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RESUMEN SUMMARY
Con el objetivo de caracterizar el fenómeno microbiológico With the objective of providing a characterization of the
denominado “Colonización Crítica” en úlceras venosas de microbiological phenomenon called “Critical Colonization” in
miembros inferiores en los pacientes atendidos en UCGV- venous ulcers of the lower limbs on the patients treated in
Razetti, se realizó una investigación descriptiva de corte UCGV – Razetti, the team performed a descriptive, transverse-
transversal. Se analizó en su totalidad una población (N=n) cut trial. The analyzed population (N=n) consisted on 387
constituida por 387 pacientes con diagnóstico de Úlcera patients treated in the Unit during the January 2000 – March
Venosa con sospecha de Colonización Crítica, atendidos 2006 period, whose venous ulcers were clinically suspicious of
durante el período Enero 2000 - Marzo 2006. El carrying the diagnosis of Critical Colonization. The register
instrumento empleado registró datos como: Código del sheet included data such as: patient´s identity (encoded),
paciente, presencia de Diabetes Mellitus, procedencia, presence of Diabetes Mellitus, address, and number/name of
número y nombre de los microorganismos aislados en cada the microorganisms found in the culture. Data was analyzed by
cultivo. Los datos fueron analizados mediante frecuencia y using frequencies/percentages, providing the following
porcentaje, obteniéndose los siguientes resultados: El outcomes: 87,08% of the population carried the diagnosis of
87,08% de la población presentó diagnóstico de Critical Colonization (confirmed by culture). The commonest
Colonización Crítica confirmado por cultivo. El finding was Staphylococcus aureus (37,69% of the population);
microorganismo más frecuentemente aislado fue the DIABETIC patients showed higher colonization frequencies
Staphylococcus aureus (37,69% de los pacientes); los than NON-DIABETICS in 14 of the 21 microbiological species
pacientes DIABÉTICOS mostraron frecuencias de that affected both groups in common. The RURAL group
colonización superiores a las de los NO DIABÉTICOS en showed higher colonization frequencies than the URBAN group
14 de las 21 especies microbiológicas comunes para ambos in 17 of the 21 species that affected both groups. The patients
grupos. Los pacientes RURALES mostraron frecuencias de affected by the widest microbiological diversity were the
colonización superiores a las de los URBANOS en 17 de las DIABETIC/URBAN ones (90,91% of the entire microbiological
21 especies comunes entre ellos. Los afectados por mayor diversity) and those affected by the smallest diversity were the
VARIEDAD de microorganismos fueron los NON-DIABETIC/RURAL patients (45,45%). 32,64% of the
DIABÉTICOS/URBANOS (90,91% del total de especies) y population had POLIMICROBIAN colonization of their ulcers,
los afectados por menor variedad fueron los NO with maximal incidence on the DIABETIC/RURAL group
DIABÉTICOS/RURALES (45,45%). El 32,64% de los (72,22% of the population) and the minimal incidence on the
pacientes presentó colonización polimicrobiana de sus NON-DIABETIC/URBAN group. (13,71%). The team hopes
lesiones, observándose su máxima incidencia en that this effort serves as a diagnostic help in the scope of
DIABÉTICOS/RURALES (72,22% de estos pacientes) y la critically colonized venous ulcers on the ambulatory medicine.
mínima en la categoría de NO DIABÉTICOS/URBANOS
(13,71%). Se espera que ésta investigación brinde Key words: Venous Ulcers, Critical Colonization, Diagnostic
orientación conceptual y diagnóstica para tratar Guide.
ambulatoriamente las úlceras venosas de miembros
inferiores complicadas con Colonización Crítica.
1
Hospital "Luis Gómez López"
2
Hospital de Biscucuy
3
Hospital de San Felipe
COLONIZACIÓN CRÍTICA DE ÚLCERAS VENOSAS:
NUEVOS DATOS, CONCEPTOS Y PERSPECTIVAS DE INTERÉS CLÍNICO.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia venosa crónica (IVC) constituye una enfermedad de distribución universal, afectando
hasta al 35% de la población adulta y de la tercera edad en algunos países occidentales; su expresión clínica
final se encuentra representada en la Úlcera Venosa, padecimiento que implica una importante disminución
en la calidad de vida del paciente y que constituye una causa importante de pérdida de horas laborables en
países industrializados. 1
Confirmación por cultivo de la sospecha clínica de Colonización Crítica en los pacientes estudiados
(expresado en el Gráfico No. 1).
Revisión de la diversidad microbiológica que afecta a los diferentes grupos de pacientes en función
de las variables mencionadas (Gráfico No. 5).
Evaluación del hallazgo de colonización polimicrobiana del paciente, en función del grupo en que se
encuentra incluido (Gráfico No. 6).
La Colonización Crítica de una lesión ulcerosa representa la fase de presencia microbiológica previa
a la infección de tejidos profundos, en la cual se observa un retraso inesperado del progreso hacia la curación
de la lesión, condicionado por diversos mecanismos derivados de la proliferación de microorganismos en el
lecho ulceral, entre los cuales se encuentran: prolongación de la fase inflamatoria, depleción del
complemento, alteración de la coagulación, disfunción leucocitaria, angiogénesis deficitaria y formación de
un tejido de granulación friable. 2
de sufrir complicaciones (por ejemplo, cuando existe el diagnóstico de Diabetes Mellitus u otras
comorbilidades inmunosupresoras, o en aquellos pacientes de muy baja condición socioeconómica), en los
que el progreso de la colonización hasta la infección de tejidos profundos multiplica de manera alarmante las
probabilidades de amputación del miembro afectado, al tiempo que aumenta los costos y la duración de un
tratamiento que, desde ese momento, implicará mayores dificultades y menores probabilidades de éxito.
Otros motivos que generan necesidad de orientación sobre este tema son los problemas de costos, ineficacia y
resistencia antibiótica que ha generado la automedicación por parte de los pacientes y la indicación médica
incorrecta de ciertos esquemas empíricos de antibioticoterapia, así como la carencia de pautas terapéuticas y
el inadecuado inventario de fármacos antimicrobianos que existe en numerosos centros de salud nacionales.
Métodos
• Se revisó un total de 2.946 historias clínicas, correspondientes a todos los pacientes que
presentaron diagnóstico de Úlcera Venosa con sospecha clínica de Colonización Crítica que
asistieron a la UCGV-Razetti durante el período Enero 2000 – Marzo 2006. Posteriormente, se
delimitó y analizó en su totalidad a la población de 387 pacientes (N = n / análisis de la totalidad
de sujetos-tipo) que cumplió con una serie de estrictos criterios de inclusión/exclusión, entre los
cuales estuvieron:
o El cultivo empleado para el diagnóstico fue el primero obtenido por cada paciente al ser
recibido en la UCGV-Razetti. Cada cultivo se realizó mediante la técnica de toma de
muestra indicada para Colonización Crítica (biopsia de lecho ulceral), siendo
posteriormente procesado por el Laboratorio Central Razetti (cultivo bacteriológico) y el
Laboratorio Viccari (cultivo micológico) de Barquisimeto, Estado Lara; el procesamiento
incluyó screening de contaminación.
Resultados
Gráfico No. 1
Frecuencia de Colonización Crítica confirmada por cultivo.
(Unidad de Cirugía General y Vascular Razetti. Enero 2000 – Marzo 2006
(n=387)
12,92%
Cultivo Positivo
Cultivo Negativo
87,08%
87,08 % de los pacientes que presentaron sospecha clínica de Colonización Crítica obtuvieron confirmación del
diagnóstico mediante cultivo, mientras que 12,92% de los ellos obtuvo cultivo negativo.
Gráfico No. 2
Hallazgos Microbiológicos en Úlceras Venosas con diagnóstico de Colonización Crítica confirmado por
cultivo (en la población general).
(Unidad de Cirugía General y Vascular Razetti. Enero 2000 – Marzo 2006)
(n=337)
40
37,69
35
30
%del total deulcerascolonizadas
24,63
25
20
15,73
15
10
7,72
7,42
5,93
5 3,86
3,56
2,67 2,37
2,08
1,48
0,89 0,59
0,3
0
S.aureus P.aeruginosa E.coli M icroorganis mos
C.albicans K.pneumoniae M.pyogenes B.f ragilis
Los microorganismos mas frecuentemente aislados fueron Staphylococcus aureus (37,69% de los
pacientes), Pseudomona aeruginosa (24,63%), Escherichia coli (15,73%) y Candida albicans (7,72%). La
mayoría de las especies restantes cae dentro de alguna de tres categorías que en gran parte se encuentran
solapadas (Bacilos Gram (-) / Enterobacterias / Patógenos oportunistas), encontrándose también algunos
aislamientos de microorganismos atípicos lesiones ulcerosas, como C. luteola, T. rubrum, A. hydrophila.
Gráfico No. 3
Hallazgos Microbiológicos en la Colonización Crítica de úlceras Venosas, en función del diagnóstico de
Diabetes Mellitus. UCGV - Razetti. Enero 2000 - Marzo 2006.
(n=337)
45
40
35
30
25
20
Diabéticos
No Diabéticos
15
10
0
SA PA EC Cal KP MP PM Ecl SBA SNB MM SM CSp Eae AB CF Esp BF PV SO Scn Cam PP Sma Sag BH BJ Eag Ksp AH CL TR PF
El grupo de pacientes DIABÉTICOS se vio afectado por las 33 especies microbiológicas que
afectaron a la población general (es decir, fue afectado por el 100% de la diversidad microbiológica). El
grupo de NO DIABÉTICOS fue afectado por sólo 21 de esas especies (63,64% de la diversidad
microbiológica).
Los pacientes DIABÉTICOS fueron quienes se vieron afectados por los casos aislados de
colonización por microorganismos atípicos: B. hominis, B. japonicum, A. hydrophila, C. luteola, T. rubrum,
etc.
Gráfico No. 4
Hallazgos Microbiológicos en la Colonización Crítica de Úlceras Venosas, en función de la Procedencia
de los pacientes. UCGV - Razetti. Enero 2000 - Marzo 2006.
(n=337)
60
50
40
30
Urbanos
20 Rurales
10
El grupo de pacientes URBANOS fue afectado por un total de 31 especies microbiológicas (93,94%
de la diversidad), mientras que los pacientes RURALES se vieron afectados por sólo 23 especies (69,70% de
la diversidad microbiológica). Sin embargo, el grupo de pacientes RURALES sufrió mayores frecuencias
relativas de Colonización de sus lesiones que el de los pacientes URBANOS en 17 de las 21 especies
microbiológicas comunes para ambos grupos.
Gráfico No. 5
100
90
% del total de especies microbiológicas
80
70
90,91
60
50
66,67
40 57,58
30 45,45
20
10
0
Categorías de pacientes (según DM + Procedencia)
Este gráfico describe de manera más extensa lo expresado en los dos resultados anteriores, al evaluar
la diversidad microbiológica que afecta a cuatro grupos de pacientes separados en función de la
COMBINACION de las variables DIABETES MELLITUS y PROCEDENCIA. Los pacientes
DIABETICOS URBANOS fueron afectados por el 90,91% de la diversidad microbiológica, los
DIABETICOS RURALES por 66,67% de la diversidad, los NO DIABETICOS URBANOS por 57,58% y los
NO DIABETICOS RURALES por 45,45%.
Gráfico No. 6
Colonización Crítica Polimicrobiana de Úlceras Venosas en miembros inferiores, en función del
diagnóstico de Diabetes Mellitus y la Procedencia de los pacientes. UCGV - Razetti. Enero 2000 -
Marzo 2006.
(n=337)
80
70
72,22
60
50
%
40
30
41,94
20
32,03
10
13,71
0
Categorías de pacientes (Según DM + Procedencia)
Este gráfico muestra la frecuencia de Colonización Crítica polimicrobiana observada en cada uno de
los grupos de pacientes señalados en el gráfico anterior. El 72,22% del grupo de pacientes DIABETICOS
RURALES sufrió colonización polimicrobiana de sus lesiones, seguido por el de NO DIABETICOS
RURALES (41,94%), los DIABETICOS URBANOS (32,03%) y los NO DIABETICOS URBANOS
(13,71%).
Discusión
Gráfico No. 1: Este resultado coincide con el obtenido por Oviedo (2006) en un estudio realizado en el
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, en el que 87,5% de los pacientes
evaluados obtuvo cultivos positivos.
Gráfico No. 2: Las cifras que arroja el Gráfico No. 2 coinciden en gran parte con las de diversos estudios a
nivel local, nacional e internacional 4. Dos conductas muy arraigadas en la medicina ambulatoria en el país
consisten en el tratamiento empírico de lesiones ulcerosas mediante antibioticoterapia tópica (cuya ineficacia
e influencia en la aparición de resistencia antibiótica ha sido demostrada en diversos estudios) y el empleo de
esquemas de farmacoterapia dirigidos únicamente a los cocos grampositivos (pensando en estos como único
agente colonizador de las lesiones), lo cual resulta inadecuado si se tiene en cuenta la diversidad
microbiológica que afecta a la población de pacientes ulcerosos, demostrada en el gráfico discutido y también
en otros estudios. Por otra parte, la dotación de antibióticos parenterales de los centros ambulatorios de salud
generalmente incluye fármacos como Oxacilina y diversas presentaciones de Penicilina para el tratamiento de
S. aureus, los cuales se encuentran respectivamente en el 1er y 3er lugar de resistencia en el caso de este
microorganismo, según estadísticas locales y foráneas de data reciente. Tampoco es frecuente encontrar
fármacos antipseudomónicos en estos establecimientos, como Piperacilina-Tazobactam, Carbapenems o
Cefalosporinas de 3ra Generación. La Ciprofloxacina, útil en el tratamiento de ambos microorganismos, no
se encuentra disponible en presentaciones parenterales como estándar dentro de la red ambulatoria.
Gráfico No. 3: No existen otros estudios para comparar los resultados de este gráfico; las estadísticas que el
mismo arroja se corresponden de manera satisfactoria con lo esperado en base a la teoría, teniendo en cuenta
el condicionamiento que ejerce la Diabetes Mellitus sobre los mecanismos fisiopatológicos que permiten la
Colonización Crítica de lesiones ulcerosas.
Gráfico No. 4: No existen estudios con los cuales comparar los resultados que arroja este gráfico. Los datos
obtenidos sugieren dos posibles asociaciones:
- A mayor densidad demográfica, es mayor la diversidad microbiológica a la que se encuentra expuesta una
lesión ulcerosa, para efectos de Colonización Crítica.
Gráfico No. 5: No existen otros estudios para la comparación de los resultados que arroja este gráfico. Los
resultados obtenidos exponen la influencia conjunta que ejercen la DIABETES MELLITUS (en primer lugar)
y la procedencia URBANA (en segundo lugar) como factores que exponen a un paciente a una mayor
diversidad microbiológica en la Colonización Crítica de su lesión ulcerosa, duplicándose dicha diversidad en
el paciente DIABETICO URBANO con respecto al paciente NO DIABETICO RURAL.
Gráfico No. 6: No existen otros estudios con los cuales comparar los resultados obtenidos en este gráfico.
En el caso de la Colonización Crítica polimicrobiana, es decir, la presencia de más de un microorganismo
actuando como colonizador en el cultivo de un paciente determinado, la procedencia RURAL (en primer
lugar) y la DIABETES MELLITUS (en segundo lugar) actuaron como condicionantes de exposición del
paciente.
Referencias bibliográficas
1
Simkin, R. (1991). Varices, Úlceras y Angiodisplasias. Libreros López Editores.
2
Internet: www.ulceras.net/monograficos/terapeutica01.htm.
3
Oviedo, M (2006). Manejo Ambulatorio Médico y Quirúrgico de la Úlcera Venosa en el Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto. Tesis de Postgrado.
4
Lim, Tao S.; Mwipatayi, B.; Murray, R.; Sieunarine, K.; Abbas, M.; Angel, D,. Microbiological Profile of
Chronic Ulcers of the Lower Limb. ANZ Journal of Surgery (Blackwell Publishing), Volume 76, Number 8,
August 2006, pp. 688-692(5).