Sunteți pe pagina 1din 5

Contribución Especial

De la enseñanza a la cabecera del paciente al aprendizaje al lado del paciente

Casalino, Ernesto

“En lo que puede llamarse el método natural de enseñanza,

el estudiante se inicia con el paciente, continúa con el paciente

y termina su estudio con el paciente, usando los textos y las clases magistrales como herramientas, como medios para un fin. Para el estudiante iniciando sus estudios en medicina y cirugía es una regla de seguridad el no tener enseñanzas sin un paciente como texto, y que la mejor enseñanza es aque- lla que le enseña el paciente mismo” Sir William Osler, 1903

Una obra del pintor impresionista español Luis Jiménez Aranda (1845-1928), ‘La visita al Hospital’, grafica muy elegantemente el distintivo método de la educación médica del que trataremos en esta revisión. En la citada pintura pue- de apreciarse claramente como el profesor se encuentra exa- minando mediante auscultación directa el tórax de una pacien- te y, como ya desde 1897 en que fue pintado el cuadro, esta- ba presente uno de los problemas que ha sido estudiado en esta técnica educativa: en el cuadro se llegan a distinguir un asistente y 12 observadores pugnando por espectar el examen de la enferma en la cama.

La enseñanza a la cabecera del paciente es la forma más apro- piada para enseñar habilidades profesionales como tomar la anamnesis del paciente, realizar el examen físico, desarrollar comunicación efectiva, practicar medicina basada en eviden- cias, aplicar aprendizaje autodirigido, manejar adecuadamen- te el tiempo, registrar y mantener adecuadamente informa- ción clínica, demostrar procedimientos, ejemplificar ética clínica y, muy importante, desplegar profesionalismo y hu- manismo (1-3) .

Médico Internista, Departamento de Medicina del Hospital Loayza, Lima Profesor Asociado, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

34

Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. 34 Se ha manifestado preocupación porque esta forma de ense-

Se ha manifestado preocupación porque esta forma de ense- ñanza estaba disminuyendo (4-6) , así por ejemplo, LaCombe (7) , en un clásico artículo de 1997, llamó la atención en los am- bientes académicos de Estados Unidos sobre la significativa disminución del tiempo que sus estudiantes pasaban en con- tacto con pacientes y sobre como habían ido surgiendo for- mas alternativas de docencia como la enseñanza en ‘corre- dores’, en el ‘dintel del cuarto del paciente’, o enseñanza ‘centrada en el paciente en salones de conferencia’. Una vi- sita a las salas de internamiento de nuestros hospitales y una mirada rápida a los sílabos de los cursos clínicos de nuestras facultades de medicina parecería demostrar que en nuestra realidad no experimentamos estos problemas; sin embargo, si observamos como practicamos nuestra docencia a la cabe- cera del paciente veremos que, en algunos casos, hay aspec- tos que podemos replantearnos.

La enseñanza en la cabecera del paciente tiene restricciones reconocidas, como limitaciones de tiempo, carencia de am- bientes adecuados, preocupaciones por las actitudes de los pacientes frente a lo que pudiera ser violaciones de su inti- midad, pocas oportunidades para planificar las actividades con pacientes con la suficiente antelación (3,8-9) (Tabla 1). El estudio de Ramani y col. (9) se realizó, mediante la técnica de

Tabla 1. Barreras a la enseñanza a la cabecera del paciente

Relacionadas al profesor

– Declinación de las habilidades de enseñanza a la cabecera en

la actual generación de profesores

– Inexperiencia en la enseñanza a la cabecera del paciente

– Presiones de desempeño mayormente auto impuestas

por la creencia de no poder alcanzar a los estándares de excelencia impuestos por pasados maestros

– Falta de control ya que las sesiones –a menudo– son impredecibles y uno no puede estar completamente preparado para cada situación

– Dificultad de involucrar a todos los miembros del equipo

ya que tienen diversos niveles de conocimientos

– Falta de profesores motivados: muchos dudan de la eficacia de la enseñanza a la cabecera del paciente

– Visión de que la enseñanza a la cabecera del paciente debe ser hecha por los miembros más jóvenes del equipo

Relacionadas al clima de enseñanza

– Limitaciones de tiempo por otras obligaciones de los profesores: asistenciales, de investigación, administrativas

y la falta de un tiempo protegido para la enseñanza

– Falta de incentivos para la labor de enseñanza

– Limitación en modelos de roles de enseñanza

Relacionadas al sistema Interrupciones (teléfonos, visitas, etc.)

– Estancias cortas de pacientes

– Abundante tecnología de apoyo al diagnóstico que generan sobrecarga de datos

Relacionadas al paciente (según percepción de profesores y alumnos)

– Molestías e incomodidades para el paciente

– Gravedad de la enfermedad del paciente

– Pacientes ausentes por estar en procedimientos, consultas fuera del servicio,etc.

– Malas interpretaciones de lo conversado frente al paciente, especialmente cuando se ha usado mucha terminología especializada

– Privacidad del paciente, sentimiento que el discutir aspectos de la vida de los pacientes en frente de otros pacientes vecinos puede resultar inconfortable

– Pacientes no colaboradores

Miscelánea

– Grupos de alumnos grandes en ambientes reducidos junto al paciente

– Falta de pizarras o negatoscopios para discutir los casos

– Inaccesibilidad a libros o fuentes de referencias

– Fatiga de los estudiantes

– Miedo a desprestigiar a los médicos tratantes

Adaptado de las referencias 3, 8, 9

grupos focales en un conjunto de jefes de residentes y profe- sores con diferentes grados académicos lo que permitió jerarquizar las cuatro principales barreras actuales para esta enseñanza: 1) progresivo decaimiento entre los profesores de las habilidades de enseñanza a la cabecera del paciente; 2) un ‘aura’ de severa complejidad que rodeaba a la enseñanza a la cabecera del paciente que ejercía una fuerte presión so- bre los profesores más jóvenes; 3) una desvalorización aca- démica de las actividades de enseñanza frente a las activida- des de investigación o al ejercicio de la medicina; y, 4) una

erosión de la ética de la docencia. Adicionalmente, propusie- ron estrategias para vencer estas barreras: 1) incrementar, mediante capacitación a los docentes, las habilidades de en- señanza a la cabecera del paciente; 2) disminuir el aura de complejidad que rodea a esta enseñanza, 3) recompensar y elevar el valor de enseñar; y, 4) establecer una ética de ense- ñanza en la que se refuerce en los alumnos el valor del pen- samiento clínico y se favorezca el aprendizaje independien- te. Fueron reconocidas como conductas que deberían ser evitadas durante las sesiones con el paciente: 1) criticar a colegas o alumnos; 2) usar excesivamente la jerga médica, la que puede confundir y preocupar a los pacientes; 3) humi- llar a los alumnos, lo que puede destruir la moral del grupo; 4) precipitarse a una clase magistral a la cabecera del paciente, lo que disminuye la participación de la audiencia; 5) rivali- zar, lo que puede disminuir el respeto y la confianza del paciente; y, 6) discutir diagnósticos diferenciales o pronósti- cos sin haber informado antes al paciente.

Se sostiene que el concepto enseñanza en la cabecera del paciente engloba a otros ambientes como las salas de procedimientos o de operaciones y los ambientes de consulta externa, incluyendo los de atención en comunidad (1) ; sin embargo, modificar el nom- bre a aprendizaje al lado del paciente, parecería apropiado ya que involucra todas las posibilidades de contacto entre médicos y pacientes, traduciendo al mismo tiempo la progresiva transmi- sión de conocimientos, poderes y responsabilidades (empo- werment a los pacientes), todo lo cual ha brindado una mayor horizontalidad a las actuales relaciones médico-paciente (10-11) y resalta los conceptos pedagógicos imperantes que privilegian el aprendizaje de los estudiantes (12) .

BASES TEÓRICAS DEL APRENDIZAJE AL LADO DEL PACIENTE

El contacto con pacientes es un motivador sumamente podero- so que ayuda a enfatizar la relevancia de los aprendizajes (13) . Muchos habremos exclamado o escuchado exclamar: ¡por fin, es para esto que vine a estudiar medicina!”, al tener los prime- ros encuentros con pacientes luego de algunos años de estudios en la facultad. Esta motivación es aun mayor al involucrarse en forma directa en el cuidado de pacientes y es un excelente con- texto para promover el aprendizaje de aspectos éticos, sociales y humanos de la medicina; esta motivación también puede ha- cerse extensiva al aprendizaje de las ciencias básicas como en el método del aprendizaje basado en problemas (14) .

La teoría sobre el razonamiento clínico que ha cobrado ma- yor apogeo postula la existencia de los llamados ‘guiones de enfermedades’, estructuras cognitivas que describen elemen- tos de casos prototipos (15) . Estos guiones contienen informa- ción clínicamente relevante acerca de un problema particu- lar: su presentación, hallazgos claves, sus consecuencias y más importantemente y el contexto en el que el problema se

35

desarrolla. Cuando un clínico enfrenta a un paciente, él bus- ca en su memoria tratando de encontrar un ‘guión’ apropia- do y lo individualiza agregando información relacionada con

el caso actual. Este es el proceso que se ha dado en llamar de

reconocimiento de patrones, es la estrategia básica de solu- ción de problemas usada en la mayoría de instancias clínicas. Los ‘guiones de enfermedades’ son idiosincráticos, a menudo están relacionados y representados por pacientes reales, y los estudiantes de medicina inician su acopio en el momento que inician sus primeros contactos con los pacientes. La informa- ción de contexto (sobre el paciente, el escenario y otras) es almacenada en conjunto con la información clínica, de tal manera que se permite una eficiente recuperación para uso futuro. De acuerdo a esta teoría, a mayores oportunidades que tenga el estudiante de ver diferentes manifestaciones de la enfermedad y reflexionar sobre ellas, estando en contacto con pacientes en un rango apropiado de contextos, y con la guía de un profesor preocupado por su aprendizaje, más rica y com- pleta será su ‘librería o banco’ de guiones (16) .

El moldeamiento de roles ha sido descrito y demostrado como

la forma de inculcar valores, profesionalismo, humanismo y

práctica ética en los estudiantes de medicina y en los médi- cos jóvenes (17-20) . Se define como modelos de roles a perso- nas con un estándar de excelencia con las cuales podemos identificarnos, que tienen cualidades que nos gustaría tener

y que están en posiciones a las que nos gustaría acceder. El

contacto con el paciente y la forma como el profesor lo rea- liza es elemento fundamental en el moldeamiento de roles. La educación médica ha dependido tradicionalmente de bue- nos modelos de roles como parte de su currículo informal; y, estos modelos de roles, en algunos casos, no han sido com- pletamente conscientes de su importante papel. Así, parafraseando a John Lennon, simplemente han sido mode- lo de roles mientras estaban ocupados haciendo otras cosas.

Se ha investigado los atributos que caracterizan a un médico como un excelente modelo de roles (21) encontrándose que:

dedicar más del 25% del tiempo total de trabajo a la docen- cia, dedicar más de 25 horas semanales a enseñar y conducir rondas durante el trabajo asistencial, recalcar la importancia de la relación médico-paciente durante la docencia, enseñar

los aspectos psicosociales de la medicina y haber sido jefe de residentes, son los atributos que permiten predecir qué médi- co será reconocido por sus colegas o alumnos como un exce- lente modelo de roles. Se concluye en este estudio que muchos de estos atributos son conductas que pueden ser modificadas

o habilidades que se pueden adquirir, lo que hace que, con

entrenamiento, mayor cantidad de médicos pueden devenir en modelos de roles desarrollando eficiencia en la docencia.

El aprendizaje al lado del paciente permite brindar con mu- cha eficiencia retroalimentación (feedback) (22-23) , término que en el ámbito docente se refiere a la entrega de información al

36

estudiante acerca de su desempeño con el propósito de mejo- rar éste en el futuro. Es de gran importancia que la informa- ción sea entregada en forma tal que haga posible una mejoría durante el proceso de aprendizaje para lo cual no sólo debe brindarse retroalimentación negativa, con el propósito de co- rregir conductas inadecuadas, sino también una retroalimen- tación positiva con el objeto de tomar conciencia que una con- ducta específica es adecuada, lo que tiende a reforzarla. La retroalimentación, a diferencia de las evaluaciones sumatorias, debe expresarse en sustantivos y verbos que describan conduc-

tas específicas observadas y su entrega debe ser oportuna, ideal- mente inmediata a la detección del problema; sin embargo, en

el trabajo con pacientes y grupos de estudiantes, la entrega

inmediata de feedback negativo suele ser inadecuada puesto que tiende a menoscabar al alumno ante el paciente o sus com-

pañeros. En estas circunstancias es preferible posponerla has-

ta que se den las condiciones más adecuadas.

El docente debe desarrollar las siguientes características que

facilitan el proceso de dar retroalimentación (24-25) : 1) empatía, es decir comprender las emociones del estudiante; 2) respeto

y aceptación de las características positivas y negativas del

alumno; 3) calidez, expresada en preocupación por sus nece- sidades y dificultades; 4) claridad en la expresión de las nece- sidades de los estudiantes y en las recomendaciones del maes- tro; 5) autenticidad, que exista una congruencia entre la pre-

ocupación del profesor y la actitud que este demuestra para con los alumnos; 6) confianza, que haga posible que el profesor comparta sus sentimientos y experiencias con los alumnos, lo que los expertos califican como una de las principales herra- mientas para transmitir modelos de conducta; 7) dedicación que haga posible que el profesor tenga el deseo de abordar los pro- blemas difíciles de la relación docente-alumno.

EFECTO DE LAS PRESENTACIONES EN LOS PACIENTES

Se ha temido que las presentaciones a la cabecera puedan hacer que el paciente se sienta incómodo; sin embargo, el estudio de Lehmann (26) , aleatorio y controlado, en el que com- para las presentaciones a la cabecera del paciente con las presentaciones que se llevan a cabo en las salas de reunión alejadas, demostró un similar grado de satisfacción respecto

a su cuidado, obteniendo 87% de respuestas que a sus pacien-

tes no les incomodaba la presentación de su caso a la cabe- cera y más bien percibían como favorable el que sus médi- cos pasaran más tiempo con ellos, en cambio, los pacientes con menor grado de educación opinaron que encontraron confusa la terminología y que les hubiese gustado que les brindasen mayores explicaciones acerca de lo que los profe- sores discutían de sus casos.

La posibilidad de crear ansiedad en los pacientes con las pre- sentaciones de sus casos a la cabecera ha sido considerada como un potencial efecto adverso. Romano (27) estudió en 100

pacientes esta posibilidad y encontró que 16 pacientes pre- sentaron signos objetivos de tensión por la presentación de su caso, 13 sufrieron angustia al escuchar sus historias ser presentadas y 7 reportaron haberse sentido avergonzados de experimentar un examen físico en publico; sin embargo, 69 pacientes presentes en la discusión de su caso reportaron que la encontraron tranquilizadora. Romano concluyó que de manera global las rondas a la cabecera del paciente educan y tranquilizan a los pacientes. Simons y col. (28) en un estudio en pacientes con infarto de miocardio evaluaron el estrés midiendo la presión arterial, el pulso, los niveles de norepi- nefrina plasmática y un inventario estandarizado para la an- siedad. Solo encontraron un pequeño, pero significativo, aumento de la presión arterial sistólica y diastólica asociado con las presentaciones a la cabecera pero el nivel subjetivo de ansiedad era bajo. En un estudio similar, usando entrevis- tas estructuradas en pabellones de medicina y cirugía, Kaufman y col. (29) encontraron que se producía mayor ansie- dad durante las presentaciones de casos en los pabellones de cirugía porque los miembros jóvenes del equipo de trabajo eran criticados frente a los pacientes.

El cuidado de los pacientes cambió fundamentalmente de ambientes intrahospitalarios a ambulatorios durante las pa- sadas dos décadas; por lo tanto, las facultades y escuelas de medicina han debido incrementar su educación en los am- bientes ambulatorios: de 1986-1987 al periodo 1996-1997, el tiempo que los estudiantes de medicina norteamericanos pasan en ambientes ambulatorios durante sus rotaciones de formación en Medicina Interna se ha incrementado de 6%

a 28% (30) . Al mismo tiempo, se ha demostrado satisfacción en los estudiantes con el aprendizaje en ambientes ambulatorios de cuidados primarios ya que logran mejores relaciones e identificación con sus profesores, perciben me- nor presión de parte de ellos, se sienten más satisfechos de las relaciones con los pacientes y opinan que desarrollan más sus habilidades de obtención de historia clínica y exa- men físico que en los ambientes de hospitalización; sin que estas ventajas se asocien con un deterioro en los promedios de los exámenes escritos finales o en los posteriores ingre- sos al residentado (31) .

Prislin y col. (32) , en un estudio longitudinal en California so- bre las percepciones de 121 pacientes, acerca de una rota- ción de los alumnos en los ambientes ambulatorios de me- dicina familiar, encontraron que los pacientes percibían a los estudiantes como adecuadamente comprometidos en la prestación de cuidados y que lo hacían con profesionalismo

y competencia. Los pacientes encontraron gratificante par-

ticipar en la educación de los alumnos y creían que no era excesivamente demandante de su tiempo y, adicionalmente, juzgaban que la participación de los estudiantes mejoraba la calidad del cuidado que recibían.

MEJORAMIENTO DEL APRENDIZAJE AL LADO DEL PACIENTE

Se ha publicado abundante material describiendo técnicas y estrategias para mejorar y hacer más eficiente el proceso de enseñanza-aprendizaje al lado del paciente (3,7,25,33) . En resu- men, se centran en promover el aprendizaje activo por parte de los estudiantes, el respeto por el paciente e involucrarlo en el proceso, promover la reflexión en los estudiantes y autorreflexionar en la propia enseñanza, incluyendo el amoldamiento de roles (Tabla 2).

La efectividad de la enseñanza-aprendizaje que se realiza al lado del paciente es motivo de preocupación en los intentos por mejorar cualquier currículo de medicina. Para poder eva- luar y brindar retroalimentación a los docentes se han desa- rrollado múltiples inventarios que permitan hacer más obje- tivo este proceso de evaluación. Dentro de estos instrumen- tos, el desarrollado por Copeland y Hewson (34) es el que ha

Tabla 2. Estrategias para mejorar el aprendizaje al lado del paciente

Momento/Acciones

Antes del contacto con el paciente

– Preparación:Formular objetivos para cada sesión, leer antes de la sesión

– Orientar a los alumnos: Explicitar los objetivos a los alumnos:

s

se va a demostrar hallazgos físicos, una técnica,

comunicarse con un paciente difícil, etc.

– Orientar a los pacientes: Obtener su consentimiento para

la docencia, explicarles el propósito de la actividad,

adaptarse a sus horarios

Durante la presencia del paciente

– Establecer el ambiente: Crear un ambiente educativo confortable, en donde los estudiantes puedan hacer preguntas y usted pueda decir “no sé” sin sentirse humillado

– Respetar a los estudiantes: Respetar a estudiantes y residentes como los tratantes primarios de los pacientes, establecer retos intelectuales sin humillarlos

– Respetar a los pacientes:Tratar al paciente como un ser humano, no como un “objeto de instrucción”, demostrar sensibilidad hacia como la enfermedad a afectado

la vida del paciente Involucrar a todos

– Desarrollar técnicas de dinámica grupal para asegurar

la participación, adaptando las actividades a los diferentes

niveles de experiencia de los que conformen el grupo

– Involucrar al paciente Incentivar al paciente a hacer preguntas

o contribuir con detalles no relatados que considere

importantes, explicarle la jerga médica en términos simples

– Equiparar los objetivos de los estudiantes con los del docente

– Debe encontrarse que desearían los estudiantes obtener con

la sesión y proveer aprendizajes según sus necesidades y deficiencias

Después del contacto con el paciente

– Concluir: Permitir un tiempo adicional para preguntas, recibir y

dar retroalimentación, asegurar que se obtuvieron aprendizajes

Adaptado de las referencias 3, 7, 25, 33

37

Tabla 3. Inventario de la efectividad de la enseñanza clínica

Establece un adecuado clima educativo

Estimula el aprendizaje independiente

Permite una autonomía apropiada a los estudiantes

Organiza el tiempo para permitir ambos trabajos: el educativo y el clíni- co Brinda retroalimentación constante

Especifica claramente que debe ser aprendido y hecho

Ajusta las enseñanzas a las necesidades de los estudiantes

Formula preguntas que promueven el aprendizaje

Ofrece razones y explicaciones claras

Ajusta la enseñanza a los diversos entornos

Entrena en habilidades clínicas y técnicas Incorpora datos de investiga- ción o guías de manejo en su enseñanza

Enseña habilidades de diagnóstico

Enseña habilidades de comunicación efectiva con pacientes y familiares

Enseña los principios del cuidado costo efectivo

Referencia 34

logrado mayor aceptación y uso. Una revisión de sus ítems nos permite visualizar las condiciones que se requieren de los docentes para considerar efectiva su labor (Tabla 3).

En resumen, podríamos afirmar que la cabecera del paciente ha sido, es y será el principal escenario en donde se aprende la medicina, que los profesores de medicina debemos reco- nocer y defender su importancia y que al mismo tiempo de- bemos, acorde a los desarrollos en la educación, mantener nuestras competencias para lograr que nuestros estudiantes logren aprendizajes significativos en este entorno complejo, cambiante y sujeto de amenazas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nair BR,Coughlan JL, Hensley MJ. Impediments to bed-side teaching.Med Educ.

1998;32:159-162.

2. Gordon J. Fostering students´ personal and professional development in medi- cine: a new framework for PPD. Med Educ. 2003;37:341-349.

3. Spencer J. Learning and teaching in the clinical environment. Br Med J 2003;

326:591-594.

4. El-Bagir M,Ahmed K.What is happening to bedside clinical teaching? Med Educ.

2002;36:1185-1188.

5. Tremonti LP, Biddle WB.Teaching behaviors of residents and faculty members. J Med Educ. 1982;57:854-859.

6. Shankel SW, Mazzafarei EL.Teaching the resident in internal medicine: present practices and suggestions for the future. JAMA. 1986;256:725-729.

7. LaCombe MA. On bedside teaching.Ann Int Med. 1997;126:217-220.

38

8. Kroenke K, Omori DM, Landry FJ, Lucey CR. Bedside teaching. South Med J.

1997;90:1069-1074.

9. Ramani S, Orlander J, Strunin L, Baber T. Whither Bedside Teaching? A focus- group study of clinical teachers.Acad Med. 2003;78:384-390.

10. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter.Ann Intern Med. 2002;136:243-246.

11. RadleyA.“Cases” and voices: the changing agenda for doctors and their patients. Postgraduate Med J. 2002;78:701-702.

12. Kaufman DM.Applying educational theory in practice. Br Med J. 2003;236: 213-

216.

13. Chastonay P, Brenner E, Peel S, Guilbert JJ.The need for more efficacy and rel- evance in medical education. Med Educ. 1996;30:235-238.

14. Wood DF. Problem based learning. Br Med J. 2003;236:328-330.

15. Schmidt HG, Norman GP, Boshuizen HPA.A cognitive perspective on medical expertice: theory and implications.Acad Med. 1990;65:611-21.

16. Spencer J, Blackmore D, Heard S, et al. Patient-oriented learning: a review of the role of the patient in the education of medical students. Med Educ 2000;34:

851-857.

17. Skeff KM. Role models – Guiding the future of medicine. N Engl J Med. 1998;

339:2015-2017.

18. Swick HM, Szenas P, Danoff D,Whitcomb M.Teaching professionalism in under- graduate medical education. JAMA. 1999;282:830-2.

19. Wear D. On white coats and professional development: the formal and the hidden curricula.Ann Intern Med. 1998;129:731-7.

20. Paice E, Heard S, Moss F. How important are role models in making good doc- tors? Br Med J. 2002;325:707-710.

21. Wright SM, Kern DE, Kolodner K, Howard DM, Bracanti FM.Attributes of ex- cellent attending-physician role models. N Engl J Med. 1998;339:1986-1993.

22. Moreno R, Pertuzé J. Retroalimentación (feedback): técnica fundamental en la docencia clínica. Bol Esc Med Pontif Univers Católi Chile. 1998;27:56-59.

23. BranchWT, Paranjape A. Feedback and reflection: teaching methods for clinical settings.Acad Med. 2002;77:1185-1188.

24. Withman N, Schenk TL. The Physician as a teacher. Second edition.Withman Associates, Salt Lake City, 1997.

25. Janick RW, Fletcher KE. Teaching at the bedside: a new model. Med Teach.

2003;25:127-30.

26. Lehmann L, Brancati F, Chen M, Roter D, Dobs A. The effect of bedside case presentations on patients´ perceptions of their medical care. N Engl J Med.

1997;336:1150-5.

27. Romano J. Patients´ attitudes and behavior in ward round teaching. JAMA.

1941;117:664-667.

28. Simons RJ, Baily RG, Zelis R, Zwillich CW. The physiologic and psychological effects of the bedside presentation. N Engl J Med. 1989;321:1273-5.

29. Kaufman MR, Franzblau AN, Kairys D. The emotional impact of ward rounds. J Mont Sinai Hosp. 1956;23:782-803.

30. Levinsky NG.A survey of changes in the proportions of ambulatory training in internal medicine clerckships and residencies from 1986-87 to 1996-97.Acad Med. 1998;73:1114-1115.

31. Kalet A, Schwarz MD, Capponi LH, Mahon-Salazar C, BatemanWB.Ambulatory

versus inpatient rotations in teaching third-year students internal medicine. J Gen Intern Med. 1998;13:327-30.

32. Prislin MD, Morrison E, Giglio M,Truong P, Radecki S. Patients’ perceptions of medical students in a longitudinal family medicine clerkship. Fam Med. 2001;33

(3):187-191.

33. Ramani S.Twelve tips to improve bedside teaching. Med Teach. 2003;25: 112-

115.

34. Copeland HL, Hewson MG. Developing and testing an instrument to measure the effectiveness of clinical teaching in an academic medical center.Acad Med. 2000; 75:161-166.

Correspondencia a:

Ernesto Casalino, E-mail: ercal@upch.edu.pe ercasal@gmail.com