Sunteți pe pagina 1din 4

Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa

versin ISSN 0864- !"#

Rev Cubana Ortop Traumatol vol$ 6 no$! Ciudad de la %abana ene$-&un$ 0!


RESUMEN Introduccin: la osteomielitis vertebral o espondilodiscitis es una enfermedad poco frecuente. Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos debido a una mayor cantidad de procedimientos quirrgicos espinales, de bacteriemia nosocomial, el envejecimiento de la poblacin y la adiccin a drogas intravenosas. La infeccin hematgena es la causa m s comn de espondilitis. !l tratamiento antimicrobiano prolongado y la cirug"a son esenciales para controlar la infeccin y prevenir la aparicin de secuelas. Objetivos: sealar la importancia del diagnstico y la terap#utica correcta, as" como profundi$ar en el conocimiento de esta entidad. Descripcin: se present un paciente masculino de %& aos de edad, que despu#s de reali$ar un esfuer$o f"sico intenso comen$ con dolor en la columna lumbosacra' tuvo febr"culas en ( ocasiones, que se correspondi con un hematoma del psoas infectado secundariamente y una presentacin cl"nica solapada, donde la resonancia magn#tica nuclear result la t#cnica de imagen que permiti arribar al diagnstico. Su tratamiento definitivo fue la antibioticoterapia prolongada por m s de & semanas con proteccin de la columna vertebral mediante una ortesis )cors# de *aylor+. Se hi$o un diagnstico preco$ y se impuso un tratamiento adecuado. Conclusiones: con un diagnstico oportuno y apropiado se evitan otras complicaciones y mejoran las e,pectativas de vida del paciente. Se debe hacer la mayor divulgacin cient"fica posible sobre esta enfermedad poco comn, que adolece de escases de pensamiento cl"nico en el medio cubano y, por lo tanto, no se sospecha ni se diagnostica preco$mente. INTRODUCCIN La espondilitis infecciosa, espondilodiscitis u osteomielitis vertebral es una infeccin poco frecuente que afecta a las v#rtebras y los espacios intervertebrales. -l sicamente, se han descrito . formas cl"nicas: hematgena, secundaria a infecciones de origen e,traespinal' posquirrgica o postraumtica, por inoculacin directa de bacterias tras cirug"a o traumatismo vertebral' y por contigidad, por e,tensin a la columna vertebral de procesos infecciosos de vecindad. /01 2unque el espectro microbiolgico es muy amplio, predominan las infecciones pigenas producidas por Staphylococcus aureus, y son menos frecuentes formas espec"ficas como la tuberculosa o la brucelar. 3esde el tejido vertebral la infeccin puede e,tenderse y producir graves complicaciones, como absceso epidural o compresin medular. Su incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos % y en la actualidad las mejores opciones de terapia antimicrobiana y quirrgica son materia de controversia. !l motivo de este trabajo es mostrar un caso cuya presentacin cl"nica no es comn, y sealar la importancia del diagnstico y la terap#utica correcta, as" como profundi$ar en el conocimiento de esta entidad para evitar otras complicaciones y mejorar las e,pectativas de vida de estos pacientes.

PRESENTACIN DE CASO 2ntecedentes patolgicos personales: hipertensin arterial, litiasis renal, gastroduodenitis crnica. 4-: %150606. 2ntecedentes patolgicos familiares: no refiere' h bitos t,icos: no refiere' reaccin medicamentosa: no refiere. *ransfusiones de sangre: no refiere' traumatismos: no refiere' operaciones: no refiere. 7echa de ingreso: /80.0//' fecha de egreso: ((010//' estad"a hospitalaria: .1 d. 9aciente 2:;, masculino, blanco de %& aos de edad, procedente de rea rural con antecedentes de 4*2 de (/ aos de evolucin, de litiasis renal y gastroduodenitis crnica que es remitido del hospital de -oln. !l paciente refiere que despu#s de un esfuer$o f"sico hace alrededor de ( meses comen$ con dolor en columna lumbosacra )LS+ que se irradiaba a la cara anterointerna del muslo derecho y hasta el test"culo de ese lado, acompa ndose de sensacin de quema$n en la regin posterior de muslo. 3esde hace (/ d se intensifica el dolor haci#ndose irresistible, se le e,acerba con los cambios de posicin y los movimientos de la columna. 7ue valorado por cirug"a en el hospital de -oln interpret ndose como una psoitis y lo colocan en pre0ingreso con interconsulta en ;rtopedia, en la cual coinciden con ese diagnstico' le aplican analgesia )espasmoforte y diclofenaco sdico+, se alivia y se decide el alta a la maana siguiente. !n la noche de ese d"a retorna al hospital por agudi$acin de la crisis dolorosa, le administran analg#sicos y regresa para su casa. 2l d"a siguiente vuelve al hospital por dolor agudo y es ingresado por el servicio de

medicina para hacer un estudio. !stando ingresado present febr"culas en ( ocasiones y despu#s de los estudios es remitido a nuestro centro para mejor valoracin y tratamiento. Hallazgos positivos al examen fsico Sistema osteomioarticular )S;:2+: rectificacin de la lordosis fisiolgica, dolor en columna LS en los ltimos grados de la maniobra de <oldth=ait. Signo de *inel positivo a la percusin de las apfisis espinosas de L., L1 y L%. Estudios analticos 4emograma completo: hematocrito >,.. v?L, leucocitos />,& , />8 g?L' 3iferencial: neutrfilos >,6&' linfocitos >,.(' monocitos >,>>&' eosinfilos >,>>' granulomas t,icos y linfocitos at"picos' velocidad de sedimentacin )@S+ //> mm?h' cido rico (.% mmol?L' coagulograma completo: normal' glicemia .,8 mmol?L, 7A normal' perfil hep tico: *<; %(, *<9 6%,6, L34 (,5, <<* /5,&, 72 116 B?L' electroforesis de prote"nas: prote"nas totales 5/,1, albminas 1.,8, globulinas (& g?L' citurias, y proteinuria de Cence Dones: negativos' -. y -1 normal' l mina perif#rica: ligera hipocrom"a' 9S2 >,.( B?L' !-< ritmo sinusal' radiograf"a de tra,: negativa' radiograf"a de columna LS: aumento de la densidad sea en la porcin inferior del cuerpo vertebral de L., cuerpo vertebral de L1 y L%, estrechamiento de espacio posterior de L.0L1, L% con p#rdida del espacio intervertebral de L%0S/ y osteofitos marginales. ltrasonidos (.?.?//: imagen de litiasis hacia c li$ inferior, no dilatacin. (/?1?//: en proyeccin lateral interna del psoas en la regin periumbilical )L.0L1+, se observa imagen predominantemente hipocoica que mide alrededor de .,/ , (,> , 6,/ cm. DISCUSIN La espondilodiscitis representa de ( a 1 E del total de casos de osteomielitis 6 y tiende a afectar sobre todo a la poblacin adulta. La mayor"a de las series recientes destacan su aparicin en pacientes de edad avan$ada )edad media de %> a 6> aos+ con un claro predominio del se,o masculino. %,508 !ntre las enfermedades predisponentes m s comunes se encuentran la diabetes, diversos estados de inmunodepresin y las neoplasias. /,6,5 Las formas posquirrgicas aparecen en pacientes con historia de cirug"a o traumatismo espinal, en las que es frecuente el antecedente de infeccin profunda de la herida quirrgica en el posoperatorio. / Su incidencia anual oscila entre >,% y (,% casos por />> >>> habitantes % y parece estar aumentando a consecuencia del envejecimiento de la poblacin, la adiccin a drogas por v"a parenteral )23@9+, el incremento de los procedimientos quirrgicos espinales y de las bacteriemias de origen urinario o de cat#ter./,5,/> -omo se ha comentado previamente, e,isten . mecanismos de acceso de los microorganismos al tejido vertebral. La forma cl"nica m s comn es la hematgena, que suele ser secundaria a infecciones urinarias, de piel y partes blandas, respiratorias y de herida quirrgica. /,5 Las caracter"sticas anatmicas parecen e,plicar la mayor incidencia y la cl"nica de la espondilodiscitis hematgena en el adulto. !l tejido vertebral tiene una m#dula muy vasculari$ada con flujo de gran volumen pero tortuoso procedente de ramas segmentarias de la arteria espinal posterior que se bifurcan para irrigar ( v#rtebras adyacentes. /,5 Las bacterias alcan$an el tejido seo de ( v#rtebras contiguas, donde se establece el foco inicial de infeccin que, posteriormente, se e,tiende al disco intervertebral y otros espacios vecinos )epidural o paravertebral+. 9or este motivo, la presentacin cl"nica caracter"stica es en forma de espondilodiscitis, con afectacin de ( cuerpos vertebrales adyacentes y del disco intervertebral. La locali$acin m s habitual es la columna lumbar )%> a 6> E de casos+, seguida de la tor cica y la cervical. /,1,% La espondilodiscitis cervical es frecuente en la 23@9, mientras que la afectacin tor cica es caracter"stica de la tuberculosis. 6 La espondilodiscitis puede estar producida por una gran variedad de microorganismos. S! aureus es la bacteria m s frecuente en todas las series y representa de 1> a 6% E de los casos. Le siguen en frecuencia los bacilos gramnegativos )(% a .> E+ como Escherichia coli, "roteus spp. y "seudomonas aeruginosa y Streptococcus spp. )5 a /> E+, como S! pyogenes.. La tuberculosis y la brucelosis son habituales en nuestro pa"s y la frecuencia relativa de espondilodiscitis tuberculosa y brucelar es de /% a (% E y de (> a %>E, respectivamente.//0/1 !l desarrollo cl"nico de las espondilodiscitis pigenas es habitualmente subagudo y los s"ntomas inespec"ficos, lo que condiciona un gran retraso diagnstico. !l dolor dorsal o lumbar es constante pero inespec"fico y suele ser de tipo inflamatorio. Si la infeccin se e,tiende al canal medular y se ven afectadas las ra"ces nerviosas o la m#dula, puede aparecer dolor radicular o cl"nica neurolgica en forma de

parestesias, paresia o par lisis. 3ebido al menor di metro del canal medular, estas complicaciones son m s frecuentes en la espondilodiscitis cervical y tor cica que en la lumbar. /,5 ;tros factores asociados a la aparicin de complicaciones neurolgicas son la edad avan$ada y la diabetes. & La fiebre es poco frecuente y de forma ocasional aparecen manifestaciones at"picas, como dolor tor cico o abdominal por complicaciones supuradas locales.5 !n la e,ploracin destaca hipersensibilidad local, dolor a la percusin vertebral, disminucin de la movilidad y contractura muscular y debe prestarse especial atencin a los signos neurolgicos como hiporrefle,ia, paresia o retencin urinaria. La cl"nica de la espondilodiscitis es inespec"fica, por lo que, con frecuencia, se confunde con otros procesos como artrosis, osteoporosis y neoplasias metast sicas. !l diagnstico de la espondilodiscitis debe plantearse en todo paciente con cl"nica caracter"stica )dolor subagudo inflamatorio, d#ficit neurolgico focal, etc.+, antecedentes epidemiolgicos sugestivos y elevacin de reactantes de fase aguda' adem s debe confirmarse mediante las oportunas t#cnicas microbiolgicas y de imagen. Las alteraciones anal"ticas son tambi#n inespec"ficas. La mayor"a de los pacientes tienen elevacin de reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentacin )@S+ y la prote"na - reactiva )9-A+. !n la espondilodiscitis tuberculosa la @S suele estar menos elevada que en la espondilodiscitis pigena. !l recuento leucocitario puede ser normal con relativa frecuencia. La evolucin de la @S y sobre todo de la 9-A es til para valorar la respuesta terap#utica. Los valores de @S son m s fluctuantes y pueden variar ampliamente durante el primer mes de tratamiento, /% pero en la mayor"a de los pacientes que responden se produce un descenso significativo durante este tiempo. La radiograf"a simple es la t#cnica m s sencilla y presenta alteraciones en la gran mayor"a de los pacientes. Sin embargo puede ser normal en fases iniciales y los cambios caracter"sticos pueden tardar en aparecer entre ( y 1 semanas.. Las alteraciones m s comunes son la desestructuracin de platillos vertebrales con progresivo colapso de los cuerpos y disminucin del espacio articular. ( La tomograf"a computari$ada )*-+ permite una visuali$acin m s preco$ y completa, as" como una e,celente valoracin de la cortical sea y las partes blandas adyacentes..2unque presenta artefactos con los implantes met licos, es especialmente til para guiar la biopsia vertebral y en la identificacin de secuestros seos./,. La resonancia magn#tica )A:+ es la t#cnica de imagen m s sensible y espec"fica. :uestra alteraciones en m s de 8> E de los casos durante las primeras ( semanas de la infeccin, o que facilita su diagnstico preco$./,/6 9ermite una mejor definicin de las partes blandas y es superior a la *- en la deteccin del absceso epidural, por lo que deber"a efectuarse de forma habitual en todos los pacientes con sospecha de espondilodiscitis. *anto la *- como la A: son muy tiles para el diagnstico del absceso del psoas, que es una complicacin frecuente de la espondilodiscitis. La gammagraf"a sea con galio o tecnecio es una t#cnica muy til, en la actualidad se considera una alternativa diagnstica en pacientes en quienes no se pueda efectuar *- o A:. Los objetivos fundamentales del tratamiento son erradicar la infeccin y mantener la funcin mec nica de la columna. Los ( elementos esenciales son la terapia antimicrobiana y la cirug"a. 2ctualmente, la gran mayor"a de los pacientes pueden ser tratados de manera e,clusiva con antibiticos, y la cirug"a es necesaria en /> a (% E de los casos.6 3urante toda la evolucin de la enfermedad se debe prestar especial atencin a la situacin neurolgica, con el fin de detectar de modo preco$ complicaciones quirrgicas como la compresin medular o el absceso epidural. Los antimicrobianos tienen escasa penetracin en el tejido seo por las circunstancias fisiolgicas caracter"sticas de la osteomielitis )inflamacin, isquemia, necrosis, formacin de secuestros seos, etc.+(,. y es necesario un tratamiento prolongado de altas dosis por v"a parenteral para conseguir la curacin microbiolgica. !n general, la espondilodiscitis se trata con pautas de monoterapia y la combinacin de antimicrobianos se reserva para las fases de mantenimiento por v"a oral. -omo ya se ha comentado, la gran variedad de microorganismos implicados y la larga duracin del tratamiento antibitico hacen esencial el diagnstico etiolgico. Bna ve$ establecido el diagnstico microbiolgico la terapia se modifica segn los resultados de identificacin y antibiograma. /5 Si la infeccin est producida por S! aureus, se recomienda un ciclo intravenoso de clo,acilina. !n pacientes al#rgicos a penicilina pueden utili$arse cefalosporinas de primera generacin como cefa$olina )si no e,iste hipersensibilidad grave+ o glucop#ptidos )vancomicina+.6 Si la evolucin es favorable se puede continuar con una pauta oral de quinolonas, cotrimo,a$ol, cefalosporinas o clindamicina, habitualmente asociadas a rifampicina. (01 !n infecciones por bacilos gramnegativos suele emplearse una pauta secuencial de cefalosporinas de tercera generacin por v"a parenteral seguida de quinolonas por v"a oral. /,. La duracin del tratamiento antimicrobiano es un tema de gran controversia sobre el que no hay consenso en la literatura m#dica. La mayor"a de los estudios y las gu"as terap#uticas recomiendan un ciclo intravenoso de 1 a 6 semanas )al menos 1 semanas+.(01,5,& !n casos avan$ados, con e,tensa destruccin sea o abscesos, puede ser necesaria una duracin superior. ( !n la infeccin estafiloccica bacteri#mica se recomienda un ciclo de & semanas con dosis adecuadas de clo,acilina )1 g?d+. 8 3esde un punto de vista pr ctico la terapia antimicrobiana debe mantenerse hasta conseguir una respuesta cl"nica favorable, con mejor"a progresiva del dolor y de la movilidad. :ientras que algunos autores mantienen el tratamiento hasta conseguir la normali$acin de los par metros anal"ticos, otros reali$an pautas fijas de 6 a & semanas en los casos no complicados y m s prolongados si e,isten complicaciones como absceso.

!l tratamiento quirrgico tiene como objetivo el adecuado drenaje y el desbridamiento del tejido inflamatorio para mejorar la perfusin tisular, as" como asegurar la estabilidad y din mica de la columna.6 Sus principales indicaciones son: la compresin medular secundaria a colapso vertebral o inestabilidad de la columna' el drenaje de complicaciones supuradas como absceso epidural o paravertebral' el fracaso del tratamiento m#dico' y el diagnstico )biopsia vertebral+. /,6,& La fijacin mediante instrumentacin se decide segn el grado de inestabilidad y suele efectuarse en la parte posterior para evitar colocar material prot#sico sobre el tejido inflamatorio del cuerpo de la v#rtebra. l( !l drenaje de abscesos paravertebral y epidural puede reali$arse por v"a percut nea, guiados por *2- o bien mediante cirug"a abierta, en funcin de su locali$acin y e,tensin. /& La t#cnica quirrgica m s aceptada es el drenaje por v"a anterior y la fusin vertebral mediante injertos seos. /,6,/8,(> !,iste el consenso general de que la aplicacin de injertos seos facilita la fusin vertebral y mejora la estabilidad. 6 La respuesta debe monitori$arse fundamentalmente por la evolucin cl"nica. !n la mayor"a de los casos se observa una mejor"a del dolor, la fiebre y la contractura en el pla$o de . a 1 semanas. 3ebe prestarse especial atencin a la aparicin de d#ficit neurolgico, puesto que suele indicar complicaciones como compresin medular o absceso epidural. 3esde el punto de vista anal"tico, la @S y especialmente la 9-A son tiles para valorar la respuesta. .2unque la @S puede variar durante el primer mes, su descenso significativo )superior a %> E del valor basal+ suele asociarse con una respuesta favorable. 5 Las t#cnicas de imagen son de escasa utilidad para monitori$ar la respuesta terap#utica, porque los cambios radiolgicos persisten durante meses en pacientes con evolucin favorable. (> !l avance de las t#cnicas diagnsticas, la cirug"a y la antibioticoterapia han condicionado un cambio radical en el pronstico de la espondilodiscitis. !n la actualidad, la mortalidad global es inferior a % E )/0// E+. 5,&Sin embargo, a pesar de un tratamiento adecuado, % a /% E de los pacientes recaen en los primeros meses de su finali$acin, especialmente si e,iste e,tensa destruccin vertebral o abscesos. &0/> La espondilodiscitis es una infeccin poco frecuente que debe sospecharse en todo paciente con dolor de columna y elevacin de reactantes de fase aguda. La A: y la *- son las t#cnicas de imagen de mayor sensibilidad. Su diagnstico etiolgico debe confirmarse siempre mediante hemocultivos o biopsia vertebral. !l tratamiento antimicrobiano prolongado y la cirug"a son esenciales para controlar la infeccin y prevenir la aparicin de secuelas. Se concluye en este caso en particular que la etiolog"a de su enfermedad fue infecciosa por diseminacin hematgena y como punto de partida un hematoma infectado del psoas por un esfuer$o f"sico intenso, con una presentacin cl"nica solapada donde la A:F fue la t#cnica de imagen que permiti arribar al diagnstico' su tratamiento definitivo fue la antibioticoterapia prolongada por m s de & semanas con proteccin de la columna vertebrar mediante una ortesis )cors# de *aylor+. Se recomienda hacer la mayor divulgacin cient"fica posible sobre esta entidad tan poco frecuente, que adolece de escases de pensamiento cl"nico en el medio cubano y, por lo tanto, no se sospecha ni se diagnostica preco$mente.

S-ar putea să vă placă și