Sunteți pe pagina 1din 195

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU Facultatea de Psihologie Departamentul de nvmnt la distan

MODUL: PSIHOLOGIE CLINICA

TUTOR:

Conf. univ. dr. Odette Dimitriu

-2013-

CUPRINS

Introducere

Unitatea 1 Delimitri conceptuale ale psihologie clinice Unitatea 2 Normal i patologic n viaa psihic Unitatea 3 Protagonitii relaiei psihologul clinician i pacientul Unitatea 4 Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie Unitatea 5 Dinamica desfurrii relaiei psiholog clincian i pacient Unitatea 6 Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional (IM) Unitatea 7 Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic Unitatea 8 Pacienii suicidari, o provocare pentru psihoterapeui Bibliografie

19

38

76

100

127

157

172

194

INTRODUCERE

1. SCOPUL I OBIECTIVELE DISCIPLINEI Materialul de studiu este adresat studenilor care urmeaz cursurile ID ale Facultii de Psihologie. Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de baz cu care opereaz psihologia clinica, precum i problematica acesteia.

Obiective generale 1. Familiarizarea cu conceptele de baz ale psihologiei clinice. 2. Analiza i explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice 1. Investigarea problematicii psihologiei clinice 2. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare normal i patologic n viaa psihic 3. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare la terapeutice 4. Investigarea problematicii comunicarea n psihologia clinic i psihoterapie 5. Analiza dinamicii relaiei psiholog clinician-pacient. 6. Investigarea strategiilor de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional 7. Analiza rezistenei pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic 8. Analiza procesului suicidar i evidenierea interveniilor terapeutice utilizate protagonitii relaiei

2.CERINE PRELIMINARE Se impune ca studentul s-i fi nsuit, cel puin la nivel mediu, conceptele de baz ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitiv, psihologia personalitii, psihologia dezvoltrii, psihologie social, concepte precum procesele psihice, structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei. 3. CONINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITI DE STUDIU Materialul de studiu cuprinde informaii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum i despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1: Delimitri conceptuale ale psihologie clinice n sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs i propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitilor sale si nu n ultimul rnd, prin promovarea celui care mbriseaz aceast tiin din punct de vedere profesional, psihologul clinician.

Unitate de studiu 2: Normal i patologic n viaa psihic Normal i patologic n viaa psihic - dou repere importante pentru psihologul clinician, de aici i nevoia unei delimitri conceptuale clare ntre sntate-boal, normalpatologic. Unitatea 2 este structurat pe marginea definiiilor, criteriilor, particularitilor legate de aceste concepte, la care sunt adugate prezentri ale celor trei modele importante de sanogenez i patogenez.

Unitate de studiu 3: Protagonitii relaiei psihologul clinician i pacientul Aceast prezentare face o analiz atent a relaiei terapeutice n general i a protagonitilor acestei relaii n plan particular. Este dezvaluit pe de o parte imaginea terapeutului, plecnd de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pn la capcanele n care poate fi prins, iar pe de alt parte, imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping i dificultile pe care le poate ridica n practica clinic.

Unitate de studiu 4: Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie Unitatea 4 de studiu prezint terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficient, se face necesar analiza axiomelor comunicrii, a procesului de feedback, ct i a structurii temporale a terapiei.

Unitate de studiu 5: Dinamica desfurrii relaiei psiholog clincian i pacient Pornind de la axioma terapeutica ntotdeauna s tratm usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere condimenteaza limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiiile analizabile/ nonanalizabile de tip intra i extrapunitiv.

Unitate de studiu 6: Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional (IM) Aceast prelegere are n centrul ateniei interviul motivaional ca metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul 5

de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face uor tranziia ctre structura teoretica, evaluarea n interviul motivaional i aplicare propriu-zis a acestui demers terapeutic.

Unitate de studiu 7: Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, clinicianul utilizeaz dou instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor dezvlui care este motivul pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.

Unitate de studiu 8: Pacienii suicidari, o provocare pentru terapeui Pentru a aplica intervenii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceast unitate de studiu atrage atenia asupra criteriilor de particularizare a interveniilor, innd cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum i de etapa procesului suicidar n care se gsete pacientul.

4. RECOMANDRI DE STUDIU Se impune ca studentul s parcurg fiecare unitate de studiu respectnd timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor de nvare. Pentru nsuirea conceptelor de baz ale disciplinei i nelegerea informaiilor prezentate n fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul s consulte bibliografia i s respecte indicaiile rubricii cunotine preliminare. Fiecare unitate de studiu atinge urmtoarele aspecte: obiective, cunotine preliminarii, resurse necesare i recomandri de studiu, durata medie de parcurgere a

unitii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare i concluzii. Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat n text prin intermediul unei pictograme. n continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU REZUMAT

CUVINTE CHEIE TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMANDRI DE EVALUARE Dup parcurgerea fiecrei uniti de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de nvare, ce presupun studiu individual, dar i a celor de autoevaluare. Activitile de evaluare condiioneaz nivelul de dobandire a competenelor specificate prin obiectivele disciplinei. 7

n ceea ce privete evaluarea final, se va realiza printr-un examen scris, planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL 1. Identificai orientrile teoretice reprezentative n psihologie. 2. Identificai principiile de baz ale urmtoarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

UNITATEA 1 DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 1.1 Repere generale 1.2 Particulariti ale psihologie clinice 1.3 Rolul psihologuliui clinician Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

10 10 10 10 11 13 15 17 17 18 18

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte care in de domeniul psihologiei clinice s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de particularitatile psihologie clinice s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOTINTE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei personalitii i psihologiei dezvoltrii

RESURSE NECESARE I RECOMANDARI DE STUDIU Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Hayes, N., Orrell, S., Introducere n psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL, 2007. Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinic i psihopatologie, Ed. Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITII DE STUDIU 2 ore

10

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata, psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91). Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321). Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra "scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496). Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara, ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si analizata din 11

aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de

autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita. Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1) Indiferent de sens, termenul clinic se refera la o abordare individuala a subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica, spital, context medical. Intr-o definire contemporana, psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia att pe aspectele de promovare i 12

optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre psihologia sanatatii Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in psihologie : 1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor Mentale si de Comportament (DSM) 2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici etc Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si adolescentului : o Consultatia este rareori ceruta de copil 13

o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de dezvoltare al copilului. o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si indirecte. Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului : o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea modificari marcante in arhitectura cognitiva. o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala. Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului : o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a depresiilor severe creste la varsta inaintata. o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc) o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale 3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele de sanatate si boala. 4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de promovare a sanatatii. Preventia primara se refera la interventia care previne instalarea bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup. Preventia secundara se refera la interventia care are loc imediat dupa aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora) Preventia tertiara se refera la interventia in cazul bolilor cronice si urmareste reducerea problemelor 14 induse de complicatiile

bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician) are urmatoarele competente generale: a) Psihodiagnostic i evaluare clinic (vizeaza identificarea factorilor psihologici implicate in sanatate si boala): investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.) evaluare cognitiva si neuropsihologica evaluare comportamentala evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback) evaluare subiectiv-emotionala evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care se manifesta problemele psihologice evaluarea gradului de discernamant al persoanelor evaluarea dezvoltarii psihologice alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare de interes in consilierea vocationala etc.)

15

b) Intervenie/asistenta psihologic (vizeaza controlul factorilor psihologici implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si psihoterapie) educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara) interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria

psihopedagogiei speciale, ex. logopedie) consiliere si terapie suportiva consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie) terapii standard de relaxare si sugestive consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.) managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala) poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de competentele sale d) Educaie i formare profesional (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua. poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale

16

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie: psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom psiholog specialist in psihologie clinica psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa fie atestat la acel nivel. Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sa-si desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale, care necesita, pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

REZUMAT In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIE Psihologie clinica Particularitatile psihologiei clinice Psiholog clinician

TESTE DE AUTOEVALUARE Oferiti o definitie operaional a domeniului psihologiei clinice. 17

Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului i adolescentului, adultului i vrstinicului. Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

CONCLUZII Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza competente specifice.

18

UNITATE 2 NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 2.1 Conceptul de sntate 2.2 Conceptul de boal 2.3 Conceptul de normalitate psihica 2.3.1 Repere generale 2.3.2 Normalitatea ca sanatate 2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 2.3.4 Normalitatea ca utopie 2.3.5 Normalitatea ca proces 2.3.6 Normalitate si comunicare 2.3.7 Normalitate si adaptare 2.4 Conceptul de boala psihica

20 20 20 20 21 22 25 25 26 27 27 28 28 28

2.4.1 Repere generale 2.4.2 Comportamente anormale 2.4.3 Boala psihica si ecosistem 2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 2.5.2 Modelul umanistexistentialexperiential 2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

30 32 32 32 33 34 35 35 36 36 36 37

19

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de boala psihica s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de sanogeneza si patogeneza

CUNOTINE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psisopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A, 1999. Iamandescu, I.B., Psihologie medical, ediia a II-a, Bucureti, Editura InfoMedica, 1997. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

20

2.1 Conceptul de sntate

Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza. Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic, psihic si social. Aa cum reiese din definiia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex. Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupai n patru mari categori: factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerciiu fizic) factori psihici (cogniii, emoii, percepia i rspunsul la stres) factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare) factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

21

Dimensiunile sntii Componentele sntii Grade ale sntii 2.2 Conceptul de boal

biologic (anatomic, fiziologic i biochimic); psihologic (cognitiv, emoional, comportamental); socio-profesional (roluri, relaii, aspiraii); spiritual (valori, religie, experiene noncotidiene) absena bolii, disfunciei i dizabilitii rezisten fizic i fiziologic atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i semnificaia vieii) asumarea controlului propriei vieii acceptarea de sine relaionare social pozitiv stare subiectiv de bine sntate optim sntate sntate aparent sntate precar sntate foarte precar

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association). Asa cum este definita mai sus tulburarea psihic are mai multe componente: a) manifestari fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine semne si simptome:

22

semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in comportament)

simptomele sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)

unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali acestia sunt clasificati dupa 2 criterii: dupa natura lor o agenti exogeni fizici (mecanici, termici, electrici etc) chimici (acizi, baze, saruri) biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc) psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc) o agenti endogeni (de ex.factorii genetici) dupa functia lor o factori declansatori produc in mod direct simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si evenimentele propriu-zise care au loc discrepanta mai mare probleme psihologica mai severe)

23

o factori determinanti ca si cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza) o factori favorizanti joaca in psihopatologie rolul pe care il joaca catalizatorii in reactiile chimice eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului clinic. o factori predispozanti/de risc au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic. o factori de mentinere au rolul de a sustine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi locale sau cu caracter general se pot manifesta o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale) o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta. Incidenta se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intro anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de zile).

24

Prevalenta se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos. Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive printre care mentionam: calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de normalitate si sanatate efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol, precum si a metodelor de psihoterapie; aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile

25

propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Constiinta clara a eului personal Capacitate de orientare in viata Nivel inalt de toleranta la frustrare Autoacceptare Flexibilitate in gandire si actiune Realism si gandire antiutopica Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale Angajarea in activitati creatoare Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante Constiinta clara a interesului social Gandire realista Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

26

Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale. H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante. Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi considerat mai normal, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu atat apare ca fiind mai anormal.

2.3.4 Normalitatea ca utopie Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi exemplificat prin tipurile ideale pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive. Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele. Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele 27

acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai generic de raportare. Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari, dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea de sanatate, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane. Conform Florin Tudose adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu cultural, obiecte etc.

2.4 Conceptul de boala psihica

2.4.1 Repere generale Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal 28

biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave. Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de munc legenereaz. n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice. Exist la oara actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt: modelul psihanalitic - pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze. modelul biologic - consider c boala mintal este un fenomen biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepii acestui model au credina c prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil liminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic.

modelul psihosociologic - pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i grupului social dincare individul face parte. El insist 29

asupra terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii


patologiei ct i planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.

Modelul cu adevrat operant este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord cele trei orientri anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele. In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri comportamentale anormale: comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si reversibil comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva, carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce creeaza dificultati de adaptare comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa cuprinda: criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie, anxietate

30

criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului dezadaptativ criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la un moment dat) in care se produce comportamentul criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul

Sanatatea mintala Abilitatea de satisfacere

Comportamentul anormal Dezvoltarea gresita sau exagerata a masurilor de aparare, insotite de anxietate Adaptare ineficienta prin

Psihiatric

a necesitatilor instinctuale in limitele impuse de societate

Comportamentalist

Adaptare deschisa la stimulii din mediu

invatarea unor comportamente inadecvate si incapacitate de corectare

Implinirea tendintelor Umanistic naturale fata de orientarea si implinirea de sine

Incapacitate de dezvoltare pe depplin a personalitatii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendinte catre automultumire Incapacitatea realizarii identitatii adecvate de sine si a intelegerii sensului vietii Rezistenta fata de relatii interpersonale si acomodare de tip patologic

Existential

Libertatea de a decide constient

Interpersonal

Realizarea de relatii interpersonale

31

2.4.3 Boala psihica si ecositem Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale, epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala. Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-natura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla sociocultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta alienata, instrainata de viata socio-spirituala. Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de defect psihic. (Lazarescu M., 1995) Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios, imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza: 1. Modelul dinamic-psihanalitic 2. Modelul umanist-existential-experiential 32

3. Modelul cognitiv-comportamental

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1) cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive, localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate: Anxietate realista rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine agresiv Anxietate nevrotica rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru comportamente inadecvate social) Anxietate morala rezulta din frica de a nu incalca normele morale si religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat astfel: 1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual 2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, adesea din prima copilarie 3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal 33

4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat 5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer 6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica. 2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza fortele pozitive care stau la baza personalitatii noastre. Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli. Empatia se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau, ca si cum ar fi el, fara a se identifica insa cu pacientul. Acceptarea neconditionata presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste. Congruenta se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii ale tendintelor pozitive. Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i 34

impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii: Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de mediu Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este modificarea cognitiilor disfunctionale Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei componente principale: A (activating event) evenimentul activator B (beliefs) convingerile (cognitiile, credintele) persoanei C (consequences) consecintele procesarii cognitive a elementului activator, si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994): D (disputing) restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale E (effective) asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale in locul celor disfunctionale

35

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice si subiectivafective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv-afectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice.

REZUMAT Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza.

CUVINTE CHEIE Sanatate Boala Normalitate Boal/ afeciune psihic Sanogeneza Patogeneza

TESTE DE AUTOEVALUARE Evideniati factorii care influenteaza starea de sanatate. Enumerati cele trei componente ale afeciunii psihice. Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

36

CONCLUZII Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenele i imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

37

UNITATE 3 PROTAGONITII RELAIEI PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTUL

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul 3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice 3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic 3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice 3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului 3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian 3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 3.2 Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul 3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului 3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana 3.3.1 Dropout-ul 3.3.2 Reactana/ noncompliana 3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

39 39 39 39 40 41 44 46 47 51 54 55 58 62 66 66 68 70 74 74 74 75

38

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice s dobndeasc abilitatea de a indentifica factorii de relaie terapeutic s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihologiei sociale i a dezvoltrii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV -a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Dimitriu, Odette, Empatia n Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

39

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului. 3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul Profesiunea de terapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vieii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut uneori despre o anumit atitudine cameleonic pe care psihoterapeutul o adopt permanent n raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai relaiei. n general, pentru psihoterapeui, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite ntr-o manier rigid, precum ingredientele i gramajele cuprinse ntr-o carte de bucate. Un terapeut experiementat privete psihoterapia ca pe o cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. El deseori ntmpin obstacole pe parcursul acestei cltorii, care necesit alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urmri fr abatere. Mai degrab, el elaboreaz un plan care servete ca ghid general, n timp ce i menine flexibilitatea i adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament n viaa real. De asemenea, el nu este o persoan care dezvolt i execut doar cele mai reuite intervenii. Mai 40

curnd, terapeutul deine abilitatea i creativitatea de a face o schimbare de direcie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd o alta eueaz. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca rspuns la reaciile venite din partea pacientului su. El poate atepta momentul cel mai potrivit pentru ca o intervenie terapeutic s funcioneze, nelegnd c sincronizarea nseamn totul. Atunci cnd psihoterapeutul ntmpin rezisten din partea pacientului, el este capabil s decid care este cea mai potrivit cale de a negocia cu rezistenele acestuia la schimbare, astfel nct s rmn pe drumul cel bun i s nainteze spre obiectivul terapeutic propus. 3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice O prim condiie care trebuie respectat n cadrul unei relaii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz o metafor excelent referitoare la cultivarea disponibilitii de a-l asculta pe cellalt: Dac ne-am nchipui c trebuie s vorbim mai mult dect s ascultm, atunci am fi avut dou guri i o singur ureche. Se accentueaza faptul c terapeutul trebuie s dispun de aptitudinea de a-l asculta i a-l nelege pe pacientul su. n aceast perspectiv, G. Ionescu (1999) consider c ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte: ca solicitare a pacientului n nevoia lui de relaionare ca disponibilitate fizic a clinicianului ca aptitudine profesional

Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare. n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin apariia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia clinicianului nu trebuie s vizeze disponibilitatea ascultrii, ci excesul explicaiilor, sfaturilor, recomandrilor sau admonestrilor.

41

Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resimit de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul relaionrii. Terapeutul i funcia sa iniial de asculttor - perspectiva psihoterapiei narative Ca rspuns la ntrebrile pacienilor i ca rspuns la povetile conflictuale pe care ei le relateaz, un terapeut atent funcioneaz iniial ca un asculttor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult i observ ntr-un mod activ i care ghideaz dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest respect, nu este deloc pasiv i tie s identifice pattern-urile. Calitatea angajamentului S fii implicat nseamn s te intereseze i s fii pregtit s rspunzi, s participi i s te angajezi. Este acelai gen de angajament pe care ni-l lum atunci cnd ne uitm la un film i ne transpunem n diversele situaii din film. Cu excepia faptului c - i aceasta este cheia! - trebuie s fim imediat prezeni la locul ntregii secvene descrise de pacientul nostru, prezeni ntr-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezeni n acest mod nseamn nu doar s fim ateni la situaia de fa, ci s aducem experiena i nvmintele de-o via, pentru a fi pregtii s ne implicm n aceast nou experien de redactare-a-povetilor. Sau, cu alte cuvinte, s ne angajm i s fim prezeni nseamn s ascultm att cu inima, ct i cu capul. Ascultnd ntr-un mod activ n ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s aduc cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoan a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraie pozitiv necondiionat i acceptare, att a clienilor, ct i a lui nsui. Terapeuii care sunt obinuii cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de att, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar nregistreaz coninutul a ceea ce a fost relatat i emoiile care nsoesc acest coninut (ambele paliere), ci una care nregistreaz i o evaluare literar, orict de neprelucrat ar fi aceasta, a povetii spuse. Aceasta nseamn c terapeuii sunt ateni la limbajul folosit de 42

pacieni, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte incluse n acel limbaj i c sunt ateni i la vocea pacienilor atunci cnd ei nareaz evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici nseamn att stilul n care se nareaz, ct i tonul folosit n narare. Firete, abilitatea de a asculta n acest mod necesit pregtire ndelungat. Observaii clinice pe baza interviurilor Observaiile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de ateptare. Palma umed a unui pacient poate s dezvluie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn mai mult sau mai puin ferm poate s ne spun ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nsoete de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr n cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format. Odat ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s acorde o atenie amnunit modului iniial n care ni se adreseaz. n fapt, acesta este adevratul nceput al procesului terapeutic. l putem compara cu prima replic dintr-un basm, unde A fost odat e de natur s capteze imediat atenia auditoriul. Modul iniial de adresare este invitaia deschis a pacientului, orict de ezitant este exprimat, s fie ascultat i s -i asculte terapeutul povestea. Echilibrul de fore n dialogul terapeutic Dialogul, ca gen de redactare a povetilor, dateaz de la Platon i de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lung n care i-a demonstrat eficacitatea n combaterea problemelor celor mai dificile ale vieii. Dar ce inseamn dialogul n sensul psihoterapeutic? Termenul n sine este alctuit din dou pri: prima dintre ele dia- , dup cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine din numrul grecesc doi, ci din prepoziia greceasc care nseamn prin sau de-a lungul, n timp ce a doua parte log nseamn conversaie sau discurs. Astfel, dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a lungul. i n psihoterapie, aceast vorbire de-a lungul descrie un proces de redactare a povetilor definitorii ale vieii. Acest dialog ar putea fi gndit n termenii folosii de Martin Buber (1958) n studiul su Ich und Du (Eu i tu). Relaia Eu-Tu este o relaie de dialog, de deschidere reciproc, de sinceritate. n relaia dintre Eu i Tu se 43

dezvolt personalitatea fiecruia, respectul reciproc, deschiderea fiecruia pentru i fa de cellalt. n acest dinamism, graniele nguste ale eului se desfiineaz, se dizolv, rmnnd numai autenticitatea dialogului, a comunicrii, a crerii mpreun, a adevrului descoperit mpreun. "Spiritul nu este n Eu, ci n relaia dintre Eu i Tu". ntr-adevr, cnd acest lucru se ntmpl, este un semn evident c terapia progreseaza n mod eficient. Terapeutul trebuie s echilibreze raportul de fore n relaia terapeutic. Acest lucru nseamn c, dei iniial terapeutul funcioneaz pe post de auditoriu, iar pacientul funcioneaz iniial pe post de narator primar, vine un moment cnd se petrece o adevrat schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i unete pe pacient i pe terapeut, fcndu-i parteneri care sunt acum desemnai cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c rolurile de narator i auditoriu nc se mai aplic, acum exist o dependen reciproc, exact ca aceea care exist ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen i un public care l observ. Existena unuia fr cellalt ar creea cu siguran un vid (L. Parker, 2006). 3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului psihoterapeutului atunci cnd scria c relaia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau neltorie. Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaii etice nu poate fi iertat. Conform lui T. B. Karasu (2000), psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea biroului su, se afl acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer la supraestimarea de ctre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant, crend divergene de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer la confuzia publicului privind funciile, metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o cretere a ateptrilor i a necesitii unei responsabiliti: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului 44

su, iar pentru terapeut - corespunztor creterii presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacienilor. Probleme tehnice speciale cu implicaii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greite de ctre terapeut cnd nevoia de a imprima sperana n pacient i omnisciena cu care este nzestrat (de el nsui i/ sau de pacient) se ntreptrund. n timp ce un anumit grad de expectaii pozitive se consider a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greit c terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua ateptri nerealiste i scopuri care n final pot fi duntoare pentru pacient. Situaia respectiv este generat adeseori de eecul terapeutului n a discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic. Pot apare dificulti i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit depesc capacitile pacientului, susinnd o apreciere fals a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un tratament mai ndelungat). Pe de alt parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific apoi i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil. Dup T. B. Karasu (2000), problemele etice n practica psihoterapiei nu sunt uor de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confrunt psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus menionat ofer terapeuilor urmtoarele sugestii, n scopul exersrii judecii lor etice: O explorare mai profund a bazelor filosofice ale psihoterapiei; O permanent examinare i analiz a atitudinilor sale n cadrul i n afara relaiei terapeutice (autocontientizare); Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care s existe puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i responsabilitilor comune;

45

O loialitate mai mare fa de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate i implicaiile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut;

O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru meninerea competenei profesionale personale i a confrailor si; Deschiderea de a consulta i ali colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice corecte de tratament; O nelegere mai profund a naturii umane i a moralitii, din care pot deriva alternative etice dinamice i actuale.

3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. De pild, un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv, este puin probabil s obin progrese clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunciile maritale necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin a risipi timpul i banii pacientului su. Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul obinut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai puin o tiin (I. Holdevici, 2002). 46

3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului n literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraii cu privire la motivaiile care l determin pe psihoterapeut s aleag aceast profesie. Unii autori consider c elementul esenial n cazul acestei opiuni profesionale l reprezint tendina terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc a fiinei umane. n fapt, aceast tendin se refer la o ntlnire interuman a terapeutului i pacientului prin care se realizeaz o comunicare de o factur special. Aceast alegere profesional vizeaz dou categorii de factori: factorul individual care ine de structura caracterial a persoanei i factorii sociali externi menii s configureze oferta profesional (nevoile sociale i condiiile care reclam acest gen de profesiune). Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998) remarc existena unor trsturi particulare i anume: Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vieii sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor; Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice; Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiinifice; Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea obinuit; Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare. O perspectiv psihanalitic privitoare la psihoterapeut Psihanalitii semnaleaz la terapeut prezena unui interes dezvoltat pentru persoana uman, ca o form de deturnare a unor preocupri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i intenia incontient de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest o nevoie de ordine, disciplin i structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii i meninerii echilibrului su sufletesc. 47

Pe de alt parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discuie un tip special de flexibilitate de care trebuie s dea dovad analistul, flexibilitate specific orientat dup rspuns, astfel ca terapeutul s poat fi capabil s evalueze i s anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n pacient i n sine nsui. Analistul furnizeaz de la nceput i menine contient o acceptare deschis a pacientului n ceea ce este el n prezent i poate deveni potenial n viitor. O perspectiva comportamentalist privitoare la psihoterapeut Comportamentalitii radicali au afirmat c tehnicile terapeutice sunt cele care asigur prin excelen progresul n psihoterapie i mai puin relaia care se stabilete ntre psihoterapeut i pacient. n ultimele decenii, terapeuii provenii din aceast coal au adoptat o poziie mai moderat. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consider c abilitatea tehnic a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizat, nici supraestimat. Cei pentru care empatia, cldura, autenticitatea i alte condiii facilitatoare sunt necesare i suficiente n obinerea succesului n terapie, constituie o foarte mic minoritate. Cu toate acestea, fr o bun relaie ntre pacient i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive n terapie. Din perspectiva behaviorist, exist cteva caracteristici comune ale psihoterapeuilor de succes: gradul lor de toleran i de acceptare nonevaluativ a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acelai timp. O perspectiv umanist privitoare la psihoterapeut Ideea prioritii calitilor personale ale terapeutului este recunoscut i declarat de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fr de care nu ar putea s se erijeze n a fi client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic, congruen, maturitate emoional. Rolul capacitii empatice const n a capta i a reflecta semnificaia personal a cuvintelor clientului, mai mult dect de a rspunde coninutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirm: Aceast sensibilitate alterocentrist, care este empatia, pare a fi determinat de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n organizarea personal a 48

practicianului. Dobndirea sa cere o anumit modificare a ntregii personaliti. Noi nu ne putem arta mai empatici dect suntem, aa cum nu ne putem arta mai inteligeni. Pentru a crete puterea de empatie este necesar deci, ntr-o anumit msur, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori. Congruena se refer la starea de acord intern ntre experien, contiin i comunicare. Am acordat conceptului de congruen o atenie mai detaliat n cadrul capitolului referitor la modelele relaiei psihoterapeutice. n privina maturitii emoionale, rogersienii subliniaz c terapeutul trebuie s se comporte ntr-o manier aseptic n stabilirea i meninerea legturilor afective strnse. Acestea se subordoneaz scopului de a-l determina pe client s descopere treptat satisfacia de a fi i de a se simi autonom. Sentimentele autentic cl duroase ale terapeutului nu trebuie s se transforme ntr-o capcan pentru unul sau cellalt sau pentru ambii parteneri ai relaiei. Pentru a fi ndeplinit, aceast condiie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s fie organizate n jurul unor surse de satisfacie care dau sens i valoare existenei sale. Referitor la tipurile de psihoterapeui, am putea spune c exist psihoterapeui buni i psihoterapeui ri. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (dup J. Zeig, 2006): Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei t eorii ipotetice asupra comportamentului uman. n general, exist cteva caracteristici comune ale terapeuilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr, gradul de toleran, de acceptare nonevaluativ a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn c terapeuilor de succes le lipsete asertivitatea. Atunci cnd adopt o poziie ferm n faa unui pacient, o realizeaz ntr-o manier suportiv i nonagresiv. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider c rspunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au n vedere urmtoarele 49

trsturi comune: frazarea concis i acurat, capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului cu o mare ncrctur emoional, manifestarea unui profund respect fa de pacient, precum i comunicarea faptului c l nelege. n privina erorilor menite s conduc la insucces terapeutic, menionm c o terapie soldat cu eec (bad therapy) este de cele mai multe ori pavat cu bune intenii, dar este condus de practicieni mai puin bine antrenai i/ sau care aplic n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac ignorana i incompetena nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puin nocive dect narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorina de seducie i nevoia de exploatare a pacientului. Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive rspunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu rspunsuri destructive sunt atitudini care denot dispre, dezgust, nerbdare, critic, lips de respect, intoleran, inducere a unor sentimente de vin. Iat cteva rspunsuri tipice: Dispre: Da, tiu c ai dreptate n toate privinele. Din pcate, sunt o groaz de persoane ca tine! Vin: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul tu s se apuce de droguri? Critic: Ai fcut o ncurctur din toat aceast situaie i acum te atepi ca eu s mai pot repara ceva. Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acuratee n modul n care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependenei pacientului fa de terapeut. De pild: Ai parcurs un drum lung n ultimele 18 luni, dar dac vei ntrerupe terapia acum, te poi dezechilibra rapid i vom fi nevoii s o lum de la nceput. La fel de nocive sunt ntrebrile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurri venite din partea terapeutului.

n continuare, vom reda cteva capcane de evitat n procesul terapeutic.

50

3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian Terapeuii se pot bloca de multe ori n anumite pattern-uri interacionale deficitare. Cu ct aceste capcane vor aprea mai devreme n terapie, cu att ansele de eec vor fi mai mari. Capcana ntrebrilor nchise Terapeutul poate foarte uor s intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntrebri la rnd, la care pacientul rspunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast situaie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informaii preliminare care s permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s apar atunci cnd terapeutul simte nevoia s controleze edina sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast capcan este una problematic deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Soluii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de ctre pacieni (naintea edinei de terapie), folosirea ntrebrilor deschise, utilizarea ascultrii reflexive mai degrab dect a ntrebrilor adiionale. n mod alternativ, terapeuii i pot nsui deprinderi de a obine informaii specifice (vrst, statut marital, identificarea problemei), din rspunsurile narative ale pacienilor la ntrebrile deschise. Capcana - pacientul trebuie s se schimbe Din raiuni lesne de neles, terapeuii nclin balana n favoarea pacienilor care se implic n terapie, a celor care sunt motivai pentru schimbare, contiincioi n efectuarea temelor pentru acas i n defavoara celor care nu manifest asemenea caracteristici. Aceast distorsionare este n mod tipic bine intenionat. Dar, s nu uitm c deseori, pacienii manifest ambivalen n ceea ce privete propria lor schimbare, ia r atunci cnd terapeuii o susin cu vehemen, pacienii vor rspunde prin a susine contrariul (fr schimbare!), avnd tendina de a se autoconvinge s nu se schimbe. Soluia de a iei dintr-o asemena capcan este aceea de a formula ntrebri specifice, 51

ntrebri deschise, urmate de ascultare reflexiv, pentru a ajuta pacienii s-i rezolve propria ambivalen n favoarea schimbrii. Capcana cantonrii rigide n teorie O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumi te proceduri terapeutice, dei nu exist nicio eviden a faptului c se poate produce schimbarea. De pild, aceast inflexibilitate o regsim frecvent la terapeuii cognitiviti. Acetia tind s argumenteze, s explice, s interpreteze sau s recurg la r esemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuilor cognitiviti, modificarea cogniiilor pacientului este singura cale menit s asigure schimbarea.

Capcana expertului Terapeuii dein multe informaii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s duc la ameliorarea sau dispariia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea credina c cel mai bun mod de a-i ajuta pacienii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem i s le sugereze cum s fac schimbarea. Conform tendinelor actuale n psihoterapie, acest demers mpiedic pacienii s-i identifice n mod activ propriile probleme, s decid singuri cnd va avea loc schimbarea i cnd s ntocmeasc un plan care s vizeze aceast schimbare n direcia nsntoirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, n loc de direciona pacientul n procesul schimbrii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de l a rolul de sftuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbrii. Capcana etichetrii Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregtii s arunce adevrate grenade n buncrele inamicului i care i trateaz pacienii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite baionete: Doctorul mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i pasiv agresiv...; Terapeutul mi-a spus c am tendine schizoafective!. 52

Terapeuii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer la pacienii lor sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orientri teoretice accentueaz acceptarea de ctre pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motivaiei pentru schimbare. Cu toate acestea, pacienii pot avea un istoric ndelungat de etichetare, simindu-se judecai i stigmatizai de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt pregtii i nu-i doresc s fie caracterizai n acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacii negative la astfel de etichetri, pierzndu-se n cele din urm esena psihoterapiei. Cei care nu sunt pregtii s-i identifice o problem sau s fie etichetai, nu vor putea nici s porneasc un plan de schimbare n direcia nsntoirii. n aceste condiii, folosirea etichetelor este descurajat complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacienii s se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s le schimbe.

Capcana grabei n terapie Se refer la tendina terapeutului de a sri n rezolvarea unei probleme specifice, distrgnd n acest mod atenia pacientului de la ngrijorrile sale cele mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declana rezistena pacientului la terapie sau la situaia n care se lucreaz asupra unor probleme clinice mai puin relevante, identificate iniial de ctre terapeut. Prin intermediul ntrebrilor deschise menite s evalueze problemele pacienilor, prin utilizarea cu miestrie a asultrii reflexive care s duc la o bun nelegere a importanei acestor probleme, terapeuii pot evita aceast capcan a grabei. O greeal comun multor terapeui este aceea de a ncearca din rsputeri s produc schimbarea. n dorina de a-i demonstra ct de eficieni sunt n calitate de ageni ai schimbrii, ei tind, de cele mai multe ori n mod prematur, s-i grbeasc pe pacieni s treac la aciune. Capcana dezaprobrii Pacienii se simt de multe ori judecai i condamnai greit pentru problemele lor comportamentale sau au credina c alii sunt de vin pentru ce li se ntmpl. Uneori, terapeuii consider c aceti pacieni trebuie s-i asume responsabilitatea pentru 53

propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienii se pot simi dezaprobai de terapeuii lor i i vor activa rezistenele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele pacientului nu este relevant. Mai degrab, ne intereseaz s stabilim ce comportamente consider pacientul c ar fi o problem i ce poate el s fac n direcia schimbrii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz stabilirea unei reguli far vin la nceputul derulrii interviului motivaional, menit s sporeasc motivaia de nsntoire a pacienilor. Capcana autodezvluirii excesive Unii terapeui se lanseaz n lungi destinuri cu privire la propriile lor limite i deficiene. De cele mai multe ori, aceast procedur terapeutic este utilizat n scopul demontrii perfecionismului de care poate da dovad pacientul, artndu-i-se c omul poate fi supus oricnd greelilor. Dac autodezvluirea selectiv este adeseori o strategie eficient, este evident c un terapeut care se lanseaz n lungi destinuiri, mai degrab dorete s primeasc dect s ofere terapie. Firete, orice terapeut ar trebui s fie contient de propriile motive care l-au determinat s practice aceast profesiune. n caz contrar, exist posibilitatea apariiei unor erori la nesfrit n procesul terapiei. evalurile

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului pacientului cu privire la stilul terapeutic

n general, personalitatea psihoterapeutului a fost nalt acreditat n obinerea succesului psihoterapiei. Totui, nu exist studii care s evidenieze o corelaie ntre anumite caracteristici ale personalitii terapeutului i eficiena demersului terapeutic. Cercetrile actuale susin ideea c trsturile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutic, sunt variabile n funcie de tipurile de pacieni sau de aspectul clinic al tulburrilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic doar o mic parte din variana succesului terapeutic, n timp ce interaciunea specific din cadrul diadei terapeutice coreleaz semnificativ cu rezultatele. 54

Unele studii care investigheaz stilul terapeutului, utilizeaz evalurile pacientului cu privire la progresul n terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o relaie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (dup Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980): s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l ajute s-i clarifice aceste probleme; s ofere cldur emoional i nelegere; s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur emoional; s ofere suport i confort psihologic; s manifeste un profund respect fa de pacient; s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic; s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien; s aib simul umorului; s ofere sfaturi utile.

Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui provenii din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacienilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana relaiei psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic. 3.2. Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situaia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existenial. Analiznd situaia de pacient, putem delimita mai multe trsturi eseniale care au repercusiuni asupra personalitii acestuia: 55

situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale;

restrngerea orizontului (de interese, de ambian); egocentrismul; sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale).

Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul relaiei sale cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare. n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast nuan de personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de moment a evoluiei sale n care l-a surprins apariia tulburrii. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaug celor care deriv din structura personalitii pacientului, ca i din eventuale experiene ale unor mbolnviri anterioare. Pacienii vzui ca naratori - n afara porilor cetii (perspectiva psihoterapiei narative) n procesul terapeutic, pacienii notri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezvluie acele aspecte ale vieii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care 56

i rnesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvluit ceea ce este important pentru ei i, sperm noi ca terapeui, ceea ce ei ar vrea s schimbe. Sau dezvluie ceea ce ar vrea s spun i s povesteasc ntr-un alt mod. Ne dezvluie, de asemenea, percepiile lor asupra altora care i ajut sau i mpiedic n eforturile de a-i face propria poveste mai satisfctoare. Procednd astfel, i druiesc terapeutului cel mai mare dar pe care l poate face cineva cuiva adic o dezvluire a sufletului. Cu toate acestea, pacienii sunt surprini atunci cnd, la sfritul unei edinte, un terapeut le spune: Mulumesc pentru ca ai venit! sau Mulumesc c ai mprtait asta cu mine! n adncul sufletului, tim cu toii ct de greu este s mprteti cuiva cele mai intime gnduri sau cum este s fii vulnerabil n faa altei persoane. Ca terapeui, este important s recunoatem faptul c pacienii notri sunt aici datorit curajului lor sau din disperare, pentru a ne ncredina un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personal, o poveste care momentan este una tumultoas. n povetile mitologiei antice, un personaj care se afla n afara porilor cetii era un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce s caute n interiorul oraului. Aa este i povestea lui Oedip la Colonos. Tot aa este i povestea lui Procust. Dar, n timp ce despre Oedip, prin faptul c Sofocle i-a respus povestea, tim c a devenit n cele din urm foarte nelept, despre Procust tim c a rmas un proscris. Se tie c Procust i ademenea cltorii i le oferea ospitalitatea casei sale. Odat ajuni n cas, Procust i obliga s se culce pe un pat de aram. Atunci cnd cltorul era mai scurt dect patul, Procust i intindea corpul, trgndu-l de mini i de picioare, pn ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dac oaspetele era mai lung dect patul, Procust i tia capul ori picioarele. Evident, n orice situaie, deznodmntul era moartea cltorului ghinionist. Tezeu a pus capt vieii i practicilor sadice ale lui Procust, supunndu-l acelorai tratamente pe care le rezervase el oaspeilor si. Metaforic, patul lui Procust a devenit simbolul practicilor abuzive de ncadrarea a oamenilor, a gndirii i sentimentelor lor, n anumite tipare prestabilite. Ne putem ntrebarea, ct de important este ca povestea cuiva s fie spus sau respus? Sau, ci dintre pacienii notri se afl n ziua de astzi n afara porilor cetii?

57

Redm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus contribuii importante n ceea ce privete adordarea narativ a psihoterapiei. Avea cel mai antrenant zmbet din cte vzusem vreodat, aa c eram curioas s aflu de ce venise la terapie. A rspuns spunnd c simea c nu-i gsete locul. Lam ntrebat cnd s-a simit ultima dat n locul potrivit. A spus c a fost atunci cnd fcuse parte dintr-o gac. Inima mi-a tresrit, pentru c tiam cte ceva despre ceea ce li se ntmpl tinerilor atunci cnd vor s ias dintr-o band. Dar el i ddea zor, spunnd c tia unde ar fi acum dac nu ar fi ieit din banda respectiv, c acum ar fi la nchisoare cu prietenii lui. A mai spus c i dorea ca viaa lui s nsemne ceva mai mult, c i dorea s se nscrie la facultatea de medicin. A venit doar de cteva ori, dar ceva trebuie s se fi ntmpl at n decursul acelei prime edine, dei nu mi-a fost niciodat clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul c mi se ntiprise n minte c un tnr att de promitor, putea simi c nu i gsete locul n societatea de astzi. Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studeneasc de decernare a unor premii. Stnd acolo nainte de nceperea ceremoniei, mi-am dat seama c cineva se afla n spatele meu. A pus minile pe umerii mei i m-a ntors cu faa spre el. nc o dat, mam vzut fa n fa cu tnrul acela promitor. L-am ntrebat ce mai fcuse ntre timp. Mi-a spus c fusese n strintate. L-am ntrebat despre facultatea de medicin. A spus c nc mai lucra la acest lucru. Cu toate c nu l-a mai vzut niciodat, L. Parker ne spune c nc mai simte durerea acelui tnr i acel sentiment c nu-i gsete locul niciunde. Putem spera c scurta lor ntrevedere sau o alt convorbire terapeutic, l vor ajuta pe acel tnr s -i gseasc locul napoi n interiorul porilor cetii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacieni: aa-numiii pacieni buni, care vor obine rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacieni ri, care nu obin rezultate, indiferent de ct de experimentat este terapeutul; i acei pacieni care rspund doar la anumite terapii i la anumii 58

terapeui. Uneori, apare evident faptul c un pacient se va relaiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tnr sau mai n vrst dect acesta, de acelai sex sau de sex diferit sau care este specializat s lucreze cu o anumit categorie social de populaie. A. A. Lazarus (1987) ofer n acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezint dificulti legate de relaiile cu prinii si. Dup primele trei edine, terapia prea c nu se ndreapt spre nimic. Pacienta a fost ndrumat spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vrst, putndu-se stabili premisele unei aliane terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniial, pacienta i-a mrturisit noului terapeut c obinuia s consume droguri. Atunci cnd a fost ntrebat de ce nu i-a mrturisit aceste lucruri primului su terapeut, pacienta a oferit urmtorul rspuns: Dr. Lazarus mi amintete foarte mult de tatl meu i nu am fost capabil s m deschid n faa lui, aa cum nu sunt capabil s discut asemenea lucruri cu mama sau cu tatl meu. n literatura de specialitate sunt menionai urmtorii factori menii s contribuie la succesul n psihoterapie: Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul c schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana; Acceptarea responsabilitii propriei nsntoiri i participarea activ n psihoterapie motivaia; Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii psihoterapiei - autoexplorarea; Acordul de a participa la exerciii (de exemplu, joc de rol) i acceptar ea feedback-ului necesar receptivitatea; ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine, n ideea de a lucra n mod independent - transferul/ generalizarea. Expectana Avem n vedere dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o caracteristic stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt parte, expectana vzut ca o variabil 59

independent care poate fi indus prin intermediul instruciunilor terapeutului. Influena expectanei iniiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rmne ns important este modul n care psihoterapeutul induce pacientului ateptri pozitive i faciliteaz progresul n psihoterapie. Motivaia pentru psihoterapie Motivaia pentru psihoterapie a fost definit n mai multe moduri: pregtire n vederea unei participri active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de natur psihologic, nevoia de a se nelege pe sine. Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c este necesar cel puin un nivel minim de motivaie nc de la nceputul psihoterapiei. n caz contrar, exist riscul apariiei fenomenului de renunare la terapie (dropout). n literatura de specialitate sunt raportate urmtoarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984): gradul de suferin iniiativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva) faptul de a fi pregtit s fac sacrificii loc al controlului intern acceptarea rolului de pacient recunoaterea problemei sale ca fiind de natur psihologic (vs. somatic) capacitatea de introspecie un anumit grad de for a Ego-ului expectaii realiste participare activ beneficii secundare sinceritate, onestitate, franchee curiozitate i nevoia de a se nelege pe sine atracie interpersonal 60

ncredere n sine un anumit grad de dezvoltare cognitiv experiene timpurii legate de psihoterapie toleran la frustrare variabile demografice

Considerm c motivaia pentru psihoterapie reflect, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie care rezult dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual i starea (de sntate) spre care acesta tinde. Prin urmare, ntrebarea nu trebuie pus n termenii existenei unei motivaii pentru psihoterapie. Mai degrab, ea trebuie s vizeze ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului. Numeroase contribuii n legtur cu utilizarea unor strategii clinice menite s duc la creterea motivaiei pacientului n psihoterapie, au fost aduse de abordarea terapeutic a interviului motivaional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), cruia i vom rezerva o discuie detaliat n capitolul final al crii.

Autoexplorarea Autoexplorarea este considerat drept o condiie esenial n vederea producerii schimbrii n psihoterapiile nondirective. De pild, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist mai multe studii care implic gradul de autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c nu exist o corelaie pozitiv ntre adncimea autoexplorrii i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast caracteristic comportamental a pacientului se manifest att n terapiile soldate cu succes, ct i n cele care eueaz. Receptivitatea i transferul/ generalizarea Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabilete o corelaie pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic. n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine), considerm c acesta reprezint un aspect esenial al psihoterapiilor actuale. O discuie special n legtur cu valorificarea timpului extraterapeutic o vom avea n capitoul final al crii. n mod deosebit, psihoterapiile de orientare 61

comportamental pun accent pe procedurile de autocontrol, n scopul facilitrii i accelerrii procesului de generalizare. Dup I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint o capacitate dobndit care se formeaz prin nvare, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete progresiv n cursul interaciunii cu factori diveri din mediul nconjurtor. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic. 3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interaciunii i comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. Oamenii tind s dezvolte propriul lor stil interacional care devine cu att mai clar, n msura n care este mai puin variat i mai consistent. Schaap i colab. (1996) au analizat problemele legate de motivaia pentru psihoterapie a pacienilor, n contextul caracteristicilor personalitii lor. Aceste dificulti se datoreaz n mare parte rigiditii i inflexibilitii pattern-ului lor interacional. n aceast perspectiv, au fost definite urmtoarele tipuri dificile de pacieni: Pacienii dominatori Etichetai drept ncreztori n sine, dominani i competitivi, autoritardespotici, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii narcisice i obsesivocompulsive stabilite n DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienii dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz prin modul lor autoncreztor i coercitiv de interaciune cu ceilali, fiind independeni, energici i, ntr-o anumit msur, atrgtori. n vederea motivrii acestor pacieni pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s-i trateze ntr-o manier curtenitoare i plin de respect. Adeseori, apar dificulti n asumarea rolului lor de pacient i a poziiei lor (dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s-i asculte cu mare interes, s-i sftuiasc oarecum puin i s respecte modul n care s-au descurcat pn n momentul de fa. Propunerile i sfaturile

62

pentru schimbare vor fi prezentate ntr-o asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere. Pacienii paranoizi Etichetai drept reci, serioi, critici, rezervai i defensivi, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii paranoide i antisociale stabilite n n DSM-IV-R (APA, 2000). Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare i ostil. Nu au ncredere n alii pentru c se tem de faptul c informaiile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigileni, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independeni, mergnd pn la culmea egocentrismului i a importanei de sine exagerate. Aceti pacieni trebuie s fie antrenai n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s fie atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informaiilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacienilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii paranoide a pacienilor lor reprezint un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de a nu-i pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate de terapeut. Pacienii obstrucioniti Aceti pacieni, etichetai drept ostili i neimplicai, rebeli-nencreztori, conin trsturi ale urmtoarelor tulburri de personalitate descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000): pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz o distan fa de ceilali, simind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opoziia fie deschis, fie prin continue uitri i amnri ale sarcinilor.

63

Cu toate acestea, pacienii obstrucioniti au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea psihoterapeutului. Dac terapeutul este criticat de pacientul su, este preferabil s abordeze serios acest lucru, exprimndu-i regretul, n locul adoptrii unui comportament defensiv n faa acestuia. Abordarea acestor pacieni nu trebuie s fie coercitiv, ci trebuie s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile lor opinii. De-a lungul desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstrucionist va fi pregtit s coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989). Pacienii evitani Aceti pacieni, etichetai drept inhibai, nesiguri i submisivi, conin trsturi ale tulburrilor de personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000). Rigizi, pasivi i egoiti, acetia consider c au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispui s intre n relaii dect dac li se d o garanie extrem de ferm de acceptare necritic. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat, tergiversat din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibiiile, ruminaiile i ndoielile lor. Extrem de perfecioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz. Ca urmare, au tendina de a se simi vinovai i de a se autopedepsi. n general, terapeuii pot deveni descurajai i iritai datorit pesimismului i modelului comportamental rigid adoptat de aceast categorie de pacieni. Este foarte important ca terapeutul s manifeste rbdare, nelegere, interes fa de pacient i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experiena clinic demonstreaz c un pacient pesimist nu se simte neles de un terapeut optimist. Mai eficient ar putea fi o etichetare pozitiv a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concrei. Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se abin s insufle prea mult speran sau s adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate 64

adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare. Pacienii dependeni Aceti pacieni, etichetai drept submisivi i pasivi, conin trsturi ale tulburrii de personalitate dependente descrise de n DSM-IV-R (APA, 2000). Se gsesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o dependen excesiv fa de alii. n general, au puine ambiii i pretenii, puin entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s supraaprecieze calitile celorlali. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar, n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandonai. Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i dominare din partea persoanelor cu care intr n contact. Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n a-i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut, precum i dificulti n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii. Datorit faptului c sunt anxioi, aceti pacieni pot fi motivai n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct mai cald i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s puncteze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstanele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i pericolele care atrag dup sine schimbarea, ntrindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacienilor pentru propria lor nsntoire. Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs propriul stil interpersonal al pacientului, ar trebui alese de specialist nc din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale, s-i adapteze tehnica n funcie de tipul de personalitate i nevoile pacientului su. 65

Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. Enchescu (1998) a numit aceast atitudine mobil a terapeutului drept cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleea adaptrii terapeutului la situaii diverse, fiind concomitent i o form de a conduce pacientul ctre situaia dorit de echilibru psihic. Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, fcnd posibil mai uor intrarea pacientului n relaia psihoterapeutic. i, nu n ultimul rnd, aceast flexibilitate atitudinal i va permite terapeutului s abordeze diversele dificulti care survin pe parcursul desfurrii terapiei (dropout-ul, reactatana i noncompliana pacientului la tratament), pe care le vom dezbate i noi n urmtorul subcapitol.

3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana

3.3.1 Dropout-ul Dropout-ul a primit o varietate de definiii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un anumit numr (de edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un numr mediu de edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz un numr diferit de edine care s marcheze apariia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu exist nici o relaie ntre durata tratamentului i dropout. Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacienii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili s triasc cu anumite dificulti reziduale. n general, nu descurajm aceti pacieni, chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome. Ali pacieni prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme, n diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferii terapeui). 66

De cele mai multe ori, sunt necesare edine de sprijinire i verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se pe parcursul a ctorva ani de zile. De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat, dar care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau solicit diverse verificri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe care unii pacieni o pot dezvolta fa de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o problem. Aceast situaie ar trebui s constituie mai degrab o excepie dect o regul. Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de relaie au czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului su. Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat, fiind stabilit o durat medie de 20 de edine. n privina legturii dintre dropout i relaia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacienii care provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explicaia ar consta n neconcordana dintre propriile lor ateptri i valori, cu cele nsuite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul datorit inabilitii lor de a se ataa fa de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Ali factori care au fost identificai includ instabilitatea social a pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial, tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i, firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie.

67

Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile: variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate); variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat); variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie, transport). n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apariia fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun. ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievai telefonic 46 de pacieni n legtur cu motivele pentru care au renunat la psihoterapie. Aproximativ jumtate dintre acetia au indicat o insatisfacie n legtur cu ajutorul primit (respectiv, calitatea relaiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacie n legtur cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirect de a critica tratamentul primit. Firete, nu trebuie pierdut din vedere nici slaba motivaie de nsntoire a pacienilor, care poate fi un predictor al apariiei acestui fenomen. Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur dropout-ul cu dificultile pe care pacientul le ntmpin n relaia sa cu terapeutul. Prin urmare, relaia psihoterapeutic poate fi folosit drept un vehicul de mbuntire i ntrire a motivaiei pacientului pentru psihoterapie, ct i de reducere a fenomenelor de dropout i de uzur. Stabilirea unei relaii psihoterapeutice eficiente, nc din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni n unele situaii apariia fenomenului de dropout. 3.3.2 Reactana/ noncompliana Adeseori, pacienii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se aciona asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea calitii relaiilor cu persoanele apropiate, 68

pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint una din principalele surse care faciliteaz apariia reactanei/ noncomplianei la terapie a pacienilor. Modalitile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt: meninerea unei conversaii superficiale cu terapeutul; pacientul declar c nu are dispoziie s vorbeasc; contradicii n relatri, propoziii neterminate; pacientul nu particip emoional la propriul su discurs; utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate; adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur); insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate depi; adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri; apariia de noi simptome.

Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut. n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edin a, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice. S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat cu rezultate pozitive n terapie (Schaap, 69

Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i genereze pacientului, n mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei. 3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie n continuare, vom prezenta cteva strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie. Vacana O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine iniiative n ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa, oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer vorbind, nu cred c este momentul s plecai undeva n situaia n care v gsii acum. Poate peste cteva zile vei constata c suntei gata s plecai, dar trebuie s mai ateptm un timp. Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou s rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit strii psihice precare n care se afl. Imediat a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntr-o cltorie au nceput s se concretizeze. Bunul asculttor Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discuie interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participani: un vorbitor i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se concentrez pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat 70

nevoie s depui eforturi pentru a face o conversaie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni asculttori! n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situaie a dus la diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situaiile de interaciune cu ceilali. Boala neurologic O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat c este important s-i menin pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i urmtoarea explicaie: Dvs. avei o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menajai pe ct posibil. Nu trebuie s v surmenai n problemele gospodreti. Trebuie s v abinei de la orice contact sexual. Avei nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, avei nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei. Acest intervenie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbuntirea relaiei psihoterapeutice. Masajul terapeutic Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n comparaie cu cei din jurul su, se comport ireproabil. Acesta i mrturisete adevrat stupizi!. 71 terapeutului: Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi ascult ideile bune, iar clienii mei sunt cu

Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventilaie care apare n timpul atacurilor sale de panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui s mor!. Atunci cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul ncercnd totdeauna s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea. n aceste condiii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus c i poate controla senzaiile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventilaiei, terapeutul i-a exprimat imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i susinnd c majoritatea pacienilor nu pot realiza acest lucru. Cnd i-a mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod empatic, prin faptul c aa sunt micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c, dei admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar putea s-i ofere totui cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii pacieni sunt ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum se comporta clienii cu care intr n contact pacientul su. Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i pacientul coopereaz n vederea gsirii celei mai bune soluii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s-l ntrebe care este calea de schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situaiei sale. n mod continuu, terapeutul i-a spus c l socotete mai degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr mic de edine instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n aceeai manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su. Vorbind pe limba pacientului Un tat s-a prezentat la terapie mpreun cu fiul su de 16 ani, din cauza unor discuii contradictorii repetate ntre cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut anterior, dar au renunat dup cteva edine. Motivul invocat era c relaiile dintre tat i fiu nu s-au mbuntit deloc, mai mult, s-au deteriorat n ultimul timp. A fost clar nc de la nceput c tatl i fiul, dei ineau mult unul la cellalt, aveau tendina ca atunci cnd se simeau ofensai, s contraatace prin replici aprinse, 72

care degenerau rapid n certuri zgomotoase. i ddeau seama c nu este bine s spun de fiecare dat primul lucru care le venea n minte, dar nu tiau cum s se abin de la ripostele impulsive. Cnd erau calmi i n prezena terapeutului, ei reueau s-i comunice, cu stngcie, propriile sentimente. Pe de alt parte, nu erau capabili s ntrein aceleai relaii i n viaa de zi cu zi. n cutarea excepiilor, terapeutul i-a ntrebat n legtur cu perioadele n care se nelegeau bine. Ambii au rspuns c puteau discuta despre sport, chiar n contradicie, fr comentarii jignitoare sau vociferri. Ca urmare, terapeutul a dat fiecruia cte o batist galben, sugerndu-le s ia batistele acas i s le pstreze permanent n buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat cnd ar fi simit c cellalt face un comentariu rutcios, erau ndreptii s scoat cartonaul galben. Att tatl, ct i fiul au rs, nelegnd aluzia sportiv. Vznd c pacienii agreeaz ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartonaul galben nsemna o lovitur de pedeaps i n acest caz se impunea un timeout de cinci minute, interval n care juctorilor nu le era permis s vorbeasc, dar s se gndeasc la ce ar fi trebuit s spun pentru a calma situaia, nu pentru a-i exprima mnia. Pentru a confirma nelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacieni s exerseze n timpul edinelor. Metoda s-a dovedit util pentru disiparea tensiunii nervoase i pentru ameliorarea comunicrii dintre tat i fiu. Avnd n vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i -a dat seama c metode precum educarea abilitilor de comunicare (de pild, prin utilizarea vorbirii la persoana nti), ascultarea reflexiv ori alte tehnici recomandate, de regul, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotriv, tiind c sportul era una dintre puinele preocupri comune plcute ale tatlui i fiului su, terapeutul a conceput o tem compatibil cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Dect s ncerce s-i nvee lucruri noi, terapeutul a gsit o soluie, baznduse pe un punct forte deja existent.

73

REZUMAT

Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o parte imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si dificultatile pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

Conduita etica n activitatea psihologului clinician/ terapeutului Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului Dificultati aprute n practica clinica (dropout, reactana, noncomplian)

TESTE DE AUTOEVALUARE Analizai ascultarea, ca prim condiie a actului terapeutic. Care sunt eventualele capcane n care pot fi prini terapeuii n activitatea lor clinic ? Enumerati i explicai cteva caracteristicile comportamentale ale pacientului. Oferii o clasificare a pacienilor n funcie de strategiile lor de coping i sti lul lor interpersonal. Explicai conceptele de dropout-ul, reactana i noncomplian a pacienilor la terapie.

74

CONCLUZII Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului. Din perspectiva unor orientri teoretice diverse (psihanalitic, comportamentalist, umanist), o bun nelegere a caracteristicilor comportamentale ale celor doi protagoniti de relaie ne vor permite un bun start n demararea procesului terapeutic.

75

UNITATE 4 RELAIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA N PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 4.1 Terapia ca act de comunicare 4.2 Axiomele comunicrii n terapie 4.3 Feedback 4.4 Structura temporal a terapiei 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i a fiecrei edine 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i a fiecrei edine 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i a fiecrei edine 4.5 Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

77 77 77 77 78 83 85 87 91 92 93 93 94 98 98 98 98

76

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a terapiei ca act de comunicare s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce tin de axiomele comunicarii s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura temporala a terapiei

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotinele n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihologiei sntii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. I.B.Iamandescu, Psihologie Medical, editia a II a , Editura Infomedica, Bucureti, 1997. Cosman, Doina, Psihologie Medical, Editura Polirom, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

2 ore

77

4.1 Terapia ca act de comunicare Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnificaie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activiti variate au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic (E. Gilliron (1992). Dac un context este determinat de circumstanele externe, cadrul este creat sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic definete psihoterapia i i delimiteaz frontierele. n plus, noiunea de cadru determin o nelegere mai aprofundat a urmtorilor doi factori: 1. tehnica psihoterapeutic utilizat; 2. dispozitivul terapeutic - datele prestabilite ale unei edine de psihoterapie (frecvena i durata edinelor, dispoziia locurilor etc). Tehnica psihoterapeutic implic faptul c, de-a lungul desfurrii edinelor de psihoterpie, terapeutul i pacientul respect un anumit numr de reguli specifice. n orice form de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea comportamentelor pacientului i terapeutului din timpul edinelor de cele care au loc n viaa curent. n fapt, este vorba de cadrul socio-cultural al tratamentului. Funcia primordial a cadrului este de a stabili un cmp psihoterapeutic n interiorul unei culturi date. Aceast funcie este dubl i complementar: a. confer o anumit semnificaie actelor psihoterapeutului i pacientului: ceea ce se ntmpl n cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natur terapeutic;

78

b. cadrul influeneaz pe ambii protagoniti ai relaiei n aa fel nct s devin posibil activitatea terapeutic ndreptat n direcia nsntoirii pacientului. Pentru a preciza mai bine noiunea de cadru, menionm c terapeutul nu dirijeaz pacientul, ci procesul psihoterapeutic n ansamblul su. Regulile care regizeaz relaia psihoterapeutic l priveaz pe pacient de referinele sale culturale obinuite, plasndu-l, ntr-o anumit msur, n centrul lumii, cu toate nelinitile i anxietile pe care existena i le provoac. A admite c terapeutul dirijeaz psihoterapia implic faptul c acesta devine garant al bunei desfurri a procesului, pentru care pacientul i d acordul. Dispozitivul terapeutic se refer la datele concrete i fixe oferite de dimensiunea spaial i temporal. Putem distinge urmtoarele elemente: a. numrul de persoane prezente b. dispoziia locurilor c. planificarea timpului a. n funcie de numrul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie: individual i de grup. De pild, se cunoate faptul c situaia de grup provoac micri regresive masive. n acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor regresive, n cadrul cruia sentimentele comunitii de scopuri i de alian predomin, favoriznd descrcri emoionale i aciuni de identificare ale participanilor. n terapia de grup, coeziunea este analogul relaiei terapeut-pacient din terapia individual. n cele din urm, grupul de psihoterapie devine un microcosmos social, o reprezentare n miniatur a universului fiecrui membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). n cadrul crii de fa se va realiza o analiz mai amnunit asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale. b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv ntre cei doi protagoniti ai relaiei. De aceea, n domeniul dinamicii interactive, modificarea dispozitivului terapeutic va cpta o mare importan. Dispozitivul curei analitice (canapeafotoliu) ntrete neutralitatea psihoterapeutului care evit privirea pacientului su. Dinamica interactiv este 79

micorat, iar schimburile se realizeaz, n mod esenial, prin cuvnt. Pacientul se supune vocii analistului su, nu-i rspunde dect cu o anumit ntrziere. Acest dispozitiv face ca ateptrile pacientului s fie canalizate spre cuvntul (bun sau ru) al analistului su. n situaia de fa n fa, punctele de interaciune vor crete, iar schimburile sunt imediate datorit importanei privirii. Privirea i, n general, ntregul comportament nonverbal pot susine sau contrazice cuvntul. Congruena terapeutului (acordul deplin ntre experien, contiin i comunicare, C. Rogers, 1968) capt o valoare maxim n psihoterapiile actuale. c. Temporalitatea vizeaz doi factori: frecvena edinelor i durata psihoterapiei. Se consider c o cretere a frecvenei edinelor unei psihoterapii favorizeaz dependena de psihoterapeut. Pacientul amn ceea ce poate face n ziua respectiv n vederea nsntoirii sale, tiind c viitoarea edin este foarte apropiat. Se impune o nuanare, n sensul c acest aspect nu este valabil dect n cazul structurile nevrotice de personalitate. n privina duratei psihoterapiei, n terapiile scurte se fixeaz cu pacientul un termen al terapiei. Psihoterapia scurt poate implica o singur edin (Bloom, 1981) sau poate merge pn la 40-50 de edine (n medie 20 de edine). n psihanaliz, cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele dou proceduri privind durata psihoterapiei au, n mod evident, un impact diferit asupra dinamicii relaiei. Astfel, fixarea unui termen i poate trezi pacientului o team de imperfeciune i i poate favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absena termenului, dimpotriv, i trezete o atitudine autocontemplativ i se ateapt de cele mai multe ori ca psihoterapia s decurg perfect n cazul su. Terapiile de lung durat se concentreaz pe interpretare, unealta emiterii ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menit s produc modificri de durat la nivelul personalitii pacienilor. Necesitatea terapiei de lung durat este argumentat prin fragilitatea i nevoia de suport a pacientului n a face fa problemelor vieii. Din perspectiva terapiilor de scurt durat, cele de lung durat sunt considerate a fi 80

valoroase pentru oricine i nimeni nu ar trebui s fie respins, dac i-o permite din punct de vedere financiar (J. Haley, 1990). Terapeutul are imaginea unui filosof nelept, care ar putea s-i dea un sfat corect, dac i l-ai cere, dar nu face asta, pentru c pacienii sunt cei care trebuie s decid pentru ei nii (scaun confortabil, birou frumos decorat, emineu...), evit confruntarea sau o face ntr-o manier subtil, pentru ca pacientul s continue terapia. n general, terapeutul adept al terapiilor de lung durat este iubit de pacienii si, pe cnd cei care practic terapia de scurt durat, mai puin. S nu uitm, ns, c este dificil s menii un pacient n terapie pe o perioad att de lung de timp. M. Erickson, printele terapiei strategice, descrie n maniera sa original, metoda prin care reuea s in pacienii att de mult n terapie: Stiu ct de greu i este s vorbeti despre acest lucru. Dac ar trebui s o iei din nou de la nceput, s o povesteti din nou, ar fi i mai dureros! Ce le reproeaz terapeuii de scurt durat? Faptul c apar ca fiind ncrezui i arogani. Unii dintre ei spun c terapia de lung durat a aprut pentru c terapeuii nu sunt capabili s-i vindece mai repede pacienii. Terapeutul nu are nevoie de abiliti speciale, pentru c el nva timp de luni i ani de zile pe pielea pacientului, prin metoda ncercrii i erorii, cum s fac psihoterapie. Relaia transferenial se poate prelungi foarte mult, unii pacieni devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transform ntr-o prietenie platit). Dac obiectivul terapiei de lung durat este ca pacientul s neleag n ce const problema sa, obiectivul terapiei de scurt durat este soluionarea problemei pacientului. n schimb, terapeuii de scurt durat se concentreaz pe intervenia terapeutic, pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurt durat tinde s rezolve problema sa i s se ntoarc la a fi ceea ce era n mod obinuit, ca ceilali oameni, dect s fie cineva special, o elit, cum se propune n terapiile de lung durat. n terapiile de scurt durat este necesar cunoaterea mai multor metode i tehnici de intervenie, n timp ce terapia de lung durat are la baz doar o singur tehnic. n terapiile scurte se pleac de la premisa c toi pacienii trebuie s devin normali n cteva edine pentru a rezolva anumite probleme. Terapeutul specializat n demersuri scurte poate s refuze un pacient pentru c nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adepii terapiilor de lung 81

durat care afirm c terapia lor este valoroas pentru oricine. De aceea, ei manifest o nevoie constant de pacieni, aceast stare de fapt genernd o inconstan a veniturilor lor. Se vorbete despre o epuizare fizic i psihic, prin ncercarea constant a terapeutului de a gsi foarte repede soluia la problema pacientului. Are imaginea unui om grbit, stresat, n timp ce adeptul terapiilor de lung durat are mai degrab o imagine plictisitoare, ascultnd att de mult de la att de puini pacieni. Ce le reproeaz terapeuii de lung durat? Faptul c nu sunt capabili s-i menin pacienii pe o perioad mai lung de timp. n plus, terapiile de scurt durat sunt considerate superficiale i lipsite de coninut. Ca replic, terapeuii de scurt durat spun c nu a fost gsit o corelaie ntre durata terapiei i succesul acesteia. Firete, sunt situaii n care avem nevoie de psihoterapie de lung durat. I. Holdevici (2000) le menioneaz pe urmtoarele: pacieni relativ normali care doresc s se autoperfecioneze psihopai care au comis acte antisociale i care trebuie s se supun psihoterapiei prin hotrre judectoreasc stabilizarea unui cuplu sau a unei familii familii n care unul din membri este psihotic

J. Haley (1990) afirm c dac ne uitm la istoria psihoterapiei, observm c cea mai important decizie care a fost luat vreodat a fost taxa de terapie pe or. n viitor, ne ateptm ca terapeuii s adopte noi moduri de taxare a pacienilor lor. Cea mai evident ar fi s taxezi pacientul dup ce acesta a fost eliberat de simptomul su. M. Erickson povestete c atunci cnd un copil a fost adus de ctre prinii si la terapie, el le spune acestora: V voi trimite nota de plat atunci cnd copilul dvs. va depi problema! Firete, ca s aplici aceast modalitate de taxare, terapeutul trebuie s dein abilitatea de a rezolva problema pacientului su. Se pune ns ntrebarea, ct de mult s ceri pentru tratarea depresiei, anxietii, absenteismului la coal? Un lucru e sigur, terapeuii trebuie s devin din ce n ce mai competeni, pentru a putea rezolva ct mai multe cazuri.

82

La toate aceste aspecte privind contextul i cadrul psihoterapeutic se adaug un mod specific de comunicare ntre psihoterapeut i pacient. Adoptnd modelul de comunicare prezentat de coala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson, 1972), regsim principalele repere ale unei abordri sistemice asupra comunicrii dintre psihoterapeut-pacient. Relaia psihoterapeutic se definete prin ceea ce se petrece ntre pacient i psihoterapeut, n interiorul unei reele de reguli foarte bine stabilite. Relaia trebuie privit ntr-o manier sistemic, un ntreg n interaciune care se traduce printr-un ansamblu de fenomene de legtur ntre cei doi protagoniti. Att psihoterapeutul, ct si pacientul se influeneaz reciproc i, n plus, ambii parteneri de relaie vor fi influenai de contextul i cadrul n care acioneaz. 4.2 Axiomele comunicrii n terapie

Paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm! Dou moduri de comunicare: verbal-nonverbal cuvinte-gesturi Dou componente ale comunicrii coninutul: ceea ce spun - nivelul informaional relaia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaional Interaciunea este o bucl retroactiv.

O interaciune depinde de contextul i cadrul psihoterapeutic.

83

O prim axiom enun paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm!. ntr-adevr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. nelegerea sensului i mprtirea semnificaiei sunt elementele eseniale ale relaionrii. De altfel, fiinele umane sunt preocupate n permanen de nelegere i sunt conduse de un efort ntru semnificaie. Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem i s o artm ntr-un anumit mod. Rezult c putem distinge dou moduri de comunicare: verbal i nonverbal sau, n ali termeni, digital i analogic. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal. Componenta informaional a comunicrii este transmis cu precdere pe cale digital, iar cea relaional prin intermediul mijloacelor analogice. De asemenea, putem distinge dou componente ale comunicrii: nivelul coninutului i nivelul relaiei. De pild, pacientul poate spune: M doare capul! n mai multe moduri. Coninutul rmne identic, dar relaia cu terapeutul se va defini n funcie de modul n care o va spune: privindu-l n ochi i cu o voce grav sau evitndu-i privirea i pe un ton neutru. n psihoterapie, planul relaional capt o valoare deosebit, iar relaia va putea deveni prin ea nsi un instrument al schimbrii. Comunicarea dintre psihoterapeut i pacient este gndit n termenii unui sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemic se prezint ca o transmitere de informaii ntre terapeut i pacient, cei doi fiind n acelai timp emitori i receptori. Feedback-ul pozitiv comunic sursei c poate continua la fel cum a nceput. Cel negativ anun sursa c este necesar o anumit schimbare, o ajustare n conduita sa comunicaional. Condiia unei comunicri eficiente se refer la abilitatea celui care comunic de a rspunde ntr-un mod ct mai adecvat feedback-ului.

84

4.3 Feedback Aadar, o comunicare corect presupune o interaciune, nu o transmitere de informaii. Orice comunicare trebuie s se organizeze i s se realizeze ca o interaciune, orice comunicare trebuie s fie bilateral. J.C. Abric (2002) afirm c retroaciunea, feedback-ul corespunde urmtoarelor patru funcii: funcia de control al nelegerii, al receptrii n bune condiii a mesajelor; funcia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (n cazul de fa, terapeutul i pacientul); funcia de reglare social prin flexibilitatea rolurilor i a funciilor ndeplinite de acetia, n msur s faciliteze nelegerea punctului de vedere al celuilalt i s favorizeze nvarea social; funcia socioafectiv: existena feedback-ului sporete sigurana intern a actorilor, reduce aprehensiunea i mrete satisfacia. Rmne ns o problem, cea a naturii feedback-ului, ca ntoarcere a comunicrii spre cellalt. Aadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutic? Att regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului i pacientului, ct i modul specific de comunicare, vin s diferenieze relaia psihoterapeutic de o relaie interpersonal convenional.

85

Caracteristicile relaiei terapeut-pacient (E. Gilliron, 1992)

Status: drepturi si indatoriri

Comporta mente reciproce ale pacientului i terapeutulu i Mod de comunic are

Procedee tehnice: regulile jocului

Verbal

Non-verbal

S nu uitm, psihoterapia este att o tiin, ct i o art ! A nelege contribuia celor dou elemente i a dobndi un echilibru adecvat al acestora de-a lungul desfurrii psihoterapiei, devine esenial n optimizarea succesului terapeutic. De prea multe ori, specialitii n sntatea minal au accentuat cnd un element, cnd altul. S -au scris multe cri despre dimensiunea tiinific a activitii psihoterapeutice. Totui, informaiile tiinifice sunt incomplete atunci cnd vrem s identificm factorii care mpiedic progresul n terapie sau care duc la eec terapeutic. Dac nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina terapia, chiar dac terapeutul utilizeaz un manual de tratament cu susinere experimental riguroas. Din pcate, aceste dificulti nu sunt rare. Exemple ale lor sunt, de pild, cum s construim aliana terapeutic, cum s negociem cu rezistena la schimbare a pacientului, cum s construim o formulare a cazului, cum s finalizm procesul terapeutic.

86

Pe de alt parte, informaiile tiinifice nu acoper arta i miestria introducerii unor tehnici cu susinere experimental (de exemplu, nuanele, momentul cnd s introduci tehnica respectiv i cum s-o introduci n programul de tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci cnd apar dificulti). S lum, de pild, un exemplu. Cercetrile demonstreaz clar importana factorilor nonspecifici (aliana terapeutic) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas, Werner-Werner i Murphy, 2005, cit. din W. ODonohue, 2006). Cu toate acestea, n literatura de specialitate se vorbete puin despre arta stabilirii i meninerii acestor factori nonspecifici. tim c o sarcin esenial n terapie este crearea i meninerea unei relaii terapeutice optime. Terapeuii nceptori ar putea s gndeasc c acest lucru implic pur i simplu s fii amabil. Firete, asta nu este totul! Relaia terapeutic trebuie s implice empatie, acceptare pozitiv a pacientului, insuflarea speranei de vindecare, ajutarea pacientului s exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedbackuri folositoare i uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (n special n cazul pacienilor cu tulburare de personalitate de tip borderline). Ne propunem n cartea de fa s lum n discuie ambele elemente: psihoterapia ca tiin i art. Vom ncerca s redresm acest echilibru prin prezentarea att a specificitii diverselor strategii i tehnicilor terapeutice, ct i natura relaiei terapeutpacient, componentele acesteia i rolul pe care l ocup n accelerarea progresului terapeutic. n aceast perspectiv, capacitatea i conduita empatic a terapeutului sunt vzute drept factori predictivi importani ai succesului n terapie (O. Grlau-Dimitriu, 2004). 4.4 Structura temporal a terapiei Pacienii vin n cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme i plngeri. Trebuie s avem abiliti, att conceptuale ct i tehnice, pentru a traversa cu succes terenul clinic al anxietii, singurtii, depresiei, conflictelor interpersonale, tulburrilor alimentare, problemelor dintre prini i copii, disputelor maritale, disfunciilor sexuale etc. Dei fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi de folos. 87

Desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondiie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian terapeutic; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la temele pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a clientului, precum i posibila lui ntoarcere la tratament. Pentru muli terapeui, o relaie colaborativ furnizeaz ncredere pacienilor, deoarece practicianul depune eforturi s ctige o nelegere fenomenologic a experienelor individului. n plus, terapeutul evalueaz n mod empatic punctele tari i resursele pacientului i devine un partener activ n cutarea soluiilor i a schimbrii. n contextul unui model de terapie empatic de scurt durat, B.B. Seruya (1997) discut despre importana empatiei n activarea disponibilitilor latente ale pacientului. Experiena de a te simi neles n profunzime i n mod susinut, i ofer acestuia un mai mare sens de coeziune, continuitate i vitalitate. Conform celor descrise de Budman, Hoyt i Friedman (1992) n Prima edin de terapie scurt, exist o serie de sarcini de ndeplinit n cadrul unei edine iniiale: Stabilirea raportului. Definirea scopului edinei, orientarea pacientului (i a terapeutului) referitor la modul n care s foloseasc terapia. Stabilirea unei oportuniti pentru ca pacientul s-i exprime gndurile, sentimentele i comportamentele. Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motivaiilor, ateptrilor i scopurilor acestuia. Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci cnd este cazul, inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid i a abuzului de alcool/ droguri. Formularea de comun acord a unui tratament. 88

Efectuarea primelor intervenii de tratament i evaluarea efectelor acestora. Sugerarea unor teme de cas (numite uneori sarcini, directive, oportuniti practice etc.), prin valorificarea pe ct posibil a timpului extraterapeutic. Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la edine; estimarea, pe ct posibil, a duratei tratamentului sau cel puin sugernd luarea n considerare a duratei spunnd numai atta timp ct este necesar).

Efectuarea de programri viitoare, dup cum este necesar. Abordarea onorariului, plilor, politicii n caz de anulare etc.

De asemenea, exist un numr de elemente universale mprtite de majoritatea terapiilor care sunt proiectate n mod deliberat s fie succinte i de scurt durat (Budman, 1992). Aceste componente generice includ: O alian terapeutic rapid i n general pozitiv ntre terapeut i pacient. Focalizare, specificarea clar a scopurilor realizabile ale tratamentului. Definirea clar a responsabilitilor pacientului i terapeutului. Expectaia cu privire la schimbare, convingerea c schimbarea se afl n mna pacientului. Orientare aici-i-acum (i apoi), o focalizare terapeutic asupra prezentului i viitorului apropiat, mai degrab dect asupra trecutului ndeprtat. Convingerea pacientului de a tri experiene noi. Sensibilitatea la durat, o contientizare a faptului c prezentul este un dar, nelegerea c viaa este limitat i c nu pot fi rezolvate toate problemele, dar c acum se pot face unele schimbri importante. Exist o structur sau un model de baz care ne ajut s ne organizm gndirea i rspunsurile terapeutice atunci cnd avem nevoie s ne dm seama unde ne aflm i ce trebuie s facem n procesul terapeutic. Dup M. Hoyt (2006), desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii. Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondiie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; 89

stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii specifice de schimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la sarcinile pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a pacientului i posibila sa ntoarcere la tratament. Structura temporal a terapiei (M. Hoyt, 2006)

n plus, structura fiecrei edine de terapie tinde s reflecte sau s fie paralel cu mersul n ansamblu al tratamentului. Problemele aprute n mod tipic n primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape ale fiecrei edine; etapa de mijloc a tratamentului se aseamn cu etapa de mijloc a fiecrei edine; problemele ce caracterizeaz etapele de mai trziu din cursul terapiei tind s caracterizeze i etapele de mai trziu ale fiecrei edine. Recunoaterea respectivelor stadii/ etape de tratament i a sarcinilor specifice n cadrul acestora, att pentru fiecare edin, ct i pe durata ntregului tratament, poate ajuta la mrirea eficacitii i eficienei terapiei.

90

Din perspectiva terapiilor de scurt durat, exist o serie de ntrebri organizate n jurul dimensiunii timp. 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului Schimbarea ncepe chiar nainte de contactul cu pacientul. Acesta a hotrt c exist o problem i ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iat cteva ntrebri pe care terapeutul le adreseaz la telefon sau le obine n urma aplicrii unui chestionar, atunci cnd face programarea iniial: Care este problema? De ce ai sunat acum? Cum vedei sau cum nelegei situaia dvs.? Ce credei c ar fi de ajutor? Cum ai ncercat s rezolvai problema pn acum? Cum a mers? Cnd problema nu este prezent (sau nu este att de rea), ce se ntmpl n mod diferit? V rog s fii atent la intervalul de timp dintre momentul prezent i cel n care ne vom ntlni, astfel nct s mi putei descrie, cnd problema nu este att de grav (cnd dvs. i soul/ soia dvs. v nelegei, cnd nu v simii deprimat, cnd nu bei att de mult etc.), ce facei n mod diferit atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui s facei mai mult. Identificarea excepiilor de la problema dvs. v-ar putea fi de folos. 91

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i etapa timpurie a fiecrei edine n momentul n care ncepem o edin i o terapie, trebuie s acordm atenie n special formrii unei bune aliane, interesndu-ne despre posibilele schimbri de la ultima discuie i stabilind scopurile edinei i terapia. Cteva ntrebri folositoare ar putea include: De cnd am vorbit ultima dat (sau, de cnd ai fcut programarea), ce ai observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce ai fcut? Cnd problema dvs. nu constituie o problem? Cum numii problema? Ce nume i-ai dat? Cnd (i n ce mod) v influeneaz (problema) dvs. i cnd (i n ce mod) o influenai dvs.? Care este ideea sau teoria dvs. n legtur cu ce v-ar ajuta s scpai de problema dvs.? Cum v pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos? Dac ar fi s ne ntlnim doar o dat sau de cteva ori, asupra crei probleme ai dori s ne concentrm pentru a o rezolva mai nti? Ce trebuie s se ntmple aici, astzi, astfel nct n momentul n care plecai s putei simi c aceast edin a fost valoroas pentru dvs.? Ce suntei dispus s schimbai astzi? Avnd n vedere prin ce ai trecut, cum ai reuit s facei fa att de bine? Dac vom lucra din greu mpreun, care vor fi primele indicii c ne ndreptm n direcia cea bun? Pe o scar de la unu la zece, unde se afl problema dvs. acum? Unde ar trebui s se afle pentru ca dvs. s v hotri c nu mai avei nevoie s continuai terapia? S presupunem c la noapte, n timp ce dormii, are loc un miracol i problema care v-a adus aici se rezolv. Cnd v trezii mine, cum vei

92

observa mai nti c a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu c lucrurile merg n direcia cea bun? i alt indiciu? 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i etapa de mijloc a fiecrei edine n aceast etap avem nevoie s urmrim dac am stabilit o bun alian terapeutic i dac mergem n direcia dorit. Dac nu, pot fi realizate unele corecii. Este indicat o posibil redirecionare n funcie de rspunsul pacientului la ntrebri de tipul: V este de ajutor ce am lucrat pn acum? Ce am putea face s fie i mai de ajutor? Avei ntrebri pe care ai vrea s mi le punei? Lucrm la ce dorii dvs. s lucrm? Se pare c mi-a scpat ceva din ce mi-ai spus. Ce pot face pentru a v fi mai de ajutor acum? 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i etapa trzie a fiecrei edine Finalizarea, care poate fi definit ca fiind extragerea terapeutului din ecuaia relaiei de succes (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine central. Exist unele probleme pe care ar trebui s le abordm, dup cum ne sugereaz urmtoar ele ntrebri de ghidare (M. Hoyt, 2006): Atingerea scopurilor/ teme pentru acas V-a fost de ajutor acest lucru? n ce fel? Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-ai fcut credei c ar trebui s continuai s le facei? Cum putei face acest lucru? ntre momentul prezent i data viitoare cnd ne vom ntlni (sau, pentru a ne asigura c lucrurile merg n direcia corect), ai fi dispus s (facei asta)? Cine v poate fi de ajutor n a face ? Ce ar putea interveni i cum v putei pregti pentru a face fa acestor provocri? Meninerea scopurilor i prevenirea recderilor Care ar fi semnalul c problema pe care o aveai s-ar putea ntoarce? 93

S presupunem c ai dori s v ntoarcei la toate problemele pe care le aveai cnd ai intrat pentru prima dat n cabinet. Dac ar fi s v autosabotai, ce ar trebui s facei ca s se ntmple acest lucru?

Cum ar putea (problema dvs.) s ncerce s v pcleasc s o lsai s preia controlul asupra dvs.? Ce va trebui sa facei pentru a mri ansele ca lucrurile s mearg bine, chiar dac ar fi s nu venii aici un timp? Cine va fi bucuros s aud despre progresele nregistrate de dvs.? Cine din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar susine eforturile? V trezii uneori gndindu-v la lucrurile pe care le discutm noi aici? Ai dori s facei o alt programare acum sau s ateptai i s vedei cum decurg lucrurile i s m sunai, dac este necesar? Ai dori s facem programarea peste trei sptmni, ase sptmni sau ai dori s mai ateptai un pic? Ct de mult timp v putei imagina c vei controla singur lucrurile?

Luarea unei pauze

4.5. Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient S nu subestimm niciodat punctele forte ale pacienilor! S-i lsm pe ei s fac cea mai mare parte din treab. n cele din urm, puterea se afl n pacient. Nu schimbm pacienii n adevratul sens al cuvntului, generm doar contexte n care ei se pot schimba. De aceea, trebuie s subliniem responsabilitatea pacientului de a se schimba. Aadar, s ntrim punctele forte i abilitile pacientului, nu slbiciunile i lipsurile sale. n aceasta const apelul recent la o psihologie pozitiv: Mesajul nostru este de a reaminti celor din domeniul nostru c psihologia nu este doar studiul patologiei, slbiciunii i prejudiciilor; este i studiul forei i virtuii. Tratament nu nseamn doar repararea a ceea ce s-a stricat, ci i ngrijirea a ceea ce este mai bun (Seligman i Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006).

94

S ajutm pacienii s se menin sntoi! Este important ca pacienii notri s achiziioneze noi deprinderi de via, pentru a se menine sntoi. Aceste deprinderi se pot realiza prin intermediul unor ntriri de natur intern i extern. Dac un anumit comportament este ntrit att de o motivaie intern puternic, dar i de societate, atunci respectivul comportament va avea tendina de a se stabiliza. ntrirea comportamentelor adaptative nou achiziioante trebuie realizat n funcie de patru niveluri de nevoi, aflate n interaciune reciproc (I. Holdevici, 2000): nevoia de schimbare i dezvoltare psihic i biologic; ateptrile pacientului i automonitorizarea (imaginea de sine), autoadministrarea de ntriri pozitive i negative, lucrul asupra imaginii se sine; sanciunile sociale (familiale i a celor venite din partea persoanelor de aceeai vrst); cerine sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-culturale). S stabilim o bun direcionare pentru fiecare edin i pentru terapie n ansamblul ei! Dac avem prea multe informaii, nu ne ndreptm n nicio direcie. S lum n considerare De ce acum? caut pacientul terapie. Care este teoria acestuia cu privire la comportamentul su problematic? S elaborm un plan i s conducem edina dup cum este necesar. S evitm ocoliurile care nu sunt necesare. Dac un pacient i expune faptele goale, umbl la sentimente; dac i expune sentimentele, umbl la faptele goale. S-i simpatizm pe pacienii notri! Un aspect cunoscut n psihoterapie este acela c dac nu-i plac pacienii, nu poi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de cunoatere a pacientului su. Simpatia este o cale de relaie. Dac nu i simpatizezi pacientul, acest lucru se va mpotrivi muncii tale i n mod sigur va fi observat de pacient. ntr-o manier defensiv, pacientul se va ngropa tot mai mult n problemele care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situaia n care terapeutul simte c pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspir ncredere i atunci s-l direcioneze n alt parte (S.R. Lankton, 1990). Dac acest lucru se ntmpl prea frecvent, terapeutul nsui are nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000). S acordm o mare atenie capacitii i conduitei empatice a terapeutul ui! n aceast perspectiv, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea

95

ascultrii reflexive. Totodat, empatia terapeutului are n vedere i punerea n balan a ambivalenei pacientului fa de schimbare. Recunoaterea problemei duce la explicaii, experiena duce la schimbare! nelegerea i insight-ul sunt rareori suficiente. S ajutm pacientul s experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modaliti: Educaie (de exemplu, asigurnd informaii despre tulburrile anxioase i despre diferite tipuri de tratamente); O interpretare psihodinamic oportun a transferului (de exemplu Cnd ai ezitat, m-am gndit c s-ar putea s v ateptai s v rspund la fel cum miai relatat c obinuiau s v rspund prinii dvs. Asta se potrivete cu ntmplarea dvs.?); Reinterpretare (de exemplu, V-ai gndit c atunci cnd partenerul dvs. procedeaz astfel, dei pare c are o atitudine dominant i suprtoare, poate c acela este modul lui de a ncerca s-i arate grija fa de dvs. i s v fie de ajutor?); ntrebri referitoare la excepiile de la comportamentul problematic (de exemplu, Ce ai fcut diferit atunci cnd v-ai simit oarecum nervos, dar nu ai avut un atac accentuat de panic ?); Tehnici de imagerie mental, vizualizarea rezultatelor dorite; Tehnici de relaxare i jocuri de rol.

S-i nvm pe pacienii notri s-i nsueasc noi abiliti! n cazul n care le vom prescrie sarcini pentru acas, valorificnd astfel timpul extraterapeutic, s ne asigurm c sarcinile sunt realiste. Tratm o fiin uman, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc realitatea! Dei diagnosticul este fr ndoial important n tratamentul unor tulburri cu substrat biologic (schizofrenie, tulburri bipolare, tulburri afective majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv n psihoterapia de zi cu zi a pacienilor cu tulburri mai puin severe (Yalom, 2002). S evitm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuii plaseaz problemele pacienilor n sfera patologicului din dorina de a-i nelege i a-i ajuta. n acest mod, 96

terapeutul se plaseaz n situaia iluzorie c tie care este cauza tulburrii. n acest mod, vor fi activate rezistenele pacienilor la terapie. Pentru a evita etichetrile, terapeutul va trebui s obin informaii ntr-o manier subtil, indirect i metaforic. S.R. Lankton (1990) relateaz cazul unui tnr de 24 de ani, foarte scund, care vine la terapie din motivul c i este fric s se ntlneasc cu fetele. El a venit la terapie, dei este o problem pe care muli tineri o au, pentru c vroia s se cstoreasc, s fac copii i nu prea c acest lucru o s se ntmple curnd. n timpul terapiei nu a vorbit deloc despre nlimea lui. Problema trebuia abordat fr a amplifica anxietatea deja existent. Dac l-ai fi ntrebat: i dai seama c femeile prefer brbaii nali?, exist riscul s ntreti frica deja existent. Dar dac l ntrebi: Nu mi-ai spus cnd sau cum ai descoperit pentru prima oar c nlimea ta poate fi un avantaj n ceea ce privete ntlnirile?, pacientul rspunde c el, de fapt, nu consider nlimea lui un avantaj. Faptul c nlimea lui a fost privit contrar imaginii generale, i-a dat curaj s vorbeasc despre nlimea lui. n cazul n care un pacient nu face progrese, s lum n considerare dac trebuie abordate vreuna dintre urmtoarele aspecte: Stabilirea unui scop greit care nu poate fi atins; Alian terapeutic precar; pacientul nu este pregtit pentru schimbare/ terapeutul insisist prea mult pe ideea schimbrii ; Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool i/sau droguri, tulburare obsesiv-compulsiv). Cnd ne mpotmolim (i cu toii ne mpotmolim), s nu dm vina pe pacient . Consultai-v! Mai nti, vedei dac respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar fi necesar pentru a merge mai departe n terapie. n cazul n care nu depii acest impas, ncercai s discutai situaia cu un coleg. Dei de obicei este tentant s te consuli cu cineva din aceeai coal terapeutic, este adesea de ajutor s vorbim cu cineva care ader la o teorie diferit i are o instruire diferit. S-ar putea s poat vedea ceva ce lentilele noastre nu vd.

97

S folosim o bun judecat clinic! Aa cum a fost ntrebat J. Haley cum tie s foloseasc o anumit intervenie terapeutic la un moment dat: Nu a folosi -o la cineva la care nu ar merge! S avem umor! n psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care circul n interiorul corpului, influennd dispoziia sau starea de spirit a persoanei respective. Astzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu, o toan, o fantezie. n psihoterapie, este cel mai bine cnd umorul iese la iveal n mod natural, nu ca o tehnic. Poate asigura confort i relaxare i poate ajuta la construirea alianei terapeutice.

REZUMAT Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta, se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat si a structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE Cadrul si contextul terapeutic Axiomele comunicarii Structura temporala a terapiei

TESTE DE AUTOEVALUARE La ce se refera conceptul de dispozitiv terapeutic? Enumerati axiomele comunicarii n psihoterapie Prezentai structura temporal a terapiei propus de M. Hoyt

CONCLUZII Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su. Contextul 98

psihoterapeutic ofer o anumit semnificaie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activiti variate au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic.

99

UNITATEA 5 DINAMICA DESFURRII RELAIEI PSIHOLOG CLINCIAN I PACIENT


Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 5.1 Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii 5.2 Axiom terapeutic (s tratm usturoiul naintea cepei!) 5.3 Condiii analizabile de ceap (pacienii intrapunitivi) 5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea 5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple 5.3.3 Depresia 5.3.4 Reaciile conversive 5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv 5.4 Condiii analizabile de usturoi (pacienii extrapunitivi) 5.4.1 Dependenele 5.4.2 Stilurile de personalitate 5.4.3 Tulburrile de personalitate 5.4.4 Nevrozele impulsive 5.4.5 Hipomania 5.4.6 Personalitatea narcisic 5.4.7 Personalitatea de tip borderline 5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv 5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv 5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv 5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

100

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte ale problematicii psihologiei clinice i psihoterapiei ; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de aceast ramur a psihologiei ; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV -a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 4 ore

101

5.1. Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii Exist dou categorii largi de pacieni i de aici putem schia punctele de intrare potrivite pentru diferitele intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de aprare pot fi mprite n doar dou tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie util i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte consideraii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aa cum tim cu toii, dup ce mncm o ceap, ptimim din cauza gustului care struie cu fiecare eructaie i cu fiecare nghiitur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi, nu mai suntem contienti de miros, dar toi cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod asemntor, exist pacieni care sufer (ceap) i pacieni care i fac pe alii s sufere (usturoi). Autorii mai sus menionai ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra i extrapunitiv, dar, aa dup cum menioneaz, n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nvat c practicienii pot beneficia de termeni plini de verv, memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeui s i trateze pe toi pacienii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip ceap. Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie ameliorat prin terapie de tip ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinovie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui pacient de tip usturoi este asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienii de tip ceap. Pacienii de tip usturoi pot simula vinovia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment de vin, este, de fapt, nemulumirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un terapeut reduce anxietatea pacienilor de tip usturoi, ei i pierd motivaia pentru tratament i pleac spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la bun nceput!". Cu pacienii de tip ceap, totui, este important s-i eliberm de suferina lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofer 102

sperana de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxietii duce la ntreruperea prematur a tratamentului. Psihodinamica cepei i a usturoiului

Pacieni care sufer (intrapunitivi)

Pacieni care i fac pe alii s sufere (extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic pacientului, menit s-l ghideze pe terapeut n selecia i sincronizarea unei intervenii specifice, astfel nct s obin beneficii maxime n procesul terapeutic. Fr un punct de intrare potrivit, unele intervenii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar duntoare. n final, starea pacientului se poate nruti sau renun pur i simplu la terapie (Cummings, Cummings i Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak i Henke, 1993; Cummings, ODonohue i Ferguson, 2002; Cummings i Wiggins, 2001; Wiggins i Cummings, 1998). Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul tabel care conine patru cadrane: ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare cadran se afl diverse condiii psihologice care pot fi la rndul lor mprite n funcie de principalele defense utilizate de pacient. Se poate observa imediat c majoritatea diagnosticelor prezentate n manualele clasice de 103

psihiatrie lipsesc n mod vdit. Acest lucru se ntmpl din cauz c majoritatea sindroamelor i tulburrilor, care au proliferat n ultimii ani, vor conine una sau mai multe din aceste condiii psihologice. De exemplu, sindromul femeii btute descris de L.E. Walker, prezint o acumulare de frici, evitri i alte comportamente dezadaptative, dar femeia btut poate avea o personalitate isteric, depresiv sau de tip borderline. Ceap (Reprimare) Anxietate Fobii Depresie Analizabil Isterie/ conversie Tulburarea obsesiv compulsiv Personalitate narcisic Personalitate de tip borderline Ceap (Retragere) Nonanalizabil Schizofrenii care provoac suferin individual Usturoi (Retragere) Schizofrenii care atac mediul nconjurtor Schizofrenie impulsiv Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condiia analizabil, respectiv nonanalizabil. Condiiile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnunit i la o nelegere a trecutului pacient ului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma condiiilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacieni (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). n general, psihoterapeuii sunt pregtii n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilitii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacienilor de tip ceap, nu i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinovai, n schimb, pacienii de tip usturoi 104 Usturoi (Negare) Dependene Stiluri de personalitate Tulburri de personalitate Nevroze impulsive Hipomanie

nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilitii i destind i le insufl speran, astfel nct tratamentul continu n direcia atingerii obiectivului terapeutic. Sl faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacienii de tip usturoi, terapia va fi accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s menin suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia. Oferim urmtorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). Maxine, o femeie n jurul vrstei de 50 de ani, a venit la terapie plngndu-se c prietenii i copiii ei au abandonat-o odat cu moartea soului ei, ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresiv, abtut, lamentativ, prnd a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a ncurajat-o pe Maxine s vorbeasc i s se afirme tot mai mult, rezonnd la faptul c i pierduse soul de curnd. Aceast direcie terapeutic a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei n viaa de zi cu zi. Aadar, n afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ipa n mod repetat c nimeni nu o respect, cerea ca lucrurile s se nfptuiasc numai dup dorinele ei i insulta pe toi cei care nu i satisfceau dorinele egoiste. Atunci cnd terapeutul, care nu era contient de acest comportament n exterior al pacientei, a reuit s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai voia s aib de-a face cu ea, terapeutul rmnnd singura int a rutii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta o ntreag edint, spunnd c terapia i-a nrutit viaa, dup care a ncheiat prematur edinele i nu a mai fost vzut niciodat la terapie. De fapt, ce s-a ntmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la edinele de terapie i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat de toat lumea. Copiii ei o toleraser pe Maxine de dragul tatlui lor, atta timp ct acesta era nc n via. 5.2 Axiom terapeutic s tratm usturoiul naintea cepei! Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c are de-a face cu un pacient de tip usturoi i s rspund n consecin la suferina acestuia. 105

Este situaia de care pacienii cu tulburri de personalitate profit din plin. S notm i faptul c pacienii de tip ceap pot cpta brusc valene temporare de usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei i s trateze usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate i atacuri de panic, descoper c panica poate s dispar dac consum mari cantiti de alcool, n combinaie cu medicaia sedativ. Peste noapte, ea s-a transformat ntr-o persoan dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat. Cele mai multe dintre ntreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate dac psihoterapeuii ar trata ntotdeauna usturoiul naintea cepei i ar continua terapia usturoiului cu pacienii de tip usturoi, n ciuda manifestrilor ocazionale de tip ceap (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). Aadar, dac ne amintim s tratm usturoiul naintea cepei, putem reduce eecurile terapeutice n mod semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap dedesubtul lor, ei ne vor simi vulnerabilitatea i ne vor percepe ca o persoan nelegtoare, empatic, gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin) direct n fa. La aceti pacieni, trebuie s lucrm cu propriile lor mecanisme de aprare, nainte de a face terapie de tip ceap. Pacientul de tip usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri false de tip ceap, adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi. Problema a devenit i mai complicat datorit actualului curent al victimologiei, care a aruncat n prpastie o mare parte a psihoterapiei. n acest sens, ilustrm dou exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C. Cummings (2006): Pierderea lui Ben Fratele mai mic al lui Ben a pierit n atacul terorist de la 11 septembrie asupra turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toat lumea, Ben a fost plin de suferin. Nu a fost capabil s aib o conversaie mai mult de cteva minute, fr s-i aminteasc de moartea fratelui su i imediat izbucnea n lacrimi. A fost att de nnebunit de durere nct nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment tragic. A fost furios pe guvernul american pentru c nu a prevzut atacul terorist, i pentru c era ruda cea mai apropiat a fratelui su, a refuzat s beneficieze de compensaia care a 106

fost stabilit pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocai proprii care au ntocmit plngeri mpotriva guvernului i a companiilor de zbor, urmrind o mulime de alte compensaii financiare consistente. Nu a lsat n pace presa i adeseori a aprut la televizor, vrsndu-i furia. A nceput psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenele avocailor si, a ncercat s intre n psihoterapie de dou ori, numai pentru a repeta secvena iniial a concedierii. Toi cei trei psihoterapeui ai lui Ben au fost profund micai de suferina lui Ben, l-au vzut ca o victim i, pe scurt, l-au tratat ca i cum ar fi fost un pacient de tip ceap. De fiecare dat i prsea psihoterapeuii, acuzndu-i c nu-l ajut. Dup o absen de mai multe luni, avocaii si au insistat s prezinte o sintez a rezultatelor terapiei, pentru a fi susinut cazul su n faa Curii Judectoreti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-a consultat cu N. Cummings i care, cu ani n urm, fusese n supervizare la el. Amndoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip usturoi, care i manipuleaz pe toi din jurul su. Dei pretinde suferin extrem, i face pe toi ceilali s sufere, provocndu-le mil. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a ndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins n mod paradoxal s-i sporeasc suferina, pentru a o face mai credibil. A fost sftuit c nu a fost destul de sever cu autoritile i probabil c va primi doar nite compensaii financiare derizorii. Ca rspuns, el i-a sporit suferina, pentru ca manipularea lui s devin vizibil pentru toat lumea, chiar i lui nsui. Treptat, plngerile lui Ben s-au micorat. S-a ntors la munc i s-a oprit din a sci mass-media. Personalitatea sa de baz a rmas cea de tip usturoi, ns mirosul a rmas mut , iar cei din jurul su au putut s se opreasc din suferina care le-o provoca. Armistiiul lui Bruce n schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme ntr -una de tip usturoi. Terapeutul trebuie s-i aminteasc axioma aplicrii terapiei usturoiului naintea terapiei cepei, s suspende terapia de tip ceap i s o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent ct de mult suferin exist. Un brbat de 42 de ani, contabil, era divorat de soia sa care a obinut custodia celor 3 copii, refuzndu-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce i lipseau cu adevarat copiii 107

si, intrnd ntr-o depresie profund, cu pierderea apetitului, a somnului i incapacitate de a se concentra la locul de munc. Era o persoan submisiv, care a lsat pe toat lumea s profite din plin de el. Cnd era rnit, se refugia n munca sa, iar comportamentul su din afara biroului a devenit chiar i mai submisiv. A spune c era obsesiv, ar fi un adevr spus doar pe jumatate, ntruct se tortura n legtu cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisit de acest mini-barbat, cum l numea soia sa, ea s-a ndrgostit de altcineva i n-a mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. n terapie, Bruce se nvinovea profund. Se simea vinovat pentru ca i -a neglijat nevasta si copiii, i amplifica i mrturisea fiecare greeal, iar depresia sa a devenit i mai profund. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispoziiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa de soia sa, dar deviat spre sine, n modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa ndemna la ideaie suicidar, terapeutul a folosit intervenii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie. S-a lucrat chiar prea bine n acest sens i, dintr-o dat, depresia lui Bruce sa redus, mnia fa de soia sa a izbucnit i ajunsese s-i amenine nevasta cu btaia. Acest brbat submisiv devenise un so btu de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat imediat, odat cu tehnicile de reducere a culpabilitii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat s accepte hotrrea Curii Judectoreti de a nu se apropia de nevasta i de copiii si. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns la un armistiiu n ceea ce o privete pe soia sa i s-a stabilit drept obiectiv terapeutic, tratarea personalitii sale obsesive. 5.3 Condiii analizabile de ceap Vom analiza fiecare condiie psihologic, plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul cruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

108

5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea Pacienii copleii de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. n acest caz, nu se manifest niciun mecanism de aprare mpotriva anxietii. Prin urmare, pacientul pare a fi nghiit de anxietate. Atunci cnd i vedem n cabinetele de psihoterapie, aceti pacieni pesc parc fr int, se joac cu inelele de la mn i cer ajutor. n zilele noastre, aceast condiie psihologic este rareori vzut n forma sa pur, deoarece medicii prescriu medicaia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu mult nainte ca pacientul s fie vzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s devin accesibil psihoterapiei, medicaia este necesar, dar dac psihoterapia trebuie s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxietii, tratamentul anxiolitic nu trebuie vzut ca o soluie permanent. Notm faptul c medicaia ar trebui folosit doar pentru a domoli anxietatea, innd astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat i, pe msur ce starea pacientului se mbuntete, medicaia ar trebui dozat i, n cele din urm, ntrerupt. Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa, cu atacurile de anxietate, dar ele difer prin faptul c frica fundamental i nerecunoscut este aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitiv este activat, fcnd pacientul s rspund cu panic n situaii care amenin cu singurtatea. Acest lucru ncepe devreme n copilrie i are un efect profund asupra organismului n dezvoltare. De pild, s lum n considerare o situaie n care un copil a adormit pe bancheta din spate a mainii. Mama trebuie s opreasc la un magazin pentru a face cteva cumprturi. Nedorind s-i trezeasc copilul i gndindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou, ncuie maina, lsnd copilul adormit. Este plecat mai mult timp dect se atepta. Copilul se trezete i, vznd c mama lipsete, ncepe s plng. Strini binevoitori se strng lng ferestrele mainii, ncercnd s-l liniteasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc panica acestuia. Chiar atunci cnd copilul, care acum deja ip, este copleit de o panic extrem, mama sosete i i strnge copilul n brae. Copilul se linitete i nva (este condiionat) c de fiecare dat cnd este ameninat cu prsirea, declanarea unui atac de panic va nltura posibilitatea de 109

abandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat cnd survine o ameninare cu abandonul: desprirea de un iubit sau o iubit, ameninare de divor, prsirea casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coal i, n cazuri grave, simpla ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor. Condiionarea timpurie este att de profund nct muli profesioniti n sntatea mintal concluzioneaz c, din pcate, singura soluie este medicaia pe tot parcursul vieii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct i frontal atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie ajutat s-i creeze un repertoriu de rspunsuri alternative la ameninrile de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple Punctul de intrare iniial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii desensibilizrii sistematice, folosindu-se pentru nceput stimuli cat mai puin anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaiei ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul/ partenera sau alt figur semnificativ din viaa sa. Dup cum spun autorii mai sus menionai, dac nu abordm aceast relaie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat. Principalul mecanism de aprare n cazul agorafobiei este deplasarea i inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa de partener sau fa de alt persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei i transformarea ei ntr-o neputin fobic. Cu ct o persoan devine mai furioas, cu att mai mult i va dori s ias din cas, aa c fobia trebuie s devin din ce n ce mai sever, pentru a o mpiedica s plece de acas. Lumea pacientului se micoreaz, pe msur ce devine legat de cas i uneori chiar intuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s-mi prsesc soul/ soia, cnd eu nu pot nici mcar s ies din cas fr ca el/ ea s m nsoeasc? De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuznd agorafobie i atacuri de panic. Era o femeie n jurul vrstei de 58 de ani, legat de cas timp de doi ani, iar n ultimul an prefera s-i petreac mai mult timpul n pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizrii sistematice, dar tulburarea a recidivat. Diana era cstorit cu un 110

prosper om de afaceri care era nevoit s cltoreasc mult i chiar s-i schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul vieii, au achiziionat 3 case, iar Diana le mobila i le decora de fiecare dat. De asemenea, ea trebuia s -i fac de fiecare dat noi prieteni i s se alture unui nou grup, modificndu-i n cele din urm viaa. Cnd termina cu toate acestea, soul ei i cerea ca secvena cu mutatul s se repete. Furia ei fa de partener cretea de fiecare dat, fobiile ei sporeau, iar soul ei a fost nevoit s renune la o parte din afacere deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o agorafobic care nu mai ieea afar din cas. Abia dup ce i s-a linitit furia, mpreun cu asigurarea c nu va trebui s se mute din nou, pacienta a fost cu adevrat eliberat de fobiile sale. Nevoia de a reprima o relaie ambivalent se afl n centrul tuturor fobiilor. Cu alte cuvinte, furia este deplasat n interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare pentru a se nate o fobie: o relaie ambivalent inacceptabil i posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezint singur, n mod accidental, precum n exemplul care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Este vorba despre un brbat care nu-i poate recunoate sentimentul de furie fa de partenera sa de via, de team s nu fie nevoit s o prseasc. El se afl staionat ntr-un ambuteiaj pe autostrad. Pn acum, a reuit s-i reprime propria furie. De data aceasta, ns, fiind cu garda jos i stnd degeaba pe autostrad, mintea i cutreier ncoace i ncolo, iar sentimentele fa de soie ncep s ias la suprafa. O fric intens izbucnete n timp ce abia l ncearc gndul de a-i prsi soia. Aceast fric o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad. Sentimentul c este prins n csnicia sa se transform n sentimentul c este blocat pe autostrad. Panica este copleitoare i, de atunci, evit autostrzile, de fric s nu mai fie prins iari ntr-un ambuteiaj. Neputina de a conduce pe autostrad a nlocuit neputina de a iei din propria sa csnicie. O fobie poate fi transferat n orice situaie n care relaia ambivalent ncepe s ias la suprafa. De pild, atunci cnd stm la coad la supermarket, la oficiul potal sau ntr-o banc aglomerat. ncepem s devenim contieni de propriul nostru sentiment de furie reprimat i ne panicm. Astfel, putem cpta o fobie de supermarket, de oficiu 111

potal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum nainte. Locul n care s -a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaii ntmpltoare. Astfel, fobiile fa de banc, supermarket i oficiu potal sunt frecvente, deoarece aceste situaii sunt omniprezente pentru toi dintre noi. Pentru c exist oportunitatea, n Bucureti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe cnd n alte localiti ale Romniei, poate fi prezent fobia de ap sau de nlime.

5.3.3 Depresia Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete viaa cotidian are nevoie de un antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl rceal le cer medicilor antibiotice. Tristeea de luni dimineaa i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa, vor fi luate n considerare depresia reactiv i depresia cronic. n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime ur fa de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de aprare este introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const n eliminarea introieciei, direcionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experiena clinic ne arat c aceast intervenie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei pacientului la terapie. S lum, de pild, cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput s se mpace cu sentimentele sale de furie fa de tatl su. Pe neateptate, printele su a murit din cauza unui atac de cord. Dei tatl su l-a neglijat nc de la natere, Ioan nu putea s-i recunoasc sentimentul de furie fa de tatl su. Toat viaa i-a imaginat c tatl su se va schimba i c l va accepta i, ntr-adevr, dup cte s-ar prea, acest lucru era pe cale s se ntmple atunci cnd printele su a murit. n loc s-i aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vieii, Ioan nu se raporta dect la calitile i virtuile acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la toate evenimentele importante din viaa sa. Tatl su nu a participat niciodat la ceremoniile de absolvire 112

sau la recitalurile de muzic, toate acestea din cauz c juca fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodat. Ioan a devenit profund deprimat, a renunat la facultate i, n final, a cutat tratament psihoterapeutic. Ioan era att de refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct s-a folosit n terapie o intervenie indirect. Dup o serie de edine, terapeutul ncepe s se poarte ca tatl pacientului. De exemplu, ntr-o edin n care Ioan se lansa ntr-o lung pledoarie legat de suferina produs de dispariia printelui su i de ct de mult i lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr i s-a ntrebat cu voce tare dac se va opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai trziu, n aceeai zi. Alt dat i-a mrturisit lui Ioan c nu l-a auzit, deoarece se gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri, Ioan a izbucnit n faa terapeutului, l-a criticat i i-a spus: Nu eti mai bun dect tatl meu!. n sfrit, furia a ieit la suprafa i att el, ct i terapeutul, au fost capabili s pun n legtur aceast izbucnire, cu respingerile de-o via din partea tatlui su. Depresia lui Ioan s-a vindecat la puin timp dup aceea i a fost capabil ca, folosindu-l pe terapeut drept surogat, s continue mpcarea cu tatl su, la care a renunat datorit morii timpurii a acestuia. Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic, pacientului i pot fi date n mod repetat teme pentru acas, de tipul ntocmirii unor liste cu calitile tatlui su, n special cu cele legate de afeciunea sa fa de pacient i s continue tema pn cnd reprimarea se clarific i sentimentul de furie iese la suprafa (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Exist i alte circumstane care contribuie la apariia unei depresii reactive: moartea unui copil, n care printele l nvinovete nerostit pe partenerul su, pe care, de altfel, l iubete; o retrogradare venit din partea unui ef autoritar care ar putea s nsemne sfritul carierei (n caz c angajatul i exprim deschis furia fa de pierderea statutului su profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu poate sau nu vrea s-i recunoasc sau s-i exprime propriul sentiment de ostilitate. Din aceast cauz, pierderea sntii i suferina care o nsoete, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv. Pacientul este furios pe aceast pierdere, dar este incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am ncetat s mai fim surprini de numrul 113

mare de cazuri n care pacieni cu o boal cronic i-au internalizat furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru cancerul la sn!, sau un pacient cu probleme de inim, Pentru soia mea, pentru c mi-a gtit mese nesntoase n toi aceti ani!. Incorectitudinea unei asemenea furii o determin s fie internalizat, ntoars ctre sine, iar rezultatul este apariia unei depresii reactive. Ali pacieni, care nu-i internalizeaz n acest mod sentimentele de nemulumire i ostilitate, par s accepte i s se adapteze la bolile cronice de care sufer, urmnd un regim medical adecvat i adoptnd o viziune optimist cu privire la propria lor afeciune. Aadar, noncompliana la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive i ar trebui s fie abordat n cazul fiecrei afeciuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui printe, ntr-o etap critic din viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul internalizeaz furia pentru printele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie cronic devine att de mult parte a personalitii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel sczut de energie, nu i face prieteni cu uurin, i lipsete entuziasmul i are dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint frica de a se ataa de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa. Depresia cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos n perioada copilriei, rezultatul fiind c respectivul copil i-a pierdut i tatl, i dragostea fa de el. Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacieni este s accepte cu sinceritate c depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc viei frumoase, n ciuda ei. Odat acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie migloas i de mai lung durat. 5.3.4 Reaciile conversive Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de conversie este reprimarea. n mod eronat, muli psihoterapeui consider c scopul psihoterapiei 114

este acela de a aduce la suprafa materialul reprimat, cu mare ncrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este att de evident n simptomatologia pacientului, terapeuii sunt tentai s se grbeasc, punnd n legtur simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Considerm c acest punct de vedere este greit, determinndu -l pe pacient s fug, nicidecum s se ndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s ignore materialul sexual reprimat i s se concentreze pe mecanismele defensive utilizate de pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm, pacientul s se poat confrunta cu propriile sale sentimente. S lum n considerare o tnra soie care, n prima noapte a lunii de miere, a observat c nu mai putea s citeasc. n cabinetul terapeutului, era n stare s -i scrie numele i adresa, iar contradicia dintre a fi capabil s scrie, fr a fi capabil s citeasc, n mod intenionat nu a fost scoas n eviden de terapeut. Tnrul so a fost att de rvit, nct a dus-o la camera de urgen, care ulterior a solicitat o consultaie psihologic. Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuizrii din timpul ultimelor sptmni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a fost att de obosit nct ea i mirele nu au avut o relaie sexual n noaptea nunii. Situaia i-a suprat att de tare pe amndoi nct, proaspt cstoriii, nc nu-i consumaser csnicia. Dei stabiliser relaii intime de mai multe ori nainte de mariaj, combinaia dintre angajamentul pe care l presupune csnicia i activitatea sexual, era greu de tolerat pentru aceast pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a continuat s -i explice Melaniei de ce este extenuat i a prescris o tem pentru acas care interzicea exerciiile fizice, alcoolul i sexul. Primele dou sarcini fuseser adugate pentru a mpiedica recunoaterea faptului c punctul central l constituia activitatea sexual. A fost solicitat cooperarea soului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut c va avea grij ca soia lui s nu fac exerciii fizice, s nu bea alcool i s nu fac sex, pn cnd Melania nu i revenea din epuizare. Aceast tem pentru acas a fost repetat i n urmtoarele dou edine, dup care Melania a relatat c n sptmna precedent a fost capabil s citeasc de dou ori, o dat pentru o perioad de 15 minute i alt dat pentru mai mult de o jumtate de or. Fr s-i dea seama, pacienta semnala din ce n ce mai mult c este pregtit s se confrunte cu propria sa problem. Totui, terapeutul tia c era prematur s schimbe 115

regimul i a prescris aceeai tem pentru acas din nou. n timpul urmtoarei edine, ea a afirmat c i-a recptat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea ncepe tratamentul, abordndu-se teama pacientei de intimitate (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive, iar mecanismul de aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emoie ntr-o situaie dificil. Aceast defens mpiedic pacientul s simt dificultatea respectivei situaii, prezentndu-se lipsit de orice emoie. Emoiile sunt contientizate mai trziu i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tat cu tulburare obsesiv-compulsiv care, n mod stoic, accept diagnosticul de leucemie al fetiei sale. Mai trziu, tatl va izbucni n plns n faa televizorului, atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmeaz s se despart. Tatl se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil, pierznd din vedere faptul c s-a dovedit aa sensibil n alt ipostaz dect n cea cu fiica sa, aflat ntr-un stadiu terminal. Dac i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleit, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv pur i simplu nu le poate face fa. Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emoie, astfel nct ambele s se produc n acelai timp. Cnd acest lucru se ntmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv nu va mai recurge la intelectualizare, sentimentele i nelesul lor devin intense, iar pacientul devine accesibil psihoterapiei. Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al stilului de via pe care l are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din pcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual ncepe nc din copilrie i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul magic, terapeutul trebuie s cerceteze atent i cu migal. Aducem n discuie un brbat care se mbrca mereu n costume negre i cravate sobre, dar care purta mereu doar osete albe. Fiind o persoan meticuloas, prea destul de inadecvat s poarte aceste osete albe, stricnd imaginea persoanei sobre i distinse 116

care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a dovedit c brbatul respectiv credea c osetele albe l protejeaz de daune emoionale, pe cnd osetele nchise la culoare l fceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reuit s obin cooperarea pacientului, interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s poarte osete negre. Purtnd aceste osete negre, dup cteva ore, pacientul era la pmnt, spunnd c nu poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva era de fcut, deoarece se simea copleit de tensiune. A trebuit s fie primit imediat ntr-o edin neprogramat. Pacientul se simea acum fr aprare. Era ca i cum pielea de pe minile sale fusese mirgheluit i cea mai mic atingere era dureroas. Pe ct de suprtor era acest lucru, de-abia acum putea ncepe psihoterapia cu adevrat. Dac ritualul nu ar fi fost interzis, edinele ar fi continuat cu intelectualizri interminabile (caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Alte ritualuri menite s-l protejeze pe individ de emoiile sale sunt, de pild, ca la ridicarea din pat, piciorul drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua trebuie s nceap neaprat cu rostirea unei rugciuni. 5.4 Condiii analizabile de usturoi Toate condiiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de aprare al negrii, cu anumite variaii care sunt caracteristice fiecreia dintre ele i care le difereniaz unele de altele. 5.4.1 Dependenele n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc, mecanismul de aprare este negarea cu N mare. Att de generalizat este negarea, nct pacientul poate s fie n etapa teriar a dependenei sale. nconjurat de o serie de probleme de natur somatic, ocupaional i social, pacientul respectiv poate s nege n continuare c are o asemenea problem. Dependenele au mai puin de a face cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o ntreag constelaie de comportamente ce constituie un mod de via. Alturi de aceste comportamente, lum n discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului care nsoesc ingestiile prelungite i repetate i care se altur 117

aspectelor psihologice, perpetund i sporind dorinele pacientului dependent. Aceste schimbri organice sunt permanente, determinnd ca n stadii mai avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie puin probabil, dac nu chiar imposibil. Atta timp ct pacientul consum, psihoterapia care i stabilete drept obiectiv recuperarea, este dificil, dac nu chiar imposibil. Pacienii dependeni merg n centre de reabilitare atunci cnd circumstanele le ofer puine variante i transform aceast situaie ntr-o u turnant. Ei particip cu nerbdare la programele de psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un consumator controlat. Intenia lor nerostit este aceea c spitalizarea, reabilitarea i psihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l constituie un angajament de abstinen din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz s i-l asume, va trebui sdit de terapeut prin intermediul unei serii de provocri, prezentate ntr-o manier abil i subtil. Odat ce pacientul este curat i treaz, negarea este micorat i continu s se micoreze cu timpul, dar niciodat nu dispare complet. Abstinena este mai mult dect s fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului i nu se obine cu uurin (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre condiiile discutate la instanele cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip usturoi, fobii i obsesii de tip usturoi i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc aceste condiii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi i nicidecum a celei de tip ceap. Aducem n discuie o pacient care sufer de agorafobie, dar i de alcoolism i care i folosete temerile legate de ieirea din cas, tocmai n scopul de a-i subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip ceap, dar interveniile terapeutice menite si diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este de tip

118

usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva dependenei de alcool conduce la abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia pacientei. 5.4.3 Tulburrile de personalitate Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine circumscrise, tulburrile de personalitate sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al relaiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale i pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n detenie manifest tulburri de personalitate antisociale de o gravitate considerabil. Aa cum am vzut anterior, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens reprimare sexual, pe cnd o tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este exhibiionist, centrat pe sine, hedonist i duce o via n promiscuitate. Acest situaie conduce la dificulti serioase n viaa de zi cu zi sau la o carier de succes n muzica pop, n asemenea msur nct starurile pop care nu prezint tulburri de personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare rapid, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s-i inem n terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive Este un termen impropriu s numim pacienii impulsivi ca fiind compulsivi, precum n furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibiionism etc. Mecanismul de aprare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. n cazul nevrozelor impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund unui impuls care necesit satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i se simte o uurare. Aceast secven este repetat la nesfrit n cleptomanie, exhibiionism, voaierism, orgii alimentare i o serie de alte comportamente impulsive repetitive. ntre accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot prea normale i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea i atunci cnd au probleme, insist 119

c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n viaa lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s provoci pacientul s accepte, drept condiie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va crete, deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate hipomaniile i maniile sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situaia n care cererile lor nu sunt satisfcute. Pacienii maniacali sunt rareori vzui n cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimii la camera de urgen, unde sunt supui tratamentului medicamentos adecvat. n schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil i amuzant, dar atunci cnd este contrazis, poate deveni brusc neplcut i abuziv. Mecanismul de aprare este negarea depresiei de baz, iar punctul de intrare cel mai potrivit este medicaia. Aceti pacieni hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacieni cu tulburri bipolare care i-au ntrerupt cu de la sine putere medicaia. Curnd, vor vira spre manie i vor cuta disperai ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungnd la cabinet n mod neanunat. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan care s-l transporte pe pacient la camera de urgen. Problema care rmne ntre timp este cum s controlezi energia debordant care i ocup cabinetul. Putem s-i oferim pacientului un teanc de coli de hrtie i s-l rugm s-i scrie autobiografia, subliniindu-i multele sale caliti i atuuri. Acest sarcin l va ine ocupat pn la sosirea ambulanei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.4.6 Personalitatea narcisic Personalitatea narcisic se difereniaz de alte tulburri de personalitate prin prisma faptului c trstura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit i protejat n mod constant de lumea exterioar. Negarea este mecanismul defensiv utilizat 120

de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui problem const n incapacitatea celorlali de a-i recunoate calitile superioare. Acest lucru l face pe pacient vulnerabil la adevrate rniri narcisice i tocmai acestea grbesc venirea lui la terapie. El trebuie s fie ntotdeauna cel care rupe o relaie i dac cealalt persoan l prsete, va fi nghiit de anxietate, copleit, deseori aprndu-i erupii i alte forme de neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atta vreme ct acestea l venereaz i i hrnesc narcisismul. Cnd o persoan nu-i mai este de niciun folos, este dat la o parte i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue tratamentul, dndu-i seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furioi n timpul terapiei, cei cu personaliti narcisice l vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa de cei cu personaliti de tip borderline, ei se vor opri nainte de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hrneasc narcisismul. Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca nuntru i n afara psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic difer de adevrata psihoz i poate fi asemnat cu scufundarea ntr-o piscin: personalitatea de tip borderline va iei la suprafa pe cealalt cealalt, dar pacientul cu schizofrenie rmne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafa. Muli pacieni cu personalitate de tip borderline au nvat s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei amenin cu sinuciderea i odat spitalizai (datorit faptului c sunt persoane cu potenial suicidar), ameninarea cu suicidul devine a viitoare manipulare. Mecanismele de aprare n cazul acestor pacieni sunt scindarea i identificarea proiectiv, ambele fiind variante ale negrii. Identificarea proiectiv atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului i acesta i propune s demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii si prini (abuzivi), cu care a ajuns s semene. Niciun terapeut nu este capabil s rspund tuturor solicitrilor pacienilor, iar detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a 121

fascina o jumtate a mediului din care face parte, n timp ce o nfurie i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt. n final, cele dou tabere ajung s se certe fie n favoarea, fie n detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline. Scindarea i identificarea proiectiv necesit urmtoarele puncte de intrare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodat nt run program de terapie de grup cu pacieni care nu manifest tulburare de tip borderline. El va domina grupul, scindndu-l, i se va mpiedica att pe sine, ct i pe ceilali membri ai grupului, s beneficieze de pe urma terapiei. Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputul tratamentului. Terapeutul va trebui s cear pacientului participarea la toate edinele programate i s impun restricii telefoanelor pe timp de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n considerare cererile pacientului de tip borderline i care, astfel, l mulumete, este permiterea doar a unei ntrevederi de urgen i a unui singur telefon, o dat la dou sptmni. Dac se ajunge la nelegere de la bun nceput i apoi este ntrit aceast nelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori s-l nving pe terapeut n propriul su domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s ndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de comar din partea pacientului de tip borderline. Terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de ameninrile de suicid ale pacientului i s priveasc aceste comportamente psihotice ca ncercri temporare de manipulare. Odat ce terapeutul cedeaz sub ameninarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o prad uoar pentru un pacient care, n continuare, va amenina necontenit cu suicidul. Pacienilor nu li se permite s struie asupra istoriei lor trecute, deoarece aceast atitudine cultiv o atitudine de justificare menit s sporeasc propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie s-i inem concentrai asupra problemelor lor de zi cu zi i asupra soluiilor ntrezrite.

122

5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv Pacienii cu schizofrenie de tip ceap folosesc retragerea din mediu ca mecanism de aprare. Aceast detaare de mediul exterior are rol de protecie, fiind compus din indiferen afectiv, din restricie n relaiile sociale i activiti exterioare i din supunere pasiv n faa evenimentelor, permind astfel unei persoane s suporte o situaie foarte dificil (. Ionescu, M.M. Jacquet i Cl. Lhote, 2007). Putem delimita o schizofrenie latent, una evident i una deplin dezvoltat, la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice (DSM). Persoana cu schizofrenie latent are o tulburare de gndire care nu este vizibil imediat, este vzut ca un singuratic i oarecum ciudat, dar nu deosebit de special. Tulburarea lui de gndire l ndeamn s se alture unor grupuri de ni, s ncerce mncruri ciudate i diverse capricii legate de sntate i alimentaie sau s devin membri ai unor culte. Nu prezint delir i halucinaii. Tulburarea de gndire a celui cu schizofrenie evident este mult mai vizibil i acesta poate fi vzut ca un excentric. Este evitat n majoritatea cercurilor sociale, tinde s fie inapt din punct de vedere social i ncearc s se stabilizeze prin alturarea la culte pe care, cea mai mare parte a societii, le-ar privi ca pe nite grupuri extremiste. Ar putea avea fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gnduri cu privire la modul n care poate fi salvat lumea i, pe msur ce starea i se nrutete, acestea se transform n fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce reprezint, n fapt, prbuirea propriului Ego al pacientului. Muli pacieni cu schizofrenie evident au alunecat ntr-o stare preiluzorie, mpiedicnd izbucnirea schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobndire de adepi. Delirul este o tulburare a gndurilor personale i, dac acest delir este mprtit de adepi obedieni, individul este scutit de o psihoz total (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Punctul important de intrare att pentru schizofrenia latent, ct i pentru cea evident, este recunoaterea de ctre terapeut a tulburrii de gndire i abinerea de la developarea sentimentelor i a evenimentelor din trecut ale pacienilor. Ego -urile acestor 123

pacieni trebuie s fie ntrite n permanen, deoarece tulburarea lor de gndire amenin n mod constant s-i absoarb, avnd drept consecin, o retragere total a lor din lume. n cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifest delir i halucinaii totale, dar unele de tip ceap, n care sufer doar pacientul, nu i cei din jurul su. El poate fi deseori stabilizat cu medicaie antipsihotic. n alte situaii, spitalizarea poate fi necesar. Medicaia antipsihotic elimin, de obicei, halucinaiile, iar delirul continu, dar, de aceast dat, delirul este benign. Acest lucru prezint un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un impact asupra delirului pacientului, intrnd n delirul su i lipsindu-l astfel de natura sa privat. ntr-un delir nu este loc dect pentru o singur persoan i, dac terapeutului i este permis s participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Deoarece DSM recunoate doar ce este numit n aceast discuie schizofrenie manifest (deplin dezvoltat), specialiltii n sntate mintal ar trebui s nvee s recunoasc tulburarea de gndire ntlnit n cazul schizofreniei latente i evidente. Acest lucru i va face mai ateni cu privire la administrarea unei medicaii antipsihotice, mai degrab dect una antidepresiv sau anxiolitic i va mpiedica alte erori terapeutice care, n mod inevitabil, vor duce la o nrutire a strii pacientului. Unii pacieni de tip ceap pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului sau medicaie antidepresiv i anxiolitic). Medicaia antipsihotic adecvat i psihoterapia adecvat pot s-l fac pe pacient s capete caracteristici comportamentale de tip de ceap. Ali pacieni, vor rmne ns pentru totdeauna de tip usturoi.

5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Avem n vedere acei pacieni cu schizofrenie latent, evident i una deplin dezvoltat care i folosesc propria tulburare de gndire atacnd mediul nconjurtor. n 124

timp ce catatonicul de tip ceap devine mut i imobil atunci cnd i dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi i elibereaz furia, fcnd chiar victime (schizofrenie impulsiv de tip usturoi). Alii sunt criminali n serie, a cror alegere ritualic a victimelor este deseori o ncercare zadarnic de a-i controla i limita crimele (de ex., Nu pot ucide dect profesoare blonde, cu ochii albatri, atunci cnd este luna plin). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes cunoscut pentru acest tip de pacieni, n afar de scoaterea lor n afara societii.

REZUMAT Pornind de la axioma terapeutic ntotdeauna s tratam usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere condimenteaz limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient de tip intra i extrapunitiv. Pentru claritate sunt prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv), respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE Pacientul de tip intrapunitiv Pacientul de tip extrapunitiv Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversiv, tulburare obsesivo-compulsiv, dependene, stiluri de personalitate, tulburri de personalitate, nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisic, personalitate de tip borderline, schizofrenie

TESTE DE AUTOEVALUARE Prezentai clasificarea pacienilor n funcie de mecanismele defensive utilizate cu preponderen reprimare versus negare Enumerai i analizai cel puin trei condiii analizabile de tip intrapunitiv Enumerai i analizai cel puin trei condiii analizabile de tip extrapunitiv Analizai personalitatea de tip borderline 125

Analizai schizofrenia de tip intrapunitiv Analizai schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru condiiile psihologice menionate mai sus, evitnd tratarea pacienilor de tip usturoi ca fiind pacieni de tip ceap, tiind cnd s se administreze i cnd s nu se administreze medicaia, tiind s ne facem un aliat din rezistena pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util i eficient pentru toi aceti pacieni care prezint o mare varietate de comportamente problematice.

126

UNITATEA 6 STRATEGII DE CRETERE A MOTIVAIEI PACIENTULUI INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAIONAL (IM) PRIN

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii de studiu 6.1 Definiie 6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare 6.3 Evaluarea n IM 6.4. Structura teoretic a IM 6.5 Aplicarea IM 6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare 6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

128 128 128 128 129 131 138 139 140 140

147 155 155 155 156

127

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a conceptului de interviu motivational s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului motivational

CUNOTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, a psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei.

RESURSE NECESARE I RECOMANDRI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura Guilford Press, 2002

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

128

6.1 Definiie Pacienii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz temele pentru acas au o caracteristic specific: sunt motivai. Aceti pacieni sunt implicai n procesul terapeutic i nregistreaz progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de colaborare, menit s creasc motivaia i s faciliteze schimbarea. n seciunea de fa vom avea n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei pentru schimbare. Motivaia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o strategie specific de schimbare sau la comportamente specifice care i direcioneaz spre un anumit scop (Miller i Rollnick, 2002). Motivaia poate presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i aciuni i diverse strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motivaia este o stare dinamic ce poate fi influenat de factori interni i factori externi. Ea este puternic influenat att de mediul n care triete individul, ct i de persoana terapeutului. n plus, terapeuii devin extrem de eficieni atunci cnd vorbim despre o motivaie intrinsec a pacientului de schimbare. Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei, Prochaska i diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul transteoretic care definete etapele prin care indivizii trec pe msur ce realizeaz schimbri. Aceste etape includ precontemplaia, contemplaia, pregtirea, aciunea, meninerea i recderea. Pe msur ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimenteaz fluctuaii n ceea ce privete recunoaterea problemei lor, ambivalen n privina schimbrii i a lurii deciziei.

129

Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)

Pacientul aflat n stadiul precontemplaiei nu are n vedere shimbarea. Dei acest individ poate experimenta distres n legtur cu o anumit problem, el nu a identificat-o nc i nu este privit ca o problem care necesit atenie. De exemplu, o persoan poate experimenta un anumit numr de probleme legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti la locul de munc, fr a identifica butura ca o problem ce merit luarea unei decizii. Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr n contemplaie, o etap caracterizat prin ambivalen. Ambivalena reflect experiena pacientului care vrea s se schimbe i n acelai timp s rmn n aceeai stare. Pacienii contemplativi alterneaz ntre sublinierea motivelor pentru care ar trebui s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a rmne lucrurile aa cum sunt. Atunci cnd balana nclin n favoarea schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei (pregtirii). Un pacient aflat n etapa pregtirii este contient de faptul c ceva trebuie s se schimbe i face planuri de viitor in direcia propriei sale schimbri. Indivizii aflai n faza pregtirii pot schia unele planuri de realizare a schimbrii. n momentul n care ei ncep s acioneze n direcia schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd toate aciunile, chiar i 130

cele mai mici, lucreaz mpreuna n direcia schimbrii vieii sale, persoana poate fi nvat s intre n stadiul meninerii. Meninerea poate varia n stabilitatea sa i poate include reveniri la comportamentele anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky, 2006). Reinem c este important s clarificm i s cultivm motivaia pacientului cu privire la schimbare, explornd rspunsurile sale la ntrebri de tipul: Care este problema dvs.? Constituie aceasta o problem pentru dvs.? Vrei s lucrai asupra ei? Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei probleme?

Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui Prochaska i diClemente (1982) privind etapele schimbrii, putem sugera cteva strategii de intervenie specifice: Precontemplaie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema sa i oferii-i ct mai multe informaii. Contemplaie: Administrai o sarcin de tip observaional (pacientul s observe ce se ntmpl pentru a face ca lucrurile s mearg mai bine sau mai prost); sugerai pacientului s o ia mai ncet!, pentru a fi alturi de el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona. Pregtire: Oferii opiuni de tratament; invitai pacientul s aleag dintre mai multe alternative posibile. Aciune: Obinei detalii referitoare la succes i ntrii succesele obinute. Meninere: Susinei succesul, prezicei nereuitele i facei planuri n cazul apariiei unor evenimente neprevzute. Finalizare: Luai-v la revedere i lsai o u deschis pentru o posibil ntoarcere, dac este necesar. 6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare Interviul motivaional (IM) este o abordare directiv, orientat pe client, de cretere a motivaiei pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalenei 131

(Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou decenii, numeroase dovezi experimentale vin s ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i Dunn, 2002; Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenie de scurt durat care se desfsoar pe parcursul a 1-4 edine. La ora actual, exist variante ale IM cu o durat de 5 pn la 15 minute, aplicabile n mediul medical (Rollnick, Heather i Bell, 1992) i intervenii structurate de pn la 4 edine (Proiectul MATCH Research Group, 1997). IM este folosit att pentru a-i ajuta pe pacieni s se implice n terapie i pentru a produce schimbarea n contextul tratamentului, ct i ca o intervenie de sine stttoare. n ultimii ani, a fost utilizat ntr-o mai mare msur n tratamentul alcoolismului i n promovarea comportamentului sntos n abuzul de droguri, igri, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de natur sexual, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este susinut de numeroase dovezi experiementale n multe aplicaii, incluznd terapia n probleme legate de alcoolism, consum de drogur i, diabet, hipertensiune arterial, bulimie nervoas, schimbri n diet, participarea la tratament i creterea activitii fizice (Burke, 2003). IM evideniaz autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a decide, a se implica i a urma programul terapeutic. Terapeuii faciliteaz procesul de schimbare a pacientului prin intermediul ascultrii empatice i a acceptrii, combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat este faptul c terapeutul evit folosirea autoritii, educaiei, confruntrii sau argumentrii pentru a convinge pacienii s se schimbe. Din aceast perspectiv, terapeuii ncearc pe ct posibil s evite asumarea responsabilitii pentru una din prile ambivalenei pacientului, bazndu-se pe presupunerea c ncercarea de a susine schimbarea (de ctre terapeut), va avea ca rezultat susinerea non-shimbrii de ctre pacient. Dimpotriv, ei sunt ncurajai s se exprime clar i s-i asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezult din adoptarea ambelor pri ale propriei lor ambivalene cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul va ncerca s accepte perspectiva pacientului su, n acelai timp asistndu-l n schimbarea acestei perspective. n cadrul acestui model scurt de intervenie, pacientul este vzut ca fiind primul agent al generrii strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i resurse ce 132

pot fi folosite n demersul su pentru schimbare, cu un minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient s-i contientizeze calitile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002) au descris cinci principii de baz ale IM: a fi empatic, crearea diferenelor/ discrepanelor, evitarea argumentrii, manipularea rezistenelor i ncurajarea eficienei personale.

A fi empatic n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a comunicat. El este acceptat aa cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbrile dorite sau necesare i se recomand ca terapeutul mai mult s asculte dect s vorbeasc. Prin intermediul utilizrii metaforelor i al reflectrii emoiilor care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va adnci experiena acestuia i-l va ndruma n propriul proces de schimbare. Crearea diferenelor/ discrepanelor Din acest punct de vedere, terapeutul urmrete s-i determine pe pacienii si s contientizeze deosebirile/ discrepanelele dintre comportamentul lor actual i valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au propus pentru un viitor apropiat. ntrebrile deschise, afirmaiile i evalurile formale sunt instrumente folosite de terapeui pentru a-i ajuta pe pacienii lor s devin contieni de propriile lor scopuri i valori. S nu uitm c motivaia de schimbare apare atunci cnd oamenii percep o discrepan ntre ceea ce sunt n momentul actual i ceea ce vor s fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast discrepan. Prezentarea ntr-un mod specific a consecinelor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se evidenia aceste discrepane i a se contura o motivaie de schimbare. n cele din urm, pacientul va intra ntr-o conversaie onest cu terapeutul su cu privire la opiunile sale de schimbare.

133

Evitarea argumentrii Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea, se constat o atitudine defensiv sau de opoziie a pacienilor lor, care se vor gsi n situaia de a aduce argumente n defavoarea propriei lor schimbrii. n IM, rezistena i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor terapeutice. Se recomand evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit formulri incomode pentru el. Un dicton de baz n IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru schimbare. Manipularea rezistenelor n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din contr, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirecioneze subtil sau s-i atrag atenia ntr-o alt direcie dect cea a rezistenei. Rezistenele nu sunt o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei interpretri greite a terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a pacientului su. n urmtorul tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul manifest rezisten la schimbare (dup P. L. Wilbourune i E. R. Levensky, 2006). Afirmaia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. Toi prietenii i colegii mei de munc beau. Nu a putea niciodat s m abin i s-i refuz. Rspunsul terapeutului Tehnica utilizat

S-ar putea s ai dreptate. Poate vei Afirmare, punerea accentului pe alegere, decide c nu merit s renuni la butur. stabilirea responsabilitii pentru luarea Pn la urm, tu va trebui s te decizi. S-ar putea s fie intolerabil. importante pentru tine, dac alegi s renuni la butur. Aceste relaii sunt importante pentru Recadrare/ reinterpretare tine. Ar trebui s reevaluezi relaiile cu 134 deciziei de schimbare. Reflectare simpl

S-ar putea s pierzi toate relaiile Reflectare amplificat

aceste persoane dac vei face anumite schimbri privind consumul de alcool. Spune-mi care sunt aspectele care-i plac Distragerea ateniei, ntrebare deschis atunci cnd consumi alcool. ncurajarea eficienei personale Acest ultim principiu subliniaz importana credinei pacientului n abilitile personale de a finaliza cu succes procesul schimbrii sale. Pentru a dezvolta aceast credin i ncredere, terapeuii pot explora mpreun cu pacientul lor momentele n care acesta se simea mai bine sau atunci cnd problema lui nc nu era bine conturat i nu avea efectele de astzi (de exemplu: Cum era viaa ta atunci cnd aveai tim p de mai multe exerciii fizice?), s investigheze schimbrile dificile pe care pacientul le -a fcut deja n alte domenii (de exemplu: Ai menionat c te-ai lsat de fumat cu civa ani n urm. Cum ai reuit s faci aceast schimbare?), s investigheze punctele tari ale pacientului (de exemplu: Ai menionat c poi s opreti oricnd consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce pai ar trebui s adopi, dac i-ai dori s faci aceast schimbare.) i s evidenieze calitile individului aflat n terapie (de exemplu: Eti o persoan politicoas. Sunt convins c ai putea s gseti o modalitate prin care s refuzi un desert/ o butur, fr a jigni pe cineva.). De asemenea, terapeuii pot mprti istorii similare ale altor pacieni care au reuit s fac asemenea schimbri. n continuare, vom reda urmtorul tabel menit s ilustreze specificul demersului interviului motivaional n comparaie cu alte trei metode comune de producere a modificrii comportamentului : confruntarea negrii de ctre pacient a problemei sale, tranining-ul abilitilor i demersul nondirectiv (dup Miller si Rollnick, 2002). IM este prin definiie o abordare nonconfruntaional, dar directiv, o abordare ce ncearc s produc o schimbare prin crearea i mobilizarea motivaiei intrinseci a pacientului pentru schimbare, fr a apela la un ajutor extern sau la un program de antrenament al abilitilor.

135

Abordarea confruntrii negrii de ctre pacient a problemei sale Se pune un accent foarte mare pe acceptarea problemei sale de ctre pacient; acceptarea diagnosticului este esenial pentru schimbare. Sublinierea personalitii patologice, ce reduce astfel posibilitatea alegerii personale, a judecii i controlului. Terapeutul prezint dovezi ale existenei problemei pacientului, n ncercarea de al convinge s-i accepte diagnosticul. Rezistena este vazut ca o negare, o caracteristic comun ce necesit confruntare. Rezistena este abordat prin intermediul argumentrii i modificrii/ corectrii. Scopurile terapiei i strategiile de schimbare sunt prescrise pacientului de ctre terapeut; pacientul este vzut ca ia decizii corecte i ferme.

Abordarea IM

Nu se iau n considerare etichetele diagnostice; accceptarea alcoolismului sau al altor etichete este privit ca fiind inutil pentru ca schimbarea s aib loc. Se subliniaz alegera personal i asumarea responsabilitii deciziilor viitoare. Terapeutul face o evaluare obiectiv, dar se concentreaz pe elucidarea problemelor/ ngrijorrilor exprimate de pacientul su. Rezistena este vzut ca un pattern comportamental interpersonal influenat de comportamentul terapeutului. Rezistena este abordat prin interemediul reflectrii. Se realizeaz o negociere ntre terapeut i pacient privind scopurile terapiei i strategiile de schimbare, bazndu-se pe pacientului n terapie i acceptarea scopurilor sunt vitale.

fiind n perioada de negare, incapabil s acord comun (acceptare); implicarea

Antrenamentul abilitilor (skills training) Se presupune c individul aflat n terapie este motivat; nu sunt folosite strategii directe de construire a motivaiei de

Abordarea IM Se iau n considerare principii i strategii specifice de construire a motivaiei pacientului pentru schimbare. 136

schimbare. Caut s identifice i s modifice cogniiile disfuncionale. Percepiile pacientului sunt reflectate i explorate de clinician, fr a le eticheta sau corecta. Prescrie strategii specifice de coping. Identific strategii posibile de schimbare care s fie specifice pacientului i persoanelor semnificative din jurul su. Prin intermediul instruirii, modelrii, al exericiiilor practice i al feedback-ului, pacientul este nvat s-i nsueasc comportamente mai adpatate i mai eficiente. Pacientul este nvat diverse strategii specifice de rezolvare a problemelor. Strategiile de rezolvare a probemelor sunt identificate din repertoriul pacientului i al apropiailor si i nu impuse de terapeut. Abordarea nondirectiv Permite pacientului s aleag direcia i coninutul consilierii. Se evit introducerea de ctre terapeut a sfaturilor i feedback-ului. Reflectarea de tip empatic este utilizat n orice situaie. Exploreaz conflictele i emoiile pacientului, aa cum sunt ele percepute n momentul respectiv. Responsabilitatea alegerii metodelor de schimbare cade n sarcina pacientului; fr training, modelare sau exerciii practice.

Abordarea IM Direcioneaz n mod sistematic pacientul spre motivaia de schimbare. Terapeutul ofer sfatul i feedback-ul atunci cnd este necesar. Reflectarea de tip empatic este folosit selectiv, doar pentru a ntri anumite procese. ncearca s creeze i s amplifice discrepana ntre situaia actual i scopurile i valorile pacientului, n scopul creterii motivaiei pentru 137

schimbare.

6.3 Evaluarea n IM La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a motivaiei pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de pregtire pentru schimbare i a nevoii de tratament SOCRATES i Scala de pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy, Prochaska i Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentreaz asupra evalurii stadiului de schimbare al pacientului, n timp ce altele msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbrii i de motivaia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen al pacientului, gradul n care problema este identificat de ctre acesta i gradul n care individul face pai n direcia schimbrii comportamentului su. Alte informaii obinute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a interveniei terapeutice, n scopul creterii motivaiei. Readiness Ruler poate fi folosit pentru a determina pregtirea pacientului pentru schimbare, importana pe care o acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri. n mod obinuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa total de importan, iar 10 importan maxim, ct de important este pentru tine s faci schimbri n comportamentul tu alimentar?. Atunci cnd pacientul ofer o cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va explora mai profund importana acordat de pacient acesteia. n acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild, dac pacientul ar alege numrul 5, terapeutul ar putea rspunde n modul urmtor: De ce aceast cifr este 5 i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers, determin n general pacienii s explice dorina lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o ntrebare ctre viitor, cum ar fi: Ce condiii ar fi necesare pentru a mri cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea nevoie s devin mai implicat n 138

propria sa schimbare. Atunci cnd folosim acest instrument pentru a evalua ncrederea, pregtirea i importana shimbrii, este esenial s evitm a ntreba pacienii de ce nu au ales un numr mai mare, pentru c exist riscul de a le mri rezistena la terapie. 6.4 Structura teoretic a IM Autorii acestei abordri sugereaz c IM produce schimbarea comportamental prin crearea unei discrepane inconfortabile ntre viaa pe care i-o dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i viaa pe care acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic). Miller i Rollnick (2002) au n vedere motivaia pacienilor de a reduce aceast discrepan inconfortabil i, n contextul unei intervenii terapeutice directive, suportive i nonconflictuale, modificrile comportamentale vor fi n concordan cu valorile i scopurile pacienilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele aspecte: Motivaia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor externe); Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea acestei motivaii. IM pleac de la urmtoarele presupoziii: 1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil; 3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacienii s neleag i s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier ce produce schimbarea comportamental. Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dorete s se opreasc din fumat pentru a-i mbunti calitatea vieii i relaia cu partenerul i n acelai timp nu dorete s renune la acest

139

obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de exemplu, controlul greutii sau diminuarea nivelului de stres). Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ). n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacienilor n cadrul edinelor de terapie (manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini defensive). n al doilea rnd, rezistenele pacienilor au o legatur foarte mare cu lipsa schimbrii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint cheia dialogului motivaional. Aceste angajamente verbale se refer la afirmaiile fcute de pacient n legtur cu dorina sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste discuii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului n terapie. Cu ct numrul acestor afirmaii legate de schimbare va crete pe durata desfurrii terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la modificri comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM Primii pai n aplicarea IM Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la spiritul acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne propunem n continuare s descriem cele dou etape specifice IM: prima etap, care se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare i etapa a doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii. 6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare Sarcina esenial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s sporeasc motivaia intrinsec a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita, ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie la schimbarea comportamentului. Prima faz 140

poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a unui feedback personalizat i normat iv cu privire la comportamentul pacientului i a consecinelor acestuia asupra altor paliere (gndire, sentimente, relaii interpersonale etc). De-a lungul celor dou faze, terapeutul adopt comportamente specifice menite s ajute pacientul s identifice i s-i rezolve ambivalena fa de schimbare. Aceste comportamente implic, de obicei, sublinierea i ntrirea afimaiilor automotivaionale, prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, prin ascultare reflexiv, sumarizare i ncurajri ale pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller i Rollnick, 2002). ntrebri cu rspuns deschis n IM, terapeutul ajut pacientul s identifice motivele pro i contra schimbrii. Dac acest comportament nedorit produce distres semnificativ n viaa sa, motivaia pentru schimbare va deveni mai convingtoare dect cea mpotriva schimbrii. Terapeutul nu rezolv ambivalena prin prezentarea unor argumente n favoarea existenei unei probleme sau n favoarea nevoii de schimbare. Din contr, terapeutul va asista pacientul n generarea i formularea acestor argumente. n acest sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului su acele afirmaii automotivaionale i va ncuraja un schimb de replici, menit s-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre comportamentul su problematic i despre consecinele acestui comportament asupra propriilor sale valori i scopuri asumate. Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis (ntrebri care nu au ca raspuns un simplu nu sau da), terapeutul extrage aceste afirmaii legate de comportamentul problematic i de consecinele acestuia asupra pacientului. Experiena clinic ne demonstreaz c este de preferat s ncepem cu ntrebri dezarmante ce se axeaz pe motivaia de a pstra lucrurile aa cum sunt e le n momentul prezent (de exemplu: Ce i face plcere atunci cnd fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?). ntrebarile cu rspuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006): Ce i face placere atunci cnd consumi cocain? Care sunt elementele care nu-i plac atunci cnd consumi cocain? Ce te ngrijoreaz la greutatea ta? 141

Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului? Ai menionat c soia ta este ngrijorat cu privire la comportamentul tu de evitare, dar care sunt nelinitile tale? De ce crezi c ai nevoie de o schimbare n programul de exerciii fizice? De ce crezi c o schimbare n comportamentul tu de juctor la jocurile de noroc ar fi important pentru tine? n ce mod consumul de alcool are impact asupra relaiilor tale interpersonale ? Ce altceva i mai place atunci cnd fumezi ?

Este de mare ajutor ca dup ntrebrile deschise, terapeutul s adauge reflecii i s formuleze alte ntrebri deschise. n acest mod, putem dobndi o perspectiv empatic asupra problemei pacientului, deschiznd calea unui schimb de replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direcie corect n demersul terapeutic. Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalurii O alt metod de a extrage afirmaii automotivaionale este s-i oferim pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului su problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaia educaional cu privire la efectele comportamentului problem sau de feeback-ul cu privire la consecinele interpersonale ale comportamentului problem. n IM, feedback-ul nu include interpretri sau opinii ale terapeutului, ci comparaii normative cu alte persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm c obinuiete s consume 20 de buturi alcoolice pe sptmn, i se poate spune c, n comparaie cu ali oameni de vrsta lui, consum mai multe buturi alcoolice decat 90% dintre acetia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). Acest tip de feedback poate fi folosit n legtur cu oricare dintre dimensiunile evaluate pentru care exist informaii cu privire la populaia obinuit sau la populaia clinic, incluznd greutatea corporal, glicemia, rata infeciilor etc. Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reaciile pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultrii reflexive i al ntrebrilor deschise.

142

Ascultarea reflexiv Aceast tehnic include mai multe elemente: s asculi cu atenie coninutul i semnificaia a ceea ce i comunic pacientul; prin intermediul refrazrii, parafrazrii sau sumarizrii, s repei coninutul, emoia i semnificaia celor spuse de pacient ; citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite i necontientizate ale pacientului; ncurajarea pacientului i transmiterea clar a mesajului c sentimentele i gndurile sale (inclusiv ambivalena sa) sunt de neles. Primele funcii ale ascultrii reflexive sunt de a sublinia i ntri afirmaiile automotivaionale ale pacientului i de a reduce rezistena acestuia la schimbare. Ascultarea reflexiv exersat are n vedere atingerea urmtoarelor funcii: 1) a face pacientul s se simt respectat, ascultat i neles; 2) asigurarea c terapeutul ascult i nelege ceea ce-i comunic pacientul su; 3) ncurajarea pacientului de a discuta problemele cu privire la propria sa ambivalen; 4) l ajut pe terapeut s neleag tipul de ambivalen al pacientului. Reflectrile nu trebuie s fie distorsionate. Astfel, dac individul exprim att motivele pentru schimbare, ct i pe cele care pledeaz mpotriva schimbrii, ambele pri ale ambivalenei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate c terapeutul nu confrunt pacientul n privina schimbrii, acesta este directiv, utiliznd sistematic ntrebri deschise i folosindu-i abilitile de ascultare empatic, pentru a sublinia costurile inaciunii i beneficiile schimbrii. n acest mod, i ncurajeaz pe pacieni s cntreasc argumentele pro i contra. Reflectrile trebuie s fie ct mai acurate, mai exacte. Pacienii ofer feedback aproape instantaneu cu privire la reflectrile terapetului. Un terapeut experimentat folosete ascultarea reflexiv ntr-o manier strategic. Reflectrile care amplific rezistena au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistene la schimbare. Reflectrile care atenueaz ngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la elaborri ulterioare. 143

Exemplul urmtor evideniaz aceste aspecte. Pacientul: Am ncercat s reduc numrul de igri i am fcut eforturi s m las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin. Poi s-mi spui orice metod, pe toate le-am ncercat. Reflectare care atenueaz: Ai cptat destul de puin experien n ncercarea de a te lsa de fumat. Reflectare care amplific: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s mai funcioneze n ncercarea de a te lsa de fumat. Sumarizarea Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu privire la comportamentul simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului c a fost ascultat cu atenie de partenerul su de relaie. De importan major este includerea n sumarizare a afirmaiilor automotivaionale ale pacientului su. n nici un caz, terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile sale opinii i interpretri.

ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului ncurajarile sunt afirmaii ce comunic acceptare, respect, apreciere i ncredere n abilitile pacientului de a face posibil schimbarea. ncurajarile pot fi introduse n orice etap a terapiei, cu condiia ca acestea s fie autentice. n tabelul urmtor vom oferi cteva exemple de astfel de ncurajri venite din partea terapeutului: Afirmaii care vizeaz suportul i aprecierea Ai idei extraordinare. Cred c eti pe cale s faci lucruri foarte importante. tiu c i este greu s discutm despre aceste lucruri i apreciez c eti dispus s Afirmaii care vizeaz punctele tari, atuurile pacientului Chiar ii la familia ta i vrei s te asiguri c le vei fi alaturi. Eti un tip foarte bun n rezolvarea de probleme. Ai abiliti de a gsi soluii creative pentru a depi dificultile. Ai stabilite valori personale importante i conteaz pentru tine s te ridici la 144

faci asta. Cred c majoritatea oamenilor aflai n situaia ta s-ar simi stresati. Pentru mine are relevan faptul c te ngrijoreaz acest lucru.

nlimea ateptrilor tale. Este foarte important pentru tine s tratezi oamenii cu respect i amabilitate. Ai depit foarte multe obstacole n viaa ta i ai abilitatea de a face schimbri n propria ta via. Dai dovad de o mare putere interioar ce te ajut s depeti momentele dificile.

Strategii de a face fa rezistenelor Rezistena are n vedere comportamente care interfereaz cu schimbarea sau cu ntregul proces terapeutic. Poate include discuii n contradictoriu, refuzul de a-i face tema pentru acas, negarea nevoii de schimbare comportamental, minciuna, lipsa de atenie i ntreruperea cursului discuiei (Miller i Rollnick, 2002). n IM, rezistenele nu sunt considerate a fi o caracteristic patologic a pacientului, ci un rezultat al interpretrii greite de ctre terapeutul a pregtirii pentru schimbare a pacientului, neadaptndu-se astfel la nevoile i ritmul acestuia. n mod firesc, pregtirea pentru schimbare a pacientului nregistrez fluctuaii n procesul schimbrii. Astfel, terapeutul trebuie s monitorizeze cu atenie aceaste fluctuaii i s acioneze n consecin. Niciodat terapeutul nu trebuie s rspund rezistenelor pacientului prin confruntare (disput, coerciie, persuasiune, patologizare, ameninare etc). Astfel de comportamente nu vor face altceva dect s ntreasc rezistenele pacientului su. n tabelul de mai jos, redm cteva rspunsuri alternative oferite de terapeut cu privire la manifestarea rezistenelor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002). Strategii de manipulare a rezistenelor pacientului: Reflectare simpl: Reflect afirmaia rezistent Pacient: Dieta mea alimentar este foarte bun aa cum este acum. Terapeut: Eti mulumit cu dieta ta aa cum este ea. 145

Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaiei rezistente Pacient: Nu cred c fumatul pentru mine reprezint o problem. Terapeut: Fumatul nu i-a cauzat nicio problem. Reflectare dubl, din ambele pri: Pune n eviden ambele pri ale ambivalenei, ca rspuns la rezisten Pacient: Dac m las de fumat, sunt sigur c am s m ngra foarte mult. Terapeut: Pe de o parte, i este team c dac te lai de fumat, vei crete n greutate, iar pe de alta, eti ngrijorat c dac vei continua s fumezi, i vei periclita actuala ta relaie. Comutarea ateniei: Schimbarea temei conversaiei n direcia opus afirmaiei care conine rezisten Pacient: Viaa mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o schimbare n propria mea diet. Terapeut: Hai s nu ne gndim acum la acele tipuri de schimbri pe care o persoan le poate face. Ai menionat mai devreme c eti ngrijorat n privina sntii tale. Ai vrea s-mi spui mai multe despre acest lucru? Utilizarea paradoxului: A pstra discuia n direcia rezistenei, pentru a se produce o schimbare la un moment dat Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaa fr s beau. Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s-i fie foarte greu s mai renuni acum la butur. Recadrarea: Returnarea afirmaiilor care conin rezisten ntr-o manier ce favorizeaz schimbarea, fr a provoca coninutul afirmaiei rezistente Pacient: Pot s controlez mult mai bine consumul de cocain n prezent. Foarte rar mai ajung n situaia de pierdere total a controlului. Terapeut: Cnd persoanele consum cocain pe o perioad foarte lung de timp, ele dezvolt o toleran fa de aceast substan. Creterea controlului propriu: Comunicarea de ctre terapeut a mesajului c ine de pacient s decid dac se va schimba i ce schimbri ar urma s fac Pacient: Nu cred c trebuie s m las de fumat. 146

Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s te decizi dac te vei lsa de fumat sau nu. 6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete shimbarea sa comportamental, se va face o tranziie de la faza I (construirea motivaiei) la faza a II-a, care implic ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n aceast direcie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul primei faze. Miller i Rollnick (2002) aduc n discuie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s facem aceast tranziie. Evaluarea pregtirii pentru schimbare nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul trebuie s se asigure c pacientul su este suficient de motivat n aceast privin. Subestimarea ambivalenei pacientului sau supraestimarea motivaiei/ angajamentului n privina schimbrii, ar putea duce la apariia rezistenelor sau imposibilitatea de a urma pn la capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s lum n calcul civa factori menii s ne indice pregtirea pentru schimbare a pacientului : pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i mai neag problema i nu mai ridic obiecii) ; are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ; pare mai linitit, mai puin ngrijorat ; are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri (recunoate nevoia unei schimbari, formuleaz ntrebri legate de cum se poate schimba) ; face ncercri n direcia schimbrii sau se pregtete pentru acest moment (fumeaz mai puine igri, se intereseaz de un abonament la sal etc). Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de schimbare, este important s notm c aceast stare de pregtire nu este una fix, imobil, ci mai degrab fluctuant. Cu toate aceste informaii, terapeutul va trebui s evalueze ct mai 147

obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului su, s fie atent la rezistenele i ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I. Discuii n legtur cu planul de schimbare n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare, terapeutul faciliteaz angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n spiritul IM, este folositor s ncepem acest demers prin adresarea unor ntrebri cheie legate de tipul de aciuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze. n mod continuu, terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale ncurajrii. Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem? Ce direcie ai dori s abordezi de acum ncolo? Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?

IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abiliti i resurse ce pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s valorifice orice oportunitate n scopul identificrii, extragerii, sublinierii i ncurajrii punctelor tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia. Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul s-i dea seama cum i-ar dori ca acest proces s se desfoare. Exemple de astfel de ntrebri sunt : Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare? Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n considerare atunci cnd planificm o astfel de schimbare? Cum ai fcut schimbri n trecut? Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile? Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c te -ar putea mpiedica? Ce te-a mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum ai fcut fa acestor situaii? Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare? Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va evidenia alegerile libere ale pacientului su i nu i va comunica acestuia ce schimbri trebuie s fac i cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el nsui. 148

Oferirea informaiilor i sfaturilor Terapeuii specializai n IM sunt foarte ateni atunci cnd ofer informaii sau sfaturi. Vom meniona cteva strategii specifice care s ne permit s acionm n spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). n primul rnd, informaiile trebuie obinute de la pacient prin intermediul ntrebrilor deschise, prin utilizarea reflectrii, ncurajrii i, ulterior, prin adresarea altor ntrebri deschise. De exemplu, l putem ntreba pe pacient ce tie despre meninerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul ncurajeaz i subliniaz elementele pozitive coninute n discursul pacientului su i reinterpreteaz domeniile n care acesta deine insuficient informaie. Firete, cunotinele pacientului nu vor fi explorate ntr-o manier investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a obine expertiza acestuia n legtur cu problema pe care o are. Informaiile educaionale i sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului i la cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor prescripii la care pacientul trebuie s se supun. De asemenea, atunci cnd este posibil, terapeutul trebuie s-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai multe alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.

Natura planului de schimbare Un eec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din insuficienta sa direcionare i specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s-l ajute pe pacient s aib bine stabilite urmtoarele elemente: 1) schimbarea pe care dorete s o adopte; 2) de ce i dorete schimbarea respectiv; 3) paii specifici pe care i va face ctre schimbare; 4) dificultile pe care le va ntmpina sau problemele care vor apare n urma schimbrii; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6) cum va ti c planul su de schimbare funcioneaz. De asemenea, de o maxim importan este stabilirea unor obiective tangibile i rezonabile, precum i identificarea i evaluarea opiunilor alternative de schimbare. O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient s evalueze pe o scal de la 1 la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest ncredere deplin) n viabilitatea planului su 149

de schimbare. Nu n ultimul rnd, afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena schimbarea. n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s evideniem modul n care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului motivaional (caz preluat i adaptat dup P.L. Wilbourne i E.R. Levensky, 2006). Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost trimis de Curtea Judecatoreasc la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod obinuit aproximativ 20 de buturi pe sptmn, cu un maximum de 6 buturi pe zi. n privina motivaiei sale, nregistreaz scoruri sczute la ambivalen, la recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pai n direcia iniierii unei schimbri. Credina lui este c el nu are o problem cu butura i accentueaz ideea ct de puin bea n prezent, fa de situaiile trecute. n tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Strategii clinice utilizate Terapetul ncepe cu ntrebri deschise i invit pacientul s-i spun povestea.

P.

Am

fost

trimis

de

Curtea Rspunsul pacientului este prudent.

Judecatoreasc. T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru a furios pe faptul c te gseti aici. putea anticipa modul n care pacientul se simte n legatur cu venirea sa la cabinet. P. Nu neleg de ce toat lumea face atta caz. Cteva buturi consumate nu-mi pot schimba stilul de a conduce maina. T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunic faptul c aude ceea problem. i se pare c toata lumea face ce i spune pacientul su, fr a fi de acord 150

mult prea mult caz din cauza acestei nsa cu formularea oferit de acesta. situaii. P. Nu e vorba doar de poliie. i soia mea m tot bate la cap n legtura cu acest lucru. T. Este ntr-adevr ngrijorat de ceea ce se Terapeutul petrece cu tine. utilizeaz recadrarea,

sugerndu-i pacientului un mod mai pozitiv de a se gndi la reacia partenerei sale.

P. Da, cred ca da. T. Spune-mi cteva lucruri care-i fac Terapeutul ncepe cu o ntrebare plcere n legtur cu consumul de buturi dezarmant n legtur cu concentrarea aloolice. P. Beau ca s m relaxez i s m distrez cu prietenii mei. T. Te ajut sa te detensionezi i s petreci Prin intermediul reflectrii, terapeutul timpul n mod plcut. Altceva? puncteaz aspectele bune legate de consumul de alcool. Apoi, terapeutul cere informaii supliementare. P. Este pur si simplu o parte din viaa mea de zi cu zi. T. Cu alte cuvinte, face parte din tine. T. Dar cealalt parte? Care sunt aspectele Terapeutul exploreaz cealalt latur a mai puin bune legate de consumul de ambivalenei pacientului cu privire la alcool? P. Ei bine, este toat aceast problem cu legea. S fii vzut cum toi acei polititi s151 schimbare. discuiei pe aspectele bune, plcute ale consumului de alcool.

au legat de acest lucru. Mai mult, soia mea spune c vin but acas ori de cate ori ies cu prietenii n ora. T. Toat lumea are o problem cu Terapeutul c aceasta ar fi o problem. utilizeaz reflectarea cu consumul tu de alcool. Tu nu vezi deloc amplificare, n scopul de a-l determina pe pacient s nu mai adopte o atitudine defensiv P. Nu spun c nu sunt probleme. Obinuiam s intru n tot felul de scandaluri. Uneori, dimineaa m simt destul de prost. T. Te iei la ceart cnd consumi alcool i Terapeutul utilizeaza reflectarea i nu-i place starea de mahmureal din ntrebrile deschise pentru a explora timpul dimineii. Ce alte lucruri ai mai cealalt latur a ambivalenei. observat? P. Ei bine, cel mai complicat lucru este c efului meu i place n weekend s ieim mpreun s bem. S-a nfuriat ultima oar pe mine c nu am ieit. T. Uneori cauzeaz puin tensiune la locul Este utilizat o reflectare care diminueaz de munc. P. Cred c este mai mult dect o mic tensiune. Crciunul trecut m-a ameninat c m d afar dac lipsesc n urmtoarea smbt. T. Las-m s vd dac am neles bine ce Terapeutul sumarizeaz ceea ce pacientul mi-ai spus. Bei ca s te distrezi cu prietenii i-a comunicat, incluznd ambele laturi ale i ca s te relaxezi un pic. Ai spus mai ambivalenei sale. Terapeutul i comunic 152 n scopul de a-l determina pe pacient s spun mai multe despre acest lucru. cu privire la consecinele

negative ale consumului de alcool.

devreme c acum bei mai puin dect faptul c l ascult cu atenie i l asigur obinuiai s bei n trecut. Eti destul de c i nelege ambivalena. mirat de faptul c toat lumea face mult zgomot pentru nimic. Pe de alt parte, consumul de alcool genereaz o stare de tensiune n familia ta, dar i la locul de munc. n plus, nu-i place starea de mahmureal pe care o ai n cursul dimineii. P. ntr-adevr, asa este. T. S ne imaginm c lucrurile rmn Prin ntrebarea pus, terapeutul ncepe s exact aa cum sunt ele acum n legtur cu construiasc o discrepan ntre consumul consumul tu de alcool. Cum crezi c vor actual de alcool i ceea ce i dorete evolua lucrurile n urmtorii ani? P. Ei bine, nu tiu ce s zic. Cred c mi vor lua permisul de conducere i nu-l voi mai putea recpta. n plus, soia mea nu m va lsa s-mi iau copiii nicieri n weekend. Asta ntr-adevr m supr. E ca i cum a fi avut un accident de main sau cam aa ceva. T. Nu-i prea place direcia n care ar putea Terapeutul reflect ngrijorarea pacientului evolua lucrurile. P. Nu, ntr-adevr. Sunt un so bun i un angajat serios. Nu-mi place s fiu tratat ca un criminal. T. Este important pentru tine s fii Terapeutul utilizeaz afirmaiile suportive considerat un om de ncredere i valoros. pentru a puncta valorile fundamentale ale 153 n legtur cu consecinele negative ale consumului de alcool. pacientul pe viitor.

pacientului i continu s construiasc discrepana dintre aceste valori i actualul su stil de via. P. ntr-adevr. Am moduri mai bune prin care vreau s-mi petrec timpul. Timpul meu i banii mei. Vreau s cltoresc. Fiul meu cel mare va merge la facultate. Nu vreau s vad toate lucrurile astea. T. Sunt moduri mai importante pentru tine Prin intermediul reflectrii, terapeutul de a-i petrece timpul s fii un exemplu puncteaz speranele de viitor ale bun pentru fiul tau, s calatoreti. Spune- pacientului i folosete o ntrebare cheie mi, spre ce direcie se vor ndrepta care va face tranziia de la faza 1 la faza 2. lucrurile procednd n acest mod? P. Ei bine, trebuie s m stpnesc n privina consumului de alcool. Nu-mi pot permite s intru din nou n bucluc. T. Mi-ai spus c n trecut ai reuit la un Terapeutul iniiaz procesul de schimbare. moment dat s te lai de butur. Cum ai ntr-o prim faz, se concentreaz pe ceeea fcut acest lucru? ce a funcionat nainte. Pe msur ce edinele vor continua, va lucra cu pacientul su pentru a fi sigur c planul de schimbare funcioneaz. Interviul motivaional este o metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil i 3) sarcina primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier care s produc schimbarea. Ambivalena este vzut ca o stare n care pacienii au n

154

acelai timp motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare, prin utilizarea ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului. Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii, prin evaluarea pregtirii pentru schimbare, discuii n legtur cu planul de schimbare, oferirea informaiilor i sfaturilor, natura planului de schimbare. Afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena ntregul proces de schimbare.

REZUMAT Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motivaional ca metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE Stadiile pregtirii pentru schimbare a pacientului Strategii clinice de cretere a motivaiei pentru schimbare a pacientului Conceperea planului de schimbare Angajamente verbale de schimbare Angajament de abstinen (n cazul dependenelor)

155

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumerai cele cinci stadii ale schimbrii din perspectiva interviului motivaional - precontemplaie, contemplaie, pregtire, aciune, meninere Menionai strategiile clinice specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare a pacienilor propuse n cadrul interviului motivainal Prezentai strategiile clinice specifice de ntrire a angajamentului i de concepere a planului n vederea schimbrii

CONCLUZII Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de colaborare, menit s creasc motivaia i s faciliteze schimbarea. n seciunea de fa vom avea n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei pentru schimbare.

156

UNITATEA 7 REZISTENA PACIENTULUI VZUT CA ALIAT N ACTUL TERAPEUTIC

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 7.1 Pacienii au dreptul la propria lor rezisten! 7.2 Cine se prezint la terapie i de ce? 7.3 Stabilirea diagnosticului operaional: de ce este pacientul acum, aici la cabinetul de terapie?

158 158 158 158 159 160

161

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de fapt, pacientul de la psihoterapie ? 162 7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistena Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

166 170 171 171 171

157

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a conceptului de rezistenta in actul terapeutic s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite a pacientului s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in negocierea cu rezistena pacientului la schimbare

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985 David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 4 ore

158

7.1 Pacienii au dreptul la propria lor rezisten Pentru un psihoterapeut epuizat care se lupt din rsputeri s nving rezistena pacientului la schimbare, ideea c aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util n grbirea progresului, ar putea s par absurd la prima vedere. Adeseori frustrat i obstrucionat de rezistena pacientului, este de neles faptul c psihoterapeutul o vede ca pe un inamic ce trebuie provocat i dobort. Aceast perspectiv a facut istorie mai mult de un secol de cugetare psihologic, ncepnd cu Morton Prince (1903), care a ncercat s o nving prin hipnoz i Sigmund Freud (1933), care a vzut n procesul psihanalitic prelungit i minuios dezvoltat, o soluie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistena este privit ca un fenomen ce trebuie nimicit ntr-un mod sau altul. Behavioritii radicali nu au descoperit-o nc, iar postmodernitii o consider drept soluia la problem. n ultimii ani, unii autori adopt o poziie centrat pe pacient, n care rezistena este privit drept un posibil aliat n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Pacienii se aga de comportamentele lor nedorite i indezirabile deoarece, necunoscnd alt cale, se simt ngrozii s renune la ele. Dei modul lor actual de via le-a cauzat diverse suferine, ei i imagineaz c orice schimbare poate fi i mai rea. S ne imaginm, de pild, pe cineva agndu-se de marginea prpastiei i modul n care o nfrunt. Salvatorii l impulsioneaz s sar pe cealalt margine, unde ar fi accesibil o scar de frnghie ce atrn dintr-un elicopter. Nefiind sigur de capacitatea sa de a face o sritur reuit, persoana respectiv nu va vedea dect propria sa cdere n abis. Va sta nfricoat pe margine i va fi ngrozit de sritur. Este neajutorat i paralizat din punct de vedere emoional. Aceast analogie se potrivete foarte bine cu situaia pacienilor notri. Ca terapeui, nu putem cere pacientului s fac ceva ngrozitor pentru el, pn ce nu demonstram c acea sritur (adic schimbarea) este sigur i merit s fie fcut.

159

Sarcina noastr de a nvinge rezistena reprezint, de fapt, nvingerea temerii pacientului nostru de a face respectiva schimbare. n definiia propus de N.A. Cummings (2006), rezistena nu include exemplele nenumrate n care psihoterapeutul interpreteaz greit nevoia actual de schimbare a pacientului. ntr-o asemenea situaie, pacientul i terapeutul merg n direcii diferite, datorit fixrii unor scopuri incompatibile. Din pcate, terapeutul afirm prea uor c terapia nu funcioneaz datorit rezistenei pacientului i nu datorit interpretrii eronate cu privire la pregtirea lui pentru schimbare. Cteodat, rezistena poate s par manipulativ sau chiar prefctorie, mai ales la pacienii cu tulburri de tip borderline sau alte tulburri de personalitate. Doar dac pacientul este mincinos i fals n mod deliberat, dup cum este cazul celor cu tulburri de personalitate antisociale, n majoritatea cazurilor, chiar i cea mai artificial sau forat rezisten, este oferit de pacient cu ncredere i sinceritate. Terapeutul nu trebuie s priveasc aceste manifestri cu superficialitate. Mai degrab, va trebui s neleag frica pacientului de schimbare, lund rezistena la schimbare drept un posibil aliat. 7.2 Cine se prezint la terapie i de ce? La nceputul i mijlocul secolului 20, ncercarea de a nelege pacientul a fost de orientare psihanalitic, subliniindu-se patologia psihologic. Totul trebuia neles n termenii dezvoltrii psihosexuale din copilrie. Apoi, a venit revoluia cognitiv care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a fcut apel la condiiile exterioare, propunnd intervenii de tipul formrii abilitailor i restructurrii cognitive. n final, deconstructivitii au pus accentul pe normalizarea tuturor comportamentelor, indiferent ct de aberante erau aceste comportamente. Trecnd de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui individ, s-a pierdut caracterul unic al persoanei care se prezint la cabinetul de terapie. Probabilitatea ca un program de renunare la fumat s aib acelai rspuns, indiferent dac fumtorul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare obsesivo-compulsiv, este o naivitate. Acelai lucru l putem spune despre toate tipurile de intervenie. Prin urmare, 160

dac simpla educaie ar fi fost suficient, am fi renunat la fumat imediat cum am fi vzut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe pachetele de igri: Fumatul duneaz grav sntii! nelegnd cine se prezint la psihoterapie i de ce se prezint acum, psihoterapeutul poate anticipa rezistena i o poate face benefic, accelerndu-i fora n procesul terapeutic. n ecuaia rezistenei sunt sdite motivele reale pentru care pacientul vine la cabinet, precum i ateptrile sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienii doresc s fie pacieni buni, spunnd ceea ce i pune n cea mai bun lumin n faa terapeutului lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consider c terapeutul dorete s aud. Majoritatea pot fi sinceri n ceea ce ofer, n timp ce alii sunt mai mult sau mai puin contieni de propriile lor manipulri. Experiena clinic ne demonstreaz c aceste motive declarate i explicite pentru care se prezint la psihoterapie, nu trebuie s fie niciodat acceptate ca atare. Mai degrab, trebuie s facem tot posibilul s stabilim diagnosticul operaional (de ce acum vine la psihoterapie) i s reuim s obinem acordul implicit (care sunt motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de psihoterapie). 7.3 Stabilirea diagnosticului operaional: de ce este pacientul acum, aici la cabinetul de psihoterapie? Diagnosticul operaional (D.Op. notat n rndurile urmtoare) dezvluie faptul de ce un pacient este aici chiar acum n cabinetul nostru i nu a aprut anul trecut, sptmna trecut sau luna viitoare. D. Op. este imperativ n nelegerea cazului i are legtur cu rezistena, deoarece reduce la zero cererea explicit a pacientului. A spune "Sunt un alcoolic !" nu rspunde la ntrebare, deoarece a fost un alcoolic timp de mai mult de zece ani i nu a venit pn astzi. Diagnosticul operaional nu este foarte vizibil, ns este o fereastr deschis spre rezistena pacientului. Iat cteva exemple: Pacientul 1: Sunt dependent de sex. D.Op. : Soia sa l-a prins nelnd-o pentru a treia oar. Pacientul 2 : Sunt cleptoman i am nevoie de ajutor. 161

D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine. Pacientul 3 : Sunt un alcoolic i doresc s renun la butur. D.Op. : eful su tocmai l-a dat afar pentru c a lipsit prea multe zile de la serviciu. Pacientul 4: Sunt dependent de cocain i trebuie s m las. D.Op. : A fost prins priznd cocain la serviciu. Pacientul 5: Am atacuri de panic. D.Op. : Este nsrcinat i religia i interzice s fac un avort. Pacientul 6: Soul meu spune c nu m mai iubete. D.Op. : Aceasta s-a ntmplat dup ce s-a ngrat 20 de kilograme. Pacientul 7: Proprii mei copii m neglijeaz i nu pot dormi noaptea. D.Op. : Acum 20 de ani i-a abandonat familia i acum vrea s i-o recapete. Pacientul 8: Sunt n profund depresie dup moartea soului meu. Avea doar 52 de ani. D.Op.: Depresia sa este furie reprimat pentru c soul su nu a ncheiat o asigurare de via. Aa cum se observ din exemplele de mai sus, plngerile prezente ale pacienilor nu se aseamn cu diagnosticul operaional. Mai mult, aceste plngeri sunt neclare i pot s mascheze total rezistena, astfel nct mesajul pacientului s duc la evitarea confruntrii cu adevrata problem. Experiena clinic ne arat c dac diagnosticul operaional vine prea rapid, ar trebui s fim sceptici i s cautm mai adnc, deoarece dac este o eroare, pn i cele mai calificate intervenii terapeutice pot da gre. 7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de f apt, pacientul de la psihoterapie? Stabilirea a ceea ce dorete de fapt pacientul de la psihoterapie reprezint cealalt jumtate a ecuaiei rezistenei. Atunci cnd este asociat cu diagnosticul operaional, terapeutul i d seama de ce pacientul se gsete la cabinet i pentru ce. Pacientul va prezenta mereu o cerere explicit care cuprinde n mod aparent i superficial, ceea ce-i 162

dorete de la psihoterapie. Terapeutul trebuie s asculte cererea explicit a pacientului, ns s nu aib ncredere n aceasta. Undeva ntr-o parte iniial din prima edint, fiecare pacient va dezvlui cererea implicit - ceea ce dorete, de fapt, de la tratament. Aceast cerere apare tangenial n discursul pacientului. Psihoterapeuii au tendina s asculte cu mare atenie punctele principale menionate de pacient i nu sunt obinuii s le asculte pe cele aparent lipsite de importan. n ceea ce privete diagnosticul operaional, cnd cererea implicit este gsit, trebuie s se discute n mod deschis cu pacientul i s se stabileasc un obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu nelegere i empatie, deoarece n cele mai multe cazuri, pacientul nu este n mod contient manipulator, fiind sincer n rezistena sa. Aa a fost cazul n care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, n scopul "salvrii cstoriei mele" (cerere explicit). i-a descris cu admiraie soia pe care pretindea c o iubete adnc i pe iubita sa de care nu se putea despri de ctiva ani, dei tia c ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa-i rezolve aceast dilem. Ca o remarc, a menionat c att el, ct i cele dou femei din viaa lui, au realizat c rezolvarea unei asemenea situaii necesit timp. Psihoterapeutul a urmat aceast direcie i concluzia a fost c iubita lui s-a sturat s-l tot atepte s-i prseasc soia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care dureaz de mult timp i acest lucru a precipitat criza. Dan se gsea n pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un plan strlucit: psihoterapia pe termen lung, n timp ce ambele femei vor fi de acord s atepte cu rbdare procesul psihoterapeutic care s rezolve problema lui Dan. Aceasta era cererea implicit: psihoterapia i va permite lui Dan s continue la infinit relaia att cu soia, ct i cu amanta sa. Dupa ce aceast cerere implicit a fost scoas la suprafa i recunoscut de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunnd c s -a gndit c aceasta ar fi cea mai bun soluie. Fr s judece, terapeutul i-a cerut lui Dan s fac o alegere ntre csnicie i amant, n vederea conturrii unui scop bine definit n tratamentul psihoterapeutic. Atunci cnd a fost confruntat cu realitatea, rezistena a disprut i Dan a ales s-i salveze csnicia. n locul unei terapii false i de lung durat, scopul terapeutic a fost atins n numai cteva edine.

163

Terapeutul trebuie s nvee s asculte i s aud cererea implicit a pacientului su. nc de la prima edin, fiecare pacient va scoate la iveal aceast cerere implicit. n acest mod, pacientul crede c terapeutul a fost informat i c a acceptat aceast cerere implicit a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie s o ignorm, ci s o aducem la suprafa. Dac nu vom proceda astfel, ne vom trezi n situaia n care noi stabilim nite scopuri n terapie, iar pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare c sunt attea situaii n care pacientul i terapeutul lucreaz n vederea atingerii unor scopuri terapeutice diferite. Important de reinut este faptul c pacientul nu induce terapeutul n eroare n mod contient. Tocmai aceasta este natura rezistenei! Privind diagnosticul operaional al celor 8 pacieni menionai mai sus, s aruncm o privire asupra cererilor explicite i implicite ale lor. Dup primele remarci spuse mai n oapt de pacieni nc din prima edin, vom contura cerererile lor implicite. Pacientul 1: Doresc s m vindec de dependena mea sexual. Remarc: Cu ajutorul tu, soia mea va realiza c sunt dependent i nu m pot abine. Implicit: Ea va ierta aceasta, precum i imprudenele viitoare. Pacientul 2: V rog s m vindecai de cleptomanie. Remarc: Instanele judectoreti recunosc c aceasta este o boal. Implicit: V rog s convingei judectorul s nu m pedepseasc pentru a patra oar. Pacientul 3: Diagnosticai-m i vindecai-m de alcoolism. Remarc: eful are nevoie de asigurarea c ma voi face bine. Implicit: Convingei-mi eful s m reangajeze i apoi ajutai-m s devin un butor social. Pacientul 4: Ajutai-m s scap de dependena de cocain, sunt disperat. Remarc: Vnd cocain doar pentru a-mi ntreine viciul. Implicit: Convingei poliia c sunt o victim i nu un furnizor de cocain. Pacientul 5: Ajutai-m, nu pot dormi i munci din cauza atacurilor de panic. 164

Remarc: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical. Implicit: Prescriei-mi un avort, pentru a nu fi obligat s-mi ncalc religia. Pacientul 6: Ajutai-m s slbesc pentru a-mi rectiga soul. Remarc: Dac soul meu m-ar iubi ntr-adevr, greutatea nu ar conta. Implicit: Convingei-l c este egoist, pentru a putea mnca i eu i el fr restricii. Pacientul 7: Ajutai-m s nu m mai irosesc din cauza nervozitii mele i a lipsei de somn. Remarc: S uitm ce a fost ! Implicit: nvai-i pe copiii mei ce nseamn iertarea dup un abandon. La urma urmelor, rmn totui tatl lor. Pacientul 8: Depresia mea este att de grav nct nu m mai pot deplasa i aceast neputin se poate manifesta pe termen lung. Remarc: Soul meu nu a planificat niciodat viitorul i nu a fcut nicio asigurare de via. Implicit: Punei-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligat s merg la serviciu i pentru a putea s m pensionez. Prin stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite, terapeutul i pacientul vor fi scutii de inutilitatea de a mai lucra mpreun, atunci cnd se ndreapt amndoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind aduse la suprafa diagnosticul operaional i cererea implicit, rezistena pacientului va fi provocat ntr-un mod corespunztor. Fr team, pacientul are oportunitatea de a-i asuma obiective terapeutice legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex i prin asumarea responsabilitii fa de infidelitile sale, va putea s adopte un stil de via diferit. Pacientul 2 nu a luat n serios terapiile solicitate de instanele judectoreti i va fi primit la tratament numai dup ce i asum obligaia c nu va mai fura din magazine. Pacientul 3 trebuie s se confrunte cu jocul su de alcoolic, s accepte c este un alcoolic i s fac tot posibilul pentru a rmne abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent, ns este un furnizor important de cocain care ctig sume impresionante de bani. Poate s fac nchisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatar care se folosete de atacurile de panic 165

pentru a face un avort. Trebuie s se confrunte att cu sarcina sa nedorit, ct i cu ipocrizia sa religioas. Obezitatea pacientului 6 i alung partenerul de via. Trebuie s aleag ntre csnicie i plcerea de a mnca. Este timpul ca pacientul 7 s i asume responsabilitatea de a-i fi abandonat copiii. Dac le va cere iertare, copiii si aduli vor dori o mpcare cu el. Pacientul 8 este furios pe partenerul su de via care a murit fr s i lase mijloace financiare. Este un caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani i vrea s-i refac viaa. Stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite reprezint dou ci valoroase de virusare a rezistenei fireti a pacientului i de stabilire a unor obiective terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006). 7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistena 1. S nu tratm rezistena cu violen: o introducere n psihojudo Unele din principiile gsite n artele mariale japoneze judo se pot aplica procesului psihoterapeutic. Artele mariale sugereaz c folosirea oponenei adversarului i transformarea acesteia ntr-un impuls, poate fi o metod mai eficient dect nfruntarea direct a oponentului. Atunci cnd este pus fa n fa cu un atac violent din partea adversarului, practicantul de judo este nvat s-l menin pe oponent n micare, dar s redirecioneze uor acea micare, mai degrab dect s ncerce s opreasc atacul. Astfel, practicanii de judo pot nvinge un oponent mult mai mare i mai puternic, folosindu-se de avntul (impulsul) adversarului pentru a-l dezechilibra. Cnd se aplic n psihoterapie, principiile din judo sugereaz faptul c un pacient este ndreptit la rezistena sa i c ncercrile de a fora depirea acestei rezistene, l vor coplei pe terapeut. n final, progresul ctre atingerea obiectivului terapeutic va fi zdrnicit. n psihojudo, psihoterapeutul accept rezistena pacientului i o transform ntr-un impuls care s duc la schimbare i la atingerea obiectivului terapeutic. Principiul utilizrii rezistenei pacientului i alte principii de psihojudo sunt descrise n detaliu de Cummings i Sayama (1995), Cummings i Cummings (2000).

166

2. Prescrierea rezistenei Recomandarea rezistenei este o variaie de psihojudo. ndrumnd pacientul s-i continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul de aprare al pacientului, implicndu-l ntr-o relaie pozitiv i de colaborare cu terapeutul su. Un terapeut ar putea s-i spun pacientului su depresiv, Se pare c avei aceste probleme datorate depresiei de civa ani buni i nu ai ajuns s v nelegei depresia pe deplin. Ar putea fi ceva valoros de nvat din ea, deseori nvm din problemele noastre. Aa c, dup micul dejun, n fiecare diminea, a vrea s v ducei n cea mai mic ncpere din casa dumneavoastr cu un caiet i s stai acolo timp de 30 de minute, comportndu-v ca un depresiv. n acest timp, fii ct mai depresiv cu putin. Facei nite notri despre ce nvai, avnd n vedere c deseori perla este descoperit n noroi. Apoi, facei ceva cu notrile dvs., nainte s prsii camera. Pe urm ajutai-v soul/ soia cu cteva sarcini mrunte de curenie. Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea fcut unui pacient cu disfuncie erectil s nu aib erecie n timpul actului sexual. Eliberat de teama performanei sale i, firete, dac paradoxul este continuat suficient, brbatul i va rezolva treptat tulburarea sa erectil. 3. Umorul i rezistena Foarte util n stabilirea relaiei terapeutice i n dezarmarea rezistenei, umorul devine un instrument eficient ndeosebi atunci cnd avem de-a face cu personaliti de tip borderline i ali pacieni aflai pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu abilitate, astfel nct pacientul s nu se simt batjocorit sau ridiculizat. Este mai folositor la adolesceni i la adulii care nc se comport ca nite adolesceni ntrziai.

4. Refuzul tratamentului Pentru o persoan care ajunge la terapie avnd alte scopuri dect cele terapeutice, cel mai bun lucru pe care l poate face un terapeut este s refuze tratamentul cu respectiva persoan. Dac aceast negare este fcut ntr-o manier abil, pacientul 167

care se prezint fr nicio intenie de schimbare, se poate ntoarce peste ceva timp, de data aceasta avnd ns scopuri specifice i bine definite. Plantnd o smn care va nflori mai trziu ntr-o motivaie nou gsit, negarea tratamentului poate deveni o form util de psihojudo. Ilustrm n continuare cteva exemple i strategii utilizate. Refuzul tratamentului n scopul creterii motivaiei de schimbare a pacientului Un brbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate n mariaj, s -a prezentat la cabinet avnd remucri nesincere i o dorin fals de a fi ajutat. Era evident c dorea s-i conving soia c ar trebui s-l ierte, fcnd-o s cread c era sincer i c nu va mai avea niciodat vreo aventur. Terapeutul a felicitat brbatul pentru abilitatea sa ieit din comun de a-i pcli soia cu multe aventuri avute n ultimii zece ani. nvnd din ultima sa greeal, ar putea s-i pcleasc n continuare soia pentru urmtorii zece ani. Situaia nou creat nu era dect una temporar, sugerndu -i-se pacientului c nu avea nevoie de psihoterapeut. ntre timp, comportamentul brbatului sa schimbat radical. Soia sa l-a dat afar din cas, iar pacientul a realizat c de data aceasta trebuia s-i vin n fire. A cerut s fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu condiia ca pacientul s se rein de la legturi extraconjugale i chiar de la flirtul cu alte femei, pe toat durata tratamentului. Cea mai mic nclcare ar duce la ncheierea terapiei. Pacientul a fost de acord i s-a angajat ntr-o terapie surprinztor de intens i de productiv.

Refuzul tratamentului n scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet Unii pacieni, dei afirm sus i tare contrariul, sunt categorici n a refuza tratamentul i orice ncercare de a-i motiva conduce la un joc fr sfrit care, firete, nu conduce la niciun rezultat terapeutic. ntr-o asemenea situaie, putem utiliza urmtoarea strategie terapeutic ilustrat n cazul de mai jos (exemplu preluat din cazuistica lui N.A. Cummings, 2006): O pacient de vrst mijlocie, cleptoman, a fost ndrumat spre cabinetul de psihoterapie, dup ce a fost prins ncercnd s fure o cantitate surprinztor de mare de haine scumpe. Acesta era cel de-al aptelea arest i cea de-a asea ndrumare ctre psihoterapie, cerin venit din partea unui sistem judiciar indulgent care a acceptat 168

diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la edine de terapie numai n perioada de probaiune, dup care i-a reluat comportamentul de hoa. Nu va dura mai mult de dou sau trei zile pn va fi prins din nou. Terapeutul a refuzat s o trateze, i-a descris cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior i apoi a descris caracteristicile unui ho cu care ar fi bucuros s lucreze. I-a urat numai bine n jocul ei continuu cu tribunalul indulgent i a sperat ca ea s se sature de aceast arad, nainte c justiia s o trimit ntr-un final la pucrie. A plecat nervoas, a nceput edine regulate cu un alt psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de cteva luni i, dup ce i-a finalizat edinele cu acesta, s-a rentors la terapeutul iniial, de data aceasta cu intenii serioase. Refuzul tratamentului cu persoane aflate n faza de negare a dependenei Refuzul tratamentului este eficient n mod special atunci cnd avem de a face cu un dependent care se afla n faza de negare a problemei sale. Este vorba despre acei dependeni care vin cu o aa zis determinare n a se lsa de consumul de alcool sau de droguri, n special dac se afl n conflicte serioase cu poliia, tribunalul, un angajator, partenerul de via sau alte instituii i persoane importante din viaa lor. Fiecare dependent nutrete, de fapt, o convingere secret c ar putea, cu un minim ajutor din partea terapeutului, s treac peste criza actual din viaa sa i s devin un consumat or capabil s se controleze. Exist multe cazuri de terapeui cognitiviti care cred cu sinceritate c este posibil ca pacientul dependent s controleze folosirea drogurilor sau alcoolului. i acest lucru cred ei c se ntmpl chiar dac pacientul a urmat deja una, dou sau trei etape ale unui tratament sau, i mai grav, a fost n unul sau mai multe centre de reabilitare. n niciun caz, nu trebuie s lum parte la acest circuit nchis ( N.A. Cummings, 2006). ntr-o asemenea situaie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate c pacientul nu este pregtit pentru abstinen sau c pacientul nu este chiar un dependent, dup care va descrie atitudinea, comportamentul i neltoriile la care se ded un dependent adevrat. De fapt, pacientul se afl deja acolo, iar descrierea i se potrivete ca o mnu. Aceast provocare este complicat i necesit abiliti considerabile. N.A. 169

Cummings i J.L. Cummings (2000) au prezentat n cartea lor The first session with substance abusers: A step-by-step guide diverse strategii clinice utilizate n combaterea rezistenelor. Cercetrile lor demonstreaz modul n care un pacient dependent se ntoarce la terapeutul care l-a neles, menionnd un motiv serios de data aceasta. La cei mai multi dintre pacieni se manifest o fric de schimbare, drept urmare, vor pune n aciune propria rezisten. Este vorba despre o fric asemntoare cu cea de necunoscut. Din pcate, rezistena i incapacitatea terapeutului de a se folosi de ea ntrzie mult tratamentul i poate duce terapia n impas. Prin urmare, terapia poate fi n mod inutil amnat sau poate fi ntrerupt n mod prematur de pacient. Pn cnd psihoterapeutul nu va reui s-i conving pacientul c exist o cale mai bun de soluionare a problemelor sale, acesta are un fel de dreptate n manifestarea propriei sale rezistene. Chiar i cele mai bine intenionate eforturi ale terapeutului de a aborda rezistena pacientului n mod direct, sunt vzute ca o pornire la lupt. Rezuult un joc inutil ntre cei doi, pacientul ncpnndu-se s struie n comportmentul nedorit. Pacienii vor ncearca ntotdeauna s fie pacieni buni. A accepta fricile verbalizate ale lor, dorinele i inteniile lor spuse n mod explicit, poate determina terapeutul s adopte metoda de tratament greit i s se opun rezistenei ntr-o manier necorespunztoare. Multe din eecurile terapeutice se datoreaz faptului c scopurilor pacientului i ale terapeutului nu sunt aceleai.

REZUMAT n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul utilizeaza dou instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor dezvlui care este motivul pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.

170

CUVINTE CHEIE Rezistenele pacienilor Diagnostic operaional Cerere implicit Strategii clinice de combatere a rezistenelor pacienilor (directe, indirecte, paradoxale - prescrierea rezistenei, utilizarea umorului, refuzul tratamentului).

TESTE DE AUTOEVALUARE Analizai enunul Rezistena pacientului, posibil aliat n actul terapeutic Ce este diagnosticul operaional ? La ce se refer cererea implicit a pacientului ? Prezentai n detaliu cteva strategii clinice de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie La ce se refera conceptul de psihojudo?

CONCLUZII Terapeutul trateaz de cele mai multe ori rezistenele pacienilor ntr-o manier indirect i paradoxal, folosindu-le drept impuls n efortul lor de redresare i vindecare. Reinem faptul c rezistenele pacienilor nu trebuie combtute n for. Dezarmarea rezistenei pacienilor necesit folosirea abil a urmtoarelor tehnici: prescrierea rezistenei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, n scopul creterii motivaiei de schimbare a pacientului.

171

UNITATEA 8 PACIENII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUI

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

173 173 173 173

8.1 Repere generale 8.2 Procesul suicidar 8.2.1 Indicatorii verbali 8.2.2 Indiacatorii nonverbali 8.2.3 Indicatorii tactili 8.2.4 Procesul suicidar n trei etape 8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza de pilot automat 8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal 8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii fr potenial letal

174 178 179 180 180 181

183

187

188

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

192 192 193 193

172

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai prodund a diferitelor aspecte legate de procesul suicidar s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapele procesului suicidar s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor cu/ fara potential letal

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

173

8.1 Repere generale n general, un terapeut experimentat privete psihoterapia ca pe o adevrat cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. Sunt obstacole de ntmpinat care necesit alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu dezvolt i nu introduce n planul de tratament doar cele mai reuite intervenii. Clinicianul experimentat deine, mai curnd, abilitatea de a face o schimbare de d irecie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd alta eueaz. Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocup de un pacient suicidar, nu beneficiaz de luxul de a elabora o alt intervenie, dup ce o intervenie eueaz. E posibil s nu poat s reevalueze diagnosticul i planul de tratament, deoarece nu exist o a doua ans dup sinuciderea unui pacient. Considerat ca singura problem filosofic serioas (A. Camus), suicidul rmne de multe ori cea mai impresionant enigm a psihologiei i psihopatologiei. Se vorbete despre etiologie plurifactorial a suicidului, care include condiiile favorizante i situaiile conjuncturale, personale i ambientale, n care el s-a consumat. La ora actual, devine tot mai pregnant ideea c suicidul are de cele mai multe ori o sorginte psihopatologic. Studiile idiografice asupra etiologiei fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la explicaiile social-economice la cele medicalpsihopatologice (G. Ionescu, 1985). Majoritatea terapeuilor care doresc s trateze eficient pacienii suicidari au nevoie de pregtire suplimentar, deoarece a ncerca s nvee din ncercare i eroare poate fi duntor sau chiar letal pentru pacieni. O greeal n tratamentul unui pacient suicidar poate fi mortal pentru pacient, precum i devastatoare pentru persoanele dragi din anturajul pacientului i, firete, pentru terapeut. Aceast situaie genereaz o stare de nelinite i team n cazul majoritii psihoterapeuilor care, la rndul lor, deseori sfresc prin a-i gestiona greit pacienii suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor

174

neliniti i anxieti. H.I. Kaplan i R.J. Sadock (1983) consider suicidul cea mai important condiie psihopatologic i cea mai frecvent urgen psihiatric. Pe de alt parte, clinicienii cu experien au nvat s aib ncredere n propriile lor opinii medicale i n abilitatea lor de a stabili adevratul potenial de letalitate al pacientului. Ei au renunat la concepiile eronate care i mpiedic pe muli dintre colegii lor s i gestioneze eficient pe pacienii suicidari. Iat cteva dintre aceste concepii eronate cu privire la pacienii suicidari (dup J. Cummings, 1996): Concepia eronat nr. 1: Toi cei care amenin cu sinucidera necesit spitali zare psihiatric n ncercarea de a evita pierderea de viei omeneti i devastarea care urmeaz, muli terapeui greesc prin faptul c se bazeaz prea mult pe spitalizarea psihiatric atunci cnd au n terapie pacienii suicidari. Pentru unii terapeui, spitalul de psihiatrie este singura intervenie folosit pentru a preveni suicidul. Chiar dac doar 1 din 23 de pacieni care amenin cu sinuciderea recurge cu adevrat la acest gest (Cummings i Sayama, 1995), muli clinicieni spitalizeaz toi pacienii care amenin cu sinuciderea, din cauza propriei lor incapaciti de a diferenia pacienii suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor comite. Alt cauz datorit creia recurg la spitalizare imediat ar fi aceea c nu au alt intervenie la dispoziie. Prin urmare, muli terapeui au spitalizat n mod inutil pacieni, tocmai pentru ai ascunde propria incompeten i nesiguran cu privire la gestionarea pacienilor suicidari. Mai degrab, ar trebui s fie obligaia noastr, a terapeuilor, s ne lefuim abilitile, astfel nct s fim capabili s diferenim pacientul suicidar care va comite suicidul de cel care nu-l va comite i pentru a-i trata pe fiecare n mod corespunztor. Pentru a ajunge la acest stadiu, firete, e nevoie de experien clinic i, cel mai probabil, de o pregtire continu n acest domeniu. Cu toate acestea, chiar i un terapeut care poate aprecia cu exactitate c 12 din 23 de pacieni care amenin cu sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea inutil ntr-un spital de psihiatrie pentru suicid cu mai mult de 50%. Pe msur ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferenierii pacientului cu potenial letal versus potenial nonletal, el va putea fi n cele din urm 175

capabil s indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul i s aib ncredere n opinia sa conform creia toi ceilali 22 din 23 de pacieni, nu vor comite gestul suicidar. Aceast abilitate, mai mult dect oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, l calific pe acesta ca fiind un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006). Concepia eronat nr. 2: Spitalizarea inutil nu poate duna, aa c este mai bine s fim precaui Spitalizarea de rutin a pacienilor care amenin cu suicidul este extrem de ineficient din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizri inutile pentru fiecare spitalizare util. Mai important, rmne faptul c spitalizrile inutile fac un imens deserviciu multor pacieni, n special din punct de vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutil a pacienilor histrionici i face pe acetia s se gndeasc la ei nii ca fiind mult mai bolnavi dect sunt n realitate, fapt care, la rndul lui, poate chiar s creasc n viitor riscul de suicid, dect s l dim inueze. Spitalizarea inutil a pacienilor cu tulburri de personalitate de tip borderline i nva s continue s foloseasc ameninrile i gesturile de suicid, n scopul manipulrii terapeuilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuii le dau pacienilor un as n mnec pe care acetia l pot scoate i-l pot folosi pentru a-i manipula terapeuii n orice moment. Muli pacieni cu tulburare de personalitate de tip borderline caut o modalitate de a intra n spital, ori de cte ori viaa devine stresant pentru ei. Prin spitalizri repetate, i pot pierde motivaia de a nva cum s abordeze diversele situaii din afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil poate fi duntoare tratamentului ulterior sau chiar s accentueze letalitatea, n cazul pacienilor despre care, n prealabil, se credea c nu vor comite suicidul. Concepia eronat nr. 3: Cea mai bun intervenie este s -i asumi responsabilitatea pentru viaa pacientului suicidar Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe cineva. Prin asumarea responsabilitii pentru viaa unui pacient suicidar, terapeutul se ofer voluntar s substituie persoana pe care acetia vor s o pedepseasc prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul su suicidar. 176

Suicidul constituie o crim la 180, situaie observat de S. Freud care manifesta rezerve asupra faptului c ar putea exista un suicid n afara dorinei precoce reprimat de a omor pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu, 1985) avanseaz un punct de vedere original conform cruia, alturi de o puternic ostilitate incontient, suicidarul prezint o neobinuit incapacitate de a iubi pe alii. Un clinician experimentat i folosete abilitile pentru a ajuta pacientul s-i gseasc propria voin de a tri, bazat pe motivele sale personale de a decide s reziste tentaiei de a se sinucide. Acionnd astfel, pacientul i asum responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va continua s rezolve dificultile vieii n moduri mult mai sntoase i mai eficiente. Concepia eronat nr. 4: Medicaia antidepresiv diminueaz riscul de suicid i -l ine pe pacient n siguran Aceasta este o presupunere greit, deoarece medicaia antidepresiv poate, de fapt, s creasc riscul de suicid n unele cazuri. De exemplu, pacienii cu schizofrenie crora li se prescrie medicaie antidepresiv (n special inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei), fr medicaie antipsihotic, pot deveni mai violeni i mult mai expui riscului, att pentru omucidere, ct i pentru suicid. n depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (n special n absena medicaiei de stabilizare a dispoziiei) poate avea rezultate nedorite, incluznd o trecere la delir i creterea nivelului de energie necesar pentru a-i pune n practic ideaia suicidar. Muli pacieni depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul n timpul tratamentului timpuriu cu medicaie antidepresiv. Din punct de vedere psihopatologic, fenomenul se explic prin faptul c pulsiunea suicidar presupune att iniiativ, ct i un anumit fundal motivaional pentru a-i duce planul la bun sfrit. n multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluznd lentoare psihomotorie) se mbuntesc naintea simptomelor cognitive ale depresiei (de exemplu, dezndejdea). Rezultatul este o persoan care subiectiv se simte n permanen deprimat i dezndjduit, dar care brusc are energia i mijloacele necesare pentru a-i 177

planifica i executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult problema, muli psihiatri i psihoterapeui rsufl uurai atunci cnd un pacient este pus pe medicaie antidepresiv i ncepe s arate mbuntiri n semnele vegetative ale depresiei. n loc s devin mai vigileni din cauza riscului crescut de suicid, ei devin mai puin ateni, ca rezultat a opiniei eronate c medicaia l va ine pe pacient n siguran. n plus, suicidul poate fi ntlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic, dar i ca act final al acestuia sau ca un epilog tardiv al bolii (G. Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe msura ameliorrii depresiei, ci dimpotriv, se manifest mai intens dup ce pacientul a traversat episodul depresiv. n consecin, terapeuii ar trebui s dein urmtoarele cunotine i abiliti: 1. neleg procesul suicidar n trei etape i pot recunoate semnele de avertizare asociate cu fiecare dintre cele trei etape. 2. tiu cum s intervin i s previn ceea ce n alte condiii ar nsemna moartea iminent a pacienilor cu potenial letal. 3. Sunt adepii dezvoltrii unor intervenii individualizate de tratament pentru pacienii cu potenial nonletal. Vom contura procesul suicidar n trei etape i semnele de avertizare asociate cu fiecare etap i vom aduce n discuie un repertoriu limitat de strategii eficiente de tratament pentru pacienii pasibili de a comite suicidul. n final, vom oferi cteva strategii terapeutice utile n gestionarea pacienilor paranoizi, precum i n aplicarea unui tratament eficient n cazul pacienilor cu potenial nonletal.

8.2 Procesul suicidar Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz un proces n trei etape (Cummings i Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excepia notabil de la aceast regul este pacientul paranoid, iar aceast excepie va fi discutat separat. Pe durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dac s-i sfreasc sau nu viaa. Dac decid n favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mori. Procesul suicidar poate fi ntrerupt n orice moment prin intervenie terapeutic sau poate fi pur i simplu 178

abandonat, dac pacientul decide s nu se sinucid. Cu toate acestea, dac procesul i desfoar ntregul su curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul. Reinem faptul c pulsiunea suicidar se manifest numai n anumite i foarte scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului. Mai mult chiar, ca dovad a caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul c cel n cauz, mpiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins c n momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu, 1985). Pe msur ce persoanele avanseaz n procesul suicidar, ele deseori afieaz urmtorii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).

8.2.1 Indicatorii verbali Majoritatea persoanelor suicidare au tendina de a fi mai deschise n a discuta posibilitatea de suicid la nceputul procesului suicidar. Ele se pot plnge de problemele lor de via i i pot exprima dorina de a muri fa de oricine i va asculta. Pe msura derulrii procesului suicidar, au tendina s discute tot mai puin despre suicid. Este posibil ca ceilali s le arate c s-au sturat s-i tot asculte. Sau persoanele suicidare simt c ceilali nu-i neleg suficient i nu le mai pas, aa c nceteaz s mai abordeze problema suicidului. Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid n general, dar nu le spun ntotdeauna cu uurin celorlali despre propriile lor gnduri sinucigae. Spre exemplu, la aflarea vetii c un avion s-a prbuit, i pot exprima prerea c moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab o binecuvntare menit s-i scuteasc de dificultile vieii, dect o tragedie. Este important s observm c nu toate persoanele suicidare i exprim n mod deschis ideaia suicidar. De fapt, unii oameni comit suicidul fr s-i fi discutat vreodat gndurile sau inteniile sinucigae cu nimeni. Pe msur ce avanseaz n procesul suicidar, exprimarea verbal devine din ce n ce mai mult dominat de emisfera cerebral dreapt. Sarcinile atribuite n general emisferei stngi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de faptul c sunt copleii de sentimente i incapabili s se concentreze. Pot s par din ce n ce mai puin 179

logici, dar mai afectivi i creativi n discursul lor verbal sau n scriere. Nu este neobinuit ca ei s manifeste abiliti artistice pentru prima dat n viaa lor, pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzic sau pot scrie poveti i poezii pentru prima dat, iar exprimarea artistic poate conine teme de dezndejde i moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali Persoanele suicidare continu s asculte sau s interpreteze stilurile obinuite de muzic, deoarece gusturile n materie de muzic rareori se modific n mod dramatic pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori atenia lor diminueaz, pn cnd ascult sau interpreteaz doar foarte puine cntece sau poate chiar un singur cntec. Alegerea pentru melodia respectiv are un anumit neles i, n general, va spune ceva despre sursa suferinei lor sau despre modificarea percepiei lor cu privire la moarte, vzut ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie. Exprimarea artistic a persoanelor suicidare tinde s se concentreze asupra temelor de moarte, suicid, durere i dezndejde. n desene, mrimea corpului personajelor poate fi destul de redus, reflectnd un respect de sine sczut, iar gtul i ncheieturile pot fi omise sau tiate. Sunt utilizate deseori culori nchise sau linii groase n realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili Dei nu toate persoanele suicidare manifest indicatori tactili, acetia sunt destul de evideni atunci cnd se manifest. Persoanele suicidare pot s ascund n mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa de ceilali, ns au mult mai puin abilitate n a-i masca sau a-i face nevzui indicatorii tactili. Persoanele suicidare deseori se ndeprteaz de ceilali. Mai mult, ele nu mai suport atingerea i nu le mai permite altora s stabileasc un contact fizic direct. Evit s se ating pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele lor, deoarece nu mai doresc s se uite la ele nsele. Dau la o parte fotografiile lor i ale membrilor familiei lor, 180

pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc s se vad i nu mai vor s-i vad pe cei dragi. Acionnd astfel, persoana suicidar se poate desprinde de alii (i chiar de sine), pentru a-i fi mai uor s prseasc viaa. Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm n poziia fetal. Devin tot mai puin atente i mai predispuse la diverse accidentri. n unele cazuri, zona ncheieturilor i a gtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dac nu iau n considerare o modalitate de suicid care s implice aceste zone. Firete, aceti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer mult de la persoan la persoan. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puine semne premergtoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul. n continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar n trei etape i care poate fi aplicat tuturor pacienilor suicidari, cu excepia pacienilor paranoizi care necesit o discuie separat.

8.2.4 Procesul suicidar in trei etape: Etapa 1: Ideaia Persoanele aflate n aceast prim etap a procesului suicidar consider suicidul o soluie posibil pentru problemele lor i vd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele pot petrece mult timp gndindu-se la moarte i suicid, dar n general sunt foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gnduri sinucigae. Datorit acestei frici, le este greu si planifice suicidul, dar probabil se gndesc la un numr de metode posibile. Deseori i imagineaz c mor datorit unor cauze naturale sau i doresc s fie ucise ntr -un accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere. n etapa de ideaie, de obicei, pacienii i exprim propria ambivalen cu privire la suicid, vorbind att despre dorina de a muri, ct i despre frica de moarte. Discutnd cu aceti pacieni care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va observa, n general, c frica de moarte a pacientului cntrete mult mai greu n acest moment. n etapa 1, indicatorii tactili sunt nc abseni sau foarte mici, pe cnd indicatorii nonverbali ncep s-i fac treptat simtii prezena. 181

n general, etapa 1 dureaz cel puin cteva luni i poate continua ani de zile (Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni i petrec cea mai mare parte a vieii lor adulte cochetnd cu ideea de suicid i se afl n mod cronic n aceast etap. Persoanele aflate n etapa 1 pot s avanseze sau nu la etapele ulterioare, aa c etapa 1 nu este delimitat n timp.

Etapa 2: Planificarea n etapa planificrii, atracia suicidului devine mai proeminent dect frica de suicid, dei aceste persoane nc mai pstreaz aceast fric i nu s-au hotrt s moar. Ambivalena rmne, ns o persoan aflat n aceast etap este capabil s formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegnd momentul, locul i modalitatea exact a propriei sale mori. Un clinician experimentat nelege c alegerea de ctre pacient a unei metode ofer indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoan care se gndete foarte serios la suicid va alege, n general, o metod mortal. Ea se va gndi la un moment i la un lo c pentru moartea sa, astfel nct s existe anse minime ca cineva s o gseasc, s intervin i s zdrniceasc planul. De cealalt parte, persoana al crei plan include mijloace mai puin mortale i o probabilitate mai crescut de a fi salvat, poate face gesturi sinucigae, dar este puin probabil ca acestea s fie letale. Excepia remarcabil de la aceast regul este personalitatea histrionic, care uneori calculeaz greit salvarea i moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit s fie doar un gest. Pe msur ce o persoan avanseaz n etapa planificrii, este probabil s se manifeste o diminuare a indicatorilor verbali i o cretere a celor nonverbali i tactili. Spre sfritul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi n ntregime. n general, etapa 2 dureaz cel puin cteva sptmni i uneori chiar luni, dar rareori se ntinde pe mai mult de un an de zile. Odat ce persoana i-a fcut planuri concrete, ea simte o presiune extraordinar de a decide dac s moar sau nu. Explicat pe scurt, ambivalen manifestat n etapa planificrii este att de dureroas, nct persoana simte c trebuie, ntr-un fel sau altul, s ia o decizie.

182

Etapa 3: Pilotul automat O persoan suicidar trece de la etapa planificrii la cea a pilotului automat exact n momentul n care decide s comit suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri, aceast decizie va fi reprimat, expulzat n afara contiinei, persoana trecnd pe pilot automat (Cummings i Sayama, 1995). Dei persoanele din etapele 1 i 2 ale procesului nu au potenial letal, cele care ajung n etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar dac nu mai sunt contiente c au luat decizia de a muri. n etapa pilotului automat exist, n general, o absen total sau cel puin o descretere semnificativ a indicatorilor verbali, nonverbali i tactili. Persoana aflat pe pilot automat va manifesta n mod inevitabil o cretere brusc a dispoziiei, odat cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uurare pentru c a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalen cu privire la suicid caracteristic etapei planificrii a fost, iat, rezolvat! Cu toate c pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Aflat n psihoterapie, un pacient va oferi acest indiciu terapeutului su. Din pcate, aceste indicii sunt rareori identificate de persoanele semnificative din viaa pacientului sau chiar de ctre terapeut. Prietenii, familia i profesionitii n sntate mintal respir uurai atunci cnd vd diminuarea simptomelor depresive ce caracterizez faza de pilot automat. Etapa 3 rareori dureaz mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006). Odat ce decizia este luat, pacientul va duce la bun sfrit aceast decizie, n mod rapid i decisiv. 8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza de pilot automat Dup cum am menionat anterior, persoanele aflate n etapa de pilot automat, de obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul c au decis s se sinucid. n cazurile n care persoana suicidar a discutat despre gndurile i planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea i va da n mod inevitabil acelei persoane un 183

indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Voina uman de a tri este att de puternic nct, chiar dac decizia de a muri a fost luat, persoana d o ultima ans la intervenie. Din pcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pn dup producerea suicidului. n studiile de specialitate este consemnat nc prezumia conform creia, abordarea direct a problemei suicidului, rana deschis a pacientului cu potenial autolitic, i-ar accentua acestuia preocuprile i inteniile (G. Ionescu, 1985). Mult vreme s-a acreditat ideea conform creia cei care vorbesc despre suicid, nu recurg la realizarea sa. Aceast aseriune nu corespunde realitii, muli suicidari urmrind, prin interogaiile lor, s sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare plnuite. Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider c dup evaluarea riscului suicidar i dup nelegerea motivaiei pacientului pentru acest tip de comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra n cadrul intern de referin al pacientului. Empatizarea cu starea de disperare a acestuia, afirmarea faptului c terapeutul i nelege motivele i convingerile ..., confer pacientului sentimentul c este neles i acceptat. Fiindc etapa 3 aduce o cretere a dispoziiei i o diminuare a simptomelor depresive, familia, prietenii i chiar terapeuii au tendina de a se simi uurai i de a fi mai puin vigileni, n loc s-i sporasc atenia. Ei nu reuesc s ia n calcul posibilitatea c persoana suicidar este pe pilot automat. Totui, odat ce pacientul a comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente i servesc la accentuarea sentimentelor de vin ale supravieuitorilor. Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, fcnd imposibil ntocmirea unei liste atotcuprinztoare. Cu toate acestea, oferim cteva caracteristici comune ale lor (dup J.L. Cummings, 2006): 1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorina lui de a-i lsa toate lucrurile n ordine. Ca o remarc ntmpltoare ce poate fi trecut uor cu vederea, el poate meniona planul su de a-i revizui testamentul sau de a-i pune n ordine documentele personale.

184

2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc ntmpltoare, la faptul c dispune de o anumit posesiune personal sau imobiliar (obinut prin cumprare sau donaie), fr s menioneze c nu va mai avea nevoie de respectiva posesiune. 3. Pacientul poate face o referire ntmpltoare la anularea unor planuri, fr s spun c nu are de gnd s mai fie n via la momentul respectiv. Indiciul poate fi o simpl afirmaie conform creia pacientul se simte mai bine i nu mai este nevoie s programeze o edin de continuare a psihoterapiei. De asemenea, poate s anuleze o ntlnire, fr menionarea unei reprogramri. 4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc ntmpltoare, c nu i-a mai rmas nicio resurs sau nicio speran. Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz cu pacieni cu potenial letal s ia urmtoarele msuri (Cummings i Sayama, 1995): 1. S fie vigileni atunci cnd, brusc, starea unui pacient care sufer de depresie ce nu d semne de ameliorare, se mbuntete considerabil, mai ales dac lipsete orice motiv psihoterapeutic logic pentru ameliorare brusc. Cu alte cuvinte, s recunoasc faptul c pacientul se gsete n faza de pilot automat. 2. n loc s se relaxeze atunci cnd un pacient care sufer de depresie pare, n cele din urm, c se simte mai bine, terapeutul ar trebui s devin mai vigilent ca niciodat i s caute orice cuvnt sau aciune care ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei remarci ntmpltoare i poate fi uor trecut cu vederea, dac este inserat ntr -o conversaie mai interesant. 3. Dac exist orice bnuial c un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul ar trebui s utilizeze o confruntare frontal, de tipul: Cnd i cum ai decis s te sinucizi? ntrebarea ar trebui repetat ori de cte ori este necesar, pn cnd pacientul l convinge pe terapeut c nu s-a decis s moar (din trei pacieni, doi vor face mrturisirea c nu au luat aceast decizie). De asemenea, ntrebarea se va repeta pn cnd pacientul nu va mai putea 185

rmne pe pilot automat i i va mrturisi planul i intenia de a se sinucide. Este mai bine s le cerem iertare celor doi pacieni, pentru c i-am acuzat pe nedrept de intenie suicidar, dect s riscm o sinucidere din cauz c am euat s facem acest pas al confruntrii. Ar trebui s se ia n calcul faptul c vorbim despre o confruntare ndrznea, agresiv i nu despre o examinare delicat. Un clinician experimentat tie cnd s fie delicat i cnd s fie viguros i ferm. Fr vigoarea potrivit, intervenia nu va reui s-l scoat pe pacient din etapa de pilot automat! 4. Dac un pacient aflat pe pilot automat i amintete i i mrturisete decizia de a se sinucide (ca urmare a utilizrii confruntrii descrise mai sus), terapeutul ar trebui s discute planul cu el. Aceast discuie se impune s fie una detaliat i s acopere fiecare aspect al planului. Este bine s se repete aceast discuie ori ce cte ori este necesar, pentru ca terapeutul s fie sigur c planul nu mai este reprimat i situat la nivel subcontient. Poate fi util, n anumite cazuri, ca planul s fie demontat. Acest lucru se obine prin diverse ci, depinznd de detaliile planului, dar poate include i convingerea pacientului de a renuna la mijloacele pe care vrea s le utilizeze pentru a-i pune n act suicidul. De asemenea, terapeutul poate s-l determine pe pacient s-i alerteze pe ceilali cu privire la propriul su plan, astfel nct acetia s nu l mai lase singur, diminund astfel oportunitatea de a-i curma viaa. Deoarece un clinician experimentat tie c nu-i poate asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, el nelege importana ncurajrii pacientului de a-i demonta i nrui planul, mai degrab dect s fac el nsui acest lucru. n sintez, este important s ne familiarizm cu procesul suicidar i s putem identifica pacienii suicidari care sunt reticeni n a-i dezvlui intenia de suicid. De asemenea, ar trebui s fim capabili s recunoatem pacienii care amenin cu sinuciderea doar n scopuri manipulative (cazul pacienilor cu tulburri de personalitate de tip borderline). 186

8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal Pacienii paranoizi necesit o discuie separat deoarece ei nu urmeaz acelai proces suicidar n trei etape, fiind necesare intervenii terapeutice mult mai diferite. Paranoidul folosete proiecia ca principal mecanism de aprare, de aceea, el nu este contient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie s ajung n faza de pilot automat pentru a duce la ndeplinire actul suicidar. n plus, s-ar putea ca paranoidul s nu priveasc suicidul ca moarte, ci mai degrab ca obinerea libertii i invulnerabilitii fa de problemele vieii, vznd moartea ca o cale de acces spre un plan superior al existenei. Fiindc paranoizii cu potenial letal i exprim ideaia suicidar prin intermediul proieciei, mai degrab dect n mod direct, muli terapeui nu reuesc s identifice gradul lor de letalitate. Atunci cnd un paranoid spune c cineva (C.I.A.-ul, extrateretrii sau arhi-prezentul ei) planuiete s-l omoare, de fapt el plnuiete s se sinucid, dar proiecteaz acele gnduri i sentimente suicidare asupra C.I.A. -ului, a extrateretrilor sau a oricui altcuiva. De asemenea, dac un paranoid spune c tie de un complot pentru uciderea altei persoane, nseamn c el nsui experimenteaz ideaie homicidar fa de respectiva persoan. Multe bilete de adio de la sinucideri reuite prezint o calitate paranoid (Cummings i Sayama, 1995). n plus, multe decese duale (una sau mai multe omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred c se ajut pe sine i pe cei dragi s duc o existen superioar, unde pot fi mpreun fr amestecul celor care conspir mpotriva lor i fr problemele pe care le experimenteaz n aceast lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006). Un posibil contract ncheiat ntre terapeut i pacient, prin care pacientul se angajeaz sa nu comit suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient n cazul paranoizilor. n primul rnd, aceti pacieni nu se recunosc pe sine ca fiind suicidari. n plus, ei nu cred n moarte, ci mai degrab n anumite niveluri superioare ale existenei. Mai mult, paranoizii pur i simplu nu respect contractele!

187

Ar fi un exerciiu de zdrnicie dac am ncerca s-l convingem pe pacientul paranoid s renune la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva dect s-l convingem c noi, ca terapeui, avem o nelegere secret cu o persoan care dorete s-l rneasc sau conspir ntr-un fel mpotriva lui. Dei terapeutul trebuie s pun ntrebri foarte concrete i specifice pentru a obine informaii din partea pacientului paranoid, acestea pot fi obinute fr s-i provoace nencredere fa de terapeut. Un clinician experimentat se altur delirului pacientului i pune ntrebri n moduri n care doar cineva care crede cu adevrat n ele ar putea. Terapeutul folosete rspunsul pacientului pentru a evalua riscul de mortalitate. Poate formula ntrebri complice despre felul n care ei plnuiesc s-i fac ru pacientului sau altcuiva, precum i despre locul i timpul n care ar urma s aib loc tragicul eveniment . Pacienii paranoizi aflai n pericol iminent de suicid sau omucidere necesit dou intevenii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatric ntr -o unitate cu supraveghere permanent) i (2) medicaia antipsihotic. Pacientul nu ar trebui s fie externat din spital pn cnd nu este stabilizat i nu mai reprezint un pericol pentru sine sau pentru alii. El trebuie s continue tratamentul ambulatoriu (incluznd att medicaie antipsihotic, ct i psihoterapie suportiv). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni suicidare i/ sau homicidare ntr-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006). 8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii fr potenial letal Diversitatea interveniilor care pot fi eficiente asupra pacienilor nonletali este practic nelimitat. Din acest motiv, clinicienii experimentai dispun de o mare flexibilitate n personalizarea interveniilor terapeutice, n funcie de fiecare pacient n parte. n structurarea unei intervenii, terapeutul poate lua n calcul dac pacientul se gsete n plin proces suicidar sau pur i simplu face doar ameninri manipulative. De asemenea, va lua n calcul stilul de personalitate al pacientului, diagnosticul i viziunea sa asupra lumii. Firete, antajul cu suicidul sau veleitatea suicidar nu pot fi minimalizate, deoarece, n aceste cazuri, dei nu este vorba despre o tendin autentic, suicidul se 188

poate produce n mod incidental, prin subaprecierea posibilitilor, mprejurrilor, eficacitii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985). Dei crearea unei liste exhaustive de intervenii ar fi practic imposibil, vom prezenta cteva dintre ele mai frecvent utilizate n practica clinic. Contractul Pe lng spitalizarea psihiatric, contractul ar putea s fie o intervenie folosit de terapeui. De obicei, terapeutul l roag pe pacient s promit c nu va comite suicidul pe toat durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat s semneze un document (de obicei un formular standard), ca parte a nelegerii. Nu exist dovezi tiinifice n legtur cu eficiena acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este de prere c aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iat cteva probleme inerente ale acestei intervenii: 1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea i includ pe paranoizi (dup cum am discutat anterior) i pe cei care sufer de demen i alte probleme degenerative, care pur i simplu nu-i amintesc c se afl sub incidena unui contract. Ali pacieni pot alege, pur i simplu, s l ncalce, n timp ce se afl sub efectul drogurilor sau al alcoolului. 2. Persoanele aflate n etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite de contiina sinuciderii lor iminente. Este foarte puin probabil ca aceste contracte s aib vreun impact asupra acestor pacieni. 3. Un contract aflat n vigoare pe o lung perioad de timp poate fi foarte greu de respectat pentru muli pacieni depresivi i suicidari. 4. Asemenea contracte i pot induce terapeutului un fals sim al securitii, mpiedicndu-l astfel s foloseasc n mod abil alte intervenii. Pentru a preveni asemenea dificulti, putem folosi n mod creativ o serie de contracte scurte ce pot fi rennoite la fiecare ntlnire cu pacientul. Psihoterapeutul l poate ntreba pe pacient la fiecare convorbire (fa n fa sau la telefon), ce perioad de timp ar fi potrivit pentru ncheierea urmtorului contract. n funcie de rspuns, programeaz urmtoarea ntlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot fi capabile 189

s-i ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la nceput, iar terapeutul extinde lungimea contractului doar pe msur ce pacientul este capabil s respecte contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza n mod eficient acest tip de intervenie, recomandm ca terapeutul s programeze ntlniri mai scurte, dar mai frecvente cu pacienii suicidari, n scopul cutrii indicatorilor de suicid nonverbali i tactili. edinele standard, o dat pe sptmn i cu durat de 50 de minute, nu pot s ne fie de prea mare folos n acest caz. De asemenea, contactele telefonice pot fi folosite ntre ntlnirile fa n fa, atunci cnd sunt necesare discuii mai dese. Tehnica balonului spart n cazurile n care pacientul dorete s pedepseasc alte persoane prin suicidul su, psihoterapeutul i poate permite acestuia s-i exprime fanteziile cu privire la propriul su suicid. Acesta este ncurajat s descrie n detaliu cine l va gsi, cum vor afla alii despre suicid i care va fi reacia lor. Prin urmare, terapeutul va asculta cu atenie pacientul su, pentru a descoperi pe cine intenioneaz s pedepseasc prin sinucidere. Odat ce viitoarea victim a fost descoperit i pacientul i-a mprtit toate fanteziile cu privire la suicid, i vom explica faptul c pacientul nu va obine rezultatul dorit i c viitoarea victim nu va suferi, de fapt, att de mult pe ct ar spera el s o fac. Spre exemplu, unui pacient furios pe soia sa, i se poate spune c soia va trece, probabil, printr-o perioad de doliu, dar apoi i va continua viaa i este posibil s-i gseasc o nou pasiune romantic, odat cu dispariia pacientului. O variaiune a acestui tip de intervenie poate fi foarte eficient la pacienii histrionici. Acestor pacieni le este team de desfigurare mai mult dect le este fric de moarte (Cummings i Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006). Dup ce l lsm pe pacient s discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul i explic faptul c, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dac metoda reuete sau nu. Din cauz c histrionicii aleg, n general, metode suicidare curate (pastilele), mai degrab dect metode murdare (focurile de arm), acest lucru poate constitui o provocare. J.L. Cummings (2006) relateaz cteva succese terapeutice avute cu aceti pacieni, descriindu-le dezavantajele care pot apare n cazul n care pacientul nu moare 190

(incontinen, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se ngriji etc.). Mai mult, coma de durat anterioar decesului poate provoca desfigurri faciale pe care toi ceilali le-ar vedea la nmormntare. Mai degrab dect s rite desfigurarea, muli pacieni histrionici prefer s fac terapie, pentru a nva cum s triasc ntr -un mod mai sntos. Gsirea unei metode alternative de obinere a rezultatului dorit prin comiterea suicidului Aceast tehnic este asemntoare tipului anterior de intervenie n care terapeutul ascult cu atenie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper acesta s obin prin sinucidere. Apoi, l va ajuta pe pacient s vad c ar putea obine acelai rezultat, fr s comit suicidul. n mod constant, pe parcursul derulrii terapiei, pacientul va fi ajutat s neleag c s-ar putea bucura de rezultat fiind n via. De exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate fa de partenerul su de via, poate decide s caute o rezolvare echitabil n instan, printr-un proces de divor, mai degrab dect s moar i s-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacienii sunt ajutai s neleag c a duce o via fericit i mplinit poate furniza o rzbunare mai mare dect ar fi putut-o face vreodat suicidul lor. Utilizarea automonitorizrii Unii pacieni suicidari intr ntr-o stare de panic la fiecare gnd sinuciga. Ca urmare, i sun frenetic terapeuii de mai multe ori pe zi. n aceste cazuri, ar putea fi util s nvm pacientul cum s-i msoare gradul propriu de probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scal de la 0 la 10, pacientul va fi instruit s-i sune terapeutul doar dac gradul de probabilitate a comiterii suicidului depete un anumit nivel, spre exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, s ntocmeasc un grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel nct s poat vedea mbuntirile mai trziu. Folosind aceast tehnic, J.L. Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criz ale pacienilor suicidari cu pn la 90% n doar cteva sptmni. 191

Utilizarea sprijinului social exterior Ar trebui s acordm o atenie sporit sprijinului social exterior de care poate beneficia pacientul suicidar cu potenial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica i alte instituii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, muli pacieni depresivi i suicidari nu sunt capabili s recunoasc i s foloseasc sprijinul care le este pus la dispoziie. Prin urmare, terapeutul l poate ajuta pe pacient s recunoasc sprijinul social disponibil, putnd contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea familiei i a altor reele sociale. Dei poate prea un efort suplimentar din partea terapeutului, practica clinic ne demonstreaz c acest demers eficientizeaz tratamentul. n plus, se creeaz o situaie n care nu se va mai face apel doar la resursele terapeutului, vzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. n finalul terapiei, pacientul nva cum s continue s identifice i s valorifice suportul social exterior aflat la dispoziia sa.

REZUMAT Pentru a gestiona intervenii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage atenia asupra criteriilor de particularizare a interveniilor, tinnd cont de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapa n care se gsete pacientul n procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar Etapele procesului suicidar Pacienti cu/ frapotenial letal

192

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumerai ideile preconcepute cu privire la suicid. Oferii exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului suicidar. Explicai n detaliu cele trei etape ale procesului suicidar ideaia, planificarea, pilotul automat Oferii cteva strategii clinice utilizate n cazul pacienilor paranoizi cu potenial letal

CONCLUZII Suicidul constituie o formidabil provocare pentru psihoterapeui. De cele mai multe ori, spitalizarea pacienilor suicidari le confer terapeuilor un sentiment de siguran. Cu toate acestea, spitalizarea inutil sau ncercarea de a-i asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive sau chiar duntoare pacientului, crescnd riscul de suicid. Este important s facem diferena ntre pacienii cu potenial letal sau nonletal i s procedm n mod corespunztor, pentru a preveni decesul n primul caz, dar i pentru a elimina ameninrile i ncercrile repetitive de suicid, n cel de-al doilea caz.

193

BIBLIOGRAFIE
1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006, pp. 310-315. 2. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006, p. 140. 3. Enchescu, C., Tratat de psihanaliz i psihoterapie, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic R.A., 1998, p. 295. 4. Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. 5. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. 6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. 7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia, Saunders, 1978, p. 57. 8. Iamandescu, I.B., Psihologie medical, ediia a II-a, Bucureti, Editura InfoMedica, 1997, p. 132. 9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985, pp. 224-226. 10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999, p. 199. 11. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV -a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. 12. Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura Guilford Press, 2002 13. Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatia Romania de Maine, 2006

194

14. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002

195