GINECOLOGIA / OBSTETRCIA

Aula 07 04.OUT.2007

FISIOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO - PARTOGRAMA DOCENTE que leccionou: Dr. Nuno Clode DISCENTE que realizou: Diana Bernardes FISCALIZADOR: Rita Isabel Roussado Jos Jotta de Oliveira BIBLIOGRAFIA extra (para alm da recomendada para a disciplina. Notas aconselhadas)

1. Anatomia do Canal de Parto

1.1 - Pelve A pelve constituda pelas partes moles e por quatro ossos: o sacro, o cccix e o par de ossos ilacos formados pela fuso do leon, do squion e do pbis. Os ossos ilacos (Fig. 1) ligam-se firmemente ao sacro atravs das sincondroses sacroilacas e entre si atravs da snfise quatro estreito pbica. planos superior, Na descrio desta estrutura consideram-se imaginrios: escavao

plvica, estreito inferior e plano

Figura 1: Pelve da mulher; vista anterior.

das maiores dimenses plvicas.

1.1.1 - Estreito Superior limitado posteriormente pelo promontrio e pelas asas do sacro, lateralmente pelas linhas leo-pectneas e anteriormente pelos ramos horizontais dos ossos pbicos e pela snfise pbica. Neste plano descrevem-se quatro dimetros (Fig. 2), sendo que, do ponto de vista obsttrico, o mais importante o dimetro ntero-posterior que corresponde menor distncia entre o promontrio e a snfise pbica, designado conjugado obsttricoB.

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Figura 2: Dimetros ntero-posteriores do estreito superior. A Conjugado verdadeiro B Conjugado obsttrico C Conjugado diagonal Dimetro ntero-posterior da escavao plvica D P Promontrio S Snfise pbica

1.1.2 - Escavao Plvica Trata-se de um canal em forma de J, com a face posterior formada pela concavidade do sacro e com cerca do dobro do comprimento da face anterior, a qual constituda pela face posterior do pbis. Este canal sofre um estreitamento devido protuso das espinhas citicas, ao nvel das quais se situa o menor dimetro plvico (dimetro interespinhoso). 1.1.3 - Estreito Inferior Corresponde ao orifcio de sada da bacia. Tem o formato de dois tringulos issceles, em que a base comum a ambos e corresponde linha que une as tuberosidades isquiticas (dimetro bi-isquitico); o vrtice do tringulo posterior situa-se na extremidade inferior do sacro e os lados so formados isquiticas; pelos o ligamentos sacro-isquiticos e as tuberosidades
Figura 3: Pelve da mulher; vista inferior.

tringulo anterior delimitado pela arcada pbica, tendo o vrtice no extremo inferior da snfise. Neste plano descrevem-se trs dimetros, mas o mais importante, em termos obsttricos, o dimetro sagital posterior, o qual mede a distncia na perpendicular entre a extremidade do sacro e a linha intertuberositria. Em casos de estreitamento da poro mdia da pelve ou do estreito inferior, um dimetro sagital posterior superior a 7,5cm aumenta a possibilidade de parto por via vaginal.

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1.1.4 - Plano das Maiores Dimenses Plvicas No tem importncia obsttrica. Situa-se entre a parte mdia da face posterior da snfise pbica e o disco entre as segunda e terceira vrtebras sagradas; lateralmente estende-se at ao acetbulo, atravs do squion. 1.2 Canal de Parto O canal de parto formado pela estrutura ssea da pequena bacia e por vrios tecidos que, em conjunto, formam o pavimento plvico. Estes ltimos so, de dentro para fora: peritoneu; tecido conjuntivo subperitoneal; fascia plvica interna; msculos coccgeo e levantador do nus; fascia plvica externa; fascia e msculos superficiais; tecido celular subcutneo; pele. As estruturas mais importantes so os msculos levantadores do nus e as fascias que os cobrem interna e externamente. Os msculos superficiais bulbocavernoso, squio-cavernoso e msculos transversos do perneo no tm importncia obsttrica, excepto nas leses perineais em que sejam lesados.

2. Esttica Fetal
As relaes do mvel fetal com os eixos uterinos e os pontos de referncia do canal de parto so extremamente importantes na avaliao obsttrica: 2.1 Atitude a postura assumida pelo feto no final da gravidez que se caracteriza por flexo generalizada de todo o corpo, o qual adopta uma forma ovide que se adapta configurao da cavidade uterina. 2.2 Situao Relao entre os maiores eixos materno e fetal: situaes longitudinal, transversal e oblqua (Fig. 4). 2.3 Apresentao A parte fetal acessvel ao toque atravs do colo uterino durante o exame vaginal: apresentao ceflica de vrtice (vertex), de fronte ou de face apresentao plvica apresentao de espdua (situao transversa).
Figura 4: Situao fetal.

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2.4 Posio Relao do ponto de referncia da apresentao com os lados esquerdo ou direito do canal de parto: posies esquerda e direita. 2.5 Variedade Relao do ponto de referncia da apresentao com as regies anterior, posterior ou transversal do canal de parto: variedades anterior, posterior e transversa.

3. Fisiologia do Trabalho de Parto

O Trabalho de Parto (TP) compreende o conjunto de fenmenos fisiolgicos que conduz dilatao do colo uterino, progresso do mvel fetal atravs do canal de parto e sua expulso para o exterior. A progresso e o terminus do TP dependem de trs factores: passagem pelve ssea e tecidos moles maternos; passageiro feto; e motor contraces uterinas e fora expulsiva materna. 3.1 Contraces Uterinas As contraces uterinas so essenciais para o TP, pois levam descida da apresentao e ao apagamento e dilatao do colo. Tm como caractersticas o facto de serem: involuntrias; coordenadas; e progressivamente mais intensas e frequentes. A onda contrctil apresenta um triplo gradiente descendente: 1. Intensidade so mais intensas no fundo uterino (dominncia fndica); 2. Durao so mais duradouras no fundo; 3. Propagao propagam-se de cima para baixo (propagao descendente). Inicia-se junto aos cornos uterinos (esquerdo ou direito), difundindo-se com uma velocidade de 2cm/s e atinge todo o tero ao fim de 15s. A actividade das diferentes pores do tero to bem coordenada que o mximo da contraco , praticamente, simultneo em todos os locais. Quanto mais a onda se afasta do corno uterino, mais curta a durao da fase de contraco. A intensidade tambm diminui de cima para baixo, devido reduo da espessura do miomtrio e da concentrao de actino-miosina. A fase de contraco mais rpida, sendo a fase de relaxamento mais demorada. Quando a contraco atinge uma certa intensidade, torna-se perceptvel palpao abdominal e provoca dor, a qual sentida de diferentes formas de mulher para mulher. O 4 de 40

mecanismo da dor no est plenamente esclarecido, tendo sido colocadas vrias hipteses: Hipxia miometrial provocada pela compresso dos vasos que o irrigam, tal como sucede no angor; Compresso das terminaes nervosas do colo e segmento inferior pela contraco dos feixes musculares, apoiada pelo facto de a dor poder ser aliviada pela injeco de um anestsico local na regio paracervical; Estiramento do colo durante a dilatao; Estiramento do peritoneu adjacente. O estiramento do colo aumenta a actividade uterina Reflexo de Ferguson , mas o mecanismo implicado no conhecido. Sabe-se que a manipulao do colo causa um rpido e importante aumento dos metabolitos da prostaglandina F2 na circulao da grvida e, simultaneamente, poder existir libertao de ocitocina. A intensidade das contraces , habitualmente, maior nas nulparas que nas multparas. O intervalo entre as contraces diminui gradualmente desde cerca de 10 minutos, no incio do TP, para cerca de 1 minuto durante a expulso. Contudo, os perodos de relaxamento do miomtrio entre as contraces so fundamentais para a normal evoluo do TP, assim como para o bem-estar do feto, pois contraces muito frequentes ou prolongadas interferem com o fluxo sanguneo tero-placentrio, diminuindo a oxigenao fetal. Durante o TP, o tero sofre modificaes estruturais importantes que lhe conferem uma arquitectura anatmica formada por duas partes distintas: Segmento superior aqui concentra-se a maior parte das fibras musculares, contraindo-se activamente durante o parto. Aumenta de espessura medida que o TP avana. Poro inferior formada pelo segmento inferior e pelo colo. relativamente passiva e sofre um adelgaamento progressivo que facilita a passagem do feto. Desenvolve-se gradualmente durante a gravidez e diminui acentuadamente de espessura no TP. A palpao abdominal durante uma contraco permite diferenciar os dois segmentos: o segmento superior, contrctil, tem uma consistncia aumentada, firme; o segmento inferior est distendido e pouco consistente. Fisiologicamente, estes dois segmentos tambm se distinguem: o segmento superior contrai, retrai e expele o mvel fetal; o segmento inferior e o colo dilatam, formando um canal fibromuscular atravs do qual se torna possvel a passagem do feto. As fibras do miomtrio do segmento superior no regridem at ao tamanho inicial aps cada contraco, o que conduz ao aumento progressivo das fibras musculares, tornando o segmento superior mais espesso ao longo do TP e extremamente espessado aps a expulso do feto, devido retraco consequente sbita diminuio do 5 de 40

contedo uterino. O progressivo alongamento das fibras miometriais do segmento inferior acompanhado por adelgaamento. A zona de transio deste com o segmento superior marcada por um ressalto na superfcie interna do tero denominada anel de retraco fisiolgica. Quando o adelgaamento do segmento inferior muito intenso, o que pode ocorrer em TP muito arrastados, o anel torna-se muito proeminente e denomina-se por anel de retraco patolgica ou anel de Bandl.
Figura 5: Sequncia do desenvolvimento dos segmentos uterinos na gravidez de termo e durante o TP. OI Orifcio interno do colo; OE Orifcio externo do colo; ARF Anel de retraco fisiolgica; SA Segmento activo; SP segmento passivo; ARP Anel de retraco patolgica ou anel de Bandl

3.2 Outras Foras que actuam durante o TP 3.2.1 Presso Intra-abdominal Aps a dilatao cervical completa, a fora de expulso do feto mais importante a produzida pelo aumento da intensidade da presso abdominal. Este aumento deve-se, por um lado, contraco simultnea dos msculos abdominais e, por outro, aos esforos voluntrios da parturiente produzidos aps inspirao forada e com a glote encerrada (correspondendo a uma manobra de Valsalva de grande intensidade). Esta manobra constitui um importante auxiliar das contraces uterinas durante a expulso do feto, no devendo ser executada durante o perodo de dilatao. 3.2.2 Resistncia passagem do Mvel Fetal A resistncia s foras conjugadas das contraces uterinas e dos msculos abdominais exercida pelo colo, quando no completamente dilatado, pelo prprio canal de parto e pelos msculos plvicos. Durante a gravidez os msculos levantadores do nus hipertrofiam-se e a sua contraco provoca o desvio anterior e superior (no sentido da snfise pbica) do recto e da vagina, provocando o encerramento desta. medida que o colo, durante a dilatao, distendido pela bolsa de guas ou pela apresentao fetal, a alterao mais significativa consiste no estiramento das fibras dos levantadores do nus e no adelgaamento do ncleo central do perneo complexo fibromuscular espesso com cerca de 5 cm que se transforma numa estrutura membranosa com menos de 1 cm de espessura.

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3.3 Modificaes Cervicais No decurso do TP, as contraces uterinas provocam um aumento da presso hidrosttica intraamnitica, a qual se transmite ao colo e segmento inferior, enquanto as membranas permanecerem intactas. Aps a rotura de membranas, a apresentao fetal que exerce directamente presso sobre estas estruturas.

Figura 6: A - Sequncia dos fenmenos de apagamento e dilatao do colo nas nulparas. B - Sequncia dos fenmenos de apagamento e dilatao do colo nas multparas

3.3.1 Mecanismo do Apagamento Cervical O aumento progressivo da actividade contrctil do miomtrio durante as ltimas semanas da gravidez resulta num encurtamento significativo do colo, fenmeno designado de apagamento. Este facilita a expulso do rolho mucoso que oclui o canal cervical durante a maior parte da gravidez Este apagamento cervical consiste na substituio de um canal cervical, com cerca de 3 cm de comprimento, por um simples orifcio circular limitado por uma estrutura cervical delgada. Este processo deve-se ao facto das fibras musculares do extremo proximal do colo serem estiradas superiormente durante o TP, passando a integrar o segmento inferior do tero; o orifcio externo do colo no sofre modificaes apreciveis nas etapas iniciais do processo do parto. 3.3.2 Mecanismo da Dilatao Cervical Considera-se que a dilatao cervical est completa quando deixa de ser possvel tocar tecido do colo adiante da apresentao, o que ocorre quando o dimetro do canal atingiu os 10 cm. Comparados com o corpo uterino, o segmento inferior e o colo so zonas de menor resistncia; como tal, durante as contraces, estas estruturas distendem-se por aco da presso das membranas ou da apresentao. Mais frequentemente, a rotura das membranas d-se durante a fase activa do TP, mas por vezes permanecem ntegras at ao momento do parto. 7 de 40

3.4 Progresso da Apresentao O maior ritmo de progresso do mvel fetal no canal de parto ocorre durante a fase de desacelerao1, prosseguindo aps a dilatao completa do colo. Nas nulparas, o encravamento do plo ceflico do feto d-se, quase sempre, antes do incio do TP, verificando-se a sua descida s numa fase avanada do TP. Nas multparas, e num pequeno nmero de nulparas, a apresentao permanece mvel at ao incio da TP, s se verificando o seu encravamento durante as fases latente e activa do parto. 3.5 Dequitadura Processo que leva expulso da placenta aps o nascimento. Depois da expulso fetal, o tero contrai espontaneamente. A diminuio sbita das dimenses uterinas inevitavelmente acompanhada por uma reduo da rea de implantao da placenta, com espessamento e pregueamento desta; a tenso resultante provoca uma clivagem ao nvel da camada esponjosa, geralmente acompanhada pela formao de um hematoma retro-placentrio, o que acelera o processo de separao da placenta do seu local de insero. Normalmente, a separao da placenta ocorre alguns minutos aps o parto; por vezes, pode iniciar-se antes da expulso do feto, o que explica alguns casos de sofrimento fetal agudo durante o perodo expulsivo. Existem duas modalidades de dequitadura: Schultze caracterizada por a separao da placenta se iniciar na sua zona mais central, formando um hematoma que s expulso aps a exteriorizao da placenta; Duncan o descolamento da placenta inicia-se perifericamente, pelo que a hemorragia resultante, separando as membranas da parede uterina, se exterioriza antes da placenta ser visvel. Uma vez descolada a placenta, a presso exercida pelo tero contrado provoca o seu deslizamento para a parte superior da vagina e a sua expulso para o exterior. A sua exteriorizao facilitada conjugando uma moderada presso suprapbica com uma suave traco do cordo umbilical, segundo o eixo da vagina. 3.6 Anlise Grfica do TP Friedman estabeleceu que possvel representar graficamente o TP atravs do registo da progresso temporal da dilatao do colo e da descida da apresentao fetal. A este registo grfico do TP d-se o nome de Partograma.

Referido adiante na anotada.

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O padro de dilatao cervical, num TP normal, representado por uma curva sigmide onde se podem definir duas fases: a fase latente e a fase activa. A fase activa pode, ainda, ser subdividida em trs segmentos designados por fase de acelerao, fase de declive mximo e fase de desacelerao. A fase latente corresponde parte inicial da curva, durante a qual a progresso da dilatao cervical lenta. O segmento da curva em que se observa uma rpida progresso da dilatao corresponde s fases de acelerao e de declive mximo; a fase de desacelerao da fase activa, durante a qual se observa um novo
Figura 7: Curvas de Friedman. A Dilatao cervical; B Descida da apresentao.

perodo de ralentamento da dilatao do colo at esta ser completa, corresponde poro final da sigmide.

O padro de descida da apresentao fetal representado por uma curva hiperblica com alteraes pouco significativas na sua poro inicial, seguida de uma progresso rpida durante a fase de desacelerao e aps a dilatao completa do colo. Geralmente, a mais rpida progresso da descida da apresentao verifica-se nestas etapas do parto, mantendo-se at a apresentao fetal assomar vulva.

4. Diviso Clnica do TP
Nas semanas que precedem o incio do TP, o abdmen da grvida sofre alteraes na sua forma, verificando-se uma diminuio da distncia snfise-fundo. Este fenmeno deve-se ao desenvolvimento do segmento inferior, descida da apresentao fetal e a uma progressiva diminuio do volume amnitico (a partir das 37-38 semanas, o volume de lquido amnitico diminui, em mdia, 125 ml por semana). Por outro lado ocorrem contraces uterinas que se caracterizam pela sua irregularidade e breve durao; em geral, so responsveis pelas queixas de desconforto a nvel dos quadrantes inferiores do abdmen, mas no provocam dilatao do colo. A actividade uterina caracterizada pela amplitude, durao, frequncia, configurao e ritmo das contraces uterinas e pelo tnus basal.

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Amplitude medida (em mmHg) pelo aumento de presso que produz na cavidade amnitica e definida pela diferena entre o tnus basal e o vrtice da contraco. A sua representao grfica assemelha-se a um sino, com um ramo ascendente, um pice (ou vrtice) e um ramo descendente. No decurso da fase latente do TP, ou nas contraces de Braxton-Hicks2, a amplitude raramente ultrapassa os 30 mmHg; na fase activa, no estimulada farmacologicamente, atinge os 50-75 mmHg e, caso se efectue estimulao com ocitocina, pode atingir os 80-100 mmHg. No entanto, os valores apontados para a amplitude das contraces no estimuladas so habitualmente suficientes para proporcionar a progressiva dilatao do colo a ritmo satisfatrio. Durao na fase activa do TP, cada contraco demora, em mdia 45 a 90 segundos. Se a durao <45s, poder associar-se a um progresso lento do TP; se >90s, associa-se, muitas vezes, a hipoxia fetal devido prolongada constrio das artrias espiraladas e consequente diminuio da perfuso do espao intervilositrio. Frequncia no TP activo, a frequncia normal de 3-4 contraces em cada 10 minutos, habitualmente aparecendo 4 a 5 contraces, no mesmo intervalo de tempo, durante o perodo expulsivo. Configurao a contraco uterina normal desenha-se com a forma aproximada de um sino, como j mencionado anteriormente, sendo o seu ramo descendente um pouco mais inclinado, na sua poro terminal, do que no incio do ramo ascendente. Por vezes, quando a amplitude da contraco muito grande, o seu vrtice apresenta-se afilado, ao invs de arredondado, como habitual. Durante o perodo expulsivo, os esforos da musculatura abdominal vm sobrepor-se no desenho da contraco, projectando-se para cima como estreitos rectngulos na zona de maior intensidade da contraco, dando-lhe o singular aspecto de palissada.
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Figura 8: Esquema da contraco uterina normal no decurso da fase activa do TP.

Contraces de Braxton-Hicks: so as contraces do falso TP. Durante s gravidez existe uma actividade

uterina mnima, em que as contraces so pouco intensas e circunscritas a reas localizadas do tero; as contraces de Braxton-Hicks so mais intensas e estendem-se por uma maior rea.

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Ritmo para que o TP decorra dentro da normalidade necessrio, no s, que as contraces tenham uma amplitude e uma frequncia determinadas, mas tambm que ocorram com um padro rtmico. Assim, quando as contraces aparecem em grupos (duplicadas, triplicadas, etc.), muitas vezes separadas por um intervalo intercontrctil anormal (ou muito longo, tipo pausa compensadora, ou muito curto, conduzindo hipertonia uterina), a progresso da dilatao cervical e a perfuso do espao intervilositrio so sempre afectadas. A duplicao das contraces uterinas muito comum nos partos induzidos com prostaglandina E2 oral ou vaginal. Tnus basal define-se como sendo a presso, em mmHg, presente no interior da cavidade amnitica durante o intervalo entre as contraces. No TP, o tnus basal de 5-10 mmHg, podendo atingir os 15 mmHg quando se procede estimulao ocitcica. Acima de 20 mmHg deve considerar-se o tnus basal anormalmente aumentado. Clinicamente, considera-se que o TP tem incio quando se instalam contraces uterinas dolorosas ao mesmo tempo que o colo se apaga e inicia a dilatao. No entanto, esta combinao de eventos nem sempre bem identificada pela grvida, pelo que, na prtica, considera-se que o TP est estabelecido quando esta refere contractilidade dolorosa e regular em frequncia e intensidade. Muitas vezes o incio do apagamento e dilatao cervicais d-se antes do estabelecimento da contractilidade regular, sendo frequente a concomitante expulso do rolho mucoso, o qual oblitera o canal cervical durante a gestao. A dilatao do colo comea mais cedo nas multparas do que nas nulparas; pelo contrrio, nestas ltimas o apagamento inicia-se precocemente e mais evidente antes do incio do TP do que nas multparas. Convencionou-se dividir o TP em trs estadios: 1 estadio ou dilatao decorre desde o incio das contraces uterinas regulares at a dilatao do colo estar completa; 2 estadio ou perodo expulsivo comea com dilatao completa do colo e termina com a expulso do feto; 3 estadio ou dequitadura desde a expulso fetal expulso da placenta e membranas fetais.

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DIVISO CLNICA DO TRABALHO DE PARTO

Apagamento e Dilatao do Colo 1 Estadio Incio Instalao de contraces uterinas regulares Fim Dilatao completa do colo Perodo Expulsivo 2 Estadio Incio Dilatao completa do colo Fim Aps a expulso do feto Dequitadura 3 Estadio Incio Aps a expulso do feto Fim Aps a expulso da placenta e das membranas
Quadro 1

4.1 1 Estadio ou Apagamento e Dilatao Cervicais Os objectivos do obstetra nesta fase so: Deteco de hipoxia fetal (sofrimento fetal) possvel atravs de Cardiotocografia, ECG fetal ou avaliao do estado cido-base do feto (esta ltima utilizada menos frequentemente); Analgesia materna com opiceos IM ou EV, ou loco-regional por Epidural; Deteco precoce de distcia e sua correco Avaliao da contractilidade uterina atravs da tocografia Avaliao da dilatao do colo Avaliao da descida da apresentao Toque vaginal 2/2h ou 1/1h

Figura 9: Diviso do 1 Estadio do TP: Fase latente e Fase activa. Diviso da Fase activa: 1.Perodo de acelerao 2. Perodo de declive mximo 3. Perodo de desacelerao

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Friedman dividiu o 1 estadio em duas fases principais: a latente e a activa. A fase latente vai desde o incio das contraces regulares at ao momento em que o colo est completamente apagado e com cerca de 3 cm de dilatao; aqui inicia-se a fase activa, durante a qual o colo se dilata a um ritmo mais rpido at ser atingida a dilatao completa. A durao da fase latente muito varivel e pode ser influenciada por factores externos, tais como: a sedao da parturiente, que a prolonga, ou a estimulao da contractilidade uterina por ocitcicos, que a podem encurtar. Geralmente, tem a durao de vrias horas, durante as quais o colo vai diminuindo progressivamente de consistncia e de comprimento, dando incio dilatao. Esta fase de modificao cervical caracterizada dinamicamente por contraces uterinas de intensidade moderada, de curta durao e de frequncia varivel. Pelo contrrio, a fase activa tem um ritmo e durao mais previsveis, sendo as suas caractersticas que permitem prever o desfecho de um dado TP. A dilatao do colo processa-se a um ritmo mais rpido, cerca de 1 a 2 cm/h, iniciando-se concomitantemente a descida da apresentao fetal no canal de parto, a qual progride lentamente at se atingir a dilatao completa. De acordo com o padro de dilatao do colo, a fase activa pode ser dividida em trs perodos: 1. Perodo de acelerao 2. Perodo de declive mximo 3. Perodo de desacelerao Friedman considera que o perodo de declive mximo reflecte, com algum rigor, a eficcia da contractilidade uterina, enquanto que o perodo de desacelerao fornece melhores informaes acerca da relao feto-plvica. 4.2 2 Estadio ou Perodo Expulsivo Nesta fase os objectivos so iguais aos do 1 Estadio, sendo que a monitorizao fetal se deve manter at ao final do perodo expulsivo e a analgesia materna se pode fazer por bloqueio dos nervos pudendos, quando a epidural no resulta. Os procedimentos passam por: 1. Desinfeco do perneo 2. Bloqueio dos nervos pudendos 3. Esvaziamento vesical 4. Verificao de posio e variedade 5. Episiotomia 4.3 3 Estadio ou Dequitadura Os procedimentos nesta fase so: 1. Verificao de integridade da placenta e membranas
Figura 10: Dequitadura verificao do estado de desprendimento da placenta.

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2. Verificao da morfologia da placenta e do cordo 3. Episiorrafia 4. Verificao do canal de parto e reparao de laceraes do colo ou perneo 5. Verificao da formao de globo de segurana PADRES EVOLUTIVOS NORMAIS DO PARTO Nulpara 1 Estadio Durao da fase latente Dilatao na fase activa Durao da fase de descelerao Descida da apresentao 2 Estadio Durao normal 3 Estadio Durao normal
Quadro 2

Multpara

At 20 h > 1,2 cm/h At 3 h > 1 cm/h

At 14 h > 1,5 cm/h At 1 h > 2 cm/h

At 45-60 min

At 15-20 min

At 30 min

At 30 min

As laceraes cervicais associam-se, principalmente, com o parto precipitado, com a utilizao de frceps e com tentativas de dilatao manual do colo. As laceraes da poro superior da vagina esto quase sempre associadas a partos instrumentais. As laceraes perineais resultam, geralmente, da extenso da inciso de episiotomia. De seguida apresenta-se a classificao das laceraes perineais: Grau I envolvem apenas a mucosa vaginal. Grau II envolvem a fascia e plano muscular. Grau III envolvem o esfncter anal. Grau IV alcanam a mucosa rectal.

Figura 11: Laceraes perineais

I Grau mucosa

II Grau fascia, plano muscular

III Grau esfncter rectal

IV Grau mucosa rectal

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5. Admisso Procedimentos na urgncia

5.1 Colheita de Histria Clnica Idade, gesta, para, 5.2 Determinao da Idade Gestacional fundamental saber se o parto de termo ou pr-termo, pois as atitudes clnicas perante um e outro so diferentes. 5.3 Antecedentes Obsttricos de extrema importncia, pois os acontecimentos obsttricos tm tendncia a repetir-se. Assim, se a me numa gravidez anterior teve de fazer cesariana, provavelmente necessitar de fazer nova cesariana na gravidez actual3; ou ento, se teve uma grande hemorragia ps-parto, existe uma grande probabilidade deste evento se repetir. 5.4 Avaliao de estudos analticos pr-natais Aqui importante determinar se a me fez todas as serologias durante a gravidez, quais os seus resultados e, caso esta informao no exista, tentar obt-la o mais rapidamente possvel. Saber se a me est infectada com VIH ou Hepatite B, entre muitas outras, condiciona a atitude clnica durante o parto, assim como perante o recmnascido. 5.5 Determinao da Presso Arterial Para excluir possveis estados hipertensivos da gravidez (p.e., pr-eclmpsia). 5.6 Manobras de Leopold Permitem avaliar a situao, apresentao e encravamento fetal, atravs da palpao abdominal.

Isto foi o referido pelo Dr. Nuno Clode na aula, no entanto, o livro apresenta informao contraditria.

Estudos comprovam que 60 a 70% das mulheres submetidas a cesariana podem vir a ter o prximo filho por via vaginal, mesmo que a causa tenha sido um diagnstico de incompatibilidade feto-plvica. O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que o conceito de repetir por rotina a cesariana deve ser substitudo por uma indicao especfica e, na ausncia de contra-indicao, uma grvida com cesariana segmentar prvia deve ser aconselhada a submeter-se a uma prova de trabalho de parto.

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Figura 12: Manobras de Leopold. A Avaliao da situao; B Avaliao da apresentao; C Avaliao do encravamento

5.7 Determinao da frequncia cardaca fetal (FCF) A cardiotocografia (CTG) anteparto o mtodo mais difundido de avaliao da capacidade de transferncia de oxignio da unidade feto-placentria. Como j referido, o fluxo sanguneo tero-placentrio diminui acentuadamente, ou mesmo cessa, durante as contraces uterinas, diminuindo o fornecimento de oxignio. No feto normalmente oxigenado, estas redues transitrias so suportadas sem perturbaes significativas e este recupera facilmente a sua pO2 durante os intervalos entre as contraces; contudo, no feto hipoxmico, isto no acontece e este intensamente afectado por essa privao, revelando a sua incapacidade de adaptao atravs de modificaes da FCF, geralmente sob a forma de desaceleraes tardias. 5.8 Confirmao de Rotura de Membranas Faz-se atravs do exame vaginal com espculo, observando a presena de lquido amnitico no fundo de saco posterior e a sada do mesmo pelo orifcio externo do colo uterino. 5.9 Toque Vaginal NUNCA se realiza quando h rotura de membranas sem contractilidade regular!! Isto porque ao executar o toque vaginal um inoculo de bactrias pode penetrar na cavidade amnitica, caso j tenha ocorrido rotura de membranas. Quanto maior for o

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perodo de tempo entre a rotura de membranas e o incio da contractilidade regular, mais elevado ser o rico de infeco no RN. O toque vaginal tem como objectivo avaliar: a dilatao cervical (cm) o apagamento do colo (cm ou %) grau de encurtamento do colo (Ver Fig. 6) o estadio da apresentao (-5, 0, +5) relao entre o plano das espinhas citicas (que corresponde ao 0) e a apresentao, medido em cm (Fig. 12).
Figura 13

a apresentao, a posio e a variedade muito importante na aplicao de instrumentos, como frceps ou ventosa, pois estes devem aplicar-se na regio parietal.

Grande Fontanela Pequena Fontanela ou Occiput

Figura 14: Cabea fetal Fontanelas.

5.9.1 Apresentao ceflica - a mais frequente (cerca de 96%) Vertex - cabea flectida, ou seja, queixo junto ao peito - o ponto de referncia a pequena fontanela (parieto-occipital) - possvel palpar as fontanelas e a sutura sagital (inter-parietal) - denomina-se Occipito-Ilaca (OI), podendo ser esquerda (E) ou direita (D) e anterior (A), posterior (P) ou transversa (T): OIEA, OIEP, OIET, OIDA, OIDP e OIDT (ver Fig. 15) 17 de 40

OIDA

OIDT

OIDP

Figura 15: Apresentao ceflica de vrtice.

Figura 16: Apresentao, posio, situao e variedade..

OIEA

OIET

OIEP

Fronte

- cabea indiferente - o ponto de referncia a glabela - possvel palpar a raiz do nariz e as arcadas supraciliares - incompatvel com o parto por via vaginal, a no ser que haja converso para uma apresentao de vrtice, ou de face, o que ocorre em cerca de dos casos

Figura 17: Apresentao ceflica de fronte.

Figura 18: Apresentao ceflica de fronte.

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- cabea desflectida Face - o ponto de referncia o mento - possvel palpar o mento, a boca e as eminncias malares (o mento e as eminncias malares formam um tringulo com a boca no centro deste) - denominada Mento-Ilaca (MI), podendo ser esquerda (E) ou direita (D) e anterior (A), posterior (P) ou transversa (T): MIDA, MIDP, MIDT, MIEA, MIEP e MIET - as variedades posteriores so incompatveis com o parto por via vaginal 5.9.2 Na apresentao plvica o ponto de referncia o sacro e possvel palparse o sacro, o nus e o squion (aqui o sacro e as tuberosidades isquiticas esto em linha, com o nus localizado ligeiramente frente, o que permite distinguir da apresentao ceflica de face). A apresentao plvica no tem variedades, podendo distinguir-se as seguintes modalidades: Completo feto completamente sentado, ou seja, ndegas e ps no mesmo plano inferior. Incompleto modo de ps apresentao encontram-se os ps modo de ndegas apresentao de ndegas com os ps junto cabea

Figura 19: Apresentao plvica. A Modalidade completa. Modalidade incompleta: B Modo de ps; C Modo de ndegas.

Quer na modalidade completa, quer na incompleta, existe um elevado risco de prolapso do cordo umbilical e reteno do polo ceflico pelo colo no dilatado completamente. Assim, as situaes de apresentao plvica completa e incompleta em modo de ps tm sempre indicao para parto por cesariana. Apesar de ser possvel um parto por via vaginal na apresentao plvica incompleta em modo de ndegas, este 19 de 40

requer muita prtica por parte do obstetra que vai assistir o parto, pelo que normalmente se opta pela via abdominal. 5.10 Outros Exames 5.10.1 Rx simples do abdmen Permite uma melhor caracterizao da apresentao plvica, nomeadamente quando realizado em decbito dorsal. Facilita a determinao da modalidade de apresentao, da flexo ou no da cabea do feto e a relao da coluna deste com a da me. 5.10.2 Ecografia 5.10.3 Estudo analtico 5.11 Tricotomia 5.12 Clister importante limpar a ampola rectal antes do parto, de modo a diminuir o risco de conspurcao do perneo e episiotomia no perodo expulsivo. 5.13 Repouso no leito 5.14 Proibio de ingesto de slidos Na eventualidade de ser necessrio recorrer a uma cesariana com anestesia geral. 5.15 Colocao de uma via endovenosa com Dextrose a 5% +/- 100ml/h 5.16 Encaminhamento para a sala de partos.

6. Mecanismo Geral do Parto

Ser apresentado o mecanismo geral do parto em apresentao de vrtice, pois em, aproximadamente, 96% das gestaes de termo o feto encontra-se em apresentao de vrtice (a pequena fontanela, ou occiput, o ponto de referncia obsttrico), isto , est em situao longitudinal e em apresentao ceflica, estando o polo ceflico na sua mxima flexo. Este fenmeno explicado pela acomodao do mvel fetal ao formato

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piriforme do tero, a qual condicionada pela diminuio do volume amnitico e por o polo plvico do feto de termo ser mais volumoso que o polo ceflico (lei de Pajot). A apresentao e a variedade podem ser diagnosticadas clinicamente por palpao abdominal (manobras de Leopold), pelo exame vaginal e pela auscultao do foco fetal; ou atravs de meios complementares de diagnstico, como sendo a ecografia e, em certos casos, a radiologia. 6.1 O parto em apresentao de vrtice Para simplificar considera-se que os movimentos cardinais do parto em apresentao de vrtice ocorrem separada e independentemente, mas, na realidade, a mecnica do parto consiste numa combinao de movimentos que se conjugam harmoniosamente. Estes movimentos cardinais do parto so: 6.1.1 Encravamento Corresponde passagem do maior dimetro transverso da apresentao fetal (dimetro biparietal nas apresentaes de vrtice) atravs do estreito superior. Pode ocorrer no decurso das ltimas semanas de gravidez, sobretudo nas nulparas, mas tambm pode dar-se apenas durante o TP. Habitualmente, o polo ceflico encrava fazendo coincidir o dimetro sagital com um dos dimetros oblquos (direito ou esquerdo) do canal de parto. No momento do encravamento, a sutura sagital do polo ceflico do feto est, em geral, deflectida: posteriormente, no sentido do promontrio, ou anteriormente, no sentido da snfise pbica. Esta deflexo lateral do polo ceflico denomina-se assinclitismo (assinclitismo posterior no primeiro caso e assinclitismo anterior no segundo); graus moderados de assinclitismo so a regra no TP normal, mas se forem demasiado acentuados podem ser causa de incompatibilidade cfalo-plvica.

Figura 20: Sinclitismo e assinclitismo do polo ceflico do feto.

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6.1.2 Descida o primeiro requisito para a progresso do TP. Resulta da aco de vrias foras: presso do lquido amnitico, enquanto as membranas permanecerem intactas; presso directa do fundo uterino sobre a pelve fetal; contraco dos msculos abdominais maternos; e fenmenos de moldagem fetal. Nas nulparas, como j referido, o encravamento pode ocorrer antes do incio do TP, verificando-se a descida s em fases tardias deste; nas multparas, a descida iniciase com o encravamento. 6.1.3 Flexo A flexo do polo ceflico fetal d-se quando este encontra resistncia, seja esta oferecida pelo colo do tero, ou pelo canal de parto. Neste movimento, o mento aproxima-se da face anterior do trax, de modo a oferecer o menor dimetro possvel (o dimetro occipito-frontal, com cerca de 12,5 cm, substitudo atravs da flexo pelo dimetro suboccipito-bregmtico que mede cerca de 9,5 cm).
Figura 21: Flexo do polo ceflico: o dimetro occiito-frontal (12,5 cm) substitudo pelo dimetro suboccipito-bregmtico

6.1.4 Rotao Interna Este movimento essencial para que o TP evolua, excepto quando o feto muito pequeno. Em geral, s se d quando o polo ceflico atinge o plano das espinhas citicas, isto , quando o dimetro biparietal j ultrapassou o estreito superior, estando, portanto, a apresentao encravada. A rotao interna conduz deslocao do occiput no sentido da snfise pbica (movimento de 45 nas variedades anteriores e de 90 nas variedades transversas), colocando-se o dimetro sagital da apresentao coincidente com o dimetro ntero-posterior do canal de parto. 6.1.5 Extenso Quando o polo ceflico fetal, flectido, atinge o plano da vulva, inicia-se um movimento contrrio flexo, o qual leva a base do oociput ao contacto directo com o bordo inferior da snfise pbica. A extenso resulta do efeito combinado de duas foras: a exercida pela contraco uterina, actuando mais posteriormente;

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e a resistncia oferecida pela snfise pbica e pelo pavimento plvico, actuando mais anteriormente. O polo ceflico do feto exteriorizado por extenso progressiva: occiput bregma fronte nariz boca mento passam pela margem anterior do perneo.

Figura 22: Sequncia dos movimentos do polo ceflico do feto durante o parto em OIEA.

6.1.6 Rotao Externa Aps se ter exteriorizado, o polo ceflico retoma a sua atitude anterior rotao interna, isto , se o occiput estava numa posio esquerda, roda novamente no sentido da tuberosidade isquitica esquerda e vice-versa. O regresso do polo ceflico posio em que se deu a descida designa-se restituio, a qual seguida por uma continuao da rotao externa at que o dimetro sagital da cabea fetal se coloca numa posio transversa. O tronco do feto acompanha este movimento, levando o dimetro bi-acromial a colocar-se no dimetro ntero-posterior do estreito inferior, o que facilita a expulso do mvel fetal. 6.1.7 Expulso Quase imediatamente aps a rotao externa, o ombro anterior aparece sob a snfise pbica e o ombro posterior distende o perneo posterior. Aps a sada dos ombros, o resto do corpo fetal rapidamente expulso. 6.2 O parto em variedades posteriores Na maior parte dos casos em que a variedade posterior, isto , em que o occiput se encontra no extremo posterior dos dimetros oblquos (direito ou esquerdo) da pelve, o mecanismo do parto idntico ao observado nas variedades anteriores, excepto no facto de o occiput sofrer uma rotao de 135 em direco snfise pbica. Quando as contraces so eficientes, o tamanho do feto no excessivo e a cabea est adequadamente flectida, a maior parte das variedades posteriores roda no sentido anterior ao alcanar o pavimento plvico. Em 5 a 10% dos casos, este movimento 23 de 40

no se d: por vezes, verifica-se uma rotao incompleta (variedade transversa) e, noutros, no existe mesmo a rotao interna (variedade posterior persistente).

Figura 23: Mecanismo do parto em occipito-ilaca direita posterior (OIDP), com rotao anterior de 135.

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7. Anomalias do Trabalho de Parto - Distcia

So vrios os mecanismos responsveis pela distcia, podendo dividir-se dois grandes grupos: mecanismos de natureza dinmica; mecanismos de natureza mecnica. 7.1 Distcia Dinmica MECANISMOS DA DISTCIA DINMICA

Disfuno contrctil uterina a. Tipos: - Disfuno hipotnica - Disfuno hipertnica b. Anomalias do TP: - Fase latente prolongada - Fase activa prolongada - Fase de desacelerao prolongada - Paragem secundria de dilatao - Progresso da apresentao prolongada - Ausncia de progresso da apresentao Foras expulsivas voluntrias inadequadas
Quadro 3

7.1.1 Disfuno contrctil uterina A disfuno contrctil uterina, em qualquer das fases do TP, caracteriza-se pela ausncia de progresso do ritmo contrctil normal, podendo estar associada a um aumento da morbilidade materno-fetal.

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a. Tipos de disfuno contrctil Disfuno contrctil hipotnica No TP normal, a preparao da onda contrctil iniciada no fundo do tero e dirigida progressivamente para baixo em direco ao segmento inferior. No TP hipotnico, a representao grfica da contraco uterina equivalente do TP normal padro sncrono e sem hipertonia basal , mas a sua amplitude baixa (< 50 mmHg), a sua durao inferior a 45 segundos e o intervalo entre as contraces encontra-se alargado (< 2 contraces/10 min). Assim, o discreto aumento da presso intra-uterina que se verifica durante as contraces insuficiente para dilatar o colo a um ritmo satisfatrio. Ocorre, geralmente, durante a fase activa do TP quando a dilatao cervical j atingiu os 4 cm. O seu diagnstico precoce e subsequente correco teraputica evita o prolongamento de uma situao de ineficcia contrctil. Etiologia Em cerca de metade dos casos, a causa da disfuno contrctil hipotnica desconhecida. A contraco plvica e a existncia de apresentaes anmalas, assim como um feto de tamanho exagerado, so causas frequentes; em alguns casos de incompatibilidade feto-plvica (IFP), aps uma fase de contractilidade espontnea intensa e continuada, como mecanismo de defesa a uma eventual rotura uterina, o miomtrio pode responder estabelecendo uma disfuno hipotnica. Outros factores etiolgicos possveis so a hiperdistenso uterina (gravidez multi-fetal, hidrmnios) e a rigidez cervical. Teraputica Antes de qualquer plano teraputico, fundamental determinar se a parturiente realmente se encontra em fase activa do TP e se no estamos perante um caso de IFP. Se existe actividade uterina rtmica e dolorosa e o colo apresenta modificaes e dilatao igual, ou superior, a 4 cm, ento a parturiente encontra-se na fase activa do TP, apesar de esta ser anmala. O diagnstico de IFP importante, pois, tal como j foi referido, a diminuio, ou mesmo cessao, das contraces uterinas frequentemente um mecanismo de defesa nestas situaes. Na maior parte dos casos, sendo estabelecido o diagnstico de fase activa do TP com disfuno contrctil do tipo hipotnico e encontrando-se o polo ceflico fixo na escavao plvica, quando as membranas permanecem intactas, procede-se sua rotura artificial (RAM) e colocao na apresentao de um elctrodo para monitorizao directa da FCF. Normalmente, a contractilidade uterina melhora, tanto quantitativa, como 26 de 40

qualitativamente, nos 30 a 60 min aps a RAM. Depois, tendo em conta os dados da observao relativos apreciao do mvel fetal, s dimenses da bacia materna e aos elementos do estado fetal, nomeadamente do traado cardiotocogrfico, decide-se a necessidade de estimular a contractilidade com uma perfuso de ocitocina, ou de se efectuar uma cesariana. Estimulao com ocitocina fundamental excluir o diagnstico de IFP. Os seguintes sinais, quando presentes, so indicadores de boa compatibilidade feto-plvica: - conjugado diagonal normal (> 12 cm); - paredes da bacia quase paralelas; - espinhas citicas no proeminentes; - curvatura do sacro no aplanada; - ngulo subpbico > 90; - apresentao de vrtice; - polo ceflico encravado ou descendo na escavao plvica quando se pressiona manualmente o fundo uterino (manobra de Hillis-Muller).

Figura 24: Avaliao da pelve.

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Quando estes sinais no se verificam, mas o diagnstico de IFP no seguro, deve proceder-se a uma Prova de Trabalho de Parto, a qual se executa da seguinte forma: sob monitorizao cardiotocogrfica contnua, inicia-se perfuso de ocitocina em ritmo progressivo at se obter contractilidade regular, mantendo, a partir deste momento, o ritmo de perfuso atingido; a prova deve ser interrompida se surgirem sinais de sofrimento fetal, ou se, perante uma dinmica uterina suficiente, no se verificarem modificaes do colo ou progresso da apresentao. Quando o diagnstico de IFP confirmado, o parto por cesariana a conduta apropriada. A administrao de ocitocina deve ser feita por via endovenosa e a soluo habitualmente utilizada a obtida pela dissoluo de 10 unidades (UI) de ocitocina em 1000 ml de dextrose a 5%, o que perfaz uma concentrao de 10 miliunidades (mUI) por mililitro. Em geral, inicia-se a perfuso ao ritmo de 1 mUI/min, aumentando progressivamente a cada 30 min at um mximo de 10 mUI/min. No HSM, o protocolo para a administrao de ocitocina indica que a perfuso, em diluio idntica acima descrita, deve ser iniciada ao ritmo de 15 ml/h (2,5 mUI/min), aumentando-se 15 ml/h a cada 30 minutos at se verificar contractilidade regular, ou surgirem sinais cardiotocogrficos no tranquilizadores. Geralmente, a disfuno contrctil hipotnica corrigida com esta teraputica. A FCF e a contractilidade uterina devem estar sempre sob monitorizao contnua durante a administrao de ocitocina. A perfuso deve ser interrompida, ou o seu ritmo diminudo, se as contraces excederem os 60 segundos, ou se ocorrerem desaceleraes da FCF. Aps a interrupo da perfuso de ocitocina, as concentraes desta no plasma materno diminuem rapidamente, uma vez que a semi-vida da ocitocina de aproximadamente 5 minutos. Devem ser tomadas algumas precaues quando se usa a ocitocina na teraputica do TP hipotnico: A grvida deve estar em TP efectivo, o que se evidencia pelo progressivo apagamento e dilatao do colo; No deve existir um obstculo mecnico progresso do mvel fetal; O uso de ocitocina deve ser parcimonioso no caso de apresentaes fetais anmalas, ou de hiperdistenso uterina (gravidez multifetal, hidrmnios, macrossomia fetal); O uso de ocitocina deve ser evitado, ou muito rigorosamente vigiado, nas situaes de maior risco de rotura uterina (grandes multparas paridade > 5 , cesariana segmentar nos antecedentes);

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Antes de iniciar a perfuso de ocitocina, os dados cardiotocogrficos no devem mostrar sinais sugestivos de hipoxia fetal; a monitorizao manter-se- durante todo o TP; Deve evitar-se a hiperestimulao uterina: a frequncia, intensidade e durao das contraces, assim como o tnus basal intercontrctil no devem exceder os valores normais do TP espontneo. A administrao de ocitocina tem alguns riscos, nomeadamente a reteno hdrica intoxicao aquosa que devida manifestao clnica do seu efeito antidiurtico quando perfundida a ritmos superiores a 20 mUI/min juntamente com a administrao no controlada de fluidos. O fracasso do tratamento da disfuno contrctil hipotnica expe a parturiente exausto, infeco intraparto e ao parto por via abdominal. Se decorridas 2 a 3 horas, aps o incio da teraputica com ocitocina, o colo no se modifica apreciavelmente, dever ponderar-se a deciso do parto por cesariana. Prostaglandinas (PG) As PG, nomeadamente, a PGE2 e um anlogo da PGE1, o misoprostol4, so usadas essencialmente na induo do TP e no como tratamento do TP hipotnico. As PG, quando administradas por via oral, vaginal ou intracervical, so eficazes como indutoras do amadurecimento e apagamento dos colos uterinos desfavorveis, criando as condies necessrias aco da ocitocina. Sempre que se utilizam PG na induo do parto, devido sua potncia uterotnica, a contractilidade uterina e a FCF devem estar permanentemente monitorizadas. Disfuno contrctil hipertnica Consiste numa descoordenao da contractilidade uterina por ausncia da dominncia fndica do estmulo contrctil. Ou seja, existem mltiplos focos ectpicos desencadeadores de contraces miometriais e/ou assincronismo completo dos impulsos originados em cada corno uterino, o que resulta numa anarquia dos estmulos contrcteis dirigidos ao segmento inferior. Graficamente, o TP hipertnico representado por ondas contrcteis de diferentes formas e amplitudes, com intervalos intercontrcteis curtos e irregulares, ou por traados normais em que os ramos ascendente e descendente so interceptados por irregularidades que lhe do um aspecto em degraus. (figura)

Apesar dos resultados parecerem muito encorajadores, no est ainda comprovada a inocuidade do misoprostol (pg. 449 do livro Medicina Materno-Fetal 3 edio).

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Ocorre, sobretudo, na fase latente do TP e destitudo de eficcia para fazer progredir a dilatao cervical, embora seja muito doloroso para a parturiente. Teraputica O objectivo da teraputica ser aliviar a dor materna e diminuir a actividade uterina anrquica, permitindo que o TP prossiga normalmente. Se o feto no estiver em sofrimento, a sedao da parturiente com derivados da morfina (meperidina, petidina) habitualmente eficaz. Quando a disfuno contrctil surge espontaneamente, a perfuso de ocitocina poder ter um efeito paradoxal e converter a contractilidade anmala em contractilidade fisiolgica; no entanto, esta medida s aplicada em casos seleccionados e devem ser tomadas todas as precaues, incluindo a disponibilidade tcnica para a execuo de uma cesariana de emergncia. necessrio impedir que a situao hipertnica se prolongue excessivamente, devido ao risco de hipoxia fetal.

Figura 25: Disfuno contrctil hipertnica. A Contractilidade no TP hipertnico; B Hipertonia uterina; C Taquissistolia uterina.

No TP hipertnico surgem, por vezes, padres contrcteis bem definidos: A hipertonia uterina definida pelo aumento patolgico da actividade miometrial, incluindo um ou mais parmetros da contractilidade maiores amplitude, durao e frequncia das contraces, assim como aumento do tnus basal. Graficamente, traduzse por um aumento significativo do tnus de base (> 12 mmHg) sobre o qual se enxertam mltiplos picos de contraces uterinas. A maior parte de causa iatrognica provocada pelo uso no controlado de ocitocina, mas tambm pode ter outras causas, como o descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI); por diminuir significativamente a perfuso tero-placentria associa-se, em geral, a hipoxia fetal.

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A taquissistolia uterina caracteriza-se pelo aparecimento de 5 ou mais contraces de caractersticas normais num perodo de 10 min, sem elevao significativa do tnus basal, apesar de este se encontrar sempre ligeiramente aumentado devido aos curtos intervalos intercontrcteis, os quais no permitem o regresso linha de base. O marcado aumento da frequncia contrctil resulta numa deficiente progresso do TP e pode conduzir a hipoxia fetal devido a uma deficiente perfuso nos intervalos intercontrcteis. Teraputica A atitude teraputica destas duas ltimas situaes assenta na abolio imediata de tero-estimulantes em curso, na administrao de fluidos, no posicionamento da parturiente em decbito lateral esquerdo para melhorar a perfuso tero-placentria e na oxigenoterapia, a qual deve ser intermitente para evitar a vasoconstrio uterina reactiva. Frequentemente, se surge na ausncia de estimulao com ocitocina ou no melhora aps a sua suspenso, necessria a administrao de frmacos com aco tocoltica em perfuso. Entre os agentes tero-relaxantes mais utilizados esto: -mimticos (Ritodrine, Terbutalina, Salbutamol): promovem a sada de clcio das clulas do miomtrio; Sais de magnsio (Sulfato de Magnsio): provocam a deslocao do clcio intracelular; Antagonistas competitivos da ocitocina (Atosiban). O ritodrine (Pr-par) era o frmaco de 1 linha na abolio da contractilidade exagerada at ser suspensa a sua comercializao em Portugal, em 2002. A terbutalina (Bricanyl), em Portugal, s comercializada na forma de comprimidos e como inalador, no sendo, portanto, utilizada na abolio da contractilidade exagerada. O salbutamol (Ventilan), apesar de no existir indicao do fabricante para a sua utilizao como tocoltico, o frmaco utilizado como alternativa ao Ritodrine. A sua administrao endovenosa e o protocolo mais utilizado : soluo de uma ampola de 5 mg de salbutamol em 500 ml de Dextrose a 5%, iniciando o ritmo de perfuso a 30 ml/h; o aumento do ritmo progressivo at cessar a contractilidade, vigiando sempre o pulso materno (no > 120 ppm), os sinais de intolerncia e no ultrapassando a dose de 90 ml/h. O sulfato de magnsio est indicado nas gestantes com contra-indicao para os -mimticos, nomeadamente nas grvidas com patologia cardaca ou diabetes. A sua administrao endovenosa e inicia-se com uma dose de 4 a 6 gramas de sulfato de magnsio diludos em 100 ml de Dextrose a 5% que devem ser administrados durante 20 a 30 minutos. 31 de 40

O atosiban (Tractocile) um anlogo da ocitocina que se liga competitivamente aos receptores desta e que demonstrou ser eficaz na inibio da contractilidade. Deve ser administrado por via endovenosa, com um bolus inicial de 6,75 mg seguido de uma perfuso ao ritmo de 300 g/min. Caso a contractilidade anmala no reverta com estas medidas deve realizar-se cesariana; recorrendo-se mesma na presena de sinais de hipoxia fetal, ou IFP. Resumindo, o tratamento destas situaes deve ser balanceado entre a atitude mdica e a cirrgica, devendo a primeira preceder sempre a realizao da cesariana, pois permite que o feto recupere nveis aceitveis de oxigenao e compense minimamente a acidose. b. Anomalias do TP A representao grfica do TP permitiu identificar um largo espectro de anomalias da dilatao cervical e da descida da apresentao fetal no canal de parto, as quais se podem agrupar em 6 principais padres j indicados no Quadro 4. PADRES ANMALOS DO TP E CRITRIOS DIAGNSTICOS Padro de TP Critrios de Diagnstico Nulpara Fase latente prolongada Fase activa prolongada Fase de desacelerao prolongada Paragem secundria da dilatao Progresso da apresentao prolongada Ausncia de progresso Dequitadura prolongada
Quadro 4

Multpara > 14 h < 1,5 cm/h >1h >2h < 2 cm/h

> 20 h < 1,2 cm/h >3h >2h < 1 cm/h

Ausncia de descida da apresentao no 2 estadio durante 1 h. > 30 min

O seu diagnstico fcil e precoce atravs do rigoroso registo do partograma; no entanto, a sua etiologia s pode ser estabelecida pela avaliao quantitativa da actividade uterina associada ao exame clnico da parturiente, de forma a determinar: - a situao, posio e apresentao do feto; - o estadio do canal de parto em que se encontra o maior declive da apresentao; - e a apreciao clnica sumria dos dados pelvimtricos da grvida.

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Fase latente prolongada > 20 h nas nulparas e >14 h nas multparas O seu diagnstico, em geral, estabelecido retrospectivamente e baseia-se na excessiva demora em atingir os 3-4 cm de dilatao cervical. A distino entre este padro anmalo e um falso TP muitas vezes difcil.

Figura 26: Fase latente prolongada.

As causas mais frequentes so: - administrao precoce e excessiva de narcticos e/ou analgsicos; - o recurso analgesia epidural antes do TP bem estabelecido; - a disfuno uterina hipotnica. Assim, a atitude teraputica consiste, habitualmente, em suspender a administrao desses frmacos e aguardar que os metabolitos em circulao sejam totalmente eliminados. Se entretanto ocorrer rotura de membranas, ou surgir algum risco materno ou fetal, que no permitam uma atitude expectante, pode iniciar-se a administrao de ocitocina em perfuso, a qual corrige a situao em cerca de 85% dos casos. Nas situaes em que no houve administrao de frmacos e o estado maternofetal no exija urgncia no parto, a parturiente deve ser sedada com derivados de morfina (p.e., 50 mg de meperidina por via IM) e 6 a 7 horas depois, caso se trate, realmente, de uma fase latente prolongada, o TP ter evoludo; se estivermos na presena de um falso TP, no ocorrer evoluo deste, pelo que a grvida pode ter alta da sala de partos. Fase activa prolongada e Prolongamento da progresso da apresentao Estes padres anmalos esto geralmente associados. O diagnstico do primeiro estabelece-se quando o colo uterino no se dilata ao ritmo de, pelo menos, 1,2 cm/h nas nulparas e de 1,5 cm/h nas multparas; o segundo feito quando a apresentao no desce 1 cm/h ou 2 cm/h nas nulparas e multparas, respectivamente. 33 de 40

Figura 27: Fase activa normal a cheio e fase activa prolongada a tracejado.

Figura 28: Progresso da apresentao normal a cheio e prolongamento da progresso da apresentao a tracejado.

A causa destas anomalias do TP desconhecida, embora possam existir factores causais, tais como: - as apresentaes de vrtice nas variedades posteriores e transversas; - a disfuno contrctil hipotnica; - a analgesia epidural administrada antes do TP bem estabelecido. A atitude teraputica nestes casos passa por medidas de suporte, como a hidratao e o apoio psicolgico, as quais se acompanham por teraputica especifica consoante a etiologia: - administrao de ocitocina em perfuso, se disfuno contrctil hipotnica; - RAM e sedao da parturiente, se contractilidade espontnea adequada. Em cerca de 1/3 dos casos verifica-se uma IFP, sendo nestes casos indicada a cesariana. Fase de desacelerao prolongada > 3 h nas nulparas e > 1 h nas multparas As causas mais frequentes so: - apresentaes de vrtice nas variedades posterior ou transversa; - IFP. A atitude teraputica nesta situao depende da descida da apresentao: - a estimulao com ocitocina e o parto instrumental aplicam-se quando a descida adequada, encontrando-se a apresentao abaixo das espinhas citicas, e o parto vaginal tem bom prognstico; - opta-se pelo parto por cesariana quando a apresentao se encontra acima das espinhas citicas, o que indica uma provvel IFP.

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Figura 29: A Fase de desacelerao prolongada; B Paragem secundria de dilatao; C Paragem de progresso da apresentao

Paragem secundria da dilatao Trata-se do padro anmalo mais comum durante a fase activa, ocorrendo em cerca de 12% das nulparas e 5% das multparas. O diagnstico feito quando no se verifica progresso da dilatao em duas observaes, com 2 horas de intervalo; isto, quer em nulparas, quer em multparas. Como factores etiolgicos destacam-se os seguintes, sendo comum a associao de 2 ou mais: - IFP (20 a 50% dos casos); - o TP hipotnico; - as apresentaes ceflicas anmalas (ex: face, fronte); - a sedao excessiva; - a analgesia epidural mal conduzida. Na abordagem teraputica fundamental pesquisar a existncia de IFP, sendo a cesariana indicada nestes casos. Nas situaes de actividade uterina escassa, deve ponderar-se a administrao de ocitocina; se ao fim de 3 horas de contractilidade adequada no se registar evoluo, deve realizar-se o parto por cesariana. Quando a paragem ocorre nas etapas finais da fase activa, existe uma maior probabilidade de correco da anomalia e de o parto se dar por via vaginal. Ausncia de progresso da apresentao Pode ocorrer, tanto na fase activa, como no decurso do perodo expulsivo e o diagnstico faz-se pela ausncia de descida da apresentao em duas observaes, com 1 hora de intervalo, quer em nulparas, quer em multparas. Associa-se, geralmente, 35 de 40

a outras alteraes, nomeadamente paragem secundria da dilatao, e a abordagem teraputica sobreponvel preconizada para esta. Tambm, neste padro, frequente a existncia de IFP. Quando a ausncia de progresso ocorre com o ponto de maior declive da apresentao abaixo do plano das espinhas citicas, a aplicao de frceps, ou de ventosa, est indicada. 7.1.2 Esforos expulsivos voluntrios inadequados Aps a dilatao completa, a maioria das parturientes refere a necessidade imperiosa de fazer fora durante as contraces uterinas; tipicamente, a grvida inspira profundamente, encerra a glote (manobra de Valsalva) e contrai a musculatura abdominal de forma repetida e vigorosa, de forma a aumentar a presso intra-abdominal. A fora combinada da musculatura abdominal e das contraces uterinas promove a descida do feto no canal de parto at sua expulso. Por vezes, a colaborao da parturiente neste esforo voluntrio insuficiente, ou inadequada, sendo causas, para tal, as seguintes: Analgesia epidural ou raquidiana a parturiente deixa de sentir a necessidade de fazer fora, pelo que a contraco voluntria dos msculos abdominais fugaz e pouco intensa; esta situao prevenida indicando grvida quando esta deve proceder ao esforo mximo e ensinando-a a reconhecer o incio da contraco, como por exemplo atravs do registo cardiotocogrfico. Anestesia geral; Sedao exagerada; Dor muito intensa causada pela distenso do perneo nestes casos deve procederse anestesia dos pudendos quando no existe outro tipo de analgesia; Paralisia da musculatura abdominal por exemplo, sequelas de poliomielite, miastenia gravis, paraplegia. A parturiente deve ser orientada e encorajada quanto aos esforos coordenados a realizar, durante o perodo expulsivo, de modo a retirar o mximo proveito do seu esforo. 7.1.3 Outras situaes de distcia dinmica Anomalias localizadas da contractilidade uterina o tipo mais comum o anel de Bandl5. TP e Parto precipitados

Ver Fig. 5 na pgina 6 desta anotada.

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O TP precipitado aquele que decorre a um ritmo excessivamente rpido dilatao cervical 5 cm/h na nulpara e 10 cm/h na multpara. Podem ser causas as seguintes: - baixa resistncia das partes moles do canal de parto; - contraces uterinas muito intensas e frequentes; - estimulao com ocitocina excessiva; - a parturiente no tem a percepo de dor com as contraces uterinas (rara). Riscos maternos do TP precipitado: - rotura uterina; - laceraes do canal de parto; - hemorragia ps-parto por hipotonia uterina, resultante da excessiva contractilidade. A morbilidade e mortalidade perinatais esto aumentadas devido a uma possvel hipxia fetal por: - diminuio do fluxo tero-placentrio; - hemorragia intracraniana; - parto no assistido, dada a sua rapidez. Eventuais medidas teraputicas so: - interromper a perfuso de ocitocina, eventualmente, em curso; - sedar a parturiente; - instituir teraputica tocoltica (mais raramente). 7.2 Distcia Mecnica Alm das anomalias da configurao e das dimenses da bacia materna, est muitas vezes associada a desproporo entre os dimetros fetais e as dimenses do canal de parto, constituindo um obstculo ao encravamento ou progresso fetal. Na presena de distcia mecnica necessrio avaliar a compatibilidade entre o feto e a pelve e avaliar o tipo de apresentao6.

Avaliao da compatibilidade feto-plvica referida na pg. 27 e apresentao na pg. 16.

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PARTO DISTCICO: IMPLICAES MECNICAS

Anomalias da apresentao, posio e dimenses do feto - Apresentaes plvica, de face e de fronte - Situao transversa - Apresentao composta - Apresentaes de vrtice occipito-posteriores e occipito-transversas persistentes - Macrossomia fetal - Distcia de ombros - Hidrocefalia - Distenso do abdmen fetal - Gmeos siameses Anomalias da bacia materna contraco plvica - Estreitamento do estreito superior - Estreitamento da escavao plvica - Estreitamento do estreito inferior - Estreitamento generalizado da pelve Anomalias dos tecidos moles do canal de parto - Anomalias vulvares, vaginais e cervicais - Descolamentos uterinos - Miomas uterinos - Tumores dos anexos - Massas plvicas no ginecolgicas
Quadro 5

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8. Induo do Trabalho de Parto

Apesar de estar associada a um aumento da morbilidade materna e fetal, a induo do TP indicada nos seguintes casos: Gravidez prolongada; Diabetes mellitus; Hipertenso arterial induzida pela gravidez; Rotura prematura de membranas; Atraso de crescimento intra-uterino; Suspeita de sofrimento fetal anteparto. Contudo, existem contra-indicaes induo do TP, nomeadamente: Contra-indicaes absolutas IFP Placenta prvia Contra-indicaes relativas Apresentao plvica Gravidez gemelar Existncia de cicatriz uterina A escolha do mtodo de induo do TP vai depender da avaliao do ndice de Bishop (Quadro 5), o qual pode variar entre 3 e 9. esta pontuao fundamenta-se nas caractersticas do colo uterino (dilatao, apagamento, consistncia e posio) e na altura da apresentao. NDICE DE BISHOP 1 Dilatao do colo (cm) Apagamento (%) Estadio da apresentao Consistncia do colo Posio do colo 1-2 < 50 <0 Rijo Posterior
Quadro 6

2 3-4 60 - 70 0 Mole Anterior

3 >4 > 70 >0

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ndice de Bishop > 5 Colo uterino favorvel A induo feita utilizando, apenas, uma perfuso endovenosa de ocitocina com base no seguinte protocolo: sob monitorizao cardiotocogrfica contnua e atravs de uma bomba infusora, inicia-se a administrao ao ritmo de 2 mUI/min, duplicando a velocidade da perfuso a cada 20 minutos at atingir 3 contraces por minuto. O ritmo da perfuso necessrio obteno desta dinmica uterina mantido, ou diminudo, caso a contractilidade se torne exagerada. O efeito da induo potenciado pela amniotomia, ou seja, pela rotura artificial de membranas, assim que se atinge a dinmica uterina indicada. ndice de Bishop 5 Colo uterino desfavorvel Neste caso deve aplicar-se, em primeiro lugar, PG para auxiliar o amadurecimento do colo uterino e, mais tarde, associar uma perfuso de ocitocina idntica acima referida. So utilizadas as PGE2, ou dinoprostone, as quais esto disponveis sob a forma de gel pr-preparado nas concentraes de 0,5, 1 e 2 mg por 3 g de gel (Prepidil); comprimidos doseados a 0,5 mg (Prostin E2) e uma fita impregnada com 10 mg de PGE2 (Cervidil). Os protocolos mais correntes para amadurecimento do colo/induo do TP com colo desfavorvel so: - administrao intracervical de 0,5 mg de dinoprostone em gel; - deposio de 1 a 2 mg de dinoprostone em gel no fundo de saco posterior da vagina; - colocao de 3 a 6 comprimidos (1,5 a 3 mg) no fundo de saco posterior da vagina; - aplicao da fita impregnada volta do colo uterino, a qual vai libertando PGE2, progressivamente e a um ritmo constante de 0,3 mg/h. Este ltimo mtodo tem a vantagem de permitir uma absoro lenta e contnua da substncia activa e de poder ser retirado sempre que se verifique hiperestimulao uterina ou anomalias da FCF; no entanto, no se deve administrar ocitocina enquanto o dispositivo estiver colocado.

Acabou. Finalmente!!! Diana Bernardes

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