Psicopatología y semiología psiquiátrica: guía para reconocer trastornos mentales

Psicopatologa Y Semiologa Psiquitrica
Ricardo Capponi M.
Profesor instructor Depto. Psiquiatra Facultad de Medicina Divsin Ciencias, Medicina Sur, Universidad de Chile Profesor Auxiliar C tedra Psicopatolo!a, "scuela de Psicolo!a Universidad Catlica de Chile.
Ricardo Capponi M.
PRLOGO
#os textos que contri$u%en a la infor&acin psiaui trica constitu%en hop% un caudal i&$arca$le. "s tarea difcil para el estudiante de la especialidad extraer aquellas lecturas que ten!an real&ente un car cter iniciador funda&ental. Aquel que, esco!e, % acepta co&o desafo al paciente pertur$ado &ental, necesita no slo infor&arse acerca del reconoci&iento de los hechos psquicos anor&ales % del len!ua'e convencional con que se les deno&ina, sino ade& s, entrenarse en desarrollar una &entalidad psiqui trica a$ierta, exploradora, auda( % creativa, que le per&ita inte!rar a la infor&acin reci$ida una profunda %per&anente ea$oracin personal, tanto de la realidad clnica que a$orda co&o de s &is&o. "l cauce que conten!a la a&ena(a de des$orde, sea intelectual, afectivo, o&nipotente o personalista, por &encionar slo al!unos ser sie&pre la viva conciencia de que todo acto &)dico es funda&ental&ente un acto de )tica, % &u% en especial en la disciplina psiqui trica. Fruto de lar!as horas de tranquila discusin, suscitada por pacientes % co&partida pen la docencia co&*n, las p !inas que si!uen recopilan los conceptos, descripciones % deno&inaciones que he&os considerado esenciales para la iniciacin psiqui trica. +uestra pri&era intencin fue confi!urar con ellas un cuadernillo auxiliar para la docencnia psiqui trica, que facilitara la adquisicin de ha$ilidades de destre(as en el reconoci&iento, descripcin % deno&inacin de los hechois psquicos inslitos que ofrece tanto el paciente que se propone a la accin &)dica especiali(ada co&o el que se nie!a a ella, pero de al!*n &odo es denuncicado. #a seriedad investi!adora % el enor&e esfuer(o de inte!racin infor&ativa del Dr. ,icardo Capponi hicieron posi$le que i&pensada&ente to&ara la for&a de un texto. #a realidad clnica, en psiquiatra, adopta fisono&as vers tiles se!*n la direccin de los interro!antes con los que se la cuestiona. "sta peculiaridad de lo psquico, que pro$a$le&ente sea extensiva a otros &odos de realidad, es a!ente de confusin para aqu)l que se inicia en la especialidad, % que proviene de un lar!o entrena&iento en el &odelo &)dico tradicional, $a'o una episte&olo!a que en lo funda&ental es de causalidad lineal. -rasladarse al &odelo psiqui trico del enfer&ar % padecer, con su &ulticausalidad circular, de deter&inancia $io.psico.social es un salto episte&ol!ico &al tolerado, % &uchas veces se hace a$is&al. -al ve( la &e'or &anera de reali(ar este ca&$io episte&ol!ico ineludi$nle, es iniciarese enla intencin rica&ente sostenida del esfuer(o del o$servador % descriptivo, esencial&ente feno&enol!ico, evitando cautelosa&ente en tal pri&er tie&po for&ativo todo cuestiona&iento explicativo de la realidad clnica psiqui trica. +o sie&pre es f cil resisitir el encanta&iento de lo explicativo, que si!nifica tanto reducir la an!ustia ante lo conocido,co&o li$erar la fantasa encadenada. Sin e&a$r!o, este tra$a'o de'a &u% en claro que evitar lo explicativo, no inferir nada a trav)s de lo evidente, es una etapa ri!urosa en la for&acin psiqui trica, % que una ve( adquirida la ha$ilidad % destre(a en la o$servacin % descripcin ri!urosa, sera &utilador para el pensar psiqui trico detenerse en tal tra&a. As lo plantea el captulo que se refiere a la perspectiva cate!orial % a la perspectiva di&ensional donde se de'an a$iertos los l&ites de transicin hacia la inte!racin con el pensar hipot)tico e interpretativo. "sta&os ciertos de la solvencia con que los aspectos anterioir&ente destacados, entre otros &uchos, han sido tratados en este tra$a'o de sntesis % creacin reali(ado por el Dr. Capponi. "l estudio est , ade& s, enriquecido por la for&acin filosfica del autor, adquirida
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en la disciplina acad)&ica. "s pues, producto no slo d ela visin clinica que he&os co&partido, sino ta&$i)n de las for&as de pensar. Dra. 2vette Claudet -. Santia!o, Septie&$re, 1345
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I INTRODUCCIN
! D"#INICIN D" O$%"TI&OS D"L T"'TO
"ste tra$a'o es fruto de una necesidad detectada en nuestra practica docente. -anto en los cursos de pre.!rado co&o en la for&acion de post.!rado en Psiquiatria, he&os asistido a la dificultad que tienen los alu&nos para acceder con cierto orden % coherencia al reconoci&iento de los feno&enos psicopatolo!icos desde el caudal de los hechos psiquicos nor&ales. Al respecto les sur!en &uchas interro!antes, con &a%or o &enor claridad, pero que en !eneral apuntan al deseo de satisfacer dudas respecto al enfer&ar psiquiatrico, desde la optica &edica tradicional en la que han sido for&ados. -ales interro!antes pueden resu&irse en las si!uientes6 7Co&o los psiquiatras ordenan los ele&entos constitutivos de nuestra &ente8 79u) criterios su$%acen a este ordena&iento8 7Cual es la connotacion precisa de aquellos ter&inos del len!ua'e psiquiatrico con los cuales se desi!nan estos ele&entos % estados psiquicos, %a sean nor&ales o patolo!icos8 7Co&o detectarlos en los pacientes8 -ene&os la i&presion de que tras estas pre!untas, opera la &entalidad de un &edico con la for&acion tecnica % cientifica propia del concepto occidental de la Medicina. Asi, con la pri&era pre!unta lo que se de&anda es :cual es la ;fisiolo!ia; nor&al de este or!anis&o que 2la&a&os &ente, % co&o se ordenan % relacionan sus constitu%entes< "n la se!unda pre!unta la interro!ante es i,al ordenarlas de tal o cual &odo, a que se le da i&portancia, a= ;or!ano; afectado, al ;sinto&a> o a la ;funcion;. #a tercera pre!unta se puede for&ular co&o i,cual es el &e'or len!ua'e deno&inativo de si!nificacion &as universal para =os si!nos % sinto&as detectados8 #a ulti&a pre!unta apunta i,cual es la &etodolo!ia &as util para hacer la se&iolo!ia8 -odas estas interro!antes son validas. "n este texto trata&os de tender un puente entre la actitud % el &etodo !eneral del &edico, % la actitud % el &etodo particular del psquiatra, partiendo de aquello que tienen en co&un. "ste tra$a'o intentara responder las pre!untas anterior&ente for&uladas, expo. niendo una for&a de a!rupacion % ordena&iento de los constitu%entes de la &ente, en $ase a la clasificacion de las vivencias. -a&$ien &ostrara que la consideracion de las vivencias co&o e'e de la clasificacion, es derivado de un &etodo de aproxi&acion al ser hu&ano, el &etodo feno&enolo!ico, el cual tiene su propia episte&olo!ia en la filosofia feno&enolo!ica. #a sinto&atolo!ia psiquica seran las alteraciones del vivenciar, =as que adquieren su no&$re propio % constitu%en la psicopatolo!ia, % su se&iolo!ia se hard a traves del propio &dtodo feno&enol?!ico. Asi entonces el alu&no de &edicina % el estudiante de post.!rado, podran visuali(ar que tras el dia!n?stico psiquiatrico su$%acen principios que en su estructura % or!ani(acion son si&ilares al dia!n?stico &?dico. Asi co&o a el en su for&acion le ensenaron pri&ero la fisiolo!ia del aparato respiratorio, lue!o la fisiopatolo!ia del &is&o, para ense!uida aprender c?&o se &anifiesta esta fisiopatolo!ia en el enfer&o, a traves de una se&iolo!ia en cu%a practica clinica se entreno, o$servara que el &etodo psiquiatrico P !ina @ de /01
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!uarda analo!ias que le facilitan su co&prension. Aera que cuando un psiquiatra se aproxi&a a un paciente, estara considerando los aspectos psicol?!icos del funciona&iento del aparato &ental, sus vivencias Banalo!o a la fisiolo!iaC, la alteraci?n de estas, o sea su psicopatolo!ia Banalo!o a la fisiopatolo!iaC, % que esta psicopatolo!ia se traduce en sinto&as % si!nos que ta&$ien son deno&inados con ter&inos propios por el psiquiatra Banalo!o a la Se&iolo!iaC. #ue!o que el psiquiatra ha%a o$tenido del paciente un con'unto de hechos psicopatolo!icos a &odo de si!nos % sinto&as, al i!ual que el &edico los a!rupara en sindro&es, para ense!uida u$icarlos en un dia!nostico nosolo!ico &as preciso. A &odo de e'e&ploD el &edico !eneral extrae una serie de sinto&as % si!nos6 disnea, taquicardia, cianosis, hiperta&ia, &ur&ullo vesicular % $roncovesicular, expectoracion &ucopurulenta, etc., % esta$lece un dia!nostico sindro&atico, que en este caso es un sindro&e de insuficiencia respiratoria. #ue!o, su&ando antecedentes % exa&enes de la$oratorio, intenta un dia!nostico nosolo!ico6 $ronquitis a!uda, $ronquitis cronica, neu&opatia, etc. -a&$ien el psiquiatra, al hacer analisis psicopatolo!ico, extrae una serie de hechos psicopatolo!icos co&o por e'e&plo6 triste(a, decai&iento, anorexia, pesi&is&o, desesperan(a, senti&ientos de culpa % desvalori(acion propia, inhi$icion psico&otri(, etc., % los a!rupa $a'o un cuadro sindro&atico, en este caso sindro&e depresivo. "n se!uida con otros antecedentes % exa&enes se intenta un dia!nostico nosolo!ico6 depresion &a%or &onopolar, $ipolar, disti&ia depresiva, etc. Desde otra perspectiva, cuando el &edico se enfrenta a un paciente, es ha$itual que ha!a una evaluacion del estado de ese paciente a traves del tie&po, los eventos que lo $an fortalecido, o por el contrario de$ilitado, % que lo predisponen a enfer&ar. Se revisa su pasado, % se lo &ira en su confor&aci?n dina&ica a traves del tie&po, $a'o una perspectiva diacronica. #o &is&o hace un psiquiatra cuando intenta evaluar psicopatol?!ica&ente la estructura % or!ani(acion dina&ica del su'eto en su expresi?n &as esta$le, % que en definitiva cualifica las vivencias. "sto corresponde a la funcionalidad %oica. "n tal orden diacronico adquieren i&portancia crucial las experiencias pasadas. Sin e&$ar!o, aunque pode&os hacer analo!ias entre los &etodos de aproxi&acion &edica % psiquiatrica, no son ho&olo!os. #a &edicina tiene que ver con si!nos % sinto&as, en cu%a evaluaci?n % descripcion de$e&os evitar cuidadosa&ente, la evaluacion su$'etiva del o$servador. "n psiquiatria trata&os con feno&enos psiquicos, los cuales se nos &uestran % aparecen en una interaccion &edico.paciente que les per&ite salir a lu(. #a evaluacion tiene sie&pre un co&ponente su$'etivo, % su valor de verdad proviene del consenso que se lo!re por parte de los psiquiatras que han o$servado el fen?&eno. "l o$'etivo $asico de este tra$a'o es docente, teniendo co&o referente ri!uroso, la &e'or for&acion psiquiatrica % psicolo!ica. #o cree&os util tanto para el estudiante de &edicina, por su caracter orientador en la se&iolo!ia psiquiatrica que el de$era &ane'ar, co&o i!ual&ente para la for&acion del psicolo!o en esta area. Asi co&o la for&aci?n clinica de un estudiante de &edicina co&ien(a en su curso de se&iolo!ia, ta&$ien el psiquiatra en for&acion de$e partir conociendo la se&iolo!ia psiquiatrica % su psicopatolo!ia, antes de iniciarse en nin!un otro a&$ito del sa$er psiquiatrico. "n esta for&acion de$e adquirir conoci&ientos $asicos so$re el &etodo de aproxi&acion &as util en psicopatolo!ia, el len!ua'e universal&ente usado para desi!nar los feno&enos, ade&as de su ordenacion e interrelacion. De$e ser capa( de co&prender desde un punto de vista feno&enolo!ico, la relacion que existe entre la psicolo!ia nor&al % la psicopatolo!ia. "n resu&en, los contenidos de este texto son los si!uientes6
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"n la introduccion, pretende&os delinear los &etodos de aproxi&aci?n a la psicopatolo!ia con los que de$e tra$a'ar un psiquiatra o psicolo!o. "sta&os convencidos de que un texto de psicopatolo!ia % que qui(as &as $ien pudiera 2la&arse de se&iolo!ia psiquiatrica, apuntando a su caracter de aplicacion practica, de$e privile!iar por so$re toda preciosidad te?rica su eficiencia co&o instru&ento de a%uda al acto de curaci?n &ental. F de lo anterior, lle!are&os a la conclusion de que la etica de$e ser el principio orientador de todo texto de ciencia aplicada, % &u% en especial en Psiquiatria. Desarrollare&os estas ideas en la introducci?n en relacion a conceptos de nor&alidad.anor&alidad, salud.enfer&edad % las posi$les consecuencias de la ne!acion de estas cate!orias. #ue!o senalare&os co&o % por que la etica de$e ser el principio orientador que deter&ine el &etodo de aproxi&aci?n de un texto de se&iolo!ia psiquiatrica. -er&inare&os descri$iendo los &etodos a usar6 el feno&enolo!ico descriptivo cate!orial % el feno&enolo!ico descriptivo di&ensional. A traves del desarrollo del texto, pretende&os e&plear un len!ua'e se&iol?!ico $asico, respetando la connotacion ha$itual de los ter&inos. "n lo que se refiere a la psicopatolo!ia % se&iolo!ia del Fo, inevita$le&ente asu&i&os una vision propia, %a que es un area de la psicopatolo!ia que los textos a$ocados al te&a o no la tratan, o si lo hacen es para plantear un constructo hipotetico que no se cine a la descripcion de lo o$servado, condicion que esti&a&os funda&ental en esta tarea. -uvi&os dudas al incluir este capitulo en el con'unto del texto, %a que es solo una proposicion, que representa un esfuer(o de inte!raci?n, sin tener la certe(a de ha$erlo lo!rado plena&ente en sus contenidos. Decidi&os presentarlo en el contexto de un tra$a'o docente de psicopatolo!ia, de &anera que se vea con &as claridad la denuncia &etodol$!ica que hace&os. 2ntentare&os destacar el nticleo de identidad que existiria entre el hecho psicolo!ico nor&al % el hecho psicopatol?!ico, u$icando al co&ien(o de cada capitulo una $reve descripci$n de los aspectos psicolo!icos nor&ales &as pr?xi&os al area del vivenciar explorado. +o pretende&os hacer una puesta al dia de las ulti&as teorias psicopatolo!icas. "so no corresponde a un texto cu%o o$'etivo principal es la se&iolo!ia psiquiatrica % que, por lo tanto, pretende descri$ir feno&enolo!ica&ente la vivencia en cuesti?n, % no el dar cuenta de las hipotesis cientificas deriva$les, %a sean neurolo!icas, psicoanaliticas, $ioqui&icas, co&porta&entales, etc. Co&o el texto privile!ia la praxis &edica en un sentido a&plio % esta practica esta condicionada por los halla(!os cientificos que nos dan la $ase para una eficiente intervencion so$re el su'eto, el pro!reso de la ciencia en cierta &edida enriquece % &otiva las descripciones feno&enolo!icas de la psicopatolo!ia. "n relacion a esto pode&os decir que el pro!reso de la psiquiatria $iolo!ica hace que la feno&enolo!ia descriptiva adquiera un relieve especial, %a que &uchas veces la ad&inistracion de un far&aco va a depender del dia!nostico psicopatolo!ico de los sinto&as del estado clinico. "l psicoanalisis % las escuelas dina&icas, en un sentido a&plio, descri$e lo que pasa con la estructura % or!ani(aci$n del su'eto en sus interacciones, las di&ensiones internas que confor&an su siste&a dina&ico % cu%a posi$ilidad de &odificacion radica en la actuali(acion de las varia$les en 'ue!o, pero esta ve( orientadas por el terapeuta a una interaccion que indu(ca ca&$ios en su estructura % or!ani(acion ori!inal para la &e'or funcionalidad de la persona. "sta aproxi&acion que nosotros lla&a&os dina&ica, contri$u%e ta&$ien con su pro!reso cientifico a la psicopatolo!ia % es i&prescindi$le que for&e parte de un texto de se&iolo!ia psiquiatrica que pretende ser util.
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(! #UND)*"NTOS D" LOS CONC"PTOS NOR*)LID)D+)NOR*)LID)D, S)LUD+"N#"R*"D)D
A. Introduccin A pesar del interes que suscitan te&as tales co&o la deli&itacion de los conceptos de salud.enfer&edad, nor&alidad.anor&alidad, es escasa la literatura que existe al respecto. "s pro$a$le que este feno&eno se de$a a la vocacion practica que tienen los profesionales dedicados al area de la salud, en especial los &edicos, que los hace poco proclives a la especulaci$n teorica. +o asi en el area psiquiatrica. #as pri&eras pre!untas que sur!en en el estudiante de &edicina al hacer su curso de psiquiatria, o al $ecado en el inicio de su for&acion, son de indole especulativa, en torno a que va&os a lla&ar sano, nor&al, enfer&o o anor&al. "sta reflexi$n se ha acentuado en especial estos ulti&os 0G anos, de$ido al cuestiona&iento de la nor&a ri!ida % la relativi(aci?n de esta. -a&$ien ha influido el psicoanalisis % su vision de la psicopatolo!ia co&o un continuo, en que la nor&alidad % anor&alidad se plantean co&e, una cuestion de !rados sin diferencias cualitativas, sino solo cuantitativas, % donde todos esta&os expuestos en &a%or o &enor &edida a transitar de un extre&o al otro. Al!o si&ilar ha sido el aporte de la antropolo!ia cultural, que nos ha &ostrado pue$los % culturas diversas de la nuestra, con una coherencia interna que nos lleva a relativi(ar el concepto despectivo de ;pri&itive(;. "n a&$os casos, %a sea frente al enfer&o &ental co&o a culturas aparente&ente &as rudi&entarias, he&os perdido el aire de superioridad arrastrado tantos aiios % he&os relativi(ado la nor&a. Por otro lado conflu%en a este cuestiona&iento los &etodos sociolo!icos que senalan que las cosas no son lo que aparentan % que tras un psiquiatra, con las &e'ores intenciones de a%uda, pudiera existir un &ercenario de los intereses de una deter&inada sociedad. "sto ulti&o esta fuerte&ente apo%ado por diversas teorias, &etodos, tecnicas % len!ua'es, que condenan la concepci?n de enfer&o &ental que &ane'a nuestra sociedad, % propone ca&$ios radicales. Movi&ientos antipsiquiatricos interesantes % que han hecho notar su influencia en las ulti&as decadas. Por ulti&o, la crisis actual de las concepciones psiquiatricas no es sino la cristali(acion, en esta disciplina, de una crisis !eneral de los valores % de las instituciones que vive nuestra sociedad. "s en los periodos de crisis, cuando el i&pulso % la &otivaci?n a la accidn, planificacion % construccion de las cosas se ven tra$ados por la perdida del sentido, que el ho&$re recurre a la &editacift % reflexion, $uscando los funda&entos 1?!icos % episte&olo!icos de sus propias creencias6 ;Me parece que es durante los periodos de crisis que los cientificos se vuelven al analisis filos?fico de lo que hacen; BHhan -h. 13?3C. "ste ca&ino reflexivo que desarrollare&os ense!uida si!ue en !ran &edida el esque&a planteado por Cu((olaro M.D Normalita e devianza. ,ev. di Psichiatria. 2talia 1355, @, p. /G./03.
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I. Concepto de normalidad +or&alidad eti&olo!ica&ente si!nifica dar cu&pli&iento a una nor&a. Para entender el concepto de nor&alidad de$e&os a$ordar el te&a de la nor&a, tal co&o es usado en la actualidad. A 'uicio nuestro, existen dos si!nificados del ter&ino nor&a6 1. +or&a ideal /. +or&a descriptiva o estadstica o &odal . Norma ideal! Se considera nor&al todo aquello que cu&ple con un cierto &odelo que el ho&$re valora % supone que de$e tratar de tender. Seria un estado convencional de perfeccion que no sie&pre es posi$le lo!rar, pero es la nor&a a la que se de$e aspirar. Aquello considerado co&o nor&a ideal puede provenir de un &odelo creado por el ho&$re, el cual se supone de$e cu&plirse para poder considerarse nor&al, o de un &odelo extraido de la naturale(a de los seres vivos, al que se le da el caracter de paradi!&a en que $asarse para calificar lo sano de lo desviado. ,evise&os a&$as nor&as ideales. . . Norma ideal prescriptiva o del de"er. Concepto! "s la nor&a del de$er. +or&al es aquello que es co&o de$e ser % desviado o anor&al, aquello que no es co&o de$e ser. "ste de$er ser es, en relacion a una hip?tesis coherente que da cuenta de co&o seria un funciona&iento opti&o del su'eto. Un e'e&plo de nor&a prescriptiva o ideal en psiquiatria es la derivada del psicoanalisis. #a nor&alidad es considerada co&o una &atri( de funciones alta&ente inte!radas. ,elaciona los diversos ele&entos constitutivos del %o en una interaccion que se descri$e co&o un funciona&iento ideal % opti&o. "sto se aprecia cuando un psicoanalista ha$la de salud &ental, co&o cuando se refiere al co&ple'o pro$le&a de definir criterios de trata&iento exitoso. Freud lo di'o6 ;Un %o nor&al es, co&o la nor&alidad en !eneral, un ideal ficticio;. #imitaciones! aC Plantea un criterio su$'etivo, ar$itrario % selectivo, que es aquel que su$%ace en los funda&entos so$re los cuales constru%e su hipotesis, al cual se supone de$e el ho&$re tender para ser considerado nor&al. $C Co&o nadie puede alcan(ar una nor&a teorica tan perfecta, es un ideal ficticio frente al cual todos so&os anor&ales. cC Carece de utilidad clinica, %a que no discierne final&ente so$re quien necesita a%uda. .$. Norma ideal natural% constitutiva o &uncional. Concepto! Cu((olaro la lla&a nor&a constitutiva % la define co&o ;aquella nor&a que precede a la identificaci?n de al!un procedi&iento;. "%nsecJ la lla&a nor&a natural apelando al &odelo de funciona&iento en el cual se $asa. Kofstatter la deno&ina nor&a funcional % senala6 ;es el estado adecuado de un individuo en relacion a sus fines % a su actividad;.< "sta nor&a en'uicia el co&porta&iento en $ase a las caracteristicas % a los o$'etivos de un individuo, % lo considera nor&al cuando es adecuado % eficiente. Presupone la existencia de un orden, orden que tendria su cu&pli&iento &axi&o en la eficiencia % adecuaci?n, o sea en el rendi&iento, en el pro!reso % en la estetica, se!un patrones su$'etivos. Detras de este orden existirian P !ina 4 de /01
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le%es que re!ulan los feno&enos.. #a anor&alidad, la desviacion % la enfer&edad serian una tras!resi?n a estas le%es. Cuando encuentra un fen?&eno que no puede ser explicado desde estas le%es, no reconoce la insuficiencia de la teoria, sino que esti!&ati(a el feno&eno. #imitaciones! aC "s un criterio de nor&a su$'etiva % ar$itrario. Proviene de una so$revaloracion de los procesos naturales en una concepcion positivista, que no inte!ra el sentido de la li&itacion, el defecto % la &uerte. Corre el ries!o de i&plicar un activis&o curativo a ultran(a, frente a todo aquello ;no natural;. $C 2ncluso es dificil senalar que es natural % que no lo es. Un pulcri$n enfise&atoso tiene ta&$ien sus le%es % nor&as de funciona&iento, ni &as ni &enos que un pul&on sano. Mas aun, todo aquello que existe tiene una re!la intrinseca de funciona&iento. +ada autori(a a definir al pri&ero co&o &enos natural que el se!undo. $. Norma descriptiva% estadstica o modal. Concepto! +or&al es aquello que se o$serva &as a &enudo, identificandose la nor&a con la &a%or frecuencia. #a diferencia entre nor&al.anor&al es cuantitativa. #as conductas, las personali. dades, las predisposiciones, las capacidades, los ras!os, etc., se distri$u%en se!un la curva de Lauss. "l ran!o &edio a$arca la psicolo!ia nor&al, los dos extre&os corresponden a la psicopatolo!ia, anor&alidad o desviacion. #a linea que separa estos !rupos es anto'adi(a. #imitaciones! aC +o necesaria&ente lo &as frecuente es nor&al. "s &u% frecuente presentar estados !ripales, sin e&$ar!o no podria&os decir que es un feno&eno nor&al. $C Un co&porta&iento nor&al en un a&$iente % en una epoca, no lo sera en otro lu!ar % en otro &o&ento. cC Al no estar definido el punto de la curva de frecuencia en el cual el nor&al pasa a ser anor&al, no sirve en la practica co&o instru&ento nor&ador que indique con precision quien necesita a%uda. C. Relatividad de la norma "n el 'ardin perfu&ado del te&plo de Aenus, ante la estatua de la diosa, Caride de Corinto % Calicrates de Atenas discuten ;si es preferi$le el a&or hecho con &u'eres o aquel reali(ado con ho&$res;. "s el te&a de un dialo!o de #uciano de Sa&osata. #os ar!u&entos de los discutidores son los de sie&pre6 Caride apela a las le%es de la naturale(a, las cuales es peli!roso e i&pio violar, recordando que solo el a&or heterosexual &antiene la conservacion de la especie, % afir&a que es &as $ello hacer el a&or con &u'eres. Calicrates re$ate que el ho&$re no es un pasivo e'ecutor de los instintos, sino el autor de elecciones individuales % el inventor de co&porta&ientos nuevos, % sostiene que para el es &as her&oso hacer el a&or con los &uchachos. #icino, ar$itro del de$ate, sentencia6 ;el &atri&onio es para todos, el a&or con 'ovencitos de$e ser sola&ente para los filosofos;. "l ano 13?4 la A&erican Ps%chiatric Association BDSM 2lC clasifica$a la ho&osexualidad co&o un trastorno &ental que fi!ura$a entre las desviaciones sexuales, en el !rupo de las neurosis, trastornos de la personalidad % otros trastornos psiquicos no psicoticos. "l 1E de dicie&$re de 1350, el DSM 222 eli&ina de su lista oficial la ho&osexualidad. Desde ese dia, todos los ho&osexuales Bal &enos los a&ericanosC, P !ina 3 de /01
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anor&ales hasta /@ horas antes, se curan co&o por encanto. "ntre los indios HMaJiutl de la isla Aancouver, de la costa noroccidental de USA, la cultura se $asa en el ;potlatch;, lucha por el presti!io. Me!alo&ania, a!resividad, desconfian(a, son privile!iadas % exaltadas por &edio de sus costu&$res en los torneos, en la provocaci?n % en las $atallas por el do&inio. ,uth Ienedict sostiene que el !er&en de la paranoia se $usca % se cultiva en la criatura en un coherente siste&a educativo, donde el co&porta&iento re&isivo % pacifico se considera anor&al. "n el otono del 53 se pro&ul!o en 2talia la le% que per&ite el uso de la &arihuana % del haschich, tan nor&al co&o el consu&o de alcohol, ta$aco % cafe. "stos son e'e&plos extraidos del tra$a'o de Cu((olaro, con el fin de ilustrar la relatividad del concepto de nor&a. #a esta$ilidad de los para&etros que per&itan distin!uir entre lo nor&al % lo patolo!ico parecen ta&$alear. "n Lrecia la ho&osexualidad era nor&al para los filosofos, pero reprocha$le para la !ente co&unD los ho&osexuales se &e'oraron a partir del ano 50 de una supuesta condicion enfer&a. Un HMaJiutl, exitoso entre su !ente, para nosotros seria inte&ado con el dia!nostico de paranoiaD % un &asticador de coca de la (ona andina, que pasa co&o uno &as entre los su%os, seria puesto en prision o en un centro de hi!iene &ental en nuestra sociedad. De lo anterior podria&os concluir que el co&porta&iento anor&al es solo aquel que se desvia de la nor&a de una cierta cultura, en un &o&ento historico dado. Co&o senala$a&os en la introduccion, el cuestiona&iento de la nor&a ri!ida % opresora de fines de si!lo pasado, senalado por +iet(sche, refor(ado por las teorias psicoanaliticas de Freud % por los analisis sociolo!icos de Marx, cre? las condiciones para el sur!i&iento de una actitud relativista frente a la nor&aD lo esta$lecido, lo considerado convencional&ente co&o verdadero. 2lustra de &anera concreta este transito desde una nor&atividad ri!ida hacia un relativis&o &as respetuoso, el ca&$io ocurrido en las posturas antropol?!icas. #a historia de la antropolo!ia que va de #evi.Iruhl a #evi.Strauss &uestra el pasa'e del etnocentris&o al relativis&o etnico. G sea, de un evaluar todas las culturas, teniendo co&o paradi!&a la nuestra, a un considerar que nin!una cultura de$e en'uiciarse en relacion a otra. #evi.Iruhl % los etn?lo!os del pasado conce$ian la sociedad pri&itiva co&o un escenario de los estados infantiles de la hu&anidad. Un in!enuo etnocentris&o lleva$a a considerar tal cultura co&o detenida, atrasada, respecto a la sociedad occidental. "sta postura de superioridad de Nccidente confir&a$a los sustratos ideolo!icos de la intolerancia, el racis&o % de la tendencia a coloni(ar, o sea, a sustituir violenta&ente la cultura de los de&as por la propia ;por el $ien de los otros;. #a &oderna antropolo!ia cultural, de la cual C. #evi.Strauss es el exponente &as cele$re, reconoce el error de quien pretende en'uiciar otra civili(acion con los criterios de la su%a propia. "l relativis&o etnico plantea que no existe una cultura superior a la otra, %a que no existen para&etros en $ase a los cuales hacer el 'uicio. Cualquier para&etro, nor&a o paradi!&a, se ori!ina en el seno de una deter&inada cultura, cada una de =as cuales tiene su sentido % coherencia interna, siendo i&posi$le de&ostrar su &e'or o peor postura vital frente a otros. Al no disponer de criterio externo para en'uiciar otras culturas, de$e&os aceptarla % respetarla !lo$al&ente. D. Concepto de norma en la psiquiatria transcultural #a psiquiatria transcultural, o psiquiatria co&parada o etnopsiquiatria, investi!a los aspectos psiquiatricos que separan los li&ires de una sola cultura. "l concepto de nor&a, en relacion al en'uicia&iento de lo que seria nor&al o
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anor&al en cierta cultura, &ateria de investi!acion de esta ra&a de la psiquiaMa, se ha visto fuerte&ente influido por la antropolo!ia &oderna % los factores que anterior&ente senala$a&os. "stos investi!adores han ela$orado el pro$le&a de la relatividad cultural del concepto de enfer&edad &ental, senalando %<descri$iendo nurnerosas culturas que &ane'an concepciones si!nificativa&ente diferentes de lo que se considera un enfer&o &ental. A su 'uicio, un co&porta&iento psicotico en nuestra cultura, puede ser nor&al en otra. "l concepto de nor&al seria una variante del concepto de $ueno, % una accion $uena es aquella que es apro$ada por la colectividad, de acuerdo a sus consecuencias, creencias e ideales. "n otras pala$ras, la etnopsiquiatria recha(aria el concepto de nor&a ideal, % se adscri$iria al concepto de nor&a descriptiva, estadistica o &odal. Co&o plantea Fole%, ;el 'uicio de nor&alidad de una cierta cultura puede % de$e fundarse solo so$re criterios estadisticos % prescindir de cualquier 'uicio de valor, que sera inevita$le&ente ar$itrario. "n su&a, la cultura es la nor&a, % esta no puede confrontarse con otras;. Sin e&$ar!o, de$ersa&os precisar que los etnopsiquiatras no recha(an el concepto de nor&a ideal, lo que sucede es que se adscri$en a el en otra cate!oria. Consideran co&o nor&a ideal el relativis&o. G sea, lo ideal, lo deseado, lo que de$e ser, es aquello que una cultura deter&ina co&o tal. F al interior de cada cultura la nor&alidad estara dada por el cu&pli&iento de estas nor&as $uenas para tal cultura, que evidente&ente tenderan a ser las &as frecuentes. "n resu&en, el concepto etnopsiquiatrico inclu%e la nor&a ideal aunque pretende recha(arla, al considerar el relativis&o de la nor&a co&o ideal, % ta&$idn la nor&a estadistica, co&o para&etro al interior de cada cultura. Sin e&$ar!o, esta posicion conlleva sus ries!os % contradicciones6 ha% sociedades, !rupos % culturas que se adaptan a condiciones de vida infi&a, encuentran su sentido en esas condiciones, ela$oran sus nor&as % tienden a cu&plirlas aunque estas i&pliquen !randes frustraciones % a&ar!uras. Si&ple&ente no sa$en que existen otras &e'ores. "l ho&$re puede contentarse con una reali(aci?n li&itada % dolorosa de la prNpia hu&anidad porque le parece que es la unica posi$le. "ste concepto de nor&a que de$ilita la &otivacion a la superacion por parte del !rupo, el deseo de ca&$io estructural que !eneraria &e'ores condiciones de vida, facilita ta&$ien la pasividad por parte de quienes viven en &e'ores condiciones % que a &enudo &ane'an el poder. ;Para que nos ocupa&os de los !rupos &ar!inados, si por nlti&o ellos son felices asi co&o son;. Ntro deficit de este concepto relativista i&plica que la !enesis del distur$io psiquico seria prevalente&ente, si no exclusiva&ente, cultural. #os factores psico$iolo!icos universales, aquellos aspectos constantes % unitarios que se dan en las enfer&edades psiquiatricas a traves de todas las culturas, $a'o esta concepcion estan ne!ados. Al!unos autores, co&o Cu((olaro, Fri!hi, Oe!rocJi % Ma!li, consideran que el error de los etnopsiquiatras relativistas %ace en so$revalorar los contenidos del co&porta&iento, los cuales son efectiva&ente relativos, % evitan asi el anfilisis de la for&a % de la estructura. ;#a percepcion delirante no podrd ser &as relativista en el plano de la for&a; BFri!hi, 13?EC. ;"l co&porta&iento de los HMaJiutl es analo!o, no ho&olo!o al de los paranoicos; BOe!rocJi, 13E0C. ;"l toxico&ano se aliena, usa la dro!a para huir de si &is&o, su &eta es el vacio % el anula&iento; BMa!li, 1353C. "l uso de las dro!as en rituales % cere&onias reli!iosas es &u% diferente. -iene un si!nificado colectivo. "l cha&an es enter&o. "s utili(ado por el !rupo del cual for&a parte % que le ofrece a su patolo!ia... D ;un nitcho institucional6 de hecho el &is&o perci$e su propia inclinacion cha&anica co&o dolorosa&ente e!odistonica %, aunque utili(ado, per&anece al &ar!en del !rupo; BCu((olaro, 1355C. Anali(ando esta &is&a situacion del cha&an, pode&os evidenciar el tercer defecto
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del concepto de nor&a etnopsiquiatrico relativista. "l cha&an siente que hospeda en el un o&uncolo.devorador.del &al. #a tri$u cree, por tradicion, que los cha&anes tienen poderes so$renaturales. ;Confundir las dos cosas equivale a ne!arse a distin!uir lo sociolo!ico de lo psicol?!ico... el cha&an esta pertur$ado no porque co&parte la creencia de su tri$u, sino porque, en su caso particular, tal creencia se transfor&a... en una experiencia su$'etiva; BDevereaux, 1350C. "sta confusion entre lo sociolo!ico % lo psicolo!ico se da ta&$ien al considerar la utilidad social co&o criterio de salud &ental. ;Ka% estados que lla&a&os patolo!icos, aunque estos puedan ser usados en un deter&inado contexto. #a locura del cha&an es usada por su tri$u, asi co&o el nino psicotico es el Ploco por procura< que per&ite a una fa&ilia no enfrentar =as funciones % los conflictos en sus otros &ie&$ros. "n cualquier caso, esta Putili(acion< no autori(a a ne!ar la enfer&edad; BDevereaux, 1350C. "stas ulti&as reflexiones i&ponen =as necesidades de ela$orar un funda&ento de la nor&a. ". 'acia un &undamento del concepto de normalidad Ke&os senalado en estos apuntes que la aproxi&acion a la psicopatolo!ia la hare&os a traves del &etodo feno&enolo!ico. Sur!e de in&ediato la pre!unta, D,existe un concepto de nor&alidad.anor&alidad o salud % enfer&edad, que pueda derivarse de este &etodo8 Cree&os que no. "l &etodo feno&enolo!ico se inscri$e en lo que definire&os co&o el pri&er acto del quehacer &edico, el &o&ento en el que se descri$en los feno&enos. "l &o&ento operativo dedicado a la &odificacion de los feno&enos, que pertenece al orden de los valores, donde el hacer o no hacer es una elecci?n etica, % que es el que define en sentido estricto lo anor&al o lo enfer&o, es total&ente a'eno al &etodo feno&enolo!ico descriptivo que Qaspaers traslado a la psicopatolo!ia desde la feno&enolo!ia Kusserliana. Al lle!ar a este punto de$e&os precisar al!unos conceptos en relacion al &etodo Feno&enolo!ico en Psiquiatria. Feno&enolo!ia en Psiquiatria puede tener dos acepciones6 en el sentido de una psicolo!ia descriptiva de las &anifestaciones de la conciencia, o co&o un &etodo de investi!acion de los &odos de existencia del enfer&o. #a pri&era, en definitiva la ;psicolo!ia descriptiva; es la propia&ente Qaspersiana. Sarro Iur$ano en su tra$a'o ;#a a!onia del psicoanalisis;, senala que Qaspers, que a$andono la psiquiatria para dedicarse a la filosofia, en la cual se aplica el &etodo feno&enolo!ico propia&ente tal, en el pr?lo!o a la septi&a edici?n de su o$ra ;Psicopatolo!ia Leneral;, senala que su li$ro no representa una direcci?n feno&enolo!ica en el sentido ha$itual del ter&ino. Qaspers escri$e su psicopatolo!ia !eneral $asado en el concepto inicial de Kusserl so$re feno&enolo!ia. #a captacion de las cosas &is&as provenia de la descripcion saturada de ri!or. De aqui proviene la feno&enolo!ia descriptiva % ele&entalista de Qaspers. "n un se!undo &o&ento para Kusserl la feno&enolo!ia de'a de ser una descripcion % se convierte en una intuici?n de esencias. Qaspers para entonces estara dedicado a la filosofia, % seran otros los que aplicaran a la psiquiatria esta se!unda acepcion del &etodo, que corresponde al concepto de &etodo feno&enolo!ico &as co&un&ente usado. #a captacion de esencias se convierte en psiquiatria en la captacion de los &odos de existencia del enfer&o. Por esto se le deno&inara feno&enolo!ia existencial. Sus pioneros son MinJoMsJi % IinsMan!er. "n esta escuela, si se puede deducir un concepto de ho&$re enfer&o, inspirado en la postura &etafisica que ela$ora en relaci?n a la existencia. +o asi del &etodo Qaspersiano, en tanto fiel recoleccion de lo experi&entado por el enfer&o % por el o$servador frente a este. A traves del texto, usa&os el ter&ino feno&enolo!ia en el
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sentido descriptivo Qaspersiano, % por ende no pode&os desde este concluir un concepto de nor&alidad o anor&alidad. "n la funda&entacion del concepto de nor&alidad distin!ui&os los si!uientes tres aspectos6 aC La normalidad coma juicio inevitablemente subjetivo ! Co&o he&os visto el esfuer(o por definir la anor&alidad en ter&inos o$'etivos prescindiendo de los 'uicios de valor, resulta esteril. De$e&os aceptar que el acto de deter&inar lo nor&al o lo anor&al es sie&pre un 'uicio, o sea una operaci?n valorativa % por lo tanto su$'etiva, fundada so$re una diferencia cualitativa % no cuantitativa. "n estas operaciones valorativas distin!ui&os % clasifica&os no solo en relacion a sus diferencias con los de&as, sino que ta&$ien e&iti&os un 'uicio valorativo al atri$uirle un valor ne!ativo a deter&inada condicion. "n &edicina, % asi en psiquiatria co&o en cada ciencia aplicada, se llevan a ca$o dos operaciones distintas, aunque en la practica se reali(an fundidas6 1. Un &o&ento especulativo dedicado a la reflexion e interpretacion o$'etiva de los feno&enos que pertenecen al orden de los hechos, siendo una accion descriptiva % cuantificadora. /. Un &o&ento operativo dedicado a la &odificacion de los fen?&enos % orientado por un 'uicio cualitativo, que pertenece al orden de los valores % es su$'etivo en el sentido antropocentrico. #a pri&era operacion pertenece al ca&po de la ciencia o$'etiva, naturalD la se!unda es una eleccion su$'etiva, o &as precisa&ente etica. Co&o senala Cu((olaro6 ;Kasta el &as tecnico de los &edicos, no escapa a esta $ipolaridad, la cual es intrinseca a su rol, a su funcion. +o puede sustraerse a la responsa$ilidad de un 'uicio de valor. Cuando individuali(a un tu&or, % en se!uida cuantifica el !rado de desarrollo se!rin re!las convencionales, real(a un hecho natural. Cuando lo cualifica co&o enfer&edad % los extirpa, lo valora co&o evento ne!ativo, &alo. BMalade, en frances, &alattia en italiano, tienen la &is&a rai( que &aloC. +e!ativo % &alo respecto al ho&$re, % concreta&ente a su paciente, no a la naturale(a. +osotros en'uicia&os co&o enfer&edad el infarto que &ata a un ho&$re o la locura que altera su &ente, pero no asi un ciclon o la explosion de una estrella. "stos fend&enos los considera&os i&presionantes pero naturales, o sea nor&ales. +o nos plantea&os que contraven!an las le%es naturales. 9ue un ho&$re &uera de infarto o enloque(ca es un evento a$soluta&ente natural, que no deso$edece nin!una le%D al contrario, nos &uestra un natural % docil so&eti&iento a las le%es naturales. Pero no es la &is&a cosa para <el ho&$re<. F no lo es no porque de$e vivir % vivir $ien, es porque <quiere< vivir. "l tu&or, el infarto, la locura, no son una trans!resion a las nor&as naturales del ho&$re, sino desilusiones de sus deseos. Sano.enfer&o, nor&al.anor&al son antino&ias &edicas, no $iolo!icas. Iasta pensar que el $iolo!o en'uicia la sexualidad % la &uerte co&o feno&enos del todo equivalentes, indispensa$les para el continuo renova&iento !enetico que per&ite la evolucion de la especie. Por esto Can!hilhe& escri$e que la patolo!ia puede ser cientifica, pero nunca podra ser o$'etiva;. Kasta fines de la edad &edia, el ho&$re occidental considera$a el universo co&o construido para sus fines, en una vision encantada donde todo era para % por el ho&$re, ilusion narcisista antropocentrica de la realidad, que lle!a$a a conce$ir la enfer&edad co&o tal para el ho&$re % no para la naturale(a. -odo esto &ediati(ado por Dios. #o que Oe$er lla&a el desencanta&iento del &undo que nace con el desarrollo de la racionalidad cientifica iniciada con Copernico % Lalileo, % que si $ien en su pri&er &o&ento u$ica al ho&$re en el centro del universo, en una co&prensi$le actitud de so$er$ia, posterior&ente
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lo llevara a darse cuenta de su li&itacion % precariedad. Ko% dia se plantea un universo no necesaria&ente construido para sus fines, frente al cual de$e asu&ir un co&pro&iso % una responsa$ilidad, donde los aspectos eticos co$ran un interes diferente al tradicional&ente planteado. $C La anormalidad, juicio que no es subjetivo ni objetivo sino etico . Kasta aca he&os senalado que el concepto de nor&alidad es un 'uicio % que co&o tal es su$'etivo. "l funda&ento, o dicho de otra &anera, las varia$les que su$%acen % contri$u%en a plas&ar un deter&inado 'uicio constitu%en en ulti&a instancia la postura etica del su'eto que e&ite el 'uicio, pero que co&o vere&os a continuacion, no puede reducirse a un si&ple su$'etivis&o. #o que he&os querido su$ra%ar es que el concepto de nor&alidad no es pura&ente o$'etivo, para lo cual he&os resaltado su co&ponente su$'etivoD para ser &as precisos, el 'uicio valorativo no es ni pura&ente su$'etivo ni o$'etivo, es una cate!oria diferente, que se nutre de a&$os en su constitucion pero no es ni lo uno ni lo otro. -odo 'uicio valorativo es dtico, % la etica, co&o ra&a de la filosofia, se preocupa del funda&ento episte&ol?!ico % &etafisico de los valores. +o es nuestra intencion extendernos en los funda&entos &etafisicos de la axiolo!ia, pero si quere&os senalar co&o el concepto de nor&alidad.anor&alidad se situa % se ha situado en la historia de nuestra cultura inevita$le&ente en el plano etico. Lre!or% Ril$oor! en su Kistoria de la Psicolo!ia Medica senala que en tie&pos de Kipocrates, las pertur$aciones &entales no se considera$an enfer&edades, aunque la &itolo!ia !rie!a a$unda en e'e&plos de locura. #a tradicion ho&erica era teur!ica6 el ho&$re se enfer&a$a &ental&ente porque los dioses le quita$an su espiritu. "n Lrecia los enfer&os se trata$an en los te&plos con herederos sacerdotales de los secretos de la curacion, quienes intervenian con i&ponentes cere&onias reli!iosas. Plat?n considera$a dos clases de insania6 la locura % la i!norancia. F ta&$ien dos clases de locura o &ania, un resultado de enfer&edad, % otra ;es un don de los dioses, es celestial, es una for&a superior de locura % posee cualidades profeticas;. "l delirio de los profetas lo produce ApoloD el de los ;2niciados; DionisioD el de los poetas, las &usasD el de los a&antes, Afrodita % "ros. #a tradicion &edica iniciada por Kipocrates B@GG a.C.C, se!uida por Asclepiades, Celso, Areteo de Capadocia, Celio Aureliano, Sorano % que cul&ina con Laleno B10G./GG d.C.C, quien reali(a una sintesis del intento ri!uroso % cientifico de la &edicina !reco. ro&ana, se vera aho!ada en el crepusculo de esa edad lla&ada co&un&ente del oscurantis&o, en donde la enfer&edad &ental estara en &anos de Dios % de su ene&i!o #ucifer. #as autoridades cristianas pri&itivas se plantean perple'as % te&erosas ante la enfer&edad &ental. "ra frecuente que los locos se dedicaran a cavilaciones teolo!icas. "l pro$le&a era si se esta$a frente a un santo o un de&onio. "s San A!ustin quien for&ula % siste&ati(a los principios &edievales de la psicolo!ia hu&ana, fundiendo Dios % al&a, teolo!ia % psicolo!ia, % &arcando asi el trata&iento de la psicolo!ia para toda la Kad Media. #as pertur$aciones psiquicas las padecen los here'es. Al!unos considerados co&o enfer&os eran tratados con exorcis&os. Ril$oor! cita un vie'o &anuscrito del si!lo x referente al trata&iento con exorcis&o de la histeria que se considera$a co&o un utero errante por el cuerpo. ;iNh, &atri(, &atri(, &atri(, &atri( cilindrica, &atri( ro'a, &atri( $lanca, &atri( carnal, &atri( $endita, &atri( !rande, &atri( neufrenica, hinchadaS iNh &atri( de&oniacaS Fo te con'uro, oh &atri(, por los nueve coros de los an!eles % por todas las virtudes del cielo, a volver a tu lu!ar con toda la docilidad % cal&a posi$le % a no &overte % causar &olestia al!una a esta sierva de
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Dios;. "n esta confusion en que el pecado % la enfer&edad &ental se identificaron en el espiritu del ho&$re, sera el dia$lo el causante de la anor&alidad psiquica, donde el pecado &as !rave del ho&$re % la &u'er % preocupacion funda&ental del de&onio es el sexo. Co&o dice Ril$oor!, ;"l PFornicariu&< de +ider % el fa&oso <Malleus Maleficaru&< del si!lo xv eran piedras &iliares de una condicion indo&a$le, % de un te&or vivo;. Ciru'anos % clinicos fa&osos de la epoca co&ul!a$an con este 'uicio acerca de la enfer&edad &ental. Para Quan #an!, el de&onio &etia cosas en el cuerpo, para A&$rosio Pere ;el dia$lo penetra a veces en nuestros cuerpos % nos tortura con extranos tor&entos;. Fernel considera$a que los ho&$res se transfor&a$an en ani&ales por o$ra del dia$lo. Plater el ano 1?GG clasifico las enfer&edades &entales, % consider? que todas eran provocadas por el de&onio. #elo%er atri$uia la ;&ude( psicopatolo!ica; al dia$lo, que ocupando todo el cuerpo del ho&$re per&anecia silencioso. #a "dad Moderna conci$e al enfer&o &ental, al anor&al, a la lu( de su propia fe, pero esta ve( no es fe en Dios sino en si &is&o, en su capacidad de do&inar % controlar el &undo, acicateado por el fascinante &undo del pro!reso que le ofrece la ciencia % la tecnica. "s la perspectiva de la epoca clasica, cristali(ada en todo su esplendor en la ilustracion % la revolucion industrial. Foucault elo!ia la experiencia &edieval % renacentista de la locura, sin preocuparse de los excesos co&etidos, sino valorando el caracter si&$olico que esos periodos le atri$u%en al loco co&o una fi!ura escatolo!ica. ;"l de$ate en la Kad Media hasta el ,enaci&iento del ho&$re con la de&encia, era un de$ate dra&atico que lo enfrenta$a con las potencias sordas del &undo % la experiencia de la locura se o$nu$ila$a entonces en i&a!enes donde se representa$a la caida, la consu&acion, la $estia, la &eta&orfosis, % todos los secretos, &aravillosos de la sa$iduria;. Sin e&$ar!o, Foucault senala que con el adveni&iento de la epoca clasica ;la locura ha de'ado de ser en los confines del &undo del ho&$re % la &uerte, una fi!ura escatolo!icaD se ha disipado la noche so$re la cual tenia ella los o'os fi'os, la noche en la cual nacian las for&as de lo i&posi$le. "l olvido cae so$re ese &undo que surca$a la li$re esclavitud de su naveD %a no ira de un &as aca del &undo a un &as alla en su transito extrano, no sera %a nunca ese li&ite a$soluto % fu!itivo. Ahora ha atracado en las cosas % la !ente. ,etenida % &antenida, %a no es $arca sino hospital;. ,efiere Foucault que la locura va a ser reducida al silencio por la epoca clasica a traves de la fuer(a. Se crea el hospital !eneral, instancia de orden &onarquico % $ur!ues que se or!ani(a en Francia % posterior&ente se extiende a toda "uropa. "l pro$le&a de la anor&alidad &ental se confunde con la va!ancia,la insensate(, la &endicidad % la ociosidad. Se transfor&a en un asunto de policia. "s una respuesta a la crisis econo&ica del si!lo xvii que en "uropa se traduce en dese&pleo, po$re(a, va!ancia, a!itacion, &otines, etc., % por lo tanto peli!ro para el siste&a esta$lecido. "s la ociosidad la que va definiendo el perfil del anor&al. Foucault senala6 ;"n la "dad Clasica, por pri&era ve(, la locura es perci$ida a traves de una condenacion ?tica de la ociosidad, % dentro de una in&anencia social !aranti(ada por la co&unidad del tra$a'o, donde el inutil social es recha(ado. Al loco se le &ar!ina porque franquea por si &is&o las fronteras del orden $ur!ues;. Al anor&al se le recha(a por su falta de perseverancia, su insensate(, su ociosidad % po$re(a, su pasividad que cuestiona ese espiritu pro!resista, exitista % eficientista de la epoca. "l anor&al es despreciado porque no es co&o todos, no corresponde al pro&edio, escapa a la nor&a, a la &edida, % cuestiona asuntos delicados que la sociedad no esta dispuesta a revisar porque intu%e que corroe sus ci&ientos. "l racionalis&o % el positivis&o !estados en la epoca clasica aho!aran al ho&$re %
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lo llevaran <a la desesperacion en nuestra epoca conte&poranea. "s HierJe!aard su exponente &as e&otivo. HierJe!aard quiere li$erar al ho&$re de un Dios exi!ente, racional % opresor. ;#o que &e i&porta es entender el propio sentido % definicion de &i ser, ver lo que Dios quiere de &i verdadera&ente, lo que de$o hacerD es preciso encontrar una verdadD la verdad es para &i hallar la idea por la que %o quiero vivir % &orir;. ;... % la verdad consiste precisa&ente en esa ha(ana de ele!ir, con la pasion de la infinitud, lo o$'etiva&ente inse!uro;. +iet(sche, Marx % Freud ta&$i?n e&prenden a su &odo la $usqueda de un ho&$re nuevo. Para el pri&ero sera el superho&$re que ro&pe con la &oral restrictiva % se reali(a en plenitud dando rienda suelta a una naturale(a dionisiaca que lo hara li$re. Para Marx es el ho&$re que lo!ra li$erarse de la esclavitud de una sociedad en que las relaciones estan &ediati(adas por el dinero. Freud desea li$erar al ho&$re de las restricciones i&puestas por una sociedad neurotica, narcisista, exi!ente, casti!adora % represiva, tra$a'ando so$re aquella instancia donde se incorporan dichas restriccionesD el inconsciente. #os cuatro aspiran al &is&o o$'etivo6 li$erar al ho&$re. #a li$ertad se constituira en la piedra an!ular de la evolucion cultural de nuestra sociedad conte&poranea. "s este, el &o&ento historico que vivi&os, que nos lleva a plantear la cuestion de la nor&alidad. anor&alidad en estos ter&inos6 la anor&alidad co&o una perdida de la li$ertad. Ke&os descrito co&o el 'uicio de nor&alidad.anor&alidad en la historia de Nccidente ha estado condicionado por el &o&ento cultural por el cual la sociedad atraviesa. Se ha en'uiciado al anor&al co&o un casti!o de Dios, co&o un ocioso % actual&ente co&o un repri&ido en sus li$ertades de ser. Ke&os senalado que no pode&os en'uiciar una cultura o un &o&ento cultural co&o superior o inferior. #os tres &o&entos son validos. Sin e&$ar!o, todos tienen una responsa$ilidad historica, en relacion a la cual los evalua&os. F esta es el 'uicio ?tico que se hi(o del enfer&o &ental, 'uicio etico en cuanto entrana una praxis. +o en'uicia&os que al loco se le ha%a considerado un santo o un de&onio, postura inclusive interesante % atractiva, sino que se hi(o con e# +o en'uicia&os el considerar al anor&al co&o al &ar!en del proceso productivo, sino que se hi(o con el. -a&poco se nos en'uiciara el considerar $o% dia al anor&al co&o restrin!ido en sus posi$ilidades de ser, sino que hace&os con el6 si tras esta concepcion del enfer&o &ental conclui&os una practica en la cual lo ;a$andona&os; para que se desplie!ue en toda su li$ertad, si por llevarlo a ser li$re lo so&ete&os a diversos procedi&ientos que resulten final&ente &as opresores que su propia condicion, o si lo aco&pana&os respetuosa&ente en la $usqueda de su propia existencia. "sta es en definitiva la ela$oracion etica que de$e asu&ir el profesional de la salud &ental, co&o una responsa$ilidad ineludi$le. #a interro!ante que sur!e a continuacion es acerca de la &etodica a se!uir. Metodica que nos condu(ca a una adecuada ela$oracion etica de los conceptos de nor&al idad.anor&alidad. Podria&os decir que es la &etodica de analisis valorativo etico o axiol?!ico, que de$en tener presente en su discerni&iento todas las ciencias aplicadas. Si!uiendo de cerca a A. Sala(ar Iond% en su texto ;Para una Filosofia del Aalor;, quere&os senalar los si!uientes aspectos co&o los &as i&portantes en dicha ela$oracion. Ka% $asica&ente dos for&as de relacionarse con el &undo, las personas % las cosas. "n una actitud en que la conciencia constata % en que la experiencia se traduce en una conte&placion neutra de las cosas. G una conciencia % una experiencia donde lo funda&ental no es la constatacion o expectacion pasiva sino el co&pro&iso. "sto ulti&o si!nifica aceptacion o recha(o del &undo por el su'eto. "s en esta se!unda actitud donde se constitu%e lo esencial de la praxis, % por ende de la vida valorativa o etica, %a que al e'ecutar al!o &odifica&os, % en este acto ha% una aceptacion o recha(o i&plicitos. "sta experiencia de valor no es solo afectivo.conativa, o sea no deriva de un su$'etivis&o e&ocional. Una parte i&portante de esta experiencia valorativa esta dada
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desde la vertiente intelectual. "n este proceso intelectual se ela$ora lo que Sala(ar Iond% senala co&o ;el concepto de la cosa $uena en su !enero;, pero advirtiendo que no se trata de conceptos o$'etivos, descriptivos con que operan la conciencia % experiencia constativa % conte&plativa. #o que esta varia$le intelectual aporta es la inserci$n de la realidad o$'etiva en la valoraci$n. A &odo de resu&en cita&os al autor &encionado, quien senala lo esencial del acto de valorar, o sea del 'uicio etico. ;... "l valor no es una instancia o$'etiva ni, &enos, su$'etiva sino una cate!oria, una condicion de posi$ilidad de un &undo o$'etivo de la praxis % de su co&prension % construccion racionales. "ste punto de vista, que puede lla&arse trascendental, no de$e entenderse co&o reiteracion de nin!un planteo filosofico historico, aunque se nutra de la tradicion del pensa&iento critico. "xi!e &@ $ien una concepcion a$ierta % dina&ica de las instancias cate!oriales evaluativas entendidas co&o principios constitutivos de la vida hu&ana;. De lo anterior pode&os concluir que el 'uicio valorativo desde una perspectiva etica no es una instancia su$'etiva ni o$'etiva sino una cate!oria que de$e ela$orarse en &iras al &undo de la praxis, su co&prension % construccion. Co&o senala$a&os &as arri$a, esto se ha reali(ado explicita e i&plicita&ente en la historia del ho&$re. Si $ien antes se consider$ la relacion divina, % &as tarde la capacidad productiva co&o ele&ento central que define la cate!oria ?tica en el quehacer psiquiaMco, ho% dia es la li$ertad el para&etro % el nervio sensi$le que la define. cC La anormalidad como perdida de la libertad 6 ;"l neurotico es incapa( de !o(ar % de o$rarD de !o(ar, porque su li$ido no se halla diri!ida so$re nin!un o$'eto realD % de o$rar, porque se halla o$li!ado a !astar toda su ener!ia para &antener a su li$ido en estado de represi?n % prote!erse contra sus asaltos. +o podra curar &as que cuando el conflicto entre su %o % su li$ido ha%a ter&inado % tener de nuevo el %o la li$ido de sus ataduras actuales, sustraidas al %o, % ponerla nueva&ente al servicio de este ulti&o; BS. Freud, 1315C6 Psicoanalista. ;#a psiquiatria se distin!ue de la psicolo!ia, porque tiene por o$'eto no la variacion del co&porta&iento en relacion a la historia personal, a los eventos, al a&$iente, sino a las &odificaciones del ser que i&piden se lleve a ca$o esta conducta plastica; BKenr% "%, 130EC6 Psiquiatra Nr!anodina&ista. ;"l prop?sito de la terapeutica no esta en resolver todos los pro$le&as del paciente, sino &as $ien en au&entar la capacidad de dste para que el resuelva sus propios pro$le&as; BQulian I. ,otter, 13E@C6 Conductista. ;"l ra(ona$le equili$rio $a'o la !uia del %o lleva a la capacidad de la li$re adaptacion por la facultad de ele!ir, a cada instante, sin &odificarse a si &is&o, &odificar la realidad externa; BHrapt "."., 13?1C6 Psicodina&ista. ;#o que esto% tratando de indicar es que no podria explicar el ca&$io positivo que ocurre en psicoterapia si tuviera que o&itir la i&portancia del senti&iento de li$ertad % de opcion responsa$le por parte de &is clientes. Creo que esta experiencia de la li$ertad de eleccion es uno de los ele&entos &as profundos su$%acentes al ca&$io ...#a li$ertad, recta&ente co&prendida es un cu&pli&iento por la persona de la ordenada secuencia de eventos de su vida. "l ho&$re li$re se &ueve voluntaria, li$re % responsa$le&ente para dese&penar su i&portante papel en un &undo cu%os eventos deter&inados pasan por el % por su eleccion % voluntad espontanea; BCarl ,. ,o!ers, 13?@C. ;+o de$e&os de'a&os influenciar por errados pre'uicios a&plia&ente difundidos ni de inutiles senti&ientos de culpa6 ni ta&poco intervenir con una especie de violencia far&acolo!ica so$re el psiquis&o % la personalidad del pacienteD nosotros de$e&os en ca&$io intervenir con los psicofar&acos so$re el sufri&iento, % so$re una serie de
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distur$ios que han alterado su &odo de vivir % que lo de!radan !rave&ente en su existenciaD so$re aquellos trastornos que el no ha deseado en a$soluto, % &ucho &enos esco!ido, que en nin!dn caso constitu%en para el una experiencia &as o &enos fa$ulosa, sino una experiencia pura&ente dra&atica, inutil % ne!ativa para el desarrollo de su vida futura; BLian Carlo ,eda, 1341C6 Psiquiatra Clinico. ;"s propio de la esencia de la vida psiquica % es prerro!ativa del ho&$re la capacidad de ele!ir las &ultiples dependencias del ser BDasinC. #a decision li$re se &ueve en el a&$ito de esta sintetica vision !enerali(adora. Cuando esta posi$ilidad se altera, el ho&$re caeD su co&porta&iento no tiene &as la i&pronta de la eleccion li$re; BRutt Q., 13?0C6 Psiquiatra existencialista. ;Si quisidra&os definir al ho&$re, ha$ria&os de hacerlo co&o un ser que va li$erandose en cada caso de aquello que lo deter&ina Bco&o tipo $iolo!icopsicolo!ico. sociol?!icoC;. ;-oda li$ertad tiene un Pde que< % un <para que<. Si pre!unta&os Pde que< es li$re el ho&$re, la respuesta es6 de ser i&pulsado, es decir que su %o tiene li$ertad frente a su elloD en cuanto aPpara que< el ho&$re es li$re, contestare&os6 para ser responsa$le. #a li$ertad de la voluntad hu&ana consiste, pues, en una li$ertad de ser i&pulsado para ser responsa$le, para tener conciencia; BAiJtor ". FranJlD 134EC6 Psicoanalista existencial. ;#a actividad psiquica es la inte!raci?n de las funciones en una serie de actos cada ve( &as indeter&inadosD puede definirse co&o una &archa hacia la li$ertad, hacia la autono&ia de la ra(?n % de la personalidad. #a enfer&edad &ental... es sie&pre la su$inte!raci$n de la actividad psiquica en ciclos cada ve( &as auto&aticos % deter&inados; BKenr% "%, 130?C. Ke&os iniciado este analisis citando a al!unos de los exponentes &as represen. tativos del pensa&iento psiquiatrico del si!lo xx, con el fin de &ostrar co&o el pro$le&a de la li$ertad esta presente co&o una de sus preocupaciones funda&entales en relaci?n a la enfer&edad o anor&alidad. Cu((olaro considera que &uchos investi!adores, a &enudo partiendo de pre&isas teoricas contrastantes, concuerdan en encontrar en la enfer&edad so&atica o psiquica un deterioro actual o potencial de lo que Can!uilhe& deno&ina la nor&atividad. Con este ter&ino el autor senala la capacidad que tiene un su'eto de instituir nor&as. ;Ser sano o nor&al si!nifica no solo tener una nor&a en una situacion dada, sino ser nor&ador en esta % en otras eventuales situaciones. #a sanidad % la nor&alidad poseen un &ar!en de tolerancia frente a las adversidades del a&$iente; BCan!uilhe& L., 13??C. Cu((olaro senala6 ;+o esta&os o$li!ados a vivir en !randes alturas ni de enfrentar esfuer(os fisicos &u% pesados, pero el poder hacerlo si!nifica ser superior, porque puede suceder que un dia sea necesario. #a enfer&edad % la anor&alidad son sie&pre una reduccion de la capacidad de afrontar diversas situaciones. #a he&ofilia no es aparente&ente nada, sino hasta que so$reviene el trau&atis&o. #a enfer&edad no es un desorden sino la su$stituci?n de un orden por otro, por supuesto natural, pero que en'uicia&os inferior. 2nferior por varios &otivos, pero so$re todo porque es &as li&itante;. "n la &is&a linea H. Loldstein afir&a que la enfer&edad es un &odo de vida estrecho, sin !enerosidad creadora, por que no decirlo, sin audacia. ;"l enfer&o es enfer&o por no poder ad&itir &as que una nor&a... "l enfer&o no es tal por falta de nor&a, sino por la incapacidad de ser nor&ativo; BCan!uilhe& L., 13??C. "n definitiva, la anor&alidad seria una patolo!ia de la li$ertad que i&pide la expansion de la existencia, del existir, del ;ex.sistere;, del ser del ho&$re. Leor!es A&ado B134EC enriquece estos conceptos poniendo especial enfasis en el proceso creador, co&o conductor de la reali(aci?n de nuestra existencia.
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#o cita&os extensa&ente6 ;#a creatividad es la !racia, en el do$le sentido de ar&onia del &anteni&iento % de inspiracion concedida. #a creatividad es en esencia la resurreccion perpetua de la vida a partir de la &uerte asu&ida. +o es pues necesario que la creatividad produ(ca resultados, ;creaciones; en los do&inios &aterial, intelectual o espiritual, las creaciones son en parte el tri$uto pa!ado a la pesante(. "l estado creador es inutil, superfluo, puede asu&ir la apariencia del 'ue!o o de la locura. +i el 'ue!o ni el tra$a'o se reali(an necesaria&ente con espiritu creativo. F ta&poco la locura ni la ra(on. Sin que el su'eto lo sepa, son esos &o&entos de li$ertad, que &arcan su vida, los que lo sostienen en su evolucion autentica, en la cual el su'eto adquiere lo que puede 2la&arse su ;naturale(a propia;, su ;pro%ecto funda&ental; o sus ;e&$le&as del set; que, en cada nueva to&a de conciencia, se precisan % se a&plifican por si &is&os;. Mas adelante senala el &is&o autor6 ;Ser % sentirse real son los atri$utos propios de la salud;, esta es ahora la afir&acion funda&ental. ;Con esta experiencia se vinculan la situacion de las pulsiones % la estructura del %o, no de acuerdo con un deter&inis&o causal, puesto que ser % pulsiones no pueden co&pararse en el &is&o piano. #a certe(a de existir parece previa. "l instinto entra en relacion con una realidad de entrada &ultiple, contradictoria % ca&$iante. "l instinto pro&ueve los senti&ientos % la accion. "l ser profundo, anti!uo, presente, funda la unidad % la per&anencia. "s la realidad de la realidad. F la apertura al ser se encuentra en el a&$ito transicional, al co&ien(o de la vida % durante toda la vida;. ;De &anera que en adelante se evitara caracteri(ar los casos patolo!icos teniendo solo en cuenta el desfasa'e cualitativo % cuantitativo respecto de los individuos supuesta&ente nor&ales. A esta evaluacion ne!ativa de$e a!re!arse una evaluacion positiva, la cual es ann &as intuitiva puesto que se trata de apreciar el &odo de ser del su'eto, su sinceridad consi!o &is&o, su <creatividad<, su &ovilidad. Aqui es &u% i&portante reconocer sectores sanos en los que el individuo per&anece $ien vivo a pesar del peso que puede aplastarlo en otros sectores;. #a &editacidn etica so$re nor&alidad % anor&alidad a$andono las co&paraciones con la naturale(a % se centro en el ho&$re &is&o % su existencia. Son conceptos que estan &as al servicio del ho&$re % su desarrollo, conceptos profunda&ente hu&anos en los que se aprecia la influencia de uno de los &ovi&ientos filosoficos % culturales &as representativos de nuestro si!lo, el existencialis&o. "l Dr. Dorr destaca a traves de un interesante analisis eti&olo!ico de la pala$ra nor&a, el do$le caracter que tiene ori!inal&ente este concepto en la cultura helenicaD la naturale(a, % el ho&$re &is&o, co&o &edida de lo nor&al. Senala ade&as el i&portante rol de los filosofos &odernos en la reconsideraci?n del ho&$re &is&o co&o &edida, varia$le que ha sido a$andonada por el naturalis&o % positivis&o de la ciencia e&pirica. #o cita&os textual&ente6 ;+or&alidad viene de nor&a. "l si!nificado ori!inal de la pala$ra latina <nor&a< es <escuadra<. "n latin, an!ulo recto se dice <an!ulus nor&alis<. "ste sentido !eo&?trico de la pala$ra <nor&a< se conserva en otros ter&inos vinculados a ella, co&o <re!la<. Si nos re&onta&os a la pala$ra !rie!a ori!inal B!no&onC se nos hace aun &as patente el si!nificado de <nor&a< co&o <&edida< deter&inante % perfecta, por cuanto <!no&on< si!nifica <relo' de sol< o &as precisa&ente Ppuntero de relo' de sol<. "ste si!nificado pri&ordial contiene, a nuestro parecer, los ele&entos &as esenciales del concepto de nor&a % nor&alidad6 el encuentro del ho&$re % la naturale(a en torno a una &edidaD el ho&$re fa$rica un disco % un puntero a traves de los cuales es &edida la rotacion cos&ica. #a nor&a la da la naturale(a en su &ovi&iento perfecto, pero ella de$e ser Pleida< por el ho&$re, pero no por cualquiera sino por un <conocedor<, al!uien que sa$e leer el tie&po, que puede &edir su perfecta
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re!ularidad;. "l discurso acerca de la nor&atividad precisa un principio inspirador !eneral, pero no ofrece una definicion conclusiva, o sea una for&ula que indique =as caracteristicas necesarias % suficientes para decidir en for&a cate!orica si una deter&inada condicion es anor&al o no. "sta queda en &anos del ;conocedor; se!un Dorr, en nuestro len!ua'e, del ;experto;. RF co&o procede este ;experto;8 Cree&os que es consustancial al concepto de nor&alidad.anor&alidad la inca. pacidad de poder ser definido de tal &anera que per&ita, al aplicarse frente a un feno&eno, concluir si este es anor&al o no, co&o si fuera un instru&ento de &edicion. "sto se de$e a que es un acto de discerni&iento etico, de por si co&ple'o % profundo, donde se de$en con'u!ar o$'etividad % su$'etividad en el sentido que he&os senalado. "l dia!nostico so$re la anor&alidad de tal o cual su'eto, se $asa co&o he&os visto en un analisis de sus posi$ilidades de decidir % vivir con li$ertad, dadas las condiciones % circunstancias en las que se desarrolla. "sta evaluacion sera, por ende, &u% cauta % &editada. Ade&as de un conoci&iento tecnico ca$al, requiere de un acerca&iento a un nu&ero co&ple'o de varia$les, las que de$en ser vivenciadas por el o$servador, quien ha ido afinando su propia capacidad en'uiciadora, a traves de la influencia del &aestro en su for&acion, en el continuo co&partir con los de&as profesionales que se e&penan en su &is&a actividad, en el cultivo % desarrollo de su propia existencia que lo condu(ca a una praxis etica consistente, % en la ela$oracion intelectual honesta de la cate!oria etica, la cual se inspira en funda&entos filosoficos que no de$eria desconocer. 7C&o se con'u!a este criterio en situaciones concretas de la practica psiquiatrica8 "n el desarrollo del texto lla&a&os feno&eno psicopatolo!ico a las alucinaciones, pseudopercepciones, an!ustia, etc. RCo&o pode&os catalo!arlos de patolo!icos, co&o un 'uicio a priori, si aun no he&os dilucidado su caracter li&itador en la existencia del su'eto8 Aca de$e&os considerar la diferencia que existe en considerar un fen?&eno aislado % un feno&eno en el contexto del su'eto. Al estudiar feno&enos psicolo!icos aislados, catalo!a&os al!unos co&o nor&ales % otros co&o patold!icos. "l criterio que su$%ace a tal division es estadistico. G sea considera&os que aquellos feno&enos que lla&a&os psicopatolo!icos, con alta pro$a$ilidad son estrechadores % de!radadores de la vida del paciente, % lo contrario para los feno&enos nor&ales. Pero el 'uicio definitivo es un 'uicio de contexto. Considerando todas las varia$les que anterior&ente senala$a&os, pode&os afir&ar si una alucinacion, un delirio, una desviacion sexual en un deter&inado su'eto es nor&al o patolo!ica, %a que co&o dice Dorr, ;#os feno&enos psicopatolo!icos no de$eran ser vistos co&o &eras deficiencias, con respecto a la nor&alidad ter&ino &edio. Mas fecundo parece el punto de partida de $uscar Pla positividad de lo ne!ativo< ;. "nriquece nuestras reflexiones al senalar ade&as6 ;"l caso de los !enios nos &uestra que en la perspectiva historica !lo$al, lo que en un &o&ento dado se pudo ha$er considerado sinto&a .% por ello anor&al., puede si!nificar la $ase de un desarrollo hacia las for&as superiores del espiritu %, por ende, hacia la nor&alidad;. Continua6 ;#a existencia no solo de la positividad de lo ne!ativo, sino ta&$ien de la ne!atividad de lo positivo Bcaso de las nor&opatiasC su!iere fuerte&ente la conveniencia de aplicar el &etodo dialectico en la psicopatolo!ia. Al &ar!en de unidades nosol?!icas % de distinciones ta'antes co&o sano.enfer&o, nor&al.anor&al, las &anifestaciones psicopatolo!icas se presentan ante la &irada dialectica co&o !rados de condensacidn de una estructura polar &as o &enos ale'ada de una nor&a, la que conservando su sentido !rie!o ori!inal seria la &edida perfecta entre dos extre&os i&perfectos. #o i&portante de esta perspectiva es que la desviacion hacia un lado de la alternativa no necesita ser vista co&o una carencia, sino, por el contrario, co&o un despla(a&iento dina&ico de la
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existencia en contra del otro polo de la alternativa;. F. Concepto (a"itual de en&ermedad. Importancia de su ordenacion nosologica ) criterios que de"e cumplir su clasi&icacion Kasta aca he&os tratado de precisar los criterios que su$%acen al acto de senalar un feno&eno co&o nor&al o anor&al, pero ta&$ien co&o sano o enfer&o. Pero a&$os ter&inos se usan con una connotacion diferente. Por anor&alidad entende&os una falla o una deficiencia en aspectos estructurales del ser hu&ano, ha$itual&ente &antenidos % persistentes a traves del tie&po. "l ter&ino enfer&edad en ca&$io, si $ien puede ta&$ien si!nificar lo anterior, en &uchos casos apunta a fend&enos total&ente diversos. De$e&os ad&itir que no posee&os una definicion de enfer&edad co&o concepto !lo$al BHendell ,."., 135EC. "n cuanto a la definici?n de las enfer&edades en particular, si!uen criterios &u% hetero!eneos6 al!unas son definidas en $ase a la causa, otras en $ase a la lesion, otras en relacion a los sinto&as. Pro$a$le&ente, nuestra incapacidad de dar una definici?n coherente de la enfer&edad en sentido estricto, es consecuencia de la hetero!eneidad lo!ica de las definiciones de cada enfer&edad BSccadin! Q.-., 135/C. Co&o senala Cu((olaro, la introduccion de nuevos &etodos % nuevas tecnicas de investi!acion $an continua&ente &odificado la clasificacion de la enfer&edad % el concepto !lo$al de enfer&edad. De cada periodo historico se ha extraido al!un criterio. Asi entonces las &*ltiples enfer&edades resultan definidas se!an criterios lo!icos &u% diversos BHendell ,.F., 135EC6 1. "l prurito senil, % la proctal!ia fu!a( son si&ples sinto&as. "n los al$ores de la historia de la &edicina, la escuela de Cnido considera$a enfer&edades distintas la &a%or parte de los sinto&asD esta tendencia se &antuvo aun hasta el si!lo xvai, % las dos &il cuatrocientas enfer&edades enu&eradas por Iossier de Sauva!es, eran a lo &as sinto&as aislados. /. #a &a%or parte de las enfer&edades &entales son sindro&es, o sea una constelacion de sinto&as relacionados entre si, % con un pronostico deter&inado. "l concepto de sindro&e esta$a %a presente, en e&$rion, en los tra$a'os de la escuela e&pirica de Coo BhipocraticaCD fue desarrollada &ds tarde por -ho&as S%denha& en el si!lo xvin. 0. #a estenosis &itral, la colitis ulcerosa, los tu&ores % la enfer&edad de PicJ son definidos en $ase a la anato&ia % a la histolo!ia. #a practica de la autopsia fue tras&itida por Mor!a!ni % Iichat en los inicios del si!lo xix6 la enfer&edad adquirio una anato&ia patolo!ica que la definia, o$serva$le en el cadaver, ade&as de los sinto&as % si!nos re!istrados en la ca$ecera del enfer&o. #a introduccion del &icroscopio cada ve( &as potente per&itio extender el concepto a nivel celular BAirchoM, &itad del si!lo xixC % posterior&ente intracelular. #a tecnica continua influ%endo en nuestro &odo de conce$ir la enfer&edadD la electroforesis, el analisis cro&oso&ico, la &icroscopia electronica, han llevado a definir enfer&edades en ter&inos de !enes % &oleculas6 la porfiria es definida en $ase a la arquitectura cro&oso&ica. @. #a tu$erculosis % la paralisis !eneral pro!resiva son definidas en $ase a la $acteriolo!ia % en relacion al concepto de a!ente etiol$!ico externo. -al nocion nace con el descu$ri&iento de las $acterias BHoch % Pasteur, si!lo xixC, % encontro su &axi&o exito en la psiquiatria cuando +o!uchi de&ostr? la presencia del trepone&a en la P !ina /1 de /01
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corte(a cere$ral del paralitico pro!resivo. ,esulta evidente que las vicisitudes del concepto de enfer&edad coinciden con la historia &is&a de la &edicina. "n nuestra clasificaci?n actual so$reviven % coexisten enfer&edad.sinto&a, enfer&edad.sindro&e, enfer&edad.lesion, enfer&edad.a!ente etiol$!ico. #a psiquiatria no ha estado a'ena a esta &e(cla. Se ha ha$lado de enfer&edad. sinto&as en los al$ores de la psiquiatria % posterior&ente de enfer&edad.sindro&e BSindro&e de Lan(erC, de enfer&edad.lesion BDe&encia artereoescleroticaC, de enfer&edad a!ente.etiolo!ico BPsicosis anfeta&inicaC. Sin e&$ar!o, cree&os que en estos &o&entos no es lo &as ur!ente el ho&o!e. nei(ar el concepto de enfer&edad, dado que su i&portancia practica no radica en el no&$re &is&o que se le da a deter&inado cuadro clinico, sino &as $ien a aquello que ese no&$re denota. "ste 'uicio esta nueva&ente inspirado en el caracter etico del quehacer psiquiatrico que al privile!iar la praxis hace que su o$'etivo funda&ental sea la a%uda al enfer&o. De ahi entonces que este ordena&iento de denotaciones, que es lo que hace el psiquiatra cuando clasifica, de$e estar estructurado en relaci?n al acto de curacion. De ahi la i&portancia que tiene el adscri$irse a una u otra clasificaci?n. A nuestro 'uicio, esta&os plena&ente de acuerdo con lo expresado por ,o$ert #. Spit(er, en su tra$a'o ;,esearch dia!nostic criteria6 ,ational and ,elia$ilit%;. "l o$'etivo de una clasificacion se define en relaci?n a aquello que quiere ser clasificado. #os o$'etivos de una clasificacion de los desordenes &entales sie&pre de$en apuntar en un sentido a&plio a la co&unicacion, al control % a la co&prensi?n. Una clasificacion de las enfer&edades &entales de$e per&itir que aquellos que la usan se puedan co&unicar en for&a expedita acerca de dichos trastornos. "sto si!nifica usar no&$res de cate!orias que scan co&o a$reviaturas standard, que resu&an % denoten ciertos ras!os % caracteristicas so$re los cuales existe sin duda co&un acuerdo, % que de otra &anera requeririan el uso de una inter&ina$le enu&eracion de ter&inos. Por e'e&plo6 cuando un clinico se refiere a un trastorno de personalidad deter&inado, el esta tratando de co&unicar un con'unto de ras!os clinicos acerca de una persona sin tener necesidad de &encionar todos % cada uno de los ras!os que en su con'unto constitu%en dicho trastorno. "l control de una enfer&edad &ental en ter&inos ideales apunta a la capacidad, %a sea para prevenir su presentacion o para &odificar su curso con un deter&inado trata&iento. Por esta ra(on, el control es el o$'etivo &as i&portante de una clasificacion de las enfer&edades psiquiatricas. Una clasificacion es co&prensiva cuando per&ite entender las causas de las enfer&edades &entales % el proceso que se desarrolla en su persistencia % evolucion en el tie&po. #a co&prension no es un fin en si &is&a Buna enfer&edad puede tratarse sin conocerse su ori!enC, pero conviene que una clasificacion la ten!a &u% presente, %a que a &enudo lleva a un &e'or control de la enfer&edad. +os parece que en la actualidad el esfuer(o hecho por la A&erican Ps%chiatric Association<s plas&ado en el DSM 22 % el afio 1354 en el DSM 222, es un $uen intento en la via de lo!rar una clasificacion que cu&pla con los criterios senalados &as arri$a, % que cree&os de$e tender a dar cu&pli&iento a una $uena clasificacion de las enfer&edades &entales. Clasificacion que, co&o se ha planteado, es provisoria % que aunque presenta varias li&itaciones, de$iera servir de &arco de referencia para ela$orar ano a ano una clasificaci?n que cada ve( se acerque &as a ser co&unicativa, co&prensiva % controladora, o$'etivos en los que la praxis psiquiatrica se reali(a.
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L. *pistemologia de la negacion de los conceptos de normalidad+anormalidad ) salud+en&ermedad Ke&os visto que anor&alidad % enfer&edad son un concepto, una a$straccion, creada por el ho&$re, invenci?n util para clasificar los feno&enos en $ase a sus se&e'an(as % a sus diferenciasD con el fin de controlarlas se!un sus propios deseos. Con el pro!reso del conoci&iento se &odifican unos, se a$andonan otros, &ientras sur!en al!unos nuevos. "n &edicina son pocos los que cuestionan la utilidad del concepto enfer&edad. Sin e&$ar!o, en psiquiatria resulta tentador plantear la a$olicion del concepto enfer&edad &ental, tendencia que a todos nos ha co!ido en al!un !rado, % que tiene serios representantes en la actualidad. "n relacion a esto sur!e una cuestion que para poder aclararla desde sus raices, de$e&os re&onta&os a sus funda&entos episte&olo!icos. :9ue ha% detras del acto de ne!ar la enfer&edad o la anor&alidad8 Co&o he&os visto, el acto de calificar a al!uien co&o sano o enfer&o, nor&al o anor&al, es un acto etico, un 'uicio valorativo. Un 'uicio que denota el co&pro&iso de las posi$ilidades de &overse con flexi$ilidad % li$ertad por parte del su'eto. Quicio que su$ra%a diferencias entre unos % otros, valora al que posee &as li$ertad por so$re los que la tienen en &enos, % lla&a la accion de a%uda por parte de unos co&o a la superacion por parte de los otros, todo esto en un &arco de valores, o sea en un referente axiol?!ico. Aca %ace el ori!en del acto de a%uda, del acto de cura, aquello en lo cual se 'ustifica el ser del &edico. Su ne!acion entrana la ne!acion de la accion. -odo es un trascurrir donde no existen diferencias, o si las hu$iera nin!una accion tendria sentido, %a que no ha% un o$'etivo axiolo!ico hacia el cual orientar la praxis. "n otras pala$ras dia!nostico, clasificacion, estrate!ia, planificacion % control no tienen sentido, %a que cualquier estado que se lo!re, no sera &e'or que el anterior, no tendra un valor axiolo!ico superior. Cae&os de lleno en la &etafisica nihilista. "sta postura vital no es ori!inal de nuestro si!lo. "s el resur!ir de un senti&iento sie&pre presente en el ho&$re % que en ciertos &o&entos adquiere caracteres dra&aticos. Citare&os a Castor +arvarte, quien ha tratado en for&a extensa % profunda el te&a en su texto Ni(ilismo ) violencia. ;"l nihilisrno puede afectar a la vida de varias !eneraciones %, por todos los indicios, es posi$ilidad individual&ente sie&pre a$ierta, historica&ente latente, que to&a su punto de partida en el senti&iento de un &inus de dificil explicacion;. ;Mo&entos depresivos han afectado % afectan a todas las !randes culturas. Un caso nota$le se encuentra nada &enos que en el si!lo en torno al cual se pone en &archa la cultura occidental en Lrecia Bentre vii % vi a.C.C. "l se!undo &o&ento &enos patente por lo a&$i!uo de su expresion, % co&o disfra(ado, acontecio dos si!los despu?s, con el $rote disolvente de la alta sofistica BPitd!oras % Lor!iasC. Un &o&ento confuso aparece durante las ulti&as decadas del 2&perio ,o&ano antes de nuestra era % se prolon!a con alti$a'os hasta sus postri&erias. Auelve a aso&ar tras el ,enaci&iento entre los si!los xv % xvi, % reaparece en pleno si!lo T2T;. ;"n cada una de las epocas de nihilis&o suficiente&ente propa!ado, aparece un feno&eno de crisis doctrinaria % un te&ple esti&ativo de ne!ociaciones, %a sea en la for&a de resenti&iento reli!ioso, de repudio &etafisico, disolucion etica, ca&$ios politicos ori!inados por la fuer(a, arte % pensa&iento pesi&ista o cultos asceticos. #a confusion suele ser el cli&a en el que las decisiones se to&an %, por consi!uiente, de las diversas for&as que el nihilis&o adopta, % el ho&$re aparece co&o suele decirse, desorientado %
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su&ido en la an!ustia;. ;"l nihilis&o, esa asu&pci$n de la inanidad de todo, ese desani&o que, &as del &ero $arrunto, acepta la nada tras los ideales pri&ero, tras la vida % el ser por ulti&o se encontrara ante el pro$le&a de la adopcion del tipo de vida correspondiente. Pero este decidido pro%ecto es %a una elusion. Porque hace de in&ediato del nihilis&o una &ascarada. Iusca al!o que ha decidido no encontrarD &as aun, que no existe. Un nihilis&o puro solo se cu&ple en el a$andono, la indiferencia % final&ente en la autodestruccion no provocada. "l suicidio pasivo seria su li&ite, % solo si de$e prolon!arse, exi!e un estilo de vidaD pero entonces de'a en parte de serlo. Ahora $ien, no conoce&os culturas de !ran enver!adura que se ha%an suicidado;. "l nihilis&o desde su postura apasionada, desde ese te&ple de ani&o propio, se traduce en una actitud valorativa sin la cual su ontolo!ia no puede entenderse desde sus raices. Nntola!ia que evidente&ente ha cuestionado la &etafisica tradicional % que la ha llevado a enfrentarse con su contrario, la nada, resaltando la i&portancia del acto etico de valorar, % aunque pare(ca contradictorio reivindicando la &editaci?n axiol?!ica, o sea etica. "sta valoracion, co&o he&os senalado antes, no es resultado de un i&pulso e&ocional descontrolado, que puede llevarnos a una etica destructiva, co&o en el caso del nihilis&o, sino &as $ien una sutil % refinada interaccion entre el acto reflexivo % el senti&iento afectivo profundo. Desde esta actitud se lo!rara la aproxi&acion a una etica % a una axiolo!ia vital, consistente % verdadera. Aolva&os a al!unas reflexiones hechas por +arvarte al respecto, que coinciden con las citas de Sala(ar Iond% &encionadas con relacion al concepto de nor&alidad. ;#a axiosis, acto de valorar, aco&pana sie&pre al pensar, % no co&o so&$ra inerte, sino co&o factor coactivo en la presencia, retenci?n % &aduracion de la experiencia del ser. +o pode&os poner sin &ds el lado esti&ativo del conoci&iento en la cuenta del apetito, la e&ocion o el senti&iento, considerandolos, por anadidura factores a'enos al pensar. #os excesos en que han incurrido al!unas escuelas axiolo!icas no de$e ce!arnos para el reconoci&iento de la axiosis co&o factor de Psentido;<. ;#a intuicion axiatica no es, con la rotundidad procla&ada casi sie&pre, un acto e&ocional. Cuando valora&os un acto de 'usticia, el valor de un poe&a o de una accion &oral, un $uen discurso o la $elle(a de una for&a natural no nos senti&os solo a!itados, para esa valoracion, por un senti&iento do&inante o una e&ocion <sui !eneris<. "l acto de valorar requiere la actividad intelectual, una actividad &as sutil, honda % ela$orada que el reconoci&iento de la verdad &ate&atica o lo!ica. Al esti&ar Pentende&os<, % el te&ple que suscita es &as $ien &ixto entre la conte&placion &as perspica( % una refinada pasion. Contrario a lo que suele pensarse, la valoracion de una o$ra de teatro Buna tra!edia, para poner un caso pasional&ente extre&oC exi!e lo que podria&os lla&ar una Pfiltracion< e&ocional, cierto do&inio de los senti&ientos % una co&o depuracion afectiva, si quere&os sa$er 'ustipreciar la o$ra % enunciar un 'uicio certero;. "sta&os en un &o&ento historico a(otado por la tra!edia nihilista e insertos en un quehacer psiquiatrico que ade&as de no ser a'eno a tal dile&a, es intensa&ente exi!ido a dar respuesta. ;"l nihilis&o suele ser un feno&eno de postri&erias, un de$ilita&iento de la voluntad % un sinto&a de decadencia. Puede ta&$ien &anifestarse en los ori!enes de todo un periodo cultural, % hasta trascenderle, co&o es posi$le que ocurra con el $udis&o;. ;Para explicarnos el nihilis&o de nuestro tie&po es necesario apuntar a la decadencia % crisis del siste&a de valores esencial a la cultura europea. #o que se expresa co&o crisis de la conciencia reli!iosa para los pue$los, se &anifiesta co&o caida de la
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&etafisica entre los pensadores. Son &o&entos afines, historica&ente coludidos qui(a. #es aco&pana el escepticis&o en ?tica, cu%o au!e, cada dia &as acusado, afecta de &odo &as sensi$le a las clases diri!entes % al !rueso de los intelectuales % los !rupos de profesionales. Aparece, equivocada&ente, co&o ca&$io de ru&$o etico, nueva conducta &oral % asu&e la pretension de un perfecciona&iento de la &oral vi!ente hasta nuestros dias. Pero %a he&os visto que la pretension antinihilista puede ser ta&$ien un factor nihilista BHierJe!aard % +iet(sche entre los &as e&inentesC que se en&ascara con <nuevos valores< ;. "stas apasionadas reflexiones so$re la filosofia nihilista resaltan sus contradic. ciones, su aspecto po$re % defectivo, su pathos % te&ple enfer&i(o, la depresion que conlleva % su resentida ne!acion de la vida. "s insosteni$le, si se anhelan la veracidad % la consistencia. +os parece peli!roso caer en la tentacion &uchas veces seductora de la ne!acioa. +o existen las enfer&edades, no ha% nor&ales ni anor&ales, son todos equivalentes, % la accion hu&ana &odificadora, de a%uda, no tiene un sustento episte&olo!ico, es una ocurrencia &as del ho&$re, en su desesperada $tisqueda de sentido a una existencia que no lo tiene. 2ncita a la parali(acion de la accion, a la evitacion del co&pro&iso, del acto !eneroso de entre!a a traves de la ela$oracion lucida % activa de aquello que el otro requiere de uno. "la$oracion que se cu&ple en un cultivo exi!ente de nuestras existencias % no en el a$andono ne!li!ente. "la$oracion que se ve perfilada cuando todo el actuar esta i&$uido de una praxis etica consistente. "tica que se constru%e desde una &editacion axiolo!ica, reconociendo inequivoca&ente la cohesion entre el acto de pensar, actuar % valorar. F donde la intuicion axiatica, proe(a intelectual % afectiva, requiere de una honda, refinada, cuidadosa % constante ela$oracion. #as reflexiones so$re nor&alidad.anor&alidad, salud.enfer&edad, si $ien ocu6n a todo quehacer &edico, co$ran especial interes % por que no decirlo atractivo, el a&$ito psiquiatrico. #a praxis etica del &edico en relacion a considerar tal 6ndicion co&o enfer&a o no, se ve exi!ida solo en for&a excepcional. +o asi el psiquiatra, o el psicolo!o, quien a &enudo se ve enfrentado al dile&a de diri&ir si : su'eto esta nor&al o anor&al, o si esta enfer&o o sano. Si acepta&os que esta :cision i&plica un 'uicio etico, de$iera preocuparnos nuestra for&acion etiea, % 6Meciar en profundidad su i&portancia en nuestro quehacer. Al no hacerlo corre&os el ries!o de ser nosotros los anor&ales, porque co&o dice el Dr. Dorr6 De puede cu&plir a &edias o no cu&plir cualquiera de los derivados concretos de la cura<, co&o la co&pasion, la consideracion, la renuncia, la honrade(, etc., sin ser por ello anor&al, pero lo que %a cae dentro del a&$ito de la anor&alidad es Mar en contra de estos principios naturales sin tener la conciencia de que se esta ,. deuda con respecto al otro;. "l afina&iento del 'uicio etico es un proceso sin fin, cu%as varia$les &as i&portantes son una for&acion tecnica lo &as co&pleta % continua&ente enriquecida, 'unto a un cultivo de aquello que para ser $reves podria&os lla&ar, la relacidn existencial entre el terapeuta consi!o &is&o % con los otros. "sta relacion existencial del a&$ito de la praxis etica se nutre % se enriquece en la confrontacion con la teoria etica. "l psiquiatra o psicolo!o de$e tener acceso a una for&acion en los conceptos funda&entales de la etica % preocuparse por una continua reflexion en torno a ellos. "n otras pala$ras la filosofia no de$iera serle le'ana ni extrana. 2nsisti&os en que este aprendi(a'e intelectual lle!a a ser defectuoso si no va con'u!ado e inte!rado a la experiencia e&ocional. Aca co$ra especial relieve la fi!ura del &aestro, co&o e'e&plo % testi&onio de una praxis etica con la que el estudiNnte se pueda identificar. "n la interaccion con estas experiencias for&ativas el psiquiatra afina su
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instru&ento evaluador. "n otras pala$ras, cultiva % perfecciona la capacidad de discernir, si aproxi&arse a un su'eto % a%udarlo porque esta enfer&o o &as $ien ale'arse respetuosa&ente % no caer en una so$reproteccion danina de dudosa 'ustificacion, que no es sino refle'o de la o&nipotencia narcisista desple!ada % refor(ada por la &edicina occidental. "s evidente que el 'uicio etico no solo sur!e en el proceso dia!n$stico, sino que esta continua&ente presente en el quehacer terapeutico, en una praxis que al pretender ca&$iar, esta continua&ente en'uiciando esto o lo otro co&o inferior o indeseado, para transfor&arlo en al!o &as valorado % deseado.
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-! L) #"NO*"NOLOGI) D"SCRIPTI&) C)T"GORI)L Y L) #"NO*"NOLOGI) D"SCRIPTI&) DI*"NSION)L
"n la practica psiquiatrica ha$itual, nos encontra&os a &enudo con dos situaciones que nos de&andan actitudes % conductas del todo distintas. "s lo que tratare&os de e'e&plificar a continuacion. Un paciente de @E anos, casado, 0 hi'os, refiere que desde hace un &es tiene la sensaci$n de que su vida no tiene sentido, nada le lla&a la atencion % cualquier situacion que le plantea &ini&as exi!encias lo an!ustia so$re&anera. #os ulti&os quince dias se despierta a las E de la &anana, no puede volver a conciliar el sue .no % al aproxi&arse el dia se siente a$ru&ado por el peso de una 'ornada que antes afronta$a con soltura. Por su estado actual se siente &u% culpa$le, lle!ando a pensar que es un estor$o para los de&as, % recordando persistente&ente acciones pasadas de las cuales se siente arrepentido. Cree que no va a salir de este estado % en su desesperacion ha pensado seria&ente en quitarse la vida. Una paciente de 04 anos, soltera, profesora $asica, consulta porque ;sie&pre he sido nerviosa, pero desde hace 1G anos, que e&pece a tra$a'ar en la escuela donde esto%, &i estado e&peoro;. ,efiere que hace &ucho tie&po queria acudir a un psicolo!o o a un psiquiatra, % que la se&ana pasada a rai( de una ;pelea; con la directora, se ha sentido peor % se decidio a consultar. ;Ka% dias en los que &e siento pesi&o, decaida;. Durante la entrevista se aclara que este ani&o e&peora cuando enfer&a su &adre a quien ha$itual&ente cuida con especial es&ero. ;"n ca&$io, ha% dias que &e siento $ien ani&ada, aunque sie&pre un poco nerviosa;. Se que'a de ;vivir con dolores;6 cefaleas, dolores a$do&inales, dolores de espalda, etc. -o&a dia(epa& desde hace varios anos, ;o si no &e au&enta el nerviosis&o;. ;9uiero que &e a%ude a ser una persona &as tranquila, % a tener una cora(a para que las cosas no &e afecten tanto, porque so% &u% sensi$le % %o veo que esa es la causa de &is nervios;. +adie dudaria que en el pri&er caso esta&os frente a un paciente !rave, que requiere un &ane'o ur!ente % para lo cual es necesario precisar psicopatolo!ica&ente los sinto&as que el paciente acusa. #a se&iolo!ia psiquiatrica en este caso estara orientada a evaluar funda&ental&ente los trastornos de la afectividad, del pensa&iento, de la psico&otricidad % de la sensopercepcion, para ense!uida descartar co&pro&iso de conciencia, &e&oria o inteli!encia. Por Oti&o, % co&o al!o accesorio % ni siquiera relevante para decidir que hacer con el paciente, se hard una evaluacion de su funcionalidad %oica. A traves de este analisis psicopatolo!ico, se precisara la !ravedad del cuadro depresivo, el ries!o suicida, la ur!encia de su hospitali(acion o la posi$ilidad de &ane'o a&$ulatorio, ade&ds del tipo de terapia que se de$e ad&inistrar a la $revedad posi$le, sea antidepresivos %Uo psicoterapia o electroshocJ. +o ca$e duda que el Fo del su'eto ha participado % 'ue!a un rol i&portante en la !enesis del cuadro actual. Pero nadie dudaria que centrar el analisis en la dina&ica %oica, en su or!ani(acion % estructura, rele!ando a un se!undo plano la evaluacion de los sinto&as % el plantea&iento dia!nostico del cuadro de estado, seria una ne!li!encia i&perdona$le, dado el ries!o vital del paciente. "l se!undo caso nos plantea una situacion diferente, % de&anda un &etodo de analisis distinto al anterior. B#o &is&o ocurriria si el paciente depresivo !rave, despues de superar su cuadro de estado, consulta porque desea prevenir una pro$a$le recaidaC. Durante la entrevista con la paciente, el analisis psicopatolo!ico, si $ien hard consideraciones respecto a la naturale(a de los sinto&as, en especial de la esfera afectiva, su o$'etivo funda&ental % que i&pri&ira un caracter distinto a dicha entrevista es la dilucidacion de la
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estructura % or!ani(acion del Fo del su'eto, que la 2leva a una interaccion conflictiva consi!o &is&o % con los otros. "s &u% pro$a$le que una inda!aci$n psicopatolo!ica exhaustiva en las diferentes areas del vivenciar distorsione la relacion terapeutica % ten!a posi$les efectos %atro!enicos &as que de a%uda. "n este caso el terapeuta no de$e sentirse ur!ido a hacer tales averi!uaciones, sinto&aticas, sino &as $ien a$ocarse a descri$ir una or!ani(acion % estructura dind&ica, evaluando el !rado de co&pro&iso de cada una de las di&ensiones que confi!uran el Fo del su'eto, aproxi&andose a la for&a en que estas se fueron inte!rando a trav?s del tie&po. "l paciente depresivo !rave solo podra ser a$ordado en esta perspectiva, despues de la superacion de su cuadro de estado, % frente a su de&anda de prevencion de recaidas pro$a$les. -odos los textos de psicopatolo!ia descriptivos feno&enolo!icos tratan ex. haustiva&ente los aspectos sinto&aticos del enfer&ar psiquiatricoD los trastornos del pensa&iento, percepcion, afectividad, psico&otricidad, conciencia, inteli!encia, atencion % &e&oria. Sin e&$ar!o, sus descripciones acerca de la psicopatolo!ia del Fo son escasisi&as. #o contrario sucede con los textos de psicopatolo!ia de orientacion psicoanalitica, que se centran en la psicopatolo!ia del Fo % que se refieren tan!encial&ente a los instru&entos % ele&entos del vivenciar. "l *nico intento inte!rador que conoce&os es el reali(ado por Castillo del Pino, por &edio del &etodo que el lla&a etodina&ico, pero que representa fiel&ente el &etodo psicoanalitico aplicado a dar cuenta de los ele&entos e instru&entos del vivenciar. Para lo!rar su o$'etivo crea todo un nuevo len!ua'e, sutil, que en la practica carece de universalidad % que ofrece escasa consistencia al referirse a las enfer&edades psiquiatricas propia&ente tales, en la se!unda parte de su o$ra. +o conta&os con un texto que inte!re ele&entos, instru&entos % cualidades del vivenciar, de una &anera tal que nos per&ita hacer una se&iolo!ia psiquidtrica co&prensi$le, co&unica$le % efica(&ente controladora de la enfer&edad. Cree&os que esta carencia sur!e de la po$re deli&itacion de los o$'etivos psicopatolo!icos por un lado % se&iolo!icos por otro, en el e'ercicio psiquiatrico. #a psicopatolo!ia en su sentido estricto, pretende dar cuenta a traves de hipotesis, explicaciones e interpretaciones, de aquello que sucede en nuestra &ente, con las caracteristicas propias de una $uena teoriaD lo &as a$arcativa, lo &as reduccionista % ho&o!enea. Aca se inscri$e el pro%ecto de Castillo del Pino. Una $uena teoria intentara reducir toda psicopatolo!ia a los &ini&os ele&entos posi$les % de esa &anera plantear un constructo convincente. G sea, todas las alteraciones procederan de conflictos inconscientes no resueltos, o de trastornos $ioqui&icos, o de pro$le&as de aprendi(a'e, etc. A consecuencia de esto e&plearan un solo &etodo en el analisis psicopatolo!ico6 %a sea psicoanalitico o qui&ico, o analisis funcional, etc., %a que &ientras &as reduccionista % a$arcativo sea el &etodo, de &e'or calidad es la hipotesis planteada. "ste es % de$e ser el o$'etivo del psicopatolo!o, por asi decirlo, ;puro;. Un texto de se&iolo!ia psiquiatrica, en ca&$io, co&o no pretende hacer teoria, eli!e su &etodo en relaci?n a las posi$ilidades que este &etodo le de, de aproxi&arse al feno&eno de tal &anera que facilite su control, co&unicacion % co&prension. "stos tres ele&entos, constitu%en la esencia del acto de a%uda por parte de los profesionales de la salud &ental. Un texto de se&iolo!ia psiquiatrica tiene co&o o$'etivo a%udar a que esta praxis se 2leve a ca$o cu&pliendo lo &as ca$al&ente dichos o$'etivos. Por otro lado, toda orientacion de la praxis es etica. F asi co&o la coherencia teorica es lo deter&inante del &etodo en la ciencia pura, en la ciencia aplicada sera la etica la que deter&inara el &etodo a se!uir. Considera&os que un texto de se&iolo!ia psiquiatrica, cu&ple su co&etido del
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punto de vista etico, cuando posi$ilita una praxis terapeutica, para lo cual de$e intentar cu&plir con los requisitos de ser6 controlador, co&unica$le % co&prensi$le. Por Controlador quere&os decir que !uiara al estudiante en el aprendi(a'e de la se&iolo!ia psiquiatrica en una perspectiva tal que le facilite el acto de cura frente al su'eto que padece. "sto lo llevara a ca$o a traves de a%udar al estudiante a precisar los feno&enos clinicos en relacion a sus posi$ilidades terapeuticas, &as que a la confir&aci?n de hipotesis teoricas, que si $ien pueden ser ra(ona$le&ente convincentes, no sie&pre son eficientes para el &ane'o del cuadro clinico. Un texto de se&iolo!ia psiquiatrica de$e ser comunica"le en el sentido de que ten!a la capacidad de poder trans&itirse lo &as universal&ente posi$le, respetando en cierta &edida el len!ua'e conocido que %a !o(a de consenso. F en caso de &odificaciones que pare(can estricta&ente necesarias, de$en ser hechas con el o$'eto de facilitar la practica terapeutica, &as que por querer reali(ar constructos teoricos coherentes pero cu%o uso practico queda reducido al pequeno !rupo que cree en dichas hipotesis. #a comprensi"ilidad de un texto de se&iolo!ia psiquiatrica esta dada funda. &ental&ente por la capacidad ordenadora de los constitu%entes $asicos del aparato psiquicoD su deli&itacion, co&o su interrelacion, que per&iten al estudiante una aproxi&acion &etodica %, en una cierta &edida, esque&atica. Desde otra perspectiva el texto es ;co&prensi$le; cuando es capa( de &ostrar, en la &edida de lo posi$le, el continuo entre lo nor&al % lo patolo!ico, de &anera tal que facilite al estudiante la fa&iliari(acion con el feno&eno &or$ido % sano. Definidas asi las cosas, cree&os que un texto de se&iolo!ia psiquiatrica de$e considerar el &etodo feno&enolo!ico descriptivo cate!orial para aproxi&arse a los ele&entos e instru&entos del vivenciar. F de$e aproxi&arse a la psicopatolo!ia del Fo a traves del &etodo feno&enolo!ico descriptivo, pero con una variante extraida del psicoanalisis, que per&ite captar los aspectos dina&icos funda&entales. "ste &etodo lo lla&are&os Feno&enolo!ico Descriptivo Di&ensional. "n resu&en, he&os querido senalar que la postura episte&olo!ica que per&ite funda&entar que un texto de ciencia aplicada Bco&o en este caso un texto de se&iolo!ia psiquiatricaC pueda aproxi&arse con dos &etodos diferentes a la realidad Bdescriptivo cate!orial % descriptivo di&ensionalC, es de corte neta&ente dtico. "tico en el sentido de privile!iar el caracter practico, de a%uda al su'eto enfer&o, por so$re la preciosidad teorica. F aunque pudiera decirse que la aproxi&acion a los feno&enos psiquicos con dos &etodos diferentes hace que el texto care(ca de ho&o!eneidad % consistencia teorica, este !ana desde una perspectiva practica BeticaC al posi$ilitar una acci$n de a%uda &as eficiente para el paciente, o$'etivo principal de un texto de se&iolo!ia psiquiatrica, % en el cual se da cu&pli&iento a la aspirada consistencia.
A. #a -enomenologa como &undamento del metodo descriptivo #a psiquiatria se constitu%e co&o una ra&a &as de la ciencia &edica cuando sur!e la nocion de enfer&edad &ental. "sto tiene fecha, en 1530, Pinel ;ro&pe las cadenas; de los alienados % los consa!ra co&o enfer&os. Kasta esa fecha eran considerados ;trastornados del espiritu; o victi&as de enfer&edades so$renaturales, co&o la posesion de&oniaca. De$e&os esperar hasta el si!lo xviii, el !ran si!lo del racionalis&o % el ilu&inis&o, para que se asiente la actitud cientifica iniciada por Lalileo % $ien for&ulada % explicitada por Iacon % Decartes. "l !esto elocuente de Pinel % su lla&ado a ver al ;loco; co&o a un enfer&o, es
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se!uido por varios co&patriotas, naciendo las pri&eras descripciones &edicas de enfer&os &entales. Se destacan "squirol, Falret, Morel % Cotard. Mientras la psiquiatria nacia en Francia, los ale&anes fieles a su sentido practico, construian hospitales que desde el punto de vista funcional % ad&inistrativo eran excelentes. "sto les per&itio archivar ordenada&ente cuantiosa infor&acion que daria lu!ar a la deli&itacion de cuadros clinicos, &uchos de los cuales perduran hasta ho% co&o tales. Se destacan Hal$ahun, OernicJe, Lriesen!er % por so$re todo el discipulo de este ulti&o, Hraepelin. Hraepelin &arca el se!undo hito de i&portancia en la Psiquiatria, al ordenar % clasificar la a$ru&adora cantidad de infor&acion clinica en relacion a6 la descripcion clinica, la etiolo!ia, el curso % el pronostico. #a &ania % la depresion las considero una &is&a enfer&edad, psicosis &aniaco.depresivaD % la distin!uio de la de&encia preco(, por las fases de re&ision de la pri&era % el curso !rave&ente deteriorante de la se!unda. Hraepelin a su ve( reconoce a la paranoia co&o una entidad clinica diferente de la de&encia preco(, distin!ue a su ve( el deliriu& de la de&encia % por pri&era ve( en una clasificacion de las enfer&edades &entales inclu%e los conceptos de neurosis psico!enica % personalidad psicopatica. #a clasificaci$n de Hraepelin lleva el sello de la disciplina &edica, al ordenar las enfer&edades en relacion a sus si!nos % sinto&as, a su etiolo!ia, a su evolucion, curso % pronostico. Una ve( fa&iliari(ados con esta pri&era nosolo!a del enfer&ar psiqui trico, co&ien(an a sur!ir interro!antes espera$les6 79u) es aquello que enfer&a8 De acuerdo con la perspectiva dicoto&i(adora &ente.cuerpo, propia de la )poca, al!unos contestaron si!uiendo la lnea &)dica tradicional6 ;el cere$ro, (onas, neuronas % &ol)culas del r!ano donde reside supuesta&ente la &ente;. Ntros, i&$uidos por el naciente espritu freudiano, responden6 ;lo que enfer&a es el aparato psquico conce$ido topo!r fica % din &ica&ente % cu%os ele&entos constitutivos .%o, ello % super%o, en el pri&er aspecto % consciente, preconsciente e inconsciente en el otro. entran en conflicto;. Sin e&$ar!o, en este &$ito de respuestas pre&aturas, que conectan nuevas perspectivas con las %a tradicionales, sur!e un psiquiatra de !enio % paciencia, & s conocido co&o filsofo % por lo tanto disciplinado en la reflexin profunda, quien respetando los hechos psicopatol!icos per&ite que se &uestren por s &is&os en toda su naturale(a, revelando as lo pertur$ado. +ace con Carl Qaspers el &)todo feno&enol!ico en la Psiquiatra o & s estricta&ente dicho, aplica a la Psiquiatra el &)todo feno&enol!ico desarrollado por Kusserl en la Filosofa. Kusserl, filsofo ale& n de fines del si!lo pasado, se re$ela contra el e&piris&o % el racionalis&o reinante en esa )poca, acusando de li&itado al pri&ero % anto'adi(o al se!undo. Su &eta pas a ser la creacin de un &)todo que situara a la filosofa: ;co&o una ciencia estricta;. De aqu sur!e el &)todo feno&enol!ico, cu%os pilares funda&entales son los conceptos de intencionalidad de la conciencia % de redu<,ccin feno&enol!ica. #a filosofa investi!a la realidad del ser, realidad que depende de la conciencia % es en ella donde el ser se constitu%e. "l o$'eto supre&o Ve la filosofa ser su descripcin. 7F, c&o se &uestra la conciencia para ser investi!ada8 #a conciencia se hace accesi$le a la investi!acin a trav)s de su intencionalidad. Para lo!rar captar, descri$ir e investi!ar la intencionalidad de la conciencia, se hace necesaria la reduccin feno&enol!ica, que consiste en ser si&ple espectador que in!enua&ente conte&pla % vive su realidad, sin detenerse a reflexionar. Con la reduccin se prescinde de todo dato existencial % se focali(a aquello que se quiere aislar, pasando desde ese instante ese al!o ilu&inado a constituir el o$'eto principal del an lisis, para de este &odo alcan(ar el conoci&iento intuitivo de la esencia % esclarecer as el sentido esencial del ser. Citando a Kusserl, ;Ka% que colocar
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entre par)ntesis el o$'eto real de veras, la cosa que est ah afuera. #a ve&os, nos detene&os delante de ella, &antene&os los o'os diri!idos fir&e&ente a ella % tal co&o la encontra&os, co&o aquello que nos hace frente en el espacio, la descri$i&os % hace&os nuestra frase so$re ella;. A!re!a6 ;slo consenti&os en considerar, en descri$ir estas percepciones, sensaciones, etc., co&o las entidades que son en s &is&a, pero no tolera&os 'uicio de valor al!uno;. Fue &u% atractivo este nuevo &)todo para Qaspers, que en al!*n sentido enla(a$a la filosofa con la psicolo!a, %a que el concepto de intencionalidad, descrito por Irentano antes que Kusserl, es ;privativo de los fen&enos psquicos... % son los fen&enos psquicos los que constitu%en la conciencia;. Kusserl evit ha$lar de fen&enos psquicos e introdu'o la expresin ;vivencias intencionales;. Para Qaspers el ca&ino esta$a a$ierto. #a intencionalidad no era otra cosa que la interrelacin de un %o diri!ido a un o$'eto. Pero este car cter intencional se constitu%e co&o vivencia. As lle!a&os a que la constitucin $ sica de lo psquico es la vivencia. Ser entonces, a trav)s del an lisis feno&enol!ico de las vivencias, co&o lle!are&os a descri$ir ;los hechos psquicos nor&ales;, es decir, la psicolo!a %, a trav)s del an lisis feno&enol!ico de las vivencias pertur$adas, lle!are&os a descri$ir ;los hechos psquicos pertur$ados; o sea, la psicopatolo!a. Sur!e la pre!unta6 7C&o reali(ar el an lisis feno&enol!ico de las vivencias8 A trav)s de su reduccin feno&enol!ica, tal co&o Kusserl lo propuso para la filosofa al decir6 ;nos detene&os delante de ella... la descri$i&os... no reflexiona&os... no la en'uicia&os;. Co&o dice ,oa, ;es la necesidad de ver los snto&as Bvivencias pertur$adasC co&o for&as vivas confi!uradoras de la existencia &or$osa, lo que lleva a la investi!acin feno&enol!ica, co&o lo hara un estudioso del arte, de darle suficiente espacio % tie&po al snto&a, para que ha$le por s &is&o, antes de referirlo precipitada&ente a otros fen&enos de en!aWosa fa&iliaridad;. ;Para evitar, entonces, ese reduccionis&o parcial, el feno&enlo!o coloca provisional&ente entre par)ntesis las consideraciones respecto al ori!en del snto&a % lo retiene ante su vista hasta que revele su rit&o nti&o. "n cierto &odo rescata la di!nidad de ellos frente al psiquiatra explicativo % co&prensivo, que lo ve co&o &era seWal de al!o & s i&portante que ocurre en el fondo;. Se tiende a confundir el &)todo feno&enol!ico con el &)todo descriptivo tradicional de las ciencias naturales. #a diferencia funda&ental radica en que el &)todo cl sico est preocupado de descri$ir los hechos % aconteci&ientos externos del fen&eno, o sea, los snto&as % si!nos co&o el o$servador los ve sin considerar la experiencia su$'etiva del enfer&o. Un e'e&plo de este &)todo sera la historia clnica &)dica de un paciente con un padeci&iento so& tico. "l &)todo feno&enol!ico al considerar que lo esencial de la conciencia es su intencionalidad Bconclusin a la cual se lle!a aproxi& ndose feno&enol!ica&ente a la concienciaC, deter&ina que todos los fen&enos psquicos que son dados en la conciencia tienen este car cter. Para poder captar la intencionalidad de los actos psquicos Bde las vivencias, de la interrelacin del %o diri!ido a un o$'etoC, es necesario preocuparse preferente&ente de la experiencia su$'etiva del enfer&o. #a aprehensin de la experiencia su$'etiva del enfer&o constitu%e el aspecto & s propio del &)todo feno&enol!ico en psiquiatra, % al &is&o tie&po el & s controvertido. +adie tiene acceso directo a las experiencias su$'etivas de otro. Slo es a$orda$le a trav)s de dos vas6 la expresin corporal % el len!ua'e. A trav)s del len!ua'e el paciente nos autodescri$e su su$'etividad, a trav)s de su expresin corporal
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nos &uestra con si!nificantes lo que sucede en su vivenciar. Para poder captar esta experiencia, acto que se ha deno&inado de ;co&prensin feno&enol!ica;, de$e&os ha$er tenido un cierto !rado de experiencia si&ilar que nos per&ita sentir e i&a!inar con cierta fa&iliaridad la que el paciente nos &uestra. Co&prender feno&enol!ica&ente el odio que siente un paci)nte hacia al!uien, es i&posi$le si no so&os capaces de sentir de al!una &anera el odio hacia los de& s. #a aparente !ran de$ilidad del &)todo sera su confia$ilidad, %a que si no es posi$le acceder directa&ente a la su$'etividad del paciente, que poda&os hacerlo indirecta&ente i&plica varios supuestosD la introspeccin que hace el paciente es una infor&acin v lida, que la co&unica sin defor&aciones, % que extrapola&os desde nuestra experiencia su$'etiva una vivencia que corresponde a lo que el enfer&o quiere expresar. Pode&os apreciar la i&portancia que tiene en el an lisis feno&enol!ico, lo vivido, lo experi&entado % lo sentido por el o$servador. De ah que en la confi!uracin de los fen&enos &or$osos adquiera i&portancia radical la vivencia del o$servador. Xste da un car cter su$'etivo a la feno&enolo!a, que ha sido fuente de nu&erosas crticas, %a que la ;nor&alidad o anor&alidad;, ;co&prensi$ilidad e inco&prensi$ilidad; de la vivencia en cuestin, estar definida tanto por la aproxi&acin individual % exclusiva del su'eto o$servador co&o por el !rado de concordancia con otros su'etos o$servadores. De aqu se desprende la i&portancia que tiene la co&unica$ilidad funcional entre los profesionales que estudian el rea vivencial. "llo i&plica que el len!ua'e e&pleado respete lo nti&o % natural del snto&a, al punto de que lo!re reactuali(arlo aun cuando el paciente est) ausente. Un esfuer(o aclaratorio i&plica no slo considerar los aspectos presentes positiva. &ente en el hecho psicopatol!ico, sino, ade& s confrontarlo con hechos psicopatol!icos an lo!os, de &odo tal que adquiera vivo relieve lo que )l no es. #a descripcin cl sica se centra en las se&e'an(as de los hechos psicopatol!icos an lo!os % no en sus diferencias aclaratorias. Al!unas varia$les que se de$en tener presente para lo!rar una descripcin feno&enol!ica lo & s confia$le posi$le son6 . *n relacin al paciente aC "star atento a que su relato sea vera(, si no lo es, captar la intencionalidad de tal actitud de suplantar sus experiencias su$'etivas por fantasas o recuerdos que corresponden a otras situaciones vividas. $C Pro&over descripciones espont neas % detalladas de las experiencias su$'etivas. cC Mane'ar la reticencia, el ne!ativis&o, el oposicionis&o % el esca&oteo, con ha$ilidad, superando la ne!acin a co&unicarse por parte del paciente a trav)s de un acerca&iento adecuado. dC -ratar que el len!ua'e que use el paciente sea apropiado. Muchas veces la introspeccin hecha por el paciente es adecuada % desea co&unicarla, sin e&$ar!o, el &al uso de las pala$ras, d ndoles un sentido i&propio nos desorienta. eC Poder percatarse de aquella introspeccin que est defor&ada por li&itaciones propias de la &is&a enfer&edad. $. *n cuanto al o"sevador aC Asu&ir una actitud li$re de pre'uicios, sin intentar hacer correcciones causales ni construir hiptesis en relacin a lo que se o$serva. $C Per&itirse sentir experiencias e&ocionales su$'etivas. 9ue el paciente repercuta interior&ente cuando se est frente a )l. ,econocer dichas experiencias sin te&or ni ansiedad. cC "star atento al defecto de pro%ectar precipitada&ente nuestra propia su$'etividad frente a un fen&eno que el paciente descri$e, sin que la experiencia su$'etiva del
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paciente concuerde con la nuestra. dC Descri$ir con detalle, % textual&ente, expresiones corporales % frases del paciente, evitando t)r&inos &u% !en)ricos que pueden aplicarse a &uchas situaciones distintas % no nos &uestran lo peculiar del fen&eno, provocando una a$urrida fa&iliaridad, al leer posterior&ente estas descripciones. eC Usar sin te&or recursos casi novelescos, e&pleando &uchas veces frases co&puestas, no&$res ad'etivados, &et foras % p rrafos textuales. "s necesario destacar el valor de una protocoli(acin certera, que inte!re lo dicho anterior&en. te. "sto es enfati(ado por A. ,oa cuando dice6 ;"n sus descripciones el feno&en. lo!o $uscar pala$ras que no velen lo nti&o del snto&a, de tal &odo que )l conserve su frescura % resonancia ori!inal, aun cuando el enfer&o no est) presen. te. Si la descripcin no lo lo!ra, la ca&$iar por otra. "n su e&peWo aclaratorio, reunir los aspectos ne!ativos a lo que el snto&a no es, poni)ndolo frente a snto&as si&ilares. A la inversa de lo ocurrido en la &a%ora de las descripciones cl sicas, que co&o %a se ha dicho &arcan $ien las se&e'an(as con trastornos patol!icos & s conocidos;. ;De ah que la historia clnica de$e contener los snto&as, la &anera c&o se han o$tenido, la descripcin textual hecha por el enfer&o, la tonalidad afectiva del relato % la entrevista, su repercusin en la &&ica, la conducta espont nea % provocada, tanto frente al exa&inador co&o al a&$iente del Kospital % de la casa. "l cuidado en el vestir % en el arre!lo personal. "l sentido del tacto social, de la oportunidad, de las distancias sociales, del control de las necesidades instintivas. -odo ello descrito de &anera de provocar, en quienes no ha%an visto al enfer&o, la i&a!en viva % ri!urosa de )l;. fC Cultivar este &)todo con paciencia % la$oriosidad, % &antenerlo vi!ente en un continuo entrena&iento % supervisin con profesionales & s experi&entados. "n nuestro tra$a'o clnico frente a los pacientes, al &is&o tie&po que o$serva&os con ;co&prensin feno&enol!ica;, en un se!undo &o&ento hace&os la ;descripcin feno&enol!ica;. Xsta consiste en seWalar las cualidades esenciales del vivenciar &r$ido al que asisti&os, % destaca&os, para este paciente en particular las vivencias que corresponden a deter&inada clase % que pueden encontrarse i!ual&ente en otros casos, co&o ta&$i)n co&o no corresponde a otro tipo de vivencia. As va&os encontrando clases de vivencias que tienen en distintos pacientes ras!os esenciales id)nticos. A estas clases las deno&ina&os con un t)r&ino !en)rico que denote lo esencial de ese vivenciar. "stos t)r&inos son los snto&as psicopatol!icos, que constitu%en la $ase del acto se&iol!ico en psiquiatra % cu%a descripcin ser el o$'etivo principal de este texto. Desde la identificacin de los snto&as psicopatol!icos podre&os plantearnos un dia!nstico sindro& tico % lue!o nosol!ico, condicin pri&era % necesaria para un a$orda'e terap)utico.
".emplo/ Una paciente 'oven consulta porque desde hace varios aWos ;ten!o la &ana de la li&pie(a, pero esto ahora se ha hecho insoporta$le, ando todo el da lavando las ollas, las &a&aderas % fre!ando la cocina. A%er tuve que lavar die( veces una tetera porque cada ve( que ter&ina$a de hacerlo &e asalta$a la duda de que podra estar infectada % nos $a&os a infectar todos en la casa. Mi &arido &e explica a veces con cal&a % otras veces &u% enra$iado que eso es i&posi$le. Fo ta&$i)n s) que es i&posi$le, s) que es a$surdo pero no puedo de'ar de hacerlo, &e viene una desesperacin tre&enda % no &e puedo frenar. Me paso todo el da en esto, esto% cansada, %a no do% & s;.
Durante el relato la paciente tiene una expresin desesperada. Su facie es triste % sus o'os so$resaltados &iran suplicante al entrevistador. A ratos se hu&edecen % al referir P !ina 00 de /01
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la i&posi$ilidad de controlar este fen&eno que se le i&pone, llor a&ar!a&ente por un corto tie&po, co&o no per&iti)ndose expresar & s all sus e&ociones. #la&a la atencin la lucha per&anente que esta$lece la paciente con este deseo de li&piar que se le i&pone, % el car cter a$surdo que ella &is&a le ad'udica. +o corresponde a la que'a de al!unos pacientes de hacer cosas que en un &o&ento desearon, pero que despu)s se han arrepentido. Ac no existe culpa ni an!ustia despu)s del acto sino al contrario, el no reali(ar el acto i&pulsivo, le !enera ansiedad % culpa. "ste fen&eno es an lo!o al descrito por &uchos pacientes que se que'an de presentar i&pulsos a actuar, o pensa&ientos que los ator&entan, cu%os sentidos % contenido les resultan a$surdos, sin e&$ar!o, se les i&ponen de &anera tal que no los pueden controlar. Corresponde a lo que he&os deno&inado6 o$sesin, trastorno psicopatol!ico clasificado 'unto a las alteraciones del control de pensa&iento. A trav)s de este e'e&plo pode&os apreciar un pri&er &o&ento en el cual el esfuer(o est centrado en ;co&prender; la vivencia su$'etiva del enfer&o, descri$iendo lo o$servado en su vivencia % la repercusin su$'etiva del entrevistador Btriste(a, desesperacin, an!ustiaC para lue!o tratar de precisar a trav)s de la ;descripcin feno&enol!ica; las caractersticas esenciales del fen&eno Bsu car cter a$surdo, de i&puesto e incontroladoC % &encionarlo en co&*n que tiene con fen&enos si&ilares en otros pacientes u$ic ndolo dentro de una clase de vivencias &r$idas Bo$sesionesC. Al ter&inar el captulo quisi)ra&os citar un co&entario de David Ri(ie&s$% de su texto ;M)todos de investi!acin en psicolo!a % psicopatolo!a; B134EC. ;A pesar de que se encuentran li&itaciones %Ppuntos d)$iles<, el tra$a'o en la psicopatolo!a &uestra que las descripciones de los pacientes son a &enudo considera$le&ente fieles % que, frecuente&ente, ha% una !ran coincidencia entre los o$servadores acerca de los datos proporcionados por &uchos enfer&os, lo cual indica la posi$ilidad de confir&acin. "n *lti&o t)r&ino, la valide( del conoci&iento que se alcan(a en psicopatolo!a con el enfoque feno&enol!ico se esta$lece de la &is&a &anera que en las ciencias del &undo fsico, por el encuentro de experiencias esencial&ente si&ilares en nu&erosos pacientes. #a co&paracin de &uchos enfer&os &uestra que las descripciones se repiten id)nti. ca&ente. "sta valide( puede ser, sin e&$ar!o, te&poral. #as descripciones feno&enol!icas pueden ser &odificadas posterior&ente cuando el estudio de otros casos &uestre que los hechos no han sido apropiada&ente representados o pueden ser infor&ados de una &anera & s convincente. #as posi$ilidades de correccin existen sie&pre % nin!una descripcin puede considerarse co&o definitiva. "ste car cter ta&poco es privativo de la experiencia psquica que se alcan(a por la co&prensin feno&enol!icaD ta&$i)n lo co&parte con la experiencia perceptiva del &undo fsico, que i!ual&ente puede ser ca&$iada o co&pletada por nuevas % & s penetrantes o$servaciones;. 9uisi)ra&os reiterar al!unos alcances que previa&ente hici&os en otro contexto, acerca de las diversas acepciones del t)r&ino &enomenologa en psiquiatra. Qaspers es quien introduce el &)todo feno&enol!ico en psiquiatra. "l lo conci$e co&o una descripcin est tico.feno&enol!ica que tiene por o$'eto el estudio de los estados psquicos, tal co&o son experi&entados por el enfer&o. "s una psicolo!a descriptiva de las &anifestaciones de la conciencia. A esta feno&enolo!a se le deno&ina feno&enolo!a ele&entalista, en cuanto se li&ita descri$ir unidades ele&entales que constitu%en el vivenciar co&o un todo, o feno&enolo!a cate!orial porque conduce a un a!rupa&iento en cate!oras deli&itadas, %a sean )stas con'untivas o dis%untivas. +osotros he&os usado este *lti&o t)r&ino durante el resto del texto. De$e&os aclarar que por feno&enolo!a cate!orial se ha entendido ta&$i)n la feno&enolo!a aplicada a descri$ir las cate!oras espacio.tie&po en el
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enfer&ar psiqui trico BStraus, IinsMan!er, #pe(.2$or, MinJoMsJiC, sentido que no tiene relacin al!una con lo que nosotros quere&os denotar. "l ulterior desarrollo de la feno&enolo!a psicopatol!ica no si!ue la lnea 'aspersiana. Schneider, MinJoMsJ%, Rutt, Le$sattel % IinsMan!er no to&an co&o o$'eto un ele&ento vivencial en tanto unidad psquica, sino !randes conexiones psquicas, o incluso la totalidad de la historia vivencial interna. "n su tra$a'o clnico van a estar diri!idos a aprehender cu les son las si!nificaciones esenciales del vivenciar del paciente, % en qu) estructuras $ sicas se &ueve. #a . cul&inacin del &)todo no %acer en el acto de descri$ir vivencias co&o en Qaspers, sino en el &o&ento intuitivo.reflexivo a trav)s del cual se extraen del &undo interior del paciente si!nificaciones esenciales % estructuras $ sicas. "l tr nsito de la feno&enolo!a psiqui trica va a la (a!a del de la feno&enolo!a filosfica de Kusserl. 2nicial&ente Kusserl considera que la actitud &etodol!ica nuclear que per&itir a la filosofa constituirse en una ciencia estricta, es la de ir directa&ente ;a las cosas &is&as; % captar )stas a trav)s de una descripcin saturada de ri!or. Ac se inspira Qaspers para escri$ir su ;Psicopatolo!a Leneral;. M s tarde para Kusserl la feno&enolo!a de'a de ser descripcin, % se convierte en intuicin de esencias. A estas alturas Qaspers a$andonar la psiquiatra, al parecer por una !rave enfer&edad $ronquial que le i&peda e'ercerla, e incorporar esta se!unda etapa de Kusserl, %a no a la psicopatolo!a sino a su profunda filosofa existencialista, tra$a'o por el cual es & s conocido en los &edios intelectuales. "n el &$ito psiqui trico ser n los autores &encionados arri$a, quienes inte!rar n este ;intuir esencias;, de Kusserl. +acen as las corrientes psiqui trico.feno&enol!icas que enu&era&os a continuacin. #a feno&enolo!a !en)tico.estructural, cu%o ca&po operativo funda&ental es el &undo interior del enfer&o, % de la cual pode&os considerar a MinJoMsJ% co&o su & xi&o representante en el ala estructural, a Le$sattel en la !en)tica % a -ellen$ach en un punto inter&edio. #a pretensin $ sica es la de aislar la estructura $ sica que per&ita entender los contenidos de la conciencia del individuo % sus snto&as. Para MinJoMsJ% el trastorno $ sico desde el cual puede reconstruirse el &undo interno del paciente esqui(ofr)nico, es la p)rdida del contacto vital con la realidad. Le$sattel hace an lisis si&ilares para el o$sesivo % -ellen$ach para el depresivo. "ntre la feno&enolo!a descriptiva cate!orial de Qaspers % la !en)tica estructu1 se encuentran las descripciones clnico.feno&enol!icas de Schneider. Para YD>r precisos, ac ta&$i)n ca$en las descripciones 'aspersianas de las vivencias delirantes pri&arias % de los trastornos de la conciencia del %o. Su ca&po i :perativo no son los ele&entos de las vivencias de la feno&enolo!a ele&entalista, ,:no los snto&as del enfer&o, desde los cuales trata de aprehender las estructuras $ sicas del enfer&o. Qaspers us este &)todo al desarrollar los conceptos de pri&ario.secundario, proceso.desarrollo, co&prensi$le. inco&prensi$le, co&prensin.explicacin % causa.&otivo. Schneider a&pla esta ptica lle!ando a &odificar los conceptos 'aspersianos. "l an lisis existencial o feno&enolo!a existencial de IinsMan!er representa una sntesis de feno&enolo!a, psicoan lisis % filosofa existencial de Keide!!er. ::u ca&po operativo son los &odos de existencia del enfer&o. 2lustra en for&a ,iota$le esta aproxi&acin ;"l caso de #ola Aoss;, de IinsMan!er o ;-res for&as <:e existencia frustrada; del &is&o autor. #a feno&enolo!a antropol!ica, cu%o ca&po operativo funda&ental son las cate!oras antropol!ico.existenciales, en especial la te&poralidad % la especialidad, tiene co&o representantes a MinJoMsJ%, Le$sattel, -ellen$ach % IinsMan,5er. "sta
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feno&enolo!a es una transicin entre la feno&enolo!a !en)tico>structural % la feno&enolo!a existencial. Por *lti&o, &enciona&os el &)todo feno&enol!ico.for&al cu%o ca&po Z6perativo es la relacin su'eto.o$'eto % ho&$re.&undo en el &$ito de la for&a BLestaltC. #a confi!uracin del &undo es lo pri&ero que aparecera en la superficie de contacto entre el su'eto % el &undo o$'etivo. "l a!ente &odelador del su'eto es esta for&a de relacin. Loldstein es el pri&ero en aplicarlo, pero quien lo!ra rsarrollarlo consistente&ente es Conrad. Sus tra$a'os nos ofrecen una ntida aptacin de una serie de confi!uraciones feno&enol!icas ilu&inadas por la Zora de la for&a, para las psicosis esqui(ofr)nicas % sinto& ticas. #a feno&enolo!a desarrollada en este texto corresponde a la concepcin 'aspersiana. "ste &)todo feno&enol!ico ele&entalista induce a un a!rupa&iento atural de los fen&enos que o$serva, en un orden cate!orial. De aqu que >pare&os la perspectiva feno&enol!ica descriptiva cate!orial, de la perspectiva : no&enol!ica descriptiva di&ensional que e&er!e al inte!rar el &odelo din &ic[o. "l pri&ero involucra una discontinuidad cualitativa que deli&ita neta&ente los fen&enos o$servados. "l se!undo los inte!ra en un continuo que facilita la aproxi&acin a fen&enos que ca&$ian en una perspectiva dial)ctica. I. *l modelo dinmico en el m.todo &enomenolgico descriptivo ;#a neurosis o$sesiva, dolencia en la cual descu$ri&os, ade& s, la sin!ularsi&a circunstancia de que las oposiciones BpolaridadesC que llenan la vida psquica se &uestran particular&ente acentuadas;. BS. Freud en ;"l sentido de los snto&as;C. Desde un punto de vista episte&ol!ico, son dos los &)ritos funda&entales de Freud. "l ha$er sido capa( de entender la psicolo!a tanto nor&al co&o patol!ica, inte!rando el &odelo din &ico, el cual se ha$a desarrollado en otras reas de la ciencia %, el &odelo dial)ctico, que en el si!lo xviii adquiri sin!ular relieve en el pensa&iento filosfico. Co&o seWala "lle&$er!er, uno de los pri&eros en utili(ar la pala$ra din &ica es #eip(i!. #a usa co&o un t)r&ino opuesto a est tica % cine& tica en el ca&po de la &ec nica. M s tarde Ker$art lo aplica a la psicolo!a, distin!uiendo estados est ticos % din &icos de conciencia. #os fisilo!os franceses ha$an utili(ado el t)r&ino din &ico para expresar la nocin de funcional en oposicin a la de or! nico. #a pala$ra din &ico adquiere ta&$i)n un si!nificado referido al concepto de evolucin % re!resin. "l concepto psicoanaltico del t)r&ino din &ico, presente en toda la o$ra de Freud, es &u% $ien descrito por #aplanche % Pontalis. ;Se refiere a un punto de vista que considera los fen&enos psquicos co&o resultantes del conflicto % de la co&posicin de fuer(as que e'ercen un deter&inado e&pu'e, siendo )stas, en *lti&o t)r&ino, de ori!en pulsional;. Freud escri$e6 ;+osotros no atri$ui&os la escisin del psiquis&o a una incapacidad innata del aparato psquico para la sntesis, sino que la explica&os din &ica&ente, por el conflicto de fuer(as psquicas opuestas, reconociendo en ella el resultado de una lucha activa entre dos !rupos psquicos entre s;. #a orientacin din &ica no slo i&plica la consideracin del concepto de fuer(as, sino ta&$i)n la idea de que dentro del psiquis&o las fuer(as entran necesaria&ente en conflicto unas con otras, siendo el ori!en de este conflicto psquico, en *lti&o an lisis, un dualis&o pulsional;. "sta concepcin din &ica del aparato psquico del ser hu&ano lleva a Freud a aproxi&arse a la &ente tratando de descri$ir estas fuer(as duales que en su interaccin van a deter&inar el psiquis&o. Por este ca&ino lle!a a descri$ir las tres di&ensiones duales de
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cu%a interaccin depende la sanidad o la patolo!a del individuo. "stas di&ensiones son6 la di&ensin activo.pasivo, %o.&undo externo, placer.dolor. #a descripcin de estas tres di&ensiones requiere de una aproxi&acin a la realidad, % en este caso a los fen&enos psicol!icos del su'eto a trav)s del &)todo feno&enol!ico descriptivo, al i!ual que en el resto de la psicopatolo!a. Pero, sin e&$ar!o, por el hecho de tratarse de di&ensiones cu%a caracterstica funda&ental es el proceso de estructuracin % or!ani(acin a trav)s del tie&po de dos polos opuestos, la descripcin alcan(ar su perfil verdadero en la &edida que considere ese transcurrir. "n otras pala$ras, la descripcin de$e dar cuenta de c&o se ha resuelto a trav)s del tie&po ese ;conflicto de fuer(as psquicas opuestas;. De$er $uscar en el pasado del su'eto, descri$iendo la historia de ese encuentro polar, su enfrenta&iento, su inte!racin, su disociacin o escisin, el predo&inio de un polo so$re el otro o su alternancia. Ser a trav)s de este &)todo que el psicopatlo!o se acercar al verdadero perfil de cada di&ensin. #o he&os deno&inado &)todo feno&enol!ico descriptivo di&ensional, para diferenciarlo del &)todo feno&enol!ico descriptivo cate!orial, cu%a descripcin est centrada en el fen&eno tal co&o el o$servador lo perci$e en el aqu % en el ahora BsincrnicoC, sin tener &a%or relevancia su constitucin a trav)s del tie&po BdiacrnicoC. "n el &)todo descriptivo cate!orial, se trata de descri$ir el fen&eno para u$icarlo dentro de al!una cate!ora esta$lecida % no dentro de un continuo cu%os extre&os son los polos de una di&ensin. "l se!undo aporte funda&ental de Freud fue el ha$er sido capa( de cuestionar la visin positivista % or!anicista de la &edicina tradicional en relacin a las enfer&edades &entales que )l &u% $ien conoca % &ane'a$a desde un punto de vista neurol!ico % que lo llevar a inte!rar un &odelo dial)ctico en la co&prensin de los dina&is&os psicol!icos. "s $a'o la influencia de Charcot que se detiene a considerar seria&ente la hipnosis que Mes&er %a ha$a i&portado a Francia el &is&o aWo que Pinel ro&pa las cadenas de los alienados. Freud fue per&ea$le a estas disciplinas a&$i!uas, &u% despreciadas por los cientficos de su crculo, & s que nada por ser )l un fiel representante del espritu de su )poca e inte!rar su ri!urosidad cientfica con lo que el &o&ento cultural le seWala$a. "se neorro&anticis&o expresado en el naturalis&o del arte % la literatura, que se e&pie(a a preocupar no slo de los !rupos privile!iados sino ta&$i)n de los &ar!inados, enfer&os % desvalidos. De la ;$estia hu&ana;, de ;Mada&e Iovar%;, de los persona'es de DostoieMsJi, de la descripcin de los instintos hu&anos & s $a'os co&o los & s altos. Sur!e el inter)s por los conflictos des!arradores !enerados por los instintos del ho&$re. #os pintores se inspira$an en la traduccin & s pri&itiva % espont nea de los i&pulsos instintivos. Fen&eno de un proceso cultural que exi!a una especie de reconoci&iento del ho&$re tal co&o es. "ste periodo se centra particular&ente en la tensin de la vida interior del ho&$re, que se cuestiona % se revela. +iet(sche contra el cristianis&o, DostoieMsJi en lucha &stica con Dios. "s +iet(sche en sus escritos filosficos quien &e'or expresa el espritu de esta )poca, % su !enealo!a de la &oral revela un profundo conoci&iento intuitivo de la vida & s pri&itiva del ho&$re. Xl tra(a con nitide( lo delineado %a por Schopenhauer so$re la versin del ho&$re instintivo. 2nfluenciado por este a&$iente cultural, Freud, entonces, ela$ora &odelos tericos que per&iten explicar la resolucin del dualis&o de estas di&ensiones que defina&os anterior&ente6 placer.dolor, %o.&undo, actividad.pasividad. "n relacin a la di&ensin placer.dolor, ela$ora su teora de los instintos. "n relacin al dualis&o %o.&undo externo ela$ora su teora del desarrollo psquico centrado en el %o. #a di&ensin activo.pasivo, la &ira e interpreta desde una perspectiva $iol!ica. "n su intento de explicacin de la resolucin de los opuestos de las dos pri&eras
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di&ensiones6 placer.dolor, %o.&undo externo, Freud hecha &ano de aquellas instancias psicol!icas, que %a ha$an nacido con Mes&er % que es herencia propia de todo este a&$iente espiritual % cultural de su )poca, que ta&$i)n supo inte!rar a su cuerpo terico, % que dio ori!en al concepto de inconsciente. "s el inconsciente la piedra an!ular en la que funda&entar su explicacin acerca de la resolucin de los opuestos de cada una de tales di&ensiones, %a que es la instancia que va a per&itir la con'u!acin de los polos dial)cticos % su interaccin, tanto en la $*squeda de una resolucin inte!rativa a trav)s del desarrollo, o en la per&anencia r!ida&ente disociada o repri&ida, en la coexistencia conflictiva. "n otras pala$ras, el inconsciente es una instancia que per&ite explicar la resolucin dial)ctica de los opuestos. "structura que sur!e co&o estricta&ente necesaria para poder dar cuenta de procesos din &icos que, co&o ha$a&os definido, necesaria&ente tiene que descri$irse en t)r&inos duales, es decir, a trav)s de di&ensiones cu%os extre&os son polos duales, antin&icos, en definitiva dial)cticos. "l texto de 2!nacio Matte, ;#a l!ica del insconcio;, de&uestra en for&a &a!istral el car cter dial)ctico del proceso inconsciente. Co&o seWala Dieter O%ss en su texto ;#as escuelas de psicolo!a profunda;D ;"l car cter dial)ctico es co&*n a todas las teoras psicoanalticas, es decir, que todas ellas tienen co&o $ase el suponer que la vida an&ica est deter&inada por opuestos que cul&inan especial&ente en el concepto de la a&$ivalencia;. ;As, el sadista se revela co&o un &asoquista en secreto, % viceversaD el heterosexual, co&o un ho&osexual repri&ido % viceversaD el exhi$icionista, co&o un vo%erista % viceversaD el a!resivo, co&o fe&enino % pasivo % viceversaD el ca$allero industrioso, co&o un estafador de $a'a alcurnia % viceversaD la oposicin entre el &anaco % el depresivo si!ue an lo!a dial)ctica;. "s ha$itual que se critique al psicoan lisis co&o una &etapsicolo!a e&pirista, &ecanicista, influida por la fsica de su tie&po, que trata de reducir el funciona&iento psicol!ico a principios ener!)ticos propios de la ter&odin &ica. Considera&os que Freud desarrolla un do$le discursoD uno explcito % &anifiesto, que se &ueve en el &$ito de las ciencias naturales, % se expresa funda&ental&ente a trav)s de los conceptos de ener!a li$idinal % tan tica, co&o en el &odelo %o, ello, super.%o. Pero i&plcito, % latente a su teora, trascurre una &etapsicolo!a de funda&ento dial)ctico, opuesto al e&piris&o de las ciencias naturales, % que se expresa funda&ental&ente a trav)s de los conceptos de inconsciente, pensa&iento pri&ario, etapas del desarrollo psicosexual, % relaciones o$'etales. Pudiera incluso sostenerse que el psicoan lisis, &arcado por el naturalis&o de la )poca, no aprovech durante un tie&po la rique(a dial)ctica de su episte&olo!a, % el posterior sur!i&iento % afian(a&iento del concepto de relacin o$'etal, va perfilando con &a%or intensidad la concepcin dial)ctica de su &etapsicolo!a. "sta ordenacin de las ideas de Freud no si!ue un esque&a cronol!ico. #a necesidad de ver la &ente co&o un constructo din &ico, sur!e de la valoracin que tiene Freud de los procesos inconscientes, co&o al &is&o tie&po, el inte!rar los procesos inconscientes a la explicacin del funciona&iento de las di&ensiones $ipolares, sur!e co&o *nica alternativa que per&ite explicar la resolucin de extre&os en una di&ensin continua. Co&o un texto de se&iolo!a psiqui trica no de$e interesarse por plantear &odelos explicativos, ni teoras ni hiptesis acerca de los fen&enos psicopatol!icos, sino slo descri$ir sus for&as de presentacin, considera&os que es el aporte din &ico con aproxi&acin descriptiva de los fen&enos el que inte!rare&os en nuestra tarea se&iol!ica. A este &)todo que nos per&ite captar las varia$les din &icas del su'eto, lo deno&inare&os feno&enol!ico descriptivo di&ensional. "l aporte descriptivo din &ico de Freud se cristali(a en la precisin de las di&ensiones, polares que he&os repetida&ente
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&encionado. Pero co&o reci)n seWala&os Freud no se detuvo en la descripcin de estas varia$les, % avan( en la construccin de su &a!istral &odelo interpretativo para explicar las dos pri&eras di&ensiones6 #a teora de los instintos % la teora del desarrollo psicosexual. A&$as hiptesis dan una coherente, consistente % convincente respuesta, hasta ho% la & s a$arcativa, de los fen&enos psicol!icos, al inte!rar aquella instancia que deno&ina&os inconsciente % que le per&ite co&prender % explicar la resolucin din &ica de las di&ensiones consideradas. De$e&os ad&itir que esta se!unda parte de los halla(!os de Freud son un constructo hipot)tico interpretativo, pero ineludi$le para el pro!reso de la psicopatolo!a. Aalori(ando la rique(a del aporte de hiptesis interpretativas para el avance de la ciencia pura en la disciplina psiqui trica, reitera&os que su a$andono ,e de$e a los o$'etivos &era&ente descriptivos de un texto que presu&e de su car cter se&iol!ico. "ste &arco referencia= que inclu%e lo din &ico desde su perspectiva descripti.. constituir el &)todo de a$orda&iento a aquella instancia del vivenciar que se estructura % or!ani(a en un proceso din &ico % que corresponde al %o % su funcionalidad. Consiste en el &)todo descriptivo di&ensional que enfati(are&os reiterada&ente.
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0! CL)SI#IC)CIN D"L &I&"NCI)R PSICOLGICO Y PSICOP)TOLGICO
"l &)todo feno&enol!ico en psiquiatra estar centrado en el an lisis de las vivencias, funda&ental&ente en la feno&enolo!a de las vivencias pertur$adas, o sea en la psicopatolo!a. -al co&o seWala&os en la introduccin, nos parece funda&ental que el estudio de la psicopatolo!a se realice desde % con la psicolo!a nor&al. Facilita la co&prensin de la psicopatolo!a el orientarse desde una ordenacin o clasificacin del aparato &entalD en este caso, una ordenacin de nuestra psiquis desde las vivencias deno&inadas nor&ales. A nuestro 'uicio, es Hurt Schneider un continuador de Qaspers, quien ha reali(ado el &e'or esfuer(o ordenador % clasificador de las vivencias nor&ales % patol!icas. Si!uiendo de cerca a Schneider, ordena&os el &aterial psicol!ico de la si!uiente &anera6 1. *lementos del vivenciar! "sta deno&inacin alude a lo que se ha lla&ado ele&entos $ sicos constitutivos del aparato psquico. "ntre los ele&entos del vivenciar, distin!ui&os6 1. 1. Sensacin, percepcin % representacin 1./. Pensa&iento 1.0. Afectividad 1.@. Psico&otricidad o conacin /. Instrumentos del vivenciar! Son factores !enerales de cu%a presencia % opera$ilidad depende la construccin vivencial, siendo por lo tanto condicionantes necesarios. Xstos son6 /.1. Conciencia /./. 2nteli!encia /.0. Atencin /.@. Me&oria /.E. Nrientacin 0. Cualidades &undamentales de las vivencias! Corresponde a ciertas cualidades !enerales que slo sur!en en la naturale(a hu&ana % que son resultantes de la funcionalidad %oica. Su car cter din &ico exi!e una aproxi&acin di&ensional que distin!ue las si!uientes di&ensiones6 0.1. Di&ensin realidad.irrealidad 0./. Di&ensin actividad.pasividad 0.0. Di&ensin acerca&iento.evitacin 0.@. Di&ensin dependencia.independencia Condiciones a$soluta&ente necesarias aunque no suficientes para que se lleve a ca$o nuestro vivenciar, son la lucide( de la conciencia, una inteli!encia nor&al, la atencin necesaria 'unto a una orientacin personal adecuada, % una &e&oria que re!istre el evento. #a inde&nidad de estas funciones que he&os lla&ado instru&entos del vivenciar,
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posi$ilita la reali(acin de la sensacin, percepcin, representacin, pensa&iento, afectividad % psico&otricidadD o sea, los &odos de vivenciar dependen del estado de los instru&entos del vivenciar. Pero todo el con'unto de vivencias que e&ana desde la afectividad, percepcin, psico&otricidad, pensa&iento, representacin % sensacin, pasa por el filtro del %o del su'eto. #os eventos psquicos se cualifican vivencial&ente $a'o la funcionalidad %oica. Desde el %o, adquieren su sello propio % se confi!uran en vivencias personales. "s decir, los acuWa % les i&pri&e un car cter propio $a'o un proceso inte!rador que estar condicionado por su propia estructura % or!ani(acin din &ica, la cual se ha confi!urado a trav)s de su historia, en relacin a los ca&inos de resolucin que adopte frente a las cuatro di&ensiones polares que lo constitu%en desde su !)nesis. ,eitera&os que las cuatro di&ensiones auton&icas que he&os considerado co&o $ sicas, son la di&ensin realidad.irrealidad, actividad.pasividad, acerca&ientoevitacin % dependencia. independencia. Considera&os que estas cuatro di&ensiones son operacional&ente funda&entales pero no exclu%entes de otras posi$les di&ensiones suscepti$les de for&ulacin. Cada intento descriptivo en Psicolo!a tanto nor&al co&o patol!ica, por necesidades did cticas se ve so&etido a reducciones si&plificadoras % clasificaciones que desde una perspectiva !lo$al son en cierta &edida for(adas, %a que este proceso, descrito co&o una secuencia por nosotros, trascurre en un suceder si&ult neo donde los tres pilares de nuestro vivenciar6 instru&entos, &odos % cualidades, se interrelacionan dial)ctica&ente, llev ndonos as a la confi!uracin del vivenciar, co&o un todo % no co&o la su&a de sus co&ponentes. Schneider, en su texto de Psicopatolo!a clnica, reflexiona so$re la inevita$le necesidad que tiene el investi!ador de reali(ar tal esque&atis&o que lo o$li!a a tener continua&ente presente los ries!os de tal artificio. -extual&ente dice6 ;Si en cierto &odo he&os reali(ado una diseccin de la unidad funcional psquica, ello ha sido tan slo de$ido a que en *lti&o t)r&ino, para conocer al!o acerca de ella, no ha% & s re&edio que considerar cada funcin por separado. Mas, al ir estudiando as cada funcin, no he&os de olvidar que no se trata aqu de partes a su&ar, de ele&entos suscepti$les de ser aislados sin per'uicio del todo, de &eras pie(as de construccin que se ensa&$lan entre s para &ontar un edificio. -a&poco el $ot nico que descri$e sucesiva&ente la for&a, el color, la disposicin de la superficie, etc., de una ho'a, cree que esta *lti&a es una &era su&a de tales ele&entos. -a&$i)n )l se ve o$li!ado a anali(ar cuanto quiere descri$ir, %a que le resulta i&posi$le decir todo de !olpe % de una ve(. "s en este *nico % exacto sentido que ha de entenderse la diseccin por nosotros efectuada. De$e entenderse entonces que los l&ites de los diversos sectores se i&$rican % difu&inan entre s;. Si!uiendo la &is&a ordenacin e&pleada en el &aterial psicol!ico nor&al, a continuacin plantea&os la clasificacin !eneral de la psicopatolo!a que ser desarrollada en este tra$a'o. Cada !rupo de trastornos psicopatol!icos inte!ra una aproxi&acin feno&enol!ica a la respectiva psicolo!a nor&al.
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II PSICOLOG1), PSICOP)TOLOG1) Y S"*IOLOG1) PSI2UI3TRIC)
. PSIC/P01/#/230 4* #/S *#*M*N1/S 4*# 5I5*NCI0R! 1.1. Psicopatolo!a de la sensacin, percepcin % representacin. 1./. Psicopatolo!a del pensa&iento. 1.0. Psicopatolo!a de la afectividad. 1.@. Psicopatolo!a de la psico&otricidad o conacin. $. PSIC/P01/#/230 4* #/S INS1R6M*N1/S 4*# 5I5*NCI0R! /.1. Psicopatolo!a de la conciencia. /./. Psicopatolo!a de la inteli!encia. /.0. Psicopatolo!a de la atencin. /.@. Psicopatolo!a de la &e&oria. /.E. Psicopatolo!a de la orientacin. 7. PSIC/P01/#/230 4* #0S C60#I404*S -6N40M*N10#*S 4* #0S 5I5*NCI0S / PSIC/P01/#/230S 4*# Y/. 0.1. Psicopatolo!a de la di&ensin realidad.irrealidad. 0./. Psicopatolo!a de la di&ensin actividad.pasividad. 0.0. Psicopatolo!a de la di&ensin acerca&iento.evitacin. 0.@. Psicopatolo!a de la di&ensin dependencia.independencia.
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S"NS)CIN P"RC"PCIN Y R"PR"S"NT)CIN

l!a! PSICOLOG1) D" L) S"NS)CI2N, P"RC"PCIN Y R"PR"S"NT)CIN A. Sensacin aC 4e&inicin! Se ha$la de sensacin cuando un est&ulo que act*a so$re un r!ano sensorial lla&ado receptor es capa( de excitarlo % provocar una reaccin de trans&isin hacia un centro inte!rador, que en el caso del ho&$re es el cere$ro. "l cere$ro re!istra dicho est&ulo co&o una experiencia que deno&ina&os sensacin. $C Caractersticas! #os receptores tienen una constitucin fisiol!ica diferente se!*n al est&ulo que son capaces de responder. #os receptores para la audicin son diferentes de los receptores para la vista. Sin e&$ar!o todos los receptores tienen al!unas caractersticas co&unes. ,esponden se!*n la le% del todo o nada. Si el est&ulo es lo suficiente&ente intenso, o sea so$repasa el u&$ral &ni&o necesario para que el receptor evoque una respuesta, esta respuesta ser una despolari(acin de la &e&$rana, sie&pre de id)ntica intensidad, independiente de la fuer(a del est&ulo. Si no alcan(a el u&$ral &ni&o no ha% respuesta en a$soluto. #as diferencias de sensacin dependen de las fi$ras nerviosas en cuestin, de su n*&ero, % de la frecuencia de los i&pulsos trans&itidos. cC 1ipos de Sensaciones! +u&era&os los diferentes receptores del ho&$re % el tipo de excitacin que requieren para trans&itir un potencial que el cere$ro re!istra co&o sensacin. Retina! Bconos % $astonesC Se excitan por ondas electro&a!n)ticas que van de 8.E a 1G.@ c&. #a sensacin provocada es la de lu( % colores. C.lulas cutneas! Bcorp*sculos de Hrauss PaciniC Se excitan por ondas electro. &a!n)ticas que van de 1G.@ a 1G.R c&. #a sensacin provocada es de fro o calor. 9rgano de 2olgi! Bc)lulas de CortiC Se excitan por vi$raciones &ec nicas de /G a /G.GGG K(. #a sensacin provocada es de sonidos % ruidos. C.lulas cutneas! Bcorp*sculo de MeissnerC Se excitan por presin. #a sensacin es t ctil. 0parato vesti"ular! Bc)lulas ciliadasC Se excitan por &ovi&ientos de la ca$e(a. #a sensacin es de equili$rio. C.lulas gustativas! Se excitan por sustancias qu&icas en solucin acuosa. #a sensacin es !ustativa. C.lulas ol&ativas! Se excitan por su$stancias qu&icas en for&a !aseosa. #a sensacin es olfativa. Receptores propioceptivos! Se excitan por &odificaciones qu&icas % &ec nicas del &edio interno. #a sensacin es de presin % tensin. 1erminaciones nerviosas li"res! Se excitan por aportes de ener!a intensa. #a sensacin es de dolor. I. Percepcin P !ina @0 de /01
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aC 4e&inicin! Una ve( que lle!a al cere$ro la trans&isin nerviosa desde el receptor Bque se &anifiesta en el cere$ro co&o un potencial evocadoC, este re!istro se so&ete a una serie de ela$oracione1psquicas hasta convertirse en una percepcin. "la$oraciones de las cuales ha$itual&ente no esta&os conscientes % que nos llevan a lla&ar a las percepciones co&o ;sensaciones;. "s slo a trav)s de la percepcin que el dato se nos aparece con car cter de o$'eto. "s lo que Qaspers lla& ;conciencia de o$'eto; % que consider la funcin que & s caracteri(a a la percepcin. Kenri Piern define la percepcin co&o ;la aprenhensin del conoci&iento sensorial de aconteci&ientos exteriores que han dado lu!ar a sensaciones nu&erosas % co&ple'as. -oda percepcin es una !nosis. Proporciona lo perci$ido, que frecuente&ente es lla&ado ta&$i)n percepcin;. #a percepcin es el acto de to&a de conoci&ientos de datos sensoriales del &undo que nos rodea. Xsta constitu%e un &ecanis&o a trav)s del cual el ho&$re adquiere el conoci&iento del &undo exterior, o de su propio &undo interior . $C #e)es de la Percepcin! . *l todo es ms gue la suma de las partes. "l con'unto perci$ido, es & s que la su&a de las percepciones ele&entales. #a percepcin de un paisa'e en su con'unto, es cualitativa&ente distinto a si se perci$ieran separada&ente cada uno de los r$oles, cerros % praderas. #a totalidad le da un sello a la percepcin que la hace incluir las percepciones ele&entales % a!re!ar la propia del con'unto. Si o$serva&os sucesiva&ente las rectas A % I con un intervalo de 1U/G se!. perci$ire&os un solo se!&ento de recta en &ovi&iento Bidentidad feno&)nicaCD despla( ndose de A a I, ocupando sucesiva&ente todas las posiciones inter&edias Brelleno del ca&poC. "l con'unto Bpercepcin del &ovi&ientoC es & s que la su&a de las percepciones ele&entales Bse!&entos de recta A % I que le han dado lu!arC. A A
"xtrado del Manual de Psicolo!a de Q. Dela%.P. Pichot Bp !. E?C. Ntro e'e&plo son las ilusiones ptico.!eo&)tricas.
#a &itad derecha parece & s lar!a que la i(quierda, siendo i!uales.
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/. 1endencia a la estructuracin! #os ele&entos perceptivos aislados tienen una tendencia espont nea a la or!ani(acin de for&as o Lestalten. Si &ira&os puntos aislados, por e'e&plo las estrellas del cielo, tende&os a estructurarlas en constelaciones. Si &ira&os una nu$e detenida&ente, los detalles perceptivos se van or!ani(ando % lle!a&os a tener la percepcin de una cara, un perfil o un o$'eto cualquiera. "n esta estructuracin, la fi!ura estructurada en la percepcin so$resale al fondo que constitu%e los ele&entos no inte!rados en )sta. #a percepcin estructurada se deno&ina fi!ura, los ele&entos no inte!rados a ella constitu%en el fondo. 0. 1endencia a la generalizacin perceptiva! Cuando perci$i&os una for&a, perci$i&os si&ult nea&ente un si!nificado. Si perci$i&os una cru(, posterior&ente sere&os capaces de reconocerla independiente del ta&aWo, del contexto o de la u$icacin en que est). Una ve( captado el si!no, pode&os !enerali(ar la percepcin. @. 1endencia a la pregnancia! #a pre!nancia es la facilidad con que un o$'eto es perci$ido co&o fi!ura en relacin al fondo. #as fi!uras si&)tricas % co&pletas tienen & s pre!nancia que las asi&)tricas e inco&pletas. E. Principio de constancia6 #as fi!uras tienden a ser perci$idas co&o si&)tricas % co&pletas aunque no lo sean. Una &eloda tiende a escucharse co&o ar&oniosa. Si se &odifican al!unas notas se perci$e co&o otra &eloda, en ca&$io si sola&ente se ca&$ia de tono, es perci$ida co&o id)ntica. ?. *volucin de pre&ormas a &orma pregnantes di&erenciadas 6 "n los estados pri&itivos la percepcin est condicionada si!nificativa&ente por prefor&as. Con el desarrollo la percepcin actuali(a for&as pre!nantes diferenciadas, & s deter&inadas por los o$'etos que por condiciona&iento perceptivo a priori. cC /tros condicionantes de la percepcin! "n cuanto a lo perci$ido, adquiere si!nificacin para nosotros, adquiere un ;contenido si!nificativo; % pasa a la cate!ora de vivencia perceptiva. #os deter&inantes de tal contenido si!nificativo de la percepcin, son &*ltiples. Uno de los funda&entales es la afectividad. "l estado e&ocional, los senti&ientos % el estado de ni&o or!ani(an nuestra percepcin, en el fondo, ;ve&os lo que espera&os ver;. "n el &is&o sentido la experiencia previa en el tra%ecto vital, nuestra $io!rafa, condiciona la percepcin. "sta&os & s entrenados para perci$ir al!unas cosas % no otras. De lo perci$ido, al!unos ele&entos pasan a pri&er plano % estructuran la fi!ura perceptiva. #o poster!ado del panora&a perceptivo, pasa a constituir el fondo que sostiene la fi!ura. #a relacin entre fi!ura % fondo es un concepto $ sico de la psicolo!a de la Lestalt, que de hecho sur!i inicial&ente del estudio de la percepcin. Pense&os en cu n diferente&ente es perci$ido un $osque por el co&erciante en &aderas, por el artista que $usca un &otivo est)tico o por el eclo!o que $usca la inte!racin en la naturale(a. Para el pri&ero la fi!ura pasar a ser la &adera potencial, para el se!undo la fi!ura destacar un rincn oculto especial&ente $ello % para el tercero, la proporcionalidad entre flora % fauna pasar a pri&er plano. "n su&a, la percepcin es un t)r&ino, que desi!na tanto al proceso que inte!ra % aprehende los datos su&inistrados por la sensorialidad, con su referencia a espacio % a tie&po co&o el resultante de ese proceso, co&o contenido de conciencia que incorpora en ella al o$'eto aprehendido. dC 1ipos de percepciones! 1. Percepcin sensorial6 es la percepcin real % o$'etiva que se o$tiene % ela$ora con la o$servacin directa del est&ulo que i&presiona a los aparatos receptores sensoriales.
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/. Percepcin consecutiva o post+percepcin sensorial6 Deter&inada por la persistencia de la i&a!en sensorial despu)s de desaparecido el est&ulo, ha$itual&ente cuando )ste ha sido &u% intenso. Ncupa un lu!ar inter&edio entre lo perceptivo % lo representativo. Por e'e&plo un su'eto &ira persistente&ente un 'arrn, lue!o una pared $lanca, % en )sta lo perci$e con la claridad de una percepcin sensorial, aunque no tan ntida co&o )sta. Su duracin es precaria. 0. Pareidolias6 -a&$i)n lla&adas ilusiones fant sticas, consisten en producciones de la fantasa creadora, a expensas de un &aterial sensorial de l&ites difusos, por e'e&ploD unas rocas en las cuales se ven casas, cuerpos o cualquier fi!ura, sie&pre con conciencia clara de que se trata de una creacin propia % no de una realidad. C. Representaciones. aC 4e&inicin! Son i& !enes sur!idas en la conciencia, reconocidas co&o un producto de s &is&o, son nti&as, carecen de vivacidad % nitide(, dependen total&ente de la actividad psquica % se &odifican por la voluntad. $C Caractersticas! #a representacin es la &ateria pri&a con que tra$a'a el pensa&iento. #os o$'etos concretos % deter&inados se viven co&o percepciones % se actuali(an en for&a de representaciones. #a representacin a diferencia de la percepcin, se refiere a al!o anterior&ente perci$ido, o a al!o inventado. #as pri&eras son las representaciones &n)&icas % las se!undas las representaciones de la fantasa. "n la representacin &n)stica, la percepcin que el su'eto actuali(a, si $ien no es id)ntica a la percepcin que vivi antes, es &u% se&e'ante a ella. "s experi&entada co&o un producto real, con la evidencia de que corresponde a al!o %a vivido anterior&ente. "n las representaciones de la fantasa, se aprecia una variacin de aquello que fue perci$ido, reaccin que se da en relacin a la percepcin % no a la sensacin pri&aria vivida en la percepcin. "l su'eto asocia datos sensoriales con i& !enes &n)sticas distintas de las que inte!raron aquella ve( la correspondiente percepcin pri&aria. A diferencia de la representacin &n)stica, el su'eto la experi&enta co&o un o$'eto irreal, &era&ente representado que no ha$a sido vivido anterior&ente. Sie&pre se presta a confusin la diferencia entre percepcin % representacin. Qasper sinteti(a las diferencias funda&entales entre a&$as, de la si!uiente &anera6 1C #as percepciones son corpreas. /C #as percepciones aparecen en el espacio o$'etivo externo. 0C #as percepciones tienen un diseWo deter&inado, est n co&pletas % con todos sus detalles ante nosotros. @C "n las percepciones los diversos ele&entos de la sensacin tienen toda la frescura sensorial. EC #as percepciones son constantes % pueden ser retenidas f cil&ente de la &is&a &anera. ?C #as percepciones son independientes de la voluntad, no pueden ser suscitadas ar$itraria&ente % no pueden ser alteradas. Son ad&itidas con un senti&iento de pasividad. "n ca&$io, las representaciones6 1C Son incorpreas. /C Aparecen en el espacio su$'etivo interno. 0C -ienen un diseWo indeter&inado, est n inco&pletas % slo con al!unos detalles ante
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nosotros. @C +o tienen las frescura sensorial de los ele&entos de las sensaciones co&o en la percepcin. EC Se desco&ponen % des&enu(an % de$en ser creadas sie&pre de nuevo. ?C Son dependientes de la voluntad, pueden ser provocadas se!*n el deseo % ser &odificadas. Son producidas con un senti&iento de actividad. "l con'unto de las caractersticas anteriores da a la percepcin su car cter de o$'etividad % a la representacin su car cter de su$'etividad. cC 1ipos de representaciones! . Representacin mn.mica! es la representacin de un recuerdo evocado por la &e&oria. $. Representaciones de la &antasa! se trata de una representacin que no o$edece a la existencia de al!o real % es una creacin producto de la i&a!inacin del individuo. Aariantes nor&ales en las que participan a&$as for&as puras son6 7. Representacin eid.tica! se da en su'etos que tienen la capacidad de pro%ectar al espacio o$'etivo externo, i& !enes que pertenecen a su ca&po su$'etivo, con conciencia de que tal i&a!en no es real % con control de esa capacidad. Se ve con & s frecuencia en niWos % en el ho&$re pri&itivo. Se pro%ecta al espacio o$'etivo externo % to&a referencias en )l. Al!unos las consideran un trastorno de la representacin % las deno&inan pseudoalucinaciones visuales. +os extendere&os en su descripcin al tratar los trastornos de la representacin. :. Representacin onrica! son las representaciones que se dan en el soWar. -anto a &odo de representaciones &n)&icas o fantasas representativas, las i& !enes onricas son aceptadas co&o reales en el soWar. Son poco ntidas, din &icas, inesta$les, sin conexin te&poral % &uchas veces a$surdas.
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! ! PSICOP)TOLOG1) D" L) S"NS)CIN, P"RC"PCIN Y R"PR"S"NT)CIN
0. 1R0S1/RN/S 4* #0 S*NS0CI9N Por lesiones orgnicas! Fa sea del r!ano sensorial, del nervio aferente, o en la (ona de pro%eccin pri&aria en el cere$ro. aC 0maurosis! ce!uera $C 0nacusia% (ipoacusia! sordera cC 0nosmia! falta del olfato dC 0geusia! falta del sentido del !usto eC 'ipoestesia% anestesia% (iperestesia% parestesia! trastorno de la sensi $ilidad. fC 0gnosias! "xisten trastornos de la sensacin en relacin a la incapacidad de reconocer la sensacin presente. "n este caso no est alterado el r!ano de los sentidos, ni la va aferente, ni la (ona de pro%eccin pri&aria. #a sensacin se tiene pero no se reconoce, no se hace concordar con el &aterial &n)&ico anterior&ente adquirido. "stos trastornos se lla&an a!nosias. 0gnosia ptica! no se reconoce el &aterial visual. "xisten : for&as de a!nosia ptica6 . 0gnosia espacial! no se reconoce el entorno espacial, no se puede descri$ir la ordenacin espacial de la ha$itacin propia o el tra%ecto de una calle, se hace i&posi$le vestirse porque no se capta la estructura espacial de las vesti&entas. . 0gnosia de o";etos ) personas! no se reconocen o$'etos % personas, aun cuando se capten el ta&aWo, for&a, la ordenacin cate!orial Be'.6 ser hu&ano, ani&al, casaC % la ordenacin espacial. . 0gnosia de colores! no se reconoce el sentido se& ntico de los colores. #os pacientes se tornan incapaces de ordenar colores i!uales pero con tonos diferentes. +o co&prenden el si!nificado de las luces del tr nsito, etc. . 0gnosia gr&ica ) de n<meros! ha% incapacidad para leer Balexia sensorialC % para contar, su&ar, nu&erar, etc. Balexia para los n*&erosC. 0gnosia ac<stica! no se reconoce el si!nificado de las pala$ras, o el de ruidos, o de &elodas. Somatognosia! se refiere ala incapacidad para reconocer el propio cuerpo. . 0utoagnosia! incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo. . 0gnosia derec(a+izquierda6 no se reconoce la lateralidad ni en los o$'etos ni en el propio cuerpo. . 0nosognosia! no se reconoce una falla funcional en el propio cuerpo Bpor e'.6 una par lisisC. *stereoagnosia! incapacidad para reconocer o$'etos &ediante el tacto. !C Sinestesias! una experiencia sensorial real, evoca otra sensacin con la cual se li!a % fusiona la pri&era. A&$as adscritas a r!anos sensoriales distintos. Por e'e&plo al escuchar una &*sica se siente un deter&inado olor. Xste puede ser un fen&eno nor&al, pero se ve en estados psicopatol!icos, so$re todo en cuadros ex!enos, donde adquieren un car cter inusitado % sorprendente. -uncionales! la persona no acusa ha$er tenido la sensacin correspondiente a un P !ina @4 de /01
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deter&inado est&ulo. Leneral&ente tiene relacin con una vivencia trau&ati(ante que i&pedira el re!istro de la sensacin. Ce!ueras psic!enas, sorderas psic!enas, etc. "n los trastornos disociativos % conversivos se pueden presentar alteraciones de la sensacin &u% si&ilares a los causados por &otivos or! nicos. A!nosias funcionales, a&aurosis funcionales, hipoacusias funcionales, etc. =. 1R0S1/RN/S 4* #0 P*RC*PCI9N Cuantitativos aC 0celeracin de la percepcin! cuando existe un au&ento del n*&ero de unidades de percepcin por unidad de tie&po. Si $ien se captan &a%or n*&ero de est&ulos, ha% &enor fi'acin &n)&ica % &a%or ries!o de error perceptivo Bha$itual&ente ilusinC.
".emplo/ Una paciente en fase &aniacal reacciona$a frente al auditorio locali(ando r pida&ente cualquier &ovi&iento de las personas presentes, que para cualquiera hu$iera pasado desaperci$ido. Atenta a todos los !estos, perci$iendo todos los detalles en las expresiones % en las vesti&entas para hacer al!*n co&entario irnico. Mantena el di lo!o con el entrevistador % al &is&o tie&po da$a la i&presin que re!istra$a los co&entarios que hacan en vo( $a'a los asistentes. "ntenda r pida&ente las pre!untas % contesta$a sin vacilacin.
$C Retardo de la percepcin! cuando existe una dis&inucin del n*&ero de unidades de percepcin por unidad de tie&po. "s frecuente que se le a!re!ue &enor fi'acin &n)&ica, con &a%or ries!o de error perceptivo Bha$itual&ente ilusionesC, %a que no se lo!ra una $uena percepcin de con'unto. ,ecorda&os al!o en cuanto a su relacin t)&poro.espacial con otras cosas perci$idas. #a p)rdida de la ;visin de con'unto; induce a error.
".emplo/ Una paciente depri&ida refiere espont nea&ente ;&e siento &u% lenta, &e cuesta entender lo que &e pre!unta$an. Cuando han ter&inado la pre!unta %o todava esto% captando la pri&era frase; ;antes era & s r pida para entender, si hasta las pelculas de la tele no las puedo se!uir;.
cC Intensi&icacin de la percepcin! ta&$i)n lla&ada hiperestesia, los sonidos son viva&ente odos, los colores lu&inosa&ente vistos. Una te'a ro'a parece una lla&a, el acto de cerrar una puerta retu&$a co&o caWona(o, el sonido del viento es te&pestuoso.
".emplo/ Un paciente $ipolar, de actividad pintor, refiere que los cuadros que reali(a estando exaltado ;son de tonos &uchos & s ricos % variados. Cuando esto% depri&ido distin!o @ E variedades de color a&arillo. Cuando &e pon!o &aniaco uso co&o veinte tonalida des que las perci$o &u% distintas unas de otras;.
dC 4e"ilitamiento de la percepcin! la intensidad de la percepcin est reducida. #os colores se ven & s pare'os, el &undo circundante parece & s o$scuro % apa!ado, la &*sica se escucha &ontona, las co&idas sin sa$or.
".emplo/ Una paciente depri&ida seWala que su vida ha perdido el atractivo ;antes &e !usta$a salir a ca&inar por el parque cerca de &i casa, &e rela'a$a, lo encontra$a her&oso. Ahora &e parece sin !racia, co&o si sie&pre estuviera nu$lado;.
Cualitativas aC Ilusiones! es la percepcin falseada o distorsionada de un o$'eto real. "sta defor&acin se da en relacin a la atencin, afectividad % a la conciencia. Por ello, Qaspers las clasific en6 Ilusiones por inatencin! el de$ilita&iento de la atencin dificulta la captacin P !ina @3 de /01
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ntida de las cosas % favorece el error perceptivo.

".emplos/ Cuando nos acerca&os a una persona extraWa pensando que era un a&i!o. Cuando lee&os una pala$ra que no esta$a i&presa en el texto, defor&ando la percepcin de la verdadera.
Ilusiones catatmicas6 pese a que la captacin sensorial es perfecta, la car!a afectiva predispone a una falsa percepcin &ediante el a!re!ado de particularidades % atri$utos que no pertenecen a la sensacin real, % que tienen relacin con el estado afectivo predo&inante. Se o$serva en todos aquellos estados en que ha% un co&pro&iso afectivo intenso, particular&ente &iedo, )xtasis o ra$ia. "n estados de &iedo se confunden for&as % o$'etos con personas al acecho % dispuestas al ataqueD o%e voces donde slo ha% ruidos, el sa$or % olor de los ali&entos se hacen extraWos % desa!rada$les. "n estados de )xtasis, la actitud de con&ovida conte&placin hace ver que las i& !enes reli!iosas sonren, los ruidos prxi&os son pala$ras de la i&a!en, una corriente de aire es un efluvio e&anado de la i&a!en venerada.
".emplos/ 2lusin catat&ica por un estado de ra$ia, son los !i!antes que cree ver el 9ui'ote en los &olinos de viento. Si un lu!ar conocido lo recorri&os en la o$scuridad con el te&or de ser asaltados, de pronto al &irar la ra&a de un r$ol pode&os ;ver; el $ra(o de una persona, o al escuchar el ruido de las ho'as ;or; pasos que se acercan.
Ilusiones onricas6 la captacin sensorial del o$'eto es perfecta, sin e&$ar!o el co&pro&iso de conciencia predispone a una falsa percepcin, frente a la cual el paciente reacciona contradictoria&ente %a que a ratos lo!ra perci$ir que se trata de una defor&acin que )l hace de o$'etos inofensivos que lo rodean.
".emplo/ Un conductor cansado &ane'a de noche. "n el tra%ecto le cuesta &antener la vi!ilia, a ratos &ientras fi'a su &irada en la carretera )sta la ;ve; co&o un a&plio oc)ano sin l&ites a los costados.
$C 0lucinaciones! la alucinacin es una percepcin sin o$'eto real, sin el est&ulo externo correspondiente, % con 'uicio de realidad. Cu&plen con las caractersticas descritas por Qaspers para la percepcin6 son corpreas, poseen car cter de o$'etividad, tienen un diseWo deter&inado, es decir son ha$itual&ente ntidas % con frescura sensorial. Son constantes % pueden ser retenidas f cil&ente. Por *lti&o son independientes de la voluntad % ad&itidas pasiva&ente. Se las lla&a alucinaciones veras para distin!uirlas de las alucinaciones % de las pseudoalucinaciones. Sin e&$ar!o, de$e&os seWalar que si $ien pueden ser perci$idas con el car cter de una clara vivencia sensorial, pueden ta&$i)n lle!ar a confundirse con una experiencia prxi&a a la representacin BpseudoalucionacionesC. "'e&plo claro de esto son las alucinaciones auditivas6 puede tratarse de al!o que se o%e clara&ente co&o ;una vo( del que &e persi!ue;, hasta un ;sa$er; acerca de voces, las cuales seran ;extrasensoriales;. #a intensidad vara desde ser si&ilar a la percepcin de la realidad hasta una p lida % descolorida apariencia de o$'etos % personas. Pueden ser desde &u% si&ples % ele&entales, hasta &u% co&ple'as. #a nitide( ta&$i)n es varia$le, desde voces definidas % reconoci$les, i& !enes claras, sensaciones t ctiles precisas, hasta &ur&ullos indefinidos, i& !enes $orrosas, sensaciones t ctiles i&precisas. "l 'uicio de realidad so$re la alucinacin puede oscilar desde la co&pleta certe(a BapodcticaC de una realidad, pasando por la duda, hasta considerarlas irrealesD en este *lti&o caso, preferi&os e&plear el t)r&ino alucinosis.
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#a actitud to&ada frente a ellas vara ta&$i)n desde la pasividad so&etida hasta la reali(acin de &edidas precautorias de defensa % evitacin, o reali(acin de actos pertinentes a su contenido. Puede o no tener relacin con el estado afectivo presente en el paciente, lo que la hace & s o &enos co&prensi$le en el sentido Qaspersiano del t)r&ino. #as alucinaciones visuales % t ctiles son casi sie&pre experi&entadas co&o procedentes desde fuera del propio cuerpo. "n las auditivas es & s varia$le, pueden ser referidas co&o ;desde dentro de la ca$e(a; o ;&e su$en del est&a!o;. "s posi$le ordenar los fen&enos alucinatorios se!*n el r!ano sensorial co&pro&etido. Pero ta&$i)n se ha descrito un !rupo de alucinaciones de caractersticas peculiares, que les concede deno&inaciones psicopatol!icas especficas. *n relacin al rgano sensorial comprometido. . 0lucinaciones auditivas! Se!l s clasific las alucinaciones del odo en ele&entales, co&unes % ver$ales. #as alucinaciones auditivas ele&entales corresponden a ruidos % sonidos sin si!nificacin especfica6 sil$idos, (u&$idos, ro(a&ientos, etc. #as alucinaciones auditivas co&unes tienen referencia a o$'etos conocidos6 el &ovi&iento de una ca&a, el claveteo de una ta$la, pasos, etc. #as alucinaciones auditivas ver$ales pueden ser &ur&ullos, voces apa!adas, conversaciones inaudi$les. Pueden or una o varias voces si&ult nea&ente. #e dan rdenes, le inculcan ideas, le hacen co&entarios, lo insultan, reprochan % a&ena(an. #ocali(adas en el espacio externo, son enviadas o por un ;tel)fono;, un ;altavo(; o por un aparato indefinido % &isterioso. #a claridad, intensidad % o$'etividad de la alucinacin ver$al es varia$le. #o ha$itual es que la alucinacin cause profundo desa!rado, su contenido por lo !eneral es insultante, de!radante % a&ena(ador. "xcepcional&ente puede ser !rata, % el paciente seWala disfrutar con &elodas o hala!os.
".emplos/ Un paciente esqui(ofr)nico refiere ;-odo el da oi!o voces. Ka$lan unas veces en vo( alta, otras en vo( $a'a % otras cuchicheando. Fo puedo entender&e con ellos. Ka% co&o una trans&isin de pensa&ientos por el aire, desde fuera hasta aqu. Dicen ta&$i)n cosas horri$les, nada a!rada$les, repiten &uchas veces &i no&$re;. Un paciente alcohlico confesa$a que durante el episodio delirioso reciente no poda dor&ir porque escucha$a chasquidos % cru'idos intensos que provenan de# patio de su casa. Una paciente prafr)nica confiesa despu)s de lar!as entrevistas, que ella ha$la con un espritu $ueno que le da conse'os % la critica cuando hace al!o &alo. ;2ncluso &e hace chistes, %o &e ro % &e ale!ra la vida;. Sus fa&iliares confir&an que a &enudo ha$la sola, cuando nadie la o$serva.
0lucinaciones visuales! pueden consistir en i& !enes in&viles o en &ovi&iento, e incluso en espect culos ani&ados, de una trasfor&acin caleidoscpica. #as i& !enes van desde un ta&aWo natural a &in*sculas BliliputiensesC o !i!antescas B!ulliverianasC. N$'etos, personas, ani&ales B(oopsiasC, fantasas, constitu%en estas alucinaciones. Pueden ser &u% coloreadas % dotadas de !ran vivacidad, i&pre!nadas de si&$olis&o % &stica. A veces tienen un car cter artificialD pueden estar aplicadas a la superficie de los o$'etosD so$re el techo o so$re las paredes. Ntras veces por el contrario, est n en perspectiva.
".emplos/
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Cita&os una paciente epil)ptica descrita por Iu&Je ;"n el cielo se despla(a$an sie&pre fi!uras de &u'eres, 'unto a & varios perros &e &ira$an fi'a&ente. Pedro &e ha$a se!uido por la noche, ha venido % ha desaparecido en una !rieta, pero lo he reconocido por el &anto. #os ani&ales esta$an continua&ente ante & % en &i cuerpo, he sido herida;. Un alcohlico en estado delirioso se levanta de la ca&a % corre por el pasillo asustado. ;#a pie(a est llena de ratones, ratones por todos lados, hasta en las paredes;. Una paciente psictica hist)rica refiere ;Cuando esto% en la ca&a se aparecen ho&$res que violan, &iran por la ventana % despu)s quieren entrar a la pie(a;. Un adolescente nos relata que &ientras aspira$a neopr)n6 ;tena visiones en las que vea c&o las plantas se co&an a &is a&i!os;.
0lucinaciones ol&ativas ) gustativas! percepcin olfativa %Uo !ustativa sin el est&ulo externo correspondiente. Pueden ser placenteras o desa!rada$les. Son frecuentes los efluvios celestiales, los olores putrefactos % los sa$ores a ;venenos;.
".emplos/ Una paciente epil)ptica refera oler incienso cuando al entrar en su pie(a se encontra$a con Dios. Un paranoico haca una se&ana que no pro$a$a la co&ida en su casa. Despu)s de un lar!o interro!atorio en que fue posi$le vencer su reticencia confes que haca un tie&po vena encontrando un sa$or extraWo en las co&idas, que supona se de$a al intento de envenena&iento por parte de su esposa. Una paciente paranoica refiere ;en &i casa de repente viene un olor &alo, a podrido, son los ani&ales &uertos % putrefactos que &e tiran los vecinos;.
0lucinaciones tctiles Bh pticasC6 percepcin h ptica o t ctil, sin el est&ulo externo correspondiente. #os pacientes experi&entan que les a!arran, les su'etan, les soplan, les que&an, les pinchan, les atraviesan, les hacen cosquillas. -a&$i)n se inclu%en las sensaciones de ser calentados o enfriados Balucinaciones t)r&icasC o hu&edecidos Balucinaciones hdricasC. "n este !rupo se encuentran las alucinaciones de hor&i!ueo o de perforacin, que los pacientes creen producidas por pequeWos ani&ales B!usanos, escara$a'os, par sitosC, en la piel, intestino % r!anos !enitales.
".emplos/ Una paciente esqui(ofr)nica refiere6 ;clavan en cualquier parte los $ru'os, son dolidas que pe!an cuando se les ocurre...;, ;&aquillan clavadas, a!u'as entre las piernas...;. Un paciente de&ente se que'a6 ;unos enanitos se &e &eten por los pantalones % &e &olestan, &e &uerden % &e sacan peda(os en las piernas;. Una paciente he$efr)nica refiere6 ;&e pon!o contra la s $ana % siento c&o Kerv) Ailard &e acaricia el sexo % c&o &e &ete sus esper&ios;.
0lucinaciones cenest.sicas! percepcin propioceptiva % enteroceptiva, sin el est&ulo externo correspondiente. Son &u% varia$les % &uestran fluidas transiciones con respecto a las alucinaciones t ctiles. "n estas *lti&as el )nfasis alucinatorio est puesto en la sensi$ilidad cutaneot ctilD en ca&$io en las cenest)sicas en la propiocepcin % enterocepcin. Se trata de sensaciones de estar pretrificado, desecado, reducido de ta&aWo, vaco, hueco. 9ue por dentro se es de oro, de piedra. ,efieren ani&ales instalados en sus r!anos o sienten que en su interior se reali(an &ovi&ientos o $ailoteos extrava!antes. "s frecuente que afecten los r!anos !enitales, con sensacin de or!as&o, esti&ulaciones el)ctricas, o las propias de un coito.
".emplos/ Una paciente he$efr)nica refiere6 ;Me desespera tener ese pene &etido sie&pre por delante, pero es peor cuando se sale % se le &ete a &i &a& . Fo siento que est ah porque se &ueve, &e da ver!\en(a, pero &e !usta % es asqueroso;. Un paciente esqui(ofr)nico nos dice6 ;"lla &e 'odi, despu)s que tuvi&os relaciones &e qued) sin cere$ro. Fo siento un puro hueco en &i ca$e(a, hace aWos perd el cere$ro;.
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0lucinaciones cin.ticas! percepcin de &ovi&iento sin el est&ulo correspondiente so$re el r!ano propioceptor del &*sculo, es decir, con ausencia de &ovi&iento. "l paciente experi&enta la sensacin de que se i&pri&en los & s variados &ovi&ientos a sus &ie&$ros, o a todo su cuerpo. ,eci$en e&pellones, son tirados le'os, se les &antiene suspendido en el aire, etc.
".emplo/ Un adolescente $a'o efecto de neopr)n refiere6 ;esta$a en el ca&po ca&inando % $rusca&ente sent que &e levanta$an en el aire % caa. Fue el de&onio % sus $ru'os que hacen hechiceras;.
/tras alucinaciones! . 0lucinaciones catatmicas! percepcin en ausencia del est&ulo externo correspondiente. Se hace co&prensi$le Ben el sentido QaspersianoC desde un estado afectivo del paciente. Si est triste por duelo ve o escucha al fa&iliar perdido. "l culpa$le o%e las rdenes de quienes lo so&eten al casti!o. "l extasiado ve a Dios, a la Air!en, al de&onio, siente sus lla&ados o el contacto de su presencia. "l enfadado escucha risas de quienes se $urlaran de )l.
".emplo/ Una paciente 'oven !rave&ente depri&ida por el inesperado falleci&iento de su &arido refiere6 ;"sta$a sentada frente a la ventana a las ? de la tarde % de pronto vi que lle!a$a del tra$a'o co&o lo haca todos los das, ca&ina$a hacia la casa, %o fui a a$rir la puerta % no esta$a, no puede ser;. #a &is&a paciente seWala que cuando va en la noche al escritorio donde )l tra$a'a$a, ;&e ha parecido sentir que &e ro(a, co&o si pasara al lado &o;.
0lucinaciones (ipnaggicas e (ipnopmpicas! percepcin en ausencia del est&ulo externo correspondiente, que carece de si!nificado patol!ico, % ocurre antes de dor&irse, hipna!!ica, o antes de despertar, hipnop&pica. #a persona no est l*cida, % se dan en la transicin sueWo.vi!iliaD pero frecuente&ente tienen ta&$i)n relacin con un estado afectivo.
".emplo/ Iu&Je cita un caso de Oe!!ard % ,itter!hans. ;Un oficial o$servado por el se!undo de estos autores o%, despu)s de ?/ horas de servicio telefnico ininterru&pido ante el fue!o ene&i!o Bfalsa&enteC, el toque de diana % la lla&ada ;SeWor Leneral;.
0lucinaciones &uncionales! percepcin en ausencia del est&ulo externo correspondiente, pero que se produce durante una percepcin nor&al, !atillada por )sta, % en si&ultaneidad.
".emplo/ Un paciente citado por Qaspers, cada ve( que oa correr el a!ua en el lavatorio, escucha$a voces. Cuando cesa$a de escurrir el a!ua, cesa$an sus voces. "scucha$a si&ult nea&ente a&$os ruidos.
0lucinaciones e>tracampinas! percepcin visual sin el est&ulo externo correspondiente, % que es referida, sin e&$ar!o, co&o proveniente de un est&ulo ptico que se encuentra fuera de su ca&po visual. "l paciente ase!ura estar viendo a un ser &ali!no, de tales caractersticas, que lo persi!ue, pero que sie&pre se encuentra a sus espaldas. "sta alteracin de la percepcin es si&ilar a las ;co!niciones corpreas; definidas por Qaspers. "l paciente sostiene que ha% al!uien detr s de )l, que le toca % ha$la. -ales certe(as tienen escasa o nin!una caracterstica de visualidad sensorial pero est n, sin e&$ar!o, espacial&ente u$icadas. #a diferencia est en que Qaspers pone el error perceptivo no en el ca&po visual sino en al!o & s !eneral, difcil de definir que )l lla&a co!nicin Bla P !ina E0 de /01
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pala$ra ale&ana pudiera traducirse por inteleccinC.

".emplos/ Iu&Je refiere de una paciente hist)rica ;Srta. "dith, de 15 aWos, ve con frecuencia durante el da una seWora que le ha$la % la aconse'a lo que de$e hacer. "sta seWora lleva un velo ne!ro % se encuentra sie&pre detr s de ella. +o puede dar & s detalles;. Una paciente esqui(ofr)nica nos refiere6 ;-en!o un &ono sie&pre encara&ado a &is espaldas. +unca lo he podido ver, pero se &e &ete. "s un &ono peludo % chico;.
0lucinosis! consiste en un estado alucinatorio persistente, con la peculiaridad de que no despierta nin!una interpretacin delirante. "l individuo reconoce el car cter patol!ico del fen&eno.
".emplos/ Un paciente alcohlico, l*cido % orientado solicita hospitali(arse en nuestro servicio de alcoholis&o refiriendo que est &u% asustado porque estando en su casa escucha voces que vienen de afuera, &u% cerca de la ventana. ;"s un ho&$re que &e insulta % &e a&ena(a que &e va a &atar, %o sal!o corriendo a verlo, % cuando &iro pa< fuera, desaparece;. ,econoce que todo puede de$erse a su enfer&edad alcohlica. 2nsiste que al sucederle esto no ha estado $orracho. Ntro paciente alcohlico deteriorado se que'a$a de escuchar voces con cierta frecuencia, que lo saca$an de su tranquilidad % lo desespera$an, ;vienen de afuera, pero no ha% nadie, %o s) que no es nor&al, no se pasan % no se qu) hacer. Me lla&an, se ren % ha$lan;.
C. 1R0S1/RN/S 4* #0 R*PR*S*N10CI9N Pseudoalucinaciones! la pseudoalucinacin es una representacin que no tiene $ase en una percepcin real externa, sino en una ;percepcin; i&a!inaria, su$'etiva e interna. Cu&plen con las caractersticas que defini&os para las representaciones nor&ales Bp !. 7?! son i&a!inarias, su$'etivas, de diseWo poco ntido, no tienen la frescura sensorial de las percepciones, no son retenidas con facilidad, son influencia$les por la voluntad, % producidas con un senti&iento de actividad % no de pasividad. Pero co&o seWal Qaspers, lo que es exclusivo de ellas % que las diferencia de las percepciones son las dos pri&eras caractersticas, el ser i&a!inarias % su$'etivas. "n el resto, a veces son &u% parecidas. #a diferencia con las representaciones fantaseadas, est dada porque en )sta, la recreacin de la percepcin es en $ase a percepciones reales % no i&a!inarias, su$'etivas e internas. +o existe la percepcin de voces dentro de la ca$e(a. ;Fo &e i&a!ino que escucho voces dentro de la ca$e(a;, eso s es una representacin fantaseada a diferencia deD ;una vo( telep tica se &e instala dentro de &i cere$ro; que corresponde a una pseudoalucinacin. Ntra caracterstica que se considera propia de las pseudoalucinaciones es su reconocido car cter ficticio. #os pacientes las sienten ha$itual&ente co&o fen&enos extraWos que les son i&puestos, que sur!en &isteriosa&ente en la inti&idad de la &ente. Frente a estos fen&enos el su'eto suele adoptar una actitud de a$straccin % ensi&is&a&iento diferente del verdadero alucinado. Se clasifican en6 aC Pseudoalucinaciones ver"ales! pseudoalucinaciones de contenido ver$al. "l su'eto o%e su propio pensa&iento, las define co&o ;voces interiores;, ;&ur&ullos intrapsquicos;, ;eco del pensa&iento;, ;pensa&iento sonoro;. A veces puede ser la vo( de al!uien presente, pero odas sie&pre en su propio pensa&iento, en su espacio i&a!inario. Al!unos enfer&os declaran or una ;vo( sin sonido;, una vo( ;telep tica;, ;&ne&ot)cnica;, ;una vo( de al&a a al&a;, co&o si ;&e ha$laran dentro de la ca$e(a;. Co&o deca&os, las viven, co&o fen&enos psquicos extraWos que les son i&puestos, % se aco&paWan de ;tras&isin de pensa&iento;, ;ro$o del
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pensa&iento; % ;&ane'o del pensa&iento;. -odos estos fen&enos pseudoalucinatorios se han lla&ado ta&$i)n alucinaciones psquicas. De$e&os seWalar que las pseudoalucinaciones, desde su car cter de i&puestos al paciente, si!nifican un trastorno severo en las cualidades de las vivencias, o sea, en los l&ites % el control de su propio %o, % de su identidad. "stas pseudoalucinaciones, dan lu!ar a la productividad delirante de influencia, delirio de control % fen&eno de influencia. Aarias de estas pseudoalucinaciones ver$ales, ha$itual&ente se descri$en en el !rupo de los trastornos for&ales del pensa&iento. +osotros de'a&os en ese !rupo los desrdenes del pensa&iento que se hacen evidentes para el o$servador a trav)s del len!ua'e, co&o es el caso de los $loqueos, pararrespuestas, ecolalia, dis!re!acin, &ente en $lanco, etc., reales trastornos de la for&a del pensa&iento. Por otra parte el ;ro$o del pensa&iento;, ;insercin del pensa&iento;, ;difusin del pensa&iento; %;&ane'o del pensa&iento;, si $ien son fen&enos pseudoalucinatorios .%a que corresponden a representaciones &entales de i& !enes interiores, las cuales se pro%ectan en el espacio su$'etivo interno. su i&portancia radica en que evidencian la p)rdida de los l&ites del %o, de su conciencia de pertenencia, % de inti&idad, ra(n por la cual los tratare&os en ese captulo, aunque ta&$i)n pudieran ser clasificados en )ste.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico nos dice6 ;... &e lle!a al cere$ro una vo( sin sonido que siento penetrar. Son co&unicaciones divinas desde Marte en su'etos poderosos de &entalis&o;.
$C Pseudoalucinaciones visuales! son pseudoalucinaciones de contenido visual, que co&o di'i&os, ta&$i)n son clasificadas co&o representaciones nor&ales, lla&adas eid)ticas. A veces son representaciones &entales en for&a de ensueWos, o de escenas, o de i& !enes extraordinaria&ente intensas Bpseudoalucinaciones de HandinsJ%CD a veces el enfer&o puede ver, con los o'os cerrados, letras, pala$ras, frases Bpseudoalucinaciones visuales literale,,C v otras veces se trata de ideas o de contenidos de la conciencia. Iernard B1354C seWala que estas pseudoalucinaciones tienen !ran valor se&iol!ico. Caracteri(an los delirios crnicos, especial&ente la psicosis alucinatoria crnica siste&ati(ada, pero se las puede encontrar en la &a%or parte de las psicosis. "l alucinado tiene la i&presin de vivir escenas i&a!inarias, visiones interiores, recuerdos so$re los cuales no tiene poder de evocacin % que se le i&ponen. HandinsJ% seWala que la voluntad sola&ente tiene so$re las alucinaciones el poder de favorecerlas. "l su'eto se pone en una actitud de rela'acin % pasividad que facilita su produccin.
".emplo/ Cita&os una descripcin cl sica de HandinsJ%6 ;"n tales condiciones aparecieron fisono&as % siluetas de las personas vistas durante el da, de anti!uos conocidos % ta&$i)n de individuos que no ha$a visto nuncaD entre estas i& !enes se intercala$an de ve( en cuando $lancas p !inas i&presas en letras de distintos tipos. Ade& s, se preseutaron repetidas veces la i&a!en de una rosa a&arilla %, final&ente, cuadros co&pletos de varias personas, caprichosa&ente vestidas, que ocupa$an lu!ares contrapuestos % per&anecan en ellos sin &overse. -odas estas visiones aparecan % desaparecan instant nea&ente % eran pro%ectadas con fuer(a hacia el exterior, de &odo que las vea ante &is o;os% en ca&$io, no persistan en el ca&po visual o$scuro de los o'os cerrados. Consi!uiente&ente, para ver tales i& !enes era preciso desviar la atencin de dicho ca&po o$scuro, pues, tan pronto co&o nos fi' $a&os en )l, aquellas desaparecan;. Prescindiendo de la dure(a de los contornos, de la vivacidad de los colores, % de que tales i& !enes parecen hallarse delante de los o;os del su'eto, puede decirse que no poseen un car cter de o$'etividad, pues se tiene la *lti&a conviccin de verlas con otros &edios internos % no con o;os externos % reales del cuerpo.
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cC Pseudoalucinaciones ver"omotoras! son trastornos de la representacin del len!ua'e interior. "l paciente experi&enta la sensacin de que por su inter&edio est n ha$lando otras personas que haran uso de su pensa&iento, cuerdas vocales, la$ios % len!ua. Nri!inal&ente descritas por Se!l s, distin!ui tres !rados6 1. "l enfer&o tiene la ;sensacin; de los &ovi&ientos articulatorios del len!ua'e. /. "l enfer&o es$o(a &ovi&ientos de los la$ios % de la len!ua. 0. "l enfer&o ha$la a pesar su%o.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico crnico,. &u% dis!re!ada&ente refiere ;en el fundo Santa ,osa las enfer&eras no de'an tranquilo, pueda uno no reci$ir i&posiciones de trato, el Sr. Ministro que &e tir a partir...;, % de pronto ca&$ia el tono de su vo(, adquiere un ti&$re chilln % dice ;te di!o que no puedes decir leseras, prtate $ien...;, al pre!untarle so$re este ca&$io refiere ;&e to&a la vo( del !endar&e;.
dC Pseudoalucinaciones del recuerdo! representaciones que se dan con el senti&iento claro de ser recuerdos de una supuesta vivencia anterior, &ientras que en verdad no recuerdan nada sino que todo es productividad actual referida al pasado. Su diferencia con la ocurrencia delirante est en que en esta *lti&a a lo representado se le da una si!nificacin anor&al. "n la pseudoalucinacin no ha% interpretacin ni si!nificacin anor&al, el paciente relata el fen&eno representado en su &ente co&o si hu$iese existido, sin preocuparse del si!nificado de tal vivencia.
".emplo/ Un paciente epil)ptico afir&a$a que al &edioda, se le ha$a aparecido la Air!en en su pie(a, sin e&$ar!o, no estuvo en todo el da en su pie(a porque esta$a participando en actividades deportivas en otros sectores del hospital.
4. 0#6CIN0CI/N*S 5*R404*R0S% 0#6CIN/SIS Y PS*64/0#6CIN0CI/N*S "s ha$itual que use&os el t)r&ino alucinacin en un sentido &u% a&plio, querien. do seWalar con )ste, cualquier percepcin sin o$'eto que la provoque. Por lo !eneral no hace&os &a%ores diferencias so$re el car cter corpreo de )stas, si provienen del espacio su$'etivo interno o externo, ni el valor de realidad que, el paciente ad'udica a tal fen&eno. Sin e&$ar!o, este concepto de fen&eno alucinatorio es &u% si&plificador % e&po$rece nuestras apreciaciones clnicas. Por ello he&os querido ter&inar este captulo enfati(ando las diferencias so$re las tres for&as cl sicas de vivencia alucinatoria, previa&ente descritasD las alucinaciones verdaderas, las alucinosis % las pseudoalucinaciones. #a diferencia entre la alucinacin verdadera % la pseudoalucinacin, deriva que la pri&era es un trastorno de la percepcin % la se!unda un trastorno de la representacin. #a pseudoalucinacin no tiene corporeidad % aparece en el espacio su$'etivo interior, ras!os esenciales que la distin!uen de la alucinacin verdadera. #a &a%or parte de los trastornos sensoperceptivos de los pacientes psiqui tricos, corresponden a pseudoalucinaciones, % slo una nfi&a &inora presenta alucinaciones verdaderas. Pere%ra B13E1C seWala6 ;"n la pr ctica es a veces extraordinaria&ente difcil, esta$lecer si un su'eto padece de alucinaciones verdaderas o pseudoalucinaciones. #as dificultades residen en la i&precisin del len!ua'e, la inaccesi$ilidad % falta de voluntad del enfer&o para darnos explicaciones &inuciosas, o en su estado !eneral de conciencia. Sin e&$ar!o, se to&ar n co&o si!nos elocuentes de pseudoalucinacin los si!uientes6 aC la nocin de la clara existencia del delirio anterior al fen&enoD $C la perfecta identificacin del su'eto con su contenido6 ;&e dicen lo que pienso;, ;evocan cosas ciertas que crea
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olvidadas;, ;&e hacen ver escenas reales de una vida pasada;, ;&e reprochan, &e censuran lo que %o &is&o di!o, pero son &u% severas;D cC el car cter espiritual de verdad su!erida al al&a, que i&pide las descripciones6 ;&e sent co&o ilu&inado % apareci una i&a!en que &e ha$l, no puedo decirles co&o era, pero la vi;D dC la consecuencia de la alucinacin en el curso del pensa&iento6 ;cuando quiero ver a Dios, lo invoco;, ;pensa$a en ello % apareci;D eC la va!uedad % el poco realis&o de las fuentes sensoriales6 ;se!undas voces;, ;voces que vienen del est&a!o;, ;de ultratu&$a;D fC la inconfundi$le diferencia con los datos nor&ales que reco!e el sensorioD ;al!o nuevo % distinto que nunca ha$r) visto hasta ahora;, ;apariciones sin!ulares, fant stica, que Ud. no puede co&prender;, se!uida de varios intentos por explicar6 ;es co&o si...;D !C el tipo franca&ente extrasensorial de la percepcin6 alucinaciones psquicas, percepcin del pensa&iento, etc.;. "n contraste con estos casos, las alucinaciones verdaderas, &ucho &enos frecuentes, o$li!an a decir al enfer&o6 ;los oi!o co&o a Ud.;, ;%o s) $ien de qui)n se trata;, ;en este &o&ento ha$la de ahi <, ;ca&$ia la vo( para que no se le recono(ca;, etc. #a o$'etividad % realis&o sensorial los lleva frecuente&ente a dudar de que los de& s no lo sepan tan $ien co&o )l, pues el fen&eno es tan natural, que est al alcance de todos;. #as alucinaciones al i!ual que la alucinacin verdadera, tiene corporeidad % aparece en el espacio o$'etivo externo. N sea, la alucinosis tiene todos los caracteres de la percepcin, sin e&$ar!o, no es vivida co&o una realidad, el enfer&o advierte que estas percepciones son distintas de las reales. "n la alucinacin verdadera el paciente vive el fen&eno alucinatorio co&o una percepcin i!ual a las de& s. "l paciente las distin!ue por so$re las otras percepciones no porque su naturale(a sea distinta, sino porque le infor&a de al!o nuevo, al!o inslito, co&pleta&ente i!norado hasta el &o&ento. #a percepcin ha$itual infor&a de un &undo %a conocido, la alucinacin verdadera de al!o nuevo e inslito. "n la alucinosis, en ca&$io, el paciente se da cuenta que ese fen&eno que escucha o ve, no se ase&e'a a sus percepciones ha$ituales, es de naturale(a distinta. "l alucinsico se encuentra adherido slo &o&ent nea&ente a su percepcin falsa, en caso de co&pro&iso de conciencia. "n las alucinosis l*cidas, co&o en la alcohlica, a &edida que &e'ora el estado !eneral del paciente, )ste va de'ando de creer en ellas % desli! ndose de los contenidos alucinsicos hasta criticarlos por co&pleto. "l alucinsico ;padece; sus alucinaciones. "l esqui(ofr)nico que presenta alucinaciones verdaderas hace depender su vida de ellas una ve( que hacen acto de presencia. Pode&os decir que en su car cter vivencial, la alucinacin verdadera es vivida co&o un fen&eno inslito, la alucinosis co&o un fen&eno a'eno, % la pseudoalucinacin co&o un fen&eno i&puesto.
P"NS)*I"NTO
l!4! PSICOLOG1) D"L P"NS)*I"NTO
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Ricardo Capponi M.
Desde un punto de vista feno&enol!ico, el pensa&iento es considerado por el o$servador co&o un flu'o de ideas, s&$olos % asociaciones diri!idas hacia un o$'etivo, % que se expresan a trav)s del len!ua'e Bpensa&iento discursivo.ver$alC o a trav)s de la accin Bpensa&iento pr cticoC. Flu'o que ha sido &ovido por un pro$le&a % que intenta conducir a conclusiones eficaces en relacin a tal pro$le&a. "l o$servador cuando puede se!uir la secuencia ver$al o ideacional del discurso, que respeta las re!las funda&entales de la l!ica, que tiene una cierta velocidad, con contenidos que refle'an una adecuada conciencia de realidad, % con la sensacin de que el su'eto &ane'a sus ideas e!osintnica&ente, se siente autori(ado para calificar el pensa&iento co&o nor&al. As entonces, el pensa&iento puede sufrir trastornos a diversos niveles de su ela$oracin. +osotros los he&os a!rupado de la si!uiente &anera6 A. -rastornos en la estructura del pensa&iento I. -rastornos en la velocidad del pensa&iento C. -rastornos en el contenido del pensa&iento, o trastornos de la ideacin D. -rastornos en el control del pensa&iento ". -rastornos en el len!ua'e Descri$ire&os a continuacin la psicolo!a nor&al del pensa&iento, si!uiendo esta &is&a ordenacin. A. *structura del pensamiento "n relacin a la estructura del pensa&iento, los aportes de #uria son &u% i&portantes. "n su intento de descri$ir el pensa&iento co&o un acto din &ico inte!ral, $asado en un siste&a de &ecanis&os cere$rales responsa$les de los co&ponentes del pensa&iento, lle!a a diferenciar las etapas que aparecen tanto en el pensa&iento activo concreto, co&o en el pensa&iento discursivo.ver$al. Descri$ire&os a continuacin tales co&ponentes o etapas6 1. "l pensa&iento aparece sola&ente cuando el su'eto tiene un &otivo apropiado que hace la tarea ur!ente % su solucin esencial, % cuando al su'eto se le confronta con una situacin para la cual no tiene una solucin %a hecha. /. #a se!unda etapa no es la de e&itir una respuesta i&pulsiva, sino la investi!acin de las condiciones del pro$le&a, el an lisis de sus co&ponentes, el reconoci&iento de los ras!os & s esenciales % sus correlaciones entre s. 0. #a tercera etapa es la seleccin de una alternativa de entre las varias posi$les % la creacin de un plan !eneral, para la e'ecucin de la tarea. @. "n la cuarta etapa se esco!en los &)todos apropiados. E. "n la quinta etapa se procede al estudio operativo del acto intelectual, haciendo uso de cdi!os %a esta$lecidos % aprendidos. Xstos son lin!\sticos % l!icos en el pensa&iento ver$al discursivoD nu&)ricos en la solucin de pro$le&as arit&)ticos. ?. "n la sexta etapa se desarrolla la fase de la solucin real del pro$le&a o el descu$ri&iento de la respuesta a la pre!unta i&plcita en la tarea. 5. "n la s)pti&a % *lti&a etapa, se co&paran los resultados o$tenidos con las condiciones ori!inales de la tarea. Desde el punto de vista feno&enol!ico, estas etapas descritas por #uria, le lle!an al
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Ricardo Capponi M.
o$servador a trav)s del len!ua'e, % ser a trav)s de )ste que podre&os aproxi&arnos a la psicopatolo!a del pensa&iento. As, nuestra atencin estar puesta en el uso de las pala$ras, en la sntesis, en los principios l!icos que su$%acen en el discurso, en cuanto a la $uena orientacin finalstica Bco&o se desarrolla el concepto.&etaC, % en cuanto al respeto al principio de no contradiccin Buna cosa no puede ser % no ser a la ve(C. -a&$i)n ser i&portante la disponi$ilidad de conceptos a los que pueda echar &ano para expresar sus ideas, a la for&a de sentir su propio pensa&iento, a c&o se desarrolla el pensa&iento $a'o la interaccin con el terapeuta % con el &edio a&$iente en !eneralD c&o estos *lti&os influ%en so$re aquel, c&o lo interfieren, c&o lo exi!en, c&o responde )ste a sus de&andas, etc. I. 5elocidad del pensamiento "l pensa&iento es un flu'o de ideas que necesita ser suficiente&ente pausado co&o para per&itir co&pletar conceptos, con'u!ar el todo con sus detalles necesarios, % co&unicarse a trav)s del len!ua'e. "l pensa&iento cursa en nuestra &ente con una deter&inada velocidad6 una idea nos lleva a otras, asocia&os, a$strae&os, deduci&os, !enerali(a&os. -iene un fluir que necesita ser suficiente&ente pausado co&o para que su tie&po ha!a posi$le co&pletar ideas % 'uicios, con'u!ando constante&ente el todo orientador con sus detalles necesarios. F si el pensa&iento se co&unica para no perder eficacia, requiere adquirir una velocidad concordante con la del concurrir del entorno. C. Contenidos del pensamiento aC Con&iguracin de las ideas6 nuestro conoci&iento del &undo % de nosotros &is&os se expresa a trav)s de las ideas. F las ideas se constitu%en desde una vivencia de la realidad que se traduce en un 'uicio de la realidad. Para entender &e'or el concepto de idea, de$e&os precisar entonces lo que se quiere decir con vivencia % 'uicio de la realidad. Cita&os casi textual&ente a Qaspers. 1. 5ivencia de realidad! la vivencia de la realidad no se puede derivar, ni poner en el &is&o !rado con otros fen&enos afines, sino descri$ir slo indirecta&ente co&o fen&eno ori!inario. De$e&os to&ar en cuenta los si!uientes factores6 . Real es lo que perci"imos corporalmente 6 a diferencia de nuestras repre. sentaciones, todos los contenidos de la percepcin tienen una cualidad, que no est en las sensaciones de los r!anos, por e'. del o'o o del odo, sino en el &odo de lo sentido, al!o ori!inario inderiva$le, que es la realidad sensorial. "sto ori!inario se puede descri$ir, deno&inar, pero no derivar de otros fen&enos. . #a realidad est en la conciencia del ser como tal 6 incluso cuando perci$i. &os corporal&ente, puede faltarnos la conciencia de la realidad. Xsta se pierde en la ;extraWe(a; de la percepcin tanto del &undo externo Bdesrea. li(acinC o de la propia existencia Bdespersonali(acinC. #a conciencia de la realidad fue lla&ada por Qanet funcin de lo real. Para que la frase de Descartes, ;pienso lue!o existo; ten!a sentido, hace falta la conciencia ori!inaria del existir, especial&ente la conciencia de la existencia &is&aD si to&o conciencia de que existo, al &is&o tie&po siento la experiencia de las cosas fuera de & co&o i!ual&ente reales.
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Ricardo Capponi M.
Real es lo que nos o&rece resistencia! la resistencia es lo que contiene Bde contencinC el &ovi&iento de nuestro cuerpo, % resistencia es todo lo que i&pide directa&ente la reali(acin de nuestra aspiracin % de nuestro deseo. Alcan(ar un o$'etivo contra las resistencias, lo &is&o que estrellarse en las resistencias, si!nifica experienciar la realidad. Por esto, toda vivencia de la realidad tiene una ra( en la pr ctica. Pero lo que en la pr ctica es realidad, es constante&ente un si!nificar de las cosas, procesos, situaciones. "n la si!nificacin puedo captar la realidad. #a resistencia del &undo es el a&plio ca&po de lo real, que lleva la conciencia de la realidad desde lo in&ediato palpa$le hasta la percepcin de las si!nificaciones de las cosas, con las que cuento pr ctica&ente, ante las cuales &e co&porto en todo instante, que lle!a co&o lo que espero, en lo que creo co&o en al!o que existe. "sa vivencia de la realidad &e penetra con una claridad & s o &enos ordenada. "s tanto un sa$er acerca de la realidad que &e concierne, co&o ta&$i)n que ella est enca'ada en la realidad !eneral. #a vivencia de realidad se estructura % desarrolla en su contenido &ediante la tradicin % la cultura en las que he crecido % en que he sido educado. #o que ha% real&ente ah para nosotros, tiene &uchas etapas % niveles de certidu&$re. Acerca de esta certidu&$re !eneral&ente no esta&os total. &ente claros. +ecesita&os hacer prue$as de realidad para constatar cu n se!uros esta&os de esa realidad.
/. @uicio de realidad6 desde la vivencia de la realidad que perci$i&os corporal. &ente, que est en la conciencia del ser % que si!nifica&os desde la resistencia que se nos opone, e'erce&os nuestro 'uicio, el que podra&os deno&inare&os las ideas nor&ales, que constitu%en nuestro capital ideativo. Cuando existe un trastorno en el proceso de ideacin, aparece un tipo de ideas patol!icas, las ideas delirantes. "n otras pala$ras, si la vivencia de la realidad es ;correcta;, nuestro 'uicio de la realidad ser adecuado % confor&are&os un capital ideativo nor&al. Si la vivencia de realidad se pertur$a, nuestro 'uicio de la realidad ser errado, % las ideas que constru%a&os a partir de ese 'uicio ser n desviadas. Aea&os ahora los tipos de ideas que constitu%en nuestro caudal ideativo nor&al. $C 1ipos de ideas6 si!uiendo de cerca el desarrollo de Ietta en su ;Manual de Psiquiatra;, los tipos de ideas nor&ales son las si!uientes6 1. Ideas concretas6 tienen su fuente de ori!en en el sensorio. Se refieren al conoci&iento, captado por los sentidos, de todo lo que pertenece al &undo del su'eto. "stas ideas concretas se ela$oran &ediante la for&acin de una i&a!en &n)&ica del o$'eto perci$ido. Dicha i&a!en, en lo sucesivo, favorece la representacin &ental del o$'eto en la conciencia, cuando las circunstancias del acontecer psquico as lo requieranD % ta&$i)n hace posi$le su r pido reconoci&iento en el caso de captarse el &is&o o$'eto en un nuevo acto perceptivo, desde el &o&ento que la &e&oria %a ha fi'ado la pri&itiva i&a!en sensoperceptiva. "l pensa&iento que se constru%e con las ideas i& !enes, se conoce con el no&$re de pensa&iento por i& !enes o pensa&iento sensoperceptivo. "l pensa&iento concreto es propio de todos los seres en las pri&eras etapas de su evolucin, tanto de los pue$los pri&itivos % salva'es co&o ta&$i)n de los su'etos li&itados intelectual&ente.
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/. Ideas mgicas6 la aparicin de las ideas & !icas &arca en la evolucin del conoci&iento una etapa de tr nsito desde el &undo de lo concreto al de lo a$stracto. #as ideas & !icas se sustentan so$re una $ase incierta, en relacin con hechos que pueden o no ser reales % que se adaptan a los si!uientes principios6 . ;Cuando dos cosas son parecidas o presentan caracteres si&ilares, se las considera co&o dotadas de las &is&as propiedades;. . ;#a proxi&idad de dos o$'etos, aun cuando total&ente diferentes, deter&ina que se los considere recproca&ente influenciados, adquiriendo uno las propiedades del otro % viceversa;. "s un ra(ona&iento por analo!as $asado en el principio de finalidad. Se!*n este principio la reunin % coincidencia de factores i!uales o parecidos favorecen el arri$o a un fin propuesto Bver psicopatolo!a del pensa&ientoC. #os 'uicios con que opera el ra(ona&iento por analo!as son insuficientes o in&aduros, se li&itan a considerar las se&e'an(as externas, o sea con 'uicios que se funda&entan en apariencias for&ales. "s propio de los niWos, de los pue$los pri&itivos % salva'es. #os pue$los pri&itivos atri$u%en poderes e influencias extraWas a los o$'etos, por si&ples ra(ones de vecindad o si&ilitud. De all los poderes atri$uidos a los a&uletos, el ta$* % todo lo concerniente a la &a!ia % a su &undo. 0. Ideas sm"olos6 de la individuali(acin de la i&a!en &n)&ica propia de la idea concreta se pasa a la !enerali(acin. N sea es propio de la idea s&$olo la i&a!en !en)rica. Por e'.6 de la i&a!en &n)&ica de varias sillas, se extraen las cualidades propias de todas ellas % se crea la i&a!en !en)rica, que las involucra a todas sin deter&inar a nin!una en particular. "stas ideas se hacen cada ve( & s a$stractas % se lle!a al s&$olo, el cual es un si!no o seWal por &edio del cual se hace posi$le la representacin de las ideas. #os s&$olos pueden ser6 aC Aisuales6 los s&$olos del len!ua'e escrito, los !estos del len!ua'e &&ico % todo tipo de seWales de co&unicacin. $C Auditivos6 las pala$ras del len!ua'e ha$lado, % todos los ruidos % sonidos convencionales con los que nos co&unica&os. #as ideas s&$olos &arcan una etapa decisiva en el tr nsito del conoci&iento, desde lo concreto a lo prel!ico % a$stracto. Cuanto &a%or sea la capacidad psquica, &a%or ser la rique(a de los si!nos del len!ua'e que, $a'o la for&a de ideas s&$olos, proporcionan &a%or vi!or, fluide( de expresin % rique(a co!noscitiva. @. Ideas a"stractas6 en la idea a$stracta falta la representacin &ental o$'etiva que deter&ina la construccin de la idea i&a!en. "n este caso el conoci&iento es ela$orado &erced a un ra(ona&iento deducti. vo. Se $asa en el principio de no contradiccin o principio de identidad, se!*n el cual un conoci&iento no puede contradecirse en su esencia. Si A es i!ual a I % I es i!ual a C, de$e ad&itirse de acuerdo con la no contradiccin, que A es ta&$i)n i!ual a C. Para representar las ideas a$stractas en la conciencia de$en e&plearse las pala$ras que, en el pensar hu&ano, constitu%en los s&$olos que ree&pla(an a las i& !enes o$'etivas. E. Ideas intuitivas! son co&o la creencia, las que e&er!en con car cter de verdadera, sin co&pro$acin ni 'uicio previo. +acen a consecuencia de una P !ina ?1 de /01
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ela$oracin no consciente de los &ateriales, infor&aciones % experiencias acu&uladas, que en un deter&inado &o&ento, $a'o el influ'o de circunstancias especiales % al a$ri!o de corrientes afectivas, hacen su irrupcin en el ca&po de la conciencia. ?. Ideas creencias6 son las ideas que se aceptan co&o verdaderas, sin reali(ar la ela$oracin previa para aceptarlas co&o tal. "s la confian(a que se dispensa a un conoci&iento sin 'uicio previo, %a sea porque la inteli!encia no alcan(a a a$arcarlo %a porque ha sido i&puesto en la vida del individuo por ra(ones afectivas %Uo culturales. 5. Ideas so"revaloradas6 son convicciones acentuadas desde un estado afectivo que co!e el individuo intensa&ente % que son co&prensi$les por la personali. dad del individuo % por su $io!rafa. A causa de esa fuerte acentuacin, que identifica al &is&o tie&po la personalidad con la idea, estas convicciones son tenidas falsa&ente co&o verdades a$solutas % exclu%entes. +o tienen su ori!en ni en percepciones ni en ocurrencias co&o en las percepciones % ocurrencias deliroides, sino en creencias % concepciones filosficas, reli!iosas, polticas, )ticas o cientficas. "l su'eto ordena % canali(a su actividad % su vida en concordancia con estas ideas. Puede pasar desaperci$ida en a&$ientes donde la creencia que dio pie a la idea so$revalorada es intensa&ente vivida. "'.6 en un a&$iente reli!ioso intenso, una idea reli!iosa so$revalorada no es vista co&o tal. 4. ldeas supersticiosas6 son ideas de ra( cultural, co&partidas por el !rupo cultural, % que tienen el car cter de seWal. Por lo tanto, de alcance predictivo, que por lo !eneral son eventos desfavora$les, que a su ve( !eneran rituales evitadores que ta&$i)n tienen el car cter supersticioso. Por su naturale(a, es afn con el pensa&iento & !ico. #as ideas creencias, las ideas so$revaloradas % las ideas supersticiosas son ideas difciles de evaluar en su ran!o de nor&alidad o de si!nificacin psicopatol!ica. "sta deli&itacin requiere de un 'uicio de contexto que anali(are&os con & s detalle al referirnos a las ideas delirantes. Ke&os descrito los tipos de ideas que constitu%en nuestro capital ideativo, for&adas a partir de un 'uicio de realidad nor&al. Pasare&os lue!o a revisar las caractersticas de aquellas ideas que se for&an desde un trastorno del 'uicio, o en un sentido estricto, co&o deca&os, desde un trastorno del 'uicio de realidad. "stas son las ideas delirantes. D. Control del pensamiento Ka sido fuente de discusin el dnde clasificar los trastornos o$sesivos. "n al!unos textos de psicopatolo!a los u$ican co&o trastornos de la voluntad, %a que una de sus caractersticas funda&entales es la i&posi$ilidad de ser controlados voluntaria&ente. Ntros los han u$icado co&o trastornos del i&pulso, %a que en &uchos casos, los actos rituales, los i&pulsos o$sesivos o co&pulsiones son los ras!os predo&inantes. Citando a Schneider ;#as vivencias o$sesivas, inclu%endo el pensa&iento o$sesivo, tan slo en una &ni&a parte pueden co&prenderse hasta cierto punto co&o trastornos del pensa&iento. "l delirio P !ina ?/ de /01
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consecutivo no se inclu%e en a$soluto entre )stos. F, sin e&$ar!o una psicopatolo!a siste&ati(ada ha de descri$irlo for(osa&ente entre los trastornos del pensa&iento. Considerado exterior&ente, % en cierto &odo, desde el punto de vista del resultado, la o$sesin % el delirio aparecen co&o trastornos del pensa&iento;. +osotros si!uiendo a Schneider los he&os clasificado co&o aquellos trastornos del pensa&iento en que lo que falla es el control de las ideas. +os parece que el ras!o & s propio de los fen&enos o$sesivos es la i&posi$ilidad de control de ellos, pero a diferencia de los fen&enos de influencia no es al!o que viene desde afuera, si no que es vivido co&o perteneciente al %oD es su$'etivo, los contenidos no son ta&poco extraWos al %o, pueden resultar a$surdos % e!odistnicos por su persistencia, pero no a'enos. "n los trastornos de la estructura del pensa&iento, ta&$i)n ha% p)rdida del control, por e'e&plo en la dis!re!acin, pero el paciente no la vive co&o tal, no se esfuer(a ni le interesa ordenar su pensa&iento co&o le interesa al o$sesivo el poder controlar las ideas repetitivas que lo ator&entan. ". #engua;e Qeffre% #. Cu&&in!s, en su texto ;Clinical +europs%chiatr%; B134EC, en el captulo correspondiente al exa&en &ental, expone en dos su$captulos aparte los trastornos del pensa&iento % los trastornos del len!ua'e, siendo estos *lti&os disfunciones resultantes de alteraciones neta&ente neurol!icas. Considera&os ordenador % peda!!ico &antener esta connotacin, cuando ha$le&os del trastorno del len!ua'e. Desde otra perspectiva, los trastornos del len!ua'e ocupan un lu!ar inter&edio entre los trastornos del pensa&iento % los trastornos de la psico&otricidad. #os clasifica&os co&o un su$!rupo de los trastornos del pensa&iento, $asados en un ar$itrario criterio funcional, al considerar que el len!ua'e tiene co&o principal funcin expresar pensa&ientos. #a psico&otricidad, en ca&$io, est & s estrecha&ente relacionada con los senti&ientos, e&ociones % voliciones. "l len!ua'e est hecho de si!nos percepti$les. Se!*n Q. Dela% % P. Pichot B1353C, el len!ua'e tras&ite &ensa'es que tienen tres funciones6 seWalar el estado o la intencin del que e&ite el &ensa'e BexpresinC, influir al que los reci$e Blla&adaC, e infor&ar so$re los o$'etos o aconteci&ientos BrepresentacinC. "n cuanto expresin el len!ua'e puede ser un snto&a, en cuanto lla&ada puede ser seWal, % en cuanto representacin puede ser s&$olo. "l len!ua'e es una conducta de co&unicacin. Ke&os dividido los trastornos del len!ua'e en trastornos del len!ua'e ha$lado % trastornos del len!ua'e escrito, $asados en que involucran un rea &otri( diferente para su expresin.
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!(! PSICOP)TOLOG1) D"L P"NS)*I"NTO
A. 1R0S1/RN/S *N #0 *S1R6C16R0 4*# P*NS0MI*N1/ Pensamiento circunstancial6 -rastorno del pensa&iento, en el cual se o$serva un a$undante flu'o de ideas, relacionadas ellas entre s, distanci ndose del concepto que se desea tras&itir, dando &*ltiples rodeos pero lo!rando final&ente volver al te&a. "n este tipo de pensa&iento se usan excesivos detalles para descri$ir si&ples eventos. Da la i&presin al o$servador que el paciente tiene dificultades para distin!uir lo esencial de lo accesorio. -a&$i)n se le deno&ina pensa&iento detallista.
".emplo/ Una paciente epil)ptica responde lo si!uiente al pre!unt rsele por el &otivo de consulta6 ;por &i her&ana, que &e &olesta, % se va a poner $ien colorada cuando %o le di!a que es verdad % es verdad % es verdad, cuando ella &e hu$iera dicho esas cosas &alas que tiene que hacer el ho&$re con la &u'er. Cierto que es verdad, o no, 7no ve8 F ahora &ire lo que di'e %o, esta$a lavando &i ropa a%er en otro lado, no en la sala donde todos est n ac , esta$a lavando esa ropa % esta$a la seWorita no &e fi') $ien %o % le di'e a una, no le s) el no&$re %o, a ella que anda$a con esa falda &orada % la cho&$a $lanca para adelante...;, despu)s de un rodeo vuelve a ha$lar de las peleas con su her&ana % fa&ilia, perdi)ndose en un sinn*&ero de detalles.
Pensamiento tangencial! trastorno del pensa&iento, en el cual se o$serva que el flu'o de ideas, relacionadas ellas entre s, est n al &ar!en del te&a en cuestin el cual no queda nunca clara&ente definido, ni se vuelve a reto&ar6 Da la i&presin al o$servador que el paciente evitara consciente o inconsciente&ente, tocar el te&a del que se ale'a.
".emplo/ Una paciente esqui(ofr)nica interro!ada acerca de la !ente que la persi!ue, en un len!ua'e laxo % al &is&o tie&po tan!encial refiere6 ;#os $ru'os, son los que dicen tu).tu) al atardecer. "s que no quiere la !ente ser franca... totas andan con te&or %o no s) de qu), el que nada hace, nada te&e, sola&ente te&e el que ha!a, porque el cristiano es co&o es. +o es alcahuete, sola&ente dice lo que le han hecho % no levanta a nadie. F &enciono, %o no cono(co a nadie de los que a & &e han hecho daWo;.
Pensamiento escamoteador6 el pensa&iento tan!encial se e&parienta con el na!ativis&o, el pensa&iento esca&oteador, en ca&$io, traduce una actitud oposicionista. "n nin!uno se va al !rano. Sin e&$ar!o, el esca&oteador as co&o el oposicionista, no ha$la de un asunto i&portante, lo evita % hace co&o si no existiera, a pesar de que la relevancia de este te&a es !rosera&ente evidente para el entrevistador. -ras su actitud ha% una finalidad !anancial, % si el terapeuta lo!ra que$rar sus propsitos, el paciente entra de lleno al te&a. "n el pensa&iento tan!encial, en ca&$io, lo que el paciente evita no es tan evidente para el entrevistador, % el que el paciente entre directa&ente al te&a no depende tanto de la interaccin con el terapeuta, sino de un ca&$io &uchas veces inco&prensi$le por parte del paciente. "vita el te&a, no para i&presionar co&o el esca&oteador, sino porque le inco&oda, qui( s lo an!ustia o porque as expresa ra$ia.
".emplo/ Una paciente de 0/ aWos entra a la sala de entrevista con &ucha dificultad a ra( de una he&iparesia conversiva. Durante los pri&eros veinte &inutos refiere diversos &otivos por los cuales est hospitali(ada, ;esto% enfer&a de los nervios;, ;&e falla la &e&oria;, etc., sin e&$ar!o, no hace la & s &ni&a alusin a su condicin de inv lida. "n el transcurso de la entrevista el terapeuta la va confrontando con su afeccin, hasta que la paciente descri$e su ;enfer&edad; con todo detalle.
Pararrespuesta o Para&asia6 ta&$i)n lla&ada ;respuesta de lado;. Frente a una pre!unta del entrevistador el paciente responde con un contenido que nada tiene que P !ina ?@ de /01
Ricardo Capponi M.
ver con lo pre!untado. "l !rado de relacin puede $ien ser varia$le. Ka% pararrespuestas difciles de identificar porque parecen tener relacin con la pre!unta. "n este caso el car cter de pararrespuesta le es dado cuando esta relacin es slo tan!encial. Pararrespuestas % pensa&iento tan!encial se presentan asociados con &ucha frecuencia.
".emplos/ A una paciente esqui(ofr)nica 'oven se le pre!unta6 7Por qu) est s ac 8, % ha$iendo entendido la pre!unta, ella responde6 ;Ka$l) con &i pololo % &e di'o que no esta$a e&$ara(ada;. A otro paciente le pre!unta&os6 7-ienes sueWo8, ;Claro, lo que pasa es que no &e de'aron nunca tra$a'ar;. "ste &is&o paciente nos da una pararrespuesta & s tan!encial6 7Por qu) no le dan tra$a'o8 ;#as enfer&eras ac , sin tener fe, no de'an de tra$a'ar % son las que acusan...;, respuesta que tiene una relacin indirecta con la pre!unta, %a que considera el paciente que perdi su tra$a'o por culpa de las enfer&eras de su pue$lo. Una paciente esqui(ofr)nica, a la pre!unta de 7Cu ntos hi'os tiene8, responde6 ;Cu&pl con el re!la&ento de ser &adre tres veces;. A un paciente esqui(ofr)nico se le pre!unta por sus creencias reli!iosas % dice6 ;en cuanto a divino %o no ten!o nada;.
Pensamiento concreto6 trastorno del pensa&iento, en el cual ha% una ausencia si!nificativa de raciona&iento deductivo, inductivo, % por analo!as. Da la i&presin al o$servador de un trastorno en la capacidad de a$straccin % !enerali(acin del paciente.
".emplo/ "l concretis&o se aprecia con claridad cuando se eval*a la capacidad de a$straccin del paciente. De un alcohlico deteriorado le pre!unt $a&os 7en qu) se parece un avin a una $icicleta8 ;en que los dos tienen volante % las tiene que &ane'ar al!uien que sepa;, 7qu) si!nifica & s vale un p 'aro en la &ano que cien volando8, ;que si uno tiene un p 'aro en la &ano es &e'or que no lo suelte por cien volando;.
Concretismo rei&icante6 es una for&a de pensa&iento concreto que, co&o ha seWalado Loldstein, no i&plica un d)ficit en la capacidad de a$straccin sino & s $ien es producto de una invasin de lo a$stracto por lo concreto. "l paciente no prescinde de los contenidos a$stractos, al contrario, los utili(a con frecuencia, pero los reifica, los transfor&a en cosas, o$'etos, en unidades concretas. "l proceso de reificacin, que co&o deci&os consiste en transfor&ar lo a$stracto en cosas concretas, es propio del pensa&iento esqui(ofr)nico.
".emplos/ Un concretis&o reificante del tie&po son las respuestas de un paciente esqui(ofr)nico a las si!uientes pre!untas6 7qu) da es ho%8, ;el da que vienen las visitas;. 7A qu) hora lle!an8, ;a la hora de to&ar el t); 7% a qu) hora se to&a t)8, ;cuando todos va&os al co&edor;. Se considera el concretis&o reificante co&o un trastorno del pensa&iento derivado del autis&o. Desde la le'ana afectiva en que vive in&erso el paciente, no &antiene en su relacin con el &undo una continuidad, que le per&ita inducir % deducir, por lo cual echa &ano a i& !enes concretas que expresan el concepto que )l o$via&ente entiende. Una dueWa de casa al atender a visitantes que pre!untan por la presencia de su hi'a Bque en la realidad est ausenteC responde6 ;S, est ;. Cuando piden ha$lar con ella los hace pasar con cierto aire perple'o % les &uestra una foto!rafa en la pared. Ntro e'e&plo de concretis&o reificante es el presentado por un paciente esqui(ofr)nico que nos refiere el &otivo de in!reso6 ;"l doctor del Iarros #uco &e di'o que era porque perse!ua a la ru$ia de o'os a(ules. Fo esta$a en el pasadi(o lar!o, cuando entr) al pasadi(o %o le di'e...;. #ue!o nos pre!unta6 ;7Puedo actuar8;. Se para % co&ien(a a explicar actuando con todo con(retis&o lo que sucedi con el psiquiatra6 ;Fo entr), ha$a un asiento aqu, % ha$a otro asiento ac , %o &e di la vuelta as % entr) % &e sent) ac , perdn que les d) la espalda, % sal, % convers) con )l % &e cit para el hospital...;.
Pensamiento perseverativo6 trastorno del pensa&iento que consiste en una persistente repeticin de pala$ras, frases o ideas, dando la i&presin al o$servador que el paciente se hu$iera quedado pe!ado en contenidos que repite reiterada&ente.
".emplo/ Una paciente acusando un cuadro de&encial en sus co&ien(os, durante el di lo!o con el entrevistador constante&ente lo interru&pe % en actitud de despedida dice6 ;Kasta lue!o, &e vo% para la casa;.
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Ricardo Capponi M.
Pensamiento restringido o po"reza de pensamiento 6 trastornos del pensa&iento en que se o$serva una si!nificativa falta de ideas, % el cual est entonces estrechado % li&itado a &u% pocos te&as.
".emplo/ Una paciente con un sndro&e de DoMns, durante un prolon!ado tra%ecto de via'e, todo su discurso !ira alrededor del te&a de un paseo a la nieve, el que reiterada&ente expone con aire pueril. Luarda$a silencio un rato, a pesar de que los de& s &ie&$ros del !rupo ca&$ia$an de te&a, ella reitera$a el su%o. Constitu%e ta&$i)n un e'e&plo de pensa&iento perseverativo.
Pensamiento pueril6 trastorno del pensa&iento en el que se o$serva que los contenidos que vierte el paciente son, &u% si&ples, ele&entales, sin que necesaria&ente est) li&itado a unos pocos te&as, dando la i&presin al o$servador de superficialidad % falta de ela$oracin.
".emplo/ "n las re!resiones disociativas hist)ricas se da en for&a extre&a el puerilis&o del pensar. Una paciente adulta que sufri una violacin reciente refera durante la entrevista, ser una niWa de @ aWos, % todos sus te&as !ira$an en to&o a las &uWecas, al cole!io, la &a& , los a&i!os, dicho con len!ua'e % contenido infantil.
Condensacin6 trastorno del pensa&iento en el cual se fusionan varios conceptos en uno solo, el cual resulta a$surdo e inco&prensi$le para el o$servador.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico reciente&ente titulado de una carrera universitaria, reconoce no ha$er tenido nunca una relacin sexual, explica6 ;es que %o no puedo hosquear;. Se le solicit escri$ir esta pala$ra desconocida. Al explorar los si!nificados que contena, seWal6 ;es que da asco $esar a una niWa porque &e parece que tiene hocico;. Pareci condensar vivencias co&ple'as en una sola pala$raD asco.hocico. $esar, creando as un neolo!is&o
Contaminacin6 trastornos del pensa&iento en el que se fusionan sila$as de diferentes pala$ras en una sola, a$surda e inco&prensi$le para el o$servador.
".emplo/ Cita&os una frase repetida por un esqui(ofr)nico, pla!ada de neolo!is&os por conta&inacin6 ;Mi esto&a!acia &e dicta el apetito de la fala, supo el rucestre de los ricos racos que nunca se ven;.
Neologismo! trastorno del pensa&iento que consiste en la creacin o defor&acin de una pala$ra, que tiene un si!nificado especial para el paciente % resulta a$surda en nuestro len!ua'e. Ka$itual&ente se crean por el &ecanis&o de la conta&inacin % &enos frecuente&ente por condensacin.
".emplos/ Menciona&os al!unas frases dichas por pacientes esqui(ofr)nicos con uso de neolo!is&os6 ;+o se puede &elic n por peli!ros su&o de &afiosos;, ;A trav)s de la ventana por&inando sin $*l!aros intrusos;, ;#os $ru'os &equillan puntadas, % en la noche canta el tu).tu);.
/nomatopo)esis! trastorno del pensa&iento que consiste en la creacin de un neolo!is&o en $ase a la reproduccin del ruido a que alude.
".emplo/ Una paciente esqui(ofr)nica crnica dice6 <-ala, fala, fala, raplera, ran, chaca choque chcoD chocu... 'uuu&D te esto% viendo que &e Mara S... Rapato verde ne!ro, pero &i secreto nadie nadie lo tendr ;. BIu&Je, 1315C.
Metnimos6 trastorno del pensa&iento que consiste en el uso de t)r&inos aproxi&ados en ve( de los ha$itual&ente usados por una persona nor&al. Se consideran un tipo de neolo!is&o.
".emplos/ Una paciente ca&pesina que padeca una esqui(ofrenia, cuando refera los conflictos con su fa&ilia, que' ndose que la opri&an, deca6 ;Cuando la tropilla se &e pone por delante, cuando uno va en lnea recta le do$lan el cuello, que no !aste &ucho !as pa<lavar&e el pelo;. #a &is&a paciente dice6
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;espiritual&ente veo los de&onios, pero %o no esto% en 'alea; queriendo decir pecado con la pala$ra 'alea. ;"l espritu se &e fue a otro lado del co&ando; seWala un paciente esqui(ofr)nico. Ntro paciente dice6 ;Fo no arri$o a la pie(a donde est n los de& s, sie&pre esperan su!erentes para que les convide ci!arros;.
0sociaciones por consonancia6 trastornos del pensa&iento, en el que las pala$ras se asocian entre s, & s por los sonidos que por su si!nificado.
".emplo/ "n una carta escrita por un esqui(ofr)nico internado, el paciente se despide con la expresin ;so% el Dr. Iencetilo % curo a la !ente a &i estilo;. Un paciente esqui(ofr)nico dice6 ;Fo quiero tra$a'ar, % quiero tra$a'o encontrar, % en todos sitios ha% de&asiado tra$a'ar % tanto que li&piar % %o estar) para a%udar;.
=loqueos6 trastorno del pensa&iento que consiste en una s*$ita supresin del curso del pensa&iento, que en &uchas ocasiones se traduce en $ruscas detenciones del discurso ha$lado. t1 paciente los vive con desconcierto, los puede referir co&o tales pero no es capa( de entenderlos. A ra( de estos trastornos es frecuente que pierda la conexin con el te&a.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico refiere el co&ien(o de su enfer&edad6 ;"sto% enfer&o &ental... hace E aWos que de repente &e vino... esta$a solo % no fui capa( de nada, se &e par la &ente, no pude pensar...;.
Mente en "lanco6 trastornos del pensa&iento que el paciente refiere co&o un pasar $reves o lar!os perodos en los cuales su &ente carece de todo pensa&iento. A veces este trastorno se traduce en actitudes &utistas.
".emplos/ "l &is&o paciente que presenta$a $loqueos, dice6 ;&e $a' una ver!\en(a, % esta$a solo... de repente, se &e qued la &ente parada, en $lanco... no tena pensa&ientos;. Un paciente hospitali(ado por alcoholis&o, en una de sus entrevistas refiere6 ;a &enudo la &ente se &e queda en $lanco % no pienso en nada, es co&o que se &e detuvieran los pensa&ientos;. A ra( de este halla(!o psicopatol!ico fue posi$le dia!nosticar una esqui(ofrenia. "l paciente presenta$a alucinaciones % delirio paranoide, que ha$an pasado desaperci$idos durante aWos.
Pensamiento en tropel6 trastorno del pensa&iento en que el paciente espacialisa los pensa&ientos % refiere sentirlos en su &ente cru(ando desordenada&ente, atropell ndose, en !ran cantidad. -odo esto en un suceder si&ult neo que le desa!rada % lo desconcierta.
".emplo/ ;S, doctor, los pensa&ientos son &uchos, est n desordenados, se &e vienen todos de !olpe a la &ente, se atropellan unos con otros, %o antes los tena ordenados co&o en una estantera;. SeWala un paciente esqui(ofr)nico.
Pensamiento am"ivalente6 trasto&o del pensa&iento en el que, en el discurso del paciente coexisten si&ult nea&ente una idea % su opuesta, a&$as co&o verdaderas. Ka% ausencia total del principio de no contradiccin.
".emplos/ ;Fo ten!o un a&i!o en el otro lado, no ten!o a nadie que pueda ver, &e !ustara ir&e a &i casa, pero quiero quedar&e aqu para sie&pre;. ;Mi &a& &e tiene que ver &aWana, viene con &i her&ana, %o no quiero ver a nadie, s, vo% a estar con &i &a&ita;.
Pensamiento disgregado6 trastorno del pensa&iento que consiste en la p)rdida del principio de finalidad del pensa&iento l!ico, o sea, no existe un concepto hacia el cual apunte el pensa&iento en su discurso. De ah que sea perci$ido por el o$servador sin 'erarqui(acin ni seleccin. #os pensa&ientos, las i& !enes, se co&$inan sin sentido finalista % aparece co&o un flu'o desordenado. Paul Schilder seWala que el pensa&iento consciente es !uiado por una idea deter&inativa, &eta hacia la cual el pensa&iento pro!resa ordenada&ente, rodeado de ideas &enos i&portantes, secundarias % anecdticas, que lo aco&paWan. "n el P !ina ?5 de /01
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dis!re!ado se pierde la idea central deter&inativa, % aparecen las ideas secundarias, asociadas. Xstas irru&pen en la claridad del pensa&iento que est entonces fuera de foco, desor!ani(ado. Pero .% he aqu un aspecto i&portante que nos per&itir diferenciarlo del pensa&iento incoherente. co&o )stas son ideas anexas al te&a principal a &enudo no est n a$soluta&ente fuera de relacin entre s. "sto per&ite extraer un si!nificado a los contenidos de su pensa&iento en con'unto. Podra&os aventurarnos a decir, con las reservas del caso, que se parece a ciertas for&as de pensa&iento artstico surrealista, & s precisa&ente expresado en la poesa, en la que &uchas ideas, frases % pala$ras, aunque no son l!icas ni est n estricta&ente relacionadas entre s, apuntan a un &ensa'e, a un si!nificado latente, a una co&unicacin vivencial. Para Ileuler este pensa&iento dis!re!ado est re!ido por un tipo de asociacin, que & s que estar al servicio de la idea deter&inativa, o$edece6 a. a una causalidad inslita, $. a la valencia afectiva de co&ple'os Bt)r&ino a$reviado que connota un plexo de ideas que est n fuerte&ente car!adas afectiva&ente, influ%endo so$re los contenidos del pensa&ientoC, c. a la &era casualidad, d. a la se&e'an(a de sonidos. "l Dr. ,oa seWala en relacin al pensa&iento dis!re!ado6 ;no alude a errores o verdades del contenido conceptual, sino a la &anera de ordenarlos, a su secuencia l!ica o ar$itraria, a su continuidad te&poral en el &o&ento de expres rselo a s &is&o o a los de& s, a la vivencia de su espontaneidad e i&pronta personal, a su facilidad o dificultad de !estacin. 2nflu%en en el pensar dis!re!ado el a&anera&iento $arroco, los neolo!is&os, las esterotipias ver$ales, el i&pulso incoerci$le a ha$lar, el !usto por el rit&o, la tendencia a la perseveracin, la necesidad de traducir en varias frases experiencias inefa$les, el !usto por &et foras, s&$olos % eni!&as, el e&$eleso en las frases &elodiosas, el i&pulso a la procacidad;.
".emplos/ 7Por qu) lo han trado8 ;SeWor conse'ero, esto se encuentra en el linoleu&D si se &ira con detencin, all se ve la so&$ra de la ventana. "sto lo ha trado el enfria&iento % desde que $usco el cal(ado co'o la 'erin!a; BIunJe, 1315C. Una paciente esqui(ofr)nica paranoide6 ;%o, por lo que andan de $lanco los doctores, s) los doctores de chico. -a&$i)n tena&os en la escuela una a&$ulancia que i$a al hospital. Conoc los doctores en la &is&a ciudad & s pequeWa. F en la vecindad, doctor en plata de &edicina !eneral;. Al pedirle a una paciente que repita un insulto que dice ha$er reci$ido, expresa6 ;&e van a disculpar... %o so% una hor&i!a aqu para &ancharles el odo;. ;9ue lo pasen $ien. Fo &e siento sano &e dice &i %e&ecito. -odava no &e han co&unicado la *lti&a poesa. Mariana la tiene % quiere qued rsela, pero no puedo casar&e con ella, pues es & s tonta que la noche. #a prxi&a ve( &e llevas por favor a otro esta$lo. +o per&ito que se &e endose a & ni a &i sexo, se&e'ante re% ratonero, te lo di!o de una ve( por todas. Cuando ven!as a visitar&e ven solo % no va%as a ver a nadie & s;.
Pensamiento la>o6 trastorno del pensa&iento, que consiste en la p)rdida del principio de finalidad del pensa&iento l!ico, pero que es apenas percepti$le en el discurso del paciente. "n otras pala$ras, es un !rado &enor, % & s difcil de detectar, de pensa&iento dis!re!ado.
".emplos/ Un paciente nos escri$e desde el extran'ero para a!radece&os la atencin psiqui trica con las si!uientes frases6 ;sie&pre &e acordar) de Ud. % to&ar) las &edicinas. Deseo expresarle &i querer por ha$er lo!rado &antener&e en posicin de sentir a la vida. Fa la o$sesin por los espritus est pasando % &iro la vida con los o'os a$iertos;. Un paciente esqui(ofr)nico que &antuvo un di lo!o $astante $ien hilado, de pronto dice lo si!uiente de la relacin con su fa&ilia6 ;N sea, de querer&e % no sa$er co&prender a Dios, &e da$an al!o % %o no lo quera, porque %o quera ser %o no & s, % los de& s queran al!o de ver&e o de $esar&e, una cosa as % %o los recha(a$a;.
@erga&asia o ensalada de pala"ras6 trastornos del pensa&iento, en que los ele&entos P !ina ?4 de /01
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que constitu%en el len!ua'e dis!re!ado est n presentes tan intensa&ente que, ade& s de la ausencia de finalidad del pensa&iento, se altera la construccin !ra&atical de las frases, dando ori!en a un discurso inentendi$le, carente de todo si!nificado. "s el !rado & xi&o de la dis!re!acin.
".emplos/ Iu&Je cita el discurso 'er!af sico de una esqui(ofr)nica6 ;Marchar) tan pronto co&o 'a&n de las porqueras que salen por la escalera, pera. ,incn nunca fue. #os vestidos que llevo por la #una re&endera de la pin de la pon que no &e pon!o & s. Desde la ventana veo % huelo los ra%os que &e traspasan el corcho con los sapos verdes &elifluos, snculo % del cupo co!ote escupo. Una paciente esqui(ofr)nica nos dice6 ;S, los alunanes vistos se&piternos condicin de talla alta, el viva con arre&eti&iento sonoro del &orir, persi!uen $lanca fi!ura;.
Pensamiento inco(erente6 trastorno del pensa&iento, en el cual est ausente el principio de finalidad del pensa&iento l!ico, saltando el paciente de un te&a a otro, con a$soluta le'ana de lo solicitado dando la i&presin al o$servador que trans&ite sin posi$ilidad de control, seleccin ni 'erarqui(acin, i& !enes internas que flu%en desordenada&ente. #a diferencia entre pensa&iento dis!re!ado e incoherente es a veces &u% difcil. A%uda el tener presente que este *lti&o es propio de los co&pro&isos de conciencia % el pri&ero de la esqui(ofrenia. Feno&enol!ica&ente en el pensa&iento dis!re!ado se a$orda un te&a, el cual pierde su hilacin por la irrupcin de lo que lla&a Paul Schilder las ideas secundarias, las cuales al tener al &enos relaciones tan!enciales con el te&a, hacen que el discurso en con'unto &uestre un sentido, aunque a veces sea &u% difcil de extraer. Ade& s co&o deca&os, ha% una for&a &u% propia de a$ordar el te&a a&anerada&ente, lleno de neolo!is&os, para respuestas, estreotipias, ver$i!eraciones, $loqueos, !usto para las &et foras, el rit&o, frases &elodiosas % todo en el a&$iente afectado % $i(arro del esqui(ofr)nico. "n el incoherente, en ca&$io, & s que perder el te&a por la invasin de ideas secundarias, ha% saltos continuos de un te&a a otro, los cuales dan la i&presin al o$servador de que fueran irrupciones de vivencias ca&$iantes. "l discurso, entonces, pla!ado de saltos de un te&a a otro, pierde el sentido de con'unto en cuanto a sus contenidos % cuando los ha%, son &u% po$res. #o que s se puede tras&itir en los te&as tocados es un estado afectivo deter&inado, de ra$ia, de &iedo, de triste(a, )xtasis, etc. "n los estados extre&os de la incoherencia, o de la dis!re!acin, se hace su&a&ente difcil, si no i&posi$le, el dia!nstico diferencial feno&enol!ico.
".emplos/ Una paciente cursa un estado a&encial puerperal, % su discurso es as6 ;"sto% envenenada, no ven que &i &arido &e quiere &atar. Ustedes doctores, d)'en&e salir a a$rir la puerta &i &a& est ah. "sto% &uerta, el ca'n %a lo traen pa< llevar&e. Mi hi'o, &i hi'o, s precioso, %o te cuidar) en el cielo. Ka% olor a !as, est toda la pie(a con !as. P sen&e el cenicero, $oten el a!ua, est todo envenenado. Fo so% la &on'a que &e !usta$a el sexo % le pona el !orro, Manuel, s, era rico, era rico. "n el patio lle!an los &alditos, puro dinero, %o les vo% a dar &i cuerpo &uerto. Ma& no &e !rites, s, esto% loca. 9u) rico, qu) rico &i'ito...; Ntra paciente con un co&pro&iso cuantitativo de conciencia a la salida de una psicosis puerperal, dice6 ;puede que porque pienso que s), que se ha%a a$urrido, qu) s) %o, desde el &o&ento que %o &e qued), claro pucha, tanto tie&po sin que )l i&a!inase con per&iso, con per&iso, entonces, hola, hola, qu) s) %o, de estar as % espero qu) s) %o, que Dios &e d) la oportunidad para arrepentir&e, qu) s) %o BlloraC, % estando aqu que &e han tratado $ien, % tanto aqu % en &i ho!ar, % a )l que %o especial&ente;.
=. 1R0S1/RN/S *N #0 5*#/CI404 4*# P*NS0MI*N1/
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Ricardo Capponi M.
1aquipsiquia6 trastorno psicopatol!ico que se caracteri(a por un au&ento en la velocidad del curso del pensa&iento, con p)rdida !radual de sus conexiones internas %Uo p)rdidas de la &eta u o$'etivo del discurso.
".emplo/ Una paciente en fase &aniacal, refiere en tono ale!re % con una &irada pcara6 ;Fo ven!o, Dr., de -alca, vivo en el ca&po, cro ani&alitos, ten!o una casa !rande co&o la del seWor Donoso, )l le di'o a &i hi'o que &e tra'era para Santia!o, que hace tie&po que no vena, % no quiero quedar&e &ucho tie&po, %o en la casa ten!o &ucho que hacer, no s) qui)n le va a dar la co&ida a los perros, cuando vuelva otra ve( a St!o. le vo% a traer un perrito, al Dr. que &e oper de vescula le re!al) uno...;.
Pensamiento ideo&ugal6 t)r&ino que se ha usado para desi!nar un tipo de taquipsiquia, que caracteri(a la fase &aniacal. "l paciente pasa r pida&ente de un te&a a otro, cada frase tiene una &a%or o &enor relacin con el te&a que lo precede, o con los est&ulos que provienen del a&$iente, dando la i&presin al o$servador, que su entusias&o es tan exa!erado, que frente a todo lo que va apareciendo, no le es posi$le recha(ar, seleccionar ni perder nada, con el fin de conservar una hilacin en su discurso. -odo le es i&poster!a$le. Son tpicos de esta for&a de pensa&iento una elocuencia pla!ada de datos a &edio ca&ino, porque antes de ter&inar unos, se suscitan otros, % la falta de autorreflexi$ilidad que le per&itir detenerse % reencontrar el punto de partida. Sin e&$ar!o, las asociaciones que hace el paciente, no son a$surdas ni extraWas, est n en relacin a situaciones del a&$iente, al te&a que lo precede, etc. As, el relato resulta a veces co&prensi$le, entretenido % hasta convincente.
".emplo/ Un paciente &aniacal, dice6 ;"sto% del uno Dr., &ire Bse levanta % hace e'ercicios fsicos, flexiones % otrosC, %a ten!o contrato con el seleccionado chileno, el t)cnico &e vio en la cancha la se&ana pasada % &e di'o qu) $onito llevas la pelota, ade& s vo% a venir a la clnica a entrenar a los enfer&itos, &e van a pa!ar un $uen $illete, co&o EGG &il pesos, con eso vo% a%udar a &is vie'os, %o les di'e que i$a a tirar pa< arri$a, Ud. est &u% $ien Dr., pero tiene harto tra$a'o, eso es $ueno, quiere decir que est fa&oso, %o quiero ir&e a 'u!ar a "uropa, &e pueden contratar en el ,eal Madrid...;.
-uga de ideas6 t)r&ino que se ha usado para desi!nar un tipo de taquipsiquia caracterstica de la fase &anaca, % que consiste en un !rado extre&o de ideofu!alidad, pero donde %a el discurso pasa a ser inco&prensi$le, el pensa&iento es de&asiado r pido, % trascurre no por la adhesin entusiasta a las ideas % detalles que le sur!en en el relato que proviene del a&$iente co&o sucede en el pensa&iento ideofu!al, sino por le%es de asociacin pasiva del pensa&ientoD conti!\idad, consonancia % contraste. "n !rados &u% extre&os se puede lle!ar a una velocidad tal, que el pensa&iento no alcan(a a traducirse en len!ua'e, % el paciente expresa slo un lar!o silencio.
".emplo/ Cita&os a continuacin parte del discurso de un paciente &anaco extrado del texto de Iu&Je6 ;]Iuenas tardesS S, $uenas tardes, si la vida es tan dulce co&o la &iel. 7-a&$i)n le !usta el a(*car8 .f $rica de a(*car. la caWa % la cuerda. 7no se quiere ahorcar8Ud. asesino. padre del asesino. el cuello. el cuello de la ca&isa. $lanca co&o la nieve es la inocencia. ]ah, la in!enua inocenciaS. co&o una 'ovencita. en la callecita. ahora vive en el calle'n. en la calle'a. &olle'a.pata, pata de perro, pata de !atolen!uas de !ato^ que sa$en co&o el chocolate de Friedrichs$er! Bfrenoco&ioC. donde est n los locos. t* de$es ir a Ierln;.
=radipsiquia6 trastorno psicopatol!ico que se caracteri(a por una dis&inucin en la velocidad del curso del pensa&iento, pero sin dar lu!ar a la sensacin su$'etiva de dificultad o interferencia en los procesos del pensa&iento.
".emplo/ Una paciente depresiva al final de la entrevista nos hace el si!uiente co&entario6 ;Me ha sido tan difcil decirles lo que &e pasa, &e encuentro lenta para pensar % para ha$lar, disc*lpe&e. Fo no so% as cuando esto% enfer&a, al contrario, las pesco al vuelo;.
In(i"icin del pensamiento! t)r&ino que se ha usado para desi!nar un tipo de
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$radipsiquia, caracterstica del estado depresivo, en el cual el retardo en el curso del pensa&iento, es vivido por el paciente con una sensacin su$'etiva de dificultad e interferencia, que le i&pide lo!rar &a%or rapide( aunque se esfuerce. "n los !rados extre&os puede lle!ar a la inhi$icin co&pleta, con ausencia total del pensa&iento Bestupor depresivoC.
".emplo/ Un paciente depri&ido contesta$a despu)s de lar!as pausas, ;+o ten!o inter)s por nada...;, 7%, c&o duer&e8... &e cuesta... duer&o un rato... &e lo paso despertando.... 7c&o se siente para pensar8... &e cuesta... &e de&oro... esto% lento... antes era r pido... despierto...;.
C. 1R0S1/RN/S *N *# C/N1*NI4/ 4*# P*NS0MI*N1/ / 1R0S1/RN/ 4* #0 I4*0CI9N Ideas delirantes! caractersticas generales "l delirio se co&unica en ideas, las cuales se ela$oran desde el 'uicio de realidad. Son entonces ideas delirantes, los 'uicios de realidad patol!ica&ente falseados. #as caractersticas principales de )stos son para Qaspers las si!uientes6 1. Son de certe(a su$'etiva inco&para$le, o sea el su'eto las afir&a con una conviccin extraordinaria. /. +o son influencia$les por la experiencia, ni por las conclusiones irrefuta$les. 0. Su contenido es i&posi$le. "n otras pala$ras, las ideas delirantes son apodcticas, incorre!i$les % a$surdas. Scharfetter, en su texto de psicopatolo!a define las ideas delirantes en relacin a seis aspectos que considera funda&entales6 aC #a interaccin entre realidad delirante % realidad co&*n. $C #a si!nificacin en el delirio. cC #a certe(a de si!nificacin % su independencia de la experiencia. dC Su inque$ranta$ilidad respecto a la experiencia !eneral, a las convicciones del !rupo, % resistencia contra las &is&as. eC Su incapacidad para ca&$iar de punto de vista. ,evise&os cada una de estas caractersticas6 a? #a interaccin entre realidad delirante ) realidad com<n! 1. #a realidad delirante es la *nica realidad6 "l delirio aparece en lu!ar de la realidad co&*n, la despla(a e invalida. "n especial se ve en los delirios a!udos. /. #a realidad delirante es la que predo&ina pero no es la *nica realidad6 "l delirio es para el enfer&o la realidad & s i&portante, pero no queda co&pleta&ente invalidada la realidad co&*n. "sta situacin se lla&a do$le orientacin. 0. #a realidad delirante % la co&*n coexisten6 A&$as realidades no se interfieren &utua&ente, o ni siquiera son puestas en relacin entre s. Ac la do$le orientacin es & s evidente. @. #a realidad delirante % la co&*n conflu%en6 "l paciente no las separa $ien entre s. #ucha por &antener su correcto 'uicio de realidad, sin e&$ar!o, con profunda an!ustia % perple'idad confiesa6 ;todo est revuelto;, o ;ten!o un lo en la ca$e(a;. Se sienten confundidos en esta do$le orientacin. $C #a signi&icacin en el delirio6 -odo pensa&iento es pensa&iento de si!nificaciones. Si existe all directa&ente la si!nificacin en lo sensorial&ente percepti$le, representado, recordado, la si!nificacin tiene el car cter de la realidad. +uestra percepcin no es nunca una foto!rafa de las excitaciones de los sentidos, sino al &is&o tie&po la percepcin de una si!nificacin. Una casa existe para ser ha$itada por seres hu&anos, P !ina 51 de /01
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las vivencias pri&arias del delirio son an lo!as a este ser si!nificaciones, #a vivencia de la si!nificacin experi&enta una transfor&acin radical. "l sa$er in&ediato que se i&pone de las si!nificaciones, es la vivencia pri&aria del delirio. N sea la vivencia de la realidad se altera al vivir si!nificaciones que no corresponden a la realidad. F esto se traduce en 'uicios de realidad falsos, % se expresa en ideas pertur$adas BdelirantesC. "sta transfor&acin de las si!nificaciones se puede dar en relacin al entorno o en relacin a s &is&o, al Fo, o a a&$os. "l contenido de los delirios se ordena se!*n so$re cu l de estas dos reas se altera la si!nificacin, co&o vere&os en la clasificacin de las ideas delirantes se!*n sus contenidos. cC #a certeza de signi&icacin ) su independencia de la e>periencia 6 "l delirio sur!e co&o una evidencia a priori. "l enfer&o no necesita de&ostraciones para su certe(a de si!nificacin. "l tiene una vivencia de la realidad cu%o si!nificado se le i&pone con certe(a apodctica, sin que sea necesario que se le de&uestre esta si!nificacin, a trav)s de ra(ona&ientos deductivos o inductivos. dC Su inque"ranta"ilidad respecto a la e>periencia personal% a las convicciones del grupo% ) resistencia contra las mismas! #a realidad delirante prevalece, por &u% inveros&il % poco di!no de cr)dito que sea. "l delirio es resistente frente a ar!u&entos l!icos. "l enfer&o no se preocupa ta&poco de la distancia de su vivencia frente a la postura colectiva de los de& s. #a opinin o las concepciones de la sociedad a la que pertenece lo tienen sin cuidado. 2ncluso su propia experiencia no lo!ra invalidar su afir&acin delirante. eC Su incapacidad para cam"iar su punto de vista 6 "l su'eto que no delira puede participar su experiencia a los de& s, contrastarla, corre!irlaD puede ta&$i)n ca&$iar sus puntos de vista, su perspectiva, puede adaptarse a otros hechos, es el stico % flexi$le. "l que delira es incapa( de considerar o$'etiva&ente su propio punto de vista, ponerlo en relacin con los puntos de vistas de los de& s % relativi(arlo. "st afectado % do&inado por la nueva certe(a de si!nificacin % ha quedado ri!idificado en una nueva evidencia, que no es co&partida por los de& s. -odas las caractersticas descritas corresponden a la idea delirante propia&ente tal, pero el pensar delirante adquiere caractersticas psicopatol!icas diferencia$les cuando se con'u!a con una conciencia oscurecida o un estado afectivo exaltado con!ruente con los contenidos de las afir&aciones delirantes. "n tal caso asu&en respectiva&ente la deno&inacin de ideas deliriosas e ideas deliroides. #as di&erentes &ormas de ideas delirantes #as ideas delirantes se dividen en 0 !rupos. #as ideas delirantes pri&arias, las ideas deliroides % las ideas deliriosas. A estas dos *lti&as se les deno&ina ta&$i)n en for&a !eneral ideas delirantes secundarias, %a que son co&prensi$les, en tanto que las pri&arias sur!en inco&prensi$le&ente. aC Ideas delirantes primarias6 cu&plen con las caractersticas que defini&os para las ideas delirantes, pero ade& s tiene sus ras!os propios que para Qaspers se resu&en con el t)r&ino de inco&prensi$ilidad. #la&a ideas delirantes pri&arias, a las ideas delirantes inco&prensi$les, o sea aquellas que encuentran co&o fuente una vivencia patol!ica pri&aria, o que exi!en co&o condicin previa para su explicacin una trasfor&acin de la personalidad. "l Dr. ,oa a!re!a co&o caractersticas propias de
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)stas6 . #a tendencia a !uardarse en la inti&idad . +o se las ar!u&enta coordinada&ente. . +o se las verifica en $ase a coincidencias. . +o se vierten en conductas activas % se lucha poco en favor o en contra de lo revelado. Se las divide en6 Percepciones delirantes6 son aut)nticas percepciones a las cuales se les da un si!nificado anor&al por parte del paciente, sin que exista para ello un &otivo co&prensi$le.
".emplos/ Una paciente paranoica refiere6 ;Cuando %o vi esa noche a &i &arido acostado con &i hi'o entre las piernas, supe que era ho&osexual. "l no dor&a, ronca$a, pero se haca el dor&ido;. Una paciente de 10 aWos dia!nosticada co&o depresiva, pero con po$re respuesta a los psicof r&acos tricclicos, nos refiere co&o pri&er ele&ento psicopatol!ico que nos orient al dia!nstico de esqui(ofrenia, el si!uiente co&entario6 ;cuando entr) a la pie(a &i pap esta$a con un pi'a&a a&arillo. "n ese &o&ento supe que &e desprecia$a, &e odia$a. #o supe por el color del pi'a&a;. Un paciente esqui(ofr)nico dice6 ;la niWa que ha$la en la tele di'o en un &o&ento $icho. 9uiso decir que %o era una &u!re;. ;Me da$a cuenta en la for&a de actuar de las personas, ellos &e &ira$an co&o si fuera un ro$ot % %o &e vea co&o un ro$ot. Me desprecia$an, &e &ira$an con odio, % capta$a el odio en la &irada de piedad;.
/currencias delirantes6 en las ocurrencias delirantes la nueva si!nificacin especial no es so$re una percepcin, sino so$re lo representado. Diferentes experiencias internas vividas por el paciente, %a sean estas nor&ales o patol!icas, sueWos, lecturas, fantasas, i&a!inaciones, ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc., son vividas por el paciente con un si!nificado especial. Al sueWo de un desfile le da el si!nificado de que )l es un !eneral i&portante. #a lectura de un pasa'e de la Ii$lia le hace pensar que es uno de sus persona'es, enviado por Dios. Sin e&$ar!o, a diferencia de la percepcin delirante, en que sie&pre se nos hace evidente que es aquello que el paciente vive con una si!nificacin especial, en la ocurrencia delirante ha$itual&ente no es as, %a que la si!nificacin anor&al es so$re experiencias internas del paciente, las cuales no son evidentes para el o$servador. De ah que Schneider ha%a sostenido que la ocurrencia delirante es &ucho & s difcil de captar que la percepcin delirante, %a que la se!unda es l!ica&ente anali(a$le, es $i&e&$rada Bel pri&er &ie&$ro va desde el que perci$e al o$'eto perci$idoD el se!undo &ie&$ro, desde el o$'eto perci$ido al si!nificado anor&alC, en ca&$io la pri&era sera uni&e&$rada, faltara el se!undo &ie&$ro, no ha$ra una puesta en relacin co&o en la percepcin delirante. Qaspers no co&parte esto, al seWalar que tanto a lo pensado Bocurrencia deliranteC co&o a lo perci$ido Bpercepcin deliranteC, se les asocia la nueva si!nificacin especial. N sea a&$os seran $i&e&$rados. +o ha% ocurrencias, delirantes uni&e&$radas, insiste Qaspers.
".emplos/ Un paciente esqui(ofr)nico con un sndro&e de Cotard refiere6 ;"lla &e 'odi, despu)s que tuvi&os relaciones &e qued) sin cere$ro;. Un paciente paranoico dice de sus vecinos6 ;"lla es la reina de los 'udos % su esposo dicen que es el re% de los 'udos. Co&en carne hu&ana;.
$C Ideas deliroides6 son aquellas que han sur!ido co&prensi$le&ente para nosotros, de procesos pquicos en relacin a la afectividad. N sea que pode&os entender co&o P !ina 50 de /01
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se ori!inan desde las e&ociones % senti&ientos, sean estos de te&or, desconfian(a, deseo, )xtasis, ra$ia, culpa, &inusvala, etc. Desde esos afectos, se nos har co&prensi$le, en el sentido Qaspersiano, la idea deliroide del paciente. Co&o dice Qaspers, para su explicacin no necesita&os nin!una trasfor&acin de la personalidad, co&o sucede en las ideas delirantes pri&arias, sino sola&ente exacer$aciones de ras!os previos. Se las divide en6 Percepciones deliroides6 son aut)nticas percepciones a las cuales se les da un si!nificado anor&al por parte del paciente, el cual aunque no es co&partido por el terapeuta, le es co&prensi$le desde el ni&o del paciente.
".emplos/ Una paciente de E4 aWos, cursando una reaccin psictica paranoica, refiere6 ;Cuando las personas &e dicen hola % &ueven la &ano as, es co&o si &e dieran a entender que &i &arido no &uri de enfer&edad, sino que lo &ataron. Cuando &i %erno lo hace, %o &e eno'o con )l % le di!o que no &e &oleste. Cuando &e enfer&o &e pon!o as, co&o si todos &e ocultaran al!o;. #a paciente acepta que pueden ser ideas derivadas de su enfer&edad, ;sin e&$ar!o, no puedo de'ar de sentirlas;. Una paciente 'oven severa&ente depri&ida refiere6 ;&e siento tan poca cosa, no &e atrevo a salir a la calle, co&o que todo el &undo &e &irara, &e siento o$servada, pero %o s) que es porque esto% enfer&a, porque la !ente ni &e conoce;.
/currencias deliroides6 en las ocurrencias deliroides, al i!ual que en las delirantes pri&arias, la nueva si!nificacin especial no es so$re una percepcin, sino so$re lo representado. #as experiencias internas vividas por el paciente, %a sean nor&ales o patol!icas, sueWos, lecturas, fantasas, i&a!inaciones, ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc., son vividas por )l con un si!nificado especial. Pero en este caso al i!ual co&o lo descri$i&os para la percepcin deliroide, aunque )ste no es co&partido por el terapeuta, lo puede co&prender, desde el afecto presente en el paciente.
".emplos/ Un paciente en fase &aniacal refiere la si!uiente ocurrencia deliroide &a!alo&anaca6 ;Fo so% piloto especiali(ado en incendios forestales. Fo &ane'o el helicptero de la sexta re!in, &e acerco a los incendios % &ando los $o&$eros a apa!arlos. Manten!o un helicptero en el patio de &i casa por cualquier e&er!encia. Cuando Ud. quiera Dr., lo saco a dar una vuelta;. Su relato no tiene nin!una $ase real, excepto que un tie&po atr s fue invitado por un a&i!o a pasear en un helicptero forestal. Una paciente que consu&a altas dosis de anfeta&inas, durante un tie&po sostuvo que el poder divino esta$a dele!ado en ella para poner 'usticia en la tierra.
cC Ideas deliriosas6 Son las ideas delirantes que sur!en en el pertur$ado de conciencia % que, por lo &is&o, sus caractersticas propias est n dadas por ese estado. Son co&prensi$les para el terapeuta en cuanto son concordantes con el estado afectivo, sin e&$ar!o, no al &odo de las ideas deliroides, dado que los fen&enos vividos desde la conciencia alterada, son privativos del enfer&o, haciendo & s difcil para el o$servador precisar la relacin de la idea con el estado afectivo del paciente. B"sto sucede en especial en el estado deliriosoC. Dado el co&ponente a&n)stico propio del pertur$ado de conciencia, el paciente no confi!ura siste&asD sus conductas son concordantes &ientras dura el fen&eno delirioso, ha$itual&ente son transitorias, ca&$iantes, no se explicitan con claridad por la ha$itual incoherencia % no se intentan verificar en $ase a coincidencias ni ra(ona&ientos deductivos. Se las divide en6 Percepciones deliriosas6 a percepciones aut)nticas el paciente les da un si!nificado anor&al, co&prensi$le ta&$i)n para el terapeuta, pero esta ve( no desde una predisposicin caracterol!ica, si no desde el afecto % el trastorno de la funcin de interioridad de la conciencia. "ste efecto est des&andado, co!e por entero al paciente % sus vivencias, de tal &anera que se crepusculari(a, per. P !ina 5@ de /01
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diendo la vivencia de te&poralidad % as &is&o el re!istro &n)&ico. "sta es la diferencia funda&ental con la percepcin deliroide, que si $ien ta&$i)n se ori!ina en un estado afectivo, )ste no es crepuscular, por lo cual el paciente las recuerda, las u$ica en su siste&a delirante % las defiende.
".emplos/ Un paciente alcohlico, durante un episodio de intoxicacin crea que en la noche &ientras ca&ina$a por la carretera, los autos no lo atropella$an % se hacan un lado, por un poder divino que le ha$a sido concedido. Una paciente crepuscular, &u% an!ustiada, te&erosa % asustada refiere durante la entrevista ;&e da &iedo que la seWorita que est a su lado &e va%a a !olpear, la &iro % creo que &e va a pe!ar;, seWalando al coterapeuta.
/currencias deliriosas6 el paciente vive con car cter de realidad, los fen&enos representativos que acuden a su &ente, %a sean representaciones &n)&icas, de la fantasa u onricas. Su psico&otricidad % su afectividad son concordantes con estas vivencias, o sea, siente % act*a co&o si estas representaciones se dieran en la realidad externa. "n el hospital se cree en su lu!ar de tra$a'o, los &)dicos son los carniceros de la esquina, los enfer&os los co&paWeros de la feria, la sala, el al&ac)n, etc., % su len!ua'e, afectividad % &otricidad es concordante con una actitud de tra$a'o. Ade& s de las caractersticas !enerales que defini&os para las ideas deliriosas, en las ocurrencias deliriosas es frecuente su suscepti$ilidad, o sea, la &odificacin que se puede e'ercer so$re ellas, %a sea de parte de los que lo rodean o del terapeuta si se lo proponen.
".emplo/ Cita&os a continuacin un e'e&plo de a$undantes percepciones % ocurrencias deliriosas. Un paciente alcohlico en Deliriu& -re&ens, es hospitali(ado por a!redir a su Sra. !rit ndole ;que hacs con ese des!raciado e... en la ca&a;. 2n!resa al servicio % se diri!e a un &)dico sin delantal, co&o si fuera su padre. "n su pie(a, to&a el colchn, lo saca de la ca&a % corre el catre por la pie(a co&o si estuviera tra$a'ando en un asunto que para los o$servadores resulta disparatado. De pronto se sacude los $ra(os con desesperacin % &ira su cuerpo con facie &u% asustada, &ientras se frota co&o tratando de desprenderse al!o de la piel. Dice que son !usanitos que le andan por todo el cuerpo. #e !rita ense!uida a la enfer&era ;Fa pus< Quana, v &onos de aqu, hasta cu ndo va] a estar co&prando;. Dice estar en el al&ac)n de su $arrio, ;% &e quiero ir donde &i co&padre;. "n ese &o&ento pasa un paciente por afuera de la sala % le !rita ;Fa pus co&padre, ven!a a to&arse un tra!o con la Quana. Quanita, ll)va&e de aqu, &e van a &atar. ;Mira, &ira, &ira;. Lrita desesperado apuntando al techo. ;#a tre&enda araWa... ]CuidadoS; Se desespera % se tapa la cara con los $ra(os, se a!acha % si!ue !ritando. "l &)dico le dice6 ;Pero si no es una araWa, qu)dese tranquilo es un &ono que est quieto arri$a del r$ol;. "l paciente se tranquili(a % confir&a que en realidad se trata de un &ono, dando detalles de su aparienciaD ;es chico % peludo, &e &ira todo el rato;.
Ideas delirantes en relacin al contenido a? #a signi&icacin delirante es (acia s mismo. 4elirio de culpa6 en este caso ha% trastorno de la si!nificacin de las afir&aciones que tienen su ra( en la conciencia &oral. Contenidos frecuentes son6 ha$er fracasado en sus responsa$ilidades, %Uo ha$erse equivocado % co&etido errores.
".emplo/ ;"sta enfer&edad es un casti!o de Dios por ha$er en!aWado a &i &arido hace die( aWos. Me re&uerde la conciencia, pienso en esto todo el da, de$era estar &uerta;, refiere una paciente con una depresin involutiva psictica.
4elirio (ipocondriaco6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de las vivencias de salud fsica % corporal, a consecuencia de lo cual sus contenidos aparentan las & s variadas enfer&edades fsicas.
".emplo/
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Un paciente depri&ido refiere estar se!uro de tener c ncer ! strico a pesar de que todos los ex &enes que se ha reali(ado son ne!ativos. -iene la certe(a de que va a &orir pronto por esta enfer&edad % ha to&ado una serie de decisiones por este &otivo.
4elirio ni(ilista6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de la vivencia de vitalidad, de donde sus contenidos son ruina fsica, ne!acin de r!anos, putrefaccin % &uerte.
".emplo/ Una paciente psictica puerperal sostiene6 ;no ten!o nin!*n r!ano dentro del cuerpo, %o esto% &uerta, ustedes &e ven viva, pero %o esto% &uerta en vida;.
4elirio de ruina6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de la vivencia, de confian(a en poder o$tener los recursos &ateriales necesarios para la existencia, por lo que sus contenidos son ruina econ&ica, po$re(a % &iseria.
".emplo/ Un e&presario de &u% $uena situacin econ&ica solicita al doctor si podra atenderlo !ratis, porque ase!ura estar en $ancarrota. Su &u'er interviene diciendo que no ha ca&$iado en for&a i&portante su estatus econ&ico % no entiende por qu) ;no quiere !astar un peso % anda llorando &iseria;.
4elirio de &iliacin6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de la vivencia de pertenencia a un deter&inado !rupo social, fa&iliar %Uo cultural, por lo que sus contenidos son ha$itual&ente en relacin a sentirse persona perteneciente a !randes fa&ilias, descendientes de poderosos % con vinculaciones i&portantes.
".emplo/ Una paciente he$efr)nica sostiene ser hi'a de una no$le fa&ilia francesa, ;oui, oui, 'e parl) franc), porque %o so% hi'a de unos condes que &e de'aron a car!o de &is pap s chilenos;.
4elirio de grandeza o megalomana6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de la vivencia de su propia vala, con sus capacidades % li&itaciones, por lo que sus contenidos son de !rande(a, de poseer capacidades *nicas % especiales, poderes, rique(as e influencias.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico sostiene6 ;%o so% un extraterrestre que est en la tierra con la &isin de Cristo. "l SeWor ta&$i)n era un extraterrestre % ahora &e enviaron a &i<
4elirio mstico o religioso! en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de las vivencias con seres so$renaturales, por lo que sus contenidos ser n convicciones de tener relaciones especiales con Dios, el de&onio, los santos, etc.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico dice6 ;-en!o una $i$lia a(ul % una ne!ra. #a ne!ra lo 'u(!an ah, en ca&$io en la otra &e ven co&o un enviado, co&o un Dios;. ;"n un &o&ento lle!u) a ser Cristo por la for&a que llora$a;.
4elirio de preAez6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de las sensaciones fsicas, dando pie a ideas de estar e&$ara(ada o e&$ara(ado, con las caractersticas propias de lo delirante a diferencia del e&$ara(o psic!eno.
".emplo/ Una paciente he$efr)nica sostiene hace E aWos6 ;%o esto% e&$ara(ada de Kerv) Ailard. Me &astur$o % se &e &eten los esper&ato(oides en la tina del $aWo, de &i &arido, porque esto% casada con Kerv) Ailard;.
4elirio de tras&ormacin o metamor&osis delirante6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de las vivencias de identidad del %o, de donde los P !ina 5? de /01
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contenidos de estos delirios son tener otra fi!ura, otra fisono&a, ser otra persona, trasfor&arse en ani&al o trasfor&arse en &onstruo.
".emplos/ Un paciente esqui(ofr)nico seWala6 ;Se &e est n ca&$iando los o'os. Se &e ponen !rises porque no ten!o cere$ro;. Una paciente esqui(ofr)nica dice6 ;&e hacen andar co&o &on!lica, de lado % con un solo (apato. Me ca&$iaron la cara. #a ten!o &on!lica;.
4elirio de escisin o &ragmentacin6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de las vivencias de unidad del %o, % los contenidos de estos delirios son autodestrucciones, delirios de disolverse, de ser des!arrado por potencias $uenas % &alas, delirios de duplicacin o &ultiplicacin del %o.
".emplo/ Un esqui(ofr)nico crnico, nos refiere6 ;%o so% varias personas, de repente &e to&a el &alo % &e dice que &e &ate, a veces le !ana el $ueno % no ha!o nada. Cuando orino, no s) qui)n lo hace. +o so% %o, son estas personas que &e hacen orinar % &e hacen parar;.
4elirio de control o de in&luencia! en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de las vivencias de de&arcacin del %o o l&ites del %o, dando as ori!en a delirios con contenidos de fuer(as extraWas que influ%en so$re )l, su pensa&iento, su cuerpo % sus actos.
".emplo/ "n un pri&er $rote una paciente esqui(ofr)nica recla&a6 ;se las arre!lan con instru&ento para provocar&e estados de )xtasis % or!as&os. Me &eten un &ono en el cuerpo. -a&$i)n se &eten en &i &ente % &e la ponen ne!ra % o$scura. Me hacen andar co&o puta % fue el cura de la parroquia el que les di'o, porque %o le !usta$a;.
"? #a signi&icacin delirante es (acia el entorno! 4esrealizacin ) temple delirante6 al principio se da con frecuencia, si $ien no sie&pre de &odo de&ostra$le, el senti&iento a*n i&preciso de que el entorno se ha trasfor&ado, de que resulta extraWo e inslito Bdesreali(acinC, raro, lleno de si!nos no interpreta$les a*n, lleno de si!nificaciones no conocidas todava Bte&ple deliranteC. N sea, ha% trastornos de la si!nificacin del entorno, aunque el si!nificado captado a*n sea va!o, extraWo, &isterioso % poco preciso. -odo esto es vivido por el paciente con un estado afectivo que deno&ina&os perple'idad.
".emplo/ Mu'er de 05 aWos. Desde 1E das antes de consultar, serias alteraciones del sueWo. Al!o est sucediendo que es una a&ena(a para ella. "n su tra$a'o entr un cliente al que se le atendi con un caf), % al servrselo, lo de!ust con una expresin si!nificativa. #a paciente pens6 ;Xl supo que ha$a preparado un caf) destinado a &, con al!*n txico, % que se podan ha$er equivocado pas ndoselo a )l... % de') de to&ar caf) en la oficina... ese &is&o ho&$re ha pasado por delante de &i casa en varios autos distintos, para despistar... esto% se!ura de todo esto, pero no entiendo qu) pasa % qu) quieren hacer&e...;.
4elirio de re&erencia6 en este caso ha% un trastorno de la si!nificacin de los eventos que ocurren en el &edio a&$iente, a los cuales el paciente los considerara co&o si!nos, seWales % s&$olos directa&ente diri!idos hacia )l.
".emplo/ Una 'oven auditora de radio refiere que un locutor &u% conocido dialo!a$a con ella especial&ente a trav)s de las trans&isiones, &anifest ndole, en un tono de inti&idad, cuan ena&orado esta$a de ella. -odo cuanto deca era referente a ella, % en las entrevistas de peridicos hechas a tal locutor de fa&a, co&prenda &ensa'es especiales en sus pala$ras.
4elirio de celos6 el paciente presenta un trastorno de la si!nificacin de eventos que, siendo intrascendentes, )l les da un si!nificado que confir&a sus sospechas
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de ser en!aWado por el ser querido.

".emplo6 Un paciente paranoico a&arra$a a su &u'er al lecho durante la noche, por te&or a que &ientras dor&a, ella introdu'era a su a&ante a la ca&a.
4elirio erotomanaco! el trastorno de la si!nificacin es frente a eventos cotidianos que vive una persona del sexo opuesto, % que para el paciente si!nifican que )sta est ena&orada de )l.
".emplo/ Mu'er de @G aWos. Desde hace / aWos co&prendi s*$ita&ente que un sacerdote se ha$a ena&orado de ella. Durante un oficio reli!ioso, ella esta$a en la pri&era fila de fieles, % la &ir si!nificativa&ente. #e tras&ite &ensa'es a&orosos a trav)s de frases de los evan!elios, que sin lu!ar a dudas los eli!e para ella. Xl enro'ece cuando se cru(an sus &iradas, a las que ella da i&portancia especial. #a paciente asiste a cuantos oficios reli!iosos le per&ite su tra$a'o. Kace un &es, % sin que nunca hu$iera cru(ado pala$ra al!una, decidi poner fin a esta situacin, que ella atri$u%e a co$arda &oral, % ha$l con un supuesto superior, quien lo hi(o lla&ar. "l sacerdote a quien ella lla&a Quan, ha$l en italiano, % slo co&ent .se!*n ella lo!r entender., ;tendr) que casar&e con ella...;. Citaron a sus tos, con quien vive, % a lo que ella accedi !ustosa&ente pensando en preparativos de $oda. F ahora se encuentra con que los fa&iliares la han internado co&o si estuviera loca.
4elirio de persecucin6 al i!ual que el delirio de referencia, a los eventos ha$ituales del &edio a&$iente el paciente les da el si!nificado de estar diri!idos hacia )l, % en este caso con la finalidad clara de hacerle daWo.
".emplo/ Paciente de @0 aWos. -ra$a'a con su padre en una tienda de decoracin. Kace / aWos que, a ra( de atender a la esposa de un persona'e p*$lico, se siente vi!ilado en todos sus actos, lo si!uen autos con persona'es siniestros, cuando ca&ina en las calles con su conviviente, se cru(a con personas ;que se ren en su cara. +u&erosas veces encuentra su auto estacionado ;cu$ierto de escupos...;. #e dan topones intencionados % est decidido a no reparar los daWos, para pro$ar que es perse!uido. -res das antes de su pri&era sesin, al levantar la cortina &et lica de la tienda encontr un casquillo de $ala % no ha% otra alternativa6 ;es anuncio de que &e &atar n;. -rae a su conviviente co&o testi&onio de las innu&era$les persecuciones. "lla se li&ita a asentir te&erosa&ente. Su padre le ha exi!ido una consulta especiali(ada, porque cree que est trastornado. Xl tiene certe(a a$soluta de la realidad de tales persecuciones. Acept acudir al hospital para que opine&os si a estas alturas de los hechos, le conviene to&ar un a$o!ado % llevarlo al plano 'udicial, o si es &e'or para )l se!uir soportando...
c? /tros t.rminos usados en relacin a las ideas delirantes A continuacin dare&os una definicin de t)r&inos psicopatol!icos usados con frecuencia en la literatura psiqui trica en relacin a los trastornos de la ideacin. 4elirio6 t)r&ino !en)rico usado ha$itual&ente para referirse al contenido del con'unto de las ideas delirantes que presenta el paciente. "'.6 delirio de ruina, de culpa, de !rande(a, etc., % !eneral&ente se e&plea cuando ha% cierto !rado de siste&ati(acin en la productividad delirante. Bnimo% temple o (umor delirante 6 es el estado afectivo que co!e al paciente % el trasfondo con el cual vive sus fen&enos delirantes. 2n&otivada creencia, sospecha % espera que no es se!ui$le ni co&prensi$le por el o$servador. "s el ni&o de la perple'idad, la sospecha si!nificativa de vivir en un &undo % en un %o transfor&ados. Se ha descrito co&o ni&o alar&ado del ;al!o sucede;, estado de ni&o del sentirse afectado por lo inslita&ente siniestro, por el ca&$io experi&entado por el enfer&o en s &is&o o en su entornoD el estado de ni&o de la con&ocin, del horror, de la a&ena(a, de la expectativa an!ustiada, de la sospecha, de la desconfian(a, de la inse!uridad, la perple'idad, del a!o$io. 4inmica delirante6 se refiere a la fuer(a con que los afectos % los i&pulsos P !ina 54 de /01
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act*an en el paciente % van for&ando el delirio. Para el entrevistador, se puede valorar la din &ica delirante por la for&a co&o el enfer&o lleva adelante el delirio. Aa desde una vive(a con fuer(a productiva, con tendencia a la a&pliacin del delirio, con reacciones e&ocionales % expresivas fuertes, hasta un delirio fi'o, &ontono, a veces sin &ovi&iento afectivo, en una descripcin del delirio que hace aparecer apa!ada la productividad psictica. 4elirio sistematizado6 a partir de una idea delirante ori!inaria, se va confir&ando, explicando % expandi)ndose, desde otras ideas delirantes vividas por el paciente, un constructo de relativa coherencia que deno&ina&os delirio siste&ati(ado.
".emplo/ Una paciente que viste estricta&ente de ne!ro, anda con rollos de$a'o del $ra(o, en los cuales &uestra &*ltiples diseWos acerca de un or!ani!ra&a celestial con la for&a co&o se va a consu&ar la parusa. "sto representa una siste&ati(acin de un delirio &*ltiple construido retrospectiva&ente a partir de una operacin $anal en la !ar!anta, en la que ha$ran ree&pla(ado su propia ca$e(a por otra. 2nicial&ente las afir&aciones delirantes de transfor&acin % ca&$io se fueron ordenando te& tica&ente en el delirio siste&ati(ado que seWala&os.
4elirio encapsulado6 ideas delirantes a las que el paciente presta poca atencin, % por lo tanto no tienen incidencia en su vida personal ni en su relacin con los de& s. Si son investi!adas, el paciente las confiesa, pero se hace evidente al entrevistador que no le repercuten si!nificativa&ente.
".emplo6 Un paciente he$efr)nico actual&ente i&productivo pero con &uchos ele&entos defectuales, durante &ucho tie&po &antuvo la conviccin de que esta$a destinado a ser Presidente de la ,ep*$lica. "se n*cleo ideativo persiste, pero no lo refiere espont nea&ente, ni le provoca repercusin al!una.
4elirio para&renizado6 t)r&ino que se usa para descri$ir ciertos tipos de delirios siste&ati(ados % encapsulados, de contenidos expansivos, fant sticos o confa$ulatorios, que el paciente tiende a !uardar en su inti&idad, no o$stante lleve a ca$o acciones concordantes con )l. Fuera del &undo delirante, el parafr)nico conserva su capacidad de adaptacin % &uchas veces pasa desaperci$ido. +o es poco ha$itual que el paciente lo confiese despu)s de varias entrevistas en las cuales ni siquiera se sospecha$a su existencia. ,oa seWala6 ;"s que el parafr)nico se &ueve en un or$e par6 el de la realidad co&*n, slido e invaria$le, % el otro construido en su propia &ente so$re la $ase de pseudopercepciones, fantasas e ideas delirantes6 en dicho &undo pone su celo % su i&prontaD la do$le orientacin posi$le a veces en la esqui(ofrenia se convierte ahora en estado per&anente;. Hraepelin fue el pri&ero en utili(ar el t)r&ino parafrenia para desi!nar un !rupo de pacientes que presenta$an un estado inter&edio entre la paranoia % la esqui(ofrenia. Ko% da se le tiende a considerar co&o una esqui(ofrenia, que por su co&ien(o tardo Bse le ha lla&ado ta&$i)n Parafrenia involutivaC, tiene esta &arcada do$le orientacin. Se ha a$andonado su denotacin nosol!ica % slo se usa co&o un t)r&ino psicopatol!ico para desi!nar un delirio con las caractersticas que he&os descrito.
".emplo/ #a paciente es atendida en policlnico en for&a inter&itente durante 1E aWos, en relacin a una serie de hechos inslitos que se iniciaron, se!*n ella, con la cada de un tro(o de %eso del techo de su dor&itorio, que de' al descu$ierto el entretecho. Kaca tie&po que senta carreras, &ur&ullos, !olpes % una serie de &anifestaciones de presencia hu&ana. Co&prendi que la fil&a$an en la inti&idad de su dor&itorio, con el fin de ridiculi(arla. #la& a su her&ana, pero
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ella no le cree nada % le dice slo que vea un &)dico. Siente carreras en el 'ardn, en la vereda de su casa le de'an papeles si!nificativos. "n su tra$a'o suceden hechos extraWos6 la evitan en los al&uer(os, le de'aron sal en su escritorio, en el $aWo o%e co&entarios so$re ella alusivos a su soltera. Siente c&o la ;atropellan sexual&ente;, le hacen sentir dolores extraWos en el vientre. Acept un encuentro sexual con un co&paWero de tra$a'o $astante &enor que ella. Sa$e que no la quiere, pero no poda ne!arse. "st se!ura de que )l ha pu$licitado tal relacin. Fue tal su sufri&iento, que decidi 'u$ilar, siendo una excelente secretaria. -an co&petente es, que opt a un car!o por concurso, en otra institucin exi!ente, % lo !an pese a su edad desfavora$le. +o ha ha$lado con nadie de los penosos eventos que la a$ru&an. Sus alucinaciones auditivas han arreciado pese a la &edicacin que slo la a%uda a dor&ir &e'or, pero no reduce su productividad. Pese a ello, su conducta es nor&al social&ente, salvo su retiro de toda reunin de esparci&iento. Por representar la consulta su *nica oportunidad de testi&onio % que'a, ;c&o es posi$le que a$usen as de &...;, acepta la &edicacin de f r&acos, pero no acepta que lo que padece sea enfer&edad.
-antasas delirantes6 corresponde a lo que he&os definido psico. patol!ica&ente co&o ocurrencias delirantes, reci$iendo su no&$re por las caractersticas del contenido de la ocurrencia, las que seran de tipo fant stico. N sea, trascurren en una especie de ate&poralidad, inespacialidad terrenas % de !randes &a!nitudes cuantitativas.
".emplo/ Un paciente psictico refiere que al atender los *lti&os partos de su &u'er en una isla desprovista de todo socorro &)dico, sucedi lo si!uiente6 ;al salir la criatura a la lu( del &undo se a$ran los cielos % caan cataratas de dia&antes, ru$es % es&eraldas cu$riendo todos los rincones;. "xplica$a este evento co&o seWal de la conexin que ha$a en el hecho de )l en!endrar un hi'o en la tierra % la creacin cs&ica de Dios, la que a su ve( descri$e co&o si hu$iese sido testi!o. Una paciente esqui(ofr)nica lar!a&ente hospitali(ada, afir&a$a que en un solo parto ha$a tenido @G trillones de hi'os.
Imagineras delirantes6 ta&$i)n corresponden a lo que he&os definido psicopatol!ica&ente co&o ocurrencias delirantes, % en este caso su no&$re o$edece a que su contenido son situaciones no total&ente i&posi$les, ocurridas en &edio de actividades cotidianas, co&o por e'e&plo, aventuras i&previstas % novelescas. Son un tipo de representaciones delirantes.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico sostiene ser Franco +ero % refiere6 ;cuando &e 'unto con los a&i!os en la pla(a, ellos reconocen &i parecido al pistolero, %o ten!o poder para enfrentarlos a todos. Me tienen &iedo. A &i pri&o lo salv), &e tir) a duelo con su ene&i!o % lo &at);.
Representaciones ) cogniciones delirantes6 Qaspers dividi las ocurrencias delirantes en cuanto a su for&a, en representaciones % co!niciones delirantes. "n las pri&eras la si!nificacin anor&al propia del fen&eno delirante se hace so$re una representacin Bpor e'., un recuerdoC. "n las se!undas la si!nificacin anor&al se hace so$re una co!nicin Bpor e'., una lecturaC. *>periencias delirantes internas6 la descripcin de este t)r&ino corresponde a lo que nosotros he&os lla&ado pseudoalucinaciones. N sea, lo ve&os co&o un trastorno de la representacin % no de la ideacin. 5ivencia deliriosa6 con este t)r&ino se desi!na lo que he&os descrito co&o ocurrencia deliriosa. Pensamiento derestico6 pensa&iento centrado en fantasas, ensoWaciones, delirios, alucinaciones, todos fen&enos que ocurren fuera de la realidad. Pensamiento autstico6 es el pensa&iento derestico propio de la esqui(ofrenia.
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Interpretacin delirante6 es el fen&eno psicopatol!ico por &edio del cual se le da una si!nificacin anor&al a una percepcin o a una representacin, confi!urando as las percepciones % las representaciones delirantes, respectiva&ente.
D. 1R0S1/RN/S *N *# C/N1R/# 4*# P*NS0MI*N1/ /"sesiones6 Son vivencias i&perativas que el paciente no puede controlar ni li$erarse, las cuales considera a$surdas, o al &enos co&o do&inantes % persistentes de un &odo in'ustificado. Pueden sur!ir o$sesiones en las esferas correspondientes al pensa&iento, en los i&pulsos a actuar % en los i&pulsos a evitar. "n cuanto al contenido, las o$sesiones no son necesaria&ente a$surdas, pero lo que s resulta a$surdo, es su persistencia % penetrancia, as co&o su tendencia a una repeticin constante % unifor&e. "l paciente las vive co&o interferencias o$structivas en el curso natural de su pensar, pero tal interferencia es una instancia desde s &is&o, sin perder la propiedad vivencial, % con una activa lucha por li$erarse de ellas. #as o$sesiones se clasifican en6 aC Pensamientos o"sesivos6 en este !rupo se inclu%en las ideas o$sesivas Bpor e'.6 la cuestin de si su &u'er lo quiere por inter)s o por verdadero afectoC, las ocurrencias o$sesivas Bpor e'.6 de que todas las cosas que se to&an est n conta&inadas de aceite hu&ano, extrado de cad veresC, los recuerdos o$sesivos Bpor e'.6 si no hu$iera hecho tal cosa...C, cavilaciones o$sesivas Bpor e'.6 7por qu) est ah esa &ontaWa8C. $C Impulsos o"sesivos o compulsiones6 son i&pulsos a reali(ar deter&inados actos, que son vividos con el car cter de i&perativos, de los cuales el paciente no se controla ni se puede li$erar, aunque no sea arrastrado for(osa&ente al acto. Son i&pulsos a$surdos para el paciente, ha$itual&ente por las caractersticas del acto, co&o ta&$i)n por su persistencia incontrola$le. "'e&plos de )stos son las o$sesio. nes de co&pro$acinD ir repetida&ente a co&pro$ar si est apa!ada la lu( o el !as, o si la puerta est cerrada. 2&pulsos a decir ridiculeces, pala$ras o$scenas, etc., en una i!lesia, o en reuniones serias. 2&pulsos a contar o a calcular. 2&pulsos a clavar un cuchillo a su propio hi'o, o a tirarlo por la ventana, a arro'arse uno &is&o al pri&er auto que pase, a tirarse desde un $alcn, a suicidarse. "n estos casos el i&pulso casi nunca lle!a a reali(arse, pero inquietan % alteran intensa&ente al paciente en su lucha contra ellos. cC 1emores o"sesivos o &o"ias6 te&ores que se i&ponen frente a deter&inadas situaciones u o$'etos, aun cuando no son l!ica&ente 'ustifica$les ni proporcionales. Cu&plen con todas las caractersticas de los fen&enos o$sesivos descritos. #os te&ores o$sesivos o fo$ias se desi!nan con no&$res especiales de ori!en !rie!o, se!*n el o$'eto o la situacin a la que se refieren6 0caro&o"ia6 te&or o$sesivo a los par sitos de la piel. 0gora&o"ia! te&or o$sesivo a los lu!ares a$iertos, calles, pla(as, etc. 0cmo&o"ia! te&or o$sesivo a los o$'etos puntia!udos, a herirse o herir a otros. 0cro&o"ia! te&or o$sesivo a las alturas. 0lgio&o"ia6 te&or o$sesivo al dolor. 0cua&o"ia6 te&or o$sesivo a las extensiones de a!ua, a las corrientes de a!ua. P !ina 41 de /01
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=acterio&o"ia6 te&or o$sesivo a los !)r&enes pat!enos. Claustro&o"ia6 te&or o$sesivo a los espacios cerrados. *ritro&o"ia! te&or o$sesivo a ru$ori(arse. 'emato&o"ia6 te&or o$sesivo a la san!re. 'idro&o"ia6 te&or o$sesivo al a!ua. #alo&o"ia! te&or o$sesivo a ha$lar. Miso&o"ia6 te&or o$sesivo al contacto, a conta&inarse, ensuciarse. Necro&o"ia6 te&or o$sesivo a los cuerpos &uertos % sus co&ponentes. Nicto&o"ia! te&or o$sesivo a la noche, a la o$scuridad. Pato&o"ia! te&or o$sesivo a &uchas cosas % situaciones. Pecato&o"ia6 te&or o$sesivo a pecar. 1a&o&o"ia6 te&or o$sesivo a a$urrirse en vida. 1anato&o"ia6 te&or o$sesivo a la &uerte. Ceno&o"ia6 te&or o$sesivo a los extraWos. -o"o&o"ia6 te&or o$sesivo a tener &iedo. Doo&o"ia6 te&or o$sesivo a los ani&ales. "l listado anterior no podra ser exhaustivo, puesto que alude exclusiva&ente al aspecto del contenido de los te&ores o$sesivos, los que sie&pre son suscepti$les de ser &odificados por la cultura. dC 0ctos o"sesivos6 son acciones de ndole o$sesiva que el paciente considera a$surdas, reali(adas la &a%ora de las veces a $ase de i&pulsos o te&ores o$sesivos. Por e'e&plo, el i&pulso o$sesivo de co&pro$ar si la llave del a!ua est cerrada, lo lleva al acto de cerrarla una ve( tras otra. N la $acterofo$ia a un lavado continuo de las &anos.
".emplo/ Una paciente o$sesiva necesita esconder, ti'eras, cuchillos, % cualquier o$'eto pun(ante % contundente por te&or a usarlo en contra de sus fa&iliares.
eC Ritos o"sesivos6 son acciones de ndole o$sesiva, que el paciente las considera a$surdas, reali(adas la &a%ora de las veces a $ase de i&pulsos o te&ores o$sesivos, en que la e'ecucin del acto tiene las caractersticas de un rito. "s llevado a ca$o en for&a exacta&ente predeter&inada, con cierta frecuencia de repeticin % es vivido con un car cter & !ico que anulara o defendera de lo te&ido. Frente a los i&pulsos o$sesivos de co&pro$acin de si apa! la lu(, el su'eto act*a todo un rito antes de apa!arla o si no el i&pulso o$sesivo lo hosti!ar . Frente a la &isofo$ia el paciente desarrolla un ritual en el $aWo, que lo prote!e de la conta&inacin.
".emplo/ Un paciente o$sesivo despu)s de cerrar la llave del !as, per&anece hasta una hora haciendo los &ovi&ientos que le confir&en los topes externos de la llave, a&)n que tiene que ase!urarse el uso alternativo de a&$as, &enos en cada uno de los actos co&pro$atorios. Pasa hasta una hora entre!ado a este ritual, lo que se repite noche a noche.
fC Ideas &i;as6 es una idea que aflora a la &ente en for&a reiterada, en !eneral, $a'o la for&a de una representacin o idea persistente de una situacin que provoc en el su'eto una intensa repercusin afectiva, que es lo que le tras&ite su car cter iterativo. Ka$itual&ente pierde intensidad % fuer(a con el paso del tie&po.
".emplo6 Un paciente separado de su &u'er por se!unda ve(, durante &ucho tie&po reproduce un di lo!o
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telefnico con un her&ano que tiene en el extran'ero, que le dice6 ;ten cuidado, no de'es &ucho sola a tu &u'er, porque cuando estuvo aqu en Canad , parece que tuvo un enredo a&oroso con un corredor de propiedades;.
Pseudo+o"sesiones6 Son vivencias i&perativas que el paciente no puede controlar ni i&pedir, pero, sin e&$ar!o, no las vive con el car cter de a$surdo propio de la o$sesin verdadera, % no las siente tan a!odistnicas, por lo cual las asu&e pasiva&ente % no lucha por controlarlas ni li$erarse de ellas.
".emplos/ Un paciente &ientras lea, tena representaciones o$sesivas de que el texto se le llena$a de escupos. Sin e&$ar!o, vive con su pro$le&a durante dos aWos, % no consulta por iniciativa propia. Cuando es llevado por su &adre por otros pro$le&as, el snto&a aparece en la se!unda entrevista co&o al!o casual. -a&$i)n se dan los ritos pseudoesivos. Una paciente esqui(ofr)nica seWala6 ;cuando hacen !estos para decir que &i pap est &uerto, %o &e toco la nari( % as no es chao lo que dicen de &i pap .
"sta&os aqu frente a un rea crtica del an lisis psicopatol!ico6 discri&inar el fen&eno o$sesivo del pseudoo$sesivo. Con frecuencia no $astan los criterios de e!odistona % e!osintona, el an lisis 'udicativo de a$surdo o natural por parte del paciente, su lucha activa o su entre!a pasiva % que a &enudo aplicados estricta&ente son seWalados co&o inductores de error por la evolucin clnica. Cree&os que por su car cter crtico precisa&ente, esta&os ante un hecho psicopatol!ico que necesita un an lisis de contexto, de interrelacin sinto& tica % de evolucin diacrnica. ". 1R0S1/RN/S 4*# #*N260@* 1rastornos del lengua;e (a"lado6 los trastornos del len!ua'e ha$lado se deno&inan afasia. "l t)r&ino afasia i&plica una relacin etiol!ica. #a definicin de Ienson B135GC es la si!uiente6 ;Afasia se refiere a un trastorno del len!ua'e producido por una disfuncin cere$ral;. -radicional&ente las afasias se han clasificado en $ase a cuatro disfunciones $ sicas6 #a afasia sensorial, que i&plica una incapacidad para co&pren. der el si!nificado de las pala$ras o el uso de los o$'etosD la afasia no&inal, en que la dificultad consiste en encontrar el no&$re correcto para un o$'eto, la afasia sint ctica por la que el paciente es incapa( de colocar las pala$ras en una secuencia correcta en su discurso % las afasias &otoras, en las cuales el paciente co&prende el si!nificado de las pala$ras, pero no las puede ver$ali(ar. "sta for&a de ordenar las afasias es &u% si&plificada % reduccionista, % ofrece poca utilidad en clnica. Qeffre% #. Cu&&in!s, en su texto ;Clinical +europs%chiatr%;, 134E, clasifica las afasias en relacin al co&pro&iso de los si!uientes ndices6 a. #a fluide( del len!ua'e espont neo. $. #a inde&nidad de la co&prensin del len!ua'e % c. #a capacidad para repetir frases % oraciones propuestas por el exa&inador. "stas tres varia$les, ade& s de corresponder a una for&a de presentacin de las afasias % facilitar su descripcin feno&enol!ica, es de !ran utilidad en clnica. Sus disfunciones se correlacionan con reas especficas del S+C, que no &enciona&os ac porque escapa a los o$'etivos de este texto. Se!uire&os de cerca las descripciones hechas por Cu&&in!s. aC -luidez del lengua;e espontneo6 "l af sico con trastornos en la fluide( presenta a$undantes pausas en su discurso % ha$itual&ente no expresa & s de 1G a 1E pala$ras por &inuto, a diferencia del af sico fluido, que e&ite un n*&ero nor&al o &a%or de pala$ras, lle!ando hasta las /GG por &intuo, con evidente lo!orrea. "l af sico con trastornos en la fluide( tiene dificultades para iniciar las frases, % tiende a repetir una &is&a pala$ra % a utili(ar frases cortas. -iende a o&itir las pala$ras cortas que conectan unas con otras, % el discurso resulta sin &eloda, disrt&ico % P !ina 40 de /01
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tosco. #as pala$ras que e&ite son ha$itual&ente sin si!nificado, presentando una discreta parafasia. "l af sico fluido si!ue un &odelo opuesto. "&ite una !ran cantidad de pala$ras $ien articuladas, rt&icas % &eldicas, de duracin adecuada, pero cu%o contenido entre!a &u% poca infor&acin. +o o&ite las pala$ras conectoras, pero s incurre en errores !ra&aticales. Se destaca una a$undante parafasia. "n fases a!udas el paciente no se da cuenta % tiende a ne!ar que presenta d)ficits en su len!ua'e. $C Comprensin del lengua;e6 Descartando que existan co&pro&isos en la atencin, concentracin % cooperacin por parte del paciente, esta funcin se eval*a partiendo de pre!untas &u% si&ples co&o6 ;7SeWale la puerta, la ventana % la silla8;. #ue!o una serie de pre!untas de co&ple'idad creciente, en que el paciente de$e contestar s o no. "'e&plo de una f cil6 ;7Su no&$re es Qos)8;, % una & s difcil, ;7Usted se pone los (apatos despu)s de los calcetines8; BCu&&in!s, 134EC. Final&ente, la co&prensin de estructuras lin!\sticas un poco & s co&ple'as puede ser evaluada con frases co&o ;7Si un len % un ti!re est n peleando, % el len es &uerto por el ti!re, cu l ani&al qued vivo8;, o;7el her&ano de &i &u'er es ho&$re o &u'er8; BLood!las . Haplan, 135/C. Ka% af sicos que tienen co&pro&etida la capacidad de co&prensin, % otros cu%o co&pro&iso es &ni&o o no existe. cC Capacidad de repeticin6 Al i!ual que la co&prensin, se exa&ina con prue$as de co&ple'idad creciente, ha$iendo descartado previa&ente trastornos de la atencin, concentracin % cooperacin. Al paciente se le solicita que repita con exactitud frases dichas por el exa&inador. Xstas van desde al!unas &u% si&ples ;Xl est aqu; pasando por frases & s lar!as % difciles co&o ;"l !il d l&ata caf) salt so$re el perro flo'o;, ter&inando con frases & s co&ple'as % de irre!ular estructura lin!\stica co&o ;+o sie&pre, a pesar de que ser posi$le;. #os pacientes con co&pro&iso en esta capacidad o&iten pala$ras, alteran la secuencia de las pala$ras, presentan parafasias al tratar de repetir la frase propuesta, % una tendencia a alterar el contenido de dicha frase en al!unos casos. Iasado en el an lisis de estas tres varia$les clnicas que he&os descrito, Cu&&in!s B134EC clasifica las afasias de la si!uiente &anera6 0&asia de =rocca6 Afasia que presenta trastorno en la fluide(, preservando la capacidad de co&prensin pero con co&pro&iso en la capacidad de repeticin. 0&asia Motora 1rascortical6 Co&pro&ete sola&ente la fluide( del discurso, preservando la co&prensin % repeticin. 0&asia 2lo"al6 Afasia que co&pro&ete las tres funciones, de fluide(. co&prensin % repeticin. 0&asia 0islada6 "n estos pacientes slo se conserva la capacidad de repeticin. 0&asia de EernicFe6 Corresponde al tipo de afasia fluida con trastorno en la co&prensin % en la repeticin. 0&asia Sensorial 1rascortical! Co&pro&ete slo la capacidad de co&prensin, preserv ndose la fluide( del discurso % la repeticin. 0&asia de Conduccin6 "s una afasia fluida, en la cual la co&prensin est relativa&ente conservada % la repeticin !rosera&ente co&pro&etida.
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0&asia Nominal6 "ste tipo de afasia se presenta en todo trastorne af sico, % es un indicador inespecfico de disfuncin cere$ral. Consiste en un discurso fluido, pero con varios circunloquios, con frecuentes pausas tratando de $uscar una pala$ra de connotacin &u% !en)rica B;esto;, ;cosas;, etc.C % pequeWas parafasias. #a co&prensin % repeticin est n relativa&ente conservadas.
#a descripcin siste& tica de las afasias, Cu&&in!s la resu&e en el si!uiente esque&a. ,epeticin defectuosa 0&asia de =rocca. Co&prensin Iuena ,epeticin $uena 0&asia motora trascortical. +o fluida ,epeticin defectuosa 0&asia 2lo"al. Co&prensin Defectuosa ,epeticin $uena 0&asia aislada. Afasia ,epeticin defectuosa 0&asia de EernicFe. Co&prensin Defectuosa ,epeticin $uena 0&asia sensorial trascortical. Fluida ,epeticin defectuosa 0&asia de conduccin. Co&prensin Iuena ,epeticin $uena 0&asia nominal. 1rastornos del lengua;e escrito aC 0le>ias6 P)rdida de la capacidad %a adquirida de leer Ba diferencia de la dislexia, en que el paciente tiene dificultades para aprender a leerC causada por daWo cere$ral. #a &a%or parte de las alexias se aco&paWan de afasias, pero no sie&pre. #as alexias se dividen en alexias con a!rafas % alexias sin a!rafas, dependiendo de si ha% o no co&pro&iso de la escritura.
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$C 0gra&ias6 P)rdida de la capacidad %a adquirida de escri$ir Ba diferencia de la dis!rafa, en que el paciente tiene dificultades para aprender a escri$irC causada por daWo cere$ral. Ka$itual&ente van asociadas o son consecuencia de una afasia, pero ta&$i)n pueden provenir de un co&pro&iso exclusivo del siste&a &otor. Se!*n el co&pro&iso af sico, se las divide en a!rafas af sicas % a!rafas no af sicas. /tros t.rminos usados en relacin a los trastornos del lengua;e aC Para&asias6 -rastorno !en)rico para deno&inar cualquier trastorno del len!ua'e que i&plique el uso de una pala$ra equivocada. #as parafasias pueden ser a. #iterales6 su$stitucin fon)&ica co&o ;po(o por oso;, $. Aer$ales6 su$stitucin se& ntica co&o a(ul por verde, % c. +eolo!is&o6 construccin de una pala$ra total&ente nueva. $C 0prosodia6 "l t)r&ino prosodia se refiere a la &eloda, rit&o e inflexin de las pala$ras, durante el discurso. #a ver$ali(acin aprosdica i&plica un discurso &ontono, sin &eloda % carente de las inflexiones necesarias. cC 0calculia6 Dificultad para reali(ar c lculos arit&)ticos que se ve con frecuencia en pacientes con parafasia nu&)rica, afasia nu&)rica o alexia nu&)rica. -a&$i)n puede tener otras causas6 -rastornos de la concentracin, trastornos visioespaciales, anarit&)tica, o a!nosia a los s&$olos &ate& ticos de su&a, resta, &ultiplicacin % divisin. dC 0&asia 1almica6 "l cuadro af sico producto de he&orra!ias en el t la&o, tiene caractersticas clnicas varia$les que hacen que sea clasificado aparte del resto de los trastornos af sicos. "s una afasia fluida, con co&pro&iso varia$le de la capacidad de co&prensin, leve en al!unos % !rave en otros, $uena repeticin, con dificultades en la no&inacin, trastornos en la lectura en vo( alta % escritura, pero con conservacin relativa de la co&prensin de lectura. eC 4isle>ia Pro&unda6 -a&$i)n lla&ada paralexia, consiste en que el paciente e&ite frente a un est&ulo escrito una pala$ra parecida, pero no la que est en el papel. Puede leer ;auto&vil; co&o ;coche; o ;infantil; co&o ;niWo;. fC 'emiale>ia6 Al!unas letras que van a la i(quierda de la pala$ra son o&itidas, por e'e&plo6 ;analfa$eto; se lee ;alfa$eto; o ;$alo&pi); co&o ;pie;D o dicha parte de la pala$ra es alterada, por e'e&plo6 ;&anta; co&o ;carta; u ;ho'a; co&o ;&o'a;.
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l!c! PSICOLOG1) D" L) )#"CTI&ID)D
Uno de los pro$le&as al a$ordar este te&a es la poca precisin con que se usan los t)r&inos. Ke&os esco!ido al!unos &odelos descriptivos que refle'an la dificultad del te&a. Un tra$a'o de la revista A&erican Qournal of Ps%chiatr%, ;Afecto, Ani&o, "&ocin, Senti&ientos, consideraciones se& nticas; hace un $uen intento de aclaracin de la connotacin de cada uno de estos t)r&inos sie&pre presentes en todo captulo so$re afectividad. "n tal tra$a'o se conclu%e que afecto % ni&o no son sinni&os % aunque a&$os son considerados co&o senti&ientos que se expresan de una u otra for&a, afecto indica &a%or independencia e intensidad del senti&iento, en tanto que ni&o i&plicara un estado & s sostenido % &enos flexi$le. Senti&iento % e&ocin tienen un si!nificado &u% si&ilar, pero el se!undo i&plica un &a%or co&ponente fisiol!ico. Senti&ientos % e&ociones seran los pilares funda&entales que constitu%en la afectividad, la cual se traducir final&ente en un estado de ni&o. Fa Qaspers seWal en su texto de psicopatolo!a la dificultad de definir los estados afectivos6 ;Mientras existe una claridad $astante !eneral respecto a lo que es una sensacin, una percepcin, una representacin, una idea, un acto de voluntad, respecto a la pala$ra % al concepto ;senti&iento; i&pera la falta de claridad. Nrdinaria&ente se lla&a ;senti&iento; a todo lo psquico que no se puede poner en un &is&o plano con los fen&enos que nada tienen que ver con los &ovi&ientos instintivos ni con los actos de voluntad. -odas las for&aciones psquicas no desarrolladas, oscuras, todo lo i&palpa$le, lo que escapa al an lisis se lla&a ;senti&iento;. "n una pala$ra todo lo que no se sa$e lla&ar de otro &odo;. Considera&os la afectividad co&o un su$siste&a que tiene su e'ercicio inicial a partir del estrato instintivo.tendencial. F es esta relacin la que condiciona una interrelacin prevalente ulterior. #a satisfaccin o insatisfaccin de las necesidades e i&pulsos instintivo.tendenciales !enera estados afectivos placenteros o displacenteros, interrelacin que se &antendr $a'o for&as e intensidades diferentes, co&o constante vital predo&inante. Pero, ade& s, a partir de esa interaccin funda&ental pri&aria que deter&ina en !ran &edida el estado afectivo, interacciones entre afectividad % otros su$siste&as &entales, se dan con intensidades % for&as varia$les ue hacen que todo estudio de la afectividad sea extre&ada&ente co&ple'o % de alto ries!o conceptual. Schneider considera que los senti&ientos se pueden dividir en dos !randes !rupos6 los senti&ientos de estado % los senti&ientos de valor. #os senti&ientos de estado pueden exper&inentarse co&o prxi&os al cuerpo Blos que lla& especfica&ente senti&ientos vitalesC, % co&o &enos prxi&os al cuerpo. F los senti&ientos de valor lo son en relacin al propio valor, o al valor a'eno. -odos estos senti&ientos tienen sus aspectos placentero. displacentero, a!rad$le.desa!rada$le, o en otras pala$ras afir&ativo.ne!ativo. "l senti&iento vital es un estado afectivo que exprea la resultante psquica final de la interaccin entre la afectividad % el funciona&iento r!anoUve!etativo. "ste senti&iento
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vital tiene su ori!en en los senti&ientos de placer o displacer, procedentes del li$re funciona&iento de los o$st culos % dificultades con que se llevan a ca$o los procesos $iol!icos. -odas esas sensacines son vivenciadas por la conciencia de una &anera va!a e indefinida, peor que trasunta en deseo de vivir % en desarrollo evolutivo. As se !eneran vivencias a!rada$les de salud % desa!rada$les de enfer&edad. Hurt Schneider platea que no es exclusiva del senti&iento vital la cualidad placentero.displacentero, sino que etsa &atri( se extiende a toda clase de senti&ientos. "sta cualidad de lo a!rada$la o de lo desa!rada$le, en otras pala$ras de su si!no positivo % ne!ativo, adquiere ran!o definitorio de todo &ovi&iento afectivo. Podra&os entender esto en el sentido de que los senti&iento est n &u% relacionados con el insitnto, % que es esto lo que condiciona en !ran parte la vida afectiva, %a que la satisfaccin o insatisfaccin de los i&pulsos instintivos !enerar senti&ientos positivos o ne!ativos, placenteros o displacenteros, a!rada$les o desa!rada$les, co&o seWal $a&os anteior&ente.
#a clasificaicn propuesta por Schneider es la si!uiente6 1. Sentimientos de estado! aC *>perimentados como pr>imos al propio cuerpo Bsenti&ientos vitalesC 0garda"les6 frescura corporal, vi!or, &petu, sensacin de $ienestar, sensacin deli!ere(a, etc. 4esagrada"les6 fati!a, a!ota&iento, _cuerpo &alo`, escalofros, sensacin de flo'era, sensacin de enfer&edad, desasosie!o, etc. $C *>perimentados como menos pr>imos al cuerpo 0grada"les6 ale!ra, $uen hu&or, senti&iento de felicidad, '*$ilo, serenidad, re!oci'o, satisfaccin, confian(a, etc. 4esagrada"les6 trsite(a, pena, te&or, &iedo, &alestar, desaliento, desa&paro, nostal!ia, desesperan(a, des!ano, desesperacin, horro, vaco, irritacin, enfado, clera, envidia, ira, celos, etc. /. Sentimientos de valor! aC 4el propio valor 0&irmativos6 fuer(a, or!ullo, superioridad, de triunfo, vanidad, re$elda, desafo, etc. Negativos6 insuficiencia, ver!\en(a, culpa, arrepenti&iento, ti&ide(, etc. $C 4e valor a;eno 0&irmativo6 a&or, cariWo, confian(a, si&pata, co&pasin, respeto, inter)s, apro$acin, a!radeci&iento, consideracin, ad&iracin, adoracin, etc. Negativos! odio, recha(o, desconfian(a, desprecio, hostilidad, $urla, desa!rado, despecho, etc. "sta clasificacin es psicol!ica & s que psicopatol!ica. +osotros si!uiendo el esque&a propuesto por Schneider reali(a&os la clasificacin psicopatol!ica que
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revisare&os a continuacin. < "n resu&en podra&os decir que los afectos son &ovi&ientos de ener!a psquica directa&ente vivenciados por el %o, de !ran fuer(a i&pulsora de la vida psquica, con una &u% especial intervencin en la din &ica de re!ulacin psquica % en interaccin constante con otras reas del vivenciar. -ienen co&o caracterstica el sello de lo a!rada$le. desa!rada$le % de la ordenacin $ipolar de los contrarios Ba&or.odio, &iedo.confian(a, etc.C. Son diferencia$les en !eneral $a'o consenso prevalente en estados de ni&o o hu&or $ sico, senti&ientos % e&ociones. "l hu&or $ sico o ni&o es la for&a & s esta$le de la afectividad, % la & s li!ada a los estratos constitucionales % te&pera&entales. Da la coloracin afectiva & s perdura$le % por lo tanto la & s caracterstica de la personalidad a lo lar!o de toda su existencia. "&ocin se lla&a a un &ovi&iento afectivo co&ple'o, funda&ental&ente co&o reaccin in&ediata a la accin de un est&ulo eficiente que puede provenir del &undo circundante, co&o del &undo interior del su'eto. Son co&ple'os afectivos &o&ent neos, fu!aces, de !ran intensidad % de exteriori(acin in&ediata % evidente, tanto porque tienen co&ponentes auton&icos intensos, co&o porque tienden por su naturale(a &is&a a co&unicarse a trav)s del len!ua'e o a trav)s del co&porta&iento &otri(. De la inte!racin ar&nica de los ele&entos constitu%entes de la respuesta e&ocional6 reporte su$'etivo Bel darse cuenta e identificar el estadoC, co&ponente auton&ico % conducta, depender n los alcances pat!enos del fen&eno e&ocional. #os senti&ientos ocupan un lu!ar inter&edio en sus caractersticas cualitativas % cuantitativas, entre el hu&or $ sico % la e&ocin. Son & s esta$les, no requieren la presencia in&ediata del est&ulo co&o la e&ocin % sus co&ponentes auton&icos son &ni&os. -alve( por este lu!ar inter&edio en los &ovi&ientos afectivos que ocupan, es que se ha centrado el an lisis % la ordenacin psicopatol!ica de la afectividad en los senti&ientos.
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!-! PSICOP)TOLOG1) D" L) )#"CTI&ID)D
A. 1R0S1/RN/S PSIC/P01/#92IC/S 4* #/S S*N1IMI*N1/S 4* *S104/ 1rastornos de los sentimientos de estado e>perimentados como pr>imos al cuerpo aC 0nsiedad6 trastorno de la afectividad que se presenta co&o un estado e&ocional desa!rada$le asociado a ca&$ios psicofisiol!icos % que no es respuesta a una situacin o$'etiva co&o el &iedo, sino que es &anifestacin de un conflicto intrapsquico. #os ca&$ios fisiol!icos consisten en taquicardia, hiperventilacin. te&$lor, sudoracin, alteraciones vaso&otoras, sensaciones de de$ilidad % otras so&ati(aciones. "l co&pro&iso psicol!ico es referido co&o un desa!ra$le senti&iento de expectacin te&erosa frente a un peli!ro in&inente e inevita$le. vivido con aprensin, alerta % prolon!ada tensin. Sinni&o de ansiedad es la an!ustia, aunque se le ha dado una connotacin diferenteD en la ansiedad el co&pro&iso sera & s de la esfera neurove!etativa, % en la an!ustia el acento est puesto en la vivencia su$'etiva de te&or expectante. Se ha escrito &ucho en relacin a la an!ustia, no co&o un trastorno psicol!ico, sino co&o un derivado existencial. For&ara parte de nuestro devenir en el &undo. M s aun, pode&os decir que el ho&$re $usca la an!ustia, porque )sta le da el senti&iento de su presencia viva. Co&o dice HierJe!aard ;A la an!ustia no se la a&a porque se la hu%e, no se la hu%e porque se la a&a;. $C 1ensin6 trastorno de la afectividad referido por el paciente co&o un senti&iento de inquietud fsica. "s un estado de elevada tensin. espera, excita$ilidad % disposicin que despierta en el o$servador la sospecha de que el paciente pudiera reaccionar en cualquier &o&ento. Por e'e&plo pasar a atacar, hacerse peli!roso, i&precar, defenderse, huir. cC 1risteza vital6 trastorno de la afectividad en la que el paciente vive un estado de pena, a&ar!ura, pesi&is&o, desesperacin, decai&iento % a$ati&iento en relacin a lo que Hurt Schneider deno&ina los senti&ientos vitales, que est n en estrecha relacin con la corporalidad. "s una triste(a que co&pro&ete fsica&ente al paciente, d ndole un aspecto que repercute intensa&ente en el o$servador, lle! ndose a conta!iar por )sta. "n su !rado & xi&o el paciente lle!a a locali(ar la triste(a en al!una parte del cuerpoD en la frente, en el pecho, en el est&a!o, etc. Un paciente seWala6 ;-en!o un senti&iento de intensa opresin ac .&ostrando la re!in precordial., ten!o aqu dentro una terri$le &elancola;. dC 0legra vital6 trastorno de la afectividad en la que el paciente vive un estado de ale!ra, opti&is&o, '*$ilo % sensacin de $ienestar en relacin a lo que Hurt Schneider deno&ina los senti&ientos vitales, que est n en estrecha relacin con la corporalidad. "s una ale!ra que co&pro&ete fsica&ente al paciente, d ndole un aspecto que repercute intensa&ente en el o$servador, lle! ndose a conta!iar por )sta. #a &irada picaresca, esa frescura del rostro, con una &otricidad h $il, liviana % concordante con los contenidos de una locuacidad que f cil&ente provoca risas. Una opti&i(acin exa!erada, donde todo es posi$le de llevar a ca$o con )xito, tras&ite una ale!ra que tiWe el a&$iente % conta!ia a sus auditores.
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1rastornos a&ectivos de los sentimientos de estado e>perimentados como menos pr>imos al cuerpo aC *u&oria6 estado afectivo en el que el paciente vive un senti&iento exa!erado de $ienestar psicol!ico, no adecuado a la situacin del &o&ento. #a euforia se &anifiesta por !ran locuacidad, opti&is&o % satisfaccin. "l individuo irradia felicidad % re con facilidad. -odo indica un estado placentero de hu&or, en que las situaciones desa!rada$les inciden de &anera pasa'era. $C 0&ecto (e"oide6 estado afectivo que se caracteri(a por una actitud de 'u!ueteo, pa%aseo % falta de seriedad, no vivida por el o$servador con la ale!ra conta!iosa del &anaco sino & s $ien sentida co&o superficialidad $anal % poco adecuada. cC 0&ecto pueril6 estado afectivo &u% si&ilar al anterior, pero donde el acento est & s puesto en la vanidad (on(a % ale!re, con la apariencia del in!enuo, tonto, i&prudente e insensato. "sta puerilidad evoca &olestias o extraWe(a en los de& s, % su hilaridad no es conta!iosa. dC *m"otamiento o 0planamiento a&ectivo6 es la dis&inucin de la capacidad de respuesta e&ocional. Ia'o este t)r&ino se entiende una deficiencia en la capacidad e&p tica % de la &odulacin del afecto. Al o$servador le lle!a co&o indiferencia e&ocional, co&o si no pudiera sentir nada por otros. Aparecen co&o fros, indiferentes, indolentes, ap ticos, % se sienten distantes % le'anos. "ste aplana&iento % le'ana del afecto pueden ser vividos tanto en relacin con los de& s co&o consi!o &is&o. "n este *lti&o caso el paciente no se ve co!ido por sus conflictos, su situacin ni sus snto&as, sino & s $ien distante % no co&pro&etido.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico refiere con a$soluta indiferencia que est hospitali(ado por que ;le pe!u) a &i pap con un hacha;, descri$iendo con detalles el incidente, sin &odificar la ap tica expresin de su rostro. Solicita en se!uida ser dado de alta. "l &)dico tratante le dice que de$e estar un tie&po relativa&ente prolon!ado para poder ser tratado por su enfer&edad, % el paciente responde ;% <, con la &is&a indiferencia descrita.
eC Paratimia6 es la disociacin de la respuesta e&ocional en relacin ala experiencia que en ese &o&ento vive o siente el paciente, sur!iendo co&o incon!ruente con ella. #as e&ociones no se a'ustan de un &odo natural al contenido de su vivenciar, ni cualitativa&ente en cuanto a su tonalidad, &atices, etc., ni cuantitativa&ente en cuanto a la intensidad. Cuando est referida a la co&unicacin por el len!ua'e, se ha$la de ;disociacin ideoafectiva;. "sta disociacin entre el contenido que expresa el paciente % el estado afectivo que presenta puede lle!ar al extre&o de que el uno sea todo lo contrario del otro, en cu%o caso se ha$la de ;discordancia ideo. afectiva;.
".emplo/ Una paciente esqui(ofr)nica relata que los auxiliares del servicio % un !rupo dt pacientes est n en su contra, la &altratan en el da, % en la noche la torturan coi horrorosos procedi&ientos. -odo esto lo descri$e con una sonrisa per&anente en si rostro.
fC 0pata6 estado afectivo que se caracteri(a por la ausencia casi total de la capacidad de respuesta e&ocional, tanto frente a s &is&o co&o frente al &undo que lo rodea. Cuando se refiere a una !lo$al incapacidad de co&unicacin afectiva % e&pata, ha$la&os de le'ana afectiva.
".emplo/ Una &adre depresiva dice ;no s) qu) &e pasa que los niWos &e dan lo &is&o, si se enfer&an &e asusto pero no &e i&porta co&o antes;.
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!C 4esnimo6 estado afectivo si&ilar a la apata, pero & s que una incapacidad de respuesta e&ocional, el desani&ado es incapa( de entusias&arse para iniciar una actividad.
".emplo/ Una paciente depresiva &onopolar en su pri&era fase nos deca6 ;+o s) qu) &e pasa que nada &e entusias&a, %o no era as antes. Me !usta$a salir los fines de se&ana, incluso %o le propona panora&as a &i &arido. Ahora )l &e propone, por e'e&plo ir al cine, % %o no le encuentro nin!*n atractivo, % e&pie(o a pensarD 7vo% al cine8, no qu) lata, esa pelcula %a s) de qu) se trata, 7&e quedo en la casa8, ta&poco, no s) qu) hacer ac , &e vo% a a$urrir, 7% si &e'or fuera al cine8, 7pero % valdr la pena salir con este fro8 Antes %o &e entusias&a$a al tiro;. #a incapacidad de entusias&arse, producto del des ni&o, lleva a la dificultad de ele!ir una de entre varias opciones, $uscando a trav)s de racionali(aciones el sentido de la actividad que %a ha perdido su atractivo. "sta es la fuente de la indecisin depresiva.
hC 0n(edonia6 trastorno de la afectividad en la que el paciente es incapa( de experi&entar placer.

".emplo/ Un e'e&plo tpico es la si!uiente expresin depresiva, ;puedo sentir ha&$re, pero se &e aca$ el apetito, no puedo i&a!inar&e qu) co&er, todo &e parece soso;.
iC -rialdad a&ectiva6 es un t)r&ino & s !en)rico $a'o el cual se seWala un trastorno de la afectividad en el cual est n presentes el aplana&iento afectivo, la apata % la anhedonia. 'C 1risteza6 estado afectivo de pena, a&ar!ura, desesperan(a, desa&paro, pesi&is&o % a$ati&iento, que ha$itual&ente es provocado por la p)rdida de al!o i&portante en la vida psquica del su'eto. JC 4epresin6 es un estado afectivo caracteri(ado por una dis&inucin cuantitativa del ni&o, que es vivida por el paciente co&o un senti&iento de triste(a, que va desde la for&ulacin de ;%o esto% triste, &olesto, afli!ido, desesperado; hasta un senti&iento interno indescripti$le % horri$le. #a expresin de este estado es varia$le, al!unos lloran, otros se ven visi$le&ente derrotados o &u% con&ovidos, hasta los que est n co&o petrificados en el dolor % el sufri&iento. #a escala de depresin de Ka&ilton pondera la intensidad de este senti&iento de triste(a de la si!uiente &anera6 G a Ausente 1 a #as sensaciones se indican sola&ente al ser pre!untadas / a "stas sensaciones se relatan oral o espont nea&ente 0 a #as sensaciones son co&unicadas por la expresin facial, tono de vo( % tendencia al llanto. @ a "l paciente &anifiesta estas sensaciones en for&a ver$al % no ver$al espont nea&ente. De$e&os seWalar que el t)r&ino depresin & s ha$itual&ente se usa en su sentido sindro& tico, o sea connotando un cuadro clnico con un con'unto de snto&as, de los cuales los & s i&portantes son6 la triste(a, soledad, desesperacin, pesi&is&o, senti&ientos de culpa % desvalori(acin. lC 4is&oria6 es un estado afectivo en el que el paciente est inconforta$le, desa!radado, insatisfecho, inquieto, irrita$le, ansioso % triste. -odos, senti&ientos % e&ociones que oscilan continua&ente, dando al o$servador la i&presin de un ni&o ca&$iante. Se ve en el paciente la ausencia de ese senti&iento de $ienestar que !enera un estado de a!rado % autoconfor&idad. &C 4istimia6 &u% prxi&a a la disforia, el paciente sufre oscilaciones extre&as % accesionales en sus &ovi&ientos afectivos, con trascendencia conductual. P !ina 3/ de /01
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nC 0m"ivalencia6 estado afectivo que se caracteri(a por la presencia si&ult nea de senti&ientos opuestos. Por e'.6 A&or % odio hacia una persona.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico en su internacin deca ;necesito que &i pap ven!a a a$ra(ar&e, de saludo, pero a ese asesino si lo veo lo hecho a patadas...;
oC Irrita"ilidad6 estado afectivo que se caracteri(a por una excesiva sensi$ilidad o excita$ilidad frente a un sinn*&ero de situaciones ante las cuales el paciente reacciona en for&a i&paciente, tenso % a!resivo. pC Inquietud interna6 trastorno de la afectividad vivido por el paciente co&o un senti&iento de inquietud psquica a &enudo referido a un estado de ansiedad. "l paciente relata que piensa % siente &*ltiples cosas, pero no puede detenerse tranquilo frente a nin!una de ellas. Mu% si&ilar a )ste es el concepto de apre&io psquico, en que el paciente relata que puede iniciar cualquier actividad para lue!o vivir una sensacin de a$urri&iento % deseo casi i&perioso de retirarse e iniciar otra. Co!e un li$ro, lue!o lo de'a, escucha &*sica, ense!uida se levanta para ir a visitar a un a&i!oD estando all , de repente se para inesperada&ente para ir a la casa a tra$a'ar en al!o, asunto que a$andonar ta&$i)n a poco andar. qC Miedo6 estado afectivo vivido co&o una reaccin e&ocional frente a una situacin de la cual ha% que huir, o enfrentar con todas las ener!as. Se aco&paWa a ca&$ios psicol!icos si&ilares a la an!ustia, pero en el &iedo se identifica la causa que lo provoca. "l !rado &enor de &iedo se deno&ina te&or. "l &iedo extre&o se lla&a pavor. rC Pnico6 estado afectivo episdico, en que el paciente vive una extre&a, a!uda e intensa ansiedad, con senti&ientos de terror, snto&as auton&icos % deseos i&periosos de huir, aco&paWada de desor!ani(acin de la personalidad con !ran &enosca$o de la esfera co!nitiva % total co&ando afectivo de la conducta. "s un estado afectivo conta!ioso que es elicitado por situaciones de !ran ries!o vital. sC Perple;idad6 reaccin afectiva de an!ustia, tur$acin, extraWe(a % aso&$ro, frente a la percepcin de eventos que el paciente los vive co&o desconocidos, nuevos % a veces curiosos % extraWos. "s una reaccin de desfa&iliari(acin frente a lo conocido % trivial 'unto a la necesidad de fa&iliari(ar lo que es nuevo, con el consi!uiente desconcierto.
".emplo/ Un paciente en fase de tre&a al o$servar su rostro en el espe'o dice ;s) que es & cara de sie&pre, pero la siento rara, con cosas desconocidas;. Mira$a el delantal $lanco col!ado en la oficina % deca ;%o s) que es el delantal que usan los &)dicos, &i a$uelo usa$a uno sie&pre, pero encuentro que parece que si!nifican al!o que descono(co, 7tendr) que sa$er de los cuerpos que lo han usado8;. "stando involucrado en lo descrito, fen&enos de desreali(acin % despersonali(acin, son entre!ados con extre&a perple'idad.
tC 1enacidad a&ectiva6 trastorno de la afectividad que consiste en la persistencia durante un tie&po extre&ada&ente prolon!ado de una e&ocin deter&inada, condicionando as por un perodo de&asiado lar!o el estado afectivo del su'eto.
".emplo/ Una oficinista al lle!ar a su tra$a'o reci$e el si!uiente co&entario de una co&paWera ;7qu) te sucede que andas de ne!ra ho% da8;, a propsito de un ca&$io de peinado. #a paciente estuvo se&anas arrastrando la e&ocin de ver!\en(a por dicho episodio, dia!nostic ndosele una reaccin vivencial anor&al.
uC Rigidez a&ectiva6 trastorno de la afectividad que consiste en la incapacidad que presenta el paciente para adoptar un deter&inado senti&iento afectivo, % P !ina 30 de /01
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&odificarlo se!*n las circunstancias % la situacin a&$iental.

".emplo/ Una paciente se que'a que su &arido no vi$ra con nada. +o se ale!ra con hechos favora$les ni parecen i&portarles los pro$le&as ni eventos desfavora$les. -a&poco responde a los acerca&ientos cariWosos de ella ni de sus hi'os.
vC #a"ilidad a&ectiva6 trastorno de la afectividad en la cual el paciente presenta ca&$ios $ruscos % repentinos del tono afectivo, sin que exista un &otivo co&prensi$le que lo 'ustifique. Son intensos % de escasa duracin.
".emplo6 Una paciente en el se!undo da de puerperio se &uestra &u% ale!re, 'u$ilosa frente al o$sequio que le lle!a para su $e$), % al pon)rselo so$re la ca&a se pone a llorar.
MC Incontinencia a&ectiva6 trastorno de la afectividad caracteri(ado por una falta de control en la exteriori(acin de los estados afectivos. Ka% una &anifiesta incapacidad para contener especial&ente los estados e&ocionales, los que ade& s aparecen desencadenados por cualquier est&ulo, aun los de pequeWa &a!nitud.
".emplo/ Un paciente en proceso de de&enciacin estalla en llanto cada ve( que en su discurso &enciona relaciones interpersonales.
xC Pensamientos suicidas6 trastorno de la afectividad caracteri(ado por el deseo de no se!uir viviendo a ra( de la p)rdida de la capacidad de &otivarse o entusias&arse con la vida. Puede ir desde un estar hastiado de la vida, desear estar &uerto % tener fantasas de inexistencia, hasta ideas autodestructivas, ter&inando en tentativas de suicidio. Hielhol( ha desarrollado un esque&a de evaluacin del ries!o suicida enu&erando los factores especial&ente a&ena(antes. "stos son6 -e& tica suicidal !enuina e indicios de suicidio . Anteriores tentativas e indicios propios. . Suicidios en la fa&ilia o el entorno Befecto su!estivoC. . A&ena(as directas o indirectas de suicidio. . Manifestacin de ideas concretas en cuanto a e'ecucin o preparativos de suicidio. . ;Cal&a inquietante; tras la te& tica suicida, con a!itacin. . SueWos de autodestruccin cada % cat strofe. Snto&as % sndro&es especiales . -nica ansiosa % a!itada. . -rastornos persistentes del sueWo. . Acu&ulacin de e&ociones % de a!resividad. . Principio o fin de fases depresivas, estados &ixtos. . Crisis $iol!icas Bpu$ertad, e&$ara(o, lactancia, &enopausiaC. . Lraves senti&ientos de culpa$ilidad e insuficiencia. . "nfer&edades incura$les, dolencia i&a!inaria. . "tilis&o % toxico&ana. Circunstancias a&$ientales . Caos fa&iliar durante la infancia. . Ausencia o p)rdida de contactos interpersonales Baisla&iento, de sarrai!o, decepcin senti&entalC. . Conflictos profesionales % preocupaciones econ&icas. . Falta de tareas $ien definidas % de o$'etivo en la vida. . Ausencia o p)rdida de nexos reli!iosos.
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I. 1R0S1/RN/S PSlC/P01/#92IC/S 4* #/S S*N1IMI*N1/S 4* 50#/R 1rastornos de los sentimientos de valor% e>perimentados en relacin a vivencias de la propia vala aC Sentimientos de so"revaloracin6 en un estado afectivo ha$itual&ente exaltado, el paciente siente que tiene capacidades por so$re lo ha$itual. Aive % expresa un elevado senti&iento de fortale(a % capacidad, en que se cree especial, confa en s &is&o en for&a exa!erada, se considera virtuoso, fuerte, sensato, etc.
".emplo/ Una paciente es llevada por sus fa&iliares al policlnico, % ella, ha$iendo sido una persona t&ida % poster!ada, $rusca&ente exalta su autoi&a!en sinti)ndose con capacidades extraordinarias para trans&itir los valores )ticos de 'usticia, pa(, solidaridad % a&or.
$C Sentimientos de minusvala6 en un estado afectivo ha$itual&ente depresivo, el paciente siente una des&esurada dis&inucin de las capacidades psquicas % fsicas. "s un senti&iento de ser in*til, incapa(, indeciso, tonto e inescrupuloso. Pierde la confian(a en sus capacidades en !eneral.
".emplo/ Una paciente depresiva refiere6 ;&e siento un estor$o en la casa, creo que no sirvo para nada, todo &e va a salir &al...;.
cC Sentimientos de culpa6 en un estado afectivo ha$itual&ente depresivo, el paciente siente re&ordi&ientos por acciones, pensa&ientos o actitudes pasadas, experi&entando la necesidad de ser casti!ado por esto. "stos autorreproches son a$soluta&ente desproporcionados en relacin a los hechos o$'etiva$les.
".emplo/ "n el curso de una depresin una paciente se ator&enta con el recuerdo de ha$er de'ado a su hi'a de un aWo para residir en el extran'ero durante dos aWos.
dC Sentimientos de ruina6 en un estado afectivo ha$itual&ente depresivo, el paciente se siente desposedo de sus $ienes &ateriales. Siente que ha perdido toda su fortuna o las posi$ilidades econ&icas de vivir.
".emplo/ Un prspero e&presario que de pronto vio a!i!antada su deuda, perdi su e&presa % lle! a la quie$ra, visti)ndose desde ese &o&ento con una &odestia desor$itada, ne! ndose a co&er lo ha$itual, sinti)ndose en la extre&a po$re(a, a pesar de conservar $ienes que le da$an un $uen in!reso.
eC Sentimientos de desamparo6 ern un estado afectivo ha$itual&ente depresivo, el paciente se siente solo, que nadie lo esti&a ni le a%uda.
".emplo/ Una paciente dependiente en extre&o, cae en un estado de desolacin cuando su &arido de$e via'ar a la capital a hacer un curso por dos &eses. A pesar de estar con sus hi'os, sus a&istades % otros fa&iliares, la paciente se siente desesperada, sola % desa&parada.
fC Sentimientos de p.rdida de los sentimientos! el paciente se que'a de que %a no es capa( de sentir pena, ni ale!ra, ni nin!*n otro senti&iento. Se siente vaco % devastado, fro % co&o petrificado afectiva&ente.
".emplo/ Una paciente depresiva se que'a6 ;&e he endurecido porque nada &e hace sentir..., co&o si estuviera vaca de senti&ientos;.
!C Sentimientos de desesperacin6 el paciente siente que ha perdido toda la esperan(a, que su situacin es dra& tica % no tiene nin!una solucin. ;"sto% en un calle'n sin salida;, ;ca co&o a un po(o ne!ro de donde no podr) salir nunca & s;, refieren al!unos. hC Sentimientos de perple;idad6 el paciente se siente an!ustiado en la incertidu&$re. P !ina 3E de /01
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"l &undo externo tanto co&o su &undo interno le resultan sorprendente&ente nuevos %, profunda&ente extraWado, no los puede co&prender, no sa$e lo que le ocurre ni lo que de$e hacer, % los fen&enos psicopatol!icos irru&pen en )l sin que atine a nada. "stos senti&ientos se &uestran al o$servador a trav)s de su psico&otricidad en una expresin facial de extraWe(a o an!ustia, a veces en una inquietud o en fi'acin du$itativa, en incapacidad de reaccin % decisin, en una $*squeda de no se sa$e qu). A veces inquiere ;qu) pasa, dnde esto%, qu) ha pasado... %o no s)... %o no &e explico;. iC Sentimientos de .>tasis6 el paciente vive un senti&iento de supre&a felicidad, una exaltacin placentera de !ran intensidad. Puede ser tal la car!a afectiva &ovili(ada en este senti&iento que se puede lle!ar al estrecha&iento de conciencia. Qaspers los refiere co&o ;senti&ientos su$li&es, estados e&$ria!adores;. Al!unos enfer&os lla&an a estos senti&ientos de )xtasis, voluptuosidad del al&a. Son interesantes las descripciones de DostoievsJi, de su aura epil)ptica, ;s, vale la pena, entre!ar la vida entera por tal &o&ento, en esos instantes se &e hace co&prensi$le la profunda frase &aravillosa, lle!ar un da en que no ha$r & s tie&po;. 1rastornos a&ectivos de los sentimientos de valor e>perimentados en relacin a vivencias del valor a;eno aC Suspicacia6 desde un estado afectivo %a sea exaltado, depri&ido o disfrico, el su'eto siente, en un !rado excesivo, que las actitudes, conductas % expresiones de los de& s son apariencias que ocultan otra verdad en el fondo. Se vive una expectacin ne!ativa hacia los de& s, que se traduce en una expresin de desconfian(a.
".emplo/ Una paciente &e'orada de un episodio depresivo psictico, con snto&as paranodeos confiesa6 ;Cuando vine la pri&era ve( no quise decir casi nada de lo que &e pasa$a, por que %o pens) que Uds. esta$an de acuerdo con &i patrona pa< internar&e en un hospital de locos;.
$C 'ostilidad6 el paciente se &uestra a!resivo con los de& s, poco cooperador, entorpecedor de la la$or del entrevistador. Siente que el &edio que lo rodea le es adverso, % est en continua actitud de defensa % ataque. "ste estado se &uestra al o$servador a trav)s de su &irada dura, la falta de expresiones de cariWo % a!rado, el tono serio, fuerte % !olpeado que a veces adquieren sus pala$ras. cC C(ancera6 el paciente se &uestra displicente % to&a la relacin a la chacota, con &u% poca adecuacin a la seriedad de la situacin, co&o poni)ndose por enci&a de )sta % decidiendo $anali(ar todo lo referente a su persona, d ndole a la relacin un !iro &e(cla de hu&or % desafo.
".emplo/ Un paciente he$efr)nico refiere ;% %o pretendo &i destino, &ientras el vie'o $ar$n se da vueltas de ca&ero en una pla%a de Ier&udas;. Solicit ndole &a%or explicacin alude con tono liviano a que Dios lo ha a$andonado en su pro%ecto de ser Presidente de la ,ep*$lica.
dC Reticencia6 con un senti&iento de desconfian(a extre&o, el paciente se &uestra a$ierta&ente poco cooperador con el entrevistador. Fa sea desde &ecanis&os conscientes o inconscientes, adopta una actitud de reserva que puede ir desde evitar conversar ciertos te&as, desviando la atencin de su interlocutor, hasta el no e&itir pala$ra, no reali(ar nin!*n !esto ni &ovi&iento.
".emplos/ Un esqui(ofr)nico paranoide estuvo un &es hospitali(ado en nuestro servicio con el dia!nstico de -rastorno de personalidad. De pronto confes escuchar voces, % &ostr despu)s de arduas entrevistas, un delirio &stico que !uarda$a celosa&ente. A una paciente parafr)nica tratada durante
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un aWo por depresin dist&ica, slo fue posi$le hacer dia!nstico a ra( del co&entario de un fa&iliar que refiri que a veces la encontra$a ha$lando sola. #a paciente de pronto reconoci tener co&unicaciones con ;toda la corte celestial;, % relat un delirio parafr)nico &stico.
eC Sensitividad6 estado afectivo caracteri(ado por &olestia, irrita$ilidad % la$ilidad, co&o reaccin frente a conductas, actitudes o ver$ali(aciones de los de& s, que el paciente las siente alusivas o provocadoras.
".emplos/ A propsito de un chiste so$re adulterio, un seWor protesta airada&ente por el &al !usto del relator. Por lo de& s, en el a&$iente social % fa&iliar esta$a identificado co&o extre&ada&ente ;quisquilloso;. "n una reunin social al!uien hace referencia al autor de un volu&inoso desfalco, tild ndolo de ladrn. De i&proviso uno de los participantes se pone de pie &u% alterado, % le dice6 ;Ud. quiere decir&e al!o, por qu) no lo expresa directa&ente en &i cara;. #a intervencin social de terceros resolvi el conflicto.
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PSICO*OTRICID)D
l!5! PSICOLOG1) D" L) PSICO*OTRICID)D 6CON)CIN7
Ka$lar de psico&otricidad es referirse a la accin. Si!uiendo a Ietta, pode&os decir que esta accin puede reali(arse &ediante6 1. Actos instintivos /. Actos ha$ituales 0. Actos voluntarios #os actos instintivos6 se caracteri(an porque no tienen aprendi(a'e previo, % su e'ecucin es ha$itual&ente perfectaD son el resultado de una disposicin hereditaria perteneciente a la filo!enia, son especficos % co&unes a todos los individuos. "ste acto es invaria$le, se repite sie&pre i!ual en todos los seres, se desencadena auto& tica&ente, pero escapa al control del %o BvoluntadC, que lo re!istra % lo valora. #os actos (a"ituales6 i&plican un lar!o proceso de aprendi(a'e, que per&ite alcan(ar altos !rados de co&ple'idad % de perfecciona&iento. "n !eneral, su pri&era etapa de !estacin es volitiva, para pasar posterior&ente a e&anciparse de la voluntad, adquiriendo el car cter de auto& tico. #os actos voluntarios6 est n condicionados % diri!idos por la voluntad % se hallan $a'o la vi!ilancia del %o. Ileuler seWal que las causas propia&ente dichas de nuestros actos son las pulsiones. +osotros ha$lare&os de instancias instintivotendenciales % afectivas, que cada ve( que e&er!en co&o deter&inantes de actos o conductas, pueden entrar en conflicto con el &edio a&$iente o con valores culturales internali(ados. "l discerni&iento de tales instancias en cuanto a posi$ilidad de reali(acin, su seleccin % la decisin consecuente constitu%en el acto voluntario. #os textos de psicopatolo!a centran su atencin en la relacin existente entre accin % voluntad, tendiendo a descri$ir los trastornos de la psico&otricidad $a'o la perspectiva de la volicin. Schneider los u$ica co&o trastornos de las tendencias % de la voluntad. Ileuler ta&$i)n los clasifica en relacin a los trastornos de la volicin. Cosa si&ilar hace Ietta. +o as Qaspers, quien separa en captulos aparte los trastornos del i&pulso % la voluntad, de los trastornos que )l lla&a de la &otricidad. Qaspers es & s fiel al punto de vista feno&enol!ico, al clasificarlos no de acuerdo a lo que su$%ace al fen&eno, sino que de acuerdo a lo que el o$servador ve % siente frente al fen&eno en cuestin. +o pode&os ne!ar por otro lado que los trastornos del i&pulso % de la volicin est n estrecha&ente li!ados a la &otricidad, %a que )sta es consecuencia de ellas. Por eso nosotros he&os clasificado $a'o el no&$re de psico&otricidad los trastornos del i&pulso, volicin % actividad &otri(, a!rup ndolos & s que por los &ecanis&os psicopatol!icos que su$%acen al trastorno, por la feno&enolo!a que &uestran al o$servador. "n este sentido nuestro concepto de psico&otricidad es si&ilar al planteado por Haplan.SadocJ. Para evitar confusiones, ellos no usan el t)r&ino psico&otricidad % prefieren ha$lar de psicopatolo!a de la conacin, a!rupando $a'o este t)r&ino los aspectos
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psicopatol!icos que se relacionan con los i&pulsos, deseos, &otivaciones % te&ores, que se expresan a trav)s de la conducta &otora. Ia'o este concepto ca$en los trastornos de tipo co&pulsivo, los del i&pulso sexual % de la apetencia. Manteniendo el t)r&ino psico&otricidad por considerarlo & s universal, con una denotacin si&ilar al de conacin, nosotros los he&os clasificado en6 1. -rastornos de la psico&otricidad que aparecen co&o conductas % actitudes $ sicas del paciente. /. -rastornos de la psico&otricidad que se &anifiestan en relacin a los de& s. 0. -rastornos de la psico&otricidad que confi!uran !rupos clnicos especficos6 aC Serie catatnica. $C -rastornos de la psico&otricidad por alteracin del i&pulso de tipo co&pulsivo. cC -rastornos de la psico&otricidad en relacin al i&pulso sexual. dC -rastornos de la psico&otricidad en relacin al i&pulso a ali&entarse o apetencia. Cada uno de estos !rupos nos parece que tiene caractersticas propias desde un punto de vista feno&enol!ico que 'ustifican esta ordenacin. "s i&portante enfati(ar el valor especial que tiene la psico&otricidad en el estudio de la psicopatolo!a del paciente, %a que )sta es la expresin final de una serie de instancias psicol!icas que nos ha$lan del su'eto en profundidad. Desde la psico&otricidad se hace posi$le inferir la instintividad, las pulsiones o tendencias, los afectos % las direcciones de la voluntad. Ade& s, expresan ras!os de la personalidad, de su percepcin del &undo % hasta las caractersticas de su pensa&iento. Aparte de darnos una infor&acin !eneral de la funcionalidad del siste&a nervioso tanto central co&o perif)rico. Kacer feno&enolo!a es o$servar % sentir el fen&eno tal co&o )l se nos &uestra. -eniendo presente esta actitud $ sica del psicopatlo!o, pode&os entender el lu!ar especial que ocupa la psico&otricidad en el an lisis psicopatol!ico, %a que, co&o ve&os, es la va re!ia por la cual el ser hu&ano se &uestra ante % para otros.
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!0! PSICOP)TOLOG1) D" L) PSICO*OTRICID)D 6CON)CIN7
A. 1R0S1/RN/S 4* #0 PSIC/M/1RICI404 G6* 0P0R*C*N C/M/ C/N46C10S Y 0C1I164*S =BSIC0S 4*# P0CI*N1*. A!rupa&os ac aquellos trastornos de la psico&otricidad que se presentan en el paciente, %a sea que est) solo o en relacin con otros. 2nclui&os trastornos tales co&o ParJinsonis&o, distona a!uda, $oca de cone'o, aJaticia, &ioclonas, coreoatetosis, ataxia % disJinesia tarda, por estar presente con &ucha frecuencia en pacientes psicticos tratados con psicof r&acos, % en los cuales es &u% i&portante hacer dia!nstico diferencial con otros trastornos de la psico&otricidad. Se!ui&os en este sentido el criterio de Qeffre% Cu&&in!s en su texto ;Clinical +europs%chiatr%;, 134E. In(i"icin psicomotriz! trastorno de la psico&otricidad que consiste en la incapacidad total o parcial de expresar %Uo e'ecutar a trav)s de la &otrica, los deseos, i&pulsos, rdenes, te&ores e iniciativas. "l enfer&o ha$itual&ente nota esta dificultad % se esfuer(a por superarla. Ka% po$re(a de &ovi&ientos BhipocinesiaC, su expresividad facial % corporal es poco variada Bhipo&i&iaC, % ha$itual&ente se da con lentificacin del pensa&iento B$radipsiquiaC.
".emplo/ Una paciente 'oven, durante una depresin puerperal, per&anece sentada en una &is&a posicin durante toda la entrevista, &oviendo lenta&ente las &anos o la ca$e(a a intervalos. Su &irada es ansiosa % perple'a, da la i&presin que quisiera contestar, pero no puede. ,esponde slo al!unas de las pre!untas del entrevistador, % cuando lo hace, es despu)s de una lar!a pausa, &uchas veces asintiendo o ne!ando con la ca$e(a o e&itiendo un &onosla$o con !ran esfuer(o.
'ipomimia6 trastorno de la psico&otricidad caracteri(ado por po$re(a % escase( de &ovi&ientos faciales, &anteniendo una &is&a expresin o &odific ndola leve&ente. "sta inexpresividad puede &ostrar indiferencia, le'ana, apata o profunda triste(a.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico paranoide, lla&a$a la atencin por la ver$orrea de su relato, tocando los & s variados te&as, sin e&$ar!o, &ientras ha$la$a, &ova sola&ente sus &and$ulas, &anteniendo casi estatuaria una &is&a expresin facial de indiferencia.
'ipocinesia6 existe un co&pro&iso en la expresividad no tan slo facial sino, ade& s, corporal. Ka$itual&ente se presentan 'untas las hipo&i&ia % la hipocinecia. "l paciente no !esticula para aco&paWar su len!ua'e ver$al, ni hace &ovi&ientos espont neos ha$ituales durante ciertas situaciones. Durante la entrevista per&anece en su &is&a posicin por lar!os ratos, sin &over los $ra(os, cru(ar las piernas o !irar la ca$e(a co&o uno,esperara. 0cinesia6 trastorno de la psico&otricidad caracteri(ado por ausencia total de &ovi&ientos expresivos faciales % corporales.
".emplo/ Una paciente esqui(ofr)nica, de la cual careca&os de antecedentes porque lle! al hospital sin co&paWa de fa&iliares, hi(o la$oriosa su evaluacin dia!nstica, %a que per&aneci durante toda la entrevista callada, en una &is&a posicin, con una expresin ina&ovi$le de ra$ia en su rostro.
*stupor6 trastorno de la psico&otricidad en el cual la inhi$icin ha lle!ado a su !rado & xi&o. Ka% una incapacidad total de expresin % e'ecucin de rdenes, deseos, te&ores e iniciativas. "l enfer&o puede o no tener conciencia de su estado, lo cual es &u% difcil de precisar por el o$servador. Ka% ausencia total de &ovi&ientos BacinesiaC, % el paciente per&anece &udo B&utis&oC. #os enfer&os con frecuencia no P !ina 1GG de /01
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&iran a nadie, pero pueden &irar a su alrededor. #a expresin facial puede ser indiferente, o denotar sufri&iento, pesadu&$re, perple'idad o an!ustia. "n ocasiones recha(an los ali&entos, e incluso el a!ua. Puede ha$er incontinencia de esfnteres o retencin de orina % heces. *>altacin psicomotriz6 trastorno de la psico&otricidad que consiste en un au&ento de la actividad &otrica % expresiva, con &a%or iniciativa % espontaneidad, aco&paWado frecuente&ente de &a%or velocidad en los procesos del pensa&iento BtaquipsiquiaC. Sin e&$ar!o, toda esta hiperactividad le lle!a al o$servador co&o un co&porta&iento que si $ien est acelerado % ha$itual&ente persiste co&o ar&nico, los o$'etivos % &etas aparecen inesta$les % ca&$iantes. "l paciente no per&anece in&vil ni un instante, constante&ente est haciendo al!o o ha$lando, todo lo cual es o$servado co&o una psico&otricidad concordante con su afectividad. 0gitacin6 trastorno de la psico&otricidad, en que est n los ele&entos de la exaltacin, pero donde predo&inan la inquietud &otora % la i&pulsividad, % se pierde el car cter de coherencia % aparente sentido de la conducta del exaltado. Ac el paciente hace una serie de &ovi&ientos que traducen un estado de inquietud interna a punto de estallarD se retuerce las &anos, se to&a la ca$e(a, el ca$ello, &ueve los pies constante&ente, se levanta, se sienta, recorre la ha$itacin, toca los o$'etos, etc. Puede la a!itacin lle!ar al estado de raptus, en el que los pacientes se ras!uWan a s &is&o hasta la auto&utilacinD !i&en, insultan, lan(an ruidosas carca'adas que no vienen al caso, hasta caer en un estado de descontrol total, durante el cual intentan huir, !ritan, a!reden fero(&ente, !olpean ventanas, corren cie!a&ente contra puertas % paredes, atacan a cualquiera que se les pon!a por delante, intentan quitarse la vida, etc. "l estado de a!itacin puede presentarse $rusca&ente en sus for&as & s !raves % no necesaria&ente se va intensificando !radual&ente. As por e'., de un estado estuporoso, el paciente puede pasar a un raptus en for&a s*$ita.
".emplo/ Un paciente en fase depresiva presenta incon!ruencia entre una intenssi&a a!itacin psico&otri( % la inhi$icin del pensar. Durante una presentacin clnica resulta i&posi$le &antenerlo sentado, inicia &ovi&ientos expresivos que a$ortan, ca&ina en &*ltiples direcciones co&o apre&iado, se acerca % se ale'a de los entrevistadores. "sta a!itacin se da en dra& tico contraste con la inhi$icin psquica que presenta.
0ctividad &acilitada6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente reali(a una hiperactividad en relacin a que cuanto discurre &ental&ente le parece hacedero % lo pone en accin, sin presentar esa actitud reflexiva inter&edia, entre pensa&iento % o$ra. 2nicia ne!ocios desca$ellados, a&ores a$surdos, tra$a'os i&productivos e inslitos.
".emplos/ Un paciente hipo&aniaco acaudalado ca&$ia de no&$re e iniciativa e&presarial alrededor de ? veces en el curso de / aWos, &ovido funda&ental&ente por el entusias&o que le despiertan co&entarios acerca del &ercado nacional, sin hacer los estudios de ri!or del caso. Una paciente en fase &aniacal !asta todo su sueldo en'o%as que re!ala a sus a&istades. #e vende la casa de la cual vive de sus rentas a un seWor que conoce hace una se&ana % que le pro&ete &atri&onio.
-atiga6 trastorno de la psico&otricidad que el paciente a &enudo refiere co&o de sentirse capa( de iniciar actividades con &otivacin, co&petencia % $uen rendi&iento, pero a &edida que transcurre el tie&po se va a!otando con &ucha rapide(, con lo cual $a'a su rendi&iento, &otivacin % capacidad para prose!uir con su tarea. "s ha$itual que este fen&eno se vea confir&ado durante la entrevista. Al co&ien(o el paciente est interesado en lo que se le pre!unta, desea co&unicarse % se &uestra cooperador. Poco a poco esta actitud declina, pudiendo lle!ar a la total indiferencia o si se siente
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exi!ido, an!ustiarse por cu&plir las de&andas del entrevistador, hasta lle!ar a la desesperacin % que$rarse, llorar, a!itarse o a!redir. "s la lla&ada reaccin catastrofal.
".emplo/ Un paciente alcohlico, con !rave trastorno de personalidad % un deterioro psicoor! nico severo, durante la entrevista de in!reso fue so&etido a al!unas prue$as de rendi&iento. A &edida que transcurra la prue$a, el paciente se fue &ostrando cada ve( & s &olesto e irritado, % su rendi&iento era pro!resiva&ente peor. De pronto frente a una pre!unta relativa&ente f cil, pero que a pesar de su esfuer(o no lo!ra$a entender, recla& indi!nado, casi !ritando desautori(ando al !rupo que presencia$a la entrevista, % al tipo de pre!untas que se le hacan.
0"ulia6 trastorno de la psico&otricidad que consiste en una inactividad producto no del desinter)s co&o en la apata, sino de la falta del aporte &ovili(ador que ofrece la voluntad, que lleva a ro&per la inercia % reali(ar el acto o conducta.
".emplo/ De un interesante caso real de la cri&inolo!a chilena. "l an lisis psicopatol!ico del aco&paWante del asesino, no slo en el cri&en en cuestin, sino en varias correras delincuenciales, conclu% que se trata$a de un psicpata a$*lico, cu%o !o$ierno conductual era asu&ido por el actor principal a $ase de la falta de voluntad % de la entre!a a$*lica de aqu)l.
0cciones impulsivas6 trastorno de la psico&otricidad que consiste en la reali(acin de acciones, no &ediati(adas por la voluntad. Se i&ponen sin que pueda controlarlas el paciente, % sin siquiera alcan(ar a luchar con ellas co&o en las co&pulsiones. De$en diferenciarse de las acciones instintivas, las que pueden sur!ir sin decisin % sin lucha, pero co&o dice Qaspers, ;$a'o el control inaparente de la personalidad;. Ade& s, no son vividas con el car cter de inevita$ilidad, sino que &ovili(adas por una fuer(a instintiva inconteni$le.
".emplo/ "'e&plos de acciones i&pulsivas son las descar!as a!resivas repentinas de un paciente, que !olpea la &uralla o al &)dico, &uerde, corre, etc. Un paciente refiere que ca&ina$a por la calle % sinti el i&pulso irresisti$le de cantar a viva vo(. #o hi(o, % lue!o to& en cuenta que era un disparate % se silenci.
'iperse>ualidad6 trastorno de la psico&otricidad a consecuencia de una exaltacin del i&pulso sexual, que se traduce en una hiperactividad en relacin a todo aquello que adquiere un car cter sexual para el paciente. Se le ve seductor, &irada lasciva, frecuentes chistes % alusiones a te&as sexuales. Iusca exa!erada&ente el contacto fsico % con evidente eroti(acin.
".emplo/ Una paciente 'oven con un retardo &ental leve, dice durante la entrevista de in!reso6 ;&e &andaron para ac de &i pue$lo porque &i pap % &i &a& est n eno'ados porque a & &e !usta salir con ho&$res;. ,econoce a$ierta&ente que le !usta ;hacer eso;, que a veces lo hace hasta @ E veces al da con distintos ca&pesinos de su (ona. +o pide nada a ca&$io. Su actitud durante la entrevista es !rotesca&ente coqueta, con sonrisas % &iradas lascivas diri!idas con descaro a los varones del !rupo.
'ipose>ualidad6 trastorno de la psico&otricidad a consecuencia de una inhi$icin o apa!a&iento del i&pulso sexual, que se traduce en una apata, evitacin e hipoactividad en relacin a todo aquello que tiene un car cter sexual para el paciente.
".emplo/ Un paciente depri&ido refiere &u% an!ustiado6 ;Dr. , no s) qu) &e pasa, %u antes era &u% fi'ado en las &u'eres, sala a &enudo, haca el a&or casi todos los das con &i seWora, % ahora nada de eso &e interesa, no siento !anas;.
Coprofa!ia6 trastorno de la psico&otricidad que se caracteri(a por la presencia de un i&pulso irrefrena$le a co&er sus propias heces %io to&ar su orina. Su conducta a veces parece un 'ue!o, esparci)ndolas en el cuerpo o en el a&$iente para final&ente llev rselas a la $oca e in!erirlas.
".emplo6 Una paciente catatnica crnica a&anece un da con su cuerpo co&pleta&ente e&$etunado con sus
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heces, de las cuales ta&$i)n ha$a co&ido.
Ricardo Capponi M.
Ii(arrera6 t)r&ino que en espaWol si!nifica !allardo, valeroso. Su uso en este trastorno de la psico&otricidad proviene del franc)s. "n este idio&a si!nifica extraWo, disonante, de &al !usto % desadecuado. #as conductas $i(arras son inoportunas, fuera de lu!ar, inesperadas % ha$itual&ente !rotescas. "sta $i(arrera ta&$i)n se puede expresar en el len!ua'e re$uscado, afectado, a&anerado, si*tico e inoportuno. N en la vesti&enta so$recar!ada, chillona, &al co&$inada, no apropiada para la ocasin, exa!erada o !rotesca&ente insinuante.
".emplo6 Un paciente he$efr)nico co&pensado lo!ra final&ente esta$lecer una relacin de pare'a con una &u'er que )l tilda fascinado de ;loquilla;. "n su pri&era salida a cenar en un restaurante p*$lico repleto de !ente, el televisor encendido co&ien(a una tras&isin en cadena iniciada por la Cancin +acional. #a &u'er se pone de pie en actitud &arcial con la &ano en la frente % &u% seria&ente se &antiene as &ientras dura la tras&isin, con !ran &alestar de su aco&paWante que parali(ado no pudo reaccionar.
4esaseo personal6 trastorno de la psico&otricidad que por pertur$acin del i&pulso el autocuidado, sur!e una actitud ne!li!ente con falta de conductas hi!i)nicas % de cuidado personal.
".emplo6 Un paciente esqui(ofr)nico, profesional co&petente, viste un tra'e lustroso disar&nico, en colorido % en estilo. #a dentadura desaseada % en p)si&o estado. #as uWas lar!as. Anda desplanchado % su apariencia i&presiona co&o de !ran &enosca$o para su nivel social % ttulo profesional.
In(a"ilidad motora6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente presenta reduccin de destre(a para llevar a ca$o al!unas actividades, con dificultad o incapacidad para reali(ar tareas &uchas veces si&ples. 0pra>ia6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente no puede llevar a ca$o &ovi&ientos previa&ente aprendidos. Se reconocen $ sica&ente dos tipos de apraxias. 1. Apraxia ideativa6 el paciente fracasa al intentar reali(ar una secuencia de varios &ovi&ientos con cierta finalidad. "'.6 Do$lar una carta, &eterla en un so$re % ponerle esta&pilla. /. Apraxia &otora6 el paciente no es capa( de llevar a ca$o &ovi&ientos si&ples que antes reali(a$a espont nea&ente. "'.6 seWales de saludos, &artillar, $alancearse o sil$ar. Perseveracin &otora6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente tiende a repetir una accin reciente&ente reali(ada, dando la i&presin al o$servador de que no lo!ra desprenderse con facilidad o soltura de los actos previos consu&ados, los que se repiten e interfieren con las nuevas solicitudes de accin.
".emplo/ "ste fen&eno se o$serva con claridad en pacientes deteriorados, so&etidos a las prue$as de ensa&$la'e del Oais. -ienden a reali(ar el ensa&$la'e de la &is&a &anera que lo hicieron en la prue$a precedente.
0m"ivalencia intencional o am"itendencia6 trastorno de la psico&otri cidad que se caracteri(a por la expresin si&ult nea de tendencias a la accin total&ente opuestas, lo cual lo lleva a una actividad contradictoria alternante, o a la par lisis de la accin.
".emplo/ Un paciente catatnico, al tend)rsele la &ano en !esto de saludo, responde con una extensin % retraccin de la su%a alternada&ente, % sin lo!rar definir el !esto.
1ics6 trastorno de la psico&otricidad que se caracteri(a por un &ovi&iento repetitivo, que sur!e sin poder ser controlado por la voluntad, !eneral&ente con car cter si!nificativo %a que se da en la esfera de la &&ica % de los !estos, siendo &u% unifor&e en su reiteracin. "ste fen&eno es vivido por el paciente con desa(n e inquietud por su inoportunidad, %a que los estados de tensin % de an!ustia au&entan
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su intensidad % frecuencia. Son !uiWos de o'o, frunci&iento de ce'as, ple!a&iento de la frente, o &ovi&ientos de alisa&iento del pelo, aco&odo del cuello, etc. 1em"lores6 trastorno de la psico&otricidad que consiste en la presencia de &ovi&ientos oscilatorios re!ulares, involuntarios % rt&icos, que aparecen en un se!&ento corporal. Son contracciones alternantes de &*sculos a!onistas % anta!onistas. Se locali(a preferente&ente en extre&idades, pero puede aparecer en ca$e(a, cara, len!ua % rara ve( en el tronco. Se les clasifica en6 aC te&$lor de reposo, lla&ado ta&$i)n parJinsoniano. "s tosco, de @.E &ovi&ientos por se!undo, aparece en reposo % desaparece o se a&inora con los &ovi&ientosD $C te&$lor de accin, el cual aparece al efectuar al!*n &ovi&iento o cuando se &antiene al!una accin. Se acrecienta $a'o la necesidad de dar precisin al &ovi&iento. "xisten distintas variedades6 r pida B1.1/ oscilaciones por se!undoC % que afecta actividades ha$ituales co&o la escritura e involucrando extre&idades, incluso la ca$e(aD % lento B@.? oscilaciones por se!undoC, que se o$serva en &anos, len!ua, pie % $ra(os. 4istonas a!udas6 contracciones &usculares sostenidas, que provocan posturas &u% inc&odas % an&alas, co&pro&etiendo funda&ental&ente la &usculatura de la $oca Btris&o, apertura involuntaria, protrusin % torsin de la len!uaC, de los o'os B$lefaroespas&o, trastornos del &ovi&iento de !iro, &irada fi'aC, de la nuca Btortcolis e inclinacin hacia atr s de la ca$e(aC, % &enos frecuente&ente de la espalda pudiendo presentar opisttonos. A veces la &archa % el len!ua'e se ven &u% alterados. Pueden presentar elocucin % respiracin a sacudidas, con sil$ido % espu&a en la $oca por espas&o larn!eo. "ste cuadro aparece en el Eb de los pacientes tratados con neurol)pticos. ParFinsonismo6 ta&$i)n lla&ado pseudoparJinson, es producido por el uso de neurol)pticos en &a%or o &enor &edida en pr ctica&ente todos uso de neurol)pticos en &a%or o &enor &edida en pr ctica&ente todos los pacientes. -a&$i)n se o$serva ocasional&ente en pacientes tratados con Sales de #itio. #os si!nos funda&entales son6 aC 1em"lor de reposo, que cede con el &ovi&iento, de predo&inio distal en extre&idades superiores, de &ediana frecuencia % a&plitud, siendo exa!erado por la e&ocin % por &ovi&ientos voluntarios de los se!&entos corporales ale'ados. $C 'ipertona, con una dis&inucin de la pasividad, o sea, resistencia al despla(a&iento pasivo de una extre&idad durante el exa&en, pudiendo existir inter&itencia en la resistenciaD dando as el car cter de ;rueda dentada;. #a hipertona es pl stica, o sea, al &ovili(ar pasiva&ente un &ie&$ro, tiende a per&anecer en la &is&a posicin. #a ri!ide( afecta los &*sculos de las extre&idades % los del e'e corporal Bcuello % v)rte$rasC, % co&pro&ete !lo$al&ente todos los !rupos &usculares, a!onistas % anta!onistas, flexores % extensores. #a ri!ide( es &a%or en los &*sculos proxi&ales. Su extensi$ilidad es nor&al. cC 'ipoFinesia, caracteri(ada por a&i&iaD p)rdida de la &&ica facial. Aquinesia, ausencia de &ovi&ientos espont neos. IradiJinesia, lentitud % dis&inucin de a&plitud de los &ovi&ientos. Se o$serva, ade& s, una p)rdida de los &ovi&ientos asociados o sin)r!icos6 en la &archa no ha% $raceoD al pararse de la silla, lo hace sin llevar las piernas hacia atr sD al cerrar la &ano, la flexin de los dedos no se aco&paWa del &ovi&iento sin)r!ico de extensin del puWo. Durante el trata&iento con neurol)pticos, el pri&er snto&a % a veces el *nico, puede P !ina 1G@ de /01
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ser una hipoJinesia e hipo&i&ia con &a%or o &enor !rado de inhi$icin psico&otri(. #os pacientes se que'an de de$ilidad &uscular % fati!a. Se o$serva una facie con expresin de & scara % un ha$lar &ontono. Al ca&inar, &ueven poco o nada sus $ra(os, % ha% un aprecia$le perodo de latencia antes de iniciar un &ovi&iento deseado. Puede lle!ar a presentarse una acinesia co&pleta Bsndro&e acin)ticoa$*licoC, % a veces co&o snto&a *nico % aislado. #ue!o de unos das de iniciado el cuadro hipocin)tico puede aparecer ri!ide( &ni&a, difcil&ente percepti$le al exa&en, pasando por !rados &edios, en que el paciente presenta al!una resistencia a los &ovi&ientos pasivosD !rados &oderados, con una resistencia clara&ente definida % persistenteD !rados &oderada&ente severos, en que la resistencia se presenta en los &ovi&ientos activos % pasivos, pero lo!r ndose &over la extre&idad. Se considera co&pro&iso severo cuando la resistencia es tal que los &ovi&ientos se reali(an con &ucha dificultad. #a ri!ide( es extre&ada&ente severa, cuando el paciente est pr ctica&ente ;con!elado;. "stos criterios son los utili(ados por ChoMinard,oss ChoMinard en su escala de evaluacin de snto&as extrapira&i. dales. M s ocasional&ente puede aparecer te&$lor. Xste es rt&ico, de $a'a frecuencia B@.? Kert(C, !ran a&plitud, de reposo, % desaparece durante el sueWo.
=oca de cone;o6 es un snto&a extrapira&idal poco frecuente, provocado por el trata&iento neurol)ptico, que consiste en &ovi&ientos periorales de &asticacin, r pidos, si&ilares a los reali(ados por los cone'os. #os &ovi&ientos tienen una frecuencia de E ciclos por se!undo a lo lar!o de un e'e vertical, % co&pro&eten la &usculatura oral &asticatoria % ha$itual&ente exclu%en la len!ua B-odd, 1340C. Al!unos lo descri$en co&o un li!ero te&$lor de los la$ios, si&ilar al de ParJinson. Se diferencia de una disJinesia tarda por su &a%or frecuencia, los &ovi&ientos son & s re!ulares % su tendencia a no co&pro&eter la len!ua. 0Fatisia6 trastorno de la psico&otricidad provocado por el uso de neurol)pticos, en el cual el paciente refiere una necesidad su$'etiva de &antenerse en constante &ovi&iento. +o puede estar quieto, %a sea sentado %a parado, % se siente i&pelido a &overse % pasear de un lado a otro. #a intensidad del co&pro&iso vara. Al!unos necesitan &over los pies co&o (apateando % ca&$iar continua&ente de posicin en la silla, otros & s !rave&ente co&pro&etidos, no pueden per&anecer nin!*n &o&ento quietos ni en un lu!ar fi'o. Mioclonas6 contraccin %Uo sacudida $rusca e involuntaria de un &*sculo o !rupo de &*sculos. Se ve con &u% poca frecuencia en relacin al uso de antidepresivos o litio. Coreoatetosis6 los &ovi&ientos coreoatetsicos se presentan a consecuencia de una variedad de psicof r&acos, entre los cuales se inclu%en antidepresivos, &etilfenidato, car$a&a(epina, &etadona % litio BCu&&in!s, 134EC. Son &ovi&ientos de tipo coreico % atetsico, que ha$itual&ente se dan en for&a si&ult nea, predo&inando uno u otro. "xclui&os ac los del tipo disJinesia tarda. aC Movimientos coreicos6 involuntarios % espont neos, irre!ulares % arrt&icos, $ruscos % r pidos, de a&plitud considera$le, predo&inando en los se!&entos proxi&ales de los &ie&$ros, so$re todo los superiores. "s un &ovi&iento que si&ula un acto &otor voluntario pero il!ico, sin finalidad *til. Aparece tanto en reposo co&o en los &ovi&ientos voluntarios, pertur$ando considera$le&ente la
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e'ecucin correcta de )ste. "l &ovi&iento coreico se exa!era con la e&ocin % desaparece durante el sueWo. $C Movimientos atetsicos6 involuntarios % espont neos, irre!ulares % arrt&icos, pero lentos, de escasa a&plitud % de predo&inio distal a diferencia del coreico. -iene el aspecto de un &ovi&iento reptatorio u ondulante a diferencia del coreico que si&ula un &ovi&iento voluntario. Se trata de un &ovi&iento lento de flexo. extensin % aduccina$educcin de las &anos, aco&paWados de flexo.extensin % prono.supinacin del puWo, si&ulando as un &ovi&iento reptante, tentacular. Aparece tanto en reposo co&o en &ovi&iento, pertur$ando la reali(acin de actos &otores fisiol!icos. Se acent*a con la e&ocin % desaparece durante el sueWo. 0ta>ia6 trastorno psico&otri( que puede ser producido por el uso de litio, a veces con ran!os nor&ales de lite&ia. -a&$i)n se ve a consecuencia del uso de dosis altas de $ar$it*ricos o $en(odia(epnicos. #a ataxia se o$'etiva por los si!uientes si!nos6 aC 4ismetra6 el paciente tiene una falta de &edida del &ovi&iento. #o inicia lenta&ente, contin*a r pido % se frena en for&a $rusca, antes de lle!ar a su o$'etivo. $C 1em"lor6 Sacudidas & s o &enos a&plias e irre!ulares que aparecen al inicio % al final del &ovi&iento. cC 4iscronometra6 ,etardo en el inicio de la contraccin al estrechar la &ano del o$servador. dC 0diadococinesia6 2ncapa( de reali(ar &ovi&ientos opuestos en for&a sucesiva, por e'. de pronosupinacin alternados. eC 0lteracin gra&olgica6 #etra irre!ular, &u% !rande. fC 4i&icultades de equili"rio en la marc(a% trastornos en la coordinacin ) el tono . Al estar de pie tiene que au&entar la $ase de sustentacin. 4isFinesia tarda6 con este t)r&ino se en!lo$an una serie de &ovi&ientos anor&ales, que aparecen tarda&ente despu)s de terapias con neurol)pticos. #os &ovi&ientos son involuntarios a hipercin)ticos, varan de locali(acin % for&a de aparicin, pero ha% al!unos que son los & s frecuentes % tpicos. Cu&&in!s B134EC hace una $uena descripcin clnica de la disJinesia tarda6 ;#a expresin & s frecuente de la D.-. es el sndro&e $uco.lin!uo.&asticador, en el cual el paciente tiene continuos &ovi&ientos de la $oca, &and$ulas % len!ua. #a len!ua protu%e, se tuerce % enrosca dentro de la $oca % fuera de ella, con &ovi&ientos conocidos co&o Pla len!ua arquero volador< % el Psi!no del $o&$n< Bdistensin de la &e'illa por &ovi&ientos de la len!ua, dando la i&presin de que el paciente tiene un $o&$n en su $ocaC. Ka% &ovi&ientos &asticatorios de la &and$ula, laterales, de a$rir % cerrar, co&$inados con una variedad de &ovi&ientos de los la$ios, co&o de succin % pucheros. A ra( de )stos, el paciente puede presentar hipertrofia de la len!ua % de los &*sculos &aseteros;. ;#a se!unda rea del ca&po & s frecuente&ente co&pro&etida en la D.-. son las &anos % la &usculatura del tronco que interviene en la respiracin. #as &anos presentan &ovi&ientos coreoatetsicos con flexin.extensin, torcin % a$undantes &ovi&ientos de los dedos, que se hacen & s evidentes cuando el paciente ca&ina o se concentra en otras actividades que no i&pliquen el uso de las &anos. "l co&pro&iso de la &usculatura a$do&inal es frecuente, % producen irre!ularidades en la frecuencia, rit&o % a&plitud de la respiracin, que interru&pe el pattern respiratorio nor&al del paciente % ta&$i)n la fluide( de su discurso;. ;Co&pro&iso de los pies es &enos frecuente, pero no escaso. Consiste en flexin % extensin de los to$illos % dorsoflexin de los dedos. #os &ovi&ientos de las P !ina 1G? de /01
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extre&idades son $ilaterales, pero no necesaria&ente si&)tricos;. I. 1R0S1/RN/S 4* #0 PSIC/M/1RICI404 G6* S* M0NI-I*S10N *N #0 R*#0CI9N C/N #/S /1R/S. A!rupa&os ac aquellos trastornos de la psico&otricidad que sur!en en el paciente que se encuentra frente a otras personas. -acilitacin del contacto6 el paciente se relaciona con una excesiva cercana fsica % confian(a, sin !uardar la adecuada distancia social que correspondera a la situacin % al !rado de inti&idad que tiene en su relacin con los de& s. Frente a personas o a&$ientes con los que se encuentra por pri&era ve(, hace co&entarios fuera de lu!ar, tutea, a!rede o seduce, dando la i&presin al o$servador de que vive todo con una excesiva fa&iliaridad, a pesar de que la respuesta del a&$iente no sea concordante con la relacin que )l i&pone.
".emplo/ "n el contexto de una declaracin 'udicial, el citado e&pie(a por tutear al 'ue(, cosa que corri!e despu)s de una severa a&onestacin, pero ter&ina su declaracin despidi)ndose desenfadada&ente de ;los co&padres; presentes, los cuales invita a to&arse ;un tra!<.
0d(esividad6 en su relacin con los de& s, el paciente tiende a quedarse co&o pe!ado al otro, presentando una curiosa dificultad de desprenderse del vnculo esta$lecido. "sta$lecen un contacto que al!unos han lla&ado viscoso, aludiendo al co&porta&iento de ciertas su$stancias que si uno las separa, no lo hacen en for&a $rusca sino que se desli!an !radual&ente. "l paciente no se retira cuando la entrevista %a finali(. sie&pre tiene otra cosa que decir. Una ve( que se para por insinuacin directa del terapeuta, contin*a ha$lando. Fa en la puerta hace una pre!unta que requiere lar!o tie&po contestar, % no es poco frecuente que a los pocos se!undos de ha$erse retirado vuelva a interru&pir, por al!una ni&iedad que le qued pendiente. *vitacin del contacto6 a la inversa de lo anterior, aqu el paciente evita relacionarse con los de& s, % cuando lo lo!ra, se le ve distante % le'ano . A pesar de la solicitacin de un contacto & s estrecho, por parte de] otro, el paciente no &odifica su actitud.
".emplo/ "n los patios de crnicos de los hospitales psiqui tricos, se o$servan pacientes esqui(ofr) nicos que pasan todo el da aislados, que evitan a sus co&paWeros % al personal auxiliar, % cuando uno ca&ina por sus aposentos, se desli(an hacia otros lu!ares evitando el encuentro.
Pseudocontacto6 se esta$lece una relacin con el paciente, que a pri&era vista pudiera parecer adecuada % cercana. Si al!uien escuchara una !ra$acin de la entrevista, difcil&ente pudiera notar al!una dificultad. "l paciente coopera, responde las pre!untas, e incluso to&a la iniciativa a ratos. +o es en el contenido de su di lo!o donde se &anifiesta este fen&eno, sino en la expresividad con que aco&paWa al relato, que aunque difcil &uchas veces de apreciar, denota ausencia, le'ana % falta de inter)s por quier. est al frente.
".emplo/ Cada cierto tie&po acuden a nuesro servicio pacientes cu%o &otivo de consulta son desrdenes conductuales, dro!adiccin o alcoholis&o. +o ha% productividad psictica. Lran parte de la discusin dia!nstica se centra en el contacto del paciente, % con cierta frecuencia slo el tie&po nos des&iente un contacto que crea&os conservado, pero que, sin e&$ar!o, era una apariencia de contacto. #o ha$a&os dia!nosticado co&o un trastorno de personalidad !rave, %a sea $orderline, infantil, paranoide o, incluso, hist)rico, % la evolucin % & s correcta apreciacin del contacto nos &uestran que se trata de una esqui(ofrenia.
Negativismo6 trastorno de la psico&otricidad en que los pacientes se oponen a todo ca&$io o &odificacin en su estado, posicin o actitud, % evitan la aproxi&acin. Si se les ha$la se van a un rincn, si se les saluda no responden, &iran para otro lado. "n P !ina 1G5 de /01
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casos & s severos se ponen r!idos cuando se les va a exa&inar, pudiendo lle!ar al estupor ne!ativista, en que la contraccin r!ida de la &usculatura es tal, que el paciente puede ser al(ado de la ca&a co!i)ndolo de una &ano. Se divide el ne!ativis&o en activo % pasivo, a $ase de la sensacin de participacin que nos dan los pacientes en su actitud de recha(o. #os pasivos dan la i&presin de que no se in&utaran frente a los requeri&ientos del &edio a&$ienteD en ca&$io, en los activos, pareciera que est n decididos a no cooperar, lle!ando &uchas veces a e&itir conductas en relacin a lo solicitado o esperado, pero que son todo lo contrario de lo de&andado. "l ne!ativis&o co&o tal, presenta una discontinuidad inco&prensi$le. "n for&a a$soluta&ente i&predeci$le el paciente reali(a lo solicitado.
".emplo/ "l ne!ativis&o de un paciente catatnico era pasivo % activo. +o coopera$a en a$soluto en la entrevista, per&aneca &utista con la ca$e(a hacia a$a'o. Cuando se le da$an rdenes si&ples, haca todo lo contrario. Si se le solicita$a entrara a la oficina, se retira$a, si se le peda que se sentara, se para$a, % si se le deca que se parara, se senta$a.
/posicionismo6 aqu el paciente tiene ta&$i)n una actitud contraria a lo requerido o esperado, pero a diferencia del ne!ativis&o, es constante % perdura$le % puede ser defendida con ar!u&entaciones. "s una conducta de &a%or control volitivo, pudiendo el paciente lle!ar a ceder frente a una persuasin convincente % sin que ofre(ca reaparicin posterior.
".emplo/ Una paciente con una disociacin reactiva hist)rica, no responde a nin!*n requeri&iento durante la entrevista % ha sido hospitali(ada en contra de su voluntad. Se &uestra tai&ada % recha(ante durante todo el pri&er da de su hospitali(acin. Ia'o su!estin hipntica la paciente va cediendo % ter&ina por co&unicarse nor&al&ente.
/"ediencia automtica o automatismo al mandato6 trastorno de la psico&otricidad en el que el paciente o$edece con in&ediate( % sin &ediar reflexin ni decisin, instrucciones si&ples referidas al presente. "s un fen&eno inverso al ne!ativis&o.
".emplo/ Una paciente catatnica durante la entrevista de in!reso, s*$ita&ente se para$a % se retira$a de la sala resuelta a irse. Cuando i$a ca&inando por el pasillo, $asta$a decirle, ;Aen!a a to&ar asiento;, para que la paciente diera &edia vuelta % re!resara a continuar la entrevista.
*copra>ia6 el paciente reproduce diversas acciones que ve efectuadas por otros, sin reflexin ni decisin, en for&a in&ediata % auto& tica. Pueden ser !estos, expresiones, &ovi&ientos, actos, etc.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico i&ita$a los !estos del entrevistador, se lleva$a la &ano al pelo, se a!acha$a % para$a in&ediata&ente despu)s que el &)dico inicia$a el acto.
*colalia6 el paciente se ve i&pedido a repetir en for&a auto& tica lo que escucha, o lo que dicen sus alucinaciones. Mutismo6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente no ha$la, sin que exista un co&pro&iso neurol!ico que lo explique. "s ha$itual&ente una for&a de ne!ativis&o activo del len!ua'e. #ogorreico6 trastorno de la psico&otricidad referida al len!ua'e, en el que el paciente usa un discurso copioso, continuo e inconteni$le, acelerado, pero coherente. Mmica anticipatoria6 el paciente reali(a !estos % &ovi&ientos expresivos, antes de e&itir la idea que quiere co&unicar a trav)s de la pala$ra. Su !esticulacin, ha$itual&ente con las extre&idades superiores, est desfasada, adelantada al len!ua'e ha$lado, por $reves d)ci&as de se!undos. "sta latencia se hace &a%or &ientras & s
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!rave es el trastorno. Conducta agresiva6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente se co&porta de una &anera destructiva, a nivel de sus actitudes, ver$al i(aciones, o su accionar corporal, frente a su entorno. Se deno&ina heteroa!resividad cuando est diri!ida hacia el entorno % autoa!resividad cuando es diri!ida contra s &is&o.
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Al!unos de estos ele&entos psicopatol!icos co&o el ne!ativis&o, la o$ediencia auto& tica, la ecopraxia % ecolalia, el &utis&o, se dan en la constelacin catatnica 'unto a alteraciones de la psico&otricidad que el paciente &uestra, %a no en relacin con los otros, sino reducido a s &is&o, % que en total inte!rare&os en se!uida co&o serie catatnica especfica. C. 1R0S1/RN/S 4* #0 PSIC/M/1RICI404% G6* C/N-I26R0N 2R6P/S C#3NIC/S *SP*C3-IC/S Serie Catatnica6 a!rupa&os ac una serie de trastornos de la psico&otricidad, que presentan caractersticas peculiares % tienen en co&*n el &anifestarse en un &$ito clnico constante. "s caracterstica co&*n instalarse frecuente&ente en for&a s*$ita % sorpresiva, darse en un rea inter&edia entre lo auto& tico % lo voluntario, % aparecer co&o &ovi&ientos, actos % conductas carentes de finalidad evidente. aC Catalepsia6 el paciente presenta una ri!ide( co&pleta, pudiendo &antener posturas for(adas % a!otadoras por lar!o tie&po. #as &antiene contra todo intento del exa&inador de ca&$iar su posicin, oponiendo fuer(as contrarias con sus &*sculos % so&eti)ndose a despla(a&ientos en $loque, antes que variar la posicin asu&ida. As un paciente per&anece lar!o rato suspendido hori(ontal&ente con el solo apo%o del cuello % el to$illo en el respaldo de dos sillas. $C -le>i"ilidad c.rea6 ta&$i)n lla&ada catalepsia c)rea o flexi$le, corresponde a un trastorno de la psico&otricidad en que el paciente supri&e los &ovi&ientos espont neos, no ofrece resistencia ni ri!ide( frente a la &ovili(acin de sus &ie&$ros por parte del exa&inador. Ka$itual&ente se quedan in&viles, en posiciones estatuarias i&puestas al levantarles los $ra(os, !irar la ca$e(a, levantar una pierna % hasta do$lar el tronco. Despu)s de un tie&po puede volver lenta&ente a otra postura, a veces ta&$i)n inslita, o ca&$iar $rusca&ente a una posicin & s natural, pero en la cual se aprecian residuos de la postura ori!inal&ente i&puesta. cC Pseudo&le>i"ilidad c.rea6 deno&inacin acuWada por Ileuler, quien la consider un !rado &oderado de flexi$ilidad c)rea. #os pacientes tienden a &antener las posturas &ovili(adas por el exa&inador, pero &enos tie&po % & s se!&entaria&ente. "n al!unos casos los pacientes se anticipan a la &enor insinuacin de parte del terapeuta, to&ando la direccin del &ovi&iento deseado, co&o si la adivinaran, lle!ando a veces a excederse en el &ovi&iento. "ste fen&eno se ha li!ado con el auto&atis&o al &andato. dC Catalepsia rgida6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente presenta una ri!ide( co&pleta, pudiendo &antener posturas for(adas por lar!o tie&po, las que sostiene contra todo intento del exa&inador de ca&$iar su posicin, %a sea haciendo fuer(a contraria con sus &*sculos o &ovi)ndose en $loque, evitando as &odificar la postura asu&ida. "ste fen&eno est li!ado al ne!ativis&o. #a catalepsia r!ida sera lo contrario a la pseudoflexi$ilidad c)rea. eC Cataple>ia6 consiste en la p)rdida total % s*$ita del tono &uscular nor&al, de$ido a P !ina 1G3 de /01
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lo cual el paciente cae en un estado de colapso &otri(, con acinesia, &utis&o % cada desplo&ada. "ste episodio es de corta duracin, en que al ser exa&inado, el paciente est en rela'acin total. Se da con lucide( de conciencia, confir&ado poste. rior&ente por el claro recuerdo del episodio. fC ParaFinesias6 el paciente reali(a &ovi&ientos sin sentido e inadecuados a la situacin en que se encuentra. !C 0utomatismos6 el paciente reali(a co&ple'os % ela$orados actos % &ovi&ientos, los cuales, si $ien nor&al&ente est n vinculados a esferas voluntarias, son vistos por el o$servador co&o involuntarios. "l paciente vive este fen&eno con distintos !rados de propiedad e i&posicinD puede i!norar la &otivacin % el propsito de su accin, pero ta&$i)n luchar activa&ente contra el i&pulso, aun propio, o sentirlo co&o un &andato i&puesto, hasta vivirlo co&o si sus actos %a no les pertenecieran. "sto lo conduce con frecuencia a interpretar que sus actos son influencia de otras personas. "ste aspecto psicopatol!ico est li!ado a un trastorno de la funcionalidad del %o, con p)rdida de la propiedad vivencial, % de la funcin 'udicativa con productividad delirante. hC *stereotipias6 el paciente presenta una continua repeticin de &ovi&ientos, actitudes, posiciones, len!ua'e % conductas, de car cter rt&ico, vi!oroso, de diverso !rado de co&ple'idad, % carentes de sentido pra!& tico. #a actitud del paciente frente a ellas puede ir desde el vivirlas co&o actos nor&ales sin reparo &anifiesto, hasta tratar rara&ente de supri&irlas o interru&pirlas para reali(ar un acto necesario % con sentido, o hacer un par)ntesis en su quehacer nor&al para llevar a ca$o la estereotipia. "l t)r&ino estereotipia, aunque se usa preferente&ente en relacin a la interaccin de actos psico&otrices, tiene ta&$i)n una connotacin & s extendida, al ha$lar de pensa&iento estereotipado, afectos estereotipados, delirios estereotipados, alucinaciones estereotipadas, etc. Aqu el acento est puesto funda&ental&ente en lo repetitivo del fen&eno. Su diferencia con la perseveracin reside en que en )sta lo que se repite es el pensa&iento o la accin que precedi in&ediata&ente al solicitado en el &o&ento. "n tanto que la estereotipia se independi(a de la secuencia te&poral. #as estereotipias suelen &odificarse con el tie&po, tendiendo a la a$reviacin, lo cual a veces las hace & s extraWas % difciles de reconocer co&o tales. For&as diferenciadas de estereotipias son6 *stereotipias cin.ticas6 son las estereotipias en las que se enfati(a el &ovi&iento % que van desde al!unas &u% si&ples, co&o resoplar, flotar, e&pu'ar, hasta otras & s co&ple'as co&o la o$servada en un paciente crnico de nuestro hospital que &ueve todos los dedos cu$iertos de anillos de lata, haci)ndolos castaWearD lue!o se arrodilla, levanta los $ra(os, vuelve a e&itir los ruidos, se reincorpora, hace &ovi&ientos !iratorios con la ca$e(a, % final&ente aplaude con a&$as &anos, para posterior&ente repetir la secuencia. *stereotipias ver"ales ) ver"igeraciones6 es la repeticin continua de una &is&a pala$ra, que se intercala peridica&ente en el discurso, sin que ten!a nin!*n sentido ni relacin con la frase expresada, %, ade& s, con un car cter inslito, a diferencia de las lla&adas &uletillas ver$ales.
".emplo/ Una paciente esqui(ofr)nica crnica discurra6 ;+osotras la la&parita voti$a del re!reso, la voti$a del santsi&o, la voti$a que tene&os !uardada...;, % as inserta$a reiterada&ente en su secuencia de frases dis!re!adas la pala$ra voti$a.
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*stereotipias posturales6 alude a posturas repetitivas que el paciente adopta % que no cu&plen nin!una funcin ni se les rescata sentido al!uno. For&as de per&anecer en ca&a &u% extraWas % re$uscadas, se paran en los pasillos de una &anera id)ntica % rara, se sientan a la &esa sie&pre de la &is&a for&a, &uchas veces inc&oda.
*stereotipias de lugar6 se refiere a la eleccin repetitiva de un lu!ar por parte del paciente per&aneciendo en )l, o reali(ando al!*n &ovi&iento estereotipado pero reducido a ese espacio. "stos pacientes ir n sie&pre al &is&o rincn de su pie(a, ocupar n un &is&o lu!ar en el patio, se sentar n en un &is&o puesto a la &esa % luchar n por &antenerlo si se lo ocupan, o $ien tocar n el &is&o &ue$le un n*&ero de veces, % en el &is&o punto.
".emplo/ Una enfer&a esqui(ofr)nica todos los das $arra un &is&o lu!ar & s all de lo *til, lue!o se senta$a en una esquina durante el resto del da.
Pensamiento estereotipado6 es la repeticin reiterada, &uchas veces en una &is&a secuencia de una idea o pensa&iento. "ste fen&eno puede lle!ar a tal extre&o, que el paciente co&unique sie&pre lo &is&o, en la &is&a secuencia, en todas las entrevistas, % a veces durante toda su vida.
".emplo/ Una paciente esqui(ofr)nica a trav)s de nu&erossi&as sesiones expone % descri$e sie&pre no & s all de tres contenidos en una &is&a secuencia. Pri&ero pre!unta qu) le hicieron en su pri&era hospitali(acin. #ue!o acepta ser esqui(ofr)nica % pre!unta cu nto tie&po tiene que to&ar &edica&entos. Final&ente recla&a porque su fa&ilia le i&pide pololear. #a secuencia se e&ancipa de las respuestas que se le den, % sur!e sie&pre con el &is&o orden.
iC 0maneramientos o manierismos6 trastorno de la psico&otricidad en el cual los actos pierden su nor&al si&plicidad % espontaneidad de$ido al a!re!ado de &ovi&ientos innecesarios que co&plican su e'ecucin % le dan un car cter $arroco. "se a!re!ado superfluo confi!ura actos ridculos % $i(arros que lla&an la atencin del o$servador d ndole la i&presin de que el paciente intenta representar al!o que no es, lo que acent*a el car cter $urdo de sus actos. Ileuler considera$a inicial. &ente a los a&anera&ientos co&o i&itaciones de persona'es o de situaciones especiales. Co&o el tpico paciente que va con un $ra(o hacia atr s do$lado en la espalda, % el otro adelante con la &ano &etida entre los $otones de su chaqueta, i&itando a +apolen. #as i&itaciones pueden ser de poses, actitudes, vesti&entas, etc., %a sea de conductas !lo$ales o de !estos aislados. #os pacientes hacen &uecas, se sientan con aires de !ran seWor, en el len!ua'e e&plean toda clase de )nfasis, usan t)r&inos re$uscados, recurren a arti&aWas co&o ha$lar en infinitivos, di&inutivosD usan pala$ras extran'eras con una pronunciacin afectada, ha$lan &)trica&ente, usan rit&os peculiares, etc. #os a&anera&ientos son sie&pre inapropiados a las circunstancias % pronto se convierten en caricaturescos. Leneral&ente se tornan estereotipados % en este caso se les deno&ina estereotipias &odificadas.
".emplos/ Un paciente esqui(ofr)nico que despu)s de lo!rar un ttulo profesional penosa&ente alcan(ado, descri$e su re!reso al pue$lo diciendo ;%o espera$a un sonar de ca&panas, pero la !ente pona la cara en atencin de otras cosas;. A un paciente le pre!unta&os unta&os la edad, % deca ;adquir el derecho a la identidad hace /4 aWos;.
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'C Muecas6 trastornos de la psico&otricidad que consiste en la presencia de &ovi&ientos faciales sin sentido e inapropiados a la situacin, que pueden ser voluntarios o involuntarios, pero que el paciente aparenta que podra controlar. JC Musitacin6 trastorno de la psico&otricidad en que el paciente &ur&ura constante&ente % cuchichea, co&o si ha$lara queda&ente consi!o &is&o. lC Monlogo6 trastornos de la psico&otricidad en que el paciente ha$la en vo( alta, con !estos % ade&anes, co&o diri!i)ndose a un interlocutor o a un auditorio inexistente. 1rastornos de la Psicomotricidad por 0lteracin del Impulso de 1ipo Compulsivo 6 a!rupa&os ac aquellos trastornos de la psico&otricidad que est n &ovili(ados por un trastorno previo del i&pulso % que son vividos por el paciente co&o un i&perativo % arrollador deseo que no lo!ra controlar % frente al cual carece de li$ertad. #os he&os definido co&o de ;tipo co&pulsivo; se!*n al!unas clasificaciones que los a!rupan as, por e'e&plo, Freed&an % Haplan, considerando que son i&pulsos que se i&ponen al paciente. "n ri!or cree&os que no corresponden a los actos co&pulsivos %a que carecen de una lucha consciente de la voluntad que los resiste, situacin que rara&ente se da en los actos i&pulsivos que intenta&os deli&itar. aC Cleptomana6 descontrol de un i&pulso a ro$ar o$'etos que con frecuencia est n desprovistos de valor % que no son *tiles para el su'eto. Son &uchas veces devueltos o !uardados % olvidados. $C Piromana6 descontrol del i&pulso a incendios, experi&entando una intensa fascinacin por ellos, %a sea que los provoca o no, lo que lo lleva a conte&plarlos con intenso placer % a!rado. Ka$itual&ente el paciente reali(a &uchos preparativos para llevarlos a ca$o. cC Poiromana6 descontrol de un i&pulso a fu!arse, escapar, a va!ar sin &etas de un lu!ar a otro. dC 4ipsomana6 descontrol de un i&pulso a $e$er que sur!e de un &odo i&perioso e incontrola$le en su'etos que no son alcohlicos crnicos. eC Mana a los ;uegos de azar6 los pacientes carecen de control en el i&pulso a participar en los 'ue!os de a(ar, conducta que los lleva a serios conflictos tanto personales co&o fa&iliares, en el tra$a'o % en la relacin social. "sto inclu%e p)rdidas de tra$a'o por ausencias, adquisicin de deudas u otros pro$le&as financieros, rupturas de las relaciones fa&iliares, ro$o de dinero, fraudes, etc. fC *>plosividad6 desinhi$icin en el control del i&pulso a!resivo que se traduce en serios ataques a personas %Uo o$'etos. #a &a!nitud de la conducta destructiva durante el episodio es a$soluta&ente desproporcionada en relacin a los est&ulos posi$les. Despu)s del episodio, ha% un aut)ntico arrepenti&iento o autorreproche, lo cual no i&pide que se repitan. !C 1ricotilomana6 consiste en el i&pulso a arrancarse el ca$ello, conducta que los puede llevar a una calvicie (onal. "n al!unos casos se asocia a la in!estin del pelo extrado. hC Coleccionismo6 i&pulso desenfrenado de coleccionar o$'etos, pueden ser o$'etos apreciados, a$surdos o inservi$les.
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1rastornos del impulso se>ual. aC 4is&unciones se>uales6 son trastornos del i&pulso sexual, que i&piden al individuo reali(ar el coito de &anera adecuada % disfrutar de )l. "stas disfunciones se pueden presentar en cualquiera de los niveles de deseo, excitacin % or!as&o. $C 1rastornos del deseo se>ual6 persistente inhi$icin del deseo sexual, en relacin a su h $ito previo, edad, sexo, salud, e interaccin afectiva con la pare'a. Impotencia6 ta&$i)n deno&inada disfuncin erectiva. "l su'eto siente deseo % excitacin sexual, sin e&$ar!o, no ha% capacidad para alcan(ar la ereccin %Uo para &antenerla, lo que les i&pide reali(ar un coito satisfactorio. *)aculacin precoz6 una ve( lo!rada la ereccin existe incapacidad de controlar la e%aculacin, la que se produce en for&a pre&atura, %a sea en los preli&inares del acto sexual, al &o&ento de penetracin, o en los pri&eros &ovi&ientos coitales. *)aculacin retardada6 el su'eto no lo!ra e%acular % &antiene la ereccin intacta. Se lla&a ta&$i)n inco&petencia e%aculadora. Al!unos pacientes lo!ran el or!as&o con &astur$acin posterior, otros nunca. -rigidez6 es equivalente a la disfuncin erectiva del ho&$re. #a &u'er es incapa( de excitarse, lu$ricarse % con!estionarse con la esti&ulacin sexual. 4is&uncin orgsmica6 la paciente siente excitacin, sin e&$ar!o, no lo!ra lle!ar al or!as&o o lo hace con &ucha dificultad %Uu ocasional&ente.
cC Para&ilias6 ta&$i)n lla&adas desviaciones o perversiones sexuales, se caracteri(an porque el su'eto requiere de fantasas, o$'etos o acciones que son extraWas, poco naturales, % $i(arras para lo!rar excitacin sexual. Xstas tienen un car cter co&pulsivo, la conducta parafflica es exclusiva o preferencial frente a alternativas & s nor&ales, % en al!unos casos provoca daWo a s &is&o o a los de& s. Su presencia aislada % no daWina es considerada nor&al. #as & s frecuentes son6 Satiriasis6 excesivo deseo % necesidad de reali(ar el coito, en los ho&$res. Nin&omana6 excesivo deseo % necesidad de reali(ar el coito, en las &u'eres. Para&ilias6 desviacin sexual caracteri(ada por fantasas o conductas sexuales de naturale(a extraWa, recurrentes % persistentes, % sin las cuales no se lo!ra la ereccin o el or!as&o. -etic(ismo6 desviacin sexual en la que el su'eto lo!ra la excitacin % el placer sexual, sustitu%endo la pare'a por un o$'eto inani&ado, %a sea un (apato o !eneral&ente al!una prenda de vestir. 1rasvestismo6 desviacin sexual que se caracteri(a por la necesidad del su'eto de vestirse con la ropa propia de las personas del sexo opuesto, para lo!rar as excitacin sexual. Doo&ilia6 desviacin sexual en la cual, %a sea en la fantasa o en la realidad, los ani&ales son usados para lo!rar excitacin sexual. Pedo&ilia6 desviacin sexual en la cual la excitacin sexual se lo!ra a trav)s de fantasa o contactos sexuales con niWos. *>(i"icionismo6 desviacin sexual en la cual el ho&$re &uestra sus !enitales a P !ina 110 de /01
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una &u'er en un lu!ar %Uo situacin social a$soluta&ente inapropiada, hecho que vive con excitacin. 5o)erismo6 desviacin sexual que se caracteri(a por lo!rar el individuo excitacin sexual &irando a otros en e'ercicio sexual, sin ser )l visto. Masoquismo6 desviacin sexual que se caracteri(a porque el individuo lo!ra excitacin sexual cuando es psicol!ica o fsica&ente &altratado por su pare'a o por s &is&o. Sadismo6 desviacin sexual en la cual la !ratificacin % la excitacin sexual se lo!ra al infli!ir dolor o hu&illacin a su pare'a.
Mucho &enos frecuente son6 2eronto&ilia6 o$tencin de placer ertico con personas seniles. Necro&ilia6 o$tencin de placer ertico con cad veres. Hlisma&ilia6 erotis&o con el uso de ene&as. 6rolagnia6 erotis&o con la &anipulacin de orina. Copro&ilia o Coprolagnia6 erotis&o con la &anipulacin de las heces. -rotteurismo6 $*squeda del or!as&o frot ndose con desconocidos en a!lo&eraciones. /smalagnia6 erotis&o asociado a los olores nausea$undos. /&olagnia6 erotis&o provocado por canciones o ruidos erticos. 5ampirismo6 erotis&o provocado con la san!re de las heridas. Cleptolagnia6 placer ertico que se despierta con el hecho de ro$ar. Pirolagnia6 placer ertico asociado a los incendios. 4endro&ilia6 erotis&o con plantas, r$oles % ve!etales. Pigmalionismo6 $*squeda de situacin sexual con las estatuas. dC 1ranse>ualismo6 el transexual tiene la conviccin de que sus !enitales constitu%en una equivocacin de la naturale(a, su sexo psicol!ico es opuesto al so& tico. +o se le considera ho&osexual dado que su sexo psicol!ico tiene orientacin heterosexual. Se viste % co&porta co&o su sexo opuesto, % solicitan li$erarse de sus esti!&as sexuales indeseados, pene en los ho&$res, senos en las &u'eres, a trav)s de intervenciones quir*r!icas. eC 'omose>ualidad6 orientacin % conducta sexual con personas del &is&o sexo. #a clasificacin DSM 222, la inclu%e co&o desorden &ental slo en las si!uientes condiciones6 ;deseo de adquirir o incre&entar conductas heterosexuales, con iniciacin o &antencin de una relacin heterosexual, en un individuo que de &anera persistente experi&enta i&pulsos ho&osexuales que explcita&ente no desea % que son causa de sufri&iento;. SeWala ,. Sala&anca ,odr!ue( BAida= Alarcn, 134?C6 ;#as de& s for&as de ho&osexualis&o Be!osintnicasC, son consideradas por la sexolo!a co&o alternativas de la sexualidad hu&ana nor&al, es!ri&iendo ar!u&entos $iol!icos Bla filo!enia ofrece &uchos casos de ho&osexualidad ani&alC histricos % socioculturales Bla ho&osexualidad ha sido a&plia&ente practicada de &anera respeta$le en &uchos pue$losCD psicol!icos Bno existe diferencia si!nificativa entre la psicopatolo!a de hetero % ho&osexualesCD % sexol!icos Bnin!*n co&. porta&iento sexual placentero % no nocivo puede ser considerado anor&alC. fC Mastur"acin6 esti&ulacin &anual o instru&ental de los r!anos sexuales con el P !ina 11@ de /01
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fin de lo!rar or!as&o. "n s es un acto natural, for&a parte del proceso de &aduracin psicosexual del individuo, % es considerada nor&al co&o conducta alternativa de satisfaccin sexual. "s anor&al cuando se reali(a co&o for&a exclusiva de satisfaccin sexual, pudiendo satisfacerse sexual&ente con otro. 1rastornos de la apetencia o 4isore>ias! aC 0nore>ia6 p)rdida del deseo a ali&entarse aco&paWado de dis&inucin de peso si!nificativa. A ra( de la p)rdida de apetito, el paciente co&e &enos de lo que necesita para vivir, de$iendo hechar &ano a sus reservas tisulares. $C 'iper&agia6 apetito exa!erado que se aco&paWa de in!esta excesiva de ali&entos % au&ento de peso lle!ando a la o$esidad cuando el peso excede el /Gb de lo considerado co&o nor&al en las ta$las de peso.altura. Se deno&ina $uli&ia a episodios recurrentes de co&ilonas Bconsu&ir r pida&ente !randes cantidades de co&ida en un perodo de tie&po, !eneral&ente &enor a / horasC Bde la Fuente, en Aidal.Alarcn, 134?C.
CONCI"NCI)
(!a! PSICOLOG1) D" L) CONCI"NCI)
Cuando estudie&os las cualidades del vivenciar % nos refira&os a la conciencia del %o, e&pleare&os el t)r&ino conciencia en un sentido distinto al que le da&os en este captulo. Al ha$lar de conciencia del %o, usare&os conciencia en el sentido de sa$er con, sa$er acerca de s. C&o el %o sa$e de sus l&ites, sa$e de su pertenencia, sa$e de su existencia, etc. +os ha$ra !ustado ca&$iar el t)r&ino conciencia por otro. Al!unos han usado vivencia, pero cree&os que es &u% equvoco % se presta a &a%or confusin. Por estas li&itaciones del len!ua'e nos queda&os con conciencia, pero es i&portante que se ten!a presente el alcance que le dare&os a este t)r&ino en el captulo &encionado. BCaptulo6 "l FoC. "n este captulo, conciencia ta&$i)n alude a la capacidad de replie!ue reflexivo, pero no slo a eso. Qaspers descri$e lo que )l considera que caracteri(a a la conciencia % dice6 ;Por conciencia entende&os, pri&era&ente, la interioridad real de la vivencia Ben oposicin a la exterioridad del proceso $iol!ico explora$leC. "n se!undo t)r&ino, la escisin su'eto.o$'eto Bun su'eto que opina es diri!ido hacia o$'etos que perci$e, representa % piensaC. "n tercer lu!ar, el conoci&iento de la conciencia en torno a s &is&a Bconciencia de sC. Kasta aqu la descripcin de la conciencia est definida desde sus funciones. 1. #a interioridad real de la vivencia% en oposicin a la e>terioridad. Se refiere a la capacidad de la conciencia de interiori(a&os de nuestro vivenciar nti&o, estar fa&iliari(ado % cercanos a ese &undo de nuestro acontecer psquico, % por ende, tener con &ucha naturalidad una claridad se!ura de la frontera existente entre nuestro &undo interno % el &undo externo, entre nuestra conciencia % las otras conciencias, as co&o la individualidad e inviola$ilidad de nuestra conciencia. "sta &uncin de interioridad es P !ina 11E de /01
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la que per&ite que un su'eto se d) cuenta de que una fantasa es una vivencia interna % por lo tanto no corresponde a una realidad o$'etiva exterior, sino que proviene de su i&a!inacin. As ta&$i)n se da cuenta de que el &undo externo que perci$e no es un sueWo, sino a$soluta realidad. Cuando esta funcin se pierde, se &e(clan i&a!inaciones, senti&ientos, percepciones reales e i&a!inarias, todo en un desorden confuso e ininteli!i$le, que da lu!ar a la dislocacin vivencia]. /. "n la se!unda caracterstica de la conciencia dada por Qaspers, la escisin su;eto+o";eto i&plica que un su'eto diri!e su vivenciar hacia o$'etos, hacia un &undo externo que perci$e % con el que interact*a. Apunta a la capacidad de la conciencia de relacionarse con las cosas, con su &undo tanto interno co&o externoD re!istrarlas, perci$irlas, sentirlas e incluirlas, a trav)s de sensaciones, percepciones, representaciones % pensa&ientos. "sta capacidad de la conciencia de diri!irse hacia el &undo interior o exterior ha sido deno&inada &uncin de alerta. 0. #a tercera caracterstica, el conocimiento de la conciencia en torno a s misma, o sea, la conciencia de s, se reali(a a trav)s de la capacidad de re&le>ividad de la conciencia. Se puede detener en el tie&po % to&ar conoci&iento de s, o sea, to&ar ;scientia; de sus procesos % vivencias. "s )sta la funcin por la que ha$itual&ente & s se define la conciencia en los textos, % que tiene relacin con el ori!en eti&ol!ico de la pala$ra, ;cu& scientia;, darse cuenta % sa$er de s &is&o. Mediante la definicin de conciencia hecha por Qaspers he&os podido entender las tres funciones principales de la conciencia6 la funcin de alerta, la funcin de interioridad, la funcin de reflexividad. Pode&os decir, entonces, que la conciencia se define desde estas funciones. -ratando de entender la conciencia & s din &ica&ente, dira&os que la conciencia posi$ilita la lle!ada de todos los &odos del vivenciar6 las sensaciones, las representaciones, la afectividad, la psico&otricidad, co&o ta&$i)n los pensa&ientos. N & s $ien, se constitu%en vivencias !racias a la conciencia. "s por esta caracterstica de la conciencia, de ser una condicin a$soluta&ente necesaria para que el vivenciar se lleve a ca$o, por lo que se la a!rupa 'unto a la &e&oria, inteli!encia, atencin % orientacin, ta&$i)n condiciones $ sicas del vivenciar % que confor&an lo que se ha desi!nado co&o instru&entos del vivenciar.
(! ! PSICOP)TOLOG) D" L) CONCI"NCI)
Desde un punto de vista feno&enol!ico, los trastornos de la conciencia los
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dividire&os en dos !rupos6 1. -rastornos cuantitativos de conciencia, % /. -rastornos cualitativos de conciencia. "n los trastornos cuantitativos, la funcin de alerta est $ sica&ente afectada. "n los trastornos cualitativos es la funcin de interioridad la &a%or&ente alterada en el estado delirioso, % la funcin de reflexi$ilidad co&pro&etida es lo esencial en el estado crepuscular. A. 1R0S1/RN/S C60N1I101I5/S 4* C/NCI*NCI0. /"nu"ilacin6 -)r&ino !en)rico que desi!na un co&pro&iso de la funcin de alerta de la conciencia, $a'o el cual se a!rupan los cuatro trastornos cuantitativos, desde el & s leve al & s !raveD e&$ota&iento, so&nolencia, sopor % co&a. "l voca$lo o$nu$ilacin procede de nu$e, por lo tanto, decir que la conciencia est o$nu$ilada equivale a decir que est nu$lada. "s un e&paWa&iento de la lucide( de la conciencia en relacin al alerta, la cual puede estar co&pro&etida en diversos !rados o ;cantidades;D por esto ha$la&os de trastornos cuantitativos. Pode&os analo!arlo a los ca&$ios nor&ales que se aprecian en un su'eto que pasa del estado de vi!ilia al estado hipna!!ico, al sueWo li!ero % a la ensoWacin, %, final&ente, al sueWo prfundo. aC *m"otamiento6 la consecuencia in&ediata del e&$ota&iento de la conciencia es la dis&inucin o retardo en el rit&o de las ela$oraciones psquicas, retardo que ser & s &arcado cuanto &a%or sea el co&pro&iso. #a atencin, &u% fati!a$le, cuesta &antenerla de$ido a la superficialidad e inesta$ilidad. #a captacin de los est&ulos se hace tra$a'osa, pues entorpece la percepcin, la cual es lenta, i&perfecta, i&precisa % carente de nitide(. "l paciente entiende rdenes sencillas % es capa( de o$edecerlas, si $ien con lentitud. "n &uchas ocasiones, el paciente se &uestra parcial&ente desorientado % en for&a alternante con periodos de &a%or lucide(. "l o$nu$ilado tiene &uchas veces una expresin de perple'idad. Perple'idad que proviene de la sensacin de caos, de la vivencia de incapacidad de poner orden a su transcurrir psquico. -iende a distraerse f cil&enteD no tiene tanto do&inio de s &is&o. #e resulta i&posi$le ale'ar de su &ente experiencias sensoriales o ideas. As, entonces, tanto las i&presiones que vienen del exterior, co&o los senti&ientos, representaciones % vivencias que provienen de la interioridad de la persona, no penetran a la conciencia, a &enos que sean &u% intensas. Por eso el recuerdo es $orroso e incoherente. Al e&$otado le cuesta entender la situacin te&poro.espacial en que se encuentra, le cuesta reaccionar, % en caso de hacerlo, lo hace en for&a desatinada % sin proceder co&o esperaran quienes lo rodean. #a percepcin est afectada, por lo cual se interpretan &al los datos sensorialesD suelen aparecer ilusiones, especial&ente pticas. #e cuesta co&prender las pre!untas. A veces no encuentra las pala$ras %, en !eneral, no evoca $ien los datos al&acenados en su &e&oria. Co&o deca&os, el recuerdo es $orroso, la &e&oria est afectada %a que la &ala percepcin dificulta la fi'acin de los est&ulos, % si )sta se reali(a, es superficial % poco ntida, por lo que la evocacin se hace &u% difcil % expuesta a nu&erosos errores. "stos trastornos ta&$i)n pertur$an el curso del pensa&iento, el cual se fra!&enta % se constitu%e co&o un pensa&iento con asociaciones irre!ulares, cada ve( & s desconectadas e il!icas. ,ara ve( se lle!a a la franca incoherencia. -odo se e&po$rece % se va tornando confuso en el e&$otado. Cita&os textual&ente a ,oa6 ;"l paciente tiene difcil &ane'o del cuerpo, ca&ina % se sienta pesada&ente, &uestra descuido en su aseo % arre!lo personal, se desorienta al salir de la sala,
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ha$la de &anera al!o traposa, inse!ura, a veces dis rtrica. #as frases son $reves, cortadas, poco coordinadas % perseverativas. Ante pre!untas que envuelvan un &ni&o de reflexin, fracasa, tarda &ucho rato, o se an!ustia. Persevera en sus respuestas ver$ales o en las rdenes &otoras. Si se le pide &ostrar la len!ua, pretende sacarla con la &anoD si es tocarse una ore'a, e&pie(a a rasc rsela. crdenes & s co&ple'as no las co&prende. Carece de iniciativa ver$al % entiende penosa&ente el interro!atorio, irrit ndose a ratos, aun cuando parece dispuesto a co&placer. Sus respuestas son triviales, a veces apro$ativas % &u% a'enas a la pre!unta. #a &irada % la &&ica i&presionan co&o $ovinas, los afectos parecen aplastados. De'ados en el patio a su ar$itrio, per&anecen sentados % diri!en la vista sin pre&ura a una cosa u otra. Frente al &)dico se aco&odan en la silla, &iran los cuadros, la puerta, si se les &ira se sonren o responden con una &irada % sonrisa $o$as;. Sin e&$ar!o, no es este !rado de e&$ota&iento de la conciencia el que constitu%e un pro$le&a dia!nstico para el psiquiatra, %a que su clnica es relativa&ente evidente. Son los !rados leves de e&$ota&iento los difciles de precisar % que con frecuencia se prestan para lar!as discusiones dia!nsticas. "n los !rados leves los snto&as que he&os descrito pudieran no darse % el co&pro&iso de conciencia pasar desaperci$ido. "sto hace &u% difcil % a*n i&posi$le, reconocer en un si&ple exa&en la presencia de los !rados leves de e&$ota&iento. Puede apreciarse a veces una leve lentitud en las respuestas o una tendencia a perder el hilo en el discurso o cuando se le pide que lleve a ca$o una tarea intelectual. De &odo sutil puede en ciertas ocasiones o$servarse ca&$ios de ni&o en la conducta. "stados de excita$ilidad, irrita$ilidad, hiperestesia e inquietud. ,oa en su texto de psicopatolo!a ha hecho una $uena descripcin de estos estados leves de e&$ota&iento6 ;Ka% tendencia pasiva al ocio, cierta despreocupacin por el a&$iente % los sucesos del &o&ento, falta de &odulacin en las relaciones interpersonales, dificultad para co!er lo sustantivo de una historieta o un artculo de peridico, cierta insu$stancialidad en la conversacin, en la cual se sale del paso con ;frases hechas;, e incapacidad $astante &arcada para si&pati(ar con los afectos del pr'i&o Bpreocupaciones, ale!ra, triste(a, etc.C;. -a&$i)n ,oa seWala el valor que tienen en los e&$ota&ientos leves, dos snto&as precoces % su$'etivos. Un peculiar senti&iento de culpa, que no sera neurtico ni depresivo, sino un arrepenti&iento iterativo no dialo!ado sin la culpa &oral del depresivo, sin la culpa i&precisa del neurtico, sino ;un puro recri&inarse por no pa!ar cariWo por cariWo;. F una pre&iosidad por el alta, que la plantea co&o una ur!encia por volver a sus tra$a'os ha$ituales que de'aron pendientes. Sin e&$ar!o, en el hospital no a%udan en nada, % dados de alto en esas condiciones no rinden casi nada en el tra$a'o, % co&o dice ,oa6 ;all carecen de iniciativa, caen en una Pch chara< trivial o inoportuna, co&eten errores % se fati!an % an!ustian ante la necesidad de perseverar en la 'ornada;. Descri$e ade& s un snto&a o$'etivo, el parpadeo en salva que a veces sur!e co&o *nica &anifestacin pesquisa$le del e&$ota&iento de conciencia. "ste &is&o autor seWala que el otro snto&a que suele aparecer en los e&$otados, pero %a no tan leves sino al!o & s co&pro&etidos, es la euforia % confor&idad ale!re con la situacin. ;De'ados a su ar$itrio, los enfer&os est n serios % circunspectos, en ca&$io responden al interro!atorio &)dico con a!rado, sonrisas, frota&iento de &anos, frases de !ratitud por la &e'ora % todo un con'unto expresivo, de una felicidad reci)n adquirida;. "n t)r&inos & s !en)ricos ,oa seWala que en o$nu$ilaciones leves sur!en ta&$i)n ;senti&ientos de ofensa, de
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celos, de desprecio, de a$andono, de falta de cariWo, centrado en la in!ratitud de los otros hacia uno;. "n la e&$ria!ue( alcohlica se les o$serva ntida&ente. Cree&os que es *til tener presente que cualquier co&pro&iso or! nico, %a sea en sus !rados leves, precoces, %a en los & s severos % crnicos, i&plica una dis&inucin del control cortical so$re estructuras &eso % troncoencef licas, lo cual se traduce en la irrupcin descontrolada de los sentidos, e&ociones, afectos e i&pulsos, co&o los que he&os seWalado, % que en especial cuando el co&pro&iso de la esfera co!nitiva es casi i&percepti$le, )stos son de !ran a%uda para precisar el dia!nstico. Un si!no que de$e tenerse presente en los pacientes e&$otados es la acentuacin de la suspicacia % la aparicin de ideas deliriosas paranoides. A veces se las confunde con ideas delirantes pri&arias, en especial cuando el e&$ota&iento no ha sido dia!nosticado. Conrad, apo%ado en los principios de la psicolo!a de la Lestalt, ha planteado que ;la atencin, la co&prensin, etc., alterada del o$nu$ilado, es una consecuencia de la dificultad para hacer sur!ir la fi!ura del olvido, para &antenerlos contra esas fuer(as pertur$adoras % para utili(arla. #as estructuras !uest lticas no est n definidas ni circunscritas con exactitudD la diferenciacin olvido.fi!ura es $orrosa % est &ucho &enos a$ierta a la accin voluntaria e intencional. "l paciente no puede ele!ir el &odo de for&acin fi!urativa % se convierte en vcti&a pasiva de fuer(as que le i&ponen estructuras indesea$les Bpor e'.6 ilusionesC que ca&$ian % se desvanecen constante&ente. "l pensa&iento conceptual se colapsa % se a!lutina con te&as incoherentes % fra!&entarios;. Ma%er.Lross seWala que Conrad co&para el estado del paciente o$nu$ilado con el de un individuo a$sorto en la lectura de un li$ro, en la representacin de una o$ra teatral o un fil&e, o en la audicin de un conciertoD slo podra volver en s &ediante un esfuer(o que est & s all de sus posi$ilidades en el estado de o$nu$ilacin en que se encuentra. $C Somnolencia6 constitu%e un !rado & s intenso de o$nu$ilacin que un si&ple e&$ota&iento. Ka% una pertur$acin &a%or de la funcin de alerta. #a percepcin, as co&o toda la actividad psquica, est &ucho & s dificultada, de$ido a una !ran propensin al sueWo. Aparece pesade(, el enfer&o tiende a quedarse en ca&a % dor&itar en el da. Ka% dis&inucin del rit&o alfa al electroencefalo!ra&a. cC Sopor6 el co&pro&iso o$nu$ilatorio de la conciencia es aun &a%or. "l paciente slo se lo!ra despertar parcial&ente, no re!istra nin!*n est&ulo externo en la conciencia, % los est&ulos intensos pueden provocar al!unas reacciones psico&otoras rudi&entarias de !esticulaciones, $al$uceo de pala$ras o &ovi&ientos desordenados. "l paciente tiene respuestas refle'as. "l electroencefalo!ra&a presenta ondas delta. dC Coma6 el estado de co&a constitu%e el !rado extre&o de o$nu$ilacin, ha% p)rdida co&pleta de la conciencia, que no re!istra nin!*n evento. Ka% inhi$icin psico&otora co&pleta, pero en los niveles superiores del co&a se conservan las respuestas defensivas a los est&ulos dolorosos para desaparecer en los !rados profundos con ausencia o extre&a de$ilidad de las respuestas refle'as. "l electroen. cefalo!ra&a tiende a ser isoel)ctrico. I. 1R0S1/RN/S C60#I101I5/S 4* #0 C/NCI*NCI0. De$e&os precisar que detr s de cualquier trastorno cualitativo de conciencia, ha% ta&$i)n un co&pro&iso cuantitativo, o sea ha% un fondo o$nu$ilatorio. #a funcin de alerta se co&pro&ete en todo trastorno de conciencia. "sto per&ite co&prender el co&ponente P !ina 113 de /01
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dis&n)sico de todos ellos, %a que el re!istro de las vivencias tanto desde el exterior co&o desde el &undo interno, es superficial % $orroso, dificultando su posterior evocacin. *stado delirioso6 usa&os el t)r&ino delirioso, para diferenciarlo del deliriu&, t)r&ino sindro& tico que alude a un cuadro clnico propio del alcoholis&o. #o funda&ental del estado delirioso es el co&pro&iso de la funcin de interioridad de la conciencia, que al ro&perse provoca en el paciente una confusin entre las vivencias de su su$'etividad6 senti&ientos, representaciones, pensa&ientos, sensaciones % percepciones del acontecer interno, con las vivencias de relacin con el &undo o$'etivo externo6 sensaciones % percepciones del entorno. Co&o $ien descri$e ,oa6 ;#a conciencia tiene aqu contenidos, pero no el que ocupara si el su'eto estuviera l*cido, sino otro que no corresponde ni al a&$iente, ni a la situacin real en que se halla el paciente, sino que procede, co&o en el sueWo, de,la excitacin de su vida interior. "s por esto que se le ve reaccionar inadecuada&ente en su &edio, co&eter equivocaciones % aparecer co&o en co&unicacin directa con cosas % seres no presentes;. "s frecuente que este trastorno de la conciencia d) pie a las percepciones deliriosas, % a las vivencias deliriosas, a alucinaciones visuales % cin)ticas, a falsos reconoci&ientos % fa$ulaciones de perple'idad, desorientacin, falta de atencin % concentracin. Predo&inan en el acontecer psquico del delirioso los fen&enos de la vida interna, siendo escasos los re!istros de hechos % aconteci&ientos externos, que si los ha%, los distorsiona o inte!ra a su &undo de sueWos.
".emplo/ Un paciente ca&pesino que durante aWos ha$a sido el ala&$rador del fundo, expresa$a un estado de a!itacin &otri( en que su conducta su!era estar desenredando los pies % los $ra(os del ala&$re, a la ve( que recla&a$a por las heridas % los des!arros de su ropa. Ale!a$a contra los cone'os que lo rodea$an.
*stado crepuscular6 ta&$i)n lla&ado estrecha&iento de la conciencia, para denotar lo que & s caracteri(a a este trastorno.,es decir su.retraccin, su circunscri$irse slo a ciertas &anifestaciones de la vida psquica. Co!idos por un afecto exaltado, de a&or, de odio, de an!ustia, de ra$ia, etc., )ste tiWe de tal &anera el ca&po del vivenciar que parece que toda la actividad psquica del su'eto se concentrara slo en aquello que tiene relacin con su ra$ia, su an!ustia, su odio o su )xtasis. "l paciente se llena de un vivenciar que si $ien es & s estructurado % coherente que el estado delirioso, carece de tino frente a las situaciones, no capta la !lo$alidad de su entorno ni &ane'a $ien sus posi$ilidades. "n todo esto se hace evidente la &er&a en la funcin reflexiva de la conciencia, la cual nos per&ite detene&os en el tie&po, darnos cuenta de la situacin que vivi&os en ese &o&ento % echar &ano a nuestras &*ltiples capacidades, %a sea para &odificar el a&$iente o adapta&os a )l. "l paciente presenta ilusiones % alucinaciones, predo&inante&ente pticas aunque ta&$i)n ac*sticas. #os pacientes ven a Dios, a la Air!en, al de&onio, ani&ales, cri&inales % ladrones. "l afecto que los co!e puede llevar a los enfer&os a incurrir en actos de violencia lle!ando al ho&icidio, al cri&en s dico por excitaciones sexuales, o a estados $eatficos de )xtasis, en que ha$lan con n!eles, escuchan su &*sica celestial, cantan con ellos, sienten aro&as, sa$ores &aravillosos % otros fen&enos sensoriales que recorren su cuerpo. A veces el enfer&o va!a co&o ausente. Ka$itual&ente ensi&is&ado, en su &undo delirioso, el paciente no es a$orda$le, no responde ni se interesa por el terapeuta. "ste estado que he&os descrito se deno&ina estado crepuscular desorientado, en oposicin a un tipo de estado crepuscular orientado, que son &u% frecuentes, % en los cuales ha% un estado afectivo exaltado % una p)rdida de la capacidad reflexiva. Desde la exaltacin los enfer&os reali(an acciones aparente&ente nor&ales, hacen un via'e,
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co&pran, se fu!an, pero sin e&$ar!o, respecto a la situacin en que se encuentran, % a lo que se espera de ellos parecen no considerarlo. Co&eten un delito que en otro estado no se les ha$ra ocurrido, sin tener presentes las consecuencias. "ste car cter desa'ustado &uestra la &er&a de la capacidad reflexiva. Su conducta es aparente&ente nor&al, usan &edios de loco&ocin, conversan, van a visitar a&i!os o enfer&os, asisten al tra$a'o.
".emplo/ Una paciente atendida por nosotros, &adre de dos niWos, esposa aparente&ente responsa$le % de conducta a'ustada a las nor&as convencionales, s*$ita&ente co&ien(a a reali(ar fu!as inslitas. Desapareca del ho!ar por te&poradas varia$les de tres a seis &eses % con intervalos de alrededor de dos aWos. "n una de estas ausencias es detectada en un prost$ulo de una ciudad distante, donde era conocida $a'o otra identidad, asu&iendo un rol de prostituta. "n a&$as situaciones vitales ha$a a&nesia total % !enuina de su vida alternante. Sin e&$ar!o su conducta conserva$a coherencia, a'uste % orientacin.
"l !rado de or!ani(acin de las vivencias es varia$le. Ka% estados crepusculares orientados en que la ordenacin psquica es idnea % se aprecia una continuidad en las experiencias del paciente. Ntros en ca&$io son & s desor!ani(ados, % la conducta es al!o auto& tica, i&pulsiva e irracional, lle!ando a ser torpe % desordenada. #os estados crepusculares son en !eneral de duracin $reve, &inutos, hasta das, rara&ente se&anas o &eses. "n todo estado crepuscular ha% un fondo o$nu$ilatorio, que se traduce en a&nesia parcial o total del episodio vivido. "n los aspectos crepusculares no ha% fen&enos deliriosos, %a que la funcin de interioridad de la conciencia no est co&pro&etida. Se tiende a deno&inar estado crepuscular epil)ptico a todo cuadro psictico epil)ptico con co&pro&iso de conciencia. #a psicosis epil)ptica que presenta fen&enos deliriosos no es un estado crepuscular epil)ptico, sino un estado delirioso epil)ptico. Sin e&$ar!o existen estados crepusculares intensos, donde la fra!&entacin de la vida psquica es extre&a % se interru&pe la continuidad del curso de la vida psquica. Si existe cierta exaltacin psico&otora, no es f cil sa$er si se trata de un estado delirioso o crepuscular. -a&$i)n sucede que estos estados se aco&paWen de cierto apa!a&iento de la vida psquica, en los que el dia!nstico diferencial, con el e&$ota&iento, es difcil. #os e'e&plos & s representativos de estos estados crepusculares son los de la epilepsia, pero ta&$i)n se dan en las psicosis sinto& ticas % en la histeria. #os estados crepusculares hist)ricos desorientados corresponden a las psicosis reactivas $reves, se!*n DSM 22# Ka% estados crespusculares hist)ricos en que el afecto do&inante en el estrecha&iento de conciencia reproduce una vivencia trau&ati(ante o un conflicto intrapsquico no resuelto. "n )stos el dia!nstico no ofrece dificultades. +o sucede lo &is&o con ciertos estados crepusculares hist)ricos que son &u% si&ilares a los crepusculares epil)pticos. "s posi$le que estos cuadros clnicos no est)n a*n &u% $ien deli&itados, %a que existen fuertes presunciones acerca de la reladin entre histeria % epilepsia te&poral profunda. A%uda al dia!nstico diferencial el tener presente el car cter histrinico de unos % la perseveracin % viscosidad de los otros. "n los crepusculares epil)pticos ha% a&nesia total o recuerdos &u% fra!&entarios. "n los hist)ricos ha% &a%or recuerdo, % los aconteci&ientos $ sicos tienden a preservarse en la &e&oria.
".emplo/ Una paciente 'oven cu%o cuadro estall en relacin a la cere&onia reli!iosa en la cual se casa$a, interru&pida por la fu!a del novio. "n una reunin clnica increpa$a a cada uno de los presentes, asi!n ndoles un rol dentro de la cere&onia. Al enfer&ero lo vea co&o un cura vestido de $lanco, exi!i)ndole que consu&ara la cere&onia. Uno de los &)dicos presentes era tratado co&o el novio al que reta$a o intenta$a hacer cariWo. Ntro de los presentes, que usa$a $ar$a, era el SeWor Qesucristo. "sta$a ta&$i)n presente la vir!en Mara. -odo esto en un fondo de a!itacin psico&otora, en que el co&ando afectivo con!ruente % co&prensi$le era total.
#a e&$ria!ue( patol!ica es la for&a de estado crepuscular & s frecuente de las P !ina 1/1 de /01
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psicosis sinto& ticas. Por lo !eneral se presenta en epil)pticos, or! nicos o psicpatas, con dosis pequeWas de alcohol. Son estados crepusculares desorientados % se aco&paWan a &enudo de excitacin psico&otora frecuente&ente violenta % peli!rosa, con a&nesia posterior. -odas las causas de hipoxia cere$ral pueden provocar un estado crepuscular. Ke&os tenido la oportunidad de ver un estado crepuscular en que a ra( de la que'a reiterada de cefalea a&)n de todo el resto de la sinto&atolo!a crepuscular, se detect un he&ato&a su$.dural. Para #andolt los estados crepusculares epil)pticos son de cuatro tipos6 el estado crepuscular del petit &al, el psictico productivo, el de ori!en or! nico % el post. paroxstico. "l estado crepuscular del petit &al % el post.paroxstico & s $ien corresponden a co&pro&isos cuantitativos o$nu$ilatorios de la conciencia. #os trata&os & s adelante al referi&os a las suspensiones paroxsticas de la conciencia. #os estados crepusculares productivos en epil)pticos son &u% variados, siendo los & s frecuentes los orientadosD pero present ndose ta&$i)n estados desorientados &u% desor!ani(ados. #a productividad es deliroide, pudiendo ha$er alucinaciones, ilusiones % o$sesiones. #a duracin puede ser de das a se&anas. Puede ha$er nor&ali(acin for(ada en el ""L. #os estados crepusculares de causa or! nica son desorientados. Su causa pueden ser las repercusiones patol!icas de las crisis epil)pticas, el ede&a cere$ral, el proceso &or$oso funda&ental del cere$roD es decir, la causa de la epilepsia, o dosis excesiva de anticonvulsivantes. C. /1R/S 1IRMIN/S 6S04/S *N R*#0CI9N 0 #/S 1R0S1/RN/S 4* C/NCI*NCI0. 0mencia6 sndro&e clnico descrito por Ionhoeffer co&o una de las for&as de presentacin de las reacciones ex!enas a!udas. #as clasific se!*n sus caractersticas clnicas, en una for&a alucinatoria, otra catatnica % otra ideofu!al.incoherente. Ileuler no la inclu%e en su clasificacin de los trastornos de conciencia, pero la &enciona &ar!inal&ente, diciendo que es uno de los &*ltiples cuadros &anifiestos entre otros &uchos que representan for&as del tipo de reaccin ex!ena a!uda. #o propia&ente caracterstico de este co&pro&iso de conciencia es que el paciente presta atencin a lo que ha% en torno. Perci$ir correcta&ente los o$'etos % las situaciones no &u% co&plicadas, aunque no son co&prendidas en sus correlaciones, lo que lleva al paciente a esfor(arse por captar la realidad que la siente extraWa. De ah su expresin perple'a. Por otro lado la o$nu$ilacin % el trastorno del pensa&iento no son tan intensos co&o en el crepuscular % delirioso. "sto per&ite entrar en co&unicacin con el enfer&o % o$tener infor&acin de )l. #a psico&otricidad da la i&presin de intencionalidad. ,eali(an actos propia&ente dichos si $ien &u% ca&$iantes e inco&pletos. "l enfer&o se arre!la la ropa, se levanta, to&a un vaso, se sienta, se to&a el pelo, etc. +osotros no la inclui&os co&o una entidad propia en la clasificacin de los trastornos de conciencia, por considerar que la a&encia es una alteracin de la conciencia &ixta, en la cual se presentan si&ult nea&ente un co&ponente o$nu$ilatorio, crepuscular % delirioso. #a o$nu$ilacin no alcan(a a ser sino un e&$ota&iento leve o entur$ia&iento de la conciencia. Desorientado en tie&po % espacio, sus rendi&ientos o$'etivos % prue$as de reflexin son &u% dispare'as. Su pensa&iento es incoherente, % co&o deca&os su percepcin de la realidad es dificultosa a pesar de los esfuer(os del paciente. Sin e&$ar!o, la o$nu$ilacin no es tan !rave en cuanto per&ite co&unicarse con el
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enfer&o. "l paciente est crepusculari(ado desde un senti&iento de &iedo, desa&paro % an!ustia que i&pre!nan todo el cuadro clnico. "s un &iedo expectante que lo hace so$resaltarse al pri&er ruido, % que da pie a percepciones deliriosas paranideas. Su desa&paro se o$serva en la fa( llorosa % los senti&ientos de soledad % a$andono que &enciona el paciente. Mu% an!ustiado % perple'o, %a que no est &etido de lleno en el &undo delirioso, ni ta&poco lo!ra captar con nitide( la realidad. A ratos presenta caractersticos ca&$ios afectivos $ruscos, pasando a una ale!ra inco&prensi$le por un $reve periodo, volviendo a caer en su estado anterior. A ratos da la i&presin de que el paciente pierde su funcin de interioridad % se su&er!e en un &undo de vivencias deliriosas, percepciones deliriosas, alucinaciones % falsos reconoci&ientos. "sto vivido a veces con tal senti&iento de realidad, que el paciente !rita, arranca, hace &ovi&ientos $ruscos, se defiende, se torna ne!ativista.
".emplo/ Una paciente nefropata presentada en reunin clnica. Su conducta era de a!itacin fra!&entaria, con!ruente con vivencias caleidoscpicas. -an pronto canta$a ;va&os ala pla%a calienta el sol...; se escar$a$a las ropas % $usca$a el tra'e de $aWo. De pronto corta$a esta vivencia % se pona a llorar por sus hi'osD la esta$an lla&ando % trata$a salir de la sala. Mira$a hacia un rincn donde esta$a el lavatorio con dos llaves, % e&ita ruidos de ;sale, pa<%a; co&o arreando un vacuno. ,epeta a veces las frases % &ovi&ientos del entrevistador co&o en ecolalia % ecopraxia. -otal desorientacin te&poro.espacial % situacional. +o reconoca el hospital. "st $a&os en un hotel o una prisin, ta&$i)n con la fraccin caleidoscopia ca&$iante e inesta$le de la conducta.
0lucinosis6 ta&$i)n lla&ado Delirio alucinsico de los $e$edores, de Hraepelin, o, alucinosis a!uda de los $e$edores de OernicJe. Descrita por Ionhoeffer co&o una de las for&as de presentacin de las reacciones ex!enas a!udas, 'unto a la a&encia, estado crepuscular, delirioso, epileptoide an!ustioso % estuporoso. "s ha$itual que al!unos clnicos traten estos trastornos todos 'untos en un &is&o captulo $a'o la deno&inacin co&*n de trastornos de conciencia. "l error est en considerar las for&as de reaccin ex!ena a!uda co&o sinni&o de trastorno de conciencia. Un e'e&plo que ilustra esta diferencia es la alucinosis, que siendo una for&a de reaccin ex!ena a!uda, cursa ha$itual&ente sin co&pro&iso de conciencia. Ntro e'e&plo de lo &is&o es la psicosis anfeta&nica, que siendo una reaccin ex!ena a!uda, no presenta co&pro&iso de conciencia. #a alucinosis es un sndro&e del tipo de las reacciones ex!enas a!udas, con lucide( de conciencia % que por lo tanto no corresponde incluirla entre los trastornos de conciencia. *stado epileptoide angustioso6 es una de las seis for&as de reaccin ex!ena a!uda de Ionhoeffer, que cursa con co&pro&iso de conciencia, que a nuestro 'uicio correspondera a un estado crepuscular de leve a &ediana intensidad en pacientes epil)pticos. Ileuler los deno&ina co&o li!eros estados de entur$ia&iento de conciencia, en los cuales ;no aparecen pseudopercepciones, ni se altera la orientacin, o lo est li!era&ente, false ndose, en ca&$io, lo referente a las relaciones entre el enfer&o % las personas que lo rodean. Son ha$ituales las actitudes hostiles. Con frecuencia sur!e un i&pulso de ha$lar &ucho, que coincide con un pensa&iento intensa&ente lentificado % una dificultad para encontrar las pala$ras precisas. #os conceptos se tornan va!os. #as asociaciones por consonancia % el hecho de que el enfer&o aprovecha para sus peroratas el &aterial que casual&ente le ofrecen las circunstancias in&ediatas, pueden inducir al principiante al error de creer que est ante una fu!a de ideas. -al error puede corre!irse si se tienen en cuenta la perseveracin % la falta de una aut)ntica distrai$ilidad. #a va!uedad de la apercepcin hace que el paciente se equivoque en la identificacin de personas;. P !ina 1/0 de /01
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Para ,oa ;el n*cleo $ sico de la exacer$acin lo for&a casi sie&pre un senti&iento indefini$le de &iedo, desa&paro o soledad, con oscureci&iento de la situacin real % viva peticin &&ica de a%uda. F cil de confundir con una reaccin hist)rica, tanto por sus caracteres clnicos co&o por ser a veces desencadenada o exacer$ada por est&ulos e&otivos diversos;.
".emplo/ Una enfer&a lle!a$a contando que tena estados de susto in&otivados. "n el curso del interro!atorio que hasta esos &o&entos esta$a orientado hacia crisis de an!ustia neurtica la paciente $rusca&ente palidece, la &irada se desor$ita, se para de la silla % se aferra a la persona que la entrevista con una intensa expresin de desa&paro % solicitud de a%uda. "l estudio ulterior de la paciente aclar un ,e%naud cere$ral.
*stado estuporoso6 co&o $ien seWala Ileuler, el estupor no constitu%e un sndro&e unitario sino una for&a exterior de &anifestacin de diversos estados nti&os, co&o son apata en !rado & xi&o, inhi$iciones, $loqueos, so$reco!i&iento a causa de terror o an!ustia, torpor de ori!en cere$ral por diversas causas. Para Ionhoeffer es una de las for&as de presentacin de las reacciones ex!enas a!udas. +o la clasifica&os co&o un tipo de trastorno de conciencia porque considera&os, al i!ual que Ileuler, que el estado estuporoso con co&pro&iso de conciencia es una de las for&as de &anifestacin de un estado delirioso o crepuscular, %a sea en su inicio o durante su trascurso. Con&usin6 esta es una cate!ora dia!nstica $astante discutida. "l C2".3 a*n la inclu%e. +o aparece &encionada en el DSM 222. "ste es un t)r&ino introducido por los franceses BChaslinC el aWo 143E % que ellos usan indiscri&inada&ente. Ka$lan de episodio confusional, sndro&e confusional, confusin a!uda, etc. "n t)r&inos !enerales, seWala un estado de desorden &ental a!udo, %a sea funcional u or! nico. #ish&ann deplora el uso de este t)r&ino a&$i!uo para desi!nar todo tipo de estados or! nicos a!udos. C2"3 usa el t)r&ino confusin en ese sentido a$arcativo. Ileuler le da una connotacin & s precisa al t)r&ino6 ;"n la confusin se pierden las conexiones existentes entre los procesos psquicos, especial&ente por lo que se refiere a la percepcin, el recuerdo % el pensar, sin que sur'an a pri&er plano errores sensoriales ni de reconoci&iento;. A Ma%er.Lross le parece ;conveniente distin!uir los cuadros psicticos peculiares que pueden o$servarse en donde persisten los estados de o$nu$ilacin sin pasar al delirio, pero en los cuales existe un cierto nivel de confusin % desorientacin durante lar!os periodos. "n los casos tpicos, la to&a de conciencia fluct*a entre !rados de &enor % &a%or vi!ilia. "l snto&a do&inante es la incoherencia del pensa&iento, fra!&entacin que se extiende a todos los procesos &entales, incluso a la percepcin % la accin. "n &o&entos de &a%or lucide( el paciente parece darse cuenta del trastorno. For&ula pre!untas por las que &anifiesta su desa&paro % su perple'idad. P7Dnde esto%8< P79u) est pasando8< P79u) si!nifica todo esto8<. Pero a los pocos &inutos vuelve a caer en su anterior confusin, sus acciones se dis!re!an, carecen de o$'etivos, a veces se hacen repetitivas % el enfer&o se expresa con frases fra!&entarias. #as alucinaciones, cuando aparecen, no for&an escenas sino que son aisladas;. #as descripciones hechas por Ileuler % Ma%er.Lross corresponden a lo que he&os deno&inado trastornos o$nu$ilatorios de conciencia, & s especfica&ente e&$ota&ientos. 4elirio agudo6 t)r&ino usado co&o sinni&o de estado delirioso. 4elirium6 el DSM 222 usa este t)r&ino para connotar todos los trastornos de conciencia sin distin!uirlos entre s. "s parecido al uso que hace el C2"3 del t)r&ino confusin.
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"n clnica se usa ha$itual&ente co&o sinni&o de estado delirioso, que cuando va aco&paWado de te&$lor distal severo, se le lla&a deliriu& tre&ens. *strec(amiento de conciencia6 alude a una retraccin del ca&po de la conciencia que queda reducida a un ca&po su&a&ente estrecho, co&andado desde un estado afectivo deter&inado, que lleva al su'eto a co&eter actos de violencia, incendios, exhi$icionis&o, etc., con a&nesia posterior. Correspondera a un estado crepuscular de leve a &ediana intensidad, en el cual no ha$ra !ran productividad psictica. *ntur"amiento de conciencia6 t)r&ino psicopatol!ico de uso poco ha$itual % que se!*n Ileulerdeno&ina aquellos estados crepusculares % deliriosos de ndole &u% li!era. -ormas de transcurso6 este concepto planteado por Ileuler sur!e de la necesidad de destacar que no toda psicosis ex!ena o sinto& tica i&plica un trastorno de conciencia. Ileuler seWala que ha% estados ex!enos que se &anifiestan en sndro&es hiperest)sico.e&ocionales o Sndro&es a&n)sticos de HorsaJoM, los cuales seran for&as de transicin hacia o desde el co&pro&iso de conciencia. Sin e&$ar!o ho% da se considera que el sndro&e hiperest)sico % el HorsaJoM no son tipos de curso sino cuadros clnicos aut)nticos. 9uien ha rescatado este concepto en for&a $rillante se!*n Alonso Fern nde(, es KeinricJ OiecJ, que considera a las for&as de trascurso, un con'unto de alteraciones psquicas a!udas % reversi$les, de etiolo!a so& tica, que no se aco&paWan de o$nu$ilacin de la conciencia. OiecJ los lla&a sndro&es de paso porque los cuadros clnicos que en!lo$a vienen a ser un puente entre la lucide( % el co&pro&iso de conciencia. Son el correlato psquico de un proceso corporal leve, situado en el &o&ento evolutivo inicial o en el &o&ento de recuperacin. Alonso Fern nde( cita los si!uientes sndro&es de paso6 ;1. #as for&as alucinatorias, paranoide % paranoide.alucinatoria. "l delirio esqui(o&orfo descrito por Qan(aricJ en los epil)pticos pertenece a la for&a paranoide.alucinatoria. /. #as for&as afectivas, en las que pueden prevalecer la indiferencia afectiva, la astenia, la depresin, la euforia, la irrita$ilidad o la a!resividad. "n la pr ctica a$undan &ucho. Su etiolo!a & s frecuente corresponde a las enfer&edades infecciosas. "l cuadro de la confa$ulacin expansivoeufrica, por e'e&plo, aparece a veces in&ediata&ente despu)s de ha$erse extin!uido la o$nu$ilacin de la conciencia, especial&ente en la fie$re tifoidea % en el tifus exante& tico. 0. #a for&a psico&otora, que oscila entre la p)rdida de la iniciativa % la espontaneidad % la excitacin epileptifor&e. Una excitacin epileptifor&e, sin conciencia ofuscada ni ideas delirantes, se!*n datos de Conrad, aparece a &enudo en las psicosis producidas por isonia(ida. @. #a for&a a&n)stica, que constitu%e un aut)ntico sndro&e de HorsaJoM transitorio. "s frecuente en endocarditis su$a!udas % crnicas;. "xisten una serie de cuadros inter&edios. +o es f cil hacer el dia!nstico. Xste se hace & s claro, exa&inando con frecuencia al enfer&o % asistiendo a su evolucin hacia el trastorno de conciencia o la nor&alidad. -uga psicog.nica6 corresponde a los estados crepusculares orientados de ori!en psico!)nico % clasificados por el DSM 2ll entre los trastornos disociativos. -uga epil.ptica6 corresponde a los estados crepusculares orientados de ori!en epil)ptico, el cual se asocia con frecuencia a lesiones te&porales del siste&a nervioso central. Suspensiones paro>sticas de la conciencia6 t)r&ino !en)rico con el que se deno&inan los trastornos de conciencia a consecuencia de una descar!a neuronal epil)ptica. Casi todas las crisis epil)pticas transcurren con co&pro&iso de conciencia, excepto las
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crisis parciales con sinto&atolo!a ele&ental que excepcional&ente presentan co&pro&iso de conciencia. D. 0#1*R0CI/N*S 4*# CIC#/ S6*J/+5I2I#I0 Menciona&os entre los trastornos de la conciencia las alteraciones del ciclo sueWo. vi!ilia, %a que lo que & s caracteri(a el sueWo es la suspensin de las funciones de alerta, reflexin e interioridad de la conciencia. Por otro lado co&o consecuencia de alteraciones del ciclo vi!ilia.sueWo se co&pro&eten en &a%or o &enor !rado la capacidad de alerta, interioridad % reflexin. Insomnio6 alteracin del ciclo vi!ilia.sueWo, reduci)ndose el se!undo en for&a si!nificativa en relacin a las necesidades de sueWo, la edad % h $ito personal. ,eci)n nacido6 1? horas, 1 &es6 1E horas, @.E aWos6 1/ horas, 1/.15 aWos6 3 horas, adulto 4 horas, &a%or de ?G aWos 5 % ? horas BQi&)ne(C ;-rastornos del Dor&ir; BLo&$eroff. Qi&)ne(, 134/C. aC Insomnio de Conciliacin6 el paciente se que'a de dificultad para quedarse dor&ido. Se!*n Ka&ilton en su escala de depresin de$iera ponderarse con 1 punto cuando el paciente de ve( en cuando tarda & s de 1U/ hora en conciliar el sueWo. Se pondera / cuando6 ;le cuesta conciliar el sueWo todas las noches;. $C Insomnio Medio6 dificultad en &antener el sueWo, o ta&$i)n lla&ado sueWo entrecortado. "l paciente se que'a de despertar varias veces en la noche, al!unas de las cuales se desvela. Ka&ilton pondera 1 en su escala cuando ;el paciente se que'a de sentirse a!itado o trastornado por la noche;. Se pondera / cuando ;el paciente est despierto durante la noche, tiene que levantarse sin necesidad de ir al retrete;. cC Insomnio tardo6 el paciente se que'a de despertar una o varias horas antes de lo acostu&$rado, ha$itual&ente con sensacin de cansancio % de querer se!uir dur&iendo. "n la escala de Ka&ilton se pondera 1 si ;se despierta en la &adru!ada pero vuelve a dor&irse;, % se pondera / siD ;es incapa( de volver a conciliar el sueWo si se despierta durante la noche;. 'ipersomnia6 alteracin del ciclo vi!ilia.sueWo, prolon! ndose el se!undo en for&a si!nificativa en relacin a la necesidad del sueWo del paciente se!*n su edad % h $ito personal. Narcolepsia6 excesiva so&nolencia, caracteri(ada por ataques de sueWos cortos B&enos de 1E &inutosC, $ruscos, que el paciente no puede controlar. "stos ataques de sueWo a &enudo se aco&paWan de de$ilidad &uscular extre&a BcatalepsiaC, par lisis del sueWo, alucinaciones hipno!!icas BCu&&in!s, 134EC. 0pnea del sueAo6 enfer&edad que puede ser de ries!o vital, caracteri(ada por &*ltiples episodios de apnea nocturna, ronquido excesivo % so&nolencia diurna. "s frecuente que el paciente despierte varias veces en la noche, % se que'e de inso&nio &edio, con sensacin de fati!a % so&nolencia durante el da. Parasomnias6 con este t)r&ino se desi!na a un !rupo hetero!)neo de trastornos del ciclo vi!ilia.sueWo que ocurren durante el dor&ir o se exacer$an en ese periodo, pero que no corresponden ni a inso&nio ni a hiperso&nias. Sonam"ulismo6 durante las etapas 0 @ del sueWo el su'eto de'a la ca&a, % se &ovili(a por la ha$itacin o la casa. Dura desde &inutos a horas. "xiste a&nesia del episodio.
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Somniloquia6 el su'eto ha$la &ientras est dor&ido. Se presenta en la etapa 0.@ del sueWo % ta&$i)n existe a&nesia posterior. *nuresis6 e&isin involuntaria de orina, ha$itual&ente durante el sueWo no ,"M profundo, que se &antiene o aparece una ve( pasada la edad en que se adquiere la &adure( psicol!ica Btradicional&ente 0 aWosC. BQ.M. elvare( ,ueda ;-rastornos del sueWo % del despertar; en AidalAlarcn, 134?C. 1error nocturno6 despu)s de al!unos !ritos o llanto, el niWo se levanta o se sienta en la ca&a &ostr ndose clara&ente pertur$ado, con &anifestaciones de an!ustia, &idriasis, taquipnea, taquicardia % sudoracin. "l episodio se produce durante las etapas 0 a @ del sueWo, dura E a 1G &inutos, con a&nesia posterior.
INT"LIG"NCI)
(!4! PSICOLOG1) D" L) INT"LIG"NCI)
A. Concepto "l concepto de inteli!encia ha sido % es &otivo de discrepancias entre los psicopatlo!os. Kare&os referencia a las definiciones que & s han contri$uido a ir perfilando un concepto que a nuestro 'uicio a%uda a entender % &edir esta capacidad. Oillia& Stern nos propone la si!uiente definicin6 ;#a inteli!encia es la facultad personal de adaptarse a nuevas exi!encias, utili(ando para ello adecuada&ente las pautas del pensar de que dispon!a;. Stern su$ra%a tres ele&entos6 1. la facultad personal, /. el uso adecuado de pautas del pensar, % 0. nuevas exi!encias. N sea una aptitud personal sola&ente &edi$le frente a situaciones que no sean rutinarias sino nuevas % que su &e'or o peor calidad se &uestra en el uso adecuado del pensa&iento co&o &edio. N. #ip&ann plantea ;2nteli!encia es la facultad de captar o$'etiva&ente ciertos contenidos dados % ela$orados con su'ecin a deter&inadas &etas;. Para #ip&ann lo que Stern lla&a uso adecuado, es la ;captacin o$'etiva; % la ;ela$oracin &etdica;. Oechsler en su o$ra ;#a &edicin de la inteli!encia en los adultos; escri$e6 ;2nteli!encia es la facultad co&puesta o !lo$al del individuo de actuar adecuada&ente, pensar ra(ona$le&ente % relacionarse efectiva&ente con su &undo circundante;. "l aporte nuevo de Oechsler est en el considerar la inteli!encia co&o una facultad co&puesta o !lo$al, seWalando ac una diferencia de aspecto en el sentido de lo funcional % estructural. Se!*n considere&os a la inteli!encia en for&a funcional .por su efecto. o estructural .por su for&a interna., se nos aparece en el sentido indicado Bco&puesta o !lo$alC. "s !lo$al porque caracteri(a la conducta del individuo co&o todo. Oechsler dice que la inteli!encia es co&puesta porque la investi!acin reciente ha podido aislar una serie de factores de inteli!encia que son independientes. N sea que co&puesta no quiere decir que la inteli!en. cia es una co&$inacin su&ativa de deter&inadas ha$ilidades individuales. #os resultados de rendi&iento de una conducta inteli!ente no constitu%en una si&ple funcin de la cantidad de ha$ilidades especiales. Por lo tanto, el exceso en deter&inada ha$ilidad, P !ina 1/5 de /01
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cola$ora relativa&ente poco en la conducta inteli!ente to&ada en !eneral. Sin duda, la &e&oria co&o funcin accesoria es de si!nificativa i&portancia para el do&inio de ciertas situaciones vitales. Pero & s all de cierto punto %a no aportar !ran cosa. #o &is&o sucede por e'e&plo con el pensar l!ico. Pode&os resu&ir lo anterior diciendo que el efecto pti&o de las funciones individuales es deter&inado por la confi!uracin for&al que las a$arca BKein(,olf #\cJert, 13?EC. Ke&os seWalado los conceptos & s relevantes en relacin a la inteli!encia. ,evise&os ahora los procedi&ientos para poder evaluar esta capacidad que lla&a&os inteli!encia. #os pode&os reducir a dos cate!oras6 los an lisis factoriales % los an lisis descriptivos. 2. 0nlisis &actoriales6 a co&ien(os de si!lo -horndiJe diferenci la inteli!encia en tres tipos principales o factores de la inteli!encia6 1. #a inteli!encia a$stracta o ver$al co&o ha$ilidad en el uso de s&$olos lin!\sticos. /. #a inteli!encia pr ctica co&o ha$ilidad en el &ane'o de o$'etivosD % 0. #a inteli!encia social co&o ha$ilidad en el trato con la !ente. Spear&an plantea que las facultades intelectuales de$en ser co&prendidas co&o funcin de dos factores. De un factor !eneral que es co&*n a todas las facultades, % de un factor especial Bo especficoC, que sirve de $ase a cada facultad individual. Correlacionando una !ran cantidad de tests, confir& la existencia de un factor !eneral ! en la inteli!encia. Pero no prosi!ui sus investi!aciones para los factores especficos s. -hurstone opuso a la teora $ifactorial de Spear&an su teora &ultifactorial. De los 10 factores que pudo esta$lecer han adquirido especial i&portancia6 el talento &ate& tico, el lin!\stico, el l!ico % en se!undo lu!ar, la velocidad de co&prensin, la &e&oria % la representacin espacial. Alexander confir& en lo funda&ental la teora de Spear&an. SeWal que entre la inteli!encia pr ctica % ver$al ha% una correlacin de G,EG, o sea que de$e suponerse la existencia de un factor !. -ho&son % -horndiJe sostienen que todos los resultados de los tests de &edicin provienen de una !ran cantidad de factores ele&entales de talento, no deter&inados ni deter&ina$les con precisin, pero de los que se usan unos pocos. N sea durante los tests de inteli!encia no sa$e&os hasta qu) punto las etapas individuales captan la inteli!encia !eneral % hasta qu) otro los factores especficos. 22. 0nlisis descriptivo6 desde este punto de vista se puede de&ostrar la existencia de i&portantes ras!os de conducta inteli!ente % talentosa que tienen especial relevancia en la pr ctica vital, % que van & s all de los planteados por el an lisis factorial. Keins.,olf #ucJert cita en su texto ;#a pro$le& tica del dia!nstico de personalidad; a Sie!fried Iehn, quien ha descrito los si!uientes die( ras!os de la inteli!encia % del talento6 A. Inteligencia tctica! 1. Sapiente6 !racias a la paciencia puesta en la la$oriosa $*squeda de experiencias % !racias a la tenacidad, lo!rar el do&inio de ciertas ha$ilidades. /. M<ltiple6 capa( de resolver variedad de situaciones que exi!en un talento ori!inal directo % 'uicio &aduro. 0. Sagaz6 en situaciones sorpresivas locali(ar de in&ediato la circunstancia decisiva % resolver con rapide(, con se!uridad % con confian(a la situacin planteada tanto de pala$ra co&o de hecho.
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I. Inteligencia terica6 @. Seguro6 captar en sus ras!os & s si!nificativos, a partir de un punto de vista apropiado para ello, una &isin %a co&prendida en !eneral, para solucionarla con procedi&ientos lo & s si&ple que sea posi$le. E. Prudente6 frente a una &isin que exi!e 'uicio, tener la facultad de co&parar valorativa&ente todos los aspectos que puedan favorecer su solucin. ?. Crtico6 la facultad de reconocer sin pre'uicios el valor de cualquier o$'eto, % seleccionarlo diferenciada&ente de otros o$'etos % valores. 5. Metdico6 la facultad de reconocer clara&ente los ca&inos apropiados para la solu. cin de la &isin % prose!uir planificada&ente por ellos, inclu%endo ta&$i)n soluciones transitorias. C. Inteligencia prctica6 4. *>perimentado6 en cada situacin % $a'o cada circunstancia descri$ir con se!uridad las virtudes % los defectos de los ho&$res % de las cosas que los rodean, evitar ensa%os % prue$as in*tiles al reconocerlos pronta&ente co&o tales. 3. Re&le>ivo6 &antener la cal&a % quedar li$re de pasiones, de pre'uicios % de reproches . en situaciones peli!rosas, apre&iantes % contradictorias., conservar f cil&ente la clara % se!ura visin del o$servador % del 'uicio indu$ita$le so$re lo que se de$e hacer, de'ar de hacer % el procedi&iento a se!uir en cada caso. 1G. /currente6 incluso antes del 'uicio pensado % ela$orado &ediante la evaluacin de las circunstancias, se verifica la afluencia de soluciones % o$'etivos de todo tipo, e&er!ente de niveles inferiores del intelecto. "n la pr ctica clnica nos sur!e la necesidad de cuantificar el co&pro&iso de la inteli!encia % en lo posi$le deter&inar cu les son los factores alterados. -iene !ran valor la aproxi&acin descriptiva, en especial durante la entrevista clnica, o en condiciones en que la cuantificacin de la inteli!encia nos parece un detallis&o innecesario. Pero en lo funda&ental la inteli!encia es una capacidad que desde un punto de vista psicopatol!ico corresponde a un instru&ento del vivenciar que enriquece nuestra perspectiva clnica cuando los &edi&os % cuantifica&os. Con la finalidad de que esta &edicin sea lo & s o$'etiva posi$le, se han desarrollado prue$as de rendi&ientos estandari(ados, deno&inados tests de inteli!encia. Ca$e a!re!ar que este procedi&iento es ta&$i)n feno&enol!ico en cuanto descri$e aunque en for&a estandari(ada la capacidad de este instru&ento del vivenciar que lla&a&os inteli!encia. Sin e&$ar!o, no sie&pre es necesario ni posi$le so&eter al su'eto a un test de inteli!encia, por lo cual el clnico de$e adquirir el & xi&o de destre(a en la deter&inacin del co&pro&iso de la inteli!encia, a trav)s de la entrevista clnica. A%uda a este adiestra&iento el tener lo & s claro posi$le los factores !enerales $ sicos de la inteli!encia, entender de qu) &anera se cuantifican a trav)s de los tests % entrenarse en extrapolar esta &edicin de rendi&iento a la ;situacin de prue$a; que es la entrevista clnica. "n nuestro intento de a%udar al clnico en este adiestra&iento, a continuacin seWalare&os los factores que nos parecen $ sicos en la &edicin de la inteli!encia, en se!uida anali(are&os el test de Oechsler en esta perspectiva, &ostrando final&ente c&o estos factores se pueden apreciar en la entrevista clnica. Co&o definicin $ sica, nos parece que #ip&ann apunta a lo esencial de la inteli!encia6 ;es la facultad de captar o$'etiva&ente ciertos contenidos dados % ela$orados con su'ecin a deter&inadas &etas;. "sta &is&a definicin se puede expresar co&o que ;la inteli!encia es la capacidad operatoria de tra$a'ar con la a%uda de esque&as cada ve( & s co&plicados % &viles, confor&e a un plan l!ico en la resolucin de un pro$le&a;. As entonces, en la inteleccin, co&prensin % solucin ha% dos estructuras que se
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co&ple&entan. Por una parte el do&inio de la capacidad de esque&ati(acin del pensa&iento Bque los !uestaltistas lla&an la puesta en for&aC % por otra parte un siste&a en cierto &odo le!islativo de las re!las del conoci&iento Bra(ona&iento, l!icaC. "stas dos estructuras co&ple&entarias constitu%en dos !rados de for&acin % de funciona&iento de la inteli!encia. Al pri&er !rado corresponde lo que en &ateria de inteli!encia ani&al se lla&a aprendi(a'e % &e&oria asociativa, % que en los ho&$res Pia!et ha lla&ado &ecanis&o de asi&ilacin. "s an lo!o a lo que quiere deno&inar #ip&ann co&o ;la facultad de captar o$'etiva&ente ciertos contenidos;. "l se!undo !rado corresponde al rea del 'uicio % de las relaciones l!icas, entendidas co&o las re!las del sa$er % del conoci&iento de la verdad $a'o su aspecto ;nor&ativo;. "sta es ;la ela$oracin de los contenidos con su'ecin a deter&inadas &etas; o sea con una &etodolo!a, % por ende con una nor&atividad. "n resu&en, pode&os afir&ar que los dos factores funda&entales de la inteli!encia son la capacidad de asi&ilacin % la capacidad de operacin l!ica. I. 1est de Eec(sler A continuacin descri$ire&os el test de Oechsler % ordenare&os sus prue$as en torno a estos dos factores $ sicos6 asi&ilacin % ra(ona&iento l!ico. Si!uiendo de cerca el an lisis hecho por David ,apaport en su texto ;-est de dia!nstico psicol!ico;, el test de Oechsler est dividido en dos su$tests6 Su$tests ver$ales % su$tests &anuales. #os su$tests a su ve( se pueden dividir de la si!uiente &anera6 2. Su"tests ver"ales6 aC Su$tests esencial&ente ver$ales. 1. Aoca$ulario /. 2nfor&acin 0. Se&e'an(as @. Co&prensin 1.Arit&)tica /. D!itos 1. "nsa&$la'es viso&otora /. Construccin de cu$os 0. S&$olos de d!itos 1. Nrdenacin de historias /. Co&pletacin de fi!uras %
$C Su$tests de atencin % concentracin concentracin 22. Su"tests manuales6 aC Su$tests de coordinacin
$C Su$tests de or!ani(acin visual
Su"tests ver"ales6 aC Su"tests esencialmente ver"ales6 5oca"ulario! el exa&inador solicita al paciente qu) quieren decir las si!uientes pala$ras, por e'e&plo6 Carne, ,e$anada, Co&pasin, Nsado, -an!i$le, etc. Co&o seWala ,apaport, este su$test exa&ina el caudal ;adquirido; auto& tica. &ente en el curso de una &aduracin sin tra$as de la ;dotacin natural;. "l
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voca$ulario refle'a la educacin % a&$iente de los pri&eros aWos, as co&o ta&$i)n la escolaridad % experiencias posterioresD seWala la receptividad hacia nuevas ideas e infor&aciones % la capacidad para al&acernarlas % a!ruparlas asociativa&ente con arre!lo a las exi!encias de las ocasiones. ;Por inferencia, indica la capacidad de clasificacin, conceptuali(acin; BKer&osilla, 1354C. Mide funda&ental&ente la capacidad de asi&ilacin. In&ormacin6 se le pide al paciente que responda pre!untas, que solicitan infor&acin de diverso tipo, que se supone un su'eto ha al&acenado a trav)s de su relacin con el a&$iente que lo rodea. Por e'e&plo6 7Cu les son los colores de la $andera chilena8 79u) es el Aaticano8 7A que t> hierve el a!ua8, etc. "ste su$test exa&ina la &e&oria, en especial la &e&oria re&ota. #a dotacin % la rique(a del &edio ori!inal no lo condicionan tanto co&o el su$test de voca$ulario. Xste puede enriquecerse &ediante la instruccin % la experiencia. "ste su$test ta&$i)n &ide funda&ental&ente la capacidad de asi&ilacin. Seme;anzas6 de dos pala$ras relacionadas entre s, el paciente de$e encontrar qu) es aquello que tienen en co&*n. Por e'e&plo6 Kacha.sierraD Kuevose&illaD "lo!io.casti!oD Mosca. r$ol, etc. "ste su$test exa&ina la capacidad de relacin % asociacin, al evaluar la for&acin de conceptos ver$ales. Se!*n ,apaport, un concepto posee una ;esfera propia % un contenido;. #a ;esfera propia; del concepto est co&puesta por todas las cosas que presentan aquellas cualidades denotadas por el concep. to. "l ;contenido; es la su&a de las cualidades co&unes a los o$'etos de la esfera. Por e'e&plo6 el contenido del concepto fruta es que es un producto natural, que puede co&erse, que proviene de los r$oles, etc. #a esfera del concepto fruta est representado por una naran'a % un pl tano. "l su$test de se&e'an(as plantea dos cosas dadas que constitu%en la esfera de un concepto. "l su'eto de$e descu$rir el contenido % deno&inarlo. Si el paciente se to&a de un ras!o especfico co&*n de las cosas en cuestin % lo convierte en ;contenido; relacionante, por e'e&plo6 naran'a % pl tano ;las dos tienen c scaras;, quiere decir que se &ueve en el plano concreto. Si se to&a de la funcin que cu&plen a&$as cosas % la convierte en ;contenido; relacionante, por e'.6 naran'a.pl tano ;las dos se co&en;, quiere decir que se &ueve en el plano funcional. Si el su'eto considera que a&$as cosas son un producto natural, que puede co&erse, que provienen de los r$oles, usa entonces un t)r&ino !en)rico que a$arca todas estas caractersticas esenciales que las cosas tienen en co&*n % lo convierte en ;contenido; relacionante .por e'.6 naran'a.pl tano ;las dos son frutas;., quiere decir que se &ueve en el plano conceptual a$stracto. "sta prue$a eval*a funda&ental&ente la capacidad de conceptuali(acin. "l proceso de conceptuali(acin es un proceso analtico.sint)tico que se reali(a si!uiendo las le%es l!icas. N sea es una prue$a que &ide la capacidad de operacin l!ica de la inteli!encia. Comprensin6 consiste en treinta pre!untas, para cu%as respuestas no se necesi. tan ni conoci&ientos ni voca$ulario especial. "'e&plos6 7Por qu) lava&os la ropa8, 7Por qu) de$e la !ente pa!ar los i&puestos8, 7Por qu) los sordos de naci&iento se quedan, por lo !eneral, sin ha$lar8 "ste su$test exa&ina el 'uicio. Xste se expresa en una respuesta apropiada % pertinente ante una situacin dada. Darse cuenta de qu) es lo apropiado, atinado o pertinente en una situacin no requiere slo de infor&acinD necesita ade& s de una capacidad de deteccin, de captacin sutil, que es predo&inante&ente afectiva % e&ocional. "s esta P !ina 101 de /01
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disposicin afectiva % e&ocional la que per&ite seleccionar la infor&acin adecuada, relacionarla, recha(ar lo accesorio % resaltar lo i&portante de la solicitud hecha. "ste su$test &ide funda&ental&ente la capacidad de asi&ilacin, pero en este caso lo que podra&os deno&inar asi&ilacin e&ocional & s que intelectual. $C Su"tests de atencin ) concentracin! estos / su$tests no los descri$ire&os ac , %a que si $ien son indispensa$les para un $uen funciona&iento de la inteli!encia, la atencin % la concentracin las trata&os en un captulo aparte. Su"tests manuales! aC Su"tests de coordinacin visomotora6 *nsam"la;es6 se le entre!an las pie(as de un &uWeco, un perfil, una &ano % un elefante, las que el su'eto de$e ir ensa&$lando. "ste su$test &ide la capacidad de anticipar la fi!ura total a partir de partes de ella. "n otras pala$ras la capacidad de asociar uno o al!unos detalles, con un con'unto final al que )stos apuntan. Mide la capacidad de asociacin o;&e&oria asociativa;. Corresponde a la capacidad de asi&ilacin de la inteli!encia, asi&ilacin de fi!uras !lo$ales relacionadas con las partes que las constitu%en. Construccin de cu"os6 con cu$os cu%as caras est n i!ual&ente coloreadas, el paciente de$e reproducir un diseWo !eo&)trico. #as caras de los cu$os son $lancas, ro'as, &itad $lanca % &itad ro'a. Frente al diseWo !eo&)trico que de$e reproducir, el paciente reali(a dos operaciones6 una analtica % otra sint)tica. "stas etapas se hallan entrela(adas. #os &odelos exhi$idos de$en ser ;desco&puestos; por los su'etos esco!iendo unidades equivalentes a las caras de las pie(as, a fin de reconstruirlos a partir de dichas caras. "ste su$test &ide la capacidad de an lisis % sntesis. "l an lisis consiste en la capacidad de ver el diseWo constituido por cu$os, % la sntesis, en la capacidad de ver los cu$os co&o constitu%entes del diseWo. #os procesos de an lisis % sntesis son funda&ental&ente de ra(ona&iento % a$straccin, si!uiendo las le%es de la l!ica % por ende respetando el principio de no contradiccin. "ste su$test &ide la capacidad de operacin l!ica de la inteli!encia. Sm"olos de dgitos6 este su$test &ide funda&ental&ente psico&otricidad, que si $ien es condicin necesaria para un funciona&iento pti&o de la inteli!encia, en s &is&a corresponde a otro captulo de la psicopatolo!a.
$C 2rupo de organizacin visual6 /rdenacin de (istorias6 ha% que ordenar en una sucesin si!nificativa una serie de di$u'os. 2ntervienen dos &o&entos en el desarrollo de este su$test. Un &o&ento analtico.sint)tico para focali(ar la atencin en lo i&portante % &ar!inar lo accesorio. Por e'e&plo, los ele&entos esenciales en la sucesin de di$u'os en que dos niWos pelean e interviene un adulto, son6 la riWa, la revista, la reconciliacin, el adulto. Una ve( captado lo esencial, viene un se!undo &o&ento, de anticipacin, que consiste en i&a!inar qu) situacin correspondera antes o despu)s, en relacin al detalle esencial de este di$u'o. "sta anticipacin es una suposicin a$stracta que si!ue las re!las del pensa&iento l!ico, del ra(ona&iento deductivo e \lductivo. "n el e'e&plo, el su'eto una ve( que ha locali(ado su atencin en la P !ina 10/ de /01
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riWa, la revista, la reconciliacin % el adulto, or!ani(a la secuencia a trav)s de anticipar qu) corresponde antes % despu)s desde una perspectiva l!icaD as conclu%e que los niWos pelean por una revista, interviene un adulto % los reconcilia. "ste su$test &ide funda&ental&ente la capacidad de ra(ona&iento l!ico de la inteli!encia. Completacin de &iguras6 este su$test &ide funda&ental&ente la concentracin. "l de arit&)tica lo hace so$re patrones interiori(ados, )ste lo hace so$re &odelos externos. "sto ser tratado en el captulo so$re psicopatolo!a de la atencin % concentracin.
"n resu&en. "l test de Oeschler &ide el rendi&iento inteli!ente. Al!unos de sus tests, co&o los de arit&)tica, d!itos, co&pletacin de fi!uras % s&$olos de d!itos, son &enos especficos de la inteli!encia % cree&os que de$en ser a$ordados en relacin a la psicopatolo!a que eval*an. "l resto son & s especficos en cuanto ponderan aspectos & s consustanciales a la inteli!encia. Para aproxi&arnos a una evaluacin de los aspectos propios de la inteli!encia, considerare&os entonces los si!uientes su$tests6 aC Su$tests ver$ales6 2nfor&acin Co&prensin Se&e'an(a Aoca$ulario $C Su$tests de coordinacin viso&otora6 "nsa&$la'e Construccin de cu$os cC Su$test de or!ani(acin visual6 Nrdenacin de historias Centr ndonos en el an lisis de los su$tests especficos de inteli!encia pode&os afir&ar que6 1. "val*an funda&ental&ente la capacidad de asi&ilacin de la inteli!encia los si!uientes su$tests6 Aoca$ulario 2nfor&acin Co&prensin "nsa&$la'e /. "val*an funda&ental&ente la capacidad de operacin l!ica los si!uientes su$tests6 Se&e'an(as Construccin con cu$os Nrdenacin de historias #a inteli!encia es una capacidad &ensura$le. Mientras & s o$'etiva sea su evaluacin, &a%or utilidad nos prestar en el tra$a'o clnico. "n este sentido la aplicacin de tests estandari(ados es una herra&ienta de pri&era lnea. Sin e&$ar!o, es *til que el clnico se oriente previa&ente a !rosso &odo so$re el estado de la inteli!encia de un paciente para confir&ar si se 'ustifica o no un exa&en & s exhaustivo de )sta a trav)s de un test. "ste es el o$'etivo principal del captulo. +os interesa que el terapeuta, & s que do&inar el uso % la aplicacin de un deter&inado test de inteli!encia, pueda evaluar a trav)s de la entrevista % de la relacin con el paciente su inteli!encia. Por eso he&os revisado el test de Oechsler en una perspectiva circunscrita. Ke&os descrito aquellas prue$as que ilustran las varia$les funda&entales de la inteli!encia que el clnico de$e sa$er $uscar en su relacin con el paciente. Deca&os que los dos factores funda&entales de la inteli!encia son la capacidad de asi&ilacin % la capacidad de operacin l!ica. #a capacidad de asi&ilacin es evaluada en el Oechsler a trav)s de las prue$as de6 Aoca$ulario, 2nfor&acin, Co&prensin % "nsa&$la'e. "l voca$ulario exa&ina el &aterial adquirido auto& tica&ente en el curso de la &aduracin, aprecia$le&ente influido por la rique(a experiencia= en relacin al a&$iente infantil. #a infor&acin ta&$i)n eval*a el &aterial adquirido, pero )ste no est tan condicionado por el &edio ori!inal. Puede enriquecerse &ediante la instruccin % la experiencia. #a co&prensin &ide capacidad de asi&ilacin, pero es una asi&ilacin & s $ien afectiva que intelectual. #os ensa&$la'es eval*an la capacidad asociativa, que es una P !ina 100 de /01
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funcin relacionada con el &aterial %a adquiridoD por eso se dice que exa&ina &e&oria asociativa. "n resu&en, el factor de asi&ilacin de la inteli!encia que &ide el Oechsler, se &uestra en la capacidad para adquirir &aterial auto& tica&ente durante el desarrollo % a trav)s de refuer(o % experiencia & s tarde. 2nternali(ar un caudal de pautas, actitudes % procedi&ientos en relacin a la co&ple'a interaccin social, e incorporar fi!uras !lo$ales relacionadas con los detalles que las constitu%en. #a capacidad de ra(ona&iento l!ico es evaluada en el Oechsler a trav)s de las prue$as de6 Se&e'an(as, Construccin con cu$os % Nrdenacin de historias. #as Se&e'an(as eval*an la capacidad de or!ani(acin ver$al, la cual se reali(a a trav)s de un proceso de an lisis % sntesis, si!uiendo las le%es del ra(ona&iento l!ico. #a construccin con cu$os exa&ina la capacidad de or!ani(acin visual, la cual se reali(a a trav)s de un proceso de an lisis % sntesis si!uiendo ta&$i)n las le%es del ra(ona&iento l!ico. #a ordenacin de historias eval*a la capacidad de a$ocarse a lo esencial, co&o de i&a!inar soluciones hipot)ticas, &idiendo as la capacidad de deduccin.induccin % de an lisis.sntesis, las cuales si!uen las le%es del ra(ona&iento l!ico. "n resu&en, el factor de ra(ona&iento l!ico de la inteli!encia que &ide el Oechsler se &uestra en la capacidad de a$straccin a trav)s de procedi&ientos de an lisis. sntesis % de deduccin.induccin. C. *valuacin de la inteligencia a trav.s de la entrevista -ratare&os ahora de seWalar en for&a &u% so&era % a &odo de e'e&plo, c&o estos dos factores de la inteli!encia, capacidad de asi&ilacin % capacidad de ra(ona&iento l!ico, se pueden evaluar en la interaccin con el paciente, %a sea en entrevistas clnicas o sesiones de psicoterapia. "l &ane'o del len!ua'e es un ndice si!nificativo de la capacidad de asi&ilacin de la inteli!encia. #a rique(a de pala$ras 'unto al uso adecuado de lo que ellas connotan son una expresin valiosa de la capacidad de asi&ilacin. Ntra varia$le i&portante que &ide capacidad de asi&ilacin es el &odo en que el su'eto &ane'a la infor&acin respecto a los hechos que tienen relacin %a sea con el &otivo de consulta, con su enfer&edad, con sucesos i&portantes en su fa&ilia o a&$iente social, % con cualquier asunto que &ida la ha$ilidad para incorporar infor&acin esencial. Durante la entrevista, ta&$i)n se puede exa&inar la capacidad de 'uicio. "l tino que &uestra el paciente frente a las circunstancias del &o&ento, en la relacin con el terapeuta, o frente al !rupo. C&o en'uicia su estado actual, % la situacin &is&a de trata&iento. "l criterio con que ha enfrentado las relaciones sociales, fa&iliares % de tra$a'o, %a sean )stas interro!adas por el terapeuta o descritas espont nea&ente por el paciente. #a &e&oria asociativa, en cuanto capacidad de relacionar auto& tica&ente detalles con fi!uras !lo$ales previa&ente asi&iladas % viceversa, se puede apreciar en el desarrollo de las ideas del paciente. C&o una pre!unta o un recuerdo, lo lleva a co&unicar un todo i&portante en relacin al o$'etivo de la entrevista. N, al rev)s, c&o desde una situacin !lo$al asocia detalles si!nificativos cu%a precisin resulta i&portante. #a capacidad de ra(ona&iento l!ico se puede evaluar durante la entrevista o$servando la ha$ilidad del su'eto para co!er lo sustancial de un asunto % &ar!inar lo accesorio. Ntro ndice de la capacidad analtico.sint)tica del paciente es la ha$ilidad con que pueda descri$ir un todo separando cada una de las partes que lo constitu%en, % c&o este &is&o asunto lo puede reconstruir desde otra ptica, sin que pierda su coherencia. #a capacidad de a$straccin que si!uen las le%es del ra(ona&iento l!ico se aprecia con
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nitide( a trav)s de la ha$ilidad inductiva % deductiva. "n qu) &edida el paciente es capa( de construir hiptesis, o sea, extrapolar le%es !enerales a partir de hechos particulares o de concluir le%es particulares de hechos !enerales, durante la entrevista, %a sea en relacin a sus conflictos o a asuntos planteados por el terapeuta. "s i&portante que el clnico afine su capacidad de o$servacin de la conducta inteli!ente que se da en la relacin con el paciente. #e da una visin psicopatol!ica & s inte!ral sin necesidad de recurrir a una evaluacin instru&ental, recurso que, ade& s de no estar sie&pre disponi$le, i&plica las desventa'as de so&eter al paciente a un ;exa&en;, situacin que en lo posi$le de$e tenderse a evitar, con el o$'eto de esta$lecer una &e'or relacin terap)utica. Al!unos psiquiatras eval*an la inteli!encia durante la entrevista, haciendo pre!untas directas de rendi&iento. Propondre&os una &odalidad de test a$reviado, %a que en al!unas situaciones clnicas suele ser de utilidad. +os he&os $asado en las prue$as que propone el Dr. Luiller&o Sura I. en el captulo 5, Kistoria Clnica % "xa&en Mental, del texto Psiquiatra de Lo&$eroff.Qi&)ne(. "s o$vio que el uso indiscri&inado de )ste en toda entrevista conlleva al &is&o ries!o de instru&ental i(acin que el pasar el test co&pleto, con el a!ravante de que es el &is&o terapeuta a car!o del paciente quien lo e'ecuta, % no otro profesional co&o ha$itual&ente se hace cuando se solicita el test psico&)trico. Muchas de las pre!untas de rendi&ientos propuestas son an lo!as a las del test de Oechsler, pero no las &is&as, con el fin de evitar que el paciente se fa&iliarice con )stas, %a que en caso de ser necesaria la ad&inistracin del test, )ste se ver afectado. Si!uiendo el esque&a de an lisis de la inteli!encia que he&os propuesto. dividi&os estas prue$as en dos !rupos, las que &iden capacidad de asi&ilacin, % las que &iden capacidad de ra(ona&iento l!ico. Prue"as que miden capacidad de asimilacin! aC 5oca"ulario6 Defina6 $urro piel plural &icroscopio &ena'e dilatorio $C In&ormacin6 7Cu ntos huevos trae la docena8 Di!a las @ estaciones del aWo. 7A qu) te&peratura se con!ela el a!ua8 79ui)n es el presidente de Chile8 79u) se cele$ra el 14 de septie&$re8 79u) distancia ha% entre Santia!o % -e&uco8 +o&$re E ciudades & s i&portantes de Chile. 79u) es un $ar&etro8 +o&$re E continentes. cC Comprensin6 7De qu) color era el ca$allo $lanco de +apolen8 79u) pesa & s6 1 J!. de lana o 1 J!. de plo&o8 7Por qu) existen los cole!ios8 P !ina 10E de /01
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7Por qu) se pa!an i&posiciones8 7Por qu) son necesarias las le%es8 7Por qu) se de$en &antener las pro&esas8
Prue"as que miden capacidad de razonamiento lgico! aC Seme;anzas6 "n qu) se parecen, o qu) tienen en co&*n6 &an(ana . pl tano peridico . radio $icicleta . avin poesa f estatua ale!ra f triste(a $C 4i&erencias6 "n qu) se diferencian6 ro f la!una $ue% f ca$allo enano f niWo error f &entira avaricia f econo&a cC Prover"ios6 79u) quiere decir la !ente cuando dice86 ;M s vale un p 'aro en la &ano que cien volando;. ;Ca&arn que se duer&e se lo lleva la corriente;. ;Cuando el ro suena, es que piedras trae;. ;"n casa de herrero cuchillo de palo;. "ste exa&en de rendi&iento es *til $a'o ciertas circunstancias. Cuando se requiere una evaluacin r pida aunque sea !rosso &odo. Con el fin de adquirir cierta destre(a % fa&iliaridad con las varia$les funda&entales de la inteli!encia a trav)s de un esque&a ordenado, en profesionales que co&ien(an su for&acin. Para de&ostrar a trav)s de e'e&plos, aspectos psicopatol!icos de la inteli!encia, con una finalidad docente. Sin e&$ar!o, quere&os enfati(ar la conveniencia que tiene para la relacin terap)utica el poder hacer una evaluacin de la inteli!encia del su'eto a trav)s de la relacin de co&unicacin esta$lecida en la sesin o entrevista, evitando un interro!atorio diri!ido. "sta ha$ilidad se adquiere conociendo las varia$les funda&entales que constitu%en la inteli!encia % aprendiendo a reconocerlas en la interaccin con el paciente, o$'etivo que he&os intentado cu&plir so&era&ente en este captulo.
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(!(! PSICOP)TOLOG1) D" L) INT"LIG"NCI)
"n casi todos los textos de psicopatolo!a % psiquiatra se reduce la psicopatolo!a de la inteli!encia a las oli!ofrenias. 2ncluso al!unos usan el t)r&ino oli!ofrenia en un sentido psicopatol!ico a&plio, para referirse a diversos co&pro&isos de la inteli!encia. "ste enfoque nos parece confuso %a que este t)r&ino tiene una connotacin nosol!ica o sindro& tica % no de snto&a psicopatol!ico. Fieles al punto de vista feno&enol!ico, propone&os lla&ar ,etardo Mental, %a sea &ni&o, leve, &oderado, severo o profundo, al co&pro&iso psicopatol!ico de la inteli!encia, independiente de su etiolo!a6 % oli!ofrenias al cuadro clnico nosol!ico o sindro& tico. "vita&os as una confusin entre psicopatolo!a % nosolo!a psiqui trica. Por lo &is&o, la descripcin psicopatol!ica de cada uno de los trastornos de la inteli!encia se har en relacin a los factores funda&entales de la psicolo!a de la inteli!encia, vale decir, su capacidad de asi&ilacin % de ra(ona&iento l!ico. +o ser una descripcin de las oli!ofrenias, cuadro clnico con una serie de otros co&pro&isos ade& s de la inteli!encia. Ntra for&a de alteracin psicopatol!ica de la inteli!encia es el deterioro. "s un trastorno de la inteli!encia que aparece una ve( que el siste&a nervioso ha lo!rado su co&pleto desarrollo, a diferencia del ,M que se presenta antes de que el S+C est) co&pleta&ente &aduro. "ste l&ite se considera alrededor de los @.? aWosD sin e&$ar!o, el DSM 222, lla&a oli!ofrenia a los trastornos de la inteli!encia anterior a los 14 aWos, % su!iere hacer a&$os dia!nsticos. de&encia % oli!ofrenia a pacientes que teniendo una inteli!encia previa nor&al, si se les co&pro&ete antes de los 14 aWos. "l co&pro&iso preco( de la inteli!encia o retardo &ental, % el co&pro&iso tardo de la inteli!encia o deterioro son las dos for&as psicopatol!icas $a'o las cuales resulta conveniente clasificar los trastornos de la inteli!encia. 0. R*10R4/ M*N10# / C/MPR/MIS/ PR*C/D 4* #0 IN1*#I2*NCI0. Cita&os casi textual&ente a David Oechsler, ;#a Medicin de la 2nteli!encia Adulta^. 13?@. Se ha expresado el !rado de inteli!encia por un valor que se lla& edad &ental. Xsta equivale al !rado de &adure( intelectual tpico de cada edad cronol!ica. #a edad &ental es un punta'e $asado en el rendi&iento de una prue$a de desarrollo &ental, % que se deter&ina por el nivel de dificultad que es capa( de resolver el su'eto en las prue$as del test. "sto si!nifica que si un niWo slo pasa los te&es correspondientes al pro&edio de los 1G aWos, tendr un punta'e correspondiente a 1G aWos de edad &ental, independiente&ente de su edad cronol!ica real. "l niWo estricta&ente nor&al tendr una edad &ental i!ual a su edad cronol!ica. Si su edad &ental es &a%or que la cronol!ica, ser de inteli!encia superior al pro&edio, % si la pri&era es inferior a la se!unda, ha$r retardo en su desarrollo intelectual, es decir, su inteli!encia ser inferior a lo nor&al. Por lo tanto, la diferencia entre la edad &ental % la cronol!ica indica el !rado de avance o retardo &ental. Se consideran anor&ales los niWos que presentan un retardo &ental de / aWos o & s a la edad de 3, % de & s de 0 aWos a la edad de 1/. #a "dad Mental no es un ndice de $rillo o torpe(a intelectual. "l rendi&iento de una persona slo puede considerarse $rillante o torpe si pode&os co&pararlo con el rendi&iento de los otros individuos de su &is&a edad. Para indicar el !rado de inteli!encia se usa el cuociente intelectual BC2C, que es el cuociente entre la edad &ental % la cronol!ica. Se!*n esto, un niWo de 1G aWos con una ".M. de 4, tendr un cuociente de inteli!encia i!ual a G,4G siendo de 1,GG el cuociente
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estricta&ente nor&al o tpico, cuando a&$as edades son i!uales. "n la pr ctica estos cuocientes se expresan en n*&eros enteros en ve( de deci&ales. As los arri$a &encionados se expresaran por 4G % 1GG, respectiva&ente. C2 a "M x 1GG "C Por consi!uiente, el coeficiente intelectual es un punta'e o$tenido a $ase del rendi&iento de un individuo en una prue$a de inteli!encia % que per&ite co&pararla con individuos de su &is&o !rupo. "l C2 tiene las venta'as de indicar la capacidad &ental & s o &enos de una &anera a$soluta, pudiendo co&pararse directa&ente un C2 con otro. C2 i!uales representan !rados i!uales de potencia intelectual, tanto que la edad &ental o el n*&ero de aWos de retardo no nos da una idea exacta del !rado de inteli!encia sin que cono(ca&os al &is&o tie&po la edad cronol!ica. Retardo Mental mnimo. C2 51.4E6 la !ran li&itacin es la po$re(a de pensa&iento a$stracto. Son &u% funcionales % concretos en su ra(ona&iento. "n &edios socioculturales de poca exi!encia intelectual, es frecuente que pasen desaperci$idos. Adolecen de &atices ela$orados % profundos, caracteri( ndose por la si&ple(a % la superficialidad. Retardo Mental leve. C2 EG.5G6 el paciente carece de pensa&iento l!ico.a$stracto, son incapaces de deducir o de inducir, o de llevar a ca$o procesos de an lisis o sntesis. Si lo!ran alcan(ar una idea a$stracta, )sta es &u% li&itada, &alfor&ada, % li!ada a aspectos concretos % reales de la experiencia. "s lento en perci$ir los o$'etos que le rodean % en entender las rdenes que le dan, llevando a ca$o captaciones aselec. tivas, sin distin!uir lo esencial de lo accesorio. Son &u% dependientes del a&$iente. "n relacin al len!ua'e, &uestran un po$re caudal de pala$ras, con capacidad de co&unicar deseos % afectos, pero con si&ple(a % superficialidad. Retardo Mental moderado. C10E.@36 &u% deficiente intelectual&ente. +o lo!ra & s que un pensa&iento &u% concreto, siendo incapa( de conce$ir con'untos o elevarse desde una serie de o$servaciones particulares a un principio !eneral. "l nivel de len!ua'e es &u% po$re. voca$ulario restrin!ido a t)r&inos corrientes, que son e&pleados en una sintaxis ele&ental. "ste len!ua'e lo usan para pedir lo que necesitan, escasa&ente para expresar afecto. "ntienden las situaciones de peli!ro % se prote!en. Retardo Mental severo. Cl /G.0@6 este co&pro&iso es !lo$al % acentuado. Ca&inan, tienen h $itos ali&enticios ele&entales, con control ocasional de esfnteres. Su len!ua'e es a $ase de pala$ras o frases si&ples. A veces &eros !ritos. De$ido a su capacidad de co&prensin rudi&entaria, pueden o$edecer ocasional&ente rdenes sencillas e in&ediatas. +o entienden las situaciones de peli!ro co&o tales, salvo los ele&entalsi&os co&o el fue!o, por e'e&plo. Retardo Mental pro&undo. C2 &enor de /G6 caracteri(ado por la carencia o casi inexistencia de vida psquica. Puede detectarse una vida ve!etativa o unos actos ele&entales que sur!en ocasional&ente % que hacen suponer una edad &ental correspondiente a al!unos &eses. #a &a%ora se &uestra desconectado del &edio a&$iente. Puerilismo6 los rendi&ientos intelectuales del paciente corresponden a los de un niWo. P !ina 104 de /01
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"l co&pro&iso es transitorio dado que el cuadro es funcional. Corresponde a una de las for&as de presentacin del Sndro&e de Lanser. Sus rendi&ientos intelectuales est n !rosera&ente distorsionados, &u% contradictorios % disar&nicos.
".emplo/ Un paciente que dese&peWa$a un car!o p*$lico de alto nivel, reacciona con crisis re!resivas en las cuales su discurso es el propio de un niWo de dos aWos, con un len!ua'e ele&ental : $al$uceante. "l cuadro se inicia en relacin a un s*$ito au&ento de responsa$ilidades fa&iliares.
=. 4*1*RI/R/ / C/MPR/MIS/ 10R43/ 4* #0 IN1*#I2*NCI0 . #a pala$ra deterioro. introducida en la psiquiatra por Hraepelin es ho% da a&plia&ente usada. Al!unos la usan para seWalar &*ltiples estados de d)ficit, pero en !eneral existe consenso en considerarlo un t)r&ino que i&plica d)ficit intelectual. "l concepto de deterioro se ha visto enriquecido por la psico&etra. Iinet es el pri&ero.el aWo 13G4., en seWalar que entre los de&entes, la lectura % el voca$ulario son &e'or conservados que el c lculo. "n 13/G FoaJu& % FerJes correlacionan el declinar de la inteli!encia con la edad. Se e&pie(a a ha$lar de un deterioro fisiol!ico de$ido al trascurso de los aWos. +u&erosos autores ponen en evidencia que el fracaso frente a los tests ver$ales es &u% lento o casi inexistente, % sin e&$ar!o, los otros tests se co&pro&eten su$stancial&ente. Se conclu%e que el deterioro fisiol!ico de$ido a la edad influ%e en los resultados de ciertos tests % no de otros. "n 130G Ia$cocJ introduce un nuevo postulado6 ;"l deterioro &ental patol!ico tiene la &is&a accin so$re la eficiencia intelectual que el deterioro fisiol!ico. ,espeta los tests de inteli!encia esta$les en el curso del enve'eci&iento, % co&pro&ete los &is&os tests que se alteran con el peso de los aWos;. "ste postulado es reafir&ado en 1303 % en 13E4 por Oechsler, quien hace una distincin entre los tests que se conservan en el deterioro fisiol!ico %Uo patol!ico % aquellos que no se conservan. "n el Oechsler, los tests que se conservan son los si!uientes6 Aoca$ulario 2nfor&acin "nsa&$la'e Co&pletacin de fi!uras. #os test que no se conservan6 D!itos, Se&e'an(as S&$olos de d!itos Cu$os Oechsler propuso un &)todo para calcular el deterioro de un paciente, hasta ho% a&plia&ente usado. "s un cuociente entre la diferencia de punta'es o$tenidos en los tests que se conservan % no se conservan, % los tests que se conservan, &ultiplicado por 1GG para llevarlo a porcenta'e. N sea6 C lculo del deterioro a -est que se conservan . -est que no se conserva x 1GG -ests que se conservan
Ka% un porcenta'e de deterioro nor&al que au&enta con la edad6 el valor &edio es de G a los /@ aWos, 1?b a los E3 aWos, etc. A los ?E aWos la &edia de C2 es la de un niWo de 11 a 1/ aWos. Cuando el deterioro total de un su'eto es superior al deterioro nor&al para su edad, )ste es un deterioro patol!ico. Cuando el su'eto tiene un deterioro total &a%or en un /Gb en relacin a lo que corresponde a su edad, quiere decir que la influencia del deterioro patol!ico es &anifiesta. Si $ien el deterioro fisiol!ico % el deterioro patol!ico tienen los &is&os efectos desde el punto de vista psico&)trico, sin e&$ar!o es evidente que esta correspondencia no i&plica que a&$os deterioros sean cualitativa&ente id)nticos. Clnica&ente es distinto el deterioro de un anciano nor&al co&parado con i!ual co&pro&iso en un su'eto 'oven. Ke&os hecho estos alcances so$re la psico&etra del deterioro con el fin de ilustrar lo &e'or posi$le el concepto. Sin e&$ar!o, sucede ac al!o se&e'ante a lo que &encion $a&os en relacin a la &edicin de la inteli!encia. +o sie&pre tene&os la posi$ilidad de &edir psico&)trica&ente el deterioro, % por otro lado el clnico de$e afinar P !ina 103 de /01
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su capacidad para detectarlo, % descri$irlo a trav)s de la entrevista. #os su$tests de Oechsler que &iden C2, los orden $a&os en relacin a lo que considera&os son los dos factores funda&entales que constitu%en la conducta inteli!ente. 1. Su$tests que &iden funda&ental&ente capacidad de asi&ilacin6 Aoca$ulario 2nfor&acin Co&prensin "nsa&$la'e /. Su$tests que &iden funda&ental&ente capacidad de ra(ona&iento l!ico6 Se&e'an(as Construccin con cu$os Nrdenacin de historias #os su$tests que &iden funda&ental&ente capacidad de asi&ilacin est n incluidos en el !rupo que Oechsler considera tienden a conservarse con el deterioro. F los su$tests que &iden funda&ental&ente capacidad de ra(ona&iento l!ico est n incluidos en el !rupo de los que no se conservan con el deterioro. "n otras pala$ras, la capacidad de asi&ilacin de la inteli!encia % todo el &aterial que con ella se adquiri tiende a conservarse a pesar del deterioro. +o as la capacidad de ra(ona&iento l!ico, que se co&pro&ete r pida&ente con el deterioro. "ste concepto es si&ilar al desarrollado por Cattell B13@0C % posterior&ente por "%senJ que plantean que existen / tipos de capacidad &ental adultaD ;fluida; % ;cristalina;. #a pri&era se $asa en la capacidad de perci$ir nuevas relaciones % la se!unda, en h $itos esta$lecidos desde la infancia en un ca&po concreto que %a no requieren una ;profunda percepcin para su operacin exitosa;. #a pri&era declina con el deterioro, &ientras que la se!unda tiende a &antenerse. Ser de !ran utilidad clnica el poder apreciar feno&enol!ica&ente a trav)s de la relacin de entrevista, el estado actual de a&$as capacidades. Un su'eto que &ane'a $ien un rico voca$ulario, un $uen nivel de infor&acin, un 'uicio atinado % es capa( de asociar desde los detalles el con'unto % viceversa, pero que sin e&$ar!o es concreto en sus an lisis, % no es capa( de deducir ni inducir conclusiones satisfactorias en relacin a lo que sur'a en la entrevista, quiere decir que sufre un proceso de deterioro. Si!nifica que tuvo un &e'or nivel previo, que est dado por el nivel que &uestran los tests que &iden capacidad de asi&ilacin % que )ste ha decado, nivel dado por el rendi&iento po$re en el ra(ona&iento l!ico. Por otro lado, un paciente que &uestra un d)ficit pare'o en sus capacidades de asi&ilacin en relacin a las de ra(ona&iento l!ico, presenta retardo &ental. Ke&os diferenciado el co&pro&iso de la inteli!encia del retardo &ental con el del deterioro, en $ase a la varia$le tie&po. Uno es preco( % el otro tardo. Pero el que uno sea preco( % el otro tardo les da ta&$i)n caractersticas clnicas diferentes. Pode&os decir que el retardo &ental es un co&pro&iso !lo$al de la inteli!encia, a diferencia del deterioro que co&pro&ete ciertas aptitudes precisas. "sto se traduce en que a veces el deteriorado &antiene un C2 nor&al, co&pensado por las funciones conservadas, lo cual ha llevado a &uchos clnicos a seWalar que el deterioro no i&plica co&pro&iso de la inteli!encia. "sto *lti&o confunde. De$i)ra&os decir que el deterioro i&plica co&pro&iso de la inteli!encia, pero no sie&pre se traduce en una alteracin del C2, sino en co&pro&iso de al!unas ha$ilidades especficas. 2nsisti&os en el ;no sie&pre;, porque lo & s ha$itual es que el deterioro patol!ico de cierta evolucin i&plique una cada de la inteli!encia !lo$al. 4eterioro psicoorgnico6 -)r&ino que desi!na el &is&o concepto que he&os descrito, pero su$ra%ando su necesaria conexin etiol!ica con el daWo or! nico cere$ral. Pseudodeterioro! D)ficit intelectual del paciente que presenta casi las &is&as caractersticas del deterioro psicoor! nico, pero cu%a causa es funcional. #o & s frecuente es que se vea en pacientes de edad que cursan una depresin.
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4eterioro reversi"le6 Durante un periodo se consider pato!no&nica del deterioro, la irreversi$ilidad. Ko% se acepta que exista el deterioro psicoor! nico reversi$le, que es aquel que presentan los pacientes con patolo!a or! nica suscepti$le de &e'ora. Por e'.6 Kidroc)falo nor&otensivo, Ke&ato&a su$dural crnico, "nfer&edad de Oilson<s, Porfiria, 2nsuficiencia cardiaca con!estiva entre varios otros. "ste concepto supone que un !rado i&portante de deterioro viene dado por el daWo que sufre la c)lula neuronal. Sin e&$ar!o, en caso de &odificarse las condiciones que !eneran tal estado patol!ico las neuronas tendran posi$ilidades de recuperarse, % el daWo sera transitorio, reversi$le % no definitivo. 4eterioro irreversi"le6 Deterioro producto de un daWo neuronal definitivo, que no presenta &e'ora espont nea ni por intervenciones terap)uticas. 4eterioro reciente6 "stado de deterioro que se presenta co&o al!o nuevo en el paciente, de slo se&anas o &eses de evolucin, que ha$itual&ente si!ue un curso pro!resivo % que est relacionado con una patolo!a que est provocando daWo neuronal. Xste puede ser reversi$le o irreversi$le. 4eterioro antiguo6 Deterioro por lo !eneral irreversi$le, %a definitivo, producto de un daWo neuronal deli&itado % no pro!resivo que el paciente sufri en su pasado re&oto. "l poder diferenciar un deterioro reciente de un deterioro anti!uo, es de su&a i&portancia en clnica, %a que i&plica actitudes del todo distintas. A%uda el o$servar c&o vive el paciente sus d)ficits intelectuales. "l deteriorado reciente a &enudo se an!ustia, enfrenta las situaciones de prue$a con !ran autoexi!encia, % se que'a de ha$er sido & s capa( % de no entender lo que le pasa. Su historia personal revela un quie$re reciente en los rendi&ientos, ha$itual&ente pro!resivo, el cual es confir&ado por sus fa&iliares % co&paWeros de tra$a'o. "l deterioro anti!uo da la i&presin de que %a sa$e lo que rinde, % no se esfuer(a ni se an!ustia frente a las exi!encias co&o el reciente. "n su historia existe el antecedente & s o &enos re&oto de un estado patol!ico que le si!nific un daWo en el S+C, % que i&plic una $a'a de rendi&ientos desde esa )poca hasta la fecha, pudiendo ha$er incluso una leve &e'ora en los rendi&ientos por un entrena&iento de ciertas ha$ilidades del paciente, que con el tie&po lo llevaron a suplir al!unos de sus d)ficits. 4emencia! "s un t)r&ino sindro& tico que seWala un co&pro&iso !rave de las capacidades intelectuales. "s clara&ente definido por el DSM 222 de la si!uiente &anera6 aC P)rdida de las capacidades intelectuales de severidad suficiente co&o para interferir con las relaciones sociales % el dese&peWo la$oral. $C Deterioro de la &e&oria. cC Por lo &enos uno de los si!uientes snto&as %Uo si!nos6 Deterioro de la capacidad de a$straccin, co&o la &anifestada por la interpretacin concreta de prover$ios, incapacidad para encontrar se&e'an(as % diferencias entre dos pala$ras relacionadas, dificultad para definir pala$ras % conceptos, % otras tareas si&ilares. Deterioro del 'uicio. Ntros trastornos de las funciones corticales superiores, tales co&o afasia Btrastorno del len!ua'e de$ido a una disfuncin cere$ralC. apraxia Bincapacidad para e'ecutar rdenes que son co&prendidas, a pesar de presentar la funcin &otora inde&neC, a!nosia Bincapacidad para reconocer o identificar o$'etos a pesar de tener la funcin sensorial intactaC, dificultad constructiva Bpor e'.6 incapacidad para copiar fi!uras en tres di&ensiones, ensa&$lar $loques, o P !ina 1@1 de /01
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co&ponerlos de acuerdo a ciertos diseWosC. Ca&$ios en la personalidad, por e'.6 alteracin o acentuacin de ras!os pre&r$idos. dC #ucide( de conciencia. eC Fa sea 1 /6 "videncias por la historia clnica, el exa&en fsico, o los ex &enes de la$oratorio, de un factor or! nico especfico que se considera est etiol!ica&ente relacionado con el trastorno. "n ausencia de esta evidencia, un factor or! nico que presu&i$le&ente explique el sndro&e, sie&pre que ha%an sido descartadas otras patolo!as ade& s de los Desrdenes Mentales Nr! nicos, % si el ca&$io conductual refle'a un deterioro co!nitivo en varias reas. Sin e&$ar!o, el t)r&ino de&encia no se usa slo en sentido sindro& tic. "s ha$itual su uso co&o un t)r&ino psicopatol!ico que denota un !rave co&pro&iso intelectual de ori!en or! nico. De&encia en este caso sera un deterioro !rave. #a diferencia entre uno % otro es cuestin de !rados, es una diferencia cuantitativa & s que cualitativa. Precisar la frontera en que el deterioro se lla&a de&encia es difcil. "s aconse'a$le ha$lar de de&encia en un sentido psicopatol!ico, cuando el deterioro lle!a a tal !rado, que cu&ple con los criterios en relacin al d)ficit de la capacidad intelectual planteado por el DSM 222 para el Sndro&e De&encial. Pseudodemencia! "s an lo!o al concepto de pseudodeterioro. D)ficit intelectual !rave, calificado co&o de&encia, que presenta casi las &is&as caractersticas en la de&encia psicoor! nica, pero cu%a causa es funcional. "s frecuente el dia!nstico en personas ancianas depri&idas.
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)T"NCIN Y CONC"NTR)CIN
(!c! PSICOLOG1) D" L) )T"NCIN Y CONC"NTR)CIN
Al i!ual que la conciencia, la inteli!encia, la &e&oria % la orientacin, la atencin es un instru&ento del vivenciar. Por lo tanto, es condicin necesaria para un vivenciar nor&al. Sin atencin la existencia se convierte en un devenir difcil de i&a!inar, %a que es consustancial al ser viviente el sacar partido de su &edio a&$iente, aunque slo sea para satisfacer sus necesidades $ sicas. "sto slo lo lo!ra si est atento a lo que sucede en su entorno. #a atencin es la orientacin de nuestra actividad psquica hacia al!o que se experi&enta, per&itiendo as el vivenciar. Ac el est&ulo se acepta indiscri&inada&ente, en for&a pasiva % sin esfuer(os. "ste al!o que se experi&enta puede provenir de situaciones externas Bsensaciones, percepciones, etc.C o de situaciones internas Bpensa&ientos, senti&ientos, etc.C. A trav)s de la atencin nos infor&a&os de las &odificaciones fisiol!icas % patol!icas de nuestro &edio interno, %a sea fsico o &ental, que nos per&ite la ela$oracin intelectual. #a atencin puede ser espont nea o voluntaria. "n el pri&er caso, la atencin est a &erced de los est&ulos ca&$iantes que la i&presionan. Ka% ciertas caractersticas de los est&ulos que atraen con & s facilidad la atencinD entre )stas, la &a%or intensidad, la repeticin, la desaparicin del est&ulo, la novedad, la variedad % la rare(a de )ste. "n la atencin voluntaria, la direccin de la atencin es !o$ernada activa&ente por el su'eto, que voluntaria&ente diri!e la atencin. Cuando la atencin per&anece orientada en for&a persistente hacia una situacin deter&inada, se est llevando a ca$o la funcin de concentracin. A trav)s de la concentracin, la atencin crea las condiciones para que una deter&inada situacin pase a ser la & s destacada en el ca&po de la conciencia, otor!ando la psique una &a%or ener!a % dedicacin a tal asunto, con lo cual el su'eto adquiere &a%or nocin, exactitud % claridad, con rendi&ientos & s eficientes en el &ane'o de s &is&o, % del &undo que lo rodea. #a atencin % concentracin son requisitos indispensa$les para un $uen rendi. &iento intelectual, siendo una condicin necesaria para que se lleven a ca$o los procesos de asi&ilacin % ra(ona&iento l!ico, propios de la inteli!encia. "n el captulo so$re inteli!encia, vere&os que el test de Oechsler inclu%e tres prue$as que, a 'uicio de ,apaport, eval*an funda&ental&ente capacidad de atencin % :, Cncentracin. "stas prue$as son retencin de d!itos, prue$as arit&)ticas % co&pleta&iento de fi!uras. #as descri$ire&os ac porque considera&os que ilustran los conceptos de atencin % concentracin, % son a &enudo usadas por los clnicos en sus entrevistas. #a retencin de d!itos consiste en &encionar al paciente una secuencia de d!itos de dificultad creciente, secuencias que el paciente de$e retener % repetir. Por e'.6 / . 3 . 0 . 1 . 4. "sta prue$a &ide atencin, %a que para poder rendir $ien en ella se requiere ser capa( de asi&ilar sin esfuer(o la serie de d!itos. ;De hecho aquellos pacientes que tienen que hacer un !ran esfuer(o para escucharlos % para retenerlos, no tardan en e&pe(ar a equivocarseD el esfuer(o voluntario no puede ree&pla(ar la condicin .pti&a para este test. de la atencin pasiva auto& tica; B,apaport, 13E3C. "l &is&o autor seWala,
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destacando el car cter pasivo de la atencin, que en la vida cotidiana, la atencin funciona cuando, por e'e&plo, pode&os se!uir el desarrollo de una conferencia o la lectura de un li$ro sin un esfuer(o especial. Cuando reiterada&ente perde&os el hilo, es porque nuestra atencin est pertur$ada. "n las prue$as de arit&)tica al paciente se le solicita resuelva al!unos pro$le&as &ate& ticos sencillos, usando las cuatro operaciones $ sicas de su&a, resta, &ultiplicacin % divisin. "s una prue$a funda&ental&ente de concentracin, %a que el su'eto se concentra en el continuo de n*&eros, % en el patrn de los cuatro c lculos arit&)ticos $ sicos. ;"l continuo a$stracto de n*&eros, % los patrones a$stractos de los cuatro c lculos est n a disposicin de la conciencia de cualquier persona &ediaD la tarea de la concentracin consiste en volver los pasos hacia estos patrones interiori(ados; B,apaport, 13E3C. "l &is&o autor seWala que el proceso de concentracin se o$serva en la vida diaria cuando el &aterial que ha de perci$irse se torna de&asiado co&ple'o, haci)ndose necesario el esfuer(o voluntario para su seleccin % or!ani(acin, de &odo tal que se vuelva si!nificativo % perdura$leD o $ien all donde la atencin se halla dis&inuida % el esfuer(o voluntario es necesario para ocuparse de la entrada o salida del est&ulo. "l su$test de co&pleta&iento de fi!uras consiste en una secuencia de l &inas, a cada una de las cuales le falta un detalle que de$e ser descu$ierto por el exa&inado. Por e'e&plo6 al di$u'o de un cerdo le falta la cola. "s ta&$i)n un test de concentracin, pero a diferencia del test de arit&)tica, en el cual la concentracin se reali(a so$re los patrones interiori(ados, en )ste el su'eto de$e considerar, ade& s de los patrones interiori(ados, los &odelos externos que se le colocan ante su vista. De los &odelos externos que son los di$u'os, de$e captar lo que falta en ellos, o sea, en qu) se desvan de los patrones internos. "l esfuer(o de concentracin es voluntario % selectivo, requisito para el )xito de esta prue$a.
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(!-! PSICOP)TOLOG1) D" L) )T"NCIN Y CONC"NTR)CIN
0pro>esia6 t)r&ino derivado del !rie!o Bprosexis6 volver la &ente a la atencin, dedicarse, consa!rarse, estar involucrado enC, que denota el trastorno psicopatol!ico de la atencin que consiste en falta a$soluta de atencin. 'ipopro>esia6 trastorno psicopatol!ico de la atencin que consiste en la reduccin de la capacidad atentiva. #a atencin es superficial % po$re, ha% tendencia a la distrai$ilidad % un re!istro po$re de los eventos. 'iperpro>esia6 trastorno psicopatol!ico de la atencin, en el cual el su'eto presenta un nota$le au&ento en la capacidad de atencin espont nea, pero a expensas de una notoria dis&inucin de su for&a voluntaria. "l paciente se ve solicitado por una excesiva !a&a de est&ulos, lo que dispersa su actividad psquica.
".emplo6 Un enfer&o &anaco, presentado en reunin clnica, parece co!er todos los est&ulos a&$ientales, no filtra nada, sin perder el hilo del di lo!o que sostiene con su entrevistador. Al entrar a la sala un &)dico calvo sacando un ci!arrillo de la ca'etilla, el paciente se para r pida&ente, % le solicita un ci!arrillo dici)ndole ;la ocasin la pintan calva;, lue!o vuelve a su asiento % contin*a el di lo!o.
'ipermetamor&osis6 se deno&ina hiper&eta&orfosis a la exaltacin de la atencin espont nea en detri&ento de la atencin provocada. Cualquier est&ulo a&$iental in&ediato orienta el psiquis&o en tanto que el paciente se desconecta de la situacin anterior que capta$a su atencin.
".emplo/ Un estado a&encial %a descrito a propsito de este co&pro&iso de conciencia. #a paciente era solicitada por cualquier est&ulo a&$iental. Un li!ero ruido de llaves, un !olpeteo de &anos o un chasquido de dedos o el ruido de &ovi&ientos de una silla, le interru&pan el curso de su vida psquica de por s calidoscpica. 9ueda$a co&o i&antada por el est&ulo accesorio, e incapa( de reto&ar al crculo vivencia= anterior. #a atencin provocada era nula, a diferencia de la hiperprosexia &aniacal.
Concentracin disminuida6 trastorno psicopatol!ico de la concentracin, en el cual el su'eto no es capa( de diri!ir voluntaria % selectiva&ente la atencin, locali( ndola en un deter&inado asunto, de tal &anera que le per&ita operar so$re )ste, se!*n sean sus deseos, intereses % o$'etivos.
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*"*ORI)
(!5! PSICOLOG1) D" L) *"*ORI)
#a &e&oria corresponde a aquel instru&ento del vivenciar que per&ite a la vivencia quedar retenida % conservada en la psique, pudiendo ser posterior&ente evocada. "sta posi$ilidad de evocacin de hechos pasados, per&ite a&pliar la referencia del ho&$re en el tie&po, contri$u%endo a darle la nocin de tie&po transcurrido % desde esta experiencia extrapolarla nocin del tie&po venidero. As la &e&oria nos posi$ilita la conexin entre pasado, presente % futuro. "n el proceso de &e&ori(acin se descri$en cuatro etapas, a cada una de las cuales se las ha deno&inado co&o tipos de &e&oria, %a que se o$serva cierta funcionalidad independiente entre ellas tanto en el transcurso de la vida co&o en la enfer&edad % en la anor&alidad. "stas etapas son6 la fi'acin, la conservacin, la evocacin % el reconoci&iento % u$icacin te&poral. As tene&os entonces6 A. Memoria de &i;acin6 en esta fase se captan los &ateriales a trav)s de la sensacin % percepcin % se procede a fi'arlos en la estructura % or!ani(acin psico$iol!ica. #a capacidad de fi'acin es &u% varia$le de un individuo a otro % est condicionada tanto por factores afectivosD el inter)s % la &otivacin, el entusias&o, etc., co&o por la atencin % concentracin. Por supuesto que ta&$i)n depende de la intensidad del est&ulo externo que se &e&ori(a. "l proceso de fi'acin del &aterial &n)stico inclu%e dos &o&entos cu%a deli&itacin tiene relevancia psicopatol!ica. #her&itte % Si!noret en su tra$a'o ;Anal%se ps%choph%siolo!ique des sindro&es a&n)siques; B135@C seWalan6 ;Cuando las infor&aciones penetran en nuestro siste&a nervioso, son pri&era&ente re!istradas por un siste&a perceptivo especfico, donde se &antienen $a'o la for&a de tra(os sensoriales durante un periodo que no excede pro$a$le&ente de un se!undo. #ue!o alcan(an un siste&a de retencin inesta$le, la &e&oria a corto pla(o, que per&ite la acu&ulacin de los tra(os durante una duracin &u% $reve, del orden de uno a dos &inutos;. Con el pri&er &o&ento se refiere a la lla&ada memoria inmediata, &e&oria de se!undos o capacidad de re!istro. Co&o est &u% condicionada por el nivel de atencin, la prue$a que &ide esta &e&oria in&ediata la descri$i&os en ese captulo % corresponde a la retencin de d!itos. "l se!undo &o&ento es el de la memoria reciente, &e&oria de &inutos o capacidad de retencin. "ste depende &enos del nivel de atencin, % se investi!a solicitando al paciente que recuerde los te&as tratados, o lo que sucedi en la entrevista &inutos antes. Una for&a & s siste&ati(ada de investi!arla es solicitarle al paciente que se aprenda 0 @ pala$ras no relacionadas entre s, % lue!o de 0 &inutos pre!untarle por ellas. "sta capacidad va au&entando hasta la pu$ertad % lue!o con el tie&po va declinando, haci)ndose &u% evidente su d)ficit en personas seniles. I. Memoria de conservacin! Una ve( fi'ados en la estructura % or!ani(acin psicol!ica,
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para que los hechos puedan ser evocados posterior&ente, de$en poder conservarse. #a capacidad de conservacin ta&$i)n depender de los factores que &enciona&os para la fi'acin, sin e&$ar!o, de$e&os seWalar ac un factor natural que afecta necesaria&ente la conservacin % que es el olvido. A trav)s del olvido se va provocando una atenuacin !radual del recuerdo, el cual pierde poco a poco intensidad % nitide( hasta lle!ar a $orrarse por co&pleto. "s un hecho nor&al % fisiol!ico de la &e&oria % contri$u%e a diferenciar la i&a!en real % actual de la i&a!en del recuerdo, rest ndole nitide(, intensidad % corporalidad. #a conservacin de los hechos en la &e&oria se acent*a % fortalece con la evocacin peridica, % de esta &anera se reduce el olvido. Ade& s, slo se conserva aquella infor&acin que, una ve( re!istrada, reci$e un trata&iento especial. N sea, aquella infor&acin que re!istrada reciente&ente se inte!ra con los conoci&ientos % experiencias pre.existentes del su'eto. Si un &)dico especialista de cierta edad, con una capacidad de &e&ori(acin o$'etiva&ente &enor que un cole!a reci)n e!resado, asiste a una conferencia de su especialidad, posi$le&ente &e&ori(ar &a%or cantidad de &aterial que su cole!a 'oven. Posee &a%or cantidad de &aterial pre.existente, donde incorporar la infor&acin nueva.
C. Memoria de evocacin6 "n esta fase la &e&$ria actuali(a los hechos pasados que est n conservados, llev ndolos a la conciencia, esta$leciendo as el enlace entre el pasado % el presente. "sta evocacin puede ser hecha en for&a consciente % voluntaria, en que el su'eto activa&ente orienta la atencin hacia la $*squeda de al!*n hecho o recuerdo. -a&$i)n puede ha$er evocacin consciente pero espont nea, o sea, los recuerdos afloran en for&a a$soluta&ente involuntaria % eruptiva, el individuo no los $usca, no hace el &enor esfuer(o evocativo. F la tercera for&a de evocacin es la auto& tica e inconsciente. "sta es la que per&ite actuali(arlos &ovi&ientos coordinados para la e'ecucin de un acto aprendido previa&ente, por e'e&plo6 &ane'ar un vehculo. F es esta evocacin auto& tica e inconsciente que se dispone de las i& !enes del recuerdo la que contri$u%e a dar a la percepcin, el sello de lo %a conocido % fa&iliar. D. Memoria de reconocimiento ) u"icacin temporal6 "n esta *lti&a etapa el proceso de la &e&oria reali(a la identificacin del hecho evocado, el que ade& s de$e ser reconocido co&o un hecho del pasado, a!re! ndole a la i&a!en del recuerdo aspectos que hacen posi$le su u$icacin en el tie&po. "sto le per&ite al su'eto tener una nocin correcta del tie&po transcurrido. #a &e&oria de reconoci&iento % u$icacin te&poral es la tpica&ente co&pro&etida en los trastornos cualitativos de la &e&oria.
N/10!
"s i&portante seWalar que en la nor&alidad, la funcin de la &e&oria se da con inte!racin ar&nica entre estos aspectos diferencia$les, % la psicopatolo!a &anifiesta en !eneral co&pro&isos diferenciados que ro&pen a$soluta&ente con tal inte!racin funcional.
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(!0! PSICOP)TOLOG1) D" L) *"*ORI)
0.1R0S1/RN/S C60N1I101I5/S 4* #0 M*M/RI0 0mnesia de &i;acin6 "s un trastorno psicopatol!ico de la &e&oria, que afecta funda&ental&ente la capacidad de fi'acin de )sta. #os enfer&os se encuentran as i&posi$ilitados de evocar hechos recientes, conservando su capacidad para evocar hechos anti!uos. "n la a&nesia de fi'acin puede estar co&pro&etida la &e&oria in&ediata, que depende funda&ental&ente de la capacidad de atencin % concentracin, %Uo la &e&oria reciente o capacidad de retencin. A este tipo de trastorno de la &e&oria ta&$i)n se lo deno&ina a&nesia antero!rada, t)r&ino que enfati(a la inopera$ilidad de la &e&oria frente a hechos por venir.
".emplo/ Un paciente 'oven con un sndro&e depresivo consulta por $rusca cada de rendi&iento, % su que'a principal era no lo!rar retener casi nada en sus lecturas % en clase. "n contraste con la capacidad de evocar acepta$le&ente todo lo estudiado antes de caer en este estado.
0mnesia de conservacin6 Corresponde a un tipo de a&nesia de evocacin. Pero en la a&nesia de evocacin propia&ente tal, el trastorno funda&ental radica en la incapacidad de actuali(ar hechos pasados que s est n conservados % que el paciente ha evocado en otros &o&entos. "n la a&nesia de conservacin, en ca&$io, la &e&oria pierde su capacidad de &antener a trav)s del tie&po un &aterial que ha sido fi'ado. "n la a&nesia de evocacin propia&ente tal el paciente se extraWa de que un hecho que ha$itual&ente recorda$a % que le era fa&iliar, de pronto no pueda traerlo al presente. "l paciente que sufre de a&nesia de conservacin se que'a de que se le olvidan las cosas, &uchas de las cuales haca poco tie&po ha$a aprendido o !ra$ado Bo sea fi'adoC en su &e&oria.
".emplo/ Un paciente deteriorado no lo!ra recordar los ali&entos in!eridos el da anterior, cosa que le era ha$itual % sin esfuer(o hasta poco tie&po antes. Su &e&oria de fi'acin est en $uen estado %a que es capa( de recordar los hechos recientes, co&o por e'e&plo la *lti&a co&ida del da.
0mnesia de evocacin6 Consiste en la alteracin de la &e&oria que afecta funda&ental&ente la capacidad de evocacin. "l paciente tiene dificultad para actuali(ar el recuerdo de las vivencias experi&entadas, fi'adas % conservadas anterior&ente % que en otras oportunida s ha podido evocar. -a&$i)n se le deno&ina a&nesia retr!rada, t)r&in que nfati(a la inopera$ilidad de la &e&oria en relacin a hechos q %a pasaron.
".emplo/ Un e'e&plo tpico es la a&nesia no&inal. +o&$res que corresponden a personas de &arcada fa&iliaridad no lo!ran ser reproducidos. Con frecuencia la a&nesia no&inal aparece co&o el pri&er indicio de &enosca$o de la &e&oria co&o instru&ento.
'ipomnesia! -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria, en el cual se o$serva una dis&inucin en la capacidad de &e&ori(acin, de$ido a una dificultad tanto en la &e&oria de fi'acin co&o en la &e&oria de evocacin. "stas dificultades se relacionan con los factores que descri$a&os co&o condicionantes de la capacidad de fi'acin, conservacin % evocacin6 son la atencin, concentracin, estado afectivo % otras variantes personales.
".emplo/ Un e'e&plo ilustrativo es la hipo&nesia que presentan los d)$iles &entales, donde se co&pro&ete la
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&e&oria de fi'acin, conservacin % evocacin.
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'ipermnesias6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria, en que ha% una hiperfuncin de ella, pero no en el sentido de un au&ento en la capacidad de la &e&oria, sino un au&ento en la capacidad de evocacin. Un e'e&plo son las visiones panor &icas de la existencia que han vivido al!unas personas en trance in&inente de &uerte, % que refieren ha$er actuali(ado en escasos se!undos, el curso co&pleto de su vida. 'ipermnestia prodigiosa6 Se refiere a una capacidad de &e&ori(acin fuera de lo co&*n ha$itual&ente, para ciertos te&as % reas. Se supone que esta &a%or capacidad de &e&ori(acin est dada por el especial inter)s en el te&a, ade& s del uso de pequeWas re!las &ne&ot)cnicas de apo%o % entrena&iento.
".emplo/ Un e'e&plo &u% pu$licitado es el de dos &elli(os oli!ofr)nicos profundos que, sin e&$ar!o, era capaces de u$icar la fecha co&pleta correspondiente al pri&er lunes de un &es cualquiera, de varias centenas de aWos atr s.
0mnesias di&erenciadas6 Son trastornos psicopatol!icos de la &e&oria, en que se afectan los recuerdos correspondientes a una deter&inada rea sensorial. As existen la a&nesia visual, la auditiva, la no&inativa, etc. 0mnesia glo"al6 "n este caso la a&nesia afecta tanto a la &e&oria de fi'acin co&o a la de evocacin. #os enfer&os &uestran un &a%or o &enor !rado de orientacin t)&poro.espacial dependiendo de la !ravedad del co&pro&iso &n)stico. 0mnesia lacunar o circunscrita6 "s la alteracin de la &e&oria, que se define por la ausencia de recuerdo en un periodo de tie&po preciso % que el paciente refiere co&o una ausencia de actividad psquica en este lapso de tie&po. For&as especiales de a&nesia circunscrita son la a&nesia antero!rada que se extiende varia$le&ente a partir del &o&ento en que se instaura el trastorno. Por e'e&plo, un -"C. Ade& s, la a&nesia retr!rada que se extiende varia$le&ente desde la instauracin del trastorno hacia el pasado. Leneral&ente se co&$inan a&$as for&as en una a&nesia retroantero!rada. =. 1R0S1/RN/S C60#I101I5/S 4* #0 M*M/RI0 Pseudorreminiscencia6 -)r&ino !en)rico para deno&inar la re&e&oracin patol!ica de eventos no acontecidos ni experienciados por el paciente. "l t)r&ino inte!ra tres fen&enos psicopatol!icos de la &e&oria. "l pri&ero se refiere a una defor&acin de la realidad conte&por nea reciente. #os dos *lti&os al pasado, % es por esto que su deno&inacin proviene del t)r&ino f $ula, un cuento so$re aconteci&ientos irreales que transcurrieron en el pasado. aC Pseudologa6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria, ta&$i)n lla&ado &ito&ana o &entira patol!ica, que se caracteri(a por una defor&acin del recuerdo. "l paciente refiere hechos, narraciones % aventuras, que est n &odificadas, distorsionadas, con el a!re!ado de detalles inexactos % ca&$ios & s o &enos sutiles o & s o &enos !roseros, que no corresponden con fidelidad a lo que sucedi real&ente. "s ha$itual o$servar en ellos a &edida que desarrollan el relato, la necesidad afectiva de atraer a los de& s, i&presionarlos, hacerse el interesante % aun fanfarronear. -a&$i)n se puede apreciar un intento de 'ustificacin o excusa, $anali(ando % a&inorando hechos que seran de i&portancia para el paciente. Cuando se des$orda el ele&ento i&a!inativo que ali&enta estos fen&enos, sur!e la pseudolo!a fant stica, en que el paciente urde invenciones &u% co&plicadas b P !ina 1@3 de /01
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fant sticas, identific ndose con ellas, actu ndolas % en!aWando a los de& s. Al!*n da se descu$re todo, estafas, suplantaciones % fraudes.
".emplo/ Un extran'ero usa$a constante&ente la cinta tricolor de la le!in de honor en su solapa. Cuando se le pre!unta$a narra$a una lar!a historia acerca de la circunstancia en que ha$a sido desi!nado &ie&$ro. Se co&pro$ & s tarde que no sali nunca de Chile. slo era hi'o de extran'eros.
$C -a"ulacin6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria, en el que el paciente to&a por recuerdos aut)nticos, fantasas de la i&a!inacin. Se produce una falsificacin retrospectiva. "l fa$ulador es un cronista falso, %a que presenta testi&onios falsos % en!aWosos de sus vivencias, el pseudlo!o fant stico, en ca&$io, es un actor identificado con su papel.
".emplo/ Una paciente 'oven durante la entrevista psiqui trica refera un episodio espectacular en el cual ella enfrent un $ravo perro pastor ale& n, to& ndolo de la cola lo dio vueltas en el aire, % lo lan( le'os. Por la contextura % fuer(a fsica de la paciente este hecho era i&posi$le, sin e&$ar!o, la paciente esta$a convencida de la realidad de un episodio que o$via&ente ftie producto de su fantasa.
cC Con&a"ulacin6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria, que consiste en una fa$ulacin, pero la cual se reali(a co&o consecuencia del intento del paciente de rellenar a$undantes la!unas &n)sicas en su &e&oria.
".emplo/ Una paciente con or!anicidad cere$ral le haca&os recordar que el da anterior ha$a&os estado to&ando t) con ella, lo cual confir&a$a ale!re&ente, enriqueciendo el episodio con otros detalles co&o los pasteles que co&i, el chocolate que le sirvieron % las personas que estuvieron. #a enfer&a haca tres aWos que no sala del hospital.
-also reconocimiento6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria que afecta funda&ental&ente a la &e&oria de reconoci&iento % locali(acin. "l paciente cree conocer personas o lu!ares que nunca antes ha$a visto. "n este caso a diferencia del de' vu, el su'eto est convencido de que s conoce antes a tal persona o estuvo hace un tie&po en ese lu!ar. Criptomnesia6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria, que afecta funda&ental&ente a la &e&oria de reconoci&iento % locali(acin. "n este caso el recuerdo de'a de ser tal desde el &o&ento de su actuali(acin, i&poni)ndose a la conciencia co&o al!o total&ente nuevo % de reciente for&acin. "s una vivencia que aparece desprovista de su naturale(a pret)rita. "l su'eto considera honesta&ente co&o propios, una idea o un conoci&iento de procedencia exterior % a'ena, cu%a fi'acin no recuerda. 4e; vu6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria, que ha conservado su deno&inacin francesa, % que se podra traducir co&o fen&eno de lo %a visto. Consiste en la extraWa i&presin de que una vivencia actual ha sido %a experi&entada con anterioridad % en la &is&a for&a. Se da con la plena conciencia por parte del paciente, de que esto no es real % a veces ni siquiera posi$le. @amais vu6 -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria que ta&$i)n ha conservado su deno&inacin francesa, que se podra traducir co&o fen&eno de lo nunca visto, % que provoca en el su'eto la sensacin de no ha$er visto o experi&entado nunca al!o que en la realidad %a conoci. Al i!ual que en el fen&eno anterior, el paciente tiene plena conciencia de que esa situacin la ha$a vivido real&ente.
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0mnesia psicog.nica! -rastorno psicopatol!ico de la &e&oria en el que el paciente nie!a recordar hechos pasados, %a sea por el car cter trau& tico de )stos, %a por una &otivacin !anancial, sea )sta disociativa o si&uladora. #a a&nesia psico!)nica puede ser6 a. Circunscrita6 que co&pro&ete un tie&po relativa&ente cortoD $. Selectiva6 al!unos aspectos son recordados % olvidadosD c. Lenerali(ada6 este su'eto olvida su situacin vital % su propia identidadD d. Continua6 co&en( en un &o&ento preciso % contin*a hasta el presente. #a conducta durante el periodo a&n)sico es ar&nica % coherente.
".emplo/ Una paciente que ha$a enviudado pocos &eses antes, % ha$iendo asistido a todos los rituales propios de su padeci&iento, lle!ada la hora de al&or(ar, pona la &esa para el &arido % ella, % caa co&o en un estado de desa(n porque no lle!a$a % se atrasa$a.
"'e&plo de a&nesia circunscrita % selectiva. Paramnesia reduplicativa6 -)r&ino que se refiere a un peculiar trastorno a&n)sico, en el cual el paciente declara estar u$icado en dos lu!ares si&ult nea&ente. Uno de los lu!ares es ha$itual&ente correcto, &ientras el otro corresponde ha$itual&ente a un sitio vecino a la casa del paciente, o incluso, a una pie(a de su casa. Un paciente nos deca estar en el Kospital Psiqui trico "l Peral, en el dor&itorio de su casa.
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ORI"NT)CIN
(!e! PSICOLOG1) D" L) ORI"NT)CIN
Al!unos textos de psicopatolo!a se refieren a la orientacin co&o un su$captulo de los trastornos de conciencia. "n la pr ctica clnica el valor se&iol!ico de los trastornos de la orientacin es tal, que se tiende a asi&ilar desorientacin con pertur$acin de conciencia. +o todo trastorno de la orientacin proviene de un trastorno de conciencia, aunque s todo trastorno de conciencia necesaria&ente co&pro&ete en !rado leve o &a%or la orientacin. "l estudio de la orientacin tiene un valor se&iol!ico &u% i&portante no tan slo para la conciencia, sino para todos los instru&entos del vivenciar. #os co&pro&isos & s o &enos severos de la &e&oria o de la atencin o de la inteli!encia, provocan en &a%or o &enor !rado, desorientacin. #a orientacin la defini&os co&o el instru&ento del vivenciar que per&ite al su'eto co&prender cada uno de los instantes de su vida en relacin al pasado, al presente % al futuro, as co&o su u$icacin en relacin a los espacios que lo rodean, en relacin a s &is&o % al contexto situacional. Desde esta definicin pode&os entender las tres funciones principales de este instru&ento del vivenciar6 la funcin de orientacin alopsquica, tanto te&poral co&o espacial % la funcin autopsquica u orientacin de la propia persona. Descri$a&os cada una de estas funciones6 A. /rientacin alopsquica temporal6 "l ho&$re tiene una nocin del tie&po que trascurre, sin necesidad de aparatos que lo &idan. A trav)s del re!istro ordenado en la conciencia de las vivencias que ocurren en el tie&po % la capacidad de ser evocadas unas en relacin a otras % en una secuencia deter&inada, construi&os el pasado. Desde el presente &ira&os el pasado % por extrapolacin preve&os en al!*n !rado el futuro. Lracias a esta capacidad sa$e&os la fecha, el da, el &o&ento del da, el aWo, la estacin del aWo. I. /rientacin alopsquica espacial! A trav)s de la percepcin del &undo externo % de su propia persona el ho&$re di&ensiona los o$'etos con los que interact*a, los reconoce por sus apariencias externas % !uarda recuerdos de su relacin vivencial con ellos !racias a la &e&oria. "sta capacidad le per&ite sa$er en qu) lu!ar se encuentra6 pas, ciudad, calle, casa, pie(a, lu!ar de la pie(a % el lu!ar que )l ocupa en el contexto espacial, en un &o&ento dado. C. /rientacin autopsquica6 #a percepcin de uno &is&o, aco&paWada de una &e&oria que re!istra la continuidad del acontecer en el que uno participa, % el recuerdo de aquellos con los que se participa, per&ite sa$er acerca de qui)n % qu) es uno &is&o % nos da una visin de con'unto acerca de lo actual % de lo pasado.
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(!8! PSICOP)TOLOG1) D" L) ORI"NT)CIN
4esorientacin parcial6 -rastorno psicopatol!ico de la orientacin, en el cual el su'eto se orienta parcial&ente. Su u$icacin t)&poro.espacial es inse!ura e inconstante. Se afecta en &a%or &edida la orientacin te&poral. &enos la espacial. Cuando la orientacin autopsquica est afectada. ha$itual&ente %a est co&pro&etida la orientacin t)&poro.espacial. 4esorientacin temporal6 -rastorno psicopatol!ico de la orientacin en el cual el paciente no sa$e en qu) fecha est , i!nora el da o el &es % el aWo % ta&poco lo!ra u$icar el &o&ento del da en que se encuentra. 4esorientacin espacial6 -rastorno psicopatol!ico de la orientacin, en el cual el paciente no sa$e en qu) lu!ar fsico se encuentra. Puede i!norar en qu) ciudad est , si est en su casa, en un hospital o en otra institucin. +o sa$e en qu) parte de la casa se encuentra, ni qu) lu!ar ocupa. 4esorientacin autopsquica6 -rastorno psicopatol!ico de la orientacin en el cual el paciente no sa$e qui)n es, de dnde viene ni para dnde va. Desconoce su rol social, fa&iliar % aun puede lle!ar a i!norar sus pertenencias.
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"L YO
-!a! PSICOLOG1) D"L YO
A. *l Yo ) su &uncionalidad #os textos de psicopatolo!a en el captulo correspondiente a la patolo!a del Fo se circunscri$en a los trastornos que tienen relacin con la conciencia del Fo. Kenr% "% % Castilla del Pino son la excepcin. "llos &encionan alteraciones del Fo, que van & s all de la psicopatolo!a de la conciencia del Fo, al!unas de las cuales nosotros ad'udica&os a alteraciones de su estructura % or!ani(acin. Sin e&$ar!o, en sus descripciones & s que &ostrar estos fen&enos, los interpretan desde la perspectiva psicoanaltica. "s $astante co&prensi$le este hecho, porque &encionar al Fo en psicopatolo!a es &encionar una estructura % or!ani(acin din &ica, varia$le que el psicoan lisis ha inte!rado satisfactoria&ente. "n !eneral, los aspectos psicol!icos % psicopatol!icos que he&os considerado en los captulos anteriores tienen relacin con hechos psquicos que aparecen en un &o&ento deter&inado % que para captarlos no es i&prescindi$le entender c&o se han lle!ado a constituir a trav)s del tie&po. Al tratar del %o sucede al!o diferente. As, para hacer psicopatolo!a de la sensopercepcin, $asta con descri$ir aquello que o$serva&os en un &o&ento dado de la relacin su'eto.a&$iente. #o &is&o pasa con la psico&otricidad, el pensa&iento, la afectividad, etc. Sin e&$ar!o, cuando ha$la&os del Fo, ha$la&os de una estructura % or!ani(acin e&er!entes, que definen su esencia a trav)s del tie&po, en un dina&is&o que va deter&inando su constitucin. Cuando se descri$e el &)todo feno&enol!ico se pone )nfasis en aquel aspecto que lo define % que es la o$servacin del fen&eno tal co&o se nos da en ese &o&ento frente a nosotros. "ste es en esencia el &)todo feno&enol!ico descriptivo %, asu&ido co&o tal, nos lleva a &ar!inar aquellos aspectos del fen&eno en cuestin que tienen que ver con su pasado. Co&o el ha$lar de psicolo!a o psicopatolo!a del Fo es ha$lar de una estructura % or!ani(acin din &ica a trav)s del tie&po, es co&prensi$le que los psicopatlo!os fieles al &)todo feno&enol!ico descriptivo se ha%an centrado slo en aquellos aspectos del Fo que aparecen frente al o$servador en el &o&ento &is&o de su exploracin dia!nstica, co&o son aquellas alteraciones del Fo que tienen que ver con su conciencia, sus l&ites, su existencia. "sto se tradu'o en indiferencia frente a aquellos aspectos del Fo que si $ien se &anifiestan de una u otra &anera frente al o$servador en el aqu % ahora, es inevita$le para su &e'or captacin % co&prensin volver la &irada al pasado, a las experiencias e interacciones que din &ica&ente lo han ido confi!urando. -oca&os aqu un punto que nos parece crucial, %a que asisti&os ho% da a una psiquiatra cada ve( & s inte!radora, %, sin e&$ar!o, en el tra$a'o se&iol!ico % psicopatol!ico $ sico, en especial de la funcionalidad %oica, no lo!ra&os ver la relacin entre el enfoque feno&enol!ico % el psicoanaltico. Se identifica a la escuela feno&enol!ica clnica con sus aspectos &etodol!icos que descri$i&os & s arri$a % con la concepcin 'aspersiana de procesos % desarrollos. "stos conceptos se aplican a los fen&enos psicopatol!icos, $a'o t)r&inos co&o
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pri&ario.secundario % co&prensi$le.inco&prensi$le. Qaspers descri$i los trastornos psicopatol!icos del Fo que se presentan en el aqu en el ahora, % que corresponden a lo procesal, pri&ario e inco&prensi$le, pero no insisti en la psicopatolo!a del Fo que involucra aquellas di&ensiones co&prensi$les % que se acercaran a su concepto de desarrollo. "sto ha llevado, en la pr ctica, a excluir del &)todo feno&enol!ico los aspectos psicodin &icos % a ad'udic rselos al psicoan lisis %, en !eneral, a las escuelas interpretativas, las que se interesan so$re todo por el pasado, por la historia % dina&is&os que han llevado al su'eto a la situacin de ese &o&ento. #a visin de proceso % desarrollo, conceptos extrados por Qaspers del filsofo in!l)s Dilthe%, en &iras a hacer una interpretacin de la historia universal &ediante la cual pudiera ta&$i)n entenderse la historia del su'eto, no es consustancial al &)todo feno&enol!ico. #o seWala&os porque dicha concepcin ha contri$uido a la o&isin por parte de los psicopatlo!os de los aspectos psicodin &icos, %a que al enfer&ar sera un proceso, un quie$re que el o$servador sera incapa( de enla(ar con el pasado. "l paso de la psicolo!a a la psicopatolo!a no sera un continuo en el que se transitara de una a otra dependiendo del !rado de co&pro&iso cuantitativo, sino un discontinuo, en que el tr nsito requiere de un salto, %a que un fen&eno de uno u otro orden sera cualitativa&ente distinto. +osotros cree&os que ta&$i)n puede hacerse feno&enolo!a descriptiva. incorporando las varia$les psicodin &icas, en una feno&enolo!a descriptiva di&ensional, la que nos per&itira ver la conexin existente entre lo nor&al % lo patol!ico, aceptando la continuidad de este trascurrir. "ste &)todo feno&enol!ico descriptivo di&ensional inte!ra a&$os &o&entos, presente % pasado, sin necesaria&ente interpretarlos, tan slo descu$ri)ndolos, e incorpora el car cter de continuidad entre los fen&enos psicol!icos % psicopatol!icos del Fo en todo su espectro, desde lo & s sano a lo & s enfer&o. +os he&os referido con & s detalle al &)todo feno&enol!ico descriptivo di&ensional en la introduccin. Ahora intentare&os aplicarlo a la psicopatolo!a del %o, que co&o he&os dicho, si $ien reconocida por los feno&enlo!os, ha sido & s a&plia&ente desarrollado por la psicolo!a din &ica, en que el %o es el r!ano de la personalidad encar!ado de &antener al su'eto adaptado a la realidad. Ke&os ordenado la exposicin de la psicopatolo!a, en tres partes6 la Psicopa. tolo!a de los ele&entos del vivenciar, la Psicopatolo!a de las cualidades del vivenciar o Psicopatolo!a del Fo % la Psicopatolo!a de los instru&entos del vivenciar. Ke&os hecho sinni&os, psicopatolo!a de las cualidades del vivenciar a psicopatolo!a del Fo, porque es el Fo el que cualifica la vivencia. #os ele&entos del vivenciar, sensaciones, percepciones, representaciones, afectividad, actividad psico&otri( % pensa&iento adquieren su cualidad en esta instancia que lla&a&os Fo. "l Fo, en cuanto a su acepcin feno&enol!ica, apunta a la experiencia de uno &is&o. Co&o seWala Francisco Fern nde(, ;es verdad que ha% una conciencia del Fo % una conciencia de los o$'etos. Pero es asi&is&o cierto que la conciencia del Fo est presente & s o &enos relativa&ente en todos los estados de la conciencia. "l Fo es una cualidad co&*n a todas las experiencias psiqui tricas nor&ales. Precisa&ente por ello el su'eto tiene conciencia de que las experiencias % las vivencias son un producto psquico su%o. Ka% una experiencia central del Fo en la experiencia % la vivencia del Fo...;. Pero ade& s de esta presencia central del Fo que &e per&ite to&ar conciencia de que lo vivido es producto &o, ha% una presencia del Fo, perif)rica e i&pre!nante en las experiencias %
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las vivencias o$'etivas, o sea, en la relacin del su'eto con el &undo de &anera funcional. "ste se!undo aspecto, si $ien &encionado por los feno&enlo!os, ha sido & s ela$orado por la psicolo!a din &ica, que considera al Fo co&o el ;r!ano; de la personalidad encar!ado de &antener al su'eto adaptado a la realidad. "n la perspectiva psicoanaltica el %o ocupa un lu!ar funda&ental, es$o(ado desde los pri&eros escritos de Freud, % a&plia&ente confir&ado por los desarrollos posteriores de Kart&ann. Sint)tica&ente, $as ndonos en la tesis de #arranMende(.Pru((o ;Conceptual i(aciones psicoanalticas de las funciones %oicas;, descri$ire&os las cuatro concepciones del %o en la historia del psicoan lisis. #a pri&era corresponde a la fase inicial de los conceptos freudianos, donde conci$e al %o ;co&o una or!ani(acin de neuronas, en el len!ua'e fisiol!ico, o representaciones en t)r&inos psicol!icos, el cual tiene una catexis o car!a ener!)tica per&anente & s que ca&$iante; B#arran 134?C. "n la se!unda concepcin, Freud pondr el )nfasis en las pulsiones e instintuali(ar el %o. ;#a censura intrapsquica, aquello que i&peda que el &aterial inconsciente se hiciera consciente, se supona que esta$a a car!o de los ;instintos autopreservativos del %o; o ;pulsiones de autoconservacin;. Cuando Freud ree&pla(a la concepcin topo!r fica, 2nconsciente.Preconsciente.Consciente, por la estructural, %o.ello.super.%o, la hiptesis so$re los instintos del %o es ree&pla(ada por el construto %oico. "l %o es conce$ido co&o una entidad estructural, una or!ani(acin coherente de funciones % procesos &entales que est funda&ental&ente or!ani(ada alrededor del siste&a perceptualconsciente, pero que ta&$i)n inclu%e estructuras responsa$les de la resistencia % la defensa inconsciente. "l %o conce$ido co&o una or!ani(acin coherente, con una funcin sint)tica propia, lo!ra cierto !rado de independencia de los i&pulsos, lo cual per&ite una relativa o$'etividad con respecto a la realidad. #a relacin del %o con esta *lti&a destaca clara&ente el papel funda&ental de la realidad en esta fase de la teora6 la funcin principal del %o es conciliar las exi!encias del ello, super% % la realidad B#arran 134?C. Sin e&$ar!o co&o seWalan en sntesis los autores citados, fue solo en 1303, con la pu$licacin de Kein( Kart&ann de un ensa%o titulado ;Psicolo!a del %o % el pro$le&a de la adaptacin; que co&en( hasta la actualidad un desarrollo siste& tico de la psicolo!a del %o. "n esta cuarta concepcin psicoanaltica del %o, se le concedi una i&portancia central a la adaptacin, lle!ando esta a considerarse actual&ente co&o otro de los postulados &etapsicol!icos dentro de la teora psicoanaltica. BK. Haplan, A. Freed&an % I. SadocJ, 1341C. "ste nuevo enfoque privile!ia la i&portancia de la realidad en un sentido a&plio % profundo, co&o una di&ensin si!nificativa del pensa&iento psicoanaltico, %a que una pti&a adaptacin se lo!ra desde una adecuada consideracin de la realidad externa. Ia'o el t)r&ino de Self, los psicoanalistas ta&$i)n han conceptuali(ado el %o en cuanto conciencia de s &is&o. "l %o es la *nica realidad de la cual se tiene experiencia, %a sea co&o su'eto, expresado en castellano por ;%o;, o co&o o$'eto, expresado en castellano por ;&i &is&o;. "sta experiencia del %o co&o o$'eto alude a una actividad reflexiva frente a la experiencia interna, que se desarrolla en la &edida en que el %o adquiere representacin de s &is&o. B#arran.M)nde(Pru((o, 134?C. 2nte!rando los aportes feno&enol!icos % psicoanalticos al concepto del %o, pudi)ra&os decir que el %o es el que co&anda la vida psquica % es el Fo la instancia psquica funda&ental que personali(a las vivencias % hace propios los actos psquicos. "s una estructura % or!ani(acin co&ple'a, esencial&ente din &ica, que inte!ra el vivenciar % &ediante el cual )ste adquiere pleno sentido. Co&o seWal $a&os anterior&ente, si desea&os descri$ir esta co&ple'a estructura din &ica, de$e&os entender el proceso que lleva a su confi!uracin. "l Fo es una estructura que se constitu%e, a trav)s de un desarrollo din &ico, de ele&entos cu%a caracterstica funda&ental es su oposicin
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dial)ctica. Su estructura % or!ani(acin van to&ando for&a a trav)s de la inte!racin de ele&entos que interact*an dial)ctica&ente. Cuando &enciona&os las varia$les funda&entales que constitu%en el Fo, pode&os apreciar que )stas son di&ensiones que seWalan los extre&os de un continuo, extre&os que son antit)ticos % que en su interaccin dial)ctica definen la estructura % or!ani(acin del Fo. De aqu que este proceso sea esencial&ente din &ico. Co&o seWala Saur6 ;#a i&portancia de la contradiccin es capital6 no slo es la ra( de todo &ovi&iento .%, por lo tanto, de la vida.. sino que en virtud de ella una cosa es capa( de &overse % tener i&pulso. "n una pala$ra, es una fuer(a din &ica que lan(a al ho&$re hacia una sntesis final de tal &anera que lo ;pone; constante&ente en el devenir % lo hace actuar;. ;#a posi$ilidad a$ierta por la dial)ctica es 'usta&ente esta6 al considerar que la historicidad, esto es, el tie&po si!nificativo, es la tra&a de las cosas, la totalidad encuentra su u$icacin conceptual adecuada % de'a de ser considerada co&o una su&a;. Ke&os definido cuatro di&ensionesZZcnnstitutivas del %o en este proceso din . &ico, las cuales descri$ire&os & s adelante haciendo referencia a este do$le aspecto%a &encionado, el fen3&enn#!ic cualificadZordel vivenciarporun lado. % el car cter co&andado, controlador % re!ulador de la vida psquica del su'eto en su relacin con el entorno, por otro. A trav)s de esto *lti&oel.%o pro%ecta el su'eto al futuro, inte!ra supasado% &ane'a e=presente. "l &ane'o de la te&poralidad, su sentido % vvencas propas, son funciones esen a1es del %o. #a dilucidacin de estos ele&entos opuestos dial)ctica&ente, que interact*an entre s % constitu%en en su interaccin una estructura propia que deno&ina&os Fo, ha sido hecha desde antaWo en la psicolo!a, a trav)s de todos los investi!adores que conce$an la &ente co&o una estructura % or!ani(acin din &ica. "l investi!ador & s representativo $a'o esta perspectiva es S. Freud, quien seWal tres di&ensiones que deter&inaran el car cter del su'eto % !o$ernaran su vida psquica. "stas son6 su'eto.o$'eto, placer.dolor % actividad.pasividad. Sin e&$ar!o, estas tres di&ensiones %a ha$an sido descritas por otros tericos anteriores % conte&por neos de Freud en Francia, Ale&ania, ,usia, otros pases "uropeos % USA. #as di&ensiones activo. pasivo, su'eto.o$'eto % dolor.placer ha$an sido identificadas %a sea parcial o total&ente por Ke%&ons % Oiers&an B13G?C, Mc Dou!all B13G4C, +eu&ann B131GC, Hollarits B131/C, Hahn B13/4C, FisJe Maddi B13?1C % otros. -a&$i)n la di&ensin su'eto.o$'eto est presente en la dicoto&a introversin. extroversin de Qun!, la di&ensin activo.pasivo, en la polaridad usada por Adler% % %a seWalada por Aristteles. "%nsecJ define las di&ensiones extroversin.introversin % neuroticis&o.esta$ilidad. "l )xito de Freud, co&o seWala&os en la introduccin, no radica en ha$er seWalado tales di&ensiones $ sicas, sino en ha$er creado un &odelo interpretativo que episte&ol!ica&ente si!ue el &)todo dial)ctico, &)todo a nuestro 'uicio indispensa$le para cualquier hiptesis que pretenda co&prender % &ane'ar una estructura din &ica. Millon en su texto ;-rastornos de la Personalidad; hace un estudio so$re esta aproxi&acin di&ensional de la personalidad que se ha desarrollado hasta nuestros das, conclu%endo que son tres las di&ensiones que de$en aceptarse co&o deter&inantes de la estructura del car cter. "stas son6 activo.pasivo, dependienteindependiente % acerca&iento. evitacin. Cree&os que Millon cae en la &is&a insuficiencia de otros investi!adores psicodin &icos, que sin quererlo hacen una escisin entre la psicopatolo!a del ;neurtico; % la psicopatolo!a del ;psictico;. #as tres di&ensiones de Millon dan cuenta de los trastornos psicopatol!icos del Fo, sie&pre correlacionados con los trastornos del car cter % la personalidad, cuando el
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principio de realidad no sufre &a%or co&pro&iso. Cuando &antiene una cierta cohesin, pero no es *til para descri$ir la psicopatolo!a .del Fo en los cuadros !raves, psicticos % li&trofes, desestructuradores % disolventes de la or!ani(acin %oica. "n otras pala$ras, las di&ensiones dependiente.independiente, acerca&iento. evitacin % activo.pasivo, aportadas por Millon, nos a%udan a precisar la psicopatolo!a del Fo que se &uestra en los trastornos de personalidad % que si!uiendo la clasificacin del DSM 222 seran deno&inados co&o6 Kistrinico, Dependiente, +arcisista, Antisocial, Co&pulsivo, Pasivo.A!resivo, "vitador % "squi(oide. Pero no nos dan cuenta de lo que acontece con el Fo del Fronteri(o6 Iordeline, Paranoico % "squi(otpico, % &enos a*n con el del psictico franco, sea esqui(ofr)nico, paranoide o psictico reactivo, depresivo, or! nico % otros. "sta ausencia de continuidad puede entenderse por los factores que &encion $a&os hace pocoD los feno&enlo!os han sido indiferentes a la feno&enolo!a descriptiva de los procesos din &icos % se han li&itado entonces a la psicopatolo!a & s !rave del Fo, la & s !ruesa, la que se perci$e sin necesidad de considerar el pasado, sino o$servando el fen&eno que aparece aqu % ahora en toda su &anifestacin. "s decir, la psicopatolo!a del Fo psictico. F por otro lado, las corrientes psicodin &icas fuerte&ente influenciadas por Freud han &ar!inado al Fo psictico, un Fo de&asiado desor!ani(ado co&o para ser o$'eto de una psicoterapia reestructuradora, &eta *lti&a del psicoanalista. Sin e&$ar!o, en relacin a esto ca$e &encionar los i&portantes aportes de M. Hlein, que han contri$uido a reducir tal discontinuidad. M s preocupada por las etapas pre!enitales que Freud, a quien le interesa funda&ental&ente la resolucin edpica, Melanie Hlein se propone descri$ir el proceso de individuali(acin del Fo en un periodo crucial de su constitucin, que ella deno&ina esqui(oparanoide. F aunque desde una perspectiva distinta, & s interpretativa, se acerca &ucho a la psicopatolo!a !rave del Fo, aquella que se perfila cuando el Fo psicoti(a, cuando )ste e&pie(a a confundir la realidad con la irrealidad. Cree&os que para ver la psicopatolo!a del Fo co&o un continuo que a$arque los trastornos & s !raves % ;psicticos; pasando por aquellos & s leves o ;neurticos;, hasta lle!ar a su psicolo!a nor&al, de$e&os a!re!ar a las tres di&ensiones precisadas por Millon una cuarta, la di&ensin realidad.irrealidad. Cada una de estas cuatro di&ensiones que se van perfilando a lo lar!o del desarrollo del su'eto, adquieren una fisono&a & s definida despu)s de la adolescencia. Ke&os seWalado estas cuatro di&ensiones que considera&os dan cuenta de la funcionalidad %oica de &anera & s o &enos !lo$al. Sin e&$ar!o las plantea&os con un car cter de proposicin, pudiendo ree&pla(arse al!una o considerarse otras se!*n se de&uestre su necesidad. Con este &is&o car cter proposicional % slo con el fin de ordenar la &etdica de aproxi&acin a estas di&ensiones, he&os considerado 0 reas preferenciales de exploracin. "l rea del vnculo en la que se explora la di&ensin realidad.irrealidad, el rea de las interacciones en la que se explora la di&ensin dependencia.independencia, % el rea de las relaciones en la que se explora la di&ensin adhesividad.evitacin. Con vnculo quere&os denotar la i&portancia de las relaciones o$'etales te&pranas en la !)nesis del principio de realidad, % la excelente va de exploracin de este principio que ofrece la for&a de vincularse el paciente con los de& s, con el terapeuta % en !eneral con sus o$'etos. "l rea de las interacciones alude al &ane'o, por parte del su'eto, de lo que tradicional&ente se ha lla&ado su ;propia identidad;, que se refle'a % se constru%e en su actitud dependiente, independiente o a&$ivalente en su relacin con los de& s. Por rea de las relaciones entende&os aquellas instancias en la que el su'eto &uestra una tendencia a acercarse al otro, deseando el contacto estrecho por sentirlo atractivo % conforta$le, o eludi)ndolo por sentirlo inc&odo %Uo indiferente.
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Si trata&os de reducir a ele&entos & s si&ples el proceso din &ico por el que atraviesan estas di&ensiones hasta confi!urarse co&o tales, dira&os que en la interaccin del su'eto con los o$'etos % consi!o &is&o, se van internali(ando las polaridades en for&a inte!rada o escindida. "n otras pala$ras, el ori!en de la patolo!a radicar en la dificultad para inte!rar a&$as polaridades, lo cual llevar al su'eto a vivirlas co&o antin&icas, lo que conduce a adscri$irse slo a un extre&o de la di&ensin, o con'u!ar a&$os, sin inte!racin posi$le. Si vive uno de ellos, rele!a al otro hasta hacerlo desaparecer de su vivenciar, lo cual no si!nifica anular su poder din &ico. Pretende&os slo poner en evidencia % descri$ir, c&o para el o$servador el desarrollo nor&al de estas di&ensiones del Fo se vivencia co&o una inte!racin de polaridades. Construir hiptesis acerca de cu l es el &ecanis&o que hace posi$le la inte!racin de tales polaridades, no corresponde a los o$'etivos de este tra$a'o, pero que reconoce&os es funda&ental para la accin psicoterap)utica, co&o explicare&os en el *lti&o captulo. ,eiterando al!unos conceptos pode&os decir que desde el &)todo feno&enol!ico descriptivo di&ensional el proceso de &aduracin consiste en la inte!racin de las polaridades de cada di&ensin % que la anor&alidad o patolo!a se o$serva cuando el proceso ha quedado detenido o tra$ado % el dualis&o de la di&ensin se &antiene co&o tal sin ha$er podido transfor&arse en una di&ensin cualitativa&ente distinta !racias al proceso de inte!racin resolutiva. #a nor&alidad o funcionalidad del Fo se expresa en su capacidad inte!radora de los extre&os polares de sus di&ensiones $ sicas % consecuente&ente, su psicopatolo!a incide en la escisin de uno o varios de tales extre&os di&ensionales anta!nicos, en tal for&a que la patolo!a psquica li!ada al Fo, acerca su li&itacin funcional a los estadios & s pri&arios d) su desarrollo. F &ientras & s !rave sea su li&itacin funcional, & s puros ser n los polos di&ensionales, en cuanto a expresin conductual patol!ica. Co&o seWal $a&os en la 2ntroduccin, esta aproxi&acin a la psicopatolo!a del %o que pretende&os &ostrar a trav)s del &)todo que he&os deno&inado feno&enol!ico descriptivo di&ensional, no de$e ser leda sino con el sentido de una reflexin que pretende llenar un vaco en el pri&er paso de la for&acin del psiquiatra. +o tiene un car cter conclu%ente. Su &)rito, & s que en los contenidos &is&os, pudiera radicar en la denuncia de un d)ficit % en el intento de es$o(ar una respuesta. "n el *lti&o captulo ;Aportes del dia!nstico Feno&enol!ico Cate!orial % Di&ensional para la pr ctica terap)utica;, intentare&os precisar & s su utilidad en el tra$a'o con nuestros pacientes. I. 4imensiones del )o 1. 4imensin realidad+irrealidad "l Fo est expuesto a vivencias de realidad e irrealidad. Perci$e un &undo externo desde el cual ela$ora un 'uicio de realidad, pero ta&$i)n convive con su &undo interno de fantasas, i&a!inaciones % ensueWos. "l Fo &aduro % sano deli&ita con precisin % claridad las fronteras que separan la realidad externa del &undo de la fantasa % de la i&a!inacin. #a percepcin que tiene de s &is&o % de los de& s corresponde a lo que son los de& s % a lo que es el s &is&o % no a deseos, i&a!inaciones % fantasas internas que anulen, desplacen o confundan tal realidad. "sta estricta deli&itacin, sin e&$ar!o, no i&pide que el Fo pueda convivir con a&$as reas, aceptando la inte!racin dial)ctica de estos opuestos, o sea, pudiendo sentir sin a&$ivalencia cu nto de real ha% en lo irreal % cu nto de irreal ha% en lo real. "s evidente que la interaccin entre los polos de esta di&ensin tiene lu!ar a trav)s del
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desarrollo del su'eto, por lo tanto esta di&ensin va a tener caractersticas propias % diferentes en cada una de las etapas del desarrollo. "n un sentido !en)rico podra&os decir que esta deli&itacin del &undo real.irreal es &u% distinta en el lactante, en el niWo, en el adolescente % va adquiriendo un perfil &ucho & s definido en la adulte(. "l 'uicio de realidad fue tratado a&plia&ente en el captulo referente al pensa&iento. #a ra(n de u$icarlo ah, radica en que el 'uicio de realidad de un su'eto nos es co&unicado funda&ental&ente a trav)s de sus ideas. A trav)s de ellas nos acerca&os a evaluar su 'uicio de realidad o en otras pala$ras su pensa&iento. Pero en la ela$oracin de este 'uicio no participa$a slo el pensa&iento co&o un ele&ento del vivenciar puro % aislado. -a&$i)n lo hace la afectividad, la percepcin % por supuesto el Fo Bade& s de los instru&entos6 conciencia, &e&oria, atencin, orientacin e inteli!enciaC. Pudi)ra&os decir que as co&o el estado afectivo en un &o&ento dado deter&ina en cierto !rado la percepcin, el pensa&iento % por ende, el 'uicio de realidad, as ta&$i)n la estructura % or!ani(acin del %o van a orientar la percepcin % el 'uicio de realidad. "s la diferencia entre la idea deliroide de un depresivo % la idea delirante pri&aria de un paranoico o de una esqui(ofrenia incipiente. "n la pri&era es el ni&o pesi&ista % desesperan(ado el que ali&enta el delirio, en la se!unda es una &antenida % per&anente estructura que se e&pecina en &irar el &undo a&ena(ante Ben el caso del paranoicoC o en sentir c&o esta estructura se disuelve, no tiene l&ites %Uo no existe Ben el esqui(ofr)nico incipienteC. #a an!ustia del esqui(ofr)nico incipiente, su trastorno del 'uicio % de la percepcin no son & s que la consecuencia del proceso de disolucin %oica al que asiste el paciente. #a funcin %oica que se constitu%e din &ica&ente % se expresa a trav)s de la di&ensin realidad.irrealidad la deno&ina&os principio de realidad, para diferenciarla del 'uicio de realidad co&o trastorno del pensa&iento. Considera&os que el trastorno del 'uicio de realidad, es un trastorno de la ideacin, o sea, del pensa&iento, de los ele&entos del vivenciar. 2&plica necesaria&ente un !rave co&pro&iso del principio de realidad del %o, pero su alteracin puede no provenir necesaria&ente de un trastorno del %o. "'e&plos son la idea deliroide que proviene de un trastorno afectivo o la idea deliriosa a consecuencia de un co&pro&iso de conciencia. -a&$i)n un co&pro&iso !rave del principio de realidad puede llevar a un trastorno del pensa&iento %, por ende, del 'uicio de realidad. "sto es lo que sucede en la esqui(ofrenia. "l principio de realidad est tan !rave&ente alterado que co&pro&ete el pensa&iento sur!iendo as las ideas delirantes. "n las personalidades fronteri(as el co&pro&iso severo del principio de realidad los lleva a presentar $reves episodios de trastornos de 'uicio de realidad. #o que quere&os enfati(ar es que el 'uicio de realidad se u$ica en la cate!ora de los ele&entos del vivenciar % se hace sinto& tico cuando se ve afectado el pensa&iento desde cualquier va. "l principio de realidad, en ca&$io, es una funcin %oica que se ve afectada cuando se co&pro&ete su estructura u or!ani(acin. Co&pro&iso que es un continuo que va desde !rados &u% leves en el nor&al, pasando por !rados &edianos en los trastornos de personalidad propia&ente tales, hasta el co&pro&iso severo en los fronteri(os, lle!ando a ser !rave en los psicticos. Con el fin de deli&itar & s peda!!ica&ente la alteracin de la funcin de realidad usando t)r&inos diferenciadores, el co&pro&iso leve del principio de realidad propio del neurtico lo desi!na&os trastorno de la apreciacin de realidad, el co&pro&iso severo del principio de realidad propio del fronteri(o, trastorno del sentido de realidad % el co&pro&iso !rave del principio de realidad propio del psictico, trastorno del 'uicio de realidad. M s adelante precisare&os estos t)r&inos. "l principio de realidad del %o se puede descri$ir desde la di&ensin realidad. irrealidad del Fo, la cual puede ser anali(ada tanto en su relacin con el &undo externo,
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co&o en su relacin consi!o &is&o % en a&$as reas pode&os ver la capacidad del %o de deli&itar aquello que corresponde a lo real % aquello que corresponde a lo irreal. "l Fo tiende a perci$ir a los de& s en arre!lo a los deseos % te&ores provenientes de su &undo interno. Al i!ual que en las restantes di&ensiones del %o, el fracaso en la inte!racin de sus opuestos se traducir en que el Fo es incapa( de perci$ir el &undo con la adecuada dosis de realis&o, propio de lo que las cosas son, % al &is&o tie&po poder sentir cu nto ha% de irrealidad en esa realidad, sentir en parte c&o )l quiere que las cosas sean, o sea, per&itirse en cierto &odo inte!rar su &undo interno. M s adelante en la seccin correspondiente vere&os c&o se da este trastorno psicopatol!ico en los distintos cuadros psiqui tricos % en los trastornos de personalidad. Sin e&$ar!o, para ilustrar &e'or el concepto, nos adelantare&os en parte. Por e'e&plo en el esqui(ofr)nico el despla(a&iento % anula&iento de la realidad en esta di&ensin son evidentes, % f cil&ente co&prensi$les. #a falta de inte!racin de los extre&os lle!a a ser caricaturesca. Cuando la irrealidad no ha invadido total&ente la realidad, la falta de inte!racin se &uestra en esa escisin de dos &undos que vive el esqui(ofr)nico % que lo lleva a la do$le orientacin. Definitiva&ente lo uno o lo otro. Su realis&o no per&ite aso&o de su &undo interno irreal % su irrealis&o nie!a en for&a apodctica la posi$ilidad de asu&ir la realidad externa % co&*n. "sta disociacin i&pre!na i6 todo su vivenciar. Fue lo que Ileuler descri$i $a'o el t)r&ino de a&$ivalencia, snto&a cardinal de toda la patolo!a de una estructura u or!ani(acin din &ica, co&o ta&$i)n lo seWal Freud para las neurosis, pero que en la esqui(ofrenia adquiere caracteres dra& ticos. "sta &is&a escisin la viven las personalidades li&trofes, aunque de &anera &enos !rave % & s transitoria. M s aun, es )sta la di&ensin que, patolo!i(ada, deter&ina el car cter de li&trofe de un deter&inado trastorno de personalidad, co&o vere&os & s adelante. Ke&os revisado la disociacin de esta di&ensin en relacin al predo&inio de la irrealidad. "l hiperrealis&o no adquiere nunca la !ravedad del irrealis&o, talve( porque nosotros 'u(!a&os desde los par &etros de la adapta$ilidad a nuestra cultura. Pero &irado desde la perspectiva de la p)rdida de li$ertad, se hace tan !rave uno co&o el otro. Un f$ico o$sesivo, orientado por la necesidad de anular tena(&ente su &undo interno, asu&e un realis&o que le i&pide el 'ue!o de esa l!ica del &undo interno, que hace que lo posi$le no pare(ca a&ena(ante. Si $ien se adecuar a lo que la sociedad espera de )l, o sea a un hiperrealis&o que nos refuer(a constante&ente %a que conviene a sus propsitos pro!resistas % controladores, el !rado de sufri&iento % li&itacin de sus capacidades afectivas % creativas en esa adecuacin es tan intenso % !rave co&o en la alternativa opuesta. A trav)s de dos e'e&plos quere&os seWalar c&o la inte!racin de un sano irrealis&o nos per&ite vivir & s tranquilos % confiados frente a situaciones que por lo !rave que son, de$eran &antene&os a&ar!ados. Ko% en da una perspectiva realista sera preocuparnos por so$re todo de la posi$ilidad de una !uerra nuclear, que a&ena(a lo & s preciado, nuestra propia vida. De$era&os estar da % noche elucu$rando al respecto, incluso poster!ando nuestras tareas ha$ituales con el fin de encontrar una salida al pro$le&a. Desde una perspectiva realista, un su'eto que vive en la ciudad de Santia!o con los ndices de conta&inacin a&$iental que presenta % que se preocupa de su salud fsica % &ental, de$era vivir constante&ente preocupado por las !raves consecuencias que ello i&plica. "s la inte!racin de la l!ica del &undo interno, de la irrealidad donde las cosas pueden ser % no ser a la ve(, lo que nos per&ite apostar que aquello no suceder o no tiene in&inencia, sin & s detencin ni an lisis en el pro$le&a. "s una confian(a irracional,
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irreal. "l hiperrealista que ha despla(ado su &undo interno, su capacidad de fa&iliari(arse con lo irreal, se aterra % &uchos eventos que son slo re&ota&ente posi$les para el co&*n de los &ortales, adquieren un car cter de pro$a$les % aun in&inentes para )l. "l infierno que vive el f$ico.o$sesivo !rave es tan des!arrador co&o el del esqui(ofr)nico. "l Fo de$er ser capa( de separar lo que acontece en su vida interna .i&a!inaciones, senti&ientos, deseos, fantasas % ensueWos. de aquello que acontece en el &undo externo realD lo que son las cosas, o$'etos % personas que lo rodean. Al &is&o tie&po es capa( de deli&itar este 'ue!o real.irreal en relacin a s &is&oD que es aquello que )l es, cu les son sus l&ites, cu l es su real existencia, su continuidad, su unidad, su propia pertenencia, su salud % su corporalidad. "xpresiones de la funcionalidad %oica en relacin al principio de realidad, son el &ane'o % control de la realidad que refle'an una adecuada percepcin de ella. "ste criterio que exa&ina funda&ental&ente las conductas del su'eto, tiene especial utilidad cuando quere&os deli&itar los trastornos de personalidad propia&ente tales, de los trastornos fronteri(os. "n estos *lti&os, la conducta est !rave&ente co&pro&etida, % su &ane'o de la realidad &u% contradictorio, auto % heterodestructivo. #a diferencia entre uno % otro es cuantitativa, % la lnea divisoria la tra(a el o$servador a trav)s de un 'uicio que es an lo!o al 'uicio que separa al nor&al del trastorno de personalidad propia&ente tal. A continuacin descri$ire&os la psicolo!a de la di&ensin realidad, en los dos aspectos que constitu%en el %o6 su relacin con el entorno, % su relacin consi!o &is&o. aC Psicologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin al entorno "n su funcin co&andadora de la vida psquica, el %o se instala en la realidad &ane' ndola. #a calidad de este &ane'o depende de la inde&nidad de lo que he&os lla&ado principio de realidad, el cual no es sino la resultante de la inte!racin de las polaridades realidad.irrealidad. "ste principio de realidad se expresa feno&enol!ica&ente en tres niveles. Un pri&er nivel que deno&ina&os apreciacin de realidad, un se!undo nivel que lla&a&os sentido de realidad, % un tercer nivel lla&ado 'uicio de realidad. Ke&os desarrollado % funda&entado estos 0 niveles de aproxi&acin %oica a la realidad, en for&a & s extensa en el captulo 2A a propsito de sndro&es % disfunciones %oicas. 2. 0preciacin de realidad en relacin al entorno! 2nevita$le&ente la realidad es perci$ida desde el pris&a de las necesidades, &otivaciones, deseos, te&ores, etc., del %o del su'eto. Una adecuada apreciacin de la realidad supone que ni el &undo interno &otivacional despla(a la realidad, ni la realidad descarnada i&pide que sea investida por estas necesidades internas, de tal &anera que el %o viva con una flexi$ilidad que le per&ita captar la realidad tal cual es, pero ta&$i)n &oldearla % distorsionarla leve&ente, para su propia tranquilidad. "sto conflu%e a su esta$ilidad % sensacin de fortale(a. Co&o no le te&e a la realidad por esta $uena interaccin, se enriquece con ella % por lo tanto tiene capacidad de ca&$io. 22. Sentido de realidad en relacin al entorno! "l %o extrae de la realidad una infor&acin en un todo desde donde ela$ora el sentido de su pro%eccin % existencia en la vida. "n esta interaccin con la realidad constru%e planes coherentes que tienen que ver con sus posi$ilidades, tanto en su vocacin de estudio, tra$a'o, sus a&istades, su vida afectiva de pare'a % fa&iliar, sus co&pro&isos con la sociedad, con la trascendencia, etc. "n la disfuncin %oica del fronteri(o esta cate!ora se ve seria&ente co&pro&etida.
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222. @uicio de realidad en relacin al entorno6 "n el captulo correspondiente a la psicolo!a del pensa&iento, descri$i&os c&o se estructura el 'uicio de realidad desde la vivencia de realidad. #a inde&nidad de esta funcin, $ sica % pri&aria, per&ite al %o re!istrar el si!nificado de lo perci$ido. "s a partir de estas si!nificaciones $ sicas de lo perci$ido en su entorno, que el %o es capa( de construir sentidos de realidad % puede apreciar la realidad. Cuando el principio de realidad se co&pro&ete a este nivel, tan funda&ental, el %o est pr ctica&ente desinte!rado en su estructura % or!ani(acin. $C Psicologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin a s mismo KS*#-? "n su funcin personali(adora % cualificadora del vivenciar, el %o perci$e una conciencia de s &is&o que los psicopatlo!os cl sicos co&o Qaspers % Schneider la han descrito con referencia a cinco caractersticas. Conciencia de pertenencia del propio %o. Conciencia de la unidad del %o. Conciencia de la identidad del %o. Conciencia del %o en oposicin a lo externo o l&ites del %o. Conciencia del existir del %o. A!re!a&os dos caractersticas i&portantes en el an lisis psicopatol!ico, que considera&os corresponden a la psicolo!a del %o6 la conciencia de salud % enfer&edad, % la conciencia corporal. #a percepcin de esta conciencia de s &is&o en estas 5 caractersticas definidas, est al i!ual que la relacin del %o con el entorno, condicionada por el principio de realidad. -a&$i)n expresado feno&enol!ica&ente en tres niveles6 apreciacin, sentido % 'uicio de realidad. Descri$a&os entonces estas seis caractersticas. Conciencia de pertenencia del propio )o. +os experi&enta&os a nosotros &is&os co&o autores, co&o actuantes por nosotros &is&os de aquello que hace&os, vivi&os % lo!ra&os. Al su'eto sano le resulta l!ico ser )l &is&o el que vivencia, el que experi&enta, el que perci$e, siente, tiene un deter&inado estado de ni&o, piensa, ha$la, se &ueve, act*a. "ste sello de la accin ;&a;, del ;%o personal;, que se da a los fen&enos psquicos, sean )stos percepciones, sensaciones, recuerdos, repre. sentaciones, pensa&ientos o afectos, se lla&a personali(acin de la vivencia. Conciencia de la unidad del )o. Fo so% uno en el &is&o &o&ento, o sea, nos experi&enta&os co&o unidad, co&o correspondientes a nuestro ser ;nosotros &is&os; % no varios. "n una &is&a fraccin de tie&po tene&os conciencia de que so&os un consistente ;uno &is&o;. "sto, incluso, es v lido cuando tene&os discrepancias internas, aspectos opuestos % contradictorios en nuestra inti&idad. Conciencia de la identidad del )o. -ene&os la conciencia de ser sie&pre id)ntica&ente los &is&os a trav)s del tie&po. -ene&os una conciencia de nuestra continuidad. #os ca&$ios experi. &entados con el &edio % con los de& s a trav)s de nuestra $io!rafa, no alteran el hecho de sa$er que desde que naci&os hasta ahora, so&os sie&pre )l &is&o $a'o una historia unitaria.
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Conciencia del )o en oposicin a lo e>terno o lmites del )o. As co&o he&os seWalado que so&os conscientes de nosotros &is&os, ta&$i)n so&os conscientes de aquello que nosotros no so&os, esta$leciendo as un l&ite. De esta &anera pode&os deter&inar aquello que corresponde a nosotros &is&os, a nuestro %o, % lo que no corresponde a tal nosotros &is&os, sino que se aproxi&a a nosotros, pero est fuera de nuestro %o. "sto nos per&ite tener conciencia de que ha% fen&enos que al ser externos, no tienen la capacidad de provocar &odificaciones en nuestro %o, en nuestro ser. 2nteractua&os tranqui. la&ente con los de& s o$'etos, sin la necesidad de tener que poner una $arrera que sur!ira del te&or de esta confusin entre &undo.externo, &undo.interno % que nos llevara necesaria&ente a un aisla&iento. Conciencia del e>istir del )o. +os experi&enta&os co&o existentes, ;con plena consistencia; % de &odo natural % l!ico co&o seres vivientes corporal % psquica&ente presentes. Ade& s de una vitalidad que se i&pone por s &is&a en el conoci&iento reflexivo de nuestro existir. Conciencia de salud ) en&ermedad! #a a&ena(a % p)rdida de nuestra esta$ilidad, fortale(a, capacidad de resolver situaciones co&ple'as, de la sensacin de a!rada$le $ienestar que nos per&ite enfrentar confiados la vida, la senti&os co&o enfer&edad. Aalori(a&os nuestra salud cuando la tene&os % si $ien la cuida&os, no vivi&os preocupados en exceso. Cuando enfer&a&os tene&os conciencia de la li&itacin presente o a futuro que nos depara, solicita&os a%uda, % nos co&pro&ete&os en el proceso terap)utico. Conciencia corporal! "&plea&os la pala$ra ;cuerpo; en un sentido distinto al &)dico Bcuerpo anat&ico % fisiol!icoC % al neurofisiol!ico Besque&a corporalC. Cuerpo en la perspectiva psiqui trica es la representacin que tiene nuestro %o de nuestro cuerpo a trav)s de la conciencia corporal. "sta conciencia corporal no es una idea pri&aria. "s consecuencia de la relacin que el su'eto ha esta$lecido con su cuerpo a lo lar!o de todo su desarrollo, desde su naci&iento hasta la &uerte. "n esta relacin el cuerpo es para el %o un instru&ento de expresin privile!iado, % de ah la i&portancia de esta rea en la se&iolo!a de la funcionalidad %oica.
2. 0preciacin de realidad en relacin a s mismo! Una adecuada inte!racin de la di&ensin realidad.irrealidad, per&ite al %o apreciar su propia pertenencia, su unidad, identidad, l&ites, % existencia de tal &anera que no siente a&ena(ada su inte!ridad, se siente se!uro de s, se aprecia % esti&a, conoce sus propios l&ites % la salud con que cuenta. Podra&os decir que es lo que en psicolo!a din &ica se considera una identidad lo!rada. 22. Sentido de realidad en relacin a s mismo! #a concepcin que el %o tiene de su pertenencia, unidad, existencia, identidad, l&ites % salud le per&ite pro%ectarse en el tie&po, d ndole un sentido a su existencia. "l &ane'o de la realidad para sus propsitos est condicionado por esta auto.conciencia de sentido, que va & s all de la in&ediate( del aqu % ahora. 222. @uicio de realidad en relacin a s mismo!
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#as vivencias de realidad de su propia existencia, l&ites, identidad, pertenencia, unidad % salud, son $ sicas, % es a partir de la percepcin de estas si!nificaciones $ sicas que el %o puede darle sentido a su conciencia de s &is&o, % apreciar adecuada&ente su conciencia de s &is&o. Su co&pro&iso equivale a su desinte. !racin co&o estructura. /. 4imensin actividad pasividad del )o Un Fo sano es capa( de responder a las de&andas del &edio a&$iente, a las situaciones que requiere de )l una actitud activa, alerta % vi!ilante. #levar a ca$o sus la$ores con persistencia % decisin, con el fin de alcan(ar sus lo!ros, orientando la conducta hacia ciertas &etas. -odo esto i&plica ela$orar planes, estrate!ias % ele!ir la &e'or alternativa dentro de las &*ltiples opciones que se le presentan o que )l crea. "s capa( de &anipular las situaciones, los eventos % las personas, co&o ta&$i)n superar los o$st culos que sur!en en el ca&ino. -odo esto con la finalidad de lo!rar los o$'etivos que se ha planteado. "n resu&en, pudi)ra&os decir que aunque los propsitos, las &etas % los o$'etivos pueden ser diversos, lo que ha% de co&*n en esta actitud %oica es el intento de controlar las circunstancias % el &edio a&$iente, en una for&a activa que podra&os deno&inar de !o$ierno. Pero ta&$i)n un Fo sano puede adquirir una actitud pasiva, de acuerdo a que las circunstancias proven!an de sus necesidades internas o de las de&andas del &edio a&$iente. "n esta actitud pasiva, los intentos &anipulativos son &ni&os % se de'a llevar por las circunstancias. "s lo opuesto a la actitud de !o$ierno % podra&os deno&inarla actitud de aherro'a&iento. "n este &o&ento no se plantean &etas ni o$'etivos. "l de'arse llevar por la circunstancia pasa a ser una &otivacin. "l o$'etivo est en el &o&ento &is&o, en el aqu % ahora, % la te&poralidad queda poster!ada. Asisti&os en ese &o&ento a un Fo pasivo, sin deseo de !o$ierno, en actitud de entre!a, sin esfor(arse por ca&$iar los eventos ni las circunstancias, sino & s $ien acept ndolos tal cual lle!an % ple! ndose a su rit&o. "sta di&ensin, actividad.pasividad, que el Fo sano lleva con ar&ona, soltura % flexi$ilidad, donde sus polos se alternan se!*n el &o&ento vivido sin perder inte!racin, se hace patol!ica o anor&al, en relacin a los criterios que he&os visto de nor&alidad. anor&alidad % que funda&ental&ente apuntan a una p)rdida de la li$ertad del su'eto. "s decir, el Fo adquiere una &odalidad activa o pasiva con ri!ide( % estanca&iento, que no tiene que ver ni o$edece a las circunstancias sino & s $ien a una actitud estereotipada, repetitiva e inflexi$le, que frecuente&ente lo lleva a conductas desadaptativas en relacin a los requeri&ientos del &edio a&$iente o de su interioridad. 0. 4imensin ad(esividad+evitacin "sta di&ensin pudiera definirse en sus extre&os co&o la atraccin o recha(o a la relacin afectiva con los de& s. A un %o sano le resulta atractivo estar con otro, co&partir, vivir e&ociones % senti&ientos, %a sea a!rada$les o desa!rada$les. Pudi)ra&os decir que la fuente & s frecuente e intensa de placer % dolor, de ;eros; % ;tanathos; se vive en relacin con los de& s. Un Fo que ha inte!rado $ien esta di&ensin es atrado por el vnculo, aunque )ste supon!a intensificacin e&ocional. "n su desarrollo, se ha fa&iliari(ado con estas e&ociones % las vive con soltura. Pero al &is&o tie&po se hace capa( de distanciarse al sentir que una relacin le es de alto ries!o o que su sentido se pierde. +o se acerca ni se distancia indiscri&inada&ente. Al i!ual que las de& s di&ensiones, la inte!racin dial)ctica de sus polos hace que cuando el %o vive en situacin de acerca&iento, por intensa % atractiva que sea, se va per&itiendo sentir la saciedad, de donde ir paralela&ente sur!iendo el distancia&iento. #a falta de inte!racin se traduce en un acerca&iento insistente e indiscri&inado.
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Frente a cualquier situacin se i&anta % ade& s tiende a quedarse adherido %a que el acerca&iento despla(ara, ne!ara % anulara cualquier senti&iento de evitacin. #o &is&o sucede en la situacin opuesta en la que el distancia&iento se i&pone co&o una conducta repetitiva % r!ida frente a casi toda posi$ilidad de interaccin, sin desear el acerca&iento, qued ndose tena(&ente en la le'ana. @. 4imensin% dependencia+independencia Un Fo sano se relaciona ar&nica&ente consi!o &is&o % con los de& s. "ncuen. tra en el pr'i&o una fuente de i&portante !ratificacin % aun cuando perci$e ries!os, pese a ellos se siente $ien se!uro % confiado. "s capa( de apo%arse en deter&inadas circunstancias cuando necesita de los otros. ,ecurre a ellos, reconociendo sus li&itaciones propias % valori(ando el apo%o que puedan $rindarle. Aalora el criterio % la opinin de los de& s. ,econoce que ta&$i)n necesita la atencin % el afecto de quienes lo rodean. -iene una sutil capacidad para darse cuenta % resentirse cuando es privado de los otros, cuando los pierde o cuando los de& s no est n con )l. "n resu&en es un Fo que no nie!a la i&portancia del otro en relacin a su propio enriqueci&iento, a su capacidad de reci$ir % poder a$andonarse en )l sinti)ndose aco!ido, prote!ido % nutrido. Ar&oni(an estos ras!os que podra&os deno&inar co&o dependientes, con la capacidad si&ult nea de conservar su individualidad, d ndose cuenta de que )l es uno % que puede arre!l rselas solo, !ratific ndose consi!o &is&o, confiando en sus propios criterios, en sus propias sensaciones, en su propia percepcin de la realidad. -iene si&ult nea&ente la sensacin de poder llevar a ca$o planes % estrate!ias, en los cuales no necesaria&ente desea que los de& s est)n li!ados a )l. "sta di&ensin cu%os polos son la dependencia % la independen. cia, interact*an ar&nica&ente en un Fo sano de tal &anera que se adecua a las circunstancias, a la situacin % a sus i&perativos internos, asu&iendo entonces una actitud donde acepta su necesidad de los otros, en un &o&ento dado, co&o ta&$i)n en otro &o&ento puede real(ar su propia capacidad de enfrentar las situaciones &anifestando as su autono&a. A&$as situaciones, co&ple&entadas e inte!radas, son vividas con soltura, naturalidad % $ienestar. +ueva&ente los ras!os de nor&alidad o anor&alidad est n dados por la r!ida % repetitiva interaccin en slo uno de los polos antin&icos de la di&ensin seWalada, o en a&$os pero sin inte!racin.
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-! ! PSICOP)TOLOG1) D"L YO
0. PSIC/P01/#/230 4* #0 4IM*NSI9N R*0#I404+IRR*0#I404 Psicopatologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin al entorno! #a defectuosa inte!racin de la di&ensin realidad.irrealidad se traduce en un co&pro&iso del principio de realidad, que puede ser afectado en los tres niveles que seWala&os6 apreciacin, sentido % 'uicio de realidad. aC 1rastorno de la apreciacin de realidad en relacin al entorno 6 el %o capta % perci$e la realidad con un ses!o i&portante. Su conflicto reside en apreciar los hechos, las personas % o$'etos que lo rodean desde una predisposicin interna, repetitiva, r!ida, poco flexi$le % o$stinada, con especial dificultad en enriquecerse en su interaccin con ella, % & s $ien enfrent ndola con &oldes prefi'ados. "s lo que ve&os en los tpicos trastornos de personalidad. "l o$sesivo sie&pre aprecia la realidad co&o catica, despertando en )l deseos de controlarla. "l hist)rico la &ira desde el pris&a de lo sensual, de la excitacin, tratando de &ane'arla para o$tener estas satisfacciones. "l dependiente repara en los aspectos de apo%o o a$andono % su &ane'o se orienta en conse!uir el pri&ero. Un narcisista perci$e casi exclusi. va&ente cu les son las fuentes de ad&iracin % cu les las de recha(o, para aproxi&arse a unas % ale'arse de las otras. "n todos estos trastornos &encionados, % en los que quedan, esta apreciacin parcial de la realidad co&pro&ete la funcionalidad %oica, afectando su esta$ilidad, fortale(a, capacidad de ro&per crculos viciosos % flexi$ilidad adaptativa en un !rado si!nificativo. "s &u% difcil fi'ar los l&ites de la ela$oracin neurtica de la realidad Bapreciacin de la realidadC pero podra&os decir que ella altera el relieve de la realidad en el sentido de que el %o neurtico en su apreciacin o&ite ele&entos de ella % exalta o advierte otros, sin caer en errores, propia&ente de 'uicios, sino de to&a en cuenta. De ah que el calificativo de condicin neurtica e&ana del contexto clnico % no de las unidades siste& ticas que le hare&os referencia. $C 1rastorno del sentido de realidad en relacin al entorno 6 en este nivel de co&pro&iso el %o capta la realidad con un ses!o tal, que no slo co&pro&ete su apreciacin sino ade& s su sentido. "n este %o es difcil precisar cu l es su propsito vital, hacia dnde ca&ina, qu) $usca % de qu) &anera incorpora los ele&entos de la realidad para construir sus pro%ectos. +o se advierte el sentido en las reas & s relevantes de su vida. Su vida la$oral es inesta$le, discontinua e inconsistente, de'ada al ar$itrio de las circunstancias, con expectativas &u% po$res o extre&ada&ente altas para sus posi$ilidades % condiciones. Su vida afectiva sufre si&ilar caos. ,elaciones de pare'a inesta$les, sin pro%eccin, &*ltiples % ca&$iantes, o &u% po$res % casi inexistentes. #o &is&o en su vida fa&iliar. "sta &is&a desor!ani(acin se &uestra en sus co&pro&isos con la sociedad % con sus senti&ientos de trascendencia. Sus a&istades son vividas con i!ual senti&iento de in&ediate( % sin el necesario cuidado % cultivo que requieren para pro%ectarse con un sentido propio para )l. "ste co&pro&iso %oico lo presentan el l&ite B$orderlineC, el paranoico % el esqui(otpico. cC 1rastorno del ;uicio de realidad en relacin al entorno6 el trastorno del principio de realidad a este nivel es !rave. Se ve afectado el ci&iento, los ladrillos $ sicos que per&iten al %o captar un sentido de realidad % apreciar la realidad. "n el captulo P !ina 1?5 de /01
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so$re psicopatolo!a del pensa&iento, descu$ri&os las alteraciones del 'uicio, co&o consecuencia de una vivencia de realidad pertur$ada. "sta vivencia de realidad, definida por Qaspers co&o ;vivencia que perci$i&os corporal&ente, que est en la conciencia del ser, % que si!nifica&os desde la resistencia que nos opone;, es una vivencia de si!nificaciones. "s la si!nificacin de lo perci$ido, lo trastornado en esta cate!ora. "ste proceso de con&ocin %oica puede provenir desde lo sinto& tico, por e'. un co&pro&iso de conciencia, pero ta&$i)n desde un co&pro&iso & s estructural, derivado de una deficiente inte!racin de las polari. dades de la di&ensin realidad.irrealidad, donde el %o va quedando su&ido en la irrealidad. "ste proceso de desinte!racin %oica conduce a las percepciones % ocurrencias delirantes pri&arias, donde el entorno es paranoidea&ente a&ena(ante, % esqui(oidea&ente evitado. Psicopatologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin a s mismo Kconciencia de s mismo?! la defectuosa inte!racin de la di&ensin realidad.irrealidad se traduce en un co&pro&iso del principio de realidad, que puede ser afectado en los tres niveles que he&os reiterada&ente seWalado6 apreciacin, sentido % 'uicio de realidad. aC 1rastorno de la apreciacin de realidad en relacin a s mismo! la apreciacin de s &is&o del %o, est distorsionada por sus &otivaciones internas, sus deseos % te&ores, de &anera tal que su pertenencia, identidad, l&ites, unidad, salud, existencia % corporalidad se ve, o a&ena(ada, o es vivida con una se!uridad o so$revalori(acin desadecuada. A&$as percepciones lo conducen a situaciones conflictivas % contradictorias. 1rastorno de la conciencia de pertenencia . 4espersonalizacin alopsguica6 la apreciacin de su persona, en relacin a sus vivencias, a su %o psquico, le resulta extraWa, le'ana % poco fa&iliar. +o alcan(a la !ravedad del psictico %a que no ha% trastorno del 'uicio sino de la apreciacin del s &is&o. #le!an a decir6 ;&i vida parece pertenecer a otro &undo que no es real... siento el vaco dentro de & % en &i ca$e(a... &e co&porto co&o un aut&ata... etc.; BIernard 1354C.
".emplo/ Una paciente que tuvi&os la oportunidad de se!uir a lo lar!o de 1/ aWos sin &a%or variacin, tena crisis de tipo accesionales, en que s*$ita&ente se senta cerca de la &uerte, ;co&o que %o no so% %o;, ;no lo!ro enchufar&e en & &is&a; ;co&o que &e disuelvo;. Crea ha$er encontrado la for&a de &entali(ar este estado. pelli(c ndose dolorosa&ente. "sta sinto&atolo!a que descri$a co&o accesional e i&predicti$le, no le ro&pi su esque&a vital ni tuvo &a%ores alcances clnicos.
4esrealizacin! el su'eto siente extraWo el &undo que.lo rodea. Co&o si el no perteneciera a ese &undo, le es a'eno. Aunque este senti&iento se da en relacin al entorno, es la sensacin de falta de pertenencia del &undo para s, lo que lo caracteri(a, por eso lo clasifica&os en los trastornos de la conciencia de pertenencia.
".emplo/ Una paciente profesional de )xito se ve $rusca&ente trasladada a un pas extran'e ro % reducida a tareas exclusiva&ente do&)sticas, % dice textual&ente6 ;entre paWales, &a&aderas % ollas, e&pec) a sentir an!ustiosa&ente ra$ia, co&o un persona'e al que lo ca&$ian $rusca&ente de ar!u&ento;. F no sa$e qu) hacer.
1rastornos de la conciencia de unidad . 5ivencias de escisin6 son en'uiciadas por el su'eto, % no tienen por tanto el car cter apodctico de las escisiones psicticas. "l paciente se que'a de un P !ina 1?4 de /01
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senti&iento de desdo$la&iento, refiriendo que se siente co&o un espect culo para s &is&o. Puede lle!ar al !rado de ilusin, en que el paciente tiene la visin de su do$le, fen&eno lla&ado heautoscopia. P. Schilder descri$e un paciente o$sesivo que senta su pene aplastado en la calle por un coche. Su pene % su ve'i!a esta$an separados de )l BIernard 1354C. . 5ivencias de disociacin6 la apreciacin de su unidad psquica se co&pro&ete, lle!ando a sentirse co&o al!uien total&ente diferente B&*ltiple personalidadC, co&o que su pasado no lo vivi Ba&nesia psico!)nicaC, o co&o que ciertas situaciones no tienen nada que ver con su %o Bfu!a psico!)nicaC.
1rastornos de la conciencia de identidad . 0lteracin de la conciencia de identidad 6 la apreciacin de su continuidad % &is&idad a trav)s del tie&po, es err tica. N se perci$e co&o id)ntico al que era en su infancia o adolescencia, sinti)ndose niWo, co&o si el tie&po no hu$iera pasado, o ha ca&$iado tanto que le cuesta reconocerse en su pasado. Alteracin de la apreciacin de s &is&o con el 'uicio conservado. +o a&ena(a los ci&ientos del %o co&o en el psictico. 1rastornos de la conciencia de lmites . 0lteracin de la conciencia de lmites 6 sin lle!ar a la apersonificacin ni al transitivis&o, presentan un co&pro&iso en la apreciacin de su persona en la relacin con los de& s. Con su&a li!ere(a sienten que lo que ellos experi&entan % viven es lo que el otro vive % siente, % viceversa, lo que les dificulta o$'etivar las vivencias del otro.
".emplo/ Un estudiante provinciano cae en una envidia.ad&iracin extre&a frente a lo que )l considera altsi&os exponentes de la aristocracia, en $elle(a % se!uridad en s &is&os. #os i&ita hasta donde le es posi$le, despreci ndose a s &is&o por ello, % descri$e episodios en que cuando esta$lece una relacin social con uno de estos paradi!&as que el lla&a exquisitos, se siente fusionado de tal &anera en el otro, que siente que pierde su propia identidad.
1rastornos de la conciencia del e>istir . 0lteraciones de la conciencia del e>istir6 nunca se lle!a a la p)rdida de la conciencia del existir co&o en el psictico, sin e&$ar!o estos pacientes refieren vivir co&o en un vaco, con extraWos senti&ientos de existencia vacua, inconsistente, % sin sentido.
".emplo/ Una paciente casada con un cn%u!e con !raves pertur$aciones de la personalidad, que lo hacen reiterativos en for&a asfixiante, expresa que ;cuando %a no ten!o excusa % &e veo o$li!ada a volver a &i casa, siento que de'o de existir, todo se &e parali(a, no ha!o nada, paso tendida en la ca&a % ni siquiera siento que pasa el tie&po, &i vida se transfor&a en un vaco sin sentido;.
1rastornos de la conciencia de en&ermedad . 0lteraciones de la conciencia de en&ermedad! no se pierde por co&pleto la conciencia de enfer&edad cuando est en tal situacin, sin e&$ar!o aprecia distorsionada&ente su condicin. N siente que est invalidado, que est !rave, que va a &orir, cuando sufre pequeWos snto&as, o los &ini&i(a a tal !rado que no se preocupa de su estado de salud, no se cuida ni pide a%uda.
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1rastornos de la conciencia corporal . 4espersonalizacin somatopsquica6 senti&iento de le'ana, extraWe(a % desvitali(acin referida a su %o corporal. "st co&pro&etida la apreciacin de la conciencia corporal, que es una experiencia unitaria % de a&plitud !lo$al. #as vivencias de despersonali(acin corprea suelen tener un car cter !lo$al, relacion ndose el extraWa&iento con la totalidad del %o corporal. Slo excepcional&ente to&an un car cter circunscrito en al!*n se!&ento corporal vivido B#pe(.2$or 13??C.
".emplo/ Un paciente en entrena&iento aut!eno, reaccion con una sensacin de e&ancipacin ansiosa del cuerpo, se asust % lo vivi co&o una experiencia alar&ante.
Somatizaciones6 trastornos de la conciencia corporal del %o, en la que el cuerpo es vivido co&o fuente de dolencias fsicas inexistentes. #os snto&as que el paciente refiere pueden ser de lo & s variado % co&pro&eten cualquier r!ano o funcin. Descarta&os ac los trastornos psicoso& ticos en los cuales existe un daWo or! nico. #a sensacin de estar per&anente&ente enfer&o se deno&ina hipocondra. Cuando el snto&a est li!ado a un conflicto psicol!ico identifica$le o &u% pro$a$le, se ha$la de snto&a de conversin.
$C 1rastornos del sentido de realidad en relacin a s mismo . +o ha% un co&pro&iso en la vivencia de si!nificacin, sin e&$ar!o, aunque el %o perci$e si!nificados no ale'ados de la realidad, )stos est n distorsionados de &anera tal, que el %o ta&$alea en su propia conciencia de s, i&pidi)ndole pro%ectarse con sentido, % por ende, autodestru%)ndose & s que desarroll ndose. #os trastornos de la conciencia de s &is&o en este nivel ocupan un lu!ar inter&edio entre los derivados de un trastorno del 'uicio de realidad % los derivados de un trastorno de la apreciacin de realidad. +o hare&os la descripcin de cada uno de los trastornos para no caer en repeticiones. Se de$e tener presente que las despersonali(aciones, p)rdidas de l&ite, senti&ientos de vaco e inexistencia, % co&pro&iso de la identidad, se alteran en tal !rado que si $ien no tienen el car cter psictico de los que descri$ire&os a continuacin, a veces casi se confunden. cC 1rastorno del ;uicio de realidad en relacin as mismo 6 el principio de realidad est co&pro&etido en sus $ases, de &anera an lo!a a lo descrito en relacin al entorno, % se expresa en los si!uientes fen&enos psicopatol!icos. 1rastornos de la conciencia de pertenencia! . 4espersonalizacin alopsquica6 los fen&enos de despersonali(acin alopsquica cuando est trastornado el 'uicio de realidad, consisten en, desconoci&iento, ne!acin % extraWe(a frente a su propio %o psquico, que el paciente vive con desconcierto % !ran an!ustia. Sin e&$ar!o le cuesta co&unicarlo % pedir a%uda. Aunque atis$a lo extraWo del fen&eno que le acontece, lo refiere co&o al!o in&uta$le. ;Fa no so% el &is&o, &e descono(co, no ten!o las &is&as sensaciones de antes, so% otro;. "stas vivencias dan pronto pie a construcciones delirantes. "n el perodo de tre&a esqui(ofr)nico descrito por Conrad la despersonali(acin es un snto&a ha$itual. . 4esrealizacin6 el entorno le resulta extraWo, todo ca&$iado, co&o si )l no perteneciera a ese &undo. #o vive co&o a&ena(ante, poco fa&iliar, lo
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an!ustia en extre&o. -a&$i)n lo plantea con conviccin apodctica % sin clara conciencia de que es un fen&eno patol!ico.
".emplo/ Un paciente que &enciona&os en relacin a la perple'idad, se detena en o$'etos triviales de la sala de exa&en, diciendo6 ;se que es un delantal, que es $lanco, que es de !)nero, pero de'a de parecer&e natural;, ;porque si lo toco est ah, pero pierde consistencia en &i &ente;.
Pensamientos &a"ricados6 trastorno de la conciencia de pertenencia del propio %o, en el que el paciente tiene la i&presin de que sus pensa&ientos no provienen de )l, es otro el que los ha pensado, un poder extraWo se los presenta %a hechos, %a fa$ricadosD )l no es autor de sus pensa&ientos, %a no es dueWo de ellos, en su&a ha perdido el car cter de propiedad personal de su pensar.
".emplo/ Una enfer&a esqui(ofr)nica deca ;estos pensares de san!re no son &os, son de Satan s;.
Ro"o del pensamiento6 trastorno de la conciencia de pertenencia del propio %o, en el cual el paciente de'a de ser dueWo de sus propios pensa&ientos, los cosifica % le pueden ser sustrados. Si le desaparece un pensa&iento, por e'e&plo, el paciente lo vive con el senti&iento de que se lo han extrado desde fuera.
".emplo/ #os pacientes lo descri$en con frecuencia co&o ;&e producen vacos &entales; ;ellos &e sacaron los pensa&ientos;.
Imposicin del pensamiento6 trastorno de la conciencia del %o, ta&$i)n en relacin a los pensa&ientos, pero en este caso %a no son fa$ricados, ni se los ro$an. #os pacientes refieren que sus pensa&ientos no son los su%os, no son co&o ellos piensan co&*n&ente, sino que les han sido i&puestos. Ka% una fuer(a extraWa, externa a su %o, que los hace pensar de tal o cual &odo. #os t)r&inos fa$ricacin, ro$o, i&posicin, corresponden al relato ha$itual hecho por estos pacientes, los cuales usan esos &is&o t)r&inos % por lo que as han prevalecido.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico dice6 ;Me &eten pensa&ientos en la ca$e(a, lo que pienso no lo pienso %o, &e o$li!an a pensarlo. Son los co&unistas con sus & quinas. Me hacen pensar que &e &ate;.
-enmenos de in&luencia6 lla&ados ta&$i)n por Qaspers ;Accin voluntaria influida;. "s un t)r&ino & s !en)rico, que ade& s de incluir los trastornos de la conciencia de pertenencia al %o en relacin al pensa&iento, ta&$i)n se refiere a los trastornos de la conciencia de pertenencia del %o en relacin a la accin % a la voluntad. #a influencia la viven co&o si desde fuera los o$staculi(aran, los inhi$ieran o los facilitaran. Se les contiene la &ano cuando quieren to&ar al!o, se sienten in&ovili(ados, petrificados. De repente no pueden continuar, co&o si estuvieran parali(ados. #os silencian o los hacen ha$lar o &overse. Para ellos es un poder extraWo e inco&prensi$le.
".emplos/ Un paciente esqui(ofr)nico refiere tener dos personas dentro de su cuerpo, una que califica de ;$uena;, % la otra de ;&ala;. Dice textual&ente6 ;Cuando &e do&ina la &ala, &e hace hacer puras leseras, &e &astur$o, % las voces &e van diciendo, &aricn, &aricn, &e hace pe!arle a cualquiera. A%er le pe!u) a +.+. Befectiva&ente de pronto le dio un !olpe en la cara a otro pacienteC pero no fui %o, es ese que se &e &ete;.
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Ntro paciente acusa afir&aciones de influencia diciendo6 ;Parece que de afuera &e lle!ara un acuerdo de ha$lar cualquier cosa... &e pon!o a$surdo...;.
1rastornos de la conciencia de unidad del )o. . 5ivencias de escisin6 trastorno psicopatol!ico de la conciencia de unidad del %o, en la que el paciente refiere que coexisten en )l dos o & s personas, seres o fuer(as, las cuales viven si&ult nea&ente. Ka$itual&ente no coinciden ni se parecen, sino & s $ien se oponen &utua&ente. Co&o $ien aclara Qaspers, no se refieren estas vivencias de escisin a frases alusivas que con frecuencia escucha&os nor&al&ente6 ;Ka$itan dos al&as en &i pecho;, ;la ra(n % el instinto est n en lucha;. -a&poco corresponde a los desdo$la&ientos de la personalidad, %a que en este caso las Zpersonalidades co&andantes no coexisten sino que alternan. #os enfer&os no se experi&entan %a a s &is&os co&o unidad l!ica % natural, co&o una totalidad coherente. Se sienten nti&a&ente des!arrados, escindidos % separados. "n este senti&iento de escisin existen duplicaciones o &ultiplicaciones, en las que cada parte tiene su propia autono&a. "ste tor&entoso estado es vivido con cierta frecuencia por el paciente, con un des!arrador senti&iento de disolucin. "ntre las vivencias de escisin de$e&os &encionar el fen&eno de la ;do$le orientacin;. #os pacientes pueden vivir en dos &undos % a la ve( que cu&plen con las exi!encias de una realidad co&*n % si!uen su tarea diaria, creer apodctica&ente en su realidad psictica % afir&ar por e'e&plo, que ellos son enviados de Dios para redi&ir el &undo, a la ve( que sienten todo tipo de fen&enos alucinatorios.
".emplo/ Una paciente citada anterior&ente, sostena apodctica&ente afir&aciones de persecucin % daWo, con nutridas alucinaciones, so$re tratos cenest)sicos % sexuales, % sin e&$ar!o cotidiana&ente cu&pla sus la$ores de secretaria con alta eficiencia sin que nada en su conducta trascendiera su conducta psictica, a pesar de que refera que sus co&paWeros de tra$a'o la desprecia$an % constante&ente le hacan alusin a esto con distintos !estos % actitudes de su relacin con un su$alterno &enor. +unca recla& ni nadie sa$e de estas vivencias delirantes de la paciente.
1rastornos de la conciencia de identidad del )o. . P.rdida de la conciencia de identidad! trastorno psicopatol!ico de la conciencia de identidad del %o, que va desde sentir una inse!uridad acerca de ser uno &is&o a trav)s del tie&po, hasta el no sa$er qui)n se es en el presente. #os lleva en &uchos casos a asu&ir una nueva identidad. "stas vivencias pueden dar pie a delirios en los que ha% una trasfor&acin delirante de sexo, de rol social, de especie Bconsiderarse ani&alC. N sostener el enfer&o que ahora es otro del que era antes, pudiendo crear de &anera delirante una nueva $io!rafa, con ha$ituales delirios &sticos o de filiacin. -a&$i)n puede darse el caso de que $a'o do$le orientacin el paciente asu&a su ori!en natural % su historia real, tanto co&o su realidad % $io!rafa delirada.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico !rave, se quita$a la ropa % anda$a en cal(oncillos, !rita$a co&o si estuviera en la selva, % afir&a$a con plena conviccin que era tar( n. "ste &is&o paciente afir&a$a &eses antes que )l era &u'er % que esta$a e&$ara(ada. A veces acepta$a ser her&afrodita, % que )l &is&o se ha$a e&$ara(ado
1rastornos de la conciencia de lmites del )o. . 4i&usin del pensamiento! trastorno psicopatol!ico de la conciencia de
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l&ites del %o, referido a la ausencia de de&arcacin entre pensa&ientos % &undo externo, donde se vivencia una p)rdida de la inti&idad del pensar propio, la que los de'a al descu$ierto. "l pensa&iento se difunde, se desparra&a, se pu$licita sin un l&ite ,que lo conten!a. Muchos han lla&ado a este trastorno ;adivinacin del pensa&iento;, %a que es una for&a textual de c&o los pacientes refieren este fen&eno6 ;no puedo ocultar &is pensa&ientos, todos &e son adivinados;.
".emplo/ Un paciente esqui(ofr)nico se que'a de que $asta la presencia de otra persona para que sus pensa&ientos se le alteren6 ;Uds. sa$en lo que %o pienso, % %o no puedo pensarlo que quiero... ten!o que estar pendiente... &i cuerpo &e o$li!a a pensar, la &ente &e lleva para otro lado... se &e da que Uds. lo sa$en... lo que pienso... esto% convencido a fondo. Co&o el pensa&iento &o se va directa&ente a los sentidos de Uds., es al!o que %o no puedo sa$er. "sto% en lo &is&o que est n Uds.;.
0personi&icacin! trastorno psicopatol!ico de la conciencia de l&ites del %o, referido en este caso a la ausencia de de&arcacin entre el %o del paciente % el %o de otro, en el sentido de vivenciar lo que hace % experi&enta otro, co&o si fuera el paciente quien lo hace % experi&enta. "s co&o si su persona se ;apropiara; de las vivencias de otra % las hiciera su%as. De ah el uso del t)r&ino apersonificacin. "ste fen&eno de apersonificar vivencias a'enas ta&$i)n puede darse con los o$'etos del &undo externo. "l paciente apersonifica lo que le sucede a un &ue$le, a una cortina, etc., sintiendo aquello que se supone ;sentira; dicho o$'eto. Un paciente al ver que sacudan una cortina deca 7por qu) &e sacuden as8, &e &olestan;.
".emplo/ Un paciente tratado en pri&er perodo, a&$ulatoria&ente co&o depresin, in!resa a nuestro servicio para su estudio dia!nstico. "n el curso de )l, relata que siente el he&icuerpo i(quierdo &uerto, poniendo especial )nfasis en que no tena la &itad de su cere$ro. Pasa$a por alto la contradiccin de que se despla(a$a nor&al&ente. A la ve( conta$a que de esta &is&a enfer&edad ha$a &uerto la *nica &u'er &ucho &a%or que )l, con la que ha$a alcan(ado una relacin de pare'a. BDicha &u'er falleci a ra( de un accidente vascular encef licoC. Xl ad'udica$a el co&ien(o de su enfer&edad al hecho de no ha$er tenido relaciones con ella.
1ransitivismo6 con una direccin inversa a la anterior, aqu el trastorno psicopatol!ico de la conciencia de los l&ites del %o ta&$i)n se refiere a la ausencia de de&arcacin entre el %o del paciente % el %o del otro. "l enfer&o vivencia que lo que )l hace % siente, lo siente o experi&enta el otro. "n este caso es co&o si )l ;trasfiriera; sus vivencias a otra persona. Por esto se le deno&ina transitivis&o. "ste fen&eno de trasferir de s &is&o a otros al i!ual que en la apersonificacin, puede darse ta&$i)n con los o$'etos del &undo externo. "l paciente trasfiere sus vivencias a cosas, ani&ales o cualquier o$'eto que lo rodee.
".emplos/ Un enfer&o refera6 ;"se perro reci$e ondas telep ticas en su &ente, que le dicen...; trasfiriendo sus propias pseudoalucinaciones al ani&al. Un padre esqui(ofr)nico paseando en $icicleta a su hi'a de ? aWos con una a&i!a de la &is&a edad, esta *lti&a al &eter un pie en los ra%os de la rueda se hiri seria&ente. Siendo una chica vecina, el padre o$li! a su hi'a sana a co'ear del &is&o pie &ientras dur la prolon!ada convalescencia. "s un caso de transitivis&o pro%ectado en su hi'a.
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1rastornos de la conciencia del e>istir del )o. . P.rdida de la conciencia del e>istir6 trastorno psicopatol!ico que co&pro&ete un fen&eno reflexivo nuclear del ser hu&ano. "n esta pertur$acin, se pierde en &a%or o &enor !rado la vivencia induda$le de la propia existencia. #os pacientes la refieren de diversas &aneras6 ;a veces dudo que est) vivo;, ;es co&o si la vida se &e hu$iera ido, se &e hu$iera secado;, ;esto% ca&$iando, &i persona no existe %a;, ;%a no existo, no ten!o cora(n ni pul&ones, huelo co&o un cad ver;. "stas vivencias patol!icas llevan ha$itual&ente a los lla&ados delirios nihilistas % a veces esta inexistencia %a no slo co&pro&ete al %o sino que se extiende al &undo Bdelirio nihilista !lo$alC.
".emplo/ Un paciente fue internado a ra( de que noche a noche lle!a$a a ocupar en el ce&enterio !eneral el &is&o nicho vaco. Sostena que ese era el lu!ar donde le corresponda estar, porque todos sus r!anos esta$an &uertos. Afir&a$a que no tena pulso, no respira$a, no tena cere$ro, ni di!era ali&entos.
1rastornos de la conciencia de en&ermedad . P.rdida de la conciencia de en&ermedad6 su estado patol!ico el paciente lo en'uicia co&o al!o natural, producto de diversas causas a &enudo relacionadas con su delirio, pero no al fen&eno de enfer&arse. Muchos pacientes no deparan en sus &olestias, snto&as, li&itacin % !raves conflictos. Co&o si ellos no existieran. +o piden a%uda % cuando se les $rinda no les interesa ni se co&pro&eten en el proceso terap)utico. "ste trastorno es un continuo, que va desde !rados leves en que el paciente acusa estar enfer&o % sin e&$ar!o no identifica su trastorno, o se que'a de fen&enos aislados, o su la&ento no es & s que una racionali(acin sin nin!una repercusin vivencial, hasta lle!ar al extre&o de no reconocer sus snto&as, no interesarse en a$soluto por ca&$iar de estado % considerar que su situacin es a$soluta&ente natural.
".emplo/ Pueden ser las & s variadas afir&aciones6 ;+o s) por qu) esto% ac ;, ;&e tra'o &i &a& ;, ;%o no esto% enfenno, &is vecinos se las arre!laron para encerrar&e en este lu!ar de locos;, ;esto% preso, pero &e vo% a arrancar con todos los reos;.
1rastornos de la conciencia corporal . 4espersonalizacin somatopsquica6 la extraWe(a frente a su propio cuerpo es vivida delirante&ente, el paciente afir&a apodctica&ente que su rostro ha ca&$iado, que &ira su cuerpo al espe'o % no es el de antes, que ca&ina de &anera distinta % que sus &ovi&ientos los desconoce. -odo esto lo vive con un senti&iento de an!ustia intenso % no es capa( de sentirlo co&o producto de una enfer&edad. "sta percepcin de su %o corporal a &enudo da pie a delirios de influencia.
".emplo/ Una paciente ase!ura que con el &otivo aparente de una intervencin quir*r!ica &enor, se aprovecharon de in'ertarle otra ca$e(a. Se &ira$a al espe'o % lo da$a co&o prue$a ;ve, )sta no es &i cara;.
Somatizaciones6 las so&ati(aciones en un %o con co&pro&iso del 'uicio de realidad, corresponden a vivencias de enfer&edad corporal a$surdas e inco&prensi$les, que son vividas con car cter apodctico aunque no presente nin!*n snto&a ni si!no que las confir&e. +o son te&ores, son convicciones. Cuando se or!ani(an % se definen se constitu%en en las ideas delirantes hipocondriacas. P !ina 15@ de /01
Ricardo Capponi M.
".emplo/ Una paciente depresiva sostena con plena conviccin que no poda tra!ar & s, que tena un c ncer esof !ico. Ia' & s de 0G J!. #la&a la atencin que la disfa!ia arrecia$a en las &aWanas % se atenua$a en las tardes % al!o se ali&enta$a. -ratada con terapia electroconvulsivante, o$tuvo una &e'ora espectacular.
=. PSIC/P01/#/230 4* #0 4IM*NSI9N 0C1I5I404+P0SI5I404. 0ctivo6 un Fo es tpica&ente activo cuando tiende a ser alerta, vi!ilante, con !ran persistencia % decisin, a&$icioso % con una conducta sie&pre diri!ida a deter&inados o$'etivosD ha$itual&ente desarrolla planes % estrate!ias para lo!rarlos, exa&ina cuidadosa&ente las alternativas, &anipula el a&$iente, las circunstancias % los eventos, para as superar los o$st culos. Aunque sus o$'etivos pueden ca&$iar de tie&po en tie&po, to&an la iniciativa para llevar a ca$o al!o % est n sie&pre &u% co&pro&etidos % en)r!ica&ente puestos en controlar las circunstancias % su a&$iente. #a psicopatolo!a co&ien(a cuando la actitud funda&ental frente a la vida es de !o$ierno a$soluto % su anor&alidad radica en la ri!ide( con que viven la postura activa aplicada indiscri&inada&ente, &ostrando !ran incapacidad para ser pasivos. +o aceptan que las circunstancias los &odele a ellos o les i&pon!a lo que ellos no desean vivir. +o inte!ran el polo de la pasividad en esta di&ensin, viven a&$os extre&os escindidos, ne!ando % anulando el pasivo % exa!erando el activo. Pasivo6 un Fo pasivo se caracteri(a por &ane'ar &u% pocas estrate!ias para &anipular su a&$iente % conse!uir sus fines. A &enudo asu&e una actitud de inercia, de falta de a&$icin % tenacidad. Son ;de'ados;, no to&an nunca la iniciativa para &odificar los eventos % parecera no i&portarles el de'arse llevar por las circunstancias % el &edio a&$iente, constitu%)ndose en un trastorno psicopatol!ico cuando es vivido con ri!ide(. Se hacen incapaces de asu&ir una conducta activa en las circunstancias que as lo requieren % que, por ende, los lleva a serios conflictos. "n ellos no se resolvi la oposicin dial)ctica de esta di&ensin % viven, por tanto, en for&a escindida a&$os polos, en este caso ne!ando el activo % refu!i ndose en el pasivo. "n este orden psicopatol!ico quere&os relevar la i&portancia de dos snto&as de expresin conductual preferente. "llos son6 aC 4esganado6 trastorno psicopatol!ico de la di&ensin actividadpasividad del %o, que se caracteri(a por el predo&inio extre&o de su actitud pasiva % que reci$e este no&$re cuando se presenta en su for&a tpica en la esqui(ofrenia. "l paciente no siente la fuer(a &otivadora necesaria para iniciar actividades que requieren de cierta tenacidad. Predo&ina la indecisin % aun cuando puedan reconocer lo !ratificante de un lo!ro, los o$st culos % el esfuer(o para alcan(arlos desalientan el pro%ecto, a$andon ndose el su'eto a un quehacer desordenado, superficial % sin sentido o a un ocio vacuo que no le a$urre ni le an!ustia. +o de$e confundirse este trastorno con la apata, que es una falta de inter)s en las cosas desde un ni&o apa!ado. -odo aqu le resulta indiferente, nada le entusias&a, incluso aquellas situaciones de por s !ratas % f ciles que no involucran un esfuer(o i&portante. "l des!anado, en ca&$io, puede entusias&arse por actividades $anales, en las que invierte !ran parte de su tie&po. -a&poco de$e confundirse con la a$ulia, que se expresa co&o trastorno de la psico&otricidad o conacin. Ac el asunto interesa, quisiera reali(arse, ha$itual&ente porque el su'eto siente que de$e hacerlo, pero la intervencin de la voluntad necesaria est en d)ficit. "l enfer&o se siente a$soluta&ente incapa( de ro&per la inercia e iniciar el acto o conducta.
".emplo/
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Ko&$re de EE aWos, que tuvo su pri&er $rote esqui(ofr)nico a los // aWos, actual&ente no ofrece nin!*n snto&a productivo, % no ha sido necesario institucionali(arlo en los *lti&os /G aWos. De fracaso en fracaso en sus opciones de tra$a'o profesional carece de tenacidad, no lo!ra &ane'ar adecuada&ente su i&a!en social. Pasa lar!os periodos del da co&unic ndose telefnica&ente, sin consu&ar nin!*n pro%ecto o alternativa. Contrasta su ropa de $uena calidad con unas uWas des&esurada&ente lar!as % sucias. Se caracteri(a por dea&$ular horas de un lado a otro, ;haciendo dedo;. Mantiene una vida sexual espor dica con una prostituta.a&i!a, % explica la relacin diciendo ;no &e da tra$a'o, es & s c&odo;.
$C -alto de propositividad vital6 trastorno psicopatol!ico de la di&ensin actividad. pasividad del %o, donde el predo&inio del polo pasivo se &uestra en una a$soluta incapacidad del %o para pro%ectarse % planificar realstica&ente a futuro. "n otras pala$ras, no ha% propsito en la vida. "ste es un snto&a que tiene caractersticas propias en la esqui(ofrenia. "l paciente se &uestra incapa( de confi!urar un &apa orientador de su futuro % parece no ser de su inter)s darle &etas a su vida. "n &uchos casos da la i&presin de que hu$iera propsitos para )l despu)s, sin e&$ar!o si el o$servador es & s acucioso se dar cuenta de que son ideas dispersas, que no tienen nada que ver con sus capacidades, con sus posi$ilidades reales de llevarlas a ca$o % no traducen una actitud de co&pro&iso que trascienda un senti&iento de preocupacin, ni lo!re verterse en conductas destinadas al lo!ro de tales o$'etivos. Pasan a ser ver$ali(aciones sin contenido conductual &a%or. "ste tipo de propositividad se lla&a ;propositividad racionali(ada;. De'ados a su ar$itrio, no lo!ran nin!una reali(acin. Propio del estado defectual procesal, al!unos casos se &uestran co&o quie$re de la lnea vital espera$le desde niveles psicosociales previos. Ka% una de!radacin de &etas % lo!ros, vividos por el paciente con naturalidad. C. PSIC/P01/#/230 4* #0 4IM*NSI9N 04'*SI9N+*5I10CI9N. 0d(esivo6 "n este caso el Fo tiende por una parte a acercarse indiscri&inada&ente a los de& s % $uscar continua&ente el contacto espacial. -iene una especial dificultad para &antener una sana distancia en sus relaciones con o$'etos % personas. Ade& s de esta $*squeda indiscri&inada de cercana espacial, se a!re!a por otra parte la excesiva necesidad de interaccin afectiva car!ada de e&ociones % senti&ientos, preferen. te&ente de &ati( a!resivo o ertico. Se adhieren afectiva&ente con persistencia, dando la i&presin al o$servador de que existiera una peculiar dificultad para poder ale'arse de las personas o de los o$'etos. "s un Fo que necesita vivenciar relaciones afectivas persistentes % &antenidas, qued ndose adherido a ellas, sin inte!rar el polo evitativo natural que equili$ra esta di&ensin. *vitador6 Ac el Fo tiene una actitud de evitacin de la relacin tanto espaciali(ada co&o de co&pro&iso afectivo. Ka$itual&ente le resultan inc&odos el acerca&iento % contacto, la co&unicacin en !eneral, % la interaccin afectiva tanto de orden e&ocional, co&o de senti&ientos. "n al!unos casos esta actitud evitadora es resultado de la inco&odidad % an!ustia que les provoca el acerca&iento % co&pro&iso, % en otros casos sencilla&ente carecen de la &otivacin pertinente. aC 0utista6 -rastorno psicopatol!ico de la di&ensin cercana.evitacin del %o, que se caracteri(a por una severa incapacidad de inte!rar el polo de acerca&iento % co&pro&iso afectivo, tendiendo el paciente a un !rave aisla&iento. "n el autis&o, la le'ana afectiva es no slo en relacin a otros sino ta&$i)n consi!o &is&o. Aive el &undo co&o al!o extraWo % a&ena(ante del cual es &e'or retirarse, evitando al & xi&o la superficie de contacto. +o se preocupa de los aconteci&ientos que
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afectan a la co&unidad, a la especie, ni a sus seres & s cercanos. #o &is&o le sucede con los o$'etos. +o saca partido al!uno de las situaciones ha$ituales de la vida ni de los o$'etos % personas que lo rodean. Cuando se acerca fsica&ente, lo senti&os fro, distante, sin entusias&o ni calide(. #e'os est de disfrutar con el contacto. #as &is&as caractersticas de su le'ana con el &undo tiene su distancia de s &is&o, expresada en el a$andono de su cuidado personal, aseo, vesti&enta, ali&entacin, p)rdida de la !racia, % aun en la despreocupacin con que vive su enfer&edad. "n tal distancia&iento, el paciente no disfruta consi!o &is&o, con su corporalidad, con su co&unicacin interna. Su&er!ido a veces en un &undo delirado % alucinatorio, parece co&pro&etido afectiva&ente, pero & s que estar cerca de s &is&o lo est del &undo irreal de su productividad patol!ica. "ste fen&eno se puede &anifestar en dos ran!os6 conciencia de enfer&edad % nocin de enfer&edad. "n la pri&era los snto&as est n tan naturali(ados por el paciente que no constitu%en para )l una advertencia de enfer&edad que irru&pe en su destino. "n la nocin de enfer&edad ha% denuncia de snto&as, pero ade& s )stos involucran un co&pro&iso afectivo con ellos % los inte!ra en un estado !lo$al pertur$ador del sentido personal de su existencia. Q. #an!e discri&ina el autis&o en ;autis&o introvertido; % ;autis&o extrovertido;. "n el pri&ero predo&ina el retrai&iento afectivo % psico&otri( en for&a &anifiesta, con !ran inse!uridad % ti&ide(. "n el se!undo ha% una actividad e interaccin aparente, superficialD son dado al 'u!ueteo, a las $ro&as, a la vida en !rupo % a las 'uer!as. "l contacto de estos pacientes a veces en!aWa, dando la i&presin de que se esta$lece una relacin personificada con ellos, sin e&$ar!o, todo es transitorio, fu!a( % carece de un referente esta$le en su afectividad. "sto se deno&ina ;pseudocontacto;, en oposicin al contacto personal c lido % co&pro&etido. MinJoMsJi distin!ue ta&$i)n dos for&as de autis&o6 un ;autis&o rico; % el ;autis&o po$re;. "sta denotacin la hace en relacin a la productividad psictica del paciente autista, siendo & s rico &ientras &a%or productividad psictica vive el paciente. "n el autis&o rico ha% un &undo i&a!inario a$undante, que deter&ina el car cter de los snto&as. "n el autis&o po$re, el paciente no se desva de la realidad tan intensa&ente co&o en el anterior % &uchas veces lleva a una vida activa, en una lnea relativa&ente ininterru&pida, pero e&po$recida por una si&plicidad interior, por falta de creatividad % capacidad i&provisadora que no tiene proporcionalidad con las posi$ilidades % aptitudes previas, que llevaran a prever &a%ores lo!ros vitales. ,oa lla&a la atencin so$re la sutile(a necesaria para captar el autis&o, en pacientes sin productividad evidente % que a un pri&er atis$o pasa desaperci$ido con frecuencia. Frente a estos pacientes, seWala al!unos ndices que a%udan6 ;"n el no poder ser de otra &anera aunque quisiese, en ese dar la i&presin de incapa( de to&arle verdadero peso a lo que ocurre, en el no tener paciencia para soportar una situacin in!rata &ientras encuentra una &e'or, a$andonando a tontas % a locas el tra$a'o, por e'e&plo, consiste a nuestro 'uicio el autis&o;. A!re!a6 ;Carecen Bestos pacientesC de un &ni&o de astucia frente a lo lla&ado el &undo, no aprendiendo &ane'os ladinos, no aprovechando con )xito las posi$ilidades que les restan o en *lti&a instancia, &anteni)ndose co&o un niWo des!uarnecido a la inte&perie, sin aprovechar la vida co&o lo hara un psicpata, ni !o(ar honesta&ente co&o lo hara un sanoD a ratos parecen aso&$rados de lo que les ocurre;.
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4. PSIC/P01/#/230 4* #0 .4IM*NSI9N 4*P*N4*NCI0+IN4*P*N4*NCI0 4ependiente6 Un Fo dependiente &ediati(a su se!uridad a trav)s de los otros. Su fuente de !ratificacin est puesta en los otros % confa en ellos & s que en s &is&o. Ka$itual&ente &uestran una fuerte necesidad de apo%o % atencin por parte de quienes lo rodean % su esta$ilidad depende de estas relaciones, %a que cuando no reci$en este afecto, la nutricin, el apo%o % la preocupacin por parte de los otros, se desco&pensan, se an!ustian % depri&en. "n este caso el polo independencia est a$soluta&ente ne!ado % aplastado por el predo&inio de la dependencia. Sin e&$ar!o, co&o deca&os anterior&ente, no es que el sentido de independencia no exista, lo que sucede es que est ne!ado % despla(ado. De ah que el dependiente sienta fuertes accesos de odio % a!resividad hacia aquellos de quienes depende, %a que ellos le privaran de su independencia % li$ertad naturales, &ar!inadas, pero no &enos presentes en su interioridad. Independiente6 Un Fo independiente por el contrario o$tiene el & xi&o de !ratificacin consi!o &is&o. +o necesitan del afecto de los de& s % es frecuente que usen a las personas que los rodean, co&o instru&entos % o$'etos para lo!rar lo que ellos se proponen, $a'o una instancia de autono&a des&esurada. Parecieran prescindir de la opinin de los de& s en la autoevaluacin de s &is&os. +ie!an % evitan el co&pro&iso en sus relaciones con quienes los rodean. "l polo dependiente est ne!ado % aplastado por el predo&inio de la independencia, lo que no si!nifica que est) ausente, sino que & s $ien no se per&iten vivenciarlo e inte!rarlo. 0m"ivalente6 Un Fo a&$ivalente es el que no lo!ra inte!rar los aspectos polares de dependencia.independencia, sino que & s $ien los viven en for&a alternada % escindida. Por &o&ento parecen &u% independientes ne!ando cualquier situacin de dependencia, sin e&$ar!o, poco despu)s pueden ser &u% dependientes co&o si perdieran s*$ita&ente toda autono&a. "sta for&a a&$ivalente de vivir la di&ensin dependenciaindependencia, le da al %o una fisono&a caracterstica, que es &u% frecuente en nuestro &edio sociocultural. Al ter&inar esta seccin, quisi)ra&os seWalar al!unas venta'as pr cticas para la clnica diaria que ofrece esta visin descriptiva.di&ensional de la psicopatolo!a del Fo. A &enudo nos ve&os enfrentados a pacientes en los cuales es esencial un dia!nstico de personalidad o car cter, con el fin de plantearse estrate!ias terap)uticas $a'o ciertos o$'etivos. -ene&os dos alternativas, la aproxi&acin cate!orial % la di&ensional. Pode&os hacer uso de las descripciones cate!oriales de la personalidad, cu%o & xi&o exponente es H. Schneider % que ho% actuali(a el propio DSM 222 tratando de hacer cal(ar las descripciones hechas por estas investi!aciones con la descripcin que uno ha hecho del paciente. "l e&pleo de esta aproxi&acin se ve facilitado cuando el paciente presenta un trastorno severo % definido de la personalidad, cu%os ras!os sean evidentes % nos per&itan con cierta soltura u$icarlo en al!una de dichas entidades descritas. Pero sucede que &uchas veces el paciente presenta una &e(cla de !raves % evidentes alteraciones de su personalidad que parecen inte!rando trastornos de personalidad &u% diversos. #a dificultad est en c&o clasificar tal &e(cla. -a&$i)n puede suceder que el paciente no presente co&pro&isos de&asiado severos de su personalidad, co&o para &anifestarse en alteraciones si&ilares a las descritas en el DSM 222 %, sin e&$ar!o, es un paciente que tiene pertur$aciones claras del car cter % necesita intervencin terap)utica. "n estas situaciones la aproxi&acin cate!orial es li&itante. "n la aproxi&acin di&ensional, son slo cuatro di&ensiones las que se &ane'an, o$edeciendo )stas a varia$les &u% distintas unas de otras. "l psicoterapeuta de$e evaluar %
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tener &u% presentes estas di&ensiones, en su relacin con el paciente, cualquiera sea su escuela psicoterap)utica. #a perspectiva di&ensional nos per&ite &irar el %o, el car cter % la personalidad co&o una estructura % or!ani(acin din &ica en el tie&po, lle!ando a entender la esencia del proceso de inte!racin de las polaridades de cada di&ensin, inte!racin que de$e ser una &ira constante del psicoterapeuta en su esfuer(o por a%udar al creci&iento % &adure( del paciente. "n los pacientes con alteraciones &u% diversas $a'o la perspectiva cate!orial % &u% difciles de clasificar se!*n ella, la aproxi&acin di&ensional hace la tarea & s sencilla, %a que per&ite u$icarlo en un punto del continuo de cada una de las cuatro di&ensiones, escapando as a las cate!oras descriptivas r!idas. "n pacientes con alteraciones de la personalidad que no son lo suficiente&ente !raves co&o para quedar clasificados en un trastorno de personalidad deter&inado, co&o vea&os anterior&ente, la descripcin di&ensional nos ofrece un continuo donde pode&os u$icar alteraciones de &enor intensidad. Final&ente, cree&os que a&$as aproxi&aciones son co&ple&entarias % no exclu%entes. +o pode&os ne!ar el valor que tiene la a!rupacin cate!orial, que con su &)todo exclusiva&ente descriptivo nos da una visin ter&inada del &undo vivencial al que apuntan deter&inadas alteraciones del car cter. 2nte!rando a&$os &)todos, dira&os que el trastorno de personalidad descrito por el DSM 222, aparece co&o la cristali(acin final de la falta de inte!racin de polaridades en una o & s di&ensiones, con car cter !rave&ente exclu%ente. A &odo de e'e&plo el dependiente.pasivo, $a'o la ptica di&ensional, est en un continuo que va desde ras!os prevalentes sin &a%or trascendencia clnica % que pasando por for&as & s conflictivas lle!a al extre&o cristali(ado en el trastorno de personalidad dependiente, &u% $ien descrito cate!orial&ente por el DSM 222. De lo anterior de$e deducirse que sie&pre es posi$le afinar el dia!nstico di&ensional del %o, dado que se u$ica en un continuo. M s a*n, este dia!nstico de$e hacerse en la pr ctica clnica, %a que definir lo & s ntida&ente posi$le la psicopatolo!a del %o es condicin estricta&ente necesaria para una aproxi&acin psicoterap)utica. U$icar este dia!nstico di&ensional cerca del dia!nstico cate!orial que & s corresponda, es una pr ctica *til para el clnico. Fa sea porque la !ravedad del trastorno lo exi!e, o porque es *til % enriquecedor desde una perspectiva clnica % psicoterap)utica, tener claro hacia qu) &$ito de las cate!oras descritas por el DSM 222 apunta un deter&inado co&pro&iso %oico % en cu l entidad deli&itada por )l pudiera final&ente cristali(ar. A continuacin hace&os la correlacin entre estas dos for&as de aproxi&acin, si!uiendo el esque&a de Millon en su texto ;-rastornos de Personalidad;.
Perspectiva-Dimensional Dependiente.Activo Dependiente.Pasivo 2ndependiente.Activo 2ndependiente.Pasivo A&$ivalente.Activo
Perspectiva-Categorial DSM III Kistrinico Dependiente Antisocial +arcisista Pasivo.A!resivo
Schneider +ecesitado de esti&acin 2nse!uro de s &is&o Desal&ado
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A&$ivalente.Pasivo Adhesivo.Activo Adhesivo.Pasivo "vitador.Activo "vitador.Pasivo Dependiente.2rreal 2ndependiente.2rreal "vitador.2rreal Adhesivo.2rreal
Co&pulsivo Nr! nico "vitador "squi(oide #&ite o Iordeline Paranoico "squi(otpico Nr! nico
Sensitivo
# $iles de ni&o Fan tico
"n resu&en, podra&os decir que los nueve pri&eros trastornos se confi!uran por la alteracin de las di&ensiones dependiente.independiente % adhesividadevitacin, alteraciones todas vividas en for&a pasiva o activa. A este !rupo lo he&os deno&inado trastornos de personalidad neurticos, usando el t)r&ino en oposicin a psictico. "ntre lo neurtico % lo psictico se u$ica lo fronteri(o. #os *lti&os cuatro trastornos de la personalidad presentan una alteracin en la di&ensin realidad.irrealidad % constituiran el !rupo de la patolo!a fronteri(a. Ke&os a!re!ado el trastorno or! nico fronteri(o, que corresponde al trastorno or! nico de personalidad con p)rdida del sentido de realidad. "n t)r&inos !enerales pudi)ra&os decir que es la alteracin en la di&ensin realidad. irrealidad la que le da el sello de lo fronteri(o a un trastorno de personalidad.
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III )N3LISIS D" L) #UNCION)LID)D YOIC) "N LOS TR)STORNOS D" L) P"RSON)LID)D
)N3LISIS D" L) #UNCION)LID)D YOIC) "N LOS TR)STORNOS D" L) P"RSON)LID)D
Kaciendo una excepcin en la lnea !eneral de este tra$a'o, en que no he&os confi!urado entidades clnicas, va&os a diferenciar tipos clnicos de pertur$aciones de personalidad, para darles &a%or relieve a las a$stracciones patol!icas del %o que he&os planteado previa&ente. #os trastornos de personalidad descritos ser n e'e&plificados con casos extrados del texto ;Case IooJ DSM 222;, % co&entados desde la perspectiva del an lisis di&ensional. 0. 4IS-6NCI/N0#I404 Y/IC0 *N #/S 1R0S1/RN/S 4* P*RS/N0#I404 N*6R91IC/S 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad dependiente! Co&o su no&$re lo indica, en este trastorno de personalidad es $a'o la di&ensin dependencia.independencia que el %o no ha lo!rado una adecuada resolucin en el proceso de inte!racin polar. "l paciente queda fi'ado en la dependencia, sin poder inte!rar su opuesto. #a actitud $ sica del dependiente es captar al otro ;pasiva&ente;, o sea, despertando su piedad, %Uo estando dispuesto a portarse sie&pre $ien con )l para o$tener el apo%o externo que necesita. Su existencia entera requiere de una for&a su$sidiaria de relacin. #o &edular de su interaccin con los de& s es su excesiva necesidad de apro$acin social % nutricin afectiva, por lo cual tienden a vivir en concordancia con!raciativa con los otros. "n !eneral, son &u% poco a!resivos. Su autoesti&a est $asada en el concepto que los de& s tendran de )l. "n su interaccin consi!o &is&o, tiende a autodepreciarse % a sentirse inferior. #e asusta la soledad % por te&or a perder al otro nie!a aquellas e&ociones que )l considera que afectan la esta$ilidad de la relacin, arries! ndola. Son conciliatorios, autosacrificados % en !eneral evitan los ca&$ios. "n resu&en, la disfuncin %oica en el trastorno de personalidad dependiente fi'a al su'eto en una interaccin dependiente, de una &anera pasiva. Psicopatol!ica&ente lle!a a ser un dependiente.pasivo.
".emplo/ Pa$lo, un paciente soltero de 0@ aWos, vive con su &adre % tra$a'a co&o diseWador. Presenta senti&ientos de infelicidad por ha$er roto su pololeo. Su &adre desapro$a$a sus planes de casa&iento, en for&a ostensi$le porque la niWa era de otra reli!in. "l paciente se sinti atrapado % for(ado a ele!ir entre su &adre % su a&i!a, % f cil&ente decidi no ir en contra de los deseos de su &adre. Xl siente &ucha ra$ia consi!o &is&o % con su &adre, % cree que nunca los ha$ra de'ado casarse porque sie&pre lo ha &ane'ado para s. Su &adre lleva los pantalones en
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la fa&ilia % es una &u'er fuerte % do&inante que le !usta hacer su ca&ino en las cosas. Pa$lo le te&e a su &adre % se critica a s &is&o por ser d)$il, pero ta&$i)n la ad&ira % respeta su criterio. ;9ui( s Carola no sea la &u'er apropiada para & despu)s de todo;. Xl siente que su criterio es &u% po$re. "l paciente tra$a'a en un e&pleo &uchos !rados &enor de lo que correspondera a sus capacidades, talentos % preparacin. "n &uchas ocasiones ha recha(ado pro&ociones porque no quiere la responsa$ilidad de tener que supervisar otra !ente o tener que to&ar sus propias decisiones. Ka tra$a'ado para el &is&o 'efe por 1G aWos, llev ndose $ien con )l, % es visto co&o un cooperador su&iso % discreto. -iene / a&i!os nti&os desde su infancia. Al&uer(a con uno de ellos todos los das, % siente que lo pierde si )ste se enfer&a un da % no acude a al&or(ar con )l. Pa$lo es el & s 'oven de @ hi'os, % el *nico ho&$re. Xl fue re!aloneado % consentido por su &adre % her&anas. Sufri de considera$le ansiedad de separacin. Cuando niWo no se poda quedar dor&ido a no ser que su &adre estuviera con )l en la pie(a. +o le !usta$a ir al cole!io, % se haca el enfer&o a &enudo. #os co&paWeros lo e&$ro&a$an por su falta de asertividad % a &enudo le decan ;!ua!ua;. Ka vivido en su casa toda la vida excepto un aWo de universidad que tuvo que volver por una extraWa enfer&edad, la cual fue sin lu!ar a dudas, si&ulada. Su a'uste heterosexual es nor&al, excepto la incapacidad de de'ar a su &adre por otra &u'er. B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er ,.#. Dia!nstico6 -rastorno de personalidad dependienteC.
Co&entario6 "l %o de Pa$lo no tiene autono&a, depende de su &adre en las decisiones afectivas, de su 'efe en el tra$a'o, % le aterra perder los la(os de a&istad %a esta$lecidos, de los cuales ta&$i)n depende. Su dependencia es pasivaD acepta con resi!nacin lo que los de& s le de&andan, no $usca activa&ente nuevas situaciones ni personas, aunque las necesite. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad (istrinico! Al i!ual que el dependiente, el histrinico no lo!r inte!rar la independencia en su interaccin con los de& s. Pero a diferencia del dependiente, que no $usca activa&ente al otro que necesita, el histrinico aprendi a que slo lo!ra apo%o % ad&iracin cuando lo conquista. Su estrate!ia es activa % no pasiva co&o el dependiente. "n su interaccin con los de& s sus actitudes est n &arcadas por el deseo evidente de conquistar el afecto del otro. Son exa!erados, &u% expresivos % dra& ticos. For&an a&istades con rapide( % pronto se tornan exi!entes % &anipulativos. Son seductores, en especial con el sexo opuesto. "n su dependencia tienden a confiar de&asiado en los de& s, siendo &u% i&presiona$les, suscepti$les de su!estin e influencia$les. Su interaccin consi!o &is&o es po$re, %a que al depender de otros en su afectividad, no tienen &undo propio % los inco&oda % los a$urre la soledad. "sto los lleva a desear estar continua&ente en co&paWa de otros, $uscando sie&pre huir de s &is&os. A diferencia del dependiente, el histrinico se perci$e a s &is&o co&o !re!ario, esti&ulante, encantador, atractivo % capa( de ale!rar cualquier a&$iente. "n resu&en, la disfuncin %oica en el trastorno de personalidad histrinico fi'a al su'eto en una interaccin dependiente, o$tenida de una &anera activa. Psicopatol!ica&ente es un dependiente.activo.
".emplo/ Qeannette, una 'oven de 0G aWos, tra$a'a en un restaurante co&o e&pleada. Solicita trata&iento psiqui trico despu)s de ha$er roto un pololeo de 4 aWos de duracin. Aunque en un co&ien(o esta$a des!anada % con ideas suicidas, se &odific nota$le&ente despu)s de la pri&era sesin terap)utica, % lle! a estar incluso ani&ada % un poco coqueta con el terapeuta que era ho&$re. Durante las si!uientes sesiones ella i$a atractiva&ente arre!lada % vestida, con detalles seductores en su vesti&enta, &aquilla'e % co&porta&iento en la sesin. Cru(a$a sus piernas de &anera insinuante. ,elata$a su historia con inflexiones dra& ticas % se vea &u% preocupada de la i&presin que esta$a causando en el terapeuta. Aunque a &enudo llora$a durante la entrevista, su pena se senta co&o poco profunda % exa!erada en su
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expresin, con el fin evidente de i&presionar al terapeuta. Muchas veces pre!unt si podan ca&$iarse las horas de entrevistas para que estuvieran & s de acuerdo a sus planesD cuando esto no era posi$le, se pona furiosa % recla&a$a c&o los doctores no tenan consideracin con sus pacientes. #a historia de la paciente &ostra$a que ella era el al&a de las fiestas, no tena pro$le&as para hacer a&i!os, aunque pareca perderlos &u% f cil&ente % sentirse sola la &a%or parte del tie&po. #a !ente que la rodea la ve co&o e!osta, in&adura % de poco confiar. A &enudo lle!a &u% tarde a las citas % reuniones, pide plata que rara ve( devuelve, o no cu&ple con citas i&pulsiva&ente, &uchas veces porque al!uien & s atractivo le propuso al!o. "lla es &u% co&petitiva % celosa de las otras &u'eres, dice que son cnicas, % es conocida por ser particular&ente seductora con los pololos de sus a&i!as B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er ,.#. Dia!nstico6 -rastorno de personalidad histrinicoC.
Co&entario6 #o central en Qeannette es su necesidad incesante de atraer hacia s la atencin de los de& s. Su esta$ilidad psquica depende del )xito lo!rado en dicho o$'etivo. Si )ste fracasa su frustracin es intensa, lle!ando a pensar en suicidio por la p)rdida de su pololo. Sin e&$ar!o, no cae en la resi!nacin doliente del dependiente pasivo, sino que echa a andar toda una estrate!ia activa que le per&ita lo!rar nueva&ente el afecto de otros que tanto necesita. 2ntenta conquistar r pida&ente a su terapeuta. Su dependencia es activa. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad narcisista! "l narcisista, al i!ual que el dependiente % el histrinico, presenta conflictos en el rea de las interacciones, o sea, en la di&ensin dependencia.independencia. Pero )ste, a diferencia de los dos anteriores, no lo!ra inte!rar la capacidad de ser dependiente. Se plantea no necesitando a los de& s % $ast ndose a s &is&o. Supone al &is&o tie&po que quienes lo rodean estaran a su disposicin, dados las ha$ilidades % encantos que posee, % desde lue!o no tendr que esfor(arse para lo!rar su co&placencia % servilis&o. N sea, su independencia la vive pasiva&ente. "n sus interacciones est n & s centrados en s &is&os que en los de& s. Se consideran a s &is&os superiores % especiales. 2nclinados a exa!erar sus capacidades % poderes, transfor&an f cil&ente los fracasos en )xitos. Deci&os que no dependen de los de& s, %a que a diferencia del dependiente % del histrinico, su autoesti&a no proviene del otro. "l narcisista confir&a en el otro su conviccin de superioridad % autosuficiencia. Sin e&$ar!o, en un sentido & s !en)rico depende de los de& s, %a que cuando no lo!ra confir&ar su so$revaloracin, se desco&pensa. Por eso en su interaccin con los de& s est preocupado de ser adulado % ad&irado, especial&ente por aquellos a quienes ideali(a. #os otros est n a su servicio % &uchas veces los explotan con toda naturalidad sin considerar sus necesidades ni derechos, %a que el narcisista esti&a que )l no de$e nunca nada, )l no depende de nadie % se autoa$astece solo. "n sus relaciones afectivas son aparente&ente cercanos &ientras se sienten adulados, pero se retiran r pida % fra&ente en cuanto desvalori(an al otro. #es es &u% difcil co&pro&eterse. "n resu&en, en el trastorno de personalidad narcisista la disfuncin %oica fi'a al su'eto en una interaccin independiente % de una &anera pasiva. Psicopatol!ica&ente es un independiente.pasivo.
".emplo/ Marco Antonio, un estudiante de /E aWos, soltero, se que'a con su terapeuta de dificultades para ter&inar su Doctorado en #iteratura 2n!lesa % expresa, ade& s, inter)s en una niWa de su 2nstituto. Xl cree que su tesis ser un aporte funda&ental a la co&prensin de ciertos pro$le&as $ sicos en
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literatura, % que se har fa&oso, sin e&$ar!o, no co&pleta a*n un tercio de su tesis. Su tutor no est &u% i&presionado con las ideas de su pupilo, con lo cual el paciente se enfurece, lue!o duda % se aver!\en(a. Se que'a del tutor por su falta de pro!reso % considera que &erece & s a%uda con esta !ran idea, % que su tutor de$iera $uscar con otros investi!adores el sentido de sus i&portantes aportes. Alardea acerca de su creatividad % se que'a de que los de& s est n celosos de su profundidad. "s &u% envidioso con los estudiantes que son & s r pidos que )l, % los descalifica co&o superficiales % a veces tontos. "s &u% or!ulloso de su $rillante( en la participacin en clases, % se i&a!ina que al!*n da ser un !ran profesor. Se desilusiona con rapide( de las &u'eres, % tiene frecuentes fantasas acerca de nuevas &u'eres que )l conquista, pero despu)s de tener relaciones sexuales se siente desa!radado % las encuentra est*pidas % fsica&ente repu!nantes. Xl tiene &uchos ;a&i!os;, pero los ca&$ia r pida&ente % nin!una relacin es &u% lar!a. #a !ente que lo rodea est cansada de su continua auto.pro&ocin % falta de consideracin hacia los de& s B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er ,.#.D Dia!nstico6 -rastorno de personalidad narcisistaC.
Co&entario6 #o que resalta en la historia de Marco Antonio es la a$soluta falta de consideracin de los de& s en la opinin que )l tiene acerca de s &is&o, de su tra$a'o, de sus capacidades % li&itaciones. Considera que su tesis es !enial, independiente de la opinin de su tutor, que )l es &u% creativo % que los de& s no lo reconocen por envidia. Ade& s de esta independencia en relacin a su autoconcepto, no considera la situacin de los de& sD no escati&a en exi!ir a su tutor en for&a pertina( % desadecuada, % esta &is&a falta de delicade(a &uestra hacia sus pololas % a&i!os, quienes se que'an de su ;falta de consideracin;. "l paciente parece no depender de nadie, sino & s $ien los de& s dependen de )l, %a sea por su $rillante(, capacidad, aportes % pro%ectos. Por lo cual no hace esfuer(os para &antener su ;status;, ni siquiera ha co&pletado un tercio de su tesis, % el hecho de que sea catalo!ado de ;pro&ovido; nos su!iere que no ha lo!rado un nivel convincente, pro$a$le&ente porque considera que no necesita superarse para ello. "nfrenta su &undo pasiva&ente, tiene !anado de ante&ano el )xito. "s en esencia un independiente pasivo. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad antisocial! "l antisocial es independiente al i!ual que el narcisista, pero este *lti&o $asa su autono&a % autosuficiencia en la conviccin radical de que los de& s lo consideran con derecho a tal independencia, dadas su condiciones excepcionales. "l antisocial, en ca&$io, siente que de$e luchar por o$tener % &antener tal independencia. De$e autoa$astecerse % no confiar en nadie sino en s &is&o, % para esto de$e ser activa&ente luchador. Considera que )l tiene derecho a un sitio especial, a do&inar, a &antener su supre&aca, pero esto no lo lo!ra por sus encantos sino por la fuer(a. "s activa&ente independiente. Co&o es de esperar, para lo!rar su independencia, el antisocial, en su interaccin con los de& s, es &u% a!resivo. Considera que puede pasar a llevar los derechos de los de& s, so&eterlos % do&inarlos por la fuer(a. De ah que sean explotadores, &entirosos, ladroneg, peleadores, desafiantes de la autoridad % el derecho. #le!an a veces a la cri&inalidad, la violacin, etc. Son inti&idadores % $eli!erantes. Ka$itual&ente son incapaces de &antener relaciones cercanas, c lidas % co&pro&etidas con su pare'a, fa&ilia o a&i!os. Su interaccin consi!o &is&o es po$re, %a que su independencia no es ree&pla(ada por un &undo interno propio, sino & s $ien por un activo &antenerse do&inando a los de& s para no ser ellos los so&etidos. Son poco tolerantes con el a$urri&iento % la triste(a. P !ina 14@ de /01
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"n resu&en, la disfuncin %oica en el trastorno de personalidad antisocial fi'a al su'eto en una interaccin independiente, de una &anera activa. Psicopatol!ica&ente es un independiente.activo.
".emplo/ ,en), un paciente de // aWos es entrevistado por su psiquiatra &ientras est detenido en la c rcel esperando el 'uicio por intento de ro$o. -iene una historia de &*ltiples arrestos por tr fico de dro!as, ro$o, asalto % peleas. Fue expulsado del cole!io por peleador, hol!a( n % &alas notas. A los 1@ aWos ro$ un auto, % fue llevado a un centro 'uvenil. Posterior&ente, ha estado varias veces por perodos cortos en varias instituciones, de las cuales ha$itual&ente se escapa. Cada cierto tie&po va a vivir a casa de sus padres, siendo &u% violento con ellos, lle!ando a la a!resin fsica. A ra( de uno de estos incidentes durante el cual a&ena( a sus padres con un cuchillo, fue internado en un hospital psiqui trico, hu%endo un da & s tarde. "l paciente nunca ha tenido relaciones personales cercanas con sus padres, sus dos her&anos &a%ores, ni con a&i!os de a&$os sexos. "s solitario % va!o, no ha tra$a'ado por & s de / &eses en nin!*n tra$a'o en toda su vida. B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er, ,.#.D Dia!nstico6 -rastorno de personalidad antisocialC.
Co&entario6 ,en) ta&poco inte!ra a los de& s a su vida, pero no co&o el narcisista reci)n descrito, que supone que los de& s lo ad&iran, por lo cual puede asu&ir pasiva&ente su destino, sino al contrario, perci$e el &undo co&o a&ena(ante % se independi(a % distancia de )l para defenderse % o$tener lo que quiere. +ada le lle!ar !ratuita&ente. Su independencia es &antenida activa&ente. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad compulsivo! #os cuatro trastornos de personalidad que he&os visto se inclinan a $uscar su fuente de se!uridad % !ratificacin en los de& s BDependientes e KistrinicosC o en s &is&os B+arcisista, AntisocialC. "l co&pulsivo queda atrapado en una a&$ivalencia, en la que alterna sus deseos de independencia % su necesidad de dependencia en for&a escindida. Aunque vive a&$os polos de esta di&ensin, no lo!ra inte!rarlos. Para el o$servador, esta a&$ivalencia no se hace evidente a pri&era vista, %a que el co&pulsivo opta por resolver su conflicto asu&iendo una actitud su&isa % o$ediente, repri&iendo sus senti&ientos desafiantes. Por esto deci&os que su a&$ivalencia es pasiva. "n su interaccin con los de& s es poco expresivo, ha$itual&ente !entil % for&al. Convencional % serio, preocupado de las nor&as, de la eficiencia %, ade& s, detallista trivial. Se da poco espacio % tie&po para recrearse, !o(ar % relacionarse afectiva&ente con los de& s. Sin e&$ar!o, tras esta fachada de independencia se pueden apreciar intensas necesidades de dependencia. Con ciertas personas son excesiva&ente su&isos. Cuando esta$lecen relaciones un poco & s nti&as en que se per&iten &anifestar ciertos senti&ientos % e&ociones, lle!ando a tolerar en cierto !rado ser prote!idos, se les despierta una necesidad afectiva i&periosa % vora( hacia ese su'eto. "s ha$itual que se aten a un otro ;do&inante;, que puede ser una persona, una &eta o una institucin, pero de quien dependen intensa&ente para &antenerse esta$les % &otivados. Su interaccin consi!o &is&o es po$re. ,epri&ido en su &undo interno, se per&ite pocos placeres % se autoexi!e &ucho. Se puede decir que &antiene su independencia a trav)s del tra$a'o, viviendo pendiente de los rendi&ientos, del cu&pli&iento de las nor&as, del ascenso % de un perfeccionis&o detallista. "n resu&en, la disfuncin %oica en el trastorno de personalidad co&pulsivo, no lo!ra resolver la di&ensin dependencia.independencia, quedando fi'ado en a&$os polos sin poder inte!rarlos, % vivi)ndolos alternada&ente, o en otras pala$ras, a&$ivalente&ente. "sta a&$ivalencia es vivida pasiva&ente en sus conductas. Psicopatol!ica&ente es un P !ina 14E de /01
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a&$ivalente.pasivo.
".emplo/ "nrique, un a$o!ado de @E aWos, solicita trata&iento psiqui trico por insistencia de su esposa. "lla est hasta la ;coronilla; con su &atri&onio6 %a no puede tolerar su frialdad e&ocional, sus exi!encias r!idas, sus conductas inti&idatorias % su desinter)s sexual. -ra$a'a lar!as horas % se lo lleva via'ando por ne!ocios. "l paciente no siente nin!*n &alestar respecto a s &is&o, % acude a la consulta slo porque su &u'er le insisti. Durante la entrevista "nrique confiesa que tiene pro$le&as en el tra$a'o. Xl es conocido co&o el &ie&$ro & s tra$a'ador de una fir&a de consultores &u% activa. "s el & s 'oven en la historia de la fir&a, % es fa&oso por ser capa( de &ane'ar &uchos casos al &is&o tie&po. hlti&a&ente se encuentra cada ve( &enos capa( de &antener el rit&o. Se siente &u% or!ulloso cuando resuelve su nuevo caso, % es &u% preocupado de la calidad % perfeccionis&o con que hicieron su tra$a'o sus asistentes. A &enudo les corri!e sus redacciones, desa!radado con su estilo % for&a de hacer las frases. #a !ente que tra$a'a con )l se que'a de que la atencin que pone en los detalles, % su incapacidad para dele!ar responsa$ilidades reducen &ucho su eficiencia. Ka despedido /.0 secretarias por aWo, o se le han ido. +in!una tolera tra$a'ar para )l &ucho tie&po porque refieren que es &u% crtico a cualquier detalle hecho por otros. Cuando un pleito est con pro$le&as, no decide nunca a qui)n entre! rselo pri&ero, haciendo listas con la !ente de su staff, pero siendo incapa( de decidir pas rselo a al!uien. -er&ina tra$a'ando 1E horas al da. Xl acepta que cada da est & s indeciso, % ahora que su tra$a'o se ha expandido por de$a'o de su control directo, esta situacin se le ha hecho insosteni$le. "l paciente discute con sus niWos, co&o si fueran &uWecos &ec nicos, con cierto afecto que no de&uestra. Descri$e a su &u'er co&o una $uena co&paWera, % tiene dificultades para entender por qu) ella est descontenta. "s &u% pulcro en su for&a de ser % en su vesti&enta. Cal&ado % ponderado en sus interacciones, seco % falto de hu&or, con una terca deter&inacin de i&poner sus puntos de vista. "nrique es producto de dos padres &u% tra$a'adores, arri$istas % a&$iciosos. Creci con un senti&iento de que nunca ha$a tra$a'ado lo suficiente, que tiene que lo!rar &uchas cosas % tiene poco tie&po. Fue un estudiante &ateo, torpe e i&popular entre sus co&paWeros en la adolescencia. Sie&pre ha sido &u% co&petitivo % de altos rendi&ientos. -iene dificultades para to&arse las vacaciones, no sa$e qu) hacer con tanto tie&po li$re. Cuando lo hace, desarrolla un nutrido plan de actividades para cada &ie&$ro de la fa&ilia, % se pone &u% i&paciente % furioso si se reh*san a cu&plir con lo que )l propone. #e !ustan los deportes, pero tiene poco tie&po para hacerlos % reh*sa 'u!ar si no est en su &e'or estado fsico. "s un co&petidor fero( en el tenis % &u% &al perdedor B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er, ,.#.D Dia!nstico6 -rastorno de personalidad co&pulsivoC.
Co&entario6 "nrique siente afecto por sus hi'os que no le es posi$le de&ostrar. Considera que su &u'er es una $uena co&paWera, % se puede deducir que se apo%a, valora %, en cierto sentido, depende % prote!e esta estructura fa&iliar. Sin e&$ar!o, su dificultad radica en poder vivir este &undo afectivo del cual se distancia % se to&a independiente, refu!i ndose en su tra$a'o, en el cual necesita sentir que no depende de nadie % es capa( de todo, aunque por otro lado es a$soluta&ente su&iso a las exi!encias de la e&presa Bel otro do&inanteC. Deci&os que su a&$ivalencia es pasiva porque opta por so&eterse a las exi!encias de los de& s, su e&presa, e incluso su esposa que ;lo lleva; al psiquiatra. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad pasivo+agresivo! Al i!ual que el co&pulsivo, el pasivo.a!resivo no lo!r inte!rar la di&ensin dependencia.independencia. Aive las polaridades de esta di&ensin en for&a escindida, e interact*a con una i&predeci$le a&$ivalencia. "n el co&pulsivo esta a&$ivalencia se vive con un aparente car cter de independencia, dando la i&presin a los de& s, desde su autocontrol, ponderacin, distancia % seriedad, de que no necesitara a nadie. "l pasivo.a!resivo se diferencia del co&pulsivo en que desarrolla una estrate!ia activa al vivir su a&$ivalencia. "s si&ilar al estilo que si!uen los niWos P !ina 14? de /01
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en su interaccin con los de& s, a trav)s de explorar el &undo externo va ensa%o % error. Sus acciones % estrate!ias son espont neas, ca&$iantes, pasan de la do&inacin a la su&isin de i&proviso. Son evitadores, explotadores, o$stinados, etc. Por esto deci&os que el pasivo.a!resivo es un a&$ivalente activo. Su interaccin con los de& s es err tica e i&predeci$le. +ecesita de los de& s, % a diferencia del co&pulsivo, esto es evidente a pri&era vista. Desea intensa&ente estar con los otros, su pare'a, a&i!os, etc. #e encanta reci$ir re!alos, adulaciones % $eneficios. "s ha$itual que quiera funcionar co&o lder frente al !rupo. +ecesita estar tra$a'ando % li!ado a al!*n !rupo o institucin. Sin e&$ar!o, desde otra perspectiva, pareciera estar reWido con los o$'etos % personas con que interact*a, al &ostrarse profunda&ente hostil hacia ellos. Si $ien desea estar con otros, no acude puntual&ente, per&anece callado % desinteresado, % al poco rato no soporta la co&paWa % se &ar!ina. #os re!alos, las adulaciones % $eneficios, los considera r pida&ente co&pro&etedores. Si es lder se que'a de que no lo apo%an % que )l solo de$e hacerlo todo. "n su tra$a'o es lento % no cu&ple $ien con lo que se le solicita. "s a trav)s de esta a!resividad indirecta que se u$ica en el polo independiente. Su interaccin consi!o &is&o es ta&$i)n alternante. Nscila entre la preocupacin por sus conductas inadecuadas ..con senti&ientos de culpa personal, &inusvala % autodesprecio. % la frustracin, senti&ientos de ra$ia, resenti&iento, hostilidad % recri&inacin hacia los de& s. "n resu&en, la disfuncin %oica, en el trastorno de personalidad pasivoa!resivo, fi'a al su'eto en una interaccin de dependencia e independencia, pero sin lo!rar inte!rarlas. "sto lo lleva a una a&$ivalencia que vive en for&a activa. Psicopatol!ica&ente es un a&$ivalente.activo.
".emplo/ Piero, un psiquiatra de 0E aWos lle!a 1E &inutos tarde a una reunin. Se le ha solicitado hace tie&po su renuncia en un Centro de Salud Mental, porque de acuerdo al relato de sus co&paWeros lle!a$a sie&pre tarde al tra$a'o, las reuniones, olvida$a las citas, se olvida$a de co&pro&isos de tra$a'o, sus estadsticas las entre!a$a sie&pre tarde, se rehusa$a a se!uir instrucciones % pareca sie&pre sin &otivacin al!una. "l paciente se sorprendi % resisti. X1 pensa$a que ha$a hecho relativa&ente $ien su la$or % refiere que sus co&paWeros de tra$a'o son excesiva&ente o$sesivos % exi!entes. Sin e&$ar!o, )l reconoce una lar!a serie de situaciones conflictivas con la autoridad. Piero tiene una historia desde niWo de severos % prolon!ados $errinches, episodios de estar tai&ado, le!endarios en su fa&ilia. Fue un niWo &u% &andn % autoritario, sie&pre exi!a que los de& s niWos 'u!aran ;a su &anera;, si no, a$andona$a el 'ue!o. Con los adultos, en especial con su &adre, era hosco, insu$ordinado % oposicionista, &uchas veces in&ane'a$le. Fue enviado a un cole!io de ho&$res, con profesores ho&$res, % !radual&ente fue siendo & s su&iso % disciplinado. Xl continu, sin e&$ar!o, siendo &u% terco, haciendo las cosas a su &anera, % resisti)ndose cuando era diri!ido por sus profesores. "ra un estudiante $rillante, pero &u% dispare'o, tra$a'a$a con la intensidad que )l quera, % ;casti!a$a a los profesores que no le !usta$an, no cu&pliendo con sus tareas;. "ra discutidor % se que'a$a de que no era tratado con rectitud. "st casado, se siente infeli(. Se que'a de que su &u'er no lo entiende. "lla se que'a que )l es cnico % terco. Xl reh*sa hacer nin!una cosa de la casa, % a &enudo olvida co&pletar los pequeWos encar!os que ha aceptado hacer co&o de su responsa$ilidad. #os for&ularios de i&puestos no los llena en &eses, las cuentas no las pa!a. Piero es varia$le. -iene $astante encanto en sus relaciones, pero los a&i!os a &enudo se fastidian por su &ala disposicin para estar de acuerdo con los deseos del !rupo6 por e'e&plo, si un restaurante no es de su eleccin se puede tai&ar toda la noche, u olvidarse llevar la $illetera B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er, ,.#.D Dia!nstico6 -rastorno de personalida pasivo.a!resivoC.
Co&entario6 #a pasividad con que vive su a&$ivalencia el co&pulsivo, i&presionando a los de& s por su autocontrol, contrasta con la interaccin err tica, i&predeci$le % activa del paciente reci)n descrito. Su dependencia afectiva de los de& s es evidente, P !ina 145 de /01
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pero lucha con ella % trata de de&ostrar activa&ente que no se so&ete ni necesita a nadie, co&o si fuera a$soluta&ente independiente. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad esquizoide! "ste trastorno de personalidad nace de una incapacidad de inte!rar la di&ensin Acerca&iento.evitacin. "s un evitador de las relaciones con los de& s, pero que a diferencia de la personalidad evitadora propia&ente tal, que &antiene la capacidad % el deseo de relacionarse con los de& s, pero evit ndolos activa&ente porque la relacin lo an!ustia, al esqui(oide ni le atrae, ni tiene la capacidad de e&pati(ar en la relacin. Por esto deci&os que su evitacin es pasiva. #o esencial de su relacin con los de& s es la incapacidad que &uestran para esta$lecer relaciones sociales. +o expresan senti&ientos de ternura, ni calide(. -a&poco expresan sus senti&ientos a!resivos. Son incapaces de sentir los senti. &ientos, necesidad % afectos del otro, %a sean a&orosos o a!resivos. Prefieren estar solos % tienen &u% pocos o nin!*n a&i!o. Parecen fros, distantes % le'anos. Sus intereses est n centrados en su relacin con las cosas & s que con las personas. Se dedican a sus ho$$ies o a sus tra$a'os, co&o ta&$i)n se entre!an a su &undo i&a!inario. Su relacin consi!o &is&os es ta&$i)n distante, %a que no les seduce la instropeccin por no reci$ir en ella la !ratificacin de experi&entar e&ociones profundas. Son incapaces de captar los &atices % diferencias de sus vivencias, tendiendo a aplanar % ho&o!enei(ar los variados ele&entos de su experiencia. "sta incapacidad de sentir, seleccionar % diferenciar se da con &a%or intensidad en su relacin consi!o &is&o % con los de& s. "n resu&en la disfuncin %oica, en el trastorno de personalidad esqui(oide, fi'a al su'eto en una relacin evitadora, vivida pasiva&ente. Psicopatol!ica&ente es un evitador.pasivo.
".emplo/ Nctavio, un in!eniero el)ctrico de 0? aWos, fue arrastrado por su &u'er a la consulta para una terapia de pare'a. "lla se que'a de su falta de &otivacin para estar con la fa&ilia, % co&partir actividades con ellos. +o &uestra inter)s en los niWos, sexual&ente es &u% ap tico, % nunca expresa afecto. "n su tra$a'o es t&ido, reticente % ver!on(oso, % al!unos lo catalo!an de fro o aislado. Su historia personal revela una !ran indiferencia hacia las relaciones con los de& s, una sola ve( tuvo un a&i!o ocasional % dur &u% poco tie&po. "l paciente seWala que era indiferente a la idea de casarse, pero lo hi(o porque as satisfaca los deseos de sus padres. Su Sra. refiere que hace lo i&posi$le por proponerle o i&ple&entar actividades que sean de su inter)s, pero lo *nico que lo!ra es su recha(o. Si por *lti&o lle!a a acceder, lo hace !ruWendo per&anente&ente B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er, ,.#.D Dia!nstico6 -rasto&o de personalidad esqui(oideC.
Co&entario6 "l conflicto central de Nctavio es la ausencia de relaciones interpersonales en su vida. #as evita, pero a diferencia del paciente evitador que lo hace por te&or e inco&odidad, a )ste ni siquiera le preocupan, %a que las personas le son indiferentes. "n su actitud evitadora no ela$ora estrate!ias que lo ale'en de los de& s, %a que aun estando con ellos est distante. Aive pasiva&ente la evitacin. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad evitador! "s un evitador al i!ual que el esqui(oide, pero que tiene la capacidad % el deseo de relacionarse con los de& s. "vita hacerlo por la an!ustia que esta situacin le produce, por lo cual est activa&ente dispuesto a eludirla. "n su relacin con los de& s, % a diferencia del esqui(oide, es hipersensitivo a los
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est&ulos sociales, a los senti&ientos % afectos del otro, en especial a los que encierran &atices de desprecio % recha(o. "sta hipersensitividad lo hace tener una actitud expectante % ansiosa frente a los de& s, % si no reci$e incondicionales !arantas de valoracin, aco!ida % apro$acin, los evita % se retira. A diferencia del esqui(oide, este retiro no le es indiferente, sino que lo hace sentirse solo. "s visto por los de& s co&o t&ido % aprensivo. A pri&era vista pudiera confundirse con el esqui(oide, pero su actitud atenta hacia el &edio, su expresin tensa % te&erosa descartan en )l la indiferencia % le'ana del esqui(oide. Se confir&a la diferencia cuando se lo!ra esta$lecer una relacin & s personali(ada con el evitador, a trav)s de $rindarle confian(a % aceptacin. Situacin en la que se aprecia su extre&a sensi$ilidad % deseo de relacionarse afectiva&ente con el otro. Su relacin consi!o &is&o si!ue el &is&o &odelo de evitacin. "lude conocerse % estar cerca de s &is&o, porque su autoesti&a es &u% precaria. Se autodeprecian, se consideran poca cosa, incapaces % aco&ple'ados. "s ha$itual que $usquen refu!io en su relacin con las cosas. "n resu&en la disfuncin %oica del trastorno de personalidad evitadora fi'a al su'eto en una relacin evitadora, la cual tiene que &ane'ar activa&ente6 Psicopatol!ica&ente es un evitador.activo.
".emplo/ Quan, un ho&$re de /5 aWos, soltero, $i$liotecario, consulta porque siente i&portante ansiedad desde hace unas se&anas. ,elaciona su inicio, a la asi!nacin de un !rupo de nuevos e&pleados a su seccin. -e&e ser despedido, aunque su tra$a'o es &u% calificado. Un crculo de a&i!os se ha for&ado reciente&ente en su seccin, % aunque )l deseara &ucho ser aceptado en este !rupo, duda &ucho en acercarse a ellos, a no ser que se lo soliciten explcita&ente. M s a*n, )l dice ;%o s) que no ten!o nada que ofrecerles a ellos;, % piensa que sera recha(ado de todas &aneras. "l paciente dice de s ha$er sido sie&pre ver!on(oso, te&eroso, % un niWo callado. Aunque tiene dos a&i!os que ve ocasional&ente, )l es definido por sus co&paWeros de tra$a'o co&o solitario, ;Quanito es un si&p tico 'oven que ha$itual&ente hace su tra$a'o eficiente&ente, pero por s solo;. "llos notan que sie&pre co&e solo en la cafetera % que no se 'unta con nadie en los ratos li$res, en que todos se pasean % conversan B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er, ,.#.D Dia!nstico6 -rastorno de personalidad evitadorC.
Co&entario6 #a dificultad central de Quan es la incapacidad para relacionarse con los de& s, no porque le sean indiferentes, ;deseara &ucho ser aceptado en este !rupo;, sino porque te&e lo rechacen. "ste te&or % ver!\en(a lo lleva a $uscar la soledad % evitar a los de& s activa&ente, o sea planificando los desencuentros, %a que los vive con inse!uridad e inco&odidad. Su evitacin es activa. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad orgnico! Desde el punto de vista de la psicopatolo!a del %o, lo que define al trastorno de personalidad or! nico es su i&antacin, perseverancia e incapacidad de desli!arse % discontinuar una relacin. "sta tendencia la lla&are&os adhesividad, % es el polo opuesto de la evitacin en la di&ensin %oica de las relaciones. "l or! nico se siente atrado a relacionarse con el otro, no por una $*squeda de dependencia, sino por una especie de atraccin e i&antacin que e'erce el otro so$re )l. #e resulta !ratificante &antener esa relacin, %a sea a&orosa, tierna, ertica o a!resiva, daWina % destructiva, presentando una especial dificultad para discontinuarla. Se dice que se quedan pe!ados, son adhesivos % li!osos. -al acerca&iento excesivo resulta a!otador para el otro. "n su relacin consi!o &is&o se da esta &is&a tendencia. Se pueden &antener solos lar!os ratos % ensi&is&arse en sus fantasas, pensa&ientos e i&a!inaciones, dando la i&presin de que les es difcil desconectarse % pasar a relacionarse con otra cosa. Si un P !ina 143 de /01
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nuevo est&ulo acapara su atencin, %a sea interno o externo, vuelven a ser co!idos por )ste, viviendo el &is&o proceso. Por esta tendencia a la ;perseveracin; afectiva % co!nitiva, se quedan co&o pe!ados en un estado e&ocional, un afecto o un i&pulso. "s ha$itual la la$ilidad e&ocional, las explosiones a!resivas %Uo sexuales. "n resu&en, en el trastorno de personalidad or! nica el %o en su disfuncin tiende a &antener un acerca&iento excesivo en su relacin con los de& s, ha$itual&ente de &anera pasiva, pero ta&$i)n lo puede hacer activa&ente. Psicopatol!ica&ente es un adhesivo.activo o pasivo. =. 4IS-6NCI9N Y/IC0 *N #/S 1R0S1/RN/S -R/N1*RID/S 4* P*RS/N0#I404! "l esqui(otpico, el paranoico, el l&ite B$orderlineC % el or! nico fronteri(o, corresponden a los trastornos fronteri(os de personalidad. Fronteri(o es un t)r&ino cu%o sentido alude a una condicin que transcurre en los l&ites de la confi!uracin neurtica % psictica. Para nosotros los trastornos fronteri(os tienen un co&pro&iso psicopatol!ico del Fo, que afecta las &is&as reas que los trastornos de personalidad %a descritos, pero con una intensidad % !ravedad &ucho &a%or. "sta disfuncin &ucho & s !rave en el rea de las relaciones e interacciones con los de& s, es consecuencia de una alteracin severa en lo que he&os deno&inado el rea del vnculo, que se traduce en una defectiva inte!racin de la di&ensin realidad.irrealidad, perdiendo el sentido de realidad. Por esto deci&os que frente a los de& s trastornos de personalidad, lo que define al trastorno fronteri(o, es su co&pro&iso %oico en la di&ensin realidad.irrealidad. "ste co&pro&iso no tiene las caractersticas arrasadoras de la vivencia de realidad propia del psictico franco. "n )ste la realidad se vive a trav)s de delirios, alucinaciones % ocurrencias, trastornos psicopatol!icos del pensa&iento % de la sensopercepcin. Si $ien el fronteri(o puede atravesar por &icropsicosis que co&pro&etan dichas reas del vivenciar, su estado & s ha$itual en la realidad es refle'o de un co&pro&iso psicopatol!ico %oico que se traduce en una interaccin consi!o &is&o pla!ada de irreales senti&ientos de soledad, &inusvala, autodesprecio, culpa, casti!o, so$revaloracin, &e!alo&ana, ideali(acin, etc., % en una interaccin con los de& s irreal&ente exi!ente, persecutoria, a!resiva, ideali(adora, descalificadora, etc., pero sin lle!ar al delirio. N sea, la irrealidad del funciona&iento %oico si $ien inclu%e altecaciones de los ele&entos del vivenciar, apunta a un co&pro&iso & s $ sico, estructural, sostenido % per&anente del Fo, que lleva al su'eto a una interaccin % relacin con los de& s % consi!o &is&o que si $ien no necesaria&ente delirante, es !rosera&ente distorsionada, err tica e i&predeci$le, % en cierto &odo cercana a lo paranodeo, he$oide, $i(arro e infantil. Sin e&$ar!o, su severo co&pro&iso del sentido de realidad del %o, en al!unas ocasiones puede llevarlo a una alteracin del pensa&iento que se expresa en un trastorno del 'uicio de realidad. Son las deno&inadas &icropsicosis del fronteri(o. Diferenciar el co&pro&iso de la di&ensin realidad.irrealidad del fronteri(o respecto del psictico o de cualquier trastorno de personalidad anterior&ente descrito, es a veces una tarea difcil. "n el captulo acerca del dia!nstico Psicopatol!ico, Sindro& tico % +osol!ico, he&os intentado deli&itar con &a%or precisin estos tres !rupos. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad lmite K=orderline?! #a personalidad l&ite se caracteri(a por una !rave dependencia. "sta dependencia puede ser vivida activa, pasiva %Uo a&$ivalente&ente. #o que lo diferencia del dependiente, histrinico, co&pulsivo o pasivo.a!resivo es el co&pro&iso de la di&ensin realidad.irrealidad.
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#a irrealidad con que interact*an se hace evidente por el car cter exa!erado, desproporcionado % fuera de lu!ar de sus conductas % senti&ientos. Un l&ite dependiente.pasivo que evidente&ente tiene aproxi&acin con el tipo dependiente de pertur$acin de personalidad, ade& s vive un senti&iento de &inusvala desproporcionado, con una ideali(acin de la persona de quien depende, ha$itual&ente una sola, tan exa!erada que puede ad'udicarle capacidades o&n&odas. Aive sintiendo la a&ena(a de la p)rdida, lo que !enera recelos, actitudes infantiles % un te&or.p nico cuando la a&ena(a se hace facti$le. "l l&ite dependiente.activo, que se aproxi&a al tipo histrinico de pertur$acin de personalidad, $usca con des&esura lla&ar la atencin de los de& s, en relaciones extre&ada&ente superficiales, poco personali(adas % ca&$iantes. Frente a la a&ena(a de la indiferencia, que vive casi autorreferente&ente, se disocia, cae en estados de euforia en que pierde el sentido de las proporciones. Su autopercepcin de seduccin % atractivo sin l&ites es de ran!o o&nipotente % a &enudo pueril. "l l&ite que nie!a su dependencia % cae en la a&$ivalencia.pasiva se ase&e'a al co&pulsivo, pero su auto.exi!encia, escrupulosidad, su culpa, sus autorreproches % autocasti!os que lle!an al daWo fsico, lo u$ican en la patolo!a fronteri(a. Su entre!a co&pulsiva al tra$a'o o a al!una tarea que se propone asu&e caracteres dra& ticos, recha(ando hostil&ente cualquier interferencia, % sin lo!rar reducir los nudos de ansiedad co&o el co&pulsivo. "stos intentos !rotescos de independencia contrastan con vivencias de so&eti&iento con personas, !rupos o instituciones, frente a los cuales parecen niWos ate&ori(ados dispuestos a satisfacer cualquier de&anda. "l l&ite a&$ivalente.activo, que ofrece cercana con el tipo pasivo.a!resivo de pertur$acin de personalidad, nie!a activa&ente su dependencia, &ediante una actitud a!resiva, que aunque indirecta, por su intensidad se hace franca&ente &anifiesta. Su a!resividad no lo!ra &ane'arla co&o el pasivo.a!resivo % se hace &u% i&pulsiva. -a&$i)n vive relaciones de so&eti&iento, pero )stas est n pla!adas de recha(o, odio % a!resin, que deterioran la relacin en extre&o. Co&o deca&os, la psicopatolo!a del l&ite proviene de un severo co&pro&iso del vnculo % una fi'acin patol!ica en la dependencia en el rea de las interacciones. "sta dependencia patol!ica puede ser vivida en perfiles & s o &enos definidos, histrinicos, dependientes, co&pulsivos o pasivos.a!resivos, co&o %a lo he&os descrito anterior&ente. Sin e&$ar!o a &enudo el l&ite tiene un co&pro&iso en varias de estas reas, sin que necesaria&ente se destaque una so$re las otras. Pero todas !iran en torno a la conflictiva de la dependencia. "n resu&en, el trastorno de la personalidad l&ite se centr en el co&pro&iso del rea vincular traduci)ndose en una !rave falta de inte!racin de la di&ensin realidad. irrealidad. "n el rea de las interacciones qued fi'o en la dependencia, la que vive en cualquiera de sus &odalidades activa, pasiva %Uo a&$ivalente. Psicopatol!ica&ente, en lo funda&ental, es un dependiente.irreal.
".emplo/ #ilian, una &u'er cesante de /? aWos, es referida en interconsulta al servicio de psiquiatra por su terapeuta. Presenta una intensa preocupacin suicida, % la necesidad ur!ente de auto&utilarse cort ndose con una ho'a de afeitar. #a paciente era aparente&ente nor&al hasta el *lti&o aWo de cole!io, en que co&en( a preocupar se de te&as reli!iosos % filosficos en exceso. "vita$a a sus a&i!as, % viva preocupada acerca de qui)n era ella. Acad)&ica&ente renda, pero durante su pri&er aWo de Universidad declin. Co&en( a usar una variedad de dro!as, a$andon su reli!in ha$itual % $usc !rupos reli!iosos esot)ricos identific ndose exa!erada&ente con ellos. A ratos senta intensas % &asivas oleadas de an!ustia, % consider que se desvaneceran de in&ediato si se haca cortes en sus $ra(os con una ho'a de afeitar. -res aWos atr s #ilian inici una psicoterapia. Con &ucha rapide( ideali( a su terapeuta, co&o al!uien &u% si&p tico % de !ran intuicin. M s tarde se fue poniendo hostil % exi!ente con )l, solicitando & s %
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& s sesiones, a veces / sesiones al da. Su vida la centr en to&o al terapeuta, exclu%endo a todos los de& s. Aunque su hostilidad al terapeuta era o$via, ella no la vea ni la controla$a. Sus dificultades con el terapeuta cul&inaron en varios episodios de intentos suicidas % de auto.&utilacin, &otivo por el cual fue hecha la interconsulta B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er, ,.#.D Dia!nstico6 -rasto&o de personalidad l&iteC.
Co&entario6 #ilian oscila entre la independencia extre&a en que ;evita a las a&i!as % vive preocupada en torno a s &is&a;, % la dependencia sin l&ites. "sta dependencia sur!e cuando lo!ra esta$lecer un vnculo cercano, co&o el vivido con su terapeuta. Cada uno de estos polos es vivido con tal intensidad que pierde el sentido de realidad, lle!ando a tener !raves conductas de aisla&iento % autodestruccin. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad paranoico #a patolo!a del paranoico se desarrolla en torno a la independencia. "sta indepen. dencia puede ser vivida activa, pasiva %Uo a&$ivalente&ente. #o que lo diferencia del narcisista, antisocial, co&pulsivo o pasivo.a!resivo, co&o for&as de trastorno de personalidad es, una ve( & s, el co&pro&iso de la di&ensin realidadirrealidad. Co&o en todos los trastornos fronteri(os, el co&pro&iso %oico en esta di&ensin realidad.irrealidad se hace evidente no slo por alteraciones perceptivas, las cuales ade& s pueden estar presentes en las &icropsicosis, sino por una interaccin con los de& s % consi!o &is&o, franca&ente distorsionadas. "l paranoico independiente.pasivo, prxi&o al narcista co&o for&a de alteracin de la personalidad, tiene una so$revaloracin de s &is&o nota$le&ente & s exa!erada que aqu)l, lle!ando a estar cercano a la &e!alo&ana psictica. Su hipersensi$ilidad al recha(o lo lleva a constantes actitudes autorreferentes, suspicaces % a una postura desafiante % a!resiva hacia los de& s. "l ele&ento pasivo se traduce en una no necesidad de confir&ar con conductas su so$revaloracin. "l paranoico independiente.activo, prxi&o al antisocial co&o for&a de alteracin de la personalidad, considera desde su &e!alo&ana casi psictica que )l tiene derecho natural a cualquier cosa, que todo el &undo est contra )l, % por lo tanto desplie!a una conducta a!resiva &u% peli!rosa e i&predeci$le. Sie&pre a la defensiva % dispuesto a atacar, con una distorsin !rave de la realidad, desconfiado, autorreferente, suspica( % so$re todo hostil. "l ele&ento activo incide en su necesidad de confir&ar % revelar en conductas una % otra ve( su poder por so$re los otros. "l paranoico a&$ivalente.pasivo, cercano al co&pulsivo co&o tipo de alteracin de la personalidad, vive en torno a exi!encias de tipo &oralista reli!ioso, le!al, etc., con un fanatis&o que va & s all de la ri!ide( del co&pulsivo % toca de cerca una !randiosidad paranoica del poseedor de la verdad. "sta veta autoexi!ente la lleva a tal extre&o que es ha$itual que sea aco&ple'ado, t&idoD que se considere desprecia$le % recha(ado co&o tal, con lo cual vive en un cli&a de suspicacias % autorreferencias. Pueden esta$lecer vnculos de dependencia con !rupos, instituciones o corrientes ideol!icas. "stos los viven con la ri!ide( % fanatis&o seWalado, con elevada auto % heteroexi!encias. Cuando dependen de al!una persona son &u% desconfiados, celosos, hostiles con )sta, pudiendo lle!ar a siste&ati(ar celotipias. "l paranoico a&$ivalente.activo, prxi&o al pasivo.a!resivo co&o tipo de personalidad alterada, es si&ilar al reci)n descrito, pero $a'o la i&pronta especial que le da su a!resividad a flor de piel. "sta a!resividad es & s oposicionista % violenta que el pasivo.a!resivo. Ade& s tal a!resividad es i&prevista, co&pulsiva % &u% en relacin a senti&ientos autorreferentes, a envidias % celos. Sie&pre est n irrita$les e insatisfechos en !rado extre&o.
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Al i!ual que el l&ite, en el paranoico los trastornos psicopatol!icos del %o provienen de un severo co&pro&iso del rea vincular, % una fi'acin patol!ica de la independencia en el rea de las interacciones. "sta independencia patol!ica puede ser vivida en perfiles & s o &enos definidos, narcisistas, antisociales, co&pulsivos o pasivo.a!resivos co&o los reci)n descritos. Sin e&$ar!o a &enudo el paranoico tiene un co&pro&iso de varias de estas reas, sin que necesaria&ente so$resal!a una. -odas, eso s, en torno a la conflictiva de la independencia. "n resu&en, el trastorno de personalidad paranoico qued co&pro&etido a nivel del vnculo, traduci)ndose esto en una !rave falta de inte!racin de la di&ensin realidad. irrealidad. Ade& s, qued fi'ado en la independencia en el rea de la interaccin, independencia que vive en cualquiera de sus &odalidades, activa, pasiva %Uo a&$ivalente. Psicopatol!ica&ente, en lo funda&ental, es un independiente.irreal.
".emplo/ ,einaldo, un tra$a'ador de la Construccin, de @G aWos, cree que sus co&paWeros de tra$a'o no lo quieren, te&e que al!uien le ha!a &al los anda&ios para que se cai!a % se daWe. Dice co&pro$ar esta actitud de los de& s %a que el otro da en el al&uer(o, por una discusin en que se le critica$a, tena la i&presin que uno de ellos ha$la$a solapada&ente % lo ;pela$a;. "l co&en( a notar que este ;ene&i!o; se rea con otro. A &enudo se preocupa$a de confir&ar si )l era el $lanco de esas $urlas. 9uiso enfrentarlos, pero decidi que qui( s todas estas ideas eran producto de su i&a!inacin, % pens que se &etera en & s pro$le&as si actua$a. "n la entrevista el paciente ofrece &u% poca infor&acin espont nea, se sienta tenso en la silla, los o'os $ien a$iertos, est atento a lo que pasa en la sala. "l lee entre lneas las pre!untas del psiquiatra, se siente criticado, e i&a!ina que )l estar del lado de sus co&paWeros de tra$a'o. Aclara enf tica&ente que )l no ha$ra consultado si no fuera para solicitar al!o para dor&ir. Fue sie&pre solo cuando niWo % sinti que los de& s for&a$an pandillas % lo desprecia$an. De $a'o rendi&iento en el cole!io, con frecuencia insulta$a a los profesores. Ka sido un $uen tra$a'ador, pero siente que nunca ha tenido suerte ni lo!rado nada. Cree que ha sido discri&inado porque es catlico, pero no puede seWalar evidencias so$re esto. -iene relaciones po$res con sus 'efes % co&paWeros, no re nunca ni 'u!uetea. Ka ca&$iado de tra$a'o &uchas veces porque siente que ha sido &al tratado. "l paciente es distante % exi!ente con su fa&ilia. Sus hi'os lo lla&an ;SeWor;, % refieren que es $ueno ;ser vistos pero no escuchados; cuando su padre anda rodando por la casa. "n la casa nunca puede estar conforta$le&ente tranquilo % sie&pre est ocupado en una u otra cosa. Prefiere no reci$ir visitas en su casa, % se pone &u% inquieto cuando su &u'er sale a visitar otra !ente B;Case IooJ DSM 222;, Spit(er, ,.#.D Dia!nstico6 -rastorno de personalidad paranoicoC.
Co&entario6 ,einaldo enfrenta las personas % el &undo que lo rodean con severa desconfian(a, no espera de los de& s sino recha(o % persecucin. "n estas condiciones es incapa( de depender de al!uien. "sta independencia en la que vive el paciente, adquiere caracteres dra& ticos, %a que su condicin es en'uiciada co&o tan especial que despertara el recha(o, la envidia, la preocupacin % la &aquinacin en su contra por parte de los de& s. Pierde el sentido de realidad. "s un independiente con co&pro&iso en el sentido de realidad. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad esquizotpico #a evitacin de las relaciones interpersonales % de desconexin de s &is&o, es tan !rave que el esqui(otpico puede acercarse al autis&o del esqui(ofr)nico, con su falta de propositividad vital % su des!ano. Sin e&$ar!o, al i!ual que los restantes trastornos fronteri(os, pueden presentar &icropsicosis de productividad autoli&itada, que sur!en en la $*squeda ana&n)stica retrospectiva, pero que rara&ente lle!an en su &o&ento P !ina 130 de /01
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evolutivo a constituirse co&o $rote productivo con el defecto consecuente. 2nducen a una insercin social de!radada pero no con el ran!o &odal de aqu)l. Por otra parte, la personalidad esqui(otpica se aproxi&a al esqui(oide co&o alteracin de personalidad, pero se separa de )l en el co&pro&iso !rave de la di&ensin realidad.irrealidad del %o, traducido en un serio desa'uste conductual a trav)s del des!ano, de la falta de propositividad vital % el autis&o. Co&o deca&os, el esqui(otpico se asla de tal &anera que lleva una vida cercana al autis&o esqui(ofr)nico propia&ente tal. +o le interesan las relaciones con los de& s, son le'anos % fros, % prefieren pasar !ran parte del da solos. "sta actitud se potencia con el des!ano que lo caracteri(a. +o se entusias&a ni le lla&a la atencin iniciar o cultivar actividades o relaciones. Por *lti&o la !ravedad de su pasividad se aprecia en la falta de propositividad vital del esqui(otpico. -odo esto es vivido sin conciencia de su d)ficit, lo que confir&a una ve( & s la situacin de irrealidad en que lo u$ica su trastorno %oico. "n resu&en, el trastorno de personalidad esqui(otpico qued co&pro&etido a nivel de vnculo, traduci)ndose esto en una !rave falta de inte!racin de la di&ensin realidad. irrealidad. Ade& s qued fi'o, en el rea de las relaciones, en la evitacin. Psicopatol!ica&ente, en lo funda&ental, es un evitador.irreal.
".emplo/ Adelaida, una paciente soltera de 0/ aWos, cesante, que se que'a de sentirse co&o flotando en el espacio. Su senti&iento de desarrai!o ha sido cada ve( & s intenso % desa!rada$le. Por &uchas horas, cada da ella siente co&o si estuviera &ir ndose a s &is&a &overse a trav)s de la vida. A veces siente que el &undo alrededor de ella parece irreal. Se siente en especial extraWa cuando se &ira al espe'o. Desde hace &uchos aWos dice tener la capacidad de leer en la &ente de las personas por ;una especie de clarividencia que %o no entiendo;. De acuerdo a su relato, &ucha !ente en su fa&ilia ta&$i)n tendra esta ha$ilidad. "lla est preocupada por el pensa&iento de que tendra una &isin especial en la vida, pero no est se!ura de cu l es )sta. #a paciente no es particular&ente reli!iosa. A &enudo siente que la !ente pone especial atencin en su persona, % a veces piensa que al!unos cru(an la calle para eludirla. Aive sola % aislada, % !asta &ucho tie&po cada da en fantasas o &irando peras en la televisin. Ka$la de una &anera va!a, a$stracta % afectada, a &enudo perdiendo el punto de conversacin, pero nunca se dis!re!a. Se ve t&ida, suspica( % te&erosa a ser criticada. +o presenta delirio ni alucinaciones. +unca ha sido tratada. -iene tra$a'os ocasionales, que los a$andona por falta de inter)s BCase IooJ DSM 222, Spit(er, ,#.D Dia!nstico6 -rastorno de personalidad esqui(otpicoC.
Co&entario6 Adelaida vive preocupada % su&ida en un &undo interno pla!ado de curiosos fen&enos, careciendo de inter)s % &otivacin a vincularse con los de& s, a quienes evita. Aive sola % aislada. "n esta retirada sus fantasas internas co$ran tal relieve que pierde el sentido de realidad. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad orgnico K&ronterizo? #a perseveracin afectiva, en un estado e&ocional o en un senti&iento, alcan(a niveles extre&os, lle!ando a crepusculari(arse % a perder el control por co&pleto. #a adhesividad al deseo % la pulsin, les i&pide poder apla(ar su satisfaccin, actuando i&pulsiva&ente. Por quedarse pe!ados en los detalles son incapaces de ver el con'unto, lo cual los hace ser su&a&ente irreflexivos, % con un &ane'o catico de su realidad. -odo lo anterior se traduce en relaciones !rave&ente conflictivas con los de& s % consi!o &is&o. Su vnculo con la realidad severa&ente co&pro&etido, en este caso por una definida deficiencia or! nica, se traduce en incapacidad de inte!rar la di&ensin realidad.irrealidad. Su &is&a condicin or! nica lo li&ita a una relacin adhesiva. Psicopatol!ica&ente en lo funda&ental es un adhesivo.irreal.
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Co&o &anera de o$'etivar lo anterior&ente dicho, % al &is&o tie&po &encionar de paso las reas de exploracin de las di&ensiones aludidas, cree&os *til el esque&a que desarrolla&os en la p !ina si!uiente. "ste esque&a per&ite visuali(ar que es el criterio del !rado de co&pro&iso del principio de realidad, co&o parte de la funcionalidad %oica, el que per&ite discri&inar los dos !randes !rupos $ sicos de trastornos de personalidad. #os trastornos &enos !raves % &ucho & s frecuentes que lla&a&os neurticos, de los trastornos !raves o fronteri(os. "sta di&ensin realidad.irrealidad de$e ser explorada en el rea del vnculo. #a di&ensin dependencia.independencia se confi!ura en el rea de las inter. acciones, % ser ah donde el clnico de$er explorarla. "l rea de las relaciones confi!urar la &odalidad de inte!racin de la di&ensin acerca&iento.evitacin, % en esta rea es donde se de$e explorar si se desea precisar el car cter de tal di&ensin. Son estas dos reas con'u!adas con la di&ensin actividad.pasividad las que tipifican los trastornos de personalidad en !eneral, sean )stos fronteri(os o &enos !raves. Al ter&inar el captulo, quisi)ra&os insistir en los l&ites de esta aproxi&acin. Cuando desea&os entender la funcionalidad %oica, ha$itual&ente lo hace&os &otivados por el deseo de inducir ca&$ios en ella. +os resultan especial&ente atractivos aquellos &)todos que, ade& s de ofrecernos un orden dia!nstico, nos a%uden a i&ple&entar una t)cnica psicoterap)utica. Con el &)todo feno&enol!ico este proceso se cu&ple en $uena for&a frente al paciente !rave&ente sinto& tico, %a que el dia!nstico descriptivo i&plicar una conducta terap)utica psicofar&acol!ica. "l dia!nstico descriptivo de la funcionalidad %oica desde el &)todo feno&enol!ico no nos ilu&ina so$re una conducta psicoterap)utica, slo nos a%uda a orientarnos, a ordena&os frente al paciente. De ah que considera&os que este an lisis de la funcionalidad %oica que propone&os slo intenta a%udar al &)dico en for&acin psiqui trica % al estudiante de psicolo!a d ndole una pri&era visin de con'unto coherente, al poder ordenar, reducir, esque&ati(ar e inte!rar un rea del vivenciar que en la for&acin psicopatol!ica se sosla%a. Para a$ordar el %o desde una actitud no slo dia!nstica sino ade& s psicotera. p)utica definida, cree&os que es inevita$le a$andonar la visin feno&enol!ica % usar los &)todos interpretativos. "sta de$era ser una se!unda etapa en la for&acin del psiquiatra, que considere el conoci&iento de las hiptesis interpretativas de la funcionalidad %oica % de los instru&entos de tra$a'o que se derivan de dichas hiptesis, o sea la t)cnica psicoterap)utica que i&plican. #l &ese )sta psicoanaltica, conductista, co!nitiva, existencialista o sist)&ica. Unas pala$ras finales so$re lo que nosotros considera&os es esencial en la eleccin de &odelos psicoterap)uticos que aspiren a &odificar las dicoto&i(aciones de la funcionalidad %oica. Cree&os que no es posi$le intervenir en una estructura din &ica cu%a or!ani(acin se funda en interacciones dial)cticas, a trav)s de un &odelo causalista. Para poder entrar en esta din &ica % as pro&over el ca&$io, de$e&os acceder a trav)s de un &odelo necesaria&ente hipot)tico, interpretativo, que se introdu(ca en este proceso cu%a l!ica no es la tradicional, a trav)s de una instancia irracional pero ,6ar!ada de penetranciaD esta es la interpretacin % el s&$olo. #a calidad de una construccin si&$lica, dicho de otra &anera, de la hiptesis interpretativa so$re un transcurrir, o si!uiendo a Paul ,. Mc. Ku!h B134EC la calidad de una ;Kistoria Aital;, va a depender de la capacidad que ten!a este constructo de ser
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internali(ado, asu&ido e incorporado, por parte del paciente. Para esto es necesario que inicial&ente considere los hechos que el su'eto vive, aprecie su realidad Bfeno&enolo!a descriptivaC, para en un se!undo &o&ento echarse a volar creativa&ente. Constructo histrico, si&$lico e interpretativo, cu%a verdad no se eval*a por los criterios cientficos ha$ituales. Co&o seWala #acan6 ;+o ha% ciencia del ho&$re, cosa que de$e entenderse en el &is&o tono que no ha% pequeWas econo&as. +o ha% ciencia del ho&$re, porque el ho&$re de la ciencia no existe, sino *nica&ente su su'eto. "s $ien conocida &i repu!nancia de sie&pre por la apelacin de ciencias hu&anas, que &e parece ser el lla&ado &is&o de la servidu&$re;. Sin e&$ar!o una interpretacin por &u% creativa que sea si no se funda en la consideracin de hechos o$tenidos de la realidad, no es & s que fantasa est)ril, % no provoca ca&$ios en la or!ani(acin %oica. Ac se suscri$e nuestro tra$a'o descriptivo di&ensional. Slo en el pri&er peldaWo, el & s ele&ental, no ofrece una resolucin terap)utica, pero echa las $ases para facilitar la construccin de ;Kistorias Aitales;D s&$olos e hiptesis con repercusin efectiva en el %o del su'eto. Facilita as al profesional de la salud &ental, una for&acin ordenada, donde la descripcin es una pri&era etapa, prerrequisito para acceder al nivel interpretativo. "n este se!undo &o&ento ser li$re de adscri$irse a las ;historias; que & s le conven(an. Podr considerar que la historia en la que el tri n!ulo padre.&adrehi'o, &ediati(ado por i&pulsos sexuales % a!resivos que son &ane'ados por instancias deno&inadas %o.ello % super %o, en reas deno&inadas inconscientes preconsciente % consciente, es la que &e'or acceso le da a la or!ani(acin din &ica del su'eto. Para otro ser la ;historia; en la cual los &o&entos !ratificantes o casti!adores fueron cruciales en la constitucin de la din &ica estructural % or!ani(ativa del %o. #os terapeutas sist)&icos construir n la ;historia; del paciente en referencia a la interaccin de &*ltiples varia$les que contri$u%en a &antener una ho&eostasis. ,eitera&os, para hacer psicoterapia con la aspiracin de &odificar aspectos estructurales % or!ani(ativos del %o, es i&prescindi$le &overse en este plan interpretativo, % hacer historia. #a &e'or ;historia; es aquella que lo!ra penetrar en la din &ica del su'eto, % reestructurar ciclos viciosos, estereotipados % autodestructivos. "sta penetrancia se lo!ra cuando el &odelo propuesto considera los ele&entos de la realidad en que se &ueve % se ha &ovido el su'eto, % desde ah los interpreta creativa&ente. "l adiestra&iento en esta se!unda etapa es funda&ental en la for&acin de un profesional de la salud &ental, te&a del cual se ocupa la &a%or parte de la literatura psiqui trica, % que escapa a los o$'etivos de este texto, li&itado slo a los aspectos se&iol!icos del enfer&ar psiqui trico.
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I& DI)GNSTICO PSICOP)TOLGICO, SINDRO*3TICO Y NOSOLGICO
1. Conceptos "n este captulo pretende&os llenar el vaco entre el ele&ento psicopatol!ico % el cuadro nosol!ico. "n este sentido, ha$la&os de niveles de dia!nstico6 Un pri&er nivel es el dia!nstico psicopatol!ico que consiste en identificar al fen&eno psicopatol!ico aislado, su descripcin % deno&inacin convencional. "n un se!undo nivel, se procede a un dia!nstico sindro& tico. #os ele&entos psicopatol!icos suelen &anifestarse en un &$ito constante, or!ani( ndose en deter&inadas constelaciones clnicas que por s &is&as constitu%en un nivel dia!nstico, % que corresponden al cuadro de estado. #as deno&inaciones que reci$en tales sndro&es e&anan de al!unos de sus snto&as % si!nos & s relevantes % si!nificativos del desorden &ental nuclear, % que con &a%or frecuencia se a!rupan. Slo excepcional&ente se dan en for&a pura, no son exclu%ente de una !a&a & s extensa % superpuesta con otros sndro&es, pero su peso clnico es tal dentro del cuadro de estado, que lo define. Por e'e&plo, el sndro&e depresivo sustantivo que con frecuencia es en&ascarado por una productividad delirante secundaria pero & s lla&ativa. "l dia!nstico sindro& tico, representa una va de orientacin dia!nstica % co&o cuadro de estado facilita un &ane'o terap)utico in&ediato frente al paciente. "n un tercer nivel, se deli&ita el dia!nstico nosol!ico, co&o entidad que puede i&plicar, ade& s del cuadro de estado, deter&inantes etiopato!)nicos, iJance pronsticos e intervenciones terap)uticas especficas. "quivale al concep& de enfer&edad co&o entidad clnica individuali(ada. Ko% da las clasificaciones nosol!icas & s en uso son el C2".3 % el DSM 222. "l an lisis del dia!nstico &osol!ico pone l&ites a nuestro tra$a'o. "n estos tres niveles dia!nsticos persisten las dos for&as de aproxi&acin que he&os deno&inado cate!orial % di&ensional. A continuacin nos extendere&os en la precisin de los conceptos de Sndro&e : la perspectiva cate!orial, % su equivalente, las disfunciones %oicas en la .erspectiva di&ensional. #os Sndro&es son una constelacin de snto&as % si!nos que confi!uran un a,.:adro clnico de estado, % que descri$i&os a trav)s del &)todo feno&enol!ico cate!orial. Su equivalente en la aproxi&acin feno&enol!ica di&ensional lo constitu%en las disfunciones %oicas. Cuando hace&os feno&enolo!a cate!orial, pri&ero o$serva&os % descri$i&os los snto&as % si!nos psicopatol!icos del paciente, para lue!o en un se!undo nivel a!ruparlos en estas constelaciones que lla&a&os Sndro&es. "s una descripcin del aqu % ahora, ponderando las &anifestaciones clnicas relevantes que le dan sentido al con'unto de snto&as % si!nos del paciente, en un corte est tico. #a feno&enolo!a di&ensional, que incorpora en su descripcin la varia$le P !ina 134 de /01
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din &ica, % con la cual nos aproxi&a&os a la cualificacin del vivenciar, al %o, ta&$i)n tiene un se!undo nivel, an lo!o al sindro& tico de la feno&enolo!a cate!orial, que deno&ina&os disfuncionalidad %oica. As co&o la a!rupacin sindro& tica contri$u%e a un &a%or ordena&iento de lo cate!orial, poniendo el acento en aquel aspecto que define al &)todo .facilitar la identificacin dia!nstica del cuadro de estado., as ta&$i)n la descripcin de la disfuncionalidad %oica contri$u%e a un &a%or ordena&iento de lo di&ensional, poniendo el acento en aquel aspecto que define al &)todo, o sea, la descripcin de dina&is&os que transcurren en el tie&po. #a esencia del &)todo feno&enol!ico cate!orial desde el punto de vista pr ctico, radica en su capacidad discri&inatoria de los fen&enos, % el criterio de clasificacin de los sndro&es es concordante con esta varia$le. Se a!rupan se!*n perfiles clnicos. #a esencia del &)todo feno&enol!ico di&ensional desde el punto de vista pr ctico est dada por la capacidad reveladora de los dina&is&os del su'eto con especial )nfasis en su pro%eccin a trav)s del tie&po, concepto que i&plica la cate!ora de funciona&iento. N sea, las caractersticas de este dina&is&o en cuanto a sus funciones principalesD cualificar la vivencia %, al &is&o tie&po, adaptar el su'eto a la realidad. #a estructura diferenciada que asu&e esta tarea es la que lla&a&os %o. "n otras pala$ras, la clasificacin del %o en este se!undo nivel, se har a $ase de su !rado de funcionalidad. "l criterio & s *til, pr ctico % discri&inatorio de los !rados de funcionalidad %oica lo constitu%e la capacidad de adaptacin del %o a trav)s de la construccin % &ane'o de la realidad. Ke&os desarrollado en el captulo so$re di&ensiones del %o, los conceptos so$re la di&ensin realidad.irrealidad. Acorda&os que en el su'eto nor&al ha% un adecuado &ane'o del principio de realidad, en el neurtico est co&pro&etida la apreciacin de realidad, en el fronteri(o es el sentido de realidad el alterado, % en el psictico se trastorna el 'uicio de realidad. Kasta la d)cada del cincuenta la cuestin so$re el 'uicio % &ane'o de la realidad se plantea$a con perfiles clara&ente definidos. "xistan los neurticos, con conservacin del 'uicio de realidad, % los psicticos con pertur$acin del 'uicio de realidad, &anifestada a trav)s de sus delirios % alucinaciones. "n la d)cada del cuarenta, Ril$oor! en su tra$a'o ;A&$ulator% Shi(ophrenias; BPs%chiatr%, @, 1@3.1EE, 13@1C, Koch % Polatin ;Pseudoneurotic for&s of schi(ophrenia; BPs%chiat 9uart, /0, /@4./5?, 13@3C % ,apaport, Lill % Schaffer ;Dia!nostic Ps%cholo!ical -estin!; B/ vols. Chica!o, Fear IooJ Pu$lishers, 13@E % 13@?C, descri$en un !rupo de pacientes que sin tener productividad psictica presentan un &ane'o de la realidad tan pertur$ado, que los consideraron esqui(ofrenias de apariencia neurtica. A partir de estas descripciones se e&pie(a a perfilar un !rupo inter&edio de pacientes, cu%o &ane'o de la realidad no es pura&ente neurtico ni franca&ente psictico. Freud %a ha$a es$o(ado al!unas ideas acerca de una tercera &odalidad de pertur$acin del principio de realidad. Capponi Atillio, en su tra$a'o ;Nri!in and "volution of the Iorderline Concept; dice6 ;Freud consider que el contacto con la realidad tanto en las neurosis co&o en las psicosis, era el rea & s i&portante a investi!ar en relacin al %o % sus conflictos, % que de$era precisarse cu les son los factores que deter&inan la evolucin hacia un contacto con la realidad u otro;. SeWala el &is&o autor que para Freud el %o neurtico era lo suficiente&ente fuerte % unitario co&o para optar por la represin de los instintos en deferencia a la realidad. "n las psicosis el %o se ale'a de la realidad % es do&inado por su &undo instintivo interno. Sin e&$ar!o, seWala Capponi, ;Freud vislu&$r incluso otra posi$ilidad en relacin al %o en los desrdenes del car cter; % lo cita textual&ente6 ;F & s a*n es sie&pre posi$le para el %o defor&arse a s &is&o con el fin de evitar un quie$re en sus relaciones, tolerando daWos de su unidad o incluso disoci ndose en al!*n caso. De este
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&odo, las inconsecuencias % las chifladuras de los ho&$res resultaran an lo!as a sus perversiones sexuales en el sentido de ahorrarles represiones;. M s tarde, en el &is&o aWo, Freud reconocer que en las neurosis ha% ta&$i)n un cierto !rado de alienacin de la realidad en su intento de reconstruir la realidad, co&o en el caso de las psicosis. Capponi Atillio plantea que son Frosch % Iion quienes continuar n aclarando los pro$le&as a$iertos por Freud, % en su texto seWala6 ;Frosch retorn la tarea iniciada por Freud e hi(o si!nificativos avances con sus an lisis de la funcin %oica de contacto % relacin con la realidad, co&o del sentido % exa&en de realidad. "stos aportes contri$u%eron en for&a i&portante en la evaluacin & s precisa del contacto con la realidad % han per&itido diferenciar el car cter psictico Bfronteri(osC de las neurosis % psicosis;. Contin*a co&entando el tra$a'o de Frosch6 ;Uno podra su$dividir la interaccin del %o con su &edio a&$iente % con los o$'etos en tres co&ponentes funcionales6 1C la relacin con la realidad propia&ente talD /C el senti&iento de realidad %, 0C el exa&en de realidad. 1. #os trastornos del %o en su relacin con la realidad se refle'an en distorsiones de la percepcin, fen&enos relacionados con la falta de l&ites, alucinaciones % delirios. -a&$i)n se revelar en conductas % actitudes $i(arras que lla&ar n la atencin en su &edio social % cultural. /. #os trastornos en los senti&ientos de realidad se &anifiestan por una alteracin en la percepcin del s &is&o con un distorsionado ras!o de concretis&o, co&o son los senti&ientos de irrealidad % despersonali(acin. 0. "l exa&en de realidad inclu%e los factores &encionados, pero i&plica ade& s la capacidad de lle!ar a conclusiones l!icas a partir de las auto.o$servaciones de dichos fen&enos. Se!*n Frosch los fronteri(os a diferencia de los psicticos no tendran co&pro. &etida esta tercera funcin. Ntros autores confir&an la posicin inter&edia del li&trofe en su contacto % &ane'o de la realidad. Lunderson % Sin!er, ;Definin! $orderline patients6 an overvieM; BA&. Q. of Ps%ch. 135E, 10/6 1.1GC descri$en que los pacientes li&trofes dan respuestas $i(arras, deresticas, il!icas, % pri&itivas en el test de ,orschach. Para Liovacchini, ;-he Man% sides of Kelplessness6 -he Iorderline patient; BCap. ?, #e Ioit.Capponi, 1353C, dos caractersticas definen al paciente fronteri(o ;B1C la capacidad para desco&pensarse con &ucha facilidad % caer en un estado psictico desde el cual )l r pida&ente lo!ra retornar a su anterior equili$rio % B/C su precario a'uste % &ane'o del &undo externo, de$ido a su falta de capacidad adaptativa para poder lidiar e interactuar con las co&plicaciones de la realidad;. Ka$la&os de apreciacin de realidad % sentido de realidad co&o funcin %oica en una perspectiva si&ilar a la desarrollada por la escuela psicoanaltica en!lo$ada $a'o el t)r&ino de 'uicio. #. IellaJ et al. B1350C B#arran, 134?C seWalan tres factores principales co&o co&ponentes de la funcin %oica del 'uicio6 aC Anticipacin de consecuencias pro$a$les de la conducta intentadaD $C "xtensin o !rado en el cual el co&porta&iento &anifiesto refle'a la conciencia de sus pro$a$les consecuencias, co&o ta&$i)n el !rado en que se repite un co&porta&iento que &anifiesta un 'uicio desadaptativoD % cC Adecuacin del co&porta&iento o !rado en el cual la persona es capa( de ponerse a tono e&ocional&ente con aspectos relevantes de la realidad externa. Para K. Kart&ann B1303C B#arran, 134?C el principio de realidad i&plica la ha$ilidad para anticipar el futuro % plantear que los seres hu&anos diri!en sus acciones de acuerdo con secuencias anticipadas de eventos, aunque en reas i&portantes es raro que se
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anticipe con certe(a cientfica. "ste autor considera la anticipacin co&o una funcin del %o de funda&ental i&portancia para la adaptacin, inclu%endo en ella tanto el conoci&iento del &undo externo co&o el de la vida interna. ,o$ert Ohite en su texto ;"l %o % la realidad en la teora psicoanaltica;, seWala6 ;"n la teora psicoanaltica, se atri$u%e al %o la funcin de representar la realidad % de ase!urar que la conducta est) !o$ernada por consideraciones realistas;. A!re!a6 ;#a realidad no se conci$e en for&a pasivaD no se i&pri&e en la &ente. Se constru%e poco a poco &ediante una exploracin activa, variada % persistente, % lo que se aprende so$re ella es la &anera de &ane'arla6 qu) acciones e'ercen qu) efectos so$re qu) o$'etos;. #. Spie!el B#arran, 134?C plantea que el super% 'ue!a un rol i&portante en la anticipacin interna, operando co&o una $arrera interna de est&ulos contra una cantidad &u% elevada de ener!a pulsional. Afir&a que las principales deter&inantes de la for&acin de la ha$ilidad para anticipar consecuencias futuras son los requeri&ientos % advertencias paternas6 ;Si haces Bo no hacesC esto, te ocurrir aquello;. Una ve( internali(adas estas experiencias, cuando la persona responde a una anticipacin de ;si... entonces; so$re la $ase de consideraciones de la realidad, en ese caso la anticipacin de consecuencias ha$r lle!ado a ser una funcin del %o. Cita&os final&ente un co&entario de la tesis %a &encionada6 ;Conceptuali(aciones psicoanalticas de las funciones %oicas; #arran, 134?6 ;Se!*n seWalan estos autores B#. IellaJ, 1350C otro aspecto del $uen 'uicio es la adecuacin, que consiste en la ha$ilidad para dilucidar BaprehenderC qu) es adecuado en una situacin dada. Para ello se requiere de conoci&iento % pensa&iento a!udos, pero el co&ponente principal sera una orientacin e&ocional que trai!a a la &ente las posi$ilidades relevantes a partir de las cuales se efectuar n la eleccin % el )nfasis adecuados. "sta orientacin e&ocional su$%acente sera lo que per&ite a la persona actuar r pida&ente de una &anera que refle'a $uen 'uicio. Para ello se requiere a &enudo una poster!acin de i&pulsos, una enu&eracin de las diversas posi$ilidades % una seleccin adecuada entre )stas;. #o que quere&os poner de relieve es el car cter co&porta&ental que tiene el &ane'o de la realidad co&o funcin del %o, % en la cual si $ien la inde&nidad de los procesos l!icos son una condicin necesaria, no lo son suficiente, %a que los efectos, i&pulsos, deseos, conflictos, etc., deter&inar n en for&a si!nificativa el &ane'o de la realidad por parte del %o. *n resumen6 M*ltiples autores plantean una tercera &odalidad de funcionalidad %oica con la realidad, inter&edia entre la neurtica % la psictica. Desde un punto de vista descriptivo )sta puede ser evaluada desde la perspectiva del co&porta&iento del su'eto consi!o &is&o, con los de& s % con sus pro%ectos. "n definitiva con su &ane'o adaptativo, el cual no es sino la &anifestacin feno&)nica de la adecuada funcin de realidad del %o. "l !rado de co&pro&iso de la funcin de realidad del %o es el criterio & s sensi$le, discri&inatorio % pr ctico para una clasificacin !eneral de la funcionalidad %oica, que se deno&inar neurtica cuando presenta un co&pro&iso de la apreciacin de realidad, fronteri(a cuando sea el sentido de realidad el co&pro&etido % psictica si pertur$a el 'uicio de realidad. $. Sndromes categoriales Sndrome alucinatorio Se funda&enta clnica&ente en la sinto&atolo!a productiva de falsas percepciones sensoriales, sin est&ulo externo concreto, % con una afir&acin de realidad que co&pro&ete la eficacia de la funcin predicativa. #os snto&as de esta constelacin
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i&plican, en consecuencia, una experiencia psquica referida a una va sensorial no esti&ulada por las vas nor&ales de infor&acin %, ade& s, asi&ilada por un 'uicio alterado. #a experiencia alucinatoria es ta&$i)n un fen&eno delirioso, deliroide o delirante pri&ario i&plcitos. Su aparicin psicopatol!ica co&ien(a !eneral&ente por ser inslita para el paciente, para lue!o naturali(arse se!*n el contexto o sustrato clnico que la &antiene. "stos snto&as ocurren en estados de conciencia alterada, co&o el deliriu&, en psico. or! nicos de&enciados, en psicosis &a%ores6 esqui(ofrenias % psicosis &anaco depresiva, en estados psicorreactivos de do&inio afectivo % en situaciones experi&entales % l&ites, de deprivacin sensorial. Si $ien las alucinaciones pueden aparecer $a'o cualquier &odalidad sensorial, auditiva, visual, t ctil, !ustativa, cenest)sica, las de &a%or frecuencia clnica son las auditivas. Si el paciente que o%e voces est con conciencia clara, en el 'ue!o sist)&ico de su personalidad no est do&inando la efectividad desor$itada % no ha% una or!anicidad evidente, se da un tipo de alucinacin auditiva que est seWalando inequvoca&ente un proceso esqui(ofr)nico. F con & s neta si!nificacin clnicaD el paciente o%e que personas sin cuerpo presente ha$lan entre s acerca del paciente refiri)ndose a )l co&o a una tercera persona en for&a o&inosa, % sin que los contenidos de&enciadores sean clara&ente infor&ados sensorial&ente. "l paciente sa$e que lo co&entan &enosca$ando su di!nidad personal, reduciendo su i&a!en, &enospreci ndolo, pero no lo!ra definir & s las acusacio. nes % denuncias. Ntras veces co&entan sie&pre ani&osa&ente cada una de sus acciones u o%e voces que repiten sus pensa&ientos. ,ara ve( identifica a los co&entadores &ur&urantes, reduciendo su experiencia a un sa$erse central&ente hostili(ado, a&ena(ado, indi!ni(ado, lla&ando la atencin la necesidad pasiva con que el paciente vivencia estas experiencias psicopatol!icas. #a vulnera$ilidad de la funcin predicativa asociada a la productividad alucina. toria, est &arcada por la afir&acin de realidad que ad'udica a la experiencia alucinatoria % la facilidad con que constru%e ideas delirantes secundarias a ellas, % que en pri&eras etapas co&ien(an co&o interpretaciones va!as e inesta$les, para lue!o adoptar un car cter incorre!i$le % persistente que s se e&ancipan de la experiencia sensorial inicial. #as alucinaciones en los estados afectivos, del crculo afectivo tanto depresivo co&o expansivo son con!ruentes de &anera o$via en sus contenidos % si!nificaciones con el afecto do&inante del paciente. -a&$i)n son con!ruentes con aquel en los estados psicorreactivos situacionales. "n los cuadros clnicos en que la oscuridad de conciencia es el fen&eno central psicopatol!ico, las alucinaciones adoptan &a%or&ente la va visual con caractersticas que varan en su ordenacin te&poral % espacial se!*n el cuadro deter&inante. Arrecian en horas vespertinas % nocturnas, retroceden en horas te&pranas. Son (oo&rficas % a veces liliputienses en el deliriu& alcohlico. "n los estados psicoor! nicos las alucinaciones son extre&ada&ente propias % referidas al pasado re&oto del paciente. ,eaparecen anti!uas fi!uras del pasado, con las que la &uerte o la separacin puso t)r&ino a una co&unicacin i&portante. Son vistos % odos los seres si!nificativos de su pasado re&oto, % el paciente parece ha$er roto la $arrera vivencial entre lo recordado % lo visto % odo aqu % ahora. #os efectos alucinatorios de dro!as son de vivida rique(a sensorial, % suelen aparecer $a'o des&esuradas di&ensiones de inesta$le presencia. #a deprivacin sensorial su!iere fuerte&ente que la racin infor&ativa que se requiere para un adecuado rendi&iento psquico !lo$al, % especial&ente referido a la di&ensin realidad.irrealidad, requiere de un ran!o pti&o, que si es so$repasado, o si es &ini&i(ado, ro&pe la $arrera dra& tica de la esfera su$'etiva interna % la o$'etiva externa. De aqu que la productividad
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alucinatoria ha%a sido antropol!ica&ente considerada co&o expresin de la necesidad funda&ental de ser odos, ser vistos, ser tocados % estar en relacin. "l sndro&e alucinatorio es funda&ental&ente a$orda$le $a'o un pensar cate!orial6 el paciente alucina o no alucina. Sndrome delirante "l delirio es un fen&eno nuclear en la psicopatolo!a de las psicosis. For&a parte necesaria del concepto cultural extendido, acerca de la locura. Ia'o un an lisis psicopatol!ico disecador, sur!e el 'uicio delirante co&o afir&acin a$surda, apodctica, incorre!i$le por la experiencia invalidatoria % de ori!en patol!ico. Co&o tal se puede dar $a'o for&a deliroide, deliriosa % delirante propia&ente tal. "sta *lti&a no encuentra su ori!en patol!ico en un estado afectivo exaltado que invade el psiquis&o, ni en un oscureci&iento de conciencia de car cter productivo, co&o las dos pri&eras for&as lo hacen, respectiva&ente. Co&o sndro&e delirante, un con'unto de pertur$aciones se a!rupan en un cuadro de estado en el que lo central es la desviacin patol!ica del conoci&iento. "l proceso co!nitivo es extre&ada&ente co&ple'o % requiere de etapas sucesivas e inte!radas que para lle!ar a resultantes 'udicativas nor&ales, eficientes % adaptadas a la realidad, cu&plan requisitos $ sicos de los cuales al!unos pertenecen a los instru&entos del vivenciar Bconciencia, inteli!enciaC, otros a la cualificacin vivencial co&o funcin %oica catati&i(ada % se!ura&ente al!unos & s a*n insuficiente&ente diferenciados % de conceptuali(acin oscura. As, por e'e&plo, la intervencin en el proceso del conoci&iento de la historia del individuo en desarrollo % la historia del sa$er sociali(ado. Sndrome o"sesivo "st constituido por una constelacin sinto& tica de caractersticas especial&ente eni!& ticas cu%a si!nificacin clnica es posi$le&ente uno de los &a%ores pro$le&as que plantea el e'ercicio de la Psiquiatra. "l fen&eno o$sesivo es una for&a de alteracin del pensar, en la que una idea o !rupo de ideas se i&pone penosa&ente en la conciencia del su'eto el que no lo!ra supri&irlas por su voluntad pese a reconocerlas co&o a$surdas % patol!icas. 2&plica un psiquis&o cautivo por un n*cleo que i&anta la atencin de quien la sufre, paralo!i(a su voluntad % anula las relaciones posi$les con otros contenidos que no sean el do&inante. #a for(osidad e!odistnica &arca la diferencia entre la o$sesin neurtica, a la que es propia, % la pseudoo$sesividad del proceso psictico. "n a&$os, el fen&eno o$sesivo representa un &odo arcaico del funciona&iento psquico en el que la contradiccin e&er!e escindiendo el conoci&iento entre una realidad o$sesivi(ada % la realidad or!ani(ada $a'o el consenso co&*n. #a an!ustia que aco&paWa tal contradiccin, es reducida por una actividad de for(osidad inexora$le, ante la cual ta&$i)n la voluntad se &anifiesta i&potente. "n el sndro&e o$sesivo, ha% una unidad natural entre la o$sesin psquica % la co&pulsin o$sesiva con co&pro&isos proporcionales varia$les en el ca&po del pensa&iento % de la accin, pero sie&pre presentes. "l fen&eno o$sesivo en la perspectiva sindro& tica, i&plica, pues, una penosa vivencia afectiva de an!ustia especfica, una te& tica o$sesiva % un actuar o$sesivo. #a tonalidad del fen&eno o$sesivo en sus tres aspectos, del pensar, del actuar % del sentir, tiene una especificidad a nuestro 'uicio, que lo particulari(a en el orden neurtico6 1. Aunque la conciencia los recha(a % la voluntad se opone % pese a la contradiccin en su siste&a de realidad ha$itual, eQ su'eto 'a& s le desconoce la procedencia de s &is&o,
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lo que separa este sndro&e de todo otro en el que se pierde esa pertenencia % se ad'udica por el su'eto a una accin exterior. /. "l car cter repetitivo del fen&eno o$sesivo es a$ru&ador. Pese a ser denunciado sinto& tica&ente con intensidad an!ustiosa, parece servir a fines de anulacin de an!ustias pri&arias. 0. "l do$le car cter de adherencia parado'al a sus o$sesiones por parte del su'eto o$sesivo, % el co&$ate ansioso por neutrali(arlas con confusos rituales, confir&aciones validatorias, etc., % que a su ve( pone en &archa an!ustia secundaria si tales reacciones defensivas son interferidas. @. #a intolerancia a!uda % espas&odi(ada de la contradiccin, que exi!e polari(acin extre&a de certe(a, de a$soluto inaccesi$le de perfeccin % co&pletacin. "l &odo arcaico de funciona&iento psquico, aparece co&o solucin posi$le, de la an!ustia pri&aria, de la contradiccin, a trav)s del pensa&ientd & !ico que resuelve la duda, la relatividad, la i&perfeccin, lo inaca$ado, % todo ese enor&e caudal de lo indeciso ante el que el pensar racional % adaptado a la realidad de consenso un ni&e, es radical&ente inefica(. "l fondo depresivo de esta tonalidad vivencia] o$sesiva, es de ri!or % a &enudo tan resaltante que i&pone por s &is&o una indicacin terap)utica. "n cuanto a la te& tica o$sesiva, )sta es sie&pre suscepti$le de contradiccin antin&icaD lo sa!rado profanado, el orden % la si&etra contra el caos % la diferenciacin, la certe(a % confir&acin frente a la duda % la incertidu&$re, la proteccin contra el daWo sufrido % e'ercido, nor&a e infraccin, la identidad sexual, la esta$ilidad contra el ca&$io, la an!ustia de la &uerte % la defensa de la vida, son todos te&as o$sesivos que al!o nos dicen acerca de una profunda intolerancia a la contradiccin % que nos ha$lan de un posi$le acceso al eni!&a o$sesivo. #a a&$ivalencia sur!e co&o ras!o esencial del sndro&e o$sesivo e hilo conductor de su ela$oracin sinto& tica. Co&o sndro&e o$sesivo, de for&a neurtica %a esta$lecida, puede darse co&o neurosis propia&ente tal, co&o estructura de personalidad % for&a or!ani(acin esta$le del psiquis&o, co&o reaccin vivencia] %, final&ente, co&o sinto&atolo!a accesoria a un daWo estructural or! nico. "s excepcional que se den fen&enos o$sesivos en oscureci&ientos de conciencia. Sndrome e>pansivo "l sndro&e de expansividad patol!ica re*ne la psicopatolo!a de la conducta % de la afectividad que exteriori(a exaltacin. 2&plica tanto alteraciones psico&otoras de excitacin, co&o alteraciones vivenciales de exaltacin eufrica a veces con alternancias de irrita$ilidad &alhu&orada. Si $ien la &ana co&o &anifestacin psictica de la entidad nosol!ica cl sica &aniaco.depresiva, representa el cuadro central de la expansividad patol!ica, el sndro&e expansivo de conducta % afectividad se extiende tanto a for&as atpicas dentro del cuadro &aniacodepresivo, co&o a otras for&as psicticas a!udas o de curso prolon!ado, % especial&ente a desrdenes psquicos de deter&inantes or! nicos. "n la &ana psictica, co&o paradi!&a de la expansividad patol!ica la psicopatolo!a se ordena en 0 reas funda&entales6 la afectividad, el curso del pensar, % la actividad psico&otri(. #a afectividad est exaltada en una vertiente eufrica que se expresa en au&ento !randioso de la autoesti&a con vivencias de o&nipotencia, ale!ra des&esurada % conta!iosa, prodi!a$ilidad ili&itada, opti&is&o % pro%ectis&o confiado e involucracin irrelevante en toda situacin interaccional, con p)rdida de la distancia social. "n el rea del curso del pensar, ha% activis&o infati!a$le, la$oral, social % aun sexual, con inquietud fsica constante. "n el len!ua'e, se &anifiesta el activis&o en la ver$orrea %
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locuacidad no ha$itual. F en el curso del pensar la ideofu!alidad o al &enos la experiencia su$'etiva de un conoci&iento hiperl*cido, ideacin f cil % ocurrente sin filtro de autocrtica. #a atencin espont nea se exalta en tanto que la capacidad de concentracin se &uestra extre&ada&ente reducida. Pese al hiperactivis&o, no ha% fati!a$ilidad proporcional, la necesidad de dor&ir se reduce, la li$ido se exalta % la vivencia de !oce de salud es irreducti$le. "xcepcional&ente do&inan el cuadro de estado afir&aciones deliroides o alucinaciones de contenidos con!ruentes con la euforia &aniacal. Aspectos clnicos vecinos al &$ito psicopatol!ico descrito, se dan en la lla&ada hipo&ana, en la cicloti&ia, % en for&as sinto& ticas expansivas de ori!en or! nico co&o for&as encefalticas % de par lisis !eneral, hor&onales, txicas. #a esclerosis &*ltiple, los tu&ores del 0< ventrculo, % for&as frontales de de&encia presenil. "n !eneral, se ha seWalado que nin!una afeccin cere$ral es causa necesaria, suficiente % especfica, teniendo sie&pre un car cter desencadenante o precipitante de di&ensiones latentes de personalidad a*n, insuficiente&ente descritas. #a sinto&atolo!a de excitacin psico&otri( do&inante en el cuadro de expan. sividad patol!ica se da en los estados confusionales de ori!en txico Balcohol, anfeta&ina, tirotoxicosisC. #a excitacin co!nitiva conduce a poli&orfis&os de te&as co&o !rande(a, posesin, etc., % do&ina en las raras expansividades patol!icas de clara reactividad psic!ena. #as he&os visto co&o $ruscas inversiones del ni&o en pacientes extre&ada&ente presionados por la presin psicosocial que afecta la supervivencia, % que de sentirse hu&illados % desprivados pasan instant nea&ente, por inspiraciones o revelaciones de tinte reli!ioso, a la o&nipotencia reivindicativa, a la posicin des&esurada e irreal, % a la transfor&acin corporal exaltada. "ste poli&orfis&o ideativo expansivo, sur!e en nti&a con!ruencia con la afectividad eufori(ada. Accesos de enver!adura expansiva pueden aco&paWar los inicios adolescentes de una he$efrenia difcil de deli&itar. #a discordancia en es$o(os, los &atices catatnicos a!re!ados frecuente&ente, la a!resividad, la ausencia de snto&a % conta!io afectivo, el pa%aseo !rotesco, la deli&itan. "xisten dos for&as del !rupo de las parafrenias, que aluden a la expansividad patol!ica, la for&a fant stica pla!ada de una cuantificacin desor$itada B&illones de hi'os, entronca&ientos de no$le(a, rique(as incon&ensura$les, etc.C. F la parafrenia expansiva cu%o delirio pseudo.&e!alo&aniaco se aco&paWa de euforia % excitacin psico&otri( varia$le. "n los estados de&enciales la hiperactividad de los seniles tiene sie&pre un car cter perseverativoD vestirse % desvestirse constante&ente, la lo!orrea es de po$re(a ideativa. Sin e&$ar!o, pri&a el e&po$reci&iento ideativo, % la triada &e&oria, concentracin % orientacin pertur$adas. #a de&encia presenil % en especial la enfer&edad de PicJ, tiene un sndro&e expansivo inicial frecuente6 hiperactivis&o con incontinencia &r$ida de la accin i&pulsiva que puede conducir al delirio, la euforia pueril, la p)rdida de la distancia % oportunidad social, con actos a$surdos % frecuente asociacin con ideas delirantes de !rande(a. "n su cuadro de estado se esta$lece un sndro&e prefrontal &rico con ruptura esencial de la adaptacin social incon!ruente con la conservacin de fachada. Sndrome depresivo "n la clnica psiqui trica, es ha$itual que el t)r&ino depresin se utilice en su sentido sindro& tico. Connota un cuadro de estado en cu%a constelacin sinto& tica destacan afectos de triste(a desesperan(ada, una personal desvalori(acin de la autoi&a!en, la despresentificacin vivencial con referencia preferente tanto hacia un pasado retrospectiva&ente car!ado de culpa % responsa$ilidad &al llevadas, co&o a un
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futuro de soledad inexora$le, de condenacin % casti!o, o de ruina catastrfica. Se a!re!an !rados varia$les de inhi$icin fsica % psquica, con'untas o disociadas, &anifestaciones en&ascaradoras de referencia corporal que, asu&iendo ses!os hipocondracos, suelen ser entre!adas en pri&er plano por el paciente depresivo, posponiendo as la restante sinto&atolo!a depresiva, % en&ascarando su naturale(a afectiva $a'o un padeci&iento corporal, de &a%or frecuencia &onosinto& tica. Al sndro&e depresivo $ sico as confi!urado pueden a!re!arse la desvitali(acin corporal, con des!ano % fati!a f cil p)rdida de las apetencias instintivo.tendenciales, p)rdida de peso, piel reseca % alteraciones del dor&ir con inso&nio de despertar preco(. "s el sndro&e depresivo un con'unto clnico co&ple'o, en el que es ineludi$le el esfuer(o por discri&inar snto&as pri&arios % snto&as derivados. Un e'e&plo de ello es la inhi$icin, snto&a funda&ental que en la esfera psquica, al predo&inar, da lu!ar con cierta frecuencia a snto&as derivados co&o despersonali(acin % desreali(acin, las que a su ve( pueden conducir a una franca psicoti(acin con productividad delirante paranoidea, persecutoria, de i&posicin de ideas o conductas, afir&aciones eroto&aniacas, etc. "sta productividad delirante secundaria, no parece con!ruente con la afectividad depresiva, co&o lo son las de condenacin o ruina, % que sur!en definida&ente co&o deliroides. Confi!urando $ sica&ente un sndro&e depresivo, es i&portante seWalar ciertos ras!os clnicos que orientan a su si!nificacin nosol!ica. -ales ras!os clnicos son de predo&inancia sinto& tica, de su ordenacin peridica en el tie&po % su rit&o en el da, presencia o ausencia de psicoti(aciones productivas, % a!re!ados a antecedentes fa&iliares afectivos frecuentes o ausentes, a prue$as de la$oratorio % a las variadas respuestas a los psicof r&acos antidepresivos, deter&inan variantes sindro& ticas de si!nificacin nosol!ica. "l sndro&e depresivo puede ser expresin de una depresin &a%or &onopolar o $ipolar, de una alteracin ciclot&ica, de un trastorno dist&ico Bt)r&ino equivalente a neurosis depresivaC, de una reaccin adaptativa de for&a depresiva o final&ente sinto& tico a una or!anicidad cere$ral o a una enfer&edad so& tica. "n el ran!o de depresin &a%or el sndro&e depresivo puede o no presentar productividad psictica. Si no es pri&er episodio, aparece con car cter f sico peridico e inter&itente con recuperaciones intercrticas de la persona en su totalidad $io.psico.social. "n esta depresin, lla&ada ta&$i)n endo!eno&rfica, el paciente ofrece una clara vivencia de ruptura en la continuidad $ sica de la personalidad, con frecuentes expresiones del te&or de ;este no so% %o.. . es co&o caer en un hondo po(o... de'o de funcionar...;. #a nor&ali(acin es vivida co&o una especie de resurrecin de retorno al &odo de ser, de restauracin de un quie$re vital. "n relacin al horario, la sinto&atolo!a arrecia en las &aWanas, para atenuarse nota$le&ente en horas vespertinas. "l inso&nio predo&ina con un despertar pre&aturo que da lu!ar a un pensar ru&iativo de pro$le&as i, conflictos sin conclusiones ni salidas. #a desvitali(acin es nota$le, co&o ta&$i)n el des!ano, el descuido corporal, la fati!a$ilidad facial % la p)rdida de iniciativas % capacidad de decisin. ,ecursos dia!nsticos co&ple&entarios radican en inventarios de &anifestaciones clnicas, co&o la escala de Ka&ilton, orientada a puntuar la &a!nitud del sndro&e depresivo en cate!oras de &a%or % &enor, % la de +eMcastle, orientada a discri&inar el sndro&e depresivo propio de lo endo!eno&rfico de aquel funda&ental&ente neurtico. "l DSM 222 deter&ina que la depresin &a%or exi!e la presencia de al &enos @ de los snto&as depresivos %a seWalados, por un perodo no &enor de / se&anas, considerando funda&entales el $uen a'uste pre&r$ido, la existencia de un episodio depresivo previo, con recuperacin nte!ra % antecedentes fa&iliares si!nificativos de desrdenes afectivos. Si se a!re!a la iniciacin en edades adultas o tardas, las validaciones $iol!icas especial&ente al test de la dexa&etasona, latencia ,"M reducida, la se!ura
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identidad del sndro&e depresivo co&o expresin de una depresin &a%or de un desorden afectivo pri&ario, se ver confi!urado por la $uena respuesta clnica a los psicof r&acos antidepresivos. Si el sndro&e depresivo est construido por snto&as de ran!o &enor % circunscritos a los no psicticos, es frecuente que adopte caracteres de cronicidad. Con ello, el sndro&e apunta a cuatro individualidades clnicas discri&ina$les en!lo$ales co&o desorden dist&ico, % que requiere de al &enos dos aWos de duracin. Diferenciar las su$for&as clnicas de depresin cronificada &enor, es la $ase de indicaciones % &ane'o terap)utico eficiente. "llas son la depresin cronificada residual de un episodio depresivo afectivo &a%or &onopolar o $ipolar, la depresin &enor de connotacin disfuncional caracterol!ica, el desorden dist&ico su$afectivo % la disforia crnica secundaria. "sta *lti&a sur!e co&o ele&ento secundario dentro de un cuadro de pertur$aciones tipificadas co&o neurticas % no pertenecientes al crculo afectivo, o a enfer&edades &)dicas incapacitadoras. #a depresin cronificada residual es de tarda aparicin co&o lo es la depresin &a%or que suele precederla, % exi!e trata&iento ti&ol)ptico de &antencin, a lar!o pla(o. AJisJal ha propuesto una redefinicin de la depresin &enor crnica separa$le tanto de la anterior co&o desorden dist&ico residual, co&o de la disforia crnica secundaria, %a seWalada, cu%o co&ien(o es a edades varia$les. Se refiere al desorden dist&ico de alcances funda&ental&ente disfuncionales caracterol!icos, de te&prana aparicin en el curso vital. A )l pertenecen los dos !rupos restantes de desrdenes dist&icos6 uno de $ase clnica sinto&atol!ica dada por ras!os de car cter, no suscepti$les de &odificacin por ti&ol)pticos, % otro que deno&ina desorden su$afectivo dist&ico, que pertenecera al crculo afectivo, % clara&ente &odifica$le por ti&ol)pticos. "l sndro&e depresivo que &anifiesta un desorden dist&ico funda&ental&ente de estructura caracterol!ica, constitu%e el !rupo &a%or de la depresin &enor crnica o desorden dist&ico. Se asocia con frecuencia a la adiccin a dro!as, al a$uso alcohlico % a trastornos de la conducta ali&entaria. Predo&inan ras!os de dependencia, de intolerancia al ca&$io, de adhesividad en las relaciones interpersonales e intolerancia a las rupturas % p)rdidas, con &e(clas inter&itentes de histrionis&os % replie!ues esqui(oideos. "s &arcada su asociacin con historias vitales de te&prana p)rdida de uno o a&$os padres, o de quie$res fa&iliares % ho!ares deshechos. "l desorden dist&ico su$afectivo, ta&$i)n de aparicin te&prana, ha sido adscrito al crculo afectivo por su favora$le respuesta a los ti&ol)pticos, al litio, o a su co&$inacin. #a historia fa&iliar es frecuente&ente positiva en cuanto a estados afectivos $ipolares. Su sinto&atolo!a se centra en una incapacidad de !oce que linda en la anhedonia, la tendencia a autoinculparse, % un hiperso&nio de car cter evasor. #a investi!acin seWala reduccin de la latencia ,"M en el ran!o propio de la depresin &a%or. #a personalidad $ sica se acerca nota$le&ente a la descrita por Schneider para la personalidad depresiva6 pasiva, no asertiva, so&$ra, pesi&ista, incapa( de entretencin a&ena, hipercrtica de s &is&a, % co&placiente de los otros, te&erosos de inadecuacin, fracaso % eventos inconforta$les. "stas caractersticas, su!ieren que son for&as atenuadas % per&anentes de un desorden afectivo pri&ario. De ello sur!e la deno&inacin de disti&ia su$afectiva. Parte si!nificativa de estos pacientes responden con hipo&anas atenuadas, frente a los ti&ol)pticos. Hlein % cola$oradores han tra$a'ado un !rupo de pacientes que &uestran central&ente distur$ios caracterol!icos depresivos % atpicos, de frecuente co&ien(o en la adolescencia, con hu&or depresivo co&o for&a de respuesta reiterada ante situaciones de recha(o. #a extre&a vulnera$ilidad a la desconfir&acin % p)rdida de fuentes de cariWo hace sur!ir a$rupta sinto&atolo!a de hiperfa!ia especial&ente a ali&entos dulces, hiperso&nio % fati!a extre&a. "l co&ponente histeroide del sndro&e depresivo, est
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a!re!ado por la e&ocionalidad elevada, la dra&ati(acin, % la f cil respuesta expansiva ante la apr9$acin, la confir&acin % el elo!io. Se acent*an la vivencia de fracaso.p)rdida de autoesti&a, triste(a % desesperan(a que a la inversa del recha(o que les provoca, r pida&ente se deshacen ante la atencin % confir&acin. "l sndro&e depresivo es de corta duracin, pero &u% repetido. "ste !rupo de pacientes depresivos es &u% suscepti$le de recuperacin $a'o la prescripcin de MAN % no de antidepresivos tricclicos que o no act*an o a!ravan. "n !eneral, su &arcado d)ficit de funcionalidad %oica los acerca nota$le&ente a trastorno fronteri(o de personalidad. Para Hlein la disforia histeroide se acerca a los desrdenes afectivos, por la elevada incidencia de estos desrdenes en los antecedentes fa&iliares. Final&ente la cicloti&ia, que exi!e un curso te&poral de al &enos / aWos, alterna el sndro&e depresivo con episodios de expansividad patol!ica del tipo hipo&ana. "s exclu%ente de cicloti&ia el sndro&e depresivo que inclu%e &anifestaciones psicticas. #a extensin desusada que he&os dado al sndro&e depresivo, se explica por su enor&e i&portancia clnica, tanto por ser 'unto al sndro&e an!ustioso una de las for&as esenciales de la psicorreactividad patol!ica, co&o por las i&plicancias terap)uticas de su naturale(a clnica. Sndrome ansioso! "l sndro&e ansioso es un con'unto de snto&as % si!nos cu%o ras!o clnico central es una e&ocin parecida al &iedo, en que el paciente te&e que al!o funesto le va a acontecer. "n el sndro&e ansioso ha% un co&ponente vivencial % otro fisiol!ico. Ko% da es aceptada la divisin del sndro&e ansioso se!*n su for&a de presentacin % evolucin, en ansiedad !enerali(ada % ataque de p nico. #a pri&era se &anifiesta en for&a !radual % per&anente, la se!unda se instala en for&a $rusca, de crisis, pudiendo no ha$er sinto&atolo!a ansiosa intercrtica. "n la ansiedad !enerali(ada los snto&as & s frecuentes son6 1. Psquicos6 aC Preocupacin e>cesiva% o e>pectacin apre(ensiva6 "l paciente tiene la sensacin de que al!o &alo le va a ocurrir a )l o a su fa&ilia. "s un pensa&iento aco&paWado de ansiedad, a veces va!o % difuso % otras & s concretos6 accidentes, enfer&edades !raves, etc. A este snto&a ta&$i)n se le deno&ina expectacin ansiosa. $C 'ipervigilancia6 Ka$itual&ente a consecuencia de la preocupacin excesiva, el paciente adopta una actitud hipervi!ilante % escudriWadora, con el o$'eto de descu$rir las a&ena(as que siente que lo acechan. A &enudo a ra( de esta atencin centrada en la vi!ilancia, se pierde la concentracin, anda so$resaltado, irrita$le, &al !enio, inso&ne % fati!ado. cC 1ensin motora6 Malestar centrado en la &usculatura ha$itual&ente de cara, cuello % tronco. Se que'a de dolor, tensin, te&$lor, &ovi&ientos $ruscos, estre&eci&ientos, fati!a$ilidad e incapacidad de rela'arse. "stas &olestias se aco&paWan con frecuencia de inquietud, intranquilidad, respuestas de alar&a % respiracin suspirosa. /. Neurovegetativos6 aC Cardiovasculares6 -aquicardia, palpitaciones % extrasstoles. $C Respiratorias6 Npresin precordial a veces irradiada al $ra(o, puntadas tor cicas, sensacin su$'etiva de dificultad respiratoria. cC 2astrointestinales6 Sequedad $ucal, hipersalivacin, $olo esof !ico % nudo en la !ar!anta que pueden causar disfa!ia, hiperacide(, flatulencias, diarreas %
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dC eC fC !C
estreWi&iento. Sistema nervioso6 Parestesias, palide(, &areos, aler!ias diversas % te&$lores. Piel6 Sudores profusos, $ochornos. /l&ralmolgicas6 Aisin $orrosa. 2enitourinarios6 Poliaquiuria, a &enudo &etrorra!ia, fri!ide(, e%aculacin preco(, i&potencia.
"n el ataque de p nico el su'eto siente un $rusco e intenso te&or a que al!o &alo le va a suceder de &odo in&ediatoD !eneral&ente piensa que se trata de una enfer&edad !rave que a&ena(a su salud fsica, que lo puede llevar a la &uerte o que a&ena(a su salud psquica con te&or a descontrolarse o enloquecer. "n ocasiones el paciente no sa$e real&ente qu) es lo que te&e, dando un car cter espectral % &isterioso al &iedo, a$arcativo, que afectara a la totalidad de su ser. Mientras unos enfer&os se quedan so$reco!idos, otros sienten la necesidad i&periosa de salir arrancando. Al!unos desean arrancar sin destino, otros hacia el &)dico o un servicio de ur!encia. Al &is&o tie&po que el paciente vive el intenso te&or p nico, puede sentir fen&enos de despersonali(acin, desreali(acin % todos los snto&as psquicos propios de la ansiedad !enerali(ada6 expectacin, hipervi!ilancia % tensin &otora. Paralelo al desplie!ue de la sinto&atolo!a ansiosa descrita, el su'eto siente diversas &anifestaciones so& ticas de la ansiedad, que acent*a sus te&ores % desencadena un crculo vicioso donde la an!ustia lle!a a niveles pavorosos. #os pacientes relatan que lle!an a un nivel de sufri&iento indescripti$le, superior a cualquier tipo de dolor fsico. #os snto&as so& ticos que se presentan con &a%or frecuencia e intensidad son6 disnea, palpitaciones, dolor o &alestar precordial, sensacin de aho!o, &areo, v)rti!o o sensacin de inesta$ilidad, senti&iento de irrealidad, parestesias, oleadas de calor % fro, sudoracin, de$ilidad, te&$lor o estre&eci&ientos, &iedo a &orir, a volverse loco o a reali(ar cualquier cosa descontrolada durante el ataque. "l DSM 222 exi!e para hacer el dia!nstico de ataque de p nico, al &enos @ de los snto&as &encionados, en cada crisis. #a frecuencia de las crisis es &u% varia$le, desde su'etos que slo han tenido un n*&ero reducido en su vida, hasta quienes presentan varias al da. "n al!unos, los perodos intercrticos son asinto& ticos, % en otros se da so$re un estado de ansiedad !enerali(ada. Sndrome catatnico 2ncorpora la patolo!a de la conducta actos % &ovi&ientos propios de la psico&oti. lidad, % que nor&al&ente involucran una intencionalidad evidente o inferi$le % una orientacin diri!ida a un o$'etivo co&prensi$le. "n el orden psicopatol!ico tales con'untos &otrices se e&ancipan de la nor&al inte!racin a la actividad personali(ada. Se restrin!e, pues, el sndro&e catatnico, al rea de la psico&otilidad aunando en )l los desrdenes de la actividad que, sin lesin &uscular o neurol!ica, de'ar de evidenciar o &anifestar con!ruente&ente los afectos % voliciones que nor&al&ente los su$%acen. Definire&oS, la psico&otilidad co&o aquella rea de la &otricidad directa&ente li!ada a lo psquico % a su servicio. "n consecuencia, sus for&as patol!icas est n condicionadas por el desorden psquico ori!inario. "s, pues, el sndro&e catatnico un con'unto de pertur$aciones de la conducta &otri( % de la actividad !eneral del individuo, que sur!en clnica&ente co&o secundarios a fen&enos psquicos pri&aria&ente alterados en el orden de i&pulsos, afectos, voluntad, etc. "l sndro&e catatnico incorpora un vasto co&ple'o de si!nos % snto&as que parecen tener en co&*n un oscuro sello de pertur$acin de la voluntad, &anifestado en que la psico&otilidad parece desinte!rarse del querer o no querer hacer actos, &ovi&ientos % conductas. Sa$e&os poco de la or!ani(acin co&ple'a de la actividad voluntaria. #a
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patolo!a catatnica su!iere fuerte&ente que la no inte!racin incide en el nivel de enlace del querer volitivo % la !a&a afectiva con el actuar, e&ancip ndose a&$os de la interaccin &utua, % &anifest ndose as co&o ele&entos desli(ados de un proceso nor&al&ente unitario. ,eichard acertada&ente define la sinto&atolo!a catatnica, co&o ;interceptaciones de la voluntad;. ,ecordare&os que en el orden de funcionalidad caracterol!ica nor&al, la voluntad puede &ostrarse de laxa a tena(. Una descripcin focali(ada de los snto&as catatnicos co&o unidades psico. patol!icas %a ha sido dada suficiente&ente en el captulo Psicopatolo!a de la conacin. SeWalare&os slo al!unas !eneralidades respecto a su a!rupacin sindro& tica. "s pertinente insistir en el deno&inador presente en la vasta sinto&atolo!a catatnica. Xsta de'a en un plano irrelevante la fuer(a &uscular % las praxias en tanto capacidades de accin. Su conoci&iento involucra necesaria&ente un an lisis de la estructura % or!ani(acin de la &otricidad, an lisis que hasta ahora es precario. Si acepta&os la perspectiva que inte!ra al enfer&o % su a&$iente, esta perspectiva destaca que la sinto&atolo!a catatnica ro&pe la experiencia relacional que tiene su traduccin &otri( en conductas, actos % &ovi&ientos, % su &odo intencional de e'ecutarlos. #a valori(acin de esta ruptura i&pone un estudio diacrnico de la &otricidad, su secuencia % recursividad en el tie&po. "s excepcional que el sndro&e catatnico se d) a $ase de una o &u% escasas unidades sinto& ticas. F cuando sucede, conlinda se&iol!ica&ente con sinto&atolo!a &otri( de naturale(a &u% diferente, pero con la caracterstica co&*n de repetitividad que inte!ra el vasto captulo de los &ovi&ientos iterativos e'e&plificados por tics, &ovi&ientos coreicos % atetsicos, he&i$alsticos % otros. A la inversa, la excitacin o a!itacin catatnica, que sur!e a &odo de torrente sinto& tico inesta$le en el que sur!en &ostraciones fu!aces de pr ctica&ente todo el &$ito sindro& tico. +os detendre&os pues, en su distincin. #os catatnicos con frecuencia desplie!an violentas excitaciones &otrices de & xi&a intensidad que i&plican despla(a&ientos a$ruptos, !ritos, !olpes destructivos, &ovi&ientos estereotipados, &uecas % &&icas a$surdas que recuerdan la panto&i&a. +o &uestran la li&itacin de la fati!a, % parece independi(arse del &edio % sus est&ulos. ,esulta i&posi$le to&ar contacto con estos pacientes, % a diferencia de la excitacin &aniacal, no se cal&an al aislarlos % sustraerlos de toda relacin interpersonal. A veces es cierto que esti&ularlos au&enta su a!itacin catatnica, pero a*n as conservan el car cter ele&ental, de total des&otivacin % p)rdida de secuencia l!ica. #as contorsiones faciales % corporales parecen vacas psicol!ica&ente % carecen de coherencia expresiva que pudiese adquirir al!*n si!nificado inteli!i$le. As, un paciente nuestro que ofreca una estereotipia de lu!ar % posicin, hinc ndose reiterada&ente en un &is&o rincn en actitud de re(o reli!ioso &usitando suave&ente durante horas, s*$ita&ente entr en a!itacin catatnica !olpeando violenta&ente paredes, pacientes, lan(ando una silla contra la puerta de entrada de la sala, % sin por ello de'ar la &usitacin % cierta expresin se&iest tica slo interru&pida por &uecas !rotescas. Co&o el furor epil)ptico, el acceso catatnico es de alto ries!o para el paciente % los otros, requiriendo &edidas terap)uticas propias de la e&er!encia psiqui trica. "n !eneral, el sndro&e catatnico es ordena$le en / !randes variantes seWaladas %a por Ileuler6 hipocin)tico e hipercin)tico. #a constelacin hipocin)tica inclu%e la acinesia Ben la que faltan los &ovi&ientos espont neos, pero est presente la respuesta &otri( a est&ulosC, el estupor tenso, el &utis&o, las interceptaciones &otrices Bo contrai&pulsosC, el ne!ativis&o, la a&$itendencia, la pseudoflexi$ilidad c)rea. "n la constelacin hipercin)tica est n presentes la estereotipia, el a&anera&iento Bcon &anieris&os !rotescos, extrava!antes % des!ar$adosC no avalorativo, la ver$i!eracin, las
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&uecas, los actos i&pulsivos, la o$ediencia auto& tica, la ecolalia, la ecopraxia. "l sndro&e catatnico se da con connotacin caracterstica, en la esqui(ofrenia. #a productividad &otri( catatnica en un trasfondo de autis&o % discordancia es unvoca. -a&$i)n lo encontra&os en otro contexto, en encefalitis, arterioesclerosis cere$ral, par lisis pro!resivo lu)tica, en for&as a&enciales de psicosis sinto& ticas. Kan sido descritas a&nesias en lesiones frontales. F no son excepcionales for&as hipercin)ticas en encefalitis que co&pro&eten el siste&a estriado, % en las intoxicaciones por xido de car$ono. "l estupor depresivo requiere con frecuencia de los antecedentes fa&iliares de estados afectivos patol!icos, % de prue$as $ioqu&icas que actual&ente son apo%o dia!nstico decisivo. Sndrome o"nu"ilatorio! Corresponde al trastorno psicopatol!ico descrito en los trastornos cuantitativos de conciencia, %a sea en sus for&as de e&$ota&iento, so&nolencia, sopor % co&a. Sndrome crepuscular! Corresponde al trastorno psicopatol!ico descrito co&o un tipo de trastorno cualitativo de conciencia, que lla&a&os estado crepuscular. Sndrome delirioso! Corresponde al trastorno psicopatol!ico descrito co&o un tipo de trastorno cualitativo de conciencia que lla&a&os estado delirioso. Sndrome ictal! Corresponde al trastorno psicopatol!ico descrito co&o !uspensiones paroxsticas de la conciencia. Sndrome oligo&r.nico! #as principales caractersticas del sndro&e oli!ofr)nico son Bcriterios DSM 222C6 co&pro&iso si!nificativo del cuociente intelectual, asociado a conflictos % d)ficit en sus conductas de adaptacin, cu%o co&ien(o es anterior a los 14 aWos. Sndrome psicoorgnico! Concepto introducido por ". Ileuler B13/@C, que denota un con'unto de &anifesta. ciones psicopatol!icas producto de un daWo difuso crnico de la corte(a cere$ral. Ka% trastornos de la &e&oria, del 'uicio, de la facultad crtica, de la discri&inacin perceptual, de la atencin % orientacin, ade& s de la$ilidad e&ocional % deficiente control del i&pulso. Con frecuencia ha% ca&$ios en su personalidad, haci)ndose & s conflictivo. #os d)ficit no son unifor&es % se afectan &enos las capacidades & s desarrolladas % & s usadas. Sndrome demencial! Se &anifiesta por una p)rdida de las capacidades intelectuales de severidad suficiente co&o para interferir con las relaciones sociales % el dese&peWo la$oral. 2&portante co&pro&iso &n)sico, de la capacidad de a$straccin, del 'uicio % en !rado varia$le afasias, apraxias % a!nosias. Ca&$ios de la personalidad con alteracin o acentuacin de ras!os pre&r$idos. #a causa del sndro&e de&encial es un daWo or! nico cere$ral. P !ina /11 de /01
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Sndrome disociativo "l t)r&ino disociacin si!nifica una p)rdida de la ha$itual interrelacin % consis. tencia entre distintos !rupos de procesos &entales, e&er!iendo una funcin co&o separada e independiente de las otras. Por e'e&plo, en la &*ltiple personalidad la persona de pronto aparece con distintos contenidos &entales, disposicin % car cter, ale' ndose, separ ndose, o sea, disoci ndose de todo lo anterior, &ostrando co&pleta i!norancia de su personalidad previa. "sta p)rdida de inte!racin o disociacin opera ha$itual&ente so$re tres reas del funciona&iento psicol!ico6 la &e&oria, la psico&otricidad % la identidad. "l sndro&e disociativo que co&pro&ete la &e&oria se deno&ina a&nesia psico!)nica % se caracteri(a por una repentina incapacidad para recordar i&portante infor&acin personal. Xsta puede ser6 aC Circunscrita! referida a un perodo deli&itado de tie&po, ha$itual&ente las pri&eras horas que si!uieron a un conflicto o experiencia trau& tica severa. $C Selectiva! en la cual la dificultad radica en recordar al!unos, pero no todos los eventos ocurridos dentro de un cierto perodo de tie&po. cC 2eneralizada6 la a&nesia a$arca toda la vida del paciente. dC Continua! el paciente no puede recordar los hechos que acontecieron en un perodo deter&inado de tie&po inclu%endo el presente. "l sndro&e disociativo que co&pro&ete la psico&otricidad se refiere a una inesperada % repentina conducta de via'ar hacia cualquier lu!ar, asu&iendo a veces una nueva identidad sin poder recordar la previa. "ste se deno&ina Fu!a Psico!)nica. #os trastornos disociativos que afectan la identidad se dividen en aquellos en los cuales el paciente olvida te&poral&ente su identidad ha$itual % asu&e una nueva % diferente, lla&ados M*ltiple Personalidad, % los que pierden esa acostu&$rada % fa&iliar sensacin de su propia realidad % caen en vivencias de irrealidad, lla&adas Despersonali(aciones. #a M*ltiple Personalidad es definida por el DSM 222 co&o la existencia en el individuo de dos o & s personalidades distintas, cada una de las cuales es la do&inante durante un perodo de tie&po, deter&inando )sta la conducta del su'eto. Cada personalidad asu&ida es co&ple'a e inte!rada, a &enudo con caractersticas diferentes % opuestas entre s. #a transicin de una personalidad a otra es $rusca %, no ha% recuerdos de la o las que pasan a se!undo plano. #os ras!os clnicos principales de las Despersonali(aciones son se!*n Qohn C. +e&iah6 Alteracin de la percepcin de s &is&o con p)rdida del sentido de su propia realidad % asociado a esto, ca&$ios en la i&a!en corporal. Co&ien(a % ter&ina r pida&ente. -a&$i)n pueden estar presentes senti&ientos de p)rdida de control de sus acciones % de lo que dice. "stos episodios duran al!unos &inutos hasta horas % son recurrentes. Qunto a la despersonali(acin es ha$itual que el paciente refiera que siente que el &undo que lo rodea pierde su car cter de realidad, lo siente co&o irreal, lle!ando a perci$ir ca&$ios de for&a % ta&aWo en los o$'etos externos. Mareos, ansiedad, hipocondriasis, te&ores a enloquecer, <% trastornos en la percepcin de la te&poralidad, a &enudo se asocian a la despersonali(acin. Sndrome somatomor&o #a caracterstica clnica principal del sndro&e so&ato&orfo es la presencia de snto&as que su!ieren una patolo!a so& tica, pero para los cuales no se puede de&ostrar
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&ecanis&os fisiol!icos conocidos ni halla(!os or! nicos. Por la for&a de presentacin % la evolucin de los snto&as existe la certe(a, o al &enos la fuerte presuncin, de que los snto&as est n li!ados a factores psicol!icos o a conflictos no resueltos. A diferencia del sndro&e de Lanser, Munchhansen % de si&ulacin, el sndro&e so&ato&orfo no es producido voluntaria&ente por el paciente, en el sentido de controlar la !eneracin de sus snto&as. "l DSM 222 descri$e @ for&as de presentacin de este sndro&e6 1. #a for&a so& tica que se caracteri(a por un trastorno crnico polisinto& tico Bso$re 1/ snto&asC, que co&ien(a antes de los 0G aWos % que puede co&pro&eter el rea neurol!ica, !astrointestinal, !enital, sexual, cardiopul&onar, con dolores % sensaciones diversas de poca salud fsica. /. #a for&a conversiva que se dia!nostica cuando la p)rdida o alteracin de una funcin fsica es fuerte&ente su!erente de un conflicto psicol!ico o de una necesidad no resueltos, que se expresan a trav)s de dicho trastorno. 0. #a for&a dolorosa, en la que el paciente se que'a de dolores severos % prolon!ados que no se correlacionan con halla(!os de enfer&edad fsica, % que s se asocian a factores psicol!icos. @. #a for&a hipocondriaca, caracteri(ada por una preocupacin constante del paciente acerca de su salud fsica. Cualquier sensacin o si!no fsico es interpretado co&o anor&al, afir&ando que tiene una !rave enfer&edad. Sndrome de 2anser "l sndro&e de Lanser es considerado por el DSM 222 co&o un desorden psiqui . trico funcional, que ocupa una posicin inter&edia entre las neurosis % las psicosis, % entre la enfer&edad % la si&ulacin. #o deno&ina desorden facticio con snto&as psicol!icos. Para Keins ". #eh&ans se tratara de un trastorno disociativo peculiar en el cual el paciente tratara inconsciente&ente de i&itar las conductas, el len!ua'e % pensa&iento de un paciente psictico, de acuerdo al concepto % a la i&a!en &ental que ten!a de la locura. #a produccin de estos snto&as es voluntaria, a diferencia del sndro&e disociativo en el cual no ha% intencin voluntaria por parte del paciente. Pero si $ien es voluntaria en el sentido de ser deli$erada % planificada, el paciente no puede de'ar de ;hacer; los snto&as o de e&itir la conducta patol!ica, aunque le acarr)e pro$le&as. "ste car cter co&pulsivo lo diferencia del sndro&e de si&ulacin, el cual ade& s de ser voluntario, es controlado. Para #pe( 2$or BAlonso Fern nde(, 1353C el sndro&e de Lanser es un tipo de trastorno hist)rico clasificado 'unto al puerilis&o % a la pseudode&encia. "n el Sndro&e de Lanser el su'eto se co&porta co&o un enfer&o &ental. "n la pseudode&encia co&o un de&ente. "n el puerilis&o co&o un niWo. "n tanto el Lanser est pro&ovido &uchas veces por la tendencia a evadirse de un casti!o o de una culpa, so$re el puerilis&o influ%e la vivencia de desa&paro. "n la pseudode&encia seWala Alonso Fern nde( B1353C ;el su'eto se presenta con una falta a$soluta de recuerdos personales % conoci&ientos escolares %, sin e&$ar!o, su conducta no se a'usta a ese d)ficit. De sus contestaciones se infiere que ha co&prendido &u% $ien el sentido de la pre!unta % que pretende hacernos ver que no ha entendido nada;. Para #pe( 2$or B13??C6 ;#o que el enfer&o quiere &ostrar es una insuficiencia de la que )l tiene oscura conciencia, % que te&e que no sea to&ada en cuenta;. "l DSM 222 define co&o ras!os esenciales del sndro&e de Lanser6 Produccin de snto&as psicol!icos $a'o el control voluntario del paciente. Snto&as que no derivan de nin!*n otro desorden &ental, pero que pueden superponerse con otro. #os o$'etivos del paciente, a diferencia de la si&ulacin, no son f cil&ente identifica$les.
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Ntras caractersticas clnicas asociadas son6 Snto&as &entales inconscientes, co&o p)rdida de la &e&oria, alucinacin % de&encia. Su!esti$ilidad, ne!ativis&o % oposicionis&o. ,espuestas aproxi&adas % tan!enciales. Uso de dro!as. #as &anifestaciones pueden estar presentes slo cuando el paciente cree que est siendo o$servado. Sndrome de Munc((ausen "l sndro&e de Munchhausen es considerado por el DSM 222 co&o un desorden psiqui trico que ocupa un lu!ar inter&edio entre la enfer&edad % la si&ulacin. #o deno&ina desorden facticio con snto&as fsicos. Para Suss&an % K%ler se tratara de pacientes con historia de &*ltiples hospitali(aciones, de las cuales existe la certe(a de que el &otivo de su internacin han sido snto&as % si!nos de enfer&edad fsica producidos por el paciente. "stos snto&as son producidos voluntaria&ente por el paciente, pero con un car cter co&pulsivo. "l individuo es incapa( de a$stenerse, a pesar de que pueda acarrearle consecuencias funestas. "n esto *lti&o se diferencia del sndro&e de si&ulacin, el cual, ade& s de ser voluntario, es controlado. Se aparta del sndro&e conversivo, porque en )ste la produccin de snto&as % si!nos por parte del paciente es involuntaria. "l DSM 222 considera que el ele&ento clnico esencial de este sndro&e es la presentacin de snto&as fsicos que no son reales ni !enuinos, pero que tienen tales caractersticas que o$tienen % &antienen &*ltiples hospitali(aciones. "stos snto&as producidos voluntaria&ente, for&an parte de un estilo de vida, en el cual el paciente se vuelca a conse!uir ad&isiones % estar en distintos hospitales. #os cuadros clnicos que presenta pueden co&pro&eter cualquier r!ano o siste&a, lo cual va a depender del conoci&iento &)dico del paciente, su i&a!inacin % sofisticacin. Son frecuentes los dolores a$do&inales con n useas % v&itos, &areos, he&optisis, rash cut neos % a$cesos, fie$re de ori!en indeter&inado % he&aturia. Co&o ras!os asociados al DSM 222 seWala la tendencia de estos pacientes a la pseudolo!a fant stica % su !ran conoci&iento de la ter&inolo!a &)dica % de la rutina hospitalicia. Ade& s suelen ser exi!entes % conflictivos. Por sus &*ltiples dolores a$usan de los anal!)sicos. Se &uestran ansiosos de ser intervenidos con procedi&ientos &)dicos, o'al los & s invasores6 ex &enes, operaciones, etc. ,otan el tipo de que'as % snto&as, % dea&$ulan por distintos hospitales que a$arcan a veces ciudades, pases distintos % hasta continentes. SeWalan Sess&an % K%ler que es ha$itual en estos pacientes, el ser i&postores asu&iendo la identidad de personas de !ran presti!io, el ha$er estado en la c rcel o en hospitales psiqui tricos. Sndrome simulador Se!*n Qa&es A. Io%dstein, existen dos for&as de si&ulacin. #a & s frecuente es aquella en la que el su'eto inventa o exa!era snto&as. #a se!unda se refiere a la disi&ulacin o &ini&i(acin de los snto&as. "l DSM 222 considera que la caracterstica clnica central de este sndro&e, es la presentacin % produccin voluntaria de un snto&a fsico o psicol!ico falso o !rosera&ente exa!erado. #os snto&as son producidos con el fin de conse!uir un o$'etivo, el cual se lo!ra co&prender e identificar en relacin a las circunstancias reales actuales que vive el paciente, & s que a sus conflictos psicol!icos internos. #os &otivos % o$'etivos del si&ulador son ha$itual&ente el evitar dificultades % situaciones peli!rosas, responsa$ilidades o casti!os. ,eci$ir co&pensaciones co&o hospitali(aciones !ratis, pensiones, a$asteci&iento de dro!as o i&punidad policial.
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Prevenir la p)rdida de una relacin dependiente, o de un tra$a'o que requiere $uena salud. -a&$i)n con el fin de ven!arse, cuando la vcti&a de sus &ane'os se siente culpa$le, o le provoca per'uicio econ&ico, penas le!ales o p)rdida del tra$a'o. "l sndro&e de si&ulacin a diferencia del sndro&e de Lanser % Munchhansen es, ade& s de voluntario, total&ente consciente, sin el car cter co&pulsivo propio de los otros. +o resuelve un conflicto psicol!ico interno va!o, sino un conflicto externo preciso % clara&ente identifica$le. A &odo de resu&en presenta&os un cuadro ordenador que a%ude al dia!nstico diferencial entre los Sndro&es de patolo!a &anipuladora en cuanto al tipo de snto&a, la finalidad de )ste % qu) tipo de control opera en su produccin. Sndromes 1ipo de sntoma -inalidad Control ....................................................................................................... ............................ So&ato&orfos Fsico ,esolver un conflicto 2nconsciente psicol!ico 2nvoluntario ....................................................................................................... ............................ Disociativos Psquico ,esolver un conflicto 2nconsciente psicol!ico 2nvoluntario ....................................................................................................... ............................ Ficticios Fsico %Uo Psquico ,esolver un conflicto 2nconsciente psicol!ico Bco&pul sivoC Aoluntar io ....................................................................................................... ............................ Si&ulaciones Fsico %Uo Psquico ,esolver un conflicto Consciente externo Aoluntario ....................................................................................................... ............................ Sndrome amn.stico! -a&$i)n deno&inado sndro&e a&n)stico de HotsaJoff. "n ri!or de$iera deno. &inarse sndro&e a&n)stico OernicJe.HorsaJoff. OernicJe descri$i la fase a!uda del sndro&e, caracteri(ada por oftal&ople'ia, ataxia % confusin. HorsaJoff enfati( la fase a&n)stica crnica del Sndro&e, % la coexistencia frecuente de neuropata perif)rica
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BCu&&in!s, 134EC. "n la fase descrita por HorsaJoff el paciente tiene dificultad para aprender nueva infor&acin. -a&$i)n se co&pro&ete la &e&oria de conservacin % en los casos & s !raves la &e&oria de evocacin. "l paciente presenta a&nesia de fi'acin, de conservacin %, a veces, de evocacin que a$arca desde 0 a /G aWos hacia atr s. Un co&pro&iso por el cual se identifica &uchas veces el sndro&e, es el de la &e&oria de reconoci&iento % u$icacin te&poral. A pesar de no estar co&pro&etido de conciencia el enfer&o da respuestas a$surdas cuando se le pide la edad o la fecha, no reconoce el lu!ar donde se encuentra % son ha$ituales los falsos reconoci&ientos. "l co&pro&iso a&n)stico se rellena con la fa$ulacin. Puede ser espont nea o provocada. A cada pre!unta su!erente los pacientes responden constru%endo con facilidad, pero sin !ran rique(a, nuevas situaciones % aconteci&ientos que ase!ura ha$er vivido, en los cuales inclu%e ha$itual&ente a al!uien presente que reconoce falsa&ente. "l paciente per&anece a&n)stico por 1 a 0 &eses % se recupera en el pla(o de 1 a 1G &eses. "1/Eb se recupera co&pleta&ente, e1EGb &oderada&ente % e1/Eb restante no se &e'ora. 0. 4is&unciones )oicas A. 4is&uncionalidad )oica neurtica K1rastorno del principio de realidad? "l %o adquiere su perfil definitivo a trav)s del desarrollo, inte!rando las polaridades que he&os seWalado. Si la inte!racin es defectuosa, a ra( de conflictos %Uo predisposiciones en su creci&iento, tiende a quedarse adherido a uno de los polos de la di&ensin. Por e'e&plo, una relacin conflictiva en la relacin de dependencia con su &adre lo puede fi'ar a una dependencia que le dificulta su autono&a. Co&o consecuencia de esta fi'acin el %o tender a perci$ir la realidad % a &ane'arla de acuerdo a su estilo dependiente. Cuando se le presenten situaciones nuevas que le de&andan autono&a, en la &edida que pueda las sosla%ar , si por su intensidad no las puede evitar, por serle desconocidas las perci$ir en for&a distorsionada % desproporcionada. #o &is&o cuando desee pro%ectarse a futuro, sie&pre lo har planificando % pro!ra&ando de acuerdo a su estilo dependiente, evitando situaciones que de$a vivir independiente&ente. N sea, la realidad tiene en este caso un ses!o para el %o, % su funcionalidad se ve afectada co&pro&etiendo su flexi$ilidad adaptativa, fortale(a % esta$ilidad. "ste co&pro&iso lo deno&ina&os trastorno de la apreciacin de realidad del %o, % la disfuncionalidad %oica que i&plica la lla&a&os disfuncionalidad %oica neurtica. #os estilos de disfuncionalidad %oica neurtica son6 dependiente, independiente, a&$ivalente, adhesivo % evitador, en sus variantes activas o pasivas, que he&os descrito en el captulo 22. I. 4is&uncionalidad )oica &ronteriza K1rastorno del sentido de realidad? Al i!ual que el %o neurtico, el fronteri(o ha quedado sin inte!rar las di&ensiones polares que lo constitu%en, pero de una &anera & s !rave % & s radical. Su dificultad en el &ane'o % percepcin de la realidad ser &ucho peor. Su independencia ser llevada a tal extre&o que no necesitar de nadie lle!ando a sentirse superior a los de& s o a veces envidiado % perse!uido. Si su fi'acin es en la dependencia, se sentir inutili(ado si no se apo%a en al!uien, su co&porta&iento ser infantil, viviendo casi co&o un niWo al que le &ane'an su vida. Si es un evitador, su aisla&iento lo llevar a una vida extraWa, casi $i(arra. #a ri!ide( % !ravedad de su polari(acin lo llevan a un &ane'o su&a&ente
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conflictivo de la realidad. "s ha$itual que la perci$an co&o a&ena(ante, casti!adora, an!ustiante % &u% exi!ente. Su pro%eccin a futuro es po$re, llena de contradicciones % sin capacidad de perseverar. Su percepcin de s &is&o tiene estas &is&as caractersticas, puede ser !randiosa % por lo tanto fuente de !randes envidias, o &u% de!radada %, por ende, perse!uida % autodestruida. "l &ane'o % construccin de la realidad tan !rave&ente co&pro&etido lo deno&ina&os trastorno del sentido de la realidad, aludiendo con este t)r&ino la dificultad central del fronteri(o de captar tanto el sentido de s &is&o % del entorno, co&o de pro%ectar con sentido su propia existencia. "n este %o, predo&ina & s que el a&or, la construccin % el desarrollo, la a!resividad, la destruccin % la re!resin. "n el neurtico si $ien la realidad est co&pro&etida % el %o la &ane'a con un !rado i&portante de conflicto, )sta no pierde su sentido, % constru%e un pro%ecto vital a pesar de las dificultades vividas. #os estilos de disfuncionalidad %oica fronteri(a son el l&ite, paranoico, esqui(oide % or! nico, que he&os descrito en el captulo 22. C. 4is&uncionalidad )oica psictica K1rastorno del ;uicio de realidad? "l 'uicio de realidad puede verse co&pro&etido en for&a sinto& tica, por e'e&plo, un delirio de ruina en una depresin psictica, o en for&a & s estructural % per&anente afectando la funcionalidad %oica. Ac nos referi&os a este *lti&o. "l %o del su'eto, por !raves conflictos %Uo predisposicin deter&inada, resuelve de &anera extre&ada&ente patol!ica las di&ensiones que lo constitu%en, quedando fi'ado a polos extre&os que se traducen en dependencias si&$iticas, independencias paranoicas, evitaciones autsticas % a&$ivalencias catatnicas. A ra( de estas !raves fi'aciones, su vnculo con la realidad ser extre&ada&ente distorsionado, lle!ando a co&pro&eterse la vivencia de realidad que se expresa en un 'uicio de realidad pertur$ado, afectando as el pensa&iento. -endre&os ac las ideas delirantes pri&arias, con sus caractersticas propias de certe(a su$'etiva inco&para$le, apodcticas % de contenido a$surdo, contradictorio e i&posi$le. "n estas condiciones el &ane'o de la realidad por parte del %o tan !rave&ente afectado se traduce en el des!ano, la retirada autstica, la falta de propositividad vital, % en trastornos de la conciencia de l&ites, de existencia, de identidad, de unidad % de pertenencia, co&o ta&$i)n en conductas psicticas diversas. Cuando el %o presenta un trastorno del 'uicio de realidad con las caractersticas descritas, ha$la&os de disfuncin %oica psictica. Se presenta en la esqui(ofrenia, en los desarrollos paranoides % en !eneral en todos los cuadros psicticos crnicos.
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& )PORT"S D"L DI)GNSTICO #"NO*"NOLGICO C)T"GORI)L Y DI*"NSION)L P)R) L) PR3CTIC) T"R)P9UTIC)
)PORT"S D"L DI)GNSTICO #"NO*"NOLGICO C)T"GORI)L Y DI*"NSION)L P)R) L) PR3CTIC) T"R)P9UTIC)
A. Planteamiento del Pro"lema Para los psiquiatras for&ados en el &odelo &)dico, acostu&$rados a reducir las expresiones del enfer&ar, snto&as % si!nos, a &anifestaciones de trastornos patol!icos $ioqu&icos, histol!icos, en definitiva or! nicos % so& ticos, resulta difcil, a veces extraWo, % les de&anda &uchas veces un esfuer(o, poder inte!rar los aspectos que tienen que ver con las relaciones interpersonales, con lo que pudi)ra&os lla&ar la vida ;psquica;. Para los psiclo!os, en ca&$io, les es & s fa&iliar el te&a ;psquico;, % tienden a reducir los snto&as a conflictos asociados a la vida de relacin del paciente consi!o &is&o % los de& s. "l acontecer or! nico % corporal les resulta & s a'eno % lo inte!ran con &enos frecuencia a su tra$a'o. #os intereses en la Salud Mental van desde la ultraestructura del cuerpo, del su'eto, pasando por sus relaciones consi!o &is&o hasta lle!ar a las relaciones de !rupos de &entes dentro de un contexto social. Si lo deci&os de otra &anera, de$e&os inte!rar datos que van desde lo $ioqu&ico hasta lo sociol!ico % de$e&os valorar al ho&$re co&o su'eto % co&o o$'eto, co&o a!ente % co&o or!anis&o BMcKu!h, 134?C. Frente a este pro$le&a &uchos psiquiatras % psiclo!os han decidido adoptar un *nico &odelo Bpor e'.6 $iol!ico, psicoanalticoC, % aplicarlo para a$arcar toda la disciplina, decisin que si $ien puede producir tranquilidad % sensacin de do&inio, no sie&pre $eneficia al paciente. ;#a psiquiatra es la *nica disciplina &)dica en la que, al parecer, es correcto, incluso l!ico, pre!untar a un profesional por su ;orientacin; o ;filosofa;. "sta clase de pre!untas indica que la identidad profesional no se &antiene de uno a otro psiquiatra; BMcKu!h, 134?C. #a disputa se centra en el considerar al paciente co&o o$'etoUor!anis&o o co&o su'etoUa!ente, discusin que se deriva de la dicoto&a cuerpo.&ente, que tiene sus or!enes en el ,enaci&iento % que Descartes se ocupa de funda&entar &etafsica&ente. Desde esa )poca discuti&os so$re la pree&inencia de uno so$re otro, que en nuestro ca&po psiqui trico se reduce a la so$revaloracin del o$'etoUor!anis&o o del su'etoUa!ente. SeWala McKu!h6 ;"s la a&$i!\edad que representa la relacin &ente.cuerpo contra lo que esta&os luchando. "xiste una funda&ental solucin de continuidad en la secuencia 'er rquica de explicaciones psiqui tricas que to&a oscura la relacin entre te&as tales co&o el &eta$olis&o o las desaveniencias interpersonales. "sta solucin de continuidad ocurre en lo que se deno&ina la 'untura, la conexin cere$ro.&ente, una (ona de locali(acin incierta donde los fen&enos que esta&os descri$iendo a$rupta&ente se
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transfor&an de tan!i$les, co&o c)lulas, neuronas o cere$ros, en intan!i$les, co&o pensa&ientos, estados de ni&o o intenciones. #os psiquiatras reconocen que el rea de o$servaciones que a!rupa pensa&ientos % senti&ientos % el rea de o$servaciones que inclu%e neuronas % estructuras sin pticas son insepara$les % est n relacionados en la vida &ental. Sin e&$ar!o, se nos escapa, nos preocupa % nos crea pro$le&as, co&o traducir la contri$ucin particular de un ca&po en la expresin del otro, co&o especificar la naturale(a o la direccin de sus interacciones % de este &odo definir, por e'e&plo, las relaciones de una &ol)cula con un pensa&iento. #as explicaciones sint)ticas a partir de una &ol)cula % en direccin ascendente, o los an lisis reduccionistas que descienden a partir de un pensa&iento, no se encuentran entre s, sino que de'an a$ierta tan a&plia $recha que la & s conspicua caracterstica de la vida &ental, el senti&iento su$'etivo de propsito, finalidad % si!nificado per&anece desconectado de su o$'etiva&ente de&ostrada dependencia de una inte!ridad neurol!ica;. #as diversas escuelas que han sur!ido en la historia de la psiquiatra pueden ser a!rupadas en torno a dos perspectivas que he&os deno&inado cate!orial % di&ensional. #a pri&era privile!ia el cere$ro, la se!unda la &ente. #a perspectiva cate!orial considera los fen&enos psicopatol!icos co&o for&as que aparecen co&o for&as entre otras for&as en la conciencia % que se 'u(!an co&o nor&ales o anor&ales por sus caractersticas definidas, su frecuencia, su &o&ento de aparicin % sus asociaciones. Consideran al paciente co&o un o$'etoUor!anis&o, confan en la pree&inencia del cere$ro so$re la &ente, % su arsenal terap)utico es aquel que &odifica el su$strato $iol!ico de donde sur!e el trastorno psicopatol!ico. #a perspectiva di&ensional considera los fen&enos psicopatol!icos co&o producciones % funciones a trav)s de las cuales un individuo revela, en *lti&a instancia, sus intenciones % su individualidad. Consideran al paciente co&o un su'etoUa!ente, confan en la pre&inencia de la &ente so$re el cere$ro % sus ar&as terap)uticas son ;el hacer co&prender al paciente que est li&itado por su pasado %, al &is&o tie&po, es li$re de ca&$iar su futuro, % que, sano o ena'enado, vive su vida en un &undo lleno de si!nificado; BMcKu!h, 134?C. #a aspiracin de &uchos es lo!rar inte!rar a&$os &odelos en una sntesis tal que uno se pueda derivar del otro % viceversa. Considera&os que es una e&presa sin destino para nosotros. "ste no es un dile&a que puede ser aclarado por la ciencia. Plantea una interro!ante &etafsica6 "l pro$le&a de la relacin &entecuerpo. "l salto desde una &ol)cula a un pensa&iento no puede sino entenderse desde ela$oraciones filosficas. #o cual no i&plica que no puedan desarrollarse correlaciones entre a&$as, ni &ucho &enos tra$a'ar con las dos en un &is&o paciente. Al contrario, de$e hacerse. -ratando de ser & s precisos, quere&os decir que en una pri&era cate!ora, la reduccin *lti&a, desde los funda&entos episte&ol!icos del pro$le&a &ente.cuerpo, es tarea de filsofos. "n otra cate!ora est el investi!ador puro, el psicopatlo!o que se preocupa del pro!reso del conoci&iento de los fen&enos psquicos desde una de estas dos perspectivas. Cu&ple con su tarea al investi!ar, experi&entar % desarrollar sus teoras desde su contructo hipot)tico, aunque no inte!re ni considere el otro. Un psiquiatra ;$iol!ico; de$e tratar de explicar a trav)s de sus teoras, validaciones experi&entales % estadsticas el & xi&o de varia$les que constitu%en la salud &ental del su'eto. Asi&is&o el investi!ador psicoanalista. Desde sus perspectivas de$en tratar de entender o'al casi todas las varia$les que confor&an % deter&inan la Salud Mental. "n esta cate!ora la aspiracin que &otiva, es la $*squeda de &odelos convincentes que nos expliquen el funciona&iento de la realidad. "n la cate!ora anterior es la $*squeda de la verdad &etafsica. #a tercera cate!ora no se &ueve en la $*squeda de una ;verdad !nosol!ica; sino el &$ito de la praxis. Su o$'etivo es resolver pro$le&as. Se nutre de las dos cate!oras
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anteriores, pero su desarrollo est deter&inado por la fuer(a de los hechos. "s en esta rea del tra$a'o en Salud Mental donde nos u$ica&os la &a%or parte de los profesionales dedicados a a%udar al paciente. Desde esta perspectiva, tene&os el de$er de conocer las dos for&as de aproxi&acin que he&os descrito, con los alcances % li&itaciones de cada una. De$e&os ser capaces de ver al paciente co&o su'etoUa!ente % co&o o$'etoUor!anis&o, o sea, co&o cere$ro % &ente, independiente de que desarrolle&os & s una postura que otra. Cuando deci&os de$e&os, nos referi&os a un i&perativo )tico. #a ciencia aplicada si $ien se nutre de la filosofa % la investi!acin pura, la decisin final acerca de los &)todos a se!uir para enfrentar la realidad, es )tica. +o est &otivada por la $*squeda de una verdad sino por la solucin, en este caso, del conflicto, del pro$le&a o la patolo!a que aque'a al paciente. "ste punto lo he&os desarrollado en los pri&eros captulos del texto, al definir el car cter pr ctico de )ste, % por lo tanto intentar entre!ar los ele&entos se&iol!icos $ sicos con &iras a a%udar al paciente. Por esto sin excluir lo psicopatol!ico, he&os acentuado los aspectos se&iol!icos del texto. "n $reve pode&os decir que el de$er )tico es la preocupacin por acercar al ho&$re a la nor&alidad, a la salud, con el &odelo & s operante, conci$iendo la nor&alidad % la salud co&o conceptos estrecha&ente li!ados al de li$ertad. Desarrollare&os a continuacin los alcances % li&itaciones de estas dos for&as de aproxi&acin al paciente, en el proceso de trata&iento. I. *l diagnstico categorial ) sus implicancias terap.uticas "n la historia de la psiquiatra, aquellas escuelas que no han ofrecido eficiencia terap)utica han quedado en el ca&ino. "n los pri&eros captulos de este texto hici&os una $reve historia del &)todo feno&enol!ico descriptivo cate!orial cu%os pri&eros exponentes fueron ". Hraepelin % posterior&ente H. Qaspers. De$e&os tratar de entender la causa de su vi!encia actual. "l factor funda&ental es que dicha aproxi&acin cate!orial a los fen&enos psquicos, a trav)s de la o$servacin % descripcin feno&enol!ica facilita el proceso dia!nstico que constitu%e la $ase de una postura que a%uda al control de las varia$les identificadas. "n t)r&inos &u% concretos6 es la $ase del pro!reso de la psiquiatra $iol!ica % de los psicof r&acos. Su funda&ento episte&iol!ico se orienta a la so$revaloracin del cere$ro por so$re la &ente, del o$'etoUor!anis&o por so$re el su'etoU a!ente, de lo or! nico por so$re lo psquico. Se inspira en el e&piris&o in!l)s de Iacon, Ko$$es, #ocJe, IerJele% % Ku&e, en el positivis&o l!ico de Aoshin!er % en el pra!&atis&o de filsofos a&ericanos co&o Charles Sanders Peirce, Oillia&s Qa&es % Qohn DeMe%. Se cristali(a plena&ente en el operativis&o de P.O. Iri!&an. Para Ker$ert Fei!l el operativis&o6 ;es una serie de nor&as ordenadoras o crticas. A la lu( de estas nor&as crticas pueden apreciarse el sentido % la fecundidad de los conceptos cientficos. #os requisitos & s destacados que el operativis&o ha enfati(ado &u% 'ustificada&ente pueden enunciarse co&o si!uen6 para tener valor en las ciencias f cticas, los conceptos de$en ser defini$les por operaciones6 1C l!ica&ente coherentesD /C suficiente&ente deli&itadas Bsi es posi$le, precisas cuantitativa&enteCD 0C e&prica&ente enrai(adas, es decir, por procedi&ientos relacionados % con la(os evidentes, final&ente con lo o$serva$leD @C natural %, de preferencia t)cnica&ente posi$lesD EC intersu$'etivos % repeti$lesD ?C que apunten a la creacin de conceptos que puedan funcionar co&o le%es o teoras de &a%or poder predictivo;. , "n otra secuenciaD pri&ero se o$servan % descri$en los fen&enos, despu)s se constru%en hiptesis de correlaciones entre s que sean l!ica&ente coherentes, en se!uida se procede a verificar las o$servaciones a trav)s del proceso de fia$ilidad % a verificar las hiptesis a trav)s del proceso de validacin. M s $reve a*nD se dia!nostican los fen&enos
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% se les aplica la l!ica positivista, la estadstica % el proceso hipot)tico.deductivo. Pri&ero se identifica el fen&eno, despu)s se explica. "s en la identificacin del fen&eno donde la feno&enolo!a descriptiva cate!orial adquiere funda&ental i&portancia en psiquiatra. "l se!undo &o&ento, la explicacin, es una $*squeda de correlaciones co&o pri&er paso hacia la hiptesis, la teora % la le% cientfica. SeWala McKu!h6 ;#as correlaciones, puesto que se refieren a !rupos de enfer&os, su&inistran desde el co&ien(o &is&o o$servaciones de naturale(a !enerali(adaD final&ente, o$servaciones de este tipo pueden expresarse cuantitativa&ente en t)r&inos de factores de ries!o, conexiones !en)ticas o relaciones en ;respuesta a una dosis;, % )ste es el tipo de afir&acin que puede confir&arse o refutarse por nuevos datos % aportaciones;. ;... as, cualquier resultado confir&ado que se derive de una po$lacin $ien definida se podr aplicar f cil&ente a otros pacientes adecuados, puesto que se ha$an esta$lecido los criterios de identificacion . +o pode&os ne!ar el i&portante aporte de esta perspectiva en la Psiquiatra. Lracias a ella he&os adquirido herra&ientas funda&entales para a%udar a nuestros pacientes. +adie discute ho% en da la utilidad de los neurol)pticos en los episodios psicticos, ni el uso de antidepresivos en una depresin &a%or &ono o $ipolar, del litio % la car$a&a(epina en los &aniaco.depresivos, % los tranquili(antes frente a ansiedades parali(antes que sin su a%uda no per&itiran un tra$a'o psicoterap)utico, por &encionar al!unos halla(!os derivados de este &)todo. De$e&os estar atentos a aplicar este &)todo evitando caer en ries!os % desvia. ciones que derivan de su &al uso. "n el acto de dia!nosticar el cuadro clnico del paciente, pode&os entusias&a&os en este proceso % despreocupa&os del sentido terap)utico que dicha identificacin i&plica. -ransfor&arnos en ;etiquetadores; que creen ha$er a%udado al paciente por el solo hecho de descri$ir % definir con t)r&inos convencionales lo que le pasa. "sta actitud nos puede llevar a al!unos vicios co&o el creer que hacer psiquiatra es dedicarse a diferenciar &*ltiples cuadros unos de otros, o a a!ruparlos en reduccionis&os &uchas veces si&plistas. #o pri&ero ha sucedido con el pro$le&a de si la paranoia es o no una esqui(ofrenia. #o se!undo en relacin a los trastornos esqui(ofr)nicos, saco sin fondo donde al parecer se &eten diversos cuadros clnicos. Ntro ries!o es el de aplicarnos &u% r pida&ente a hacer correlaciones precipitadas desde un cuerpo conceptual preconce$ido, deduciendo le%es causales si&plistas, % exa!erando por e'e&plo el uso de psicof r&acos. Pero ade& s de los ries!os derivados de la &ala aplicacin del &)todo, de$e&os tener presente sus li&itaciones % no tratar de ver al paciente solo desde la perspectiva o$'etoUor!anis&o. "ste tipo de an lisis no considera las ra(ones & s o$vias % frecuentes por las que los pacientes acuden a solicitar a%uda. #a vida % sus circunstancias deparan experiencias difciles, dolorosas % pro$le& ticas, que el paciente siente lo so$repasan. Muchos de ellos pueden reconocer que no todas sus an!ustias provienen del &edio, sino de conflictos internos no resueltos que los lleva a conducir su vida co&o ;pis ndose la cola;, % lo que piden es que los a%uden a identificar % resolver esos conflictos, ;darse cuenta;, entender su historia. #os enfer&os quieren un enfoque de sus pro$le&as que considera no tanto el ;que; % el ;co&o; de un an lisis cate!orial, sino & s $ien el ;porqu); del su'eto individual. C. *l diagnstico dimensional ) sus implicancias terap.uticas "s una vie'a disputa6 el ho&$re do&ina la &ateria, o la &ateria do&ina al ho&$re. #a &ente controla los procesos cere$rales, o el cere$ro deter&ina el acontecer psquico.
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Pienso, lue!o existo, o existo, lue!o pienso. Conflicto entre episte&olo!as realistas e idealistas. "n este dile&a cere$ro.&ente, el dia!nstico di&ensional valora al *lti&o. Aunque resulta evidente la necesidad de la inte!ridad de la &ateria, del cere$ro para la constitucin de la vida psquica, el ser hu&ano no es un puro producto de )ste. M s $ien lo do&ina % lo controla. #a $ase de esta postura est i&plcita en el concepto de %o, co&o instancia conductora de la vida del su'eto. #a nocin de %o e&er!e desde la teora psicoanaltica, que en sus $ases episte&ol!icas es di&ensional. #a Salud Mental del su'eto no solo deriva de su or!anis&oUo$'eto, sino de la conduccin de la vida que resulta de ser a!enteUsu'eto, rol que dese&peWa el %o. Cita&os a McKu!h6 ;"ste sentido del %o co&o piloto de los &ecanis&os corporales % director del pro%ecto vital es tan !enerali(ado % penetrante que todos nos re!i&os por )l, % de )l dependen la &a%ora de nuestras instituciones o convenciones sociales, co&o las le%es, los contratos % las relaciones interpersonales;. "s o$vio que el daWo cere$ral puede alterar las capacidades psquicas % distorsionar las experiencias &entales, pero resulta i!ual&ente o$vio que las decisiones que to&a el %o pueden ser pro$le& ticas % conducir al &alestar e&ocional % so& tico %Uo a situaciones que produ(can otras conductas &al adaptativas. "sto es lo que 'ustifica la i&presin clnica de que las vivencias no son si&ple&ente fen&enos que e&er!en a partir de &ecanis&os cere$rales, sino ta&$i)n las producciones de una persona con una ;historia vital;. #a pre!unta que sur!e es6 7por qu) necesita&os un &)todo diferente al di&ensional para aproxi&arnos a este su'etoUa!ente8, 7por qu) no pode&os hacerlo con el &is&o &)todo cate!orial anterior&ente seWalado8 Porque el %o, no se constru%e ni se puede co&prender desde el &odelo causalista propio del an lisis cate!orial. "l %o en su constitucin es la resultante de la resolucin de una interaccin dial)ctica de polos antin&icos que se u$ican en los extre&os de cada di&ensin que lo confor&an. ;"n contraposicin al &odo deductivo reinante en el naturalis&o, que se apo%a en la sincrona, la dial)ctica se funda en la diacrona, en el transcurso del -ie&po, que es la &alla &is&a donde ella entrete'e sus propios hilos. "n consecuencia, es i&posi$le recurrir a un estricto &)todo l!ico tal co&o el requerido en la deduccin cartesiana6 pensar dial)ctica&ente i&plica una previa disposicin personal de quien lo hace, pues el ser hu&ano no es un espectador de lo que acontece en derredor, ni ta&poco es una instancia deductiva, pues se a&asa, total&ente co&pro&etido, con aquello &is&o que )l vive % tiene; BSaur Q.C. Por &edio del dia!nstico cate!orial, califica&os un deter&inado estado efectivo co&o depresivo, % lo correlaciona&os con una $a'a de neurotrans&isores en el cere$ro. "n este &odelo causalista, la causa de la depresin es el trastorno $ioqu&ico cere$ral. #a accin terap)utica est diri!ida a corre!ir la causa. Una actitud vital propia del su'etoUa!ente en su af n de control del &undo que lo rodea, es la resultante de una inte!racin de polaridades, % es i&posi$le entenderla sin re&itirse alternada&ente a uno % otro extre&o de esa di&ensin. +o pode&os entender ca$al&ente el recha(o del o$sesivo a sus i&pulsos internos sin la !ran atraccin que ellos provocan en )l. #a historia vital del su'eto.a!ente puede ser &irada co&o la resultante de un proceso interaccional entre antino&ias de do&inio.su&isin, dependencia. independencia, realidad.irrealidad, actividadpasividad, so$revaloracin.infravaloracin, culpa.&e!alo&ana, eros.tanatos, etc)tera. #a ;nor&alidad; es la li$ertad que !enera una inte!racin pti&a de los polos de dichas di&ensiones. #a ;anor&alidad; es la esclavitud resultante del do&inio de un polo so$re otro. "l dia!nstico de dichas di&ensiones, de su !rado de inte!racin o escisin no puede hacerse con un &odelo cate!orial. #a actitud e!oc)ntrica % o&nipotente frente a la vida del %o narcisista, por decirlo de al!una &anera, no lo pode&os entender en su esencia,
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co&o resultante de una causa que provoc este efecto, sino co&o la construccin de una historia en la cual esa interaccin entre !enerosidad.e!os&o, deseo de interactuar dando % reci$iendo versus retirada independiente, ter&in con el predo&inio de un polo so$re el otro. Saur enriquece estas reflexiones cuando seWala6 ;Aquellos hechos que se revela$an co&o anta!nicos % opuestos % que por esta &is&a ra(n eran de'ados fuera de la unidad pasan a inte!rarse a ella. Sucede as que, co&o he de &ostrar, la idea de alienacin se inte!ra en la de totalidad % la Psiquiatra puede ahora conce$ir la #ocura co&o una &anifestacin &is&a de la vida % no co&o desnaturali(acin &ar!inal;. #os psiclo!os Carlos Ralaquett % Aernica Ia!ladi hacen una interesante descripcin de las caractersticas que tienen las polaridades internas del su'eto % su posi$le a$orda'e terap)utico, en el tra$a'o ;Partes, Polaridades % Dicoto&as internas; B134?C. A continuacin resu&ire&os al!unas de sus ideas. ;Autores co&o Pearls B135?C, Rin$er B1353C, #i$er&an B135?C % Fonteff % Si&Jin B134@C, e&plean en sus tra$a'os el concepto de polaridades. Dentro de la conceptuali(acin de partes internas distintos autores han planteado que cada estado o parte de s &is&o, que constitu%e la personalidad de un individuo, supone la existencia o presencia i&plcita de su anttesis o cualidad polar, que per&anece difusa en el fondo, dando relieve a la experiencia presente Bfi!ura % fondoC, conservando la potencialidad necesaria para e&er!er co&o fi!ura cuando co$re la fuer(a suficiente BPerls, 135@, 135?D Stevens, 135@D Kill&an, 1340D Qun!, 130?C;. "l desarrollo ar&nico % li$re de conflictos es aquel que lo!ra inte!rar dichas polaridades en una interaccin que est al servicio del creci&iento % de la pti&a funcionalidad %oica. #os conflictos, las neurosis % trastornos del %o, derivan de una defectiva inte!racin, que Ralaquett.Ia!ladi lla&an en este caso dicoto&as internas. ;Una dicoto&a es una divisin al interior de una persona que lleva a que perci$a sus partes internas co&o fuer(as independientes, opuestas, % que co&piten entre s. "l funciona&iento dicot&ico interfiere con el de re!ulacin or!ans&ica %, por lo &is&o, con su creci&iento % desarrollo;. Defina&os al %o co&o la instancia piloto de la vivencia. Cualifica los ele&entos e instru&entos constitutivos del vivenciar % diri!e este con'unto a trav)s del tie&po con su capacidad de interactuar Bdependencia.independenciaC, relacionarse Bacercarse.ale'arseC % vincularse Brealidad.irrealidadC. #a funcionalidad %oica depende del &ane'o de s &is&o % de la realidad, que ha!a a trav)s de estas di&ensiones. Si )stas no est n inte!radas, o dicoto&i(adas en len!ua'e de Ralaquett.Ia!ladi, el %o entra en conflicto. Cada ele&ento de la polaridad representa un aspecto parcial de la persona, % el asu&ir solo ese extre&o de la di&ensin i&plica una lucha por aplacar el otro polo, una interrelacin ses!ada consi!o &is&o % el &edio, % por ende desorientada respecto a lo que real&ente se quiere conse!uir. ;-o&e&os co&o e'e&plo una persona que considera indispensa$le el ser ordenado6 en tal situacin, esta persona considera necesario el enterrar el lado desordenado, hundirlo en el fondo. "sto parece eficiente, %a que es pr ctico, r pido, si&ple % decisivo, sin e&$ar!o se trata de una eficiencia in&ediata e inc&oda6 si $ien al!unos individuos parecen sacarse de enci&a la parte cuestionada, no es & s que una pseudosolucin o pseudoeficiencia que no durar & s que el tie&po que to&e la parte dele!ada en ocupar el pri&er plano. "n este caso, el i!norar partes de s &is&o i&plica tenerse a ra%a a s &is&o % autoen!aWarse. Mientras & s se intenta identificar con un polo, & s se vivencia el otro. Si se de$e ser fuerte % do&inante en todas las situaciones, si!nifica que se est sie&pre sintiendo la de$ilidad potencial % cuid ndose de ella; BRalaquett, Ia!ladi, 134?C. #a &a%or parte de los psicopatlo!os tiene presente cuatro varia$les al evaluar la funcionalidad %oica de un su'eto. "stas son6
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aC Flexi$ilidad adaptativa $C Capacidad de ro&per crculos viciosos cC Fortale(a dC "sta$ilidad aC -le>i"ilidad adaptativa6 Consiste en la capacidad que tiene el %o de ela$orar estrate!ias en su relacin consi!o &is&o, con los de& s, con sus &etas % o$'etivos, % con las situaciones de conflicto, que sean vers tiles dependiendo de la situacin, % que respondan adecuada&ente a lo vivido en ese &o&ento. #a ri!ide( adaptativa por el contrario es la aplicacin de un patrn de conductas *nico, repetitivo % estereotipado, frente a situaciones distintas que requieran ela$oraciones diversas % que por lo tanto conducen a un choque con la realidad que resulta destructivo para el su'eto. $C Capacidad de romper crculos viciosos6 "sta varia$le considera la capacidad que tiene el %o de to&ar conciencia % &odificar conductas, actitudes, reacciones, percepciones % estrate!ias, en relacin a s &is&o % a los de& s. -oda conducta neurtica aporta !ratificaciones parciales que llevan a desear repetirla a pesar del conflicto que !enera. #o que se eval*a ac es la capacidad %oica de to&ar conciencia % ro&per desde al!*n punto el crculo vicioso. "sta capacidad est &u% li!ada a lo que se ha lla&ado ela$oracin de insi!ht. Por e'e&plo6 Una paciente seWala que se siente &u% $ien cuando lla&a la atencin de los de& s a pesar de que esta conducta que tiende a reali(ar indiscri&inada&ente le trae conflictos. "l crculo vicioso en este caso radica en que &ientras & s orienta su vida afectiva a lla&ar la atencin de los de& s, &enos se relaciona consi!o &is&o % las cosas, con lo cual no o$tiene la !ratificacin afectiva que esa alternativa depara, % por consi!uiente persiste su ansia afectiva que no puede sino satisfacer con su *nico &ecanis&o conocido. #a capacidad de ro&per este ciclo radica en el to&ar conciencia de )l % al &is&o tie&po !enerar una actitud de ca&$io, %a sea $uscando for&as <nuevas de !ratificarse Bs &is&o o las cosasC, %a sea controlando %Uo frustrando la !ratificacin parcial que conduce al conflicto. Cuando esta capacidad es escasa o no existe, el su'eto perpet*a e intensifica sus dificultades %a que provoca reacciones en el &edio a&$iente que le confir&an sus te&ores % lo llevan a acentuar su conducta parcial&ente !ratificante, a!ravando pro!resiva&ente sus conflictos. "n el caso descrito el paciente se hace cada ve( & s de&andante, hasta provocar el hasto en quienes lo rodean, situacin que le provoca & s necesidad afectiva, que para aplacarla recurre a actitudes cada ve( & s car!antes, !enerando as & s recha(o. +o es raro que desarrollen una profeca autocu&plida. ;De un nadie &e quiere ;inicial&ente su$'etivo, se transfor&a en una realidadD todos ter&inan recha( ndolo por exi!ente % &ane'ador. cC -ortaleza! "l %o est expuesto a situaciones difciles, %a sea por las naturales etapas que de$e atravesar en su proceso de &aduracin, o por frustraciones, p)rdidas, a&ena(as, exi!encias % a!resiones provenientes del &edio externo. #a fortale(a %oica per&ite que el su'eto resista estos e&$ates, sin desestructurarse de &anera !rave. Un %o fuerte sufre una p)rdida, se an!ustia transitoria&ente frente a exi!encias nuevas, se pone alerta % se defiende en &edios a!resivos, se entusias&a % se pro%ecta adecuada&ente cuando se le ofrecen las posi$ilidades, % tolera un cierto !rado de frustracin si las cosas no resultan. Un %o d)$il cae vcti&a de una depresin cuando pierde al!o, frente a exi!encias nuevas sufre de an!ustia parali(ante, % si el &edio que lo rodea es a!resivo tiende a vivirlo co&o persecutorio % fuerte&ente destructivo. Cuando no se siente controlado ni exi!ido se
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exalta con facilidad sin &edir consecuencias, % las frustraciones a sus deseos las vive con &ucha ra$ia. dC *sta"ilidad6 "s la capacidad de &antener relaciones consi!o &is&o, con los de& s, con las cosas, % con sus pro%ectos vitales, con un senti&iento de confor&idad, a!rado % perseveracin que si $ien sufre ciertos alti$a'os, &antiene una continuidad, consistencia % sentido aprecia$les. Un %o inesta$le ca&$ia sus pro%ectos personales con su&a facilidad, sus senti&ientos hacia los de& s son en extre&o oscilantes, pasando del a&or & s excelso al odio recndito. A s &is&o se trata con i!ual varia$ilidadD se siente la persona & s fant stica, capa( % afortunada, o la & s des!raciada, incapa( % desdichada. "sta inesta$ilidad lo hace proclive a contradicciones % conflictos auto % heterodestructivos. #as cuatro varia$les de la funcionalidad %oica que he&os definido, se ven !rave&ente co&pro&etidas en un %o dicoto&i(ado % no inte!rado en sus polaridades. #a falta de inte!racin % el predo&inio de un polo so$re el otro se traduce en conductas r!idas que atentan la flexi$ilidad adaptativa. Ade& s se te&e perder la !ratificacin que proviene de este polo % se evita reconocer la existencia del otro, creando crculos viciosos que se autoperpet*an % a!ravan. "l %o pierde fortale(a, %a que cuando se ve exi!ido a usar aspectos del polo repri&ido o escindido, se siente vulnera$le %a que lo desconoce % no lo sa$e &ane'ar. Por *lti&o su esta$ilidad se ve a&ena(ada %a que va a oscilar intensa&ente en relacin a la posi$ilidad de satisfacer o frustrar su polo disociado. Por e'e&plo6 Un paciente dependiente, que no inte!ra en esta di&ensin la polaridad independencia, no podr adaptarse a situaciones que requieran de )l autono&a % deter&inacin % su conducta dependiente r!ida lo llevar a conflictos. Caer en el crculo vicioso de !ratificarse solo con aquellas conductas en las que se siente prote!ido % nutrido, % si la polari(acin es severa no ser capa( de ver el conflicto derivado de dicho crculo vicioso, o en caso de reconocerlo, no ser capa( de ro&perlo %a sea frustrando su tendencia a la dependencia o $uscando alternativas que lo fa&iliaricen % !ratifiquen en la independencia. Se sentir d)$il % vulnera$le en a&$ientes donde ten!a que to&ar decisiones por su cuenta, se an!ustiar al estar solo % lo invadir la ra$ia si se siente a$andonado por quienes lo apo%an. Cuando lo!re &antener cerca a las personas de quienes depende se sentir tranquilo, dichoso, querido % apreciado. Si )ste se ale'a, se sentir ansioso, desdichado, &ar!inado % despreciado. Kasta ac nos he&os li&itado a descri$ir la co&posicin di&ensional del %o % la necesaria inte!racin de sus polaridades para una pti&a funcionalidad. A estas alturas reitera&os la pre!unta planteada ta&$i)n en otros captulos6 7Cu les son los aportes al proceso psicoterap)utico, que esta aproxi&acin di&ensional i&plica8 #a descripcin de las reas conflictivas, en este caso de las polaridades no inte!radas, o en pala$ras de Ralaquet, de las dicoto&as %oicas, corresponden al nivel dia!nstico % su aporte al proceso psicoterap)utico es ele&ental % &odesto. Per&iten orientar al terapeuta en la estrate!ia de a%uda a se!uir. "n relacin a este punto considera&os que esta psicopatol!ica del %o feno&e. nol!ica descriptiva di&ensional, al no ser interpretativa, per&ite la accin terap)utica de cualquier postura. Si hici)ra&os una psicopatolo!a del %o en t)r&inos de su confi!uracin en relacin al ello % al super%, la *nica alternativa terap)utica ser la psicoanaltica. "l an lisis se&iol!ico del %o en t)r&inos di&ensionales hecha las $ases para que so$re esta platafor&a se ela$oren diversas teoras e hiptesis cu%o o$'etivo central sea la inte!racin de dichas polaridades escindidas. Para el psicoan lisis esta escisin tiene sus or!enes en procesos inconscientes que
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slo pueden ser a$ordados a trav)s de la interpretacin % resolucin transferencial, en condiciones de co&unicacin paciente.terapeuta que facilitan dicho tra$a'o -eora % t)cnica que para el autor de este texto es la & s convincente. Para el conductista esta dicoto&a tiene su ori!en en un aprendi(a'e en que %a sea por so$re!ratificacin, o exceso de casti!o de una de las polaridades el paciente despla(, anul o escindi la otra. "l tra$a'o estar orientado a inte!rar a&$os polos a trav)s de refuer(os % casti!os pro!ra&ados con el terapeuta. Podra&os decir que pr ctica&ente todas las t)cnicas psicoterap)uticas tienen co&o o$'etivo el inte!rar aspectos escindidos de las di&ensiones constitutivas del %o, % por esto cree&os que el entrenar al profesional de la Salud Mental en una pri&era etapa en el dia!nstico di&ensional del %o, le facilita % le aclara las alternativas terap)uticas que tiene a su disposicin, para en una se!unda etapa aplicarse al trata&iento propia&ente tal, con t)cnicas definidas, derivadas de las hiptesis que le resulten convincentes.
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$I$LIOGR)#1)
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Ricardo Capponi M.
SCADD2+L, Q.-. 1(e semantics o& medicinal diagnosis, =iomedical Computing, 135/, 0, 40. 3G. S"LA#, KA++A, Melanie Hlein, Madrid, "d. Alian(a "D., 130 pp., 1353. SKAP2,N, D., Neurotic St)les, Iasic IooJs, 2nc., Pu$lishers. USA., 13?E. S2CK2,N##N, 4ial.ctica, Iarcelona, "d. #a$or, /3E pp., 135?. SP2-R",, ,#., "+D2CN--, Q. and ,NII2+S, ". , Researc( 4iagnostic Criteria! Rational and Relia"ilir), Arch. Len. Ps%chiatr%, 0E6 550, 1354 $. SP2-R",, ,NI",- #., SHNDN# A., L2IIN+ M., O2##2AMS, QA+"-, I. O., Case =ooF 4SM 0merican Ps)c(iatric 0ssociation, 1341. SU-K",#A+D, Q.M., -A2-, K., "AD2" M.Q.% *pilepsias 4iagnstico ) 1ratamiento, M)xico, "d. M. Moderno, 1E5 pp., 134/. SOA+SN+.INK+",-.SM-CK, *l Mundo Paranoide, Iarcelona, "d. #a$or, @@1 pp., 135@. -K"+N+, QN,L", Neurosis @uveniles, Iuenos Aires, "d. #a Ple%ade, 1/? pp., 1351. -N,,"-2, ,. #ecciones so"re el empirismo ingl.s. ,evista de Filosofa. Aol. 2T, +> 0, Santia!o, 13?/. -,2MI#", M2CKA"# ,., Neuropsiquiatra, M)xico, "d. #i&usa, 0@4 pp., 134@. AA##"QN, Q., IU#I"+A, A., L,AU, A., PNCK, Q., S",,A#N+LA, Q.,. Introduccin a la psicopatologa ) psiquiatra, Iarcelona, "d. Salvat, 45/ pp., 134G. A2DA#.A#A,Cc+, Psiquiatra% 0rgentina, "d. M)dica Pana&ericana, 50@ pp., 134?. O"L,NCH2, K.Q. 0 critique o& cultural and statistical concepts o& a"normaliti. Societ) an Culture, 13E0, Hnopf, +eM ForJ. O"2RI,"CK-, K.Q., Manual de Psiquiatra, "d. Lredos, Madrid, 135G. OK",", O., ,NI",-, *l )o ) la realidad en la teora psicoanaltica , Iuenos Aires, "d. Paidos, 13G pp., 1350. RARRN, ,"+X, #os 4."iles Mentales, Iarcelona, "d. Fontanella, @3G pp., 1350. R2#INN,L, K., 0m"ulator) Sc(izop(renias. Ps%chiatr%, @, 1@3.1EE, 13@1. R2#INN,L, L., 'istoria de la Psicologa M.dica, "d. Psique, Iuenos Aires, 13?4. R2R2"MSHF, DAA2D, M.todos de investigacin en psicologa ) psicopatologa , Iuenos Aires, "d. +ueva Aisin, /1@ pp., 134E.
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Psicopatología y semiología psiquiátrica: guía para reconocer trastornos mentales

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0! CL)SI#IC)CIN D"L &I&"NCI)R PSICOLGICO Y PSICOP)TOLGICO

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II PSICOLOG1), PSICOP)TOLOG1) Y S"*IOLOG1) PSI2UI3TRIC)

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S"NS)CIN P"RC"PCIN Y R"PR"S"NT)CIN

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#a &itad derecha parece & s lar!a que la i(quierda, siendo i!uales.

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ntida de las cosas % favorece el error perceptivo.

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-! L) #"NO"NOLOGI) D"SCRIPTI&) C)T"GORI)L Y L) #"NO"NOLOGI) D"SCRIPTI&) DI*"NSION)L

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