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Anatomie chirurgicale de laine

E. Plissier, P. Ngo
Une parfaite connaissance de lanatomie complexe de laine est indispensable la comprhension des mcanismes de formation des hernies et la ralisation des diffrentes techniques chirurgicales disponibles. La frquence des hernies de laine est en rapport avec la prsence dune zone de faiblesse de la paroi, situe entre bord infrieur des muscles oblique interne et transverse dune part et ligament de Cooper dautre part, ferme seulement par le fascia transversalis. Tous les procds de rparation herniaire ont pour but de pallier la dcience du fascia transversalis.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie de laine ; Hernie crurale ; Fossette inguinale ; Canal inguinal ; Bandelette iliopubienne

Plan
Introduction Structure anatomique de laine Trou musculopectinal de Fruchaud Plan musculoaponvrotique Plan vasculaire Plan pritonal et espace sous-pritonal Cordon inguinal Nerfs Anatomie chirurgicale Abord antrieur Abord postrieur Physiologie Anatomie pathologique Altrations structurelles du fascia transversalis Diffrents types de hernies Classication des hernies 1 1 1 1 4 5 5 6 7 7 8 11 11 11 11 12

Lanatomie de laine se prsente diffremment au chirurgien selon la voie dabord. Cest pourquoi nous dcrirons successivement la structure anatomique de la paroi, puis la prsentation diffrente des lments anatomiques dans les voies dabord antrieure et postrieure, traditionnelle et vidoassiste.

Structure anatomique de laine

Le cordon spermatique traverse la paroi abdominale dans une fente situe entre les diffrents plans paritaux : le canal inguinal (canalis inguinalis) qui a une direction oblique de dehors en dedans, darrire en avant et de haut en bas. Sa paroi antrieure est forme par laponvrose du muscle oblique externe, sa paroi postrieure par laponvrose du muscle transverse et le fascia transversalis. Son bord suprieur est form par le muscle oblique interne et son bord infrieur par larcade crurale (Fig. 1).

Trou musculopectinal de Fruchaud

Cest un orifice dcrit par Fruchaud [1], par lequel sextriorisent toutes les varits de hernies de laine (Fig. 2). Il est limit en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est lui-mme form du muscle psoas (musculus [M] psoas major) et du muscle iliaque (M iliacus) recouverts par une aponvrose rsistante, le fascia iliaca, en dedans par la terminaison du muscle droit de labdomen (M rectus abdominis) sur le pubis, en bas par la crte pectinale du pubis, double du ligament de Cooper ou ligament pectinal, et en haut par le bord infrieur des muscles oblique interne et transverse, formant la falx inguinalis. Cet orifice est divis en deux parties par la bandelette iliopubienne de Thomson ; la partie suprieure est le sige de la zone faible inguinale. La partie infrieure donne passage au muscle psoas et au nerf fmoral en dehors, aux vaisseaux iliaques en dedans. Elle est le sige des hernies crurales ou fmorales.

Introduction
Laine est une rgion anatomique complexe qui prsente deux caractristiques particulires. En premier lieu cest une rgion frontire, caractrise par la prsence contradictoire de structures qui passent normalement de labdomen la cuisse (muscles, vaisseaux, et nerfs) ou au testicule, et de viscres, qui doivent normalement rester dans la cavit abdominale. Dautre part elle prsente une faiblesse constitutionnelle, lie la fois ladoption de la position debout et au passage du cordon. En effet dans lespce humaine, le dveloppement de la position debout sest accompagn dun tirement transversal et longitudinal des muscles abdominaux, du fait de llargissement du bassin osseux et de lextension de la cuisse sur le bassin [1]. La dilacration des aponvroses de terminaison na laiss subsister quun mince fascia, encore affaibli dans le sexe masculin par le passage du cordon, consquence de la migration du testicule.
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Plan musculoaponvrotique
Il est constitu par le muscle droit de labdomen et les trois muscles latraux de la paroi abdominale (Fig. 3).

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Figure 1. Coupe antropostrieure du canal inguinal. A. Conception de Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse ; 4. pritoine ; 5. fascia transversalis ; 6. faisceau principal externe du crmaster ; 7. vaisseaux pigastriques ; 8. arcade crurale ; 9. ligament de Gimbernat ; 10. ligament de Cooper ; 11. muscle pectin. B. Conception de Read [2]. 1. Fascia transversalis ; 2. feuillet antrieur du fascia transversalis ; 3. feuillet postrieur du fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. aponvrose du muscle transverse et feuillet antrieur du fascia transversalis runis.

B
Figure 2. Trou musculopectinal, daprs Fruchaud 1. Muscle oblique interne ; 2. muscle droit ; 3. fascia iliaca ; 4. bandelette iliopubienne ; 5. ligament de Cooper ; 6. arcade de Douglas. A. Vue antrieure. B. Vue postrieure.
[1].

Muscle droit de labdomen (M rectus abdominis)

Il sinsre en haut sur les 5e, 6e et 7e cartilages costaux et se termine en bas par un tendon, qui stend de lpine la symphyse du pubis. Il est log dans une gaine fibreuse (vagina M recti abdominis), forme par la fusion des aponvroses de terminaison des trois muscles larges, entrecroises au niveau de la ligne mdiane, pour former la ligne blanche (linea alba). Au niveau des deux tiers suprieurs, le feuillet antrieur de la gaine est form par lunion de laponvrose du muscle oblique externe avec le feuillet antrieur de laponvrose du muscle oblique interne ; le feuillet postrieur est form par lunion du feuillet postrieur de cette aponvrose avec laponvrose du transverse. Au niveau du tiers infrieur, les trois aponvroses passent en avant, de sorte que la face profonde du muscle droit nest tapisse que par le fascia transversalis. La limite entre la partie fibreuse et la partie celluleuse du feuillet postrieur dessine une courbe appele arcade de Douglas (linea arcuata), situe peu prs hauteur de la ligne bi-iliaque. Le passage des feuillets aponvrotiques vers lavant peut se faire par tapes, de sorte que larcade peut tre ddouble. Le niveau de larcade est variable ; la distance par rapport lombilic est de lordre de 4,5 cm avec des extrmes de 2 13 [3].

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Figure 3. Plan musculoaponvrotique. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. muscle transverse.
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Figure 4. Variations de la terminaison du muscle oblique interne, daprs Anson et al. [4]. A. Bord infrieur du muscle interne en position basse recouvrant compltement le fascia transversalis. B. Bord infrieur du muscle en position haute dcouvrant le fascia transversalis. C. Defects dans lpaisseur du muscle.

Figure 5. Variations de la terminaison du muscle transverse, daprs Anson et al. [4].

Muscle oblique externe (M obliquus externus abdominis)

Il sinsre en haut sur les ctes, de la 5e la 12e. Aux fibres charnues de la moiti postrieure fait suite une large lame aponvrotique. Au niveau de laine, il est reprsent par son aponvrose de terminaison, lame mince et tale sunissant en dedans au feuillet antrieur de la gaine des droits. En bas, elle adhre au fascia iliaca dans sa partie externe, puis en regard des vaisseaux fmoraux, ses fibres se recourbent vers lintrieur pour former larcade crurale, galement appele arcade fmorale ou ligament de Poupart. Les fibres les plus internes se recourbent en dedans et en arrire et vont sinsrer sur la crte pectinale, formant le ligament de Gimbernat (ligamente lacunare). Un peu au-dessus et en dehors de lpine du pubis, les fibres de laponvrose du muscle oblique externe, plus minces et clairsemes, scartent pour former les deux piliers de lorifice inguinal superficiel. Ltendue de ce defect est variable ; dans 20 % des cas, il peut remonter au-del du canal inguinal [4].

infrieur du muscle est en position basse, au contact du faisceau principal externe du crmaster et du bord suprieur du cordon, lorifice musculopectinal est peu tendu et le plan de couverture solide. Lorsque le bord infrieur de loblique interne est plus ou moins haut situ, la paroi postrieure du canal inguinal est plus ou moins dcouverte, de sorte quil y a une zone de faiblesse. En outre, dans 48 % des cas, il existe des defects dans le muscle, combls par de la graisse. La prsence de defects associe une insertion haute du muscle dans 36,8 % des cas compromet srieusement lefficacit de la barrire musculaire [4].

Plan musculofascial profond

Il est form par la partie basse du muscle transverse et son aponvrose de terminaison unie au fascia transversalis. Muscle transverse (M transversus abdominis) Le muscle transverse sinsre en arrire au niveau des apophyses transverses des vertbres lombaires, en haut au niveau des six derniers arcs costaux, en bas sur la crte iliaque, le tiers externe de larcade crurale et le fascia iliaca. Les fibres charnues ont une direction prdominante horizontale, les fibres infrieures ont une direction oblique descendante. Le transverse se termine par une aponvrose qui sunit la gaine du muscle droit. Il est situ dans un plan plus profond que le muscle oblique interne (Fig. 3). Selon Anson et al. [4], le bord infrieur du transverse natteint le bord suprieur du canal inguinal que dans 14 % des cas. Il recouvre seulement la moiti de la paroi postrieure dans 67 % des cas et le quart dans 20 %. En largeur, il ne recouvre la moiti de la rgion que dans 67 % des cas et la laisse totalement dcouverte dans 22 % des cas (Fig. 5). Du fait de cette disposition particulire des muscles, le plan musculofascial profond prsente souvent une zone de faiblesse couverte par le seul fascia transversalis. Fascia transversalis Le fascia transversalis a t dcrit par Cooper en 1804 comme suit : lorsque les portions infrieures des muscles oblique interne et transverse sont releves, on dcouvre un fascia interpos entre ces muscles et le pritoine, travers lequel les vaisseaux spermatiques mergent de labdomen. Ce fascia que je me suis autoris nommer fascia transversalis est de densit variable, il est solide en direction de los iliaque et faible, de nature plus celluleuse, en direction du pubis [5] . Depuis cette description, le fascia transversalis a fait lobjet de multiples controverses, concernant entre autres sa vritable nature, certains le considrant comme

Muscle oblique interne (M obliquus internus abdominis)

Il sinsre en arrire sur le fascia lombosacr, en bas sur les trois quarts antrieurs de la crte iliaque, la partie latrale de larcade crurale, le fascia iliaca et en haut sur les quatre derniers cartilages costaux. Ses fibres charnues divergent en ventail : elles ont une direction oblique ascendante dans la portion suprieure, horizontale dans la portion moyenne et oblique descendante dans la portion infrieure. En dedans, son aponvrose de terminaison sunit la gaine des muscles droits. Son bord infrieur dcrit une arche qui passe distance de la crte pectinale. Le dveloppement du muscle oblique interne est variable (Fig. 4). Anson et al. [4], sur 500 dissections cadavriques, ont constat que dans le sens vertical, le corps charnu natteignait la limite infrieure du canal inguinal que dans 2 % des cas. Il couvrait plus de 75 % de la zone situe au-dessous de la ligne bi-iliaque dans 75 % des cas et ne recouvrait que la moiti suprieure dans 23 % des cas. Dans le sens transversal, le corps charnu ne recouvrait 75 % que dans 75 % des cas, plus de 75 % dans 7 % et moins de 75 % dans 8 % des cas. Lorsque le bord
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Figure 6. Zone faible inguinale, daprs Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. vaisseaux pigastriques ; 4. muscle transverse ; 5. fascia transversalis ; 6. arcade crurale ; 7. bandelette iliopubienne ; 8. ligament de Henle.

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une structure autonome, dautres comme un prolongement du feuillet postrieur de laponvrose du transverse. Actuellement, on dsigne gnralement par le terme fascia transversalis la couche de tissu conjonctif qui tapisse la face profonde de la musculature abdominale dans sa totalit [6] . Dans une tude rcente de dissections de cadavres frais, Peiper et al. [7] ont individualis un fascia se prsentant comme un feuillet prpritonal indpendant doublant la face profonde des muscles abdominaux , sans connexion entre les muscles et le fascia, ce qui correspond la description initiale de Cooper. Quoi quil en soit, le chirurgien constate toujours la prsence dun feuillet de consistance variable, fermant la zone laisse dcouvert par les muscles oblique interne et transverse au niveau de la paroi postrieure du canal inguinal, tendu entre le bord infrieur du transverse en haut, le ligament de Cooper et la gaine des vaisseaux fmoraux en bas et la gaine du muscle droit en dedans (Fig. 1, 6, 7). Il se prolonge la face profonde du muscle droit en dessous de larcade de Douglas sous forme dune lame de tissu celluleux lche [7, 8]. Zone faible inguinale Ainsi dnomme par Fruchaud [1], elle a une forme ovalaire ; son bord suprieur correspondant au bord infrieur de laponvrose du transverse, son bord infrieur la bandelette iliopubienne (ligamente inguinale) (Fig. 6). Celle-ci est un paississement du fascia, se prsentant sous la forme dun ruban mince et troit, grossirement parallle larcade crurale, laquelle elle adhre, passant la face antrieure des vaisseaux fmoraux, tendue du fascia iliaca en dehors la terminaison du muscle droit en dedans. Lextrmit interne de la zone de faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du ligament de Henle, qui correspond en fait simplement la runion des fibres de terminaison basse de laponvrose du transverse et de la gaine du droit, avec la bandelette iliopubienne. Lextrmit externe est forme par la jonction angle aigu du bord infrieur du transverse et de la bandelette iliopubienne. La zone faible inguinale englobe lorifice inguinal profond, sige des hernies indirectes ou latrales, et la zone de faiblesse interne, sige des hernies directes ou mdiales, de part et dautre des vaisseaux pigastriques. La zone faible inguinale est appele par les auteurs trangers triangle de Hessert. Le triangle de Hesselbach correspond laire comprise entre le muscle droit en dedans, les vaisseaux pigastriques en haut et larcade crurale en bas. La surface du triangle de Hessert a t mesure au cours de 130 herniorraphies et sur 132 dissections cadavriques : elle est significativement plus grande chez les patients oprs pour hernie que sur les corps sans hernie, chez les patients oprs de hernie directe quindirecte et chez lhomme que chez la femme. Ces constatations confirment quune surface de fascia non recouverte de muscles, pour des raisons constitutionnelles ou acquises, est un facteur dterminant de hernie [9].

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Figure 7. Vue postrieure montrant la continuit du fascia transversalis avec la gaine des vaisseaux fmoraux, daprs Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse et fascia transversalis ; 4. orice inguinal profond ; 5. arcade crurale ; 6. vaisseaux pigastriques ; 7. muscle psoas iliaque ; 8. bandelette iliopubienne ; 9. veine iliaque ; 10. ligament de Cooper.

Plan vasculaire
Les vaisseaux iliofmoraux traversent le trou musculopectinal dans sa partie externe. Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui fait suite au fascia transversalis et sont entours de tissu celluleux en continuit avec le tissu sous-pritonal (Fig. 8). Lartre circonflexe iliaque profonde et lartre pigastrique infrieure (que nous dnommerons dornavant pigastrique, par mesure de simplicit) naissent des vaisseaux iliofmoraux, hauteur de la bandelette iliopubienne ; elles sont accompagnes de leurs veines satellites. Les vaisseaux circonflexes iliaques se portent en dehors et pntrent rapidement sous le fascia iliaca. Les vaisseaux pigastriques dessinent dabord une courbe concavit suprieure, sopposant celle du cordon, puis se dirigent obliquement en haut et en dedans cheminant en arrire du fascia transversalis. Ils croisent le bord latral du muscle droit 4 8 cm au-dessus du pubis et pntrent dans la gaine des droits au niveau de larcade de Douglas. Ils donnent les vaisseaux funiculaires ou crmastriens, qui vont au cordon et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs qui croisent le Cooper. Selon Fruchaud [1], une lame conjonctive paisse entoure les vaisseaux pigastriques. Elle constitue un renforcement profond de la zone de faiblesse inguinale, situ en arrire du fascia transversalis (Fig. 9). Elle a une forme grossirement triangulaire. Son bord suproexterne assez pais suit les vaisseaux pigastriques et forme la limite interne de lorifice inguinal profond : il correspond au ligament de Hesselbach. La lame conjonctive stend en dedans sur le reliquat de lartre ombilicale et se fusionne avec laponvrose ombilicoprvsicale, au bord externe de la vessie. En bas, elle se prolonge vers les lames vasculaires pelviennes. Les auteurs amricains [2, 5] considrent que le fascia transversalis est form de deux feuillets : un feuillet antrieur
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infrieur denviron 15 20 mm de long, contenant du tissu conjonctif, des lymphatiques et souvent un ganglion appel ganglion de Cloquet, du nom de lanatomiste franais qui a donn la premire description de cet espace en 1817. Lanneau crural correspond la base du canal ; selon Anson et al. [4], il mesure 8 27 mm transversalement et 9 19 mm dans le sens sagittal. Plus rcemment, Rodriguez et al. [10], sur 50 cadavres frais de sexe mle, ont mesur les valeurs suivantes : diamtre transversal 1,62 0,37 cm, diamtre antropostrieur 1,59 0,28 cm et profondeur du canal 1,50 0,41 cm, avec un diamtre plus grand du ct droit, qui pourrait expliquer la plus grande frquence des hernies crurales du ct droit.

Plan pritonal et espace sous-pritonal

Le pritoine parital tapisse la face profonde de la paroi abdominale, dont il est spar par une couche de tissu celluleux (Fig. 1) correspondant lespace sous-pritonal ou extrapritonal ou prpritonal. Le clivage entre pritoine et fascia est rendu facile par cette couche celluleuse, sauf au niveau de la face profonde du muscle transverse et au pourtour immdiat de lorifice inguinal profond [1, 11]. Le dveloppement de la chirurgie endoscopique a conduit approfondir la connaissance de cet espace. Bien quil y ait encore des interprtations divergentes, du fait que les structures de cet espace sont des plans de tissu conjonctif plus ou moins fusionns, on admet gnralement que lon rencontre, de la profondeur la superficie, les structures suivantes : le pritoine ; la graisse sous-pritonale, qui englobe la vessie et ses vaisseaux ; le fascia ombilicoprvsical, feuillet fibrocelluleux triangulaire, tendu entre lombilic et laponvrose pelvienne, limit latralement par les deux artres ombilicales ; lespace prpritonal proprement dit est situ entre ce fascia et le feuillet postrieur du fascia transversalis. Cet espace est bien dvelopp et avasculaire au milieu, en regard de la vessie, alors que latralement, la graisse sous-pritonale est moins dveloppe, le fascia prvsical et le feuillet postrieur du fascia transversalis sont plus adhrents entre eux et leur sparation est plus difficile ; les vaisseaux pigastriques sont solidaires du feuillet antrieur du fascia transversalis auquel ils sont unis par une lame de tissu conjonctif (cf. supra). Ils montent en arrire du plan musculoaponvrotique. Le plan de clivage dans lequel on place une prothse sous-pritonale, quelle que soit la mthode, se situe en arrire des vaisseaux pigastriques, qui restent accols la paroi musculoaponvrotique. Lespace de Bogros est compris entre fascia transversalis en avant et pritoine en arrire, il est limit en dehors par le fascia iliaca. Il est en continuit avec la graisse de lespace pararnal dont il est un prolongement infrieur [12, 13]. Lespace de Retzius est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond lombilic et les bords latraux aux artres ombilicales. Il est situ entre pubis et face postrieure des muscles droits en avant et fascia ombilicoprvsical et face antrieure de la vessie en arrire. Les espaces de Bogros et de Retzius sont facilement mis en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs. Dans lespace sous-pritonal, les lments constitutifs du cordon, canal dfrent et vaisseaux spermatiques divergent, le dfrent se dirigeant en bas et en dedans vers les vsicules sminales et les vaisseaux spermatiques en haut et en dehors vers le rein. Lensemble est envelopp par une gaine conjonctive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia urognital [13]. Elle a une forme grossirement triangulaire, son sommet correspondant lorifice inguinal profond, ses bords latraux au canal dfrent et aux vaisseaux spermatiques. Selon Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux iliaques externes et permet dviter ladhrence dune prothse aux vaisseaux [13].

Figure 8. Plan vasculaire, gaine des vaisseaux fmoraux et canal crural, daprs Fruchaud [1]. 1. Fascia iliaca ; 2. muscle transverse ; 3. muscle oblique interne ; 4. muscle oblique externe ; 5. vaisseaux circonexes iliaques profonds ; 6. gaine vasculaire ; 7. veine iliaque ; 8. vaisseaux pigastriques. La che indique le canal crural.

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Figure 9. Gaine des vaisseaux pigastriques, daprs Fruchaud [1]. 1. Muscle droit ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. gaine des vaisseaux pigastriques ; 4. fascia transversalis ; 5. ligament de Hesselbach ; 6. bandelette iliopubienne ; 7. fascia iliaca ; 8. canal dfrent ; 9. anastomose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 10. vaisseaux obturateurs.

membraneux et un feuillet postrieur celluleux, entre lesquels cheminent les vaisseaux pigastriques (Fig. 1). On peut considrer quil sagit dune diffrence dinterprtation dune mme ralit anatomique, ce feuillet postrieur correspondant la lame privasculaire de Fruchaud. En pratique, on retiendra que les vaisseaux pigastriques sont solidaires du fascia transversalis, auquel ils sont fixs par une lame de tissu celluleux.

Zone faible crurale

Cest un orifice grossirement triangulaire, situ entre le bord interne de la veine fmorale en dehors, le ligament de Cooper en arrire et la bandelette iliopubienne en avant. Il est combl partiellement par le ligament de Gimbernat en dedans et conduit dans le canal crural, qui livre passage aux hernies crurales de labdomen vers la cuisse (Fig. 8). Les vaisseaux fmoraux sont englobs dans une gaine vasculaire, qui est en continuit avec le fascia transversalis auquel elle fait suite la cuisse. Le canal crural (ou fmoral) correspond lespace situ entre le bord interne de la veine fmorale et la gaine vasculaire. Cest un espace virtuel conique sommet
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Cordon inguinal
Il se forme au niveau de lorifice inguinal profond et descend en direction du scrotum. Il contient les vaisseaux spermatiques,

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Figure 10. Constitution du cordon inguinal, daprs Fruchaud 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. faisceau principal externe du crmaster ; 4. gaine breuse du cordon ; 5. canal dfrent ; 6. artre pigastrique ; 7. fascia transversalis ; 8. artre funiculaire ou crmastrienne ; 9. artre spermatique ; 10. veine spermatique.
[1].

le canal dfrent et le ligament de Cloquet, reliquat fibreux du canal pritonovaginal (Fig. 10). Ces lments entours dun tissu celluleux lche, en continuit avec la lame conjonctive des vaisseaux spermatiques, sont contenus dans la gaine fibreuse du cordon. Celle-ci est une lame conjonctive mince, en continuit avec le fascia transversalis, dont elle est une vagination [1]. Sur cette gaine fibreuse sinsrent le faisceau principal externe du crmaster, manation du muscle oblique interne en avant, et le faisceau accessoire profond, manation du transverse, en arrire. Lensemble forme la gaine fibrocrmastrienne. Le cordon contient frquemment des lipomes , qui se prsentent comme des amas de tissu adipeux bien limits, de forme le plus souvent allonge dans le sens de la longueur du cordon. Il ne sagit pas de lipomes vritables au sens anatomopathologique, mais de tissu adipeux histologiquement normal. Ils sont considrs comme une protrusion du tissu graisseux souspritonal travers lorifice inguinal profond. Ils peuvent accompagner une hernie indirecte, mais aussi se voir en labsence de sac. Il semble mme que cela soit frquent, ainsi sur une srie de dissections de 36 rgions inguinales sur 18 cadavres, en labsence de hernie inguinale, les lipomes du cordon caractristiques taient prsents dans 27 cas (75 %), sans corrlation avec lge ou le body mass index (BMI) [14].

Figure 11. Nerfs de la rgion inguinocrurale. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf cutan latral de la cuisse ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. branche gnitale ; 5. branche fmorale.

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Nerfs
Les branches du plexus lombaire gagnent la cuisse en traversant la rgion inguinale (Fig. 11). Leurs territoires sensitifs sont reprsents par la Figure 12.

Nerf iliohypogastrique (nervus [N] iliohypogastricus)

Il nat du plexus lombaire (T12-L1) entre les deux faisceaux du muscle psoas, merge au bord externe du psoas hauteur du disque L1-L2 et se dirige en bas et en dehors en croisant la face antrieure du muscle carr des lombes. Il perfore le muscle transverse peu aprs le bord latral du carr des lombes [11], donne un rameau destine fessire et se divise en deux branches. La branche abdominale chemine entre muscles transverse et oblique interne, puis pntre dans la gaine du muscle droit et sanastomose avec les derniers nerfs intercostaux. La branche gnitale perfore le muscle oblique interne prs de lpine iliaque antrosuprieure et chemine la face profonde du muscle oblique externe, parallle au cordon et trs proche de lui. Dans le canal inguinal, classiquement elle est la face superficielle du muscle oblique interne, parallle au cordon. Elle quitte le canal inguinal au niveau de lorifice inguinal superficiel et se distribue aux tguments de la rgion crurale du pubis et du scrotum ou des grandes lvres. La disposition de la branche gnitale et de ses rameaux de terminaison au niveau du canal inguinal est en ralit trs variable (Fig. 13).

Figure 12. Territoires sensitifs des nerfs de laine. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilio-inguinal ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. nerf cutan latral de la cuisse.

Nerf ilio-inguinal (N ilioinguinalis)

Il nat galement du plexus lombaire (T12-L1) et suit un trajet parallle au prcdent, un peu au-dessous de lui. Il manque dans 25 % des cas [11]. Au niveau du canal inguinal, le nerf chemine classiquement la face superficielle du cordon spermatique et quitte le canal inguinal par lorifice externe. Ces deux nerfs sont largement anastomoss et les branches gnitales sont souvent confondues en une seule.

Nerf cutan latral de la cuisse (N cutaneus femoris lateralis)

N de L2, il merge du muscle psoas son bord externe, descend oblique en bas et en dehors la face antrieure du muscle iliaque, sous le fascia iliaca et devient superficiel un peu au-dessous et en dedans de lpine iliaque antrosuprieure dont il est distant de 1 4,5 cm [5], pour innerver les tguments de la face antroexterne de la cuisse.
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Figure 13. Variations des branches terminales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique daprs AlDabbagh [15].

Nerf gnitofmoral (N genitofemoralis)

N du plexus lombaire (L1-L2), il traverse le psoas et merge de ce muscle hauteur du disque L3-L4 [11]. Il descend oblique en bas et en dehors sous le fascia iliaca. Il croise la direction des vaisseaux spermatiques et de luretre, longe le ct externe de lartre iliaque externe et se divise en deux branches. La branche fmorale accompagne lartre iliofmorale et se distribue aux tguments du triangle de Scarpa. La branche gnitale suit les vaisseaux spermatiques, croise lartre iliaque, traverse lorifice inguinal profond et suit le bord infrieur du cordon spermatique ; elle innerve le crmaster et se distribue aux tguments du scrotum. Selon une tude rcente, il se prsente comme un tronc nerveux unique dans 58 % des cas, mais les deux branches sont spares demble dans 42 % des cas [16]. La branche gnitale chemine dans la trs grande majorit des cas la face profonde du cordon, dans lpaisseur des fibres du crmaster. Dans 59 % des cas elle est en rapport avec les fibres infrieures, dans 31 % avec les fibres latrales et dans 7 % avec les fibres mdiales [17].

Anatomie chirurgicale
Abord antrieur
Plans cutan et sous-cutan
Le revtement cutan comporte plusieurs points de repre anatomiques : le pli de laine qui marque la sparation entre abdomen et cuisse, les reliefs de lpine iliaque antrosuprieure et de lpine du pubis, palpables plus que visibles. La ligne unissant les pines iliaque et pubienne correspond en gros la direction du canal inguinal. Les lignes dlasticit du derme de Dupuytren et Langer ont une direction plus horizontale ; une incision cutane dans leur sens donne un meilleur rsultat esthtique quune incision oblique (Fig. 14). Le plan souscutan est form par du tissu graisseux et le fascia de Scarpa qui porte les vaisseaux sous-cutans. Au-dessous du pli inguinal, le fascia cribriformis est perfor dorifices pour le passage des vaisseaux.

Nerf fmoral (N femoralis)

N de L2-L3-L4, il merge de la gouttire forme par les muscles psoas et iliaque, descend sous le fascia iliaca et gagne la cuisse en passant sous larcade crurale en dehors de lartre fmorale, en moyenne 5 cm (3 cm-7,5 cm) de lpine iliaque antrosuprieure [5].

Aponvrose du muscle oblique externe

Cest le premier plan rsistant que lon dcouvre, aprs division du fascia de Scarpa, form de fibres obliques en bas et en dedans, daspect blanc nacr. Ses deux piliers dlimitent lorifice inguinal superficiel, un peu au-dessus et en dehors de lpine du pubis.

Nerf obturateur (N obturatorius)

N de L2-L3-L4, il descend en arrire puis en dedans du psoas, puis dans le pelvis, au-dessous des vaisseaux iliaques externes, pour se diriger vers le trou obturateur.
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Plan du muscle oblique interne et du cordon spermatique

Lincision de laponvrose du muscle oblique externe ouvre le canal inguinal (Fig. 15). Sous le feuillet suprieur rclin vers le

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Figure 16. Canal inguinal ouvert avec la distribution classique des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilioinguinal. Figure 14. Lignes dlasticit de Dupuytren et Langer.

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traction sur le cordon permettent daccder au pdicule vasculaire funiculaire ou crmastrien, qui va du pdicule pigastrique au cordon et peut tre sectionn sans dommage pour le testicule. La variabilit de la distribution nerveuse expose un risque lev de traumatismes, responsables de squelles douloureuses. Leur prvention demande beaucoup de prudence et dattention. Les branches ilio-inguinale et iliohypogastrique sont particulirement exposes lors de lincision de laponvrose oblique externe, de la section du crmaster et des sutures places sur le muscle oblique interne ; la branche gnitale du gnitofmoral, lors de la rsection du crmaster ou de la section du pdicule funiculaire.

Plan musculofascial profond

Il est form par le muscle transverse et le fascia transversalis en continuit. Dans la majorit des cas, le transverse est cach par le muscle oblique interne, le tendon conjoint nexiste pas. En cartant le muscle oblique interne, on dcouvre le transverse et le fascia transversalis (Fig. 15). Cette zone de faiblesse est plus ou moins tendue selon le dveloppement des muscles. La qualit de cette zone est apprcie au mieux sous anesthsie locale, en demandant lopr de pousser et de tousser. En rclinant le feuillet infrieur de laponvrose oblique externe, on dcouvre larcade crurale. Les vaisseaux pigastriques formant la limite interne de lorifice inguinal profond, plus ou moins visibles sous le fascia transversalis, constituent un repre anatomique essentiel. En rabattant le feuillet aponvrotique infrieur vers le haut en position anatomique, et en clivant le fascia cribriformis, on explore le sige dextriorisation des hernies crurales en dedans de la veine fmorale (voir article Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale).

Figure 15. Voie dabord antrieure. 1. Muscle oblique interne ; 2. muscle transverse ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. branche gnitale du nerf gnitofmoral ; 5. bandelette iliopubienne ; 6. arcade crurale ; 7. nerf ilio-inguinal.

haut, on dcouvre le muscle oblique interne dcrivant une arche au-dessus du cordon. Des lments nerveux sensitifs entourent le cordon. Classiquement le nerf ilio-inguinal chemine sur la face superficielle du cordon, juste sous laponvrose oblique externe et quitte le canal inguinal par lorifice inguinal superficiel, avant de se terminer par ses branches sensitives ; le nerf iliohypogastrique traverse le muscle oblique interne un niveau variable et chemine sous laponvrose oblique externe, avant de la perforer en dedans de lorifice inguinal superficiel (Fig. 16). Dans une srie rcente de 110 dissections peropratoires de ces nerfs [15], la disposition classique na t observe que dans 41,8 % des cas, alors quil y avait une disposition variable dans plus de la moiti des cas. Un tronc commun tait frquent, mais il faut retenir surtout la frquence des cas o les fibres de terminaison avaient une direction oblique, croisant plus ou moins la direction du canal inguinal, tant ainsi exposes la section lors de lincision de laponvrose oblique externe (Fig. 13). La branche gnitale du nerf gnitofmoral merge de lorifice inguinal profond et suit le bord postro-infrieur du cordon. Une tude rcente a montr que les branches des trois nerfs sont anastomoses entre elles de faon variable et que la distribution mme des diffrents contingents sensitifs peut tre rpartie de faon trs variable lintrieur de ces branches [16]. La section du crmaster et la

Espace sous-pritonal
Lincision du fascia transversalis donne accs lespace de Bogros. Le clivage est facile en dedans des vaisseaux pigastriques et permet de dcouvrir le ligament de Cooper. En suivant ce dernier de dedans en dehors, on dcouvre les vaisseaux iliofmoraux qui croisent la branche iliopubienne et les branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs appliques sur le relief osseux.

Abord postrieur
La face profonde de la paroi inguinale peut tre aborde en chirurgie ouverte ou vidoassiste, soit par voie transpritonale, soit par voie extrapritonale.

Voie dabord traditionnelle

Lincision peut tre mdiane sous-ombilicale (Stoppa) ou de type Pfannenstiel ou latrale (Nyhus). Dans tous les cas, aprs
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Figure 17. Voie dabord postrieure et gaine spermatique, daprs Stoppa [13]. 1. Vaisseaux spermatiques ; 2. canal dfrent ; 3. gaine spermatique.

Figure 18. Ligaments et fossettes pritonales. 1. Pli ombilical mdian (ouraque) ; 2. pli ombilical mdial (artre ombilicale) ; 3. pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques) ; 4. fossette inguinale latrale et orice inguinal profond ; 5. fossette inguinale mdiale ; 6. fossette inguinale interne ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. vaisseaux iliaques.

incision du plan aponvrotique, le plan de dissection se situe dans lespace sous-pritonal, le pritoine nest pas ouvert. Sur la ligne mdiane, on effondre le tissu celluleux de lespace de Retzius entre, en avant la face postrieure des muscles grands droits et le pubis plus bas, et en arrire la vessie puis plus bas la prostate. Latralement, le clivage est poursuivi vers lespace de Bogros. On dcouvre ainsi la face postrieure du muscle transverse et du fascia transversalis, puis plus bas la branche iliopubienne, les vaisseaux iliaques et le psoas (Fig. 17). Les vaisseaux pigastriques ns des vaisseaux iliaques montent la face postrieure du transverse puis du grand droit, sparant les deux fossettes inguinales latrale et mdiale. Les lments du cordon convergent vers lorifice inguinal profond, en dehors des vaisseaux pigastriques. Ils sont englobs dans la gaine spermatique. Cest un prolongement du fascia urognital qui se prsente sous la forme dun feuillet de tissu conjonctif peu pais. Elle a grossirement la forme dun triangle sous-tendu par les lments du cordon, dont le sommet correspond lorifice inguinal profond, le bord interne au canal dfrent et le bord externe aux vaisseaux gnitaux. Elle stend latralement vers la fosse iliaque et recouvre les vaisseaux iliaques externes.

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Voie clioscopique transpritonale (TAPP)

Le pritoine parital tapisse le fond de la dpression pritonale de laine et se moule sur les lments anatomiques, comme un tapis sur des marches descalier [1] . Les plis dtermins par ces reliefs constituent les repres bien connatre pour aborder cette rgion (Fig. 18) [5, 18]. La saillie de louraque forme un pli mdian tendu de la vessie lombilic se rtrcissant de bas en haut : le ligament ombilical mdian. Les autres lments sont disposs symtriquement de part et dautre de ce relief mdian. Le reliquat fibreux de lartre ombilicale soulve un pli, situ en dehors du prcdent, au bord latral de la vessie, lgrement oblique en haut et en dedans, en direction de lombilic : le ligament ombilical latral. Le pli des vaisseaux pigastriques, situ en dehors du prcdent, est moins saillant. La dnomination actuelle de ces plis est diffrente de la dnomination franaise traditionnelle : le pli de louraque est dnomm pli ombilical mdian, le pli de lartre ombilicale est dnomm pli ombilical mdial et le pli des vaisseaux pigastriques, pli ombilical latral. Ces trois reliefs dlimitent trois fossettes. La fossette inguinale interne ou supravsicale, situe entre pli ombilical mdian et mdial, est le sige des exceptionnelles hernies obliques internes. La fossette inguinale mdiale (ex-moyenne), sige des hernies directes (ou mdiales), est situe entre pli ombilical mdial et latral. La fossette inguinale latrale (ex-externe), situe en dehors du pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques), correspond lorifice inguinal profond, livrant passage aux hernies indirectes (ou latrales).
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Figure 19. Vue clioscopique aprs mobilisation du pritoine, daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. muscle transverse ; 3. muscle grand droit ; 4. fascia transversalis ; 5. nerfs ; 6. ligament de Cooper ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. veine iliaque.

Au pied du pli ombilical latral se dessine le relief des vaisseaux iliaques externes direction un peu oblique en bas et en dehors, presque sagittale. En dehors du pli ombilical latral, les vaisseaux spermatiques dessinent un relief oblique en haut et en dedans vers lorifice inguinal profond, au-dessus des vaisseaux iliaques. Le canal dfrent, qui sort du canal inguinal pour plonger dans le pelvis en croisant la veine iliaque externe, soulve un pli oblique en bas et en dedans peu marqu. Le ligament de Cooper a une direction grossirement transversale (Fig. 19). On le peroit par contact, plus quon ne le voit, la base du pli ombilical mdial, entre ce dernier et la saillie du dfrent. Le relief grossirement transversal de la bandelette iliopubienne ne se dessine que chez les sujets maigres. La bandelette ne sera dcouverte quaprs mobilisation du pritoine. Des nerfs passent sous ou travers la bandelette iliopubienne, en dehors de la fossette inguinale latrale et des vaisseaux spermatiques : ils sont exposs en cas dagrafage ce niveau. Le nerf fmoral situ sous le fascia iliaca en dehors de lartre

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Figure 21. Cercle de la mort , daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux iliaques externes ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. anastomose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 4. vaisseaux obturateurs ; 5. vaisseaux iliaques primitifs ; 6. vaisseaux hypogastriques.

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Figure 20. Triangle funeste et triangle des douleurs , daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. canal dfrent ; 3. veine iliaque ; 4. nerfs ; 5. vaisseaux spermatiques ; 6. artre iliaque ; A. triangle funeste ; B. triangle des douleurs .

iliaque nest pas visible. La branche fmorale du nerf gnitofmoral est proche des vaisseaux spermatiques. Le nerf cutan latral de la cuisse plus latral passe en dedans de lpine iliaque antrosuprieure. Les chirurgiens clioscopistes ont donn le nom de triangle funeste la zone triangulaire dont le sommet correspond lorifice inguinal profond et les deux cts au canal dfrent en dedans et aux vaisseaux spermatiques en dehors (Fig. 20). Dans laire de ce triangle passent les vaisseaux iliaques, ainsi que la branche gnitale du gnitofmoral. Le risque de blessure vasculaire est lorigine de cette dnomination [5]. Le triangle des douleurs (Fig. 20), dlimit par les vaisseaux spermatiques en bas et en dedans et la bandelette iliopubienne en haut, correspond au passage des nerfs. Ceux-ci ont une topographie variable et sont souvent cachs sous le tissu sous-pritonal et le fascia musculaire. Lagrafage doit tre proscrit dans cette zone. La hernie indirecte (ou latrale) se prsente sous laspect dun orifice daspect semi-lunaire, situ en dehors du pli ombilical latral, limit en bas par la bandelette iliopubienne. La hernie directe (ou mdiale) se prsente sous la forme dune dpression plus ou moins profonde, situe entre le relief du pli ombilical latral et du pli ombilical mdial, au-dessus de la bandelette iliopubienne. La hernie crurale est caractrise par une fossette situe en dedans de la veine iliaque externe, au-dessous de la bandelette iliopubienne. Lincision et la mobilisation du pritoine permettent daborder lespace sous-pritonal (Fig. 19).

Voie extrapritonale (TEP)

Dans cette voie dabord, le champ opratoire se situe intgralement dans lespace sous-pritonal. Pour accder cet espace, on pratique une incision cutane ombilicale basse, puis une incision transversale de 10 mm du feuillet antrieur de la gaine du muscle droit homolatral paramdiane, qui permet daccder au bord interne du corps charnu du muscle. En soulevant le bord interne du muscle laide du petit ct dun carteur de Farabeuf, on dcouvre le feuillet postrieur de la gaine des droits. Loptique introduite dans cet espace progresse par dilacration des tractus conjonctifs entre, en avant le corps charnu du muscle droit, tapiss de son primysium (qui correspond au fascia transversalis), et en arrire larcade de Douglas, le tissu graisseux sous-pritonal et la vessie. Le clivage se fait dabord la face profonde du muscle droit ; un premier trocart oprateur peut alors tre introduit en position juxtamdiane controlatrale par rapport au ct de la

hernie. La dissection est progressivement tendue latralement, dans le plan situ entre, en avant le muscle transverse tapiss du fascia transversalis, auquel adhrent les vaisseaux pigastriques, et en arrire larcade de Douglas et le pritoine. Lorsque larcade de Douglas descend bas, il peut tre ncessaire de sectionner son insertion latrale. Lorsque ce plan est largement dissqu, on peut introduire sous contrle de la vue le deuxime trocart oprateur, latralement sur une ligne passant hauteur de lombilic, voire plus haut si la distance ombilicopubienne est courte. Les repres anatomiques qui guident la dissection sont les suivants (Fig. 17, 19, 20) : en bas le pubis, la branche iliopubienne avec le ligament de Cooper, croise dans sa partie externe par les vaisseaux iliaques externes et par lanastomose entre les vaisseaux pigastriques et les vaisseaux obturateurs ; les vaisseaux pigastriques appliqus sur le fascia transversalis montent obliques en haut et en dedans et rejoignent le muscle droit ; les lments du cordon spermatique divergent : le canal dfrent se dirige en bas et en dedans, alors que les vaisseaux se dirigent en haut en en dehors ; le cul-de-sac pritonal des hernies indirectes, en dehors des vaisseaux pigastriques, se prsente comme un entonnoir sommet infrieur sengageant dans lorifice inguinal profond, quil faudra rduire en lattirant dans lespace sous-pritonal. Il y a parfois un lipome caractris par son aspect lisse, brillant, uniloculaire ; plus en arrire on voit les vaisseaux iliaques, veine en dedans de lartre, croiss par le dfrent et recouverts par une lame celluloganglionnaire plus ou moins dveloppe entre canal dfrent en dedans et vaisseaux gnitaux latralement, correspondant la gaine spermatique de Stoppa ; la bandelette iliopubienne est plus ou moins visible car recouverte par un feuillet cellulograisseux parfois dense. Elle spare la rgion en deux parties. Lune sus-jacente avec les vaisseaux pigastriques sparant lorifice inguinal interne en dehors et la fossette inguinale mdiale, sige des hernies directes en dedans. Lautre sous-jacente spare en deux parties. Dans la partie latrale passe le psoas sous laponvrose duquel cheminent le nerf fmoral, le nerf cutan latral de la cuisse et la branche fmorale du nerf gnitofmoral. Dans la partie mdiale passent les vaisseaux iliaques et se trouve lorifice crural, juste en dedans de la veine. Ces deux zones correspondent au triangle funeste et au triangle des douleurs, dans lesquels tout agrafage est proscrit. Le cercle de la mort (Fig. 21) est un terme excessif qui fait rfrence aux variations vasculaires dans cette rgion et notamment aux branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et vaisseaux obturateurs, qui croisent la branche
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iliopubienne en dedans, en dehors ou au niveau du passage des vaisseaux fmoraux, et dont la blessure peut tre une cause dhmorragie [5].

Physiologie
Les mcanismes destins viter la protrusion du sac viscral hors du canal inguinal sont multiples, la fois passifs et actifs [19]. Lobliquit du canal inguinal et la disposition en chicane de ses deux orifices, profond et superficiel, assurent une barrire passive par un effet de valve, la paroi postrieure sappliquant contre la paroi antrieure lors des lvations de la pression intra-abdominale. La contraction musculaire tend accentuer cet effet en mettant en tension les aponvroses. La contraction des muscles transverse et oblique interne attire lorifice inguinal profond en haut et en dehors. De ce fait, elle augmente lobliquit du canal inguinal et elle tend rtrcir lorifice inguinal profond en mettant en tension son rebord infrieur. La contraction des muscles oblique interne et transverse attire leurs tendons de terminaison en bas et en dehors, et tend rduire la zone de faiblesse inguinale. Le bord infrieur du muscle oblique interne sabaisse vers la branche iliopubienne et tend recouvrir par en avant la zone de faiblesse. Labaissement de ce muscle est bien visible lors des efforts de pousse et de toux, lorsquon opre sous anesthsie locale un sujet muscl. Llvation du bord infrieur de lorifice inguinal profond et labaissement du muscle oblique interne ferment la zone de faiblesse la manire dun diaphragme dappareil photographique : shutter mecanism des Anglo-Saxons. Enfin, la contraction des crmasters attire le cordon vers lorifice inguinal profond, o il simpacte la manire dun bouchon. Ce mcanisme complexe fait appel plusieurs lments anatomiques. Il est bien imparfait compar celui dun obturateur photographique et surtout, il dpend de la qualit des lments anatomiques : si le fascia est dficient ou le muscle oblique interne peu dvelopp, lessentiel du mcanisme de fermeture est dstabilis.

hernie indirecte. Par la suite, les analyses histologiques et biochimiques ont mis en vidence des altrations du tissu conjonctif : modifications du collagne, diminution du taux dhydroxyproline, anomalies des fibrilles au microscope lectronique et rduction de la prolifration des fibroblastes en culture. Pans [21], tudiant les caractristiques biomcaniques du fascia transversalis et de la gaine des droits, a constat que le fascia des patients porteurs de hernies directes tait plus extensible et lastique que celui des tmoins. Dans une tude immunohistologique ayant compar des fragments de fascia transversalis et de gaine des droits prlevs au cours dinterventions de Stoppa des fragments prlevs sur des sujets tmoins au cours dautopsies ou de prlvements dorganes, il a t mis en vidence une augmentation du nombre de fibres conjonctives isoles (au lieu dtre groupes) et une plus grande dsorganisation des rseaux de fibres collagnes dans le fascia des hernies directes [22]. Le tabac jouerait un rle dterminant dans les altrations du tissu conjonctif . Les vtrans traits par Read qui taient souvent de gros fumeurs avaient un taux particulirement lev de hernies, notamment directes ou bilatrales. Le tabagisme est significativement plus frquent chez les patients porteurs de hernie et notamment chez les femmes. Les hernies sont deux fois plus frquentes chez les patients ayant un anvrisme de laorte que chez ceux qui ont un syndrome de Leriche ; cette diffrence est rapporte une activit protolytique plus importante chez les premiers. Le tabac est en effet un activateur puissant des collagnases [20]. Par ailleurs, des anomalies congnitales du collagne peuvent galement tre en cause. Ainsi, chez les nourrissons, les filles atteintes de luxation congnitale de la hanche ont cinq fois plus de hernies que les autres et les garons trois fois plus [23]. Ces faits, qui tendent dmontrer lexistence dune faiblesse particulire du fascia dans la gense des hernies et notamment des hernies directes, plaident en faveur de lusage des prothses.

Diffrents types de hernies

Hernies inguinales
Elles correspondent au passage dun diverticule pritonal travers la zone faible inguinale. On en dcrit trois types (Fig. 22). Hernies obliques externes ou indirectes Encore appeles latrales, ce sont les plus frquentes : 65 % des hernies de lhomme adulte en Europe [24]. Elles comportent un sac pritonal qui sextriorise par la fossette inguinale latrale, en dehors des vaisseaux pigastriques. Le plus souvent, le sac est intrafuniculaire, correspondant la persistance du canal pritonovaginal. Il se dveloppe en doigt de gant lintrieur de la gaine fibrocrmastrienne et suivant le trajet
Figure 22. Principaux types de hernies de laine. 1. Hernie indirecte ou latrale ; 2. arcade crurale ; 3. cordon spermatique ; 4. hernie crurale ou fmorale ; 5. hernie directe ou mdiale.

Anatomie pathologique
Altrations structurelles du fascia transversalis
Read a consacr beaucoup de travaux ce sujet [20]. Il a montr que des lambeaux de fascia prlevs chez des sujets atteints de hernie taient moins denses que ceux des sujets tmoins et que la diffrence tait plus marque chez les sujets ayant une hernie directe ou bilatrale que chez ceux ayant une

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oblique du cordon. De longueur variable, il stend plus ou moins lintrieur du cordon, il peut dpasser lorifice inguinal superficiel et atteindre le scrotum : hernie inguinoscrotale. Le sac peut tre aussi extrafuniculaire et sextrioriser en dehors de la gaine fibrocrmastrienne. Des lipomes plus ou moins dvelopps peuvent entourer le sac. Parfois volumineux, ils peuvent constituer lessentiel de la hernie alors que le sac est petit. Dans les hernies jeunes , le collet herniaire de petit calibre sige au niveau de lorifice inguinal profond. Dans les hernies volumineuses anciennes, lorifice inguinal profond est largi, les vaisseaux pigastriques sont refouls en dedans. Llargissement de lorifice peut empiter largement sur la paroi postrieure qui est alors plus ou moins dtruite. Le pritoine parital de la fosse iliaque peut glisser travers lorifice herniaire, entranant avec lui le clon accol, cest la hernie par glissement. La vessie peut galement tre adhrente la partie interne du sac. Hernies directes Encore dnommes mdiales, elles sextriorisent par la fossette inguinale mdiale, en dedans des vaisseaux pigastriques. Le plus souvent, le sac est plus large que profond, arrondi comme un bol, correspondant un relchement tendu du fascia transversalis au niveau de la fossette inguinale mdiale. Parfois, le sac sextriorise par un orifice limit et prend un aspect diverticulaire. Hernies obliques internes Ce sont des hernies qui sigent au niveau de la fossette inguinale interne, en dedans de lartre ombilicale, et sextriorisent langle interne du canal inguinal. Elles sont exceptionnelles. Associations Chez ladulte, les associations de diffrents types de hernies sont frquentes et doivent tre recherches. Une hernie indirecte peut tre associe un simple bombement du fascia transversalis en dedans des vaisseaux pigastriques, traduisant sa faiblesse. Elle peut tre associe un vritable sac direct en dedans des vaisseaux pigastriques, ralisant une hernie mixte, biloculaire, en pantalon . Cest souvent le cas pour les hernies extrafuniculaires [1]. Il peut exister un relchement diffus de la paroi postrieure englobant toute la zone de faiblesse inguinale avec des vaisseaux pigastriques entrans dans le dplacement. Une hernie crurale peut tre associe une hernie inguinale, surtout dans le sexe masculin, alors que la hernie crurale pure se voit surtout dans le sexe fminin.

Type I : hernie indirecte avec un orifice profond de taille et de configuration normales. Un sac indirect stend de faon variable, au maximum jusquau milieu du canal inguinal. La paroi postrieure est solide. Cest la hernie typique des enfants ou des adultes jeunes. Type II : hernie indirecte avec un orifice inguinal largi et dform mais nempitant pas sur la paroi postrieure. Celle-ci est normale quand on la palpe en introduisant un doigt dans le sac herniaire ouvert. Le sac herniaire peut occuper toute la longueur du canal inguinal sans atteindre le scrotum. Type III : les hernies de ce type III comportent une faiblesse de la paroi postrieure. On distingue trois sous-groupes : C type IIIa : toutes les hernies directes, quelle que soit leur taille ; protrusion de la hernie en dedans des vaisseaux pigastriques avec un fascia transversalis faible ; C type IIIb : hernies indirectes avec un orifice herniaire large, dilat, qui refoule les vaisseaux pigastriques et empite plus ou moins sur la paroi postrieure. Ce groupe comprend les hernies inguinoscrotales, les hernies par glissement ainsi que les hernies mixtes ; C type IIIc : hernies crurales ralisant une forme particulire de dficience de la paroi postrieure. Type IV : ce sont les hernies rcidives que lon peut subdiviser en quatre sous-types : IVa : directes ; IVb : indirectes ; IVc : crurales ; IVd : combinaison de plusieurs types.

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Hernies crurales
Encore appeles fmorales, elles sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales et plus frquentes dans le sexe fminin. Les hernies crurales sextriorisent par la gaine extrieure des vaisseaux fmoraux qui prolonge le fascia transversalis la cuisse. Cette gaine est normalement trs serre autour des vaisseaux fmoraux, sauf la face interne de la veine fmorale [5]. Cest ce niveau que se dveloppent les hernies crurales communes. Le sac sextriorise travers lanneau crural, au-dessous de larcade crurale, en dedans de la veine fmorale (cf. article Traitement des hernies crurales). Il est habituellement petit, situ sous le fascia cribriformis, et le collet est serr. Les autres varits de hernie crurale sont rares : hernie prvasculaire, extriorise la face antrieure des vaisseaux fmoraux, entre eux et larcade crurale distendue et souleve en avant, parfois volumineuse. La hernie de Laugier extriorise travers le ligament de Gimbernat et les hernies situes en dehors de la gaine vasculaire entre psoas et artre iliofmorale sont exceptionnelles.

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Classication des hernies

Il existe plusieurs classifications. Nous ne donnerons que la classification de Nyhus [25], qui est la plus utilise, une des plus simples et qui permet pratiquement dassocier la classe de la hernie au type de rparation, les hernies de types III et IV relevant en gnral dune prothse.

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E. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Anatomie chirurgicale de laine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2007.

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