Sunteți pe pagina 1din 67

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZ DE DOCTORAT

TULBURAREA DISMORFIC CORPORAL. ASPECTE PSIHIATRICE I CHIRURGICALESTETICE

Conductor tiinific: Acad. Prof. Dr. Med. Mircea LZRESCU

Doctorand: Dr. Diana JIVNESCU

Timioara 2011
1

CUPRINS
Pag
PARTEA GENERALA 1. INTRODUCERE ................................................................................................................. 1 2. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII ......................................................................... 5 2.1. Istoricul tulburrii dismorfice corporale ...................................................................... 5 2.2. Diagnosticul pozitiv al tulburrii dismorfice corporale ............................................... 6 2.2.1. Criterii de diagnostic DSM-III-R pentru tulburarea dismorc corporal ........... 6 2.2.2. Criterii de diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea dismorfic corporal ........ 6 2.2.3. Elemente de diagnostic ......................................................................................... 7 2.2.4. Criterii de diagnostic ICD-10 pentru tulburarea dismorfic corporal ................. 8 2.3. Diagnosticul diferenial al tulburrii dismorfice corporale .......................................... 8 2.3.1. Preocuparea normal n legtur cu aspectul fizic ............................................... 8 2.3.2. Tulburri psihice .................................................................................................. 8 2.3.3. Tulburri non-psihiatrice ...................................................................................... 15 2.4. Tablou clinic ................................................................................................................ 16 2.4.1. Criteriul 1 ............................................................................................................. 16 2.4.2. Criteriul 2 ............................................................................................................. 30 2.4.3. Criteriul 3 ............................................................................................................. 32 2.5. Comorbiditatea ............................................................................................................. 33 2.5.1. Comorbiditatea cu tulburarea depresiv ............................................................... 33 2.5.2. Comorbiditatea cu tulburarea obsesiv-compulsiv ............................................... 33 2.5.3. Comorbiditatea cu anxietatea i fobia social ....................................................... 33 2.5.4. Comorbiditatea cu tulburrile adictive ................................................................. 34 2.5.5. Comorbiditatea cu tulburrile din axa II a DSM-IV ............................................. 34 2.5.6. Comorbiditatea cu tulburrile de instinct alimentar .............................................. 34 2.6. Raportul pe sexe ............................................................................................................ 35 2.7. Aspecte evolutive .......................................................................................................... 36 2.8. Tratamentul tulburrii dismorfice corporale ................................................................. 37 2.8.1. Farmacoterapia ...................................................................................................... 38 2.8.2. Abordarea psihoterapeutic Terapia cognitiv-comportamental ....................... 44 2.9. Complexul Adonis ........................................................................................................ 52 2.10. Aspecte chirurgical estetice n tulburarea dismorfic corporal ................................ 59

PARTEA SPECIALA
3. Metodologie ........................................................................................................................ 67 3.1. Introducere ................................................................................................................... 67 3.2. Scopul lucrrii .............................................................................................................. 67 3.3. Obiectivele lucrrii ....................................................................................................... 68 3.3.1. Obiectiv general .................................................................................................... 68 3.3.2. Obiective specifice ................................................................................................ 68 3.4. Material i metod ........................................................................................................ 68 3.4.1. Material ................................................................................................................. 69 3.4.2. Instrumente utilizate .............................................................................................. 69 3.4.3. Metod .................................................................................................................. 78 3.4.4. Limitele studiului .................................................................................................. 78 3.4.5. Originalitatea studiului .......................................................................................... 79 3.5. Ipotezele lucrrii ............................................................................................................ 79 3.5.1. Ipotez general ..................................................................................................... 79 3.5.2. Ipoteze specifice .................................................................................................... 79 3.6. Prelucrarea statistic a datelor ....................................................................................... 82 4. Rezultate i discuii .. 84 4.1. Interveniile chirurgicale estetice i tulburarea dismorfofobic corporal ................... 84 4.1.1. Prezentarea comparativ a eantioanelor. Caracteristici socio-demografice. ...... 84 4.1.2. Analiza parametrilor clinici generali. ................................................................... 91 4.1.3. Frecvena comparativ a trsturilor de personalitate accentuat la cele dou loturi. ............................................................................................................................................. 102 4.1.4. Chestionarul auto-aplicat pentru Tulburarea Dismorfic Corporal (Body Dysmorphic Disorder Examination-Self-Report) .............................................................. 107 4.1.5. Chestionar screening pentru aspectul corporal ...................................................... 115 4.1.6. Corelaii ntre rezultatele obinute la scale i chestionare de subiecii din lotul de studiu (subieci cu intervenii chirurgicale estetice repetate) ............................................... 119 4.1.7. Sinteza rezultatelor - partea I-a - Interveniile chirurgicale estetice repetate i tulburarea dismorfofobic. ................................................................................................... 120

4.1.8. Concluzie I ............................................................................................................. 122 4.2. Complexul Adonis i tulburarea dismorfofobic. ......................................................... 123 4.2.1. Prezentarea comparativ a eantioanelor (de studiu i de control). Caracteristici socio demografice. ............................................................................................................... 123 4.2.2. Analiza parametrilor clinici generali. .................................................................... 127
3

4.2.3. Frecvena comparativ a trsturilor de personalitate accentuat la cele dou loturi. .............................................................................................................................................. 138 4.2.4. Chestionarul auto-aplicat pentru Tulburarea Dismorfic Corporal (Body Dysmorphic Disorder Examination-Self-Report) .............................................................. 143 4.2.5. Chestionar screening pentru aspectul corporal ..................................................... 148 4.2.6. Chestionar de evaluare pentru Complexul lui Adonis .......................................... 153 4.2.7. Corelaii ntre rezultatele obinute la scale i chestionare de subiecii din lotul de studiu (subieci cu Complex Adonis). .................................................................................. 163 4.2.8. Sinteza rezultatelor obinute - Partea a II-a - Complexul Adonis i tulburarea dismorfofobic ..................................................................................................................... 163 4.2.9. Concluzii Partea a II-a ........................................................................................... 166 5. Verificarea ipotezelor ........................................................................................................... 167 6. Concluzii i recomandri ...................................................................................................... 171 7. Cazuri clinice ........................................................................................................................ 172 7.1. Cazul nr.1 ...................................................................................................................... 172 7.2. Cazul nr.2 ...................................................................................................................... 174 Bibliografie ............................................................................................................................... I Anexe ........................................................................................................................................ XII

PARTEA GENERALA

1. INTRODUCERE
Tulburarea dismorfic corporal (TDC) este n esen definit ca o preocupare excesiv, anormal sau disproporionat cu un presupus defect n aspectul fizic, care ar face subiectul urt, neatractiv. Preocupare poate avea i o variant delirant i nu se manifest n cadrul a norexiei mentale sau transexualismului. Interesul pentru studierea si interpretarea TDC a crescut in ultimul timp datorit orientarii actuale a doctrinelor psihopatologice, mai ales a celor neofenomenologice, developmentale si cognitiviste, prioritara este studierea corpului trait, ( leib, liver body, corp vecu, trup) [1, 2, 3, 4, 5]. Pe langa abordarea clinica, exista deci in prezent si un interes psihopatologic crescut pentru TDC [6,7].

Tulburarea dismorfic corporal (TDC) ocup un loc aparte ntre tulburrile psihopatologice, nu datorit frecvenei sale care oficial este mic ci datorit semnificaiei sale deosebite, psihopatologice i clinice. In prim instan ar fi vorba de o tematic inedit, cea a preocuprii excesive, patologice, fa de propriul corp, fa de propria imagine corporal, fa de manifestarea public a acesteia. Acest fapt justific i plasarea sa n clasa tulburrilor somatoforme n DSM IV-TR i ICD-10, alturi de hipocondrie, algia psihogen, tulburrile de somatizare etc. Toate acestea au, dintr-un anumit punct de vedere, un statut clinic incert n afara orientrii tematice, oscilnd ntre fobie, obsesie, ideaie supraevaluat i delir monotematic corporal. TDC este comentat, de obicei ca dezvoltare prevalenial circumscris de o idee supraevaluat, aceast tulburare exprimnd o distorsiune a preocuprilor persoanei fa de propria imagine corporal. Dar, aceeai tematic se regsete la delirurile monotematice. Astfel, tulburarea dismorfic se manifest ntr-un domeniu al psihismului n care exist n egal msur o preocupare n sfera corporalitii, ct i n domeniul contactului relaional cu alii. Din aceast perspectiv, n cazul TDC problema clinico-psihopatologic propriu-zis are n vedere cantonarea psihopatologiei la nivelul delimitrii corporale a persoanei, n zona n care subiectul se circumscrie dinspre interior i n acelai timp se raporteaz la exteriorul fizic i social. Aceast zon a persoanei a intrat n atenia neuropsihopatologiei iniial prin problematica schemei
5

corporale a crei funcie i disfuncie au studiat-o neurologii [8]. Schema corporal este o component impotant a imginii corporale care este perturbat n TDC. Schema corporal se refer la delimitarea neuropsihologic a propriului corp, prin reprezentarea sa pe scoara cerebral n zona parietal posterioar a emisferului nedominant, n apropierea zonei corticale n care se integreaz informaiile despre spaiul nconjurtor [9]. Se delimiteaz astfel n raport cu spaiul exterior propriei corporaliti n care se plaseaz i ali subieci umani pe care persoana i poate percepe zona interioar a spaiului propriului corp, ce e resimit i pe baza informaiilor interoceptive i artromiokinetice. In acest spaiu interior e plasat, n cursul ontogenezei, sediul propriului psihism intenional i autoelaborat, subiectivitatea persoanei, ceea ce emerge din sine i aparine subiectului, ca intimitate, ca secret personal [10]. Din perspectiv neurologic, perturbarea schemei corporale prin tumori, traumatisme, hemoragii etc. determin sindroame neurologice, cum ar fi sindromul Anton-Babinski cu hemiasomatognozie. Schema corporal st la baza elaborrii imaginii corporale. Imaginea corporal reprezint un construct psihologic complex care se ncadreaz n reprezentarea global pe care orice persoan o are despre sine [11]. n aria de circumscriere a imaginii corporale se ncadreaz concepte consacrate, precum: identitatea corporal (bazat pe delimitarea spaial asigurat de schema corporal), stima de sine, imaginea ideal despre sine, raportarea interpersonal atitudinal i bilanul existenial. Imaginea corporal implic percepia constant a sinelui la nivel corporal, a schemei corporale i a interiorului propriului trup; precum i a limitelor personale, totul din perspectiva relaionrii interpersonale i a interaciunilor sociale. Faptul presupune automat modul n care subiectul are sentimentul c l percep i evalueaz ceilali n primul rnd din punct de veder e al aspectului fizic [12]. La un nivel ulterior imaginea corporal depinde i de ali factori ce in de temperament i personalitate. Orientarea natural a corporalitii expresive ctre ceilali se produce n direcia acceptrii, integrrii i atractivitii, fiind ghidat de norme i idealuri definite sociocultural i istoric. Ca preocupare distorsionat fa de imaginea corporal, tulburarea dismorfic se asociaz cu multiple alte preocupri ale subiectului, fie acestea normale ori particulare, ea pro filndu-se ca vrful unui iceberg. n cazul preocuprii subiectului pentru acceptare, integrare i valorizare social, aspectul su corporal joac un rol deosebit de important, alturi de ali factori de personalitate. Pn la un anumit punct se poate face o distincie ntre acceptarea social pe care o urmrete pacientul cu TDC (interesat n primul rnd de a nu prea dismorfic, dizarmonic, urt n ochii celorlali) i preocuparea pentru atractivitate fizic; respectiv pentru a produce o impresie pozitiv asupra celorlali printr-un aspect corporal atractiv. Tulburarea psihopatologic ce se ntlnete n TDC se coreleaz i cu alte stri psihopatologice ce vizeaz corporalitatea [13]. Din perspectiv psihopatologic tulburarea limitelor spaiale ale
6

propriului corp, care delimiteaz viaa psihic interior a subiectului de lumea exterioar, a fost comentat iniial n corelaie cu unele simptome din schizofrenie, ca depersonalizare corporal, n cadrul creia subiectul resimte c nu mai are limite, c se raspndete n jur etc. Aceste triri erau ns greu de difereniat de unele exprimri metaforice ale schizofrenilor, corelate tulburrilor de limbaj din aceast boal. Ulterior a fost corelat cu psihopatologia schemei corporale un simptom ce se ntlnete n psihopatologia obsesional i const din sentimentul, obsesia sau convingerea n contaminarea corpului cu substane nocive sau ageni biologici neperceptibili; consecutiv acestei triri, subiectul recurge la splari i curri compulsive i/sau la conduite de evitare i precauie. Dezvoltarea n ultima perioad a ideii spectrului tulburrii obsesiv -compulsive [14, 15] a condus la gruparea ntr-un cluster apropiat a unui ansamblu de tulburri dintre care multe exprim o preocupare anormal fa de limitele corporale. Aa sunt, de exemplu, manifestri impulsive ca tricotilomania sau triri obsesiv prevaleniale ntre care i tulburarea dismorfic corporal. Includerea TDC n spectrul tulburrii obsesiv compulsive indic faptul c, n ambele cazuri, intr n joc o preocupare anormal fa de limitele corporale ale subiectivitii. Dar direcia n care se desfoar patologia, convergent pn la un punct, devine divergent de la un alt nivel. Aa cum deja s -a menionat, n patologia obsesiv compulsiv, limitele corporale intr n preocupare patologic n primul rnd n perspectiva spaial fizic a schemei corporale, a crei disoluie susine tema infestaiei. n TDC limitele corporale ale subiectului intr ns n criz din alt perspectiv; i anume, cea a imaginii corporale i aparenei sociale. Desigur, e vorba tot de delimitarea corporalitii psihismului persoanei. Dar, n cazul TDC, direcia este nu spre spaiul fizic i aciunea pragmatic eficient (bazat pe decizie, proiecte, verificri i finalizare), ci pe manifestarea interpersonal social, al crei rol este n primul rnd expresiv i comunicant. Imaginea corporal se refer la reprezentarea de sine a psihismului corporal, din perspectiva prezenei sale poteniale i eficient expresive n faa altor oameni, n sensul comunicrii, afirmrii, captrii, evalurii, aprecierii, seduciei, impresionrii etc. Procesul psihologic se desfoar n plan

metareprezentaional n sensul c subiectul i reprezint i imagineaz contient i incontient cum va apare el n faa altora, cum va fi perceput i evaluat de acetia, cum i va impresiona, cum va fi judecat, evaluat, comentat etc. Desigur c aceast funcie a IC este una operaional, activ constant n cadrul relaionrilor interpersonal sociale efective. Dar ea este i o funcie psihic de autoreprezentare i autoevaluare, care se formez n ontogenez n corelaie cu imaginea de sine i idealul de sine. Iar acest ideal de sine, att psihic ct i corporal, este modelat de idealurile soc iale. Felul n care subiectul dorete s se prezinte, s se manifeste i s apar prin expresivitatea corporalitii sale, are ca referenial idealul de aspect corporal pe care-l vehiculeaz o socio-cultur dat. Faptul are o importan deosebit, mai ales, n perspectiv formativ, ontogenetic.

Din aceast perspectiv a IC, TDC se coreleaz parial i cu alte sindroame psihopatologice care, i ele sunt n mare msur modelate de cultur. O important apropiere s-a fcut i se face cu anorexia mental a tinerelor fete [16]. Aceast patologie are i alte determinisme dect dorina unei apariii sociale printr-o form corporal ct mai conform cu un ideal (parial cultural); sindromul e corelat cu vrsta, sexul, apariia menstrelor, genetica, educaia etc. Dar, exist i destul de multe apropieri i similariti. De aceea, relativ recent s -a descris la bieii adolesceni sindromul Adonis care ar fi un fel de echivalent masculin al anorexiei mentale a fetelor, constnd n dorina de a avea un aspect corporal musculos; motiv pentru care se fac exerciii excesive i se consum abuziv anabolizante.. Revenind la problema iniial, TDC are importan n psihiatrie n mare msur pentru c se plaseaz la nivelul interseciei ntre tulburrile psihopatologice c entrate pe corporalitate, dezvoltarea i afirmarea psihismului normal i influenele socio-culturale n formarea i manifestarea persoanei. De fapt, principalele probleme corelate TDC se desfoar n afara clinicii psihiatrice, n zona ce poate fi denumit cea a promovrii sntii mentale. Este o zon n care o influen major o are mass-media, habitudinile educative i de comportament social, toate n tangen permanent cu medicina curativ i preventiv. Deoarece TDC are n centrul su preocuparea (patologic) pentru atractivitatea socio-erotic i pentru acceptana social, pentru afirmarea stimei de sine, ea se nscrie n marea arie a problemelor de sntate mental n care psihiatrii i medicii n general trebuie s colaboreze cu multiplii factori sociali. Industria social a nfrumuserii (inclusiv chirurgia estetic) i a cultivrii strii de bine corporal care ii are o perfect justificare, dar care se cere a se ncadra n limite raionale i sanogenetice e important s nu ignore acest partener semnificativ care este psihiatrul psihopatolog. Teza de fa se nscrie ntr-un efort venit din partea psihiatriei de a se apropia de problemele neclinice dar posibil preclinice pe care le ridic preocuparea pentru aspectul corporal (atractiv) n lumea contemporan. Doar prin astfel de pai n direcia unei bune ntlniri, venit din mai multe direcii, se poate menine un bun dialog i un bun echilibru n domeniul sntii mentale.

2. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII


2.1. Istoricul tulburrii dismorfice corporale
Tulburarea dismorfic corporal (TDC) a fost descris n literatura medical european n 1886 de ctre Morselli i denumit ,,dismorfofobia [17]. Tabloul descris de Morselli consta n senzaia subiectiv de urenie i defecte zice asociate cu ruine, pe care pacientul le resimte ca putnd remarcate de alii n ciuda unei aparene normale [18]. Termenul deriv din cuvntul grecesc dysmorfia, pentru prima dat folosit de Herodot n Istoria, referindu-se la aspectul bolnvicios i urenia fetei din Sparta, care s-a mritat n mod miraculos cu regele Spartei, dup ce un zeu a transformat-o ntr-o frumusee [19]. Simptome similare au fost categorisite sub diferite denumiri. Astfel, P. Janet [20] a prezentat un caz de obsesie pentru ruinea corporal (obsession de la honte du corps). Mai trziu, Kraepelin [21] a descris sindromul dismorfofobic i a indicat ca acest sindrom s e clasicat ca nevroz compulsiv. n literatura psihanalitic, cazul omul cu lupi obsesia pentru mrimea nasului a fost descris de S. Freud [22] ca ,,paranoia hipocondriac. n literatura medical american, meniuni despre TDC au existat nainte de ICD i DSM. Primele rapoarte despre aceast tulburare au aprut n literatura cosmetic i dermatologic. n 1960, Edgerton i colaboratorii descriu diformiti minimale corelate cu insatisfacia pacientului n chirurgia cosmetic [23, 24]. Aceti pacieni solicitau multiple intervenii pentru a corecta defecte minore sau existente, postoperator prezentnd niveluri nalte de insatisfacie, n ciuda procedurilor corecte i a rezultatelor satisfctoare [23]. Tulburarea dismorfic corporal este menionat (ncadrat) pentru prima dat n DSM -lll-R [25], ca varietate de tulburare somatoform atipic. Tulburarea dobndete statut diagnostic i este oficial denumit tulburare dismorfic corporal n DSM-Ill-R [25], fiind difereniat o variant delirant i o variant non-delirant, prima fiind ncadrat ca tulburare delirant, tip somatic. n DSM-IV [26] diferenierea ntre cele dou tipuri este mai puin clar, subliniind faptul c varianta non-delirant i cea delirant nu sunt tulburri diferite, ci variante ale aceleiai tulburri (TDC), care are un spectru de simptomatologie [27]. n literatura european, termeni ca hipocondria frumuseii, hipocondria dermatologic au fost folosii pentru a descrie TDC nainte ca acest termen/tulburare s intre n nosologia psihiatric [28]. Aceti termeni descriptivi au fost clasificai iniial ca tip al psihozei hipocondriace monosimptomatice [29].

Termenul tulburare dismorfic corporal apare n ICD-10 [30], criteriile ICD-10 difereniind o variant delirant i una non-delirant, cea din urm aparinnd tulburrii hipocondriace, iar varianta delirant aparinnd tulburrii delirante persistente nespecificate.

2.2. Diagnosticul pozitiv al tulburrii dismorfice corporale


Identificarea i diagnosticarea tulburrii dismorce corporale este dicil nu numai n domeniul sntii mentale, ci i n discipline cum sunt chirurgia cosmetic i estetic, pentru c pacienii cu TDC se adreseaz cel mai frecvent medicului generalist, i nu psihiatrului. Opinierea n ceea ce privete aspectul sau defectul fizic are o important not subiectiv. De aceea, n diagnosticarea tulburrii dismorce corporale, gradul de disstres emoional i impactul pe planul comportamental ar trebui s fie cei mai importani indicatori pentru practicienii chirurgiei cosmetice i estetice [31, 32]. Tulburarea dismorc corporal este menionat pentru prima dat n DSM-III-R [25] ca aparinnd categoriei tulburrilor somatoforme, ca tulburare somatoform atipic. Odat cu DSM-III-R [25], oficial se denumete i clasic TDC, aparinnd categoriei tulburrilor somatoforme. Aceast tulburare a fost denumit n trecut dismorfofobie, dar pentru c nu implic comportamentul de evitare caracteristic fobiilor, termenul a fost schimbat n tulburare dismorfic corporal. De asemenea, termenul de dismorfofobie a fost folosit pentru a pune diagnosticul n cazurile n care convingerile n legtur cu defectul zic erau de intensitate delirant. n manualul DSM- III-R [25] se distinge o form delirant, care este ncadrat ca tulburare delirant tip somatic, i o form non-delirant, ncadrat n tulburri somatoforme. 2.2.1. Criterii de diagnostic DSM-lll-R pentru tulburarea dismorc corporal : A. Preocuparea cu un defect imaginar n aspect, n ciuda aspectului normal. n cazul n care este prezent o anomalie fizic minor, preocuparea este net excesiv. B. Credina n legtur cu defectul nu este de intensitate delirant, aa cum este n tulburarea delirant, tipul somatic. C. Preocuparea nu este prezent doar n cadrul anorexiei nervoase sau al transexualismului. n DSM-IV [26] diferenierea ntre cele 2 tipuri este mai puin clar. 2.2.2. Criterii de diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea dismorfic corporal: A. Preocuparea pentru un presupus defect n aspect, iar dac exist i o uoar anomalie fizic, preocuparea persoanei este net excesiv. B. Preocuparea produce o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n plan profesional i/sau social sau n alte domenii importante de funcionare. x

C. Preocuparea nu este explicat de o alt tulburare mental. 2.2.3. Elemente de diagnostic n DSM-IV [26] i DSM-IV-TR [33] TDC face parte din grupul tulburrilor somatoforme. Elementul comun al acestora l constituie prezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medical general (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de aceasta, de efectele directe ale unei substane sau de alte tulburri mentale. Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau alte domenii importante de funcionare. Contrar tulburrilor factice i simulrii, simptomele somatice nu sunt intenionale (sub control voluntar). Tulburrile somatoforme difer de factorii psihologici care afecteaz condiia somatic prin aceea c nu exist o condiie medical general diagnosticabil care s explice integral simptomele somatice. Gruparea acestor tulburri ntr-o singur seciune se bazeaz pe utilitatea clinic, mai curnd dect pe criterii etiologice sau mecanisme comune. Aceste tulburri sunt ntlnite frecvent n unitile medicale generale. Dintre tulburrile somatoforme, alturi de TDC, fac parte: 1. Tulburarea de somatizare (isterie, sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic cu debut nainte de 30 de ani, care se ntinde pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr-o combinaie de durere i simptome gastrointestinale, sexuale i pseudoneurologice. 2. Tulburare somatoform nedifereniat, caracterizat prin acuze somatice neexplicate, durnd cel puin 6 luni i care sunt sub plafonul de a pune diagnosticul de tulburare de somatizare. 3. Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau decite care afecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugernd o condiie neurologic sau o condiie medical general. Se consider c factorii psihologici sunt asociai c u simptomele sau decitele. 4. Tulburarea algic durerea este focarul predominant al ateniei clinice. 5. Hipocondria preocuparea c ar avea ori ideea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor corporale. 6. Tulburarea somatoform fr alt specicaie - tulburare cu simptome somatoforme ce nu satisfac criteriile pentru niciuna dintre tulburrile somatoforme specifice. n ICD-9 [34], TDC este inclus n tulburrile somatoforme, iar n ICD-10 [30] forma nondelirant aparine seciunii tulburrilor hipocondriace (F.45.2), alturi de urmtoarele xi

tulburri: hipocondria, nosofobia, nevroza hipocondriac, iar varianta cu simptome psihotice este inclus n categoria tulburare delirant persistent, tip somatic. 2.2.4. Criterii de diagnostic ICD-10 pentru tulburarea dismorfic corporal
1. Preocuparea persistent privind o presupus desfigurare sau deformare. 2. Refuz persistent de a accepta sfatul i asigurrile mai multor medici diferii c nu exist nicio

anormalitate n spatele simptomelor.

2.3. Diagnosticul diferenial al tulburrii dismorfice corporale


Caracteristica pacienilor cu TDC este ideea supraevaluat despre dizarmonia aspectului fizic. i n alte tulburri psihiatrice sunt prezente idei sau preocupri n legtur c u aspectul corporal. Frecvent, acestor pacieni li se pune un alt diagnostic psihiatric ca ind primar, simptomele dismorfiei corporale fiind secundare. 2.3.1. Preocuparea normal n legtur cu aspectul fizic Preocuparea normal pentru aspect nu este consumatoare de timp i nu produce detres/disfuncionalitate clinic pe niciunul dintre planurile de funcionare, pe cnd n cazul pacienilor cu TDC, aceast detres/disfuncionalitate poate ajunge la extrem. Astfel, preocuparea normal i TDC se afl pe o ax a continuumului, extremele fiind ocupate de lipsa total de preocupare fa de aspectul corporal, iar la polul opus se afl preocuparea excesiv din TDC. Studii efectuate pe o populaie de studeni arat c aproximativ 70% dintre subieci nu sunt satisfcui de aspectul corporal, 46% sunt preocupai de aspect, 48% exagereaz percepia asupra imaginii corporale, iar 28% prezint toate aceste trei caracteristici [35]. 2.3.2. Tulburri psihice Stabilirea unui diagnostic corect de TDC, preferabil ntr-un stadiu de evoluie ct mai timpuriu este pe ct de important, pe att de dificil de realizat, aceasta ndeosebi datorit faptului c ntre tulburarea dismorfic corporal i alte tulburri psihice exist multiple elemente legate de comorbiditate. Cel mai frecvent, diagnosticul diferenial se face ntre TDC i urmtoarele tulburri: 2.3.2.1. Tulburrile spectrului obsesiv compulsiv: tulburri somatoforme (TDC i hipocondria); tulburri disociative (depersonalizarea); tulburri ale comportamentului alimentar (anorexia nervoas); xii

tulburri schizo-obsesive (tulburare obsesiv-compulsiv cu absena criticii, tulburarea compulsiv-obsesiv asociat cu tulburarea de personalitate schizotipal, schizofrenia cu simptome obsesionale); ticuri (sindromul Gilles de la Tourette); afeciuni neurologice (coreea Sydenham, autismul, parkinsonismul, boala Huntington, unele forme de epilepsie); tulburrile de control al impulsurilor (joc patologic de noroc, oniomania, cleptomania, tricotilomania, piromania, comportamentul sexual compulsiv, comportamentul de automutilare repetitiv); tulburri impulsive de personalitate (tulburarea de personalitate borderline i tulburarea de personalitate antisocial). 1. Tricotilomania este caracterizat prin smulgerea recurent a propriilor fire de pr, rezultnd n pierderea observabil a prului [33], unde smulgerea prului nu reprezint un comportament secundar preocuprii pentru aspect. n cazul pacienilor cu TOC, n special la sexul masculin, este descris preocuparea exagerat n legtur cu aspectul prului: grosime, structur sau pierderea prului, iar la sexul feminin, preocuparea fa de prezena prului n anumite zone (pseudohirsutism). 2. Comportamentul de automutilare repetitiv este descris la pacienii cu tulburare de personalitate tip borderline, care dezvolt comportamente, gesturi sau ameninri suicidare recurente sau comportamente de automutilare [33]. Pacienii au probleme de separare-individualizare, probleme de control afectiv i ataamente personale intense, probleme cu imaginea de sine [36]. n cadrul tulburrii dismorfice corporale sunt prezente o imagine i o judecat constant negative despre sine i lipsete pattern-ul pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectelor i de impulsivitate marcat [33]. n cazuri extreme, pacienii cu TDC recurg la manevre de aa-zis autocorectare a defectului, ndeosebi atunci cnd practicienii din domeniul chirurgiei plastic sau dermatologice refuz n repetate rnduri s le acorde asisten n acest sens. 3. Tulburri disociative - Tulburarea de depersonalizare. Aceasta se caracterizeaz prin apariia unor episoade recurente sau persistente care implic triri de detaare fa de propriul EU (fa de propriile procese mentale i fa de propriul corp). Sunt frecvente distorsiunile senzaiei de timp i spaiu i senzaiile c extremitile sunt prea mari sau prea mici i derealizare. n cazul tulburrii dismorfice corporale, preocuparea n legtur

xiii

cu aspectul/defectul zic este persistent, fiind descris varianta cronic i varianta cu multiple episoade, de lung durat i schimbarea zonei de preocupare. 4. Tulburarea obsesiv-compulsiv. De peste jumtate de secol s-a observat i discutat legtura ntre tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) i TDC. ntre cele dou exist variate similariti, ca: gnduri ego-distonice, repetitive cu posibilitatea de a atinge intensitate delirant; comportamente compulsive; ritualuri; rspunsul terapeutic maximal la administrarea de inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, att n cazul tulburrii dismorce corporale, ct i agravarea simptomatologiei obsesiv -compulsive la administrarea de agoniti serotoninergici (clorphenilpiperazin); factori structurali (anomalii de volum ale nucleilor caudat i putamen); factori funcionali (anomalii ale cortexului orbito-prefrontal, cingulat anterior i ale nucleului caudat); prezena acelui continuum intre incertitudine i polul certitudine; comorbiditatea n procent nalt cu tulburarea depresiv. Deosebirea esenial ntre TDC i TOC este dat de coninutul ideatic; astfel, unii pacieni cu TDC au mai degrab credine de supraevaluare ego sintonice, iar cei cu TOC idei obsesive ego-distonice [37]. n TOC gndurile perturbatoare sunt axate de obicei asupra dubitaiei i sunt caracterizate printr-o exagerat evaluare a pericolelor viitoare [37], n timp ce n TDC gndurile sunt centrate asupra percepiilor senzoriale distorsionate, implicnd self-ul n relaia sa cu lumea. Ritualurile nu duc la scderea nivelului de anxietate n cazul tulburrii dismorce corporale, pe cnd n cazul TOC reduc gradul de tensiune. n fine, spre deosebire de TDC, n cazul TOC obsesiile i compulsiile nu sunt legate exclusiv de aspectul corporal, fizic. 5. Tulburrile factice - subtipul cu semne i simptome predominant somatice (sindrom Mnchhausen). Caracteristica acestei tulburri este producerea intenionat de simptome fizice greuri, vrsturi, durere, convulsii [36]. Este descris semnul abdomenului n grtar, care const n cicatricile consecutive multiplelor intervenii chirurgicale. n cadrul tulburrii dismorfice corporale, pacienii solicit numeroase intervenii chirurgicale pentru repararea/diminuarea defectului, iar o alt categorie de pacieni dezvolt aceste preocupri excesive n legtur cu unele cicatrici postoperatorii. 2.3.2.2. Spectrul afectiv n cadrul spectrului afectiv, diagnosticul diferenial al tulburrii dismorfice corporale se face cu tulburarea monopolar depresiv i tulburarea afectiv bipolar episodul depresiv. Sindromul depresiv se caracterizeaz pe plan cognitiv prin simptome precum: idei de pesimism existenial, disperare, autodevalorizare, nimicnicie, incapacitate, neajutorare, inutilitate, autoacuzare, nedemnitate (cu pierderea stimei de sine), gnduri recurente privind xiv

moartea i perspectiva suicidului ca mijloc de autopedepsire, idei hipocondriace, dismorfofobice i de transformare corporal (negare a unor pri ale corpului); pe plan comportamental apar simptome precum: scderea sociabilitii cu izolare, retragere social i comportamente autoagresive suicidare [38]. Spre deosebire de TDC, n cazul patologiei afective ideaia i dispoziia de ordin depresiv sunt prezente doar pe parcursul episodului, disprnd o dat cu remisiunea acestuia. n TDC pacienii prezint cogniii i comportamente asemntoare unui episod depresiv, dar acestea sunt consecutive convingerilor legate de prezena defectului fizic i sentimentului de rejecie secundare acestuia i sunt prezente n tabloul clinic pentru o perioad ndelungat de timp, ntr-un mod constant. Ideile, planurile i tentativele suicidare sunt cel mai frecvent descrise n cazul TDC la femei cu preocupare pentru un un defect facial. 2.3.2.3. Spectrul delirant Distincia dintre TDC i tulburarea delirant subtipul somatic implic diferenierea ntre o idee de supraevaluare prezent n TDC i o idee delirant ntlnit n tulburarea delirant tipul somatic sau psihoz hipocondriac monosimptomatic (n baza terminologiei anterioare) [39]. Nu este clar dac este vorba despre dou tulburri dinstincte sau despre dou variante ale aceleiai tulburri [40]. Hollander [14] pledeaz n favoarea celei de a doua ipoteze, considernd c pacienii cu TDC se pot situa de-a lungul unui continuum ntre incertitudine i certitudine. n favoarea acestei ipoteze exist studii care demonstreaz asemnri de ordin demograc, evolutiv i terapeutic ntre pacienii cu TDC ce prezint simptome delirante i cei fr simptome delirante. Pe de alt parte, acelai pacient poate prezenta concomitent o idee de supraevaluare asupra unui defect corporal i o idee delirant privind un alt defect corporal [37]. n stadiile iniiale ale schizofreniei, pacientul poate prezenta idei delirante somatice, consecutiv adresndu-se pentru corecie chirurgiei cosmetice. n aceste cazuri mai sunt prezente i alte simptome ca: idei delirante bizare, comportamente bizare/inadecvate, simptome perceptive (halucinaii, iluzii). Comportamente de tip retragere/izolare social pot fi secundare ideilor delirante de persecuie i urmrire (prezente n schizofrenia paranoid), caracteristice i TDC, n acest caz avnd ca scop evitarea contactului cu alte persoane care ar putea constata urenia corporal a pacientului cu TDC. Alte tulburri psihotice: psihoza paranoid idei delirante hipocondriace, alte simptome halucinator-delirante i comportamente secundare; tulburri psihotice scurte dureaz mai puin de 4 sptmni, au legtur cu un eveniment psihostresant; tulburarea schizofreniform dureaz mai puin de 6 luni, simptomatologia fiind similar simptomatologiei din schizofrenie. xv

n tabloul clinic al tulburrii schizoafective, n episodul schizodepresiv, sunt prezente idei delirante de autodevalorizare, nimicnicie, incapacitate, neajutorare, inutilitate, autoacuzare, nedemnitate (cu pierderea stimei de sine), gnduri recurente privind moartea i perspectiva suicidului ca mijloc de autopedepsire, idei hipocondriace, idei dismorfofobice i de transformare corporal (negare a unor pri ale corpului), iar pe plan comportamental, retragere sau izolare social, comportamente autoagresive suicidare [38]. n TDC, pacienii prezint cogniii i comportamente similare consecutive convingerilor legate de ,,urenia corporaI" i a sentimentului de rejet, secundar defectului fizic". 2.3.2.4. Anorexia nervoas Anorexia nervoas se caracterizeaz predominent prin preocuparea legat de obinerea i meninerea unei greuti corporale ct mai reduse i refuzul de a ctiga n greutate, printr-o imagine corporal perturbat i limitri dietetice drastice, autoimpuse, care duc de regul la malnutriie sever [36]. n TDC preocuparea este n legtur cu un defect zic, imaginar sau real, dar minor, uneori ind centrat pe anumite zone ale corpului (abdomen, fese, coapse), dar fr a exista preocupare n legtur cu un anumit program ponderal. n ambele cazuri pacienii dezvolt comportamente compulsive, ritualuri. In TDC acestea au rol de reasigurare sau camuare a defectului sau de obinere a confirmrii exis tenei acestuia. 2.3.2.5. Tulburrile de identitate sexual n aceast situaie se descrie un disconfort persistent cu propriul sex sau senzaia de inadecvare n rolul de gen al propriului sex [33, criteriul B]. De asemenea, tulburarea cauzeaz suferin semnicativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau ale altor domenii importante ale funcionrii [33, criteriul D]. n cazul TDC, sentimentul de disconfort/ inadecvare este uneori n legtur cu forma/dimensiunea organelor sexuale, pacienii apelnd la multiple intervenii chirurgicale, frecvent exist detres pe mai multe planuri funcionale, dar fr a exista identicarea trans-gen intens i persisten [33] i condiiile descrise la criteriul B. 2.3.2.6. Tulburri de personalitate Tulburarea de personalitate schizoid. Pacienii cu aceast tulburare de personalitate sunt descrii ca ind retrai din punct de vedere social, introvertii, excentrici, resimind un disconfort n relaiile cu alii [41], evit contactul vizual; brbaii rmn adesea burlaci, iar femeile pot s accepte pasiv cstoria [36]. Pacienii cu TDC tind s devin sau chiar ajung retrai sau izolai din punct de vedere social, secundar convingerii c datorit defectului lor sunt rejetai de ctre ceilali sau pentru a evita expunerea defectului n vzul lumii. Frecvent, sunt necstorii, divorai sau nu au fost niciodat implicai n relaii intime. xvi

Tulburarea de personalitate tip paranoid. Printre caracteristicile acestor pacieni se numr i procesomania ajungnd n instan cu medicii care i-au tratat. Pacienii cu TDC ajung n situaii asemntoare secundar nemulumirii lor, n legtur cu aspectul fizic, cu rezultatul obinut postoperator care, din punctul lor de vedere, nu a ameliorat defectul fizic. Tulburarea de personalitate tip schizotipal. Asemnarea dintre pacienii cu tulburare de personalitate schizotipal i cei cu TDC este prezena de iluzii perceptuale neobinuite, incluznd iluzii corporale" [33, criteriul A3] i un pattern pervaziv de decite soc iale i interpersonale, marcat de disconfortul acut n i capacitate redus pentru relaii strnse, precum i de distorsiuni perceptuale sau cognitive i excentriciti ale comportamentului, pattern care ncepe n perioada iniial a vieii adulte [33, criteriul A]. Tulburare de personalitate tip histrionic. Asemnarea dintre pacienii cu tuburare de personalitate tip histrionic i pacienii cu TDC este preocuparea sau ngrijorarea pentru aspectul fizic, n cazul celor cu tuburare de personalitate fiind n legtur cu nevoia intens de atenie, pe care ncearc s o capteze i prin prezena zic sau vestimentatie, iar n cazul celor cu TDC exist o categorie de pacieni care caut frecvent reasigurri n ceea ce privete defectul fizic. Tulburare de personalitate tip narcisic. Aceti pacieni prezint o preocupare deosebit pentru frumusee, iar pacienii cu TDC se caracterizeaz prin preocuparea excesiv pentru un defect zic. De asemenea, primii prezint un pattern pervasiv de grandiozitate, nevoia de a fi admirat, lips de empatie [33, criteriul A], n timp ce pacientul cu TDC se confrunt cu un important sentiment de inferioritate i judeci negative despre sine. Tulburare de personalitate tip evitant. La aceti pacieni este caracteristic un pattern pervasiv de inhibiie social, sentimente de inadecvare i de hipersenzitivitate la evaluare negativ [33], evit activitile ocupaionale care implic contact interpersonal semnicativ, din cauza temerilor de critic, dezaprobare sau rejecie sau manifest reinere n cadrul relaiilor intime din cauza fricii de a nu fi fcut de ruine sau ridiculizat n relaiile interpersonale. Din cauza simmintelor de inadecvare, se privete ca inapt din punct de vedere social, neatrgtor din punct de veder e personal, sau inferior altora. Pacienii cu TDC prezint aceleai caracteristici, acestea ind secundare preocuprii exagerate cu defectul zic. 2.3.2.7. Tulburrile anxioase Anxietatea i fobia social. Caracteristica acestei tulburri este frica iraional, intens i persistent de situaii publice. n TDC, n cursul evoluiei tulburrii, pacienii dezvolt progresiv o retragere, apoi izolare social, anxietate i fobie social, care nu este legat/determinat n mod primar de felul n care performeaz n public, ci de faptul c urenia corporal va fi observat de ctre ceilali. xvii

Agorafobia se caracterizeaz prin teama de a se gsi n spaii deschise, n mulimi, n afara locuinei, n locuri n care posibilitatea acordrii ajutorului este dificil. Agorafobicii pot deveni incapabili s-i prseasc singuri locuina i s plece doar cu nsoitor. n cazul pacienilor cu TDC, evitarea prsirii locuinei sau prsirea acesteia doar pe timp de noapte este secundar temerii i dorinei de a evita expunerea defectului zic. 2.3.2.8. Tulburrile somatoforme i hipocondria tranzitorie Din grupul tulburrilor somatoforme specifice descrise n DSM-lV-TR [33] fac parte: tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie, tulburarea algic, tulburarea di smorc corporal, hipocondria i dou categorii diagnostice reziduale, tulburarea somatoform nedifereniat i tulburarea somatoform nespecificat n alt mod. Aceste tulburri se caracterizeaz prin simptome somatice ce sugereaz o condiie medical, dar care nu sunt explicate pe deplin de aceasta, de uzul de substane sau alte tulburri mentale. Simptomele sunt suficient de severe pentru a cauza o suferin semnificativ sau afectare funcional. Hipocondria/hipocondria tranzitorie: preocuparea cuiva c ar avea ori ideea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor corporale [33]. Tulburarea de somatizare (isterie, sindrom Briquet) este o tulburare polisimptomatic, cu debut nainte de vrsta de 30 de ani, care se ntinde pe o perioad de ani de zile i este o combinaie ntre simptome algice, gastro-intestinale, sexuale i pseudoneurologice [33]. 2.3.2.9. Sindroame culturale Sindromul Koro n sud-estul Asiei caracterizat prin preocuparea c penisul se va micora i se va retracta n abdomen, ducnd la deces. n TDC, pacienii cu zon de preocupare penisul sunt disconfortai de dimensiunile organului sexual, anxietatea este n legtur cu performanele sexuale, iar tensiunea/anxietatea asociat nu se diminueaz la asigurri de contrariu. Sindromul Taijin-Kyofusho Japonia caracterizat prin anxietate, fric de rejecie, nroire uoar, fric de contact vizual, preocupare cu mirosul corpului [36]. Pacienii cu TDC prezint frecvent anxietate sau chiar fobie social secundar convingerii n legtur cu defectul corporal care ar putea fi observat de ctre ceilali, care apoi I-ar rejeta. Sindromul Shinkeishitsu Japonia este un sindrom cu obsesii, perfecionism, ambivalen, retragere social, neurastenie i hipocondrie [36]. Pacienii cu TDC prezint gnduri recurente n legtur cu urenia corporal, cu o anume zon. 2.3.3. Tulburri non-psihiatrice 2.3.3.1. Neurologice xviii

Tumorile de lob parietal. n cadrul manifesterilor paroxistice apar: tulburarea de schem corporal cu sentimentul absenei unei pri a corpului, halucinaii elementare, iluzii de transformare corporal, iluzii de deplasare corporal, iluzia membrului fantom (ex.: 3 brae). Tumorile de lob temporal. n cadrul tulburrilor psihice paroxistice se descrie criza uncinat criz de epilepsie cu aur format din halucinaii olfactive i/sau gustative i/sau vizuale, rar auditive, tulburri de schem corporal cu pierderea contienei, frecvent far convulsii. n TDC, n afar de tulburarea de schem corporal, nu exist celelalte simptome. 2.3.3.2. Dermatologice Avnd n vedere c pacienii cu TDC reprezint aproximativ 15% din pacienii ce apeleaz la intervenii dermato-cosmetologice, se impune un diagnostic diferenial n cazul unor boli/leziuni dermatologice ca: psoriazis, acnee rozacee/cheloidian/ juvenil, hemangioame, acrodermatit, alopecia areata, nevi pigmentari, eczeme, eritem, foliculite, ihtioze, keratoz pilar, lichen, melanoze, neurofibromatoz cu pete caf au lait. n cazul acestor boli, leziunile sunt prezente i preocuparea pentru prezena acestora nu ar trebui s produc o detres/disfucionalitate, spre deosebire de pacienii cu TDC. 2.3.3.3. Boli endocrine Unele boli sau sindroame endocrine, ca sindromul Cushing, sindromul de virilizare (caracterizat prin exces de testosteron) sau ovarul polichistic au n tabloul clinic hirsutism. n cazul pacienilor cu TDC, n unele forme exist o preocupare excesiv n legtur cu pilozitatea, dei aceasta este n limite normale, i preocuparea cauzeaz detres/disfucionalitate clinic pe mai multe planuri, iar pacienii apeleaz n repetate rnduri la proceduri cosmetologice de ndeprtare a acesteia, fr a satisfcui de rezultate. 2.3.3.4. Cicatrici/arsuri Persoanele cu cicatrici posttraumatice, postchirurgicale sau postarsuri pot dezvolta TDC, n sensul c preocuparea cu aspectul datorat acestor cicatrici este excesiv, cauznd detres/disfuncionalitate. Aceti pacieni revin n repetate rnduri i pe perioad lung de timp pentru intervenii chirurgicale corectoare.

2.4. Tablou clinic


Conform DSM-IV-TR [33], criteriile obligatorii pentru un diagnostic pozitiv de TDC sunt urmtoarele: Criteriul 1: Preocuparea pentru un presupus defect n aspect, iar dac exist o uoar anomalie fizic, preocuparea este net excesiv. xix

Criteriul 2: Preocuparea cauzeaz o deteriorare clinic important n plan social i/sau profesional. Criteriul 3: Preocuparea nu poate fi mai bine explicat de o alt tulburare mental, de exemplu insatisfacia n legtur cu conformaia i dimensiunea corpului din anorexia nervoas. 2.4.1. Criteriul 1: Preocuparea pentru un presupus defect n aspect, iar dac exist i o uoar anomalie fizic, preocuparea este net excesiv. 2.4.1.1. Gndirea n tulburarea dismorfic corporal Indivizii cu TDC sunt obsedai de ideea c ceva nu este n regul cu aspectul lor, chiar dac defectul este minimal sau nonexistent [42]. Pacienii sunt preocupai de defecte corporale pe care alii nu le percep, preocuparea lor neavnd sens pentru ceilali. Pacienii cu TDC se percep i se descriu ca fiind neatractivi, uri, hidoi, ocani, monstruoi, respingtori. Oricare segment/arie a corpului sau ntregul corp poate deveni inta preocuprii. n continuare voi enumera prile corporale care sunt cel mai des percepute ca problematice:
1. Capul: form (prea oval sau prea rotund), dimensiune (prea mare sau prea mic) sau

doar anumite aspecte, ca: Tenul, care este fie prea palid sau prea rou, prea lucios sau prea mat; pete hip o- sau hipercrome, hipo- sau hipereritematoase; mici cicatrici; supra- sau subdenivelri ale pielii; acnee de minim intensitate; pori dilatai; Nasul forma (borcnat, ascuit, acvilin, turtit, prea mare, prea mic, proeminent, strmb) i caracteristicile pielii nazale (prea lucioas); Brbia - prea rotund, ascuit, proeminent sau micrognaie; Pomeii czui; Ochii prea mici, privire trist (depresiv), privire strabic; Pleoapele ptoz palpebral; Riduri de expresie prea accentuate; Sprncenele prea arcuite, prea drepte, prea subiri, prea stufoase, rare; Buzele prea subiri; Pilozitate facial excesiv; Prul capilar prea cre sau prea drept, dezordonat, prea gras, prea uscat, fr luciu; pierderea prului alopecie sau calviie;
2. Toracele: conformaia (prea ngust); snii (prea mici); forma (ptoz); 3. Abdomenul: dimensiunea/forma/tonicitatea musculaturii peretelui abdominal (supra-

dimensionat); hipotonia musculaturii abdominale; xx

4. Talia: supradimensionat; 5. Fesele: supradimensionate sau hipotone sau diforme; 6. Coapse i gambe: hipotonia; subdimensionate sau supradimensionate; 7. Organe genitale: penis subdimenisionat; labii supradimensionate; 8. Musculatura corporal: n general sau anumite segmente ale corpului (brae, pectorali)

subdimensionate (complex Adonis); 9. Mna sau degetele - form i dimensiune (prea mari, prea lungi, prea groase). Indivizii cu TDC pot fi preocupai de oricare parte a corpului, de una sau mai multe pri simultan sau secvenial i pot dezvolta un set nelimitat de co mportamente secundare. Cel mai frecvent, indivizii cu TDC sunt preocupai concomitent de mai multe pri ale corpului, n medie trei sau patru [43]. Conform acestui studiu au reieit urmtoarele: aproximativ 30% dintre pacieni sunt preocupai de o singur arie/un singur segment corporal; circa 40% dintre pacieni sunt preocupai de o parte a corpului, ulterior dezvoltnd preocupri pentru noi pri, n timp ce preocuparea iniial persist; aproximativ 30% prezint un pattern secvenial al preocuprilor, n sensul c atunci cnd dispare o preocupare se dezvolt o nou preocupare. Chiar dac experiena fiecruia este unic, anumite pattern-uri sunt evidente. Pielea (tenul), prul i nasul sunt cele mai frecvente zone int de preocupare. Statistica n ceea c e privete preocuparea pentru anumite segmente (sni, organe genitale) este eronat, n sensul minimalizrii, motivul fiind jena de a vorbi despre aceste zone corporale. Din cercetrile lui K. Phillips [44] reiese c cel mai frecvent segment int al preocuprilor l reprezinta pielea (tenul). Pentru dou treimi din cei cu preocupare pentru piele, aceasta este n legtur cu acneea sau cicatricile, pentru o treime n legtur cu pete ale pielii, iar pentru o ptrime n legtur cu culoarea pielii (tipic roeaa sau paloarea). Orice aspect al pielii poate deveni inta preocuprii: porii prea deschii, vascularizaia superficial (venectaziile, capilarele), riduri de expresie pe care le consider semne ale mbtrnirii. Prul este un alt segment int foarte frecvent, aspecte ca cele ce urmeaz fiind considerate defectuoase: subierea prului, lipsa luciului, caracteristici structurale ale firului de pr (prea cre sau prea drept), aspectul dezordonat si pierderea (alopecia sau calviia) i pilozitatea corporal sau facial excesiv. Sexul masculin este mai frecvent preocupat de subierea si pierderea prului i aspectul brbii percepute ca prea rar, prea deschis la culoare, excesiv. Nasul este, n ordinea frecvenei preocuprilor, al treilea organ int. Aproximativ 60% din cei cu preocupare pentru nas consider ca acesta este prea lat. Peste 25% din acetia consider nasul ca fiind borcnat, prea lung sau greit dimensionat. Mai puin frecvent i n special dup

xxi

rinoplastie, nasul este perceput ca prea mic sau fragil. Indivizii cu preocupare excesiv pentru nas sunt predispui la a apela la rinoplastie (repetat). Unii dintre pacienii cu TDC pot fi preocupai de arii corporale mai extinse. Frecvent, brbaii cu acest diagnostic sunt preocupai cu constituia corporal sau a musculaturii, considerndu-se subdezvoltai din punct de vedere statural sau inadecvai din punct de vedere al musculaturii. Acest ultim aspect se constituie n dismorfie muscular, alte denumiri folosite fiind: reversul anorexiei, bigorexia nervosa sau complexul Adonis. Ca subtip al TDC, dismorfia muscular se caracterizeaz ca preocupare excesiv cu dezvoltarea statural i muscular. Pacienii cu acest subtip de tulburare au gnduri obsesive n legtur cu musculatura corporal, n sensul subdezvoltrii, simindu-se fragili i slbii. n scopul de a diminua gndurile obsesive i anxietatea secundar, acetia se angajeaz n comportamente compulsive, destinate creterii masei musculare. Comportamentele caracteristice sunt: ridicarea de greuti (haltere), recurgerea la suplimente dietetice sau produse anabolizante steroidiene. Aproximativ 22% dintre pacienii cu TDC sunt preocupai de greutate, femeile fiind predominant preocupate de aspectul supraponderalitaii sau supradimensionrii. O parte dintre pacienii cu TDC vor s arate perfect, majoritatea dorind s arate normal, obsesia lor fiind s scape de acel defect, s fie acceptabili. Unele persoane cu acest diagnostic afirm despre aspectul lor la modul general c este urt, neatractiv, anormal, sau l caracterizeaz prin atribute ca: urt, greit, deformat, monstruos, se autodescriu ca Frankenstein sau se aseamn cu o figur diform din picturile lui Salvador Dali [44]. O parte dintre pacienii cu TDC fac o legtur ntre defectul lor i alte caracteristici cu conotaie negativ: mbtrnirea, lipsa feminitii sau masculinitii. Preocuparea pentru evoluia n timp a defectului este, de asemenea, un aspect important, pacienii fiind preocupai pe msur ce trece timpul de faptul c acesta va deveni i mai urt. Aspectul simetriei corporale este frecvent o tem de preocupare, aprnd la o treime dintre pacieni. n acest caz, preocuparea poate fi n legtur cu ntregul corp sau cu anumite segmente, ca de exemplu: sni, pr, nas, sprncene, pistrui, structura osoas. Ali pacieni diagnosticai cu TDC sunt preocupai cu expresia feei, care este perceput ca inadecvat sau ca avnd aspect depresiv sau privire strabic. Aproximativ 15% din indivizii cu aceast tulburare sunt preocupai de faptul c, datorit defectului, anumite pri ale corpului nu funcioneaz adecvat. Exemple: datorit dimensiunii greite a buzelor este afectat dicia sau vorbirea, datorit faptului c picioarele sunt prea slabe, mersul este incorect sau anormal, pentru c nasul este prea mic sau fragil, exist riscul de a se rupe. xxii

Un alt aspect ce apare la indivizii cu aceast tulburare este considerentul c presupusul defect este datorat unei alte afeciuni medicale. Exemple: hipotrofia membrelor inferioare fiind datorat sclerozei multiple, aspectul ngust al umerilor i toracelui datorndu -se unui proces neoplazic, cderea i subierea prului fiind n contextul unei patologii de tipul hipotiroidismului. K. Phillips [44] a descris tulburarea dismorfic corporal de proximitate, n care indivizii nu sunt preocupai de propriul lor aspect/defect, ci de aspectul altora. Exemplu: un printe avea obsesia pentru urechile decolate ale copilului su, insistnd s fie operat, n timp ce acesta nu era deranjat de acest aspect, mai muli chirurgi esteticieni refuznd s execute intervenia chirurgical [44]. Aproximativ 25% din cei cu TDC prezint i descriu senzaie de tip tactil la nivelul segmentului corporal int al preocuprii. Exemple: prurit n zona cu modificri la nivelul vascularizaiei superficiale a pielii, senzaie de strngere n zonele cu acnee, senzaie de prea mult aer/rece n zonele cu calviie sau alopecie. Aceast senzaie perceptual are rolul de a reaminti de prezena defectului [44]. Pacienii cu TDC presupun c defectul fizic este cel mai evident i determinant pentru aspectul lor, majoritatea considerndu-se neatractivi n totalitate. Frecvent, atenia lor nu este concentrat pe aspecte de interes pentru majoritatea oamenilor, ci pe anumite aspecte (minore sau inexistente). Aceti indivizi nu au doar gnduri ocazionale despre defect, ei sunt preocupai de acesta, se gndesc excesiv la problema aspectului lor, pentru cei mai muli fiind dificil s nu se gndeasc la acel defect, acest aspect exemplificndu-se n afirmaii ca: Este permanent n mintea mea, Este o a doua realitate permanent prezent., Sunt obsedat. [44]. Conform definiiei, defectul este imaginar sau minor. Unii dintre pacienii cu TDC sunt preocupai de un defect pe care ceilali nu l percep. Alii au un defect precum: acneea uoar, o mic cicatrice etc., dar care este minor. Conform unui studiu al lui K. Phillips ( 44), o treime dintre cei cu TDC prezint un defect minor, iar dou treimi au un aspect normal. Cei mai muli dintre pacienii diagnosticai se gndesc activ la defectul lor minim o or pe zi. n dou studii pe loturi de 300, respectiv 200 de pacieni diagnosticai, K. Phillips a constatat urmtoarele [44]: 1/3 se gndesc la defect 1-3 ore/zi; 40% se gndesc la defect 3-8 ore/zi; 1/4 se gndesc la defect peste 8 ore/zi; 10% se gndesc la defect sub 1 or/zi.? n cazurile severe, preocuparea pentru defect are loc pe toat durata unei zile, n fiecare zi, pentru acetia fiind dificil sau imposibil concentrarea ateniei pe oricare alt activitate (Tulburarea este ca o umbr, este permanent cu mine. Nu pot scpa de ea.; Chiar dac m concentrez la alte activiti, ea este permanent acolo, este ca un radio . [44, p. 69]).

xxiii

Majoritatea pacienilor cu dismorfie corporal contientizeaz c petrec timp excesiv gndindu-se la aspectul lor, un alt segment de pacieni nu au aceast contientizare, gndurile fiind parte din ei, din viaa lor. Coninutul acestor gnduri se refer la imaginea lor ca avnd acel defect, la defect per se sau la impactul pe care l are aspectul lor asupra percepiei celorlali. Un alt motiv pentru care preocuparea ocup att de mult timp este dificultatea de a rezista i de a controla aceste gnduri. O parte dintre pacieni ncearc s le reziste. O alt categorie de experimenteaz preocuparea ca fiind att de puternic, nct renun la rezisten sau control. Din studiile lui K. Phillips [44] pe mai multe loturi de pacieni s-au relevat urmtoarele: ncearc s se opun constant la a se gndi la defect; fac un efort minim de a rezista; fac foarte rar un efort; 15% nu fac niciun efort. Gradul de rezisten fluctueaz de-a lungul timpului. Cea mai mare parte dintre pacienii diagnosticai au un grad foarte limitat de control asupra gndurilor; practic, anterior tratamentului nici un pacient nu a afirmat c deine un bun control asupra gndurilor. Aceasta este una dintre caracteristicile eseniale ale TDC, constituind nucleul de baz al tulburrii. Modul n care descriu suferina lor poate fi uneori melodramatic, uneori sunt ezitani sau jenai n a vorbi despre problema lor, despre tririle lor emoionale, n anumite situaii chiar scuzndu-se pentru acestea, considerndu-se egoiti sau nebuni pentru c au aceste preocupri. Suferina i gradul impactului n plan emoional este variabil, astfel nct pacienii afirm c preocuparea le cauzeaz o suferin uoar (6%), medie (40%), sever (44%), extrem i dizabilitant (10%) [44]. Suferina pacienilor cu TDC este cauzat de urmatoarele aspecte: prezena gndurilor pentru un timp prea ndelungat; capacitatea redus sau incapacitatea de a controla gndurile; coninutul negativ al gndurilor; aspectul legat de imposibilitatea de a aduce o mbuntire a defectului, de aici sentimentul de neputin i disperare; tririle de tipul inadecvrii, jenei, umilinei, ruinii, stima de sine sczut, teama de rejecie din partea celorlali, teama de a fi etichetai n mod negativ; credina c sunt egoiti sau vanitoi pentru c au aceste preocupri pe care le consider triviale, imorale [44]. Aceasta din urm este dubla pedeaps pentru cei cu dismorfie corporal pentru care simptomatologia caracteristic tulburrii este generatoare de suferin, n mod adiional acetia blamndu-se c au aceast preocupare. O parte dintre pacieni nu consider preocuparea lor ca fiind trivial, ci justificat. O alt categorie de pacieni se autoacuz pentru faptul c nu sunt n stare s remediez e defectul prin mijloace ca diete, exerciii fizice excesive etc. Alii se consider rspunztori pentru apariia/crearea defectului. xxiv

Ruinea este, de asemenea, una dintre carcateristicile importante ale tulburrii dismorfice corporale. Pierre Janet a folosit termenul de obsesia pentru ruinea corporal [apud Phillips, 44]. Impresia c nu sunt atractivi i c sunt neatractivi i defectuoi genereaz o prere negativ despre propria persoan i o stim de sine sczut. Un alt tip de gnduri frecvent la pacienii cu TDC l constituie ideile senzitiv-relaionale. Impresia, uneori convingerea lor este c ceilali struie cu privirea asupra defectului, fixeaz n mod special defectul, vorbesc despre defectul/aspectul lor defectuos, i iau n derder e. Din studiile efectuate de K. Phillips i colaboratorii [27] reiese c aproximativ 60% din pacieni au idei senzitiv-relaionale prevalente, iar la aproximativ 40% aceste idei au intensitate delirant. Pacienii atribuie sau proiecteaz n ceilali prerea lor despre propria persoan. Frecvent dup instituirea tratamentului psihotrop au capacitatea de a lua n considerare prerea celorlali. O parte dintre pacieni descriu urmtorul proces denumit dubla capcan [44]: dac ceilali i privesc, este pentru c au acel defect, iar dac nu i privesc, este pentru c au defectul i sunt uri, respingtori. 2.4.1.2. Insight-ul n tulburarea dismorfic corporal n general, pacienii cu TDC nu contientizeaz c percepia lor asupra propriului aspect este diferit de percepia celorlali. Unii cred c prerea lor este realist, n timp ce alii sunt convini de acurateea gndirii lor. Pacienii din prima categorie au o gndire de tipul supraevalurii, avnd un insight redus, n timp ce pentru cea de-a doua categorie insight-ul nu exist. Acetia din urm ncearc uneori s i conving pe ceilali de preocuparea/problema lor. Explicaia acestor aspecte ar fi, pe de-o parte, faptul c aceti pacieni se percep (se vd) diferit de alte persoane, iar pe de alt parte faptul c percepia lor este la fel cu a celorlali, dar c ei prelucreaz informaia diferit, avnd un standard foarte ridicat. O alt variant explicativ ar fi c se concentreaz excesiv pe un defect minimal, iar prin generalizare extind efectul defectului la ntreaga nfiare. n concluzie, gradul insight-ului n TDC variaz pe o scal de la un insight bun la absena insight-ului. Date statistice referitoare la gradul insight-ului relev urmtoarele [45] : insight foarte bun, complet (1%), bun (3%), mediu (12%), redus (31%), absent (53%). Gradul insightului scade atunci cnd cei cu TDC se afl n prezena altor persoane, n situaii de expunere. Dup instituirea i eficientizarea tratamentului, insight-ul se mbuntete. 2.4.1.3. Comportamente specifice n tulburarea dismorfic corporal

xxv

Motivele pentru care dezvolt anumite comportamente sunt variate i anume: examinarea, ascunderea, mbuntirea defectului, (re)asigurarea c nu arat foarte ru. Enumerm n continuare comportamentele practicate i frecvena acestora [46]: Camuflarea: 91% din pacieni, dintre care 65% printr-o anumit postur sau poziie corporal, 63% prin haine, 55% prin machiaj, 49% prin folosirea minii, 49% folosind prul, 30% folosind plrii; Compararea cu ceilali: 88% din pacieni; Verificarea aspectului n oglind sau n alte suprafee reflectorizante: 87%; Apelarea la servicii de chirurgie estetic, servicii medicale i dermatologice: 72%; Ornare excesiv (machiaj, brbierit excesiv, epilat excesiv, tapajul prului etc): 60%; Cererea de reasigurare repetat sau ncercarea de convingere a celorlali: 55%; Atingerea zonei cu defect: 50%; Schimbarea n mod repetitiv a vestimentaiei n scopul minimalizrii/ascunderii defectului: 45%; Diete: 40%; Manevre de expunere a imperfeciunilor pielii: 40%; Evitarea oglinzilor: 25%; Sport/exerciii fizice n exces: 21%; Ridicarea de greuti (haltere): 20%.

n medie, pacienii cu TDC manifest un numr de 6 comportamente, putnd ajunge i la 13 dintre tehnicile enumerate mai sus. Aceste comportamente sunt n mod tipic repetitive, uneori pentru c indivizii au o ndoial legat de aspectul lor, alteori pentru c nu sunt satisfcui de ceea ce vd sau de ceea ce au fcut n prealabil ori pentru a preveni o catastrof (posibili tatea ca defectul s fie observat de ceilali). Aceste comportamente pot fi ncadrate n categoria de comportamente securizante [44], pacienii acord mult timp acestor activiti, astfel [44]: 1or/zi (10%), 1-3 ore/zi (40%), 3-8 ore/zi (40%), peste 8 ore/zi (10%). n general, exist o presiune semnificativ pentru a executa aceste comportamente, pacienilor le este foarte dificil s se opun trecerii la act sau s le controleze. O parte din pacieni incearc s reziste acestor activiti, alii nu rezi st i trec la act, iar pentru alii actele sunt automate, pentru un procent foarte mic existnd un control complet. Privitor la aspectul opunerii/rezistenei la actare, studiile relev urmatoarele date [44]: 2% din pacieni ncearc tot timpul s se opun, 14% din pacieni ncearc s reziste de cele mai multe ori, 27% din pacieni ncearc uneori, 29% din pacieni ncearc rar s reziste; 29% din pacieni nu ncearc niciodat. xxvi

n privina controlului asupra comportamentelor, statistic se evideniaz u rmtoarele [44]: control complet (1%), control semnificativ (5%), control mediu (23%), control minim (44%), niciun control (27%). Gradul de opoziie la/control al comportamentelor variaz n funcie de tipul de

comportament, de exemplu: n cazul nevoii imperioase de a cere confirmri, de team c ceilali i-ar considera vanitoi sau ciudai, ei renun la a cere reasigurri. Cei care folosesc camuflarea ns, nu reuesc s se opun de obicei, pentru c aceast manevr nu necesit foarte mult timp sau prezena unei alte persoane sau pentru c uneori este executat o dat pe zi (nainte de a pleca din cas). n cazul verificrii n oglinzi/suprafee reflectorizante sau n cazul manevrelor de expunere a imperfeciunilor pielii, gradul de disconfort se accentueaz, acest aspect fiind astfel un motiv de a rezista sau controla comportamentul. Comportamentele sunt precedate de gnduri de tipul: Cum arat defectul?, Cum art? Art bine? Art ru?, tiu c arat groaznic i trebuie s fac ceva pentru a mbun ti aspectul [44, p. 87]. Stri de team, ngrijorare, tensiune intrapsihic cresc nevoia de a trece la act. n cazul n care nu trec la act, starea de tensiune intern se accentueaz variabil, astfel nct: 26% resimt extrem tensiunea, 39% resimt foarte accentuat aceast tensiune, 24% o resimt moderat, 9% o resimt uor, iar 2% nu resimt deloc tensiunea [44]. Uneori comportamentele de securizare reduc tensiunea intern i anxietatea, atunci cnd consider c arat mai puin ru dect de obicei sau c aspectul nu este mai ru dect se ateptau. n general ns, dup verificare, anxietatea i tensiunea intern se accentueaz, ei constatnd c arat ru, mai ru dect se ateptau sau aa cum le era team c arat. O parte din pacieni se simt mai puin tensionai dac se examineaz ntr-o lumin adecvat sau ntr -o oglind bun. Pentru o parte semnificativ dintre pacienii cu TDC, comportamentul n sine este problem major, 75% afirmnd c aceste comportamente au un grad variabil de impact asupra dife ritelor planuri de funcionare, dup cum urmeaz [44]: 5% niciun impact, 20% un impact uor, 50% impact mediu, 25% impact sever/dizabilitant. Verificarea n oglind este comportamentul prototip pentru TDC, fiind prezent la peste 90% dintre pacieni [44]. Pacienii dezvolt o relaie special i chinuitoare cu oglinzile, oglinda fiind n acelai timp cea mai mare speran (c arat bine) i cea mai mare team (c defectul exist i c arat ru). Un alt segment de pacieni procedeaz la evitarea oglinzilor, n scopul de a se proteja de dezamgire, anxietate sau de frustrarea secundar aspectului. n funcie de cum percep ceea ce vd n oglind, starea de confort se accentueaz sau se diminueaz. Dac imaginea reflectat este acceptabil, apare o relativ uurare cu caracter xxvii

temporar, ndoielile revenind dup o perioad de timp variabil, fiind nsoite de nevoia de a verifica din nou. Cel mai frecvent, oglinda le confirm teama cea mai mare, i anume c sunt uri sau hidoi, c defectul exist, iar disconfortul se accentueaz. ntr-un studiu comparativ ntre pacienii cu dismorfie i populaia general [44] s-a constatat c cei din prima categorie petrec mai mult timp n faa oglinzii, c actul de oglindire este determinat de sperana c aspectul lor va fi mai adecvat, de dorina de a ti exact cum arat, de credina c dac nu verific aspectul se vor simi mai ru, de dorina de a se camufla. Aceti pacieni au tendina de a se concentra pe anumite pri ale corpului, de a exersa cea mai avantajoas pozi ie, de a executa o operaie chirurgical mental pentru a schimba/mbunti imaginea corporal. Un alt aspect relevat de studiu a fost frecvena crescut a comportamentului de oglindire n alte suprafee reflectorizante (ecrane TV, vitrine etc.) i acela legat de distana foarte mic fa de oglind. Verificarea n oglind la cei diagnosticai cu dismorfie are, uneori, un caracter compulsiv, fiind ceva ce trebuie fcut, ceva imperios necesar sau de act automat, executat fr o etap de deliberare prealabil. Prin oglindire, indivizii cu TDC examineaz presupusul defect, observ detalii, ncearc s -l fixeze. Frecvent se examineaz din unghiuri i lumini diferite. O parte dintre pacieni nu are nevoie pentru examinare de oglinzi sau suprafee reflectorizante, ci face aceasta prin a se privi direct sau utiliznd fotografii sau nregistrri cu ei nii. Acest comportament este consumator de timp, n cazuri severe de tulburare ei rmnnd blocai n faa oglinzii pentru a repara defectul sau pentru c l i se confirm urenia. n funcie de cantitatea timp consumat de comportament i de frecvena acestuia, timpul necesar altor activiti este afectat, comportamentul ajungnd s interfereze cu planurile de funcionare. Ocazional, verificatul n oglind poate declana tentative de suicid, gesturi de automutilare, crize clastice, pentru c ceea ce vd este insuportabil i imposibil de reparat. Ornarea excesiv se manifest prin manevre ca: taparea, pieptnarea, tunderea, splarea, coafarea, pensarea excesiv a prului. Aproximativ 60% din pacienii cu TDC practic ornarea excesiv, frecvent n faa oglinzii, n diferite locuri. Unii o fac doar o dat pe zi, nainte de pleca din cas, iar alii, de mai multe ori dect plnuiau s -o fac. O parte dintre pacieni practic tunderea prului n repetate rnduri, uneori n decursul aceleiai zile, ncercnd s-l anuleze cu totul, s -i gseasc aezarea sau forma adecvat. Unii duc foarfecele cu ei oriunde ar merge, tunzndu-i frenetic prul ca act compulsiv.

xxviii

n cazul categoriei de pacieni preocupai cu pilozitatea excesiv, foarte mult timp este consumat pentru a scpa de pr, n acest scop recurgnd la pensare, brbierit (uneori de cteva ori n aceeai zi), electroliz. O alt variant de ornare excesiv se m anifest prin machiaj excesiv i repetat de cteva ori de-a lungul unei zile sau prin ritualuri ca: splatul pe fa de un anumit numr de ori ntr -o zi sau o anumit perioad de timp la fiecare splat; alii folosesc doar anumite produse cosmetice (spunu ri, ampoane, loiuni etc). Uneori, n urma acestor comportamente au impresia c i-au mbuntit aspectul. n alte situaii, aceti pacieni ajung s evite cltoriile sau vizitele din pricina dificultii de a -i duce cu sine accesoriile necesare ornrii sau din cauza dificultii de a -i executa n mod nestingherit ritualurile ori pentru c devin incomozi pentru ceilali. Camuflarea. 91% din pacienii cu TDC practic comportamentul de camuflare, prin acesta nelegndu-se anumite manevre de minimalizare/anulare/ascundere a defectului. Metodele folosite pentru acesta sunt foarte variate, cele mai frecvente fiind: soluii de bronzat, plrii, anumite haine, machiaj, peruci, anumite posturi/poziii corporale, anumite tehnici de distragere a ateniei de la defect. Soluiile de bronzat sunt folosite pentru a bronza sau nchide culoarea unei pieli considerate prea deschise/prea palide, sau de a trata prin uscare acneea. O alt metod folosit este bronzatul artificial, uneori prin exces dobndind arsuri. Alte complicaii posibile n urma acestui comportament sunt: depigmentarea permanent sau distrugerea ireversibil a pielii, mbtrnirea precoce, cancerul de piele. Hainele sunt, de asemenea, folosite pentru camuflare de ctre o mare parte dintre pacienii cu dismorfie, preocupat de zonele corporale precum: coapse, membre inferioare, fese, torace, sni, talie, umeri, genunchi. Aceste zone sunt percepute ca diforme, n sensul supra-/subdimensionrii, hipotone. O parte dintre pacieni obinuiete s schimbe mai multe toalete vestimentare sau are dificulti n achiziionarea de haine avantajoase pentru camuflare. Alt variant de camuflare este folosirea anumitor segmente corporale pentru a masca presupusul defect. Exemple n acest sens: taparea/retaparea prului n zonele n care acesta este subiat, purtarea brbii sau a mustii pentru a masca un defect al buzelor sau o cicatrice. Mna sau o anumit postur poate fi folosit pentru a camufla zona defectuoas. Alte metode de camuflare sunt: machiajul, ochelarii de soare, plriile, geamurile fumurii la main, lumina redus, evitarea aezrii lng geam sau n lumin puternic. Comportamentele de camuflare au intenia de a diminua anxietatea/stresul emoional i, ca atare, fac parte din acele comportamente de securizare. Dezavantajul este c unele sunt mari xxix

consumatoare de timp, pot fi costisitoare sau pot avea efecte grave asupra strii generale de sntate. Expunerea imperfeciunilor pielii/tenului este un comportament practicat de peste 1/3 din cei cu TDC. Cei care manifest acest comportament sunt preocupai de o acnee minimal, de cicatrici, pori dilatai, puncte negre (comedoane), pete hipo - sau hiperpigmentate, sub/supradenivelri ale tenului. Scopul acestor comportamente este de a mbu nti aspectul pielii. Manevrele practicate const n: a cura pielea, a o netezi, a elimina coninutul din acnee sau comedoane, a elimina impuritile pielii. Acest ritual practicat mai multe ore pe zi poate aduce injurii grave zonei de preocupare. n anumite situaii de TDC sever, pacienii practicani ai acestui comportament au ajuns n serviciul de urgen chirurgical pentru cazuri de perforare a nasului, secionarea carotidei [44]. Un aspect important este c, dei acetia i autoproduc uneo ri vtmri prin practica acestui comportament, intenia lor nu este de a se automutila, ci de a-i mbunti aspectul. Totui, n anumite cazuri, acest comportament de expunere a imperfeciunilor pielii capt un aspect compulsiv, determinnd variate tipuri de traumatisme. Comportamentul per se este problematic din punct de vedere al urmrilor: cicatrici, posibile infecii/suprainfecii locale. O parte dintre pacieni se simte ruinat pentru c practic aceste comportamente, astfel evitnd s vorbeasc despre ele, iar o alii vorbesc deschis despre aceast problem. Frecvent, pacienii care practic aceste comportamente dezvolt un cerc vicios, i anume: un defect minim care se cere corectat, n urma manevrelor de corecie rezult un nou defect care la rndul su trebuie corectat. Nu arareori efectele acestor manevre de expunere sunt foarte vizibile. Aproximativ 2/3 din cei ce manifest aceste comportamente apeleaz la tratamente dermatologice, iar n unele situaii necesit tratament dermatologic. Comportamentul de expunere a imperfeciunilor pielii este consumator de timp, dureros i generator de variate injurii. Cererea de reasigurri . Aproximativ 50% din cei cu TDC pun ntrebri repetitive n legtur cu aspectul lor, de exemplu: Cum art?, A rt bine?, Este vizibil defectul? etc. [44]. Scopul acestor comportamente este de a diminua anxietatea i de a se reasigura c presupusul defect nu este sesizabil n msura n care le era team. O parte din acest segment de pacieni ncearc s i conving pe ceilali de realismul/autenticitatea ureniei lor. Pentru aceasta folosesc fotografii cu ei nii sau compararea cu alte persoane, pentru a-i convinge pe ceilali ct de mult s-au schimbat i ct de ru arat. O alt variant practicat este aceea de a cere soluii pentru a-i mbunti aspectul/defectul.

xxx

n general, cererile de asigurare/reasigurare sunt adresate membrilor familiei i celor apropiai. Exist, ns, i pacieni care ntreab sau cer sfaturi medicilor i chiar persoanelor necunoscute. Uneori, de teama de a fi etichetat ca vanitos sau ciudat, opteaz pentru un mod indirect de a ntreba sau a cere informaii n legatur cu defectul. Prin faptul c necesit prezena unei alte persoane i prin aspectul repetitiv i consumator de timp, acest comportament interfereaz cu planul relaiilor interpersonale sau intime, ducnd la deteriorarea acestora. Dac cealalt persoan opteaz pentru a infirma prezena defectului, n general apare o detensionare uoar i temporar, pentru c dubiile despre defect reapar i necesit o nou verificare, reconfirmare. Uneori aceti pacieni cred sau sunt convini c cellalt minte. Dac celalalt opteaz pentru a confirma prezena i severitatea defectului (frecvent fiind agasat) efectul este dublu: exist n sfrit cineva care spune/confirm adevrul, iar pe de alt parte cea mai mare team li s-a confirmat [44]. Compararea. Peste 90% din pacienii cu TDC practic acest comportament, fiind considerat cel mai frecvent dintre comportamentele caracteristice acestei tulburri. n general, n urma acestui comportament starea de disconfort a pacienilor se accentueaz, mult mai rar se amelioreaz. Frecvent se compar cu persoane publice (cunoscute din mass -media). Acest comportament este consumator de timp, ngreuneaz sau mpiedic

concentrarea/meninerea ateniei pe un alt obiectiv. n situaiile n care identific la o alt persoan acelai defect, celeilalte persoane i gasesc i un aspect pozitiv pe care ei nii nu l au, astfel simindu -se i mai dezndjduii, rentrindu -i credina despre sine. Apelarea la serviciile de medicin general/dermatologice/chirurgical -estetice. Consulturile medicale pot avea motivaii variabile: pentru diagnosticarea defectului, efectuarea diferitelor investigaii n scopul identificrii cauzei problemei, obinerea de reasigurri, n sensul existenei i gravitii defectului, pentru a primi tratament medical. Dieta. Este un comportament frecvent n rndul pacienilor cu TDC. Motivaiile acestui comportament sunt variabile: aplatizarea unui abdomen proeminent, subierea coapselor sau taliei, curarea tenului. Unii recurg la diete selective: alimentaie desodat pentru a evita retenia hidric (cei preocupai cu pleoapele cu aspect edematos, preocuparea cu transpiraia la nivelul feei, preocuparea cu abdomenul destins prin flatulen), alimentaie fr glucide (ciocolat) sau fr lipide (cei preocupai cu tenul seboreic sau acneic), iar alii apeleaz la suplimente nutritive.

xxxi

Exercii fizice n exces. Scopul acestor comportamente este de a-i aplatiza un abdomen proeminent, de a-i subia talia sau membrele inferioare supradimensionate, de a evita hipotonia muscular. Frecvent, pacienii practic jogging-ul, aerobicul, ridicarea de greuti (haltere). Aceste comportamente sunt adesea duse la extrem, astfel nct ntreaga activitatea a individului ajunge s fie guvernat de practica acestor comportamente. De obicei nu obin ceea ce doresc, ci ajung s dezvolte o nou preocupare excesiv pentru segmentul suprasolicitat. Brbaii cu TDC preocupai de statura subdimensionat, att din punct de vedere al nlimii, ct i al musculaturii, practic la modul exagerat ridicarea de greuti (haltere). Secundar acestui comportament pot aprea injurii, ca: distrucii articulare sau osoase. n mod adiional acetia recurg la consumul de anabolizante steroidiene ilegale i cu multiple i severe reacii adverse (boli cardiovasculare, cancer de prostat, creterea agresivitii i reacii violente secundare). Msurarea. Acest comportament este o variant de verificare sau/i reasigurare, de fiecare dat existnd sperana c de data aceasta va fi mai bine, c dimensiunea/greutatea va fi acceptabil. Este practicat de pacienii preocupai cu greutatea corporal sau cu mrimea unor anumite segmente corporale (ex.: penis, degete etc.). Informarea. Frecvent i pe variate ci (internet, literatur de specialitate, cluburi/asociaii, reviste etc.), pacienii cu TDC caut noi informaii despre presupusul defect, despre cauz a apariiei, variante de tratament etc. n anumite situaii acest comportament capt caracter compulsiv. Atingerea poate fi o modalitate de verificare/constatare a defectului, dar i o modalitate de a aranja presupusul defect. Frecvent este practicat de pacienii cu preocupare pentru pr i fa. De asemenea, este o manevr consumatoare de timp. 2.4.1.4. Spitalizarea Pacienii cu TDC ajung s fie spitalizai din varii motive: tulburri depresive , tentative de suicid, accidente, manevre medicale/chirurgicale nereuite. Din studiile lui K. Phillips [44] au reieit urmtoarele: 40% din pacieni au fost n medii psihiatrice; 26% din pacieni au fost spitalizai pentru TDC; 13% din pacienii internai n spitale de psihiatrie au diagnosticul de TDC. 2.4.1.5. Violena, manifestat sub form de crize clastice, heteroagresivitate verbal i fizic, autoagresiune, are la baz frustrarea de a arta anormal, incapacitatea de a remedia defectul, lipsa de control asupra defectului, credina c ceilali i rejecteaz datorit aspectului lor sau ideile senzitiv-relaionale.

xxxii

n comparaie cu indivizii fr TDC (cu sau fr tulburri psihice), pacienii diagnosticai au un grad crescut de ostilitate. 2.4.1.6. Suicidul. Ideaia suicidar este prezent la peste 80% din pacienii cu TDC, iar 25% din acetia prezint tentative suicidare de-a lungul evoluiei tulburrii. Severitatea simptomatologiei este direct proportional cu frecvena tentativelor suicidare. Dup instituirea i eficientizarea tratamentului psihotrop i psihoterapic, ideaia i tentativele suicidare se reduc semnificativ. 2.4.2. Criteriul 2: Preocuparea cauzeaz o deteriorare clinic important n plan social sau profesional. Impactul tulburrii dismorfice corporale asupra funcionrii individului variaz ntre extreme: de la o funcionare bun la dizabilitate. Pentru cei mai muli consecina se afl ntre cele dou extreme. Pentru aproximativ 99% dintre pacienii TDC apare o afectare a funcionrii n plan social, interpersonal i/sau profesional. Pacienii afirm c impactul este uor(4%), mediu (29%), sever (39%), extrem/dizabilitant (28%) [47]. Un aspect important, relevat de mai multe studii este c aproximativ 88% din pacieni au prezentat pe parcursul evoluiei tulburrii perioade de izolare social complet (nu au prsit domiciliul cteva sptmni) [47]. Aceti pacieni se simt jenai s fie vzui, nivelul anxietii accentundu -se n contexte sociale, ei aprnd n general ca fiind tcui, retrai sau preocupai. Atenia le este concentrat pe aspect, fiindu-le dificil s se concentreze asupra activitilor sociale. Indivizii cu dismorfie corporal prezint dificulti n diferite arii de funcionare, precum: coal, serviciu, familie, relaii de prietenie sau intime, frecvent ei neatribuind aceast dificultate tulburrii dismorfice. n mod obinuit evit activiti ca: ntlniri cu colegi/prieteni, participarea la petreceri sau mersul la piscin/plaj, cumprturi. Persoanele cu TDC obinuiesc frecvent s ntrzie sau s anuleze programri n ultimul moment (din pricina disconfortului secundar gndurilor i comportamentelor specifice tulburrii). Partenerii sunt nedumerii i frustrai de aceste atitudini, astfel relaiile interpersonale/intime sunt afectate sau chiar ntrerupte. Ei i doresc s aib relaii, doar c datorit fricii de rejecie, ruinii i stimei de sine sczute opteaz frecvent pentru a nu se angaja n relaii. Pacienii cu TDC ajung n situaia de a abandona pregtirea profesional sau serviciul pentru c nu se pot concentra, ca atare randamentul intelectual este diminuat, pentru c nu vor s fie vzui, pentru c sunt depresivi. n unele cazuri de tulburare sever, pacienii experimenteaz situaii/perioade n care nu i pot ndeplini obligaiile/rolurile gospodreti i parentale. xxxiii

Conform mai multor studii, s-au constatat urmtoarele [47]: Din punct de vedere al statutului ocupaional, 34% sunt angajai cu norm ntreag, 12% sunt angajai cu jumtate de norm, 16% sunt studeni, 38% nu au serviciu. Din punct de vedere al situaiei financiare, 36% se autontrein, 22% se autontrein parial, 30% sunt ntreinui de altcineva, 9% - dizabilitate prin TDC, 2% - o dizabilitate prin alt cauz. Din punct de vedere al statutului marital, 68% sunt celibatari, 20% sunt cstorii, 12%, divorai. Din punct de vedere al nivelului de colarizare, 5%-liceu parial, 15%-liceu absolvit, 34%-coal post liceal parial, 23%-coal post liceal absolvit, 7%studii superioare absolvite parial, 10%-studii superioare absolvite. Din punct de vedere al coabitrii , 43% locuiesc cu parteneri (sot/soie, coleg de apartament), 33% locuiesc cu prinii, 20% locuiesc singuri, 4% -locuine protejate. Majoritatea pacienilor cu TDC au o stim de sine scazut, simptomatologie de serie depresiv i anxioas n diferite grade de intensitate, acestea fiind secundare dismorfiei. Stima de sine este direct proportional cu severitatea tulburrii dismorfice i cu gradul depresiei, imaginea corporal a vnd un rol important n stima de sine. Episoadele depresive sunt prezente la peste 94% din pacienii cu TDC, au caracter secundar, grade diferite de intensitate i durat. Anxietatea la pacienii cu TDC are, de asemenea, caracter secundar, se manifest c a anxietate generalizat, uneori ca atacuri de panic, alteori ca anxietate/fobie social. Calitatea vieii la pacienii cu dismorfie are un grad foarte sczut, printre cele mai sczute grade n rndul pacienilor cu tulburri mentale. Din mai multe studii comparative efectuate pe pacienii cu TDC i pe populaia general s -a constatat c cei din prima categorie sunt, n general, nemulumii de rezultatele chirurgiei cosmetice, comparativ cu cei din a doua categorie, care n mod obinuit sunt satisfcui postoperator [48]. Secundar interveniei chirurgicale, pacienii cu TDC, nesatisfcui fiind de rezultat, obinuiesc s se autoacuze sau s-l blameze pe chirurgul n cauz. Mai rar devin violeni, heteroagresivi verbal i fizic, manifestnd acte homicidare asupra chirurgului. Uneori, postoperator simptomatologia caracteristic dismorfiei corporale se amelioreaz, aceast ameliorare avnd caracter temporar sau preocuparea redirecionndu -se spre o alt zon corporal. n unele cazuri severe de TDC, pacienii opteaz pentru varianta de a repara defectul pe cont propriu, auto-operndu-se (ex.: corecia nasului/frunii prin tiere). Uneori, din aceeai dorin de a repara presupusul defect, prin manevre excesive i inadecvate, pacienii i produc xxxiv

diferite traumatisme. O alt categorie de pacieni recurge la a -i autoprovoca leziuni, fie din frustrare, fie din ur pentru propriul lor corp. Uneori, scopul acestor autoagresiuni este de a obine intervenia chirurgical dorit pentru corecia defectului. 2.4.3. Criteriul 3: Preocuparea nu este explicat de o alt tulburare mental, de exemplu insatisfacia n legatur cu conformaia i dimensiunea corpului din anorexia nervoas n urma mai multor studii de specialitate s-a relevat faptul c cele mai frecvente comorbiditi ale tulburrii dismorfice corporale sunt cu: tulburrile obsesiv -compulsive, tulburarea depresiv major, tulburrile de instinct alimentar, tulburarea de panic, fobia social, distimia, tulburrile bipolare, anxietatea generalizat, sindromul Tourette, agorafobia. Conform unui studiu realizat n scopul descrierii comorbiditii n TDC [49], pe 293 de pacieni diagnosticai cu dismorfie corporal, a reieit c cel mai frecvent aceast tulburare coexist cu un numr de dou tulburri de pe axa I a DSM-IV [26]. Depresia, TOC, fobia social, tulburrile adictive i tulburrile de personalitate sunt cele mai frecvente comorbiditi n TDC.

2.5. Comorbiditatea
2.5.1. Comorbiditatea cu tulburarea depresiv ntr-un studiu [50] pe un lot de 110 pacieni din mediul clinic, 60% din pacienii diagnosticai cu dismorfie corporal ndeplineau criterii clinice pentru episodul depresiv major, iar 80% prezentau un grad crescut de risc pentru a dezvolta episoade depresive majore n timp, precum i risc suicidar semnificativ. Datorit frecvenei mari a comorbiditii acestor dou tulburri, prezenei n primul plan a simptomatologiei depresive, ct i a obinuitei dificulti de expunere a preocuprilor specifice dismorfiei corporale, diagnosticarea tulburrii dismorfice corporale este adesea omis. Cel mai frecvent, tulburarea depresiv este secundar TDC sau debutul este concomitent cu debutul dismorfiei corporale [45, 49]. n doar 22% din cazurile luate n studiile citate, simptomatologia depresiv a precedat tabloul clinic al tulburrii dismorfice corporale [49]. Procentul nalt de comorbiditate a condus la urmtoarele ipoteze: depresia i dismorfia corporal ar avea aceeai etiologie; aceste dou tulburri ar putea fi incluse n spectrul tulburrilor afective [46]. Diagnosticarea comorbiditii TDC cu tulburarea depresiv este important din perspectiva tratamentului psihotrop, acest segment de pacieni nefiind responsivi la alt tratament antidepresiv dect cel cu ISRI sau la terapie electroconvulsivant [50]. xxxv

2.5.2. Comorbiditatea cu tulburarea obsesiv-compulsiv ntr-o serie de studii realizate [49, 51, 52] pe pacieni diagnosticai cu TDC, s-a relevat faptul c rata comorbiditii cu TOC este mai sczut dect rata comorbiditii cu tulburarea depresiv, valorile fiind ntre 6% i 30%. Procentul nalt de comorbiditate, aspectele clinice similare ale acestor dou tulburri i asemnarea din punct de vedere al strategiilor i responsivitii terapeutice au dus la conturarea ipotezelor privind spectrul i etiologia comun. 2.5.3. Comorbiditatea cu anxietatea i fobia social Din studiul realizat de Gunstad i Phillips [49] reiese faptul c aproximativ 32% dintre pacienii diagnosticai cu TDC prezint concomitent criterii diagnostice pentru fobia social. Studiul realizat de Phillips i Diaz [52] a relevat faptul c 38% din pacienii cu simptome de dismorfie corporal vor dezvolta un tablou clinic i comportamente caracteristice anxietii sociale. 2.5.4. Comorbiditatea cu tulburrile adictive Pacienii recurg la a folosi aceste substane pentru a-i diminua intensitatea preocuprilor, a-i ameliora suferina, a scdea anxietatea/tensiunea intrapsihic, n special n contexte sociale. n urma a dou studii realizate pe 200, respectiv 300 de pacieni diagnosticai cu TDC a reieit c 20%, respectiv 43% dintre pacieni prezentau o tulburare legat de consumul de alcool (abuz sau dependen) i 17%, respectiv 34% dintre pacieni prezentau o tulburare legat de consumul de droguri (abuz sau dependen) [44]. Un alt aspect este c 70% dintre pacieni afirm c simptomatologia TDC a contribuit la dezvoltarea conduitelor adictive, 26% dintre pacieni atribuindu-i un rol major, 27%, un rol parial/mediu i 17%, un rol minor. 2.5.5. Comorbiditatea cu tulburrile din axa II a DSM-IV (10) Dintr-un studiu realizat pe 50 de pacieni diagnosticai cu TDC [51] a reieit faptul c 72% dintre pacieni erau diagnosticai cu o tulburare de personalitate, cea evitant (38%), paranoid (38%), obsesiv-compulsiv (28%) fiind cele mai rspndite. ntr-un alt studiu [53], desfurat pe un lot de 17 pacieni diagnosticai cu dismorfie corporal, s-a relevat faptul c toi pacienii sufereau de cel puin o tulburare de personalitate, 13 dintre acetia avnd patru sau mai multe diagnostice pe axa II a DSM-IV [26]. Majoritatea pacienilor (94%) avea tulburri de personalitate din cluster-ul C (evitant, dependent, obsesiv-compulsiv) [53]. Un alt studiu [54], realizat pe un numr de 148 de pacieni diagnosticai anterior cu TDC, a demonstrat faptul c 57% dintre pacieni aveau cel puin o tulburare de personalitate diagnosticabil conform criteriilor din DSM-IV [26], tulburrile din cluster-ul C fiind cel mai frecvent diagnosticate.

xxxvi

Lund n considerare aceste aspecte, putem deduce faptul c, n general, tulburrile de personalitate din cluster-ul C i, n particular, tulburarea de personalitate de tip evitant sunt frecvent comorbide cu TDC. 2.5.6. Comorbiditatea cu tulburrile de instinct alimentar Ierarhia de diagnosticare din DSM-IV [26] afirm faptul c nu trebuie pus diagnosticul de TDC dac preocuprile cu imaginea corporal sunt mai bine explicate de o alt tulburare, cum ar fi anorexia nervoas. Cu toate acestea, unii autori [apud 44] consider c tulburrile legate de imaginea de sine i nu tulburrile legate de comportamentul alimentar ar constitui

particularitatea central a tulburrilor de instinct alimentar. K. Phillips [44] susine faptul c un anumit pacient poate suferi att de dismorfie corporal, ct i de o tulburare a instinctului alimentar, caz n care ambele tulburri ar trebui diagnosticate i luate n considerare din punct de vedere terapeutic. n aceast situaie, ambele tulburri ar trebui considerate ca fiind la fel de importante. Un studiu [apud 44] a relevat faptul c peste 80% dintre femeile diagnosticate cu dismorfie corporal i anorexie mental afirmau c TDC constituia problema lor cea mai grav sau problema lor major. n acelai studiu s -a afirmat faptul c pacientele cu dublu diagnostic reprezint cazuri mai severe din punct de vedere al simptomatologiei dect cele diagnosticate doar cu anorexie mental. Un procentaj mult mai ridicat de paciente cu TDC (63%) aveau n antecedente tentative de suicid, comparativ cu pacientele fr dismorfie corporal (20%). Astfel, pacienii diagnosticai cu TDC i cu anorexie nervoas reprezint cazuri severe i trebuie tratai n acord cu acest dublu diagnostic.

2.6. Raportul pe sexe


Studiile relev c, n populaia general, sexul feminin este mai frecvent preo cupat de aspect. n urma a dou studii, unul pe loturi de 300, respectiv 200 de pacieni cu TDC s -a evideniat c 56% sunt femei, 44% sunt brbai, respectiv 69% femei, 31% brbai [44]. n ceea ce privete diferenele i asemnrile dintre sexul feminin i sexul masculin cu TDC sau constatat similitudini din urmtoarele puncte de vedere [44]: aspecte demografice: vrst, statut ocupaional; aspecte clinice: numrul zonelor de preocupare, comportamentelor, gradul de severitate al simptomelor, impactul asupra funcionalitii, numrul tentativelor de suicid; coexistena cu alte tulburri psihice. Un aspect diferenial cu populaia general este c aceste tulburri sunt mai frecvente la sexul feminin, explicaiile n acest sens fiind xxxvii

c ele sunt secundare si mptomatologiei tulburrii dismorfice corporale sau/i c ambele au acelai substrat biologic i psihologic; tratamente nonpsihiatrice, dermatologice i chirurgical-estetice: n populaia general femeile recurg la/solicit mai frecvent tratamente chirurgi cal-estetice. Totodat, au fost constatate urmtoarele diferene [44]: femeile prezint mai frecvent tulburri de control al impulsurilor (anorexia nervosa); brbaii prezint mai frecvent tulburri adictive (alcool,droguri); brbaii sunt mai frecvent ce libatari/divorai; brbaii sunt mai frecvent preocupai de aspectul constituiei corporale n sensul insuficientei dezvoltri a musculaturii sau a staturii n general; femeile sunt mai frecvent preocupate de constituie i greutate n sensul supradimensionrii; prul este o preocupare la fel de frecvent pentru ambele sexe, diferena constnd n faptul c brbaii sunt preocupai de pierderea prului, iar femeile de pilozitate excesiv; brbaii sunt mai frecvent preocupai de organele genitale; brba ii sunt mai predispui la a folosi ca mecanism de camuflare plriile; femeile sunt mai predispuse la a folosi ca mecansim de camuflare machiajul; femeile sunt preocupate cu aspectul corporal supradimensionat, 85% dintre femei dorind s piard din greutate i doar 40% dintre brbai avnd acest obiectiv; brbaii sunt preocupai cu aspectul corporal subdimensionat, 45% avnd ca obiectiv creterea n greutate.

2.7. Aspecte evolutive


n general, TDC debuteaz la vrsta adolescenei, existnd posibilitatea de debut att la maturitate, ct i n copilrie. ntr-un studiu efectuat de K. Phillips [44] pe mai mult de 500 de pacieni diagnosticai cu TDC, a reieit c vrsta cea mai frecvent pentru debut este 13-16 ani, cea mai mic vrsta fiind 4 ani, iar cea mai avansat 49 de ani. Debutul este n general progresiv, doar 20% dintre pacieni descriu un debut brusc (ex.: n decursul unei sptmni). Cel mai frecvent, debutul nu este n legtur cu un anumit factor declanator, mai rar este secundar unor operaii sau tratamente dermatologice. 84% din pacienii diagnosticai cu TDC afirm c simptomele sunt permanent prezente, tulburarea avnd o evoluie cronic (fr perioad liber de simptome de minim o lun de zile). xxxviii

Din studiile lui K. Phillips [44], reiese c 59% din pacieni afirm c simptomatolgia s -a accentuat n timp, 13% afirm c s -a diminuat i 28% spun c s-a stabilizat. n concluzie, TDC are o evoluie cronic, cu tendine de accentuare a simptomatologiei n timp. Severitatea simptomatologiei este fluctuant n timp, fr vreun stimul evident sau ca rspuns la un eveniment stresant. Dup instituirea medicaiei adecvate (tratament antidepresiv cu SSRI i terapie cognitiv comportamental) s -au constatat urmtoarele: La 6-12 luni de tratament 58% dintre pacieni obin remisiuni pariale/totale; La 4 luni de tratament 84% dintre pacieni obin remisiuni pariale/totale.

2.8. Tratamentul tulburrii dismorfice corporale


Tulburarea dismorfic corporal este n general considerat o tulburare psihic dificil de tratat (rezistent la tratament) din mai multe considerente, cum ar fi urmtoarele [55]: Grad redus de informare sau cunotine precare cu privire la tulburarea dismorfic majoritatea persoanelor este greit informata sau total dezinformata n legtur cu aceast tulburare sau cu tratamentul specific acesteia; Sentimente frecvente de ruine sau jen pe care pacienii cu TDC le simt n legtur cu preocuparea lor pentru aspectul fizic, motiv pentru care au dificulti n a vorbi despre aceasta i, n schimb, acuz simptome depresive, anxioase sau probleme relaionale; Sentimente frecvente de culp pe care aceti pacieni le ncearc, fie legate de credina c i provoac singuri defectele pe care le percep la nivelul propriei imagini corporale, fie n legtur cu faptul c i petrec o mare parte din timp focusndu-se pe aspectul exterior; Trivializarea/banalizarea acestei preocupri de ctre cei din jur pacienii pot fi uor considerai ca fiind vanitoi sau superficiali datorit preocuprii excesive pentru aspectul corporal; Stigma atribuit acestor persoane tulburarea dismorfic este asociat cu o anumit stigm din punct de vedere social, motiv pentru care persoanele sunt adesea reticente n a se adresa serviciilor de sntate mental sau n a urma un tratament psihiatric. Dei, pn n prezent, nu au fost efectuate foarte multe cercetri pe tema tratamentului tulburrii dismorfice corporale, rezultatele studiilor existente [55, 56] pot oferi cteva linii xxxix

directoare n abordarea terapeutic a pacienilor diagnosticai cu tulburare dismorfic corporal, dup cum urmeaz: 1. Cel mai eficient tratament medicamentos const n administrarea de inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS), cu o eficien dovedit att n tratamentul tulburrii dismorfice corporale, ct i n tratamentul tulburrii obsesivcompulsive; 2. Concomitent cu respectarea tratamentului medicamentos, se recomand abordarea psihoterapeutic a dismorfiei corporale, dovedindu-se eficient n special terapia cognitiv-comportamental.

2.8.1. Farmacoterapia Inhibitorii selectivi ai recaptrii Serotoninei (IRSR) reprezint o grup

medicamentoas din categoria antidepresivelor, cu proprieti antiobsesionale, care i -au dovedit eficiena n majoritatea cazurilor de tulburare dismorfic corporal. Astfel, IRSR constituie un tratament mai eficient dect oricare alt medicaie n cazul pacienilor dismorfici [55, 57, 58]. Tratamentul cu IRSR determin o serie de efecte i modificri n ceea ce privete simptomatologia implicat n tulburarea dismorfic corporal, dup cum urmeaz: 1. Preocuparea n legtur cu aspectul fizic nregistreaz o scdere remarcabil; n cazul n care exist responsivitate complet la tratament, pacienii ajung s acorde doar cteva minute acestei preocupri sau s o neglijeze n totalitate; n cazuri de responsivitate parial, timpul petrecut se reduce considerabil, iar n acelai timp crete capacitatea de focusare i meninere a ateniei asupra altor activiti, dar i sentimentul de autocontrol. 2. Capacitatea de a controla, respectiv de a opune rezisten gndurilor obsesive nregistreaz o cretere, pacienilor devenindu-le mai uor s controleze aceste gnduri recurente, iar n acelai timp scade timpul alocat gndurilor obsesive n legtur cu aspectul fizic; n cazul eficienei tratamentului medicamentos pacienii ncep s simt c ei nii i nu obsesiile lor dein controlul asupra propriei existene. 3. Suferina pe plan emoional devine din ce n ce mai uor de suportat, nregistrnd o scdere a intensitii pe msur ce tratamentul evolueaz, ideaia depresiv pierde din intensitate, la fel i componenta anxioas, ameliorndu-se urmtoarele simptome: dispoziia trist/iritabil, lipsa de interes/motivaie, energia sczut, tulburrile prosexice, stima de sine sczut, tulburrile de somn i apetit alimentar, anxietatea, ngrjiorarea, tensiunea intrapsihic, ideaia suicidar etc. xl

4.

Comportamentul suport modificri notabile, n sensul n care scade timpul pe care persoanele l alocau comportamentului secundar caracteristic dismorfiei corporale (d.e. verificare, camuflare, evitare, reasigurare repetat etc.), iar n acelai timp crete capacitatea de a rezista, respectiv de a controla aceste manifestri/tendine comportamentale. Funcionarea cotidian (rutinier) se mbuntete, n sensul n care desfurarea unor activiti sociale, familiale i/sau profesionale devine posibil sau mult mai facil.

5.

6.

Tendina de evitare a celorlali (tendina la retragere social) se diminueaz considerabil, din moment ce scade teama de a fi n prezena altora, crete dorina de a socializa, pacienii devin mai activi pe plan social i i rectig libertatea i disponibilitatea de a se angrena n diverse alte activiti. Calitatea vieii se mbuntete, persoanele ncep s funcioneze mai bine pe plan social, profesional, familial etc. i, o dat cu capacitatea de a se bucura de via, cresc i satisfaciile pe plan existenial. Sentimentele de furie i ostilitate fa de ceilali scad n intensitate. Imaginea corporal, un aspect mai puin studiat n relaie cu tulburarea dismorfic corporal, se mbuntete n urma tratamentului medicamentos, n sensul n care aspectul fizic devine mai puin important, iar comportamentul secundar legat de acesta se reduce. Conform unui studiu efectuat de K. Phillips i colaboratorii [47], la 60% dintre pacienii care au urmat tratament cu Fluoxetin sau Fluvoxamin s -au obinut rezultate satisfctoare; la aceti pacieni, modificrile nregistrate ca efect al tratamentului medicamentos au fost de dou tipuri: 1/3 dintre pacieni au afirmat faptul c, dei n urma tratamentului aspectul lor nu s-a modificat propriu-zis, sentimentele de insatisfacie i anxietate legate de acesta s-au diminuat considerabil; 2/3 dintre respondeni au afirmat c, n urma tratamentului, percepia pe care o aveau asupra aspectului exterior s-a modificat ntr-un sens pozitiv, impresia subiectiv fiind c arat diferit, dar mai bine ca nainte.

7.

8. 9.

10. Insight-ul se mbuntete, n sensul n care pacienii devin mai contieni de faptul c percepia lor asupra aa-zis-ului defect era distorsionat; de asemenea, tratamentul medicamentos cu Fluvoxamin, Citalopram, Escitalopram poate contribui la diminuarea ideilor de referin.

xli

11. Preocuparea legat de anumite probleme evidente la nivelul aspectului exterior nregistreaz o scdere, n sensul n care se diminueaz preocuparea obsesiv referitoare la diferite caracteristici evidente de ordin fizic (d.e. obezitatea), persoanele devenind mai puin preocupate i afectate de aceste probleme. 2.8.1.1. Principii ale tratamentului n tulburarea dismorfic corporal n tratamentul medicamentos al tulburrii dismorfice corporale trebuie respectate cteva principii de baz, pe care le vom enumera n cele ce urmeaz [55, 57, 56, 59]: 1. Prima linie de intervenie medicamentoas n tulburarea dismorfic corporal este administrarea ISRS, inclusiv n cazurile cu simptomatologie de intensitate delirant, deoarece se consider c ISRS sunt eficiente n majoritatea formelor de dismorfie corporal, avnd o eficien mai crescut dect alte tipuri de antidepresive sau neuroleptice. 2. Se poate ncerca administrarea oricrui tip de ISRS, cum ar fi: Fluoxetin, Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin, Clomipramin .a. Ar fi de menionat faptul c Clomipramina nu este de prim intenie, datorit efectelor secundare pe care le implic i al potenialului su toxic. Conform studiilor de specialitate, cele mai bune rezultate (n sensul celor mai bune remisiuni) se obin cu Citalopram sau Escitalopram, aceasta doar n sensul unei reacii mai rapide a pacienilor la tratament, ntruct nu exist indicatori cu privire la care dintre IRSR va fi mai eficient ntr-o situaie sau alta. 3. Este esenial s fie indicat doza maxim recomandat de compania farmaceutic sau doza tolerat de pacient, se impun unele precizri: n primul rnd, cea mai frecvent greeal n tratamentul tulburrii dismorfice corporale const n faptul c de regul se utilizeaz doze mici care automat determin ameliorri minimale. Dozele indicate sunt urmtoarele: Citalopram 66mg/zi (60-70) Escitalopram 29mg/zi (aprox. 30) Fluoxetin 67 mg/zi (60-70) Fluvoxamin 308 mg/zi (aprox. 300) Paroxetin 55 mg/zi (50-60) Sertralin 202 mg/zi (aprox. 200) Clomipramin 203 mg/zi (aprox. 200)

4. Ritmul de cretere a dozelor variaz n funcie de specificul cazului, dup cum urmeaz: se recomand un ritm mai rapid n cazurile severe, n special la pacienii cu xlii

ideaie suicidar, urmnd s se ajung la doza maxim recomandat n 4-9 sptmni de la iniierea tratamentului. De pild, n tratamentul cu Fluoxetin, n primele 2 sptmni se recomand 20mg/zi, apoi se crete doza cu 20mg la fiecare 10 sau 14 zile, urmnd s se ajung la maxim 80mg/zi. Acest tratament are avantaj ul unui rspuns mai rapid din partea pacientului, dar i dezavantajul apariiei efectelor secundare. 5. Tratamentul cu ISRS trebuie meninut timp de 12-16 sptmni, pn la atingerea dozei maxime care, la rndul ei, trebuie administrat timp de aproximativ nc 3 sptmni. Important este ca pacientul s nu ntrerup tratamentul n aceast perioad minim de 12 pn la 16 sptmni. 6. Efectul medicaiei se instaleaz treptat; conform unor studii [55, p.232], la 40% dintre pacienii cu dismorfie corporal, efectul continu s creasc la 3, respectiv 6 luni de la iniierea tratamentului medicamentos, n timp ce la 10% dintre pacieni, n ciuda unei diminuri iniiale a simptomatologiei tipice tulburrii dismorfice, s -a nregistrat o recdere complet n timpul tratamentului. 7. Durata tratamentului variaz, n general cuprinznd o perioad de 1-2 ani sau mai mult, chiar dac simptomatologia s-a ameliorat semnificativ. S-a constatat faptul c, dup ntreruperea tratamentului cu ISRS, la 50% dintre pacienii cu tulburare dismorfic corporal simptomatologia specific tulburrii a reaprut, chiar dac nu la intensitatea iniial, aceasta diminundu-se n cazul relurii tratamentului

medicamentos iniial. 8. ntreruperea tratamentului cu ISRS trebuie s implice o scdere treptat i lent a dozelor, efectuat pe parcursul mai multor luni. Este contraindicat ca aceast ntrerupere s aib loc n perioade existeniale psiho-stresante pentru pacient. 9. Efectele secundare ale ISRS nu sunt majore, aceast grup de antidepresive fiind n general bine tolerat. 10. Augmentarea ISRS prin asocierea cu alte substane a fost puin studiat n cazul tulburrii dismorfice corporale; n cazurile n care s-au administrat ISRS n doz maxim pentru perioade mai luni de timp, iar rezultatele obinut e nu sunt semnificative, se recomand asocierea ISRS cu alt tip de medicaie. n continuare vom prezenta principalele substane ce pot augmenta efectul ISRS n tratamentul tulburrii dismorfice corporale i caracteristicile specifice acestora [57]: a. Buspirona i dovedete eficiena la 1/3 dintre pacieni, efectele sale fiind n general variabile, administrat att la pacienii delirani ct i la cei nedelirani . xliii

b. Clomipramina se obin rezultate bune la 44% dintre pacieni, n special dac simptomatologia depresiv este de intensitate sever; pentru eficacitate maxim se impune administrarea pe o perioad de 8 pn la 12 sptmni, acordndu-se o deosebit atenie concentraiei sangvine a substanei; c. Venlafaxina se administreaz singular sau n combinaie cu ISRS; d. Bupropionul doza recomandat este de 400mg/zi; e. Neurolepticele atipice, cum ar fi: Olanzapina, Ziprazidona, Aripiprazol, Risperidona .a., au avantajul de a diminua nelinitea psiho-motorie marcat, respectiv agitaia psiho-motorie. n unele cazuri se recomand asocierea ISRS cu neuroleptice chiar de la iniierea tratamentului. Printre efectele pozitive ale neurolepticelor se numr: scderea suferinei intrasubiective, diminuarea ideaiei de referin sau a celei delirante, respectiv prevenirea spitalizrii n cazul complianei la tratament; f. Litiu se recomand n cazul n care predomin instabilitate emoional, simptome depresive marcate, conduite agresive, ideaie suicidar; s -a constatat faptul c la 20% dintre pacienii cu tulburare dismorfic corporal simptomatologia se amelioreaz n cazul asocierii ISRS cu litiu; g. Benzodiazepine (d.e. Clonazepam, Lorazepam) se recomand administrarea acestora n caz de anxietate marcat, tulburri de somn, ideaie i conduit suicidar; dimpotriv, benzodiazepinele sunt contraindicate n caz de consum de droguri sau alcool, putnd fi nlocuite cu neurolepticele atipice; h. Anticonvulsivante (Acid valproic, Gabapentin, Lamotrigin) administrarea lor poate fi eficient mai ales n cazuri de comorbiditate ntre tulburarea dismorfic corporal i tulburarea afectiv bipolar. 11. Schimbarea unui ISRS cu un alt ISRS trebuie efectuat cu precauie, respectnd urmtoarele indicaii: n cazul n care, dup o perioad suficient de timp de la iniierea tratamentului, la o doz maxim administrat rezultatele obinute se dovedesc minime sau chiar inexistente, se poate ncerca fie schimbarea cu un alt ISRS, fie augmentarea primului ISRS. Conform literaturii de specialitate [55, p,241], 43% dintre pacienii care nu au avut reacii satisfctoare la administrarea primului ISRS au reacionat mult mai bine la tratamentul cu urmtorul. In general, responsivitatea pacienilor la tratament este indicat testologic printr -o scdere cu circa 30% a scorurilor nregistrate de aceti pacieni la chestionarul BDD-YBOCS, comparativ cu rezultatele nregistrate nainte de iniierea tratamentului [55, p.242]. xliv

12. Administrarea unor inhibitori ai mono-amino-oxidazei (IMAO), precum Phenelzina sau Selegilina, i-a poate dovedit eficiena n 30% din cazuri, cu toate acestea utilizarea acestor substane trebuie fcut cu mare precauie, datorit efectului toxic al acestora; n general, se recurge la administrarea IMAO n cazul n care nu s-a obinut un rspuns favorabil la celelalte medicamente. 13. Administrarea opioidelor ca metod de tratament n tulburarea dismorfic corporal nu a fost suficient studiat. Dei aceste substane implic un risc nalt pentru dezvoltarea unei addicii, n unele cazuri rezultatele pot fi bune sau foarte bune. 14. Terapia electroconvulsivant (TEC) se utilizeaz sporadic, avnd n vedere faptul c, n general, n urma acestei terapii, nu se nregistreaz ameliorri notabile ale simptomatologiei specifice tulburrii dismorfice corporale. Cu toate acestea, au existat n literatura de specialitate cazuri n care s-au obinut rezultate bune cu ajutorul TEC. Aceast metod este indicat n special n cazurile de depresie sever i la pacienii suicidari. 15. Neurochirurgia reprezint o metod de intervenie radical, ale cror influene au fost foarte puin studiate i la care se apeleaz foarte rar, eventual n cazurile deosebit de severe. Au fost experimentate ntr-un numr foarte restrns de cazuri anumite intervenii, precum cingulotomia anterior bilateral, tractomia subcaudat sau capsulotomia anterioar, scopul acestora fiind ntreruperea circuitelor neuronale implicate n tulburarea obsesiv-compulsiv. n concluzie, din datele disponibile pn acum n literatura de specialitate, nc nu s-a stabilit un design terapeutic unanim acceptat sau o schem de tratament standard n ceea ce privete tratamentul psiho-farmacologic al tulburrii dismorfice corporale, totui Phillips Katharine [27] propune un algoritm terapeutic prezentat n figura nr.1. n acest context se impune necesitatea efecturii unor studii de specialitate pe urmtoarele direcii: cercetri n vederea stabilirii tratamentului optim pentru pacienii cu tulburare dismorfic corporal; studii cu design experimental, studii longitudinale .a.; studii comparative ntre diferite grupuri de subieci, n vederea investigrii responsivitii la tratament (d.e. lot cruia i s-a administrat un placebo comparativ cu alte loturi crora li s-au administrat diferite tipuri de substane); cercetarea efectelor ISRS cu sau fr augmentare;

investigarea efectelor pe termen lung ale tratamentului medicamentos, pentru a putea stabili perioada optim de ntrerupere a medicaiei. xlv

2.8.2. Abordarea psihoterapeutic Terapia cognitiv-comportamental n ciuda faptului c utilizarea psihoterapiei ca metod de tratament n tulburarea dismorfic corporal reprezint nc un domeniu de cercetare relativ limitat, majoritatea covritoare a studiilor de specialitate efectuate pe pacienii cu TDC ofer rezultate ce susin acelai principiu fundamental: n tratamentul pe termen lung al tulburrii dismorfice corporale cele mai bune rezultate se obin la pacienii care, alturi de respectarea unui tratament medicamentos, beneficiaz de intervenii psihoterapeutice [55, 53, 60]. n ceea ce privete abordarea psihoterapeutic a pacienilor cu TDC, cel mai studiat model terapeutic este cel de natur cognitiv i comportamental [44]; n acest sens, majoritatea autorilor consider metodele terapeutice cognitiv-comportamentale (TCC) ca fiind unele dintre cele mai promioare n tratamentul TDC, aceasta n principal datorit unui element esenial n acest tip de terapie: focusarea prioritar pe prezent, abordarea dimensiunii temporale de aici i acum care faciliteaz modificri la nivelul cogniiei i compo rtamentului pacientului/clientului respectiv. Specificul psihoterapiei cognitiv-comportamentale reiese din nsi denumirea sa, presupunnd n primul rnd intervenia pe dou planuri de funcionare uman: cel cognitiv, respectiv cel comportamental. n timp ce abordarea pe plan cognitiv are ca scop identificarea, evaluarea i eliminarea, respectiv modificarea gndurilor nerealiste i a credinelor dizabilitante specifice pacienilor dismorfici, interveniile de model comportamental se centreaz pe depistarea, diminuarea, respectiv stoparea comportamentului secundar dezadaptativ (d.e. verificarea compulsiv n oglinzi sau evitarea acestora), precum i pe

xlvi

xlvii

nlocuirea acestuia cu alte conduite sntoase. Principalele tehnici utilizate n TCC se refer la [66, 68]: prevenirea ritualurilor de model compulsiv, restructurarea cognitiv, desensibilizarea

xlviii

sistematic prin expunere gradual la anumii stimuli aversivi, diferite experimente la nivel comportamental .a.. Le vom analiza succint: 1. Prevenirea ritualurilor are ca scop eradicarea unor comportamente compulsive specifice TDC (d.e. (re)verificarea n oglind, solicitarea de (re)asigurri, compararea cu alii, msurarea, camuflarea, ornarea excesiv .a.) i dezvoltarea altor modele comportamentale cu efecte benefice pentru sntatea mental a pacientului/clientului respectiv. n acest sens, demersul terapeutic este unul gradual, de la simplu spre complex, n sensul n care progresul terapeutic implic automat gestionarea unor conduite din ce n ce mai dezadaptative i mai greu de controlat. Altfel spus, dac iniial sunt abordate acele comportamente securizante considerate mai simple (care nc se supun parial controlului voluntar) pentru a fi diminuate, respectiv n mod ideal eradicate complet, ulterior atenia se va focusa pe situaiile n care nevoia trecerii la act este crescut i scade capacitatea de rezisten a pacientului, pn la acele acte aa-zis automate (care eludeaz complet controlul voluntar al pacientului). Uneori, aceste manifestri repetitive specifice, ce pot fi ncadrate n categoria comportamentelor securizante, chiar par s reduc anxietatea i tensiunea intrapsihic timp de o scurt perioad; la nivel subiacent, ns, aceste ritualuri determin tocmai efectul contrar: focusarea excesiv pe aspect i caracterul repetitiv al actului nu vor face altceva dect s accentueze starea de anxietate, meninnd sentimentele de team, jen sau culp i credinele iraionale despre aa -zis-ul defect i alimentnd un cerc vicios. Or, finalitatea tehnicii de prevenire a ritualurilor se axeaz tocmai pe ntreruperea acestui pattern dezadaptativ; specificul acestei metode const n faptul c poate fi utilizat nc de la nceputul tratamentului/procesului psihoterapeutic aa cum procedeaz muli psihoterapeui; dei se ntmpl uneori ca n stadiile iniiale al terapiei acest tip de intervenie s favorizeze creterea nivelului anxietii, este dovedit faptul c practicarea acestei tehnici pe termen lung conduce la diminuarea gradului de anxietat e; alturi de aceasta, un beneficiu net l presupune creterea gradului de control voluntar asupra comportamentelor repetitive care determin, la rndul su, o diminuare a preocuprilor excesive legate de aspect, precum i a strii de anxietate, nelinite, tensiune intra-psihic. 2. Restructurarea cognitiv reprezint procesul prin care pacientul nva s-i identifice i s-i autoevalueze ct mai obiectiv propriile gnduri negative i credine iraionale legate de aspectul su exterior. Aceast tehnic ar e ca scop principal xlix

eliminarea gndurilor aa-zis automate i dezvoltarea unui sistem de credine realiste, utile i adaptative referitoare la propriul aspect. Intervenia cuprinde urmtorii pai: a) Identificarea gndurilor automate negative care determin, ntrein i faciliteaz emoiile negative i comportamentele secundare disfuncionale; b) Identificarea interpretrilor maladaptative ce conduc la gnduri negative i la manifestri comportamentale specifice TDC; c) Recunoaterea emoiilor i sentimentelor de coloratur negativ (d.e. tristee, anxietate, panic, ruine, culp etc.); d) Determinarea erorilor cognitive (erori de gndire, judeci i raionamente false etc.) pe care le implic gndurile automate (d.e. atribuirea unor consecine catastrofale, minimalizarea sau negarea trsturilor pozitive legate de aspectul fizic etc.); e) Dezvoltarea unui sistem cognitiv alternativ, prin generarea unor gnduri raionale, n acord cu realitatea obiectiv; f) Identificarea emoiilor i sentimentelor secundare acestor gnduri raionale alternative. 3. Experimentele comportamentale implic de fapt utilizarea combinat sau simultan a mai multor tehnici terapeutice, ca de pild: metoda cognitiv, metoda expunerii, prevenirea ritualurilor .a, i se realizeaz prin identificarea propriu-zis a reaciilor pacientului la anumite situaii existeniale n care apar de obicei gndurile, emoiile i comportamentele specifice TDC. Finalitatea acestui demers presupune dobndirea de ctre pacient a capacitii de a evalua obiectiv veridici tatea propriilor gnduri i credine, n detrimentul tendinei de a le considera automat realiste, fapt cu att mai important cu ct pacienii dismorfici au n general diverse credine legate de propriul aspect pe care, dei nu le-au verificat niciodat cu vreun observator extern, le crediteaz automat ca fiind conforme cu realitatea aa -zis obiectiv (n special legat de modul n care sunt percepui de ctre ceilali). 4. Desensibilizare sistematic prin expunere progresiv la stimuli aversivi desemneaz procesul prin care pacientul nva treptat s nfrunte, s tolereze i s gestioneze ct mai eficient acele situaii/obiecte/fenomene de care se teme sau pe care le evit datorit simptomatologiei specifice TDC, cu scopul de a se simi ct mai confortabil n condiiile respective i de a-i crete calitatea vieii. Analog tehnicilor menionate mai sus, procesul terapeutic se realizeaz treptat, ncepnd cu expunerea la l

stimulul cu intensitatea cea mai sczut, adic la situaia pe care pacientul o tolereaz cel mai uor (caracterizat prin nivelul minim al anxietii resimite intrasubiectiv i prin capacitatea crescut a persoanei de a rezista respectiv a se opune voluntar comportamentelor de evitare/securizare). Ct privete timpul de expunere la stimul( i), acesta poate varia, cu meniunea c se recomand ca perioada de timp alocat expunerii propriu-zise s fie suficient de lung astfel nct s permit diminuarea nivelului de anxietate a pacientului; pe msur ce terapia evolueaz, se va trece gradual la expunerea n alte circumstane, respectnd ordinea cresctoare a intensitii, precum i o frecven regulat. Pe tot parcursul expunerii este contraindicat ca pacientul s treac la act i s execute aceleai ritualuri compulsive pentru a-i reduce anxietatea, n schimb i se recomand s rmn n contact cu anxietatea pe care o simte. Desensibilizarea sistematic i -a demonstrat eficiena n special n perioada desfurrii acelor experimente comportamentale despre care aminteam mai sus; ct despre restructurarea cognitiv, este recomandabil ca acest demers psihoterapeutic s fie deja n derulare n moment iniierii etapei expunerii progresive, s continue n paralel cu implementarea desensibilizrii sistematice, dar i dup aplicarea acestei tehnici. n conformitate cu eficiena dovedit a acestor tehnici terapeutice, abordarea cognitiv comportamental comport aadar o serie de efecte pozitive notabile n tratamentul tulburrii dismorfice corporale. Dintre acestea menionm [63, 64, 65]. 1. Diminuarea semnificativ a simptomatologiei specifice TDC; de pild, un rezultat demn de luat n considerare l reprezint faptul c pacienii care au beneficiat de TCC ajung s aloce din ce n ce mai puin timp gndurilor obsesive de model dismorfic, executrii repetitive a ritualurilor compulsive sau comportamentelor de evitare/securizare n diverse situaii. Astfel, pe termen lung se nregistreaz o diminuare considerabil a impactului negativ al TDC asupra funcionrii individuale. 2. Ameliorarea considerabil a simptomatologiei de natur anxioas i depresiv; conform unui studiu longitudinal realizat de ctre McKay i colaboratorii n 1999 [62], la pacienii cu TDC care au beneficiat de terapie cognitiv-comportamental timp de 6 sptmni, participnd de asemenea la un program de prevenire a recderilor cu o durat de 6 luni, s-a nregistrat o tendin semnificativ mai accentuat de meninere a mbuntirilor obinute pe plan afectiv (n sensul diminurii simptomatologiei anxiosdepresive), comparativ cu un alt lot de pacieni dismorfici ce s-au supus doar primului program de intervenie (cel de 6 sptmni). n acest sens, rezultatele preliminare indic li

necesitatea instituirii i respectrii unui tratament de lung durat n cazurile pacienilor cu TDC, cu efecte benefice n meninerea remisiunilor legate de simptomatologia anxioas i depresiv. 3. Insight-ul pacienilor cu privire la propria patologie i capacitatea acestora de recunoatere i critic a simptomelor se mbuntesc semnificativ; conform unor autori [53] aceste manifestri notabile s-ar datora n primul rnd capacitii nou-dobndite a pacienilor de a dezvolta credine mai realiste n legtur cu aspectul exterior i chiar cu propriile defecte pe plan fizic. 4. Imaginea corporal se modific n sens ascendent; astfel, unii autori [60] susin faptul c majoritatea pacienilor dismorfici care au beneficiat de TCC, n perioada de post-cur se simt mai atractivi din punct de vedere fizic, respectiv mai puin nemulumii de propria imagine corporal; totodat, se diminueaz simitor ideaia i sentimentele de autodevalorizare legate de greutatea sau forma corporal. 5. Creterea stimei de sine [66]. 6. Diminuarea simptomatologiei specifice anxietii sociale [66]. n general se consider c terapia cognitiv-comportamental i dovedete eficiena n tratamentul TDC n primul rnd prin faptul c atenueaz impactul pe care tulburarea l are pe oricare dintre planurile de funcionare ale pacientului, fapt constatat din urmtorii indici: creterea calitii vieii, diminuarea obsesiilor i compulsiilor, rezultate pe termen lung foarte promitoare. n acest sens, cu att mai stringent este necesitatea cercetrilor ulterioare care s determine aspecte practice, precum: numrul optim de edine, durata medie a unei edine, impactul pe care TCC l are asupra imaginii corporale la nivel profund, gradul de funcionalitate i modificrile observate la acest nivel, comparaii ntre forma de terapie individual i cea de grup .a..

2.8.2.1. Alte forme de psihoterapie Alte forme de terapie aplicabile n cazurile de pacieni cu TDC sunt [44, 55]: 1. Terapia orientat pe insight (exploratorie) are ca obiectiv creterea contientizrii i schimbarea comportamentului persoanei prin explorarea percepiei acesteia, precum i prin interaciunea cu ceilali, respectiv o mai bun nelegere a propriei persoane, contientizarea vieii interne i a motivaiilor personale, precum i diminuarea problemelor ce pot rezulta din aceasta. Exist relativ puine studii referitoare la aplicarea acestei forme de psihoterapie la pacienii cu TDC, dar rezultatele obinute pn acum indic ineficiena acestui tip de terapie n cazurile cu dismorfie corporal. n lii

aceste situaii, chiar dac ajung s se neleag pe sine i simptomatologia specific TDC, pacienii vor petrece la fel de mult timp cu obsesiile i ritualurile lor compulsive. 2. Terapia suportiv scopul acesteia se refer la crearea unui suport emoional i a unei relaii stabile i protective pentru pacient, prin utilizarea unor tehnici, precum: sftuirea, ucenicirea unor noi abiliti sociale, asistarea n rezolvarea de probleme; finalitatea este ca pacientul s poat atinge gradul maxim de funcionalitate. n general, aceast form de terapie se utilizeaz n combinaie cu alte tipuri de psihoterapie (d.e. TCC), precum i cu tratamentul medicamentos. Terapia suportiv este util n special pentru aparintorii pacienilor diagnosticai cu TDC, deoarece le ofer acestora posibilitatea de a-i nelege pe cei cu aceast tulburare, precum i faptul c este util pentru acetia s nvee s se descurce ct mai bine n mediul lor de via i s neleag efectele, respectiv impactul pe care aceast tulburare l are n sfera lor de funcionare social, familial, profesional etc. Prin urmare, pentru unii pacieni cu TDC, participarea la ntlnirile unui grup de suport devine esenial. 3. Terapia familial i de cuplu reprezint o variant de terapie care s-a dovedit util n tratamentul TDC, eventual n conjuncie cu aplicarea TCC i/sau a tratamentului farmacologic; la edinele de terapie particip partenerii, prinii sau ali membrii din familiile pacienilor cu TDC, cu scopul de a acumula informaii legate de simptomatologia i tratamentul acestei tulburri; n situaiile n care membrii familiei sunt implicai ntr-un fel sau altul n ritualurile compulsive ale pacientului, la aceste edine ei pot nva cum s evite acest lucru, precum i cum s asiste pacientul implicat n TCC. 4. Terapia de grup cei mai muli autori pledeaz pentru implicarea pacientului cu TDC n orice form de terapie, indiferent de specificul acesteia (TCC, suportiv, psihodinamic, familial i de cuplu); de asemenea, n general se prefer terapia de grup dect cea individual, aceasta cu att mai mult cu ct, n baza informaiilor disponibile pn acum n literatur, TCC poate atinge eficien maxim doar n abordarea terapeutic de grup. n concluzie, de reinut este faptul c, n ceea ce privete tratamentul tulburrii dismorfice corporale, cea mai eficient abordare terapeutic o constituie cea dual, care implic att planificarea i administrarea unei scheme de tratament medicamentos, ct i interveniile de natur psihoterapeutic, n spe psihoterapia de inspiraie cognitiv-comportamental.

2.9. Complexul Adonis


liii

n timp ce populaia general este preocupat de aspect, noi suntem obsedai de acesta... eu mi planific mesele, le cronometrez, nu mnnc din plcere, mnnc pentru a-mi atinge scopul... [67]

Complexul Adonis, cunoscut i ca reversul anorexiei nervoase, bigorex ie sau dismorfie muscular, se definete ca preocuparea cu masa muscular n general i cu creterea n greutate fr a se ngra [68]. Olivardia [69] propune urmtoarele criterii de diagnostic pentru aceast tulburare: A. Preocuparea excesiv cu faptul c trupul nu este suficient de masiv. B. Preocuparea determin un impact pe plan clinic/profesional/interpersonal/social, astfel nct persoana: 1. Renun la activitile sociale/profesionale/recreative n favoarea satisfacerii unei nevoi compulsive de a face exerciii fizice i a ine un anumit regim alimentar. 2. Evit situaii n care ar trebui s-i expun corpul, iar dac ajung ntr-o asemenea situaie, triete anxietate marcat. 3. Preocuparea afecteaz planul social/profesional/interpersonal. 4. Continu antrenamentul sau dieta chiar dac a suferit leziuni fizice i/sau intervin reacii adverse ale dietei sau substanelor consumate. Pentru un diagnostic pozitiv este necesar prezena a cel puin 2 criterii din 4. 5. Preocuparea i comportamentul secundar sunt centrate pe ideea indivizilor c sunt prea mici sau inadecvai din punct de vedere al musculaturii, nu c sunt prea grai (ca n anorexia nervoas), dup cum nu sunt centrate pe alte aspecte corporale (ca n tulburarea dismorfic corporal). Tulburarea a fost prima dat diagnosticat n 1997 [70], ntr-un context istoric n care numrul brbailor preocupai cu aspectul corporal, mai precis cu dimensiunea i forma masei musculare, a crescut simitor, n special n ultimele 3 decade ale secolului 20. Astfel, conform datelor statistice, insatisfacia legat de aspectul corporal s -a triplat n ultimii 30 de ani, ajungnd de la 15% n 1972 la 34% n 1985 pn la 43% n 1997 [71]. Din punct de vedere al etiologiei acestei tulburri, se consider c aceasta este rezultanta unui cumul de factori: 1. Factorul genetic (biologic) implic o disfuncie a sistemului serotoninergic, asemntoare cu cea decelat n cazul tulburrii obsesiv-compulsive [71, 72]. liv

2. Experienele personale din mica copilrie, respectiv pubertate i adolescen (abuzuri fizice repetate din parte covrstinicilor, tachinri). Tot aici se ncadreaz i lipsa de iubire, ca factor dizarmonic favorizant pentru dezvoltarea tulburrii, ce poate duce la apariia sentimentului de rejecie i la diminuarea stimei de sine. 3. Factorul socio-cultural, n special influenele generate de mass-media ce promoveaz brbatul adevrat, atractiv, puternic din punct de vedere fizic, reprezentat ca fiind foarte musculos; nc din primii ani de via copiii vin n contact cu aceast figur masculin cu musculatura hipertrofiat, prin intermediul figurinelor i jucriilor ce reprezint personaje din filme, desene animate, benzi desenate sau poveti. n cartea The Adonis Complex [71], Olivardia i Pope remarc modul n care s-a schimbat aspectul acestor figurine din anii 70 pn n prezent, ajungnd de la un aspect muscular normotrofic la unul hipertrofiat. Un alt aspect luat n considerare de aceti autori este creterea progresiv a independenei femeilor comparativ cu statutul pe care acestea l deineau cu 30 de ani n urm. Astfel, rolul de cap al familiei ce asigur att sigurana financiar, ci i stabilitatea social a acesteia nu mai revine exclusiv brbailor, cele mai multe munci fiind n prezent desfurate att de brbai, ct i de femei. Prin urmare, remarc autorii, brbaii au dezvoltat un mecanism compensator, devenind mai preocupai de aspectul lor fizic, n spe de fora i masa muscular, acestea rmnnd o caracteristic eminamente masculin, deoarece musculatura est e considerat un simbol al masculinitii [73, 74].

Teorii asupra etiologiei tulburrii Teoria cognitiv se axeaz pe formarea unui cerc vicios de gnduri disfuncionale. Persoana are o apreciere negativ asupra imaginii corporale interne, influennd re prezentarea extern a aspectului fizic. Aceasta determin construirea imaginii de sine ca obiect estetic, avnd ca rezultat o imagine corporal intern negativ. Persoanele nu sunt doar sensibile la anumite aspecte corporale, ci se simt si ameninate de acestea. La persoanele predispuse la tulburri somatoforme, acest lucru poate presupune suprainterpretarea imperfeciunilor corporale. Teoria psihodinamic postuleaz existena unor conflicte nerezolvate din copilrie i a unor sentimente refulate. Tulburarea ofer un mijloc de exprimare a emoiilor care sunt dificil de exprimat pe alt cale. Emoiile sunt transformate n simptome fizice mai uor de tolerat. Scopul acestei conversii este de a comunica emoii extreme ntr-un limbaj fizic. Astfel, preocuparea legat de musculatur ar putea fi considerat deplasarea incontient a unui conflict sexual sau emoional (sentimente de vin, stim de sine sczut). lv

Teoria cognitiv-comportamental presupune existena unui cumul de factori, dintre care: factorul cultural (se manifest prin exagerarea preocuprii pentru aspect, for fizic i actractivitate), predispoziia biologic, vulnerabilitatea psihologic bazat pe stim de sine sczut i pe experienele din copilria timpurie (cadru familial dizarmonic, abuzuri fizice ntre copii, tachinare) care pot produce sentimente de lips de iubire, nesiguran, rejecie. Perspectiva biologic implic existena unei disfuncii serotoninergice. Perspectiva evolutiv explic apariia acestei tulburri prin egalizarea progresiv a funcionrii dintre brbai i femei n multe aspecte ale vieii cotidiene. O dat cu emanciparea femeilor, brbaii i-au pierdut gradual identitatea tradiional de persoane care asigur venitul, protector i potenial lupttor. n paralel, gradul de independen al femeilor a crescut, identitatea masculin s-a diminuat, n mod secundar i compensator s-a amplificat importana aspectului corporal pentru brbai. Nevoia de a suplini masculinitatea se poate traduce prin nevoia crescut de dezvoltare a musculaturii, aceasta fiind considerat simbol al masculiniti [73,74]. Din punct de vedere epidemiologic, n urma unui studiu efectuat pe populaie american, Olivardia i colaboratorii au situat perioada de debut al acestei tulburri la vrsta de 19.4 ani i n perioada de adult tnr [72]. Preocuparea pentru musculatur este mai frecvent i mai accentuat la brbaii tineri, comparativ cu cei trecui de 45 de ani la care aceast preocupare este prezent ntr-o mai mic msur. Dorina de a dezvolta musculatura jumtii superioare a trunchiului apare, ns, i n rndul bieilor de vrste mult mai mici (5-6 ani) [74]. Din punct de vedere psihopatologic, dismorfia muscular implic modificri pe urmtoarele planuri ale psihismului: A. PLANUL COGNITIV, ce presupune modificri psihopatologice la nivelul urmtoarelor procese psihice: 1. Percepia iluzii patologice legate de propria corporalitate (indivizii se percep ca subdimensionai, prea slabi) 2. Atenia hiperatenie selectiv prevalent, prelungit, direcionat spre propriul corp (i focuseaz atenia fie pe anumite defecte la nivelul aspectului fizic, fie pe impresia global de subponderabilitate) 3. Gndirea, ce implic: a. idei patologice subdelirante (convingeri distorsionate, repetitive i negative legate de aspectul fizic, care tind s devin automate i s eludeze controlul voluntar) b. idei recurente de insuficien, incapacitate, inutilitate, insatisfacie c. autocritic lvi

d. idei de tip obsesiv n legtur cu creterea masei musculare, necesitatea antrenamentului i a unui regim alimentar special e. stim de sine sczut f. compararea cu alte persoane sau cu anumite figuri considerate ideale B. PLANUL AFECTIV cel mai frecvent se descriu o dispoziie depresiv, iritabilitate, melancolie. De asemenea, adesea apar i sentimente intense de insatisfacie legat de aspect, dezgust fa de propria persoan, ruine i jen. Anxietatea i tensiunea intrapsihic reprezint stri caracteristice, alturi de sentimente de vid interior. n cazuri severe poate aprea fobia, caracterizat ca team de a nu fi la nlimea ateptrilor celor din jur. C. PLANUL PSIHOMOTRICITII implic cel mai adesea participarea regulat i riguroas la antrenamente fizice i respectarea unui regim alimentar particular. La ora actual se consider c dismorfia muscular are la baz o imagine corporal negativ care, la rndul ei, este determinat de: preocuparea excesiv cu forma i dimensiunea corpului care este cronofag i interfer cu funcionarea social-profesional a individului; insatisfacia cu imaginea corporal (aa cum este aceasta perceput de ctre individ), ce conduce la stim de sine sczut, depresie, anxietate social. n acest sens, anumite studii postuleaz faptul c percepia neconform cu realitatea a dimensiunilor i formei corporale poate fi bazat pe asocierea de deficite corticale cu anumite procese emoionale ce poteneaz tendina de a se focusa ndeosebi pe forma i dim ensiunile corporale [75]. Astfel, tulburarile de percepie ale imaginii corporale ar fi determinate n ultim instan de anumite deficite corticale care la rndul lor conduc la deficite vizuo -spaiale, ceea ce ar putea oferi un rspuns la ntrebarea de ce anumite persoane i supra - respectiv subevalueaz dimensiunile fizice [76]. Din punct de vedere al tabloului clinic, simptomatologia variaz ca intensitate pe un continuum. Simptomele comune sunt urmtoarele: 1. Examinarea frecvent i repetat n oglinzi i alte suprafee reflectorizante 2. Msurarea periodic a formei i masei musculare 3. Preferina pentru o vestimentaie menit s ascund forma fizic (haine largi) 4. Evitarea situaiilor n care este necesar expunerea corpului lvii

5. Preocuparea pentru a desfura cu regularitate i rigurozitate exerciii fizice intense/excesive (zilnic, de cteva ori pe zi) 6. Desfurarea antrenamentului fizic chiar i n condiii n care se produc leziuni fizice (rupturi musculare, ntinderi de ligamente, tendoane sau articulaii) 7. Ignorarea/evitarea evenimentelor sociale, familiale, precum i absenteismul de la locul de munc n favoarea efecturii exerciiilor fizice 8. Preocuparea intens pentru un anumit regim alimentar strict, bogat n proteine i lipsit de lipide i recurgerea la respectarea acestuia 9. Insatisfacia constant legat de forma i dimensiunea masei musculare 10. Consumul de anabolizante steroide (amfetamine, HCG, L-Dopa, blocante de estrogeni, steroizi). Beneficiile acestei conduite (eficien n dezvoltarea masei musculare, durabilitate a masei musculare) sunt nsoite i de o serie de efecte adverse importante, dintre care menionm: efecte non-psihiatrice: creterea riscului pentru boli

cardiovasculare, accidente vasculare cerebrale, cancer de prostat; efecte psihiatrice: iritabilitate, labilitate emoional, tendin la manifestri agresive, heteroagresivitate verbal i fizic, tulburri de raionament, ideaie megaloman, episoade depresive severe, dependen fizic i psihic [77, 78]. n cazuri severe, preocuparea pentru exerciii fizice (antrenamente) poate lua alura unei idei obsesive, iar nevoia imperioas de a le executa se tranform n compulsie. Astfel, neparticiparea la o edin produce o stare de tensiune intrapsihic i anxietate, nsoite de sentimente de vulnerabilitate, idei de incapacitate i culp. Din punctul de vedere al comorbiditii, dismorfia muscular se asociaz cel mai adesea cu tulburri ale dispoziiei (depresie sau tulburarea afectiv bipolar), tulburri anxioase, tulburri de alimentaie, tulburarea obsesiv-compulsiv, schizofrenie, tulburri de personalitate cuprinse n cluster-ul B (n special tulburarea de personalitate de tip narcisic) [79]. Astfel, tulburri dispoziionale de modelul episoadelor depresive recurente sau tulburrilor afective bipolare (mai precis episoade hipomaniacale n timpul consumului de steroizi) s-au evideniat la aproximativ 58% din rndul pacienilor cu dismorfie muscular [71, 77, 78]. Ct privete comorbiditatea cu tulburrile anxioase sau apartenena dismorfiei musculare la categoria nosologic a tulburrilor de anxietate, acest aspect este discutabil i n prezent. Astfel, n cazul dismorfiei musculare apare o stare de anxietate generalizat legat de aspectul lviii

fizic ce se manifest n special atunci cnd indivizii sunt incapabili s -i respecte programul riguros de antrenament fizic i regim alimentar. Conform literaturii de specialitate, tulburrile anxioase sunt prezente la 29% din cei cu dismorfie muscular [71], n timp ce statisticile arat c acelai procentaj dintre cei diagnosticai cu Complexul Adonis descriu un istoric de anorexie sau bulimie nervoas ori episoade repetitive de mncat compulsiv (binge eating) (ibid.). n ciuda acestor date, cele dou tulburri se difereniaz prin faptul c manifestrile caracteristice tulburrii de anxietate generalizat (tensiune intramuscular, iritabilitate, nelinite psihomo torie, tulburri de somn .a.) nu sunt manifeste n mod necesar la cei cu dismorfie muscular. De asemenea, exist asemnri ntre dismorfia muscular i tulburarea obsesiv compulsiv, n ceea ce privete anumite elemente ale tabloului clinic, i anume: g nduri obsesive (n legtur cu creterea masei musculare sau cu faptul de a nu fi suficient de musculos), acte compulsive (manifestate ca exerciii fizice n exces sau un regim alimentar urmat riguros, cu o anumit frecven strict), stri de disconfort/tensiune/nelinite/dispoziie depresiv atunci cnd indivizii se regsesc n incapacitatea de a-i desfura programul de antrenament sau dieta. Conform unor studii, exist asemnri ntre fobia social i dismorfia muscular, n ceea ce privete reacia indivizilor n situaii sociale n care atenia celorlali se focuseaz pe ei [80]. De asemenea, s-au evideniat att asemnri, ct i deosebiri ntre dismorfia muscular i tulburrile de personalitate din clusterul B (n spe tulburarea de perso nalitate de tip narcisic) [80]. La ambele categorii nosologice exist, pe de-o parte, ngrijorri legate de identitate, relaii interpersonale instabile, iar, pe de alt parte, n timp ce indivizii cu tulburare de personalitate de tip narcisic i doresc s fie n centrul ateniei sau s aib succes pe plan social, cei cu dismorfie muscular evit contient i voluntar situaii similare de team c va fi observat musculatura subdezvoltat. Cei cu dismorfie muscular practic un program de antrenament fizic n sco pul de a fi acceptai de ctre ceilali, nu pentru a-i influena ntr-o anumit direcie, aa cum se ntmpl de obicei la psihopatul narcisic. Comportamentele impulsive, caracteristice tulburrilor de personalitate arondate clusterului B nu se ntlnesc de regul la indivizii suferinzi de dismorfie muscular. Punctele de confluen dintre dismorfia muscular i tulburrile de instinct alimentar sunt urmtoarele: existena tulburrii de percepie a formei i greutii corporale (81), lipsa de control care apare att n timpul episoadelor de mncat abuziv (bulimie nervoas) ct i n legtur cu nevoia incoercibil de a efectua exerciii fizice i a menine o diet foarte riguroas, etiologie similar, incluznd: o imagine corporal nesatisfctoare, stim de sine sczut, impactul major al factorului socio-cultural, n special influenele din mass-media. Cu toate acestea, la nivel comportamental, cele dou tulburri se deosebesc prin faptul c implic comportamente lix

compensatorii diferite: postul (refuzul alimentar contient) n cazul anorexiei nervoase, respectarea unor diete particulare (bogate n proteine i srace n lipide) n cazul dismorfiei musculare, respectiv utilizarea de laxative sau diuretice n scopul scderii greutii n cazul bulimiei nervoase. n ultim instan, la nivel comportamental, indivizii care sufer de dismorfie muscular ajung frecvent s-i neglijeze responsabilitile familiale, profesionale, sociale pentru a -i satisface nevoia imperioas de a desfura antrenamente fizice n scopul creterii continue a masei musculare; acest tip de comportament secundar se caracterizeaz prin faptul c este repetitiv (1-5 edine de antrenament pe zi) i cronofag (aproximativ peste 200 de min ute pe zi) [71]. Avnd n vedere faptul c dismorfia muscular este o tulburare relativ recent descris i circumscris din punct de vedere diagnostic, pn n prezent nu s-a ajuns la un consens n ceea ce privete anumite scheme/programe terapeutice specifice acestei tulburri. Actualmente, tratamentul complet al dismorfiei musculare presupune o abordare multidisciplinar efectuat de o echip alctuit din medici psihiatri, nutriioniti i psihologi [82]. nainte de a se institui un anumit plan de tratament se aplic anumite chestionare de evaluare pentru a d etermina aspectele individuale i severitatea tulburrii. Eficiena maxim se obine printr -un plan de tratament ce mbin aciunea psihofarmacologic cu cea psihoterapeutic. Ct privete tratamentul medicamentos, acesta presupune cel mai adesea utilizarea de antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (d.e. Fluoxetin n doze uzuale, de pild 20 mg/zi). Cu toate acestea s-au constatat dificulti notabile n instituirea unui tratament specific n principal datorit lipsei de insight a pacienilor, cu att mai mult cu ct acetia prezint un aspect fizic uor catalogabil drept sntos, att din perspectiv exterioar, ct i din propriul punct de vedere. n lipsa contiinei bolii, cel mai adesea aceste persoane nu solicit con sulturi de specialitate i au reineri fa de a urma un anume tratament, compliana terapeutic ulterioar fiind prin urmare foarte sczut. n acest sens, un prim pas n tratamentul dismorfiei musculare ar fi ncercarea de a obine un insight din partea pacientului, etap care de regul se desfoar prin discuii libere, desfurate ntr-un cadru individual sau ntr-un grup de suport, despre imaginea corporal i despre propriile emoii n legtur cu aceasta. Ct privete intervenia psihoterapeutic, la ora actual cea mai uzitat este terapia cognitiv-comportamental ce are ca scop principal reconstrucia schemelor cognitive disfuncionale, recunoaterea i combaterea gndurilor negative i desensibilizarea sistematic n raport cu situaii sociale inc onfortabile.

lx

Menionm c, n cazul formelor uoare sau medii de dismorfie muscular, incompliana terapeutic este n general mai sczut datorit faptului c pacienii solicit asisten de specialitate preponderent datorit tulburarilor asociate [83].

2.10. Aspecte chirurgical estetice n tulburarea dismorfic corporal


Preocuparea oamenilor pentru aspectul fizic dateaz din cele mai vechi timpuri, fiind un element esenial n funcionarea persoanei umane. Rolul aspectului exterior este cu att mai important, cu ct imaginea exterioar a unei persoane determin primul impact asupra unei relaii directe i are influen nemijlocit att asupra modului n care persoana se raporteaz la sine i la ceilali, ct i asupra interaciunilor cu cei din jur, a relaiilor deopotriv sociale i intime. Aidoma altor atribute i trsturi specifice, aspectul exterior, corporal se distinge prin dinamica sa, n sensul n care acesta se modific i, mai mult, poate fi modificat la iniiativa persoanei n cauz. Chirurgia estetic, de pild, poate suplini nevoia oamenilor de a-i mbunti aspectul fizic, fie n sensul corectrii anumitor defecte ereditare sau posttraumatice, fie n scopul diminurii efectelor pe care procesul natural de mbtrnire le exercit asupra propriului corp. Interveniile specifice chirurgiei cosmetice se mpart n dou categorii: cele invazive (d.e. lifting facial, rinoplastie, blefaroplastie, lipoaspiraie, augmentare/lifting/reducie mamar etc.), respectiv cele non-invazive (d.e. injectare de toxin botulinic A, injectare de colagen, microdermabraziune, peeling chimic, epilare cu lumin intens polarizat etc.) Chirurgia estetic cunoate o evoluie sinuoas. Iniial, datorit costurilor ridicate, interveniile chirurgical estetice se adresau exclusiv persoanelor cu un statut social i financiar nalt, ceea ce limita considerabil accesul majoritii oamenilor la aceste servicii. Acesta s -a redus i mai mult datorit stigmei referitoare la persoanele care apeleaz la asemenea intervenii, stigm foarte rspndit mai ales acum circa 30 de ani. Chirurgia estetic a nceput s ctige n popularitate ncepnd cu n ultimile doua decade, n mare parte datorit promovrii de ctre mass-media a preocuprii pentru sntate fizic i aspect ngrijit, ajungnd pn la impunerea unui anumit standard de perfeciune corporal; acesta a devenit cu att mai dezirabil de ctre majoritate, cu ct mijloacele mass-media l prezint n strns corelaie cu un stil de via confortabil i cu succes pe plan social, financiar, profesional, relaional etc. De cele mai multe ori, pentru a atinge acest aa-numit standard, o persoan trebuie nu doar s respecte o anumit igien alimentar i fizic, ci i s se supun anumitor intervenii ce au ca scop corecia sau retuul eventualelor imperfeciuni ordin fizic. Astfel, n special n ultimii 10-20 de ani, numrul persoanelor care apeleaz la serviciile de chirurgie estetic a crescut semnificativ, iar costurile interveniilor s-au diminuat considerabil, chirurgia estetic devenind n scurt timp un lxi

adevrat fenomen social. Anumite date statistice corespondente populaiei din SUA confirm acest lucru: conform unui studiu, n perioada 1997-1999 numrul interveniilor chirurgical estetice a crescut cu 119%, cu alte cuvinte circa 4.6 milioane de persoane au beneficiat de asemenea intervenii (48); ntr-un studiu mai recent se preciza faptul c, n perioada 2002-2003, 7 milioane de femei i 1.1 milioane de brbai au apelat la serviciile de chirurgie plastic [84], n timp ce potrivit altor surse, n ultimii 10 ani, numrul interveniilor cosmetice invazive sau non-invazive a crescut cu 500% [85]. Alturi de modificrile vizibile pe care interveniile chirurgical estetice le provoac pe plan fizic, persoana poate suferi anumite schimbri pe plan psihosocial [86], ceea ce implic un proces de adaptare la nivel cognitiv, emoional i interrelaional [87]. De aceea, dei aceste intervenii se produc la nivel corporal, fizic, prin mijloace chirurgicale (invazive), scopul pentru care o persoan apeleaz la aceste proceduri este adesea pluridimensional [87], iar impactul acestora depete planul corporal. Lund n considerare acest aspect, evaluarea preoperatorie a pacienilor a devenit necesar, n cadrul creia se urmresc n special expectanele n legtur cu rezultatul interveniei dorite, dar i starea general de sntate mental. Cele mai multe studii din literatura de specialitate au relevat faptul c, din punct de vedere statistic, majoritatea persoanelor care apeleaz la serviciile de chirurgie estetic este sntoas din punct de vedere psihic [86]; cu toate acestea, la un anumit procent de pacieni, evaluarea preoperatorie poate evidenia anumii indici psihopatologici. Din aceast categorie fac parte i cei ce sufer de tulburare dismorfic corporal. Acetia se remarc printr-o preocupare excesiv pentru un anumit defect perceput la nivelul aspectului fizic i, dei n realitate aazisul defect este minor sau chiar imaginar/inexistent, aceast preocupare afecteaz considerabil planurile de funcionare ale indivizilor. Majoritatea pacienilor cu tulburare dismorfic corporal au convingerea c defectul respectiv poate fi corectat cu ajutorul procedurilor s pecifice chirurgiei estetice [88]. Astfel, conform unui studiu [47], din 200 de pacieni diagnosticai cu tulburare dismorfic corporal, 74% au apelat la intervenii chirurgical estetice, iar 64% s -au supus propriu-zis acestor proceduri. ntre principalele zone corporale care alctuiesc inta preocuprilor se numr faa/tenul, nasul, prul, snii, coapsele sau organele genitale [89]. Implicit, interveniile chirurgical estetice cel mai frecvent solicitate includ rinoplastia, augmentarea mamar, microdermabraziunea sau injectarea de colagen [90]. Majoritatea studiilor de specialitate subliniaz influena nefavorabil pe care procedurile de chirurgie estetic o au asupra persoanelor cu tulburare dismorfic, n ceea ce privete att accentuarea simptomatologiei, ct i evoluia tulburrii. Cu toate acestea, n majoritatea cazurilor, persoanele care sufer de dismorfie corporal nu apeleaz la serviciile de sntate lxii

mental, ci se orienteaz n primul rnd spre serviciile chirurgical estetice (ntre 7 i 15% din totalul consultaiilor), respectiv spre cele dermatologice (ntre 9 i 12% din totalul consultaiilor) [88]. n mod paradoxal, gradul de satisfacie postoperatorie la aceti pacieni este foarte sczut, iar n rarele cazuri n care sunt mulumii de rezultatul interveniei, preocuparea se mut pe un alt defect; n consecin, riscul de a dezvolta dependen fa de procedurile chirurgical estetice este foarte crescut la aceti pacieni [84]. Conform literaturii de specialitate [86, 32, 91], la circa 80% dintre pacienii dismorfici care se supun interveniilor chirurgical estetice simptomatologia specific tulburrii dismorfice corporale se menine sau se intensific n perioada postoperatorie; doar 1% din cazuri se caracterizeaz prin ameliorarea sau dispariia simptomelor [90, 88]. O dat cu simptomatologia specific tulburrii dismorfice se menin i comorbiditatea, respectiv handicapul aferent. La scurt timp dup o intervenie chirurgical estetic, pacienii pot dezvolta preocupri intense pentru diverse cicatrici sau asimetrii rezultate n urma operaiei, n consecin solicitnd n mod repetitiv corectarea acestora prin intermediul altor intervenii chirurgicale. Acest proces repetitiv poate culmina cu acte heteroagresive ndreptate mpotriva chirurgului, de la ameninri i acionri n instan pn la lezri fizice. n alte circumstane pacienii recurg la conduite autoagresive, rata suicidului la cei cu tulburare dismorfic fiind printre cele mai ridicate n rndul pacienilor din sfera psihiatriei [89]. Acest aspect este cu att mai important, cu ct un rezultat postoperator nesatisfctor poate accentua ideaia suicidar sau po ate precipita actul suicidar [92]. n consecin, un grad redus de satisfacie postoperatorie poate creea o serie de probleme ulterioare, att pacientului ct i medicului [86]. De pild, pacientul se poate confrunta cu fenomene precum: dificulti de adaptare, simptome depresive, tendine la retragere social, disfuncionaliti pe diverse planuri, comportamente autolitice sau heteroagresive fa de medicul chirurg [86]. La rndul su, acesta din urm se poate confrunta cu situaii ce implic: un nivel ridicat de stres pentru ntreaga echip operatorie, acte repetitive de hruire din partea pacientului, acionri n instan, prejudicii fizice i morale etc. [93]. O alt categorie de pacieni o constituie cei la care debutul tulburrii dismorfice corporale se produce postoperator. n acest sens, Asociaia American de Chirurgie Plastic (ASPS) a stabilit o serie de criterii de selecie a candidailor pentru proceduri din sfera chirurgiei plastice [94]. Cu alte cuvinte, pentru a beneficia de o intervenie chirurgical estetic, un pacient trebuie s se ncadreze ntr-una dintre urmtoarele categorii: Pacieni sntoi din punct de vedere mental, cu o imagine de sine puternic i un nivel crescut al stimei de sine, care apeleaz la serviciile chirurgical estetice

lxiii

deoarece sunt deranjai de anumite caracteristici fizice pe care doresc s la corecteze, respectiv s le mbunteasc; Pacieni la care defectul fizic este evident i semnificativ i care se confrunt cu un nivel sczut al stimei de sine n principal datorit defectului respectiv. La antipod se situeaz pacienii indezirabili, n cazul crora procedurile chirurgical estetice sunt contraindicate i care trebuie ndrumai spre serviciile de sntate mental. Aceast categorie include urmtoarele cazuri: Pacieni vulnerabili, aflai n perioade de criz existenial, cu potenial psihotraumatizant (d.e. divor, deces al unei persoane apropiate, pierdere a locului de munc .a.); n aceste cazuri, contrar ateptrilor pacienilor, soluionarea optim nu vine o dat cu modificarea chirurgical a aspectului fizic, ci presupune n primul rnd asisten specializat din sfera serviciilor de sntate mental; Pacieni cu expectane nerealiste, precum: o Persoane care doresc s semene la nivel fizic cu o anumit personalitate public i, prin aceasta, s mprteasc acelai stil de via; o Persoane care doresc s obin aa-numita perfeciune iniial, adic aspectul pe care l aveau naintea unui traumatism sau unei boli suferite; o Pacieni care doresc s anuleze complet efectele procesului biologic de mbtrnire asupra aspectului fizic prin recpatarea imaginii pe care o aveau n tineree. Pacieni imposibil de mulumit care consult numeroi chirurgi n sperana obinerii rspunsului dorit; Pacieni obsedai de un defect minor care au convingerea c o dat cu corectarea defectului viaa lor va fi perfect; Pacieni cu tulburri psihice (d.e. psihoze).

Alturi de aceste criterii, exist i ali factori de prognostic nefavorabil [41, 86]. Sexul masculin; Vrst tnr; Un istoric de multiple intervenii chirurgical estetice cu rezultate nesatisfctoare pentru pacient; Antecedente personale de ordin patologic: patologie depresiv, anxioas, anumite tulburri de personalitate (cel mai adesea de tip borderline sau narcisic), diagnostic anterior de tulburare dismorfic corporal, urmarea simultan a unui tratament farmacologic psihotrop ; lxiv

Motivaie predominant extrinsec (d.e. dorina de a-i face plcere unei alte persoane prin modificarea solicitat); Hotrre brusc, pripit de a se supune unei intervenii chirurgical estetice (d.e. pacieni maniacali sau impulsivi).

n afar de aspectele menionate mai sus, un element important n depistarea i asistena acestor pacieni l constituie prima impresie a medicului chirurg i informaiile pe care acesta le poate obine n urma interviurilor preoperatorii cu pacientul. n acest sens, este util adresarea ntrebrilor de genul [41, 86]: Ce anume dorete s obin pacientul prin aceast intervenie? Cum crede pacientul c rezultatul interveniei i va schimba viaa? De ct timp este preocupat de acest defect i ct de intens este aceast preocupare? De ct timp se gndete s apeleze la intervenia respectiv? n ce mod defectul respectiv i-a influenat existena? Care este motivul pentru care a optat pentru acest medic chirurg i nu pentru un altul? Majoritatea autorilor recomand medicului chirurg s in cont de prima impresie pe care i-a format-o asupra respectivului defect; n cazul n care acesta i pare minor sau nesemnificativ comparativ cu acuzele pacientului, chirurgul ar trebui s ia n calcul posibilitatea unui diagnostic de tulburare dismorfic corporal, chiar i ntr-o faz incipient sau de intensitate subclinic, caz n care se impune trimiterea pacientului la un consult psihiatric [95]. Conform datelor statistice [86], interveniile chirurgical estetice pot fi secondate de diferite grade de satisfacie postoperatorie care variaz n funcie de tipul specific de intervenie. Dintre acestea menionm: o Rinoplastia - n ceea ce privete satisfacia post-operatorie n cazul acestei proceduri, rezultatele obinute variaz n funcie de particularitile i design-ul individual al fiecrui studiu n parte. n timp ce majoritatea cercetrilor au indicat grade crescute de satisfacie i o cretere a ncrederii pe plan social la majoritatea pacienilor, studiul efectuat de Edgerton i colaboratorii [23] a relevat anumite disfuncionaliti pe plan psihic la 55% dintre cei 46 de subieci investigai, n condiiile n care 50% dintre acetia puteau fi diagnosticai cu o tulburare de personalitate. ntr-un studiu asupra sindromului de pierdere a identitii n perioada ulterioar rinoplastiei [96], rezultatele obinute la un lot de 9 pacieni au indicat un nalt grad de insatisfacie cu rezultatul interveniei; subieci se declarau lxv

ocai de noua imagine, solicitnd automat efectuarea unor noi proceduri chirurgicale n vederea corectrii aspectului sau a redobndirii caracteristicilor iniiale. ntr-o cercetare asupra trsturilor de personalitate ale pacienilor care s au supus rinoplastiei, [97] au identificat elementele psihotice, nevrotice i trsturile narcisice ca factori perturbatori n evaluarea rezultatului postoperator de ctre anumii pacieni. o Mamoplastiile (augmentarea, respectiv reducia mamar) implic cel mai nalt grad de satisfacie cu rezultatul interveniei; n ceea ce privete reducia mamar, un total de 6 studii efectuate pe 711 femei indic un nivel general crescut de satisfacie n legtur cu urmtoarele aspecte: procedura chirurgical (86 -97%), ameliorarea strii de sntate (inclusiv mbuntirea imaginii corporale i diminuarea emoiilor negative), alturi de atenuarea simptomatologiei somatice legate de mrimea snilor. n ceea ce privete augmentarea mamar, concluziile a 8 studii pe un total de 769 de paciente au indicat, de asemenea, nivele nalte ale satisfaciei generale legate de aspect (ntre 78% i 90% dintre subieci), n special n ceea ce privete creterea stimei de sine, a performanelor sociale, atractivitii i satisfaciei n legtur cu imaginea corporal [86].; o Liftingul facial unele cercetri mai timpurii [98] au decelat la 86% dintre subiecii investigai nivele nalte att n ceea ce privete satisfacia postoperatorie, ct i starea subiectiv de bine; conform aceluiai studiu, la nivelul aceluiai grup, printre predictorii unui rezultat negativ se numra vrsta peste 40 de ani. Ulterior, studiul efectuat de Goin i colaboratorii [99] pe un lot 50 de pacieni, cu media de vrst de 56 ani, a relevat existena diferitelor tulburri psihice n perioada postoperatorie la 54% dintre subieci, n spe simptomatologie depresiv la o treime dintre acetia. Alturi de necesitatea de a continua cercetrile pe termen lung a gradului de satisfacie cu acest tip de intervenie, se impune i meniunea c, n majoritatea cazurilor, interveniile chirurgicale de tip restaurare (d.e. lifting facial) implic un efort de acomodare mai redus dect interveniile de tip modificare (d.e. rinoplastie). n general, sentimentul intrasubiectiv de satisfacie n legtur cu rezultatele interveniei se instaleaz n timp, la aproximativ 3 luni de la actul chirurgical, cu posibilitatea de a se menine timp de doi, respectiv cinci ani de la intervenie [85, 100]. n cazurile n care pacientul este mulumit de rezultatul obinut, modificrile n plan fizic i social nu ntrzie s apar: crete nivelul stimei de sine, ncrederea n propria persoan, calitatea vieii i capacitatea de a se bucura lxvi

de aceasta, calitatea vieii sexuale, confortul cu propriul corp .a., iar n acelai timp se diminueaz anxietatea i tendinele la retragere social [86]. Din nefericire, majoritatea covritoare a pacienilor cu tulburare dismorfic corporal nu obin acest grad de satisfacie postoperatorie, de vreme ce de cele mai multe ori interveniile chirurgical estetice nu numai c nu amelioreaz aa-zisul defect, ci nrutesc starea pacientului, agravnd simptomatologia de model dismorfic. n concluzie, procedurile ce in de chirurgia estetic sunt strict contraindicate n cazul pacienilor care sufer de tulburare dismorfic corporal. Mai mult, n vederea asistenei ct mai eficiente a acestor pacieni, se recomand depistarea posibilelor cazuri cu tulburare dismorfic corporal nc de la interviul preoperator, refuzul interveniei i ndrumarea acestor persoane spre un consult de specialitate din cadrul serviciilor de sntate mental.

lxvii