru a infirma veridicitatea gndului negativ c va leina, i va pierde controlul sau chiar va muri. 2. O alt prejudecat legat de abordarea cognitiv-comportamental const n aceea c relaia client-terapeut nu ar fi important, aa cum se ntmpl n cazul terapiei centrate pe client. Dimpotriv, terapeutul acord o importan deosebit gndurilor legate de relaia client-terapeut pentru a-l ajuta pe pacient s renune la convingerile disfuncionale care vizeaz sfera interpersonal. 3. Se consider frecvent c abordarea cognitiv-comportamental ar contribui la formarea deprinderilor de gndire pozitiv. n realitate, terapeutul cognitivist are menirea de a-l nva pe client sa gndeasc realist, nu neaprat pozitiv, pentru c n situaii nefavorabile ar fi nepotrivit ca persoana s fie mulumit de ntorstura lucrurilor. Astfel, ruperea unei relaii afective are consecine negative, dar persoana devine deprimat doar dac gndete n termeni extremi (viaa mea nu mai are nici un sens; niciodat nu voi mai putea fi fericit fr ea). 4. n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale se abordeaz i unele aspecte ale copilriei clientului pentru a plasa problemele sale ntr-o perspectiv istoric, dar, spre deosebire de abordarea psihodinamic, evidenierea conflictelor timpurii nu reprezint un element de baz al terapiei. Se pornete de la ideea c oamenii nu sunt perturbai att de mult de evenimentele

33

trecute, ct de modul n care acestea sunt interpretate n prezent. 2.3. Strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz schimbarea Se cunosc trei tipuri de strategii psihoterapeutice specifice terapiei cognitivcomportamentale (Trower; Casey i Dryden, 1985, p.87): 1. Strategii verbale. 2. Strategii de tip imaginativ. 3. Strategii comportamentale. Strategii verbale a) ntrebrile cu caracter terapeutic Acestea reprezint cele mai eficiente modaliti de a realiza restructurarea cognitiv. n loc s-i prezinte clientului variante alternative realiste la gndurile i convingerile negative, terapetul l va determina prin intermediul ntrebrilor s le descopere singur. Forma pe care trebuie s o mbrace aceste ntrebri este foarte important pentru demersul terapeutic. Autorii menionai mai sus sunt de prere c trebuie s fie evitate ntrebrile care ncep cu de ce?, pentru c la acestea un rspuns cu probabilitate mare ar fi nu tiu. Mult mai utile sunt ntrebrile care ncep cu care, ce , de unde... , cine, dac. Prezentm mai jos cteva tipuri de ntrebri: Care este dovada c.............? Ce rezult de aici..................? Ce te determin s te simi ngrozitor...............? De unde tii acest lucru..................? Cine spune c tu trebuie s............? Care este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla........... ? Dac acel lucru ar fi adevrat.................? Ce ar nsemna aceasta pentru tine...........? b) Furnizarea de explicaii i/ sau informaii. Acestea sunt utile mai ales atunci cnd clientul are o prere eronat cu privire la un fenomen. De pild, pacienii cu atacuri de panic au adesea idei greite cu privire la simptomele anxietii lor, considernd c vor face un atac de cord sau vor nnebuni.

34

c) Utilizarea analogiilor Analogiile l ajut pe client s vad lucrurile ntr-o manier mai realist, dintr-o alt perspectiv. Tehnica poate fi utilizat n cazul unor subieci care pretind ca ceilali s-i trateze exact aa cum doresc ei. ntr-o astfel de situaie, terapeutul li se poate adresa astfel: S presupunem c eu a dori s fiu bogat i s am un milion de dolari i mi spun mereu: eu trebuie s-i am, trebuie neaprat s-i am.............. Clientul va constata c preteniile sale au un caracter nerealist. d) Umorul Tehnica utilizrii umorului este specific mai ales variantei raional-emotive a psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera afirmaiile clientului pn la limita ridicolului, ca n exemplul urmtor: Clientul: Cnd am ieit cu prietena mea n ora m-am comportat penibil. Terapeutul: Vrei s spui c i-ai greit numele, ai dus-o la un restaurant obinuit, dei tii c este vegetarian, ai fost mbrcat nepotrivit sau nu ai scos nici un cuvnt toat seara? Clientul: Nu a fost chiar att de ru. Terapeutul: Ar fi trebuit s faci toate acestea de vreme ce susii c te-ai comportat penibil. Umorul trebuie utilizat cu atenie, astfel nct s vizeze doar gndurile i convingerile absurde ale clientului i nu persoana acestuia. e) Observarea comportamentului altor persoane Clientul i d seama de faptul c alte persoane nu triesc neaprat o stare de disconfort n situaiile care i perturb. Terapeutul va utiliza aceast observaie pentru a-i demonstra nc o dat clientului c modul de a privi situaia genereaz reacia emoional. f) Inversarea rolurilor Terapeutul va juca rolul clientului evideniind modalitatea negativ de gndire, n timp ce clientul l va juca pe cel al terapeutului aducnd contraargumente la gndurile i convingerile cu caracter disfuncional i genernd soluii alternative cu un coninut mai realist.

35

g) Utilizarea autosugestiilor pozitive (Meiehenbaum, 1985; p. 69-74) Aceast tehnic implic deprinderea clientului de a utiliza vorbirea interioar cu coninut constructiv. Iniial terapeutul i clientul identific vorbirea interioar generatoare de stres i de comportamente disfuncionale, dup care cei doi elaboreaz mpreun un set de autosugestii menite s-l ajute pe client s reduc perturbrile emoionale i s fac fa mai bine problemelor vieii. Clientul va memora aceste autosugestii recurgnd la metode ale jocului de rol i ale antrenamentului mental de tip imaginativ. Eficiena tehnicii crete dac aceste autosugestii sunt administrate n stare de relaxare sau hipnoz. Odat implementate autosugestiile respective vor putea fi utilizate n situaii de stres. Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gndire (Maulstby, 1975) Imaginaia poate fi utilizat de ctre client pentru a genera soluii alternative la gndurile i convingerile disfuncionale, pentru a testa impactul demersului de combatere a acestora, ct i pentru a repeta n plan mental alternativele gsite. a. Generarea unor soluii alternative la gndurile i convingerile negative Obiectivul exerciiului const n a-l ajuta pe client s gseasc un numr ct mai mare de alternative la modalitile sale negative de a gndi i a-i demonstra legtura dintre modul negativ de a gndi i perturbrile emoionale. Clientul este solicitat s-i imagineze c se afl n situaia care l streseaz i s retriasc starea emoional respectiv. Apoi i se va cere s modifice starea afectiv extrem, nlocuind-o cu una de intensitate mai redus (de pild s transfere disperarea n tristee sau anxietatea n ngrijorare). De regul, clienii afirm c au reuit s-i modifice tririle afective prin revizuirea gndurilor legate de situaie. Metoda l ajut pe client s genereze alternative la gndurile negative i i confer un sentiment de autocontrol asupra strilor sale emoionale. b. Antrenarea mental a gndurilor i convingerilor alternative raionale Clientul aflat n stare de relaxare se va imagina pe sine utiliznd noul mod de gndire n situaiile problematice i va observa ce modificri se produc n plan emoional. Aceast tehnic l ajut s devin i mai contient de utilitatea modului realist de gndire.

36

c. Tehnica distragerii Aceasta reprezint o modalitate de blocare a lanului de raionamente cu coninut negativ. Pacientului i se cere s se concentreze asupra altui subiect de ndat ce ncepe s apar vocea interioar cu coninut negativ. Acesta poate fi solicitat s numere, s descrie mobilierul din ncpere, s completeze integrame etc. Tehnica este util atunci cnd clientul se simte cuprins de panic i pe moment se dovedete incapabil s aplice cele nvate n timpul edinelor de psihoterapie. Subliniem faptul c metodele de nlocuire i combatere a gndurilor negative trebuie exersate atunci cnd clientul se afl ntr-o stare de calm relativ, acestea urmnd s fie aplicate n situaiile stresante viitoare. Metode comportamentale de modificare a gndurilor negative Modalitatea cea mai eficient de a modifica modelul negativ de gndire const n adoptarea unor comportamente care s contrazic modul respectiv de a gndi. Aceasta se realizeaz prin intermediul sarcinilor de expunere. De pild, unei persoane care se teme s intre ntr-un magazin aglomerat i se poate cere s fac acest lucru, n timp ce alteia, care consider c are valoare doar dac face totul perfect, i se va pretinde s comit n mod deliberat erori. Unei persoane care se teme c va fi respins i se va cere s se expun tocmai la situaii n care exist acest risc. n felul acesta, persoana va afla c poate s suporte respingerea, c nu va deveni mai puin valoroas i c respingerea nu este o experien chiar att de ngrozitoare (Dryden 1984). Experienele din sfera comportamental se realizeaz mai ales ntre edinele de psihoterapie, n cadrul unor teme pentru acas. a) Modificarea evenimentului activator (A) care genereaz tulburri emoionale Muli clieni nu fac dect s genereze singuri evenimente activatoare, deoarece nu dispun de un repertoriu corespunztor de abiliti sociale i de rezolvare de probleme. De pild, un client incapabil s spun nu va fi exploatat de ctre ceilali, ceea ce l va face s se simt deprimat i plin de resentimente. ntr-un astfel de caz, psihoterapia asertiv care l va nva pe client cum s refuze solicitrile nedorite l va ajuta s previn producerea unor evenimente generatoare de resentimente i depresie. Terapeutul consilier trebuie s stabileasc dac pacientul nu obine performane n plan social i dac deficitul n sfera rezolvrii de probleme are la baz un stil defectuos de

37

gndire, lacune n ceea ce privete repertoriul de deprinderi de a face fa situaiilor de via sau reprezint o combinaie a celor dou. Rolul gndirii negative este mai important n cazul n care deprinderile de a face fa unor situaii sunt relativ bine dezvoltate, ca de pild la un subiect care se exprim foarte bine n faa unui grup mic de persoane cunoscute, dar se teme s ia cuvntul n faa unor grupuri mari de persoane necunoscute. De regul, performanele sczute n plan social i profesional sunt consecinele unei combinaii ntre modul negativ de gndire i deficitul n ceea ce privete repertoriul deprinderilor de via. n cazul n care terapeutul constat c exist un astfel de deficit, el va recomanda un antrenament de formare i dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate s-i nsueasc deprinderi de comunicare eficient, care cuprind deprinderi de ascultare activ, de conversaie, de observare a unor indicatori relevani ai comportamentului celorlali sau de utilizare a limbajului non-verbal. Antrenamentul asertiv este focalizat pe deprinderea subiectului de a-i exprima sentimentele i opiniile ntr-o manier socialmente acceptabil. Acesta va fi nvat s solicite, s refuze, s-i exprime mnia, s fac fa criticii, s formuleze i s primeasc aprecieri. n general, antrenamentul de dezvoltare a abilitilor sociale presupune (Trower et al., 1978): identificarea deprinderii sociale deficitare; furnizarea unor informaii legate de modul n care funcioneaz aceasta; demonstrarea, prin intermediul jocului de rol, a modului n care trebuie procedat; repetarea deprinderii respective de ctre client; feed-back-uri din partea terapeutului sau consilierului n legtur cu modul n care a fost realizat aciunea respectiv; punerea n practic a deprinderii respective n situaii reale deviat. Antrenamentul de rezolvare de probleme (Spivack et. al., 1976) cuprinde urmtoarele etape: definirea problemei; generarea unor soluii alternative pentru problema respectiv;

38

evaluarea soluiilor i selectarea variantei optime; elaborarea unui plan pentru implementarea n practic a soluiei respective.

Clientul trebuie ncurajat s ofere ct mai multe soluii, indiferent ct de rele sau absurde pot s par acestea. Uneori apar dificulti legate de formularea problemei care poate fi vag su poate implica alte persoane. n acest caz, terapeutul l va ajuta pe client s-i clarifice i s-i formuleze corect problemele. Etapele consilierii i terapiei cognitiv-comportamentale Obiectivul acestei etape const n a-l ajuta pe client s depeasc starea de blocaj i s accepte ideea schimbrii. Aceasta presupune stabilirea unei relaii terapeutice, o formulare preliminar a problemelor, precum i o prezentare general a metodelor prin intermediul crora se va realiza schimbarea, terapeutul fcnd o expunere realist a aspectelor legate de abordarea cognitiv-comportamental. Prima etap ncepe cu interviul preliminar i poate cuprinde mai multe edine de terapie. Trower, Casey i Dryden (1985) sunt de prere c n aceast etap pacientul trebuie s nceap s lucreze asupra propriilor sale probleme i nu doar s obin o uurare de moment n urma unor discuii cu coninut suportiv. Pentru a realiza un interviu preliminar ct mai eficient, este necesar ca terapeutul consilier s respecte urmtoarele reguli (Trower, Casey i Dryden, 1985, p. 16-17): 1) s obin unele informaii preliminare cu privire la client pe baza unui formular de anamnez care i se va nmna nainte de nceperea terapiei. n acest moment, terapeutul va decide dac va adopta o atitudine formal sau informal, utiliznd numele sau prenumele clientului n timpul discuiilor; 2) terapeutul trebuie s fie mbrcat corespunztor pentru a nu declana din partea clientului reacii care ar putea interfera cu relaia terapeutic; 3) clientul va fi ntmpinat cu cldur, dar n acelai timp cu o atitudine ferm, lipsit de ezitri. Terapeutul se va prezenta fcnd referiri la statutul su profesional; 4) n cazul m care clientul este agitat, interviul poate ncepe cu o discuie banal (cum a cltorit pn la cabinet) i cu notarea unor date despre client: nume, adres, telefon, ocupaie, statut marital;

39

5) clientul va fi ntrebat ce anume ateapt de la terapie. Se vor furniza cteva detalii referitoare la modul n care acest demers l poate ajuta s-i rezolve problemele, utilizndu-se, pe ct posibil, exemple concrete. n cazul n care terapeutul consilier constat c pacientul este nerbdtor s-i povesteasc istoria vieii, explicaiile referitoare la posibilitile terapiei cognitiv-comportamentale vor fi amnate pentru edina viitoare; 6) clientul trebuie s fie ntrebat dac nutrete temeri n legtur cu consultarea unui terapeut. n cazul n care asemenea temeri exist, terapeutul i va da asigurri clientului c nu are motive de ngrijorare; 7) n cursul interviului urmtor, clientul va fi solicitat s relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima edin.

Studiu de caz Marian, un tnr necstorit n vrst de 24 de ani, absolvent al unui colegiu de birotic, a fost trimis la psihoterapie de ctre medicul de familie pentru anxietate generalizat i episoade depresive de mic intensitate. Marian era singurul copil i locuia mpreun cu mama sa i tatl vitreg. Acesta din urm lucra la o firm romno-olandez de asigurri. Pacientul acuza anxietate generalizat, care ajungea pn la atacuri de panic n locuri aglomerate i fobie social n cazul n care era obligat s fac anumite lucruri n public (s mnnce la restaurant, s bea ceva ntr-un bar sau s scrie ceva la birou). Clientul avea o imagine de sine sczut i se atepta ca prietena lui s-l prseasc n orice clip. Pe msur ce trecea timpul, Marian devenea tot mai izolat i sttea acas nefcnd altceva dect s depene gnduri depresive. Clientul era tcut i nu reprezenta o companie prea agreabil, dei avea civa, prieteni cu care putea discuta problemele sale. Mama pacientului manifesta indulgen exagerat, n vreme ce tatl su l privea cu dispre. Marian nu se nelegea bine cu nici unul dintre ei i i petrecea foarte puin timp n compania lor. Redm mai jos dialogul dintre client i consilierul terapeut: Consilierul: Bun ziua, domnule Ionescu. Luai loc i aezai-v ct mai comod. Eu sunt dr. Alexe, terapeut consilier specializat n psihoterapie cognitiv-

40

comportamental. Mi-ai fost recomandat de medicul dumneavoastr de familie. nainte de a ncepe a dori s tiu ce simii n legtur cu faptul c ai fost ndrumat ctre acest cabinet. Putei spune tot ce gndii. Marian: Medicul meu de familie mi-a spus c m-ai putea ajuta, fr s-mi dea prea multe detalii. Consilierul: Aceasta a fost opinia medicului de familie, dar dumneavoastr ce credei? Marian: Cred c trebuie s ncerc s fac ceva pentru a-mi rezolva problema. Consilierul: Desigur. Ai mai avut cumva i alte gnduri n timp ce veneai spre cabinet? Marian: M-am simit puin nervos pentru c nu tiam ce urma s se ntmple. Poate c va fi o pierdere de timp pentru dumneavoastr... Consilierul: S neleg c ai avut dou motive de ngrijorare: c-mi voi pierde timpul cu dumneavoastr i c nu tii exact ce anume se va ntmpla. n primul rnd trebuie s v spun c este meseria mea s v ajut s v eliberai de dificultile emoionale, aa cum medicul de familie i aduce partea sa de contribuie n soluionarea problemelor dumneavoastr de natur fizic. n ceea ce privete desfurarea ntrevederii, astzi doar vom discuta i sper s-mi relatai ce dificulti avei. Dac vom cdea de acord s continum ntlnirile, o s v ajut s gsii calea de a rezolva problemele care v supr. Desigur, terapia nseamn mult mai mult dect att. Ce prere avei? Clientul pare ceva mai linitit i este gata s continue. Consilierul va prezenta apoi cteva aspecte preliminare ale demersului cognitiv-comportamental. Dup ce a aflat care sunt expectaiile clientului fa de psihoterapie, terapeutul l va ndemna s vorbeasc despre problemele sale care l-au determinat s solicite ajutor. Cea mai indicat manier de a realiza acest lucru este abordarea deschis i nestructurat a clientului, cruia i se cere n mod explicit s relateze ce anume l supr. Aceast manier de abordare i permite terapeutului s neleag mai bine punctul de vedere i sistemul atitudinal al clientului, cruia i se prezint modelul de intervenie ABC (Ellis 1962), pornind de la aspectele concrete relatate n timpul edinei de psihoterapie. n acelai timp, pacientul se va simi neles, ceea ce va facilita formarea i

41

consolidarea alianei terapeutice. Aceast manier de interviu nestructural este uneori greu de realizat, deoarece muli pacieni sunt obinuii, cu modelul medical de examinare i, ateapt din partea terapeutului ntrebri directe i centrate pe evidenierea unor simptome. Terapeutul i va adresa clientului invitaia direct de a vorbi despre sine i i va explica de ce procedeaz n acest mod. n cazul n care clientul pare blocat, terapeutul poate utiliza tehnica termenului unic (Lazarus, 1981), solicitndu-i pacientului s gseasc un cuvnt care s exprime cel mai bine problemele sale i s alctuiasc o fraz pornind de la acesta. Dup ce clientul i-a nceput relatarea, terapeutul l va ncuraja s continue, recurgnd la anumite abiliti de ascultare activ (mesaje non-verbale, parafrazri, reflecii, rezumri etc). Consilierul: Am czut de acord n legtur cu ceea ce vom face mpreun, dei vom mai reveni asupra eventualelor temeri legate de terapie. Acum te-a ruga s-mi vorbeti despre problemele tale. Avem la dispoziie aproximativ o jumtate de or. Marian: Despre ce anume ar trebui s vorbesc mai nti? Consilierul: Iat o ntrebare interesant. Dac a fi medic i-a pune ntrebri n legtur cu simptomele i boala ta. Dar eu sunt psiholog i cred c nu ai o boal anume, ci tulburri de natur emoional. Din acest motiv a dori s te ascult vorbind despre problemele care te frmnt cu propriile cuvinte. Poate ar fi bine s ncepi cu ce anume te-a determinat s te adresezi medicului de familie. Marian: Ei bine, totul a nceput atunci cnd m aflam la un restaurant mpreun cu un prieten i cnd deodat mi s-a fcut ru i m-a npdit o transpiraie rece. Nu nelegeam ce anume se ntmpl cu mine. M-am mai simit i altdat ncordat, dar acum era ceva nou. Consilierul: Da. Povestete-mi ceva mai amnunit despre cele ntmplate. Nu exist o regul cu privire la momentul trecerii de la explorarea non -directiv la o evaluare mai exact a simptomelor i problemelor. Terapeutul va trece la evaluarea direct dup ce a acumulat suficiente informaii n legtur cu cazul i a ajuns la concluzia c pacientul este pregtit pentru acest mod de

42

abordare. Terapeutul l va conduce n mod discret pe client n direcia dorit: Acum, dup ce mi-ai vorbit n general despre problemele tale, ar fi bine s ne concentrm asupra a una sau dou dintre ele, pentru a le analiza mai bine. Reamintim faptul c terapeuii specializai n terapie cognitiv-comportamental sau n varianta sa raional-emotiv (REBT, Ellis, 1967) sunt de prere c tulburrile emoionale i comportamentele disfuncionale nu reprezint o consecin a evenimentelor propriuzise, ci a modului n care acestea sunt evaluate. Convingerile, supoziiile i gndurile (B) cuprind inferene i evaluri n legtur cu caracterul mai mult sau mai puin benefic al unui eveniment (A). Acestea pot fi considerate nite mici teorii corecte sau false n funcie de dovezile care se pot aduna pentru confirmarea sau infirmarea lor. Clientul va considera n mod eronat aceste gnduri i convingeri ca fiind fapte sau evenimente reale (A) i nu gnduri care pot fi combtute. Aceste gnduri (B) au la subiecii perturbai emoional un profund coninut negativ. Clienii cu probleme explic ceea ce li se ntmpl prin intermediul formulei A-C, unde (A) evenimentul activator genereaz direct consecinele (C) care reprezint tulburri emoionale sau comportamente disfuncionale. Terapeutul consilier trebuie s-l conving pe client de faptul c evalurile negative (B) stau la baza apariiei i meninerii problemelor sale. n cursul evalurii vor fi identificate nu numai evenimentul activator (A) i consecinele (C), ci i convingerile i gndurile disfuncionale (B) care genereaz anxietate, depresie, irascibilitate sau alte triri emoionale negative. Astfel, Marian triete o stare de panic i manifest comportamente de evitare (C) nu pentru c se afl ntr-un restaurant aglomerat, ci pentru c el crede c i se va ntmpla ceva ru. Iniial, terapeutul va identifica elementele componente ale modelului ABC, dup care acesta va fi utilizat pentru formularea problemei-simptom. n continuare, clientul va fi ajutat s-i neleag problema n termenii teoriei cognitivcomportamentale.

43

Rezumat Psihoterapia reprezint o aciune psihologic sistematic, planificat i intenional, avnd la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitat de ctre un psihoterapeut calificat asupra unui client. edinele de psihoterapie i temele pentru acas au ca obiectiv s-l nvee pe pacient s identifice, s adreseze ntrebri i s testeze autenticitatea gndurilor negative. Performanele sczute n plan social i profesional ale unui client sunt consecinele unei combinaii ntre modul negativ de gndire i deficitul n ceea ce privete repertoriul deprinderilor de via. n cazul n care terapeutul constat c exist un astfel de deficit, el va recomanda un antrenament de formare i dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate s-i nsueasc deprinderi de comunicare eficient, care cuprind deprinderi de ascultare activ, de conversaie, de observare a unor indicatori relevani ai comportamentului celorlali sau de utilizare a limbajului non-verbal.

Cuvinte cheie desensibilizare sistematic,

tehnica imploziei, imersiune, modelare, antrenament asertiv, antrenament mental, tehnica distragerii.

Test de autoevaluare 1. Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gndire.......(pag. 36). 2. Antrenamentul de rezolvare de probleme cuprinde ...............................(pag.38). 3. Enumerai etapele consilierii cognitiv-comportamentale. (pag. 39).

44

Concluzii Terapia cognitiv-comportamental l ajut pe client s sesizeze diferena dintre gnduri i sentimente, s examineze avantajele i dezavantajele meninerii anumitor gnduri i stri afective, s adune dovezi mpotriva gndurilor negative i s-i formeze noi modele de gndire i comportament. Se pornete de la supoziia c subiectul este motivat i capabil s se detaeze n suficient msur de strile sale afective, astfel nct s-i poat modifica stilul negativ de gndire.

45

UNITATEA DE STUDIU 3 STRATEGIILE CONSILIERII I PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

Cuprins Introducere Obiectivele unitii de studiu Cunotine preliminare Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie a parcurgerii unitii de studiu 3.1. Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale 3.2. Sarcinile pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-comportamental 3.3. Tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitivcomportamental Rezumatul unitii de studiu Test de autoevaluare Concluzii 57 58 58 46 46 47 47 47 47 50 55

Introducere Strategiile i tehnicile terapiei se caracterizeaz prin aceea c terapeutul sau consilierul nu propune soluii prefabricate ci l ghideaz pe client pt a-i rezolva singur problemele. Obiectivele unitii de studiu Introducerea n studiul consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale nelegerea importanei sarcinilor pentru acas Familiarizarea cu tehnicile de suport n consilierea i psihoterapia cognitivcomportamental

46

Cunotine preliminare Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihiatrie i psihopatologie. Resurse necesare i recomandri de studiu. Resurse bibliografice: Holdevici, Irina, Psihoterapia - un tratament fr medicamente, Editura Ceres, Bucureti, 1993. Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a II-a, Editura All, Bucureti, 1997. Scott, M. J., Dryden, W. The cognitive behavioral paradigm. In Handbook of counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage Publications, London. 1996.

Durata medie de parcurgere a unitii de studiu este de 2 - 3 ore.

3.1. Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale Tehnicile utilizate sunt: tehnica dialogului socratic i a contraargumentrii, prin intermediul crora clinetul va testa veridicitatea gndurilor i convingerilor negative. Contraargumentarea const n formularea de ipoteze i verificarea lor prin experimente. Dac ipotezele sunt adevrate ele sunt acceptate, iar in caz contrar ele sunt respinse. Exemplu: pacientul P. este dominat de o dispoziie depresiv C pentru c prietena nu i-a telefonat la timp, evenimentul activator A. Terapeutul i va cere dovezi pt supoziiile: B1: Ea s-a ntlnit cu alt biat; B2: Ea nu l mai iubete; B3: Nici o fat nu-l va mai iubi vreodat;

47

ntrebarea adresat pacientului/clientului este: Ce dovad ai c evenimentul A duce la B? Fora contrargumentrii crete dac se utilizeaz o serie de strategii, dup cum urmeaz: 1. Identificarea unor dovezi menite s infirme veridicitatea gndurilor automate i a convingerilor disfuncionale; 2. Se cere clientului s gseasc o alternativ la concluzia pe care a tras -o i s compare ntre ele dovezile care vin n sprijinul ambelor alternative; 3. Gsirea de explicaii posibile pentru un anumit eveniment i demonstrarea c oricare din aceste explicaii poate fi adevrat; 4. Monitorizarea situaiilor cnd lucrurile au mers bine; acest fapt destructureaz concentrarea asupra negativului; 5. Combaterea evalurilor disfuncionale; este mai greu de fcut pt c acestea au un profund caracter subiectiv. Exemplu: persoana se consider mai puin inteligent, mai puin atrgtoare etc. Terapeutul va dirija clientul s fac fa evalurilor negative cu caracter realist i s le combat pe cele absurde, absolutiste, dogmatice. 6. Terapeutul trebuie s aib n vedere c evalurile pariale asupra unor caracteristici ale personalitii sau a unor comportamente, pot fi adevrate, n timp ce evalurile globale sunt false pt c nu se poate spune n acelai timp c oamenii sunt absolut valoroi sau absolut lipsii de valoare. Terapeutul l va ghida pe client s descopere singur c nu exist dovezi suficiente n sprijinul afrimaiilor cu caracter absolutist. Terapeutul va combate doar cerinele absolutiste nu i pe cele realiste n care clientul ar dori s se schimbe pe sine, pe ceilai sau realitatea. n ultima etap se urmrete depirea blocajelor, rezistenelor i ctigarea autonomiei i independenei clientului. Primul obiectiv const n a-l ajuta pe client s pun n practic noile convingeri mai realiste despre care el este contient c sunt utile dar nu are abilitatea s le pun n practic. Evenimentele activatoare pot nc declana elemente disfuncionale. Pentru a atinge acest obiectiv, terapeutul l va ghida pe client s identifice convingerile autoblocante care nu totdeauna sunt exprimate explicit, i s obin un insight de natur emoional.

48

Al doilea obiectiv deriv din primul: clientul va fi ghidat s realizeze faptul c se poate descurca singur, c poate fi autonom fa de terapeut. Tehnicile utilizate pentru a depi astfel de blocaje sunt: 1. Evalurile n plan imaginativ. Terapeutul i va cere clientului s se relaxeze i s-i imagineze evenimentul activator extern despre care crede c i produce cea mai ampl reacie emoional. n aceast stare clientul va reui s acceseze acele procese cognitive care pot fi cu greu evideniate prin metoda dialogului. 2. O dat identificate aceste convingeri cu caracter implicit, clientul va fi ncurajat s le combat i s le substituie cu unele mai realiste. Secvena concret: clientul descrie evenimentul activator A, n cadrul cruia apar reacii emoionale sau comportamentale cu caracter dezadaptativ. Apoi, terapeutul induce o stare de relaxare unde i cere clientului s retriasc acel eveniment activator ca i cum ar fi real. Dup aceea, el trebuie s comenteze gndurile i imaginile care i-au venit n minte. Clientul este depit de gndurile negative automate i le identific greu pe cele automate. Astfel, el se poate concentra asupra unor gnduri periferice fr s ajung la convingerile negative de baz care sunt echivalente cu regula de via care se formeaz n ontogenez, n urma interaciunilor copilului cu persoane semnificative. (Exemplu: Trebuie s reuesc totdeauna n tot ceea ce ntreprind pt c altfel voi fi o persoan lipsit de valoare). Terapeutul va alege cteva episoade cu emoii negative intense i despre care crede c au un element comun, i l va ajuta pe client s identifice dispoziia disfuncional de baz. Muli clieni afirm c dei cred n adevrul convingerilor alternative realiste, le pot aplica doar atunci cnd sunt calmi, aceste convingeri nemaifiindu-le de folos cnd triesc o stare afectiv intens. Modelul de gndire disfuncional este puternic repetitiv, persuasiv i bine fixat. Pentru a destructura acest model defectuos de gndire se procedeaz astfel: 1. I se cere clientului s retriasc un episod emoional prin expunerea sa n plan imaginativ la un eveniment activator A. Clientul va fi ghidat s descopere gndurile disfuncionale i acestea vor fi combtute prin tehnica contraargumentului 2. Inducerea deliberat a unor stri emoionale negative intense. Terapeutul l

49

ndrum pe client s identifice un eveniment cu foarte mare ncrctur emoional negativ i i va cere s evalueze pe o scar de la 0-10 sau de la 0-100, intensitatea consecinelor negative. Clientul este ghidat s mearg din etap n etap, pornind de la evenimentul respectiv i evalund lanul consecinelor negative. Terapeutul l va ghida s se ntoarc din nou la captul lanului, s gseasc gnduri alternative realiste i s reevalueze intensitatea consecinelor emoionale. Terapeutul trebuie s lucreze mpreun cu clientul i asupra stilului de gndire absolutist care produce o rezisten sczut la frustrare. Sarcinile pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-

3.2.

comportamental Partea cea mai important a procesrii terapeutice este realizat de client n mod independent ntre edinele de psihoterapie. Consilierul terapeut l va ncuraja s pun n practic i s consolideze deprinderile dobndite n timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor pentru acas se realizeaz de comun acord de ctre terapeut i client, la sfritul unei edine de terapie. Pentru a spori ansele ca subiectul s ndeplineasc obiectivele propuse, acestea trebuie s fie formulate ntr-un mod ct mai concret, notndu-se cu exactitate ce trebuie s ntreprind acesta, unde, cnd i n ce condiii. Terapeutul i clientul vor negocia i numrul de repetri pe care urmeaz s le realizeze acesta din urm. Odat stabilit sarcina sau tema pentru acas, terapeutul trebuie s se conving dac subiectul a neles exact care este scopul acesteia, dac e n stare s o duc la ndeplinire i ce dificulti ar putea sta n calea realizrii ei (de pild: neleg care este rostul exerciiului, dar nu m vd n stare s-l fac). A) Sarcinile comportamentale I se cere clientului s realizeze anumite aciuni reale de care se teme sau pe care le evit ori s se abin de a declana comportamente dezadaptative. Aceste aciuni au menirea de a infirma veridicitatea gndurilor i convingerilor negative, clientul adunnd dovezi mpotriva acestora. Trower, Casey i Dryder (1985 p. 103) prezint cteva exemple de sarcini comportamentale:

50

Problema Teama de respingere Perfecionismul Atacuri de panic Tendine de amnare

Sarcina comportamental Se cere clientului s se expun la situaii n care ar putea fi respins - s cearo favoare, s cear o ntlnire, s solicite ceva etc. Comiterea n mod deliberat a unor erori n sarcini de importan mai redus sau prezentarea unui material care nu a fost revzut n prealabil. Expunere gradat la situaii tot mai anxiogene (Desensibilizare sistematic n plan real). Ducerea la ndeplinirea acelor activiti pe care subiectul are tendina s le tergiverseze.

Sarcinile n plan comportamental urmeaz demersului de combatere a gndurilor i convingerilor negative. Dup ce au combtut o anumit convingere sau un gnd negativ, terapeutul i clientul vor construi un experiment n plan comportamental pentru a verifica n ce msur convingerea respectiv este adevrat. Aa cum am mai subliniat, sarcina pentru acas presupune ca subiectul s acioneze ntr-un mod care s contrazic consecinele n plan comportamental (de pild, s se expun unei situaii pe care are tendina de a o evita). Unele teme pentru acas implic asumarea unui risc n situaiile psihosociale, cum ar fi riscul ca subiectul s fie respins. Obiectivul acestor exerciii const n reevaluarea consecinelor negative ale unor situaii pe care acesta nu trebuie s le mai considere ca fiind catastrofale. Clientul trebuie s nvee s nu se mai denigreze ca persoan dac a greit ceva sau dac a fost respins de cineva. Pe de alt parte, terapeutul va evita s-i cear clientului s se expun la situaii care ar putea avea consecin e foarte neplcute pentru acesta, cum ar fi, de pild, s-i piard locul de munc dac s-a adresat efului pe un ton necorespunztor. Gradul de dificultate a exerciiului este stabilit n urma negocierilor dintre client i terapeut; o modalitate eficient de reducere a anxietii legate de ndeplinirea sarcinilor o constituie solicitarea clientului s repete n plan mental realizarea acestora sau s le exerseze la nivel de joc de rol. Uneori, este util ca terapeutul s il ajute n mod concret pe client s ndeplineac sarcina n plan real (de pild, s-l nsoeasc ntr-o cltorie cu metroul). Exist i exerciii n care se solicit clientul s adopte n mod

51

deliberat comportamente ridicole sau care produc dezaprobare din partea celorlali pentru a-l ajuta s neleag faptul c dezaprobarea sau ridiculizarea nu reprezint experiene insuportabile i c el nu trebuie s se autoblameze dac i se ntmpl aa ceva. Astfel, i se poate cere s strige atunci cnd se afl pe o strad aglomerat sau s poarte o mbrcminte ciudat. Terapeutul trebuie s analizeze cu minuiozitate modul de ndeplinire a sarcinilor pentru acas pentru c ar fi descurajam pentru clientul care s-a strduit s le realizeze, de multe ori cu mari eforturi, s constate faptul c nu li se acord atenie n timpul edinei de psihoterapie. Chiar n cazul n care clientul n-a reuit s duc la ndeplinire sarcina trasat, terapeutul trebuie s analizeze aceast situaie pentru ca subiectul s nu se autoevalueze negativ i s nu generalizeze gndurile cu coninut autodevalorizator. n cazul n care clientul nu a ndeplinit sarcinile trasate, este necesar ca terapeutul s investigheze care este motivul i s acioneze asupra gndurilor negative care au determinat aceast situaie. De regul, gndurile negative se refer la neajutorarea i lipsa de speran, clientul imaginndu-i c nu merit s ndeplineasc sarcina, c este incapabil s schimbe ceva n viaa sa, c a ncercat totul pn atunci i c nu mai este nimic de fcut. n astfel de situaii, terapeutul va aduce dovezi n favoarea sau mpotriva ndeplinirii sarcinii i va analiza consecinele posibile ale nerealizrii acesteia. Este de dorit s li se aminteasc pacienilor strvechea maxim chinezeasc: chiar i cea mai lung cltorie ncepe cu primul pas. Astfel, terapeutul l va ncuraja pe client s abordeze problema treptat. Exist i situaii n care clientul consider c sarcina reprezint un obstacol prea dificil sau nu e dispus s fac nici cel mai mic efort pentru a o duce la ndeplinire. Ellis (1979) susine c motivul major pentru care oamenii nu reuesc s se schimbe l constituie rezistena lor sczut la frustrare. Astfel, ei consider c viaa trebuie totdeauna s fie uoar i confortabil, iar dac constat c lucrurile nu stau aa, afirm c nu ar putea suporta aceast situaie. Mai mult, o serie de pacieni doresc terapii miraculoase i nu tolereaz disconfortul unor progrese lente. n astfel de cazuri, terapeutul va solicita clientului s demonstreze c nu poate suporta disconfortul legat de sarcinile de expunere. Trebuie subliniat faptul c rezistena la frustrare tinde s scad n

52

momentul n care clientul ncepe s ntrezreasc avantajele terapiei cognitiv cornportamentale. Ellis (1990) arat c exist multe modaliti prin intermediul crora psihoterapeuii i pot ajuta pe clienii lor s se simt mai bine, dar majoritatea acestor intervenii acioneaz doar pe termen scurt. Clienii se simt mai bine, dar nu se vindec (Ellis, 1972 a), ameliorarea simptomelor avnd un caracter temporar. Cnd clienii se simt mai bine, ei sunt puin anxioi, deprimai, culpabili, furioi, manifest ntr-o msur mai redus comportamentul fobie i se simt mai fericii. n cazul n care are loc ns procesul de vindecare, clienii nu numai c se simt mai bine, dar ndeplinesc i urmtoarele condiii: i menin echilibrul emoional o perioad mai lung de timp; devin mai puin perturbai i autodefensivi n legtur cu multe aspecte ale existenei, depind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie; atunci cnd n mod ocazional triesc din nou sentimente perturbatoare i se comport dezaptativ, ei tiu s fac fa acestor sentimente i conduite n mod eficient i rapid; deoarece sunt capabili s-i nsueasc lecia psihoterapiei, ei pot aplica n practic cele nvate, devenind nite persoane rnai puin perturbate. Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut const n crearea unor situaii n care s nu se piard nimic. Indiferent ce ar face subiectul va fi n avantajul obiectivelor prevzute de terapeut, n cadrul sarcinilor pentru acas pot fi aplicate urmtoarele strategii: 1. Lecturarea unor materiale cu caracter practic n legtur cu principiile i modul de aplicare a terapiei i consilierea cognitiv-comportamental. 2. Alctuirea unor jurnale n care se noteaz componentele modelului ABC, precum i gndurile i convingerile alternative, cu caracter realist, ca n exemplul de mai jos:
Gnduri i convingeri legate de A Consecinele gndurilor B

Eveniment activator; Descriei un eveniment actual sau anticipat despre care credeti c v supr A

53

Lista gndurilor disfuncionale

Lista gndurilor alternative realiste

M-am ntlnit pe strad cu fosta mea prieten.

Nu voi mai ntlni niciodat o fat ca ea. Niciodat nu voi fi fericit fr ea.

mi va lipsi foarte mult, dar asta nu nseamn c n-o s mai ntlnesc alt fat. Am avut multe certuri cu Mariana, aa c este posibil s-mi gsesc o prieten cu care s m mpac foarte bine. Am fost de multe ori fericit nainte de a o fi cunoscut, aa c voi putea fi din nou fericit dup ce voi depi problema.

Lista strilor emoionale negative i a comportamentelor disfuncionale Deprimat

Lista emoiilor realiste alternative i a comportamentelor adaptative Trist

Completarea fiei trebuie realizat ct mai rapid, dup apariia strii afective negative sau a unui comportament dezadaptativ. Uneori, clientul afirm c strile sale afective negative se declaneaz din senin i c nu se gndete la nimic atunci cnd ncepe s se simt ru, el nefiind contient de modul su negativ de gndire. n astfel de cazuri, terapeutul va realiza ct mai multe exerciii de contientizare a stilului disfuncional de a gndi. De asemenea, se ntmpl ca unii subieci s nu detecteze gndul care produce starea afectiva negativ i s noteze alt gnd sau mai multe gnduri din care ar trebui selectat cel semnificativ. Astfel, un client care triete un sentiment intens de culpabilitate poate nota gndul: nu este nimic de fcut pentru a salva situaia. n acest caz, terapeutul va trebui s-i adreseze o ntrebare de tipul urmtor: Oare dac acesta ar fi singurul gnd care i trece prin minte te-ai mai simi att de vinovat? n cazul n care clientul are tendina de a se pierde n amnunte, terapeutul trebuie s-l nvee s detecteze gndurile cu adevrat semnificative. La nceputul terapiei, clientul va nota doar gndurile i convingerile negative disfuncionale i emoiile negative produse de acestea (prima parte a fiei) i abia

54

ulterior va trece i la completarea rubricii referitoare la cele alternative, realiste, precum i a celei rezervate strilor afective adecvate. 3.3. Tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitiv-

comportamental Ellis (1990) realizeaz distincia ntre a te simi mai bine i a fi vindecat. Autorul prezint cteva tehnici care l pot face pe pacient s se simt mai bine. 1. Cldura i suportul afectiv Abordarea pacienilor, mai ales a celor depresivi i a celor care au o imagine de sine sczut, cu suport i cldur afectiv, i face mai capabili s nfrunte dificultile vieii, n aceste condiii ei progresnd mai repede n cadrul demersului psihoterapeutic. Deoarece muli dintre aceti subieci au o nevoie puternic de dragoste si aprobare, credinele lor iraionale cu privire la faptul c cineva trebuie neaprat s aib grij de ei i s-i iubeasc, pentru c altfel se simt lipsii de valoare, se ntresc n urma unui astfel de tratament, ei devenind dependeni de terapeui. Alteori se produce fenomenul prin care terapeutul se transform ntr-un prieten pltit (Schofield, 1964), consecina acestui fenomen fiind prelungirea exagerat a terapiei. 2. Furnizarea de asigurri i ncurajri Deoarece muli clieni se simt neadecvai i nu au ncredere n ansele lor de afirmare i din acest motiv se autoblameaz, o serie de terapeui le adreseaz complimente n legtur cu inteligena i aspectul lor exterior. Astfel, subiecii se vor simi mai bine i vor putea obine succese n profesie, chiar i n dragoste. Aceast abordare le poate ntri ns i credina iraional c ei trebuie nti s aib succese i abia dup aceea s se accepte pe ei nii. Aceast tehnic se poate lesne transforma ntr un bumerang, pentru c asigurrile i ncurajrile i vor ajuta s acioneze mai eficient, dar n cazul unui nou eec, ei se vor ntoarce la vechea lor imagine negativ n legtur cu ei nii. 3. Acordarea de sfaturi i rezolvarea de probleme Clienii la psihoterapie se simt mai bine i atunci cnd primesc sfaturi nelepte sau sunt ajutai s-i rezolve problemele care i frmnt, probleme ce in de coal, locul de munc sau de sfera relaional. Este ns evident faptul c i aceast tehnic nu

55

vaface dect s-i determine pe clieni s devin i mai dependeni de terapeut n loc s-i rezolve singuri problemele de via. Mai mult, acetia se simt bine doar atunci cnd dificultile lor sunt eficient rezolvate i recad n nevroz atunci cnd se confrunt cu situaii imposibil de soluionat. 4. Explicaiile i insight-ul legate de problemele trecute Frecvent, psihoterapeuii manifest tendina de a explica pe scurt clienilor originea diverselor triri pe care le manifest acetia. De pild, le explic faptul c i detest partenerii de via pentru c acetia l-au tratat la fel ca i propri prini sau c modul abuziv n care s-a comportat mama ori tatl vitreg cu ei i determin s fie brutali cu proprii copii. Indiferent dac aceste explicaii sunt corecte sau eronate, pacienii le iau ca atare i au impresia c ajung s se neleag mai bine pe ei nii i c ceva s -a modificat n comportamentul lor dezaprobativ. Aceste insight-uri (iluminri), chiar dac au la baz fapte reale, nu -i lmuresc pe clieni de ce reuesc ei s se dezorganizeze n asemenea msur pentru nite fapte trecute, nu i ajut s afle de ce au trt dup ei n viaa adult neplcerile copilriei, nici cum procedeaz s le menin active i cum i pot modifica n prezent atitudinile autoperturbatoare. Din acest motiv, explicaiile i insight-urile respective, dei pot fi productive pe termen scurt, nu produc efecte de durat n planul psihoterapiei. 5. Catharsis-ul i abreacia ndrumarea clientului pentru a-i contientiza propriile sentimente mascate de anxietate i ostilitate va produce o descrcare a tensiunii emoionale acumulate, i acesta se va simi mai bine. Dac ns terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde n spatele acestor sentimente reprimate, catharsis-ul nu va face dect s intensifice tririle afective negative (mai ales cnd este vorba de furie) sau, n cel mai bun caz, se va produce doar o descrcare temporar (Ellis, 1977, 1988; Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazat pe anxietate sau pe agresivitate nu se va modifica sau, dimpotriv, se va exacerba. 6. Gndirea pozitiv i imageria mental nc de la autosugestiile prescrise de Coue n 1923, muli terapeui au cutat s-i ajute pe clienii lor, cultivndu-le gndirea pozitiv i imageria orientat spre succes. S-a dovedit c aceast metod d rezultate rapide, dar, din nefericire, cu caracter temporar pentru c gndirea pozitiv alimenteaz speranele subiectului n legtur cu obiective

56

sau performane adesea greu de atins. n acelai timp, tehnica ntrete convingerea disfuncional a clientului c el trebuie, cu orice pre, s obin performane nalte pentru a se autoaccepta. 7. ntririle i sanciunile Principiile ntririi i sanciunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale, pus la punct de Watson n 1920 i perfecionat apoi de Skinner n 1971 i Wolpe (1982). Aceste principii au fost utilizate pentru modificrile strilor afective i comportamentele disfuncionale i dau rezultate bune mai ales n terapia toxicomanilor sau a altor comportamente dezadaptative (ca de pild n cazul bulimiei, fumatului sau alcoolismului n faz incipient). Din pcate, ns, nici n acest caz, rezultatele nu sunt de durat. Adesea, o astfel de abordare i determin pe subieci s fac ceea ce trebuie pentru motive exterioare cum ar fi obinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. Ellis este de prere c aceast tehnic poate ncuraja egocentrismul, orientarea hedonist i tolerana sczut la frustrare a subiecilor, defecte de personalitate care stau de obicei la baza unei conduite adictive, specifice toxicomaniei. Atunci cnd se utilizeaz drept ntrire aprobarea terapeutului sau a altei pensoane, subiecii au tendina de a-i spori sugestibilitatea, de a gndi mai puin cu propriul lor cap, devenind i mai perturbai (Ellis, 1983).

Rezumat Informaiile referitoare la situaiile problematice importante pentru un anumit individ sunt necesare i pentru stabilirea strategiilor specifice gestionrii acelor situaii. Terapeutul cognitivist va ajuta clientul s fac fa mai bine unor situaii de via i s le modifice atunci cnd acest lucru este posibil. n cazul ipotezei de lucru, terapeutul va trebui s identifice i cteva aspecte din copilria clientului, despre care crede c au contribuit la structurarea schemelor cognitive sau la instalarea unor deficite n repertoriul abilitilor de via.

Cuvinte cheie dialog socratic,

57

contraargumentare, insight emoional, plan imaginativ, gndire disfuncional, strategii verbale, gnduri alternative realiste, imagerie mental.

Test de autoevaluare 1. Care sunt principalele strategii folosite n cadrul tehnicii de contraargumentare din consilierea i psihoterapie cognitiv-comportamental? (pag.48 ) 2. Descriei tipuri de sarcini (teme) pentru acas. (pag. 50). 3. Enumerai principalele tehnici de suport din consilierea i psihoterapia cognitivcomportamental. (pag. 55-57).

Concluzii Psihoterapia cognitiv este focalizat pe convingerile clientului care pot fi expectaii, evaluri sau atribuiri ale cauzelor sau responsabilitilor (Hollon i Kriss, 1984). Odat ce clientul a contientizat coninuturile cognitive, acesta este ncurajat s le considere ca pe nite ipoteze de lucru (nu ca pe nite fapte reale) care pot fi adevrate, dar nu n mod obligatoriu adevrate. Considerarea convingerilor ca fiind ipoteze de lucru reprezint un proces de disociere sau distanare de acestea, fapt ce permite clientului s le analizeze mai obiectiv (Hollon, 1999), putnd, s ajung un punct de vedere diferit. Odat cu schimbarea convingerilor disfuncionale i nlocuirea lor cu unele mai realiste se va produce i modificarea n sens pozitiv a strilor afective. ncercrile repetate de a identifica i a schimba coninutul atitudinilor clientului fa de evenimente au o serie de consecine.

58

UNITATEA DE STUDIU 4 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N FOBII

Cuprins Introducere Obiectivele unitii de studiu Cunotine preliminare Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie a parcurgerii unitii de studiu 4.1. Suportul teoretic al psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul comportamentului fobic 4.2. Principalele tipuri de fobii sociale (Fensterheim i Baer, 1977) 4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor Rezumatul unitii de studiu Test de autoevaluare Concluzii 63 68 72 73 73 59 59 60 60 60 60

Introducere Psihoterapiile existenialiste s-au format ca o reacie mai ales la psihanaliz, care considera c omul este implacabil determinat de instinctele i conflictele incontiente, care i ghideaz existena i evoluia. De asemenea existenialitii nu sunt de acord nici cu terapiile comportamentale, care transform omul ntr-un automat ce poate fi programat i condus. Demersul experenial este mai curnd filosofic i pune accentul pe valorificarea disponibilitilor umane i are ca obiectiv contracararea alienrii (nstrinrii). Obiectivele unitii de studiu nelegerea bazelor teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul comportamentului fobic

59

Familiarizarea cu tipologiile fobiilor sociale nelegerea tehnicilor cognitiv-comportamentale de intervenie n fobii

Cunotine preliminare Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie. Resurse necesare i recomandri de studiu. Resurse bibliografice: Holdevici, Irina, Gndirea pozitiv - Ghid practic de psihoterapie raionalemotiv i cognitiv-comportamental, Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1999. Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a III-a, Editura All, Bucureti, 1997. Perris, C., Psihoterapia pacientului dificil, Editura Hestia, Timioara, 2000.

Durata medie de parcurgere a unitii de studiu este de 2 - 3 ore.

4.1. Suportul teoretic al psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul comportamentului fobic Psihoterapia cognitiv-comportamental a fobiilor i are originea n lucrrile lui Wolpe (1958) referitoare la desensibilizarea sistematic i se bazeaz pe supoziia c att comportamentul normal, ct i cel anormal sunt nvate. Deci, dac un comportament este nvat, el poate fi i dezvat. Aceast dezvare se realizeaz prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, n loc s evite situaiile anxiogene, se confrunt cu ele n mod gradat). Astfel, subiectul se convinge c situaia nu e chiar att de periculoas. Expunerea sparge cerul vicios care menine simptomul i faciliteaz nvarea noului comportament. Problema principal a terapeutului este s-l ajute pe pacient s intre n

60

situaii care, pentru el, sunt dezagreabile i i produc team. Expunerea este definit ca situaia n cadrul creia subiectul se confrunt cu un stimul pe care u evita nainte pentru c i producea team. Cercetrile ntreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder i Johnston, 1981, au demonstrat c, pentru a fi eficient, expunerea trebuie s fie: gradat; repetat; prelungit; sarcinile practice trebuie s fie clar precizate. Aceasta nseamn c pacientul trebuie s identifice cu precizie toate situaiile pe care le evit i s le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcin trebuie s fie suficient de facil pentru a fi sigur c pacientul o va ndeplini, dar n acelai timp suficient de dificil pentru a-i provoca oareacare anxietate. O sarcin trebuie repetat frecvent i cu regularitate pn ce va provoca foarte puin anxietate sau nu va mai provoca deloc anxietate. Abia dup aceasta se poate trece la o nou sarcin de pe list. Exemplu: un pacient cu fobie de pianjeni poate ncepe prin a examina un pianjen mort aflat ntr-un borcnel de sticl. Apoi se poate trece la o sarcin mai dificil ca, de plid, s tin n mn un pianjen mort. Cu ct fobia este mai complex, cu att tratamentul va dura mai mult. De regul, terapia dureaz n medie 8 edine, dup care se consider c pacientul a nvat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal. n toate cazurile pacienii trebuie nvai s treac la o nou sarcin imediat ce s au acomodat cu cea anterioar (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional pe parcurs i ncorporate, pe ct posibil, n viaa cotidian. Interviul clinic ncepe la prima edin i se continu pe parcursul tratamentului pentru a furniza informaii n legtur cu o strategie eficient i flexibil. Interviul de evaluare are 3 obiective (Butler, 1989): (1) s determine natura exact a fobiei i n ce msur tratamentul este potrivit; (2) s defineasc scopurile tratamentului; (3) s evalueze nivelul corect al anxietatii de tip fobic.

61

Muli pacieni vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru c: acestea le trezesc anxietatea; pentru c vizita la terapeut i face s se confrunte cu situaii anxiogene reale (a merge la clinic pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie social); pentru c fobiile lor li se par iraionale sau ridicole. Severitatea se pune n eviden interognd pacientul cu privire la msura n care fobia sa l mpiedic s-i desfoare o existen normal. Se ntreab n felul acesta: Ce anume te mpiedic fobia ta s faci? Dac nu ai avea aceast fobie ce ai face n mod diferit sau cum ar fi viaa ta? Nu este absolut necesar istoria detaliat a instalrii comportamentului fobie, ci este mult mai important s fie cunoscui factorii care o menin. De asemenea, sunt importani factorii de natur cognitiv: gndurile cu privire la situaiile considerate periculoase, ndoielile cu privire la eficiena tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-l urma; interviul trebuie s pun n eviden i faptul dac mai apar i alte simptome, cum ar fi anxietatea generalizat sau depresia; este important de tiut dac pentru pacient este mai comod s triasc cu fobia sa, dect s lupte mpotriva ei. ntrebarea potrivit n acest caz este urmtoarea: Dac scapi de fobia ta, ce probleme vei mai avea? Terapeutul trebuie s se informeze i cu privire la strategiile adaptative pe care le-a folosit nainte pacientul, pentru c unele din acestea pot avea un caracter adaptativ i pot fi ncorporate n cadrul tratamentului. (De pild, pacientul obinuiete s se gndeasc la altceva pentru a-i calma anxietatea). Frecvent, tabloul clinic se complic n cazul abuzului de alcool i tranchilizante, care sunt dificil de abandonatpentru c au fecte benefice peaitm moment, dar produc dependen n perspectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achiziioneze strategii adaptative mai eficiente i fr efecte nocive. Resursele pacienilor vor reprezenta un factor important n evolutia

62

tratamentului. Aceste resurse pot fi: tendina de a aborda situaii dificile; hobby-uri diverse; aspecte ale existenei neafectate de comportamentul fobie; existena unor rude sau prieteni care s-l ajute; particulariti ale personalitii, cum ar fi perseverena i simul umorului.

Aceti factori pot fi uor identificai dac ntrebm pacientul cum a fcut fa fobiei sale n trecut. Majoritatea fobiilor se amelioreaz semnificativ n urma tratamentului. Pacienii cu depresii severe sau cei dependeni de alcool nu vor fi complezeni la tratament dect dac au primit nainte un tratament corespunztor, de regul psihiatric. De asemenea, subiecii cu tulburri de personalitate ridic alt gen de probleme: fluctuaii ale motivaiei, dependen exageat sau ostilitate fa de terapeut. Pentru acetia tratamentul dureaz mai mult. Determinarea obiectivelor terapiei Dei obiectivul general al terapiei este evident, este important s se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot s nu corespund cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concord cu al terapeutului l reprezint ateptarea unor miracole (de exemplu, un pacient cu fobie social i poate dori s nu mai simt niciodat anxietate-n situaii sociale!). Acordul ntre pacient i terapeut n privina scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul s se angajeze plenar n tratament. 4.2. Principalele tipuri de fobii sociale (Fensterheim i Baer, 1977) Fobiile sociale Fobiile sociale reprezint cele mai mascate i cele mai dificil de identificat tipuri de fobii. Aceste fobii pot s guverneze i chiar s distrug viaa unei persoane. Adesea, suntem contieni de faptul c viaa este plin de dificulti i obstacole, c trebuie s luptm cu acestea, s fim fermectori, asertivi, lupttori i, dei tim bine aceste lucruri, suntem timizi, nesiguri, permanent depii de ceilali, iar existena noastr este lipsit de relaii calde i apropiate.

63

De cele mai multe ori punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natur incontient nerezolvate, conflicte care i au originea n copilrie (probabil sub influena lecturilor de psihanaliz) sau pe seama defectelor altor persoane. Cu toate acestea, multe din problemele menionate (desigur, nu toate) nu sunt altceva dect forme mascate de fobii sociale. Diferene ntre fobiile obinuite i fobiile sociale. fobiile sociale sunt mascate i, de regul, mai dificil de identificat. fobiile sociale produc, n afar de reacia specific de team, i o serie de stri afective supraadugate, cum ar fi: culpabilitate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste triri afective produc reacii de evitare, fug sau uneori chiar reacii agresive. pentru c obiectul fobiei sociale sunt oamenii i nu obiecte sau situaii, acetia vor reaciona, la rndul lor, la comportamentul subiectului, fapt ce complic i mai mult situaia, conducnd la fenomenul profeiei mplinite. De exemplu o persoan care se teme s fie respins nu interacioneaz cu ceilali, iar acetia nceteaz s fie interesai de ea; rezultatul este c persoana respectiv este respins. Starea de disconfort pe care o triete subiectul cu fobie social se transmite i celorlali, care ajung s nu se mai simt bine n compania acestuia. Fobia social este definit n cadrul Manualului D.S.M. IV ca fiind teama puternic i persistent de situaii sociale sau care presupun realizarea unor performane i n care persoana se poate simi n care persoana se poate simi stnjenit. Diagnosticul de fobie social se acord doar atunci cnd expunerea subiectului la situaia respectiv provoac apariia imediat a unei anxieti puternice, care perturb n mod semnificativ desfurarea activitilor cotidiene, sfera ocupaional i viaa social i creeaz persoanei un puternic disconfort psihic. Subiectul n cauz va avea tendina s evite situaiile sociale, iar dac acest lucru nu este posibil, le va suporta cu mare dificultate. La muli subieci cu fobie social pot s apar i atacuri de panic n cazul expunerii la situaia social sau la anticiparea acesteia. Aflai n situaiile sociale de care se tem, subiecii respectivi se vor simi stnjenii, se vor comporta ciudat, iar ceilali i vor aprecia ca fiind anxioi, slabi, nebuni sau proti. Vom enumera cteva dintre fobiile sociale cel mai des ntlnite:

64

Fobia de a fi privit. Subiecii care sufer de aceasta fobie au impresia (adesea, fr o baz real) c ceilali i provesc insistent i aceasta le provoac teama.

De pild, n timpul unei conversaii ntr-un grup, persoana respectiv face o remarc, ceilali o privesc i aceasta se simte stnjenit i nceteaza s mai vorbeasc. ntr-o etap ulterioar se instaleaz reacia de evitare, n cadrul creia subiectul caut s minimalizeze posibilitatea de a fi privit i din acest motiv nu mai participa la conversaie. n forme mai avansate, subiectul se ascunde prin coluri sau n spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecin teama de a vorbi n public. Teama legat de faptul c ceilali i vor da seama c individul este nervos. De regul, aceast fobie are un coninut precis pentru c subiectul i manifest nervozitatea prin manifestri neurofiziologice, cum ar fi tremorul minilor sau al vocii, paloare sau roea. De team c ceilali vor observa acest lucru, individul refuz mai ales invitaiile unde se servete ceva de but pentru c este convins c ceilali vor remarca faptul c i tremur minile cnd ia ceaca de cafea i c inevitabilul se va produce: cineva l va ntreba de ce este att de nervos. Teama c subiectul va fi prins ntr-o relaie apropiat. Persoanele care sufer de aceast fobie raionalizeaz frecvent situaia lor, spunndu-i nu doresc s-mi asum vreo responsabilitate sau dac mi se ntmpl aceasta nu voi mai putea face ceea ce vreau eu s fac etc. Fensterheim i Jean Baer (1977) consider c aceasta reprezint un fel de generalizare a claustrofobiei la relaiile sociale, n sensul c subiectul generalizeaz teama de a fi prins n capcan i la situaiile sociale. Teama (fobia) de a fi descoperit. Persoana se teme de faptul c dac ceilali i vor da seama de particularitile personalitii sale (vor ghici cum este el cu adevrat) l vor respinge. Unii indivizi nici mcar nu sunt contieni de acele particulariti care i-ar putea face pe ceilali s nu-i agreeze, n timp ce altora respectivele trsturi le sunt clare (ei vor descoperi c sunt prost, incult, plictisitor sau ru.) Acest gen de fobie conduce la evitarea relaiilor apropiate cu ceilali. Fobia de sentimente negative.

65

n aceast categorie intr tot felul de fobii care pot influena ntregul stil de via al subiectului. Cel mai frecvent se ntlnete teama de reacia de furie sau critic. Subiectul se teme s exprime astfel de sentimente sau/i de faptul c alii ar putea exprima astfel de sentimente fa de el. Acest gen de fobie poate mbrca un aspect general sau particular, incluznd figuri nvestite cu autoritate, reprezentani ai sexului opus sau persoane apropiate. Teama (fobia) de singurtate (de a ntreprinde o aciune singur). Aceast fobie este asociat frecvent cu tendina de izolare i cu dispoziia depresiv. Frecvent, ea mbrac forma unei stri de disconfort, fr a se ajunge la o stare afectiv intens. De pild, persoana ar dori s ias undeva la sfrit de sptmn, dar nu gsete pe nimeni s-o nsoeasc, fapt ce i produce o stare de disconfort difuz. In loc s ias singur, individul prefer s rmn acas i acest lucru i accentueaz depresia. Fobia (teama) subiectului c nu va putea comunica cu ceilali include: a) Fobia c ceilali nu l agreeaz pe subiect. Aceasta este poate cea mai rspndit fobie cu caracter interpersonal i are un caracter deosebit de destructiv. Adesea, cnd ceilali nu ne plac, avem tendina s reacionm prin intermediul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel: Probabil c am fcut ceva ru sau Este ceva n neregul cu mine. Pentru a evita astfel de situaii subiectul se strduiete permanent s fie o persoan drgu i amabil, renunnd s mai fie el nsui. n felul acesta, el i reprim dorinele i tendinele, nu lupt pentru drepturile sale i ajunge uneori chiar s renune la demnitatea sa. Consecine foarte asemntoare le produce i teama de a nu-i lovi pe ceilali. b) Teama de a prea ridicol. Unii subieci sunt cuprini de panic la gndul c ar putea face un lucru pe care ceilali l ar putea considera ridicol i adesea persoana n cauz se judec mult mai aspru dect o fac cei din jur. Pentru c orice ar putea spune sau face un individ poate prea ridicol pentru cineva, acesta va tinde s evite tot mai mult s se manifeste n public, devenind tot mai inhibat. Astfel, acesta i va inhiba orice pornire creativ, se va refugia n convenional, transformndu-se ntr-o persoan plat i plicticoas.

66

Foarte apropiat de aceast fobie este i teama de a nu grei, consecinele ei fiind asemntoarea cu ale fobiei de ridicol. c) Teama de a fi rejectat (respins). Aceast fobie mpiedic, de asemenea, subiectul s intre n relaii adecvate cu ceilali, avnd efecte asemntoare cu cele ale fricii c ceilali nu l agreeaz. Subiectul devine excesiv de sensibil la reaciile celor din jur i ajunge adesea s-i sacrifice propriile interese i obiective. Acesta interpreteaz cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, iar respingerea reprezint o adevrat catastrof pentru el. Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea mascate i pot conduce la un comportament hipervigilent de repetare contrafobic a anumitor modele de reacie. Datorit hipervigilenei, subiectul devine att de sensibil la stimulii din zona care i produce team, nct el percepe ameninri i acolo unde acestea nu exist (de pild, poate considera o remarc oarecare ca pe un semn de critic.) Repetarea de tip contrafobic l determin pe subiect s se plaseze mereu n situaiile care i produc team i crora, bineneles, el nu le face fa. Astfel, un brbat se poate teme de femei agresive (castratoare), dar intr mereu n relaii cu astfel de persoane i relaiile respective se sfresc prost. Trstura esenial a fobiei sociale const n dorina puternic a subiectului de a produce o impresie favorabil asupra celorlali, dorin acompaniat de teama subiectului c nu va reui acest lucru. O dat intrat ntr-o situaie social, pacientul va avea tendina de a o evalua ca fiind periculoas. Acesta va nutri convingerea c se afl n pericol de a aciona ntr-un mod stupid i inacceptabil, comportament ce are nite urmri catastrofale, cum ar fi pierderea statutului social, respingerea i umilirea din partea celorlali. Teama pierderii statutului social nu se refer doar la modul n care subiectul este perceput de ceilali, ci i la autostima i imaginea de sine. Evaluarea pericolului va activa convingerile negative de baz referitoare la natura i consecinele unor evaluri realizate n cadrul interaciunilor psihosociale (de exemplu, Dac ceilali i vor face o impresie proast despre mine, va fi un dezastru, viaa mea nu va mai avea sens.)

67

Situaia considerat periculoas va activa i programul de declanare a anxietii, cu mecanismele sale fiziologice, cognitive, afective i comportamentale. Aceste mecanisme, care n filogenez ajutau subiectul s fac fa unor ameniri reale, devin, la rndul lor, surse de ameninri la adresa imaginii de sine a persoanei. Aceste fenomene conduc la escaladarea anxietii i la meninerea problemei. Fobicul social devine preocupat de reaciile sale psihosomatice, de gndurile negative legate de evalurile realizate de ctre ceilali, precum i de autoevaluri. Aceste preocupri abat atenia subiectului de la informaiile eseniale provenite din mediul extern, fapt ce contribuie la creterea probabilitii ca performanele s se reduc. Astfel, fobicul social i va concentra atenia spre interior, spre autoperceperea propriilor performane i presupune n mod eronat faptul c acestea reflect modul n care el este perceput de ctre ceilali. Fobicul social poate nutri teama c este plictisitor pentru cei din jur, dar n acelai timp el este centrat pe sine i acord o atenie redus celorlali. Pentru a prentmpina aa-zisele catastrofe n plan social, fobicii declaneaz comportamentele de evitare i asigurare (de pild, un fobic ce se teme c se va blbi va repeta n gnd ceea ce dorete s spun, fapt ce i sporete ansele de a nu se exprima cum trebuie). Din nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua gndurile negative i anxietatea legat de evaluarea din partea celorlali. Modelul cognitiv al fobiei sociale implic urmtoarea secven de evenimente: situaia social activeaz convingerile i supoziiile disfuncionale legate de posibilitatea unui eec n ceea ce privete manifestarea unor performane poteniale, iar implicaiile eecului anticipat de subiect genereaz o puternic stare de anxietate. Aceasta va conduce la perceperea situaiei sociale ca pe o ameninare care, la rndul ei, va genera gnduri automate negative i anxietate legat de acestea. 4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor Butler (1989) preciza faptul c la nceputul terapiei trebuie s li se explice pacienilor modul n care se formeaz simptomele i cum se stabilizeaz cercul vicios. Astfel, unui pacient agorafobic i-a fost prea cald i i s-a facut ru n metroul care l ducea la serviciu. n ziua urmtoare cnd s-a urcat n metrou a fost cuprins de teama s nu i se fac ru din nou. A nceput s evite mersul cu metroul i reacia de evitare a contribuit la fixarea

68

anxietii. Treptat, el a nceput s dezvolte anxietate anticipativ i i-a convins soia (soul) s l duc la serviciu cu maina (anxietate anticipativ => reacie de evitare i feedback). n felul acesta, comportamentul celorlali menine reacia de evitare a pacientului. I se explic pacientului c scopul tratamentului este spargerea cercului vicios. edinele de psihoterapie trebuie nsoite de fiecare dat de teme pentru acas. Doar pacientul este cel care trece de la o treapt la alta, iar terapeutul trebuie s-i reaminteasc faptul c la nceput se va nregistra o cretere a anxietii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de perseveren i curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, s adreseze ncurajri pacientului. n practic nu este att de simplu s realizezi o expunere gradat i din acest motiv este nevoie de mula creativitate din partea terapeutului i pacientului. Strategii 1. Dac fobia este clar delimitat (de exemplu: fobie de animale sau de o anumit boal), se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat s citeasc, s scrie sau s vorbeasc despre problema respectiv. 2. O alt strategie const n a identifica factorii care tind s idereze nivelul anxietii trite (de exemplu, trirea unei situaii pale poate avea grade diferite de dificultate n funcie de numrul de persoane prezente, vrst, sex i grad de autoritate n raport cu pacientul sau n funcie de factori situaionali, cum ar fi gradul de formalism al situaiei, momentul din zi sau alte condiii ale ambianei). Practica expunerii progresive nu este numai anxiogen, ci i plicticoas. O varietate mai larg de sarcini sporete motivaia, ncrederea, ct i probabilitatea ca progresele n ceea ce privete un aspect al fobiei s se generalizeze i la alte aspecte. Terapeutul trebuie s-l ghideze pe pacient s gseasc modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni i s depeasc manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu, Mai bine ai sta azi acas pentru c poate veni instalatorul). n astfel de situaii trebuie s-i exprime clar punctul de vedere: Fii atent la tririle tale! Nu vezi c de fapt evii s faci un anumit lucru? Mai bine ncearc s te gndeti cum ai putea s faci ceea ce ti se cere. 1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la nceput, repetate sau gradate identic pentru c situaiile fobice sunt variate i uneori imprevizibile (astfel, nu putem ti totdeauna cine poate veni la o petrecere). O modalitate de a depi aceast situaie const

69

n a nu menine o ierarhie rigid i n a practica o varietate de sarcini n aceeai sptmn. Aceasta le d pacienilor posibilitatea s opteze pentru exersarea anumitor situaii asupra crora ei pot exercita un autocontrol minimal, cum ar fi, de pild, s pun trebri, s asculte cu atenie sau s utilizeze semnale de comutare nonverbal (pentru fobie social). 2. Unele situaii, cum ar fi, de pild, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru c pacientul nu poate rmne n situaie pn ce anxietatea se reduce. Cu toate acestea, astfel de situaii pot fi utile ca sarcini de expunere datorit efectelor cognitive: neconfirmarea expectaiilor pacientului c va fi rejectat sau c va prea ridicol. 3. Muli pacieni fobiei afirm c au ncercat propria lor variant de expunere la stimuli anxiogeni, dar fr succes. Trebuie s li se explice faptul c una din cauzele eecului a constat n aceea c ei nu au fost pe deplin implicai n situaie (un fel de neatenie datorat anxietii excesive). Pacienilor trebuie s li se atrag atenia c este absolut necesar s se gndeasc la ceea ce fac atunci cnd realizeaz exerciiile propuse. Dei terapia trebuie adaptat specificului pacientului, de regul, fobicii sunt tratai individual n edine de 45 de minute, n care se trec n revist progresele i se planific sarcinile de expunere progresiv, care se realizeaz n afara edinelor. Antrenarea n terapie a unui prieten sau rud care s ncurajeze motivarea sau s sftuiasc pacientul s-a dovedit o metod bun pentru agorafobiei (Mathews i alii, 1981). Rezultate pozitive i durabile au fost obinute n aproximativ cinci edine de psihoterapie. a). Expunerea real (in vivo) Un obiectiv major al tratamentului este s furnizeze pacientului ncrederea c poate face fa unor situaii pe care nainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele pentru acas. Cu toate acestea s-a dovedit util i ca terapeutul s nsoeasc pacientul m momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietii i contribuie la parcurgerea mai rapid a ierarhiei stimulilor anxiogeni. Pericolul const n aceea c pacientul se va baza mai mult pe terapeut dect pe sine nsui. Din acest motiv, pacientul este sftuit s lucreze i independent i s renune

70

s mai fie nsoit de terapeut nainte de ncheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea in vivo mpreun cu pacientul: la nceput l poate nsoi ntr-o cltorie cu metroul, apoi poate cltori n vagonul vecin i n cele din urm l poate atepta la sosire n staie. b) Expunerea n plan imaginativ n unele cazuri, cum ar fi, de pild, fobia de zbor cu avionul este dificil de organizat expuneri in vivo. n astfel de cazuri clientul va nva o tehnic de relaxare sau de autonipnoz i dup ce o va stpni foarte bine, se va confrunta n plan mental cu diverse situaii anxiogene, a cror ierarhie a fost stabilit n prealabil mpreun cu terapeutul. c) Terapia de grup Asemnrile dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potrivii i pentru terapia de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili s-i mprteasc unul altuia ideile despre strategiile de a face fa situaiilor anxiogene. Expunerea n grup se poate realiza sub forma unei ieiri colective la cumprturi, pacienii deplasndu-se individual sau n perechi n conformitate cu nevoile lor. Se recomand trei edine pe sptmn, fiecare edin durnd o jumtate de zi, acestea fiind suficiente pentru a obine un progres vizibil pentru ca pacienii s doreasc s lucreze n continuare singuri, cu sprijn minimal. Psihoterapia fobiei de obiecte i situaii concrete Este mai indicat, atunci cnd acest lucru este posibil, s se nceap cu exerciiile reale de desensibilizare pentru fobiile de obiecte i situaii. Acestea sunt att de concrete nct este relativ facil de elaborat o ierarhie a situaiilor anxiogene. n acelai timp, expunerea efectiv la situaiile care l sperie pe subiect elimin o etap a terapiei, pentru c n cazul n care se ncepe cu desensibilizarea n plan imaginativ se trece apoi la desensibilizarea n viaa real. Mai mult, stpnirea unei situaii reale i confer subiectului o satisfacie mai mare i mai mult ncredere n sine. Pentru a realiza o ierarhie corect a situaiilor anxiogene este indicat ca terapeutul s cunoasc bine zonele n care se mic pacientul pentru a alege pentru nceput situaii mai uoare n care s se realizeze expunerea. Exemplu: Mihai, preparator la o catedr universitar, suferea de fobie de

71

nlime. Reaciile sale de panic ncepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avnd senzaia c va cdea. La nceputul terapiei i s-a recomandat s urce la etajul trei i s rmn un timp acolo, terapeutul indicndu-i se aleag un bloc fr ferestre n zona scrilor. ntr-o etap mai avansat i s-a cerut s rmn la etajul trei lng fereastr i s se relaxeze pn cnd tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina s stea la etajul 5 lng o fereastr deschis, relaxndu-se pn la reducerea anxietii. Treptat, el a practicat aceleai sarcini la etajele 7,8,9 i 10, pn cnd a reuit s se elibereze de fobia sa. n desensibilizarea real se utilizeaz frecvent i materiale auxiliare vizuale (poze cu cini, erpi, pianjeni etc.), acestea putnd fi intercalate n cadrul ierarhiei de stimuli la care trebuie s se expun subiectul. De asemenea, n cadrul acestui tip de desensiblizare se recomand pacientului s fac apel la rude sau prieteni, care s-l susin pe parcursul tratamentului. Acetia pot ajuta la eficiena tratamentului n urmtoarele moduri: pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme i cu ajutorul crora acesta va realiza exerciiile de desensibilizare (poze cu erpi, ace de sering etc.); pot acompania pacientul n timpul exerciiilor de expunere sistematic la situaiile de care se teme (de pild, pot merge cu metroul mpreun cu acesta); pot ncuraja pacientul realiznd aprecieri pozitive n legtur cu modul n care acesta a depit o etap sau alta a terapiei. Dezavantajul tehnicii desensibilizrii in vivo const mai ales n faptul c aceasta consum prea mult timp i este costisitoare sub aspect financiar i uneori expunerea este chiar imposibil (de pild, nu putem face rost de tunete i fulgere atunci cnd dorim s desensibilizm pe cineva de astfel de fobie.)

Rezumat n cazul fobiilor tratamentul cognitiv-comportamental mizeaz n principal pe confruntarea cu situaia anxiogen, evitarea ntrind fobia. Aceast confruntare cu o situaie pe care clientul a evitat-o timp ndelungat, pare imposibil i astfel se realizeaz

72

fragmentarea situaiei n pai mici. Acest demers terapeutic se numete desensibilizare sistematic : clientul este nvat s se apropie pas cu pas de obiectul fobiei sale. Cheia susccesului acestei metode o reprezint elaborarea ierarhiei n trepte suficient de mici pentru a permite trecerea uoar de la o treapt la alta. Dac clientului i se pare dificil s treac de la o etap la alta, se recomand o scen intermediar ntre dou situaii. Dup alctuirea ierarhiei, clientul va nva o tehnic de relaxare: tehnica Jacobson sau primele exerciii din antrenamentul autogen Schultz.

Cuvinte cheie expunere progresiv,

stimuli anxiogeni, fobie, tehnica in vivo, modelul cognitiv al fobiei sociale.

Test de autoevaluare 1. n ce const interviul clinic? (pag.62-63). 2. Definii ierarhia stimulilor anxiogeni. (pag. 71). 3. Dai exemple de fobii sociale (pag. 64-66).

Concluzii Desensibilizarea n plan real reprezint cea mai puternic metod de terapie a fobiilor. Astfel, n desensibilizarea n plan real este indicat s fie folosite persoane de ajutor din anturajul clientului. Aceste persoane trebuie s fie dispuse s ajute la bunul mers al terapiei. n toate cazurile, se trece la desensibilizarea n plan real, dup ce s-a desfurat cea n plan imaginativ. Subiectul fobic nu trebuie forat s progreseze prea repede i este recomandabil ca el s fie ncurajat primind feed -back-uri pozitive pentru fiecare mic progres att de la terapeut ct i de la persoanele care ajut la derularea terapiei cognitiv-comportamentale.

73

UNITATEA DE STUDIU 5 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N CAZUL AGORAFOBIEI I ATACURILOR DE PANIC

Cuprins Introducere Obiectivele unitii de studiu Cunotine preliminare Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie a parcurgerii unitii de studiu 5.1. Definirea agorafobiei i a atacului de panic 5.2. Modelul cognitiv al atacului de panic 5.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul atacului de panic Rezumatul unitii de studiu Test de autoevaluare Concluzii 74 74 75 75 75 75 79 81 87 87 88

Introducere Atacurile de panic sunt definite ca reprezentnd apariii brute sau intensificri brute ale anxietii, acompaniate de cel puin 4 pn la 13 simptome somatice i/sau psihice (Manualul Diagnostic i Statistic D.S.M. IV, A.P.A, 1994). Obiectivele unitii de studiu nelegerea termenilor de agorafobie i atac de panic Familiarizarea cu modelul cognitiv al atacului de panic Cunoaterea tehnicilor i strategiilor cognitiv-comportamentale care se pot aplica n cazul atacului de panic

74

Cunotine preliminare Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie. Resurse necesare i recomandri de studiu. Resurse bibliografice: Holdevici, Irina, Gndirea pozitiv - Ghid practic de psihoterapie raionalemotiv i cognitiv-comportamental, Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1999. Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a III-a, Editura All, Bucureti, 1997. Holdevici, Irina, Psihoterapia anxietii, Abordri cognitiv-comportamentale, Editura Dual Tech, Bucureti. 2000. Durata medie de parcurgere a unitii de studiu este de 2 - 3 ore.

5.1. Definirea agorafobiei i a atacului de panic Simptomele somatice mai frecvent ntlnite sunt: palpitaii, ameeli, transpiraii abundente, senzaie de sufocare, dificulti n respiraie, tremor i senzaie de derealizare, iar simptomele psihice se refer mai ales la teama subiectului c va muri, c va face un atac de cord sau un atac cerebral, c se va sufoca, va leina sau va muri. Exist i situaii n care se manifest mai puin de 4 simptome i n acest caz avem de -a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999). Observaiile clinice au evideniat atacuri care apar n anumite situaii, n timp ce altele au un caracter spontan, declanndu-se parc din senin. Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panic n conformitate cu criteriile D.S.M. IV (A.P.A. 1994) este necesar ca subiectul s fi suferit cel puin dou atacuri de panic recurente i neateptate, urmate de o perioad de aproximativ o lun n care

75

acesta s-i fi fcut griji permanente n legtur cu posibilitatea apariiei unui nou atac sau n care s-au produs modificri evidente n sfera comportamental legate de apariia atacurilor respective. n terapia atacurilor de panic este necesar s se aib n vedere i excluderea unor factori organici, care se refer la consumul de cofein sau amfetamine, stri de intoxicaie sau hipertiroidie. Subliniem, de asemenea, faptul c fenomene asemntoare cu atacul de panic pot aprea i n cursul altor tulburri anxioase, cum ar fi fobia social sau claustrofobia, atunci cnd pacientul se confrunt cu situaiile anxiogene. n unele cazuri, atacurile de panic se manifest noaptea, cnd subiectul se trezete brusc din somn i este cuprins de o stare de anxietate intens. Exist i o strns interrelaie ntre agorafobie i atacurile de panic: muli agorafobici prezint i atacuri de panic, dup cum unii subieci cu atacuri de panic dezvolt un comportament de tip agorafobie evitnd situaiile n care cred c s-ar putea produce un atac de panic, fapt ce contribuie la o limitare serioas a stilului lor de via. Agorafobia este definit, conform Manualului Diagnostic i Statistic (D.S.M. IV) ca reprezentnd anxietatea resimit de subiect atunci cnd se afl n locuri sau situaii din care ar fi dificil sau jenant s ias sau n care nu dispune de un ajutor din afar n cazul producerii unui atac de panic situaional sau neateptat. Studiu de caz Acum 10 ani, Lena, o profesoar n vrst de 26 de ani, a suferit primul atac de panic. Ea sttea la coad i dintr-o dat i s-au muiat picioarele, inima a nceput s-i bat cu putere i a avut o puternic senzaie de ameeal. Din acel moment viaa Lenei s -a schimbat, ea fiind mereu frmntat de dou ntrebri: Oare mi se va face ru? i Ce pot s fac pentru a evita ca situaia s se mai repete? Ea a nceput s evite toate situaiile din care nu putea iei foarte repede: s cltoreasc cu mijloace de transport aglomerate, cu metroul, cu avionul, s mearg la spectacole i, n cele din urm, chiar s mearg singur pe strad. Datorit problemelor sale ea a trebuit s renune la o burs n strintate i n cele din urm chiar la serviciu, fapt ce a facut-o s se simt i mai nefericit. Diagnosticul pus de psihiatru n acest caz este cel de agorafobie cu atacuri de panic i

76

se caracterizeaz prin frica invalidant pe care o simte subiectul ori de cte ori se afl n afara casei, unde se simte n siguran. Frica se declaneaz mai ales cnd aceasta se afl n locuri de unde nu poate iei repede sau unde nu poate primi imediat un ajutor. Aceast fric este att de puternic nct ia forma unui atac de panic. Agorafobia este considerat de specialiti ca fiind cea mai rspndit i mai invalidant fobie (Marks, citat de Fensterheim i Baer, 1977). Fensterheim i Baer (1977) subliniaz faptul c un pacient suferind de atacuri de panic trebuie s afle urmtoarele: 1. Primul atac de panic atinge intensitatea maxim. Aceasta nseamn c subiectul nu trebuie s se atepte c atacurile sale vor crete n intensitate i c el se va simi din ce n ce mai ru. Urmtoarele atacuri pot s fluctueze n jurul celui de amplitudine maxim. 2. Subiectului trebuie s i se explice clar i cu argumente c nu are o boal de inim, o tumor cerebral sau epilepsie. 3. Teama cea mai teribil a pacientului este c va face un atac de panic. Din acest motiv, muli autori au tendina de a nlocui termenul de agorafobie cu cel de stare anxioas cu caracter fobic. Agorafobicii se simt mai n siguran atunci cnd se afl aproape de ieirea dintr o cldire (magazin, cinematograf), cnd exist un telefon la ndemn sau cnd apartamentul n care locuiesc sau pe care-l viziteaz se afl la parter. De asemenea, ei prefer strzile mai puin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri frecvente (dei unii dintre ei nu pot cltori deloc cu mijloace de transport n comun), se simt mai n siguran n apropierea unor uniti sanitare, secii de poliie sau locuinei unor cunoscui, locuri n care ei sunt convini c pot primi ajutor i sunt dependeni de anumite persoane crora le cer s-i nsoeasc pretutindeni, ceea ce creeaz mari dificulti familiei. Aceti pacieni pun n aciune mecanismele de evitare, asociind producerea atacului de panic cu situaia n care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecin evitarea respectivelor locuri sau situaii. Deoarece atacul de panic se poate produce n multe locuri sau situaii, subiecii ajung s extind din ce n ce mai mult comportamentul

77

de evitare, unii dintre ei fiind n situaia de a nu mai prsi locuina. 4. Agorafobicii cu sau fr atacuri de panic se tem s ia medicamente pentru c acestea au efecte secundare (senzaie de oboseal, transpiraii etc), iar subiecii sunt att de sensibili la orice senzaie corporal nct refuz orice medicament, inclusiv aspirina. Exist i situaia invers, unii agorafobiei devenind dependeni de tranchilizante i/sau alcool. 5. Persoana sufer de dispoziie depresiv, care poate avea originea att n situaia de agorafobie, situaie ce conduce la un stil de via restrictiv, ct i n sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul triete tensional faptul c ceilali oameni pot face o serie de lucruri pe care el nu le poate face. 6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil s se mobilizeze pentru a ntreprinde ceva important. El elaboreaz planuri de viitor, la care renun ns foarte repede. Nu pot s-mi planific nimic dinainte - spunea o agorafobic. Dac m voi simi ru n ziua respectiv, nu m voi duce acolo unde mi-am propus. 7. Agorafobicul se simte neneles de cei din jur. O alt agorafobic relata: soul meu m ajut i are grij de mine, dar el s -a sturat de toat situaia asta. De regul, partenerul de via al agorafobicului ajunge, n cele din urm, fie s se sature sau s se enerveze din cauza solicitrilor exagerate ale pacientului, fie dezvolt un comportament excesiv de protector fa de acesta. Trebuie subliniat ns c i n acest din urm caz n spatele comportamentului protector se poate ascunde un resentiment mascat. Exist i cazuri, foarte rare, cnd soul obine mari satisfacii de pe urma dependenei soiei agorafobice; n momentul n care aceasta i amelioreaz starea n urma psihoterapiei, el manifest tendina de a cuta alt femeie dependent. 8. Stilul de via al subiectului devine foarte restrictiv, n sensul c nu poate merge la serviciu, la cumprturi, la teatru, la petreceri. 9. Muli agorafobiei manifest tendina de a-i disimula simptomele. Aurelia, o ncnttoare artist plastic, soie de demnitar, nu a mai ieit din cas singur de 10 ani. Ea a pus la punct un ntreg sistem de scuze i minciuni pentru a-i face pe prieteni s-o nsoeasc (Tocmai mi s-a stricat maina, nu vii s m iei?), astfel nct nici unul

78

dintre cunoscuii ei nu este la curent cu problemele i dificultile pe care le ntmpin. 10. Agorafobicul i pune n permanen ntrebri de genul: Ce se va ntmpla dac fac un atac de panic? sau De ce mi se ntmpl aceasta tocmai mie? etc. Din acest motiv, psihoterapiile de profunzime, centrate pe cauzele care au produs tulburarea, sunt foarte cutate de aceti pacieni. 4.2. Modelul cognitiv al atacului de panic Beck i colaboratorii (1985) i Clark (1986) sunt de prere c pacienii care sufer de atacuri de panic se tem de anumite senzaii corporale sau anumite stri psihice. Modelul cognitiv propus de Clark (1986; 1988) postuleaz faptul c la baza atacului de panic se afl o secven de evenimente care formeaz un cerc vicios i care presupune interpretarea catastrofizant a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pild, palpitaiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ameelile ca semn c subiectul va leina, iar dificultile de concentrare a ateniei ca simptome ale unui acces de nebunie. n cadrul acestui model o serie de stimuli de natur intern sau extern, care sunt percepui de subiect ca fiind amenintori, vor conduce la declanarea anxietii cu simptomele fiziologice specifice acesteia. Dac simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietii i acesta va fi prins ntr-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panic. O dat declanat, acesta va fi meninut de cel puin trei elemente: atenia selectiv ndreptat asupra senzaiilor fiziologice, comportamentele de asigurare i

comportamentele de evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990). Atenia selectiv fa de anumite senzaii corporale poate scdea pragul perceperii acestui tip de senzaii, accentund intensitatea lor subiectiv. Din acest motiv pacientul va fi mai nclinat s interpreteze n mod eronat aceste fenomene i va intensifica aciunile de asigurare pentru a prentmpina producerea aa-ziselor catastrofe. Aceste conduite l vor mpiedica s infirme convingerile legate de producerea evenimentelor negative de care se teme i vor intensifica, la rndul lor, senzaiile fiziologice anxiogene. Astfel, de pild, pacienii care interpreteaz slbiciunea din picioare ca pe un semn de lein, vor avea tendina s se aeze pe scaun, s se sprijine de ziduri, s se ntind pe jos

79

sau s ncordeze muchii pentru a preveni producerea leinului. Efectul negativ al conduitelor de asigurare este i mai evident la subiecii care interpreteaz unele dificulti respiratorii ca pe un semn c se vor sufoca. Incercnd s -i controleze respiraia, acetia vor genera simptome specifice hiperventilaiei: ameeli, senzaie de disociere i n cele din urm o ngreunare i mai accentuat a respiraiei. Putem afirma c aceste comportamente de asigurare menin atacul de panic prin intermediul urmtoarelor mecanisme: mpiedic infirmarea gndurilor legate de interpretrile eronate ale unor senzaii fiziologice pentru c nonapariia catastrofei de care se teme bolnavul este pus pe seama acestor comportamente i nu pe seama faptului c anxietatea nu produce nici un fel de dezastru n plan fizic; anumite comportamente de asigurare chiar exacerbeaz anumite simptome fizice i psihice; evitarea situaiilor anxiogene menine tulburarea de tip atac de panic pentru c limiteaz posibilitile subiectului s triasc starea de anxietate i s descopere singur c aceasta nu produce nici un fel de catastrofa. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panic urmrete obinerea unor informaii referitoare la natura interpretrilor catastrofizante, descrierea n detaliu a senzaiilor corporale de care se teme subiectul, precum i precizarea naturii comportamentelor de evitare-asigurare. Trasarea modelului cognitiv al atacului de panic se realizeaz dup identificarea secvenei de evenimente care apar n cazul unui atac specific de panic de dat recent, care va fi analizat de ctre terapeut mpreun cu pacientul. Punctul de pornire al terapiei este adresarea de provocri i nlturarea interpretrilor eronate ale fenomenelor fiziologice trite de subiect. O dat evideniat cercul vicios specific atacului de panic, urmeaz identificarea comportamentelor de asigurare puse n aciune de pacient. Aceste comportamente pot s fie explicite, ca n cazul agorafobiei, cnd persoana renun s ias din cas, sau implicite, ca n cazul celor care evit s practice exerciii fizice deoarece se tem c vor face un atac de cord. n cele mai multe cazuri simpla ntrebare Ce tipuri de comportamente evii atunci cnd

80

te cuprinde teama? este suficient pentru a evidenia conduitele de asigurare. Terapeutul va adresa apoi i alte ntrebri pentru a obine mai multe detalii cu privire la comportamentele de evitare puse n aciune de pacient. Prezentm mai jos un exemplu de dialog terapeutic menit s evidenieze comportamentele de asigurare. T: Atunci cnd te simi anxioas i eti convins c vei face un atac de cord, ntreprinzi ceva pentru a te proteja, pentru a preveni producerea atacului de cord? P: ncerc s m relaxez i s-mi linitesc btile inimii. T: Ce faci pentru a te relaxa i pentru a-i calma btile inimii? P: mi spun n gnd c trebuie s m destind i ncerc s respir adnc i mai rar. T: Se pare c i-ai pus la punct o anumit strategie pentru a-i controla anxietatea. Ct de mult crezi c dac nu vei aplica strategia ta se va ntmpla ceva ngrozitor, ca de pild declanarea unui infarct? P: Cred c voi face un atac de cord sau voi leina. T: Apreciaz pe o scal de la 0 la 100 ct de mult crezi c vei leina sau vei face un atac de cord. P: Cam n proporie de 60%. n continuare terapeutul l va ajuta pe pacient s includ i comportamentele de asigurare n cadrul cercului vicios al formrii atacului de panic. Terapeutul va oferi n continuare explicaii referitoare la modul n care atacurile de panic se datoreaz interpretrilor catastrofizante ale senzaiilor fiziologice fireti, precum i modului n care comportamentele de asigurare nu fac dect s menin tulburarea.

5.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul atacului de panic I. Strategii de contientizare 1. Metoda cuvintelor pereche (Clark i alii, 1988) are menirea de evidenia efectul gndurilor asupra anxietii i senzaiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se pornete este c simplul gnd legat de o posibil catastrof poate declana reacii fiziologice i anxietate accentuat. Sarcina se prezint pacientului fr a i se oferi explicaii referitoare la ce anume se urmrete.

81

Acesta este solicitat s citeasc perechi de cuvinte cu voce tare i s se concentreze asupra semnificaiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezint la un interval de 5-10 secunde i sunt de tipul urmtor: Ameeal - Lein Palpitaii - Atac de cord Senzaie de irealitate - Nebunie Slbiciune - Lein Dificulti de respiraie - Sufocare etc. Dup ce a citit perechile de cuvinte timp de cteva minute, pacientul este ntrebat dac a simit ceva deosebit n timpul desfurrii experimentului. n cele mai multe cazuri pacienii relateaz c au perceput o anxietate difuz nsoit de anumite senzaii fiziologice, mai rar nregistrndu-se apariia unei anxieti mai accentuate. I se cere apoi pacientului s interpreteze aceste fenomene n termenii modelului cognitiv specific al atacului de panic. n cazul n care exerciiul nu d rezultate, terapeutul va renuna la acesta, oferind explicaia c a dorit s testeze reacia pacientului la lectura unor materiale anxiogene i afirmnd c lipsa reaciei este un semn pozitiv c terapia va da rezultatul scontat. 2. Concentrarea ateniei asupra senzaiilor corporale. Obiectivul acestei metode const n a demonstra c atenia selectiv ndreptat spre interior contribuie la o contientizare mai accentuat a senzaiilor fiziologice, fapt ce are drept consecin exacerbarea acestora. Se poate cere, de pild, subiectului s se concentreze asupra btilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului cardiac. 3. Exerciii de accentuare a comportamentelor de asigurare. Terapeutul va manipula n timpul edinei de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra modul n care acestea contribuie la meninerea i chiar la intensificarea senzaiilor fiziologice secifice anxietii. Se va atinge i problematica modului n care aceste conduite mpiedic i infirmarea veridicitii gndurilor catastrofizante. Astfel, de pild, unui pacient suferind de atacuri de panic i care utilizeaz respiraie profund controlat pentru a prentmpina o presupus sufocare i se poate cere s respire

82

mult mai profund i mai amplu, efectul fiind apariia ameelii, palpitaiilor, senzaiei de lein, dificultilor de vedere i senzaiei de slbiciune. Terapeutul va explica faptul c, dei pacientul nu va respira att de amplu pentru a prentmpina producerea catastrofei de care se teme, exerciiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se poate ntmpla: c i unele modificri minore la nivel fiziologic produse de oscilaii ale ritmului respirator devin mai evidente n timpul unui atac de panic atunci cnd anxietatea este activat. 4. Utilizarea unor metafore menite s-i determine pe pacieni s renune la comportamentele de asigurare. Prezentm n cele ce urmeaz un exemplu de metafor de acest tip (Wells, 1999): Exist unii oameni care se tem de vampiri i care devin foarte speriai atunci cnd se apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei in prin preajma lor cei de usturoi. Desigur c nimeni nu a vzut pn acum vreun vampir, aa c probabil usturoiul lucreaz. Ce credei c ar trebuie s ntreprind astfel de oameni pentru a se convinge de faptul c nu exist vampiri? II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care s faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gndurilor i convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul c obiectivul terapiei cognitive n cazul atacurilor de panic rezid n reducerea interpretrilor eronate ale senzaiilor fiziologice, precum i n eliminarea comportamentelor de evitare/asigurare. Experimente n sfera comportamental Acestea implic producerea voluntar a unor senzaii fiziologice asociate cu anxietatea n vederea infirmrii convingerilor negative n legtur cu producerea unor posibile catastrofe. Wells (1999) este de prere c utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de pild, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate n cadrul acestui tip de psihoterapie deoarece acestea se pot transforma n comportamente de asigurare. Cu toate acestea, experiena noastr clinic (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat c aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera comportamental, mai ales atunci cnd se utilizeaz n calitate de sugestii gndurile raionale alternative. Mai mult, exist situaii n care pacienii prezint i probleme somatice reale, situaie n care provocarea voluntar a simptomelor este contraindicat.

83

Exerciiile de provocare a reaciilor de panic se refer la inducerea n cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzaii asemnatoare celor pe care pacienii au tendia de a le interpreta rrmrJd catasrrotizant. Pentru succesul demersului terapeutic: este necesar o cunoatere n detaliu a senzaiilor de care se teme pacientul, precum i a interpretrilor eronate pe care le confer el acestor senzaii. Obiectivul acestor experimente const n infirmarea credinelor absurde legate de faptul c s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei, convingerile pacienilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tem trebuie testate nainte i dup aplicarea tehnicii. Trebuie s recunoatem c experimentele de provocare a unui atac de panic declaneaz anxietatea nu numai la pacient, ci i la psihoterapeut, care poate avea rezerve n a-i provoca pacientul su o stare de disconfort, terapeutul temndu-se c pacientul va declana un atac de panic, atac ce nu va putea fi inut sub control. Wells (1999) consider c i psihoteraputul, la rndul su, trebuie s combat unele convingeri disfuncionale i lipsite de logic, de tipul: Trebuie ca totdeauna s-l fac pe pacintul meu s se simt mai bine i nu mai ru; Dac i voi cere pacientului meu s fac un anumit lucru care nu i este pe plac, acesta se va supra pe mine; Dac i voi cere pacientului meu s fac un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul; Dac voi face n aa fel nct pacientul meu s intre n panic, eu nu voi putea ine situaia sub control; Ce se va ntmpla dac pacientul meu i va pierde controlul?. Cel mai frecvent experiment de provocare voluntar a atacului de panic este hiperventilaia. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzaie de ameeal, de lein, de disociere psihic, modificri n sfera vizual, tahicardie i chiar dificulti respiratorii. Sarcina este administrat tocmai pentru a infirma interpretrile eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere s stea n picioare i s realizeze un numr de inspiraii forate un timp suficient de lung pentru ca pacientul s se conving de faptul c nu se va ntmpla nimic ru. Experimentul de hiperventilaie poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dac teama cea mai puternic a pacientului este legat de ideea c va nnebuni, iar comportamentele de evitare au drept

84

obiectiv sa-i controleze mentalul, terapeutul i poate cere s realizeze exerciii de hiperventilaie n acelai timp cu tentativa de pierdere a autocontrolului (s deruleze n minte gnduri nebuneti). n cazul n care care teama principal este legat de pierderea autocontrolului n sfera comportamental, i se poate cere subiectului s realizeze manevre de hiperventilaie n acelai timp cu o serie de aciuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigte. Metoda hiperventilaiei nu trebuie utilizat la pacienii cardiaci, hipertensivi, astmatici sau n situaia de sarcin. Sarcinile comportamentale referitoare la exerciii fizice sunt indicate mai ales atunci cnd efortul fizic este evitat de ctre pacient, care se teme c ar putea suferi un atac de cord. Se recomand pacienilor n cauz s practice alergarea , mersul vioi, urcatul scrilor, sritul corzii sau alte tipuri de exerciii asemntoare pentru a infirma convingerile negative n legtur cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct). n unele cazuri, senzaiile care sunt interpretate greit sunt cele legate de dureri n zona toracic. O modalitate de a le provoca n mod voluntar const n a cere pacientului s inspire profund i apoi s expire forat, fr s lase tot aerul s ias din plmni. Dac se practic acest exerciiu timp de cteva minute, pot s apar senzaii de constricie toracic, pacientul avnd posibilitatea s se conving de faptul c acestea nu sunt periculoase. Tehnici verbale de modificare a gndurilor negative i a convingerilor disfuncionale Psihoterapeutul trebuie s analizeze cu atenie acele situaii n care pacienii suferind de atacuri de panic afirm c fenomenele de care se tem au avut loc cu adevrat (au leinat, au czut etc). n urma unor ntrebri formulate atent rezult c n as tfel de cazuri nu era vorba de lein sau de cdere, ci de comportamente de asigurare (s -au lsat s cad pe un fotoliu sau pe o canapea fr s-i piard cunotina i s se loveasc). n vederea verificrii faptului c interpretrile lor sunt eronate, psihoterapeutul l va ghida pe pacient s-i adreseze o serie de ntrebri menite s conduc la reatribuirea altor semnificaii senzaiilor fiziologice pe care le triesc: De unde tii c atacul de panic va produce o catastrof?; Ai trit numeroase atacuri de panic. Cum de nu s-a produs nc

85

acea catastrof de care te temi aa de mult?; Ce te determin s crezi c anxietatea va produce un dezastru?; Care sunt mecanismele prin care anxietatea i va produce un ru att de mare?; Cunoti acele fenomene care pot declana catastrofe n plan fiziologic?; Crezi c anxietatea face parte dintre ele?. Terapeutul va discuta mpreun cu pacientul despre erorile de logic ce apar n cursul atacurilor de panic: tendina spre catastrofizare i inferenele arbitrare, acestea funcionnd pe fondul unei abiliti reduse de testare a realitii. Dac pacienii care sufer de atacuri de panic sunt capabili s adreseze provocri convingerilor negative atunci cnd nu se afl n plin atac, capacitatea lor este semnificativ diminuat cnd acesta are loc. Muli pacieni afirm chiar faptul c n ei parc slluiesc dou persoane, una raional, care realizeaz absurditatea gndurilor respective, i cealalt iraional, care se simte covrit de intensitatea tririlor anxioase. Contientizarea acestei situaii trebuie utilizat pentru a ntri necesitatea realizrii experimentelor din sfera comportamental pentru a se confrunta n mod deschis cu teama. Utilizarea jurnalelor pentru notarea gndurilor negative generatoare de panic Jurnalele cotidiene reprezint principala surs de informaii referitoare la eficiena tratamentului sub aspectul reducerii frecvenei i intensitii atacurilor de panic. De asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretrile eronate ale senzaiilor trite de subiect. Prezentm un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de panic. Data Situaia Principalele senzaii fiziologice Gnduri negative (interpretri eronate) Rspunsuri raionale alternative Numrul total de atacuri de panic

Luni Mari Jurnalele trebuie completate de pacieni n cadrul temelor pentru acas. n primele sptmni de tratament se cere pacientului s completeze doar primele patru coloane, urmnd ca rubrica referitoare la gndurile raionale alternative s fie completat doar dup ce pacientul a izbutit s gseasc o serie de contraargumente prin intermediul unor

86

tehnici verbale i comportamentale. Identificarea contraargumentelor mpotriva gndurilor negative i convingerilor disfuncionale Convingerile disfuncionale legate de efectele catastrofale ale senzaiilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocrii cu ajutorul metodei descoperirii dirijate i apoi nlocuit cu evaluri mai realiste. Aceste convingeri ale pacienilor care sufer de atacuri de panic se refer la faptul c anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, lein, atacuri de cord. Contraargumentele mpotriva lor se adun pe baza contabilizrii experienelor care infirm aceste convingeri, ct i pe baza experienelor din sfera comportamental. Dialogurile stau la baza procesului de descoperire dirijat i au menirea de a prezenta pacientului noi informaii care s-i spulbere convingerile eronate n legtur cu starea de sntate. Procedeul ncepe cu identificarea precis a temerii, relatrile pacientului furniznd informaii n legtur cu concepiile i convingerile eronate ale acestuia. Aceste procedee de tip educaional reprezint un pas important n cadrul procesului de restructurare cognitiv, ele combinndu-se cu demersul de strngere a dovezilor mpotriva veridicitii convingerilor negative disfuncionale.

Rezumat n cazul tulburrilor de tipul atacului de panic i a agorafobiei, schemele referitoare la vulnerabilitile subiectului pot fi evideniate prin ntrebri directe cu privire la semnificaia unor evenimente. Pentru atacul de panic coninutul schemelor cognitive cu coninut negativ poate fi dedus n mod indirect prin intermediul gndurilor negative cu coninut situaional, asociate mai frecvent cu prezena anxietii. n astfel de cazuri, terapeutul va formula o ipotez referitoare la coninutul schemelor cognitive, ipotez ce se va dovedi corect dac simptomele se remit. . Cuvinte cheie expunere progresiv,

stimuli anxiogeni,

87

fobie, tehnica in vivo, modelul cognitiv al fobiei sociale.

Test de autoevaluare 1. n ce const interrelaia dintre agorafobie i atacurile de panic? (pag.76) 2. Definii modelul cognitiv al atacului de panic. (pag. 79-80). 3. Pentru ce se utilizeaz jurnalele ........................ (pag. 86).

Concluzii n cursul demersului terapeutic cognitiv-comportamental n situaiei atacului de panic, clientul nva faptul c toi oamenii, indiferent de nivelul de inteligen devin victime ale unor erori de logic denumite distorsionri cognitive pe care nva s le identifice n cadrul propriului stil de gndire. Odat identificat distorsionarea respectiv (gndire de tipul totul sau nimic suprageneralizare, etichetare, ignorarea pozitivului, desprinderea unor concluzii pripite etc), clientul va fi ajutat s corecteze raionamentul care o include.

88

UNITATEA DE STUDIU 6 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N TULBURAREA DEPRESIV


Cuprins Introducere Obiectivele unitii de studiu Cunotine preliminare Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie a parcurgerii unitii de studiu 6.1. Abordrile comportamentale n cazul tulburrii depresive 6.2. Modelul cognitiv al depresiei 6.3. Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul depresiei Rezumatul unitii de studiu Test de autoevaluare Concluzii 89 89 90 90 90 90 92 93 96 96 97

Introducere Elementul esenial al psihoterapiei pacienilor depresivi l reprezint ascultarea lor empatic prin intermediul creia vor putea fi nelei i se va putea interveni eficient n procesul eutimizrii lor. Obiectivele unitii de studiu nelegerea aspectelor comportamentale n tratamentul depresiei Introducerea modelului cognitiv al depresiei Familiarizarea cu obiectivele i tehnicile cognitiv-comportamentale n tratamentul tulburrii depresive

89

Cunotine preliminare Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihiatrie i psihopatologie. Resurse necesare i recomandri de studiu. Resurse bibliografice: Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a II-a, Editura All, Bucureti, 1997. Gorgos, C., Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti. 1985. Taylor, F.G., (1974), Cognitive and behavioral approaches to the modification of depression, Queens University, Kinston, Ont. 1974 Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, Bucureti, 2009.

Durata medie de parcurgere a unitii de studiu este de 2 - 3 ore.

6.1. Abordrile comportamentale n cazul tulburrii depresive Psihoterapia cognitiv-comportamental reprezint n acest context, o metod terapeutic de mare utilitate n reconstrucia cognitiv a personalitii depresivilor, prin descrcarea i desensibilizarea tensional-afectiv, antrenarea aptitudinilor socio-profesionale, detaarea de evenimentele dureroase i o mai bun proiectare n viitor. Comportamentul, echivalent cu termenul de behaviour, este definit prin ansamblul reaciilor adaptative (obiectiv-observabile), pe care un individ le execut ca rspuns la stimulii interni i ambientali (de asemenea obiectiv-observabile). De altfel, reaciile globale prin care individul rspunde la evenimentele trite, n funcie de coninutul tensiunilor interne i relaionale induse de acestea, n mod normal conduita comportamental va fi orientat ntr-o direcie semnificativ spre adaptare la noile situaii. Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituit din:

90

afectivitate (emoionalitate), cu rol de surs energetic n declanarea i ntreinerea diferitelor forme de manifestare afectiv; genetic, cu rol semnificativ n dezvoltarea i determinarea istoric a individului i a modului su de reactivitate; cognitiv-intelectual, care d forma calitativ a manifestrilor conduitelor comportamentale n raport cu condiionrile social-istorice. Comportamentul care ntotdeauna are un sens, depinde att de structura bio-psihic a individului, ct i de condiiile ambientale, n care s-a format i n care i triete evenimentele de via. Astfel, de la manifestrile comportamentale prin care se tinde nlturarea efectelor induse de evenimentele de via stresante, pn la depresia reactiv nu este dect un pas. Cu toate c manifestrile comportamentale au o semnificaie adaptativ, nu ntotdeauna se reuete s se ating n mod eficient i n timp redus acest deziderat, pentru c, uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentueaz i prelungete dificultile de adaptare. n cazul tulburrilor depresive, unde este vorba i de tulburri de adaptabilitate, terapia comportamental-cognitiv n combinaie cu alte mijloace terapeutice i demonstreaz eficiena, n special n depresiile preponderent de sorginte psihogen. De altfel, dup ce timp ndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar n tulburrile anxioase, de peste dou decenii ele se aplic cu eficien i n strile depresive, iar introducerea terapiei cognitive n episoadele depresive este motivat prin: 1.- prevalena ridicat a tulburrilor depresive, din care, o mare parte dintre pacienii depresivi nu obin o ameliorare eficient doar prin administrarea de antidepresive i ca atare nu este de mirare c terapia cognitiv -comportamental este utilizat cu scopul mbuntirii asistenei acestei categorii de pacieni; 2.- apariia n cadrul abordrii comportamentale a curentului cognitivism care a permis depirea conceptelor pur behavioriste n perceperea patologiei depresive i gsirea unor strategii terapeutice atrgtoare i eficiente. Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecin aversiv sau a stimulilor ce semnaleaz iminena unei pedepse, fie ca o non-recompens frustrant. Astfel, muli stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absena recompensei, n timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s-ar fi

91

produs n cazul n care subiectul ar fi fost pedepsit. Terapia comportamental este constituit dintr-un ansamblu de metode psihoterapeutice prin intermediul crora se urmrete ajutarea pacientului s-i nlture deficienele induse de propriile sale conduite comportamentale, nvndu-l totodat s-i modifice comportamentul i/sau s perceap n mod diferit circumstanele n care el se manifest. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile nvrii care, postuleaz c unele comportamente sunt nvate prin procese de condiionare sau c ele sunt meninute prin acestea i ca atare este posibil i stingerea lor i, dac este necesar, nlocuirea lor cu alte conduite comportamentale printr-un proces de recondiionare. Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la urmtoarele patru faze: - delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: cnd a aprut, n ce mprejurri, cum anume i n ce situaii continu s apar; - delimitarea simptomelor int i a scopurilor terapiei; - alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a ctorva, i stabilirea unui program de desfurare a terapiei); - evaluarea rezultatelor n comparaie cu stadiul anterior terapiei. Datele genetice, biochimice i clinice acrediteaz ideea ca depresiile alctuiesc un grup relativ heterogen de afeciuni, avnd o etiologie, patogenie, manifestri clinice dar i responsiviti terapeutice diferite. Substanele antidepresive acioneaz n mod predominant asupra manifestrilor somatice din depresii n timp ce psihoterapia influeneaz pozitiv disfunciile cognitive i interpersonale. Dup nceperea tratamentului chimio-farmacologic este indicat instituirea unei psihoterapii n care principala sarcin ce revine terapeutului este aceea de a stabili un contact verbal cu persoana depresiv, tiut fiind poziionarea acesteia n venica aparent tristee. Incertitudinea, ezitarea i descurajarea subiectului sunt compensate de cluzirea pe care terapeutul o uziteaz genernd un sentiment de securitate.

6.2. Modelul cognitiv al depresiei Psihoterapia cognitiv este metoda frecvent recomandat i nalt acreditat n tratarea depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avnd la baz un principiu al filozofiei stoice i anume c

92

lucrurile nu sunt cum par ci aa cum le vedem noi, terapia cognitiv a preluat partea optimist dezvoltnd ideea conform creia durerea i suferina prilejuite de un eveniment ce are conotaii negative nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei n cauz, asupra evenimentului implicat. Aceast judecat eronat poate fi corectat procesul n sine determinnd eliminarea semnificaiilor negative concretizate n patologic. Al doilea punct de inspiraie n cazul terapiei cognitive vine din psihologia cognitiv care descrie ca i rezultat tulburarea afectiv survenit din incapacitatea persoanelor de a-i rezolva problemele cu care sunt confruntate sau de a face fa situaiilor noi i solicitante. ntre 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitiv a depresiei. Pentru Beck, depresiile sar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existenial i de asemenea la cei cu o structur cognitiv rigid, responsabil de interpretrile negative ale evenimentelor trite. Schema teoriei lui Beck se refer la aa zisele depresii exogene declanate de pierderea unor obiecte importante (cum ar fi a persoanei iubite, a unui prieten, ruptura unei relaii, pierderea locului de munc i altele). Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorit tendinelor sale de globalizare el exagereaz importana acestor pierderi, focalizndu-le n viaa sa, situaii n care dup o perioad evolutiv gndirea eronat, nefcnd pai spre ameliorare, poate tranzita spre depresie. Originalitatea acestei teorii const n faptul c tristeea este secundar unei maladaptri ale structurilor cognitive i ca atare strile depresive pot fi foarte bine imputabile construciilor negative ale funciilor cognitive. Beck, nemulumit de eficacitatea terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi i fiind frapat de frecvena unor teme cu coninut negativ n gndirea acestora, a sugerat c, aceste teme micromanice, ar fi mai degrab o manifestare primar a depresiei, dect consecina unor conflicte incontiente sau anomalii biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii intit spre modificarea schemelor ideative.

6.3. Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul depresiei n mod schematic, terapia cognitiv-comportamental se desfoar pe parcursul a patru

93

etape: 1. n prima etap, terapeutul explic depresivului n mod didactic corelaiile dintre cogniie, afecte i comportamente, subliniind totodat i importana lor n patogeneza depresiv; 2. n etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viaa sa cotidian, depresivul nva s observe, s pun n eviden i s releve gndurile automate pe care le are i s perceap afectele nsoitoare; 3. n etapa a treia, dup ce a nvat aceast autoobservare i s-i examineze consecinele cogniiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului nva s nlocuiasc cogniiile neadaptate (neadecvate) prin interpretri mai realiste i s aprecieze efect ele acestor noi construcii cognitive n diferite contexte; 4. n etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat n mediul su, n scopul testrii permanente a validitii noilor sale cogniii de remarcat faptul c pe parcursul acestei activitii terapeutice, depresivul beneficiaz i de un feed-back continuu i corectiv din partea terapeutului. n realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie s porneasc de la : identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea anumitor pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale nonadaptative n funcie de care pacientul se ghideaz n via; nregistrarea secvenialitii gndurilor negative i ntreruperea lor distragere i nlocuirea lor cu preocupri i gnduri linititoare; analiza veridicitii ipotezelor maladaptive. n acest scop, terapeutul cere pacientului s-i expun i s-i argumenteze veridicitatea ipotezei emise, n timp ce psihoterapeutul, odat cu depistarea unor bree n gndirea disfuncional va ncerca, n mod adecvat, s infirme supoziiile eronate ale acestuia; identificarea gndurilor automate, adic a celor care se intercaleaz ntre situaiile externe i reacia emoional a depresivului, fiind vorba de un dialog derulat intern n legtur cu anumite evenimente sau activiti; testarea gndurilor automate, se va face prin verificarea validitii lor exagerate sau inadecvate, pentru ca n final terapeutul prin elaborarea unor explicaii alternative, acceptate i de pacient, fr ca acestea s fie eclipsate i eliminate; prin

94

identificarea schemelor eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din categoria celor mai frecvente gnduri eronate fac parte: suprageneralizarea, fixarea pe aspectul nefavorabil al unei situaii ignorndu-le pe cele favorabile, autoacuzarea nentemeiat etc; schimbarea atribuirii responsabilitii i a culpabilitii. Este tiut tendina depresivilor de a-i atribui consecinele negative ale unor fapte, situaii sau evenimente pentru care se culpabilizeaz; motiv pentru care terapeutul (prin interveniile sale), trebuie s ajute pacientul s-i asume n mod realist faptele sale sau evenimentele depresogene, prin utilizarea tehnicilor de retribuire, cerndu-i s-i cuantifice procentajul de culpabilitate pe care n mod real ar trebui s i-l atribuie, ajungnd astfel la un procentaj inferior fa de 100% pe care i-l atribuia anterior pe baza gndirii lor dihotomizate; reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizat prin solicitarea pacientului s fac zilnic predicii scrise asupra situaiilor i evenimentelor percepute ca fiindu-i catastrofice, ajungndu-se treptat la un dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice, i astfel, putem constata c, pe msur ce prediciile negative ale individului se confirm el triete o diminuare plcut a convingerilor sale asupra anticiprilor catastrofice; decentrarea ndreptat spre modificarea personalizrii evenimentelor negative, acionnd asupra convingerilor depresivului de parc el ar fi punctul de convergen al situaiilor indezirabile, notndu-se explicaiile sale de pe poziia altei persoane care i ia locul, recurgndu-se astfel la jocul de rol; distanarea de situaiile problematice, se va realiza prin autonregistrare, ceea ce va permite depresivilor s adopte atitudini mai obiective i mai adecvate asupra propriilor procese de gndire; cutarea de soluii alternative cu scopul sprijinirii depresivului att n gndirea celor mai adecvate explicaii n faa situaiilor negative ct i n vederea nvrii lui sa-i verifice concluziile nainte de a le accepta n mod automat ca univocindezirabile i s apeleze la ipoteze alternative din care s selecteze pe cele mai puin deprimante; tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activitilor

95

culturale, sportive i altele, aplicate n perioadele mai dificile ale depresivilor cu scopul de ai ajuta n detaarea gndirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii; repetiia cognitiv sau nvarea de gradul doi, se realizeaz prin exersarea capacitii depresivului n vederea elaborrii rspunsurilor raionale i adecvate pentru diferite distorsiuni ale gndirii, susceptibile de a-i face apariia dup finalizarea procesului terapeutic; instruirea ncrederii n sine ce const n stimularea i ncurajarea depresivilor s devin mai optimiti i ncreztori n propriile fore. ncrederea n sine se obine prin ndeplinirea zilnic a unor activiti simple i pe ct posibil plcute i utile, cum ar fi: aranjarea lucrurilor n camer, lectura, cumprturi, pregtirea mncrii, grdinritul i altele, adecvate strii de sntate i preferinelor pacienilor.

Rezumat Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul tulburrii depresive este aplicabil dup ce a fost diminuat sau stins coninutul simptomatologic, ea intind zone psihice pe care n funcie de metodologie le restructureaz, le reorganizeaz, le susine sau le direcioneaz. Cuvinte cheie depresie, teoria cognitiv a depresiei, gnduri negative, aprehensiune catastrofic,

repetiie cognitiv.

Test de autoevaluare 1. Enumerai principalele etape specifice terapiei cognitiv-comportamentale utilizate n tratamentul tulburrii depresive. (pag. 93-96). 96

2. Descriei modelul cognitiv al depresiei. (pag. 92). 3. La ce se refer repetiia cognitiv ? (pag. 96).

Concluzii Modelul cognitiv al depresiei postuleaz faptul c pentru nelegerea unei tulburri emoionale, terapeutul i clientul trebuie s se concentreze prioritar asupra coninutului cognitiv care nsoete reacia clientului la un eveniment negativ. Valoarea euristic i terapeutic a modelului cognitiv const n accentul acordat unor instane psihice uor de accesat, de natur contient sau precontient, clientul fiind nvat s le controleze.

97

UNITATEA DE STUDIU 7 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N TULBURRILE CONDUITEI ALIMENTARE


Cuprins Introducere Obiectivele unitii de studiu Cunotine preliminare Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie a parcurgerii unitii de studiu 7.1. Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoas i bulimie 7.2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n bulimie 7.3. Terapia cognitiv-comportamental n cazurile de anorexie nervoas Rezumatul unitii de studiu Test de autoevaluare Concluzii 98 98 99 99 99 99 103 108 109 110 110

Introducere Fairburn (1981) a publicat primul studiu referitor la utilitatea psihoterapiei cognitivcomportamentale n tratamentul tulburrilor conduitei alimentare. Acest studiu se referea la rezultatele pozitive obinute n tratarea bulimiei nervoase, afeciune considerat pn atunci incurabil (Russell, 1979). Cercetrile ulterioare au evideniat faptul c acest tip de terapie reprezint cel mai eficient mod de abordare a acestei tulburri. Psihoterapia cognitiv-comportamental a fost ulterior aplicat si n cazul anorexiei nervoase. Obiectivele unitii de studiu Introducerea n studiul bulimiei i anorexiei nelegerea disfuncionalitilor cognitive specifice bulimiei i anorexiei Familiarizarea cu tehnici specifice de lucru cu pacienii bulimici i/sau anorexici

98

Cunotine preliminare Pentru parcurgerea acestui material sunt necesare cunotine de psihiatrie i psihopatologie.

Resurse necesare i recomandri de studiu. Resurse bibliografice: Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, Bucureti, 2009. Holdevici Irina, Gndirea pozitiv - Ghid practic de psihoterapie raionalemotiv i cognitiv-comportamental, Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1999. Holdevici Irina, Psihoterapia de scurt durat, Editura Dual Tech, Bucureti, 2004. Durata medie de parcurgere a unitii de studiu este de 2 - 3 ore.

7.1. Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoas i bulimie Motivul pentru care acest tip de psihoterapie s-a dovedit eficient l constituie faptul c att n cazul anorexiei nervoase, ct i n cel al bulimiei, distorsionrile cognitive joac un rol nsemnat. Fairburn (1999) consider chiar c bulimia i anorexia reprezint tulburri cognitive. Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoas (dup Manualul Diagnostic i Statistic al Asociaiei Psihiatrilor Americani, D.S.M.IV, 1994) sunt: Anorexia nervoas A. Refuzul de a menine greutatea corporal peste sau la nivelul minimal normal pentru vrsta i nlimea subiectului (scdere ponderal i meninerea unei greuti corporale mai mici de 85% din cea ateptat; imposibilitatea creterii n greutate o dat cu dezvoltarea fizic, fapt ce conduce la o greutate sub 85% din cea ateptat). B. Teama intens a subiectului c se va ngra, dei are mult sub greutatea

99

normal. C. Tulburri ale imaginii i formei corpului datorate importanei acestora n autoevaluare, sau negarea gravitii strii subponderale actuale. D. La femeile la care s-a instalat ciclul menstrual, apariia amenoreei, respectiv absena ciclului pe o perioad de cel puin trei luni. (Amenoreea este diagnosticat numai n cazul n care femeia are menstr doar n urma administrrii de hormoni estrogeni.) Bulimia nervoas A. Perioade recurente de mncat compulsiv. Un astfel de episod prezint urmtoarele caracteristici: (1) mncat frecvent (aproximativ la dou ore), prin consumarea unei cantiti de hran mult mai mare dect ar putea ingera alte persoane n aceeai perioad de timp i n condiii similare; (2) sentimentul lipsei de control asupra episoadelor de alimentare excesiv (subiectul simte c nu se poate opri din mncat i/sau nu poate controla ce i ct mnnc). B. Comportament recurent inadecvat i compensator menit sa previn creterea n greutate: vom provocat, utilizare excesiv de laxative, diuretice sau alte medicamente pentru slbit; abinerea de la alimentare, exerciii fizice n exces. C. Mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii se manifest, n medie, cel puin de dou ori pe sptmn, pe o perioad de minimum trei luni. D. Autoevaluarea este influenat de forma i greutatea corporal. E. Tulburarea nu apare n mod exclusiv ntre episoadele de anorexie nervoas. Distorsionrile cognitive specifice acestor tulburri i setul de atitudini i valori referitoare la forma i greutatea corporal. Subiecii valorizeaz n mod exagerat silueta subire i slbitul i fac eforturi susinute de a evita creterea n greutate i ngratul. O particularitate a acestei tulburri const n tendina de a aprecia valoarea personal predominant sau exclusiv n termenii siluetei i ai greutii corporale, dei majoritatea oamenilor se autoapreciaz n funcie de performanele lor (calitatea relaiilor interpersonale, rezultatele profesionale, abiliti sportive sau alte tipuri de aptitudini.)

100

n termeni cognitiviti, aceti pacieni au o schem a ego-ului centrat pe conceptul de greutate corporal (Vitousek i Hollon, 1990). Muli dintre ei prezint i o alt caracteristic de baz, i anume o tendin de autoevaluare negativ care dureaz de o perioad lung de timp. Dei majoritatea pacienilor manifest i tulburri depresive (inclusiv autoevaluare negativ), numai la unii dintre acetia este vorba de o trstur care dureaz de mult timp. De asemenea, pacienii cu tulburri n sfera conduitei alimentare se caracterizeaz i prin nesiguran n ceea ce privete performana n diverse domenii de activitate, fapt ce-i determin s se autoaprecieze n termenii aspectului fizic i ai greutii corporale, acestea fiind mai controlabile dect alte zone ale existenei, dar i pentru c scderea n greutate este puternic valorizat social. Pacienii de acest tip consider c se vor simi mai bine i mai mpcai cu sine dac vor fi mai slabi. Cu toate acestea, imaginea lor de sine negativ i determin s fie permanent nemulumii de modul n care arat, i, n consecin, i propun s devin ct mai slabi cu putin. Psihoterapia cognitiv-comportamental a anorexiei i bulimiei are la baz modelul cognitiv al meninerii tulburrilor (Fairburn, 1985; Fairburn et al. 1986; Garner i Bemis, 1985). Trsturile eseniale ale acestor tulburri sunt preocuprile exagerate pentru aspectul fizic i greutatea corporal, celelalte caracteristici fiind secundare acestora (dieta, gndurile referitoare la mncare, voma autoindus, abuzul de laxative sau practicarea n exces a unor exerciii fizice.) Mncatul compulsiv reprezint un simptom care nu pare direct legat de preocuprile legate de siluet. Acest aspect este prezent la toi bulimicii, precum i la o parte dintre anorectici i constituie consecina subalimentaiei. Pacienii i impun reguli stricte i rigide cu privire la timpul cnd trebuie s mnnce sau s nu mnnce (nu dup ora 18), la tipul de alimente permise (au foarte multe alimente interzise), precum i la cantitatea acestora (nu mai mult de 1000 Kcal/zi). Severitatea i rigiditatea regimului alimentar reprezint rezultatul aciunii combinate a doi factori de natur cognitiv: perfecionismul i gndirea de tip dihotomic (totul sau nimic). Pacienii i fixeaz standarde foarte nalte i sunt profund nemulumii atunci cnd nu

101

reuesc s le ating, perfecionismul fiind prezent i n alte domenii ale existenei lor, dar mai evident n zona conduitei alimentare. Gndirea de tip dihotomic i determin s-i stabileasc reguli foarte stricte n privina dietei. La orice abatere minor i nchipuie c au nclcat total regimul, fapt ce-i determin s-l abandoneze temporar. Accesele de mncat compulsiv apar mai ales atunci cnd pacienii au stri afective negative care le submineaz capacitatea de a exercita un control asupra alimentaiei. n acelai timp, mncatul compulsiv reduce strile afective negative, induce o stare de relaxare, precum i satisfacia de a consuma anumite alimente. La pacienii care i produc reacii de vom se constat i o anumit descrcare a tensiunilor acumulate. Efectele obinute acioneaz pe termen scurt, fiind nlocuite de sentimente de culpabilitate, dezgust fa de propria persoan, i de a nu deveni grai. Odat ncheiat episodul de mncat compulsiv, pacienii i dubleaz eforturile de a ine regim, i cercul vicios se reia (Polivy i Herman, 1993). Un alt cerc vicios se formeaz ntre mncatul compulsiv i comportamentele de eliminare: vom autoprovocat, abuz de diuretice i laxative. Pacienii adopt aceste modaliti dezadaptative de comportament pentru a compensa mncatul excesiv i odat ce ele au fost puse n aciune, interdicia de a mnca prea mult nu mai funcioneaz. n plus, voma autoindus este ntrit de faptul c este mai uor s vomii dac ai stomacul foarte plin. Odat ce aceste reacii circulare au fost stabilite, lipsa autocontrolului asupra comportamentelor de eliminare devine o surs suplimentar de culpabilizare. La pacienii cu anorexie nervoas, unele dintre efectele psihologice i fiziologice ale nfometrii (Gardner et. al.; 1985) contribuie, la rndul lor, la meninerea tulburrii. Astfel, mncatul ri-tualizat conduce la ncetinirea procesului de alimentare i ncurajeaz lipsa de flexibilitate; prin reducerea motilitii intestinale se accentueaz senzaia de saietate chiar n urma ingerrii unei cantiti reduse de alimente; preocuprile legate de alimentaie exagereaz ngrijorrile fa de aceasta: dispoziia proast contribuie la accentuarea autoevalurilor negative, precum i a interrelaiei dintre aspect, greutate i valoare personal. De asemenea, izolarea social exacerbeaz preocuprile pentru

102

propria persoan i focalizeaz atenia asupra aspectului fizic i a greutii corporale. Mai exist un factor care contribuie la meninerea anorexiei nervoase, i anume convingerea pacienilor c nu au nici o problem. Vitousek i Orimoto (1993) subliniaz faptul c persoanele cu anorexie nervoas nu i consider problema ca o tulburare, ci ca o realizare. Dac muli pacieni bulimici nu agreeaz mncatul compulsiv, anorecticii sunt mulumii de ei pentru c slbitul reprezint un obiectiv dezirabil.

7.2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n bulimie Psihoterapia cognitiv-comportamental a tulburrilor conduitei alimentare trebuie s-i propun nu numai s normalizeze greutatea i deprinderile alimentare, ci i s modifice temerile i preocuprile legate de aspectul fizic i greutatea corporal i s corecteze autoevaluarea negativ. Psihoterapia se bazeaz pe schema cognitiv a meninerii tulburrii i are ca obiectiv nu numai modificarea deprinderilor alimentare defectuoase, ci i a temerilor i preocuprilor exagerate legate de aspectul fizic i greutatea corporal. Tratamentul vizeaz distorsionrile cognitive, cum ar fi perfecionismul, gndirea dihotomic i autoevalurile cu coninut negativ. Psihoterapia cuprinde n general 20 de edine care se desfoar sptmnal, o edin avnd durata de 50 de minute. Fairburn et al.; (1993) propun un program de psihoterapie n trei etape: Etapa nti: Are dou obiective majore: 1) explicarea mecanismelor cognitive ale apariiei i meninerii tulburrii; 2) nlocuirea mncatului compulsiv cu un model stabil de alimentare regulat i corect. Pentru pacienii cu modificri severe ale comportamentului alimentar sunt indicate dou edine de psihoterapie pe sptmn. n prima edin de psihoterapie, terapeutul va prezenta schema cognitiv a bulimiei, n care va introduce elementele specifice fiecrui pacient n parte. Schema va fi discutat de terapeut i pacient, insistndu-se asupra faptului c mncatul compulsiv nu reprezint unicul aspect al problemei. Modificarea acestui

103

comportament nu va fi de durat dac nu se elimin factorii care l determin. Se explic necesitatea reducerii restriciilor alimentare, iar pentru a se obine acest lucru trebuie nlturate temerile i preocuprile exagerate fa de greutate i aspectul fizic, precum i problemele legate de autostim. Tratamentul trebuie s fie centrat pe ambele aspecte, mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii, precum i pe gndurile i sentimentele negative legate de greutate i aspect fizic. Terapeutul i va explica pacientului faptul c se va ncepe de jos n sus (vezi schema din pagina 287), fiind abordat iniial mncatul compulsiv i abia ulterior modificarea dietei i a preocuprilor exagerate fa de aspect i greutate. Automonitorizarea n prima edin, pacienii sunt instruii s-i automonitorizeze comportamentul alimentar. Motivele pentru care se realizeaz acest lucru trebuie explicate clar: - notarea aspectelor legate de alimentaie i ajut pe pacieni s-i contientizeze deprinderile alimentare, precum i circumstanele n care apar comportamentele patologice. - ntre edinele de psihoterapie, automonitorizrile vor permite pacienilor s identifice, s adreseze ntrebri cu caracter provocativ i s modifice gndurile, sentimentele i comportamentele disfuncionale. Monitorizarea greutii corporale n cadrul acestei forme de psihoterapie, pacienii nu sunt cntrii de ctre terapeut, cu excepia nceputului i sfritului terapiei. Se procedeaz astfel pentru ca edina s nu fie dominat de subiectul psihoterapiei care obsedeaz i aa pacientul, acesta cntrindu-se foarte des. Terapeutul i va cere ns s se cntreasc o dat pe sptmn i s nu trag concluzii pripite pe baza fluctuaiilor minore ale greutii msurate prea frecvent. Subiecii vor fi instruii s nu ia n calcul dect datele obinute pe baza a minimum patru verificri sptmnale ale greutii corporale. Un element important al psihoterapiei l reprezint oferirea unor informaii cu caracter tiinific referitoare la deprinderile alimentare greite. (Muli pacieni care i induc reacia de vom consider, n mod eronat, c aceasta ar fi metoda cea mai bun de eliminare a alimentelor ingerate.)

104

Informaiile oferite trebuie s acopere urmtoarele aspecte: (Fairburn, 1999, p. 224). 1. Greutatea corporal i reglarea acesteia: - indicele greutii corporale i interpretarea acestuia; - calcularea greutii ideale a pacientului; - fluctuaiile naturale ale greutii i interpretrile eronate ale acestora; - meninerea unei greuti potrivite nu nseamn neaprat ca pacientul s urmeze o diet; - efectele tratamentului asupra greutii corporale. 2. Efectele fiziologice ale mncatului compulsiv, ale reaciei de vom autoinduse, ale utilizrii laxativelor i diureticelor: - anomalii electrolitice i ale fluidelor organismului; - edeme; - hipertrofia glandelor salivare; - deteriorarea danturii; - menstre neregulate; - efecte asupra senzaiei de foame i saietate. 3. Ineficienta reaciilor de vom, a utilizrii laxativelor i diureticelor ca mijloace de control al greutii: - muli pacieni supravieuiesc din alimentele care mai rmn n urma mncatului compulsiv; - voma elimin doar o parte a alimentelor consumate; - laxativele au un efect minor sau nu au nici unul asupra absorbiei calorice. 4. Efectele regimului de slbire: - tipurile de regimuri alimentare care favorizeaz mncatul compulsiv; - diferite forme de regimuri alimentare. Regulile unei diete sntoase Psihoterapeutul va oferi pacientului sfaturi referitoare la modul de a mnca, reaciile de vom i utilizarea eronat a laxativelor si diureticelor: Etapa I 1. Prescrierea unui regim alimentar echilibrat Pacienilor li se cere s-i restrng comportamentul alimentar la trei mese pe zi i dou

105

sau trei gustri. Acestea nu trebuie urmate de provocarea reaciei de vom sau de alte comportamente compensatorii, iar intervalul dintre ele trebuie s fie de aproximativ trei ore sau mai mult. Indiferent de circumstane, pacienii nu au voie s sar peste mese, dar nici s mnnce n afara meselor planificate. Pacienilor cu tulburri severe li se cere s adopte treptat acest model de alimentare. Muli pacieni se tem s treac la acest mod de alimentare pentru a nu se ngra. Acestora trebuie s li se explice c nu se vor ngra deoarece se va diminua tendina de a mnca prea mult, aportul caloric reducndu-se. n ciuda acestor asigurri, majoritatea pacienilor vor alege alimente hipocalorice. Se va realiza un experiment n sfera comportamental care va demonstra pacienilor c pot mnca fr s se ngrae. Utilizarea unor comportamente alternative pentru a nlocui sau amna

mncatul n exces Li se cere pacienilor s identifice acele activiti care le fac plcere i care i ndeprteaz de la mncare, cum ar fi, de pild, a telefona sau a vizita un prieten, a practica exerciii fizice, a face o plimbare sau o baie etc. Sfaturi legate de reaciile de vom n marea majoritate a cazurilor, reaciile de vom nu trebuie abordate n aceast etap pentru c ele dispar de ndat ce pacientul a ncetat s mnnce n exces. Cu toate acestea, terapeutul va solicita pacientului s aleag acele preparate pe care nu este dispus s le vomite. Pacienilor care au o puternic tendin de a vomita dup orice fel de mncare li se cere s-i distrag atenia pn cnd dorina respectiv va disprea. Sfaturi referitoare la utilizarea laxativelor i diureticelor Dup ce a explicat ineficienta acestor medicamente n prevenirea absorbiei substanelor nutritive, terapeutul i va cere pacientului s renune la utilizarea acestora. Pentru pacienii care au dificulti de a realiza acest lucru se va ntocmi un plan de reducere progresiv a medicaiei. La un numr redus de pacieni se va nregistra o cretere uoar n greutate ca rezultat al reteniei de lichide, greutatea stabilizndu-se pe parcurs. Aceti pacieni trebuie avertizai c fenomenul este trector, ei neavnd motive serioase de ngrijorare. Etapa a II-a: Aceast etap cuprinde opt edine de psihoterapie care implic accentuarea comportamentului de alimentare regulat, punerea n funciune a unor

106

comportamente alternative, cntrirea sptmnal i modificarea distorsiunilor cognitive legate de aspectul fizic, greutatea corporal, precum i a altor forme de gnduri i convingeri negative. n aceast etap, terapeutul va realiza a combinaie ntre tehnicile de psihoterapie cognitiv i comportamental. Obiectivul major al acestei etape const n reducerea sau chiar eliminarea tendinei pacienilor de a ine regim, tendin care i mpinge s mnnce n mod compulsiv. Marea majoritate a pacienilor se tem c dac vor nceta s in regim se vor ngra. Acestora trebuie s li se explice c nu se va ntmpla acest lucru deoarece oprirea dietei va conduce la stoparea mncatului compulsiv. Dac n prima etap s-a insistat pe ideea c pacientul trebuie s se alimenteze regulat i s evite perioadele lungi de nemncare, n etapa a doua i se va sugera s reduc tendina de a evita anumite alimente i de a urma un regim hipocaloric. Pacientul va elabora mpreun cu terapeutul liste cu alimentele considerate periculoase, alimente pe care le va ierarhiza n funcie de efectul lor asupra creterii greutii corporale. n cursul urmtoarelor sptmni, terapeutul va lucra mpreun cu pacientul asupra problemei introducerii progresive a alimentelor respective n dieta sa, ncepnd cu produsele de care se teme cel mai puin pn la cele considerate interzise. Aceste alimente vor fi consumate n mod planificat i numai atunci cnd pacientul a ctigat un autocontrol suficient asupra comportamentului alimentar simindu-se capabil s consume cantiti rezonabile. Se va proceda astfel pn cnd teama pacientului de a consuma anumite alimente va disprea complet dup care se va reveni la o diet mai restrictiv. Se va aciona i asupra tendinei pacienilor de a nu mnca deloc. Prin intermediul ntrebrilor directe i prin studierea foilor de monitorizare a alimentaiei, terapeutul va constata dac pacientul mnnc prea puin. Dac aa stau lucrurile, acestuia i se va cere sa creasc ingestia de alimente pn ajunge la 1500-1800 kcal pe zi. Pacienilor li se cere s elimine orice alt form de control al alimentaiei. Astfel, pacienilor care se tem s mnnce alimente al cror coninut caloric nu este precizat i au tendina de a-i pregti singuri masa, li se poate sugera s introduc n mod progresiv alimente cu coninut caloric incert.

107

6.3. Terapia cognitiv-comportamental n cazurile de anorexie nervoas Fairburn (1999) este de prere c tehnicile utilizate n cazul bulimiei nervoase pot fi adaptate i pentru anorexia nervoas, mecanismele care stau la baza acestor tulburri fiind destul de asemntoare n ceea ce privete gndurile negative i comportamentele dezadaptative. Adaptrile tehnicilor terapeutice trebuie s vizeze n mod special ntrirea motivaiei pentru schimbare a acestor pacieni, precum i aplicarea unor metode de contracarare a efectelor nfometrii. Terapeutul va aborda n mod prioritar problema motivaional, asigurndu-se de colaborarea pacientului. Acesta din urm trebuie convins de faptul c terapia se realizeaz n beneficiul su i nu doar din dorina familiei. Garner i Bemis (1982) s-au referit la diverse modaliti de motivare a pacienilor, autorii menionai insistnd asupra formrii unei aliane terapeutice sntoase i puternice, bazate pe respectarea sistemului de norme i valori al pacientului. Demersul terapeutic va fi realizat ntr-o manier experimental, terapeutul i pacientul testnd mpreun eficiena diverselor strategii psihoterapeutice. Se va insista, de asemenea, asupra analizrii avantajelor i dezavantajelor schimbrii, precum i asupra contientizrii diferentelor existente ntre consecinele pe termen lung. Pe termen scurt in ceea ce priveste schimbarea, aceti pacieni au tendina de se raporta mai mult la prezentul imediat i mai puin la viitor. Terapeutul va trebui s identifice i trsturile psihopatologice pe care pacientul le percepe ca reprezentnd pentru el probleme. Unii autori (Palmer, 1988; Bruch, 1978) sunt de prere c este indicat s li se dea acestor pacieni spre lectur materiale n legtur cu anorexia nervoas deoarece i admit cu dificultate diagnosticul, dar de ndat ce se informeaz n legtur cu tulburarea respectiv, ncep s se regseasc n tabloul ei clinic. Pacienilor trebuie s li se dea i informaii n legtur cu efectele nfometrii: capacitatea de concentrare a ateniei sczut, preocupri exagerate n legtur cu alimentaia, tulburri de somn, sensibilitate crescut la frig, precum i probleme gastrice (senzaie de saietate secundar nemncrii). Este necesar, de asemenea, explicarea modului n care nfometarea tinde s conduc la perpetuarea tulburrii conduitei alimentare. Strategiile de motivare sunt mai uor de aplicat anorecticilor care prezint uneori accese

108

de mncat compulsiv, dei pierderea controlului le creeaz acestora un stres suplimentar. A doua problem important n cursul psihoterapiei const n revenirea la o greutate normal. Cu excepia cazurilor n care scderea n greutate este rapid i dramatic sau n cele n care apar complicaii somatice severe, programul de cretere n greutate poate fi urmat sub forma unui tratament ambulator. nainte de a trece la programul de revenire la greutatea normal, terapeutul va acorda o atenie sporit consolidrii relaiei psihoterapeutice, dup care creterea n greutate va nceta s mai fie o problem negociabil. Pacienii vor fi ns asigurai c nu vor depi greutatea dorit. Creterea n greutate trebuie s fie controlat i gradual, de aproximativ un kilogram pe sptmn, acest demers combinnduse cu alte strategii cognitiv-comportamentale. Pacienii vor fi sftuii s consume alimente cu valoare caloric ridicat n timpul uno r mese planificate. Unor pacieni le vine mai uor s consume concentrate lichide cu valoare caloric mare pe care le reeticheteaz ca medicamente. n fazele iniiale ale terapiei se poate accepta acest lucru, dar dup ce pacientul a ajuns la greutatea dorit, ea trebuie meninut prin intermediul unei alimentaii normale, fr suplimente calorice. n cazul n care nu se obine creterea n greutate, terapeutul va negocia cu pacientul n legtur cu alte modaliti de abordare terapeutic ce includ spitalizarea parial sau total i presupun i tratament medicamentos. Dezavantajul tratamentului ambulator const n aceea c revenirea la greutatea normal se realizeaz lent. Demersul terapeutic va fi accelerat dac se ncepe cu o spitalizare n cadrul creia creterea n greutate se realizeaz rapid, dup care tratamentul se va desfura ambulator.

Rezumat Terapeuii specializai n demersurile cognitiv-comportamentale vor proceda n cazul tratamentului bulimiei la procesarea terapeutic a convingerilor i atitudinilor disfuncionale acest fapt realizndu-se predominant n cadrul edinelor de psihoterapie. Tehnicile de restructurare cognitiv vor fi combinate cu tehnici comportamentale, cum

109

ar fi cele de desensibilizare. Studiile clinice au evideniat faptul c terapia cognitivcomportamental d rezultate la aproximativ jumtate, pn la dou treimi din cazurile de bulimie nervoas, pentru ceilali pacieni fiind necesar o abordare terapeutic mai complex.

Cuvinte cheie bulimie, anorexie nervoas, diet sntoas, monitorizarea greutii corporale. psihoterapie cognitiv-comportamental,

Test de autoevaluare 1. La ce face referire modelul cognitiv al meninerii tulburrilor? (pag. 101). 2. nlocuirea mncatului compulsiv cu un model stabil de alimentare regulat i corect se face n........................................................................................(pag. 103). 3. Demersul terapeutic va fi realizat ntr-o manier experimental n cazul..............................................................................................................(pag. 108).

Concluzii Terapia cognitiv- comportamental n cazul bulimiei i anoreziei accentueaz comportamentul de alimentare regulat, punerea n funciune a unor comportamente alternative, cntrirea sptmnal i modificarea distorsiunilor cognitive legate de aspectul fizic, greutatea corporal, precum i a altor forme de gnduri i convingeri negative. n aceast etap, terapeutul va realiza a combinaie ntre tehnicile de psihoterapie cognitiv i comportamental.

110

BIBLIOGRAFIE

Butler A.C., Chapman J.E., Forman E.M., Beck A.T., "The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses". Clin Psychol Rev 26 (1): 1731, 2006.

Dattilio, F.M., and Freeman, A. (Eds.). Cognitive-Behavioral Strategies in Crisis Intervention (3rd ed.). New York: The Guilford Press, 2007. David, D. Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale, Editura Polirom, Iai, 2006. Ellis, A.; Grieger, R., Handbook of Rationale Therapy, Springer Corp, New York, 1997. Haaga, D.A.; Davidson, G.C., Cognitive Change Methods in Helping People Change: A Textbook of Methods, (ed. Kafner; F.H. Goldstein, A.P), Pergamon, New York, 1986.

Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, Editura All, ed. a III-a revzut i adugit, Bucureti, 1998. Holdevici, Irina, Gndirea pozitiv. Ghid terapeutic de terapie raional-emotiv, Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1999. Holdevici, Irina, Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Editura Licer, Bucureti, 2001. Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, ediia a II-a, Editura All, Bucureti, 1997. Holdevici, Irina, Psihoterapia de scurt durat, Editura Dual Tech, Bucureti, 2004. Holdevici, Irina, Psihoterapia tulburrilor anxioase, Editura Ceres, Bucureti, 2000. Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucureti, 2000. Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, Bucureti, 2009. Holdevici Irina, Psihoterapii de scurt durat, Editura Trei, Bucureti, 2011.

111

Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995. Macnab, F., Brief Psychotherapy: CMT: An Integrative Approach in Clinical Practice, Publisher: John Wiley & Sons; 1 edition, 1993. O'Hanlon, B.; Weiner-Davis Michele, In Search of Solutions: A New Direction in Psychotherapy, W.W. Norton & Company, New York, 2003. Rowan, J., The Transpersonal: Psychotherapy and Counselling. London: Routledge, 1993. Sank, L.J., Scaffer, S.C., A Therapist Manual for Cognitive Behavior Therapy in Groups, Plenum Press, New York and London. 1984. Scott, M. J., Dryden, W. The cognitive behavioral paradigm. In Handbook of counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage Publications, London. 1996.

Sydney, B., An Introduction to the Psychotherapy, Oxford Medical Publication, Oxford University Press, third edition, 1998. Taylor, F.G. Cognitive and behavioral approaches to the modification of depression, Queens University, Kinston, Ont. 1974. Trower, P; Casey, A.; Dryden, W., Cognitive Behavioural Counselling in Action, Sage Publication, London, Newbury Park, Beverely Hills, New Delhi, 1988.

Wells, R.A; Phelps, P.A, The Brief Psychotherapies A Selective Overview, in Wells, R.A; Giannetti, V., J. (eds) Handbook of the Brief Psychotherapics, Plenum Press, New York,1990.

Wells, A. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, John Wiley and Sons Chichester, New York, Weinhem, Brisbane, Singapore, Toronto, The 3th Edition. 1999.

112