Actualizacin y revisin de la brucelosis en nuestro pas Damin Muoz Simarro. Especialista en Enfermera del Trabajo.

Distrito Sanitario Sevilla Agustn Mguez urgos. Susana Tello !"rez. #$T%&D'((#)$ * +'ST#,#(A(#)$ -a rucelosis vuelve a ser de nuevo una enfermedad olvidada en el siglo ..#/ donde las tecnologas/ las grandes urbes/ se impone a los medios rurales 0 no podemos bajar la guardia ante ella pues afecta a medio mill1n de personas al ao/ con especial incidencia en pases de la zona mediterrnea/ pennsula de Arabia/ subcontinente indio/ M"2ico/ Am"rica (entral 0 Sudam"rica. -a epidemiologa de la brucelosis 3umana 3a cambiado notablemente durante la 4ltima d"cada debido a motivos sanitarios/ socioecon1micos 0 polticos. 5onas tradicionalmente end"micas 3an logrado el control de la enfermedad/ surgiendo nuevos focos de brucelosis 3umana/ sobretodo en Asia (entral/ 0 empeoran la situaci1n en algunos pases del cercano oriente. -a globalizaci1n del momento 6ue vivimos nos 3ace pensar 6ue no debemos bajar la guardia ante esta enfermedad. -a brucelosis ocupa un lugar importante entre las enfermedades profesionales reconocidas 0 registradas en Espaa/ siempre detrs de las Dermatopatas de origen profesional 6ue siguen en una destacadsima primera posici1n/ pero no debiendo menospreciar la brucelosis 6ue 3a tenido repuntes en los 4ltimos aos. En Espaa 3a e2perimentado una tendencia anual progresiva a la disminuci1n a partir de 7889/ coincidiendo con campaas de vacunaci1n e intervenci1n sobre la brucelosis animal en muc3as regiones espaolas. -a tenemos catalogada como Enfermedad de Declaraci1n &bligatoria 0 enfermedad profesional desde 78:;. Seg4n los datos obtenidos de M.<. -1pez de -uz 0 =. &rtiz Marr1n/ podemos decir 6ue Espaa presenta una de las tasa de prevalencia de brucelosis ms alta de nuestro entorno ms pr12imo/ junto con >recia. %ealizando un anlisis ms profundo 0 por d"cadas observamos 6ue en general e2iste una tendencia a la disminuci1n 0 el control de la misma en todo el territorio europeo/ podemos destacar el descenso de #talia como modelo a seguir/ pues Espaa aun6ue en tendencia decreciente sobretodo/ est lejos a4n de los datos 6ue presentan nuestros vecinos italianos. Esta enfermedad infecciosa afecta principalmente al ganado bovino/ ovino 0 caprino/ 0 se puede transmitir a las personas 6ue se encuentran en contacto con sus secreciones 0 los e2crementos de estos animales o ingieren lec3e no pasteurizada o pasteurizada de forma inadecuada. En los 3umano/ la brucelosis se conoce ms como ?,iebre de Malta?. Seg4n uno de los investigadores de la 'nidad de Sanidad Animal del Servicio de #nvestigaci1n Agraria de Arag1n/ ?desde 3ace apro2imadamente una d"cada/ en Espaa se dan unos 7.@99 casos anuales oficialmente declarados de brucelosis 3umana. En las ovejas 0 cabras no 3emos conseguido controlar la enfermedad/ 0 la prevalencia sigue siendo mu0 elevada/ lo 6ue e2plica 6ue todava se detecten muc3os casos de brucelosis 3umana. !or otro lado la brucelosis bovina si bien se 3aban logrado progresos significativos/ nos encontramos con un rebrote de la enfermedad/ 6ue est afectando a parte de las comunidades aut1nomas 6ue 3aban conseguido erradicarlas?. Es probable 6ue la sensaci1n de falsa seguridad de tener la enfermedad controlada 3a0a sido causa de estos rebrotes/ juntos con diferentes polticas adoptadas 6ue pro3iban la comercializaci1n de ganado tanto enfermo como vacunado/ pudiendo obligar o presionar a muc3os ganaderos a no vacunar a causa de la p"rdida comercial. Todo esto nos 3ace incidir en esta cuesti1n para 6ue a trav"s de la formaci1n/ informaci1n 0 difusi1n de la misma mejoremos los datos para aos posteriores. DE,#$#(#)$ * MA%(& =#ST)%#(& -a brucelosis/ ms conocida como fiebre malta o fiebre ondulante/ es una enfermedad bacteriana AinfecciosaB 6ue ataca a varias especies de mamferos dentro de los cuales se encuentra el 3ombre/ causando la brucelosis 3umana. Tambi"n infecta a otros mamferos como pueden ser los ganados bovino/ e6uino/ porcino/ ovino 0 caprino 0 a otras especies silvestres. !or tanto decimos 6ue la brucelosis es una zoonosis producida por distintas especies del >"nero rucella/ cu0as fuentes de infecci1n 0 organismo responsable varan en funci1n de la zona geogrfica. Es +effre0 Allen Marston 6uien en 7;CD AMaltaB define la fiebre mediterrnea remitente 0 pasa a llamarse popularmente E,iebre de MaltaF -a relaci1n causal entre el organismo 0 la enfermedad fue establecida por Dr. David ruce Amicrobi1logoB en 7;;:. &tra avance importante es el 6ue en 789@/ 5ammit 0 =orrocGs demostraron 6ue el Micrococus melitensis era e2cretado en la lec3e de las cabras. -a brucelosis es producida por microorganismos del g"nero rucella spp. Son un grupo de pe6ueos cocos 0 cocobacilos

gramnegativos de 9/@ a 7/@ micr1metros/ aer1bicos/ inm1viles 0 de crecimiento lento no formadores de esporas. Se reconocan nueve especies distintas de rucella/ siete de ellas afectan a animales terrestres A rucella abortus EbovinosF/ rucella melitensis Fovejas 0 cabrasF/ rucella suis Fporcinos/ rucella ovis FovejasF/ rucella canis FcaninosF/ rucella neotomae FroedoresF 0 rucella microti Fzorros 0 roedoresFB 0 dos a mamferos marinos A rucella ceti Fdelfines/ marsopas 0 ballenasF 0 rucella pinnipedialis FfocasFB/ 3asta 6ue en H998 se aisla en una infecci1n en un implante mamario siendo est la decima especie A rucella inopinataB -as tres primeras especies se denominan EclsicasF 0 producen la brucelosis 3umanaI rucella mellitensis/ 6ue afecta fundamentalmente a cabras 0 ovejas/ es la responsable de la gran ma0ora de casos en Espaa/ ocasionando adems los de ma0or gravedad. rucella abortus es el microorganismo implicado con ma0or frecuencia en la brucelosis bovina 0 rucella suis afecta primariamente al ganado porcino. -as restantes especies/ o no revisten importancia en patologa 3umana o no son pat1genas para el 3ombre A,ranco M!/ H99:B. E!#DEM#&-&>JA * ET#&!AT&>E$#A -a rucella/ es un parsito intracelular obligado del sistema fagoctico mononuclear/ sensible a la luz del sol/ la radiaci1n ionizante 0 al calor. Se destru0e en su totalidad por la cocci1n 0 la pasteurizaci1n 0 con el uso de desinfectantes comunes/ pero es resistente al fro 0 la desecaci1n/ lo 6ue le permite mantenerse estable 0 facilitar la transmisi1n en forma de aerosol. !uede sobrevivir ms de H meses en productos lcteos como el 6ueso fresco 0 3asta C semanas en el polvo seco contaminado por orina infectada/ secreciones vaginales o tejidos placentarios o fecales. -a brucelosis es una zoonosis con una distribuci1n universal 0 su presentaci1n est relacionada ntimamente con la enfermedad en animales dom"sticos. $o encontramos datos reales de la prevalencia global de la brucelosis en el ser 3umano/ debido en gran medida a la imprecisi1n del diagn1stico 0 a la inadecuada comunicaci1n a los sistemas de vigilancia epidemiol1gica en muc3os pases. -a situaci1n epidemiol1gica de la brucelosis en Espaa disminua mu0 discretamente durante los aos ;9 0 a partir de 7889 sufri1 una tendencia anual progresiva a la disminuci1n 6ue coincida con campaas de vacunaci1n e intervenci1n sobre la brucelosis animal en muc3as comunidades espaolas. Es una zoonosis end"mica en Espaa catalogada no solo como Enfermedad de Declaraci1n &bligatoria/ sino 6ue a partir de 78:; se inclu0e en la -ista de Enfermedades !rofesionales. Esta disminuci1n en el n4mero de casos dentro de Espaa/ no 3a modificado para nada la distribuci1n geogrfica de la misma/ siendo las comunidades del centro 0 sur de la pennsula las 6ue tienen las tasas ma0ores 0 las de (antabria 0 las mediterrneas las menores. -a distribuci1n estacional de la brucelosis si se modifica en Espaa/ aumenta desde el mes de marzo 3asta finales de junio Adesde primavera a inicio de veranoB/ relacionada con la biologa de los 1vidos. (on respecto al se2o 0 su distribuci1n/ podemos decir claramente 6ue se asocia ms frecuentemente al 3ombre 6ue a la mujer 0 el rango de edad de m2ima prevalencia seria entre los D7KL9 aos. <as de Transmisi1n En cuanto a su contagio la rucella se presenta como 0a 3emos indicado como una antropozoonosis/ no e2istiendo contagio 3ombreK3ombre Aen la actualidad e2iste cierta discrepancia o duda sobre la posibilidad de la transmisi1n se2ualB/ salvo el contagio 6ue pueda surgir como consecuencia de la manipulaci1n clnica de material 3umano infectado. -as vas de transmisi1n las podemos resumir en la ingesta de productos lcteos sin 3igienizar Alec3es 0 derivadosB o de carnes 0 embutidos provenientes de animales enfermos 0/ por otro lado/ el contacto sangre/ orina/ secreciones vaginales/M. de ganado enfermo. De una forma ms e23austiva nos encontramos con las siguientes vas de trasmisi1nI <a digestiva Este tipo de contagio ocurre cuando se ingieren productos lcteos no 3igienizados o alimentos crudos 6ue contengan secreciones de animales o incluso regados con aguas infectadas. El agua potabilizada no parece 6ue sea un ve3culo de especial consideraci1n en la transmisi1n de la enfermedad. Esta va carece de importancia cuando 3ablamos de contagio profesional de la enfermedad. <a cutneoKmucosaI -a brucella atraviesa la barrera cutneoKmucosa/ fundamentalmente cuando e2iste p"rdida de soluci1n de continuidad de la pielN la manipulaci1n de productos fetales/ contacto con polvo contaminado o el cuidado 3abitual del ganado pueden producir el contagio en el 3ombre. <a respiratoria El contagio por esta va se produce por in3alaci1n de aerosoles formados en operaciones de limpieza de establos/ movimiento de ganado 0 en general todas las operaciones 6ue puedan movilizar el polvo infectado.

#noculaci1n accidental El contagio por esta va se produce en profesiones sanitarias ocurriendo en trabajos de laboratorio/ vacunaciones/ screening/ etc. -os vectores no juegan un papel de inter"s en la transmisi1n de la enfermedad. Son de alto inter"s desde el punto de vista de contagio profesional accidental. MA$#,ESTA(#)$ (-J$#(A En muc3os casos es asintomtica/ dependiendo fundamentalmente del estado inmunitario del paciente 0 del tipo de rucella 0 en otros casos 0 ms com4nmente de aparici1n aguda o insidiosa/ cursando como norma general con fiebre alta continua/ intermitente de L9O( o ms con duraci1n variable/ sudoraci1n profusa con predominio nocturno/ astenia/ anore2ia/ p"rdida de peso/ cefalea/ artralgia 0 dolor generalizado. En resumen/ la sintomatologa general tras periodo de incubaci1n fluctuante de 7 a D semanas/ podemos describir los siguientes sntomasI K ,iebre 6ue no sigue ning4n patr1n determinado. K Debilidad generalizada. K Dolores articulares. K (efalea. K Sudoraci1n abundante. K !"rdida de peso 0 apetito. K =epatoesplenomegalia en un alto porcentaje. !ara su estudio dividimos en tres fases consecutivas de duraciones imprecisasI ,ase AgudaI Se pueden presentar manifestaciones como endocarditis/ encefalitis/ anemia 0 trastornos de coagulaci1n Agingivorragias/ epista2is/ e6uimosisB. ,ase SubagudaI ,ase de fiebre ondulante de comienzo insidioso 0 sintomatologa anodina Aalgias generalizadas con ma0or incidencia en las articulaciones/ astenia/ cefalea/ nusea 0 sudoraci1nB/ la fiebre se eleva 3asta los L9 1 L7O( por la tarde 0 noc3e 0 disminu0e por la maana/ con sudoraci1n profusa. En ocasiones/ esta fase puede ser asintomtica/ lo 6ue puede dificultar el diagn1stico. ,ase (r1nicaI Es la forma ms frecuente 0 conocida de la enfermedadI $o tiene unas caractersticas definidas/ suelen iniciarse con debilidad/ astenia importante/ apata/ cefalea/ irritabilidad/ insomnio/ dolores variopintos injustificados a priori. (uando su localizaci1n es espondiltica Areumatismo vertebralB aparecen lesiones en cuerpo 0 discos vertebrales Adiagn1sticos por imagenB/ con dolor dorsolumbar nocturno de intensidad variable/ junto con rigidez dorsal matutina/ 6ue presenta mejora notable en posici1n de fle2i1n o encorvada. !uede manifestarse tambi"n con afectaciones neurol1gicas/ cuadros mielorradiculares o procesos neurticos de nervios perif"ricos/ con localizaci1n cardiovascular con dolor precordial/ 3ipertensi1n arterial o de valvulopata asociados a sndrome febril prolongado 0 por 4ltimo es frecuente la localizaci1n broncopulmonar con afectaci1n bron6uial importante e infiltrados neum1nicos. D#A>$)ST#(& El diagn1stico temprano es clave para el buen pron1stico de la enfermedad 0 su tratamiento/ por ello en un principio los diagn1sticos son de sospec3a tras anamnesis/ 3bitos diet"tico/ entorno laboral/ socioKcultural 0 valoraci1n de la clnica/ pero el diagn1stico de confirmaci1n es por laboratorio en muestra de sangre/ mediante la detecci1n de anticuerpos especficos contra rucella en sangre por seroaglutinaci1n o por aislamiento del pat1geno mediante 3emocultivo/ tambi"n en tejido o secreciones del enfermo. E2isten dos procedimientos diagn1sticos de laboratorioI

7. Diagn1stico serol1gicoI Es indirecto/ rpido 0 el ms utilizado como screening. 7.7. Seroaglutinaci1n de Prig3t. ADetectan la presencia de anticuerpos aglutinantesB. 7.H. Test de %osa de engala. ADetectan la presencia de anticuerpos aglutinantesB. 7.D. -a prueba de (oombs. A(uantifica los anticuerpos no aglutinantesB. 7.L. Enzimoinmunoanlisis AM"todo E-#SA/ determinaci1n de las inmunoglobulinas especficas frente al lipoprotenas de rucella. H. Diagn1stico bacteriol1gicoI Es un 3emocultivo 6ue sirve como confirmaci1n aislando el pat1geno e incluso identificando el tipo de rucella. Se considera diagn1stico definitivo. AMedio bifsico de (astaedaB. E2iste actualmente otros m"todos diagn1sticos a trav"s de AD$/ A!ol0merase (3ain %eactionB/ 0 de alta especificidad/ pero su alto coste la 3ace poco 4til en el diagn1stico. T%ATAM#E$T& !ara el tratamiento de la enfermedad se usa una combinaci1n antibi1tica simultnea durante varias semanas consecutivas/ este efecto sin"rgico de los antibi1ticos 3ace disminuir las posibilidades de recadas. El tratamiento de recomendaci1n por la &MS/ es la administraci1n de do2icilina AtetraciclinaB en combinaci1n a rifampicina. Aun6ue tiene un mnimo incremento en recadas algo ma0or 6ue el tratamiento clsico/ la &MS la recomienda por su mejor aceptaci1n/ comodidad/ costes 0 tolerancia. Do2iciclina oral A799 mgQ7H 3B 0 rifampicina tambi"n oral A7@ mgQGgQdaB/ ambas mantenidas durante L@ das. -as tetraciclinas son el grupo antibi1tico ms efectivo frente contra a la ma0ora de cepas de rucella 0 debe ser la base de cual6uier combinaci1n antibi1tica/ sin embargo dado 6ue estos frmacos son bacteriostticos/ las recidivas son frecuentes despu"s del tratamiento inicial. -a combinaci1n de tetraciclina con estreptomicina o gentamicina 3a mostrado ser ms eficaces. -as terapias a largo plazo con dosis altas de trimetropimKsulfameto2azol 3an mostrado ser buena alternativa/ 0 la sinergia con la rifampicina limita los daos en sistema nervioso central. En la actualidad el tratamiento ms 3abitual o clsico es do2iciclina A799 mgQ7H 3orasB por va oral durante C semanas/ 0 gentamicina AH@9 mgQHL 3orasB por va intramuscular durante H semanas. !%E<E$(#)$ -as medidas de prevenci1n la podemos ver desde dos puntos de vistaN la prevenci1n de la brucelosis animal A6ue no es el tema tratado en esta revisi1nB 0 la prevenci1n de la brucelosis 3umana 6ue a su vez la podemos dividir a su vez en prevenci1n colectiva e individual. !revenci1n colectiva (omo norma general la prevenci1n colectiva se impone a la individual 0 adems suele ser ms efectiva econ1mica 0 finalmente dar mejores resultados. En el caso de la rucelosis/ cuando 3ablamos de !revenci1n colectiva 3ablamos de Educaci1n Sanitaria 0 educaci1n en la poblaci1n en general 0 ms especficamente en las personas directamente relacionadas con el problema/ es decir/ la poblaci1n rural/ los trabajadores en contacto con animales/ sus e2creciones o 6ue realicen el sacrificio o descuartizaci1n de los mismos. -os tres pilares bsicos de esta Educaci1n Sanitaria seranI -a lec3e deber someterse a un proceso 6ue garantice la eliminaci1n de las brucellas/ 6ue podr ser la pasteurizaci1n a nivel industrial 0 la ebullici1n a nivel familiar. -a ingesta de lec3e 0 derivados lcteos/ es una de las causas ms frecuentes de brucelosis 3umana. Tratar o destruir correctamente los restos de partos e incluso de abortos evitando 6ue sean comidos por perros u otros animales 0 romper la cadena de transmisi1n de las brucellas. Se debe eliminar la costumbre de muc3os ganaderosQagricultores de almacenar el esti"rcol en las pro2imidades de sus viviendas Aen auge en la actualidad por los abonos 0 cultivos naturalesB/ 0a 6ue las brucellas ve3iculizadas por el polvo 0 el viento/ puede pasar con facilidad a los individuos 6ue viven cerca. !revenci1n individual En la prevenci1n individual 3ablamos de los E!#s o E6uipos de !rotecci1n #ndividual. El uso de estos e6uipos es una prctica 6ue se 3a normalizado en los profesionales especialmente e2puestos como ganaderos/ veterinarios/ matarifes/M.sobre todo desde 6ue la -e0 D7Q8@ de !revenci1n de %iesgos -aborales 3a ido tomando cada vez ms importancia en nuestro pas.

Estos E6uipos de !rotecci1n #ndividual AE!#B deben evitar el riesgo 6ue e2iste de contacto o inoculaci1n por cual6uier va con restos de animales contaminados. El material del 6ue estn 3ec3o estos E6uipos de !rotecci1n #ndividual AE!#B deben ser de fcil limpieza Acomo las botas de goma para aguaB o desec3ables Acomo las mascarillas o monos de fieltroB. -as principales protecciones seranI >uantes con cobertura 3asta el antebrazo. otas altas de goma. Monos. Mandiles. Mascarillas. >afas antisalpicaduras. -a formaci1n para la concienciaci1n 0 el correcto uso de estos E6uipos de !rotecci1n #ndividual AE!#B/ junto a unas estrictas normas de 3igiene 0 aseo personal tras el contacto 0 la actividad profesional formaran el triangulo bsico de la prevenci1n individual. -a prevenci1n a trav"s de vacuna est en estos momentos con resultados mu0 alentadores tras los estudios de E+. %ou2 0 (olsF 6ue trabajan sobre una vacuna preparada a partir de la fracci1n antig"nica fenolinsoluble e2trada de las brucellas. Este tipo de vacunas podra ser la soluci1n para los trabajadores con alta e2posici1n/ como ocurre con los trabajadores de laboratorios donde se manipulen muestras contaminadas de brucellas/ 6ue deben cumplir unas normas estrictas de manejo con normativa especfica en base al alto riesgo de infecci1n.