cazuri clinice 2009

Spitalul de Urgenta, Bucuresti Clinica Medicala
Prof. Dr. Daniela Bartos
Tromboza venoasa profunda?
Doar tromboza venoasa profunda?
Tromboza venoasa profunda?

Hematom muscular, alte leziuni traumatice-7% Chist Baker rupt- 5% Limfedem, limfangita-7% Insuficienta venoasa (reflux)-7% Celulita-3%
17-32%
Flebita superficiala
Insuficienta cardica Sindrom nefrotic Afectiuni ale tendonului lui Achile
The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis Ann Intern Med 1998 Jan 1;128(1):1-7
Scorul Wells pentru probabilitatea TVP

Cancer activ 1
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare

Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani Durere localizate de-a lungul venelor profunde Tumefactie tot membrul inferior Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) Edem asimetric, care lasa godeu Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP
1
1
1 1 1 1 1 -2 inalt mediu >3 1-2
scazut <0
D-dimeri
Specificitate scazuta (crescuti si in alte afectiuni: boli hepatice, sarcina, traumatisme, cancere, boli inflamatorii) Valoare predictiva negativa mare fiind folosit mai ales in excluderea diagnosticului de tromboza venoasa profunda- 94%
Bounameaux, H, de Moerloose, P, Perrier, A, Reber, G. Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: An overview. Thromb Haemost 1994;
Ecografie Doppler color
Ecografia
Ecografie vene cu compresie
tromb Flux pe langa tromb tromb
Sensibiliate 95% Specificitate 95%

Lower-extremity doppler for deep venous thrombosis-can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med.2000;7:120-126.
Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS
PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2
PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
INFIRMAREA SUSPICIUNII
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
ECOGRAFII SERIATE FLEBOGRAFIE RMN SAU CT
Venografie?
www.merck.com
+
TRATAMENT
Pacient , 57 de ani
APP: >dislipidemic, >hipertensiune arteriala grad II grup de risc aditional inalt.
Motivele prezentarii:
Durere gamba dreapta, mai intensa pe fata interna. Marire de volum gamba dreapta.
Istoric: in urma cu cca 1 saptamana - un mic traumatism urmat de relativa imobilizare la pat.
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT

Cancer activ
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani Durere localizate de-a lungul venelor profunde Tumefactie tot membrul inferior Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) Edem asimetric, care lasa godeu Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP
1
1 1
1 1 1 1 1 -2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
PROBABILITATE INALTA SCOR >2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Ecografia
Fara semne de tromboza venoasa profunda. Formatiune fuziforma bine delimitata de 4X2cm, ecogena, neomogena.
Diagnostic: hematom muscular gamba dreapta post ruptura musculara traumatica.
Pacienta , 86 de ani
APP: >hipertensiune arteriala grad II grup de risc aditional moderat. Motivele prezentarii:
Marire de volum membru pelvin drept.
Eritem la nivelul membrului inferior drept cu
hiperestezie cutanata. Durere spontana si la mers membru pelvin drept
Istoric: debut de circa 48 de ore
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT

Cancer activ
1
1 1
1 1 1 1 1 -2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Ecografia
Fara semne de tromboza venoasa profunda.

Voluminos chist popliteu cu diametrul de 9/2cm, multiplu septat, continut neomogen, pseudoparenchimatos, exercita efect de compresie asupra venelor gastrocnemiene
Diagnostic: chist popliteu fosa poplitee dreapta, complicat.
Pacienta, 81 de ani
APP: >ischemie cronica periferica membru inferior stang revascularizat interventional- stent: 2008, >artroplastie cu proteza Moore sold stang- 2001 Motivele prezentarii:
Marire de volum membru inferior stang.
Istoric:> repaus la pat in ultimele zile. >Marire de volum gamba stanga de cca 3 zile din distalitate spre proximal.
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT

Cancer activ
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii chirurgicale majore ultimele 4 saptamani Durere localizate de-a lungul venelor profunde Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) Tumefactie tot membrul inferior Edem asimetric, care lasa godeu Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP
1
1 1
1 1 1 1 1 -2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Ecografia
Edem
subcutanat marcat la nivelul gambei. semne de tromboza venoasa profunda
Fara
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Computer tomograf
Aspect histopatologic- punctie biopsie ganglion inghinal stang
Pacient, 69 de ani
APP: Tumora vezicala operata 2004 Neoplasm renal stang operat Ureterostoma stanga
Edem si eritem la nivelul fetei mediale a coapsei drepte. Durere spontana accentuata la mers. Constipatie recent instalata.
Istoric: > fenomene debutate de cca 3 zile, agravate progresiv
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT

Cancer activ
1
1 1
1 1 1 1 1 -2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Ecografia
Edem Fara
marcat coapsa si gamba dreapta.
semne de tromboza venoasa profunda
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Computer tomograf
Bioumoral
leucocite eritrocite hemoglobi na 7.8 3.52 10 2.3 2.44 6 4.9 3.66 6.8 2.6 3.3 10.1 *1000/l *1000/l g/dl
creatinina
ALT LDH amilaza sodiu
1.35
37 436 269 124
1.76
416 799 123.5
1.53
30 342 307 128.9
1.95
24 726 281 143
Mg/dl
U/l U/l U/l Mmol/l
potasiu
4,65
3.72
4.03
3.58
Mmol/l
Interventie chirurgicala
Se constata: perforatia ileonului terminal cu fistula entero-cutanata si abces piostercoral pelvi-inghinocruro-podal drept cu gangrena gazoasa. Se practica: evacuare abcesului inghino-pelvin; ileostoma iliaca dreapta terminala, visceroliza si drenaj in fundul de sac Douglas.
Evolutie
Terapie: reechilibrare hidro-electrolitica, administrare de produsi de sange, suport vasopresor, antibioterapie cu spectru larg (Tazocin si Tavanic), analgosedare, tromboprofilaxie si nutritie parenterala. Dezvolta soc septic cu disfunctie multipla de organ. A 5-a zi postoperator stop cardiac prin asistola iresuscitabil.
Doar tromboza venoasa profunda?

LEZIUNI ENDOTELIALE
Chirurgie pe pelvis
Interventii ortopedice Fractura de sold Sarcina Obezitate
Tromboze recurente STAZA VENOASA HIPERCOAGUIstoric familial de trombozeALTELE LABILITATE La tineri fara factori de risc
Chirurgie pe pelvis
Interventii ortopedice Calatorii indelungate Sarcina Obezitate
Terapie cu estrogeni
Factor V Leiden Sindrom antifosfolipidic Deficit de proteina C sau S Deficit de antitombina
Varsta >60 de ani

AVC Insuficienta cardiaca Istoric TVP cancer Nejustificate
cost-eficienta
fumat Varice ortostatice Repaus prelungit Disfibrinogenemie hiperhomocisteinemie Sindrom nefrotic altele
THE RISK OF A DIAGNOSIS OF CANCER AFTER PRIMARY DEEP VENOUS THROMBOSIS OR PULMONARY EMBOLISM- The New England Journal of Medicine (23 april 1998)
Pacient, 69 de ani
APP: >adenocarcinom de prostata operat 1996
Marire de volum membru inferior drept. Durere spontana accentuata la mers.
Istoric: > fenomene debutate de cca 48 de ore, brusc, agravate progresiv
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT

Cancer activ
1
1 1
1 1 1 1 1 -2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Computer tomograf.
Pacient, 53 de ani
APP: > schizofrenie
Marire de volum membru inferior drept. Durere membru inferior drept. Cianoza membru inferior drept.
Istoric: > fenomene debutate in ultimele 5 zile.
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT

Cancer activ
Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani Durere localizate de-a lungul venelor profunde
1
1 1
Tumefactie tot membrul inferior Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) Edem asimetric, care lasa godeu
Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP
1 1 1
1 -2
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Ecografie
Vena
iliaca externa dreapta dilatata necompresibila cu material trombotic in interior. zona semifluida cu diametrul de 8,8 cm circumferentiala.
Retroperitoneal-
D-DIMERI
ECOGRAFIE
+
ECOGRAFIE
+
TRATAMENT
D-DIMERI
+
TRATAMENT
+
+
TRATAMENT
Dar?...
Reevaluare ecografica: Retroperitoneal voluminoasa formatiune heterodensa predominant chistica ce se dezvolta de la nivelul polului inferior al rinichiului si pana la radacina coapsei cu diametrul transvers de 6,5cm ce prezinta septuri groase in interior.
Examen computer tomograf
Drenaj percutanat de urgenta al abcesului retroperitoneal Tratament antibiotic si anticoagulant
DIAGNOSTIC CORECT DE TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

Mult mai mult decât documente.

cazuri clinice 2009

Încărcat de

Informații document

Data încărcării

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

cazuri clinice 2009

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Titluri conexe

Spitalul de Urgenta, Bucuresti Clinica Medicala

Prof. Dr. Daniela Bartos

Tromboza venoasa profunda?

Doar tromboza venoasa profunda?

Tromboza venoasa profunda?

Scorul Wells pentru probabilitatea TVP

Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare

1 1 1 1 1 -2 inalt mediu >3 1-2

Ecografie Doppler color

Sensibiliate 95% Specificitate 95%

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

APP: >dislipidemic, >hipertensiune arteriala grad II grup de risc aditional inalt.

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Scorul Wells pentru probabilitatea TVP

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE INALTA SCOR >2

Diagnostic: hematom muscular gamba dreapta post ruptura musculara traumatica.

hiperestezie cutanata. Durere spontana si la mers membru pelvin drept

Istoric: debut de circa 48 de ore

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Scorul Wells pentru probabilitatea TVP

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE INALTA SCOR >2

Fara semne de tromboza venoasa profunda.

Diagnostic: chist popliteu fosa poplitee dreapta, complicat.

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Scorul Wells pentru probabilitatea TVP

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

subcutanat marcat la nivelul gambei. semne de tromboza venoasa profunda

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS

PROBABILITATE SCAZUTA SCOR<2

PROBABILITATE MEDIE-INALTA SCOR >2

Aspect histopatologic- punctie biopsie ganglion inghinal stang

Istoric: > fenomene debutate de cca 3 zile, agravate progresiv

Estimare clinica a probabilitatii de tromboza venoasa profunda SCORUL WELLS