PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del sndrome seco

C. Bohrquez Heras, A.I. Snchez Atrio, A.I. Turrin Nieves y F. Albarrn Hernndez
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune/Reumatologa. Departamento de Medicina. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
El sndrome de Sjgren (SS) o sndrome seco es una enfermedad autoinmune crnica en la que existe un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario en las glndulas exocrinas y en ciertos tejidos extraglandulares. Este infiltrado ocasiona una destruccin progresiva de las glndulas exocrinas, producindose como consecuencia xerostoma y xeroftalma1. La afectacin extraglandular junto con la progresin a linfoma son las responsables del pronstico de la enfermedad. El sndrome seco puede ser primario o secundario, si aparece en el seno de una enfermedad autoinmune sistmica. La asociada ms frecuentemente con el SS es la artritis reumatoide.

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Criterios clasificatorios
Histricamente se han utilizado mltiples criterios clasificatorios para intentar unificar el diagnstico del SS, pero en la actualidad no existe un acuerdo universal. Fox2, en los denominados criterios de San Diego, exigi la confirmacin de autoinmunidad con positividad de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares [ANA], factor reumatoide [FR] y antiRo) y de biopsia glandular para poder considerar un SS definido. Posteriormente, el Grupo de Estudio de la Comunidad Europea propuso unos criterios mucho ms permisivos, ya que se poda llegar al diagnstico de SS en ausencia de biopsia y con pruebas inmunolgicas negativas3. Esto ha sido motivo de gran polmica, ya que dependiendo de los criterios empleados la incidencia de SS en la poblacin femenina adulta variaba entre el 0,5 y el 5%. Adems, la etiologa autoinmune no quedaba clara empleando estos ltimos, por lo que en 2002 se revisaron, definindose los Criterios Clasificatorios Americano-Europeos4, en los que es obligado tener una biopsia o unos anti-Ro positivos (tabla 1). En cualquier caso, cabe destacar que todos estos criterios son tiles para la homogenizacin y clasificacin de los pacientes en los estudios cientficos, pero es necesario individualizar a la hora de llegar a un diagnstico en cada caso concreto.

TABLA 1

Criterios Clasificatorios Americano-Europeos 2002

Sntomas orales (una respuesta positiva) Sensacin de boca seca por un perodo superior a 3 meses Parotidomegalia recurrente Necesidad constante de beber lquidos Sntomas oculares (una respuesta positiva) Sensacin de ojo seco por un perodo superior a 3 meses Sensacin de arenilla ocular recurrente Uso de lgrimas artificiales ms de tres veces al da Signos oculares Prueba de Schirmer inferior o igual a 5 mm a los 5 minutos Puntuacin de 4 o ms en la tincin con Rosa de Bengala Alteracin de glndulas salivales Gammagrafa parotdea con dficit difuso de captacin (grados 3-4) Sialografa con alteraciones difusas ductales y acinares Flujo salival sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos Histopatologa Biopsia salival grado 3-4 de la clasificacin de Chisholm y Mason Inmunologa (una respuesta positiva) Anti-Ro/SS-A Anti-La/SS-B Se requieren 4 de los 6 criterios, incluyendo necesariamente el criterio 5 o 6 para el diagnstico de sndrome de Sjgren. Si se cumplen 3 criterios se considera un sndrome de Sjgren probable Criterios de exclusin: infeccin por el virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, linfoma, sarcoidosis, enfermedad de injerto contra husped, irradiacin en el cuello y uso reciente de anticolinrgicos

Algoritmo diagnstico
El diagnstico del SS se basa fundamentalmente en tres aspectos: existencia de sntomas sugestivos de sequedad en las mucosas oral y/u oftlmica, confirmacin de estos sntomas mediante distintas pruebas diagnsticas y, por ltimo, de-

mostracin de afectacin de causa inmunolgica mediante la positividad de autoanticuerpos y/o mediante la objetivacin histolgica de un infiltrado linfocitario en el tejido glandular5.
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Sospecha clnica de SS
Diagnstico clnico Xerostoma Xeroftalma

Pruebas oftalmolgicas Prueba de Schimmer o Rosa de Bengala +

Anlisis con inmuno +

Gammagrafa salival y anlisis (anti-Ro, anti-La, FR)

SS +

Biopsia glandular

Ambas +

Una +

Ambas

SS SS No SS SS

Biopsia glandular

No SS

No SS

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Fig. 1.

Protocolo diagnstico del sndrome de Sjgren.

Demostracin de autoinmunidad
A todos los pacientes se les debe realizar una determinacin de ANA, FR y anti-Ro. Aunque en los criterios de clasificacin slo se incluyen los anti-Ro, es conveniente realizar las tres determinaciones para no infradiagnosticar la enfermedad en aquellos pacientes que presentan ciertas caractersticas especiales, como los varones o los ancianos. La negatividad de los anticuerpos obliga a la realizacin de la biopsia de las glndulas salivales menores, si se quieren cumplir los criterios clasificatorios americano-europeos. En realidad, la histologa es la que aporta el diagnstico cierto de SS, mostrando un infiltrado linfocitario focal y descartando otras patologas, como procesos linfoproliferativos y sialoadenitis secundarias a otras causas. Sin embargo, esta prueba presenta ciertas limitaciones, y hay que analizarla con cautela. Un resultado negativo o poco especfico puede deberse a una mala tcnica o a la obtencin de una glndula salival sana, incluso en pacientes con un claro SS8. Por tanto, la biopsia no se puede considerar el patrn oro, y debe interpretarse de forma conjunta con el resto de las pruebas realizadas. Un estudio reciente analiza la buena utilidad y seguridad de la biopsia9, pero es el clnico el que debe valorar si modificar su actitud diagnstica o teraputica en funcin de

FR: factor reumatoide; SS: sndrome de Sjgren.

Diagnstico clnico
Aunque en el SS los sntomas relacionados con la sequedad pueden estar presentes en cualquier mucosa, para el diagnstico se considera principalmente la existencia de xeroftalma y/o xerostoma.

Diagnstico de sndrome seco

El diagnstico de la queratoconjuntivitis seca est bien establecido. Se debe realizar una exploracin oftalmolgica que incluya la prueba de Schirmer y la tincin con Rosa de Bengala, aunque algunos autores proponen realizar nicamente esta ltima y excluir la prueba de Schirmer, dada su baja sensibilidad6. Siempre se deben excluir otras causas de xeroftalma. Sin embargo, la demostracin de la xerostoma es ms comprometida. La medicin del flujo salival y la sialografa no suelen realizarse en la prctica clnica diaria. Dentro de las pruebas de imagen la gammagrafa salival ha sido la tcnica ms utilizada, aunque presenta ciertas limitaciones, ya que tiene poca especificidad en el diagnstico del SS, y un resultado negativo no excluye la enfermedad7.
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PrOtOcOlO diagnsticO del sndrOme secO

Tratamiento del SS

Tratamiento de sequedad

Tratamiento de la afectacin glandular alta Artralgias, artritis, miositis, vasculitis cutnea, fenmeno de Raynaud, polineuropata, etc.

Oral y ocular

Otras mucosas

Medidas generales: Oral: caramelos, agua Ocular: humidificador lentillas

Piel

Sistema respiratorio

Genital

Primera lnea: antiinflamatorios corticosteroides

Tratamiento sustitutivo: Oral: saliva artificial Ocular: lgrimas artificiales

Crema hidratante Geles

Aerosoles Lavados con suero fisiolgico Humidificadores

Lubricantes Segunda lnea: Antimalricos Metotrexato Azatioprina Ciclofosfamida Inmunoglobulinas intravenosas Plasmafresis Vasodilatadores orales

Frmacos hipersecretores: pilocarpina, cevemilina

Ciruga ocular: oclusin canalicular

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Fig. 2.

Tratamiento del sndrome de Sjgren.

lesiones cutneas, etc. Las pruebas diagnsticas complementarias deben incluir una exploracin oftalmolgica, un anlisis de laboratorio con hemograma, bioqumica, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva (PCR), anlisis de orina, anticuerpos (ANA, FR, anti-DNA, anti-Ro/ SS-A, anti-La/SS-B, anti-Sm, anti-RNP), complemento, crioglobulinas, inmunoelectroforesis y cuantificacin de inmunoglobulinas, y, por ltimo, serologa para el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Con estas pruebas se valora tanto la presencia de SS como su posible asociacin con otras patologas (SS secundario), y se descartan otras causas de sequedad, como una afectacin por VHC o un proceso linfoproliferativo.

SS: sndrome de Sjgren.

su resultado, si es precisa para descartar un proceso neoformativo o si no es necesaria para ese paciente en concreto. Basndose en estos tres aspectos se puede elaborar un algoritmo diagnstico para el SS (fig. 1). Primero se comprobara la existencia de clnica sugestiva de xerostoma/xeroftalma y despus se realizara una exploracin oftalmolgica para confirmar el sndrome seco. Si los resultados de estas pruebas oftalmolgicas fueran positivos y el paciente presentara anlisis inmunolgicos o gammagrafa o biopsia positivos, se diagnosticara SS. En caso de que las pruebas oftalmolgicas fueran negativas se realizaran anlisis y gammagrafa; si ambas pruebas fueran positivas se diagnosticara SS, si las dos fueran negativas se descartara, y si una fuera positiva y otra negativa sera necesario realizar una biopsia cuyo resultado positivo confirmara el SS. Hay que destacar que tanto las pruebas oftalmolgicas como la gammagrafa salival pueden ser normales en estadios iniciales de la enfermedad6.

Tratamiento
Se debe establecer de forma individualizada en cada caso segn el nivel y el grado de afectacin. Tanto la xerostoma como la xeroftalma precisan de unas medidas generales que disminuyan la sequedad ambiental y un tratamiento sustitutivo que reponga la falta de secrecin glandular. Adems, se pueden emplear frmacos hipersecretores como la pilocarpina10 y la cevemilina, aunque en casos de xeroftalma intensa
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Pruebas diagnsticas recomendadas

Debe realizarse una historia clnica con exploracin fsica completa para valorar la presencia de artritis, adenopatas,

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puede ser necesario realizar una oclusin de los canalculos lagrimales. El tratamiento para la sequedad del resto de las mucosas consiste nicamente en geles hidratantes, lubricantes y aerosoles. En cuanto al tratamiento de la afectacin extraglandular11, ser necesario el uso de corticosteroides y/o inmunosupresores segn el rgano afectado y la respuesta obtenida con el tratamiento (fig. 2).

3. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Balestrieri G, Bencivelli W, Bernstein RM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjgrens 4.

5. 6. 7. 8.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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