MODULUL 24 CARDIOLOGIE SI NURSING IN CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE NURSING ngrijirea pacientului cu hipertensiune arterial Culegerea !atel"r Circumstane de apariie 1

#r"$le%ele pacientului

O$iecti&e

Inter&en'ii

- Fr cauze directe (HTA esenial) - Secundar unei afeciuni (HTA secundar) Factori de risc - Stres psihic - Fumat - Obezitate - Sedentarism - In estie e!cesi" de s#diu Persoane cu risc - $ei cu resp#nsabiliti s#ciale crescute - $ei cu re im de "ia dezechilibrat - $ei cu c#mp#rtament a resi"% hiperc#mpetiti" Manifestri de dependen Semnele &i simpt#mele sunt difereniate 'n funcie de stadiul HTA - $re&terea m#derat a "al#ril#r TA tranzit#rie - $re&terea permanent a "al#ril#r TA - $efalee #ccipital% frec"ent diminea% cu caracter pulsatil - Ameeli - Astenie% #b#seal - Tulburri de "edere - Tulburri de mem#rie &i c#ncentrare - (arestezii - (alpitaii - )ureri prec#rdiale - )ispnee de ef#rt - Hem#ra ii (epista!is% metr#ra ii) $#mplicaii* - $erebrale (encefal#patie hipertensi"% hem#ra ii cerebrale) - $ardiace (insuficien cardiac) - $#r#nare (I+A% an #r pect#ral) Examinri paraclinice - ,lectr#cardi# rama - Oftalm#sc#pia (FO) - ,ch# rafie - S-n e* licemie% c#lester#l% creatinin% az#temie - ,!amenul urinei - Scderea debitului cardiac Scderea f#rei de c#ntracie a "entriculului st-n (insuficiena "entricular st-n ) - Alterarea perfuziei tisulare Scderea debitului cardiac - (#tenial de accident Tulburri de "edere - )iminuarea t#leranei la ef#rt Slbiciune% #b#seal - (#tenial de c#mplicaii - Scderea "al#ril#r TA - Asi urarea c#nf#rtului - (re"enirea accidentel#r - (re"enirea c#mplicaiil#r - Asi urarea repausului fizic &i psihic - $#mbaterea fact#ril#r de risc - +surarea TA% puls% respiraie - Administrarea tratamentului medicament#s prescris - ,fectuarea bilanului hidric pentru pre"enirea depleiei de p#tasiu% care pr#"#ac aritmii - Asi urarea unei alimentaii echilibrate in-nd c#nt &i de afeciunile e!istente* Hip#cal#ric . 'n #bezitate Hip#lipidic . 'n ater#scler#z /educerea ap#rtului de s#diu 0ichidele administrate fraci#nat pentru a pre"eni cre&terea brusc a TA - ,ducaia pacientului* /e im de "ia echilibrat (alterarea peri#adel#r de acti"itate cu peri#ade de repaus) 1

,"itarea stresului psihic (stri c#nflictuale% surmena2 intelectual) Suprimarea fumatului $#mbaterea #bezitii ,!erciii fizice% plimbri Alimentaie echilibrat $#ntr#l peri#dic prin medicul de familie

ngrijirea pacientului cu en!"car!it in(ec'i"as Culegerea !atel"r Circumstane de apariie septicemii al cr#r punct de plecare p#ate fi* ca"itatea bucal ('n urma e!traciil#r dentare% a ami dalect#miil#r)% aparat respirat#r% aparat renal (cateterism "ezical pe urin infectat)% infecii te umentare (furuncul) persoanele cu risc cu end#cardit infeci#as 'n antecedente cu "al"ul#patii d#b-ndite cu malf#rmaii c#n enitale manifestri de dependen febr% fris#n% transpiraii slbiciune% #b#seal scdere p#nderal an#re!ie cefalee dispnee pal#are pete&ii pe muc#asa bucal &i #cular splen#me alie n#d#ziti Osler hip#cratism di ital tulburri neur#l# ice* m#dificri de c#mp#rtament% afazie semne de emb#lie 'n arterele membrel#r examinri paraclinice ech# rafie cardiac an i# rafie electr#cardi# ram hem#cultur e!aminri de lab#rat#r* s-n e (leuc#cit#z cu neutr#filie% 3SH crescut)% urin (pr#teinurie% cilindrurie) alterarea nutriiei% deficit . an#re!ie deficit de aut#'n ri2ire . slbiciune% #b#seal disc#nf#rt . n#dului durer#&i alterarea pr#cesel#r c# niti"e . afazie p#tenial de c#mplicaii . mi rarea "e etaiil#r - c#mbaterea infeciei - pre"enirea fen#menel#r de emb#lie - pr#m#"area c#nf#rtului fizic &i psihic al pacientului - asi urarea unui ap#rt nutrii#nal adec"at - repaus la pat (spitalizare) - asi urarea unei alimentaii u&#r di erabile (re im lichid &i semilichid) 'n peri#ada febril% ap#i re im hipercal#ric% reducerea ap#rtului de s#diu - supra"e herea funciil#r "itale% a strii mentale - #bser"area apariiei semnel#r de emb#lie . la ni"elul arterel#r membrel#r (durere% pal#are% hip#termie% dispariia pulsului)% la ni"el renal (hematurie% dureri ) - a2utarea pacientului 'n satisfacerea ne"#il#r fundamentale - pre tirea pacientului pentru e!aminri radi#l# ice - rec#ltarea pr#dusel#r bi#l# ice pentru e!aminri de lab#rat#r - administrarea tratamentului medicament#s prescris - educaia pacientului pri"ind pre"enirea recidi"el#r* pr#fila!ia infeciil#r ('n caz de inter"enii chirur icale) pentru cei cu leziuni "al"ulare

#r"$le%ele pacientului

O$iecti&e

Inter&en'ii

ngrijirea pacientului cu in(arct %i"car!ic acut Culegerea !atel"r Circumstanele de apariie 4

#r"$le%ele pacientului

O$iecti&e

Inter&en'ii

- )up mese c#pi#ase% ef#rt fizic intens% e!punere la fri Factori predispozani - Ater#scler#za c#r#narian - Sten#za c#n enital c#r#narian - 0eziuni "al"ulare Factori de risc - Hiperlipemii% hiperc#lester#lemii% alc##l fumat% #bezitate% stres% sedentarism% diabet zaharat% HTA Manifestri de dependen - )urere an in#as% intens% (atr#ce% "i#lent% insup#rtabil)5 nu cedeaz la nitr# licerin sau repaus5 dureaz peste 46 de minute5 p#ate fi tipic (l#calizat retr#sternal% cu sau fr iradieri% instalat brusc &i de intensitate mare) sau atipic (re iunea epi astric) - Semne care 'ns#esc durerea* - )ispnee - An!ietate marcat - Transpiraii reci - Su hi - 7reuri - 3rsturi - Stare de slbiciune - Ameeli - Hip#tensiunea arterial p#ate s apar imediat sau la c-te"a #re% precedat de # u&#ar cre&tere a TA8 $-nd tensiunea arteriala scade brusc% peric#lul &#cului cardi# en este iminent8 TA trebuie supra"e heat t#t timpul% fiind un element capital nu numai pentru dia n#stic% c-t &i pentru pr#n#stic &i tratament8 Hip#tensiunea arterial este 'ns#it de re ul de tahicardie - Hipertemie (dup 19-9:) Examinri complementare - electr#cardi# ram - e!aminri de lab#rat#r* s-n e . 3SH crescut% fibrin# en crescut% T7O crescut% leuc#cit#z% $(; . crescut - c#r#nar# rafie - "entricul# rafie radi#iz#t#pic - cateterism cardiac )isc#nf#rt . durere An!ietate . senzaie de <m#arte iminent= Scderea debitului cardiac . #bstrucia c#r#narian Alterarea perfuziei tisulare . prezena z#nel#r de necr#z )eficit de aut#'n ri2ire . int#leran la ef#rt (#tenial de alterare a nutriiei* deficit . reuri% "rsturi (#tenial de c#mplicaii $#mbaterea durerii $#mbaterea an!ietii (re"enirea c#mplicaiil#r imediate &i tardi"e 0imitarea e!tinderii necr#zei /ecuperare s#ci#-pr#fesi#nal n etapa prespitaliceasc - A&ezarea b#lna"ului 'n decubit d#rsal &i interzicerea efecturii #ricrei mi&cri &i efectuarea psih#terapiei - $#mbaterea durerii* m#rfin 6%61 -6%61 (1 fi#l > 6%61 ) subcutan sau intramuscular% e"entual intra"en#s 'ncet diluat 'n ser fizi#l# ic% sub c#ntr#lul respiraiei5 mial in 6%16 subcutan sau i8m8% e"entual intra"en#s% diluat 'n 16 ml ser fizi#l# ic sau luc#z 16?5 f#rtral 46 m intra"en#s sau intramuscular5 dac durerile sunt de intensitate mai mic se p#ate 'ncerca al #calmin% fen#barbital% c#dein - Sedare - (re"enirea aritmiil#r "entriculare - Tratamentul c#mplicaiil#r - Transp#rt la spital se face cu aut#sanitare &i #bli at#riu cu tar a n spital - c#ntinuarea msuril#r de prim a2ut#r - #!i en#terapie - m#ntarea unei perfuzii - asi urarea repausului la pat 9

De re'inut

- m#nit#rizarea funciil#r "itale - bilan hidric - rec#ltarea pr#dusel#r bi#l# ice pentru e!amenul de lab#rat#r - aplicarea msuril#r de pre"enire a aefectel#r m#bilizrii - a2utarea pacientului 'n satisfacerea ne"#il#r fundamentale (alimentaie pasi" la pat% i iena te umentel#r &i muc#asel#r% ser"irea la pat cu pl#sc &i urinar) - m#bilizarea pr# resi" a pacientului c#nf#rm indicaiil#r medicului - educaia pacientului pri"ind re imul de "ia p#stinfarct* reluarea treptat &i pr# resi" a ef#rtului fizic5 alimentaie echilibrat% adec"at fact#ril#r de risc ater# eni prezeni5 @inet#terapie 'n ser"iciile specializate5 tratament balnear5 c#ntr#l medical peri#dic An 'n ri2irea pacientului cu I+A este f#arte imp#rtant ca asistenta* s asi ure pacientului un ma!im de c#nf#rt fizic &i psihic s rupeze la ma!imum inter"eniile s m#bilizeze la minim pacientul s e!plice necesitatea repausului la pat s depisteze la timp # c#mplicaie s pre"in efectele im#bilizrii s respecte cu strictee re ulile de administrare a medicamentel#r

CARDIOLOGIE )EORIE $B/S C/81 Car!i"l"gia este ramura medicinii care se #cup de studiul anat#miei% fizi#l# iei &i pat#l# iei inimii &i al b#lil#r de inim8 Simptome funcionale n afeciunile cardiovasculare Dispneea define&te # respiraie dificil% care subiecti" se traduce printr-# <sete imperi#as de aer= (lips de aer)% iar #biecti" se manifest prin mi&cri respirat#rii mai mult sau mai puin f#rate% e!ecutate cu dificultate% deci prin m#dificri ale mi&cril#r respirat#rii pri"ind amplitudinea% frec"ena% ritmul &i durata l#r8 )ispneea p#ate apare &i la pers#anele snt#ase% 'n c#ndiiile unui ef#rt e!cesi"% sau a lipsei de antrenament% dar &i 'n unele suferine respirat#rii% la #bezi% anemici% etc8 )in punct de "edere fizi#pat#l# ic dispneea 'n b#lile aparatului cardi#"ascular este e!presia insuficienei "entriculare st-n i &i se dat#re&te 'n principal stazei san uine pulm#nare% cu perturbarea marcat a schimburil#r al"e#l#capilare% c-t &i stazei periferice% cu perturbarea respiraiei celulare8 )ispneea din b#lile cardi#"asculare este pred#minant inspirat#rie8 ,!ist mai multe tipuri de manifestare a dispneei cardiace* a) )ispneea de ef#rt b) )ispneea de repaus c) )ispneea par#!istic n#cturn d) ,demul pulm#nar acut a* Dispneea !e e("rt ,ste acel tip de dispnee care apare la un b#lna" cardiac% la ef#rturi fizice din ce 'n ce mai mici% care 'nainte erau bine t#lerate% &i care dispare la repaus8 $* Dispneea !e repaus Acest tip de dispnee apare 'n afectri pr#funde ale c#rdului% care e"#lueaz cu # deteri#rare hem#dinamic imp#rtant8 D#lna"ul are senzaia de lips de aer &i 'n repaus &i cel mai adesea este #bli at s ad#pte # p#ziie de #rt#pnee% cu ridicarea trunchiului 'n p#ziie semi&ez-nd sau chiar &ez-nd8 Adesea el st pe mar inea patului cu pici#arele at-rn-nd8 An acest fel se realizeaz # reducere a 'nt#arcerii "en#ase la inim &i 'n c#nsecin% # reducere a lucrului inimii8 c* Dispneea par"+istic n"cturn Se manifest n#aptea la 1-4 #re dup ad#rmire% b#lna"ul fiind trezit din s#mn de # senzaie de lips de aer care se accentueaz pr# resi" &i care este 'ns#it de tahipnee% an!ietate% tuse seac8 Frec"ent b#lna"ul se ridic din pat &i deschide lar fereastra8 Simpt#mat#l# ia cedeaz pr# resi" &i ap#i b#lna"ul se p#ate #dihni8 (#ate s reapar dup 1-4 #re8 $-nd dispneea par#!istic n#cturn este 'ns#it &i de respiraie &uiert#are% dat#rit suprapunerii br#nh#spasmului% "#rbim despre <ast% car!iac,!* E!e%ul pul%"nar acut E

,ste # f#rm e!trem de dispnee% cu debut brusc% 'ns#it de tuse cu e!pect#raie abundent% spum#as% r#zat care p#ate duce la suf#carea pacientului8 $riza de dispnee din edemul pulm#nar acut este 'ns#it de an!ietate e!trem% transpiraii reci% pal#are &i ap#i cian#z% iar b#lna"ul ad#pt p#ziia de #rt#pnee8 Durerea prec"r!ial ,a p#ate fi simpt#mul cardinal pentru # suferin cardiac% dar p#ate s aib &i # cauz e!tracardiac8 )up caracterul% cauza &i semnificaia ei p#ate fi* a) )urerea dat#rat ischemiei cardiace b) )urerea din pericardita acut c) )urerea din afeciunile a#rtei d) )urerea prec#rdiala de alte cauze a* Durerea !at"rat ische%iei car!iace /ecun#a&te drept cauz insuficiena c#r#narian8 Ater#scler#za c#r#narian este resp#nsabil% 'n FE? din cazuri% pentru apariia ischemiei mi#cardice8 )in punct de "edere fizi#pat#l# ic se creeaz un dezechilibru 'ntre p#sibilitile de ap#rt ale circulaiei c#r#nariene &i necesitile e!istente la un m#ment dat8 Acest dezechilibru se p#ate realiza fie prin scderea debitului c#r#narian% fie prin cre&terea e!cesi" a ne"#il#r mi#cardului% dep&indu-se p#sibilitile sistemului c#r#narian de a asi ura un debit san uin c#respunzt#r8 )urerea ce apare se dat#re&te e!cesului de metab#lii ce apar 'n mi#cardul ischemiat8 )at#rit un#r caractere asemnt#are% precum &i unele caractere care le difereniaz% se p#ate face # paralel 'ntre durerea prec#rdial din an ina pect#ral &i cea din infarctul mi#cardic*

L"cali.are

Ira!iere

Caracterul

Intensitatea

Angina pect"ral /etr#sternal% 'n 2umtatea inferi#ar a sternului8 Sediul durerii este indicat cu t#at palma8 /ar e!ist l#calizri atipice* re iunea cer"ical% #ccipital% scapular% ma!ilar inferi#r% epi astru Tipic% 'n umrul st-n &i membrul superi#r st-n pe mar inea lui cubital p-n la de etele I3% 38 (#t e!ista iradieri atipice* 'n umrul drept sau ambii umeri% 'n re iunea cer"ical% 'n mandibul% 'n re iunea scapular sau epi astric8 )escrierea este "ariabil de la un pacient la altul% 'n funcie de radul de percepie &i de starea lui afecti"8 ,ste descris clasic ca # c#nstricie (senzaie de hear) sau presiune intens retr#sternal8 Bne#ri b#lna"ul descrie # senzaie de 2en sau disc#nf#rt retr#sternal% aspect care p#ate apare cel mai adesea la "-rstnici &i diabetici8 +are% une#ri 'ns#it de senzaia m#rii iminente8 Al #bli s se #preasc din mers8 ,ste 'n medie de 1 . E minute% ma!im 1E minute ,f#rtul fizic (an ina pect#ral de ef#rt)% fri ul% em#iile% actul se!ual% fumatul% ef#rtul de defecaie% une#ri alimentaia% baia% brbieritul8 ,!ist si an in pect#ral de repaus sau sp#ntan8

In(arctul %i"car!ic Idem

Idem

Idem

)urere atr#ce8 Senzaia de stri"ire8 D#lna"ul este a itat8 An!ietate de#sebit (senzaia m#rii iminente)8 (este 16-46 minute% une#ri #re sau zile8 $el mai adesea 'n repaus% une#ri dup ef#rt sau p#stprandial8

Durata C"n!i'ii !e apari'ie

C"n!i'ii !e !ispari'ie

Antreruperea ef#rtului (cedeaz 'n 1-E minute)% 'ntreruperea e!punerii la fri sau la administrarea de nitr# licerin (cedeaz 'n 1-E minute)8

Cu cedeaz la im#bilizarea &i nici la administrarea de nitr# licerin8 $edeaz numai la administrarea de antial ice ma2#re (#piacee)8

Transpiraii% e"entual an!ietate8 Se%nele /i si%pt"%ele !e 0ns"'ire

An!ietate de#sebit (senzaia de m#arte iminent)% pal#are% transpiraii reci% reuri% "rsturi% dispnee% semne de &#c (tahicardie% hip#tensiune arterial% etc8)% tulburri de ritm cardiac8

$* Durerea !in pericar!ita acut )urerea este difuz% l#calizat 'n re iunea prec#rdial% iradiaz 'nspre -t &i umeri% are # intensitate "ariabil% dureaz mai multe zile% se accentueaz la respiraii pr#funde sau p#ziie culcat% diminueaz 'n p#ziie ridicat sau cu trunchiul aplecat 'nainte8 c* Durerea 0n a(ec'iunile a"rtei Ane"rismul disecant de a#rt t#racic este cea mai ra" suferina a#rtic8 )ebutul este brusc% durerea atr#ce &i are caracter asemnt#r cu cea din an ina pect#ral sau infarctul mi#cardic acut8 )ureri "i#lente p#t apare 'n traumatismele a#rtei% cel mai adesea s#ldate cu ruptura acesteia &i cu e"#luie ful ert#are spre deces8 !* Durerea prec"r!ial !e alte cau.e )urerea din embolia pulmonar are caractere asemnt#are cu cea din an in pect#ral8 Se p#t descrie dureri prec#rdiale &i 'n pleurite8 Hipertensiunea pulmonar esenial sau secundar (un#r afeciuni c#n enitale ale c#rdului sau sten#zei mitrale) p#ate pr#duce dureri prec#rdiale8 Spasmele esofagiene &i refluxul gastro-esofagian p#t pr#duce dureri retr#sternale8 Au # durat care "ariaz 'ntre 16 minute &i # #r% cel mai adesea apariia l#r nu este le at de ef#rtul fizic8 Bnele persoane labile din punct de vedere psiho-afectiv% p#t s acuze dureri prec#rdiale% pred#minant sub f#rm de 'neptur% cu durata f#arte scurt (secunde)% mai ales 'n stri em#i#nale sau la #b#seal8 )urerile nu cedeaz la nitr# licerin% dar cedeaz la sedati"e8 ,ste caracteristic c#nte!tul psih# enic* palpitaii% #ftaturi% astenie eneral8 Frec"ent 'nt-lnite 'n practica medical sunt durerile prec#rdiale de tip nevralgic din afeciunile coloanei vertebrale dorsale8 )urerea persist zile &i cedeaz la antiinflamat#are nester#idiene sau antial ice uzuale8

#alpita'iile /eprezint percepia de ctre pacient a c#ntraciil#r pr#priului c#rd sub # f#rm deza reabil8 ,le se dat#resc cel mai adesea un#r tulburri de ritm cardiac (e!trasist#le atriale &i "entriculare% crize de tahicardie%etc8)% aprute 'n cadrul un#r suferine cardiace #r anice% dar p#t apare &i la indi"izii snt#&i 'n cazul abuzului de cafea sau tutun sau ef#rtului fizic intens% em#ii8 Sunt percepute de b#lna" 'n m#duri f#arte diferite* senzaie de < #l 'n piept=% de <#prire a inimii=% etc8 Alte si%pt"%e /i se%ne 0nt1lnite 0n $"lile ini%ii a) Tusea seac% iritati"% n#cturn este dat#rat stazei pulm#nare din insuficiena "entricular st-n sau sten#za mitral8 Se p#ate dat#ra &i c#mpresiunii pe ner"ul recurent 'n cazul un#r ca"iti cardiace mrite (atriu st-n ) sau a unei pericardite e!sudati"e8 b) Hem#ptizia define&te e!pect#raia alctuit din s-n e% r#&u-aprins% spum#s &i aerat8 ,a p#ate apare 'n sten#za mitral &i unele cardi#patii c#n enitale8 c) Sinc#pele p#t fi 'nt-lnite 'n unele leziuni "al"ulare% 'n tahiaritmii cu frec"en cardiac ridicat &i 'n bl#cul atri#-"entricular t#tal8 d) Simpt#mele di esti"e8 Insuficiena inimii drepte &i cea l#bal e"#lueaz cu staz san uin di esti"% aceasta put-nd enera simpt#me di esti"e cum sunt reaa% bal#nrile% c#nstipaia% durerile 'n hip#c#ndru drept% inapetena8 $B/S C/81 Semne prezente n afeciunile cardiovasculare Inspecia eneral H

(rimele inf#rmaii pe care le #binem sunt cele referit#are la tipul c#nstitui#nal &i starea de nutriie a pacientului8 Tipul end#m#rf (picnic% e!tra"ertit) este predispus la ater#scler#z cu t#ate c#nsecinele ei% iar tipul ect#m#rf (astenic% l#n ilin% intr#"ertit) este predispus la manifestrile cardi#"asculare funci#nale8 Obezitatea este un fact#r de risc cun#scut pentru ater#scler#z8 Atitudinea b#lna"il#r cardiaci este caracteristic 'n numer#ase suferine8 )e e!emplu <spectat#rul de "itrine= din an ina pect#ral sau b#lna"ul a itat din infarctul mi#cardic8 Ort#pneea apare frec"ent 'n b#lile cardi#"asculare care e"#lueaz cu insuficien "entricular st-n 8 An pericardita e!sudati" &i 'n cea c#nstricti" apare p#ziia enu-pect#ral (de ru a mah#medanil#r) care ameli#reaz durerea &i dispneea8 7hemuirea (p#ziia <sIuattin =) este # p#ziie antidispneizant pe care # ad#pt c#pii cu cardi#patii c#n enitale cian# ene8 Te umentele &i muc#asele b#lna"ului cardiac p#t adesea s ne dea inf#rmaii utile8 (rima m#dificare imp#rtant este cianoza. $ian#za este c#l#raia "i#laceu-albstruie% eneralizat sau l#calizat a pielii &i muc#asel#r8 (#ate fi intens sau discret% p#ate fi prezent numai la ni"elul muc#asel#r sauJ&i te umentel#r8 $ian#za din suferinele cardiace p#ate s fie de tip central% 'n care e!ist # staz san uin pulm#nar cu #!i enarea insuficient (insuficiena "entricular st-n ) sau # reducere a presiunii pariale a #!i enului 'n s-n ele arterial5 de tip peri(eric% 'n care s-n ele sta neaz la periferie ('n insuficiena "entricular dreapt) &i %i+t 'n care ambele mecanisme sunt prezente8 O a d#ua m#dificare imp#rtant # reprezint paloarea care p#ate aprea 'n diferite afeciuni cardiace8 Hipocratismul digital . de ete cu aspect de b de t#b#&ar &i un hii cu aspect de sticl de ceas#rnic5 p#ate aprea 'n diferite afeciuni cardiace8 Edemul cardiac care este eneralizat% simetric% cian#tic% se accentueaz seara &i dispare p-n dimineaa ('n stadiile iniiale)8 Are # e"#luie pr# resi"% a2un -nd 'n final la anasarc8 ,demul cardiac de durat se p#ate 'ns#i de tulburri tr#fice ale te umentel#r edemaiate ( e!c#riaii% eczeme% fisuri% hiperpi mentri%etc8)8 Inspecia re iunii prec#rdiale (ulsaiile ritmice ale re iunii prec#rdiale p#t fi fizi#l# ice - 'n spaiul 3 I$ st-n pe linia medi#cla"icular se p#ate #bser"a /"cul ape+ian8 K#cul ape!ian (impulsul apical) se dat#re&te c#ntactului "-rfului inimii cu peretele t#racic 'n timpul sist#lei "entriculare &i este mai "izibil la pers#anele slabe8 Hipertr#fia "entriculului st-n c#b#ar &#cul ape!ian 'n spaiul 3I-3II I$ st-n % iar hipertr#fia "entriculului drept deplaseaz &#cul ape!ian 'n afara liniei medi#cla"iculare st-n i &i p#ate enera pulsaii "izibile pe mar inea st-n a sternului sau sub apendicele !if#id8 0a palparea re iunii prec#rdiale &#cul ape!ian este perceput pe # suprafaa de L 9cmp8 ,!ist "ariaii ale &#cului ape!ian 'n funcie de "-rst (la c#pil spaiul I3 I$ st-n % iar la "-rstnici 'n spaiul 3I I$ st-n )8 T#t fizi#l# ic e!ist situaii 'n care &#cul ape!ian nu p#ate fi palpat% atunci c-nd l#"e&te c#asta sau e!ist un strat subcutanat b# at8 M #m#tele &i suflurile cardiace An m#d n#rmal la auscultaia c#rdului se percep d#u z #m#te numite &i z #m#te fundamentale8 Antre z #m#tul I &i z #m#tul II e!ist # pauz mai scurt numit sist#l% iar 'ntre z #m#tul II &i z #m#tul I e!ist # pauz mai lun numit diast#l8 2g"%"tul I c#respunde 'nchiderii "al"ei mitrale &i tricuspide &i este apr#ape sincr#n cu pulsul periferic pe care 'l precede cu un scurt inter"al de timp8 2g"%"tul II are # t#nalitate mai 'nalt dec-t a z #m#tului I8 se dat#re&te 'nchiderii "al"el#r a#rtice &i pulm#nare8 2g"%"tele III &i I3 sunt z #m#te de umplere "entricular% z #m#te <musculare= situate 'n diast#l8 Suflurile cardiace sunt fen#mene acustice supraadu ate &i se dat#resc transf#rmrii cur erii laminare a s-n elui 'n cur ere turbulent% 'n interi#rul ca"itil#r inimii sau 'n marile "ase% aceasta pr#duc-nd "ibraii audibile8 ,le au # durat mai lun dec-t z #m#tele cardiace8 An funcie de l#calizarea l#r 'n ciclul cardiac% suflurile se 'mpart 'n sist#lice% diast#lice &i c#ntinue8 )in punct de "edere al mecanismului fizi#pat#l# ic% suflurile p#t s fie de e2ecie (c-nd e!ist un #bstac#l 'n calea e2eciei "entriculului st-n sau drept)% de umplere "entricular (e!ist un #bstac#l la trecerea s-n elui din atriu 'n "entricul) sau de re ur itare (s-n ele reflueaz 'n ca"itatea de unde a plecat)8 Cau.ele su(luril"r )in acest punct de "edere suflurile se 'mpart 'n * Sufluri #r anice . c-nd e!ist # afectare "al"ular c#n enital sau c-&ti at8 0eziunile "al"ulare p#t s fie unice sau multiple% realiz-nd insuficiene sau sten#ze8 Sufluri funci#nale . c-nd nu e!ist # afectare "al"ular8 Acest en de sufluri p#ate apare fie 'n situaii clinice care duc la lr irea inelului "al"ular% fie 'n cazuri de sten#z relati" Sufluri accidentale (beni ne% an#r anice) . sunt apr#ape 'nt#tdeauna sist#lice &i apar 'n lipsa #ricrei suferine cardiace8 /ecun#sc drept cauze* cre&terea "itezei de circulaie a s-n elui ('n stri hiperchinetice% 'n febr% hipertir#idism% ef#rt fizic% em#ii)% cre&terea "#lumului san uin (ultimul trimestru de sarcin)% scderea "-sc#zitii s-n elui &i tahicardia din aritmii8 Aceste sufluri apar 'ntr-un anumit c#nte!t &i ap#i dispar% lipsesc simpt#me &i semne de afectare cardiac8 Frectura pericardic este un z #m#t de t#nalitate 'nalt% unic sau multiplu% sist#lic &iJsau diast#lic8 Se dat#re&te dep#zitel#r de fibrin depuse pe f#iele pericardice8 $B/S C/84 Semiologia olilor arteriale

(rincipalul simpt#m prezent 'n b#lile arterel#r este durerea8 Aceasta p#ate s fie persistent sau intermitent8 )urerea permanent este caracteristic tr#mban eitei #bliterante &i arteri#patiei #bliterante ater#scler#tice% 'n special 'n stadiul 'n care sunt 'ns#ite &i de tulburri tr#fice8 ,a este pred#minant n#cturn &i se ameli#reaz parial la administrarea antial icel#r8 (acienii prefer s stea cu pici#arele at-rnate la mar inea patului8 )urerea cu instalare brusc% 'ns#it de anestezie &i senzaie de fri p#ate fi 'nt-lnit 'n #cluziile arteriale acute8 )urerea intermitent este 'nt-lnit 'n arteri#patiile #bliterante 'n fazele incipiente ale b#lii8 ,a p#art numele de < claudicaie intermitent= &i apare 'n terit#riile ischemiate de ef#rt8 )ispare pr#mpt la 'ncetarea ef#rtului ca s reapar e!act dup acela&i ef#rt8 +#delul este reprezentat de durerea care apare la mers 'n musculatura ambel#r dup parcur erea anumit#r distane8 D#lna"ul este ne"#it s se #preasc% durerea dispare 'n 1-4 minute dup care p#ate s parcur aceea&i distan p-n la reapariia durerii8 Alte simpt#me care p#t fi 'nt-lnite 'n arteri#patiile #bliterante cr#nice p#t fi* parestezii% am#reli% furnicturi% senzaie de fri % hip#estezie cutanat &i scderea f#rei musculare8 ,!amenul #biecti" al arterel#r $uprinde inspecia% palparea &i auscultaia arterel#r8 Inspecia trebuie s e"idenieze e"entualele m#dificri de cul#are &i tulburrile tr#fice% s "izualizeze m#dificrile pulsaiil#r arteriale8 Te umentele p#t suferi m#dificri de cul#are cum sunt* pal"area4 cian".a4 r"/ea'a8 Acestea p#t fi l#calizate sau eneralizate% persistente sau intermitente8 (al#area den#t "as#c#nstricie arterial% cian#za este c#nsecina debitului san uin deficitar 'n z#na respecti"% iar r#&eaa reflect apariia "as#dilataiei 'ntr-un anumit terit#riu8 An #bstruciile arteriale acute se 'nt-lne&te pal#area e!primat% 'ns#it de durere% iar 'n arteri#patiile #bliterante se p#ate #bser"a m#dificarea cul#rii te umentel#r 'n funcie de p#stur8 Acr"cian".a se caracterizeaz printr-# cian#z persistent care se p#ate accentua dup e!punere la fri 8 Tulburrile tr#fice p#t "aria ca intensitate &i ele se 'ntind de la pierderea pil#zitii &i te umente fine% per ament#ase p-n la ulceraii necr#tice sau can ren (acestea din urm apar 'n fazele a"ansate ale arteri#patiil#r #bliterante sau 'n #bstrucia arterial acut)8 #ulsul arterial ne #fer inf#rmaii imp#rtante atunci c-nd este m#dificat8 +#dificrile cele mai mari apar 'n insuficien a#rtic se"er c-nd se #bser" a&a-numitul < !ans arterial= (pulsaii ample% "izibile 'n special la ni"elul arterei car#tide)8 (ulsaii imp#rtante mai p#t fi #bser"ate 'n re iunea supracla"icular 'n c#arctaia de a#rt &i ane"rismul a#rtei ascendente% 'n ater#scler#z (c-nd traiectul arterei de"ine &erpuit#r)8 (alparea c#nstituie met#da principal de e!aminare a pulsului8 #ulsul este e+presia %i/c ril"r "n!ulat"rii ce se pr"!uc 0n ar$"rele arterial 0n ti%pul sist"lei 0n %"%entul c1n! c"n'inutul sanguin al &entriculului st1ng '1/ne/te 0n a"rt - /ezult astfel # und care se pr#pa spre periferie8 $aracteristicile pulsului depind de acti"itatea inimii &i de pr#prietile arterei8 Se palpeaz cel mai adesea la ni"elul arterei radiale% dar p#ate fi palpat la #ricare arter suficient de mare &i situat destul de superficial pentru a putea fi ab#rdat8 Se cerceteaz 'n principal c#nsistena pereil#r arteriali ('n m#d n#rmal artera este un tub perfect elastic)% frec"ena ("ariabila 'n funcie de "-rst% cre&te 'n em#ii &i la ef#rt fizic% scade 'n repaus) &i ritmicitatea ('n m#d #bi&nuit este ritmic &i e al)8 +#dificrile pat#l# ice ale pulsului p#t fi* ! de frecven tahicardia bradicardia "! de volum p#ate fi mare (pulsus ma nus) c-nd inima lucreaz cu f#r crescut p#ate fi mic (pulsus par"us) apare 'n tahicardii% insuficiena cardiac% etc8 #! de tensiune p#ate fi dur 'n caz de hipertr#fie "entricular st-n sau m#ale c-nd f#ra mi#cardului c#ntractil este sczut $! de celeritate este "iteza cu care se ridic &i dispare unda pulsatil8 (ulsul p#ate fi celer (rapid) 'n insuficiena a#rtic sau tard ('n ater#scler#z) ,!ist &i "ariaii ale intensitii undei de puls8 Astfel se citeaz pulsul alternant 'n care e!ist # "ariaie a amplitudinii undei pulsului 'n sensul c t#t a d#ua btaie are amplitudinea mai mic% pulsul ine al &i pulsul parad#!al ('n inspiraie de"ine mai mic sau dispare c#mplet)8 Atunci c-nd pe l-n pulsaia n#rmal se percepe 'nc # pulsaie mai slab este "#rba de puls dicr#t &i se dat#re&te scderii t#nusului arterial8 In"esti aii paraclinice 'n b#lile arteriale 18 #scil#metria . 'nseamn msurarea amplitudinii pulsaiil#r arteriale cu a2ut#rul #scil#metrului 18 ec# rafia )#ppler . met#d de e!aminare bazat pe ultrasunete% permite aprecierea "itezei s-n elui prin artere 48 arteri# rafia &i a#rt# rafia . utilizeaz substane de c#ntrast in2ectate intraarterial &i furnizeaz inf#rmaii pri"it#are la #bstac#lele e!istente 'n lumenul arterial )ensiunea arterial Tensiunea arterial reprezint presiunea e!ercitat de c#l#ana de s-n e asupra pereil#r arteriali8 ,a depinde de f#ra de c#ntracie a inimii% de elasticitatea pereil#r arteriali &i de rezistena 'nt-mpinat de s-n e 'n arterele mici8 ,!ist # tensiune arteriala ma!im (sist#lic)% # tensiune arterial minim (diast#lic) &i # tensiune arterial medie8 F

+surarea tensiunii arteriale se face cu tensi#metrul8 $#nf#rm criteriil#r O+S "al#area n#rmal ma!im a tensiunii arteriale este de 196 mmH pentru cea sist#lic &i F6 mmH pentru cea diast#lic8 (este aceste "al#ri% indiferent de "-rst% se c#nsider c este "#rba de hipertensiune arterial8 Tensiunea arterial sufer m#dificri 'n funcie de m#mentul zilei 'n care este msurat (mai mic la 'nceputul zilei)% 'n funcie de starea de "e he sau s#mn% 'n funcie de "-rst (cre&te cu "-rsta) &i 'n funcie de starea de acti"itatea sau repaus (cre&te 'n acti"itate)8 3ariaiile pat#l# ice ale tensiunii arteriale cuprind fie cre&terea "al#ril#r (hipertensiune arterial)% fie scderea "al#ril#r (hip#tensiune arterial)8 Hip#tensiune arterial reprezint scderea tensiunii arteriale sist#lice la "al#ri 'ntre :E-116 mmH 8 Semiologia olilor venelor (at#l# ia "en#as #bi&nuit ("arice% tr#mb#flebite) este mai frec"ent la adult &i "-rstnic8 0a c#pil p#t apare an#malii "en#ase c#n enitale (fistul arteri#-"en#as)8 (at#l# ia "en#as este mai frec"ent la femei (e!ist fact#ri predisp#zani precum sarcina% pat#l# ia enital% etc8)8 Antecedentele pers#nale fizi#l# ice 2#ac un r#l imp#rtant (multiparitatea pentru "arice% utilizarea antic#ncepi#nalel#r pentru tr#mb#flebite)8 ,!ist situaii clinice care predispun la apariia tr#mb#flebitel#r* traume l#cale (perfuzii% in2ecii)% stri p#st#perat#rii (mai ales inter"enii pe micul bazin)% b#li infeci#ase% leucemii% ne#plazii% hem#patii% b#li 'n care e!ist # im#bilizare prelun it% b#ala "aric#as8 ,!ist pr#fesiuni care fa"#rizeaz apariia suferinel#r "en#ase &i anume cele care #bli la un #rt#statism prelun it cu apariia c#nsecuti" a stazei "en#ase (frizeri% st#mat#l# i% "-nzt#ri% etc8)8 )urerea este principalul simpt#m 'n b#lile "enel#r8 An tr#mb#flebitele superficiale durerea este l#calizat la ni"elul c"r!"nului (le$itic% palparea acestuia fiind f#arte durer#as8 (entru tr#mb#flebitele pr#funde durerea este l#calizat cel mai des la ni"elul ambei8 An b#ala "aric#as durerea apare 'n special dup un #rt#statism prelun it &i p#ate a"ea caracter de cramp sau arsur8 Atunci c-nd e!ista insuficien "en#as durerea este permanent8 ,!amenul #biecti" al "enel#r Inspecia are un r#l imp#rtant8 ,demul este un semn caracteristic 'n b#lile "en#ase (p#ate fi "#lumin#s% palid sau cian#tic)8 ,demul 'n insuficiena "en#as cr#nic este dur% persistent% iar te umentele prezint tulburri tr#fice &i pi mentare8 An #bstruciile "enei ca"e superi#are edemul p#ate cuprinde e!tremitatea cefalic (<edem 'n pelerin=)8 Inspecia "enel#r 2u ulare 2#ac un r#l imp#rtant 'n aprecierea presiunii "en#ase (dac 2u ularele sunt "izibile% tur escente (pr#eminente) 'n #rt#statism aceasta arat c e!ist # presiune "en#as crescut)8 (resiunea "en#as central cre&te 'n t#ate situaiile clinice care e"#lueaz cu cre&terea presiunii 'n cutia t#racic8 (resiunea "en#as p#ate fi crescut &i 'n caz de #bstac#le pe un traiect "en#s8 ,a p#ate fi msurat prin puncie "en#as &i se apreciaz 'n cm c#l#an de ap (n#rmal 16-11cm)8 (ulsul "en#s se e!amineaz la ni"elul 2u ularel#r% cu b#lna"ul culcat% cu musculatura rela!at &i el red #scilaiile de presiune &i "#lum din interi#rul atriului drept8 Apare m#dificat 'n suferinele inimii drepte% mi#cardice sau "al"ulare8 Scderea presiunii "en#ase den#t # insuficiena circulat#rie periferic &i p#ate apare 'n &#cul hip#"#lemic% 'n &#cul din infarctul mi#cardic acut% etc8 In"esti aii paraclinice 'n b#lile "enel#r Fleb# rafia c#nst 'n in2ectarea unei substane de c#ntrast pentru "izualizarea unui traiect "en#s8 ,a p#ate e"idenia m#dificrile de traiect "en#s% e"entualele #bstrucii% etc88 Alte met#de sunt ultras#n# rafia% rez#nana ma netic nuclear% etc8 $B/S C/89 En!"car!ita in(ec'i"as )efiniie ,nd#cardita infeci#as (,I) este # afeciune inflamat#rie a end#cardului pr#dus prin aciunea direct a un#r a eni pat# eni8 )e re ul ,I sur"ine pe # leziune cardiac pree!istent (G6-:6? din cazuri)% mai ales de natur reumatismal sau c#n enital8 +ai mult 1-9? din pr#tezele "al"ulare se infecteaz prec#ce ('n primele 1 luni)% c#nsecin a actului #perat#r% sau tardi" (mai t-rziu 'n primul an)% fr le tur cu #peraia% &i dat#rit% mai frec"ent% strept#c#cului8 An rap#rt cu "-rsta &i se!ul ,I prezint d#u "-rfuri de apariie* An 2urul "-rstei de 46 de ani% mai ales la femei cu "al"ul#patii mitrale reumatismale &i )up E6 de ani% 'n special la brbaii cu leziuni a#rtice An eneral b#ala este rar 'n c#pilrie% peste N din cazuri apr-nd dup E6 de ani8 ,ti#pat# enia I- #rincipalii agen'i in(ec'i"/i ai ,I sunt*

16

 Streptococcus viridans% sapr#fit #r#-farin ian% ce pr#duce bacteriemie cu risc de ,I% la pacienii cu afeciuni cardiace dup e!tracii dentare% curirea danturii% ami dalect#mii% br#nh#sc#pie% etc85 determin 96-G6? din t#ate ,I% mai ales pe "al"ele mitrale8 Streptococcus fecalis (enter#c#cul) este resp#nsabil de E-1F? din t#ate ,I% induc-nd bacteriemie 'n cursul pr#ceduril#r dia n#stice &i terapeutice pe #r anele enit#-urinare (cateterism uretral% a"#rt) &i pe cele di esti"e* inter"enii pe c#l#n% c#lecistect#mie% etc88 Staph%lococcus aureus induce% mai ales% ,I cu e"#luie acut% pe "al"e n#rmale sau lezate% prefer-nd &i pr#tezele "al"ulare5 staphOl#c#cus dermides este 'nt-lnit la cei care se dr# heaz pe cale i8"8 &i la purtt#rii de catetere pe peri#ade lun i8 &ermenii &ram-negativi (c#li% pr#teus% @lebsiella% pseud#m#nas% enter#bacter) determin relati" rar ,I% prefer-nd pr#tezele "al"ulare &i dr# aii5 cile principale de ptrundere sunt ur# enitale &i di esti"e8 'geni microbieni rari* pneum#c#cul% anaer#bi8 Fungi (candida% hist#plasma)% implicai 'n special% la subieci imun#deprimai (c#rtic#terapie &i imun#supres#are 'n cure prelun ite)% dup antibi#terapie e!cesi" &i la pr#tezai "al"ulari sau dr# ai8 A enii pat# eni p#t fi identificai 'n s-n ele a F6-FE? din cazurile de ,I% restul c#nstituind rupul cel#r cu hem#culturi ne ati"e8 II- 5act"rii pre!isp".an'i sunt acele situaii care fa"#rizeaz ,I* (alvulopatiile reumatismale &i ater#scler#tice% mitrale &i a#rtice% ,i dreapt este f#arte rar8 Prolapsul de valv mitral cu regurgitare Cardiopatii congenitale Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv )ntervenii pe cord* cateterism cardiac% pr#teze "al"ulare%etc8 Cau*e rare* b#li cardiace de enerati"e An G6-H6? din cazurile de ,I% un asemenea fact#r predisp#zant nu p#ate fi e"ideniat8 III- 5act"ri (a&"ri.an'i reprezint acele c#ndiii care #fer # p#art de intrare pentru a enii infeci#&i* Manevre bucodentare* e!tracii% detartra2% ami dalect#mii8 +peraii digestive* mai ales pe c#l#n% 'n special dup perf#raie )ntervenii urologice* cateterism "ezical Manevre genitale ,i obstetricale* a"#rt septic% chiureta2% p#stpartum8 )nfecii cutanate* furuncule% arsuri%etc8 )n-ectarea i8v! a drogurilor 'n c#ndiii de i ien precar Cateterisme venoase prelungite* hem#dializ prelun it% etc8 I3- #at"genie An pat# enia ,I inter"in ca fact#ri pat# enetici eseniali* leziunea end#cardului "al"ular sau ne"al"ular% f#rmarea tr#mbil#r fibrin#plachetari sterili% bacteriemia &i perturbarea imunitii8 +#rf#pat#l# ie 18 (egetaiile septice sunt e!crescene% dep#zite ale end#cardului% mai mari dec-t cele reumatismale &i friabile8 Fibrilaia le determin ruperea care are d#u c#nsecine* emb#lii sistemice &i distrucii "al"ulare cu ulcerri% perf#raii% rupturi% etc8 18 .e*iunile miocardice c#nstau 'n micr#infarcte% abcese% etc 48 Modificrile vasculare care determin suferine "iscerale ('n special cerebrale) 98 .e*iunile renale* abcese% micr#infarcte% etc8 /! 'denomegalie0 hepatomegalie0 splenomegalie Tabl#ul clinic $lasificarea clasic 'n acut% ce apare pe end#card n#rmal% are un tabl#u clinic ra" &i e"#lueaz spre deces sau spre "indecare 'n G sptm-ni% &i subacut% dez"#ltat mai ales pe "al"ul#patii% sau b#li c#n enitale% ce are # e"#luie lent% cu e!itus sau ameli#rare 'n decurs de 1 ani% mai este 'nc utilizat 'n practic8 ,nd#cardita p#ate fi 'mprit 'n trei cate #rii* end#cardit a "al"el#r nati"e% end#cardit la pers#anele care abuzeaz de substane intra"en#ase &i end#cardit a pr#tezei "al"ulare8 $ea mai imp#rtant baz pentru clasificare este micr## anismul infectant% de#arece micr##r anismul are implicaii asupra terapiei &i supra e"#luiei8 Semnele subiecti"e &i funci#nale 1ebutul ,I p#ate fi acut% cu febr 'nalt (peste 4FP$)% fris#ane% transpiraii% mial ii% etc8 sau pr"gresi&% cu subfebrilitate% astenie% transpiraii n#cturne% inapeten% scdere p#nderal8 (#t e!ista de la debut semnele un#r c#mplicaii% 'n special emb#lice (cerebral-cu hemiple ii% hemiparez% etc8% retinian-cu tulburri de "edere% renal% splenic% mezenteric)8 18 Febra% prezent 'n apr#ape t#ate cazurile% term#metrizarea pacientului suspect trebuie fcut de mai multe #ri 'ntr-# zi8 An ,I acut este "#rba de hiperpire!ie (4F-96P$)% 'ns#it de fris#ane &i transpiraii5 'n f#rma subacut a ,I% e!ist mai frec"ent subfebrilitate% rare#ri febr (4:-4:%EP$)% care nu cedeaz la antipiretice5 fris#anele sunt absente8 11

18 artral ii #! $!

Semne generale rapid sau lent instalate* astenie% an#re!ie% scdere p#nderal% alterarea strii enerale% Semne cardiace Manifestri extracardiace2 Paloare% dat#rit anemiei Pete,ii0 cul#are r#&ie% "i#lacee% cu centrul palid cu l#calizare pe te umente &i muc#ase Semne oculare Splenomegalie 'lte semne

,!pl#rri paraclinice 18 Hemocultura reprezint in"esti aia #bli at#rie pentru dia n#sticul &i terapia ,I8 ,a este p#ziti" 'n peste F6? din cazuri% dac se rec#lteaz c#rect8 An eneral% sunt necesare E-G hem#culturi 'n 19 de #re ('n ,I subacut) &i sunt suficiente 4 'n 1-4 #re 'n ,I acut (dup care se 'ncepe tratamentul antibi#tic)8 18 Semne hematologice . anemie% leuc#cit#z% accelerarea 3SH-ului 48 3ulburri imunologice . cre&terea fibrin# enului% hiper ama l#bulinemie% etc8 98 Examen de urin2 pr#teinurie% hematurie E8 Ecocardiograma este f#arte imp#rtant 'n t#ate cazurile% mai ales 'n ,I cu hem#culturi ne ati"e ,"#luia &i pr# n#sticul Anainte de e!istena antibi#ticel#r sau 'n cazul ,I netratate% m#rtalitatea atin e apr#ape 166?8 ,I este # afeciune f#arte se"er chiar &i 'n prezena unui tratament #ptim% m#rtalitatea atin -nd # pr#p#rie de 46-96?% fiind mai ridicat 'n cazul ,I prec#ce pe pr#teze "al"ulare8 +a2#ritatea pacienil#r tratai e"#lueaz fa"#rabil% 'n special cei cu ,I strept#c#cic &i cei cu hem#culturi p#ziti"e8 ,"#luia &i pr# n#sticul ,I depind de* tipul ermenului ( ra" 'n cele stafil#c#cice% enter#c#cice% 7ram-ne ati"e &i fun ice &i bun 'n cele strept#c#cice)% prec#citatea dia n#sticului &i a terapiei5 e!istena c#mplicaiil#r5 e!tinderea leziunil#r "al"ulare &i a "e etaiil#r mari5 afectarea "al"ulel#r a#rtice5 "-rsta (mai se"ere la "-rstnici)5 apariia recidi"el#r8 Supra"ieuirea la E ani este cuprins 'ntre E6-F6?8 $auzele cele mai frec"ente de deces sunt* insuficiena cardiac% emb#lia &i hem#ra ia cerebral% insuficiena renal cr#nic8 Tratament Obiecti"ul principal al terapiei antimicr#biene 'l c#nstituie eradicarea a entului infeci#s din s-n e &i de la ni"elul end#cardului8 0a acesta se adau tratamentul c#mplicaiil#r &i pr#fila!ia ,I8 ,!ist d#u mi2l#ace de tratament* antibi#terapia &i tratamentul chirur ical ('ndeprtarea "al"ulel#r &i pr#tezel#r infectate)8 'ntibioterapia . principii (rec#citate . 'n primele 1-4 #re 'n ,I acut &i 'n primele 1-4 zile 'n ,I subacut% dup ce s-au rec#ltat cel puin 4 hem#culturi Ale erea c#rect a antibi#ticel#r Btilizarea un#r d#ze bactericide Administrarea e!clusi" pe cale i8"8% 'n perfuzii scurte Terapie de durat* 9-G sptm-ni% 'n eneral Tratamentul 'naintea iz#lrii ermenului (empiric) este hidat de c#nte!tul clinic8 An ,I cu debut acut% la pacienii cu pr#tez "al"ular &i la t#!ic#mani ( ermenele cel mai frec"ent este stafil#c#cul) &i la b#lna"ii cu hem#culturi ne ati"e* 3al"e naturale* O!acilin* i"% 1 la 9 #re5 (enicilin 7* i"% 16-96 mili#aneJ19 #re sau Ampicilin* i"% 1 la 9 #re Q Strept#micin* im% H%Em J@ % la 11 #re (sau 7entamicin) (r#tez "al"ular* 3anc#micin* i"% H%Em J@ la G #re Q 7entamicin* i"% 1%Em J@ la : #re Tratamentul ,I dup iz#larea ermenil#r prin hem#cultur re imul trebuie m#dificat c#respunzt#r8 Aprecierea rezultatel#r terapiei antibi#tice f#l#se&te mi2l#ace clinice &i de lab#rat#r8 Scderea febrei &i n#rmalizarea sa 'n decursul primei sptm-ni% ameli#rarea apetitului &i a strii enerale sunt semne de eficien terapeutic8 An cazurile e"#luiei fa"#rabile% hem#culturile trebuie s se ne ati"eze 'n primele 1 sptm-ni8 3ratamentul chirurgical c#nst 'n 'nl#cuirea aparatului "al"ular% sau 'n schimbarea unei pr#teze pree!istente8 (r#fila!ia 11

(r#fila!ia cu antibi#tice a ,I se bazeaz pe un rai#nament clinic ri ur#s &i este 'ndreptat 'mp#tri"a a entului infeci#s presupus8 Cu se rec#mand administrarea antibi#ticel#r 'n sc#p pr#filactic 'n pr#cedurile care nu induc bacteriemie% sau la pacienii care nu prezint # c#ndiie fa"#rizant pentru ,I8 Bn r#l imp#rtant 'n pre"enirea ,i 'l are educaia sanitar a pacienil#r8 Ace&tia trebuie s fie inf#rmai asupra riscului un#r pr#ceduri terapeutice sau dia n#stice8 Antibi#ticele sunt utilizate% 'n funcie de p#arta de intrare p#sibil% de ermenii pr#babili8 Situa'ii ce i%pun riscul EI6 3al"ul#patii +alf#rmaii c#n enitale cardi#"asculare (r#teze "al"ulare $ardi#mi#patii hipertr#fice #bstructi"e Antecedente de end#cardit infeci#as (r#laps de "al" mitral Fistule arteri#-"en#ase #r"ce!uri ce necesit pre&enirea EI6 ,!tracii dentare &i tratamente st#mat#l# ice 'ns#ite de s-n erri in i"ale Ami dalect#mii &i aden#idect#mii Inter"enii chirur icale sau bi#psii ce intereseaz muc#asa cil#r respirat#rii% br#nh#sc#pia (r#ceduri instrumentale enit#-urinare A"#rturi septice &i 'ntreruperi medicale de sarcin Incizii &i drena2e de abcese (r#ceduri pe tractul astr#-intestinal% mai ales pe c#l#n &i rect Inter"enii chirur icale $B/S C/8 E A(ec'iunile &al&ulare 7&al&ul"patiile* 3al"ul#patiile (cardi#patii "al"ulare% leziuni "al"ulare) sunt b#li ce au ca substrat tulburarea funciei de supap a uneia sau mai mult#r "al"ule cardiace% 'n sensul sten#zei% al insuficienei (inc#mpetenei)% sau al ambel#r (cu pred#minana uneia)8 $#nsecinele acest#r perturbri mecanice sunt supras#licitrile de presiune &i de "#lum ale ca"itil#r inimii% cu hipertr#fie &i dilatare &i 'n final% cu insuficien cardiac8 Stenoza mitral !SM" ,ste # afeciune caracterizat prin str-mtarea #rificiului mitral% ce are drept c#nsecin 'n reunarea trecerii s-n elui din atriul st-n (AS) 'n "entriculul st-n (3S) 'n timpul diast#lei8 ,ti#pat# enie /eumatismul articular acut este cauza cea mai frec"ent (apr#ape 166?)8 Alte cauze f#arte rare sunt calcifierile "al"ulare la btr-ni% mi!#m atrial% end#cardit infeci#as% S+ c#n enital8 Fizi#pat#l# ie Se"eritatea c#nsecinel#r hem#dinamice depinde de radul sten#zei8 +#dificarea flu!ului san uin 'ntre AS &i 3S nu apare dec-t la # suprafa a #rificiului mitral mai mic de 1 cmR8 Tabl#ul clinic S+ afecteaz prep#nderent femeile% semnele de"enind e"idente 'ntre 16 &i 46 de ani8 A"-nd 'n "edere c /AA apare de re ul 'ntre H &i 1E ani% este deci necesar un inter"al de 16 ani ('n medie) pentru detectarea b#lii8 Simpt#mele depind de radul sten#zei% de dilatarea AS &i de staza pulm#nar c#nsecuti" S+8 Simptomele funcionale! Apar 'n decada II-I3 de "ia% iniial c#ndii#nate de ef#rt fizic% em#ii% sarcin% febr% hipertir#idism8 )ispneea de ef#rt% cu caracter pr# resi" este simpt#mul d#minant8 ,demul pulm#nar acut este # c#mplicaie a S+% apare mai frec"ent 'n timpul sau 'n primele #re dup un ef#rt fizic mai mare% sau dup # em#ie puternic% perfuzii e!cesi"e cu s#luii saline% infecie respirat#rie% etc8 Alte semne funci#nale p#sibile sunt* tusea seac% persistent% palpitaii% hem#ptizii% etc88 Semne generale* cian#z% subdez"#ltare% etc8 ,!pl#rri paraclinice Examenul radiologic Electrocardiograma 4EC&5 Ecocardiografia Cateterismul cardiac ,"#luie &i pr# n#stic )epind de se"eritatea sten#zel#r% cele lar i &i medii fiind bine t#lerate p-n dup "-rsta de 9E de ani8 Fact#rii suplimentari de pr#n#stic nefa"#rabil sunt reprezentai de c#mplicaii% infeciile% recidi"ele reumatice% etc8 14

Tratament Tratamentul S+ p#ate fi medical &i chirur ical8 $el medical la r-ndul su p#ate fi pr#filactic &i curati"8 #nsuficiena mitral !#M" Insuficiena mitral (I+) sau re ur itarea mitral este # "al"ul#patie caracterizat prin re ur itarea s-n elui din 3S 'n AS 'n cursul sist#lei% din cauza 'nchiderii inc#mplete a #rificiului mitral% determinat de alterarea anat#mic sau funci#nal a aparatului "al"ular ("al"e% inel% pilieri% c#rda2e)8 ,ti#pat# enie (r#lapsul de "al" mitral este pe primul l#c 'n rile dez"#ltate ca &i cauz cr#nic de I+8 )intre cauzele acute cele mai frec"ente* end#cardita infeci#as% infarct mi#cardic acut% traumatisme t#racice8 Fizi#pat#l# ie Anchiderea inc#mplet a #rificiului mitral determin re ur itarea s-n elui 'n AS &i 'n "enele pulm#nare8 Se"eritatea tulburril#r hem#dinamice ale 3S &i ale AS depinde de natura acut sau cr#nic% de "#lumul re ur itat &i de starea anteri#ar a mi#cardului "entricular8 Tabl#u clinic Semnele funcionale lipsesc frec"ent8 )ispneea este mai rar dec-t #b#seala 'n membrele inferi#are dat#rat scderii debitului cardiac8 An I+ acute edemul pulm#nar acut este adesea primul simpt#m8 ,!pl#rri paraclinice 6adiografia toracic EC& Ecocardiografie Cateterismul cardiac 'ngiocardiografia Tratament F#rmele u&#are &i medii beneficiaz de msuri enerale* repaus% diet hip#s#dat% pr#fila!ia end#carditei infeci#ase &i administrarea diureticel#r8 An f#rmele se"ere se rec#mand "as#dilatat#are &i di italice8 Inter"enia chirur ical este indicat la pacienii simpt#matici% cu re ur itare mitral se"er8 $rolapsul valvei mitrale !$%M" (3+ se caracterizeaz printr-# an#malie funci#nal a aparatului "al"ular mitral care determin pr#labarea "al"ei mitrale p#steri#are &i a celei anteri#are% 'n AS% 'n timpul sist#lei "entriculare% cu sau fr re ur itare mitral c#nc#mitent8 Imp#rtana (3+ rezult din pre"alena crescut 'n p#pulaia eneral &i 'n riscul un#r c#mplicaii p#sibile* end#cardit infeci#as% insuficien cardiac% aritmii% m#arte subit8 Tabl#u clinic Semnele funcionale +a2#ritatea pacienil#r sunt asimpt#matici8 Bnii p#t prezenta dispnee% palpitaii% dureri prec#rdiale% epis#ade lip#timice8 Semnele fi*ice 0a e!amenul fizic se p#ate c#nstata # c#nstituie astenic a pacientului% prezena def#rmril#r t#racice8 ,!pl#rri paraclinice EC& Ecocardiografia Stenoza aortic !S&" SA "al"ular c#nst 'n 'n ustarea #rificiului a#rtic cu cel puin 1E? fa de n#rmal (9cmR)% ceea ce c#nstituie un #bstac#l 'n e"acuarea s-n elui din 3S 'n a#rt8 ,ti#l# ie ,ti#l# ia SA este "ariat* reumatismal% c#n enital% ater#scler#tic8 Tabl#u clinic Simptomatologia funcional este alctuit din triada* an in% sinc#p &i dispnee8 Sinc#pa p#ate fi primul semn% pierderea de cun#&tin a"-nd # durat de 1-4 minute8 Ischemia cerebral ce # determin se dat#re&te incapacitii inimii cu SA se"er de a asi ura un debit de #!i en suficient 'n anumite c#ndiii sau une#ri aritmiil#r8 +#artea subit p#ate aprea une#ri chiar de la prima sinc#p8 ,!pl#rrile paraclinice EC& Ecocardiografie Cateterismul cardiac st7ng Tratamentul 19

(#ate fi medical &i chirur ical8 (acienii asimpt#matici beneficiaz de msuri i ien#-dietetice* repaus% #rientare pr#fesi#nal8 #nsuficiena aortic !#&" IA . re ur itarea a#rtic . este # "al"ul#patie caracterizat prin 'nchiderea inc#mplet a "al"el#r si m#ide a#rtice 'n cursul diast#lei% ceea ce determin # re ur itare a s-n elui din a#rt 'n 3S% dat#rit afectrii "al"ulel#r a#rtice% a pereil#r emer enei a#rtei sau a ambel#r8 ,ti#pat# enie ,ste "ariat8 /ecun#a&te cauze cr#nice &i acute% de e!8* /AA% end#cardit infeci#as% leziuni c#n enitale% etc8 Tabl#u clinic D#ala intereseaz pred#minant brbaii &i este dia n#sticat 'n 2urul "-rstei de 16-1E de ani8 ,ste "al"ul#patia cu t#lerana cea mai bun% dac nu e!ist imp#rtante leziuni mi#cardice8 Semnele funcionale (rimele acuze subiecti"e ale b#lii sunt palpitaiile amplificate de clin#statism% tahicardia sinusal% accentuat la ef#rt &i senzaia pulsatil la ni"elul capului8 An stadiile de dec#mpensare apare dispneea la ef#rturi m#derate% #rt#pneea% dispneea par#!istic n#cturn8 $rizele de an in pect#ral p#t aprea &i la tineri8 Examenul fi*ic 0a inspecie se p#t #bser"a pulsaiile arterel#r car#tide &i mi&carea capului sincr#n cu btile cardiace8 ,!pl#rrile paraclinice Examenul radiologic Ecocardiografia EC& Cateterism cardiac st7ng ,"#luie &i pr# n#stic )epind de radul re ur itrii% de rapiditatea instalrii &i de starea mi#cardului &i a c#r#narel#r8 ,ste cea mai bine t#lerat dintre t#ate "al"ul#patiile cr#nice8 $#mplicaiile e"entuale sunt* end#cardit infeci#as% aritmii% crize hipertensi"e% insuficien cardiac ra"% terminal8 Tratamentul ,ste medical &i chirur ical8 Stenoza tricuspidian !S'" $el mai frec"ent este de eti#l# ie reumatismal8 An ST reumatismal% "al"ele sunt 'n r#&ate &i def#rmate% fr depuneri calcare8 )in punct de "edre fizi#pat#l# ic% ST realizeaz un bara2 'n faa A)% cu cre&terea c#nsecuti" a presiunil#r la acest ni"el% precum &i 'n "enele suprahepatice8 $-nd presiunea medie din A) cre&te semnificati" se instaleaz fen#menele c#n esti"e (edeme periferice% ascit)% iar debitul cardiac scade8 Simptomele funcionale sunt reprezentate de dispnee de ef#rt &i de astenie8 ,!pl#rri paraclinice EC& Examenul radiologic Examenul ecocardiografic Tratament ,ste asemnt#r cu cel al S+8 #nsuficiena tricuspidian!#'" IT #r anic este rare#ri iz#lat% cu e!cepia end#carditei infeci#ase drepte8 )e re ul se as#ciaz cu alte "al"ul#patii reumatismale% 'n special cu cele mitrale% cu cardi#patii c#n enitale% cu "al"ul#patii pulm#nare8 IT funci#nal este determinat de c#ndiiile eti#l# ice ce duc la dilatarea 3)8 IT este urmat de cre&terea presiunil#r 'n A) &i 'n "enele ca"e &i de 'ncrcarea de "#lum a 3)8 $-nd presiunea cre&te semnificati" apar fen#menele c#n esti"e 'n sistemul "en#s (edeme periferice)8 ,!pl#rri paraclinice EC& Examen radiologic Ecocardiografia ,"#luie ,"#luia este lent% iar instalarea fen#menel#r c#n esti"e 'n sistemul "en#s este tardi"8 Tratament (#ate fi medicament#as &i chirur ical8 %alvulopatiile pulmonare c()tigate Sunt rare &i sunt de #ri ine reumatismal% tubercul#as% etc88 insuficiena funci#nal se 'nt-lne&te frec"ent% 'n afeciuni ce e"#lueaz cu hipertensiune pulm#nar* S+% br#nh#pneum#patie cr#nic #bstructi"% etc8 %alvulopatii asociate 1E

 $B/S C/8 G

1ubla le*iune valvular aortic se p#ate manifesta prin pred#minana SA sau IA% sau printr-un rad crescut de se"eritate al ambel#r leziuni8 'socierea S' cu SM 'socierea S' cu )M este # c#mbinaie rar8

Ater"scler".a Ater#scler#za este cauza principal de m#arte &i in"aliditate 'n rile dez"#ltate8 Cumele se refer la 'n r#&area intimei arteriale &i acumularea de lipide ce caracterizeaz leziunea tipic8 Aceast b#ala afecteaz preferenial anumite re iuni ale circulaiei8 Ater#scler#za arterel#r c#r#nare pr#duce de #bicei an in pect#ral &i infarct mi#cardic8 Ater#scler#za arterel#r ce iri sistemul ner"#s central pr#"#ac frec"ent ischemie cerebral tranzit#rie &i accidente "asculare cerebrale8 An circulaia periferic ater#scler#za p#ate determina claudicaie intermitent &i an ren8 Ater#scler#za arterei renale p#ate s c#ntribuie la pat# eneza hipertensiunii arteriale8 0eziunile ater#scler#tice se f#rmeaz adesea la bifurcaiile arterel#r% care sunt re iuni cu flu! san uin turbulent% su er-nd c fact#rii l#cali de dinamic a fluidel#r p#t c#ntribui la distribuia f#cal a leziunil#r8 Ater#scler#za se dez"#lt f#calizat at-t 'n timp c-t &i 'n spaiu8 Ater# eneza la #m are l#c tipic 'n decurs de mai muli ani% de #bicei multe decade8 $re&terea plcii ater#scler#tice este disc#ntinu% cu peri#ade de lini&te relati" punctat de epis#ade de e"#luie rapid8 ,!presiile clinice ale ater#scler#zei p#t fi cr#nice% ca 'n dez"#ltarea an inei pect#rale stabile induse de ef#rt sau de claudicaia intermitent8 Bn e"eniment clinic acut precum infarctul mi#cardic sau un accident "ascular cerebral p#ate fi prima manifestare ater#scler#zei8 Ali indi"izi nu au manifestri clinice de b#al arterial% chiar dac prezena unei ater#scler#zei sistemice p#ate fi dem#nstrat p#stm#rtem8 Ater#mul este definit de #bicei ca # leziune sten#tic pr#duc-nd limitarea flu!ului sau #cluzie arterial8 0a adulii n#rmali% intima arterel#r c#nine celule musculare netede pr#prii ac#perite de un sin ur strat de celule end#teliale "asculare8 Studiul ater#scler#zei umane su ereaz c striurile lipidice reprezint leziunea iniial a ater#scler#zei8 F#rmarea acestei leziuni este rezultatul acumulrii f#cale de lip#pr#teine 'n re iunea stratului intimal al arterei8 (articulele de lip#pr#teine transp#rt lipide precum tri liceridele &i c#lester#lul 'n as#ciere cu pr#teine &i f#sf#lipide care fac lipidele s#lubile 'n s-n e8 (articulele de lip#pr#teine cu densitate 2#as (0)0) b# ate 'n c#lester#l fac parte din lip#pr#teinele ater# ene8 Studiile au d#"edit # relaie in"ers% str-ns 'ntre ni"elul H)0-c#lester#lului (lip#pr#teine cu densitate mare) &i riscul accidentel#r c#r#nariene8 Bn ni"el mai mare de H)0 p#ate e!plica 'n parte de ce femeile 'n premen#pauz au mai puin ater#scler#z dec-t brbaii de aceea&i "-rst8 )e&i d#"ezi clare susin tulburrile lip#pr#teice ca fact#r de risc predisp#zant pentru f#rmarea ater#amel#r e!ist &i alte eti#l# ii care p#t c#ntribui sau p#t m#dula ater# eneza8 Hipertensiunea este un fact#r de risc independent pentru accidentele c#r#nariene8 Se!ul masculin &i statusul p#stmen#pauz% de asemenea cresc riscul dez"#ltrii afeciunil#r c#r#nariene8 )iabetul zaharat accelereaz ater# eneza8 )islipidemiile as#ciate diabetului pr#m#"eaz puternic ater# eneza8 /elaia 'ntre abuzul de tutun &i ater#scler#za rm-ne de asemenea puin 'neleas8 Scderea rapid a riscului accidentel#r cardiace care apare dup #prirea fumatului de i arete su ereaz c tutunul p#ate determina tr#mb#ze sau alte e"enimente ce afecteaz stabilitatea plcii precum &i e"#luia leziunii ater#scler#tice 'ns&i8 A enii infeci#&i c#ntinu s fie incriminai ca iniiat#ri sau p#teniat#ri ai ater# enezei8 0a unii pacieni% reaciile imune sau aut#imune p#t c#ntribui la ater# enez8 /em#delarea arterial 'n timpul f#rmarii ater#mului reprezint # trstur clinic imp#rtant8 An timpul fazel#r iniiale ale dez"#ltrii ater#mului% placa cre&te de #bicei 'n direcie #pus lumenului8 Abia c-nd placa ac#per peste 96 din circumferina laminei elastice interne% 'ncepe s in"adeze lumenul arterial8 +ai t-rziu 'n e"#luia plcii se f#rmeaz de #bicei sten#ze ce determina scderea flu!ului san uin8 O parte dintre ater#ame au # 'nclinaie crescut la ruptur8 Acestea au c-te"a trsturi caracteristice8 ,le tind s aib un 'n"eli& fibr#s subire% un miez lipidic relati" mare &i un c#ninut mare de macr#fa e8 (re"enirea ater#scler#zei +edicii ar trebui s sftuiasc pacienii 'n ceea ce pri"e&te riscul asupra sntii 'n cazul abuzului de tutun &i s #fere asisten 'n ceea ce pri"e&te renunarea la fumat8 )e asemenea pacienii ar trebui sftuii cu pri"ire la # diet rai#nal &i la e!erciii fizice necesare meninerii unei reuti c#rp#rale ideale8 Obezitatea% mai ales aspectul masculin de acumulare a rsimii% p#ate pr#m#"a # dislipidemie ater# enic caracterizat prin ni"ele plasmatice crescute ale tri liceridel#r% scderea ni"elului H)0 &i int#leran la luc#z8 $a parte a unei strate ii lar i pentru limitarea ater#scler#zei% ar trebui c#ntr#lat hipertensiunea prin terapie medicament#as dac este necesar8 +a2#ritatea pacienil#r cu diabet zaharat m#r dat#rit ater#scler#zei &i c#mplicaiil#r ei8 ,ste dem#nstrat ca un c#ntr#l strict al licemiei p#ate 'ncetini ater#scler#za8 $#ntr#lul ni"elului c#lester#lului este rec#mandat la t#i pacienii aduli8 Bn ni"el n#rmal al c#lester#lului t#tal nu "a trebui s lini&teasc la un indi"id la care ni"elul H)0 c#lester#l este sub 96m Jdl8 Ace&ti pacieni ar trebui 'ncura2ai s ad#pte un m#d de "ia rai#nal care s includ c#ntr#lul dietei% e!erciii fizice% cu sc#pul de a-&i cre&te ni"elele de H)0-c#lester#l8 ,!ista beneficii ale terapiei medicament#ase la pacienii cu hiperc#lester#lemie &i b#ala c#r#narian% la pacienii cu hiperc#lester#lemie familiala asimpt#matic% etc8 $B/S C/8H 1G

Car!i"patia ische%ic 7CI* )efiniie $ardi#patia ischemic este # suferin cardiac frec"ent% determinat de dezechilibrul dintre necesitile #!idati"e mi#cardice (de ef#rt sau repaus) &i ap#rtul de #!i en% a"-nd ca substrat% 'n ma2#ritatea cazuril#r (FE?)% ater#scler#za c#r#narel#r8 )ac perfuzia c#r#narian este deficitar% #!i enarea mi#cardic este nesatisfct#are% stare cun#scut sub n#iunea de ische%ie8 ,ti#pat# enie Ater#scler#za este cauza cea mai frec"ent a $I5 acest pat#l# ic 'n usteaz sau #blitereaz lumenul arterel#r c#r#nare 'n p#riunea l#r epicardic8 Ater#mat#za c#r#narian limiteaz iri aia mi#cardic prin reducerea flu!ului san uin c#r#narian% une#ri chiar 'n c#ndiii de repaus% dar mai ales 'n timpul ef#rtului8 Acela&i efect% dar mult mai rar% 'l p#t pr#duce tr#mbii arteriali% spasmul% &i emb#liile c#r#nariene% an#maliile c#n enitale% etc88 Ischemia cardiac p#ate rezulta &i prin c#nsumul e!a erat de #!i en de ctre mi#cardul hipertr#fiat% 'n cazul hipertensiunii arteriale &i al sten#zei a#rtice se"ere8 Alte#ri aceasta este efectul scderii capacitii de transp#rt al #!i enului% 'n cazul an#maliil#r hem# l#binei% cu cre&terea carb#!ihem# l#binei8 Fact#rii de risc ai pr#cesului ater# en (cre&terea 0)0-ului% scaderea H)0-ului% fumatul% diabetul zaharat% hipertensiunea arterial) pr#duc alterri la ni"elul end#teliului "ascular8 $a urmare% apare # tulburare a rap#rtului dintre end#teliu &i m#n#cite si plachetele san uine% rezult-nd acumulri subintimale de lipide% celule &i detritusuri% cun#scute sub termenul de plci de aterom8 (r#cesul ater# enetic este nere ulat &i se mentar% pr#duc-nd sten#ze de di"erse rade la ni"elul arterel#r c#r#nare subepicardice8 )ac sten#za c#r#narian reduce lumenul arterial cu HE?% nu mai p#ate fi asi urat un flu! san uin adec"at cre&terii c#nsumului de #!i en mi#cardic la s#licitri8 )ac reducerea lumenului c#r#narian dep&e&te :6? din suprafaa sa% atunci nu se "a mai putea si ura un flu! adec"at nici pentru c#nsumul de #!i en 'n repaus &i "#r aprea semnele ischemiei mi#cardice 'n repaus8 (laca ater#scler#tic f#rmat la ni"elul arterel#r c#r#nariene este # leziune supus un#r m#dificri m#rf#l# ice dinamice% manifestate prin fisuri% hem#ra ii &i tr#mb#ze8 Aceste c#mplicaii accentueaz &i mai mult radul #bstruciei c#r#nariene8 )ac #bstrucia se instaleaz lent% pr# resi"% se "#r dez"#lta "ase c#laterale ce "#r c#mpensa flu!ul circulat#r din terit#riul mi#cardic iri at de artera sten#zat8 Acestea p#t% de cele mai multe #ri% s asi ure un flu! san uin suficient pentru c#ndiiile de repaus% nu 'ns &i 'n cursul ef#rtului8 Fizi#pat#l# ie ,fectele ischemiei c#nstau 'n alterarea pr#prietil#r mecanice% bi#chimice &i electr#fizi#l# ice ale mi#cardului8 Ischemia pr#duce imediat alterarea c#ntraciei &i rela!rii% z#na mi#cardic fiind cea mai intens afectat8 Tabl#ul clinic de angin pect"ral este caracteristic ischemiei tranzit#rii% iar in(arctul %i"car!ic este c#nsecina prelun irii &i a ra"rii pr#cesului ischemic cu c#nsecina sa de necr#z tisular8 Ischemia se 'ns#e&te de imp#sibilitatea utilizrii acizil#r ra&i% iar luc#za este metab#lizat prep#nderent pe cale anaer#b%cu hiperpr#ducie de lactat8 )ac ischemia este prelun it &i se"er% se pr#duce m#artea celular8 &ngina pectoral (A() ! 'ngina pectoral stabil 4cronic5 Apare cel mai frec"ent la subieci aduli% cu ma!imum de frec"en 'ntre E6-G6 de ani% 'n special la brbai &i are # simpt#mat#l# ie tipic d#minat de durere8 Tabl#ul clinic Durerea angin"as are urmt#arele caractere* Sediul de elecie este retr#sternal sau prec#rdial5 caracter c#nstricti"% ca # hear t#racic pr#fund% mai rar ca # arsur% sf-&iere sau chiar u&#ar 2en5 intensitate "ariat% de 5a discreta la atr#ce5 instalare /i !ispari'ie bru&te5 !urat 'ntre 1-E minute% 'n eneral (ma!im 1E minute)5 ira!iere tipic 'n umrul &i braul st-n % mar inea cubital a antebraului% p-n la de etele I3-35 durerea mai p#ate iradia la baza -tului% 'n mandibul% limb% palat% 'n epi astru% 'n #m#plai% etc85 circu%stan'a tipic de apariie este ef#rtul fizic% intensitatea lui fiind "ariabil 'n timp &i de la # pers#ana la alta8 Bne#ri mai ales dimineaa% ef#rturi banale p#t pr#"#ca durerea% 'n timp ce pe parcursul zilei% ef#rturi chiar f#arte mari p#t s rm-n fr simpt#me8 ,fectuarea un#r acti"iti cu care b#lna"ul nu este deprins% em#iile% mesele c#pi#ase sau e!punerea la fri p#t precipita% de asemenea crizele an in#ase85 c"n!i'ii !e !ispari'ie durerea dispare 'n ma!imum E-16 minute dup 'ncetarea ef#rtului% sau mult mai rapid% dup administrarea nitr# licerinei8 )urerea an in#as se p#ate 'ns#i &i de alte manifestri* an!ietate% dispnee% palpitaii% pal#are% transpiraii% eructaii &i f#arte rar lip#timie sau sinc#p8 ,!pl#rri paraclinice ,lectr#cardi# rama de repaus (,$7) ,lectr#cardi# rama de ef#rt ,c#cardi# rafia $#r#nar# rafia /adi# rafia t#racic 7licemia 18 'ngina instabil Include urmt#arele cate #rii de pacieni* 1H

 (acieni cu A( de ef#rt de n#"#% ce are un ist#ric mai scurt de # lun &i prezint crize se"ere &iJsau frec"ente (trei sau mai multe pe zi) D#lna"i cu A( de ef#rt a ra"at% adic A( cun#scut% dar care se a ra"eaz rapid% prezent-nd crize an in#ase mult mai frec"ente% mai se"ere &i mai prelun ite% precipitate de ef#rturi mult mai reduse dec-t 'n trecut8 (acieni cu A( sp#ntan% ce apare 'n repaus &i 'n afara #ricrui fact#r precipitant 48 'ngina Prin*metal /eprezint # "arianta de A( ce sur"ine mai ales 'n repaus &i 'n cursul n#pii% apr#!imati" la aceea&i #r &i 'n acelea&i circumstane8 Se manifest prin durere intens &i pr# resi"% 'ns#it de palpitaii% an!ietate &i dispnee8 ,"#luie &i pr# n#stic )epind de l#calizarea &i se"eritatea leziunil#r anat#mice c#r#nariene% de radul ischemiei mi#cardice pe care # pr#duc &i de starea funci#nala a "entriculului st-n 8 An ceea ce pri"e&te f#rma de A( stabil este stai#nara mult timp% ani de zile% dup care p#ate e"#lua fie spre A( instabil% fie spre infarct mi#cardic acut% fie spre insuficien cardiac pr# resi"8 Ap instabil p#ate s e"#lueze fie fa"#rabil fie spre infarct mi#cardic acut8 ,lemente de pr#n#stic ne ati" al A( sunt* crizele frec"ente% intense% aprute la ef#rturi f#arte mici% infarct mi#cardic acut 'n antecedente% aritmiile "entriculare% "-rsta t-nr% etc88 Tratament Tratamentul este indi"idualizat 'n funcie de f#rma clinic de b#al% de pacient% de eficiena medicaiei asupra simpt#mel#r &i de e!istena 'n antecedente a unui infarct mi#cardic8 Terapia an inei pect#rale are d#u #biecti"e* (re"enirea &i tratarea durerii $#mbaterea fact#ril#r de risc ater# eni &i tr#mb# eni Prevenirea si tratarea durerii Se realizeaz prin urmt#arele mi2l#ace* 18 Terapia farmac#l# ic . principalele clase f#l#site* nitraii% betabl#cantele &i bl#cantele canalel#r lente de calciu 18 Tratamentul un#r fact#ri care p#t a ra"a sau precipita apariia durerii 48 Adaptarea stilului de "ia% astfel 'nc-t durerea an in#as s apar c-t mai rar . c#nst 'n * radarea ef#rturil#r fizice ca durat &i intensitate% ameli#rarea c#ndiiil#r la l#cul de munc (stres% p#luare)% pstrarea c#ndiiei fizice prin plimbri &i alte acti"iti fizice 98 (r#cedeele de re"ascularizare mecanic a mi#cardului . au drept sc#p dez#bstrucia c#r#narian radical 'n cazurile de ischemie se"er8 An i#plastia c#r#narian transluminal percutan ((T$A) c#nst 'n dilatarea c#r#narel#r cu a2ut#rul unei s#nde cu bal#na& ce se e!pansi#neaz pr# resi" la ni"elul z#nel#r cu sten#z8 DO-pass-ul arterial c#r#narian c#nstituie # met#da chirur ical mult mai c#mple! &i c#stisit#are8 Combaterea factorilor de risc aterogeni ,i trombogeni Se refer 'n primul r-nd la renunarea la fumat% msuri ce "izeaz reducerea hiperc#lester#lemiei% n#rmalizarea tensiunii arteriale8 Btilizarea un#r substane antitr#mb#tice (aspirin) reduce frec"ena e"enimentel#r ischemice 'n t#ate f#rmele de $I8 $B/S C/8 : In(arctul %i"car!ic acut )efiniie Infarctul mi#cardic acut (I+A) este un sindr#m clinic% electric &i bi#l# ic pr#dus de necr#za acut a mi#cardului% ca urmare a #pririi sau scderii se"ere a flu!ului san uin c#r#narian% c#nsecuti"e #bstruciei (#cluzia) unei ramuri c#r#nare8 I+A c#nstituie una dintre cele mai imp#rtante pr#bleme de pat#l# ie% dat#rit numrului mare de cazuri &i m#rtalitii e!cesi"e pe care # pr#duce8 +#rtalitatea 'n I+A este 'n medie de apr#!imati" 46?% din care 2umtate se pr#duce 'n terit#riu% 'nainte de spitalizare8 ,ti#pat# enie (r#cesul pat#l# ic de baz al I+A este ater#scler#za c#r#narian% 'n peste FE? din cazuri8 (laca de ater#m sufer m#dificri% care 'n final duc la #cluzia arterei c#r#nariene8 /are cauze de I+A mai sunt* spasmul c#r#narian% emb#liile c#r#nariene% pr#cesele inflamat#rii c#r#nariene% an#maliile c#n enitale8 Tabl#ul clinic *e utul I+A se p#ate pr#duce la #rice #r din zi sau din n#apte% dar 'n ultimul timp a f#st e"ideniat # frec"en crescut dimineaa% 'n special 'n #rele ce urmeaz trezirii din s#mn ('ntre G &i 11 a8m8)8 0a apr#ape E6? din pacieni% debutul apare 'n repaus% la restul semnele clinice apar 'n cursul unui ef#rt fizic% al unui stres em#i#nal% al un#r stri pat#l# ice acute (pneum#nii se"ere% accidente "asculare cerebrale% etc8)% sau al inter"eniile chirur icale pe c#rd% sau de alt natur8 )ebutul este d#minat de durere% tulburri hem#dinamice &i aritmii &i prezint # m#rtalitate 'nalt8 1:

1urerea de tip c#r#narian este% simpt#mul cel mai frec"ent al debutului I+A8 An eneral caracterele sale sunt similare cu cele ale durerii an in#ase% dar are intensitate mult mai mare% ca # stri"ire% sf-&iet#are &i # durat mult mai prelun it (peste 16 de minute% p-n la #re &i chiar una .d#u zile)8 0#calizarea cea mai frec"ent a durerii se afl la ni"elul p#riunii centrale a t#racelui% retr#sternal &iJsau epi astru% iar la # treime din pacieni aceasta iradiaz 'n brae8 +ult mai rar durerile iradiaz 'n abd#men% 'n spate% 'n ma!ilarul inferi#r &i la ni"elul -tului8 Atunci c-nd durerea iradiaz sub!if#idian e!ist p#sibilitatea s fie interpretat 'n m#d er#nat ca nec#r#narian% de natur di esti"% etc8 )urerea din I+A se 'ns#e&te de an!ietate% cu senzaia m#rii iminente% a itaie psih#m#t#rie% une#ri rea% "rsturi% transpiraii reci% su hi8 An afara debutului durer#s% tipic% e!ist # pr#p#rie de 1E-16? din cazuri (mai ales "-rstnici% femei% diabetici) 'n care debutul este atipic% fr durere% e!plicaiile fiind "ariate* z#na prea mic de necr#z% reducerea ni"elului de c#n&tien% etc8 3emperatura c#rpului cre&te m#derat (p-n la 4:P $)% 'ncep-nd de re ul 'n prima sau a d#ua zi% cu # ma!im 'n ziua a cincea &i cu pr#du&i cu durat de :-16 zile5 ea se pr#duce dat#rit res#rbiei un#r pr#du&i din z#na de necr#z8 ,!pl#rrile paraclinice ,lectr#cardi# rama (,;7) +ar@erii serici cardiaci (creatinf#sf#@inaza% lactic#dehidr# enaza) Teste de lab#rat#r nespecifice (hem#leuc# ram% 3SH% fibrin# en% pr#teina $ reacti") ,c# rafia bidimensi#nal ,!pl#rri radi#iz#t#pice /adi# rafia t#racic (are "al#are limitat) $erioada de stare dureaz 'n medie 9 (4-E) sptm-ni &i c#respunde f#rmrii cicatricei fibr#ase8 Starea eneral se ameli#reaz% febra &i astenia dispar% iar tensiunea arterial se stabilizeaz8 $erioada de convalescen se 'ntinde p-n la apr#!imati" 4 luni8 Are l#c definiti"area cicatricei fibr#ase% iar clinic pacientul este lipsit de simpt#me8 Alte#ri p#ate prezenta diferite c#mplicaii8 $#mplicaii Apr#!imati" 46-96? din cazurile cu I+A p#t% mai ales 'n peri#ada de debut% dar &i dup aceast peri#ad s prezinte multiple c#mplicaii% dintre care cele mai frec"ente sunt aritmiile% tulburrile hem#dinamice% tr#mbemb#lismul% c#mplicaii mecanice8 ,"#luie &i pr# n#stic Infarctul este # b#ala ra"% cu un pr# n#stic 'n eneral rezer"at% peri#ada de supra"ieuire put-nd fi cuprins 'ntre c-te"a secunde &i zeci de ani8 Se c#nsider c # mare parte (apr#ape 2umtate) se pr#duc 'n prima #r% chiar 'nainte de internare8 An prima zi apar cele mai multe decese dup internarea 'n spital% iar dup prima sptm-n acestea de"in mai rare8 Tratament I+A reprezint # mare ur en medical% care necesit internare% c-t mai rapid 'n spital% de preferin 'n unitile c#r#nariene% 'n care e!ist p#sibiliti de m#nit#rizare &i de terapie intensi" cardi#l# ic8 $erioada prespital ,!ist ri &i l#caliti 'n care durata medie a acestei peri#ade este de 1-4 #re% de multe #ri ea este semnificati" mai lun 8 +biectivele tratamentului prespitalicesc sunt* (re"enirea &i terapia m#rii subite (re"enirea &i c#mbaterea c#mplicaiil#r ma2#re 0imitarea z#nei de necr#z (nitr# licerin% #!i en#terapie% betabl#cante% tratamentul tr#mb#litic) Mi-loacele prin care se p#ate realiza aceste #biecti"e sunt* (lasarea unui cateter 'ntr-# "en periferic a braului $#mbaterea durerii (de e!emplu* m#rfin% mial in% f#rtral% nitr# licerin sublin ual) $erioada de spitalizare Se realizeaz m#nit#rizarea ,$;% a tensiunii arteriale% respiraiei% diurezei% etc8 'n c#ndiii de repaus la pat8 Obiecti"ele terapiei sunt* Combaterea durerii 6epausul la pat 'n unitatea c#r#narian% ce urmre&te scderea c#nsumului de #!i en al mi#cardului8 )urata sa este de minimum 1-4 zile 'n I+A nec#mplicat8 An ziua a III-a se p#ate ridica 'n &ezut 'n d#u peri#ade a c-te 1E-46 minute5 din ziua a I3-a sunt permise ridicarea din pat &i a&ezarea pe scaun% c-te 46-G6 minute% de 1 #ri J19 #re% ir 'n ziua a 3-a se 'ncepe deplasarea cu c-i"a pa&i 'n camer% 'n 2urul patului &i% ap#i la chiu"et8 )urata medie de spitalizare este de 11-19 zile8 An I+A c#mplicat% im#bilizarea la pat se prelun e&te% reluarea mi&cril#r este &i mai lent% iar spitalizarea se prelun e&te p-n la stabilizarea pacientului (9-G sptm-ni sau chiar mai mult) 1ieta% 'n primele zile de la debutul b#lii% "a fi hip#cal#ric &i fraci#nat 'n mai multe mese mici pe zi8 )at#rit tendinei la c#nstipaie% alimentaia trebuie s c#nin cantiti imp#rtante de reziduuri (fibre alimentare) &i 1F

lichide8 )up prima sptm-n se "a trece la # alimentaie mai c#nsistent &i se "a insista asupra r#lului acesteia 'n pre"enirea recidi"el#r8 Se "#r depune ef#rturi pentru suprimarea fumatului dac este cazul8 Sedarea b#lna"ului se "a efectua de rutin 'n peri#ada spitalizrii8 Mi-loace ce vi*ea* limitarea expansiunii *onei de necro* 3ratamentul anticoagulant (heparina se f#l#se&te 'n m#d clasic)8 Aspirina se utilizeaz ca terapie de durat% pentru pre"enirea recidi"ei de I+A 3ratamentul complicaiilor 'ratamentul postspital )up e!ternare se c#ntinu reabilitarea 'nceput 'n spital8 Intensitatea &i durata ef#rtului cresc radat% recuperarea a"-nd l#c la d#miciliul pacientului sau 'n ambulat#rii specializate8 (acientul are un r#l esenial prin respectarea indicaiil#r medicale pri"ind ef#rtul% dieta hip#lipidic% rem#delarea psihic% etc8 Se c#mbat &i fact#rii de risc* hiperc#lester#lemia% fumatul% hipertensiunea arterial% #bezitatea% diabetul zaharat% etc8 $B/S C/8 F 8ipertensiunea arterial )efiniie Hipertensiunea arterial (HTA) este definit ca # cre&tere definiti" a "al#ril#r tensiunii arteriale (TA) sist#lice (TAS) &iJsau diast#lice (TA))8 )in t#talul cazuril#r de HTA% FE? sunt eseniale (HTA,)% restul fiind secundare (HTAS)- marea ma2#ritate renale8 An m#d n#rmal% TAS la cele d#u brae este e al sau cea a braului drept dep&e&te cu ma!imum 16 mmH pe aceea a braului st-n % dup cum TAS la brae este mai mare dec-t cea de la membrele inferi#are8 An cursul unei zile% cea mai mare "al#are n#rmal se afl la #rele 1:-1F% iar cea mai mic 'n a d#ua 1J1 a n#pii (4-9)8 $#nf#rm O+S "al#rile n#rmale ale TA sunt* S196mmH pentru TAS &i SF6mmH pentru TA)8 (entru dia n#sticul HTA% # imp#rtan de#sebit # are msurarea c#rect a TA8 Anainte de msurare este indicat ca subiectul s se afle 'n repaus fizic &i psihic c-te"a minute (ideal 46 de minute)% 'n decubit d#rsal% 'ntr-un mediu lini&tit% 'n c#nf#rt termic% 'n afara c#nsumului de cafea &i tutun 'n #ra precedent8 Se fac cel puin d#u msurt#ri la inter"al de minimum E minute8 An cazul HTA% "al#rile "#r fi msurate de cel puin 4 #ri 'ntr-# peri#ad de c-te"a zile8 Clasificarea H3' 8n funcie de severitate mmH HTA u&#ar TAS O+S UC$ I3 1FF: UC$ 3 1FF4 196-1EF STA)IB0 I TA) F6169 F6169 F6-FF mmH HTA medie TAS 1G6-1HF TA) 16E-119 16E-119 166-16F mmH HTA se"er TAS 1:6-16F TA) T 11E T 11E mmH HTA f#arte se"er TAS T 116 TA) T 116

STA)IB0 II

11611F STA)IB0 III

STA)IB0 I3

Termenul de HTA mali n se refer la HTA, &i HTAS cu TA) peste 11E mmH (146mmH ) as#ciat cu insuficien cardiac% encefal#patie% insuficien renal &i e"#luie rapid8 ,ti#pat# enie Se distin d#u mari rupe de HTA* hipertensiunea arterial esenial (primar% idi#patic) &i hipertensiunea arterial secundar (HTAS)8 +ecanismul de pr#ducere al HTA, este inc#mplet elucidat &i 'n mare parte ip#tetic8 An eti#l# ia HTAS se re sesc afeciuni renale parenchimat#ase &i "asculare% end#crine% cardi#"asculare% hipertensiunea de sarcin% b#li neur#l# ice% stresul acut% "#lumul intra"ascular crescut% cauze iatr# ene% etc8 Tabl#u clinic HTA prezint un tabl#u clinic "ariat ca intensitate% de la simpt#me se"ere p-n la f#rme asimpt#matice8 An eneral% HTA u&#ar% medie &i chiar se"er nec#mplicat este mult timp asimpt#matic sau prezint semne nespecifice* cefalee #ccipital matinal% tulburri de "edere% "erti2% acufene% parestezii% an!ietate% depresie% nicturie8 An f#rmele se"ere% simpt#mele sunt e"#cat#are pentru c#mplicaiile HTA* edem pulm#nar acut% hem#ra ie cerebral% etc8 ,!pl#rri paraclinice 16

 /adi# rafie t#racic ,$7 ,!amenul fundului de #chi ,!amenul de urin )#zarea ; seric $reatinin% licemie% c#lester#lemie ,"aluarea se"eritii Se"eritatea HTA este dat de cardi#patia hipertensi"% manifestrile neur#l# ice% renale% &i retiniene8 Car!i"patia hipertensi& reprezint cauza cea mai imp#rtant de m#rtalitate 'n HTA &i trece prin fazele de hipertrofie ventricular st7ng 4H(S5 &i dilatare cu diverse grade ,i forme de insuficien ventricular! (rima faz a H3S este rem#delarea c#ncentric% 'n care cre&te r#simea peretelui fr mrirea dimensiunil#r e!teri#are ale 3S% dar cu reducerea p#sibil a cel#r interi#are8 Brmeaz faza de hipertr#fie c#ncentric cu cre&tere masi" a r#simii peretelui% cu ca"itate 3S redus8 Bltima faz este cea de hipertr#fie e!centric sau hipertr#fie-dilatare% care se caracterizeaz prin cardi#me alie imp#rtant% cu cre&terea at-t a r#simii peretelui% c-t &i a diametrel#r interi#are ale ca"itii 3S &i cu afectarea perf#rmanei sist#lice &i diast#lice8 Mani(est rile neur"l"gice p#t fi* accidentul "ascular cerebral% encefal#patia hipertensi"8 ,"#luie &i pr# n#stic (rimul principiu este acela c HTA este # b#al cr#nic% ne"indecabil% al crei e"#luie &i pr# n#stic sunt indi"idualizate8 HTA este un fact#r de risc independent pentru ater#scler#z% riscul c#r#narian fiind cu at-t mai mare cu c-t durata b#lii &i "al#rile tensi#nale sunt mai crescute8 As#cierea HTA cu ali fact#ri de risc a ra"eaz pr# n#sticul &i reduce sperana de "ia8 (r# n#sticul este reu de apreciat% depinde de c-te"a elemente care 'l a ra"eaz* TA) Tde 116 mmH % "-rsta t-nr la debutul clinic% se!ul masculin% ereditatea diabetic% c#mplicaii8 $#mplicaii Specifice 4directe5* cardi#patia hipertensi"% hem#ra ia cerebral% retin#patia% insuficien renal% epista!isul abundent8 9especifice 4indirecte52cardi#patia ischemic% ater#scler#za cerebral &i periferic% etc8 $auzele de deces sunt reprezentate de c#mplicaiile cardiace% accidentele "asculare cerebrale% etc8 Tratament Tratamentul HTA este #bli at#riu% de#arece n#rmalizarea de durat a TA reduce m#rtalitatea &i prelun e&te durata de "ia a b#lna"ului8 Obiecti"ul terapeutic esenial este reducerea TA la limite n#rmale8 Tratamentul medical p#ate fi farmac#l# ic &i nefarmac#l# ic8 Tratamentul nefarmac#l# ic include* reducerea reutii la #bezi% reducerea ap#rtului de Ca$l% acti"itate fizic adec"at% e"itarea buturil#r alc##lice% f#l#sirea un#r tehnici de rela!are8 $B/S C/8 16 Insu(icien'a car!iac )efiniie Insuficiena cardiac (I$) este # stare pat#l# ic 'n care afectarea c#mp#nentel#r perf#rmanei cardiace este resp#nsabil de incapacitatea inimii de a asi ura un debit cardiac ()$) adec"at necesitil#r metab#lice tisulare at-t 'n c#ndiii de repaus c-t &i de ef#rt8 I$ c#nstituie # pr#blem ma2#r de sntate% dat#rit pre"alenei &i m#rtalitii crescute (E6? la E ani dup dia n#stic)8 I$ este 'ns#it adesea de apelati"ul <c#n esti"=% ceea ce semnific prezena c#n estiei sistemice &iJsau pulm#nare &i # de#sebe&te de insuficiena circulat#rie cu hip#perfuzie periferic (&#cul cardi# en)8 $lasificarea I$ * n (unc'ie !e !e$utul aparent /i e&"lu'ie p#ate fi* )C acut se instaleaz rapid% mecanismele adaptati"e nea"-nd suficient timp pentru e inter"eni8 ,!emple* supras#licitare acut de "#lum sau de presiune (criza hipertensi") pe un mi#card aparent snt#s anteri#r% edemul pulm#nar acut% &#cul cardi# en din infarctul mi#cardic acut8 )C cronic are debut clinic lent% fiind antrenate &i dep&ite mecanismele c#mpensat#rii8 n rap"rt cu ca&itatea pre!"%inant a(ectat 6 )C st7ng d#minat de dispneea de di"erse rade8 )C dreapt a"-nd ca semne clinice pe cele determinate de c#n estie (edeme% etc)8 )C global care as#ciaz cele d#u cate #rii de simpt#me n (unc'ie !e &al"area a$s"lut a DC6 )C cu debit sc*ut )C cu debit crescut Dup starea (unc'i"nal 7se&eritate* 9 CeV W#r@ Internati#nal Ass#ciati#n (CWHA) a pr#pus # clasificare a I$ utilizat 'n prezent 'n 'ntrea a lume* Clasa )* afeciune cardiac fr limitarea capacitii de ef#rt (ef#rtul nu pr#"#ac simpt#me ca dispnee% #b#seal sau palpitaii)8 11

Clasa a ))-a2 afeciune cardiac ce pr#duce # u&#ar limitare a capacitii de ef#rt (simpt#mele amintite apar la ef#rt mare &i m#derat% 'n repaus ele fiind absente)% este p#sibil mersul pe 2#s p-n la E @m8 Clasa a )))-a* limitarea marcat a capacitii de ef#rt (simpt#me de I$ la ef#rt mic sau #bi&nuit)8 ,ste p#sibil acti"itatea casnic sau pr#fesi#nal u&#ar8 Clasa a )(-a* simpt#me de I$ &i 'n repaus8 ,ti#pat# enie An funcie de afectarea primar a c#mp#nentel#r perf#rmanei cardiace% cauzele I$ se clasific 'n 4 mari cate #rii* I- #C de cauz +emodinamic 18 )C st7ng* supras#licitarea de presiune (HTA% sten#za a#rtic% etc8)5 supras#licitarea de "#lum (insuficiena a#rtic% insuficiena mitral% malf#rmaii c#n enitale etc8)8 18 )C dreapt* supras#licitarea de presiune (c#rdul pulm#nar cr#nic% sten#za mitral% hipertensiunea pulm#nar primiti"% etc8)5 supras#licitarea de "#lum (insuficiena tricuspidian% insuficiena pulm#nar% cir#za hepatic% anemia% etc8) II- #C de cauz mecanic !contractil" 18 Scderea contractilitii miocardului* mi#cardite% etc8 18 Scderea eficienei contraciei miocardului* deficitul de mas muscular (infarct mi#cardic)% asincr#nismul electr#-mecanic% ane"rismele% etc8 III#C prin deficit de umplere ventricular de cauz cardiac 18 Factori miocardici2 scderea c#mplianei "entriculare% suprimarea sist#lei atriale (fibrilaie atrial% flutter atrial) 18 Factori pericardici* pericarditele% etc 48 Factori endocardici ,i intracavitari* sten#zele atri#-"entriculare% etc8 98 Factori funcionali* tahicardiile &i bradicardiile e!cesi"e8 Tabl#ul clinic Insu(icien'a car!iac st1ng Semnul principal este !ispneea sub diferite f#rme% 'n funcie de se"eritatea &i rapiditatea instalrii8 )nsuficiena cardiac st7ng cronic ,ste caracterizat prin prezena !ispneei !e e("rt% pe f#ndul creia% # dat cu pr# resiunea alterrii perf#rmanei cardiace sau 'n prezena un#r fact#ri precipitani p#t s apar di"erse f#rme de dispnee de repaus% cea mai frec"ent fiind #rt#pneea8 )ispneea de ef#rt este primul semn de I$ st-n cr#nic &i apare la ef#rturi mai mici dec-t cele care determin prezena acesteia la subiecii snt#&i% fiind caracteristic scderea pr# resi" a t#leranei la ef#rt a indi"idului 8 Alte si%pt"%e caracteristice I$ st-n i cr#nice sunt reprezentate de* tuse &i hem#ptizie% #b#seal (dat#rate reducerii eneralizate a perfuziei tisulare)% nicturie% tulburri centrale (cefalee% "erti2% etc8) c#nsecina insuficienei circulat#rii cerebrale dat#rate reducerii debitului cardiac8 )nsuficiena cardiac st7ng acut Apare at-t pe f#ndul unei insuficiene cardiace cr#nice% c-t si pe c#rd aparent snt#s anteri#r% fiind caracterizat prin prezena f#rmel#r se"ere ale dispneei de repaus* !ispneea par"+istic &i e!e%ul pul%"nar acut8 )ispneea par#!istic este # dispnee intens ce apare 'n crize% mai frec"ent 'n timpul s#mnului (de aceea se mai nume&te &i dispnee par#!istic n#cturn)8 (acientul este an!i#s% tahipneic% prezint tuse iritati" &i une#ri Vheezin 8 Spre de#sebire de #rt#pnee% care 'nceteaz rapid la ridicarea pacientului% atacurile de dispnee par#!istic n#cturn p#t necesita 46 de minute &i chiar mai mult pentru ca simpt#mele s dispar8 (#ate e"#lua spre remisiune sau spre ,(A8 ,demul pulm#nar acut (,(A) este cea mai se"er f#rm a dispneei de repaus8 Apariia ,(A este cel mai frec"ent n#cturn% pacientul prezint dispnee par#!istic% tahipneic (46-96Jminut)% cu senzaia de suf#care% #rt#pnee% an!ietate% a itaie% transpiraii reci% e!tremiti palide &i reci% cian#z% tuse iniial iritati" ap#i pr#ducti"% e!pect#raie caracteristic% aerat% spum#as% r#zat% abundent% une#ri durere an in#as8 Insu(icien'a car!iac !reapt I$ dreapt iz#lat este mult mai rar dec-t cea st-n 8 An I$ dreapta sunt prezente urmt#arele cate #rii de semne* 18 semne de sta* venoas* hepat#me alia durer#as% splen#me alia% staza "en#as periferic (dat#rit stazei astr#-intestinale apar reuri% "rsturi% an#re!ie% mete#rism p#stprandial% c#nstipaie)% edemele periferice (sunt l#calizate decli"% simetric% depresibile) care p#t 'mbrca caracterul de anasarc (edeme periferice% hidr#t#ra!% ascit% hidr#pericard) 18 semnele cardiace* e!amenul c#rdului e"ideniaz cardi#me alie% sufluri% etc8 48 semnele pulmonare* cian#za 98 semnele generale* astenie% an#re!ie% tulburri cerebrale% etc8 Insu(icien'a car!iac gl"$al $el mai adesea I$ este l#bal% iar tabl#ul clinic este # as#ciere a semnel#r &i simpt#mel#r de I$ st-n &i dreapt de di"erse ra"iti8 Sunt caracteristice* dispneea intens c#ntinu% cian#za rece% tulburri tr#fice al te umentel#r ambiere% hepat#me alia% subicterul scleral% etc8 11

,!pl#rri paraclinice e!amenul radi#l# ic electr#cardi# rama (,$7) ec#cardi# rafia cateterismul cardiac e!amenele bi#l# ice ,"#luie &i pr# n#stic ,"#luia &i pr# n#sticul I$ depind de eti#l# ie% de clasa funci#nal CWHA% de rspunsul la tratament% de c#mpliana b#lna"ului &i de prezena un#r c#mplicaii sau a un#r b#li as#ciate8 Tratament Tratamentul I$ este #bli at#riu &i "izeaz reducerea semnel#r clinice (dispneea &i retenia hidr#salin )% ameli#r-nd astfel calitatea &i durata "ieii8 Acest #biecti" se realizeaz prin 4 tipuri de msuri* 18 Tratamentul pr#priu-zis (pat# enetic) al I$ 18 Anlturarea fact#ril#r precipitani ai I$ 48 $#rectarea b#lii de baz )rata%entul pr"priu9.is al IC se realizeaz prin* I8 Controlul reteniei hidrosaline 18 diet hip#s#dat 18 diuretice II8 6educerea travaliului cardiac 18 repaus fizic &i em#i#nal 18 terapie "as#dilatat#are III8 Cre,terea contractilitii 1ieta hiposodat este e!trem de imp#rtant% c#ntribuind la reducerea reteniei hidr#saline8 /estricia c#nsumului de Ca$l se face radat 'n funcie de se"eritatea I$* 'n clasa a II-a este necesar un ap#rt de d#ar 4-E Ca$lJzi% #binut prin eliminarea ada#sului de sare la pre tirea alimentel#r% prin e!cluderea alimentel#r cu c#ninut b# at 'n Ca$l (mezeluri% c#nser"e% &unc% telemea% ca&ca"al% etc8) &i prin c#nsumul de p-ine fr sare 'n clasa a III-a se rec#mand un ap#rt de 1-4 Ca$lJzi% realizat prin alturarea la cele de mai sus a unei restricii de lapte &i pr#duse lactate% carne% #u 'n clasa a I3-a se indic un ap#rt mai mic de 1 Ca$lJzi% ceea ce p#ate fi realizat numai pe peri#ade scurte 3ratamentul diuretic se adreseaz reducerii reteniei hidr#saline8 6epausul fi*ic &i emoional c#ntribuie la scderea c#nsumului mi#cardic de #!i en8 An funcie de se"eritatea I$ sunt indicate reducerea ef#rtului fizic% c-te"a #re de #dihn 'n timpul zilei% sau chiar repausul la pat% 'n special 'n peri#adele de dec#mpensare marcat8 nl turarea (act"ril"r precipitan'i ai IC Se refer la pre"enirea% dia n#sticul &i tratamentul specific al fact#ril#r fa"#rizani ai dec#mpensrii cardiace* infecii% anemii% hipertir#idie% etc8 C"rectarea $"lii !e $a. /eprezint # msur #bli at#rie &i c#nst 'n c#recia chirur ical a malf#rmaiil#r c#n enitale% a "al"ul#patiil#r% a c#mplicaiil#r mecanice ale I+A% tratamentul medicament#s al end#carditei% HTA% etc8 'ratamentul E$& din #C ,ste # ur en medical &i c#nst din mi2l#acele terapeutice prezente mai 2#s% care se "#r aplica 'n #rdinea urmt#are* po*iia bolnavului cu t#racele ridicat &i membrele inferi#are at-rn-nd oxigenoterapie* 9-G lJminut pe s#nd sau masc administrare de morfin* (16-16m i8"8) sau mial in (166m i8"8) diuretic administrat intravenos* fur#semid (1-4 fi#le) vasodilatatoare* se administreaz 'n funcie de "al#rile tensiunii arteriale8 )ac TA este n#rmal% se p#ate utiliza nitr# licerina 'n perfuzie(f de Em 5 9-G f 'n E66ml Ca$l FX% 16-1E picturiJminut)5 dac TA este crescut se "a f#l#si nitr#prusiatul de Ca% iar dac TA este sczut se "a 'ncepe cu dr# uri in#tr#p p#ziti"e intra"en#s (d#pamin% etc8)% &i numai dup n#rmalizarea TA se "#r adu a diureticul &i e"entual nitr# licerina msuri adii#nale* fi!area un#r ar#uri la rdcina a 4 din cele 9 membre% cu atenie la circulaia arterial% fleb#t#mia (166-966 ml s-n e)% util 'nde#sebi la ,(A din criza hipertensi" &i din sten#za mitral% dac TA nu este sczut8 $urs nr8 11 :"lile %i"car!ului 14

D#lile mi#cardului cuprind un rup de afeciuni care intereseaz direct &i iniial mu&chiul cardiac8 Acestea se clasific 'n d#u mari cate #rii* 18 Mi"car!itele . 'n care este prezent un pr#ces inflamat#r% care intereseaz fibrele mi#cardice &iJsau interstiiu8 18 Car!i"%i"patiile . 'n care afectarea mi#cardic este iniial &i electi"8 Miocarditele )efiniie +i#carditele sunt afeciuni ale mi#cardului caracterizate prin prezena inflamaiei% pr#dus cel mai adesea de fact#ri infeci#&i8 Fact#rii infeci#&i implicai 'n apariia mi#carditel#r sunt* "irusuri% bacterii% rare#ri fun i% parazii8 Tabl#u clinic +i#carditele acute p#t prezenta semne subiecti"e &i funci#nale nespecifice* astenie% dispnee% palpitaii% 2en prec#rdial% sau p#t fi asimpt#matice8 (rintre semnele #biecti"e care se p#t 'nt-lni pe l-n cele din b#ala de baz (febr% fris#n% an in% artral ii% fen#mene cutanate% splen#me alie) se numr m#dificri ale z #m#tel#r cardiace% puls alternant% aritmii% semne de insuficien cardiac . 'n cazuri ra"e8 ,!pl#rri paraclinice ,;7 ,!amen radi#l# ic ,c#cardi# rafie Di#psia mi#cardic . cea mai e!act met#d de dia n#stic8 ,!pl#rri eti#l# ice* AS0O% e!sudat farin ian% etc8 In"esti aii nespecifice* 3SH% fibrin# en% pr#teina $ reacti"% hem#leuc# ram ,"#luia &i pr# n#sticul +i#carditele acute e"#lueaz cel mai adesea fa"#rabil% fr sechele8 /are#ri cr#nicizeaz8 Tratament Tratamentul se efectueaz 'n spital8 ,ste #bli at#riu repausul la pat% iar dup remiterea cardi#me aliei acti"itatea se reia treptat8 Tratamentul se face cu antibi#tice% antiinflamat#rii nester#idiene sau c#rtic#terapie de scurta durat 'n f#rmele ra"e sau "irale8 Cardiomiopatiile )efiniie )efine&te acele b#li ale mi#cardului de eti#l# ie cel mai frec"ent necun#scut as#ciate cu disfuncie cardiac8 $lasificare +i#carditele idi#patice (de eti#l# ie necun#scut) p#t fi* 18 Car!i"%i"patia !ilatati& este definit prin dilatarea ca"itil#r &i prin diminuarea c#ntractilitii "entriculului st-n &iJsau drept8 Tabl#ul clinic este frec"ent se"er &i este d#minat de semnele insuficienei cardiace (dispnee pr# resi"% edem pulm#nar acut)% as#ciate cu palpitaii% dureri an in#ase% sinc#pe% emb#lii8 Tratamentul "izeaz pre"enirea &i c#ntr#lul insuficienei cardiace% al aritmiil#r &i emb#liil#r8 Se utilizeaz di #!inul% diureticele% inhibit#rii enzimei de c#n"ersie% beta-bl#cante% antic#a ulante #rale8 18 Car!i"%i"patia hipertr"(ic se caracterizeaz prin hipertr#fia "entriculului st-n &iJsau drept% de #bicei asimetric% cu implicarea septului inter"entricular8 3#lumul "entricular este n#rmal sau mic&#rat8 Afecteaz 'n special brbaii tineri8 +anifestrile funci#nale includ* dispnee% durere an in#as% sinc#pe% palpitaii% m#arte subit% semne de insuficien cardiac8 (#ate fi &i asimpt#matic8 Tratamentul "izeaz diminuarea riscului de m#arte subit% ameli#rarea simpt#mel#r &i prelun irea duratei de "ia8 Se c#ntraindic ef#rtul fizic% se c#mbate deshidratarea8 Tratamentul farmac#l# ic recur e la beta-bl#cante% bl#cante calcice (3erapamil)8 Se mai p#ate apela 'n cazuri se"ere la tratamentul chirur ical sau transplant cardiac8 48 Car!i"%i"patia restricti& este definit prin restricia la umplere &i "#lum diast#lic sczut pentru unul sau pentru ambii "entriculi8 Funcia sist#lic &i r#simea pereil#r sunt n#rmale8 Tabl#ul clinic "ariaz 'n funcie de afectarea 3S% a 3) sau a ambel#r8 +anifestrile subiecti"e c#nstau din dispnee pr# resi" de ef#rt% #rt#pnee% fati abilitate% an in de ef#rt% palpitaii% durere 'n hip#c#ndrul drept8 Tratamentul #fer p#sibiliti reduse &i sunt* repaus la pat% diuretice% antic#a ulante &i e"entual tratament chirur ical8 98 Car!i"%i"patia arit%"gen a &entriculului !rept este 'nt-lnit la tineri &i este indus de 'nl#cuirea fibr#adip#as pr# resi" a mi#cardului "entriculului drept% cu afectare iniial re i#nal &i ap#i l#bal8 Aritmiile &i m#artea subit sunt frec"ente8 E8 Car!i"%i"patiile neclasi(ica$ile p#t fi reprezentate de as#cierea a d#u f#rme de cardi#mi#patie8 $ardi#mi#patiile de eti#l# ie cun#scut apar 'n special 'n b#li infiltrati"e sau 'n b#li sistemice (end#crin#patii% b#li ale esutului c#n2uncti"% b#li neur#-musculare% distr#fii musculare)8 $urs nr8 11 #ericar!itele )efiniie 19

(ericarditele sunt b#li ale pericardului pr#duse printr-un pr#ces inflamat#r de cauz "ariat8 $lasificare An funcie de e&"lu'ie p#t fi* 18 (ericardita acut . se "indec 'ntr-# peri#ad mai scurt de G sptm-ni 18 (ericardita subacut . e"#lueaz mai lent% pe # peri#ad cuprins 'ntre G sptm-ni &i G luni8 48 (ericardita cr#nic . cu # e"#luie mai lun de G luni8 An funcie de eti"l"gie a"em* 18 Idi#patic . eti#l# ie necun#scut 18 3irusuri . c#!sac@ie D% aden#"irusuri% etc8 48 Dacterii* pneum#c#c% strept#c#c% menin #c#c% bacil ;#ch% etc8 98 Fun i* candida% etc8 E8 A eni e!terni fizici &i chimici* iradiere% traumatisme t#racice% inter"enii chirur icale% etc8 G8 +edicamente* iz#niazid% pr#cainamid% etc8 H8 D#li aut#imune sau prin hipersensibilizare* /AA% 0,S% scler#dermie% etc8 :8 Ce#plazii* ne#plasm mamar% pulm#nar% leucemii% etc8 F8 Infarct mi#cardic 168 +i!edem 118 Bremie An funcie de %"r("l"gie a"em* 18 (ericardite fibrin#ase 18 (ericardite e!udati"e 48 (ericardite c#nstricti"e 98 (ericardite cr#nice fr c#nstricie (rimele d#u f#rme sunt acute% ultimele d#u sunt cr#nice sau subacute8

#ericar!itele acute Tabl#u clinic (ericardita acut prezint d#u f#rme (faze)* uscat &i lichidian% care se succed la acela&i b#lna" (de&i une#ri faza lichidian p#ate s nu apar)8 Pericardita acut fibrinoas 4uscat5 )ebuteaz insidi#s% prin palpitaii% 2en prec#rdial% as#ciate cu febr8 An faza c#nstituit pericardita acut fibrin#as este d#minat de durere retr#sternal% une#ri cu iradiere 'n umeri &i la baza -tului% accentuat 'n inspir &i la m#dificarea p#ziiei8 Se p#t adu a tusea iritati"% su hiul% rar dispnee8 Pericardita acut lichidian 4exudativ5 (ericardita acut lichidian urmeaz uneia uscate% 'n cazuri rare p#ate a"ea un debut brusc cu acumulare rapid de lichid8 An peri#ada de stare durerea scade 'n intensitate% dar se accentueaz pr# resi" dispneea% 'n funcie de cantitatea de lichid &i de "iteza cu care acesta se acumuleaz8 An f#rmele cu acumulare abundena p#t apare semne de c#mpresiune pe es#fa (disfa ie)% pe ner"ul recurent (disf#nie)% br#n&ii (tuse spastic)% ner"ii simpatici cer"icali (midriaz st-n )8 ,!pl#rri paraclinice 18 ,c#cardi# rama . este esenial pentru dia n#sticul pericarditei e!udati"e 18 ,lectr#cardi# rama . este de asemenea esenial pentru dia n#stic 48 ,!amenul radi#l# ic 98 (uncia pericardic . c#nfirm prezena lichidului pericardic% permite rec#ltarea 'n sc#p dia n#stic &i c#nstituie &i # met#d terapeutic8 (uncia pericardic se efectueaz numai 'n uniti de terapie c#r#narian sau intensi"% apr#ape 'nt#tdeauna de necesitate% c#nst 'n intr#ducerea unui ac (dup anestezie l#cal la baza apendicelui !if#id) &i #rientarea acestuia 'n sus% 'nap#ia sternului% p-n la sacul pericardic8 E8 Alte in"esti aii* cateterismul cardiac% an i#cardi# rafia% etc8 G8 Teste bi#l# ice* 3SH% hem#leuc# ram% transaminaze% etc8 ,"#luie &i pr# n#stic An multe cazuri b#ala este aut#limitat &i se "indec 'n c-te"a sptm-ni8 An restul cazuril#r e"#luia depinde de b#ala de baz8 Sunt p#sibile recidi"ele sau recurene8 Bnele pericardite acute e"#lueaz spre cr#nicizare8 #ericar!itele cr"nice Pericardita cronic constrictiv 1E

/eprezint # f#rm de pericardit cu e"#luie cr#nic% 'n care elementul d#minant este fibr#za p#stinflamat#rie a pericardului% cu sau fr calcifieri% ce determin reducerea e!pansiunii diast#lice &i a umplerii "entriculare8 Apare mai frec"ent 'n cazul urmt#arel#r pericardite acute* tubercul#ase% idi#patice% purulente% ne#plazice% traumatice% p#stiradiere% p#stchirur icale% reumatismale% etc88 Bne#ri pericardita acut lipse&te din ist#ricul acest#r pacieni8 Tabl#u clinic Semnele funci#nale sunt dispnee m#derat une#ri as#ciat apare tuse8 Apar manifestri de staz "en#as periferic* tur escen 2u ular% hepat#me alia% splen#me alie% ascit% rar hidr#t#ra!% edeme ale membrel#r inferi#are8 Tensiunea arterial p#ate fi sczut% p#ate apare pul parad#!al8 ,"#luie ,ste pr# resi" lent% cu accentuarea fen#menel#r de staz8 Tratamentul Terapia curati" este chirur ical (pericardiect#mia)8 +suri medicale c#nstau 'n diet hip#s#dat% diuretice &i di italice8 Pericardita lichidian cronic )ep&e&te 'n e"#luie 1 luni8 )ac simpt#mat#l# ia este "a pacientul trebuie dispensarizat5 'n cazurile cu simpt#mat#l# ie accentuat se indic in2ectarea intrapericardic de a eni scler#zant sau chiar pericardiect#mie8 $urs nr8 14 Car!i"patiile c"ngenitale $ardi#patiile c#n enitale sunt date de an#malii de structur a inimii sau a "asel#r mari% prezente la na&tere% decelabile sau nu clinic la na&tere8 Frec"ena este apreciat 'n 2ur de F ? de nscui "ii8 ,ti#l# ia An p#fida pr# resel#r fcute 'n dia n#sticul &i tratamentul chirur ical al an#maliil#r cardiace c#n enitale% eti#l# ia este 'nc insuficient cun#scut8 Acestea sunt pr#duse de fact#ri primari enetici% fact#ri primari de mediu &i prin interaciunea cel#r d#i fact#ri8 5act"rii genetici pri%ari sunt reprezentai de aberaii cr#m#z#miale &i mutaii m#n# enice8 5act"rii eti"l"gici pri%ari !e %e!iu sunt reprezentai de* Infecii . "irusul rube#lei% $#!sac@ie D% "irusul urlian% cit#me alic% herpetic% ripal T#!ice* alc##l% amfetamine% antic#n"ulsi"ante% etc8 +aladii materne* diabet% 0,S% radiaiile "-rsta 'naintat a mamei% etc88 $lasificare $lasificarea cea mai lar f#l#sit p#rne&te de la un criteriu clinic u&#r de apreciat* cian#za8 An funcie de prezena sau absena ei cardi#patiile c#n enitale se clasific 'n* 18 Car!i"patii c"ngenitale ( r cian". 7necian"gene* . cu &unt st-n -drept sau arteri#-"en#s d#minant )efectul septal atrial )efectul septal "entricular (ersistena canalului arterial Fereastra a#rt#-pulm#nar Ant#arcerea "en#as pulm#nar an#rmal $analul atri# "entricular c#mun 18 $ar!i"patii c"ngenitale cu cian". ; cu &unt drept-st-n % "en#-arterial Tetral# ia Fall#t Tril# ia Fall#t Trunchiul arterial c#mun Transp#ziia "asel#r mari +aladia ,bstein Atrezia tricuspidei Hip#plazia c#rdului st-n 48 Car!i"patii c"ngenitale ( r /unt . fr amestec de s-n e% fr c#municare direct 'ntre sistemul arterial &i "en#s $#arctaia de a#rt Sten#za a#rtic Sten#za pulm#nar iz#lat An#malii ale arcuril#r a#rtice An#malii de p#ziie ale c#rdului Car!i"patii c"ngenitale cu /unt arteri"9&en"s 1efectul de sept atrial ,ste # c#municare an#rmal 'ntre cele d#u atrii% situat la ni"elul septului atrial% prin care se realizeaz un &unt 'ntre circulaia sistemic &i cea pulm#nar8 (#t fi defecte septale atriale t#tale sau pariale8 1G

(resiunea mai ridicat din atriul st-n determin trecerea prin defectul de sept a unei cantiti de s-n e 'n atriul drept8 Se realizeaz # supra'ncrcare a inimii drepte% dilatarea arterei pulm#nare cu 'ncrcarea patului "ascular pulm#nar8 3entriculul st-n &i a#rta primesc s-n e mai puin ceea ce determin # hip#perfuzie san uin a tutur#r #r anel#r Tabl#u clinic An ma2#ritatea cazuril#r afeciunea este asimpt#matic% fiind depistat 'nt-mplt#r8 +anifestrile funci#nale sunt prezente atunci c-nd apare hipertensiunea pulm#nar* dispnee de ef#rt% palpitaii% infecii pulm#nare recidi"ante% hip#tr#fie statur#-p#nderal8 ,"#luie )efectul de sept atrial este bine sup#rtat% media de "ia fiind de 96 de ani% 'n unele cazuri H6-:6 de ani8 $#mplicaii Sunt end#cardita infeci#as (rar)% infecii pulm#nare recidi"ante% hipertensiune pulm#nara se"er% tr#mb#ze pulm#nare% emb#lii8 Tratament ,ste chirur ical8 Inter"enia se face de preferin 'ntre 4-G ani8 1efectul de sept ventricular ,ste # c#municare an#rmal 'ntre cei d#i "entriculi situat la ni"elul septului inter"entricular% prin care se realizeaz un &unt st-n -drept% impus de radientul de presiune dintre cele d#ua ca"iti8 )efectul p#ate s fie mic (sub 1 cm) sau lar (cu diametrul mai mare de 1 cm)8 Tabl#u clinic )epinde de dimensiunile defectului8 An cazul defectel#r mici depistarea afeciunii se face de cele mai multe #ri 'nt-mplt#r8 ,"#luia este fa"#rabil % E6-H6 ? din c#municri se 'nchid sp#ntan% iar restul '&i reduc semnificati" dimensiunile8 Cu e!ist indicaie chirur ical 'n acest tip de defect 'nafara un#r c#mplicaii8 De(ectul septal &entricular larg cu &unt st-n -drept cu debit imp#rtant &i hipertensiune pulm#nare prezint manifestri clinice cu debut prec#ce% din primele sptm-ni de "ia* alimentaie dificil% dispnee% tahipnee% tuse% tira2 interc#stal% transpiraii pr#fuze% curb p#nderal stai#nar8 ,"#luia depinde de radul &untului8 $#mplicaii care p#t apare sunt* end#cardita infeci#as% hipertensiunea pulm#nar% insuficien cardiac dreapt8 Tratamentul este medical &i chirur ical8 3-rsta #ptim pentru inter"enia chirur ical este :-19 ani8 Persistena canalului arterial ,ste # malf#rmaie c#n enital 'n care c#municarea dintre artera pulm#nar &i a#rt prin canalul D#tal% care e!ist n#rmal 'n "iaa intrauterin% persist &i dup na&tere% determin-nd # &untare 'ntre cele d#u c#mpartimente ale circulaiei8 ,ste una din c#mplicaiile frec"ente ale infeciei rube#lice 'n primul trimestru de sarcin8 ,ste relati" bine sup#rtat &i beneficiaz de tratament chirur ical% "-rsta de predilecie fiind 4-: ani8 Imediat dup na&tere canalul arterial% de"enit inutil% se 'nchide 'n d#u etape* 'nchiderea funci#nal ('n primele 16-1E #re dup na&tere) &i 'nchiderea anat#mic ('n urmt#arele 1-4 sptm-ni% prelun it 'n unele cazuri p-n la 1-4 luni)8 Car!i"patii c"ngenitale cu cian". $ian#za c#nst 'n c#l#raie albstruie a te umentel#r &i muc#asel#r care apare 'n situaiile 'n care cantitatea de hem# l#bin redus din s-n ele capilar dep&e&te E ?8 3etralogia Fallot ,ste # cardi#patie c#n enital cian# en c#mple! caracterizat prin as#cierea* )efect septal "entricular lar Sten#z pulm#nar A#rt clare pe septul inter"entricular Hipertr#fie "entricular dreapt Tabl#u clinic $#nst 'n cian#za te umentel#r &i muc#asel#r% dispnee cu p#lipnee% p#ziia hemuit dup ef#rturi fizice (sIuattin )% apare dup "-rsta de 1 ani% stri de ru hip#!ic% hip#cratism di ital% tulburri de cre&tere8

,"#luie ,"#luia este se"er &i 'n absena tratamentului chirur ical b#lna"ii m#r 'naintea "-rstei de 16 ani8 $#mplicaiile sunt* p#li l#bulia% accidentele "asculare cerebrale% tr#mb#zele pulm#nare% emb#lii% abces cerebral% end#cardit infeci#as% acid#z metab#lic cr#nic8 Tratament ,ste medical &i chirur ical8 Tratamentul medical se impune 'n strile de ru hip#!ic &i pr#filactic p-n la realizarea inter"eniei chirur icale8 Tratamentul chirur ical se efectueaz 'nainte de 1 ani8 3rilogia Fallot Se c#mpune din* Sten#z pulm#nar "al"ular m#derat sau se"er )efect septal atrial Hipertr#fie "entricular dreapt Tabl#u clinic 1H

$#pii prezint cian#z dispnee cu tahipnee% crize hip#!ice% de ete hip#cratice8 Insuficiena cardiac apare mai frec"ent &i mai de"reme dec-t 'n tetral# ia Fall#t8 ,"#luia ,ste ra" dat#rit stril#r de ru hip#!ic &i insuficienei cardiace8 Tratament Tratamentul medical "izeaz tratamentul stril#r de ru hip#!ic &i al insuficienei cardiace8 Tratamentul chirur ical este esenial% dar prezint # m#rtalitate crescut8 3ranspo*iia de vase mari $uprinde an#maliile de #ri ine &i p#ziie ale a#rtei &i arterei pulm#nare (a#rta situat anteri#r de artera pulm#nar ia na&tere din "entriculul drept anat#mic% iar artera pulm#nar din "entriculul st-n anat#mic)8 Se descriu d#u f#rme principale de transp#ziie de "ase mari* Transp#ziia c#mplet sau )-transp#ziia Transp#ziia c#rectat sau 0-transp#ziia 3runchiul arterial comun ,ste # an#malie ra" &i rar 'n care din inim ia nastere # sin ur arter mare% care d ramuri c#r#nariene% pulm#nare &i sistemice8 ,"#luie ,"#luia sp#ntan este rezer"at8 Tratament Tratamentul medical c#nsta 'n tratamentul insuficienei cardiace &i pr#fila!ia infeciil#r8 Tratamentul chirur ical se realizeaz #ptim 'n peri#ada de su ar8 'tre*ia tricuspidian $#nst 'n absena sau imperf#raia "al"ei atri#-"entriculare drepte8 $linic simpt#mat#l# ia seamn cu cea din tetral# ia Fall#t* cian#z% crize hip#!ice% dispnee% hip#cratism di ital% sIuattin % p#li l#bulie8 ,"#luia sp#ntan este spre deces 'n multe cazuri% 'n primul an de "ia8 Tratamentul este chirur ical8 Hipopla*ia inimii st7ngi ,ste un sindr#m malf#rmati" care as#ciaz atrezii sau hip#plazii ale cii de e2ecie a "entriculului st-n de la #rificiul mitral p-n la istmul a#rtei8 3entriculul st-n este deci incapabil de a asi ura un debit adec"at ne"#il#r periferice8 $linic apar manifestri prec#ce* cian#z% hepat#me alie% puls slab% 'ncrcare pulm#nar marcat8 ,"#luia este nefa"#rabil% spre deces 'n c-te"a sptm-ni de la na&tere8 Car!i"patii c"ngenitale ( r /unt Coarctaia de aort /eprezint # sten#z de rade "ariate ale a#rtei% l#calizat sub l#cul de #ri ine al arterei subcla"iculare st-n i8 F#arte frec"ent se as#ciaz cu alte malf#rmaii cardiace sau e!tracardiace8 0a su ar sunt prezente semne clinice de insuficiena cardiac se"er precipitat de # afeciune respirat#rie acut8 0a c#pilul mare este bine t#lerat% depistat 'nt-mplt#r% sau p#ate prezenta manifestri funci#nale dat#rate hipertensiunii 'n 2umtatea superi#ar a c#rpului* ameeli% cefalee% "erti2% tulburri de "edere% epista!is% lip#timii &i hip#tensiunii din 2umtatea inferi#ara a c#rpului* #b#seal 'n membrele inferi#are% claudicaie intermitent la ef#rt% crize durer#ase abd#minale% dez"#ltare insuficient a membrel#r inferi#are% puls femural slab sau absent8 Tratamentul medical "izeaz tratarea insuficienei cardiace% al hipertensiunii arteriale &i pr#fila!ia end#carditei infeci#ase8 Tratamentul chirur ical se face la "-rsta de 9-H ani8 $urs nr8 19 )ul$ur rile rit%ului car!iac Aritmiile cardiace sunt afeciuni ale c#rdului pr#duse de tulburrile 'n f#rmarea &i 'n c#nducerea impulsului fizi#l# ic ctre mi#cardul c#ntractil8 Acest rup de b#li include at-t m#dificrile frec"enei cardiace (tahicardii &i bradicardii) &i ale ritmului (re ulat sau nere ulat)% c-t &i tulburrile de c#nducere prin esuturile specializate8 'natomia sistemului de conducere An c#ndiii n#rmale% funcia de pacema@er a inimii se bazeaz pe acti"itatea n#dulului sin#atrial (SA)% care se afl situat la 2#nciunea dintre atriul drept &i "ena ca" superi#ar8 )up ce impulsul iese din n#dului sinusal &i esutul perin#dal% el tra"erseaz atriul% a2un -nd la ni"elul n#dulului atri#"entricular (A3)8 C#dul A3 se situeaz la baza septului interatrial imediat deasupra inelului tricuspidian &i anteri#r de sinusul c#r#nar8 (r#prietile electr#fizi#l# ice ale n#dulului A3 c#nstau 'n c#nducerea lent% resp#nsabil de 'nt-rzierea n#rmal a impulsului la ni"el A3% 'nt-rziere e!primat de inter"alul (/8 Fasciculul His ia na&tere din n#dului A3% tra"erseaz scheletul fibr#s al inimii &i are # direcie spre anteri#r% tra"ers-nd p#riunea membran#as a septului inter"entricular8 ,l are # dubl iri aie% pr#"enind din artera n#dulului A3 &i # ramur din artera c#r#nar descendent anteri#ar8 /amificarea fasciculului His (distal) d na&tere la un numr mare de fibre% cu traiect pe mar inea st-n a septului intra"entricular% f#rm-nd ramura st-n &i # ramur mai subire% numit ramura dreapt8 Arb#rizaia cel#r d#u ramuri c#nstituie reeaua distal His-(ur@in2e% care se e!tinde 'n cele din urm la end#cardul cel#r d#i "entriculi8 1:

C#dulul sinusal% atriul &i n#dului A3 sunt influenate 'n m#d semnificati" de sistemul ner"#s aut#n#m8 Influenele "a ale scad aut#matismul n#dulului sinusal% 'ncetinesc c#nducerea &i alun esc peri#ada refractar a esutului din 2urul n#dulului sinusal5 alun esc c#nducerea la ni"elul n#dulului A3 &i peri#ada refractar a acestuia5 reduc 'n m#d ne#m# en peri#ada refractar a esutului atrial &i 'ncetinesc c#nducerea atrial8 Simpaticul pr#duce un efect #pus8 Dradiaritmiile rezult ca urmare a un#r tulburri fie 'n f#rmarea impulsului (aut#matism)% fie ale c#nducerii8

&ritmiile sinusale :ra!icar!ia sinusal Se define&te printr-# frec"en a ritmului sinusal sub G6 de bti pe minut8 Apare fizi#l# ic 'n s#mn% la atlei8 Dis(unc'ia n"!ulului sinusal C#dulul sinusal este pacema@er-ul d#minant al c#rdului% de#arece "iteza sa de dep#larizare este cea mai mare dintre t#ate celulele cardiace cu aut#matism8 ,l rspunde la m#dificri ale t#nusului sistemului ner"#s aut#n#m% ceea ce e!plic accelerarea frec"enei cardiace 'n timpul ef#rtului &i 'ncetinirea acesteia 'n repaus sau 'n s#mn8 $re&terea frec"enei ritmului sinusal apare ca urmare a cre&terii t#nusului simpatic% care aci#neaz prin intermediul recept#ril#r beta-adrener ici &iJsau a descre&terii t#nusului parasimpatic% care aci#neaz prin intermediul recept#ril#r muscarinici8 Ancetinirea ritmului cardiac se dat#reaz m#dificril#r #puse ale acest#r sisteme8 0a aduli% frec"ena sinusal 'n c#ndiii bazale este de G6-166 bti pe minut8 Se define,te ca bradicardie sinusal o frecven sinusal mai mic de :; bti pe minut0 iar tahicardie sinusal0 o frecven mai mare de ;; bti pe minut! Oricum% e!ist mari "ariaii% frec"enele sinusale mai mici de G6 bti pe minut ne'nsemn-nd neaprat # situaie pat#l# ic8 )e e!emplu% atleii antrenai prezint adesea% 'n repaus% # frec"en sinusal mai mic de E6 bti pe minut% dat#rit t#nusului "a al crescut8 3-rstnicii au bradicardie sinusal 'n repaus8 Etiologie )isfuncia de n#dul sinusal se 'nt-lne&te adesea la "-rstnici% ca fen#men iz#lat8 O serie de afeciuni se as#ciaz cu disfuncia n#dulului sinusal% cum ar fi amil#id#za la "-rstnici sau alte b#li as#ciate% cu infiltrarea mi#cardului atrial8 Dradicardia sinusal se as#ciaz cu hip#tir#idismul% b#lile hepatice a"ansate% hip#termia% febra tif#id &i brucel#za5 ea sur"ine 'n timpul epis#adel#r de hip#!ie se"er% hipercapnie% acidemie &i hipertensiune acut8 T#tu&i% 'n marea ma2#ritate a cazuril#r de b#al a n#dului sinusal nu se p#ate e"idenia # cauz specific8 Manifestri $hiar dac bradicardia sinusal marcat (S E6 bti pe minut) p#ate pr#duce #b#seal &i alte simpt#me dat#rate unui debit cardiac inadec"at% cel mai frec"ent disfuncia n#dului sinusal se manifest prin ameeli% presinc#pe sau sinc#pe8 Aceste simpt#me apar de #bicei ca urmare a un#r pauze sinusale par#!istice prelun ite% cauzate de incapacitatea n#dulului sinusal de a enera impulsuri (#prire sinusal) sau de bl#carea transmiterii acest#r impulsuri la esutul atrial 'nc#n2urt#r8 /ar disfuncia de n#dul sinusal se p#ate manifesta printr-# accelerare inadec"at a ritmului sinusal ca rspuns la stres% cum ar fi ef#rtul sau febra8 0a unii pacieni% manifestrile apar la administrarea un#r medicamente cu aciune asupra c#rdului% ca* lic#zide t#nicardiace% beta-bl#cante% "erapamil% chinidin sau alte medicamente antiaritmice8 Aceste medicamente care nu pr#"#ac disfuncia de n#d sinusal la subiecii n#rmali% p#t sc#ate 'n e"iden aceast afeciune la indi"izii susceptibili8 Sindromul sinusului bolnav se refer la # c#mbinaie de simpt#me (ameeli% c#nfuzie% #b#seal% sinc#pe &i insuficien cardiac c#n esti") cauzate de disfuncia n#dulului sinusal &i se manifest prin bradicardie sinusal se"er% bl#c sin#atrial sau #prire sinusal8 Bne#ri este dificil de dem#nstrat c aceste simpt#me sunt cauzate de # disfuncie a n#dulului sinusal% de#arece ele sunt nespecifice iar manifestrile electr#cardi# rafice sunt de multe #ri intermitente8 Tahiaritmiile atriale% cum ar fi fibrilaia atrial% flutter-ul atrial sau tahicardia atrial se p#t 'ns#i de disfuncia n#dulului sinusal8 Sindromul bradicardie-tahicardie se refer la # aritmie atrial par#!istic% urmat dup #prire de pauze sinusale lun i sau la # aritmie 'n care e!ist peri#ade alternati"e de tahiaritmie si bradiartimie8 Sinc#pele sau presinc#pele se pr#duc de#arece n#dulul sinusal este incapabil s-si reia funcia de aut#matism dup 'ntreruperea tahiaritmiei atriale8 1iagnostic $ea mai imp#rtant etap 'n dia n#stic # c#nstituie c#relarea simpt#mel#r cu 'nre istrrile ,$7 care indic disfuncia n#dului sinusal8 +#nit#rizarea H#lter ambulat#rie rm-ne esenial 'n e"aluarea funciei n#dului sinusal% dar multe epis#ade sinc#pale sur"in par#!istic &i impre"izibil% astfel c una sau mai multe m#nit#rizri H#lter de 19 h nu reu&esc 'nt#tdeauna s 'nre istreze un epis#d simpt#matic8 Adesea este util urmrirea rspunsului cardiac la c#mpresia sinusului car#tidian &i la <dener"areY farmac#l# ic8 $#mpresia sinusului car#tidian este util 'n m#d special la pacienii la care ameelile sau sinc#pele par#!istice p#t aprea 'n cadrul unui sindr#m de hipersensibilitate a sinusului car#tidian8 0a ace&ti pacieni% rspunsul p#ate fi dramatic% cu pauze sinusale mai mari de E secunde8 An m#d n#rmal% masa2ul unilateral al sinusului car#tidian timp de E secunde duce la pauze sinusale S 4 secunde8 0a "-rstnici% aceste pauze dep&esc frec"ent 4 secunde &i nu reprezint neaprat un test dia n#stic semnificati"8 0a t#i pacienii este imp#rtant s 1F

se realizeze c#relaia dintre simpt#me &i datele de ,$78 Alte teste n#nin"azi"e ale funciei n#dului sinusal sunt utilizarea a enil#r farmac#l# ici% pentru a aprecia influena simpaticului &i a parasimpati-cului asupra acti"itii n#dulului sinusal8 3ratament $ardi#stimularea permanent prin pacema@er reprezint tratamentul principal al pacienil#r cu disfuncie simpt#matic de n#d sinusal8 (acienii cu epis#ade intermitente de bradicardie sau de #prire sinusal beneficiaz cel mai mult de implantarea unui pacema@er "entricular permanent8 Acest disp#ziti" este f#arte eficient% relati" ieftin &i suficient 'n pre"enirea simpt#mel#r date de epis#adele bradicardice8 (acienii cu bradicardie sinusal cr#nic simpt#matic sau cu epis#ade frec"ente si prelun ite de disfuncie a n#dului sinusal au indicaie de cardi#stimulare bicameral% care pstreaz sec"ena n#rmal A3 de acti"are8 )e&i% cel puin te#retic% un pacema@er atrial ar trebui s fie adec"at pacienil#r cu disfuncie a n#dului sinusal% as#cierea frec"ent a disfunciil#r din alte z#ne ale sistemului de c#nducere ce 'ns#esc b#ala de n#dul sinusal impune utilizarea unui pacema@er capabil de stimulare "entricular8 Studii recente su ereaz c stimularea sec"enial atri#"entricular p#ate fi util &i 'n pre"enirea fibrilaiei atriale din cadrul sindr#mului bradicardie-tahicardie8 )ahicar!ia sinusal 0a adult% se c#nsider tahicardie sinusal c-nd frec"ena ritmului sinusal este mai mare de 166 bti pe minut5 tahicardia sinusal dep&e&te rare#ri 166 bti pe minut &i nu este # aritmie primar5 ea reprezint un rspuns fizi#l# ic la # "arietate de fact#ri% cum ar fi febra% depleia "#lumic% an!ietatea% ef#rtul% tire#t#!ic#za% hip#!emia% hip#tensiunea sau insuficiena cardiac c#n esti"8 Tahicardia sinusal are un debut &i un sf-r&it pr# resi"8 ,$7 dem#nstreaz prezena undel#r ( cu m#rf#l# ie sinusal 'n faa fiecrui c#mple! Z/S8 $#mpresia sinusului car#tidian pr#duce de #bicei # u&#ar rrire% urmat de # re"enire radat la frec"ena anteri#ar8 Acest fapt "ine 'n c#ntrast cu rspunsul tahicardiei par#!istice supra"entriculare la aceea&i mane"r% care pr#duce # u&#ar rrire &i # #prire brusc a tahicardiei8 3ratament Tahicardia sinusal nu se trateaz ca # aritmie primar% de "reme ce ea reprezint apr#ape 'nt#tdeauna un rspuns fizi#l# ic al c#rdului8 Tratamentul trebuie adresat b#lii primare8 Acest lucru p#ate 'nsemna administrarea di italei &iJsau a unui diuretic 'n cazul insuficienei cardiace &i de #!i en 'n cazul hip#!emiei% tratamentul specific al tire#t#!ic#zei% refacere "#lemic% aspirin 'n cazul febrei sau tranchilizante 'n cazul em#iil#r8 'ul urri de conducere [esutul specializat de c#nducere asi ur 'n m#d n#rmal c#nducerea sincr#n a fiecrui impuls sinusal% de la atrii la "entriculi8 Tulburrile de c#nducere a impulsului sinusal la "entriculi p#t anuna instalarea unui bl#c cardiac care% la r-ndul su% p#ate duce la sinc#pe sau la #prirea c#rdului8 :l"cul sin"9atrial Dl#cul sin#-atrial de ie&ire de rad l 'nseamn # alun ire a timpului de c#nducere de la n#dulul sinusal la esutul atrial 'nc#n2urt#r8 Dl#cul sin#-atrial de ie&ire de rad II 'nseamn # bl#care intermitent a unui impuls sinusal 'n trecerea sa spre esutul atrial8 Dl#cul sin#atrial de ie&ire de rad III sau c#mplet se caracterizeaz prin absena acti"itii atriale sau prin apariia unui pacema@er atrial ect#pic8 :l"curile atri"&entriculare 7:A3* Etiologie C#dul A3 este iner"at simpatic &i parasimpatic% fiind astfel sensibil la "ariaiile de t#nus ale sistemului ner"#s aut#n#m8 (relun irea cr#nic a c#nducerii A3 n#dale se p#ate 'nt-lni la atleii bine antrenai% care prezint hiper"a #t#nie de repaus8 O serie de afeciuni p#t influena% de asemenea% c#nducerea A3 n#dal8 Se includ aici pr#cese acute% cum ar fi infarctul mi#cardic acut ('n special cel inferi#r)% spasmul c#r#narian% int#!icaia di italic% e!cesul de beta-bl#cani sau de bl#cani ai canalel#r de calciu% infecii acute ca mi#carditele "irale% febra reumatic acut% m#n#nucle#za infeci#as &i diferite afeciuni% amil#id#za &i ne#plasmele% 'n m#d particular mez#teli#mul cardiac8 Dl#cul A3 n#dal p#ate fi &i c#n enital8 Hipertensiunea &i sten#za a#rtic &iJsau mitral sunt b#li specifice care accelereaz de enerarea sistemului de c#nducere sau e!ercit un efect direct de calcificare &i fibr#zare a acestuia8 Dl#cul A3 de rad I% denumit mai e!act c#nducere A3 prelun it% se caracterizeaz printr-un inter"al (/ T 6%16 s8 Dl#cul A3 de rad II (bl#c A3 intermitent) c#nst 'n lipsa de transmitere la "entriculi a un#ra dintre impulsurile atriale8 Dl#cul A3 de rad II tip +#bitz I (bl#cul A3 tip \enc@ebach) se caracterizeaz prin alun irea pr# resi" a inter"alului (/% p-n la bl#carea unui impuls atrial8 ,l este 'nt-lnit mai ales ca # an#malie tranzit#rie 'n infarctul mi#cardic inferi#r sau 'n int#!icaia medicament#as cu di ital% cu beta-bl#cante &i% #cazi#nal% cu bl#cani ai canalel#r de calciu8 Acest tip de bl#c p#ate fi 'nt-lnit% de asemenea% la subiecii n#rmali cu t#nus "a al crescut8 )e&i bl#cul A3 de radul II tip +#bitz I p#ate pr# resa spre bl#c t#tal% acest fen#men este ne#bi&nuit% e!cept-nd l#calizrile inferi#are ale unui infarct mi#cardic acut8 Apariia bl#cului A3 de radul II tip +#bitz I necesit rar un tratament a resi"8 Atitudinea terapeutic depinde de rspunsul "entricular &i de simpt#mat#l# ia pacientului8 )ac frec"ena "entricular este adec"at% iar pacientul este asimpt#matic% #bser"area tulburrii de c#nducere este suficient8 Dl#cul A3 de rad II tip +#bitz II c#nst 'n bl#carea brusc% nea&teptat a un#r unde ( fr m#dificri anteri#are ale inter"alului (/8 ,ste f#arte imp#rtant recun#a&terea acestui tip de bl#c8 An aceast situaie este necesar implantarea unui pacema@er8 Dl#cul A3 tip +#bitz II p#ate apare 'n infarctul anter#septal sau 'n b#lile primare sau secundare% scler#de enerati"e sau calcifiante ale scheletului fibr#s al inimii8 Dl#cul A3 de rad III c#nst 'n lipsa t#tal de transmitere a impulsuril#r atriale spre "entriculi8 46

)is#ciaia atri#-"entricular se pr#duce atunci c-nd atriile &i "entriculii sunt c#mandai de d#i centrii c#mplet separai &i p#ate s apar 'n absena unei tulburri primare de c#nducere% c-nd este prezent bl#cul A3 t#tal8 Tratamentul uzual c#nst 'n 'ndeprtarea cauzel#r care pr#duc bradicardia sinusal (de e!8 'ntreruperea administrrii di italei% a betabl#cantel#r sau a bl#cantel#r canalel#r de calciu)% 'n accelerarea stimulrii n#dului sinusal prin substane "a #litice sau 'n implantarea unui pacema@er8 3ratament Tratamentul farmac#l# ic este rezer"at de #bicei situaiil#r acute8 Atr#pin (6%E-1 m i"8) &i iz#pr#teren#lul (19 (i Jmin i"8) sunt utile pentru cre&terea frec"enei cardiace &i ameli#rarea simpt#mel#r la pacienii cu bradicardie sinusal sau bl#c A3 cu sediul la ni"elul n#dului A38 $el mai bun tratament pe termen lun al bradiaritmiil#r este cardi#stimularea8 Pacema<ere Surse e!terne de ener ie p#t fi utilizate pentru a stimula c#rdul% atunci c-nd anumite tulburri 'n f#rmarea &iJsau c#nducerea impulsuril#r duc la bradiartimii simpt#matice8 Stimulii p#t fi aplicai la ni"elul atriil#r &iJ sau "entriculil#r8 Cardiostimularea temporar Aceast met#d se aplic de #bicei pentru a stabiliza pacientul 'naintea cardi#stimulrii permanente sau atunci c-nd bradicardia se instaleaz brusc printr-# cauz care p#ate fi re"ersibil% cum ar fi ischemia sau t#!icitatea medicament#as8 Stimularea temp#rar se realizeaz de #bicei prin plasarea trans"en#as a unui electr#d-cateter la ni"elul ape!ului "entriculului drept% c#nectat la un enerat#r e!tern8 Aceast met#d prezint un risc sczut de perf#rare a c#rdului% de infecie la l#cul de inserie &i de tr#mbemb#lism5 riscul de apariie a ultimel#r d#u c#mplicaii cre&te semnificati" dac cateterul este meninut mai mult de 9: h8 Cardiostimularea permanent Acest tip de stimulare se aplic 'n tratamentul bradicardiil#r simpt#matice permanente sau intermitente% sau 'n tratamentul bl#curil#r A3 de rad II sau III8 (acema@erul permanent se intr#duce% de #bicei% prin "ena subcla"ie sau cefalic &i se p#zii#neaz la ni"elul auriculului drept 'n cazul stimulrii atriale &i la ape!ul "entriculului drept% 'n cazul stimulrii "entriculare8 S#nda se c#necteaz ap#i la enerat#rul de puls care se plaseaz la ni"elul unui buzunar subcutanat plasat 'n z#na subcla"icular8 +a2#ritatea enerat#arel#r sunt d#tate cu baterie pe baz de litiu8 )urata de "ia a unui enerat#r depinde de* (l) intensitatea impulsului necesar pentru stimulare% (1) stimularea permanent sau intermitent necesar &i (4) numrul de camere stimulate8 ,a p#ate dep&i 16 ani 'n cazul unui stimulat#r "entricular simplu% tip demand8 &ritmiile supraventriculare extrasinusale E+trasist"lele atriale 7EA* ,!trasist#lele atriale se 'nt-lnesc la mai mult de G6? dintre adulii n#rmali care au f#st m#nit#rizai H#lter 19 de #re8 ,A sunt de #bicei asimpt#matice &i beni ne% de&i une#ri ele p#t fi percepute de pacieni ca palpitaii8 0a pacienii susceptibili% ele p#t iniia # tahicardie par#!istic supra"entricular8 +a2#ritatea ,A sunt asimpt#matice &i nu necesit tratament Atunci c-nd ,A pr#duc palpitaii sau declan&eaz tahicardii par#!istice supra"entriculare este util aplicarea unui tratament8 ,ste necesar identificarea &i eliminarea fact#ril#r precipitani cum ar fi alc##lul% fumatul% stimulantele adrener ice &i% 'n absena l#r% se rec#mand # u&#ar sedare sau chiar utilizarea unui beta-bl#cant8 5i$rila'ia atrial 75A* Aceast tulburare de ritm frec"ent p#ate sur"eni par#!istic sau 'n f#rm persistent8 (#ate aprea la subieci n#rmali% 'n special 'n timpul stresului em#i#nal sau p#st#perat#r% dup ef#rt sau 'n int#!icaia alc##lic acut8 ,a p#ate aprea la pacienii cu b#li cardiace sau pulm#nare% care prezint hip#!ie acut% hipercapnie% tulburri metab#lice sau hem#dinamice8 FA persistent apare de #bicei la pacienii cu b#li cardi#"asculare% cel mai frec"ent b#al cardiac reumatismal% b#li n#n-reumatismale ale "al"ei mitrale% cardi#patie hipertensi"% b#li pulm#nare cr#nice% defect septal atrial &i # serie de alte an#malii cardiace8 FA p#ate fi prima manifestare a unei tire#t#!ic#ze8 +#rbiditatea as#ciat cu FA depinde de (1) frec"ena "entricular e!cesi" crescut care% la r-ndul ei% p#ate duce la hip#tensiune% c#n estie pulm#nar sau an in pect#ral la pacieni susceptibili% (1) pauza care urmeaz 'ntreruperii FA &i care p#ate pr#duce # sinc#p% (4) emb#liile sistemice care apar mai frec"ent la pacienii cu b#li cardiace reumatismale% (9) pierderea c#ntribuiei c#ntraciei atriale la debitul cardiac% ce p#ate duce la #b#seal &i (E) an!ietate secundar palpitaiil#r8 FA p#ate determina &i cardi#mi#patie as#ciat frec"enei cardiace rapide% persistente8 FA se caracterizeaz printr-# acti"itate atrial dez#r anizat% cu absena undel#r ( pe ,$7 de suprafa8 Acti"itatea atrial se 'nscrie ca # linie iz#electric #ndulat sau prin unde atriale mai e"idente% cu amplitudine "ariabil &i frec"en "ariind 'ntre 4E6-G66 bti pe minut8 /spunsul "entricular este aleat#r nere ulat8 Acest fapt rezult ca urmare a numer#asel#r impulsuri atriale care penetreaz n#dul A3 fc-ndu-1 parial refractar la impulsurile urmt#are8 FA p#ate trece 'n flutter atrial% 'n special ca rspuns la medicamentele antiaritmice% cum ar fi chinidina sau flecainida8 )ac FA trece 'n flutter atrial% care are # frec"en atrial mai mic% efectul c#nducerii ascunse scade &i astfel se p#ate pr#duce # parad#!al cre&tere a frec"enei "entriculare8 (rincipalul fact#r care determin frec"ena rspunsului "entricular este peri#ada refractar funci#nal a n#dului A3 sau cea mai rapid frec"en de stimulare% la care p#ate fi #bser"at c#nducerea l* l prin n#dul A38 3ratament An FA acut trebuie cutai fact#rii precipitani% cum ar fi febra% pneum#nia% int#!icaia alc##lic% tire#t#!ic#za% emb#lismul pulm#nar% insuficiena cardiac c#n esti" sau pericardita8 )ac un astfel de fact#r este prezent% se face 'n 41

primul r-nd tratamentul acestuia8 An situaiile 'n care starea clinic a pacientului este se"er alterat% tratamentul de elecie este cardi#"ersia electric8 An absena unei alterri cardi#"asculare se"ere% #biecti"ul terapeutic iniial c#nst 'n rrirea alurii "entriculare8 Aceasta se p#ate realiza rapid f#l#sind beta-bl#cante &iJsau anta #ni&tii canalel#r de calciu8 $#n"ersia la ritmul sinusal p#ate fi ap#i realizat f#l#sind a eni antiaritmici chinidin-li@e sau flecainid8 An cazul nereu&itei c#n"ersiei medicament#ase dup 19 de #re este rec#mandat cardi#"ersia electric5 'n eneral este necesar # ener ie de 166-166 U8 0a pacienii cu FA instalat de 9: p-n la H1 de #re sau mai mult tratamentul antic#a ulant trebuie 'nceput cu cel puin 1 sptm-ni 'nainte &i c#ntinuat 1 sptm-ni dup tentati"a de cardi#"ersie farmac#l# ic sau electric8 Antic#a ulantele par s reduc incidena emb#liil#r sistemice p#stcardi#"ersie8 FA cr#nic are # pr#babilitate mic de c#n"ersie 'n ritm sinusal &i de meninerea acestuia la pacienii cu b#li cardiace reumatismale cu e"#luie 'ndelun at &iJsau atrii mult dilatate8 )e asemenea% pacienii cu FA iz#lat au &anse mai mici de a fi readu&i &i meninui 'n ritm sinusal8 An cazul 'n care FA nu p#ate fi c#n"ertit 'n ritm sinusal% sc#pul tratamentului este de a c#ntr#la rspunsul "entricular8 Acest lucru p#ate fi realizat cu di ital% beta-bl#cante sau bl#cani ai canalel#r de calciu% sin uri sau 'n as#ciere8 An cazul un#r pacieni% rspunsul "entricular nu p#ate fi c#ntr#lat numai pe cale farmac#l# ic8 0a ace&ti pacieni se practic ablaia n#dului A3 urmat de implantarea unui pacema@er permanent8 /estabilirea ritmului sinusal fie electric% fie farmac#l# ic% p#ate fi urmat de administrarea unui tratament de pre"enire a recurenel#r8 )ac tentati"a de cardi#"ersie nu a reu&it sau FA are mare pr#babilitate de a re"eni% este pr#babil mai 'nelept ca pacientul s rm-n 'n FA% c#ntr#l-nd alura "entricular cu bl#cani ai canalel#r de calciu% betabl#cani sau di ital8 )e asemenea% ace&ti pacieni necesit tratament antic#a ulant cr#nic% mai ales 'n cazul unei b#li cardiace #r anice% a"-nd 'n "edere riscul permanent al emb#liil#r sistemice8 Incidena emb#liil#r la pacienii cu FA% 'n absena unei b#li cardiace "al"ulare% scade prin tratament antic#a ulant cr#nic cu a eni asemnt#ri Varfarinei8 Aspirina p#ate fi &i ea eficient 'n acest sc#p8 5lutterul atrial Aceast tulburare de ritm sur"ine mai frec"ent la pacienii cu b#li cardiace #r anice8 Flutterul p#ate fi par#!istic% situaie 'n care este precipitat de #bicei de unii fact#ri cum ar fi pericardita sau insuficiena respirat#rie acut sau p#ate fi persistent8 Flutterul atrial (ca &i FA) este f#arte frec"ent 'nt-lnit 'n prima sptm-n dup #peraiile pe c#rd deschis8 Flutterul atrial are de #bicei # "ia mai scurt dec-t FA de&i% #cazi#nal% el p#ate persista luni &i chiar ani8 $el mai adesea% atunci c-nd se menine mai mult de # sptm-n% se pr#duce trecerea 'n FA8 ,mb#liile sistemice sunt mai rare 'n flutterul atrial dec-t 'n cazul FA8 Flutterul atrial se caracterizeaz printr-# acti"itate atrial cu frec"ena 'ntre 1E6-4E6 bti pe minut% 'n m#d caracteristic% frec"ena "entricular este 2umtate din cea atrial% de apr#!imati" 1E6 bti pe minut8 /rirea frec"enei atriale la mai puin de 116 bti pe minut cu a2ut#rul unui antiaritmic% cum ar fi chinidina% care are &i efect "a #litic% p#ate duce la cre&terea brusc a frec"enei "entriculare dat#rit unei c#nduceri A3 1*18 3ratament $el mai eficient tratament al flutter-ului atrial este cardi#"ersia electric% cu ener ie mic (1E-E6 \-s)% sub # sedare u&#ar8 Se f#l#sesc des ener iile 'nalte (166-166 \-s) de#arece se c#nsider c p#t pr#duce mai rar fibrilaie atrial% ce apare frec"ent dup f#l#sirea ener iil#r 2#ase8 (acienii care dez"#lt flutter atrial dup #peraiile pe c#rd deschis sau flutter recurent la debutul infarctului mi#cardic acut% mai ales dac se aflau 'n tratament cu di ital% p#t fi tratai prin stimulare atrial8 Stimularea atrial p#ate transf#rma% de asemenea% flutterul atrial 'n FA% ceea ce permite un c#ntr#l mai u&#r al alurii "entriculare8 )ac situaia clinic a pacientului nu necesit # c#n"ersie imediat a flutterului atrial% se "a aplica iniial un tratament de scdere a alurii "entriculare prin bl#carea n#dului A3 cu beta-bl#cani% bl#cani ai canalel#r de calciu sau di ital8 )ahicar!iile par"+istice supra&entriculare (T(S3) T(S3 sunt aritmii pr#duse printr-# acti"are atrial cu frec"en de 1E6-116Jminut% cu c#nducere "entricular 1J18 aceast aritmie apare 'n* "al"ul#patii% cardi#mi#patii% hip#@aliemii% suprad#za2 di italic8 $linic pacienii percep debutul accesel#r ca # l#"itur 'n t#race% as#ciat cu palpitaii &i une#ri cu durere an in#as% dispnee% reuri% "rsturi8 0a sf-r&itul crizei prezint transpiraii% p#liurie% semne "e etati"e8 3ratament +ane"rele "a ale la pacienii fr hip#tensiune% mai ales c#mpresia sinusului car#tidian% p#t 'ntrerupe aritmia 'n :6? din cazuri8 An cazurile cu hip#tensiune% cre&terea presiunii prin administrarea intra"en#as prudent de fenilefrin% cu cre&teri pr# resi"e de 6%1 m % p#ate #pri sin ur aritmia sau 'n as#ciere cu c#mpresia sinusului car#tidian8 )ac aceste mane"re sunt ineficiente% medicamentele de elecie sunt* "erapamil (1%E-16 m intra"en#s) sau aden#zin (G-11 m intra"en#s)8 In cazul 'n care acest tratament este fr succes sau c-nd tahicardia are caracter recurent% se rec#mand stimularea prin pacema@er temp#rar% atrial sau "entricular% inserat pe cale end#"en#as8 $ardi#"ersia electric trebuie a"ut 'n "edere 'n cazurile 'n care tahicardia pr#"#ac ischemie se"er &iJsau hip#tensiune8 &ritmiile ventriculare E+trasist"lele &entriculare 7E3* ,3 sunt unele dintre cele mai frec"ente tulburri de ritm &i p#t sur"eni la subiecii cu sau fr # b#al cardiac8 (este G6? dintre brbaii aduli prezint ,3 la m#nit#rizarea H#lter de 19 #re8 ,le nu influeneaz m#rtalitatea si m#rbiditatea la subiecii fr b#li cardiace8 ,3 p#t aprea la :6? dintre pacienii cu un infarct mi#cardic 'n antecedente% 41

&i 'n aceast situaie% dac ,3 sunt frec"ente (T l6 J#r) &iJsau c#mple!e% se as#ciaz cu cre&terea m#rtalitii8 Oricum% m#rtalitatea de cauz cardiac la ace&ti pacieni se as#ciaz de #bicei cu alterarea semnificati" a funciei "entriculare8 ,3 pr#duc palpitaii sau pulsaii la ni"elul -tului dat#rate undel#r a ample sau cre&terii f#rei de c#ntracie a "entriculului8 (acienii cu ,3 frec"ente sau p#t rare#ri s prezinte sinc#pe sau senzaii de cap #l% de#arece ,3 nu realizeaz un "#lum-btaie suficient% astfel 'nc-t debitul cardiac sufer # reducere% une#ri% la 2umtate8 3ratament An lipsa unei afeciuni cardiace% ,3 iz#late% asimpt#matice% nu necesit tratament% indiferent de frec"ena &i c#nfi uraia l#r8 Atunci c-nd de"in simpt#matice% este necesar administrarea unui sedati" care c#mbate an!ietatea pacientului% iar dac aceast msur este ineficient% se rec#mand administrarea unui a ent antiaritmic8 Deta-bl#cantele p#t fi utile 'n tratamentul ,3 care sur"in 'n principal 'n timpul zilei% 'n situaii stresante sau 'n unele c#ndiii specifice% cum ar fi pr#lapsul de "al" mitral &i tire#t#!ic#za8 )ahicar!ia &entricular 7)3* T3 susinut se define&te ca acea tahicardie "entricular care dureaz mai mult de 46 s sau care necesit #prire% dat#rit c#lapsului hem#dinamic8 T3 apare 'n eneral 'n cadrul diferitel#r b#li cardiace #r anice% cel mai frec"ent 'n b#ala cardiac ischemic cr#nic as#ciat cu un infarct mi#cardic 'n antecedente8 T3 susinut se p#ate 'nt-lni &i 'n cardi#mi#patii n#n-ischemice% 'n tulburri metab#lice% int#!icaii medicament#ase &i% #cazi#nal% p#ate aprea 'n absena unei b#li cardiace sau a alt#r fact#ri predisp#zani8 T3 nesusinut (trei bti 'n 46 s) apare de asemenea 'n cadrul b#lil#r cardiace% dar p#ate apare &i la pacienii fr # b#al cardiac% chiar mai frec"ent dec-t T3 susinut8 An timp ce T3 nesusinut nu pr#duce de #bicei simpt#me% T3 susinut este apr#ape 'nt#tdeauna simpt#matic% as#ciindu-se frec"ent cu tulburri se"ere hem#dinamice &iJsau apariia ischemiei mi#cardice8 +a2#ritatea epis#adel#r de fibrilaie "entricular 'ncep cu T38 T3 este su erat de # tahicardie cu frec"en de peste 166 bti pe minut% cu c#mple!e Z/S lar i8 )ebutul tahicardiei este 'n eneral brusc% dar p#ate fi radat 'n T3 nepar#!istice8 T3 par#!istic este de #bicei iniiat de # ,38 3rsturi clinice Simpt#mele pr#duse de T3 depind de frec"ena "entricular% durata tahicardiei% prezena &i ampl#area b#lii cardiace de f#nd8 )ac tahicardia este rapid &i se as#ciaz cu disfuncii mi#cardice se"ere &i b#al cerebr#-"ascular% apariia hip#tensiunii &i a sinc#pei este frec"ent8 T#tu&i% stabilitatea hem#dinamic nu e!clude dia n#sticul de T38 Prognosticul 3( )epinde de b#ala cardiac de f#nd8 Apariia T3 susinute 'n primele G sptm-ni de la debutul unui infarct mi#cardic acut are un pr# n#stic se"er% m#rtalitatea la l an fiind de HE?8 (acienii cu T3 nesusinut aprut dup un infarct mi#cardic au un risc de deces de 4 #ri mai mare fa de un rup c#mparabil de pacieni fr aceast aritmie8 (acienii fr b#al cardiac dar care prezint T3 unif#rm au un pr# n#stic bun &i un risc e!trem de mic de m#arte subit8 3ratament Anaintea 'nceperii tratamentului trebuie fcut # e"aluare a rap#rtului risc-beneficiu la fiecare tip de T38 Acest lucru este imp#rtant% de#arece a enii antiaritmici p#t pr#duce sau chiar e!acerba aritmia pentru pre"enirea creia sunt administrai8 (acienii cu T3 dar fr # b#al cardiac #r anic au # e"#luie beni n5 ace&ti pacieni cu T3 nesusinute% asimpt#matice% nu necesit tratament% de#arece acesta nu "a influena pr# n#sticul8 (acienii cu T3 susinut 'n absena unei b#li cardiace necesit de #bicei tratament de#arece aritmia pr#duce di"erse simpt#me8 Aceste T3 p#t rspunde la beta-bl#cante% "erapamil8 An cazul pacienil#r cu T3 &i b#al cardiac #r anic este necesar aplicarea pr#mpt a cardi#"ersiei electrice% dac sunt prezente tulburri hem#-dinamice se"ere sau dac se e"ideniaz semne de ischemie% insuficien cardiac c#n esti" sau hip#perfuzie cerebral8 )ac pacienii cu b#al cardiac #r anic t#lereaz bine T3% se p#ate 'ncerca un tratament medicament#s8 (r#cainamida este pr#babil cel mai eficient a ent 'n tratamentul de ur en8 Fie c #pre&te sau nu tahicardia% acest medicament rre&te frec"ena "entricular apr#ape 'nt#tdeauna8 Stimularea pr# ramat reprezint pr#babil cea mai eficient met#d de ale ere a antiaritmicului cel mai p#tri"it pentru pre"enirea T3 susinute% recurente8 5lutterul &entricular /i (i$rila'ia &entricular 753* Aceste aritmii apar mai frec"ent la pacienii cu b#al cardiac ischemic8 )e asemenea% p#t sur"eni dup administrarea un#r medicamente antiaritmice% la pacieni cu hip#!ie sau ischemie se"er8 ,lectr#cutrile p#t cauza frec"ent st#p cardiac prin F38 )ebutul acest#r aritmii este urmat rapid de pierderea c#n&tientei &i de m#arte% dac nu sunt tratate8 ,pis#adele de st#p cardiac surprinse 'n timpul m#nit#rizrii H#lter au artat c apr#!imati" 4J9 din m#rile subite sunt dat#rate T3 sau F38 0a pacienii cu F3 n#nischemic% instalarea aritmiei 'ncepe de #bicei cu un scurt traseu de T3 rapid iniiat de # ,3 relati" tardi"8 T#tu&i% 'n cazul pacienil#r cu infarct sau ischemie mi#cardic acut% F3 este de #bicei precipitat de # sin ur ,3 prec#ce% duc-nd la # T3 rapid care de enereaz 'n F38 $#nte!tul clinic 'n care apare F3 este imp#rtant8 +a2#ritatea pacienil#r cu F3 primar 'n primele 9: #re de la debutul unui infarct acut au un pr# n#stic bun pe termen lun % cu # f#arte mic rat de recuren sau de m#arte subit cardiac8 +#rtalitatea pe termen scurt p#ate fi t#tu&i u&#r crescut8 Spre de#sebire de ace&ti pacieni% cei cu F3 'n afara peri#adei de debut a infarctului mi#cardic acut au # rata de recuren de 16-46? 'n urmt#rul an8 Flutter-ul ventricular este # aritmie cu # frec"en "entricular de 1E6-466 bti pe minut8 3ratament 44

Anaintea instituirii unui tratament antiaritmic este necesar c#rectarea un#r fact#ri a ra"ani cum ar fi* tulburri metab#lice tranzit#rii% insuficien cardiac c#n esti"% ischemie acut mi#cardic% 'n unele cazuri% aceast c#recie p#ate fi suficient pentru c#ntr#lul aritmiei8 )e asemenea% trebuie a"ut 'n "edere r#lul p#tenial al antiaritmicel#r 'n e!acerbarea sau pr#ducerea tulburril#r de ritm8 Antiaritmicele se f#l#sesc 'n principal 'n trei situaii* (1) pentru #prirea unei aritmii acute% (1) cu sc#p de pre"enire a recurenei unei aritmii &i (4) pentru pre"enirea aritmiil#r amenint#are pentru "ia 'n cazul pacienil#r cu risc crescut de apariie a acest#r aritmii% dar la care nu au aprut nici#dat8 +a2#ritatea antiaritmicel#r disp#nibile au un rap#rt t#!icitateJefect terapeutic sczut5 t#ate p#t prezenta efect pr#aritmic &i deci p#t accentua tulburrile de ritm e!istente8 $#ncentraiile serice ale ma2#ritii antiaritmicel#r de uz curent p#t fi determinate8 An cazul unui pacient cu # tulburare de ritm c#ntinu% administrarea medicaiei antiaritmice se face 'n m#d empiric p-n la #prirea aritmiei8 Identificarea unui fact#r precipitant repetabil% cum ar fi ef#rtul% permite efectuarea un#r testri repetate ale medicamentului 'n timpul unei astfel de mane"re de pr#"#care8 )in pcate% ma2#ritatea aritmiil#r sunt sp#radice &i impre"izibile% fr a se putea identifica fact#ri precipit-nd8 An aceste situaii se f#l#sesc d#u met#de de e"aluare a eficacitii medicamentel#r antiaritmice8 (rima c#nst 'n m#nit#rizarea ,$7 c#ntinu% 'nainte &i dup administrarea antiaritmicului8 'erapia electric a ta+iaritmiilor Pacema<erele Stimularea cardiac prin pacema@er p#ate fi f#l#sit cu sc#pul #pririi aritmiil#r &i% 'n unele cazuri selectate% cu sc#pul pre"enirii aritmiil#r recurente supra"entriculare &i "entriculare8 Cardioversia ,i defibrilarea $ardi#"ersia &i defibrilarea electric rm-n cele mai si ure met#de de #prire a aritmiil#r8 (rin dep#larizarea c#mplet sau cel puin a unei 'ntinse p#riuni a mi#cardului e!citabil 'ntr-# manier #m# en% &#cul electric p#ate 'ntrerupe aritmiile8 $ardi#"ersia e!tern se efectueaz de rutin cu a2ut#rul a d#u padele cu diametrul de 11 cm aplicate ferm pe peretele t#racic% una pe partea dreapt a sternului la ni"elul c#astei a 1-a &i cealalt pe linia a!ilar anteri#ar st-n 'n spaiul 3 interc#stal8 )ac pacientul este c#n&tient% se "a administra un barbituric cu aciune scurt ce aci#neaz ca un anestezic sau un medicament cu efect amnezic% cum ar fi diazepamul sau medaz#lamul% pentru a e"ita disc#nf#rtul pacientului8 )e asemenea% este necesar prezena unei pers#ane capabile s intubeze la ne"#ie8 Indicaia de cardi#"ersie depinde de starea clinic &i de c#ndiia eneral a pacientului8 Orice tahicardie (cu e!cepia tahicardiei sinusale) care pr#duce hip#tensiune% ischemie mi#cardic sau insuficien cardiac% impune #prirea pr#mpt prin cardi#"ersie e!tern8 )e asemenea% # alt indicaie de cardi#"ersie electric # reprezint tulburrile de ritm care nu p#t fi #prite prin tratament farmac#l# ic8 Dradicardia tranzit#rie &i e!trasist#lia supra"entricular &i "entricular sunt #bi&nuite dup &#cul electric &i nu necesit de #bicei tratament antiaritmic8 $B/S C/81E Sinc"pa /i lip"ti%ia Sinc"pa reprezint # pierdere brusc &i de scurt durat (de la c-te"a secunde la 16 minute) a cun#&tinei% cu imp#sibilitatea meninerii t#nusului p#stural% dat#rit insuficienei circulat#rii cerebrale% secundar hip#tensiunii arteriale &i scderii debitului cardiac8 Lip"ti%ia are aceea&i semnificaie ca &i sinc#pa% dar cu manifestri de intensitate &i durat mai reduse (nu se pr#duce # pierdere c#mplet a cun#&tinei)8 $linic (acienii se adreseaz medicului pentru pierderi repetate ale cun#&tinei 'n anumite c#ndiii (a l#merri% #rt#statism prelun it% ef#rt% etc8) sau 'n c#nte!tul un#r accese tahiaritmice8 Sinc#pa &i lip#timia p#t aprea 'n timpul c#nsultaiei% sau 'n timpul un#r mane"re 'n sc#p dia n#stic8 ,!amenul clinic p#ate e"idenia semnele unei afeciuni cardiace &i astfel sinc#pa p#ate fi c#nsiderat de eti#l# ie cardiac8 Sincopa vasovagal sur"ine frec"ent la tineri% este precedat de simpt#me prem#nit#rii (senzaie de ru% stri c#nflictuale% rea% transpiraii% cscat% tahipnee% slbiciune% stare c#nfuzi#nal)% a"-nd ca fact#ri declan&at#ri &ederea 'n 'ncperi a l#merare% supra'nclzite% #rt#statismul prelun it% dureri di"erse8 0a "-rstnici 'ns este manifestarea c#mun a sindr#mului de sinus b#lna"% a bl#cului atri#-"entricular sau este iatr# en (diuretice% beta-bl#cante% "as#dilatat#are% neur#leptice)8 Tratament Sinc#pa "as#"a al* pacientul "a rm-ne 'n p#ziie culcat% cu membrele inferi#are ridicate8 Str#pirea cu ap rece% sau 'nmuierea m-inil#r 'n ap cu hea fa"#rizeaz cre&terea tensiunii arteriale8 Sinc#pa prin hip#tensiune #rt#static* p#ziie culcat cu membrele ridicate &i suspendarea e"entualel#r medicamente incriminate 'n scderea tensiunii arteriale8 An restul situaiil#r tratamentul definiti" este a!at pe rez#l"area cauzei8 <"cul K#cul este un sindr#m de hip#tensiune arterial (sist#lic sub F6 mmH ) 'ns#it de semne de pr#ast iri are cerebral (c#nfuzie)% mi#cardic (dureri prec#rdiale% aritmii)% renale (#li urie)% di esti" (#cluzie intestinal% dureri abd#minale) &i cutanat (piele rece &i umed)8 Funci#nal% &#cul se define&te printr-# disfuncie a #r anel#r "itale% c#nstr-nse s se pun 'n metab#lism anaer#b (pr#ducere crescut de lactai)8 $lasificarea stril#r de &#c 49

Funci#nal sunt 4 mecanisme de baz ce cauzeaz sau c#ntribuie la sindr#mul de &#c* sinc#pa cardiac% alterarea t#nusului cardi#-"ascular &i hip#"#lemic8 $auza cea mai frec"ent a &#cului este hip#"#lemia* hem#ra ie% pierderi di esti"e (diaree% "#m)% hemat#m 'n 2urul unui #s lun % etc88 ,ocul cardiogen )ebitul cardiac este e al cu pr#dusul dintre "#lumul de e2ecie sist#lic &i frec"ena cardiac8 Tahicardiile e!treme (mai mari de 116) sau bradicardiile e!cesi"e (mai mici de 96-E6) sunt as#ciate cu # scdere a debitului cardiac8 Bn &#c cardi# en pe infarctul mi#cardic% semnific # pierdere de cel puin 96? din masa muscular mi#cardic8 <"cul "$structi& apare c-nd debitul cardiac este redus ca urmare a unui #bstac#l mecanic* emb#lie pulm#nar ra"% tr#mb#za "al"ei artificiale% tamp#nada% etc8 Bn debit cardiac 'n limite n#rmale p#ate une#ri insuficient8 Febra% tire#t#!ic#za% carena 'n tiamin% fistula arteri#-"en#as% reprezint situaii 'n care cererea metab#lic a #r anismului nu este satisfcut dec-t printr-un debit cardiac mrit8 Bn debit cardiac n#rmal p#ate fi insuficient relati" 'n cir#za dec#mpensat% sepsis% arsuri8 ,ocul distri utiv )escrie tulburrile arteri#lare caracteristice &#cului septic &i c#mplicaiil#r alt#r tipuri de &#curi a"ansate8 ,fectele &#cului asupra esuturil#r Aut#re larea cerebral permite # meninere a perfuziei sistemului ner"#s central 'n prezena unei scderi imp#rtante a tensiunii arteriale (p-n la # "al#are medie a tensiunii sist#lice de E6-G6 mmH )8 Aparatul di esti" este f#arte sensibil la #rice scdere a tensiunii arteriale8 Ischemia intestinal este rspunzt#are de res#rbia t#!inel#r% pr#"enite de la fl#ra intestinal8 Aceste t#!ine sunt puternice depres#are ale mi#cardului &i hip#tens#are8 Ischemia pancreatic este cauza pancreatitei acute% ea 'ns&i cauz a &#cului8 T#!inele% mediat#rii eliberaii de plachete &i leuc#cite% leziuni ale pereil#r "asculari duc la apariia c#a ul#patiei de c#nsum8 Afectarea arteri#lel#r aferente l#merulare renale duce la necr#za tubul#-interstiial8 0a ni"el pulm#nar schimburile de aze sunt alterate% apare hip#!emie% care &i ea scade transp#rtul de #!i en8 Tratament Supra"e herea atent a strii de c#n&tien% a diurezei% a perfuziei cutanate &i a tensiunii arteriale% permite un dia n#stic de &#c &i #bser"area rspunsului su la # umplere "ascular8 O tensiune sist#lic medie de GE-H6 mmH este minim necesar pentru meninerea perfuziei cerebrale &i c#r#nariene8 3estul de umplere este primul tratament ce trebuie a"ut 'n "edere8 Trebuie s fie* cu s#luii cristal#ide% de "#lum mare (peste E66 ml)% administrat rapid (16-1E minute)% urmrit cu atenie 8 An caz de e&ec al tentati"ei de umplere "ascular utilizate sunt d#pamina &i d#butamina8 Sin ura asisten mecanic 'n unele situaii de sinc#p cardi#"ascular este c#ntrapulsaia cu bal#n8 $urs nr81G C"lapsul car!i"&ascular4 st"pul car!iac /i %"artea su$it car!iac D#lile cardi#"asculare c#nstituie principala cauz pentru marea ma2#ritate a decesel#r naturale subite8 7ra"itatea pr#blemei cauzel#r cardiace este reflectat de faptul c apr#!imati" E6? din t#talul decesel#r determinate de b#li cardiace sunt subite &i nea&teptate8 +S$ este c#nsecina direct a st#pului cardiac% ce p#ate fi re"ersibil dac se inter"ine pr#mpt8 )in punct de "edere cr#n#l# ic% termenul <subitY este definit% 'n sc#p clinic &i epidemi#l# ie% ca peri#ada de timp de l #r sau mai puin scurs de la debutul e"enimentului clinic terminal &i deces8 O e!cepie e c#nstituit de decesul fr mart#ri% 'n aceast situaie anat#m#pat#l# ii put-nd e!tinde peri#ada de timp la 19 de #re dup ce "ictima a f#st "zut 'n "ia &i 'ntr-# stare clinic stabil8 )at#rit inter"eniil#r rapide% "ictima p#ate rm-ne bi#l# ic 'n "ia pentru zile sau sptm-ni dup st#pul cardiac care a determinat leziuni ire"ersibile ale sistemului ner"#s central8 $#nfuzia termenil#r p#ate fi e"itat prin referire strict la definiia m#rii% st#pului cardiac &i a c#lapsului cardi#"ascular8 +#artea este% din punct de "edere bi#l# ic% medic#-le al &i literar% un e"eniment abs#lut &i ire"ersibil8 +#artea p#ate fi am-nat la un supra"ieuit#r al unui st#p cardiac% dar <supra"ieuirea dup m#artea subitY este c#ntradict#rie8 )efiniia acceptat a +S$ este m#artea natural dat#rat cauzel#r cardiace% anunat de pierderea subit a c#n&tientei 'n decurs de # #r de la debutul simpt#mel#r acute% la un indi"id care p#ate a"ea antecedente de b#ala cardiac% dar la care m#mentul si felul m#rii sunt nea&teptate8 $-nd m#artea bi#l# ic a "ictimei st#pului cardiac este 'nt-rziat dat#rit inter"eniil#r% e"enimentul fizi#pat#l# ic rele"ant rm-ne st#pul cardiac subit &i nea&teptat% care c#nduce finalmente la e!itus% chiar dac e 'nt-rziat prin met#de artificiale8 Astfel% termin#l# ia f#l#sit trebuie s reflecte faptul c e"enimentul cheie a f#st st#pul cardiac &i c m#artea s-a dat#rat c#nsecinel#r sale 'nt-rziate8 ,ti#l# ie% fact#ri declan&at#ri Studiile epidemi#l# ice au identificat p#pulaii cu risc crescut pentru +S$8 O serie de date pat#l# ice aduc inf#rmaii despre an#malii structurale pree!istente la "ictimele +S$ &i studii cliniceJfizi#l# ice au 'nceput s identifice un rup de fact#ri funci#nali tranzit#rii% care p#t transf#rma # an#malie structural de durat% stabil clinic% 'ntr-una instabil clinic8

4E

1istincia 8ntre moarte0 stop cardiac ,i colaps cardiovascular )er%en De(ini'ie

Oprirea ire"ersibil a tutur#r funciil#r bi#l# ice M"arte

St"p car!iac

Oprirea brutal a funciei de p#mp a inimii% re"ersibil prin inter"enie pr#mpt% dar care c#nduce% 'n absena acesteia% la e!itus

C"laps car!i"&ascular

O pierdere subit a flu!ului san uin efecti" dat#rat fact#ril#r cardiaci &iJsau "asculari periferici% care p#ate fi sp#ntan re"ersibil (de e!8% sinc#pa "as#de-pres#are) sau d#ar prin inter"enii (de e!8% st#pul cardiac)8

Tulburrile cardiace reprezint cea mai #bi&nuit cauz de m#arte subit natural8 Incidena m#rii subite atin e punctul culminant iniial 'ntre na&tere &i "-rsta de G luni (sindr#mul m#rii subite la su ar)% iar ap#i scade abrupt% rm-n-nd al un ni"el sczut t#at c#pilria &i ad#lescena8 Incidena 'ncepe s creasc la adulii tineri% atin -nd un al d#ilea "-rf 'ntre 9E &i HE de ani8 +ai mult% 'naintarea 'n "-rst este un fact#r de risc imp#rtant pentru m#artea subit din cauze cardiace &i pr#p#ria de b#li cardiace% dintre t#ate tipurile de m#ri subite naturale% cre&te dramatic cu 'naintarea 'n "-rst8 )e la l la 14 ani% d#ar unul din cinci decese subite naturale se dat#reaz cauzel#r cardiace% 'ntre 19 &i 11 de ani pr#p#ria cre&te la 46?% &i ap#i spre ::? la pers#anele de "-rst medie &i "-rstnici8 Drbaii &i femeile tineri &i de "-rst medie au susceptibilitate diferit fa de +S$% dar diferenierea pe se!e dispare # dat cu a"ansarea 'n "-rst8 )iferena 'n riscul de +S$ mer e paralel cu riscul pentru alte manifestri ale b#lii cardiace c#r#nariene la brbai &i femei8 $um inter"alul de apariie a alt#r manifestri ale b#lil#r c#r#nariene cardiace se 'nchide 'n decadele &apte &i #pt de "ia% riscul de +S$ se diminueaz8 An lume &i 'n special 'n Occident% b#ala ater#scler#tic c#r#narian este cea mai frec"ent an#malie structural as#ciat cu +S$8 Ischemia tranzit#rie a inimii cu cicatrici sau hipertr#fiat% tulburrile hem#dinamice &i hidr#electr#litice% fluctuaiile sistemului ner"#s aut#n#m &i m#dificrile electr#fizi#l# ice tranzit#rii cauzate de medicamente &i alte substane chimice% au f#st implicate ca mecanisme resp#nsabile pentru tranziia de la stabilitate la instabilitate electr#fizi#l# ic8 /eperfuzia sp#ntan a mi#cardului ischemic% pr#dus prin m#dificri "as#m#t#rii 'n "asele c#r#nare &iJsau tr#mb#liza sp#ntan% p#ate determina instabilitate electr#fizi#l# ic tranzit#rie &i aritmie8 Stopul cardiac ,i moartea subit cardiac $ABM, ST/B$TB/A0, I8 D#li cardiace c#r#nariene A8 An#malii c#r#nariene 18 0eziuni cr#nice ater#scler#tice 18 0eziuni acute (acti"e) - (fisurarea plcii% a re are plachetar% tr#mb#za acut) 48 An#malii anat#mice ale arterel#r c#r#nare D8 Infarct mi#cardic 18 3indecat 18 Acut II8 Hipertr#fia mi#cardic A8 Secundar D8 $ardi#mi#patia hipertr#fic III8 $ardi#mi#patie dilatati" I38 D#li inflamat#rii &i infiltrati"e A8 +i#cardita D8 D#li inflamat#rii neinfeci#ase $8 D#li infiltrati"e 38 D#li "al"ulare cardiace 3I8 An#malii electr#fizi#l# ice% structurale FA$TO/I FBC$[IOCA0I ASO$IA[I I8 Alterri ale flu!ului san uin c#r#narian 4G

A8 Ischemie tranzit#rie D8 /eperfuzia dup ischemie II8 Stri cu debit cardiac sczut A8 Insuficiena cardiac 18 $r#nic 18 Acut dec#mpensat D8 K#c III8 An#malii sistemice metab#lice A8 )ezechilibru electr#litic (de e!8% hip#p#tasemia) D8 Hip#!emie% acid#z I38 (erturbri neur#fizi#l# ice A8 Fluctuaii aut#n#me - centrale% ner"#ase% um#rale D8 Funcia recept#ril#r 38 /spunsuri t#!ice A8 ,fectele pr#aritmice ale medicaiei D8 T#!ine cardiace (de e!8% int#!icaia cu c#cain% di ital) $8 Interaciuni medicament#ase )efiniia clinic a c#lapsului cardi#"ascular $#lapsul cardi#"ascular este un termen eneral ce den#t scderea flu!ului san uin efecti"% dat#rat disfunciei cardiace &iJsau "ascularizaiei periferice $#lapsul cardi#"ascular p#ate fi cauzat de sinc#pe "as#depres#are # bradicardie se"er tranzit#rie sau st#p cardiac8 Bltimul este de#sebit fa de f#rmele tranzit#rii de c#laps cardi#"ascular prin aceea c 'n eneral necesit # inter"enie pentru resuscitare8 $el mai #bi&nuit mecanism electric al st#pului cardiac este fibrilaia "entricular (F3)8 Dradiaritmiile se"ere persistente% asist#lia% dis#ciaia electr#mecanic c#nstituie cauze declan&at#are pentru restul cazuril#r8 Tahicardia "entricular (T3) susinut cu hip#tensiune este mai puin frec"ent8 Strile cu scdere acut a debitului cardiac% instalate brusc% se p#t &i ele prezenta clinic ca st#p cardiac8 $auzele includ emb#lismul pulm#nar acut masi"% hem#ra ia intern prin ruperea unui ane"rism de a#rt% anafila!ia intens% ruptura de c#rd dup infarctul mi#cardic &i aritmia subit% fatal% dat#rat perturbril#r electr#litice8 Caracteristicile clinice ale stopului cardiac (r#dr#m% debut% st#p cardiac% e!itus +S$ p#ate fi precedat cu zile% sptm-ni sau luni de a ra"area an inei% dispnee% palpitaii% fati abilitate sau alte simpt#me nespecifice8 $u t#ate acestea% acuzele pr#dr#male sunt 'n eneral predicti"e pentru #rice fel de e"eniment cardiac ma2#r5 ele nu sunt specifice pentru +S$8 )ebutul e"enimentului terminal% ce duce la st#p cardiac% e definit ca # schimbare acut 'n statusul cardi#"ascular% preced-nd st#pul cardiac cu p-n la 1h8 $ele mai multe st#puri cardiace aprute prin mecanismul F3 'ncep cu epis#ade de T3 susinut sau nesusinut% care de enereaz ap#i 'n F38 ,"enimentele aritmice apar 'n m#d caracteristic la pacieni in stare de "e he &i acti"i chiar 'nainte de e"eniment% au ca mecanism electric d#minant F3 &i # durat scurt a strii terminale (Sl h)8 )ebutul st#pului cardiac p#ate fi caracterizat prin simpt#me tipice unui e"eniment cardiac acut% ca an ina prelun it sau durerea de debut din infarctul mi#cardic% dispnee acut sau #rt#pnee% palpitaii% tahicardie susinut sau ameeli instalate brusc8 $u t#ate acestea% la muli pacieni debutul e precipitat% fr pr#dr#m8 St#pul cardiac este prin definiie brutal8 7-ndirea p#ate fi afectat la pacieni cu T3 susinut 'n cursul instalrii e"enimentului terminal8 )e&i rare#ri apar ameli#rri sp#ntane% 'n m#d #bi&nuit st#pul cardiac pr# reseaz spre e!itus 'n c-te"a minute (adic apare +S$) dac nu se inter"ine pr#mpt8 /eu&ita 'ncercrii de a resuscita pacientul cu st#p cardiac este le at de timpul scurs de la instituirea resuscitrii% c#ndiiile resuscitrii% c#ndiiile 'n care apare e"enimentul% mecanismul acestuia (F3% T3% dis#ciaia electr#mecanic% asist#lie) &i de starea clinic a pacientului 'naintea st#pului cardiac8 Acele situaii 'n care e p#sibil instituirea pr#mpt a resuscitrii cardi#respirat#rii (/$/) #fer # &ans mai mare de e"#luie fa"#rabil8 $u t#ate acestea% pr# n#sticul 'n unitile de terapie intensi" sau 'n alte secii spitalice&ti este f#arte mult influenat de statusul clinic pree!istent al pacientului8 (r# n#sticul imediat este bun pentru st#pul cardiac aprut 'n uniti de terapie intensi" pe f#ndul unui e"eniment cardiac acut sau al unei tulburri metab#lice tranzit#rii% dar pentru pacienii cu b#li cr#nice dec#mpensate sau b#li e!tracardiace a"ansate (ca insuficiena renal% pneum#nia% starea septic% diabetul% cancerul) pr# n#sticul nu este mai bun 'n spital dec-t 'n afara lui8 /ata de succes a resuscitrii iniiale &i supra"ieuirea dup resuscitare 'n st#pul cardiac aprut 'n afara unitil#r spitalice&ti depinde 'n mare parte de mecanismul e"enimentului8 $-nd mecanismul este T3% e"#luia este bun5 F3 este urmt#area 'n #rdinea succesului% iar asist#lia &i dis#ciaia electr#mecanic au un pr# n#stic defa"#rabil8 3-rsta a"ansat influeneaz &i ea ne ati" &ansele de reu&it a resuscitrii8 (r# resia spre m#artea bi#l# ic depinde de mecanismul st#pului cardiac &i de timpul scurs p-n la inter"enie8 F3 sau asist#lia% fr /$/ 'n primele 9-G minute% are # e"#luie defa"#rabil &i e!ist puini supra"ieuit#ri printre pacienii ce nu au beneficiat de sup#rt artificial al funciil#r "itale 'n primele : minute dup debut8 Statisticile asupra e"#luiei sunt 'mbuntite de inter"eniile pentru stabilizare (sup#rtul "ital de baz) instituite 'naintea cel#r definiti"e (sup#rtul "ital a"ansat- defibrilarea) &i defibrilarea prec#ce8 )ecesul sur"enit 'n cursul spitalizrii dup un st#p cardiac 4H

resuscitat cu succes este str-ns le at de se"eritatea afectrii sistemului ner"#s central8 ,ncefal#patia an#!ic &i infeciile ulteri#are asistrii prelun ite a respiraiei c#nstituie G6? din cauzele m#rii8 Alte 46? apar drept c#nsecin a stril#r cu debit cardiac sczut ce nu rspund la tratament8 (arad#!al% aritmiile recurente sunt cele mai rare cauze de deces% determin-nd d#ar 16? din decesele intraspitalice&ti8 0a pacienii cu st#p cardiac aprut la debutul unui I+ acut este imp#rtant s facem diferena 'ntre st#pul cardiac primar &i cel secundar8 St#pul cardiac primar apare 'n absena instabilitii hem#dinamice% iar cel secundar apare la pacieni cu un tabl#u clinic d#minat de # hem#dinamica an#rmal 'nainte de st#pul cardiac8 /ata reu&itel#r resuscitrii imediate a st#pului cardiac primar 'n cursul unui I+ acut e apreciat la 166?8 An c#ntrast% cam la H6? din pacienii cu st#p cardiac secundar m#artea sur"ine imediat sau 'n cursul aceleia&i spitalizri8 Identificarea pacienil#r cu risc crescut pentru m#artea subit cardiac (r#fila!ia primar a st#pului cardiac depinde de abilitatea de a identifica indi"idual pacienii cu risc crescut8 Fact#rii de risc cei mai imp#rtani sunt* "-rsta% tensiunea arterial crescut% hipertr#fia 3S% fumatul% ni"elul seric de c#lester#l crescut% #bezitatea &i an#maliile electr#cardi# rafice nespecifice8 Ace&ti fact#ri de risc c#r#narian nu sunt specifici pentru +S$% dar reprezint t#tu&i un risc crescut pentru t#ate decesele de cauz c#r#narian8 ,ste e"identz imp#rtana pr#fila!iei primare a b#lii cardiace c#r#nariene8 $#ntr#lul fact#ril#r de risc c#r#narian este sin ura met#d practic de pre"enire a +S$8 Antre fact#rii de risc crescut% 'n special cei le ai de e"enimente cardi#"asculare ma2#re recente (ca infarctul mi#cardic% instalarea recent a insuficienei cardiace% supra"ieuirea dup un st#p cardiac sur"enit 'n afara spitalului)% cel mai mare risc de m#arte subit apare 'n primele G-1: luni &i ap#i scade ctre ni"elul de risc al b#lii de baz8 Astfel% inter"eniile sunt mai eficiente c-nd sunt iniiate prec#ce8 (entru pacienii cu manifestri acute sau antecedente de b#al c#r#narian% p#t fi identificate sub rupurile a"-nd un risc crescut pentru +S$ fa de p#pulaia de baz8 Faza acut% de c#n"alescen &i cea cr#nic a infarctului mi#cardic furnizeaz rupuri lar i de p#pulaie cu risc crescut8 Tratament An ri2irea pacientului care face c#laps cuprinde patru etape* (1) inter"enia iniial &i sup#rtul "ital de baz5 (1) sup#rtul "ital a"ansat5 (4) 'n ri2irea p#stresuscitare &i (9) 'n ri2irea pe termen lun 8 Inter"enia iniial &i sup#rtul "ital de baz p#t fi asi urate de medici% asistente% pers#nal paramedical &i pers#ane instruite 'n acest sens8 7radul de c#mpeten necesar cre&te pe msur ce pacientul trece 'n etapele de sup#rt "ital a"ansat% 'n ri2ire p#stresuscitare &i 'n ri2ire pe termen lun 8 )ntervenia iniial ,i suportul vital de ba* Inter"enia iniial "a c#nfirma dac c#lapsul este dat#rat cu ade"rat st#pului cardiac8 Obser"area mi&cril#r respirat#rii% a c#l#raiei te umentului &i prezena sau absena pulsului car#tidian sau femural "#r indica imediat dac a aprut st#pul cardiac ce pune 'n peric#l "iaa Andat ce un st#p cardiac este suspectat sau c#nfirmat% c#ntactarea unui sistem de asisten 'n ur en (de e!8% 111) de"ine # pri#ritate8 /espiraia a #nizant p#ate persista un timp scurt dup debutul st#pului cardiac% dar e imp#rtant s fie detectat strid#rul se"er cu puls persistent% un semn caracteristic pentru aspiraia de c#rp strin sau m-ncare8 )ac se suspecteaz aceasta% mane"ra Heimlich e!ecutat pr#mpt p#ate elimina c#rpul #bstructi"8 A treia mane"r 'n cursul rspunsului iniial este de a2area cil#r respirat#rii8 $apul "a fi 'mpins spre spate &i brbia ridicat astfel 'nc-t #r#farin ele s p#at fi e!pl#rat pentru curarea cil#r aeriene8 Se 'ndeprteaz c#rpii strini sau dantura fals% iar mane"ra Heimlich p#ate fi fcut dac e!ist un m#ti" de a suspecta prezena unui c#rp strin 'n #r#farin e8 Sup#rtul "ital de baz% mai bine cun#scut ca resuscitare cardi#respirat#rie (/$/)% este instituit pentru a menine perfuzia #r anel#r p-n c-nd p#ate fi efectuat inter"enia definiti"8 ,lementele /$/ sunt stabilirea &i meninerea "entilaiei plm-nil#r &i c#mpresia pieptului8 /espiraia ur-la- ur p#ate fi f#l#sit dac echipamentul de sal"are specific nu e imediat disp#nibil (de e!8% ci artificiale #r#farin- iene% #bturat#r es#fa ian% masc Ambu cu #!i en)8 Tehnicile "entilat#rii c#n"eni#nale 'n cadrul /$/ necesit insu(larea pl %1nil"r !e => 9=2 "ri pe %inut% adic " insu(la'ie !up (iecare cinci c"%presii t"racice% c-nd resuscitarea e realizat de d#u pers#ane &i !"u insu(la'ii succesi&e !up =? c"%presii t"racice% c-nd # sin ur pers#an asi ur at-t "entilaia% c-t &i c#mpresia t#racelui8 $#mprimarea t#racelui se realizeaz de#arece se presupune c prin c#mpresia c#rdului acesta '&i menine funcia de p#mp prin umplerea &i #lirea sec"enial a atriil#r &i "entriculil#r% cu "al"e c#mpetente care s asi ure direcia flu!ului8 (alma unei m-ini se aplic pe sternul inferi#r% cu p#dul palmei celeilalte m-ini pe faa d#rsal a primei8 Sternul e apsat cu braele 'ntinse% cu # rat de apr#!imati" :6-166Jmin8 F#ra "a fi suficient pentru a c#mprima c#rdul cu 4-E cm% iar rela!area este brusc8 Suportul vital avansat Sup#rtul "ital a"ansat este realizat pentru a asi ura "entilaia adec"at% c#ntr#lul aritmiil#r cardiace% stabilizarea statusului hem#dinamic (tensiunea arterial &i debitul cardiac) &i restabilirea perfuziei adec"ate a #r anel#r8 +ane"rele terapeutice f#l#site pentru atin erea acest#r #biecti"e includ (1) intubaia cu s#nda end#traheal% (1) defibrilareaJcardi#"ersia &iJsau electr#stimularea &i (4) asi urarea unei linii intra"en#ase8 3entilaia cu O 1 (sau aerul din camer% dac O1 nu e imediat disp#nibil) p#ate ameli#ra pr#mpt hip#!emia &i acid#za8 3iteza cu care sunt realizate defibrilareaJcardi#"ersia este un element imp#rtant pentru reu&ita resuscitrii8 $-nd este p#sibil% defibrilarea imediat trebuie s precead intubaia &i inseria unei linii intra"en#ase5 /$/ trebuie fcut 'n timp ce defibrilat#rul se 'ncarc8 Imediat ce este c#nfirmat dia n#sticul de T3 sau F3% trebuie administrat un &#c de 166 U8 K#curi adii#nale la ener ii mai mari% p-n la un ma!imum de 4G6 U% se aplic numai dac primul &#c nu reu&e&te s c#n"erteasc T3 sau F3 4:

la ritm sinusal8 Adrenalina% l m intra"en#s% se f#l#se&te dup e&ecul defibrilrii% ap#i se 'ncearc # n#u defibrilare8 )#za de adrenalin p#ate fi repetat la un inter"al de 4-E minute8 )ac pacientul nu e deplin c#n&tient dup rec#n"ersie% sau dac d#u sau trei tentati"e e&ueaz% se "a realiza intubaia% "entilaia &i analiza rapid a azel#r arteriale8 )up mai multe defibrilri iniial nereu&ite sau c-nd persist instabilitatea electric% se administreaz intra"en#s # d#z de 1m J@ c#rp lid#cain &i d#za se repet dup d#u minute la acei pacieni care au aritmii "entriculare persistente sau rm-n 'n F38 Aceasta e urmat de perfuzia c#ntinu8 )ac administrarea de lid#cain nu d rezultate% se p#t 'ncerca pr#cainamida i8"8 St#pul cardiac secundar bradiaritmiil#r sau asist#liei este tratat diferit8 Odat ce se &tie c e prezent acest tip de ritm% nu e necesar &#cul e!tern8 (acientul e intubat pr#mpt% se c#ntinu /$/ &i se 'ncearc c#ntr#lul hip#!emiei &i acid#zei8 Adrenalina &iJsau atr#pin se administreaz intra"en#s sau pe cale intracardiac8 )isp#ziti"ele e!terne de electr#stimulare sunt acum disp#nibile pentru a 'ncerca stabilirea ritmului re ulat% dar pr# n#sticul e 'n eneral nefa"#rabil 'n aceste f#rme de st#p cardiac8 Sin ura e!cepie este st#pul cardiac bradiaritmicJasist#lic secundar #bstruciei cil#r aeriene8 Aceast f#rm de st#p cardiac p#ate rspunde pr#mpt la 'ndeprtarea c#rpil#r strini prin mane"ra Heimlich sau% la cei spitalizai% prin intubaia &i aspirarea secreiil#r din cile aeriene8 =ngri-irea postresuscitare Aceast faz a 'n ri2irii depinde de c#nte!tul clinic al st#pului cardiac8 F3 primar 'n I+ acut rspunde 'n eneral f#arte bine la tehnicile de sup#rt "ital &i este c#ntr#lat u&#r dup e"enimentul iniial8 (acienii sunt meninui sub perfuzie cu lid#cain timp de 19-H1 h dup incident8 An mediul intraspitalicesc% respiraia asistat nu este de #bicei necesar dec-t pentru scurt timp% iar hem#dinamica se stabilizeaz pr#mpt dup defibrilare sau cardi#"ersie8 (r# n#sticul dup st#pul cardiac intraspitalicesc as#ciat cu b#li e!tracardiace e defa"#rabil &i la puinii pacieni resuscitai cu succes% e"#luia p#stresuscitare e determinat de natura b#lii de baz8 (acienii cu cancer% insuficien renal% b#li acute ale sistemului ner"#s central &i infecii nec#ntr#late% ca rup% au # rat de supra"ieuire sczut dup un st#p cardiac intraspitalicesc8 Bnele e!cepii ma2#re sunt pacienii cu #bstrucie tranzit#rie a cil#r aeriene% dezechilibre electr#litice% tratament cu medicamente pr#aritmice &i an#malii metab#lice se"ere% muli dintre ei a"-nd e!celente &anse de supra"ieuire dac p#t fi resuscitai pr#mpt &i dac funciile "itale p#t fi meninute 'n timp ce sunt c#rectate an#maliile tranzit#rii8 3ratamentul de 8ntreinere pe termen lung dup supravieuirea 8n stopul cardiac survenit 8n afara spitalului (acienii ce nu sufer deteri#rri ire"ersibile ale sistemului ner"#s central &i care atin stabilitatea hem#dinamica trebuie s beneficieze de un dia n#stic e!tensi" &i teste specifice care s hideze tratamentul pe termen lun 8 (entru acei pacieni la care un I+ acut transmural este cauza st#pului cardiac% 'n ri2irea este aceea&i ca &i la #rice alt pacient care sufer un st#p cardiac 'n cursul fazei acute a unui I+ d#"edit8 (acienii care au suferit un st#p cardiac e!traspitalicesc dat#rat b#lii cardiace ischemice cr#nice% fr I+ acut% sunt e"aluai pentru a determina dac ischemia tranzit#rie sau instabilitatea electr#fizi#l# ic cr#nic au f#st cauzele cele mai pr#babile ale st#pului cardiac8 )ac e!ist "reun m#ti" pentru a suspecta un mecanism ischemic% re"ascularizarea c#r#narian sau medicamentele% cel mai adesea beta-bl#cantele% sunt f#l#site pentru a reduce ischemia8

4F

$urs nr8 1H :OLILE AR)ERELOR Ater"scler".a e+tre%it 'il"r 0a pacienii peste 96 de ani ater#scler#za (arteri#scler#za #bliterant) este cauza principal a b#lii arteriale #cluzi"e a e!tremitil#r5 cea mai mare inciden se 'nt-lne&te 'n decada a &asea &i a &aptea de "ia8 $a &i 'n cazul pacienil#r cu ater#scler#z c#r#narian &i cerebral% e!ist # pre"alent crescut a b#lii #cluzi"e ater#scler#tice periferice la indi"izii cu hipertensiune% hiperc#lester#lemie% diabet zaharat si la fumt#rii de i arete8 Ater#scler#za e!tremitil#r este #bser"at cel mai frec"ent la brbaii 'n "-rst8 0eziunile se mentare% care determin sten#z sau #cluzie% sunt de #bicei l#calizate 'n "asele mari &i medii8 0eziunile sunt l#calizate 'n principal la ni"elul a#rtei abd#minale &i arterel#r iliace% la ni"elul arterel#r femural &i p#plitee &i la ni"elul "asel#r mai distale% incluz-nd arterele tibial &i per#nier8 0eziunile ater#scler#tice apar preferenial la ni"elul punctel#r de ramificare arterial% unde e!ist turbulen crescut% stres de f#rfecare m#dificat &i leziune a intimei8 Afectarea "ascularizaiei distale este mai frec"ent la indi"izii 'n "-rst &i la pacienii cu diabet zaharat8 ,"aluare clinic $el mai #bi&nuit simpt#m este claudicaia intermitent% care este definit ca # durere% cramp% am#real sau senzaie de #b#seal la ni"elul mu&chil#r5 ea apare 'n timpul ef#rtului% dar este ameli#rat de repaus8 0#calizarea claudicaiei este distal fa de ni"elul leziunii #cluzi"e8 )e e!emplu% la pacienii cu b#al a#rt#-iliac claudicaia apare 'n re iunea fesier% a &#lduril#r &i c#apsel#r% 'n timp ce la pacienii cu b#al femural#-p#plitee ea apare la ni"elul ambel#r8 Simpt#mele sunt mult mai #bi&nuite la ni"elul membrel#r inferi#are dec-t la ni"elul cel#r superi#are8 0a pacienii cu b#al #cluzi" arterial se"er% durerea p#ate aprea 'n repaus8 (acienii "#r acuza durere sau # senzaie de rceal #ri am#real la ni"elul re iunii plantare &i a de etel#r8 Frec"ent% aceste simpt#me apar n#aptea atunci c-nd pici#arele sunt 'ntr-# p#ziie <neutrY &i se accentueaz atunci c-nd pici#arele sunt at-rnate8 Semnele fizice imp#rtante ale insuficienei arteriale cr#nice includ puls diminuat sau absent distal de #bstrucie% prezena sufluril#r la ni"elul arterei sten#zate &i atr#fie muscular8 An cazul f#rmel#r se"ere pil#zitatea redus% un hiile 'n r#&ate% pielea neted &i luci#as% temperatura cutanat sczut &i pal#area sau cian#za sunt semne fizice frec"ente8 (#t aprea ulcere sau an rena8 /idicarea pici#arel#r &i fle!ia repetat a mu&chil#r ambei pr#duc pal#area plantei% 'n timp ce r#&eaa% secundar hiperemiei reacti"e% p#ate aprea c-nd pici#arele at-rn8 Teste nein"azi"e Anamneza &i e!amenul fizic sunt de #bicei suficiente pentru a stabili dia n#sticul de b#al #cluzi" arterial periferic8 ,"aluarea #biecti" a se"eritii b#lii se realizeaz prin tehnici nein"azi"e8 Acestea includ 'nre istrarea di ital a "#lumului pulsului% analiza )#ppler a curbei "itezei flu!ului% ultras#n# rafia duple!% #!imetria transcutanat% testarea la stres (de #bicei utiliz-nd un c#"#r rulant) &i testele hiperemiei reacti"e8 Bltras#n# rafia duple! este adesea util pentru desc#perirea leziunil#r sten#tice de la ni"elul arterel#r naturale &i a refel#r de bO-pass8 (r# n#stic Ist#ria natural a pacienil#r cu b#al #cluzi" arterial periferic este influenat 'n primul r-nd de e!tinderea b#lii c#r#nariene &i cerebr#-"asculare c#e!istente8 Studiile c#r#nar# rafice au estimat c apr#!imati" 2umtate dintre pacienii cu b#al #cluzi" arterial periferic simpt#matic prezint &i b#al c#r#narian semnificati"8 +a2#ritatea decesel#r sunt fie subite% fie secundare infarctului mi#cardic8 (r#babilitatea e"#luiei simpt#matice a b#lii #cluzi"e arteriale periferice este mai mic dec-t pr#babilitatea de a deceda prin b#al c#r#narian8 Apr#!imati" H6? dintre pacienii nediabetici care prezint claudicaie u&#ar sau m#derat rm-n simpt#matic stabili8 (r# n#sticul este mai pr#st la acei pacieni care c#ntinu s fumeze sau prezint diabet zaharat8 Tratament Opiunile terapeutice includ msuri sup#rti"e% tratament farmac#l# ic% inter"enii nechirur icale &i tratament chirur ical8 Msurile suportive c#nin 'n ri2irea meticul#as a pici#arel#r8 (ici#arele "#r fi meninute curate &i uscarea e!cesi" "a fi pre"enit prin utilizarea cremel#r hidratante8 (entru a reduce trauma sunt rec#mandai pant#fi pr#tect#ri &i de mrime adec"at8 Sandalele &i pant#fii c#nfeci#nai din materiale sintetice ce nu permit pici#rului <s respireY "#r fi e"itai8 $i#rapii elastici de susinere "#r fi e"itai% 'ntruc-t ace&tia reduc flu!ul san uin ctre piele8 0a pacienii cu ischemie 'n repaus% ridicarea pici#arel#r cu suluri plasate sub capul patului% 'mpreun cu # 'n"elit#are pentru pici#are p#ate 'mbunti presiunea de perfuzie &i ameli#ra 'ntr-# #arecare msur durerea din repaus8 3a fi iniiat tratamentul fact#ril#r as#ciai care c#ntribuie la dez"#ltarea ater#scler#zei8 Imp#rtana 'ntreruperii fumatului trebuie accentuat8 ,ste imp#rtant s c#ntr#lm presiunea san uin la pacienii hipertensi"i% dar trebuie e"itate "al#rile hip#tensi"e8 Se rec#mand tratamentul hiperc#lester#lemiei8 )e asemenea% pacienii cu claudicaie "#r fi 'ncura2ai s practice ef#rt fizic re ulat &i de intensitate pr# resi" crescut8 (r# ramele de antrenament fizic supra"e heate p#t 'mbunti eficiena muscular &i prelun i distana de mers8 )e asemenea% pacienii "#r fi sftuii s se plimbe timp de 46-9E min zilnic% #prindu-se la apariia claudicaiei &i #dihnindu-se p-n c-nd simpt#mele se remit% pentru ca ap#i s-&i reia plimbarea8 Alte f#rme de ef#rt fizic% cum ar fi mersul pe biciclet &i 'n#tul% furnizeaz un beneficiu l#bal cardi#"ascular &i fizi#l# ic &i adesea sunt t#lerate mai bine dec-t plimbarea8 96

3ratamentul farmacologic Aceast f#rm de tratament al pacienil#r cu b#al #cluzi" arterial periferic nu s-a bucurat de at-ta succes ca tratamentul medical al b#lii c#r#nariene8 (ent#!ifilina scade "-sc#zitatea san uin &i cre&te fle!ibilitatea eritr#citel#r% cresc-nd astfel flu!ul san uin ctre micr#circulaie &i mrind #!i enarea tisular8 Antia re antele plachetare% 'n special aspirina% 'ncetinesc e"#luia ater#scler#zei la pacienii cu b#al arterial #cluzi" periferic8 )e asemenea% aspirina scade riscul e"enimentel#r cardi#-"asculare nefa"#rabile la pacienii cu ater#scler#z periferic8 6evasculari*area (r#cedeele de re"ascularizare% incluz-nd inter"enii nechirur icale &i chirur icale% sunt de #bicei rezer"ate pacienil#r cu simpt#me pr# resi"e% se"ere sau debilitante &i ischemie 'n repaus% precum &i acel#r indi"izi care trebuie s fie asimpt#matici dat#rit pr#fesiei l#r8 Inter"eniile nechirur icale includ an i#plastia transluminal percutanat (AT()% an i#plastia cu laser% aterect#mia &i implantarea unei pr#teze end#"asculare (stent)8 $-te"a pr#cedee chirur icale sunt disp#nibile pentru tratamentul pacienil#r cu b#al arterial a#rt#-iliac &i femur#-p#plitee8 (r#cedeul chirur ical preferat depinde de l#calizarea% de radul #bstruciei (#bstruciil#r) &i de starea medical eneral a pacientului8 (r#cedeul cel mai #bi&nuit utilizat este bO-pass-ul a#rt#-bifemural8 Displa.ia (i$r"%uscular Aceasta este # b#al hiperplazic care afecteaz arterele mici &i medii8 ,a apare pred#minant la femei &i de #bicei afecteaz arterele renale &i car#tide% dar p#ate afecta "asele e!tremitil#r% cum ar fi arterele iliace &i subcla"ii8 $lasificarea hist#l# ic include displazia intimei% mediei &i periad"enticeal8 )isplazia mediei este tipul cel mai #bi&nuit &i este caracterizat prin hiperplazia mediei cu sau fr fibr#z a membranei elastice8 Atunci c-nd "asele membrel#r sunt afectate% manifestrile clinice sunt similare cu cele ale ater#scler#zei% incluz-nd claudicaia &i durerea 'n repaus8 )r"%$angeita "$literant Tr#mban eita #bliterant este # b#al "ascular #cluzi" inflamat#rie care afecteaz distal arterele &i "enele mici &i medii ale e!tremitil#r inferi#are &i superi#are8 )e asemenea% p#t fi afectate "asele cerebrale% "iscerale &i c#r#nare8 Ori inea tr#mban eitei #bliterante nu este cun#scut8 An stadiile iniiale ale tr#mban eitei #bliterante% leuc#citele p#lim#rf#nucleare infiltreaz pereii arterel#r &i "enel#r mici &i mi2l#cii8 (e msur ce b#ala e"#lueaz% celulele m#n#nucleare% fibr#bla&tii &i celulele i ante 'nl#cuiesc neutr#filele8 Stadiile urmt#are sunt caracterizate prin fibr#z peri"ascular &i recanalizare8 Semnele clinice ale tr#mban eitei #bliterante includ adesea triada claudicaie la ni"elul e!tremitii afectate% fen#men /aOnaud &i tr#mb#flebit mi rat#rie a "enel#r superficiale8 $laudicaia este de #bicei limitat la re iunea inferi#ar a ambel#r &i la pici#are sau antebrae &i m-ini% de#arece aceast b#al afecteaz 'n primul r-nd "asele distale8 An prezena ischemiei se"ere a de etel#r% la ni"elul "-rfuril#r de etel#r p#t aprea m#dificri tr#fice ale un hiil#r% ulceraii durer#ase &i an rena8 Cu e!ist tratament specific% e!cept-nd renunarea la fumat8 (r# n#sticul este mai pr#st la indi"izii care c#ntinu s fumeze% dar rezultatele sunt descura2at#are chiar &i la cei care renun la fumat8 An funcie de simpt#me &i de se"eritatea ischemiei bO-pass-ul arterial al "asel#r mai mari p#ate fi utilizat 'n anumite cazuri selectate% la fel ca &i debridarea l#cal8 Antibi#ticele p#t fi utile8 )ac aceste msuri e&ueaz% amputaia p#ate fi necesar8 Oclu.ia arterial acut Aceasta determin 'ntreruperea brusc a flu!ului san uin ctre # e!tremitate8 Se"eritatea ischemiei &i "iabilitatea e!tremitii depind de l#calizarea &i e!tinderea #cluziei &i de prezena &i dez"#ltarea ulteri#ar a "asel#r san uine c#laterale8 ,!ist d#u cauze principale ale #cluziei arteriale acute* emb#lia &i tr#mb#za in situ8 $ele mai #bi&nuite surse ale emb#lil#r arteriali sunt c#rdul% a#rta &i arterele mari8 D#lile cardiace care determin tr#mb#emb#lism includ fibrilatia atrial% infarctul mi#cardic acut% ane"rismul "entricular% cardi#mi#patia% end#cardita infeci#as &i marantic% "al"ele cardiace pr#tetice &i mi!#mul atrial8 )e asemenea% emb#lii care a2un 'n "asele distale p#t pleca din z#ne pr#!imale de ater#scler#z &i de la ni"elul ane"rismel#r a#rtei &i "asel#r mari8 ,mb#lii arteriali tind s se l#calizeze la ni"elul bifurcaiei "asel#r de#arece calibrul "ascular diminu la aceste ni"eluri5 la ni"elul membrel#r inferi#are emb#lii se l#calizeaz cel mai frec"ent 'n artera femural% urm-nd ap#i artera iliac% a#rta &i arterele p#plitee &i tibi#-per#nier8 Tr#mb#za arterial acut in situ apare cel mai frec"ent 'n "asele ater#scler#tice la ni"elul unei sten#ze sau ale unui ane"rism &i 'n refele de bO-pass arterial8 )e asemenea% traumatizarea unei artere p#ate determina f#rmarea unui tr#mb arterial acut8 Ocluzia arterial p#ate c#mplica punciile &i plasrile de catetere8 (#li l#bulia &i b#lile cu hiperc#a ulabilitate sunt de asemenea as#ciate cu tr#mb#za arterial acut8 Aspecte clinice

91

Simpt#mele #cluziei arteriale acute depind de l#calizarea% durata &i se"eritatea #bstruciei8 Adesea% la ni"elul e!tremitii afectate se dez"#lt 'n decurs de # #r durere se"er% parestezii% am#real &i senzaia de rceal% 'n cazul ischemiei se"ere &i persistente p#ate aprea paralizia8 Semnele fizice includ absena pulsuril#r distal de #cluzie% cian#z sau pal#are% c#l#raie marm#rat% scderea temperaturii cutanate% ri iditate muscular% pierderea sensibilitii% senzaie de slbiciune &iJ sau refle!e #ste#tendin#ase pr#funde absente8 )ac #cluzia arterial acut apare 'n prezena unei circulaii c#laterale adec"ate% cum este adesea cazul #cluziei acute a refel#r% simpt#mele &i semnele p#t fi mai puin impresi#nante% 'n aceast situaie pacientul acuz # scdere brusc a distanei de mers p-n la apariia claudicaiei sau durere m#derat &i parestezii8 (al#area &i senzaia de rceal sunt e"idente dar funciile senz#rial si m#t#rie sunt 'n eneral c#nser"ate8 )ia n#sticul #cluziei arteriale acute este de #bicei realizat pe baza tabl#ului clinic8 Arteri# rafia este util pentru c#nfirmarea dia n#sticului &i dem#nstrarea l#calizrii si e!tinderii #cluziei8 Tratament )up realizarea dia n#sticului% pacientul "a primi tratament antic#a ulant cu heparin intra"en#s pentru a pre"eni pr#pa area tr#mbusului8 An cazul ischemiei se"ere aprut recent &i 'n special atunci c-nd este periclitat "iabilitatea membrului% este indicat inter"enia imediat pentru a asi ura reperfuzia8 Tr#mbemb#lect#mia chirur ical sau pr#cedeele de bO-pass arterial sunt utilizate pentru a restabili pr#mpt flu!ul san uin ctre e!tremitatea ischemic% 'n special atunci c-nd este #cluzi#nat un "as pr#!imal mare8 )ac membrul nu este 'n peric#l% p#ate fi ad#ptat # ab#rdare mai c#nser"ati"% care include urmrire &i administrare de antic#a ulante8 Antic#a ulantele pre"in emb#lia recurent &i reduc pr#babilitatea pr#pa rii tr#mbusului8 Se p#ate 'ncepe cu heparin intra"en#s% urmat de Varfarin #ral8 ,mb#lii care sunt determinai de end#cardita infeci#as% "al"ele cardiace pr#tetice sau mi!#mul atrial necesit adesea inter"enie chirur ical pentru a 'ndeprta cauza8 Ater"e%$"lis%ul Ater#emb#lismul c#nstituie un sub rup al #cluziei arteriale acute% 'n aceast afeciune dep#zite mici multiple de fibrin% plachete &i resturi de c#lester#l emb#lizeaz din leziunile ater#scler#tice pr#!imale sau din z#nele ane"rismale8 Ater#emb#lismul p#ate aprea dup pr#cedee intraarteriale8 Antruc-t emb#lii tind s se l#calizeze la ni"elul "asel#r mici ale mu&chiului &i pielii &i p#t s nu #cluzi#neze "asele mari% pulsurile distale rm-n de #bicei palpabile8 (acienii acuz durere acut si sensibilitate la ni"elul emb#lizrii8 Ocluzia "ascular a ramuril#r di itale p#ate determina ischemie &i sindr#mul <blue t#eY (de ete albastre de la pici#are)5 se p#ate dez"#lta necr#z &i an rena a de etel#r8 0a ni"elul emb#lil#r apar arii l#calizate de sensibilitate% pal#are8 Ischemia determinat de ater#emb#li este recun#scut ca fiind dificil de tratat )e #bicei nici pr#cedeele de re"ascularizare chirur ical% nici tratamentul tr#mb#litic nu sunt utile dat#rit numrului mare% c#mp#ziiei &i l#calizrii distale a emb#lil#r8 (#t fi necesare inter"enia chirur ical de 'ndeprtare sau bO-pass-ul "asului ater#scler#tic sau ane"rismului care pr#duce ater#emb#li recureni8 5istulele arteri"9&en"ase Aceste c#municri an#rmale 'ntre # arter &i # "en p#t fi c#n enitale sau d#b-ndite8 Fistulele arteri#-"en#ase c#n enitale p#t fi as#ciate cu alunie% p#t fi l#calizate 'n apr#ape t#ate #r anele c#rpului &i apar frec"ent la ni"elul e!tremitil#r8 Fistulele arteri#-"en#ase d#b-ndite fie sunt create pentru a asi ura acces "ascular pentru hem#dializ% fie apar ca urmare a unui traumatism penetrant% cum ar fi pla a 'mpu&cat sau 'nepat sau apar drept c#mplicaii ale cateterismului arterial sau diseciei chirur icale8 3ratament Acesta p#ate implica tratament chirur ical% radi#terapie sau emb#lizare8

91

5en"%enul Ra@nau! Fen#menul /aOnaud este caracterizat prin ischemie epis#dic a de etel#r% manifestat clinic prin dez"#ltarea sec"enial a pal#rii de etel#r% cian#zei &i r#&eei de etel#r de la m-ini &i pici#are dup e!punere la fri &i re'nclzire ulteri#ar8 )e asemenea% stresul em#i#nal p#ate precipita fen#menul /aOnaud8 +#dificrile cul#rii sunt de #bicei bine demarcate &i sunt limitate la de etele de la m-ini &i pici#are8 Tipic% unul sau mai multe de ete "#r apare albe atunci c-nd pacientul este e!pus la un mediu rece sau atin e un #biect rece8 Albirea sau pal#area% reprezint faza ischemic a fen#menului &i este secundar "as#spasmului arterel#r di itale8 An timpul fazei ischemice% capilarele &i "enele se dilat &i cian#za este determinat de s-n ele ne#!i enat care cre&te dramatic8 Aceast <hiperemie reacti"Y c#nfer de etel#r # cul#are r#&ie strlucit#are% 'n timpul fazei hiperemice% pe l-n r#&ea &i cldur% pacienii prezint adesea # senzaie durer#as% pulsatil8 )e&i rspunsul c#l#r trifazic este tipic pentru fen#menul /aOnaud% unii pacieni p#t prezenta numai pal#are &i cian#z5 alii p#t prezenta numai cian#z8 :"ala Ra@nau! Aceast denumire este aplicat atunci c-nd au f#st e!cluse cauze secundare ale fen#menului /aOnaud8 (este E6? dintre pacienii cu fen#men /aOnaud prezint b#al /aOnaud8 Femeile sunt afectate de apr#!imati" cinci #ri mai frec"ent dec-t brbaii &i "-rsta la debut este de #bicei 'ntre 16 &i 96 de ani8 )e etele de la m-ini sunt afectate mai frec"ent dec-t cele de la pici#are8 ,pis#adele iniiale p#t afecta numai unul sau d#u "-rfuri ale de etel#r de la m-ini% dar crizele urmt#are p#t afecta 'ntre de etul &i p#t include t#ate de etele8 )e&i "as#spasmul la ni"elul de etel#r de la pici#are apare de #bicei la pacienii cu simpt#me la ni"elul de etel#r de la m-ini% el p#ate aprea &i sin ur8 /are#ri sunt afectai l#bii urechil#r &i "-rful nasului8 Fen#menul /aOnaud apare frec"ent la pacienii care prezint &i mi ren sau an in instabil8 Clasificarea fenomenului 6a%naud Fen#men /aOnaud primar sau idi#patic* D#ala /aOnaud Fen#men /aOnaud secundar* $#la en#ze* scler#dermia% lupusul eritemat#s sistemic% artrita reumat#id% dermat#mi#zita% p#limi#zita D#li #cluzi"e arteriale* ater#scler#za e!tremitil#r% tr#mban eita #bliterant% #cluzia arterial acut Hipertensiunea pulm#nar

D#li neur#l# ice* b#li ale discului inter"ertebral% tum#rile mdu"ei spinrii% accidentul "ascular cerebral% p#li#mielita Traumatisme* traum "ibrat#rie% &#cul electric% de erturile% dactil# rafierea% c-ntatul la pian +edicamente* deri"aii de secar c#rnut% bl#cantele recept#ril#r beta-adrener ici% ble#mOcina% "inblastin% cisplatin 3ratament $ei mai muli pacieni cu fen#men /aOnaud prezint numai epis#ade u&#are &i rare8 Ace&ti pacieni au ne"#ie de calmante &i "#r fi instruii s se 'mbrace cldur#s &i s e"ite e!punerile inutile la fri 8 (entru a pre"eni "as#c#nstricia refle! indus de fri % pe l-n purtarea de mnu&i% pacienii '&i "#r pr#te2a trunchiul% capul &i pici#arele prin 'mbrcminte cldur#as8 Fumatul este c#ntraindicat8 Tratamentul medicament#s "a fi rezer"at cazuril#r se"ere8 Anta #ni&tii canalel#r de calciu% 'n special nifedipina (16-46 m de d#u #ri pe zi) &i diltiazemul (46-F6 m de d#u #ri pe zi) diminueaz frec"ena si se"eritatea fen#menului /aOnaud8 (reparatele retard ale acest#r medicamente p#t fi de asemenea eficiente8 Dl#cantele adrener ice% cum ar fi rezerpina (6%1E-6%E m de patru #ri pe zi)% cresc flu!ul san uin nutrii#nal ctre de etele de la m-ini8 Btilizarea sistemic a acestui medicament este limitat de ctre efectele ad"erse* hip#tensiune% c#n estie nazal% letar ie &i depresie8 (raz#sin (1-E m de trei #ri pe zi)% anta #nist alfa-adrener ic a f#st utilizat cu rspunsuri fa"#rabile8 )e asemenea% d#!az#sinul &i teraz#sinul p#t fi eficiente8 Acr"cian".a An aceast afeciune e!ist "as#c#nstricie arterial &i dilatare secundar a capilarel#r &i "enel#r% rezult-nd cian#z persistent a m-inil#r &i mai rar a pici#arel#r8 $ian#za p#ate fi intensificat prin e!punerea la un mediu rece8 Femeile sunt afectate mult mai frec"ent dec-t brbaii &i "-rsta la debut este de #bicei mai mic de 46 de ani8 ,!amenul e"ideniaz pulsuri n#rmale% cian#z periferic &i palme umede8 Cu apar m#dificri cutanate tr#fice &i ulceraii8 D#ala p#ate fi difereniat de fen#menul /aOnaud% de#arece ea este persistent &i nu epis#dic% dec#l#rarea se e!tinde pr#!imal fa de de ete &i nu apare pal#are8 (acienii "#r fi calmai &i sftuii s se 'mbrace cldur#s &i s e"ite e!punerea la fri 8 Inter"enia farmac#l# ic nu este indicat8 Li&e!" reticularis An aceast afeciune% arii l#calizate ale e!tremitil#r prezint un aspect marm#rat sau reticulat de cul#are an#rmal r#&iatic spre albastru8 Aspectul marm#rat p#ate fi mai pr#nunat dup e!punerea la fri 8 F#rma idi#patic a acestei b#li apare 'n m#d e al la brbai &i la femei &i cea mai #bi&nuit "-rst la debut este decada a treia8 (acienii cu f#rma idi#patic sunt de #bicei asimpt#matici &i s#licit c#nsult medical din m#ti"e estetice8 )e asemenea% li"ed# reticularis apare dup ater#emb#lism8 /are#ri se dez"#lt ulceraii cutanate8 (acienii "#r fi reasi urai &i sftuii s e"ite mediile reci8 Cici un tratament medicament#s nu este indicat8 94

#erni" 7eritr"cian".a* ,ste # afeciune "asculitic as#ciat cu e!punerea la fri 5 au f#st descrise f#rme acute8 0eziunile eritemat#ase reliefate apar la ni"elul ambel#r &i pici#arel#r pe "reme rece8 (acienii "#r e"ita e!punerea la fri % iar ulcerele "#r fi meninute curate &i pr#te2ate prin banda2e sterile8 +edicamentele simpat#litice p#t fi eficiente la unii pacieni8 Deger tura An aceast afeciune% alterarea tisular este determinat de e!punerea se"er 'ntr-un mediu rece sau de c#ntactul direct cu un #biect f#arte rece8 0eziunea tisular este determinat at-t de 'n he% c-t &i de "as#c#nstricie8 )e #bicei% de ertura afecteaz re iunile distale ale e!tremitil#r sau prile e!puse ale feei% cum ar fi urechi% nas% brbia &i #bra2ii8 )e ertura superficial afecteaz pielea &i esutul subcutanat8 (acienii prezint durere sau parestezie &i pielea apare alb &i cer#as8 )up re'nclzire e!ist cian#z &i eritem% "ezicule% luciu% edem &i pustule superficiale8 )e ertura pr#fund afecteaz mu&chiul% ner"ii &i "asele san uine mai pr#funde8 ,a p#ate determina edem al m-inii sau pici#rului% "ezicule &i bule% necr#z tisular &i an rena8 Tratamentul iniial c#nst 'n re'nclzire% realizat 'ntr-un mediu 'n care nu "a aprea e!punerea la c#ndiii de 'n he8 /e'nclzirea este realizat prin imersia prii afectate 'ntr-# baie cu ap la temperatura de 96-99]$8 +asa2ul% aplicarea de hea &i cldura e!cesi" sunt c#ntraindicate8 Aria lezat "a fi curat cu spun sau antiseptic &i se "a aplica pansament steril8 Anal ezicele sunt adesea necesare 'n timpul re'nclzirii8 Antibi#ticele sunt utilizate dac e!ist semne de infecie8 )up recuperare e!tremitatea afectat p#ate prezenta sensibilitate crescut la fri 8

$B/S C/81: :OLILE 3ENELOR An linii mari "enele e!tremitil#r p#t fi clasificate 'n superficiale &i pr#funde8 0a ni"elul membrului inferi#r sistemul "en#s superficial include "enele safene mare &i mic &i tributarele l#r8 3enele pr#funde ale membrului inferi#r 'ns#esc arterele mari8 3enele perf#rante c#necteaz sistemul superficial cu cel pr#fund la ni"eluri multiple8 (entru a direci#na flu!ul s-n elui "en#s spre centru de-a lun ul sistemului "en#s e!ist "al"e bicuspide8 :"ala &aric"as 3aricele sunt "ene superficiale sinu#ase dilatate care sunt determinate de* structura &i funcia defectu#as a "al"el#r "enel#r safene% slbiciune a peretelui "en#s% presiune intraluminal mare%etc8 ,ti#pat# enie 3aricele p#t fi clasificate 'n* $#n enitale (rimiti"e > primare (cauz necun#scut% dar cu prezena un#r fact#ri fa"#rizani) Secundare (de eti#l# ie cun#scut) (aricele primitive 4primare0 hidrostatice5 Fact#ri l#cali* ra"itaia% etc8 Fact#ri enerali* - Interni (ereditari) . #bezitate% end#crini% sarcinile la femei - ,!terni (de mediu) . pr#fesia (#rt#statismul prelun it% ef#rtul mare)% cldura% umiditatea% a"itamin#zele% infecii% alimentari8 An c#ndiiile cre&terii presiunii hidr#statice se a2un e la dilatarea &i alun irea "enel#r% "al"ele de"in atr#fiate &i ineficiente% de&i e!ist &i # afectare iniial a "al"el#r cu alun irea &i insuficiena 'nchiderii l#r8 (aricele secundare - (#sttr#mb#tic (#bstac#le pe "enele principale din tr#mb#flebita pr#fund &i 'n sechele)5 sunt cele mai frec"ente - $#mpresiune pe trunchiuri principale (tum#ri% aden#patii% cicatrici% etc8) - Traumatisme e!terne ale "enel#r (l#"itur la c#aps% la f#tbal) &i interne (cateterism "en#s cu distru erea "al"el#r) - Fistule arteri#"en#ase Tabl#u clinic Etapele evoluiei bolii varicoase (eri#ada pre"aric#as . simpt#me* reutate% tensiune 'n ambe la mers sau #rt#statism prelun it acuz-nd chiar parestezii &i 2en durer#as% une#ri edem la ni"el male#lar sau ambier mai accentuat seara &i care cedeaz la repaus% mai ales la ridicarea membrel#r inferi#are deasupra ni"elului #riz#ntal8 (eri#ada "aricel#r c#nstituite . subiecti" la fel ca mai sus% dar mai accentuat8 ,!amenul clinic 'n #rt#statism c#mparati" la ambele membre inferi#are e"ideniaz c#rd#ane nere ulate dilatate ce pr#emin sub te umente8 99

(eri#ada c#mplicaiil#r b#lii

,!pl#rri paraclinice Bltras#n# rafia )#ppler c#ntinu% )#pplerduple! Fleb# rafia . 'n cazuri seleci#nate ,"#luia &i c#mplicaiile b#lii "aric#ase D#ala "aric#as netratat e"#lueaz c#ntinuu% lent% 'n ani de zile &i sur"in diferite c#mplicaii cu caracter acut pe f#ndul insuficienei cr#nice* Insuficiena "en#as cr#nic este rezultatul unei e"#luii de 1E-16 de ani Tr#mb#flebit "aric#as /upturi sp#ntane sau p#sttraumatice ale "enel#r "aric#ase Tratamentul "aricel#r Profilactic* e"itarea #bezitii% sedentarismului% #rt#statismului% c#nstipaiei% e"itarea sp#rturil#r cu ef#rt fizic static &i cre&terea presiunii abd#minale5 pr#te2area prin ci#rap sau fa& elastic care menin "enele superficiale8 Curativ* tratamentul eti#l# ic al "aricel#r nu este cun#scut8 Tratamentul aci#neaz pe m#dificrile m#rf#l# ice &i pe simpt#mele clinice &i nu afecteaz ist#ria &i e"#luia natural a b#lii "aric#ase8 Sc#pul tratamentului este funci#nal% m#rf#l# ic &i estetic8 +et#dele de tratament sunt multiple &i trebuiesc aplicate practic t#at "iaa de#arece b#ala "aric#as este # afeciune cu caracter e"#luti" &i recidi"ant8 (acientul se "a prezenta peri#dic la c#ntr#l &i se "#r stabili n#ile msuri terapeutice8 Acest tratament p#ate fi* Dalne#fizi#terapic% i iena de "ia% scdere p#nderal +edical* - Fleb#t#nic &i fleb#tr#fic (tar#sin% "itamina ,% 3en#rut#n% )etrale!)% aci#neaz prin cre&terea t#nusului &i calitii peretelui "en#s% reducerea edemel#r% etc8 - Antiinflamat#rii nester#idiene* fenilbutaz#n% ibupr#fen5 utilizarea antiinflamat#arel#r nester#idiene ameli#reaz simpt#mat#l# ia% dar prezint numer#ase efecte secundare &i riscuri - $#mpresi" (elastic sau neelastic)* ci#rap elastic% fe&i speciale Scler#terapic . realizeaz edem sau iritarea &i distru erea end#teliului "en#s cu tr#mb#za l#cal a "enei in2ectate $hirur ical Indicaiile chirur iei sunt* Funci#nale pentru "aricele "#lumin#ase cu simpt#me ma2#re neameli#rate medical $#smetice $#mplicaiile b#lii "aric#ase )r"%$".a &en"as 7tr"%$"(le$ita* (rezena tr#mbusului (chea de s-n e care se f#rmeaz 'ntr-un "as de s-n e) 'ntr-# "en superficial sau pr#fund &i rspunsul inflamat#r c#nc#mitent al peretelui "ascular p#art denumirea de tr"%$". &en"as sau tr"%$"(le$it 8 ,ti#pat# enie Factori favori*ani2 ,!# eni (e!terni)* mete#r#l# ici% stres% alimentaie cu e!ces de lipide% medicamente (antic#ncepi#nale% "itamina ;% diuretice)% mecanice (traumatismele) ,nd# eni (interni)* "-rsta peste G6-H6 de ani% se! feminin mai frec"ent% ereditatea Factori determinani2 0eziunea peretelui "enei prin traumatisme e!terne% cateterizri% #peraii% 'n anemii% c#mpresiuni Staza "en#as prin repaus prelun it la pat dup traumatisme sau #peraii (c#ntribuie la scderea acti"itii de p#mp a mu&chil#r ambieri)% mete#rismul% hip#"#lemia% #bezitatea% infarctul mi#cardic acut% etc8 Hiperc#a ulabilitatea* m#dificrile c#a ulrii 'n &#c traumatic% deshidratri% mete#rism abd#minal prelun it% 'n ne#plazii% etc8 Tr#mb#za "en#as p#ate aprea la mai mult de E6? dintre pacienii cr#ra li s-au practicat pr#cedee chirur icale #rt#pedice% 'n special cele afect-nd &#ldul sau enunchiul &i la 16-96? dintre pacienii care au suferit inter"enii chirur icale abd#minale sau t#racice8 3rombo*a venoas profund $ele mai imp#rtante c#nsecine ale acestei afeciuni sunt emb#lia pulm#nar &i sindr#mul de insuficien "en#as cr#nic8 Tr#mb#za pr#fund a "enel#r iliace% femurale sau p#plitee este su erat de edem% cre&terea temperaturii cutanate &i eritem unilateral al pici#rului8 Sensibilitatea p#ate fi prezent de-a lun ul traiectului "enei afectate care se p#ate palpa ca un c#rd#n8 0a unii pacieni membrul afectat p#ate a"ea # nuan cian#tic (dat#rit hem# l#binei ne#!i enate din "enele cu staz)% ali pacieni p#t prezenta pal#are la ni"elul membrului afectat8 Tr#mb#za "en#as pr#fund apare mai rar la ni"elul membrului superi#r dec-t la ni"elul membrului inferi#r% dar incidena este 'n cre&tere dat#rit utilizrii t#t mai frec"ent a cateterel#r "en#ase centrale8 9E

,!pl#rri paraclinice utilizate 'n tr#mb#za "en#as pr#fund* Bltras#n# rafia "en#as dubl Tehnici pletism# rafice /ez#nana ma netic nuclear 3en# rafie Tratamentul tr#mb#zei "en#ase pr#funde Antic#a ulantele . heparin ('n funcie de timpul de tr#mb#plastin acti"at) ap#i Varfarin8 )urata tratamentului cu antic#a ulante la pacienii cu tr#mb#za "en#as la ni"elul ambei "a fi de cel puin G sptm-ni (dac nu e!ist c#ntraindicaii)8 Tr#mb#liticele - cum ar fi strept#@inaza% ur#@inaza% acti"at#rul tisular al plasmin# enului% dar nu e!ist d#"ezi c tratamentul tr#mb#litic este mai eficient dec-t antic#a ulantele pentru pre"enirea emb#liei pulm#nare5 p#t 'ns c#nser"a "al"ele "en#ase8 (r#fila!ie Trebuie a"ut 'n "edere 'n situaiile clinice 'n care riscul tr#mb#zei "en#ase este mare8 Heparina 'n d#ze mici scade riscul tr#mb#zei "en#ase pr#funde as#ciat chirur iei t#racice &i abd#minale &i la pacienii cu im#bilizare prelun it la pat8 Atunci c-nd d#ze mici chiar p#t induce hem#ra ie se"er% pentru a pre"eni tr#mb#za "en#as sunt utilizate disp#ziti"e de c#mpresie pneumatic aplicate la ni"elul membrel#r inferi#are8 3rombo*a venoas superficial Tr#mb#za "en#as superficial nu determin emb#lie8 ,a e as#ciat cu catetere &i perfuzii intra"en#ase% apare la cei cu "arice &i se p#ate dez"#lta 'n as#ciere cu tr#mb#za "en#as pr#fund8 (acienii acuz durere l#calizat la ni"elul tr#mbusului8 ,!amenul fizic e"ideniaz un c#rd#n r#&iatic% cald% sensibil% care se e!tinde de-al lun ul unei "ene superficiale8 Aria 'n"ecinat p#ate fi r#&ie &i edemat#as8 Tratamentul tr#mb#zei "en#ase superficiale Tratamentul este 'n principal sup#rti"8 Iniial% pacienii p#t pstra repaus la pat cu ridicarea membrel#r inferi#are &i aplicarea de c#mprese calde8 Antiinflamat#arele nester#idiene p#t asi ura anal ezia% dar p#t masca semnele de pr#pa are ale tr#mbusului8 REUMA)ISMUL AR)ICULAR ACU) 0a sf-r&itul sec#lului d#uzeci% reumatismul articular acut este mult mai puin frec"ent dec-t 'n urm cu E6 de ani8 'n SBA% la sf-r&itul anil#r 1F96% pacienii cu reumatism articular acut &i cardi#patie reumatismal reprezentau mai mult de 2umtate din c#piii de "-rst &c#lar cu afeciuni cardi#"asculare% 'n cursul celui de-al II-lea rzb#i m#ndial erau peste 168666 de cazuri de reumatism articular acut numai 'n cadrul marinei din Statele Bnite% 'n rile industrializate ale lumii% incidena reumatismului articular acut a sczut remarcabil% b#ala de"enind rar8 T#tu&i% 'n multe ri 'n curs de dez"#ltare% reprezent-nd apr#!imati" d#u treimi din p#pulaia lumii% infeciile strept#-c#cice% reumatismul articular acut &i cardi#patia reumatismal rm-n pr#bleme de sntate public f#arte imp#rtante8 Imp#rtana pr#blemei 'n aceste ri este actualmente similar celei din America de C#rd de acum E6 de ani8 Scderea incidenei reumatismului articular acut &i pre"alenta 2#as a cardi#patiei reumatismale 'n rile industrializate a determinat mai muli medici &i aut#riti de sntate public s c#ncluzi#neze inc#rect c aceste c#ndiii nu mai reprezint # pr#blem8 T#tu&i% 'ncep-nd din anii :6 epidemii 'ntinse de reumatism articular acut at-t la adulii c-t &i la c#piii din America de C#rd au c#nfirmat capacitatea acestei b#li p#tenial se"ere de a reaprea &i de a determina pr#bleme ma2#re de sntate public8 Cici a enii antimicr#bieni% nici alte msuri de sntate public nu au f#st eficiente pe deplin 'n c#ntr#lul reumatismului articular acut8 ,(I),+IO0O7I, ,pidemi#l# ia reumatismului articular acut este identic celei a infeciil#r cu strept#c#c de rup A ale tractului respirat#r superi#r (capit#lul 194)8 $a &i 'n cazul infeciil#r strept#c#cice ale farin elui% reumatismul articular acut apare cel mai frec"ent la c#pii5 "-rful de inciden le at de "-rst este 'ntre E &i 1E ani8 +a2#ritatea atacuril#r iniiale la aduli au l#c la sf-r&itul celei de-a d#ua &i 'nceputul celei de-a treia decade de "ia8 /ar% atacurile iniiale apar 'n a patra decad% epis#ade recurente put-ndu-se 'nt-lni chiar &i mai t-rziu5 e!ist atacuri d#cumentate &i 'n decadele a cincea &i a &asea de "ia8 Fact#rii de risc epidemi#l# ici clasic as#ciai cu atacurile indi"iduale si 'n special cu epidemiile de reumatism articular acut includ standardul sczut de "ia% 'n special a l#meraia5 b#ala este mai frec"ent la p#pulaiile cu standard s#cial &i ec#n#mic sczut8 T#tu&i% epidemiile din Statele Bnite de la sf-r&itul anil#r ^:6 &i 'nceputul anil#r ^F6 nu s-au putut e!plica pe deplin prin ace&ti fact#ri8 +area epidemie din Btah de apr#ape 466 de cazuri pe # peri#ad de H ani a afectat pacieni ce aparineau familiil#r clasei de mi2l#c cu acces u&#r la 'n ri2irea medical8 A&adar% se p#ate c#ncluzi#na c at-t #r anismul 'nsu&i c-t &i radul imunitii indi"idualeJc#munitare la ser#tipurile pre"alente 'n c#munitile afectate sunt fact#ri de risc de imp#rtan e al8 Bnele studii au artat c apr#!imati" 4 ? din indi"izii netratai de farin it cu strept#c#c de rup A fac reumatism articular acut8 ,pidemi#l# ia reumatismului articular acut este de asemenea influenat de ser#tipurile strept#c#cului de rup A prezente 'n p#pulaie8 $#nceptul de <reumat# enicitateY a tipuril#r specifice este puternic bazat pe d#"ada epidemi#l# ic a 9G

as#cierii anumit#r ser#tipuri cu reumatismul articular acut (ser#tipurile E% G% 1: etc8)8 Tipurile muc#ide sau puternic 'ncapsulate se as#ciaz cu reumatismul articular acut8 (ATO7,CI, An urm cu peste # 2umtate de sec#l% studiile de 'nceput ale lui 0ancefield au difereniat strept#c#cii beta-hem#litici 'n mai multe rupuri ser#l# ice8 Aceasta a c#ndus 'n final la as#cierea 'ntre infecia cu ermeni de rup A a #r#farin elui (nu si a alt#r sedii) &i dez"#ltarea ulteri#ar a reumatismului articular acut8 T#tu&i mecanismele resp#nsabile de dez"#ltarea reumatismului articular acut p#stinfeci#s rm-n neclare8 )in punct de "edere ist#ric% 'nele erea pat# eniei reumatismului articular acut a f#st sistematizat 'n trei cate #rii* (1) infecii directe cu strept#c#ci de rup A% (1) efect t#!ic al pr#du&il#r e!tracelulari ai strept#c#cului asupra esuturil#r azdei &i (4) un rspuns imun an#rmal sau disfunci#nal la unul sau mai muli anti eni s#matici sau e!tracelulari 'nc neidentificai pr#du&i de t#i (sau pr#babil d#ar de unii) strept#c#cii de rup A8

)IA7COSTI$ Cu e!ist un test specific de lab#rat#r care s stabileasc dia n#sticul de reumatism articular acut8 (rin urmare% dia n#sticul este unul clinic care 'ns necesit d#"ezi de lab#rat#r micr#bi#l# ice &i imun#l# ice8 )at#rit "arietii de semne &i simpt#me as#ciate cu sindr#mul reumatismului articular acut% U#nes a pr#pus 'n 1F9G pentru prima #ar criteriile care a2ut clinicianul 'n standardizarea dia n#sticului de reumatism articular acut8 +#dificarea cea mai recent a criteriilor >ones a f#st publicat 'n 1FF1% de 7rupul special de lucru al As#ciaiei Americane de $ardi#l# ie (tabelul 14G-1)8 Sunt cinci criterii numite ma-ore pentru c se sesc cel mai frec"ent la cei cu reumatism articular acut* cardit% p#liartrit mi rat#rie% c#reea SOdenham% n#duli subcutanai &i eritemul mar inal8 Cardit din reumatismul articular acut este # pancardit care implic pericardul% mi#cardul &i end#cardul8 'n ma2#ritatea studiil#r publicate% 96-G6? dintre cei cu reumatism articular acut au manifestri de cardit% care este caracterizat prin una sau mai multe dintre urmt#arele senine* tahicardie sinusal% suflu de re ur itaie mitral% z #m#t 4 de al#p% frectur pericardic &i cardi#me alie8 Intr#ducerea ec#cardi# rafiei a a2utat la identificarea m#dificril#r minime ale "al"ei mitrale% acestea fiind prezente la 16? dintre pacienii care nu au suflu cardiac audibil8 (#t fi de asemenea prezente alun irea inter"alului (/ &i manifestri de insuficien cardiac8 3indecarea "al"ulitei reumatismale p#ate c#nduce la 'n r#&ri fibr#ase &i aderene% determin-nd cele mai imp#rtante c#mplicaii ale reumatismului articular acut% ca de e!emplu sten#ze &iJ sau insuficiene "al"ulare (capit#lul 14H) 3al"a mitral este implicat cel mai frec"ent% urmat de "al"a a#rtic8 $hiar afectri "al"ulare min#re p#t determina susceptibilitatea la end#cardite infeci#ase (capit#lul 11G)8 )e&i pericardita reumatic p#ate cauza efuziune ser#as% dep#zite de fibrin &i chiar calcificri pericardice% ea nu c#nduce la pericardita c#nstricti"8 Poliartrit migratorie este prezent la cel mult HE? din cazuri% cel mai frec"ent afect-nd leznele% articulaiile pumnil#r% enunchii &i c#atele la inter"al de c-te"a zile8 )e #bicei nu afecteaz articulaiile mici ale m-inil#r &i pici#arel#r si rar implic articulaia &#ldului8 Salicilaii si antiinflamat#arele pr#duc rez#luia pr#mpt a simpt#mel#r articulare &i de aceea medicul nu trebuie s le prescrie p-n nu a apreciat dac artrita este mi rat#rie8 Artrita din reumatismul articular acut este f#arte durer#as8 )urerea p#ate fi c#ntr#lat cu c#dein sau anal ezice similare p-n ce dia n#sticul este stabilit8 Trebuie 'neleas diferena dintre artral ie (durere articular) &i artrit (durere articular &i tumefacie)8 (rea des artral ia este f#l#sit (inc#rect) drept criteriu ma2#r8 Coreea S%denham apare la mai puin de 16? dintre pacienii cu reumatism articular acut8 (eri#ada de laten 'ntre debutul infeciei strept#c#cice cauzat#are &i debutul c#reei SOdenham p#ate a"ea # durat de c-te"a luni8 )e&i difer de alte manifestri% aceast afeciune a sistemului ner"#s central este # parte din c#mple!ul reumatismului articular acut &i trebuie tratat ca atare8 +uli pacieni care par a a"ea numai c#ree p#t prezenta c-te"a decade mai t-rziu indicii de "al"ul#patie reumatismal tipic8 Cu e!ist un test de lab#rat#r h#tr-t#r pentru stabilirea dia n#sticului de c#ree SOdenham% dia n#sticul fiind unul de e!cludere8 (acienil#r cu c#ree SOdenham trebuie s li se fac pr#fila!ia secundar pentru pre"enirea atacuril#r recurente% chiar dac ei nu par a a"ea cardi#patie reumatismal8 9odulii subcutanai si eritemul marginal sunt manifestri ma2#re rare% fiind de #bicei prezente la mai puin de 16? din cazuri8 C#dulii subcutanai sunt sii pe suprafee de e!tensie ale articulaiil#r% cel mai frec"ent la pacienii cu cardi#patie reumatismal 'ndelun at &i sunt e!trem de rar la pacienii aflai la primul atac8 ,ritemul mar inal este # manifestare rar8 ,ste # erupie macular fu ace cu mar ini r#tunde% de #bicei l#calizat pe trunchi8 Criteriile minore (tabelul 14G-1) sunt nespecifice &i p#t fi prezente 'n multe alte c#ndiii clinice8 (entru a 'ndeplini criteriile U#nes e ne"#ie fie de d#u criterii ma2#re% fie de unul ma2#r plus d#u min#re% plus d#"ada unei infecii strept#c#cice 'n antecedente8 Aceasta din urm p#ate fi d#"edit prin desc#perirea ermenului 'n cultur sau prin dem#nstrarea e!istenei rspunsului imun la unul dintre anti enele strept#c#cice de rup A determinate 'n m#d #bi&nuit (e!8* antistrept#lizina O% antide#!irib#nucleaza D% antihialur#nidaza)8 )e#arece dia n#sticul de acuratee al reumatismului articular acut are implicaii ulteri#are medicale &i financiare% clinicianul este #bli at a e"alua c#mplet fiecare pacient p-n c-nd suspiciunea dia n#stic este c#nfirmat sau e!clus8 Se c#nsider c pi#dermiile cu strept#c#c de rup A nu predispun la reumatism articular acut8 At-t testele de lab#rat#r micr#bi#l# ice c-t &i cele imun#l# ice au r#l imp#rtant 'n c#nfirmarea dia n#sticului de reumatism articular acut8 Trebuie 'ncercat desc#perirea micr##r anismului 'n e!sudatul farin ian% de&i strept#c#cii de rup A p#t fi decelai 'n tractul respirat#r superi#r d#ar la 1E - 96? din pacieni8 )ac este f#l#sit un test rapid de detecie 9H

anti enic &i acesta este ne ati"% trebuie fcut # cultur de c#ntr#l din e!sudatul farin ian8 ,ste util realizarea a d#u sau trei culturi din e!sudatul farin ian at-ta timp c-t suspiciunea dia n#stic e!ist% dar 'nainte de iniierea antibi#terapiei8 $el puin :6? din pacienii cu reumatism articular acut au cre&terea titrului antistrept#lizinei O la m#mentul prezentrii8 (r#centul pacienil#r care au d#"ada unei infecii precedente cu strept#c#c de rup A este crescut la FE? dac se fac 'nc d#u teste pentru antic#rpii antistrept#c#cici &i anume anti-A)C-aza D sau testul antihialur#nidaz8 )ac titrul iniial crescut este c#n"in t#r% p#sibilitatea de a dem#nstra # cre&tere a titrului de la faza acut spre c#n"alescen este # cale mult mai si ur pentru d#cumentarea unei infecii recente8 )ia n#sticul trebuie seri#s rec#nsiderat dac se fac trei testri pentru antic#rpi &i nici unul nu face d#"ada unei infecii precedente8 Criteriile A"nes pentru reu%atis%ul articular acut4 %"!i(icate 0n =BB2 Criterii %in"re Criterii Maj"re $linice* Febr% Artral ie $ardit (#liartrit mi rat#rie $#reea SOdenham C#dulii subcutanai ,ritemul mar inal

)e lab#rat#r*- cre&terea reactanil#r de faz acut* - alun irea inter"alului (/ plus d#"ezi ce susin # infecie recent cu strept#c#c de rup A (e!8* culturi p#ziti"e din e!sudatul farin ian sau testul rapid de detectare a anti enului p#ziti" &iJsau "al#ri crescute sau mrirea 'n dinamic a titrului antic#rpil#r antistrept#c#cici)8

SB/S_* +#dified fr#m the Special \ritin

7r#up #f the American Heart Ass#ciati#n8

T/ATA+,CT Ab#rdarea terapeutic a pacienil#r cu reumatism articular acut are d#u c#mp#nente necesare* terapia antistrept#c#cic &i terapia manifestril#r clinice ale b#lii8 0a m#mentul dia n#sticului toi pacienii cu reumatism articular acut trebuie s fie tratai ca &i cum au infecie cu strept#c#c de rup A chiar dac ermenul nu este desc#perit 'n cultur% 'n afara pr#centului relati" mare de astfel de pacieni care p#t a"ea e!sudat farin ian ne ati" la m#mentul dia n#sticului% unii p#t a"ea numai c-i"a ermeni prezeni 'n e!sudatul farin ian8 Tratamentul antibi#tic c#n"eni#nal trebuie 'nceput imediat* la aduli un tratament c#mplet de 16 zile cu penicilin 3 (E66 m de d#u #ri pe zi) sau cu eritr#micin (1E6 m de patru #ri pe zi) la cei aler ici la penicilin8 +uli ale benzatinpenicilina 7 intramuscular (# sin ur in2ecie intra-muscular de 1%1 mili#ane de uniti) pentru tratamentul presupusei infecii strept#c#cice5 acesta este de asemenea rezer"at pr#fila!iei primare 'n pre"enirea rec#l#nizrii "iit#are a tractului respirat#r superi#r8 Denzatinpenicilina 7 intramuscular a f#st rap#rtat a a"ea ca rezultat &i # cre&tere tranzit#rie a "itezei de sedimentare a eritr#citel#r8 )up terapia iniial antistrept#c#cic% trebuie iniiat pr#fila!ia secundar pentru a pre"eni c#l#nizarea ulteri#ar a tractului respirat#r superi#r cu strept#c#ci de rup A8 /ec#mandrile As#ciaiei Americane de $ardi#l# ie &i ale Or anizaiei +#ndiale a Sntii sunt pentru bezantinpenici-lin 7 intramuscular l %1 mili#ane uniti la fiecare 9 sptm-ni sau (enicilina 3 per #ral (1E6 m de d#u #ri pe zi) sau Sulfadiazine (l pe zi)8 Studii recente au artat c la indi"izii cu risc 'nalt de recuren a reumatismului articular acut% bezantinpenicilina 7 intramuscular la inter"al de 4 sptm-ni este mai eficient 'n scderea riscului de recuren8 (re"enirea secundar nu trebuie 'ntrerupt la pacienii cu cardi#patie reumatismal% la aceia cu ist#ric de atacuri multiple de reumatism articular acut sau la cei cu mai puin de 16 ani de la atac8 Terapia medical pentru manifestrile reumatismului articular acut depinde de statusul clinic al pacientului8 (entru adulii cu artrita din reumatismul articular acut sunt f#arte eficieni salicilaii 'n d#ze ce a2un p-n la 1 de 9 #ri pe zi% apr-nd 'mbuntire clinic e"ident% adesea 'n mai puin de 11 h8 )ac nu apare aceast 'mbuntire pr#mpt trebuie rec#nsiderat dia n#sticul iniial8 Salicilaii p#t fi administrai pentru # peri#ad de 9 - G sptm-ni si ap#i trebuie sczui treptat pentru a se pre"eni reb#undul8 3iteza de sedimentare a eritr#citel#r este # met#d pentru determinarea ratei de scdere a salicilail#r8 )e #bicei aceasta se face 'n cel puin 1 sptm-ni8 Cu e!ist date c#ncludente care s susin f#l#sirea dr# uril#r antiinflamat#are nester#idiene 'n reumatismul articular acut8 Cu sunt indicaii pentru a f#l#si luc#c#rtic#izi d#ar pentru tratamentul artritei din reumatismul articular acut8 9:

+a2#ritatea medicil#r e!perimentai c#nsider c tratamentul cu luc#c#rtic#izi are indicaie la pacienii cu cardit se"er 'ns#it de insuficien cardiac c#n esti"8 Oricum% nici salicilaii nici luc#c#rtic#izii nu influeneaz apariia ulteri#ar a "al"ul#patiei8 0a aduli se p#ate 'ncepe cu prednis#n 'n d#ze ma!ime de 46 m de patru #ri pe zi 'n cazurile de#sebit de se"ere &i pe msur ce starea pacientului se 'mbunte&te se p#t adu a salicilai 'n timp ce d#za de ster#izi este sczut treptat5 aceasta p#ate necesita 9 -G sptm-ni8 An prezena insuficienei cardiace c#n esti"e se indic tratamentul medical c#n"eni#nal8An trecut% pacienii cu reumatism articular acut erau inui 'n repaus c#mplet la pat mai multe luni8 Acesta nu este rec#mandabil dec-t dac e!ist un m#ti" de#sebit cum ar fi cardit acti" persistent sau insuficiena cardiac se"er8 (acienii cu artrit 'ncep s se simt mai bine cur-nd dup ce este iniiat terapia antiinflamat#are8 ,i p#t s prseasc repausul la pat% dar nu trebuie s desf&#are # acti"itate c#mplet p-n c-nd semnele pr#cesului nu s-au stins% iar reactanii de faz acut nu au re"enit la n#rmal8

9F

18

(rincipalele met#de de e!aminare ale arterel#r sunt* a) Auscultaia b) (ercuia c) Inspecia d) (alparea e) ,c# rafia 18 Tensiunea arterial p#ate fi * a) Sist#lic b) +i!t c) )iast#lic d) (arad#!al e) )e ef#rt 48 $#nf#rm criteriil#r O+S "al#rile ma!ime n#rmale ale TA sunt* a) 1G6 mmH . sist#lica b) 116 mmH . diast#lica c) 196 mmH . diast#lica d) 196 mmH . sist#lica e) F6 mmH . diast#lica 98 )urerea 'n infarctul mi#cardic* a) )ureaz L 1-1E minute b) )ureaz peste 16-46 minute% chiar #re sau zile c) ,ste retr#sternal d) Are intensitate sczut e) $edeaz la im#bilizare E8 ,demul cardiac este* a) 0#calizat b) 7eneralizat c) Simetric d) Accentuat dimineaa e) Cu pr# reseaz G8 )ispneea este caracterizat prin* a) <Sete imperi#as de aer b) /espiraie n#rmal c) /espiraie dificil d) +i&cri respirat#rii n#rmale e) +i&cri respirat#rii m#dificate H8 )urerea prec#rdial p#ate apare* a) An ischemia cardiac b) An afeciunile end#crine c) An hipertensiunea arterial d) An afeciunile psihice e) An #bezitate :8 $ian#za p#ate fi* a) Anemic b) +i!t c) $entral d) (eriferic e) Sist#lic F8 +#dificrile pulsului p#t fi* a) )e tensiune b) )e "itez c) )e frec"en d) )e rsp-ndire e) )e "#lum 168 In"esti aiile paraclinice 'n b#lile arteriale includ* a) /adi# rafia b) ,c# rafia )#ppler c) Fleb# rafia d) Oscil#metria e) Arteri# rafia E6

118 3ariaiile pat#l# ice ale TA sunt* a) Hip#tensiunea arterial b) Hipertensiunea arteriala c) C#rm#tensiunea arterial d) Tensiunea arterial fizi#l# ic e) Tensiune arterial medie 118 Suflurile p#t fi* a) Fizi#l# ice b) Or anice c) Funci#nale d) Accidentale e) +edii 148 )ispneea par#!istic n#cturn* a) Apare ziua b) Apare n#aptea c) ,ste 'ns#it de tahipnee d) ,ste 'ns#it de bradipnee e) ,ste 'ns#it de an!ietate 198 Suflurile cardiace* a) Sunt fizi#l# ice b) Sunt fen#mene acustice supraadu ate c) (#t fi sist#lice d) (#t fi palpate e) (#t fi diast#lice

E1